BIJLAGE 6
Consultatiegesprekken Decentralisatie regio Midden-Limburg oost en west RAPPORTAGE
25 juni 2014
Inhoudsopgave 1. Inleiding .......................................................................................................................... 3 2. Diensten en producten .................................................................................................. 5 3. Innovatie ..................................................................................................................................... 6
4. Toegang .......................................................................................................................... 7 Aandachtspunten ............................................................................................................................ 7
5. Samenwerking ............................................................................................................... 8 6. Bekostiging .................................................................................................................... 9 7. Verantwoording ......................................................................................................................... 12
8. Verwachtingen ten aanzien van gemeenten .............................................................. 14 9. Social return ................................................................................................................. 15 10. Overig ......................................................................................................................... 15 Deelnemers consultatiegesprekken Midden-Limburg .................................................. 17
2
1. Inleiding Aanleiding Met ingang van 1 januari 2015 krijgen de gemeenten de wettelijke verantwoordelijkheden voor: 1. Begeleiding en ondersteuning Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo) afkomstig van AWBZ. 2. De Jeugdwet: beleid inzake preventie, jeugdhulp, kinderbeschermingsmaatregelen en jeugdreclassering
en de uitvoering van jeugdhulp, kinderbeschermingsmaatregelen en jeugdreclassering. De gemeenten van Midden-Limburg oost en west werken aan regionale afspraken met (zorg)aanbieders over de invulling van deze nieuwe taken. In het kader van de inkoop en aanbesteding volgen de gemeenten de volgende procedure (procedure is vormvrij in het kader van de Europese Richtlijn – 2B dienst): Consultatiegesprekken met zorgaanbieders (voor een deel is hierbij aangesloten bij gesprekken die in Noord-Limburg zijn gevoerd). Terugkoppeling van totaalopbrengst van gesprekken via rapportage. Publicatie van raamovereenkomst en programma van eisen (juli). Inschrijving van zorgaanbieders op programma van eisen en raamovereenkomst (juli-sept). Beoordeling, gunning en tekenen overeenkomst (sept-okt). Overleg en onderhandeling van zorgaanbieders met individuele gemeenten over deelovereenkomsten binnen de raamovereenkomst (concreet: producten, aantallen en tarieven). Deze planning is onder voorbehoud. Voortschrijdend inzicht kan leiden tot wijziging. Doel is om uiterlijk 1 november contracten af te sluiten over de te leveren diensten in 2015 binnen de decentralisatie van jeugdzorg, werk en inkomen en begeleiding en ondersteuning aan langdurig zieken en ouderen. Het inkooptraject kent daarom een strakke planning. De publicatie van raamovereenkomst en programma van eisen staat gepland voor de tweede week van juli. De resultaten van de consultatiegesprekken zijn input voor de opstelling van de raamovereenkomst en programma van eisen.
Consultatiegesprekken De consultatiegesprekken zijn gehouden met de grotere zorgaanbieders die de afgelopen jaren werkzaam waren in de gemeenten en die samen circa 90% van het zorgaanbod afdekken. In de gesprekken is gekeken hoe vraag en aanbod van producten in het kader van de nieuwe Wmo en Jeugdwet zich verhouden en kunnen worden vertaald in contractafspraken. Er is ook onderzocht in hoeverre aanbieders al voorbereidingen hebben getroffen voor en/of voorstellen en opvattingen hebben over toegang, kosten, innovatie, verantwoording, verwachtingen ten aanzien van de gemeenten, en social return. het aantal gesprekken met jeugdzorginstanties is beperkt geweest. Daarvoor heeft de regio aansluiting gezocht bij de vele gesprekken die zijn gevoerd in de regio Noord-Limburg. Voor de rapportage daarover verwijzen wij naar het document: Marktconsultatie Decentralisatie regio Noord-Limburg van april 2014. Dat is aan de gesprekspartners van Noord-Limburg gestuurd en op de website van de regio geplaatst. Voorafgaand aan de gesprekken hebben partijen een onderwerpen- en vragenlijst toegestuurd gekregen om zich een beeld te vormen van de gesprekken en zich voor te bereiden. Voor zover onderwerpen of vragen tijdens de gesprekken niet aan de orde zijn geweest tijdens de gesprekken hadden de zorgaanbieders de gelegenheid om alsnog schriftelijk op vragen te reageren.
3
De consultatiegesprekken waren bedoeld om met partijen in alle vrijheid en vertrouwelijkheid van gedachten te wisselen over de invulling van hulp en ondersteuning vanaf 2015. Deelnemen aan de verkenning is geen voorwaarde om aan de aanbesteding mee te mogen doen. De uitkomsten van de mondelinge consultatie zijn verwerkt in deze rapportage. Deze rapportage wordt online gepubliceerd en daarmee voor iedereen beschikbaar. Uiteraard bevat het rapport geen vertrouwelijke informatie of directe verwijzingen naar marktpartijen. Wij danken alle gesprekspartners (zie bijlage 1) voor de bijdrage die zij op deze korte termijn hebben geleverd.
Leeswijzer In dit rapport worden de genoemde onderwerpen per hoofdstuk kort behandeld: producten en diensten, toegang, bekostiging, kosten, innovatie, samenwerking, verantwoording, verwachtingen ten aanzien van de gemeenten, en social return. Per onderwerp zijn kort de hoofdpunten en aandachtspunten benoemd.
4
2. Diensten en producten Ontwikkeling in diensten en producten Vanuit de verschillende aanbieders is een breed scala aan producten en diensten aan de orde gekomen. In de marktverkenning is met name ingegaan welke ontwikkelingen en innovaties mogelijk zijn en wat de transitie/transformatie vanaf 1 januari 2015 kan betekenen. Aanbieders hebben veelal een slag gemaakt of hebben al stappen gezet in het denken over de kanteling, zelfredzaamheid, inzetten van netwerken en samenwerking met andere aanbieders van zorg. Zorgaanbieders zijn actief bezig met de extramuralisatie van zorg. Zorg en ondersteuning wordt zo dicht mogelijk bij de woonomgeving georganiseerd: wijk, dorp. Er wordt gewerkt aan overstap van individuele trajecten naar meer collectieve voorzieningen met een breder aanbod vanuit de wijk, via wijk- en dorpscentra. Er wordt ingezet op preventie om zwaardere zorg en langere ondersteuning en begeleiding in latere instantie te voorkomen. Daarbij wordt gewerkt – waar mogelijk- de zorg zo kort mogelijk, maar zo lang als nodig te bieden. Vrijwilligers worden door professionals ondersteund. Vrijwilligers kunnen verder worden ondersteund door opleidingen en door professioneel toezicht op afstemming tussen cliëntvraag in inzet van vrijwilligers. Er is ontwikkeling naar meer geclusterd (zelfstandig) wonen om efficiency in de ondersteuning en zorg te bevorderen. Uit de gesprekken blijkt dat aanbieders in verschillende mate met innovaties bezig zijn in het kader van de transitie (o.a. Factteams, E Health, dialoogmodel). Innovaties zijn los van de transitie al langer in gang gezet. Het meten van effecten krijgt steeds meer aandacht bij producten en diensten. Het gaat daarbij om het meer evidencebased krijgen van deze producten en diensten. Actieve participatie van de cliënt staat daarbij centraal. Er is in dat kader, nog in beperkte mate, samenwerking met kennis- en onderzoeksinstituten. Daar waar langdurig individuele trajecten noodzakelijk zijn, is individueel maatwerk een belangrijke voorwaarde om tot besparingen te komen.
Aandachtspunten Ontschotting is belangrijk: tussen de decentralisaties, binnen de grotere aanbieders, binnen de gemeenten (en financiering door de gemeente) en ook binnen het werken binnen de wettelijke regimes van Wmo en Jeugdwet. Daarnaast is ontschotting belangrijk van financiering via de gemeenten of de zorgverzekeraar. Kanteling veronderstelt goede netwerken rond cliënten. Die zijn er niet altijd. Ze moeten met de cliënten worden ontdekt en/of ze moeten worden gevormd. Er zijn multi-probleem cliënten, soms zonder vaste verblijfplaats, en met zeer zwak ontwikkeld netwerk. Meer gespecialiseerde aanpak en werkzaamheden moeten mogelijk blijven. Wijkgerichte aanpak veronderstelt nieuwe ketenpartners. Er zal een beperkte verschuiving mogelijk zijn naar het voorliggend veld. Veel meer zullen met andere zorgaanbieders en met vrijwilligers de taken worden verdeeld. Samenwerking is noodzakelijk, maar ook lastig als partijen tevens concurrenten zijn.
5
Opletten voor een wig tussen enkelvoudige en specialistische functies; voorkomen dat bepaalde aanbieders de krenten uit de pap halen (relatief goed en effectief te behandelen cliënten).
3. Innovatie De volgende innovaties worden door verschillende aanbieders verwacht of gezien: Virtueel verzorgingshuis in combinatie met samenwerking met huisartsen en verpleegkundigen. Invoeren telezorg en virtueel verzorgingshuis. Hierdoor is burger meer ‘in charge’. Cliënten hebben via via I-pad toegang tot begeleider / ondersteuner. Een aantal aanbieders werkt al met of is bezig het personeel op te leiden voor programma's als E-health. Scheiden van wonen en zorg nog verder doorvoeren. Hulp bij het huishouden doorontwikkelen naar ondersteuning en begeleiding thuis. In het ondersteuningsplan combinaties maken met professionals, mantelzorg en vrijwilligers. Kom tot arrangementen of trajecten waarbij meer op resultaat kan worden gestuurd in relatie tot de kosten. Kom tot arrangementen waarbij de nadruk op werk ligt. Ook voor mensen zonder loonwaarde. Samenwerking tussen zorgaanbieders en private partijen. Waar mogelijk zoeken naar vormen van groepsbegeleiding ter vervanging van individuele ondersteuning. e
e
Accent op opvang aan onderkant van de piramide (preventie en lichte ondersteuning 0 -lijn en 1 -lijn). Meer zelfmanagement in het huishouden bij burgers. Burgers de financiële middelen geven om hun vervoer zelf te regelen. En vervoer niet meer vanzelfsprekend meefinancieren: veel mensen kunnen dit prima zelf regelen. Creëer voorliggende voorzieningen (bijv. in algemene voorzieningen in de wijk; gezamenlijke voorzieningen zoals samen sporten), zodat mensen minder beroep hoeven doen op zwaardere zorg. Combineer zorg met welzijn en wijkfuncties; gericht op meer aandacht voor preventie. Door van indicatie een proces te maken in plaats van momentopname kan worden overgegaan tot zorg en ondersteuning alleen wanneer die voor de cliënt nodig is. Zorg kan op waakvlamniveau komen. Dit bespaart kosten. Opschaling in Jeugdhulp tot niveau van de provincie. Invoeren van dialoogmodel in de jeugdhulp. Door begeleiding te combineren met opgeven van opdrachten voor 'huiswerk' in plaats van ter plekke met cliënt oefenen, kan op uren worden bespaard. In samenwerking moeten aanbieders op zoek gaan naar meer evidence based zorg door professionals. De rol van huisarts reikt verder dat het stadium van diagnose en indicatie. Door voortdurende terugkoppeling kan huisarts regisseur zijn bij het variëren in zorg en kan hij/zij er voor zorgen dat zorg en behandeling niet te lang duren. Daar waar van toepassing kan ook consultatie van specialisten plaatsvinden en niet per definitie doorzetten naar behandeling.
Aandachtspunten Groot deel van zorgontvangers heeft een laag inkomen. Personeel meenemen in veranderingen o.a. door middel van training/scholing. Meerjarige contracten geven meer prikkel tot innoveren; kortlopende niet. Ook wijze van financiering kan een prikkel tot innovatie bieden (geen pxq, maar lump sum). Aandacht voor personen die ondersteuning zelf regelen maar dit toch niet kunnen waarmaken.
6
Vergroten van groepen kan ten koste gaan van de kwaliteit. Zwaardere vorm van zorg kan niet in iedere wijk of kern worden geboden. Wijziging nodig van regels die aangeven dat dagbesteding niet mag worden gecombineerd met vormen van werk op andere dagen. Verenigingen en vrijwilligers/vrijwilligersorganisaties dienen niet te worden overvraagd. Blijf maatwerk bieden. M.n. bepaalde doelgroepen (mensen met progressieve aandoeningen, zware LG) blijven behoefte houden aan bijvoorbeeld hulp bij het huishouden. Heb bij samenwerking tussen professionals en vrijwilligers aandacht voor privacy.
4. Toegang Algemeen Cliënten (VG en GGZ) worden vaak ook door MEE en de gemeente (participatie) naar organisaties doorgeleid. Huisartsen, praktijkondersteuners en medisch specialisten zijn en blijven belangrijk met betrekking tot de toegang (J)GGZ en LG. Verschuiving van ambulante zorg en gezinsbegeleiding van diverse organisaties naar SWT lijkt mogelijk. Multiprobleemaanpak in samenwerking met anderen wordt met behulp van (autonome) wijkteams meer mogelijk. Een goede diagnose aan de voorkant is cruciaal om een goed arrangement op te kunnen stellen en kan effectiever professionele hulp worden geboden in het traject. Bij verschillende doelgroepen, waaronder Jeugd en LG, zijn een zorgvuldige en goede diagnose nodig om te komen tot een goede doorverwijzing. Belangrijk is dat er aan de voorkant een team staat met de goede kwalificatie-eisen dat weet wie de aanbieders zijn in het gebied en daar gericht naar kan doorverwijzen
De keuzevrijheid van cliënten wordt als bijzonder positief ervaren. Veel vragen voor een Sociaal wijkteam af te vangen als een eenduidige vraag wordt geformuleerd die een professional snel en adequaat kan oppakken. Omgeving van cliënten komen vaker met signaal dan cliënt zelf. Zorgaanbieders willen graag rol spelen in sociale wijkteams. Wijkteams moeten vooral de eigen kracht van cliënten faciliteren. Indicering complexe problematiek kan bij zorgaanbieder worden gelegd, in plaats van bij sociaal wijkteam. Alleen zorgprofessionals zijn passend voor indicering voor gespecialiseerde zorg. Daarbij is wel steekproefsgewijze controle nodig. De rol van wijkverpleegkundigen in de sociale wijkteams dient nader te worden uitgewerkt. De combinatie met V&V vanuit een coördinerend wijkverpleegkundige is wel belangrijk. Werken met vouchers die via keukentafelgesprekken verstrekt kunnen worden.
Aandachtspunten Het is belangrijk dat in het integrale sociale wijkteam ieder zijn expertise inbrengt en binding houdt met eigen organisatie. Geen expertise verspillen aan ‘gemakkelijke’ vragen in de Sociale wijkteams maar expertise gericht en bewust inzetten.
7
Aandacht wordt gevraagd voor specifieke kennis bij breed kijken naar gezins-cliënt-problematiek. Problemen bij bepaalde doelgroepen zijn niet gemakkelijk te constateren/diagnosticeren. Het onderwijs is een belangrijke vindplaats van kinderen en jongeren met een hulpvraag. Aanhaken van onderwijs op het SWT is een aandachtspunt. De rollen van Sociale wijkteams en de ZAT’s (zorgadviesteams op school) moeten in het kader van passend onderwijs op elkaar worden afgestemd. Let op dat ook weer niet teveel aandacht aan diagnose en indicatie wordt geschonken in plaats van kijken naar de daadwerkelijke vraag en behoefte, mee gelet op de omgeving. Kleine kernen zitten anders in elkaar dan stadswijken en diversiteit in teams en aanpak moet dan ook mogelijk zijn. Sociale wijkteams die te groot zijn en waarin teveel disciplines zitting hebben en die daardoor bureaucratisch en log worden. Realiseer Een goede aansluiting realiseren tussen het werk in de wijk (0 e
e
e
en 1 lijn) en de 2 lijn. Voorkom dat problemen groter worden door ongewild te lang vasthouden in het wijkteam. De rol van de (wijk)verpleegkundige ten aanzien van het Sociaal wijkteam is niet overal duidelijk. Relatie met huisartsen is cruciaal. Cliënten gaan met problemen vaak naar de huisarts. De huisarts kan doorverwijzen naar een specialist, zonder de sociale context van de cliënt (en zijn gezin) in ogenschouw te hebben genomen. Omdat te kunnen doen is het Sociaal wijkteam nodig. SWT zal in de plaats moeten komen van reeds bestaande structuren. Anders wordt het dubbelop en wordt de zorg duurder in plaats van goedkoper. Opletten dat complexe casussen wel doorgezet worden naar de 2e schil en niet blijven hangen in de 1e schil. Kennis daarover in de jeugd- en gezinsteams c.q. SWT's is hiervoor noodzakelijk. Voor wat betreft de ouderenzorg is kennis vereist m.b.t. gerontologie, geriatrie en psychogeriatrie. Het voorliggend veld heeft te weinig kennis van gespecialiseerde psychiatrie en LG (met namen mensen met hersenletsel) om een goede verbinding te kunnen leggen. Het is belangrijk onafhankelijke cliëntondersteuning te organiseren.
5. Samenwerking Aanbieders staan open voor samenwerking met anderen of zijn samenwerkingsverbanden aan het vormen. In een aantal gevallen zijn deze samenwerkingen in convenanten vastgelegd (o.a. de samenwerking met onderwijs). Sommige aanbieders overwegen via samenwerking een gezamenlijk aanbod neer te leggen op een breed terrein, waarbij aandacht is voor op- en afschalen in intensiviteit van zorg. De inzet van 1 client-1 regisseur-1 (behandel)plan bevordert samenwerking met anderen in de zorglijn, waarbij de cliënt zelf meer regie heeft en ruimte wordt gegeven aan de professional. Samenwerking met dorps/wijksteunpunten, dorps/wijkondersteuners (nieuwe ontwikkeling) en ouderenadviseurs is daarbij van belang: dit zijn belangrijke voorliggende voorzieningen. Samenwerking met huisartsen en verpleegkundigen maakt mogelijk dat mensen langer zelfstandig kunnen blijven wonen. Er zijn steeds meer ketenzorgprojecten waarin verschillende aanbieders samenwerken. Daarbij is wel regie nodig. Samenwerking tussen zorg en welzijn en meer vrijwilligers komt van de grond. Kan veel opleveren. Samenwerking vindt ook met bedrijven plaats: op het vlak van (arbeidsmatige) dagbesteding. Ook samenwerking tussen zorginstellingen en zorgboerderijen.
8
Samenwerking met onderwijsinstellingen: behandeling vindt plaats zoveel mogelijk binnen onderwijsinstellingen om korte relatie met onderwijsgevenden te hebben. Binnen onderwijsinstellingen kan vroegtijdig worden gesignaleerd of problemen optreden of doorwerken. Samenwerking met onderwijs vindt ook plaats om langdurige begeleiding op scholen te realiseren, zodat kinderen met een beperking meer kunnen participeren in het onderwijs. Dit geldt ook voor de kinderopvang. De samenwerking tussen jeugdhulporganisaties is nog beperkt. Men ziet elkaar als concullega's. Kanteling heeft samenwerking wel op gang gebracht. Jeugdhulporganisaties hebben concrete overeenkomsten met schoolbesturen. De samenwerkingsvormen zijn voor jeugdhulp al zoveel mogelijk vastgelegd in Diagnose behandel Combinaties (ggz-DBC's).
Aandachtspunten Huidige regels werken belemmerend in de samenwerking om te komen tot creatieve oplossingen. Binnen grotere organisaties zal ontschotting ook in de eigen organisatie moeten plaatsvinden. Niet alleen samenwerking in sociale wijkteams maar ook van wijkteams met huisartsen en hun ondersteuners, en jeugdartsen en met zogenaamde FACT-teams om maatwerk mogelijk te maken. En met onderwijsinstellingen. NMA stelt beperkingen aan samenwerking van zorgaanbieders bijv. binnen een wijk of dorp. Wel mogelijk is bijvoorbeeld samenwerking van welzijnsorganisaties met gehandicaptenzorg. Zorg voor voldoende kennisuitwisseling en informatieverstrekking met het voorliggende veld van vormen van gespecialiseerde jeugdhulp. Vanuit de gemeenten stimuleren/ondersteunen van dorps/wijksteunpunten, dorps/wijkondersteuners en ouderenadviseurs. Zij vervullen een belangrijke rol als kenners van de populatie in dorpen, wijken, buurten en zijn vaak gerichte verwijzers als alle andere mogelijkheden voor ondersteuning zijn benut.
6. Bekostiging Algemeen Veelal is bij bekostiging nu sprake van productiebekostiging (pxq). Aanbieders ontvangen maandelijks een voorschot, wat achteraf wordt gecorrigeerd voor geleverde prestaties. De aanbieders kennen hun kostprijzen. Er is bij aanbieders een voorkeur voor een flexibele financiering gericht op resultaat. Geen ureninzet per week, maar inzet wanneer nodig. Diensten kunnen op waakvlam worden gezet als daar aanleiding toe is. Datzelfde geldt dan voor de kosten. Decentralisatie moet inzetten op de kansen voor het laten samenkomen van zorg en welzijn, ontschotten van de nu gescheiden geldstromen. Niet werken vanuit hokjes. De financiering op basis van populatiebekostiging maakt integrale aanpak en invulling missie en visie van verschillende organisaties mogelijk. Zoals ook onder kopje 'verantwoording' staat gemeld blijkt dat er winst te behalen is in het terugbrengen van administratieve lasten in de verantwoording. Een enkele aanbieders verzoekt de gemeenten om preventie niet te vergeten. Daar valt nog winst te behalen. Investeer meer aan de voorkant, met een laagdrempelige inloop zonder indicatie. Dit voorkomt duurdere zorg achteraf. Wees ook flexibel tussen individueel aanbod en groepsaanbod.
9
Bekostingsvormen Populatiebekostiging (wijk- of dorpsniveau). Doorbreken van bekostiging vanuit hokjes. Na aftrek van e
e
middelen voor 1 en 0 lijn blijft er een bedrag over voor gespecialiseerde zorg. Lump sum bekostiging invoeren, gekoppeld aan effectmeting. Enkele aanbieders geven aan dat lump sum financiering niet de beste manier is om innovaties van de grond tillen en outcome resultaten te boeken. Sommigen hechten juist wel aan lump sum. In plaats van afrekenen op minuten (uurtje factuurtje), kan via het maatwerk dat wordt geleverd meer worden toe gewerkt naar sturen op basis van outcome. Hou rekening met gespecialiseerde zorg, die niet altijd op dorp- of wijkschaal georganiseerd en bekostigd kan worden.
Mogelijkheden tot besparing Gemeenten geven aan de besparingen vanuit het Rijk te zullen doorvertalen naar aanbieders: het budget vanuit het Rijk is kaderstellend. Aanbieders zijn de afgelopen periode zelfstandig druk aan de slag met het zo efficiënt inrichten van de eigen organisatie. Er is en wordt bespaard op personele kosten en (nieuwe) huisvesting. Daarnaast wordt kritisch gekeken naar het eigen productenportfolio en naar de overlap daarin met andere aanbieders. Een aantal aanbieders ziet goede mogelijkheden om tot kostenbesparing te komen en de opgelegde budgetbeperkingen te realiseren. De gesprekken hebben verschillende suggesties opgeleverd. Bezuinigingsdoelstellingen op termijn te halen door meer aandacht voor preventie en kortere trajecten. Voor mensen met een verstandelijke beperking geldt dat zij vaak levenslang ondersteuning nodig hebben. Er kan bespaard worden door voor deze trajecten individueel maatwerk te bieden. Verantwoordingssystemen onderling afstemmen en vereenvoudigen om zodoende administratieve lasten te drukken. Laat bijvoorbeeld de gemeente met een format komen. Hetzelfde bereiken door minder dossiervorming en minder accountantscontrole (bijvoorbeeld door meer streekproefsgewijs). Richt accountantscontrole anders in. Afstappen van denken in dagdelen bij dagbesteding of begeleiding. Dit moet nog wel nader uitgestippeld worden. Aandacht voor preventie, kortere gerichte trajecten en bijstelling van keuzes op grond van gerichte tussenevaluaties. Denken in trajecten waarbij in het begin wat meer inzet wordt gevergd die vervolgens kan afnemen naar waakvlamniveau. Vermindering in diversiteit van aanbod van zorg (bijv. beperking tot hulp aan 'zware' gevallen en weglaten orthopedagogische hulp). Zorgverlening en behandeling richten op socialistische ggz. Minder disciplines betrekken bij een enkel dossier. Deprofessionalisering: meer inzetten op informele zorg. Indicaties met kortere doorlooptermijnen. Behoudens evidente gevallen, geen langere doorloop van bijv. meer dan 5 jaar. Kortlopende indicaties, zodat voortschrijdend inzicht een kans krijgt. Efficiencywinst door benutting van elkaars infrastructuur (bijv. voor dagbesteding). Mensen met bestaande rechten op vrijwillige basis aan keukentafel over laten gaan naar nieuwe vormen van zorg en ondersteuning. Door gebruik van technologische mogelijkheden kan worden bespaard op aantal uren per cliënt.
10
Minder dossiervorming betekent tijdsbesparing. Besparen op kosten voor vervoer: nieuwe vormen van combinatie van vervoer en eigen vervoer kiezen. Mensen op hun eigen mogelijkheden wijzen. Door locatiekeuzes en plaatsing van personen op locaties: vervoersafstanden beperken. Beperking kosten van maaltijden. Maaltijden alleen nog tegen betaling door cliënt verstrekken of bij dagbesteding lunchpakketten laten meenemen. Efficiënt gebruik van vastgoed, door vastgoed te delen.
Aandachtspunten Budgetbeperkingen kunnen leiden tot afname personeel bij aanbieders. Er moet rekening gehouden worden met frictiekosten. Instellingen zullen moeten reorganiseren en daarbij frictiekosten maken; dit zal in de begrotingen en financiering terugkomen. Een risico van het doorberekenen van de rijkskorting is dat als deze kortingen niet doordacht worden doorgevoerd, cliënten mogelijk niet de juiste ondersteuning krijgen, waardoor persoonlijk leed en maatschappelijke schade kunnen ontstaan. Een groot aantal aanbieders geeft aan behoefte te hebben aan zekerheid omtrent afname en omzet, om zo beter in te kunnen schatten wat eventuele frictiekosten zullen zijn en of uitvoering van Sociaal Plan nodig is. In overgangsjaren kan nauwelijks bespaard worden op q vanwege overgangsrecht. De besparing zal dus op p moeten gebeuren. Kortingen zoals 20% RTA Jeugd zijn niet in alle onderdelen per 1 januari 2015 door te voeren in verband met continuïteit van zorg (pleegzorg bijv.). In het eerste jaar zal moeten worden aangesloten bij de huidige bekostiging van p x q en huidige producten. Aandacht wordt gevraagd voor bodemtarieven – bij mensen in loondienst kan niet dieper worden gegaan dan een bepaald uurtarief anders wordt het outsourcen. CAO-afspraken moeten worden gerespecteerd. Meerdere organisaties geven aan cliënten van buiten de regio te bedienen, zowel in de specialisatie als meer generalistische werkzaamheden in de grensgebieden; de vraag is hoe daarmee om te gaan als de GBA / het woonplaatsbeginsel uitgangspunt vormt van de financiering. Het wordt jammer gevonden dat er nog 3 jaar wordt vastgehouden aan DBC’s – dit bemoeilijkt denken en werken in maatwerktrajecten. Aanbieders zien kansen om sneller om te schakelen, ook zonder landelijk systeem. Bij onderaannemerschap blijft een niet onaanzienlijk deel aan de ‘strijkstok’ hangen; uiteraard zijn er administratieve lasten voor de hoofdaannemer maar door rechtstreeks te contracteren en factureren kan winst worden geboekt. Er zijn grote verschillen in de kosten van grote organisaties en kleine organisaties. Door verschillen weg te nemen kan per saldo worden bespaard. Te late betaling door gemeenten waardoor kleinere organisaties in liquiditeitsproblemen komen. Besparing op vastgoed is moeilijk. Er is bij de meeste aanbieders weinig vastgoed in eigendom. Vaak is er sprake van langdurige contracten.
11
Indien bepaalde aanbieders worden ontzien bij kostenbesparing, moet bij andere aanbieders extra bezuinigd worden. Vooralsnog een evenwichtige spreiding van de besparingen voorkomt dit vraagstuk. Bijvoorbeeld door uitgaan van gemiddelde besparing op te leggen aan alle aanbieders. Daar staat tegenover dat goed naar de profielen van cliënten moet worden gekeken. Op sommige profielen, met name in de ggz kan moeilijk worden bespaard op bepaalde doelgroepen en urgente gevallen (crisisopvang). Aantal aanbieders vraagt zich af of lump sum wel goed is voor de innovatie in de zorg. Daaraan zal aandacht moeten worden besteed. Het gebruik van de meest recente cliëntgegevens is belangrijk om tot een representatieve verdeelsleutel te komen.
7. Verantwoording Algemeen Certificering Certificering leidt er toe dat vooraf kwaliteitseisen worden gesteld. Dit kan doorwerken in de verantwoording: zowel op de wijze van verantwoording (inherent aan de systemen) als op de aard van de verantwoording (vooraf verzekerde aspecten hoeven niet nog eens achteraf opnieuw verantwoord te worden. De meeste aanbieders moeten om in de huidige stelsels te mogen leveren gecertificeerd zijn. De meest voorkomende certificeringen zijn HKZ en ISO. Daarin is ook verantwoording geregeld. Bepaalde zorgaanbieders kennen deze kwaliteitssystemen niet. Echter er zijn ook wettelijke eisen voor lidmaatschap van beroepsvereniging en registratie, waaraan alle aanbieders moeten voldoen. Daarvan uit wordt de kwaliteit van de hulpverlener geborgd Deze kunnen/moeten in elk geval gesteld worden in
overeenkomsten. HKZ kent een aangepaste certificering voor kleine zorgaanbieders. Naast certificering is borging van inhoudelijke kwaliteit, kwaliteit van medewerkers of kwaliteit van bedrijfsvoering van groot belang.
Clienttevredenheid en resultaatmeting Aanbieders voeren doorgaans eens per 2 jaar een standaard klanttevredenheidsonderzoek uit. Dit is een verplichting die voortvloeit uit de certificering. Ook andere vormen van onderzoek worden gehanteerd, zoals nabellen, al dan niet steekproefsgewijs, van cliënten waarbij het dossier is afgesloten. De ROM-systematiek is steeds effectiever om ook te benchmarken. Verantwoorden op output (aantallen van geleverde producten, diensten of uren) is een goed werkbare wijze van verantwoorden. Het geeft de gemeenten exact weer wat de aanbieders hebben gedaan. Als de gekozen producten en diensten een bepaalde mate van kwaliteit en effect hebben bewezen geven zij ook direct weer wat het effect is van de afname op een bepaalde doelgroep. Het verantwoorden op deze manier geeft de aanbieders de minste lasten met zich mee omdat het de simpelste vorm van verantwoorden is. Er is behoefte aan een totaalbeeld over de verandering bij een doelgroep in relatie tot de beleidsdoelstellingen die zijn geformuleerd. daarop moet verantwoording en het monitoringsysteem zijn toegesneden. Dat bekent verantwoorden op outcome.
12
Het voldoen aan kwaliteitsnormen bij de verantwoording is een doel op zichzelf geworden. De verantwoording zou anders (beter) ingericht moeten worden, waardoor enerzijds administratieve lasten kunnen worden teruggedrongen en anderzijds de kwaliteit van verantwoording kan toenemen. Verantwoorden op outcome in plaats van output kan er aan bijdragen dat er beter kan worden gemonitord op daadwerkelijke resultaten kan worden gestuurd. Vooraf met gemeenten samen de juiste keuze van doelstellingen, verantwoordingsparameters en kwaliteitssystemen af te stemmen, waardoor een positief effect op resultaat en kosten kan worden geboekt. Onderscheid te maken tussen wettelijke verplichte kwaliteit (bijv. vanuit Jeugdwet), proceskwaliteit (bijv. HKZ), minimale vereisten (bijv. kwaliteit personeel) en sturing op doelstellingen. Dit kan een veelvoud aan systemen en regels terugdringen. Zowel in verantwoording als in de productafspraken werken met arrangementen om zo in te spelen op een aanpak die meer gericht is op een levensloop van een cliënt. Ook bij kwaliteitssysteem meer burger/cliënt zelf in beeld laten komen. Het perspectief van klanten/cliënten kan veel meer als uitgangspunt worden gehanteerd – kwaliteit van leven in plaats van kwaliteit van zorg als basis hanteren. Een goed instrument is de zelfredzaamheidsmonitor, maar deze is niet altijd op alle doelgroepen van toepassing. Er kunnen verschillende indicatoren worden opgesteld. Wordt nu al mee gewerkt. Een indicator die er zeker bij moet is: vooruitgang bij de cliënt. Naast inrichting van verantwoordingsystemen vanuit het perspectief van zorg en ondersteuning, moet ook aansluiting worden gezocht bij de gemeentelijke verantwoordingssystemen.
Aandachtspunten Administratie en verantwoording kost nu vaak veel tijd, terwijl er lang niet altijd wat mee gedaan wordt. Niet alleen de huidige administratieve lasten zijn hoog volgens de meesten, maar er zijn grote risico’s dat die na de decentralisatie nog hoger zullen worden. Aanbieders zijn bang dat gemeente aanvullende eisen gaan stellen en per gemeente nog eens verschillende verantwoordingssystemen zullen gaan hanteren. Binnen een gemeente kunnen verschillende procedures en systemen worden gehanteerd, waardoor de aanbieders veel tijd en geld nodig hebben om hierop in te spelen. Waar geen eenduidigheid in verantwoordingssystemen bij gemeenten is, mogen aanbieders daar niet de dupe van worden. Outcome-verantwoording is nog in ontwikkeling. Aanbieders weten nog niet goed hoe die in de praktijk moet worden gebracht. De hulpverlener is gericht op het versterken van de zelfredzaamheid van de cliënt. Dit kan leiden tot een lagere waardering van de cliënt, die wellicht liever ‘gepamperd’ wordt. Cliëntengroep is niet altijd tevreden over verandering. Sommige complexe groepen zullen nooit tevredenheid tonen. Overgang naar zelfredzaamheid zal in eerste instantie tot negatieve reacties leiden bij een groep cliënten. Ook zorgverleners die een vorm van 'bemoeizorg' leveren (niet vrijwillige zorg) kunnen niet puur op basis van klanttevredenheid beoordeeld worden. Kijk daar bijvoorbeeld naar ketentevredenheid. Aanbieders hebben er behoefte aan dat tenminste op regionaal niveau voor één verantwoordingssysteem wordt gekozen. Aparte afspraken per gemeente kosten extra tijd en dus geld. Wees zorgvuldig in de afweging tussen enerzijds kwaliteit borgen en anderzijds inzetten op innovatie en wijkkracht.
13
De meeste aanbieders kennen op dit moment meerdere financiers. Ook na de transities blijft dit veelal het geval. Elke financier stelt andere verantwoordingseisen. Aanbieders geven ook aan soms twee systemen te hanteren, één voor de DBC en een voor de eigen kwaliteit. Verantwoording brengt administratieve lasten met zich mee. Voorkomen moet worden dat gemeenten aanvullende eisen gaan stellen ten opzichte van huidige verantwoording: in type informatie, in frequentie. Verantwoording op outcome is nog in ontwikkeling. Aanbieders en gemeenten weten er nog niet goed raad mee. Bij voorkeur een eenduidig verantwoordingssysteem voor alle gemeenten en zorgaanbieders.
8. Verwachtingen ten aanzien van gemeenten Gemeenten en zorgverzekeraars moeten samen investeren in de preventie jeugd. Evidence based meer lokaal organiseren bijvoorbeeld door jeugdsportprogramma’s. Opletten voor angst voor fouten en veiligheid – politiek kan vanuit casuïstiek en risicomijdendheid doorschieten in zekerheid zoeken; maar nu en in toekomst zullen fouten optreden. Sommige organisaties geven aan dat het nog de meeste moeite kost om de gemeente mee te krijgen in de ontwikkelingen. Met name de verschillende werkwijzen en inzichten die worden gehanteerd als het gaat om rechtmatigheid en verantwoording kunnen een toename van bureaucratie betekenen. Door sommige aanbieders wordt uitgesproken dat de decentralisatie geen aanleiding moet zijn voor gemeenten om uit te dijen. Gemeenten dienen de regie op te pakken ter bevordering van de verschillende spelers in het veld. De gemeenten kunnen accommodaties beschikbaar stellen, c.q. kunnen regisseren op het Multiinzetbaar stellen van accommodaties. Hierdoor wordt de bezettingsgraad van accommodaties verhoogd en kan worden bespaard op aantallen accommodaties. Gemeenten dienen expliciet aan aanbieders te vragen om in samenwerking aanbiedingen te doen. Alleen op deze wijze wordt voorkomen dat gewenste samenwerkingsvormen worden gefrustreerd door mededingingsregelgeving (ingrijpen van de Autoriteit consument en markt ACM, de voormalige Nma). De gemeente dient zicht te houden op de totale behoefte aan zorg en ondersteuning. Er dient bijvoorbeeld ook aandacht te worden geschonken aan specifieke zorg voor volwassenen in het kader van misbruik in gezinnen. De gemeenten dienen alert te zijn op het ontstaan van spanningen tussen vormen van zorg. Zij dienen het initiatief te nemen om met aanbieders daarover in overleg te gaan. te denken valt aan het voorkomen van cherry-picking en het voorkomen van dubbelingen bij voorbeeld inzet van gezinscoach en ambulante zorg. Gemeenten dienen zicht te houden op de relaties tussen gezinsteams en sociale wijkteams – geen dubbelingen, geen tegenstrijdigheden. De gemeenten dienen zorg te dragen voor eenduidige, eenvoudige verantwoordingssystematieken die niet leiden tot administratieve lastenverzwaring – niet bij aanbieders, maar ook niet bij gemeenten zelf. De gemeenten dienen aan te geven of de huidige DBC's worden overgenomen. Gemeenten dienen er op toe te zien en bij te dragen aan verspreiding van kennis en inzichten. Met name het voorliggend veld dient goed op de hoogte te zijn op mogelijkheden van specialistische hulp en ondersteuning. Gemeenten dienen voortdurend als opdrachtgevers afstemming te zoeken met andere gemeenten in de regio.
14
Gemeenten dienen consequent te blijven: niet afwijken van koersen die op regionaal niveau zijn ingezet en afspraken die op dat niveau zijn gemaakt. De gemeenten dienen door de beleidskeuzes de participatie van kwetsbare mensen daadwerkelijk voorop te stellen.
9. Social return In de aanbesteding worden eisen gesteld aan social return. Aantal aanbieders biedt werkervaringsplekken en leerwerktrajecten aan. Men maakt al gebruik van mensen uit de kaartenbakken. Zorgaanbieders hebben hier vooral vrijwilligers op het oog. Opname in personeelsbestand krijgt weinig respons. Er komen geen concrete voorstellen. Er wordt samengewerkt met onderwijsinstellingen om vroegtijdige schoolverlaters een plek te bieden.
Aandachtspunten Er is vermenging mogelijk van ondersteuner en cliënt (twee rollen in één persoon). Social return moet niet leiden tot verdringing. ZZP'ers en kleine organisaties kunnen weinig met mensen met afstand tot de arbeidsmarkt. De loonwaardediscussie is een lastige. Aanbieders zijn daar nog niet uit. Kan een rem betekenen op doorstroom naar betaald werk.
10. Overig Vastgoed Voor een aantal aanbieders kan vastgoed een probleem vormen. Er is in het verleden het nodige geïnvesteerd in vastgoed, dit kan niet zo maar worden afgebouwd naar meer werken in de wijk. Van belang is om in ruimtere mate gebruik te maken van vastgoed van zorgaanbieders die al in de wijken zitten. Als de gemeenten milieudoelen willen koppelen aan vastgoed, dan alleen bij langdurige contracten. Aanbieders moeten de investeringen kunnen terugverdienen. Wonen dient integraal benaderd te worden waarbij samenwerking tussen zorgaanbieders, gemeenten (maatschappelijk vastgoed) en woningcorporaties verder uitgewerkt wordt. Een mix van intramuraal en extramuraal kan worden benut. Andere aanbieders merken op, dat als zij bij gemeenten aankloppen om gebruik te maken van hun vastgoed, zij daar tegen allerlei knelpunten oplopen. Gemeenten zijn nog onvoldoende ingericht om hun maatschappelijk vastgoed breder in te zetten. Ook wordt aangegeven dat gemeenten soms nog uitgaan van ‘oude’ tarieven terwijl in de markt toch echt andere prijzen worden gehanteerd. Voor sommige doelgroepen is zeer specialistisch vastgoed nodig. Niet alles kan in de wijken worden georganiseerd. Voor sommige specialistische zorg is enige bundeling noodzakelijk.
15
Vervoer Samenwerking met andere vervoersvormen zoals leerlingenvervoer. Over het algemeen is de rek in het regelen van vervoer eruit en is het niet kostendekkend. Een aantal aanbieders geeft aan dat in het kader van meer zelfredzaamheid en eigen kracht met behulp van ondersteunende middelen (bijv. apps op de telefoon) cliënten meer zelfstandig zouden kunnen reizen. Veel aanbieders leggen toe op vervoer. Zij willen met de gemeente om tafel willen om te kijken hoe dit beter kan worden afgestemd. Vervoer zou meer vanuit logistiek proces moeten worden benaderd en minder vanuit de verschillende doelgroepen/diensten waardoor vervoersstromen worden gekoppeld en het efficiënter en goedkoper kan.
16
Deelnemers consultatiegesprekken Midden-Limburg 1.
SGL
2.
Daelzicht
3.
MET-GGZ
4.
De Zorggroep
5.
PSW
6.
Proteion Thuis
7.
Orbis
8.
PGZ
9.
Stichting Land van Horne
10. Privazorg 11. BVKZ 12. Mondriaan 13. Virenze 14. Lionarons 15. Vrijgevestigde zorgaanbieders
17
