Anorexia athletica Herkenning van mensen die overmatig bewegen en een eetstoornis hebben of het gevaar lopen deze te ontwikkelen, en het eventueel voorkomen daarvan.
Universiteit van Amsterdam Faculteit der Maatschappij- en Gedragswetenschappen, Psychologie December 2006 Bé van Lotringen 0157732 Begeleider: Drs. Gerald Weltevreden
Inhoud 1. Inleiding 3 2. Is anorexia athletica een wezenlijk andere vorm van anorexia nervosa? 8 3. Persoonlijkheid als risicofactor voor de ontwikkeling van anorexia athletica 14 4. Is het mogelijk om een richtlijn op te stellen voor het bereiken van een gevarenzone voor de groep mensen die overmatig beweegt en een eetstoornis heeft, of het gevaar loopt deze te ontwikkelen? 21 5. Discussie 25 6. Literatuur 28
2
1. Inleiding Overmatig bewegen als compensatiegedrag bij anorexia en bulimia Overmatig sporten is erkend als gedrag dat voorkomt bij mensen met bulimia (DSM-IV-TR, 1994) en anorexia nervosa (Davis et al., 1997). Anorectici ervaren bijvoorbeeld een intense angst om aan te komen en hongeren zichzelf uit, bewegen excessief en purgeren om gewicht te verliezen. Mensen met bulimia hebben eetbuien en compenseren hun ingenomen calorieën door zelfopgewekt braken, gebruik van laxantia of diuretica, of overmatig bewegen. De nietpurgerende bulimici houden zich aan een streng dieet of bewegen excessief ter gewichtscontrole.
Verband tussen eetstoornissen en excessief/compulsief bewegingsgedrag Sinds een aantal jaren worden overeenkomsten gevonden tussen mensen met eetstoornissen en zij die excessief/compulsief (obligatory) bewegingsgedrag vertonen (Yates, 1991 in Hubbard et al., 1998)). Op basis hiervan zijn diverse veronderstellingen gedaan over een verband tussen eetstoornissen en excessief/compulsief bewegingsgedrag. Sommige onderzoekers veronderstellen dat excessief/compulsief bewegingsgedrag en eetstoornissen analoog zijn, maar met verschillende uitingsvormen (Yates, 1991). Anderen stellen dat excessief bewegen iemand kan predisponeren tot de ontwikkeling van een eetstoornis (Davis 1990; Epling et al, 1983). De resultaten van deze onderzoeken zijn controversieel. Zij lijken te maken te hebben met de onderzochte populatie of de gebruikte methode om excessieve sporters op te sporen. Onderzoeken die geen verband vonden, hadden vaak de gedrags- en psychologische kenmerken vergeleken met kleine, homogene selectieve groepen (zoals marathonlopers en eetgestoorde populaties). Recentere onderzoeken die groepen, getrokken uit gelijke populaties, gebruikten vonden eerder overeenkomsten tussen excessief bewegen en eetgestoorde individuen. Een ander punt in de analyse van de resultaten is dat het lastig is om excessieve bewegers te identificeren.
Definitie van overmatig bewegen, excessief of compulsief Er zijn veel studies gedaan naar overmatig bewegen. Toch is er geen exacte definitie om dit fenomeen te beschrijven. Verschillende termen worden gebruikt om overmatig bewegen te karakteriseren. Ongeacht deze termen lijken de definities voor overmatig bewegen onder te verdelen in: een kwantitatieve dimensie (excessief) en een kwalitatieve dimensie (compulsief). In DSM-IV-TR wordt 'excessief' gebruikt om het bewegen te karakteriseren als 3
symptoom van bulimia nervosa en anorexia nervosa. Mensen die excessief bewegen kunnen dit doen uit een compulsieve drang dit te 'moeten' doen. Ook is het mogelijk om extreem veel te bewegen en toch flexibel te zijn in bijvoorbeeld het missen van trainingen. Tegelijkertijd kunnen er mensen zijn die compulsief een bewegingsregime volgen dat niet bestaat uit een excessieve hoeveelheid training. Bij mensen die excessief bewegen volgens DSM-IV leiden veranderingen in trainingsschema of het missen van trainingen tot veel onrust. Ondanks dat er studies zijn gedaan naar zowel excessieve als compulsieve beweging, zijn vergelijkingen tussen de mate waarin deze dimensies eetgestoord gedrag voorspellen beperkt. Veel studies controleren niet of beweging gemotiveerd is door de wens om gewicht te controleren. Hoewel beweging ongezond kan zijn op een manier die niet te maken heeft met een eetstoornis, is gewichtscontrole vaak een belangrijke motivatie. Om die reden is bij mensen die bewegen om hun gewicht te controleren onderzocht of compulsieve beweging een betere voorspeller is dan excessief bewegen (Mond, J.M. et al., 2006). Uit de resultaten bleek dat een compulsieve houding ten opzichte van bewegen een betere voorspeller is voor eetgestoorde gedragsymptomen, terwijl de hoeveelheid bewegen een negatieve voorspeller was. Dit ondersteunt het idee dat ongezond bewegen als symptoom van anorexia en bulimia nervosa beter gekarakteriseerd kan worden als compulsief dan als excessief bewegen. Noch compulsieve, noch excessieve aspecten van beweging waren een voorspeller voor eetstoornissen bij mensen die niet sporten voor het uiterlijk. Alleen compulsief bewegen is dus niet indicatief voor eetstoornispathologie. Bewegen voor de gezondheid en om fit te worden werd geassocieerd met minder eetgestoord gedrag, maar met een grotere drang voor bewegen. Hieruit blijkt dat uiterlijk en gewicht kenmerkend kunnen zijn als extrinsieke motivatoren in eerste instantie, en gezondheid en fitheid zijn meer intrinsieke motivatoren (Markland & Ingledew, 1997, in Adkins & Keel, 2005).
Kenmerken van de compulsieve beweger De term compulsieve beweger (obligatory excerciser), verwijst naar diegenen die een sterke subjectieve noodzaak ervaren om te bewegen en niet bereid zijn om een training over te slaan. (Pasman & Thompson, 1988; Yates, 1991). Kenmerken van de compulsieve beweger zijn: het rigide vasthouden aan trainingsschema's, schuldgevoelens als ze zich niet aan het schema hebben kunnen houden, altijd maar door blijven sporten, zelfs bij blessures. Deze mensen spijbelen vaak van school, werk of relaties om te kunnen sporten. Dit alles met als doel calorieën te verbranden of het handhaven van een laag gewicht (Yates, 1991).
4
Gesuggereerd wordt dat psychologische trekken als bezig zijn met gewicht, ontevredenheid over het eigen lichaam, weinig zelfvertrouwen, en depressie, die worden herkend bij vrouwen met eetstoornissen, vergelijkbaar zijn met diezelfde kenmerken bij compulsieve bewegers. Hier is echter nog weinig onderzoek naar gedaan, ondermeer omdat er geen goede definitie is voor compulsief bewegingsgedrag (Eisler & Legrange, 1993). Een interessante vraag is wat de drijfveer is van compulsieve bewegers om te bewegen? Dit is niet zo eenvoudig te beantwoorden als het lijkt. Deelvragen zijn: weigeren alle compulsieve bewegers te stoppen of te minderen met trainen om dezelfde reden? Is het mogelijk dat motieven om te bewegen een relatie hebben met andere psychologische profielen van een compulsieve beweger? Het beantwoorden van deze vragen gaat voor deze paper te ver. Toch is het interessant om de compulsieve beweger verder onder de loep te nemen, zodat het beeld van deze persoon voor de omgeving en voor de persoon zelf verhelderd kan worden. Meerdere onderzoekers hebben geconcludeerd dat vrouwelijke atleten met verhoogde scores op eetverstoring en lichaamsontevredenheid een hoger risico voor het ontwikkelen van een eetstoornis hebben (Davis, 1990, Epling et al, 1983). Ervan uitgaande dat dit verband waar is, zullen vrouwen die bewegen met als motivatie om voedsel te verbranden ook risico lopen. De vraag is dan hoe, waarom en wanneer ontstaat een stoornis dan bij deze vrouwelijke bewegers? Een theorie is dat beweging de bezorgdheid over gewicht en dieet bij kwetsbare personen ondersteunt, omdat het eerste gewichtsverlies dat meestal gepaard gaat bij fysieke activiteit, een sociale bekrachtiger is. Deze bekrachtiger leidt tot een verhoogde interesse in lichaamsgewicht en uiterlijk (Davis, 1992, Katz, 1986), en is een uitlokker voor het destructieve patroon van uithongeren en het hebben van eetbuien en compenseren, door middel van purgeren of beperkte voedselinname, dat je ziet bij eetstoornissen. Dit model verklaart hoe beweging als een antecedent kan werken voor de ontwikkeling van een eetstoornis.
Anorexia Athletica De eetstoornissen, anorexia nervosa en bulimia nervosa zijn erkend en worden klinisch gedefinieerd op basis van een aantal diagnostische criteria (DSM-IV-TR, 1994). Een belangrijk deel van de mensen met eetstoornissen vertoont minder ernstige, ofwel subklinische vormen van eetstoornissen, die overeenkomen met sommige, maar niet met alle diagnostische criteria. Deze subklinische vorm van anorexia werd in eerste instantie verbonden aan atleten. De 'subklinische anorecticus' werd beschreven als een jonge mannelijke atleet zeer toegewijd aan zijn sport, die extreem gewichtsverlies onderging met het doel om zijn kansen op succes te verhogen. Uiteindelijk werden dieet en handhaven van een 5
onrealistisch laag gehalte aan lichaamsvet niet langer een manier om het doel te bereiken, maar een doel op zich. (Smith, 1980). De term anorexia athletica werd voor het eerst gebruikt door Smith (1980) en door Pugliese (1983). Sundgot-Borgen gebruikte de term anorexia athletica voor een subgroep atleten met eetstoornissen die niet voldoen aan de diagnostische criteria van eetstoornissen uit de DSM-IV-TR (anorexia nervosa of bulimia nervosa, of EDNOS). Sindsdien wordt de term vaak gebruikt om simpelweg te refereren aan compulsief bewegen.
Etiologie De etiologie van eetstoornissen is multifactorieel (Hsu, 1990). Niet een enkele factor of gebeurtenis gaat vooraf aan de ontwikkeling van een eetstoornis. Meerdere factoren, genetisch, psychologisch, persoonlijk, sociaal, cultureel en familieomstandigheden zijn medebepalend voor de ontwikkeling van eetstoornissen. Verondersteld wordt dat obligatory excercise een van die factoren is die eetstoornissen veroorzaakt (Davis, 1990, Epling et al).
Praktijk en vraagstelling Ik vind het belangrijk dat eerder signalen worden opgemerkt van een (dreigende ontwikkeling van) een eetstoornis bij mensen die veel sporten, maar ook dat er signalen van een ongezond bewegingsgedrag worden opgemerkt. Omdat sporten vaak gezien wordt als gezond bezig zijn, is het des te verraderlijker om het ongemerkt tot een stoornis te laten komen; het hele leven wordt dan beheerst door obsessief bezig zijn met eten/niet eten, compenseren en bewegen. Dit geldt voor elk type sporter/sportster, of het nu een wedstrijdsporter is of recreatief sporter.
In deze scriptie richt ik me op de herkenning van mensen die meer bewegen dan als gezond verondersteld wordt én een eetstoornis hebben of het gevaar lopen deze te ontwikkelen als ook het voorkomen daarvan. De volgende vraagstellingen staan in deze scriptie centraal. Is anorexia athletica een wezenlijk andere vorm van anorexia nervosa? Wat zijn de risicofactoren voor de ontwikkeling van anorexia athletica? Is het mogelijk om, op basis van kenmerken, een richtlijn voor het bereiken van een gevarenzone in te stellen voor deze groep mensen die overmatig bewegen? In de eerste paragraaf ga ik in op het begrip excessief bewegen en eetstoornissen en hoe dit mechanisme volgens verschillende theorieën in elkaar steekt. In de tweede paragraaf zal ik ingaan op de verschillende termen van excessief bewegen in relatie met eetstoornissen, zoals anorexia athletica, activity(-based) anorexia, exercise 6
anorexia en een antwoord geven op de vraag of er een wezenlijk verschil is met anorexia nervosa. In paragraaf drie worden de risicofactoren voor de ontwikkeling van anorexia athletica besproken, toegespitst op de persoonlijkheidskenmerken. In paragraaf vier zal ik op basis van literatuur, een richtlijn geven zodat een sportinstructeur, therapeut of de omgeving zelf kan inschatten wanneer de gevarenzone bereikt is voor de mogelijke aanwezigheid van anorexia athletica. Paragraaf vijf bevat tenslotte de discussie.
7
2. Is anorexia athletica een wezenlijk andere vorm van anorexia nervosa? Kenmerken van anorexia nervosa, bulimia nervosa en eetstoornis niet anderszins omschreven. Volgens de criteria van de DSM-IV-TR (1994) is het onderscheidende kenmerk van anorexia nervosa de beperking van voedselinname, waardoor gewichtsverlies ontstaat, of de weigering om het gewicht te handhaven op een minimaal gewicht dat voor lengte en leeftijd gewenst is. Het gewichtscriterium wordt hier voorgesteld op minimaal 85 % van het te verwachten gewicht. Daarnaast moet er sprake zijn van een intense angst om aan te komen. Gekoppeld hieraan is een verstoord lichaamsbeeld of overdreven belang dat wordt gehecht aan lichaamsvorm of gewicht. Een laatste kenmerk is het, bij vrouwen, gedurende minimaal 3 maanden uitblijven van de menstruatie. (Dit is moeilijk te beoordelen, aangezien het alleen geldt voor vrouwen, niet meer te controleren is bij pilgebruik en zwangerschap en bij jonge vrouwen de menstruatie wel vaker uit kan blijven zonder dat van een afwijking sprake is.) Anorexia nervosa wordt onderverdeeld in twee typen. Het restrictieve of beperkende type en het eetbui-purgerende type. Bij het beperkende type staat het extreme lijnen op de voorgrond. Bij het tweede type is er naast frequente eetbuien ook sprake van zelfopgewekt braken of laxeren. In vele gevallen vertoont de anorectica van het eetbui-purgerende type veel overeenkomsten met bulimia nervosa. Bij bulimia nervosa wordt de kern bepaald door eetbuien die gepaard gaan met maatregelen om het gewicht binnen min of meer normale grenzen te houden. Onder een eetbui wordt verstaan het binnen een beperkte tijd (twee uur) eten van een abnormaal grote hoeveelheid voedsel, waarbij men het gevoel heeft de beheersing over het eten kwijt te zijn. De bulimia verwijst in principe enkel naar het hebben van eetbuien. De term nervosa duidt erop dat de bulimia gekoppeld is aan andere kenmerken, waardoor het een syndroom wordt, namelijk bulimia nervosa. Essentieel is hier het compenseren van de eetbuien met de bedoeling het gewicht onder controle te houden. Dit gebeurt in de vorm van zelfopgewekt braken, laxeren, vasten of overmatige lichaamsbeweging. De eetbuien en het compensatiegedrag moeten minimaal tweemaal per week gedurende drie maanden voorkomen. Tenslotte is een criterium bij bulimia nervosa dat het oordeel over zichzelf in onevenredige mate wordt beïnvloed door de eigen lichaamsvorm en gewicht. Dit kenmerk komt ook voor bij anorexia en is een kenmerk van de typische eetstoornissen.
8
Mensen met bulimia nervosa zullen hun gewicht in de praktijk binnen min of meer normale grenzen houden. Vermageren ze te veel, dan vallen ze onder het eetbui-purgerende type van anorexia. Bulimia nervosa kent een onderscheid tussen het purgerend - en niet-purgerend type. Het purgerend type wordt als ernstig en het niet-purgerende type als minder ernstig bestempeld. Mensen van het purgerend type hebben gewoonlijk een lager gewicht, meer depressiviteit en meer zorgen over lichaamsvorm en gewicht. Niet-purgerende bulimia nervosa sluit meer aan bij de eetbuistoornis. (DSM-IV-Appendix B)1 Het grootste deel van de mensen met bulimia is purgerend en in de praktijk passen velen van hen een combinatie van methoden toe om hun gewicht onder controle te houden. Er is een onderscheid te maken in snelheid van beoogde compensatie: braken levert 'snelle' compensatie op, laxeren is 'trager' en vasten en fysieke inspanning kost het meeste tijd om gewichtsreductie te bewerkstelligen (Vandereycken, 2002).
Continuümmodel Het onderscheid tussen beperkend type versus eetbuien/purgerend type is in 1994 ingevoerd. Dit was gebaseerd op de kennis dat bij anorexia-eetbui-/purgeertypen vaker sprake was van impulsief gedrag, zoals suïcidepogingen, drugsgebruik, en stelen. Het blijkt in de praktijk bijna niet mogelijk om een harde grens tussen de verschillende eetstoornissen te trekken. In feite is er sprake van een spectrum van abnormale eetpatronen, variërend van licht tot zwaar verstoord, geplaatst in een continuüm. Je ziet ook dat de stoornissen die elkaar overlappen in de loop van de tijd kunnen verschuiven. Iemand met restrictieve anorexia kan na verloop van tijd overgaan in een mengvorm van eetbuien met laxeren/braken, wat lijkt op bulimia nervosa.
DSM-IV slechte diagnosesteller DSM-IV onderscheidt gewichts-, gedrags- en psychopathologische constructen. Op basis hiervan wordt iemand gecategoriseerd, zoals hierboven beschreven, en naargelang behandeld. Er is kritiek op dit systeem gegeven door Mitchell et al. (2005). Alternatieve systemen zouden meer beschrijvende informatie kunnen meenemen in de diagnosestelling, zoals een systeem waarbij gewichtsverlies nauwkeuriger gekwantificeerd wordt, of een systeem waarin de 1
DSM-De eetbuistoornis (Binge Eating Disorder, BED) is nog geen definitieve diagnose, maar is in de DSM-IV onder Appendix B opgenomen als ‘diagnostic category in need of further research’. Deze eetstoornis wordt gekenmerkt door eetbuien. In tegenstelling tot patiënten met boulimia nervosa nemen de patiënten met de eetbuistoornis geen compenserende maatregelen voor het ingenomen voedsel (zoals braken, laxeren, vasten of overmatig bewegen). De patiënten hebben daarom grote kans om overgewicht te ontwikkelen.
9
aanwezige abnormale gedragingen worden geïndiceerd. Gesuggereerd is dat gedrags- en persoonlijkheidskenmerken, zoals impulsiviteit en compulsiviteit meer klinische informatie verschaffen dan de symptoomstatus (beperking, eetbuien/compenseren). Dit werd niet geaccepteerd, aangezien DSM-IV de nadruk legt op criteria die zich richten op kenmerken die optimaal onderscheid maken tussen aangedane en niet-aangedane individuen. Ondanks de kritiek lijken er geen grondige redenen waarom de criteria veranderd zouden moeten worden. Er is wel een reden om het NIET te doen. Die reden is dat verandering van de criteria het moeilijk maakt om vergelijkingen over de tijd heen te maken. Dit zou kunnen leiden tot verwarring over de diagnostische issues. Een reden dat er diagnostische criteria voor eetstoornissen zijn, is dat clinici op deze manier kunnen communiceren over de cliënten en tot op zekere hoogte begrijpen welke problemen er spelen. Daarnaast worden diagnoses door onderzoekers gebruikt als criteria die aangehouden worden om cliënten te werven voor onderzoek en ter vergelijking van onderzoekspopulaties. Een probleem is dat de meeste personen die behandeld worden in klinische settings voor eetstoornissen niet voldoen aan alle criteria van anorexia of bulimia, maar moeten worden ingeschaald in de EDNOS-categorie.2 Helaas is deze categorie slecht gekarakteriseerd in DSM-IV. Uit een nog ongepubliceerd onderzoek van Mitchell et al. (2006) onder 704 eetstoornispatiënten in de Verenigde Staten blijkt dat het percentage van patiënten dat voldeed aan alle criteria van anorexia 3-17% was en het percentage met EDNOS varieerde van 49-71%. Ook was er een hoge prevalentie van EDNOS onder kinderen en adolescenten. Een belangrijk punt is dat de diagnose van EDNOS bij patiënten met kenmerken van anorexia weinig informatie geeft, en dat deze mensen als minder ziek worden gezien, terwijl dat niet juist is. Daarentegen, wanneer mensen met EDNOS in de categorie van anorexia nervosa gestopt worden, levert dit een vertekend beeld van de prevalentie van anorexia op. Kortom, DSM is een bruikbaar communicatiemiddel, maar zal niet altijd een natuurlijk klinisch bruikbaar beeld weergeven.
Termen voor overmatig bewegen Samen met het gestaag stijgende aantal mensen met eetstoornissen, groeit ook het aantal mensen met exercise disorders. (www.healthyplace.com). Kenmerkend voor deze mensen is 2
Eating Disorder Not Otherwise Specified. Deze diagnose behoort bij een groep slecht te definiëren patiënten. Deze patiënten voldoen niet
aan de criteria van anorexia of bulimia nervosa, dat wil zeggen bijvoorbeeld een normaal gewicht hebben bij een anorectisch persoon (als gevolg van beginnend anorectisch gedrag bij een hoger gewicht), of zijn mensen met afwijkende kenmerken. Deze laatste groep bestaat uit mensen die braken als ze angstig zijn, zij die niet kunnen slikken in het openbaar.
10
dat zij continu bezig zijn met hun lichaam, stemmingswisselingen hebben en dusdanig overdreven betrokken zijn bij sportactiviteiten, dat ze in plaats van kiezen om deel te nemen aan de activiteit, er aan verslaafd zijn geworden. Ze blijven doorgaan, ondanks negatieve consequenties. Als extreem lijnen een eetstoornis wordt, kan sporten tot in het extreme beschouwd worden als een sportstoornis (Yates, A., 1991). Verschillende termen worden gehanteerd om de relatie aan te geven tussen excessief bewegen en eetstoornissen: excercise anorexia, activity (based) anorexia, over-exercising, overactivity, anorexia athletica. Met alle termen wordt min of meer hetzelfde bedoeld, namelijk beperkte voedselinname met dwangmatig bewegen, zij het dat het vanuit verschillende invalshoeken kan worden benaderd. Over het algemeen geldt dat een aanzienlijk deel van de anorectici overmatig sport, met als primair doel gewicht verliezen of handhaven van een gewicht wat lager is dan gezond. Dit wordt ook wel aangeduid als exercise anorexia of activity anorexia. Naar schatting komt activity anorexia voor bij 75% van alle mensen met anorexia nervosa. (www.Mamashealth.com). Pierce (www.healthyplace.com) waarschuwt voor dit gevaarlijke en zeer problematisch gedragspatroon, waarbij een drastische vermindering van voedselinname leidt tot meer bewegen, wat weer leidt tot nog minder eten. Zo ontstaat een vicieuze cirkel. Excessief bewegen wordt een drug die tijdelijk het pijnlijke zelfbewustzijn verdoezelt. Het doel van bewegen kan ook zijn om te presteren. Presteren door bewegen wordt een manier om eigenwaarde te creëren. Steeds langer kunnen rennen, zwemmen onder uitdagende condities, of lange afstand fietsen. Maar er is nooit het gevoel van overwinning. Personen die hiermee kampen zijn nooit tevreden met hun prestatie, maar kijken altijd meteen naar de volgende uitdaging. Niet alleen draagt overmatig bewegen bij aan een laag lichaamsgewicht bij mensen met anorexia. Ook sommige mensen met bulimia bewegen excessief om hun lichaamsvorm of gewicht te beïnvloeden. Wanneer mensen met bulimia nervosa overmatig bewegen, doen ze dat op een compulsieve manier. Zij neigen een ongebruikelijke hoeveelheid tijd te besteden aan bewegen om hun training extreem zwaar te maken. Als je mensen met bulimia nervosa vraagt waarom ze bewegen op deze manier is het vaak moeilijk om hun antwoord te interpreteren. Sommigen zeggen dat ze vet of calorieën willen verbranden, anderen zeggen van niet, ook al lijkt dit hun belangrijkste motief te zijn. In extreme gevallen wordt eten en bewegen zo sterk aan elkaar verbonden, dat mensen niet eten totdat ze denken dat ze de benodigde aantal calorieën al op voorhand verbrand hebben. Dit wordt 'debting' genoemd. (Fairburn, 1995). 11
Verschillen met anorexia en bulimia nervosa Anorexia nervosa wordt gediagnosticeerd op basis van extreme magerte, angst voor vet en een verstoord lichaamsbeeld. Hoe ligt de relatie hierin met activity anorexia? Diagnostische criteria voor anorexia nervosa richten zich op wat mensen denken en voelen, over zichzelf, over hun lichaam, enzovoort. (Pierce in www.healthyplace.com). Activity anorexia gaat over wat mensen doen, wat ze eten en hoe ze bewegen. Er is discussie over het feit dat de meeste casussen waarbij de diagnose anorexia nervosa, een mentale ziekte, wordt gesteld eigenlijk gevallen van activity anorexia zijn, een problematisch gedragspatroon. Dus, wat mensen denken kan misleidend werken. Een voorbeeld hiervan is een mevrouw die ontkende dat ze sportte, maar zei dat ze graag wandelde. Toen haar gevraagd werd waar ze naartoe wandelde, zei ze: 'naar het winkelcentrum, vijf kilometer verderop, vier tot vijf keer per dag'. Ze zag het zelf niet als sporten. Dus voorzichtig nagaan van het feitelijke gedrag, in toevoeging op wat mensen denken of voelen is van groot belang. Definiëring van het probleem is van belang omdat 5 tot 21% van de mensen met diagnose anorexia nervosa overlijdt aan deze ziekte. Als eten en bewegen centraal staan in het probleem, moet er meer aandacht voor dit gedragspatroon komen. Met name plotselinge veranderingen in beweging of eetpatroon, of crashdiëten zijn alarmsignalen, althans minstens even belangrijk als de wens om dun te zijn. Volledig begrip van de gedragsmatige en psychologische componenten van activity anorexia is essentieel om uit te kunnen zoeken op welke wijze preventie en behandeling effectief kan plaatsvinden.
Wezenlijk verschil Of er een wezenlijk verschil is aan te wijzen tussen anorexia athletica (hier gebruikt als synoniem voor activity anorexia, excercise anorexia, etc.) en anorexia - of bulimia nervosa is geen gemakkelijke vraag om te beantwoorden. Obsessieve zorgen over het lichaam, eetbuien en een variatie aan lijn en purgeergedrag zijn vaak aanwezig bij mensen die overmatig bewegen. Sommige studies rapporteren ook dat 75% van de mensen met anorexia of bulimia excessief bewegen gebruikt als een vorm van compenseren of als vorm van ontlading van angstgevoelens (Davis, C. et al, 1999). Om die reden kan overmatig bewegen gezien worden als een component van anorexia of bulimia nervosa, of, ook al is er nog geen DSM diagnose voor, als een aparte stoornis, een activity disorder. Veel mensen met de kenmerken van een activity disorder voldoen niet aan de diagnostische criteria van anorexia of bulimia nervosa. Het oversluitende kenmerk van een 12
activity disorder is de aanwezigheid van excessieve, fysieke activiteit die verder gaat dan de gebruikelijke training en leidt tot een verslechtering in plaats van een verbetering van de gezondheid en welzijn van de persoon. Activity disorders zijn, net als eetstoornissen uitingen van of beschermingen tegen gevoelens en emoties en worden (al dan niet bewust) ingezet om gevoelens te verzachten, organiseren en voor het handhaven van eigenwaarde (Yates, A. 1991). Mensen met eetstoornissen als anorexia en bulimia nervosa en degenen met activity disorders lijken wat dat betreft op elkaar. Beide groepen proberen controle te houden over hun lichaam door bewegen en/of dieet en zijn zich zeer bewust van wat er binnenkomt en wat er uitgaat. Het zijn zeer toegewijde mensen die zichzelf prijzen voor hun hardheid, zelfdiscipline en zelfopoffering. Over het algemeen zijn het harde werkers, taakgericht, high-achieving individuen die de neiging hebben ontevreden met zichzelf te zijn alsof het nooit goed genoeg is. De emotionele investering die deze personen doen in sporten en/of dieet is intenser en belangrijker dan werk, relaties, en ironisch genoeg dan hun gezondheid. Degenen met activity disorder verliezen hun controle over bewegen net als degenen met eetstoornissen hun controle verliezen over eten en diëten. En beiden ervaren pijn als ze ervan weerhouden worden om hun gedrag te kunnen bezigen. Kortom, een helder en voornaam verschil zit in het enerzijds denken/voelen bij anorexia/bulimia nervosa en anderzijds doen bij anorexia athletica. Daarbij, excessief sporten is een symptoom van anorexia athletica wat ook kan voorkomen bij anorexia en bulimia nervosa.
13
3. Persoonlijkheid als risicofactor voor de ontwikkeling van anorexia athletica Veel aandacht wordt besteed aan de biologische, sociale, culturele invalshoeken ten aanzien van oorzaken en /of risicofactoren voor de ontwikkeling en instandhouding van eetstoornissen. Persoonlijkheidskenmerken lijken ook een aandeel te hebben in de ontwikkeling van eetstoornissen. In het eerste deel van deze paragraaf ga ik in op persoonlijkheidskenmerken als risicofactor voor de ontwikkeling van eetstoornissen. Het tweede deel van de paragraaf is gewijd aan de rol van bewegen bij mensen met eetstoornissen. In de literatuur wordt met betrekking tot de persoonlijkheid gesproken over variabelen, trekken, kenmerken, eigenschappen, of factoren. Een cluster van kenmerken kan leiden tot een stoornis (DSM-IV-TR, 1994). Hieronder wordt door elkaar gesproken over persoonlijkheidseigenschappen (o.i.d.) en persoonlijkheidsstoornissen. Opvallend is dat in onderzoeken een bepaald cluster van kenmerken al gauw tot een persoonlijkheidsstoornis wordt gerekend. Voor deze paper zijn de eigenschappen op zich interessant en niet zozeer de persoonlijkheidsstoornis.
De rol van persoonlijkheid in de ontwikkeling van eetstoornissen De laatste jaren is de belangstelling toegenomen voor de rol van persoonlijkheidskenmerken in de ontwikkeling of bij het in stand houden van anorexia. Identificatie van een gemeenschappelijke set van persoonlijkheidskenmerken bij mensen met eetstoornissen is in diverse recente onderzoeken gedaan. Na een meta-analyse van tien jaar onderzoek naar de relatie tussen eetstoornissen en persoonlijkheidseigenschappen, komen Cassin en von Ranson (2005), tot de conclusie dat eetstoornissen vaak samengaan met persoonlijkheidsstoornissen (gevonden percentages van 0-58%). De volgende eigenschappen komen vaak voor bij anorexia en bulimia nervosa, zo stellen zij: perfectionisme, dwangmatigheid, emotionele instabiliteit en negatieve emotionaliteit, leed vermijding, gebrekkige zelfsturing en laag vermogen tot coöperatie. Lettend op de verschillen tussen anorexia en bulimia treffen zij bij anorectici eigenschappen aan die kenmerkend zijn voor de ontwijkende persoonlijkheidsstoornis, zoals remming/controle, vasthoudendheid en een lage neiging tot 'novelty seeking' aan. Bij bulimia zijn dit juist impulsiviteit, 'novelty seeking', sensatie zoeken, eigenschappen die geassocieerd zijn met de borderline persoonlijkheidsstoornis.
14
Ook in andere studies is een mogelijk verband tussen anorexia en persoonlijkheidsstoornissen gevonden. Het bleek dat negatieve emoties (Pryor & Wiederman, 1996 in Perkins et al, 2005), stressreactiviteit (idem) en leedvermijding (Klump, Bulik et al, 2000 in Perkins et al, 2005) belangrijke persoonlijkheidskenmerken zijn, die kunnen worden geassocieerd met anorexia. Deze bevindingen suggereren dat vrouwen met anorexia chronisch last hebben van negatieve emoties zoals angst, boosheid en haat en wrokgevoelens. En dat ze over het algemeen geremd en voorzichtig/behoedzaam zijn, en weerstand voelen tegen nieuwe ervaringen. Verder worden deze vrouwen gekarakteriseerd als obsessief en submissief (Strober, 1980,1981 in Perkins et al, 2005). Aangezien persoonlijkheid een significante voorspeller voor de ontwikkeling van een eetstoornis lijkt te zijn, is het uitermate belangrijk om de kenmerken te begrijpen en op basis daarvan de risicofactoren te bepalen (Leon, Fulkerson, Perry, Keel & Klump, 1999 in Perkins, et al 2005). Verder kan inzicht in de persoonlijkheidskenmerken van mensen met anorexia leiden tot een focus op de behandeling. Zeker bij cognitieve gedragstherapie en psychodynamische therapie, waarbij het doel is het veranderen van respectievelijk de kerngedachten en persoonlijkheidverandering (Perkins, 2005). Persoonlijkheidskenmerken blijken significant te variëren tussen de verschillende types anorexia (beperkende type en eetbui/purgerende type). Clinici praten over persoonlijkheidskenmerken van het beperkende anorexia-type als: streng, behoudend, obsessioneel, rigide en perfectionistisch. De kenmerken van purgerende types komen meer overeen met kenmerken die worden gevonden bij mensen met bulimia. Om te bepalen of er gemeenschappelijke of onderscheidende persoonlijkheidskenmerken zijn bij subtypes van eetstoornissen vergeleken Wagner et al.(2006) mensen die waren genezen van anorexia en bulimia. De verwachting was dat metingen van angst, compulsiviteit en indicatoren van impulsiviteit verhoogd zouden zijn bij personen die hersteld zijn van een eetstoornis, in vergelijking met een gezonde (vrouwelijke) controlegroep. Daarnaast was het de bedoeling om op persoonlijkheid gebaseerde clusters (indicaties voor persoonlijkheidsstoornissen) te identificeren bij de groep van eetstoornis herstelde personen. Als die clusters zouden bestaan bij genezen personen en lijken op de aanwezige clusters bij zieke personen met een eetstoornis, zou dit consistent zijn met het idee dat deze op persoonlijkheid gebaseerde clusters blijvende kenmerken weerspiegelen. Uit de resultaten bleek dat een grote range van symptomen aanwezig blijft na herstel van anorexia en bulimia en dat deze symptomen niet verschillen tussen de subtypes. Mensen die hersteld waren van anorexia toonden verhoogde scores van perfectionisme en obsessies, angst en depressie, en scoorden hoog op leedvermijding en laag op nieuwe ervaringsdrang. Vrouwen hersteld van bulimia hadden 15
verhoogde scores op depressie, angst en perfectionisme, maar verlaagde scores op leedvermijding. Wel hadden herstelde personen minder last van stemmingsschommelingen dan zieke personen met een eetstoornis. Aangezien angst en obsessieve kenmerken in de jeugd, voor de aanvang van de eetstoornis beginnen, is het mogelijk dat dit kenmerken zijn die kunnen leiden tot kwetsbaarheden voor de ontwikkeling van een eetstoornis (Anderluh, et al., 2003, Deep, 1995, Kaye, 2004 in Wagner, 2006). De conclusie is dat een groot aantal symptomen na herstel van de eetstoornis aanwezig blijft en niet verschilt tussen de subtypen eetstoornis. Dit suggereert dat dit trekken (traits) zijn in plaats van stemmingsstoornissen, wat betekent dat zij behoren tot een scala van kenmerken die niet afhankelijk zijn van een stemming, maar 'behoren' tot die persoon. Wat de prognose is van behandeling/verbetering is een ander verhaal, en is op deze plek niet het punt van bespreking.
Persoonlijkheidskenmerken bij anorectici die overmatig bewegen Nog steeds is onduidelijk of een verhoogde fysieke activiteit bij anorectici behoort tot neurobiologische mechanismen of tot psychologische factoren. Hyperactiviteit speelt vaak een rol bij de ontwikkeling en instandhouding van anorexia en vormt een hindernis voor gewichtstoename en voedseltoename. De mogelijke rol van neurobiologische factoren in verhoogde fysieke activiteit is gebaseerd op onderzoek bij dieren. Onderzoek naar semiuithongering-geïnduceerde hyperactiviteit bij ratten geeft aan dat de wederkerige relatie tussen voedselbeperking en fysieke activiteit die zichzelf instandhoudt, weerstand biedt tegen verandering en daardoor gewichtsverlies bevordert. (Epling, Pierce & Stephan, 1983). Psychologische factoren lijken ook betrokken te zijn bij de ontwikkeling en instandhouding van overmatig bewegen bij anorectici. Eerder is aan de orde geweest dat met name de dispositie van een individu tot bewegen de sleutel kan zijn tot het verband tussen ziekelijk bewegen en eetstoornissen. Dit betekent dat compulsief bewegen op zich niet indicatief is voor eetstoornispathologie. De rationale en de motivatie voor het bewegen van de betreffende persoon zijn van belang. De vraag is wat de personen die zo handelen kenmerkt. Zijn er bepaalde persoonlijkheidskenmerken aan te wijzen die iemand kwetsbaar maken? Is er verschil in gedrag en cognities tussen een klinische en niet klinische populatie die veel sport? Zijn er verschillen tussen en mensen met anorexia en met bulimia die overmatig sporten? Wat is de wisselwerking tussen persoonlijkheidskenmerken en sportverslaving? Verhoogde scores bij metingen van angst en depressieve symptomen zijn aangetoond bij patiënten met anorexia en bulimia nervosa die compulsief bewegen (Penas-lledo,Vaz Leal & 16
Waller, 2002). Vrouwelijke eetstoornis patiënten die sporten tonen een hogere mate van stress en psychopathologie dan niet sporters (Davis et al, 1999). Uit onderzoek van Holtkamp et al. (2004) blijkt dat angstsymptomen en voedselbeperking op synergetische wijze bijdragen aan verhoogde niveaus van fysieke activiteit tijdens de acute fase3 van anorexia. Een mogelijke verklaring voor dit verband is dat fysieke activiteit bij anorexia dient als vorm van coping met angst. Regelmatig is aangetoond dat beweging angstreducerend kan werken bij gezonde volwassenen (Hale & Raglin, 2002), angstige vrouwen (Breus & Oçonnor, 1998) en psychiatrische patiënten (Broocks et al, 1998) (allen in Holtkamp, 2004). Rauch en Savage suggereerden dat herhalingsgedrag bij angstige mensen pogingen zijn om door angst veroorzaakte arousal niveaus terug te brengen tot een niveau van homeostase. Aangezien anorectici hun bewegingsgedrag vaak uiten in stereotype - en herhalingsgedrag, kan gesteld worden dat hier fysieke activiteit het anxiolytisch effect van de beweging steunt. Een risicofactor is dat de fysieke activiteit bij anorectici steeds verder opgevoerd wordt om angst te reduceren. Deze bevindingen gaan in tegen het historisch beeld dat overmatig bewegen bij anorectici analoog is aan de wens om dun te zijn en als een opzettelijk gekozen methode om gewicht te verliezen. Wellicht speelt in het begin van het diëten lichaamsbeeld een grotere / belangrijkere rol in het ontwikkelen van excessief bewegen en neemt de angstreducerende werking het later over. Binnen de klinische populatie lijkt bewegen samen te gaan met de acute fase van de eetstoornis. Bij niet-klinische populaties zijn er, binnen verschillende leeftijdsgroepen en vooral bij vrouwen, sterke verbanden te vinden tussen bewegen en diëten. Een verklaring voor deze bevindingen is dat lijnen en, sinds kort bewegen sociaal geaccepteerde gedragingen zijn die beschouwd worden als een manier om een slank en fit lichaam te krijgen (Davis & Cowles, 1991). Mc Laren (2000) onderzocht bij vrouwelijke studenten of excessief bewegen een matigende werking heeft op de relatie tussen perfectionisme en strikt lijnen. Het blijkt dat niet alleen de persoonlijke verwachtingen van de vrouwen van invloed zijn op de mate van perfectionisme (in de vorm van handhaven van een streng dieet). Verschillende bronnen (zowel tussen personen onderling als over zichzelf) zorgen voor onrealistische maatstaven voor uiterlijk en lichaamsgewicht bij vrouwen die lijnen. Wanneer aan de onrealistische maatstaven niet wordt voldaan kunnen zij allen bijdragen aan een gevoel van falen en onadequaat zijn. Daarnaast bleek dat excessieve toewijding tot bewegen een voorspeller is van strikt diëten. Verondersteld werd dat excessieve toewijding tot bewegen de relatie tussen 3
De tijd waarin calorische inname en gewicht het sterkst afnemen (Davis et al, 1997).
17
perfectionisme en strikt lijnen zou kunnen matigen, zodat de relatie perfectionisme-lijnen zou kunnen variëren afhankelijk van iemands mate van commitment tot bewegen. Aangezien er geen interactie-effect was, werd gekeken of commitment tot beweging een matigend effect had op de relatie tussen perfectionisme en strikt lijnen. Hieruit bleek dat het verband tussen perfectionisme en strikt lijnen aanzienlijk was verminderd, door de inclusie van commitment tot bewegen als mediator. Davis, Katzman & Kirsh (1999) stellen dat bij volwassen anorectici een dynamiek is aan te tonen tussen obsessieve compulsiviteit en fysieke activiteit en dat deze twee kanten op werkt. Zo vonden zij in hun onderzoek dat zowel verslavende - als obsessief compulsieve persoonlijkheid bijdragen aan overmatig bewegen als gevolg van de invloed van dwangmatige/pathologische cognities over bewegen. Andersom voorspelde fysieke activiteit tijdens de kindertijd overmatig bewegen op latere leeftijd. Daarentegen tonen recente studies bij adolescenten met anorexia aan dat obsessiviteit in hun handelen geen directe invloed heeft op de houding ten opzichte van bewegen, maar dat het wel cognities over bewegen beïnvloedt. Dit sluit aan bij het onderzoek van Steffen en Brehm ( 1999). In hun onderzoek ontdekten zij dat degenen die frequent sporten, sterk en emotioneel gefixeerd zijn op hun beweging en een grote commitment ertoe hebben, degenen zijn waarvan de scores op eetstoornissen en psychosociale metingen indicatief zijn voor psychopathologie. Als sporten beschouwd kan worden als verslaving én compulsief gedrag bij eetstoornissen voorkomt is het interessant om te weten wat het verband is tussen obsessiecompulsieve kenmerken en verslavende persoonlijkheid. Van belang is te kijken of voor zowel anorexia als bulimia hetzelfde resultaat gevonden wordt, aangezien de gedragsmatige en fysieke functies van bewegen verschillend lijken te zijn voor degenen met een normaal gewicht ten opzichte van degenen met ondergewicht. Het doel van Penas-lledo (2002) was te onderzoeken of eetstoornispatiënten grotere mate van psychopathologie hebben als ze doen aan excessieve beweging en om te bepalen of het zelfde patroon geldt voor patiënten met anorexia en bulimia die niet overmatig sporten. Uit de discussie blijkt dat anorectici bewegen gebruiken als compensatie voor het onderdrukken van hun emotionele stemming. Dit komt ook terug in een onderzoek met dieren waar verhoogde kwetsbaarheid voor stress geassocieerd werd met meer bewegen (Treasure & Owen, 1997 in Penas-lledo). Dit functionele gebruik zou niet zo groot zijn bij bulimia, aangezien zij kunnen putten uit een variatie aan gedragingen, zoals eten en purgeren, die dezelfde functie dienen maar dan sneller. Een recent onderzoek naar verschillende manieren van bewegen, inclusief bewegen als compulsief of verslavend gedrag benadrukt het verband tussen deze vorm van bewegen en verslavende en compulsieve pathologie en persoonlijkheid (Davis et al, 1999). Hier is geprobeerd om zich te richten op 18
soortgelijk gedrag bij anorectici. De conclusie van Davis et al, 1997 was dat anorectici, eerder dan mensen met bulimia, de neiging hebben om compulsief te gaan sporten, maar er zijn maar een beperkt aantal verschillen in andere aspecten van psychopathologie. Daarentegen is de mate van excessief bewegen (in dit onderzoek gedefinieerd als hoeveelheid, intensiteit en motivatie om gewicht te verliezen, in plaats van gekenmerkt door haar compulsieve en verslavende natuur) gelijk bevonden in de twee onderzoeksgroepen anorexia en bulimia, maar wel geassocieerd met een grotere set aan psychopathologische correlaties bij anorexia patiënten. Uit de resultaten volgt het advies dat anorexia patiënten die excessief in plaats van compulsief bewegen het hulp moeten zoeken, gericht op het gebruik van hun copingmechanismen, met het doel om emotionele stemmingen zoals angst te verhelpen. Deze conclusie is van belang in het licht dat excessief bewegen wordt geassocieerd met een slechte prognose voor anorexia. Therapie gericht op gewichtstoename is minder succesvol bij degenen die excessief bewegen, aangezien gewichtstoename grotere angst uitlokt en leidt tot compenseren en bewegen.
(Top)atleten risicogroep voor eetproblemen Atleten worden gezien als risicogroep voor de ontwikkeling van eetstoornissen. Deelname aan sport is blijkbaar gerelateerd aan de ontwikkeling van eetstoornissen bij sommige atleten. De precieze achtergrond van deze relatie is nog niet bekend. Volgens Thompon & Sherman (1993) zijn er een paar mogelijkheden: - Aspecten van een bepaalde sport spreken bepaalde personen aan die al een eetstoornis hebben of die risico lopen tot het ontwikkelen van een eetstoornis. - Deelname in een bepaalde sport veroorzaakt eetstoornissen. - Een specifieke sport veroorzaakt geen eetstoornis, maar leidt tot de ontwikkeling van de eetstoornis bij sporters die een predispositie hebben tot een stoornis. Sundgot-Borgen (1999) toonde in haar onderzoek aan dat het risico voor eetstoornissen is verhoogd als een atleet onbegeleid dieet, als er een vroege start is van sportsspecifieke training en/of extreem veel of hard bewegen. Uit de scriptie van Boering (1991) blijkt dat sportsters, en dan met name diegenen die een sport beoefenen waarbij een laag lichaamsgewicht de prestaties verbetert, meer fysiologische en psychologische kenmerken van anorexia bezitten dan de gemiddelde bevolking. Het verschil tussen de (top)atleet en de niet-atleet is dat de niet-atleet traint uit angst om aan te komen in gewicht en de atleet traint hard in de hoop zijn sportprestaties te verbeteren. Beide worden gedreven door een voorbedachte notie van perfectie. Hun motief is verschillend, maar 19
beiden hebben last van een verstoord lichaamsbeeld en hebben hulp nodig. In ieder geval blijkt hieruit dat de bewegingscomponent van een bepaalde sport iemand die risico loopt tot het ontwikkelen van een eetstoornis aan kan spreken. Veel sporten kan leiden tot kritiek uit de omgeving. Deze persoon zal minder bekritiseerd worden in een sportieve omgeving die impliciet of expliciet de noodzaak van excessief bewegen promoot en zelfs beloont. Uitgaande van bovenstaande kan worden bevestigd dat atleten een risicogroep vormen voor eetstoornissen. Atleten voldoen namelijk aan het plaatje van frequent sporten, hebben van een sterke en emotionele toewijding tot hun sport. Daar komt bij dat zij erg bewust met hun lichaam bezig zijn, en mogelijk vereist de sport zelf een bepaalde lichaamsomvang, en lichaamsgewicht. Of de ene atleet wel en de andere geen eetstoornis ontwikkelt, lijkt afhankelijk te zijn van diverse factoren. Onder andere de mate van toewijding aan de sport en in hoeverre zij flexibel kunnen zijn. Veel karaktertrekken die kenmerkend zij voor mensen met eetstoornissen zijn ook de trekken die voorkomen in goede atleten; allebei zijn ze erg toegewijd, harde werkers, perfectionistisch, prestatiegericht, kunnen pijn en discomfort weerstaan. Toch lijkt deze laatste groep een positieve component ten opzichte van eetstoornissen te bevatten. Uit de scriptie van Boering blijkt dat het zelfbeeld van topsporters veel beter is dan van anorexiapatiënten. Vrouwelijke atleten die met een laag gewicht en laag vetpercentage presteren hebben dan wel meer fysieke en psychologische kenmerken van anorexia patiënten dan de gemiddelde bevolking, maar de prognose bij anorexia patiënten is vrij somber en bij atleten zeer positief.
20
4. Is het mogelijk om een richtlijn op te stellen voor het bereiken van een gevarenzone voor de groep mensen die overmatig beweegt en een eetstoornis heeft, of het gevaar loopt deze te ontwikkelen? Geen eenduidig criterium Vooropgesteld kan worden dat er geen eenduidig criterium is voor iemand die een eetstoornis heeft. De meeste mensen vallen net buiten de diagnose van de DSM-IV voor eetstoornissen. Aangezien er sprake is van een spectrum van eetstoornissen, is het van belang dat therapeuten en sportinstructeurs zichzelf niet beperken tot de klinische definities van eetstoornissen wanneer ze iemand observeren met betrekking tot de lichaamsvorm, gewicht en eetgedrag.
Kenmerken eetstoornissen Fysieke kenmerken van anorexia kunnen zijn, spierzwakte, overbelastingsblessures, stressfracturen, significant gewichtsverlies, moeheid, koude intolerantie, dehydratie, amenorrhea, gastroïntestinale problemen. Daarnaast kan voorkomen donshaar op armen, benen en gezicht en verlies van hoofdhaar en schaamhaar, oedeemvorming op de lagere extremiteiten, gele huid, speciaal op de handpalmen en voetzolen (carotenemie), droge huid. Op langere termijn geldt osteoporose als gevolg van gebrek aan het hormoon oestrogeen. Bij aanwezigheid van bulimia nervosa is er sprake van spierzwakte en kramp, tandbederf, tandvleesontsteking, wondjes op de vingers door het braken, gewichtsschommelingen, abnormale zwelling rond de kaak/ zwelling van de speekselklieren, een verstoorde elektrolytenbalans, dehydratie, menstruele onregelmatigheid en gastroïntestinale problemen. (Thompson & Sherman). Psychologische symptomen zijn moeilijker te ontdekken, omdat ze in de gedachten en emoties zitten van de persoon met de eetstoornis. Bij anorexia nervosa is sprake van obsessieve preoccupatie met eten en gewicht, vaak ook depressief en angstig. (Thompson & Sherman). Kenmerk van mensen met bulimia nervosa is dat de helft van de mensen met bulimia nervosa een vorm van een persoonlijkheidsstoornis heeft (Wonderlich & Mitchell, 1998 in Applying sport psychology), zoals angst, affectieve, persoonlijkheidstoornis of dissociatieve stoornis. Gedragskenmerken van mensen met een anorexia nervosa zijn het onttrekken van sociale situaties (weigering om te eten met anderen erbij), zeker gedurende maaltijden waarbij ze zeer bewust zijn van hun eetgedrag. Rituele gedragingen met voedsel, waarbij wel contact is met het eten, maar het niet wordt doorgeslikt, zoals bv snijden, prikken,
21
kauwen en uitspugen. Anorectici sporten vaak meer dan goed is voor hun sport, of bewegen continu. Vaak ook als ze geblesseerd zijn en tegen het advies van de arts in. Anorectici wegen zichzelf vaak, met hoop op teken van gewichtsverlies. Vaak ook rusteloos en moeilijke slapers (Thompson & Sherman). Gedrag van bulimia nervosa is gefocust op de eetbui/purgeercyclus. Mensen met bulimia eten alleen en bewaken hun geheim zorgvuldig. Zij zijn vaak geagiteerd, depressief en humeurig en zelfkritisch. Ze kunnen ook excessief sporten en proberen te vasten, totdat ze niet meer kunnen en vallen in hun purgeergedrag. Mensen met een normaal gewicht gaan vaak naar de wc na de maaltijd.
Anorexia athletica De combinatie van excessief bewegen, beperkte voedsel(energie)inname en gebruik van laxeermiddelen of diuretica is kenmerkend voor anorexia athletica (Sundgot-Borgen, 1994). Mensen met anorexia kiezen gemiddelde tot zware sporten, zoals hardlopen, zwemmen of gymnastiek. Dit zijn sporten waarbij een laag lichaamsgewicht geoorloofd is en/of sporten waarbij relatief veel calorieën verbrand kunnen worden. Hoewel sommige mensen denken dat deze activiteiten op zichzelf veilig zijn en dat ze geen schade kunnen berokkenen, kunnen de risico's geassocieerd met bewegen en een abnormaal eetpatroon groot zijn. De eerste consequentie van excessief verlies van lichaamsgewicht en bewegen in een staat van ondervoeding is het verlies van spiermassa. Dit veroorzaakt spierzwakte. De ondervoede sportster eet als het ware haar spieren op omdat deze als brandstof moeten dienen, aangezien er geen energie voorradig is uit voedsel of opgeslagen vetten. Een tweede consequentie van laag lichaamsgewicht is ammenorhea. Door gebrek aan oestrogenen, door afwezigheid van menstruatie, wordt de botdichtheid lager (zelfs met toevoeging van hormonen). Dit veroorzaakt risico's voor botbreuken tijdens het sporten. En op de lange termijn osteoporose. Het effect van ondervoeding voor het hart is speciaal beangstigend voor de sportinstructeur of coach, trainer. Het hart wordt kleiner en zwakker, net als de andere spieren in het lichaam. Lage bloeddruk, samen met het onvermogen van het hart om zuurstof te vervoeren naar weefsel wat het nodig heeft tijdens het sporten, is een normaal effect. Hartritmestoornissen kunnen hierdoor ontstaan, die mogelijk fataal kunnen zijn (Giordano, 2005). Zelfs als er geen sprake is van overduidelijke klachten, kan een abnormale voedingspatroon en compensatiegedrag een negatief effect hebben op de gezondheid. Braken zorgt voor tekort aan elektrolyten, wat kan leiden tot kramp, epilepsie, hartritmestoornissen, hartstilstand en de dood. Het probleem is dat mensen met een laag calcium-natriumgehalte (elektrolytentekort) vaak a-symptomatisch zijn. Hierdoor is het moeilijk inschatten wanneer een 22
levensbedreigende hartstoornis kan voorkomen. Kortom, ondergewicht is fysiek gevaarlijk, maar vaak op een manier die niet opvalt. Een sleutel om te bepalen of een persoon een activity disorder aan het ontwikkelen is, is of iemand met de symptomen van overtraining toch doorgaat met sporten. Overtraining wordt veroorzaakt door lange periodes van energie leveren wat de energievoorraad doet slinken zonder dat er voldoende aanvulling is. Kenmerken zijn moeheid, verminderde concentratie, dalende prestaties, verlies van emotionele veerkracht, verhoogde impulsiviteit, pijn, stijfheid, verminderde maximale zuurstofopname, verhoogd lactaatgehalte, adrenaline uitputting, verminderde hartslagreactie op inspanning, disfunctioneren van de hypothalamus, verminderde anabole (testosteron) reactie, verhoogde catabole (cortisol) reactie/ spierschade De enige remedie is rust. Iemand met een activity disorder wil niet rusten en dit kan leiden tot psychische en fysieke tegenreacties als huilen, schreeuwen of reacties zoals;'ik kan niet sporten', 'ik word gek', 'dan ga ik liever dood' (Costin, www.healthyplace.com). Bewust zijn van de meest voorkomende symptomen is dus essentieel voor vroege herkenning en het mogelijk voorkomen van het bereiken van een eetstoornis. Dan nog is het gevaar dat een slachtoffer zijn ziekte voor de buitenwereld verborgen kan houden. De anorectische persoon kan namelijk een lichaamsgewicht hebben dat ligt binnen acceptabele parameters van lichaamsgewicht (Pargman, 1998 in Giordano, 2005) en aan de andere kant, dunne mensen hoeven niet anorectisch te zijn. Een ander gevaar is dat iemand met deze vorm van eetstoornis vaak niet opgemerkt wordt door het gebrek aan informatie over de schadelijke effecten van overmatig bewegingsgedrag. Daarnaast is het mogelijk dat deze persoon een gemiddelde maaltijd neemt, waardoor er bij anderen geen alarmbellen gaan rinkelen. Kortom, aan het uiterlijk is niet perse te zien of zij lijden of in gevaar zijn. Maar compulsief bewegingsgedrag kan net als de gevolgen van anorexia en bulimia het lichaam schade toebrengen en als gevolg hiervan kan anorexia athletica fataal zijn.
Signalen bij topsporters Bij topatleten uit anorexia zich vaak met excessief bewegen in plaats van te weinig eten. Bij atleten is het moeilijk om gewicht of gewichtsvermindering als criteria te nemen omdat atleten vaak al beginnen met normaal of ondergewicht (Slavin, 1987). Toch is bij topatleten het eetpatroon vaak minder dan optimaal. Een topatleet heeft namelijk veel excuses om zich te onttrekken aan de reguliere eetcodes en extra bewegen is eerder regel dan uitzondering. Het probleem van categoriseren is of deze mensen geplaatst moeten worden onder het paradigma
23
‘eetstoornis’ of ‘verstoord eetpatroon’? Of behoren deze labels enkel tot degenen die serieuze gezondheidsrisico’s lopen door hun verstoorde eetgedrag?
Waarschuwingen worden onder andere gegeven voor aanwezigheid van anorexia athletica door www.eatingdisordersonline.com. Naast de bovengenoemde kenmerken die voorkomen bij sportsters met anorexia athletica geldt vaak nog extra voor topatleten: - Eigenwaarde definiëren in termen van prestatie - Zelden of nooit tevreden met sportprestatie - Altijd bezig zijn met de volgende uitdaging - Rechtvaardigen van excessief gedrag door zichzelf als een atleet te definiëren of te benadrukken dat dit gedrag gezond is. - Stemmingswisselingen, woedeaanvallen Tenslotte, atleten met anorexia athletica geven meestal aan dat ze moeten vermageren voor hun sport of van de trainer.
Kortom, om antwoord te geven op de vraag of het mogelijk is om een richtlijn op te stellen voor het bereiken van een gevarenzone voor de groep mensen die overmatig beweegt en een eetstoornis heeft, of het gevaar loopt deze te ontwikkelen. Ja, met name signalen en symptomen moeten goed in kaart worden gebracht en gecommuniceerd.
24
5. Discussie In deze paper heb ik me gericht op de herkenning van mensen die meer bewegen dan als gezond verondersteld wordt én een eetstoornis hebben of het gevaar lopen deze te ontwikkelen, als ook het voorkomen daarvan. Deze groep mensen wordt ook wel geschaard onder de term anorexia athletica. De term anorexia athletica werd in eerste instantie door Sundgot-Borgen gebruikt om een groep atleten met eetstoornissen aan te duiden, die niet voldeed aan de diagnostische criteria van eetstoornissen uit de DSM-IV (anorexia nervosa of bulimia nervosa, of EDNOS). Sindsdien wordt de term anorexia athletica vaak, en dikwijls ook onder de term activity anorexia, of exercise anorexia, gebruikt om simpelweg te refereren aan compulsief bewegen, in combinatie met een verstoord eetpatroon. Hoewel de visies over de werking van het mechanisme verschillen is er wel degelijk een verband aangetoond tussen eetstoornissen en excessief bewegen. Enerzijds wordt gevonden dat excessief/compulsief bewegingsgedrag en eetstoornissen analoge stoornissen zijn met verschillende uitingsvormen (Yates, 1991). Anderen stellen dat excessief bewegen iemand kan predispositioneren tot de ontwikkeling van een eetstoornis (Davis 1990, Epling et al, 1983). Ten aanzien van de karakterisering van overmatig bewegen blijkt dat compulsief een betere benaming is voor overmatig bewegen dan excessief. Namelijk, de attitude bestaande uit de rationale en motivatie, ten opzichte van bewegen is van belang. Het beantwoorden van de vraag of er een wezenlijk verschil is tussen anorexia athletica en anorexia nervosa blijkt niet zo eenvoudig. Een helder en voornaam verschil zit in het enerzijds 'denken/voelen' bij anorexia/bulimia nervosa en anderzijds het 'doen', 'eten en bewegen' bij anorexia athletica. Daarentegen, compulsief sporten is een symptoom van anorexia athletica dat ook kan voorkomen bij anorexia en bulimia nervosa. Persoonlijkheid lijkt hier een component te zijn. De een gaat eerder bewegen dan de ander. Wel blijkt dat anorectici eerder geneigd zijn tot bewegen dan mensen met bulimia. Een wezenlijk verschil is daarom aan de hand van de in deze paper onderzochte literatuur niet aan te wijzen. Het is al langer bekend dat risicofactoren die meespelen bij de ontwikkeling en het instandhouden van eetstoornissen te maken hebben met zowel biologische, psychologische en sociaal-culturele factoren. De laatste jaren is er meer belangstelling voor persoonlijkheidskenmerken als risicofactor voor de ontwikkeling van eetstoornissen. Zo blijken er bepaalde persoonlijkheidseigenschappen voorspellend te zijn voor de ontwikkeling van eetstoornissen zoals, perfectionisme, dwangmatigheid, emotionele instabiliteit en
25
negatieve emotionaliteit, leed vermijding, gebrekkige zelfsturing en laag vermogen tot coöperatie. Deze eigenschappen blijken nog grotendeels aanwezig na herstel van de eetstoornis. Bij anorexia patiënten die overmatig veel of compulsief bewegen zijn er verhoogde scores bij metingen van angst, stress en depressieve symptomen aangetoond. Een mogelijke verklaring voor het excessief bewegingsgedrag van eetgestoorden kan zijn dat fysieke activiteit bij anorexia dient als vorm van coping met angst, dan wel als compensatie voor het onderdrukken van hun emotionele stemming. Ook is gevonden dat bepaalde personen excessief bewegen in de context van de verslavende persoonlijkheid (Penas-lledo et al., 2002). Daarnaast blijkt dat bepaalde kenmerken ook voorkomen bij topsporters. Atleten voldoen namelijk aan het plaatje van frequent sporten en het hebben van een grote toewijding tot hun sport. Vele factoren spelen een rol om aan te kunnen geven wanneer de gevarenzone is bereikt voor de aanwezigheid van anorexia athletica. Zowel fysiek als gedragsmatig zijn er verschillende kenmerken aan te wijzen op basis waarvan men iemand kan schalen onder de noemer anorexia nervosa/athletica. Hierdoor blijkt het dan ook moeilijk om een eenduidige richtlijn op te zetten op basis waarvan men kan concluderen dat iemand ziek is. Wel is het mogelijk en van belang om (als trainer, coach, sportinstructeur) de kenmerken van anorexia en bulimia op een rijtje te hebben en deze te kunnen herkennen, en tevens het gedrag en gedachtegang van hen die compulsief sporten te herkennen. In die zin is het zeker mogelijk en ook zinvol om een richtlijn op te zetten. De term persoonlijkheid wordt in de klinische psychologie van oudsher naar voren gebracht als een fixed factor. De vraag is interessant of persoonlijkheidskenmerken te veranderen zijn. In de psychologie wordt veelal gesproken van een verschil tussen trait en state. De persoonlijkheidskenmerken worden dan gerekend tot de traits en zouden in die zin verankerd liggen in de persoon. Het karakter van die persoon bepalen. State komt overeen met 'stemming' en is in die zin meer kwetsbaar of gevoelig voor verandering. Mocht het zo zijn dat de persoonlijkheidskenmerken vastliggen, kun je dan herstellen? Onderzoek van Wagner et al, 2006, toont aan dat sommige eigenschappen na herstel van de eetstoornis aanwezig blijven. Toch blijkt uit de resultaten dat de stemmingsschommelingen verminderd waren. Het is bekend dat het moeilijk is voor eetstoornispatiënten om niet alleen te weten maar ook te voelen dat hun eetgedrag (en beweeggedrag) moet veranderen. De vraag blijft of door middel van technieken van cognitief herstructureren disfunctionele cognities veranderd kunnen worden.
26
Interessant zou zijn om bovenstaande vragen uit te werken. Het blijkt dat cognitieve gedragstherapie gunstige effecten heeft op het herstel van eetstoornissen. De vraag is in hoeverre iemand jaren later nog in denken, voelen en gedrag is veranderd. Een voorstel voor onderzoek hiernaar is van belang om twee redenen. Enerzijds moet er meer informatie komen over de rationale en de motivatie van vrouwen die recreatief veel sporten en eetstoornissen hebben of kunnen krijgen. Dit zou kunnen door middel van longitudinaal onderzoek bij vrouwen in sportscholen. Deze vrouwen worden dan gedurende drie jaar gevolgd. Bij de intake worden de volgende variabelen meegenomen: persoonlijkheid, eetgedrag, sportgedrag. De ontwikkeling van deze vrouwen wordt gevolgd. De vraag is nu wie er een eetstoornis heeft opgelopen en wie niet. Daarnaast moet een deel van de groep begeleid worden door middel van informatieverstrekking omtrent de gevaren van overmatig sporten en het belang van goede voeding. Het andere deel van de groep zou ontvangt hier geen enkele vorm van begeleiding in. Dit zou meer licht kunnen werpen op het voorkomen en de ontwikkeling van een behandeling voor deze mensen. Tenslotte, het blijkt dat de risico's van overmatig bewegen tot nu toe flink zijn onderschat. Iedere volwassene die naar een sportschool gaat of onder begeleiding traint is uiteindelijk verantwoordelijk voor zijn eigen gedrag. Toch kan het een meerwaarde zijn voor de begeleider, of het nu een topcoach, sportinstructeur of mentaal begeleider is, om zich bewust te zijn van de symptomen en de kenmerken in het gedrag van de sporter.
Met deze paper heb ik geprobeerd om een handreiking aan te geven aan een ieder die zich bezighoudt met en bekommert over sporters in welke hoedanigheid dan ook.
27
6. Literatuur Ackard, D.M., Brehm, B. J. & Steffen, J.J. Exercise and eating disorders in college-aged women: Profiling excessive exercisers. International Journal of Eating Disorder, 2002, 10, 31-47. Adkins, E.C. & Keel, P.K. Does "excessive" or "compulsive" best describe exercise as a symptom of bulimia nervosa? International Journal of Eating Disorders, 2005, 38, 24-29. Anderson, M.B. (ed.) (2005). Sport psychology in practice. Champaign, IL: Human Kinetics. Beals, K.A. (2004). Disordered eating among athletes: a comprehensive guide for health professionals. Champaign, IL: Human Kinetics. Bollen, E., Wojciechowski, F.L. (2004). Anorexia nervosa subtypes and the big five personality factors. European eating disorders review, 12, 117-121. Brownell, KD, Rodin, J. & Wilmore, J.H. (1992). Eating, body weight, and performance in athletes: disorders of modern society. Malvern, Pensylvania: Lea & Febinger. Cassin SE, von Ranson KM (2005).Personality and eating disorders: a decade in review. Clinical psychology review ,Nov ;25 (7), 895-916. Costin, C. Over-exercising, Over Activity. www.healthyplace.com. Cox, R.H. (2002). Sport Psychology: Concepts and applications (5th ed.)., New York, NY: McGrawHill. Davis, C. (1997). Eating disorders and hyperactivity: a psychobiological perspective. Canadian Journal of Psychiatry, 42, 168-175. Davis, C., Katzman, D.K., Kaptein, S., Kirsh, C., Brewer, H., Kalmbach, K., Olmstead M.P., Woodside, D.B., & Kaplan, A.S. (1997). The prevalence of high-level exercise in the eating disorders: Etiological implications. Comprehensive Psychiatry, 38, 321-326. Davis, C., Kaptein, S., Kaplan, A.S., Olmsted, M.P., & Woodside, D.B. (1998). Obsessionality in anorexia nervosa: the moderating influence of exercise. Psychosomatic Medicine, 60 (2), 192-197. Davis, C., Katzman, D.K., & Kirsh, C. (1999). Compulsive physical activity in adolescents with anorexia nervosa: A psychobehavioral spiral of pathology. Journal of Nerval mental disorders, 187, 336-342. Davis, C., Kaptein, S., Olmsted, M.P., & Woodside, D.B. (1999). Psychopathology in eating disorders: the influence of physical activity. Journal of applied biobehavioral research, 4 (2), 139156. Diagnostische criteria van de DSM-IV-TR. Washington, DC: Americain Psychiatric Association, 1994. Epling, W.F. Pierce, W.D. & Stefan, L. (2006) A theory of activity-based anorexia. International Journal of Eating Disorders, 3, 27-46. Fairburn, C. (1995). Overcoming binge eating. New York, The Guilford Press
28
Giordano, S. Risk and supervised exercise: the example of anorexia to illustrate a new ethical issue in the traditional debates of medical ethics. Journal of Medical ethics, 2005, 31, 15-20. Holtkamp, K., Hebebrand, J. & Herpertz-Dahlmann, B. The contribution of anxiety and food restriction on physical activity levels in acute anorexia nervosa. International Journal of Eating Disorder, 2004, 36, 163-171. Hubbard, S.T,., Gray, J.J., & Parker, S. (1998) Differences among women who exercise for 'food related' and non-food related reasons. European eating disorders review, 6, 255-265. McLaren, L., Gauvin, L. & White, D. The role of perfectionism and excessive commitment to exercise in explaining dietary restraint: Replication and extension. International Journal of Eating Disorders, 2001, 29, 307-313. Mitchell, J.E., Cook-Meyers, T & Wonderlich, S.A. (2005). Diagnostic criteria for anorexia nervosa: Looking ahead tot DSM-V. International Journal of Eating Disorders 2005, 3, 95-97. Mond, J.M., Hay, P. J., Rodgers, B. & Owen, C. An update on the definition of "excessive exercise" in eating disorders research. International Journal of Eating Disorders, 2006,39, 147-153. Nichols, K. What is the relationship between eating disorders and female athletes? www.vanderbilt.edu/AnS/psychology/health_psychology/sport.htm. Penas-Lledo, E., Vaz-Leal, F. J. & Waller, G. Excessive exercise in anorexia nervosa and bulimia nervosa: Relating to eating characteristics and general psychopathology. International Journal of Eating Disorders 2002, 31, 370-375. Perkins, P.S., Klump, K.L., Iacono, W.G. & McGue, M. Personality traits in women with anorexia nervosa: Evidence for a treatment seeking bias? International Journal of Eating Disorder, 2005, 37, 32-37. Pierce, D. What happens when exercise goes too far? www.healthyplace.com. Pugliese, M.T. Fear of obesity. A cause of short staure and delayed puberty. The New England
Journal of Medicine, 1983, 309, 513-518. Shaw, H.E., Stice, E. & Springer, D.W. Perfectionism, Body satisfaction, and self-esteem in predicting bulimic symptomatology: lack of replication. International Journal of Eating Disorder, 2004, 36, p 41-47. Smith, H.J. Excessive weight loss and food aversion in athletes simulating anorexia nervosa.
Pediatrics, 1980, 66 (1), 139-142. Steffen, J. J., & Brehm, B. J. (1999). The dimensions of obligatory exercise. International Journal of Eating Disorders, 7, 219-226. Sundgot-Borgen, J. Prevalence of eating disorders in elite female athletes. International Journal of Sport Nutrition, 3, 29-40. Sundgot-borgen, J. Eating disorders among male and female elite athletes. British Journal of Sports Medicine, 1999, 33, p 434. Taylor, J. & Wilson, G. (2005). Applying Sport Psychology: Four Perspectives. Champaign, IL: Human Kinetics.
29
Thompson, R.A. & Sherman, R.T. (1993). Helping athletes with eating disorders. Champaign, IL: Human Kinetics. Torstveit, M. K. & Sundgot-Borgen, J. Are elite athletes less at risk for the female athlete triad compared to non-athletic controls? Medicine & science in Sports & Exercise, 2003, 35 (5): p 331. Torstveit, M. K. & Sundgot-Borgen, J. The female athlete triad: are elite athletes at increased risk? Medicine & science in Sports & Exercise, 2005, 37(2): p 184-193. Torstveit, M. K. & Sundgot-Borgen, J. The female athlete triad exists in both elite athletes and controls. Medicine & science in Sports & Exercise. 37(9): p 1449-1459. Vandereycken, W. & Noordenbos, G. (2002). Handboek eetstoornissen. Utrecht: De Tijdstroom Uitgeverij. Vervaet, M., Audenaert, K., & van Heeringen, C. (2003). Cognitive and behavioural characteristics are associated with personality dimensions in patients with eating disorders. European eating disorders review, 11, 363-378. Wagner, A., et al. Personality traits after recovery from eating disorders: Do subtypes differ? International Journal of Eating Disorders, 2006, 39, p 276-284. Williams, J.M. (2001). Applied sport Psychology: Personal growth to peak performance(4thd ed.). Mountain View, CA: Mayfield. Wilson, C. Eating disorders: awareness and treatment.. www.gssiweb.com. Wonderlich, S.A., Lilenfeld, L.R., Riso, L.P., Engel, S. & Mitchell, J.E. Personality and anorexia nervosa. International Journal of Eating Disorders, 2005, 37, 68-71. Yates, A. (1991).Compulsive exercise and the eating disorders. New York: Brunner/Mazel.
Websites: www.mamashealth.com. Activity Anorexia. www.eatingdisordersonline.com/explain/anorathletica.php. Anorexia Atletica. www.swedauk.org/disorders/other.htm. Anorexia Atletica. www.pponline.co.uk. Eating disorder athletes: female athletes who are obsessed by food and bodyweight can develop anorexia athletica. www.Medscapecom/viewarticle/420062. Managing eating disorders. www.gssiweb.com. Eating disorders in athletes: the dietician's person. RT#18/ volume 5 (1994), number 4. www.wvc.vlaanderen.be/gezondsporten/sport/eetstoornissen.htm. Sport en eetstoornissen.. www.gssiweb.com. The female athlete triad. Rt#27/volume 8 (1997), number 1.
30
