Csolnoki Közös Önkormányzati Hivatal 2529 Annavölgy, Községháza köz 2. Tel/fax: 33/508-510 e-mail:
[email protected]
2521 Csolnok, Rákóczi tér 1. Tel/fax: 33/478-626 e-mail:
[email protected]
KÉRELEM 2/2015.(II.18.) ÖNKORMÁNYZATI RENDELETHEZ TELEPÜLÉSI TÁMOGATÁS LAKHATÁSI TÁMOGATÁS MEGÁLLAPÍTÁSÁRA
• •
FŰTÉSI TÁMOGATÁS
KÖZÜZEMI DÍJ TÁMOGATÁS
1. Kérelmező adatai: Neve: ……………………………………………………………………………………………………………………………………… Születési neve: .……………………….…………………………………………………………………………………………….. Születési helye: ……………………………………………………… ideje: …………..év……..……….hó………….nap Anyja neve:…………………………………………………………………………………………………………………………….. Állampolgársága:……………………………………………………………………………………………………………………. Családi állapota:……………………………………………………………….
egyedül élő;
nem egyedül élő
TAJ száma:……....…………………………………………………………………………………………………………………….. Telefonszám/elérhetőség:……………………………………………………………………………………………………… Lakóhelye:……………………........város……………………………….. út/utca/tér/köz …..…… szám ……….. Milyen minőségben lakik ezen a címen: tulajdonos, főbérlő, családtag, haszonélvező, egyéb…………................................................................................................................................. Tartózkodási helye: ………………város………………………………. út/utca/tér/köz …..…… szám ……….. Milyen minőségben lakik ezen a címen: tulajdonos, résztulajdonos, főbérlő, albérlő, társbérlő, bérlőtárs, családtag, haszonélvező, egyéb…………....................................................... Kijelentem, hogy életvitelszerűen: (megfelelő rész aláhúzandó) 1.) Lakóhelyemen 2.) Tartózkodási helyemen tartózkodom
1
Közüzemi díj támogatás megállapítása esetén a szolgáltató megnevezése: ………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….. 2. Lakás adatai: Lakás
nagysága:
…..................m2,
szobaszám:
….......................komfort
fok.:
…................................................................................................................................................... Havi kiadások: Lakbér/közös ktsg: …......................villany:…......................gáz:….......................fűtés:….............. csatornadíj: …...................... vízdíj:…................... biztosítás:……............. telefon: ….................... gyógyszer ktsg: …......................... egyéb: ……..............................................................................
3. Kérelmező családtagjainak személyi adatai: Név
Születési év, hó, nap
Anyja neve
Rokoni kapcsolat
TAJ szám
2
4. Kérelmező és családtagjai havi nettó jövedelmei:
A jövedelem típusa
A kérelmező jövedelme
Házastárs (élettárs) jövedelme
Közeli hozzátartozók jövedelme
Munkaviszonyból, munkavégzésre irányuló egyéb jogviszonyból származó nettó jövedelem és táppénz, Nyugdíj, nyugdíjszerű ellátás Vállalkozásból származó nettó jövedelem A gyermek ellátásához és gondozásához kapcsolódó támogatások (különösen: GYED, GYES, GYET, családi pótlék, gyermektartásdíj, árvaellátás) Önkormányzat és állami foglalkoztatási szerv által folyósított rendszeres pénzbeli ellátás (álláskeresési járadék, rendszeres szociális segély, bérpótló juttatás stb.) Egyéb nettó jövedelem (alkalmi munka) Összes nettó jövedelem Egy főre jutó havi családi nettó jövedelem a kérelem benyújtását megelőző hónapban:………….. Ft A kérelem rövid indoka, a közüzemi díjtartozás összegének megjelölésével …………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………… kérelmező
3
Nyilatkozat Különélésről és gyerektartásról Alulírott büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy gyermekemet/gyermekeimet egyedülállóként nevelem. Gyermekem/gyermekeim után havi………………………..Ft gyerektartásdíjat kapok. Tudomásul veszem, hogy a kérelemben közölt jövedelmi adatok valódiságát a szociális igazgatásról és a szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény 10. § (7) bekezdése alapján a szociális hatáskört gyakorló szerv az állami adóhatóság útján, valamint a Kincstár által vezetett egységes szociális nyilvántartásban szereplő adatok alapján – ellenőrizheti. Tudomásul veszem, hogy az ellátás folyósítását érintő változásokat írásban, azok bekövetkeztétől számított 15 napon belül bejelentem. Hozzájárulok a kérelemben szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárás során történő felhasználásához, a megjelölt szolgáltatóhoz való továbbításhoz.
Annavölgy,……………………………….
…………………………………………………… kérelmező aláírása
4
TÁJÉKOZTATÓ KÉRELEM BENYÚJTÁSÁHOZ SZÜKSÉGES IRATOKRÓL
A települési támogatás megállapításához az alábbiak szükségesek: • • • •
kérelem nyomtatvány, kérelmező és családtagjai jövedelemigazolása, fűtési költség igazolásához a tüzelőanyag vásárlásáról számla, vagy gázszámla közüzemi díjtartozáshoz a szolgáltató által kiállított számla, fizetési felszólítás, mely tartalmazza a díjtartozás pontos összegét
A jövedelmet az alábbiak szerint kell igazolni: •
• • • • •
• •
nyugdíj, nyugdíjszerű ellátás, a társadalombiztosítás keretében folyósított, valamint a havi rendszerességgel járó – nem vállalkozásból, illetve őstermelői tevékenységből származó – ellátások esetében a kérelem benyújtását megelőző hónapban kifizetett ellátást igazoló szelvénnyel, ennek hiányában az utolsó havi bankszámlakivonattal, illetve a kifizető szerv igazolásával; alkalmazásban állók jövedelmét munkáltatói igazolással; vállalkozó jövedelmét az illetékes adóhatóság igazolásával, adóbevallással nem lezárt időszakra vonatkozóan az egy havi átlagjövedelemről szóló könyvelői igazolással, ennek hiányában a vállalkozó büntetőjogi felelőssége mellett tett nyilatkozatával; alkalmi munkából származó jövedelmek esetében a kérelmező havi átlagos nettó jövedelemről büntetőjogi felelőssége mellett tett nyilatkozatával; álláskeresési ellátás a munkaügyi kirendeltség megállapító határozatával, ennek hiányában a kérelem benyújtását megelőző hónapban folyósított ellátást igazoló szelvénnyel. Gyermekét egyedül nevelő szülő esetén a fizetett és kapott tartásdíj igazolására bontóperi, gyermek elhelyezési és tartásdíjról szóló ítélet, képzelt apát megállapító határozat, vagy ez irányú bírósági eljárás megindításáról szóló irat másolata, ezek hiányában a kérelmező büntetőjogi nyilatkozata szolgál. A munkanélküli státusz az illetékes munkaügyi kirendeltség által kiadott hatósági bizonyítvánnyal igazolható. A tankötelezettség felső korhatárát betöltött személy tanulói, hallgatói jogviszonyának és a tankötelezettség teljesítésének igazolása iskolalátogatási igazolással történik.
5
