64
ANALISIS FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGERUHI KUALITAS DISCHARGE PLANNING TERHADAP TINGKAT KEMANDIARIAN PASIEN DENGAN GANGGUAN CARDIOVARCULAR PASCA HOSPITALISASI: LITERATURE REVIEW CANDRA DEWI RAHAYU ABSTRAK Latar Belakang dan Tujuan: Managemen perawatan gangguan cardiovascular melibatkan multidisiplin professional, banyak evidence yang menunjukan bahwa pasien yang dilakukan perawatan di rumah sakit yang dilakukan oleh multidisiplin mempunyai efek yang lebih baik dari pada yang tidak. Discharge planning terprogam diharapkan mampu meningkatkan kemandirian pasien dalam melakukan perawatan baik saat di rumah sakit maupun setelah perawatan, sehingga diharapkan dapat menurunkan angka re-hospitalisasi karena keluhan yang sama (relapse). Discharge planning juga diharapkan meminimalisir adanya komplikasi akibat penyakit kardiovascular tersebut. Tujuan dari penulisan adalah untuk mengetahui evidence faktor-faktor yang dapat mempengaruhi kualitas discharge planning terhadap tingkat kemandirian pasien dengan ganggunan cardiovascular pasca hospitalisasi Metodologi: Systematic review ini dilakukan dengan mengumpulkan hasil publikasi ilmiah pada tahun 2010-2014 dengan penelusuran EBSCO, ProQuest, PubMed, Google search dan American Journal Of Nursing (AJN). Penelusuran dengan metoda boleon, full teks, pdf, medeline dengan kata kunci “nursing” and “discharge planning” and “program” and “cardiovascular”. Metodologi yang digunakan dalam publikasi ilmuah dengan menggunakan metoda kualitatif dan RCT dilakukan oleh perawat kepada pasien dengan gangguan cardiovascular. Selanjutnya data direview dengan penggunakan CASP tools dan diekstraksi kemudian dikelompokkan untuk dibahas dan disimpulkan untuk mengetahui kualitas jurnal. Hasil dan Kesimpulan: Hasil penelusuran mendapat 4 publikasi ilmiah dengan kualitas baik. Dari studi ditemukan 10 faktor yang dapat mempengaruhi kualitas discharge planning. Factor-faktor tersebut mempunyai hasil yang signifikan terhadap kuliatas discharge planning. Hasil ini menunjukan pentingnya discharge planning terprogram untuk meningkatkan kemandirian pasien. Akan tetapi yang terjadi di rumah sakit terutama rumah sakit di Indonesia belum dilakukan sesuai dengan hasil penelitian. Termassuk dalam hal dokumentasi keperawatan yang masih lemah. Key word: discharge planning, cardiovascular, multidisiplin profesional
65
A.
PENDAHULUAN 1.
Latar Belakang Di Indonesia semua pelayanan keperawatan di Rumah Sakit, telah merancang berbagai bentuk format Discharge Planning, bentuk pendokumentasian discharge planing berupa resume pasien pulang. Cara ini merupakan pemberian informasi yang sasarannya ke pasien dan keluarga hanya untuk mengingatkan, akan tetapi tidak ada yang bisa menjamin apakah pasien dan keluarga mengetahui faktor resiko apa yang dapat membuat penyakitnya kambuh, penanganan apa yang dilakukan bisa terjadi kegawatdaruratan terhadap kondisi penyakitnya. Discahrge planing seharusnya memberikan proses deep-learning pada pasien sehingga terjadinya perubahan perilaku dan kemampuan melakukan perawatan diri secara mandiri baik pasien maupun keluarga (Uke Panila, 2014). Terutama pada pasien dengan gangguan cardiovascular outcome dari perawatan gangguan cardiovasculat adalah pasien bisa toleran dalam melakukan ADL (activity dialy living). Penelitian yang dilakuakn oleh Jane Graham pada tahun 2013 menunjukan bahwa discharge planning sangat dibutuhkan pada pasien di masa transisi yaitu perpindahan pasien dari perawatan rumah sakitperawatan rumah. Untuk mendapat discharge planing yang berkualitas diperlukan pengkajian yang mendalam terkait dengan metoda discharge planning. Untuk menerapkan metoda discharge planning yang berkualitas harus di ketahui terlebih dahulu kebutuhan pasien dan perawat dalam melakukan discharge planning. Dalam pemenuhan tersebut tentu dipengaruhi oleh banyak faktor baik dari perawat, pasien maupun tenaga profesional yang lain. Dan apakah faktor
faktor-
tersedut dapat mempengaruhi kualitas discharge planning
sehingga berdampak terhadap tingkap kemanddirian pasien terutama pada pasien dengan gangguan cardiovascular?
66
Discharge planning yang dilakukan sejak awal (saat pasien masuk) dapat menurunkan angka kunjungan ulang pasien ke rumah sakit dengan keluhan yang sama (relapse) (Mary T Fox, 2013) bahkan dapat menurunkan angka terjadinya komplikasi (Jane Graham, 2013) selain itu discharge planning yang dilakukan secara terprogram dapat memperpendek lama perawatan pasien di rumah sakit (LOS menurun) hal ni disebabkan karena tingkat kemandirian pasien dan keluarga meningkat sehingga perawatan lebih efektif dan efisian hal dapat menekan biaya perawatan (Petsunee Thungjaroenkul: 2007).
2.
Tujuan a. Tujuan Umum Untuk mengetahui faktor-faktor yang dapat mempengaruhi kualitas discharge planning terhadap tingkat kemandirian pasien dengan gangguan kardiovascular pasca hospitalisasi b. Tujuan Khusus a) Untuk mengetahui faktor yang paling dominan mempengaruhi kualitas discharge planning pada pasien dengan gangguan cardiovascular. b) Untuk mengetahu efectifitas discharge planning terprogram dalam meningkatkan tingkat kemandirian pasien dengan gangguan cardiovascular. c) Untuk mengetahui efektifitas perawat khusus dalam melakukan discharge planning pada pasien dengan gangguan cardiovascular
B.
METODE Pengumpulan
artikel
yang
dilakukan
sitematik
review
ini
menggabungkan antara discharge planning yang dilakukan oleh perawat dan oleh tenaga kesehatan lain dalam melakukan perawatan mandiri dan rehabilitasi. 1.
Kriteria inklusi dan eksklusi
67
Kriteria inkkusi yaitu artikel dengan metoda penelitian kulaitatif dan kuantitatif tahun 2010-2014 dilakukan secara terprogram discharge planning pada pasien dengan gangguan cardiovascular dengan usia dewasa (minimal 18 tahun) dan di evalusi secara berkala untuk mengetahui factor yang dapat mempengaruhi kualitas discharge palanning serta efektifitas discharge planning yang dilakukan secara terprogram. Jumlah total sampel pada penelitian kualitatif dilakukan pada 18 rumah sakit dan 31 partisipan dimana teknik pengambilan sampel dengan menggunakan purposepul samping.
Rumah sakit yang
digunakan dalam penelitian adalah rumah sakit khusus untuk gangguan kardiovaskular dan rumah sakit umum dengan
actual
number of date 30 hari perawatan dan pastisipan dibedakan atas usia, jenis kelamin, pengalaman, pendidikan terakhir. Randomized Control Trial (RCT) yang digunakan dalam artike dengan total poulasi artikel pertama n=340 dan pada artikel kedua n=162. Yang kemudian 11 pasien gugur untuk dijadikan sampel karena tidak bersedia mengisi inform concern. Segingga total sampel pada artikel pertama adalah 329. Kemudian sampel tersebut dibagi menjadi dua kelompok, satu kelompok di berikan perlakuan dan satu kelompok dijadikan sebagai control. Pemilihan sampel pada artikel dengan metoda RCT ini adalah pasien yang dilakukan perawatan dirumah sakit dengan gangguan cardiovascular usia diatas 18 tahun. Yang kemudian dilakukan perlakuan. Pada artikel yang kedua yaitu dengan memberikan pendidikan kesehatan yang didasarkan pada teori motivasi dan teori perkembangan pada artikel ke 4 (emoat) perlakukan di lakukan oleh cese-managemen untuk mengidentifikasi masalah perawatn individu dan fasilitas pelayan yang digunakan dan disease management untuk mengidentifikasi
masalah
dan
factor
risiko
pada
masalah
68
cardiovascular tentang informasi dan pendidikan kesehatan yang dibutuhkan oleh pasien. 2.
Strategi Pencarian Literatur Systematic review ini dilakukan dengan mengumpulkan hasil publikasi ilmiah pada tahun 2010-2014 dengan penelusuran EBSCO, ProQuest, PubMed, Google search, American Journal Of Nursing (AJN). Penelusuran dengan metoda boleon, full teks, pdf, medeline dengan kata kunci “nursing” and “discharge planning” and “program” and “cardiovascular”.
Gambar 1 Diagram prisma Identifikasi
EBSCO
DP & cardiovascular n=919 DP & cardiocascular & AMI n =171
PROQUEST
Nurse & DP & program & cardiovascular n=1.633
PUBMED
Nurse & DP & program &Acute Myocard Infrak n=510
AJN dan Google Search
Skrening
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
PDF Full text Bahasa Inggis Free download Tahun 2009-2014 Medeline Peer review
EBSCO n= 171 PROQUEST n=666 PUBMED n=140 AJN dan Google Search
69
Kelayakan
1. Jurnal 2. Sampel perawat dan atau pasien diatas usia 18 tahun 3. Kualitas discharge plannig
EBSCO n=10 PROQUEST n=29 PUBMED n=35 AJN dan Google Search
Included analisis
1. Motoda kualitatif dan atau RCT 2. Factor yang mempengaruhi kualitas Discharge Planning
EBSCO n=1 PROQUEST n=2 PUBMED n=1 AJN dan Google Search n=3
Systematic review n=4
3.
Ekstraksi data dan motede pengkajian kualitas studi Data dari artikel direview dengan penggunakan CASP tools dan diekstraksi kemudian dikelompokkan untuk dilakukan triangulasi untuk dilakukan pembahasan dan disimpulkan
sehingga dikeahui
kualitas jurnal. Penentuan kualitas jurnal dengan menggunakan prosentase hasil ekstraksi yaitu jurnal dikategorikan menjadi kualitas baik, sedang dan kulaitas tidak baik. Jurnal dikategorikan baik jika propsentase 80%-100%, cukup jika 65%-79% dan tidak baik jika prosentase <64%. Dari hasil analisa tersebut didapat 4 jurnal dengan kateggori baik yaitu dengan prosentase 88,2 % dan 91,1% untuk hasil peneitian kulaitatif (lampiran 1) 80,9% dan 85,7% untuk Randomized Control Trial (RCT) ( lampiran 2) 4.
Analisa Data Data dikumpulkan berdasarkan tujuan, sampel dan hasil yang sebanding kemudian dilakukan analisis (table 1) sehingga dapat pula dilihat heterogenitas dari hasil penelitian yang ditemukan dalam studi (publikasi ilmiah). Jika dalam temuan jurnal tidak sesuai dengan
70
kirteria baik kriteria inklusi maupun kriteria eksklusi ataupun hasil tidak sesuai yang telah ditetapkan maka jurnal tersebut tidak dilakukan sistematik review (dihapus). Sistematik review ini bertujuan untuk untuk memperkuat hasil dari studi/penelitian tersebut. Dalam review ini ada tiga jurnal yang kemudian tidak dilakukan analissis (dihapus)
71
Tabel 1 Karakteristik artikel yang didapatkan ( n=4) No
Penulis
Judul
Jurnal
Tujuan
Metodologi
Hasil
S Rian
“Learning by
J Gen Intern
Mengurangi
Kualitatif
Lima topik utama untuk
Greysen et
Doing”—Resident
Med
readmisi dan
analissis
identifikasi discharge planning
all (2012)
Perspectives on
efeksamping
yang berkualitas
Developing
dengan
1. Kerja sama tim dan
Competency in High-
penggunaan
interdisipliner
Quality Discharge
discharge laning
Disharge planing
Care
yang berkualitas
(tahun) 1
2. Perencanaan terstuktur serta strategi discharge planing 3. Keselamatan pasien dan konsep Discharge planning yang aman 4. Perawatan berkelanjutan setelah pasien mendapatkan discharge planning. 5. Dokumentassi discharge planing
2
Emily J.
Features of High
J Gen Intern
Untuk
Kualitatif
Lima tema untuk membedakan
72
Cherlinall
Quality Discharge
Med
mengidentifikasi
(2012)
Planning for Patients
proses discharge
Following Acute
planning terkait
Myocardial Infarction
dengan kinerja
study
kualitas discharge planning 1. Memulai Discharge planning pada saat pasien masuk 2. Memberikan perawatan
yang lebih baik di
komprehensif dalam
rumah sakit
perawatan pasien.
perawatan AMI
3. Memastikan bahwa rencana
yang diukur
tindak lanjut di berikan
dengan RSMR
sebelum rencana pemulangan 4. Memberikan waktu khusus untuk discharge planning pada lien dan keluarga. 5. Menghubungi perawat primer untuk rencana perawatan tindak lanjut.
3
Palle Larsen
Stimulation to self
Nursing
Untuk menguji
Quasi
tidak ada perbedaan total perilaku
et all (2013)
care in patient with
Education
prosedur
ekspeimen
perawatan diri antara kelompok
heart failure: a quasi-
and Practice
perencanaan
pada awal perlakuan nilai
pemulanangan
p=0,161
terhadap pasien
setelah 4 minggu total score pada
experimental study
73
gagal jantung
kelompok control 25,3 dan pada
dengan gejala
kelompok intervensi 22,2 dengan
ringan dan sedang
nilai p=0.049
Serta untuk
setelah 12 minggu total score
mengetahui efek
pada kelompok control 26,8
persiapan rencana
angka ini sama pasa saat awal
pulang indivudu
percobaan dan pada kelompok
dalam rehabilitasi
intervensi dengn score 22.6. perbedaan skor 6,2 atau nilai p=0,007
4
Cristina
Effect of a nurse case
BioMed
Untuk
Single centre
Discharge planning yang
Meisinger et
management
Central
mengevaluasi
randomized
dilakuka oleh case management
all (2013)
compared to usual
discharge
two armed
tidak mendapatkan hasil yang
care among aged
planning yang
group tryal
signifikan setelah satu tahun
patients with
diberikan oleh
perlakuan dengan hazard interval
myocardial infarction:
perawat berbasis
1.01, 95% dan confidence
result from the
managemen kasus
interval 0.72-1.41
randomized controlled KORINDA studi
74
C.
HASIL Systematic review yang dilakukan dengan metoda kulaitatif dan kuantitatif pada empat jurnal yang dianalisis yang didapat dengan menggunakan metoda boleon dari e juranal EBSCO, ProQuest, PubMed, AJN dan google search (gambar 1). Hasil penelitian kualitatif dengan mengidentifikasi beberapa tema, sedangkan hasil penelitian RCT dilakukan perlakuan berupa discharge planning (memberikan pendidikan kessehatan) yang kemudian di lakukan follow up untuk mengetahui efektifitas dari perlakuan/tindakan. Untuk penelitian RCT tidak dilakukan blinding dijelaskan dalam jurnal karena tidak memungkinkan untuk dilakukan blinding yang disebabkan karena perlakukan/tindakan berupa pemberian pendidikan kesehatan sehingga untuk sampel perawat tidak bisa dilakukan blinding, akan tetapi untuk pasien tetap dilakukan blinding. 1.
Faktor-faktor yang dapat mempengaruhi kualitas discharge planning Ketika akan menentukan bagaiamana teknik yang paling benar sehingga discharge planning dapat berkualitas dibutuhkan pembelajaran lebih mendalam untuk proses discharge planning. Proses ini sangat penting untuk memberikan pelayanan yang berkualitas kepada pasien. Proses tersebut menunjukan bahwa untuk mendapatkan pelayanan yang berkualitas dibutuhkan kerjasama, perencanaan terstruktur, keamanan pasien, perawatan berkelanjutan dan dokumentasi. (Greysen at all: 2011) dari dasar asumsi tersebut kemudian dijadikan tema dalam penelitian. Lima tema tersebut adalah kerja sama
tim dan interdisipliner
Disharge planing pada tema ini difikuskan tentang komunikasi yang dilakukan antar tenaga kesehatan. Meningkatkan kedisiplinan dan kerjasama antar tim akan meningkatkan kualiatas pelayan discharge planning. Sehingga kerja sama tim sangat dibutuhkan dalam proses discharge planning. Tema yang kedua: perencanaan terstuktur serta strategi discharge planning, hasil menunjukan belum ditemukan bahwa
75
discharge planning dijadikan sebagai prioritas sampai pasien siap untuk pulang. Untuk memberikan perencanaan terstruktur dilakukan dengan pembuatan jadwal terkait dengan kemampuan pasien dalam melakukan perawatan dan keselamatan pasien dalam keadaan gawat. Tema tiga: Keselamatan
pasien
dan
konsep
Discharge
planning
pasien
membutuhkan perawatan yang holistic dan berkelanjutan dalam proses penyembuhan. Hasil penelitian menunjukan keselamatan pasien setelah pulang adalah perawatan lanjutatau rehabilitasi, Tema empat: Perawatan berkelanjutan setelah pasien mendapatkan discharge planning, discharge planning yang sudah dilakukan tapi masih susah untuk dilakukan pembelajaran berkelanjutan ssetelah pasien pulang sehingga harus ada follow up post discharge Tema lima: Dokumentassi discharge planning: dokumentasi selalu berbanding lusrus dengan kualitass discharge planning discharge planning yang berkualitas harus ada dokumentasi terstandar. Emely J Cerlin tahun 2012 hasil penelitian ini klasifikasikan dengan lima tema yaitu memulai discharge planning pada saat pasien masuk, yaitu diberikan pada awal pasien baru masuk rumah sakit. Hal ini penting dilakukan untuk membina hubungan yang proaktif dalam proses discharge planning.
Memberikan perawatan
komprehensif dalam
perawatan pasien yaitu dengan memberikan pelayanan management kasus yang terdiri dari perawat, tenaga social dan tenaga kesehatan lain. Memastikan bahwa rencana tindak lanjut di berikan sebelum rencana pemulangan, hal menunjukan follow up setelah pasien pulang dari rumah sakit penting dilakukan dimana hal ini juga akan menunjukan performa/kualitas dari rumah sakit tersebut. Memberikan waktu khusus untuk discharge planning pada klien dan keluarga. Pendidikan kesehatan dilakukan pada waktu khusus dalam rangka persiapan pasien pulang. Menghubungi perawat primer untuk rencana perawatan tindak lanjut.
76
Rencana perawatan tindak lanjut diberikan pada hari 1-2 setelah perawatan tema pendidikan kesehatan dilakukan oleh perawat primer yang kemudian didelegasikan kepada staffnya atau perawat asosiet.
2.
Factor yang paling dominan dalam menentukan kualitas discharge planning Dari hasil penelitian yang telah dipaparkan diatas bahwa discharge planning seharusnya dilakukan sedini mungkin yaitu sejak pasien datang kerumah sakit sampai pasien siap untuk dipulangkan, dilakukan oleh tenaga kesehatan kusus (case management) dan harus dilakukan follop up untuk mngetahui kualitas dari discharge planning tersebut. Selain itu dokumentasi merupankan hal penting karena dengan dokumentasi dapat dinilai kualitas dari discharge planning tersebut. Menurut hasil analisa ketiga factor tersebut harus ada untuk mendapatkan discharge planning berkualitas yaitu: discharge planning diberikan dari awal, follow up dan dikumentasi.
3.
Efektifitas discharge planning terprogram terhapat tingkat kemandirian pasiaen Dari analisis faktor yang paling dominan terhadap discharge planning yang berkuaalitas maka dilakukan penelitian dengaan metoda RCT. (Pale Larsen: 2013) dengan melakukan intervensi pada sampe dengan usia minimal 18 tahun intervensi yang dilakukan yaitu denagna memberikan pendidikan kesehatan yang didasarkan pada teori motifasi dan teori perkembangan dengan hasil tidak ada perbedaan total perilaku perawatan diri antara kelompok pada awal perlakuan
nilai p=0,161
setelah 4 minggu total score pada kelompok control 25,3 dan pada kelompok intervensi 22,2 dengan nilai p=0.049 setelah 12 minggu total score pada kelompok control 26,8
angka ini sama pasa saat awal
77
percobaan dan pada kelompok intervensi dengn score 22.6. perbedaan skor 6,2 atau nilai p=0,007. Dimana usia tidak mempengaruhi hasil. Penelitian lain menggabungkan intervensi yang dilakukan oleh case management dan desease management. Untuk case management discharge planning yang diberikan berupa identifikasi masalah dan fasilitas perawatan kesehatan yang dialami individu. Sedangakan untuk desease management tindakan discharge planning berupa masalah dan factor risiko pada gangguan ddischarge planning hasil menunjukan discharge planning yang dilakukan oleh case management Tidak mendapatkan hasil yang signifikan setelah satu tahun perlakuan dengan hazard interval 1.01, 95% dan confidence interval 0.72-1.41. Hal ini bisa disebakan karena pada penelitian pasien tidak hanya mengalami gangguan kardivaskular akan tetapi juga mengalami Diabetes Melitus hal ini juga disebabkan karena pada kelompok intervensi dilakukan bersamaan dengan foloow up, sehingga berpengaruh terhadap hasil
D.
PEMBAHASAN Empat jurnal dilakukan review sudah berdasarkan kriteria inklusi dan kriteria inklusi yang telah ditetapkan. Pada jurnal yang dilakukan dengan metoda kualitatif yang sudah di lakukan appraisal dengan menggunakan CASP tools mempunyai nilai baik yaitu diatas 80% begitu juga untuk jurnal dengan RCT. Hal ini menunjukan bahwa jurnal tersebut layak untuk diaplikasikan dalam ruang lingkup keperawatan khususnya baik dari untuk keperawatan klinik ataupun dari managemen keperawatan. Metoda RCT yang dilakukan tidak dilakukan blinding pada jurnal 3 (tiga) dan single blind pada jurnal (4) sehingga munculnya bias pada hasil penelitian lebih tinggi pada metoda RCT ini (Munsri: 2013). Seharusnya peneliti menggunkan double bahkan triple blind pada penelitian sehingga bias dalam penelitian dapat diminimalisir.
78
Dalam jurnal 1 (satu) tidak mencantumkan adanya etical clearance dalam penelitian ….. dalam jurnal kualitatif juga tidak dijelaskan dimana jurnal ini lebih tepat diaplikasikan. Dari hasil penelitian diatas telah dijelaskan beberapa factor yang dapat mempengaruhi kualitas discharge planning dan juga telah diketahui factor yang paling dominan mempengaruhi kualitas discharge planning yaitu discharge planning yang dilakukan sejak awal pasien masuk, ada perawat case managemen yang akan memberikan discharge planning serta adanya dokumentasi yang jelas. Hal ini menunjukan bahwa discharge planning terprogram/terstruktur mempunyai efek yang signifikan terhadap kualitas discharge planning yang akan ddiberikan kepada pasien. Sedangkan discharge planning yang berkualitas akan meningkatkan kemandirian pasien. Akan tetapi hal ini belum kita jumpai dirumah sakit. Dokumentasi discharge planning yang diberikan dirumah sakit hanya berupa resume pasien pulang yang isinya hanya berupa obat-obatan, jadwal control tanpa ada penjelasan dari perawat terkait dengan kondisi psien saat ini dan bagaimana managemen perawatan setelah pasien pulang dari rumah sakit. Sehingga hal ini perlu di tindak lanjuti teruma oleh bidang keperawatan yaitu untuk mengyusun protap/SOP (standar Opersional Prosedur) yang jelas sesuai dengan hasil penelitian disertai tools discharge planning yang mengindikasikan kulaitas dari discharge planning pada suatu rumah sakit.
E.
PENUTUP Dalam jurnal dibahas bahwa tingkat kemandirian pasien melakukan perawatan pacsa hospitalisasi mengidentifikasi kualitas dari discharge planning yang diberikan oleh perawat. Dari hasil review yang menunjukan bahwa discharge planning secara terprogram mempunyai dampak yang positif dan dipelayan belum optimal dilakukan maka fenomena ini bisa dijadikan sebagai bahan untuk researcher untuk melakukan penelitan lebih lanjut kenapa
79
discharge planning ini belum optimal dilakukan apakah karen factor managemen dalam arti pendokumentasian (SOP dan atau belum adanya tools discharge planning) yang sesuai dengan kondisi rumah sakit dan geografi Indonesia tau mungkin disebabkan karena sunber daya manusia (SDM).
80
DAFTAR PUSTAKA Uke Panila (2014) Fk.iu.ac.id/ konsep discharge planning/di akses tanggal 10 November 2014. Jane Graham, Robbyn Galakher and Janine Bothe. (2013). Nurse Discharge Planning and Risk assessment: Behaviour, understanding and barrier. Journal Of Clinical Nursing ed: 22. Blackwell Publishing.
Mary T Fox, et all. (2013). Effectiveness of early discharge planning in acutely ill or injured hospitalized older adults:a systematic review and metaanalysis. BMC Geriatric Petsunee Thungjaroenkul.(2007). The Impact of Nurse Staffing on Hospital Costs and Patient Length of Stay:A Systematic Review. CNE vo:25 Palle Larsen. (2013) Stimulation To Self-Care In Patients With Heart Failure: A Quasi-Eksperiment Study. Nursing Education and Practice Vol:4 Emely J Cherlin. (2012) Features Of Higt Quality Discharge Planning for Patients Following Acute Miocard Infraction. J Gen Intern Med S Ryan Greysen. (2011). Learning By Doing-Resident Perspektif On Defeloping Competency in Hight Quality Discharge. J Gen Intern Med
