BUPATI SIDOARJO PROVINSI JAWA TIMUR PERATURAN BUPATI SIDOARJO NOMOR 14 TAHUN 2017 TENTANG TARIF PELAYANAN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN SIDOARJO YANG MENERAPKAN POLA PENGELOLAAAN KEUANGAN BADAN LAYANAN UMUM DAERAH DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA BUPATI SIDOARJO, Menimbang
:
a. bahwa untuk melaksankan ketentuan Pasal 25 Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 52 Tahun 2016 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 4 Tahun 2017, perlu dilakukan penyesuaian tarif layanan RSUD; b. bahwa sehubungan dengan pengembangan layanan kesehatan di RSUD diperlukan pengaturan penetapan tarif; c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud huruf a dan b, perlu menetapkan Peraturan Bupati tentang Tarif Pelayanan Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Sidoarjo Yang Menerapkan Pola Pengelolaaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah;
Mengingat
: 1. Undang–Undang Nomor 12 Tahun 1950 tentang Pembentukan Daerah–daerah Kabupaten / Kotamadya dalam Lingkungan Propinsi Jawa Timur Juncto UndangUndang Nomor 2 Tahun 1965 tentang Perubahan Batas Wilayah Kotapraja Surabaya dan Daerah Tingkat II Surabaya Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1965 Nomor 19, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 2730);
2 2. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 47, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4286); 3. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara (Lembaran Negara Rebuplik Indonesia Tahun 2004 Nomor 5, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4355); 4. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 116, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4431); 5. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan Keuangan Antara Pemerintah Pusat dan Pemerintah Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 126, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4438); 6. Undang–Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063); 7. Undang–Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 124, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5044); 8. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan Peraturan Perundang-undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5234); 9. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan UndangUndang Nomor 9 Tahun 2015 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5679; 10. Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 48, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4502), sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 74 Tahun 2012; 11. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 140, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4575);
3 12. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah sebagaimana telah diubah beberapakali terakhir dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 21 Tahun 2011; 13. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 61 Tahun 2007 tentang Pedoman Teknis Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah; 14. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 85 Tahun 2015 tentang Pola Tarif Nasional Rumah Sakit 15. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 52 Tahun 2016 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 4 Tahun 2017; 16. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 80 Tahun 2015 tentang Pembentukan Produk Hukum Daerah (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 32) ; 17. Peraturan Bupati Sidoarjo Nomor 19 Tahun 2014 tentang Pola Tata Kelola Badan Layanan Umum Daerah Kabupaten Sidoarjo (Berita Daerah Kabupaten Sidoarjo Tahun 2014 Nomor 19). MEMUTUSKAN : Menetapkan
:
PERATURAN BUPATI TENTANG TARIF PELAYANAN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN SIDOARJO YANG MENERAPKAN POLA PENGELOLAAN KEUANGAN BADAN LAYANAN UMUM DAERAH. BAB I KETENTUAN UMUM Pasal 1 Dalam Peraturan Bupati ini, yang dimaksud dengan : 1. Pemerintah Daerah adalah Pemerintah Kabupaten Sidoarjo. 2. Bupati adalah Bupati Sidoarjo. 3. Perangkat Daerah adalah Perangkat Daerah Kabupaten Sidoarjo yang Menangani urusan kesehatan. 4. Badan Layanan Umum Daerah yang selanjutnya disebut BLUD adalah Satuan Kerja Perangkat Daerah atau Unit Kerja Perangkat Daerah di Lingkungan Pemerintah Daerah yang menerapkan Pola Keuangan Badan Layanan Umum Daerah dan memberikan pelayanan kepada masyarakat berupa penyediaan barang dan/atau jasa yang dijual tanpa mengutamakan mencari keuntungan, dan melakukan kegiatannya didasarkan pada prinsip efisiensi dan produktivitas.
4 5. Rumah Sakit adalah institusi pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna yang menyediakan pelayanan Rawat Inap, Rawat Jalan, dan Gawat Darurat yang memberikan pelayanan kesehatan jangka pendek dan jangka panjang, terdiri observasi, diagnostik, terapeutik dan rehabilitatif untuk orang-orang yang menderita sakit, cidera dan melahirkan. 6. Rumah Sakit Umum Daerah yang selanjutnya disingkat RSUD adalah Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Sidoarjo. 7. Pelayanan Kesehatan adalah pelayanan yang diberikan kepada seseorang dalam rangka pemeriksaan, diagnosis, pengobatan, pelayanan kesehatan lainnya. 8. Tarif adalah sebagian atau seluruh biaya penyelenggaraan kegiatan pelayanan di RSUD, yang dibebankan kepada pasien sebagai imbalan atas jasa pelayanan yang diterima. 9. Unit Cost adalah besaran biaya satuan dari setiap kegiatan pelayanan yang diberikan RSUD, yang dihitung berdasarkan standar akuntansi biaya Rumah Sakit. 10.Jasa Pelayanan adalah imbalan yang diterima oleh pelaksana pelayanan atas layanan yang diberikan kepada pasien dalam rangka observasi, diagnosis, pengobatan, konsultasi, visite, rehabilitasi medik dan atau pelayanan lainnya. 11.Jasa Pelayanan Keperawatan/kebidanan adalah imbalan yang diterima oleh perawat/bidan pelaksana pelayanan atas layanan keperawatan/kebidanan yang diberikan kepada pasien. 12.Jasa Konsultasi adalah imbalan jasa dari tarif tertanggung yang diterima oleh pelaksana pelayanan atas saran atau konsul yang dilaksanakan baik diGawat Darurat, Rawat Jalan maupun Rawat Inap. 13.Jasa Visite adalah imbalan jasa dari tarif yang tertanggung yang diterima olehtenaga Profesi Pemberi Asuhan atas pemeriksaan, saran dan konsultasi yang dilaksanakan di Rawat Inap dan Gawat Darurat. 14.Jasa Sarana adalah imbalan jasa yang diterima oleh RSUD atas pemakaian sarana, fasilitas, obat-obatan dasar, bahan kimia, dan alat kesehatan habis pakai dasar yang digunakan langsung dalam rangka pemeriksaan, diagnosis, observasi, pengobatan, rehabilitasi medik, dan atau pelayanan lainnya.
5 15. Pendidikan dan penelitian adalah penyelenggaraan pendidikan, pelatihan sumber daya manusia dalam rangka peningkatan kemampuan dalam pemberian pelayanan kesehatan dan penelitian serta pengembangan teknologi bidang kesehatan dalam rangka peningkatan di RSUD. 16. Sewa tanah/bangunan adalah pemanfaatan barang milik daerah oleh pihak lain dalam jangka waktu tertentu. 17. Pemanfaatan adalah Pendayagunaan barang milik daerah yang tidak digunakan untuk penyelenggaraan tugas dan fungsi perangkat daerah dan/atau optimalisasi barang milik daerah dengan tidak mengubah status kepemilikan. 18. Pelayanan Medical Check Up adalah pelayanan diagnostik terpadu yang meliputi pemeriksaan dasar dan pemeriksaan penunjang. 19. Pelayanan Rawat Jalan adalah pelayanan pasien untuk observasi, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medik dan pelayanan kesehatan lainnya tanpa menginap di RSUD yang dilakukan di Poliklinik Spesialis dan Poliklinik Eksekutif. 20. Pelayanan Poliklinik Spesialis adalah pelayanan kesehatan spesialis yang dilakukan di Rawat Jalan. 21. Pelayanan Poliklinik Eksekutif adalah pelayanan kesehatan spesialis yang dilakukan di Rawat Jalan Poliklinik Eksekutif. 22. Pelayanan Gawat Darurat adalah pelayanan kegawatdaruratan yang harus diberikan secepatnya untuk mencegah/menanggulangi risiko kematian atau cacat. 23. Pelayanan Rawat Inap adalah pelayanan pasien untuk observasi, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi dan atau pelayanan kesehatan lainnya dengan menginap di RSUD. 24. Pelayanan Rawat Inap Non Kelas adalah pelayanan rawat inap yang bersifat khusus yang dilaksanakan di IPIT/ROI, HCU, ruang isolasi, combustio, tetanus dan gangren. 25. Pelayanan Intensif adalah pelayanan untuk penderita yang mengancam nyawa akibat penyakit, pembedahan atau trauma di ruang perawatan intensif terpadudan perawatan observasi intensif Instalasi Gawat Darurat. 26. Pelayanan High Care Unit (HCU) adalah pelayanan medik pasien dengan kebutuhan memerlukan pengobatan, perawatan, dan observasi secara ketat dengan tingkat pelayanan yang berada di antara Intensive Care Unit (ICU) dan ruang rawat inap tidak perlu perawatan ICU namun belum dapat dirawat di ruang rawat biasa karena memerlukan observasi yang katat.
6 27. Pelayanan Perinatal Resiko Tinggi adalah pelayanan tindakan medik operatif atau non operatif untuk mengurangi resiko kematian bagi ibu dan bayi (neonatus). 28. Pelayanan Rawat Sehari (One Day Care) adalah pelayanan pasien untuk observasi, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medik dan atau upaya pelayanan kesehatan lain dan menempati tempat tidur lebih dari 6 jam kurang dari 24 (dua puluh empat) jam. 29. Pelayanan Home Care adalah pelayanan yang diberikan di rumah sesuai dengan kebutuhan pasien individu dan keluarga, direncanakan, dikoordinasikan dan disediakan oleh RSUD. 30. Pelayanan Diagnostik dan Intervensi Kardiovaskular adalah pelayanan yang dilakukan di laboratorium kateterisasi jantung dan angiografi untuk menentukan diagnostik penyakit jantung dan pembuluh darah dan untuk selanjutnya dilakukan intervensi non bedah sesuai indikasi secara invasive melalui pembuluh darah dengan menggunakan kateter atau elektroda. 31. Tindakan Medik Dasar Rawat Jalan adalah tindakan keperawatan meliputi mengukur suhu tubuh, berat badan, tekanan darah. 32. Tindakan Medik Dasar Gawat Darurat adalah tindakan keperawatan meliputi mengukur suhu tubuh, berat badan, tekanan darah, injeksi, dan pemasangan infus. 33. Tindakan Medik Dasar Maternal Neonatal Emergency (MNE) Ibu adalah tindakan kebidanan meliputi mengukur suhu tubuh, berat badan, tekanan darah, injeksi, pemasangan infus dan vaginal toucher. 34. Tindakan Medik Dasar Maternal Neonatal Emergency (MNE) Bayi adalah tindakan keperawatan meliputi mengukur suhu tubuh, berat badan, tekanan darah, injeksi, pemasangan infus, oral hygiene dan rawat luka tali pusat. 35. Tindakan Medik Dasar Rawat Inap adalah semua tindakan asuhan keperawatan di Rawat Inap. 36. Tindakan Medik Operatif adalah tindakan pembedahan kepada pasien yang menggunakan pembiusan lokal atau pembiusan umum; Pada suatu pertimbangan khusus (indikasi medis) tindakan medik operatif yang dilakukan di pelayanan rawat jalan atau poliklinik eksekutif dapat dilakukan di kamar operasi.
7 37. Tindakan Medik Non Operatif adalah tindakan medik kepada pasien tanpa pembedahan untuk membantu penegakan diagnosis dan terapi. 38. Tindakan Medik Anestesi adalah tindakan medik pembiusan umum, regional atau lokal. 39. Tindakan Medik Emergensi adalah tindakan medik yang dilakukan kepada penderita yang datang ke RSUD dalam keadaan gawat dan atau darurat yang karena penyakitnya perlu pertolongan secepatnya. 40. Bahan dan Alat Habis Pakai (BAHP) adalah bahan dan alat dasar yang digunakan untuk pelayanan kesehatan dalam rangka menegakkan diagnosa, observasi, pengobatan, rehabilitasi medik dan/atau pelayanan kesehatan lainnya sebagai komponen yang dihitung dalam tarif pelayanan. 41. Pelayanan Penunjang Medik adalah pelayanan kepada pasien untuk membantu penegakan diagnosis dan terapi. 42. Pelayanan Penunjang Non Medik adalah pelayanan yang diberikan kepada pasien di rumah sakit yang secara tidak langsung berkaitan dengan pelayanan medik antara lain administrasi, laundry dan lainlain. 43. Hari Rawat adalah lamanya penderita dirawat, yang jumlahnya dihitung berdasarkan selisih antara tanggal masuk dirawat dan tanggal keluar atau tanggal meninggal, apabila tanggal masuk dan tanggal keluar atau tanggal meninggal adalah sama, maka dihitung 1 (satu) hari rawat. 44. Pelayanan Konsultasi Khusus adalah pelayanan yang diberikan dalam bentuk konsultasi psikologi, gizi, farmasi dan konsultasi lainnya. 45. Pemulasaraan/Perawatan Jenazah adalah kegiatan yang meliputi kegiatan perawatan jenazah, konservasi bedah mayat yang dilakukan untuk kepentingan pelayanan kesehatan, pemakaman dan kepentingan proses peradilan. 46. Tempat Tidur adalah tempat tidur yang tercatat dan tersedia di ruang rawat inap. 47. Penjamin adalah Orang atau badan hukum sebagai penanggung biaya pelayanan kesehatan dari seseorang atau sekelompok orang yang menggunakan / mendapat pelayanan di RSUD. 48. Biaya Administrasi Rekam Medis adalah Biaya atas penyelenggaraan pelayanan administrasi rekam medis.
8 49. Dokter Tamu adalah dokter yang bukan tenaga tetap di Rumah Sakit Umum Daerah, tetapi mendapat izin/ diberi wewenang oleh Direktur RSUD untuk merawat atau melakukan tindakan medis. 50. Peserta Pendidikan Dokter Spesialis yang selanjutnya disingkat PPDS adalah dokter yang mengikuti Program Pendidikan Dokter Spesialis di Perguruan Tinggi Negeri, diperkenankan melakukan tindakan medis di RSUD atas pengawasan Dokter Spesialis RSUD. 51. Ambulance Resque adalah mobil transportasi untuk pasien kasus gawat darurat dengan tenaga medis dan Paramedis tujuan menjemput pasien/ merujuk ke rumah sakit lain. 52. Ambulance Jenazah adalah mobil transportasi untuk Jenazah dengan tujuan mengantar/ mengambil jenazah ke tempat tujuan/rumah duka. 53. Joint Operation adalah tindakan operasi yang dilakukan bersama oleh dua atau lebih spesialisasi berbeda pada satu penderita baik direncanakan maupun tidak direncanakan. 54. Dokter Spesialis Konsultan adalah dokter Spesialis dari Rumah Sakit lain atau yang lebih tinggi kelasnya yang memiliki keahlian tertentu, keikutsertaannya dalam suatu tindakan atas konsultasi dari dokter spesialis di RSUD. 55. Dokter Spesialis Anak Pendamping adalah Dokter Spesialis Anak yang mengikuti saat tindakan operasi Caesar. 56. Rujukan Parsial adalah Rujukan Pasien untuk pemeriksaan penunjang dikarenakan di RSUD tidak bisa dilakukan. BAB II PELAYANAN YANG DIKENAKAN TARIF Pasal 2 Pelayanan RSUD yang dikenakan tarif adalah pelayanan sebagai berikut : a. Pelayanan Medik meliputi : 1. Rawat Jalan; 2. Gawat Darurat; 3. Rawat Inap; 4. Rawat Intensif Terpadu; 5. Rawat High Care Unit (HCU); 6. Rawat One Day Care; 7. Pelayanan Perinatal Resiko Tinggi (PERISTI);
9 8. Tindakan Medik Operatif; 9. Tindakan Medik Non Operatif; 10. Pelayanan Medik Gigi dan Mulut; 11. Pelayanan Hemodialisa; 12. Pelayanan Endoskopi; 13. Pelayanan Bedah sentral; 14. Pelayanan Medical Check Up; 15. Pelayanan Home Care; 16. Pelayanan Cath Lab. b. Pelayanan penunjang medik meliputi : 1. Laboratorium Patologi Klinik; 2. Laboratorium Patologi Anatomi; 3. Laboratorium Mikrobiologi; 4. Radiologi; 5. Diagnostik Elektromedik; 6. Rehabilitasi Medik; 7. Akupuntur; 8. Pengobatan Tradisional (BATRA); 9. Farmasi c. Pelayanan penunjang Non Medik meliputi : 1. Pusat Sterilisasi; 2. Gizi; 3. Pemulasaran/Perawatan Jenazah; 4. Ambulance rescue; 5. Mobil jenazah; 6. Pelayanan Medicolegal dan Forensik; 7. Bank Darah. d. Pelayanan Non Medik meliputi : 1. Sewa tanah / bangunan, dan perparkiran; 2. Promosi, Study Banding dan Pelatihan Mandiri; 3. Pendidikan dan pelatihan; 4. Penelitian dan pengembangan; 5. CSSD dan Laundry; 6. Pembakaran sampah medis. Pasal 3 Jenis Pelayanan Rawat Jalan meliputi : a. Klinik Bedah Umum; b. Klinik Bedah Urologi; c. Klinik bedah plastik, rekonstruksi, dan estetika ; d. Klinik Bedah Syaraf; e. Klinik Bedah Orthopedi; f. Klinik Kesehatan Anak; g. Klinik Neonatal (Tumbuh Kembang Anak); h. Klinik Hamil/ KB; i. Klinik Kandungan; j. Klinik Andrologi dan Infertil; k. Klinik Penyakit Dalam;
10 l. m. n. o. p. q. r. s. t. u. v. w. x. y. z. aa. bb.
Klinik Klinik Klinik Klinik Klinik Klinik Klinik Klinik Klinik Klinik Klinik Klinik Klinik Klinik Klinik Klinik Klinik
Syaraf; Jantung; Psikiatri; Psikologi; THT; Mata; Kulit dan Kelamin; Gigi dan Mulut; Paru; Konsultasi Gizi; VCT HIV-AIDS(Mawar Merah); Rehabilitasi Medik; Medical Check Up dan Akupuntur; Geriatri; Paliatif; Nyeri; Rawat Luka. Pasal 4
Pelayanan kesehatan di Instalasi Gawat Darurat meliputi : a. Pelayanan Gawat Darurat yaitu: 1. Zona hijau (level 5) terdiri dari: a) IGD tindakan dasar b) Periksa dokter 2. Zona Kuning (level 3 dan 4) terdiri dari: a) IGD tindakan dasar b) Periksa dokter c) Monitor d) Observasi kegawatdaruratan 3. Zona Merah (level 1 dan 2) terdiri dari a) IGD tindakan dasar b) Periksa dokter c) Oksigen d) Tindakan resusitasi dasar e) Monitor f) Observasi kegawatdaruratan b. Tindakan Kegawatdaruratan; c. Rawat Observatif Intensif (ROI). Pasal 5 Rawat Inap dilaksanakan di : a. Rawat Inap Kelas III (Mawar Kuning, Mawar Merah Putih); b. Rawat Inap Kelas II (Teratai dan Mawar Merah Putih); c. Rawat Inap Kelas I (Tulip); d. Rawat Inap Graha Delta Husada terdiri dari Bougenvile (VIP) dan Anggrek (VVIP A dan VVIP B); e. Rawat Inap Non Kelas.
11 Pasal 6 Pelayanan Rawat Intensif Terpadu meliputi: a. Intensive Care Unit (ICU); b. Intensive Cardiac Care Unit (ICCU); c. Pediatric Intensive Care Unit (PICU); d. Emergency Care Unit (ECU). e. Neonatal Intensive Care Unit (NICU); Pasal 7 Pelayanan Perinatal Resiko Tinggi (PERISTI) meliputi : a. Pelayanan Maternal Neonatal Emergency (MNE); Pelayanan Maternal Neonatal Emergency (MNE) yaitu : 1) Zona hijau (level 5) terdiri dari: a) Tindakan dasar b) Periksa dokter 2) Zona kuning (level 3 dan 4) terdiri dari : a) Tindakan dasar b) Periksa dokter c) Monitor d) Observasi kegawatdaruratan 3) Zona merah (level 1 dan 2) terdiri dari : a) Tindakan dasar b) Periksa dokter c) Oksigen d) Tindakan resusitasi dasar e) Monitor f) Observasi kegawatdaruratan b. Pelayanan Maternal dan Neonatal Fisiologis; c. Pelayanan Maternal dan Neonatal resiko tinggi; d. Pelayanan Ginekologis. Pasal 8 Pelayanan Tindakan medik operatif dan non operatif ditetapkan berdasarkan tingkat kompleksitas tindakan medik dengan mengacu pada Perhitungan Unit Cost. Pasal 9 Pelayanan medik Gigi dan Mulut meliputi : a. Pelayanan medik gigi dan mulut terdiri atas : 1 Pelayanan medik dasar; 2 Pelayanan medik spesialistik . b. Jenis pelayanan medik gigi dan mulut terdiri atas : 1 Pemeriksaan dan/atau tindakan medik gigi dan mulut; 2 Pemeriksaan dan/atau tindakan bedah mulut;
12 3
Pemeriksaan dan/atau tindakan rehabilitasi medik gigi dan mulut. Pasal 10
Pelayanan Hemodialisa meliputi : a. Pelayanan Hemodialisa elektif ; b. Pelayanan Hemodialisa emergency. Pasal 11 Pelayanan Endoskopi meliputi : a. Gastroskopi; b. Colonoskopi; c. Bronkoskopi; d. Laringoskopi. Pasal 12 Pelayanan Bedah Sentral meliputi : a. Bedah Umum; b. Bedah Ortopedi; c. Bedah Syaraf; d. Bedah Urologi. e. Bedah Kebidanan dan Kandungan ; f. Bedah Mata; g. Bedah THT; h. Bedah Plastik; i. Bedah Mulut.
Pasal 13 Pelayanan Medical Check Up meliputi : a. Pemeriksaan fisik; b. Pemeriksaan Gigi & Mulut; c. Pemeriksaan Jantung; d. Pemeriksaan Radiologi; e. Pemeriksaan Laboratorium; f. Pemeriksaan kebidanan dan Kandungan; g. Pemeriksaan THT; h. Pemeriksaan Psikologi; i. Pemeriksaan Medik dan Penunjang lainnya. Pasal 14 Pelayanan Home Care meliputi : a. Perawatan luka pasien;
13 b.
c. d.
Perawatan Ibu dan Bayi: 1. Perawatan ibu setelah melahirkan (ibu nifas); 2. Perawatan bayi baru lahir : memandikan bayi baru lahir dan perawatan tali pusat; 3. Konsultasi Laktasi. Perawatan Fisioterapi; Konsultasi Gizi dan Catering Diet. Pasal 15
Pelayanan Diagnostik dan Intervensi Kardiovaskular meliputi : a. Tindakan Diagnostic Coronary Angiography (DCA); b. Tindakan Intra Vaskular Ultra Sound (IVUS); c. Tindakan Percutaneus Transluminal Coronary Angioplasty (PTCA) ; d. Tindakan Temporary Pace Maker (TPM); e. Tindakan Percutaneus Trans Mitral Commissurotomies (PTMC). Pasal 16 Pelayanan Rehabilitasi Medik meliputi : a. Fisioterapi; b. Terapi okupasional; c. Terapi wicara; d. Ortotik dan atau prostetik. Pasal 17 Pelayanan Farmasi meliputi : a. Layanan Farmasi (YanFar); b. Pemberian Informasi Obat (PIO); c. Konseling dan visite.
Pasal 18 Pelayanan kedokteran Forensik dan Medikolegal meliputi : a. Forensik Klinik; b. Forensik Pathology / Autopsi Forensik; c. Visum et Repertum; d. Surat Kematian; e. Pemulasaraan Jenazah; f. Pengawetan Jenazah; g. Mobil Jenazah. Pasal 19 Pelayanan Bank Darah meliputi: a. Pelayanan permintaan darah;
14 b. c.
Pemeriksaan golongan darah; Tindakan Phlebotomy. BAB III TARIF PELAYANAN RSUD Bagian Kesatu Dasar Perhitungan Tarif Pasal 20
(1)
(2)
(3)
Perhitungan tarif pelayanan ditetapkan berdasarkan unit cost dengan memperhitungkan total biaya yang terdiri dari biaya pegawai, biaya jasa pelayanan, biaya bahan, biaya barang dan jasa, biaya penyusutan dan biaya non operasional tidak termasuk biaya obat. Selain berdasar unit cost sebagaimana dimaksud pada ayat (1) penetapan besaran tarif tetap mempertimbangkan/memenuhi kriteria kontinuitas pengembangan pelayanan, volume layanan, azas keadilan dan kepatutan, kompetisi yang sehat dan daya beli masyarakat. Besaran tarif pelayanan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi komponen Jasa Sarana dan Jasa Pelayanan yang proporsinya sesuai dengan kebutuhan Rumah Sakit. Pasal 21
(1)
(2)
Besaran tarif Pelayanan Home Care ditetapkan sebesar 2 (dua) kali besaran tarif tindakan medik rumah sakit ditambah dengan biaya transportasi sesuai dengan jaraknya. Besaran tarif Pemeriksaan Penunjang Pasien yang dilakukan rujukan parsial ke luar maka dikenakan tarif 10 % lebih tinggi dari tarif fasilitas kesehatan yang dituju. Pasal 22
(1)
Apabila terjadi 2 (dua) atau lebih tindakan medis operatif dalam waktu yang bersamaan terhadap pasien yang sama oleh satu dokter spesialis operator, tarif tindakan operatif pertama dihitung 100% (seratus persen) atau tarif yang tertinggi, sedangkan tindakan operatif kedua dan seterusnya dihitung masing-masing 60% (enam puluh persen) dari tarif tersebut.
15 (2)
(3)
(4)
Tindakan medik operatif yang melibatkan lebih dari satu dokter spesialis operator (joint operation), tarif tindakan operatif pertama dihitung 100% (seratus persen) atau tarif yang tertinggi, sedangkan tindakan operatif kedua dikenakan tambahan tarif 85% (delapan puluh lima persen) dari tarif operasi kedua dan seterusnya. Tindakan operatif Sectio Caesaria, jika saat tindakan operasi melibatkan Dokter Spesialis Anak, maka dikenakan tambahan tarif jasa pendamping dokter spesialis anak. Tindakan medik operatif, jika saat tindakan operasi melibatkan konsultan dokter spesialis operator dari Rumah Sakit lain atau yang lebih tinggi kelasnya, pasien dikenakan tambahan tarif jasa konsultan. Pasal 23
(1)
(2)
Tarif kelas perawatan bayi baru lahir dengan rawat gabung di rumah sakit ditetapkan sebesar 50% (lima puluh persen) dari tarif kelas perawatan ibu. Tarif kelas perawatan bayi baru lahir tanpa rawat gabung di rumah sakit ditetapkan sesuai dengan Tarif kelas perawatan bayi yang ditempati. Bagian Kedua Besaran Tarif Pasal 24
Besaran tarif pelayanan RSUD tercantum dalam lampiran: a. Lampiran I tentang Tarif RSUD; b. Lampiran II tentang Tarif Instalasi Graha Delta Husada RSUD; c. Lampiran III tentang Prosentase Komponen Tarif dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari peraturan bupati ini. Pasal 25 Besaran Tarif Pelayanan RSUD dengan Penjaminan BPJS ditetapkan berdasarkan ketentuan yang berlaku. Pasal 26 (1)
(2)
Besaran tarif Sewa tanah/Bangunan, Promosi, Study Banding, Pelatihan Mandiri, dan jasa sterilisasi ditetapkan oleh Keputusan Direktur dan di tindak lanjuti dengan perjanjian kerjasama dengan pihak lain. Besaran tarif Pendidikan/Pelatihan/Penelitian dan Pengembangan ditetapkan dengan Keputusan Direktur.
16
BAB IV KETENTUAN PENUTUP Pasal 27 Pada saat Peraturan Bupati ini mulai berlaku, maka Peraturan Bupati Sidoarjo Nomor 60 Tahun 2016 tentang Tarif Pelayanan Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Sidoarjo Yang Menerapkan Pola Pengelolaaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah (Berita Daerah Kabupaten Sidoarjo Tahun 2016 Nomor 60) dicabut dan dinyatakan tidak berlaku. Pasal 28 Peraturan Bupati ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan. Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Bupati ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah Kabupaten Sidoarjo.
Ditetapkan di Sidoarjo pada tanggal 24 Pebruari 2017 BUPATI SIDOARJO, ttd SAIFUL ILAH Diundangkan di Sidoarjo pada Tanggal, 24 Pebruari 2017 SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN SIDOARJO, ttd DJOKO SARTONO BERITA DAERAH KABUPATEN SIDOARJO TAHUN 2017 NOMOR 14
NOREG PERBUP : 14 Tahun 2017
17 LAMPIRAN I PERATURAN BUPATI SIDOARJO NOMOR : 14 TAHUN 2017 TENTANG TARIF PELAYANAN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN SIDOARJO YANG MENERAPKAN POLA PENGELOLAAAN KEUANGAN BADAN LAYANAN UMUM DAERAH TARIF RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN SIDOARJO
I. TARIF RAWAT JALAN NO KEGIATAN A Pendaftaran Poliklinik Spesialis B Cetak ID Card Pasien Baru D Penggantian Cetak ID Card Hilang D Konsultasi Antar Klinik
TARIF (Rp) 40.000 5.000 5.000 40.000
II. TARIF TINDAKAN MEDIK DI RAWAT JALAN A. KLINIK NON BEDAH DAN BEDAH NO 1 2 3 4 1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
JENIS TINDAKAN Klinik Anak Injeksi Tes Mantoux Nebulizing 1 kali tindakan Pasang Sonde Klinik Andrologi Analisis Sperma Tes Doppler Injeksi Injeksi Intra Kavernosa Injeksi Subkutan Umbilikus Konseling Preparasi Sperma Rectal Toucher Klinik Bedah Ortho Angkat Jahitan < 5 Angkat Jahitan 6 – 10 Angkat Jahitan 11 – 20 Angkat Jahitan > 20 Angkat K. Wire Multiple Angkat K. Wire Simple Buka Backslab Buka Foreslab Buka Gips Besar Buka Gips Kecil Elastic Band Injeksi Injeksi Intra Artkular Nekrotomi Pasang Backslab Pasang Foreslab Pasang Collu Inculf Pasang Gips
TARIF (Rp) 25.000 125.000 50.000 75.000 210.000 45.000 25.000 65.000 65.000 40.000 2.500.000 45.000 35.000 50.000 65.000 80.000 90.000 75.000 55.000 55.000 75.000 55.000 45.000 25.000 65.000 90.000 90.000 90.000 60.000 65.000
18 NO 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
JENIS TINDAKAN Pasang Gips Hemispica Pasang Mitella Pasang Ransel Verband Pasang Sirkuler Gips Ekstremitas Atas Tanpa Reposisi Pasang Sirkuler Gips Ekstremitas Bawah Tanpa Reposisi Pasang Spalk Pasang Velpo Pungsi Hematom Pungsi Hematros Rawat Luka Besar Rawat Luka Sedang Rawat Luka Kecil Klinik Bedah Saraf Angkat Jahitan < 5 Angkat Jahitan 6 – 10 Angkat Jahitan 11 – 20 Angkat Jahitan > 20 Injeksi Lepas Kateter Nekrotomi Pasang Kateter Pasang/Lepas Nasal Sonde / Maagslang Pungsi Hematom Rawat Luka Besar Rawat Luka Sedang Rawat Luka Kecil Jahit Ulang Klinik Bedah Umum Angkat Jahitan < 5 Angkat Jahitan 6 – 10 Angkat Jahitan 11 – 20 Angkat Jahitan > 20 Angkat Wire Archbarr Ekstirpasi Atheroma Besar Ekstirpasi Atheroma Kecil Bullectomy < 10% Bullectomy 11- 20% Bullectomy 21- 30% Bullectomy > 30% Cross Insision Eksisi Clavus Ekstirpasi Fibroma Ekstirpasi Granuloma Ekstirpasi Keloid Ekstirpasi Lipoma Ekstirpasi Mucocele Ekstirpasi Nevus Ekstirpasi Papiloma Ekstirpasi Veruca Ekstraksi Corpus Alienum Sederhana Ekstraksi Corpus Alienum dengan Penyulit Ekstraksi Kuku Ekstraksi Kuku dengan Penyulit Fiksasi Fraktur Costa
TARIF (Rp) 300.000 50.000 90.000 200.000 250.000 50.000 60.000 125.000 225.000 100.000 75.000 50.000 35.000 50.000 65.000 80.000 25.000 35.000 90.000 60.000 60.000 125.000 100.000 75.000 50.000 75.000 35.000 50.000 65.000 80.000 300.000 325.000 182.000 70.000 125.000 154.000 241.000
100.000 325.000 650.000 650.000 325.000 650.000 650.000 650.000 650.000 650.000 91.000 162.000 95.000 217.000 64.000
19 NO 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
JENIS TINDAKAN Jahitan < 5 Jahitan 6-10 Injeksi Injeksi Keloid Insisi Lepas Kateter Nekrotomi Gangren Pasang Kateter Lepas Arch Barr Pungsi Hematom Rawat Luka Bakar < 20% Rawat Luka Bakar > 20% Rawat Luka Besar Rawat Luka Sedang Rawat Luka Kecil Rectal Toucher Jahit Ulang Tindik Klinik Bedah Urologi Angkat Jahitan < 5 Angkat Jahitan 6 – 10 Angkat Jahitan 11 – 20 Angkat Jahitan > 20 Sirkumsisi Ekstraksi Batu Uretra Injeksi Injeksi Subkutan Penis Lepas Kateter Pasang Kateter Systostomy Pasang Kateter Rawat Luka Besar Rawat Luka Sedang Rawat Luka Kecil Rectal Toucher Uroflowmetri Klinik Gizi Konseling Gizi Klinik MCU 2d Transthoracic Echocardiography, Standard Examination Without Sedation DNI Vaskuler Carotis DNI Vaskuler Ekstremitas Atas/bawah (Vena & Arteri) Echocardiography Echocardiography TTE 2D RV Fungsi, TDI, Strain, Speckle Tracking EEG Electrocardiography (ECG) EMG EMG + Jarum Holter Monitor Surat Keterangan Sehat Lebih dari 1 Surat Keterangan Resume Medik Treadmill Stresstest Klinik Hamil
TARIF (Rp) 120.000 160.000 25.000 100.000 94.000 35.000 125.000 60.000 300.000 125.000 95.000 214.000 100.000 75.000 50.000 45.000 75.000 62.000 35.000 50.000 65.000 80.000 603.000 300.000 25.000 65.000 35.000 75.000 60.000 100.000 75.000 50.000 45.000 400.000 40.000 600.000 1.350.000 1.875.000 450.000 800.000 350.000 75.000 450.000 600.000 450.000 15.000 25.000 600.000
20 NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 1 2
JENIS TINDAKAN Angkat Jahitan < 5 Colour Doppler Ultrasound Test Injeksi Lepas Kateter Lepas Implant Lepas IUD Lepas Vaginal Tampon NST Oksigen Nasal ≤ 12 jam Pasang Kateter Pasang Implant Pasang IUD Perawatan Payudara Rawat Luka Besar Rawat Luka Sedang Rawat Luka Kecil Rectal Toucher Swab Cervix/Swab Vagina USG Hamil USG + Doppler Vilosimetri USG Screening USG Transvaginal Vaginal Toucher Klinik Jantung Diagnostik Non Invasif (DNI) 2d Transesofageal Echocardiography, Standard Examination Without Sedation 2d Transthoracic Echocardiography, Standard Examination Agitated Saline Contrast Echocardiography (Buble Test Study) DNI Vaskuler Abdomen DNI Vaskuler Carotis DNI Vaskuler Ekstrimitas Atas/ Bawah (Vena & Arteri) DNI Vaskuler FMD DNI Vaskuler LDF DNI Vaskuler PWV DNI Vaskuler Renalis DNI Vaskuler Rheografhy/ABI DNI Vaskuler TCD Echocardiography TTE 2D Penilaian Khusus : Intervensi Non-Bedah/Bedah, CRT (Pre BMV) Echocardiography TTE 2D RV Fungsi, TDI, Strain, Speckle Tracking Electrocardiography (ECG) Intraprocedural Echocardiography Percutaneous Intervention: ASO, AMVO, BMV Intraprocedural Echocardiography Percutaneous Intervention: LAA Closure, Mitraclip Stress Test Echocardiography (Dobutamine Stress Test, Exsecise Stress Test) Treadmill Stresstest Klinik Kandungan Angkat Jahitan < 5 Angkat Jahitan 6 – 10
TARIF (Rp) 35.000 120.000 25.000 35.000 250.000 150.000 100.000 75.000 55.000 60.000 250.000 150.000 50.000 100.000 75.000 50.000 45.000 35.000 100.000 125.000 450.000 125.000 45.000 1.800.000 600.000 750.000 1.125.000 1.350.000 1.875.000 450.000 709.000 637.000 718.000 762.000 762.000 800.000 800.000 75.000 2.500.000 3.000.000 1.500.000 600.000 35.000 50.000
21 NO 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
JENIS TINDAKAN Angkat Jahitan 11 – 20 Angkat Jahitan > 20 Angkat Benda Asing Vagina Biopsi Biopsi dengan Tampon Panjang Ekstirpasi Tumor Jahitan < 5 Insisi Bartolin Injeksi Inspeksi Visual Asetat (IVA) Colposcopy Lepas Kateter Lepas IUD Lepas Pesarium Lepas Vaginal Tampon Marsupialisasi Bartolin Oles Cerviks Pasang Tampon Panjang Pasang Kateter Pasang Pesarium Pap Smear Rawat Luka Besar Rawat Luka Sedang Rawat Luka Kecil Rectal Toucher USG Kandungan USG Transvaginal Vaginal Toucher VT Plus Hapusan Lendir Vagina Klinik Kulit dan Kelamin Angkat Jahitan < 5 Angkat Jahitan 6 – 10 Angkat Jahitan 11 – 20 Angkat Jahitan > 20 Ekstirpasi Atheroma Besar Ekstirpasi Atheroma Kecil Bedah Cryo Biopsi Bullectomy <10% Bullectomy 11-20% Bullectomy 21-30% Bullectomy >30% Eksisi Fibroma Eksisi milia (Tind. Kosmetik) Ekskockleasi 1 - 5 Lesi Ekskockleasi > 5 - 20 Lesi Ekskockleasi > 20 Lesi Ekterpasi Ekstraksi Kuku Ekstraksi Kuku dengan Penyulit Hyfrecouter Non Komestik Hyfrecouter Kosmetik Insisi Bartolin Injeksi
TARIF (Rp) 65.000 80.000 70.000 200.000 225.000 275.000 120.000 300.000 25.000 75.000 450.000 35.000 150.000 60.000 100.000 300.000 35.000 150.000 60.000 60.000 85.000 100.000 75.000 50.000 45.000 100.000 125.000 45.000 55.000 35.000 50.000 65.000 80.000 325.000 182.000 175.000 200.000 70.000 125.000 154.000 241.000 650.000 150.000 115.000 150.000 175.000 275.000 95.000 217.000 150.000 275.000 300.000 25.000
22 NO 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
JENIS TINDAKAN Injeksi Keloid Insisi Inspecullo Vagina Larva Migrant (Obat Bawa Sendiri) Larva Migrant (Obat dari RS) Marsupialisasi Periksa PH Vagina Periksa Wood Lamp Pengambilan Spesimen Kerokan Kulit Untuk KOH dan Kultur Perawatan Condiloma Perawatan Xanthelasma ( Tind. Kosmetik) Pungsi Rawat Luka Besar Rawat Luka Sedang Rawat Luka Kecil Rawat Luka Khusus (Akibat Penyakit Kulit) Rawat Luka Post Operasi Swab Alat Kelamin Tes Acetro White Tes Amin Uji Tusuk Alergi (Preek Test) Standar Klinik Bedah Plastik Angkat Jahitan < 5 Angkat Jahitan 6 – 10 Angkat Jahitan 11 – 20 Angkat Jahitan > 20 Angkat K. Wire Multiple Angkat K. Wire Simple Buka Flap Bullectomy <10% Bullectomy 11-20% Bullectomy 21-30% Bullectomy >30% Eksisi Clavus Ekstirpasi Lipoma Ekstraksi Kuku Ekstraksi Kuku dengan Penyulit Excisi / Ekstirpasi Keloid Excisi / Ekstirpasi Nevus Excisi / Ekstirpasi Veruca Excisi Tatto Ekstirpasi Atheroma Besar Klinik Bedah Plastik Ekstirpasi Atheroma Kecil Klinik Bedah Plastik Injeksi Injeksi Keloid Insisi Konsultasi Kecantikan Lepas Kateter Lobulo Plasty (Dawir) Nekrotomi Nekrotomi Gangren Pasang Kateter
TARIF (Rp) 100.000 94.000 45.000 90.000 140.000 300.000 50.000 75.000 175.000 70.000 75.000 50.000 100.000 75.000 50.000 250.000 45.000 35.000 50.000 50.000 300.000 35.000 50.000 65.000 80.000 90.000 75.000 750.000 70.000 125.000 154.000 241.000 325.000 650.000 520.000 750.000 325.000 650.000 650.000 750.000 1.000.000 750.000 25.000 100.000 94.000 40.000 35.000 750.000 90.000 125.000 60.000
23 NO 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
JENIS TINDAKAN Lepas Arch Barr Lepas Pinning Lepas Pinning Besar Lepas Suspensi Wire Perawatan Decubitus Grade 3-4 Pungsi Abses Rawat Luka Besar Rawat Luka Sedang Rawat Luka Kecil Rawat Luka Bakar < 20% Rawat Luka Bakar > 20% Jahit Ulang < 5 Jahit Ulang 6 – 10 Jahit Ulang 11 – 20 Jahit Ulang > 20 Klinik Mata Angkat Jahitan < 5 Angkat Jahitan 6 – 10 Angkat Jahitan 11 – 20 Angkat Jahitan > 20 Auto Refrakto Keratometer Biometri Ekstraksi Corpus Alienum Sederhana Ekstraksi Corpus Alienum dengan Penyulit Ekstraksi Granuloma Ekstraksi Nevus Ekstraksi Pteregium Ekstraksi Pterygium + Graft Epilasi Funduscopy Jahitan Palpebra ≤ 3 Injeksi Insisi Abses Palpebra Insisi Chalazion / Hordeolum Insisi Lithiasis Injeksi Sub Konjungtiva Irigasi / Spooling Bola Mata Tes Fluresin Tes Glaucoma Tes Katarak Periksa Perimetri Rawat Luka Besar Rawat Luka Sedang Rawat Luka Kecil Refraksi Ret Cam Simblepharon Slit Lamp Tes Buta Warna Tonometri USG Mata Canggih
TARIF (Rp) 300.000 115.000 165.000 183.000 200.000 125.000 100.000 75.000 50.000 95.000 214.000 75.000 100.000 150.000 200.000 35.000 50.000 65.000 80.000 70.000 90.000 91.000 162.000 650.000 650.000 350.000 600.000 75.000 40.000 350.000 25.000 250.000 250.000 175.000 60.000 65.000 50.000 50.000 50.000 150.000 100.000 75.000 50.000 50.000 300.000 350.000 40.000 40.000 40.000 350.000
Klinik Mawar Merah 1
Konseling
40.000
24 NO 2 3
JENIS TINDAKAN Periksa CD 4 Periksa CD 4 (program)
TARIF (Rp) 375.000 200.000
Klinik Paru 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Angkat Jahitan < 5 Angkat Jahitan 6 – 10 Angkat Jahitan 11 – 20 Angkat Jahitan > 20 Faal Paru Injeksi Nebulizing 1 Kali Tindakan Oksigen Nasal ≤ 12 Jam Proof Pungsi Pungsi Pleura Rawat Luka Besar Rawat Luka Sedang Rawat Luka Kecil Tindakan Oksigenasi
35.000 50.000 65.000 80.000 250.000 25.000 50.000 55.000 100.000 275.000 100.000 75.000 50.000 90.000
Klinik Penyakit Dalam 1 2 3 4 5
Electrocardiography (ECG) Injeksi Injeksi Intra Artikular Khusus Oksigen Nasal ≤ 12 jam Pungsi Ascites
75.000 25.000 75.000 55.000 250.000
Klinik Psikiatri 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 1 2 3 4
Behaviour Therapy / Terapi Perilaku (20 menit) Crisis Intervention / Intervensi Krisis (30 menit) Family Therapy / Terapi Keluarga <60 menit Family Therapy / Terapi Keluarga ≥60 menit Injeksi Konseling Adiksi NAPZA <60 menit Konseling Adiksi NAPZA ≥ 60 menit Konseling Perkawinan Konseling Psikiatri <60 menit Konseling Psikiatri ≥60 menit Konseling Seksual < 60 menit Konseling Seksual ≥60 menit Other Psychiatric Drug Therapy Pemberian Obat Oral Play Psychotherapy / Terapi Bermain (30 menit) Skala Penilaian Perilaku Anak Hiperaktif Supportive Verbal Psychotherapy / Psikoterapi Suportif (10-15 menit) Surat Keterangan Kesehatan Jiwa Surat Keterangan Tidak Didapatkan NAPZA Terapi Okupasional Tes MMPI (Minnesota Multiphasic Personality Inventory) Dewasa dan Remaja Tindakan Psikoterapi (60 menit) Klinik Psikologi Konseling Kasus Kompleks ( > 1 jam) Konseling Kasus Sederhana ( < 1 jam) Layanan Konseling dan Pendampingan NAPZA Layanan Konseling dan Pendampingan ODHA
40.000 40.000 40.000 80.000 25.000 40.000 80.000 80.000 40.000 80.000 40.000 80.000 30.000 25.000 40.000 25.000 30.000 25.000 25.000 35.000 175.000 75.000 90.000 50.000 80.000 80.000
25 NO
JENIS TINDAKAN
5 6 7 8 9 10
Layanan Konseling Pendampingan Perempuan dan Anak Layanan Pendampingan Kasus Psikologi Forensik Pelayanan Hipnoterapi Play Therapy Kasus Kompleks ( > 1 jam ) Play Therapy Kasus Sederhana ( < 1 jam ) Tes Skrining Kasus Kompleks ( > 1 jam ) di Dalam RSUD Tes Skrining Kasus Kompleks ( > 1 jam ) di Luar RSUD (min 10 anak) Tes Skrining Kasus Sederhana ( < 1 jam ) di Dalam RSUD Tes Skrining Kasus Sederhana ( < 1 jam ) di Luar RSUD (min. 10 anak) Tes Bakat-Minat Individual di Dalam (Beasiswa) Tes Bakat-Minat Individual di Dalam RSUD Tes Bakat-Minat Individual di Luar RSUD (Beasiswa) Tes Bakat-Minat Kolektif di Dalam RSUD (Min 5 Anak) Tes Bakat-Minat Kolektif di Luar RSUD (Min 10 Anak) Tes IQ Anak Individual di Dalam RSUD Tes IQ Anak Individual di Luar RSUD Tes IQ Anak Kolektif di Dalam RSUD (min. 5 Anak) Tes IQ Anak Kolektif di Luar RSUD (min. 10 Anak) Tes IQ Dewasa Individual di Dalam RSUD Tes IQ Dewasa Individual di Luar RSUD Tes IQ Dewasa Kolektif di Dalam RSUD (Min 10 Orang) Tes IQ Dewasa Kolektif di Luar RSUD (Min 10 Orang) Tes Kepribadian Kompleks di Dalam RSUD Tes Kepribadian Sederhana di Dalam RSUD Tes Seleksi Karyawan Pelaksanaan di Dalam RSUD Tes Seleksi Karyawan Pelaksanaan di Luar RSUD Tes Seleksi Karyawan Tingkat Manajerial di Dalam RSUD Klinik Saraf Funduscopy Injeksi Injeksi Bursa Injeksi Intra Artikular Injeksi Intra Artikular dengan USG Injeksi Intra Artikular Khusus Lepas Kateter Lumbal Pungsi Pasang Kateter Pasang NGT Pasang/Lepas Nasal Sonde / Maagslang Pemeriksaan Kognitif Periksa dengan Transcranial Magnetic Stimulation Klinik THT Angkat Jahitan < 5 Angkat Jahitan 6 – 10 Angkat Jahitan 11 – 20 Angkat Jahitan > 20 Ekstirpasi Atheroma Besar Ekstirpasi Atheroma Kecil Periksa Audiometri Biopsi Nasofaring Biopsi Tonsil Biopsi Tumor Cavum Nasal
11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
TARIF (Rp) 80.000 80.000 115.000 90.000 60.000 100.000 115.000 65.000 90.000 135.000 125.000 165.000 95.000 155.000 115.000 135.000 65.000 115.000 115.000 165.000 75.000 100.000 95.000 80.000 115.000 135.000 215.000 40.000 25.000 264.000 65.000 150.000 75.000 35.000 125.000 60.000 55.000 60.000 50.000 320.000 35.000 50.000 65.000 80.000 325.000 182.000 75.000 200.000 200.000 200.000
26 NO 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 1 2 3 4 5 6 7 8
JENIS TINDAKAN Ekstirpasi Tumor Jinak Ekstraksi Corpus Alineum dengan Penyulit Ekstraksi Corpus Alineum Sederhana Ekstraksi di THT Ekstraksi Polip Hidung Ekstraksi Polip Mae Ekstirpasi Keloid Faringoscopy Fiber Optic Laringoscopy (FOL) Injeksi Injeksi Keloid Insisi Abses Mastoiditis Insisi Abses Peritonsil Insisi Abses Preaucuricula Insisi Abses Septum Nasi Insisi Othaematom Irigasi Sinus Irigasi Telinga (Oor Spooling) Kaostik Laringoscopi Direkta / Indirekta Lepas Gips Telinga Lepas Tampon Hidung Nebulizing 1 Kali Tindakan Oor leyl/Labuloplasty Parasintesis Periksa dengan Monitor Pungsi Abses di THT Pungsi Aspirasi / Pasang Gips Telinga Pungsi Peritonsiler Abses Rawat Luka Besar Rawat Luka Sedang Rawat Luka Kecil Reposisi Nasal Rhinoscopy Anterior Rhinoscopy Posterior Suction THT Tampon Burowi Tampon Epedrin Tes Bisik Tes Garputala Tindakan Epitaksis Berat Tindakan Epitaksis Sedang Tindakan Epitaksis Ringan Tindik Transiluminasi Klinik Tumbuh Kembang Imunisasi Konsultasi ASI Oral Hygiene Pijat Bayi Rawat Luka Tali Pusat Relaktasi ASI Release Tounge Tie Tes Skrining Sederhana
TARIF (Rp) 275.000 162.000 91.000 80.000 900.000 220.000 325.000 160.000 400.000 25.000 100.000 220.000 220.000 220.000 220.000 165.000 400.000 60.000 65.000 75.000 40.000 30.000 50.000 390.000 220.000 40.000 35.000 165.000 80.000 100.000 75.000 50.000 330.000 30.000 30.000 40.000 30.000 40.000 40.000 40.000 165.000 140.000 115.000 62.000 40.000 45.000 30.000 20.000 55.000 45.000 30.000 140.000 20.000
27 NO 9 10 1 2 1 2 3 4 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
JENIS TINDAKAN
TARIF (Rp)
Tes Skrining Sederhana – Kompleks Tindik Klinik Akupunktur Akupunktur Kecantikan Akupunktur Terapi Klinik Geriatri Electrocardiography (ECG) Injeksi Intra Artikular Nebulizing 1 Kali Tindakan Periksa GDA Klinik Paliatif Angkat Jahitan < 5 Angkat Jahitan 6 – 10 Angkat Jahitan 11 – 20 Angkat Jahitan > 20 Injeksi Konseling Lepas Kateter Nebulizing 1 Kali Tindakan Nekrotomi Oksigen nasal ≤ 12 jam Pasang Kateter Pasang/lepas Nasal Sonde / Maagslang Rawat Luka Besar Rawat Luka sedang Rawat Luka Kecil
B. KLINIK GIGI & MULUT NO JENIS TINDAKAN TINDAKAN MEDIK DASAR 1 Angkat Jahitan < 5 2 Angkat Jahitan 6 – 10 3 Angkat Jahitan 11 – 20 4 Angkat Jahitan > 20 5 Foto Periapikal 6 Insisi Intra Oral 7 Pembukaan Wire Splint 8 Cabut Gigi Permanen tanpa Komplikasi 9 Cabut Gigi Sulung dengan Topical Anastesi 10 Cabut Gigi Sulung Injeksi 11 Pengobatan Dry Socket 12 Pengobatan Pendarahan 13 Reposisi Mandibula (Dislokasi) 14 Scaling per rahang 15 Splinting dengan Komposit 16 Trepanasi Pulpa 17 Tumpatan Amalgam TINDAKAN SPESIALIS KONSERVASI 1 Apeksifikasi Reseksi per Akar 2 Apeksifikasi dengan Menggunakan MTA Apeksifikasi Saluran Akar Ganda dengan Ca(OH)2 per 3 Kunjungan
45.000 62.000 60.000 40.000 75.000 65.000 50.000 23.000 35.000 50.000 65.000 80.000 25.000 40.000 35.000 50.000 90.000 55.000 60.000 60.000 100.000 75.000 50.000
TARIF (Rp) 35.000 50.000 65.000 80.000 40.000 200.000 90.000 75.000 50.000 60.000 60.000 70.000 200.000 100.000 550.000 50.000 95.000 1.100.000 1.200.000 100.000
28 NO 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
JENIS TINDAKAN Apeksifikasi Saluran Akar Tunggal dengan Ca(OH)2 per Kunjungan Bicuspidisasi per Gigi Bleaching Externa Bleaching Interna Per Kunjungan Direct Veneer Composite Endodontic One Visit per Akar Endodontic One Visit per Akar Ganda (2) Fissure Sealant per Gigi Kunjungan ke-1 Perawatan Saluran Akar (SA Ganda) Kunjungan ke-1 Perawatan Saluran Akar (SA Tunggal) Mumifikasi Kunjungan Ke-1 Mumifikasi Kunjungan ke-2 / ke-3 Mumifikasi Kunjungan Terakhir Pemasangan Pasak Unimetric Pengisian Saluran Akar Ganda Pengisian Saluran Akar Tunggal Perawatan Saluran Akar per Kunjungan Perawatan Saluran Akar dengan alat Rotary perkunjungan Pulp Capping Pulpektomi One Visit per Akar Reinsersi Mahkota Topical Aplikasi Fluor per Rahang Tumpatan gigi sulung ( GIC ) Tumpatan Komposit 1,2 Tumpatan Komposit 3,4,5,6 TINDAKAN SPESIALIS BEDAH MULUT Alveolectomy (Peregio) Biopsi Jaringan Buka Arch Barr (Splinting) Per Rahang Eksisi Epulis Eksisi Tumor Jinak Enukleasi/Marsupialisasi Kista Ekstirpasi Mucocele Fraktur Processus Alveolaris (Reposisi) Freenulectomy Frenectomy Gingivectomy Insisi Abses Intra Oral Insisi Ekstra Oral Odontectomy (1 gigi) Berat Odontectomy (1 gigi) Ringan Odontectomy (1 gigi) Sedang Ondontectomy Kasus Khusus (Caninus Mesiodens Premolar) Operasi Torus Besar Operasi Torus Kecil Cabut Gigi Permanen (Komplikasi) Cabut Gigi Permanen dengan Jahitan (Open Methode) Tutup Oro Antral Fistula Replantasi Gigi (Arch Barr)
TARIF (Rp) 60.000 200.000 2.200.000 80.000 250.000 280.000 300.000 125.000 150.000 125.000 60.000 80.000 125.000 200.000 250.000 150.000 125.000 180.000 70.000 260.000 150.000 200.000 75.000 150.000 125.000 500.000 400.000 250.000 500.000 750.000 1.000.000 650.000 500.000 200.000 500.000 300.000 200.000 400.000 1.500.000 800.000 1.000.000 2.000.000 1.500.000 1.000.000 250.000 400.000 850.000 1.000.000
29 NO 24 25 26 27 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 1 2 3 4 5
JENIS TINDAKAN Splinting + Wire Per Rahang Squesterectomy Surgical Exposure Upperculectomy TINDAKAN SPESIALIS ORTHODONSI Kontrol Orto Cekat Kontrol Peranti Lepas Kontrol Plat Akrilik Jumping The Bite Pasang Breket Baru Pengganti Pasang Buccal Tube Dan Molar Band Pengganti Pasang Direct Bonding Buccal Tube Baru Peranti Cekat Angsuran ke-1 Peranti Cekat 1 Sisi Rahang Tunai Peranti Cekat Angsuran ke 2/3/4/5/6/7 Peranti Cekat RA - RB (Extraction Care) Angsuran ke-1 Peranti Cekat RA - RB ( Extraction Care ) Tunai Peranti Cekat RA - RB ( Non Extraction Care ) Angsuran ke-1 Peranti Cekat RA - RB ( Non Extraction Care ) Tunai Peranti Cekat RA-RB (Extraction Care) angsuran ke2/3/4/5/6/7 Peranti Cekat RA-RB (Non Extraction Care) angsuran ke-2/3/4/5/6/7 Peranti Lepas dengan Skrup Expansi per Rahang Peranti Lepas tanpa Skrup Ekspansi per Rahang Plat Akrilik Jumping The Bite Retainer Cekat Per Rahang Retainer Lepas ( pasang pertama ) per Rahang Retainer Lepas (penggantian) per Rahang Stripping Fixed Ortodonti per rahang (dari operator lain) Transfer Perawatan Orto Cekat RA-RB dari operator lain Stripping Fixed Ortodonti Per Rahang Retainer Lepas (Pasang ke 2 dan seterusnya) Per Rahang Retainer Cekat Pasang ke2 dan seterusnya per rahang Transfer Perawatan Orto Cekat RA-RB dari Operator Lain Tanpa ganti Breket Angsuran ke 1 Transfer Perawatan Ortho Cekat RA-RB dari Operator Lain Tanpa ganti Breket Angsuran 2/3/4/5/6 Quad Helix Kontrol Quad Helix per Kunjungan Aktivator /Bionator Kontrol Aktivator /Bionator per Kunjungan Face Mask Kontrol Face Mask per kunjungan TINDAKAN LAB. PROSTETIK Cetak dengan Alginate per Rahang Cetak dengan Double Impression per Quadran Crown Veneer - pelapisan gigi anterior dengan Veneer Porcelain (Tanpa Biaya Laboratorium) Feeding Aid / Plat Palatal - Alat Bantu Full Cast Crown Porcelain / All Ceramic
TARIF (Rp) 900.000 1.200.000 1.500.000 300.000 100.000 75.000 75.000 125.000 150.000 150.000 3.500.000 6.000.000 500.000 3.500.000 7.000.000 3.500.000 7.000.000 500.000 500.000 1.500.000 1.000.000 750.000 900.000 750.000 500.000 200.000 6.000.000 150.000 500.000 750.000 3.500.000 500.000 1.500.000 100.000 1.500.000 100.000 1.500.000 100.000 60.000 100.000 1.200.000 600.000 2.500.000
30 NO 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
JENIS TINDAKAN Gigi tiruan cekat Acrylic / Jaket Acrylic 1 unit Gigi Tiruan Cekat Porcelain Tanpa Reparasi/ Mary Land - Tri Compo / Unit Gigi Tiruan Lengkap Lepasan Acrylic / Full Denture 1 Rahang Gigi Tiruan Lengkap Rangkap Logam Full Frame Denture Gigi Tiruan Lepasan Sementara / Immediate Denture 1 Unit Gigi Tiruan Sebagian Lepasan Acrilyc / Partial Denture 1 Gigi Implant Dental 1 gigi Inlay Composite (Tanpa Biaya Laboratorium) Inlay Logam (Tanpa Biaya Laboratorium) Inlay Porcelain I. II. IV (Tanpa Biaya Laboratorium) Mahkota Dan Jembatan Acrylic / 2 Unit Mahkota Dan Jembatan Porcelain / 2 Unit Mahkota Porcelain Fused to Metal (Tanpa Biaya Laboratorium) Mahkota Sementara (Tanpa Biaya Laboratorium) Obturator Maxilo Facial Prothesa / 1 unit Pasak Tuang (Tanpa Biaya Laboratorium) Pembuatan Piranti Peninggian Gigit Penambahan 1 Gigi Berikutnya Penambahan Gigi Selanjutnya (Maxilo Facial) Penambahan Gigi Tiruan Tiap Elemen Reparasi / Relining / Rebasing Full Denture Reparasi / Relining / Rebasing Partial Denture Valplast 1 Gigi + Plat
C. INSTALASI REHABILITASI MEDIK 1. TARIF TINDAKAN INSTALASI REHABILITASI MEDIK NO JENIS TINDAKAN 1 Adaptasi aktivitas sehari-hari 2 Cold Pack 3 CPM (Continous Passive Motion) 4 Dry Needling (termasuk bahan habis pakai) 5 EMG Biofeedback terapi (intervension) 6 EMG NCV tanpa jarum (Diagnostic) 7 EMG NCV dengan jarum (Diagnostic) 8 ESWT 9 Evaluasi Ortosis 10 Evaluasi Prostesis 11 Fitting Protesis 12 Fibrator 13 Injeksi Intraartikular khusus (tanpa obat) 14 Injeksi Intrasrtikular sendi/ ligamen 15 Injeksi Saraf Perifer 16 Injeksi terapeutik sendi tangan 17 Injeksi terapeutik soft tissue 18 Injeksi terapeutik tendon 19 LASER (High Laser)
TARIF (Rp) 350.000 900.000 3.300.000 4.500.000 400.000 400.000 12.000.000 250.000 200.000 300.000 800.000 1.300.000 700.000 100.000 1.000.000 160.000 180.000 180.000 220.000 125.000 300.000 250.000 700.000
TARIF (Rp) 50.000 40.000 250.000 80.000 150.000 450.000 600.000 150.000 60.000 60.000 60.000 40.000 75.000 90.000 80.000 80.000 80.000 80.000 100.000
31 NO 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66
JENIS TINDAKAN LASER (Low Laser) Latihan ambulasi dan keseimbangan Latihan cardiopulmonal Retraining Latihan endurance cardiopulmonal Latihan jalan menggunakan orthesa, prothesa dan alat bantu jalan Latihan Peregangan facia Latihan pernafasan Latihan peregangan/ stretching otot/ tendon Latihan scoliosis, osteoporosis, koreksi postur Magnetoterapi Massage Bayi Massage ringan Mirror exercise MLDV Musik terapi Nebulizing 1 kali tindakan Parafin bath Penanganan gangguan artikulasi Penanganan gangguan bahasa Penanganan gangguan bahasa tidak spesifik Penanganan gangguan bicara Penanganan gangguan disfonasi Penanganan gangguan fonasi Penanganan gangguan kognisi Penanganan gangguan menelan Penanganan gangguan perspektif kognitif Penanganan gangguan proses fungsi pasca laringektomi Postural drainage Rehabilitasi paliatif Rehabilitasi prevokasional dan rehabilitasi okupasi RSWT Senam hamil/senam post partus 1 paket (3x kunjungan) Senam vertigo Spray dan Stretch (termasuk obat dan bahan habis pakai) Taping dan Straping (dengan bahan habis pakai) Terapi edukasi Terapi latihan Bobath Terapi latihan koordinasi/MRP Terapi latihan manipulasi saraf tepi Terapi latihan manipulasi sendi/vertebrae Terapi latihan Mc. Kenzie Terapi latihan Neck Cailiet Terapi latihan Pelvic Floor Terapi latihan penguatan otot dengan alat (OHP, staircase, shoulder wheel, quadricep bench, static bicycle, dll) Terapi latihan William flexion exercise (WFE) Terapi NMES Terapi Ocupational
TARIF (Rp) 60.000 50.000 50.000 50.000 50.000 40.000 40.000 40.000 50.000 40.000 40.000 40.000 25.000 150.000 50.000 50.000 40.000 50.000 50.000 50.000 50.000 50.000 50.000 50.000 50.000 50.000 50.000 40.000 40.000 50.000 150.000 50.000 40.000 75.000 60.000 50.000 50.000 50.000 40.000 75.000 30.000 30.000 30.000 40.000 30.000 150.000 50.000
32 NO 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78
JENIS TINDAKAN Terapi sensory integrasi Terapi snoezelen Terapi wicara Tindakan electrical stimulasi Tindakan infra merah general Tindakan Infra merah local Tindakan micro wave diathermy Tindakan short wave diathermy Tindakan ten's/ interferensi Tindakan traksi leher/pinggang Tindakan ultra sound diathermy Whirl Pool terapi
TARIF (Rp) 50.000 80.000 50.000 40.000 40.000 30.000 40.000 40.000 40.000 40.000 40.000 150.000
33 2.TARIF ALAT PROTHESE ORTHOSE & ALAT BANTU JALAN INSTALASI REHABILITASI MEDIK NO JENIS TINDAKAN TARIF (Rp) ORTHESE ANGGOTA GERAK ATAS 1 Aero Splint 800.000 2 Shoulder / Axilla Sling 150.000 3 Splint Jari ( elastis / lokal ) 175.000 4 Thumb Splint ( elastis / lokal ) 175.000 5 Wrist Splint ( elastis / lokal ) 200.000 ORTHOSE SPINAL 1 LS Korset 300.000 2 LSO FE Control (Chair Back) 550.000 3 Sacro Iliiac Belt 250.000 4 Soft Collar 200.000 5 TLS Korset (All Size) 450.000 6 TLSO F Control (Jewett Brace) 600.000 7 TLSO FE Control (Taylor Brace) 600.000 8 TLSO FEL Control (Knight Taylor) 600.000 ORTHOSE ANGGOTA GERAK BAWAH 1 AFO Brace / pcs M 350.000 2 AFO Brace / pcs L 500.000 3 Ankle Support Lokal 200.000 4 Donnat Heel 50.000 5 HKAFO Brace / pcs L 2.000.000 6 HKAFO Brace / pcs M 1.750.000 7 KAFO Brace / pcs L 2.000.000 8 KAFO Brace / pcs M 1.500.000 9 Knee Brace / pcs 800.000 10 Knee Support Lokal 200.000 11 PTB Brace (tanpa sepatu) / pcs 1.250.000 PROTHESE 1 Chopart Prosthesis 1 pcs 1.850.000 2 Elbow Disarticulation Prosthesis A 1 pcs 6.500.000 3 Elbow Disarticulation Prosthesis B 1 pcs 12.250.000 4 Hip Disarticulation Prosthesis A SACH Foot 1 pcs 33.750.000 5 Hip Disarticulation Prosthesis B SACH Foot 1 pcs 63.000.000 6 Hip Disarticulation Prosthesis A Single Axis 1 pcs 34.750.000 7 Hip Disarticulation Prosthesis B Single Axis 1 pcs 65.500.000 8 Knee Disarticulation Prosthesis A, SACH Foot 1 pcs 23.500.000 9 Knee Disarticulation Prosthesis B , SACH Foot 1 pcs 33.950.000 10 Knee Disarticulation Prosthesis A Single Axis 1 pcs 24.750.000 11 Knee Disarticulation Prosthesis B Single Axis 1 pcs 35.750.000 12 Knee Disarticulation Prosthesis A1 pcs 7.000.000 13 Knee Disarticulation Prosthesis B 1 pcs 12.000.000 14 Shoulder Disarticulation Prosthesis A 1 pcs 7.250.000 15 Shoulder Disarticulation Prosthesis B 1 pcs 13.250.000 16 Syme Prosthesis A 1 pcs 1.650.000 17 Syme Prosthesis B 1pcs 2.750.000 18 Trans Femoral Prosthesis A Single Axis 1 pcs 24.900.000 19 Trans Femoral Prosthesis B Single Axis 1 pcs 37.750.000 20 Trans Femoral Prosthesis A SACH Foot 1 pcs 22.950.000 21 Trans Femoral Prosthesis B SACH Foot 1 pcs 35.750.000 22 Trans Humeral Prosthesis A 1 pcs 6.500.000 23 Trans Humeral Prosthesis B 1 pcs 12.250.000 24 Trans Radial Prosthesis A 1 pcs 4.000.000
34 NO 25 26 27 28 29 30
JENIS TINDAKAN Trans Radial Prosthesis B 1 pcs Trans Tibial Prosthesis A SACH Foot 1 pcs Trans Tibial Prosthesis B SACH Foot 1 pcs Trans Tibial Prosthesis 1 pcs Trans Tibial Prosthesis A Single Axis 1 pcs Trans Tibial Prosthesis B Single Axis 1 pcs
TARIF (Rp) 10.250.000 13.250.000 18.750.000 4.550.000 14.250.000 23.750.000
D. TARIF HOME CARE 1. Tarif Administrasi NO 1 2. NO 1 2 3
BIAYA ADMINISTRASI
TARIF (Rp)
Biaya Pemesanan
20.000
Tarif Transportasi Home Care JARAK DAN KUNJUNGAN Jarak < 5 km Jarak 5 – 15 km Jarak > 15 - 30 km
TARIF (Rp) 30.000 60.000 100.000
E. TARIF DIAGNOSTIK DAN INTERVENSI KARDIOVASKULAR NO
JENIS TINDAKAN
1 2
Diagnostic Coronary Angiography (DCA) Percutaneus Transluminal Coronary Angioplasty (PTCA) Stent Penambahan Stent berikutnya per - stent Penambahan dengan Intra Vascular Ultra Sound (IVUS) Penambahan dengan Rotablator Temporary Pace Maker (TPM) Percutanous Trans Mitral Commissurotomies (PTMC/ BMV/ ASO/ AMVO/ LAA Closure) Kateterisasi Jantung (Penyadapan)
3 4 5 6 7 8
TARIF (Rp) 7.500.000 32.500.000 13.000.000 20.125.000 24.150.000 11.167.000 40.523.000 10.677.000
F. TARIF JANTUNG VASKULER NO 1 2 3 4
JENIS TINDAKAN Paket Endovaskular Laser Theraphy (EVLT) Paket Phlebectomy Paket Hybrid Paket Phlebotomy
TARIF (Rp) 27.003.000 25.602.000 32.960.000 614.000
35 III. TARIF INSTALASI GAWAT DARURAT (IGD) A. TARIF PELAYANAN DASAR NO VISITE/KONSULTASI 1 Pelayanan IGD : a. Zona Hijau (ESI Level 5) b. Zona Kuning (ESI Level 3-4) c. Zona Merah (ESI Level 1-2) 2 Konsultasi dr. Spesialis Datang 3 Konsultasi dr. Spesialis Via Telpon 4 Visite Dokter Umum 5 Visite Dokter Spesialis B. TARIF ONE DAY CARE NO KEGIATAN 1 One Day Care
TARIF (Rp) 60.000 100.000 200.000 75.000 25.000 35.000 55.000
TARIF (Rp) 220.000
Tarif One Day Care Tidak Termasuk : Tindakan Medik Visite Dokter C. TARIF TINDAKAN MEDIK IGD NO TINDAKAN 1 Angkat Jahitan < 5 2 Angkat Jahitan 6 - 10 3 Angkat Jahitan 11 - 20 4 Angkat Jahitan > 20 5 Atropinisasi 6 Bandage 7 Blood Warmer per Jam 8 Bullectomy <10% 9 Bullectomy >30% 10 Bullectomy 11-20% 11 Bullectomy 21-30% 12 Kateter dengan Lubricatie 13 Kateter dengan Spanner 14 Sirkumsisi 15 Close Cystostomi 16 Collar & Cuff 17 Crico Throoidotomi 18 Cross Incision 19 Cukur Plontos (cukur rambut kepala) 20 Cukur Pubis 21 Darmbuis 22 Debridement IGD 23 Ekstraksi Corpus Alienum 24 Ekstraksi Corpus Alienum dengan Penyulit 25 Ekstraksi Kuku 26 Ekstraksi Kuku dengan Penyulit 27 Electrocardiography (ECG) 28 Fiksasi Fr Costae
TARIF (Rp) 44.000 62.000 81.000 100.000 220.000 60.000 30.000 87.000 302.000 156.000 192.000 150.000 175.000 520.000 200.000 75.000 300.000 125.000 60.000 35.000 35.000 150.000 114.000 203.000 119.000 225.000 94.000 80.000
36 NO 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76
TINDAKAN Fluid Warmer Gastric Cooling Jahitan < 5 Jahitan > 20 Jahitan 11-20 Jahitan 6-10 Insisi Abses Intra Vena Osseous Irigasi Hidung Irigasi Mata Irigasi Telinga Iv Vena Femoralis Lavement Long Arm Cast (LAC) Long Leg Cast (LLC) Nebulizing 1 kali tindakan Neck Barring Necrotomy Needle Decompresi Oksigen Masker ≤ 12 jam Oksigen Masker ≥ 12 jam/hari Oksigen Nasal ≤ 12 jam Oksigen Nasal ≥ 12 jam/hari Oorthoilet Pasang Backslab Pasang Foreslab Pasang Kateter dengan Mandrain Pasang Kateter Uretra Pasang Kateter Umbilicalis Pasang CVC Pasang ETT Pasang Gips Pasang Gips Hemispica Pasang Infus Pump Pakai Jakson Reese Pasang Laringeal Mask Airway (LMA) Pasang Nasal Sonde/Maagslang Pasang Sirkuler Gips Ekstermitas Atas tanpa Reposisi Pasang Sirkuler Gips Ekstermitas Bawah tanpa Reposisi Pasang Spalk Pasang Syringe Pump Pasang Velpo Periksa GDA Perawatan/pasang WSD Pericardiosintesis Potong Cincin Prosedur Sedasi Anestesi IGD (PSA) Pungsi Hematom
TARIF (Rp) 30.000 100.000 150.000 300.000 250.000 200.000 253.000 300.000 175.000 65.000 65.000 175.000 62.000 200.000 250.000 62.000 100.000 112.000 200.000 125.000 250.000 69.000 100.000 100.000 112.000 112.000 923.000 75.000 250.000 700.000 630.000 81.000 375.000 100.000 150.000 250.000 75.000 250.000 312.000 65.000 100.000 75.000 30.000 470.000 1.000.000 75.000 250.000 156.000
37 NO 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106
TINDAKAN
TARIF (Rp)
Pungsi Pleura Pungsi Acites Ransel Verband Rawat Luka Besar Rawat Luka Kecil Rawat Luka Sedang Rectal Toucher Regulasi Cepat Insulin Rehydrasi Repair Amputasi dengan Local Anasthesi Reposisi Colles/Smith Fracture Reposisi Hemoroid Reposisi Mandibula Reposisi Sendi Bahu Reposisi Sendi Bahu dengan Sedasi Reposisi Sendi Panggul Reposisi Sendi Panggul dengan Sedasi Reposisi tanpa Anastesi Resusitasi Kegawatdaruratan RJP dengan Auto Pulse RJP tanpa Alat Bantu Short Arm Cast (SAC) Short Leg Cast (SLC) Skin Traksi Slym Suiker Tampon Epedrin Tendoraphi Tindakan Defibrilator / Cardioversi (DC Shock) USG USLAP
344.000 312.000 112.000 125.000 62.000 94.000 56.000 171.000 100.000 200.000 250.000 75.000 175.000 100.000 300.000 150.000 350.000 100.000 200.000 500.000 125.000 180.000 75.000 75.000 60.000 50.000 200.000 250.000 150.000 130.000
D. TARIF PEMAKAIAN ALAT DI IGD NO 1 2
NAMA ALAT CPAP Ventilator
E. TARIF RUANG OBSERVASI INTENSIVE (ROI) No. URAIAN 1 Sewa Kamar 2 Biaya Makan 3 Jasa Pelayanan Keperawatan 4 BAHP Dasar JUMLAH Catatan : Tarif tidak termasuk Visite Dokter Tarif termasuk sebagai berikut : 1. Biaya Sewa Kamar 2. Biaya Makan
TARIF(Rp) SEWA PERHARI 250.000 500.000
TARIF(Rp) 400.000 60.000 150.000 100.000 710.000
38 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13.
Tindakan Perawatan Dasar Tindakan Monitoring Tindakan Syringe Pump Tindakan Infus Pump Tindakan Suction Oksigenasi Incubator Fototerapy Pasang NGT, GC, SONDE, dan Mayo Infant Warmer Trombolitik
F. TARIF VISITE DOKTER DI RUANG ROI NO URAIAN 1 Visite Dokter Spesialis 2 Visite Dokter Umum 3 Visite Ahli Gizi 4 Visite Apoteker
TARIF (Rp) 100.000 35.000 15.000 20.000
G. TARIF PEMAKAIAN ALAT DI RUANG OBSERVASI INTENSIVE (ROI) TARIF(Rp) SEWA NO NAMA ALAT PERHARI 1 CPAP 250.000 2 Neopuff 100.000 3 Ventilator 500.000 4 Water Sealed Drainage (WSD) 150.000 H. TARIF DILUAR PAKET KAMAR RUANG OBSERVASI INTENSIF (ROI) NO JENIS TINDAKAN TARIF(Rp) 1 Atropinisasi 175.000 2 Blood Gas Analysa (BGA) 200.000 3 Blood Warmer per Jam 22.000 4 Electrocardiography (ECG) 75.000 5 Hemodialisis 1.100.000 6 Injeksi Intra Artikular Khusus 75.000 7 Pasang CVC 700.000 8 Pasang ETT 630.000 9 Periksa GDA 23.000 10 Pasang Kateter dengan Mandrain 923.000 11 Penggantian Tracheostomy 150.000 12 Pungsi Pleura 275.000 13 Rawat Luka Besar 100.000 14 Rawat Luka Kecil 50.000 15 Rawat Luka Sedang 75.000 16 Regulasi Cepat Insulin 137.000 17 Resusitasi 60.000 18 Sitostatika 150.000 19 Tindakan Defibrilator/Cardioversi 187.000 20 Tracheostomy 2.700.000 21 Vena Sectie 300.000 22 Pemasangan NGT dengan sedasi 100.000
39 IV. TARIF RAWAT INAP A. TARIF PAKET KAMAR No. 1 2 3 4
URAIAN
KELAS III
KELAS II
R. ISOLASI, KELAS COMBUSTIO, I TETANUS, GANGREN 100.000 70.000 40.000 40.000
Sewa Kamar 40.000 70.000 Biaya Makan 35.000 40.000 Jasa Pelayanan 50.000 50.000 50.000 Keperawatan BAHP Dasar 25.000 30.000 30.000 JUMLAH 150.000 190.000 220.000 Catatan : 1. Rawat Inap, Paket Tidak Termasuk : a. Tindakan Medik b. Visite Dokter 2. High Care Unit (HCU) Tarif tidak termasuk Visite Dokter Tarif termasuk sebagai berikut : 1. Biaya Sewa Kamar 2. Biaya Makan 3. Tindakan Perawatan Dasar 4. Tindakan Monitoring 5. Tindakan Syringe Pump 6. Tindakan Infus Pump 7. Tindakan Suction 8. Oksigenasi 9. Incubator 10. Fototerapy 11. Pasang NGT. GC. SONDE. dan Mayo 12. Infant Warmer 13. Trombolitik
HCU 190.000 60.000 60.000
50.000 30.000 190.000
50.000 360.000
B. TARIF VISITE / KONSULTASI DOKTER NO 1 2 3 4 5 6
VISITE/KONSULTASI Visite Dokter Spesialis Visite Dokter Umum Visite Ahli Gizi Visite Apoteker Konsultasi dr. Spesialis di Luar Jam Kerja Datang Konsultasi dr. Spesialis Via Telpon
C. TARIF TINDAKAN MEDIK RAWAT INAP NO JENIS TINDAKAN 1 Angkat Jahitan < 5 2 Angkat Jahitan 6 - 10 3 Angkat Jahitan 11 - 20 4 Angkat Jahitan > 20 5 Atropinisasi 6 Blader Training 7 Buka Gips Besar 8 Buka Gips Kecil 9 Electrocardiography (ECG) 10 Elektrik Couter
TARIF (Rp) 55.000 35.000 15.000 20.000 60.000 25.000
TARIF(Rp) 35.000 50.000 65.000 80.000 175.000 30.000 75.000 55.000 75.000 226.000
40 NO 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52
JENIS TINDAKAN
TARIF(Rp)
Gastric Cooling Infuse Pump Insisi Lavement Lumbal Pungsi Tes Mantoux Nebulizing 1 kali tindakan Nekrotomi Oksigen Masker ≤ 12 jam Oksigen Masker ≥ 12 jam/hari Oksigen Nasal ≤ 12 jam Oksigen Nasal ≥ 12 jam/hari Parawatan Tracheostomy Pasang Backslab Pasang Foreslab Pasang Gips Body Jaket Pasang Gips Hemispica Pasang Kateter dengan Mandrain Pasang NGT Pasang Ransel Verband Pasang Sirkuler Gips Ekstermitas Atas tanpa Reposisi Pasang Sirkuler Gips Ekstermitas Bawah tanpa Reposisi Pasang Skin Traksi Pasang WSD Pemberian Kemoterapi Periksa GDA Perawatan Colostomy Phlebotomy Pleurodesis Pungsi Acites Pungsi Percobaan Pungsi Pleura Rawat Luka Bakar < 20% Rawat Luka Bakar > 20% Rawat Luka Gangren Berat Rawat Luka Sedang Regulasi Cepat Insulin Reposisi Manual Haemoroid Resusitasi Spooling Empiema Suction Pump Syringe Pump
80.000 80.000 94.000 50.000 125.000 125.000 50.000 90.000 94.000 187.000 55.000 75.000 35.000 90.000 90.000 450.000 300.000 923.000 55.000 90.000 200.000 250.000 56.000 375.000 50.000 23.000 30.000 300.000 100.000 250.000 25.000 275.000 95.000 214.000 90.000 75.000 137.000 20.000 60.000 175.000 41.000 80.000
Catatan : Tindakan medik non operatif rawat inap sama dengan tindakan medik non operatif rawat jalan. V. TARIF MATERNAL NEONATAL EMERGENCY A. TARIF PELAYANAN DASAR MNE IBU NO VISITE/KONSULTASI 1 Pelayanan MNE IBU : a. Zona Hijau (ESI Level 5) b. Zona Kuning (ESI Level 3-4) c. Zona Merah (ESI Level 1-2)
TARIF (Rp) 60.000 100.000 200.000
41 NO VISITE/KONSULTASI 2 Konsultasi dr. Spesialis Datang 3 Konsultasi dr. Spesialis Via Telpon B. TARIF TINDAKAN MEDIK MNE IBU NO JENIS TINDAKAN 1 Biopsi 2 Bladder Training 3 Continous NST 4 Eksplorasi karena Robekan Jalan Lahir 5 Electrocardiography (ECG) 6 Jahitan Ruptur Perineum TK I dan TK II 7 Jahitan Strudle Injury 8 Jahitan Ruptur Perineum TK III 9 Jahitan Ruptur Perineum TK IV 10 Insisi Bartolin 11 Infuse Pump 12 Inspecullo Vagina 13 Jasa Konseling Menyusui (1x selama perawatan) 14 Pasang Kondom Kateter 15 Lavement 16 Lepas Drainage 17 Lepas Vaginal Tampon 18 Manual Placenta 19 Marsupialisasi Kiste Bartolin 20 Nebulizing 1 kali tindakan 21 NST/CTG 22 Oksitosin Drip 23 Oksigen Masker ≤ 12 jam 24 Oksigen Masker ≥ 12 jam/hari 25 Oksigen Nasal ≤ 12 jam 26 Oksigen Nasal ≥ 12 jam/hari 27 Partus Abnormal Forcep Ekstraksi 28 Partus Abnormal Vacum Ekstraksi 29 Partus Normal dengan Jahitan I. II 30 Partus Normal dengan Jahitan III. IV 31 Partus Normal tanpa Jahitan 32 Partus Sungsang Manual Aid 33 Partus Sungsang Spontan 34 Pasang IUD 35 Pasang Maag slang 36 Pasang Pesarium 37 Pemasangan Stift Laminaria 38 Pasang Tampon Panjang 39 Perawatan Payudara 40 Periksa GDA 41 Protein Urine 42 Repening Misoprostol 43 Rawat Luka Besar 44 Rawat Luka Kecil 45 Rawat Luka Sedang
TARIF (Rp) 75.000 25.000
TARIF(Rp) 250.000 37.000 312.000 990.000 94.000 594.000 750.000 990.000 1.495.000 375.000 100.000 56.000 37.000 750.000 62.000 125.000 125.000 750.000 375.000 62.000 94.000 375.000 117.000 234.000 70.000 94.000 2.178.000 2.178.000 1.782.000 1.980.000 1.386.000 1.782.000 1.584.000 187.000 75.000 75.000 625.000 187.000 62.000 30.000 16.000 375.000 125.000 62.000 94.000
42 NO 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60
JENIS TINDAKAN
TARIF(Rp)
Rectal Toucher Regulasi Cepat Insulin Reposisi Uterus Resusitasi Slym Suiker Syringe Pump Suction Pump Swab Cervix/ Swab Vagina USG Abdomen USG + Doppler Vilosometri USG 4D USG Screening USG Transvaginal Vaginal Toucher Visum kandungan dan kebidanan
C. TARIF PELAYANAN DASAR MNE BAYI NO VISITE/KONSULTASI 1 Pelayanan MNE BAYI : d. Zona Hijau (ESI Level 5) e. Zona Kuning (ESI Level 3-4) f. Zona Merah (ESI Level 1-2) 2 Konsultasi dr. Spesialis Datang 3 Konsultasi dr. Spesialis Via Telepon D. TARIF TINDAKAN MEDIK MNE BAYI NO JENIS TINDAKAN 1 Inkubator 2 Jasa Konseling Menyusui (1 x selama perawatan) 3 Periksa GDA 4 Relaktasi ASI 5 Suction Pump
VI. TARIF PERINATAL RISIKO TINGGI (PERISTI) A. TARIF RAWAT INAP PERISTI IBU No. URAIAN KELAS III KELAS II 1 Sewa Kamar 40.000 70.000 2 Biaya Makan 35.000 40.000 3 Jasa Pelayanan Keperawatan 50.000 50.000 4 BAHP Dasar 25.000 30.000 JUMLAH 150.000 190.000 B. TARIF RAWAT HCU No. URAIAN 1 Sewa Kamar 2 Biaya Makan 3 Jasa pelayanan keperawatan 4 BAHP Dasar JUMLAH
56.000 171.000 2.178.000 75.000 60.000 100.000 51.000 44.000 125.000 156.000 500.000 562.000 156.000 56.000 187.000
TARIF (Rp) 60.000 100.000 200.000 75.000 25.000
TARIF(Rp) 60.000 37.000 30.000 37.000 51.000
KELAS I 100.000 40.000 50.000 30.000 220.000
TARIF (Rp) 190.000 60.000 60.000 50.000 360.000
43 C. TARIF VISITE / KONSULTASI DOKTER NO 1 2 3 4 5 6
VISITE/KONSULTASI Visite Dokter Spesialis Visite Dokter Umum Visite Ahli Gizi Visite Apoteker Konsultasi dr.Spesialis di Luar Jam Kerja Datang Konsultasi dr. Spesialis Via Telpon
KELAS I 55.000 35.000 15.000 20.000 60.000 25.000
D.TINDAKAN MEDIK DI INSTALASI PERINATAL RISIKO TINGGI IBU NO JENIS TINDAKAN TARIF(Rp) 200.000 1 Biopsi 30.000 2 Bladder training 250.000 3 Continous NST 4 Eksplorasi karena Robekan Jalan Lahir 600.000 75.000 5 Electrocardiography (ECG) 6 Jahitan Ruptur Perineum TK I dan TK II 360.000 600.000 7 Jahitan Strudle Injury 8 Jahitan Ruptur Perineum TK III 600.000 9 Jahitan Ruptur Perineum TK IV 900.000 300.000 10 Insisi Bartolin 80.000 11 Infuse Pump 45.000 12 Inspecullo Vagina 30.000 13 Jasa Konseling Menyusui (1x selama perawatan) 600.000 14 Pasang Kondom Kateter 50.000 15 Lavement 100.000 16 Lepas Drainage 100.000 17 Lepas Vaginal Tampon 600.000 18 Manual Placenta 300.000 19 Marsupialisasi Kiste Bartolin 50.000 20 Nebulizing 1 kali tindakan 75.000 21 NST/CTG 300.000 22 Oksitosin Drip 23 Oksigen Masker ≤ 12 jam 94.000 24 Oksigen Masker ≥ 12 jam/hari 187.000 25 Oksigen Nasal ≤ 12 jam 55.000 26 Oksigen Nasal ≥ 12 jam/hari 75.000 27 Partus Abnormal Forcep Ekstraksi 1.320.000 28 Partus abnormal Vacum Ekstraksi 1.320.000 29 Partus Normal dengan Jahitan I. II 1.080.000 30 Partus Normal dengan Jahitan III. IV 1.200.000 31 Partus Normal tanpa Jahitan 840.000 32 Partus Sungsang Manual Aid 1.080.000 33 Partus Sungsang Spontan 960.000 150.000 34 Pasang IUD 60.000 35 Pasang Maag slang 60.000 36 Pasang Pesarium 500.000 37 Pemasangan Stift Laminaria 150.000 38 Pasang Tampon Panjang 50.000 39 Perawatan Payudara 23.000 40 Periksa GDA
44 NO 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60
JENIS TINDAKAN Protein Urine Repening Misoprostol Rawat Luka Besar Rawat Luka Kecil Rawat Luka Sedang Rectal Toucher Regulasi cepat insulin Reposisi Uterus Resusitasi Slym suiker Syringe Pump Suction pump Swab cervix/ Swab Vagina USG Abdomen USG + Doppler Vilosometri USG 4D USG Screening USG Transvaginal Vaginal Toucher Visum kandungan dan kebidanan
TARIF(Rp) 13.000 300.000 100.000 50.000 75.000 45.000 137.000 1.320.000 60.000 48.000 80.000 41.000 35.000 100.000 125.000 400.000 450.000 125.000 45.000 150.000
E. TINDAKAN NON OPERATIF NEONATUS DI INSTALASI PERINATAL RISIKO TINGGI NO JENIS TINDAKAN TARIF(Rp) 1 Foto Terapi 48.000 2 Inkubator 48.000 3 Imunisasi 45.000 4 Jasa Konseling Menyusui (1 X selama perawatan) 30.000 5 Oksigen Masker ≤ 12 jam 94.000 6 Oksigen Masker ≥ 12 jam/hari 187.000 7 Oksigen Nasal ≤ 12 jam 55.000 8 Oksigen Nasal ≥ 12 jam/hari 75.000 9 Oral Higiene 18.000 10 Pasang IV Umbilikal 50.000 11 Pemakaian Metode Kanguru 30.000 12 Periksa GDA 23.000 13 Pijat Bayi 55.000 14 Rawat Luka Colostomi 30.000 15 Relaktasi ASI 30.000 16 Resusitasi 60.000 17 Suction Pump 41.000 18 Tindik 62.000 19 Transfusi Tukar 264.000 F. TARIF JASA DOKTER SPESIALIS ANAK PENDAMPING PADA TINDAKAN SECTIO CAESARIA No URAIAN TARIF (Rp) 1 Dokter Spesialis Anak Pendamping 100.000
45 VII. TARIF INSTALASI PELAYANAN INTENSIF TERPADU (IPIT) A. TARIF DI RUANG INSTALASI PELAYANAN INTENSIF TERPADU (IPIT). No. URAIAN TARIF (Rp) 1 Sewa Kamar 2 Biaya Makan 3 Jasa Pelayanan Keperawatan 4 BAHP Dasar JUMLAH
400.000 60.000 150.000 100.000 710.000
Catatan : Tarif tidak termasuk Visite Dokter. Tarif termasuk sebagai berikut : 1. Biaya Sewa Kamar 2. Biaya Makan 3. Tindakan Perawatan Dasar 4. Tindakan Monitoring 5. Tindakan Syringe Pump 6. Tindakan Infus Pump 7. Tindakan Suction 8. Oksigenasi 9. Incubator 10. Fototerapy 11. Pasang NGT. GC. SONDE. dan Mayo 12. Infant Warmer 13. Trombolitik B. TARIF VISITE DOKTER DI INSTALASI PELAYANAN INTENSIF TERPADU (IPIT) NO URAIAN TARIF (Rp) 1 Visite Dokter Spesialis 100.000 2 Visite Apoteker 20.000 3 Visite Ahli Gizi 15.000 4 Visite Dokter Umum 35.000 5 Konsultasi dr. Spesialis Via Telpon 25.000 C. TARIF PEMAKAIAN ALAT DI INSTALASI PELAYANAN INTENSIF TERPADU (IPIT) NO NAMA ALAT TARIF (Rp) SEWA PERHARI 1 CPAP 250.000 2 Neopuff 100.000 3 Ventilator 500.000 4 Water Sealed Drainage (WSD) 150.000 D. TARIF DILUAR PAKET KAMAR TERPADU (IPIT) NO JENIS TINDAKAN 1 Atropinisasi 2 Blood Gas Analysa (BGA) 3 Blood Warmer per Jam 4 Electrocardiography (ECG) 5 Hemodialisis 6 Injeksi Intra Artikular Khusus 7 Konsultasi ASI 8 Tes Mantoux
INSTALASI
PELAYANAN
INTENSIF
TARIF (Rp) 175.000 200.000 22.000 75.000 1.100.000 75.000 30.000 125.000
46 NO 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
JENIS TINDAKAN
TARIF (Rp)
Metode Kanguru Nebulizing 1 kali tindakan
30.000 50.000 700.000 630.000 23.000 923.000 150.000
Pasang CVC Pasang ETT Periksa GDA Pasang Kateter dengan Mandrain Penggantian Tracheostomy Pungsi Pleura
275.000 100.000 50.000 75.000 137.000 60.000 150.000 187.000 2.700.000 300.000 500.000 100.000
Rawat Luka Besar Rawat Luka Kecil Rawat Luka Sedang Regulasi Cepat Insulin Resusitasi Sitostatika Tindakan Defibrilator/Cardioversi Tracheostomy Vena Sectie Tindakan PICC Pemasangan NGT dengan sedasi
VIII. TARIF TINDAKAN INSTALASI HEMODIALISA NO 1 2 IX. NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
JENIS TINDAKAN
TARIF (Rp)
Tindakan Hemodialisis Tindakan Hemodialisis Emergency
900.000 1.100.000
TARIF TINDAKAN ENDOSKOPI JENIS TINDAKAN Aspirasi Abses Hepar Biopsi Hepar Bronchoscopy Bronchoscopy + Biopsi Bronchoscopy + Ekstraksi Corpus Alienum Bronchoscopy + Hemostatik dengan Epineprin Colonoscopy Colonoscopy + Biopsi Colonoscopy + Ekstraksi Corpus Alienum Colonoscopy + Hemostatik dengan Epineprin Colonoscopy + Injeksi Hemoroid Colonoscopy + Klip Fixing Colonoscopy + Polypectomy Esophagogastroduodenoscopy + Hemostatik dengan Epineprin Esophagogastroduodenoscopy/EGD Esophagogastroduodenoscopy/EGD + Biopsi Esophagogastroduodenoscopy/EGD + Ekstraksi Corpus Alienum Esophagogastroduodenoscopy/EGD + Klip Fixing Esophagogastroduodenoscopy/EGD + Ligasi Varises Esofagus/LVE
TARIF (Rp) 127.000 192.000 1.000.000 1.100.000 1.100.000 1.200.000 1.150.000 1.250.000 1.250.000 1.350.000 1.350.000 1.350.000 1.250.000 1.150.000 950.000 1.050.000 1.050.000 1.150.000 1.150.000
47 NO 20 21 22 23 24 25
JENIS TINDAKAN
TARIF (Rp)
Esophagogastroduodenoscopy/EGD + Polypectomy Esophagogastroduodenoscopy/EGD + Skleroterapi Esofagus/STE Laringoscopy Lavement Pasang Infus Sedasi dengan pemeriksaan penunjang
1.150.000 1.150.000 950.000 50.000 25.000 550.000
X. PENUNJANG MEDIS A. TARIF OBAT DI INSTALASI FARMASI Harga jual Obat= Harga + PPN+PPH kali 1.15 B. TARIF PEMERIKSAAN LABORATORIUM PATOLOGI KLINIK NO JENIS PEMERIKSAAN TARIF (Rp) 1 Alfa Fetoprotein (AFP) Rapid program 2 Alfa Fetoprotein (AFP) Rapid Rapid 3 Albumin 4 Alkali Fosfatase 5 Amilase 6 Amphetamine 7 ANA TEST 8 Analisa Batu 9 ANTI HAV 10 ANTI HBc 11 ANTI HBe 12 ANTI HBs ELISA 13 ANTI HCV 14 ANTI HCV Rapid 15 Asam Folat 16 ASTO 17 BBS/LED 18 Benzidine Test 19 Benzodiazephine 20 Berat Jenis Urine 21 Beta HCG 22 Bilirubin Urine 23 Billirubin Direct 24 Billirubin Indirect 25 Billirubin Total 26 BJ Plasma 27 Bleeding Time 28 Blood gas 29 C Peptide 30 Ca 125 Elfa 31 Ca 19-9 Elfa 32 Calsium 33 Cannabinoid 34 CD4 35 CD4 (program)
100.000 260.000 23.000 37.000 84.000 34.000 201.000 115.000 172.000 172.000 230.000 101.000 172.000 60.000 750.000 57.000 8.000 17.000 34.000 14.000 201.000 17.000 23.000 23.000 23.000 18.000 9.000 207.000 195.000 259.000 322.000 41.000 34.000 375.000 200.000
48 NO 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83
JENIS PEMERIKSAAN CEA Elfa Chlorida Chol-APOA-1 Chol-APOB Cholesterol CKMB Clearence Creatinine Clotting Time CMV IgG Avidity CPK Creatinine CRP Kuantitatif Darah Lengkap (Cell Counter) Diff Eosinophil Erythrosyt Esbach Faeces Lengkap FDP/D-Dimer Feritin Fibrinogen Filaria Free PSA FT3 Eclia FT3 Elfa FT4 Eclia FT4 Elfa Gama GT Globulin Glucose Tolerant Test Glukosa Reagen kering Gol Darah A. B. O Gula Darah 2 jam PP Gula Darah Acak Gula darah Puasa HAV IgG & IgM Rapid HAV IgM Elfa H Pylory Rapid Haemoglobine Hapusan Darah Tepi HbA1c HBe ANTIGEN HbsAg Eclia HbsAg Elfa HBsAg Rapid HDL-Cholesterol Direck HIV ELISA HIV Rapid
TARIF (Rp) 230.000 36.000 161.000 126.000 34.000 80.000 48.000 9.000 230.000 46.000 23.000 132.000 57.000 15.000 17.000 15.000 17.000 15.000 172.000 160.000 92.000 25.000 460.000 172.000 225.000 172.000 250.000 41.000 23.000 57.000 23.000 15.000 18.000 18.000 18.000 300.000 390.000 120.000 14.000 57.000 138.000 230.000 110.000 110.000 40.000 30.000 150.000 109.000
49 NO 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131
JENIS PEMERIKSAAN Homocystein ICT Malaria Rapid IgE IgG Cytomegalo (CMV) Elfa IgG DHF IgG Helicobacter IgG HSV 1 IgG HSV 2 IgG Thypoid/ Salmonella IgM ANTI HBc IgM Cytomegalo (CMV) Elfa IgM DHF IgM HCV IgM Helicobacter IgM Herpes Simplex (HSV) IgM Thypoid/ Salmonella Kalium Keton KPPT LDH LDL-Cholesterol Direck LE Sel LED LED dengan Alat Leucocyte Lipase Lipoprotein A (LPa) Magnesium Malaria Methamphetamin Mikro Albumin Eclia Morphine Natrium None NS 1 Ag NT Pro BNP Pandy PCV PH Phospor PPT/INR Procalcitonin Protein Urine PSA Eclia Reduksi Reticulosit Rhesus Rheumatoid Factor
TARIF (Rp) 287.000 180.000 126.000 180.000 172.000 310.000 156.000 156.000 84.000 224.000 310.000 172.000 517.000 310.000 195.000 84.000 36.000 14.000 46.000 52.000 31.000 34.000 11.000 17.000 14.000 113.000 230.000 36.000 25.000 34.000 320.000 34.000 36.000 29.000 230.000 345.000 29.000 14.000 13.000 36.000 46.000 431.000 13.000 180.000 13.000 23.000 15.000 57.000
50 NO 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168
JENIS PEMERIKSAAN
TARIF (Rp)
Rivalta Rubela IgG Elfa Rubela IgM Elfa SGOT SGPT SI Small Dense LDL T3 Eclia T3 Elfa T4 Eclia T4 Elfa TB DOT/ICT TB Rapid Tes Kehamilan Tes Kehamilan Dini TIBC Total Lipid Total Protein Toxo IgG Avidity Toxoplasma IgG Elfa Toxoplasma IgM Elfa TPHA Trigliserida Trombosit Troponin I Troponin T TSH Eclia TSH Elfa TSHS Elfa Ureum/ BUN Uric Acid Urine Lengkap Urine Lengkap Automatic Urine Sedimen Urine Sedimen Automatic Urobilin VDRL Widal
C. TARIF LABORATORIUM MIKROBIOLOGI NO JENIS PEMERIKSAAN Darah 1 Kultur Cairan steril lain (pleura. LCS) aerob automatic 2 Periksa Direk Gram 3 PeriksaDirek KOH Kultur, identifikasi, uji sensitifitas antibiotik aerob 4 semiautomatik Kultur, identifikasi, uji sensitifitas antibiotik aerob 5 automatik Urin
17.000 200.000 310.000 27.000 27.000 63.000 195.000 150.000 150.000 103.000 103.000 110.000 31.000 40.000 70.000 30.000 23.000 253.000 200.000 200.000 40.000 34.000 14.000 241.000 190.000 150.000 150.000 250.000 23.000 29.000 23.000 52.000 13.000 29.000 13.000 40.000 34.000
TARIF (Rp) 460.000 35.000 35.000 300.000 300.000
51 NO JENIS PEMERIKSAAN 1 Periksa Direk Gram Kultur , identifikasi, uji sensitifitas antibiotik aerob 2 semiautomatik Kultur, identifikasi, uji sensitifitas antibiotik aerob 3 automatik PUS/SWAB LUKA/JARINGAN 1 Periksa Direk Gram Kultur, identifikasi, uji sensitifitas antibiotik aerob 2 semiautomatik Kultur, identifikasi, uji sensitifitas antibiotik aerob 3 automatik FESES Kultur, identifikasi, dan uji kepekaan tinja aerob 1 semiautomatik Kultur, identifikasi dan uji kepekaan tinja aerob 2 automatik SPUTUM/BAL/SPUTUM ETT 1 Periksa Direk Gram 2 Periksa Direk KOH 3 Periksa Direk Ziehn Nelson 4 Pemeriksaan SPS Kultur, identifikasi, dan uji kepekaan Sputum non 5 spesifik aerob semiautomatik Kultur, identifikasi, dan uji kepekaan Sputum non 6 spesifik aerob automatik SWAB TENGGOROKAN 1 Periksa Direk Gram 2 Periksa Direk KOH 3 Periksa Direk Neisser Kultur, identifikasi, dan uji kepekaan aerob 4 semiautomatic 5 Kultur, identifikasi, dan uji kepekaan aerob automatik 6 Screening MRSA tanpa uji kepekaan SWAB HIDUNG 1 Periksa Direk Gram 2 Periksa Direk KOH 3 Kultur identifikasi uji kepekaan aerob semiotomatik 4 Kultur identifikasi uji kepekaan aerob otomatik 5 Screening MRSA tanpa uji kepekaan KEROKAN KULIT 1 Periksa Direk Gram 2 Periksa Direk KOH 3 Swab Vagina/Cairan Amnion 4 Periksa Direk Vaginosis Bakterialis 5 Periksa Direk Gram 6 Periksa Direk KOH KULTUR JAMUR Candida colonization index (5 swab terdiri dari : swab 1 oral, swab rectal, swab urin, swab 2 axila) tanpa uji kepekaan 2 Kultur jamur semiautomatik (tanpa uji kepekaan)
TARIF (Rp) 35.000 300.000 300.000 35.000 300.000 300.000
300.000 300.000 35.000 35.000 35.000 100.000 300.000 300.000 35.000 35.000 31.000 300.000 300.000 180.000 35.000 35.000 300.000 300.000 180.000 35.000 35.000 35.000 35.000 35.000
125.000 300.000
52 NO JENIS PEMERIKSAAN 3 Kultur jamur automatik MIKROBIOLOGI LINGKUNGAN Uji mikrobiologi ruang operasi (udara & lingkungan 1 OK) 2 Uji potensi Desinfektan/antiseptic 3 Uji sterilitas Bahan Padat 4 Uji sterilitas Bahan Cair
TARIF (Rp) 300.000 1.500.000
D. TARIF PEMERIKSAAN LABORATORIUM PATOLOGI ANATOMI NO JENIS PEMERIKSAAN TARIF (Rp.) 1 FNAB Dengan Pasien 2 FNAB Guiding 3 FNAB Tanpa Pasien 4 Histokimia 5 Immunohistokimia Per 1 Antibodi (Canggih) 6 Immunohistokimia Per 1 Antibodi (Manual) 7 Jaringan Amputasi Tulang 8 Jaringan Appendix 9 Jaringan Biopsi Anus 10 Jaringan Biopsi Buli-Buli 11 Jaringan Biopsi Kepala 12 Jaringan Biopsi Organ Dalam 13 Jaringan Biopsi Pipi 14 Jaringan Biopsi Tht, Skin > 1 Bahan 15 Jaringan Biopsi Tht, Skin, Mata,Cervix 16 Jaringan Buli-Buli 17 Jaringan CHOLELITIASIS/GALL BLADDER 18 Jaringan FAM 19 Jaringan Ekstirpasi (Polip. kista bartholin) 20 Jaringan FAM Kanan dan Kiri 21 Jaringan FAM Lebih dari 1 22 Jaringan Fibrolipoma Bursitis 23 Jaringan Ganglion 24 Jaringan Ginecomasty 25 Jaringan Kandungan 26 Jaringan Kandungan > 1 Bahan 27 Jaringan Kuret 28 Jaringan Lidah 29 Jaringan Lymphadenopati 30 Jaringan Lymphangioma 31 Jaringan Mastektomi 32 Jaringan Nephrectomy 33 Jaringan Nodul Axilla 34 Jaringan Nodul Ginggiva 35 Jaringan Prostat 36 Jaringan Prostat Lebih > 1 Bahan 37 Jaringan Radikalitas Tumor 38 Jaringan Reseksi Usus
200.000 200.000 200.000
328.000 483.000 201.000 333.000 450.000 350.000 287.000 195.000 201.000 172.000 201.000 201.000 201.000 287.000 201.000 328.000 275.000 172.000 225.000 345.000 230.000 201.000 350.000 350.000 201.000 259.000 224.000 350.000 195.000 328.000 350.000 345.000 230.000 172.000 201.000 259.000 328.000 328.000
53 NO 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62
JENIS PEMERIKSAAN Jaringan Soft Tissue Tumor Jaringan TAH/SVH BSO Jaringan Testis Jaringan Thyroid Jaringan Thyroid > 1 Bahan Jaringan Tumor Bibir Jaringan Tumor Inguinal Jaringan Tumor Kandungan Jaringan Tumor Kandungan > 1 Bahan Jaringan Tumor Kulit Jaringan Tumor Mata Jaringan Tumor Otak Jaringan Tumor Pembuluh Darah Observasi Tanpa Tindakan Pap Test Second Opinion Sitologi Cairan Tubuh Sitologi Dengan Tindakan (Scrapping, Imprint, Dll) Sitologi Lebih >1 Bahan Test Getah Paru Thin Prep Pap Test Tindakan Besar Khusus (>5) Tindakan Kecil Khusus (0-1) Tindakan Sedang Khusus (>1-5)
E. TARIF PEMERIKSAAN INSTALASI RADIOLOGI 1. TARIF FOTO DAN USG NO JENIS PEMERIKSAAN Ankle AP & Lateral 1 2 Ankle AP 3 Ankle Lateral 4 Ankle Mortise 5 Antebrachii AP & Lateral 6 Antebrachii AP 7 Antebrachii Lateral 8 Apendicography 9 Axial Projection Foramen 10 Babygram Wangesteen Rice (1 posisi) 11 Babygram Crosstable (1 posisi) 12 Barium Follow trough 13 Barium Usophagus 14 Basis Cranii AP (Submentovertical) 15 Basis Cranii PA (Verticosubmental) 16 Bipolar Uretrocistogrphy 17 BOF AP 18 BOF Lateral 19 BOF LL (Latero Lateral) 20 BOF LLD
TARIF (Rp.) 328.000 328.000 300.000 260.000 316.000 287.000 328.000 201.000 260.000 287.000 287.000 328.000 225.000 57.000 57.000 400.000 230.000 285.000 343.000 57.000 172.000 575.000 402.000 460.000
TARIF (Rp) 80.000 64.000 64.000 64.000 83.000 66.000 66.000 397.000 92.000 212.000 212.000 628.000 460.000 82.000 78.000 575.000 87.000 87.000 87.000 107.000
54 NO 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68
JENIS PEMERIKSAAN BOF ½ Duduk Calcaneus AP & Lateral Calcaneus AP Calcaneus Lateral Caldwell Cervical AP & Lateral (2posisi) Cervical AP, Lateral, Oblique kanan kiri (4posisi) Cervical AP (1posisi) Cervical Lateral (1posisi) Chepalometri Clavicula PA Clavicula AP Colon In Loop + Tindakan memasang Cateter Columna Femoris AP Coxae AP Coxae Oblique kanan dan kiri (2 posisi) Cranium AP & Lateral(2 posisi) Cranium Lateral (1 posisi) Cranium AP (1 posisi) Cruris AP & Lateral Cruris AP Cruris Lateral Cystography Cubiti AP & Lateral Cubiti AP Cubiti Lateral Eisler (kanan dan kiri) – 2 posisi Eisler (kanan) – 1 posisi Eisler (kiri) - 1 posisi Femur AP & Lateral Femur AP Femur Lateral Fistulography Foramen Opticum AP Foramen Opticum Lateral Foramen Opticum Oblique Genu AP & Lateral Genu AP Genu Lateral Genu Skyline Hip AP Hip Axial Humeri AP & Lateral Humeri AP Humeri Lateral HSG IVP Lopography
TARIF (Rp) 87.000 82.000 65.000 65.000 82.000 92.000 230.000 82.000 82.000 92.000 78.000 78.000 747.000 87.000 115.000 143.000 115.000 70.000 70.000 140.000 112.000 112.000 402.000 84.000 67.000 67.000 92.000 78.000 78.000 167.000 134.000 134.000 345.000 77.000 77.000 77.000 106.000 85.000 85.000 85.000 115.000 115.000 80.000 64.000 64.000 805.000 805.000 575.000
55 NO 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116
JENIS PEMERIKSAAN Lumbal AP & Lateral Lumbal AP Lumbal Lateral Lumbosacral AP & Lateral Lumbosacral AP Lumbosacral Lateral Lumbosacral oblique Dextra & Sinistra Mandibula AP (1 posisi ) Mandibula Lateral (1 posisi ) Mandibula AP & Lateral (2 posisi) Manus AP & Oblique Manus AP Manus Oblique Mastoid Dex & Sin (2 posisi) Mastoid Dex (1 posisi) Mastoid Sin (1 posisi) MRI tanpa Kontras MRI dengan Kontras MRI Whole Body/Total Spine Nasal AP & Lateral Nasal AP Nasal Lateral Orbita PA Orbita Lateral Orbita Oblique Panoramic Patella / sky line Pedis AP & Oblique Pedis AP Pedis Oblique Pelvis AP Pelvis Inlet & Outlet (2 posisi) Sacrum AP & Lateral Sacrum AP Sacrum Lateral Scapula PA Scapula AP Scapula Y-view Sella Tursica Shoulder AP Dextra Shoulder AP Sinistra Shoulder Exo & Endo Dextra Shoulder Exo & Endo Sinistra Thoracal AP & Lateral Thoracal AP Thoracal Lateral Thoracolumbal AP & Lateral (2posisi) Thoracolumbal AP
TARIF (Rp) 125.000 107.000 107.000 125.000 107.000 107.000 125.000 77.000 77.000 103.000 86.000 70.000 70.000 115.000 77.000 77.000 2.200.000 3.500.000 3.500.000 77.000 62.000 62.000 61.000 61.000 61.000 98.000 103.000 86.000 70.000 70.000 115.000 200.000 134.000 107.000 107.000 86.000 86.000 86.000 82.000 84.000 84.000 84.000 84.000 125.000 109.000 109.000 125.000 107.000
56 NO 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154
JENIS PEMERIKSAAN Thoracolumbal Latreral Thoracolumbal Bending (kanan dan kiri) – 2 posisi Thorax AP & Lateral (2posisi) Thorax Lordotic Thorax PA (1posisi) Thorax AP (1posisi) Thorax Lateral (1posisi) TMJ Dextra & Sinistra (2 posisi) TMJ Dextra (1 posisi) TMJ Sinistra (1 posisi) TMJ Open Mouth & Close Mouth (kanan dan kiri) – 4 posisi TMJ Open Mouth & Close Mouth (kanan) – 2 posisi TMJ Open Mouth & Close Mouth (kiri) – 2 posisi Towne Upper Gastro Intestinal (UGI) Urethrography Water’s PA Wrist Join AP & Lateral Wrist Join AP & Lateral Wrist Join AP Wrist Join AP Wrist Join Lateral Wrist Join Lateral USG Abdomen Lower USG Abdomen Upper USG Ekstrimitas Doppler USG Kepala USG Mamma USG Muskoloskeletal USG Prostat USG Thorax USG Testis USG Thyroid USG Upper & Lower Zygoma APF Zygoma Axial Zygoma Tangensial Sedasi pada pemeriksaan penunjang
TARIF (Rp) 107.000 125.000 125.000 61.000 82.000 82.000 82.000 115.000 103.000 103.000 230.000 115.000 115.000 78.000 594.000 575.000 82.000 84.000 84.000 67.000 67.000 67.000 67.000 287.000 287.000 600.000 287.000 287.000 600.000 287.000 287.000 287.000 287.000 345.000 82.000 82.000 82.000 550.000
2. TARIF CT SCAN NO 1 2 3 4
TINDAKAN CT Scan Kepala Non Kontras CT Scan Vertebra Cervical Non Kontras CT Scan Vertebra Thoracal Non Kontras CT Scan Vertebra Lumbal Non
TARIF 16 SLICE (Rp) 850.000
TARIF 64/128 SLICE (Rp) 1.200.000
850.000
1.200.000
850.000
1.200.000
850.000
1.200.000
57 NO
TINDAKAN
TARIF 16 SLICE (Rp)
TARIF 64/128 SLICE (Rp)
Kontras 5
13
CT Scan Thorax Non Kontras CT Scan Abdomen Non Kontras / CT Stonography CT Scan Pelvis Non Kontras CT Scan Sinus Paranasal Non Kontras CT Scan Lengan Atas Non Kontras CT Scan Lengan Bawah Non Kontras CT Scan Tungkai Atas Non Kontras CT Scan Tungkai Bawah Non Kontras CT Scan Guiding FNAB
14
CT Scan Kepala + Kontras
1.500.000
2.500.000
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
CT Scan Paranasal + Kontras CT Scan Abdomen + Kontras CT Scan Thorax + kontras CT Scan Vertebra Cervical + kontras CT Scan Vertebra Thoracal + kontras CT Scan Vertebra Lumbal + kontras CT Scan Lengan Atas + kontras CT Scan Lengan Bawah + kontras CT Scan Tungkai Atas + kontras CT Scan Tungkai Bawah + kontras CT Angiografi Abdominalis CT Angiografi Carotis CT Angiografi Cerebral CT Angiografi Aorta Thoracalis CT Angiografi Peripheral ( CTA Run Off/ Ekstremitas ) CT Body Perfusion CT Neuro Perfusion CT Dental CT Angio Coronary / CT Cardiac
1.500.000 2.250.000 2.250.000 2.250.000 2.250.000 2.250.000 2.250.000 2.250.000 2.250.000 2.250.000 -
2.500.000 2.500.000 2.500.000 2.500.000 2.500.000 2.500.000 2.500.000 2.500.000 2.500.000 2.500.000 4.000.000 4.000.000 4.000.000 4.000.000
-
4.000.000
-
4.000.000 4.000.000 1.000.000 2.500.000
6 7 8 9 10 11 12
29 30 31 32 33
850.000
1.200.000
900.000
1.200.000
850.000
1.200.000
850.000
1.200.000
850.000
1.200.000
850.000
1.200.000
850.000
1.200.000
850.000
1.200.000
850.000
1.200.000
F. TARIF BANK DARAH NO JENIS PEMERIKSAAN 1 Pemeriksaan golongan darah ABO, AB 2 Pemeriksaan golongan darah Rhesus 3 Pemeriksaan Reaksi Silang (cross macth) darah kembali 4 Darah dan Komponen Darah
TARIF (Rp) 28.000 50.000 80.000 360.000
G. PELAYANAN KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL NO URAIAN TARIF (Rp) 1 Konsultasi Forensik / Medikolegal 40.000 2 Pembuatan VER Hidup 150.000
58 NO 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
URAIAN
TARIF (Rp)
Pembuatan VER Mati Pemeriksaan Sex Kromosome Pemeriksaan Swab Vagina Pengawetan Jenazah Pengawetan Jenazah Pascaotopsi Pemeriksaan dalam (Otopsi) WNA Pengawetan Jenazah WNA Penggalian Jenazah Penggunaan Kamar Pendingin per hari Penggunaan Ruang Upacara per 2 jam Perawatan Jenazah Perawatan Jenazah Balita Perawatan Jenazah HIV Periksa Dalam (Otopsi) Periksa Kerangka Periksa Luar Peti Standart Rekonstruksi Berat Rekonstruksi Ringan Rekonstruksi Sedang Saksi Ahli Toksikologi Kualitative Sewa almari pendingin jenazah per-hari
H. ADMINISTRASI REKAM MEDIS NO URAIAN 1 Legalisir Forensik / Lembar 2 Surat Keterangan Resume medik 3 Surat Keterangan Kelahiran apabila hilang 4 Surat KK4 5 Surat Keterangan Kematian apabila hilang 6 Surat Kematian I. TARIF AMBULANCE RESCUE DAN MOBIL JENAZAH NO URAIAN Pelayanan Mobil Jenazah Per-km 1 (Kilometer perjalanan dihitung Pulang - Pergi) Pelayanan Ambulance Resque Per-km 2 (Kilometer perjalanan dihitung Pulang - Pergi) 3 Sewa Ambulance Resque per-jam 4 Sewa Ambulance Resque per-hari 5 Sewa Ambulance Resque dengan Dokter J. TARIF INSTALASI GIZI NO URAIAN 1 Makan Katering Non diet 2 Makan Katering Diet
250.000 1.150.000 35.000 1.750.000 2.500.000 3.000.000 3.000.000 3.000.000 100.000 100.000 300.000 125.000 750.000 1.500.000 1.500.000 500.000 950.000 250.000 150.000 200.000 2.000.000 345.000 100.000
TARIF (Rp) 5.000 25.000 50.000 50.000 50.000 20.000
TARIF (Rp) 8.000 14.000 250.000 2.500.000 3.000.000
TARIF(Rp) 22.000 40.000
59 XI. NO 1
2
3
TARIF MEDICAL CHECK UP URAIAN PAKET DASAR I : a. Pemeriksaan Fisik b. Radiologi : 1. Foto Toraks C. Pemeriksaan Laboratorium 1. Darah Lengkap 2. Urine Lengkap PAKET DASAR 2 : a. Pemeriksaan Fisik b. Radiologi : 1. Foto Toraks c. Pemeriksaan Jantung 1. ECG d. Pemeriksaan Laboratorium 1. Darah Lengkap 2. Urine Lengkap 3. Fungsi Hati : a. SGOT b. SGPT 4. Fungsi Ginjal : a. BUN b. Serum Creatin c. Asam Urat 5. Lemak Darah/Profil Lemak : a. Cholesterol total b. Trigliserida c. HDL d. LDL 6. Gula Darah : a. Gula darah puasa b. Gula darah 2 jam PP PAKET EKSEKUTIF I a. Pemeriksaan Fisik b. Radiologi : 1. Foto Toraks c. Pemeriksaan Jantung 1. ECG d. Pemeriksaan Laboratorium 1. Darah Lengkap 2. Urine Lengkap 3. Fungsi Hati : a. SGOT b. SGPT g. Albumin 4. Fungsi Ginjal : a. BUN b. Serum Creatin
TARIF (Rp) 190.000
485.000
871.000
60 NO
4
5
URAIAN c. Asam Urat 5. Lemak Darah/Profil Lemak : a. Cholesterol total b. Trigliserida c. HDL d. LDL 6. Gula Darah : a. Gula darah puasa b. Gula darah 2 jam PP c. HbA1C 7. Hepatitis : a. HBsAg b. Anti HBs c. Anti HCV PAKET EKSEKUTIF II a. Pemeriksaan Fisik b. Radiologi : 1. Foto Toraks 2. USG Abdomen (upper&lower) c. Pemeriksaan Jantung 1. ECG 2. Treadmill d. Pemeriksaan Laboratorium 1. Darah Lengkap 2. Urine Lengkap 3. Fungsi Hati : a. SGOT b. SGPT c. Albumin 4. Fungsi Ginjal : a. BUN b. Serum Creatin c. Asam Urat 5. Lemak Darah/Profil Lemak : a. Cholesterol total b. Trigliserida c. HDL d. LDL 6. Gula Darah : a. Gula darah puasa b. Gula darah 2 jam PP c. HbA1C 7. Hepatitis : a. HBsAg b. Anti HBs c. Anti HCV PAKET EKSEKUTIF III
TARIF (Rp)
1.584.000
1.672.000
61 NO
6
URAIAN a. Pemeriksaan Fisik b. Radiologi : 1. Foto Toraks 2. USG Abdomen (upper&lower) c. Pemeriksaan Jantung 1. ECG 2. Treadmill e. Pemeriksaan Laboratorium 1. Darah Lengkap 2. Urine Lengkap 3. Fungsi Hati : a. SGOT b. SGPT c. Gamma GT d. Bilirubin Direct e. Bilirubin Indirect f. Protein Total g. Albumin 4. Fungsi Ginjal : a. BUN b. Serum Creatin c. Asam Urat 5. Lemak Darah/Profil Lemak : a. Cholesterol total b. Trigliserida c. HDL d. LDL 6. Gula Darah : a. Gula darah puasa b. Gula darah 2 jam PP c. HbA1C 7. Hepatitis : a. HBsAg b. Anti HBs c. Anti HCV LIVER SEHAT a. Pemeriksaan Fisik b. Radiologi : 2. USG Abdomen (upper&lower) 3. Fungsi Hati : a. SGOT b. SGPT d. Bilirubin Direct e. Bilirubin Indirect 5. Lemak Darah/Profil Lemak : a. Cholesterol total b. Trigliserida
TARIF (Rp)
809.000
62 NO
7
8
9
URAIAN c. HDL d. LDL 7. Hepatitis : a. HBsAg b. Anti HBs c. Anti HCV c. Konsultasi internist GINJAL HEBAT a. Pemeriksaan Fisik 1. USG Ginjal b. Pemeriksaan Laboratorium 1. Urine Lengkap 2. Fungsi Ginjal : a. BUN b. Serum Creatin c. Asam Urat c. Konsultasi internist PAKET PRA NIKAH PREMIUM a. Pemeriksaan Fisik 1. Darah Lengkap 2. Urine Lengkap 3. Fungsi Hati : a. SGOT b. SGPT 5. Lemak Darah/Profil Lemak : a. Cholesterol total b. Trigliserida c. HDL d. LDL 6. Gula Darah : a. Gula darah puasa b. Gula darah 2 jam PP 7. Hepatitis : a. HBsAg b. Anti HBs c. Anti HCV 8. TORCH a. IgM Toksoplasma b. IgG Toksoplasma c. IgM Rubella d. IgG Rubella e. IgM CMV f. IgG CMV g. IgM HSV h. IgG HSV 9. Golongan Darah dan Rhesus PAKET PRA NIKAH CERIA
TARIF (Rp)
384.000
1.692.000
544.000
63 NO
10
URAIAN
TARIF (Rp)
a. Pemeriksaan Fisik 1. Darah Lengkap 2. Urine Lengkap 3. Fungsi Hati : a. SGOT b. SGPT 5. Lemak Darah/Profil Lemak : a. Cholesterol total b. Trigliserida c. HDL d. LDL 6. Gula Darah : a. Gula darah puasa b. Gula darah 2 jam PP 7. Hepatitis : a. Anti GBs b. Anti HCV 8. Golongan Darah dan Rhesus JANTUNG KUAT a. Pemeriksaan Fisik c. Pemeriksaan Jantung 1. ECG 2. Treadmill 5. Lemak Darah/Profil Lemak : a. Cholesterol total b. Trigliserida c. HDL d. LDL 6. Gula Darah : a. Gula darah puasa b. Gula darah 2 jam PP g. Konsultasi cardiologist
680.000
XII. TARIF TINDAKAN MEDIK OPERATIF NO
JENIS TINDAKAN OPERATIF
TARIF
1
Abdomin Opelvic Amputation And Disarculation At Hip
13.759.000
2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Achillotenotomy ACL (Anterior Cruciatum Ligamen) rekonstruksi (open) Adductor Tenotomy Of Hip Adenoidektomi (ADE) Adenotonsilektomi (ATE) Alveolectomy (luas > 2 regio) Amputation Above Knee Amputation And Disarculation Of Fingers Amputation And Disarculation Of Fingers, Multiple Amputation And Disarculation Of Foot
4.575.000 13.759.000 4.575.000 7.723.000 7.723.000 3.112.000 7.723.000 7.473.000 8.473.000 7.514.000
64 NO 12
JENIS TINDAKAN OPERATIF
TARIF 3.112.000
14 15 16 17 18
Amputation And Disarticulation Of Thumb Amputation Of Ankle Through Malleoli Of Tibia And Fibula Amputation Of Forearmcand Hand Amputation of toe Amputation through foot Amputation Through Forearm Amputation through hand
19
Amputation Through Hand, Amputation Through Carpals
7.723.000
20
Amputation through humerus, upper arm amputation
7.723.000
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32
Anal fistulectomy Anal fistulotomy Anastomosis end to end ureter Anastomosis, small to large intestine Angkat Jahitan dengan general anastesi Ankle Fusion Ankylotomy Anterior Posterior Repair Anterior resection of rectum with synchronous colostomy Appendectomy Appendictomy (appendic perforasi) Application of external fixator device
5.203.000 5.203.000 7.940.000 7.941.000 1.847.000 9.166.000 4.575.000 9.179.000 9.288.000 4.785.000 7.724.000 7.723.000
33
Application of external fixator device, ring system
9.288.000
34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52
Application of hobrid external fixator device Arthrodesis of elbow Arthrodesis of hip Arthrodesis of knee Arthrodesis of other specified joints Arthrodesis of shoulder Aspirasi massa lensa Aspiration of other soft tissue Athroscopy Batu Buli/Vesicolithotomy Bedah Laring Mikroskopi Bilateral Cystectomy Bilateral neoimplantasi ureter Bilateral Oophorotomy Bilateral orchidectomy Bilateral orkidopeksi UDT Bilateral radical mastectomy Bilateral reduction mammoplasty Bilateral repair of inguinofemoral hernia Bilateral Repair of Inguinofemoral Hernia with Graft or Prosthesis Bilateral simple mastectomy Bilateral URS
13
53 54 55
7.723.000 7.514.000 3.112.000 7.514.000 7.723.000 7.723.000
9.288.000 9.288.000 9.288.000 9.288.000 7.723.000 9.288.000 2.775.000 2.336.000 13.759.000 4.708.000 9.288.000 11.424.000 18.530.000 8.894.000 9.499.000 5.850.000 11.424.000 7.408.000 5.937.000 6.400.000 9.676.000 9.288.000
65 NO 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69
JENIS TINDAKAN OPERATIF
TARIF 15.994.000 5.898.000 3.112.000 3.112.000 2.565.000 7.723.000 2.336.000 2.895.000 11.846.000 9.179.000 9.288.000 7.723.000 9.288.000 9.288.000
72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83
Bilateral URS dg DJ Stent Bilateral varikokelektomi Biopsi of bone Biopsi of joint structure Biopsi penis Biopsi saraf tepi Biopsy of lymphatic structure Biopsy of skin and subcutaneous tissue Bivalve Nefrolitotomi Bladder Neck Incisi Blepharospasty atas Bone Graft Bone graft to facial bone Broncoscopi Ektraksi Bunionectomy With Soft Tissue Correction And Arthrodesis Bunionectomy With Soft Tissue Correction And Osteotomy Of The First Metatarsal Bursectomy Bursotomy Businasi/ Dilatasi Uretra Dg GA Caldwell Luc Cauterization of hemorrhoids Cecectomy Cheiloraphy Cholecystectomy Chordee Excision, General Anastesi Circumcision Circumferental Wiring+Arcbarr, General Anastesi Close Reduction + Arcbarr, General Anastesi
84
Close Reduction + Imf (Eyelet), General Anastesi
7.723.000
85
Close Reduction Of Frakture With Internal Fixation Carpal And Metacarpal
7.723.000
86
Close Reduction Of Frakture With Internal Fixation Humerus
7.723.000
87
Close Reduction Of Frakture With Internal Fixation Radius And Ulna
7.723.000
88
Close Reduction Of Frakture With Internal Fixation Tarsal And Metatarsal
7.723.000
89
Close Reduction Of Frakture With Internal Fixation Tibia And Fibula
7.723.000
90
Close Reduction Of Separated Epiphysis - Reduction With Internal Fixation
7.723.000
91
Closed Reduction Of Dislocation - Local Anastesi
2.336.000
92 93
Closed Reduction Of Dislocation Of Ankle Closed Reduction Of Dislocation Of Elbow
4.575.000 4.575.000
70 71
7.723.000 7.723.000 3.112.000 4.575.000 1.847.000 9.288.000 3.314.000 7.941.000 10.000.000 7.508.000 9.179.000 3.112.000 9.288.000 7.723.000
66 NO 94
JENIS TINDAKAN OPERATIF Closed Reduction Of Dislocation Of Foot And Toe
95 96 97 98 99 100
TARIF 4.575.000
Closed Reduction Of Dislocation Of Hand And Finger Closed Reduction Of Dislocation Of Hip Closed Reduction Of Dislocation Of Knee Closed reduction of dislocation of other specified sites Closed Reduction Of Dislocation Of Shoulder Closed Reduction Of Dislocation Of Wrist Closed Reduction Of Fracture Without Internal Fixation 101 Local Anastesi
4.575.000 4.575.000 4.575.000 4.827.000 4.575.000 4.575.000
102 103 104 105 106 107
7.723.000 7.723.000 7.723.000 1.847.000 2.895.000 2.336.000
Closed reduction of malar and zygomatic fracture Closed reduction of mandibular fracture Closed reduction of maxillary fracture Closed reduction of nasal fracture Closed Reduction Of Separated Apiphysis Closed reduction of temporomandibular dislocation Closed Reduction Ofb Fracture With Internal Fixation 108 Intraticular Major Bone
2.336.000
9.435.000
109
Closed Reduction Ofb Fracture With Internal Fixation Periaticular Major Bone (Unspecified Site) MIPO
9.435.000
110 111 112 113
Closere of nasal fistula Closure of anal fistula Closure of branchial cleft fistula Closure of fistula of large intestine
3.314.000 4.827.000 8.008.000 7.401.000
114 Closure of fistula of small intestine, except duodenum
7.401.000
115 Closure of Intestinal Stoma 116 Closure of laceration of liver 117 Closure of salivary fistula
7.401.000 9.435.000 5.203.000
118 Closure of skin and subcutaneous tissue of other sites
7.723.000
119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131
Closure of stoma of large intestine Closure of stoma of small intestine Colostomy Complete glossectomy Complete Sialoadenedtomy Complete Thyroid Ectomy Condilectomi Control of epistaxis by posterior (and anterior) packing Cranioplasty Cystoscopy/Aff DJ Stent Cystostomy Debridemen Dan Nekrotomi Dekubitus, Local Anastesi Debridemen Of Open Fracture Site - Wound < 10 cm
7.401.000 7.401.000 9.322.000 9.288.000 9.179.000 7.731.000 9.179.000 2.336.000 13.871.000 4.575.000 4.666.000 1.847.000 3.314.000
132 Debridemen Of Open Fracture Site - Wound > 10 cm
3.519.000
133 Debridement + perawatan luka bakar (> 50%) Debridement + Perawatan Luka Bakar (Combustio < 30 134 %)
5.468.000 4.556.000
67 NO 135 136 137 138
JENIS TINDAKAN OPERATIF Debridement of open fracture site, unspecified site Debridement rekonstruksi kepala Debridement TB Debridement+Perawatan Luka Bakar (30% - 50%)
TARIF 4.827.000 2.678.000 13.759.000 5.000.000
139 Debrimen Rekonstruksi Vulnus Kulit Kepala
7.723.000
140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153
7.723.000 3.314.000 3.314.000 9.179.000 2.336.000 2.900.000 2.868.000 9.435.000 9.435.000 7.723.000 7.723.000 7.723.000 7.723.000 7.940.000
Dekompresi Saraf Tepi Delayed closure of granulating abdominal wound Destruction of hemorrhoids by cryotherapy Devision Of Intraspinal Nerve Root Diagnostic peritoneal lavage Dilatation On Curretage (Of Uterus) Dilation Of Cervical Canal Disarticulation Of Hip Disarticulation Of Shoulder Disartikulation Of Ankle Disartikulation Of Elbow Disartikulation Of Knee Disartikulation Of Wrist Divertikulum Uretra Dorsal And Dorsolumbar Fusion Of The Anterior 154 Column, Anterior Technique Dorsal And Dorsolumbar Fusion Of The Posterior 155 Column, Posterior Technique 156 Double Rotation Skin Flap, General Anastesi 157 Drainage of appendiceal abscess
16.330.000 16.330.000 9.288.000 4.785.000
158 Drainage of face and floor of mouth 159 Eksisi Ensefalokel/ Mielokel Eksisi Haemangioma Dengan Skingrafting, General 160 Anastesi 161 Eksisi Keloid+Skin Grafting Komplek, General Anastesi Eksisi Keloid+Skin Grafting Revisi Dengan Simple 162 Advancement, General Anastesi 163 Eksisi keloidal wajah dengan GA
4.708.000 16.330.000
164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177
3.439.000 7.723.000 2.336.000 13.871.000 8.000.000 9.179.000 4.575.000 12.000.000 4.949.000 7.723.000 7.723.000 4.575.000 2.900.000 2.336.000
Eksisi keloidal+jahit primer General anestesi Eksisi Nevus Wajah Multiple Eksisi Nevus Wajah Simple Eksisi Osteoma/ Osteositosis Eksisi Plak Peyrone + Inguinal Graft Eksisi Polidactili Simple Dewasa, General Anastesi Eksisi Sialolith Eksisi Silikonoma + Scrotal Flap Eksisi silikonoma penis Eksisi Torus Palatinus/ Torus Besar Eksisi Webbes Penis Ekstaksi Polip Tht Ekstirpasi + Curretage polip servic Ekstirpasi Aterom Wajah, Local Anastesi
9.288.000 9.288.000 9.288.000 7.723.000
68 NO 178 179 180 181 182 183
JENIS TINDAKAN OPERATIF Ekstirpasi Bartolin Ekstirpasi Geborn Mioma Ekstirpasi Lipoma Wajah, Local Anastesi Ekstirpasi Tumor Jinak Kulit Wajah, General Anastesi Ekstirpasi Tumor Jinak Kulit Wajah, Local Anastesi Ekstraksi Batu
184 Ekstraksi Corpal THT dengan GA Ekstraksi gigi dengan general anastesi (pasien hipersensitif oral) 186 Ekstraksi gigi multiple (>4 gigi) dengan general anastesi 185
TARIF 2.900.000 2.900.000 2.336.000 9.288.000 2.336.000 7.723.000 2.794.000 3.112.000 3.890.000
187 Ekstraksi Polip THT Dua Sisi
7.723.000
188 Ektraksi Pterigium Dengan Graft Elevasi Kraniotomi Fraktur Impresi, Dengan Robekan 189 Dura Elevasi Kraniotomi Fraktur Impresi, Tanpa Robekan 190 Dura 191 Enukleasi Kista Ontodogen/ Non Odontogen (Besar) 192 Epispadia
2.755.000
193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217
Esofagoskopi Ektraksi Eswl Evacuation of thrombosed hemorrhoids Evakuasi Blood Clot Eviseration Of Eye Ball Excision Of Bone For Graft Excision Of Chalazion (Eksisi/Insisi Chalazion) Excision of ectopic breast tissue/Mama aberans Excision of hemorrhoids Excision of hydrocele (of tunica vaginalis) Per Scrotal Excision Of Large Intestine, Partial Excision Of Lesion Of Muscle, Tendon, Fascia And Bursa (Dengan Diagnosis Eksterpasi Lipoma) Excision Of Lesion Of Other Soft Tissue Excision Of Lesion Of Tendon Sheath Excision of lesion of tendon sheath ( Ganglionectomy Poplitea ) Excision of lesion of tendon sheath of hand ( Ganglionectomy Wrist ) Excision Of Lesion Of Tendon Sheath Of Hand, Ganglionectomy Of Tendon Sheath (Wrist) Excision of lesion or tissue of gum Excision of lesion or tissue of large intestine Excision Of Odontogenic Lesion Excision of perianal skin tags Excision of pilonidal cyst or sinus Excision of thyroglossal duct or tract Excision Of Thyroglossal Tract Excision Or Destruction Of Lelsion Of Uterus
13.871.000 13.871.000 7.723.000 13.759.000 9.288.000 6.000.000 3.314.000 4.573.000 7.415.000 4.575.000 1.847.000 6.023.000 9.288.000 4.575.000 9.288.000 3.112.000 4.575.000 4.575.000 4.575.000 4.575.000 4.575.000 3.314.000 7.941.000 7.723.000 3.314.000 2.336.000 7.712.000 7.712.000 7.431.000
69 NO
JENIS TINDAKAN OPERATIF
218 Excision or destruction of lesion of chest wall Excision or destruction of lesion or tissue of abdominal 219 wall or umbilicus 220 Excision or destruction of lesion or tissue of tongue 221 Excision or destruction of other lesion of external ear 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235
Excision Or Destruction Of Peritonium Excision Or Destruction Of Spinal Cord And Meninges Excision or other destruction of Bartholin's gland (cyst) Excisional debridement of wound, infection, or burn Explorasi Of Spinal Canal Exploration of common bile duct ( C Arm ) Exploratory laparotomy Extended Pyelolithotomy Extended Simple Mastectomy Exteriorization of large intestine Exteriorization of small intestine Extirpasi Mucocel of Salivary Gland Extirpasi Tumor Jinak Saraf Kulit Kepala Extra Capsular Extraction With IOL General Anestesi Extra Capsular Extraction With IOL Local Anestesi 236 (Insert Of Intra Lens Prosthesis At Time Of Cataract) (ECCE + IOL Non Phaco) Extracapsular Extraction Dengan Local Anestesi (Other 237 Extracapsular Extraction of lens) 238 Fasciotomy 239 Fasciotomy Of Hand 240 241 242 243 244 245 246 247
Fess Finger Reattachment Fistulektomi/ Repair Fistel Uretra Five In One Repair Of Knee Fixation of large intestine to abdominal wall Forearm, Wrist, Or Hand Reattachment Free skin graft, not otherwise specified Freeing Of Adhesions Of Ovary And Fallopian Tube Full Thickness Skin Graft (ftsg) Daerah Diluar Wajah, 248 General Anastesi 249 Full Thickness Skin Graft (ftsg) Daerah Diluar Wajah, Local Anastesi Full Thickness Skin Graft (ftsg) Pada Wajah, General 250 Anastesi 251
Full Thickness Skin Graft (ftsg) Pada Wajah, Local Anastesi
TARIF 8.008.000 4.827.000 4.827.000 3.314.000 7.313.000 13.987.000 6.023.000 4.575.000 13.987.000 9.288.000 9.288.000 9.288.000 7.867.000 9.322.000 8.672.000 2.462.000 7.723.000 7.639.000 4.575.000 2.895.000 4.575.000 4.575.000 9.288.000 13.759.000 7.723.000 13.759.000 7.401.000 13.759.000 7.723.000 10.930.000 9.179.000 7.723.000
9.288.000 7.723.000
252 Fusi Stabilisasi Corpus Vertebra
13.987.000
253 Gastropexy
13.759.000
254 Graft/ Tranposisi Saraf Tepi 255 Hemorrhoidectomy 256 Hepatotomy - Incision of abscess of liver
9.288.000 4.646.000 8.008.000
70 NO
JENIS TINDAKAN OPERATIF
257 258 259 260 261
TARIF
Hidrokel Per Ingguinal/ Ligasi Tinggi Hidrokel Per Skrotal Hipospadia Subkoronal Ileostomy Incisi Abses (Deep Space Abses) Incisi Abses Disertai Extraksi Gigi Penyebab (Deep 262 Space Abses) Incisi abses Extra Oral (Deep Space Abses, Ex.Phlegmon, 263 Submandibular Abses) General Anastesi 264 Incisi abses submandibula
7.723.000 4.575.000 9.179.000 8.672.000 4.708.000
265 Incisi Abses THT dengan GA
2.794.000
266 267 268 269 270 271 272 273 274
4.575.000 3.112.000 4.827.000 2.336.000 2.509.000 3.314.000 3.112.000 2.895.000 3.112.000
Incisi Khalazion / Hordeolum dengan GA Incision and drainage of scrotum and tunica vaginalis Incision of abdominal wall - Abses Retroperitoneal Incision of anal septum Incision Of Chest Wall And Pleura Incision of mouth, unspecified structure Incision Of Muscle, Tendon, Fascia And Bursa (A) Incision Of Muscle, Tendon, Fascia And Bursa (B) Incision of perianal abscess
275 Incision with removal of foreign body or device from skin 276 277 278 279 280 281 282 283 284 285
Incisional hernia repair with prosthesis Inseminasi Insertion Of Interbody Spinal Fusion Device Insertion of intercostal catheter for drainage Insertion of synthetic implant in facial bone Insertion Of Total Spinal Disc Prosthesis Insisi Abses Perineum, General Anastesi Insisi Abses Skrotum, General Anastesi Insisi Posterior Urethral Valve Internal drainage of pancreatic cyst Interthoracoscapular Amputation, Forequarter 286 Amputation 287 Intra Abdominal Manipulation Of Intestine
4.708.000 3.112.000 4.708.000
3.314.000 6.023.000 1.213.000 16.600.000 3.112.000 9.288.000 16.330.000 3.112.000 3.112.000 9.179.000 9.288.000 7.723.000 9.179.000
288 Iridektomi
2.854.000
289 Irigasi Sinus 290 Jahit Luka Di Wajah Daerah Estetik Unit, Local Anastesi Jahit Luka Di Wajah Dengan Kerusakan Komplek, Local 291 Anastesi 292 Johansen i 293 Johansen ii 294 Kauterisasi dengan GA 295 Kauterisasi Lesi Kulit Jinak, Local Anastesi 296 Kauterisasi Papiloma Kulit, Local Anastesi 297 Killian 298 Kista kelenjar ludah 299 Kistektomi
4.575.000 7.723.000 9.179.000 6.178.000 9.179.000 3.112.000 1.847.000 1.847.000 9.435.000 4.575.000 7.365.000
71 NO
JENIS TINDAKAN OPERATIF
TARIF
300 Kistektomi Bilateral 301 Kontraktur Tangan Dari Jari, General Anastesi 302 Koreksi Horseshoe Kidney Labioplasty Unilateral Dengan Nasoplasty, General 303 Anastesi 304 Laminektomi Eksisi Tumor Spinal 305 Laminoplasti 306 Laminotomi Biopsi Mileum
9.059.000 13.759.000 9.288.000
307 Laminotomi Diskektomi HNP/ Stenosis > 1 level
13.759.000
308 309 310 311 312
9.288.000 11.271.000 9.039.000 7.723.000 7.724.000
313 314 315 316 317 318 319 320 321
Laminotomi Diskektomi HNP/ Stenosis 1 level Laparascopy Histerectomi Laparascopy Miomektomi Laparoscopic appendectomy Laparoscopic cholecystectomy Laparoscopic incisional hernia repair with graft or prosthesis Laparoscopic lysis of peritoneal/Intesatinal adhesions Laparoscopy Circlage Laparoscopy Cystectomy Laparoscopy Dianostig Laparoscopy Peritoneoscopy ( Diagniostic ) Laparotomy Large-to-large intestinal anastomosis Latissimus dorsi myocutaneous flap
9.288.000 13.759.000 13.759.000 13.759.000
7.724.000 8.008.000 9.100.000 9.206.000 4.732.000 3.314.000 9.288.000 7.941.000 4.508.000
322 LAVH (Laparascopy Assisted Vaginal Histerectomy)
15.278.000
323 324 325 326 327 328 329 330 331 332 333
Left hemicolectomy Lepas Arch bar dengan general anastesi Ligasi V. Spermatika Interna (Microsurgey) Ligation of hemorrhoids Limb Ligthening Procedures Limfadenektomi Ilioinguinal Liposaction General Anastesi Liposaction local anastesi Lithotripsi Local excision of lesion of breast ( FAM / FCD ) Local excision of lesion or tissue of bone
7.941.000 1.847.000 9.435.000 2.336.000 13.759.000 9.179.000 20.000.000 15.000.000 9.288.000 4.829.000 4.827.000
334 Local excision of rectal lesion or tissue ( Polip Recti )
3.314.000
335 336 337 338 339
Local excision or destruction of lesion or tissue of bony palate Local excision or destruction of other lesion of nose Local Excision Or Destruction Of Ovary Localexcision Of Lesion Of Breast Low segmen Cesarean Section
Lumbar And Lumbosacral Fusion Of The Anterior Column, Anterior Technique Lumbar And Lumbosacral Fusion Of The Posterior 341 Column, Posterior Technique 340
7.723.000 3.314.000 7.164.000 4.829.000 7.511.000 13.759.000 13.759.000
72 NO
JENIS TINDAKAN OPERATIF
342 343 344 345 346 347 348 349 350 351 352 353 354 355 356 357 358 359 360 361 362 363 364 365 366 367 368 369 370 371 372
Lysis of adhesions of tongue Marsupialisasi Marsupializationof salivary gland Mastoidektomi Meatoplasti Meatotomi Medial/ Lateral Canthoplasty, General Anastesi Mikrodisektomi HNP MVD (Microvascular Decompression) Myomectomy Myringoplasty Nefrektomi Parsial Nefrolitotomi Nefrospeksi/ Renopeksi Nefrostomi perkutan/ temporer Nefrostomi Terbuka/ Permanen Nefroureterektomi Nekrotomi Sedang Nekrotomy Luas, General Anastesi Neoimplantasi ureter Neurektomi/ neurolise Odontectomy Multiple/kasus khusus dengan GA Odontektomi gigi dengan general anestesi Open and other right hemicolectomy Open biopsy of breast Open biopsy of liver Open biopsy of rectum Open biopsy of salivary gland and duct Open Biopsy Of Soft Tissue Open biopsy of thyroid gland Open reduction of alveolar fracture Open Reduction Of Dislocation Of Ankle - Fresh 373 Dislocation Open Reduction Of Dislocation Of Ankle - Neglected 374 Dislocation
TARIF 4.827.000 4.575.000 3.314.000 9.288.000 3.112.000 3.112.000 13.759.000 13.759.000 13.759.000 7.365.000 9.288.000 9.288.000 11.846.000 7.723.000 7.723.000 9.288.000 13.759.000 3.112.000 4.575.000 15.065.000 9.288.000 4.708.000 4.708.000 7.941.000 4.829.000 8.008.000 7.723.000 2.336.000 2.895.000 3.314.000 7.723.000 7.723.000 9.435.000
375
Open Reduction Of Dislocation Of Elbow- Fresh Dislocation
7.723.000
376
Open Reduction Of Dislocation Of Elbow- Neglected Dislocation
9.435.000
377
Open Reduction Of Dislocation Of Foot And Toe - Fresh Dislocation
4.575.000
Open Reduction Of Dislocation Of Foot And Toe Neglected Dislocation Open Reduction Of Dislocation Of Hand And Finger 379 Neglected Dislocation Open Reduction Of Dislocation Of Hip - Fresh 380 Dislocation 378
7.723.000 7.723.000 7.723.000
73 NO
JENIS TINDAKAN OPERATIF
TARIF
381
Open Reduction Of Dislocation Of Hip - Neglected Dislocation
9.435.000
382
Open Reduction Of Dislocation Of Knee - Fresh Dislocation
7.723.000
383
Open Reduction Of Dislocation Of Knee - Neglected Dislocation
9.435.000
384
Open Reduction Of Dislocation Of Shoulder - Fresh Dislocation
7.723.000
385
Open Reduction Of Dislocation Of Shoulder - Neglected Dislocation
9.435.000
386
Open Reduction Of Dislocation Of Wrist - Fresh Dislocation
7.723.000
387
Open Reduction Of Dislocation Of Wrist - Neglected Dislocation
9.435.000
388
Open Reduction Of Fracture With Internal - Radius And Ulna - Comminutive Or Segmental
7.723.000
389
Open Reduction Of Fracture With Internal Fixation Carpal And Metacarpal - Plate & Screw
7.723.000
390
Open Reduction Of Fracture With Internal Fixation Carpal And Metacarpal - Simple Implant
7.723.000
391
Open Reduction Of Fracture With Internal Fixation Femur - Comminutive Or Segmental
7.723.000
392
Open Reduction Of Fracture With Internal Fixation Femur - Simple Fracture
7.723.000
393
Open Reduction Of Fracture With Internal Fixation Humerus - Comminutive Or Segmental
7.723.000
394
Open Reduction Of Fracture With Internal Fixation Humerus - Simple Fracture
7.723.000
395
Open Reduction Of Fracture With Internal Fixation Phalanges Of Foot - Plate & Screws
7.723.000
396
Open Reduction Of Fracture With Internal Fixation Phalanges Of Foot - Simple Implant
7.723.000
397
Open Reduction Of Fracture With Internal Fixation Phalanges Of Hand - Plate & Screws
7.723.000
398
Open Reduction Of Fracture With Internal Fixation Phalanges Of Hand - Simple Implant
7.723.000
399
Open Reduction Of Fracture With Internal Fixation Tarsal And Metatarsal - Simple Implant
7.723.000
400
Open Reduction Of Fracture With Internal Fixation Tarsals And Metatarsal - Plate & Screws
7.723.000
401
Open Reduction Of Fracture With Internal Fixation Tibia And Fibula - Comminutive Or Segmental
7.723.000
402
Open Reduction Of Fracture With Internal Fixation Tibia And Fibula - Radius And Ulna Simple Fracture
7.723.000
74 NO
JENIS TINDAKAN OPERATIF
TARIF
403
Open Reduction Of Fracture With Internal Fixation Tibia And Fibula - Simple Fracture
7.723.000
404
Open Reduction Of Fracture With Internal Fixation (Dengan Diagnosis Orif Clavicula)
7.695.000
405
Open Reduction Of Fracture With Internal Fixation (Dengan Diagnosis Orif Cruris, Ankle Dan Aff Plate)
7.533.000
406
Open Reduction Of Fracture With Internal Fixation (Dengan Diagnosis Orif Digiti (Manus/Pedis)
7.465.000
407
Open Reduction Of Fracture With Internal Fixation (Dengan Diagnosis Orif Humeri Antebrachii)
7.695.000
408
Open Reduction Of Fracture With Internal Fixation (Fraktur Mandibula) Dengan Miniplate
7.723.000
409 410 411 412 413 414
Open Reduction Of Fracture With Internal Fixation (Fraktur Maxilla, 1/3 wajah) Open Reduction Of Fracture With Internal Fixation, Komplek (Fraktur Maxilla) Open reduction of malar and zygomatic fracture Open reduction of mandibular fracture Open reduction of maxillary fracture Open reduction of nasal fracture
415 Open Reduction Of Separated Epiphysis Open Reduction With Wire/ Titanium Implant, General 416 Anastesi 417 Open Rekonstruksi: Wajah Opened Reduction Of Maxillary And Mandibular 418 Fracture 419 Operasi Rekonstruksi : Telinga, Local Anastesi 420 Operasi Rekonstruksi: Hidung, General Anastesi 421 Operasi Rekonstruksi: Hidung, Local Anastesi 422 Operasi Rekonstruksi: Palpebra, General Anastesi 423 Operasi Rekonstruksi: Telinga Komplek 424 Operasi Rekonstruksi: Telinga, General Anastesi 425 Operasi Repair Trauma Buli 426 Operasi Sistokel 427 Operasi Trauma Ginjal 428 Operasi Urakhus/ Reseksi Urakhus Operation For Multiple Fracture And Injuries Not 429 Elsewhere 430 Ops Rekonstruksi: Defek/ Kelainan Muka, Local Anastesi 431 Orif Dengan 1 Approach, General Anastesi 432 Orif Zigoma Mandibula Approarch Bicoronal 433 Orif Zigoma Maxila Approach Bicoronal 434 Orkhidektomi Transkrotal 435 Orkhidopeksi (Torsio Testis) 436 Orkhidopeksi (UDT) 437 Orkhidopeksi Per Laparoskopi 438 Orkidektomi Transinguinal
7.723.000 7.723.000 9.288.000 9.435.000 9.435.000 7.723.000 7.723.000 13.987.000 13.987.000 9.288.000 7.723.000 13.759.000 7.723.000 13.759.000 20.639.000 13.759.000 7.723.000 9.179.000 9.288.000 9.288.000 14.248.000 9.288.000 7.723.000 17.224.000 9.547.000 4.019.000 4.756.000 4.756.000 13.759.000 4.019.000
75 NO
JENIS TINDAKAN OPERATIF
TARIF
439 Osteoclasis (Correction Of Bone Deformity)
7.723.000
440 Other amputation below knee
7.723.000
441 442 443 444 445 446 447 448 449 450 451 452 453
Other and open repair of diaphragmatic hernia, abdominal Other and open repair of other hernia of anterior abdominal wall Other and open repair of umbilical hernia with graft or prosthesis Other anterior resection of rectum Other appendectomy Other Arthromy Other Bilateral Destruction Or Occlussion Of Fallopian Tubes Other closed reduction of facial fracture Other diagnostic procedures on oral cavity Other excision of lesion or tissue of lip Other excision of mouth Other excision of perianal tissue Other excision of salivary gland lesion
454 Other Excision Or Destruction Of Brain And Meninges 455 456 457 458 459
Other Extracapsular Extraction Of Lens With General Anasthesi Other eyelid repair Other glossotomy Other Hand Tendon Transposition Other Hernia Repair
8.008.000 6.023.000 6.023.000 9.288.000 4.785.000 7.723.000 3.268.000 7.723.000 3.313.000 4.827.000 4.827.000 3.314.000 4.575.000 14.218.000 4.795.000 13.759.000 4.827.000 9.288.000 8.039.000
460 Other hernia repair ( Obturator dll ) Laparotomy 461 Other incision of anus 462 Other incision of perianal tissue Other incision of skin and subcutaneous tissue/ 463 Escharotomy
8.008.000 3.314.000 3.112.000
464 Other incision of small intestine
9.288.000
Other incision with drainage of skin and subcutaneous tissue ( Drainase Abses kulit / mama ) 466 Other Knee Ligamen Other laparoscopic repair of other hernia of anterior 467 abdominal 465
468 Other laparotomy Other local excision or destruction of lesion or tissue of skin and subcutaneous tissue 470 Other lysis of peritoneal/Intesatinal adhesions 471 Other manipulation of lacrimal passage 472 Other Muscle Transposition 469
473 Other open reduction of facial fracture 474 Other Operation Of Uterus, Cervix And Supporting
6.023.000
3.314.000 13.759.000 7.724.000 9.288.000 7.723.000 7.724.000 4.575.000 9.288.000 9.435.000 14.105.000
76 NO
JENIS TINDAKAN OPERATIF
475 476 477 478 479 480 481 482 483 484 485 486
Structure Other Operation On Appendix Other Operation On Fallopian Tubes Other Operation On Liver Other Operation On Nose Other operations on anus Other operations on external ear Other Operations On Muscle, Tendon, Fascia And Bursa Other Operations On Testis Other operations on vessels Other partial excision of large intestine Other Partial Ostectomy Other partial resection of small intestine
487 Other permanent tracheostomy 488 489 490 491 492 493 494 495 496 497 498 499 500 501 502 503 504 505 506 507 508 509 510 511 512 513 514 515 516
Other Plastic Operation On Muscle, Tendon And Fascia Other plastic repair of external ear Other plastic repair of mouth Other procedures on hemorrhoids Other reconstruction of eyelid with flaps or grafts Other repair and plastic operations on nose Other repair and plastic operations on salivary gland or duct Other repair and plastic operations on tongue Other repair and reconstruction of skin and subcutaneous tissue Other repair of abdominal wall Other repair of anal sphincter Other repair of chest wall ( Clipping Costa ) Other repair of diaphragm ( laparotomy ) Other repair of liver Other repair of mesentery Other repair of omentum Other repair of pancreas - Simple suture of pancreas Other repair of rectum Other repair of scrotum and tunica vaginalis Other Repair Of Stomach Other Servical Fusion Of The Anterior Column, Anterior Tehnique Other Servical Fusion Of The Posterior Column, Posterior Tehnique Other Skin Graft Komplek Other Skin Graft Simple Other small-to-large intestinal anastomosis Other suture of abdominal wall Other Suture Of Flexor Tendon Of Hand Other Suture Of Other Tendon Of Hand Palatoraphy
TARIF 7.724.000 7.707.000 9.435.000 8.008.000 4.846.000 3.314.000 7.723.000 4.821.000 4.575.000 9.288.000 7.723.000 8.672.000 4.271.000 9.435.000 13.759.000 8.008.000 9.288.000 13.759.000 13.759.000 5.203.000 4.827.000 7.723.000 6.023.000 4.827.000 9.179.000 9.179.000 9.435.000 6.023.000 6.023.000 8.008.000 5.203.000 4.827.000 7.854.000 13.759.000 13.759.000 11.624.000 7.782.000 7.941.000 3.314.000 4.575.000 4.575.000 11.000.000
77 NO
JENIS TINDAKAN OPERATIF
517 518 519 520 521 522 523 524 525 526 527 528 529 530 531 532 533 534 535 536 537 538 539 540
Parathyroidectomy Partial glossectomy Partial Hip Replacement Partial ostectomy of other facial bone Partial Shoulder Replacement Partial Sialoadenedtomy Partial splenectomy Pasang CVC Pasang DJ Stent Ureter Pasang Water Sealed Drainage Patellar Stabilitation PCL (Posterior Cruciatum Ligamen) rekonstruksi (open) Pcnl Pnl Pedicle or flap graft, not otherwise specified Pemasangan AV Shunt (cimino) Pencabutan Gigi Dalam Sinus Maxillaris Penektomi Parsial Penektomi Total/ Amputasi Penis Penggunaan C-ARM Penjahitan Saraf Tepi Penutupan oro anthral fistula PER (Primary Endoscopic Realignment) Peritoneal dialysis Permanent colostomy Phacoemulsification And Aspiration Cataract (Phacoemulsifikasi) Pielokalikotomi Piercing of ear lobe ( Tindik Telinga ) Prosedur Inj Spinal Facet dengan Analgetik + Steroid Prosedur Inj Spinal Nerve Root dengan Analgetik + Steroid Prostatektomi Radikal Prostatektomi Retropubik Millin Prostatektomi suprapubik/Freyer Psoas Hitch/ Boari Flap Pyeloplasti Pyelotomy And Pyelostomy Radical excision of skin lesion Radikal Mastectomi Radikal Nefrektomi Railroading Ruptur Uretra Reattachment Of Muscle Reattachment Of Tendon Recanalisasi Tuba Reclosure of postoperative disruption of abdominal wall Reconstruction dengan skin flap komplek dengan General Anastesi Reconstruction Of Muscle, Tendon And Fascia
541 542 543 544 545 546 547 548 549 550 551 552 553 554 555 556 557 558 559 560 561
TARIF 7.731.000 8.008.000 9.288.000 9.288.000 9.288.000 8.008.000 9.288.000 700.000 4.646.000 3.112.000 7.723.000 13.759.000 13.759.000 9.288.000 4.575.000 4.708.000 7.723.000 9.288.000 500.000 9.288.000 3.112.000 7.548.000 3.314.000 9.322.000 14.238.000 9.435.000 2.336.000 5.000.000 5.000.000 13.759.000 7.723.000 7.723.000 13.759.000 15.239.000 9.266.000 6.023.000 7.897.000 13.756.000 9.435.000 7.723.000 7.723.000 11.271.000 3.314.000 9.288.000 7.534.000
78 NO
JENIS TINDAKAN OPERATIF
562 563 564 565
Reconstruction with rotational or pedicle flaps Reduction of anal prolapse ( Laparotomy ) Regional lymph node excision Rekonstruksi buried penis Rekonstruksi dengan Skin Flap Lokal, dengan General 566 Anastesi 567 Rekonstruksi dengan Skin Flap, Local Anastesi Rekonstruksi dengan Skin Grafting, dengan General 568 Anastesi
571 572 573 574
Rekonstruksi dengan Skin Grafting, dengan Local Anastesi Rekonstruksi Polidactili Simple Dewasa, General Anastesi Relaxation of scar or web contracture of skin Release Ektropion, General Anastesi Release Kontraktur Dengan Skin Flap, General Anastesi Release Kontraktur Dengan Skin Graft, General Anastesi
575 576 577 578
Release Kontraktur Dengan Z Plasty, General Anastesi Release Kontraktur Linier, Local Anastesi Release Of Carpal Tunnel Release Of Club Foot, Not Elsewhere Classified
569 570
TARIF 6.023.000 8.008.000 9.179.000 3.787.000 9.288.000 7.723.000 7.406.000 3.959.000 9.288.000 9.288.000 9.288.000 13.759.000 9.288.000 9.288.000 7.723.000 8.723.000 9.435.000
579 Release Of Tarsal Tunnel
7.723.000
580 Removal of foreign body from peritoneal cavity ( C- arm )
7.724.000
581 582 583 584 585 586 587 588
Removal Of Implanted Devices From Bone - Carpals And Metacarpals Removal Of Implanted Devices From Bone - External Fixator Device (Invasive) Removal Of Implanted Devices From Bone - Femur Removal Of Implanted Devices From Bone - Other (Pelvic Bone And Vertebraae) Removal Of Implanted Devices From Bone - Radius, Ulna, Antebrachii And Digiti Removal Of Implanted Devices From Bone - Scapula, Clavicle, And Thorax (Ribs And Sternum) Removal Of Implanted Devices From Bone - Tarsals And Metatarsals -Plate And Screw Removal Of Implanted Devices From Bone - Unspecified Site (Phalanges (Of Food)) - Simple Implant
4.607.000 4.607.000 4.607.000 4.607.000 4.607.000 4.607.000 4.607.000 4.607.000
589 Removal Of Implanted Devices From Bone- Patella
4.607.000
590 Removal Of Implanted Devices From Bone S - Humerus
4.607.000
Removal Of Internal Fixation Appliance (Dengan Diagnosis Aff Plate Femur Tibia)
4.607.000
591
Removal Of Internal Fixation Appliance (Dengan Diagnosis Antebrachii, Digiti) 593 Removal of internal fixation device from facial bone 592
4.607.000 4.827.000
79 NO
JENIS TINDAKAN OPERATIF
Removal of nail, nail bed, or nail fold ( Nail ekstraksi/Roser plasty ) 595 Removal Of Pedicle Srews Used In Spinal Fusion 596 Renorafi 597 Reopening of recent laparotomy site 594
598 Repair and plastic operations on spleen Repair Bilateral inguinal / femoral hernia with graft or prosthesis 600 Repair Creeple Hypospadia, General Anastesi 601 Repair Fistel Enterovesika 602 Repair Fistel Vesikovagina Kompleks 599
TARIF 2.336.000 7.723.000 11.441.000 4.827.000 9.288.000 7.724.000 13.759.000 9.288.000 13.759.000
603 Repair fistula vesikokutan
6.474.000
604 Repair hymen (vagina) bermasalah/ada keluhan Repair Laceration Involving Lid Margin, Full Thickness 605 (Repair Palpebra, Full Thickness, Termasuk Lid Margin) 606 Repair Of Anus 607 Repair of gastroschisis 608 Repair Of Inguinofemoral Hernia Repair Of Inguinofemoral Hernia With Graft Or 609 Prosthesis 610 Repair Of Intestinal Repair Of Laceration Involving Lid Margin, Partial 611 Tickness ( Repair Palpebra Partial Thicknes, Termasuk Lid Margin ) 612 Repair of laceration of gallbladder 613 Repair Of Liver 614 Repair Of Mallet Finger 615 Repair of perirectal fistula 616 Repair Of Recurrent Dislocation Of Shoulder 617 Repair Of Testis 618 Repair Of The Anulus Fibrosusu With Graft Or Prothesis 619 Repair Of Umbilical Hernia Repair of Unilateral inguinal / femoral hernia with graft 620 or prosthesis ( + Hidrokel ) Repair Of Vertebral Fracture, Elevation Of Spinal Bone 621 Fragments, Reduction Of Fracture Of Vertebrae, Removal Of Bony Spicules From Spinal Canal 622 Repair Of Vulva And Perineum 623 Repair of wound of orbit 624 Repair Palpebra Komplek, General Anastesi 625 Repair Rectocele per Vaginal 626 Repair ruptur buli 627 Repair Trauma Telinga Simple, Local Anastesi 628 Replantasi Gigi Dan Fiksasi (Arch Bar) 629 Reposisi Fraktur Nasal 630 Reposisi IOL 631 Reposisi Iris
9.179.000 7.117.000 4.846.000 6.023.000 4.827.000 5.203.000 7.457.000 7.117.000 7.508.000 9.435.000 9.435.000 4.827.000 9.288.000 4.618.000 13.759.000 4.809.000 6.023.000 13.759.000 2.794.000 3.314.000 13.759.000 9.179.000 6.452.000 7.723.000 4.708.000 1.847.000 2.893.000 2.893.000
80 NO
JENIS TINDAKAN OPERATIF
632 633 634 635 636 637 638 639 640 641 642 643 644 645 646 647
669 670 671
Reposisi TMJ (Dislokasi TMJ) Resection of exteriorized segment of small intestine Resection of transverse colon Resection ovarium Reseksi Rahang (Maxilla/ Mandibula) Dan Rekonstruksi Reseksi-Anastomosis Uretra Retro grade Cesarean Section Revisi VP Shunt Revision Of Amputation Stump Revision of intestinal stoma, not otherwise specified Rhinoplasty With Silicone Implant RL/ Maxilektomi Medial RPG Salphyngeetomy Sectio Alta/ Vesikolithotomi Sekunder Implantasi Intra Okuler Lens (tambahan) Semi Open Reduction (Gilies Prosedure), General Anastesi Separasi Complete Syndacttly, General Anastesi Sequesterectomi Luas (Osteomyelitis Rahang) Sequestrectomy Sequestrectomy of facial bone Shunting cavernosa Simple Advancement Flap (Flap Kulit Sederhana), Local Anastesi Simple excision of other lymphatic structure Single Rotation/ Transposition Skin Flap, Local Anastesi Sistektomi Sistektomi Parsial/ Sistoplasti Reduksi Sistoskopi Sistoskopi+biopsi buli Sistostomi Perkutan Sistostomi Terbuka Skin Flap Lokal Komplek, General Anastesi Skin Flap Lokal Sederhana, General Anastesi Skin Flap Sederhana, Local Anastesi Skin Grafting General Anastesi SLTH (Sub Labial Transpenoid Hipofisectomy) Small Incision Cataract Surgery With IOL General Anestesi Small Incision Cataract Surgery With IOL Local Anestesi Small-to-small intestinal anastomosis Soft Tisuue Rekonstruksi, Local Anastesi
672 673 674 675 676
Spermatokelektomi Split Thickness Skin Graft (Stsg), General Anastesi Split Thickness Skin Graft (Stsg), Local Anastesi Split-thickness graft to breast Subtalar Fusion
648 649 650 651 652 653 654 655 656 657 658 659 660 661 662 663 664 665 666 667 668
TARIF 2.565.000 9.322.000 9.288.000 4.796.000 9.288.000 9.288.000 11.266.000 9.556.000 7.473.000 7.401.000 9.435.000 9.435.000 5.507.000 4.575.000 4.618.000 9.179.000 7.723.000 9.288.000 4.708.000 7.723.000 4.708.000 3.658.000 3.112.000 4.827.000 9.288.000 9.288.000 7.639.000 4.708.000 4.984.000 4.575.000 4.575.000 9.288.000 9.288.000 7.723.000 9.288.000 13.759.000 9.179.000 4.575.000 7.941.000 7.723.000 4.821.000 9.288.000 7.723.000 7.724.000 9.435.000
81 NO
JENIS TINDAKAN OPERATIF
TARIF
677 Subtalar Joint Arthroereisis 678 Subtotal Abdominal Hysterectomy
7.723.000 7.514.000
679 Subtotal Thyroidectomy Surgical Debridement/ Sharp Debridement, General 680 Anastesi 681 Surgical Exposure gigi impaksi
7.711.000
682 Suture Of Artery 683 Suture Of Capsule Or Ligament Of Ankle And Foot Suture Of Capsule Or Ligament Of Other Lower 684 Extremity 685 Suture Of Capsule Or Ligament Of Upper Extremity 686 Suture Of Corneal Laceration 687 Suture Of Corneosclera Laceration General Anestesi 688 Suture of laceration of anus 689 Suture of laceration of breast 690 Suture of laceration of gum 691 Suture of laceration of large intestine 692 Suture of laceration of larynx 693 Suture of laceration of nose 694 Suture of laceration of other part of mouth 695 Suture of laceration of penis 696 Suture of laceration of pharynx 697 Suture of laceration of rectum 698 Suture of laceration of salivary gland 699 Suture of laceration of small intestine, except duodenum 700 Suture of laceration of stomach 701 Suture of laceration of testis 702 Suture of laceration of tongue 703 Suture of laceration of trachea 704 Suture of laceration of vulva or perineum 705 Suture Of Laseration Of Sclera 706 Suture of peritoneum 707 Suture Of Vein 708 Suturektomi Kraniostenosis 709 Synovectomy 710 Tarsometatarsal Fusion 711 Temporary colostomy 712 Temporary ileostomy 713 Temporary Tracheostomy 714 Tendon Graft 715 Tendon Pulley Reconstruction 716 Tendon Transfer Or Transplantation 717 Thoracentesis 718 Toilet Of Open Fraktur Site 719 Tonsilektomie (TE) 720 Total Abdominal Hysterectomy
3.314.000 4.708.000 13.759.000 7.723.000 7.723.000 7.723.000 7.117.000 7.723.000 4.827.000 3.314.000 2.336.000 7.401.000 8.008.000 3.314.000 3.314.000 4.827.000 4.827.000 3.314.000 5.203.000 7.401.000 9.288.000 4.827.000 2.336.000 8.008.000 6.023.000 7.117.000 3.314.000 13.759.000 9.435.000 7.723.000 7.723.000 9.322.000 9.322.000 4.271.000 9.288.000 9.288.000 13.759.000 2.336.000 3.314.000 7.723.000 7.639.000
82 NO 721 722 723 724 725 726 727 728 729 730 731 732 733 734 735 736 737 738 739 740 741 742 743 744 745 746 747 748 749 750 751 752 753 754 755 756 757 758 759 760
JENIS TINDAKAN OPERATIF Total Elbow Replacement Total Hip Replacement Total Knee Replacement Total nasal reconstruction Total Nephrectomy Total splenectomy Transurethral Prostatectomy/ Tur Prostat/ Tuip Transvaginal Hystrectomy Trepanasi CVA Bleeding Trepanasi Tumor Otak Triple Arthrodesis Tur Tumor Buli Unilateral extended simple mastectomy Unilateral Oophorotomy Unilateral radical mastectomy Unilateral reduction mammoplasty ( Gynecomastia ) Unilateral simple mastectomy Unilateral Thyroid Lobectomy Unilateral Varicocelectomy Upper limb amputation, not otherwise specified Ureterokutaneostomi Ureterolithotomi Distal Ureterolithotomi Proksimal Ureterouretostomi Uretroplasti Hipospadia Uretroplasti striktur Uretrotomi Uretrotomi Interna (Sachse) URS URS dengan Stent Va Shunt Vagina / Labioplasty Vaginoplasty Vasciotomy Vasectomy Vasoepididimostomi Vena Sectie Ventriculostomy Vestibuloplasty VP Shunt Satu Sisi
TARIF 13.759.000 13.759.000 13.759.000 7.723.000 9.555.000 9.288.000 9.179.000 13.987.000 13.759.000 13.759.000 9.435.000 9.288.000 9.288.000 7.231.000 9.288.000 6.023.000 7.867.000 7.711.000 4.795.000 7.514.000 9.435.000 9.435.000 7.723.000 9.435.000 13.759.000 9.288.000 4.939.000 7.430.000 7.723.000 13.003.000 13.759.000 9.179.000 9.288.000 2.895.000 4.821.000 9.288.000 2.336.000 14.036.000 4.575.000 9.435.000
761 Wedge Osteotomy
9.288.000
762 Wide excision of lesion of lip
4.827.000
83 NO JENIS TINDAKAN OPERATIF
TARIF
Wide excision or destruction of lesion or tissue of bony palate 764 Z- plasty of skin 763
7.723.000 7.723.000
BUPATI SIDOARJO,
ttd
SAIFUL ILAH
84 LAMPIRAN II PERATURAN BUPATI SIDOARJO NOMOR : 14 TAHUN 2017 TENTANG TARIF PELAYANAN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN SIDOARJO YANG MENERAPKAN POLA PENGELOLAAAN KEUANGAN BADAN LAYANAN UMUM DAERAH TARIF INSTALASI GRAHA DELTA HUSADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN SIDOARJO II. TARIF POLIKLINIK EKSEKUTIF NO KEGIATAN A Pendaftaran Poliklinik Spesialis B Cetak ID Card Pasien Baru C Penggantian Cetak ID Card Hilang D Konsultasi Antar Klinik III. TARIF TINDAKAN MEDIK A. KLINIK NON BEDAH DAN BEDAH NO JENIS TINDAKAN Klinik Anak 1 Injeksi 2 Tes Mantoux 3 Nebulizing 1 kali tindakan 4 Pasang Sonde 5 Periksa GDA Klinik Andrologi 1 Analisis Sperma 2 Tes Doppler 3 Injeksi 4 Injeksi Intra Kavernosa 5 Injeksi Subkutan Umbilikus 6 Konseling 7 Periksa GDA 8 Preparasi Sperma 9 Rectal Toucher Klinik Bedah Ortho 1 Angkat Jahitan < 5 2 Angkat Jahitan 6 - 10 3 Angkat Jahitan 11 - 20 4 Angkat Jahitan > 20 5 Angkat K. Wire Multiple 6 Angkat K. Wire Simple 7 Buka Backslab 8 Buka Foreslab 9 Buka Gips Besar 10 Buka Gips Kecil 11 Elastic Band 12 Injeksi 13 Injeksi Intra Artkular 14 Nekrotomi 15 Pasang Backslab 16 Pasang Foreslab 17 Pasang Collu Inculf
TARIF (Rp) 95.000 5.000 5.000 95.000
TARIF (Rp) 31.000 156.000 62.000 94.000 30.000 263.000 56.000 31.000 81.000 81.000 50.000 30.000 3.125.000 56.000 44.000 62.000 81.000 100.000 112.000 94.000 69.000 69.000 94.000 69.000 56.000 31.000 81.000 112.000 112.000 112.000 75.000
85 NO 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
JENIS TINDAKAN Pasang Gips Pasang Gips Hemispica Pasang Mitella Pasang Ransel Verband Pasang Sirkuler Gips Ekstremitas Atas Tanpa Reposisi Pasang Sirkuler Gips Ekstremitas Bawah Tanpa Reposisi Pasang Spalk Pasang Velpo Periksa GDA Pungsi Hematom Pungsi Hematros Rawat Luka Besar Rawat Luka Sedang Rawat Luka Kecil Klinik Bedah Saraf Angkat Jahitan < 5 Angkat Jahitan 6 - 10 Angkat Jahitan 11 - 20 Angkat Jahitan > 20 Injeksi Lepas Kateter Nekrotomi Pasang Kateter Pasang/Lepas Nasal Sonde / Maagslang Periksa GDA Pungsi Hematom Rawat Luka Besar Rawat Luka Sedang Rawat Luka Kecil Jahit Ulang Klinik Bedah Umum Angkat Jahitan < 5 Angkat Jahitan 6 - 10 Angkat Jahitan 11 - 20 Angkat Jahitan > 20 Angkat Wire Archbarr Ekstirpasi Atheroma Besar Ekstirpasi Atheroma Kecil Bullectomy < 10% Bullectomy 11- 20% Bullectomy 21- 30% Bullectomy > 30% Cross Insision Eksisi Clavus Ekstirpasi Fibroma Ekstirpasi Granuloma Ekstirpasi Keloid Ekstirpasi Lipoma Ekstirpasi Mucocele Ekstirpasi Nevus Ekstirpasi Papiloma Ekstirpasi Veruca Ekstraksi Corpus Alienum Sederhana Ekstraksi Corpus Alienum dengan Penyulit
TARIF (Rp) 81.000 375.000 62.000 112.000 250.000 312.000 62.000 75.000 30.000 156.000 281.000 125.000 94.000 62.000 44.000 62.000 81.000 100.000 31.000 44.000 112.000 75.000 75.000 30.000 156.000 125.000 94.000 62.000 94.000 44.000 62.000 81.000 100.000 375.000 406.000 228.000 87.000 156.000 192.000 301.000 125.000 406.000 812.000 812.000 406.000 812.000 812.000 812.000 812.000 812.000 114.000 203.000
86 NO 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 1 2 1 2 3 4 5 6 7 8 9
JENIS TINDAKAN Ekstraksi Kuku Ekstraksi Kuku dengan Penyulit Fiksasi Fraktur Costa Jahitan < 5 Jahitan 6-10 Injeksi Injeksi Keloid Insisi Lepas Kateter Nekrotomi Gangren Pasang Kateter Lepas Arch Barr Periksa GDA Pungsi Hematom Rawat Luka Bakar < 20% Rawat Luka Bakar > 20% Rawat Luka Besar Rawat Luka Sedang Rawat Luka Kecil Rectal Toucher Jahit Ulang Tindik Klinik Bedah Urologi Angkat Jahitan < 5 Angkat Jahitan 6 - 10 Angkat Jahitan 11 - 20 Angkat Jahitan > 20 Sirkumsisi Ekstraksi Batu Uretra Injeksi Injeksi Subkutan Penis Lepas Kateter Pasang Kateter Systostomy Pasang Kateter Periksa GDA Rawat Luka Besar Rawat Luka Sedang Rawat Luka Kecil Rectal Toucher Uroflowmetri Klinik Gizi Konseling Gizi Periksa GDA Klinik MCU 2d Transthoracic Echocardiography, Standard Examination Without Sedation DNI Vaskuler Carotis DNI Vaskuler Ekstremitas Atas/bawah (Vena & Arteri) Echocardiography Echocardiography TTE 2D RV Fungsi, TDI, Strain, Speckle Tracking EEG Electrocardiography (ECG) EMG EMG + Jarum
TARIF (Rp) 119.000 271.000 80.000 150.000 200.000 31.000 125.000 117.000 44.000 156.000 75.000 375.000 30.000 156.000 119.000 267.000 125.000 94.000 62.000 56.000 94.000 78.000 44.000 62.000 81.000 100.000 754.000 375.000 31.000 81.000 44.000 94.000 75.000 30.000 125.000 94.000 62.000 56.000 500.000 50.000 30.000 750.000 1.687.000 2.344.000 562.000 1.000.000 437.000 94.000 562.000 750.000
87 NO 10 11 12 13 14 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
JENIS TINDAKAN Holter Monitor Periksa GDA Surat Keterangan Sehat Lebih dari 1 Surat Keterangan Resume Medik Treadmill Stresstest Klinik Hamil Angkat Jahitan < 5 Colour Doppler Ultrasound Test Injeksi Lepas Kateter Lepas Implant Lepas IUD Lepas Vaginal Tampon NST Oksigen Nasal ≤ 12 jam Paket Pemeriksaan Obsgyn Dengan USG Pasang Kateter Pasang Implant Pasang IUD Periksa GDA Perawatan Payudara Rawat Luka Besar Rawat Luka Sedang Rawat Luka Kecil Rectal Toucher Swab Cervix/Swab Vagina USG 4 D USG + Doppler Vilosimetri USG Screening USG Transvaginal Vaginal Toucher Klinik Jantung Diagnostik Non Invasif (DNI) 2d Transesofageal Echocardiography, Standard Examination Without Sedation 2d Transthoracic Echocardiography, Standard Examination Agitated Saline Contrast Echocardiography (Buble Test Study) DNI Vaskuler Abdomen DNI Vaskuler Carotis DNI Vaskuler Ekstrimitas Atas/ Bawah (Vena & Arteri) DNI Vaskuler FMD DNI Vaskuler LDF DNI Vaskuler PWV DNI Vaskuler Renalis DNI Vaskuler Rheografhy/ABI DNI Vaskuler TCD Echocardiography TTE 2D Penilaian Khusus : Intervensi Non-Bedah/Bedah, CRT (Pre BMV) Echocardiography TTE 2D RV Fungsi, TDI, Strain, Speckle Tracking Electrocardiography (ECG) Injeksi Intraprocedural Echocardiography Percutaneous Intervention: ASO, AMVO, BMV
TARIF (Rp) 562.000 30.000 20.000 31.000 750.000 44.000 150.000 31.000 44.000 312.000 187.000 125.000 94.000 69.000 200.000 75.000 312.000 187.000 30.000 62.000 125.000 94.000 62.000 56.000 44.000 500.000 156.000 562.000 156.000 56.000 1.980.000 660.000 825.000 1.235.000 1.485.000 2.344.000 495.000 780.000 700.000 790.000 840.000 840.000 880.000 880.000 94.000 31.000 2.750.000
88 NO 18 19 20 21 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
JENIS TINDAKAN Intraprocedural Echocardiography Percutaneous Intervention: LAA Closure, Mitraclip Periksa GDA Stress Test Echocardiography (Dobutamine Stress Test, Exsecise Stress Test) Treadmill Stresstest Klinik Kandungan Angkat Jahitan < 5 Angkat Jahitan 6 - 10 Angkat Jahitan 11 - 20 Angkat Jahitan > 20 Angkat Benda Asing Vagina Biopsi Biopsi dengan Tampon Panjang Ekstirpasi Tumor Jahitan < 5 Insisi Bartolin Injeksi Inspeksi Visual Asetat (IVA) Colposcopy Lepas Kateter Lepas IUD Lepas Pesarium Lepas Vaginal Tampon Marsupialisasi Bartolin Oles Cerviks Paket Pemeriksaan Obsgyn Dengan USG Pasang Tampon Panjang Pasang Kateter Pasang Pesarium Pap Smear Periksa GDA Rawat Luka Besar Rawat Luka Sedang Rawat Luka Kecil Rectal Toucher USG Kandungan USG Transvaginal Vaginal Toucher VT Plus Hapusan Lendir Vagina Klinik Estetika Angkat Jahitan / Ganti Verban Bedah Listrik Grade 1 Bedah Listrik Grade 2 Bedah Listrik Grade 3 Bedah Listrik Grade 4 Bedah Listrik Grade 5 Bedah Listrik Grade 6 Bedah Scalpel Grade 1 Bedah Scalpel Grade 2 Bedah Scalpel Grade 3 Biopsi Kulit Grade 1 Biopsi Kulit Grade 2 Biopsi Kulit Grade 3 Chlamidia Quick Strip
TARIF (Rp) 3.300.000 30.000 1.650.000 750.000 44.000 62.000 81.000 100.000 87.000 250.000 281.000 344.000 150.000 375.000 31.000 94.000 562.000 44.000 187.000 75.000 125.000 375.000 44.000 200.000 187.000 75.000 75.000 106.000 30.000 125.000 94.000 62.000 56.000 125.000 156.000 56.000 69.000 150.000 400.000 500.000 600.000 700.000 800.000 900.000 1.000.000 1.200.000 1.400.000 300.000 400.000 500.000 75.000
89 NO 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68
JENIS TINDAKAN Debridement Ekstraksi Komedo Grade 1 Ekstraksi Komedo Grade 2 Ekstraksi Komedo Grade 3 Enukleasi Grade 1 Enukleasi Grade 2 Injeksi Botox (<50 unit) Injeksi Botox (>50 unit) Injeksi Filler (>1 syringe) Injeksi Filler (1 syringe) Injeksi Poliklinik Injeksi Steroid Intralesi Grade 1 Injeksi Steroid Intralesi Grade 2 Injeksi Steroid Intralesi Grade 3 Insisi Abses Inspekulo Vagina Laser Genesis (LP NdYag) Grade 1 Laser Genesis (LP NdYag) Grade 2 Laser Genesis (LP NdYag) Grade 3 Laser NdYag Grade 1 Laser NdYag Grade 2 Laser NdYag Grade 3 Laser NdYag Grade 4 Microneedling Grade 1 Microneedling Grade 2 Microneedling Grade 3 Mikrodermabrasi Grade 1 Mikrodermabrasi Grade 2 Mikrodermabrasi Grade 3 Peeling Wajah & Leher (AHA. SA. TCA) Peeling Wajah (AHA. SA. TCA) Periksa GDA Periksa PH Vagina Periksa Spesimen Pus Untuk Gram Pengambilan Spesimen Duh Pria Pengambilan Spesimen Duh Wanita dengan Spekulum Pengambilan Spesimen Duh Wanita tanpa Spekulum Pengambilan Spesimen Kerokan Kulit Untuk Koh / Kultur Perawatan Condiloma Perawatan Ulkus Grade 1 Perawatan Ulkus Grade 2 PRP Rejuv PRP Wound Skin Tightening (RF) Grade 1 Skin Tightening (RF) Grade 2 Skin Tightening (RF) Grade 3 Subsisi Grade 1 Subsisi Grade 2 Subsisi Grade 3 TCA 50% Grade 1 TCA 50% Grade 2 Tes Amin Uji Penisilin Uji Provokasi
TARIF (Rp) 600.000 200.000 225.000 250.000 300.000 400.000 300.000 500.000 500.000 300.000 75.000 200.000 250.000 300.000 500.000 75.000 500.000 750.000 1.000.000 800.000 1.000.000 1.200.000 1.500.000 350.000 750.000 1.250.000 250.000 550.000 1.000.000 500.000 300.000 30.000 75.000 100.000 150.000 200.000 150.000 100.000 87.000 250.000 300.000 1.000.000 1.000.000 500.000 750.000 1.000.000 350.000 400.000 450.000 300.000 375.000 75.000 400.000 450.000
90 NO 69 70 71 72 73 74 75 76 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45
JENIS TINDAKAN Uji Serum Autolog Uji Tempel Obat Uji Tempel Standar Uji Tusuk Obat Uji Tusuk Alergi (Preek Test) Standar UV Localized UV Whole Body Wood's Light Klinik Bedah Plastik Angkat Jahitan < 5 Angkat Jahitan 6 - 10 Angkat Jahitan 11 - 20 Angkat Jahitan > 20 Angkat K. Wire Multiple Angkat K. Wire Simple Buka Flap Bullectomy <10% Bullectomy 11-20% Bullectomy 21-30% Bullectomy >30% Eksisi Clavus Ekstirpasi Lipoma Ekstraksi Kuku Sederhana Ekstraksi Kuku dengan Penyulit Excisi / Ekstirpasi Keloid Excisi / Ekstirpasi Nevus Excisi / Ekstirpasi Veruca Excisi Tatto Ekstirpasi Atheroma Besar Klinik Bedah Plastik Ekstirpasi Atheroma Kecil Klinik Bedah Plastik Injeksi Injeksi Keloid Insisi Konsultasi Kecantikan Lepas Kateter Lobulo Plasty (Dawir) Nekrotomi Nekrotomi Gangren Pasang Kateter Lepas Arch Barr Lepas Pinning Lepas Pinning Besar Lepas Suspensi Wire Periksa GDA Perawatan Decubitus Grade 3-4 Pungsi Abses Rawat Luka Besar Rawat Luka Sedang Rawat Luka Kecil Rawat Luka Bakar < 20% Rawat Luka Bakar > 20% Jahit Ulang < 5 Jahit Ulang 6 – 10 Jahit Ulang 11 – 20
TARIF (Rp) 450.000 400.000 400.000 300.000 455.000 500.000 600.000 100.000 44.000 62.000 81.000 100.000 112.000 94.000 937.000 87.000 156.000 192.000 301.000 406.000 812.000 650.000 937.000 406.000 812.000 812.000 937.000 1.250.000 937.000 31.000 125.000 117.000 50.000 44.000 937.000 112.000 156.000 75.000 375.000 144.000 206.000 229.000 30.000 250.000 156.000 125.000 94.000 62.000 119.000 267.000 94.000 125.000 187.000
91 NO JENIS TINDAKAN 46 Jahit Ulang > 20 Klinik Mata 1 Angkat Jahitan < 5 2 Angkat Jahitan 6 - 10 3 Angkat Jahitan 11 - 20 4 Angkat Jahitan > 20 5 Auto Refrakto Keratometer 6 Biometri 7 Ekstraksi Corpus Alienum Sederhana 8 Ekstraksi Corpus Alienum dengan Penyulit 9 Ekstraksi Granuloma 10 Ekstraksi Nevus 11 Ekstraksi Pteregium 12 Ekstraksi Pterygium + Graft 13 Epilasi 14 Funduscopy 15 Jahitan Palpebra ≤ 3 16 Injeksi 17 Insisi Abses Palpebra 18 Insisi Chalazion / Hordeolum 19 Insisi Lithiasis 20 Injeksi Sub Konjungtiva 21 Irigasi / Spooling Bola Mata 22 Tes Fluresin 23 Tes Glaucoma 24 Tes Katarak 25 Periksa GDA 26 Periksa Perimetri 27 Rawat Luka Besar 28 Rawat Luka Sedang 29 Rawat Luka Kecil 30 Refraksi 31 Ret Cam 32 Simblepharon 33 Slit Lamp 34 Tes Buta Warna 35 Tonometri 36 USG Mata Canggih
TARIF (Rp) 250.000 44.000 62.000 81.000 100.000 87.000 112.000 114.000 203.000 812.000 812.000 437.000 750.000 94.000 50.000 437.000 31.000 312.000 312.000 219.000 75.000 81.000 62.000 62.000 62.000 30.000 187.000 125.000 94.000 62.000 62.000 375.000 437.000 50.000 50.000 50.000 437.000
Klinik Mawar Merah 1 2 3 4
Konseling Periksa CD 4 Periksa CD 4 (program) Periksa GDA
50.000 469.000 250.000 30.000
Klinik Paru 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Angkat Jahitan < 5 Angkat Jahitan 6 - 10 Angkat Jahitan 11 - 20 Angkat Jahitan > 20 Faal Paru Injeksi Nebulizing 1 Kali Tindakan Oksigen Nasal ≤ 12 Jam Periksa GDA Proof Pungsi
44.000 62.000 81.000 100.000 312.000 31.000 62.000 69.000 30.000 125.000
92 NO 11 12 13 14 15
JENIS TINDAKAN Pungsi Pleura Rawat Luka Besar Rawat Luka Sedang Rawat Luka Kecil Tindakan Oksigenasi
TARIF (Rp) 344.000 125.000 94.000 62.000 112.000
Klinik Penyakit Dalam 1 2 3 4 5 6 7 8 9
Electrocardiography (ECG) Injeksi Injeksi Intra Artikular Khusus Oksigen Nasal ≤ 12 jam Periksa GDA Pungsi Ascites Rawat Luka Besar Rawat Luka Kecil Rawat Luka Sedang
94.000 31.000 94.000 69.000 30.000 312.000 125.000 62.000 94.000
Klinik Psikiatri 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Behaviour Therapy / Terapi Perilaku (20 menit) Crisis Intervention / Intervensi Krisis (30 menit) Family Therapy / Terapi Keluarga <60 menit Family Therapy / Terapi Keluarga ≥60 menit Injeksi Konseling Adiksi NAPZA <60 menit Konseling Adiksi NAPZA ≥ 60 menit Konseling Perkawinan Konseling Psikiatri <60 menit Konseling Psikiatri ≥60 menit Konseling Seksual < 60 menit Konseling Seksual ≥60 menit Other Psychiatric Drug Therapy Periksa GDA Pemberian Obat Oral Play Psychotherapy / Terapi Bermain (30 menit) Skala Penilaian Perilaku Anak Hiperaktif Supportive Verbal Psychotherapy / Psikoterapi Suportif (10-15 menit) Surat Keterangan Kesehatan Jiwa Surat Keterangan Tidak Didapatkan NAPZA Terapi Okupasional Tes MMPI (Minnesota Multiphasic Personality Inventory) Dewasa dan Remaja Tindakan Psikoterapi (60 menit) Klinik Psikologi Konseling Kasus Kompleks ( > 1 jam) Konseling Kasus Sederhana ( < 1 jam) Layanan Konseling dan Pendampingan NAPZA Layanan Konseling dan Pendampingan ODHA Layanan Konseling Pendampingan Perempuan dan Anak Layanan Pendampingan Kasus Psikologi Forensik Pelayanan Hipnoterapi Periksa GDA Play Therapy Kasus Kompleks ( > 1 jam ) Play Therapy Kasus Sederhana ( < 1 jam ) Tes Skrining Kasus Kompleks ( > 1 jam ) di Dalam RSUD Tes Skrining Kasus Kompleks ( > 1 jam ) di Luar RSUD
50.000 50.000 50.000 100.000 31.000 50.000 100.000 100.000 50.000 100.000 50.000 100.000 37.000 30.000 31.000 50.000 31.000 37.000 31.000 31.000 44.000 219.000 94.000 112.000 62.000 100.000 100.000 100.000 100.000 144.000 30.000 112.000 75.000 125.000 144.000
93 NO 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
JENIS TINDAKAN (min 10 anak) Tes Skrining Kasus Sederhana ( < 1 jam ) di Dalam RSUD Tes Skrining Kasus Sederhana ( < 1 jam ) di Luar RSUD (min 10 anak) Tes Bakat-Minat Individual di Dalam (Beasiswa) Tes Bakat-Minat Individual di Dalam RSUD Tes Bakat-Minat Individual di Luar RSUD (Beasiswa) Tes Bakat-Minat Kolektif di Dalam RSUD (Min 5 Anak) Tes Bakat-Minat Kolektif di Luar RSUD (Min 10 Anak) Tes IQ Anak Individual di Dalam RSUD Tes IQ Anak Individual di Luar RSUD Tes IQ Anak Kolektif di Dalam RSUD (min. 5 Anak) Tes IQ Anak Kolektif di Luar RSUD (min. 10 Anak) Tes IQ Dewasa Individual di Dalam RSUD Tes IQ Dewasa Individual di Luar RSUD Tes IQ Dewasa Kolektif di Dalam RSUD (Min 10 Orang) Tes IQ Dewasa Kolektif di Luar RSUD (Min 10 Orang) Tes Kepribadian Kompleks di Dalam RSUD Tes Kepribadian Sederhana di Dalam RSUD Tes Seleksi Karyawan Pelaksanaan di Dalam RSUD Tes Seleksi Karyawan Pelaksanaan di Luar RSUD Tes Seleksi Karyawan Tingkat Manajerial di Dalam RSUD Klinik Saraf Funduscopy Injeksi Injeksi Bursa Injeksi Intra Artikular Injeksi Intra Artikular dengan USG Injeksi Intra Artikular Khusus Lepas Kateter Lumbal Pungsi Pasang Kateter Pasang NGT Pasang/Lepas Nasal Sonde / Maagslang Periksa GDA Pemeriksaan Kognitif Periksa dengan Transcranial Magnetic Stimulation Klinik THT Angkat Jahitan < 5 Angkat Jahitan 6-10 Angkat Jahitan 11-20 Angkat Jahitan >20 Ekstirpasi Atheroma Besar Ekstirpasi Atheroma Kecil Periksa Audiometri Biopsi Nasofaring Biopsi Tonsil Biopsi Tumor Cavum Nasal Ekstirpasi Tumor Jinak Ekstraksi Corpus Alineum dengan Penyulit Ekstraksi Corpus Alineum Sederhana Ekstraksi di THT Ekstraksi Polip Hidung Ekstraksi Polip Mae Ekstirpasi Keloid
TARIF (Rp) 81.000 112.000 169.000 156.000 206.000 119.000 194.000 144.000 169.000 81.000 144.000 144.000 206.000 94.000 125.000 119.000 100.000 144.000 169.000 269.000 50.000 31.000 330.000 81.000 187.000 94.000 44.000 156.000 75.000 70.000 75.000 30.000 62.000 400.000 44.000 62.000 81.000 100.000 406.000 228.000 94.000 250.000 250.000 250.000 344.000 203.000 114.000 100.000 1.125.000 275.000 406.000
94 NO 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1 2
JENIS TINDAKAN Faringoscopy Fiber Optic Laringoscopy (FOL) Injeksi Injeksi Keloid Insisi Abses Mastoiditis Insisi Abses Peritonsil Insisi Abses Preaucuricula Insisi Abses Septum Nasi Insisi Othaematom Irigasi Sinus Irigasi Telinga (Oor Spooling) Kaostik Laringoscopi Direkta / Indirekta Lepas Gips Telinga Lepas Tampon Hidung Nebulizing 1 Kali Tindakan Oor leyl/Labuloplasty Parasintesis Periksa dengan Monitor Periksa GDA Pungsi Abses di THT Pungsi Aspirasi / Pasang Gips Telinga Pungsi Peritonsiler Abses Rawat Luka Besar Rawat Luka Kecil Rawat Luka Sedang Reposisi Nasal Rhinoscopy Anterior Rhinoscopy Posterior Suction THT Tampon Burowi Tampon Epedrin Tes Bisik Tes Garputala Tindakan Epistaksis Berat Tindakan Epistaksis Ringan Tindakan Epistaksis Sedang Tindik Transiluminasi Klinik Tumbuh Kembang Imunisasi Konsultasi ASI Oral Hygiene Periksa GDA Pijat Bayi Rawat Luka Tali Pusat Relaktasi ASI Release Tounge Tie Tes Skrining Sederhana Tes Skrining Sederhana - Kompleks Tindik Klinik Akupunktur Akupunktur Kecantikan Akupunktur Terapi
TARIF (Rp) 200.000 500.000 31.000 125.000 275.000 275.000 275.000 275.000 206.000 500.000 75.000 81.000 94.000 50.000 37.000 62.000 487.000 275.000 50.000 30.000 44.000 206.000 100.000 125.000 62.000 94.000 412.000 37.000 37.000 50.000 37.000 50.000 50.000 50.000 206.000 144.000 175.000 78.000 50.000 56.000 37.000 25.000 30.000 69.000 56.000 37.000 175.000 25.000 56.000 78.000 75.000 50.000
95 NO JENIS TINDAKAN 3 Periksa GDA Klinik Geriatri 1 Electrocardiography (ECG) 2 Injeksi Intra Artikular 3 Nebulizing 1 Kali Tindakan 4 Periksa GDA B. KLINIK GIGI & MULUT NO JENIS TINDAKAN TINDAKAN MEDIK DASAR 1 Angkat Jahitan < 5 2 Angkat Jahitan 6 - 10 3 Angkat Jahitan 11 - 20 4 Angkat Jahitan > 20 5 Foto Periapikal 6 Insisi Intra Oral 7 Pembukaan Wire Splint 8 Periksa GDA 9 Cabut Gigi Permanen tanpa Komplikasi 10 Cabut Gigi Sulung dengan Topical Anastesi 11 Cabut Gigi Sulung Injeksi 12 Pengobatan Dry Socket 13 Pengobatan Pendarahan 14 Reposisi Mandibula (Dislokasi) 15 Scaling per rahang 16 Splinting dengan Komposit 17 Trepanasi Pulpa 18 Tumpatan Amalgam TINDAKAN SPESIALIS KONSERVASI 1 Apeksifikasi Reseksi per Akar 2 Apeksifikasi dengan Menggunakan MTA Apeksifikasi Saluran Akar Ganda dengan Ca(OH)2 per 3 Kunjungan Apeksifikasi Saluran Akar Tunggal dengan Ca(OH)2 per 4 Kunjungan 5 Bicuspidisasi per Gigi 6 Bleaching Externa 7 Bleaching Interna Per Kunjungan 8 Direct Veneer Composite 9 Endodontic One Visit per Akar 10 Endodontic One Visit per Akar Ganda (2) 11 Fissure Sealant per Gigi 12 Kunjungan ke-1 Perawatan Saluran Akar (SA Ganda) 13 Kunjungan ke-1 Perawatan Saluran Akar (SA Tunggal) 14 Mumifikasi Kunjungan Ke-1 15 Mumifikasi Kunjungan ke-2 / ke-3 16 Mumifikasi Kunjungan Terakhir 17 Pemasangan Pasak Unimetric 18 Pengisian Saluran Akar Ganda 19 Pengisian Saluran Akar Tunggal 20 Perawatan Saluran Akar per Kunjungan 21 Perawatan Saluran Akar dengan alat Rotary perkunjungan
TARIF (Rp) 30.000 94.000 81.000 62.000 30.000
TARIF (Rp) 44.000 62.000 81.000 100.000 50.000 250.000 112.000 30.000 94.000 62.000 75.000 75.000 87.000 250.000 125.000 587.000 62.000 120.000 1.375.000 1.500.000 125.000 75.000 250.000 2.750.000 100.000 312.000 350.000 350.000 156.000 187.000 156.000 75.000 100.000 156.000 250.000 312.000 187.000 156.000 225.000
96 NO 22 23 24 25 26 27 28 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
JENIS TINDAKAN Pulp Capping Pulpektomi One Visit per Akar Reinsersi Mahkota Topical Aplikasi Fluor per Rahang Tumpatan gigi sulung ( GIC ) Tumpatan Komposit 1,2 Tumpatan Komposit 3,4,5,6 TINDAKAN SPESIALIS BEDAH MULUT Alveolectomy (Peregio) Biopsi Jaringan Buka Arch Barr (Splinting) Per Rahang Eksisi Epulis Eksisi Tumor Jinak Enukleasi/Marsupialisasi Kista Ekstirpasi Mucocele Fraktur Processus Alveolaris (Reposisi) Freenulectomy Frenectomy Gingivectomy Insisi Abses Intra Oral Insisi Ekstra Oral Odontectomy (1 gigi) Berat Odontectomy (1 gigi) Ringan Odontectomy (1 gigi) Sedang Ondontectomy Kasus Khusus (Caninus Mesiodens Premolar) Operasi Torus Besar Operasi Torus Kecil Cabut Gigi Permanen (Komplikasi) Cabut Gigi Permanen dengan Jahitan (Open Methode) Tutup Oro Antral Fistula Replantasi Gigi (Arch Barr) Splinting + Wire Per Rahang Squesterectomy Surgical Exposure Upperculectomy TINDAKAN SPESIALIS ORTHODONSI Kontrol Orto Cekat Kontrol Peranti Lepas Kontrol Plat Akrilik Jumping The Bite Pasang Breket Baru Pengganti Pasang Buccal Tube Dan Molar Band Pengganti Pasang Direct Bonding Buccal Tube Baru Peranti Cekat Angsuran ke-1 Peranti Cekat 1 Sisi Rahang Tunai Peranti Cekat Angsuran ke 2/3/4/5/6/7 Peranti Cekat RA - RB (Extraction Care) Angsuran ke-1 Peranti Cekat RA - RB ( Extraction Care ) Tunai Peranti Cekat RA - RB ( Non Extraction Care ) Angsuran ke-1 Peranti Cekat RA - RB ( Non Extraction Care ) Tunai
TARIF (Rp) 87.000 325.000 187.000 250.000 94.000 187.000 156.000 625.000 500.000 312.000 620.000 937.000 1.250.000 812.000 625.000 250.000 625.000 375.000 250.000 500.000 1.875.000 1.000.000 1.250.000 2.500.000 1.875.000 1.250.000 312.000 500.000 1.062.000 1.250.000 1.125.000 1.500.000 1.875.000 375.000 125.000 94.000 94.000 156.000 187.000 187.000 4.375.000 7.500.000 625.000 4.375.000 8.750.000 4.375.000 8.750.000
97 NO 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
JENIS TINDAKAN Peranti Cekat RA-RB (Extraction Care) angsuran ke2/3/4/5/6/7 Peranti Cekat RA-RB (Non Extraction Care) angsuran ke2/3/4/5/6/7 Peranti Lepas dengan Skrup Expansi per Rahang Peranti Lepas tanpa Skrup Ekspansi per Rahang Plat Akrilik Jumping The Bite Retainer Cekat Per Rahang Retainer Lepas ( pasang pertama ) per Rahang Retainer Lepas (penggantian) per Rahang Stripping Fixed Ortodonti per rahang (dari operator lain) Transfer Perawatan Orto Cekat RA-RB dari operator lain Stripping Fixed Ortodonti Per Rahang Retainer Lepas (Pasang ke 2 dan seterusnya) Per Rahang Retainer Cekat Pasang ke2 dan seterusnya per rahang Transfer Perawatan Orto Cekat RA-RB dari Operator Lain Tanpa ganti Breket Angsuran ke 1 Transfer Perawatan Ortho Cekat RA-RB dari Operator Lain Tanpa ganti Breket Angsuran 2/3/4/5/6 Quad Helix Kontrol Quad Helix per Kunjungan Aktivator /Bionator Kontrol Aktivator /Bionator per Kunjungan Face Mask Kontrol Face Mask per kunjungan TINDAKAN LAB. PROSTETIK Cetak dengan Alginate per Rahang Cetak dengan Double Impression per Quadran Crown Veneer - pelapisan gigi anterior dengan Veneer Porcelain (Tanpa Biaya Laboratorium) Feeding Aid / Plat Palatal - Alat Bantu Full Cast Crown Porcelain / All Ceramic Gigi tiruan cekat Acrylic / Jaket Acrylic 1 unit Gigi Tiruan Cekat Porcelain Tanpa Reparasi/ Mary Land Tri Compo / Unit Gigi Tiruan Lengkap Lepasan Acrylic / Full Denture 1 Rahang Gigi Tiruan Lengkap Rangkap Logam Full Frame Denture Gigi Tiruan Lepasan Sementara / Immediate Denture 1 Unit Gigi Tiruan Sebagian Lepasan Acrilyc / Partial Denture 1 Gigi Implant Dental 1 gigi Inlay Composite (Tanpa Biaya Laboratorium) Inlay Logam (Tanpa Biaya Laboratorium) Inlay Porcelain I. II. IV (Tanpa Biaya Laboratorium) Mahkota Dan Jembatan Acrylic / 2 Unit Mahkota Dan Jembatan Porcelain / 2 Unit Mahkota Porcelain Fused to Metal (Tanpa Biaya Laboratorium) Mahkota Sementara (Tanpa Biaya Laboratorium) Obturator Maxilo Facial Prothesa / 1 unit Pasak Tuang (Tanpa Biaya Laboratorium)
TARIF (Rp) 625.000 625.000 1.875.000 1.250.000 937.500 1.125.000 937.000 625.000 250.000 7.500.000 187.000 625.000 937.000 4.375.000 625.000 1.875.000 125.000 1.875.000 125.000 1.875.000 125.000 75.000 125.000 1.500.000 750.000 3.125.000 437.000 1.125.000 4.125.000 5.625.000 500.000 500.000 15.000.000 312.000 250.000 375.000 1.000.000 1.625.000 875.000 125.000 1.250.000 200.000
98 NO 22 23 24 25 26 27 28
JENIS TINDAKAN Pembuatan Piranti Peninggian Gigit Penambahan 1 Gigi Berikutnya Penambahan Gigi Selanjutnya (Maxilo Facial) Penambahan Gigi Tiruan Tiap Elemen Reparasi / Relining / Rebasing Full Denture Reparasi / Relining / Rebasing Partial Denture Valplast 1 Gigi + Plat
C. INSTALASI REHABILITASI MEDIK NO JENIS TINDAKAN 1 Adaptasi aktivitas sehari-hari 2 Cold Pack 3 CPM (Continous Passive Motion) 4 Dry Needling (termasuk bahan habis pakai) 5 EMG Biofeedback terapi (intervension) 6 EMG NCV tanpa jarum (Diagnostic) 7 EMG NCV dengan jarum (Diagnostic) 8 ESWT 9 Evaluasi Ortosis 10 Evaluasi Prostesis 11 Fitting Protesis 12 Fibrator 13 Injeksi Intraartikular khusus (tanpa obat) 14 Injeksi Intrasrtikular sendi/ ligamen 15 Injeksi Saraf Perifer 16 Injeksi terapeutik sendi tangan 17 Injeksi terapeutik soft tissue 18 Injeksi terapeutik tendon 19 LASER (High Laser) 20 LASER (Low Laser) 21 Latihan ambulasi dan keseimbangan 22 Latihan cardiopulmonal Retraining 23 Latihan endurance cardiopulmonal Latihan jalan menggunakan orthesa, prothesa dan alat 24 bantu jalan 25 Latihan Peregangan facia 26 Latihan pernafasan 27 Latihan peregangan/ stretching otot/ tendon 28 Latihan scoliosis, osteoporosis, koreksi postur 29 Magnetoterapi 30 Massage Bayi 31 Massage ringan 32 Mirror exercise 33 MLDV 34 Musik terapi 35 Nebulizing 1 kali tindakan 36 Parafin bath 37 Penanganan gangguan artikulasi 38 Penanganan gangguan bahasa 39 Penanganan gangguan bahasa tidak spesifik 40 Penanganan gangguan bicara 41 Penanganan gangguan disfonasi 42 Penanganan gangguan fonasi 43 Penanganan gangguan kognisi
TARIF (Rp) 225.000 225.000 275.000 156.000 375.000 312.000 875.000
TARIF (Rp) 62.000 50.000 312.000 100.000 187.000 562.000 750.000 187.000 75.000 75.000 75.000 50.000 94.000 112.000 100.000 100.000 100.000 100.000 125.000 75.000 62.000 62.000 62.000 62.000 50.000 50.000 50.000 62.500 50.000 50.000 50.000 31.000 187.000 62.000 62.000 50.000 62.000 62.000 62.000 62.000 62.000 62.000 62.000
99 TARIF (Rp) 62.000 62.000 62.000 50.000 50.000 62.000 187.000 62.000 50.000
NO 44 45 46 47 48 49 50 51 52
JENIS TINDAKAN Penanganan gangguan menelan Penanganan gangguan perspektif kognitif Penanganan gangguan proses fungsi pasca laringektomi Postural drainage Rehabilitasi paliatif Rehabilitasi prevokasional dan rehabilitasi okupasi RSWT Senam hamil/senam post partus 1 paket (3x kunjungan) Senam vertigo
53
Spray dan Stretch (termasuk obat dan bahan habis pakai)
94.000
54 55 56 57 58 59 60 61 62
Taping dan Straping (dengan bahan habis pakai) Terapi edukasi Terapi latihan Bobath Terapi latihan koordinasi/MRP Terapi latihan manipulasi saraf tepi Terapi latihan manipulasi sendi/vertebrae Terapi latihan Mc. Kenzie Terapi latihan Neck Cailiet Terapi latihan Pelvic Floor Terapi latihan penguatan otot dengan alat (OHP, staircase, shoulder wheel, quadricep bench, static bicycle, dll) Terapi latihan William flexion exercise (WFE) Terapi NMES Terapi Ocupational Terapi sensory integrasi Terapi snoezelen Terapi wicara Tindakan electrical stimulasi Tindakan infra merah general Tindakan Infra merah lokal Tindakan micro wave diathermy Tindakan short wave diathermy Tindakan ten's/ interferensi Tindakan traksi leher/pinggang Tindakan ultra sound diathermy Whirl Pool terapi
75.000 62.000 62.000 62.000 50.000 94.000 37.000 37.000 37.000
63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78
50.000 37.000 187.000 62.000 62.000 100.000 62.000 50.000 50.000 37.000 50.000 50.000 50.000 50.000 50.000 187.000
D. TARIF DIAGNOSTIK DAN INTERVENSI KARDIOVASKULAR NO
JENIS TINDAKAN
1 2
Diagnostic Coronary Angiography (DCA) Percutaneus Transluminal Coronary Angioplasty (PTCA) Stent Penambahan Stent berikutnya per stent Penambahan dengan Intra Vascular Ultra Sound (IVUS) Penambahan dengan Rotablator Temporary Pace Maker (TPM) Percutanous Trans Mitral Commissurotomies (PTMC/ BMV/ ASO/ AMVO/ LAA Closure) Kateterisasi Jantung (Penyadapan)
3 4 5 6 7 8
TARIF (Rp) 9.500.000 41.000.000 14.000.000 22.000.000 26.000.000 14.500.000 50.500.000 13.500.000
100 E. TARIF JANTUNG VASKULER NO 1 2 3 4
TARIF (Rp)
JENIS TINDAKAN Paket Endovaskular Laset Theraphy (EVLT) Paket Phlebectomy Paket Hybrid Paket Phlebotomy
33.500.000 31.000.000 41.000.000 790.000
IV. TARIF RAWAT INAP A. TARIF PAKET KAMAR No.
1 2
URAIAN
ANGGREK VVIP A
ANGGREK VVIP B
Sewa Kamar 560.000 440.000 Biaya Makan 84.000 84.000 Jasa Pelayanan 3 70.000 70.000 Keperawatan 4 BAHP Dasar 36.000 36.000 JUMLAH 750.000 630.000 Catatan : 1. Rawat Inap, Paket Tidak Termasuk : a. Tindakan Medik b. Visite Dokter 2. High Care Unit (HCU) Tarif tidak termasuk Visite Dokter Tarif termasuk sebagai berikut : 14. Biaya Sewa Kamar 15. Biaya Makan 16. Tindakan Perawatan Dasar 17. Tindakan Monitoring 18. Tindakan Syringe Pump 19. Tindakan Infus Pump 20. Tindakan Suction 21. Oksigenasi 22. Incubator 23. Fototerapy 24. Pasang NGT. GC. SONDE. dan Mayo 25. Infant Warmer 26. Trombolitik
BOUGENVILE VIP
HCU
R. BAYI VIP/VVIP
360.000 361.000 84.000 84.000 70.000
360.000 84.000
75.000
70.000
36.000 50.000 550.000 570.000
36.000 550.000
B. TARIF VISITE / KONSULTASI DOKTER NO VISITE/KONSULTASI 1 Visite Dokter Spesialis 2 Visite Dokter Umum 3 Visite Ahli Gizi 4 Visite Apoteker 5 Konsultasi Dokter di Luar Jam Kerja Via Telpon C. T ARIF TINDAKAN MEDIK RAWAT INAP NO JENIS TINDAKAN 1 Angkat Jahitan < 5 2 Angkat Jahitan 6-10 3 Angkat Jahitan 11-20 4 Angkat Jahitan >20 5 Atropinisasi
TARIF (Rp) 125.000 70.000 20.000 25.000 35.000 TARIF (Rp) 44.000 62.000 81.000 100.000 220.000
101 NO 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50
JENIS TINDAKAN Blader Training Buka Gips Besar Buka Gips Kecil Electrocardiography (ECG) Elektrik Couter Gastric Cooling Infuse Pump Insisi Lavement Lumbal Pungsi Tes Mantoux Nebulizing 1 kali tindakan Nekrotomi Oksigen Masker ≤ 12 jam Oksigen Masker ≥ 12 jam/hari Oksigen Nasal ≤ 12 jam Oksigen Nasal ≥ 12 jam/hari Parawatan Tracheostomy Pasang Backslab Pasang Foreslab Pasang Gips Body Jaket Pasang Gips Hemispica Pasang Kateter dengan Mandrain Pasang NGT Pasang Ransel Verband Pasang Sirkuler Gips Ekstermitas Atas tanpa Reposisi Pasang Sirkuler Gips Ekstermitas Bawah tanpa Reposisi Pasang Skin Traksi Pasang WSD Pemberian Kemoterapi Periksa GDA Perawatan Colostomy Phlebotomy Pleurodesis Pungsi Acites Pungsi Percobaan Pungsi Pleura Rawat Luka Bakar < 20% Rawat Luka Bakar > 20% Rawat Luka Gangren Berat Rawat Luka Sedang Regulasi Cepat Insulin Reposisi Manual Haemoroid Resusitasi Spooling Empiema
TARIF (Rp) 37.000 94.000 70.000 94.000 282.000 100.000 100.000 117.000 62.000 156.000 156.000 62.000 112.000 117.000 234.000 70.000 94.000 44.000 112.000 112.000 562.000 375.000 1.154.000 70.000 112.000 250.000 312.000 70.000 470.000 62.000 30.000 37.000 375.000 125.000 312.000 31.000 344.000 119.000 267.000 112.000 94.000 171.000 25.000 75.000 220.000
102 NO 51
JENIS TINDAKAN Suction Pump Syringe Pump
TARIF (Rp) 51.000 100.000
V. TARIF TINDAKAN MEDIK PERINATAL RISIKO TINGGI IBU NO JENIS TINDAKAN TARIF(Rp) 1 Biopsi 250.000 2 Bladder training 37.000 3 Continous NST 312.000 4 Eksplorasi karena robekan jalan lahir 990.000 5 Electrocardiography (ECG) 94.000 6 Jahitan Ruptur Perineum TK I dan TK II 594.000 7 Jahitan Strudle Injury 750.000 8 Jahitan Ruptur Perineum TK III 990.000 9 Jahitan Ruptur Perineum TK IV 1.485.000 10 Insisi Bartolin 375.000 11 Infuse Pump 94.000 12 Inspecullo Vagina 56.000 13 Jasa Konseling Menyusui (1x selama perawatan) 37.000 14 Pasang Kondom Kateter 750.000 15 Lavement 62.000 16 Lepas Drainage 125.000 17 Lepas Vaginal Tampon 125.000 18 Manual Placenta 750.000 19 Marsupialisasi Kiste Bartolin 375.000 20 Nebulizing 1 kali tindakan 62.000 21 NST/CTG 94.000 22 Oksitosin Drip 375.000 23 Oksigen Masker ≤ 12 jam 117.000 24 Oksigen Masker ≥ 12 jam/hari 234.000 25 Oksigen Nasal ≤ 12 jam 70.000 26 Oksigen Nasal ≥ 12 jam/hari 94.000 27 Partus Abnormal Forcep Ekstraksi 2.178.000 28 Partus Abnormal Vacum Ekstraksi 2.178.000 29 Partus Normal dengan Jahitan I. II 1.782.000 30 Partus Normal dengan Jahitan III. IV 1.980.000 31 Partus Normal tanpa Jahitan 1.386.000 32 Partus Sungsang Manual Aid 1.782.000 33 Partus Sungsang Spontan 1.584.000 34 Pasang IUD 187.000 35 Pasang Maag slang 75.000 36 Pasang Pesarium 75.000 37 Pemasangan Stift Laminaria 625.000 38 Pasang Tampon Panjang 187.000 39 Perawatan Payudara 62.000 40 Periksa GDA 30.000 41 Protein Urine 16.000 42 Repening Misoprostol 375.000 43 Rawat Luka Besar 125.000 44 Rawat Luka Kecil 62.000 45 Rawat Luka Sedang 94.000
103 NO 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 VI. NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
JENIS TINDAKAN Rectal Toucher Regulasi Cepat Insulin Reposisi Uterus Resusitasi Slym Suiker Syringe Pump Suction Pump Swab Cervix/ Swab Vagina USG Abdomen USG + Doppler Vilosometri USG 4D USG Screening USG Transvaginal Vaginal Toucher Visum kandungan dan kebidanan
TARIF(Rp) 56.000 171.000 2.178.000 75.000 60.000 94.000 51.000 44.000 125.000 156.000 500.000 562.000 156.000 56.000 187.000
TARIF TINDAKAN MEDIK NEONATUS PERINATAL RISIKO TINGGI JENIS TINDAKAN TARIF(Rp) Foto Terapi 60.000 Inkubator 60.000 Imunisasi 56.000 Jasa Konseling Menyusui (1 X selama perawatan) 37.000 Oksigen Masker ≤ 12 jam 117.000 Oksigen Masker ≥ 12 jam/hari 234.000 Oksigen Nasal ≤ 12 jam 70.000 Oksigen Nasal ≥ 12 jam/hari 94.000 Oral Higiene 22.000 Pasang IV Umbilikal 62.000 Pemakaian Metode Kanguru 37.000 Periksa GDA 30.000 Pijat Bayi 70.000 Rawat Luka Colostomi 37.000 Relaktasi ASI 37.000 Resusitasi 75.000 Suction Pump 51.000 Tindik 77.000 Transfusi Tukar 330.000
VII. TARIF JASA DOKTER SPESIALIS ANAK PENDAMPING PADA TINDAKAN SECTIO CAESARIA No URAIAN TARIF (Rp) 1 Dokter Spesialis Anak Pendamping 250.000 VIII. TARIF TINDAKAN HEMODIALISA NO JENIS TINDAKAN 1 2
Tindakan Hemodialisis Tindakan Hemodialisis Emergency
TARIF (Rp) 1.250.000 1.700.000
104 IX. NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
TARIF TINDAKAN ENDOSKOPI JENIS TINDAKAN Aspirasi Abses Hepar Biopsi Hepar Bronchoscopy Bronchoscopy + Biopsi Bronchoscopy + Ekstraksi Corpus Alineum Bronchoscopy + Hemostatik dengan Epineprin Colonoscopy Colonoscopy + Biopsi Colonoscopy + Ekstraksi Corpus Alineum Colonoscopy + Hemostatik dengan Epineprin Colonoscopy + Injeksi Hemoroid Colonoscopy + Klip Fixing Colonoscopy + Polypectomy Esophagogastroduodenoscopy + Hemostatik dengan Epineprin Esophagogastroduodenoscopy/EGD Esophagogastroduodenoscopy/EGD + Biopsi Esophagogastroduodenoscopy/EGD + Ekstraksi Corpus Alineum Esophagogastroduodenoscopy/EGD + Klip Fixing Esophagogastroduodenoscopy/EGD + Ligasi Varises Esofagus/LVE Esophagogastroduodenoscopy/EGD + Polypectomy Esophagogastroduodenoscopy/EGD + Skleroterapi Esofagus/STE Laringoscopy Lavement Pasang Infus Sedasi dengan pemeriksaan penunjang
TARIF (Rp) 160.000 240.000 1.250.000 1.375.000 1.375.000 1.500.000 1.437.000 1.562.000 1.562.000 1.687.000 1.687.000 1.687.000 1.562.000 1.437.000 1.187.000 1.312.000 1.312.000 1.437.000 1.437.000 1.437.000 1.437.000 1.187.000 62.000 31.000 687.000
X. PENUNJANG MEDIS A. TARIF PEMERIKSAAN LABORATORIUM PATOLOGI KLINIK NO JENIS PEMERIKSAAN TARIF (Rp) 1 125.000 Alfa Fetoprotein (AFP) Rapid program 2 325.000 Alfa Fetoprotein (AFP) Rapid Rapid 3 30.000 Albumin 4 46.000 Alkali Fosfatase 5 105.000 Amilase 6 42.000 Amphetamine 7 251.000 ANA TEST 8 144.000 Analisa Batu 9 215.000 ANTI HAV 10 ANTI HBc 215.000 11 ANTI HBe 288.000 12 ANTI HBs ELISA 126.000 13 ANTI HCV 215.000 14 ANTI HCV Rapid 75.000 15 Asam Folat 938.000
105 NO 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63
JENIS PEMERIKSAAN ASTO BBS/LED Benzidine Test Benzodiazephine Berat Jenis Urine Beta HCG Bilirubin Urine Billirubin Direct Billirubin Indirect Billirubin Total BJ Plasma Bleeding Time Blood gas C Peptide Ca 125 Elfa Ca 19-9 Elfa Calsium Cannabinoid CD4 CD4 (program) CEA Elfa Chlorida Chol-APOA-1 Chol-APOB Cholesterol CKMB Clearence Creatinine Clotting Time CMV IgG Avidity CPK Creatinine CRP Kuantitatif Darah Lengkap (Cell Counter) Diff Eosinophil Erythrosyt Esbach Faeces Lengkap FDP/D-Dimer Feritin Fibrinogen Filaria Free PSA FT3 Eclia FT3 Elfa FT4 Eclia FT4 Elfa Gama GT
TARIF (Rp) 71.000 10.000 21.000 42.000 17.000 251.000 21.000 30.000 30.000 30.000 22.000 11.000 260.000 244.000 324.000 402.000 51.000 42.000 470.000 250.000 287.000 45.000 201.000 157.000 42.000 100.000 60.000 11.000 287.000 57.000 30.000 165.000 71.000 20.000 21.000 20.000 21.000 20.000 215.000 200.000 115.000 31.000 575.000 215.000 281.000 215.000 312.000 51.000
106 NO 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111
JENIS PEMERIKSAAN Globulin Glucose Tolerant Test Glukosa Reagen kering Gol Darah A. B. O Gula Darah 2 jam PP Gula Darah Acak Gula darah Puasa HAV IgG & IgM Rapid HAV IgM Elfa H Pylory Rapid Haemoglobine Hapusan Darah Tepi HbA1c HBe ANTIGEN HbsAg Eclia HbsAg Elfa HBsAg Rapid HDL-Cholesterol Direck HIV ELISA HIV Rapid Homocystein ICT Malaria Rapid IgE IgG Cytomegalo (CMV) Elfa IgG DHF IgG Helicobacter IgG HSV 1 IgG HSV 2 IgG Thypoid/ Salmonella IgM ANTI HBc IgM Cytomegalo (CMV) Elfa IgM DHF IgM HCV IgM Helicobacter IgM Herpes Simplex (HSV) IgM Thypoid/ Salmonella Kalium Keton KPPT LDH LDL-Cholesterol Direck LE Sel LED LED dengan Alat Leucocyte Lipase Lipoprotein A (LPa) Magnesium
TARIF (Rp) 30.000 71.000 30.000 20.000 22.000 22.000 22.000 375.000 487.000 150.000 17.000 71.000 172.000 287.000 137.000 137.000 50.000 37.000 187.000 136.000 360.000 225.000 157.000 225.000 215.000 387.000 195.000 195.000 105.000 280.000 387.000 215.000 646.000 387.000 244.000 105.000 45.000 17.000 57.000 65.000 40.000 42.000 14.000 21.000 17.000 141.000 287.000 45.000
107 NO 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159
JENIS PEMERIKSAAN Malaria Methamphetamin Mikro Albumin Eclia Morphine Natrium None NS 1 Ag NT Pro BNP Pandy PCV PH Phospor PPT/INR Procalcitonin Protein Urine PSA Eclia Reduksi Reticulosit Rhesus Rheumatoid Factor Rivalta Rubela IgG Elfa Rubela IgM Elfa SGOT SGPT SI Small Dense LDL T3 Eclia T3 Elfa T4 Eclia T4 Elfa TB DOT/ICT TB Rapid Tes Kehamilan Tes Kehamilan Dini TIBC Total Lipid Total Protein Toxo IgG Avidity Toxoplasma IgG Elfa Toxoplasma IgM Elfa TPHA Trigliserida Trombosit Troponin I Troponin T TSH Eclia TSH Elfa TSHS Elfa
TARIF (Rp) 31.000 42.000 400.000 42.000 45.000 36.000 287.000 431.000 36.000 17.000 16.000 45.000 57.000 540.000 16.000 225.000 16.000 30.000 20.000 71.000 21.000 250.000 387.000 34.000 34.000 80.000 244.000 187.000 187.000 130.000 130.000 137.000 40.000 50.000 87.000 37.000 30.000 316.000 250.000 250.000 50.000 42.000 17.000 301.000 237.000 187.000 187.000 312.000
108 NO 160 161 162 163 164 165 166 167 168
JENIS PEMERIKSAAN Ureum/ BUN Uric Acid Urine Lengkap Urine Lengkap Automatic Urine Sedimen Urine Sedimen Automatic Urobilin VDRL Widal
B. TARIF LABORATORIUM MIKROBIOLOGI NO JENIS PEMERIKSAAN Darah 1 Kultur Cairan steril lain (pleura. LCS) aerob automatic 2 Periksa Direk Gram 3 PeriksaDirek KOH Kultur, identifikasi, uji sensitifitas antibiotik aerob 4 semiautomatik Kultur, identifikasi, uji sensitifitas antibiotik aerob 5 automatik Urin 1 Periksa Direk Gram Kultur , identifikasi, uji sensitifitas antibiotik aerob 2 semiautomatik Kultur, identifikasi, uji sensitifitas antibiotik aerob 3 automatik PUS/SWAB LUKA/JARINGAN 1 Periksa Direk Gram Kultur, identifikasi, uji sensitifitas antibiotik aerob 2 semiautomatik Kultur, identifikasi, uji sensitifitas antibiotik aerob 3 automatik 4 FESES Kultur, identifikasi, dan uji kepekaan tinja aerob 5 semiautomatik Kultur, identifikasi dan uji kepekaan tinja aerob 6 automatik SPUTUM/BAL/SPUTUM ETT 1 Periksa Direk Gram 2 Periksa Direk KOH 3 Periksa Direk Ziehn Nelson 4 Pemeriksaan SPS Kultur, identifikasi, dan uji kepekaan Sputum non 5 spesifik aerob semiautomatik Kultur, identifikasi, dan uji kepekaan Sputum non 6 spesifik aerob automatik SWAB TENGGOROKAN 1 Periksa Direk Gram 2 Periksa Direk KOH 3 Periksa Direk Neisser 4 Kultur, identifikasi, dan uji kepekaan aerob
TARIF (Rp) 30.000 36.000 30.000 65.000 16.000 36.000 16.000 50.000 42.000
TARIF (Rp) 575.000 44.000 44.000 375.000 375.000 44.000 375.000 375.000 44.000 375.000 375.000
375.000 375.000 44.000 44.000 44.000 125.000 375.000 375.000 44.000 44.000 40.000 375.000
109 NO 5 6 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6
1 2 3 1 2 3 4
JENIS PEMERIKSAAN semiautomatic Kultur, identifikasi, dan uji kepekaan aerob automatik Screening MRSA tanpa uji kepekaan SWAB HIDUNG Periksa Direk Gram Periksa Direk KOH Kultur identifikasi uji kepekaan aerob semiotomatik Kultur identifikasi uji kepekaan aerob otomatik Screening MRSA tanpa uji kepekaan KEROKAN KULIT Periksa Direk Gram Periksa Direk KOH Swab Vagina/Cairan Amnion Periksa Direk Vaginosis Bakterialis Periksa Direk Gram Periksa Direk KOH KULTUR JAMUR Candida colonization index (5 swab terdiri dari : swab oral, swab rectal, swab urin, swab 2 axila) tanpa uji kepekaan Kultur jamur semiautomatik (tanpa uji kepekaan) Kultur jamur automatik MIKROBIOLOGI LINGKUNGAN Uji mikrobiologi ruang operasi (udara & lingkungan OK) Uji potensi Desinfektan/antiseptic Uji sterilitas Bahan Padat Uji sterilitas Bahan Cair
TARIF (Rp) 375.000 225.000 44.000 44.000 375.000 375.000 225.000 44.000 44.000 44.000 44.000 44.000
156.000 375.000 375.000
1.875.000 250.000 250.000 250.000
C. TARIF PEMERIKSAAN LABORATORIUM PATOLOGI ANATOMI TARIF (Rp) NO JENIS PEMERIKSAAN 1 FNAB Dengan Pasien 410.000 2 FNAB Guiding 604.000 3 FNAB Tanpa Pasien 251.000 4 Histokimia 416.000 5 Immunohistokimia Per 1 Antibodi (Canggih) 562.000 6 Immunohistokimia Per 1 Antibodi (Manual) 437.000 7 Jaringan Amputasi Tulang 360.000 8 Jaringan Appendix 244.000 9 Jaringan Biopsi Anus 251.000 10 Jaringan Biopsi Buli-Buli 215.000 11 Jaringan Biopsi Kepala 251.000 12 Jaringan Biopsi Organ Dalam 251.000 13 Jaringan Biopsi Pipi 251.000 14 Jaringan Biopsi Tht, Skin > 1 Bahan 360.000 15 Jaringan Biopsi Tht, Skin, Mata,Cervix 251.000 16 Jaringan Buli-Buli 410.000 17 Jaringan CHOLELITIASIS/GALL BLADDER 344.000 18 Jaringan FAM 281.000
110 NO 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62
JENIS PEMERIKSAAN Jaringan Ekstirpasi (Polip. kista bartholin) Jaringan FAM Kanan dan Kiri Jaringan FAM Lebih dari 1 Jaringan Fibrolipoma Bursitis Jaringan Ganglion Jaringan Ginecomasty Jaringan Kandungan Jaringan Kandungan > 1 Bahan Jaringan Kuret Jaringan Lidah Jaringan Lymphadenopati Jaringan Lymphangioma Jaringan Mastektomi Jaringan Nephrectomy Jaringan Nodul Axilla Jaringan Nodul Ginggiva Jaringan Prostat Jaringan Prostat Lebih > 1 Bahan Jaringan Radikalitas Tumor Jaringan Reseksi Usus Jaringan Soft Tissue Tumor Jaringan TAH/SVH BSO Jaringan Testis Jaringan Thyroid Jaringan Thyroid > 1 Bahan Jaringan Tumor Bibir Jaringan Tumor Inguinal Jaringan Tumor Kandungan Jaringan Tumor Kandungan > 1 Bahan Jaringan Tumor Kulit Jaringan Tumor Mata Jaringan Tumor Otak Jaringan Tumor Pembuluh Darah Observasi Tanpa Tindakan Pap Test Second Opinion Sitologi Cairan Tubuh Sitologi Dengan Tindakan (Scrapping, Imprint, Dll) Sitologi Lebih >1 Bahan Test Getah Paru Thin Prep Pap Test Tindakan Besar Khusus (>5) Tindakan Kecil Khusus (0-1) Tindakan Sedang Khusus (>1-5)
TARIF (Rp) 215.000 431.000 287.000 251.000 434.000 437.000 251.000 324.000 280.000 437.000 244.000 410.000 437.000 431.000 287.000 215.000 251.000 324.000 410.000 410.000 410.000 410.000 375.000 324.000 395.000 360.000 410.000 251.000 324.000 360.000 360.000 410.000 281.000 71.000 71.000 500.000 287.000 356.000 430.000 71.000 215.000 720.000 502.000 575.000
111 D. TARIF PEMERIKSAAN INSTALASI RADIOLOGI 1. PELAYANAN FOTO DAN USG NO JENIS PEMERIKSAAN Ankle AP & Lateral 1 2 Ankle AP 3 Ankle Lateral 4 Ankle Mortise 5 Antebrachii AP & Lateral 6 Antebrachii AP 7 Antebrachii Lateral 8 Apendicography 9 Axial Projection Foramen 10 Babygram Wangesteen Rice (1 posisi) 11 Babygram Crosstable (1 posisi) 12 Barium Follow trough 13 Barium Usophagus 14 Basis Cranii AP (Submentovertical) 15 Basis Cranii PA (Verticosubmental) 16 Bipolar Uretrocistogrphy 17 BOF AP 18 BOF Lateral 19 BOF LL (Latero Lateral) 20 BOF LLD 21 BOF ½ Duduk 22 Calcaneus AP & Lateral 23 Calcaneus AP 24 Calcaneus Lateral 25 Caldwell 26 Cervical AP & Lateral (2posisi) 27 Cervical AP, Lateral, Oblique kanan kiri (4posisi) 28 Cervical AP (1posisi) 29 Cervical Lateral (1posisi) 30 Chepalometri 31 Clavicula PA 32 Clavicula AP 33 Colon In Loop + Tindakan memasang Cateter 34 Columna Femoris AP 35 Coxae AP 36 Coxae Oblique kanan dan kiri (2 posisi) 37 Cranium AP & Lateral(2 posisi) 38 Cranium Lateral (1 posisi) 39 Cranium AP (1 posisi) 40 Cruris AP & Lateral 41 Cruris AP 42 Cruris Lateral 43 Cystography 44 Cubiti AP & Lateral 45 Cubiti AP 46 Cubiti Lateral
TARIF (Rp) 100.000 80.000 80.000 80.000 104.000 82.000 82.000 496.000 115.000 265.000 265.000 785.000 575.000 102.000 97.000 720.000 110.000 110.000 110.000 134.000 110.000 102.000 81.000 81.000 102.000 115.000 287.000 102.000 102.000 115.000 97.000 97.000 934.000 110.000 144.000 180.000 144.000 87.000 87.000 175.000 140.000 140.000 502.000 105.000 84.000 84.000
112 NO 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94
JENIS PEMERIKSAAN Eisler (kanan dan kiri) – 2 posisi Eisler (kanan) – 1 posisi Eisler (kiri) - 1 posisi Femur AP & Lateral Femur AP Femur Lateral Fistulography Foramen Opticum AP Foramen Opticum Lateral Foramen Opticum Oblique Genu AP & Lateral Genu AP Genu Lateral Genu Skyline Hip AP Hip Axial Humeri AP & Lateral Humeri AP Humeri Lateral HSG IVP Lopography Lumbal AP & Lateral Lumbal AP Lumbal Lateral Lumbosacral AP & Lateral Lumbosacral AP Lumbosacral Lateral Lumbosacral oblique Dextra & Sinistra Mandibula AP (1 posisi ) Mandibula Lateral (1 posisi ) Mandibula AP & Lateral (2 posisi) Manus AP & Oblique Manus AP Manus Oblique Mastoid Dex & Sin (2 posisi) Mastoid Dex (1 posisi) Mastoid Sin (1 posisi) MRI tanpa Kontras MRI dengan Kontras MRI Whole Body/Total Spine Nasal AP & Lateral Nasal AP Nasal Lateral Orbita PA Orbita Lateral Orbita Oblique Panoramic
TARIF (Rp) 115.000 97.000 97.000 210.000 167.000 167.000 431.000 96.000 96.000 96.000 132.000 106.000 106.000 106.000 144.000 144.000 100.000 80.000 80.000 1.006.000 1.006.000 720.000 156.000 134.000 134.000 156.000 134.000 134.000 156.000 96.000 96.000 130.000 107.000 87.000 87.000 144.000 96.000 96.000 2.750.000 4.375.000 4.375.000 96.000 77.000 77.000 76.000 76.000 76.000 122.000
113 NO 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141
JENIS PEMERIKSAAN Patella / sky line Pedis AP & Oblique Pedis AP Pedis Oblique Pelvis AP Pelvis Inlet & Outlet (2 posisi) Sacrum AP & Lateral Sacrum AP Sacrum Lateral Scapula PA Scapula AP Scapula Y-view Sella Tursica Shoulder AP Dextra Shoulder AP Sinistra Shoulder Exo & Endo Dextra Shoulder Exo & Endo Sinistra Thoracal AP & Lateral Thoracal AP Thoracal Lateral Thoracolumbal AP & Lateral (2posisi) Thoracolumbal AP Thoracolumbal Latreral Thoracolumbal Bending (kanan dan kiri) – 2 posisi Thorax AP & Lateral (2posisi) Thorax Lordotic Thorax PA (1posisi) Thorax AP (1posisi) Thorax Lateral (1posisi) TMJ Dextra & Sinistra (2 posisi) TMJ Dextra (1 posisi) TMJ Sinistra (1 posisi) TMJ Open Mouth & Close Mouth (kanan dan kiri) – 4 posisi TMJ Open Mouth & Close Mouth (kanan) – 2 posisi TMJ Open Mouth & Close Mouth (kiri) – 2 posisi Towne Upper Gastro Intestinal (UGI) Urethrography Water’s PA Wrist Join AP & Lateral Wrist Join AP & Lateral Wrist Join AP Wrist Join AP Wrist Join Lateral Wrist Join Lateral USG Abdomen Lower USG Abdomen Upper
TARIF (Rp) 130.000 107.000 87.000 87.000 144.000 250.000 167.000 134.000 134.000 107.000 107.000 107.000 102.000 105.000 105.000 105.000 105.000 156.000 136.000 136.000 156.000 134.000 134.000 156.000 156.000 76.000 102.000 102.000 102.000 144.000 130.000 130.000 287.000 144.000 144.000 97.000 742.000 720.000 102.000 105.000 105.000 84.000 84.000 84.000 84.000 360.000 360.000
114 NO 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154
JENIS PEMERIKSAAN USG Ekstrimitas Doppler USG Kepala USG Mamma USG Muskoloskeletal USG Prostat USG Thorax USG Testis USG Thyroid USG Upper & Lower Zygoma APF Zygoma Axial Zygoma Tangensial Sedasi dengan pemeriksaan penunjang
TARIF (Rp) 750.000 360.000 360.000 750.000 360.000 360.000 360.000 360.000 431.000 102.000 102.000 102.000 687.000
2. PELAYANAN CT SCAN No.
Tindakan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
CT Scan Kepala Non Kontras CT Scan Vertebra Cervical Non Kontras CT Scan Vertebra Thoracal Non Kontras CT Scan Vertebra Lumbal Non Kontras CT Scan Thorax Non Kontras CT Scan Abdomen Non Kontras / CT Stonography CT Scan Pelvis Non Kontras CT Scan Sinus Paranasal Non Kontras CT Scan Lengan Atas Non Kontras CT Scan Lengan Bawah Non Kontras CT Scan Tungkai Atas Non Kontras CT Scan Tungkai Bawah Non Kontras CT Scan Guiding FNAB CT Scan Kepala + Kontras CT Scan Paranasal + Kontras CT Scan Abdomen + Kontras CT Scan Thorax + kontras CT Scan Vertebra Cervical + kontras CT Scan Vertebra Thoracal + kontras CT Scan Vertebra Lumbal + kontras CT Scan Lengan Atas + kontras CT Scan Lengan Bawah + kontras CT Scan Tungkai Atas + kontras CT Scan Tungkai Bawah + kontras CT Angiografi Abdominalis CT Angiografi Carotis CT Angiografi Cerebral CT Angiografi Aorta Thoracalis CT Angiografi Peripheral ( CTA Run Off/
TARIF 16 SLICE 1.000.000 1.000.000 1.000.000 1.000.000 1.000.000 1.000.000
TARIF 64/128 SLICE 1.500.000 1.500.000 1.500.000 1.500.000 1.500.000 1.500.000
1.000.000 1.000.000 1.000.000 1.000.000 1.000.000 1.000.000 1.000.000
1.500.000 1.500.000 1.500.000 1.500.000 1.500.000 1.500.000 1.500.000
1.800.000 1.800.000 2.800.000 2.800.000 2.800.000 2.800.000 2.800.000 2.800.000 2.800.000 2.800.000 2.800.000
3.100.000 3.100.000 3.100.000 3.100.000 3.100.000 3.100.000 3.100.000 3.100.000 3.100.000 3.100.000 3.100.000
-
5.000.000 5.000.000 5.000.000 5.000.000 5.000.000
115 No.
Tindakan
TARIF 16 SLICE
TARIF 64/128 SLICE
Ekstremitas ) 30 31 32 33 XI. NO
CT Body Perfusion CT Neuro Perfusion CT Dental CT Angio Coronary / CT Cardiac
-
5.000.000 5.000.000 1.200.000 3.100.000
TARIF TINDAKAN MEDIK OPERATIF JENIS TINDAKAN OPERATIF
TARIF
1
Abdomin Opelvic Amputation And Disarculation At Hip
19.263.000
2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Achillotenotomy ACL (Anterior Cruciatum Ligamen) rekonstruksi (open) Adductor Tenotomy Of Hip Adenoidektomi (ADE) Adenotonsilektomi (ATE) Alveolectomy (luas > 2 regio) Amputation Above Knee Amputation And Disarculation Of Fingers Amputation And Disarculation Of Fingers, Multiple Amputation And Disarculation Of Foot Amputation And Disarticulation Of Thumb
6.405.000 19.263.000 6.405.000 10.812.000 10.812.000 4.357.000 10.812.000 10.462.000 11.862.000 10.520.000 4.357.000
13
Amputation Of Ankle Through Malleoli Of Tibia And Fibula
10.812.000
14 15 16 17 18
Amputation Of Forearmcand Hand Amputation of toe Amputation through foot Amputation Through Forearm Amputation through hand
10.520.000 4.357.000 10.520.000 10.812.000 10.812.000
19
Amputation Through Hand, Amputation Through Carpals
10.812.000
20
Amputation through humerus, upper arm amputation
10.812.000
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32
Anal fistulectomy Anal fistulotomy Anastomosis end to end ureter Anastomosis, small to large intestine Angkat Jahitan dengan general anastesi Ankle Fusion Ankylotomy Anterior Posterior Repair Anterior resection of rectum with synchronous colostomy Appendectomy Appendictomy (appendic perforasi) Application of external fixator device
7.284.000 7.284.000 11.116.000 11.117.000 2.586.000 12.832.000 6.405.000 12.851.000 13.003.000 6.699.000 10.814.000 10.812.000
33
Application of external fixator device, ring system
13.003.000
34 35 36
Application of hobrid external fixator device Arthrodesis of elbow Arthrodesis of hip
13.003.000 13.003.000 13.003.000
116 NO
JENIS TINDAKAN OPERATIF
37 38 39 40 41 42 43 44 45 46
Arthrodesis of knee Arthrodesis of other specified joints Arthrodesis of shoulder Aspirasi massa lensa Aspiration of other soft tissue Athroscopy Batu Buli/Vesicolithotomy Bedah Laring Mikroskopi Bilateral Cystectomy Bilateral neoimplantasi ureter
47
Bilateral Oophorotomy
48 49 50 51 52
Bilateral orchidectomy Bilateral orkidopeksi UDT Bilateral radical mastectomy Bilateral reduction mammoplasty Bilateral repair of inguinofemoral hernia Bilateral Repair of Inguinofemoral Hernia with Graft or Prosthesis Bilateral simple mastectomy Bilateral URS Bilateral URS dg DJ Stent Bilateral varikokelektomi Biopsi of bone Biopsi of joint structure Biopsi penis Biopsi saraf tepi Biopsy of lymphatic structure Biopsy of skin and subcutaneous tissue Bivalve Nefrolitotomi Bladder Neck Incisi Blepharospasty atas Bone Graft Bone graft to facial bone Broncoscopi Ektraksi Bunionectomy With Soft Tissue Correction And Arthrodesis Bunionectomy With Soft Tissue Correction And Osteotomy Of The First Metatarsal Bursectomy Bursotomy Businasi/ Dilatasi Uretra Dg GA Caldwell Luc Cauterization of hemorrhoids Cecectomy Cheiloraphy Cholecystectomy Chordee Excision, General Anastesi
53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80
TARIF 13.003.000 10.812.000 13.003.000 3.885.000 3.270.000 19.263.000 6.591.000 13.003.000 15.994.000 25.942.000 12.451.000 13.299.000 8.190.000 15.994.000 9.112.000 8.312.000 8.960.000 13.547.000 13.003.000 22.391.000 8.257.000 4.357.000 4.357.000 3.591.000 10.812.000 3.270.000 4.053.000 16.584.000 12.851.000 13.003.000 10.812.000 13.003.000 13.003.000 10.812.000 10.812.000 4.357.000 6.405.000 2.586.000 13.003.000 4.640.000 11.117.000 14.000.000 10.511.000 12.851.000
117 NO
JENIS TINDAKAN OPERATIF
81 82 83
Circumcision Circumferental Wiring+Arcbarr, General Anastesi Close Reduction + Arcbarr, General Anastesi
4.357.000 13.003.000 10.812.000
84
Close Reduction + Imf (Eyelet), General Anastesi
10.812.000
85
Close Reduction Of Frakture With Internal Fixation - Carpal And Metacarpal
10.812.000
86
Close Reduction Of Frakture With Internal Fixation - Humerus
10.812.000
87
Close Reduction Of Frakture With Internal Fixation - Radius And Ulna
10.812.000
88
Close Reduction Of Frakture With Internal Fixation - Tarsal And Metatarsal
10.812.000
89
Close Reduction Of Frakture With Internal Fixation - Tibia And Fibula
10.812.000
90
Close Reduction Of Separated Epiphysis - Reduction With Internal Fixation
10.812.000
91
Closed Reduction Of Dislocation - Local Anastesi
3.270.000
92 93 94
Closed Reduction Of Dislocation Of Ankle Closed Reduction Of Dislocation Of Elbow Closed Reduction Of Dislocation Of Foot And Toe
6.405.000 6.405.000 6.405.000
95
Closed Reduction Of Dislocation Of Hand And Finger
6.405.000
96 97
Closed Reduction Of Dislocation Of Hip Closed Reduction Of Dislocation Of Knee
6.405.000 6.405.000
98
Closed reduction of dislocation of other specified sites
6.758.000
99 Closed Reduction Of Dislocation Of Shoulder 100 Closed Reduction Of Dislocation Of Wrist Closed Reduction Of Fracture Without Internal Fixation - Local 101 Anastesi 102 103 104 105 106 107
Closed reduction of malar and zygomatic fracture Closed reduction of mandibular fracture Closed reduction of maxillary fracture Closed reduction of nasal fracture Closed Reduction Of Separated Apiphysis Closed reduction of temporomandibular dislocation Closed Reduction Ofb Fracture With Internal Fixation 108 Intraticular Major Bone
TARIF
6.405.000 6.405.000 3.270.000 10.812.000 10.812.000 10.812.000 2.586.000 4.053.000 3.270.000 13.209.000
109
Closed Reduction Ofb Fracture With Internal Fixation Periaticular Major Bone (Unspecified Site) MIPO
13.209.000
110 111 112 113
Closere of nasal fistula Closure of anal fistula Closure of branchial cleft fistula Closure of fistula of large intestine
4.640.000 6.758.000 11.211.000 10.361.000
114 Closure of fistula of small intestine, except duodenum
10.361.000
118 NO
JENIS TINDAKAN OPERATIF
TARIF
115 Closure of Intestinal Stoma 116 Closure of laceration of liver 117 Closure of salivary fistula
10.361.000 13.209.000 7.284.000
118 Closure of skin and subcutaneous tissue of other sites
10.812.000
119 120 121 122 123 124 125
10.361.000 10.361.000 13.051.000 13.003.000 12.851.000 10.823.000 12.851.000
Closure of stoma of large intestine Closure of stoma of small intestine Colostomy Complete glossectomy Complete Sialoadenedtomy Complete Thyroid Ectomy Condilectomi
126 Control of epistaxis by posterior (and anterior) packing 127 128 129 130
Cranioplasty Cystoscopy/Aff DJ Stent Cystostomy Debridemen Dan Nekrotomi Dekubitus, Local Anastesi
3.270.000 19.419.000 6.405.000 6.532.000 2.586.000
131 Debridemen Of Open Fracture Site - Wound < 10 cm
4.640.000
132 Debridemen Of Open Fracture Site - Wound > 10 cm
4.927.000
133 Debridement + perawatan luka bakar (> 50%)
7.655.000
134 Debridement + Perawatan Luka Bakar (Combustio < 30 %)
6.378.000
135 Debridement of open fracture site, unspecified site
6.758.000
136 Debridement rekonstruksi kepala 137 Debridement TB 138 Debridement+Perawatan Luka Bakar (30% - 50%)
3.749.000 19.263.000 7.000.000
139 Debrimen Rekonstruksi Vulnus Kulit Kepala
10.812.000
140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153
Dekompresi Saraf Tepi Delayed closure of granulating abdominal wound Destruction of hemorrhoids by cryotherapy Devision Of Intraspinal Nerve Root Diagnostic peritoneal lavage Dilatation On Curretage (Of Uterus) Dilation Of Cervical Canal Disarticulation Of Hip Disarticulation Of Shoulder Disartikulation Of Ankle Disartikulation Of Elbow Disartikulation Of Knee Disartikulation Of Wrist Divertikulum Uretra Dorsal And Dorsolumbar Fusion Of The Anterior Column, 154 Anterior Technique Dorsal And Dorsolumbar Fusion Of The Posterior Column, 155 Posterior Technique
10.812.000 4.640.000 4.640.000 12.851.000 3.270.000 4.060.000 4.015.000 13.209.000 13.209.000 10.812.000 10.812.000 10.812.000 10.812.000 11.116.000
156 Double Rotation Skin Flap, General Anastesi
13.003.000
22.862.000 22.862.000
119 NO
JENIS TINDAKAN OPERATIF
157 Drainage of appendiceal abscess 158 159 160 161
TARIF 6.699.000
Drainage of face and floor of mouth Eksisi Ensefalokel/ Mielokel Eksisi Haemangioma Dengan Skingrafting, General Anastesi Eksisi Keloid+Skin Grafting Komplek, General Anastesi Eksisi Keloid+Skin Grafting Revisi Dengan Simple Advancement, 162 General Anastesi 163 Eksisi keloidal wajah dengan GA
6.591.000 22.862.000 13.003.000 13.003.000
164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183
4.815.000 10.812.000 3.270.000 19.419.000 11.200.000 12.851.000 6.405.000 16.800.000 6.929.000 10.812.000 10.812.000 6.405.000 4.060.000 3.270.000 4.060.000 4.060.000 3.270.000 13.003.000 3.270.000 10.812.000
Eksisi keloidal+jahit primer General anestesi Eksisi Nevus Wajah Multiple Eksisi Nevus Wajah Simple Eksisi Osteoma/ Osteositosis Eksisi Plak Peyrone + Inguinal Graft Eksisi Polidactili Simple Dewasa, General Anastesi Eksisi Sialolith Eksisi Silikonoma + Scrotal Flap Eksisi silikonoma penis Eksisi Torus Palatinus/ Torus Besar Eksisi Webbes Penis Ekstaksi Polip Tht Ekstirpasi + Curretage polip servic Ekstirpasi Aterom Wajah, Local Anastesi Ekstirpasi Bartolin Ekstirpasi Geborn Mioma Ekstirpasi Lipoma Wajah, Local Anastesi Ekstirpasi Tumor Jinak Kulit Wajah, General Anastesi Ekstirpasi Tumor Jinak Kulit Wajah, Local Anastesi Ekstraksi Batu
13.003.000 10.812.000
184 Ekstraksi Corpal THT dengan GA
3.912.000
185 Ekstraksi gigi dengan general anastesi (pasien hipersensitif oral) 186 Ekstraksi gigi multiple (>4 gigi) dengan general anastesi
4.357.000 5.446.000
187 Ekstraksi Polip THT Dua Sisi 188 Ektraksi Pterigium Dengan Graft
10.812.000 3.857.000
189 Elevasi Kraniotomi Fraktur Impresi, Dengan Robekan Dura 190 Elevasi Kraniotomi Fraktur Impresi, Tanpa Robekan Dura
19.419.000 19.419.000
191 Enukleasi Kista Ontodogen/ Non Odontogen (Besar)
10.812.000
192 Epispadia
19.263.000
193 194 195 196 197 198 199
13.003.000 8.400.000 4.640.000 6.402.000 10.381.000 6.405.000 2.586.000
Esofagoskopi Ektraksi Eswl Evacuation of thrombosed hemorrhoids Evakuasi Blood Clot Eviseration Of Eye Ball Excision Of Bone For Graft Excision Of Chalazion (Eksisi/Insisi Chalazion)
120 NO
JENIS TINDAKAN OPERATIF
200 201 202 203
Excision of ectopic breast tissue/Mama aberans Excision of hemorrhoids Excision of hydrocele (of tunica vaginalis) Per Scrotal Excision Of Large Intestine, Partial Excision Of Lesion Of Muscle, Tendon, Fascia And Bursa 204 (Dengan Diagnosis Eksterpasi Lipoma) 205 Excision Of Lesion Of Other Soft Tissue
TARIF 8.432.000 13.003.000 6.405.000 13.003.000 4.357.000 6.405.000
206 Excision Of Lesion Of Tendon Sheath
6.405.000
207 Excision of lesion of tendon sheath ( Ganglionectomy Poplitea ) Excision of lesion of tendon sheath of hand ( Ganglionectomy 208 Wrist ) Excision Of Lesion Of Tendon Sheath Of Hand, Ganglionectomy 209 Of Tendon Sheath (Wrist)
6.405.000
210 Excision of lesion or tissue of gum
4.640.000
6.405.000 6.405.000
211 Excision of lesion or tissue of large intestine
11.117.000
212 213 214 215 216 217 218
10.812.000 4.640.000 3.270.000 10.797.000 10.797.000 10.403.000 11.211.000
Excision Of Odontogenic Lesion Excision of perianal skin tags Excision of pilonidal cyst or sinus Excision of thyroglossal duct or tract Excision Of Thyroglossal Tract Excision Or Destruction Of Lelsion Of Uterus Excision or destruction of lesion of chest wall Excision or destruction of lesion or tissue of abdominal wall or 219 umbilicus 220 Excision or destruction of lesion or tissue of tongue 221 Excision or destruction of other lesion of external ear 222 223 224 225 226
Excision Or Destruction Of Peritonium Excision Or Destruction Of Spinal Cord And Meninges Excision or other destruction of Bartholin's gland (cyst) Excisional debridement of wound, infection, or burn Explorasi Of Spinal Canal
6.758.000 6.758.000 4.640.000 10.238.000 19.582.000 8.432.000 6.405.000 19.582.000
227 Exploration of common bile duct ( C Arm )
13.003.000
228 229 230 231 232 233 234 235
13.003.000 13.003.000 11.014.000 13.051.000 12.141.000 3.447.000 10.812.000 10.695.000
Exploratory laparotomy Extended Pyelolithotomy Extended Simple Mastectomy Exteriorization of large intestine Exteriorization of small intestine Extirpasi Mucocel of Salivary Gland Extirpasi Tumor Jinak Saraf Kulit Kepala Extra Capsular Extraction With IOL General Anestesi Extra Capsular Extraction With IOL Local Anestesi (Insert Of 236 Intra Lens Prosthesis At Time Of Cataract) (ECCE + IOL Non Phaco)
6.405.000
121 NO 237
JENIS TINDAKAN OPERATIF Extracapsular Extraction Dengan Local Anestesi (Other Extracapsular Extraction of lens)
TARIF 4.053.000
238 Fasciotomy
6.405.000
239 Fasciotomy Of Hand
6.405.000
240 241 242 243 244 245 246 247
Fess Finger Reattachment Fistulektomi/ Repair Fistel Uretra Five In One Repair Of Knee Fixation of large intestine to abdominal wall Forearm, Wrist, Or Hand Reattachment Free skin graft, not otherwise specified Freeing Of Adhesions Of Ovary And Fallopian Tube Full Thickness Skin Graft (ftsg) Daerah Diluar Wajah, General 248 Anastesi Full Thickness Skin Graft (ftsg) Daerah Diluar Wajah, Local 249 Anastesi
13.003.000 19.263.000 10.812.000 19.263.000 10.361.000 19.263.000 10.812.000 15.302.000
250 Full Thickness Skin Graft (ftsg) Pada Wajah, General Anastesi
13.003.000
251 Full Thickness Skin Graft (ftsg) Pada Wajah, Local Anastesi
10.812.000
252 Fusi Stabilisasi Corpus Vertebra
19.582.000
253 Gastropexy
19.263.000
254 255 256 257 258 259 260 261 262
13.003.000 6.504.000 11.211.000 10.812.000 6.405.000 12.851.000 12.141.000 6.591.000 6.591.000
Graft/ Tranposisi Saraf Tepi Hemorrhoidectomy Hepatotomy - Incision of abscess of liver Hidrokel Per Ingguinal/ Ligasi Tinggi Hidrokel Per Skrotal Hipospadia Subkoronal Ileostomy Incisi Abses (Deep Space Abses) Incisi Abses Disertai Extraksi Gigi Penyebab (Deep Space Abses) Incisi abses Extra Oral (Deep Space Abses, Ex.Phlegmon, 263 Submandibular Abses) General Anastesi 264 Incisi abses submandibula
12.851.000 10.812.000
4.357.000 6.591.000
265 Incisi Abses THT dengan GA
3.912.000
266 267 268 269 270 271 272 273
6.405.000 4.357.000 6.758.000 3.270.000 3.513.000 4.640.000 4.357.000 4.053.000
Incisi Khalazion / Hordeolum dengan GA Incision and drainage of scrotum and tunica vaginalis Incision of abdominal wall - Abses Retroperitoneal Incision of anal septum Incision Of Chest Wall And Pleura Incision of mouth, unspecified structure Incision Of Muscle, Tendon, Fascia And Bursa (A) Incision Of Muscle, Tendon, Fascia And Bursa (B)
274 Incision of perianal abscess
4.357.000
122 NO
JENIS TINDAKAN OPERATIF
275 Incision with removal of foreign body or device from skin 276 277 278 279 280 281 282 283 284 285 286 287
Incisional hernia repair with prosthesis Inseminasi Insertion Of Interbody Spinal Fusion Device Insertion of intercostal catheter for drainage Insertion of synthetic implant in facial bone Insertion Of Total Spinal Disc Prosthesis Insisi Abses Perineum, General Anastesi Insisi Abses Skrotum, General Anastesi Insisi Posterior Urethral Valve Internal drainage of pancreatic cyst Interthoracoscapular Amputation, Forequarter Amputation Intra Abdominal Manipulation Of Intestine
288 Iridektomi
TARIF 4.640.000 8.432.000 1.698.000 23.240.000 4.357.000 13.003.000 22.862.000 4.357.000 4.357.000 12.851.000 13.003.000 10.812.000 12.851.000 3.996.000
289 Irigasi Sinus 290 Jahit Luka Di Wajah Daerah Estetik Unit, Local Anastesi Jahit Luka Di Wajah Dengan Kerusakan Komplek, Local 291 Anastesi 292 Johansen i
6.405.000 10.812.000
293 Johansen ii
12.851.000
294 295 296 297 298 299 300 301 302 303 304 305 306
Kauterisasi dengan GA Kauterisasi Lesi Kulit Jinak, Local Anastesi Kauterisasi Papiloma Kulit, Local Anastesi Killian Kista kelenjar ludah Kistektomi Kistektomi Bilateral Kontraktur Tangan Dari Jari, General Anastesi Koreksi Horseshoe Kidney Labioplasty Unilateral Dengan Nasoplasty, General Anastesi Laminektomi Eksisi Tumor Spinal Laminoplasti Laminotomi Biopsi Mileum
12.851.000 8.649.000 4.357.000 2.586.000 2.586.000 13.209.000 6.405.000 10.311.000 12.682.000 19.263.000 13.003.000 13.003.000 19.263.000 19.263.000 19.263.000
307 Laminotomi Diskektomi HNP/ Stenosis > 1 level
19.263.000
308 309 310 311 312 313 314 315 316 317 318
13.003.000 15.779.000 12.655.000 10.812.000 10.814.000 10.814.000 11.211.000 12.740.000 12.888.000 6.625.000 4.640.000
Laminotomi Diskektomi HNP/ Stenosis 1 level Laparascopy Histerectomi Laparascopy Miomektomi Laparoscopic appendectomy Laparoscopic cholecystectomy Laparoscopic incisional hernia repair with graft or prosthesis Laparoscopic lysis of peritoneal/Intesatinal adhesions Laparoscopy Circlage Laparoscopy Cystectomy Laparoscopy Dianostig Laparoscopy Peritoneoscopy ( Diagniostic )
123 NO 319 320 321 322 323 324 325 326 327 328 329 330 331 332 333
JENIS TINDAKAN OPERATIF
TARIF
Laparotomy Large-to-large intestinal anastomosis Latissimus dorsi myocutaneous flap LAVH (Laparascopy Assisted Vaginal Histerectomy) Left hemicolectomy Lepas Arch bar dengan general anastesi Ligasi V. Spermatika Interna (Microsurgey) Ligation of hemorrhoids Limb Ligthening Procedures Limfadenektomi Ilioinguinal Liposaction General Anastesi Liposaction local anastesi Lithotripsi Local excision of lesion of breast ( FAM / FCD ) Local excision of lesion or tissue of bone
13.003.000 11.117.000 6.311.000 21.389.000 11.117.000 2.586.000 13.209.000 3.270.000 19.263.000 12.851.000 28.000.000 21.000.000 13.003.000 6.761.000 6.758.000
334 Local excision of rectal lesion or tissue ( Polip Recti )
4.640.000
335 336 337 338 339 340 341 342 343 344 345 346 347 348 349 350 351 352 353 354 355 356 357 358 359 360 361 362 363
Local excision or destruction of lesion or tissue of bony palate Local excision or destruction of other lesion of nose Local Excision Or Destruction Of Ovary Localexcision Of Lesion Of Breast Low segmen Cesarean Section Lumbar And Lumbosacral Fusion Of The Anterior Column, Anterior Technique Lumbar And Lumbosacral Fusion Of The Posterior Column, Posterior Technique Lysis of adhesions of tongue Marsupialisasi Marsupializationof salivary gland Mastoidektomi Meatoplasti Meatotomi Medial/ Lateral Canthoplasty, General Anastesi Mikrodisektomi HNP MVD (Microvascular Decompression) Myomectomy Myringoplasty Nefrektomi Parsial Nefrolitotomi Nefrospeksi/ Renopeksi Nefrostomi perkutan/ temporer Nefrostomi Terbuka/ Permanen Nefroureterektomi Nekrotomi Sedang Nekrotomy Luas, General Anastesi Neoimplantasi ureter Neurektomi/ neurolise Odontectomy Multiple/kasus khusus dengan GA
10.812.000 4.640.000 10.030.000 6.761.000 10.515.000 19.263.000 19.263.000 6.758.000 6.405.000 4.640.000 13.003.000 4.357.000 4.357.000 19.263.000 19.263.000 19.263.000 10.311.000 13.003.000 13.003.000 16.584.000 10.812.000 10.812.000 13.003.000 19.263.000 4.357.000 6.405.000 21.091.000 13.003.000 6.591.000
124 NO 364 365 366 367 368 369 370 371 372
JENIS TINDAKAN OPERATIF Odontektomi gigi dengan general anestesi Open and other right hemicolectomy Open biopsy of breast Open biopsy of liver Open biopsy of rectum Open biopsy of salivary gland and duct Open Biopsy Of Soft Tissue Open biopsy of thyroid gland Open reduction of alveolar fracture
TARIF 6.591.000 11.117.000 6.761.000 11.211.000 10.812.000 3.270.000 4.053.000 4.640.000 10.812.000
373 Open Reduction Of Dislocation Of Ankle - Fresh Dislocation
10.812.000
374 Open Reduction Of Dislocation Of Ankle - Neglected Dislocation
13.209.000
375 Open Reduction Of Dislocation Of Elbow- Fresh Dislocation
10.812.000
376 Open Reduction Of Dislocation Of Elbow- Neglected Dislocation
13.209.000
377
Open Reduction Of Dislocation Of Foot And Toe - Fresh Dislocation
Open Reduction Of Dislocation Of Foot And Toe - Neglected Dislocation Open Reduction Of Dislocation Of Hand And Finger - Neglected 379 Dislocation 378
6.405.000 10.812.000 10.812.000
380 Open Reduction Of Dislocation Of Hip - Fresh Dislocation
10.812.000
381 Open Reduction Of Dislocation Of Hip - Neglected Dislocation
13.209.000
382 Open Reduction Of Dislocation Of Knee - Fresh Dislocation
10.812.000
383 Open Reduction Of Dislocation Of Knee - Neglected Dislocation
13.209.000
384 Open Reduction Of Dislocation Of Shoulder - Fresh Dislocation
10.812.000
385
Open Reduction Of Dislocation Of Shoulder - Neglected Dislocation
13.209.000
386 Open Reduction Of Dislocation Of Wrist - Fresh Dislocation
10.812.000
387 Open Reduction Of Dislocation Of Wrist - Neglected Dislocation
13.209.000
388
Open Reduction Of Fracture With Internal - Radius And Ulna Comminutive Or Segmental
10.812.000
389
Open Reduction Of Fracture With Internal Fixation - Carpal And Metacarpal - Plate & Screw
10.812.000
390
Open Reduction Of Fracture With Internal Fixation - Carpal And Metacarpal - Simple Implant
10.812.000
391
Open Reduction Of Fracture With Internal Fixation - Femur Comminutive Or Segmental
10.812.000
392
Open Reduction Of Fracture With Internal Fixation - Femur Simple Fracture
10.812.000
393
Open Reduction Of Fracture With Internal Fixation - Humerus Comminutive Or Segmental
10.812.000
394
Open Reduction Of Fracture With Internal Fixation - Humerus Simple Fracture
10.812.000
125 NO
JENIS TINDAKAN OPERATIF
TARIF
395
Open Reduction Of Fracture With Internal Fixation - Phalanges Of Foot - Plate & Screws
10.812.000
396
Open Reduction Of Fracture With Internal Fixation - Phalanges Of Foot - Simple Implant
10.812.000
397
Open Reduction Of Fracture With Internal Fixation - Phalanges Of Hand - Plate & Screws
10.812.000
398
Open Reduction Of Fracture With Internal Fixation - Phalanges Of Hand - Simple Implant
10.812.000
399
Open Reduction Of Fracture With Internal Fixation - Tarsal And Metatarsal - Simple Implant
10.812.000
400
Open Reduction Of Fracture With Internal Fixation - Tarsals And Metatarsal - Plate & Screws
10.812.000
401
Open Reduction Of Fracture With Internal Fixation - Tibia And Fibula - Comminutive Or Segmental
10.812.000
402
Open Reduction Of Fracture With Internal Fixation - Tibia And Fibula - Radius And Ulna Simple Fracture
10.812.000
403
Open Reduction Of Fracture With Internal Fixation - Tibia And Fibula - Simple Fracture
10.812.000
404
Open Reduction Of Fracture With Internal Fixation (Dengan Diagnosis Orif Clavicula)
10.773.000
405
Open Reduction Of Fracture With Internal Fixation (Dengan Diagnosis Orif Cruris, Ankle Dan Aff Plate)
10.546.000
406
Open Reduction Of Fracture With Internal Fixation (Dengan Diagnosis Orif Digiti (Manus/Pedis)
10.451.000
407
Open Reduction Of Fracture With Internal Fixation (Dengan Diagnosis Orif Humeri Antebrachii)
10.773.000
408
Open Reduction Of Fracture With Internal Fixation (Fraktur Mandibula) Dengan Miniplate
10.812.000
409 410 411 412 413 414
Open Reduction Of Fracture With Internal Fixation (Fraktur Maxilla, 1/3 wajah) Open Reduction Of Fracture With Internal Fixation, Komplek (Fraktur Maxilla) Open reduction of malar and zygomatic fracture Open reduction of mandibular fracture Open reduction of maxillary fracture Open reduction of nasal fracture
10.812.000 10.812.000 13.003.000 13.209.000 13.209.000 10.812.000
415 Open Reduction Of Separated Epiphysis
10.812.000
416 417 418 419 420 421 422 423
19.582.000 19.582.000 13.003.000 10.812.000 19.263.000 10.812.000 19.263.000 28.894.000
Open Reduction With Wire/ Titanium Implant, General Anastesi Open Rekonstruksi: Wajah Opened Reduction Of Maxillary And Mandibular Fracture Operasi Rekonstruksi : Telinga, Local Anastesi Operasi Rekonstruksi: Hidung, General Anastesi Operasi Rekonstruksi: Hidung, Local Anastesi Operasi Rekonstruksi: Palpebra, General Anastesi Operasi Rekonstruksi: Telinga Komplek
126 NO 424 425 426 427 428 429 430 431 432 433 434 435 436 437 438 439
JENIS TINDAKAN OPERATIF Operasi Rekonstruksi: Telinga, General Anastesi Operasi Repair Trauma Buli Operasi Sistokel Operasi Trauma Ginjal Operasi Urakhus/ Reseksi Urakhus Operation For Multiple Fracture And Injuries Not Elsewhere Ops Rekonstruksi: Defek/ Kelainan Muka, Local Anastesi Orif Dengan 1 Approach, General Anastesi Orif Zigoma Mandibula Approarch Bicoronal Orif Zigoma Maxila Approach Bicoronal Orkhidektomi Transkrotal Orkhidopeksi (Torsio Testis) Orkhidopeksi (UDT) Orkhidopeksi Per Laparoskopi Orkidektomi Transinguinal Osteoclasis (Correction Of Bone Deformity)
TARIF 19.263.000 10.812.000 12.851.000 13.003.000 13.003.000 19.947.000 13.003.000 10.812.000 24.114.000 13.366.000 5.627.000 6.658.000 6.658.000 19.263.000 5.627.000 10.812.000
440 Other amputation below knee
10.812.000
441 Other and open repair of diaphragmatic hernia, abdominal
11.211.000
442 Other and open repair of other hernia of anterior abdominal wall 443 444 445 446 447 448 449 450 451 452 453
Other and open repair of umbilical hernia with graft or prosthesis Other anterior resection of rectum Other appendectomy Other Arthromy Other Bilateral Destruction Or Occlussion Of Fallopian Tubes Other closed reduction of facial fracture Other diagnostic procedures on oral cavity Other excision of lesion or tissue of lip Other excision of mouth Other excision of perianal tissue Other excision of salivary gland lesion
8.432.000 8.432.000 13.003.000 6.699.000 10.812.000 4.575.000 10.812.000 4.638.000 6.758.000 6.758.000 4.640.000 6.405.000
454 Other Excision Or Destruction Of Brain And Meninges
19.905.000
455 456 457 458 459 460 461 462 463
6.713.000 19.263.000 6.758.000 13.003.000 11.255.000 11.211.000 4.640.000 4.357.000 8.432.000
Other Extracapsular Extraction Of Lens With General Anasthesi Other eyelid repair Other glossotomy Other Hand Tendon Transposition Other Hernia Repair Other hernia repair ( Obturator dll ) Laparotomy Other incision of anus Other incision of perianal tissue Other incision of skin and subcutaneous tissue/ Escharotomy
464 Other incision of small intestine Other incision with drainage of skin and subcutaneous tissue ( Drainase Abses kulit / mama ) 466 Other Knee Ligamen 465
13.003.000 4.640.000 19.263.000
127 NO
JENIS TINDAKAN OPERATIF
TARIF
467 Other laparoscopic repair of other hernia of anterior abdominal
10.814.000
468 Other laparotomy
13.003.000
469 470 471 472 473 474 475 476 477 478 479
Other local excision or destruction of lesion or tissue of skin and subcutaneous tissue Other lysis of peritoneal/Intesatinal adhesions Other manipulation of lacrimal passage Other Muscle Transposition Other open reduction of facial fracture Other Operation Of Uterus, Cervix And Supporting Structure Other Operation On Appendix Other Operation On Fallopian Tubes Other Operation On Liver Other Operation On Nose Other operations on anus
480 Other operations on external ear 481 482 483 484 485 486
Other Operations On Muscle, Tendon, Fascia And Bursa Other Operations On Testis Other operations on vessels Other partial excision of large intestine Other Partial Ostectomy Other partial resection of small intestine
487 Other permanent tracheostomy 488 489 490 491 492 493 494 495 496 497 498 499 500 501 502
Other Plastic Operation On Muscle, Tendon And Fascia Other plastic repair of external ear Other plastic repair of mouth Other procedures on hemorrhoids Other reconstruction of eyelid with flaps or grafts Other repair and plastic operations on nose Other repair and plastic operations on salivary gland or duct Other repair and plastic operations on tongue Other repair and reconstruction of skin and subcutaneous tissue Other repair of abdominal wall Other repair of anal sphincter Other repair of chest wall ( Clipping Costa ) Other repair of diaphragm ( laparotomy ) Other repair of liver Other repair of mesentery
503 Other repair of omentum
10.812.000 10.814.000 6.405.000 13.003.000 13.209.000 19.747.000 10.814.000 10.790.000 13.209.000 11.211.000 6.784.000 4.640.000 10.812.000 6.749.000 6.405.000 13.003.000 10.812.000 12.141.000 5.979.000 13.209.000 19.263.000 11.211.000 13.003.000 19.263.000 19.263.000 7.284.000 6.758.000 10.812.000 8.432.000 6.758.000 12.851.000 12.851.000 13.209.000 8.432.000 8.432.000
504 Other repair of pancreas - Simple suture of pancreas 505 Other repair of rectum 506 Other repair of scrotum and tunica vaginalis
11.211.000 7.284.000 6.758.000
507 Other Repair Of Stomach
10.996.000
Other Servical Fusion Of The Anterior Column, Anterior Tehnique 509 Other Servical Fusion Of The Posterior Column, Posterior 508
19.263.000 19.263.000
128 NO 510 511 512 513 514 515 516 517 518 519 520 521 522 523 524 525 526 527 528 529 530 531 532 533 534 535 536 537 538 539 540 541 542 543
JENIS TINDAKAN OPERATIF Tehnique Other Skin Graft Komplek Other Skin Graft Simple Other small-to-large intestinal anastomosis Other suture of abdominal wall Other Suture Of Flexor Tendon Of Hand Other Suture Of Other Tendon Of Hand Palatoraphy Parathyroidectomy Partial glossectomy Partial Hip Replacement Partial ostectomy of other facial bone Partial Shoulder Replacement Partial Sialoadenedtomy Partial splenectomy Pasang CVC Pasang DJ Stent Ureter Pasang Water Sealed Drainage Patellar Stabilitation PCL (Posterior Cruciatum Ligamen) rekonstruksi (open) Pcnl Pnl Pedicle or flap graft, not otherwise specified Pemasangan AV Shunt (cimino) Pencabutan Gigi Dalam Sinus Maxillaris Penektomi Parsial Penektomi Total/ Amputasi Penis Penggunaan C-ARM Penjahitan Saraf Tepi Penutupan oro anthral fistula PER (Primary Endoscopic Realignment) Peritoneal dialysis Permanent colostomy Phacoemulsification And Aspiration Cataract (Phacoemulsifikasi) Pielokalikotomi Piercing of ear lobe ( Tindik Telinga )
544 Prosedur Inj Spinal Facet dengan Analgetik + Steroid 545 546 547 548 549 550 551 552 553 554
Prosedur Inj Spinal Nerve Root dengan Analgetik + Steroid Prostatektomi Radikal Prostatektomi Retropubik Millin Prostatektomi suprapubik/Freyer Psoas Hitch/ Boari Flap Pyeloplasti Pyelotomy And Pyelostomy Radical excision of skin lesion Radikal Mastectomi Radikal Nefrektomi
TARIF 16.274.000 10.895.000 11.117.000 4.640.000 6.405.000 6.405.000 15.400.000 10.823.000 11.211.000 13.003.000 13.003.000 13.003.000 11.211.000 13.003.000 980.000 6.504.000 4.357.000 10.812.000 19.263.000 19.263.000 13.003.000 6.405.000 6.591.000 10.812.000 13.003.000 625.000 13.003.000 4.357.000 10.567.000 4.640.000 13.051.000 19.933.000 13.209.000 3.270.000 7.000.000 7.000.000 19.263.000 10.812.000 10.812.000 19.263.000 21.335.000 12.972.000 8.432.000 11.056.000 19.258.000
129 NO 555 556 557 558
JENIS TINDAKAN OPERATIF Railroading Ruptur Uretra Reattachment Of Muscle Reattachment Of Tendon Recanalisasi Tuba
559 Reclosure of postoperative disruption of abdominal wall Reconstruction dengan skin flap komplek dengan General 560 Anastesi 561 Reconstruction Of Muscle, Tendon And Fascia 562 Reconstruction with rotational or pedicle flaps 563 Reduction of anal prolapse ( Laparotomy ) 564 Regional lymph node excision 565 Rekonstruksi buried penis
TARIF 13.209.000 10.812.000 10.812.000 15.779.000 4.640.000 13.003.000 10.548.000 8.432.000 11.211.000 12.851.000 5.302.000
566 Rekonstruksi dengan Skin Flap Lokal, dengan General Anastesi
13.003.000
567 Rekonstruksi Dengan Skin Flap, Local Anastesi
10.812.000
568 Rekonstruksi dengan Skin Grafting, dengan General Anastesi
10.368.000
569 Rekonstruksi dengan Skin Grafting, dengan Local Anastesi
5.543.000
570 Rekonstruksi Polidactili Simple Dewasa, General Anastesi 571 Relaxation of scar or web contracture of skin
13.003.000 13.003.000
572 Release Ektropion, General Anastesi
13.003.000
573 Release Kontraktur Dengan Skin Flap, General Anastesi
19.263.000
574 Release Kontraktur Dengan Skin Graft, General Anastesi
13.003.000
575 576 577 578 579 580
Release Kontraktur Dengan Z Plasty, General Anastesi Release Kontraktur Linier, Local Anastesi Release Of Carpal Tunnel Release Of Club Foot, Not Elsewhere Classified Release Of Tarsal Tunnel Removal of foreign body from peritoneal cavity ( C- arm )
13.003.000 10.812.000 12.212.000 13.209.000 10.812.000 10.814.000
581
Removal Of Implanted Devices From Bone - Carpals And Metacarpals
6.450.000
582
Removal Of Implanted Devices From Bone - External Fixator Device (Invasive)
6.450.000
583 Removal Of Implanted Devices From Bone - Femur
6.450.000
584
Removal Of Implanted Devices From Bone - Other (Pelvic Bone And Vertebraae)
6.450.000
585
Removal Of Implanted Devices From Bone - Radius, Ulna, Antebrachii And Digiti
6.450.000
Removal Of Implanted Devices From Bone - Scapula, Clavicle, And Thorax (Ribs And Sternum) Removal Of Implanted Devices From Bone - Tarsals And 587 Metatarsals -Plate And Screw 586
588
Removal Of Implanted Devices From Bone - Unspecified Site (Phalanges (Of Food)) - Simple Implant
589 Removal Of Implanted Devices From Bone- Patella
6.450.000 6.450.000 6.450.000 6.450.000
130 NO
JENIS TINDAKAN OPERATIF
590 Removal Of Implanted Devices From Bone S - Humerus 591 592 593 594 595 596 597
Removal Of Internal Fixation Appliance (Dengan Diagnosis Aff Plate Femur Tibia) Removal Of Internal Fixation Appliance (Dengan Diagnosis Antebrachii, Digiti) Removal of internal fixation device from facial bone Removal of nail, nail bed, or nail fold ( Nail ekstraksi/Roser plasty ) Removal Of Pedicle Srews Used In Spinal Fusion Renorafi Reopening of recent laparotomy site
598 Repair and plastic operations on spleen 599 600 601 602 603
Repair Bilateral inguinal / femoral hernia with graft or prosthesis Repair Creeple Hypospadia, General Anastesi Repair Fistel Enterovesika Repair Fistel Vesikovagina Kompleks Repair fistula vesikokutan
604 Repair hymen (vagina) bermasalah/ada keluhan Repair Laceration Involving Lid Margin, Full Thickness (Repair 605 Palpebra, Full Thickness, Termasuk Lid Margin) 606 Repair Of Anus 607 Repair of gastroschisis 608 Repair Of Inguinofemoral Hernia 609 Repair Of Inguinofemoral Hernia With Graft Or Prosthesis 610 Repair Of Intestinal Repair Of Laceration Involving Lid Margin, Partial Tickness ( 611 Repair Palpebra Partial Thicknes, Termasuk Lid Margin ) 612 Repair of laceration of gallbladder 613 Repair Of Liver 614 Repair Of Mallet Finger 615 Repair of perirectal fistula 616 Repair Of Recurrent Dislocation Of Shoulder 617 Repair Of Testis 618 Repair Of The Anulus Fibrosusu With Graft Or Prothesis 619 Repair Of Umbilical Hernia Repair of Unilateral inguinal / femoral hernia with graft or 620 prosthesis ( + Hidrokel ) Repair Of Vertebral Fracture, Elevation Of Spinal Bone 621 Fragments, Reduction Of Fracture Of Vertebrae, Removal Of Bony Spicules From Spinal Canal 622 Repair Of Vulva And Perineum 623 Repair of wound of orbit 624 Repair Palpebra Komplek, General Anastesi 625 Repair Rectocele per Vaginal 626 Repair ruptur buli 627 Repair Trauma Telinga Simple, Local Anastesi
TARIF 6.450.000 6.450.000 6.450.000 6.758.000 3.270.000 10.812.000 16.017.000 6.758.000 13.003.000 10.814.000 19.263.000 13.003.000 19.263.000 9.064.000 12.851.000 9.964.000 6.784.000 8.432.000 6.758.000 7.284.000 10.440.000 9.964.000 10.511.000 13.209.000 13.209.000 6.758.000 13.003.000 6.465.000 19.263.000 6.733.000 8.432.000 19.263.000 3.912.000 4.640.000 19.263.000 12.851.000 9.033.000 10.812.000
131 NO 628 629 630 631 632 633 634 635 636 637 638 639 640 641 642 643 644 645 646 647 648 649 650 651 652 653 654 655 656 657 658 659 660 661 662 663 664 665 666 667 668 669 670 671 672 673 674
JENIS TINDAKAN OPERATIF
TARIF
Replantasi Gigi Dan Fiksasi (Arch Bar) 6.591.000 Reposisi Fraktur Nasal 2.586.000 Reposisi IOL 4.050.000 Reposisi Iris 4.050.000 Reposisi TMJ (Dislokasi TMJ) 3.591.000 Resection of exteriorized segment of small intestine 13.051.000 Resection of transverse colon 13.003.000 Resection ovarium 6.714.000 Reseksi Rahang (Maxilla/ Mandibula) Dan Rekonstruksi 13.003.000 Reseksi-Anastomosis Uretra 13.003.000 Retro grade Cesarean Section 15.772.000 Revisi VP Shunt 13.378.000 Revision Of Amputation Stump 10.462.000 Revision of intestinal stoma, not otherwise specified 10.361.000 Rhinoplasty With Silicone Implant 13.209.000 RL/ Maxilektomi Medial 13.209.000 RPG 7.710.000 Salphyngeetomy 6.405.000 Sectio Alta/ Vesikolithotomi 6.465.000 Sekunder Implantasi Intra Okuler Lens (tambahan) 12.851.000 Semi Open Reduction (Gilies Prosedure), General Anastesi 10.812.000 Separasi Complete Syndacttly, General Anastesi 13.003.000 Sequesterectomi Luas (Osteomyelitis Rahang) 6.591.000 Sequestrectomy 10.812.000 Sequestrectomy of facial bone 6.591.000 Shunting cavernosa 5.121.000 Simple Advancement Flap (Flap Kulit Sederhana), Local Anastesi 4.357.000 Simple excision of other lymphatic structure 6.758.000 Single Rotation/ Transposition Skin Flap, Local Anastesi 13.003.000 Sistektomi 13.003.000 Sistektomi Parsial/ Sistoplasti Reduksi 10.695.000 Sistoskopi 6.591.000 Sistoskopi+biopsi buli 6.978.000 Sistostomi Perkutan 6.405.000 Sistostomi Terbuka 6.405.000 Skin Flap Lokal Komplek, General Anastesi 13.003.000 Skin Flap Lokal Sederhana, General Anastesi 13.003.000 Skin Flap Sederhana, Local Anastesi 10.812.000 Skin Grafting General Anastesi 13.003.000 SLTH (Sub Labial Transpenoid Hipofisectomy) 19.263.000 Small Incision Cataract Surgery With IOL General Anestesi 12.851.000 Small Incision Cataract Surgery With IOL Local Anestesi 6.405.000 Small-to-small intestinal anastomosis 11.117.000 Soft Tisuue Rekonstruksi, Local Anastesi 10.812.000 Spermatokelektomi 6.749.000 Split Thickness Skin Graft (Stsg), General Anastesi 13.003.000 Split Thickness Skin Graft (Stsg), Local Anastesi 10.812.000
132 NO 675 676 677 678 679 680 681
JENIS TINDAKAN OPERATIF Split-thickness graft to breast Subtalar Fusion Subtalar Joint Arthroereisis Subtotal Abdominal Hysterectomy Subtotal Thyroidectomy Surgical Debridement/ Sharp Debridement, General Anastesi Surgical Exposure gigi impaksi
TARIF 10.814.000 13.209.000 10.812.000 10.520.000 10.795.000 4.640.000 6.591.000
682 Suture Of Artery
19.263.000
683 Suture Of Capsule Or Ligament Of Ankle And Foot
10.812.000
684 685 686 687 688 689 690 691 692 693 694 695 696 697 698 699 700 701 702 703 704 705 706 707 708 709 710 711 712 713 714 715 716 717 718 719 720
Suture Of Capsule Or Ligament Of Other Lower Extremity Suture Of Capsule Or Ligament Of Upper Extremity Suture Of Corneal Laceration Suture Of Corneosclera Laceration General Anestesi Suture of laceration of anus Suture of laceration of breast Suture of laceration of gum Suture of laceration of large intestine Suture of laceration of larynx Suture of laceration of nose Suture of laceration of other part of mouth Suture of laceration of penis Suture of laceration of pharynx Suture of laceration of rectum Suture of laceration of salivary gland Suture of laceration of small intestine, except duodenum Suture of laceration of stomach Suture of laceration of testis Suture of laceration of tongue Suture of laceration of trachea Suture of laceration of vulva or perineum Suture Of Laseration Of Sclera Suture of peritoneum Suture Of Vein Suturektomi Kraniostenosis Synovectomy Tarsometatarsal Fusion Temporary colostomy Temporary ileostomy Temporary Tracheostomy Tendon Graft Tendon Pulley Reconstruction Tendon Transfer Or Transplantation Thoracentesis Toilet Of Open Fraktur Site Tonsilektomie (TE) Total Abdominal Hysterectomy
10.812.000 10.812.000 9.964.000 10.812.000 6.758.000 4.640.000 3.270.000 10.361.000 11.211.000 4.640.000 4.640.000 6.758.000 6.758.000 4.640.000 7.284.000 10.361.000 13.003.000 6.758.000 3.270.000 11.211.000 8.432.000 9.964.000 4.640.000 19.263.000 13.209.000 10.812.000 10.812.000 13.051.000 13.051.000 5.979.000 13.003.000 13.003.000 19.263.000 3.270.000 4.640.000 10.812.000 10.695.000
133 NO 721 722 723 724 725 726 727 728 729 730 731 732 733 734 735 736 737 738 739 740 741 742 743 744 745 746 747 748 749 750 751 752 753 754 755 756 757 758 759 760 761 762 763 764
JENIS TINDAKAN OPERATIF
TARIF
Total Elbow Replacement Total Hip Replacement Total Knee Replacement Total nasal reconstruction Total Nephrectomy Total splenectomy Transurethral Prostatectomy/ Tur Prostat/ Tuip Transvaginal Hystrectomy Trepanasi CVA Bleeding Trepanasi Tumor Otak Triple Arthrodesis Tur Tumor Buli Unilateral extended simple mastectomy Unilateral Oophorotomy Unilateral radical mastectomy Unilateral reduction mammoplasty ( Gynecomastia ) Unilateral simple mastectomy Unilateral Thyroid Lobectomy Unilateral Varicocelectomy Upper limb amputation, not otherwise specified Ureterokutaneostomi Ureterolithotomi Distal Ureterolithotomi Proksimal Ureterouretostomi Uretroplasti Hipospadia Uretroplasti striktur Uretrotomi Uretrotomi Interna (Sachse) URS URS dengan Stent Va Shunt Vagina / Labioplasty Vaginoplasty Vasciotomy Vasectomy Vasoepididimostomi Vena Sectie Ventriculostomy Vestibuloplasty VP Shunt Satu Sisi Wedge Osteotomy Wide excision of lesion of lip Wide excision or destruction of lesion or tissue of bony palate Z- plasty of skin BUPATI SIDOARJO ttd SAIFUL ILAH
19.263.000 19.263.000 19.263.000 10.812.000 13.377.000 13.003.000 12.851.000 19.582.000 19.263.000 19.263.000 13.209.000 13.003.000 13.003.000 10.123.000 13.003.000 8.432.000 11.014.000 10.795.000 6.713.000 10.520.000 13.209.000 13.209.000 10.812.000 13.209.000 19.263.000 13.003.000 6.915.000 10.402.000 10.812.000 18.204.000 19.263.000 12.851.000 13.003.000 4.053.000 6.749.000 13.003.000 3.270.000 19.650.000 6.405.000 13.209.000 13.003.000 6.758.000 10.812.000 10.812.000
134 LAMPIRAN III PERATURAN BUPATI SIDOARJO NOMOR : 14 TAHUN 2017 TENTANG TARIF PELAYANAN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN SIDOARJO YANG MENERAPKAN POLA PENGELOLAAAN KEUANGAN BADAN LAYANAN UMUM DAERAH I.
RINCIAN PROSENTASE KOMPONEN BIAYA PELAYANAN KESEHATAN RUMAH SAKIT DAERAH KABUPATEN SIDOARJO PERSENTASE KOMPONEN JASA NO JENIS PELAYANAN JUMLAH BHP + JASA RS JASA PELAYANAN 1 2 3 4 5 % % % 1 Klinik Spesialis 30 70 100 2 Gawat Darurat 30 70 100 3 Tindakan Medik Non 50 50 100 Operatif 4 Tindakan Medik Operatif 55 45 100 5 Laboratorium Patologi 75 25 100 Klinik 6 Radiologi 70 30 100 7 Laboratorium Patologi 60 40 100 Anatomi 9 Tindakan Kedokteran 60 40 100 Forensik & Medikolegal 10 Ambulance Jenazah 85 15 100 11 Ambulance Resque 70 30 100 12 Hemodialisa 80 20 100 13 Rehabilitasi Medik 50 50 100 14 Persalinan 40 60 100 15 Visite/Konsul 5 95 100 16 Jasa Pelayanan 30 70 100 Keperawatan/Kebidanan 17 Administrasi Rekam 80 20 100 Medik 18 Pelayanan Farmasi 97,5 2,5 100 19 Home Care 35 65 100 20 Catering/Makan Pasien 80 20 100
II.
RINCIAN KOMPONEN BIAYA PELAYANAN KESEHATAN PAVILIUN RUMAH SAKIT DAERAH KABUPATEN SIDOARJO PERSENTASE KOMPONEN JASA NO JENIS PELAYANAN JUMLAH JASA BHP+JASA RS PELAYANAN 1 2 3 4 5 % % % 1 Klinik Spesialis Eksekutif 15 85 100 Tindakan Medik Non 2 40 60 100 Operatif 3 Tindakan Medik Operatif 35 65 100
135
NO 4 5 6 7 8 9 10 11
JENIS PELAYANAN Laboratorium Patologi Klinik Radiologi Laboratorium Patologi Anatomi Rehabilitasi Medik Hemodialisa Persalinan Visite/Konsul Jasa pelayanan keperawatan Catering/ Makan Pasien
PERSENTASE KOMPONEN JASA JASA BHP+JASA RS PELAYANAN
JUMLAH
75
25
100
70
30
100
60
40
100
50 80 40 5
50 20 60 95
100 100 100 100
10
90
100
80
20
100
BUPATI SIDOARJO, ttd SAIFUL ILAH
