Co přináší biologická léčba nespecifických zánětů střevních Keil R.
Příčiny vzniku nespecifických střevních zánětů Vzniká u geneticky disponovaných osob Je důsledkem abnormální imunitní odpovědi na faktory prostředí – střevní antigeny Důsledkem je trvalý, imunologicky zprostředkovaný zánětlivý proces
Mediátory zánětu u NSZ Crohnova nemoc je indukována aktivací Th1 lymfocytů Ulcerozní kolitida je indukována aktivací Th 1 a Th2 lymfocytů
Dysbalance cytokinů u chronických zánětů IL-12 TNF-α
IL-8
IFN-γ
IL-1β
v i l t ě n á z Pro-
é
adapted from Papachristou G et al. Pract Gastroenterol. 2004;28:18-30.
IL-4 IL-13 IL-1ra
IL-10
T G F -β
é v i l t ě n á Proti-z
Tumor Necrosis Factor (TNF) a jeho působení v imunologické odpovědi u NSZ
Antigen
APC cell
APC cell
Activated macrophage
IL-12
TNF-α
IFN-γ
CD4
T cell
Activated T cell
Th1 cell
Gately MK et al. Annu Rev Immunol. 1998;16:495-521; Podolsky DK. N Engl J Med. 2002;347:417-429
TNF-α
Perianální píštěl u C.N. Downloaded from: Gastrointestinal and Liver Disease 8e (on 9 January 2007 10:43 PM) © 2007 Elsevier
Enteroklýza u nemocného s C.N. Downloaded from: Gastrointestinal and Liver Disease 8e (on 9 January 2007 10:43 PM) © 2007 Elsevier
Endoskopie u C.N. Downloaded from: Gastrointestinal and Liver Disease 8e (on 9 January 2007 10:43 PM) © 2007 Elsevier
Kapslová enteroskopie u C.N.
Současný stav konzervativní léčby NSZ Aminosalicyláty Kortikosteroidy Antibiotika Imunosupresiva /AZA,MTX/ Monoklonální Anti-TNF protilátky
Monoklonální protilátky anti TNF blokují interakci cytokinů s buněčnými receptory Cytokiny (IL-12 nebo TNF)
Monoklonální protilátky
Cytokinový receptor
Bez signálu
Choy EHS et al. N Engl J Med. 2001;344:907– 2001;344:907–16.
Strukturální rozdíly mezi anti – TNF protilátkami Myší
0% lidské
Chimerické
75% lidské
Humanizované
90-95% lidské
Lidské
100% lidské
Jaké jsou terapeutické cíle? Navození klinické remise onemocnění Udržení klinické remise Zlepšení kvality života Prevence komplikací /fistule,resekční výkony, hospitalizace/
Nová definice klinické odpovědi a remise Předpokladem je asymptomatický pacient se slizničním hojením – dochází k vyhojení vředů a píštělí. Pacienti kteří reagovali na akutní léčebnou intervenci Pacienti po chirurgické resekci bez známek residuálního onemocnění Pacienti na kortikotherapii nejsou považováni za pacienty v remisi
Slizniční hojení u Crohnovy choroby Kontrolované studie nejsou k dispozici Aminosalicyláty – žádné nebo jen omezení hojení Antibiotika - žádné nebo jen omezení hojení AZA/ 6-MP pomalé ale efektivní hojení MTX pomalé ale efektivní hojení
Slizniční hojení u Crohnovy choroby Kontrolované studie jsou k dispozici -Kortikosteroidy – krátký efekt, limitované hojení,není dlouhodobý efekt -Anti TNF therapie – rychlé hojení vředů a píštělí s možností udržení terapeutického efektu.
Hodnocení Cochrane collaboration /nezávislé zhodnocení randomizovaných studií/
Hodnocení prokázalo efekt v navození remise u tří preparátů: Infliximab,Adalimumab, Natalizumab. Natalizumab byl v důsledku nežádoucích účinků z terapie vyřazen.
Biologická léčba u NSZ načasování Standardním postupem je indikace léčby u pacientů, u kterých není účinná léčba aminosalicyláty, kortikoidy a imunosupresivy ale…. Byl prokázán dobrý efekt terapie u pacientů u kterých nedošlo k předcházející léčbě /Haens et al/
Biologická léčba - načasování Ze všech studií jednoznačně vyplývá, že nejúčinnější je zahájení léčby u pacientů bez předcházející imunosupresivní léčby. Zavedení biologické léčby jako preparátu první linie zatím brání finanční nákladnost preparátu a dále nejsou studie zaměřené na několikaleté podání preparátů.
Jaký je systém biologické léčby? Pacienti docházejí v několikatýdennních intervalech na aplikaci biologické terapie která probíhá buď ve formě infuse či ve formě subkutánní injekce /zde je možnost autoaplikace pacientem/.
Dlouhodobý efekt léčby Nejlépe se dlouhodobý efekt biologické léčby projevil u dětských pacientů. Zatímco dříve byli předáváni do naší péče po 18 roce věku pacienti kteří byli nízkého vzrůstu a váhy /150 – 160 cm, 40 kg/ v současné době jsou do naší péče předávání pacienti na biologické terapii normálních tělesných proporcí.
Ekonomický pohled na biologickou léčbu Není to příliš drahé? Můžeme si to dovolit? A hlavně …. vyplatí se to????
Ekonomické aspekty Rubenstein JH, Chicago J Clin Gastroenterology, 2002 (79 p. retrospektivně 1 rok před a po aplikaci infliximabu) ¤ ¤ ¤ ¤
18 % redukce operací 43 % redukce endoskop. vyš. 66 % redukce akutních ošetření 16 % redukce ambulantních návštěv
infliximab zdvojnásobí náklady na medikaci 13 % redukce celkových nákladů!!!
CHARM
Kaplan-Meier: Hospitalizace u Crohnovy chorobyRNR Randomizovaní pacienti(n=778)
RR
Rozdíl v riziku hospitalizace byl signifikantní po 2 týdnech od začátku randomizace. Riziko hospitlizace u pacientů s CCH
Placebo adalimumab 3-měsíční riziko hospitalizace Placebo 9.5% HUMIRA 3.4% (relativní snížení rizika: 64%)
30%
20%
Week 2
12- měsíční riziko hospitalizace Placebo 15.7% HUMIRA 8.0% (relativní snížení rizika : 49%)
10%
0% 0
50
100 150
200 250 300
350
Dny od počátku randomizace Data potvrdila, že riziko hospitalizace u pacientů léčených placebem se signifikantně lišilo do pacientů léčených adalimumabem (p<0.01) Feagan BG, et al. Gastroenterology 2007;132(4 Suppl 2):A-513.
Nespecifické záněty střevní a jejich úhrada v ČR v roce 2010 – pravidla pro úhradový dodatek Pro úhradu bude užit systém tzv. pacientoroků – tj. 468 000 na pacientorok. VZP v úhradovém dodatku garantuje zaplacení pacientoroků dle počtu nasazených pacientů v prosinci 2010. Pokud pacient léčbu ukončí lze okamžitě nasadit pacienta nového. Platby jsou hrazeny zálohově a nad paušál.
Závěr I Biologická léčba je v současné době nejůčinnější léčbou v therapii NSZ. Jako hlavní přínos se jeví prokázané slizniční hojení u této terapie Výsledky této terapie byly potvrzeny v řadě randomizovaných studií a jsou obecně uznávány /Cochrane collaboration/
Závěr II Biologická léčba zvyšuje přímé náklady na medikaci Biologická léčba snižuje náklady na hospitalizace, akutní ošetření, operace, ambulantní ošetření. Ve svém výsledku je tato „nákladná léčba“ levnější než stávající terapeutický postup. V důsledku tohoto faktu může v budoucnu biologická léčba být terapií první volby.
