BUPATI SIDOARJO PROVINSI JAWA TIMUR PERATURAN BUPATI SIDOARJO NOMOR 60 TAHUN 2016 TENTANG TARIF PELAYANAN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN SIDOARJO YANG MENERAPKAN POLA PENGELOLAAAN KEUANGAN BADAN LAYANAN UMUM DAERAH DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA BUPATI SIDOARJO, Menimbang
Mengingat
: a . bahwa dengan bertambahnya jenis layanan dan naiknya unit cost di Rumah Sakit Umum Daerah KabupatenSidoarjo,perludilakukanpenetapantari fpelayanan; b. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a, perlumenetapkan Peraturan Bupati tentang Tarif Pelayanan RumahSakitUmum Daerah Kabupaten Sidoarjo yang Menerapkan Pola Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah; : 1. Undang–UndangNomor 12 Tahun 1950 tentang Pembentukan Daerah–daerah Kabupaten /Kotamadya dalam Lingkungan Propinsi Jawa Timurse bagaimana telah diubah dengan Undang-UndangNomor 2 Tahun 1965 tentangPerubahan Batas Wilayah Kotapraja Surabaya dan Daerah Tingkat II Surabaya (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1965 Nomor 19, TambahanLembaran Negara Republik Indonesia Nomor 2730); 2. Undang-UndangNomor 17 Tahun 2003 tentangKeuangan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 47), TambahanLembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4286); 3. Undang-UndangNomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara (Lembaran Negara Rebuplik Indonesia Tahun 2004 Nomor 5, TambahanLembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4355);
4. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 116, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4431); 5. Undang–UndangNomor 33 Tahun 2004 tentangPerimbanganKeuangan Antara Pemerintah Pusatdan Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 126, TambahanLembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4438); 6. Undang–UndangNomor 36 Tahun 2009 tentangKesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063); 7. Undang–UndangNomor 44 Tahun 2009 tentangRumahSakit (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 124, TambahanLembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5044); 8. Undang-UndangNomor 12 Tahun 2011 tentangPembentukanPeraturanPerundangUndangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 82, TambahanLembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5234); 9. Undang-UndangNomor23Tahun2014 tentangPemerintahan Daerah (LembaranNegara RepublikIndonesia Tahun 2014 Nomor 244, TambahanLembaranNegaraRepublikIndonesia Nomor5587)sebagaimanatelahdiubahbeberapaka literakhirdenganUndang-UndangNomor 9 Tahun 2015 (LembaranNegara RepublikIndonesia Tahun 2015 Nomor 58, TambahanLembaran Negara RepublikIndonesia Nomor 5679); 10. PeraturanPemerintahNomor23Tahun 2005 tentangPengelolaanKeuanganBadan Layanan Umum (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor48, TambahanLembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4502)sebagaimanatelahdiubahdenganPeraturan PemerintahNomor 74 Tahun 2012(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 171, TambahanLembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5340); 11. PeraturanPemerintahNomor 58 Tahun 2005 tentangPengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 140, Tambahan lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4578);
12. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah sebagaimana telah diubah beberapakali terakhir dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 21 Tahun 2011; 13. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 61 Tahun 2007 tentang Pedoman Teknis Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah; 14. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 12 Tahun 2013 tentang Pola Tarif Badan Layanan Umum Rumah Sakit di Lingkungan Kementerian Kesehatan; 15. PeraturanMenteriDalamNegeriNomor80Tahun 2015tentangPembentukanProdukHukum Daerah; 16. Peraturan Bupati Sidoarjo Nomor 19 Tahun 2014 tentang Pola Tata Kelola Badan Layanan Umum Daerah pada Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Sidoarjo (Berita Daerah Kabupaten Sidoarjo Tahun 2014 Nomor 19); MEMUTUSKAN : Menetapkan
:
PERATURAN BUPATI TENTANGTARIF PELAYANAN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN SIDOARJO YANG MENERAPKAN POLA PENGELOLAAN KEUANGAN BADAN LAYANAN UMUM DAERAH. BAB I KETENTUAN UMUM Pasal 1
Dalam Peraturan Bupati ini, yang dimaksud dengan : 1. Pemerintah Daerah adalah Pemerintah Kabupaten Sidoarjo. 2. Bupati adalah Bupati Sidoarjo. 3. Perangkat Daerah adalah Perangkat Daerah Kabupaten Sidoarjo yang menangani urusan kesehatan. 4. Badan Layanan Umum Daerah yang selanjutnya disebut BLUD adalah Perangkat Daerah atau Unit Kerja Perangkat Daerah di Lingkungan Pemerintah Daerah yang menerapkan Pola Keuangan Badan Layanan Umum Daerah dan memberikan pelayanan kepada masyarakat berupa penyediaan barang dan/atau jasa yang dijual tanpa mengutamakan mencari keuntungan, dan melakukan kegiatannya didasarkan pada prinsip efisiensi dan produktivitas. 5. Rumah Sakit adalahinstitusi pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna yang menyediakan pelayanan Rawat Inap, Rawat Jalan, dan Gawat Darurat yang memberikan pelayanan kesehatan jangka pendek dan jangka panjang, terdiri dari observasi, diagnostik, terapeutik dan rehabilitatif untuk orang-orang yang menderita sakit, cidera dan melahirkan.
6. Rumah Sakit Umum Daerah yang selanjutnya disingkat RSUD adalah Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Sidoarjo. 7. Pelayanan Kesehatan yang selanjutnya disebut pelayanan adalah pelayanan yangdiberikankepadaseseorangdalamrangkapemeriksaan, diagnosis, pengobatan, pelayanan kesehatan lainnya. 8. Tarif adalah sebagian atau seluruh biaya penyelenggaraan kegiatan pelayanan di RSUD, yang dibebankan kepada pasien sebagai imbalan atas jasa pelayanan yang diterima. 9. Unit Cost adalah besaran biaya satuan dari setiap kegiatan pelayanan yang diberikan RSUD, yang dihitung berdasarkan standar akuntansi biaya RSUD. 10. Jasa Pelayanan adalah imbalan yang diterima oleh pelaksana pelayanan atas layanan yang diberikan kepada pasien dalam rangka observasi, diagnosis, pengobatan, konsultasi, visite, rehabilitasi medik dan/atau pelayanan lainnya. 11. Jasa Pelayanan Keperawatan/kebidanan adalah imbalan yang diterima oleh perawat/bidan pelaksana pelayanan atas layanan keperawatan/kebidanan yang diberikan kepada pasien. 12. Jasa Konsultasi adalah imbalan jasa dari tarif tertanggung yang diterima oleh pelaksana pelayanan atas saran atau konsul yang dilaksanakan baik diGawat Darurat, Rawat Jalan maupun Rawat Inap. 13. Jasa Visite adalah imbalan jasa dari tarif yang tertanggung yang diterima olehtenaga Profesi Pemberi Asuhan atas pemeriksaan, saran dan konsultasi yang dilaksanakan di Rawat Inap dan Gawat Darurat. 14. Jasa Sarana adalah imbalan jasa yang diterima oleh RSUD atas pemakaian sarana, fasilitas, obat-obatan dasar, bahan kimia, dan alat kesehatan habis pakai dasar yang digunakan langsung dalam rangka pemeriksaan, diagnosis, observasi, pengobatan, rehabilitasi medik, dan atau pelayanan lainnya. 15. Pendidikan dan penelitian adalah penyelenggaraan pendidikan, pelatihan sumber daya manusia dalam rangka peningkatan kemampuan dalam pemberian pelayanan kesehatan dan penelitian serta pengembangan teknologi bidang kesehatan dalam rangka peningkatan di RSUD. 16. Sewatanah/bangunanadalahpemanfaatanbarangmilikdaeraholehp ihak lain dalamjangkawaktutertentu. 17. Pemanfaatanadalahpendayagunaanbarangmilikdaerah yang tidakdigunakanuntukpenyelenggaraantugasdanfungsiperangkatda erahdan/atauoptimalisasibarangmilikdaerahdengantidakmenguba h status kepemilikan. 18. Pelayanan Medical Check Up adalah pelayanan diagnostik terpadu yang meliputi pemeriksaan dasar dan pemeriksaan penunjang. 19. Pelayanan Rawat Jalan adalah pelayanan pasien untuk observasi, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medik dan pelayanan kesehatan lainnya tanpa menginap di RSUD yang dilakukan di Poliklinik Spesialis dan Poliklinik Eksekutif. 20. Pelayanan Poliklinik Spesialis adalah pelayanan kesehatan spesialis yang dilakukan di Rawat Jalan. 21. Pelayanan PoliklinikEksekutifadalah pelayanan kesehatan spesialis yang dilakukan di Poliklinik Rawat Jalan Paviliun. 22. Pelayanan Gawat Darurat adalah pelayanan kegawatdaruratan yang harus diberikan secepatnya untuk mencegah /menanggulangi risiko kematian atau cacat.
23. Pelayanan Rawat Inap adalah pelayanan pasien untuk observasi, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi dan atau pelayanan kesehatan lainnya dengan menginap di RSUD. 24. Pelayanan Intensif adalah pelayanan untuk penderita yang mengancam nyawa akibat penyakit, pembedahan atau trauma di ruang perawatan intensif terpadudan perawatan observasi intensif Instalasi Gawat Darurat. 25. Pelayanan Rawat Sehari (One Day Care) adalah pelayanan pasien untuk observasi, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medik dan atau upaya pelayanan kesehatan lain dan menempati tempat tidur lebih dari 6 jam kurang dari 24 (dua puluh empat) jam. 26. Pelayanan Home Care adalah pelayanan yang diberikan di rumah sesuai dengan kebutuhan pasien individu dan keluarga, direncanakan, dikoordinasikan dan disediakan oleh RSUD. 27. Pelayanan Cath Lab adalah pelayanan yang dilakukan di laboratorium kateterisasi jantung dan angiografi untuk menentukan diagnostik penyakit jantung dan pembuluh darah dan untuk selanjutnya dilakukan intervensi non bedah sesuai indikasi secara invasive melalui pembuluh darah dengan menggunakan kateter atau elektroda. 28. Tindakan Medik Dasar Rawat Jalan adalah tindakan keperawatan meliputi mengukur suhu tubuh, berat badan, tekanan darah. 29. Tindakan Medik Dasar Gawat Darurat adalah tindakan keperawatan meliputi mengukur suhu tubuh, berat badan, tekanan darah, injeksi, dan pemasanganinfus. 30. Tindakan Medik Dasar Rawat Inap adalah semua tindakanasuhan keperawatan di Rawat Inap. 31. Tindakan Medik Operatif adalah tindakan pembedahan kepada pasien yang menggunakan pembiusan lokal atau pembiusan umum,pada suatu pertimbangan khusus (indikasi medis) tindakan medik operatif yang dilakukan di pelayanan rawat jalan atau poliklinik eksekutif dapat dilakukan di kamar operasi. 32. Tindakan Medik Non Operatif adalah tindakan medik kepada pasien tanpa pembedahan untuk membantu penegakan diagnosis dan terapi. 33. Tindakan Medik Anestesi adalah tindakan medik pembiusan umum, regional atau lokal. 34. Tindakan medik emergensi adalah tindakan medik yang dilakukan kepada penderita yang datang ke RSUDdalam keadaan gawat dan/ atau darurat yang karena penyakitnya perlu pertolongan secepatnya. 35. Bahan dan Alat Habis Pakai (BAHP) adalah bahan dan alat dasar yang digunakan untuk pelayanan kesehatan dalam rangka menegakkan diagnosa, observasi, pengobatan, rehabilitasi medik dan/atau pelayanan kesehatan lainnya sebagai komponen yang dihitung dalam tarif pelayanan. 36. Pelayanan Penunjang Medik adalah pelayanan kepada pasien untuk membantu penegakan diagnosis dan terapi. 37. Pelayanan Penunjang Non Medik adalah pelayanan yang diberikan kepada pasien di rumah sakit yang secara tidak langsung berkaitan dengan pelayanan medik antara lain administrasi,laundrydan lain-lain.
38. Pelayanan Rehabilitasi Medik adalahpelayanan yang diberikan kepada pasien dalam bentuk pelayanan fisioterapi, terapi okupasional, terapi wicara, ortotik/prostetik serta rehabilitasi lainnya. 39. Pelayanan Medik Gigi dan Mulut adalah pelayanan paripurna meliputi upaya penyembuhan dan pemulihan yang selaras dengan upaya pencegahan penyakit gigi dan mulut serta peningkatan kesehatan gigi dan mulut pada pasien di RSUD. 40. High Care Unit (HCU) adalah unit pelayanan di RSUD bagi pasien dengan kondisi respirasi, hemodinamik, dan kesadaran yang stabil yang masih memerlukan pengobatan, perawatan, dan observasi secara ketat. 41. Pelayanan High Care Unit (HCU) adalah pelayanan medik pasien dengan kebutuhan memerlukan pengobatan, perawatan, dan observasi secara ketat dengan tingkat pelayanan yang berada di antara ICU dan ruang rawat inap (tidak perlu perawatan ICU namun belum dapat dirawat di ruang rawat biasa karena memerlukan observasi yang katat. 42. Pelayanan Kebidanan dan Penyakit Kandungan terdiri dari pelayanan reproduksi wanita, perinatal resiko tinggi, serta pelayanan pada wanita yang menderita penyakit dan tumor kandungan. 43. Pelayanan Perinatal Resiko Tinggi adalah pelayanan tindakan medik operatif atau non operatif untuk mengurangi resiko kematian bagi ibu dan bayi (neonatus). 44. Hari Rawat adalah lamanya penderita dirawat, yang jumlahnya dihitung berdasarkan selisih antara tanggal masuk dirawat dan tanggal keluar atau tanggal meninggal, apabila tanggal masuk dan tanggal keluar atau tanggal meninggal adalah sama, maka dihitung 1 (satu) hari rawat. 45. Pelayanan Konsultasi Khusus adalah pelayanan yang diberikan dalam bentuk konsultasi psikologi, gizi, farmasi dan konsultasi lainnya. 46. Pemulasaraan/Perawatan Jenazah adalah kegiatan yang meliputi kegiatan perawatan jenazah, konservasi bedah mayat yang dilakukan oleh RSUD untuk kepentingan pelayanan kesehatan, pemakaman dan kepentingan proses peradilan. 47. Akomodasi adalah penggunaan fasilitas ruang rawat inap dengan atau tanpa makan di RSUD. 48. Tempat Tidur RSUDadalah tempat tidur yang tercatat dan tersedia di ruang rawat inap. 49. Penjamin adalah Orang atau badan hukum sebagai penanggung biaya pelayanan kesehatan dari seseorang atau sekelompok orang yang menggunakan/ mendapat pelayanan di RSUD. 50. Biaya Administrasi Rekam Medis adalah Biaya atas penyelenggaraan pelayanan administrasi rekam medis. 51. Dokter Tamu adalah dokter yang bukan tenaga tetap di RSUD, tetapi mendapat izin/ diberi wewenang oleh Direktur RSUDuntuk merawatatau melakukan tindakan medis. 52. Peserta Pendidikan Dokter Spesialis yang selanjutnya disingkat PPDS adalah dokter yang mengikuti Program Pendidikan Dokter Spesialis di Perguruan Tinggi Negeri, diperkenankan melakukan tindakan medis di RSUDatas pengawasan Dokter Spesialis RSUD.
53. Ambulance Resque adalah mobil transportasi untuk pasien kasus gawat darurat dengan tenaga medis dan Paramedis dengan tujuan menjemput pasien/ merujuk ke rumah sakit lain. 54. Ambulance Jenazah adalah mobil transportasi untuk Jenazah dengan tujuan mengantar/mengambil jenazah ke tempat tujuan/rumah duka. 55. Joint Operation adalah tindakan operasi yang dilakukan bersama oleh dua atau lebih spesialisasi berbeda pada satu penderita baik direncanakan maupun tidak direncanakan. 56. Dokter Spesialis Konsultan adalah dokter Spesialis dari Rumah Sakit lain atau yang lebih tinggi kelasnya yang memiliki keahlian tertentu, keikutsertaannya dalam suatu tindakan atas konsultasi dari dokter spesialis di RSUD. 57. Dokter Spesialis Anak Pendamping adalah Dokter Spesialis Anak yang mengikuti saat tindakan operasi Caesar. 58. Rujukan Parsial adalah Rujukan Pasien untuk pemeriksaan penunjang dikarenakan di RSUDtidak bisa dilakukan. BAB II PELAYANAN YANG DIKENAKAN TARIF Pasal 2 Pelayanan RSUD yang dikenakan tarif adalah pelayanan sebagai berikut: a. Pelayanan Medik meliputi : 1. Rawat Jalan; 2. Gawat Darurat; 3. Rawat Inap; 4. Rawat Intensif Terpadu; 5. Rawat High Care Unit(HCU); 6. Rawat One Day Care; 7. PelayananPerinatal Resiko Tinggi (PERISTI); 8. Tindakan Medik Operatif ; 9. Tindakan Medik Non Operatif ; 10. Pelayanan Medik Gigi dan Mulut; 11. Pelayanan Hemodialisa; 12. Pelayanan Endoskopi; 13. Pelayanan Bedah Sentral; 14. Pelayanan Medical Check Up; 15. Pelayanan Home Care; 16. Pelayanan Cath Lab; b. Pelayanan penunjang medik meliputi : 1. Laboratorium Patologi Klinik; 2. Laboratorium Patologi Anatomi; 3. Laboratorium Mikrobiologi; 4. Radiologi; 5. Diagnostik Elektromedik; 6. Rehabilitasi Medik; 7. Akupuntur; 8. Pengobatan Tradisional (BATRA); 9. Farmasi;
c. Pelayanan penunjang Non Medik meliputi : 1. Pusat Sterilisasi; 2. Gizi; 3. Pemulasaran/Perawatan Jenazah; 4. Ambulance Rescue; 5. Mobil jenazah; 6. Pelayanan Medicolegal dan Forensik; 7. Bank Darah; d. Pelayanan Non Medik meliputi : 1. Sewatanah/ bangunan dan perparkiran; 2. Promosi, Study Banding dan Pelatihan Mandiri; 3. Pendidikan dan pelatihan; 4. Penelitian dan pengembangan; 5. Laundry; 6. Pembakaran sampah medis. Pasal 3 Jenis Pelayanan Rawat Jalan meliputi : a. Klinik Bedah Umum; b. Klinik Bedah Urologi; c. Klinik bedah plastik, rekonstruksi, dan estetika ; d. Klinik Bedah Syaraf; e. Klinik Bedah Orthopedi; f. Klinik Kesehatan Anak; g. KlinikNeonatal (Tumbuh Kembang Anak); h. Klinik Hamil/ KB; i. Klinik Kandungan; j. KlinikAndrologi dan Infertil; k. Klinik Penyakit Dalam; l. Klinik Syaraf; m. Klinik Jantung; n. Klinik Psikiatri; o. Klinik Psikologi; p. Klinik THT; q. Klinik Mata; r. Klinik Kulit dan Kelamin; s. Klinik Gigi dan Mulut; t. Klinik Paru; u. Klinik Konsultasi Gizi; v. KlinikVCT HIV-AIDS(Mawar Merah); w. KlinikRehabilitasi Medik; x. KlinikMedical Check Updan Akupuntur; y. Klinik Geriatri; z. Klinik Paliatif; aa. Klinik Nyeri; bb. Klinik Rawat Luka. Pasal 4 Pelayanan kesehatan di Instalasi Gawat Darurat meliputi : a. Pelayanan Gawat Darurat yaitu: 1. Zona hijau (level 5) terdiri dari:
a) IGD non tindakan dasar; b) Periksa dokter; 2. Zona Kuning (level 3 dan 4) terdiri dari: a) IGD tindakan dasar; b) Periksa dokter; c) Monitor; 3. Zona Merah (level 1 dan 2) terdiri dari: a) IGD tindakan dasar; b) Periksa dokter; c) Oksigen; d) Alat-alat resusitasi; e) Observasi kegawatdaruratan; b. Tindakan Kegawatdaruratan; c. Operasi Kegawatdaruratan; d. Rawat Observatif Intensif (ROI). Pasal 5 Pelayanan Rawat Inap dilaksanakan di : a. Rawat Inap Kelas III (Mawar Kuning, Mawar Merah Putih); b. Rawat Inap Kelas II(Teratai); c. Rawat Inap Kelas I (Tulip); d. Rawat Inap Paviliun Graha Delta Husada (Anggrek VVIP, Anggrek VIP, Bougenvile dan Alamanda); e. Rawat HCU. Pasal 6 Pelayanan Rawat Intensif Terpadu meliputi: a. Intensive Care Unit (ICU); b. Intensive Cardiac Care Unit (ICCU); c. Neonatal Intensive Care Unit – Pediatric Intensive Care Unit (NICU PICU); d. Emergency Care Unit (ECU). Pasal 7 Pelayanan Perinatal Resiko Tinggi (Peristi) meliputi: a. Pelayanan Maternal Neonatal Emergency(MNE); b. Pelayanan Perinatal Resiko Tinggi : 1. Pelayanan Antenatal; 2. Persalinan normal; 3. Persalinan dengan tindakan berupa persalinan dengan Tindakan Pervaginam dan Persalinan Operatif; c. Pelayanan Bayi Baru Lahir (Neonatus) berupa Pelayanan Bayi Baru Lahir Normal dan Pelayanan Bayi Baru Lahir dengan Kelainan (Pelayanan Neonatus Intensive Care Unit/NICU). Pasal 8 Pelayanan tindakan medik operatifditetapkan berdasarkan tingkat kompleksitas tindakan medik operasi dengan mengacu pada Perhitungan Unit Cost dan International Class of Diagnosis (ICD).
Pasal 9 Tindakan medik non operatif merupakan suatu tindakan yang dilakukan di luar kamar operasi oleh Tenaga Medis berdasarkan kompleksitas tindakan. Pasal 10 Pelayanan medik Gigi dan Mulut meliputi : 1. Pelayanan medik gigi dan mulut terdiri atas : a. Pelayanan medik dasar; b. Pelayanan medik spesialistik. 2. Jenis pelayanan medik gigi dan mulut terdiri atas : a. Pemeriksaan dan/ atau tindakan medik gigi dan mulut; b. Pemeriksaan dan/ atau tindakan bedah mulut; c. Pemeriksaan dan/ atau tindakan rehabilitasi medik gigi dan mulut. Pasal 11 Pelayanan Haemodialisa meliputi : a. Pelayanan Haemodialisa elektif ; b. Pelayanan Haemodialisa emergency. Pasal 12 Pelayanan Endoskopi meliputi : a. Gastroskopi; b. Colonoskopi; c. Bronkoskopi; d. Laringoskopi. Pasal 13 Pelayanan Bedah Sentral meliputi : a. Bedah Umum; b. Bedah Ortopedi; c. Bedah Syaraf; d. Bedah Urologi; e. Bedah Kebidanan dan Kandungan; f. Bedah Mata; g. Bedah THT; h. Bedah Plastik; i. Bedah Mulut. Pasal 14 Pelayanan Medical Check Upmeliputi : a. Pemeriksaan fisik; b. Pemeriksaan Gigi dan Mulut; c. Pemeriksaan Jantung; d. Pemeriksaan Radiologi; e. Pemeriksaan Laboratorium; f. Pemeriksaan kebidanan dan Kandungan; g. Pemeriksaan THT; h. Pemeriksaan Psikologi; i. Pemeriksaan Medik dan Penunjang lainnya.
Pasal 15 Pelayanan Home Care meliputi : a. Perawatan luka pasien; b. Perawatan Ibu dan Bayi: 1. Perawatan ibu setelah melahirkan (ibu nifas); 2. Perawatan bayi baru lahir : memandikan bayi baru lahir dan perawatan tali pusat; 3. Konsultasi Laktasi; c. Perawatan Fisioterapi; d. Konsultasi Gizi dan Catering Diet. e. Pasal 16 Pelayanan Cath Lab meliputi : a. Paket Diagnostic Coronary Angiografi (DCA); b. Paket Percutaneus Transluminal Coronary Angiplasty (PTCA) Stent; c. Temporary Pace Maker (TPM); d. PTMC; e. Kateterisasi Jantung. Pasal 17 Pelayanan Rehabilitasi Medik meliputi : a. Fisioterapi; b. Terapi okupasional; c. Terapi wicara; d. Ortotik dan atau prostetik. Pasal 18 Pelayanan Farmasi meliputi : a. Layanan Farmasi (YanFar); b. Pemberian Informasi Obat (PIO); c. Konseling dan visite. Pasal 19 Pelayanan kedokteran Forensik danMedikolegal meliputi : a. Visum et Repertum atau surat keterangan medik berdasar forensik orang hidup (forensik klinik), pemeriksaan psikiatrik forensik atau pemeriksaan jenazah; b. Pelayanan jenazah, terdiri atas pemeriksaan luar dan pemeriksaan dalam (otopsi). Pasal 20 Pelayanan pemulasaran atau perawatan jenazah meliputi : a. Perawatan jenazah; b. penyimpanan jenazah; c. Pemakaman jenazah Mr. X.
Pasal 21 Pelayanan Bank Darah meliputi : a. Pelayanan permintaan darah; b. Pemeriksaan golongan darah. BAB III TARIF PELAYANAN RSUD Bagian Kesatu Dasar Perhitungan Tarif Pasal 22 (1) Besaran tarif pelayanan RSUD ditetapkan berdasarkan unit cost dengan memperhitungkan biaya satuan, biaya investasi, biaya operasional dan biaya pemeliharaan tetapi tidak termasuk biaya obat. (2) Selain berdasar unit cost sebagaimana dimaksud pada ayat (1) penetapan besaran tarif tetap mempertimbangkan/ memenuhi kriteria kontinuitas pengembangan pelayanan, asas keadilan dan kepatutan, kompetisi yang sehat dan daya beli masyarakat. (3) Besaran tarif pelayanan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi komponen Jasa Sarana dan Jasa Pelayanan yang proporsinya sesuai dengan kebutuhan Rumah Sakit. Pasal 23 (1) Besaran tarif Pelayanan Home Care ditetapkan sebesar 2 (dua) kali besaran tarif tindakan medik rumah sakit ditambah dengan biaya transportasi sesuai dengan jaraknya. (2) Besaran tarif sewa tanah/ Bangunan/Promosi/Study Banding dan Pelatihan Mandiri ditetapkan oleh Keputusan Direktur dan ditindaklanjuti dengan perjanjian kerjasama dengan pihak lain. (3) Besaran tarif Pendidikan/Pelatihan/Penelitian dan Pengembangan ditetapkan dengan Keputusan Direktur. (4) Besaran tarif Pemeriksaan Penunjang Pasien yang dilakukan rujukan parsial ke luar maka dikenakan tarif 10 % (sepuluhpersen) lebih tinggi dari tarif fasilitas kesehatan yang dituju. Pasal 24 (1) Tarif Tindakan MedikOperatif meliputi tarif jasa sarana dan jasa pelayanan.
(2) Apabila terjadi 2 (dua) atau lebih tindakan medik operatif dalam waktu yang bersamaan terhadap pasien yang sama oleh satu operator, paket tindakan operatif pertama dihitung 100% (seratus persen) atau tarif yang tertinggi,sedangkan tindakan operatif kedua dan seterusnya dihitung masing-masing 60% (enam puluh persen) dari tariftersebut. (3) Tindakan medik operatif yang melibatkan lebih dari satu dokter spesialis operator (joint operation), pasien dikenakan tambahan tarif 85% (delapan puluh lima persen) dari tarif operasi kedua dan seterusnya. (4) Tindakan Sectio Caesaria, jika saat tindakan operasi melibatkan Dokter Spesialis Anak Pendamping, pasien dikenakan tambahan tarif jasa dokter spesialis pendamping. (5) Tindakan medik operatif, jika saat tindakan operasi melibatkan konsultan dokter spesialis operator dari Rumah Sakit lain atau yang lebih tinggi kelasnya, pasien dikenakan tambahan tarif jasa konsultan. Pasal 25 (1) Pelayanan Intermediate (ruang isolasi, combustio, tetanus, gangren) ditetapkanberdasarkan tarif pelayanan kelas II. (2) Tarif kelas perawatan bayi baru lahir dengan rawat gabung di rumah sakit ditetapkan sebesar 50% (lima puluh persen) dari tarif kelas perawatan ibu. (3) Tarif kelas perawatan bayi baru lahir tanpa rawat gabung di rumah sakit ditetapkan sesuai dengan Tarif kelas perawatan bayi yang ditempati. Bagian Kedua Besaran Tarif Pasal 26 Besaran tarif pelayanan RSUD tercantum dalam lampirandan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Peraturan Bupati inidenganrinciansebagaiberikut: a. Lampiran I tentangTarif RSUD; b. Lampiran IItentangTarifPaviliun; c. Lampiran III tentangProsentaseKomponenTarif. Pasal 27 Besaran tarif pelayanan RSUD dengan penjaminan BPJS ditetapkan berdasarkan ketentuan yang berlaku.
BAB IV KETENTUAN PENUTUP Pasal 28 Padasaat Peraturan Bupati inimulaiberlaku, Peraturan Bupati SidoarjoNomor 33Tahun 2013tentangTarifPelayananKesehatanRumahSakitUmum Daerah KabupatenSidoarjoyang MenerapkanPolaPengelolaanKeuanganBadanLayananUmum Daerah (Berita Daerah Kabupaten SidoarjoTahun 2014 Nomor 19) beserta perubahannya yaituPeraturan Bupati SidoarjoNomor 45 Tahun 2013 (Berita Daerah Kabupaten SidoarjoTahun 2014 Nomor 19) dicabut dan dinyatakan tidak berlaku. Pasal 29 Peraturan Bupati ini mulai berlaku pada tanggal 1 November 2016. Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Bupati ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah Kabupaten Sidoarjo. Ditetapkandi Sidoarjo Padatanggal 20 Oktober 2016 BUPATI SIDOARJO, ttd SAIFUL ILAH Diundangkan di Sidoarjo pada tanggal 20 Oktober 2016 SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN SIDOARJO, ttd VINO RUDY MUNTIAWAN BERITA DAERAH KABUPATEN SIDOARJO TAHUN 2016 NOMOR 60
NOREG PERBUP : 60 TAHUN 2016
Lampiran I
PERATURAN BUPATI SIDOARJO NOMOR : 60 TAHUN 2016 TANGGAL : 20 Oktober 2016
TARIF RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN SIDOARJO TARIF RAWAT JALAN NO A. B. C. D.
KEGIATAN Poli Klinik Spesialis Cetak ID Card Pasien Baru Penggantian Cetak ID Card Hilang Konsul Antar Klinik
n. TARIF TINDAKAN MEDK NON OPERATIF DI RAWAT JALAN A. KLINIK NON BED AH DAN BEDAH NO JENIS TINDAKAN 1 2 3 4 1 2 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22.
Klinik Anak Injeksi Mantoux Test Nebulizing 1 kali tindakan Pasang Sonde Klinik Andrologi Injeksi Analisis Sperma (SA) Klinik BedahOrtho Aff Heading < 5 AffHeacting 6-10 Aff Hearting 11-20 AffHeacting > 20 Angkat K. Wire Multiple Angkat K. Wire Simple Buka Backslab/ Foreslab Buka Gips Besar Buka Gips Kecil Elastic Band Pasang Backslab/ Foreslab Pasang Collu Inculf Pasang Gips Pasang Gips Hemispica Pasang Mitella Pasang Ransel Verband Pasang Sirkuler Gips Ekstermitas Atas tanpa reposisi Pasang Sirkuler Gips Ekstermitas Bawah tanpa reposisi Pasang Spalk Pungsi Hemartros Pungsi Hematom Rawat Luka Besar 1
TARIF (Rp) 40.000 5.000 5.000 40.000
TARIF (Rp) 25.000 125.000 50.000 75.000 25.000 100.000 35.000 50.000 65.000 80.000 90.000 75.000 55.000 75.000 55.000 45.000 90.000 60.000 65.000 300.000 50.000 90.000 200.000 250.000 50.000 225.000 125.000 100.000
NO
JENIS TINDAKAN
23 Rawat Luka Sedang 24 Rawat Luka Kecil KlinikBedahSaraf 1 Aff Hearting < 5 2 Aff Heading 6-10 3 Aff Hearting 11—2Q 4 Aff Hearting >20 5 Injeksi 6 Lepas Catheter 7 Nekrotomi 8 Pasang Catheter 9 Pasang/lepas Nasal Sonde / Maagslang 10 Pungsi Hematom pada kepala 11 Rawat Luka Besar 12 Rawat Luka Sedang 13 Rawat Luka Kecil 14 Rehecting Klinik Bedah Uroum 1 AFF Wire Arcbarr 2 Aff Hearting <5 3 Aff Hearting 6-10 4 Aff Hearting 11 - 20 5 Aff Hearting > 20 6 Atheroma Besar 7 Atheroma Kecil 8 BuHectomy <10% 9 Bullectomy 11-20% 10 BuHectomy 21-30% 11 Bullectomy >30% 12 Cross insist 13 Eksisi Clavus 14 Ekstirpasi Fibroma 15 Ekstirpasi Granuloma 16 Ekstirpasi Keloid 17 Ekstirpasi Lipoma 18 Ekstirpasi Mucocele 19 Ekstirpasi Nevus 20 Ekstirpasi Papiloma 21 Ekstirpasi Veruca 22 Ekstraksi Corpus Alienum 23 Ekstraksi Corpus Alienum dengan Penyulit 24 Ekstraksi Kuku 25 Ekstraksi Kuku dengan Penyulit 26 Fiksasi Fraktur Costa 27 Injeksi 28 Insisi 29 Nekrotomi Ganggren 30 Pungsi Hematom 31 Rawat Luka Combustio < 20% 32 Rawat Luka Combustio > 20% 33 Rawat Luka besar
TARIF (Rp) 75.000 50.000 35.000 50.000 65.000 80.000 25.000 35.000 70.000 60.000 60.000 125.000 100.000 75.000 50.000 75.000 295.000 35.000 50.000 65.000 80.000 325.000 182.000 70.000 125.000 154.000 241.000 100.000 325.000 650.000 650.000 325.000 650.000 650.000 650.000 650.000 650.000 91.000 162.000 95.000 217.000 64.000 25.000 94.000 125.000 125.000 95.000 214.000 100.000
NO 34 35 36 37 38 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 1 1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 I
JENIS TINDAKAN Rawat Luka Sedang Rawat Luka Kecil Rectal Touche Rehecting Tindik Klinik Bedah Urologi Aff Hearting <5 AffHeacting 6-10 AffHeacting 11-20 AffHeacting > 20 Circumsisi Ekstraksi Batu Uretra Lepas Catheter Uretra Pasang Catheter Systostomy Pasang Catheter Uretra Rawat Luka Besar Rawat Luka Sedang Rawat Luka Kecil Rectal Touche Klinik Gizi Konsultast Gizi Klinik MCU Echocardiogram EEG Electro Cardio Grafi (ECG) EMG EMG + Jarum Holter Monitor Surat Keterangan Sehat lebih dari 1 Treadmil Klinik Ha mil Colour Doppler Lepas Catheter Uretra Lepas Inplant Lepas IUD Lepas vaginal tampon NST Pasang Catheter Uretra Pasang Inplant Pasang RJD Perawatan Payudara Rawat Luka Besar Rawat Luka Sedang Rawat Luka Kecil Rectal Touche Swab Cervix/Swab Vagina USGHamil USG + Doppler Vilosimetri USG Screening Klinik Jantung Diagnostik Non Invasif (DNI) 2D Transesofageal echocardiography, standard
TARIF (Rp) 75.000 50.000 45.000 75.000 62.000 35.000 50.000 65.000 80.000 603.000 300.000 35.000 75.000 60.000 100.000 75.000 50.000 45.000 40.000 450.000 350.000 75.000 450.000 600.000 450.000 15.000 600.000 120.000 35.000 250.000 150.000 100.000 75.000 60.000 250.000 150.000 50.000 100.000 75.000 50.000 45.000 35.000 100.000 125.000 450.000 1.800.000
NO 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
JENIS TINDAKAN examination without sedation 2D Transthoracic Echocardiography, standard examination Agitated saline contrast echocardiography (buble test study) DNI Vaskuler Abdomen DNI Vaskuler Carotis DNI Vaskuler Ekstrimitas Atas/ bawah (Vena & Arteri) DNI Vaskuler FMD DNI Vaskuler LDF DNI Vaskuler PWV DNI Vaskuler Renalis DNI Vaskuler Rheografhy/ABI DNI Vaskuler TCD Echocardiografi TTE 2D penilaian khusus: intervensi non-bedah/bedah, CRT (Pre BMV) Echocardiografi TTE 2DRV fungsi, TDI, Strain, Speckle Tracking Electro Cardio Grafi (ECG) Intraprocedural echocardiography percutaneous intervention: ASO, AMVO, BMV Intraprocedural echocardiography percutaneous intervention: LAA closure, mitraclip Stress test echocardiography (Dobutamine
stress test, exsecise stress test) 19 Treadmill Stresstest 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
Klinik Kandungan Angkat benda asing vagina Biopsi Biopsi + Tampon Panjang Ekstirpasi Tumor Incisi Bartolin Injeksi Inspeksi Visual Asetat (IVA) Kolpos Copy Lepas Catheter Uretra lepas IUD Lepas Pesarium Lepas vaginal tampon Marsupialisasi Bartolin Oles albotyl P. Tampon Panjang Pasang Catheter Uretra Pasang Pesarium Pap Smear Rawat Luka Besar Rawat Luka Sedang Rawat Luka Kecil Rectal Touche USG Kandungan USG Transvaginal
TARIF (Rp) 600.000 750.000 1.125.000 1.350.Q00 1.875.000 450.000 709.000 637.000 718.000 762.000 762.000 800.000 800.000 75.000 2.500.000 3.000.000 1.500.000 600.000 70.000 200.000 225.000 275.000 300.000 25.000 75.000 450.000 35.000 150.000 60.000 100.000 300.000 35.000 150.000 60.000 60.000 85.000 100.000 75.000 50.000 45.000 100.000 125.000
NO
JENISTINDAKAN
25 Vaginal Touce Kandungan 26 VT + Hapusan Lendir Vagina Klinik Kulit dan Kelamin 1 AffHeacting <5 2 Aff Heacting 6 -10 3 AffHeacting 11-20 4 AffHeacting >20 5 Atheroma Besar 6 Atheroma Kecil 7 BedahCryo 8 Biopsi 9 Bullectomy<10% 10 Bullectomy 11-20% 11 Bullectomy 21-30% 12 Bullectomy >30% 13 Eksisi milia (Tind. Kosmetik) 14 Ekskockleasi 1 - 5 lesi 15 Ekskockleasi > 5 - 20 lesi 16 Ekskockleasi > 20 lesi 17 Ekterpasi 18 Exsitie Fibroma 19 Extraksi kuku 20 Extraksi kuku dengan Penyulit 21 Hyfrecouter (NON Komestik) 22 Hyfrecouter Kosmetik 23 insist 24 Injeksi 25 Injeksi Keloid 26 Insisi Bartolin abses 27 Inspecullo vagina 28 Larva Migran (Obat bawa sencbri) 29 Larva Migrant (Obat dari RS) 30 Perawatan Condiloma 31 Perawatan Xanthelasma (Tind. Kosmetik) 32 Pungsi 33 Rawat Luka besar 34 Rawat Luka sedang 35 Rawat Luka kecil 36 Rawat Luka khusus (akibat penyakit kulit) 37 Rawat luka post operasi 38 Swab Vagina 39 Marsupialisasi Klinik BedahPlastik 1 Angkat K. Wire multiple 2 Angkat K. Wire simple 3 Buka Flap 4 Bullectomy < 10% 5 Bullectomy 11-20% 6 Bullectomy 21-30% 7 Bullectomy >30% 8 Eksisi Clavus
TARIF (Rp) 45.000 55.000 35.000 50.000 65.000 80.000 325.000 182.000 175.000 200.000 70.000 125.000 154.000 241.000 150.000 115.000 150.000 175.000 275.000 650.000 95.000 217.000 150.000 275.000 94.000 25.000 115.000 300.000 45.000 90.000 140.000 70.000 75.000 50.000 100.000 75.000 50.000 250.000 45.000 35.000 300.000 90.000 75.000 750.000 70.000 125.000 154.000 241.000 325.000
NO 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
JENISTINDAKAN Ekstirpasi Lipoma Ekstraksi kuku Ekstraksi kuku dengan Penyulit Excisi / Eksterpasi Keloid Excisi / Eksterpasi Nevus Excisi / Eksterpasi Veruca Excisi Tatto Exterpasi Atheroma Besar Exterpasi Atheroma Kecil Injeksi Triamcinolon Insisi Reheacting < 5 Reheacting6 -10 Reheacting 11-20 Reheacting> 20 Konsul Kecantikan Lobulo Plasty (Dawir) Necrotomy Pelepasan Arch Bar Pelepasan Pinning Pelepasan Pinning Besar Pelepasan Suspensi Wire Perawatan Decubitus Grade 3-4 Rawat Luka Besar Rawat Luka Combustio < 20% Rawat Luka Combustio > 20% Rawat Luka Kecil Rawat Luka Sedang KlinikMata AfFHeacting<5 AffHeacting 6-10 AffHeacting 11 - 20 AffHeacting > 20 Auto Refrakto Keratometer Biometri Ekstraksi Corpus AHenum Ekstraksi Corpus AHenum dengan Penyulit Ekstraksi Granuloma Ekstraksi Nevus Ekstraksi Pteregium Ekstraksi Pterygium + Graft Epilasi Funduscopy Hecting Palpebra < 3 Insisi Chalazion / Hordeolum Insisi Lithiasis Injeksi Sub Konjungtiva Insisi Abses Palpebra Irigasi / Spooling Bola Mata Paket Fluresin test Paket Glaucoma
TARIF (RD) 650.000 520.000 750.000 325.000 650.000 650.000 750.000 1.000.000 750.000 115.000 94.000 75.000 100.000 150.000 200.000 40.000 750.000 90.000 300.000 115.000 165.000 183.000 200.000 100.000 95.000 214.000 50.000 75.000 35.000 50.000 65.000 80.000 70.000 90.000 91.000 162.000 650.000 650.000 350.000 600.000 75.000 40.000 350.000 250.000 175.000 60.000 250.000 65.000 50.000 50.000
NO 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 1 2 3 4 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 1 2 3 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
JENIS TINDAKAN PaketKatarak Pemeriksaan Perimetri Rawat Luka Besar Rawat Luka sedang Rawat Luka Kecil Refraksi Simblepharon Slit Lamp Tes buta warna Tonometri USG Mata Canggib Red Cam Klinik Mawar Merah Konseling Kasus Sederhana < 1 jam KonselingKasus Sederhana > 1 jam Pemeriksaan CD 4 Pemeriksaan CD 4(program) Klinik Paru Aff Heacting < 5 Aff Heading 6-10 Aff Heacting H-20 Aff Heacting >20 FaalParu Konseling pemberian OAT Sederhana < 1 jam Konseling pemberian OAT Sederhana > 1 jam Nebulizing 1 kali tindakan Oksigen Nasal < 12 jam ProofPungsi Pungsi Pleura Rawat Luka Besar Rawat Luka Sedang Rawat Luka Kecil Tindakan oksigenasi Klinik Penyakit Dalam Injeksi Injeksi Intra Artikular Khusus Oksigen Nasal < 12 jam Klinik Psikiatri Behaviour Therapy / Terapi Perilaku (20 menit) Crisis Intervention / Intervensi Krisis (30 menit) Konseling Adiksi NAPZA <60 menit Konseling Adiksi NAPZA > 60 menit Family Therapy / Terapi Keluarga <60 menit Family Therapy / Terapi Keluarga >60 menit Injeksi dan Oral Konseling Perkawinan Konseling Psikiatri <60 menit Konseling Psikiatri >60 menit Other Psychiatric Drug therapy Play Psychotherapy / Terapi bermain (30 menit)
TARI (Rp) 50.000 150.000 100.000 75.000 50.000 50.000 350.000 40.000 40.000 40.000 350.000 350.000 35.000 65.000 375.000 200.000 35.000 50.000 65.000 80.000 250.000 28.000 55.000 50.000 55.000 100.000 275.000 100.000 75.000 50.000 90.000 25.000 75.000 55.000 40.000 40.000 40.000 80.000 40.000 80.000 30.000 80.000 40.000 80.000 30.000 40.000
NO 13 14 15 16 17 18 19 20 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 2 3 4 5 6
JENIS TINDAKAN TARIF (Rp) Sexsual Counselling <6Q menit 40.000 Sexsual Counselling <60 menit 80.000 Skala penilaian perilaku anak hiperaktif 25.000 Supportive Verbal Psychotherapy / Psikoterapi 30.000 suportif (10-15 menit) Sural Keterangan Kesehatan Jiwa 25.000 Surat Keterangan Tidak Didapatkan NAPZA 25.000 Tes MMPI (Minnesota Multiphasic Personality 175.000 Inventory) dewasa dan remaja Tindakan Psychotherapy (60 menit) 75.000 KlinikPsikGlagi Konseling Kasus Sederhana (< 1 jam) 50.000 Konseling Kasus Kompleks (> 1 jam) 90.000 Layanan Konseling dan Pendampingan NAPZA 80.000 Layanan Konseling dan Pendampingan ODHA 80.000 Layanan Konseling Pendampingan Perempuan dan 80.000 Anak Layanan Pendampingan Kasus Psikologi Forensik 80.000 Pelayanan Hipnoterapi 115.000 Play Therapy Kasus Sederhana (< 1 jam) 60.000 Play Therapy Kasus Kompleks (> 1 jam) 90.000 Skrining Test Kasus Sederhana (< 1 jam ) di Dalam 65.000 Skrining Test Kasus Sederhana RSUD (< 1 jam) di Luar 90.000 RSUD (min. 10 anak) Skrining Test Kasus Kompleks (> 1 jam) di Dalam 100.000 Skrining Test Kasus Kompleks RSUD (> 1 jam) di Luar 115.000 RSUD (min 10 anak) Tes Bakat-Minat Individual di Dalam RSUD 125.000 Tes Bakat-Minat Individual di Dalam (Beasiswa) 135.000 Tes Bakat-Minat Individual di Luar RSUD (Beasiswa) 165.000 Tes Bakat-Minat Kolektif di Dalam RSUD (Min 5 95.000 Anak) Tes Bakat-Minat Kolektif di Luar RSUD (Min 10 Anak) 155.000 Tes IQ Anak Individual di Dalam RSUD 115.000 Tes IQ Anak Individual di Luar RSUD 135.000 Tes IQ Anak Kolektif di Dalam RSUD (min. 5 Anak) 65.000 Tes IQ Anak Kolektif di Luar RSUD (min. 10 Anak) 115.000 Tes IQ Dewasa Individual di Dalam RSUD 115.000 Tes IQ Dewasa Individual di Luar RSUD 165.000 Tes IQ Dewasa Kolektif di Dalam RSUD (Min 10 75.000 Orang) Tes IQ Dewasa Kolektif di Luar RSUD (Min 10 Orang) 100.000 Tes Kepribadian Kompleks di Dalam RSUD 95.000 Tes Kepribadian Sederhana di Dalam RSUD 80.000 Tes Seleksi Karyawan Pelaksanaan di Dalam RSUD 115.000 Tes Seleksi Karyawan Pelaksanaan di Luar RSUD 135.000 Tes Seleksi Karyawan Tingkat Manajerial di Dalam 215.000 RSUD Klinik Saraf Injeksi Intra Artikular 65.000 Injeksi Intra Artikular dengan USG 150.000 Funduscopy 40.000 Injeksi 25.000 Injeksi Bursa 264.000 Injeksi intra artikular khusus 75.000
8
NO 7 8 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48
JENISTINDAKAN Lumbal pungsi Pemeriksaan kognitif KlinikTHT AffHeacting <5 Aff Heading 6-10 AffHeacting 11-20 AffHeacting >20 Atheroma Besar Atheroma Kecil Audiometri Biopsi Nasoiaring Biopsi Tonsil Biopsi Tumor Cavum Nasal Ekstirpasi Tumor Jinak Ekstraksi Corpus Alienum dengan Penyulit Ekstraksi Corpus Alienum Sederhana Ekstraksi di THT Ekstraksi Polip Hidung Ekstraksi Polip Mae Extirpasi Atheroma Extirpasi Keloid Faringoscopy Injeksi Kenakort Insisi Abses Mastoiditis Insisi Abses Peritonsil Insisi Abses Preaucuricula Insisi Abses Septum Nasi Insisi Othaematom Irigasi Sinus Irigasi Telinga (Oor Spooling) Kaostik Labuloplasti Telinga Laringoscopi Direkta / Indirekta Lepas Gips Telinga Lepas Tampon Hidung Oor leyl/labutoplasty Parasintesis Pemeriksaan dengan Monitor Pungsi Abses di THT Pungsi Aspirasi / Pasang Gips Telinga Pungsi Peritonsiler Abses Rawat Luka Besar Rawat Luka Sedang Rawat Luka Kecil Reposisi Nasal Rhinoscopy Anterior Rhinoscopy Posterior Suction THT Tampon Burowi Tampon Epedrin Tes Bisik 9
TARIF (RD) 125.000 50.000 35.000 50.000 65.000 80.000 325.000 182.000 75.000 200.000 200.000 200.000 275.000 162.000 91.000 80.000 900.000 220.000 20.000 325.000 160.000 98.000 220.000 220.000 220.000 220.000 165.000 390.000 60.000 65.000 20.000 75.000 40.000 30.000 390.000 220.000 40.000 35.000 165.000 80.000 100.000 75.000 50.000 330.000 30.000 30.000 40.000 30.000 40.000 40.000
NO
JENIS TINDAKAN
49 50 51 52 53 54
Tes Garputala Tindakan Epitaksis Berat Tindakan Epitaksis Sedang Tindakan Epitaksis Ringan Tindik Telinga Transiluminasi Klinik Tumbuh Kembang 1 Imunisasi 2 Konsultasi ASI 3 Oral Higiene 4 Pijat Bayi 5 Rawat Luka Tali Pusat 6 Relaktasi ASI 7 Release Tounge Tie 8 Screening Test Sederhana 9 Screening Test Sederhana -Kompleks 10 Tindik Klinik Akupunktur 1 Akupunktur Kecantikan 2 Akupunktur terapi penyakit 3 Akupunktur Terapi Tanpa Jarum Klinik Geriatri 1 Electro Cardio Grafi (ECG) 2 Injeksi Intra Artikular 3 Nebulizing I Kali Tindakan Klinik Paltattf 1. Konsultasi
TARIF (Rp) 40.000 165.000 140.000 115.000 62.000 40.000 45.000 30.000 20.000 55.000 45.000 30.000 140.000 20.000 45.000 62.000 50.000 40.000 30.000 75.000 65.000 50.000 40.000
B. KLINIK GIGI & MULUT NO GIGI&MULUT JENIS TINDAKAN NIK TINDAKAN MEDIK DASAR 1 AffHeacting <5 2 AffHeacting 6-10 3 AffHeacting 11-20 4 AffHeacting >20 5 Foto Periapikal 6 Insisi Intra Oral 7 Pembukaan Wire Splint 8 Pencabutan Gigi Permanen tanpa Komplikasi 9 Pencabutan Gigi Sulung dengan Topical Anastesi 10 Pencabutan Gigi Sulung Injeksi 11 Pengobatan Dry Socket 12 Pengobatan Pendarahan 13 Reposisi Mandibula (Dislokasi) 14 Scaling per rahang 15 Splinting dengan Komposit 16 Trepanasi Pulpa 17 Tumpatan Amalgam
10
TARIF (Rp) 35.000 50.000 65.000 80.000 40.000 200.000 90.000 75.000 50.000 60.000 60.000 70.000 200.000 100.000 550.000 50.000 95.000
NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
JENISTINDAKAN T1NDAKAN SPESIALIS KONSERVASI Apeks Reseksi per Akar Apeksifikasi dengan Menggunakan MTA Apeksifikasi SA Ganda dengan Ca(OH)2 per Kunjungan Apeksifikasi SA Tunggal dengan Ca(OH)2 per Kunjungan Bicuspidisasi per Gigi Bleaching Externa Bleaching Interna Per Kunjungan Direct Veneer Composite Endodontic One Visit per Akar Endodontic One Visit per Akar Ganda (2) Fissure Sealant per Gigi Kunjungan ke-1 Perawatan Sal Akar (SA Ganda) Kunjungan ke-1 Perawatan Sal Akar (SA Tunggal) Mumifikasi Kunjungan Ke-1 Mumifikasi Kunjungan ke-2 / ke-3 Mumifikasi Kunjungan Terakhir Pemasangan Pasak Unimetric Pengisian Sal Akar Ganda Pengisian Sal Akar Tunggal Perawatan Sal Akar per Kunjungan Perawatan Saluran Akar dengan alat Rotary Pulp Capping perkunjungan Pulpektomi One Visit per Akar Reinsersi Mahkota Topical Aplikasi Fluor per Rahang Tumpatan gigi sulung (GIC ) TumpatanKomposit 1,2 Tumpatan Komposit 3,4,5,6 TINDAKAN SPESIALIS BEDAH MULUT Alveolectomy (Peregio) Biopsi Jaringan Buka Arch Bar (Splinting) Per Rahang Eksisi Epulis Eksisi Tumor Jinak Enukleasi/Marsupialisasi Kista Extirpasi Mucocele Fraktur Processus Alveolaris (Reposisi) Freenulectomy Frenektomi Gingivectomy Incisi Abses Intra Oral Insist Ekstra Oral Odontectomy (1 gigi) Berat Odontectomy (1 gigi) Ringan Odontectomy (1 gigi) Sedang Ondontectomy Kasus Khusus (Caninus Mesiodens Premolar) 11
TARIF (Rp) 1.100.000 1.200.000 100.000 60.000 200.000 2.200.000 80.000 250.000 280.000 300.000 125.000 150.000 125.000 60.000 80.000 125.000 200.000 250.000 150.000 125.000 180.000 70.000 260.000 150.000 200.000 75.000 150.000 125.000 500.000 400.000 250.000 500.000 750.000 1.000.000 650.000 500.000 200.000 500.000 300.000 200.000 400.000 1.500.000 800.000 1.000.000 2.000.000
NO 18 19 20 21
1 2 3 4 5 6
JENIS TINDAKAN Operasi Torus Besar Operasi Torus Kectl Pencabutan Gigi Permanen (Komplikasi) Pencabutan Gigi Permanen dengan Jahitan (Open Methode) Penutupan Oro antral fistula Replantasi Gigi (Arch Bar) Splinting + wire per rahang Squesterectomy Surgical Exposure Upperculectomy TINDAKAN SPESIALIS ORTHODONSI Kontrol Orto Cekat Kontrol Peranti Lepas Kontrol Plat Akrilik Jumping The Bite Pemasangan breket baru pengganti Pemasangan buccal tube dan molar band pengganti Pemasangan direct bonding buccal tube baru
7 8
Peranti Cekat Angsuran ke-1 Peranti Cekat 1 Sisi Rahang Tunai
3.500.000 6,000.000
Peranti Cekat Angsuran ke 2/3/4/5/6/7 PerantiCekat RA - RB (extraction care) Angsuran ke1 Peranti Cekat RA - RB (extraction care ) Tunai Peranti Cekat RA - RB (non extraction care ) Angsuran ke-1 Peranti Cekat RA - RB (non extraction caree) Tunai Peranti Cekat RA-RB (extraction care) angsuran ke2/3/4/5/6/7 Peranti Cekat RA-RB (non. extraction care) angsuran ke2/3/4/5/6/7 Peranti Lepas dengan Skrup Expansi per Rahang Peranti Lepas tanpa Skrup Ekspansi per Rahang Plat Akrilik Jumping The Bite Retainer cekat per rahang Retainer Lepas (pasang pertama) per Rahang Retainer Lepas (penggantian) per Rahang Stripping Fixed Ortodonti per rahang (dari operator lain) Transfer Perawatan Orto Cekat RA-RB dari operator lainPer Rahang Stripping Fixed Ortodonti Retainer Lepas (Pasang ke 2 dan seterusnya) Per Rahang Retainer Cekat Pasang ke2 dan sterusnya per rahang Transfer Perawatan Orto Cekat RA-RB dari Operator Lain Tanpa ganti Breket Angsuran ke 1 Transfer Perawatan Ortho Cekat RA-RB dari Operator Lain Tanpa ganti Breket Angsuran 2/3/4/5/6 Quad Helix Kontrol Quad Helix per Kunjungan Aktivator /Bionator Kontrol Aktivator /Bionator per Kunjungan
500.000 3.500.000 7.000.000 3.500.000
22 23 24 25 26 27
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32
12
TARIF(Rp) 1.500.000 1.000.000 250.000 400.000 850.000 1.000.000 900.000 1.200.000 1.500.000 300.000 100.000 75.000 75.000 125.000 150.000 150.000
7.000.000 500.000 500.000 1.500.000 1.000.000 750.000 900.000 750.000 500.000 200.000 6.000.000 150.000 500.000 750.000 3.500.000 500.000 1.500.000 100.000 1.500.000 100.000
NO JENIS TINDAKAN 33 Face Mask 34 Control Face Mask Perkunjungan TINDAKAN LAB. PROTETIK 1 Cetak dengan Alginate per Rahang 2 Cetak dengan Double Impression per Quadran 3 Crown Veneer - pelapisan gigi anterior dengan veneer porcelain (Tanpa Biaya Laboratorium) 4 Feeding aid / plat palatal - alat bantu 5 Full Cast Crown Porcelain / All Ceramic 6 Gigi tiruan cekat Acrylic / Jaket Acrylic 1 unit 7 Gigi tiruan cekat porcelain tanpa reparasi/ Mary land - tri compo / unit 8 Gigi tiruan lengkap lepasan acrylic / Full Denture 1 rahang 9 Gigi tiruan lengkap rangkap logam FULL FRAME DENTURE 10 Gigi tiruan lepasan sementara / Immediate Denture 1 unitAcrilyc / Partial 11 Gigi tiruan sebagian lepasan Denture 1 gigi 12 Implant Dental 1 gigi 13 Inlay Composite (Tanpa Biaya Laboratorium) 14 Inlay Logam (Tanpa Biaya Laboratorium) 15 Inlay Porcelain I, II, IV (Tanpa Biaya Laboratorium) 16 Mahkota dan jembatan Acrylic / 2 unit 17 Mahkota dan jembatan porcelain / 2 unit 18 Mahkota Porcelain Fused to Metal (tanpa biaya laboratorium) 19 Mahkota Sementara (tanpa biaya laboratorium) 20 Obturator Maxilo Facial Prothesa / 1 unit 21 Pasak Tuang (Tanpa Biaya Laboratorium) 22 Pembuatan Piranti Peninggian Gigit 23 Penambahan 1 gigi berikutnya 24 Penambahan Gigi selanjutnya (Maxilo Facial) 25 Penambahan gigi tiruan tiap elemen 26 Reparasi / Relining / Rebasing Full Denture 27 Reparasi / Relining / Rebasing Partial Denture 28 Valplast 1 gigi + plat C. INSTALASI REHABIL1TASI MEDIK 1. TARIF TINDAKAN INSTALASI REHABIUTASI MEDIK NO JENIS TINDAKAN I Adaptasi aktivitas sehari-hari 2 Cold Pack 3 Core stability & kontrol postur 4 CPM(Rawatlnap) 5 Dry Needling (termasuk bahan habis pakai) 6 EMG 7 EMG Biofeedback terapi (intervension) 8 EMG NCV dengan jarum (Diagnostic) 13
TARIF (Rp) 1.500.000 100.000 60.000 100.000 1.200.000 600.000 2.500.000 350.000 900.000 3.300.000 4.500.000 400.000 400.000 12.000.000 250.000 200.000 300.000 800.000 1.300.000 700.000 100.000 1.000.000 160.000 180.000 180.000 220.000 125.000 300.000 250.000 700.000
TARIF (Rp) 50.000 25.000 35.000 250.000 80.000 450.000 150.000 600.000
NO 9 10 11 12 14 15 16 17 18 19 20 21 22
JENIS TINDAKAN
EMG NCV tanpa jarum (Diagnostic) ESWT Exercise alat gymnasium Fibrator Injeksi Intraartikuler khusus (tanpa obat) Injeksi Intraartikuler/para artikuler Injeksi shof tissue (termasuk obat) LASER (High Laser) LASER (Low Laser) Latihan ambulasi dan keseimbangan Latihan cardiopulmonal Retraining Latihan endurance cardiopulmonal Latihan jalan menggunakan orthesa, prothesa dan alat bantu jalan 23 Latihan lingkup gerak sendi, peregangan, inhibisi aktif 24 Latihan otot dasar panggut 25 Latihan Peregangan facia 26 Latihan pemafasan 27 Latihan peregangan/ stretching otot/ tendon 28 Latihan scoliosis, osteoporosis, koreksi postur 29 Magnetoterapi 30 Manipulasi (spinal, sendi perifer) 31 Massage Bayi 32 Massage ringan 33 Mirror exercise 34 MLDV 35 Musik terapi 36 Nebulizing 1 kali tindakan 37 Parafin bath gangguan proses fungsi 38 Pcnanganan pasco 39 laringcklomi/artikutasi/bahasa/bahasa Postural drainage tidak jpesifik/dnfonaji/fomuiltoiyiisi'mtnetm 40 Rehabilitasi paliatif 'persiiefclifkogniliPbicara 41 Rehabilitasi prevokasional dan rehabilitasi okupasi 42 Senam hamil/senam post partus 1 paket (3x kunjungan) 43 senam vertigo 44 Spray dan Stretch (termasuk obat dan bahan habis pakai) 45 Stretching/strenithenning/ROM exercises 46 Taping dan Straping (dengan bahan habis pakai) 47 Taping dan Straping (tanpa bahan habis pakai) 48 Terapi edukasi 49 Terapi latihan Bobath 50 Terapi latihan dengan alat gym 51 Terapi latihan keseimbangan 52 Terapi latihan khusus: CVA, manipulasi, CP, TBI, dan sejenisnya 53 Terapi latihan koordinasi/MRP 54 Terapi latihan manipulasi saraf tepi 55 Terapi latihan manipulasi sendi/vertebrae NO JENIS TINDAKAN
TARIF (Rp) 400.000 150.000 20.000 40.000 90.000 80.000 75.000 100.000 60.000 50.000 50.000 50.000 50.000 40.000 25.000 40.000 25.000 40.000 50.000 40.000 100.000 40.000 40.000 25.000 150.000 50.000 45.000 40.000 50.000 40.000 40.000 50.000 30.000 20.000 75.000 20.000 60.000 35.000 50.000 50.000 20.000 50.000 35.000 50.000 35.000 75.000 TARIF (Rp)
56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81
Terapi latihan Mc. Kenzie Terapi latihan NDT Terapi latihan Neck Cailiet Terapi latihan Pelvic Floor Terapi latihan penguatan otot dengan alat (OHP, staircase, shoulder wheel, quadncep bench, static bicycle, dll) Terapi latihan peregangan Terapi latihan Skoliosis Terapi Latihan Tidak Khusus: Mc.Kenzy, Neck cailliet, Pelvic floor, dan sejenisnya Terapi latihan tumbuh kembang Terapi latihan William flexion exercise (WFE) Terapi NMES Terapi Ocupational Terapi sensory integrasi Terapi snoezelen Terapi wicara Tindakan electrical stimulasi Tindakan infra merah general Tindakan Infra merah lokal Tindakan micro wave diathermy Tindakan short wave diathermy Tindakan ten's/ interferensi Tindakan traksi leher/pinggang Tindakan ultra sound diathermy Traksi leher/ CT Traksi pinggang/ LT Whirl Pool terapi
20.000 50.000 20.000 20.000 40.000 40.000 35.000 20.000 35.000 20.000 150.000 35.000 50.000 80.000 35.000 40.000 40.000 25.000 40.000 40.000 40.000 40.000 40.000 40.000 40.000 150.000
2.TARIF ALAT PROTHESE ORTHOSE & ALAT BANTU JALAN INSTALASIREHABILITASIMEDDC NO 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6 7 8
JENIS TINDAKAN ORTHESE ANGGOTA GERAK ATAS Aero Splint Shoulder / Axilla Sling Splint Jari (elastis / lokal) Thumb Splint ( elastis / lokal) Wrist Splint (elastis / lokal) ORTHOSE SPINAL LS Korset LSO FE Control (Chair Back) Sacro Ih'iac Bert Soft Collar TLS Korset (All Size) TLSO F Control (Jewett Brace) TLSO FE Control (Taylor Brace) TLSO FEL Control (Knight Taylor) 15
TARIF (Rp) 800.000 150.000 175.000 175.000 200.000 300.000 550.000 250.000 200.000 450.000 600.000 600.000 600.000
NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
JENIS TINDAKAN ORTHOSE ANGGOTA GERAK BAWAH AFO Brace/pes. M AFO Brace / pes L Ankle Support Lokal Donnat Heel HKAFO Brace/pes L HKAFO Brace/pes M KAFO Brace / pes L KAFO Brace / pes M Knee Brace / pes Knee Support Lokal PTB Brace (tanpa sepatu)/ pes PROTHESE Chopart Prosthesis 1 pes Elbow Disarticulation Prosthesis A 1 pes Elbow Disarticulation Prosthesis B 1 pes Hip Disarticulation ProsthesisA SACH Foot 1 pes Hip Disarticulation Prosthesis B SACH Foot 1 pes Hip Disarticulation Prosthesis A Single Axis I pes Hip Disarticulation Prosthesis B Single Axis 1 pes Knee Disarticulation Prosthesis A, SACH Foot 1 pes Knee Disarticulation Prosthesis B, SACH Foot 1 pes Knee Disarticulation Prosthesis A Single Axis 1 pes Knee Disarticulation Prosthesis B Single Axis I pes Knee Disarticulation Prosthesis Al pes Knee Disarticulation ProsthesisB 1 pes Shoulder Disarticulation Prosthesis A 1 pes Shoulder Disarticulation Prosthesis B 1 pes Syme Prosthesis A 1 pes Syme Prosthesis B lpcs Trans Femoral Prosthesis A Single Axis 1 pes Trans Femoral Prosthesis B Single Axis 1 pes Trans Femoral Prosthesis A SACH Foot 1 pes Trans Femoral Prosthesis B SACH Foot 1 pes Trans Humeral Prosthesis A1 pes Trans Humeral Prosthesis B 1 pes Trans Radial Prosthesis A 1 pes Trans Radial Prosthesis B 1 pes Trans Tibial Prosthesis A SACH Foot 1 pes Trans Tibial Prosthesis B SACH Foot 1 pes Trans Tibial Prosthesis 1 pes Trans Tibial Prosthesis A Single Axis I pes Trans Tibial Prosthesis B Single Axis 1 pes
D. TARIF HOME CARE 1. Tarif Administrasi NO BIAYA ADMINISTRASI 1
Biaya Pemesanan
TARBF (Rp) 350.000 500.000 200.000 50.000 2.000.000 1.750.000 2.000.000 1.500.000 800.000 200.000 1.250.000 1.850.000 6.500.000 12.250.000 33.750.000 63.000.000 34.750.000 65.500.000 23.500.000 33.950.000 24.750.000 35.750.000 7.000.000 12.000.000 7.250.000 13.250.000 1.650.000 2.750.000 24.900.000 37.750.000 22.950.000 35.750.000 6.500.000 12.250.000 4.000.000 10.250.000 13.250.000 18.750.000 4.550.000 14.250.000 23.750.000
TARIF (Rp) 20.000
2. TarifTransportasi Home Care NO JARAK DAN KUNJUNGAN 1 Jarak<5km 2 JarakS- 15 km 3 Jarak> 15-30 km
TARIF (Rp) 30.000 60.000 100.000
E. TARIF CATH LAB NO
JENIST1NDAKAN
1 2
Diagnostic Coronary Angiografi (DCA) Percutaneus Transluminal Coronary Angiplasty Stent (PTCA) Penambahan stent berikutnya per stent Penambahan dengan Intra Vascular Ultra Sound{ IVUS) Penambahan dengan rotablator Temporary Pace Maker (TPM) Percutanous Trans Mitral Commissurotomies (PTMC/ BMV/ ASO/ AMVO/ LAA Closure) Kateterisasi Jantung (Penyadapan)
3 4 5 6 7 8
F. TARIF JANTUNG VASKULER NO JENIS TINDAKAN 1
TARIF (Rp) Kelas OI Kelas II Kelas I 6.800.000 7.500.000 8.200.000 29.500.000 32.000.000 36.000.000 13.000.000 13.000.000 13.000.000 20.125.000 20.125.000 20.125.000 24.150.000 24.150.000 24.150.000 9.500.000 10.800.000 13.200.000 37.710.000 39.500.000 44.360.000 9.510.000 10.450.000 12.070.000 TARIF (Rp) Kelas m Kelas II Kelas I 24.474.000 26.921.000 29.613.000
Paket Endovaskular Laser Theraphy (EVLT) 2 Paket Plebektomi 23.204.000 25.524.000 28.077.000 3 Paket Hybrid 29.873.000 32.860.000 36.146.000 4 Paket Plebetomi 556.000 612.000 673.000 UI. TARIF INSTALASI GAWAT DARURAT (IGD) A. TARIF PELAYANAN DASAR NO VISmYKONSUL 1 Pelayanan IGD: a. Zona Hijau (ESI Level 5) b. Zona Kuning (ESI Level 3-4) c. Zona Merah (ESI LeveH-2) 2 Konsul dr. Spesialis Datang 3 Konsul dr. Spesialis Via Telpon B. TARIF ONE DAY CARE NO KEGIATAN 1 One Day Care Tarif One Day Care Tidak Termasuk: > Tindakan Medik > VisiteDokter
TARIF (Rp) 60.000 100.000 200.000 75.000 25.000
TARIF (Rp) 220.000
C. TARIF TINDAKAN MEDIK IGD NO TINDAKAN 1 AffHeacting <5 2 Aff Heacting > 20 3 AffHeacting 11-20 4 AffHeacting 6-10 5 Atropinisasi 6 Bandage 7 Blood warmer per jam 8 Bullectomy<10% 9 Bullectomy>30% 10 Bullectomy 11-20% 11 Bullectomy 21-30% 12 Catheter dengan Lubricatie 13 Catheter dengan Spanner 14 CekGDA 15 Circumsisi 16 Close Cystostomi 17 Collar & Cuff 18 Crico Throoidotomi 19 Cross Incise 20 Cukur Plontos (cukur rambut kepala) 21 Cukur Pubis 22 Darmbuis 23 Debridement IGD 24 Ekstraksi Corpus Aiienum 25 Ekstraksi Corpus aiienum dengan penyulit 26 Ekstraksi kuku 27 Ekstraksi kuku dengan penyulit 28 Electro Cardio Grafi (ECG) 29 Fiksasi Fr Costae 30 Fluid Warmer 31 Gastric coling 32 Hecting < 5 33 Hecting > 20 34 Hecting 11-20 35 Hecting 6-10 36 Intra Vena Osseous 37 Irigasi Hidung 38 Irigasi Mata 39 Irigasi Telinga 40 Iv Vena Femoralis 41 Lavement 42 Long Arm Cast (LAC) 43 Long Leg Cast (LLC) 44 Nebulizer 45 Necrotomy 18
TARIF (Rp) 44.000 100.000 81.000 62.000 250.000 60.000 30.000 87.000 302.000 156.000 192.000 150.000 175.000 30.Q00 520.000 200.000 75.000 300.000 125.000 60.000 35.000 35.000 150.000 114.000 203.000 119.000 225.0Q0 94.000 80.000 30.000 100.000 150.000 300.000 250.000 200.000 300.000 175.000 65.000 65.000 175.000 50.000 200.000 250.000 75.000 112.000
NO 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89
TINDAKAN Observasi kegawatdaruratan Oksigen masker < 12 jam Oksigen masker > 12 jam/hari Oksigen nasal < 12 jam Oksigen nasal > 12 jam/hari Oorthoilet Pasang Backslab/foorslab Pasang Catheter Pasang C VP Pasang ETT Pasang Gips Pasang Gips Hemispica Pasang Infus Pump Pasang Jackson Reese Pasang Nasal Sonde/maagslang Pasang Sirkuier Gips Ekstermitas atas tanpa reposisi Pasang Sirkuier Gips Ekstermitas bawah tanpa reposisi Pasang Spalk Pasang syringe Pump Perawatan/pasang WSD Potong cincin Prosedur Sedasi Anestesi IGD (PSA) Pungsi Hematom Pungsi Pleura Ransel verband Rawat Luka Besar Rawat Luka Kecil Rawat Luka Sedang Rectal touche Regulasi Cepat Insulin Rehydrasi Repair amputasi dengan local anasthesi Reposisi Colles/Smith Fracture Reposisi hemoroid Reposisi mandibula Reposisi sendi bahu Reposisi sendi bahu dengan sedasi Reposisi sendi panggul Reposisi sendi panggul dengan sedasi Reposisi tanpa anastesi Resusitasi kegawatdaruratan RJP dengan Auto Pulse RJP Tanpa Alat Bantu Short Arm Cast (SAC)
19
TARIF (Rp) 200.000 125.000 250.000 69.000 100.000 100.000 112.000 75.000 600.000 500.000 81.000 375.000 100.000 150.000 75.000 250.000 312.000 65.000 100.000 470.000 75.000 250.000 156.000 344.000 112.000 125.000 62.000 94.000 56.000 150.000 100.000 200.000 250.000 75.000 175.000 100.000 300.000 150.000 350.000 100.000 250.000 500.000 125.000 180.000
NO TINDAKAN 90 Short Leg Cast (SLC) 91 Skin traksi 92 Slym suiker 93 Tampon epedrin 94 Tendon Raphi 95 Tindakan Defibrilatar/Cardioversi (DC Shock) 96 USG 97 USLAP 98 Velpo D. TARIF RUANG OBSERVASI INTENSIVE (ROI) No. 1 2 3 4
URAIAN Sewa Kamar Biaya Makan Jasa Petayanan Keperawatan BAHP Dasar JUMLAH
TARIF (Rp) 75.000 75.000 60.000 50.000 200.000 250.000 150.000 130.000 75.000
TARIF(Rp) 400.000 60.000 125.000 100.000 710.000
• Catatan: > Tarif tidak termasuk Visite Dokter > Tarif termasuk sebagai berikut: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13.
Biaya Sewa Kamar Biaya Makan Tindakan Perawatan Dasar Tindakan Monitoring Tindakan Syringe Pump Tindakan Inrus Pump Tindakan Suction Oksigenasi Incubator Fototerapy Pasang NGT, GC, SONDE, dan Mayo Infant Warmer Trombolitik
E. TARIF VISITE DOKTER DI RUANG ROI NO URAIAN TARIF (Rp) 1 Visite dokter Spesialis 125.000 2 Visite Dokter Umum 35.000 3 Konsul Ahli Gizi 15.000 4 Visite Apoteker 20.000 F. TARIF PEMAKAIAN ALAT DI RUANG OBSERVASI INTENSIVE (ROI)
NO 1 CPAP 2 Neopuff 3 Ventilator
NAMA ALAT
TARIF(Rp) SEWA PERHARI 250.000 100.000 500.000
20
NO 4
NAMAALAT
TARIF(Rp) SEWA PERHARI
Water Sealed Drainage (WSD)
150.000
G. TARIF DILUAR PAKET KAMAR RUANG OBSERVASI INTENSIF (ROI) NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
JENIS TINDAKAN Atropinisasi Blood Gas Analysa (BGA) Blood warmer per jam Electro Cardio Grafi (ECG) Hemodialisa Injeksi Intra Articular Khusus PasangCVP Pemasangan ETT Pemeriksaan GD A Penggantian Tracheostomy Pungsi Pleura Rawat Luka Besar Rawat Luka Kecil Rawat Luka Sedang Regulast Cepat Insulin Resusitasi Sitostatika Tindakan Defibrilator/Cardioversi Tracheostomy Vena Sectie
TARIF(Rp) 175.000 200.000 22.000 75.000 1.100.000 75.000 500.000 450.000 23.000 150.000 275.000 100.000 50.000 75.000 137.000 60.000 150.000 187.000 2.700.000 300.000
IV. TARIF RAWAT INAP KELAS III, KELAS U & KELAS I A. TARIF PAKET KAMAR No. URAIAN 1 SewaKamar 2 BiayaMakan 3 Jasa pelayanan keperawatan 4 BAHPDasar JUMLAH
KELAS HI 40.000 35.000 50.000 25.000 150.000
KELAS II 70.000 40.000 50.000 30.000 190.000
KELASI 100.000 40.000 50.000 30.000 220.000
B. TARIF RAWAT HCU No. 1 2 3 4
URAIAN SewaKamar BiayaMakan Jasa pelayanan keperawatan BAHP Dasar JUMLAH
21
TARIF(Rp) 190.000 60.000 60.000 50.000 360.000
C. TARIF VISITE / KONSUL DOKTER NO 1 2 3 4 5
vismyKONSUL Visits dokter spesialis Visite dokter umum Konsul ahli gizi Visite Apoteker Konsul dr.spesialis di luar jam kerja datang
D. TARIF TINDAKAN MEDIK NON OPERATIF RAW AT INAP NO JENIS TINDAKAN 1 Aff Hearting < 5 2 Aff Hearting >2Q 3 AfFHeacting 11-20 4 Aff Hearting 6-10 5 Atropinisasi 6 Blader Training 7 Buka Gips Besar 8 Buka Gips Kecil 9 Electro Cardio Grafi (ECG) 10 Elektrik Couter 11 Gastric Cooling 12 Infuse Pump 13 Insisi 14 Lumbal pungsi 15 Mantoux Test 16 Nebulizing 1 kali tindakan 17 Nekrotomi 18 Oksigen masker < 12 jam 19 Oksigen masker > 12 jam/hari 20 Oksigen nasal < 12 jam 21 Oksigen nasal > 12 jam/hari 22 Parawatan Tracheostomy 23 Pasang Foreslab/backslab 24 Pasang Gips Body Jaket 25 Pasang Gips Hemispica 26 Pasang NGT 27 Pasang Ransel Verband 28 Pasang Sirkuler Gips Ekstermitas Atas tanpa reposisiSirkuler Gips Ekstermitas Bawah 29 Pasang tanpa reposisi 30 Pasang Skin Traksi 31 Pasang WSD 32 Pemberian Kemoterapi 33 Pemeriksaan GDA 34 Perawatan Colostomy 35 Phlebotomy 36 Pfeurodesis 37 Pungsi Acites 38 Pungsi percobaan 39 Pungsi Pleura 40 Rawat Luka Combustio < 20% 41 Rawat Luka Combustio > 20%
TARIF (Rp) 55.000 35.000 15.000 20.000 60.000
TARIF(RD) 35.000 80.000 65.000 50.000 175.000 30.000 75.000 55.000 75.000 226.000 75.000 75.000 94.000 125.000 125.000 50.000 70.000 94.000 187.000 55.000 75.000 35.000 67.000 450.000 300.000 55.000 90.000 200.000 250.000 56.000 375.000 50.000 23.000 30.000 75.000 100.000 250.000 25.000 275.000 93.000 214.000
NO 42 43 44 45 46 47 48 49
22 JENIS TINDAKAN Rawat Luka Ganggren Berat Rawat Luka Sedang Regulasi cepat insulin Reposisi manual haemoroid Resusitasi Spooling Empiema Suction Pump Syringe Pump
TARIF(Rp) 90.000 75.000 137.000 20.000 60.000 175.000 41.000 75.000
• Catatan: Tindakan medik noa operatif rawat inap sama dengan tindakan medik non operatif rawat jalan. V. TARIF PERINATAL RISIKO TTNGGI (PERISTI) A. TARIF RAWAT INAP PERISTI IBU No. 1 2 3 4
URAIAN Sewa Kamar Biaya Makan Jasa pelayanan BAHPDasar keperawatan JUMLAH
KELASm 40.000 35.000 50.000 25.000 150.000
KELASH 70.000 40.000 50.000 30.000 190.000
KELASI 100.000 40.000 50.000 30.000 220.000
B. TARIF RAWAT HCU No. 1 2 3 4
URAIAN Sewa Kamar Biaya Makan Jasa pelayanan keperawatan BAHPDasar JUMLAH
TARIF (Rp) 190.000 60.000 60.000 50.000 360.000
C. TARIF VISITE/KONSULDOKTER NO 1 2 3 4 5
VISITE/KONSUL Visite Dokter Spesialis Visite Dokter Umum Konsul Ahli Gizi Visite Apoteker Konsul dr.spesialis di luar jam kerja datang
TARIF (Rp) 55.000 35.000 15.000 20.000 60.000
D. TINDAKAN MEDIK DI INSTALASI PERINATAL RISIKOTINGGI IBU NO 1 2 3 4 5 6 7
JENIS TINDAKAN Biopsi Continous NST Eksptorasi karena robekan jalan tahir Electro Cardio Grafi (ECG) Heacting Ruptur PerineumTK I dan TKII Heacting Strudle Injury Hecting Ruptur Perineum TK III
TARIF(Rp) 200.000 250.000 600.000 75.000 360.000 600.000 600.000
23 NO 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33
JENIS TINDAKAN Hecting Ruptur Perineum TKIV Incisi Bartohn Infuse Pump Manual Placenta Marsupialisasi kiste bartolin NST/CTG Oksitosin Drip P. Tampon Panjang Partus Abnormal Forcep Ekstraksi Partus abnormal Vacum Ekstraksi Partus Normal dengan hecting I, II Partus Normal dengan hecting III, IV Partus Normal tanpa hecting Partus Sungsang Manual Aid Partus Sungsang Spontan PasanglUD Pasang Maag slang Pasang Pesarium Pemasangan Stift Laminaria Rawat Luka Besar Rawat Luka Kecil Rawat Luka Sedang Rectal Touche Syringe Pump USG Abdomen Visum kandungan dan kebidanan
TARIF(Rp) 900.000 300.000 75.000 600.000 300.000 75.000 300.000 150.000 1.320.000 1.320.000 1.080.000 1.200.000 840.000 1.080.000 960.000 150.000 60.000 60.000 500.000 100.000 50.000 75.000 45.000 75.000 100.000 150.000
E. TINDAKAN NON OPERATIF NEONATUS DI INSTALASI PERINATAL RISIKO TINGGI NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
JENIS TINDAKAN Foto Terapi Inkubator IV Umbilikal Jasa Konseling Menyusui ( I X selama perawatan) Oksigen masker < 12 jam Oksigen masker > 12 jam/hari Oksigen nasal < 12 jam Oksigen nasal > 12 jam/hari Oral Higiene Pemakaian Metode Kanguru Pijat Bayi Rawat Luka Colostomi Relaktasi ASI Resusitasi Suction Tindik
TAREF(Rp) 48.000 48.000 50.000 30.000 94.000 187.000 55.000 75.000 18.000 30.000 55.000 30.000 30.000 72.000 41.000 62.000
NO JENIS TINDAKAN 17 Transfusi Tukar
TARIF(Rp) 264.000
VL TARIF INSTALASI PELAYANAN INTENSIF TERPADU (WIT) A. TARIF DI RUANG INSTALASI PELAYANAN INTENSIF TERPADU (IPIT). No. URAIAN TARIF (Rp) 1 SewaKamar 400.000 2 Biaya Makan 60.000 3 Jasa pelayanan Keperawatan 125.000 4 BAHPDasar 100.000 JUMLAH 685.000 Catatan: > Tarif tidak termasuk Visite Dokter. > Tarif termasuk sebagai berikut: 1. Biaya Sewa Kamar 2. Biaya Makan 3. Tindakan Perawatan Dasar 4. Tindakan Monitoring 5. Tindakan Syringe Pump 6. Tindakan Infus Pump 7. Tindakan Suction 8. Oksigenasi 9. Incubator 10. Fototerapy 11. Pasang NGT, GC, SONDE, dan 12. Infant Wanner Mayo 13. Trombolitik B. TARIF VISITE DOKTER DI INSTALASI PELAYANAN INTENSIF TERPADU (IPIT) NO URAIAN TARIF (Rp) 1 Visite dokter Spesialis 125.000 2 Visite Apoteker 20.000 3 Visite Ahli Gizi 15.000 TARIF PEMAKAIAN ALAT DI INSTALASI PELAYANAN INTENSIF TERPADU (IPIT) TARIF (Rp) SEWA NO NAMAALAT PERHAR1 1 CPAP 250.000 2 Neopuff 100.000 3 Ventilator 500.000 4 Water Sealed Drainage (WSD) 150.000
25 TARIF DILUAR PAKET KAMAR INSTALASI PELAYANAN INTENSIF TERPADU(IPIT) NO I 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
JENISTINDAKAN Atropinisasi Blood Gas Analysa (BGA) Blood warmer per jam Electro Cardio Grafi (ECG) Hemodialisa Injeksi Intra Articular Khusus PasangCVP Pemasangan ETT Pemeriksaan GDA Penggantian Tracheostomy Pungsi Pleura Rawat Luka Besar Rawat Luka Kecil Rawat Luka Sedang Regulasi Cepat Insulin Resusitasi Sitostatika Tindakan Defibrilator/Cardioversi Tracheostomy Vena Sectie Tindakan PICC
TARIF (Rp) 175.000 200.000 22.000 75.000 1.100.000 75.000 500.000 450.000 23.000 150.000 275.000 100.000 50.000 75.000 137.000 60.000 150.000 187.000 2.700.000 300.000 5QQ.000
Vn. TARIF TINDAKAN INSTALASI HEMODIALISA NO 1 2
JENISTINDAKAN Tindakan Hemodialisa Tindakan Hemodialisa Emergency
TARIF (Rp) 900.000 1.100.000
Vm. TARIF TINDAKAN ENDOSKOPI NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
JENIS TINDAKAN Aspirasi Abses Hepar Biopsi Hepar Bronkoskopi Bronkoskopi + Biopsi Bronkoskopi + Extraksi Corpus Alienum Bronkoskopi + Hemostatik dengan Epineprin Colonoskopi Colonoskopi + Biopsi Colonoskopi + Extraksi Corpus Alienum Colonoskopi + Hemostatik dengan Epineprin Colonoskopi + Injeksi Hemoroid Colonoskopi + Klip Fixing Colonoskopi + Polypectomy
TARIF (Rp) 127.000 192.000 1.000.000 1.100.000 1.100.000 1.200.000 1.150.000 1.250.000 1.250,000 1.350.000 1.350.000 1.350.000 1.250.000
NO 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
JENIS TINDAKAN Esofagogastroduodenoskopi + Hemostatik dengan Epineprin Esofagogastroduodenoskopi/EGD Esofagogastroduodenoskopi/EGD + Biopsi Esofagogastroduodenoskopi/EGD + Extraksi Corpus Alienum Esofagogastroduodenoskopi/EGD + Klip Fixing Esofagogastroduodenoskopi/EGD + Ligasi Varises Esofagus/LVE Esofagogastroduodenoskopi/EGD + Polypectomy Esofagogastroduodenoskopi/EGD + Skleroterapi Esofagus/STE Laringoskopi Lavement Pasanglnfus
TARIF (Rp) 1.150.000 950.000 1.050.000 1.050.000 1.150.000 1.150.000 1.150.000 1.150.000 950.000 101.000 25.000
IX. PENUNJANG MEDIS A. TARIF OBATDIINSTALASIFARMASI Harga jual Obat= Harga + PPN+PPH kali 1,15 B. TARIF PEMERDCSAAN LABORATORIUM PATOLOGI KLINIK NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
JENIS PEMERIKSAAN Ag Salmonella AFP Rapid (program) AFP Rapid Albumin Alfa Feto Protein/AFP Alkali Fosfatase Amilase Amphetamine ANA TEST Analisa Batu ANTIHAV ANTIHBc ANTIHBe ANTIHBsELISA ANTIHCV Asam Folat ASTO BBS/LED Benzidine Test Benzodiazephine Berat Jenis Urine BetaHCG Bilirubin Urine BiUirubin Direct Billirubin Indirect
TARIF (Rp) 92.000 100.000 260.000 23.000 138.000 37.000 84.000 57.000 201.000 115.000 172.000 172.000 230.000 101.000 172.000 80.000 57.000 8.000 17.000 57.000 14.000 201.000 17.000 23.000 23.000
27 NO 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71
JENIS PEMERIKSAAN Billirubin Total RT Plasma Bleeding Time Blood gas C Peptide Ca 125 Elfa Cal9-9Elfa Calsium Cannabinoid CD4 CD4 (program) CEAElfa CEA Rapid Chlorida Chol-APOA-1 Chol-APOB Cholesterol CKMB Clearence Creatinine Clotting Time CMV IgG Avidity CPK Creatinine CRP Kuantitatif Darah Lengkap (Cell Counter) Diff Eosinophil Erythrosyt Esbach Faeces Lengkap FDP/D-Dimer Feritin Fibrinogen Filaria Free PSA FT3 Eclia FT3 Elfa FT4 Eclia FT4 Elfa GamaGT Globulin Glucose Tolerant Test Glukosa Reagen kering Gol Darah A, B, O GulaDarah2jamPP Gula Darah Acak
TARIF(Rp) 23.000 18.000 9.000 207.000 195.000 259.000 322.000 41.000 57.000 375.000 200.000 230.000 115.000 36.000 161.000 126.000 34.000 80.000 48.000 9.000 230.000 46.000 23.000 132.000 57.000 15.000 17.000 15.000 17.000 15.000 172.000 160.000 92.000 25.000 460.000 172.000 225.000 172.000 250.000 41.000 23.000 57.000 23.000 15.000 18.000 18.000
NO 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117
JENIS PEMERIKSAAN Gula darah Puasa HAVIgG&rgM Rapid HAVIgMElfa H Pylori HPylory Rapid Haemoglohine Hapusan Darah Tepi HbAlc HBe ANTIGEN HBsAgELISA HbsAg Eclia HbsAg Elfa HBsAg Rapid HDL-Cholesterol Direck HIV ELISA HIV Rapid Homocystein ICT Malaria ICT Malaria Rapid IgE IgG Cytomegalo (CMV) IgG Cytomegalo (CMV) Elfa IgGDHF IgG Helicobacter IgG HSV 1 IgG HSV 2 IgG Pylori IgG Rubella IgG Thypoid/ Salmonella IgG Toxo IgMANTIHAV IgMANTIHBc IgM Cytomegalo (CMV) IgM Cytomegalo (CMV) Elfa IgMDHF IgMHCVF IgM Helicobacter IgM Herpes Simplex (HSV) IgM Rubella IgM Thypoid/ Salmonella IgM Toxo Kalium Keton KPPT LDH LDL-Cholesterol Direck 29
TARIF(Rp) 18.000 300.000 390.000 138.000 120.000 14.000 57.000 138.000 230.000 70.000 110.000 110.000 40.000 30.000 150.000 109.000 287.000 167.000 180.000 126.000 167.000 180.000 172.000 310.000 156.000 156.000 201.000 150.000 184.000 172.000 184.000 224.000 167.000 310.000 172.000 517.000 310.000 195.000 172.000 184.000 178.000 36.000 14.000 46.000 52.000 31.000
NO 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 160 161 162 163 164 165
JENIS PEMERIKSAAN LESel LED LED dengan Alat Leucocyte Lipase Lipoprotein A (LPa) Magnesium Malaria Methamphetamin Mikro Albumin Urine Mikro Albumin Eclia Morphine Natrium None NS1 Ag NTProBNP Pandy PCV PH Phospor PPT/INR Prep Secret Procalcitonin Protein Urine PSA Eclia PSA Reduksi Rettculosit Rhesus Rheumatoid Factor Rivalta RubelalgGElfa Rubela IgM Elfa SGOT SGPT SI Small Dense LDL T3 Eclia T3 Elfa T4 TB DOT/ICT TB TB DOT/ICT TB Rapid Tes Kehamilan Tes Kehamilan Dini TTBC Total Lipid
TARIF(Rp) 34.000 11.000 17.000 14.000 113.000 230.000 36.000 25.000 50.000 115.000 320.000 57.000 36.000 29.000 230.000 345.000 29.000 14.000 13.000 36.000 46.000 25.000 431.000 13.000 180.000 201.000 13.000 23.000 15.000 57.000 17.000 200.000 310.000 27.000 27.000 63.000 195.000 150.000 150.000 103.000 109.000 110.000 31.000 40.000 70.000 30.000
30
NO 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186
JENIS PEMERIKSAAN Total Protein Toxo TgG Avidity Toxoplasma IgG Elfa Toxoplasma IgM Elfa TPHA Trigliserida Trombosit Troponin I Troponin T TSHEclia TSHElfa TSHSElfa Ureum/BUN Uric Acid Urine Lengkap Urine Lengkap Automatic Urine Sedimen Urine Sedimen Automatic Urobilin VDRL Widal
C. TARIFLABORATORIUMMIKROBIOLOGI NO JENIS PEMERIKSAAN Darah 1 Pemeriksaan direk gram 2 Kuitur Cairan steril lain (pleura, LCS) aerob automatic 3 Pemeriksaan Direk Gram 4 Pemeriksaan Direk KOH 5 Kuitur, identifikasi, uji sensitifitas antibiotik aerob semiautomatic 6 Kuitur, identifikasi, uji sensitifitas antibiotik aerob automatic Urin 1 Pemeriksaan Direk Gram 2 Kuitur, identifikasi, uji sensitifitas antibiotik aerob semiautomatic 3 Kuitur, tdentifikasi, uji sensitifitas antibiotik aerob automatic PUS/SWAB LCKA/J ARINGAN 1 Pemeriksaan Direk Gram 2 Kuitur, identifikasi, uji sensitifitas antibiotik aerob semiautomatic 3 Kuitur, identifikasi, uji sensitifitas antibiotik aerob automatic 4 FESES 5 Kuitur, identifikasi dan uji kepekaan tinja aerob semiautomatic 31
TARIF(Rp) 23.000 253.000 200.000 200.000 40.000 34.000 14.000 241.000 190.000 150.000 150.000 250.000 23.000 29.000 23.000 52.000 13.000 29.000 13.000 40.000 34.000
TARIF(Rp) 35.000 460.000 35.000 35.000 300.000 300.000
35.000 300.000 300.000
35.000 300.000 300.000
300.000
NO JENIS PEMERIKSAAN 6 Kultur, identifikasi dan uji kepekaan tinja aerob automatic SPUTUM/BAL/SPUTUM ETT 1 Pemeriksaan direk gram 2 Pemeriksaan direk KOH 3 Pemeriksaan direk Ziehn Nelson 4 Pemeriksaan SPS 5 Kultur, identifikasi dan uji kepekaan Sputum non spesifik aerob semiautomatic 6 Kultur, identifikasi dan uji kepekaan Sputum non spesifik aerob automatic SWAB TENGGOROKAN 1 Pemeriksaan direk Gram 2 Pemeriksaan direk KOH 3 Pemeriksaan Direk Neisser 4 Kultur, identifikasi dan uji kepekaan aerob semiautomatik 5 Kultur, identifikasi dan uji kepekaan aerob automatik 6 Screening MRSA tanpa uji kepekaan SWAB HIDUNG 1 Pemeriksaan Direk Gram 2 Pemeriksaan Direk KOH 3 Kultur, identifikasi, uji kepekaan aerob semiotomatik 4 Kultur, identifikasi, uji kepekaan aerob otomatik 5 Screening MRSA tanpa uji kepekaan KEROKAN KULIT 1 Pemeriksaan Direk Gram 2 Pemeriksaan KOH 3 SWAB VAGIN A/cairan amnion 4 Pemeriksaan Direk Vaginosis Bakterialis 5 Pemeriksaan Direk Gram 6 Pemeriksaan Direk KOH KULTUR JAMUR 1 Candida colonization index (5 swab terdiri dari : swab oral, swab rectal, swab urin, swab 2 axila) tanpa uji kepekaan 2 Kultur jamur semiautomatic (tanpa uji kepekaan) 3 Kultur jamur automatic MIKROBIOLOGILINGKUNGAN 1 Uji mikrobiologi ruang operasi (udara & lingkungan OK) 2 Uji potensi Desinfektan/antiseptic 3 Uji sterih'tas Bahan Padat 4 Uji sterilitas Bahan Cair
32
TARIF(Rp) 300.000
35.000 35.000 35.000 100.000 300.000 300.000
35.000 35.000 31.000 300.000 300.000 180.000 35.000 35.000 300.000 300.000 180.000 35.000 35.000 35.000 35.000 35.000 125.000 300.000 300.000 1.500.000 200.000 200.000 200.000
D. TARIF PEMERIKSAAN LABORATORIUM PATOLOGI ANATOMI NO JENIS PEMERIKSAAN TARIF (Rp.) 1 Fnab Dengan Pasien 328.000 2 Fnab Guiding 483.000 3 Fnab Tanpa Pasien 201.000 4 Histokimia 333.000 5 Immunohistokimia Per 1 Antibodi (Canggih) 450.000 6 Immunohistokimia Per 1 Antibodi (Manual) 350.000 7 Jaringan Amputasi Tulang 287.000 8 Jaringan Appendix 195.000 9 Jaringan Biopsi Anus 201.000 10 Jaringan Biopsi Buh-Buh' 172.000 11 Jaringan Biopsi Kepala 201.000 12 Jaringan Biopsi Organ Dalam 201.000 13 Jaringan Biopsi Pipi 201.000 14 Jaringan Biopsi Tbi, Skin > I Bahan 287.000 15 Jaringan Biopsi Tht, Skin, Mata,Cervix 201.000 16 Jaringan Buli-Buli 328.000 17 Jaringan CHOLELITIASIS/GALL BLADDER 275.000 18 Jaringan FAM 172.000 19 Jaringan FAM Kanan Dan Kiri 345.000 20 Jaringan FAM Lebih Dari 1 230.000 21 Jaringan Fibrolipoma Bursitis 201.000 22 Jaringan Ganglion 350.000 23 Jaringan Gynecomasty 350.000 24 Jaringan Kandungan 201.000 25 Jaringan Kandungan > 1 Bahan 259.000 26 Jaringan Kuret 224.000 27 Jaringan Lidah 350.000 28 Jaringan Lymphadenopati 195.000 29 Jaringan Lymphangioma 328.000 30 Jaringan Mastektomi 345.000 31 Jaringan Nephrectomy 345.000 32 Jaringan Nodul Axilla 230.000 33 Jaringan Nodul Ginggiva 172.000 34 Jaringan Prostat 201.000 35 Jaringan Prostat Lebih > 1 Bahan 259.000 36 Jaringan Radikalitas Tumor 328.000 37 Jaringan Reseksi Usus 328.000 38 Jaringan Soft Tissue Tumor 328.000 39 Jaringan TAH/SVHBSO 328.000 40 Jaringan Testis 300.000 41 Jaringan Thyroid 259.000 42 Jaringan Thyroid > 1 Bahan 316.000 43 Jaringan Tumor Bibir 287.000 44 Jaringan Tumor Inguinal 328.000 45 Jaringan Tumor Kandungan 201.000 33
NO 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62
JENIS PEMERIKSAAN Jaringan Tumor Kandungan > 1 Bahan Jaringan Tumor Kulit Jaringan Tumor Mata Jaringan Tumor Otak Jaringan Tumor Pembuluh Darah Qbservasi Tanpa Tindakan Pap Test Second Opinion Sitologi Cairan Tubuh Sitologi Dengan Tindakan (Scrapping, Imprint, Dll) Sitologi Dengan Tindakan (Scrapping, Imprint, Dll) Sitologi Lebih >1 Bahan Test Getah Paru Thin Prep Pap Test Tindakan BesarKhusus (>5) Tindakan Kecil Khusus (0-1) Tindakan Sedang Khusus (>1 -5)
TARIF (Rp.) 259.000 287.000 287.000 328.000 225.000 57,000 57.000 400.000 230.000 285.000 285.000 343.000 57.000 172.000 575.000 402.000 460.000
E. TARIF PEMERIKSAAN INSTALASI RADIOLOGI 1. TARIF FOTO DAN USG NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
JENIS PEMERIKSAAN Ankle AP / Lateral Antebrachii AP / Lateral Apendicografi Axial Projection Foramen Barium Follow trough Barium Usophagus Basis Cranii AP (Submentovertical) Basis Cranii PA (Verticosubmental) Bipolar Uretrocistografi BOFAP BOF Lateral BOF LL (Latero Lateral) BOF LLD BOFViDuduk Calcaneus AP / Lateral Caldwell Cervical AP & Lateral(2posisi) Cervical AP/Lat/Oblique(4posisi) Cervical AP/Lateralsaja(lposisi) Chepalometri ClaviculaPA/AP Colon In Loop + Tindakan memasangCateter Columna Femoris AP Coxae AP/Pelvis AP
TARIF (Rp) 80.000 83.000 397.000 92.000 628.000 460.000 82.000 78.000 575.000 87.000 87.000 87.000 107.000 87.000 82.000 82.000 92.000 230.000 82.000 92.000 78.000 747.000 87.000 115.000
NO 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70
JENIS PEMERIKSAAN Coxae Oblique (2 posisi) Cranium AP & Lateral(2 posisi) Cranium Lateral / AP (1 posisi) Cruris AP / Lateral Cystografi Cubiti AP / Lateral Digiti Manus AP/Lateral Digiti Pedis AP/Lateral Eisler Femur AP / Lateral Fistulografi Foramen Opticum AP Foramen Opticum Lateral Foramen Opticum Oblique Genu AP/Lateral Humeri AP / Lateral IVP Lopografi Lumbal AP Lumbal AP & Lateral Lumbosacral AP & Lateral Lumbosacral Lateral Lumbosacral oblique Dextra & Sinistra. Mandibula AP saja/ Lateral saja (1 posisi) Mandibula AP&Lat/2 posisi Manus AP / Oblique Mastoid Dex & Sin tl posisi Mastoid Dex saja/Sin saja l\ posisi MRI tanpa Kontras MRI dengan Kontras MRI Whole Body/Total Spine Nasal Lateral OrbitaPA Orbita Lateral Orbita Oblique Patella / sky line Pedis AP / Oblique Ro photo gigi Panoramic Sacrum AP Sacrum Lateral Scapula PA / AP Sella Tursica Shoulder AP Dextra - Sinistra Shoulder Exo - Endo Thoracal AP Thoracal AP & Lateral 35
TARIF(Rp) 143.000 115.000 70.000 140.000 402.000 84.000 86.000 86.000 92.000 167.000 345.000 77.000 77.000 77.000 106.000 80.000 805.000 575.000 107.000 125.000 125.000 107.000 125.000 77.000 103.000 84.000 115.000 77.000 2.200.000 3.500.000 3.500.000 77.000 61.000 61.000 61.000 103.000 82.000 98.000 107.000 107.000 86.000 82.000 84.000 84.000 109.000 125.000
NO 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95
JENIS PEMERIKSAAN Thoracolumbal AP Thoracolumbar AP & Latreral Thorax AP & Lateral (2posisi) Thorax Lordotic Thorax PA / AP/Lat (lposisi) TMJ PA Dextra & Sinistra (2 posisi) TMJ PA Sinistra/Dextra (1 posisi) Towne Upper Gastro Intestinal (UGI) Urethrografi Water's PA/Sinus PA Wrist Join AP/Oblique USG Abdomen Upper/ Lower USGKepala USG Thorax USGEkstrimitas USG Muskoloskeletal USG Mamma USGProstat USG Testis USG Thyroid USG Upper & Lower Zygoma APFf Zygoma Axial Zygoma Tangensial
TARIF(Rp) 107.000 125.000 125.000 61.000 82.000 115.0Q0 103.000 78.000 594.000 575.000 82.000 84.000 287.000 287.000 287.000 287.000 287.000 287.000 287.000 287.000 287.000 345.000 82.000 82.000 82.000
2. TARIF CT SCAN TARIF 16/SLICE
Tindakan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
CT Scan Kepala Non Kontras CT Scan Vertebra Cervical Non Kontras CT Scan Vertebra Thoracal Non Kontras CT Scan Vertebra Lumbal Non Kontras CT Scan Thorax Non Kontras CT Scan Abdomen Non Kontras / CT Stonografi CT Scan Pelvis Non Kontras CT Scan Sinus Paranasal Non Kontras CT Scan Lengan Atas Non Kontras CT Scan Lengan Bawah Non Kontras CT Scan Tungkai Atas Non Kontras CT Scan Tungkai Bawah Non Kontras CT Scan Guiding FNAB CT Scan Kepala + Kontras 36
TARIF 64/128 SLICE
850.000 850.000 850.000
1.200.000 1.200.000 1.200.000
850.000 850.000 900.000
1.200.000 1.200.000 1.200.000
850.000 850.000 850.000 850.000 850.000 850.000
1.200.000 1,200.000 1.200.000 1.200.000 1.200.000 1.200.000
850.000 1.500.000
1.200.000 2.500.000
Tindakan 15 16 17 18 19
TARIF 16/SLICE
TARIF 64/128 SLICE
CT Scan Paranasal + Kontras 1.500.000 2.500.000 CT Scan Abdomen + Kontras 2.250.000 2.500.000 CT Scan Thorax + kontras 2.250.000 2.500.000 CT Scan Vertebra Cervical + kontras 2.250.000 2.500.000 CT Scan Vertebra Thoracal + 2.250.000 2.500.000 kontras 20 CT Scan Vertebra Lumbal + kontras 2.250.000 2.500.000 21 CT Scan Lengan Atas + kontras 2.250.000 2.500.000 22 CT Scan Lengan Bawah + kontras 2.250.000 2.500.000 23 CT Scan Tungkai Atas + kontras 2.250.000 2.500.000 24 CT Scan Tungkai Bawah + kontras 2.250.000 2.500.000 25 CT Angiografi Abdominalis 4.000.000 26 CT Angiografi Carotis 4.000.000 27 CT Angiografi Cerebrat 4.000.000 28 CT Angiografi Aorta Thoracalis 4.000.000 29 CT Angiografi Peripheral (CTA 4.000.000 Run Off/ Ekstremitas) 30 CT Body Perfusion 4.000.000 31 CT Neuro Perfusion 4.000.000 32 CT Dental 1.000.000 33 CT Angio Coronary / CT Cardiac 2.500.000 F. TARIF BANKDARAH NO JENIS PEMERIKSAAN TARIF (Rp) 1 Pemeriksaan golongan darah ABO, AB 28.000 2 Pemeriksaan golongan darah Rhesus 50.000 3 Pemeriksaan Reaksi Silang (cross macth) darah 180.000 4 Darah dan Komponenkembali Darah 360.000 G. PELAYANANKEDOKTERAN FORENSIKDANMEDIKOLEGAL NO URAIAN TARIF (Rp) 1 Konsultasi Forensik / Medikolegal 40.000 2 Pembuatan VER Hidup 200.000 3 Pembuatan VER Mati 250.000 4 Pemeriksaan Sex Kromosome 1.150.000 5 Pemeriksaan Swab Vagina 35.000 6 Pengawetan Jenazah 1J5Q.QQ0 7 Pengawetan Jenazah Pasca Otopsi 2.500.000 8 Pemeriksaan dalam (Otopsi) WNA 3.000.000 9 Pengawetan Jenazah WNA 3.000.000 10 Penggalian Jenazah 3.000.000
NO 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
URAIAN Penggunaan Kamar Pendingin per had Penggunaan Ruang Upacara per 2 jam Perawatan Jenazah Perawatan Jenazah Balita Perawatan Jenazah HIV Periksa Dalam (Otopsi) Periksa Kerangka Periksa Luar Peti Standart Rekonstruksi Berat Rekonstruksi Ringan Rekonstruksi Sedang Saksi Ahli Toksikologi Kualitarive Sewa ahnari pendingin jenazah per-hari H. ADMINISTRASIREKAM MEDIS
TARIF (Rp) 100.000 100.000 300.000 125.000 750.000 L5QQ.QQQ 1.500.000 500.000 950.000 250.000 150.000 200.000 2.000.000 345.000 100.000
NO URAIAN TARIF (Rp) 1 Legalisir Forensik / Lembar 5.000 2 Surat Keterangan Resume medik 25.000 3 Surat Keterangan Kelahiran apabila hilang 50.000 4 Surat KK4 50.000 5 Surat Keterangan Kematian apabila hilang 50.000 6 Surat Kematian 20.000 I. TARIF AMBULANCE RESCUE DAN MOBIL JENAZAH NO URAIAN TARIF (Rp) 1 2 3 4 5
Pelayanan Mobil Jenazah Per-km (Kilometer perjalanan dihitung Pulang Pergi) Pelayanan Ambulance Resque Per-km (Kilometer perjalanan dihitung Pulang Pergi) Ambulance Resque per-jam Sewa Sewa Ambulance Resque pep-hart Sewa Ambulance Resque dengan Dokter
J. TARIF INSTALASIGIZI NO URAIAN 1 2
8.000 14.000 250.000 2.500.000 3.000.000
TARIFTRp)
Makan Katering non diet Makan Katering Diet
22.000 40.000
38
X. TARIF MEDICAL CHECK UP NO URAIAN 1
2
3
TARIF (Rp)
PAKETDASARI: a. Pemenksaan Fisik b. Radiologi: 1. Foto Toraks C. Pemeriksaan Laboratorium 1. DarahLengkap 2. Urine Lengkap PAKETDASAR2: a. Pemeriksaan Fisik b. Radiologi: 1. Foto Toraks c. Pemeriksaan Jantung l.ECG d. Pemeriksaan Laboratorium 1. DarahLengkap 2. Urine Lengkap 3. Fungsi Hati: a. SGOT b. SGPT 4. Fungsi Ginjal: a. BUN b. Serum Creatin c. Asam Urat 5. Lemak Darah/Profil Lemak: a. Cholesterol total h. Trigliserida c.HDL dLDL 6. Gula Darah: a. Gula darah puasa b. Gula darah 2 jam PP PAKET EKSEKUTIFI a. Pemeriksaan Fisik b. Radiologi: 1. Foto Toraks c. Pemeriksaan Jantung l.ECG d. Pemeriksaan Laboratorium 1. DarahLengkap 2. Urine Lengkap 3. Fungsi Hati. a. SGOT b. SGPT
39
190.000
485.000
871.000
NO
4
URAIAN
TARIF (Rp)
g. Albumin 4. Fungsi Ginjal: a. BUN b. Serum Creatin cAsamUtat 5. Lemak Darah/Profil Lemak: a. Cholesterol total b. Trigliserida cHDL d.LDL 6. Gula Darah: a. Gula darah puasa b. Gula darah 2 jam PP c. HbAIC 7. Hepatitis: a. HBsAg b. Anti HBs cAntiHCV PAKET EKSEKUTIF n a. Pemeriksaan Fisik b. Radiologi: l.FotoToraks 2. USG Abdomen (upper&lower) c. Pemeriksaan Jantung l.ECG 2. Treadmill d. Pemeriksaan Laboratorium 1. Darah Lengkap 2. Urine Lengkap 3. Fungsi Hari: aSGOT b.SGPT c. Albumin 4. Fungsi Ginjal: a. BUN b. Serum Creatin c. Asam Urat 5. Lemak Darah/Profil Lemak: a. Cholesterol total b. Trigliserida c.HDL d.LDL 6. Gula Darah: a. Gula darah puasa
40
1.584.000
NO
5
6
URAIAN b. Gula darah 2 jam PP c. HbAlC 7. Hepatitis: a. HBsAg IxAntiHBs c. Anti HCV PAKET EKSEKUTIF m a. Pemenksaan Fisik b. Radiologi: l.FotoToraks 2. USG Abdomen (upper&lower) c. Pemenksaan Jantung l.ECG 2. Treadmill e. Pemenksaan Laboratonum 1. Darah Lengkap 2. Urine Lengkap 3. FungsiHati: a. SGOT b.SGPT c. Gamma GT d. Bilirubin Direct e. Bilirubin Indirect f. Protein Total g. Albumin 4. Fungsi Ginjal: a. BUN b. Serum Creatin c. Asam Urat 5. Lemak Darah/Profil Lemak: a. Cholesterol total b. Trigliserida c.HDL d.LDL 6. Gula Darah: a. Gula darah puasa b. Gula darah 2 jam PP c. HbAlC 7. Hepatitis: a. HBsAg b. Anti HBs c. Anti HCV LIVER SEHAT a. Pemenksaan Fisik
TARIF (Rp)
1.672.000
809.000
41
NO
7
8
URAIAN
TARBF (Rp)
b. Radfotogi: 2. USG Abdomen (upper&lower) 3. Fungsi Hati: a.SGOT kSGPT d. Bilirubin Direct e. Bilirubin Indirect 5. Lemak Darah/Profil Lemak : a. Cholesterol total b. Trigliserida cHDL d.LDL 7. Hepatitis: a. HBsAg b. Anti HBs c. Anti HCV c. Konsultasi internist GINJALHEBAT a, Pemeriksaan Fisik l.USGGinjal b. Pemeriksaan Laboratorium 1. Urine Lengkap 2. Fungsi Ginjal: a. BUN b. Serum Creatin c. Asam Urat c. Konsultasi internist PAKETPRANIKAH a. Pemeriksaan Fisik 1. Darah Lengkap 2. Urine Lengkap 3. Fungsi Hati: a. SGOT b. SGPT 5. Lemak Darah/Profil Lemak: a. Cholesterol total b. Trigliserida cHDL d.LDL 6. Gula Darah: a. Gula darah puasa b. Gula darah 2 jam PP 7. Hepatitis: a. HBsAg
42
384.000
1.692.000
NO
9
URAIAN
TARIF (Rp)
b.AntiHBs c. Anti HCV 8. TORCH a, IgM Toksoplasma b. IgG Toksoplasma c. IgM Rubella d. IgG Rubella e.IgMCMV f. IgG CMV g.IgMHSV h.IgGHSV 9. Golongan Darah dan Rhesus JANTUNG KUAT a. Pemeriksaan Fisik c. Pemeriksaan Jantung l.ECG 2. Treadmill 5. Lemak Darah/Profil Lemak: a. Cholesterol total b. Trigliserida c.HDL d.LDL 6. Gula Darah: a. Gula darah puasa b. Gula darah 2 jam PP g. Konsultasi cardiologist
680.000
XL TARIF TINDAKAN MEDIK OPERATIF NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1! 12 13
JENIS TINDAKAN OPERATIF Incision of Chest Wall and Pleura pasang water sealed drainage vena sectie Circumcision dilatation on curretage (of uterus) dilation of cervical canal Excision of chalazion (eksisi/insisi chalazion) incision of muscle, tendon, fascia and bursa (B) Other bilateral destruction or occlussion of fallopian tubes repair of vulva and perineum vasciotomy Vasectomy localexcision of lesion of breast
43
KELASIII 2.067.000 2.565.000 1.925.000 2.565.000 2.388.000 2.364.000 1.522.000
TARIF KELASII 2.481.000 3.078.000 2.310.000 3.078.000 2.866.000 2.837.000 1.827.000
KELASI 2.977.000 3.694.000 2.772.000 3.694.000 3.440.000 3.404.000 2.192.000
2.386.000 2.863.000 3.435.000 2.693.000 3.231.000 3.877.000 2.303.000 2.386.000 2.385.000 3.980.000
2.763.000 2.863.000 2.863.000 4.775.000
3.315.000 3.435.000 3.435.000 5.729.000
NO
JENIS TINDAKAN OPERATIF
14 15 16 17 18
bulectomy dengan G A closed reduction of separated apiphysis cystostomy Devision of intraspinal nerve root excision of lesion of muscle, tendon, fascia and bursa (dengan diagnosis eksterpasi Excision varicocele lipoma) and hydrocele of spermatic cord extended simple mastectomy extracapsular extraction dengan local anestesi (Other Extracapsular Extraction of lens) Extraction of Other Extracapsular lens With General Anasthesi Other Operation on Nose Osteoclasis (correction of bone Other arthromy deformity) Rft^Ov^ "f internal fiYnh'nn npplianre (ffongan Removal internal appliance diagnosisofaff plate fixation femur tibia) (dengan diagnosis antebrachii, digiti) repair of anus repair of inguinofemoral hernia Repair of Umbilical Hernia toilet of open fraktur site amputation and disarculation of Anastomosis, small to large intestine fingers appendectomy bilateral repair of inguinofemoral Bilateral hernia Repair of Inguinofemoral Hernia with Graft or cholecystectomy Classical cesarean section Closure of Intestinal Stoma Colostomy Eviseration of Eye Ball Excision of large intestine, partial Excision of Thyroglossal Tract Excision or destruction of lelsion of excision uterus or destruction of peri torn urn hemorrhoidectomy Ileostomy Laparotomy Local excision or destruction of ovary Open reduction of fracture with internal fixation (dengan diagnosis orif clavicula) Open reduction of fracture with internal fixation (dengan diagnosis orif cruris, ankle dan aff plate) Open reduction of fracture with internal fixation (dengan diagnosis orif digiti (manus/pedis)) Open reduction of fracture with internal fixation (dengan diagnosis orif humeri antebrachii) opened reduction of maxillary and mandibular fracture
19 20 21 22 23 23 24 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52
44
KELASml 3.797.000 2.386.000 3.846.000 2.565.000
TARIF KELASII KELASI 4.557.000 5.468.000 2.863.000 3.435.000 4.615.000 5.538.000 • 3.078.000 3.693.000
3.952.000 4.742.000 5.690.000 6.484.000 7.781.000 2.386.000 2.863.000
9.337.000 3.435.000
3.952.0000 4.742.000 5.690.000 6.600.000 6.365.000 6.365.000 3.797.000
7.920.000 9.504.000 7.638.000 9.166.000 7.638.000 9.166.000 4.557.000 5.468.000
3.797.000 4.557.000 5.468.000 3.994.000 3.978.000 3.963.000 2.731.000 6.160.000 6.546.000 3.944.000 4.964.00a 4.964.000
4.793.000 4.774.000 4.756.000 3.277.000 7.390.00 7.855.000 4.733.000 5.957.000 5.957.000
5.751.000 5.730.000 5.707.000 3.932.000 8.870.000 9.426.000 5.680.000 7.150.000 7.150.000
6.188.000 6.190.000 6.100.000 6.136.000 6.111.000 7.655.000 6.355.000 6.124.001 6.027.000 3.829.000 7.147.000 7.655.000 5.904.000 6.342.000
7.426.000 7.428.000 7.320.000 7.364.000 7.333.000 9.186.000 7.627.000 7.349.000 7.232.000 4.595.000 8.576.000 9.186.000 7.085.000 7.610.000
8.911.000 8.913.000 8.784.000 8.836.00 8.799.000 11.023.000 9.152.000 8.819.000 8.680.000 5.514.000 10.292.00 11.023.000 0 8.502.000 9.132.000
6.210.000 7.450.000 8.941.000 6.152.000 7.382.000 8.860.000 4.964.000 5.957.000 7.150.000 4.964.000 5.957.000 7.150.000
NO 52 53 54 55 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 84 85 86 87 88 89
JENIS TINDAKAN OPERATIF Other operations oa muscle, tendon., fascia and bursa other free skin graft Other operation on fallopian tubes Other operations on testis Orkhidektomi extended Orkhidektomi ligasi tinggi Other partial osteotomy Pyelotomy and Pyelostomy reconstruction of muscle, tendon and repair fascia of inguinofemoral hernia with graft or prosthesis repair of intestinal Repair of laceration involving lid margin, partial tickness (Repair palpebra partial thicknes, termasuk lid margin) repair of testis revision of amputation stump Subtotal abdominal hysterectomy Subtotal Thyroidectomy Suture of Laseration of sclera temporary tracheostomy Unilateral oophorotomy Unilateral Thyroid Lobectomy Extracranial ventricular shunt abdomin opelvic amputation and disarculation at hip amputation and disarculation of foot amputation of forearmcand hand Complete Thyroid Ectomy ekstraksi nevus Freeing of adhesions of ovary and fallopian tube operation for multiple fracture and injuries not elsewhere Patellar stabilitation Other Hernia Repair other operation of uterus, cervix and supporting structure other operation on appendix other operation on liver other plastic operation on muscle, tendon and fascia other repair of stomach Radikal mastectomi Repair Laceration Involving Lid Margin, Full thickness (Repair palpebra, full thickness, termasuk Lid margin) Repair of Liver Finger reattachment Five in one repair of knee Suture of Corneal Laceration Total abdominal hysterectomy Total Nephrectomy Transuretheral excision or destruction of bladder 45
TARIF KELASED KELASn KELASI 6.365.000 7.638.000 9.166.000 6.188.000 6.190.000 6.100.000 6.365.000 6.365.000 6.365.000 6.136.000 6.111.000 7.655.000
7.426.000 7.428.000 7.320.000 7.638.000 7.638.000 7.638.000 7.364.000 7.333.000 9.186.000
8.911.000 8.913.000 8.784.000 9.166.000 9.166.000 9.166.000 8.836.00 8.799.000 11.023.000
6.355.000 7.627.000 9.152.000 6.124.001 7.349.000 8.819.000 6.027.000 3.829.000 7.147.000 7.655.000 5.904.000 6.342.000 6.210.000 6.152.000 9.439.913 11.339.590
7.232.000 4.595.000 8.576.000 9.186.000 7.085.000 7.610.000 7.450.000 7.382.000 11.327.89 13.607.50 6 8 5.957.QGQ 5.957.000 7.426.000 7.428.000 7.320.000
8.680.000 5.514.000 10.292.000 11.023.000 8.502.000 9.132.000 8.941.000 8.860.000 13.593.47 16.329.009 5
6.136.000 7.364.000
8.836.00
4.964.QQ0 4.964.000 6.188.000 6.190.000 6.100.000
7.150.000 7.150.000 8.911.000 8.913.000 8.784.000
6.365.000 7.638.000 9.166.000 6.111.000 7.333.000 8.799.000 7.655.000 9.186.000 11.023.000 6.355.000 7.627.000 9.152.000 6.124.001 7.349.000 8.819.000 6.027.000 7.232.000 8.680.000 3.829.000 4.595.000 5.514.000 7.147.000 8.576.000 10.292.00 7.655.000 9.186.000 11.023.000 0 5.904.000 11.340.000 11.340.000 6.342.000 6.210.000 6.152.000 7.565.000
7.085.000 13.608,00 13.608.00 0 7.610.000 0 7.450.000 7.382.000 9.077.000
8.502.000 16.330.000 16.330.000 9.132.000 8.941.000 8.860.000 10.893.000
NO
JENIS TINDAKAN OPERATIF
90 91 92 81 92 93 93 94 95 96 97
Transurethral prostatectomy/ Tur cranial prostat/puncture tuip Ventriculostomy Forearm, wrist, or hand reattachment Fusi stabilisasi corpus vertebra Penektomi parsial excision of lesion of skull Cranioplasty craniotomy Incision of brain and meninges Other excision or destruction of brain and meninges Excision or destruction of spinal cord and meninges explorasi of spinal canal Disarticulation of shoulder Eksisi ensefalokel/ mielokel Insertion of interbody spinal fusion Insertion of total spinal disc prosthesis device Elevasi kraniotomi fraktur imprest, tanpa robekan dura Esofagoskopi ektraksi Graft/ Tranposisi saraf tepi Cystectomy Open prostatectomy Myomectomy Transvaginal Hystrectomy Anterior Posterior Repair Laminektomi eksisi tumor spinal Laminoplasti Laminotomi diskektomi HNP/ stenosis > 1 level Laminotomi biopsi mileum Vagina / Labioptasty Appendictomy (appendic perforasi) Businasi/ dilatasi uretra dg GA Application of external fixator device, ring system Angkat Jabitao dengan general Debridemen dan nekrotomi anastesi dekubitus, local anastesi Ekstraksi gigi dengan generl anastesi (pasien hipersensitiforal) Limb ligthening procedures Lumbar and lumbosacral fusion of the anterior column, anterior technique Lumbar and lumbosacral fusion of the posterior column, posterior technique Incisiabses extra oral (deep space abses, ex.phlegmon, submandibular abses) general anastesi incision of muscle, tendon, fascia and bursa (A) lnsisi abses perineum, general anastesi Insisi abses skrotum, general anastesi Kauterisasi dengan GA
98 99 100 101 100 101 102 103 104 105 105 106 107 108 108 109 110 110 109 110 HI 112 112 113 114 114 115 115 115 116 117 118 119
46
KELASID 7365.000 9.203.000 11.568.000 11.340.000 11.528.000 6.365.000 11.568.000 11.432.000 12.054.000 11.718.000 11.718.000 11.528.000 11.528.000 7.776.000 7.875.924 11.528.000 11.340.000 7.655.000 7.655.000 7.655.000 6.296.000 6.365.000 5.960.000 11.528.000 7.565.000 11.340.000 11.340.000 11.340.000 11.340.000 7.565.000 6.366.000 1.522.000 7.655.000
TARIF KELASn 9.077.000 11.044.00 13.882.00 0 13.608.00 0 13.834.00 0 7.638.000 0 13.882.00 13.718.00 0 14.465.00 0 14.062.00 0 14.062.00 0 0 13.833.00 0 13.833.00 9.331.000 0 9.451.000 13.834.00 13.608.00 0 9.186.000 0 9.186.000 9.186.000 7.555.000 7.638.000 7.152.000 13.833.00 9.078,000 0 13.608.00 13.608.00 0 13.608.00 0 0 13.608.00 9.078.000 0 7.639.000 1.826.000 9.186.000
KELASI 10.893.000 13.253.000 16.658.000 16.330.000 16.600.000 9.166.000 16.658.00 16.462.000 0 17.358.000 16.874.000 16.874.000 16.600.000 16.600.000 11.197.000 11.341.000 16.600.00 16.330.000 0 11.023.000 11.023.000 11.023.000 9.066.000 9.166.000 8.582.000 16.600.000 10.894.000 16.330.000 16.330.000 16.330.000 16.330.000 10.894.00 9.167.000 0 2.192.000 11.023.000
1.522.000 1.826.000 2.192.000 1.522.000 1.826.000 2.192.000 2.565.000 3.078.000 3.694.000 11.340.000 13.608.00 16.330.000 11.340.000 13.608.00 0 16.330.000 0 11.340.000 13.608.00 16.330.000 0 2.56&00O 3.078,000 3.694.000 2.565.000 3.078.000 3.694.000 2.565.000 3.078.000 3.694.000 2.565.000 3.078.000 3.694.000 2.565.000 3.078.000 3.694.000
NO
JENIS TINDAKAN OPERATIF
120 121 122 122 123 124 125 125 126
Kauterisasi lesi kulit jinak* local Kauterisasi papiloma kulit, local anactpgj Meatoplasti anastesi Application of hobrid external fixator Meatotomi device Nekrotomi Sedang Reattachment of muscle Pasang kateter dengan mandrain Simple advancement flap (flap kulit sederhana), local anastesi Ankylotomy Reattachment of tendon Cabut dj stent Ekstirpasi tumor jinak kulit wajah, local anastesi Eksisi sialolith Eksisi intrakeloidal + jahit primer, local anastesi Eksisi nevus wajah simple, local Ekstirpasi anastesi aterom wajah, local Ekstirpasi anastesi lipoma wajah, local Incisi abses disertai extraksi gigi anastesi penyebab (deep space abses) Arthrodesis of elbow/ hip/ knee/ Release shoulderof carpal/tarsal tunnel Marsupialisasi, general anastesi Nekrotomy luas, general anastesi Odnntektnmi 1 gigi dengan general anastesi (pasien hipersensitif oral)dalam sinus Pencabutan gigi Replantasi maxillaris gigi dan fiksasi (arch bar) Sectio alta/ vesikolithotomi Sequesterectomi luas (osteomyelitis Tendon rahang) graft Tendon pulley reconstruction Sistoskopi Removal of pedicle srews used in Sistostomi perkutan spinal fusion Sistostomi terbuka Surgical debridement/ sharp debridement, general anastesi Uretroskopi/ uretrosistoskopi Varikokelektomi (palomo) Anastomosis end to end ureter Trepanasi cedera kepala (< 4 jam) Triple arthrodesis Divertikulum uretra Eksisi torus palatinus/ torus besar Eksisi webbes penis Sequestrectomy Eksisi luas tumor odontogen Eksisi intrakeloidal wajah, local Eksisi nevus wajah multiple, local anastesi Ekstraksi anastesi batu Enukleasi kista ontodogen/ non odontogen (besar)
127 128 128 129 130 131 132 133 134 135 134 135 136 137 138 139 140 141 142 141 142 143 143 144 145 146 147 148 149 150 151 150 151 152 153 153 154 155 156 157
47
KELASIU 1.522.000 1.522.000 2.565.000 7.655.000 2.565.000 2.565.000 6.365.000 1.522.000 2.565.000
TARIF KELASn 1.826.000 1.826.000 3.078.000 9.186.000 3.078.000 3.078.000 7.638.000 1.826.000 3.078.000
KELASI 2.192.000 2.192.000 3.694.000 11.023.000 3.694.000 3.694.000 9.166.000 2.192.000 3.694.000
3.771.000 6.365.000 2.731.000 1.925.000
4.525.000 7.638.000 32.770.000 2.310.000
5.430.000 9.166.000 3.933.000 2.772.000
3.771.000 4.525.200 5.430.000 1.522.000 1.826.000 2.192.000 1.925.000 1.925.000 1.925.000 3.880.000
2.310.000 2.310.000 2.310.000 4.656.000
2.772.000 2.772.000 2.772.000 5.588.000
7.655.000 6.365.000 3.771.000 3.771.000 3.880.000
9.186.000 7.638.000 4.525.000 4.525.000 4.656.000
11.023.00 9.166.000 0 5.430.000 5.430.000 5.587.000
3.880.000 3.880.000 3.806.000 3.880.000 7.655.000 7.655.000 3.880.000 6.365.000 3.771.000 3.771.000 2.731.000
4.656.000 4.656.000 4.567.000 4.656.000 9.186.000 9.186.000 4.656.000 7.638.000 4.525.000 4.525.000 3.277.000
5.587.000 5.587.000 5.481.000 5.587.000 11.023.00 11.023.00 0 5.587.000 0 9.166.000 5.430.000 5.430.000 3.933.000
3.880.000 3.771.000 6.544.000 7.776.000 7.776.000 6.544.000 6.365.000 6.365.000 6.365.000 6.365.000 6.365.000 6.365.000 6.365.000 6.365.000
4.656.000 4.525.000 7.853.000 9.331.000 9.331.000 7.853.000 7.638.000 7.638.000 7.638.000 7.638.000 7.638.000 7.638.000 7.638.000 7.638.000
5.587.000 5.430.000 9.423.000 11.197.00 11.197.000 0 9.423.000 9.166.000 9.166.000 9.166.000 9.166.000 9.166.000 9.166.000 9.166.000 9.166.000
NO 158 158 159 160 160 161 162 163 163 164 164 165 165 166 166 167 168 169 170 171 171 172 172 173 174 175 175 176 175 176 177 178 178 179 180 181 180 180 181 181 184
JENIS TINDAKAN OPERATIF Bedah Laring Mikroskopi Broncoscopi ektraksi Full thickness skin graft (ftsg) daerah diluar wajah, local anastesi Full thickness skin graft (ftsg) pada wajah, local anastesi Fistulektomi/ repair fistel uretra Skin flap sederhana, local anastesi Insersi dj stent Ioid+archbarr fraktur general Ioid+imf anastesi (eyelet) fraktur 1 sisi, general anastesi Uretrotomi interna (sachse) Urs Johansen i Jahit luka di wajah daerah estetik unit, local anastesi Release of club foot, not elsewhere Repair of mallet finger classified Open reduction of fracture with internal fixation (fraktur mandibula) dengan miniplate Open reduction of fracture with internal fixation (fraktur maxilla, 1/3 wajah) dengan miniplate Operasi repair trauma buli Orkhidopeksi (torsio testis) Prostatektomi retropubik open prostatectomy dan sectio alta Mikrodisektomi HNP MVD (Microvascular Decompression) Rekonstruksi dengan skin flap, local Rekonstruksi dengan skin flap anastesi grafting, local anastesi Repair trauma telinga simple, local Caldwell anastesi luc Closed reduction ofb fracture with internal fixation intraticular majorofb bone Closed reduction fracture with internal fixation - periaticular major bone (unspecified site) MIPO Blepharospasty atas, local anastesi Chordee excision, general anastesi Circumferental wiring+arcbarr, general anastesi joint arthroereisis Subtalar Close reduction + arcbarr, general Close reduction + imf (eyelet), anastesi Condilectomi general anastesi Dekompresi tulang • Durameter Suture of capsule or ligament of Suture of capsule or ligament of ankle and foot other lower extremity Double rotation skin flap, general Orkhidopeksi per laparoskopi anastesi Other servical fusion of the anterior column, anterior tehnique 48
KELASHI 7.655.000 7.655.000 6.365.000
TARIF KELASII KELASI 9.186.000 11.023.000 9.186.000 11.023.000 7.638.000 9.166.000
6.365.000 7.638.000 9.166.000 6.365.000 6.365.000 6.365.000 6.365.000 6.365.000
7.638.000 7.638.000 7.638.000 7.638.000 7.638.000
9.166.000 9.166.000 9.166.000 9.166.000 9.166.000
7.655.000 7.655.000 6.365.000 6.365.000
9.186.000 9.186.000 7.638.000 7.638.000
11.023.000 11.023.00 9.166.000 0 9.166.000
7.776.000 9.331.000 11.197.00 7.776.000 9.331.000 11.197.00 0 6.365.000 7.638.000 9.166.000 0 6.365.000 7.638.000 6.365.000 6.365.000 6.365.000 6.365.000 li.340.000 11.340.000 6.365.000 6.365.000
7.638.000 7.638.000 7.638.000 7.638.000 13.608.00 13.608.00 0 7.638.000 0 7.638.000
9.166.000 9.166.000 9.166.000 9.166.000 9.166.000 16.330.00 16.330.00 0 9.166.000 0 9.166.000
6.365.000 7.638.000 9.166.000 7.655.000 9.186.000 11.023.00 7.776.000 9.331.000 11.197.000 0 7.776.000 9.33 L000 1U97.GG0 7.655.000 9.186.000 11.023.00 7.565.000 9.078.000 10.894.000 0 7.655.000 9.186.000 11.023.000 6.365.000 6.365.000 6.365.000 7.565.000 7.776.000 6,365.000 6.365.000
7.638.000 7.638.000 7.638.000 9.078.000 9.331.000 7.638.000 7.638.000
9.166.000 9.166.000 9.166.000 10.894.000 11.197.000 9.166.000 9.166.000
7.655.000 9.186.000 11.023.00 11.340.000 13.608.00 16.330.00 0 11.340.000 13.608.00 0 16.330.00 0 0 0
NO
JENIS TINDAKAN OPERATIF
184 Other servical fusion of the posterior column. posterior Repair of the anulus fibrosusu 182 tehnique with graft or prothesis 182 Repair of vertebral fracture, elevation of spinal bone fragments, reduction of fracture of vertebrae, removal of bony spicules from canal Eksisi haemangioma dengan 182 spinal skingrafting, general anastesi 183 Eksisi keloid+skin grafting komplek, general anastesi 184 Eksisi keloid+skin grafting revisi dengan simple general anastesi Eksisi polidactili simple 185 advancement, dewasa, general anastesi 186 Ekstirpasi tumor jinak kulit wajah, general anastesi 187 Extended pyelolithotomy 188 Full thickness skin graft (ftsg) daerah diluar wajah, general Full thickness skin graft (ftsg) 189 anastesi pada wajah, general anastesi 190 Hipospadia subkoronal 191 Insisi posterior urethral valve 192 Intra abdominal manipulation of Jahit luka di wajah dengan 193 intestine kerusakan komplek, local anastesi 194 Johansen ii Disarticulation of hip 195 Koreksi horseshoe kidney 195 Killian 196 Kranioplasti satu sisi 197 Kraniotomi biopsi otak 196 Labioplasty unilateral dengan nasoplasty, genera] anastesi 197 Litholapaksi 198 Nefrektomi parsial 198 Repair of recurrent dislocation of 199 Revisi VP shunt shoulder 199 Open rekonstruksi: wajah. Local 200 Operasi anastesi rekonstruksi: hidung, local 201 Operasi anastesi rekonstruksi: telinga, local 202 Operasi anastesisistokel 203 Operasi trauma ginjal 204 Operasi urakhus/ reseksi urakhus 204 Other muscle transposition 205 Ops rekonstruksi: defek/ kelainan muka, local anastesi 205 Subtalar fusion 205 Suturektomi kraniostenosis 206 Orif+titanium mini plateapproach ektra oral 1 sisi, general anastesi 207 Orif dengan 1 approach, general dengan 1 ginggivo-bucal 208 Orif anastesi approach, general anastesi 49
KELASIII 11.340.000 11.340.000 11.340.000
TARIF KELASn KELASI 13.608.00 16.330.000 0 13.608.00 16.330.00 0 0 13.608.00 16.330.00 0 0
7.655.000 9.186.000 11.023.000 7.655.000 9.186.000 11.023.000 7.655.000 9.186.000 11.023.00 0 7.565.000 9.078.000 10.894.000 7.655.000 9.186.000 11.023.00 0 7.655.000 9.186.000 11.023.00 7.565.000 9.078.000 10.894.000 0 7.655.000 9.186.000 11.023.000 7.565.000 7.565.000 7.565.000 7.565.000
9.078.000 9.078.000 9.078.000 9.078.000
7.565.000 7.776.000 7.655.000 7.776.000 7.655.000 7.655.000 7.655.000
9.078.000 9.331.000 9.186.000 9.331.000 9.186.000 9.186.000 9.186.000
7.655.000 7.655.000 7.655.000 7.875.924 6.365.000 6.365.000 6.365.000 7.565.000 7.655.000 7.655.000 7.655.000 7.655.000
9.186.000 9.186.000 9.186.000 9.451.000 7.638.000 7.638.000 7.638.000 9.078.000 9.186.000 9.186.000 9.186.000 9.186.000
10.894.00 10.894.00 0 10.894.00 0 10.894.00 0 0 10.894.00 11.197.00 0 11.023.00 0 11.197.000 0 11.023.00 11.023.00 0 11.023.00 0 0 11.023.000 11.023.000 11.023.000 11.341.00 9.166.000 0 9.166.000 9.166.000 10.894.00 11.023.00 0 11.023.00 0 11.023.00 0 11.023.000 0
7.776.000 9.331.000 11.197.00 7.776.000 9.331.000 11.197.000 0 6.365.000 7.638.000 9.166.000 6.365.000 7.638.000 9.166.000 6.365.000 7.638.000 9.166.000
NO 208 209 209 209 210 211 212 212 213 214 215 215 215 216 216 217 218 219 219 220 220 221 222 222 222 223 223 224 225 225 226 227 228 229 230 230 230 231 232 233 234 235 236 237 237 237 238 238 239
JENIS TINDAKAN OPERATIF Ligasi v. spermatika interna (microsursey) Limfadenektomi ilioinguinal Laminotomi diskektomi HNP/ Orif denganstenosis 2 approach, general 1 level Orif dengan infraciliar approach, anastesi Orif untuk fraktur le fort i, general general anastesi Orif untuk fraktur le fort ii, general anastesi Suture anastesiof capsule or ligament of upper Pcnl pnl extremity Per (primary endoscopic Pielokalikotomi realignment) Tonsilektomie (TE) Athroscopy Railroading ruptur uretra Dorsal and dorsolumbar fusion of the anterior column, anterior technique Rekonstruksi dengan skin flap grafting, general anastesi Rekonstruksi dengan skin flap komplek, general anastesi Rekonstruksi dengan skin flap lokal, general anastesi Dorsal and dorsolumbar fusion of the anterior column, anterior technique Elevasi kraniotomi fraktur imprest, dengan robekan dura Release ektropion, general anastesi Release kontraktur dengan skin graft, general anastesi Release kontraktur dengan z plasty, Mastoidektomi general anastesi Myringoplasty Synovectomy Release kontraktur linier, local Repair fistel enterovesika anastesi Ureterolithotomi proksimal Reseksi-anastomosis uretra Reseksi rahang (maxilla/ mandibula) dan rekonstruksi Rhinoplasty with silicone implant, Semi Open reduction (gilies local anastesi prosedure), general anastesi Separasi complete syndacttly, general Single rotation/ transposition anastesi skin flap, local anastesi SLTH Suture of artery/ vein Sistektomi parsial/ sistoplasti Skin flap lokal komplek, general reduksi Skin flap lokal sederhana, general anastesi Skin grafting general anastesi anastesi Soft tisuue rekonstruksi, local Split thickness skin graft anastesi (stsg), general anastesi Split thickness skin graft (stsg), Nerostomi perkutan/ temporer local anastesi Neurektomi/ neurolise Tur tumor buli Tarsometatarsal fusion Ureterokutaneostomi 50
KELASHI 7.776.000 7.565.000 7.655.000 7.776.000 7.776.000 6.365.000 7.776.000 6.365.000 11.340.000 7.776.000 7.776.000 6.365.000 11.340.000 7.776.000 U.340.000 7.655.000
TARIF KELASH 9.331.000 9.078.000 9.186.000 9.331.000 9.331.000 7.638.000 9.331.000 7.638.000 13.608.00 9.331.000 0 9.331.200 7.638.000 13.608.00 9.331.000 0 13.608.00 0 9.186.000
7.655.000 9.186.000 7.655.000 9.186.000 11.340.000 13.608.00 0 11.340.000 13.608.00 0 7.655.000 9.186.000 7.655.000 9.186.000 7.655.000 7.655.000 7.655.000 6.365.000 6.365.000 7.655.000 6.365.000 7.655.000 7.655.000
9.186.000 9.186.000 9.186.000 7.638.000 7.638.000 9.186.000 7.638.000 9.186.000 9.186.000
KELASI U. 197.000 10.894.000 11.023.000 11.197.000 11.197.000 9.166.000 11.197.000 9.166.000 16.330.000 11.197.000 11.197.000 9.166.000 16.330.000 11.197.000 16.330.00 0 11.023.00 0 11.023.00 0 11.023.00 0 16.330.00 0 16.330.00 0 11.023.00 11.023.000 0 11.023.00 11.023.00 0 11.023.00 0 9.166.000 0 9.166.000 11.023.000 9.166.000 11.023.00 11.023.000 0
7.776.000 9.331.000 11.197.000 6.365.000 7.638.000 9.166.000 7.655.000 9.186.000 11.023.000 7.655.000 9.186.000 U.023.000 11.340.000 11.340.000 7.655.000 7.655.000 7.655.000 7.655.000 6.365.000 7.655.000
13.608.00 13.608.00 0 9.186.000 0 9.186.000 9.186.000 9.186.000 7.638.000 9.186.000
16.330.000 16.330.000 11.023.000 11.023.000 11.023.000 11.023.000 9.166.000 11.023.000
6.365.000 7.655.000 7.655.000 7.655.000 6.365.000 7.776.000
7.638.000 9.186.000 9.186.000 9.186.000 7.638.000 9.331.000
9.166.000 11.023.000 11.023.000 11.023.000 9.166.000 11.197.000
NO 240 241 241 241 242 242 243 244 245 246 247 248 249 250 251 252 253 254 255 256 257 258 259 260 261 261 261 262 262 263 264 26S 266 267 268 269 270 271 272 272 273 273 274 275 276 277 276
JENIS TINDAKAN OPERATIF Ureterolithotomi distal Ureterouretostomi Wedge osteotomy VP shunt satu sisi Vaginoplasty Vasoepididimostomi Epispadia Eswl Kontraktur tangan dari jari, general Medial/ anastesi lateral canthoplasty, general Nefroureterektomi anastesi Open reduction with wire/ titanium implant, general anastesi Per (primary endoscopic Pielokalikotomi realignment) Railroading ruptur uretra Rekonstruksi dengan skin flap grafting, general anastesi Rekonstruksi dengan skin flap komplek, general anastesi Rekonstruksi dengan skin flap lokal, general anastesi Release ektropion, genera! anastesi Release kontraktur dengan skin graft, general anastesi Release kontraktur dengan z plasty, Release kontraktur linier, local general anastesi Repair fistel enterovesika anastesi Reseksi-anastomosis uretra Reseksi rahang (maxilla/ mandibula) dan rekonstruksi Open reduction of dislocation of ankle/ hip/ elbow/ knee/ shoulder/wristneglected dislocation Orkhidopeksi (UDT) Other hand tendon transposition Rhinoplasty with silicone implant, local anastesi Semi Open reduction (gilies prosedure), general anastesi Separasi complete syndacttly, Single rotation/ transposition skin general anastesi flap, local anastesi Sistektomi parsial/ sistoplasti Skin flap lokal komplek, general reduksi Skin flap lokal sederhana, general anastesi Skin grafting general anastesi anastesi Soft tisuue rekonstruksi, local Split thickness skin graft anastesi (stsg), general anastesi Split thickness skin graft (stsg), local Tendon anastesitransfer or transplantation Total elbow/ hip/ knee replacement Tur tumor buli Ureterokutaneostomi Ureterolithotomi distal Ureterouretostomi Vasoepididimostomi Trepanasi cedera kepala (> 4 jam)
KELASUl 7.776.000 7.776.000 7.655.000 7.776.000 7.655.000 7.655.000 11.340.000 11.528.000 11.340.000 11.340.000 11.340.000 11.528.000 7.776.000 7.776.000 7.776.000 7.655.000
TARIF KELASH 9.331.000 9.331.000 9.186.000 9.331.000 9.186.000 9.186.000 13.608.00 13.834.00 0 13.608.00 0 13.608.00 0 13.608.00 0 13.834.00 0 0 9.331,000 9.331.200 9.331.000 9.186.000
KELASI 11.197.000 11.197.000 11.023.000 11.197.000 11.023.000 11.023.000 16.330.000 16.600.000 16.330.000 16.330.000 16.330.000 16.600.000 11.197.000 11.197.000 11.197.000 11.023.000
7.655.000 9.186.000 11.023.000 7.655.000 9.186.000 11.023.000 7.655.000 9.186.000 11.023.000 7.655.000 9.186.000 11.023.000 7.655.000 6.365.000 7.655.000 7.655.000 7.655.000
9.186.000 7.638.000 9.186.000 9.186.000 9.186.000
11.023.000 9.166.000 11.023.000 11.023.000 11.023.000
7.776.000 9.331.000 11.197.000 7.655.000 9.186.000 11.023.000 7.655.000 9.186.000 11.023.000 7.776.000 9.331.000 11.197.000 6.365.000 7.638.000 9.166.000 7.655.000 9.186.000 11.023.000 7.655.000 9.186.000 11.023.000 7.655.000 7.655.000 7.655.000 7.655.000 6.365.000 7.655.000
9.186.000 9.186.000 9.186.000 9.186.000 7.638.000 9.186.000
6.365.000 11.340.000 11.340.000 7.655.000 7.776.000 7.776.000 7.776.000 7.655.000 11.340.000
7.638.000 13.608.00 13.608.00 0 9.186.000 0 9.331.000 9.331.000 9.331.000 9.186.000 13.608.00 0
11.023.000 11.023.000 11.023.000 11.023.000 9.166.000 11.023.00 0 9.166.000 16330.000 16.330.00 11.023.00 0 11.197.00 0 11.197.00 0 11.197.00 0 11.023.00 0 16.330.00 0 0
51 NO
JENIS TINDAKAN OPERATBF
277 278 279 280 281 282 283
Trepanasi CVA Bleeding Epispadia Eswl Kontraktur tangan dari jari, general Medial/ anastesi lateral canthoplasty, general Nefroureterektomi anastesi Open reduction with wire/ titanium implant, general anastesi Partial hip/ shoulder replacement Per (primary endoscopic Penjahitan saraf tepi realignment) Pielokalikotomi Penektomi total/ amputasi penis Railroading ruptur uretra Rekonstruksi dengan skin flap grafting, general anastesi Rekonstruksi dengan skin flap komplek, general anastesi Rekonstruksi dengan skin flap lokal, general anastesi Release ektropion, general anastesi Release kontraktur dengan skin graft, general anastesi Release kontraktur dengan z plasty, general anastesi Release kontraktur linier, local Repair fistel enterovesika anastesi Reseksi-anastomosis uretra Reseksi rahang (maxilla/ mandibula) dan rekonstruksi Rhinoplasty with silicone implant, local anastesi Semi Open reduction (gilies prosedure), general anastesi Separasi complete syndacttly, Single rotation/ transposition skin general anastesi flap, local anastesi Sistektomi parsial/ sistoplasti Skin flap lokal komplek, general reduksi Skin flap lokal sederhana, general anastesi Skin grafting general anastesi anastesi Soft tisuue rekonstruksi, local Split thickness skin graft anastesi (stsg), general anastesi Split thickness skin graft (stsg), local Trepanasi anastesi tumor otak VA Shunt Tur tumor buli Ureterokutaneostomi Ureterolithotomi distal Ureterouretostomi Vasoepididimostomi Epispadia Eswl Kontraktur tangan dari jari, general Medial/ anastesi lateral canthoplasty, general Nefroureterektomi anastesi Open reduction with wire/ titanium implant, general
283 284 284 28S 286 287 289 290 291 292 293 294 295 296 297 298 299 300 301 302 303 304 305 306 307 308 308 309 309 310 311 312 313 314 315 316 317 318 319
KELASm 11.340.000 11.340.000 11.528.000 11.340.000 11.340.000 11.340.000 11.528.000 7.655.000 7.776.000 7.655.000 7.776.000 7.655.000 7.776.000 7.655.000
TARIF KELASII 13.608.00 13.608.00 0 13.834.00 0 13.608.00 0 13.608.00 0 13.608.00 0 13.834.00 0 0 9.186.000 9.331.000 9.186.000 9.331.200 9.186.000 9.331.000 9.186.000
KELASI 16.330.000 16.330.000 16,600.00 16.330.000 0 16.330.000 16.330.000 16.600.000 11.023.000 11.197.000 11.023.000 11.197.000 11.023.000 11.197.000 11.023.000
7.655.000 9.186.000 11.023.000 7.655.000 9.186.000 11.023.000 7.655.000 9.186.000 11.023.000 7.655.000 9.186.000 11.023.000 7.655.000 9.186.000 11.023.000 6.365.000 7.655.000 7.655.000 7.655.000
7.638.000 9.186.000 9.186.000 9.186.000
9.166.000 11.023.000 11.023.000 11.023.000
7.776.000 9.331.000 11.197.000 6.365.000 7.638.000 9.166.000 7.655.000 9.186.000 11.023.000 7.655.000 9.186.000 11.023.000 7.655.000 7.655.000 7.655.000 7.655.000 6.365.000 7.655.000
9.186.000 9.186.000 9.186.000 9.186.000 7.638.000 9.186.000
11.023.000 11.023.000 11.023.000 11.023.000 9.166.000 11.023.000
6.365.000 11.340.000 11.340.000 7.655.000 7.776.000 7.776.000 7.776.000 7.655.000 11.340.000 11.528.000 11.340.000 11.340.000 11.340.000 11.528.000
7.638.000 13.608.00 13.608.00 0 9.186.000 0 9.331.000 9.331.000 9.331.000 9.186.000 13.608.00 13.834.00 0 13.608.00 0 13.608.00 0 13.608.00 0 13.834.00 0 0
9.166.000 16.330.000 16.330.000 11.023.000 11.197.000 11.197.000 11.197.000 11.023.000 16.330.000 16.600.000 16.330.000 16.330.000 16.330.000 16.600.000
52 NO 320 321 322 323 324 325 326 327 328 329 330 331 332 333 334 335 336 337 338 339 340 341 342 343 344 345 346 347 348 349 350 351 352 353 354 355 356 357 358 359 360 361 362 363 364 365 366 367 368
JENIS TINDAKAN OPERATIF anastesi Open rekonstruksi: wajah general Operasi anastesi rekonstruksi: hidung, general Operasi anastesirekonstruksi: palpebra, Operasi rekonstruksi: telinga. general general anastesi Prostatektomi radikal anastesi Psoas hitch/ boari flap Release kontraktur dengan skin flap, general anastesi Repair creeple hypospadia, general Repair anastesifistel vesikovagina kompleks Repair palpebra komplek, general Uretroplasti hipospadia anastesi Closed reduction of dislocation - local Closed anastesireduction of fracture without internal fixation - local anastesi Ekstraksi Corpal THT dengan GA Incisi Abses THT dengan GA Punksi Cairan Otak Reposisi fraktur nasal Achillotenotomy Adductor tenotomy of hip Amputation and disarticulation of thumb - local anastesi Amputation of toe - local anastesi Aspiration of other soft tissue Biopsi of bone Biopsi of joint structure Closed reduction of dislocation of Closed ankle reduction of dislocation of Closed reduction of dislocation of elbow Closed reduction of dislocation of foot and toe hand and finger Closed reduction of dislocation of Closed reduction of dislocation of hip Closed knee reduction of dislocation of Closed reduction of dislocation of shoulder Debridemen of open fracture site wrist wound < 10 cm Debridemen of open fracture site wound > 10 cm Ekstaksi Polip THT Excision of bone for graft Excision of lesion of other soft tissue Excision of lesion of tendon sheath Fasciotomy Fasciotomy of hand Hidrokel per skrotal Irigasi Sinus Open biopsy of soft tissue Open reduction of dislocation of foot and toe • fresh dislocation Orkhidektomi Other suture of flexor tendon of Other hand suture of other tendon of Pemasangan AV Shunt (cimino) hand Removal of implanted devices from bone - carpals and metacarpals
TARIF KELASOI
KELASn
KELASI
11.528.000 11.340.000 11.340.000 11.340.000 11.340.000 11.340.000 11.340.000 11.340.000 11.340.000 11.340.000 11.340.000 1.925.000 1.925.000
13.834.00 13.608.00 0 13.608.00 0 13.608.00 0 13.608.00 0 13.608.00 0 13.608.00 0 0 13.608.00 13.608.00 0 13.608.00 0 13.608.00 0 2.310.000 0 2.310.000
16.600.000 16.330.000 16.330.000 16.330.000 16.330.000 16.330.000 16.330.00 0 16.330.000 16.330.00 16.330.00 0 16.330.00 0 2.772.000 0 2.772.000
2.303.000 2.303.000 1.925.000 1.522.000 3.771.000 3.771.000 2.565.000
2.763.600 2.764.000 2.310.000 1.827.000 4.525.000 4.525.000 3.078.000
3.316.000 3.316.000 2.772.000 2.192.000 5.430.000 5.430.000 3.694.000
2.565.000 1.925.000 2.565.000 2.565.000 3.771.000 3.771.000 3.771.000 3.771.000
3.078.000 2.310.000 3.078.000 3.078.000 4.525.000 4.525.000 4.525.000 4.525.000
3.694.000 2.772.000 3.694.000 3.694.000 5.430.000 5.430.000 5.430.000 5.430.000
3.771.000 3.771.000 3.771.000 3.771.000 2.731.000
4.525.000 4.525.000 4.525.000 4.525.000 3.277.000
5.430.000 5.430.000 5.430.000 5.430.000 3.933.000
2.900.000 3.480.000 4.176.000 3.771.000 3.771.000 3.771.000 3.771.000 3.771.000 3.771.000 3.771.000 3.771.000 2.386.000 3.771.000
4.525.200 4.525.000 4.525.000 4.525.000 4.525.000 4.525.000 4.525.000 4.525.000 2.863.000 4.525.000
5.430.000 5.430.000 5.430.000 5.430.000 5.430.000 5.430.000 5.430.000 5.430.000 3.436.000 5.430.000
3.771.000 3.771.000 3.771.000 3.771.000 3.797.000
4.525.000 4.525.000 4.525.000 4.525.000 4.556.000
5.430.000 5.430.000 5.430.000 5.430.000 5.468.000
53 NO
JENIS TINDAKAN OPERATBF
369 Removal of implanted devices from bone -external fixator (invasive) 370 device Removal of implanted devices from bone 371 Removal - femur of implanted devices from bone s -humerus 372 Removal of implanted devices from bone -other (pelvic bone and Removal of implanted devices 373 vertebraae) from bone-patella 374 Removal of implanted devices from bone -radius, ulna, antebrachii Removal digitiof implanted devices from 375 and bone -scapula, clavicle, and thorax (ribs and of sternum) implanted devices 376 Removal from bone -tarsals and -plate and devices screw from Removal of implanted 377 metatarsals bone -unspecified site (phalanges (of food)) - simple implant 378 Adenoidektomi (ADE) 379 Adenotonsilektomi (ATE) 380 Amputation above knee 381 Amputation of ankle through malleoli of tibia and fibula 382 Amputation through foot 383 Amputation through hand, amputation through carpals 384 Amputation through forearm 385 Amputation through humerus, upper arm amputation 386 Ankle Fusion 387 Application of external fixator device 388 Arthrodesis of other specified joints 389 Biopsi saraf tepi 390 Bone Graft 391 Bunionectomy with soft tissue correction and arthrodesis 392 Bunionectomy with soft tissue correction and osteotomy of the first metatarsal reduction of frakture with 393 Close internal fixation - carpal and metacarpal reduction of frakture with 394 Close internal fixation - humerus 395 Close reduction of frakture with internal fixation - tibia and Fibulareduction of frakture with 396 Close internal fixation - tarsal and metatarsal reduction of frakture with 397 Close internal fixation - radius and Close reduction of separated 398 ulna epiphysis -reduction with internal fixation 399 Debrimen rekonstruksi vulnus kulit 400 Dekompresi saraf tepi kepala 401 Disarticulation of ankle 402 Disartikulation of elbow 403 Disarticulation of knee 404 Disartikulation of wrist 405 Eksisi kista jinak kulit kepala
TARIF KELASUI KELASII 3.797.000 4.556.000
KELASI 5.468.000
3.797.000 4.556.000 3.797.000 4.556.000
5.468.000 5.468.000
3.797.000 4.556.000 5.468.000 3.797.000 4.556.000 5.468.000 3.797.000 4.556.000 5.468.000 3.797.000 4.556.000 5.468.000 3.797.000 4.556.000 5.468.000 3.797.000 4.556.000 5.468.000 6.365.000 6.365.000 6.365.000 6.365.000
7.638.000 7.638.000 7.638.000 7.638.000
9.166.000 9.166.000 9.166.000 9.166.000
6.365.000 7.638.000 9.166.000 6.365.000 7.638.000 9.166.000 6.365.000 7.638.000 9.166.000 6.365.000 7.638.000 9.166.000 6.365.000 6.365.000 6.365.000 6.365.000 6.365.000 6.365.000
7.638.000 7.638.000 7.638.000 7.638.000 7.638.000 7.638.000
9.166.000 9.166.000 9.166.000 9.166.000 9.166.000 9.166.000
6.365.000 7.638.000 9.166.000 6.365.000 7.638.000 9.166.000 6.365.000 7.638.000 9.166.000 6.365.000 7.638.000 9.166.000 6.365.000 7.638.000 9.166.000 6.365.000 7.638.000 9.166.000 6.365.000 7.638.000 6.365.000 6.365.000 6.365.000 6.365.000 6.365.000 6.365.000 6.365.000
9.166.000
7.638.000 9.166.000 7.638.000 9.166.000 7.638.000 9.166.000 7.638.000 9.166.000 7.638.000 9.166.000 7.638.000 9.166.000 7.638.000 9.166.000
54 NO 406 407 408 409 410 411 412 413 414 415 416 417 418 419 420 421 422 423 424 425 426 427 428 429 430 431 432 433 434 435 436 437 438 439
JENIS TINDAKAN OPERATEF Eksisi osteoma/ Osteositosis Ekstraksi polip THT dua sisi Extirpasi tumor jinak saraf kulit Hidrokel per ingguinal/ ligasi tinggi kepala Interthoracoscapular amputation, forequarter amputation Nefrospeksi/ renopeksi Nefrostomi terfouka/ permanen Open reduction of dislocation of ankle - fresh dislocation Open reduction of dislocation of elbow- fresh dislocation Open reduction of dislocation of foot and toe -neglected dislocation Open reduction of dislocation of shoulder -fresh dislocation Open reduction of dislocation of wrist - fresh dislocation Open reduction of fracture with internal fixation • carpal and metacarpal - simple implant Open reduction of fracture with internal fixation -carpal and Open reduction of fracture with metacarpal - plate & screw internal fixation -phalanges of foot simplereduction implant of fracture with Open internal fixation -phalanges of hand reduction of fracture with -Open simple implant internal fixation -tarsal and metatarsal - simple implant Open reduction of fracture with internal fixation -femur comminutive Open reductionorofsegmental fracture with internal fixation -humerus comminutive orofsegmental Open reduction fracture with internal fixation -tibia and fibula comminutive or segmental Open reduction of fracture with internal fixation - femur simplereduction fracture of fracture Open with internal fixation humerus - simple Open reduction of fracture fracture with internal fixation - phalanges of foot & screws Open- plate reduction of fracture with internal fixation - phalanges of hand -reduction plate & screws Open of fracture with internal fixation - tarsals and metatarsal - plate & screws Open reduction of fracture with internal fixation • tibia and fibula radius and ulnaof simple fracture Open reduction fracture with internal fixation -tibia and fibula Open simplereduction fracture of fracture with internal - radius and ulna comminutive or of segmental Open reduction separated Small incision cataract surgery with epiphysis IOL general anestesi Small incision cataract surgery with IOL local anestesi Suture of Comeosclera Laceration Ureterolithotomy general anestesi Salphyngeetomy
KELASin 6.365.000 6.365.000 6.365.000 6.365.000 6.365.000
TARIF KELASII KELASI 7.638.000 9.166.000 7.638.000 9.166.000 7.638.000 9.166.000 7.638.000 9.166.000 7.638.000 9.166.000
6.365.000 7.638.000 6.365.000 7.638.000 6.365.000 7.638.000
9.166.000 9.166.000 9.166.000
6.365.000 7.638.000
9.166.000
6.365.000 7.638.000
9.166.000
6.365.000 7.638.000
9.166.000
6.365.000 7.638.000
9.166.000
6.365.000 7.638.000
9.166.000
6.365.000 7.638.000
9.166.000
6.365.000 7.638.000
9.166.000
6.365.000 7.638.000
9.166.000
6.365.000 7.638.000
9.166.000
6.365.000 7.638.000
9.166.000
6.365.000 7.638.000
9.166.000
6.365.000 7.638.000
9.166.000
6.365.000 7.638.000
9.166.000
6.365.000 7.638.000 9.166.000 6.365.000 7.638.000
9.166.000
6.365.000 7.638.000 9.166.000 6.365.000 7.638.000 9.166.000 6.365.000 7.638.000 9.166.000 6.365.000 7.638.000 9.166.000 6.365.000 7.638.000 9.166.000 6.365.000 7.638.000 9.166.000 6.365.000 7.638.000 9.166.000 3.771.000 4.526.000 5.431.000 6.365.000 7.638.000 9.166.000 6.365.000 7.638.000 9.166.000 3.771.000 4.526.000 5.431.000
NO
JENIS TINDAKAN OPERATIF
440 Cystectomy 441 Myomectomy 442 Other Operations on Skull, Brain and Meninges 443 Aspirasi massa lensa 444 Batu Buli/Vesicolithotomy 445 Cystoscopy/AffDJ Stent 446 Ektraksi pterigium dengan graft 447 Extra capsular extraction with IOL general anestesi 448 Extra capsular extraction with IOL local anestesi (Insert of Intra lens prosthesis at time of cataract) (ECCE + IOL Khalazion Non Phaco) 449 Incisi / Hordeolum dengan 450 Iridektomi GA 451 Lithotripsi 452 Open prostatectomy 453 Phacoemulsification and Aspiration cataract (phacoemulsifikasi) 454 Reposisi IOL 455 Reposisi iris 456 RPG/URS 457 Sachze/Bladder Neck Incisi/Evakuasi Blood Clot
KELASm 6.296.000 5.960.000 6.365.000
TARIF KELASH 7.555.000 7.152.000 7.638.000
KELASI 9.066.000 8.583.000 9.166.000
3.771.000 6.365.000 6.365.000 3.771.000 6.296.000
4.526.000 7.638.000 7.638.000 4.526.000 7.555.000
5.431.000 9.166.000 9.166.000 5.431.000 9.066.000
5.960.000 7.152.000
8.583.000
11.528.000 7.565.000 7.565.000 6.366.000 11.734.543 2.383.565 2.383.565 7.564.659 3.769.425
13.833.00 9.077.000 0 9.077.000 7.640.000 14.081.45 2 2.860.278 2.860.278 9.077.591 4.523.309
16.600.000 10.893.000 10.893.000 9.168.000 16.897.742 3.432.334 3.432.334 10.893.110 5.427.971
BUPATI SIDOARJO, ttd SAIFUL ILAH
2 Lampiran II PERATURAN BUPATI SIDOARJO NOMOR : 60 TAHUN 2016 TANGGAL : 20 Oktober2016 TARIF PAVILIUN GRAHA DELTA HUSADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAHKABUPATEN SIDOARJO L
TARD7POLJKUNIK EKSEKUTCF
NO 1 2 3 4
KEGIATAN Poli Klinik Eksekutif Cetak Id Card Pasien Baru Denda Cetak Id Card Hilang Konsul Antar Klinik
TARIF (Rp) 95.000 5.000 5.000 95.000
n. TARIF TINDAKAN MEDDX A. KLINIK NONBEDAH DAN BED AH NO 1 2 3 4 1 2 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
JENISTINDAKAN Klinik Anak lnjeksi Mantoux Test Nebulizing 1 kali tindakan Pasang Sonde Klinik Andrologi Anaiisis Sperma (SA) lnjeksi Klinik BedahOrtho AffHeacting<5 AffHeacting6-10 AfFHeactingll-20 AffHeacting>20 Angkat K. Wire Multiple Angkat K. Wire Simple Buka Backslab / Foreslab Buka Gips Besar Buka Gips Kecil Elastic Band Pasang Backslab/ Foreslab Pasang Collu Inculf Pasang Gips Pasang Gips Hemispica Pasang Mitella Pasang Ransel Verband Pasang Sirkuler Gips Ekstermitas Alas tanpa reposisi Pasang Sirkuler Gips Ekstermitas Bawah tanpa reposisi Pasang Spalk Pungsi Hematom Pungsi Hematros Rawat Luka Besar Rawat Luka Kecil Rawat Luka Sedang
TARIF (Rp) 31.000 156.000 62.000 94.000 125.000 31.000 44.000 62.000 81.000 100.000 112.000 94.000 69.000 94.000 69.000 56.000 112.000 75.000 81.000 375.000 62.000 112.000 250.000 312.000 62.000 156000 281.000 125.000 62.000 94.000
3
NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36
JENIS TINDAKAN KlinikBedahSaraf AfFHeacting< 5 Aff Heading 6-10 Aff Heacting 11 - 20 AffHeacting>20 Injeksi Lepas Chateter Nekrotomi Pasang Chateter Pasang/lepas Nasal Sonde / Maagslang Pungsi Hematom pada kepala Rawat Luka Besar Rawat Luka Kecil Rawat Luka Sedang Reheacting KHnik Bedah Umum Aff Heacting< 5 Aff Heacting 6-10 Aff Heacting 11 - 20 AffHeacting>20 AFF Wire Arcbarr Atheroma Besar Atheroma Kecil Bullectomy <10% Bullectomy 11-20% Bullectomy 21-30% Bullectomy >30% Cross incise Eksisi Clavus Ekstirpasi Fibroma Ekstirpasi Granuloma Ekstirpasi Keloid Ekstirpasi Lipoma Ekstirpasi Mucocele Ekstirpasi Nevus Ekstirpasi Papiloma Ekstirpasi Veruca Ekstraksi Corpus Alienum Ekstraksi Corpus dengan penyulit Ekstraksi Kuku Ekstraksi Kuku dengan Penyulit Fiksasi Fraktur Costa Injeksi Insist Nekrotomi Ganggren Pungsi Hematom Rawat Luka besar Rawat Luka Combustio < 20% Rawat Luka Combustio > 20% Rawat Luka Kecil Rawat Luka Sedang Rectal Touche
TARIF (Rp) 44.000 62.000 81.000 100.000 31.000 44.000 87.000 75.000 75.000 156.000 125.000 62.000 94.000 94.000 44.000 62.000 81.000 100.000 370.000 406.000 227.000 87.000 156.000 192.000 301.000 125.000 406.000 812.000 812.000 406.000 812.000 812.000 812.000 812.000 812.000 114.000 202.000 119.000 271.000 80.000 31.000 117.000 156.000 156.000 125.000 119.000 267.000 62.000 94.000 56.000 2
4
NO JENISTINDAKAN 37 Rehecting 38 Tindik Klinik BedahUroIogi 1 Aff Heacting< 5 2 Aff Hearting 6-10 3 AffHeactingll-20 4 AffHeacting>20 5 Circumsisi 6 Ekstraksi Batu Uretra 7 Lepas Catheter Uretra 8 Pasang Catheter Systostomy 9 Pasang Catheter Uretra 10 Rawat Luka Besar 11 Rawat Luka Kecil 12 Rawat Luka Sedang 13 Rectal Touche Klinik Gizi 1 Konsultasi Gizi Klinik MCU 1 Echocardiografi 2 EEG 3 Electro Cardio Grafi (ECG) 4 EMG 5 EMG +Jarum 6 Hotter Monitor 7 Permintaan surat keterangan Iebih dari 1 8 Surat Keterangan Sehat tanpa Pemenksaan Penunjang 9 Treadmil Klinik Hamil I Colour Doppler 2 Lepas Chateter Uretra 3 Lepas Inpiant 4 Lepas lUD 5 Lepas vaginal tampon 6 NST 7 Pasang Chateter Uretra 8 Pasang Inpiant 9 Pasang TUD 10 Perawatan Payudara 11 Rawat Luka Besar 12 Rawat Luka Kecil 13 Rawat Luka Sedang 14 Rectal Touche 15 Swab Cervix 16 USG + Doppler Vilosimetri 17 USG4D 18 USG Screening 19 Paket pemenksaan obgyn dengan USG Klinik Jantung Diagnostik Non Invasif (DNI) 1 2D Transesofageal echocardiography, standard examination without sedation
3
TARIF (Rp) 94.000 77.000 44.000 62.000 81.000 100.000 754.000 375.000 44.000 94.000 75.000 125.000 62.000 94.000 56.000 50.000 562.000 437.000 94.000 562.000 750.000 562.000 20.000 50.000 750.000 150.000 44.000 312.000 187.000 125.000 94.000 75.000 312.000 187.000 62.000 125.000 62.000 94.000 56.000 44.000 156.000 500.000 562.000 200.000 1.980.000
5 NO JENIS TINDAKAN 2 2D Transthoracic Echocardiography, standard examination 3 Agitated saline contrast echocardiography (buble test study) 4 DNI Vaskuler Abdomen 5 DNI Vaskuler Carotis 6 DNI Vaskuler Ekstrimitas Atas/ bawah (Vena & Arteri) 7 DNI Vaskuler FMD 8 DNI Vaskuler LDF 9 DNI Vaskuler PWV 10 DNI Vaskuler Renalis 11 DNI Vaskuler Rheografhy/ABI 12 DNI Vaskuler TCD 13 Echocardiografi TTE 2D penilaian khusus : intervensi non-bedah/bedah. CRT (Pre BMV) 14 Echocardiografi TTE 2D RV fungsi. TDI. Strain. Speckle Tracking 15 Electro Cardio Grafi (ECG) 17 Intraprocedural echocardiography percutaneous intervention: ASO. AMVO. BMV 18 Intraprocedural echocardiography percutaneous intervention: LAA closure, mitraclip 19 Stress test echocardiography (Dobutamine stress test, exsecise stress test) 20 Treadmill Stresstest Klinik Kandungan 1 Angkat benda asing vagina 2 Biopsi 3 Biopsi + Tampon Panjang 4 Estirpasi Tumor 5 Incisi Bartolin 6 Injeksi 7 Inspeksi Visual Asetat (IVA) 8 Kolpos Copy 9 Lepas Chateter Uretra 10 LepasIUD 11 Lepas Pesarium 12 Lepas Vaginal Tampon 13 Marzupialisasi Bartolin 14 Oles albotyl 15 P. Tampon Panjang 16 Pasang Chateter Uretra 17 Pasang Pesarium 18 Pap Smear 19 Rawat Luka Besar 20 Rawat Luka Kecil 21 Rawat Luka Sedang 22 Rectal Touche 23 USG Kandungan 24 USG Transvaginal 25 Vaginal Touche Kandungan 5
TARIF (Rp) 660.000 825.000 1.237.000 1.485.000 2.062.000 495.000 779.722 701.000 790.000 840.000 840.000 880.000 880.000 94.000 2.750.000 3.300.000 1.650.000 750.000 87.000 250.000 281.000 344.000 375.000 31.000 94.000 562.000 44.000 187.000 75.000 125.000 375.000 44.000 187.000 75.000 75.000 106.000 125.000 62.000 94.000 56.000 125.000 156.000 56.000
6
NO JENISTINDAKAN 26 VT + Hapusan Lendir Vagina Klinik Kulit dan Kelamin 1 AffHeacting< 5 2 AffHeacting6-10 3 AffHeactingll-20 4 Aff Heacting> 20 5 Atheroma Besar 6 Atheroma Kecil 7 Bedah Cryo 8 Biopsi 9 Bullectomy<10% 10 Bullectomy 11-20% 11 Bullectomy 21-30% 12 Bullectomy >30% 13 Eksisi milia (Tind. Kosmetik) 14 Ekskockleasi > 20 lesi 15 Ekskockleasi > 5 - 20 lesi 16 Ekskockleasi 1 - 5 lesi 17 Ekstraksi Kuku dengan Penyulit 18 Ekterpasi 19 Exsitie Fibroma 20 Extraksi kuku 21 Hyfrecouter (NON Komestik) 22 Hyfrecouter Kosmetik 23 Incici 24 Injeksi 25 Injeksi Keloid 26 Insisi Bartolin 27 Inspecullo vagina 28 Larva Migran (Obat bawa sendiri) 29 Larva Migrant (Obat dari RS) 30 Perawatan Condiloma 31 Perawatan Xanthelasma ( Tind. Kosmetik) 32 Pungsi 33 Rawat Luka besar 34 Rawat Luka kecil 35 Rawat Luka khusus (akibat penyakit kulit) 36 Rawat luka pos operasi 37 Rawat Luka sedang 38 Swab Vagina 39 Marsupialisasi Klinik Estetika DERMATOLOGI KOSMETIK 1 Bedah kimiawi superficial, menengah. dalam Glycolic acid 2 Bedah kimiawi superficial, menengah. dalam Salisilic acid / Jessner 3 Bedah kimiawi superficial, menengah. dalam TCA (Vivant) 4 Bedah listrik (Hefrycauter) Besar 5 Bedah listrik (Hefrycauter) Kecil 6 Bedah listrik (Hefrycauter) Kosmetik 5
TARIF (Rp) 69.000 44.000 62.000 81.000 100.000 406.000 228.000 219.000 250.000 87.000 156.000 192.000 301.000 187.000 219.000 187.000 144.000 272.000 344.000 812.000 119.000 187.000 344.000 117.000 31.000 144.000 375.000 56.000 175.000 112.000 87.000 94.000 62.000 125.000 62.000 312.000 56.000 94.000 44.000 375.000 312.000 187.000 437.000 562.000 325.000 750.000
7
NO 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
JENIS TINDAKAN Bedah listrik (Hefrycauter) Sedang Eksisil Eksisi II Eksisi III Facial (Havital) (175) Eye treatment Facial (Havital) (225) Whitening treatment Facial (Havital) (300) Basic / regular Facial (Havital) (300) Brightening blue series Facial (Havital) (365) Pure HA serum blue series Facial (Havital) (375) HA+collagen blue series Facial (Havital) (375) Whitening treatment+semm Injeksi Botox Injeksi Filler Injeksi kortikosteroid intralesi I Injeksi kortikosteroid intralesi II Injeksi kortikosteroid intralesi III Injeksi kortikosteroid intralesi IV Mikrodermabrasi Mikrodermabrasi + LED Mikrodermabrasi + serum&02 DERMATOLOGIUMUM AffHeacting< 5 Aff Heading 6-10 AfFHeactingll-20 AffHeacting> 20 Biopsi (punch) Cryotherapy Ekstraksi kuku Excholeasi Besar (>20) Excholeasi Kecil (1-5) Excholeasi Sedang (>5-20) Insisi I Insisi II Insisi III Marsupialisasi / insisi abses bartholin Rawat luka Besar Rawat luka Kecil Rawat luka Kosmetik Rawat luka Sedang Swab vagina TCA / podophilin Klinik Bedah Plastik AffHeacting<5 AffHeacting6-10 AffHeactingll-20 AffHeacting> 20 Angkat K. Wire multiple Angkat K. Wire simple Buka Flap Bullectomy <10% Bullectomy 11-20% Bullectomy 21-30% 6
TARIF (Rp) 375.000 562.000 875.000 1.250.000 281.000 344.000 375.000 437.000 519.000 531.000 531.000 125.000 3.000.000 87.000 150.000 212.000 275.000 350.000 37.000 87.000 44.000 62.000 81.000 100.000 375.000 312.000 148.000 437.000 187.000 312.000 312.000 375.000 437.000 375.000 125.000 62.000 500.000 94.000 55.000 125.000 44.000 62.000 81.000 100.000 112.000 94.000 937.000 87.000 156.000 192.000
8
NO 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 31 33 34 35 36 37 38 39 40 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
JENIS TINDAKAN Bullectomy >30% Eksisi Clavus Ekstirpasi Lipoma Ekstraksi kuku Ekstraksi kuku dengan Penyulit Excisi / Eksterpasi Keloid Excisi / Eksterpasi Nevus Excisi / Eksterpasi Veruca Excisi Tatto Exterpasi Atheroma Besar Exterpasi Atheroma Kecil Injeksi Triamcinolon Insisi Konsul Kecantikan Lobulo Plasty (Dawir) Necrotomy Pelepasan Arch Bar Pelepasan Pinning Pelepasan Pinning Besar pelepasan Suspensi Wire Perawatan Decubitus Grade 3-4 Rawat luka besar Rawat Luka Combustio < 20% Rawat Luka Combustio > 20% Rawat luka kecil Rawat luka sedang Rehecting< 5 Rehecting 6-10 Rehecting 11 - 20 Rehecting> 20 KlinikMata AffHeacting<5 AtTHeacting6-10 AffHeacting 11 - 20 Aff Heacting> 20 Auto Refrakto Keratometer Biometri Ekstraksi Corpus Alienum Ekstraksi Corpus dengan penyulit Ekstraksi Granuloma Ekstraksi nevus Ekstraksi Pteregium Ekstraksi Pterygium + Graft Epilasi Funduscopy Hecting Palpebra < 3 Incisi Chalazion / Hordeolum Incisi Lithiasis Injeksi Sub Konjungtiva Insisi Abses Palpebra Irigasi / Spooling Bola Mata Paket fluresin test
TARTF (Rp) 301.000 406.000 812.000 650.000 937.000 406.000 812.000 812.000 937.000 1.250.000 937.000 144.000 117.000 50.000 937.000 112.000 375.000 144.000 206.000 229.000 250.000 125.000 119.000 267.000 62.000 94.000 94.000 125.000 187.000 250.000 44.000 62.000 81.000 100.000 87.000 112.000 114.000 203.000 812.000 812.000 437.000 750.000 94.000 50.000 437.000 312000 219.000 75.000 312.000 81.000 62.000 7
9
NO 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 1 2 3 4 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 1 2 3 4 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
JENIS TINDAKAN Paket Glaucoma Paket Katarak Pemeriksaan perimetri Rawat Luka Besar Rawat Luka Kecil Rawat Luka Sedans Refraksi Simblepharon Slit Lamp Tes buta warna Tonometri USG Mata Canggih
TARIF(Rp) 62.000 62.000 187.000 125.000 62.000 94.000 62.000 437.000 50.000 50.000 50.000 437.000 437.000
Red Cam
Klinik Mawar Merah Konseling Kasus Sederhana < 1 jam Konseling Kasus Sederhana > 1 jam Pemeriksaan CD 4 Pemeriksaan CD 4(Program) Klinik Paru AffHeacting< 5 AffHeacting6-10 AffHeacting 11 - 20 AffHeacting>20 FaalParu Konseling pemberian OAT Sederhana < 1 jam Konseling pemberian OAT Sederhana > 1 jam Nebulizing 1 kali tindakan Oksigen Nasal < 12 jam Poof Fungsi Pungsi Pleura Rawat Luka Besar Rawat Luka Kecil Rawat Luka Sedang Tindakan oksigenasi Klinik Penyakit Dalam Edukasi Diabetes Mellitus Injeksi Injeksi Intra Artikular Khusus Oksigen Nasal < 12 jam Klinik Psikiatri Behaviour Therapy / Terapi Perilaku (20 menit) Crisis Intervention / Intervensi Krisis (30 menit) Konseling Adiksi NAPZA < 60 menit Konseling Adiksi NAPZA > 60 menit Family Therapy / Terapi Keluarga <60 menit Familv Theraov / Terapi Keluarga >60 menit Injeksi dan oral Konseling Perkawinan Konseling Psikiatri <60 menit Konseling Psikiatri >60 menit Other Psychiatric Drug therapy
8
44.000 81.000 469.000 250.000 44.000 62.000 81.000 100.000 312.000 35.000 69.000 62.000 69.000 125.000 344.000 125.000 62.000 94.000 112.000 125.000 31.000 94.000 69.000 50.000 50.000 50.000 100.000 50.000 100.000 37.000 100.000 50.000 100.000 37.000
10
NO 12 13 14 15 16 17 18 19 20 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 74 25 76 27 28 29 30 31
JENIS TINDAKAN Play Psychotherapy / Terapi bermain (30 menit) Sexsual Counselling < 60 menit Sexsual Counselling > 60 menit Skala penilaian perilaku anak hiperaktif Supportive Verbal Psychotherapy / Psikoterapi suportif( 10-15 menit) Surat Keterangan Kesehatan Jiwa Surat Keterangan Tidak Didapatkan NAPZA Tes MMPI (Minnesota Multiphasic Personality Inventory) dewasa dan remaja Tindakan Psychotherapy (60 menit) Klinik Psikologi Konseling Kasus Kompleks (> 1 jam) Konseling Kasus Sederhana (< 1 jam) Layanan Konseling dan Pendampingan NAPZA Layanan Konseling dan Pendampingan ODHA Layanan Konseling Pendampingan Perempuan dan Anak Layanan Pendampingan Kasus Psikologi Forensik Pelayanan Hipnoterapi Play Therapy Kasus Kompleks (> 1 jam) Play Therapy Kasus Sederhana (< 1 jam) Skrining Test Kasus Kompleks ( > 1 jam) di dalam RSUD Skrining Test Kasus Kompleks (> 1 jam ) di luar (min 10 anak) Skrining Test Kasus Sederhana ( <1 jam ) di dalam RSUD Skrining Test Kasus Sederhana (<1 jam ) di luar (min 10 anak) Tes Bakat-Minat Individual di dalam (beasiswa) Tes Bakat-Minat Individual di dalam RSUD Tes Bakat-Minat Individual di luar (beasiswa) Tes Bakat-Minat Kolektif di dalam ( min. 5 orang ) Tes Bakat-Minat Kolektif di luar (min. 10 orang) Tes IQ Anak Individual di dalam Tes IQ Anak Individual di luar Tes IQ Anak Kolektif di dalam (min. 5 anak) Tes IQ Anak Kolektif di luar (min. 10 anak) Tes IO Dewasa Individual di dalam Tes IQ Dewasa Individual di luar Tes IQ Dewasa Kolektif di dalam (min. 10 orang ) Tes IQ Dewasa Kolektif di luar (mm. 10 orang) Tes Kepribadian komplek di dalam RSUD Tes Kepribadian sederhana di dalam RSUD Tes Seleksi Karyawan Pelaksanaan di Dalam RSUD Tes Seleksi Karyawan Pelaksanaan di Luar RSUD Tes Seleksi Karyawan Tingkat Manajerial di Dalam RSUD 9
TARIF (Rp) 50.000 50.000 100.000 31.000 37.000 31.000 31.000 219.000 94.000 112.000 62.000 100.000 100.000 100.000 100.000 144.000 112.000 75.000 125.000 144.000 81.000 112.000 169.000 156.000 206.000 119.000 194.000 144.000 169.000 81.000 144.000 144.000 206.000 94.000 125.000 119.000 100.000 144.000 169.000 269.000
11
NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41
JENIS TINDAKAN
TARIF (Rp)
KlinikSaraf Funduscopy Injeksi Injeksi Bursa Injeksi Intra Artikular Injeksi Intra Artikular Khusus Injeksi Intra Artikular dengan USG Lumbal pungsi Pemeriksaan kognitif Trans cranial magnetic stimulation KlinikTHT AffHeacting<5 Aff Hearting 6-10 AffHeacting 11-20 AffHeacting>20 Atheroma Besar Atheroma Kecil Audiometri Biopsi Cavum Nasal Biopsi Nasofaring Biopsi Tonsil Ekstirpasi Tumor Jinak Ekstraksi Corpus Alineum dengan Penyulit Ekstraksi Corpus Alineum Sederhana Ekstraksi di THT Ekstraksi Polip Hidung Ekstraksi Polip Mae Extirpasi Atheroma Extirpasi Keloid Faringoscopy Incisi abses Mastoiditis Incisi Othaematom Injeksi Kenakort Insist Abses Peritonsil insisi Abses Preaucuricula Insisi Abses Septum Nasi Irigasi Sinus Irigasi Telinga (Oor Spooling) Kaostik Labuloplasti Telinga Laringoscopi Direkta / Indirekta Lepas Gips Telinga Lepas Tampon Hidung Oor Leyl / Labuloplasty Parasintesis Pemeriksaan dengan Monitor Pungsi Abses di THT Pungsi Aspirasi / Pasang Gips Telinga Pungsi Peritonsiler Abses Rawat Luka Besar Rawat Luka Kecil Rawat Luka Sedang
50.000 31.000 330.000 81.000 94.000 187.000 156.000 62.000 400.000 44.000 62.000 81.000 100.000 406.000 228.000 94.000 250.000 250.000 250.000 344.000 203.000 114.000 100.000 1.125.000 275.000 25.000 406.000 200.000 275.000 206.000 122.000 275.000 275.000 275.000 487.000 75.000 81.000 25.000 94.000 50.000 37.000 487.000 275.000 50.000 44.000 206.000 100.000 125.000 62.000 94.000 10
12
NO 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54
JENIS TINDAKAN Reposisi Nasal Rhinoscopy Anterior Rhinoscopy Posterior Suction THT Tampon Burowi Tampon Epedrin TesBisik Tes Garputala Tindakan Epitaksis Berat Tindakan Epitaksis Ringan Tindakan Epitaksis Sedang Tindik Telinga Transiluminasi KlinikTnmbuh Kent bang 1 Imunisasi 2 Konsultasi ASI 3 OralHigiene 4 Pijat Bayi 5 Rawat Luka Tali Pusat 6 Relaktasi ASI 7 Release Tounge Tie 8 Screening Test Sederhana 9 Screening Test Sederhana - Kompteks 10 Tindik Klinik Akupunktur 1 Akupunktur Kecantikan 2 Akupunktur Tempi Dengan Jarum 3 Akupunktur Terapi Tanpa Jarum Klinik Geriatri 1 Electro Cardio Grafi (ECG) 2 Injeksi intra artikular 3 Nebulizing 1 kali tindakan
TARIF (Rp) 412.000 37.000 37.000 50.000 37.000 50.000 50.000 50.000 206.000 144.000 175.000 78.000 50.000 56.000 37.000 25.000 69.000 56.000 37.000 175.000 25.000 56.000 78.000 62.000 50.000 37.000 94.000 81.000 62.000
B. KLINIK G1GI&MULUT NO JENIS TINDAKAN TINDAKAN MEDIK DASAR 1 ArTHeacting <5 2 Aff Hearting >20 3 ArTHeacting 11-20 4 Aff Hearting 6-10 5 Foto Periapikal 6 Insisi Intra Oral 7 Pembukaan Wire Splint 8 Pencabutan Gigi Permanen tanpa Komplikasi 9 Pencabutan Gigi Sulung dengan Topical Anastesi 10 Pencabutan Gigi Sulung Injeksi 11 Pengobatan Dry Socket 12 Pengobatan Pendarahan 13 Reposisi Mandibula (Dislokasi) 14 Scaling per rahang 11
TARIF (Rp) 44.000 62.000 81.000 100.000 50.000 250.000 112.000 94.000 62.000 75.000 75.000 87.000 250.000 125.000
13
NO 15 16 17 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
JENIS TINDAKAN Splinting dengan Komposit Trepanasi Pulpa Tumpatan Amalgam TINDAKAN SPESIALIS KONSERVASI Apeks Reseksi per Akar Apeksifikasi dengan Menggunakan MTA Apeksifikasi S A Ganda dengan Ca(OH)2 per Kunjungan Apeksifikasi SA Tunggal dengan Ca(OH)2 per Kunjungan Bicuspidisasi per Gigi Bleaching Externa Bleaching Interna Per Kunjungan Direct Veneer Composite Endodontic One Visit per Akar Endodontic One Visit per Akar Ganda (2) Fissure Sealant per Gigi Kunjungan ke-1 Perawatan Sal Akar (SA Ganda) Kunjungan ke-1 Perawatan Sal Akar (SA Tunggal) Mumifikasi Kunjungan Ke-1 Mumifikasi Kunjungan ke-2 / ke-3 Mumifikasi Kunjungan Terakhir Pemasangan Pasak Uni metric Pengisian Sal Akar Ganda Pengisian Sal Akar Tunggal Perawatan Sal Akar per Kunjungan Perawatan Saluran Akar dengan alat Rotary perkunjungan Pulp Capping Pulpektomi One Visit per Akar Reinsersi Mahkota Topical Aplikasi Fluor per Rahang Tumpatan gigi sulung (GIC) Tumpatan Komposit 1.2 Tumpatan Komposit 3.4.5.6 TINDAKAN SPESIALIS BEDAH MULUT Alveolectomy (Peregio) Biopsi Jaringan Buka Arch Bar (Splinting) Per Rahang Eksisi Epulis Eksisi Tumor Jinak Enukleasi/Marsupialisasi Kista Extirpasi Mucocele Fraktur Processus Alveolaris (Reposisi) Freenulectomy Frenektomi Gingivectomy Incisi Abses Intra Oral Insisi Ekstra Oral 12
TARIF (Rp) 70.000 62.000 120.000 1.375.000 1.500.000 125.000 75.000 250.000 2.750.000 100.000 312.000 350.000 350.000 156.000 187.000 156.000 75.000 100.000 156.000 250.000 312.000 187.000 156.000 225.000 87.000 325.000 187.000 250.000 94.000 187.000 156.000 625.000 500.000 312.000 620.000 937.000 1.250.000 812.000 625.000 250.000 625.000 375.000 250.000 500.000
14
NO 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
JENIS TINDAKAN Odontectomy (1 gigi) Berat Odontectomy (1 gigi)Ringan Odontectomy (1 gigi) Sedang Ondontectomy Kasus Khusus (Caninus Mesiodens Premolar) Operasi Torus Besar Operasi Torus Kecil Pencabutan Gigi Permanen (Komplikasi) Pencabutan Gigi Permanen dengan Jahitan (Open Methode) Penutupan Oro antral fistula Replantasi Gigi (Arch Bar)
24 Splinting + wire per rahang 25 Squesterectomy 26 Surgical Exposure 27 Upperculectomy 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
TINDAKAN SPES1AL1S ORTHODONSI Kontrol Orto Cekat Kontrol Peranti Lepas Kontrol Plat Akrilik Jumping The Bite Pemasangan breket baru pengganti Pemasangan buccal tube dan molar band pengganti Pemasangan direct bonding buccal tube baru Peranti Cekat Angsuran ke-1 Peranti Cekat 1 Sisi Rahang Tunai Peranti Cekat Angsuran ke 2/3/4/5/6/7 PerantiCekat RA - RB (extraction care) Angsuran ke-1 Peranti Cekat RA - RB (extraction care) Tunai Peranti Cekat RA - RB ( non extraction care ) Angsuran ke-1 Peranti Cekat RA - RB (non extraction caree) Tunai Peranti Cekat RA-RB (extraction care) angsuran ke-2/3/4/5/6/7 Peranti Cekat RA-RB (non extraction care) angsuran ke-2/3/4/5/6/7 Peranti Lepas dengan Stamp Expansi per Rahang Peranti Lepas tanpa Skrup Ekspansi per Rahang Plat Akrilik Jumping The Bite Retainer cekat per rahang Retainer Lepas (pasang pertama) per Rahang Retainer Lepas (penggantian) per Rahang Stripping Fixed Ortodonti per rahang (dari operator lain) Transfer Perawatan Orto Cekat RA-RB dari operator lain Stripping Fixed Ortodonti Per Rahang
TARIF(Rp) 1.875.000 1.000.000 1.250.000 2.500.000 1.875.000 1.250.000 312.000 500.000 1.062.000 1.250.000 1.125.000 1.500.000 1.875.000 375.000 -
125.000 94.000 94.000 156.000 187.000 187.000 4.375.000 7.500.000 625.000 4.375.000 8.750.000 4.375.000 8.750.000 625.000 625.000 1.875.000 1.250.000 937.500 1.125.000 937.000 625.000 250.000 7.500.000 187.000
15 13
NO 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
JENIS TINDAKAN Retainer Lepas (Pasang ke 2 dan seterusnya) Per Rahang Retainer Cekat Pasang ke2 dan sterusnya per rahang Transfer Perawatan Orto Cekat RA-RB dari Operator Lain Tanpa ganti Breket Angsuran ke 1 Transfer Perawatan Ortho Cekat RA-RB dari Operator Lain Tanpa ganti Breket Angsuran 2/3/4/5/6 Quad Helix Kontrol Quad Helix per Kunjungan Aktivator /Bionator Kontrol Aktivator /Bionator per Kunjungan Face Mask Control Face Mask Perkunjungan TINDAKAN LAB. PROTETIK Cetak dengan Alginate per Rahang Cetak dengan Double Impression per Quadran Crown Veneer - pelapisan gigi anterior dengan veneer porcelain (Tanpa Biaya Laboratorium) Feeding aid / plat palatal - alat bantu Full Cast Crown Porcelain / AH Ceramic Gigi tiruan cekat Acrylic / Jaket Acrylic 1 unit Gigi tiruan cekat porcelain tanpa reparasi/ Mary land - tri compo / unit Gigi tiruan lengkap lepasan acrylic / Full Denture 1 rahang Gigi tiruan lengkap rangkap logam FULL FRAME DENTURE Gigi tiruan lepasan sementara / Immediate Denture 1 unit Gigi tiruan sebagian lepasan Acrilyc / Partial Denture 1 gigi Implant Dental 1 gigi Inlay Composite (Tanpa Biaya Laboratorium) Inlay Logam (Tanpa Biaya Laboratorium) Inlay Porcelain I. II. IV (Tanpa Biaya Laboratorium) Mahkota dan jembatan Acrylic / 2 unit Mahkota dan jembatan porcelain / 2 unit Mahkota Porcelain Fused to Metal (tanpa biaya laboratorium) Mahkota Sementara (tanpa biaya laboratorium) Obturator Maxilo Facial Prothesa / 1 unit Pasak Tuang (Tanpa Biaya Laboratorium) Pembuatan Piranti Peninggian Gigit Penambahan 1 gigi berikutnya Penambahan Gigi selanjutnya (Maxilo Facial) Penambahan gigi tiruan tiap elemen Reparasi / Relining / Rebasing Full Denture Reparasi / Relining / Rebasing Partial Denture 14
TARIF(Rp) 625.000 937.000 4.375.000 625.000 1.875.000 125.000 1.875.000 125.000 1.875.000 125.000 -
75.000 125.000 1.500.000 750.000 3.125.000 437.000 1.125.000 4.125.000 5.625.000 500.000 500.000 15.000.000 312.000 250.000 375.000 1.000.000 1.625.000 875.000 125.000 1.250.000 200.000 225.000 225.000 275.000 156.000 375.000 312.000
16
NO JENIS TINDAKAN 28 Valplast 1 gigi + plat
TAR1F (Rp) 875.000
C. INSTALASIREHABILITASIMEDIK NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42
JENIS TINDAKAN Adaptasi aktivitas sehari-hari Cold Pack Core stability & kontrol postur CPM (Rawat Inap) Dry Needling (termasuk bahan habis pakai) EMG EMG Biofeedback terapi (intervension) EMG NCV dengan jarum (Diagnostic) EMG NCV tanpa jarum (Diagnostic) ESWT Exercise alat gymnasium Fibrator Injeksi Intraartikuler khusus (tanpa obat) Injeksi Intraartikuler/para artikuler Injeksi shof tissue (termasuk obat) LASER (High Laser) LASER (Low Laser) Latihan ambulasi dan keseimbangan Latihan cardiopulmonal Retraining Latihan endurance cardiopulmonal Latihan jalan menggunakan orthesa. prothesa dan alat bantu jalan Latihan lingkup gerak sendi. peregangan. inhibisi aktif Latihan otot dasar panggul Latihan Peregangan facia Latihan pernafasan Latihan peregangan/ stretching otot/ tendon Latihan scoliosis, osteoporosis, koreksi postur Magnetoterapi Manipulasi (spinal, sendi perifer) Massage Bayi Massage ringan Mirror exercise MLDV Musik terapi Nebulizing 1 kali tindakan Parafin bath Penanganan gangguan artikulasi Penanganan gangguan bahasa Penanganan gangguan bahasa tidak spesifik Penanganan gangguan fonasi/disfonasi Penanganan gangguan kognisi Penanganan gangguan menelan 15
TARIF (Rp) 62.000 31.000 44.000 312.000 100.000 687.000 187.000 750.000 500.000 187.000 25.000 50.000 112.000 100.000 94.000 125.000 75.000 62.000 62.000 62.000 62.000 50.000 31.000 50.000 31.000 50.000 62.000 50.000 125.000 50.000 50.000 31.000 187.000 62.000 56.000 50.000 62.000 62.000 62.000 62.000 62.000 62.000
17
NO 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82
JENIS TINDAKAN Penanganan gangguan persepsi kognitif Penanganan gangguan proses bicara pada kelainan kraniofacial Penanganan gangguan proses fungsi pasca laringektomi Postural drainage Rehabilitasi paliatif Rehabilitasi prevokasional dan rehabilitasi okupasi Senam hamil/senam post partus 1 paket (3x kunjungan) senam vertigo Spray dan Stretch (termasuk obat dan bahan habis pakai) Stretching/strenithenning/ROM exercises Taping dan Straping (dengan bahan habis pakai) Taping dan Straping (tanpa bahan habis pakai) Terapi edukasi terapi latihan Bobath Terapi latihan dengan alat gym Terapi latihan keseimbangan Terapi latihan khusus: CVA. manipulasi. CP. TBI. dan sejenisnya Terapi latihan koordinasi/MRP Terapi latihan manipulasi saraf tepi terapi latihan manipulasi sendi/vertebrae Terapi latihan Mc. Kenzie Terapi latihan NDT Terapi latihan Neck Cailiet Terapi latihan Pelvic Floor Terapi latihan penguatan otot dengan alat (OHP. staircase, shoulder wheel, quadricep bench, static bicycle, dll) Terapi latihan peregangan Terapi latihan Skoliosis Terapi Latihan Tidak Khusus: Mc.Kenzy. Neck cailliet. Pelvic floor, dan sejenisnya Terapi latihan tumbuh kembang Terapi latihan William flexion exercise (WFE) Terapi NMES Terapi Ocupational Terapi sensory integrase Terapi snoezelen Terapi wicara Tindakan electrical stimulasi Tindakan infra merah general Tindakan Infra merah local Tindakan micro wave diathermy Tindakan short wave diathermy
16
TARIF(Rp) 62.000 62.000 62.000 50.000 50.000 62.000 37.000 25.000 94.000 25.000 75.000 44.000 62.000 62.000 25.000 62.000 44.000 62.000 44.000 94.000 25.000 62.000 25.000 25.000 50.000 50.000 44.000 25.000 44.000 25.000 187.000 44.000 62.000 100.000 44.000 50.000 50.000 31.000 50.000 50.000
18 NO 83 84 85 86 87 88
JENISTINDAKAN Tindakan ten's/ interferensi Tindakan traksi leher/pinggang Tindakan ultra sound diathermy Traksi leher/ CT Traksi pinggang/ LT Whirl Pool terapi
TARIF (Rp) 50.000 50.000 50.000 50.000 50.000 187.000
Paket Tidak Termasuk: > Tindakan Medik > Visite Dokter III TARIF AKOMODESI RAWAT INEP A. TARIF PAKETKAMAR ANGGREK ANGGREK No. URAIAN BOUGENVILE VIP VVIP 1 Sewa Kamar 560.000 440.000 360.000 2 Biaya Makan 84.000 84.000 84.000 3 Jasa 70.000 70.000 70.000 pelayanan 4 Keperawatan BAHPDasar 36.000 36.000 36.000 JUMLAH 750.000 630.000 550.000 B. TARIF VISITE / KONSUL DOKTER NO VISITE/KONSUL 1 Visite dokter spesialis 2 Visite dokter urn urn 3 Konsul ahli gizi 4 Visite Apoteker 5 Konsul Dokter di Luar Jam Kerja Via telepon . TARIF TJNDAKAN MEDIK NO JENISTINDAKAN 1 Aff Heading <5 2 Aff Heading >20 3 AffHeacting 11-20 4 AffHeacting 6-10 5 Atropinisasi 6 Blader Training 7 Bronkoskopi 8 Buka Gips Besar 9 Buka Gips Kecil 10 Electro Cardio Grafi (ECG) 11 Elektrik Couter 12 Gastric Cooling 13 Infuse Pump
ALAMANDA 240.000 84.000 70.000 36.000 430.000
TARIF (Rp) 125.000 70.000 20.000 25.000 35.000
TARIF (Rp) 44.000 100.000 81.000 62.000 220.000 37.000 250.000 94.000 70.000 94.000 282.000
94.000 94.000
19 NO 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50
JENISTINDAKAN
TARIF (Rp)
Insist Lumbal pungsi Mantoux Test Nebulizing 1 kali tindakan Nekrotomi Oksigen maskers 12 jam Oksigen masker > 12 jam/hari Oksigen nasal < 12 jam Oksigen nasal > 12 jam/hari Parawatan Tracheostomy Pasang Foreslab/backslab Pasang Gips Body Jaket Pasang Gips Hemispica Pasang NGT Pasang Ransel Verband Pasang Sirkuier Gips Ekstennitas Atas tanpa reposisi Pasang Sirkuier Gips Ekstennitas Bawah tanpa reposisi Pasang Skin Traksi Pasang WSD Pemberian Kemoterapi Pemeriksaan GDA Perawatan Colostomy Phlebotomy Pleurodesis Pungsi Acites Pungsi percobaan Pungsi Pleura Rawat Luka Combustio < 20% Rawat Luka Combustio > 20% Rawat Luka Ganggren Berat Rawat Luka Sedang Regulasi cepat insulin Reposisi manual haemoroid Resusitasi Spooling Empiema Suction Pump Syringe Pump
117.000 156.000 156.000 62.000 87.000 117.000 234.000 70.000 94.000 44.000 84.000 562.000 375.000 70.000 112.000 250.000 312.000 70.000 470.000 62.000 30.000 37.000 94.000 125.000 312.000 31.000 344.000 116.000 267.000 112.000 94.000 171.000 25.000 75.000 220.000 51.000 94.000
D. TARIF HIGH CARE UNIT N0 1 2 3
URAIAN Sewa Kamar Biayah Makan Jasa pelayanan Keperawatan
TARIF (Rp) 291.000 84.000 75.000
18
20
4
BAHPDasar
50.000 500.000
JUMLAH
. ...
• Catatan: > Tarif tidak termasuk Visite Dokter > Tarif termasuk sebagai berikut: 1. Biaya Sewa Kamar 2. Biaya Makan 3. Tindakan Perawatan Dasar 4. Tindakan Monitoring 5. Tindakan Syringe Pump 6. Tindakan Infus Pump 7. Tindakan Suction 8. Oksigenasi 9. Incubator 10. Fototerapy 11. Pasang NGT. GC. SONDE, dan Mayo 12. Infant Warmer 13. Trombolitik
IV. TARBF CATH LAB NO
1 2 3 4 5 6 7 8
JENIS TINDAKAN
Diagnostic Coronary Angiografi (DCA) Percutaneus Transluminal Coronary AngiplastyStent (PTCA) Untuk stent berikutnya per stent Dengan Intra Vascular Ultra Sound (IVUS) Dengan rotablator Temporary Pace Maker (TPM) Percutanous Trans Mitral Commissurotomies (PTMC/ BMV/ ASO/ AMVO/ LAA Closure) Kateterisasi Jantung (Penyadapan)
Anggrek WIP/ Anggrek VIP/ 10.000.000
TARIF Alamanda /Bougenvil 9.000.000
43.000.000
39.000.000
14.000.000 22.000.000
14.000.000 22.000.000
26.000.000 15.000.000 53.000.000
26.000.000 14.000.000 48.000.000
14.000.000
13.000.000
V. TARIF JANTUNG VASKULER NO
1 2 3 4
JENIS TINDAKAN
Paket Endovaskular Laset Theraphy (EVLT) Paket Plebektomi Paket Hybrid Paket Plebetomi
Anggrek WIP/ Anggrek VIP / 35.000.000 32.000.000 43.000.000 830.000 19
TARIF Alamanda /Bougenvil
32.000.000 30.000.000 39.000.000 750.000
21
VL TARIF TINDAKAN MEDIK PERISTI IBU NO JENIS TINDAKAN TARIF Anggrek WIP/ Alamanda/ Bougenvile AngrekVIP 2.217.600 I Partus Normal tanpa hecting 2.851.200 2 Partus Normal dengan hecting I. II Partus Normal dengan hecting III. IV 3.168.000 3 950.400 4 Heading Ruptur PerineumTK 1 dan TK II 1.584.000 5 Hecting Ruptur Perineum TK III 2.376.000 6 Hecting Ruptur Perineum TK IV 2.534.400 7 Partus Sungsang Spontan 2.851.200 8 Partus Sungsang Manual Aid 3.484.800 9 Partus abnormal Vacum Ekstraksi 10 Partus Abnormal Forcep Ekstraksi 3.484.800 11 Eksplorasi karena robekan jalan lahir 1.584.000 VILTARIF TINDAKAN MEDIK PERISTI BAYI NO JENIS TINDAKAN 1 Foto Terapi 2 Inkubator 3 IV Umbilikal 4 Jasa Konseling Menyusui (1 X selama perawatan) 5 Oksigen masker < 12 jam 6 Oksigen masker > 12 jam/hari 7 Oksigen nasal < 12 jam 8 Oksigen nasal > 12 jam/hari 9 Oral Higiene 10 Pemakaian Metode Kanguru 11 Pijat Bayi 12 Rawat LukaColostomi 13 Relaktasi ASI 14 Resusitasi 15 Suction \6 Tindik 17 Transfusi Tukar Vin. TARIF TINDAKAN HEMODIALISA NO JENIS TINDAKAN I 2
Tindakan Hemodialisa Tindakan Hemodialisa Emergency
IX. TARIF TINDAKAN ENDOSKOPI NO JENIS TINDAKAN 1 Aspirasi Abses Hepar 2 Biopsi Hepar 3 Bronkoskopi
1.386.000 1.782.000 1.980.000 594.000 990.000 1.485.000 1.584.000 1.782.000 2.178.000 2.178.000 990.000
TARD7 (Rp) 60.000 60.000 62.000 37.000 117.000 233.000 70.000 94.000 22.000 37.000 70.000 37.000 37.000 90.000 51.000 77.000 330.000
TARIF (Rp) 1.250.000 1.700.000
TARIF (Rp) 160.000 240.000 1.250.000
22
NO 4 5 6 7 8 9 10 It 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
JENIS TINDAKAN Bronkoskopi + Biopsi Bronkoskopi + Extraksi Corpus Alineum Bronkoskopi + Hemostatik dengan Epineprin Colonoskopi Colonoskopi + Biopsi Colonoskopi + Extraksi Corpus Alineum Colonoskopi + Hemostatik dengan Epineprin Colonoskopi + Injeksi Hemoroid Colonoskopi + Klip Fixing Colonoskopi + Polypectomy Esofagogastroduodenoskopi + Hemostatik dengan Epineprin Esofagogastroduodenoskopi/EGD Esofagogastroduodenoskopi/EGD + Biopsi Esofagogastroduodenoskopi/EGD + Extraksi Corpus Alineum Esofagogastroduodenoskopi/EGD + Klip Fixing Esofagogastroduodenoskopi/EGD + Ligasi Varises Esofegus/LVE Esofagogastroduodenoskopi/EGD + Polypectomy Esofagogastroduodenoskopi/EGD + Skleroterapi Esofagus/STE Laringoskopi Lavement Pasang Infus
TARIF (Rp) 1.375.000 1.375.000 1.500.000 1.437.000 1.562.000 1.562.000 1.687.000 1.687.000 1.687.000 1.562.000 1.437.000 1.187.000 1.312.000 1.312.000 1.437.000 1.437.000 1.437.000 1.437.000 1.187.000 127.000 81.000
X. PENUNJANG MEDIS A. TARIF PEMERIKSAAN LABORATORIUM PATOLOGI KLINIK NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
JENIS PEMERIKSAAN Ag Salmonella AFP Rapid Albumin Alfa Feto Protein/AFP Alkali Fosfatase Amilase Amphetamine ANA TEST Analisa Batu ANTIHAV ANTIHBc ANTIHBe ANTlHBsELlSA ANTIHCV Asam Folat ASTO 21
TARIFlRe) 115.000 325.000 30.000 172.000 46.000 105.000 71.000 251.000 144.000 215.000 215.000 288.000 126.000 215.000 100.000 71.000
23
NO 17 \B 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62
JENIS PEMERIKSAAN BBS/LED Benzidine Test Benzodiazepine Berat Jenis Urine BetaHCG Bilirubin Urine Billirubin Direct Billirubin Indirect Billirubin Total BJ Plasma Bleeding Time Blood gas C Peptide Ca 125 Elfa Ca 19-9 Elfa Calsium Cannabinoid CD4 Reagen RS CD4 Reagen (Program) CEA Elfa CEA Rapid Chlorida Chol-APOA-1 Chol-APOB Cholesterol CKMB Clearence Creatinine Clotting Time CMV IgG Avidity CPK Creatinine CRP Kuantitatif Darah Lengkap (Cell Counter) Diff Eosinophil Erythrosyt Esbach Faeces Lengkap FDP/D-Dimer Feritin Fibrinogen Filaria Free PSA FT3 Eclia FT3 Elfa FT4 Eclia 22
TARIF (Rp) 10.000 21.000 71.000 17.000 251.000 21.000 30.000 30.000 30.000 22.000 11.000 260.000 244.000 324.000 402.000 51.000 71.000 470.000 350.000 287.000 144.000 45.000 201.000 157.000 42.000 100.000 60.000 11.000 287.000 57.000 30.000 165.000 71.000 20.000 21.000 20.000 21.000 20.000 215.000 200.000 115.000 31.000 575.000 215.000 281.000 215.000
24
NO 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108
JENIS PEMERIKSAAN FT4Elfa GamaGT Globulin Glucose Tolerant Test Glukosa Reagen kering Gol Darah A. B. O Gula Darah 2 jam PP Gula Darah Acak Gula darah Puasa HAV IgG & IgM Rapid HAV IgM Elfa H Pylori H Pylory Rapid Haemoglobine Hapusan Darah Tepi HbAlc HBe ANTIGEN HBsAgELISA HbsAgEclia HbsAgElfa HBsAg Rapid HDL-Cholesterol Direck HIVELISA HIV Rapid Homocystein ICT Malaria ICT Malaria Rapid IgE IgG Cytomegalo (CMV) IgG Cytomegalo (CMV) Elfa IgGDHF IgG Helicobacter IgG HSV 1 IgG HSV 2 IgG Pylori IgG Rubella IgG Thypoid/ Salmonella IgG Toxo IgMANTIHAV IgMANTIHBc IgM Cytomegalo (CMV) IgM Cytomegalo (CMV) Elfa IgMDHF IgMHCVF IgM Helicobacter IgM Herpes Simplex (HSV) 23
TARIF(Rp) 312.000 51.000 30.000 71.000 30.000 20.000 22.000 22.000 22.000 375.000 487.000 172.000 150.000 17.000 71.000 172.000 287.000 87.000 137.000 137.000 50.000 37.000 187.000 136.000 360.000 210.000 225.000 157.000 210.000 225.000 215.000 387.000 195.000 195.000 251.000 187.000 230.000 215.000 230.000 280.000 210.000 387.000 215.000 646.000 387.000 244.000
25
NO JENIS PEMERIKSAAN 109 IgM Rubella no IgM Thypoid/ Salmonella in IgM Toxo 112 Kalium 113 Keton 114 KPPT 115 LDH 116 LDL-Cholesterol Direck 117 LESel 118 LED 119 LED dengan Alat 200 Leucocyte 201 Lipase 202 Lipoprotein A (LPa) 203 Magnesium 204 Malaria 205 Methamphetamin 206 Mikro Albumin Urine 207 Mikro Albumin Eclia 208 Morphine 209 Natrium 210 None 211 NSlAg 212 NTProBNP 213 Pandy 214 PCV 215 PH 216 Phospor 217 PPT/INR 218 PrepJamurKOH 219 Prep Secret 220 Procalcitonin 221 Protein Urine 222 PSA Eclia 223 PSA 224 Reduksi 225 Reticulosit 226 Rhesus 227 Rheumatoid Factor 228 Rivalta 229 Rubela IgG Elfa 230 Rubela IgM Elfa 231 SGOT 232 SGPT 233 SI 234 Small Dense LDL 24
TARIF(Rp) 215.000 230.000 222.000 45.000 17.000 57.000 65.000 40.000 42.000 14.000 21.000 17.000 141.000 287.000 45.000 31.000 62.000 144.000 400.000 71.000 45.000 36.000 287.000 431.000 36.000 17.000 16.000 45.000 57.000 31.000 31.000 540.000 16.000 225.000 251.000 16.000 30.000 20.000 71.000 21.000 250.000 387.000 34.000 34.000 80.000 244.000
26
NO 235 236 237 238 239 240 241 242 243 244 245 246 247 248 249 250 251 252 253 254 255 256 257 258 259 260 261 262 263 264
JENIS PEMERIKSAAN T3 Eclia T3Elfa T4 TB DOT/ICT TB TBDOT/ICTTB Rapid Tes Kehamilan Tes Kehamilan Dini TIBC Total Lipid Total Protein Toxo IgG Avidity Toxoplasma IgG Elfa Toxoplasma IgM Elfa TPHA Trigliserida Trombosit Troponin I Troponin T TSH Eclia TSHElfa TSHS Elfa Ureum/BUN Uric Acid Urine Lengkap Urine Lengkap Automatic Urine Sedimen Urine Sedimen Automatic Urobilin VDRL Widal
TARIF (Rp) 187.000 187.000 130.000 136.000 137.000 40.000 50.000 87.000 37.000 30.000 316.000 250.000 250.000 50.000 42.000 17.000 301.000 237.000 187.000 187.000 312.000 30.000 36.000 30.000 65.000 16.000 36.000 16.000 50.000 42.000
B. TARIF PEMERIKSAAN LABORATORIUM PATOLOGI ANATOMI
NO JENIS PEMERIKSAAN 1 Fnab Dengan Pasien 2 Fnab Guiding 3 Fnab Tanpa Pasien 4 Histokimia 5 Immunohistokimia Per 1 Antibodi (Canggih) 6 Immunohistokimia Per 1 Antibodi (Manual) 7 Xaringan Amputasi Tulang 8 Jaringan Appendix 9 Jaringan Biopsi Anus 10 Jaringan Biopsi Buli-Buli 11 Jaringan Biopsi Kepala
TARIF (Rp) 410.000 604.000 251.000 416.000 562.000 437.000 360.000 244.000 251.000 215.000 251.000
27
NO JEMS PEMERIKSAAN 12 Jaringan Biopsi Organ Dalam 13 Jaringan Biopsi Pipi 14 Jaringan Biopsi Tht. Skin > 1 Bahan 15 Jaringan Biopsi Tht. Skin. Mata.Cervix 16 Jaringan Buli-Buli 17 Jaringan CHOLELITIASIS/GALL BLADDER 18 Jaringan FAM 19 Jaringan FAM Kanan Dan Kiri 20 Jaringan FAM Lebih Dari 1 21 Jaringan Fibrolipoma Bursitis 22 Jaringan Ganglion 23 Jaringan Ginecomasty 24 Jaringan Kandungan 25 Jaringan Kandungan > 1 Bahan 26 Jaringan Kuret 27 Jaringan Lidah 28 Jaringan Lymphadenopati 29 Jaringan Lymphangioma 30 Jaringan Mastektomi 31 Jaringan Nephrectomy 32 Jaringan Nodul Axilla 33 Jaringan Nodul Ginggiva 34 Jaringan Prostat 35 Jaringan Prostat Lebih > 1 Bahan 36 Jaringan Radikalitas Tumor 37 Jaringan Reseksi Usus 38 Jaringan Soft Tissue Tumor 39 Jaringan TAH/SVH BSO 40 Jaringan Testis 41 Jaringan Thyroid 42 Jaringan Thyroid > 1 Bahan 43 Jaringan Tumor Bibir 44 Jaringan Tumor Inguinal 45 Jaringan Tumor Kandungan 46 Jaringan Tumor Kandungan > 1 Bahan 47 Jaringan Tumor Kulit 48 Jaringan Tumor Mata 49 Jaringan Tumor Otak 50 Jaringan Tumor Pembuluh Darah 51 Observasi Tanpa Tindakan 52 Pap Test 53 Second Opinion 54 Sitologi Cairan Tubuh 55 Sitologi Dengan Tindakan (Scrapping. Imprint Dll) 56 Sitologi Dengan Tindakan (Scrapping. Imprint. Dll)
26
TARIF (Rp) 251.000 251.000 360.000 251.000 410.000 344.000 215.000 431.000 287.000 251.000 434.000 437.000 251.000 324.000 280.000 437.000 244.000 410.000 431.000 431.000 287.000 215.000 251.000 324.000 410.000 410.000 410.000 410.000 375.000 324.000 395.000 360.000 410.000 251.000 324.000 360.000 360.000 410.000 281.000 71.000 71.000 500.000 287.000 356.000 356.000
28
NO 57 58 59 60 61 62
JEMS PEMERIKSAAN Sitologi Lebih>l Bahan Test Getah Paru Thin Prep Pap Test Tindakan Besar Khusus (>5) Tindakan Kecil Khusus (0-1) Tindakan Sedang Khusus (>l-5)
TARIF (Rp) 430.000 71.000 215.000 720.000 502.000 575.000
C. TARIF PEMERIKSAAN INSTALASI RADIOLOGI 1. PELA YANAN FOTO DAN USG NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34
JENIS PEMERIKSAAN Ankle AP / Lateral Antebrachii AP / Lateral Apendicografi Axial Projection Foramen Barium Follow trough Barium Usophagus Basis Cranii AP (Submentovertical) Basis Cranii PA (Verticosubmental) Bipolar Uretrocistografi BOFAP BOF Lateral BOF LL (Latero Lateral) BOF LLD BOFViDuduk Calcaneus AP / Lateral Caldwell Cervical AP & Lateral(2posisi) Cervical AP/Lat/Oblique(4posisi) Cervical AP/Lateralsaja(lposisi) Chepalometri Clavicu!aPA/AP Colon In Loop + Tindakan memasang Cateter Columna Femoris AP Coxae AP / Pelvis AP Coxae Oblique (2 posisi) Cranium AP & Lateral(2 posisi) Cranium Lateral / AP (1 posisi) Cruris AP / Lateral Cystografi Cubiti AP / Lateral Digiti Manus AP/Lateral Digiri Pedis AP/Lateral Eisler Femur AP / Lateral
27
TARIF (Rp) 100.000 103.000 496.000 115.000 785.000 575.000 102.000 97.000 720.000 110.000 110.000 110.000 134.000 110.000 102.000 102.000 115.000 287.000 102.000 115.000 97.000 934.000 110.000 144.000 180.000 144.000 87.000 175.000 502.000 105.000 107.000 107.000 115.000 210.000
29
NO 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80
JENIS PEMERIKSAAN Fistulografi Foramen Opticum AP Foramen Opticum Lateral Foramen Opticum Oblique Genu AP / Lateral Humeri AP / Lateral IVP Lopografi Lumbal AP Lumbal AP & Lateral Lumbosacral AP & Lateral Lumbosacral Lateral Lumbosacral oblique Dextra & Sinistra. Mandibula AP saja/ Lateral saja (1 posisi) Mandibula AP&Lat/2 posisi Manus AP/Oblique Mastoid Dex & Sin 12 posisi Mastoid Dex saja/Sin saja l\ posisi MRI tanpa Kontras MRJ dengan Kontras MRI Whole Body/Total Spine Nasal Lateral OrbitaPA Orbita Lateral Orbita Oblique Patella / sky line Pedis AP / Oblique Ro photo gigi Panoramic Sacrum AP Sacrum Lateral Scapula PA/AP Sella Tursica Shoulder AP Dextra - Sinistra Shoulder Exo - Endo Thoracal AP Thoracal AP & Lateral Thoracolumbal AP Thoracolumbal AP & Latreral Thorax AP & Lateral (2posisi) Thorax Lordotic Thorax PA / AP/Lat (lposisi) TMJ PA Dextra & Sinistra (2 posisi) TMJ PA Sinistra/Dextra (1 posisi) Towne Upper Gastro Intestinal (UGI) Urethrografi 28\
TARIF(Rp) 431.000 96.000 96.000 96.000 132.000 100.000 1.006.000 720.000 134.000 156.000 156.000 134.000 156.000 96.000 130.000 105.000 144.000 96.000 2.750.000 4.375.000 4.375.000 96.000 76.000 76.000 76.000 130.000 102.000 122.000 134.000 134.000 107.000 102.000 105.000 105.000 136.000 156.000 134.000 156.000 156.000 76.000 102.000 144.000 130.000 97.000 742.000 720.000
30
NO 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95
JEMS PEMERIKSAAN Water's PA/Sinus PA Wrist Join AP/ Oblique USG Abdomen Upper/ Lower USG Kepala USG Thorax USG Ekstrimitas USG Muskoloskeleta! USG Mamma USG Prostat USG Testis USG Thyroid USG Upper & Lower Zygoma APFf Zygoma Axial Zygoma Tangensial
TARIF (Rp) 102.000 105.000 360.000 360.000 360.000 360.000 360.000 360.000 360.000 360.000 360.000 431.000 102.000 102.000 102.000
2. PELAYANAN CT SCAN NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
Tindakan CT Scan Kepala Non Kontras CT Scan Vertebra Cervical Non Kontras CT Scan Vertebra Thoracal Non Kontras CT Scan Vertebra Lumbal Non Kontras CT Scan Thorax Non Kontras CT Scan Abdomen Non Kontras / CT Stonografi CT Scan Pelvis Non Kontras CT Scan Sinus Paranasal Non Kontras CT Scan Lengan Atas Non Kontras CT Scan Lengan Bawah Non Kontras CT Scan Tungkai Atas Non Kontras CT Scan Tungkai Bawah Non Kontras CT Scan Guiding FNAB CT Scan Kepala + Kontras CT Scan Paranasal + Kontras CT Scan Abdomen + Kontras CT Scan Thorax + kontras CT Scan Vertebra Cervical + kontras CT Scan Vertebra Thoracal + kontras CT Scan Vertebra Lumbal + kontras CT Scan Lengan Atas + kontras CT Scan Lengan Bawah + kontras CT Scan Tungkai Atas + kontras CT Scan Tungkai Bawah + kontras CT Angiografi Abdominalis CT Angiografi Carotis CT AnBiografi Cerebral CT Angiografi Aorta Thoracalis
29
TARIF 16 SLICE 1.000.000 1.000.000 1.000.000 1.000.000 1.000.000 1.000.000 1.000.000 1.000.000 1.000.000 1.000.000 1.000.000 1.000.000 1.000.000 1.800.000 1.800.000 2.800.000 2.800.000 2.800.000 2.800.000 2.800.000 2.800.000 2.800.000 2.800.000 2.800.000 • -
TARIF 64/128 SLICE 1.500.000 1.500.000 1.500.000 1.500.000 1.500.000 1.500.000 1.500.000 1.500.000 1.500.000 1.500.000 1.500.000 1.500.000 1.500.000 3.100.000 3.100.000 3.100.000 3.100.000 3.100.000 3.100.000 3.100.000 3.100.000 3.100.000 3.100.000 3.100.000 5.000.000 5.000.000 5.000.000 5.000.000
31
NO
Tindakan
29 CT Angiografi Peripheral (CTA Run Off/ Ekstremitas) 30 CT Body Perfusion 31 CT Neuro Perfusion 32 CT Dental 33 CT Angio Coronary / CT Cardiac XI. NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
TARIF 16 TARIF 64/128 SLICE SLICE 5.000.000 5.000.000 5.000.000 1.200.000 3.100.000
-
TARIF TINDAKAN MEDIK OPERATIF JENIS TINDAKAN OPERATIF Incision of Chest Wall and Pleura Pasang water sealed drainage Vena sectie Circumcision dilatation on curretage (of uterus) dilation of cervical canal Excision of chalazion (eksisi/insisi chalazion) incision of muscle, tendon, fascia and bursa (B) Other bilateral destruction or occlussion of fallopian tubes repair of vulva and perineum vasciotomy Vasectomy localexcision of lesion of breast bulectomy dengan GA closed reduction of separated apiphysis cystostomy Devision of intraspinal nerve root excision of lesion of muscle, tendon, fascia and bursa (dengan diagnosis eksterpasi lipoma) Excision varicocele and hydrocele of spermatic cord extended simple mastectomy extracapsular extraction dengan local anestesi (Other Extracapsular Extraction of lens) Other Extracapsular Extraction of lens With General Anasthesi Other Operation on Nose Removal of internal fixation appliance (dengan diagnosis aff plate femur tibia) Removal of internal fixation appliance (dengan diagnosis antebrachii. digiti) repair of anus repair of inguinofemoral hernia Repair of Umbilical Hernia toilet of open fraktur site amputation and disarculation of fingers Businasi/ dilatasi uretra dg GA
30
TARIF Alamanda/ AnggrekWIP/ Boegenvile AnggrekVIP 3.767.000 3.425.000 4.672.000 4.248.000 3.507.000 3.188.000 4.672.000 4.248.000 4.354.000 3.958.000 4.306.000 3.915.000 2.772.000 2.520.000 4.346.000 3.951.000 4.906.000 4.460.000 4.195.000 4.346.000 4.346.000 7.250.000 6.917.000 4.346.000 7.006.000 13.780.000 4.672.000
3.814.000 3.951.000 3.951.000 6.591.000 6.288.000 3.951.000 6.370.000 12.528.000 4.248.000
7.200.000
6.545.000
11.811.000 4.346.000
10.738.000 3.951.000
7.200.000
6.545.000
12.023.000 6.917.000
10.930.000 6.288.000
6.917.000
6.288.000
7.275.000 7.246.000 7.219.000 4.975.000 11.219.000 2.772.000
6.614.000 6.588.000 6.563.000 4.523.000 10.199.000 2.520.000
32
NO 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 56 57 58 59 60 61 62 62 63 64 65 66 67
JENIS TINDAKAN OPERATIF Anastomosis, small to large intestine appendectomy bilateral repair of inguinofemoral hernia Bilateral Repair of Inguinofemoral Hernia with Graft or cholecystectomy Classical cesarean section Closure of Intestinal Stoma Colostomy Eviseration of Eye Ball Excision of large intestine, partial Excision of Thyroglossal Tract Excision or destruction of lelsion of uterus excision or destruction of peritonium hemorrhoidectomy Ileostomy Laparotomy Laminektomi eksisi tumor spinal Laminoplasti Local excision or destruction of ovary Open reduction of fracture with internal fixation (dengan diagnosis orif clavicula) Open reduction of fracture with internal fixation (dengan diagnosis orif cruris, ankle dan aff plate) Open reduction of fracture with internal fixation (dengan diagnosis orif digiti (manus/pedis)) Open reduction of fracture with internal fixation (dengan diagnosis orif humeri antebrachii) opened reduction of maxillary and mandibular fracture other free skin graft Angkat Jahitan dengan general anastesi Other operation on fallopian tubes Other operations on testis Pyelotomy and Pyelostomy reconstruction of muscle, tendon and fascia repair of inguinofemoral hernia with graft or prosthesis repair of intestinal Repair of laceration involving lid margin, partial tickness ( Repair palpebra partial thicknes, termasuk lid margin) repair of testis revision of amputation stump Subtotal abdominal hysterectomy Subtotal Thyroidectomy Suture of Laseration of sclera temporary tracheostomy Unilateral oophorotomy
31
TARIF AnggrekWIP/ Alamanda/ Anggrek VIP Boegenvile 11.924.000 10.840.000 7.184.000 6.531.000 9.042.000 8.220.000 9.042.000 8.220.000 11.272.000 11.276.000 11.112.000 13.995.000 11.132.000 13.944.000 11.578.000 11.155.000 10.980.000 6.975.000 13.020.000 13.944.000 20.657.000 20.657.000 10.755.000 11.553.000
10.247.000 10.251.000 10.102.000 12.723.000 10.120.000 12.677.000 10.526.000 10.141.000 9.981.000 6.341.000 11.835.000 12.677.000 18.779.000 18.779.000 9.777.000 10.502.000
11.310.000
10.282.000
11.206.000
10.188.000
11.553.000
10.502.000
13.944.000
12.677.000
11.684.000 2.772.000 11.571.000 7.237.000 13.912.000 11.310.000 7.811.000
10.622.000 2.520.000 10.520.000 6.579.000 12.647.000 10.282.000 7.101.000
11.196.000 10.686.000
10.178.000 9.714.000
6.933.000 11.219.000 11.281.000 11.576.000 10.686.000 6.412.000 7.201.000
6.303.000 10.199.000 10.256.000 10.524.000 9.714.000 5.829.000 6.546.000
33 NO
JENIS TINDAKAN OPERATIF
68 Unilateral Thyroid Lobectomy 69 Extracranial ventricular shunt 70 abdomin opelvic amputation and disarculation at hip 71 amputation and disarculation of foot 72 amputation of forearmcand hand 73 Complete Thyroid Ectomy 74 Laminotomi diskektomi HNP/ stenosis > 1 level 75 Laminotomi biopsi mileum 76 ekstraksi nevus 77 Freeing of adhesions of ovary and fallopian tube 77 operation for multiple fracture and injuries not elsewhere 78 Other Hernia Repair 78 other operation of uterus, cervix and supporting structure 79 other operation on appendix 80 other operation on liver 81 other plastic operation on muscle, tendon and fascia 82 other repair of stomach Debridemen dan nekrotomi dekubitus. local anastesi 83 Radikal mastectomi 84 Repair Laceration Involving Lid Margin, Full thickness (Repair palpebra, full thickness, termasuk Lid margin) 85 Repair of Liver 86 Suture of Corneal Laceration 87 Total abdominal hysterectomy 88 Total Nephrectomy 89 Transuretheral excision or destruction of bladder 90 Transurethral prostatectomy/ Tur prostat/ tuip 91 cranial puncture 92 Ventriculostomy 93 excision of lesion of skull 94 Cranioplasty 95 craniotomy 96 Incision of brain and meninges 97 Other excision or destruction of brain and meninges 98 Excision or destruction of spinal cord and meninges 99 explorasi of spinal canal 100 Ekstraksi gigi dengan generl anastesi (pasien hipersensitiforal) 101 Incisiabses extra oral (deep space abses, ex.phlegmon. submandibular abses) general anastesi 102 incision of muscle, tendon, fascia and bursa (A)
32
TARIF AnggrekWIP/ Alamanda/ Boegenvile Anggrek VIP 11.576.000 10.524.000 17.196.000 15.633.000 20.657.000 18.779.000 11.281.000 11.281.000 11.607.000 20.657.000 20.657.000 3.785.000 16.410.000 21.391.000
10.256.000 10.256.000 10.552.000 18.779.000 18.779.000 3.441.000 14.917.000 19.446.000
12.070.000 21.176.000
10.973.000 19.251.000
11.596.000 14.165.000 14.165.000
10.542.000 12.877.000 12.877.000
11.921.000 2.772.000
10.837.000 2.520.000
11.857.000 10.686.000
10.780.000 9.714.000
14.165.000 10.686.000 11.057.000 14.345.000 13.780.000 13.780.000 16.764.000 21.072.000 21.072.000 20.825.000 21.958.000 21.346.000 21.346.000
12.877.000 9.714.000 10.052.000 13.041.000 12.528.000 12.528.000 15.240.000 19.157.000 19.157.000 18.931.000 19.961.000 19.405.000 19.405.000
20.999.000
19.090.000
20.999.000 4.672.000
19.090.000 4.248.000
4.672.000
4.248.000
4.672.000
4.248.000
34
NO
JEMS TINDAKAN OPERATIF
103 104 105 106 106 107 108 109 110 111
Insisi abses perineum, general anastesi Insisi abses skrotum, general anastesi Kauterisasi dengan GA Kauterisasi lesi kulit jinak, local anastesi Kauterisasi papiloma kulit, local anastesi Meatoplasti Meatotomi Nekrotomi Sedang Pasang kateter dengan mandrain Simple advancement flap (flap kulit sederhana). local anastesi Ankylotomy Cabut dj stent Ekstirpasi tumor jinak kulit wajah, local anastesi Eksisi sialolith small incision cataract surgery with IOL general anestesi small incision cataract surgery with IOL local anestesi Suture of Corneosclera Laceration general anestesi Eksisi intrakeloidal + jahit primer, local anastesi Ureterolithotomy Salphyngeetomy Cystectomy Myomectomy Limb ligthening procedures Lumbar and lumbosacral fusion of the anterior column, anterior technique Transvaginal Hystrectomy Anterior Posterior Repair Vagina / Labioplasty Appendictomy (appendic perforasi) Eksisi nevus wajah simple, local anastesi Ekstirpasi aterom wajah, local anastesi Ekstirpasi lipoma wajah, local anastesi Incisi abses disertai extraksi gigi penyebab (deep space abses) Marsupialisasi, general anastesi Nekrotomy luas, general anastesi Odontektomi 1 gigi dengan general anastesi (pasien hipersensitif oral) Pencabutan gigi dalam sinus maxillaris Replantasi gigi dan fiksasi (arch bar) Sectio alta/ vesikolithotomi Sequesterectomi luas (osteomyelitis rahang) Sistoskopi Sistostomi perkutan Sistostomi terbuka Surgical debridement/ sharp debridement,
112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 122 124 123 124 125 126 127 128 129 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140
33
TAF JF Anggrek WIP/ Alamanda/ Anggrek VIP Boegenvile 4.672.000 4.248.000 4.672.000 4.248.000 4.672.000 4.248.000 2.772.000 2.520.000 2.772.000 2.520.000 4.672.000 4.248.000 4.672.000 4.248.000 4.672.000 4.248.000 2.772.000 2.520.000 4.672.000 4.248.000 6.869.000 4.975.000 3.507.000 6.869.000 13.780.000
6.245.000 4.523.000 3.188.000 6.245.000 12.677.000
6.869.000
6.245.000
11.594.000
10.540.000
2.772.000 11.594.000 6.869.000 11.470.000 10.857.000 20.657.000 20.657.000
2.520.000 10.540.000 6.245.000 10.426.000 9.870.000 18.779.000 18.779.000
20.999.000 13.780.000 13.780.000 11.596.000 3.507.000 3.507.000 3.507.000 7.068.000
19.090.000 12.528.000 12.528.000 10.542.000 3.188.000 3.188.000 3.188.000 6.425.000
6.869.000 6.869.000 7.068.000
6.245.000 6.245.000 6.425.000
7.068.000 7.068.000 6.933.000 7.068.000 7.068.000 6.869.000 6.869.000 4.975.000
6.425.000 6.425.000 6.303.000 6.425.000 6.425.000 6.245.000 6.245.000 4.523.000
35 NO
141 142 143 144 145 145 146 147 148 149 150 150 151
152 153 154 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175
JENIS TINDAKAN OPERATIF
general anastesi Uretroskopi/ uretrosistoskopi Varikokelektomi (palomo) Lumbar and lumbosacral fusion of the posterior column, posterior technique Mikrodisektomi HNP MVD (Microvascular Decompression) Anastomosis end to end ureter Divertikulum uretra Eksisi torus palatinus/ torus besar Eksisi webbes penis Eksisi luas tumor odontogen Eksisi intrakeloidal wajah, local anastesi Eksisi nevus wajah multiple, local anastesi Ekstraksi batu Enukleasi kista ontodogen/ non odontogen (besar) Full thickness skin graft (ftsg) daerah diluar wajah, local anastesi Full thickness skin graft (ftsg) pada wajah. local anastesi Fistulektomi/ repair fistel uretra Insersi dj stent Ioid+archbarr fraktur general anastesi Ioid+imf (eyelet) fraktur 1 sisi, general anastesi Johansen i Jahit luka di wajah daerah estetik unit, local anastesi Open reduction of fracture with internal fixation (fraktur mandibula) dengan miniplate Open reduction of fracture with internal fixation (fraktur maxilla. 1/3 wajah) dengan miniplate Operasi repair trauma buli Orkhidopeksi (torsio testis) Prostatektomi retropubik open prostatectomy dan sectio alta Rekonstruksi dengan skin flap, local anastesi Rekonstruksi dengan skin flap grafting, local anastesi Repair trauma telinga simple, local anastesi Blepharospasty atas, local anastesi Chordee excision, general anastesi Circumferental wiring+arcbarr, general anastesi Close reduction + arcbarr, general anastesi Close reduction + imf (eyelet), general anastesi Condilectomi Double rotation skin flap, general anastesi Eksisi haemangioma dengan skingrafting. general anastesi Eksisi keloid+skin grafting komplek, general
34
TAF JF Alamanda/ Anggrek WIP/ Boegenvile Anggrek VIP 7.068.000 6.869.000 20.657.000
6.425.000 6.245.000 18.779.000
20.657.000 20.657.000 11.921.000 11.921.000 11.594.000 11.594.000 11.594.000 11.594.000 11.594.000 11.594.000 11.594.000
18.779.000 18.779.000 10.837.000 10.837.000 10.540.000 10.540.000 10.540.000 10.540.000 10.540.000 10.540.000 10.540.000
11.594.000
10.540.000
11.594.000
10.540.000
11.594.000 11.594.000 11.594.000 11.594.000 11.594.000 11.594.000
10.540.000 10.540.000 10.540.000 10.540.000 10.540.000 10.540.000
11.594.000
10.540.000
11.594.000
10.540.000
11.594.000 11.594.000 11.594.000 11.594.000 11.594.000 11.594.000
10.540.000 10.540.000 10.540.000 10.540.000 10.540.000 10.540.000
11.594.000 13.944.000 13.780.000 13.944.000 11.594.000 11.594.000 13.780.000 13.944.000 13.944.000
10.540.000 12.677.000 12.528.000 12.677.000 10.540.000 10.540.000 12.528.000 12.677.000 12.677.000
13.944.000
12.677.000
36
NO
JENIS TINDAKAN OPE RAT IF
anastesi 176 Eksisi keloid+skin grafting revisi dengan simple advancement, general anastesi 177 Eksisi polidactili simple dewasa. general anastesi 178 Ekstirpasi tumor jinak kulit wajah. general anastesi 179 Extended pyelolithotomy 180 Full thickness skin graft (ftsg) daerah diluar wajah, general anastesi 181 Full thickness skin graft (ftsg) pada wajah. general anastesi 182 Hipospadia subkoronal 181 Insisi posterior urethral valve 183 Intra abdominal manipulation of intestine 184 Jahit luka di wajah dengan kerusakan komplek, local anastesi 185 Johansen ii 186 Koreksi horseshoe kidney 187 Labioplasty unilateral dengan nasoplasty, general anastesi 188 Litholapaksi 189 Nefrektomi parsial 190 Open rekonstruksi: wajah, Local anastesi 191 Operasi rekonstruksi: hidung, local anastesi 192 Operasi rekonstruksi: telinga, local anastesi 193 Operasi sistokel 194 Operasi trauma ginjal 195 Operasi urakhus/ reseksi urakhus 196 Ops rekonstruksi: defek/ kelainan muka, local anastesi 197 Orif+titanium mini plateapproach ektra oral 1 sisi, general anastesi 198 Orif dengan I approach, general anastesi Orif dengan 1 ginggivo-bucal approach, general 199 anastesi Orif dengan 2 approach, general anastesi 200 201 Orif dengan infraciliar approach, general anastesi 202 Orif untuk fraktur le fort i, general anastesi 202 Orif untuk fraktur le fort ii, general anastesi 203 Pcnl pnl 204 Per (primary endoscopic realignment) 205 Pielokalikotomi 206 Railroading ruptur uretra 207 Rekonstruksi dengan skin flap grafting, general anastesi 208 Rekonstruksi dengan skin flap komplek, general anastesi 209 Rekonstruksi dengan skin flap lokal, general anastesi 35
TAB UF Alamanda/ Anggrek WW/ Boegenvile Anggrek VIP 13.944.000
12.677.000
13.780.000
12.528.000
13.944.000
12.677.000
13.944.000 13.780.000
12.677.000 12.528.000
13.944.000
12.677.000
13.780.000 13.780.000 13.780.000 13.780.000
12.528.000 12.528.000 12.528.000 12.528.000
13.780.000 13.944.000 13.944.000
12.528.000 12.677.000 12.677.000
13.944.000 13.944.000 11.594.000 11.594.000 11.594.000 13.780.000 13.944.000 13.944.000 13.944.000
12.677.000 12.677.000 10.540.000 10.540.000 10.540.000 12.528.000 12.677.000 12.677.000 12.677.000
11.594.000
10.540.000
11.594.000 11.594.000
10.540.000 10.540.000
14.165.000 14.165.000
12.877.000 12.877.000
11.594.000 14.165.000 20.657.000 14.165.000 14.165.000 14.165.000 13.944.000
10.540.000 12.877.000 18.779.000 12.877.000 12.877.000 12.877.000 12.677.000
13.944.000
12.677.000
13.944.000
12.677.000
37
NO
JENIS TINDAKAN OPERATIF
210 Release ectropion, general anastesi 211 Release kontraktur dengan skin graft, general anastesi 212 Release kontraktur dengan z plasty, general anastesi 213 Release kontraktur linier, local anastesi 214 Repair fistel enterovesika 215 Reseksi-anastomosis uretra 216 Reseksi rahang (maxilla/ mandibula) dan rekonstruksi 217 Rhinoplasty with silicone implant, local anastesi 218 Semi Open reduction (gilies prosedure), general anastesi 219 Separasi complete syndacttly, general anastesi 220 Single rotation/ transposition skin flap, local anastesi 22 Sistektomi parsial/ sistoplasti reduksi 221 Skin flap lokal komplek, general anastesi 222 Skin flap lokal sederhana, general anastesi 223 Skin grafting general anastesi 224 Soft tisuue rekonstruksi, local anastesi 225 Split thickness skin graft (stsg), general anastesi 226 Split thickness skin graft (stsg), local anastesi 227 Tur tumor buli 228 Ureterokutaneostomi 229 Ureterolithotomi distal 230 Ureterouretostomi 231 Vasoepididimostomi 232 Epispadia 233 Eswl 234 Kontraktur tangan dari jari, general anastesi 235 Medial/ lateral canthoplasty, general anastesi 236 Nefroureterektomi 237 Open reduction with wire/ titanium implant, general anastesi 238 Open rekonstruksi: wajah general anastesi 239 Operasi rekonstruksi: hidung, general anastesi 240 Operasi rekonstruksi: palpebra, general anastesi 241 Operasi rekonstruksi: telinga, general anastesi 242 Prostatektomi radikal 243 Psoas hitch/ boari flap 244 Release kontraktur dengan skin flap, general anastesi 245 Repair creeple hypospadia, general anastesi 246 Repair fistel vesikovagina kompleks 247 Repair palpebra komplek, general anastesi 248 Uretroplasti hipospadia 249 Closed reduction of dislocation - local anastesi 250 Closed reduction of fracture without internal fixation - local anastesi
36
TAB UF Alamanda/ AnggrekWIP/ Boegenvile Anggrek MP 13.944.000 12.677.000 13.944.000 12.677.000 13.944.000
12.677.000
11.594.000 13.944.000 13.944.000 13.944.000
10.540.000 12.677.000 12.677.000 12.677.000
14.165.000 11.594.000
12.877.000 10.540.000
13.944.000 13.944.000
12.677.000 12.677.000
13.944.000 13.944.000 13.944.000 13.944.000 11.594.000 13.944.000 11.594.000 13.944.000 14.165.000 14.165.000 14.165.000 13.944.000 20.657.000 20.999.000 20.657.000 20.657.000 20.657.000 20.999.000
12.677.000 12.677.000 12.677.000 12.677.000 10.540.000 12.677.000 10.540.000 12.677.000 12.877.000 12.877.000 12.877.000 12.677.000 18.779.000 19.090.000 18.779.000 18.779.000 18.779.000 19.090.000
20.999.000 20.657.000 20.657.000 20.657.000 20.657.000 20.657.000 20.657.000
19.090.000 18.779.000 18.779.000 18.779.000 18.779.000 18.779.000 18.779.000
20.657.000 20.657.000 20.657.000 20.657.000 3.507.000 3.507.000
18.779.000 18.779.000 18.779.000 18.779.000 3.188.000 3.188.000
38
NO 251 252 253 254 255 256 257 258 259 260 261 262 263 264 265 266 267 268 269 270 271 270 272 273 274 275 275 276 277 278 279 280 281 282 283 284 285 286 287 289 290
JENIS TINDAKAN OPERATIF Ekstraksi Corpal THT dengan GA Incisi Abses THT dengan GA Punksi Cairan Otak Reposisi fraktur nasal Achillotenotomy Adductor tenotomy of hip Amputation and disarticulation of thumb - local anastesi Amputation of toe - local anastesi Aspiration of other soft tissue Biopsi of bone Biopsi of joint structure Closed reduction of dislocation of ankle Closed reduction of dislocation of elbow Closed reduction of dislocation of foot and toe Closed reduction of dislocation of hand and finger Closed reduction of dislocation of hip Closed reduction of dislocation of knee Closed reduction of dislocation of shoulder Closed reduction of dislocation of wrist Suture of vein Tendon transfer or transplantation Debndemen of open fracture site - wound < 10 cm Debridemen of open fracture site - wound > 10 cm Ekstaksi Polip THT Excision of bone for graft Excision of lesion of other soft tissue Excision of lesion of tendon sheath Fasciotomy Fasciotomy of hand Hidrokel per skrotal Irigasi Sinus Open biopsy of soft tissue Open reduction of dislocation of foot and toe fresh dislocation Orkhidektomi Other suture of flexor tendon of hand Other suture of other tendon of hand Pemasangan AV Shunt (cimino) Removal of implanted devices from bone carpals and metacarpals Removal of implanted devices from bone external fixator device (invasive) Removal of implanted devices from bone femur Removal of implanted devices from bone s humerus 37
TAD JF AnggrekWDV Alamanda/ Anggrek VIP Boegenvile 4.195.000 3.814.000 4.195.000 3.814.000 3.507.000 3.188.000 2.772.000 2.520.000 6.869.000 6.245.000 6.869.000 6.245.000 4.672.000 4.248.000 4.672.000 3.507.000 4.672.000 4.672.000 6.869.000 6.869.000 6.869.000 6.869.000
4.248.000 3.188.000 4.248.000 4.248.000 6.245.000 6.245.000 6.245.000 6.245.000
6.869.000 6.869.000 6.869.000 6.869.000 20.657.000 20.657.000 4.975.000
6.245J0O0 6.245.000 6.245.000 6.245.000 18.779.000 18.779.000 4.523.000
5.283.000
4.802.000
6.869.000 6.869.000 6.869.000 6.869.000 6.869.000 6.869.000 6.869.000 6.869.000 4.346.000 6.869.000
6.245.000 6.245.000 6.245.000 6.245.000 6.245.000 6.245.000 6.245.000 6.245.000 3.951.000 6.245.000
6.869.000 6.869.000 6.869.000 6.869.000 6.917.000
6.245.000 6.245.000 6.245.000 6.245.000 6.288.000
6.917.000
6.288.000
6.917.000
6.288.000
6.917.000
6.288.000
39
NO
JENIS TINDAKAN OPERATIF
291 Removal of implanted devices from bone - other (pelvic bone and vertebraae) 292 Removal of implanted devices from bonepatella 293 Removal of implanted devices from bone radius, ulna, antebrachii and digiti 294 Removal of implanted devices from bone scapula, clavicle, and thorax (ribs and sternum) 295 Removal of implanted devices from bone tarsals and metatarsals -plate and screw 296 Removal of implanted devices from bone unspecified site (phalanges (of food)) - simple implant 297 Adenoidektomi (ADE) 298 Adenotonsilektomi (ATE) 299 Amputation through foot Total elbow replacement 299 Amputation above knee 300 Amputation of ankle through malleoli of tibia and fibula 301 Amputation through hand, amputation through carpals 302 Amputation through forearm 303 Amputation through humerus, upper arm amputation 304 Ankle Fusion 305 Application of external fixator device 306 Arthrodesis of other specified joints 306 Total hip replacement Total knee replacement 307 Biopsi saraf tepi 308 Bone Graft 309 Bunionectomy with soft tissue correction and arthrodesis 310 Bunionectomy with soft tissue correction and osteotomy of the first metatarsal 311 Close reduction of frakture with internal fixation carpal and metacarpal 312 Close reduction of frakture with internal fixation humerus 313 Close reduction of frakture with internal fixation tibia and Fibula 314 Close reduction of frakture with internal fixation tarsal and metatarsal 315 Close reduction of frakture with internal fixation radius and ulna 316 Close reduction of separated epiphysis reduction with internal fixation 317 Repair of the anulus fibrosusu with graft or prothesis 318 Repair of vertebral fracture, elevation of spinal 38
TARIF AnggrekWIP/ Alamanda/ Anggrek VTP Boegenvile 6.917.000 6.288.000 6.917.000
6.288.000
6.917.000
6.288.000
6.917.000
6.288.000
6.917.000
6.288.000
6.917.000
6.288.000
11.594.000 11.594.000 11.594.000 20.657.000 11.594.000 11.594.000
10.540.000 10.540.000 10.540.000 18.779.000 10.540.000 10.540.000
11.594.000
10.540.000
11.594.000 11.594.000
10.540.000 10.540.000
11.594.000 11.594.000 11.594.000 20.657.000 20.657.000 11.594.000 11.594.000 11.594.000
10.540.000 10.540.000 10.540.000 18.779.000 18.779.000 10.540.000 10.540.000 10.540.000
11.594.000
10.540.000
11.594.000
10.540.000
11.594.000
10.540.000
11.594.000
10.540.000
11.594.000
10.540.000
11.594.000
10.540.000
11.594.000
10.540.000
20.657.000
18.779.000
20.657.000
18.779.000
40
NO
319 320 312 321 322 332 323 324 325 326 327 328 328 329 330 331 332 303 333 333 334 335 336 337 338 339 340 341 341 342 343 344 345
JENIS TINDAKAN OPERATIF bone fragments, reduction of fracture of vertebrae, removal of bony spicules from spinal canal SLTH Suture of artery Debrimen rekonstruksi vulnus kulit kepala Dekompresi saraf tepi Disarticulation of ankle Disarticulation of elbow Disartikulation of knee Disartikulation of wrist Eksisi kista jinak kulit kepala Eksisi osteoma/ Osteositosis Ekstraksi polip THT dua sisi Extirpasi tumor jinak saraf kulit kepala Hidrokel per ingguinal/ ligasi tinggi Trepanasi cedera kepala (> 4 jam) Trepanasi CVA Bleeding Interthoracoscapular amputation, forequarter amputation Nefrospeksi/ renopeksi Nefrostomi terbuka/ permanen Open reduction of dislocation of ankle - fresh dislocation Open reduction of dislocation of elbow- fresh dislocation Open reduction of dislocation of foot and toe neglected dislocation Open reduction of dislocation of hand and finger • neglected dislocation Open reduction of dislocation of hip - fresh dislocation Open reduction of dislocation of knee - fresh dislocation Open reduction of dislocation of shoulder - fresh dislocation Open reduction of dislocation of wrist - fresh dislocation Open reduction of fracture with internal fixation carpal and metacarpal - simple implant Open reduction of fracture with internal fixation carpal and metacarpal - plate & screw Open reduction of fracture with internal fixation phalanges of foot - simple implant Open reduction of fracture with internal fixation phalanges of hand - simple implant Open reduction of fracture with internal fixation tarsal and metatarsal - simple implant Open reduction of fracture with internal fixation femur - comminutive or segmental Open reduction of fracture with internal fixation 39
TAF JF Anggrek WIP/ Alamanda/ Anggrek VIP Boegenvile
20.657.000 20.657.000 11.594.000 11.594.000 11.594.000 11.594.000 11.594.000 11.594.000 11.594.000 11.594.000 11.594.000 11.594.000 11.594.000 20.657.000 20.657.000 11.594.000
18.779.000 18.779.000 10.540.000 10.540.000 10.540.000 10.540.000 10.540.000 10.540.000 10.540.000 10.540.000 10.540.000 10.540.000 10.540.000 18.779.000 18.779.000 10.540.000
11.594.000 11.594.000 11.594.000
10.540.000 10.540.000 10.540.000
11.594.000
10.540.000
11.594.000
10.540.000
11.594.000
10.540.000
11.594.000
10.540.000
11.594.000
10.540.000
11.594.000
10.540.000
11.594.000
10.540.000
11.594.000
10.540.000
11.594.000
10.540.000
11.594.000
10.540.000
11.594.000
10.540.000
11.594.000
10.540.000
11.594.000
10.540.000
11.594.000
10.540.000
41
NO
JEMS TINDAKAN OPERATIF
- humerus - comminutive or segmental 346 Open reduction of fracture with internal fixation tibia and fibula - comminutive or segmental 347 Open reduction of fracture with internal fixation femur - simple fracture 348 Open reduction of fracture with internal fixation humerus - simple fracture 349 Open reduction of fracture with internal fixation phalanges of foot - plate & screws 350 Open reduction of fracture with internal fixation phalanges of hand - plate & screws 351 Open reduction of fracture with internal fixation tarsals and metatarsal - plate & screws 352 Open reduction of fracture with internal fixation • tibia and fibula - radius and ulna simple fracture 353 Open reduction of fracture with internal fixation tibia and fibula - simple fracture 354 Open reduction of fracture with internal radius and ulna - comminutive or segmental 355 Open reduction of separated epiphysis 356 Disarticulation of shoulder 357 Eksisi ensefalokel/ mielokel 358 Elevasi kraniotomi fraktur impresi, tanpa robekan dura 359 Esofagoskopi ektraksi 360 Graft/ Tranposisi saraf tepi 361 Orkhidektomi extended 362 Orkhidektomi ligasi tinggi 363 Osteoclasis (correction of bone deformity) 364 Other arthromy 365 Other operations on muscle, tendon, fascia and bursa 366 Other partial osteotomy 367 Patellar stabilitation 368 Penektomi parsial 369 Open prostatectomy 370 Reattachment of muscle 371 Reattachment of tendon 372 Release of carpal tunnel 373 Release of tarsal tunnel 374 Removal of pedicle srews used in spinal fusion 375 Sequestrectomy 376 Skin flap sederhana, local anastesi 377 Subtalar joint arthroereisis 378 Suture of capsule or ligament of ankle and foot 379 Trepanasi tumor otak 380 VA Shunt 381 Suture of capsule or ligament of other lower extremity 40
TAB UF Anggrek WBP/ Alamanda/ Anggrek VIP Boegenvile 11.594.000
10.540.000
11.594.000
10.540.000
11.594.000
10.540.000
11.594.000
10.540.000
11.594.000
10.540.000
11.594.000
10.540.000
11.594.000
10.540.000
11.594.000
10.540.000
11.594.000
10.540.000
11.594.000 14.165.000 14.347.000 13.944.000
10.540.000 12.877.000 13.043.000 12.677.000
13.944.000 13.944.000 11.594.000 11.594.000 11.594.000 11.594.000 11.594.000
12.677.000 12.677.000 10.540.000 10.540.000 10.540.000 10.540.000 10.540.000
11.594.000 11.594.000 11.594.000 11.594.000 11.594.000 11.594.000 11.594.000 11.594.000 11.594.000 11.594.000 11.594.000 11.594.000 11.594.000 20.657.000 20.657.000 11.594.000
10.540.000 10.540.000 10.540.000 10.540.000 10.540.000 10.540.000 10.540.000 10.540.000 10.540.000 10.540.000 10.540.000 10.540.000 10.540.000 18.779.000 18.779.000 10.540.000
42
NO 380 381 382 382 383 384 385 386 387 387 388 389 390 391 392 393 394 395 396 397 398 399 400 400 401 402 402 403 404 405 406 407 408 409 410 411 412 413
JENIS TINDAKAN OPERATIF
TAB JF AnggrekWDV Alamanda/ Anggrek VJP Boegenvile Suture of capsule or ligament of upper extremity 11.594.000 10.540.000 Insertion of interbody spinal fusion device 20.999.000 19.090.000 Insertion of total spinal disc prosthesis 20.657.000 18.779.000 Synovectomy 11.594.000 10.540.000 Tarsometatarsal fusion 11.594.000 10.540.000 Tonsilektomie (TE) 11.594.000 10.540.000 Ureterolithotomi proksimal 11.594.000 10.540.000 Application of external fixator device, ring 13.944.000 12.677.000 system Application of hobrid external fixator device 13.944.000 12.677.000 Arthrodesis of elbow 13.944.000 12.677.000 Arthrodesis of hip 13.944.000 12.677.000 Arthrodesis of knee 13.944.000 12.677.000 Arthrodesis of shoulder 13.944.000 12.677.000 Bedah Laring Mikroskopi 13.944.000 12.677.000 Broncoscopi ektraksi 13.944.000 12.677.000 Caldwell luc 13.944.000 12.677.000 Closed reduction ofb fracture with internal 14.165.000 12.877.000 fixation - intraticular major bone Closed reduction ofb fracture with internal 14.165.000 12.877.000 fixation - periaticular major bone (unspecified site)MIPO Dekompresi tulang - Durameter 14.165.000 12.877.000 Disarticulation of hip 14.165.000 12.877.000 Killiari 14.165.000 12.877.000 Kranioplasti satu sisi 13.944.000 12.677.000 Kraniotomi biopsi otak 13.944.000 12.677.000 Ligasi v, spermatika interna (microsurgey) 14.165.000 12.877.000 Insertion of interbody spinal fusion device 20.999.000 19.090.000 Insertion of total spinal disc prosthesis 20.657.000 18.779.000 Limfadenektomi ilioinguinal 13.780.000 12.528.000 Laminotomi diskektomi HNP/ stenosis 1 level 13.944.000 12.677.000 Mastoidektomi 13.944.000 12.677.000 Myringoplasty 13.944.000 12.677.000 Nerostomi perkutan/ temporer 13.944.000 12.677.000 Neurektomi/ neurolise 13.944.000 12.677.000 Open reduction of dislocation of ankle 14.165.000 12.877.000 neglected dislocation Open reduction of dislocation of elbow14.165.000 12.877.000 neglected dislocation Open reduction of dislocation of hip - neglected 14.165.000 12.877.000 dislocation Open reduction of dislocation of knee 14.165.000 12.877.000 neglected dislocation Open reduction of dislocation of shoulder 14.165.000 12.877.000 neglected dislocation Open reduction of dislocation of wrist 14.165.000 12.877.000 neglected dislocation
414 Orkhidopeksi (UDT)
13.944.000 41
12.677.000
43
NO 415 416 417 418 419 420 421 422 423 424 425 425 426 427 428 429 430 430 431 432 433 434 435 436 437 438 438 439 440 441 442 443 444 445 445 446 447 448 449 450
JENIS T1NDAKAN OPERATIF Other hand tendon transposition Partial hip replacement Partial shoulder replacement Penektomi total/ amputasi penis Penjahitan saraf tepi Orkhidopeksi per laparoskopi Other servical fusion of the anterior column, anterior tehnique Other servical fusion of the posterior column, posterior tehnique Fusi stabilisasi corpus vertebra Other muscle transposition Release of club foot, not elsewhere classified Repair of mallet finger Repair of recurrent dislocation of shoulder Revisi VP shunt Subtalar fusion Suturektomi (craniostenosis Tendon graft Tendon pulley reconstruction Trepanasi cedera kepala (< 4 jam) Triple arthrodesis Uretrotomi interna (sachse) Urs Vaginoplasty VP shunt satu sisi Wedge osteotomy Athroscopy Dorsal and dorsolumbar fusion of the anterior column, anterior technique Elevasi kraniotomi fraktur impresi, dengan robekan dura Finger reattachment Five in one repair of knee Forearm, wrist, or hand reattachment Other Operations on Skull, Brain and Meninges aspirasi massa lensa Batu Buli/Vesicolithotomy Cystoscopy/AfTDJ Stent ektraksi pterigium dengan graft Extra capsular extraction with IOL dengan GA extra capsular extraction with IOL local anestesi (Insert of Intra lens prosthesis at time of cataract) (ECCE + IOL Non Phaco) Incisi {Chalazion / Hordeolum dengan general anestesi Iridektomi
451 Lithotripsi
TAB tflF Anggrek WIP/ Alamanda/ Anggrek VIP Boegenvile 13.944.000 12.677.000 13.944.000 12.677.000 13.944.000 12.677.000 13.944.000 12.677.000 13.944.000 12.677.000 20.657.000 18.779.000 20.657.000 18.779.000 20.657.000
18.779.000
20.999.000 13.944.000 14.165.000 14.165.000 13.944.000 14.347.000 14.165.000 14.165.000 13.944.000 13.944.000 14.165.000 14.165.000 13.944.000 13.944.000 13.944.000 14.165.000 13.944.000 20.657.000 20.657.000
19.090.000 12.677.000 12.877.000 12.877.000 12.677.000 13.043.000 12.877.000 12.877.000 12.677.000 12.677.000 12.877.000 12.877.000 12.677.000 12.677.000 12.677.000 12.877.000 12.677.000 18.779.000 18.779.000
20.657.000
18.779.000
20.657.000 20.657.000 20.657.000 13.780.000 4.166.000 7.068.000 6.869.000 4.113.000 11.470.000 6.869.000
18.779.000 18.779.000 18.779.000 12.528.000 3.787.000 6.425.000 6.245.000 3.739.000 10.426.000 6.245.000
6.869.000
6.245.000
4.284.000
3.895.000
4.284.000
3.895.000
44
NO
JENIS TINDAKAN OPERATIF
452 Open prostatectomy 453 Phacoemulsification and Aspiration cataract (phacoemulsifikasi) 454 reposisi IOL 455 reposisi iris 456 RPG/URS 457 Sachze/ Bladder Neck Incisi/ Evakuasi Blood Clot
TARIF Anggrek WIP/ Alamanda/ Anggrek VIP Boegcnvile 7,113,000 6,466,000 21,376,000 19,433,000 4,341,000 4,341,000 13,780,000 6,866,000
BUPATI SIDOARJO,
ttd
SAIFUL ILAH
3,947,000 3,947,000 12,527,000 6,242,000
45
Lampiran III PERATURAN BUPATI SIDOARJO NOMOR : 60 TAHUN2016 TANGGAL : 20 Oktober 2016 I.
RINCIAN KOMPONEN BIAYA PELAYANAN KESEHATANRUMAH SAKIT DAERAH KABUPATEN SIDOARJO
NO
JENIS PELAYANAN
1
2
1 2 3 4 5 6 7 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 IL
PERSENTASE KOMPONEN JASA BHP+JASA JASA RS PELAYANAN 3 4
Klinik Spesialis Gawat Darurat Tindakan Medik Non Operatif Tindakan Medik Operatif Laboratorium Patologi Klinik Radiologi Laboratorium Patologi Anatomi Tindakan Kedokteran Forensik & Medikolegal Ambulance Jenazah Ambulance Resque Hemodialisa Rehabilitasi Medik Persalinan Visite/Konsul Jasa PelayananKeperawatan / Kebidanan Administrasi Rekam Medik Pelayanan Farmasi Home Care Catering/Makan Pasien RINCIAN
KOMPONEN
JUMLAH
5
%
%
%
30 30 50
70 70 50
100 100 100
55 75 70 60
45 25 30 40
100 100 100 100
60
40
100
85 70 80 50 40 5 30
15 30 20 50 60 95 70
100 100 100 100 100
20 2,5 70 20
100 100 100 100
80 97,5 30 80 BIAYA
l—
PELAYANAN
too 100
KESEHATAN
PAVHJUNRUMAH SAKIT DAERAH KABUPATEN SIDOARJO PERSENTASE KOMPONEN NO JENIS PELAYANAN JUMLAH JASA BHP+JASA JASA RS PELAYANAN 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
Klinik Spesialis Eksekutif Tindakan Medik Non Operatif Tindakan Medik Operatif Laboratorium Patologi Klinik Radiologi
1
%
%
%
15 40
85 60
100 100
35 75 70
65 25 30
100 100 100
46
NO
6 7 8 9 10 11
JENIS PELAYANAN
Laboratorium Patologi Anatomi Rehabilitasi Medik Hemodialisa Persalinan Visite/Konsul Jasa pelayanan keperawatan Catering/ Makan Pasien
PERSENTASE KOMPONEN JASA JASA BHP+JASA PELAYANAN RS
JUMLAH
60
40
100
50 80 40 5 10 80
50 20 60 95 90 20
100 100 100 100 100 100
BUPATI SIDOARJO,
ttd
SAIFUL ILAH
