Lampiran 2 Surat Sekretaris Utama BPS Nomor : B-025/BPS/2600/04/2015 Tanggal : 24 April 2015
CALON PESERTA DIKLATPIM IV ANGKATAN KE-86 TAHUN 2015 No
NAMA
NIP
JABATAN
UNIT KERJA
1 2 3 4 5 6
Puji Wahyu Widayati, S.S.T. Rahmat Wahid, S.Si. Neny Tri Mahanani, S.S.T. Restu Asih Trianto, S.S.T. Masri, S.E. Azwardi Rusman, S.S.T.
19860208 200902 2 007 19821215 200902 1 004 19851028 200902 2 015 19830525 200602 1 003 19690921 199203 1 002 19850713 200902 1 002
7
Efiandri
19670627 198902 1 001
8 9 10 11 12
Erie Sadewo, S.S.T. Siti Kartini Susilowati, S.S.T. Nur Ikhlas, S.S.T. Lia Oktavera, S.S.T. Sulaiman
19850303 200701 1 002 19740404 200602 2 002 19860615 200902 1 003 19851018 200801 2 002 19631231 198603 1 051
Kasi Nerwilis Kasi IPDS Kasi Nerwilis Kasi IPDS Kasi Statistik Produksi Kasi IPDS Kasubbag Urusan Dalam Kasubbag Tata Usaha Kasi Statistik Distribusi Kasubbag Tata Usaha Kasi Nerwilis Kasi Stat Distribusi
19810328 200602 1 002
Kasi Statistisk Pertanian
19810706 200312 2 005
Kasi Nerwilis
15 Winida Albertha, S.S.T.
19821114 200602 2 001
Kasi Integrasi Pengolahan Data
16 Winanti Apsari, S.ST, S.E, M.Si.
19800401 200212 2 001
Kasi Nerwilis
BPS Kota Bitung, Sulawesi Utara
19721115 199403 1 006
Kasi Statistik Produksi
BPS Kab. Kep. Sitaro, Sulawesi Utara
18 Inke Margareth Tambeo, S.S.T.
19840323 200701 2 003
Kasi Nerwilis
BPS Kota Tomohon, Sulawesi Utara
19 Elyas Prastowo, S.E 20 Nurlia, SST
19810321 200502 1 002 19830118 200602 2 001
Kasi Neraca Konsumsi Kasubbag Tata Usaha
Bidang Nerwilis BPS Provinsi Papua BPS Kab. Biak Numfor, Papua
21 Hans Willem Rumwaropen
19670823 198903 1 004
Kasi Statistik Distribusi
BPS Kab. Biak Numfor, Papua
22 Erfal Andika Tarigan, S.S.T.
19860824 200902 1 001
Kasi Statistik Sosial
BPS Kab. Paniai, Papua
23 Arianty, S.E. 24 Agung Bintoro Aji, S.S.T.
19700720 199301 2 001 19850729 200902 1 002
25 Masadi Yanry Koupun, SST
19841115 200701 1 004
26 27 28 29 30
Miraham Ayudin, S.S.T. Maimun, S.S.T. Suti Wardani, S.Kom, M.Si. Muhammad Arpin, S.P Khaerul Umam, S.S.T. Demarce M. Sabuna, S.ST, S.E, 31 M.Si.
19831013 200801 1 005 19830617 200801 1 012 19780525 200212 2 002 19660719 198903 1 002 19840201 200801 1 010
Kasi Statistik Produksi Kasi IPDS Kasi Statistik Ketahanan Sosial Kasi Statistik Distribusi Kasi Statistik Sosial Kasi IPDS Kasi Statistik Produksi Kasi IPDS Kasi Statistik Keuangan dan Harga Produsen
32 Aspiansyah, S.ST.
19860131 200801 1 003
Kasi Statistik Pertanian
33 Adam Abdullah, S.E 34 Erfina M. Eka Bauk, S.P 35 Prasetiyo Nugroho, S.ST.
19690504 199003 1 005 19770601 200212 2 003 19850210 200801 1 007
Kasi Statistik Produksi Kasi Statistik Produksi Kasi Nerwilis
BPS Kab. Mimika, Papua BPS Kab. Keerom, Papua Bidang Statistik Sosial BPS Provinsi Papua Barat BPS Kab. Kaimana, Papua Barat BPS Kab. Teluk Bintuni, Papua Barat BPS Kab. Teluk Bintuni, Papua Barat BPS Kab. Sorong, Papua Barat BPS Kota Sorong, Papua Barat Bidang Statistik Distribusi BPS Provinsi NTT Bidang Statistik Produksi BPS Provinsi NTT BPS Kab. Nagekeo, NTT BPS Kab. Belu, NTT BPS Kab. Alor, NTT
13 Victor Prima Sirait, S.S.T. 14
17
Irene Listianawati, S.S.T., S.E., M.Si.
Jermias Oscar Jeffry Sahambangun, S.E.
19740318 199401 1 001
Check-in : Senin, 18 Mei 2015 paling lambat pukul 16.00 WIB
BPS Kab Kuantan Singingi, Riau BPS Kab. Pelalawan, Riau BPS Kab. Siak, Riau BPS Kab. Bengkalis, Riau BPS Kota Dumai, Riau BPS Kota Dumai, Riau Bagian Tata Usaha BPS Provinsi Kepulauan Riau BPS Kab. Karimun, Kepulauan Riau BPS Kab. Bintan, Kepulauan Riau BPS Kab. Natuna, Kepulauan Riau BPS Kab. Natuna, Kepulauan Riau BPS Kab. Lingga, Kepulauan Riau Bidang Statistik Produksi BPS Provinsi Sulawesi Utara BPS Kota Kotamobagu, Sulawesi Utara Bidang Integrasi Pengolahan dan Diseminasi Statistik BPS Provinsi Sulawesi Utara
Lampiran 3 Surat Sekretaris Utama BPS Nomor : B-025/BPS/2600/04/2015 Tanggal : 24 April 2015
FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA DIKLAT KEPEMIMPINAN TINGKAT IV BPS ANGKATAN KE-86 TAHUN 2015 DATA PRIBADI Nama lengkap NIP Baru / Lama Tempat dan tanggal lahir Agama Jenis Kelamin Status Perkawinan Kode Pos: Alamat Rumah Pendidikan Ukuran Kaos
Telp.
Fax.
HP:
Email:
SLTA S
S-1 M
S-2 L
S-3 XL
DATA INSTANSI Pangkat/Golongan TMT Angkat (TMT Pengangkatan Pertama Eselon IV) TMT Jabatan (TMT Pengangkatan Jabatan Terakhir) Jabatan Kode Pos: Alamat Kantor
Telp.
Fax.
Email: DATA ATASAN LANGSUNG Unit Kerja (eselon III) Nama Alamat email No Telp. / HP “Dengan ini menyatakan kesediaan untuk mengikuti Diklat Kepemimpinan Tingkat IV BPS Angkatan Ke-86 Tahun 2015 di Pusdiklat BPS secara penuh dan mengikuti semua ketentuan yang diberlakukan dalam kegiatan ini” ....................., .... ................. 2015 Mohon untuk dikirimkan melalui Fax ke Pusdiklat BPS nomor telp. 021-7875497 atau e-mail
[email protected] paling lambat 5 hari sebelum pelaksanaan Diklat.
--------------------------------------------Nama dan Tanda Tangan
Lampiran 4 Surat Sekretaris Utama BPS Nomor : B-025/BPS/2600/04/2015 Tanggal : 24 April 2015
RIWAYAT KESEHATAN PESERTA DIKLAT KEPEMIMPINAN TINGKAT IV BPS ANGKATAN KE-86 TAHUN 2015
Apakah Saudara/i pernah di rawat
: Ya / Tidak
Jika Ya, alasan dirawat
: .......................................................... ..........................................................
Kapan Saudara/i dirawat
: ..........................................................
Penyakit yang pernah Saudara/i derita
: .......................................................... .......................................................... ..........................................................
Penyakit yang masih Saudara/i derita
: ..........................................................
Apakah Saudara/i merokok
: Ya / Tidak
Hal-hal yang harus Saudara/i hindari : a. Makanan Jika ada, jenis makanan yang harus dihindari
: Ada / Tidak : .......................................................... ..........................................................
b. Latihan fisik Jika ada, kondisi latihan fisik yang harus Dihindari
: Ada / Tidak : .......................................................... ..........................................................
c. Lain-lain Alasan
.......................................................... .......................................................... ..........................................................
..............., ...................... 2015
( ---------------------------------------- ) Nama dan tanda tangan
Lampiran 5 Surat Sekretaris Utama BPS Nomor : B-025/BPS/2600/04/2015 Tanggal : 24 April 2015
USULAN RENCANA PROYEK PERUBAHAN PESERTA DIKLATPIM TINGKAT IV
1. Deskripsi singkat tugas dan fungsi unit kerja ............................................................................................................................................... ............................................................................................................................................... ............................................................................................................................................... ...............................................................................................................................................
2. Identifikasi masalah di unit kerja yang menjadi area perubahan (3 masalah) a.
........................................................................................................................................ ........................................................................................................................................
b.
......................................................................................................................................... .......................................................................................................................................
c.
........................................................................................................................................ ........................................................................................................................................
3. Rencana solusi penyelesaian masalah a.
........................................................................................................................................ ........................................................................................................................................
b.
........................................................................................................................................ ........................................................................................................................................
c.
........................................................................................................................................ ........................................................................................................................................
......................... , .........................2015
PESERTA DIKLAT
(......................................)
ATASAN LANGSUNG PESERTA DIKLAT
(......................................................................)
Lampiran 6 Surat Sekretaris Utama BPS Nomor : B-025/BPS/2600/04/2015 Tanggal : 24 April 2015
