KLINIKAI
2011. FEBRUÁR
TAPASZTALATOK
Családtervezés cystás fibrosisban KELEMEN KRISZTINA DR., CSISZÉR ESZTER DR. Országos Korányi Tbc és Pulmonológiai Intézet, Budapest
Mivel a cystás fibrosisos (CF) nõk életkilátásai jelentõsen javultak az elmúlt két évtized során, és mivel fertilitásuk megközelíti a nem CFes nõk fertilitását, egyre gyakrabban merül fel a gyermekvállalás kérdése e betegek körében. Az utóbbi évek klinikai és epidemiológiai vizsgálatainak eredményei arra utalnak, hogy e betegekben a terhesség sikeresen kihordható az anya számottevõ veszélyeztetése nélkül, megfelelõ multidiszciplináris gondozás mellett. A gondozás már a teherbe esés elõtt elkezdõdik, és magába foglalja az anya légzési státuszának, cukorháztartásának és terhességi lefolyásának gyakori monitorozását. Kontrollált terhesség esetén a légzési status romlása nem haladja meg lényeges mértékben a nem terhes CF-es betegek légzési statusának változását. A jelen munkában összefoglaljuk a CFes betegek gyermekvállalásával kapcsolatos újabb ismereteket. Kulcsszavak: cystás fibrosis, diabetes, fertilitás, légzési státusz, terhesség Pregnancy in cystic fibrosis As life expectancy of cystic fibrosis (CF) women has markedly increased in the past two decades and their fertility rate approaches that of the non-CF population, they are often faced with the complex decision regarding reproduction. Recent clinical and epidemiological studies suggest that management of pregnancy in a woman with CF is usually achieved with successful outcomes for mother and child with appropriate multidisciplinary care. The process begins prior to conception and requires frequent monitoring of the mother's respiratory status, level of glycaemic control and obstetric wellbeing. In controlled cases pregnancy can be managed without a significant decrement in lung function beyond what may be expected in women with CF who are not pregnant. This review summarizes recent knowledge regarding pregnancy in women with CF. Key-words: cystic fibrosis, diabetes, fertility, respiratory status, pregnancy
BEVEZETÉS Az utóbbi évtizedekben a korai diagnózis, a hatásos intenzív kezelés, a jobb gondozás hatására a cystás fibrosisos (CF) betegek életkilátásai kedvezõen változtak. A CF-et korábban gyermekbetegségnek tartották, mivel a betegek a felnõttkort nem érték meg, és a többségük még csecsemõ54
korban meghalt. 1940-ben egy, 1960-ban öt, 1979-ben 15 és 2002-ben már 30 év volt a betegek átlagos túlélése. Hasonlóan kedvezõen alakult az újszülöttek várható élettartama és a 18 év feletti betegek aránya is (I. táblázat). Hazánkban is eléri a 40%-ot a felnõttek aránya (1, 2). A betegek többsége napjainkban megéli a fogamzóképes kort, a teljes élet vágyával családot is alapíthatnak, gyerMEDICINA THORACALIS • LXIV. 1.
2011. FEBRUÁR
KLINIKAI
I. táblázat: Az újszülöttek várható élettartamának és a 18 év feletti betegek arányának változása CF-es betegekben. Újszülöttek várható élettartama (év)
1994
2000
2005
2009
16
32
40
50
21
33
35
40
1
18 év feletti betegek aránya (%)1 1
USA-ban
meket vállalhatnak. Az életminõségnek is egyik fontos eleme a párkapcsolat alakulása. Mivel a betegség élethosszig tartó krónikus betegség, a gyermekvállalás számos problémát vet fel nemcsak a beteg, az orvos, hanem a társadalom számára is (3, 4). A felnõtté válás problémái a CF-s beteg számára nagyobbrészt egészséges kortársaikkal azonosak. A szülõtõl való elszakadásban, a függetlenség megélésében, a tanulásban, a hivatásválasztásban, a partnerkapcsolatok terén és a szociális integrációban a CF-es betegek azonban jobban érzik a betegségük okozta korlátokat. Speciális problémát jelentenek a betegségükkel összefüggõ megpróbáltatások, korlátozások, az idõigényes, kényelmetlen kezelések, a bizonytalan prognózis, a permanens emocionális stressz, az állapotrosszabbodástól való félelem, a remény újabb gyógymódokban (4). A terhesség korábban nem volt lehetséges CF-ben szenvedõ számára, mivel az amennorrhea, a csökkent fertilitás, a végstádiumú tüdõelváltozás ezt nem tette lehetõvé. Az utóbbi idõben azonban nem számít kivételnek a CF-es beteg sikeres terhessége. A terhesség számos, a betegséggel kapcsolatos pszichés és szociális probléma miatt gondos tervezést igényel, hogy a legjobb kimenetelû legyen az anya és gyermek számára egyaránt. A döntés nem könnyû. Az egyénnek joga van a szülõi érzés, a teljes élet megélésére. Ezzel szemben áll, hogy az anya állapota romolhat a szülést követõen, a terhesség hatása az anyára teljes biztonsággal nem jósolható meg, és a gyermek elveszítheti anyját a felnõttkora elõtt. Figyelembe kell venni a családi állapotot, a család anyagi helyzetét, a szülõi segítség lehetõségét, mértékét, valamint, hogy a beteg tudMEDICINA THORACALIS • LXIV. 1.
TAPASZTALATOK
ja-e vállalni a gyermekvállalással járó fokozott igénybevételt. A gyermekkel való foglalkozás sok idejét lekötheti, az ellenõrzések, kezelések miatt egyébként is nagy a leendõ anya igénybevétele. A betegség multidiszciplináris kezelése terhesség alatt még hangsúlyosabb, még több gondosságot, idõt és anyagi ráfordítást kíván (5). A CF-es nõ terhessége lehet váratlan, nem kívánt terhesség is. Ilyenkor mérlegelni kell, hogy kihordható-e anyai és magzati veszélyeztetettség nélkül. Figyelembe kell venni az anya klinikai állapotát, betegségének súlyosságát, a légzésfunkciót és a tápláltsági állapotot, illetve a betegség vagy a terhesség alatt esetleg szükségessé váló kezelés hatását a születendõ gyermekre (6, 7, 8). A gondozó orvos felelõssége a tanácsadásban nagy. A felvilágosítást korán, már a gyermekosztályon el kellene kezdeni a serdülõvel, a felnõttosztályon megerõsíteni és folytatni, hangsúlyt helyezve a megelõzésre, a terhesség vállalása esetén a várható következményekre.
CF-ES NÕK FERTILITÁSA A lányoknál a menses a gyengébb súlyfejlõdés miatt 1–2 évet is késhet, a normális 13 évvel szemben 14–15 év lehet. Gyakoribbak az irreguláris periódusok és az amenorrhea. A fertilitás több ok miatt csökkent, öszszefügghet az általános állapottal, az alacsonyabb testsúllyal, egyéb komplikációkkal (diabetes mellitus). Egészségesekben a ciklus közepén, mikor a pete kiszabadul az ováriumból a cervix nyák felhígul, megkönnyítve a spermiumok átjutását és a megtermékenyítést. A CF-es nõkben a fokozott viszkozitású, kisebb víztartalmú nyák akadályozhatja a sperma átjutását, és ez is csökkenti a fertilizációt. Ez azonban nem minden esetben jelenti lényeges akadályát a megtermékenyítésnek és a nõk többsége nehézség nélkül teherbe eshet. Az alultápláltság miatt gyakori az anovulatiós ciklus, fokozott kockázata van a vulvovaginalis fertõzésnek és az állandó stressz is csökkenti a teherbeesés lehetõségét. A spontán teherbeesés körülbelül 50%-os (9, 10). A CF-ben szenvedõ nõk szexuális életstílusa egészséges kortársaikhoz hasonló az elsõ szexuális kapcsolat idejében, gyakoriságban és a szexuális érintkezésben. 55
KLINIKAI
Fogamzásgátlás CF-ben A megelõzés legjobb módjának az orális, kombinált fogamzásgátló tabletta tartható. Lokális módszerek alkalmazása az infekció veszélye miatt kevésbé ajánlott. Néhány progeszteron-készítmény csökkentheti a csontdenzitást, ezért azokat a betegeket, akik ilyen készítményeket szednek, gyakrabban kell ilyen irányban ellenõrizni (8).
Terhesség hatása a CF-es anyára A terhesség egészséges nõk szervezetében is jól ismert élettani változásokkal jár, a változások elsõsorban a légzési és keringési szerveket érintik. Az ERV, RV, FRC csökken, részben a magasabban álló rekesz, részben a megnagyobbodott uterus miatt. A percventiláció 50%kal nõ a progeszteron légzésstimuláló hatása miatt. Elsõdlegesen a légzési volumen nõ, a légzésszám változatlan. A terhesség végén megemelkedik a rekesz, az RV tovább csökken, kedvezõtlenül változik a ventiláció-perfúzió arány. A terhesség elsõ trimeszterétõl az O2-fogyasztás 20%-kal nõ. A pulmonalis változásokkal párhozamosan a szisztolés volumen, a keringõ vérmennyiség is nõ, emelkedik a pulzusszám és a vérnyomás. A májmûködés, az alapanyagcsere 15–20%-kal emelkedik. Ezek a változások különösen rossz tápláltsági állapotban jelenthetnek problémát, nehézséget (6, 9, 10, 11, 12).
Terhességet befolyásoló tényezõk A terhesség kimenetele az anya és magzat szempontjából elsõsorban a tüdõ állapotától és a tápláltsági szinttõl függ. Emellett fontos a pancreasfunkció, a társult betegségek, így a diabetes mellitus, májérintettség, bakteriális kolonizáció fajtája, mértéke, az exacerbatiók gyakorisága és a pszichoszociális helyzet (13, 14).
Az anya betegségének hatása a gyermekre A neonatalis mortalitás általában alacsony, a koraszülés, kisebb születési súly azonban gyakori (6–35%). Rossz légzési status és tápláltság, diabetes, pancreas insufficiencia, a kívántnál gyengébb súlynövekedés, 56
2011. FEBRUÁR
TAPASZTALATOK
II. táblázat: A terhesség vállalásának fontosabb kontraindikációi a CF-es nõkben. Kontraindikációk 50% alatti FEV1
Relatív kontraindikációk hypertonia
cor pulmonale vagy pulmonalis hypertonia instabil állapot (utóbbi 2 évben) multirezisztens Pseudomonas vagy Burkholderia cepacea infekció BMI<15
vese- vagy májkárosodás diabetes depresszió vagy egyéb pszichés zavar
15
FEV1: forszírozott exspirációs volumen 1 másodperc alatt; BMI: Body mass index;
krónikus hypoxia esetén gyakoribb a koraszülés és a kis születési súly. Fejlõdési rendellenesség nem különbözik az egészségesektõl (12, 13).
TERHESSÉG ALATTI TEENDÕK Tervezett terhesség elõtt mindenképpen el kell végezni az apa genetikai vizsgálatát. Ha az apa hordozó, akkor vagy nem kísérli meg a pár a terhességet, vagy donorspermát vesznek igénybe asszisztált reprodukcióhoz. Az embrió vagy magzat késõbbi genetikai vizsgálatával is eldönthetõ a betegség manifesztálódása. Ha az apának nincs ismert mutációja, a CF rizikója akkor sem nulla, mivel nem ismert, illetve nem vizsgált mutáció is elõfordulhat. Ha az apa hordozó, akkor 1:2 a valószínûsége, hogy a gyermek beteg lesz. A terhesség alatt fokozott gondozást igényel minden CF-es nõ. Rendszeresen monitorozni kell a légzésfunkciót, a súlynövekedést, a köpetet bakteriológiai szempontból és a gyulladásos paramétereket. A cukoranyagcsere ellenõrzésére orális glükózterhelés indokolt, és ez a 30. hétig 3 havonta ismétlendõ. Egészséges egyedekben az inzulinszekréció nõ a terhesség korai fázisában, az inzulinérzékenység változatlan. A terhesség elõrehaladásával kifejlõdik az inzulinrezisztencia, de a szekréció megemelkedése ezt kompenzálja. CF-es betegekben csökken az inzulinszekréció és az inzulinrezisztencia fokozottabban nõ. MEDICINA THORACALIS • LXIV. 1.
2011. FEBRUÁR Mindezek miatt nagyobb a gestatiós diabetes kialakulásának veszélye, elõfordulása 14%. Ha a beteg már a terhesség elõtt diabateses volt és tablettás kezelést kapott, akkor át kell térni az inzulinkezelésre. Különös gondot kell fordítani a pancreas enzimek megfelelõ pótlására. Ellenõrizni kell a májfunkciót, a vérgázértékeket és az infekciós paramétereket. Egyik legfontosabb szempont az infekció megelõzése. Akut infekció estén 10–14 napos parenteralis antibiotikum adása indokolt. Infekció gyanújelei esetén is kezelni kell a terhest. A Pseudomonas-infekció kezelése két, parenteralis antibiotikummal javasolt. Az aminoglykozidok gyógyszerszintjét lehetõség szerint monitorozni kell a megváltozott clearance miatt. Javasolt az inhalatív antibiotikumok használatának preferálása. A tobramycin-inhalálás folytatható terhesség alatt is. A tobramycin a nem CF-s nõkben biztonságosnak bizonyult terhességben, oto- és nephrotoxicitást nem észleltek. Inhalatív colistinre nincs erre vonatkozó adat. Ciprofloxacin terhes állatokban porcrendellenességet okozott, emberben ezidáig nem találtak mellékhatást, vitális okból adható. Béta-laktámok adása biztonságos, farmakokinetikája azonban terhesség alatt megváltozik. A szérumszintek alacsonyabbak, a vizeletben magasabb a koncentráció. A rekombináns DNAse adására terhességben kevés ismeret van (10). Az infekciók megelõzése és korai erélyes kezelése mellett másik fontos szempont a megfelelõ tápláltsági állapot biztosítása. A terhesség 300 kcal többletkalóriát igényel naponta. Ennek biztosítására szükséges lehet nasogastrikus szonda bevezetése, vagy akár a parenterális táplálás is. A váladékürítõ fizioterápiát terhesség alatt még gondosabban kell folytatni. Fontos a beteg folsav-, vas- és vitaminellátásának biztosítása. A betegek kontrollvizsgálata a terhesség kezdetén havonta, vége felé akár hetente javasolt. A kontrollok része a rendszeres EKG és echocardiografiás vizsgálat is. Az eredményes gondozás feltétele a pulmonológus, kardiológus, szülész-nõgyógyász, aneszteziológus, dietetikus, gyógytornász állandó kapcsolattartása, együttmûködése. Ezt a – hazai viszonylatban szokatlan – gyakorlatot folytattuk saját eseteinkben is (15). A CF-es beteg szülése hüvelyi úton is megengedett, de MEDICINA THORACALIS • LXIV. 1.
KLINIKAI
TAPASZTALATOK
kíméletesebb a császármetszéssel történõ szülés. Ez fõleg gyengébb légzésfunkcióval rendelkezõ nõknél javasolt. Az inhalációs narkózist kerülni kell. Ha anyai, vagy magzati okból császármetszés szükséges, spinalis érzéstelenítés javasolt. A CF-es anya gyermekét késõbbiekben genetikailag szûrni kell hordozásra vonatkozóan. Terhességmegszakítás nem várt terhességben (kontraindikációk) anyai vagy magzati veszélyeztetettség esetén, szociális okból, orvosi szempontból pedig a légzésfunkció rapid romlása esetén jöhet szóba (1, 10, 12, 13, 15). Ha fenti esetekben az anya mégis ragaszkodik terhességéhez, az orvosi team feladata annak biztosítása, hogy a lehetõ legkisebb mértékben következzen be anyai, illetve magzati károsodás (15).
NEMZETKÖZI KITEKINTÉS CF-es betegek között az elsõ sikeres terhességrõl 1960ban számoltak be. Az esetközlések szerint enyhe betegség esetén jól tolerálható a terhesség, viszont rossz légzésfunkció és diabetes esetén funkcióvesztéssel, koraszüléssel kell számolni. A kezdeti eredmények nem voltak biztatóak: 1980-ban 100 terhes anya közül 15% exitált 24 hónapon belül a szülést követõen. Az utóbbi évek eredményei már sokkal jobbak. Ez a tervezett terhességeknek, a felkészítésnek és a team-munkának az eredménye. Ezen felül a CF-esek javuló klinikai és tápláltsági állapotának. Az USA-ban évente 140 CF-es terhesség van, a 17 év feletti betegek 3–4 %-a lesz terhes (11). A terhesség az irodalmi adatok szerint nem rontott a betegek állapotán. Ha a terhesség alatt romlott a légzésfunkció, terhesség után 2 évvel visszatért a megelõzõ szintre, és a csökkenés nem volt nagyobb, mint a nem terhes kortársaké. Az éves FEV1 csökkenés hasonló volt, mint a többi betegnél (16, 17). A légzésfunkció változása fontosabb, mint az abszolút érték, a gyors romlás rossz prognózist jelent. Egyes szerzõk jobb indikátornak tartják a FEV1/FVC értéket: 60% feletti érték jó prognózist jelez. Rossz légzésfunkció általában rosszabb prognózist jelent a túlélés vonatkozásában is. Esetismertetésekben 60% alatti FEV1 esetén is beszámoltak sikeresen kihordott terhességrõl (19). 10 évvel a terhes57
KLINIKAI
ség után a CF-es betegek közel 80%-a él, a terhességnek nincs hatása a hosszú távú túlélésre (19). Az USAban az 1985 és 1997 közötti idõszakot figyelembe véve 680 CF-es terhes nõ 10 éves túlélése jobb volt, mint a nem terhes társaiké (80% vs 73%). A különbség még a 40% alatti FEV1 esetén is kimutatható volt (17,18). A légzésfunkció mellett a másik legfontosabb mutató a tápláltsági állapot, azaz a testtömegindex (BMI). Fontosságát kiemeli, hogy a terhesség alatt 1,2–1,5-szeresére nõ az energiaigény, amely naponta kb. 300 kcal többletbevitelt igényel. Sok terhesnél problémát jelent a megfelelõ energiaellátás biztosítása, ezért néha szükséges lehet nasogastrikus szonda bevezetése vagy parenterális táplá2 lás is. 18kg/m alatti BMI rossz prognózist jelent mind eredményes terhesség kihordására, mind az anyai túlélésre. A betegek túlnyomó része a szülés után 2 hónappal megelõzõ súlyánál van. Úgy tûnik, hogy az átlag BMI terhesség elõtt és után nem különbözik és nincs hatása a túlélésre, s a BMI-vel nem függ össze a születési súly és gesztációs kor sem. Megfelelõ induló tápláltsági állapot esetén szignifikánsan nagyobb volt a súlyemelkedés terhesség alatt és szignifikánsan nagyobb lett a gyermek súlya is (12, 14, 18, 19). Összefoglalva, az elmúlt 20 év tapasztalatai igazolták, hogy CF-es nõk biztonságosan kihordhatják a terhességet, egészséges gyermeket szülhetnek a fenti prognosztikai tényezõk, elõkészítés és multidiszciplináris összefogás figyelembe vételével. A terhesség ugyanakkor ellenjavallt 50% alatti FEV1, cor pulmonale, pulmonalis hypertonia, instabil állapot, multirezisztens Pseudomonas, Burkholderia cepacea infekció, illetve súlyos alultápláltság (BMI < 15) esetén. Relatív ellenjavallatot jelent a hypertonia, vesekárosodás, diabetes, 15–18 közötti BMI, májbetegség fennállása, bizonyos pszichés állapot (pl. depresszió) fennállása.
CF-es nõk szoptatása A szoptatás megengedhetõ. Az anya akarata szerint kell irányítani, figyelembe kell azonban venni, hogy az anya számára megterhelõ. Szoptatás alatt is fokozott gondozást igényelnek a betegek, az anya és gyermek súlyát rendszeresen ellenõrizni kell. Szükséges a fehérje-, vas-, kalcium- és vitaminellátás, a napi 500 kcal 58
2011. FEBRUÁR
TAPASZTALATOK
többletbevitel biztosítása. A CF-es nõk tejének elektrolit- és fehérjetartalma az egészségesekével azonos, az esszenciális zsírsavak koncentrációja azonban alacsonyabb. Egy skandináv felmérésben a betegek 79%-a szoptatott, de többségük három hónap elõtt elválasztotta a csecsemõt. A szoptatás nem rontotta az anyák állapotát, az exacerbatiók gyakoriságát vagy intenzitását sem változtatta meg (10).
CF-es férfiak fertilitása A CF-es fiúk szexuális élete gyakorlatilag azonos egészséges kortársaikéval, de 98%-ban infertilisek a kétoldali vas deferens hiánya vagy elzáródása következtében kialakult azoospermia miatt. Az ondósejt termelése, érése normális, de az ejaculátumba kerülése nem történik meg. A rendellenességnek sebészi megoldása nincs. A Wolf-csõbõl való közös fejlõdés miatt egyéb, rendszerint enyhébb fejlõdési zavarok is lehetnek az urogenitalis traktusban. A szexuális felvilágosítás során ki kell térni arra, hogy ez nem jelent impotenciát. Az ondó mennyisége rendszerint kevesebb, egyébként azonban normális szexuális életet élhetnek a CF-es fiúk (20). Gyermekvállalás elõtt minden esetben el kell végezni az ejakulátum vizsgálatát. Azoospermia esetén a mellékherébõl aspirációval nyerhetõ megtermékenyítésre alkalmas ondósejt. Korábban a spermiumok direkt méhbejuttatásával, a 90-es évek óta in vitro fertilisatióval történik a megtermékenyítés (20).
Tüdõtranszplantáció utáni terhesség A tüdõtranszplantáció nagymértékben javítja a CF-es betegek életminõségét. A közel normális életvitel erõs késztetést jelenhet az anyaság vállalására. A kockázat azonban túl nagy a rejekció veszélye miatt. Magas rizikót jelent a terhesség az alkalmazott gyógyszerek esetleges teratogén hatása miatt is, amely nem kellõen ismert. A cyclosporin állatokban nem mutatott teratogén hatást, a humán adat kevés. Az azathioprin állatokban teratogénnek bizonyult, emberekben azonban ezt nem igazolták. Terhesség alatt az immunszuppresszív szerek dózisát emelni kell. Az optimális adag nem kellõen MEDICINA THORACALIS • LXIV. 1.
2011. FEBRUÁR ismert. A transzplantáció utáni elsõ két-három évben a legnagyobb a rejekció veszélye, ezért addig mindenképpen célszerû várni egy esetleges terhességgel. Tüdõtranszplantáció után is vannak beszámolók eredményes terhességrõl: 40 transzplantáció utáni terhességbõl 23 élveszülés és 10 koraszülés volt, neonatális mortalitást nem jeleztek. Más vizsgálatok szerint 10 terhességbõl 9 élveszülés volt, 5 végzõdött koraszüléssel (21).
SAJÁT TAPASZTALATOK Az általunk gondozott CF-es betegek közül 3 nõ 5 terhességét követtük. Közülük egy terhesség a nem kellõ elõkészítés után koraszüléssel végzõdött, a többszörös fejlõdési rendellenesség miatt az újszülött exitált. A második, tervezett és gondosan kontrollált terhesség során egészséges kislány született. Egy igen jó állapotú fiatalasszony 2 terhességet vállalva 2 kislány boldog édesanyja. Valamennyi esetben császármetszés történt. Mind a négy gyermek egészséges. Két férfi betegünk apává válását irányítottuk. Egy esetben saját, illetve egyben idegen spermával történt a megtermékenyítés, utóbbi során ikerterhesség jött létre. Egy nõ és egy férfi betegünk örökbefogadott gyermekeket nevel.
ÖSSZEFOGLALÁS Következtetésként elmondható, hogy enyhe és középsúlyos CF-es betegek állapotát nem rontja a terhesség. Legfontosabb prediktív értéke a FEV1-nek és BMI-nek van. Családtervezési, gyermekvállalási javaslatot egyéni elbírálás szerint célszerû adni, a végsõ döntést
MEDICINA THORACALIS • LXIV. 1.
KLINIKAI
TAPASZTALATOK
azonban a betegre kell bízni. A megfelelõ állapotú, gyermeket vállalni akarókat elhatározásukban támogatni kell. A gondozó pulmonológus irányításával kardiológus, szülész-nõgyógyász, aneszteziológus együttmûködésén alapuló team-munka keretén belül javasolt a várandós ellenõrzése és a szülés elõkészítése. Irodalom 1. Olson GL. Cystic fibrosis in pregnancy. Semin Perinatol 1997; 21: 307-312. 2. Gyurkovits K. A cystás fibrosisos tüdõ. Med Thor 2008; 61: 307-313. 3. Besier T, Schmitz TG, Goldbeck L. Life satisfaction of adolescents and adults with cystic fibrosis: impact of partnership and gender. J Cyst Fibros 2009; 8: 104-109. 4. Connors PM, Ulles MM. The physical, psychological, and social implications of caring for the pregnant patient and newborn with cystic fibrosis. J Perinat Neonat Nurs 2005; 4: 301-315. 5. Csiszér E. Felnõttkori problémák cystás fibrosisban. Med. Thor. 2006; 59: 7-11. 6. Johannesson M. Effects of pregnancy on health: certain aspects of importance for women with cystic fibrosis. J Cyst Fibros 2002; 1: 9-12. 7. Wexler ID, Johannesson M, Edenborough FP, Sufian BS, Kerem E. Pregnancy and chronic progressive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 2007; 175: 300-305. 8. Plant BJ, Goss CH, Tonelli MR, McDonald G, Black RA, Aitken ML. Contraceptive practices in women with cystic fibrosis. J Cyst Fibros 2008; 7: 412-414. 9. Galli-Tsinopoulou A, Mamopoulos A, Panagiotides M, Nousia-Arvanitakis S. Succesfull pregnancy and delivery in a young women with cystic fibrosis and gestational diabetes. J Cyst Fibros 2002; 1: 39-41. 10. Edenborough FP, Borgo G, Knoop C, Lannefors L, Mackenzie WE, Madge S, Morton AM, Oxley HC és mtsai. Guidelines for the management of pregnancy in women with cystic fibrosis. J Cyst Fibros 2008; 7: S2-S32. 11. Lyon A, Bilton D. Fertility issues in cystic fibrosis. Pediatr Respir Rev 2002; 3: 236-240. 12. Tonelli MR, Aitken ML. Pregnancy in cystic fibrosis. Curr Opin Pulm Med 2007; 13: 537-540. 13. McMullen AH, Pasta DJ, Frederick PD, Konstan MW, Morgan WJ, Schechter MS, Wagener JS. Impact of pregnancy on women with cystic fibrosis. Chest 2006; 129: 706-711. 14. Gilljam M, Antoniou M, Shin J, Dupuis A, Corey M, Tullis DE. Pregnancy in cystic fibrosis. Fetal and maternal outcome. Chest 2000; 118: 85-91. 15. Csiszér E, Hajdú K. Légzési elégtelenség és terhesség. Orv Hetil 1999; 140: 2639-2642. 16. Goss CH. The effect of pregnancy on survival in women with cystic fibrosis. Chest 2003; 124: 1460-1468. 17. Fitzsimmons SC, Fitzpatrick S, Thompson B. A longitudinal study of the effects of pregnancy on 325 women with cystic fibrosis. Pediatr Pulmonol 1996; 13: S99-S101. 18. Billings J, Dunitz JM, Warwick WJ. Long-term survival of women with cystic fibrosis following pregnancy. Pediatr Pulmonol 2000; 20: A483. 19. Cheng EY, Goss CH, McKone EF, Galic V, Debley CK, Tonelli MR, Aitken ML. Aggressive prenatal care results in successful fetal outcomes in CF women. J Cyst Fibros 2000; 5: 85-91. 20. Duguépéroux I, Hubert D, Dominique S, Bellis G, De Braekeleer M, Durieu I. Paternity in men with cystic fibrosis: a retrospective survey in France. J Cyst Fibros 2006; 5: 215-221. 21. Gyi KM, Hodson ME, Yacoub MY. Pregnancy in cystic fibrosis lung transplant recipients: case series and review. J Cyst Fibros 2006; 5: 171-175.
59
