Citibank Személyi Hitel (és Hitelfedezeti Biztosítás) Kölcsönkérelem

CIN: __ __ __ __ __ __ __ __ __ A dokumentum nyelve: magyar

Citibank Személyi Hitel (és Hitelfedezeti Biztosítás) Kölcsönkérelem A Kölcsönkérelem típusa A kölcsönigénylés sorszáma: __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ Kölcsönigénylés forrása: ______________________________________________ A Kölcsönkérelem típusa: g

első kérelem

g

a meglévő Citibank Személyi Kölcsön vagy Citibank Személyi Hitel szerződés teljes előtörlesztését kérem

g

a folyósított Kölcsön egy részét a Citibankkal szemben fennálló ______________________________ számú hitelkártyámhoz kapcsolódó Egyből Kölcsön + (ALOP) tartozásom kiegyenlítésére kívánom felhasználni. Tudomásom van arról, hogy a Citibank Személyi Hitel igénylésem pozitív elbírálását követően a kölcsönösszegből elsőként az Egyből Kölcsön + (ALOP) tőketartozás összegét egyenlíti ki, majd az így fennmaradó összeget az igénylésen általam meghatározott bankszámlára utalja.

Az ADÓS személyes adatai Titulus: _________

Vezetéknév: __________________________________________

Keresztnév: ________________________________________

Előző név (korábbi név): ___________________________________________ Anyja születési neve: __________________________________________ Születési hely (ország, város): ______________________________________ Születési idő (év, hó, nap): _______ ____ ____ Eltartottak száma: ______ Iskolai végzettség: g 8 általános Családi állapota:

g Egyedülálló

g Szakmunkás

g Érettségi

g Felsőfokú

g Egyéb: __________________________________

g Házas

g Özvegy

g Elvált

g Élettárs

Az ADÓSTÁRS személyes adatai Titulus: _________

Vezetéknév: __________________________________________

Keresztnév: ________________________________________

Előző név (korábbi név): ___________________________________________ Anyja születési neve: __________________________________________ Születési hely (ország, város): ______________________________________ Születési idő (év, hó, nap): _______ ____ ____ Eltartottak száma: ______ Iskolai végzettség: g 8 általános Családi állapota:

g Egyedülálló

Családi kapcsolata az Adóssal:

g Szakmunkás

g Érettségi

g Felsőfokú

g Egyéb: __________________________________

g Házas

g Özvegy

g Elvált

g Élettárs

g Házastárs

g Élettárs

g Testvér

g Gyermek

g Szülő

g Nagyszülő

Az ADÓS személyazonosító okmányai

Az ADÓSTÁRS személyazonosító okmányai

Elsődleges azonosító okmány típusa:

Elsődleges azonosító okmány típusa:

g Személyi igazolvány

g Útlevél

g Vezetői engedély

g Személyi igazolvány

g Útlevél

g Vezetői engedély

Elsődleges azonosító okmány száma: __________________________

Elsődleges azonosító okmány száma: __________________________

Kiállítás dátuma: ______ ___ ___ Érvényességi ideje: ______ ___ ___


Kiállító hatóság/ország: __________________ ___________________


Másodlagos azonosító okmány típusa: Lakcímet igazoló hatósági igazolvány, ennek hiányában g Személyi igazolvány g Útlevél g Vezetői engedély g Egyéb: ______________________________

Másodlagos azonosító okmány típusa: Lakcímet igazoló hatósági igazolvány, ennek hiányában g Személyi igazolvány g Útlevél g Vezetői engedély g Egyéb: ______________________________

Másodlagos azonosító okmány száma: _________________________

Másodlagos azonosító okmány száma: _________________________





azonosító okmány nem a lakcímkártya):

Lakcímet igazoló hatósági okirat típusa (kötelező, ha a másodlagos _______________________________

azonosító okmány nem a lakcímkártya):

Állampolgársága: ____________________________________

Állampolgársága: ____________________________________

PLf 001/41 2015.07.15.

Lakcímet igazoló hatósági okirat típusa (kötelező, ha a másodlagos _______________________________

Citibank Europe plc (székhelye: 1 North Wall Quay, Dublin 1, Írország, cégjegyzékszáma: 132781, tevékenységi engedély kibocsátója és dátuma: Central Bank of Ireland, 2001. május 1.), amelynek törvényes képviseletében eljár: a Citibank Europe plc Magyarországi Fióktelepe (székhelye: 1051 Budapest, Szabadság tér 7., cégjegyzékszáma: 01-17-000560, 8/1 levélcíme: 1367 Budapest, Pf. 123., www.citibank.hu)

ADÓS aláírása

ADÓSTÁRS aláírása

CitiPhone Banking® 06 1 288 8888

Az ADÓS elérhetőségi adatai

Az ADÓSTÁRS elérhetőségi adatai

1

Állandó lakcím : __ __ __ __ ______________________________(város)

Állandó lakcím1: __ __ __ __ ______________________________(város)

__________________________________(utca/tér/út) _________(házszám)


(Külföldi lakóhellyel rendelkező személy esetén az 5. oldalon található „Külföldi lakóhellyel rendelkező ügyfél nyilatkozata” rész kötelezően kitöltendő.)

(Külföldi lakóhellyel rendelkező személy esetén az 5. oldalon található „Külföldi lakóhellyel rendelkező ügyfél nyilatkozata” rész kötelezően kitöltendő.)

Állandó lakcímén lakik? g Igen ______ év ____ hónaptól

g Nem

Állandó lakcímén lakik? g Igen ______ év ____ hónaptól

g Nem

Tartózkodási cím2: __ __ __ __ ____________________________(város)

Tartózkodási cím2: __ __ __ __ ____________________________(város)



(ha különbözik az állandó lakcímtől)

(ha különbözik az állandó lakcímtől)

Tartózkodási címén lakik? g Igen ______ év ____ hónaptól g Nem

Tartózkodási címén lakik? g Igen ______ év ____ hónaptól g Nem

E-mail cím4*: _______________________________________________

E-mail cím4*: _______________________________________________

Elsődleges telefonszám3*:

Elsődleges telefonszám3*:

3

További telefonszám :

06 __________________________

3

06 __________________________

06 __________________________

További telefonszám :

Lakhely jellege: g Saját g Bérelt g Egyéb: ___________________ Az Adós az értesítőt az alábbi címre kéri: g Állandó lakcím g Tartózkodási cím

06 __________________________

Lakhely jellege: g Saját g Bérelt g Egyéb: ___________________

g Munkahely

* Tudomásul veszem, hogy a Bank erre a megadott mobiltelefon számra illetve e-mail címre küld minden a Bank termékeire és szolgáltatásaira vonatkozó biztonsági kódot és értesítést. Jelen igénylésen megadott mobiltelefon szám és e-mail cím felülírja a korábban, valamely, a Bankkal kötött szerződéshez vagy az ÁÜF alapján igénybevett egyéb Szolgáltatáshoz kapcsolódóan megadott e-mail címet és mobiltelefon számot.

Az ADÓS foglalkoztatási adatai Jogviszony:

g Alkalmazásban áll

g Egyéni vállalkozó

g Nyugdíjas

g Munkavállaló és nyugdíjas

g Cégtulajdonos

Munkáltatói igazolás nélkül benyújtott kérelem esetén kötelezően kitöltendő: Cég neve: ______________________________________________________________________

Cég adószáma: __ __ __ __ __ __ __ __ — __ — __ __

Munkáltató címe: __ __ __ __ _________________________________(város) ___________________________________(utca/tér/út) _________(házszám) Cég fő tevékenységi köre: ___________________________________________________________ Jelenlegi munkaviszonyának kezdete: ________ év ____ hó

Beosztása: ______________________________

Nyugdíjazás időpontja: ________ év ____ hó

Munkavégzés helye: __ __ __ __ _______________________________(város) __________________________________(utca/tér/út) _________(házszám) (ha különbözik a fenti címtől)

Munkahelyi közvetlen telefonszáma: 06 ______________________ mellék: _______

Munkahelyi telefonszáma: 06 ______________________

Munkahelyi e-mail cím: ________________________________________________________ Előző munkahely neve: ____________________________________________ Előző munkahelyén betöltött állása: __________________________ Előző munkahelyén eltöltött idő: ________ év ____ hó Adós rendszeres havi nettó munkabére: __ __ __ __ __ __ __ Ft

Nyugdíj: __ __ __ __ __ __ __ Ft

Adós havi rendszeres jövedelme (nettó munkabér + nyugdíj): __ __ __ __ __ __ __ Ft Jelen jelentkezési lap aláírásával büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy tudomásom szerint munkáltatóm megfizette a bankszámlámra érkezett jövedelmem után a jogszabályban előírt közterheket.*

Az ADÓSTÁRS foglalkoztatási adatai Jogviszony:

g Alkalmazásban áll

g Egyéni vállalkozó

g Nyugdíjas

g Munkavállaló és nyugdíjas

g Cégtulajdonos

Munkáltatói igazolás nélkül benyújtott kérelem esetén kötelezően kitöltendő: Cég neve: ______________________________________________________________________

Cég adószáma: __ __ __ __ __ __ __ __ — __ — __ __

Munkáltató címe: __ __ __ __ _________________________________(város) ___________________________________(utca/tér/út) _________(házszám) Cég fő tevékenységi köre: ___________________________________________________________ Jelenlegi munkaviszonyának kezdete: ________ év ____ hó

Beosztása: ______________________________

Nyugdíjazás időpontja: ________ év ____ hó

Munkavégzés helye: __ __ __ __ _______________________________(város) __________________________________(utca/tér/út) _________(házszám) (ha különbözik a fenti címtől)

Munkahelyi közvetlen telefonszáma: 06 ______________________ mellék: _______

Munkahelyi telefonszáma: 06 ______________________

Előző munkahely neve: ____________________________________________ Előző munkahelyén betöltött állása: __________________________ Előző munkahelyén eltöltött idő: ________ év ____ hó Adóstárs rendszeres havi nettó munkabére: __ __ __ __ __ __ __ Ft

Nyugdíj: __ __ __ __ __ __ __ Ft

Adóstárs havi rendszeres jövedelme (nettó munkabér + nyugdíj): __ __ __ __ __ __ __ Ft Jelen jelentkezési lap aláírásával büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy tudomásom szerint munkáltatóm megfizette a bankszámlámra érkezett jövedelmem után a jogszabályban előírt közterheket.* * A nyilatkozat csak a 2015.01.01-től igényelt személyi hitelekre vonatkozik, a fenti időpont előtt leadott igénylésekre nem alkalmazandó.

PLf 001/41 2015.07.15.

8/2

ADÓS aláírása


KÖLCSÖNIGÉNY 1. Az Adós által igényelt Első Kölcsön és Hitelfedezeti Biztosítás feltételei A kölcsön célja*: ______________________________________________________________ a) Első Kölcsön igénylése

A Kölcsön futamideje: g 30

b) Hitelfedezeti biztosítás igénylése

Biztosítási csomag: Biztosítás típusa:

g 36

g 42

g 48

g Bővített csomag g Adós

c) Kölcsönösszeg és havi törlesztőrészletek

Az igényelt kölcsön devizaneme: HUF

g 54

g 60

g 66

g 72

g 78

g 84

g Alap csomag (munkanélküliségi fedezet nélkül) g Adós + Adóstárs

Kölcsönösszeg:

Havi törlesztőrészlet:

Igényelt összeg hitelfedezeti biztosítás nélkül:

__ __ __ __ __ __ __ Ft

__ __ __ __ __ __ __ Ft

Hitelfedezeti biztosítás vonzata a teljes futamidőre:

__ __ __ __ __ __ __ Ft

__ __ __ __ __ __ __ Ft

__ __ __ __ __ __ __ Ft

__ __ __ __ __ __ __ Ft

(Amennyiben a Kölcsönhöz biztosítást is igényelt.)

Teljes összeg hitelfedezeti biztosítással együtt: (Amennyiben a Kölcsönhöz biztosítást is igényelt.)

__ __ __ __ __ __ __ Ft

Adós által visszafizetendő teljes összeg: (A Kölcsön futamideje szorozva a Havi törlesztőrészlettel.)

A kölcsön kamata: __ __ . __ __ %

Kezelési költség: __ __ . __ __ %

A kölcsön teljes hiteldíjmutatója**: __ __ . __ __ %

* Amennyiben az Adós a „Kölcsönkérelem típusa” című bekezdésben kifejezetten kéri, úgy az Első Kölcsön összege az Adósnak a Citibank Személyi Kölcsönből/Citibank Személyi Hitelből fennálló teljes tartozásának megfelelő kölcsönként kerül kifizetésre. Egyebekben az Első Kölcsön felhasználási célhoz nem kötött fogyasztási kölcsön, a kölcsön összegének az Adós által megjelölt célra való fordítását a Bank nem köteles ellenőrizni. Ennek megfelelően a Bank nem vállal kötelezettséget arra sem, hogy a kölcsönösszeg meghatározott célra történt felvételét vagy felhasználását az Adós vagy bármely harmadik személy, illetve hatóság részére, hivatalos eljárásban való felhasználás céljára vagy egyéb okból igazolja. ** Ha a jelen Kölcsönkérelem meglévő Citibank Személyi Kölcsön (Citibank Személyi Hitel) szerződés teljes előtörlesztésére vonatkozik, akkor az előtörlesztés majd csak a jelen Kölcsönkérelemmel érintett kölcsön folyósításával fog ténylegesen megtörténni. Eddig az időpontig a korábbi szerződés alapján fennálló tartozás összege (és így az új kölcsönből az előtörlesztésre fordított összeg is) változhat. Ez a változás befolyásolja a jelen Kölcsönkérelemmel érintett kölcsön THM értékét. Erre tekintettel tudomásul veszem és elfogadom, hogy a jelen Kölcsönkérelemmel érintett kölcsön végleges THM értéke a fent meghatározott THM értékét legfeljebb 0,3% mértékben meghaladhatja. Ez az eltérés az Általános Szerződési Feltételek 3.6. pontja szerinti, az Adós által még elfogadható értéknek minősül, abban az esetben is, ha az alábbi, „Az Adós által még elfogadható Első Kölcsön feltételei” cím alatt szereplő adatok külön nem kerülnek megadásra.

Az Adós által még elfogadható Első Kölcsön feltételei: A leghosszabb futamidő (hónap):

g 30

g 36

g 42

g 48

g 54

g 60

g 66

g 72

g 78

g 84

(Külön jelölés hiányában az elfogadható futamidő a jelen Kölcsönkérelem 1 a) pontjában megjelölt futamidőtől legfeljebb 12 hónappal rövidebb vagy hosszabb.)

A legalacsonyabb kölcsönösszeg*: __ __ __ __ __ __ __ Ft (Külön jelölés hiányában az elfogadható legalacsonyabb kölcsönösszeg az Adós által igényelt kölcsönösszeg 80%-a, a Kamat és Díjtáblázatban meghatározott feltételekkel.)

Az Adós által elfogadható legmagasabb – kamat: __ __ . __ __ % (Külön jelölés hiányában az elfogadható kamat a jelen Kölcsönkérelem 1 c) pontjában megjelölt kamatnál 2%-kal kisebb vagy nagyobb mértékű.)

– teljes hiteldíjmutató**: __ __ . __ __ % (Külön jelölés hiányában az elfogadható teljes hiteldíjmutató a jelen Kölcsönkérelem 1 c) pontjában megjelölt teljes hiteldíjmutatónál 3%-kal kisebb vagy nagyobb.)

– havi törlesztőrészlet összege: __ __ __ __ __ __ __ Ft (Külön jelölés hiányában az elfogadható havi törlesztőrészlet a jelen Kölcsönkérelem 1 c) pontjában megjelölt törlesztőrészletnél 5000 Ft-tal kisebb vagy nagyobb.)

– kezelési költség: __ __ . __ __ % (Külön jelölés hiányában az elfogadható kezelési költség a jelen Kölcsönkérelem 1 c) pontjában megjelölt kezelési költségnél 1.5%-kal kisebb vagy nagyobb.)

* Az Adós által igényelhető kölcsön maximális összegét – a hitelbírálat egyéb szempontjai mellett – a jövedelemarányos törlesztőrészlet mutató korlátozza (továbbiakban: JTM). A JTM az Adósnak és az Adóstársnak a hitelnyújtást követően fennálló havi adósságszolgálata és az igazolt havi nettó jövedelmének hányadosa azzal, hogy valamennyi adóstárs havi adósságszolgálata és igazolt havi nettó jövedelme összesítve értendő, és a havi adósságszolgálatba az adóstársak összes ismert, bármely hitelnyújtóval szemben fennálló hiteltartozása után fizetendő rendszeres havi törlesztőrészletet beszámít. Forint kölcsön esetén, ha az Adós és az Adóstárs összesített igazolt havi nettó jövedelme alacsonyabb, mint négyszázezer forint, a JTM kölcsönkérelem elbíráláskori értéke nem haladhatja meg az 50%-ot, négyszázezer forintot meghaladó jövedelem esetén a 60%-ot, kivéve, ha a kölcsön célja már fennálló kölcsöntartozás kiváltása, és ezáltal a tartozás összege nem növekszik a kiváltott kölcsön összegéhez viszonyítva. ** A THM nem haladhatja meg az érintett naptári félévet megelőző hónap első napján érvényes jegybanki alapkamat 24 százalékponttal növelt mértékét.

Adós a Szerződéstől a szerződéskötés napjától számított tizennégy napon belül a Bankhoz címzett írásbeli nyilatkozatával indokolás nélkül elállhat, ha a Kölcsön folyósítására még nem került sor. Adós a Szerződést a szerződéskötés napjától számított tizennégy napon belül a Bankhoz címzett írásbeli nyilatkozatával indokolás nélkül felmondhatja, ha a Kölcsönt a Bank már folyósította. Az elállási vagy felmondási jog gyakorlása akkor tekinthető határidõben érvényesítettnek, ha Adós ezen nyilatkozatát a határidő lejártáig ajánlott küldeményként postára adja vagy egyéb igazolható módon írásban megküldi a Banknak. Adós az elállásról vagy felmondásról szóló nyilatkozatának elküldését követően haladéktalanul, de legkésőbb harminc napon belül köteles a Kölcsön összegét és a Kölcsön folyósításától a visszafizetés időpontjáig a Bankot a Szerződés alapján megilletõ kamatot megfizetni.

PLf 001/41 2015.07.15.

8/3

ADÓS aláírása


A Kölcsön típusa g

1. A Kölcsönkérelem az általánostól nem eltérő feltételhez kötött Kölcsönkérelem

g

2. A Kölcsönkérelem Citibank Praktikus Kölcsön

Jövedelemátutalásra szolgáló számlaszám: __ __ __ __ __ __ __ __ — __ __ __ __ __ __ __ __ — __ __ __ __ __ __ __ __ (kitöltendő, ha Ön már rendelkezik a Banknál vezetett bankszámlával)

Adós tudomásul veszi és elfogadja, hogy amennyiben jelen Kölcsönkérelem elutasításra kerül, a bankszámlaszerződés sem jön létre a Felek között. g

3. A Kölcsönkérelem az igényelt kölcsön törlesztőrészletének csoportos beszedéssel történő teljesítése mellett nyújtott Kölcsönkérelem

Kölcsönfelvétel módja Számlatulajdonos: g Adós

g Adóstárs

g Adós és Adóstárs

g Harmadik személy: _____________________________________

Számlaszám: __ __ __ __ __ __ __ __ — __ __ __ __ __ __ __ __ — __ __ __ __ __ __ __ __ A kölcsön összegét – a külön szerződés alapján megnyitandó – a Banknál vezetett folyószámlámra kérem utalni: g Igen

g Nem

Visszafizetés módja és ideje g

Automatikus beszedés a Banknál vezetett folyószámláról (amennyiben rendelkezik a Banknál vezetett folyószámlával – ha nem, akkor a külön szerződés alapján megnyitandó számláról)

g

Csoportos beszedés másik banknál vezetett folyószámláról. (A csoportos beszedési megbízás teljesítéséhez a „Felhatalmazás csoportos beszedési megbízás teljesítésére” nyilatkozat kitöltése szükséges.)

g

GIRO átutalás nem a Banknál vezetett folyószámláról

Szeretném meghatározni a visszafizetés esedékességének napját Kérem, hogy az esedékesség minden hónap

g 5.

g 10.

g Igen

g Nem

g 12.

g 14.*

napja legyen**

* 14-i esedékesség kizárólag nyugdíjas Adós által választható. ** A Bank hitelbírálatától függ. Amennyiben nem kerül megadásra, úgy azt a Bank saját döntésével állapítja meg úgy, hogy az első Törlesztőrészlet esedékessége a kölcsön folyósításának a napjától számított legfeljebb 61 nap lehet. A Törlesztőrészlet esedékességének napját az Értesítő tartalmazza.

2. A Keretösszeg*, és a terhére legfeljebb folyósítható További Kölcsön** feltételei g nem kérem a Keretösszeg igénybevételét és abból További Kölcsön(ök) folyósításának a lehetőségét. (Kérjük, jelezze, ha a Keretösszeg igénybevételét és abból További Kölcsönök folyósításának a lehetőségét nem igényli, ellenkező esetben a Bank a Citibank Személyi Hitel Szerződés feltételeinek megfelelően a Keretösszeget rendelkezésre tartja.)

A Keretösszegre vonatkozó igénylés önkéntes, független az Első Kölcsönre vonatkozó igényléstől, és nem befolyásolja annak hitelbírálatát. A Keretösszeg igénylése és rendelkezésre tartása díjmentes, az alapján a További Kölcsön(ök) igénybevétele nem kötelező. A Keretösszeg utóbb bármikor, feltétel és indokolás nélkül lemondható. A Keretösszeg, és a terhére legfeljebb folyósítható További Kölcsön(ök) devizaneme: HUF. A Keretösszeg, és a terhére legfeljebb folyósítható További Kölcsön(ök) összege (i) az Adós személyi, jövedelmi és vagyoni viszonyán alapul és a Bank hitelbírálatának az eredményétől függ, (ii) a 3 500 000 Ft összeget nem haladhatja meg, és (iii) pontos összegét, feltételeit az Első Kölcsön Értesítő tartalmazza. A Keretösszeg terhére legfeljebb folyósítható További Kölcsön(ök) • kamata legfeljebb 21,99%. • kezelési költsége legfeljebb 4%. • futamideje legfeljebb 84 hónap. A Keretösszeg terhére legfeljebb folyósítható További Kölcsön(ök) Törlesztőrészletének havi összege legfeljebb 102 635 Ft. A Keretösszeg, és a terhére folyósítható További Kölcsön(ök) részletes feltételeit a Bank által az Adósnak küldött Első Kölcsön Értesítő tartalmazza azzal, hogy az Első Kölcsön Értesítőben foglalt Keretösszegre és a terhére folyósítható További Kölcsön(ök)re vonatkozó kamat, kezelési költség, futamidő, THM értéke és Törlesztőrészlet havi összege a jelen Kölcsönkérelemben megadott értékeknél és összegnél csak és kizárólag kedvezőbb lehet. * Forintban nyilvántartott keretösszeg, amely terhére a Bank a hitelbírálata pozitív eredményeként További Kölcsönöket folyósíthat az Adós számára a Citibank Személyi Hitel Szerződés feltételeinek megfelelően a Keretösszeg Lejárata alatt. ** További Kölcsön(ök) folyósítása csak és kizárólag a Bank hitelbírálatának pozitív eredménye alapján történhet, és csak akkor, ha a További Kölcsön(ök)re vonatkozó feltételek a Kölcsönkérelemben foglalt értékhatár alatt, és az Első Kölcsön Értesítőben rögzített Keretösszegre irányadó korlátok között vannak. A További Kölcsön felhasználási célhoz nem kötött fogyasztási kölcsön, a kölcsön összegének az Adós által megjelölt célra való fordítását a Bank nem köteles ellenőrizni. Ennek megfelelően a Bank nem vállal kötelezettséget arra sem, hogy a kölcsönösszeg meghatározott célra történt felvételét vagy felhasználását az Adós vagy bármely harmadik személy, illetve hatóság részére, hivatalos eljárásban való felhasználás céljára vagy egyéb okból igazolja.

PLf 001/41 2015.07.15.

8/4

ADÓS aláírása


Biztosítotti nyilatkozat a Citibank Személyi Hiteléhez kapcsolódó csoportos biztosítási szerződéshez (PLoC-3) A jelen Biztosítotti nyilatkozat a Citibank Europe plc Magyarországi Fióktelepe (székhelye: 1051 Budapest, Szabadság tér 7., nyilvántartó bíróság és cégjegyzékszám: Fővárosi Törvényszék Cégbírósága 01-17-000560), amely a Citibank Europe plc (székhelye 1 North Wall Quay, Dublin 1, nyilvántartás helye és száma: Companies Registration Office, no. 132781), Írországban bejegyzett társaság nevében és képviseletében jár el (továbbiakban: Szerződő vagy Citibank) és a Generali Biztosító Zrt. (továbbiakban: Biztosító) által kötött – személyi hitelre vonatkozó – csoportos biztosítási szerződés szerves részét képezi. A biztosítás a Citibank személyi hiteléhez kapcsolódó élet-, baleset-, egészség- és munkanélküliségi biztosítási feltételekre (továbbiakban: biztosítási feltételek) való hivatkozással jött létre. A biztosítással kapcsolatos részletes információk a hivatkozott biztosítási feltételekben találhatók. A Citibank a Biztosító megbízásából eljáró független biztosításközvetítő (többes ügynök). A biztosításközvetítők hatályos felügyeleti nyilvántartása megtekinthető és ellenőrizhető a http://felugyelet.mnb.hu oldalon. A biztosítás választható szolgáltatás és nem feltétele a kölcsönigénylés jóváhagyásának!

Biztosított ADÓS adatai:

Biztosított ADÓSTÁRS adatai: (kitöltése csak a biztosítás igénylése esetén)

Név: _______________________________________________________

Név: _______________________________________________________

Születési név: ______________________________________________

Születési név: ______________________________________________

Születési hely, idő: __________________________________________

Születési hely, idő: __________________________________________

Személyi igazolvány száma: __________________________________

Személyi igazolvány száma: __________________________________

Állandó lakcím: _____________________________________________

Állandó lakcím: _____________________________________________

A jelen Biztosítotti nyilatkozat aláírásával Adós, vagy Adós és Adóstárs kezdeményezi a Szerződő és a Biztosító között létrejött csoportos hitelfedezeti biztosítási szerződés (a továbbiakban: Biztosítás) személyi hatályának Biztosítottként reá történő kiterjesztését. A biztosítással kapcsolatos részletes információkat a „Terméktájékoztató és biztosítási feltételek a Citibank személyi hiteléhez kapcsolódó élet-, baleset-, egészség és munkanélküliségi biztosításról és Ügyféltájékoztatók (PLoC-3)” elnevezésű dokumentum tartalmazza. A Biztosítást igénylő személy(ek) az alábbi nyilatkozatokat teszi(k): 1.

2. 3. 4.

5.

6. 7.

8.

9. 10.

11. 12.

Jelen Biztosítotti nyilatkozat aláírásával a hitelintézetekről és a pénzügyi vállalkozásokról szóló 2013. évi CCXXXVII. törvény 161. § (1) bekezdésben foglaltak alapján hozzájárulok ahhoz, hogy a Citibank a biztosítás megkötésével, létrejöttével, nyilvántartásával és a Biztosító szolgáltatásával összefüggő – egyébként banktitoknak minősülő – adataimat a biztosítás létrejöttéhez, módosításához, állományban tartásához, a biztosításból származó követelések elbírálásához szükséges, vagy a jogszabály által meghatározott egyéb cél eléréséhez szükséges mértékben a Biztosítónak a cél és ok megjelölésével átadja, és a Biztosító azokat nyilvántartsa, külföldi adatkezelő szervéhez, illetve a Biztosító a viszontbiztosítójához továbbítsa. Jelen Biztosítotti nyilatkozat aláírásával kérem a biztosítás hatályának reám, mint Biztosítottra történő kiterjesztését. Hozzájárulok továbbá ahhoz, hogy a biztosítás kedvezményezettje a Citibank legyen. Tudomásul veszem, hogy a Hitelfedezeti biztosítás díjának megfizetésére a Szerződő (Citibank) köteles, mely biztosítási díjnak a rám vonatkozó részét szolgáltatási díjként a jelen Biztosítotti nyilatkozatban megtett hozzájárulásom alapján továbbhárít rám, mint Biztosítottra. Jelen Biztosítotti nyilatkozat aláírásával hozzájárulásomat adom, hogy a Biztosító, a biztosítás megkötésével, fenntartásával és a Biztosító szolgáltatásával közvetlenül összefüggő adatokat beszerezze és nyilvántartsa, és felhasználja, illetve a biztosítókról és a biztosítási tevékenységről szóló 2003. évi LX. törvényben meghatározott egyéb célokra az arra jogosultaknak továbbítsa, továbbá az általam bejelentett biztosítási szolgáltatási igényről és kizárólag a biztosítási szolgáltatás teljesítéséről vagy az elutasítás tényéről a Szerződőt tájékoztassa. Egyúttal a Biztosítóval szemben felmentem a jogszabályi felhatalmazás alapján személyes és egészségügyi adataimat kezelő intézményeket, illetve személyeket (így különösen a Szerződőt, az egészségügyi intézetet, az orvost, a munkáltatót) az ezen adatokra vonatkozó titoktartási kötelezettségük alól a biztosítási szolgáltatási igény elbírálásához szükséges mértékben és célból. Elismerem, hogy a jelen Biztosítotti nyilatkozat aláírása előtt a Biztosító főbb adatairól, valamint a biztosítási szerződés jellemzőiről a Citibanktól megfelelő tájékoztatást kaptam. A „Terméktájékoztató és biztosítási feltételek a Citibank személyi hiteléhez kapcsolódó élet-, baleset-, egészség és munkanélküliségi biztosításról és Ügyféltájékoztatók (PLoC-3)” elnevezésű dokumentumot átvettem, az abban foglaltakat megismertem és magamra nézve kötelezőnek elfogadom. Jelen Biztosítotti nyilatkozattal lemondok azon jogomról, hogy a biztosítási szerződésbe szerződőként belépjek, és tudomásul veszem, hogy a csoportos biztosítási szerződés megszűnését követően a biztosítotti jogosultságom is megszűnik. Tudomással bírok arról, hogy a Szerződő által a biztosítotti jogviszony létrejöttére vonatkozó írásbeli visszaigazolás (levél) kézhezvételétől számított 30 napon belül írásban, indokolás nélkül, a Szerződőhöz intézett írásbeli nyilatkozattal felmondhatom a biztosítotti jogviszonyt, és – amennyiben biztosítási esemény nem történt – a már megfizetett biztosítási szolgáltatási díj a biztosítási feltételek szerint elszámolásra kerül a részemre oly módon, hogy a biztosítási szolgáltatási díj összegét a Szerződő minden esetben az adott Első-, További Kölcsönöm aktuális tőketartozásának csökkentésére fordítja. Ha a fenti 30 napos időtartam leteltét követően mondom fel a biztosítotti jogviszonyt, akkor a felmondás a felmondó nyilatkozat Citibank általi kézhezvételét követő törlesztőrészlet esedékességének napján válik hatályossá, ebben az esetben a Biztosító kockázatviselése a felmondás hatályosulásakor megszűnik. Amennyiben biztosítási esemény nem történt – a biztosításra vonatkozó meg nem szolgált díj a biztosítási feltételek szerint elszámolásra kerül a részemre oly módon, hogy a meg nem szolgált díj összegével megegyező összegű szolgáltatási díjat a Szerződő minden esetben az Első-, vagy További Kölcsönöm aktuális tőketartozásának csökkentésére fordítja. A felmondási nyilatkozatot a Citibank Europe plc Magyarországi Fióktelepe 1367 Budapest, Pf. 123 vagy 1134 Budapest, Váci út 35. címre kell postázni vagy a 06-40-200-300-as telefax számra elküldeni. Tudomásul veszem, hogy amennyiben az Első-, vagy További Kölcsönöm mellé igényelt biztosítás Biztosítottként mind az Adósra, mind az Adóstársra kiterjed, és akár az Adós, akár az Adóstárs, mint Biztosított él felmondási jogával, akkor a biztosítotti jogviszony mindkét Biztosított személy (Adós, Adóstárs) vonatkozásában megszűnik. Tudomásul veszem, hogy a Biztosító kockázatviselése nem terjed ki a kockázatviselés kezdete előtti egy évben már fennálló betegséggel vagy kóros állapottal – ide értve a veleszületett rendellenességeket és azok következményeit is – okozati összefüggésben álló eseményekre. Tudomásul veszem, hogy a Citibank alkalmazottai, biztosításközvetítéssel megbízott megbízottai a Biztosító nevében jognyilatkozatot nem tehetnek. A Citibank alkalmazottja, biztosításközvetítéssel megbízott megbízottja által a biztosítási szerződés lényeges jellemzőiről adott szóbeli tájékoztatás a Szerződő biztosítási szerződésben szabályozott, a Biztosított felé fennálló írásbeli tájékoztatási kötelezettségét nem érinti. Tudomásul veszem, hogy Biztosított Adós és Adóstárs ugyanazt a biztosítási szolgáltatást igényelheti. Tudomásul veszem, hogy a biztosítással kapcsolatos igények az általános elévülési időtől eltérően, 2 év alatt évülnek el.

Kelt: ______________________________________________ Biztosított Adós

PLf 001/41 2015.07.15.

8/5

Biztosított Adóstárs

NYILATKOZATOK 1. Az Adós és Adóstárs nyilatkozatai közvetlen (direkt marketing) megkeresésről 1, 2

Hozzájárulok ahhoz, hogy a Bank személyre szabott ajánlatairól, termékeiről és szolgáltatásairól közvetlen (direkt marketing) levél útján tájékoztasson:

3, 4

Adós: g Igen

g Nem

Adóstárs: g Igen

g Nem

Hozzájárulok ahhoz, hogy a megadott e-mail címemre és/vagy mobiltelefonszámomra a bank termékeire és szolgáltatásaira, illetve a Citibank Személyi Hitel szerződésemmel kapcsolatos információkra vonatkozó tájékoztatást küldjön: Adós: g Igen

g Nem

Adóstárs: g Igen

g Nem

Kijelentem, hogy jelen hozzájárulásom/hozzájárulásaim önkéntes(ek), és a megfelelő előzetes tájékoztatás birtokában történt(ek). Tudomásul veszem, hogy jelölt adataimat a Citibank Europe plc Magyarországi Fióktelepe (székhelye: 1051 Budapest, Szabadság tér 7., nyilvántartó bíróság és cégjegyzékszám: Fővárosi Törvényszék Cégbírósága 01-17-000560, amely a Citibank Europe plc (székhelye: 1 North Wall Quay, Dublin 1, nyilvántartás helye és száma: Companies Registration Office, no. 132781), Írországban bejegyzett társaság nevében és képviseletében jár el) („Bank”) a szolgáltatásainak értékesítése, valamint az ezzel összefüggő elszámolás céljából bankés/vagy befektetési ügynökei, és/vagy a Bankkal szerződéses kapcsolatban álló biztosítási ügynökök részére átadja. Személyesen bármely bankfiókban, írásban a Bank címére küldve, telefonon a CitiPhone Banking telefonos ügyfélszolgálaton, illetve Citibank Online Ügyfélszolgálati menüpontján keresztül elektronikus úton is jelezhetem, ha ilyen közvetlen értesítés útján nem kívánok a továbbiakban tájékoztatást kapni. Ezt a lemondásomat bármikor, indokolás és feltétel nélkül, ingyenesen megtehetem. Tudomásul veszem, hogy a jelen szerződés és a jogszabályok által megkívánt tartalmú tájékoztatást azonban a Bank ilyen kérés esetén is köteles elküldeni a számomra. _______________________________________________________________________________________________________________________

2. A Központi Hitelinformációs Rendszerrel kapcsolatos nyilatkozatok A Központ Hitelinformációs Rendszerről szóló tájékoztató ismeretében nyilatkozom, hogy amennyiben ellentétes nyilatkozatot nem teszek • Hozzájárulok ahhoz, hogy a Bank a KHR-ből a jelen hiteligénylésem elbírálása céljából átvegye és tárolja a KHR-ben kezelt „pozitív adóslistára” vonatkozó referenciaadataim teljes körét.

Adós: g Nem járulok hozzá

Adóstárs: g Nem járulok hozzá

• Hozzájárulok ahhoz, hogy a szerződés létrejötte esetén a szerződéskötéssel kapcsolatosan a KHR részére továbbításra kerülő adatokat a KHR-ből más referenciaadat-szolgáltató átvegye. (Tudomással bírok arról, hogy ezen nyilatkozatom vonatkozik valamennyi adatszolgáltatás tárgyát képező Adós: korábbi szerződésemre is, valamint arról, hogy ezen nyilatkozatomat bármikor jogosult vagyok megváltoztatni.) g Nem járulok hozzá


• Kérem a Bankot, hogy a szerződés létrejötte esetén a szerződéskötéssel kapcsolatosan a KHR részére továbbításra kerülő adatokat a szerződéses jogviszony megszűnését követően is, további öt évig kezelje a KHR.


Adós: g Nem járulok hozzá

A jelen jelentkezési lap aláírásával hozzájárulok ahhoz, hogy a Központi Hitelinformációs Rendszerből (a továbbiakban: KHR) történő lekérdezés(ek) eredményéről (a KHR-ből átvett adatokról) szóló tájékoztató(ka)t a jelen jelentkezési lapon megadott elsődleges e-mail címemre elektronikusan, titkosított dokumentumban is elküldheti a Bank. Ebben az esetben a titkosítás feloldásához szükséges jelszót az általam a jelen jelentkezési lapon megadott elsődleges mobiltelefonszámomra SMS üzenetben küldi meg a Bank. Amennyiben nem adtam meg e-mail címet illetve mobiltelefonszámot, vagy a kiküldött elektronikus üzenetek nem kézbesíthetők, a tájékoztató(ka)t a Bank a jelen jelentkezési lapon megadott levelezési címre küldi meg postai úton. ______________________________________________________________________________________________________________________________

Rendszeres fizetési kötelezettségek (Kötelezően kitöltendő, amennyiben nem járul hozzá, hogy a Bank a KHR-ből a jelen hiteligénylés elbírálása céljából átvegye és tárolja a KHR-ben kezelt „pozitív adóslistára” vonatkozó referenciaadatai teljes körét.)

Adós A kölcsönt nyújtó intézet Jelzálogkölcsön

Kölcsön összege

Adóstárs Havi törlesztőrészlet

_________________ -_ -_ -_ -_ -_ -_ -_ -_ -_ -_ -_ -_ -_ -_ -_ -_

A kölcsönt nyújtó intézet

Kölcsön összege

Havi törlesztőrészlet

_________________ -_ -_ -_ -_ -_ -_ -_ -_ -_ -_ -_ -_ -_ -_ -_ -_

Autófinanszírozási kölcsön _________________ -_ -_ -_ -_ -_ -_ -_ -_ -_ -_ -_ -_ -_ -_ -_ -_

_________________ -_ -_ -_ -_ -_ -_ -_ -_ -_ -_ -_ -_ -_ -_ -_ -_

_________________ -_ -_ -_ -_ -_ -_ -_ -_ -_ -_ -_ -_ -_ -_ -_ -_

_________________ -_ -_ -_ -_ -_ -_ -_ -_ -_ -_ -_ -_ -_ -_ -_ -_

Személyi kölcsön Hitelkártya

_________________ -_ -_ -_ -_ -_ -_ -_ -_ -_ -_ -_ -_ -_ -_ -_ -_

_________________ -_ -_ -_ -_ -_ -_ -_ -_ -_ -_ -_ -_ -_ -_ -_ -_

Folyószámlahitel

_________________ -_ -_ -_ -_ -_ -_ -_ -_ -_ -_ -_ -_ -_ -_ -_ -_

_________________ -_ -_ -_ -_ -_ -_ -_ -_ -_ -_ -_ -_ -_ -_ -_ -_

Áruvásárlási kölcsön

_________________ -_ -_ -_ -_ -_ -_ -_ -_ -_ -_ -_ -_ -_ -_ -_ -_

_________________ -_ -_ -_ -_ -_ -_ -_ -_ -_ -_ -_ -_ -_ -_ -_ -_

lÉletbiztosítással kombinált hitel

_________________ -_ -_ -_ -_ -_ -_ -_ -_ -_ -_ -_ -_ -_ -_ -_ -_

_________________ -_ -_ -_ -_ -_ -_ -_ -_ -_ -_ -_ -_ -_ -_ -_ -_

Egyéb

_________________ -_ -_ -_ -_ -_ -_ -_ -_ -_ -_ -_ -_ -_ -_ -_ -_

_________________ -_ -_ -_ -_ -_ -_ -_ -_ -_ -_ -_ -_ -_ -_ -_ -_

Összesen:

-_ -_ -_ -_ -_ -_ -_ -_ -_ -_ -_ -_ -_ -_ -_ -_

Összesen:

-_ -_ -_ -_ -_ -_ -_ -_ -_ -_ -_ -_ -_ -_ -_ -_

______________________________________________________________________________________________________________________________

3. A Kölcsönkérelem aláírásával igazolom, hogy a Bank, mint referenciaadat-szolgáltató a Központi Hitelinformációs Rendszerre vonatkozó, a szerződés megkötésének kezdeményezését, valamint a szerződés megkötését megelőzően teljesítendő, törvényen alapuló tájékoztatási kötelezettségének az írásbeli tájékoztató átadásával és – a Bank képviselőjének személyes jelenléte esetén – az ahhoz kapcsolódó szóbeli magyarázattal együttesen eleget tett.

PLf 001/41 2015.07.15.

8/6

ADÓS aláírása


4. A pénzmosás megelőzéséről és megakadályozásáról szóló 2007. évi CXXXVI. tv. 8. § szerinti nyilatkozat Kijelentem, hogy a jelen szerződésben szereplő pénzügyi termék/szolgáltatás igénybevétele kapcsán saját nevemben, illetve érdekemben járok el.Amennyiben más (tényleges tulajdonos) nevében/érdekében járok el, az alábbiakban feltüntetem a tényleges tulajdonos adatait: Családi és utónév: ________________________________________________________________________ Születéskori név, ha különbözik: ____________________________________________________________ Lakcím: __________________________________________________________________________ Állampolgárság: ___________________ (Külföldi lakóhellyel rendelkező személy esetén az alábbi, „Külföldi lakóhellyel rendelkező ügyfél nyilatkozata” rész kötelezően kitöltendő.)

Tudomásul veszem, hogy jogosult vagyok egyedi ügyleti megbízások esetén a fentiektől eltérően nyilatkozni. Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a fenti adatok megfelelnek a valóságnak. Tudomásul veszem, hogy az üzleti kapcsolat fennállása alatt az azonosítás során megadott adatokban bekövetkezett változásról köteles vagyok a tudomásszerzéstől számított öt munkanapon belül a bankot értesíteni. ______________________________________________________________________________________________________________________________

5. Külföldi lakóhellyel rendelkező ügyfél nyilatkozata g Kijelentem, hogy nem vagyok kiemelt közszereplő (Kérjük, jelölje X-szel!). g Kijelentem, hogy kiemelt közszereplő vagyok (Kérjük, írja be a kategória kódját!): __________ Kategória kódok: 1a) 1b) 1c) 1d) 1e) 1f) 1g) 1h) 1i) 1j) 2)

államfő, kormányfő, miniszter, államtitkár országgyűlési képviselő az alkotmánybíróság és olyan bírói testület tagja, melynek ítélete ellen fellebbezésnek helye nincs a számvevőszék elnöke, a számvevőszék testületének tagja, a központi bank legfőbb döntéshozó szervének tagja nagykövet, ügyvivő és fegyveres szervek hivatásos állományú, főtiszti rendfokozatú, tábornoki beosztású és tábornoki rendfokozatú tagjai többségi állami tulajdonú vállalkozás ügyviteli, igazgatási vagy felügyelő testületének tagja nemzetközi szervezetek vezető tisztségviselője főpolgármester szakszervezeti vezető országos szervezettel rendelkező civil szervezet vezetője az 1) pontokban említett személy közeli hozzátartozója, azaz a Ptk. 685. §-ának b) pontjában meghatározott közeli hozzátartozó (házastárs, egyeneságbeli rokon, örökbefogadott, mostoha- és neveltgyermek, örökbefogadó-, mostoha- és nevelőszülő, testvér, élettárs, egyeneságbeli rokon házastársa, jegyes, házastárs egyeneságbeli rokona és testvére, testvér házastársa) 3a) bármely természetes személy, aki az 1) pontokban említett személlyel közösen ugyanazon jogi személy vagy jogi személyiséggel nem rendelkező szervezet tényleges tulajdonosa, vagy vele szoros üzleti kapcsolatban áll 3b) bármely természetes személy, aki egyszemélyes tulajdonosa olyan jogi személynek vagy jogi személyiséggel nem rendelkező szervezetnek, amelyet az 1) pontokban említett személy javára hoztak létre ______________________________________________________________________________________________________________________________

6. Kijelentem, hogy előzetesen teljes körű, közérthető és pontos tájékoztatást kaptam a Banktól a Citibank Személyi Hitel működését és valamennyi feltételét illetően. Az általam megadott információk alapján a Bankár, illetve a közvetítő szóbeli tájékoztatást adott az igényelhető hitel lehetséges összegéről, a JTM-ről, a kamatozás módjáról, a THM-ről, a törlesztőrészletek összegéről és a törlesztés gyakoriságáról, a hitel választható futamidejéről. Közvetítő eljárása esetén a közvetítő képviseleti jogáról, valamint a közvetítő részére esetlegesen fizetendő díj-, költség- és egyéb fizetési kötelezettségemről szóló tájékoztatást is megkaptam. A kölcsönkérelem mellékleteit képező dokumentumokat alaposan áttanulmányoztam és megértettem.

Így különösen tudomásul veszem azt is, hogy a) igénylésem esetén a Bank a Keretösszeg és a terhére folyósítható További Kölcsön(ök) pontos összegét és részletes feltételeit a Kölcsönigény nevű fejezetben meghatározottak szerint állapítja meg és az Első Kölcsön Értesítőben közli velem. b) a jelen Kölcsönkérelemben a Keretösszegre és annak terhére folyósítható További Kölcsön(ök)re megadott értékek csak a felső értékhatárt jelzik. Az Első Kölcsön Értesítőben közölt Keretösszegre és a terhére folyósítható További Kölcsön(ök)re vonatkozó kamat, kezelési költség, futamidő, THM értéke és Törlesztőrészlet havi összege a jelen Kölcsönkérelemben megadott értékeknél, és összegnél csak és kizárólag kedvezőbb lehet. c) a Bank a Keretösszeg terhére, legfeljebb a Keretösszeg erejéig További Kölcsönt csak és kizárólag akkor folyósít részemre, (i) ha a folyósítást megelőző hitelbírálati vizsgálatának megfelelek és (ii) ha a További Kölcsön(ök)re vonatkozó feltételek a Kölcsönkérelemben foglalt értékhatár alatt, és az Első Kölcsön Értesítőben rögzített Keretösszegre irányadó korlátok között vannak. d) a Kölcsönkérelemben nem szabályozott kérdésekben a Citibank Személyi Hitel Általános Szerződési Feltételei, Citibank Személyi Hitel Kamatés Díjtáblázat, illetve a Citibank Lakossági Banki Szolgáltatásainak Általános Üzleti Feltételei (a továbbiakban együttesen: ÁSZF-ek) irányadók. Igazolom, hogy előzetesen átvettem, elolvastam, megértettem és fenntartás nélkül elfogadom az ÁSZF-ek valamennyi rendelkezését, továbbá igazolom, hogy aBank megvitatta velem a szokásos piaci gyakorlattól eltérő, újszerű vagy a Bank felelősségét egyoldalúan meghatározó rendelkezéseket, és ezeket tudomásul vettem, és kifejezetten elfogadom. e) ha a jelen Kölcsönkérelmem elutasításra kerül, a Bank részére átadott, a személyes adataimat tartalmazó bármely dokumentációt a Kölcsönkérelem elutasításáról szóló levél kézhezvételétől számított 8 (nyolc) napon belül visszakérhetem a Banktól a Citiphone Banking telefonos ügyfélszolgálaton keresztül (06-1-288-8888), mely kérésem alapján a Bank az ilyen dokumentációt részemre postán visszaszolgáltatja. Ezen határidő eredménytelen eltelte után a Bank az ilyen adatokat tartalmazó dokumentációt a vonatkozó jogszabályokban foglalt adatvédelmi előírásoknak maradéktalanul megfelelően tárolhatja, kezelheti és feldolgozhatja.

PLf 001/41 2015.07.15.

8/7

ADÓS aláírása


7. Kijelentem, hogy jelen Kölcsönkérelemben rögzített adataimat, valamint a Kölcsönkérelem mellékleteként csatolt valamennyi dokumentumban szereplő adatokat önkéntesen bocsátottam a Bank rendelkezésére. Hozzájárulok ahhoz, hogy a Bank ezen adataimat a hitelvizsgálat, hitel-/kölcsönnyújtás és nyilvántartás, illetve a Citibank Személyi Hitel szerződésben foglaltak céljából nyilvántartsa és kezelje. Kijelentem, hogy a Citibank Személyi Hitel Általános Szerződési Feltételei „Személyes adatok védelme” című fejezetében foglaltakat elolvastam, megismertem, és az abban foglaltakat tudomásul veszem. ______________________________________________________________________________________________________________________________

8. A Kölcsönkérelem elválaszthatatlan részét képező mellékletek: • Citibank Személyi Hitel Általános Szerződési Feltételei • Citibank Személyi Hitel Kamat- és Díjtáblázat • Citibank Lakossági Banki Szolgáltatásainak Általános Üzleti Feltételei • Terméktájékoztató és biztosítási feltételek a Citibank Személyi Hitelhez kapcsolódó élet-, baleset-, egészség és munkanélküliségi biztosításról és Ügyféltájékoztatók (PLoc-3) • Tájékoztató a Központi Hitelinformációs Rendszerről lakossági ügyfelek részére ______________________________________________________________________________________________________________________________

9. Bankár/közvetítő tölti ki! g Azonosító okmányon szereplő fénykép azonos az igénylővel g Azonosítási okmányon szereplő aláírás azonos az igénylőlapon szereplővel Alulírott, Bankár/közvetítő neve (cégneve) és kódja: _______________________________________________________________________ közvetítő levelezési címe (székhelye): ____________________________________________________________________________________ mint a Citibank Europe plc (1 North Wall Quay, Dublin 1., Írország), amelynek törvényes képviseletében eljár annak Magyarországi Fióktelepe (1051 Budapest, Szabadság tér 7., Cg. 01-17-000560; továbbiakban: Citibank) alkalmazottja/megbízási jogviszonyban álló közvetítője jelen nyilatkozat aláírásával felelősségem tudatában kijelentem, hogy a jelen Citibank Személyi Hitellel kapcsolatban igénylést benyújtó személy(ek) azonosítását a pénzmosás és a terrorizmus finanszírozása megelőzéséről és megakadályoz¾ásáról szóló 2007. évi CXXXVI. törvény rendelkezéseinek, a Citibank lakossági banki szolgáltatásainak Általános Üzleti Feltételei vonatkozó rendelkezéseinek, valamint a Citibank pénzmosás megelőző szabályzatoknak megfelelően elvégeztem. Kijelentem továbbá azt is, hogy a Kölcsönkérelmen feltüntetett személyes adatok maradéktalanul megegyeznek az igénylő(k) által nekem bemutatott személyazonosságot igazoló okiratban feltüntetett adatokkal. Továbbá nyilatkozom, hogy a jelen Citibank Személyi Hitel (és Hitelfedezeti Biztosítás) igénylése során hitelközvetítőként jártam el. Kelt: ____________________, _______ év ____ hó ____ nap

Bankár/közvetítő aláírása: _______________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________

A Kölcsönkérelem aláírásának helyszíne: ______________________________________

A Kölcsönkérelem aláírásának helyszíne: ______________________________________

Dátum: ___________________________________________________

Dátum: ___________________________________________________

Adós neve: _______________________________________________

Adóstárs neve: ____________________________________________

_________________________________________________

_________________________________________________

Adós aláírása

Adóstárs aláírása

PLf 001/41 2015.07.15.

8/8

Fizetésátutalásra vonatkozó Nyilatkozat Bank tölti ki: Munkáltató neve: ________________________________________________________________________________________________ Címe:

város: _____________________ út/utca/tér: _____________________ házszám: _______ emelet/ajtó: _______

Hivatkozással a Munka törvénykönyvéről szóló 2012. évi I. törvény 158. § (1) bekezdésére, alulírott Név:

________________________________________________________________________

Születési idő:

________________________________________________________________________

Anyja neve:

________________________________________________________________________

mint Munkavállaló ezennel felhatalmazom és kérem a Munkáltatómat, hogy a fizetésem legfeljebb 33%-át a Citibank Europe plc Magyarországi Fióktelepénél vezetett — és az átutalást

—

sz. számlámra havonta átutalni,

Ft összegig teljesíteni szíveskedjen.

Bank tölti ki! A Fizetésátutalásra vonatkozó Nyilatkozatom akkor lép hatályba, amikor az továbbításra kerül a Munkáltató felé. Kelt, ____________________________,

év

hónap

nap

_________________________________________________ Munkavállaló aláírása

1. tanú neve:

________________________________________

2. tanú neve:

________________________________________

olvasható aláírása: ________________________________________

olvasható aláírása: ________________________________________

lakcíme:

lakcíme:

________________________________________ ________________________________________

CitiPhone Banking® 06 1 288 8888

PLf 001/41 2015.07.15.

________________________________________ ________________________________________

Tájékoztató a Központi Hitelinformációs Rendszerrõl lakossági ügyfelek részére Tisztelt Ügyfelünk! A központi hitelinformációs rendszerrõl szóló 2011. évi CXXII. törvényben (a továbbiakban: KHR törvény), különösen a 9.§ (2) és a 15.§ (1) bekezdésében foglalt elõírások figyelembevételével a Citibank Europe plc Magyarországi Fióktelepe (székhelye: 1051 Budapest, Szabadság tér 7., nyilvántartó bíróság és cégjegyzékszám: Fõvárosi Törvényszék mint Cégbíróság 01-17-000560), amely a Citibank Europe plc (székhelye 1 North Wall Quay, Dublin 1, nyilvántartás helye és száma: Companies Registration Office, no. 132781), Írországban bejegyzett társaság nevében és képviseletében jár el („Bank“) az alábbiak szerint tájékoztatja Önt a központi hitelinformációs rendszerre irányadó szabályokról, különösen a nyilvántartás céljáról és az Önt megilletõ jogokról. Kérjük, szíveskedjen figyelmesen elolvasni a tájékoztatást és az annak mellékletét képezõ, a „A Magyar Nemzeti Bank tájékoztatója magánszemélyek részére a Központi Hitelinformációs Rendszerrõl” elnevezésû kiadványt, valamint személyes jelenléte esetén meghallgatni munkatársunk szóbeli magyarázatát, amelynek megtörténtét és annak tudomásulvételét a jelen Tájékoztató egy példányának aláírásával szíveskedjen igazolni.

1.

A Központi Hitelinformációs Rendszer és annak célja A központi hitelinformációs rendszer (a továbbiakban: KHR) zárt rendszerû adatbázis. A KHR-ben történõ adatkezelés, adatátadás-adatlehívás (adattovábbítás) célja a hitelképesség megalapozottabb megítélése, valamint a felelõs hitelezés feltételei teljesítésének és a hitelezési kockázat csökkentésének elõmozdítása az adósok és a referenciaadat-szolgáltatók biztonságának érdekében.

2.

A KHR-be történõ adatátadás esetei, az adatszolgáltatók által minden esetben kötelezõen átadásra kerülõ, továbbá meghatározott események bekövetkezése esetén átadásra kerülõ adatok és az adattárolás idõtartama

2.1.

A KHR-ben kizárólag a KHR törvényben meghatározott adatok (a továbbiakban: referenciaadatok) kezelhetõk. A referenciaadat-szolgáltató a KHR-t kezelõ pénzügyi vállalkozás* (a továbbiakban: KHR Kezelõ) részére annak a természetes személynek a referenciaadatait adja át, a) aki a referenciaadat-szolgáltatóval • hitelre, pénzkölcsönre, • pénzügyi lízingre, • olyan papír alapú készpénz-helyettesítõ fizetési eszköz (például papír alapú utazási csekk, váltó) kibocsátására, illetõleg az ezzel kapcsolatos szolgáltatás nyújtására, amely nem minõsül pénzforgalmi szolgáltatásnak, • kezességre és bankgarancia vállalásra, valamint egyéb bankári kötelezettség vállalásra irányuló szerzõdést, • jogszabályban meghatározott hallgatói hitelszerzõdést köt, illetve • befektetõ részére történõ befektetési hitel nyújtás vagy • értékpapír-kölcsönzés tárgyában szerzõdést köt (a továbbiakban: „pozitív adóslista”), a szerzõdéskötést követõen öt munkanapon belül. A természetes személy ügyfél a „pozitív adóslistával” összefüggõ referenciaadatoknak a KHR-be történõ adatátadását megelõzõen jogosult nyilatkozatot tenni arra vonatkozóan, hogy hozzájárul-e az adatai KHR-bõl történõ, más referenciaadat-szolgáltató általi átvételéhez. Ezt a hozzájárulást a természetes személy ügyfél – az adatok KHR-ben történõ nyilvántartásának idõtartama alatt – bármikor megadhatja. Amennyiben a természetes személy ügyfél nem járul hozzá adatai KHR-bõl történõ átvételéhez, a hozzájárulás megtagadását és a hozzájárulás megtagadásával kapcsolatos adatokat [a nyilatkozat kelte (hely, dátum), a referenciaadat-szolgáltató azonosító adatai, az ügyfél azonosító adatai, a hozzájárulás megtagadására utaló megjegyzés] a KHR tartalmazza. A természetes személy ügyfél ezen írásbeli nyilatkozata vonatkozik a természetes személy ügyfél valamennyi adatszolgáltatás tárgyát képezõ szerzõdésére. Ha az ügyfél nyilatkozata tartalmán a késõbbiekben változtat, és írásbeli hozzájárulását visszavonja vagy megadja, úgy minden esetben a természetes személy idõben legkésõbb keletkezett írásbeli nyilatkozata lesz irányadó minden adatszolgáltatás tárgyát képezõ szerzõdésére. Tájékoztatjuk továbbá arról a lehetõségrõl, hogy a természetes személy ügyfél „pozitív adóslistával” összefüggõ adatait a KHR-t kezelõ pénzügyi vállalkozás a nyilvántartott természetes személy kérésére a szerzõdés megkötésekor vagy a szerzõdés fennállása során – a referenciaadat szolgáltató útján – írásban kérheti a KHR-t kezelõ pénzügyi vállalkozástól, hogy adatait a szerzõdéses jogviszony megszûnését követõ legfeljebb öt évig kezelje. A jogviszony megszûnését követõ adatkezeléshez való hozzájárulás a szerzõdéses jogviszony megszûnéséig a referenciaadat-szolgáltató útján, azt követõen a KHR-t kezelõ pénzügyi vállalkozásnál közvetlenül, írásban bármikor visszavonható. b) aki az a) pontban felsorolt szerzõdések esetén a szerzõdésben vállalt fizetési kötelezettségének oly módon nem tesz eleget, hogy a lejárt és meg nem fizetett tartozásának összege meghaladja a késedelembe esés idõpontjában érvényes legkisebb összegû havi minimálbért** és ezen minimálbérösszeget meghaladó késedelem folyamatosan, több mint kilencven napon keresztül fennállt; c) aki az a) pontban meghatározott szolgáltatásokra vonatkozó szerzõdés megkötésének kezdeményezése során valótlan adatot közöl, és ez okirattal bizonyítható, illetve hamis vagy hamisított okirat használata miatt a bíróság jogerõs határozatában a Büntetõ Törvénykönyvrõl szóló 2012. évi C. törvény (a továbbiakban Btk.)342., 345., 346. §-ában meghatározott bûncselekmény (közokirat-hamisítás, magánokirat-hamisítás, visszaélés okirattal) elkövetését állapítja meg; d) akivel szemben a készpénz-helyettesítõ fizetési eszköz használata miatt a bíróság jogerõs határozatában a Btk. 393. §-ában meghatározott bûncselekmény (készpénz-helyettesítõ fizetési eszközzel visszaélés) elkövetését állapítja meg (a b)–d) pontok a továbbiakban együttesen: „negatív adóslista”). 2.2. A Bank a 2.1. pont szerinti adatátadás során a KHR Kezelõ részére átadja a természetes személy azonosító adatait [név, születési név, születési idõ, hely, anyja születési neve, személyi igazolvány (útlevél) szám vagy egyéb, a személyazonosság igazolására a polgárok személyi adatainak és lakcímének nyilvántartásáról szóló 1992. évi LXVI. törvény szerint alkalmas igazolvány száma, lakcím, levelezési cím, elektronikus levelezési cím], valamint a) a 2.1. a) pontja esetében az ott meghatározott szerzõdésre vonatkozó szerzõdési adatokat [a szerzõdés típusa és azonosítója (száma), a szerzõdés megkötésének, lejáratának, megszûnésének idõpontja, ügyfél minõség (adós, adóstárs), a szerzõdés összege és devizaneme, valamint a törlesztés módja és gyakorisága, a szerzõdéses összeg törlesztõ részletének összege és devizaneme], a 2.1. b) szerinti adatátadás során továbbá a 2.1. b) pontban meghatározott feltételek bekövetkezésének idõpontja, a 2.1. b) pontban meghatározott feltételek bekövetkezésekor fennálló lejárt és meg nem fizetett tartozás összege, a lejárt és meg nem fizetett tartozás megszûnésének módja és idõpontja, a követelés másik referenciaadat-szolgáltató részére történõ átruházására,

perre utaló megjegyzés, elõtörlesztés ténye, ideje, az elõtörlesztett összeg és a fennálló tõketartozás összege, pénzneme, a fennálló tõketartozás összege és pénzneme, b) a 2.1. c) pontja esetében a 2.1. a) pontjában meghatározott szerzõdés kezdeményezésére vonatkozó adatokat [az igénylés elutasításának idõpontja, indoka, okirati bizonyítékok, jogerõs bírósági határozat száma, az eljáró bíróság megnevezése, a határozat rendelkezõ részének tartalma], c) a 2.1. d) pontja esetében a készpénz-helyettesítõ fizetési eszköz használatával kapcsolatos adatokat [a készpénz-helyettesítõ fizetési eszköz típusa és azonosítója (száma), a letiltás idõpontja, a letiltott készpénzhelyettesítõ fizetési eszközzel végrehajtott mûveletek idõpontja, száma, összege, a jogosulatlan felhasználások száma, az okozott kár összege, a bírósági határozat jogerõre emelkedésének idõpontja, perre utaló megjegyzés], d) a referenciaadat-szolgáltató a tárgyhónapot követõ ötödik munkanapig átadja a KHR Kezelõ részére a fennálló tõketartozás összegét és pénznemét, továbbá amennyiben a nyilvántartott személy a szerzõdés hatálya alatt elõtörlesztést teljesít, az elõtörlesztést követõ öt munkanapon belül átadja a KHR Kezelõ részére az elõtörlesztéssel kapcsolatos adatokat [elõtörlesztés ténye, ideje, az elõtörlesztett összeg és a fennálló tõketartozás összege, pénzneme]. 2.3. A KHR Kezelõ a 2.2 pont szerint átadott referenciaadatokat a 2.1. a) pontban rögzített esetben a szerzõdéses jogviszony megszûnését követõen haladéktalanul törli, illetve a 2.1. a) pontban részletezett hozzájárulás esetén a szerzõdéses jogviszony megszûnését követõ öt évig, 2.1 b) pontban rögzített esetben a tartozás visszafizetésétõl számított egy évig, amennyiben a tartozás nem szûnt meg öt évig, a 2.1 c)–d) pontokban rögzített esetekben szintén öt évig kezeli, amely idõtartam elteltét követõen a referenciaadatokat véglegesen és vissza nem állítható módon törli. A 2.1. b)–d) pontban foglalt esetekben az idõtartam számítása tekintetében kezdõnapnak minõsül: a) 2.1. b) pont szerinti esetben a késedelmes tartozás megszûnésének idõpontja, amennyiben a tartozás nem szûnt meg, az adatátadás idõpontjától számított ötödik év vége, b) az adat átadásának idõpontja a 2.1. c)–d) szerinti esetekben. 2.4. A 2.3. pontban foglaltaktól eltérõen, a KHR Kezelõ haladéktalanul és vissza nem állítható módon törli a referenciaadatot, ha a referenciaadat-szolgáltató jogutód nélkül megszûnt és az adatszolgáltatással kapcsolatos szerzõdésbõl eredõ követelésnek másik referenciaadat-szolgáltató részére történõ átruházására nem került sor, vagy ha a referenciaadat-szolgáltató az adatszolgáltatással kapcsolatos szerzõdésbõl eredõ követelést nem referenciaadat-szolgáltató részére ruházta át. A KHR Kezelõ továbbá haladéktalanul és vissza nem állítható módon törli a referenciaadatot, ha az jogellenesen került a KHR-be.

3.

Adatkérés a KHR-bõl

3.1.

A 2. pont szerinti adatátadás alapján az adatokat a KHR Kezelõ a KHR-ben nyilvántartásba veszi, amelyet követõen azok egyéb referenciaadat-szolgáltatók részére az általuk benyújtott adatkérési igény alapján lekérdezhetõvé és átadhatóvá válnak, a 2.1. a) pont szerinti esetben kizárólag akkor, ha az ügyfél írásbeli nyilatkozatában ahhoz hozzájárult. A KHR Kezelõ kizárólag a Bank és az egyéb referenciaadat-szolgáltatók által átadott referenciaadatokat veheti át, és kizárólag az általa kezelt referenciaadatot adhatja át a referenciaadat-szolgáltatónak, az általuk benyújtott adatkérési igény alapján. Az adatkérési igényben megjelölt nyilvántartottra vonatkozó referenciaadaton kívül a KHR-bõl a referenciaadat-szolgáltató részére egyéb adat nem adható át. Az adatkérési igény kizárólag az 2.1. a) pontjában meghatározott szerzõdés megkötését megalapozó döntés meghozatalához és a felelõs hitelezés követelményének teljesítéséhez vagy az érintett részére történõ, 3.2. pont szerinti tájékoztatás megadásának céljára használható fel. 3.2. Bármely referenciaadat-szolgáltatónál (ideértve a Bankot is) bárki jogosult tájékoztatást kérni arról, hogy milyen adatai szerepelnek a KHR-ben, és ezen adatait mely referenciaadat-szolgáltató adta át. A Bank az Ön által benyújtott tájékoztatás iránti kérelmet a KHR Kezelõnek két munkanapon belül továbbítja, amely három napon belül a kért adatokat zárt módon megküldi a Banknak, amely azt, a kézhezvételt követõen ugyancsak zárt módon, kézbesítési bizonyítvánnyal feladott irat formájában haladéktalanul, de legkésõbb két munkanapon belül eljuttatja az Ön részére. A tájékoztatás a kérelmezõ részére díjtalan, azért költségtérítés és egyéb díj nem számítható fel.

4.

Jogorvoslati lehetõségek

4.1. Amennyiben Ön úgy gondolja, hogy adatait a Bank a KHR Kezelõ részére jogellenesen adta át, illetve ezen adatok KHR-ben történõ kezelése jogellenes, akkor az alábbi jogorvoslati lehetõségeket veheti igénybe: 4.2. Ön kifogást nyújthat be a Bankhoz vagy a KHR Kezelõhöz a referenciaadatok helyesbítése vagy törlése céljából, amelyet a Bank illetõleg a KHR Kezelõ köteles annak kézhezvételét követõ öt munkanapon belül kivizsgálni, és a vizsgálat eredményérõl Önt írásban, kézbesítési bizonyítvánnyal feladott irat formájában haladéktalanul, de legkésõbb a vizsgálat lezárását követõ két munkanapon belül tájékoztatni. Ha a Bank a kifogásnak helyt ad, haladéktalanul, de legkésõbb öt munkanapon belül köteles a helyesbített vagy törlendõ referenciaadatot – az Ön egyidejû értesítése mellett – a KHR Kezelõ részére átadni, amely a változást két munkanapon belül köteles átvezetni. 4.3. Ön a lakóhelye szerint illetékes helyi bíróságnál keresetet indíthat a Bank és a KHR Kezelõ ellen a referenciaadatok jogellenes átadása és kezelése, illetve helyesbítése vagy törlése céljából, ha a kifogás kivizsgálásának eredményével nem ért egyet (ez esetben a kifogás kivizsgálásról szóló tájékoztatás kézhezvételét követõ 30 napon belül), illetve, ha a Bank vagy a KHR Kezelõ a 3.2. pontban meghatározott tájékoztatási kötelezettségének nem tesz eleget (ez esetben a tájékoztatási kötelezettségre megállapított határidõ leteltétõl számított 30 napon belül). 4.4. A KHR Kezelõ a per megindításának tényét annak jogerõs befejezéséig a vitatott referenciaadattal együtt nyilvántartja.

Alulírott igazolom, hogy a Citibank Europe plc Magyarországi Fióktelepe, mint referenciaadat-szolgáltató a Központi Hitelinformációs Rendszerre vonatkozó, KHR törvényben elõírt, a szerzõdés megkötésének kezdeményezését megelõzõen, illetve a szerzõdés megkötését megelõzõen teljesítendõ tájékoztatási kötelezettségének a jelen írásbeli Tájékoztató és az annak mellékletét képezõ, „A Magyar Nemzeti Bank tájékoztatója magánszemélyek részére a Központi Hitelinformációs Rendszerrõl” elnevezésû kiadvány átadásával, valamint – személyes jelenlét esetén – az ahhoz kapcsolódó szóbeli magyarázattal együttesen eleget tett és a tájékoztatást tudomásul vettem. Kelt: _________________________________ (helység), ________ év ________ hó ________ nap

______________________________________________________ Ügyfél aláírása

* A Bankkal szerzõdéses kapcsolatban álló KHR Kezelõ jelenleg a Bankközi Informatika Szolgáltató Zrt., székhelye: 1205 Budapest, Mártonffy u. 25–27., www.bisz.hu ** A teljes munkaidõben foglalkoztatott munkavállaló részére megállapított személyi alapbér kötelezõ legkisebb összege a teljes munkaidõ teljesítése és havibér alkalmazása esetén 2006. január 1-jétõl havi 62 500 forint, 2007. január 1-jétõl havi 65 500 forint, 2008. január 1-jétõl havi 69 000 forint, 2009. január 1-jétõl havi 71 500 forint, 2010. január 1-jétõl havi 73 500 forint, 2011. január 1-jétõl havi 78 000 forint, 2012. január 1-jétõl havi 93 000 forint, 2013. január 1-jétõl havi 98 000 forint, 2014. január 1-jétõl havi 101 500 forint, 2015. január 1-jétõl havi 105 000 forint.

PLf 001/41 2015.07.15.

Citibank Személyi Hitel (és Hitelfedezeti Biztosítás) Kölcsönkérelem

Recommend Documents