Cover Page
The handle http://hdl.handle.net/1887/23239 holds various files of this Leiden University dissertation Author: Gooiker, Gea A. Title: Evaluating outcomes in surgical oncology : volume, quality indicators and the influence of comorbidity Issue Date: 2014-01-29
1
De prestatie-indicator irradicaliteit na borstsparende operatie~: zuiver zicht op goede zorg?
Gea A. Gooiker Laetitia Vee.t)eek Lydia G.M . van der Geest Theo Stijnen Jan Willem T. Dekker J.W.R . (Hans) Nortier Andreas W.K.S. Marinelli Henk Struikmans Michel W.J.M. Wouters Rob A. E.M . Tollenaar
'tumour positive margin rate' as quality indicator
Introductie De vraag naar inzicht in het functioneren van de gezondheidszorg neemt steeds verder toe . Het kabinet heeft zich het doel gesteld dat in 20 10 de gehele zorg transparant moet zijn .1 2 Dat wil zeggen dat er open heid moet zijn over de veiligheid en uitkomsten van zorg. Ook bij zorgverleners zelf is er draagvlak voor t ransparant ie. 3 Inzicht in de eigen prestaties ten opzichte van die van anderen kan immers een stimulans zijn om de eigen praktijk te verbeteren . Deze ontwikkelingen hebben geleid tot verscheidene initiatieven die beogen de kwa liteit van de zorg te meten. Prestatie-indicatoren, meetbare aspecten v.an de zorg die aanwijzingen geven over de kwa liteit, worden gezien als een belangrijk instrument om de prestat ies van ziekenhuizen inzichtelijk te maken. Toch is er ook kritiek op de w ijze waarop indicatoren worden gebruikt en uitkomsten worden gepresenteerd. Dom het groeiende aantal kwaliteitsin itiatieven waarvoor gegevens moeten worden geleverd, neemt de registratiedruk op zorgverleners steeds verder toe. Tegelijkertijd is er gerede twijf el over de validiteit van de indicatoren en veelal ontbreekt de bewijskracht dat een goede score op een indicator ook daadwerkelijk is gecorreleerd met betere uitkomsten van zorg. 4 Daar komt bij dat de resu ltaten openbaar worden gepubliceerd in rangl ijsten, die geen inzicht geven in de rol van statistisch toeval of casemix. 5 Een goed voorbeeld is de indicator 'percentage irradicaliteit na eerste borstsparende operatie', die door twee instanties, de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) en Zichtbare Zorg Ziekenhuizen (ZZZ) wordt gebruikt. 6• 7 Op het eerste gezicht is het een valide indicator. lrradica liteit is immers een ongewenst resu ltaat van de borstsparende behandeling en kan een reresectie tot gevolg hebben. Toch is er een aantal zaken dat potentieel de validiteit van deze indicator ondermijnt. Zo hanteren IGZ en ZZZ verschillende definities voor irrad ical iteit (Tabel 1). De plaats van een ziekenhuis op de respectieve rang lijsten kan behoorl ijk verschillen afhankelijk van de gebruikte definitie. Bovendien kan het gebruik van verschi llende definities leiden tot verwarring en foutieve interpretati·e. Daarnaast is er in de literatuur een aantal risicofactoren beschreven voor het opt reden van irradicaliteit, zoa ls een niet-pa lpabele tumor, het aanwezig zijn van in sit u carcinoom (CIS), lobulair carcinoom en neoadjuvante chemotherapie. 8 -12 Het is de vraag of deze factoren de uitkomsten op de indicator beïnvloeden en in hoeverre zij de gemeten versch illen t ussen de ziekenhu izen verklaren. Het doel van dit onderzoek is om na te gaan of de prestatie-indicator 'percentage irradicaliteit na borstsparende operatie', de kwa liteit va1n de borstkanker chirurgie in de geaffilieerde ziekenhu izen van het Integraal Kankercentrum West (IKW) consistent beoordeelt, onafhankelijk van de gebruikte definit ie en versch illen in casemix en reken ing houdend met toeva lsvariatie.
101
Chapter 5
Patiënten en Methoden In dit onderzoek vergelijken wij 3 indicatoren voor irradicalit eit: de indicator zoals die wordt gehanteerd door ZZZ, de indicator zoa ls die wordt gehanteerd door IGZ, en de indicator 'percentage reresecties' (tabel 1). Tabel 1 Definities voor irradicaliteit na een borstparend'e operatie van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) en Zichtbare Zorg Ziekenhuizen (ZZZ) en de definitie voor het begrip reresectie zoals die is gehanteerd in het kader van het Kwaliteits Informatiesysteem Mammacarcinoom (KIM) project van het Integraal Kanker Centrum West. Def1n1t1e lrrad1cahte1t
Norm
IGZ
Snijranden niet vrij van tumor Snij randen niet vrij volgens pat holoog
M inder dan 20% irradicaal
zzz
Meer dan focaal irradicaal
Tumor in groot gebied in de snijrand
KIM
Re resectie
Vervolgoperatie aan dezelfde M inder dan 10% reresecties borst, behorend bij het init iële behandelplan van de tumor, die is uitgevoerd op een latere dag dan de borstsparende operatie
M inder dan 20%, inclusief DCIS irradicaal, bij DCIS alleen minder dan 30%
definities In de indicato renset van ZZZ is irradica liteit gedefinieerd als 'tumor in de snijrand, meer
dan focaal irradicaai'.13 Deze definitie is overgenomen uit de evidence based richtl ijn mammacarcinoom die door het Nationaal Borstkankeroverleg Nederland (NABON), in samenwerking met het kwaliteitsinstitu ut voor de gezondheidszorg CBO en de Vereniging van Integrale Kankercentra (VI KC) is ontwikkeld.14 De richtlijn maakt onderscheid tussen 'focale irradica liteit', en 'meer dan foca le irradicaliteit ' (figuur 1). Focaal irradicaal is gedefinieerd als tumor in beperkt gebied in snijrand De nabehandeling bestaat uit rad iotherapie, wat de normale nabehandeling is na een borstsparende operat ie. Meer dan focaal is gedefinieerd als tumor in groot gebied in snijrand. Hierbij is een reresectie geïndiceerd. De IGZ hanteert de vo lgende definitie voor irradica liteit: tumorresidu in snijrand Dat w il zeggen alle gevallen, waa rbij er tumorresidu wordt gevonden binnen 1 mm van de rand van het preparaat, ongeacht de conseq uent ies ten aanzien van vervolgbehandeling.l Ter controle vergelijken wij de percentages irradica liteit volgens beide definit ies met de alternatieve indicator 'percentage reresecties na een primair borstsparende operatie'. Hierbij zijn reresecties gedefinieerd als 'alle vervolgoperaties aan dezelfde borst behorend
bij het initiële behandelplan van de tumor, die zijn uitgevoerd op een latere dag dan de borstsparende operatie'.Het kan dan gaan om een tweede borstsparende operatie of een ablatie. De belangrijkste indicatie voor een reresectie is 'meer dan foca le' irrad icaliteit . Het omvat echter meer indicaties. Het percentage reresecties geeft desalniettemin een belangrijk nadeel weer voor de patiënt.
102
'tumour positive margin rat e' as qualit y indicator
Focaal niet radicaal
ie Figuur 1 Classificat ie van radicaliteit en bijbehorend b'eleid uit de richtlijn mammacarcinoom Ter verduidelijking van de begrippen f ocaal en meer dan focaa l de tekening uit de richtlijn mammacarcinoom van het NABON en het CB0.13 Wanneer er sprake is van focale irradicalit eit zijn de snijranden niet vrij van t umor, maar is er geen indicatie voor een reresectie. Wanneer er sprake is van meer dan f ocale irradicaliteit, is er in een groot gebied tumor in de snij rand en is een rteresectie geïndiceerd.
Gegevensverzameling De data voor het onderzoek zijn afkomstig uit de kankerregistratie van het IKW. In het kader van het project 'Kwaliteits Informatiesysteem Mammatumoren (KIM)' , ontwikkeld door het Regionaal Professioneel Netwerk van Oncologisch Chiru rgen, registreert het IKW in aanvulling op de kankerregistratie, prospectief gegevens over het diagnostisch proces, de behandeling en de uitkomst van zorg voor patiënten met mammacarcinoom in de regio West. 15 Het IKW registreert zowel de irradicaliteit volgens de definitie van IGZ als ZZZ. Reresecties worden eveneens geregist reerd . Indien de rad icaliteit voor een van beide componenten, invasief of in sit u ca rcinoom (CIS), niet duidelijk vermeld staat in het pathologie verslag wordt de radicaliteit geregist reerd als onbekend . De methode van dataverzameling van de kankerregistratie staat beschreven op de website van de Integrale Kanker Centra (www. IKCnet. nI). Patiënten Wij verzamelden van alle vrouwen die zijn gediagnosticeerd met een invasief carcinoom of CIS en die primair borstsparend zijn geopereerd in één van de ziekenhu izen van de IKW-regio in de periode van 1 juli 2007 tot 30 j uni 2008, gegevens over de leeftijd van de patiënt, de invasiviteit, histologie en pa lpabiliteit van de tu mor, de tu morgrootte, het t umor stadium en neoadjuvante therapie. Vervolgens verzamelden wij van het gehele cohort gegevens over de rad icaliteit van de tumor volgens de def initie:s van IGZ en ZZZ en gegevens over reresecties . Patiënten bij w ie preoperatief metastasen waren vastgesteld (M1) of van wie de radica liteit onbekend was, werden geëxcludeerd. Wij berekenden percentages irrad icaliteit volgens de def inities van IGZ en ZZZ, van het gehele cohort en alle patiënten die primair borstsparend zijn geopereerd voor alleen CIS. Deze percentages vergeleken wij met het percentage reresecties . Percentages werden berekend met bijbehorende 95%-bet rouwbaarheidsintervallen (95%-BI). Daarna werden de percentages per individueel ziekenhuis berekend.
103
Chapter 5
Databewerking Met een Pearson chi-kwadraat-toets ident ificeerden wij patiënt- en tumorkenmerken die van invloed zijn op het optreden van irradica liteit volgens de def init ies van IGZ en ZZZ en het ondergaan van een reresect ie. Uitslagen rnet p < 0,05 bij 2-zijdige toet sing werden als significant beschouwd. Met de factoren die bekend zijn uit de literatuur voor het opt reden van irradicaliteit, voerden w ij een multiva riate analyse uit door middel van logistischeregressieana lyse. Daarna werden de resu ltaten van de individuele ziekenhuizen op de 3 indicat oren gecorrigeerd met een risicocorrect ie. W ij gebruikten tunnelplots om zowel de ongecorrigeerde, als de gecorrigeerde resu ltaten van individuele ziekenhuizen per indicator weer te geven . De t unnelplot laat de resu ltaten van de ziekenhu izen zien rond de norm voor irradica liteit van 20%, zoals die gesteld is door het NABON, samen met de 95% en 99,8% betrouw baarheidsgrenzen . De betrouwbaarheidsgrenzen worden berekend rondom de norm en in relatie tot het aantal patiënten per zieken huis. De databewerking heeft plaatsgevonden meit behulp van SPSS versie 15 (SPSS, Ch icago, lllinois, USA).
Resultaten Patiëntkarakteristieken Van 1 j uli 2007 tot 30 juni 2008 werden 1271 vrouwen geopereerd vanwege een invasief mammacarcinoom of CIS in een van de geaffilieerde ziekenhu izen; 782 patiënten (61%) ondergingen een primair borstsparende operatie. In totaal werden twintig patiënten geëxcludeerd, vanwege een preoperatieve M 1 stat us (n=4) of on bekende radica liteit (n =16). Tabel 2 toont de karakteristieken van de 762 géncludeerde patiënten. Resultaten tot ale groep Tabel 3 toont de percentages irrad icaliteit volgens IGZ en ZZZ en het percentage reresecties. Bij 21% (95%-BI 18-24) van alle pat iënten was sprake van irradical iteit volgens de IGZ en bij 11% (95%-BI 8-13) volgens ZZZ. Van alle patiënten onderging 19% (95% -BI 16-22) een reresect ie. Van alle sparend geopereerde patiënten met all een CIS was bij 29% (95%-BI 20-37) sprake van irradica liteit vo lgens IGZ en bij 17% (B I 17-24) volgens ZZZ. Bij 37% (95%-BI 28-46) werd een reresectie verricht. De vergelijking van de percentages irradical iteit met het percentage reresecties toont, dat 6% van de patiënten van w ie de eerste resectie radicaa l was een reresectie onderging. Resultaten individue le ziekenhuizen en ran9orde Tabel 4 is een weergave van de percentages irradicaliteit vo lgens IGZ en ZZZ en het percentage reresecties na een borstsparende operatie van de negen ziekenhuizen in de 104
'tumour positive margin rate' as quality indicator
Tabel 2 Kenmerken van 762 vrouwen die primair borstsparend zijn behandeld voor mammacarcinoom in de regio van het Integraal Kankercentrum West in de periode van 1 juli 2007 tot en met 30 juni 2008. Kenmerk
Aantal
Leeftijd
<45
106
45 -7~)
612
>75
44
lnvasiviteit
lnvasief
657
In sit u
105
Palpabele tumor
Ja
456
Nee
295
Onbekend
11
< 2cnn
571
Tumorgrootte
>2
< ~i
cm
> 5 om
177 4
Onbekend
10
TO
Stadium
Carcinoom in situ Tl T3
102
n
648
TLl~
5
Onbekend Duetaal carcinoom
Histologie
(Neo)adjuvante chemotherapie
6
Lobulair carcinoom
647 48
Overige Neoadjuvante chemot herapie
9
Adjuvante chemot herapie
238
Geen chemotherapie
515
67
Tabel 3 Percentages irradicaliteit na eerste borstsparende operatie volgens de def init ie van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) en Zicht bare Zorg (ZZZ) en het percentage reresecties volgens de def initie van het Kwaliteits Informatiesysteem Mammat umoren (KIM), in de periode van 1 juli 2007 tjm 30 juni 2008, van 762 vrouwen die primair borstsparend zijn behandeld voor mammacarcinoom en van 105 vrouwen die primair borstsparend zijn behandeld voor in situ carcinoom. T'evens de verhouding tussen reresecties en irradicaliteit. % 1rrad1cahte1t volgens def1n1t1e IGZ Alle patiënten (N=762) Alle patiënten met in situ carcinoom
Aant al
% (95%-BI
159
21 (18-24)
% 1rrad1cahte1t volgens def 1n1t1e ZZZ
----------------Aant al % (95%-BI)
% reresect1es def1n1tie KIM Aantal
% (95%-BI)
81
11 (8-13)
146
19 (16-22)
39
37 (28-46)
36
6 (4-8)
30
29 (20-37)
18
17 (10-24)
110
75 (68-82)
77
53 (39-55)
(N=105) Alle patiënten met een reresectie (N=146) Alle radicaal geopereerde patiënten (N=603)
regio west. De percentages van een individueel ziekenhuis kunnen tot 19% versch illen afhankelijk van de gebruikte definitie. Figuur 2 geeft van elk ziekenhuis het verloop van de resultaten weer voor de drie indicatoren .
105
Chapter 5
Tabel 4 Percentage irradicaliteit volgens de definitie van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) en Zichtbare Zorg (ZZZ) en het percentage reresecties volgens de definitie van het Kwaliteits Informatiesyst eem Mammatumoren (KIM), per ziekenhuis in de regio West in de periode van 1 juli 2007 tjm 30 juni 2008 z1ekenhu1s
aant al borstsparende operat1es
% 1rrad1cal1telt defm1 1e IGZ (95%-BI)*
A
62
B
72
c
109
24
(16-32)
D
110
14
(7-20)
E
35
23
(9-37)
F
52
31
(18-43)
G
96
25
H
147
20
79
20
39
% 1rrad1cal1telt defm1t 1e ZZZ (95%-BI)*
(27-51)
% reresect1es def1n1t1e KIM (95%-BI)*
(19-42)
34
(22-46)
(-1-4)
8
(2-15)
14
(7-20)
31
(22-40)
10
(4-1 6)
14
(7-20)
14
(3-26)
20
(7-33)
12
(3-20)
23
(12-34)
(16-34)
9
(3-15)
22
(14-30)
(13-26)
5
(1-8)
12
(6-17)
(11-29)
10
(3-17)
16
(8-25)
31
(-1-4)
* de verschillen tussen de ziekenhuizen zijn significant voor zowel de definitie volgen IGZ, als ZZZ en KIM (P<0 .001 ).
45 .----------------------------------------------------------------
40 1
-c ~D
E _.F - -G -
% i rradicaliteit IGZ
%1rradicali teit ZZZ
H
% reresecties
Figuur 2 Ter evaluatie van de prestatie-indicator 'irradicaliteit na eerste borstsparende operatie' zijn de percentages irradicaal verwijderde mammacarcinomen volgens de definities van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) en Zichtbare Zorg Ziekenhuizen (ZiZo), en het percentage reresecties weergegeven . Het betreft resultaten uit de periode 1 juli 2007-30 juni 2008, die per ziekenhuis (A tot en met I) in de regio van het Integraal Kankercentrum West zijn weergegeven. Er werd niet gecorrigeerd voor verschillen in casemix.
106
'tumour positive margin rate' as quality indicator
Casemix variabelen en toevalsvariatie Tabel 5 en 6 t onen de resultaten van respectievel ijk de univariate en mult ivariate analyse. In sit u carcinoom bleek significant samen t e hangen met het optreden van irradicaliteit en het ondergaan van een reresect ie (OR 1,76 {95%-BI 1,06-2,92) voor IGZ; OR 1,78 (95%-BI 0,96-3,31) voor ZZZ; OR 3,38 (95%-BI 2,06-5,56) voor een reresectie). Ook ziekenhuis van operatie was een significant e factor (P< 0,00 1). De andere f actoren verschilden niet significant. Figuur 3A en 3B tonen tunnelplots van de resultaten van alle ziekenhu izen op alle 3 de indicatoren, respectievelijk ongecorrigeerd en gecorrigeerd voor alle casem ixvariabelen die bekend zijn uit de literatuur. In de tunnelplot is de landelijke norm voor irrad icaliteit van 20% aangehouden. Onder en boven de 95%-BI bevinden zich de ziekenhuizen, die significant beter of slechter presteren dan de norm. De ongecorrigeerde tunnelplot (figuur 3A) laat zien dat de meeste ziekenhu izen binnen de 95% -BI van de norm va llen . Van de negen :ziekenhuizen presteert een ziekenhuis slechter dan de norm wanneer de definit ie volgens IG.Z wordt gehanteerd en een ziekenhuis wanneer het percentage reresecties wordt gehanteerd!. Twee ziekenhuizen presteren significant beter dan de norm op basis van de definit ie van ZZZ. Figuur 3B laat zien dat wanneer er is geconrigeerd voor casemix, de verschi llen tussen de ziekenhu izen afnemen. Een ziekenhu is blijft significant slechter presteren dan de norm op Tabel 5 Univariate analyse van alle risicofactoren voor irradicaliteit die in de literatuur beschreven zijn, ten opzichte van irradicaliteit volgens de Inspectie voor Gezondheidszorg (IGZ), Zicht bare Zorg Ziekenhuizen (ZZZ) en reresecties volgens het Kwaliteits Informatiesysteem Mammatumoren (KIM), na een eerste borstsparende
Leeftijd
<45 45-75 > 75
106 612 44
23 127 9
21 21 20
0,9173
13 66 2
12 11 5
105 657
30 129
29 20
456 295
95 61
21 21
647 48 67
129 11 19
9 753
158
0,363
24 116 6
23 19 14
0,425
0,0136
18 63
17 9
0,02
39 107
37 16
<0,001
0,9159
43 37
9 12
0,177
83 61
18 21
0,4
20 23 28
10 10
0,2.54
67 5 9
13
0,738
118 11 17
18 23 25
0,292
11 21
0,4 69
80
11 11
0,962
145
11 19
0,537
lnvasiviteit carcinoom in sit u invasief carcinoom Palpabele tumor ja nee Histologie duetaal carcinoom lobulair carcinoom overig Neoadjuvante therapie ja nee
107
Chapter 5
Tabel 6 Mult ivariate analyse van alle risicofactoren voor irradicaliteit die in de literatuur beschreven zijn, ten opzichte van irradicaliteit volgens de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ), Zichtbare Zorg (ZZZ) en reresecties volgens het Kwaliteits Informatiesysteem M ammatumoren (KIM), na een eerste borstsparende operatie vanwege mammacarcinoom . variabele
lrradicahteit volgens IGZ
lrradicahteit volgens
- -OR- - -95%-BI - - - - -OR- -zzz-95%-BI ---
Reresectievolgens KIM OR
95%-BI
leeftijd <45 45-75
0,96
0,57-1 ,63
0,77
0,39-1,49
0,71
0,42-1 ,20
> 75
0,95
0,39-2,29
0,33
0,07-1 ,53
0,51
0,19-1,37
invasiviteit carcinoom in situ invasief carcinoom
1 1,76
1,06-2,92
1,78
0,96-3,31
3,38
0,57-1 ,27
1,21
0,72-2,04
0,86
0,56-1,32
2,05-5,56
palpabele tumor ja nee
1 0,85
1
histologie duetaal carcinoom
1
1
lobulair carcinoom
1,14
0,55-2,36
0,89
0,3 1-2,57
1,43
0,68-3,01
overig
1,47
0,82-2,65
1,38
0,65-2,95
1,33
0,71-2,49
0,11-7,26
1,77
0,22-14,5
neoadjuvante therapie 1
nee ja
1,99
0,25-16,2
0,88
basis van de definit ie volgens IGZ. Dit ziekenhuis presteert echter binnen de norm, wanneer er naar de definitie van ZZZ of het percentage reresecties wordt gekeken.
Discussie Voo r een zuiver zicht op de kwaliteit van zorg
i ~:;
het nodig dat een indicator val id e is: dat w il
zeggen betrouwbaa r, vergelijkbaar en rekening1houdend met de rol van statistisch toeval. 16 Onze st udie toont aan dat de beoordeling van een zieken huis op de indicator ' irradicaliteit na borstsparende operatie' af hankelijk is van de gehanteerde definitie en het al dan niet corrigeren voor casemix. Daarnaast maakten w ij gebruik van een t unnelplot waarin de resultaten zijn weergegeven rond de landelijk gestelde norm voor irrad icaliteit van 20% en de bijbehorende 95%-BI. Hoewel de percentages irrad icaliteit tussen de ziekenhu izen ogenschijnlijk sterk variëren, laat de t unnelplot zien dat het merendeel van de zieken huizen binnen de 95%-BI van de norm va llen. Dit betekent dat de verschillen t ussen deze zieken huizen zijn te verklaren door toevalsvari<:litie. Afhankelijk van de gehanteerde def initie (IGZ, ZZZ of reresecties) en het al dan niet corrigeren voor casem ix, konden ziekenhuizen bovend ien wel of niet binnen de 95%-BI van de norm va llen. Het is daarom de vraag of deze indicator, zoa ls die momenteel wordt toegepast, wel een zuiver zicht op de kwaliteit van borstkankerchirurgie verschaft
108
'tumour positive margin rate' as quality indicator
Zonder casemix correctie
100% 95% 90%
-
85% V\
80%
·~ 75% V\ 70%
• KIM (reresecties)
~
~
'#.
0
60% 55%
"0
45%
.~
'#.
• ZiZo
65%
.t
~
Norm
• IGZ
50% 40% 35% 30% 25%
0
20%
~ {]
15%
D
0
~ 95%-BI
0
•
<>
<>
..:>
0
10%
0
5% 0%
0
20
40
60
80
100
0 120
140
aantal borstsparende operaties
Met casemixcorrectie voor alle parameters 100% 95% 90%
-
Norm
85% V\
80%
·~ 75% ~
~
'#.
0
70%
•
IGZ
•
KIM (reresecties)
o
ZiZo
65% 60%
+-' 55% ·a;
.i:
~
"0
50% 45%
.;: "' 40% '#. 35% 30% 25%
0
20% 15% 10% 5% 0% 0
20
40
60
80
100
120
140
aantal b orstsparende operaties
Figuur 3a & 3b Evaluatie van de prestatie-indicator 'irradicaliteit na eerste borstsparende operatie' . Weergegeven zijn de tunnelplots met het percentage irradicaliteit volgens de definit ies van Inspectie voor de gezondheidszorg ( ) en Zichtbare Zorg Ziekenhuizen ( ) en het percentage reresecties ( ), afgezet tegen het aantal borstsparende operaties van de verschillende ziekenhuizen in de reg io van het Integraal Kankercentrum West op de x-as. Van elk ziekenhuis zijn de percentag•es verticaal onder elkaar weergegeven in dezelfde kleur (A tfm 1). De blauwe horizontale lijn geeft de landelijk vastgestelde norm van 20% aan voor het percentage irradicaliteit. De rode en groene curves geven respecti~evelij k de grenzen aan van het 95%-BI en het 99,8%-BI. Ziekenhuizen buiten deze betrouwbaarheidsintervallen presteren signif icant slechter of beter dan de norm; a) zonder correctie; b) met correctie
109
Chapter 5
Betrouwbaarheid & Definities Een indicator is betrouwbaar als de gegevensverzameling volledig is en overal op dezelf de manier gebeurt. 16 Hiervoor is een eenduidige definitie essentieel. Er zijn echt er een aantal f actoren die de interpret atie van het begrip ' irradica liteit' bemoeilijken. Zo is er in de internat ionale literat uur geen consensus over de definitie van irradicaliteit na een borst sparende operatie.17 18 Wanneer een tumor in de geïnkte sn ijrand reikt is er sprake van 'irradical iteit '. Echter, vaak wordt er als voorwaarde voor 'radicaliteit' ook een minimale t umorvrije marge tot de snijrand gehanteerd, die in de literatuur varieert van 1 tot 5 mm. In de Nederlandse evidence based richtlijn wordt een tumorvrije marge van 1 mm geaccepteerd als radicaa l. 14 Wanneer er sprake is van foca le of 'meer dan focale' irradica liteit is echter niet duidelijk omschreven . Zowel de definitie van IGZ als de definitie van ZZZ is gebaseerd op de Nederlandse evidence based richtl ijn. Beiden zijn in samenspraak met de beroepsgroep ontwikkeld. Helaas zijn de definities echter niet onderl ing afgestemd, waardoor ziekenhuizen aan beide instanties versch illende gegevens moeten aanleveren. Dit schept verwarring en werkt interpretatieverschillen nog verder in de hand, waardoor de betrouwbaarheid van de gerapporteerde resultaten ter discussie staat. Inderdaad lijkt het begrip 'irradica liteit' verschi llend te worden geïnterpreteerd in de versch illende ziekenhuizen. In ieder geval zijn er verschillen in de beoordeling van de snijranden door de patholoog, en de consequenties die eraan worden verbonden. Dit blijkt uit de opvallende discrepantie tussen de percentages irradica liteit en het percentage reresecties. Zo was in ziekenhuis B 1% van de borstsparende operaties irradicaa l, maar werd er bij 8% een reresect ie verricht. Bij ziekenhuis F daarentegen was 31% van de borstsparende operat ies irradicaa l, gevolgd door een reresect ie bij 23% van alle patiënten. Dit suggereert dat de interpretatie van het begrip 'irradical iteit' niet overal het zelfde is. De discrepantie blijkt ook uit het feit dat 6% van de patiënten van wie de eerste resectie als radicaa l was geclassificeerd door de pat holooq, toch een reresectie onderging . Dit wa ren deels patiënten die erfel ijk belast waren (BRC/\1 of BRCA2 posit ief ) en alsnog een ablatie kregen . Het overige deel bestond echter uit pat iënten, van w ie de eerste borstsparende operat ie als radicaal was beoordeeld door de patholoog, maar bij w ie het multidisciplinaire team toch heeft besloten tot een reresect ie, vanwege bijvoorbeeld een krappe marge, en derhalve de eerste resectie als irrad icaal heeft beschouwd. Ook de volledigheid van de gegevensverzameling is een voorwaa rde voo r een bet rouwbare indicator. Van 16 van de 782 patiënten was de 1radical iteit echter onbekend. Dit betekent dat in die gevallen de informatie over de radica liteit niet eenduidig was terug te vinden in het pathologieverslag . Kortom, zowel de volledigheid als de uniformiteit van de gegevensverzameling zijn voor verbetering vatbaar. Unifo rme, gestandaardiseerde verslaglegg ing en een eend uidige definitie, die wein ig ruimte laat voor interpret atie, kunnen de betrouwbaarheid verbeteren . 19,
20Dit is niet alleen van belang voor een betrouwbare indicator, maar ook voor de
bruikbaarheid in de patiëntenzorg.
110
't umour positive margin rate' as qualit y indicator
Norm De beoordeling van de kwa liteit hangt oo k in grote mate af van de gestelde norm en het karakter van de norm. Volgens de norm in de NABON-nota moet minimaal 80% van de borst sparende operaties voor een invasieve t1umor radicaal zijn en 70% wan neer er sprake is van alleen DCIS. Daarnaast moet minimaal 90% van de excisies van maligne t umoren ,in één prepa raat verricht zijn,. Met andere woorden, maximaal 10% van alle primair borstsparend behandelde patiënten mag een reresectie ondergaan. 13 Of een ziekenh uis wel of niet binnen 95% -BI van de norm valt hangt af van de gebruikte norm. Wanneer wij bijvoorbeeld in de tunnelplot de norm van 10% voor reresecties hadden aangehouden in plaats va n 20% voor irradicaliteit, zouden meer ziekenhuizen geïdentificeerd zijn als significant beter of slechter presterend dan de norm. De ZZZ heeft de NABON-norm voor irrad ic:aliteit overgenomen en baseert de norm net als het NABON op alle resecties die ,meer d an focaal irradicaar waren . De IGZ heeft de norm van 80% ook overgenomen, maar niet de definit ie en telt ook de resecties mee die focaal irradicaal waren . Dit leidt tot onvergelijkbare resultaten en potentieel tegenstrijdige concl usies over de kwal iteit van zorg. Het is daarom van belang ten minste de juiste normen te koppelen aan de j uiste definities. Daarnaast wordt in de beoordeling van zieken huizen de NABON-norm gebruikt alsof het een minimumeis betreft. De NABON-nota beschrijft echter normen voor hoe de zorg idealiter georganiseerd zal zijn. Het betreft hier dus streefnormen en geen minimumnormen . 21 De normen zijn daarom ambitieus gesteld en impliceren dat ze niet alt ijd gehaald kunnen worden . Vergelijkbaarheid & casem ix Voor de vergelijkbaarheid van zieken huizen is het van belang dat de resu ltaten op een indicator gecorrigeerd zijn voor verschillen in casemix .23, 24 Om in ons onderzoek casemixcorrectie mogelijk te maken, ana lyseerden w ij in de literatuur beschreven risicofactoren voor irradica liteit (leeftijd, niet palpabele t umor, geïsoleerd DCIS, lobulair carcinoom en neoadjuvante chemotherapie) 8 -11 . In tegenstelling tot eerder onderzoek was alleen geïsoleerd DCIS in onze stud ie een significante risicofactor voor het optreden van irradica liteit en het ondergaan van een reresectie. Geen van de part ijen past casemix correctie toe. ZZZ houdt wel reken ing met DCIS in de normering . Toevalsvariatie & tunnelplots Resu ltaten van een indicator worden meestal weergegeven in een ranglij st, wat een rangorde van goed naar slecht suggereert, zo nder inzicht te geven in de rol van st atistisch toeva l. Onlangs beschreef Van Dishoeck c.s. hoe de weergave van de resu lt aten in een tunnelplot de toevalsvariatie wel inzichtelijk rnaakt. 5 De tun nelplot is daarom beter geschikt voor de weergave van de resultaten . Ook in onze st udie laat de tunnelplot zien dat een deel van de variatie tussen de ziekenhu izen is te verklaren door statistisch toeva l. Daarbij laat de
111
Chapter 5
t unnelplot zien dat ook de gehanteerde definit ie en het wel of niet corrigeren voor casemix de beoordeling van de kwal iteit beïnvloedt.
Conclusie Het percentage irradicaliteit en het percentage reresecties na een borstsparende operat ie, zijn een belangrijk gegeven in de beoordeling van de kwa liteit van borstkankerzorg. Voorwaarden voor een valide indicator zijn echt er betrouwbaa rheid, vergelijkbaarheid en een weergave die inzicht geeft in de rol van t oeval. Helaas voldoet de indicator 'percent age irradica liteit na borstspa rende operatie' niet aan deze voorwaa rden. De va liditeit van de indicator wordt door een aantal factoren beperkt. Onduidelijke definiëring van het begrip 'irradica liteit' onderm ijnt een betrouwba re gegevensverzameling. Het ont breken van casem ixcorrectie beperkt de vergelijkbaarheid van ziekenhuizen. Onjuiste toepassing van de norm en publicatie van resultaten in rang lijsten, kunnen bovend ien leiden tot onj uiste concl usies over de kwa liteit van zorg . Om daadwerkelijk zuiver zicht op de kwa lite it van borst kankerzorg te verkrijgen, zullen de verschillende pa rt ijen die verantwoordelijk zijn voor de indicatoren, daarom op korte termijn ten minste afspraken moeten maken voor een uniforme definit ie van irrad icaliteit en de bijbehorende norm. Op de lange termijn heeft een uniforme registratie, die geïmplementeerd is in de praktijk de voorkeur. Idealiter in een systeem dat verschillen in casemix en toevalsvariatie in acht neemt. Het stemt dan ook hoopvol dat het NABON het initiatief heeft genomen om tot een betrouwba re registratie van de borstkankerzorg
1n
Nederland te komen in de vo rm van een landelijke audit.
Dankwoord De auteurs danken de leden van de werkgroep 'Kwaliteits Informatiesysteem Mammatumoren (KIM)' voor het inhoudelijk comment aar bij het t ot stand komen van het artikel. Dit onderzoek was niet mogelijk geweest zonder de medewerking van de ziekenhuizen in de reg io west, het Reg ionaa l Professioneel Netwerk OncoloÇJisch Chirurgen en de gegevensverzameling door de registratiemedewerkers van het Integraal Kankercentrum West.
112
'tumour positive margin rate' as quality indicator
Literatuur 1. Evaluatie Kwaliteitswet Zorginstellingen. Tweede Kamer, ed. 28439 nr 12; 2005-2006. 2. www.minvws.ni/toespraken/cz/2008/ van-verondersteld-naar-verdiend-vertrouwen.asp. 3. Venrooij T van. Registreren, terugkoppelen en publiceren. Medisch Contact. 2009;64:448-51. 4. Giard RW. De kwintesses van kwaliteitszorg. Ned Tijdschr Geneeskd. 2009; 153:47-9. 5. Dischoeck AN van, Looman CMN, van der Wilden-van Lier ECM,Mackenbach JP en Steyerberg EW. Prestatie-indicatoren voor ziekenhuizen, de invloed van onzekerheid. Ned Tijdschr Geneeskd. 2009;153:9. 6. Rutgers EJTh, Wittenberg J, Kuijpers AC. Kwaliteit van zorg rond mammacarcinoom in de etalage, set externe indicatoren; 2006. 7. Basisset Prestatie Indicatoren 2008: Inspectie voor de Gezondheidszorg; Utrecht: 2007 8. Bijker N, Peterse JL, Duchateau L, Julien JP, Fentiman IS, Duval C, et al. Risk factors for recurrence and metastasis after breaskonserving therapy for ductal carcinoma-in-situ: analysis of European Organization for Research and Treatment of Cancer Trial10853. J Gin OncoL 2001 Apr 15;19:2263-71. 9. Smitt MC. Horst K. Association of Clinical and Pathologie Variables with Lumpedomy Surgical Margin Status after Preoperative Diagnosis or Excisional Biopsy of lnvasive Breast Cancer. Ann Surg OncoL 2007;1 4: 10404. 10. Keskek M, Kothari M, Ardehali B, Betambeau N, Nasiri N, Gui GP. Factors predisposing to cavity margin posit ivity following conservation surgery for breast cancer. Eur J Surg OncoL 2004;30:1058-64. 11 . Soucy G, Belanger J, Leblanc G, Sideris L Drolet P, Mitchell A, et aLSurgical margins in b~east conservation operations for invasive carcinoma: does neoadjuvant chemotherapy have an impact? J Am Coll Surg. 2008;206:1116-21. 12. Zeeuw S de, Wildenberg F, Strobbe L, Wobbes T. Vaker tweede operatie na borstsparende behandeling wegens invasief lobulair dan wegens invasief niet~obulair carcinoom. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde. 2009; 153:A56. 13. Nationaal Borstkanker Overleg Nederland. NABON-Nota Handboek Organisatie Mammazorg. Amsterdam; 2008. 14. NABON, CBO, VIKC. Richtlijn Mammacarcinoom 2008. Amsterdam 2008. 15. Blaauwgeers HGT. Normen voor Mammazorg, Kwaliteitsinformatiesysteem toetst de zorg voor patienten met borstkanker. Medisch Contact. 2005;60: 1828-31. 16. Woliersheim H, Hermens R, Hulscher M, Braspenning J, Ouwens M, Schouten J, et al. Clinical indicators: development and applications. Neth J Med. 2007;65:15-22.
17. Luini A, Rososchansky J, Gatti G, Zurrida S, Caldarelia P, Viale G, et aL The surgical margin status after breast
113
