CT vyšetření u břišních infekcí aneb Quo vadis diagnostica ? Eduard Kasal
ARK FN a LFUK Plzeň Jiří Ferda Klinika zobrazovacích metod FN a LFUK Plzeň
Kongres ČSARIM 2011, Praha
Mezioborová spolupráce • Základ efektivní diagnostiky • Základní předpoklad účinné léčby
• Spolupráce mezi chirurgickou klinikou a ARK FN a LFUK Plzeň je příkladná, na vysoké úrovni • … přesto prezentujeme malé zamyšlení…
Kazuistika 1 73-letá pacientka, DM, ICHS (CABG 4x), chronická renální dysfunkcí (vaskulární nefropatie, parciální resekce pravé ledviny pro CA) NO: 8 dnů nafouklá, tlak v pravém podžebří, říhá, horšení potíží, bolest v celém břiše, postupné snižování diurézy,… 9.den – progrese bolestí v podbřišku oboustranně a v pravém podžebří. Příjem na interní kliniku pro anurické selhání ledvin při sepsi a hypovolémii. Elevace zánětlivých parametrů (Leuko 26 tis. CRP téměř 400) při dominující břišní symptomatologii.
Další průběh • CT břicha 11.4.2011….žlučník nezvětšený v.s. drobnou lithiázou. Ascites kolem jater a sleziny v síle cca 12 mm. • Chir.: Nejsou zn. peritonitidy ani obstrukce střevní. Viz též závěr dle CT… t.č. bez indikace k chir. řešení. • Konzervativní postup, přechodně mírné zlepšení • CT břicha 13.4.: žlučník objemnější bez kontr. lithiázy, stěna není nápadněji zesílená, žl. cesty nerozšířené. V. portae šíře 14mm, lumen volné….ve srovnání s min. vyš. přibylo ascitu, nově tekutina i v levé pleurální dutině • Překlad na chir. kliniku
RIPOVA
Další průběh • 10. den indikovaná k laparotomii. • AR vyšetření: vyčerpaná, septická, schvácená, při vědomí, dezorientovaná • silné bolesti břicha při pohybech i při kontinuální analgezii Morfinem • dušná při mluvení, tachypnoe kolem >30/min., bez oxygenoterapie rychle klesá SpO2 pod 80%. • Tachykardie 115/min., oběh s podporou NORA, • oligurie. • Břicho tuhé, bolestivé při jemném poklepu a palpaci. • Otoky DK. • Laboratorně anemická, progrese zánětlivých parametrů, hemokoagulačně INR 1,9, PT-R 1,62, vysoké renální parametry - urea 28,7, kreat. 356, myoglobin 646. Ranní glykémie 12,1. • ASA 4-5. Operační dg: perforace žlučníku, těžká difuzní peritonitida Po operaci překlad na ARK
Další průběh • Komplexní IC včetně CVVHD, IHD, 3 reoperace, recid. fluidotorax bilat., obtížný weaning, těžká CIM, obtíže s obnovením pasáže GIT, dlouhodobá rehabilitace • Celková doba hospitalizace: 120 dnů • Nemocniční účet: 2 211 875,- Kč
Diagnózy při propuštění: • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • •
A419 K650
Sepse. Multiorgánové selhání a dysfunkce. Critical illness polyneuromyopathy. Akutní peritonitida při gangéně žlučníku, st.p. revizi a založení laparosotmie dne 18.4.2011. Second look laparotomie, odstranění tamponády a uzávěr prolenovou síťkou. St.p. revizi dutiny břišní a podjaterní krajiny dne 26.4.2011 - peroperační nález perforace v oblasti pahýlu cystiku, zkrácení pahýlu cystiku, ligace. St.p. revizi podjaterní krainy dne 7.5.2011 Laparostomie - st.p. opakovaných převazech, uzávěr dne 27.5.2011 K800 Kámen žlučníku s akutním zánětem žlučníku- cholecystitidou N189 Chron. renální insuficience, při vaskulární nefropatii C64 St.p. parciální resekci ledviny pro Ca 2008 N281 Mnohočetné parenchymové cysty pravé ledviny I259 st.p. IM, ICHS chron,., st.p. CABG 4x a plastice mitrální chlopně 2008 I208 Zátěžová angina pectoris I051 Revmatická mitrální insuficience I250 St. p. Q IM spodní a zadní stěny LK v 10/2006 jako primomanifestace ICHS, léč. prim. PCI (+ stent), uzávěr ACD. I501 Selhání levé komory srdeční I269 St.p. plicní embolii v r. 2000 I839 Chronická žilní insuficience, st.p. plicní embolizaci 00 I802 Flebitis a tromboflebitis jiných hlubokých cév E119 Nekomplikovaný diabetes mellitus II. typu. PAD do 3/09, od 3/09 na dietě E049 Hypothyreoza. Hypofunkční nodozní struma, subst. léčba I652 Stenoza ACI vpravo 60% E790 Hyperurikémie bez známek zánětlivé artritidy a tofů M1000 Idiopatická dna - mnohočetné lokalizace M1099 Dna, NS - lokalizace NS E669 Obezita, NS E789 Porucha metabolismu lipoproteinů, NS M5459 Bolesti dolní části zad - lokalizace NS + polyartroticky algický sy. St.p. opakovaných kaudálních blokádách během hospitalizace na ARK i anamnesticky. F171 Poruchy duševní a poruchy chování způsobené užíváním tabáku - škodlivé použití I872 Venózní insuficience (chronická) (periferní) N840 Polyp těla děložního D500 Sekundární (chronická) a po ztrátě krevní z nedostatku železa Alergie - PNC, Gentamicim, Ampicilin, Intolerance ACE-I (Prestarium Neo) - suchý kašel. Hydrothorax bilat. St.p. opakovaných punkcích a drenážích vlevo Atelektázy dolních laloků bilat. V.s. drobný tumorek L ledviny L892 Dekubitus v sakrální krajině - zhojen. Trofický defekt na L. bérci - zhojen. Serotoninový syndrom Z930 Tracheostomie chirurgickou cestou (ORL) dne 28.4.2011, st.p. zrušení TS dne 24.6.2011.
Kazuistika 2: Žena 77 let Anamnéza: stp. pyelonefritidě, nefrolithiasa, stp. EP a ileofemorální trombóze, trvalý kavální filtr, warfarinizace, hypertenzní choroba NO: 4 dny dušnost, febrilie, progrese bolestí břicha, rozvoj šokového stavu, elevace zánětlivých parametrů, renální insuficience, prudké horšení stavu, schvácená, mramorovaná, peritoneální příznaky Překlad z okresní nemocnice na ARK
Stav po překladu • Těžká dechová nedostatečnost, tachypnoe 40/ min, TK 140/100, pulz 110/min, SpO2 = 94% při oxygenoterapii, GCS 3-3-6 • Intubace, UPV, analgosedace, lab. známky renální insuficience, leukopenie
Chirurgické konzilium při přijetí • Nález při přijetí před intubací: břicho difuzně bolestivé, maximum v epigastriu a pravém podžebří, stěna prakticky neprohmatná, peritoneální dráždění, perist. není slyšitelná. • Závěr: nelze vyloučit NPB z chirurgické příčiny, doporučeno CT • CT: nevzdušnosti v pravé plíci. Objemný žlučník s kalcifikovaným konkrementem, cysta levé ledviny, zmnožení obsahu střeva bez distenze.
KRUPICKOVA
Chirurgické konzilium při přijetí • Nález po intubaci a analgezii a po CT: stěna bez stažení, břicho lépe prohmatné, v pravém podžebří hmatný ohraničený fundus žlučníku bez infiltrátu v okolí, difúzně jen mírně bolestivé či citlivé, bez zřetelné peritoneální reakce, bez peristaltiky. T.č. nález nesvědčí jednoznačně pro NPB, nenutí k urgentní laparotomii.
Chirurgické konzilium následující den Závěr: nález na břiše a CT nestanoví jednoznačně u rizikové nemocné zdroj sepse v břišní dutině. Doporučení: zatím vyčkávací postup, konzervativní ATB postup.
Vývoj klinického stavu v následujících hodinách • Progrese septického stavu s MODS, anurie, oběhové instabilita, horšící se oxygenace, břicho silně napjaté, bez peristaltiky, progreduje hemokoagulační porucha • Koloskopie nevylučuje kolon jako příčinu sepse • IAP = 23, známky břišního compartment sy, znovu voláme chir. konzilium se žádostí o revizi s dekompresí
Chirurgické konzilium s odstupem 4 hodin • progrese klinického nálezu, na břiše, kompartment syndrom, nejasné origo • Indikace k explorativní laparotomii z vitální indikace, která bude přínosem i při negativním nálezu – dekomprese • Operační dg: • Akutní peritonitis, subhepatální absces (500 ml hnisu) s propagací do omentální burzy
Další průběh • Progrese MOF - CVVHD • Recidiva břišních abscesů, reoperace • Četné revize laparostomie • Refrakterní septický stav • Exitus po 30 dnech hospitalizace • Nemocniční účet: 1 543 176,- Kč
Kazuistika 3. • 55 letá extrémně obézní diabetička přijata do okresní nemocnice se 2 týdny trvajícími žlučníkovými obtížemi, progredující dušností, rozvojem dechové nedostatečnosti, kožní mykóza. • Intubace, UPV, • Rtg plic: zastření pravého hemitoraxu, následná drenáž - 900 ml hnisu. • 1. CT: empyém pravého hemitoraxu, abscesy jater. • Progrese septického stavu, 5. den překlad do naší nemocnice.
V den překladu • 2. CT hrudníku a břicha po překladu k nám: empyém hrudníku vpravo, dislokace hrudního drénu • zavedení 2 nových drénů – sporná funkce • Po nové drenáži doporučeno další (3.) CT vyšetření k zobrazení drénů – stav nezměněn, v játrech jsou podpovrchově se tvořící drobné , vícečetné abscesy, bez většího množ. tekutiny.
1. den po překladu • USG břicha: 2 abscesy jater (5x2 a 4x2 cm) • Indikace pravostranné torakotomie
2. den po překladu • Operace: dekortikace, sutura perforace bránice (provalení subfrenického abscesu) • Antimykotika (+ hemokultura)
3. den po překladu • 4. CT: ubylo tekutiny v pravé plurál. dutině, flegmóna hrudní stěny, 2 kolekce v játrech, málo tekutiny kolem jater. Kolekce v játrech nevhodné k punkci pod CT
5. den po překladu • 5. CT: přibylo tekutiny v pravé plurál. dutině, přibývá adhezí – kapes, hypodenzní ložisko v játrech pod bránicí, nevelká perihepatická subfrenická kolekce
SCHIEBERTOVA
6. den po překladu • Laparotomie: peritoneální dutina je v infrahepatické krajině zcela zašlá, játra v adhezích s bránicí, vyprázdněna kolekce hnisu. Sono jater: nedaří se získat další hnis. Celkem provedeny 4 punkce silnější jehlou, a hrotem peánu, žádný hnis nezískán.
Další průběh • PDTS • Cílená korekce ATB léčby • Žlučová sekrece z drénů – ERCP + stent • Streptokináza do hrudního drénu • Enterální výživa • Postupná stabilizace, weaning • 15. den překlad zpět na ARO okresní nemocnice • Nemocniční účet: 574 960, kč
Závěr: • Diagnostka břišních komplikací je u nemocných v kritickém stavu obtížná • Klinické příznaky peritonitidy jsou modifikovány analgosedací nebo mohou být setřelé
• Chirurg musí mít s nemocnými v intenzivní péči zkušenost
Závěr: • CT vyšetření je v současnosti standardním diagnostickým postupem, ale nemusí být vždy přínosem • Důležité je sledování dynamiky onemocnění • Prioritou je vyšetřování jedním chirurgickým konziliářem • Staří chirurgové
• Pokud není velká distenze kliček, bývá přínosné USG vyšetření břicha
Závěr: • Náhlou příhodu břišní a peritonitidu CT vyšetření nemusí vůbec zobrazit, pokud se nejedná o postižení střevní perfuze, pneumoperitoneum, absces nebo jinou kolekci tekutiny • U 2 našich nemocných nebyl zcela zřetelný ani absces dutiny břišní (špičková kvalita přístroje)
Závěr: • Diagnostická laparoskopie, případně i malá laparotomie ( !!! i s negativním nálezem!!!) je přínosem a menší zátěží než vyčkávání do doby rozvinutého MOF a dekompenzace septického šoku • Není zanedbatelná ani radiační zátěž (5 CT vyšetření provedených v průběhu 7 dnů)
Take home message • CT - v současnosti standardní diagnostický postup, nemusí být vždy diagnostickým přínosem • Náhlou příhodu břišní a peritonitidu CT vyšetření nemusí vůbec zobrazit • Diagnostická laparoskopie, případně malá laparotomie pžestavuje pro nemocného menší zátěž než rozvinuté MOF a dekompenzovaný septický šok • Opakovaná CT vyšetření představují velkou radiační zátěž
Děkuji…
Legenda k obrázku: • na první pohled může vypadat jako anesteziolog (v práci) • při pozornějším prohlédnutí na noze není skvrna od kávy ale od krve • na zemi neleží tužka, ale skalpel • … ale hlavně, anesteziolog by snil spíš o ČT než o CT....
