COMFORT EN COMFORT+ ALGEMENE VOORWAARDEN (versie januari 2014 )

COMFORT EN COMFORT+

ALGEMENE VOORWAARDEN (versie januari 2014 )

Verzekeringsmaatschappij van Onderlinge Bijstand SECUREX, erkend onder het codenr. CDZ 550/02 voor takken 2 en 18, maatschappelijke zetel: Tervurenlaan, 43 te 1040 Brussel, RPR Brussel, ondernemingsnr.0843.031.255.

Algemene voorwaarden goedgekeurd door de AV van 21 november 2013

1. Definities

VMOB Securex: Verzekeringsmaatschappij van Onderlinge Bijstand “Securex”, verzekeringsonderneming erkend door de Controledienst voor de Ziekenfondsen onder het codenr. CDZ 550/02 voor takken 2 en 18 van bijlage 1 van het koninklijk besluit van 22 februari 1991 die met name de producten COMFORT en COMFORT+ aanbiedt die hieronder nader worden omschreven. Verzekeringnemer: de persoon die op het verzekeringsproduct COMFORT OF COMFORT+ intekent. Verzekerde: de persoon of personen op wie de verzekerde risico’s rusten en die verzekerd zijn door de verzekeringsovereenkomst. Verzekerde risico’s: risico’s van tak 2 (Ziekte) en tak 18 (Bijstand) van bijlage 1 van het koninklijk besluit van 22 februari 1991 houdende algemeen reglement betreffende de controle op de verzekeringsondernemingen, waarvan het zich voordoen recht geeft op de tussenkomsten die worden omschreven in artikel 7 van deze algemene voorwaarden. Afdeling: het ziekenfonds of de ziekenfondsen aangesloten bij de Landsbond die de VMOB SECUREX in toepassing van artikel 43bis §5 van de wet van 6 augustus 1990 opgericht hebben. Wachttijd: de termijn waarin de verzekeringsovereenkomst van kracht is maar waarin geen enkele verstrekking door de VMOB SECUREX verschuldigd is; Bijdrage: verzekeringspremie, vastgesteld in de algemene voorwaarden en te verhogen met de taks op de verzekeringscontracten en de belastingen of andere heffingen die worden opgelegd door de wet of door elke andere reglementsbepaling.

2. Toelating De VMOB SECUREX richt zich tot alle personen die hun hoofdverblijf in België of in het buitenland hebben, maar niettemin onderworpen zijn aan de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli 1994. Mogen zich bij de VMOB SECUREX aansluiten, de personen, hun echtgenoot of samenwonende en hun kinderen die als zijnde ten laste beschouwd worden en aangesloten zijn in de verplichte verzekering en bij de aanvullende diensten van een ziekenfonds dat als afdeling van de VMOB SECUREX erkend is.


3. Sluiten, duur en einde van de verzekeringsovereenkomst Comfort/Comfort+ 3.1. Sluiten van de verzekeringsovereenkomst Comfort/Comfort+ De verzekeringsovereenkomst Comfort/Comfort+ wordt gevormd door de aansluitingsaanvraag, de aanvaardingsbrief en de algemene voorwaarden. De aansluiting vangt aan op de eerste dag van de maand die volgt op deze waarin de VMOB de volledig ingevulde aansluitingsaanvraag ontvangen heeft (de interne datering van de aansluitingsaanvraag door de VMOB of de registratie van het document bij ontvangst via scanning geldt als bewijs) voor zover de eerste bijdrage voor elke beoogde verzekerde door de VMOB (door overschrijving of domiciliëring) uiterlijk op de laatste dag van de 3e maand volgend op de ingangsdatum van de aansluiting ontvangen wordt. De aansluiting van een pasgeboren of geadopteerd kind jonger dan 3 jaar, dat niet vrijgesteld is van wachttijd, vangt aan op de eerste dag van de maand die volgt op zijn geboorte of zijn adoptie, op voorwaarde dat de aansluitingsaanvraag door de VMOB ontvangen werd voor het einde van de 3e maand volgend op zijn geboorte of zijn adoptie en de eerste bijdrage door de VMOB uiterlijk op de laatste dag van de 3 e maand volgend op de ingangsdatum van de aansluiting geïnd wordt. De spontane betaling van een bijdrage zonder dat men daartoe uitgenodigd werd, geldt niet als aansluiting. Ingeval een termijn van meer dan 3 maanden zou verstrijken tussen de voorziene aansluitingsdatum en de ontvangstdatum van de bijdrage zal deze bijdrage terugbetaald worden en zal er een nieuwe aansluitingsprocedure ondernomen moeten worden. De beslissing tot aanvaarding wordt per brief meegedeeld aan de kandidaat voor de aansluiting. De aanvaardingsbrief specificeert voor elke persoon die op de aansluitingsaanvraag is vermeld het bedrag en de datum van betaling van de eerste bijdrage, de ingangsdatum van de aansluiting, de duur van de eventuele wachttijd en het aangeboden verzekeringsproduct.

3.2. Duur en einde van de verzekeringsovereenkomst Comfort/Comfort+ De verzekeringsovereenkomst Comfort/Comfort+ wordt voor onbepaalde tijd gesloten. De verzekeringsovereenkomst Comfort/Comfort+ neemt voor alle door deze overeenkomst verzekerde personen een einde in geval van: a) opzegging door de verzekeringnemer overeenkomstig de modaliteiten van de wet van 25 juni 1992; b) opzegging door de verzekeringnemer binnen de 3 maanden die volgen op de mededeling van een aanpassing van de tariefvoorwaarden of van de algemene voorwaarden. In beide gevallen (a) en (b) moet de opzegging ofwel rechtstreeks aan de VMOB SECUREX zijn gericht, ofwel via één van de afdelingen van de VMOB SECUREX. Ze wordt pas effectief mits een opzeg van minimaal een maand die begint te lopen op de 1e dag van de maand die volgt op de dag na de afgifte van de aangetekende brief bij de post, de ontvangst van de opzeggingsbrief tegen ontvangstbewijs of van het deurwaardersexploot; c) bedrog of poging tot bedrog; d) schade die opzettelijk wordt veroorzaakt aan de belangen van de VMOB SECUREX door de verzekerde en meer bepaald in geval van opzettelijke verzwijgingen of onjuistheden in zijn verklaringen bij zijn aansluiting of bij de indiening van de verzoeken tot terugbetaling, of wegens weigering om zich naar de statuten van de VMOB SECUREX te schikken. In beide gevallen (c) en (d) verwittigt de VMOB SECUREX de verzekerde door een met reden omklede en aangetekende brief en heeft de opzegging uitwerking binnen de drie dagen die volgen op de verzending van de aangetekende brief;


e) opzegging door de VMOB SECUREX in geval van niet-betaling van de bijdragen overeenkomstig de modaliteiten van de wet van 25 juni 1992; f) wanneer de verzekerde geen lid meer is één van de afdelingen van de VMOB SECUREX. De verzekeringsovereenkomst Comfort/Comfort+ neemt een einde voor de verzekerde personen op wie de volgende omstandigheid van toepassing is: a) overlijden van de verzekerde; b) uittreding uit de overeenkomst door de verzekerde; c) de toelatingsvoorwaarden worden niet langer vervuld door de verzekerde. In geval van opzegging zijn de vervallen bijdragen tot de uitwerkingsdatum van de opzegging verschuldigd aan de VMOB SECUREX. In geval van overlijden van de verzekerde zullen de reeds betaalde bijdragen voor de maanden volgend op deze waarin het overlijden plaatsgevonden heeft, terugbetaald worden. In geval van opzegging door de VMOB SECUREX kan de verzekeringsnemer pas na drie jaar op een nieuwe overeenkomst intekenen. De VMOB SECUREX kan aanvaarden om de betrokken persoon binnen een kortere termijn te dekken voor zover hij zijn achterstallige bijdragen volledig betaalt. De beperking uit de vorige alinea is niet van toepassing op personen die aan een chronische ziekte of een handicap lijden en die leeftijd van vijfenzestig jaar niet hebben bereikt, onder de voorwaarden die zijn opgenomen in 138 bis-6 van de wet van 25 juni 1992.

3.3. Recht op voortzetting van de verzekeringsovereenkomst Comfort/Comfort+ De verzekeringsnemer licht de VMOB SECUREX schriftelijk of op elektronische wijze in over het tijdstip waarop een verzekerde persoon uittreedt uit deze overeenkomst, en dit binnen de 30 dagen na dit uittreden. Hij deelt de VMOB SECUREX de eventuele nieuwe woonplaats van de betrokken persoon mee. De VMOB SECUREX legt de verzekerde persoon binnen de 30 dagen een aanbod tot voortzetting van de verzekeringsovereenkomst voor. De verzekerde persoon beschikt over een termijn van 60 dagen vanaf de kennisgeving van het aanbod van de VMOB SECUREX om de VMOB SECUREX schriftelijk of op elektronische wijze zijn aanvaarding van de voortzetting van de verzekeringsovereenkomst mee te delen. Het recht om het aanbod tot voortzetting te aanvaarden loopt af bij het verstrijken van die termijn. Indien de verzekerde persoon het verzekeringsaanbod binnen een termijn van 60 dagen aanvaardt, wordt de verzekeringsovereenkomst voortgezet: 1. zonder dat een bijkomende bijdrage wordt opgelegd; 2. met uitwerking vanaf de eerste dag van de maand die volgt op het einde van de oorspronkelijke verzekeringsovereenkomst. Het voorzettingsrecht is niet van toepassing indien de verzekeringsovereenkomst eindigt overeenkomstig de punten 3.2.c, 3.2.d of 3.2.e van deze algemene voorwaarden.


4. Wachttijd De wachttijd is een periode waarin de VMOB SECUREX geen kosten mag dekken. De algemene wachttermijn bedraagt 6 maanden. Deze wachttermijn is evenwel niet van toepassing voor alle dekkingen. De voordelen die geen wachtperiode van 6 maanden vergen zijn de volgende: de zorgverblijven, de coördinatie van de thuiszorg en de ontlening van verzorgingsmateriaal. Er kan van de wachttijd van 6 maanden afgeweken worden voor de nieuwe verzekerden die, op basis van bewijsstukken, aantonen dat ze tot de datum van hun aansluiting bij de VMOB SECUREX gedekt waren door een gelijkaardige aanvullende ziekenfondsverzekering. Wanneer de nieuwe verzekerde tot de datum van zijn aansluiting reeds gedekt was door een gelijkaardige aanvullende ziekenfondsverzekering, zal hij, tijdens zijn wachtperiode van 6 maanden, de dekking van de VMOB SECUREX genieten voor zover de wachttijd bij de vorige mutualistische entiteit volledig vervuld werd. Indien die wachttijd slechts gedeeltelijk vervuld werd, zal de nieuwe verzekerde een wachttijd moeten doorlopen die overeenstemt met de ontbrekende maanden om tot een totale wachttijd van 6 maanden te komen. Na afloop van die periode zal hij de dekking kunnen genieten. Indien één van de ouders verzekerde is bij de VMOB SECUREX voor de producten Comfort en/of Comfort+ op een aansluitingsdatum voorafgaand aan de geboorte of de adoptie, dan is de pasgeborene gedekt vanaf zijn geboorte en het geadopteerde kind jonger dan drie jaar vanaf zijn adoptie, mits overhandiging van een kopie van de geboorte- of adoptieakte vóór het einde van de 3e maand volgend op zijn geboorte of zijn adoptie en op voorwaarde dat de eerste bijdrage uiterlijk op de laatste dag van de 6e maand volgend op de aansluitingsdatum geïnd wordt. Dit is enkel geldig als de rechthebbende voor het kind zijn wachttijd doorlopen heeft.

5. Aanvullende aansluiting bij COMFORT + Elke verzekerde persoon die de dekking van COMFORT geniet, kan zijn aansluiting bij COMFORT+ aanvragen mits een wachtperiode van 6 maanden en de overhandiging van een document “aanvraag tot aansluiting of tot transfer” aan de VMOB SECUREX, overeenkomstig de procedure voorzien in artikel 3.

6. Opheffing van COMFORT+ Elke verzekerde persoon die de dekking van COMFORT+ geniet, kan de opheffing van deze dekking aanvragen en zich aansluiten bij het product COMFORT.

7. Tussenkomsten 7.1

Ontstaan van het recht op tussenkomst

Om recht op de tussenkomst te hebben, moet de verzekerde in orde zijn met zijn bijdragen en de voorziene wachttijd voor de betrokken dekking doorlopen hebben. 7.2

Betaling van de voordelen

De terugbetalingen zullen toegekend worden aan de verzekerden of aan elke persoon die een schriftelijke volmacht bezit en dit vanaf de ontvangst van de onkostennota’s en de aftrek van de wettelijke tussenkomsten. De VMOB SECUREX kan elk aanvullend stuk dat ze nodig acht opvragen.


7.3

Tussenkomsten COMFORT (de tussenkomsten zijn beperkt tot de verstrekkingen verricht op het Belgisch grondgebied)

Preventie van hart- en vaatziekten: tussenkomst van € 30 per jaar na tussenkomst van de verplichte verzekering voor geneesmiddelen geklasseerd als zijnde cholesterol- of bloeddrukverlagend, na voorlegging van het aanvraagformulier van tussenkomst dat werd ingevuld en ondertekend door de behandelende arts of door de apotheker, met uitsluiting van de geneesmiddelen die onder criterium D zijn opgenomen in het koninklijk besluit van 2 september 1980. Diëtetiek: tussenkomst van € 30 per jaar in de kost van de raadplegingen van een diëtist. Deze tussenkomst is toegekend na voorlegging van het aanvraagformulier van tussenkomst ingevuld door een diëtist die is erkend met toepassing van het koninklijk besluit van 19 februari 1997 betreffende de beroepstitel en de kwalificatievereisten voor de uitoefening van het beroep van diëtist. Vaccinaties: tussenkomst van € 25 per vaccin met een maximum van € 65 per jaar in de kost van de vaccinaties tegen griep (ook homeopathische vaccins), hersenvliesontsteking, hepatitis B, het rotavirus, de verplichte vaccins bij reizen naar het buitenland (gele koorts, hepatitis A, hersenvliesontsteking, tyfuskoorts, Japanse encefalitis, tekenencefalitis) en tegen pneumokokkeninfecties. Tussenkomst in de kost van de vaccinaties tegen hepatitis B en tetanus voor personen die een beroepsactiviteit als zelfstandige uitoefenen en voor wie het oplopen van deze ziekten een reëel beroepsrisico vormt. Preventieve vaccinatie tegen baarmoederhalskanker: eenmalige tussenkomst van € 150 voor meisjes van 19 tot 22 jaar indien de verplichte verzekering niet tussenkomt. Alternatieve zorgen en homeopathische geneesmiddelen: € 10 per persoon voor 10 raadplegingen per jaar in de kost van de raadplegingen van een homeopaat, chiropractor, osteopaat, acupuncturist en € 75 per jaar voor homeopathische geneesmiddelen die in België gekocht zijn. (uitgezonderd homeopatische vaccinaties tegen de griep) Zorgverblijven en bijstand aan zorgafhankelijke personen: o

Voor de revalidatieverblijven: tussenkomst van € 32 per dag en € 35 per dag voor personen die de verhoogde tegemoetkoming genieten en € 15 per dag voor de begeleidende mantelzorger. Deze tussenkomst is beperkt tot 28 dagen per kalenderjaar en per verzekerde. De tussenkomst wordt toegekend aan personen die tijdelijk of definitief hun zelfredzaamheid hebben verloren ten gevolge van een ziekenhuisopname (eventueel eendagsziekenhuisopname) of die een zware behandeling hebben ondergaan of gebonden zijn aan dialysesessies. De tussenkomst wordt ook toegekend aan personen die volledig afhankelijk zijn en die plots worden geconfronteerd met de tijdelijke of definitieve onbeschikbaarheid van hun mantelzorger wegens een onverwachte oorzaak van overmacht (voorbeelden: onvoorziene ziekenhuisopname, plotse invaliditeit of overlijden van de mantelzorger). Voor de tussenkomst is de voorafgaande toestemming van de VMOB SECUREX vereist. Deze beslissing wordt genomen op basis van een evaluatie van de behoeften van de verzekerde. De aanvraag om een herstelverblijf moet worden ingediend bij de VMOB SECUREX aan de hand van een formulier dat alle medische en sociale elementen bevat die nodig zijn om de beslissing te nemen. Indien nodig zal de sociale dienst contact opnemen met de verzekerde om aanvullende informatie te verkrijgen. De hierboven bedoelde medisch-sociale elementen houden rekening met een geheel van criteria waarvan de lijst op eenvoudig verzoek kan worden verkregen. De toestemming heeft een geldigheidsduur van drie maanden, behalve indien het betrokken herstellingsoord de


reserveringsmogelijkheden beperkt tot een kortere periode. Die termijn wordt verminderd tot twee maanden voor de instelling ‘Dunepanne vzw’, waarvan de maatschappelijke zetel is gevestigd te 8420 De Haan, Maria Hendrikalaan. o

Voor korte verblijven in een rusthuis of in een rusten verzorgingstehuis: tussenkomst van € 28 per dag of € 30 per dag voor personen die de verhoogde tegemoetkoming genieten met een maximum van 14 dagen per jaar, in een instelling die erkend is door de VMOB SECUREX. De tussenkomst wordt toegekend aan personen die definitief hun zelfredzaamheid hebben verloren en die tijdelijk niet thuis kunnen verblijven ten gevolge van de tijdelijke onbeschikbaarheid van hun mantelzorger door ziekenhuisopname, een vakantieverblijf of het nemen van een rustperiode. De tussenkomst wordt enkel toegekend indien de tijdelijke verblijfsperiode in het rusthuis niet onmiddellijk wordt gevolgd door een opname van lange duur (meer dan 3 maanden).

o

Voor verblijven in de woonplaats van een door de ziekte van Alzheimer getroffen persoon: tussenkomst van € 28 per dag en € 30 per dag voor personen die de verhoogde tegemoetkoming genieten, met een maximum van 14 dagen per jaar. Deze tussenkomst wordt toegekend in de verblijfskosten, in de woonplaats, van een persoon die is opgeleid in de begeleiding van personen die getroffen zijn door de ziekte van Alzheimer ten voordele van verzekerden die getroffen zijn door deze ziekte of door een nakende dementie. Onder nakende dementie moet worden verstaan: frontotemporale dementie die verschillende neurodegeneratieve ziekten groepeert, die hoofdzakelijk worden gekenmerkt door gedragsstoornissen en een geleidelijke intellectuele aftakeling. De tussenkomst wordt toegekend na voorlegging van de factuur van het hersteloord, het rusthuis, of de vereniging die de thuiszorg organiseert. Bij cumulatie van de drie hierboven vermelde types van verblijven, is de tussenkomst beperkt tot 28 dagen per jaar en per verzekerde.

o

Voor de verblijven van ouderen die aan zelfredzaamheid ingeboet hebben in dagcentra: tussenkomst van maximum € 6 per dag gedurende maximum 50 dagen per jaar vanaf de leeftijd van 60 jaar.

o

Gezondheidsverblijven voor de personen met een ernstige ziekte: tussenkomst van 75% van het factuurbedrag dat ten laste van de patiënt blijft, met een maximum van € 200 per verblijf. Onder ernstige ziekten moet worden verstaan: kanker, leukemie, de ziekte van Parkinson, Hodgkin, de ziekte van Alzheimer, AIDS, tuberculose, multiple sclerose, amytrofe laterale sclerose, meningitis, poliomyelitis, encefalitis, tetanus, mucoviscidose, de ziekte van Crohn, diabetes type 1, weesaandoeningen en alle ziekten die door het geneeskundig corps worden erkend als ernstige ziekte. De dekking wordt toegekend voor verblijven in de instelling ‘Dunepanne vzw’, waarvan de maatschappelijke zetel is gevestigd te 8420 De Haan, Maria Hendrikalaan en voor verblijven in gespecialiseerde instellingen die zijn erkend door de VMOB SECUREX.


Thuiszorg/familiale hulp: tussenkomst van € 0,75 per gepresteerd uur met een maximum van 200 uren per jaar ten gunste van aangeslotenen die een beroep doen op een erkende dienst voor gezinshulp en/of kraamhulp, in volgende gevallen: o Ofwel willen zij thuis blijven, ondanks gezondheidsproblemen of een handicap, o Ofwel hebben zij het ziekenhuis verlaten en hebben zij nog behoefte aan zorg, o Ofwel dienen zij zorg toe aan een ouder met gezondheidsproblemen of die als mindervalide persoon erkend werd. De tussenkomst wordt toegekend na voorlegging door de verzekerde van een factuur waarop het aantal gepresteerde uren in detail wordt vermeld. Er wordt geen tussenkomst verleend voor prestaties die zijn betaald met dienstencheques. Ontlening van verzorgingsmateriaal (buiten materiaal met telebegeleiding): forfaitaire tussenkomst van 65% in de huurprijs van het materiaal en van € 25 voor de kosten van levering en terugname van materiaal. Vervoerskosten die dit bedrag overschrijden, blijven ten laste van de verzekerde, alsook de herstelkosten voor schade die door de verzekerde zou zijn veroorzaakt. Ziekenvervoer (buiten vervoer voor chemotherapie of dialyse): Tussenkomst in de kost van het vervoer van zieken naar en van een erkend Belgisch ziekenhuis in het kader van een ziekenhuisopname die ten minste één overnachting in het ziekenhuis omvat. Vervoer met ziekenwagen: 100% van de vervoerkost, met een maximum van € 150 per ziekenhuisopname en van € 1250 per jaar. In het kader van de dienst 100 wordt het verschil terugbetaald na tussenkomst van de verplichte verzekering. Vervoer met taxi: 100% van de vervoerkost, met een maximum van € 150 per ziekenhuisopname en van € 1000 per jaar. Vervoer met privéwagen: € 0,25 per kilometer met een maximum van € 50 per ziekenhuisopname en van € 1000 per jaar. In dit verband is er geen tussenkomst in de kostprijs van de raadplegingen van algemene geneesheren en specialisten. Solidariteitsfonds: Tussenkomst beperkt tot € 1250 per jaar en per verzekerde. Deze tussenkomst wordt alleen toegekend aan verzekerden die zich in een moeilijke financiële toestand bevinden en nadat alle andere mogelijkheden tot tegemoetkoming in het kader van de wetgeving betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen en in het kader van de aanvullende verzekering zijn uitgeput. De tussenkomst kan bestaan in een tenlasteneming van de geneeskundige verstrekkingen, palliatieve verzorging, verblijven in een ziekenhuis of gelijkgestelde omgeving, herstelverblijven of thermale kuren, incontinentiemateriaal, vervoerskosten. Om de tussenkomst te kunnen genieten, moet een volledig medisch dossier van aanvraag van tussenkomst, alsook een geraamde nota van de medische uitgaven die niet ten laste worden genomen door het RIZIV of door een andere verzekeringsdekking, worden ingediend bij de VMOB SECUREX, die een naar behoren gemotiveerd advies zal uitbrengen en zal beslissen om de tussenkomst al dan niet toe te kennen en het bedrag ervan zal vaststellen.

7.4. Tussenkomsten COMFORT+ (de tussenkomsten zijn beperkt tot de prestaties verricht op het Belgisch grondgebied) Het product COMFORT+ geeft recht op alle COMFORT-tussenkomsten, alsook op de volgende tussenkomsten: Pedicure: tussenkomst van € 5 per sessie, beperkt tot maximum 5 sessies per jaar. De verzekerde moet de leeftijd van 50 jaar bereikt hebben. De tussenkomst moet uit een medische context voortvloeien en heeft niet uitsluitend een esthetisch doel.


Oncologie: tussenkomst van maximum € 75 voor het bedrag dat werkelijk ten laste blijft van de verzekerde na tussenkomst van de verplichte verzekering voor een haar- of borstprothese, de aankoop van aangepaste kledij of de psychologische groepssessies. Perinatale kinesitherapie en postnatale verzorging: tussenkomst van € 25 betaalbaar op het einde van de behandeling, voor minimum 5 sessies. De verstrekkingen moeten worden gerechtvaardigd door het voorleggen van een getuigschrift voor verstrekte hulp van een erkende kinesitherapeut. Logopedie: tussenkomst van € 10 per sessie en maximum 30 sessies per jaar voor kinderen tot 15 jaar, indien de verplichte verzekering niet tussenkomt. De verstrekkingen moeten worden gerechtvaardigd door het voorleggen van een factuur van een erkende logopedist. Orthodontische behandeling: tussenkomst van € 300 per verzekerde bovenop de tussenkomst van de verplichte verzekering. De aanvraag in de verplichte verzekering moet plaatsvinden vóór de vijftiende verjaardag van de verzekerde en de aanvraag van de tussenkomst moet worden ingediend vóór het verstrijken van een termijn van twee jaar vanaf het verkrijgen van de toestemming van de adviserende geneesheer. Om de aanvullende tussenkomst te verkrijgen, moet de verzekerde zich richten tot een erkende verstrekker. Hij moet een document van aanvraag van tussenkomst bezorgen dat is ingevuld door hemzelf en door de behandelende orthodontist. De tussenkomst wordt verleend aan de begunstigde van de zorgen of aan zijn wettelijke vertegenwoordiger. Om de tussenkomst van deze dienst te genieten, moet de verzekerde titularis effectief recht hebben op de prestaties van de verplichte verzekering gezondheidszorg. Bril: tussenkomst van maximum € 60 om de drie jaar in de kost van corrigerende glazen of van maximum € 60 per jaar voor contactlenzen. Om de tussenkomst van deze dienst te genieten, moet de aangesloten titularis effectief recht hebben op de prestaties van de verplichte verzekering gezondheidszorg. De tussenkomst gebeurt enkel als de verplichte verzekering niet tussenkomt. De gedetailleerde factuur van de in België erkende opticien moet voorgelegd worden met vermelding van het bedrag ten laste van de verzekerde en de dioptrie van ieder glas of lens. De aankoop van nieuwe glazen of van nieuwe contactlenzen dient voort te vloeien uit een daadwerkelijke behoefte en niet uit een gewone wil om van glazen/contactlenzen te veranderen. Onder daadwerkelijke behoefte moet men verstaan dat, als gevolg van een gewijzigde situatie, de huidige glazen van de verzekerde hem, op het ogenblik van de aankoop, niet langer in staat stellen zijn visuele handicap te regulariseren (glazen die niet langer aan zijn dioptrie aangepast zijn als gevolg van een daling van die dioptrie, gebroken of beschadigde glazen). Corrigerende laseroogheelkunde: eenmalige tussenkomst van maximum € 100 per oog op basis van de aanvraag van tussenkomst. Psychotherapie voor een kind: tussenkomst van maximum € 30 per jaar en per verzekerde tot de leeftijd van 19 jaar. De tussenkomst wordt toegekend na voorlegging van een factuur met briefhoofd van de psychotherapeut die naar behoren is opgesteld en ondertekend. Vervoer naar een centrum voor dialyse of chemotherapie: vervoer met ziekenwagen: 100% van de vervoerkost, met een maximum van € 150 per tussenkomst en van € 1250 per jaar. Vervoer met taxi: 100% van de vervoerkost, met een maximum van € 75 per tussenkomst en van € 1000 per jaar. Vervoer met privéwagen: € 0,25 per kilometer met een maximum van € 25 per tussenkomst en van € 1000 per jaar. De tussenkomst volgt op de tussenkomst voorzien in de verplichte verzekering.


Opvang van zieke kinderen: deze dienst dient om zieke kinderen van 3 maanden tot 15 jaar gratis thuisoppas te verlenen, van maandag tot vrijdag, van 8u00 tot 19u00, voor een maximumduur van 8 werkdagen /jaar en met een maximum duurtijd van 9 uur per dag. Op deze dienst kan enkel een beroep worden gedaan indien het kind voor wie de tussenkomst wordt gevraagd de hoedanigheid heeft van verzekerde bij het product Comfort +. Telehulp: Deze dienst heeft tot doel de verzekerden een systeem van personenalarm aan te bieden, die interventie mogelijk maakt wanneer een verzekerde onwel wordt, valt of gekwetst is bij een ongeval. De verzekerde of zijn vertegenwoordiger moet een uitleencontract ondertekenen voor het personenalarmsysteem, contact opnemen met de sociale dienst van de VMOB SECUREX om een uitleencontract voor de aanvraag te laten opstellen, een maandelijkse huurprijs betalen en de eventuele plaatsingskosten vereffenen. De tussenkomst bedraagt € 40 in de kost van de installatie van het toestel en € 1 per maand in de huurkosten. Psychologische bijstand: Dienst die tot doel heeft individuele psychologische noodhulp te organiseren ten gunste van verzekerden die op het Belgisch grondgebied geconfronteerd worden met traumatiserende gebeurtenissen. Onder traumatiserende gebeurtenis moet worden verstaan: gewapende overval, aangevallen en/of bedreigd worden, arbeidsongeval, inbraak, onverwacht overlijden van een echtgenoot, partner of kind, car jacking, home jacking, verlaten van de echtelijke woning, schadegeval in de woonplaats of ernstige ziekte. Als feiten die aanleiding geven tot de tussenkomst zijn uitgesloten: natuurrampen, oorlogsfeiten of feiten van terrorisme. De traumatiserende gebeurtenis moet zijn aangegeven en vastgelegd door de bevoegde burgerlijke of politieoverheid. De periode tussen de vraag om bijstand en de traumatiserende gebeurtenis mag niet langer zijn dan een maand. De dienst stelt een telefonisch noodnummer alsook een dienst die 24u op 24, 365 dagen per jaar bereikbaar is, ter beschikking van de betrokken verzekerden. De dienst omvat: o het beantwoorden van de oproep door een medische dienst en het onmiddellijk doorschakelen naar of telefonisch afspraak maken met een psycholoog. o het telefoongesprek tussen de psycholoog en de hulpvrager en indien nodig een voorstel tot raadpleging bij een psycholoog die deel uitmaakt van het netwerk van de VMOB SECUREX of die door de VMOB SECUREX wordt aanvaard; o de tenlasteneming van maximaal 5 raadplegingen bij een psycholoog die deel uitmaakt van het netwerk van de VMOB of die door de VMOB wordt aanvaard. Indien het slachtoffer na het vijfde gesprek bijkomende hulp nodig heeft, die wordt gerechtvaardigd door het attest dat de psycholoog opmaakt, kan een heroriëntering worden overwogen.


8. Bijdragen BIJDRAGENTABEL (inclusief taks van 9,25%) AANTAL TITULARISSEN 1 2 1 2

zonder persoon ten laste zonder persoon ten laste met personen ten laste met personen ten laste

COMFORT

COMFORT +

3,03 € 4,84 € 4,84 € 4,84 €

4,94 € 7,06 € 7,06 € 7,06 €

De verschuldigde bijdrage per maand is betaalbaar per trimester, semester of jaar. Ze moet vooruit betaald worden, dat wil zeggen ontvangen zijn vóór de 1e dag van de eerste maand van het trimester, semester of jaar of, in geval van maandelijkse bankdomiciliëring, op de eerste dag van de maand. De verzekeringnemer die zijn bijdrage niet vereffend heeft op het einde van een trimester ontvangt een ingebrekestelling per aangetekende brief die hem aanmaant om de bijdrage te betalen binnen een termijn van 15 dagen te rekenen vanaf de dag na de neerlegging van de aangetekende brief, waarbij de poststempel als bewijs geldt. Deze ingebrekestelling informeert hem over de schorsing van de waarborg in geval van nietbetaling binnen de voornoemde termijn. Ze vormt het vertrekpunt van de termijn van 45 dagen waarna de opzegging plaatsvindt. De VMOB SECUREX mag de bijdragen jaarlijks indexeren op basis van het indexcijfer voorzien in artikel 138bis4 §2 en §3 van de wet van 25 juni 1992 op de landverzekeringsovereenkomst. De bijdragen mogen bovendien verhoogd worden in functie van de verschillende toepasbare taksen.

9. Medische controle De VMOB SECUREX behoudt zich het recht voor om de gezondheidstoestand van de verzekerde bij de verstrekking van een dekking te laten controleren door een geneesheer die zij zelf erkend heeft.


10. Dekking van het terrorismerisico 10.1. Omvang van de dekking De VMOB SECUREX dekt de schade veroorzaakt door terrorisme binnen de grenzen van en conform de wet van 1 april 2007 betreffende de verzekering tegen schade veroorzaakt door terrorisme. De VMOB SECUREX is hiervoor lid van de vzw TRIP vanaf 1 januari 2014. Conform de voornoemde wet is de uitvoering van alle verbintenissen van alle verzekeringsondernemingen die lid zijn van de vzw TRIP beperkt tot 1 miljard euro per kalenderjaar voor de schade veroorzaakt door alle gebeurtenissen die zich tijdens dat kalenderjaar voorgedaan hebben en erkend werden als terrorisme. Dat bedrag wordt op 1 januari van elk jaar aangepast aan de evolutie van het indexcijfer der consumptieprijzen, met als basis het indexcijfer van december 2005. In geval van wettelijke of reglementaire wijziging van dat basisbedrag zal het gewijzigde bedrag automatisch toepasbaar zijn vanaf de eerstvolgende vervaldatum na de wijziging, tenzij de wetgever uitdrukkelijk in een andere overgangsregeling voorzien heeft. Indien het totaal van de berekende of geraamde uitkeringen het bedrag dat in de vorige alinea aangehaald werd overschrijdt, wordt een evenredige regel toegepast: de te betalen uitkeringen zijn beperkt tot de verhouding tussen het in de vorige alinea aangehaalde bedrag of de nog beschikbare middelen voor dat kalenderjaar en de te betalen uitkeringen toegewezen aan dat kalenderjaar. 10.2. Betalingsregeling Conform voornoemde wet van 1 april 2007 beslist het Comité of een gebeurtenis beantwoordt aan de definitie van terrorisme. Opdat het in artikel 10.1 aangehaalde bedrag niet overschreden zou worden, bepaalt dit Comité, uiterlijk zes maanden na de gebeurtenis, het percentage van de schadevergoeding die de verzekeringsondernemingen die lid zijn van de vzw TRIP ten laste moeten nemen ingevolge de gebeurtenis. Het Comité kan dit percentage herzien. Het Comité neemt ten laatste op 31 december van het derde jaar volgend op het jaar waarin de gebeurtenis voorvalt een definitieve beslissing over het te betalen vergoedingspercentage. De verzekerde kan tegenover de VMOB SECUREX pas aanspraak op de vergoeding maken nadat het Comité het percentage vastgelegd heeft. De VMOB SECUREX betaalt het verzekerde bedrag conform het door het Comité bepaalde percentage. Indien het Comité het percentage vermindert, zal de verlaging van de uitkering niet van toepassing zijn op de reeds betaalde uitkeringen, noch op de nog te betalen uitkeringen waarvoor de VMOB SECUREX haar beslissing aan de verzekerde reeds meegedeeld heeft. Indien het Comité het percentage optrekt, is de verhoging van de uitkering van toepassing voor alle aangegeven schadegevallen voortvloeiend uit de gebeurtenis die als terrorisme erkend werd. Wanneer het Comité vaststelt dat het in artikel 10.1 aangehaalde bedrag niet volstaat om alle geleden schade te vergoeden of wanneer het Comité niet over voldoende elementen beschikt om te bepalen of dat bedrag volstaat, zal de schade aan de personen bij voorrang vergoed worden. De vergoeding wegens morele schade vindt plaats na alle andere schadevergoedingen. Elke beperking, uitsluiting en/of spreiding in de tijd van de uitvoering van de verbintenissen van de verzekeringsonderneming, vastgelegd in een koninklijk besluit, zal toegepast worden volgens de modaliteiten voorzien in dat koninklijk besluit. 10.3. Uitgesloten risico’s Schade veroorzaakt door wapens of tuigen die bestemd zijn om te ontploffen door de structuurwijziging van de atoomkern, wordt niet gedekt in deze overeenkomst.


11. Verjaring van de verstrekkingen De vordering tot betaling van verstrekkingen in het kader van de voordelen en elke andere vordering voortvloeiend uit de verzekeringsovereenkomst Comfort/Comfort+ verjaren na een termijn van 3 jaar te rekenen van de dag van de gebeurtenis die er aanleiding toe gegeven heeft, hetzij de dag dat het gedekte risico zich voordoet. De artikelen 34 en 35 van de wet van 25 juni 1992 op de landverzekeringsovereenkomst zijn van toepassing.

12. Verplichtingen van de verzekeringnemer en van de verzekerde De verzekeringnemer en de verzekerde zijn ertoe gehouden: de aangiftes en mededelingen schriftelijk of op elektronische wijze te doen op de zetel van de VMOB SECUREX of van één van haar afdelingen; de VMOB SECUREX zo snel mogelijk in te lichten over de datum waarop de voorafgaande voorwaarden voor het behoud van de overeenkomst niet langer zijn vervuld; de VMOB SECUREX zo snel mogelijk inlichten over het bestaan van een overeenkomst die een geheel of gedeeltelijk gelijkaardig of identiek risico dekt; de VMOB SECUREX elke gevraagde inlichting mee te delen. Indien de verzekeringnemer of de verzekerde de verplichtingen van de verzekeringsovereenkomst of deze die uit de uitvoering van de overeenkomst ontstaan overtreden en indien deze tekortkoming ten gevolge van een schadegeval een nadeel veroorzaakt, kan de VMOB SECUREX haar verstrekkingen ten belope daarvan verminderen.

13. Uitsluitingen Zijn niet gedekt, de verstrekte zorgen wegens ziekte of ongeval: die het gevolg zijn van oorlogsfeiten: de waarborg blijft echter gedurende 14 dagen na de aanvang van de vijandelijkheden verworven indien de verzekerde verrast werd door het uitbarsten van een oorlog tijdens een reis naar het buitenland; die het gevolg zijn van de beoefening van een betaalde sport, met inbegrip van de training; die het gevolg zijn van rellen, burgeroorlogen, collectieve gewelddaden van politieke, ideologische of sociale oorsprong, die al dan niet gepaard gaan met opstand tegen de overheid of elke erkende macht, behalve indien de verzekerde het bewijs levert dat hij niet actief en vrijwillig deelnam aan deze gebeurtenissen; die zich voordoen op een ogenblik waarop de verzekerde zich onder de invloed van bedwelmende of verdovende middelen of andere drugs bevond; die het gevolg zijn van de vrijwillige deelname aan een misdaad of een misdrijf; die het gevolg zijn van opzettelijke handeling van de verzekerde, behalve bij redding van personen of goederen, of die het gevolg zijn van een vrijwillige vergroting van het risico door de verzekerde. De opzettelijke handeling zal in acht genomen worden indien de verzekerde vrijwillig en bewust een gedrag vertoond heeft dat een voorzienbare schade veroorzaakt heeft zonder dat evenwel vereist is dat hij het oogmerk gehad heeft om de schade die zich heeft voorgedaan te veroorzaken; - die het gevolg zijn van een staat van dronkenschap, alcoholisme of drugsverslaving; - die het gevolg zijn van kernreacties.


14. Algemene principes voor de dekking Er wordt geen rekening gehouden met de kosten in de mate dat ze gedekt kunnen zijn door de wetgevingen betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen (wet van 14 juli 1994 en haar uitvoeringsbesluiten en het koninklijk besluit van 30 juni 1964), de arbeidsongevallen (wet van 10 april 1971 en het koninklijk uitvoeringsbesluit) en de beroepsziekten (wet van 3 juni 1970 en het koninklijk uitvoeringsbesluit), door de Europese verordeningen nr. 1408/71, 574/72 en 883/04 of door een multilateraal of bilateraal verdrag inzake sociale zekerheid, gesloten door België. De gedekte toeslagen worden dus bepaald op basis van deze tegemoetkomingen. Indien de verzekerde, om één of andere reden, geen recht heeft om een beroep op één of meer van deze tegemoetkomingen te doen, dan kent de VMOB SECUREX dezelfde tegemoetkoming toe als voor een verzekerde die wel recht heeft op die tegemoetkomingen. De voordelen verleend door de VMOB SECUREX mogen, gecumuleerd met alle andere tegemoetkomingen, nooit het bedrag van de werkelijke kosten die de verzekerde gedragen heeft, overschrijden. Wanneer de bedragen toegekend krachtens een andere wetgeving, het gemeenrecht of een verzekeringsovereenkomst lager zijn dan de verstrekkingen toegekend door de VMOB SECUREX, heeft de verzekerde recht op het verschil ten laste van deze laatste. Deze informatie moet voorkomen op de “aanvraag tot aansluiting”. Wanneer de schade gedekt kan worden door het gemeenrecht of door een andere wetgeving, zal de VMOB SECUREX haar verstrekkingen voorlopig mogen toekennen in afwachting dat de schadevergoeding effectief betaald wordt. In dat geval zal de VMOB SECUREX in alle rechten treden die de verzekerde ten aanzien van de schuldenaar van de schadevergoeding kan doen gelden. De verzekerde mag geen schikking met de schuldenaar van de schadevergoeding treffen zonder voorafgaande toestemming van de VMOB SECUREX.

15. Bevoegde rechtbanken en toepasbaar recht Eventuele betwistingen vallen uitsluitend onder de bevoegdheid van de Belgische rechtbanken en de toepasbare wet op de overeenkomst is de Belgische wet.

16. Bezwaarschriften Elk bezwaarschrift betreffende de toepassing van onderhavige algemene voorwaarden en de toepassing van de wet van 25 juni 1992 op de landverzekeringsovereenkomst kan gericht worden tot de Ombudsman van de Verzekeringen, Meeussquare 35, 1000 Brussel, onverminderd de mogelijkheid voor de aangeslotene om een rechtsvordering in te stellen.

17. Kennisgevingen Elke kennisgeving en briefwisseling tussen partijen geschiedt geldig op hun laatste onderling meegedeeld (correspondentie-) adres. De verzending van een aangetekende brief wordt bewezen door de voorlegging van het ontvangstbewijs van de post.


18. Bescherming van de persoonlijke levenssfeer De verzekeringnemer en de verzekerde verklaren de VMOB SECUREX de toelating te geven om medische gegevens over hen te verzamelen en te verwerken. Ze stemmen er uitdrukkelijk in toe dat deze gegevens buiten het toezicht en de verantwoordelijkheid van een beroepsbeoefenaar van de gezondheidszorg worden verwerkt. Ze geven de VMOB SECUREX de toelating om deze gegevens te verwerken om de verzekeringsovereenkomst te beheren en uit te voeren. De VMOB SMA SECUREX verklaart dat de medische gegevens alleen worden verzameld en verwerkt om de verzekeringsovereenkomst te beheren en uit te voeren en dat daartoe de verzamelde gegevens toereikend, ter zake dienend en niet overmatig zijn.


COMFORT EN COMFORT+ ALGEMENE VOORWAARDEN (versie januari 2014 )

Recommend Documents