Lampiran I
CALON PEGAWAI TIDAK TETAP YANG DINYATAKAN LULUS DI LINGKUNGAN KANTOR PERTANAHAN KABUPATEN KARIMUN TAHUN 2016 No. Urut
Nomor Ujian
Jenis Formasi
Keterangan
1
100.06/PTT/XII/2016 Asisten Pengadministrasi Umum
Lulus
2
100.12/PTT/XII/2016 Asisten Pengadministrasi Umum
Lulus
3
100.03/PTT/XII/2016 Asisten Pengadministrasi Umum
Lulus
4
100.18/PTT/XII/2016 Asisten Pengadministrasi Umum
Lulus
5
100.16/PTT/XII/2016 Asisten Pengadministrasi Umum
Lulus
6
100.02/PTT/XII/2016 Asisten Pengadministrasi Umum
Lulus
7
100.24/PTT/XII/2016 Asisten Pengadministrasi Umum
Lulus
8
100.10/PTT/XII/2016 Asisten Pengadministrasi Umum
Lulus
9
100.13/PTT/XII/2016 Asisten Pengadministrasi Umum
Lulus
10
100.19/PTT/XII/2016 Asisten Pengadministrasi Umum
Lulus
11
100.11/PTT/XII/2016 Asisten Pengadministrasi Umum
Lulus
12
100.01/PTT/XII/2016 Asisten Pengadministrasi Umum
Lulus
13
100.31/PTT/XII/2016 Asisten Pengadministrasi Umum
Lulus
14
100.05/PTT/XII/2016 Asisten Pengadministrasi Umum
Lulus
15
100.23/PTT/XII/2016 Asisten Pengadministrasi Umum
Tidak Lulus
16
100.17/PTT/XII/2016 Asisten Pengadministrasi Umum
Tidak Lulus
17
100.25/PTT/XII/2016 Asisten Pengadministrasi Umum
Tidak Lulus
18
100.28/PTT/XII/2016 Asisten Pengadministrasi Umum
Tidak Lulus
19
100.30/PTT/XII/2016 Asisten Pengadministrasi Umum
Tidak Lulus
Tidak Lulus
20
100.27/PTT/XII/2016 Asisten Pengadministrasi Umum
21
100.14/PTT/XII/2016 Asisten Verifikator Berkas
Lulus
23
100.15/PTT/XII/2016 Asisten Verifikator Berkas
Lulus
22
100.26/PTT/XII/2016 Asisten Verifikator Berkas
Tidak Lulus
24
100.09/PTT/XII/2016 Pengelola Aplikasi / Programer
Lulus
25
100.08/PTT/XII/2016 Petugas Kebersihan
Lulus
26
100.21/PTT/XII/2016 Petugas Kebersihan
Tidak Lulus
27
100.29/PTT/XII/2016 Petugas Kebersihan
Tidak Lulus
28
100.07/PTT/XII/2016 Satpam
Lulus
29
100.20/PTT/XII/2016 Satpam
Lulus
30
100.04/PTT/XII/2016 Sekretaris
Lulus
31
100.22/PTT/XII/2016 Supir
Lulus
Tim Seleksi Pengadaan PTT Kantor Pertanahan Kabupaten Karimun Ketua,
ttd K h a id i r NIP. 19610306 198301 1 002
BADAN PERTANAHAN NASIONAL REPUBLIK INDONESIA KANTOR PERTANAHAN KABUPATEN KARIMUN PROVINSI KEPULAUAN RIAU Jl. Jend. Sudirman Telp. 0777-7366045 Fax. 0777-7366047 Tanjungbalai Karimun email :
[email protected] PENGUMUMAN
Nomor : 325/21.02.100/XII/2016 PENGUMUMAN LULUS SELEKSI PENGADAAN PEGAWAI TIDAK TETAP
KANTOR PERTANAHAN KABUPATEN KARIMUN TAHUN ANGGARAN 2017
1. Berdasarkan keputusan tim hasil seleksi ujian tertulis, wanwancara, praktek Pengadaan Pegawai Tidak Tetap/NON PNS Kantor Pertanahan Kabupaten Karimun Tahun 2016, berikut ini kami informasikan daftar nama dan nomor peserta ujian yang dinyatakan LULUS seleksi Pengadaan Pegawai Tidak Tetap Kantor Pertanahan Kabupaten Karimun Tahun 2017, dan kepada yang dinyatakan lulus seleksi akan diusulkan menjadi Pegawai Tidak Tetap Kantor Pertanahan Kabupaten Karimun, sebagaimana terlampir dalam Lampiran I; 2. Bagi pelamar yang dinyatakan lulus sebagaimana tercantum dalam Lampiran I diminta segera melakukan registrasi ulang tanggal 03 Januari 2017 jam 0800 sampai dengan selesai bertempat di Ruang Rapat Amanah Kantor Pertanahan Kabupaten Karimun, Jl. Jend. Sudirman Poros Komplek Perkantoran Pemda Kabupaten Karimun. Registrasi ulang harus dilakukan sendiri oleh yang bersangkutan (tidak dapat diwakilkan) dengan membawa kelengkapan dan persyaratan yang tercantum dalam lampiran II; 3. Bagi Para Pelamar yang dinyatakan Lulus Seleksi namun tidak melakukan registrasi ulang pada tanggal yang ditentukan di atas dinyatakan mengundurkan diri; 4. Bagi para Pelamar yang dinyatakan lulus seleksi yang tidak dapat memperlihatkan atau menyediakan dokumen yang diminta, atau terdapat kejanggalan pada dokumen atau dokumen tersebut diragukan keaslian dan keabsahannya, maka panitia akan melakukan konfirmasi atas dokumen tersebut dan apabila diketahui bahwa dokumen tersebut tidak benar atau palsu atau telah terjadi manipulasi data, maka panitia berhak untuk membatalkan kelulusan peserta; 5. Keputusan panitia bersifat mutlak dan tidak dapat diganggu gugat. Tanjungbalai Karimun, 30 Desember 2016 Tim Seleksi Pengadaan PTT Kantor Pertanahan Kabupaten Karimun Ketua,
ttd K h a id i r NIP. 19610306 198301 1 002
LAMPIRAN II KELENGKAPAN BERKAS LAMARAN UNTUK USULAN PENGANGKATAN PEGAWAI TIDAK TETAP DI LINGKUNGAN KANTOR PERTANAHAN KABUPATEN KARIMUN Kepada para pelamar yang dinyatakan lulus seleksi diwajibkan untuk registrasi ulang (tidak dapat diwakilkan) pada :
Hari Tanggal Waktu Tempat
: : : :
Dokumen Yang dibawa
:
Selasa 3 Januari 2017 00 08. – 15.00 WIB Ruang Rapat Amanah Kantor Pertanahan Kabupaten Karimun Jl. Jend. Sudirman Poros Komplek Perkantoran Pemda Kabupaten Karimun 1. Dokumen asli (untuk diperlihatkan). 2. Berkas lamaran; 3. Baju Atas Putih, Bawah Hitam.
Kepada para pelamar yang lulus seleksi diwajibkan untuk menyiapkan berkas lamaran sebagai berikut:
MAP berisi : a.
Membawa Materai Rp 6000,- sebanyak 2 (dua) lembar;
b.
Tanda Peserta Seleksi Ujian Tertulis (Asli);
c.
2 (dua) lembar pas foto terbaru ukuran 2x3 dan 3x4 cm (berwarna latar belakang merah) dengan nama pelamar dituliskan di bagian belakang foto;
d.
Fotocopy Ijazah berikut transkrip nilai yang telah dilegalisir, khusus bagi pelamar dari Jenjang Pendidikan diharuskan menyertakan fotocopy Ijazah dan transkrip nilai yang telah dilegalisir. Yang berwenang melegalisir dokumen tersebut adalah sesuai dengan keputusan BKN No. 11 Tahun 2002 (lihat Lampiran III);
e.
Daftar Riwayat Hidup (DRH) diisi dengan tulisan tangan sendiri, huruf balok/capital menggunakan tinta hitam (Formulir terlampir – lihat Lampiran IV);
f.
Surat Pernyataan, diisi dengan tulisan tangan sendiri/atau di ketik, huruf balok/kapital menggunakan tinta hitam (Formulir terlampir – lihat Lampiran V);
g.
Surat Pernyataan Kebenaran Dokumen dengan Materai Rp 6.000,- (Formlir terlampir – lihat Lampiran VI)
h.
Surat Keterangan Sehat Jasmani dan Rohani (Asli) yang dikeluarkan oleh Dokter Umum, Dokter Rumah Sakit Pemerintah atau Puskesmas setempat ;
i.
Surat Keterangan Catatan Kepolisian (Asli) dari Kepolisian;
j.
Surat Lamaran (Asli) (format terlampir - lihat lampiran VII);
Catatan : Masing-masing dimasukkan dalam map jepit atau snelhecter berwarna merah untuk Pelamar Umum dan coklat untuk PTT. Pada setiap map ditulis pada sudut kanan atas : PELAMAR UMUM /PTT, NAMA LENGKAP, PENDIDIKAN, NO. TEST Berkas disusun berurutan mulai dari butir a paling atas sampai l. Masing-masing DRH ditempel pasfoto berwarna ukuran 3x4 cm. Fotocopy untuk Ijazah, transkrip nilai, Surat Keterangan Sehat Jasmani dan Rohani dan SKCK harus dilegalisir oleh pihak yang berwenang. Surat Keterangan Sehat Jasmani dan Rohani, dan SKCK minimal masih berlaku s.d. akhir Desember 2015. Pasfoto menggunakan pakaian yang sopan (tidak diperkenankan menggunakan kaos atau Tshirt), disarankan menggunakan Hitam Putih. Dokumen asli yaitu Ijazah dan Transkrip Nilai, HARUS DIBAWA DAN DIPERLIHATKAN kepada Panitia pada saat registrasi ulang.
LAMPIRAN III ANAK LAMPIRAN 1-a KEPUTUSAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA Nomor: 11 TAHUN 2002 Tanggal: 17 Juni 2002
PEJABAT YANG BERWENANG MENGESAHKAN FOTOCOPY IJAZAH/STTB
N O 1 1
JENJANG PENDIDIKAN 2 SD SLTP SMA SMK
YANG MENGELUARKAN & MENANDATANGANI IJAZAH ASLI 3 KEPALA SEKOLAH YBS
2
UNIVERSITAS/INSTITUSI
REKTOR DAN DEKAN
3
SEKOLAH TINGGI
4
AKADEMI DAN POLITEKNIK
5
PT. AGAMA ISLAM
KETUA DAN PEMBANTU KETUA BIDANG AKADEMIK DIREKTUR DAN PEMBANTU DIREKTUR BIDANG AKADEMIK PIMPINAN KOPERTIS
6
PTS. AGAMA HINDU/BUDHA/KRISTEN /KATHOLIK SEKOLAH/AKADEMI/PT KEDINASAN
7
KETUA/DIREKTUR URUSAN DAN DIREKTUR BIMAS URUSAB AGAMA YBS. PIMPINAN SEKOLAH/AKADEMI/PT.KE DINASAN YBS.
YANG MENGESAHKAN/MELEGALISIR FOTOCOPY 4 KEPALA SEKOLAH YBS. KEPALA KABID/KASUBID ATAU YANG SETINGKAT DAN BERKOPENTEN PADA DINAS PENDIDIKAN DAN KANTOR DEPAG KAB/KOTA REKTOR DEKAN/PEMBANTU DEKAN BIDANG AKADEMIK KETUA/PEMBANTU/ KETUA BIDANG AKADEMIK DIREKTURPEMBANTU DUREKTUR BIDANG AKADEMIK PEJABAT YANG BERWENANG DAN BERKOPETEN PADA KOPERITIS KABID BIMAS AGAMA YBS. PADA KANWIL AGAMA/KAKANDEP AGAMA KAB.KOTA DAN DIREKTUR, SEKRETARIS DITJEN BIMAS YBS. KEPALA SEKOLAH/KETUA/DIREKTUR AKADEMI ATAU PT. YBS. KAPUSDIKLAT/KABID YANG BERKOPETEN
Untuk ijazah pendidikan dari luar negeri perlu dilampirkan surat penetapan pengakuan sederajat dari Menteri yang bertanggung jawab di bidang pendidikan setelah dinilai lebih dahulu oleh Tim Penilai ijazah luar negeri di Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi atau Menteri Agama/Direktur bagi pendidikan keagamaan. Bagi ijazah PT swasta yang belum terakreditasi sebelum berlakunya keputusan Mendiknas Nomor : 184/V/2001 Tanggal 23 November 2001 harus yang sudah berlandaskan oleh Kopertis. Ijazah PT. Swasta yang mempunyai civil effect adalah ijazah dari PT Swasta yang telah mendapat izin penyelenggaraan dari Departemen Pendidikan Nasional.
LAMPIRAN III ANAK LAMPIRAN 1-b KEPUTUSAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA Nomor: 11 TAHUN 2002 Tanggal: 17 Juni 2002
PEJABAT YANG BERWENANG MEMBUAT DAN MENGESAHKAN SURAT KETERANGAN SEBAGAI PENGGANTI/RALAT IJAZAH/STTB/YANG HILANG/ RUSAK/TERDAPAT KESALAHAN
N O 1 1
JENJANG PENDIDIKAN 2 SD SLTP SMA SMK
YANG MENGELUARKAN & MENANDATANGANI IJAZAH ASLI 3 KEPALA SEKOLAH YBS
2
UNIVERSITAS/INSTITUSI
REKTOR DAN DEKAN
3
SEKOLAH TINGGI
4
AKADEMI DAN POLITEKNIK
5
PT. AGAMA ISLAM
KETUA DAN PEMBANTU KETUA BIDANG AKADEMIK DIREKTUR DAN PEMBANTU DIREKTUR BIDANG AKADEMIK PIMPINAN KOPERTIS
6
PTS. AGAMA HINDU/BUDHA/KRISTEN /KATHOLIK SEKOLAH/AKADEMI/PT KEDINASAN
7
KETUA/DIREKTUR URUSAN DAN DIREKTUR BIMAS URUSAB AGAMA YBS. PIMPINAN SEKOLAH/AKADEMI/PT.KE DINASAN YBS.
YANG MENGESAHKAN/MELEGALISIR FOTOCOPY 4 KEPALA SEKOLAH YBS. KEPALA KABID/KASUBID ATAU YANG SETINGKAT DAN BERKOPENTEN PADA DINAS PENDIDIKAN DAN KANTOR DEPAG KAB/KOTA REKTOR DEKAN/PEMBANTU DEKAN BIDANG AKADEMIK KETUA/PEMBANTU/ KETUA BIDANG AKADEMIK DIREKTURPEMBANTU DUREKTUR BIDANG AKADEMIK PEJABAT YANG BERWENANG DAN BERKOPETEN PADA KOPERITIS KABID BIMAS AGAMA YBS. PADA KANWIL AGAMA/KAKANDEP AGAMA KAB.KOTA DAN DIREKTUR, SEKRETARIS DITJEN BIMAS YBS. KEPALA SEKOLAH/KETUA/DIREKTUR AKADEMI ATAU PT. YBS. KAPUSDIKLAT/KABID YANG BERKOPETEN
LAMPIRAN IV DAFTAR RIWAYAT HIDUP
1. Diisi dengan tulisan tangan sendiri, huruf balok/kapital, menggunakan tinta hitam pada tempat yang tersedia. 2. Jika ada yang salah harus dicoret, yang dicoret tersebut tetap terbaca kemudian yang benar dituliskan di atas atau di bawahnya dan diparaf. Kesalahan tidak boleh di tip-ex atau dihapus. 3. Kolom yang kosong diberi tanda “ – “. 4. Tempel pasfoto ukuran 3x4 cm pada tempat yang tersedia. 5. Tgl pada DRH ditulis pada tgl penyampaian dokumen.
LAMPIRAN IV
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Pasfoto 3 x 4 cm
I. KETERANGAN PERORANGAN 1
Nama Lengkap
2
N.I.P
3
Pangkat dan Golongan Ruang
4
Tempat Lahir / Tanggal Lahir
5
Jenis Kelamin
6
Agama
7
Status perkawinan
Pria / Wanita *)
Belum Kawin/Kawin/Janda/Duda *) a. Jalan b. Kelurahan/Desa
8
Alamat Rumah
c. Kecamatan d. Kabupaten/Kota e. Provinsi a. Tinggi (Cm) b. Berat badan (Kg) c. Rambut
9
Keterangan Badan
d. Bentuk muka e. Warna kulit f. Ciri-ciri khas g. Cacat tubuh
10
Kegemaran ( Hobby )
*) Coret yang tidak perlu
II. PENDIDIKAN Pendidikan di dalam dan di luar negeri
NO
TINGKAT
1
2
1
SD
2
SLTP
3
SLTA
4
D.I
5
D.II
6
D.III / AKA DEMI
7
D.IV
8
S.1
9
S.2
10
S.3
11
Spesialis I
12
Spesialis II
13
Profesi
NAMA PENDIDIKAN 3
JURUSAN
4
STTB/TAN DA LULUS/ IJAZAH TAHUN 5
TEMPAT
6
NAMA KEP. SEKOLAH/ DIREKTUR/ DEKAN/ PROMOTOR 7
2. Kursus/Latihan di dalam dan di luar negeri
NO
1
NAMA/KURSUS/LATIHAN
2
LAMANYA/ TGL/BLN/ THN/ S/D TGL/BLN/ THN 3
IJAZAH/ TD. ULUS/ SURAT KE TE RANG AN TAHUN 4
TEMPAT
KETERANG AN
5
6
III.
RIWAYAT PEKERJAAN 1. Riwayat kepangkatan golongan ruang penggajian
NO
1
PANGKAT
2
GOL. RUANG PENG GAJIAN
BERLA KU TMT
GAJI POKOK
3
4
5
PEJA BAT
NOMOR
TGL
PERATUR AN YANG DIJADI KAN DASAR
6
7
8
9
SURAT KEPUTUSAN
2. Pengalaman jabatan / pekerjaan
NO 1
JABATAN PEKERJAAN 2
MULAI DAN SAMPAI 3
GOL. RUANG PENGGA JIAN 4
GAJI POKOK 5
SURAT KEPUTUSAN PEJABAT
NOMOR
TANGGAL
6
7
8
IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN NO
NAMA BINTANG/SATYA LANCANA PENGHARGAAN
1
TAHUN PEROLEHAN
2
NAMA NEGARA / INSTANSI YANG MEMBERI
3
4
V. PENGALAMAN KE LUAR NEGERI NO
NEGARA
1
2
TUJUAN KUNJUNGAN 3
LAMANYA
YANG MEMBIAYAI
4
5
VI. KETERANGAN KELUARGA 1. Isteri / Suami
NO 1
NAMA 2
TEMPAT LAHIR
TANGGAL LAHIR
TANGGAL NIKAH
PEKERJAAN
KETERANGAN
3
4
5
6
7
2. Anak NO 1
NAMA 2
JENIS KELAMIN 3
TEMPAT LAHIR 4
TANGGAL LAHIR 5
SEKOLAH / PEKERJAAN 6
KETERANGAN 7
3. Bapak dan Ibu Kandung NO
TGL. LAHIR / UMUR 3
NAMA
1
2
PEKERJAAN
KETERANGAN
4
5
PEKERJAAN
KETERANGAN
4. Bapak dan Ibu Mertua NO
NAMA
1
2
TGL. LAHIR / UMUR 3
4
5
5. Saudara Kandung NO 1
NAMA 2
JENIS KELAMIN 3
TGL. LAHIR / UMUR 4
PEKERJAAN 5
KETERANG AN 6
VII.
KETERANGAN ORGANISASI 1. Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah
NO 1
NAMA ORGANISASI 2
KEDUDUKAN DALAM ORGANISASI 3
DALAM THN S/D THN 4
TEMPAT 5
NAMA PIMPINAN ORGANISASI 6
2. Semasa mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi
NO 1
NAMA ORGANISASI 2
KEDUDUKAN DALAM ORGANISASI 3
DALAM THN S/D THN 4
TEMPAT 5
NAMA PIMPINAN ORGANISASI 6
3. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai
NO 1
NAMA ORGANISASI 2
KEDUDUKAN DALAM ORGANISASI 3
DALAM THN S/D THN 4
TEMPAT 5
NAMA PIMPINAN ORGANISASI 6
VIII. KETERANGAN LAIN-LAIN
NO 1
NAMA KETERANGAN 2
SURAT KETERANGAN PEJABAT 3
1
Keterangan Berkelakuan Baik
2
Keterangan Berbadan Sehat
3
Keterangan lain yang dianggap perlu :
NOMOR 4
TANGGAL 5
Surat Keterangan Bebas Narkoba Kartu Tanda Pencari Kerja
Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar, saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah.
………………., ……………………………… Yang membuat,
………………………………………… PERHATIAN : 1. Harus ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf kapital/balok dan tinta hitam; 2. Jika ada yang salah harus dicoret, yang dicoret tersebut tetap terbaca kemudian yang benar dituliskan di atas atau di bawahnya dan diparaf; 3. Kolom yang kosong diberi tanda “ – “.
LAMPIRAN V SURAT PERNYATAAN
Dapat diketik keseluruhan, atau ditulis tangan dengan menggunakan huruf balok/kapital dan tinta hitam pada tempat yang tersedia
LAMPIRAN V
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Tempat dan tanggal lahir Agama Alamat
: : : :
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya : 1.
Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan sesuatu tindak pidana kejahatan.
2.
Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Pegawai Negeri, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta.
3.
Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil/Pegawai Negeri.
4.
Bersedia ditempatkan di seksi yang di tetapkan oleh Kantor Pertanahan Kabupaten Karimun, serta mematuhi Tata Tertib Kantor Pertanahan Kabupaten Karimun.
5.
Tidak menjadi pengurus dan/atau anggota partai politik.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.
.............., .......................... 201… Yang membuat pernyataan
.....................................
LAMPIRAN VI dan VII SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DOKUMEN
Dapat diketik keseluruhan, atau ditulis tangan dengan menggunakan tinta hitam pada tempat yang tersedia.
LAMPIRAN VIVII
SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DOKUMEN
Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Tempat, tanggal lahir Agama Pendidikan Alamat tempat tinggal Nomor telepon
: : : : : :
(Rumah),
(Hp)
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa dokumen, data dan informasi yang dilampirkan baik dokumen asli maupun fotocopynya adalah asli dan sah. Apabila dikemudian hari terbukti bahwa dokumen yang disampaikan tersebut ternyata tidak sah, atau terdapat manipulasi data, maka saya bersedia mengundurkan diri atau dinyatakan gugur, atau apabila saya telah menjadi Pegawai Tidak Tetap pada Kantor Pertanahan Kabupaten Karimun, saya bersedia mengundurkan diri atau diberhentikan dengan tidak hormat. Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia mempertanggung jawabkan apabila dikemudian hari pernyataan saya tidak benar, serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil.
Tanjungbalai Kairmun, Desember 201… Yang membuat pernyataan
Meterai 6.000
(................................)
Contoh Format Surat Lamaran PTT
LAMPIRAN VII
Tanjungabalai Karimun,
Januari 2017
Kepada Yth. Bapak Kepala Kantor Pertanahan Kabupaten Karimun Jl. Sudirman Komplek Perkantoran Pemerintah Daerah Kabupaten Karimun Poros Perihal
:
Lamaran Pekerjaan Pegawai Tidak Tetap Kantor Pertanahan Kabupaten Karimun
Dengan hormat, Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Tempat, tanggal lahir Pendidikan / Jurusan Alamat Nomor telepon
: : : : :
.................................................................................. .................................................................................. ..................................... / .......................................... .................................................................................. ..................................................................................
dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak, dengan harapan agar saya dapat diterima menjadi Pegawai Tidak Tetap di lingkungan Kantor Pertanahan Kabupaten Karimun. Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami sampaikan berkas lamaran sebagai berikut : 1. Fotocopy KTP; 2. Fotocopy ijazah*) yang telah dilegalisir; 3. Fotocopy transkrip nilai*) yang telah dilegalisir; 4. Fotocopy Surat Keputusan Pengangkatan PTT dari SK pertama sampai dengan terakhir / Surat Kontrak; 5. Asli Formulir Penilaian Sikap Perilaku ** 6. Daftar Riwayat Hidup; 7. Asli Surat Pernyataan; 8. Asli Surat Keterangan Kesehatan dari Dokter. 9. Asli Surat Keterangan Bebas Narkoba. 10. Asli Surat Keterangan Catatan Kepolisian. 11. Pasfoto ukuran 2x3 dan 3x4 cm sebanyak 2 (dua) lembar.
Demikian kami sampaikan, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih. Hormat saya,
(................................) Nama pelamar Catatan : *) ditulis Ijazah yang dilampirkan; **) PTT yang pernah terdaftar.