DAFTAR KELENGKAPAN PERMOHONAN IZIN OPERASIONAL PERUSAHAAN PEMBERANTASAN HAMA DI KOTA BANDUNG
Nama Perusahaan
: .............................................................................................
Alamat Perusahaan
: Jl. ......................................................................................... RT/RW …………………….. Kelurahan............................................ Wilayah Kerja Puskesmas ........................................................ Kecamatan ............................................................................ Telepon ………………………………. Kode Pos .................................
Persyaratan izin operasional perusahaan pemberantasan hama: NO
DAFTAR SYARAT-SYARAT
1
Surat Permohonan izin operasional pemberantasan hama Fotocopy akte notaris pendirian perusahaan Surat izin gangguan (SIG) / Surat ijin tempat usaha (SITU) Peta lokasi dan alamat perusahaan Denah dan luas bangunan Daftar tenaga teknis / petugas teknis di perusahaan Daftar pestisida yang akan digunakan Daftar peralatan teknis yang digunakan Surat keterangan berbadan sehat dari puskesman setempat untuk tenaga supervisor dan operator / teknisi Surat rekomendasi dari Puskesmas setempat Surat rekomendasi dai Asosiasi Surat pernyataan dokter / supervisor media Sertifikat tanda lulus sebagai supervisor, teknisi operator
2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
KELENGKAPAN PERSYARATAN *) ADA KURANG TIDAK ADA
*) Diisi oleh Dinas Kesehatan Kota Bandung Mengetahui:
Pemeriksa:
_______________________
_______________________
KOP SURAT PERUSAHAAN
Nomor Lampiran Perihal
: : 1 (satu) berkas : Permohonan Izin Operasional Perusahaan Pemberantasan Hama
Kepada Yth: Kepada Dinas Kesehatan Kota Bandung Jl. Supratman No. 73 Di Bandung
Yang bertandatangan dibawah ini: Nama Tempat, tanggal lahir Jabatan dalam perusahaan Alamat rumah
: : : :
..................................................................................................... ..................................................................................................... ..................................................................................................... Jl. ................................................................................................. RT / RW ………………… Kelurahan ..................................................... Kecamatan .................................................................................... Telepon …………………………………. Kode Pos ......................................
Dengan ini mengajukan permohonan kepada Kepada Dinas Kesehatan Kota Bandung untuk mendapatkan Izin Operasional Perusahaan Pemberantasan Hama: Nama Perusahaan Alamat Perusahaan
: ..................................................................................................... : Jl. ................................................................................................. RT / RW ………………… Kelurahan ..................................................... Wilayah Kerja Puskesmas ................................................................. Kecamatan .................................................................................... Telepon …………………………………. Kode Pos ......................................
Sebagai bahan peritimbangan, bersama ini kami lampirkan: 1. Fotocopy akte notaris pendirian perusahaan 2. Surat izin gangguan (SIG) / Surat ijin tempat usaha (SITU) 3. Peta lokasi dan alamat perusahaan 4. Denas dan luas bangunan 5. Daftar tenaga/petugas teknis di perusahaan 6. Daftar pestisida yang akan digunakan 7. Daftar peralatan teknis yang digunakan 8. Surat keterangan berbadan sehat dari Puskesmas setempat untuk tenaga supervisor dan operator / teknisi 9. Surat rekomendasi dari Puskesmas setempat 10. Surat rekomendasi dari asosiasi 11. Surat pernyataan dokter/supervisor medis 12. Sertifikat tanda lulus sebagai supervisor, teknisi / operator Bandung, ……………………………..
Pemohon
PETA LOKASI DAN ALAMAT PERUSAHAAN Nama Perusahaan
: .....................................................................................................
Alamat Perusahaan
: Jl. ................................................................................................. RT / RW ………………… Kelurahan ..................................................... Wilayah Kerja Puskesmas ................................................................. Kecamatan .................................................................................... Telepon …………………………………. Kode Pos ......................................
Bandung, ……………………………..
Pemimpin Perusahaan
DENAH DAN LUAS BANGUNAN Nama Perusahaan
: .....................................................................................................
Alamat Perusahaan
: Jl. ................................................................................................. RT / RW ………………… Kelurahan ..................................................... Wilayah Kerja Puskesmas ................................................................. Kecamatan .................................................................................... Telepon …………………………………. Kode Pos ......................................
Bandung, ……………………………..
Pemimpin Perusahaan
DAFTAR TENAGA / PETUGAS TEKNIS PERUSAHAAN Nama Perusahaan
: .....................................................................................................
Alamat Perusahaan
: Jl. ................................................................................................. RT / RW ………………… Kelurahan ..................................................... Wilayah Kerja Puskesmas ................................................................. Kecamatan .................................................................................... Telepon …………………………………. Kode Pos ......................................
NO
NAMA
JENIS KELAMIN
UMUR
PENDIDIKAN
ALAMAT
JABATAN & URAIAN TUGAS
Bandung, ……………………………..
Pemimpin Perusahaan
DAFTAR PESTISIDA YANG AKAN DIGUNAKAN Nama Perusahaan
: .....................................................................................................
Alamat Perusahaan
: Jl. ................................................................................................. RT / RW ………………… Kelurahan ..................................................... Wilayah Kerja Puskesmas ................................................................. Kecamatan .................................................................................... Telepon …………………………………. Kode Pos ......................................
NO
NAMA DAGANG
BAHAN AKTIF
BAHAN PENCAMPUR
BENTUK (FORMULASI) PESTISIDA DAN BAHAN PENCAMPUR
SASARAN PENGGUNAAN
Keterangan: Lampirkan izin penggunaan pestisida terbtas bila menggunakan pestisida terbatas.
Bandung, ……………………………..
Pemimpin Perusahaan
DAFTAR PERALATAN TEKNIS YANG DIGUNAKAN Nama Perusahaan
: .....................................................................................................
Alamat Perusahaan
: Jl. ................................................................................................. RT / RW ………………… Kelurahan ..................................................... Wilayah Kerja Puskesmas ................................................................. Kecamatan .................................................................................... Telepon …………………………………. Kode Pos ......................................
NO I
NAMA DAGANG
JUMLAH
PERALATAN APLIKASI PESTISIDA 1. Spraying 2. Dusting 3. Fogging 4. Fumigation 5. Soil Treatment 6. Lain-lain
II
PERALATAN/PERLENGKAPAN PELINDUNG PESTISIDA YANG DIGUNAKAN 1. Pakaian Kerja 2. Apron 3. Topi 4. Goggle 5. Respirator 6. Gloves 7. Sepatu
III
KENDARAAN OPERASIONAL 1. 2. 3. Bandung, ……………………………..
Pemimpin Perusahaan
KOP SURAT PUSKESMAS
Kepada Yth: Kepada Dinas Kesehatan Kota Bandung Jl. Supratman No. 73 Di Bandung
Yang bertandatangan dibawah ini:
REKOMENDASI
Nama
:
...........................................................................................
N.I.P.
:
...........................................................................................
Pangkat / Golongan
:
...........................................................................................
Jabatan
:
...........................................................................................
Dengan ini menerangkan bahwa setelah melakukan pemeriksaan setempat kepada Nama Perusahaan
: .....................................................................................................
Alamat Perusahaan
: Jl. ................................................................................................. RT / RW ………………… Kelurahan ..................................................... Wilayah Kerja Puskesmas ................................................................. Kecamatan .................................................................................... Telepon …………………………………. Kode Pos ......................................
Kami menyatakan tidak keberatan atas keberadaan Perusahaan Pemberantasan Hama tersebut. Demikian Rekomendasi ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Bandung, …………………………….. Kepala Puskesmas
___________________ N.I.P. ………………………..
