Certificatieschema Gehandicaptenzorg Opstapfase 2

Certificatieschema Gehandicaptenzorg Opstapfase 2 ‘Rubrieken 1 tot en met 9 Nieuwe norm’

Hoofdstuk I: Inleiding HKZ Opstapcertificatie voor organisaties in de gehandicaptenzorg Fase 2 Inleiding In mei 2002 verscheen de eerste versie van het certificatieschema voor de Gehandicaptenzorg. In 2006 volgde daarop de opstapfasen 1 en 2, waardoor het voor organisaties mogelijk werd stap voor stap het kwaliteitsmanagementsysteem vorm te geven en te laten certificeren. De sector heeft echter sindsdien niet stilgestaan en na een inventarisatieronde is besloten het certificatieschema en de daarbij behorende opstapfasen te herzien. Op 1 april 2008 is de herziene versie van het certificatieschema voor de gehandicaptenzorg vastgesteld. Naast inhoudelijke wijzigingen heeft HKZ ook een aantal veranderingen doorgevoerd in de opzet van de normen, deze zijn ook meegenomen in de herziening van het certificatieschema voor de gehandicaptenzorg. De belangrijkste wijzigingen op een rij:  de verbetercycli (pdca-cyclus) op de verschillende niveaus zijn beter zichtbaar in de normen  resultaatgerichtheid is nadrukkelijker gepositioneerd. Er is daarvoor aansluiting gezocht met de landelijke kwaliteitsindicatoren die voor de sector ontwikkeld worden  door een andere ordening is de samenhang tussen de verschillende rubrieken duidelijker geworden  het schema is toegankelijker en gebruikersvriendelijker geworden  cliëntveiligheid is nadrukkelijk gepositioneerd. Het voorliggende certificatieschema gehandicaptenzorg Fase 2 is vormgegeven op basis van de herziene versie van het certificatieschema voor de Gehandicaptenzorg en het nieuwe HKZ-model. Het ontwikkelen van een kwaliteitssysteem Het opzetten van een kwaliteitssysteem verloopt vaak via een vast stramien. Ten eerste besluit het management of een kwaliteitssysteem gewenst is. Ten tweede start men met het beschrijven van de zorg aan de cliënt en alles wat daarbij hoort. Van hieruit wordt dan het kwaliteitssysteem verder uitgebouwd en opgezet. Tot slot denkt men na over het opsporen van mogelijke verbeteringen en ontwikkelingsmogelijkheden en het doorvoeren hiervan en over het meten van resultaten. De tussenstappen Stichting HKZ biedt Opstapcertificatie aan als een methode om stap voor stap, tot een goed werkend kwaliteitsmanagementsysteem te komen. Het systeem omvat 3 stappen of fasen. Stap 3 staat gelijk aan het HKZ certificaat. De 2 stappen daarvoor leiden hier op een logische wijze naar toe. In stap 1 ligt de nadruk op het in kaart brengen van het primaire proces, zorgen dat de kritische punten (zoals veiligheid voor de cliënt) geregeld én operationeel zijn. Daarnaast moet er een onafhankelijke cliëntentoets zijn uitgevoerd en moeten de resultaten hiervan zijn besproken met de cliëntenraad. Tenslotte wordt in deze fase van de directie en het management verwacht dat zij het ‘committment’ tonen: duidelijk de richting die zij uit willen gaan bekendmaken, én daarnaar handelen. In stap 2 blijven de onderdelen uit fase 1 van belang, zij worden echter verder uitgewerkt en uitgebouwd. In deze fase krijgt het kwaliteitsmanagementsysteem steeds meer haar uiteindelijke vorm. In de tweede fase leert de organisatie om de verbetercyclus een plek te geven. Heel gericht moeten een aantal verbeterpunten worden benoemd en methodisch aangepakt worden. Deze ‘verplichte’ verbeterpunten komen voort uit de cliëntentoets en hebben alles te maken met het verbeteren van de zorg aan de cliënt. Certificatie: aantoonbaar mijlpalen zetten Door zich te laten toetsen door een onafhankelijke externe partij (de certificerende instelling) kan de organisatie aantoonbaar maken dat zij goed op weg is om het kwaliteitssysteem vorm te geven. Door zich toetsbaar op te stellen laat zij bovendien zien dat zij een lerende en zich steeds verbeterende organisatie is. Het behalen van een HKZ opstapcertificaat geeft ook de medewerkers een tastbare ‘beloning’ voor hun inspanning en motiveert om door te gaan. Doordat de verschillende fasen ook een plan van aanpak vragen om zich verder te ontwikkelen wordt een impuls gegeven om door te gaan. De auditor zal bij de eerste certificatie het plan van aanpak bekijken en bij een vervolgbezoek bespreken wat er daadwerkelijk van gerealiseerd is.

Normen voor HKZ Opstapcertificatie voor gehandicaptenorganisaties Fase 2 01-06-2008

2

De verschillende fasen kunnen afzonderlijk gecertificeerd worden. Er is geen verplichting om de verschillende fasen na elkaar te doorlopen. Iedere organisatie mag zelf bepalen waar zij staat (bijvoorbeeld met behulp van het zelfdiagnose instrument) op welke fase zij zich wil laten toetsen. De normen voor het opstapcertificaat fase 2 Zoals gebruikelijk in de HKZ certificatieschema’s zijn ook de normen voor de opstapcertificatie in 9 rubrieken verdeeld. De rubrieken 1 tot en met 3 vormen het primaire proces, de rubrieken 4 tot en met 9 bevatten de eisen die aan de ondersteunende processen worden gesteld. In fase 2 wordt het kwaliteitssysteem (waarmee evt in fase 1 is aangevangen) verder opgezet en geïmplementeerd. In grote lijnen komt het er op neer dat de processen zijn beschreven, kritische punten zijn getackeld, en getoetst wordt of de processen worden uitgevoerd zoals is afgesproken. Het kan lijken dat de tweede fase weinig verschilt van fase 3. Normtechnisch gezien klopt dat wel. In fase 2 staan bijna alle normen die ook in fase 3 staan. In de uitvoering zal echter blijken dat er nog een behoorlijke stap tussen fase 2 en 3 is. In fase 2 wordt namelijk gevraagd om de verschillende porcessen (primair en ondersteunend) te regelen en te zorgen dat deze operationeel (geïmplementeerd) zijn. Er wordt gevraagd om te checken of dit daadwerkelijk zo is en op een aantal punten verbetermaatregelen planmatig uit te voeren. In fase 3 moeten dan hier en daar nog puntjes op de i worden gezet en als ‘extraatje’ moet overal in de organisatie de verbetercyclus worden uitgevoerd. Dan moet de gehele Plan Do Check Act cyclus volledig geïntegreerd zijn. Kwaliteit is in dit stadium geen project meer maar normaal dagelijks werk. Snel gezegd, maar minder snel gedaan. Rubrieken 1 tot en met 3 De thema’s in de rubrieken 1 tot en met 3 volgen vrij goed de verschillende stappen in het primaire proces. Voorafgaand aan de thema’s en normen in de rubrieken 1 tot en met 3 is verwoord op welke wijze de organisatie aan de normen moet voldoen. In fase 2 betekent dit dat de organisatie: • het primaire proces heeft beschreven en volledig geïmplementeerd. • een cliëntentoets heeft laten uitvoeren, verbeterpunten heeft geformuleerd en van daaruit minimaal 2 indicatoren vastgesteld met daarbij behorende streefwaarden • op deze indicatoren zijn meetresultaten voorhanden • kan aantonen dat er resultaatverbeteringen zijn Daarnaast heeft de organisatie een plan van aanpak opgesteld om het primaire proces te verbeteren. In dit plan van aanpak staan minimaal de doelstellingen, het tijdspad, de middelen, de verantwoordelijkheden van de verschillende medewerkers en de evaluaties en rapportage. Rubriek 4 Beleid- en kwaliteitsmanagementsysteem In fase 2 worden van de directie en het management committment en richtinggevende activiteiten verwacht. Deze betreffen de gehele organisatie. Zo wordt gevraagd dat de directie en het management een duidelijke visie heeft, een meerjarenbeleid voert, en van hieruit beleid en doelstellingen heeft geformuleerd. De verantwoordelijkheden van de directie en zijn aangegeven en de directie moet aantonen dat zij deze verantwoordelijkheden ook neemt. Bijvoorbeeld het beschikbaar stellen van middelen, zorgen dat duidelijk is welke verantwoordelijkheden de verschillende functionarissen hebben. Daarnaast is het management verantwoordelijk dat er een cliëntentoets is uitgevoerd en dat er op verschillende thema’s specifiek beleid geformuleerd is. Het management moet nagaan, door middel van het (laten) uitvoeren van interne audits in hoeverre aan de normen voldaan wordt en in hoeverre er ook overeenkomstig de afspraken gewerkt wordt. Rubriek 5 Medewerkers In fase 2 worden een aantal algemene regelingen op het gebied van personeelsbeleid gevraagd. Er wordt geen onderscheid meer gemaakt tussen medewerkers uit het primaire proces en uit ondersteunende processen. Voor iedereen moet er bijvoorbeeld een functiebeschrijving zijn, een opleidingsplan, werving en selectieprocedures etc. In fase 2 wordt ook van de organisatie gevraagd dat zij een medewerkerraadpleging uitvoert. Rubriek 6 Actueel houden van zorg en ondersteuning (ontwikkeling) Van de organisatie wordt in deze fase gevraagd dat zij zich meer gaan richten op wat er buiten de organisatie gebeurt. De vraag die hierbij centraal staat is: “Welke veranderingen zijn er en hebben deze consequenties voor het beleid of de uitvoering?”


3

Wanneer er nieuwe werkwijzen worden geïntroduceerd, of de bestaande werkwijze wordt aangepast, wordt van de organisatie gevraagd om dit systematisch aan te pakken. Rubriek 7 Werkomgeving en materiaal Er worden eisen gesteld aan de gebouwen, en het planmatig onderhoud van deze gebouwen het materiaal en de gebruikte middelen. Het voorraadbeheer (inclusief medicijnen) is op orde. Rubriek 8 Inkoop en uitbesteding De organisatie moet de inkoop van diensten en producten geregeld en geïmplementeerd hebben. Dit is inclusief de selectie van de leveranciers. Belangrijk hierbij is, dat is aangegeven welke producten/diensten op deze wijze moeten worden ingekocht. (Dit zijn in ieder geval kritische diensten en producten, maar kunnen ook niet-kritische diensten of producten zijn waar bijvoorbeeld een kostenbesparing op gerealiseerd kan worden of waarbij geconstateerd is dat de levering niet vlekkeloos verloopt) Rubriek 9 Documentatie In fase 2 wordt gevraagd dat de documentatie waarmee kan worden aangetoond dat de eisen ook daadwerkelijk geregeld zijn, voorhanden is, toegankelijk is en actueel is. Dit is inclusief de registraties.


4

Hoofdstuk II: Normen Bij de sectorspecifieke HKZ-normen voor de gehandicaptenzorg kunnen onderstaande HKZ-producten goed gebruikt worden:  het digitale online informatiesysteem waarin alle specifieke normen staan, voorzien van toelichtingen en voorbeelden  het werkboek (voor alle sectoren identiek) te gebruiken als handleiding bij het opzetten van een kwaliteitsmanagementsysteem.

Rubriek 1: Plan: Afspraken over zorg en ondersteuning Algemeen In deze rubriek gaat het met name om de zorggerelateerde thema’s die randvoorwaardelijk zijn voor de zorg en ondersteuning. Het zijn de punten die een organisatie op orde moet hebben om goede zorg en ondersteuning te kunnen leveren. Het gaat bijvoorbeeld om ketenafspraken en afspraken over werkwijzen zoals bijvoorbeeld bij calamiteiten, ethische kwesties en klachten. Een belangrijk onderdeel hiervan is het beschrijven van de processen van de zorg en ondersteuning en het inschatten van de risico’s voor cliënten, met als doel deze te beperken. De procesbeschrijvingen geven weer welke routes een cliënt kan doorlopen in de organisatie en welke processen hiervoor zo risicovol zijn dat het belangrijk is dat deze ook vastliggen. Voor de uitwerking van de thema’s van rubriek 1 is de betrokkenheid van de professional en/of directie van groot belang.

1.1 1.1.1 1.1.2

1.1.3

1.1.4

1.1.5 1.1.6 1.1.7

1.1.8

Procesbeschrijvingen en prospectieve risico-inventarisatie De organisatie beschrijft de processen van de zorg en ondersteuning. Dit betreft in elk geval de intake, uitvoering en evaluatie. De organisatie beschrijft de ondersteunende processen die kritisch zijn voor de zorg en ondersteuning. Dit betreft in elk geval: a. processen op het gebied van personeel (inhoudelijke invulling rubriek 5) b. verbetering van het aanbod (inhoudelijke invulling rubriek 6) c. fysieke omgeving en materiaal (inhoudelijke invulling rubriek 7) d. inkoop/ uitbesteding van processen (inhoudelijke invulling rubriek 8) e. beheersing van documenten en administratieve processen (inhoudelijke invulling rubriek 9). De procesbeschrijvingen zijn in samenhang met de missie en visie en het beleid van de organisatie (4.1). In deze beschrijvingen zijn ten minste de volgende zaken opgenomen: - de volgorde van de verschillende processen - de onderlinge samenhang tussen de verschillende processen Ten aanzien van de beschreven processen voert de organisatie een risico-inventarisatie uit om vast te stellen welke risico’s er in de uitvoering zitten die van invloed kunnen zijn op de kwaliteit van de zorg en ondersteuning voor cliënten. De risico-inventarisatie vindt plaats met vooraf vastgestelde frequentie en in ieder geval bij een verandering / wijziging die hierop van invloed kan zijn. De methode en bronnen voor het uitvoeren van de risico-inventarisatie zijn van tevoren bepaald door de organisatie. De resultaten en eventuele maatregelen worden naar aanleiding van de risico-inventarisatie worden in een plan van aanpak vastgelegd. De organisatie bepaalt de methode om de processen en de doelstellingen van de beschreven processen te bewaken en te meten. Daarbij stelt de organisatie vast welke registraties nodig zijn. De organisatie stelt indicatoren vast en hanteert deze voor het meten van de beschreven processen (zie 1.1.1 en 1.1.2) en uitkomsten van de zorg en ondersteuning. Daarnaast hanteert de organisatie ook de landelijk vastgestelde indicatoren (zie bijlage II).

Indien uit de inventarisatie blijkt dat het genoemde onder norm 1.1.8 nog niet volledig geïmplementeerd is, is dit opgenomen in het plan van aanpak voor het volgend jaar.


5

1.2 1.2.1 1.2.2 1.2.3 1.2.4 1.2.5

1.3 1.3.1

1.3.2

Professioneel handelen Er wordt gewerkt met protocollen en richtlijnen voor zover de beheersbaarheid van de zorg en ondersteuning dit vereist 1 . De kwaliteit van de gehanteerde protocollen en richtlijnen wordt systematisch bewaakt. Op basis van de Wet BIG zijn de voorbehouden en risicovolle handelingen benoemd. De zorg/dienstverleners die deze handelingen uitvoeren zijn en blijven bevoegd en bekwaam. Het delegeren van (voorbehouden) handelingen/taken gebeurt via adequate schriftelijke overdracht en protocollen en is vastgelegd in een verantwoordelijkheidsstructuur. -

Werkwijzen De organisatie heeft ten minste voor de volgende wet- en regelgeving een werkwijze vastgesteld waarnaar wordt gehandeld: a. het recht op informatie, inzage in dossier, bescherming van privacy, overdracht van gegevens en zorgvuldige omgang en verwijdering van gegevens conform WGBO en WBP; informatiebeveiliging b. vrijheidsbeperkende maatregelen naar aanleiding van de wet BOPZ c. het omgaan met signalen van klanten en klachten conform de Wet Klachtrecht Cliënten Zorginstellingen (WKCZ) inclusief het hebben van een cliëntvertrouwenspersoon d. medezeggenschap en participatie van cliënten conform Wet Medezeggenschap Cliënten 2 Zorginstellingen (WMCZ) e. hygiënerichtlijn(en). De organisatie heeft ten minste voor de volgende onderwerpen een werkwijze vastgesteld waarnaar wordt gehandeld: a. bejegening; in overleg met een vertegenwoordiging van cliënten en medewerkers vastgelegd in een gedragscode b. communicatie met cliënten; over de producten, zorg en ondersteuning c. wachttijden (of wachtlijsten) en de wijze van handelen d. bereikbaarheid en beschikbaarheid van zorg en ondersteuning (voor cliënten) tijdens en buiten kantooruren e. het handelen in geval van crisisplaatsing f. de interne zorgcoördinatie (samenwerking/ overleggen, wie verantwoordelijk voor informatievoorziening aan de cliënt e.d.) g. voorschrijven, uitgeven, en gebruik van geneesmiddelen evenals de opslag en distributie ervan h. beheer van eigendommen cliënten, inclusief verloren gaan, beschadiging of ongeschikt worden voor gebruik i. het handelen in geval van ethische dilemma’s j. het handelen in geval van overlijden van een cliënt k. vervoer, ongeacht of de organisatie dit uitbesteedt of zelf regelt.(8.1)

1

De voorkeur gaat uit naar richtlijnen en protocollen waarvan het wetenschappelijke bewijs is aangetoond en die goed aansluiten op de ervaringen van cliënten. 2 Indien de organisatie niet onder genoemde wet- en regelgeving valt is er een cliëntenraad geïnstalleerd die wordt geraadpleegd. Normen voor HKZ Opstapcertificatie voor gehandicaptenorganisaties Fase 2 01-06-2008

6

1.4.1 1.4.1 1.4.2

1.4.3 1.4.4 1.4.5

Melden en beheersen van afwijkingen De organisatie heeft in een procedure vastgelegd en er wordt naar gehandeld voor het melden 3 registreren en beheersen van afwijkingen en incidenten. De organisatie moet vastleggen: a. wat verstaan wordt onder afwijkingen, waaronder ten minste: - (bijna) fouten - (bijna) ongevallen - producten en diensten die niet structureel conform afspraken zijn/worden geleverd - klachten (zie ook 1.3.1.d) - calamiteiten - seksueel misbruik. b. de wijze waarop deze afwijkingen gemeld moeten worden en gerapporteerd. c. wie verantwoordelijk en bevoegd zijn voor het melden en beheersen van afwijkingen, inclusief het goedkeuren ervan. Indien mogelijk wordt ook de goedkeuring van de klant gevraagd. d. wie verantwoordelijk en bevoegd zijn voor het treffen van verbetermaatregelen (4.7). De organisatie heeft afspraken gemaakt over hoe de klant wordt geïnformeerd over de afwijkingen. De organisatie heeft vastgelegd hoe te handelen bij het verplicht verstrekken van informatie uit meldingen conform wet- en regelgeving. De organisatie bouwt een gegevensbestand op waarmee inzicht wordt verkregen in structurele incidenten.

1.5 Ketenafspraken Het gaat hier om cliëntoverstijgende samenwerkingsafspraken in algemene zin. Zij geven richting aan afspraken die professionals maken rondom individuele cliëntsituaties. 1.5.1 De organisatie heeft afspraken met ketenpartners. Deze afspraken gaan minimaal over: a. communicatie b. zorginhoud c. afstemming, samenwerking en verantwoordelijkheden. 1.5.2 De organisatie spant zich in om door samenwerking met (maatschappelijke) organisaties mogelijkheden te creëren voor cliënten om deel te nemen aan de samenleving.

3

Ten minste moet gemeld worden: toedracht van het incident, de datum en het tijdstip, locatie, oorzaken voor het ontstaan van het incident en (mogelijke) gevolgen voor de cliënt, een korte omschrijving van het incident en de maatregel die is genomen om herhaling te voorkomen.


7

Rubriek 2: Do: Uitvoering van zorg en ondersteuning Algemeen Deze rubriek bevat de ‘Do-fase’ van de PDCA-cyclus. De normen in deze rubriek hebben betrekking op de uitvoering van de zorg en ondersteuning aan de individuele cliënt. Het gaat hier om het hele proces van informatie aan de cliënt, van intake/indicatie en uitvoering tot evaluatie en bijstelling. Daarbij vormen het beleid en de doelstellingen van de organisatie de leidraad. Bij de voorbereiding en het maken van een plan gaat het om het begrijpen van de vraag van de cliënt en het omzetten van de vraag in een passend aanbod. Bij de uitvoering is behalve het professioneel handelen ook vraaggerichtheid van belang. Planning en beheersing van de werkzaamheden, werkmethoden en verslaglegging/registraties ondersteunen het professioneel handelen. Zij maken mogelijk dat achteraf getraceerd kan worden wie wat gedaan heeft en wie dat heeft gecontroleerd. Evaluatie moet bezien worden in de relatie van de individuele cliënt met de aanbieder en de aanbieder met eventuele ketenpartners. Evaluatie moet zowel tijdens het proces als bij afsluiting plaatsvinden. Met de thema’s informatie, intake/indicatie, uitvoering en evaluatie wordt de verbetercyclus op het proces van de individuele zorg en ondersteuning genormeerd. Voor de uitwerking van de thema’s van rubriek 2 is met name de betrokkenheid van de professional belangrijk.

Informatie, voorbereiden en contract

2.1 Informatievoorziening aan de cliënt 4 2.1.1 De cliënt ontvangt informatie conform een vastgestelde werkwijze, waarin in elk geval is opgenomen hoe met de cliënt wordt gecommuniceerd over: a. mens en zorgvisie van de organisatie b. hoe het proces na indicatie verloopt c. hoe de afstemming met andere (zorg)aanbieders verloopt als de organisatie samen met hen een antwoord gaat bieden op de ondersteuningsvraag van de cliënt d. wachttijden (indien van toepassing) e. het zorgen ondersteuningsaanbod dat wordt geboden en de mogelijkheden binnen het netwerk van de organisatie, inclusief de kosten die voor rekening zijn van de cliënt f. grenzen aan de zorg en ondersteuning en verwijzingsmogelijkheden naar alternatieve (zorg)aanbieders g. algemene informatie over de organisatie (o.a. klachtenregeling, privacyreglement, wederzijdse rechten, plichten en verantwoordelijkheden, contactpersonen, incidentenmeldingssysteem) h. het bestaan, de doelstelling en de werkwijze van de cliëntenraad i. de bereikbaarheid en beschikbaarheid van de zorg en ondersteuning j. de persoonsregistratie van de organisatie, waaronder: - het doel - de vastlegging en verstrekking van gegevens aan derden - het recht van de cliënt op inzage, verbetering, aanvulling of verwijdering van gegevens en de mogelijkheid tot ondersteuning daarbij. 2.1.2 De informatie is afgestemd op de mogelijkheden van de cliënt. 2.1.3 In overleg met de cliënt worden indien gewenst ook familieleden of andere betrokkenen bij de informatievoorziening betrokken.

4

Onder het begrip cliënt wordt verstaan: de afnemer van de zorg en ondersteuning van de organisatie en/of diens wettelijke vertegenwoordiger.


8

2.2 2.2.1

2.2.2 2.2.3

2.3 2.3.1

2.3.2 2.3.3

2. 4 2.4.1 2.4.2

2.4.3

Aanmelding De organisatie stelt vast of de cliënt instemt met de aanmelding. Zonder instemming wordt de aanmelding gestopt, tenzij het noodzakelijk is te handelen volgens wettelijke regelingen (zie ook 1.3 BOPZ). De organisatie gaat na of de cliënt beschikt over een indicatie. Zo niet dan vindt verwijzing plaats naar de indicerende of daarin ondersteunende instantie. Van alle aanmeldingen worden registraties bijgehouden.

Afstemming tussen vraag en zorgen ondersteuningsaanbod In samenspraak met de cliënt doet de organisatie een passend zorgen ondersteuningsaanbod. Dit aanbod is afgestemd op de wensen van de cliënt en de door het CIZ geïndiceerde zorg (indien van toepassing) en wordt vastgelegd. 5 Als het aanbod niet passend is voor de cliënt verwijst de organisatie hem door. Als de cliënt het aanbod accepteert worden de relevante en voor de start van de zorgverlening noodzakelijke gegevens door de organisatie genoteerd en worden afspraken met de cliënt gemaakt.

Zorg- en ondersteuningsovereenkomst De organisatie sluit met de cliënt een zorgen ondersteuningsovereenkomst af voordat de feitelijke zorgen ondersteuning start. Dit doet zij op basis van de afgegeven indicatie. In de overeenkomst staan afspraken over de omvang, vorm en inhoud van de zorg en ondersteuning. Daarbij is aandacht voor de eventuele daaraan voor de cliënt verbonden kosten en de te verwachten termijn waarop de zorg en ondersteuning kan worden gestart. De overeenkomst is voorzien van een handtekening van de cliënt en de organisatie.

Inhoudelijke afspraken met de cliënt over de uitvoering

2.5 2.5.1

2.5.2 2.5.3 2.5.4

2.6 2.6.1 2.6.2 2.6.3

5

Risico-inventarisatie op individueel cliëntniveau Voor iedere individuele cliënt worden door de organisatie, voor de uitvoering van de zorg en ondersteuning, de risico’s geïnventariseerd en vastgesteld. Wanneer er sprake is van wijzigingen die hierop van invloed zijn, wordt een nieuwe inventarisatie gemaakt. De methode en bronnen voor het uitvoeren van de risico-inventarisatie zijn van tevoren bepaald door de organisatie. Maatregelen die voortkomen uit de risico-inventarisatie worden opgenomen in het zorgen ondersteuningsplan (2.6.3). Ten aanzien van de uitvoering van de zorg en ondersteuning houdt de organisatie rekening met de uitkomsten van de risico-inventarisatie met betrekking tot de cliënt. Dit komt tot uiting in: - het zorgen ondersteuningsplan - de uitvoering van de zorg en ondersteuning - de coördinatie van de zorg en ondersteuning - het cliëntendossier - de afronding van de zorg en ondersteuning.

Zorg- en ondersteuningsplan en afspraken De organisatie hanteert criteria aan de hand waarvan wordt beslist of er een zorgen ondersteuningsplan wordt opgesteld dan wel andere afspraken worden gemaakt. In samenspraak met de cliënt wordt een zorgen ondersteuningsplan op maat opgesteld of worden andere afspraken gemaakt. Het zorgen ondersteuningsplan bevat in ieder geval: a. het indicatiebesluit zorgzwaartepakket b. de ondersteuningsvraag van de cliënt in al haar facetten c. de gestelde diagnose

Waar in dit certificatieschema ‘hem’ wordt gebruikt, wordt tevens ‘haar’ bedoeld.


9

d. e.

2.6.4

2.6.5

2.7 2.7.1

de overeengekomen smart-geformuleerde doelen (gewenste resultaat) de wijze waarop de organisatie en de cliënt de gestelde doelen willen bereiken (inclusief verantwoordelijkheden) f. de manier waarop het resultaat en de voortgang van de zorg en ondersteuning wordt gemeten g. welke professionals en welke middelen worden ingezet, inclusief: - medicatie - eventuele middelen en maatregelen in het kader van de BOPZ - eventuele maatregelen in verband met de uitkomsten van de risico-inventarisatie h. de contactpersoon i. de wijze waarop en de frequentie waarmee het zorgen ondersteuningsplan wordt geëvalueerd en bijgesteld (minimaal één maal per jaar) aan de hand van (tussen)doelen j. de inspanningen die van de cliënt worden verwacht. De afspraken bevatten in ieder geval: - het gewenste resultaat - de wijze waarop het resultaat wordt bereikt - de manier waarop het resultaat wordt geëvalueerd. Alle professionals die nodig zijn om tegemoet te kunnen komen aan de zorgen ondersteuningsvraag van de cliënt, worden bij het plan/de afspraken betrokken.

Toestemming op basis van informatie/informed consent De cliënt geeft op basis van de verkregen informatie toestemming voor de uitvoering van de zorg en ondersteuning. De organisatie legt deze toestemming vast.

Uitvoering van de zorg en ondersteuning

2.8 2.8.1

Uitvoer Iedere cliënt ontvangt zorg en ondersteuning in overeenstemming met de visie van de organisatie en conform de afspraken in het individueel zorg- of ondersteuningsplan.

2.9 2.9.1

Coördinatie van de zorg en ondersteuning (ketenkwaliteit) Op basis van de mogelijkheden en wensen van de cliënt en afspraken met mantelzorg coördineert de organisatie de zorg conform de vastgestelde werkwijzen. De organisatie zorgt voor een goede overdracht binnen de eigen organisatie en naar andere organisaties.

2.9.2

2.10 Cliëntendossier 2.10.1 In het cliëntendossier zijn voor de zorg en ondersteuning relevante zaken opgenomen, dit betreft in elk geval: a. de zorgen ondersteuningsovereenkomst b. het zorgen ondersteuningsplan c. de feitelijk geleverde zorg en ondersteuning d. evaluatie van de zorg en ondersteuning (2.12.1 en 2.12.2) e. correspondentie met derden.

2.11 Afronding van zorg en ondersteuning 2.11.1 Afronding dan wel beëindiging van de zorg en ondersteuning vindt plaats in overleg met de cliënt. Daarbij komen in ieder geval de wensen en mogelijkheden voor verwijzing en nazorg aan de orde. 2.11.2 De cliënt moet bij verwijzing en nazorg instemmen met de overdracht van gegevens.

Evaluatie van de zorg en ondersteuning


10

Meten/evalueren 2.12 2.12.1 Periodiek en in ieder geval bij afsluiting van de zorg en ondersteuning wordt de zorg en ondersteuning met de cliënt geëvalueerd. Hierbij is ten minste aandacht voor: - het bereiken van de vastgestelde doelen - de resultaten van de metingen op basis van vastgestelde indicatoren - de ervaringen van de cliënt over het proces en de inhoud van de zorg/ondersteuning, inclusief de keten. 2.12.2 Met vooraf vastgestelde frequentie evalueert de organisatie de zorg en ondersteuning aan de cliënt. Zij doet dit in relatie tot de gewenste resultaten en vastgestelde doelen en indicatoren: a. binnen het team van zorgverleners b. met de ketenpartners die betrokken zijn bij de zorg en ondersteuning. 2.12.3 Afwijkingen van en tekorten in hetgeen is afgesproken en de daadwerkelijk geleverde zorg/ ondersteuning die nadelig zijn voor de kwaliteit van de zorg en ondersteuning, worden door de organisatie vastgelegd (2.13). 2.12.4 De resultaten van de evaluaties worden teruggekoppeld naar de cliënt en na overeenstemming vastgelegd in het cliëntendossier. 2.12.5 De resultaten van de individuele cliëntevaluaties die van belang zijn voor de zorg en ondersteuning in het algemeen, worden vastgelegd.

Verbeteren van de zorg en ondersteuning

2.13 Verbeteren (3.4) 2.13.1 Indien nodig worden in overleg met de cliënt de zorg/ondersteuning en/of de overeengekomen doelen bijgesteld. 2.13.2 Indien nodig vindt bij geconstateerde afwijkingen correctie plaats. 2.13.3 De organisatie legt de bijstellingen schriftelijk vast in het cliëntendossier. Zonodig worden de overeenkomst, het ondersteuningsplan en/of de afspraken aangepast. 2.13.4 2.13.5 -


11

Rubriek 3 Check and act: meten, analyseren en verbeteren Algemeen In deze rubriek wordt de PDCA-cyclus van het primaire proces en van kritisch ondersteunende processen ‘rondgemaakt’. Dit gebeurt op het niveau van de processen voor de uitvoering van de zorg. Deze rubriek gaat over het meten van de behaalde resultaten in relatie tot de eerder vastgelegde doelstellingen uit rubriek 1 en het meten van ervaringen van cliënten en ketenpartners. Verder verzamelt men gegevens uit evaluaties met cliënten over de zorg en ondersteuning, de risicoinventarisatie en de toetsing van het professioneel handelen. Al deze gegevens worden geanalyseerd en op basis van de analyse worden verbeteringen doorgevoerd. Voor de uitvoering van deze laatste stappen in de verbetercyclus is de betrokkenheid van professional én management van groot belang.

Check

3.1 3.1.1 3.1.2

3.2 3.2.1

3.2.2

3.2.3

Meting resultaten processen De organisatie meet volgens vastgestelde frequentie, methoden en indicatoren of de gewenste meetbare resultaten zijn bereikt (zie 1.1). De organisatie legt de resultaten van deze meting vast (3.4)

Ervaringen van cliënten De organisatie meet minimaal één keer per drie jaar de ervaringen van cliënten met de uitvoering van de zorg. Daarbij wordt beoordeeld in welke mate de organisatie voldoet aan de behoeften en verwachtingen van cliënten. De organisatie maakt voor de meting gebruik van een onafhankelijke cliëntentoets, mits die beschikbaar is voor de doelgroep. Deze toets voldoet aan de volgende criteria: a. de toets is ontwikkeld in overleg met relevante cliëntenorganisaties en heeft de goedkeuring van deze organisaties b. de toets wordt onafhankelijk van de zorgaanbieder uitgevoerd. Daarnaast vindt verdiepende kwalitatieve cliëntraadpleging plaats. De uitkomsten leiden tot een aantoonbaar verbetertraject dat in samenspraak met een vertegenwoordiging van cliënten is opgesteld.

Aanbevelingen: 1. De toets moet geschikt zijn voor onderlinge vergelijkbaarheid. Bij voorkeur wordt de CQ-index gebruikt. Als deze niet kan worden toegepast op de doelgroep zoekt de organisatie een zo passend mogelijk alternatief. 2. Verdiepende kwalitatieve cliëntraadpleging kan plaatsvinden door middel van onderzoek, interviews, groepsgesprekken, cliëntpanels, etc.

3.3 3.3.1

3.3.2

Ervaringen ketenpartners De organisatie meet middels een vastgestelde methode (waarin ook de frequentie is vastgelegd) de ervaringen van ketenpartners: - in relatie tot de afspraken die met hen zijn gemaakt - in relatie tot hun wensen, behoeften en verwachtingen De organisatie legt de resultaten van deze meting vast.


12

Analyseren

3.4 3.4.1

3.4.2 3.4.3

3.5 3.5.1 3.5.2 3.5.3 3.5.4

Analyse Op basis van de metingen vindt analyse plaats op ten minste: a. de mate waarin voldaan wordt aan de doelstellingen t.a.v. de beschreven processen en de door de organisatie en sector vastgestelde indicatoren (1.1) b. individuele cliëntevaluaties (2.12) c. ervaringen van cliënten (2.12 en 3.2) d. ervaringen van ketenpartners (2.12 en 3.3) e. gemelde afwijkingen en calamiteiten f. klachten g. de maatregelen op grond van de risico-inventarisatie (1.1) Oorzaken van niet gewenste resultaten worden door de organisatie beoordeeld. De organisatie beoordeelt aan de hand van de analyse of verbetering nodig, wenselijk en haalbaar is.

Verbeteren Op basis van de analyse neemt de organisatie corrigerende en/of preventieve maatregelen. De organisatie registreert de genomen maatregelen. -


13

Rubriek 4: Beleid- en kwaliteitsmanagementsysteem Algemeen In rubriek 4 wordt het centrum van het kwaliteitsmanagementsysteem en de beleidscyclus van de organisatie zichtbaar. De eisen in deze rubriek hebben betrekking op het beleid en de doelstellingen die richting geven aan de organisatie als geheel en op de structuren, systemen en processen die nodig zijn om het beleid te plannen, uit te voeren, te controleren en bij te stellen (te verbeteren). Hierbij staat de cliënt centraal. De organisatie weet wie haar cliënten zijn en wat diens wensen, behoeften en verwachtingen zijn. Deze zijn het uitgangspunt voor het primaire proces van de organisatie. De organisatie kent ook de eisen en verwachtingen van financiers en andere belanghebbenden en stemt haar beleid daarop af. Aan de orde komen: beleid, doelstellingen, planning, directieverantwoordelijkheid, de interne audit, beoordeling door de directie van het kwaliteitsmanagementsysteem en het continu verbeteren op basis van deze uitkomsten. Het verschil met de verbetercyclus zoals beschreven in rubriek 3 is dat in rubriek 4 de verbetercyclus op een ander niveau plaatsvindt. De verbetercyclus in rubriek 3 focust op de processen, de cliëntevaluaties en risico’s binnen het primaire proces. De verbetercyclus in rubriek 4 is gericht op het totale kwaliteitsmanagementsysteem. Directie en management dienen continu te zoeken naar mogelijkheden om te verbeteren. De directiebeoordeling vormt het sluitstuk van de verbetercyclus. In deze fase komt alle verzamelde informatie bij elkaar en kunnen lijnen worden uitgezet voor de toekomst. Hiermee is de verbetercyclus rond.

Vaststellen 4.1 4.1.1

4.1.2

4.1.3 4.1.4 4.1.5 4.1.6 4.1.7

Beleid De organisatie beschikt over een(meerjaren)beleid. Dit meerjarenbeleid: a. bevat de missie en de visie van de organisatie b. bevat cliëntveiligheidsbeleid met de missie en visie op cliëntveiligheid met daarin aandacht voor veiligheid van wonen, mobiliteit, sociale veiligheid, gezondheidsveiligheid en cliëntgebonden veiligheidsaspecten in relatie tot zelfbeschikking, personeelsveiligheid en veiligheid met betrekking tot calamiteiten c. bevat de visie op de positie van de organisatie in de keten(s) d. is geschikt voor het doel en de werkwijze van de organisatie e. f. biedt een kader voor het vaststellen en beoordelen van kwaliteitsdoelstellingen g. is kenbaar gemaakt en begrepen binnen de organisatie h. i. biedt een kader voor de aard en omvang van de zorg en ondersteuning j. biedt een kader voor de maatschappelijke verantwoordelijkheid van de organisatie. De organisatie geeft ten minste de volgende uitgangspunten een plek in haar missie en visie: a. bevorderen dan wel in stand houden van de kwaliteit van bestaan van mensen met een beperking b. eigen regie van mensen met een beperking is een centrale waarde in de zorg en ondersteuning. De organisatie heeft haar klanten - waaronder cliënten, financiers en ketenpartners benoemd. 6 De eisen, behoeften en verwachtingen van klanten zijn door de organisatie bepaald en komen tot uiting in het beleid, met als doel de tevredenheid van de klanten te verhogen. Beleid van afdelingen/sectoren/divisies/vestigingen is gerelateerd aan het (meerjaren)beleid. Uit het beleid volgen meetbare (kwaliteits)doelstellingen op het gebied van uitkomsten van de zorg en ondersteuning, tevredenheid van cliënten en cliëntveiligheid. Het meerjarenbeleid is in overeenstemming met de geldende wet- en regelgeving en afspraken binnen de betreffende beroepsgroepen. Als het een onderdeel van de organisatie betreft moet het beleid in overeenstemming zijn met het overstijgende beleid.

6

Van ‘eisen van klanten’ wordt gesproken als de klant de financier is. Van ‘behoeften en verwachtingen’ wordt gesproken bij patiënten/cliënten. Normen voor HKZ Opstapcertificatie voor gehandicaptenorganisaties Fase 2 01-06-2008

14

4.1.8

Het hoogst verantwoordelijke orgaan is verantwoordelijk voor het formuleren en uitvoeren van het meerjarenbeleid en de daaruit geformuleerde doelstellingen.

Indien uit de inventarisatie blijkt dat de doelstellingen onder de norm 4.1.6 niet allemaal SMART geformuleerd zijn is dit geen reden tot het onthouden van het certificaat. Bij het eerstvolgende vervolgbezoek dienen de doelstellingen wel SMART geformuleerd te zijn.

4.2 4.2.1

Structuren en afspraken De directie stelt vast en maakt kenbaar in de organisatie: a. de organisatiestructuur b. de taken, verantwoordelijkheden en bevoegdheden binnen de organisatie (zie ook 5.1.3) c. de interne en externe communicatiestructuur d. de besluitvormingsstructuur e. de benodigde middelen en informatie.

Uitvoeren 4.3 4.3.1

4.3.2

4.3.3 4.3.4

4.3.5

4.3.6

Uitvoeren beleid en kwaliteitsmanagementsysteem De directie zorgt voor een functionerend kwaliteitsmanagementsysteem dat voldoet aan de eisen van dit certificatieschema opstapfase 2, de eisen van de organisatie en de kwaliteitsdoelstellingen(zie rubriek 9). De directie toont aan dat zij betrokken is bij de ontwikkeling, implementatie en continue verbetering van de doeltreffendheid van het kwaliteitsmanagementsysteem. Dit doet zij door:  het implementeren van het beleid en doelstellingen (4.1.3)  het beschikbaar stellen van middelen, inclusief de benodigde informatie voor: - het uitvoeren van de processen van het kwaliteitsmanagementsysteem (rubriek 1 tot en met 9) en de doeltreffendheid ervan continue te verbeteren; - de verhoging van de klanttevredenheid  het belang kenbaar te maken in de organisatie om te voldoen aan: - de eisen van de klanten - wet- en regelgeving  een veiligheidscultuur te creëren, waarin medewerkers gestimuleerd worden incidenten te melden, erover te communiceren en ervan te leren. 7 De directie benoemt een lid van het management dat, ongeacht overige taken/verantwoordelijkheden, verantwoordelijk en bevoegd is voor: a. het vaststellen, invoeren en onderhouden van de processen die nodig zijn voor het kwaliteitsmanagementsysteem b. het rapporteren aan de directie over de prestaties van het kwaliteitsmanagementsysteem en eventuele noodzaak tot verbetering. De directie bevordert het bewustzijn van medewerkers van de organisatie van de wijze waarop: a. hun handelen de kwaliteit van de zorg en ondersteuning kan beïnvloeden b. zij bijdragen aan de organisatiedoelstellingen. Het Kwaliteitsmanagementsysteem is gedocumenteerd (voor zover het fase 2 omvat) volgens de eisen in rubriek 9.

7

Dit managementlid wordt in ISO-termen ook wel ‘directievertegenwoordiger’ genoemd. Deze rol kan ook door de directie zelf of door een ander lid van het managementteam vervuld worden.


15

Meten/analyseren/verbeteren 4.4 4.4.1

4.4.2

4.4.3

4.4.4

Interne audit Met geplande tussenpozen worden door de organisatie interne audits uitgevoerd om vast te stellen of de processen van het kwaliteitsmanagementsysteem: a. overeenkomen met de eisen van opstap fase 2 en de eisen die de organisatie zelf stelt. b. doeltreffend zijn geïmplementeerd en onderhouden. Binnen de organisatie is een auditprogramma gepland. Hierbij is rekening gehouden met de status en het belang van de te auditen processen en gebieden en met de resultaten van de vorige audits. De auditcriteria, de reikwijdte, de frequentie en de methoden van de audits zijn gedefinieerd. Auditors voeren geen audit uit over hun eigen werk. Zij zijn zodanig gekozen dat de objectiviteit en onpartijdigheid van het auditproces gegarandeerd zijn. 8 In een procedure zijn verantwoordelijkheden en eisen opgenomen voor: a. het plannen van de audits b. het uitvoeren van de audits c. het rapporteren van de resultaten d. het bijhouden van registraties -

N.B. Er moet in fase 2 een begin zijn gemaakt met de uitvoering van interne audits

4.5 -

Corrigerende en preventieve maatregelen

4.6 -

Continue verbetering

4.7 -

Directiebeoordeling

8

Wanneer in dit certificatieschema de term ‘procedure’ wordt gebruikt, betekent dit dat de procedure is opgezet, gedocumenteerd, geïmplementeerd en bijgehouden.


16

Rubriek 5: Medewerkers Algemeen De medewerkers zijn van doorslaggevend belang voor de kwaliteit van de zorg en ondersteuning. Goed personeelsbeleid is daarom belangrijk. De eerste stap hierbij is het opstellen van beleid dat gerelateerd is aan o.a. de missie en visie van de organisatie. Daarnaast is het van belang dat bekwaamheden en bevoegdheden vastliggen. Bij het uitvoeren van het beleid zorgt de organisatie ervoor dat de medewerkers aan deze eisen voldoen en dat de omgeving geschikt is om het werk uit te voeren. Regelmatig meet en analyseert zij of het personeel(sbeleid) nog voldoet aan de eisen. Indien nodig worden verbetermaatregelen genomen.

Opstellen beleid

5.1 5.1.1

5.1.2

5.1.3

Personeelsbeleid Het personeelsbeleid inclusief doelstellingen is vastgesteld en ten minste gerelateerd aan: a. de missie en visie van de organisatie b. het algemeen beleid en de doelstellingen van de organisatie c. de zorg en ondersteuning die de organisatie levert (primaire proces) d. de ontwikkelingen in de zorg en de ondersteuning(svraag). Het personeelsbeleid bevat ten minste afspraken over: a. Arbo-beleid b. de samenstelling van het personeelsbestand die nagestreefd wordt c. werving en selectie d. arbeidsvoorwaarden (o.a. arbeidsovereenkomsten) e. inspraak en/of medezeggenschap f. opleidingsbeleid g. loopbaanbeleid h. klachtenbeleid i. beleid m.b.t. inzet en begeleiding van vrijwilligers en stagiairs. Er is een systeem voor functiebeschrijvingen. Hierin zijn tenminste vastgelegd: a. de hoofdtaken b. de verantwoordelijkheden c. de bevoegdheden d. de competenties (zie ook 4.2).

Uitvoeren beleid

5.2 5.2.1 5.2.2 5.2.3

5.3 5.3.1

Bevoegd- en bekwaamheden De organisatie zorgt ervoor dat medewerkers die werkzaamheden uitvoeren die van invloed zijn op de kwaliteit van de zorg en ondersteuning, bevoegd en bekwaam zijn. Er is een actuele registratie beschikbaar waaruit blijkt dat medewerkers over de juiste kwalificaties beschikken. Er wordt toegezien op en bevorderd dat medewerkers zorgdragen voor beroepsregistratie en (her)registratie.

Nieuwe medewerkers Nieuwe medewerkers krijgen een op de persoon en de organisatie toegesneden inwerkprogramma aangeboden. De doelstellingen voor dit programma zijn vastgelegd, evenals de evaluatiemomenten.


17

5.4 5.4.1

Veiligheid medewerkers De organisatie heeft een plan van aanpak ter verbetering van de arbeidsomstandigheden op basis van de risico-inventarisatie en –evaluatie. In dit plan is tenminste aandacht voor: - beschikbaarheid van een vertrouwenspersoon - infectiepreventie - bescherming tegen geweld - preventie van seksuele intimidatie - preventie van discriminatie - mogelijkheid tot nazorg bij calamiteiten

Meten en analyseren 5.5 5.5.1

5.5.2 5.5.3 5.5.4

5.6 5.6.1

Oordeel medewerkers De organisatie bevraagt met voorafgestelde frequentie de medewerkers over minimaal onderstaande onderwerpen in relatie tot de zorg en ondersteuning: a. de tevredenheid binnen het werk b. het ervaren werkklimaat c. de arbeidsomstandigheden. Medewerkers met klachten kunnen volgens een vastgestelde werkwijze binnen de organisatie terecht. Klachten van medewerkers worden geregistreerd en afgehandeld.

Functionerings- en beoordelingsgesprekken Volgens een door de organisatie vastgestelde systematiek worden in ieder geval met medewerkers in het primaire proces functioneringsgesprekken (en eventueel beoordelingsgesprekken) gehouden. Hierbij wordt ten minste aandacht besteed aan het bepalen van de opleidings- en bijscholingsbehoefte.

Indien in fase 2 nog niet met alle medewerkers functioneringsgesprekken worden gehouden is er een plan van aanpak om dit te realiseren. Met medewerkers uit het primaire proces dienen de functioneringsgesprekken te zijn uitgevoerd.

5.7 5.7.1

Analyseren Periodiek analyseert de organisatie het personeelsbeleid aan de hand van: - de functionerings- en beoordelingsgesprekken - de klachten van medewerkers -

Verbeteren

5.8 5.8.1 5.8.2 5.8.3 5.8.4

Continue verbeteren Op basis van de evaluatie van het personeelsbeleid neemt de organisatie indien nodig corrigerende en/of preventieve maatregelen. De organisatie registreert de genomen maatregelen. -


18

Rubriek 6 Actueel houden van zorg en ondersteuning (ontwikkeling) Algemeen In rubriek 6 zijn normen opgenomen met betrekking tot het actueel houden van zorg en ondersteuning. Hierbij gaat het om: - onderzoek naar mogelijke ontwikkelingen - implementatie van voor de organisatie nieuwe processen - het ontwikkelen van geheel nieuwe producten en hulp-/zorg-/dienstverlening. De organisatie moet de ‘buitenwereld’ in de gaten houden en nagaan of de ontwikkelingen gevolgen hebben voor de eigen organisatie. Als dat zo is moet de organisatie maatregelen nemen om het aanbod bij te stellen. Als een organisatie geheel nieuwe producten ontwikkelt moet dat gebeuren volgens de normen die daarvoor zijn opgesteld. Deze normen zijn alleen van toepassing als het ontwikkelen van nieuwe zorg- of dienstverlening een structurele activiteit is van de organisatie. Als men geen nieuwe producten ontwikkelt kan deze normparagraaf (6.6) beargumenteerd worden uitgesloten.

6.1 6.1.1

6.1.2

Inventariseren van ontwikkelingen De volgende activiteiten worden door de organisatie uitgevoerd: a. het volgen van de ontwikkelingen op het terrein van wet- en regelgeving en kennisontwikkeling (o.a. nieuwe informatie uit literatuur, best practices en praktijkervaringen) b. met regelmaat onderzoeken hoe de huidige en toekomstige vraag(ontwikkeling) naar zorg en ondersteuning is c. nieuwe ontwikkelingen op het gebied van werkwijzen en methodieken volgen. De organisatie registreert de uikomsten.

6.2 6.2.1

Analyse van ontwikkelingen De organisatie analyseert de uitkomsten van de gemeten ontwikkelingen waarbij mogelijke consequenties voor de organisatie worden bepaald ( 6.1.1).

6.3 6.3.1

Verbeteren van het aanbod Op basis van de uitkomsten neemt de organisatie maatregelen om de zorg en ondersteuning te verbeteren en (verder te) ontwikkelen. -

6.3.2

Voor het uitvoeren van de verbetermaatregelen op onderstaande onderwerpen heeft de organisatie minimaal de volgende zaken geregeld: 6.4 6.4.1

Ontwikkelen en verbeteren van protocollen en richtlijnen of professionele standaarden Er is een vastgestelde werkwijze voor de ontwikkeling en verbetering van protocollen en richtlijnen. Deze omvat minimaal: a. de specifieke eisen waaraan protocollen moeten voldoen b. de momenten waarop deze ter beoordeling aan de medewerkers worden voorgelegd c. de momenten waarop instemming- of adviesrecht van de cliëntenraad wordt gevraagd.

6.5 Invoering van nieuw aanbod 6.5.1 Als het in te voeren aanbod nieuw is voor de organisatie, stelt zij vast, verricht en registreert de volgende activiteiten: a. het te bereiken doel b. het vaststellen van criteria ter beoordeling en goedkeuring, inclusief relevante wet- en regelgeving c. de beschikbaarheid van informatie over het nieuwe aanbod d. een planning voor de introductie, inclusief testperiode. Het doel, de aanpak en evaluatiemethode van de testperiode is daarbij bepaald. Normen voor HKZ Opstapcertificatie voor gehandicaptenorganisaties Fase 2 01-06-2008

19

e. f. g.

h.

6.6

het bepalen wie verantwoordelijk is voor de introductie en welke medewerkers hierbij betrokken worden het bepalen welke procedures nodig zijn en welke kwalificaties en middelen medewerkers nodig hebben het inlichten van klanten voor en tijdens de testperiode over de achtergrond van het nieuwe aanbod. Vooraf is aan de klant toestemming gevraagd voor de toepassing hiervan. het documenteren van werkwijze, ervaringen en resultaten tijdens de testperiode en het nemen van een besluit na afloop van de testperiode over het al dan niet opnemen van het nieuwe aanbod in het reguliere aanbod. Hierbij wordt het oordeel van medewerkers en cliënten over het nieuwe aanbod betrokken.

Innovatie van aanbod

-


20

Rubriek 7 Werkomgeving en materiaal Algemeen In de sectoren zorg en welzijn moeten zowel de gebouwen, ruimten als de apparatuur aan specifieke eisen voldoen. De ruimten moeten ingericht zijn op het verlenen van doelmatige en goede zorg. De organisatie moet hiervoor de eisen bepalen, bijvoorbeeld ten aanzien van hygiëne en veiligheid voor cliënten en medewerkers. Wat betreft de apparatuur dient gekeken te worden naar bijvoorbeeld de noodzaak van kalibratie en ijking.

7.1 7.1.1

7.1.2

7.1.3 7.1.4

7.1.5 7.1.6

Bepalen eisen omgeving, materiaal en middelen De organisatie definieert wat nodig is voor uitvoering van de zorg en ondersteuning. Dit betreft ten minste het volgende: a. gebouwen, werkruimte en bijbehorende voorzieningen b. (hulp-)middelen en materialen die nodig zijn voor de uitvoering van de zorg en ondersteuning c. opslag, bescherming en bewaring van persoonlijke gegevens en eigendommen van cliënten d. ondersteunende diensten (zoals intern transport of communicatie) e. werkomgeving f. voorraad en opslag voor ten minste geneesmiddelen, medische apparatuur en steriele materialen. De organisatie betrekt daarbij in elk geval: a. beleid en visie van de organisatie b. wensen van cliënten en medewerkers c. wet- en regelgeving d. branchenormen. De organisatie stelt de vastgestelde middelen, materialen en omgeving beschikbaar en onderhoudt deze. Voor opslag van geneesmiddelen, medische apparatuur en steriele materialen geldt dat de organisatie ervoor zorgt dat (indien van toepassing): a. deze volgens vastgestelde criteria in voldoende mate voorradig zijn, voldoen aan de specificaties en op houdbaarheid worden gecontroleerd b. de bewaring ervan zodanig is dat de houdbaarheid wordt gegarandeerd en verwisseling wordt voorkomen c. het gebruik ervan wordt geregistreerd en verantwoord De organisatie heeft een calamiteitenplan. De organisatie stelt vast welke apparatuur het resultaat van de zorg en ondersteuning kritisch beïnvloedt. Voor deze apparatuur gelden de normen onder 7.2.

Beheersing van bewakings- en meetapparatuur (indien van toepassing) Of apparatuur bewaakt en gemeten moet worden hangt af van de risico’s. Het betreft minimaal de apparatuur die de kwaliteit en/of het resultaat van de zorg en ondersteuning beïnvloedt. In een aantal gevallen zullen de risico’s dusdanig zijn dat het noodzakelijk is om structureel en planmatig aan de hand van (internationale) meetstandaarden de apparatuur te toetsen. Wanneer van deze standaarden afgeweken wordt, moet de organisatie reparaties uitvoeren of andere maatregelen treffen. In andere gevallen zal controle voldoende zijn. Deze afweging wordt door de organisatie gemaakt.

7.2 Beheersing van (medische) apparatuur (indien van toepassing), waaronder bewakings- en meetapparatuur 7.2.1 Voor de apparatuur van 7.1.6 stelt de organisatie vast welke bewaking en meting op deze apparatuur moet worden uitgevoerd om te bewijzen dat de apparatuur conform de geldende eisen werkt. 7.2.2 De organisatie zorgt ervoor dat de bewaking en meting procesmatig volgens vastgestelde bewakings- en metingseisen worden uitgevoerd. 7.2.3 De organisatie zorgt ervoor voor dat apparatuur genoemd onder 7.1.6 wordt: Normen voor HKZ Opstapcertificatie voor gehandicaptenorganisaties Fase 2 01-06-2008

21

7.2.4 7.2.5

7.2.6

a. getoetst met vastgestelde tussenpozen aan (inter)nationale meetstandaarden. Als er geen (inter)nationale standaarden bestaan wordt een door de organisatie vastgelegde meetstandaard gebruikt b. gerepareerd, bijgesteld en/of juist ingesteld indien nodig c. geïdentificeerd d. beveiligd tegen ongeldige instelling, beschadiging en achteruitgang tijdens gebruik, onderhoud en opslag. De organisatie legt de resultaten van de metingen, toetsingen en instellingen vast. Wanneer is gebleken dat de meet- of bewakingsapparatuur niet overeenkomstig de eisen functioneert, wordt de geldigheid van de voorgaande meetresultaten beoordeeld. De organisatie treft zo nodig passende maatregelen. Als computersoftware wordt gebruikt bij het bewaken en meten, zorgt de organisatie ervoor dat wordt vastgesteld dat deze software het vermogen heeft om de beoogde metingen te verrichten. Dit wordt vóór het eerste gebruik vastgesteld en zo nodig opnieuw bevestigd.


22

Rubriek 8 Inkoop en uitbesteding Algemeen In deze rubriek gaat het om ingekochte en/of uitbestede producten/diensten die kritisch zijn voor de kwaliteit van de zorg en ondersteuning. Inkoop en uitbesteding van producten/diensten moet beheerst plaatsvinden. De organisatie dient hiertoe criteria op te stellen. Aan de hand van deze criteria worden zowel de inkoop/uitbesteding als de leverancier beoordeeld.

8.1. Bepalen eisen voor uitbesteding en inkoop 8.1.1 De organisatie stelt vast welke processen/producten/diensten kritisch zijn voor de kwaliteit van de zorg en ondersteuning. De inkoop en/of uitbesteding hiervan moet beheerst plaatsvinden. 8.1.2 Voor deze producten/diensten stelt de organisatie de eisen vast ten aanzien van: a. het in te kopen product of de uit te besteden dienst 9 b. de wijze van beoordeling ervan c. de kwalificatie van personeel d. het kwaliteitsmanagementsysteem. 8.1.3 De organisatie beoordeelt deze inkoop- en uitbestedingeisen op geschiktheid voordat ze aan de leverancier bekend worden gemaakt. 8.1.4 De organisatie (her)beoordeelt en selecteert leveranciers zodat ingekochte producten en diensten voldoen aan de vastgestelde inkoop- en uitbestedingseisen. 8.1.5 De organisatie houdt registraties bij van resultaten van (her)beoordeling en eventueel getroffen maatregelen.

9

Wanneer de organisatie of de cliënt een beoordeling van de producteisen bij de leverancier wil uitvoeren wordt dit, inclusief de methode, vooraf vermeld.


23

Rubriek 9 Documentatie Algemeen In rubriek 9 worden de eisen beschreven die worden gesteld aan het beheersysteem van de organisatie. Deze eisen betreffen alle documenten en elektronische bestanden die onder de reikwijdte van het kwaliteitsmanagementsysteem vallen. Het gaat hierbij om documenten die de werkwijze binnen de organisatie vastleggen, documenten waarin de feitelijk geleverde zorg en ondersteuning is geregistreerd en relevante externe documenten. Het beheersysteem moet beschrijven hoe documenten ontstaan en hoe ze worden geautoriseerd, gewijzigd, bewaard, vervallen verklaard en vernietigd.

9.1 9.1.1

Algemeen Er is een gedocumenteerd kwaliteitsmanagementsysteem vastgesteld dat de volgende onderdelen bevat: a. vastgesteld kwaliteitsbeleid en kwaliteitsdoelstellingen b. een kwaliteitshandboek c. documenten en registraties die voor opstap fase 2 vereist zijn en die nodig zijn om aan de eisen van de organisatie te voldoen.

9.2 9.2.1

Kwaliteitshandboek De organisatie heeft een kwaliteitshandboek opgezet en bijgehouden, waarin is opgenomen: a. het onderwerp en toepassingsgebied van het kwaliteitsmanagementsysteem, inclusief eventuele beargumeneerde uitsluitingen b. de voor opstapfase 2 vastgestelde procedures, of een verwijzing ernaar c. een beschrijving van de primaire en kritisch ondersteunende processen.

9.3 9.3.1

Beheersing van documentatie De organisatie beheerst de documenten die vereist zijn voor de opstapfase 2 (inclusief contracten en overeenkomsten). De organisatie heeft een procedure opgesteld waarin staat beschreven welke beheersmaatregelen nodig zijn om: a. documenten goed te keuren op geschiktheid voordat ze worden uitgegeven b. documenten te beoordelen, ze indien nodig te actualiseren en ze opnieuw goed te keuren c. veranderingen en de actuele revisiestatus van de documenten te identificeren d. actuele versies van documenten toegankelijk te maken op relevante werkplekken e. documenten leesbaar en gemakkelijk identificeerbaar te houden f. documenten van externe oorsprong als zodanig herkenbaar te laten zijn en de distributie ervan te beheersen g. onbedoeld gebruik van vervallen documenten te voorkomen en geschikte identificatie toe te passen als ze om welke reden dan ook worden bewaard.

9.3.2

9.4 9.4.1

9.4.2 9.4.3

Beheersing van registraties De organisatie zorgt ervoor dat de kwaliteitsregistraties zijn vastgesteld en worden bijgehouden. Dit gebeurt om het bewijs te leveren dat aan de normen van fase 2 voldaan wordt. Hiertoe stelt de organisatie vast welke registraties relevant zijn en op welke wijze zij worden bijgehouden. Registraties zijn leesbaar, gemakkelijk herkenbaar en terugvindbaar. De organisatie heeft een procedure vastgesteld om de beheersing te bepalen die nodig is voor de volgende aspecten van registraties: a. de identificatie b. het opslaan c. de bescherming d. het terugvinden e. de bewaartermijn f. de vernietiging.


24

Certificatieschema Gehandicaptenzorg Opstapfase 2

Recommend Documents