Cover Page
The handle http://hdl.handle.net/1887/19116 holds various files of this Leiden University dissertation. Author: Dartel, Hans van Title: Naar een handelingsgericht ethiekbeleid voor zorgorganisaties : een normatieve verkenning Date: 2012-06-20
NAAR EEN HANDELINGSGERICHT ETHIEKBELEID VOOR ZORGORGANISATIES
© 2012 Van Gorcum Assen/ Hans van Dartel Engelen Omslag en illustraties: Frans de Visser ’s-Hertogenbosch Grafische verzorging: Van Gorcum Assen
naar een handelingsgericht ethiekbeleid voor zorgorganisaties Een normatieve verkenning
Proefschrift ter verkrijging van de graad van Doctor aan de Universiteit Leiden op gezag van de Rector Magnificus prof. mr. P.F. van der Heijden, volgens besluit van het College voor Promoties te verdedigen op woensdag 20 juni klokke 13.45 uur door
Johannes Nicolaas Gomarius Maria van Dartel
geboren te Oss in 1951
Promotiecommissie Promotor:
Prof. mr. dr. D.P. Engberts
Overige leden:
Prof. dr. H.M. Dupuis Prof. dr. R.J.M. Jeurissen, Universiteit Nyenrode te Breukelen Prof. dr. J.H.M. Schonk Prof. dr. G.A.M. Widdershoven, Vrije Universiteit te Amsterdam Prof. dr. D.L. Willems, Universiteit van Amsterdam
V
Inhoud
1
Inleiding
1
Deel 1 Ethiek 17 2 2.1
2.2
2.3
3 3.1
De ontoereikendheid van de toegepaste ethiek? 19 Inleiding 20 Kritiek op de toegepaste ethiek 22 Introductie 22 2.1.1 Het geval gezondheidsethiek 22 2.1.2 Het geval bedrijfsethiek 25 2.1.3 De twee casus vergeleken 28 2.1.4 Conclusie: basale leerpunten voor een praktijkgerichte ethiek 31 Medische macht en professionele onmacht: wat interesseert de ethiek? 33 Introductie 33 2.2.1 Medische macht en medische ethiek 34 2.2.2 Professionele onmacht: een nieuw aandachtspunt voor de ethiek? 39 2.2.3 Evaluatie: beroepszeer en het actuele tekort van de ethiek in de zorg 47 Conclusie: deprofessionalisering als uitdaging voor een praktische ethiek 49
Aanknopingspunten voor een praktische ethiek in zorgorganisaties 53 Inleiding 54 Gevarieerde reacties van ethici op deprofessionalisering 55 Introductie 55 3.1.1 Deprofessionalisering vraagt geen bijzondere aandacht van de ethiek 55 3.1.2 Deprofessionalisering vraagt gerichte aandacht van de ethiek 56 3.1.3 Evaluatie 59
VI 3.2
3.3
3.4
Naar een handelingsgericht ethiekbeleid voor zorgorganisaties
De waardering voor een praktijkgerichte ethiek in de ethische theorievorming 60 Introductie 60 3.2.1 Kennisproductie in gemengde praktijken 60 3.2.2 Ethiek en praktijk 61 3.2.3 Evaluatie 65 Ontwikkelingen in de praktijk van zorgorganisaties 65 Introductie 65 3.3.1 Doelen en methoden van ethiekbeleid 66 3.3.2 Ruimte voor gesprek 67 3.3.3 Evaluatie 68 Conclusie: mogelijkheden van een handelingsgerichte ethiek 69
4 De kernelementen van een handelingsgerichte ethiek 73 4.1
4.2
4.3
4.4
4.5
Inleiding 74 Reflectie in professionele praktijken: wat is dat voor denkproces? 76 Introductie 76 4.1.1 Een Kantiaans grondmodel van reflectie 76 4.1.2 Oordelen en verantwoordelijkheid 79 Waarover buigt de reflectie zich idealiter: 1. onderzoek van kritische incidenten 81 Introductie 81 4.2.1 Kennis over de moraal 82 4.2.2 Conclusie: aandacht voor klemsituaties 85 Waarover buigt de reflectie zich idealiter: 2. onderzoek van routines. 86 Introductie 86 4.3.1 Een praktische dialogische ethiek 86 4.3.2 Conclusie: positief denken over routines als praktijken 89 Hoe richten we de reflectie zo goed mogelijk in: vormelementen 90 Introductie 90 4.4.1 De zorgpraktijk lezen als een praktijk van verantwoordelijkheid 92 4.4.2 Handelingsonderzoek: reflectieve opbouw van betere praktijken 95 4.4.3 ‘Casuistry’: leren van ervaringen 98 4.4.4 Evaluatie: handelingsgerichte ethiek als morele pragmatiek 100 Conclusie: ethiek als zaak van de professionals? 102
VII
Deel 2 Zorgen 105 5 Verschillende voorstellingen van zorgen als activiteit 107 5.1
5.2
5.3
Inleiding 108 Een typologie van menselijke activiteiten 111 Introductie 111 5.1.1 Globale typering 113 5.1.2 Context en transformatie 117 5.1.3 Tussenbalans: wat we doen verschilt 121 Zorgen voor iemands gezondheid als menselijke activiteit 122 Introductie 122 5.2.1 Zorgen als verschijnsel onder de politiek 122 5.2.2 Zorgen als politiek verschijnsel (handelen) 128 5.2.3 Zorgen als bovenpolitiek verschijnsel 131 5.2.4 Evaluatie: meerdere vormen van zorgen 135 Conclusie: zorgen verschilt, ook moreel gesproken 136
6 Zorgen als politiek verschijnsel: handelen 141 6.1
6.2
6.3
6.4
Inleiding 142 Zorgen als zorg overeind houden: kiezen voor sfeer of kiezen voor handelen? 144 Introductie 144 6.1.1 Achterhuis: zorgen kent een aparte sfeer 144 6.1.2 Van Heijst: zorgen doet zich voor als handelen 146 6.1.3 Evaluatie 147 Wat maakt geneeskunde nu precies tot handelen? 150 Introductie 150 6.2.1 Geneeskunde als exemplarische vorm van handelen 150 6.2.2 Doorslaggevende kenmerken: de transformatie van arbeid naar handelen 158 6.2.3 Evaluatie 160 Doorwerking: karakteristieken van professionele zorg 161 Introductie 161 6.3.1 Over de handelingsdimensies van professionele zorg 163 6.3.2 De bijzondere sfeer van de zorg? 167 6.3.3 Evaluatie 172 Conclusie: professionele gezondheidszorg als sociale, inter-actieve praktijk 173
VIII
Naar een handelingsgericht ethiekbeleid voor zorgorganisaties
Deel 3 Organisatie 177 7 Uiteenlopende beelden van zorgorganisaties 179 7.1
7.2
7.3
Inleiding 180 De zorgorganisatie als managementding of als sociaal proces 180 Introductie 180 7.1.1 De zorgorganisatie als managementding (Becker) 182 7.1.2 Analyse: bepalende elementen van de organisatie als bestuurd systeem 185 1. Wie handelt in de zorg? 185 2. Sturen op cultuur 186 3. Legitimatie 189 7.1.3 De zorgorganisatie als betekenisvolle context (Pols) 189 7.1.4 Analyse: bepalende elementen van de organisatie als betekenisvolle context 191 7.1.5 Evaluatie 194 Totaliteit versus participatie: arbeids- of handelingsgoriënteerde zorgorganisaties 195 Introductie 195 7.2.1 Plato en de organisatie als totaliteit 197 7.2.2 Aristoteles en de participatieve organisatie 201 7.2.3 Evaluatie 206 Conclusie: de betekenis van organisatorische voorstellingen voor de zorg 207
8 De praktijk van het management: management als ‘maken’ 211 Inleiding 212 De ambivalentie van technocratische managementconcepten 215 Introductie 215 8.1.1 Veranderen en het amorele karakter van de manager 216 8.1.2 De organisatie als machine en de werking van de utopie 218 8.1.3 Evaluatie 221 8.2 Kritiek: weg van ‘het maken’ 222 Introductie 222 8.2.1 Critical Management Studies 223 8.2.2 Uitwegen: breken met het maken? 226 8.2.3 Evaluatie 230 8.3 Conclusie 231 8.1
9 De praktijk van het management: managen als vorm van ‘handelen’ 235 9.1
Inleiding 236 Managen als functie in een actornetwerk van de gezondheidszorg 237 Introductie 237
Inhoud
9.2
9.3
9.4
IX
9.1.1 Netwerkorganisaties, improvisatiemaatschappij, sturing 238 9.1.2 Grenzen aan zelfsturing? 241 9.1.3 Evaluatie 244 Leiding geven aan professionals 245 Introductie 245 9.2.1 Leidinggeven tussen professionals 245 9.2.2 De werking van regels 248 9.2.3 Evaluatie 252 Moraliteit en rationaliteit van managen 252 Introductie 252 9.3.1 Botsende handelingsoriëntaties in hun context 253 9.3.2 Twee mogelijke managementoriëntaties 256 9.3.3 Doorwerking 258 9.3.4 Evaluatie: onderscheiden sferen, onderscheiden ethieken 260 Conclusie: management als morele praktijk in de zorg 262
Deel 4 Conclusies 265 10 Conclusies: een voorstelling van een praktijkgerichte ethiek in de zorgorganisatie 267 Inleiding 268 10.1 Elementen van een handelingsgerichte ethiek in de zorg 268 Introductie 268 10.1.1 Betekenisvolle beelden 269 10.1.2 Betekenisvolle termen 276 10.1.3 Evaluatie 280 10.2 Implicaties van een handelingsgerichte ethiek 282 Introductie 282 10.2.1 Implicaties voor ethici en practici 282 10.2.2 Consequenties voor patiënten, burgers en buitenlui? 286 10.3 Ten slotte 291 Literatuur 294 Lijst van figuren 312 Summary 313 Samenvatting 321 Nawoord 331 Curriculum Vitae 333
X
