BUPATI SEMARANG PROVINSI JAWA TENGAH PERATURAN BUPATI SEMARANG NOMOR 7 TAHUN 2016 TENTANG PERATURAN PELAKSANAAN PERATURAN DAERAH KABUPATEN SEMARANG NOMOR 3 TAHUN 2015 TENTANG PEMILIHAN KEPALA DESA DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA BUPATI SEMARANG, Menimbang
: bahwa dalam rangka meningkatkan kelancaran dan ketertiban penyelenggaraan Pemilihan Kepala Desa serta untuk melaksanakan ketentuan Pasal 10 ayat (2), Pasal 29 ayat (2), Pasal 38, Pasal 39 ayat (4), dan Pasal 61 Peraturan Daerah Kabupaten Semarang Nomor 3 Tahun 2015 tentang Pemilihan Kepala Desa, perlu menetapkan Peraturan Bupati Semarang tentang Peraturan Pelaksanaan Peraturan Daerah Kabupaten Semarang Nomor 3 Tahun 2015 tentang Pemilihan Kepala Desa.
Mengingat
: 1. Undang - Undang Nomor 13 Tahun 1950 tentang Pembentukan Daerah-daerah Kabupaten dalam Lingkungan Propinsi Jawa Tengah; 2. Undang - Undang Nomor 67 Tahun 1958 tentang Perubahan Batas-batas Wilayah Kotapraja Salatiga Dan Daerah Swatantra Tingkat II Semarang (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1958 Nomor 118, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 1652); 3. Undang - Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 7, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5495 ); 4. Undang - Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Undang Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua Atas Undang - Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5679);
5. Peraturan Pemerintah Nomor 16 Tahun 1976 tentang Perluasan Kotamadya Daerah Tingkat II Semarang (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1976 Nomor 25, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3079); 6. Peraturan Pemerintah Nomor 69 Tahun 1992 tentang Perubahan Batas Wilayah Kotamadya Daerah Tingkat II Salatiga Dan Kabupaten Daerah Tingkat II Semarang (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1992 Nomor 114, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3500); 7. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang – Undang Nomor 6 Tahun 2014 Tentang Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 123, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5539) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 47 Tahun 2015 tentang Perubahan Atas Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 157, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5717); 8. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 112 Tahun 2014 tentang Pemilihan Kepala Desa (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 2092 ); 9. Peraturan Daerah Kabupaten Semarang Nomor 3 Tahun 2015 tentang Pemilihan Kepala Desa (Lembaran Daerah Kabupaten Semarang Tahun 2015 Nomor 3, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Semarang Nomor 3); MEMUTUSKAN : Menetapkan
: PERATURAN BUPATI TENTANG PERATURAN PELAKSANAAN PERATURAN DAERAH KABUPATEN SEMARANG NOMOR 3 TAHUN 2015 TENTANG PEMILIHAN KEPALA DESA.
BAB I KETENTUAN UMUM Pasal 1 Dalam Peraturan Bupati ini yang dimaksud dengan: 1. Daerah adalah Kabupaten Semarang. 2. Pemerintah Daerah adalah Pemerintah Kabupaten Semarang. 3. Bupati Semarang yang selanjutnya disebut Bupati adalah Kepala Daerah Kabupaten Semarang. 4. Kecamatan adalah bagian wilayah dari daerah Kabupaten yang dipimpin oleh Camat. 5. Camat adalah Unsur Perangkat Daerah sebagai Kepala Kecamatan di Kabupaten Semarang.
6. Desa adalah kesatuan masyarakat hukum yang memiliki batas wilayah yang berwenang untuk mengatur dan mengurus urusan pemerintahan, kepentingan masyarakat setempat berdasarkan prakarsa masyarakat, hak asal usul, dan/atau hak tradisional yang diakui dan dihormati dalam sistem pemerintahan Negara Kesatuan Republik Indonesia. 7. Pemerintahan Desa adalah penyelenggaraan urusan pemerintahan dan kepentingan masyarakat setempat dalam sistem pemerintahan Negara Kesatuan Republik Indonesia. 8. Pemerintah Desa adalah Kepala Desa dibantu perangkat Desa sebagai unsur penyelenggara Pemerintahan Desa. 9. Badan Permusyawaratan Desa yang selanjutnya disingkat BPD adalah lembaga yang melaksanakan fungsi pemerintahan yang anggotanya merupakan wakil dari penduduk Desa berdasarkan keterwakilan wilayah dan ditetapkan secara demokratis. 10. Lembaga Kemasyarakatan Desa adalah lembaga yang dibentuk oleh masyarakat sesuai dengan kebutuhan dan merupakan mitra Pemerintah Desa dalam memberdayakan masyarakat. 11. Pemilihan kepala desa yang selanjutnya disebut Pilkades adalah pelaksanaan kedaulatan rakyat di desa dalam rangka memilih kepala desa yang bersifat langsung, umum, bebas, rahasia, jujur, dan adil. 12. Musyawarah Desa adalah musyawarah yang diselenggarakan oleh BPD khusus untuk pemilihan Kepala Desa antarwaktu. 13. Peraturan Desa adalah peraturan perundang-undangan yang ditetapkan oleh Kepala Desa setelah dibahas dan disepakati bersama BPD. 14. Kepala Desa adalah pejabat Pemerintah Desa yang mempunyai wewenang, tugas dan kewajiban untuk menyelenggarakan rumah tangga Desanya dan melaksanakan tugas dari Pemerintah dan Pemerintah Daerah. 15. Penjabat Kepala Desa adalah seorang pejabat yang diangkat oleh Bupati untuk melaksanakan tugas, hak dan wewenang serta kewajiban kepala desa dalam kurun waktu tertentu. 16. Dusun adalah bagian wilayah dalam desa yang merupakan lingkungan kerja pelaksana Pemerintah Desa. 17. Panitia Pemilihan Kepala Desa Tingkat Desa yang selanjutnya disebut Panitia Pilkades adalah Panitia yang dibentuk oleh BPD untuk menyelenggarakan proses pemilihan kepala desa. 18. Panitia Pemilihan Kepala Desa Tingkat Kabupaten yang selanjutnya disebut Panitia Pemilihan Kabupaten adalah panitia yang dibentuk Bupati pada tingkat kabupaten dalam mendukung pelaksanaan pemilihan kepala desa. 19. Bakal Calon Kepala Desa adalah warga desa setempat yang telah mendaftarkan diri kepada Panitia Pilkades pada tahap penjaringan. 20. Calon kepala desa adalah bakal calon kepala desa yang telah ditetapkan oleh Panitia Pilkades pada tahap penyaringan sebagai calon yang berhak dipilih menjadi kepala desa. 21. Calon kepala desa terpilih adalah calon kepala desa yang memperoleh suara terbanyak dalam pelaksanaan Pilkades. 22. Penjaringan adalah suatu upaya yang dilakukan oleh Panitia Pilkades untuk mendapatkan Bakal Calon Kepala Desa dari warga desa setempat.
23. Penyaringan adalah suatu upaya yang dilakukan oleh Panitia Pilkades untuk mendapatkan Calon Kepala Desa dari Bakal Calon Kepala Desa. 24. Penduduk desa adalah warga masyarakat desa setempat atau pendatang yang telah memiliki atau mempunyai surat resmi dari pejabat yang berwenang untuk tinggal di desa setempat. 25. Pemilih adalah penduduk desa yang bersangkutan dan telah memenuhi persyaratan untuk menggunakan hak pilih dalam Pilkades. 26. Daftar Pemilih Sementara yang selanjutnya disebut DPS adalah daftar pemilih yang disusun berdasarkan data Daftar Pemilih Tetap Pemilihan Umum terakhir yang telah diperbaharui dan dicek kembali atas kebenarannya serta ditambah dengan pemilih baru. 27. Daftar Pemilih Tambahan adalah daftar pemilih yang disusun berdasarkan usulan dari pemilih karena yang bersangkutan belum terdaftar dalam Daftar Pemilih Sementara. 28. Daftar Pemilih Tetap yang selanjutnya disebut DPT adalah daftar pemilih yang telah ditetapkan oleh Panitia Pemilihan sebagai dasar penentuan identitas pemilih dan jumlah pemilih dalam Pilkades. 29. Petugas Pemutahiran Data Pemilih yang selanjutnya disingkat Pantarlih adalah adalah petugas yang dibentuk oleh Panitia Pilkades untuk melakukan pendaftaran dan pemutakhiran data pemilih. 30. Kampanye adalah suatu kegiatan yang dilakukan oleh calon kepala desa untuk meyakinkan para pemilih dalam rangka mendapatkan dukungan. 31. Tempat Pemungutan Suara, selanjutnya disingkat TPS, adalah tempat dilaksanakannya pemungutan suara. 32. Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara Pilkades yang selanjutnya disingkat KPPS Pilkades adalah kelompok yang dibentuk oleh Panitia Pilkades untuk menyelenggarakan pemungutan dan penghitungan suara di tempat pemungutan suara. 33. Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah yang selanjutnya disingkat APBD adalah rencana keuangan tahunan Daerah yang ditetapkan dengan Peraturan Daerah. 34. Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa, yang selanjutnya disingkat APB Desa adalah rencana keuangan tahunan Pemerintahan Desa. BAB II RUANG LINGKUP Pasal 2 Ruang lingkup Peraturan Bupati ini meliputi : a. waktu pelaksanaan pilkades; b. kepanitiaan pilkades; c. panitia pengawas pilkades; d. pendataan pemilih; e. penjaringan bakal calon kepala desa, penyaringan dan seleksi tambahan calon kepala desa; f. pengadaan serta pendistribusian perlengkapan pemungutan suara dan penghitungan suara; g. TPS; h. Kampanye dan masa tenang;
i. j. k. l. m. n.
pemungutan suara; pelaporan dan penetapan hasil pilkades; penanganan pengaduan hasil pilkades; pelantikan kepala desa ; pilkades antarwaktu; dan pembiayaan pilkades. BAB III WAKTU PELAKSANAAN PILKADES Pasal 3
(1) Pelaksanaan Pilkades dilaksanakan secara serentak di seluruh wilayah Kabupaten. (2) Pilkades secara serentak sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat dilaksanakan bergelombang paling banyak 3 (tiga) kali dalam jangka waktu 6 (enam) tahun. (3) Pelaksanaan pilkades secara serentak dalam tahun yang ditentukan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dilaksanakan 1 (satu) kali pada hari dan tanggal yang sama dan ditetapkan dengan Keputusan Bupati. BAB IV KEPANITIAAN PILKADES Bagian Kesatu Panitia Pemilihan Kabupaten Pasal 4 (1) Bupati berdasarkan kondisi akhir masa jabatan Kepala Desa, jumlah Desa dan kemampuan biaya Pilkades yang dibebankan pada APBD, mempersiapkan Pilkades secara serentak. (2) Dalam hal persiapan Pilkades sebagaimana dimaksud pada ayat (1), Bupati membentuk Panitia Pemilihan Kabupaten yang di tetapkan dengan Keputusan Bupati paling lambat 5 (lima) bulan sebelum pelaksanaan pemungutan suara. (3) Panitia pemilihan Kabupaten sebagaimana dimaksud ayat (2) melibatkan unsur Satuan Kerja Perangkat Daerah dan instansi yang terkait. (4) Keanggotaan Panitia Pemilihan Kabupaten sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dengan susunan keanggotaan sebagai berikut : a. Ketua; b. Wakil Ketua; c. Sekretaris; dan d. Anggota. Pasal 5 (1) Dalam melaksanakan tugas, Panitia Pemilihan Kabupaten sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 dibantu oleh kelompok kerja tingkat Kecamatan.
(2) Camat menetapkan keanggotaan Kelompok Kerja sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat melibatkan unsur Forum Koordinasi Pimpinan Kecamatan. (3) Tugas Kelompok Kerja sebagaimana dimaksud ayat (1) adalah: a. memberikan saran dan pertimbangan kepada Panitia Pemilihan Kabupaten terhadap penyelenggaraan Pilkades; b. pendampingan dalam rapat koordinasi Pilkades di Desa; c. pendampingan dalam rapat panitia Pengawas Pilkades, Panitia Pemilihan dan KPPS; pembentukan, pengambilan sumpah dan pelantikan serta pembekalan panitia Pilkades; d. pendampingan dalam penyusunan jadwal rangkaian pelaksanaan, TPS, RAB Pilkades dan Tata tertib Pilkades; e. pendampingan dalam kampanye dialogis; f. pemantauan malam jelang dan pelaksanaan pemungutan suara; g. ikut serta dalam penyelenggaraan keamanan dan ketertiban; dan h. tugas lain yang berhubungan dengan pelaksanaan Pilkades di wilayah Kecamatan. (4) Biaya yang timbul sebagai akibat dibentuknya kelompok kerja Kecamatan dibebankan pada APBD. Bagian Kedua Panitia Pilkades Pasal 6 (1) BPD membentuk Panitia Pilkades melalui musyawarah dengan mengikutsertakan unsur Pemerintah Desa, Lembaga Kemasyarakatan Desa dan Tokoh Masyarakat Desa setempat yang hasilnya ditetapkan dengan Keputusan BPD. (2) Panitia Pilkades sebagaimana dimaksud pada ayat (1) terdiri dari unsur Perangkat Desa, Pengurus Lembaga Kemasyarakatan Desa dan Tokoh Masyarakat Desa setempat. (3) Jumlah keanggotaan Panitia Pilkades sebagaimana dimaksud pada ayat (2) berjumlah 11 (sebelas) orang. (4) Panitia Pilkades sebagaimana dimaksud pada ayat (2), keanggotaannya terdiri dari Ketua, Sekretaris, Bendahara dan seksi-seksi sesuai dengan kebutuhan. (5) Seksi sebagaimana dimaksud pada ayat (4) antara lain : a. seksi pendaftaran dan pendataan pemilih; b. seksi penjaringan bakal calon kepala desa dan penyaringan calon kepala desa; c. seksi konsumsi dan perlengkapan; d. seksi pemungutan suara dan penghitungan suara. (6) Apabila Panitia Pilkades sebagaimana dimaksud pada ayat (4), ada mencalonkan diri sebagai Kepala Desa atau berhalangan tetap, maka bersangkutan diberhentikan dari Keanggotaan Panitia Pilkades perubahan susunan Panitia Pilkades harus ditetapkan kembali oleh pada saat itu juga.
yang yang dan BPD
(7) Panitia Pilkades sebagaimana dimaksud pada ayat (4), melaksanakan tugas, wajib diangkat sumpah atau janji oleh BPD.
sebelum
(8) Panitia Pilkades sebagaimana dimaksud pada ayat (1) disampaikan secara tertulis oleh BPD kepada Bupati melalui Camat paling lama 14 hari kerja sejak Keputusan BPD ditetapkan.
Pasal 7 (1) Masa jabatan Panitia Pilkades adalah terhitung sejak ditetapkan oleh BPD sampai dengan dilantiknya Kepala Desa. (2) Panitia Pilkades sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 ayat (1), mempunyai tugas: a. merencanakan, mengkoordinasikan, menyelenggarakan, mengawasi dan mengendalikan semua tahapan pelaksanaan Pilkades; b. menetapkan jadwal dan tata tertib pelaksanaan Pilkades; c. merencanakan dan mengajukan biaya Pilkades kepada Bupati melalui Camat; d. memperlakukan peserta Pilkades secara adil dan setara; e. bersikap profesional dan netral dalam penyelenggaraan Pilkades. f. melakukan pendaftaran dan penetapan pemilih; g. mengadakan penjaringan bakal calon kepala desa, meliputi kegiatan : 1. mengumumkan lowongan jabatan Kepala Desa; 2. menerima berkas pendaftaran pencalonan. h. melaksanakan penyaringan calon Kepala Desa, meliputi kegiatan : 1. meneliti persyaratan administrasi Calon Kepala Desa; 2. meneliti keabsahan, keaslian dan/atau asal usul persyaratan administrasi Calon Kepala Desa; dan 3. menyelenggarakan seleksi Calon Kepala Desa; i. menerima hasil test seleksi tertulis bakal calon Kepala Desa dari Tim independen dalam hal Bakal Calon Kepala Desa lebih dari 5 (lima) orang; j. menetapkan calon yang telah memenuhi persyaratan; k. melakukan undian dan menetapkan nomor urut calon bagi Calon Kepala Desa yang berhak dipilih; l. mengumumkan nama-nama calon Kepala Desa yang berhak dipilih, kepada masyarakat di tempat umum yang mudah di akses sesuai dengan kondisi sosial budaya masyarakat setempat; m. menetapkan jumlah, lokasi, bentuk, dan tata letak TPS; n. membentuk KPPS Pilkades pada tiap TPS; o. memfasilitasi penyediaan peralatan, perlengkapan dan TPS; p. menyelenggarakan pemungutan suara; q. menetapkan hasil rekapitulasi penghitungan suara dan mengumumkan hasil pemilihan; r. menetapkan calon Kepala Desa terpilih; s. mengambil keputusan apabila timbul permasalahan; t. membuat Berita Acara Pilkades; u. melakukan evaluasi pelaksanaan Pilkades; dan v. melaporkan pelaksanaan proses Pilkades kepada BPD. (3) Ketua Panitia Pilkades dapat meminta bantuan kepada petugas keamanan untuk menghimbau, menegur dan mengatur dan/ atau memberikan tindakan hukum terhadap seseorang atau sekelompok orang atau masyarakat, yang secara sengaja mangganggu kelancaran proses pemungutan dan penghitungan suara.
(4) Panitia Pilkades dalam menjalankan tugasnya bertanggung jawab kepada BPD. Bagian Ketiga KPPS PILKADES Pasal 8 (1) Dalam hal pelaksanaan pemungutan dan penghitungan suara Pilkades di tiap TPS dibentuk KPPS Pilkades. (2) KPPS Pilkades sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan dengan Keputusan Ketua Panitia Pilkades atas persetujuan BPD. (3) Anggota KPPS Pilkades sebagaimana dimaksud pada ayat (2) sebanyak 7 (tujuh) orang, terdiri atas unsur lembaga kemasyarakatan dan masyarakat setempat. (4) Susunan KPPS Pilkades berdasarkan hasil musyawarah terdiri dari: a. Ketua; b. Sekretaris; dan c. Anggota; BAB V PANITIA PENGAWAS PILKADES Pasal 9 (1) Dalam rangka pelaksanaan Pilkades dibentuk Panitia Pengawas Pilkades tingkat Desa yang bersifat independen. (2) Pembentukan Panitia Pengawas sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dibentuk oleh Pemerintah Desa bersama BPD melalui Musyawarah yang hasilnya dituangkan dalam berita acara. (3) Hasil kesepakatan pembentukan Panitia Pengawas Pilkades sebagaimana dimaksud pada ayat (2) ditetapkan dengan Keputusan Kepala Desa. (4) Anggota Panitia Pengawas Pilkades sebagaimana dimaksud pada ayat (3) sebanyak 5 (lima) orang, yang berasal dari unsur tokoh masyarakat, Pengurus Lembaga kemasyarakatan, dan anggota BPD. (5) Anggota Panitia Pengawas Pilkades sebagaimana dimaksud pada ayat (4), sebelum melaksanakan tugasnya diangkat sumpah janji oleh Kepala Desa. (6) Panitia Pengawas Pilkades sebagaimana dimaksud pada ayat (4) bertugas melaksanakan pengawasan terhadap pelaksanaan Pilkades dan dapat bekerjasama dengan pihak lain. (7) Pihak lain sebagaimana dimaksud pada ayat (6) yaitu unsur Tentara Nasional Indonesia (TNI), unsur Kepolisian Republik Indonesia (POLRI) dan Kecamatan. (8) Apabila Panitia Pengawas Pilkades sebagaimana dimaksud pada ayat (4), ada yang mencalonkan diri sebagai Kepala Desa atau berhalangan tetap, maka yang bersangkutan diberhentikan dari Keanggotaan Panitia Pengawas Pilkades dan perubahan susunan Panitia Pengawas Pilkades harus ditetapkan kembali oleh Kepala Desa pada saat itu juga.
(9) Masa jabatan Panitia Pengawas Pilkades adalah terhitung sejak ditetapkan oleh Kepala Desa sampai dengan 14 (empat belas) hari kerja setelah pengucapan sumpah atau janji Kepala Desa terpilih. Pasal 10 (1) Panitia Pengawas Pilkades mempunyai tugas sebagai berikut : a. mengawasi tahapan pencalonan dan pemungutan suara serta dapat memberikan masukan kepada Panitia Pilkades; b. menerima laporan pelanggaran tata tertib penyelenggaraan Pilkades dan/atau peraturan perundang-undangan yang berkaitan dengan Pilkades; c. menyelesaikan sengketa yang timbul dalam penyelenggaraan Pilkades; d. memberikan teguran kepada Calon Kepala Desa terhadap pelanggaran tata tertib penyelenggaraan Pilkades; e. jika teguran sebagaimana dimaksud pada huruf d tidak dipatuhi, maka Panitia Pengawas Pilkades meneruskan temuan dengan membuat berita acara hasil temuan kepada Panitia Pilkades untuk ditindaklanjuti; f. apabila Panitia Pengawas Pilkades menemukan dugaan tindak pidana dan/atau perdata dalam penyelenggaraan Pilkades, maka Panitia Pengawas Pilkades melaporkan hasil temuan kepada pihak yang berwenang untuk ditindaklanjuti sesuai dengan peraturan perundangundangan; g. menyampaikan laporan secara tertulis kepada Kepala Desa, BPD dan tembusannya kepada Camat atas pelaksanaan tahapan Pilkades; dan h. memperlakukan peserta Pilkades secara adil dan setara. (2) Pihak-pihak terkait wajib memberikan kemudahan kepada Panitia Pengawas Pilkades untuk memperoleh informasi sesuai dengan peraturan perundangundangan. BAB VI PENDATAAN PEMILIH Bagian Kesatu Daftar Pemilih Pasal 11 (1) Pemilih yang sah harus memenuhi syarat : a. penduduk desa yang pada hari pemungutan suara Pilkades sudah berumur 17 (tujuh belas) tahun atau sudah/pernah menikah ditetapkan sebagai pemilih; b. nyata-nyata tidak sedang terganggu jiwa/ingatannya; c. tidak sedang dicabut hak pilihnya berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap; dan d. berdomisili di desa paling singkat 6 (enam) bulan sebelum disahkannya daftar pemilih sementara yang dibuktikan dengan Kartu Tanda Penduduk atau Kartu Keluarga. (2) Pemilih sebagaimana dimaksud pada ayat (1) didaftar oleh Panitia Pilkades dalam Daftar Pemilih.
Pasal 12 (1) Panitia Pilkades melakukan penyusunan daftar pemilih berdasarkan Data Kependudukan Desa dan / atau berdasarkan DPT Pemilihan Umum terakhir Desa setempat paling lambat 4 (empat) bulan sebelum pelaksanaan pemungutan suara. (2) Panitia Pilkades melakukan koordinasi teknis dengan SKPD yang menangani kependudukan dan / atau Komisi Pemilihan Umum Daerah yang difasilitasi oleh Pemerintah Desa dan Kecamatan untuk mendapatkan data kependudukan Desa setempat sebagai dasar untuk data pemilih. (3) Data Kependudukan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) wajib dimutakhirkan oleh Panitia Pilkades menjadi data Pemilih berbasis Dusun atau wilayah pemilihan. (4) Hasil penyusunan daftar pemilih sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dimuat dalam berita acara penyusunan daftar Pemilih. Bagian Kedua Pemutakhiran Daftar Pemilih Pasal 13 (1) Panitia Pilkades melakukan Pemutakhiran Data Pemilih berdasarkan hasil penyusunan daftar pemilih sebagaimana dimaksud dalam Pasal 12 ayat (1). (2) Pemutakhiran Data Pemilih oleh Panitia Pemilihan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilaksanakan paling lama 14 (empat belas) hari kalender setelah ditetapkannya hasil penyusunan daftar pemilih. (3) Dalam hal penyusunan dan pemutakhiran Data Pemilih, Panitia Pilkades dibantu oleh Pantarlih. (4) Pantarlih sebagaimana dimaksud pada ayat (2) diangkat dan diberhentikan oleh Panitia Pilkades paling banyak 4 (empat) orang untuk setiap dusun atau wilayah pemilihan atas persetujuan BPD. (5) Pantarlih dapat terdiri atas perangkat desa, pengurus Rukun Warga (RW), pengurus Rukun Tetangga (RT), dan/atau warga masyarakat setempat. (6) Hasil Pemutakhiran Data Pemilih digunakan sebagai bahan penyusunan DPS. Pasal 14 (1) Tugas Panitia Pilkades dalam persiapan Pemutakhiran Data Pemilih meliputi: a. melaksanakan sosialisasi Pemutakhiran Data Pemilih di tingkat desa dan memberikan supervisi serta membantu Pantarlih dalam melakukan verifikasi faktual; b. membentuk TPS berbasis dusun atau wilayah pemilihan ke dalam data pemilih dengan mempertimbangkan kondisi geografis dan administrasi wilayah dalam dusun atau wilayah pemilihan yang telah ditetapkan; c. menyerahkan data Pemilih berbasis TPS, formulir pemutakhiran, dan alat kelengkapan lainnya kepada Pantarlih paling lambat 3 (tiga) hari kerja sejak ditetapkannya hasil penyusunan daftar pemilih.
(2) Tugas Pantarlih dalam Pemutakhiran Data Pemilih meliputi: a. sebelum melakukan verifikasi faktual, Pantarlih melakukan koordinasi dengan Ketua Rukun Tetangga (RT)/ Rukun Warga (RW) dan tokoh masyarakat setempat; b. Pantarlih setelah menerima data Pemilih berbasis TPS, melakukan verifikasi faktual data pemilih dengan cara mendatangi Pemilih secara langsung; c. kegiatan verifikasi faktual dilakukan untuk memperbaiki data Pemilih, meliputi: 1. mencatat Pemilih yang telah memenuhi syarat, tetapi belum terdaftar dalam data Pemilih; 2. memperbaiki data Pemilih jika terdapat kesalahan; 3. mencoret Pemilih yang telah meninggal; 4. mencoret Pemilih yang telah pindah domisili ke desa dan/atau daerah lain; 5. mencoret Pemilih yang telah berubah status dari status sipil menjadi status anggota Tentara Nasional Indonesia (TNI)/ Kepolisian Republik Indonesia (Polri); 6. mencoret Pemilih yang belum genap berumur 17 (tujuh belas) tahun dan belum kawin/menikah pada tanggal pemungutan suara; dan 7. mencoret data Pemilih yang telah dipastikan tidak ada keberadaannya setelah mendapat persetujuan Rukun Tetangga (RT) setempat. d. pemilih yang telah memenuhi syarat tetapi belum terdaftar dalam data Pemilih sebagaimana dimaksud pada huruf c angka 1 dicatat di dalam formulir Data Pemilih baru. e.
dalam melakukan pencoretan, perbaikan, maupun mencatat Data Pemilih baru, Pantarlih harus mendasarkan pada identitas kependudukan yang dimiliki oleh Pemilih, keterangan kepala atau anggota keluarga dan/atau keterangan pengurus Rukun Tetangga (RT)/ Rukun Warga (RW) setempat.
f.
Pantarlih mengisi, memverifikasi, dan menandatangani Pemutakhiran Data Pemilih di rumah pemilih. Bagian Ketiga DPS Pasal 15
(1) Panitia Pilkades mengumpulkan hasil Pemutakhiran Data Pemilih, beserta formulir lainnya dari seluruh Pantarlih. (2) Hasil verifikasi data Pemilih dan formulir lainnya digunakan oleh Panitia Pilkades untuk menyusun DPS. (3) Panitia Pilkades menyusun DPS dibantu oleh Pantarlih berdasarkan hasil verifikasi faktual data Pemilih sebagaimana dimaksud pada ayat (2) paling lama 7 (tujuh) hari kerja sejak diterima hasil verifikasi faktual dari Pantarlih. (4) Penetapan DPS dilakukan dalam rapat Panitia Pemilihan yang dituangkan dalam berita acara yang ditandatangani oleh Ketua dan Anggota Panitia Pemilihan dengan disaksikan calon Kepala Desa dan/atau saksi yang mendapat kuasa dari calon Kepala Desa. (5) DPS yang telah ditetapkan oleh Panitia Pilkades sebagaimana dimaksud pada ayat (4) ditandatangani oleh Ketua Panitia Pemilihan.
Pasal 16 (1) Panitia Pilkades memperbanyak DPS sebagaimana dimaksud dalam Pasal 15 ayat (5) sebanyak 3 (tiga) rangkap yaitu 1 (satu) salinan untuk diumumkan di kantor Desa, 1 (satu) salinan untuk arsip Panitia Pilkades, dan 1 (satu) salinan untuk diumumkan di lingkungan Rukun Tetangga (RT)/ Rukun Warga (RW) yang memuat TPS terkait. (2) Panitia Pilkades mengumumkan DPS selama 3 (tiga) hari kalender untuk mendapatkan masukan dan tanggapan dari masyarakat dan/atau Calon Kepala Desa. (3) Panitia Pilkades melakukan verifikasi keabsahan masukan dan tanggapan dari masyarakat dan/atau calon Kepala Desa untuk dimasukan menjadi DPS. Pasal 17 (1) Dalam jangka waktu sebagaimana dimaksud dalam Pasal 16 ayat (2), pemilih atau anggota keluarga dapat mengajukan usul perbaikan mengenai penulisan nama dan/atau identitas lainnya. (2) Selain usul perbaikan sebagaimana dimaksud pada ayat (1), pemilih atau anggota keluarga dapat memberikan informasi yang meliputi: a. pemilih yang terdaftar sudah meninggal dunia; b. pemilih sudah tidak berdomisili di desa tersebut; c. pemilih yang sudah nikah di bawah umur 17 (tujuh belas) tahun; atau d. pemilih yang sudah terdaftar tetapi sudah tidak memenuhi syarat sebagai pemilih. (3) Apabila usul perbaikan dan informasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) diterima, Panitia Pilkades segera mengadakan perbaikan DPS. Pasal 18 (1) Pemilih yang belum terdaftar, secara aktif melaporkan kepada Panitia Pilkades melalui pengurus Rukun Tetangga (RT)/ Rukun Warga (RW); (2) Pemilih sebagaimana dimaksud pada ayat (1) didaftar sebagai pemilih tambahan; (3) Pencatatan data pemilih tambahan sebagaimana dimaksud pada ayat (2), dilaksanakan paling lama 3 (tiga) hari kerja terhitung sejak pengumuman DPS berakhir. Pasal 19 (1) Daftar pemilih tambahan diumumkan oleh Panitia Pilkades pada tempattempat yang mudah dijangkau, diketahui dan dibaca oleh masyarakat. (2) Jangka waktu pengumuman daftar pemilih tambahan sebagaimana dimaksud pada ayat (1), dilaksanakan selama 3 (tiga) hari kalender terhitung sejak berakhirnya jangka waktu penyusunan Daftar pemilih tambahan. Bagian Keempat DPT Pasal 20 (1) Hasil DPS yang sudah diperbaiki dan daftar pemilih tambahan disusun oleh Panitia Pilkades sebagai DPT.
(2) Panitia Pilkades menyusun DPT dibantu oleh Pantarlih paling lama 7 (tujuh) hari kerja sejak berakhirnya jangka waktu pengumuman daftar pemilih tambahan berakhir. (3) Penetapan DPT dilakukan dalam rapat Panitia Pilkades yang dituangkan dalam berita acara yang ditandatangani oleh Ketua beserta Anggota Panitia Pemilihan dengan disaksikan BPD dan unsur Forum Koordinasi Pimpinan Kecamatan. (4) DPT yang sudah disahkan oleh Panitia Pilkades tidak dapat diubah, kecuali ada pemilih yang meninggal dunia, panitia Pilkades membubuhkan catatan dalam daftar pemilih tetap pada kolom keterangan "meninggal dunia". Pasal 21 (1) Panitia Pilkades memperbanyak DPT sebagaimana dimaksud dalam Pasal 20 ayat (5) sebanyak 5 (lima) rangkap yaitu 1 (satu) salinan untuk diumumkan di kantor Desa, 1 (satu) salinan untuk arsip Panitia Pemilihan, 1 (satu) salinan untuk diumumkan di lingkungan Rukun Tetangga (RT)/ Rukun Warga (RW) yang memuat TPS terkait, dan 2 (dua) salinan untuk KPPS Pilkades. (2) DPT sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diumumkan oleh Panitia Pilkades pada tempat-tempat yang mudah dijangkau, diketahui dan dibaca oleh masyarakat. (3) Panitia Pilkades mengumumkan DPT sejak DPT ditetapkan sampai dengan hari pemungutan suara. (4) DPT sebagaimana dimaksud pada ayat (1) digunakan KPPS Pilkades dalam melaksanakan pemungutan suara di TPS.
BAB VII PENJARINGAN BAKAL CALON KEPALA DESA, PENYARINGAN DAN SELEKSI TAMBAHAN CALON KEPALA DESA Bagian Kesatu Penjaringan Bakal Calon Kepala Desa Pasal 22 Penjaringan Bakal Calon Kepala Desa dalam rangka Pilkades dilakukan melalui tahapan sebagai berikut : a. panitia Pilkades melaksanakan pengumuman dan pendaftaran Bakal Calon Kepala Desa kepada masyarakat selama 9 (sembilan) hari kerja untuk melakukan pendaftaran bakal calon yang memenuhi persyaratan paling sedikit 2 (dua) orang bakal calon. b. dalam hal bakal calon yang memenuhi persyaratan sebagaimana dimaksud pada huruf a kurang dari 2 (dua) orang, Panitia Pilkades memperpanjang waktu pendaftaran paling lama 20 (dua puluh) hari kerja; c. dalam hal bakal calon yang memenuhi persyaratan tetap kurang dari 2 (dua) orang setelah perpanjangan waktu pendaftaran sebagaimana dimaksud pada huruf b, Panitia Pilkades melaporkan Kepada Panitia Pemilihan Kabupaten; d. Bupati berdasarkan laporan dari Panitia Pemilihan Kabupaten menunda pelaksanaan Pilkades sampai dengan Pilkades serentak gelombang berikutnya; dan
e. apabila dalam tenggang waktu sebagaimana dimaksud pada huruf d masa jabatan Kepala Desa berakhir, Bupati mengangkat penjabat Kepala Desa dari Pegawai Negeri Sipil dilingkungan Pemerintah Kabupaten. Bagian Kedua Penyaringan Calon Kepala Desa Paragraf 1 Seleksi Calon Pasal 23 (1) Seleksi Calon Kepala Desa meliputi: a. penelitian kelengkapan persyaratan administrasi; b. klarifikasi faktual; c. test tertulis kemampuan dasar; dan d. penetapan dan pengumuman nama calon. (2) Seleksi sebagai dimaksud pada ayat (1) dilaksanakan dalam jangka waktu paling lama 20 (dua puluh) hari kerja. Pasal 24 (1) Penelitian kelengkapan persyaratan administrasi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 23 ayat (1) huruf a, terdiri atas : a. surat keterangan bukti sebagai warga negara Indonesia dari Kepala SKPD yang membidangi kependudukan dan pencatatan sipil; b. surat pernyataan bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa yang dibuat oleh yang bersangkutan di atas kertas segel atau bermeterai cukup; c. surat pernyataan memegang teguh dan mengamalkan Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, mempertahankan dan memelihara keutuhan Negara Kesatuan Republik Indonesia dan Bhinneka Tunggal Ika, yang dibuat oleh yang bersangkutan di atas kertas segel atau bermeterai cukup; d. foto copy ijazah pendidikan formal dari tingkat dasar sampai dengan ijazah terakhir yang dilegalisasi oleh pejabat berwenang atau surat keterangan keabsahan dari pejabat yang berwenang; e. foto copy akta kelahiran atau surat keterangan kenal lahir yang dilegalisir oleh pejabat berwenang; f. surat pernyataan bersedia dicalonkan menjadi kepala Desa yang dibuat oleh yang bersangkutan di atas kertas segel atau bermeterai cukup; g. fotocopy kartu tanda penduduk yang dilegalisir oleh pejabat yang berwenang dan surat keterangan bertempat tinggal paling sedikit 1 (satu) tahun sebelum pendaftaran dari Rukun Tetangga (RT)/ Rukun Warga (RW) dan kepala Desa setempat; h. surat keterangan dari ketua pengadilan bahwa tidak pernah dijatuhi pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara paling singkat 5 (lima) tahun atau lebih; i. surat keterangan dari ketua pengadilan negeri bahwa tidak sedang dicabut hak pilihnya sesuai dengan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap; j. surat keterangan tidak sedang mempunyai perkara pidana dari Kejaksaan Negeri; k. surat keterangan catatan kepolisian; l. surat keterangan berbadan sehat dari Rumah Sakit Umum Daerah; m. surat izin tertulis dari pejabat pembina kepegawaian bagi PNS;
n. surat cuti mengikuti pencalonan dari Camat bagi Kepala Desa dan anggota BPD; o. surat cuti mengikuti pencalonan dari Kepala Desa bagi Perangkat Desa; p. surat pernyataan untuk mentaati tata tertib pelaksanaan Pilkades; q. surat pernyataan tidak memberikan dan/atau menjanjikan sesuatu, baik langsung maupun tidak langsung dengan nama atau dalih apapun dalam usaha untuk memenangkan dirinya dalam pemilihan; r. surat pernyataan tidak akan mengundurkan diri sebagai calon Kepala Desa yang dibuat oleh yang bersangkutan di atas kertas segel atau bermeterai cukup; dan s. surat keterangan dari pemerintah daerah kabupaten atau kabupaten/ kota lain dan surat pernyataan dari yang bersangkutan bahwa tidak pernah menjadi Kepala Desa selama 3 (tiga) kali masa jabatan. (2) BPD dan/ atau Ketua Lembaga Kemasyarakatan Desa yang mencalonkan diri sebagai Kepala Desa, jika terpilih menjadi Kepala Desa harus mundur dari keanggotaanya sebagai BPD. Pasal 25 (1) Terhadap dokumen yang dijadikan persyaratan administrasi calon, dapat dilakukan klarifikasi faktual oleh Panitia Pilkades kepada lembaga atau institusi yang mengeluarkan dokumen. (2) Hasil klarifikasi faktual sebagaimana dimaksud pada ayat (1) berupa berita acara dan surat keterangan keabsahan atas dokumen yang diklarifikasi. Paragraf 2 Seleksi Tambahan Pasal 26 (1) Dalam hal calon yang memenuhi persyaratan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 24 lebih dari 5 (lima) orang, panitia pemilihan melaporkan kepada Panitia Pemilihan Kabupaten untuk dilakukan seleksi tambahan. (2) Seleksi tambahan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilaksanakan oleh pihak independen dengan menggunakan kriteria pengalaman bekerja di lembaga pemerintahan, tingkat pendidikan, usia dan test tertulis kemampuan dasar. (3) Pihak independen sebagaimana dimaksud pada ayat (2), adalah perguruan tinggi. (4) Panitia Pemilihan Kabupaten membuat perjanjian kerjasama dengan pihak independen sebelum menyelenggarakan seleksi tambahan. (5) Pihak independen mengeluarkan hasil seleksi tambahan yang menjadi dasar bagi Panitia Pilkades dalam penetapan calon kepala desa. Paragraf 3 Penetapan Calon Kepala Desa Pasal 27 (1) Dalam hal bakal calon kepala desa yang memenuhi persyaratan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 22 berjumlah paling sedikit 2 (dua) orang dan paling banyak 5 (lima) orang, panitia pemilihan menetapkan bakal calon kepala desa menjadi calon kepala desa.
(2) Dalam hal bakal calon yang memenuhi persyaratan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 22 lebih dari 5 (lima) orang, maka panitia Pilkades menetapkan 5 (lima) orang calon kepala desa yang mendapatkan urutan nilai tertinggi dalam seleksi tambahan. Pasal 28 (1) Penetapan nomor urut calon kepala desa dilaksanakan paling lambat 40 (empat puluh) hari sebelum pelaksanaan pemungutan suara. (2) Panitia Pilkades setelah menetapkan calon kepala desa sebagaimana dimaksud dalam Pasal 27, segera mengadakan rapat untuk menetapkan nomor urut calon kepala desa dengan dilengkapi Berita Acara. (3) Calon kepala desa dan telah ditetapkan nomor urut calon kepala desa sebagaimana dimaksud pada ayat (2) diumumkan kepada masyarakat Desa sesuai dengan kondisi sosial budaya masyarakat Desa, paling lambat 3 (tiga) hari kalender sejak tanggal ditetapkan. Pasal 29 (1) Calon Kepala Desa sebagaimana dimaksud dalam Pasal 27 ayat (1) dilarang mengundurkan diri kecuali berhalangan tetap. (2) Bagi Calon Kepala Desa yang mengundurkan diri sebagaimana dimaksud pada ayat (1) sehingga mengakibatkan Pilkades ditunda pelaksanaannya dikenakan sanksi yang diatur lebih lanjut dengan tata tertib Pilkades oleh Panitia Pilkades. (3) Dalam hal calon kepala desa berhalangan tetap sebagaimana dimaksud dalam ayat (1), maka pelaksanaan Pilkades tetap dilanjutkan dengan ketentuan calon kepala desa paling sedikit 2 (dua) orang. (4) Dalam hal calon kepala desa berhalangan tetap sebagai mana dimaksud dalam ayat (1), maka pelaksanaan Pilkades ditunda pelaksanaannya dengan ketentuan calon Kepala Desa kurang dari 2 (dua) orang. Pasal 30 (1) Calon kepala desa sebagaimana dimaksud dalam Pasal 27 dapat menunjuk 1 (satu) orang saksi pada tiap TPS dalam mengikuti tahapan pemungutan suara. (2) Saksi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) wajib mentaati segala ketentuan yang telah ditetapkan oleh Panitia Pilkades. BAB VIII PENGADAAN SERTA PENDISTRIBUSIAN PERLENGKAPAN PEMUNGUTAN DAN PENGHITUNGAN SUARA Bagian Kesatu Pengadaan Perlengkapan Pasal 31 (1) Pengadaan Perlengkapan Pemungutan dan Penghitungan Suara yang dibiayai APBD terdiri atas: a. surat suara;
b. kotak suara; dan c. perlengkapan peralatan lainnya. (2) Perlengkapan peralatan lainnya sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf c antara lain : a. tenda; b. meja dan kursi; c. sound system; d. formulir sesuai ketentuan; e. tinta; f. sampul kertas; g. segel; h. bilik suara; i. alat dan alas untuk mencoblos pilihan; j. stiker identitas kotak suara; k. label kotak suara; l. tanda pengenal; m. karet pengikat Surat Suara; n. lem/perekat; o. kantong plastik; p. ballpoint; q. gembok dan kunci; r. spidol; s. tali pengikat alat untuk mencoblos pilihan; dan t. perlengkapan lain sesuai kebutuhan. Pasal 32 Jenis dan jumlah perlengkapan Pemungutan dan Penghitungan Suara di TPS sebagaimana dimaksud dalam Pasal 31 ayat (1), terdiri atas: a. surat Suara Pilkades sebanyak jumlah Pemilih yang tercantum dalam DPT untuk TPS, diperkirakan ditambah 2,5 % (dua koma lima perseratus) dari jumlah Pemilih yang tercantum dalam DPT sebagai cadangan; b. alokasi Surat Suara cadangan sebanyak 2,5 % (dua koma lima perseratus) dari jumlah Pemilih yang tercantum dalam DPT sebagaimana dimaksud pada huruf a dihitung dari jumlah Pemilih pada DPT dikali 2,5 dibagi 100, apabila menghasilkan angka pecahan, maka hitungannya dibulatkan ke atas; Pasal 33 Formulir Perlengkapan Pemungutan dan Penghitungan Suara sebagaimana tercantum dalam lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Bupati ini. BAB IX TPS Pasal 34 (1) Ketua Panitia Pilkades bersama Ketua KPPS Pilkades wajib mengumumkan hari, tanggal, waktu pemungutan suara, dan nama TPS serta persyaratan/ kelengkapan kepada pemilih di wilayah kerjanya, paling lambat 3 (tiga) hari kalender sebelum hari dan tanggal pemungutan suara.
(2) Jumlah TPS adalah berbasis dusun atau wilayah pemilihan dan ditentukan paling sedikit 3 (tiga) TPS per Desa dengan mempertimbangkan kondisi geografis dan jumlah hak pilih. (3) Ketua KPPS Pilkades dibantu oleh Anggota KPPS Pilkades menyiapkan lokasi dan pembuatan TPS. (4) TPS sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dibuat di tempat yang mudah dijangkau, termasuk oleh penyandang cacat, dan menjamin setiap Pemilih dapat memberikan suaranya secara langsung, umum, bebas dan rahasia. (5) Pembuatan TPS sebagaimana dimaksud pada ayat (2) harus sudah selesai paling lambat 1 (satu) hari kalender sebelum hari dan tanggal Pemungutan Suara. (6) Dalam pembuatan TPS sebagaimana dimaksud pada ayat (2), KPPS Pilkades dapat mengikutsertakan masyarakat. Pasal 35 (1) TPS sebagaimana dimaksud dalam Pasal 34 ayat (2) dibuat dengan ukuran paling sedikit panjang 10 (sepuluh) meter dan lebar 8 (delapan) meter atau dapat disesuaikan dengan kondisi setempat. (2) TPS sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diberi tanda batas dengan menggunakan tali atau tambang atau bahan lain. (3) Pintu masuk dan keluar TPS sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus dapat menjamin akses gerak bagi pemilih penyandang cacat yang menggunakan kursi roda. (4) TPS sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat diadakan di ruang terbuka dan/atau ruang tertutup, dengan ketentuan: a. apabila di ruang terbuka, tempat duduk Ketua KPPS dan Anggota KPPS Pilkades, Pemilih, dan Saksi dapat diberi pelindung terhadap panas matahari, hujan, dan tidak memungkinkan orang lalu lalang di belakang pemilih pada saat memberikan suara di bilik suara; dan b. apabila di ruang tertutup, luas TPS harus mampu menampung pelaksanaan rapat pemungutan dan penghitungan suara di TPS, dan kedudukan Pemilih membelakangi tembok/dinding pada saat memberikan suara di bilik suara. (5) Apabila dalam pelaksanaan pemungutan dan penghitungan suara sebagaimana dimaksud pada ayat (4) huruf b, dilakukan dalam keadaan kurang penerangan, perlu ditambah alat penerangan yang cukup. (6) TPS sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilengkapi dengan sarana dan prasarana: a. alat pembatas; b. papan pengumuman untuk menempel daftar calon kepala desa, visi, misi, dan program serta biodata singkat calon kepala desa dan DPT; c. papan atau tempat untuk menempel data hasil dan rincian penghitungan perolehan suara di tempat pemungutan suara; d. tempat duduk dan meja Ketua dan Anggota KPPS Pilkades; e. meja untuk menempatkan kotak suara dan bilik suara; f. tempat duduk Pemilih, Saksi dan Panitia Pengawas; dan g. alat penerangan yang cukup.
Pasal 36 (1) TPS dapat dibuat di halaman atau ruangan/gedung sekolah, balai pertemuan masyarakat, ruangan/gedung tempat pendidikan lainnya, gedung, kantor milik pemerintah dan non pemerintah termasuk halamannya atau rumah penduduk. (2) Pembuatan TPS di tempat-tempat sebagaimana dimaksud pada ayat (1), terlebih dahulu harus mendapat izin dari pengurus/pimpinan atau pihak yang berwenang atas rumah/gedung/kantor tersebut. (3) TPS sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilarang dibuat di dalam ruangan tempat ibadah. BAB X KAMPANYE DAN MASA TENANG Bagian Kesatu Kampanye Paragraf 1 Umum Pasal 37 (1) Calon Kepala Desa melakukan kampanye sesuai dengan kondisi sosial budaya masyarakat Desa dan peraturan perundang-undangan. (2) Kampanye sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan dengan prinsip jujur, terbuka, dialogis serta bertanggungjawab. (3) Kampanye sebagaimana dimaksud pada ayat (1) memuat visi dan misi bila terpilih sebagai Kepala Desa. Paragraf 2 Pelaksanaan Pasal 38 (1) Kampanye dapat dilaksanakan melalui: a. pertemuan terbatas; b. tatap muka; c. dialog; d. penyebaran bahan Kampanye kepada umum; dan e. pemasangan alat peraga di tempat Kampanye dan di tempat lain yang ditentukan oleh Panitia Pilkades. (2) Pelaksanaan kampanye calon Kepala Desa dalam jangka waktu 3 (tiga) hari kalender. (3) Pada hari pertama pelaksanaan kampanye, Panitia Pilkades menyelenggarakan penyampaian visi misi oleh Calon Kepala Desa di depan BPD, Perangkat Desa, Tokoh Masyarakat dan Lembaga Kemasyarakatan yang ada di desa serta terbuka untuk umum; (4) Dalam penyampaian visi misi sebagaimana dimaksud pada ayat (2) tidak dibuka ruang dialog;
(5) Kampanye dilaksanakan dengan ketentuan sebagai berikut : a. pelaksanaan kampanye sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a, huruf b dan huruf c dilaksanakan mulai pukul 08.00 WIB sampai dengan pukul 16.00 WIB; b. dilaksanakan secara terbuka dan tidak sembunyi-sembunyi; dan c. pelaksanaan kampanye harus bersifat positif dalam rangka menunjang kelancaran penyelenggaraan Pemerintahan Desa dan pelaksanaan pembangunan. (6) Ketentuan mengenai tata tertib kampanye ditetapkan lebih lanjut oleh Panitia Pilkades. Paragraf 3 Larangan Pasal 39 (1) Dalam pelaksanaan kampanye, pelaksana kampanye dilarang: a. mempersoalkan dasar negara Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, dan bentuk Negara Kesatuan Republik Indonesia; b. melakukan kegiatan yang membahayakan keutuhan Negara Kesatuan Republik Indonesia; c. menghina seseorang, agama, suku, tim sukses dan/ atau calon kepala desa lainnya; d. menghasut dan mengadu domba perseorangan atau masyarakat; e. mengganggu ketertiban umum; f. menggunakan kekerasan, ancaman atau menganjurkan penggunaan kekerasan kepada perseorangan, kelompok masyarakat atau calon kepala desa lainnya; g. merusak dan/atau menghilangkan alat peraga Kampanye Calon; h. menggunakan fasilitas pemerintah, tempat ibadah, dan tempat pendidikan; i. mengemukakan isu-isu yang dapat menimbulkan opini masyarakat bernuansa hasutan; j. memanfaatkan kegiatan-kegiatan lain yang sedang berlangsung di lingkungan masyarakat selain khusus untuk kegiatan kampanye; k. menjanjikan atau memberikan uang atau materi lainnya kepada peserta kampanye; dan l. mengadakan pawai dalam bentuk apapun. (2) Pelaksana Kampanye dalam kegiatan kampanye dilarang mengikutsertakan: a. Kepala Desa; b. Perangkat Desa; c. Anggota BPD; dan d. Ketua Rukun Warga (RW) atau Rukun Tetangga (RT). Paragraf 4 Sanksi Pasal 40 Pelaksana Kampanye yang melanggar larangan Kampanye sebagaimana dimaksud dalam Pasal 38 ayat (6) dikenai sanksi: a. peringatan tertulis apabila pelaksana Kampanye melanggar larangan walaupun belum terjadi gangguan; dan
b. penghentian kegiatan Kampanye di tempat terjadinya pelanggaran atau di suatu wilayah yang dapat mengakibatkan gangguan terhadap keamanan yang berpotensi menyebar ke wilayah lain. Bagian Kedua Masa Tenang Pasal 41 (1) Masa tenang ditetapkan selama 3 (tiga) hari kalender sebelum hari pemungutan suara. (2) Dalam hal masa tenang sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilarang mengadakan kegiatan kampanye atau mengarahkan untuk mendukung salah satu calon Kepala Desa. (3) Panitia Pilkades, Panitia Pengawas Pilkades, calon Kepala Desa, Linmas Desa dan Perangkat Desa membersihkan alat peraga kampanye yang terpasang di wilayah Desa.
BAB XI PEMUNGUTAN SUARA Bagian Kesatu Pemungutan dan Perhitungan Suara Pasal 42 Pemungutan dan Penghitungan Suara dilakukan berdasarkan asas: a. langsung; b. umum; c. bebas; d. rahasia; e. jujur; dan f. adil. Pasal 43 (1) Hari dan tanggal Pemungutan Suara Pilkades ditetapkan dengan Keputusan Bupati. (2) Pemungutan Suara di TPS sebagaimana dimaksud pada ayat dilaksanakan mulai pukul 07.00 WIB sampai dengan pukul 13.00 WIB.
(1)
Paragraf 1 Persiapan Pemungutan Suara Pasal 44 (1) Paling lambat 3 (tiga) hari kalender sebelum pelaksanaan Pemungutan Suara atau sesuai dengan hasil musyawarah antara Panitia Pilkades dengan Calon dan atau saksi, Panitia Pilkades menyampaikan surat undangan kepada pemilih. (2) Sebelum surat undangan disampaikan kepada pemilih, Panitia Pilkades melaksanakan :
a. pengecekan untuk mengetahui jumlah lembar surat undangan, selanjutnya dibuatkan Berita Acara; dan b. surat undangan ditandatangani oleh Ketua dan dibubuhi stempel Panitia Pilkades. (3) Penyampaian surat undangan kepada pemilih dilakukan oleh KPPS dengan disertai tanda terima. (4) Bagi pemilih yang namanya tercantum dalam DPT tetapi belum menerima surat undangan, dapat meminta kepada Panitia Pilkades. Pasal 45 (1) Dalam hal pemungutan suara, KPPS Pilkades bertugas: a. menyiapkan dan mengatur tempat duduk Pemilih yang menampung paling sedikit 25 (dua puluh lima) orang, yang ditempatkan di dekat pintu masuk TPS; b. menyiapkan dan mengatur meja panjang dan tempat duduk Ketua KPPS Pilkades dan Anggota KPPS Pilkades Kedua; c. menyiapkan dan mengatur meja dan tempat duduk Anggota KPPS Pilkades Ketiga, di dekat pintu masuk TPS; d. menyiapkan dan mengatur tempat duduk Anggota KPPS Pilkades Keempat yang ditempatkan di antara tempat duduk Pemilih dan bilik suara; e. menyiapkan dan mengatur tempat duduk Anggota KPPS Pilkades Kelima di dekat kotak suara; f. menyiapkan dan mengatur tempat duduk Anggota KPS Pilkades Keenam di dekat pintu keluar TPS; g. menyiapkan dan mengatur tempat duduk untuk Pemilih, Saksi dan Panitia Pengawas yang ditempatkan di dalam TPS; h. menyiapkan dan mengatur meja untuk tempat kotak suara yang ditempatkan di dekat pintu keluar TPS, dengan jarak kurang lebih 3 (tiga) meter dari tempat duduk Ketua KPPS Pilkades dan berhadapan dengan tempat duduk Pemilih; i. menyiapkan dan mengatur meja kotak suara tidak terlalu tinggi sehingga kotak suara bisa dicapai oleh umumnya Pemilih, termasuk Pemilih yang menggunakan kursi roda; j. menyiapkan dan mengatur bilik suara yang ditempatkan berhadapan dengan tempat duduk Ketua KPPS dan Saksi, dengan ketentuan jarak antara bilik suara dengan batas lebar TPS paling kurang 1 (satu) meter; k. menyiapkan dan mengatur meja tempat bilik suara, perlu mempunyai kolong yang cukup sehingga Pemilih berkursi roda dapat mencapai meja bilik suara dengan leluasa; l. menyiapkan dan mengatur papan sebanyak 2 (dua) buah yang pada saat Pemungutan Suara ditempatkan di dekat pintu masuk untuk memasang salinan Daftar Calon Kepala Desa, visi, misi, dan program serta biodata singkat Calon Kepala Desa, dan DPT. m. papan nama TPS ditempatkan di dekat pintu masuk TPS di sebelah luar TPS; n. menyiapkan tambang, tali, kayu atau bambu untuk membuat batas TPS. (2) 2 (dua) orang Petugas Keamanan TPS bertugas mengamankan di dekat pintu masuk dan keluar TPS. (3) Petugas Keamanan TPS sebagaimana dimaksud pada ayat (2) adalah petugas yang menangani ketenteraman, ketertiban dan keamanan TPS.
Pasal 46 (1) KPPS Pilkades memastikan perlengkapan Pemungutan dan Penghitungan Suara, serta dukungan perlengkapan lainnya sudah diterima dari Panitia Pilkades paling lambat 1 (satu) hari kalender sebelum hari dan tanggal Pemungutan Suara. (2) Ketua KPPS Pilkades memastikan perlengkapan Pemungutan dan Penghitungan Suara serta dukungan perlengkapan lainnya sebagaimana dimaksud pada ayat (1), sudah diterima oleh KPPS Pilkades dari Panitia Pilkades paling lambat 1 (satu) hari kalender sebelum hari dan tanggal Pemungutan Suara. (3) Ketua KPPS Pilkades dibantu oleh Anggota KPPS Pilkades dan petugas keamanan TPS bertanggung jawab terhadap keamanan perlengkapan Pemungutan dan Penghitungan Suara di TPS. Paragraf 2 Pelaksanaan Pemungutan Suara Pasal 47 (1) Ketua KPPS Pilkades melaksanakan rapat persiapan Pemungutan Suara pada hari dan tanggal Pemungutan Suara. (2) Rapat Persiapan Pemungutan Suara sebagaimana dimaksud pada ayat (1), dimulai 30 (tiga puluh) menit sebelum waktu yang ditetapkan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 43 ayat (2). (3) Saksi yang hadir pada rapat Pemungutan Suara dilarang mengenakan atau membawa atribut yang memuat nomor, nama, foto Calon dan simbol/gambar calon Kepala Desa serta wajib membawa surat tugas dari Calon Kepala Desa. (4) Jumlah saksi sebagaimana dimaksud pada ayat (3) sesuai dengan jumlah TPS yang ditetapkan oleh Panitia Pilkades. Pasal 48 (1) Sebelum melaksanakan pemungutan suara, KPPS Pilkades melakukan kegiatan: a. pengucapan sumpah atau janji Anggota KPPS Pilkades yang dipimpin oleh Ketua KPPS Pilkades; b. pembukaan perlengkapan Pemungutan dan Penghitungan Suara; c. membuka kotak suara dan memperlihatkan kepada para pemilih dan saksi bahwa kotak suara dalam keadaan kosong serta ditutup dengan mengunci kembali; d. mengidentifikasi jenis dokumen dan peralatan; e. menghitung jumlah setiap jenis dokumen dan peralatan; dan f. memberikan penjelasan mengenai tata cara pelaksanaan Pemungutan dan Penghitungan Suara. (2) Selama pelaksanaan pemungutan suara berlangsung, anak kunci kotak suara dipegang oleh Ketua KPPS Pilkades. (3) Sumpah atau janji Anggota KPPS Pilkades dan Petugas Keamanan TPS sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a, berbunyi sebagai berikut: “Demi Allah (Tuhan), saya bersumpah/berjanji: Bahwa saya akan memenuhi tugas dan kewajiban saya sebagai Anggota KPPS Pilkades dengan sebaik-baiknya sesuai dengan Peraturan Perundang-
undangan dengan berpedoman pada Pancasila dan Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945. Bahwa saya dalam menjalankan tugas dan wewenang akan bekerja dengan sungguh-sungguh, jujur, adil, dan cermat demi suksesnya Pemilihan Kepala Desa, tegaknya demokrasi dan keadilan, serta mengutamakan kepentingan Negara Kesatuan Republik Indonesia, Daerah dan Desa daripada kepentingan pribadi atau golongan”. (4) Kegiatan KPPS Pilkades sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat dihadiri oleh saksi dari Calon Kepala Desa, BPD, Panitia Pengawas Pilkades, dan warga masyarakat. Pasal 49 (1) Pemilih yang hadir diberikan surat suara oleh Ketua KPPS Pilkades melalui pemanggilan berdasarkan urutan kedatangan sesuai dengan wilayah pemilihan pada TPS yang telah ditetapkan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 14 ayat (1). (2) Pemilih sebagaimana dimaksud pada ayat (1) sebelum diberikan surat suara, pemilih menunjukan Surat Undangan pemilih. (3) Apabila tidak membawa surat undangan pemilih, maka dapat menunjukkan Kartu Tanda Penduduk (KTP) atau Kartu Keluarga (KK). (4) Apabila pemilih tidak dapat menunjukan surat undangan pemilih, Kartu Tanda Penduduk (KTP) atau Kartu Keluarga (KK) maka Pemilih tidak dapat menggunakan hak pilihnya. Pasal 50 (1) Pencoblosan surat suara dilaksanakan dalam bilik suara menggunakan alat yang telah disediakan oleh KPPS Pilkades.
dengan
(2) Setelah menerima surat suara, pemilih memeriksa atau meneliti surat suara dan apabila surat suara dimaksud dalam keadaan cacat atau rusak, Pemilih berhak meminta surat suara baru setelah menyerahkan kembali surat suara yang cacat atau rusak. (3) Setelah surat suara dicoblos, pemilih memasukan surat suara kedalam kotak suara yang disediakan dalam keadaan terlipat. (4) Pemilih yang telah menggunakan hak pilihnya sebagaimana dimaksud pada ayat (2), diberi tanda dengan tinta dijari dan atau anggota tubuh lainnya yang bisa dilihat oleh KPPS Pilkades bahwa yang bersangkutan telah melaksanakan hak pilihnya. Pasal 51 (1) KPPS Pilkades menjaga agar setiap orang yang berhak memilih hanya memberikan satu suara dan menolak pemberian suara yang diwakili dengan alasan apapun. (2) Pemilih tunanetra, tunadaksa atau yang mempunyai halangan fisik lain pada saat memberikan suaranya di TPS dapat dibantu oleh panitia atau orang lain atas permintaan pemilih. (3) Anggota panitia atau orang lain yang membantu pemilih sebagaimana dimaksud pada ayat (1) wajib merahasiakan pilihan pemilih yang bersangkutan.
Paragraf 4 Penghitungan suara Pasal 52 (1) Penghitungan Suara dilaksanakan pada hari dan tanggal yang sama dengan pelaksanaan Pemungutan Suara di TPS. (2) Penghitungan Suara sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilaksanakan mulai pukul 13.00 WIB setelah pemungutan suara ditutup oleh Ketua KPPS Pilkades. Pasal 53 (1) Sebelum penghitungan suara dimulai sebagaimana dimaksud dalam Pasal 52 ayat (1) KPPS Pilkades menghitung: a. jumlah pemilih yang memberikan suara berdasarkan salinan daftar pemilih tetap untuk TPS; b. jumlah surat suara yang tidak terpakai; dan c. jumlah surat suara yang dikembalikan oleh pemilih karena cacat atau rusak. (2) KPPS Pilkades memeriksa keutuhan kotak suara serta membuka kotak suara, dengan disaksikan oleh saksi-saksi yang hadir. (3) Setiap lembar surat suara diteliti satu demi satu untuk mengetahui suara sah yang diberikan kepada calon yang berhak dipilih dan kemudian Panitia Pilkades memperlihatkan dan menyebutkan nomor urut calon Kepala Desa yang dicoblos tersebut serta mencatatnya di papan tulis, sehingga dapat dilihat dengan jelas oleh para saksi atau masyarakat. Pasal 54 (1) Surat suara dinyatakan sah apabila coblosan diberikan dengan jelas kepada salah satu tanda gambar calon dengan ketentuan sebagai berikut: a. surat suara ditandatangani oleh Ketua KPPS Pilkades; b. tanda coblos berada didalam kotak tanda gambar sebelah dalam; c. tanda coblos berada diantara kotak dan gambar sebelah dalam dengan kotak tanda gambar sebelah luar; d. tanda coblos berada tepat pada garis kotak tanda gambar sebelah luar; e. tanda coblos dalam 1 (satu) tanda gambar terdapat lebih dari 1 (satu), walaupun coblosan lainnya berada diluar tanda gambar, dan tidak mengenai tanda gambar yang lain; dan f. coblosan tanda gambar harus menggunakan alat pencoblosan yang telah disediakan (paku). (2) Surat suara dinyatakan tidak sah, apabila: a. tidak terdapat coblosan; b. mencoblos tanda gambar tidak memakai alat pencoblos yang telah disediakan; c. tanda coblos lebih dari 1 (satu) tanda gambar; d. tanda coblos berada diluar kotak gambar sebelah luar; e. tidak jelas/ terang tanda gambar mana yang di coblos; f. pada surat suara ditambah tulisan nama pemilih, tanda tangan dan/atau tanda-tanda/ catatan lain oleh pemilih; g. surat suara dicoblos dengan merobek tanda gambar sehingga terlihat sebagian kertas tersebut hilang tidak dapat disambung lagi; dan h. tidak ditandatangani Ketua KPPS Pilkades.
Pasal 55 (1) Ketua KPPS Pilkades memberikan penjelasan yang menyebabkan surat suara sah dan tidak sah. (2) Dalam hal terjadi perbedaan pendapat mengenai sah atau tidak sahnya surat suara, antara saksi dari masing-masing calon Kepala Desa, maka Ketua KPPS Pilkades berwenang untuk membuat keputusan bersifat final. Pasal 56 (1) Setelah Penghitungan Suara, Ketua KPPS Pilkades dengan dibantu oleh Anggota KPPS Pilkades menyusun, menghitung dan memisahkan : a. surat suara yang sudah diperiksa dan suaranya dinyatakan sah untuk masing-masing Calon Kepala Desa, diikat dengan karet per 50 (lima puluh) surat suara; dan b. surat suara yang sudah diperiksa dan suaranya dinyatakan tidak sah, diikat dengan karet. (2) Hasil Penghitungan Suara sebagaimana dimaksud pada ayat (1), dicocokkan dengan hasil Penghitungan Suara berdasarkan pencatatan yang dilakukan Anggota KPPS Pilkades kemudian dimasukkan ke dalam sampul kertas dan disegel. (3) Sampul sebagaimana dimaksud pada ayat (2), dimasukkan ke dalam kotak suara dan pada bagian luar kotak suara ditempel label serta segel dan dikunci. (4) KPPS Pilkades wajib menyerahkan kotak suara sebagaimana dimaksud pada ayat (3) kepada Panitia Pilkades pada hari dan tanggal Pemungutan Suara dengan dilampiri berita acara serah terima hasil penghitungan suara. (5) Penyerahan kotak suara kepada Panitia Pilkades sebagaimana dimaksud pada ayat (4), diawasi oleh Panitia Pengawas dan dari Saksi Calon Kepala Desa. Paragraf 5 Rekapitulasi Penghitungan Suara Pasal 57 (1) Rekapitulasi Penghitungan Suara dilaksanakan oleh Panitia Pilkades dalam rapat pleno di Balai Desa atau tempat yang ditentukan oleh Panitia Pilkades pada hari dan tanggal yang sama dengan pemungutan suara dan penghitungan suara di TPS. (2) Panitia Pemilihan melaksanakan rapat pleno untuk menentukan hasil rekapitulasi penghitungan suara setelah menerima kotak suara tersegel dari KPPS Pilkades yang dihadiri oleh Panitia Pengawas, KPPS Pilkades, calon Kepala Desa atau kuasa yang ditunjuk oleh calon Kepala Desa dan BPD serta disaksikan oleh para saksi dari masing-masing calon Kepala Desa. (3) Setelah rekapitulasi penghitungan suara selesai, Panitia Pilkades membuat berita acara rekapitulasi penghitungan suara serta menandatangani bersama-sama saksi dan mengumumkan calon kepala desa terpilih. (4) Rekapitulasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan secara berurutan dimulai dari TPS nomor 1 (satu) sampai dengan TPS nomor terakhir.
(5) Dalam hal saksi tidak menandatangani Berita Acara rekapitulasi penghitungan suara sebagaimana dimaksud pada ayat (3), Berita Acara penghitungan suara tetap dinyatakan sah. (6) Panitia Pilkades wajib menyimpan kotak suara sebagaimana dimaksud pada ayat (2) pada tempat yang memadai dan dapat dijamin keamanannya. Bagian Kedua Penetapan Hasil Rekapitulasi Penghitungan Suara Pasal 58 (1) Calon kepala desa yang dinyatakan terpilih yaitu calon yang memperoleh suara terbanyak. (2) Dalam hal calon yang memperoleh suara terbanyak lebih dari 1 (satu) orang, maka calon kepala Desa yang dinyatakan terpilih yaitu Calon Kepala Desa yang memperoleh suara terbanyak dan mendapatkan dukungan suara dari wilayah perolehan suara yang lebih luas atau sebaran kemenangan TPS yang lebih banyak. (3) Dalam hal calon yang memperoleh suara terbanyak lebih dari 1 (satu) orang dengan jumlah sebaran kemenangan TPS yang sama, maka calon terpilih ditetapkan berdasarkan suara terbanyak pada TPS dengan jumlah pemilih terbanyak. (4) Panitia Pilkades mengumumkan Calon Kepala Desa yang dinyatakan terpilih sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2). (5) Setelah Panitia Pilkades mengumumkan calon kepala desa terpilih sebagaimana dimaksud pada ayat (3) maka ketua panitia melaporkan hasil pemilihan kepala desa kepada BPD paling lambat 7 (tujuh) hari kerja setelah pemungutan suara.
BAB XII PELAPORAN DAN PENETAPAN HASIL PILKADES Pasal 59 (1) Panitia Pilkades menyampaikan laporan hasil Pilkades kepada BPD paling lambat 7 (tujuh) hari kerja setelah pemungutan suara. (2) BPD berdasarkan laporan hasil Pilkades sebagaimana dimaksud pada ayat (1) menetapkan Calon Kepala Desa terpilih dengan Keputusan BPD. (3) BPD menyampaikan calon kepala desa terpilih berdasarkan suara terbanyak dengan dilampiri dokumen laporan Panitia Pilkades dan Keputusan BPD tentang calon Kepala Desa terpilih kepada Bupati melalui camat dengan tembusan kepada kepala desa paling lambat 7 (tujuh) hari kerja setelah menerima laporan panitia. (4) Bupati menetapkan pengesahan dan pengangkatan kepala desa dengan Keputusan Bupati paling lambat 30 (tiga puluh) hari kerja sejak diterima laporan dari BPD sepanjang berkas lengkap dan tidak ada pengaduan perselisihan hasil Pilkades yang masih harus diselesaikan.
BAB XIII PENANGANAN PENGADUAN PELAKSANAAN PILKADES Pasal 60 (1) Pengaduan terhadap Pelanggaran pada setiap tahapan Pilkades dilaporkan kepada Panitia Pengawas Pilkades oleh Calon Kepala Desa, saksi atau masyarakat desa setempat. (2) Laporan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) disampaikan secara tertulis yang berisi: a. nama dan alamat pelapor; b. waktu dan tempat kejadian perkara; c. nama dan alamat pelanggar; d. nama dan alamat saksi-saksi; dan e. uraian kejadian. Pasal 61 (1) Panitia Pengawas Pilkades mengkaji setiap laporan pengaduan yang diterima. (2) Dalam hal laporan yang bersifat sengketa dan tidak mengandung unsur pidana, diselesaikan oleh Panitia Pengawas Pilkades berkoordinasi dengan Panitia Pilkades. (3) Panitia Pengawas Pilkades memutuskan tindaklanjut laporan pengaduan sebagaimana dimaksud pada ayat (1), selambat-lambatnya 3 (tiga) hari kerja sejak laporan diterima. (4) Dalam tahapan pemungutan suara, Pengaduan dari berbagai pihak di desa mengenai pelanggaran pelaksanaan Pilkades disampaikan kepada Panitia Pengawas Pilkades dan selanjutnya dikoordinasikan dengan Panitia Pilkades untuk diselesaikan pada saat itu juga. (5) Panitia Pengawas Pilkades menindaklanjuti laporan pengaduan sebagaimana dimaksud pada ayat (3) melalui tahapan: a. musyawarah untuk mencapai kemufakatan; b. dalam hal tidak tercapai kesepakatan sebagaimana dimaksud pada huruf a, Panitia Pengawas Pilkades membuat rekomendasi sebagai bahan tindaklanjut. (6) Dalam hal pengaduan permasalahan Pilkades tidak tercapai kesepakatan sebagaimana dimaksud pada ayat (5) huruf b dan direkomendasikan kepada Bupati melalui Camat, maka Bupati wajib menyelesaikan perselisihan dalam jangka waktu paling lama 30 (tiga puluh) hari kerja. (7) Dalam rangka menyelesaikan pengaduan permasalahan sebagaimana dimaksud pada ayat (6) Bupati menugaskan kepada Panitia Pemilihan Kabupaten untuk menindaklanjuti pengaduan dimaksud. (8) Dalam hal laporan yang bersifat sengketa mengandung unsur pidana, penyelesaiannya diteruskan kepada aparat penyidik sesuai ketentuan yang berlaku.
BAB XIV PELANTIKAN KEPALA DESA Pasal 62 (1) Bupati melantik calon kepala Desa terpilih paling lama 30 (tiga puluh) hari kerja sejak diterbitkan keputusan pengesahan dan pengangkatan Kepala Desa dengan tata cara sesuai dengan peraturan perundang-undangan. (2) Dalam hal Bupati berhalangan dapat menunjuk pejabat lain untuk melantik calon Kepala Desa terpilih. (3) Pejabat lain yang ditunjuk sebagaimana dimaksud pada ayat (2) adalah Wakil Bupati atau Camat. Pasal 63 (1) Sebelum memangku jabatannya, Kepala Desa terpilih bersumpah / berjanji. (2) Sumpah/janji sebagaimana dimaksud pada ayat (1) sebagai berikut: “Demi Allah/Tuhan, saya bersumpah/berjanji bahwa saya akan memenuhi kewajiban saya selaku Kepala Desa dengan sebaikbaiknya, sejujur-jujurnya, dan seadil-adilnya; bahwa saya akan selalu taat dalam mengamalkan dan mempertahankan Pancasila sebagai dasar negara; dan bahwa saya akan menegakkan kehidupan demokrasi dan Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945 serta melaksanakan segala peraturan perundang-undangan dengan selurus-lurusnya yang berlaku bagi Desa, Daerah, dan Negara Kesatuan Republik Indonesia”. Pasal 64 (1) Pelantikan calon Kepala Desa terpilih dilaksanakan pada hari kerja. (2) Apabila Calon Kepala Desa terpilih meninggal dunia sebelum dilaksanakan pelantikan, maka Bupati menunjuk penjabat Kepala Desa sesuai peraturan perundang-undangan. BAB XV PEMILIHAN KEPALA DESA ANTAR WAKTU Pasal 65 (1) Dalam hal sisa masa jabatan Kepala Desa yang diberhentikan karena meninggal dunia, permintaan sendiri, atau diberhentikan lebih dari 1 (satu) tahun, BPD segera menyelenggarakan Musyawarah Desa khusus untuk pelaksanaan Pilkades antar waktu. (2) Musyawarah Desa sebagaimana dimaksud pada ayat (1), yaitu mulai dari penetapan calon, pemilihan calon, dan penetapan calon terpilih. (3) Musyawarah Desa sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilaksanakan paling lama dalam jangka waktu 6 (enam) bulan terhitung sejak Kepala Desa diberhentikan.
(4) Kepala Desa yang dipilih melalui Musyawarah Desa sebagaimana dimaksud pada ayat (2) melaksanakan tugas Kepala Desa sampai habis sisa masa jabatan Kepala Desa yang diberhentikan. Bagian Kesatu Persiapan Penyelenggaraan Musyawarah Desa Paragraf 1 Pembentukan Panitia Pilkades Pasal 66 (1) Sebelum penyelenggaraan musyawarah Desa khusus untuk pelaksanaan pemilihan Kepala Desa antar waktu, BPD menyelenggarakan musyawarah persiapan dalam rangka pemberitahuan dan sosialisasi paling lama dalam jangka waktu 5 (lima) hari kerja terhitung sejak Kepala Desa diberhentikan. (2) Dalam persiapan musyawarah Desa khusus untuk pelaksanaan Pilkades antar waktu, BPD membentuk Panitia Pilkades antar waktu. (3) Panitia Pilkades antar waktu sebagaimana dimaksud pada ayat (2) bersifat mandiri dan tidak memihak. (4) Pembentukan Panitia Pilkades antar waktu sebagaimana dimaksud pada ayat (1) paling lama dalam jangka waktu 15 (lima belas) hari kerja terhitung sejak Kepala Desa diberhentikan. Pasal 67 (1) BPD membentuk Panitia Pilkades antar waktu yang terdiri dari unsur Perangkat Desa, Pengurus Lembaga Kemasyarakatan dan Tokoh Masyarakat yang ditetapkan dengan Keputusan BPD. (2) Panitia Pilkades antar waktu sebagaimana dimaksud pada ayat (1), keanggotaannya terdiri dari : a. ketua ; b. wakil ketua ; c. sekretaris ; d. wakil sekretaris; e. bendahara; dan f. anggota. (3) Jumlah keanggotaan Panitia Pilkades antar waktu sebagaimana dimaksud pada ayat (2) berjumlah ganjil paling sedikit 9 (sembilan) orang dan paling banyak 13 (tiga belas) orang, disesuaikan dengan kemampuan pembiayaan dari APB Desa. (4) Apabila Ketua atau Anggota Panitia Pilkades antar waktu sebagaimana dimaksud pada ayat (3), ada yang mencalonkan diri dalam Pilkades antar waktu atau berhalangan tetap, maka yang bersangkutan harus mengundurkan diri dari Keanggotaan Panitia Pilkades antar waktu dan perubahan susunan Panitia Pilkades antar waktu harus ditetapkan kembali oleh BPD. (5) Panitia Pilkades antar waktu sebagaimana dimaksud pada ayat (4), sebelum melaksanakan tugas wajib diangkat sumpah atau janji oleh BPD.
Paragraf 2 Biaya Pilkades Pasal 68 (1) Biaya Pilkades antar waktu dibebankan dalam APB Desa. (2) Panitia Pilkades antar waktu menyusun rencana anggaran biaya Pilkades antar waktu meliputi: a. belanja Musyawarah Desa; b. kelengkapan peralatan lainnya; c. honorarium Panitia; dan d. biaya pelantikan. (3) Pengajuan biaya Pilkades antar waktu dengan beban APB Desa oleh Panitia Pilkades antar waktu kepada Penjabat Kepala Desa paling lama dalam jangka waktu 30 (tiga puluh) hari kerja terhitung sejak Panitia Pilkades terbentuk. (4) Pemberian persetujuan biaya Pilkades antar waktu oleh Penjabat Kepala Desa paling lama dalam jangka waktu 30 (tiga puluh) hari kerja terhitung sejak diajukan oleh Panitia Pilkades antar waktu. Paragraf 3 Pencalonan Pasal 69 (1) Panitia Pilkades antar waktu melaksanakan pengumuman dan pendaftaran bakal calon Kepala Desa kepada masyarakat dalam jangka waktu 15 (lima belas) hari kerja untuk melakukan pendaftaran bakal calon sekurangkurangnya 2 (dua) orang bakal calon dan paling banyak 3 (tiga) orang calon. (2) Jika dalam masa pendaftaran Panitia belum memperoleh bakal calon sebagaimana dimaksud pada ayat (1), maka panitia membuka kembali pendaftaran bakal calon selama 20 (dua puluh) hari kerja. Pasal 70 (1) Penelitian kelengkapan persyaratan administrasi bakal calon oleh Panitia Pilkades antarwaktu dalam jangka waktu 7 (tujuh) hari kerja. (2) Penelitian kelengkapan persyaratan administrasi bakal calon meliputi: a. surat keterangan bukti sebagai warga negara Indonesia dari pejabat pada SKPD yang membidangi kependudukan dan pencatatan sipil; b. surat pernyataan bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa yang dibuat oleh yang bersangkutan di atas kertas segel atau bermeterai cukup; c. surat pernyataan memegang teguh dan mengamalkan Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, mempertahankan dan memelihara keutuhan Negara Kesatuan Republik Indonesia dan Bhinneka Tunggal Ika, yang dibuat oleh yang bersangkutan di atas kertas segel atau bermeterai cukup; d. foto copy ijazah pendidikan formal dari tingkat dasar sampai dengan ijazah terakhir yang dilegalisasi oleh pejabat berwenang atau surat keterangan keabsahan dari pejabat yang berwenang;
e. f. g. h.
i. j. k. l. m. n. o. p. q. r. s.
foto copy akta kelahiran atau surat keterangan kenal lahir yang dilegalisir oleh pejabat berwenang; surat pernyataan bersedia dicalonkan menjadi kepala Desa yang dibuat oleh yang bersangkutan di atas kertas segel atau bermeterai cukup; kartu tanda penduduk dan surat keterangan bertempat tinggal paling kurang 1 (satu) tahun sebelum pendaftaran dari rukun tetangga/rukun warga dan kepala Desa setempat; surat keterangan dari ketua pengadilan bahwa tidak pernah dijatuhi pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara paling singkat 5 (lima) tahun atau lebih; surat keterangan dari ketua pengadilan negeri bahwa tidak sedang dicabut hak pilihnya sesuai dengan putusan pengadilan yang telah mempunyai hukum tetap; surat keterangan catatan kepolisian dari Kepolisian Resort Semarang. surat keterangan berbadan sehat yang dari Rumah Sakit Umum Daerah; surat izin tertulis dari pejabat pembina kepegawaian bagi PNS; surat cuti mengikuti pencalonan dari Camat bagi Kepala Desa dan anggota BPD; surat cuti mengikuti pencalonan dari Kepala Desa bagi Perangkat Desa; surat keterangan lolos butuh dari pimpinan institusi yang bersangkutan bagi anggota TNI/Polri; surat pernyataan untuk mentaati tata tertib pelaksanaan pemilihan kepala desa; surat pernyataan tidak memberikan dan/atau menjanjikan sesuatu, baik langsung maupun tidak langsung dengan nama atau dalih apapun dalam usaha untuk memenangkan dirinya dalam pemilihan; surat pernyataan tidak akan mengundurkan diri sebagai calon Kepala Desa yang dibuat oleh yang bersangkutan di atas kertas segel atau bermeterai cukup; dan surat keterangan dari pemerintah daerah kabupaten atau Kabupaten/ Kota lain dan surat pernyataan dari yang bersangkutan bahwa tidak pernah menjadi kepala Desa selama 3 (tiga) kali masa jabatan.
(3) Terhadap dokumen yang dijadikan persyaratan administrasi bakal calon sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dapat dilakukan Klarifikasi faktual oleh Panitia Pilkades kepada lembaga atau institusi yang mengeluarkan dokumen. (4) Hasil klarifikasi faktual sebagaimana dimaksud pada ayat (3) berupa berita acara dan surat keterangan keabsahan atas dokumen yang diklarifikasi. Pasal 71 Penetapan calon Kepala Desa antarwaktu oleh Panitia Pilkades antarwaktu paling sedikit 2 (dua) orang calon dan paling banyak 3 (tiga) orang calon yang dimintakan pengesahan musyawarah Desa untuk ditetapkan sebagai calon yang berhak dipilih dalam musyawarah Desa. Bagian Kedua Penyelenggaraan Musyawarah Desa Pasal 72 (1) Musyawarah Desa khusus untuk pelaksanaan Pilkades antarwaktu diikuti oleh BPD, unsur Pemerintah Desa, Panitia Pilkades antarwaktu, Pengurus Lembaga Kemasyarakatan.
(2) Peserta musyawarah desa yang mempunyai hak pilih terdiri dari : a. seluruh anggota BPD; b. 1 (satu) orang unsur LKMD atau yang mewakili; c. Ketua RW atau yang mewakili ; d. Ketua RT atau yang mewakili; e. Ketua PKK Tingkat Desa atau yang mewakili; f. Ketua Karang Taruna/unsur pemuda atau yang mewakili; (3) Bagi peserta Musyawarah Desa yang mempunyai hak pilih akan tetapi tidak hadir, maka hak pilihnya dianggap gugur dan menyetujui hasil pelaksanaan Pilkades antarwaktu. (4) Penyelenggaraan musyawarah Desa sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dipimpin oleh Ketua BPD yang teknis pelaksanaan pemilihannya dilakukan oleh Panitia Pilkades antarwaktu.
Paragraf 1 Persiapan Pelaksanaan Pilkades antarwaktu Pasal 73 (1) Ketua Panitia Pilkades antarwaktu menyampaikan laporan hasil pelaksanaan pengumuman dan pendaftaran bakal Calon Kepala Desa kepada peserta musyawarah Desa. (2) Bakal Calon Kepala Desa yang dinyatakan lolos penelitian kelengkapan persyaratan administrasi dan klarifikasi oleh Panitia Pilkades antarwaktu, dilakukan pengesahan dalam musyawarah Desa untuk ditetapkan sebagai calon yang berhak dipilih dalam musyawarah Desa. (3) Pengesahan calon kepala Desa yang berhak dipilih oleh musyawarah Desa sebagaimana dimaksud pada ayat (2) melalui musyawarah mufakat atau melalui pemungutan suara. (4) Hasil pengesahan calon Kepala Desa yang berhak dipilih sebagaimana dimaksud pada ayat (3) dimuat dalam berita acara. Paragraf 2 Pelaksanaan Pemilihan Pasal 74 (1) Ketua Panitia Pilkades antarwaktu meminta kepada peserta Musyawarah Desa untuk menyepakati pelaksanaan pemilihan calon Kepala Desa melalui mekanisme musyawarah mufakat atau melalui pemungutan suara. (2) Hasil kesepakatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dimuat dalam berita acara kesepakatan pelaksanaan pemilihan calon Kepala Desa. (3) Berdasarkan hasil kesepakatan peserta musyawarah Desa sebagaimana dimaksud pada ayat (2), maka Ketua Panitia Pilkades antarwaktu menjelaskan teknis pelaksanaan pemilihannya kepada peserta Musyawarah Desa.
Pasal 75 Dalam hal Pelaksanaan pemilihan calon Kepala Desa oleh Panitia Pilkades antarwaktu dilakukan melalui mekanisme musyawarah mufakat atau melalui pemungutan suara yang telah disepakati oleh musyawarah desa, maka Ketua Panitia Pilkades antarwaktu menyampaikan calon Kepala Desa kepada peserta Musyawarah Desa untuk ditetapkan salah satu calon Kepala Desa menjadi Kepala Desa antarwaktu. Pasal 76 (1) Dalam hal Pelaksanaan pemilihan calon kepala Desa oleh Panitia Pilkades antarwaktu melalui mekanisme pemungutan suara yang disepakati oleh musyawarah Desa, maka ketua Panitia Pilkades antarwaktu melakukan pemungutan suara calon Kepala Desa kepada peserta Musyawarah Desa. (2) Hasil pemungutan suara sebagaimana dimaksud pada ayat (1) selanjutnya dilakukan penghitungan suara masing-masing calon Kepala Desa. (3) Calon kepala desa yang dinyatakan terpilih adalah calon yang mendapatkan perolehan suara terbanyak. (4) Dalam hal terdapat calon kepala desa yang mendapatkan perolehan suara terbanyak sama, maka dilaksanakan pemungutan suara ulang. (5) Hasil pemungutan dan perhitungan suara sebagaimana dimaksud pada ayat (2), dimuat dalam berita acara. Pasal 77 (1) Berdasarkan hasil pemilihan calon Kepala Desa oleh Panitia Pilkades antarwaktu melalui mekanisme musyawarah mufakat atau melalui pemungutan suara, Ketua Panitia Pilkades antarwaktu melaporkan hasilnya kepada Musyawarah Desa. (2) Setelah Pelaporan hasil pemilihan calon kepala Desa oleh Panitia Pilkades kepada musyawarah Desa selesai, selanjutnya dilakukan pengesahan calon terpilih oleh musyawarah Desa dengan cara masing-masing peserta Musyawarah Desa membubuhkan tanda tangan pada berita acara hasil pemilihan calon Kepala Desa. (3) Dalam hal ada peserta musyawarah tidak bersedia membubuhkan tanda tangan pada berita acara hasil pemilihan calon kepala desa sebagaimana dimaksud pada ayat (2), maka hasil pemilihan calon kepala desa tetap sah. Paragraf 3 Laporan Hasil Musyawarah Desa Pasal 78 (1) Panitia Pilkades antarwaktu menyampaikan hasil pemilihan kepala Desa melalui musyawarah Desa kepada BPD dalam jangka waktu paling lama 7 (tujuh) hari kerja setelah musyawarah Desa mengesahkan calon kepala Desa terpilih. (2) Pelaporan calon kepala Desa terpilih hasil musyawarah Desa oleh ketua BPD kepada Bupati paling lama 7 (tujuh) hari kerja setelah menerima laporan dari Panitia Pilkades antarwaktu.
Bagian Ketiga Pengesahan dan Pelantikan Kepala Desa Antarwaktu Pasal 79 (1) Bupati menerbitkan keputusan mengenai pengesahan dan pengangkatan calon Kepala Desa terpilih paling lama 30 (tiga puluh) hari kerja sejak diterimanya laporan dari BPD. (2) Bupati melantik calon kepala Desa terpilih paling lama 30 (tiga puluh) hari kerja sejak diterbitkan keputusan pengesahan dan pengangkatan kepala Desa dengan tata cara sesuai dengan peraturan perundang-undangan. (3) Dalam hal Bupati berhalangan dapat menunjuk pejabat lain untuk melantik calon Kepala Desa terpilih. (4) Pejabat lain yang ditunjuk sebagaimana dimaksud pada ayat (3) adalah Wakil Bupati atau Camat. Pasal 80 (1) Sebelum memangku jabatannya, Kepala Desa terpilih bersumpah/berjanji. (2) Sumpah/janji sebagaimana dimaksud pada ayat (1) sebagai berikut: “Demi Allah/Tuhan, saya bersumpah/berjanji bahwa saya akan memenuhi kewajiban saya selaku Kepala Desa dengan sebaikbaiknya, sejujur-jujurnya, dan seadil-adilnya; bahwa saya akan selalu taat dalam mengamalkan dan mempertahankan Pancasila sebagai dasar negara; dan bahwa saya akan menegakkan kehidupan demokrasi dan Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945 serta melaksanakan segala peraturan perundang-undangan dengan selurus-lurusnya yang berlaku bagi Desa, Daerah, dan Negara Kesatuan Republik Indonesia”. BAB XVI PEMBIAYAAN PILKADES Pasal 81 (1) Biaya Pilkades serentak bersumber dari : a. Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten; dan b. dana bantuan dari APB Desa; (2) Biaya Pilkades antarwaktu melalui musyawarah desa dibebankan pada APB Desa. Pasal 82 (1) Biaya Pilkades yang bersumber dari APBD Kabupaten sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a dipergunakan antara lain untuk : a. pengadaan surat suara; b. pengadaan kotak suara; c. pengadaan kelengkapan peralatan lainnya; d. honorarium panitia; dan e. biaya pelantikan. (2) Pengadaan kelengkapan peralatan lainnya sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf c antara lain : a. sewa tenda; b. sewa meja dan kursi;
c. d. e. f.
sewa sound sistem; biaya foto copy; biaya alat tulis kantor; dan peralatan lainnya.
(3) Honorarium panitia sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf d adalah honorarium yang diberikan secara bulanan, didalamnya sudah termasuk pembiayaan untuk sidang, rapat dan perjalanan dinas yang dilakukan oleh Panitia selama pelaksanaan Pilkades. Pasal 83 (1) Dana bantuan dari Angaran Pendapatan dan Belanja Desa sebagaimana dimaksud dalam Pasal 81 ayat (1) huruf b dipergunakan untuk kebutuhan pada pelaksanaan pemungutan suara dan kebutuhan lain yang belum dianggarkan dalam Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten. (2) Kebutuhan pada pelaksanaan pemungutan suara sebagaimana dimaksud pada ayat (1) antara lain : a. biaya keamanan; b. biaya dokumentasi; dan c. biaya makan dan minum panitia/petugas. Pasal 84 (1) Panitia Pilkades menyusun Rencana Anggaran Biaya pemilihan meliputi: a. pengadaan surat suara; b. kotak suara; c. kelengkapan peralatan lainnya; d. honorarium Panitia Pemilihan, KPPS dan Panitia Pengawas; e. biaya keamanan; f. biaya dokumentasi; dan g. biaya makan dan minum panitia/petugas. (2) Rencana anggaran biaya sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diajukan kepada Bupati melalui Camat dalam jangka waktu paling lama 30 (tiga puluh) hari kerja setelah dilantiknya Panitia Pilkades. (3) Rencana anggaran biaya sebagaimana dimaksud pada ayat (1) berpedoman pada pagu APBD dan APB Desa. Pasal 85 (1) Pengajuan rencana anggaran biaya sebagaimana dimaksud dalam Pasal 84 ayat (2), Bupati melakukan verifikasi terhadap kesesuaian standar kebutuhan biaya. (2) Dalam hal melaksanakan verifikasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1), Bupati dibantu oleh Panitia Pemilihan Kabupaten. (3) Persetujuan biaya pemilihan dari Bupati dalam jangka waktu paling lama 30 (tiga puluh) hari kerja sejak diajukan oleh Panitia Pilkades.
BAB XVIII KETENTUAN LAIN-LAIN Pasal 86 Ketentuan mengenai contoh format yang diperlukan dalam proses penyelenggaraan pilkades tercantum dalam Lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Bupati ini. BAB XIX KETENTUAN PERALIHAN Pasal 87 (1) Tahapan pelaksanaan Pilkades serentak dilaksanakan setelah Peraturan Bupati ini mulai berlaku sejak tanggal diundangkan. (2) Dalam hal Kepala desa diberhentikan oleh Bupati sebelum pelaksanaan pilkades serentak, Bupati mengangkat penjabat kepala desa dari Pegawai Negeri Sipil di lingkungan Pemerintah Daerah sampai dengan dilantiknya Kepala Desa definitif hasil Pilkades serentak. (3) Pilkades antarwaktu baru dapat dilaksanakan setelah adanya Kepala Desa hasil pilkades serentak yang diberhentikan dan memiliki sisa masa jabatan lebih dari 1 (satu) tahun.
BAB XXI KETENTUAN PENUTUP Pasal 88 Peraturan Bupati ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. Agar setiap orang mengetahuinya memerintahkan pengundangan Peraturan Bupati ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah Kabupaten Semarang. Ditetapkan di Ungaran pada tanggal 04-02-2016
Pj. BUPATI SEMARANG,
ttd
SUJARWANTO DWIATMOKO
Diundangkan di Ungaran pada Tanggal 05-02-2016 SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN SEMARANG, ttd GUNAWAN WIBISONO
BERITA DAERAH KABUPATEN SEMARANG TAHUN 2016 NOMOR 7
LAMPIRAN PERATURAN BUPATI SEMARANG NOMOR 7 TAHUN 2016 TENTANG PERATURAN PELAKSANAAN PERATURAN DAERAH KABUPATEN SEMARANG NOMOR 3 TAHUN 2015 TENTANG PEMILIHAN KEPALA DESA DAFTAR URUTAN CONTOH FORM TENTANG PELAKSANAAN PEMILIHAN KEPALA DESA FORM 1. 2. 3.
TENTANG Surat Undangan Pembentukan Panitia Pilkades Notulen Rapat Pembentukan Panitia Pilkades Berita Acara Rapat Pembentukan Panitia Pilkades
4.
Daftar Hadir Rapat Pembentukan Panitia Pilkades
5.
Pakta Integritas Panitia Pilkades
6.
Keputusan BPD tentang Pembentukan Panitia Pilkades
7.
Lampiran Keputusan BPD tentang Pembentukan Panitia Pilkades
8. 9.
Sumpah/Janji Panitia Pilkades Berita Acara Pengambilan Sumpah Panitia Pilkades
10.
Daftar Hadir Pengambilan Sumpah Panitia Pilkades
11.
Contoh KOP Panitia, Stempel dan Sampul Surat Panitia Pilkades
12.
Surat Undangan Rapat Pembentukan Panitia Pengawas Pilkades
13.
Notulen Rapat Pembentukan Panitia Pengawas Pilkades
14.
Berita Acara Rapat Pembentukan Panitia Pengawas Pilkades
15.
Daftar Hadir Rapat Pembentukan Panitia Pengawas Pilkades
16.
Pakta Integritas Panitia Pengawas Pilkades
17. 18.
Surat Permohonan Persetujuan Penetapan Panitia Pengawas Pilkades Surat Rekomendasi Penetapan Panitia Pengawas Pilkades
19.
Surat Permohonan Penetapan Panitia Pengawas Pilkades
20.
Keputusan Kepala Desa tentang Penetapan Panitia Pengawas Pilkades
21.
Sumpah/Janji Panitia Pengawas Pilkades
22.
Berita Acara Pengambilan Sumpah Panitia Pengawas Pilkades
23.
Daftar Hadir Pengambilan Sumpah Panitia pengawas Pilkades
24.
28.
Surat Undangan Rapat Penyusunan Rencana Biaya, Tata Tertib, dan Jadwal Pelaksanaan Pilkades Notulen Rapat Penyusunan Rencana Biaya, Tata Tertib dan Jadwal Pelaksanaan Pilkades Berita Acara Penyusunan Rencana Biaya, Tata Tertib dan Jadwal pelaksanaan Pilkades Daftar Hadir Rapat Penyusunan Rencana Biaya, Tata Tertib dan Jadwal Pelaksanaan Pilkades Keputusan Panitia Pilkades tentang Tata Tertib Pelaksanaan Pilkades
29.
Persetujuan Tata Tertib Pilkades
25. 26. 27.
FORM 30.
TENTANG Laporan Pembentukan Panitia Pilkades
31.
Berita Acara Pengumuman Pembukaan Pendaftaran Bakal Calon
32.
Pengumuman Pembukaan Pendaftaran Bakal Calon
33.
Surat Lamaran Calon Kepala Desa
34.
Bukti Tanda Terima Berkas Pendaftaran Bakal Calon Kepala Desa
35.
Surat Permohonan Keterangan Warga Negara Indonesia
36.
Surat Keterangan Warga Negara Indonesia
37.
Surat Pernyataan Bertaqwa Kepada Tuhan Yang Maha Esa
38.
Surat Pernyataan Memegang Teguh Dan Mengamalkan Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Mempertahankan Dan Memelihara Keutuhan Negara Kesatuan Republik Indonesia Dan Bhinneka Tunggal Ika Surat Pernyataan Bersedia Berdedikasi, Komitmen Dan Loyalitas Kepada Desa Surat pernyataan Kesediaan menjadi calon kepala desa
39. 40. 41. 42.
Permohonan Keterangan Tidak Pernah Dijatuhi Hukuman Pidana Penjara Paling singkat 5 (lima) Tahun atau Lebih Permohonan Keterangan Tidak Sedang Dicabut Hak Pilihnya
43.
Permohonan Surat Keterangan Catatan Kepolisian
44.
Permohonan Keterangan Berbadan Sehat
45.
Permohonan Izin Mengikuti Pencalonan Kepala Desa Bagi PNS
46.
48.
Surat Izin Bupati Semarang tentang Pemberian Izin Bagi PNS Yang Akan Mengikuti Pencalonan Kepala Desa (bagi PNS sedang berstatus sebagai Kepala Desa, Perangkat Desa atau anggota Badan Permusyawaratan Desa) Surat Izin Bupati Semarang tentang Pemberian Izin Bagi PNS Yang Akan Mengikuti Pencalonan Kepala Desa (bagi PNS bukan sedang berstatus sebagai Kepala Desa, Perangkat Desa atau anggota Badan Permusyawaratan Desa) Permohonan Izin Cuti (Untuk Kepala Desa)
49.
Permohonan Izin Cuti (untuk Perangkat Desa)
50.
Permohonan Izin Cuti (Untuk Anggota BPD)
51.
Permohonan Izin Cuti (Untuk PNS)
52.
Surat Izin Cuti (Bagi Kepala Desa)
53.
Surat Izin Cuti (Bagi Perangkat Desa)
54.
Surat Izin Cuti (Bagi Anggota BPD)
55.
Surat Izin Cuti (Bagi PNS)
56.
59.
Surat Pernyataan Tidak Akan Mengundurkan Diri Sebagai Calon Kepala Desa Surat Pernyataan tidak pernah menjadi Kepala Desa selama 3 (tiga) kali masa jabatan Surat Keterangan Tidak Pernah Menjadi Kepala Desa Selama 3 (Tiga) Kali Masa Jabatan Surat Keterangan Tempat Tinggal
60.
Pakta Integritas Calon Kepala Desa
47.
57. 58.
FORM 61. 62.
TENTANG Surat Kepala Desa akan mengikuti Pencalonan Kembali dalam Pilkades Berita Acara Penutupan Pendaftaran Bakal Calon
63.
Berita Acara Perpanjangan Waktu Pendaftaran Bakal Calon
64. 65.
Berita Acara Penutupan Pendaftaran Bakal Calon atas Perpanjangan waktu Pendaftaran Bakal Calon Berita Acara Penghentian Sementara Tahapan Pencalonan
66.
Laporan Hasil Pengumuman dan Pendaftaran Bakal Calon
67.
Surat Penghentian Sementara Tahapan Pencalonan
68.
80.
Berita Acara Hasil Penelitian Kelengkapan Persyaratan Administrasi Permohonan Bakal Calon Kepala Desa Laporan Hasil Penelitian Kelengkapan Persyaratan Administrasi Berkas Permohonan Bakal Calon Kepala Desa Berita Acara Hasil Klarifikasi factual Berkas Permohonan Bakal Calon Kepala Desa Laporan Hasil klarifikasi faktual Berkas Permohonan Bakal Calon Kepala Desa Surat Pengembalian Berkas Surat Lamaran Calon Kepala Desa (Berdasarkan Hasil penelitian kelengkapan persyaratan) Surat Pengembalian Berkas Surat Lamaran Calon Kepala Desa (Berdasarkan Hasil hasil klarifikasi faktual) Keputusan Panitia Pilkades tentang Bakal Calon Kepala Desa Yang Berhak Mengikuti Seleksi Bakal Calon Melalui Surat Permohonan Fasilitasi Penentuan Pihak Independen Untuk Pelaksanaan test tertulis Kemampuan Dasar Dalam Rangka Seleksi Bakal Calon Kepala Desa Perjanjian Kerjasama Pelaksanaan Test Tertulis Kemampuan Dasar Dalam Rangka Seleksi Bakal Calon Kepala Desa Keputusan Panitia Pilkades tentang Penetapan Hasil Test Tertulis Kemampuan Dasar Bakal Calon Kepala Desa Keputusan Panitia Pilkades tentang Penetapan Calon Kepala Desa Yang Berhak Dipilih Laporan Hasil Test Tertulis Kemampuan Dasar Dan Penetapan Calon Kepala Desa Yang Berhak Dipilih Surat Undangan Rapat Penetapan Nomor Urut Calon Kepala Desa
81.
Notulen Rapat Penetapan Nomor Urut Calon Kepala Desa
82.
Surat Pernyataan Bersama Calon Kepala Desa
83. 84.
Berita Acara Hasil Rapat Penetapan Nomor Urut Calon Kepala Desa Daftar Hadir Rapat Penetapan Nomor Urut Calon Kepala Desa
85.
Permohonan Data Kependudukan
86.
Tanda Bukti Pendaftaran Pemilih
87.
Daftar Pemilih Sementara
88.
Rekapitulasi Daftar Pemilih Sementara
89.
Berita Acara Penetapan Daftar Pemilih Sementara
90.
Daftar Pemilih Tambahan
91.
Rekapitulasi Daftar Pemilih Tambahan
69. 70. 71. 72. 73. 74. 75. 76. 77. 78. 79.
FORM 92. 93.
TENTANG Catatan Pemilih Yang Belum Terdaftar Dalam DPS dan Daftar Pemilih Tambahan Daftar Pemilih Tetap
94.
Berita Acara Penetapan Daftar Pemilih Tetap
95.
Surat Undangan Rapat Persiapan Kampanye
96.
Notulen Rapat Persiapan Kampanye
97.
Berita Acara Rapat Persiapan Kampanye
98.
Daftar Hadir Rapat Persiapan Kampanye
99.
Surat Undangan Rapat Persiapan Tahapan Pemungutan suara
100.
Notulen Rapat Persiapan Tahapan Pemungutan suara
101.
Berita Acara Rapat Persiapan Tahapan Pemungutan suara
102.
Daftar Hadir Rapat Persiapan Tahapan Pemungutan suara
103.
Surat Undangan Rapat Pembentukan Kelompok Pemungutan suara Pada Pilkades Notulen Rapat Pembentukan Kelompok Pemungut suara Pada Pilkades Berita Acara Rapat Pembentukan Kelompok Pemungut suara Pada Pemilihan Kepala Desa Daftar Hadir Rapat Pembentukan Kelompok Pemungut suara pada Pilkades Keputusan Panitia Pemilihan Kepala Desa tentang Pembentukan Kelompok Pemungutan Suara Pada Pilkades Surat Kuasa sebagai Saksi (koordinator saksi) pada Pilkades
104. 105. 106. 107. 108. 109.
112.
Surat kuasa sebagai Saksi dalam Pengecekan surat undangan dan Penyampaian Surat Undangan pada Pilkades Surat Kuasa sebagai Saksi dalam Tahapan Pemungutan Suara Pada Pilkades Berita Acara Serah Terima perlengkapan Pemungutan dan Penghitungan Suara Contoh Surat Suara Dengan Pas Foto
113.
Undangan untuk menggunakan hak pilihnya Pada Pilkades
114.
Berita Acara pemungutan dan penghitungan suara di TPS
115.
Catatan hasil dan rincian Penghitungan perolehan suara di TPS
116.
Plano Penghitungan Suara (catatan hasil penghitungan perolehan suara di TPS) Keberatan Saksi dalam Pelaksanaan Pemungutan dan Penghitungan Suara di TPS Surat Pernyataan Pendamping Pemilih
110. 111.
117. 118. 119.
121.
Suta Pengantar penyampaian berita acara pemungutan suara dan penghitungan suara di TPS dari KPPS Pilkades Kepada Panitia Pilkades Tanda terima penyampaian berita acara dan hasil dan rincian penghitungan perolehan suara di TPS Daftar hadir pemilih di TPS
122.
Berita acara serah terima hasil penghitungan suara
123.
Berita acara rekapitulasi hasil penghitungan perolehan suara
124.
Rekapitulasi hasil penghitungan suara
120.
FORM 125. 126.
TENTANG Rekapitulasi hasil dan rincian penghitungan perolehan suara
129.
Keberatan Saksi dalam Pelaksanaan Rekapitulasi hasil penghitungan suara Berita acara rapat pleno panitia Pilkades tentang penetapan calon kepala desa terpilih Berita acara serah terima hasil penghitungan suara dari Panitia Pilkades Kepada BPD Laporan Hasil Pilkades Kepada BPD
130.
Keputusan BPD tentang penetapan Calon Kepala Desa terpilih
131.
Permohonan pengesahan dan pengangkatan Kepala Desa Hasil Pilkades Denah Tempat Pemungutan Suara (TPS)
127. 128.
132.
Form. 1
BADAN PERMUSYAWARATAN DESA … KECAMATAN … KABUPATEN SEMARANG Jl. … No. … telp … Fax : …
..., ... 20 ... Nomor Sifat Lampiran Perihal
: : : :
... /... –BPD/Ds. .../20... segera UNDANGAN.
Kepada: Yth. 1. Anggota BPD; 2. Kepala Desa ...; 3. Perangkat Desa ....; 4. Para Ketua Lembaga Kemasyarakatan; 5. Para Tokoh Masyarakat. diTEMPAT
Disampaikan dengan hormat, dalam rangka Pemilihan Kepala Desa ... Kecamatan ..., maka untuk melaksanakan Pemilihan Kepala Desa tersebut, perlu dibentuk Panitia Pemilihan Kepala Desa. Sehubungan dengan tersebut di atas, kami mengundang Bapak/Ibu untuk hadir pada: Hari
:
Tanggal
:
Pukul
:
Tempat
:
Acara
: Rapat Pembentukan Panitia Pemilihan Kepala Desa
Mengingat pembentukan Panitia tersebut merupakan unsur penting dalam tahapan persiapan, maka kami mohon kepada Saudara dapat hadir tepat waktu dan tidak mewakilkan. Demikian undangan ini disampaikan, kami ucapkan terima kasih atas perhatian dan kerjasamanya. BADAN PERMUSYAWARATAN DESA ... KETUA, tanda tangan & stempel NAMA LENGKAP Tembusan, disampaikan kepada: Camat ……..
Form. 2
BADAN PERMUSYAWARATAN DESA … KECAMATAN … KABUPATEN SEMARANG Jl. … No. … telp … Fax : …
NOTULEN RAPAT PEMBENTUKAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ... KECAMATAN ... Hari
:
Tanggal
:
Pukul
:
Tempat
:
A. PESERTA RAPAT Rapat dipimpin oleh Ketua Badan Permusyawaratan Desa ... Kecamatan ... dan dihadiri oleh pimpinan dan anggota Badan Permusyawaratan Desa, Kepala Desa dan Perangkat Desa …, para Ketua Lembaga Kemasyarakatan dan tokoh masyarakat. B. SUSUNAN ACARA RAPAT Rapat terdiri dari susunan acara rapat sebagai berikut: 1. Pembukaan oleh Ketua BPD ... Kecamatan ...; 2. Pandangan Kepala Desa ... Kecamatan ... perihal tahap persiapan Pemilihan Kepala Desa; 3. Pandangan tokoh masyarakat dan para Ketua RW dan RT; 4. Penutup oleh Ketua BPD ... Kecamatan .... C. HASIL PEMBAHASAN RAPAT 1. Ketua BPD membuka rapat pada pukul ... WIB dan mempersilakan kepada Kepala Desa ... untuk memberikan pandangan tentang Tahapan Persiapan Pemilihan Kepala Desa; 2. Kepala Desa menyampaikan kesediaan dan kesiapannya memfasiltasi proses Pemilihan Kepala Desa Tahun 20 ... sesuai dengan kewenangan dan tugasnya tanpa mengintervensi kewenangan Panitia Pemilihan Kepala Desa; 3. Para Ketua Lembaga Kemasyarakatan bersedia membantu pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa dan ikut bersama-sama menjaga terciptanya ketertiban, ketentraman, keamanan, kesatuan dan persatuan serta kerukunan antar warga masyarakat Desa ... mulai awal tahapan Persiapan sampai dengan tahapan penetapan hasil pelaksanaan Pemilihan; 4. Para Ketua RW dan RT bersedia melaksanakan pendataan dan pendaftaran penduduk desa yang memenuhi persyaratan sebagai pemilih; 5. Para tokoh masyarakat bersedia membantu menginformasikan kepada anggota masyarakat menyangkut informasi seputar Tahapan Pemilihan Kepala Desa dan turut membantu persiapan dan pelaksanaannya;
-26. Selanjutnya Ketua BPD membuka kesempatan kepada peserta rapat, untuk menyampaikan usulan tentang tata cara pembentukan Panitia Pemilihan Kepala Desa; 7. Berdasarkan sekian banyak usulan tata cara pembentukan Panitia Pemilihan Kepala Desa, dapat disimpulkan bahwa: a. pembentukan dilakukan secara musyawarah mufakat, tidak melalui voting; b. Setiap peserta rapat dapat mengajukan calon nama untuk menjadi anggota Panitia Pemilihan Kepala Desa; c. Sebelum dimusyawarahkan siapa tokoh yang dikandidatkan menjadi Panitia Pemilihan Kepala Desa, ditanyakan terlebih dahulu kesediaannya untuk terlibat dalam kepanitiaan. 7. Berdasarkan hasil musyawarah, disepakati bahwa susunan kepanitiaan Pemilihan Kepala Desa adalah sebagai berikut: a. Ketua
:
b. Sekretaris
:
c. Bendahara
:
d. Anggota
:
8. Pada akhir rapat, Ketua BPD meminta kepada Panitia Pemilihan Kepala Desa untuk segera menyusun Rencana Anggaran Biaya Pemilihan Kepala desa dan mengumumkan Tahapan Pemilihan Kepala Desa, melakukan pendaftaran bakal calon dan pendaftaran hak pilih serta kegiatan lainnya yang dipandang perlu dalam rangka pelaksanaan tahapan. 9. Dst. (menyesuaikan dengan hasil Rapat) D. PENUTUP Demikian notulen ini dibuat pada saat pelaksanaan rapat Pembahasan Pembentukan Panitia Pemilihan Kepala Desa ... Kecamatan ..., untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. ..., ... 20... Sekretaris BPD ... Kecamatan ... Sebagai Notulis Rapat
tanda tangan & stempel
NAMA LENGKAP
Form. 3
BADAN PERMUSYAWARATAN DESA … KECAMATAN … KABUPATEN SEMARANG Jl. … No. … telp … Fax … BERITA ACARA RAPAT PEMBENTUKAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA Nomor: ... /... –BA/BPD/Ds. .../20... Pada hari ini … tanggal … Bulan … Tahun …, bertempat di … Desa … Kecamatan … Kabupaten Semarang, telah dilaksanakan Rapat Pembentukan Panitia Pemilihan Kepala Desa ... . Rapat dipimpin oleh Ketua BPD dan dihadiri oleh para Anggota BPD, Kepala Desa, Perangkat Desa, Unsur Pengurus Lembaga Kemasyarakatan, Unsur Tokoh Masyarakat dan Pihak ... (Kecamatan/kalau hadir), (sebagaimana daftar hadir terlampir). Rapat pembahasan Pembentukan Panitia Pemilihan Kepala Desa ... dihasilkan beberapa kesepakatan antara lain : 1. BPD membentuk Panitia Pemilihan Kepala Desa dalam forum rapat ini dengan komposisi kepanitiaan terdiri dari unsur Perangkat Desa, Pengurus Lembaga Kemasyarakatan di Desa dan tokoh masyarakat; 2. Kepala Desa bersedia memfasilitasi proses Pemilihan Kepala Desa Tahun 20.... sesuai dengan kewenangan dan tugasnya tanpa mengintervensi kewenangan Panitia Pemilihan Kepala Desa; 3. Para Ketua Lembaga Kemasyarakatan bersedia membantu pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa dan ikut bersama-sama menjaga terciptanya ketertiban, ketentraman, keamanan, kesatuan dan persatuan serta kerukunan antar warga masyarakat Desa ... mulai awal tahapan Persiapan sampai dengan tahapan penetapan hasil pelaksanaan Pemilihan; 4. Para Ketua RW dan RT, baik yang tergabung dalam kepanitiaan, maupun yang tidak, bersedia melaksanakan pendataan dan pendaftaran penduduk desa yang memenuhi persyaratan sebagai pemilih; 5. Para tokoh masyarakat bersedia membantu menginformasikan kepada anggota masyarakat menyangkut informasi seputar tahapan Pemilihan Kepala Desa dan turut membantu persiapan dan pelaksanaannya; 6. Berdasarkan sekian banyak usulan tata cara pembentukan Panitia Pemilihan Kepala Desa, dapat disimpulkan bahwa: a. pembentukan dilakukan secara musyawarah, tidak melalui voting; b. Setiap peserta rapat dapat mengajukan calon nama untuk menjadi anggota Panitia Pemilihan Kepala Desa; c. Sebelum dimusyawarahkan siapa tokoh yang dikandidatkan menjadi Panitia Pemilihan Kepala Desa, ditanyakan terlebih dahulu kesediaannya untuk terlibat dalam kepanitiaan. 6. Berdasarkan hasil musyawarah, disepakati bahwa susunan kepanitiaan Pemilihan Kepala Desa adalah sebagai berikut: a. Ketua : b. Sekretaris
:
c. Bendahara
:
d. Anggota
:
-2-
7. Pada akhir rapat, Ketua BPD meminta kepada Panitia Pemilihan Kepala Desa untuk segera menyusun Rencana Anggaran Biaya Pemilihan Kepala desa dan mengumumkan tahapan Pemilihan Kepala Desa, melakukan pendaftaran bakal calon dan pendaftaran hak pilih serta kegiatan lainnya yang dipandang perlu dalam rangka pelaksanaan tahapan pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa. Demikian Berita Acara Rapat ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. ..., ... 20 ... PESERTA RAPAT, NO 1. 2. 3. 4. 5. dst.
NAMA
UNSUR BPD Kepala Desa Perangkat Desa Lembaga Kemasyarakatan Tokoh Masyarakat
TANDA TANGAN 1.
2.
3. 4. 5.
Pimpinan Rapat Badan Permusyawaratan Desa ................... Ketua, tanda tangan & stempel NAMA LENGKAP *) isi kesepakatan dan redaksi menyesuaikan dengan hasil musyawarah).
Form. 4
BADAN PERMUSYAWARATAN DESA … KECAMATAN … KABUPATEN SEMARANG Jl. … No. … telp … Fax …
DAFTAR HADIR RAPAT Hari Tanggal Jam Tempat Acara
NO.
: : : : : Rapat Pembentukan Panitia Pemilihan Kepala Desa ... Kecamatan … Kabupaten Semarang NAMA
JABATAN/
TANDA TANGAN
UNSUR DARI 1
1
2
3
4
1.
2 3
2. 3.
4 5
4. 5.
6 7
6. 7.
8 9
8. 9.
10
10.
dst. Pimpinan Rapat Badan Permusyawaratan Desa … Ketua, tanda tangan & stempel NAMA LENGKAP
Form. 5
PAKTA INTEGRITAS PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ... KECAMATAN ... KABUPATEN SEMARANG Pemilihan Kepala Desa adalah titik awal bagi perbaikan kualitas demokrasi. Proses Pemilihan Kepala Desa rentan dengan penyimpangan, godaan dan memiliki potensi dibajak oleh individu-individu yang tidak bertanggung jawab. Pada saat bersamaan ada harapan yang besar dari masyarakat Desa ... agar Pemilihan Kepala Desa terselenggara dengan penuh integritas. Demi masa depan demokrasi, Negara, bangsa dan Desa yang lebih baik, pada hari ini ... tanggal ... bulan ... Tahun ..., bertempat di ..., kami Panitia Pemilihan Kepala Desa ... bertekad untuk bekerja keras menyelenggarakan Pemilihan Kepala Desa ... tahun ..., dengan ini menyatakan janji kepada Masyarakat Desa ... selama dalam jabatan kami sebagai berikut: 1. 2. 3. 4.
5. 6. 7. 8. 9.
Menyelenggarakan Pemilihan Kepala Desa berdasarkan asas langsung, umum, bebas, rahasia, jujur dan adil. Memenuhi hak konstitusional warga Masyarakat Desa ... untuk dapat menggunakan hak pilihnya secara baik dan menjaga suara pemilih sebagaimana di atur dalam undangundang. Memperlakukan secara baik kepada peserta Pemilihan Kepala Desa tanpa terkecuali. Menolak pemberian, permintaan dan perjanjian dalam bentuk apapun baik langsung atau tidak langsung yang memberi harapan yang menyimpang dari prinsip-prinsip Pemilihan Kepala Desa yang jujur dan adil bagi peserta Pemilihan Kepala Desa, calon serta para pihak. Mencegah dan tidak melakukan praktek-praktek, korupsi, kolusi dan nepotisme. Mencegah terjadinya pelanggaran Pemilihan Kepala Desa oleh peserta, simpatisan, masyarakat, sesuai dengan peraturan perundang-udangan yang berlaku. Melakukan pencegahan dan penegakan kode etik terhadap pelanggaran setiap tahapan penyelenggaraan Pemilihan Kepala Desa. Bekerja dengan berbagai pihak, untuk mensukseskan dan meningkatkan kualitas Pemilihan Kepala Desa, dengan tetap menjunjung tinggi prinsip langsung, umum, bebas, rahasia, jujur dan adil.. Bekerja sesuai dengan peraturan dan perundang-undangan, serta berusaha memenuhi tahapan, serta melaksanakan tugas dengan sebaik-baiknya.
Apabila kami melanggar hal-hal yang telah dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, kami bersedia dikenakan saksi sesuai dengan ketentuan perundang-undangan. ..., ... 20 ...
.......................... Ketua .......................... Sekretaris
.......................... Bendahara
.......................... Anggota
.......................... Anggota
.......................... Anggota
.......................... Anggota Saksi-saksi
.......................... Ketua BPD ...
.......................... Kepala Desa ...
Form. 6
BADAN PERMUSYAWARATAN DESA … KECAMATAN … KABUPATEN SEMARANG Jl. … No. … telp … Fax …
KEPUTUSAN BADAN PERMUSYAWARATAN DESA ... NOMOR : ... /KEP. ... – BPD/Ds. .../20… TENTANG PEMBENTUKAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA . . . BADAN PERMUSYAWARATAN DESA ..., Menimbang
: a. bahwa dengan berakhirnya masa jabatan Kepala Desa atau adanya kekosongan jabatan Kepala Desa dan dalam rangka pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa Tahun ... , perlu dibentuk Panitia Pemilihan Kepala Desa ...; b. bahwa berdasarkan Berita Acara Pembentukan Panitia Pemilihan Kepala Desa ... Nomor ... tanggal ... telah dibentuk Panitia Pemilihan Kepala Desa;
Mengingat
c.
bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf a dan huruf b di atas, perlu menetapkan Panitia Pemilihan Kepala Desa ... dalam Keputusan Badan Permusyawaratan Desa ... .
: 1.
Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 7, Tambahan Lembaran Negara Nomor 5495);
2. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang Undang Nomor 6 tahun 2014 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 123); 2. Peraturan Daerah Kabupaten Semarang Nomor 3 Tahun 2015 tentang Pemilihan Kepala Desa (Lembaran Daerah Kabupaten Semarang Tahun 2015 Nomor 03, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Semarang Nomor 3); 3. Peraturan Bupati Semarang Nomor 7 Tahun 2016 tentang Peraturan Pelaksanaan Peraturan Daerah Kabupaten Semarang Nomor 3 Tahun 2015 tentang Pemilihan Kepala Desa; 4. Keputusan Bupati Semarang Nomor ... tentang Pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa Secara Serentak Tahun ….
-2MEMUTUSKAN: Menetapkan : Kesatu
: Membentuk Panitia Pemilihan Kepala Desa di Desa … Kecamatan … Tahun ... sebagaimana tercantum dalam Lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dengan Keputusan ini.
Kedua
: Menugaskan kepada Panitia Pemilihan sebagaimana dimaksud dalam Diktum Kesatu, adalah : a.
merencanakan, mengkoordinasikan, menyelenggarakan, mengawasi dan mengendalikan semua tahapan pelaksanaan pemilihan;
b. menetapkan tata Kepala Desa; c.
tertib
penyelenggaraan
Pemilihan
menetapkan tata cara pelaksanaan pemilihan;
d. menetapkan tata cara pelaksanaan kampanye; e.
menetapkan jadwal proses pencalonan dan pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa;
f.
merencanakan dan mengajukan biaya pemilihan kepada Bupati melalui camat;
g.
melakukan pendaftaran dan penetapan pemilih;
h. mengadakan penjaringan dan penyaringan bakal calon; i.
menetapkan calon yang telah memenuhi persyaratan;
j.
menerima hasil test seleksi tambahan bakal calon dari Pihak independen dalam hal bakal calon lebih dari 5 orang;
k. melakukan undian dan menetapkan nomor urut calon bagi Calon Kepala Desa yang berhak dipilih; l.
mengumumkan nama-nama calon kepala desa yang berhak dipilih, kepada masyarakat di tempat-tempat umum yang mudah di akses sesuai dengan kondisi sosial budaya masyarakat setempat;
m. menetapkan TPS pemilihan kepala Desa; n. membentuk KPPS Pilkades; o.
memfasilitasi penyediaan peralatan, perlengkapan dan tempat pemungutan suara;
p. menyelenggarakan pemungutan suara; q.
menetapkan hasil rekapitulasi penghitungan suara dan mengumumkan hasil pemilihan;
r.
menetapkan calon Kepala Desa terpilih;
s.
mengambil keputusan apabila timbul permasalahan;
-3t.
membuat Berita Acara Pemilihan;
u. melakukan evaluasi pelaksanaan pemilihan; v.
melaporkan pelaksanaan proses pemilihan Kepala Desa kepada BPD; dan
Ketiga
: Masa tugas Panitia Pemilihan sebagaimana dimaksud dalam Diktum Kesatu, terhitung sejak tanggal ditetapkan dan berakhir sampai dengan Penetapan dan Pengangkatan calon Kepala Desa Terpilih.
Keempat
: Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan.
Ditetapkan di : pada tanggal :
BADAN PERMUSYAWARATAN DESA ... KETUA,
tanda tangan & stempel NAMA LENGKAP
Form. 7
LAMPIRAN :
Keputusan BPD … Nomor : ... /KEP. ... – BPD/Ds. .../20… Tanggal : ...
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ... KECAMATAN ... KABUPATEN SEMARANG NO. 1
NAMA 2
JABATAN/ UNSUR 3
ALAMAT ( DUSUN ) 4
KET. 5
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11.
BADAN PERMUSYAWARATAN DESA ... KETUA,
tanda tangan & stempel NAMA LENGKAP
Form. 8
SUMPAH/JANJI PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA
“Demi Allah (Tuhan), saya bersumpah/berjanji bahwa saya akan memenuhi kewajiban saya selaku Panitia Pemilihan Kepala Desa dengan sebaik-baiknya; bahwa saya akan selalu taat dalam mengamalkan dan mempertahankan Pancasila sebagai dasar negara; dan bahwa saya akan menegakkan kehidupan demokrasi dan Undang-Undang Dasar 1945 serta melaksanakan segala peraturan perundang-undangan dengan selurus-lurusnya yang berlaku
bagi
desa,
Daerah
dan
Negara
Kesatuan
Republik
Indonesia”.
Catatan: Naskah Sumpah Dibacakan oleh Ketua Badan Permusyawaratan Desa (BPD) dan diikuti oleh seluruh Kepanitiaan Pemilihan Kepala Desa.
Form. 9
BADAN PERMUSYAWARATAN DESA … KECAMATAN … KABUPATEN SEMARANG Jl. … No. … telp … Fax : …
BERITA ACARA PENGAMBILAN SUMPAH PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA Nomor: .../ ... - BA/BPD/Ds. .../20...
Pada hari ini ... tanggal ... bulan ... tahun Dua Ribu ..., Ketua Badan Permusyawaratan Desa ... Kecamatan ... pada pukul ... WIB telah mengambil sumpah Panitia Pemilihan Kepala Desa. Pada pengambilan sumpah, dihadiri oleh seluruh pimpinan dan anggota Badan Permusyawaratan Desa ... Kecamatan ..., Kepala Desa ..., kepanitiaan Pemilihan Kepala Desa serta beberapa orang tokoh masyarakat, sebagaimana daftar terlampir. Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditandatangani pada saat acara pengambilan sumpah, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. yang diambil sumpah Panitia Pilkades,
yang mengambil sumpah Badan Permusyawaratan Desa ... Ketua,
1. Ketua Panitia
( Tanda Tangan )
tanda tangan & stempel
2. Sekretaris
( Tanda Tangan )
Nama Lengkap
3. Bendahara
( Tanda Tangan )
4. Anggota
( Tanda Tangan )
5. Anggota
( Tanda Tangan )
6. Anggota
( Tanda Tangan )
7. Anggota
( Tanda Tangan ) Saksi I
Saksi II
Rohaniwan
Nama Lengkap
Nama Lengkap
Nama Lengkap
Form. 10
BADAN PERMUSYAWARATAN DESA … KECAMATAN … KABUPATEN SEMARANG Jl. … No. … telp … Fax : …
DAFTAR HADIR RAPAT Hari Tanggal Jam Tempat Acara
NO. 1
1
: : : : : Pengambilan Sumpah Panitia Pemilihan Kepala Desa ... Kecamatan … Kabupaten Semarang. NAMA 2
JABATAN/ UNSUR DARI
TANDA TANGAN
3
4
1.
2 3
2. 3.
4 5
4. 5.
6 7
6. 7.
8 9
8. 9.
10
10.
dst. Badan Permusyawaratan Desa … Ketua, tanda tangan & stempel NAMA LENGKAP
Form. 11
A. CONTOH KOP PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA DESA ... KECAMATAN ... KABUPATEN SEMARANG Jl. … No. … telp … Fax : … Keterangan: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
Ukuran Kotak Kop Jenis Huruf (font) Ukuran Kertas Jarak Ke Tepi Kertas Jenis Kertas Warna Kertas Ketebalan Kertas
: 3,8 x 18,75 cm : Arial ukuran 16, kecuali tulisan Alamat: Arial ukuran 11 : F4 (21,59 cm x 33,02 cm atau 8,5 inci x 13 inci) : + 1 cm dari tepi atas kertas : HVS : Putih : 70 gram/meter persegi
B. CONTOH STEMPEL PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA Contoh Stempel untuk Surat Menyurat PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA DESA ... KECAMATAN ...
Keterangan: 1. 2. 3. 4. 5.
Ukuran Kotak Terluar Ukuran Kotak Dalam Jenis Huruf (font) Paragraf Warna Tinta Stempel
: 1,4 cm x 6 cm : 1,1 cm x 5,7 cm : Agency FB ukuran 8 pt : 1 atau Single : Hitam atau Biru Tua
C. CONTOH SAMPUL SURAT : 1. Sampul surat Panitia Pemilihan Kepala Desa berbentuk persegi panjang dan berwarna putih. 2. Setiap sampul surat yang akan digunakan untuk mengirim surat pada bagian depan sampul harus diberi stempel panitia. 3. Contoh sampul surat sebagai berikut : PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA DESA ... KECAMATAN .. KABUPATEN SEMARANG Jl. … No. … telp … Fax : … Nomor : Kepada Yth. ............................... ................................ di...............................
Form. 12
BADAN PERMUSYAWARATAN DESA … KECAMATAN … KABUPATEN SEMARANG Jl. … No. … telp … Fax : …
..., ... 20 ... Nomor Sifat Lampiran Perihal
: : : :
... /... –BPD/Ds. .../20... Biasa ... (...) berkas UNDANGAN.
Kepada: Yth. 1. Anggota BPD; 2. Kepala Desa ...; 3. Perangkat Desa ....; 4. Para Ketua Lembaga Kemasyarakatan; 5. Para Tokoh Masyarakat. diTempat
Disampaikan dengan hormat, dalam rangka mengawasi penyelenggaraan Pemilihan kepala Desa serta untuk membantu kelancaran jalannya tahapan Pemilihan Kepala Desa ... Kecamatan ..., maka perlu melibatkan unsur masyarakat Desa yang bersifat independen sebagai Panitia pengawas pemilihan Kepala desa. Sehubungan dengan hal tersebut di atas, kami mengundang Bapak/Ibu untuk hadir pada: Hari
:
Tanggal
:
Pukul
:
Tempat
:
Acara
:
Rapat Pembentukan Panitia Pengawas Pemilihan Kepala Desa
Mengingat pembentukan Panitia Pengawas tersebut merupakan unsur penting dalam tahapan persiapan, maka kami mohon kepada Saudara dapat hadir tepat waktu dan tidak mewakilkan. Demikian undang ini disampaikan, kami ucapkan terima kasih atas perhatian dan kerjasamanya. BADAN PERMUSYAWARATAN DESA ... KETUA, tanda tangan & stempel NAMA LENGKAP Tembusan, disampaikan kepada: Camat ……
Form. 13
BADAN PERMUSYAWARATAN DESA … KECAMATAN … KABUPATEN SEMARANG Jl. … No. … telp … Fax : …
NOTULEN RAPAT PEMBENTUKAN PANITIA PENGAWAS PEMILIHAN KEPALA DESA ... KECAMATAN ...
Hari
:
Tanggal
:
Pukul
:
Tempat
:
A. PESERTA RAPAT Rapat dipimpin oleh Ketua Badan Permusyawaratan Desa ... Kecamatan ... dan dihadiri oleh pimpinan dan anggota Badan Permusyawaratan Desa, Kepala Desa dan Perangkat Desa …, para Ketua Lembaga Kemasyarakatan dan tokoh masyarakat. B. SUSUNAN ACARA RAPAT Rapat terdiri dari susunan acara rapat sebagai berikut: 1. Pembukaan oleh Ketua BPD ... Kecamatan ...; 2. Pandangan Kepala Desa ... Kecamatan ... mengenai Pembetukan Panitia pengawas pemilihan kepala desa ... kecamatan ...; 3. Pandangan tokoh masyarakat dan para Pengurus Lembaga Kemasyarakatan; 4. Penutup oleh Ketua BPD ... Kecamatan .... C. HASIL PEMBAHASAN RAPAT 1. Ketua BPD membuka rapat pada pukul ... WIB dan mempersilakan kepada Kepala Desa ... untuk memberikan pandangan mengenai Pembetukan Panitia pengawas pemilihan kepala desa ... kecamatan ...; 2. Kepala Desa menyampaikan kesediaan dan kesiapannya memfasiltasi proses pembentukan Panitia Pengawas Pemilihan Kepala Desa Tahun 20 ... sesuai dengan kewenangan dan tugasnya tanpa mengintervensi kewenangan Panitia Pengawas Pemilihan Kepala Desa; 3. Para tokoh Masyarakat dan Ketua Lembaga Kemasyarakatan bersedia membantu mengawasi pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa dan ikut bersama-sama menjaga terciptanya ketertiban, ketentraman, keamanan, kesatuan dan persatuan serta kerukunan antar warga masyarakat Desa ... mulai awal tahapan Persiapan sampai dengan tahapan penetapan hasil pelaksanaan Pemilihan;
-24. Selanjutnya Ketua BPD membuka kesempatan kepada peserta rapat, untuk menyampaikan usulan tentang tata cara pembentukan Panitia Pengawas Pemilihan Kepala Desa; 5. Berdasarkan sekian banyak usulan tata cara pembentukan Panitia Pemilihan Kepala Desa, dapat disimpulkan bahwa: a. pembentukan dilakukan secara musyawarah mufakat, tidak melalui voting; b. Setiap peserta rapat dapat mengajukan calon nama untuk menjadi anggota Panitia Pengawas Pemilihan Kepala Desa; c. Sebelum dimusyawarahkan siapa tokoh yang dikandidatkan menjadi Panitia Pengawas Pemilihan Kepala Desa, ditanyakan terlebih dahulu kesediaannya untuk terlibat dalam Panitia. 6. Berdasarkan hasil musyawarah, disepakati bahwa susunan keanggotaan Panitia Pengawas Pemilihan Kepala Desa adalah sebagai berikut: a. Ketua
:
b. Sekretaris
:
c.
:
Anggota
7. Pada akhir rapat, Ketua BPD meminta kepada Panitia Pengawas Pemilihan Kepala Desa dalam melaksanakan tugasnya harus bersifat independen dan melakukan pengawasan pelaksanaan Pemilihan secara aktif. 8. Dst. (menyesuaikan dengan hasil Rapat) D.
PENUTUP
Demikian notulen ini dibuat pada saat pelaksanaan rapat Pembahasan Pembentukan Panitia Pengawas Pemilihan Kepala Desa ... Kecamatan ..., untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. ..., ... 20... Sekretaris BPD ... Kecamatan ... Sebagai Notulis Rapat
tanda tangan & stempel
NAMA LENGKAP
Form. 14
BADAN PERMUSYAWARATAN DESA … KECAMATAN … KABUPATEN SEMARANG Jl. … No. … telp … Fax : … BERITA ACARA RAPAT PEMBENTUKAN PANITIA PENGAWAS PEMILIHAN KEPALA DESA Nomor: ... /... –BA/BPD/Ds. .../20... Pada hari ini … tanggal … Bulan … Tahun …, bertempat di … Desa … Kecamatan … Kabupaten Semarang, telah dilaksanakan Rapat Pembentukan Panitia Pengawas Pemilihan Kepala Desa ... Rapat dipimpin oleh Ketua BPD dan dihadiri oleh para Anggota BPD, Kepala Desa, Perangkat Desa, Unsur Pengurus Lembaga Kemasyarakatan, Unsur Tokoh Masyarakat dan Pihak ... (Kecamatan/kalau hadir), (sebagaimana daftar hadir terlampir). Rapat pembahasan Pembentukan Panitia Pengawas Pemilihan Kepala Desa ... dihasilkan beberapa kesepakatan antara lain : 1. BPD membentuk Panitia Pengawas Pemilihan Kepala Desa dalam forum rapat ini dengan komposisi kepanitiaan terdiri dari unsur Perangkat Desa, Pengurus Lembaga Kemasyarakatan di Desa dan tokoh masyarakat; 2. Kepala Desa menyampaikan kesediaan dan kesiapannya memfasiltasi proses pembentukan Panitia Pengawas Pemilihan Kepala Desa Tahun 20 ... sesuai dengan kewenangan dan tugasnya tanpa mengintervensi kewenangan Panitia Pengawas Pemilihan Kepala Desa; 3. Para tokoh Masyarakat dan Ketua Lembaga Kemasyarakatan bersedia membantu mengawasi pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa dan ikut bersama-sama menjaga terciptanya ketertiban, ketentraman, keamanan, kesatuan dan persatuan serta kerukunan antar warga masyarakat Desa ... mulai awal tahapan Persiapan sampai dengan tahapan penetapan hasil pelaksanaan Pemilihan; 4. Berdasarkan sekian banyak usulan tata cara pembentukan Panitia Pemilihan Kepala Desa, dapat disimpulkan bahwa: a. pembentukan dilakukan secara musyawarah mufakat, tidak melalui voting; b. Setiap peserta rapat dapat mengajukan calon nama untuk menjadi anggota Panitia Pengawas Pemilihan Kepala Desa; c. Sebelum dimusyawarahkan siapa tokoh yang dikandidatkan menjadi Panitia Pengawas Pemilihan Kepala Desa, ditanyakan terlebih dahulu kesediaannya untuk terlibat dalam Panitia. 5. Berdasarkan hasil musyawarah, disepakati bahwa susunan keanggotaan Panitia Pengawas Pemilihan Kepala Desa adalah sebagai berikut: a. Ketua : b. Sekretaris
:
c.
:
Anggota
-2-
6. Pada akhir rapat, Ketua BPD meminta kepada Panitia Pengawas Pemilihan Kepala Desa dalam melaksanakan tugasnya harus bersifat independen dan melakukan pengawasan pelaksanaan Pemilihan secara aktif yang dibuktikan dengan pakta integritas yang dibuat oleh Panitia Pengawas Pemilihan Kepala Desa. Demikian Berita sebagaimana mestinya.
Acara
Rapat
ini
dibuat
untuk
dipergunakan
..., ... 20 ... PESERTA RAPAT, NO 1. 2. 3. 4. 5. dst.
NAMA
UNSUR BPD Kepala Desa Perangkat Desa Lembaga Kemasdes Tokoh Masyarakat
TANDA TANGAN 1.
2.
3. 4. 5.
Pimpinan Rapat Badan Permusyawaratan Desa ................... Ketua, tanda tangan & stempel NAMA LENGKAP *) isi kesepakatan dan redaksi menyesuaikan dengan hasil musyawarah).
Form. 15
BADAN PERMUSYAWARATAN DESA … KECAMATAN … KABUPATEN SEMARANG Jl. … No. … telp … Fax : …
DAFTAR HADIR RAPAT Hari Tanggal Jam Tempat Acara
NO. 1
1
: : : : : Rapat Pembentukan Panitia Pengawas Pemilihan Kepala Desa ... Kecamatan … Kabupaten Semarang NAMA 2
JABATAN/ UNSUR DARI
TANDA TANGAN
3
4
1.
2 3
2. 3.
4 5
4. 5.
6 7
6. 7.
8 9
8. 9.
10
10.
dst. Pimpinan Rapat Badan Permusyawaratan Desa … Ketua, tanda tangan & stempel NAMA LENGKAP
Form. 16
PAKTA INTEGRITAS PANITIA PENGAWAS PEMILIHAN KEPALA DESA ... KECAMATAN ... KABUPATEN SEMARANG Pemilihan Kepala Desa adalah titik awal bagi perbaikan kualitas demokrasi. Proses Pemilihan Kepala Desa rentan dengan penyimpangan, godaan dan memiliki potensi dibajak oleh individu-individu yang tidak bertanggung jawab. Pada saat bersamaan ada harapan yang besar dari masyarakat Desa ... agar Pemilihan Kepala Desa terselenggara dengan penuh integritas. Demi masa depan demokrasi, Negara, bangsa dan Desa yang lebih baik, Pada hari ini .... tanggal ... Bulan ... Tahun ... bertempat di ... Desa ... Kecamatan... Kabupaten Semarang kami Ketua dan Anggota Panitia Pengawas Pemilihan Kepala Desa ... bertekad untuk bekerja keras menyelenggarakan Pemilihan Kepala Desa ... tahun ..., dengan ini menyatakan janji kepada Masyarakat Desa ... selama dalam jabatan kami sebagai berikut: 1. 2. 3. 4.
5. 6. 7. 8. 9.
Menyelenggarakan Pemilihan Kepala Desa berdasarkan asas langsung, umum, bebas, rahasia, jujur dan adil. Memenuhi hak konstitusional warga Masyarakat Desa ... untuk dapat menggunakan hak pilihnya secara baik dan menjaga suara pemilih sebagaimana di atur dalam undangundang. Memperlakukan secara baik kepada peserta Pemilihan Kepala Desa tanpa terkecuali. Menolak pemberian, permintaan dan perjanjian dalam bentuk apapun baik langsung atau tidak langsung yang memberi harapan yang menyimpang dari prinsip-prinsip Pemilihan Kepala Desa yang jujur dan adil bagi peserta Pemilihan Kepala Desa, calon serta para pihak. Mencegah dan tidak melakukan praktek-praktek, korupsi, kolusi dan nepotisme. Mencegah terjadinya pelanggaran Pemilihan Kepala Desa oleh peserta, simpatisan, masyarakat, sesuai dengan peraturan perundang-udangan yang berlaku. Melakukan pencegahan dan penegakan kode etik terhadap pelanggaran setiap tahapan penyelenggaraan Pemilihan Kepala Desa. Bekerja dengan berbagai pihak, untuk mensukseskan dan meningkatkan kualitas Pemilihan Kepala Desa, dengan tetap menjunjung tinggi prinsip langsung, umum, bebas, rahasia, jujur dan adil.. Bekerja sesuai dengan peraturan dan perundang-undangan, serta berusaha memenuhi tahapan, serta melaksanakan tugas dengan sebaik-baiknya.
Apabila kami melanggar hal-hal yang telah dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, kami bersedia dikenakan saksi sesuai dengan ketentuan perundang-undangan. ..., ... 20 ...
.......................... Ketua .......................... Sekretaris
.......................... Anggota
.......................... Anggota
.......................... Anggota Saksi-saksi
.......................... Ketua BPD ...
.......................... Kepala Desa ...
Form. 17
BADAN PERMUSYAWARATAN DESA … KECAMATAN … KABUPATEN SEMARANG Jl. … No. … telp … Fax : …
..., ... 20 ... Nomor Sifat Lampiran Perihal
: : : :
... /... –BPD/Ds. .../20... Biasa ... (...) berkas Permohonan Persetujuan Penetapan Panitia pengawas pemilihan Kepala desa ....
Kepada: Yth. Camat ... diTempat
Disampaikan dengan hormat, berdasarkan hasil kesepakatan rapat musyawarah pembentukan Panitia pengawas pemilihan Kepala desa pada hari ... tanggal ... bulan ... tahun ... bertempat di ... telah dibentuk Panitia pengawas pemilihan Kepala desa ... dengan hasil kesepakatan bahwa susunan Keanggotaan Panitia pengawas pemilihan Kepala desa ..., yaitu sebagai berikut: NO.
NAMA
JABATAN/ UNSUR
ALAMAT ( DUSUN )
1. 2. 3. 4. 5.
Berkenaan hal tersebut di atas, bersama ini kami mengajukan permohonan rekomendasi atas hasil kesepakatan tersebut. Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini terlampir kami sampaikan Berita acara Hasil Rapat Pembentukan Panitia Pengawas Pemilihan Kepala Desa ... Kecamatan … Kabupaten Semarang beserta Daftar hadir dan Pakta Integritas. Demikian, untuk dijadikan bahan sebagaimana mestinya. BADAN PERMUSYAWARATAN DESA ... KETUA, tanda tangan & stempel NAMA LENGKAP Tembusan, disampaikan kepada: Kepala Desa …..
Form. 18
PEMERINTAH KABUPATEN SEMARANG
KECAMATAN … Jl. … No. … telp … Fax : … DHARMOTTAMA SATYA PRAJA
..., ... 20 ... Nomor Sifat Lampiran Perihal
: : : :
... /... –Kec. .../20... Biasa ... (...) berkas Rekomendasi Penetapan Panitia pengawas Pemilihan Kepala Desa ....
Kepada: Yth. Ketua BPD ... diTempat
Berdasarkan surat BPD ... tanggal ... Nomor ... /... – BPD/Ds. .../20..., Perihal Permohonan Persetujuan Penetapan Panitia pengawas pemilihan Kepala desa ..., dan sesuai kesepakatan yang dituangkan dalam berita Acara Hasil Rapat Pembentukan Panitia Pengawas Pemilihan Kepala Desa ... tanggal ... Nomor: ... /... –BA/BPD/Ds. .../20... dengan Keanggotaan Panitia pengawas pemilihan Kepala desa ..., yaitu: NO.
NAMA
JABATAN/ UNSUR
ALAMAT
1. 2. 3. 4. 5.
Dengan mengacu pada ketentuan Pasal ... Peraturan Bupati Semarang Nomor ... Tahun ... tentang Peraturan Pelaksanaan Peraturan Daerah Kabupaten Semarang Nomor 3 Tahun 2015 tentang Pemilihan Kepala Desa, bahwa Pembentukan Panitia Pengawas Pemilihan Kepala Desa ... telah memenuhi syarat dan ketentuan peraturan Perundangundangan. Demikian, untuk dijadikan bahan sebagaimana mestinya. CAMAT ..., tanda tangan & stempel NAMA LENGKAP NIP. ... Tembusan, disampaikan kepada: Kepala Desa ….
Form. 19
BADAN PERMUSYAWARATAN DESA … KECAMATAN … KABUPATEN SEMARANG Jl. … No. … telp … Fax : …
..., ... 20 ... Nomor Sifat Lampiran Perihal
: : : :
Kepada: Yth. Kepala Desa ...
... /... –BPD/Ds. .../20... Biasa ... (...) berkas Permohonan Penetapan Panitia pengawas pemilihan Kepala desa ....
diTempat
Disampaikan dengan hormat, berdasarkan hasil kesepakatan rapat musyawarah pembentukan Panitia pengawas pemilihan Kepala desa pada hari ... tanggal ... bulan ... tahun ... bertempat di ... sebagaimana tertuang dalam Berita Acara tanggal ... Nomor: ... /... –BA/BPD/Ds. .../20... dan Surat Rekomendasi Camat ... tanggal ... Nomor ... /... –Kec. .../20.... Bersama ini kami sampaikan: NO.
NAMA
JABATAN/ UNSUR
ALAMAT ( DUSUN )
1. 2. 3. 4. 5.
Untuk ditetapkan sebagai Panitia Pengawas Pemilihan Kepala Desa ... Kecamatan ... Kabupaten Semarang dalam keputusan Kepala Desa ... . Demikian, untuk dijadikan bahan sebagaimana mestinya.
BADAN PERMUSYAWARATAN DESA ... KETUA, tanda tangan & stempel NAMA LENGKAP Tembusan, disampaikan kepada: Camat …
Form. 20
KABUPATEN SEMARANG KEPUTUSAN KEPALA DESA ... NOMOR : ... /KEP. ... – Ds. .../20… TENTANG PENETAPAN PANITIA PENGAWAS PEMILIHAN KEPALA DESA . . . KEPALA DESA ..., Menimbang
: a.
bahwa untuk melaksanakan ketentuan Pasal ... ayat ... Peraturan Bupati Semarang Nomor 3 Tahun 2016 tentang Tata Peraturan Pelaksanaan Peraturan Daerah Kabupaten Semarang Nomor 3 Tahun 2015 tentang Pemilihan Kepala Desa, perlu dibentuk Panitia Pengawas Pemilihan Kepala Desa ...;
b. bahwa berdasarkan Berita Acara Pembentukan Panitia Pengawas Pemilihan Kepala Desa ... Nomor ... tanggal ...; c.
bahwa berdasarkan surat rekomendasi Camat ... Nomor ... tanggal ...;
d. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf a, huruf b dan huruf c di atas, perlu menetapkan Panitia Pengawas Pemilihan Kepala Desa ... dalam Keputusan Kepala Desa ...; Mengingat
: 1. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 7, Tambahan Lembaran Negara Nomor 5495); 2. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang Undang Nomor 6 tahun 2014 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 123); 3. Peraturan Daerah Kabupaten Semarang Nomor 3 Tahun 2015 tentang Pemilihan Kepala Desa (Lembaran Daerah Kabupaten Semarang Tahun 2015 Nomor 03, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Semarang Nomor 3); 4. Peraturan Bupati Semarang Nomor 7 Tahun 2016 tentang Peraturan Pelaksanaan Peraturan Daerah Kabupaten Semarang Nomor 3 Tahun 2015 tentang Pemilihan Kepala Desa; 5. Keputusan Bupati Semarang Nomor ... tentang Pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa Secara Serentak.
-2MEMUTUSKAN: Menetapkan : KESATU
KEDUA
: Menetapkan Panitia Pengawas Pemilihan Kepala Desa ... Kecamatan … Tahun ... dengan susunan sebagai berikut: a. Ketua
: ....................
b. Sekretaris
: ....................
c.
Anggota
: ....................
d. Anggota
: ....................
e.
: ....................
Anggota
: Panitia Pengawas sebagaimana dimaksud dalam Diktum KESATU, memiliki tugas: a. mengawasi tahapan pencalonan dan pemungutan suara serta dapat memberikan masukan kepada Panitia Pilkades dan BPD; b. menerima laporan pelanggaran tata tertib penyelenggaraan Pilkades dan/atau peraturan perundang-undangan yang berkaitan dengan pemilihan Kepala Desa; c. memberikan teguran kepada calon Kepala Desa terhadap pelanggaran tata tertib penyelenggaraan Pilkades; d. jika teguran sebagaimana dimaksud pada huruf d tidak dipatuhi, maka Panitia Pengawas Pilkades meneruskan temuan dengan membuat berita acara hasil temuan kepada Panitia Pilkades untuk tindaklanjuti; e. apabila Panitia Pengawas Pilkades menemukan dugaan tindak pidana dan/atau perdata dalam penyelenggaraan Pilkades, maka Panitia Pengawas Pilkades melaporkan hasil temuan kepada pihak yang berwenang untuk ditindaklanjuti sesuai dengan peraturan perundangundangan; f. menyampaikan laporan secara tertulis kepada Kepala Desa, BPD dan tembusannya kepada Camat atas pelaksanaan tahapan pemilihan; dan g. memperlakukan peserta Pilkades secara adil dan setara.
KETIGA
: Masa tugas Panitia Pengawas Pemilihan sebagaimana dimaksud dalam Diktum KESATU, terhitung sejak tanggal ditetapkan dan berakhir sampai Pengesahan dan Pengangkatan calon Kepala Desa Terpilih.
-3-
KEEMPAT
: Keputusan ditetapkan.
ini
mulai
berlaku
sejak
tanggal
Ditetapkan di : pada tanggal : KEPALA DESA ... tanda tangan & stempel NAMA LENGKAP
Form. 21
SUMPAH/JANJI PANITIA PENGAWAS PEMILIHAN KEPALA DESA
“Demi Allah (Tuhan), saya bersumpah/berjanji bahwa saya akan memenuhi kewajiban saya selaku Panitia Pengawas Pemilihan Kepala Desa dengan sebaik-baiknya; bahwa saya akan selalu taat dalam mengamalkan dan mempertahankan Pancasila sebagai dasar negara; dan bahwa saya akan menegakkan kehidupan demokrasi dan Undang-Undang Dasar 1945 serta melaksanakan segala peraturan perundang-undangan dengan selurus-lurusnya yang berlaku bagi desa, Daerah dan Negara Kesatuan Republik Indonesia”.
Catatan: Naskah Sumpah Dibacakan oleh Camat dan diikuti oleh seluruh Panitia Pengawas Pemilihan Kepala Desa.
Form. 22
PEMERINTAH KABUPATEN SEMARANG
KECAMATAN … Jl. … No. … telp … Fax : …
BERITA ACARA PENGAMBILAN SUMPAH PANITIA PENGAWAS PEMILIHAN KEPALA DESA Nomor: .../BA/... - Kec. .../ 20... Pada hari ini ... tanggal ... bulan ... tahun Dua Ribu ..., bertempat di ..., Camat ... telah mengambil sumpah Panitia Pengawas Pemilihan Kepala Desa. Pada pengambilan sumpah, dihadiri oleh seluruh unsur Forum Koordinasi pimpinan Kecamatan, Kepala Desa ... dan anggota Badan Permusyawaratan Desa ... Kecamatan ..., Panitia Pemilihan Kepala Desa serta tokoh masyarakat, sebagaimana daftar terlampir. Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditandatangani pada saat acara pengambilan sumpah, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. yang diambil sumpah Panitia Pengawas Pilkades,
yang mengambil sumpah CAMAT ...,
1. Ketua
( Tanda Tangan )
tanda tangan & stempel
2. Sekretaris
( Tanda Tangan )
Nama Lengkap
3. Anggota
( Tanda Tangan )
4. Anggota
( Tanda Tangan )
5. Anggota
( Tanda Tangan )
Saksi I
Saksi II
Rohaniwan
Nama Lengkap
Nama Lengkap
Nama Lengkap
Form. 23
PEMERINTAH KABUPATEN SEMARANG
KECAMATAN … Jl. … No. … telp … Fax : …
DAFTAR HADIR RAPAT Hari Tanggal Jam Tempat Acara
NO. 1
1
: : : : : Pengambilan Sumpah Panitia Pengawas Pemilihan Kepala Desa ... Kecamatan … Kabupaten Semarang. NAMA 2
JABATAN/ UNSUR DARI
TANDA TANGAN
3
4
1.
2 3
2. 3.
4 5
4. 5.
6 7
6. 7.
8 9
8. 9.
10
10.
dst. CAMAT ..., tanda tangan & stempel NAMA LENGKAP
Form. 24
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA DESA ... KECAMATAN ... KABUPATEN SEMARANG Jl. … No. … telp … Fax : … ..., ... 20 ... Nomor Sifat Lampiran Perihal
: : : :
.../... -Pan.Pilkades/Ds.... /20... Biasa ... (...) berkas UNDANGAN.
Kepada: Yth. 1. Kepala Desa ...; 2. Ketua BPD ...; 3. Anggota Panitia Pilkades; diTempat
Disampaikan dengan hormat, bahwa berdasarkan Keputusan BPD ... tanggal ... 20... tentang Pembentukan Panitia Pemilihan Kepala Desa, tugas Panitia Pemilihan Kepala Desa diantaranya adalah: 1. menetapkan tata tertib penyelenggaraan Pemilihan Kepala Desa; 2. menetapkan jadwal proses pencalonan dan pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa; 3. menetapkan tata cara pelaksanaan pemilihan; 4. menetapkan tata cara pelaksanaan kampanye; 5. merencanakan dan mengajukan biaya pemilihan kepada Bupati melalui camat; Dalam rangka pelaksanaan tugas mengundang Bapak/Ibu untuk hadir pada: Hari Tanggal Pukul Tempat Acara
tersebut,
dengan
ini
kami
: : : : : Rapat Penyusunan Rencana Biaya, Tata Tertib dan Jadwal Pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa.
Mengingat pentingnya kedua tugas tersebut, kami mohon kesediaan Bapak/Ibu untuk menghadiri dan menyampaikan saran serta pandangannya pada acara rapat tersebut. Demikian undang ini disampaikan, kami ucapkan terima kasih atas perhatian dan kesediaannya. PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ... KETUA, tanda tangan & stempel NAMA LENGKAP
Form. 25
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA DESA ... KECAMATAN ... KABUPATEN SEMARANG Jl. … No. … telp … Fax : … Kode Pos …
NOTULEN RAPAT PENYUSUNAN RENCANA BIAYA, TATA TERTIB DAN JADWAL PELAKSANAAN PEMILIHAN KEPALA DESA
Hari
:
Tanggal
:
Pukul
:
Tempat
:
A. PESERTA RAPAT Rapat dipimpin oleh Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa, turut dihadiri oleh Kepala Desa, Ketua BPD dan Anggota Panitia Pemilihan Kepala Desa. B. SUSUNAN ACARA RAPAT 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
Susunan acara rapat sebagai berikut: Pembukaan oleh Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa; Sambutan Kepala Desa ...; Sambutan Ketua BPD ...; Penentuan Alamat Sekretariat Panitia Pemilihan Kepala Desa ...; Pembacaan draft rencana biaya, tata tertib dan jadwal pelaksanaan pemilihan kepala desa; Saran dan pandangan peserta rapat atas draft rencana biaya, tata tertib dan jadwal pelaksanaan pemilihan kepala desa; Penetapan rencana biaya, tata tertib dan jadwal pelaksanaan pemilihan kepala desa; Penutup oleh Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa.
C. HASIL PEMBAHASAN RAPAT 1. Kepala Desa dalam sambutannya menyampaikan ...; 2. Ketua BPD dalam sambutannya menyampaikan ...; 3. Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa meminta saran dan pandangan dalam menentukan Alamat Sekretariat Panitia Pemilihan Kepala Desa ...; 4. Berdasarkan saran dan pandangan tersebut, Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa menetapkan Alamat Sekretariat Panitia Pemilihan Kepala Desa ... adalah : Jl. ... Dusun ... Desa ... Kecamatan ... No. ... Telp. ...; 5. Sekretaris Panitia Pemilihan Kepala Desa membacakan draft rencana biaya, tata tertib dan jadwal pelaksanaan pemilihan kepala desa; 6. Saran dan pandangan peserta rapat atas draft rencana biaya, tata tertib dan jadwal pelaksanaan pemilihan kepala desa, adalah sebagai berikut: a. ...; b. ...;
-2c. ...; d. ...; e. ...; 7. Setelah saran dan pandangan tersebut ditampung, maka draft rencana biaya, tata tertib dan jadwal pelaksanaan pemilihan kepala desa direvisi, kemudian Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa menetapkan rencana biaya, tata tertib dan jadwal pelaksanaan pemilihan kepala desa; 8. Wakil Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa membacakan Tahapan Pemilihan Kepala Desa; 9. Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa menyampaikan bahwa Tahapan Pemilihan Kepala Desa akan diumumkan melalui penempelan di lokasi strategis dan secara lisan melalui para Ketua RW dan Ketua RT serta tokoh masyarakat; 10. Sebelum menutup rapat, Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa mohon kepada Kepala Desa dan Ketua BPD untuk difasilitasi dalam mensosialisasikan rencana penyelenggaraan Pemilihan Kepala Desa dan Tahapan Pemilihan Kepala Desa. 11. Dst. (menyesuaikan dengan hasil Rapat) D. PENUTUP Demikian notulen ini dibuat pada saat pelaksanaan Rapat penyusunan rencana biaya, tata tertib dan jadwal pelaksanaan pemilihan kepala desa ... Kecamatan ..., untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. ..., ... 20... Panitia Pemilihan Kepala Desa Sekretaris, Sebagai Notulis Rapat tanda tangan dan stempel NAMA LENGKAP
Form. 26
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA DESA ... KECAMATAN ... KABUPATEN SEMARANG Jl. … No. … telp … Fax : … BERITA ACARA PENYUSUNAN RENCANA BIAYA, TATA TERTIB DAN JADWAL PELAKSANAAN PEMILIHAN KEPALA DESA Nomor: .../... – BA/Pan.Pilkades/Ds.... /20... Pada hari ini .... tanggal ... Bulan ... Tahun ... bertempat di ... Desa ... Kecamatan ... Kabupaten Semarang, telah dilaksanakan Rapat panitia Pilkades dalam rangka penyusunan rencana biaya, tata tertib dan jadwal pelaksanaan pemilihan kepala desa, rapat musyawarah dipimpin oleh Ketua Panitia Pemilihan, dihadiri para anggota Panitia, BPD serta Perwakilan dari Kecamatan/kalau hadir (dengan daftar hadir sebagaimana terlampir). Dari hasil Rapat ini disepakati hal-hal sebagai berikut : 1. Alamat Sekretariat Panitia Pemilihan Kepala Desa adalah : Jl. ... Dusun ... Desa ... Kecamatan ... No. ... Telp. ... 2. Rencana Anggaran Biaya Pemilihan Kepala desa. (sebagaimana terlampir); 3. Tata Tertib Pemilihan Kepala Desa; 4. Rencana Jadwal tahapan Pemilihan Kepala Desa; 5. ... (disesuaikan dengan hasil musyawarah). Demikian Berita Acara ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. NO
NAMA
PESERTA RAPAT JABATAN/UNSUR DARI ...
1.
...
2.
...
...
3.
...
...
4.
...
...
5.
...
...
6.
...
...
7.
...
...
TANDA TANGAN 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
Pimpinan Rapat PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA … Ketua, tanda tangan & stempel NAMA LENGKAP *) isi kesepakatan dan redaksi menyesuaikan dengan hasil musyawarah).
Form. 27
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA DESA ... KECAMATAN ... KABUPATEN SEMARANG Jl. … No. … telp … Fax : … DAFTAR HADIR RAPAT Hari Tanggal Jam Tempat Acara
NO. 1
1
: : : : : Penyusunan Rencana Biaya, Tata Tertib dan Jadwal Pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa. NAMA 2
JABATAN/ UNSUR DARI
TANDA TANGAN
3
4
1.
2 3
2. 3.
4 5
4. 5.
6 7
6. 7.
8 9 10
8. 9. 10.
dst. Pimpinan Rapat PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA … Ketua, tanda tangan & stempel NAMA LENGKAP
Form. 28
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA DESA ... KECAMATAN ... KABUPATEN SEMARANG Jl. … No. … telp … Fax : …
KEPUTUSAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ... Nomor : .../ Kep. ... – Pan.Pilkades/Ds.... /20... TENTANG TATA TERTIB PELAKSANAAN PEMILIHAN KEPALA DESA ... PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ..., Menimbang
Mengingat
: bahwa untuk melaksanakan ketentuan pasal .. ayat …. Peraturan Bupati Nomor 7 Tahun 2016 tentang Peraturan Pelaksanaan Peraturan Daerah Kabupaten Semarang Nomor 3 Tahun 2015 tentang Pemilihan Kepala Desa, perlu menetapkan Tata Tertib penyelenggaraan Pemilihan Kepala Desa yang ditetapkan dengan Keputusan Panitia Pemilihan Kepala Desa ...; : 1. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 7, Tambahan Lembaran Negara Nomor 5495); 2. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang Undang Nomor 6 tahun 2014 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 123); 3. Peraturan Daerah Kabupaten Semarang Nomor 3 Tahun 2015 tentang Pemilihan Kepala Desa (Lembaran Daerah Kabupaten Semarang Tahun 2015 Nomor 03, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Semarang Nomor 3); 4. Peraturan Bupati Semarang Nomor 7 Tahun 2016 tentang Tata Peraturan Pelaksanaan Peraturan Daerah Kabupaten Semarang Nomor 3 Tahun 2015 tentang Pemilihan Kepala Desa; 5. Keputusan Bupati Semarang Nomor ... tentang Pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa Secara Serentak Tahun …; 6. Keputusan Badan Permusyawaratan Desa ... Nomor ... tentang Pembentukan panitia Pemilihan Kepala Desa.
MEMUTUSKAN: Menetapkan : KESATU
: Menetapkan Tata Tertib Pemilihan Kepala Desa ... Kecamatan ... Kabupaten Semarang dengan perincian sebagaimana tercantum dalam Lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dengan Keputusan ini.
KEDUA
: Tata Tertib Pemilihan Kepala Desa ... sebagaimana dimaksud dalam Diktum KESATU digunakan sebagai: a. Pedoman Pelaksanaan bagi seluruh tahapan Pemilihan Kepala Desa ... Kecamatan ... Kabupaten Semarang periode ... - ...; b. Format baku dalam pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa ... Kecamatan ... Kabupaten Semarang periode ... - ....
KETIGA
: Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.
Ditetapkan di ... Pada tanggal .... PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ... Ketua, tanda tangan Nama Lengkap
Tembusan Yth. : 1. Camat ...; 2. Kepala Desa ...
Sekretaris, Stempel
tanda tangan Nama Lengkap
LAMPIRAN I : Keputusan Panitia Pemilihan Kepala Desa … Nomor : ... / Kep. ... – Pan.Pilkades/Ds.... /20... Tanggal : ... TATA TERTIB PENYELENGGARAAN PEMILIHAN KEPALA DESA ... PERIODE ... - ... 1.
PENGERTIAN Dalam tata tertib ini yang dimaksud dengan : 1. 2. 3.
4. 5. 6. 7. 8.
9. 10.
11.
12. 13. 14.
Desa adalah Desa ...; Pemerintah Desa adalah Kepala Desa dibantu perangkat desa sebagai unsur penyelenggara Pemerintahan Desa. Badan Permusyawaratan Desa, selanjutnya disingkat BPD, adalah lembaga yang melaksanakan fungsi pemerintahan yang anggotanya merupakan wakil dari penduduk Desa berdasarkan keterwakilan wilayah dan ditetapkan secara demokratis. Dusun yang selanjutnya disebut Dusun adalah bagian wilayah dalam desa yang merupakan lingkungan kerja Pemerintah Desa. Kepala Dusun adalah unsur perangkat desa sebagai pelaksana wilayah yang keberadaannya dibawah Kepala Desa. Musyawarah Desa adalah musyawarah antara BPD, Pemerintah Desa, dan unsur masyarakat yang diselenggarakan oleh BPD untuk menyepakati hal yang bersifat strategis. Keputusan Kepala Desa adalah keputusan yang ditetapkan oleh Kepala Desa yang bersifat menetapkan dalam rangka melaksanakan Peraturan Desa maupun Peraturan Kepala Desa. Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa, selanjutnya disingkat APBDesa adalah rencana keuangan tahunan Pemerintahan Desa yang dibahas dan disetujui bersama oleh Pemerintah Desa dan BPD, ditetapkan dengan peraturan desa. Lembaga Kemasyarakatan Desa adalah lembaga yang dibentuk oleh masyarakat sesuai dengan kebutuhan dan merupakan wadah partisipasi masyarakat Desa sebagai mitra Pemerintah Desa. Rukun Tetangga yang selanjutnya disingkat RT adalah lembaga yang dibentuk melalui musyawarah masyarakat setempat dalam rangka pelayanan pemerintahan dan kemasyarakatan yang ditetapkan oleh Pemerintah Desa. Rukun Warga yang selanjutnya disingkat RW adalah bagian dari wilayah kerja Kepala Desa dan merupakan lembaga yang dibentuk melalui musyawarah pengurus RT di wilayah kerjanya yang ditetapkan oleh Pemerintah Desa. Panitia Pemilihan Kepala Desa yang selanjutnya disingkat Panitia Pilkades adalah Panitia pemilihan Kepala Desa yang di bentuk oleh BPD. Penduduk desa adalah warga masyarakat desa ... atau pendatang yang telah memiliki atau mempunyai surat resmi dari pejabat yang berwenang untuk tinggal di desa setempat. Pemilih adalah penduduk Desa ... yang pada hari pemungutan suara pemilihan Kepala Desa sudah berumur 17 (tujuh belas) tahun atau sudah/ pernah menikah dibuktikan dengan akta nikah dan atau kartu keluarga.
15. Bakal calon Kepala Desa adalah penduduk desa ... yang telah memenuhi persyaratan administrasi untuk ditetapkan sebagai calon Kepala Desa oleh Panitia Pilkades berdasarkan hasil penjaringan bakal calon Kepala Desa. 16. Calon Kepala Desa adalah bakal calon Kepala Desa yang telah memenuhi persyaratan administrasi dan ditetapkan oleh Panitia Pilkades sebagai calon Kepala Desa. 17. Kepala Desa terpilih adalah calon Kepala Desa yang mendapat dukungan suara terbanyak dalam pemilihan Kepala Desa. 18. Panitia Pemutahiran Data Pemilih yang selanjutnya disingkat Pantarlih adalah adalah petugas yang dibentuk oleh Panitia Pilkades untuk melakukan pendaftaran dan pemutakhiran data pemilih. 19. Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara Pilkades yang selanjutnya disingkat KPPS Pilkades adalah kelompok yang dibentuk oleh Panitia Pilkades untuk menyelenggarakan pemungutan dan penghitungan suara di tempat pemungutan suara. 20. Tempat Pemungutan Suara yang selanjutnya disingkat TPS adalah tempat dilaksanakannya pemungutan dan penghitungan suara pemilihan Kepala Desa. 21. Wilayah pemilihan adalah wilayah pemilihan Kepala Desa dari kesatuan masyarakat Desa berdasarkan jumlah suara pemilih yang ditetapkan oleh Panitia Pilkades. 22. Perselisihan adalah ketidakserasian hubungan yang terjadi antar masyarakat Desa dalam penyelenggaraan pemerintahan, pembangunan dalam pembinaan masyarakat di tingkat Desa. 23. Tokoh Masyarakat adalah tokoh adat, tokoh agama, tokoh wanita, tokoh pemuda dan pemuka-pemuka masyarakat lainya; 24. Penjaringan adalah tahapan kegiatan pengumuman dan pembukaan pendaftaran bakal calon kepala desa yang ditentukan dan dilakukan oleh Panitia Pemilihan untuk mendapatkan bakal calon; 25. Penyaringan adalah tahapan kegiatan penelitian persyaratan administrasi, verifikasi faktual dan/ atau seleksi tambahan bakal calon kepala desa yang dilakukan oleh panitia pilkades untuk mendapatkan calon Kepala Desa; 26. Biaya Penyelenggaraan Pemilihan adalah biaya yang diperlukan pada seluruh proses kegiatan Pemilihan Kepala Desa yang dibebankan pada Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten Semarang Tahun Anggaran .... 27. Camat adalah Camat .... 28. Hari adalah Hari yang ditetapkan oleh Bupati berdasarkan jadwal yang telah ditentukan oleh Panitia Pemilihan Kabupaten.
2.
TAHAPAN PEMILIHAN KEPALA DESA 2.1. Tahapan pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa ... sebagai berikut : a. persiapan; b. pencalonan; c. pemungutan suara; dan d. penetapan. 2.2. Persiapan Pelaksanaan Pilkades terdiri atas: a. BPD membentuk Panitia Pilkades; b. Panitia Pilkades menyusun rencana biaya pemilihan yang diajukan kepada Bupati melalui Camat dalam jangka waktu 30 (tiga puluh) Hari setelah terbentuknya Panitia Pilkades diketahui oleh Kepala desa; c. Persetujuan biaya pemilihan diverifikasi oleh Bupati melalui Panitia Pemilihan Kabupaten dalam jangka waktu 30 (tiga puluh) Hari sejak diajukan oleh Panitia Pilkades. d. Rincian Rencana Biaya Pemilihan dalam lampiran II. e. penetapan daftar pemilih tetap untuk pelaksanaan pemilihan kepala Desa, meliputi: 1. Pendaftaran dan Pencatatan Data Pemilih; 2. Penyusunan Daftar Pemilih Sementara; 3. Pengumuman Daftar Pemilih Sementara; 4. Pendaftaran Pemilih Tambahan; 5. Penetapan dan Pengumuman Daftar Pemilih Tetap; 2.3. Tahapan pencalonan yang dilakukan oleh Panitia Pilkades terdiri atas kegiatan: a. pengumuman dan pendaftaran bakal calon dalam jangka waktu 9 (sembilan) Hari; b. penelitian kelengkapan persyaratan administrasi, klarifikasi, dan/ atau seleksi tambahan melalui test tertulis, serta penetapan dan pengumuman nama calon dalam jangka waktu 20 (dua puluh) Hari; c. penetapan calon Kepala Desa sebagaimana dimaksud pada huruf b paling sedikit 2 (dua) orang dan paling banyak 5 (lima) orang calon; e. pelaksanaan kampanye calon kepala Desa dalam jangka waktu 3 (tiga) Hari sesuai dengan kesepakatan Para calon Kepala Desa; f. masa tenang dalam jangka waktu 3 (tiga) Hari. 2.4. Tahapan pemungutan suara yang dilakukan oleh Panitia Pilkades terdiri atas kegiatan: a. Penyampaian Surat Undangan b. pelaksanaan pemungutan dan penghitungan suara; c. penetapan calon yang memperoleh suara terbanyak; d. dalam hal calon yang memperoleh suara terbanyak lebih dari 1 (satu) orang, calon terpilih ditetapkan berdasarkan wilayah perolehan suara yang lebih luas. 2.5. Tahapan penetapan yang dilakukan oleh Panitia Pilkades yaitu laporan Panitia Pilkades mengenai calon terpilih kepada BPD paling lambat 7 (tujuh) Hari setelah pemungutan suara dan dibuat secara lengkap dilampiri dokumentasi pelaksanaan pemilihan Kepala Desa ... yang diketahui BPD .... 2.6. Jadwal Tahapan sebagaimana dalam lampiran III.
3.
TAHAPAN PERSIAPAN PANITIA PILKADES 3.1. Kepanitia Pilkades a. b.
c.
Panitia Pilkades berkedudukan di Desa .... dan bersifat mandiri serta tidak memihak. Panitia Pilkades terdiri dari : 1) Ketua merangkap anggota; 2) Sekretaris merangkap anggota; 3) Bendahara merangkap anggota; 4) Anggota (seksi-seksi). Apabila Ketua atau Anggota Panitia Pilkades, ada yang mencalonkan Pemilihan Kepala Desa dan atau berhalangan tetap, maka yang bersangkutan harus mengundurkan diri dari Keanggotaan Panitia Pilkades dan perubahan susunan Panitia Pilkades harus ditetapkan kembali oleh BPD.
3.2. wewenang Panitia Pilkades yaitu: a. Menyelenggarakan Pelaksanaan pemilihan Kepala Desa sesuai Tata Tertib penyelenggaraan Pemilihan Kepala Desa dan berdasarkan ketentuan Peraturan Perundang-undangan; b. Mengajukan paling sedikit 2 (dua) orang Bakal Calon Kepala Desa yang memenuhi syarat kepada BPD untuk ditetapkan sebagai Calon Kepala Desa; c. Menetapkan Bakal Calon menjadi Calon Kepala Desa paling banyak 5 Calon Kepala Desa; d. Menentukan dan menetapkan nomor urut Calon Kepala Desa; e. Mengesahkan hasil penghitungan suara. 3.3. Tanggung Jawab Panitia Pilkades yaitu: a. bertanggungjawab sepenuhnya kepada BPD. b. Memperlakukan Bakal Calon dan Calon Kepala Desa tidak diskriminatif; c. Menyampaikan laporan kepada Panitia Pemilihan Tingkat Kabupaten melalui Camat untuk setiap tahapan pelaksanaan Pemilihan dan menyampaikan informasi kepada masyarakat; d. Melaksanakan tahapan Pemilihan tepat waktu; e. Mempertanggungjawabkan penggunaan anggaran biaya pemilihan kepada Kepala Desa melalui BPD dengan tembusan disampaikan kepada Camat. 3.4. Pembentukan Panitia Pengawas Pilkades a. b. c.
Pembentukan Panitia Pengawas Pilkades atas prakarsa masyarakat Desa. Panitia pengawas Pilkades bersifat independen dan ditetapkan dengan Keputusan Kepala Desa berdasarkan rekomendasi Camat. Panitia pengawas dalam tugasnya melaksanakan pengawasan terhadap pelaksanaan pemilihan Kepala Desa dan dapat bekerjasama dengan pihak lain yaitu unsur TNI, dan unsur POLRI.
3.5. Pembentukan Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara (KPPS) Pilkades : a. b. c.
Ketua Panitia Pilkades atas persetujuan BPD menetapkan KPPS Pilkades dalam pelaksanaan pemungutan dan penghitungan suara. Anggota KPPS Pilkades berjumlah 7 (tujuh) orang, terdiri atas unsur lembaga kemasyarakatan dan tokoh masyarakat setempat. keanggotaan KPPS Pilkades berdasarkan hasil musyawarah terdiri dari: 1) Ketua; 2) Sekretaris; 3) Anggota.
3.6 Penyusunan dan penetapan Daftar Pemilih a.
b.
c. d.
Panitia Pilkades mendaftar daftar Pemilih yang sah meliputi: 1) telah berumur 17 (tujuh belas) tahun pada hari pemungutan suara pemilihan Kepala Desa atau telah dan pernah menikah; 2) tidak terganggu ingatannya; 3) tidak sedang dicabut hak pilihnya berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap; dan 4) berdomisili di Desa yang bersangkutan secara sah sekurangkurangnya 6 (enam) bulan sebelum disahkannya daftar pemilih sementara yang dibuktikan dengan Kartu Tanda Penduduk, Kartu Keluarga atau surat keterangan Domisili/penduduk dari Kepala Desa. Penyusunan daftar pemilih berdasarkan Data Kependudukan Desa yang telah dikoordinasikan secara teknis dengan KPUD atau SKPD yang menangani kependudukan yang difasilitasi oleh Pemerintah Desa dan Kecamatan sebagai dasar untuk data pemilih berbasis wilayah pemilihan. Data Kependudukan dimutakhirkan oleh Panitia Pilkades menjadi data Pemilih. Panitia Pilkades bersama pantarlih menyusun dan memutahirkan Daftar Pemilih yaitu: 1) Pantarlih memberikan kepada Pemilih tanda bukti telah terdaftar sebagai Pemilih. 2) Hasil Pemutakhiran Data Pemilih digunakan sebagai bahan penyusunan DPS. 3) sebelum melakukan verifikasi faktual, Pantarlih melakukan koordinasi dengan Ketua RT/RW dan tokoh masyarakat setempat; 4) Pantarlih setelah menerima data Pemilih berbasis TPS, melakukan verifikasi faktual data pemilih dengan cara mendatangi Pemilih secara langsung; 5) kegiatan verifikasi faktual dilakukan untuk memperbaiki data Pemilih, meliputi: a) mencatat Pemilih yang telah memenuhi syarat, tetapi belum terdaftar dalam data Pemilih; b) memperbaiki data Pemilih jika terdapat kesalahan; c) mencoret Pemilih yang telah meninggal; d) mencoret Pemilih yang telah pindah domisili ke daerah lain; e) mencoret Pemilih yang telah berubah status dari satus sipil menjadi status anggota TNI/Polri; f) mencoret Pemilih yang belum genap berumur 17 tahun dan belum kawin/menikah pada tanggal pemungutan suara; dan
e.
f.
g) mencoret data Pemilih yang telah dipastikan tidak ada keberadaannya setelah mendapat persetujuan RT setempat. 6) Bagi Pemilih yang telah memenuhi syarat tetapi belum terdaftar dalam data Pemilih dicatat di dalam formulir Data Pemilih Baru. 7) Pantarlih berdasarkan pada identitas kependudukan yang dimiliki oleh Pemilih, keterangan kepala atau anggota keluarga dan/atau keterangan perangkat RT/RW setempat dapat melakukan pencoretan, perbaikan, maupun mencatat Data Pemilih Baru,. 8) Pantarlih mengisi, memverifikasi, menandatangani dan menempel stiker Pemutakhiran Data Pemilih di rumah Pemilihi. Daftar Pemilih Sementara 1) Penyusunan DPS dibantu oleh Pantarlih berdasarkan hasil verifikasi faktual data Pemilih paling lama 7 (tujuh) hari sejak diterima hasil verifikasi faktual dari Pantarlih. 2) Penetapan DPS dilakukan dalam rapat pleno Panitia Pilkades yang dituangkan dalam berita acara yang ditandatangani oleh Ketua dan Anggota Panitia Pilkades dengan disaksikan calon Kepala Desa dan/atau saksi yang mendapat kuasa dari calon Kepala Desa. 3) DPS yang telah ditetapkan oleh Panitia Pilkades ditandatangani oleh Ketua Panitia Pilkades dan dibubuhi paraf oleh masing – masing calon Kepala Desa. 4) DPS diperbanyak sebanyak 3 (tiga) rangkap yaitu 1 salinan untuk diumumkan di kantor Desa, 1 salinan untuk arsip Panitia Pilkades, dan 1 salinan untuk diumumkan di lingkungan RT/RW yang memuat TPS terkait. 5) Pengumuman DPS paling lama 3 (tiga) hari untuk mendapatkan masukan dan tanggapan dari masyarakat dan/atau Calon Kepala Desa. 6) Masukan dan tanggapan terhadap DPS dari masyarakat dan/atau calon Kepala Desa disampaikan kepada Panitia Pilkades paling lama 3 (tiga) hari sejak DPS diumumkan. Daftar Pemilih Tetap 1) Perbaikan DPS berdasarkan verifikasi atas masukan dan tanggapan dari masyarakat dan Calon Kepala Desa paling lama 3 (tiga) hari sejak berakhirnya masukan dan tanggapan masyarakat dan/atau Calon Kepala. 2) Hasil perbaikan DPS disusun ke dalam DPT. 3) Panitia Pilkades menyusun DPT dibantu oleh Pantarlih paling lama 7 (tujuh) hari sejak diterima hasil masukan dan tanggapan dari masyarakat dan/atau Calon Kepala Desa. 4) Sebelum ditandatangani DPT oleh Panitia Pilkades terlebih dahulu diparaf oleh masing – masing calon Kepala Desa dan Ketua Panitia Pilkades. 5) Penetapan DPT dilakukan dalam rapat pleno Panitia Pilkades yang dituangkan dalam berita acara yang ditandatangani oleh Ketua beserta Anggota Panitia Pilkades dan masing – masing calon Kepala Desa dengan disaksikan BPD, unsur Muspika dan/atau saksi yang mendapat kuasa dari calon Kepala Desa.
6) DPT diperbanyak sebanyak 5 (lima) rangkap yaitu 1 salinan untuk diumumkan di kantor Desa, 1 salinan untuk arsip Panitia Pilkades, 1 salinan untuk diumumkan di lingkungan RT/RW yang memuat TPS terkait, dan 2 salinan untuk KPPS Pilkades. 7) Panitia Pilkades mengumumkan DPT sejak DPT ditetapkan sampai dengan hari pemungutan suara. 8) DPT digunakan KPPS Pilkades dalam melaksanakan pemungutan suara di TPS. 4.
TAHAPAN PENCALONAN 4.1. Pengumuman dan Pendaftaran Bakal Calon Panitia melakukan Pengumuman dan Pendaftaran Bakal Calon kepada masyarakat yaitu: a. selama 9 (sembilan) hari untuk melakukan pendaftaran bakal calon yang memenuhi persyaratan paling sedikit 2 (dua) orang bakal calon. b. Apabila dalam masa pendaftaran Panitia belum memperoleh bakal calon atau kurang dari 2 (dua) orang bakal calon, maka panitia Pilkades memperpanjang waktu pendaftaran selama 20 (dua puluh) hari. 4.2. Seleksi Bakal Calon a.
Panitia Pilkades melakukan Seleksi Bakal Calon Kepala Desa dalam jangka waktu 20 (dua puluh) Hari terhadap: 1) kelengkapan persyaratan administrasi; 2) Klarifikasi faktual, meliputi: a) mengumumkan hasil penelitian administrasi kepada masyarakat untuk memperoleh masukan; dan b) memproses dan menindaklanjuti masukan masyarakat; 3) Seleksi tambahan dengan tes tertulis jika bakal calon yang memenuhi syarat administrasi lebih dari 5 orang; dan 4) Penetapan dan pengumuman nama calon.
b.
Bakal Calon harus melengkapi persyaratan administrasi, terdiri atas: (1) surat keterangan bukti sebagai warga negara Indonesia dari Kepala SKPD yang membidangi kependudukan dan pencatatan sipil; (2) surat pernyataan bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa yang dibuat oleh yang bersangkutan di atas kertas segel atau bermeterai cukup; (3) surat pernyataan memegang teguh dan mengamalkan Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, mempertahankan dan memelihara keutuhan Negara Kesatuan Republik Indonesia dan Bhinneka Tunggal Ika, yang dibuat oleh yang bersangkutan di atas kertas segel atau bermeterai cukup; (4) foto copy ijazah pendidikan formal dari tingkat dasar sampai dengan ijazah terakhir yang dilegalisasi oleh pejabat berwenang atau surat keterangan keabsahan dari pejabat yang berwenang; (5) foto copy akta kelahiran atau surat keterangan kenal lahir yang dilegalisir oleh pejabat berwenang; (6) surat pernyataan bersedia dicalonkan menjadi kepala Desa yang dibuat oleh yang bersangkutan di atas kertas segel atau bermeterai cukup;
(7)
(8)
(9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
(18) (19)
c. d. e.
f. g. h. i.
foto copy Kartu Tanda Penduduk yang dilegalisir oleh pejabat berwenang dan surat keterangan bertempat tinggal paling sedikit 1 (satu) tahun sebelum pendaftaran dari Rukun Tetangga (RT)/ Rukun Warga (RW) dan kepala Desa setempat; surat keterangan dari ketua pengadilan bahwa tidak pernah dijatuhi pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara paling singkat 5 (lima) tahun atau lebih; surat keterangan dari ketua pengadilan negeri bahwa tidak sedang dicabut hak pilihnya sesuai dengan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap; surat keterangan tidak sedang menjalani hukuman pidana penjara dari Kejaksaan Negeri. surat keterangan catatan kepolisian; surat keterangan berbadan sehat dari Rumah Sakit Umum Daerah; surat izin tertulis dari pejabat pembina kepegawaian bagi PNS; surat cuti mengikuti pencalonan dari Camat bagi Kepala Desa dan anggota BPD; surat cuti mengikuti pencalonan dari Kepala Desa bagi Perangkat Desa; surat pernyataan untuk mentaati tata tertib pelaksanaan Pilkades; surat pernyataan tidak memberikan dan/atau menjanjikan sesuatu, baik langsung maupun tidak langsung dengan nama atau dalih apapun dalam usaha untuk memenangkan dirinya dalam pemilihan; surat pernyataan tidak akan mengundurkan diri sebagai calon Kepala Desa yang dibuat oleh yang bersangkutan di atas kertas segel atau bermeterai cukup; dan surat keterangan dari pemerintah daerah kabupaten atau kabupaten/ kota lain dan surat pernyataan dari yang bersangkutan bahwa tidak pernah menjadi Kepala Desa selama 3 (tiga) kali masa jabatan.
persyaratan administrasi bakal calon dilakukan Klarifikasi faktual oleh Panitia Pilkades kepada lembaga atau institusi yang mengeluarkan dokumen. Hasil klarifikasi faktual berupa berita acara dan surat keterangan keabsahan atas dokumen yang diklarifikasi. Bakal Calon Kepala Desa yang dinyatakan lulus penelitian kelengkapan persyaratan administrasi dan klarifikasi oleh Panitia Pilkades, selanjutnya jika lebih dari 5 orang dilakukan seleksi tambahan degan test tertulis. Penyelenggaraan Test tertulis dilaksanakan oleh pihak independen yang telah melakukan perjanjian kerjasama dengan Panitia Pemilihan Kabupaten. Pihak independen melakukan test bagi Bakal calon Kepala Desa sesuai dengan jadwal yang telah ditetapkan. Hasil test kelulusan diumumkan ditempat-tempat umum yang mudah dijangkau. Pihak independen mengeluarkan hasil kelulusan test yang menjadi dasar bagi Panitia Pilkades dalam penetapan calon.
4.3. Penetapan Calon Kepala Desa a.
b. c. d. e. f. g. h.
Bakal calon Kepala Desa yang telah memenuhi persyaratan administrasi, klarifikasi dan/ atau hasil seleksi tambahan dengan test tertulis ditetapkan sebagai calon Kepala Desa oleh Panitia Pilkades. Penetapan calon Kepala Desa yang berhak dipilih paling sedikit 2 (dua) orang dan paling banyak 5 (lima) orang. Setelah menetapkan Calon yang berhak dipilih, Panitia Pilkades mengadakan rapat untuk menetapkan nomor urut calon Kepala Desa dengan dilengkapi Berita Acara. Bagi Calon Kepala Desa dan telah ditetapkan nomor urut calon Kepala Desa diumumkan kepada masyarakat Desa di tempat umum. Bagi Calon Kepala Desa tidak dibenarkan mengundurkan diri kecuali berhalangan tetap. Bagi Calon Kepala Desa harus mengikuti kegiatan pembekalan yang dilaksanakan oleh Pemerintah Daerah. Bagi Calon Kepala Desa dalam mengikuti tahapan pemungutan suara dapat menunjuk beberapa saksi sesuai dengan kebutuhan. Saksi dalam mengikuti tahapan pemungutan suara wajib mentaati segala ketentuan yang telah ditetapkan oleh Panitia Pilkades.
4.4. Kampanye a. b. c. d. e. f. g.
h.
Kampanye merupakan kesempatan bagi para calon yang berhak dipilih untuk menyampaikan visi, misi dan program kerja. Kampanye dilaksanakan dalam bentuk rapat Pleno BPD. (dapat menggunakan cara dan media lain yang resmi sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku) Kampanye calon kepala Desa dilaksanakan dalam jangka waktu 3 (tiga) Hari. Pelaksanaan Kampanye bertempat dan tanggal sesuai dengan kesepakatan para calon Kepala desa; Waktu Pelaksanaan Kampanye mulai pukul 08.00 WIB Sampai dengan pukul 16.00 WIB; Bagi Calon harus mengikuti Jadwal Kegiatan Kampanye yang telah ditetapkan Panitia; Bagi calon yang melakukan pelanggaran ketentuan tata tertib kampanye, diberikan tindakan berupa peringatan dan dibuatkan berita acara hasil pengawasan oleh Panitia Pengawas setelah berkoordinasi dengan Panitia monitoring tingkat kecamatan. Dalam pelaksanaan kampanye dilarang : 1) mempersoalkan dasar negara Pancasila, Pembukaan UndangUndang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, dan bentuk Negara Kesatuan Republik Indonesia; 2) melakukan kegiatan yang membahayakan keutuhan Negara Kesatuan Republik Indonesia; 3) membagi-bagikan uang dan atau barang dalam bentuk apapun yang bukan merupakan alat peraga kampanye; 4) menghina seseorang, agama, suku, Panitia sukses dan/ atau calon kepala desa lainnya; 5) mengemukakan isu-isu yang dapat menimbulkan opini masyarakat bernuansa hasutan; 6) mengganggu ketertiban umum; 7) menggunakan kekerasan, ancaman atau menganjurkan penggunaan kekerasan kepada perseorangan, kelompok masyarakat atau calon kepala desa lainnya;
8) memanfaatkan kegiatan-kegiatan lain yang sedang berlangsung di lingkungan masyarakat selain khusus untuk kegiatan kampanye; 9) menggunakan fasilitas pemerintah, tempat ibadah, dan tempat pendidikan; 10) merusak dan/atau menghilangkan alat peraga Kampanye Calon; 11) membawa atau menggunakan gambar dan/atau atribut Calon lain selain dari gambar dan/atau atribut Calon yang bersangkutan; 12) mengadakan pawai dalam bentuk apapun. i.
Pelaksana Kampanye dalam mengikutsertakan: 1) Kepala Desa; 2) Perangkat Desa; dan 3) Anggota BPD.
j.
Pelaksana Kampanye yang melanggar larangan Kampanye dikenai sanksi: 1) peringatan tertulis apabila pelaksana Kampanye melanggar larangan walaupun belum terjadi gangguan; dan 2)
4.6.
kampanye
dilarang
penghentian kegiatan Kampanye di tempat terjadinya pelanggaran atau di suatu wilayah yang dapat mengakibatkan gangguan terhadap keamanan yang berpotensi menyebar ke wilayah lain.
Masa Tenang a. b. c. d.
5.
kegiatan
Masa tenang ditetapkan selama 3 (tiga) Hari sebelum hari pemungutan suara. Dalam masa tenang dilarang mengadakan kegiatan kampanye atau mengarahkan untuk mendukung salah satu calon Kepala Desa. Alat peraga kampanye yang masih terpasang di wilayah Desa ... harus dibersihkan. Masyarakat Desa setempat dapat berperan aktif dalam membersihkan alat peraga kampanye setelah berakhirnya masa kampanye yang ditetapkan oleh Panitia Pilkades.
TAHAPAN PEMUNGUTAN SUARA 5.1. Penyampaian Surat Undangan a.
Panitia Pilkades dengan Calon dan atau saksi menyampaikan surat undangan kepada pemilih Paling lambat 3 (tiga) hari sebelum pelaksanaan Pemungutan Suara atau sesuai dengan hasil musyawarah. b. Sebelum surat undangan disampaikan kepada pemilih, Panitia Pilkades melaksanakan: 1) pengecekan untuk mengetahui jumlah lembar surat undangan, selanjutnya dibuatkan Berita Acara; 2) surat undangan ditandatangani oleh Ketua dan dibubuhi stempel Panitia Pilkades. c. Penyampaian surat undangan kepada pemilih dilakukan dengan cara : 1) didampingi oleh Perangkat Desa dan saksi dari masingmasing Calon; 2) setiap surat undangan yang disampaikan kepada pemilih harus disertai dengan tanda terima.
d.
Bagi pemilih yang namanya tercantum dalam DPT tetapi belum menerima surat undangan, dapat meminta kepada Panitia Pilkades.
5.2. Pelaksanaan pemungutan dan penghitungan suara a.
Waktu dan Tempat Pemungutan Suara 1) 2) 3) 4)
b.
Hari dan tanggal Pemungutan Suara Pilkades di TPS ditetapkan pada hari ... dan tanggal .... Pemungutan Suara di TPS dilaksanakan mulai pukul 07.00 WIB sampai dengan pukul 13.00 WIB. Tempat Pemungutan Suara Pilkades ditetapkan di .... Panitia Pilkades tidak menyediakan panggung untuk tempat para Calon Kepala Desa harus di TPS.
Pemungutan Suara 1)
2) 3) 4)
5) 6)
7) 8) 9)
9)
Saksi yang hadir pada rapat Pemungutan Suara dilarang mengenakan atau membawa atribut yang memuat nomor, nama, foto Calon dan simbol/gambar calon Kepala Desa serta wajib membawa surat tugas dari Calon Kepala Desa. Jumlah saksi sesuai dengan jumlah TPS yang ditetapkan oleh Panitia Pilkades. Calon Kepala Desa diperbolehkan menyaksikan rapat Pemungutan Suara dan jalannya pelaksanaan pemungutan suara. Sebelum melaksanakan pemungutan suara, KPPS Pilkades terlebih dahulu melaksanakan: a) pengucapan sumpah atau janji Anggota KPPS Pilkades dipimpin oleh ketua KPPS Pilkades; b) pembukaan perlengkapan Pemungutan dan Penghitungan Suara; c) membuka kotak suara dan memperlihatkan kepada para pemilih dan saksi bahwa kotak suara dalam keadaan kosong serta ditutup dengan mengunci kembali; d) memberikan penjelasan mengenai tata cara pelaksanaan Pemungutan dan Penghitungan Suara. Selama pelaksanaan pemungutan suara berlangsung, anak kunci kotak suara dipegang oleh Ketua KPPS Pilkades. Pemilih yang hadir diberikan surat suara oleh Ketua KPPS Pilkades melalui pemanggilan berdasarkan urutan kedatangan sesuai dengan wilayah pemilihan pada TPS yang telah ditetapkan. Pemilih sebelum diberikan surat suara, pemilih menunjukan Surat Undangan pemilih Apabila tidak membawa surat undangan pemilih, maka dapat menunjukkan Kartu Tanda Penduduk (KTP) atau Kartu Keluarga (KK). Apabila pemilih tidak dapat menunjukan surat undangan pemilih, Kartu Tanda Penduduk (KTP) atau Kartu Keluarga (KK) maka Pemilih tidak dapat menggunakan hak pilihnya. Setelah menerima surat suara, pemilih memeriksa atau meneliti surat suara dan apabila surat suara dimaksud dalam keadaan cacat atau rusak, Pemilih berhak meminta surat suara baru setelah menyerahkan kembali surat suara yang cacat atau rusak.
10) Pencoblosan surat suara dilaksanakan dalam bilik suara dengan menggunakan alat yang telah disediakan oleh KPPS Pilkades.
11) Pemilih yang telah keluar dari bilik suara adalah pemilih yang telah menggunakan hak pilihnya. 12) Setelah surat suara dicoblos, pemilih memasukan surat suara kedalam kotak suara yang disediakan dalam keadaan terlipat. 13) Pemilih yang telah menggunakan hak pilihnya, diberi tanda dengan tinta dijari dan atau anggota tubuh lainnya yang bisa dilihat oleh KPPS Pilkades bahwa yang bersangkutan telah melaksanakan hak pilihnya. 14) KPPS Pilkades menjaga agar setiap orang yang berhak memilih hanya memberikan satu suara dan menolak pemberian suara yang diwakili dengan alasan apapun. c.
Penghitungan Suara 1) 2) 3) 4) 5)
6) 7)
8)
9)
Penghitungan Suara dilaksanakan pada hari dan tanggal yang sama dengan pelaksanaan Pemungutan Suara di TPS. Penghitungan Suara dilaksanakan mulai pukul 13.00 waktu setempat setelah berakhirnya waktu pelaksanaan Pemungutan Suara di TPS. Penghitungan suara dilaksanakan setelah proses pencoblosan ditutup oleh Ketua KPPS Pilkades. Calon Kepala Desa dapat menyaksikan langsung jalannya penghitungan suara. Apabila calon kepala desa tidak akan menyaksikan langsung jalannya penghitungan suara, maka dapat menguasakan kepada orang lain dalam penghitungan suara dengan dilengkapi surat kuasa dari Calon Kepala Desa. Dalam hal tidak seorangpun bersedia menjadi saksi, penghitungan suara tetap dilaksanakan dan hasilnya dinyatakan sah. KPPS Pilkades memeriksa keutuhan kotak suara serta membuka kotak suara dan menghitung surat suara, dengan disaksikan oleh saksi-saksi yang telah ditunjuk oleh calon Kepala Desa. Setiap lembar surat suara diteliti satu demi satu untuk mengetahui suara yang diberikan kepada calon yang berhak dipilih dan kemudian Panitia Pilkades memperlihatkan dan menyebutkan nomor urut calonKepala Desa yang dicoblos tersebut serta mencatatnya di papan tulis, sehingga dapat dilihat dengan jelas oleh para saksi atau masyarakat. Surat suara dinyatakan sah apabila coblosan diberikan dengan jelas kepada salah satu tanda gambar calon dengan ketentuan sebagai berikut: a. surat suara ditandatangani oleh Ketua KPPS Pilkades; b. tanda coblos berada didalam kotak tanda gambar sebelah dalam; c. tanda coblos berada diantara kotak dan gambar sebelah dalam dengan kotak tanda gambar sebelah luar; d. tanda coblos berada tepat pada garis kotak tanda gambar sebelah luar; e. tanda coblos lebih dari 1 (satu) tetapi masih dalam 1 (satu) kotak yang memuat nomor, foto dan nama calon; f. coblosan tanda gambar harus menggunakan alat pencoblosan yang telah disediakan (paku).
10) Surat suara dinyatakan tidak sah, apabila: a. tidak terdapat coblosan; b. mencoblos tanda gambar tidak memakai alat pencoblos yang telah disediakan; c. tanda coblos lebih dari 1 (satu) tanda gambar; d. tanda coblos berada diluar kotak gambar sebelah luar; e. tidak jelas/ terang tanda gambar mana yang di coblos; f. pada surat suara ditambah tulisan nama pemilih, tanda tangan dan/atau tanda-tanda/ catatan lain oleh pemilih; g. surat suara dicoblos dengan merobek tanda gambar sehingga terlihat sebagian kertas tersebut hilang tidak dapat disambung lagi; dan h. tidak ditandatangani Ketua KPPS Pilkades. 11) Ketua KPPS Pilkades memberikan penjelasan yang menyebabkan surat suara sah dan tidak sah. 12) Dalam hal terjadi perbedaan pendapat mengenai sah atau tidak sahnya surat suara, antara saksi dari masing-masing calon Kepala Desa, maka Ketua KPPS Pilkades berkewajiban untuk memutuskan berdasarkan ketentuan peraturan perundang-undangan. 13) Keputusan yang diambil oleh ketua KPPS Pilkades sebagaimana dimaksud point 12 di atas bersifat final. 14) Setelah Penghitungan Suara, Ketua KPPS Pilkades dengan dibantu oleh Anggota KPPS Pilkades menyusun/menghitung dan memisahkan: a) surat suara yang sudah diperiksa dan suaranya dinyatakan sah untuk masing-masing Calon Kepala Desa, diikat dengan karet per 50 (lima puluh) surat suara; b) surat suara yang sudah diperiksa dan suaranya dinyatakan tidak sah, diikat dengan karet. 15) Hasil penyusunan/Penghitungan Suara, dicocokkan dengan hasil Penghitungan Suara berdasarkan pencatatan yang dilakukan Anggota KPPS Pilkades yang telah dimasukkan ke dalam sampul kertas selanjutnya disegel. 16) Sampul berisi hasil penyusunan/ penghitungan suara dimasukkan ke dalam kotak suara dan pada bagian luar kotak suara ditempel label serta segel dan dikunci. 5.3. Rekapitulasi Penghitungan Suara a. Rekapitulasi Penghitungan Suara dilaksanakan pada hari dan tanggal pemungutan suara dalam rapat pleno setelah menerima kotak suara tersegel dari KPPS Pilkades. b. Rapat pleno dihadiri oleh Panitia Pengawas, KPPS Pilkades, calon Kepala Desa atau kuasa yang ditunjuk oleh calon Kepala Desa dan BPD serta disaksikan oleh para saksi dari masing-masing calon Kepala Desa. c. Rekapitulasi hasil penghitungan perolehan suara dilakukan oleh Panitia Pilkades. d. Setelah rekapitulasi penghitungan suara selesai, Panitia Pilkades membuat berita acara rekapitulasi penghitungan suara serta menandatangani bersama-sama saksi dan mengumumkan calon kepala desa terpilih. e. saksi yang tidak menandatangani Berita Acara rekapitulasi penghitungan suara, Berita Acara penghitungan suara dinyatakan sah.
5.4. Penetapan Hasil Rekapitulasi Penghitungan Suara a. b.
c. d.
6.
Calon kepala desa yang dinyatakan terpilih yaitu calon yang memperoleh suara terbanyak. Dalam hal calon yang memperoleh suara terbanyak lebih dari 1 (satu) orang, maka calon kepala Desa yang dinyatakan terpilih yaitu Calon Kepala Desa yang memperoleh suara terbanyak dan mendapatkan dukungan suara dari wilayah perolehan suara yang lebih luas. Panitia Pilkades mengumumkan Calon Kepala Desa yang dinyatakan terpilih. Setelah panitia Pilkades mengumumkan calon kepala desa terpilih, maka ketua panitia melaporkan hasil pemilihan kepala desa kepada BPD paling lambat 7 (tujuh) Hari setelah pemungutan suara.
PENGADUAN DAN PENYELESAIAN MASALAH 6.1. Pengaduan dan Penyelesaian Pelanggaran Pilkades …………….. 6.2. Pengaduan dan Penyelesaian Keberatan Hasil Pilkades ………………
7.
KETENTUAN LAIN-LAIN Calon Kepala Desa setelah mendapatkan penetapan dari Pilkades wajib menunjuk saksi-saksi dalam pelaksanaan Pilkades; PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ... Ketua, tanda tangan Nama Lengkap
Sekretaris, Stempel
tanda tangan Nama Lengkap
Panitia
LAMPIRAN II : Keputusan Panitia Pilkades Nomor Tanggal RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB) PEMILIHAN KEPALA DESA DESA … KECAMATAN ... KABUPATEN SEMARANG NO
URAIAN KEGIATAN
VOLUME
SATUAN
JUMLAH
... , …. - ... – 20 ... PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ... Ketua, tanda tangan Nama Lengkap
Sekretaris, Stempel
tanda tangan Nama Lengkap
LAMPIRAN III : Keputusan Panitia Pemilihan Kepala Desa … Nomor : .../ Kep. ... – Pan.Pilkades/Ds.... /20... Tanggal : ... Contoh: RENCANA JADWAL TAHAPAN KEGIATAN PEMILIHAN KEPALA DESA DESA ... KECAMATAN ... KABUPATEN SEMARANG
NO 1 A. 1. 2. 3. 4.
URAIAN KEGIATAN 2 Sosialisasi Pemilihan Kepala Desa Pembentukan Panitia Pilkades Oleh BPD
JML HARI
TANGGAL PELAKSANAAN
3 TAHAPAN PERSIAPAN
4
5
Menyesuaikan
Pembentukan Panitia Pengawas Pilkades Laporan akhir masa jabatan Kepala desa kepada Bupati
5.
Penyusunan Rencana Biaya, Tata Tertib dan Jadwal Pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa
Menyesuaikan hasil A.3, 30 hari setelah Pembentukan Panitia Pilkades
6.
Laporan Pembentukan Panitia Pemilihan Kepala Desa dari BPD Kepada Bupati
Menyesuaikan hasil A.1, A.3, A.4 dan A.6.
7.
Pengajuan Rencana Biaya Pilkades dari Panitia Pemilihan kepada Bupati Persetujuan Biaya Pemilihan
Menyesuaikan hasil A.3, 30 hari setelah Pembentukan Panitia Pilkades Menyesuaikan hasil A.8, 30 hari setelah diterimanya Pengajuan Rencana Biaya Pilkades dari Panitia Pemilihan .../... /... s.d. .../... /...
8.
9.
Penyusunan dan penetapan Daftar Pemilih untuk pelaksanaan Pilkades
KET.
a. Pembentukan Pantarlih b. penyusunan daftar pemilih berbasis TPS c. Pemutahiran Daftar Pemilih d. Penetapan DPS ditandatangani oleh Ketua Panitia Pilkades dan dibubuhi paraf oleh masing – masing calon Kepala Desa
.../... /... .../... /...
s.d. s.d.
.../... .../...
/... /...
.../... /... .../... /...
s.d. s.d.
.../... .../...
/... /...
e. Pengumuman DPS f. Perbaikan DPS hasil Masukan dan Usulan Pemilih dan Pencatatan Daftar Tambahan
.../... /... .../... /...
s.d. s.d.
.../... .../...
/... /...
g. Pengumuman Hasil Perbaikan DPS dan Daftar Tambahan
.../... /...
s.d.
.../...
/...
h. Penetapan DPT oleh Ketua Panitia Pilkades dan masing – masing calon Kepala Desa dengan disaksikan BPD, unsur Muspika dan/atau Saksi dari calon i. Pengumuman DPT
.../... /...
s.d.
.../...
/...
.../... /...
s.d.
Hari H
1 B.
2
3 TAHAPAN PENCALONAN
4
5
1.
Pengumuman dan Pendaftaran Bakal Calon
.../.../...
s.d.
.../.../...
2.
Penelitian kelengkapan administrasi , klarifikasi, dan Test tertulis kemampuan Dasar serta Penetapan dan pengumuman nama calon. a. Penelitian Kelengkapan Persyaratan Administrasi
.../.../...
s.d.
.../.../...
.../.../...
s.d.
1) Pemeriksaan dan Penelitian Berkas Bakal Calon
.../.../...
s.d.
.../.../...
2) Penetapan Bakal calon yang memenuhi persyaratan
.../.../...
s.d.
.../.../...
.../.../...
s.d.
.../.../...
.../.../...
b. Klarifikasi Faktual
Administrasi
c. Test Tertulis Kemampuan Dasar (Jika Balon >5) 1) Pelaksanaan Kerja sama antara Panitia Pilkades dengan Pihak independen NO
URAIAN KEGIATAN
JML
TANGGAL PELAKSANAAN
2) Pelaksanaan Test Tertulis Kemampuan Dasar Oleh Pihak independen
.../ ... .../
s.d.
....../
.../
3) Pengumuman Hasil Test
.../... /...
s.d.
.../...
/...
1) Penetapan Calon Kepala Desa yang berhak dipilih
.../... /...
s.d.
.../...
/...
2) Penetapan Nomor urut Calon Kepala Desa
.../... /...
s.d.
.../...
/...
3) Pengumuman Nama dan Nomor Urut Calon Kepala Desa
.../... /...
s.d.
.../...
/...
4. Pelatihan Pemungutan dan penghitungan suara bagi KPPS Pilkades dan Para Saksi Calon 5. Kampanye
.../... /...
s.d.
.../...
/...
.../... /...
s.d.
.../... /...15
6.
.../... /...
s.d.
.../...
/...
d. Penetapan dan pengumuman nama calon
Masa Tenang
C. 1.
TAHAPAN PEMUNGUTAN SUARA Persiapan Pemungutan dan Perhitungan Suara a. Persiapan Pemungutan Suara
.../... /...
s.d.
.../...
/...
1) Penyediaan Perlengkapan Pemungutan dan Penghitungan dan Dukungan perlengkapan Lainnya 2) Pengadaan surat undangan dan Surat Suara
.../... /...
s.d.
.../...
/...
.../... /...
s.d.
.../...
/...
KET.
NO
URAIAN KEGIATAN
JML
TANGGAL PELAKSANAAN
3) Persiapan Penyebaran surat Undangan
.../.../...
s.d.
.../.../...
4) Penyampaian Surat Undangan didampingi oleh Perangkat Desa dan saksi
.../.../...
s.d.
.../.../...
5) Pengumuman hari, tanggal, waktu Pemungutan Suara, dan nama TPS serta persyaratan/ kelengkapan kepada Pemilih. 6) Penyiapan lokasi dan Pembuatan TPS
.../.../...
s.d.
.../.../...
.../.../...
s.d.
.../.../...
.../.../...
s.d.
.../.../...
dari Calon
2.
b. Penyerahan Perlengkapan Pemungutan dan Penghitungan Suara kepada KPPS PILKADES. Hari H Pemungutan Suara
.../.../...
3.
Penghitungan suara
.../.../...
4.
Rekapitulasi Penghitungan Suara
.../.../...
5.
Penetapan Hasil Rekapitulasi Penghitungan Suara
.../.../...
D. 1.
2.
TAHAP PENETAPAN Laporan panitiapemilihan kepada BPD tentang Hasil Penetapan Calon terpilih Laporan dan Usul Pengesahan dan Pelantikan oleh BPD kepada Bupati
disesuaikan Paling lambat H + 7 disesuaikan Paling lambat H + 7 + 7
3.
Pengesahan Calon Terpilih oleh Bupati
disesuaikan Paling lambat H +14 + 30
4.
Pelantikan Kepala desa terpilih oleh Bupati
disesuaikan Paling lambat H +14 + 30 + 30
... , …. - ... – 20 ... PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ... Ketua, tanda tangan Nama Lengkap
Sekretaris, Stempel
tanda tangan Nama Lengkap
KET.
JADWAL KEGIATAN PEMILIHAN KEPALA DESA …. KECAMATAN … KABUPATEN SEMARANG WAKTU PELAKSANAAN NO
1 1 2 3 4
5 6
URAIAN KEGIATAN 2 Sosialisasi Pemilihan Kepala Desa Pembentukan Panitia Pilkades Oleh BPD Pembentukan Panitia Pengawas Pilkades Penyusunan Rencana Biaya, Tata Tertib dan Jadwal Pelaksanaan Pilkades Laporan Pembentukan Panitia Pemilihan dari BPD Kepada Bupati Pengajuan Rencana Biaya Pilkades dari Panitia Pemilihan kepada Bupati
7
Persetujuan Biaya Pemilihan
8
Pengumuman dan Pendaftaran Bakal Calon Penelitian kelengkapan administrasi , klarifikasi, dan Test tertulis kemampuan Dasar serta Penetapan dan pengumuman nama calon. Penyusunan dan penetapan Daftar Pemilih untuk pelaksanaan Pilkades Pelatihan Pemungutan dan penghitungan suara bagi KPPS Pilkades dan Para Saksi Calon Masa Kampanye calon Kepala Desa Masa Tenang Persiapan Pemungutan dan Perhitungan Suara Hari H Pemungutan Suara Penghitungan suara
9
10
11
12 13 14 15 16
(Bulan) …
(Bulan) …
(Bulan) …
(Bulan) …
(Bulan) …
(Bulan) …
3
4
5
6
7
8
1 17
2 Rekapitulasi Penghitungan Suara
18
Penetapan Hasil Rekapitulasi Penghitungan Suara Laporan panitia pemilihan kepada BPD tentang Hasil Penetapan Calon terpilih Laporan dan Usul Pengesahan dan Pelantikan oleh BPD kepada Bupati Pengesahan Calon Terpilih oleh Bupati Pelantikan Kepala desa terpilih oleh Bupati
19
20
21 22
3
4
5
6
7
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ... Ketua, tanda tangan Nama Lengkap
Sekretaris, Stempel
tanda tangan Nama Lengkap
8
Form. 29
BADAN PERMUSYAWARATAN DESA … KECAMATAN … KABUPATEN SEMARANG Jl. … No. … telp … Fax …
KEPUTUSAN BADAN PERMUSYAWARATAN DESA ... NOMOR : ... /KEP. ... – BPD/Ds. .../20… TENTANG PERSETUJUAN PENETAPAN TATA TERTIB PEMILIHAN KEPALA DESA, TATA CARA PELAKSANAAN DAN TATA CARA KAMPANYE DALAM PENYELENGGARAAN PELAKSANAAN PEMILIHAN KEPALA DESA . . . TAHUN …
BADAN PERMUSYAWARATAN DESA ...,
Menimbang :
Mengingat
bahwa untuk melaksanakan ketentuan Pasal 12 ayat (4) Peraturan Bupati Semarang Nomor … Tahun … tentang Peraturan Pelaksanaan Peraturan Daerah Kabupaten Semarang Nomor 3 Tahun 2015 tentang Pemilihan Kepala Desa perlu menetapkan keputusan Badan Permusyawaratan Desa tentang Persetujuan Penetapan Tata Tertib Pemilihan Kepala Desa, Tata Cara PelaksanaandanTataCaraKampanyeDalam Penyelenggaraan Pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa . . . Tahun …; : 1.
Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 7, Tambahan Lembaran Negara Nomor 5495);
2. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang Undang Nomor 6 tahun 2014 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 123); 3. Peraturan Daerah Kabupaten Semarang Nomor 3 Tahun 2015 tentang Pemilihan Kepala Desa (Lembaran Daerah Kabupaten Semarang Tahun 2015 Nomor 03, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Semarang Nomor 3); 4. Peraturan Bupati Semarang Nomor 7 Tahun 2016 tentang Peraturan Pelaksanaan Peraturan Daerah Kabupaten Semarang Nomor 3 Tahun 2015 tentang Pemilihan Kepala Desa; 5. Keputusan Bupati Semarang Nomor ... tentang Pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa Secara Serentak Tahun ...
-2MEMUTUSKAN: Menetapkan : KESATU
: Menyetujui Keputusan Panitia Pemilihan Kepala Desa … Kecamatan … Kabupaten Semarang tentang Tata Tertib Pemilihan Kepala Desa, Tata Cara Pelaksanaan dan Tata Cara Kampanye Dalam Penyelenggaraan Pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa . . . Tahun ….
KEDUA
: Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.
Ditetapkan di : pada tanggal :
BADAN PERMUSYAWARATAN DESA ... KETUA,
tanda tangan & stempel NAMA LENGKAP
Form. 30
BADAN PERMUSYAWARATAN DESA … KECAMATAN … KABUPATEN SEMARANG Jl. … No. … telp … Fax … ..., ... 20 ... Nomor Sifat Lampiran Perihal
: : : :
... /... -BPD. .../20... Penting ... (...) berkas Laporan Pembentukan Panitia Pemilihan Kepala Desa ... Kecamatan ...
Kepada: Yth. Bupati Semarang Melalui Camat ... diTempat
Dalam rangka pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa ..., dengan hormat dilaporkan hal-hal sebagai berikut : 1. Pada hari … tanggal … 20 ... bertempat di Desa … Kecamatan … telah dilaksanakan rapat Pembentukan Panitia Pemilihan Kepala Desa dan hasil pembentukan panitia telah ditetapkan dengan Keputusan BPD. 2. Pada hari … tanggal … 20 ... bertempat di Desa … Kecamatan … telah dilaksanakan Rapat panitia Pilkades dalam rangka penyusunan rencana biaya, tata tertib dan jadwal pelaksanaan pemilihan kepala desa, 3. Pada hari … tanggal … 20 ... bertempat di Desa … Kecamatan … telah dilaksanakan Rapat musyawarah pembentukan Panitia pengawas Pilkades dan hasil pembentukan Panitia pengawas Pilkades telah ditetapkan dengan Keputusan Kepala Desa, 4. Sebagai kelengkapan administrasi terhadap laporan kami tersebut diatas, pada lampiran disediakan antara lain : a. Keputusan BPD tentang Pembentukan Panitia Pemilihan Kepala Desa; b. Keputusan Kepala Desa tentang Penetapan Panitia Pengawas Pilkades serta persetujuan Camat atas penetapan Panitia Pengawas Pilkades. c. Susunan Panitia Pilkades pembentukan panitia;
berdasarkan
hasil
Rapat
d. Keputusan Panitia Pilkades tentang Tata Tertib Penyelenggaraan Pemilihan Kepala Desa; e. Hasil penyusunan rencana biaya Pemilihan Kepala Desa ... dari Panitia Pilkades ... ; f.
Jadwal Pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa.
-2-
5. Dst … (disesuaikan dengan langkah-langkah yang telah dilaksanakan oleh BPD mengenai Persiapan Pilkades). Demikian untuk menjadi maklum.
BADAN PERMUSYAWARATAN DESA … KETUA, tanda tangan & stempel Nama Lengkap
Form. 31
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA DESA ... KECAMATAN ... KABUPATEN SEMARANG Jl. … No. … telp … Fax : … BERITA ACARA PENGUMUMAN PEMBUKAAN PENDAFTARAN BAKAL CALON KEPALA DESA Pada hari ini .... tanggal ... Bulan ... Tahun ... bertempat di ... Desa ... Kecamatan ... Kabupaten Semarang, telah diadakan Rapat Panitia Pemilihan membahas Pembukaan Pengumuman Pendaftaran Bakal Calon Kepala Desa .... Rapat dipimpin oleh Ketua Panitia Pilkadesdan dihadiri oleh para Anggota Panitia Pilkades, dan dalam Rapat Panitia Pilkades tersebut telah diperoleh suatu kesepakatan, antara lain sebagai berikut : 1. Untuk memberikan kesempatan seluas-luasnya kepada yang berminat melamar/mendaftar sebagai Bakal Calon Kepala Desa ..., Pendaftaran Bakal Calon dibuka selama 9 ( Sembilan ) hari mulai berlaku sejak hari ... tanggal ... tepat pada Pukul 09.00 WIB dan ditutup pada hari ... tanggal ... tepat pada Pukul : 15.30 WIB sesuai jam di sekretariat panitia; 2. Untuk dapat diketahui oleh masyarakat luas, terutama yang berminat melamar/mendaftar sebagai Bakal Calon Kepala Desa ..., maka Pengumuman tersebut diletakkan/ditempelkan ditempat-tempat umum. Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapatnya dipergunakan sebagaimana mestinya. ..., ... 20… PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ...
1. Ketua ................................
(................................ )
2. Sekretaris
................................
(................................ )
3. Bendahara ................................
(................................ )
4. Anggotra................................
(................................ )
5. Anggotra................................
(................................ )
6. Anggotra................................
(................................ )
7. Anggotra................................
(................................ )
*) isi kesepakatan dan redaksi menyesuaikan dengan hasil musyawarah).
Form. 32
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA DESA ... KECAMATAN ... KABUPATEN SEMARANG Jl. … No. … telp … Fax …
PENGUMUMAN Nomor : .../... –Pan.Pilkades/Ds.... /20... Berdasarkan Keputusan BPD Desa … Kecamatan … Nomor : ... / KEP. ... – BPD. .../20… tentang Penetapan Panitia Pemilihan Kepala Desa ..., bahwa di Desa … Kecamatan … akan dilaksanakan Pemilihan Kepala Desa, maka dengan ini diumumkan kepada seluruh warga Desa … Kecamatan … bahwa telah dibuka pendaftaran untuk menjadi Bakal Calon Kepala Desa. Adapun persyaratan umum untuk menjadi Bakal Calon Kepala Desa … adalah sebagai berikut : a. warga negara Republik Indonesia; b. bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa; c. memegang teguh dan mengamalkan Pancasila, melaksanakan UndangUndang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, serta mempertahankan dan memelihara keutuhan Negara Kesatuan Republik Indonesia dan Bhinneka Tunggal Ika; d. berpendidikan paling rendah tamat sekolah menengah pertama (SMP) atau sederajat; e. dalam hal pendidikan sederajat sebagaimana dimaksud pada huruf d yaitu pendidikan yang dalam penyelenggaraan pendidikannya telah diakui oleh pejabat yang berwenang atau oleh instansi yang berwenang; f. berusia paling rendah 25 tahun pada saat mendaftar; g. memiliki dedikasi, komitmen dan loyalitas kepada Desa; h. bersedia dicalonkan menjadi Kepala Desa; i. j.
terdaftar sebagai penduduk dan bertempat tinggal di Desa setempat paling sedikit 1 (satu) tahun pada saat mendaftar; tidak sedang menjalani hukuman pidana penjara;
k. tidak pernah dijatuhi pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara paling singkat 5 (lima) tahun atau lebih, kecuali 5 (lima) tahun setelah selesai menjalani pidana penjara dan mengumumkan secara jujur dan terbuka kepada publik bahwa yang bersangkutan pernah dipidana serta bukan sebagai pelaku kejahatan berulang-ulang; l.
tidak sedang dicabut hak pilihnya sesuai dengan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap; m. berkelakuan baik; n. berbadan sehat; o. tidak pernah sebagai Kepala Desa selama 3 (tiga) kali masa jabatan;
Bagi masyarakat Desa ... yang berminat untuk menjadi Calon Kepala Desa ... dengan mengajukan permohonan/lamaran secara tertulis diatas materai Rp6.000,00 (enam ribu rupiah) kepada Panitia Pemilihan Kepala Desa ... dengan dilampiri persyaratan administratif yakni : 1. surat keterangan bukti sebagai warga negara Indonesia dari pejabat pada SKPD yang membidangi kependudukan dan pencatatan sipil; 2. surat pernyataan bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa yang dibuat oleh yang bersangkutan di atas kertas segel atau bermeterai cukup; 3. surat pernyataan memegang teguh dan mengamalkan Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, mempertahankan dan memelihara keutuhan Negara Kesatuan Republik Indonesia dan Bhinneka Tunggal Ika, yang dibuat bersangkutan di atas kertas segel atau bermeterai cukup;
oleh
yang
4. foto copy ijazah pendidikan formal dari tingkat dasar sampai dengan ijazah terakhir yang dilegalisasi oleh pejabat berwenang atau surat keterangan keabsahan dari pejabat yang berwenang; 5. Foto copy akta kelahiran atau surat keterangan kenal lahir yang dilegalisir pejabat yang berwenang; 6. surat pernyataan bersedia dicalonkan menjadi kepala Desa yang dibuat oleh yang bersangkutan di atas kertas segel atau bermeterai cukup; 7. foto copy Kartu Tanda Penduduk yang dilegalisir oleh pejabat berwenang dan surat keterangan bertempat tinggal paling sedikit 1 (satu) tahun sebelum pendaftaran dari Rukun Tetangga (RT)/ Rukun Warga (RW) dan kepala Desa setempat; 8. surat keterangan dari ketua pengadilan bahwa tidak pernah dijatuhi pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara paling singkat 5 (lima) tahun atau lebih; 9. surat keterangan dari ketua pengadilan negeri bahwa tidak sedang dicabut hak pilihnya sesuai dengan putusan pengadilan yang telah mempunyai hukum tetap; 10. surat keterangan tidak sedang menjalani hukuman pidana penjara dari Kejaksaan Negeri ; 11. surat keterangan catatan kepolisian dari Kepolisian Resort Semarang. 12. surat keterangan berbadan sehat dari Rumah Sakit Umum Daerah; 13. Surat izin tertulis dari pejabat pembina kepegawaian bagi PNS, dengan ketentuan: a. PNS di lingkungan Pemerintah Kabupaten Semarang, melampirkan izin tertulis dari Bupati Semarang atas usulan dari pimpinan instansinya; b. PNS dari instansi sektoral/vertical izin dari kepala instansi sektoral/vertikal yang bersangkutan ditingkat Kabupaten dan atau ketentuan lain yang mengatur dari instansi sektoral/vertikal pegawai yang bersangkutan; c. Perangkat Desa yang berstatus PNS, melampirkan izin tertulis dari Bupati Semarang atas usulan dari Kepala Desa dan diketahui Camat setempat; 14. Surat cuti mengikuti pencalonan bagi Kepala Desa, Perangkat Desa, anggota BPD, dan Ketua Lembaga Kemasyarakatan desa dengan ketentuan:
a. Kepala Desa yang akan mencalonkan diri kembali dan anggota BPD, dengan surat cuti dari Camat; b. Perangkat Desa dan Ketua Lembaga Kemasyarakatan yang akan mengikuti pencalonan kepala Desa, melampirkan surat cuti dari Kepala Desa. c. khusus untuk BPD dan Ketua Lembaga Kemasyarakatan desa harus mundur bila terpilih menjadi Kepala Desa; dan 15. Surat pernyataan tidak akan mengundurkan diri sebagai calon Kepala Desa yang dibuat oleh yang bersangkutan di atas kertas segel atau bermeterai cukup; 16. surat keterangan dari pemerintah daerah kabupaten atau Kabupaten/ Kota lain dan surat pernyataan dari yang bersangkutan bahwa tidak pernah menjadi kepala Desa selama 3 (tiga) kali masa jabatan; 17. surat pernyataan untuk mentaati tata tertib pelaksanaan Pilkades; 18. surat pernyataan tidak memberikan dan/atau menjanjikan sesuatu, baik langsung maupun tidak langsung dengan nama atau dalih apapun dalam usaha untuk memenangkan dirinya dalam pemilihan; dan 19. surat keterangan dari pemerintah daerah kabupaten atau kabupaten/ kota lain dan surat pernyataan dari yang bersangkutan bahwa tidak pernah menjadi Kepala Desa selama 3 (tiga) kali masa jabatan.
Berkas persyaratan administratif sebagaimana dimaksud pada angka 1 s/d 19 dibuat rangkap 2 (dua) dan harus sudah dilampirkan pada saat mendaftarkan diri kepada Panitia Pilkades. Pengumuman dibuka selama 9 (Sembilan) hari mulai berlaku sejak tanggal … tepat pada Pukul 09.00 WIB dan ditutup tanggal … tepat pada Pukul : 15.30 WIB sesuai jam di sekretariat Panitia Pilkades. Berkas permohonan/lamaran Bakal Calon Kepala Desa segera disampaikan kepada Panitia Pilkades sebelum Pengumuman dinyatakan ditutup. Keterangan lebih lanjut supaya menghubungi Panitia Pilkades di Sekretariat Panitia Pilkades. Demikian Pengumuman ini untuk diketahui dan disebarluaskan kepada warga desa/masyarakat Desa … Kecamatan … . ..., .... . 20... PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ... KETUA, tanda tangan & stempel NAMA LENGKAP
Form. 33
..., ... 20 ... Lampiran Perihal
: ... (...) berkas : Surat Lamaran Calon Kepala Desa ....
Kepada: Yth. Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa ... diTEMPAT
Memenuhi ketentuan dalam Pengumumam Pendaftaran Bakal Calon Kepala Desa Nomor .../...-Pan.Pilkades/Ds. .../ 20.... tanggal ... 20..., dengan ini saya sampaikan bahwa saya: 1. N a m a : ……………………………………………. 2. Tempat/Tgl. Lahir : ……………………………………………. 3. Pekerjaan : ……………………………………………. 4. Jenis Kelamin : ……………………………………………. 5. Pendidikan : ……………………………………………. 6. Alamat : RT. ... RW. ... Dusun ... Desa ... Kecamatan ... Kabupaten Semarang. Dengan ini mengajukan lamaran/permohonan untuk menjadi bakal Calon Kepala Desa .... Kecamatan .... dalam Pemilihan Kepala Desa tahun 20... , sebagai bahan perPanitiabangan saya lampirkan beberapa persyaratan administratif yang telah ditentukan sebagai berikut : No.
Nama Persyaratan
Jumlah
1.
surat keterangan bukti sebagai warga negara Indonesia dari pejabat pada SKPD yang membidangi kependudukan dan pencatatan sipil; surat pernyataan bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa; surat pernyataan memegang teguh dan mengamalkan Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, mempertahankan dan memelihara keutuhan Negara Kesatuan Republik Indonesia dan Bhinneka Tunggal Ika; surat keterangan dari ketua pengadilan bahwa tidak pernah dijatuhi pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara paling singkat 5 (lima) tahun atau lebih; surat keterangan dari ketua pengadilan negeri bahwa tidak sedang dicabut hak pilihnya sesuai dengan putusan pengadilan yang telah mempunyai hukum tetap;
4 rangkap
6.
Surat Pernyataan Kesediaan Menjadi Calon Kepala Desa
4 rangkap
7.
Surat Pernyataan Tidak Akan Mengundurkan Diri sebagai Calon Kepala Desa
4 rangkap
8.
Surat Keterangan Sehat dari Dokter Pemerintah (RSUD)
4 rangkap
9. 10.
Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) Photo copy ijazah dilegalisir;
4 rangkap 4 rangkap
11.
Photo copy akta kelahiran dilegalisir
4 rangkap
12.
Photo copy kartu tanda penduduk dilegalisir
4 rangkap
13.
Pas photo diri ukuran 4 x 6 cm
4 lembar
dst.
Syarat syarat lain yang diatur sesuai ketentuan
2. 3. 4. 5.
4 rangkap 4 rangkap 4 rangkap 4 rangkap
Demikian surat Lamaran/permohonan ini saya sampaikan, atas perkenan dan kebijaksanannya disampaikan terima kasih. Pelamar/ Pemohon, tanda tangan & materai NAMA LENGKAP
Form. 34
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA DESA ... KECAMATAN ... KABUPATEN SEMARANG Jl. … No. … telp … Fax : …
BUKTI TANDA TERIMA BERKAS PENDAFTARAN BAKAL CALON KEPALA DESA a. Nama Bakal Calon
: .........................................................................
b. Tempat, Tanggal Lahir
: .........................................................................
c. Alamat Tempat Tinggal
: .........................................................................
Keterangan No.
Nama Persyaratan
1.
surat keterangan bukti sebagai warga negara Indonesia dari pejabat pada SKPD yang membidangi kependudukan dan pencatatan sipil; surat pernyataan bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa;
2. 3.
4.
5. 6. dst.
Jumlah
Sah/ Tidak Sah
.. rangkap .. rangkap
surat pernyataan memegang teguh dan mengamalkan Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, mempertahankan dan memelihara keutuhan Negara Kesatuan Republik Indonesia dan Bhinneka Tunggal Ika;
.. rangkap
surat keterangan dari ketua pengadilan bahwa tidak pernah dijatuhi pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara paling singkat 5 (lima) tahun atau lebih;
.. rangkap
surat keterangan dari ketua pengadilan negeri bahwa tidak sedang dicabut hak pilihnya sesuai dengan putusan pengadilan yang telah mempunyai hukum tetap; Surat Pernyataan Kesediaan Menjadi Calon Kepala Desa
Lengkap/ Tidak Lengkap
.. rangkap .. rangkap
Syarat syarat lain yang diatur sesuai ketentuan
..., ... 20 ... Keterangan kode : ( √ ) = lengkap/ sah ( X ) = tidak lengkap/ tidak sah
Berkas lamaran *) TELAH DITERIMA/DIKEMBALIKAN Karena LENGKAP/TIDAK LENGKAP
PELAMAR
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA DESA...,
tanda tangan & stempel NAMA LENGKAP
Catatan : *) yang tidak perlu dicoret
NAMA LENGKAP
Form. 35
..., .... 20... Kepada, Perihal :
Permohonan Keterangan Warga Negara Indonesia.
Yth. Kepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Semarang diTEMPAT
Berdasarkan Ketentuan Pasal ... Peraturan Bupati Semarang Nomor 7 Tahun 2016 tentang Peraturan Peraturan Pelaksanaan Peraturan Daerah Kabupaten Semarang Nomor 3 Tahun 2015 tentang Pemilihan Kepala Desa. Sehubungan dengan hal tersebut, dengan ini saya mengajukan permohonan Keterangan Warga Negara Indonesia sebagai persyaratan mengikuti Pendaftaran Bakal Calon Kepala Desa ... Kecamatan ... Kabupaten Semarang Tahun ... sebagaimana ketentuan berlaku, adapun data diri Saya sebagai berikut: a. Nama : b. Tempat/ Tanggal Lahir : c. Agama : d. Jenis Kelamin : e. Status Perkawinan : f. Pekerjaan : g. Alamat : Sebagai bahan pertimbangan Bapak/Ibu bahwa proses pencalonan/pendaftaran tersebut akan dilaksanakan mulai tanggal ... s.d ... 20...., Saya mohon Keterangan tersebut dapat diberikan sebelum waktu pendaftaran berakhir. Demikian permohonan ini saya sampaikan, atas perhatian dan perkenan Bapak/Ibu saya ucapkan terima kasih.
Pemohon, tanda tangan NAMA LENGKAP
Form. 36
PEMERINTAH KABUPATEN SEMARANG DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL Jl. … No. … telp … Fax : …
SURAT KETERANGAN Nomor : ...
Yang bertanda tangan dibawah ini : a.
Nama :
b.
Jabatan : Menindaklanjuti surat Saudara ... tanggal ... Perihal ..., sehubungan hal
tersebut berdasarkan data kependudukan sebagaimana terekam di data base kependudukan Kabupaten Semarang pada Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Semarang, dengan ini menerangkan bahwa : a. b. c. d. e. f. g. h.
Nama Tempat/ Tanggal Lahir Kebangsaan Agama Jenis Kelamin Status Perkawinan Pekerjaan Alamat
: : : : : : : :
Orang tersebut diatas adalah benar–benar sebagai Warga Negara Indonesia. Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana perlunya. ..., ... 20 ... KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL KABUPATEN SEMARANG, tanda tangan & stempel
NAMA LENGKAP NIP. ...
Form. 37
SURAT PERNYATAAN BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA
Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama
: …………………..
Tempat/ Tanggal lahir
: …………………..
Jenis Kelamin
: …………………..
Status Perkawinan
: .......................
Agama
: …………………..
Pekerjaan
: …………………..
Alamat
: …………………..
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya senantiasa berupaya menjadi insan bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa sesuai dengan keyakinan dan agama yang saya anut. Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan pencalonan Kepala Desa. ..., ... 20... Yang Membuat Pernyataan,
tanda tangan & materai NAMA LENGKAP
Form. 38
SURAT PERNYATAAN MEMEGANG TEGUH DAN MENGAMALKAN PANCASILA, UNDANG-UNDANG DASAR NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 1945, MEMPERTAHANKAN DAN MEMELIHARA KEUTUHAN NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA DAN BHINNEKA TUNGGAL IKA
Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama
: …………………..
Tempat/ Tanggal lahir
: …………………..
Jenis Kelamin
: …………………..
Status Perkawinan
: .......................
Agama
: …………………..
Pekerjaan
: …………………..
Alamat
: …………………..
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya akan memegang teguh dan mengamalkan Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, mempertahankan dan memelihara keutuhan Negara Kesatuan Republik Indonesia dan Bhinneka Tunggal Ika. Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan pencalonan Kepala Desa. ..., ... 20... Yang Membuat Pernyataan,
tanda tangan & materai NAMA LENGKAP
Form. 39
SURAT PERNYATAAN BERSEDIA BERDEDIKASI, KOMITMEN DAN LOYALITAS KEPADA DESA
Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama
: …………………..
Tempat/ Tanggal lahir
: …………………..
Jenis Kelamin
: …………………..
Status Perkawinan
: .......................
Agama
: …………………..
Pekerjaan
: …………………..
Alamat
: …………………..
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya akan bersedia berdedikasi, komitmen dan loyalitas kepada Desa untuk membangun dan memajukan Desa ... sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan pencalonan Kepala Desa. ..., ... 20... Yang Membuat Pernyataan,
tanda tangan & materai NAMA LENGKAP
Form. 40
SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI CALON KEPALA DESA
Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama
: …………………..
Tempat/ Tanggal lahir
: …………………..
Jenis Kelamin
: …………………..
Status Perkawinan
: .......................
Agama
: …………………..
Pekerjaan
: …………………..
Alamat
: …………………..
Dengan ini menyatakan bahwa Saya BERSEDIA menjadi calon Kepala Desa ... Kecamatan .... Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan pencalonan Kepala Desa.
..., ... 20... Yang Membuat Pernyataan,
tanda tangan & materai NAMA LENGKAP
Form. 41
..., .... 20... Kepada, Perihal
: Permohonan Keterangan Yth. Ketua Pengadilan Negeri Tidak Pernah Dijatuhi Kabupaten Semarang Hukuman Pidana Penjara diPaling singkat 5 (lima) Tahun TEMPAT atau Lebih
Berdasarkan Ketentuan Pasal ... Peraturan Bupati Semarang Nomor 7 Tahun 2016 tentang Peraturan Peraturan Pelaksanaan Peraturan Daerah Kabupaten Semarang Nomor 3 Tahun 2015 tentang Pemilihan Kepala Desa. Sehubungan dengan hal tersebut, dengan ini saya mengajukan permohonan Keterangan tidak pernah dijatuhi hukuman pidana Penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara paling singkat 5 (lima) tahun atau lebih sebagai persyaratan mengikuti Pendaftaran Bakal Calon Kepala Desa ... Kecamatan ... Kabupaten Semarang Tahun ... sebagaimana ketentuan berlaku, adapun data diri Saya sebagai berikut: a. Nama : b. Tempat/ Tanggal Lahir : c. Agama : d. Jenis Kelamin : e. Status Perkawinan : f. Pekerjaan : g. Alamat : Sebagai bahan pertimbangan Bapak/Ibu bahwa proses pencalonan/pendaftaran tersebut akan dilaksanakan mulai tanggal ... s.d ... 20...., Saya mohon Keterangan tersebut dapat diberikan sebelum waktu pendaftaran berakhir. Demikian permohonan ini saya sampaikan, atas perhatian dan perkenan Bapak/Ibu saya ucapkan terima kasih.
Pemohon, tanda tangan NAMA LENGKAP
Form. 42
..., .... 20... Kepada, Perihal
: Permohonan Tidak Sedang Pilihnya
Keterangan Yth. Ketua Pengadilan Negeri Dicabut Hak Kabupaten Semarang diUNGARAN
Berdasarkan Ketentuan Pasal ... Peraturan Bupati Semarang Nomor 7 Tahun 2016 tentang Peraturan Pelaksanaan Peraturan Daerah Kabupaten Semarang Nomor 3 Tahun 2015 tentang Pemilihan Kepala Desa. Sehubungan dengan hal tersebut, dengan ini saya mengajukan permohonan Keterangan tidak sedang dicabut hak pilihnya sesuai dengan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap sebagai persyaratan mengikuti Pendaftaran Bakal Calon Kepala Desa ... Kecamatan ... Kabupaten Semarang Tahun ... sebagaimana ketentuan berlaku, adapun data diri Saya sebagai berikut: a. Nama : b. Tempat/ Tanggal Lahir : c. Agama : d. Jenis Kelamin : e. Status Perkawinan : f. Pekerjaan : g. Alamat : Sebagai bahan pertimbangan Bapak/Ibu bahwa proses pencalonan/pendaftaran tersebut akan dilaksanakan mulai tanggal ... s.d ... 20...., Saya mohon Keterangan tersebut dapat diberikan sebelum waktu pendaftaran berakhir. Demikian permohonan ini saya sampaikan, atas perhatian dan perkenan Bapak/Ibu saya ucapkan terima kasih.
Pemohon, tanda tangan NAMA LENGKAP
Form. 43
..., .... 20... Kepada, Perihal
: Permohonan Keterangan Catatan Kepolisian.
Yth. Kepala Kepolisian Resort Semarang diTEMPAT
Berdasarkan Ketentuan Pasal ... Peraturan Bupati Semarang Nomor 7 Tahun 2016 tentang Peraturan Pelaksanaan Peraturan Daerah Kabupaten Semarang Nomor 3 Tahun 2015 tentang Pemilihan Kepala Desa. Sehubungan dengan hal tersebut, dengan ini saya mengajukan permohonan Keterangan Catatan Kepolisian sebagai persyaratan mengikuti Pendaftaran Bakal Calon Kepala Desa ... Kecamatan ... Kabupaten Semarang Tahun ... sebagaimana ketentuan berlaku, adapun data diri Saya sebagai berikut: a. Nama : b. Tempat/ Tanggal Lahir : c. Agama : d. Jenis Kelamin : e. Status Perkawinan : f. Pekerjaan : g. Alamat : Sebagai bahan pertimbangan Bapak/Ibu bahwa proses pencalonan/pendaftaran tersebut akan dilaksanakan mulai tanggal ... s.d ... 20...., Saya mohon Keterangan tersebut dapat diberikan sebelum waktu pendaftaran berakhir. Demikian permohonan ini Saya sampaikan, atas perhatian dan perkenan Bapak/Ibu Saya ucapkan terima kasih. Pemohon, tanda tangan NAMA LENGKAP
Form. 44
..., .... 20... Kepada, Perihal
: Permohonan Berbadan Sehat.
Keterangan
Yth. Kepala Rumah Sakit Umum Daerah … di-
TEMPAT
Berdasarkan Ketentuan Pasal ... Peraturan Bupati Semarang Nomor 7 Tahun 2016 tentang Peraturan Pelaksanaan Peraturan Daerah Kabupaten Semarang Nomor 3 Tahun 2015 tentang Pemilihan Kepala Desa. Sehubungan dengan hal tersebut, dengan ini saya mengajukan permohonan Keterangan berbadan sehat dan hasil general chek up berdasarkan hasil pemeriksaan badan diri Saya sebagai persyaratan mengikuti Pendaftaran Bakal Calon Kepala Desa ... Kecamatan ... Kabupaten Semarang Tahun ... sebagaimana ketentuan berlaku, adapun data diri Saya sebagai berikut: a. Nama : b. Tempat/ Tanggal Lahir : c. Kebangsaan : d. Agama : e. Jenis Kelamin : f. Status Perkawinan : g. Pekerjaan : h. Alamat : Sebagai bahan pertimbangan Bapak/Ibu bahwa proses pencalonan/pendaftaran tersebut akan dilaksanakan mulai tanggal ... s.d ... 20...., Saya mohon Keterangan tersebut dapat diberikan sebelum waktu pendaftaran berakhir. Demikian permohonan ini Saya sampaikan, atas perhatian dan perkenan Bapak/Ibu Saya ucapkan terima kasih. Pemohon, tanda tangan
NAMA LENGKAP
Form. 45
..., .... 20... Kepada, Perihal
: Permohonan Izin Mengikuti Pencalonan Kepala Desa.
Yth.
Bupati Semarang (Pejabat Pembina Kepegawaian) Melalui Kepala Badan Kepegawaian Daerah diTEMPAT
Berdasarkan Ketentuan Pasal ... Peraturan Bupati Semarang Nomor 7 Tahun 2016 tentang Peraturan Pelaksanaan Peraturan Daerah Kabupaten Semarang Nomor 3 Tahun 2015 tentang Pemilihan Kepala Desa. Sehubungan dengan hal tersebut, dengan ini saya mengajukan permohonan Izin tertulis mengikuti Pencalonan Kepala Desa sebagai persyaratan mengikuti Pendaftaran Bakal Calon Kepala Desa ... Kecamatan ... Kabupaten Semarang Tahun ... sebagaimana ketentuan berlaku, adapun data diri Saya sebagai berikut: a. Nama : b. Tempat/ Tanggal Lahir : c. Pangkat/ Golongan : d. NIP : e. Jabatan : ... pada ... (instansi tempat bekerja) f. Alamat : Sebagai bahan pertimbangan Bapak/Ibu bahwa proses pencalonan/pendaftaran tersebut akan dilaksanakan mulai tanggal ... s.d ... 20...., Saya mohon Izin tersebut dapat diberikan sebelum waktu pendaftaran berakhir. Demikian permohonan ini Saya sampaikan, atas perhatian dan perkenan Bapak/Ibu Saya ucapkan terima kasih. Pemohon, tanda tangan NAMA LENGKAP
Form. 46 Contoh :
Izin bagi Kepala Desa, Perangkat Desa atau anggota Badan Permusyawaratan Desa yang berstatus Pegawai Negeri sipil untuk mengikuti pencalonan kepala desa. (PNS di lingkungan Pemerintah Kabupaten Semarang).
BUPATI SEMARANG SURAT IZIN BUPATI SEMARANG NOMOR : ... TENTANG PEMBERIAN IZIN BAGI PNS YANG AKAN MENGIKUTI PENCALONAN KEPALA DESA Dasar :
a. Peraturan Daerah Kabupaten Semarang Nomor 3 Tahun 2015 Tentang Pemilihan Kepala Desa; b. Peraturan Bupati Semarang Nomor 7 Tahun 2016 tentang Peraturan Pelaksanaan Peraturan Daerah Kabupaten Semarang Nomor 3 Tahun 2015 tentang Pemilihan c. ... MENGIZINKAN :
Kepada : Nama Pangkat/ Golongan NIP Jabatan Alamat Untuk
:
: : : : :
Mengikuti pencalonan Kepala Desa dalam pemilihan Kepala Desa ... Kecamatan ... Kabupaten Semarang Tahun ..., dengan ketentuan: 1.
harus memenuhi persyaratan calon kepala Desa;
2.
pada saat bersangkutan ditetapkan sebagai calon kepala Desa ..., maka yang bersangkutan diberikan cuti oleh Camat sejak ditetapkan sebagai calon kepala Desa ... sampai dengan selesainya pelaksanaan penetapan calon terpilih (bagi Kepala desa yang berstatus pegawai negeri sipil yang akan mencalonkan diri kembali).
pada saat bersangkutan terdaftar sebagai bakal calon kepala Desa ..., maka yang bersangkutan diberikan cuti oleh Camat sejak terdaftar sebagai bakal calon kepala Desa ... sampai dengan selesainya pelaksanaan penetapan calon terpilih (bagi perangkat desa atau anggota BPD yang berstatus pegawai negeri sipil yang mencalonkan diri dalam pemilihan Kepala Desa). 3.
dalam hal Kepala Desa cuti mengikuti pencalonan kepala Desa, maka camat menugaskan sekretaris Desa untuk melaksanakan tugas dan kewajiban kepala Desa (bagi Kepala desa yang berstatus pegawai negeri sipil yang akan mencalonkan diri kembali).. Dalam hal perangkat desa cuti mengikuti pencalonan kepala Desa, maka tugas yang bersangkutan dirangkap oleh perangkat Desa lainnya yang ditetapkan dengan keputusan Kepala Desa (bagi perangkat desa yang berstatus pegawai negeri sipil yang mencalonkan diri dalam pemilihan Kepala Desa).
4.
pada saat bersangkutan terpilih dan diangkat menjadi kepala Desa ..., yang bersangkutan harus mengajukan pembebasan sementara dari tugasnya sebagai PNS selama menjadi kepala Desa ... kepada Bupati melalui Kepala Badan Kepegawaian Daerah Kabupaten Semarang sejak yang bersangkutan ditetapkan menjadi Kepala Desa .... Ditetapkan di ... pada tanggal ... BUPATI SEMARANG
tanda tangan & stempel NAMA LENGKAP Tembusan, disampaikan Kepada : 1. Kepala Badan Kepegawaian Daerah Kabupaten Semarang; 2. Kepala … (SKPD yang menangani Desa); 3. Yth. Camat ....
Form. 47 Contoh :
Izin Pegawai Negeri sipil yang bukan sedang berstatus sebagai Kepala Desa, Perangkat Desa atau anggota Badan Permusyawaratan Desa untuk mengikuti pencalonan kepala desa. (PNS di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Semarang).
BUPATI SEMARANG SURAT IZIN BUPATI SEMARANG NOMOR : ... TENTANG PEMBERIAN IZIN BAGI PNS YANG AKAN MENGIKUTI PENCALONAN KEPALA DESA Dasar :
a. Peraturan Daerah Kabupaten Semarang Nomor 3 Tahun 2015 Tentang Pemilihan Kepala Desa; b. Peraturan Bupati Semarang Nomor 7 Tahun 2016 tentang Peraturan Pelaksanaan Peraturan Daerah Kabupaten Semarang Nomor 3 Tahun 2015 tentang Pemilihan Kepala Desa. c. ... MENGIZINKAN :
Kepada : Nama : Pangkat/ Golongan NIP : Jabatan : Alamat : Untuk
:
:
Mengikuti pencalonan Kepala Desa dalam pemilihan Kepala Desa ... Kecamatan ... Kabupaten Semarang Tahun ..., dengan ketentuan: 1.
harus memenuhi persyaratan calon kepala Desa;
2.
pada saat bersangkutan melaksanakan Kampanye sebagai calon kepala Desa ..., maka yang bersangkutan diberikan cuti oleh Kepala unit kerja yang bersangkutan paling lama 7 (tujuh) hari kerja sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
3.
Pada saat bersangkutan terpilih dan diangkat menjadi kepala Desa ..., yang bersangkutan harus mengajukan pembebasan sementara dari jabatannya selama menjadi kepala Desa ... kepada Bupati melalui Kepala Badan Kepegawaian Daerah Kabupaten Semarang sejak yang bersangkutan ditetapkan menjadi Kepala Desa .... Ditetapkan di ... pada tanggal ... BUPATI SEMARANG
tanda tangan & stempel NAMA LENGKAP Tembusan, disampaikan Kepada : 1. Kepala Badan Kepegawaian Daerah Kabupaten Semarang; 2. Kepala … (SKPD yang menangani Desa); 3. Camat ....
Form. 48 Contoh : permohonan cuti bagi Kepala Desa yang akan mencalonkan diri kembali
..., .... 20... Kepada, Perihal
: Permohonan Izin Cuti.
Yth. Camat ... di-
TEMPAT
Berdasarkan Ketentuan Pasal ... Peraturan Bupati Semarang Nomor 7 Tahun 2016 tentang Peraturan Pelaksanaan Peraturan Daerah Kabupaten Semarang Nomor 3 Tahun 2015 tentang Pemilihan Kepala Desa. Sehubungan dengan hal tersebut, dengan ini saya mengajukan permohonan cuti sejak ditetapkan sebagai calon kepala Desa ... sampai dengan selesainya pelaksanaan penetapan calon terpilih terhitung mulai tanggal ... sebagai persyaratan mengikuti Pendaftaran Bakal Calon Kepala Desa ... Kecamatan ... Kabupaten Semarang Tahun ... sebagaimana ketentuan berlaku, adapun data diri Saya sebagai berikut: a. Nama : b. Tempat/ Tanggal Lahir : c. Jabatan : d. Alamat : Sebagai bahan pertimbangan Bapak/Ibu bahwa proses pencalonan/pendaftaran tersebut akan dilaksanakan mulai tanggal ... s.d ... 20...., Saya mohon Izin Cuti tersebut dapat diberikan sebelum waktu pendaftaran berakhir. Demikian permohonan ini Saya sampaikan, atas perhatian dan perkenan Bapak/Ibu Saya ucapkan terima kasih. Pemohon, tanda tangan NAMA LENGKAP Tembusan, disampaikan Kepada Yth. : 1. Bupati Semarang; 2. Kepala … (SKPD yang menangani Desa); 3. Ketua BPD ....
Form. 49 Contoh :
permohonan cuti bagi Perangkat Desa untuk mengikuti pencalonan kepala desa.
..., .... 20... Kepada, Perihal
: Permohonan Izin Cuti.
Yth. Camat ... Melalui Kepala Desa ... diTEMPAT
Berdasarkan Ketentuan Pasal ... Peraturan Bupati Semarang Nomor 7 Tahun 2016 tentang Peraturan Pelaksanaan Peraturan Daerah Kabupaten Semarang Nomor 3 Tahun 2015 tentang Pemilihan Kepala Desa. Sehubungan dengan hal tersebut, dengan ini saya mengajukan permohonan cuti sejak terdaftar sebagai bakal calon kepala Desa ... sampai dengan selesainya pelaksanaan penetapan calon terpilih terhitung mulai tanggal ... sebagai persyaratan mengikuti Pendaftaran Bakal Calon Kepala Desa ... Kecamatan ... Kabupaten Semarang Tahun ... sebagaimana ketentuan berlaku, adapun data diri Saya sebagai berikut: a. Nama : b. Tempat/ Tanggal Lahir : c. Jabatan : d. Alamat : Sebagai bahan perPanitiabangan Bapak/Ibu bahwa proses pencalonan/pendaftaran tersebut akan dilaksanakan mulai tanggal ... s.d ... 20...., Saya mohon Izin Cuti tersebut dapat diberikan sebelum waktu pendaftaran berakhir. Demikian permohonan ini Saya sampaikan, atas perhatian dan perkenan Bapak/Ibu Saya ucapkan terima kasih. Mengetahui KEPALA DESA ...,
Pemohon,
tanda tangan & stempel
tanda tangan
NAMA LENGKAP
NAMA LENGKAP
Tembusan, disampaikan Kepada Yth. : 1. Bupati Semarang; 2. Kepala …. (SKPD yang menangani Desa); 3. Ketua BPD ....
Form. 50 Contoh :
Permohonan cuti bagi anggota Badan Permusyawaratan Desa untuk mengikuti pencalonan kepala desa.
..., .... 20... Kepada, Perihal
: Permohonan Izin Cuti.
Yth. Camat ... diTEMPAT
Berdasarkan Ketentuan Pasal ... Peraturan Bupati Semarang Nomor 7 Tahun 2016 tentang Peraturan Pelaksanaan Peraturan Daerah Kabupaten Semarang Nomor 3 Tahun 2015 tentang Pemilihan Kepala Desa. Sehubungan dengan hal tersebut, dengan ini saya mengajukan permohonan cuti sejak terdaftar sebagai bakal calon kepala Desa ... sampai dengan selesainya pelaksanaan penetapan calon terpilih terhitung mulai tanggal ... sebagai persyaratan mengikuti Pendaftaran Bakal Calon Kepala Desa ... Kecamatan ... Kabupaten Semarang Tahun ... sebagaimana ketentuan berlaku, adapun data diri Saya sebagai berikut: a. Nama : b. Tempat/ Tanggal Lahir : c. Jabatan : d. Alamat : Sesuai dengan ketentuan, saya siap mengundurkan diri jika nantinya terpilih sebagai Kepala Desa. Sebagai bahan pertimbangan Bapak/Ibu bahwa proses pencalonan/pendaftaran tersebut akan dilaksanakan mulai tanggal ... s.d ... 20...., Saya mohon Izin Cuti tersebut dapat diberikan sebelum waktu pendaftaran berakhir. Demikian permohonan ini Saya sampaikan, atas perhatian dan perkenan Bapak/Ibu Saya ucapkan terima kasih. Mengetahui Ketua BPD ...,
Pemohon,
tanda tangan & stempel
tanda tangan
NAMA LENGKAP
NAMA LENGKAP
Tembusan, disampaikan Kepada Yth. : 1. Bupati Semarang; 2. Kepala …. (SKPD yang menangani Desa); 3. Kepala Desa ....
Form. 51 Contoh :
permohonan cuti bagi Pegawai Negeri Sipil untuk melaksanakan Kampanye sebagai Calon kepala desa.
..., .... 20... Kepada, Perihal
: Permohonan Cuti.
Yth. ... (Kepala unit Kerja yang bersangkutan) diTempat
Berdasarkan Ketentuan Pasal ... Peraturan Bupati Semarang Nomor 7 Tahun 2016 tentang Peraturan Pelaksanaan Peraturan Daerah Kabupaten Semarang Nomor 3 Tahun 2015 tentang Pemilihan Kepala Desa. Sehubungan dengan hal tersebut, yang bertandatangan dibawah ini: Nama
: …………………..
NIP
: …………………..
Pangkat/ Golongan : ………………….. Jabatan
: .......................
Instansi
: …………………..
Dengan ini mengajukan permohonan cuti selama ... hari terhitung mulai tanggal ... dengan alasan akan melaksanakan kampanye sebagai calon kepala desa dalam Pemilihan Kepala Desa ... Kecamatan ... Kabupaten Semarang Tahun .... selama menjalankan cuti alamat saya adalah di ... Demikianlah Permohonan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.
Hormat Saya, tanda tangan NAMA LENGKAP NIP. ...
Form. 52 Contoh :
Izin Cuti bagi Kepala Desa yang akan mencalonkan diri kembali dalam Pemilihan Kepala Desa.
PEMERINTAH KABUPATEN SEMARANG
KECAMATAN … Jl. … No. … telp … Fax : …
SURAT IZIN CUTI NOMOR : ... Dasar :
1.
a. Peraturan Daerah Kabupaten Semarang Nomor 3 Tahun 2015 Tentang Pemilihan Kepala Desa; b. Peraturan Bupati Semarang Nomor 7 Tahun 2016 Peraturan Pelaksanaan Peraturan Daerah Kabupaten Semarang Nomor 3 Tahun 2015 tentang Pemilihan Kepala Desa. c. ...
Diberikan cuti kepada Kepala Desa ... : Nama : Tempat/ Tanggal Lahir : Jabatan : Alamat : sejak ditetapkan sebagai calon kepala Desa ... sampai dengan selesainya pelaksanaan penetapan calon terpilih, terhitung mulai tanggal ... dengan ketentuan sebagai berikut :
2.
a.
Sebelum menjalankan cuti karena alasan mengikuti pencalonan dalam Pemilihan Kepala desa ... Kecamatan ... Kabupaten Semarang Tahun ... wajib menyerahkan pekerjaannya kepada Sekretaris Desa ....
b.
Setelah selesai menjalankan cuti karena alasan mengikuti pencalonan dalam Pemilihan Kepala desa ... Kecamatan ... Kabupaten Semarang Tahun ... wajib melaporkan diri kepada Camat ... dan bekerja kembali sebagaimana biasa.
Demikianlah surat izin sebagaimana mestinya.
cuti
ini
dibuat
untuk
dapat
..., .... 20... CAMAT ..., tanda tangan & stempel NAMA LENGKAP NIP. ... Tembusan, disampaikan Kepada Yth. : 1. Bupati Semarang; 2. Kepala …. (SKPD yang menangani Desa); 3. Yth. Ketua BPD ....
digunakan
Form. 53 Contoh :
Izin Cuti bagi Perangkat Desa yang akan mencalonkan diri dalam Pemilihan Kepala Desa.
PEMERINTAH KABUPATEN SEMARANG
KECAMATAN … Jl. … No. … telp … Fax : …
SURAT IZIN CUTI NOMOR : ... Dasar :
1.
a. Peraturan Daerah Kabupaten Semarang Nomor 3 Tahun 2015 Tentang Pemilihan Kepala Desa; b. Peraturan Bupati Semarang Nomor 7 Tahun 2016 Peraturan Pelaksanaan Peraturan Daerah Kabupaten Semarang Nomor 3 Tahun 2015 tentang Pemilihan Kepala Desa. c. ...
Diberikan cuti kepada Perangkat Desa ... : Nama : Tempat/ Tanggal Lahir : Jabatan : Alamat : sejak terdaftar sebagai bakal calon kepala Desa ... sampai dengan selesainya pelaksanaan penetapan calon terpilih, terhitung mulai tanggal ... dengan ketentuan sebagai berikut :
2.
a.
Sebelum menjalankan cuti karena alasan mengikuti pencalonan dalam Pemilihan Kepala desa ... Kecamatan ... Kabupaten Semarang Tahun ... wajib menyerahkan pekerjaannya kepada Kepala Desa ... atau Perangkat Desa lainnya.
b.
Setelah selesai menjalankan cuti karena alasan mengikuti pencalonan dalam Pemilihan Kepala desa ... Kecamatan ... Kabupaten Semarang Tahun ... wajib melaporkan diri kepada Camat ... dan Kepala Desa ... serta bekerja kembali sebagaimana biasa.
Demikianlah surat izin sebagaimana mestinya.
cuti
ini
dibuat
untuk
dapat
..., .... 20... CAMAT ...,
tanda tangan & stempel NAMA LENGKAP NIP. ... Tembusan, disampaikan Kepada Yth. : 1. Bupati Semarang; 2. Kepala … (SKPD yang menangani Desa); 3. Kepala Desa ....
digunakan
Form. 54 Contoh :
Izin Cuti bagi anggota Badan Permusyawaratan Desa yang akan mencalonkan diri dalam Pemilihan Kepala Desa.
PEMERINTAH KABUPATEN SEMARANG
KECAMATAN … Jl. … No. … telp … Fax : …
SURAT IZIN CUTI NOMOR : ... Dasar :
1.
a. Peraturan Daerah Kabupaten Semarang Nomor 3 Tahun 2015 Tentang Pemilihan Kepala Desa; b. Peraturan Bupati Semarang Nomor 7 Tahun 2016 Peraturan Pelaksanaan Peraturan Daerah Kabupaten Semarang Nomor 3 Tahun 2015 tentang Pemilihan Kepala Desa. c. ...
Diberikan cuti kepada Perangkat Desa ... : Nama : Tempat/ Tanggal Lahir : Jabatan : Alamat : sejak terdaftar sebagai bakal calon kepala Desa ... sampai dengan selesainya pelaksanaan penetapan calon terpilih, terhitung mulai tanggal ... dengan ketentuan sebagai berikut : a. Sebelum menjalankan cuti karena alasan mengikuti pencalonan dalam Pemilihan Kepala desa ... Kecamatan ... Kabupaten Semarang Tahun ... wajib menyerahkan pekerjaannya kepada Anggota Badan Permusyawaran Desa lainnya. b.
c. 2.
Setelah selesai menjalankan cuti karena alasan mengikuti pencalonan dalam Pemilihan Kepala desa ... Kecamatan ... Kabupaten Semarang Tahun ... wajib melaporkan diri kepada Camat ... dan Ketua Badan Permusyawaran Desa ... serta bekerja kembali sebagaimana biasa. Jika terpilih menjadi Kepala Desa, agar mundur dari keanggotaannya sebagai Badan Permusyawaratan Desa.
Demikianlah surat izin sebagaimana mestinya.
cuti
ini
dibuat
untuk
dapat
..., .... 20... CAMAT ...,
tanda tangan & stempel NAMA LENGKAP NIP. ... Tembusan, disampaikan Kepada Yth. : 1. Bupati Semarang; 2. Kepala .. (SKPD yang menangani Desa); 3. Kepala Desa ....
digunakan
Form. 55 Contoh :
Izin Cuti bagi Pegawai Negeri Sipil dalam melaksanakan Kampanye sebagai Calon kepala desa.
PEMERINTAH KABUPATEN SEMARANG
KECAMATAN … Jl. … No. … telp … Fax : …
SURAT IZIN CUTI NOMOR : ...
Dasar :
1.
a. Peraturan Daerah Kabupaten Semarang Nomor 3 Tahun 2015 Tentang Pemilihan Kepala Desa; b. Peraturan Bupati Semarang Nomor 7 Tahun 2016 Peraturan Pelaksanaan Peraturan Daerah Kabupaten Semarang Nomor 3 Tahun 2015 tentang Pemilihan Kepala Desa. c. ...
Diberikan cuti kepada Pegawai : Nama : ………………….. NIP : ………………….. Pangkat/ Golongan : ………………….. Jabatan : ....................... Instansi : ………………….. selama ... hari terhitung mulai tanggal ... sampai dengan tanggal ..., dengan ketentuan sebagai berikut : a.
Sebelum menjalankan cuti karena alasan melaksanakan kampanye sebagai calon kepala desa dalam Pemilihan Kepala Desa ... Kecamatan ... Kabupaten Semarang Tahun .... wajib menyerahkan pekerjaannya kepada atasan langsungnya atau pejabat lain yang ditentukan.
b.
Setelah selesai menjalankan cuti karena alasan mengikuti pencalonan dalam Pemilihan Kepala desa ... Kecamatan ... Kabupaten Semarang Tahun ... wajib melaporkan diri kepada atasan langsungnya dan bekerja kembali sebagaimana biasa.
2.
Demikianlah surat izin sebagaimana mestinya.
cuti
ini
dibuat
untuk
dapat
..., .... 20... CAMAT ..., tanda tangan & stempel NAMA LENGKAP NIP. ... Tembusan, disampaikan Kepada Yth. : 1. Bupati Semarang; 2. Kepala… (SKPD yang menangani Desa); 3. Kepala Desa ....
digunakan
Form. 56
SURAT PERNYATAAN TIDAK AKAN MENGUNDURKAN DIRI SEBAGAI CALON KEPALA DESA
Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama
: …………………..
Tempat/ Tanggal lahir
: …………………..
Jenis Kelamin
: …………………..
Status Perkawinan
: .......................
Agama
: …………………..
Pekerjaan
: …………………..
Alamat
: …………………..
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak akan mengundurkan diri sebagai calon Kepala Desa ... Kecamatan ... terhitung sejak ditetapkan sebagai Calon Kepala Desa sampai dengan selesainya pelaksanaan penetapan calon terpilih. ..., ... 20... Yang Membuat Pernyataan,
tanda tangan & materai NAMA LENGKAP
Form. 57
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama
: …………………..
Tempat/ Tanggal lahir
: …………………..
Jenis Kelamin
: …………………..
Status Perkawinan
: .......................
Agama
: …………………..
Pekerjaan
: …………………..
Alamat
: …………………..
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak pernah menjadi Kepala Desa selama 3 (tiga) kali masa jabatan sesuai dengan ketentuan Undang- Undang Nomor 6 tahun 2014 dan Peraturan pemerintah Nomor 43 Tahun 2014. Demikian suarat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana perlunya. ..., ... 20... Yang Membuat Pernyataan,
tanda tangan & materai NAMA LENGKAP
Form. 58
PEMERINTAH KABUPATEN SEMARANG
KECAMATAN … Jl. … No. … telp … Fax : …
SURAT KETERANGAN Nomor : ...
Yang bertanda tangan dibawah ini : a. Nama : b. Jabatan : berdasarkan surat pernyataan yang dibuat oleh bersangkutan dan data Kepala Desa di kecamatan ... sebagaimana data pada Kecamatan ... Kabupaten Semarang, dengan ini menerangkan bahwa a. b. c. d. e. f. g. h.
Nama Tempat/ Tanggal Lahir Kebangsaan Agama Jenis Kelamin Status Perkawinan Pekerjaan Alamat
:
: : : : : : : :
Orang tersebut diatas tidak pernah menjadi Kepala Desa selama 3 (tiga) kali masa jabatan. Demikian
Surat
Keterangan
ini
dibuat
untuk
dipergunakan
sebagaimana perlunya. ..., ... 20 ... CAMAT ..., tanda tangan & stempel NAMA LENGKAP NIP. ...
Form. 59
RT ... /RW ... DESA ... KECAMATAN ... Jl. … No. … telp … Fax : …
SURAT KETERANGAN Nomor : ...
Yang bertanda tangan dibawah ini : a. Nama
:
b. Jabatan
:
Dengan ini menerangkan bahwa : a. Nama
:
b. Tempat/ Tanggal Lahir
:
c. Agama
:
d. Jenis Kelamin
:
e. Status Perkawinan
:
f.
:
Pekerjaan
g. NIK
:
h. Alamat
:
Orang tersebut diatas adalah benar-benar sebagai penduduk Desa kami sesuai alamat tersebut diatas dan bertempat tinggal di Desa ... terhitung sejak tanggal ... Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana perlunya. ..., ... 20 ... Mengetahui KEPALA DESA ...,
Ketua RT .../ RW ...,
tanda tangan & stempel
tanda tangan
NAMA LENGKAP
NAMA LENGKAP
Form. 60 PAKTA INTEGRITAS CALON KEPALA DESA ... KECAMATAN ... KABUPATEN SEMARANG Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama Tempat/ Tanggal lahir Jenis Kelamin Status Perkawinan Agama Pekerjaan Alamat
: ………………….. : ………………….. : ………………….. : ....................... : ………………….. : ………………….. : …………………..
Dalam rangka perbaikan kualitas demokrasi dalam Proses Pemilihan Kepala Desa ... yang rentan dengan penyimpangan, godaan dan memiliki potensi dibajak oleh individu-individu yang tidak bertanggung jawab. Pada saat bersamaan ada harapan yang besar dari masyarakat Desa ... agar Pemilihan Kepala Desa terselenggara dengan penuh integritas. Demi masa depan demokrasi, Negara, bangsa dan Desa yang lebih baik, Pada hari ini .... tanggal ... Bulan ... Tahun ... bertempat di ... Desa ... Kecamatan ... Kabupaten Semarang, Saya sebagai Calon Kepala Desa ... bertekad untuk bekerja keras menjaga kondusifitas, keamana dan ketertiban penyelenggaraan Pemilihan Kepala Desa ... tahun ..., dengan ini menyatakan janji kepada Masyarakat Desa ... selama dalam Calon Kepala Desa kami sebagai berikut: 1. 2. 3.
4. 5. 6. 7. 8.
Mengikuti Pemilihan Kepala Desa berdasarkan asas langsung, umum, bebas, rahasia, jujur dan adil. Memenuhi hak konstitusional warga Masyarakat Desa ... untuk dapat menggunakan hak pilihnya secara baik dan menjaga suara pemilih sebagaimana di atur dalam undang-undang. Menolak pemberian, permintaan dan perjanjian dalam bentuk apapun baik langsung atau tidak langsung yang memberi harapan yang menyimpang dari prinsip-prinsip Pemilihan Kepala Desa yang jujur dan adil bagi peserta Pemilihan Kepala Desa, para calon serta para pihak. Mencegah dan tidak melakukan praktek-praktek, korupsi, kolusi dan nepotisme. Mencegah terjadinya pelanggaran Pemilihan Kepala Desa oleh peserta, simpatisan, masyarakat, sesuai dengan peraturan perundang-udangan yang berlaku. Melakukan pencegahan dan penegakan kode etik terhadap pelanggaran setiap tahapan penyelenggaraan Pemilihan Kepala Desa. mensukseskan dan meningkatkan kualitas Pemilihan Kepala Desa, dengan tetap menjunjung tinggi prinsip langsung, umum, bebas, rahasia, jujur dan adil.. mematuhi dan menaati segala ketentuan mengenai tata cara pelaksanaan Pemilihan Kepala desa ... sesuai dengan peraturan perundang-undangan, serta berusaha memenuhi tahapan.
Apabila Saya melanggar hal-hal yang telah dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, Saya bersedia dikenakan saksi sesuai dengan ketentuan perundang-undangan. ..., ... 20...
Yang Membuat Pernyataan, tanda tangan & materai NAMA LENGKAP
Form. 61
PEMERINTAH KABUPATEN SEMARANG KECAMATAN …
DESA ... Jl. … No. … telp … Fax : … ..., ... 20... Nomor Lampiran Sifat Perihal
: : : :
Kepada, Yth. Ketua BPD …
141.1/ -Ds. ... /20... ... Biasa Pencalonan Kembali dalam Pemilihan Kepala Desa Tahun 20....
di – TEMPAT
Disampaikan dengan hormat, menindaklanjuti Surat Ketua BPD ... Kecamatan ... tanggal ... Nomor ... /... –BPD/Ds. .../20... perihal Pemberitahuan Akan Berakhirnya Masa Jabatan Kepala Desa, dengan ini disampaikan hal-hal sebagai berikut: 1. Saya selaku Kepala Desa ... Kecamatan ... masa jabatan 20... s.d 20..., akan mencalonkan diri kembali dalam Pemilihan Kepala Desa Tahun ...; 2. Sehubungan dengan pencalonan tersebut, Saya akan mengajukan cuti kepada Camat ... pada saat Pendaftaran Bakal Calon Kepala Desa; 3. Saya akan mematuhi ketentuan peraturan perundang-undangan yang terkait dengan proses Pemilihan Kepala Desa dan penyelenggaraan Pemerintahan Desa serta peraturan perundang-undangan terkait lainnya. Demikian yang dapat disampaikan, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
KEPALA DESA ..., tanda tangan dan stempel NAMA LENGKAP Tembusan, disampaikan kepada: 1. 2. 3.
Yth. Bupati Semarang; Kepala … (SKPD yang menangani Desa); Camat ....
Form. 62
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA DESA ... KECAMATAN ... KABUPATEN SEMARANG Jl. … No. … Telp … Fax : …
BERITA ACARA PENUTUPAN PENDAFTARAN BAKAL CALON Nomor: ... /... –BA/Pan.Pilkades/Ds. .../ 20... Pada hari ini .... tanggal ... Bulan ... Tahun ... bertempat di ... Desa ... Kecamatan ... Kabupaten Semarang, telah diadakan Rapat Panitia Pemilihan, membahas Penutupan Pendaftaran Bakal Calon Kepala Desa .... Rapat dipimpin oleh Ketua Panitia Pemilihan dan dihadiri oleh para Anggota Panitia Pemilihan, dan dalam Rapat Panitia Pemilihan tersebut telah diperoleh suatu kesepakatan, antara lain sebagai berikut : 1. Sesuai dengan Pengumuman Pendaftaran Bakal Calon Kepala Desa ..., Pendaftaran Bakal Calon Kepala Desa ... ditutup pada hari ... tanggal ... bulan ... 20..., pukul : 15.00 WIB. 2. Sampai dengan penutupan Pengumuman tersebut diatas, Bakal Calon Kepala Desa ... yang telah mendaftarkan diri sebanyak ... Orang yakni atas nama : a. Sdr. .................... b. Sdr. .................... c. Sdr. .................... d. Sdr. .................... e. dst 3. Berdasarkan hasil Pengumuman dengan pertimbangan jumlah Bakal Calon Kepala Desa yang telah mendaftar lebih dari 2 (dua) orang, maka setuju dilanjutkan dengan Kegiatan Seleksi Bakal Calon Kepala Desa meliputi: a. Penelitian kelengkapan persyaratan administrasi; b. Klarifikasi faktual; c. Test tertulis kemampuan dasar (jika bakal calon lebih dari 5); dan d. Penetapan dan pengumuman nama calon. Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapatnya dipergunakan sebagaimana mestinya. ..., ... 20… PANITIAPEMILIHAN KEPALA DESA ... 1. Ketua ................................
(................................ )
2. Sekretaris
................................
(................................ )
3. Bendahara ................................
(................................ )
4. Anggota................................
(................................ )
5. Anggota................................
(................................ )
6. Anggota................................
(................................ )
7. Anggota................................
(................................ )
Form. 63
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA DESA ... KECAMATAN ... KABUPATEN SEMARANG Jl. … No. … telp … Fax : … BERITA ACARA PERPANJANGAN WAKTU PENDAFTARAN BAKAL CALON Nomor: ... /... –BA/Pan.Pilkades/Ds. .../ 20... Pada hari ini .... tanggal ... Bulan ... Tahun ... bertempat di ... Desa ... Kecamatan ... Kabupaten Semarang, telah diadakan Rapat Panitia Pemilihan, membahas Perpanjangan waktu Pendaftaran Bakal Calon Kepala Desa .... Rapat dipimpin oleh Ketua Panitia Pemilihan dan dihadiri oleh para Anggota Panitia Pemilihan, dan dalam Rapat Panitia Pemilihan tersebut telah diperoleh suatu kesepakatan, antara lain sebagai berikut : 1. Sesuai dengan Pengumuman Pendaftaran Bakal Calon Kepala Desa ..., Pendaftaran Bakal Calon Kepala Desa ... ditutup pada hari ... tanggal ... bulan ... 20..., pukul : 15.30 WIB. 2. Sampai dengan penutupan Pengumuman tersebut diatas, Bakal Calon Kepala Desa ... yang telah mendaftarkan diri sebanyak ... Orang yakni atas nama ...; 3. Berdasarkan hasil Pengumuman dengan pertimbangan jumlah Bakal Calon Kepala Desa yang telah mendaftar Kurang dari 2 (dua) orang, untuk mendapatkan bakal calon yang memenuhi persyaratan sekurangkurangnya 2 (dua) orang bakal calon, maka panitia memperpanjang waktu pendaftaran bakal calon selama ... (...) hari mulai berlaku sejak hari ... tanggal ... tepat pada Pukul 09.00 WIB dan ditutup pada hari ... tanggal ... tepat pada Pukul : 15.30 WIB sesuai jam di sekretariat panitia; Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapatnya dipergunakan sebagaimana mestinya. ..., ... 20… PANITIAPEMILIHAN KEPALA DESA ... 1. Ketua ................................
(................................ )
2. Sekretaris
................................
(................................ )
3. Bendahara ................................
(................................ )
4. Anggota................................
(................................ )
5. Anggota................................
(................................ )
6. Anggota................................
(................................ )
7. Anggota................................
(................................ )
Form. 64
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA DESA ... KECAMATAN ... KABUPATEN SEMARANG Jl. … No. … telp … Fax : … BERITA ACARA PENUTUPAN PENDAFTARAN BAKAL CALON Nomor: ... /... –BA/Pan.Pilkades/Ds. .../ 20... Pada hari ini .... tanggal ... Bulan ... Tahun ... bertempat di ... Desa ... Kecamatan ... Kabupaten Semarang, telah diadakan Rapat Panitia Pemilihan, membahas Penutupan Pendaftaran Calon Kepala Desa .... Rapat dipimpin oleh Ketua Panitia Pemilihan dan dihadiri oleh para Anggota Panitia Pemilihan, dan dalam Rapat Panitia Pemilihan tersebut telah diperoleh suatu kesepakatan, antara lain sebagai berikut : 1. Sesuai dengan Perpanjangan waktu Pendaftaran Bakal Calon Kepala Desa ..., Pendaftaran Bakal Calon Kepala Desa ... ditutup pada hari ... tanggal ... bulan ... 20..., pukul : 15.30 WIB. 2. Sampai dengan penutupan Pengumuman tersebut diatas, Bakal Calon Kepala Desa ... yang telah mendaftarkan diri sebanyak ... Orang yakni atas nama : a. Sdr. .................... b. Sdr. .................... c. dst 3. Berdasarkan hasil Pengumuman dengan perPanitiabangan jumlah Bakal Calon Kepala Desa yang telah mendaftar lebih dari 2 (dua) orang, maka setuju dilanjutkan dengan Kegiatan Seleksi Bakal Calon Kepala Desa meliputi: a. Penelitian kelengkapan persyaratan administrasi; b. Klarifikasi faktual; c. Test tertulis kemampuan dasar (jika bakal calon lebih dari 5); dan d. Penetapan dan pengumuman nama calon. Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. ..., ... 20… PANITIAPEMILIHAN KEPALA DESA ... 1. Ketua ………………………
(................................ )
2. Sekretaris
................................
(................................ )
3. Bendahara ................................
(................................ )
4. Anggota................................
(................................ )
5. Anggota................................
(................................ )
6. Anggota................................
(................................ )
7. Anggota................................
(................................ )
Form. 65
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA DESA ... KECAMATAN ... KABUPATEN SEMARANG Jl. … No. … telp … Fax : … BERITA ACARA PENGHENTIAN TAHAPAN PENCALONAN Nomor: ... /... –BA/Pan.Pilkades/Ds. .../ 20... Pada hari ini .... tanggal ... Bulan ... Tahun ... bertempat di ... Desa ... Kecamatan ... Kabupaten Semarang, telah diadakan Rapat Panitia Pemilihan, membahas Penutupan Pengumuman Pendaftaran Calon Kepala Desa .... Rapat dipimpin oleh Ketua Panitia Pemilihan dan dihadiri oleh para Anggota Panitia Pemilihan, dan dalam Rapat Panitia Pemilihan tersebut telah diperoleh suatu kesepakatan, antara lain sebagai berikut : 1. Pengumuman Perpanjangan waktu Pendaftaran Bakal Calon Kepala Desa ..., Pendaftaran Bakal Calon Kepala Desa ... ditutup pada hari ... tanggal ... bulan ... 20..., pukul : 15.30 WIB. 2. Sampai dengan penutupan Pengumuman tersebut diatas, Bakal Calon Kepala Desa ... yang telah mendaftarkan diri sebanyak ... Orang yakni atas nama ...; 3. Berdasarkan hasil Pengumuman Pembukaan Kembali Pendaftaran Bakal Calon Kepala Desa ... dengan perPanitiabangan jumlah Bakal Calon Kepala Desa yang telah mendaftar Kurang dari 2 (dua) orang, maka sesuai dengan ketentuan Peraturan perundang undangan, Tahapan Pencalonan Pemilihan Kepala desa tidak dapat dilanjutkan dan menghentikan Tahapan Pencalonan Pemilihan Kepala Desa .... serta melaporkan kepada BPD. Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapatnya dipergunakan sebagaimana mestinya. ..., ... 20… PANITIAPEMILIHAN KEPALA DESA ... 1. Ketua………………………..
(................................)
2. Sekretaris
................................
(................................ )
3. Bendahara ................................
(................................ )
4. Anggota................................
(................................ )
5. Anggota................................
(................................ )
6. Anggota................................
(................................ )
7. Anggota................................
(................................ )
Form. 66
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA DESA ... KECAMATAN ... KABUPATEN SEMARANG Jl. … No. … telp … Fax : … ..., ... 20... Nomor Lampiran Sifat Perihal
: : : :
... /... –Pan.Pilkades/Ds. .../ 20... ... Biasa Laporan Hasil Pengumuman dan Pendaftaran Bakal Calon.---------
Kepada, Yth. Ketua BPD … di – TEMPAT
Sesuai Surat Panitia Pemilihan Kepala Desa Nomor : .../... – Pan.Pilkades/Ds.... /20..., tanggal ..., Hal Pengumuman dan Pendaftaran Bakal Calon. Berkenaan hal tersebut diatas, maka bersama ini disampaikan hasil Proses Pengumuman dan Pendaftaran Bakal Calon sebagai berikut: 1. Sesuai dengan Pengumuman/ Pengumuman pembukaan kembali Pendaftaran Bakal Calon Kepala Desa ..., Pendaftaran Bakal Calon Kepala Desa ... ditutup pada hari ... tanggal ... bulan ... 20..., pukul : 15.30 WIB. 2. Sampai dengan penutupan Pengumuman tersebut diatas, Bakal Calon Kepala Desa ... yang telah mendaftarkan diri sebanyak ... Orang yakni atas nama : a. Sdr. .................... b. Sdr. .................... c. Sdr. .................... d. Sdr. .................... e. dst 3. Berdasarkan hasil Pengumuman dengan perPanitiabangan jumlah Bakal Calon Kepala Desa yang telah mendaftar lebih dari 2 (dua) orang, maka setuju dilanjutkan dengan Kegiatan Seleksi Bakal Calon Kepala Desa meliputi: a. Penelitian kelengkapan persyaratan administrasi; b. Klarifikasi faktual; c. Test tertulis kemampuan dasar (jika Bakal Calon lebih dari 5); dan d. Penetapan dan pengumuman nama calon. Demikian untuk menjadi maklum. PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ... KETUA, tanda tangan & stempel NAMA LENGKAP Tembusan : 1. Yth. Camat ...;
Form. 67
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA DESA ... KECAMATAN ... KABUPATEN SEMARANG Jl. … No. … telp … Fax : … ..., ... 20... Nomor Lampiran Sifat Perihal
: : : :
... /... –Pan.Pilkades/Ds. .../ 20... ... Biasa Penghentian Tahapan Pencalonan.------------
Kepada, Yth. Panitia Pemilihan Tingkat Kabupaten. di – TEMPAT
Sesuai Surat Panitia Pemilihan Kepala Desa Nomor : .../... – Pan.Pilkades/Ds.... /20..., tanggal ..., Hal Pengumuman dan Pendaftaran Bakal Calon. Berkenaan hal tersebut diatas, maka bersama ini disampaikan hasil Proses Pengumuman dan Pendaftaran Bakal Calon sebagai berikut: 1. Pengumuman perpanjangan waktu Pendaftaran Bakal Calon Kepala Desa ..., Pendaftaran Bakal Calon Kepala Desa ... ditutup pada hari ... tanggal ... bulan ... 20..., pukul : 15.30 WIB. 2. Sampai dengan penutupan Pengumuman tersebut diatas, Bakal Calon Kepala Desa ... yang telah mendaftarkan diri sebanyak ... Orang yakni atas nama ...; 3. Berdasarkan hasil Pengumuman Pembukaan Kembali Pendaftaran Bakal Calon Kepala Desa ... dengan pertimbangan jumlah Bakal Calon Kepala Desa yang telah mendaftar Kurang dari 2 (dua) orang, maka sesuai dengan ketentuan Peraturan perundang-undangan, Tahapan Pencalonan Pemilihan Kepala desa tidak dapat dilanjutkan dan Panitia Pemilihan Kepala Desa menghentikan Tahapan Pencalonan Pemilihan Kepala Desa .... Demikian untuk menjadi periksa, dan mohon petunjuk lebih lanjut.
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ... KETUA, tanda tangan & stempel
Tembusan : 1. Yth. Bupati Semarang; 2. Yth. Camat …
NAMA LENGKAP
Form. 68
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA DESA ... KECAMATAN ... KABUPATEN SEMARANG Jl. … No. … telp … Fax : … BERITA ACARA HASIL PENELITIAN KELENGKAPAN PERSYARATAN ADMINISTRASI BERKAS PERMOHONAN BAKAL CALON KEPALA DESA Nomor: ... /... –BA/Pan.Pilkades/Ds. .../ 20... Pada hari ini .... tanggal ... Bulan ... Tahun ... bertempat di ……. Desa ……. Kecamatan ... Kabupaten Semarang, telah dilaksanakan penelitian kelengkapan persyaratan administrasi permohonan Bakal Calon Kepala Desa sebanyak … berkas yang terdiri …. Calon. Rapat dipimpin oleh Ketua Panitia Pemilihan dan di hadiri para anggota Panitia Pemilihan, BPD dan Panitia Pengawas , …. Dst (sebagaimana daftar hadir terlampir). Berdasarkan penelitian kelengkapan persyaratan administrasi berkas permohonan Bakal Calon Kepala Desa dihasilkan : a. Sebanyak ... berkas ( sebagaimana terlampir ) atas nama : 1. Sdr. ... 2. Sdr. ... 3. Dan seterusnya ... Dinyatakan telah memenuhi persyaratan calon kepala Desa sebagaimana ketentuan Pasal ... Peraturan Bupati Semarang Nomor 7 Tahun 2016 tentang Peraturan Pelaksanaan Peraturan Daerah Kabupaten Semarang Nomor 3 Tahun 2015 tentang Pemilihan Kepala Desa; b. Sebanyak ... berkas ( sebagaimana terlampir ) atas nama : 1. Sdr. ... 2. Sdr. ... 3. Dan seterusnya ... Dinyatakan tidak memenuhi persyaratan calon kepala Desa sebagaimana ketentuan Pasal ... Peraturan Bupati Semarang Nomor ... Tahun ... tentang Peraturan Pelaksanaan Peraturan Daerah Kabupaten Semarang Nomor 3 Tahun 2015 tentang Pemilihan Kepala Desa;
c.
Dari hasil penelitian kelengkapan persyaratan administrasi terhadap permohonan Bakal Calon karena yang memenuhi persyaratan calon Desa sebanyak ... (...) orang, maka kepada masing-masing Bakal Calon Desa yang dinyatakan memenuhi syarat untuk dilanjutkan dalam Klarifikasi faktual berkas permohonan Bakal Calon Kepala Desa.
perlunya.
berkas kepala Kepala proses
Demikian Berita Acara ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ...
1. Ketua................................
(………………………)
2. Sekretaris................................
(................................ )
3. Bendahara................................
(................................ )
4. Anggota................................
(................................ )
5. Anggota................................
(................................ )
6. Anggota................................
(................................ )
7. Anggota................................
(................................ )
......................... .......)
Form. 69
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA DESA ... KECAMATAN ... KABUPATEN SEMARANG Jl. … No. … telp … Fax : … ..., ... 20... Nomor Lampiran Sifat Perihal
: ... /... –Pan.Pilkades/Ds. .../ 20... : ... : Biasa : Laporan Hasil Penelitian Kelengkapan Persyaratan Administrasi Berkas Permohonan Bakal Calon Kepala Desa.-----------
Kepada, Yth. Ketua BPD … di – TEMPAT
Berdasarkan hasil Rapat Penelitian Kelengkapan Persyaratan Administrasi Berkas Permohonan Bakal Calon Kepala Desa sebagaimana tertuang dalam Berita Acara Nomor: ... /... – BA/Pan.Pilkades/Ds. .../ 20..., maka bersama ini disampaikan hasilnya sebagai berikut: 1. Sebanyak ... berkas ( sebagaimana terlampir ) atas nama : a. Sdr. ... b. Sdr. ... c. Dst ... Dinyatakan telah memenuhi persyaratan calon kepala Desa sebagaimana ketentuan Pasal ... Peraturan Bupati Semarang Nomor 7 Tahun 2016 tentang Peraturan Pelaksanaan Peraturan Daerah Kabupaten Semarang Nomor 3 Tahun 2015 tentang Pemilihan Kepala Desa; 2. Sebanyak ... berkas ( sebagaimana terlampir ) atas nama : a. Sdr. ... b. Sdr. ... c. Dst ... Dinyatakan tidak memenuhi persyaratan calon kepala Desa sebagaimana ketentuan Pasal ... Peraturan Bupati Semarang Nomor 7 Tahun 2016 tentang Peraturan Pelaksanaan Peraturan Daerah Kabupaten Semarang Nomor 3 Tahun 2015 tentang Pemilihan Kepala Desa;
3. Dari
hasil penelitian kelengkapan persyaratan administrasi terhadap berkas permohonan Bakal Calon karena yang memenuhi persyaratan calon kepala Desa sebanyak ... (...) orang, maka kepada masing-masing Bakal Calon Kepala Desa yang dinyatakan memenuhi syarat untuk dilanjutkan dalam proses Klarifikasi faktual berkas permohonan Bakal Calon Kepala Desa.. Demikian untuk menjadi maklum.
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ... KETUA, tanda tangan & stempel NAMA LENGKAP Tembusan : 1. Yth. Camat ...;
Form. 70
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA DESA ... KECAMATAN ... KABUPATEN SEMARANG Jl. … No. … telp … Fax : … BERITA ACARA HASIL KLARIFIKASI FAKTUAL BERKAS PERMOHONAN BAKAL CALON KEPALA DESA Nomor: ... /... –BA/Pan.Pilkades/Ds. .../ 20...
Pada hari ini .... tanggal ... Bulan ... Tahun ... bertempat di ... Desa ... Kecamatan ... Kabupaten Semarang telah dilaksanakan Hasil klarifikasi faktual permohonan Bakal Calon Kepala Desa sebanyak ... Berkas yang terdiri ... Calon. Rapat dipimpin oleh Ketua Panitia Pilkades dan dihadiri para anggota panitia pilkades, BPD dan Panitia Pengawas, ... dst (sebagaimana daftar hadir terlampir). Berdasarkan Hasil klarifikasi faktual berkas permohonan Bakal Calon Kepala Desa, dihasilkan : a. Sebanyak ... berkas ( sebagaimana terlampir ) atas nama : 1. Sdr. ... 2. Sdr. ... 3. Dan seterusnya ... dinyatakan DITERIMA, karena kelengkapan persyaratan administrasi telah sesuai dengan hasil klarifikasi faktual; b. Sebanyak ... berkas ( sebagaimana terlampir ) atas nama : 1. Sdr. ... 2. Sdr. ... 3. Dan seterusnya ... dinyatakan DITOLAK, karena kelengkapan persyaratan administrasi tidak sesuai dengan hasil klarifikasi faktual; c. Dari hasil klarifikasi faktual terhadap berkas kelengkapan persyaratan administrasi permohonan Bakal Calon karena yang memenuhi sebanyak ... orang, maka kepada masing-masing Bakal Calon Kepala Desa yang dinyatakan telah sesuai dengan hasil klarifikasi faktual untuk ditetapkan sebagai calon kepala desa dengan Keputusan Panitia Pemilihan Kepala Desa. Seleksi tambahan Bakal Calon melalui Test tertulis kemampuan dasar. (jika bakal calon yang memenuhi syarat administrasi lebih dari 5 orang) Demikian Berita Acara ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana perlunya. PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ... 1. Ketua……………………..
(................................ )
2. Sekretaris
................................
(................................ )
3. Bendahara ................................
(................................ )
4. Anggota................................
(................................ )
5. Anggota................................
(................................ )
6. Anggota................................
(................................ )
7. Anggota................................
(................................ )
Form. 71
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA DESA ... KECAMATAN ... KABUPATEN SEMARANG Jl. … No. … telp … Fax … ..., ... 20... Nomor Lampiran Sifat Perihal
: : : :
Kepada, ... /... –Pan.Pilkades/Ds. ... / 20... Yth. Ketua BPD … ... Biasa di – Laporan Hasil klarifikasi faktual Berkas Permohonan Bakal Calon Tempat Kepala Desa.--------------------------Berdasarkan hasil Pelaksanaan klarifikasi faktual berkas permohonan Bakal Calon Kepala Desa sebagaimana tertuang dalam Berita Acara Nomor: ... /... –BA/Pan.Pilkades/Ds. .../ 20..., maka bersama ini disampaikan hasilnya sebagai berikut: 1. Sebanyak ... berkas ( sebagaimana terlampir ) atas nama : a. Sdr. ... b. Sdr. ... c. Dst ... dinyatakan DITERIMA, karena kelengkapan persyaratan administrasi telah sesuai dengan hasil klarifikasi faktual; 2. Sebanyak ... berkas ( sebagaimana terlampir ) atas nama : a. Sdr. ... b. Sdr. ... c. Dst ... dinyatakan DITOLAK, karena kelengkapan persyaratan administrasi tidak sesuai dengan hasil klarifikasi faktual; 3. Dari hasil klarifikasi faktual terhadap berkas kelengkapan persyaratan administrasi permohonan Bakal Calon karena yang memenuhi sebanyak ... orang, maka kepada masingmasing Bakal Calon Kepala Desa yang dinyatakan telah sesuai dengan hasil klarifikasi faktual untuk ditetapkan sebagai calon kepala desa dengan Keputusan Panitia Pemilihan Kepala Desa. Seleksi tambahan Bakal Calon melalui Test tertulis kemampuan dasar. (jika bakal calon yang memenuhi syarat administrasi lebih dari 5 orang). Demikian untuk menjadi maklum. PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ... KETUA, tanda tangan & stempel NAMA LENGKAP
Tembusan : 1. Yth. Camat ...;
Form. 72
Contoh: Pengembalian Berkas Surat Lamaran Calon Kepala Desa bagi Pendaftar yang tidak memenuhi persyaratan calon Kepala desa berdasarkan hasil penelitian kelengkapan persyaratan administrasi permohonan Bakal Calon Kepala Desa. PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA DESA ... KECAMATAN ... KABUPATEN SEMARANG Jl. … No. … telp … Fax : … ..., ... 20... Nomor Lampiran Sifat Perihal
: : : :
... /... –Pan.Pilkades/Ds. .../ 20... ... Biasa Pengembalian Berkas Surat Lamaran Calon Kepala Desa.
Kepada, Yth. Sdr. … Selaku Pendaftar Calon Kepala Desa di – TEMPAT
Menindaklanjuti Surat Saudara tertanggal ... Perihal Surat Lamaran Calon Kepala Desa ..., sesuai hasil penelitian kelengkapan persyaratan administrasi dan klarifikasi faktual yang telah kami lakukan terhadap berkas permohonan Bakal Calon Kepala Desa saudara, maka dengan ini diberitahukan kepada saudara, bahwa: 1. Berkas kelengkapan persyaratan administrasi yang Saudara sampaikan setelah kami teliti, dinyatakan tidak memenuhi persyaratan calon kepala Desa sebagaimana ketentuan Pasal ... (sesuaikan dengan persyaratan calon kepala desa yang tidak terpenuhi) Peraturan Bupati Semarang Nomor 7 Tahun 2016 tentang Peraturan Pelaksanaan Peraturan Daerah Kabupaten Semarang Nomor 3 Tahun 2015 tentang Pemilihan Kepala Desa;
2. Berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada angka 1 (satu) di atas, maka dengan permohonan maaf kami berkas pendaftaran Saudara kami kembalikan. Demikian untuk menjadi maklum.
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ... KETUA, tanda tangan & stempel NAMA LENGKAP
Form. 73
Contoh: Pengembalian Berkas Surat Lamaran Calon Kepala Desa bagi Pendaftar yang tidak memenuhi persyaratan calon Kepala desa berdasarkan hasil klarifikasi faktual permohonan Bakal Calon Kepala Desa. PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA DESA ... KECAMATAN ... KABUPATEN SEMARANG Jl. … No. … (021) … Fax … ..., ... 20... Nomor Lampiran Sifat Perihal
: : : :
... /... –Pan.Pilkades/Ds. .../ 20... ... Biasa Pengembalian Berkas Surat Lamaran Calon Kepala Desa.
Kepada, Yth. Sdr. … Selaku Pendaftar Calon Kepala Desa di – Tempat
Menindaklanjuti Surat Saudara tertanggal ... Perihal Surat Lamaran
Calon
Kepala
Desa
...,
sesuai
hasil
penelitian
kelengkapan persyaratan administrasi dan klarifikasi faktual yang telah kami lakukan terhadap berkas permohonan Bakal Calon Kepala Desa saudara, maka dengan ini diberitahukan kepada saudara, bahwa: 1. Berkas kelengkapan persyaratan administrasi yang Saudara sampaikan setelah kami lakukan klarifikasi faktual kepada instansi
yang
berwenang,
dinyatakan
tidak
sesuai
berdasarkan keterangan hasil klarifikasi faktual. 2. Berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada angka 1 (satu) di atas, maka dengan permohonan maaf kami berkas pendaftaran Saudara kami kembalikan. Demikian untuk menjadi maklum. PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ... KETUA, tanda tangan & stempel NAMA LENGKAP
Form. 74
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA DESA ... KECAMATAN ... KABUPATEN SEMARANG Jl. … No. … telp … Fax … KEPUTUSAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ... Nomor : .../ Kep. ... – Pan.Pilkades/Ds.... /20... TENTANG BAKAL CALON KEPALA DESA ... YANG BERHAK MENGIKUTI SELEKSI BAKAL CALON MELALUI TEST TERTULIS KEMAMPUAN DASAR PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ..., Menimbang
: a.
bahwa dalam rangka pelaksanaan tahapan seleksi Bakal Calon Kepala Desa ... melalui Test tertulis kemampuan dasar, perlu menetapkan bakal calon kepala desa yang telah dinyatakan memenuhi persyaratan calon Kepala Desa;
b. bahwa berdasarkan Berita Acara hasil penelitian kelengkapan persyaratan administrasi dan klarifikasi faktual terhadap berkas permohonan Bakal Calon Kepala Desa Nomor: ... /... –BA/Pan.Pilkades/Ds. .../ 20... tanggal ... dan Nomor: ... /... –BA/Pan.Pilkades/Ds. .../ 20... tanggal ..., telah ditetapkan Bakal Calon Kepala Desa yang telah dinyatakan memenuhi persyaratan calon Kepala Desa; c. bahwa berdasarkan perPanitiabangan sebagaimana dimaksud pada huruf a dan huruf b di atas, perlu menetapkan bakal calon kepala desa yang berhak mengikuti Seleksi tambahan Bakal Calon melalui Test tertulis kemampuan dasar yang ditetapkan dengan Keputusan Panitia Pemilihan Kepala Desa ...; Mengingat
: 1.
Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 7, Tambahan Lembaran Negara Nomor 5495);
2. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang Undang Nomor 6 tahun 2014 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 123); 3. Peraturan Daerah Kabupaten Semarang Nomor 3 Tahun 2015 tentang Pemilihan Kepala Desa (Lembaran Daerah Kabupaten Semarang Tahun 2015 Nomor 03, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Semarang Nomor 3); 4. Peraturan Bupati Semarang Nomor 7 Tahun 2016 tentang Tata Peraturan Pelaksanaan Peraturan Daerah Kabupaten Semarang Nomor 3 Tahun 2015 tentang Pemilihan Kepala Desa;
-25.
Keputusan Bupati Semarang Nomor ... tentang Pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa Secara Serentak Tahun...
6. Keputusan Badan Permusyawaratan Desa ... Nomor ... tentang Pembentukan panitia Pemilihan Kepala Desa. MEMUTUSKAN: Menetapkan
:
KESATU
: Menetapkan Bakal Calon Kepala Desa ... Kecamatan ... Kabupaten Semarang yang telah dinyatakan memenuhi persyaratan calon Kepala Desa yaitu dengan nama-nama sebagai berikut: 1. ... (Nama Lengkap), tempat tanggal lahir ..., usia saat mendaftar ... tahun, pekerjaan ... , pendidikan terakhir ... , alamat ... ; 2. ... (Nama Lengkap), tempat tanggal lahir ..., usia saat mendaftar ... tahun, pekerjaan ... , pendidikan terakhir ... , alamat ... ; 3. dst.
Kedua
Ketiga
: Nama-nama bakal Calon Kepala Desa sebagaimana dimaksud pada diktum KESATU, berhak melanjutkan tahapan seleksi Bakal Calon Kepala Desa ... melalui Test tertulis kemampuan dasar. : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.
Ditetapkan di ... Pada tanggal .... PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ... Ketua, tanda tangan & stempel Nama Lengkap Tembusan : 1. Yth. Camat ...; 2. Yth. Kepala Desa ...; 3. Yth. Ketua BPD ....
Form. 75
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA DESA ... KECAMATAN ... KABUPATEN SEMARANG Jl. … No. … telp … Fax : … ..., ... 20... Nomor Lampiran Sifat Perihal
: ... /... –Pan.Pilkades/Ds. .../ 20... : ... : Biasa : Permohonan Untuk Pelaksanaan Test tertulis Kemampuan Dasar Dalam Rangka Seleksi tambahan Bakal Calon Kepala Desa ....
Kepada, Yth. Bupati Semarang Melalui Kepala ... (SKPD yang menangani Desa) di – TEMPAT
Disampaikan dengan hormat, dalam rangka seleksi tambahan bagi Bakal Calon Kepala Desa ... yang memenuhi syarat administrasi lebih dari 5 orang melalui Test Tertulis Kemampuan Dasar bagi Para Bakal Calon Kepala Desa ... pada tahapan pencalonan Kepala Desa ..., maka dibutuhkan Pihak Independen yang Kompeten dan kompetensi di bidang pemerintahan sebagai penguji bakal calon kepala desa ... melalui Test tertulis kemampuan dasar. Berkenaan hal tersebut di atas, bersama ini kami sampaikan permohonan untuk pelaksanaan test tertulis kemampuan dasar dalam rangka seleksi tambahan bakal calon kepala desa ... Kecamatan ... Kabupaten Semarang. Demikian Permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan perkenannya kami sampaikan terima kasih. PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ... KETUA, tanda tangan & stempel NAMA LENGKAP
Form. 76
PERJANJIAN KERJASAMA PELAKSANAAN TEST TERTULIS KEMAMPUAN DASAR DALAM RANGKA SELEKSI BAKAL CALON KEPALA DESA ... antara PANITIA PILKADES TINGKAT KABUPATEN SEMARANG dan ... (lembaga yang dikerjasamakan) Nomor : .../... – KsP/Pan.Pilkades/Ds.... /20... (Panitia Pilkades) Nomor : .../... – .../... /20... (lembaga yang dikerjasamakan)
Pada hari ini, ... Tanggal ... Bulan ... tahun ..., bertempat di ... Desa ... Kecamatan ... Kabupaten Semarang, kami yang bertanda tangan dibawah ini: 1. ... (Nama Lengkap) :
Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa ... dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Panitia Pemilihan Tingkat Kabupaten Semarang yang berkedudukan di ..., selanjutnya dalam Perjanjian Kerjasama ini disebut PIHAK PERTAMA.
2. ... (Nama Lengkap) :
Pimpinan/ Direktur ... (lembaga yang dikerjasamakan) dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama ... (Nama lembaga yang dikerjasamakan) yang berkedudukan di ..., selanjutnya dalam Perjanjian Kerjasama ini disebut PIHAK KEDUA.
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA sepakat untuk mengadakan kerjasama dalam bidang Pemerintahan kegiatan pelaksanaan Test tertulis kemampuan dasar dalam rangka seleksi tambahan bakal calon kepala desa ..., dengan ketentuan sebagai berikut. Pasal 1 Tujuan Tujuan dalam kerjasama ini yaitu untuk: a. Melaksanakan ketentuan peraturan perundang-undangan; b. Menentukan calon Kepala Desa yang memiliki kompetensi dan kapasitas sesuai dengan bidang pemerintahan; c. Memprioritaskan bagi bakal calon kepala Desa yang memenuhi kriteria yang telah ditetapkan; d. Akuntabilitas, transparansi, integritas dan kepastian hukum. Pasal 2 Ruang Lingkup Ruang lingkup Kerjasama meliputi Test tertulis ( Kemampuan Dasar Kepemerintahan dan pengetahuan umum lainnya); Pasal 3 Pelaksanaan Kegiatan Pelaksanaan Kegiatan selama … (…) hari.
Pasal 4 Pembiayaan Pembiayaan dibebankan pada APBD Kabupaten Semarang. Pasal 5 Hak dan Kewajiban (1)
Pihak Kesatu berhak: a. Mengirimkan peserta test; b. menerima hasil penilaian test; b. menerima rekapitulasi hasil test sesuai peringkat; b. menerima salinan atau berita acara hasil test; c. mendampingi pelaksanaan test.
(2)
Pihak Pertama wajib: a. memfasilitasi pelaksanaan test; b. memberikan pembiayaan pelaksanaan test; Pasal 6
(1)
Pihak Kedua berhak: a. menerima Fasilitas Pelaksanaan test; b. menerima bahan atau data sebagai panduan test; c. menerima honor atau insentif.
(2)
Pihak Kedua wajib: a. menerima peserta test; b. melakukan test bagi bakal calon Kepala desa; c. memberikan penilaian bagi bakal calon Kepala Desa d. memberikan rekapitulasi hasil test sesuai peringkat; e. memberikan salinan dan berita acara hasil test; f. membuat tata tertib pelaksanaan test. Pasal 7 Force Majeure
(1)
(2)
(3) (4)
Masing-masing pihak dibebaskan dari tanggung jawab atas keterlambatan atau kegagalan dalam memenuhi kewajiban yang tercantum dalam Perjanjian ini, yang disebabkan atau diakibatkan oleh kejadian di luar kekuasaan masingmasing pihak yang digolongkan sebagai Force Majeure. Peristiwa yang dapat digolongkan Force Majeure adalah : adanya bencana alam seperti gempa bumi, taufan, banjir atau hujan terus menerus, wabah penyakit, adanya perang, peledakan, sabotase, revolusi, pemberontakan, huru hara, adanya tindakan pemerintahan dalam bidang ekonomi dan moneter yang secara nyata berpengaruh terhadap pelaksanaan Perjanjian ini. Apabila terjadi Force Majeure maka pihak yang lebih dahulu mengetahui wajib memberitahukan kepada pihak lainnya selambat-lambatnya dalam waktu 14 (empatbelas hari) setelah terjadinya Force Majeure. Keadaan Kahar/Force Majeure sebagaimana dimaksud Ayat (2) perjanjian ini tidak menghapuskan atau mengakhiri perjanjian ini. Setelah keadaan Kahar/Force Majeure berakhir dan kondisinya masih memungkinkan kegiatan dapat dilaksanakan oleh PIHAK KESATU maka PARA PIHAK akan melanjutkan pelaksanaan perjanjian ini sesuai dengan ketentuan-ketentuan yang diatur dalam perjanjian ini. Pasal 8 Penyelesaian Perselisihan
(1)
Apabila dalam pelaksanaan perjanjian ini diantara kedua belah pihak terdapat perselisihan atau ketidaksesuaian pendapat, akan diselesaikan dengan musyawarah untuk mufakat.
(2)
Apabila musyawarah sebagaimana dimaksud dalam Ayat (1) pasal ini tidak tercapai, PARA PIHAK sepakat untuk diselesaikan menurut peraturan perundang-undangan yang berlaku. Pasal 9 Jangka Waktu
(1) (2)
Kerjasama ini berlaku untuk jangka waktu 1 (...) hari, terhitung mulai tanggal ditandatangani, dan apabila dikehendaki oleh kedua belah pihak dapat diperpanjang dengan kesepakatan bersama. Perjanjian kerjasama ini akan dievaluasi oleh kedua belah pihak setiap satu tahun dan hasil evaluasi tersebut digunakan sebagai masukan bagi penyempurnaan kerjasama selanjutnya. Pasal 10 Responden
(1)
(2)
(3)
Responden pihak Pertama pada: a. Sekretariat Panitia Pemilihan Kabupaten ... b. Jln. ... c. Telepon ... d. Faksimili ... Responden pihak Kedua pada: a. Kantor ... (lembaga yang dikerjasamakan) b. Jln. ... c. Telepon ... d. Faksimili ... Perjanjian Kerjasama ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) bermaterai sesuai dengan ketentuan, yang ditandatangani oleh masing masing pihak dan mempunyai kekuatan hukum yang sama. Pasal 11 Penutup
Surat perjanjian ini ditandatangani oleh kedua belah pihak, pada hari dan tanggal tersebut diatas. PIHAK KEDUA Pimpinan/ Direktur ... (lembaga yang dikerjasamakan) tanda tangan & stempel METERAI Nama Lengkap
PIHAK PERTAMA PANITIA PEMILIHAN KABUPATEN ... Ketua, tanda tangan & stempel Nama Lengkap
Form. 77
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA DESA ... KECAMATAN ... KABUPATEN SEMARANG Jl. … No. … telp … Fax : …
KEPUTUSAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ... Nomor : .../ Kep. ... – Pan.Pilkades/Ds.... /20... TENTANG PENETAPAN HASIL SELEKSI TAMBAHAN MELALUI TEST TERTULIS KEMAMPUAN DASAR BAKAL CALON KEPALA DESA ... PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ..., Menimbang :
a. bahwa bakal calon kepala desa ... yang telah dinyatakan memenuhi persyaratan calon Kepala Desa telah selesai melaksanakan test kemampuan dasar yang dilaksanakan oleh pihak independen. b. bahwa berdasarkan hasil pelaksanaan test kemampuan dasar bagi bakal calon kepala desa ..., telah ditetapkan Hasil Test kemampuan dasar bagi bakal calon kepala desa ...; c. bahwa berdasarkan perPanitiabangan sebagaimana dimaksud pada huruf a dan huruf b di atas, perlu menetapkan Hasil Test kemampuan dasar bagi bakal calon kepala desa ... yang ditetapkan dengan Keputusan Panitia Pemilihan Kepala Desa ...;
Mengingat
: 1. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 7, Tambahan Lembaran Negara Nomor 5495); 2. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang Undang Nomor 6 tahun 2014 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 123); 3. Peraturan Daerah Kabupaten Semarang Nomor 3 Tahun 2015 tentang Pemilihan Kepala Desa (Lembaran Daerah Kabupaten Semarang Tahun 2015 Nomor 03, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Semarang Nomor 3); 4. Peraturan Bupati Semarang Nomor 7 Tahun 2015 tentang Peraturan Pelaksanaan Peraturan Daerah Kabupaten Semarang Nomor 3 Tahun 2015 tentang Pemilihan Kepala Desa;
-2-
6.
Keputusan Bupati Semarang Nomor ... tentang Pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa Secara Serentak Tahun...
7. Keputusan Badan Permusyawaratan Desa ... Nomor ... tentang Pembentukan panitia Pemilihan Kepala Desa. MEMUTUSKAN: Menetapkan : KESATU
: Menetapkan Hasil test tertulis kemampuan dasar bakal calon kepala desa ... Kecamatan ... Kabupaten Semarang sebagai berikut: 1. ... (Nama Lengkap), tempat tanggal lahir ..., usia ... tahun, alamat ..., memperoleh nilai ... dengan predikat ...; 2. ... (Nama Lengkap), tempat tanggal lahir ..., usia ... tahun, alamat ..., memperoleh nilai ... dengan predikat ...; 3. dst. (nomor urutan berdasarkan urutan hasil test, dimulai yang memperoleh nilai tertinggi)
KEDUA
Calon Kepala Desa sebagaimana dimaksud pada Diktum KESATU berhak mengikuti Pemilihan Kepala Desa ... Kecamatan ... Kabupaten Semarang Tahun ...
KETIGA
Calon Kepala Desa sebagaimana dimaksud pada Diktum KESATU dalam mengikuti Pemilihan Kepala Desa, patuh dan taat terhadap ketentuan perundang-undangan yang berlaku.
KEEMPAT
: Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.
Ditetapkan di ... Pada tanggal .... PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ... Ketua, tanda tangan & stempel Nama Lengkap Tembusan : 1. Yth. Camat ...; 2. Yth. Kepala Desa ...; 3. Yth. Ketua BPD ....
Form. 78
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA DESA ... KECAMATAN ... KABUPATEN SEMARANG Jl. … No. … Telp … Fax : …
KEPUTUSAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ... Nomor : .../ Kep. ... – Pan.Pilkades/Ds.... /20... TENTANG PENETAPAN CALON KEPALA DESA ... PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ..., Menimbang :
a.
bahwa Bakal calon Kepala Desa yang telah memenuhi persyaratan administrasi, klarifikasi dan hasil test tertulis kemampuan dasar ditetapkan sebagai calon Kepala Desa yang berhak dipilih.
b. bahwa Penetapan calon Kepala Desa yang berhak dipilih paling sedikitnya 2 (dua) orang dan paling banyak 5 (lima) orang; c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf a dan huruf b di atas, perlu menetapkan calon kepala desa ... yang ditetapkan dengan Keputusan Panitia Pemilihan Kepala Desa ...; Mengingat
:
1. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 7, Tambahan Lembaran Negara Nomor 5495); 2. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang Undang Nomor 6 tahun 2014 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 123); 3. Peraturan Daerah Kabupaten Semarang Nomor 3 Tahun 2015 tentang Pemilihan Kepala Desa (Lembaran Daerah Kabupaten Semarang Tahun 2015 Nomor 03, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Semarang Nomor 3); 4. Peraturan Bupati Semarang Nomor 7 Tahun 2016 tentang Tata Peraturan Pelaksanaan Peraturan Daerah Kabupaten Semarang Nomor 3 Tahun 2015 tentang Pemilihan Kepala Desa;
-2-
6.
Keputusan Bupati Semarang Nomor ... tentang Pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa Secara Serentak Tahun..
7. Keputusan Badan Permusyawaratan Desa ... Nomor ... tentang Pembentukan panitia Pemilihan Kepala Desa. MEMUTUSKAN: Menetapkan
:
KESATU
: Menetapkan calon kepala desa ... yang berhak dipilih pada Pemilihan Kepala Desa ... Kecamatan ... Kabupaten Semarang Tahun ... adalah sebagai berikut: 1. ... (Nama Lengkap), tempat tanggal lahir ..., usia saat mendaftar ... tahun, pekerjaan ..., pendidikan terakhir ... , alamat ...; 2. ... (Nama Lengkap), tempat tanggal lahir ..., usia saat mendaftar ... tahun, pekerjaan ..., pendidikan terakhir ... , alamat ... ; 3. dst.
Kedua
: Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.
Ditetapkan di ... Pada tanggal .... PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ... Ketua, tanda tangan & stempel Nama Lengkap Tembusan : 1. Yth. Camat ...; 2. Yth. Kepala Desa ...; 3. Yth. Ketua BPD ....
Form. 79
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA DESA ... KECAMATAN ... KABUPATEN SEMARANG Jl. … No. … telp … Fax : … ..., ... 20... Nomor Lampiran Sifat Perihal
: : : :
... /... –Pan.Pilkades/Ds. .../ 20... ... Biasa Laporan Hasil Test Tertulis Kemampuan Dasar dan Penetapan Calon Kepala Desa
Kepada, Yth. Ketua BPD … di – Tempat
Berdasarkan hasil Pelaksanaan test tertulis kemampuan dasar Bakal Calon Kepala Desa yang dilaksanakan oleh lembaga ... (lembaga yang dikerjasamakan) dan hasilnya telah ditetapkan dengan Keputusan Panitia Pemilihan Kepala Desa Nomor: .../ Kep. ... – Pan.Pilkades/Ds.... /20..., maka bersama ini disampaikan laporan sebagai berikut: 1. Hasil seleksi tambahan melalui test tertulis kemampuan dasar bakal calon kepala desa ... Kecamatan ... Kabupaten Semarang sebagai berikut: a. ... (Nama Lengkap), tempat tanggal lahir ..., usia ... tahun, alamat ..., memperoleh nilai ... dengan predikat ...; b. ... (Nama Lengkap), tempat tanggal lahir ..., usia ... tahun, alamat ..., memperoleh nilai ... dengan predikat ...; c. dst. 2. Berdasarkan hasil test tertulis sebagaimana dimaksud pada point 1 (satu) diatas, Panitia Pemilihan Kepala Desa ... menetapkan Calon Kepala Desa yang berhak dipilih dalam pemilihan Kepala Desa ... Kecamatan ... Tahun ..., sebagai berikut : a. ... (Nama Lengkap), tempat tanggal lahir ..., usia saat mendaftar ... tahun, pekerjaan ..., pendidikan terakhir ..., alamat ...; b. ... (Nama Lengkap), tempat tanggal lahir ..., usia saat mendaftar ... tahun, pekerjaan ..., pendidikan terakhir ..., alamat ...; c. dst. Demikian untuk menjadi maklum. PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ... KETUA, tanda tangan & stempel Tembusan : 1. Yth. Camat ...;
NAMA LENGKAP
Form. 80
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA DESA ... KECAMATAN ... KABUPATEN SEMARANG Jl. … No. … telp … Fax : … ..., ... 20 ... Nomor
Sifat Lampiran Perihal
Kepada: : .../ ... –Pan.Pilkades/Ds.../20... Yth. 1. Ketua beserta Anggota : Biasa BPD ...; : ... (...) berkas 2. Kepala Desa ...; 3. Perangkat Desa ....; : UNDANGAN. 4. Para Ketua Lembaga Kemasyarakatan; 5. Para Tokoh Masyarakat; 6. Para Calon Kepala Desa ... diTEMPAT
Disampaikan dengan hormat, bahwa berdasarkan Keputusan Panitia Pemilihan Kepala Desa ... Nomor .../ Kep. ... – Pan.Pilkades/Ds.... /20... tentang Penetapan Calon Kepala Desa ..., maka perlu dilaksanakan Rapat rangka Pemilihan Kepala Desa ... Kecamatan ..., maka dalam rangka untuk menetapkan nomor urut calon Kepala Desa ... tersebut, perlu dilakukan rapat penetapan nomor urut calon Kepala Desa .... Sehubungan dengan tersebut di atas, kami mengundang Bapak/Ibu untuk hadir pada: Hari
:
Tanggal
:
Pukul
:
Tempat
:
Acara
: Rapat Penetapan Nomor Urut Calon Kepala Desa
Mengingat penetapan nomor urut calon Kepala Desa ... tersebut merupakan unsur penting dalam tahapan Pencalonan, maka kami mohon kepada Saudara dapat hadir tepat waktu dan tidak mewakilkan. Demikian undang ini disampaikan, kami ucapkan terima kasih atas perhatian dan kerjasamanya. PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ... Ketua, tanda tangan & stempel Nama Lengkap Tembusan, disampaikan kepada:
Camat …..
Form. 81
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA DESA ... KECAMATAN ... KABUPATEN SEMARANG Jl. … No. … telp … Fax : …
NOTULEN RAPAT PENETAPAN NOMOR URUT CALON KEPALA DESA ... Hari
:
Tanggal
:
Pukul
:
Tempat
:
A.
PESERTA RAPAT
Rapat dipimpin oleh Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa ... Kecamatan ... dan dihadiri oleh anggota Panitia Pemilihan Kepala Desa ..., Pimpinan dan anggota Badan Permusyawaratan Desa, Kepala Desa dan Perangkat Desa …, para Ketua Lembaga Kemasyarakatan dan tokoh masyarakat. B.
SUSUNAN ACARA RAPAT Rapat terdiri dari susunan acara rapat sebagai berikut: 1. Pembukaan oleh Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa ... Kecamatan ...; 2. Pandangan Ketua BPD ... Kecamatan ...; 3. Pandangan Kepala Desa ... Kecamatan ...; 4. Pandangan Para Calon Kepala Desa ... Kecamatan ... terkait Penetapan Nomor Urut Calon Kepala Desa ...; 5. Pandangan tokoh masyarakat dan para Ketua Lembaga Kemasyarakatan;
C.
HASIL PEMBAHASAN RAPAT 1. Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa ... membuka rapat pada pukul ... WIB dan mempersilakan peserta Rapat ... untuk memberikan pandangan terkait Penetapan nomor urut calon Kepala Desa ...; 2. Kepala Desa menyampaikan ...; 3. Ketua BPD menyampaikan ...; 4. Para Ketua Lembaga Kemasyarakatan menyampaikan ...; 5. Para tokoh masyarakat menyampaikan ...; 6. Sdr. ... selaku Calon Kepala Desa ... menyampaikan ...; 7. Sdr. ... selaku Calon Kepala Desa ... menyampaikan ...;
-28. Selanjutnya Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa ... membuka kesempatan kepada peserta rapat, untuk menyampaikan usulan tentang tata cara Penetapan nomor urut Calon Kepala Desa; 9. Berdasarkan sekian banyak usulan tata cara Penetapan nomor urut kepala Desa, dapat disimpulkan bahwa: a. Penetapan dilakukan secara pengundian Nomor urut, dengan cara pengambilan nomor undian yang didalamnya tertera nomor urut, dan pengambilan nomor undian di mulai dari calon Kepala Desa yang tertua; b. Pembukaan hasil pengambilan nomor undian oleh para Calon Kepala Desa secara bersamaan; 10. Berdasarkan hasil Pengundian Nomor urut, ditetapkan bahwa Nomor urut Calon Kepala Desa adalah sebagai berikut: a. Calon kepala Desa atas nama mendapatkan nomor urut ke ... (...);
Sdr.
...
(Nama
Lengkap)
b. Calon kepala Desa atas nama mendapatkan nomor urut ke ... (...);
Sdr.
...
(Nama
Lengkap)
c. Dst. 11. Pada akhir rapat, Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa ... meminta kepada Para Calon Kepala Desa setelah ditetapkannya nomor urut ini untuk segera menyusun Visi dan Misi Calon Kepala Desa untuk disampaikan pada saat Kampanye pada waktu yang telah ditetapkan oleh Panitia Pemilihan Kepala Desa ... 12. Dst. (menyesuaikan dengan hasil Rapat) D. PENUTUP Demikian notulen ini dibuat pada saat pelaksanaan rapat Pembahasan Penetapan Nomor Urut Calon Kepala Desa ... Kecamatan ..., untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. ..., ... 20... PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ... Sekretaris, Selaku Notulis Rapat tanda tangan & stempel NAMA LENGKAP
Form. 82
SURAT PERNYATAAN BERSAMA CALON KEPALA DESA Yang bertanda tangan dibawah ini : 1. N a m a : ... Kedudukan/Status : Calon Kepala Selanjutnya bertindak untuk diri Pendukung saya; 2. N a m a : ... Kedudukan/Status : Calon Kepala Selanjutnya bertindak untuk diri Pendukung saya; 3. N a m a : ... Kedudukan/Status : Calon Kepala Selanjutnya bertindak untuk diri Pendukung saya; 4. Dst.
Desa ... sendiri dan atas nama para Desa ... sendiri dan atas nama para Desa ... sendiri dan atas nama para
Pada hari ini ... tanggal, .... tahun ... bertempat di ... Desa ... Kecamatan Kabupaten Semarang disaksikan oleh Panitia Pemilihan Kepala Desa ..., Anggota BPD ..., Tokoh Masyarakat Desa ... serta Camat dan unsur Forum Koordinasi Pimpinan Kecamatan., bersama-sama menyatakan bahwa : a. Kami Selaku Para Calon Kepala Desa ... akan mendukun pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa berjalan Lancar, Tertib, Aman, dan Nyaman. b. Kami Selaku Para Calon Kepala Desa ... Akan menjunjung tinggi azas Langsung, Umum, Bebas, Rahasia, Jujur, Adil ( LUBER JURDIL ) dan tidak akan terjadi kecurangan, karena kami telah diberi kesempatan seluas-luasnya oleh Panitia Pemilihan untuk berperan aktif dan terlibat langsung pada setiap tahap kegiatan Pemilihan Kepala Desa. c. Kami Selaku Para Calon Kepala Desa ... siap mengendalikan para pendukung dan bersedia untuk diambil tindakan oleh pihak yang berwajib apabila terjadi gangguan dalam Pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa ... d. Dan seterusnya menyesuaikan dengan kesepakatan lainnya. e. Demikian surat pernyataan bersama-ini dibuat tanpa paksa dari pihak manapun, apabila dikemudian hari ternyata tidak sesuai dengan pernyataan ini, kami siap bersedia diberi tindakan sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku. ..., ... 20... NO
KAMI YANG MENYATAKAN, NAMA UNSUR/JABATAN Calon Calon Calon Calon Calon
Kepala Kepala Kepala Kepala Kepala
Desa Desa Desa Desa Desa
TANDA TANGAN 1. 2. 3. 4. 5.
Disaksikan oleh: PanitiaPemilihan Kepala Desa ...
................................(..... ........................... )
1. Ketua 2. Sekretaris
................................
(................................ )
3. Bendahara……………………
(................................ )
4. Anggora................................
(................................ )
5. Anggora................................
(................................ )
6. Anggora................................
(................................ )
7. Anggora................................
(................................ )
BadanPermusyawaratan Desa 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
Ketua................................ Wakil Ketua ................................ Sekretaris ................................ Anggota................................ Anggota................................ Anggota................................ Anggota................................
(................................ ) (................................ ) (................................ ) (................................ ) (................................ ) (................................ ) (................................ )
ForumKoordinasi Pimpinan Kecamatan 1. Camat................................
(................................ )
2. Kapolsek................................
(................................ )
3. Danramil................................
(................................ )
Form. 83
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA DESA ... KECAMATAN ... KABUPATEN SEMARANG Jl. … No. … telp … Fax … BERITA ACARA RAPAT PENETAPAN NOMOR URUT CALON KEPALA DESA ... KECAMATAN ... KABUPATEN SEMARANG Nomor: ... /... –BA/Pan.Pilkades/Ds. .../ 20... Pada hari ini … tanggal … Bulan … Tahun …, bertempat di … Desa … Kecamatan … Kabupaten Semarang, telah dilaksanakan Rapat Penetapan Nomor Urut Calon Kepala Desa ... . Rapat dipimpin oleh Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa ... dan dihadiri oleh Para Anggota Panitia Pemilihan Kepala Desa ..., para Anggota BPD, Kepala Desa, Perangkat Desa, Unsur Pengurus Lembaga Kemasyarakatan, Unsur Tokoh Masyarakat dan Pihak ... (Kecamatan/kalau hadir), (sebagaimana daftar hadir terlampir). Rapat pembahasan Penetapan Nomor Urut Calon Kepala Desa ... dihasilkan beberapa kesepakatan antara lain : 1. Berdasarkan sekian banyak usulan tata cara Penetapan nomor urut kepala Desa dari para pesereta Rapat, dapat disimpulkan bahwa: a. Penetapan Nomor Urut Calon Kepala Desa dilakukan secara pengundian, dengan cara pengambilan nomor undian yang didalamnya tertera nomor urut, dan pengambilan nomor undian di mulai dari calon Kepala Desa yang tertua; b. Pembukaan hasil pengambilan nomor undian oleh para Calon Kepala Desa secara bersamaan; 2. Berdasarkan hasil Pengundian Nomor urut, ditetapkan bahwa Nomor urut Calon Kepala Desa adalah sebagai berikut: a. Calon kepala Desa atas nama Sdr. ... (Nama Lengkap) mendapatkan nomor urut ke ... (...); b. Calon kepala Desa atas nama Sdr. ... (Nama Lengkap) mendapatkan nomor urut ke ... (...); c. Dst. 3. Pada akhir rapat, Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa ... meminta kepada Para Calon Kepala Desa setelah ditetapkannya nomor urut ini untuk segera menyusun Visi dan Misi Calon Kepala Desa untuk disampaikan pada saat Kampanye pada waktu yang telah ditetapkan oleh Panitia Pemilihan Kepala Desa ...
Demikian Berita Acara Rapat ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. ..., ... 20 ... PESERTA RAPAT, NO 1. 2. 3. 4. 5. 6. dst.
NAMA
UNSUR Panitia Pilkades BPD Pemerintah Desa Lembaga Kemasdes Tokoh Masyarakat Calon Kepala Desa
TANDA TANGAN 1. 3.
2. 4.
5.
Pimpinan Rapat Panitia Pemilihan Kepala Desa ... Ketua, tanda tangan & stempel NAMA LENGKAP *) isi kesepakatan dan redaksi menyesuaikan dengan hasil Rapat).
6.
Form. 84
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA DESA ... KECAMATAN ... KABUPATEN SEMARANG Jl. … No. … telp … Fax : …
DAFTAR HADIR RAPAT Hari Tanggal Jam Tempat Acara NO. 1
1
: : : : : Rapat Penetapan Nomor urut Calon Kepala Desa NAMA 2
JABATAN/ UNSUR DARI
TANDA TANGAN
3
4
1.
2 3
2. 3.
4 5
4. 5.
6 7
6. 7.
8 9
8. 9.
10
10.
dst. Pimpinan Rapat Panitia Pemilihan Kepala Desa ... Ketua, tanda tangan & stempel NAMA LENGKAP
Form. 85
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA DESA ... KECAMATAN ... KABUPATEN SEMARANG Jl. … No. … telp … Fax : … ..., ... 20... Nomor Lampiran Sifat Perihal
: : : :
... /... –Pan.Pilkades/Ds. .../ 20... ... Biasa Permohonan Data Kependudukan Desa ... Kecamatan ... Tahun ....--
Kepada, Yth. Kepala ... (SKPD yang menangani kependudukan) di – TEMPAT
Disampaikan dengan hormat, dalam rangka penyusunan
Daftar Pemilih dalam Penyelenggaraan Pemilihan Kepala Desa ... Kecamatan ... Kabupaten Semarang Tahun ..., maka diperlukan Data kependudukan Desa ... Kecamatan ... Tahun ... berkenaan hal tersebut di atas, sebagaimana ketentuan Pasal ... Peraturan Bupati Semarang Nomor 7 Tahun 2016 tentang Peraturan Pelaksanaan Peraturan Daerah Kabupaten Semarang Nomor 3 Tahun 2015 tentang Pemilihan Kepala Desa, maka
bersama ini kami sampaikan Permohonan Data kependudukan Desa ... Kecamatan ... Tahun ... sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Demikian surat ini kami sampaikan, atas perhatiannya kami sampaikan terima kasih.
MENGETAHUI, KEPALA DESA ...
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ... KETUA,
tanda tangan & stempel
tanda tangan & stempel
NAMA LENGKAP
NAMA LENGKAP
Tembusan, disampaikan kepada: 1. Yth. Bupati Semarang; 2. Yth. Kepala ... (SKPD yang menangani Desa); 3. Yth. Camat ....
Form. 86 PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA DESA ... KECAMATAN ... KABUPATEN SEMARANG Jl. … No. … telp … Fax : …
TANDA BUKTI PENDAFTARAN PEMILIH Nomor : …/... – Pan.Pilkades/Ds. ... /20… Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : ………………………………….. Jenis Kelamin : Laki-Laki / Perempuan Status Kawin : Kawin / Tidak Kawin Tgl.Lahir : …………………. Alamat : RT. ........./RW. … Dusun ... Desa .... Telah terdaftar sebagai pemilih dalam pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa … Kecamatan … Catatan : 1. Kepada yang bersangkutan berhak untuk menggunakan hak pilihnya dalam pelaksanaan pemilihan Kepala Desa pada hari dan tanggal yang akan ditetntukan kemudian dalam undangan pemilihan Kepala Desa ; 2. Tanda bukti pendaftaran ini disimpan secara baik dan ditunjukkan serta ditukar dengan undangan pemilihan Kepala Desa, pada waktu petugas/pendaftar/panitia menyerahkan undangan. Mengetahui, Panitia Pemilihan Kepala Desa Desa ... Ketua,
Petugas Pendaftaran,
Pemilih yang didaftar,
NAMA LENGKAP
NAMA LENGKAP
NAMA LENGKAP
------------------------------------------- Gunting disini ------------------------------------------PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA DESA ... KECAMATAN ... KABUPATEN SEMARANG Jl. … No. … telp … Fax : …
TANDA BUKTI PENDAFTARAN PEMILIH Nomor : …/... – Pan.Pilkades/Ds. ... /20… Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : ………………………………….. Jenis Kelamin : Laki-Laki / Perempuan Status Kawin : Kawin / Tidak Kawin Tgl.Lahir : …………………. Alamat : RT. ........./RW. … Dusun ... Desa .... Telah terdaftar sebagai pemilih dalam pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa … Kecamatan … Catatan : 1. Kepada yang bersangkutan berhak untuk menggunakan hak pilihnya dalam pelaksanaan pemilihan Kepala Desa pada hari dan tanggal yang akan ditetntukan kemudian dalam undangan pemilihan Kepala Desa ; 2. Tanda bukti pendaftaran ini disimpan secara baik dan ditunjukkan serta ditukar dengan undangan pemilihan Kepala Desa, pada waktu petugas/pendaftar/panitia menyerahkan undangan. Mengetahui, Panitia Pemilihan Kepala Desa Desa ... Ketua,
Petugas Pendaftaran,
Pemilih yang didaftar,
NAMA LENGKAP
NAMA LENGKAP
NAMA LENGKAP
Form. 87
DAFTAR PEMILIH SEMENTARA PEMILIHAN KEPALA DESA … KECAMATAN … KABUPATEN SEMARANG 1. Wilayah Pemilihan : ...
TPS ……
Lembar Ke : ... NO
NAMA
1 1.
Almira
2.
Farhan
3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20.
2
JENIS KELAMIN L
P
UMUR/ TANGGAL LAHIR
3
4
5
v
STATUS (KAWIN/ TIDAK KAWIN
v
5-09-1997
6 Tidak
-
28-12-1997
Kawin
ALAMAT/ DUSUN 7 Rt.4 Rw.3 Jati Rt.4 Rw.3 Ambon
KET
8
Lembar Ke : …….. NO
NAMA
1 ...1.
Qonita
2
...2.
Rizal
JENIS UMUR/ KELAMIN TANGGAL L P LAHIR 3 -
v
STATUS
(KAWIN/ TIDAK KAWIN 4 5 6 v 15-10-1996 Tidak
ALAMAT/ DUSUN
KET
7 Rt.5 Rw.3 Kapuk
8
Rt.6 Rw.3 Cengkeh
- 18-10-1995 Kawin
...3. ...4. ...5. ...6. ...7. ...8. ...9. …0. ...1. ...2. ...3. ...4. ...5. ...6. ...7. ...8. ...9. …10. Jumlah Total:……………………….
..., ... ... 20… ditetapkan oleh : PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA DESA ………………… KECAMATAN ………………………
1. Ketua
................................
2. Sekretaris
................................
(................................
)
(................................
)
Form. 88
REKAPITULASI DAFTAR PEMILIH SEMENTARA PEMILIHAN KEPALA DESA DESA ... KECAMATAN ... KABUPATEN SEMARANG NO
WILAYAH PEMILIHAN
ALAMAT/ DUSUN
JUMLAH PEMILIH
KETERANGAN
1 2 3 dst Jumlah Total =
..., ... ... 20… ditetapkan oleh : PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA DESA ………………… KECAMATAN ………………………
1.
Ketua
2.
Sekretaris
................................
................................
(................................
)
(................................
)
Form. 89
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA DESA ... KECAMATAN ... KABUPATEN SEMARANG Jl. … No. … telp … Fax : … BERITA ACARA PENETAPAN DAFTAR PEMILIH SEMENTARA Pada hari ini .... tanggal ... 20..., bertempat di Sekretariat Panitia Pilkades telah dilakukan rapat pleno dalam rangka Penelitian dan penetapan Daftar Pemilih Sementara. Penelitian dan penetapan Daftar Pemilih dipimpin oleh Ketua Panitia Pilkades dan dihadiri oleh para Anggota Panitia Pilkades, para Calon dan atau saksi, BPD, ... (sebagaimana daftar hadir terlampir) Berdasarkan hasil rapat pleno tersebut, Panitia telah sepakat sebagai berikut : 1. Daftar Pemilih setiap wilayah pemilihan benar-benar telah diteliti selanjutnya sepakat untuk disahkan dan ditetapkan sebagai Daftar Pemilih Sementara (DPS). 2. Jumlah Daftar Pemilih Sementara (DPS) setiap wilayah pemilihan untuk Pemilihan Kepala Desa ..., dengan perincian sebagai berikut : 1. wilayah pemilihan ... Jumlah Pemilih ... Orang; 2. wilayah pemilihan ... Jumlah Pemilih ... Orang; 3. wilayah pemilihan ... Jumlah Pemilih ... Orang; 4. dst. Jumlah Pemilih ... Orang; JUMLAH : ... Orang; 3. Rincian Daftar Pemilih Sementara (DPS) sebagaimana dimaksud angka 2 (dua), diperbanyak 1 salinan diumumkan di kantor Desa, 1 salinan untuk arsip Panitia Pilkades, dan 1 salinan untuk diumumkan di lingkungan RT/RW yang memuat TPS terkait untuk mendapatkan masukan dan tanggapan dari masyarakat dan/atau Calon Kepala Desa. 4. Masukan dan tanggapan terhadap Daftar Pemilih Sementara (DPS) dari masyarakat dan/atau calon Kepala disampaikan kepada Panitia Pilkades paling lama 3 (tiga) hari sejak Daftar Pemilih Sementara (DPS) diumumkan. Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya dan di tanda tangani bersama untuk dapat dipergunakan sebagaimana perlunya. ..., ... ... 20…
Disahkan oleh Panitia Pemilihan Kepala desa 1. 2. 3. 4. 5.
Ketua................................ Sekretaris ................................ Bendahara ................................ Anggotra................................ Dst. Anggota Panitia Pilkades ...
(................................ ) (................................ ) (................................ ) (................................ ) (................................ )
*) isi kesepakatan dan redaksi menyesuaikan dengan hasil musyawarah).
Form. 90
DAFTAR PEMILIH TAMBAHAN PEMILIHAN KEPALA DESA DESA ... KECAMATAN ... KABUPATEN SEMARANG 1. Wilayah Pemilihan : ...
TPS ….
Lembar Ke : ...
NO 1
1.
NAMA 2
Abdul
JENIS KELAMIN L
P
3
4
v
-
UMUR/ TANGGAL LAHIR 5
STATUS (KAWIN/ TIDAK KAWIN 6
18-4-1969 kawin
2.
ALAMAT/ DUSUN 7
Rt.4 Rw.3 Jati
3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.
Lembar Ke : … .... .... ….
Jumlah Total :……………………….
..., ... ... 20… ditetapkan oleh : PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA DESA ………………… KECAMATAN ………………………
1. Ketua
................................
(................................)
2. Sekretaris
................................
(................................)
KET 8
Form. 91
REKAPITULASI DAFTAR PEMILIH TAMBAHAN PEMILIHAN KEPALA DESA DESA ... KECAMATAN ... KABUPATEN SEMARANG NO
WILAYAH PEMILIHAN
JUMLAH PEMILIH
KETERANGAN
1 2 3 dst Jumlah Total =
..., ... ... 20… ditetapkan oleh : PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA DESA ………………… KECAMATAN ………………………
1. Ketua
................................
2. Sekretaris
................................
(................................
)
(................................
)
Form. 92
CATATAN PEMILIH YANG BELUM TERDAFTAR DALAM DPS DAN DPTb PEMILIHAN KEPALA DESA DESA ... KECAMATAN ... KABUPATEN SEMARANG 1. Wilayah Pemilihan : ... TPS …. Lembar Ke : … NO 1 1.
NAMA 2 Abdullah
JENIS KELAMI L
P
UMUR/ TANGGAL LAHIR
3 v
4 -
5 1-7-1968
STATUS 6 kawin
ALAMAT/ DUSUN 7 Rt.4 Rw.3 Jati
2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. dst
Jumlah =
..., ... ... 20… ditetapkan oleh : PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA DESA ………………… KECAMATAN ………………………
1. Ketua
................................
(................................)
2. Sekretaris
................................
(................................)
KET 8
Form. 93
DAFTAR PEMILIH TETAP PEMILIHAN KEPALA DESA … KECAMATAN … KABUPATEN SEMARANG 1. Wilayah Pemilihan : ... TPS …..
Lembar Ke : ... JENIS
NO
NAMA
1 1.
Almira
2.
Farhan
3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20.
2
UMUR/ KELAMIN TANGGAL LAHIR L P 3 4 5
-
v v -
STATUS (KAWIN/ TIDAK
5-09-1997
KAWIN 6 Tidak
28-12-1997
Kawin
ALAMAT/ DUSUN
7 Rt.4 Rw.3 Jati Rt.4 Rw.3 Ambon
KET 8
Lembar Ke : …….. NO
NAMA
1 ...1.
Qonita
...2.
Rizal
2
STATUS JENIS UMUR/ KELAMIN TANGGAL (KAWIN/ TIDAK LAHIR L P KAWIN 3 4 5 6 v 15-10-1996 Tidak
v
ALAMAT/ DUSUN
KET
7 Rt.5 Rw.3 Kapuk
8
Rt.6 Rw.3 Cengkeh
- 18-10-1995 Kawin
...3. ...4. ...5. ...6. ...7. ...8. ...9. …0. ...1. ...2. ...3. ...4. ...5. ...6. ...7. ...8. ...9. …10. Jumlah Total:……………………….
..., ... ... 20… ditetapkan oleh : PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA DESA ………………… KECAMATAN ………………………
1. Ketua
................................
2. Sekretaris
................................
(................................
)
(................................
)
Form. 94
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA DESA ... KECAMATAN ... KABUPATEN SEMARANG Jl. … No. … telp … Fax : … BERITA ACARA PENETAPAN DAFTAR PEMILIH TETAP Pada hari ini .... tanggal ... 20..., bertempat di Sekretariat Panitia Pilkades telah dilakukan rapat pleno dalam rangka Penelitian dan penetapan Daftar Pemilih tetap. Penelitian dan penetapan Daftar Pemilih dipimpin oleh Ketua Panitia Pilkades dan dihadiri oleh para Anggota Panitia Pilkades, para Calon dan atau saksi, BPD, ... (sebagaimana daftar hadir terlampir) Berdasarkan hasil rapat pleno tersebut, Panitia dengan para Calon telah sepakat sebagai berikut : 1. Daftar Pemilih setiap wilayah pemilihan benar-benar telah diteliti berdasarkan Hasil perbaikan DPS sesuai verifikasi atas masukan dan tanggapan dari masyarakat dan Data Pemilih Tambahan. selanjutnya sepakat untuk disahkan dan ditetapkan sebagai Daftar Pemilih Tetap (DPT). 2. Jumlah Daftar Pemilih Tetap (DPT) setiap wilayah pemilihan untuk Pemilihan Kepala Desa ..., dengan perincian sebagai berikut : 1. wilayah pemilihan ... Jumlah Pemilih ... Orang; 2. wilayah pemilihan ... Jumlah Pemilih ... Orang; 3. wilayah pemilihan ... Jumlah Pemilih ... Orang; 4. dst. Jumlah Pemilih ... Orang; JUMLAH : ... Orang; 3. Rincian Daftar Pemilih Tetap (DPT) sebagaimana dimaksud angka 2 (dua) 1 salinan untuk diumumkan di kantor Desa, 1 salinan untuk arsip Panitia Pilkades, 1 salinan untuk diumumkan di sekretariat/ kantor/ lingkungan RT/RW yang memuat TPS terkait, dan 2 salinan untuk KPPS Pilkades. 4. Panitia Pilkades mengumumkan DPT sejak DPT ditetapkan sampai dengan hari pemungutan suara, dan DPT dijadikan dasar bagi KPPS Pilkades dalam melaksanakan pemungutan suara di TPS. Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya dan di tanda tangani bersama untuk dapat dipergunakan sebagaimana perlunya. ..., ... ... 20…
Disahkan oleh Panitia Pemilihan kepala desa 1. 2. 3. 4. 5.
Ketua................................ Sekretaris ................................ Bendahara ................................ Anggotra................................ Dst. Anggota Panitia Pilkades ...
(................................ ) (................................ ) (................................ ) (................................ ) (................................ )
Disaksikan oleh BadanPermusyawaratan Desa Bersama ForumKoordinasi Pimpinan Kecamatan
1. Ketua BPD................................
(................................ )
2. Camat................................
(................................ )
3. Kapolsek................................
(................................ )
4. Danramil................................
(................................ )
Form. 95
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA DESA ... KECAMATAN ... KABUPATEN SEMARANG Jl. … No. … telp … Fax : … ..., ... 20 ... Nomor Sifat Lampiran Perihal
: .../... -Pan.Pilkades/Ds.... /20...
: Biasa : : Rapat Persiapan Kampanye.
Kepada: Yth. 1. Kepala Desa ...; 2. Perangkat Desa ....; 3. Anggota BPD; 4. Anggota Panitia Pilkades; 5. Para Ketua Lembaga Kemasyarakatan; 6. Para Tokoh Masyarakat; 7. Para Calon Kepala Desa. diTempat
Disampaikan dengan hormat, sehubungan dengan pelaksanaan Kampanye pada tanggal ... 20...., kami mengundang Saudara untuk hadir pada: Hari
:
Tanggal
:
Pukul
:
Tempat
:
Acara
: Rapat Persiapan Kampanye.
Mengingat pentingnya acara tersebut, kami mohon agar Saudara dapat hadir tepat pada waktunya. Demikian undangan ini disampaikan, kami ucapkan terima kasih atas perhatian dan kesediaannya.
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ... KETUA, tanda tangan & stempel NAMA LENGKAP
Form. 96
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA DESA ... KECAMATAN ... KABUPATEN SEMARANG Jl. … No. … telp … Fax : …
NOTULEN RAPAT PERSIAPAN KAMPANYE Hari
:
Tanggal
:
Pukul
:
Tempat
:
A. PESERTA RAPAT Rapat dipimpin oleh Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa, turut dihadiri oleh Kepala Desa, Ketua BPD, Anggota Panitia Pemilihan Kepala Desa, Para Calon Kepala Desa, Tokoh Masyarakat dan Para ketua Lembaga Kemasyarakatan. B. SUSUNAN ACARA RAPAT 1. 2. 3. 4.
Susunan acara rapat sebagai berikut: Pembukaan oleh Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa; Sambutan-Sambutan; Saran dan pandangan peserta rapat atas Pelaksanaan Kampanye; Penutup oleh Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa.
C. HASIL PEMBAHASAN RAPAT 1. Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa dalam pembukaannya menyampaikan: a. Bahwa Kampanye dilaksanakan dengan ketentuan sebagai berikut : 1) Dilaksanakaan dengan tidak mengganggu ketentraman dan ketertiban masyarakat; 2) Dilaksanakan mulai pukul 08.00 wib. Sampai dengan pukul 16.00 WIB; 3) Dilaksanakan secara terbuka dan tidak sembunyi-sembunyi; 4) Tidak bertentangan dengan norma-norma dan adat yang berkembang dilingkungan masyarakat setempat; 5) Pelaksanaan kampanye harus bersifat positif dalam rangka menunjang kelancaran penyelenggaraan Pemerintahan Desa dan pelaksanaan pembangunan. b. pelaksanaan Kampanye sesuai jadwal tahapan pemilihan Kepala Desa akan dilaksanakan dalam jangka 3 (tiga) hari dimulai tanggal ... sampai dengan tanggal .... Hari pertama penyampaian visi misi seluruh Calon Kepala Desa; c. Tempat Pelaksanaan Kampanye akan dilaksanakan di ...;
-2-
2.
3.
4.
5.
d. Kampanye merupakan kesempatan bagi para calon yang berhak dipilih untuk menyampaikan visi, misi dan program kerja mengenai penyelenggaraan Pemerintahan Desa dalam jangka 6 (enam) Tahun kedepan dan program tersebut harus melanjutkan program kerja pemerintah desa yang sebelumnya agar pelaksanaan pembangunan di desa ... dapat berkelanjutan sesuai harapan masyarakat. e. Kampanye dilaksanakan dalam bentuk rapat umum atau dialog serta dapat menggunakan cara dan media lain yang resmi sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku pada tempat dan waktu yang ditentukan oleh Panitia Pilkades. f. Dalam pelaksanaan kampanye, Calon Kepala Desa atau Panitia sukses dilarang : 1) membagi-bagikan uang dan atau barang dalam bentuk apapun yang bukan merupakan alat peraga kampanye; 2) menghina seseorang, agama, suku, pendukung dan/ atau calon kepala desa lainnya; 3) mengemukakan isu-isu yang dapat menimbulkan opini masyarakat bernuansa hasutan; 4) menggunakan kekerasan, ancaman atau menganjurkan penggunaan kekerasan kepada perseorangan, kelompok masyarakat atau calon kepala desa lainnya; 5) memanfaatkan kegiatan-kegiatan lain yang sedang berlangsung di lingkungan masyarakat selain khusus untuk kegiatan kampanye; 6) menggunakan fasilitas peribadatan dan pendidikan; 7) mengadakan pawai dalam bentuk apapun. Saran dan pandangan terhadap pelaksanaan Kampanye dari para calon Kepala Desa dan peserta rapat, sebagai berikut: a. ... b. ... c. Dan seterusnya, sesuai saran dan pendapat yang disamapaikan dalam rapat tersebut. Berdasarkan kesepakatan peserta rapat dan Para Calon kepala Desa, jadwal kampanye bagi masing-masing Calon Kepala Desa sitetapkan sebagai berikut: a. Calon Kepala Desa atas nama ... dengan nomor urut ... mendapatkan jadwal kampanye pada tanggal ... dimulai dari Pukul ... sampai dengan Pukul ... WIB bertempat di ...; b. Calon Kepala Desa atas nama ... dengan nomor urut ... mendapatkan jadwal kampanye pada tanggal ... dimulai dari Pukul ... sampai dengan Pukul ... WIB bertempat di ...; c. Dst. Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa sebelum menutup rapat menyampaikan kepada para Calon Kepala Desa dan saksi Calon Kepala Desa agar dalam pelaksanaan kampanye menjaga situasi tetap kondusif, ketertiban dan Keamanan masyarakat dan tidak melibatkan unsur kekerasan, tidak merusak fasilitas umum dan fasilitas sosial. Dst ...(disesuaikan dengan hasil Rapat).
-3D. PENUTUP Demikian notulen ini dibuat pada saat pelaksanaan Rapat Persiapan Kampanye dalam pelaksanaan pemilihan kepala desa ... Kecamatan ..., untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. ..., ... 20... Panitia Pemilihan Kepala Desa Sekretaris, Sebagai Notulis Rapat tanda tangan dan stempel NAMA LENGKAP
*) isi kesepakatan dan redaksi menyesuaikan dengan hasil musyawarah).
Form. 97
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA DESA ... KECAMATAN ... KABUPATEN SEMARANG Jl. … No. … telp … Fax : … BERITA ACARA RAPAT PERSIAPAN KAMPANYE Nomor: .../... – BA/Pan.Pilkades/Ds.... /20... Pada hari ini .... tanggal ... Bulan ... Tahun ... bertempat di ... Desa ... Kecamatan ... Kabupaten Semarang, telah dilaksanakan Rapat panitia Pilkades dalam rangka Persiapan Kampanye bagi para Calon Kepala Desa, rapat musyawarah dipimpin oleh Ketua Panitia Pemilihan, dihadiri para anggota Panitia, anggota BPD, Para Calon Kepala Desa serta perwakilan dari Kecamatan/kalau hadir (dengan daftar hadir sebagimana terlampir). Dari hasil Rapat ini disepakati hal-hal sebagai berikut : 1. Bahwa Kampanye dilaksanakan dengan ketentuan sebagai berikut : a. Dilaksanakaan dengan tidak mengganggu ketentraman dan ketertiban masyarakat; b. Dilaksanakan mulai pukul 08.00 wib. Sampai dengan pukul 16.00 WIB; c. Dilaksanakan secara terbuka dan tidak sembunyi-sembunyi; d. Tidak bertentangan dengan norma-norma dan adat yang berkembang dilingkungan masyarakat setempat; e. Pelaksanaan kampanye harus bersifat positif dalam rangka menunjang kelancaran penyelenggaraan Pemerintahan Desa dan pelaksanaan pembangunan. 2. pelaksanaan Kampanye sesuai jadwal tahapan pemilihan Kepala Desa akan dilaksanakan dalam jangka 3 (tiga) hari dimulai tanggal ... sampai dengan tanggal ...; 3. Tempat Pelaksanaan Kampanye akan dilaksanakan di ...; 4. Berdasarkan kesepakatan peserta rapat dan Para Calon kepala Desa, jadwal kampanye bagi masing-masing Calon Kepala Desa sitetapkan sebagai berikut: a. Calon Kepala Desa atas nama ... dengan nomor urut ... mendapatkan jadwal kampanye pada tanggal ... dimulai dari Pukul ... sampai dengan Pukul ... WIB bertempat di ...; b. Calon Kepala Desa atas nama ... dengan nomor urut ... mendapatkan jadwal kampanye pada tanggal ... dimulai dari Pukul ... sampai dengan Pukul ... WIB bertempat di ...; c. Dst. 5. Penyampaian visi, misi dan program kerja mengenai penyelenggaraan Pemerintahan Desa dalam jangka 6 (enam) Tahun kedepan dan program tersebut harus melanjutkan program kerja pemerintah desa yang sebelumnya agar pelaksanaan pembangunan di desa ... dapat berkelanjutan sesuai harapan masyarakat.; 6. ... (disesuaikan dengan hasil Rapat).
-2Demikian Berita Acara ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. NO
NAMA
PESERTA RAPAT JABATAN/UNSUR DARI ...
1.
Sdr. ...
2.
Sdr. ...
...
3.
Sdr. ...
...
4.
Sdr. ...
...
5.
Sdr. ...
...
6.
Sdr. ...
...
7.
Sdr. ...
...
TANDA TANGAN 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
Pimpinan Rapat PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA … Ketua, tanda tangan & stempel NAMA LENGKAP
*) isi kesepakatan dan redaksi menyesuaikan dengan hasil musyawarah).
Form. 98
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA DESA ... KECAMATAN ... KABUPATEN SEMARANG Jl. … No. … telp … Fax : … DAFTAR HADIR RAPAT Hari Tanggal Jam Tempat Acara NO. 1
1
: : : : : Rapat Persiapan Kampanye. NAMA 2
JABATAN/ UNSUR DARI
TANDA TANGAN
3
4
1.
2 3
2. 3.
4 5
4. 5.
6 7
6. 7.
8 9 10
8. 9. 10.
dst. Pimpinan Rapat PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA … Ketua, tanda tangan & stempel NAMA LENGKAP
Form. 99
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA DESA ... KECAMATAN ... KABUPATEN SEMARANG Jl. … No. … telp … Fax : … ..., ... 20 ... Nomor Sifat Lampiran Perihal
: .../... -Pan.Pilkades/Ds.... /20...
: Biasa : : Rapat Persiapan Tahapan Pemungutan Suara.-------
Kepada: Yth. 1. Kepala Desa ...; 2. Perangkat Desa ....; 3. Anggota BPD; 4. Anggota Panitia Pilkades; 5. Para Ketua Lembaga Kemasyarakatan; 6. Para Tokoh Masyarakat; 7. Para Calon Kepala Desa. diTempat
Disampaikan dengan hormat, sehubungan akan dilaksanakannya Tahapan Pemungutan Suara dalam Pemilihan Kepala Desa ... Kecamatan ... Kabupaten Semarang Tahun ..., kami mengundang Saudara untuk hadir pada: Hari
:
Tanggal
:
Pukul
:
Tempat
:
Acara
: Rapat Persiapan Tahapan Pemungutan Suara.
Mengingat pentingnya acara tersebut, kami mohon agar Saudara dapat hadir tepat pada waktunya. Demikian undangan ini disampaikan, kami ucapkan terima kasih atas perhatiannya dan kesediaannya.
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ... KETUA, tanda tangan & stempel NAMA LENGKAP
Form. 100
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA DESA ... KECAMATAN ... KABUPATEN SEMARANG Jl. … No. … telp … Fax : …
NOTULEN RAPAT PERSIAPAN TAHAPAN PEMUNGUTAN SUARA Hari
:
Tanggal
:
Pukul
:
Tempat
:
A. PESERTA RAPAT Rapat dipimpin oleh Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa, turut dihadiri oleh Kepala Desa, Ketua BPD, Anggota Panitia Pemilihan Kepala Desa, Para Calon Kepala Desa, Saksi dari masing-masing Calon Kepala Desa, Panitia Pengawas, Tokoh Masyarakat dan Para ketua Lembaga Kemasyarakatan. B. SUSUNAN ACARA RAPAT Susunan acara rapat sebagai berikut: 1. Pembukaan oleh Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa; 2. Sambutan-Sambutan; 3. Saran dan pandangan peserta rapat terhadap Persiapan Pemungutan Suara; 4. Penutup oleh Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa.
Tahapan
C. HASIL PEMBAHASAN RAPAT 1. Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa dalam pembukaannya menyampaikan: a. Sesuai dengan Tahapan Pemilihan Kepala desa ... Kecamatan ... Kabupaten Semarang Tahun ..., bahwa pelaksanaan Pemungutan akan dilaksanakan pada hari ... tanggal ... dimulai dari pukul 07.00 sampai dengan pukul 13.00 WIB. b. Paling lambat 3 (tiga) hari sebelum pelaksanaan Pemungutan Suara, Panitia Pemilihan akan melaksanakan penyampaian surat undangan kepada pemilih. c. Sebelum surat undangan disampaikan kepada pemilih, Panitia Pilkades akan melaksanakan : 1) pengecekan untuk mengetahui jumlah lembar surat undangan, selanjutnya dibuatkan Berita Acara; 2) surat undangan ditandatangani oleh Ketua dan dibubuhi stempel Panitia Pilkades. d. Penyampaian surat undangan kepada pemilih dilakukan dengan cara : 1) didampingi oleh Perangkat Desa dan saksi dari Calon; 2) setiap surat undangan yang disampaikan kepada pemilih harus disertai dengan tanda terima. e. Bagi pemilih yang namanya tercantum dalam DPT tetapi belum menerima surat undangan, dapat meminta kepada Panitia Pilkades.
-2f. Panitia Pilkades bersama KPPS Pilkades akan mengumumkan hari, tanggal, waktu Pemungutan Suara, dan nama TPS serta persyaratan/ kelengkapan kepada Pemilih di wilayah kerjanya, paling lambat 3 (tiga) hari sebelum hari dan tanggal Pemungutan Suara. g. KPPS Pilkades menyiapkan lokasi dan pembuatan TPS harus sudah selesai paling lambat 1 (satu) hari sebelum hari dan tanggal Pemungutan Suara. h. TPS dibuat di tempat yang mudah dijangkau, termasuk oleh penyandang cacat, dan menjamin setiap Pemilih dapat memberikan suaranya secara langsung, umum, bebas dan rahasia. i. Dalam pembuatan TPS, KPPS Pilkades dapat mengikutsertakan masyarakat. j. Panitia Pilkades paling lambat 1 (satu) hari sebelum hari dan tanggal Pemungutan Suara akan menyerahkan perlengkapan Pemungutan dan Penghitungan Suara, serta dukungan perlengkapan lainnya kepada KPPS Pilkades. k. Demi lancarnya pelaksanaan Pemungutan suara diharapkan peran aktif dari semua masyarakat ikut bertanggungjawab dan membantu dalam pelaksanaan Pemilihan kepala Desa serta secara bersama-sama menjaga situasi yang kondusif, aman dan tentram selama proses tahapan pemungutan suara. l. bagi para Calon Kepala Desa segera menunjuk dan menugaskan saksi untuk turut menyaksikan jalannya tahapan Pemungutan suara dimulai dari pengecekan undangan, penyampaian undangan, Rapat Pemungutan suara Pada hari H pemungutan suara, Pelaksanaan pemungutan Suara, Penghitungan suara sampai dengan Penetapan Hasil Pemilihan Kepala Desa. 2. Panitia Pilkades menyampaikan penjelasan Surat suara sah dan tidak sah. a. Surat suara dinyatakan sah apabila coblosan diberikan dengan jelas kepada salah satu tanda gambar calon dengan ketentuan sebagai berikut: 1) coblosan berada didalam kotak tanda gambar sebelah dalam; 2) coblosan berada diantara kotak dan gambar sebelah dalam dengan kotak tanda gambar sebelah luar; 3) coblosan berada tepat pada garis kotak tanda gambar sebelah luar; 4) coblosan terdapat lebih dari 1 (satu) tetapi masih dalam 1 kotak yang memuat foto, nomor dan nama calon; 5) coblosan tanda gambar harus menggunakan alat pencoblosan yang telah disediakan (paku). b. Surat suara dinyatakan tidak sah, apabila: 1) tidak terdapat coblosan; 2) mencoblos tanda gambar tidak memakai alat pencoblos yang telah disediakan; 3) mencoblos lebih dari 1 (satu) tanda gambar; 4) coblosan berada diluar kotak gambar sebelah luar; 5) tidak jelas/ terang tanda gambar mana yang di coblos; 6) pada surat suara ditambah tulisan nama pemilih, tanda tangan dan/atau tanda-tanda/ catatan lain oleh pemilih; 7) surat suara dicoblos dengan merobek tanda gambar sehingga terlihat sebagian kertas tersebut hilang tidak dapat disambung lagi; 8) tidak ditandatangani Ketua KPPS Pilkades.
-33. Saran dan pandangan terhadap pelaksanaan Kampanye dari para calon Kepala Desa dan peserta rapat, sebagai berikut: a. ... (Jumlah Saksi pada setiap tahapan Pemilihan Kepala Desa) b. ... (Tempat Pemungutan Suara) c. Dan seterusnya, sesuai saran dan pendapat yang disampaikan dalam rapat tersebut. 4. Berdasarkan kesepakatan peserta rapat dan Para Calon kepala Desa, jadwal kampanye bagi masing-masing Calon Kepala Desa ditetapkan sebagai berikut: a. ... b. ... c. Dan seterusnya, sesuai saran dan pendapat yang disampaikan dalam rapat tersebut. 5. Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa sebelum menutup rapat menyampaikan kepada para Calon Kepala Desa dan Kuasa Calon Kepala Desa agar dalam pelaksanaan Pemungutan Suara menjaga situasi tetap kondusif, ketertiban dan Keamanan masyarakat. 6. Dst ...(disesuaikan dengan hasil Rapat). D. PENUTUP Demikian notulen ini dibuat pada saat pelaksanaan Rapat Persiapan Tahapan Pemungutan suara dalam pelaksanaan pemilihan kepala desa ... Kecamatan ..., untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. ..., ... 20... Panitia Pemilihan Kepala Desa Sekretaris, Sebagai Notulis Rapat tanda tangan dan stempel NAMA LENGKAP
*) isi kesepakatan dan redaksi menyesuaikan dengan hasil musyawarah).
Form. 101
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA DESA ... KECAMATAN ... KABUPATEN SEMARANG Jl. … No. … telp … Fax : … BERITA ACARA RAPAT PERSIAPAN TAHAPAN PEMUNGUTAN SUARA Nomor: .../... – BA/Pan.Pilkades/Ds.... /20... Pada hari ini .... tanggal ... Bulan ... Tahun ... bertempat di ... Desa ... Kecamatan ... Kabupaten Semarang, telah dilaksanakan Rapat panitia Pilkades dalam rangka Persiapan Tahapan Pemungut suara, rapat musyawarah dipimpin oleh Ketua Panitia Pemilihan, dihadiri para anggota Panitia, anggota BPD, Para Calon Kepala Desa, Saksi dari masing-masing Calon Kepala Desa Panitia Pengawas Pilkades serta perwakilan dari Kecamatan/kalau hadir (dengan daftar hadir sebagimana terlampir). 1.
2. 3. 4.
5.
Dari hasil Rapat ini disepakati hal-hal sebagai berikut : Bahwa Tahapan Pemungutan Suara dilaksanakan dengan kegiatan sebagai Berikut: a. pelaksanaan Pemungutan akan dilaksanakan pada hari ... tanggal ... bertempat di ... dimulai dari pukul 07.00 sampai dengan pukul 13.00 WIB. b. Pengecekan Surat Undangan akan dilaksanakan Pada tanggal ... sampai dengan tanggal ... dan bertempat di .... c. penyampaian surat undangan kepada pemilih akan dilaksanakan Pada tanggal ... sampai dengan tanggal .... d. Pengumuman hari, tanggal, waktu Pemungutan Suara, dan nama TPS serta persyaratan/ kelengkapan kepada Pemilih, akan dilaksanakan paling lambat 3 (tiga) hari sebelum hari dan tanggal Pemungutan Suara. e. Penyiapan Lokasi dan Pembuatan TPS diselesaikan paling lambat 1 (satu) hari sebelum hari dan tanggal Pemungutan Suara. f. TPS dibuat di tempat yang mudah dijangkau, termasuk oleh penyandang cacat, dan menjamin setiap Pemilih dapat memberikan suaranya secara langsung, umum, bebas dan rahasia. g. Dalam pembuatan TPS, KPPS Pilkades dapat mengikutsertakan masyarakat Bagi pemilih yang namanya tercantum dalam DPT tetapi belum menerima surat undangan, dapat meminta kepada Panitia Pilkades. Panitia Pilkades akan segera melaksanakan pembentukan KPPS Pemilihan Kepala Desa. Panitia Pilkades paling lambat 1 (satu) hari sebelum hari dan tanggal Pemungutan Suara akan menyerahkan perlengkapan Pemungutan dan Penghitungan Suara, serta dukungan perlengkapan lainnya kepada KPPS Pilkades. Demi lancarnya pelaksanaan Pemungutan suara diharapkan peran aktif dari semua masyarakat ikut bertanggungjawab dan membantu dalam pelaksanaan Pemilihan kepala Desa serta secara bersama-sama menjaga situasi yang kondusif, aman dan tentram selama proses tahapan pemungutan suara.
-2-
6. Kesepakatan tentang Sah atau Tidak Sahnya surat suara pada pelaksanaan pemilihan Kepala Desa ... Tahun ... (Sebagaimana terlampir dalam Berita Acara ini) 7. bagi para Calon Kepala Desa akan menyerahkan surat Tugas saksi untuk turut menyaksikan jalannya tahapan Pemungutan suara dimulai dari pengecekan undangan, penyampaian undangan, Rapat Pemungutan suara Pada hari H pemungutan suara, Pelaksanaan pemungutan Suara, Penghitungan suara sampai dengan Penetapan Hasil Pemilihan Kepala Desa, dan akan disampaikan kepada Panitia pilkades paling lambat tanggal ... 8. ... (disesuaikan dengan hasil Rapat). Demikian Berita Acara ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. NO
NAMA
PESERTA RAPAT JABATAN/UNSUR DARI ...
1.
Sdr. ...
2.
Sdr. ...
...
3.
Sdr. ...
...
4.
Sdr. ...
...
5.
Sdr. ...
...
6.
Sdr. ...
...
7.
Sdr. ...
...
TANDA TANGAN 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
Pimpinan Rapat PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA … Ketua, tanda tangan & stempel NAMA LENGKAP
*) isi kesepakatan dan redaksi menyesuaikan dengan hasil musyawarah).
LAMPIRAN : Berita Acara Hasil Rapat Nomor : .../... – BA/P Tanggal : ...
CONTOH SURAT SUARA SAH
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA...... KECAMATAN..... KABUPATEN SEMARANG
KARTU SUARA
1 Pas Foto Calon Kepala Desa
2 Pas Foto Calon Kepala Desa
CONTOH SURAT SUARA SAH PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA...... KECAMATAN..... KABUPATEN SEMARANG
KARTU SUARA
1
2
Pas Foto Calon Kepala Desa
Pas Foto Calon Kepala Desa
CONTOH SURAT SUARA TIDAK SAH PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA...... KECAMATAN..... KABUPATEN SEMARANG
KARTU SUARA
1 Pas Foto Calon Kepala Desa
2 Pas Foto Calon Kepala Desa
CONTOH SURAT SUARA TIDAK SAH PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA...... KECAMATAN..... KABUPATEN SEMARANG
KARTU SUARA
1
2
Pas Foto Calon Kepala Desa
Pas Foto Calon Kepala Desa
CONTOH SURAT SUARA TIDAK SAH PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA...... KECAMATAN..... KABUPATEN SEMARANG
KARTU SUARA
1 Pas Foto Calon Kepala Desa
2 Pas Foto Calon Kepala Desa
Form. 102
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA DESA ... KECAMATAN ... KABUPATEN SEMARANG Jl. … No. … Telp … Fax : … DAFTAR HADIR RAPAT Hari Tanggal Jam Tempat Acara NO. 1
1
: : : : : Rapat Persiapan Tahapan Pemungutan suara. NAMA 2
JABATAN/ UNSUR DARI
TANDA TANGAN
3
4
1.
2 3
2. 3.
4 5
4. 5.
6 7
6. 7.
8 9 10
8. 9. 10.
dst. Pimpinan Rapat PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA … Ketua, tanda tangan & stempel NAMA LENGKAP
Form. 103
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA DESA ... KECAMATAN ... KABUPATEN SEMARANG Jl. … No. … telp … Fax : … ..., ... 20 ... Nomor Sifat Lampiran Perihal
: : : :
.../... -Pan.Pilkades/Ds.... /20...
Biasa ... (...) berkas Rapat Pembentukan KPPS Pilkades ... Tahun ....
Kepada: Yth. 1. Kepala Desa ...; 2. Perangkat Desa ....; 3. Anggota BPD; 4. Anggota Panitia Pilkades; 5. Para Ketua Lembaga Kemasyarakatan; 6. Para Tokoh Masyarakat. diTEMPAT
Disampaikan dengan hormat, dalam rangka persiapan pelaksanaan tahapan Pemungutan suara pada Pemilihan Kepala desa ... kecamatan ... kabupaten Semarang Tahun ..., dengan kami mengundang Saudara untuk hadir pada rapat pembahasan pembentukan Kelompok Penyelenggara Pemungutan suara Pilkades, yang akan dilaksanakan: Hari
:
Tanggal
:
Pukul
:
Tempat
:
Acara
:
Pembentukan Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara (KPPS) Pada Pemilihan Kepala Desa ... Tahun ....
Mengingat pentingnya acara tersebut, kami mohon agar Saudara dapat hadir tepat pada waktunya. Demikian undangan ini disampaikan, kami ucapkan terima kasih atas perhatiannya dan kesediaannya. PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ... KETUA, tanda tangan & stempel NAMA LENGKAP
Form. 104
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA DESA ... KECAMATAN ... KABUPATEN SEMARANG Jl. … No. … Telp … Fax : …
NOTULEN RAPAT PEMBENTUKAN KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA PADA PEMILIHAN KEPALA DESA ... TAHUN ...
Hari
:
Tanggal
:
Pukul
:
Tempat
:
A. PESERTA RAPAT Rapat dipimpin oleh Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa, dihadiri oleh Kepala Desa, Ketua BPD, Anggota Panitia Pemilihan Kepala Desa, Tokoh Masyarakat dan Para ketua Lembaga Kemasyarakatan. B. SUSUNAN ACARA RAPAT 1. 2. 3. 4.
Susunan acara rapat sebagai berikut: Pembukaan oleh Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa; Sambutan-Sambutan; Saran dan pandangan peserta rapat; Penutup oleh Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa.
C. HASIL PEMBAHASAN RAPAT 4. Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa dalam pembukaannya menyampaikan: a. KPPS Pilkades ditetapkan dengan Keputusan Ketua Panitia Pilkades atas persetujuan BPD. b. Anggota KPPS Pilkades sebanyak 7 (tujuh) orang, terdiri atas unsur lembaga kemasyarakatan dan tokoh masyarakat setempat. c. Susunan KPPS Pilkades berdasarkan hasil musyawarah terdiri dari: 1) Ketua; dan 2) Anggota; 5. Kepala Desa menyampaikan kesediaan dan kesiapannya dalam mendukung keamanan dan ketertiban pelaksanaan tahapan pemungutan suara dalam Pemilihan Kepala Desa ... Tahun 20 ... sesuai dengan kewenangan dan tugasnya tanpa mengintervensi kewenangan Panitia Pemilihan Kepala Desa; 6. Para Ketua Lembaga Kemasyarakatan bersedia membantu pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa dan ikut bersama-sama menjaga terciptanya ketertiban, ketentraman, keamanan, kesatuan dan persatuan serta kerukunan antar warga masyarakat Desa ... khususnya pada hari H Pemungutan suara;
-24. Para Ketua RW dan RT bersedia ikut menyukseskan pelaksanaan Pemungutan Suara Pemilihan Kepala Desa ... Tahun 20 ..., baik keikutsertaan langsung dalam Kelompok Permungutan suara Pilkades maupun tidak dan turut membantu dalam mengundang serta menyosialisasikan acara Pemungutan suara kepada masyarakat Desa di lingkungannya masing-masing agar menggunakan hak pilihnya pada hari H pemungutan suara. 5. Para tokoh masyarakat bersedia membantu menyukseskan pelaksanaan Pemungutan Suara Pemilihan Kepala Desa ... Tahun 20 ..., baik keikutsertaan langsung dalam Kelompok Permungutan suara Pilkades maupun tidak dan turut membantu dalam menyosialisasikan acara Pemungutan suara kepada masyarakat Desa di lingkungannya masingmasing agar menggunakan hak pilihnya pada hari H pemungutan suara. 6. Selanjutnya Ketua Panitia Pilkades membuka kesempatan kepada peserta rapat, untuk menyampaikan usulan tentang tata cara pembentukan Kelompok Pemungutan suara Pilikades. 7. Berdasarkan sekian banyak usulan tata cara pembentukan Kelompok Pemungutan suara Pilikades, dapat disimpulkan bahwa: a. pembentukan dilakukan secara musyawarah mufakat, menghindari melalui voting; b. Setiap peserta rapat dapat mengajukan calon nama untuk menjadi anggota Panitia Pemilihan Kepala Desa; c. Sebelum dimusyawarahkan siapa tokoh yang dikandidatkan menjadi Panitia Pemilihan Kepala Desa, ditanyakan terlebih dahulu kesediaannya untuk terlibat dalam kepanitiaan. 8. Berdasarkan hasil musyawarah dan persetujuan BPD, disepakati bahwa susunan Kelompok Pemungutan suara Pilikades adalah sebagai berikut: a. Petugas Kelompok Penyelenggara Pemungutan suara Pilikades Pada TPS ..., yaitu: 1) Ketua : 2) Anggota : 3) Anggota : 4) Anggota : 5) Anggota : 6) Anggota : 7) Anggota : 9. Dst. (menyesuaikan dengan hasil Rapat)
-3D. PENUTUP Demikian notulen ini dibuat pada saat pelaksanaan Rapat penyusunan rencana biaya, tata tertib dan jadwal pelaksanaan pemilihan kepala desa ... Kecamatan ..., untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. ..., ... 20... Panitia Pemilihan Kepala Desa Sekretaris, Sebagai Notulis Rapat tanda tangan dan stempel NAMA LENGKAP
Form. 105
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA DESA ... KECAMATAN ... KABUPATEN SEMARANG Jl. … No. … Telp … Fax : … BERITA ACARA PEMBENTUKAN KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA PADA PEMILIHAN KEPALA DESA ... TAHUN ... Nomor: .../... – BA/Pan.Pilkades/Ds.... /20... Pada hari ini .... tanggal ... Bulan ... Tahun ... bertempat di ... Desa ... Kecamatan ... Kabupaten Semarang, telah dilaksanakan Rapat panitia Pilkades dalam rangka Pembentukan Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara, rapat musyawarah dipimpin oleh Ketua Panitia Pilkades, dihadiri para anggota Panitia, BPD serta Perwakilan dari Kecamatan/kalau hadir (dengan daftar hadir sebagimana terlampir). Dari hasil Rapat ini disepakati hal-hal sebagai berikut : 1. Sesuai dengan Ketentuan Peraturan Bupati Semarang Nomor 7 Tahun 2016 tentang Peraturan Pelaksanaan Peraturan Daerah Kabupaten Semarang Nomor 3 Tahun 2015 tentang Pemilihan Kepala Desa, bahwa: a. KPPS Pilkades ditetapkan dengan Keputusan Ketua Panitia Pilkades atas persetujuan BPD. b. Anggota KPPS Pilkades sebanyak 7 (tujuh) orang, terdiri atas unsur lembaga kemasyarakatan dan tokoh masyarakat setempat. c. Susunan KPPS Pilkades berdasarkan hasil musyawarah terdiri dari: 1) Ketua; dan 2) Anggota; 2. Berdasarkan sekian banyak usulan tata cara pembentukan Kelompok Penyelenggara Pemungutan suara Pilikades, dapat disimpulkan bahwa: a. pembentukan dilakukan secara musyawarah mufakat, tidak melalui voting; b. Setiap peserta rapat dapat mengajukan calon nama untuk menjadi anggota Panitia Pemilihan Kepala Desa; c. Sebelum dimusyawarahkan siapa tokoh yang dikandidatkan menjadi Panitia Pemilihan Kepala Desa, ditanyakan terlebih dahulu kesediaannya untuk terlibat dalam kepanitiaan. 3. Berdasarkan hasil musyawarah dan persetujuan BPD, disepakati bahwa susunan Kelompok Pemungutan suara Pilikades adalah sebagai berikut: a. Petugas Kelompok Penyelengara Pemungutan suara Pilikades Pada TPS ..., yaitu: 1) Ketua : 2) Anggota : 3) Anggota : 4) Anggota : 5) Anggota : 6) Anggota : 7) Anggota : -2-
4. Dst. ... (menyesuaikan dengan hasil Rapat). Demikian Berita Acara ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. NO
NAMA
PESERTA RAPAT JABATAN/UNSUR DARI ...
1.
Sdr. ...
2.
Sdr. ...
...
3.
Sdr. ...
...
4.
Sdr. ...
...
5.
Sdr. ...
...
6.
Sdr. ...
...
7.
Sdr. ...
...
TANDA TANGAN 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
Pimpinan Rapat PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA … Ketua, tanda tangan & stempel NAMA LENGKAP *) isi kesepakatan dan redaksi menyesuaikan dengan hasil musyawarah).
Form. 106
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA DESA ... KECAMATAN ... KABUPATEN SEMARANG Jl. … No. … Telp … Fax : … DAFTAR HADIR RAPAT Hari Tanggal Jam Tempat Acara NO. 1
1
: : : : : Pembentukan KPPS Pemilihan Kepala Desa Tahun .... NAMA 2
JABATAN/ UNSUR DARI
TANDA TANGAN
3
4
1.
2 3
2. 3.
4 5
4. 5.
6 7
6. 7.
8 9 10
8. 9. 10.
dst. Pimpinan Rapat PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA … Ketua, tanda tangan & stempel NAMA LENGKAP
Form. 107
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA DESA ... KECAMATAN ... KABUPATEN SEMARANG Jl. … No. … Telp … Fax : …
KEPUTUSAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ... Nomor : .../ Kep. ... – Pan.Pilkades/Ds.... /20... TENTANG PEMBENTUKAN KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA PADA PEMILIHAN KEPALA DESA …… KECAMATAN …. KABUPATEN SEMARANG TAHUN ... PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ..., Menimbang :
a. bahwa dalam rangka mendukung kelancaran dan suksesnya pelaksanaan tugas Panitia Pemilihan Kepala Desa dalam melaksanakan Pemungutan suara pada Pemilihan Kepala Desa ... Kecamatan ... Kabupaten Semarang Tahun ..., perlu membentuk Kelompok Penyelenggara Pemungutan suara Pilkades. b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf a di atas, perlu menetapkan Kelompok Penyelenggara Pemungutan suara Pilkades dalam Keputusan Panitia Pemilihan Kepala Desa ... .
Mengingat
: 1.
Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 7, Tambahan Lembaran Negara Nomor 5495);
2. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang Undang Nomor 6 tahun 2014 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 123); 3. Peraturan Daerah Kabupaten Semarang Nomor 3 Tahun 2015 tentang Pemilihan Kepala Desa (Lembaran Daerah Kabupaten Semarang Tahun 2015 Nomor 03, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Semarang Nomor 3); 4. Peraturan Bupati Semarang Nomor 7 Tahun 2016 tentang Tata Peraturan Pelaksanaan Peraturan Daerah Kabupaten Semarang Nomor 3 Tahun 2015 tentang Pemilihan Kepala Desa; 3. Keputusan Bupati Semarang Nomor ... tentang Pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa Secara Serentak.
-27. Keputusan Badan Permusyawaratan Desa ... Nomor ... tentang Pembentukan panitia Pemilihan Kepala Desa.
MEMUTUSKAN: Menetapkan : Kesatu
: Membentuk Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara pada pemilihan Kepala Desa … Kecamatan … Tahun ... sebagaimana tercantum dalam Lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dengan Keputusan ini.
Kedua
:
Ketiga
: Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.
Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara sebagaimana dimaksud dalam Diktum Kesatu bertugas selama ... (...) hari yaitu Terhitung mulai tanggal ... sampai dengan tanggal ...,
Ditetapkan di ... Pada tanggal .... PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ... Ketua, tanda tangan & stempel Nama Lengkap Tembusan : 1. Yth. Camat ...; 2. Yth. Kepala Desa ...; 3. Yth. Ketua BPD ....
Form. 108
SURAT KUASA Yang bertandatangan di bawah ini : Nama : Tempat/Tgl. Lahir : Umur : Pekerjaan : Pendidikan Terakhir : Alamat : Dalam hal ini bertindak selaku Calon Kepala Desa ... Kecamatan ... Kabupaten Semarang Tahun ... dengan nomor Urut Calon Kepala Desa Ke ... (...), selanjutnya disebut PIHAK KESATU. Nama : Tempat/Tgl. Lahir : Umur : Pekerjaan : Pendidikan Terakhir : Alamat : Dalam hal ini bertindak selaku penerima Kuasa dari Calon Kepala Desa ... Kecamatan ... Kabupaten Semarang Tahun ... dengan nomor Urut Calon Kepala Desa Ke ... (...), selanjutnya disebut PIHAK KESATU. PIHAK PERTAMA memberikan Kuasa kepada PIHAK KEDUA untuk bertindak dan atas nama PIHAK PERTAMA dalam hal-hal sebagai berikut : 1.
Menyampaikan saran dan pendapat dalam Rapat Pembahasan Penetapan DPS dan DPT, dan Rapat Persiapan Tahapan pemungutan suara;
2.
Bertidak selaku saksi dalam tahapan Pemungutan suara dimulai dari pengecekan undangan, penyampaian undangan, Rapat Pemungutan suara Pada hari H pemungutan suara, Pelaksanaan pemungutan Suara, Penghitungan suara sampai dengan Penetapan Hasil Pemilihan Kepala Desa pada Pemilihan Kepala Desa ... Kecamatan ... Kabupaten Semarang Tahun 20....
2.
Bertindak selaku Koordinator Saksi dari PIHAK KESATU dalam Tahapan Pemungutan Suara pada Pemilihan Kepala Desa ... Kecamatan ... Kabupaten Semarang Tahun 20...
Demikian, Surat Kuasa ini dibuat dengan sebenarnya untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya. Dibuat di : ... Pada tanggal: ... 20… PIHAK KEDUA YANG MENERIMA KUASA,
NAMA LENGKAP Hak Pilih Nomor ...
PIHAK KESATU YANG MEMBERIKAN KUASA,
NAMA LENGKAP Calon Kepala Desa Nomor ...
Form. 109
SURAT KUASA Yang bertandatangan di bawah ini : Nama : Tempat/Tgl. Lahir : Umur : Pekerjaan : Pendidikan Terakhir : Alamat : Bertindak selaku Calon Kepala Desa ... Kecamatan ... Kabupaten Semarang Tahun ... dengan nomor Urut Calon Kepala Desa Ke ... (...). Dengan ini memberikan kuasa kepada yang nama-namanya tersebut di bawah ini : 1. Nama : Tempat/Tgl. Lahir : Alamat : Terdaftar dalam Hak Pilih Nomor : 2. Nama : Tempat/Tgl. Lahir : Alamat : Terdaftar dalam Hak Pilih Nomor : 3. Nama : Tempat/Tgl. Lahir : Alamat : Terdaftar dalam Hak Pilih Nomor : 4. dst. Untuk mewakili saya sebagai saksi dalam Pengecekan Surat Undangan dan penyampaian undangan pada Pemilihan Kepala Desa ... Kecamatan ... Kabupaten Semarang Tahun 20.... Demikian, surat mandat ini dibuat dengan sebenarnya untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya. Dibuat di : ... Pada tanggal: ... 20… YANG MENERIMA KUASA,
YANG MEMBERIKAN KUASA,
1. ……………………… ( ___________________ ) 2. ……………………… ( ___________________ )
NAMA LENGKAP Calon Kepala Desa Nomor ...
3. ……………………… ( ___________________ ) 4. Dst.
*) jumlah Saksi disesuaikan dengan kebutuhan berdasarkan Ketentuan dari Panitia pilkades
Form. 110
SURAT KUASA Yang bertandatangan di bawah ini : Nama : Tempat/Tgl. Lahir : Umur : Pekerjaan : Pendidikan Terakhir : Alamat : Bertindak selaku Calon Kepala Desa ... Kecamatan ... Kabupaten Semarang Tahun ... dengan nomor Urut Calon Kepala Desa Ke ... (...). Dengan ini memberikan kuasa kepada yang nama-namanya tersebut di bawah ini : 1. Nama : Tempat/Tgl. Lahir : Alamat : Terdaftar dalam Hak Pilih Nomor : 2. Nama : Tempat/Tgl. Lahir : Alamat : Terdaftar dalam Hak Pilih Nomor : 3. Nama : Tempat/Tgl. Lahir : Alamat : Terdaftar dalam Hak Pilih Nomor : 4. dst. Untuk mewakili saya sebagai saksi di TPS ... dalam Rapat Pemungutan suara Pada hari H pemungutan suara, Pelaksanaan pemungutan Suara, Penghitungan suara sampai dengan Penetapan Hasil Pemilihan Kepala Desa pada Pemilihan Kepala Desa ... Kecamatan ... Kabupaten Semarang Tahun 20... Demikian, Surat mandat ini dibuat dengan sebenarnya untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya. Dibuat di : ... Pada tanggal: ... 20… YANG MENERIMA KUASA,
YANG MEMBERIKAN KUASA,
1. ……………………… ( ___________________ ) 2. ……………………… ( ___________________ )
NAMA LENGKAP Calon Kepala Desa Nomor ...
3. ……………………… ( ___________________ ) 4. Dst.
*) jumlah Saksi disesuaikan dengan kebutuhan berdasarkan Ketentuan dari Panitia pilkades
Form. 111
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA DESA ... KECAMATAN ... KABUPATEN SEMARANG Jl. … No. … Telp … Fax : … BERITA ACARA SERAH TERIMA PERLENGKAPAN PEMUNGUTAN DAN PENGHITUNGAN SUARA Nomor: .../... – BA/Pan.Pilkades/Ds.... /20... Pada hari ini ... tanggal ... bulan ... tahun ... di Desa ... Kecamatan ... Kabupaten Semarang, kami yang bertandatangan dibawah ini : I.
Nama : ... Jabatan : Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa ... Alamat : ... Dalam hal ini disebut sebagai PIHAK KESATU (yang menyerahkan)
II.
Nama Jabatan
: ... : Ketua Kelompok Pemungutan Suara Pilkades di TPS .... Alamat : ... Dalam hal ini disebut sebagai PIHAK KEDUA (yang menerima)
Dengan ini menyatakan bahwa PIHAK KESATU telah menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA telah menerima berupa Perlengkapan Pemungutan dan Penghitungan suara sebagaimana rincian terlampir untuk TPS ..., untuk keperluan kegiatan Pemungutan Suara dan Penghitungan Suara pada Pemilihan Kepala Desa ... Kecamatan .. Kabupaten Semarang Tahun .... Demikian Berita Acara Serah Terima ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. PIHAK KEDUA YANG MENERIMA,
PIHAK KESATU YANG MENYERAHKAN,
NAMA LENGKAP
NAMA LENGKAP
LAMPIRAN : Berita Acara Serah Terima Perlengkapan Pemungutan Dan Penghitungan Suara Nomor : .../... – BA/Pan.Pilkades/Ds.... /20... Tanggal : ... DAFTAR URAIAN PERLENGKAPAN PEMUNGUTAN DAN PENGHITUNGAN SUARA
NO
JENIS BARANG
JUMLAH BARANG
KETERANGAN SESUAI
TIDAK SESUAI
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17.
PIHAK KEDUA YANG MENERIMA,
PIHAK KESATU YANG MENYERAHKAN,
NAMA LENGKAP
NAMA LENGKAP
Form. 112
CONTOH SURAT SUARA
SURAT SUARA DENGAN 2 CALON KEPALA DESA TAMPAK DALAM
SURAT SUARA
23 CM
PEMILIHAN KEPALA DESA SERENTAK DESA ….. KECAMATAN ……………. KABUPATEN SEMARANG TAHUN ……
1
2
NAMA CAKADES
NAMA CAKADES
18 CM
SURAT SUARA DENGAN 2 CALON KEPALA DESA TAMPAK LUAR
SURAT SUARA KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA KPPS
KABUPATEN KECAMATAN DESA TPS NOMOR NAMA KETUA KPPS
: SEMARANG : ……………….. : ……………….. : ……… : …………………
KETUA KPPS (TANDA TANGAN)
PILKADES SERENTAK
KABUPATEN SEMARANG TAHUN ……
SURAT SUARA DENGAN 3 CALON KEPALA DESA
SURAT SUARA
PEMILIHAN KEPALA DESA SERENTAK DESA ….. KECAMATAN ……………. KABUPATEN SEMARANG TAHUN …..
1
2
3
NAMA CAKADES
NAMA CAKADES
NAMA CAKADES
20,5 CM
24 CM
SURAT SUARA DENGAN 4 CALON KEPALA DESA
SURAT SUARA
PEMILIHAN KEPALA DESA SERENTAK DESA ….. KECAMATAN ……………. KABUPATEN SEMARANG TAHUN ….
1
2
3
4
NAMA CAKADES
NAMA CAKADES
NAMA CAKADES
NAMA CAKADES
21,5CM
33 CM
SURAT SUARA DENGAN 5 CALON KEPALA DESA
SURAT SUARA PEMILIHAN KEPALA DESA SERENTAK DESA ….. KECAMATAN ……………. KABUPATEN SEMARANG TAHUN …..
1
2
3
NAMA CAKADES
NAMA CAKADES
NAMA CAKADES
4
5
NAMA CAKADES
NAMA CAKADES
30CM
21 CM
Form. 113
SURAT PEMBERITAHUAN PEMUNGUTAN SUARA KEPADA PEMILIH Bersama ini diberitahukan bahwa Panitia Pemilihan Kepala Desa ... mengundang Saudara/i ……...................................... (L/P *) No. Urut dalam DPT: ………., NIK/Identitas lain ………………………………… untuk memberikan suara pada Pemilihan Kepala Desa ... Kecamatan ... Kabupaten Semarang yang akan dilaksanakan pada : H a r i/Tanggal
:
.../ ... 20...
Pukul
:
07.00 s/d 14.00
Tempat Pemungutan Suara (TPS)
: Nomor ... Desa ...
Alamat
:
…….……………............................................. ..., ... 20...
Tata cara pemberian suara - Coblos pada nomor urut atau foto atau nama calon Kepala Desa
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ... KETUA (………………………………..)
Catatan : Pemilih penyandang cacat diberi kemudahan dalam memberikan suara.
-- -
------------------------------------------------- gunting disini--------------------------------------------------------------------------Yang menyerahkan
Yang Menerima
(………………………………….) Nama Jelas
(……………………………….) Nama Jelas
Nama Pemilih : .................... (L/P*) No. DPT : .................... Diterima Tgl. …….………..
Form. 114 BERITA ACARA PEMUNGUTAN DAN PENGHITUNGAN SUARA DI TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA DALAM PEMILIHAN KEPALA DESA ... TAHUN 20...
Pada hari ini ... tanggal ... bulan ... tahun ... Kelompok Pemungutan Suara Pemilihan Kepala Desa (KPPS Pilkades) mengadakan Rapat Pemungutan dan Penghitungan Suara dalam Pemilihan Kepala Desa ... Kecamatan ... Kabupaten Semarang Tahun 20... yang dihadiri oleh saksi-saksi dari Calon Kepala Desa dan Panitia Pengawas Pilkades, bertempat di : Tempat Pemungutan Desa Kecamatan Kabupaten Provinsi
Suara (TPS) No. ... : ... : ... : Semarang : Jawa Tengah
A. PERSIAPAN DAN PEMUNGUTAN SUARA DI TPS Kegiatan KPPS Pilkades dalam Acara Pemungutan Suara dipimpin oleh Ketua KPPS Pilkades dimulai pukul 07.00 waktu setempat dan berakhir pada pukul 13.00 waktu setempat dengan melakukan kegiatan : 1. Mengumumkan DPT dan memberikan salinannya kepada saksi yang hadir. 2. Pengucapan sumpah/janji Anggota KPPS Pilkades, dipandu oleh Ketua KPPS Pilkades. 3. Membuka kotak suara dan mengeluarkan seluruh isi kotak suara. 4. Mengidentifikasi dan menghitung jenis dan jumlah dokumen serta peralatan pemungutan dan penghitungan suara. 5. Memeriksa dan menandatangani surat suara yang akan digunakan oleh pemilih. 6. Memberikan penjelasan kepada pemilih mengenai proses dan tata cara pemberian suara di TPS. B. PENGHITUNGAN SUARA DI TPS Penghitungan suara dimulai pukul 13.00 waktu setempat dengan melakukan kegiatan : 1. Menghitung dan mencatat jumlah Pemilih yang memberikan suara berdasarkan salinan Daftar Pemilih Tetap menggunakan KTP atau identitas lain atau paspor. 2. Menghitung dan mencatat jumlah surat suara yang tidak terpakai. 3. Menghitung dan mencatat jumlah surat suara yang dikembalikan oleh Pemilih karena rusak atau salah dalam cara memberikan suara. 4. Menghitung dan mencatat sisa surat suara cadangan. 5. Menghitung dan mencatat jumlah surat suara yang digunakan yang berisi surat suara sah dan surat suara tidak sah. C. LAMPIRAN BERITA ACARA Berita Acara ini dilampiri : 1. Catatan Hasil dan Rincian Penghitungan Perolehan Suara Di Tempat Pemungutan Suara Dalam Pemilihan Kepala Desa Tahun 20... dan lampirannya. 2. Keberatan Saksi dalam Pelaksanaan Pemungutan dan Penghitungan Suara di TPS dalam Pemilihan Kepala Desa Tahun 20... 3. Surat Pernyataan Pendamping Pemilih 4. Tanda Terima Penyampaian Berita Acara dan Hasil dan Rincian Penghitungan Perolehan Suara di TPS Dalam Pemilihan Kepala Desa ... Tahun 2014 5. Surat Pemberitahuan Pemungutan Suara kepada Pemilih 6. Salinan Daftar Pemilih Tetap.
D. PENJELASAN PENYAMPAIAN BERITA ACARA DAN LAMPIRANNYA : 1. Berita Acara Pemungutan dan Penghitungan Suara Di Tempat Pemungutan Suara Dalam Pemilihan Kepala Desa ... Tahun 20... dan seluruh lampirannya sebanyak 1 (satu) rangkap di dalam kotak suara, disampaikan kepada Panitia Pemilihan Kepala Desa ... untuk digunakan rekapitulasi. 2. Catatan Hasil dan Rincian Penghitungan Perolehan Suara Di Tempat Pemungutan Suara Dalam Pemilihan Kepala Desa Tahun 20.. dan lampirannya sebanyak 1 (satu) rangkap disampaikan kepada Panitia Pemilihan Kepala Desa ... untuk keperluan pengumuman. 3. Catatan Hasil dan Rincian Penghitungan Perolehan Suara Di Tempat Pemungutan Suara Dalam Pemilihan Kepala Desa Tahun 20.. dan lampirannya disampaikan kepada Saksi Calon Kepala Desa masing-masing sebanyak 1 (satu) rangkap. 4. Catatan Hasil dan Rincian Penghitungan Perolehan Suara Di Tempat Pemungutan Suara Dalam Pemilihan Kepala Desa Tahun 20.. dan lampirannya disampaikan kepada Panitia Pemilihan Tingkat Kabupaten melalui Camat masing-masing sebanyak 1 (satu) rangkap. *) Coret yang tidak perlu KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA PEMILIHAN KEPALA DESA ... No.
Jabatan
Nama Lengkap
Tanda tangan
1.
Ketua
1.
2.
Anggota
2.
3.
Anggota
3.
4.
Anggota
4.
5.
Anggota
5.
6.
Anggota
6.
7.
Anggota
7. SAKSI CALON KEPALA DESA
No.
Nama Lengkap
Saksi Calon Kepala Desa Nama Calon Kepala desa Nama Calon Kepala desa Nama Calon Kepala desa Nama Calon Kepala desa
Tanda tangan .................... .. ................ .................... .. ................
Form. 115 CATATAN HASIL DAN RINCIAN PENGHITUNGAN PEROLEHAN SUARA DI TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA DALAM PEMILIHAN KEPALA DESA TAHUN 20.. Tempat Pemungutan Suara (TPS) : Nomor ... Desa : ... Kecamatan : ... Kabupaten Semarang Provinsi Jawa Tengah I.
DATA PEMILIH DAN PENGGUNAAN HAK PILIH
NO.
URAIAN
1
2
A.
LAKI-LAKI 3
PEREMPUAN 4
JUMLAH 5
DATA PEMILIH Pemilih terdaftar dalam Daftar Pemilih Tetap (DPT)
B.
PENGGUNA HAK PILIH Pengguna hak pilih dalam DPT
II.
DATA PENGGUNAAN SURAT SUARA
NO.
URAIAN
1
2
1
Jumlah surat suara yang diterima termasuk cadangan 2% (2 + 3 + 4)
2
Jumlah surat suara dikembalikan oleh pemilih karena rusak/keliru coblos
3
Jumlah surat suara yang tidak terpakai
4
Jumlah surat suara yang digunakan
III.
JUMLAH 3
DATA JUMLAH SUARA SAH DAN TIDAK SAH
NO.
URAIAN
1
2
JUMLAH 3
1 Jumlah Suara Sah Seluruh Calon Kepala Desa 2 Jumlah Suara Tidak Sah 3 Jumlah Suara Sah dan Tidak Sah KELOMPOK PEMUNGUTAN SUARA PILKADESA NO.
JABATAN
1
KETUA
2
ANGGOTA
3
ANGGOTA
4
ANGGOTA
5
ANGGOTA
6
ANGGOTA
7
ANGGOTA
NAMA LENGKAP
TANDA TANGAN
SAKSI CALON KEPALA DESA NO URUT
NAMA LENGKAP
CALON KEPALA DESA Nama Calon Kepala Desa Nama Calon Kepala Desa Nama Calon Kepala Desa Nama Calon Kepala Desa
Keterangan : *) Coret yang tidak perlu
TANDA TANGAN
LAMPIRAN Halaman 1
IV.
RINCIAN PEROLEHAN SUARA SAH (diisi berdasarkan data Plano Penghitungan Suara) NOMOR URUT DAN NAMA CALON KEPALA DESA
SUARA SAH
JUMLAH SELURUH SUARA SAH JUMLAH SELURUH SUARA TIDAK SAH
KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA
NO
JABATAN
1
KETUA
2
ANGGOTA
3
ANGGOTA
4
ANGGOTA
5
ANGGOTA
6
ANGGOTA
7
ANGGOTA
NAMA LENGKAP
TANDA TANGAN
SAKSI CALON KEPALA DESA NO URUT
NAMA LENGKAP
CALON KEPALA DESA Nama Calon Kepala Desa Nama Calon Kepala Desa Nama Calon Kepala Desa Nama Calon Kepala Desa
Keterangan : *) Coret yang tidak perlu
TANDA TANGAN
Form. 116 CONTOH PLANO PENGHITUNGAN SUARA
CATATAN HASIL PENGHITUNGAN PEROLEHAN SUARA DI TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA DALAM PEMILIHAN KEPALA DESA ... KECAMATAN ... KABUPATEN SEMARANG TAHUN 20... Tempat Pemungutan Suara (TPS) Nomor ... Desa ... Kecamatan ... Kabupaten Semarang Provinsi Jawa Tengah
NO
NAMA CALON KEPALA DESA DAN FOTO
Rincian Perolehan Suara 1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
Jumlah 14
15
16
17
18
19
20
1
2
dst JUMLAH SELURUH SUARA SAH CALON KEPALA DESA
(dengan huruf)
SUARA TIDAK SAH
(dengan huruf)
1 2 3
Jumlah Seluruh Suara Sah Jumlah Suara Tidak Sah Jumlah Suara Sah dan
DATA JUMLAH SUARA SAH DAN TIDAK SAH (dengan huruf) (dengan huruf) (dengan huruf) ..., ... 20 ...
No. 1 2 3 4 5 6 7
Jabatan Ketua Anggota Anggota Anggota Anggota Anggota Anggota
KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA Nama Lengkap
Tanda Tangan 1. ……………………….. 2. ………………………. 3. ……………………….. 4. ………………………. 5. ……………………….. 6. ………………………. 7. ………………………..
SAKSI CALON KEPALA DESA No.
Nama Lengkap
CALON KEPALA DESA Nama Calon Kepala Desa Nama Calon Kepala Desa Nama Calon Kepala Desa Nama Calon Kepala Desa
Tanda Tangan ……………………….. ………………………. ……………………….. ……………………….
Form. 117 CATATAN KEJADIAN KHUSUS DAN/ATAU KEBERATAN SAKSI DALAM PELAKSANAAN PEMUNGUTAN DAN PENGHITUNGAN SUARA DI TEMPAT PEMUNGUTAN SUARA DALAM PEMILIHAN KEPALA DESA ... TAHUN 20... Tempat Pemungutan Suara (TPS) : Desa
:
...
Kecamatan
:
...
Nomor ...
Kabupaten Semarang Provinsi Jawa Tengah Kejadian khusus dan/atau pernyataan keberatan oleh saksi sebagai berikut: ……………………………………………………………………………………………………………………......... ……………………………………………………………………………………………………………………......... ……………………………………………………………………………………………………………………......... ……………………………………………………………………………………………………………………......... ……………………………………………………………………………………………………………………......... ……………………………………………………………………………………………………………………......... ……………………………………………………………………………………………………………………......... ……………………………………………………………………………………………………………………......... ……………………………………………………………………………………………………………………......... …………………………………………………………………………………………………………………….........
..., ... 20... SAKSI YANG MENGAJUKAN KEBERATAN,
…………………………………………
KELOMPOK PEMUNGUTAN SUARA PEMILIHAN KEPALA DESA ... Ketua,
…………………………………………
*) Coret yang tidak perlu
Keterangan : 1. Kejadian Khusus dicatat dan ditandatangani oleh Ketua KPPS Pilkades; 2. Apabila terdapat Keberatan Saksi, dicatat dan ditandatangani bersama oleh Saksi dari Calon Kepala Desa dan Ketua KPPS Pilkades pada hari pemungutan suara.
Form. 118
SURAT PERNYATAAN PENDAMPING PEMILIH Yang bertanda tangan di bawah Nama : Tanggal/Bulan/Tahun Lahir : A l a m at : Atas permintaan pemilih Nama Nomor Urut DPT Desa Kecamatan Kabupaten Semarang Provinsi
ini : ... ... ...
: ... : ... TPS ... : ... : ... Jawa Tengah
Menyatakan bersedia membantu mendampingi pemilih tersebut dalam memberikan suara pada Pemilihan Kepala Desa ... Kecamatan ... Kabupaten Semarang Tahun 20... dan bersedia menjaga kerahasiaan pilihan pemilih yang bersangkutan. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari terbukti melanggar pernyataan ini, saya bersedia menerima segala tuntutan hukum. ..., ... 20...
Mengetahui, KPPS PEMILIHAN KEPALA DESA ...
(.......................................)
Keterangan : *) Coret yang tidak perlu.
Yang Membuat Pernyataan
(………………………………..)
Form. 119
SURAT PENGANTAR
Perihal
:
Kepada : Yth. KETUA PANITIA PEMILIHAN
Pe nyampaian Be rita Acara
KEPALA DESA di……………………
Bersama ini disampaikan dokumen dalam pelaksanaan pemungutan suara dan penghitungan suara di : Tempat Pemungutan Suara (TPS) : Nomor ... Desa
: ...
Kecamatan
: ...
Kabupaten Semarang Provinsi Jawa Tengah
Dokumen dalam pelaksanaan pemungutan suara dan penghitungan suara di tempat pemungutan suara, terdiri dari : A.
1 a. Berita Acara Pemungutan dan Penghitungan Suara di TPS Dalam Pemilihan Kepala Desa. b. Catatan Hasil dan Rincian Penghitungan Perolehan Suara di TPS dalam Pemilihan Kepala Desa.
4
c. Rincian Perolehan Suara Sah Pasangan Calon Dalam Pemilihan Kepala Desa Catatan Hasil Penghitungan Perolehan Suara di TPS Dalam Pemilihan Kepala Desa (Plano Penghitungan Suara). Catatan Kejadian Khusus dan/atau Keberatan Saksi dalam Pelaksanaan Pemungutan dan Penghitungan Suara di TPS dalam Pemilihan Kepala Desa. Surat Pernyataan Pendamping Pemilih.
5
Tanda Terima Penyampaian Berita Acara Pemungutan dan
2 3
Penghitungan Suara dan Catatan Hasil dan Rincian Penghitungan Perolehan Suara di TPS dalam Pemilihan Kepala Desa kepada Saksi Calon Kepala Desa. 6
Surat Pemberitahuan Pemungutan Suara kepada Pemilih.
7
Daftar Hadir Pemilih di TPS
8
Salinan Daftar Pemilih Tetap (DPT).
B. Surat suara Pemilihan Kepala Desa yang digunakan, tidak terpakai, surat
suara cadangan yang digunakan untuk mengganti surat suara yang rusak/salah coblos dan sisa surat suara cadangan. C. Formulir sebagaimana dimaksud pada huruf A, surat suara sebagaimana
dimaksud pada huruf B, serta alat kelengkapan TPS dan kelengkapan administrasi dimasukkan ke dalam kotak suara dalam keadaan tersegel.
..., ... 20... YANG MENYERAHKAN, KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA PEMILIHAN KEPALA DESA ...
(.......................................)
YANG MENERIMA, PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ...
(………………………………..)
*) Coret yang tidak perlu; Keterangan : Surat Pengantar ini dicopy sebanyak 1 (satu) lembar untuk arsip KPPS Pilkades
Form. 120
TANDA TERIMA PENYAMPAIAN BERITA ACARA DAN HASIL DAN RINCIAN PENGHITUNGAN PEROLEHAN SUARA DI TPS DALAM PEMILIHAN KEPALA DESA ... TAHUN 20… TPS DESA KECAMATAN KABUPATEN PROVINSI
No
: : : : :
... ... ... ... ...
Saksi dari calon Kepala Desa
Tanda tangan
………………...
Nama Calon Kepala Desa
………………………...
………………...
Nama Calon Kepala Desa
………………...
………………...
Nama Calon Kepala Desa
………………………...
………………...
Nama Calon Kepala Desa
………………...
………………...
Nama Calon Kepala Desa
………………………...
Nama
... , ...20... Yang Menyerahkan Ketua KPPS PILKADES
(……………………………..)
Keterangan : *) Coret yang tidak perlu
Form. 121
DAFTAR HADIR PEMILIH DI TPS DALAM PEMILIHAN KEPALA DESA ... TAHUN 20... Provinsi Kabupaten Kecamatan Desa Nomor TPS Nomor
: : : : :
Jawa Tengah Semarang ... ... ...
Nomor Urut DPT
Jenis Kelamin
Nama
Keterangan
Tanda Tangan Ketua KPPS PILKADES
( .......... .................. )
Form. 122
BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PENGHITUNGAN SUARA (KOTAK SUARA DAN BERKAS KELENGKAPAN ADMINISTRASI) Pada hari ini ... tanggal ... bulan ... tahun ... di Desa ... Kecamatan ... Kabupaten Semarang, kami yang bertandatangan dibawah ini : I.
Nama : ... Jabatan : Ketua KPPS Pilkades di TPS .... Alamat : ... Dalam hal ini disebut sebagai PIHAK KESATU (yang menyerahkan)
II.
Nama : ... Jabatan : Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa ... Alamat : ... Dalam hal ini disebut sebagai PIHAK KEDUA (yang menerima)
Dengan ini menyatakan bahwa PIHAK KESATU telah menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA telah menerima berupa Kotak Suara dan Berkas Kelengkapan Administrasi Hasil Pemungutan dan penghitungan suara dalam Pemilihan Kepala Desa ... dari TPS .... Demikian Berita Acara Serah Terima ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. PIHAK KEDUA YANG MENERIMA,
PIHAK PERTAMA YANG MENYERAHKAN,
NAMA LENGKAP
NAMA LENGKAP
Form. 123
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA DESA ... KECAMATAN ... KABUPATEN SEMARANG Jl. … No. … Telp … Fax : …
BERITA ACARA REKAPITULASI HASIL PENGHITUNGAN PEROLEHAN SUARA PEMILIHAN KEPALA DESA ... TAHUN 20... Nomor: .../... – BA/Pan.Pilkades/Ds.... /20... Pada hari ini ... tanggal ... bulan ... tahun ... Panitia Pemilihan Kepala Desa ... mengadakan rekapitulasi hasil penghitungan perolehan suara Pemilihan Kepala Desa ... Tahun 20... dalam rapat Panitia Pemilihan Kepala Desa ..., dihadiri oleh saksi calon Kepala
Desa,
Panitia
Pengawas,
Pemantau/
Panitia
Monitoring
dan
anggota
masyarakat bertempat di : Desa
:
Kecamatan : Kabupaten : Semarang Provinsi
: Jawa Tengah
Telah melaksanakan kegiatan sebagai berikut : 1. Mencatat hal-hal sebagai berikut : a. Jumlah pemilih dalam Salinan Daftar Pemilih Tetap (SDPT) dari tiap-tiap TPS; b. Jumlah pemilih dalam Salinan Daftar Pemilih Tetap (SDPT) dari tiap-tiap TPS yang menggunakan hak pilih; c. Jumlah pemilih terdaftar yang tidak menggunakan hak pilih dari seluruh TPS di Desa ...; d. Jumlah surat suara yang diterima oleh tiap-tiap TPS (termasuk cadangan); e. Jumlah surat suara yang dikembalikan oleh pemilih karena rusak atau keliru dicoblos dari seluruh TPS; f. Jumlah surat suara tidak terpakai dari seluruh TPS; g. Jumlah surat suara yang terpakai dari seluruh TPS yang terdiri dari suara sah dan suara tidak sah. 2. Pelaksanaan rekapitulasi hasil penghitungan suara dengan menghitung perolehan suara masing-masing calon Kepala Desa. 3. Keberatan/kejadian khusus yang diajukan oleh saksi, terlampir dalam Form. .... Demikian Berita Acara dibuat dalam ... ( ... ) rangkap yang masing-masing rangkap ditandatangani oleh Ketua, dan Anggota-anggota Panitia Pemilihan Kepala Desa ... serta saksi utusan calon Kepala Desa yang hadir. Berita Acara ini dilampiri : 1.
Rekapitulasi Catatan Pelaksanaan Pemungutan Suara dan Penghitungan Suara Pemilihan Kepala Desa ... Tahun ... di Tempat Pemungutan Suara;
2. Rekapitulasi Catatan Hasil Penghitungan Suara untuk Calon Kepala Desa ... Tahun ... di Tempat Pemungutan Suara; 3. Rekapitulasi Hasil Penghitungan Suara untuk Calon Kepala Desa ... Tahun ...
4. Pernyataan Keberatan Saksi dan Kejadian Khusus Yang Berhubungan Dengan Rekapitulasi Penghitungan Suara Pemilihan Kepala Desa ... Tahun ... di Panitia Pemilihan Kepala Desa .... Masing-masing rangkap Berita Acara disampaikan kepada : 1. 1 (satu) rangkap untuk BPD ...; 2. 1 (satu) rangkap untuk saksi Calon Kepala Desa yang hadir; 3. 1 (satu) rangkap untuk Panitia Pengawas Pilkades. PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ... No
Nama
Tanda tangan
1.
Ketua
………………………………..
……………………
2.
Sekretaris
………………………………..
……………………
3.
Bendahara
………………………………..
……………………
4.
Anggota
………………………………..
……………………
5.
Anggota
………………………………..
……………………
6.
Anggota ……………………………….. ……………………
7.
Anggota ……………………………….. …………………… Saksi-saksi dari calon Kepala Desa
No
Nama
Saksi dari nomor urut calon Kepala Desa
Tanda tangan
1.
……………………
………………………………..
……………………
2.
……………………
………………………………..
……………………
3.
……………………
………………………………..
……………………
4.
……………………
………………………………..
……………………
5.
……………………
………………………………..
……………………
Form. 124 REKAPITULASI HASIL PENGHITUNGAN SUARA DALAM PEMILIHAN KEPALA DESA ... KECAMATAN ... KABUPATEN SEMARANG TAHUN 20... Desa ... Kecamatan ... Kabupaten Semarang Provinsi Jawa Tengah
NO
NAMA CALON KEPALA
Rincian Perolehan Suara TPS 1
TPS 2
TPS 3
TPS 4
TPS 5
Jumlah TPS 6
Dst
1 2 3 dst JUMLAH SELURUH SUARA SAH CALON KEPALA DESA
(dengan huruf)
SUARA TIDAK SAH (dengan huruf) DATA JUMLAH SUARA SAH DAN TIDAK SAH 1
Jumlah Seluruh Suara Sah
(dengan huruf)
2
Jumlah Seluruh Suara Tidak Sah
(dengan huruf)
3
Jumlah Suara Sah dan Tidak Sah
(dengan huruf) ..., ... 20 ...
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ... No .
Jabatan
1
Ketua
2
Sekretaris
3
Bendahara
4
Anggota
5
Anggota
6
Anggota
7
Anggota
Nama Lengkap
Tanda Tangan 1. …………….. 2. ……………. 3. …………….. 4. ……………. 5. …………….. 6. ….………… 7. ……………..
SAKSI CALON KEPALA DESA No
Nama
NAMA CALON KEPALA DESA
Tanda Tangan …………………… …………………… …………………… ……………………
Form. 125 REKAPITULASI HASIL DAN RINCIAN PENGHITUNGAN PEROLEHAN SUARA DALAM PEMILIHAN KEPALA DESA TAHUN 20.. Desa Kecamatan Kabupaten Semarang Provinsi Jawa Tengah I.
: :
... ...
DATA PEMILIH DAN PENGGUNAAN HAK PILIH
NO.
URAIAN
1
TPS 1
2
A.
TPS 2
3
TPS 3
4
5
TPS 4 6
Dst
JUMLAH
7
8
PEMILIH TERDAFTAR DALAM DPT Laki-laki Perempuan Jumlah
B.
PENGGUNA HAK PILIH DALAM DPT Laki-laki Perempuan Jumlah
II.
DATA PENGGUNAAN SURAT SUARA
NO.
URAIAN
1
2
TPS 1
1
Jumlah surat suara yang diterima termasuk cadangan 2% (2 + 3 + 4)
2
Jumlah surat suara dikembalikan oleh pemilih karena rusak/keliru coblos
3
Jumlah surat suara yang tidak terpakai
4
Jumlah surat suara yang digunakan
III.
TPS 2
3
TPS 3
4
5
TPS 4
Dst
6
JUMLAH
7
8
DATA JUMLAH SUARA SAH DAN TIDAK SAH
NO.
URAIAN
1
TPS 1
2
TPS 2
3
TPS 3
4
5
TPS 4 6
Dst
JUMLAH
7
8
1 Jumlah Suara Sah Seluruh Calon Kepala Desa 2 Jumlah Suara Tidak Sah 3 Jumlah Suara Sah dan Tidak Sah PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA NO.
JABATAN
1
KETUA
2
SEKRETARIS
3
BENDAHARA
4
ANGGOTA
5
ANGGOTA
6
ANGGOTA
7
ANGGOTA
NAMA LENGKAP
TANDA TANGAN
SAKSI CALON KEPALA DESA NO URUT
NAMA LENGKAP
NAMA CALON KEPALA DESA
TANDA TANGAN
LAMPIRAN Halaman 1
IV.
RINCIAN PEROLEHAN SUARA SAH (diisi berdasarkan data Rekapitulasi Hasil Penghitungan Suara) NOMOR URUT DAN NAMA CALON KEPALA DESA
SUARA SAH
JUMLAH SELURUH SUARA SAH JUMLAH SELURUH SUARA TIDAK SAH
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ...
NO
JABATAN
1
KETUA
2
SEKRETARIS
3
BENDAHARA
4
ANGGOTA
5
ANGGOTA
6
ANGGOTA
7
ANGGOTA
NAMA LENGKAP
TANDA TANGAN
SAKSI CALON KEPALA DESA NO URUT
NAMA LENGKAP
Keterangan : *) Coret yang tidak perlu
NAMA CALON KEPALA DESA
TANDA TANGAN
Form. 126 CATATAN KEJADIAN KHUSUS DAN/ATAU KEBERATAN SAKSI DALAM PELAKSANAAN REKAPITULASI HASIL PENGHITUNGAN SUARA PADA RAPAT PLENO PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ... TAHUN 20... Desa
:
...
Kecamatan
:
...
Kabupaten Semarang Provinsi Jawa Tengah Kejadian khusus dan/atau pernyataan keberatan oleh saksi sebagai berikut: ……………………………………………………………………………………………………………………......... ……………………………………………………………………………………………………………………......... ……………………………………………………………………………………………………………………......... ……………………………………………………………………………………………………………………......... ……………………………………………………………………………………………………………………......... ……………………………………………………………………………………………………………………......... ……………………………………………………………………………………………………………………......... ……………………………………………………………………………………………………………………......... ……………………………………………………………………………………………………………………......... …………………………………………………………………………………………………………………….........
..., ... 20... SAKSI YANG MENGAJUKAN KEBERATAN,
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ... Ketua,
…………………………………………
…………………………………………
*) Coret yang tidak perlu
Keterangan : 1. Kejadian Khusus dicatat dan ditandatangani oleh Ketua Panitia Pilkades; 2. Apabila terdapat Keberatan Saksi, dicatat dan ditandatangani bersama oleh Saksi dari Calon Kepala Desa dan Ketua Panitia Pilkades pada Rapat Pleno.
Form. 127
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA DESA ... KECAMATAN ... KABUPATEN SEMARANG Jl. … No. … Telp … Fax : … BERITA ACARA RAPAT PLENO PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ... TENTANG PENETAPAN CALON KEPALA DESA TERPILIH Nomor: .../... – BA/Pan.Pilkades/Ds.... /20... Pada hari ini .... tanggal ... Bulan ... Tahun ... bertempat di ... Desa ... Kecamatan ... Kabupaten Semarang, telah dilaksanakan Rapat Pleno Panitia Pilkades dalam Penetapan Calon Kepala Desa Terpilih, rapat Pleno dipimpin oleh Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa, dihadiri para anggota Panitia Pemilihan Kepala Desa, anggota BPD, Para Calon Kepala Desa, Saksi dari masing-masing Calon Kepala Desa, Panitia Pengawas serta perwakilan dari Kecamatan (dengan daftar hadir sebagimana terlampir). Berdasarkan Rekapitulasi Hasil Penghitungan suara pada Pemilihan Kepala Desa ... Kecamatan ... Kabupaten Semarang Tahun ..., ditetapkan sebagai Calon Kepala Desa terpilih: Nama : Tempat Tanggal Lahir : Pendidikan : Alamat : Nomor Urut Calon : Jumlah Perolehan suara : Untuk selanjutnya Badan Permusyawaratan Desa ... menetapkan sebagai Calon Kepala Desa terpilih. Demikian Berita Acara ini dibuat, untuk dijadikan bahan lebih lanjut. PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ... NO
NAMA
JABATAN
1.
KETUA
2.
SEKRETARIS
3.
BENDAHARA
4.
ANGGOTA
5.
ANGGOTA
6.
ANGGOTA
7.
ANGGOTA
TANDA TANGAN 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
Form. 128
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA DESA ... KECAMATAN ... KABUPATEN SEMARANG Jl. … No. … Telp … Fax : … BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PENGHITUNGAN SUARA (KOTAK SUARA DAN BERKAS KELENGKAPAN ADMINISTRASI) Nomor: .../... – BA/Pan.Pilkades/Ds.... /20... Pada hari ini ... tanggal ... bulan ... tahun ... di Desa ... Kecamatan ... Kabupaten Semarang, kami yang bertandatangan dibawah ini : I.
Nama : ... Jabatan : Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa ... Alamat : ... Dalam hal ini disebut sebagai PIHAK KESATU (yang menyerahkan)
II.
Nama : ... Jabatan : Ketua Badan Permusyawaratan Desa ... Alamat : ... Dalam hal ini disebut sebagai PIHAK KEDUA (yang menerima)
Dengan ini menyatakan bahwa PIHAK KESATU telah menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA telah menerima berupa Kotak Suara dan Berkas Kelengkapan Administrasi Hasil Pemilihan Kepala Desa ... Dokumen yang berkaitan dengan pemilihan kepala desa sebagaimana dimaksud diatas meliputi : a. DPS; b. DP Tam; c. DPT; d. Surat Suara; e. Berita Acara kesepakatan tertulis; f. Surat dan logistik lainnya. Selanjutnya PIHAK KEDUA bertanggungjwab penuh atas dokumen tersebut diatas. Demikian Berita Acara Serah Terima ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. PIHAK KEDUA YANG MENERIMA,
PIHAK KESATU YANG MENYERAHKAN,
NAMA LENGKAP
NAMA LENGKAP
Form. 129
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA DESA ... KECAMATAN ... KABUPATEN SEMARANG Jl. … No. … Telp … Fax : …
..., ... 20 ... Nomor Sifat Lampiran Perihal
: .../... -Pan.Pilkades/Ds.... /20... : Penting : 1 (satu) berkas : Laporan Hasil Pemilihan Kepala Desa ... Tahun ....
Kepada, Yth. Ketua Badan Permusyawaratan Desa ... di-
TEMPAT
Berdasarkan Keputusan BPD Nomor ... tanggal ... Tahun ... tentang Penetapan Panitia Pemilihan Kepala Desa, dengan hormat dilaporkan hal-hal sebagai berikut : 1. Pada Hari ... tanggal ... telah dilaksanakan Pemilihan Kepala Desa ... bertempat di ... berjalan aman, tertib dan lancar. 2. Hasil perolehan suara masing-masing calon sebagaimana berkas terlampir. 3. Calon Kepala Desa Terpilih atas nama Sdr. ... No. Urut ... memperoleh suara sebanyak ... pendidikan ... sebagaimana tertuang dalam Berita Acara Panitia Pemilihan Kepala Desa ... Nomor .../... – BA/Pan.Pilkades/Ds.... /20...; 4. Selanjutnya kami usulkan untuk ditetapkan dengan Keputusan Badan Permusyawaratan Desa ... sebagai C a l o n Kepala Desa Terpilih; 5. Sebagai kelengkapan administratif yang tidak terpisahkan dengan laporan ini, kami lampirkan berkas-berkas pelaksanaan pemilihan antara lain : a. Berita Acara Rekapitulasi Hasil Penghitungan Perolehan Suara Pemilihan Kepala Desa ... Tahun 20...; b. Rekapitulasi Hasil Penghitungan Suara Dalam Pemilihan Kepala Desa ... Kecamatan ... Kabupaten Semarang Tahun 20...; c. Rekapitulasi Hasil Dan Rincian Penghitungan Perolehan Suara Di Tempat Pemungutan Suara Dalam Pemilihan Kepala Desa Tahun 20.. dan lampirannya; d. Berita Acara Rapat Pleno Panitia Pemilihan Kepala Desa ... Tentang Penetapan Calon Kepala Desa Terpilih; dan
e. berkas Calon Kepala Desa Terpilih (asli dan foto copy). Demikian untuk menjadi periksa. PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ... KETUA,
tanda tangan & stempel NAMA LENGKAP
Form. 130
BADAN PERMUSYAWARATAN DESA … KECAMATAN … KABUPATEN SEMARANG Jl. … No. … Telp … Fax : …
KEPUTUSAN BADAN PERMUSYAWARATAN DESA ... NOMOR : ... /KEP. ... – BPD/Ds. .../20… TENTANG PENETAPAN CALON KEPALA DESA TERPILIH DESA… KECAMATAN …. KABUPATEN SEMARANG PERIODE ...-... BADAN PERMUSYAWARATAN DESA ..., Menimbang
: a.
bahwa untuk melaksanakan ketentuan Pasal ... Peraturan Bupati Semarang Nomor 7 Tahun 2016 tentang Peraturan Pelaksanaan Peraturan Daerah Kabupaten Semarang Nomor 3 Tahun 2015 tentang Pemilihan Kepala Desa.
b. bahwa penyelenggaraan Pemilihan Kepala Desa ... telah dilaksanakan dengan aman, tertib dan lancar; c.
bahwa berdasarkan Laporan Panitia Pemilihan Kepala Desa ... Nomor .../... -Pan.Pilkades/Ds.... /20... tanggal ... Perihal Laporan Hasil Pemilihan Kepala Desa ...;
d. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf a, huruf b dan huruf c di atas, perlu menetapkan Calon Kepala Desa Terpilih Periode ...-... dalam Keputusan Badan Permusyawaratan Desa ... . Mengingat
: 1. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 7, Tambahan Lembaran Negara Nomor 5495); 2. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang Undang Nomor 6 tahun 2014 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 123); 3. Peraturan Daerah Kabupaten Semarang Nomor 3 Tahun 2015 tentang Pemilihan Kepala Desa (Lembaran Daerah Kabupaten Semarang Tahun 2015 Nomor 03, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Semarang Nomor 3); 4. Peraturan Bupati Semarang Nomor 7 Tahun 2016 tentang Tata Peraturan Pelaksanaan Peraturan Daerah Kabupaten Semarang Nomor 3 Tahun 2015 tentang Pemilihan Kepala Desa;
-25. Keputusan Bupati Semarang Nomor ... tentang Pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa Secara Serentak.
MEMUTUSKAN: Menetapkan
:
KESATU
: Menetapkan calon Kepala Desa terpilih hasil Pemilihan Kepala Desa ... Kecamatan ... Kabupaten Semarang Tahun ...
KEDUA
Calon Kepala Desa Terpilih sebagaimana Diktum KESATU adalah:
KETIGA
Nama Tempat Tanggal Lahir Pendidikan Alamat
: : : :
Nomor Urut Calon Jumlah Perolehan suara
: :
: Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.
Ditetapkan di : Pada tanggal : BADAN PERMUSYAWARATAN DESA ... KETUA, tanda tangan & stempel NAMA LENGKAP
Form. 131
BADAN PERMUSYAWARATAN DESA … KECAMATAN … KABUPATEN SEMARANG Jl. … No. … Telp … Fax : …
..., ... 20 ... Nomor Sifat Lampiran Perihal
: : : :
... / ... – BPD/Ds. .../20… Penting 1 (satu) berkas Permohonan pengesahan dan pengangkatan Kepala Desa Hasil Pemilihan Kepala Desa ... Tahun ...---------------------------
Kepada, Yth. Bupati Semarang Melalui Camat ... diTEMPAT
Berdasarkan Keputusan Badan Permusyawaratan Desa ... Nomor ... /KEP. ... – BPD/Ds. .../20… tentang Penetapan Calon Kepala Desa Terpilih, dengan hormat kami laporkan hal-hal sebagai berikut: 1. Pada Hari ... tanggal ... telah dilaksanakan Pemilihan Kepala Desa ... bertempat di ... berjalan aman, tertib dan lancar. 2. Hasil perolehan suara masing-masing calon sebagaimana berkas terlampir. 3. Calon Kepala Desa Terpilih atas nama Saudara ... No. Urut ... memperoleh suara sebanyak ... pendidikan ... sebagaimana tertuang dalam Berita Acara Panitia Pemilihan Kepala Desa ... Nomor .../... – BA/Pan.Pilkades/Ds.... /20...; 4. Selanjutnya kami usulkan untuk disahkan dan diangkat sebagai Kepala Desa ... Periode ...-...; 5. Sebagai kelengkapan administratif yang tidak terpisahkan dengan laporan ini, kami lampirkan berkas-berkas pelaksanaan pemilihan antara lain : a. Keputusan Badan Permusyawaratan Desa ... Nomor ... /KEP. ... – BPD/Ds. .../20… tentang Penetapan Calon Kepala Desa Terpilih b. Berita Acara Rekapitulasi Hasil Penghitungan Perolehan Suara Pemilihan Kepala Desa ... Tahun 20...; c. Rekapitulasi Hasil Penghitungan Suara Dalam Pemilihan Kepala Desa ... Kecamatan ... Kabupaten Semarang Tahun 20...; d. Rekapitulasi Hasil Dan Rincian Penghitungan Perolehan Suara Di Tempat Pemungutan Suara Dalam Pemilihan Kepala Desa Tahun 20.. dan lampirannya; e. Berita Acara Rapat Pleno Panitia Pemilihan Kepala Desa ... Tentang Penetapan Calon Kepala Desa Terpilih; dan
f. berkas Calon Kepala Desa Terpilih (asli dan foto copy). Demikian, untuk dijadikan bahan sebagaimana mestinya.
BADAN PERMUSYAWARATAN DESA... KETUA,
tanda tangan & stempel NAMA LENGKAP
Form. 132
1 0
Contoh Denah Tempat Pemungutan Suara
Tempat Pemberian Suara
Daftar Calon & Salinan Daftar Pemilih Tetap
Kotak Suara
5
6
Pilkades
PINTU MASUK PINTU KELUAR Pencatatan Kehadiran Tanda Khusus
4
7
Tempat Duduk
Papan Pencatat Penghitungan Suara
Pimpinan KPPS 3
1
Pan Was
Saksi
2
Pemantau
Pj. BUPATI SEMARANG, ttd SUJARWANTO DWIATMOKO
