Lampiran I Pengumuman Hasil Seleksi Calon Pegawai Negeri Sipil Pemerintah Kabupaten Semarang Formasi Tahun 2013 dari Pelamar Umum Nomor : 810/04386/2013 Tanggal : 24 Desember 2013
DAFTAR PESERTA SELEKSI PENGADAAN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL PEMERINTAH KABUPATEN SEMARANG FORMASI TAHUN 2013 DARI PELAMAR UMUM YANG DINYATAKAN LULUS NAMA FORMASI : Guru Kelas SD KUALIFIKASI PENDIDIKAN : S.1 Pendidikan Guru SD NO. NOMOR UJIAN NAMA 1 6401-3-50286-3 AGUSTIN WULANDARI 2 6401-3-50260-5 RETNO DWI MULYANTI 3 6401-3-50258-7 EKA NURHAYATI 4 6401-3-51068-5 PRASETYA ANDIKA WIJAYA 5 6401-3-51083-6 ANI PUSPITA 6 6401-3-51174-3 AGESTI PURNANING PUTRI 7 6401-3-50407-2 NURUL AINI ROHMAH 8 6401-3-50123-6 JAVID NAMA AYU LAKSMI 9 6401-3-50767-2 DENI KUMARA AJI 10 6401-3-50324-5 IKA YUNIAWATININGRUM 11 6401-3-51238-3 TRIYONO 12 6401-3-50700-5 IKA ARIYANTI 13 6401-3-50568-9 AFIDATUR ROHMANIAH 14 6401-3-50116-5 VITA NUR FATIMAH 15 6401-3-50310-3 ISTI NUR HAYANAH 16 6401-3-50277-4 GUTOMO WARIHADI 17 6401-3-50815-2 ANA YULIANA 18 6401-3-51300-5 DIAH ANGGRAINI PURWANINGSIH 19 6401-3-50273-8 SITI NOVIAH 20 6401-3-50389-4 PAMUJI RAHAYU 21 6401-3-51052-5 BAKTI CAHYA RAHMAWATI 22 6401-3-50424-9 HARY FAJAR JUNIANTO 23 6401-3-50384-9 ALMIZZAM WAHYU PRAMANA 24 6401-3-50012-5 ERNY YUNIKA PUTRI 25 6401-3-50544-9 PRISKA RATIH KURNIATI 26 6401-3-50043-6 MUJIYATI 27 6401-3-50193-8 WINDAH LESTARI 28 6401-3-50493-4 FITRIA NOVETASARI 29 6401-3-50420-5 ZUNIAR ISHAQ WAHYU PRIHARTANTO 30 6401-3-50037-4 EKA YUDHA ARDIYANTO 31 6401-3-50282-7 SEPTARIA DIAH RAHAYU 32 6401-3-50518-3 MARTHA NINGRUM
TANGGAL LAHIR 25-08-1982 29-09-1991 24-06-1979 17-08-1991 22-04-1988 16-08-1990 07-02-1990 11-05-1990 15-07-1988 18-06-1987 18-09-1981 29-03-1990 30-09-1991 20-04-1992 08-09-1991 25-10-1990 27-07-1989 28-10-1986 28-01-1985 10-09-1987 19-01-1989 08-06-1990 14-04-1986 11-02-1988 22-07-1992 24-01-1990 09-11-1988 05-04-1991 15-06-1984 07-10-1988 06-09-1988 19-03-1986
NAMA FORMASI : Guru SMK Tata Busana KUALIFIKASI PENDIDIKAN : S.1 Pendidikan Tata Busana NO. NOMOR UJIAN NAMA 1 6401-3-50909-4 GALUH WORO WIJAYANTI 2 6401-3-51245-4 SISWANTI
TANGGAL LAHIR 19-04-1989 17-11-1981
NAMA FORMASI : Guru SMK Teknik Mesin KUALIFIKASI PENDIDIKAN : S.1 Pendidikan Teknik Mesin NO. NOMOR UJIAN NAMA 1 6401-3-51266-7 DIAH LUKISARI
TANGGAL LAHIR 17-03-1986
NAMA FORMASI : Guru SMK Teknik Kendaraan Ringan KUALIFIKASI PENDIDIKAN : S.1 Pendidikan Teknik Otomotif NO. NOMOR UJIAN NAMA 1 6401-3-51038-3 MUHAMAD ALI SODIKIN
TANGGAL LAHIR 02-07-1981
NAMA FORMASI : Guru SMK Jasa Boga KUALIFIKASI PENDIDIKAN : S.1 Pendidikan Tata Boga NO. NOMOR UJIAN NAMA 1 6401-3-50669-4 MEILDA IMANUELA
TANGGAL LAHIR 25-05-1989
NAMA FORMASI : Guru SMK Teknik Sepeda Motor KUALIFIKASI PENDIDIKAN : S.1 Pendidikan Teknik Otomotif NO. NOMOR UJIAN NAMA 1 6401-3-50591-2 DWI APRILIANTO 2 6401-3-50460-5 A YULI SETIAWAN
TANGGAL LAHIR 06-04-1982 06-07-1984
Ungaran 24 Desember 2013 Sekretaris Daerah Kabupaten Semarang selaku KETUA TIM PELAKSANA PENGADAAN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL PEMERINTAH KABUPATEN SEMARANG FORMASI TAHUN 2013 ttd Drs. ANWAR HUDAYA, M. M Pembina Utama Madya
ANAK LAMPIRAN I-C KEPUTUSAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR
: 11 TAHUN 2002
TANGGAL : 17 JUNI 2002
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Pas Photo Hitam Putih 3 x 4 cm
I.
KETERANGAN PERORANGAN
1
Nama Lengkap
2
N I P
3
Pangkat dan golongan ruang
4
Tempat lahir/Tgl. Lahir
5
Jenis kelamin
6
Agama
7
Status perkawinan
Pria/Wanita x).
a. Jalan b. Kelurahan/Desa 8
Alamat Rumah
c. Kecamatan d. Kabupaten/Kota e. Propinsi a. Tinggi ( cm ) b. Berat badan ( kg ) c. Rambut
9
Keterangan Badan
d. Bentuk Muka e. Warna kulit f. Ciri-ciri khas g. Cacat tubuh
10
Kegemaran ( Hobby )
Belum kawin/Kawin/Janda/Duda x).
-2x). Coret yang tidak perlu
-3-
II. PENDIDIKAN
1.
Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri
NO
TINGKAT
NAMA PENDIDIKAN
JURUSAN
STTB/TANDA LULUS/IJAZAH TAHUN
TEMPAT
NAMA KEPALA SEKOLAH/ DIREKTUR/ DEKAN/ PROMOTOR
1
2
3
4
5
6
7
TEMPAT
KETERANGAN
5
6
1
SD
2
SLTP
3
SLTA
4
DI
5
D II
6
D III/AKADEMI
7
D IV
8
S1
9
S2
10
S3
11
Spesialis I
12
Spesialis II
13
Profesi ………………..
2. Kursus/Latihan di Dalam dan di Luar Negeri
NO
NAMA KURSUS/LATIHAN
1
2
LAMANYA/ IJAZAH/TANDA TGL/BLN/THN LULUS/SURAT S/D TGL/BLN/ KETERANGAN THN TAHUN 3
4
-4-
III.
RIWAYAT PEKERJAAN 1. Riwayat kepangkatan golongan ruang penggajian
GOL. BERLAKU RUANG TERHITUNG NO PANGKAT PENGGAJIAN MULAI TANGGAL 1
2
3
4
GAJI POKOK 5
SURAT KEPUTUSAN PEJABAT NOMOR 6
7
TGL.
PERATURAN YANG DIJADIKAN DASAR
8
9
2. Pengalaman Jabatan/Pekerjaan GOL. MULAI RUANG DAN NO JABATAN/ PENGGAJISAMPAI PEKERJAAN AN 1
2
3
4
SURAT KEPUTUSAN GAJI POKOK
PEJABAT
NOMOR
TANGGAL
5
6
7
8
-5IV. TANDA JASA/PENGHARGAAN
NO
NAMA BINTANG/SATYA LENCANA PENGHARGAAN
TAHUN PEROLEHAN
NAMA NEGARA/INSTANSI YANG MEMBERI
1
2
3
4
V. PENGALAMAN KELUAR NEGERI
NO
NEGARA
TUJUAN KUNJUNGAN
LAMANYA
YANG MEMBIAYAI
1
2
3
4
5
VI. KETERANGAN KELUARGA 1. Istri / Suami NO
NAMA
TEMPAT LAHIR
TANGGAL LAHIR
TANGGAL NIKAH
PEKERJAAN
KETERANGAN
1
2
3
4
5
6
7
-6-
2.
Anak NAMA
JENIS KELAMIN
TEMPAT LAHIR
TANGGAL LAHIR
SEKOLAH/ PEKERJAAN
KETERANGAN
2
3
4
5
6
7
NO 1
3. Bapak dan Ibu kandung NO
NAMA
TGL. LAHIR / UMUR
PEKERJAAN
KETERANGAN
1
2
3
4
5
4. Bapak dan Ibu mertua NO
NAMA
TGL. LAHIR / UMUR
PEKERJAAN
KETERANGAN
1
2
3
4
5
5. Saudara kandung NO
NAMA
JENIS KELAMIN
TGL. LAHIR / UMUR
PEKERJAAN
KETERANGAN
1
2
3
4
5
6
-7VII. KETERANGAN ORGANISASI 1. Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah. NO
NAMA ORGANISASI
1
2
KEDUDUKAN DALAM DALAM TH ORGANISASI S/D TH 3
4
TEMPAT
NAMA PIMPINAN ORGANISASI
5
6
TEMPAT
NAMA PIMPINAN ORGANISASI
5
6
2. Semasa mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi. NO
NAMA ORGANISASI
1
2
KEDUDUKAN DALAM DALAM TH ORGANISASI S/D TH 3
4
3. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai.
NO
NAMA ORGANISASI
1
2
KEDUDUKAN DALAM DALAM TH ORGANISASI S/D TH 3
4
TEMPAT
NAMA PIMPINAN ORGANISASI
5
6
-8-
VII. KETERANGAN LAIN-LAIN
NO
SURAT KETERANGAN
NAMA KETERANGAN
PEJABAT
NOMOR
3
4
1
2
1
KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK
2
KETERANGAN BERBADAN SEHAT
3
KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU
TANGGAL 5
Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil pemerintah.
…………………, ………………………….…
Yang membuat,
( …………………….………………)
PERHATIAN 1. Harus ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf kapital/balok dan tinta hitam. 2. Jika ada yang salah harus dicoret, yang dicoret tersebut tetap terbaca kemudian yang benar dituliskan diatas atau dibawahnya dan diparaf. 3. Kolom yang kosong diberi tanda -
Lampiran II Pengumuman Hasil Seleksi Calon Pegawai Negeri Sipil Pemerintah Kabupaten Semarang Formasi Tahun 2013 dari Pelamar Umum Nomor : 810/04386/2013 Tanggal : 24 Desember 2013
KELENGKAPAN BERKAS YANG DIBAWA PADA SAAT PELAKSANAAN TAHAPAN PEMBERKASAN CPNS FORMASI TAHUN 2013 DARI PELAMAR UMUM 1. Biodata peserta lulus seleksi CPNS Kabupaten Semarang tangan huruf balok dengan tinta hitam rangkap 2 (dua)
diisi dengan tulisan
2. Surat lamaran untuk pengangkatan CPNS kepada Bupati Semarang, bermaterai Rp. 6.000,- asli ditulis tangan dengan tinta hitam, tertanggal paling lambat 31 Desember 2013, rangkap 2 (dua) lembar. 3. Asli kartu pencari kerja (AK.I) dari Dinas Tenaga Kerja setempat dan foto copy legalisir 1 (satu) lembar, tertanggal paling lambat 31 Desember 2013. 4. Surat Pernyataan bersedia tidak pindah wilayah kerja dari Kabupaten Semarang, sebelum bekerja di Pemerintah Kabupaten Semarang mencapai 8 (delapan) tahun, bermaterai Rp. 6.000,- diisi dengan tulisan tangan huruf balok dengan tinta hitam, tertanggal paling lambat 31 Desember 2013, rangkap 2 (dua) 5. Surat Pernyataan keaslian berkas, bermaterai Rp. 6.000,- diisi dengan tulisan tangan huruf balok dengan tinta hitam, tertanggal paling lambat 31 Desember 2013, rangkap 2 (dua) 6. Foto copy rangkap 2 (dua) Ijazah beserta Daftar Nilai/Transkrip yang digunakan sebagai dasar melamar sesuai formasi CPNS Kabupaten Semarang (bukan Surat Keterangan/Ijazah sementara/Bukti Yudicium) yang disahkan oleh Pejabat yang berwenang (Ketua/Pembantu Ketua Bidang Akademik/ Dekan/ Pembantu Dekan Bidang Akademik) dengan tanda tangan dan stempel asli bukan hasil scan, serta membawa dan menunjukan yang asli. 7. Daftar Riwayat Hidup, sebagaimana ditentukan dalam Keputusan Kepala BKN No. 11 Th 2002. diisi dengan tulisan tangan huruf balok dengan tinta hitam, ditempelkan pas photo 3x4 , tertanggal paling lambat 31 Desember 2013, rangkap 2 (dua). 8. Surat Pernyataan (Lampiran I-D Keputusan Kepala BKN Nomor 11 Tahun 2002) bermaterai Rp. 6.000,- diisi dengan tulisan tangan huruf balok dengan tinta hitam, tertanggal paling lambat 31 Desember 2013, rangkap 2 (dua) lembar. 9. Asli Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) untuk keperluan “Persyaratan Pengangkatan CPNS” dari POLRI tingkat Kepolisian Resort dan foto copy legalisir 1 (satu) lembar, tertanggal paling lambat 31 Desember 2013 10. Asli Surat Keterangan Berbadan Sehat dari Dokter Pemerintah untuk keperluan “Persyaratan Pengangkatan CPNS” dan foto copy legalisir 1 (satu) lembar, tertanggal paling lambat 31 Desember 2013. 11. Asli Surat Keterangan Sehat Rokhani/Jiwa dari Dokter Spesialis Kejiwaan pada Rumah Sakit Jiwa Pemerintah, untuk keperluan “Persyaratan Pengangkatan CPNS” dan foto copy legalisir 1 (satu) lembar, tertanggal paling lambat 31 Desember 2013. 12. Asli Surat Keterangan tidak mengkonsumsi/menggunakan narkotika, psikotropika, prekursor dan zat aditif lainnya, dari Dokter Pemerintah, untuk keperluan “Persyaratan Pengangkatan CPNS” dan foto copy legalisir 1 (satu) lembar, tertanggal paling lambat 31 Desember 2013. 13. Pas photo hitam putih terbaru ukuran 3 x 4 sebanyak 6 lembar, dengan menuliskan nama dan tanggal lahir dibaliknya. Catatan :
1. Untuk persyaratan yang harus bermaterai : dari dua berkas, cukup satu yang dibubuhi materai. 2. Blangko biodata peserta lulus seleksi, surat lamaran, surat pernyataan dan Daftar Riwayat Hidup akan dibagikan oleh panitia pada saat penjelasan umum atau bisa didownload di website http://semarangkab.go.id
3. Penanggalan pada semua berkas tersebut diatas paling lambat tanggal 31 Desember 2013. 4. Susun berkas berdasarkan urutan tersebut di atas (gunakan penjepit, jangan disteples), masing-masing berkas tersebut di atas 1 rangkap yang asli/bermaterai disusun dalam stop map I, sedangkan 1 rangkap lainnya (legalisir/tidak bermaterai) disusun dalam stop map II. Di depan stopmap tulis nama, tempat/tanggal lahir, formasi, telepon. Kedua stopmap dimasukan dalam satu stopmap plastik. Warna stopmap kertas dan stopmap plastik warna biru. 5. Apabila dalam pemberkasan dimaksud, di kemudian hari diketahui terdapat pemalsuan data, maka dianggap gugur/ batal dan tidak dapat diangkat menjadi CPNS (tidak mendapatkan NIP).
Ungaran, 24 Desember 2013 SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN SEMARANG Selaku KETUA TIM PELAKSANA PENGADAAN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL PEMERINTAH KABUPATEN SEMARANG FORMASI TAHUN 2013 Ttd. Drs. ANWAR HUDAYA, M.M Pembina Utama Madya NIP. 19571207 198510 1 002
BIODATA PESERTA LULUS SELEKSI CPNS KABUPATEN SEMARANG FORMASI TAHUN 2013 DARI PELAMAR UMUM NAMA LENGKAP tulis nama dan gelar sesuai dengan yang tercantum pada ijazah TEMPAT LAHIR sesuai dengan yang tercantum pada ijazah dilengkapi nama kabupaten/kota tempat lahir TANGGAL LAHIR sesuai dengan yang tercantum pada ijazah JENIS KELAMIN
PRIA/WANITA *)
STATUS PERKAWINAN
BELUM KAWIN/KAWIN/JANDA/DUDA *)
AGAMA IJAZAH/ STTB TERAKHIR
PENDIDIKAN : JURUSAN
:
(tulis nama pendidikan dan jurusan lengkap sesuai dengan yang tercantum pada ijazah) No.ijazah :
Tgl. Ijazah :
PANGKAT/ GOLONGAN RUANG
**)
MASA KERJA GOLONGAN
Tahun
Bulan.
**)
FORMASI SURAT KETERANGAN SEHAT JASMANI
Nama Dokter :
SURAT KETERANGAN MENGKONSUMSI NAPZA
No.
Tgl.
SURAT CATATAN KEPOLISIAN
No.
Tgl.
ALAMAT
………………………………………..
TIDAK
Tgl.
RT. … RW…. DESA/KELURAHAN : KECAMATAN
:
KABUPATEN/KOTA : PROPINSI
:
TELEPON RUMAH : HP
:
*) **)
coret yang tidak perlu diisi petugas :……………………, 28 Desember 2009 Ttd (Nama Terang)
Contoh Surat Lamaran Permohonan Pengangkatan CPNS WAJIB ditulis tangan sendiri pada kertas folio bergaris
Ungaran, 26 Desember 2013 Lampiran
: ……… lembar
Perihal
: Permohonan Pengangkatan CPNS Pemerintah Kabupaten Semarang Formasi Tahun 2013 dari Pelamar Umum
Kepada Yth. Bupati Semarang di UNGARAN
Memperhatikan Pengumuman Sekretaris Daerah Kabupaten Semarang Nomor : 810/04386/2013 tanggal 24 Desember 2013 perihal Pengumuman Hasil Seleksi CPNS Pemerintah Kabupaten Semarang Formasi Tahun 2013 dari Pelamar Umum, bersama ini dengan hormat kami yang bertandatangan di bawah ini : Nama : Tempat tanggal lahir : Alamat lengkap : No HP/Telp : Mengajukan permohonan pengangkatan sebagai CPNS Pemerintah Kabupaten Semarang Formasi Tahun 2013 dari pelamar umum, untuk jenis formasi : Nama Formasi : Kualifikasi Pendidikan : Sebagai bahan pertimbangan, terlampir kami sampaikan berkas-berkas persyaratan sebagai berikut : 1. Fotocopy Ijasah yang dipersyaratkan sebagaimana dalam formasi dan disahkan oleh pejabat yang berwenang ; 2. Daftar Riwayat Hidup (DRH) ; 3. Asli kartu pencari kerja (AK.I) dari Dinas Tenaga Kerja setempat; 4. Pas photo terbaru ukuran 3 x 4 cm sebanyak 6 lembar; 5. Asli Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) dari Polres setempat; 6. Asli Surat keterangan sehat dari dokter pemerintah ; 7. Asli Surat keterangan tidak mengkonsumsi NAPZA dari dokter pemerintah 8. Surat pernyataan (lampiran I-D Keputusan Kepala BKN nomor 11 tahun 2002), bermaterai Rp. 6.000,- ; 9. Surat pernyataan bersedia tidak mengajukan permohonan pindah sebelum memiliki masa kerja sekurang-kurangnya 8 (delapan) tahun terhitung sejak pengangkatan CPNS, bermaterai Rp. 6.000,-
Demikian untuk menjadikan periksa. Hormat kami, Materai Rp. 6.000,-
ttd
Nama lengkap
ANAK LAMPIRAN I-d
:
KEPUTUSAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 11 TAHUN 2002 TANGGAL : 17 Juni 2002
SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama
: ……………………………………….
Tempat dan tanggal lahir
: ……………………………………….
Agama
: ……………………………………….
Alamat
: ……………………………………….
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya : 1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan sesuatu tindak pidana kejahatan; 2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Calon Pegawai Negeri/ Pegawai Negeri, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai BUMN/ BUMD dan pegawai swasta; 3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri/Pegawai Negeri; 4. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah negara Republik Indonesia atau negara lain yang ditentukan oleh pemerintah; 5. Tidak menjadi pengurus dan/atau anggota partai politik. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar. ………………………., ………………… Yang membuat pernyataan, Materai Rp 6000,-
…………………………..
SURAT PERNYATAAN KEASLIAN BERKAS LAMARAN
Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama
: ……………………………………….
Tempat dan tanggal lahir
: ……………………………………….
Agama
: ……………………………………….
Alamat
: ……………………………………….
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa berkas lampiran guna keperluan penetapan Nomor Induk Pegawai (NIP) Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah Kabupaten Semarang adalah asli dan sesuai dengan kondisi sebenarnya. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.
…………………., …………………… Yang membuat pernyataan, Materai Rp 6000,-
…………………………..
SURAT PERNYATAAN TIDAK MENGAJUKAN PINDAH WILAYAH KERJA
Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama
: ……………………………………….
Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………. Agama
: ……………………………………….
Alamat
: ……………………………………….
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bersedia tidak mengajukan pindah wilayah kerja dari Pemerintah Kabupaten Semarang, sebelum bekerja di Pemerintah Kabupaten Semarang mencapai 8 (delapan) tahun lamanya terhitung sejak melaksanakan tugas sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah Kabupaten Semarang. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.
…………………., …………………… Yang membuat pernyataan, Materai Rp 6000,-
…………………………..
