CHIRURGICKÝ POSTUP S NOVÝM NÁSTROJEM
01. Předoperační plánování a. Výpočet advancementu lze provést několika způsoby (klasickou TTA šablonou (Kyon); technikou využívající tečnu (Dennler); 2.07 x délka tibiálního plató (Inauen); Procedurou MMP (Ness);. Žádná z těchto technik však není stoprocentně spolehlivá. Doporučujeme každý způsob měření kriticky zvážit. b. Použití šablony: I. Tam, kde je to možné, proveďte kalibraci snímku na obrazovce pro skutečnou velikost. II. Umístěte šablonu na snímek a zvolte vhodnou šířku klece. III. Nastavte umístění šablony tak, aby klec dosedla cca 3mm pod proximální kůru na jejím kaudálním okraji. Změřte tloušťku kraniální kůry tibie v oblasti Maquetovy díry. Poznamenejte si získanou hodnotu, budete ji potřebovat při zákroku.
02. Operace kloubu a. Provádíte-li laterální artrotomii, nechte poslední centimetr kloubního pouzdra v blízkosti tibie otevřený. Umožní dostatek vůle k provedení advancementu.
Řezání crista tibiae: 1. 2.5mm spona je umístěna do kloubního pouzdra na rozhraní femorálního kondylu a tibiálního plató. Na laterální straně by spona měla začínat lehce na Gerdyho hrbolku. Spona se používá jako proximální fixace pily. 2. Vrták je spuštěn nad sponu pomocí jednoho z očíslovaných otvorů na vertikálním rameni, odpovídajícímu velikosti klece naměřené během předoperačního plánování. 3. Podle počtu milimetrů, naměřených během předoperační fáze, je do jednoho z otvorů na vertikálním rameni vrtáku vložen klín. 4. Tiskněte vrták proti mediální straně tibie tak, aby byl vystupujícím klínem tlačen proti kraniální straně tibie. V této pozici jej udržujte. Správné použití vodiče vrtáku usnadní umístění osteotomie kaudálně ke kraniálnímu kortexu tibie. (U velkých plemen je kortex cca 5 mm silný, u malých plemen cca 3 mm). Netlačte příliš horizontálním ramenem na kost, může to způsobit šikmou osteotomii !!!!!!
5. Použijte pilu k osteotomii. Stejně tak můžete před osteotomií použít čepel k otevření fascie/periostu. b. Otevření osteotomie 1. Velikost osteotomických rozvěračů k rozevření a udržení osteotomie závisí na velikosti požadované klece. Za předpokladu, že se zákrok provede pomalu a opatrně, aby měla kost dostatek času se přizpůsobit, bude pravděpodobnost selhání závěsu malá. Tohle je nejdůležitější fáze zákroku a proto je potřeba používat rozvěrače s velikou opatrností! 2. Začněte 3mm rozvěračem a držte jej stranou (v nejtenčí části), která se nachází v nejproximálnějsí části osteotomie a jemně jim pootočte, aby se osteotomie otevřela. Rozvěrač vždy otočte směrem dolů, aby se zmírnily tlaky na fragment. Druhý rozvěrač, držený stranou v distální oblasti osteotomie může sloužit k udržení posunu. POZOR: NEPOUŽÍVEJTE DRUHÝ ROZVĚRAČ K DALŠÍMU POSUNU, NEBOŤ MŮŽE DOJÍT K ROZTRŽENÍ KORTEXU!!! Opakujte tento postup, dokud nedosáhnete požadovaného rozevření. 3. Hloubka osteotomie se měří vrtacím hloubkoměrem v proximální extenzi osteotomie. Velikost je pro výběr správné klece zaokrouhlena.
C. Fixace klece 1. Ouška klece musí být zahnuta pomocí
ohýbací tyčinky. Ouška na kaudální straně (tibie) by měla lehce směřovat nahoru, zatímco ouška na kraniální straně (crista tibiae) by měla být lehce skloněna dolů. Větší ohnutí jak kaudálních, tak kraniálních oušek pomůže stlačit osteotomii proti kleci. 2. V místě, kde bude klec upnuta nadzvedněte periost. 3. Vložte klec do osteotomie. Použijte kostní kleště k upevnění oušek co nejblíže ke kosti. 4. Abyste se ujistili, že výška klece je po vložení správná, prohmatejte proximální tibii pomocí špičky malé svorky. Po vložení klece se ujistěte, že její výška je správná. Měli byste nahmatat alespoň 3 mm kosti nad vrchní částí klece. Větší plocha kosti znamená distálnější umístění klece a následně kraniálnější posun tuberositas tibiae. 5. Větší kostní kleště mohou být využity k větší kompresi na klec. Tento krok není nezbytný, pokud je distální kortex stále neporušen, ale může sloužit k dosažení lepšího kontaktu kosti s klecí. 6..2.4mm šrouby jsou vloženy do klece. Začněte s nejkraniálnějšími nejproximálnějšími šrouby. Šrouby by měly mít medio-proximální až latero-distální směr (podobně jako vidlička ve standardní TTA). Druhý šroub je kaudo- proximální. Jeho směr je kraniomedio-proximální až kaudo-latero-distální („odvrácený od kloubu a od osteotomie“) Ostatní šrouby vkládáme stejným způsobem, začínáme vždy tím nejproximálnějším. Jakmile vložíte všechny šrouby, odstraňte kostní kleště a znovu všechny šrouby utáhněte. 7. Vetřením hydroxyapatitové pasty dovnitř a pod klec urychlíte hojení osteotomie. Fascii uzavřete všude, kde je to možné. 8. Ránu zašijte běžným způsobem.
d. Pooperační péče 1. Sádra/bandáže obvykle nejsou potřeba. 2. Na 3 až 5 dní můžete použít lehký obvaz. 3. Protizánětlivé léky jsou podávány po dobu 3 až 4 týdnů. 4. S kortaflexem (HA pasta) se klinické přijetí dá očekávat během 6 týdnů.
Pacient, u kterého je diagnostikována ruptura LCC a luxace patelly zároveň, je vhodným kandidátem pro použití tzv modifikovaného TTA postupu – neboli TTTA. Před provedením vlastního TTA rapid zákroku je třeba posoudit, zda provedení trochleoplastiky přinese konkrétnímu pacientovy požadovaný benefit. Pokud ano, provádí se trochleoplastika před vlastním TTA rapid zákrokem. Osteotomie, která je součástí TTA rapid postupu, může být použita také pro dosažení laterální či mediální transpozice tuberositas tibiae (TTT) a to podle toho, zda se jedná o laterální či mediální luxaci patelly. V dalším textu je popisovaný postup zaměřen na lateralizaci cristy, která je potřebná pro korekci mediální luxace patelly. Po provedení osteotomie je do prostoru osteotomie zavedena vhodná klec a do tibie jsou vloženy všechny kaudální šrouby. Je nutné zvolit klec, která má větší medio-laterální délku než je naměřená délka osteotomie a to z toho důvodu, že oba kortikální konce potřebují oporu. Většinou doporučujeme použít klec s nejdelší mediolaterální délkou.Následkem tohoto manévru dojde k mírnému advancementu crista tibiae a díky tomu může být crista tibiae posunuta laterálně. Advancement crista tibiae je ale kritickým momentem zákroku, snažte se proto, abyste omezili advancement na nezbytné minimum, a zamezili tak avulzi cristy. V momentě, kdy docílíte požadovaného advancementu, použijte kostní kleště nebo tenké Kirschnerovy dráty, abyste docílenou konstrukci udrželi v pozici do té doby, než umístíte vhodně zvolenou podložku mezi crista tibiae a ouška klece. Pokud je transpozice dostačující – tj zamezuje další dislokaci patelly – je na čase umístit zbývající šrouby a dokončit zákrok. V případě, že potřebujete vyřešit laterální luxaci, je podobným způsobem crista tibiae posunuta mediálně a to až po té, co je kraniální část klece připevněna ke crista tibiae.
