Communicatievaardigheden

15

2

Communicatievaardigheden 2.1 Het belang van communicatievaardigheden

De ‘communicatieve taken’ van een beginnende coassistent zijn beperkt maar niet eenvoudig. Dat merk je zodra je probeert om met een hoofd vol hypothesen, vragen en onzekerheden ordelijk en efficiënt een anamnesegesprek te leiden, goed te luisteren en ook nog relevante en betrouwbare informatie te verzamelen. En vergis je niet: de tijd vliegt, voor je het weet voer je de taken uit die passen bij eindtermen van de medische opleiding, zoals zz effectief informatie verzamelen en geven; zz onderzoek en behandeling bespreken met patiënten: uitleggen, voorstellen doen, voor- en nadelen bespreken, impul­ sieve beslissingen voorkomen, motiveren, adviseren, nader informeren en evenwichtige beslissingen nemen; zz emotionele steun bieden, emoties en gedrag beïnvloeden; zz gesprekken structureren en doelgericht leiden; zz effectief en loyaal samenwerken met collega’s. De kwaliteit van professioneel gedrag is belangrijk. Effectief communiceren en een respectvolle en empathische bejegening verbeteren de werkrelatie, de resultaten van diagnostiek en behandeling, de therapietrouw en uiteindelijk het welbevinden en de tevredenheid van patiënten.1 Bovendien, niemand zit op een tuchtzaak te wachten en onheuse bejegening en communicatieproblemen vormen de belangrijkste bron van klachten over artsen.

W.J. Wiersinga et al. (Red.), Handboek voor de coassistent, DOI 10.1007/978-90-313-9803-4_2, © Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media 2013

16

2

Hoofdstuk 2 • Communicatievaardigheden

Hoewel het toepassen van communicatievaardigheden in de praktijk lastiger blijkt dan de theorie doet vermoeden, kun je in de coschappen met gerichte inspanning een eind komen, zeker als je geregeld feedback vraagt op je gedrag. Hopelijk zul je merken dat communicatievaardigheden vaak uitkomst bieden in moeilijke situaties en bijdragen aan het prettig overleven als ‘arts in opleiding’. Informatie verzamelen

Het anamnesegesprek (zie 7 H. 1) is een mooi voorbeeld van de verschillende manieren waarop artsen informatie verzamelen. Klachten in een medisch kader plaatsen veronderstelt een ander soort vragen dan het verhelderen van een hulpvraag. 2.2 Medisch referentiekader arts centraal: de

speciële anamnese

Bij het systematisch uitvragen van klachten zijn de antwoordmogelijkheden vaak beperkt. Als deskundige kun je deze mogelijkheden ter keuze aan de patiënt voorleggen: ‘Is de pijn stekend, zeurend of brandend?’ Gesloten vragen zijn efficiënt. Op de meest gesloten vragen hoeft een patiënt alleen ja of nee te zeggen. ‘Was uw urine vorige week donkerder dan normaal?’ Opener is: ‘Was uw urine vorige week anders dan normaal?’ zz Voorbarige gesloten of suggestieve vragen verminderen de betrouwbaarheid van de verkregen informatie. zz Open vragen geven patiënten meer ruimte om eigen observaties te verwoorden; ze beginnen vaak met ‘wat, welke, waarom, hoezo, hoe’ en dergelijke. zz Begin daarom het uitvragen van een nieuwe dimensie van de klacht met een open vraag: ‘We gaan het nu over uw pijn hebben; hoe zou u die pijn beschrijven?’

2.3 • Referentiekader patiënt centraal …

17

2

zz Vraag vervolgens door en leg meer specifieke keuzes voor. zz Stel duidelijke, eenduidige en eenvoudige vragen, vermijd medisch jargon. zz Samenvatten wat je hebt gehoord is een groot goed. Je kunt er onderdelen van een gesprek mee afsluiten en het gesprek structureren. Bovendien laat je weten hoe je uitspraken van de patiënt begrijpt, zodat die je kunt corrigeren of aanvullen. 2.3 Referentiekader patiënt centraal: hulpvraagver-

heldering

Een patiënt kan – als leek – klachten eigenzinnig interpreteren en ook wensen of verwachtingen hebben die geen arts bedenkt. Met andere woorden: als het gaat om gedachten, opvattingen, behoeften, gevoelens, wensen enzovoort zijn de antwoorden van een patiënt onvoorspelbaar. Als je er iets over wilt weten, moet je exploreren. Exploreren is informatie vragen binnen het referentiekader van een patiënt, waarbij de arts aandacht en begrip toont aan de patiënt en zijn eigen reacties en oordelen op de achtergrond houdt. Je stelt open vragen en de specificatie vindt vervolgens plaats op geleide van signalen van de patiënt. Je gaat vragenderwijs in op uitlatingen of non-verbale signalen (‘cues’) van de patiënt die door hun inhoud, vorm of toon lijken te verwijzen naar de kern van de boodschap of informatie. Je gebruikt ‘exploratieve interventies’ als non-verbale aanmoediging, reflecties, samenvattingen en doorvragen. Maak de patiënt duidelijk waarom je aan het exploreren bent en houd dit doel in de gaten. Bijvoorbeeld: ‘Ik wil graag weten waar u zich zorgen over maakt zodat ik daar straks gericht op kan reageren.’ Als je interventies goed zijn, geeft de patiënt steeds duidelijker, specifieker en concreter en meestal ook persoonlijker informatie. Exploreer niet langer dan nodig is. Vat samen wat je hebt gehoord voor je reageert en overgaat naar een volgende fase van het gesprek.

18

Hoofdstuk 2 • Communicatievaardigheden

2.4 Exploratieve interventies

2

zz Non-verbale aanmoediging gaat vanzelf als je nieuwsgierig bent. Je stimuleert de patiënt door het tonen van aandacht, aankijken, knikken en ‘hummen’. zz Reflecteren is lastiger. Je kiest uit het verhaal de aspecten die – binnen je vraagstelling – voor de patiënt centraal lijken en benoemt die vragenderwijs zodat de patiënt er meer over vertelt. Dit kan feiten betreffen. ‘… en toen moest u opeens opgenomen worden?’ Het kan ook om een proces gaan dat zich bij de patiënt of in de relatie voltrekt. ‘Nu u weet dat de operatie uitgesteld kan worden, komen er veel bezwaren bij u op?’ Of: ‘Ik geloof dat u nauwelijks meer naar me kunt luisteren, klopt dat?’ Emoties zijn per definitie centraal en informatief. ‘Zo te zien irriteert het u dat ik u geen antwoord mag geven’ of ‘Ik heb de indruk dat deze uitslag een grote teleurstelling voor u is’. Zorg dat de ‘intensiteit’ van emotionele reflecties klopt, zeg niet ‘U zult wel razend zijn’ als iemand geïrriteerd is. zz Samenvatten helpt als de patiënt veel zegt en het onduidelijk is wat centraal staat. Een vragende samenvatting stimuleert en ordent gedachten, de patiënt kan kiezen waar hij op doorgaat. Een meer concluderende samenvatting helpt bij het afsluiten van een episode en bij het ‘afkappen’ van een te breedsprakige patiënt. zz Doorvragen zijn meestal korte open vragen: hoezo, hoe ging dat dan, wat bedoelt u daarmee, vertel eens …? 2.5 Lastige gesprekssituaties

Informatieadviesgesprek

Wees je bewust van het verschil tussen nieuws en advies. ­Nieuws betekent objectieve feiten brengen (bijv. een ok-verslag).

2.5 • Lastige gesprekssituaties

19

2

Daarover valt niet te onderhandelen; het zijn gegeven zaken. Breng nieuws duidelijk en neutraal en leg daarbij een verband met de klachten waarmee de patiënt naar de arts kwam. Bedenk dat de betekenis van nieuws onvoorspelbaar is en dat nieuws daarom uiteenlopende emoties kan oproepen. Klassiek voor­ beeld: ‘Gefeliciteerd, u bent zwanger’ tegen een patiënte die geen zwangerschap wenst. Stimuleer de patiënt voorts tot reacties, bijvoorbeeld: ‘Zegt dat u iets, hebt u hier wel eens van gehoord?’ Een advies daarentegen maakt de nieuwe situatie bespreekbaar, is subjectiever en vraagt om overleg. Meestal zal de arts eerst als boodschapper van nieuws optreden en dan als adviseur. Het adagium is pas advies te geven als de patiënt begrepen heeft wat de nieuwe situatie voor hem inhoudt (in jargon: bij voldoende probleemadoptie) (zie 7 schema Informatie en advies). Valkuilen. Selectief informatie geven (bijv. op basis van eigen voorkeur of om de acceptatie van een behandeling te vergroten) en onvoldoende ruimte maken voor overleg. De essentie is dat alles wat je voorstelt als arts, altijd een advies aan de patiënt blijft, waar deze al dan niet op kan ingaan. Jouw verantwoordelijkheid is voornamelijk dat dit een goed geïnformeerde beslissing is. Informatie en advies stap 1 arts: informatie → patiënt: reactie zz exploreer ten behoeve van het verwerkingsproces zz geef informatie op geleide van de vragen van de patiënt zz vat samen en ga bij voldoende probleemadoptie naar stap 2 stap 2 arts: advies → patiënt: reactie zz exploreer motivatie en eventuele barrières (oriëntaties, acceptatie, afspraken en behandeling)

20

Hoofdstuk 2 • Communicatievaardigheden

Slecht nieuws

2

Het doel van het gesprek is hier dat de patiënt de situatie en haar implicaties begrijpt en een begin maakt met het verwerken en aanvaarden daarvan. Laat je niet afschrikken door de legendarische verhalen uit het oude Perzië, waar de boodschapper van slecht nieuws onthoofd werd om zo het lot af te wenden. De essentie is het belangrijkste nieuws eerst duidelijk en neutraal te brengen, en daarna de patiënt op te vangen. Werkwijze

zz Vat de essentie van je bevindingen neutraal en duidelijk samen en leg een verband met de klachten die aanleiding gaven tot het diagnostisch onderzoek. Bedenk dat de subjectieve betekenis van een boodschap onvoorspelbaar is. Toch is het bij evident slecht nieuws goed de patiënt kort op de schok voor te bereiden: ‘Ik vrees dat ik slecht nieuws voor u heb.’ zz Ga niet gedetailleerd in op behandelmogelijkheden als de patiënt nog nauwelijks begrijpt en aanvaardt wat er aan de hand is (probleemadoptie). Bevorder eerst dat de patiënt zich actief oriënteert op de nieuwe situatie: ‘Zegt dit u iets?’ of ‘Wat roept dit bij u op?’ zz Bij ingrijpend nieuws kan emotie of afweer – zoals ontkenning of ongeloof – het opnemen van informatie verstoren. Verwerking heeft daarom voorrang, reflecteer verwerkingsreacties en houd de realiteit overeind. ‘Ik zie dat u er erg van schrikt dat u darmkanker heeft; wat komt er allemaal bij u op?’ zz Laat aanvullende informatie zoveel mogelijk aansluiten bij vragen van de patiënt, zodat die beter wordt opgenomen. Ga geregeld na of de patiënt je nog volgt en begrijpt. Zeg niet ‘begrijpt u het?’ maar ‘vertel eens wat u tot nu toe hebt begrepen, dan merk ik of ik duidelijk genoeg ben’.

2.5 • Lastige gesprekssituaties

21

2

Valkuilen bij het geven van slecht nieuws

Omdat het niet gemakkelijk is andermans verdriet of boosheid te verdragen, wordt nare realiteit vaak vermeden of verzacht. Daarvan zul je in de kliniek ongetwijfeld voorbeelden zien. Zoals: zz gebruik van medisch jargon of eufemismen, ‘een klein gezwel’ of ‘dit zien we niet graag’ in plaats van ‘een kwaadaardige tumor’; zz uitspraken als ‘gelukkig zijn we er snel bij’; zz te snel de behandeling bespreken: ‘gelukkig kunnen we er iets aan doen’; zz te inhoudelijk of defensief reageren op verwerkingsreacties: ‘nu lijkt het allemaal vreselijk, maar u bent gelukkig niet de eerste met deze ziekte, anderen zijn er ook doorheen gekomen’; zz het gesprek uitstellen of, bijvoorbeeld om boosheid te vermijden, kiezen voor een ‘hang yourself ’-strategie: ‘u ver­ moedt vast al wat er aan de hand is?’ Defensief gedrag is begrijpelijk maar onprofessioneel en ongewenst als het de patiënt het zicht op de realiteit ontneemt en verwerking ervan moeilijker maakt. Een voorbeeld. In een reactie op een operatieadvies zegt een patiënt: ‘Dat is absoluut onmogelijk, ik kan de komende tijd niet gemist worden op mijn werk.’ Als de arts zo’n uitspraak niet herkent als uiting van een verwerkingsproces, maar de operatie zou gaan verdedigen, zou er een positioneel proces op gang komen (ieders stellingname wordt bekrachtigd, eventueel een ‘wellesnietes’-situatie). De arts kan daarentegen het proces bevorderen door de patiënt enerzijds met de feiten te blijven confronteren en anderzijds te volgen in zijn associaties, met begrip voor de emoties die kunnen ontstaan als de patiënt op problemen stuit. Bijvoorbeeld: ‘Ik merk dat de operatie u voor problemen stelt. Het belangrijkste is uw werk?’

22

Hoofdstuk 2 • Communicatievaardigheden

Medisch advies: overleg en onderhandelen

2

Vaak zal de patiënt een voorstel van de arts zonder meer overnemen, maar het gebeurt steeds vaker dat de patiënt zelf wil (mee)beslissen. Dit vraagt om goed overleg. De essentie daarbij is niet om je gelijk te halen, maar om de overwegingen van de patiënt te achterhalen. Het advies kan daarop worden aangepast (zie 7 schema Overleggen of onderhandelen). Overleggen of onderhandelen zz Leg helder en neutraal je advies voor. zz Probeer de visie/het standpunt van de patiënt te verduidelijken door exploratie: stimuleer de patiënt met vragen en reacties te komen. zz Vraag aan de patiënt of jij nu als arts je overwegingen kunt aanduiden. zz Laat de patiënt hierop reageren. zz Vat het standpunt van patiënt en arts samen (het beslissings­ probleem) en vraag bevestiging voor deze samenvatting; maak zo het gezamenlijke probleem duidelijk en vraag: ‘Wat gaan we doen?’ zz Zoek samen naar oplossingen of doe een voorstel.

Heftige emoties

De heftig geëmotioneerde patiënt is per definitie niet rationeel. Emoties hebben een functie en het simpelweg laten verstrijken van de tijd zal ze doen afnemen in hevigheid. Exploratieve interventies helpen echter om dit proces te versnellen en zullen daardoor adequaat informeren, adviseren en overleggen bevorderen.

2.6 • Tijdgebrek

23

2

Probeer je eigen emoties, bijvoorbeeld gevoelens van mach­ teloosheid of irritatie, te signaleren en te beheersen, zonder ze af te reageren en/of defensief te worden. Intervisie met collegae kan daarbij helpen. Conflicten en agressie

Probeer te begrijpen wat het motief is voor fysiek of verbaal geweld. Gaat het bijvoorbeeld om een impulsieve uiting van emoties of om een uitgekiend middel om een doel te bereiken? Probeer in ieder geval te benoemen wat er aan de hand is. Bijvoorbeeld: ‘Ik merk dat u ontzettend boos wordt en ik ook, dat lijkt mij geen goede basis voor een gesprek. Laten we allebei nog eens proberen de zaken op een rij te zetten.’ Dit heet metacommunicatie: communiceren over de communicatie. Bedenk verder goed waar je grenzen liggen. Bij agressief taalgebruik of dreigementen heeft het voor de hulpverlener geen zin meer om de behandelrelatie op dat moment te continueren. Maatregelen vooraf: als je je onzeker voelt, zorg dan voor een vrije doorgang naar de deur en laat iemand anders weten wat je aan het doen bent. Overigens kan het betuigen van spijt over een ongewenste situatie (hetgeen niet hetzelfde is als de schuld op je nemen!) belangrijk zijn voor het gevoel van de patiënt erkend te worden en daardoor tot de-escalatie leiden. 2.6 Tijdgebrek

Als mensen echt langdradig worden, is het prima om beleefd af te kappen, bijvoorbeeld: ‘Ik wil het nu graag eerst hebben over uw belangrijkste klacht. Laten we één probleem tegelijk behandelen.’ Zorgvuldig communiceren kost soms extra tijd. Deze investering, ‘one minute for the patiënt’, wordt ruimschoots

24

2

Hoofdstuk 2 • Communicatievaardigheden

goedgemaakt door de (tijd)winst die het gevolg is van een goede werkrelatie, duidelijkheid over het medisch probleem en aanvaarding daarvan, door evenwichtige en weloverwogen beslissingen en de motivatie om die uit te voeren. Literatuur Neuwirth ZE. Physician empathy – should we care? Lancet 1997; 350: 606.

http://www.springer.com/978-90-313-9802-7