CT břicha M. Kašpar
•
Anatomie jater: dva laloky - pravý a levý, hranice : spojnice mediální, střední, hepatická žíla a lůžko žlučníku. Lobus caudatus, lobus quadratus. Levý lalok sahá k levé medioklavikulární čáře, nesmí sahat ke slezině, na výšku 17 cm. Cévy se zobrazí jako hypodenzní útvary, jen u steatozy jako hyperdenzní. Cévní zásobení jater: segmenty. K čemu jsou důležité. Levá žíla probíhá ve fissura longitudinalis a hraničí s lobus quadratus. Střední jaterní žíla tvoří hranici mezi pravým a levým lalokem, pravá rozděluje pravý lalok na přední segmenty 5 a 8 a dorsální 6 a 7. Segmenty 4a a 4b. Dělení na segmenty problematické, protože existují spojky mezi pravým a levým lalokem. Denzita 60-+ H.j., množství krve , které proteče játry za 1 minutu je 1 500 ml, jen 1-20% art. hepatica, art. hepatica se sytí do 20 s od konce aplikace k.l. i.v., vena portae asi ve 40-60 s.
•
•
Cystická onemocnění jater: dysontogenní cysty, hamartomy, současně postiženy ledviny a pankreas. Denzita 10-15 H.j, stěna tenká, cysty malé do 1 - 2 cm. Solitární cysty - většinou ženy ve 4.-5. deceniu, a 20 cm, denzita 10 - 20 H.j., skládají se z epitelu a z pevného fibrózního obalu, který je tenký. Solidní tumory jater : lze rozdělit na : hyperdenzní isodenzní hypodenzní
Hyperdenzní Primární
Sekundární
• hepatocelulární karcinom (HCC)
karcinom ledvin
• fokální nodulární hyperplazie (FNH)
karcinoid
• adenom karcinom
insel cell
• hemagniom
štítná žláza
• hemangioendoteliom
karcinom z přechodných bb.
•
papilární karcinom pankreatu
Isodenzní Sekundární • leiomyosarkom tlustého střeva • karcinom nadledvin • karcinom prsu • seminom
Hypodenzní Primární
Sekundární
• karcinom žlučových cest adenokarcinom žlučník •
karcinom pankreatu
• hepatocelulární karcinom dětí
karcinom tlustého střeva
•
karcinom jícnu
•
karcinom plic
•
maligní melanom
•
Wilmsův tumor
•
•
•
CT portografie: 40-60 ml k.l. do art. mesenterica superior či art. lienalis rychlostí 2-3 ml/s, první scan v 40 s. Delayed scan120 ml a první scan za 6 hodin po ukončení aplikace. Adenom:vzácný nádor z jaterních bb., nyn í hepatoadenom. Od FNH se liší tím, že neobsahuje žlučovody. Mladé ženy, které braly kontraceptiva obsahující mestranol. Tumor tvořený solidní tkání, na CT isodenzními ložisky do průměru 3 cm, jedno i více kulovitých ložisek, s možnou nekrózou v centru, někdy i s krvácením v centru. Denzita kolem 50 H.j, zvyšuje se po podání k.l. i.v. na hodnoty kolem 90 H.j.. Nutná resekce. Fokální nodulární hyperplazie : také více ženy ve 3. - 6. deceniu, většinou solitární ložiska, ale i mnohočetná o průměru až 8 cm. Resekce není nutná,
•
•
nebylo prokázáno maligní zvrhnutí. Na CT se výrazně sytí s centrálním hypodenzním ložiskem ve tvaru hvězdy = kořen tumoru. Adenomatózní hyperplazie : vzniká na podkladě postnekrotické cirhózy nebo jaterní dystrofie. Odlišení od adenómů je histologické v uspořádání cév od periferie k centru.
• •
Jaterní lipom : benigní, mesodermální nádor, denzita je kolem - 80 H.j. Hemangiom : nejčastější benigní nádor. Kapilární a kavernózní typ. Hemangiom měří od několika mm až do značných rozměrů. U starších může cysticky degenrovat, což se děje nejčastěji u kavernózních hemangiómů, kde dochází k trombotizaci a vazivovým změnám, mohou se objevit kalcifikace. Vícečetné hemangiomy se těžko odlišují od metastáz. Dobré provést CT angiografii.
•
•
Hemagioendotheliom: v dětském věku, často jsou postiženy i jiné orgány, na CT jsou někdy patrné v hypodenzních ložiscích amorfní kalcifikace, obraz A-V malformace se zkraty. Stejně jako u hemangiómů se sytí od periferie do centra. Hepatocelulární karcinom : nejčastější primární maligní nádor jater. Ročně na něj umře asi 1 milión lidí. Etiologie: hepatitida typu B s antigenem vázaným na povrch, pravděpodobnost 100x větší než u nemocných s hepatitidou typu B bez vazby antigenu na povrch. Dalšími fakttory : cirhóza, pokročily věk, národnost (obyvatelé jihovýchodní Asie a subsaharské Afriky), mužské pohlaví. Léčba úspěšná při včasné detekci, transplantace či resekce jater.
•
Fibrolamelární hepatocelulární karcinom: vzácný maligní nádor postihující spíše mladé pacienty bez cirhózy ve 2.3. deceniu, hypodenzními ložisky, které se sytí po podání k.l. málo a nerovnoměrně.
•
Cholangiogenní karcinom je daleko vzácnější než HCC, 2x častěji jsou postiženy ženy než muži v 5.-7. deceniu, u pacientů se žlučníkovými konkrementy a na CT se projeví většinou dilatací žlučovodů, kterou konkrement nikdy nevyvolá. Klatskinův tu.
•
Metastázy : nejčastěji kolorektální karcinom, skoro v 75% všech jaterních metastáz, dále karcinom prsu, který má isodenzní metastázy, bronchogenní karcinom, karcinom ledvin a jrdla děložního. Solitární metastázy se obtížně odlišují od HCC, hemangiomu, nutná kombinace CT, US, MRI, ale angiografie a CT portografie i biopsie k rozlišení ložiska..
•
•
•
Primární maligní lymfóm : je velmi vzácný, ale při rekurenci onemocnění jsou játra postižena v 50-80%. Diferenciace od jiných nádorů je histologická. Zánětlivé procesy : infekční hepatitidu na CT nepoznáme, rozhodující laboratozní nálezy, ale CT může přispět k dg. pozdních následků : hepatosplenomegalie, portální hypertenze. Cirhóza : většinou se vyvine ze steatózy. Formy: septální, která tvoří 57% všech cirhóz a játra jsou zmenšená, biliární forma-20% a játra jsou zvětšená, třetí formu tvoří postnekrotická (postdystrofická) forma, zde jsou patrné uzly. Průvodní projevy - splenomegalie, portální hypertenze s varixy. Typické zvětšení laterálních segmentů levého laloku jaterního a lobus caudatus. Poměr u zdravých A:X=0,37+-0,16, u cirhózy A:X=0,88+-0,22.
•
•
•
Hemochromatóza: vzniká idiopaticky, kdy dochází k zvýšené resorbci Fe do parenchymových orgánů (játra, pankreas, myokard), ve 100 g postižené tkáně je 1-10 mg Fe, což je 5-50x více proti normálu. Hemosideróza: dochází ke vstřebávání Fe u chronických anémií (u thalasemie, u alkoholických cirhóz, u kongenitální poruchy přenosu Fe. Abscesy : infekce se přenáší ze žlučových cest per continuitatem, hematogenně u sepsí (endokarditida, pneumonie), cestou vena portae u apendicitidy, divertikulitidy, u m. Crohn, adnexitidy, ale 50% je kryptogenních. Nejčastějšími původci je E. coli, anaerobní původci, améby, mykózy. Na CT se projeví hypodenzními ložisky různé velikosti, denzita kolem 2030 H.j, sytí se stěna.
•
•
Echinokokové abscesy : jsou způsobeny echinokoky, které se dostávají do jater krví a rozlišují se dvě formy: Echonokokus alveolaris (multilokulární) a granularis (unilokulární). Echinokokové abscesy se nejčastěji vyskytují v Středomoří, v asijských státech bývalého SSSR a v Austrálii. Velké cysty se skládají ze zárodečné tkáně, endocysta je tvořená hyalinem a ektocysty jsou dceřinné cysty kolem zárodečné. Traumata : s rozvojem dopravy přibývá těchto úrazů tupým poraněním břicha. Jsou různé studie dělení tupých úrazů jater, např. dle Mirvise nebo OIS (organ injury schedule), která mají napomoci v rozhodování, které úrazy léčit konzervativně a které chirurgicky.
•
•
Žlučové cesty: anatomie, normální šíře, denzita. Zvětšení žlučníku i u pacientu, kteří hladoví, jsou na parenterální výživě nebo mají diabetes mellitus. Cholecystitida : nejčastěji způsobená konkrementy, při déletrvajícím zánětu dochází k zesílení stěny v důsledku leukocytární infiltrace a vazivových změn. Může dojít k zhnisání obsahu žlučníku a k vytvoření empyému. Někdy může být původcem anaerobní bakterie a v tomto případě dochází k tvorbě plynu ve žlučníku a nález se označuje emfyzematozní cholecystitida. Lze na CT rozlišit i cholesterolové konkrementy a bláto ve žlučníku. Doprovodným projevem akutní cholecystitidy je prosáknutí lůžka žlučníku se zobrazením proužku tekutiny.
•
Hydrops žlučníku : vzniká při obstrukci d. cysticus, méně d. choledochus. Nejčastější pčíčinou je konkrement, striktura, primární či sekundární nádor způsobující stenózu. Drobní konkrement v choledochu nikdy nevyvolá úplnou obstrukci, kterou pozorujeme u nádorových stenóz. První dg. Metodou v těchto případech je US a potom ERCP. CT informuje o šíření do okolí a metastazování do uzlin či jater u tumorozních příčin hydropsu.
•
Chronická cholecystitida: se projevuje zmenšením žlučníku, zkalcifikovanou stěnou (porcelánový žlučník). Někdy může být i infiltrace okolí, především tlustého střeva a pak se obtížně odlišuje od tumorozního procesu.
•
•
Tumory žlučníku : nejčastější příčinou jsou konkrementy, cholesterinové papilómy, adenomyomatóza (segmentální či generalizované). 95% nádorů tvoří adenokarcinom a u 75% těchto pacientů byly zjištěny konkrementy a projevy chronické cholecystitidy, nejčastěji jsou postiženy ženy v 6. deceniu . Tumor se šíří do lig. hepatoduodenale, do jater a reginálních uzlin v oblasti porta hepatis a v oblasti lig. hepatoduodenale Intrahepatické dilatace : vznikají nejčastěji na podkladě akutní pericholangoititdy, recidivující cholangoitidy, při níž dochází ke sklerotizaci a vzniká sklerotizující cholangoitida, kde se střídají rozšířené a zúžené úseky. Stejný obraz vyvolá i primární sklerotizující cholangoitida. Někdy sklerotizující cholangoitida provází ulcerozní kolitidu, retroperito-
•
peritoneální fibrózu, Riedlerovu strumu a často onemocnění vyústí v cirhózu s portální hypertenzí.
•
Nádory žlučových cest : jsou 3x vzácnější než nádory žlučníku a 8x méně časté než nádory pankreatu. Benigní nádory jako fibróm, lipóm a podobně jsou velmi vzácné, z maligních se nejčastěji jedná o adenokarcinom.
•
Carolliho sy. : jedná se o kongenitálně chybný vývoj žlučovodů, zpravidla s cystami v ledvinách. Na CT se najdou kavernózně, ektaticky rozšířené intrahepatické žlučovody. Často v těchto dilatovaných žlučovodech jsou konkrementy nebo dochází k projevům cholangoitidy.
Děkuji za pozornost.
