Chapter 9
Summary in Dutch Nederlandse Samenvatting
177
178
Inleiding
Nosocomiale (in het ziekenhuis ontstane) diarree is een lange tijd beschouwd als een 'overlast'-‐probleem, dat samenhangt met een langdurig verblijf in het ziekenhuis en het gebruik van antibiotica. Aanvankelijk werd antibiotica-‐geassocieerde diarree toegeschreven aan de bacterie Staphylococcus aureus. Het organisme Clostridium dif-icile werd voor het eerst ontdekt door Hall en O'Toole in 1935, maar pas in 1977 werd Clostridium dif-icile voor het eerst geïdentiMiceerd als verwekker van "antibiotica geassocieerde pseudomembraneuze colitis". Clostridium dif-icile infectie (CDI) is momenteel de belangrijkste oorzaak van nosocomiale diarree. In de afgelopen 10 jaar is sprake geweest van een toename in optreden en in ernst van CDI, gepaard gaande met een langere opnameduur in het ziekenhuis, toename van kosten en hogere morbiditeit en mortaliteit onder patiënten. In dit proefschrift is de opkomst beschreven van ernstige CDI-‐uitbraken in Nederland, veroorzaakt door bepaalde virulente typen van Clostridium dif-icile. Daarnaast zijn type-‐ speciMieke risicofactoren onderzocht, met speciale focus op de vraag of er verschillen bestaan tussen de CDI tijdens uitbraken (epidemisch) en in niet-‐uitbraak (endemische) situaties. Een andere onderzoeksvraag in dit proefschrift betrof het nut van “highly discriminatory” moleculaire “Mingerprinting” technieken, om een beter inzicht te krijgen in de dynamiek van uitbraken van CDI.
Klinische ziekte Clostridium dif-icile is een Gram-‐positief, sporevormend staaMje, dat groeit in een strikt anaërobe (zonder zuurstof) omgeving. De bacterie is alom vertegenwoordigd in het milieu en is in staat ziekte te veroorzaken bij zowel mensen als dieren. Ziekte veroorzaakt door CDI kan variëren van milde diarree tot fatale colitis (darmontsteking).
179
Ernstige ziekte gaat vaak gepaard met een typisch beeld bij endoscopie, dat bekend staat als pseudomembraneuze colitis. Hierbij leidt vernietiging van de anatomie van de darm tot bloedingen en diepe zweren. Als gevolg hiervan kunnen patiënten lijden aan diarree, uitdroging, (hevige) buikpijn, koorts en misselijkheid. De meest ernstige ziekte-‐entiteit is het syndroom dat bekend staat als toxisch megacolon. Dit wordt gedeMinieerd als een acute uitzetting van de gehele of een deel van de dikke darm tot een diameter van meer dan 6 centimeter. Dit syndroom is zeldzaam, maar gaat gepaard met ernstige ziekte, waarbij het sterfterisico 33% is. Wanneer CDI wordt gecompliceerd door een toxisch megacolon, is chirurgie (colectomie) vereist in 65-‐71% van de gevallen. Terugkerende CDI na initiële behandeling is een frequent optredend probleem (20-‐25% van de gevallen).
Epidemiologie Sinds 2000 is sprake geweest van een mondiaal toenemende incidentie van CDI. Een aantal grote uitbraken in 2003 in Montreal (Canada) markeerde echter een nieuw tijdperk in de belangstelling voor en onderzoek naar Clostridium dif-icile. Het aantal gevallen van Clostridium dif-icile in Noord-‐Amerika en Europa is in de afgelopen jaren dramatisch toegenomen, mede veroorzaakt door de opkomst van nieuwe virulente typen, die zijn geassocieerd met een ernstiger beloop, een hogere mortaliteit en meer complicaties. Patiënten in zorginstellingen lopen het grootste risico om CDI op te lopen. Een van de belangrijkste risicofactoren voor het oplopen van CDI is het gebruik van antibiotica voorafgaand aan de infectie. Dit komt doordat Clostridium dif-icile ongevoelig is voor veel antibiotica die worden gebruikt voor de behandeling van bijvoorbeeld longontstekingen en urineweginfecties. Indien deze antibiotica worden voorgeschreven, wordt, naast de bedoelde behandeling van de vastgestelde infectie, een groot deel van de natuurlijke bacteriële Mlora van de darm uitgeroeid, waardoor Clostridium dif-icile de ruimte krijgt om uit te groeien en ziekte te veroorzaken. 180
Sinds mei 2009 wordt in 19 Nederlandse ziekenhuizen een nationale surveillance uitgevoerd. Op basis van extrapolatie van deze gegevens naar het hele land wordt geschat dat elk jaar bij meer dan 2700 opgenomen patiënten CDI zal optreden. Van hen zullen 100 bezwijken als een direct of indirect gevolg van de infectie. In deze schattingen is de impact van de CDI in andere zorginstellingen dan ziekenhuizen niet inbegrepen. Daarom zal het werkelijke aantal patiënten met CDI opgenomen in zorginstellingen hoger uitvallen. Schattingen uit de Verenigde Staten suggereren dat CDI dagelijks optreedt bij 7200 opgenomen patiënten verspreid over het land. Van hen overlijden dagelijks ongeveer 300 patiënten. Deze duizelingwekkende cijfers hebben ervoor gezorgd dat het bestrijden van CDI op dit moment wordt gezien als een van de grootste uitdagingen binnen de gezondheidszorg. De Minanciële impact van CDI op de gezondheidszorg is aanzienlijk (5-‐15.000 euro per geval in Groot Brittannië en 1.1 miljard U.S. dollars per jaar in de V.S.). In Europa worden de kosten op een populatie van 457 miljoen inwoners geschat op 300 miljoen euro per jaar. Naar verwachting zullen deze kosten in de komende 40 jaar verdubbelen.
Virulentie Alleen toxinogene (toxine producerende) vormen van Clostridium dif-icile kunnen ziekte veroorzaken. Ziekte ontstaat na inhalatie van sporen en ontkieming hiervan in het darmkanaal. De sporen van Clostridium dif-icile zijn zeer resistent tegen hitte, uitdroging, lucht, detergentia en alcohol en kunnen tot jaren in een ziekenhuisomgeving overleven. Het vermogen om sporen te vormen is daarmee een belangrijke virulentiefactor. De belangrijkste virulentiefactoren van Clostridium dif-icile zijn de toxines A en B. De toxines zijn direkt verantwoordelijk voor de darmbeschadiging. Ook varianten van Clostridium dif-icile die maar één toxine produceren kunnen ziekte veroorzaken. De toxines A en B worden gecodeerd door twee genen, tcdA en tcdB, die te vinden zijn op het zogenaamde “Pathogenicity Locus”, kortweg PaLoc, een genetisch element met een grootte 181
van 19.6 kb. Naast de genen voor toxines A en B zijn hier andere regulerende genen te vinden. De belangrijkste hiervan is tcdC, een negatieve regulator op de expressie van tcdA en tcdB. Deleties in het gen tcdC kunnen leiden tot een verhoogde productie van toxines A en B, doordat de negatieve regulatoire functie op de toxineproductie is weggevallen. Een andere virulentie factor is het zogenaamde binaire toxine. Genen voor dit toxine bevinden zich buiten het PaLoc. Dit toxine is waarschijnlijk verantwoordelijk voor een betere hechting van Clostridium dif-icile aan de darmwand.
Typering van Clostridium dif-icile Er bestaan verschillende methoden om Clostridium dif-icile te typeren. Een speciMieke stam van Clostridium dif-icile kan daarom verschillende namen hebben, aMhankelijk van de methode die voor de typering is gebruikt. De huidige epidemische of “hypervirulente” variant staat bekend als 027/NAP1/BI. Deze naam is gebaseerd op drie verschillende typeringstechnieken: PCR-‐ribotype 027, PFGE-‐type NAP1 en de REA-‐type BI. In Europa wordt PCR-‐ribotypering als standaard typeringsmethode gebruikt. Het is een robuuste typeringsmethode, die stabiel en reproduceerbaar is. Om de epidemiologie van uitbraken met één speciMiek PCR-‐ribotype van Clostridium dif-icile te kunnen bestuderen, is een meer discriminerende methode nodig. Een voorbeeld hiervan is de Multi-‐Locus-‐Variable-‐number-‐of tandem-‐repeat-‐Analysis (MLVA). De wereldwijde toename van de incidentie van CDI sinds de eerste uitbraken in Canada, de Verenigde Staten en het Verenigd Koninkrijk ging gepaard met de verspreiding van de hypervirulente soort 027/NAP1/BI, die ernstige ziekte veroorzaakt. Deze variant heeft als virulentiefactoren zowel genen voor het binaire toxine als de eerder genoemde deletie in het gen tcdC, wat in verband is gebracht met een 16 tot 20-‐voudige toename van toxineproductie ten opzichte van wild-‐type stammen van Clostridium dif-icile.
182
Laboratoriumdiagnose De diagnose CDI is meestal gebaseerd op het klinische beeld in combinatie met laboratoriumtests. Er zijn verschillende laboratoriumtests beschikbaar om (toxines van) Clostridium dif-icile aan te tonen. De cytotoxiciteits-‐assay (CCA) is lang beschouwd als de referentie-‐standaard voor de detectie van toxines van Clostridium dif-icile, hoewel kweek, gevolgd door in vitro detectie van toxines van de geïsoleerde stammen, door sommige onderzoekers als een gevoeliger referentiestandaard wordt beschouwd. Omdat deze twee standaardmethoden tijdrovend zijn en speciMieke laboratorium-‐faciliteiten en technische expertise vereisen, hebben veel laboratoria ze vervangen door enzym-‐immuno-‐assays. Hoewel deze snelle en eenvoudige tests aantrekkelijke alternatieven zijn voor de tijdrovende referentie-‐testen, is de betrouwbaarheid veel lager. Dit heeft geleid tot vele verschillende testprotocollen, zoals het achtereenvolgens testen van meerdere monsters of het testen van monsters met verschillende methoden. Het bovenstaande betekent dat als er ondanks negatieve testuitslagen een sterke klinische verdenking blijft bestaan op CDI, gerichte behandeling moet worden ingezet.
Therapie Zodra de diagnose CDI wordt gesteld, moet naast behandeling van de patiënt worden gezorgd voor adequate isolatiemaatregelen, om verspreiding van de infectie te voorkomen. De eerste stap in de behandeling van CDI is het staken (indien mogelijk) van de antimicrobiële therapie die leidde tot de ziekte. Hiernaast is ondersteunende therapie, waaronder rehydratie, zeer belangrijk. Een groot probleem bij de behandeling van CDI is het hoge recidiefpercentage, waaraan verschillende factoren bijdragen. Ten eerste is het vaak niet mogelijk om de lopende behandeling met antibiotica te staken. Een tweede probleem is dat de middelen om de CDI te behandelen weliswaar de bacterie doden, maar niet de sporen. Door de verdere verstoring van de darmMlora zou na staken van de behandeling zelfs makkelijker een recidief kunnen 183
optreden. Hierdoor kan een cyclus van meerdere recidieven ontstaan, met alle morbiditeit van dien. De standaardbehandeling voor CDI bestaat uit oraal metronidazol of, bij een ernstige infectie, oraal vancomycine. In het geval van recidiverende CDI, kunnen taper-‐ of pulsregimes met vancomycine effectief zijn bij het verminderen van het aantal recidieven. Deze strategie is voornamelijk gebaseerd op goede ervaringen en op de theoretische rationale dat sporen nog lang nadat de klinische symptomen zijn verdwenen kunnen ontkiemen. Verschillende niet-‐antimicrobiële strategieën zijn uitgeprobeerd om CDI te behandelen, zoals probiotica, toxine-‐bindmiddelen en immunotherapeutica. Het doel van deze strategieën is het sparen of versterken van normale darmMlora, waardoor Clostridium dif-icile minder ruimte krijgt. Een meer onconventionele aanpak voor het herstel van darmMlora is het “transplanteren” van ontlasting van gezonde donoren in de darm van patiënten met (recidiverende) CDI. Het gerapporteerde slagingspercentage van bij het samenvoegen van alle gepubliceerde observationele studies bedroeg 91% (16 studies, 159 patiënten). Gecontroleerde studies moeten echter nog worden afgerond, waarvan de belangrijkste een gerandomiseerd placebo gecontroleerd onderzoek betreft, dat wordt uitgevoerd in het AMC in Amsterdam. De resultaten van deze studie worden op korte termijn verwacht.
Infectiepreventie Er bestaat, na het vaststellen van CDI binnen zorginstellingen, geen enkele unieke maatregel ter voorkoming van de verspreiding van Clostridium dif-icile. De beste strategie is de zogenaamde “bundle-‐aproach”, waarbij meerdere interventies tegelijkertijd worden ingezet om verspreiding te voorkomen. Deze benadering is in 2008 samengevat in een richtlijn van de European Society of Clinical Microbiology en Infectious Diseases (ESCMID). De aanbevolen maatregelen bestaan uit snelle laagdrempelige diagnostiek, surveillance-‐maatregelen, correct gebruik van isolatiemaatregelen, handhygiëne, beschermende kleding, reinigingsvoorschriften 184
voor getroffen afdelingen en voor medische apparatuur, restrictief gebruik van antibiotica. Bij uitbraken worden extra maatregelen aanbevolen. Gezien de grote hoeveelheid sporen die door patiënten met CDI worden uitgescheiden, is het bijzonder moeilijk ze allemaal te vinden en te doden. Sporen zijn in staat om te overleven op bedrelingen, telefoons, ondersteken, gordijnen, televisies en andere schuilplaatsen, zelfs na grondige reiniging. Dit alles maakt het bestrijden van (uitbraken met) Clostridium dif-icile bijzonder lastig.
Samenvatting en conclusies van het onderzoek
Het onderzoek dat heeft geresulteerd in dit proefschrift werd gestart in de tweede helft van 2006. Op dat moment waren de eerste grote uitbraken met het hypervirulente type 027 net beschreven in Canada en de Verenigde Staten. Bovendien had een toen zeer recente uitbraak met dit type in het Stoke Mandeville ziekenhuis in het Verenigd Koninkrijk aangetoond dat het probleem niet beperkt was tot Noord-‐Amerika. De eerste uitbraak in Nederland vond plaats in 2005, in een ziekenhuis in Harderwijk. Een belangrijke vraag was of het type 027 echt zo virulent was, of dat de ernst van de ziekte die met dit type was geassocieerd voornamelijk werd veroorzaakt door de hogere leeftijd en toegenomen co-‐ morbiditeit van gehospitaliseerde patiënten in de huidige tijd. Het belangrijkste probleem van de eerste uitbraakmeldingen uit Canada, de Verenigde Staten en het Verenigd Koninkrijk was het feit dat de waargenomen morbiditeit en mortaliteit werd afgemeten tegen een historische controlegroep, in plaats van tegen een groep van patiënten die tegelijkertijd waren getroffen door CDI veroorzaakt door een ander type dan type 027. Een andere speculatie betrof de rol van de antibioticaklasse Mluoroquinolonen in de wereldwijde opkomst van het type 027. Dit type bleek namelijk ongevoelig te zijn voor deze antibiotica. Het was echter niet bekend of andere typen van Clostridium dif-icile dezelfde 185
ongevoeligheid hadden. In feite waren alle klinische gegevens en risicofactoren die met het type 027 waren geassocieerd gebaseerd op observationele data, zonder adequate controlegroep. Om risicofactoren goed te kunnen onderzoeken was daarom behoefte aan studies waarin een dergelijke controlegroep wel was opgenomen (dus patiënten die tegelijkertijd CDI hadden opgelopen veroorzaakt door een ander type dan type 027). Een andere belangrijke vraag was of en waarin uitbraaksituaties zich onderscheidden van situaties waarin CDI optrad zonder dat er sprake was van een uitbraak. Tot slot was er behoefte aan robuuste typeringsmethoden, die in staat waren om onderscheid te maken tussen verschillende uitbraaktypen, zodat verspreiding van uitbraken binnen instellingen beter kon worden onderzocht.
Hypervirulente Clostridium dif-icile in Nederland. Zoals werd beschreven in hoofdstuk 2, bleken de eerst gevonden stammen van het type 027 in Nederland te dateren uit 2002. In 2005 werd echter pas een toename van het aantal infecties door dit type opgemerkt, met name naar aanleiding van de eerste grote uitbraak in een ziekenhuis in Harderwijk. In de periode erna werden in toenemende mate uitbraken gemeld in diverse zorginstellingen in het land. Hetzelfde gold voor andere Europese landen.
Patiënten met CDI door type 027, in vergelijking tot patiënten met andere typen dan
027, waren signiMicant ouder en hadden meer Mluoroquinolonen gebruikt. Op nationaal niveau steeg het pre-‐epidemische gebruik van Mluoroquinolonen met bijna 50%. De studie beschreven in hoofdstuk 2 was de eerste gepubliceerde studie die bevestigde dat het gebruik van Mluoroquinolonen daadwerkelijk een risicofactor voor CDI door het type 027 was, ook in directe vergelijking met patiënten met CDI veroorzaakt door andere typen. Dit werd ook gezien in de studie uit hoofdstuk 6, waarbij gebruik van Mluoroquinolen een sterke risicofactor bleek voor type 027, maar niet voor andere typen. 186
Het gebruik van Mluoroquinolonen kan niet de enige verklaring zijn voor de snelle verspreiding van het type 027. Zoals beschreven in hoofdstuk 6, had bijna 70% van de patiënten met CDI door het type 027 geen Mluoroquinolonen gebruikt. Andere studies hebben gewezen op een hogere productie van sporen door het type 027, waardoor het zich makkelijker in de ziekenhuisomgeving kan verspreiden. In een andere recente studie werd inzichtelijk gemaakt hoe wijd sporen van C. dif-icile worden verspreid. Tijdens een ziekenhuisuitbraak werden sporen van C. dif-icile aangetroffen op de toetsenborden van computers, verpleegafdelingen en 31% van de werkstations van artsen. Sterfte door het type 027 is hoog. In hoofdstuk 6 werd waargenomen dat de 30-‐dagen mortaliteit in een uitbraak setting met het type 027 26% was, terwijl de sterfte onder patiënten met niet aan uitbraak gerelateerde typen maar 3% was.
CDI in uitbraaksituaties In hoofdstuk 6 werden de algemene risicofactoren voor CDI onderzocht, in vergelijking met patiënten zonder CDI en in vergelijking met patiënten met diarree die niet werd veroorzaakt door CDI. Risicofactoren voor CDI waren onder meer co-‐morbiditeit (met name hematologische maligniteiten), het hebben van een maagsonde en het gebruik van antibiotica, in het bijzonder cefalosporines en clindamycine. Hoewel deze factoren eerder zijn genoemd, ontbrak het in eerdere studies aan een adequate controlegroep van patiënten met niet door CDI veroorzaakte diarree. Risicofactoren voor diarree in het algemeen waren buikoperaties, ziekten van het maag-‐darmstelsel en lage blootstelling aan de 1e generatie cefalosporines (dat wil zeggen profylactisch gebruik). Een interessante observatie was het feit dat er zowel risicofactoren waren voor CDI in het algemeen, dus voor alle typen, als type-‐ speciMieke risicofactoren. Zo was het gebruik van cefalosporines een risicofactor was voor CDI in het algemeen, gebruik van clindamycine was echter een zeer sterke risicofactor voor CDI door het type 017 (maar niet voor andere typen) en het gebruik van Mluoroquinolonen voor 187
het type 027. Deze bevinding onderstreept het belang van het kweken van Clostridium dif-icile in het geval van een verhoogde incidentie van CDI, zodat antibiotische gevoeligheid kan worden bepaald en typering kan plaatsvinden om een uitbraak te herkennen. Deze informatie kan helpen bij het kiezen van een verstandig restrictief beleid van bepaalde antibiotica (bijvoorbeeld: restrictief gebruik van clindamycine in het geval van een uitbraak met type 017, ten opzichte van restrictief gebruik van Mluoroquinolonen in het geval van een uitbraak met het type 027). Een zorgelijke ontwikkeling is het optreden van CDI door een nieuwe kloon van type 027, die ongevoelig is voor clindamycine, waarvan sprake was in de Ierse uitbraken beschreven in hoofdstuk 4. Clindamycine is een belangrijk alternatief voor cefalosporines. Wanneer tijdens een uitbraak van CDI een restrictie zou gelden op het gebruik van cefalosporines, zou voorschrijven van clindamycine, zonder kennis over (de antibiotische gevoeligheid van) het type dat de uitbraak veroorzaakt, kunnen leiden tot verergering en verdere uitbreiding van de uitbraak. Hoofdstuk 6 liet verder zien dat het van belang is om bij het bepalen van mortaliteit rekening te houden met het PCR-‐ribotype dat een uitbraak veroorzaakt. Zonder deze kennis zal sterfte door uitbraaktypen worden onderschat, en die door niet-‐uitbraaktypen worden overschat. Dit werd goed geïllustreerd door de bevinding dat de 30-‐dagen mortaliteit van CDI (alle typen gecombineerd) weliswaar hoog was (17% na 30 dagen), maar dat deze hoge sterfte vooral werd waargenomen bij de uitbraaktypen. Hier was de sterfte namelijk 26% (type 027) en 23% (type 017), terwijl de mortaliteit bij niet-‐uitbraaktypen slechts 3% was.
Een andere opvallende bevinding in hoofdstuk 6 was het feit dat de klinische
presentatie van de typen 017 en 027 erg op elkaar leken. Dit was verrassend, omdat het type 017 geen toxine A produceert en omdat dit type geen van de virulentiemarkers bezit, die kenmerkend zijn voor type 027. Waarschijnlijk zijn vooralsnog onbekende virulentiefactoren betrokken, zoals veranderingen in het toxine B, of factoren die niets met toxineproductie te 188
maken hebben. In een recente studie werden bepaalde genmutaties geassocieerd met ernstige CDI. Ook het type 017 bleek deze genmutaties te bezitten. Intensief onderzoek op dit gebied is gaande.
CDI in situaties zonder uitbraak Een implicatie van de waarneming dat hoge sterfte door CDI vooral wordt gezien in uitbraaksituaties en bij bepaalde typen, is dat ernst van ziekte en sterfte in situaties zonder uitbraak veel lager zou moeten zijn. Dit is beschreven in hoofdstuk 7. In deze endemische setting, zonder uitbraken of circulerende stammen die eerder in verband zijn gebracht met een verhoogde mortaliteit, was de 30-‐dagen sterfte onder patiënten met CDI veel lager is dan de sterfte die is beschreven in uitbraaksituaties. Ook in deze studie echter waren patiënten met CDI ernstiger ziek dan patiënten met diarree die niet door CDI werd veroorzaakt. Risicofactoren voor CDI bleken in deze situatie op enkele punten te verschillen van die in uitbraaksituaties. Een belangrijk probleem bij onderzoek naar epidemische versus endemische situaties is het feit dat er geen duidelijke deMinities bestaan voor deze situaties. De endemische incidentie van CDI in Nederland is ongeveer 18 per 10.000 opnames, terwijl in de Verenigde Staten “endemische” situaties zijn beschreven met incidenties tot 106 per 10.000 ziekenhuisopnames, dus bijna een factor 6 hoger. Dit zou in Nederland als een grote uitbraak worden beschouwd. Dit betekent dat de risico’s in beide “endemische” situaties sterk van elkaar kunnen verschillen.
Verspreiding van Clostridium dif-icile MLVA is beschreven als een zeer betrouwbaar instrument om Clostridium dif-icile te (sub)typeren. In hoofdstuk 3 werd met MLVA de klonale verspreiding van CDI door het type 017 onderzocht, in een ziekenhuis in Buenos Aires, Argentinië. MLVA bleek in staat om binnen het PCR-‐ribotype 017 meerdere unieke MLVA-‐typen (klonen) te onderscheiden, die genetisch 189
nauw verwant waren en duidelijk verschilden van type 017 isolaten uit andere delen van de wereld. Verder bleek dat de klonale complexen zich concentreerden op bepaalde afdelingen, waar ze gedurende langere tijd aanwezig bleven en daar op verschillende tijdstippen opnieuw zouden kunnen leiden tot infecties. Hetzelfde werd gevonden in hoofdstuk 6, waar een patroon van klonale verspreiding waar te nemen van typen 027 en 017. Deze verspreiding vond plaats ondanks rigoureuze infectiepreventie. Klonen van de uitbraaktypen konden tot anderhalf jaar na de eerste isolatie in het ziekenhuis worden aangetoond. Ook in de hoofdstukken 4 en 5 werd gebruik gemaakt van MLVA. In hoofdstuk 4 werd de opkomst van clindamycine-‐resistente type 027 stammen beschreven. Een interessante observatie was dat 10 van de 16 resistente stammen tot hetzelfde klonale complex bleken te behoren, terwijl ze aMkomstig waren uit vijf verschillende ziekenhuizen. Dit suggereert dat de overdracht tussen verschillende ziekenhuizen gebruikelijk is. In hoofdstuk 5 is de opkomst van CDI door het type 078 beschreven. Ten aanzien van dit type bestonden speculaties over een mogelijke link met de intensieve veehouderij, omdat het type 078 het meest voorkomende type is bij varkens en runderen. Met MLVA bleek dat humane type 078 isolaten sterk gerelateerd waren aan die van varkens, waarbij in sommige gevallen sprake was van klonaliteit (dus een identiek isolaat van een mens en en varken). Het idee van een gemeenschappelijke bron wordt ook ondersteund door het feit dat een aanzienlijk aantal type 078 isolaten van zowel mensen als varkens ongevoelig bleek voor het antibioticum tetracycline, dat veel wordt gebruikt in de intensieve veehouderij. Transmissie zou kunnen plaatsvinden via vleesproducten (in meerdere onderzoeken is Clostridium dif-icile hierop aangetoond). Een deMinitief bewijs voor deze zogenaamde interspecies-‐transmissie moet echter nog worden geleverd. Wanneer een patiënt wordt getroffen door een tweede episode van CDI, kan dit zowel een nieuwe infectie zijn (vooral in epidemische situaties met een hoge incidentie van CDI), of een hernieuwde infectie (“re-‐activatie”) met dezelfde bacterie, die nog in de darm aanwezig 190
was (waarbij de bacterie niet door de antibiotische therapie is gedood). In hoofdstuk 3 werd met MLVA aangetoond dat een meerderheid van de recidieven werd veroorzaakt door hernieuwde besmetting met een andere kloon (herinfectie), ondanks de identiMicatie van hetzelfde PCR-‐ribotype. Deze observatie is klinisch relevant, omdat de benadering van een herinfectie verschilt van die van een re-‐activatie van binnenuit.
Epidemiologie revisited: type 078, mens en dier Zoals besproken, werd in hoofdstuk 5 de opkomst van Clostridium dif-icile PCR-‐ ribotype 078 (type 078) in Nederland beschreven. Deze stam bleek dezelfde virulentie-‐ eigenschappen te bezitten als het type 027, zoals de aanwezigheid van genen voor toxine A, B en binair toxine. Eveneens werd in deze studie voor het eerst een mutatie aangetoond in het toxine-‐regulerende gen tcdC. Toen de studie werd gepubliceerd, was het type 078 het op een na meest voorkomende type in Nederland. Ook in Europa bleek het aandeel van dit type te zijn gestegen. Het meest intrigerende aspect van het type 078 is het feit dat het het dominante type is bij varkens en runderen. Bovendien bleken risicofactoren en ernst van de ziekte die met dit type waren geassocieerd erg te lijken op die van patiënten met CDI door type 027, behalve dat patiënten met CDI door type 078 jonger waren en hun ziekte vaker buiten het ziekenhuis hadden opgelopen. Een link met de intensieve veehouderij werd vermoed, omdat de verdeling van de patiënten met type 078 een overlap toonde met de distributie van varkensbedrijven in Nederland. Zo werd het type 078 in een veel hoger percentage geïsoleerd bij CDI-‐patiënten in het oostelijke deel van het land, waar meer dan 90% van alle varkensbedrijven zijn gevestigd. Direkte transmissie van dier op mens is vooralsnog echter niet bewezen. Momenteel lopen meerdere studies om dit verder op te helderen.
191
Een blik in de toekomst Belangrijke onderzoeksvragen voor toekomstig onderzoek zijn: • Wat is de betekenis van asymptomatisch dragerschap van C. dif-icile bij gezondheidsmedewerkers en patiënten voor de verspreiding van CDI in een instelling? • Draagt pre-‐emptieve therapie, bij een klinisch vermoeden op CDI, bij tot een beter behandelingsresultaat en voorkomt het verspreiding naar andere patiënten? • Wat is de beste strategie ten aanzien van infectiepreventie (welke patiënt, welke frequentie, welke middelen)? • Zal bij infectiepreventie ook rekening gehouden moeten worden met verspreiding van sporen via de lucht? • Is er transmissie van CDI buiten een gezondheidsinstelling in de gezinssituatie? • Hoe moeten deze vragen worden geïntegreerd in een gecoördineerde aanpak? • Wat is het verband tussen de opkomst van Type 078 bij varkens in Nederland en de toename van dit type bij humane infecties in Europa? • Wat is de exacte periode van verhoogd risico op CDI na blootstelling aan antibiotica?
Hiernaast zal meer fundamenteel onderzoek meer inzicht moeten geven in de
virulentie van Clostridium dif-icile, zoals de rol van het binaire toxine, celwandeiwitten die bij de hechting betrokken zijn en het sporulatie proces. “Whole genome sequencing” en de beschikbaarheid van knock-‐outs met nieuw ontwikkelde cloneringstechnieken zullen het inzicht in de pathogenese en verspreiding van CDI vergroten.
192
