BUPATI OGAN KOMERING ULU SELATAN
PROVINSI SUMATERA SELATAN PERATURAN DAERAH
KABUPATEN OGAN KOMERING ULU SELATAN NOMOR 8 TAHUN 2015 TENTANG
PERUBAHAN KEDUA ATAS PERATURAN DAERAH NOMOR 11 TAHUN 2010 TENTANG RETRIBUSI DAERAH DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
BUPATI OGAN KOMERING ULU SELATAN,
Menimbang : a. bahwa dalam rangka meningkatkan pendapatan asli daerah khususnya dari sektor retribusi daerah, maka dipandang perlu untuk dilakukan penambahan objek retribusi dan penyesuaian tarif retribusi pelayanan kesehatan dan Pemakaian Kekayaan Daerah;
b. bahwa dalam rangka penambahan objek dan penyesuaian tarif retribusi pelayanan kesehatan dan Pemakaian Kekayaan Daerah sebagaimana dimaksud pada huruf a, maka perlu membentuk Peraturan Daerah tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan Daerah Nomor 11 Tahun 2010 tentang Retribusi Daerah;
Mengingat
: 1. Pasal 18 Ayat (6) Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945;
2. Undang-Undang Nomor 37 Tahun 2003 tentang Pembentukan Kabupaten Ogan Komering Ulu Timur, Kabupaten Ogan
Komering Ulu tSelatan dan Kabupaten Ogan Ilir di Provinsi Sumatera Selatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 152, Tambahan Lembaran Indonesia Nomor 4347);
Negara Republik
3. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 130, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5049);
4. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana telah diubah beberapa kali, terakhir dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5679);
5. Peraturan Daerah Kabupaten Ogan Komering Ulu Selatan Nomor 11 Tahun 2010 tentang Retribusi Daerah (Lembaran Daerah Kabupaten Ogan Komering Ulu Selatan Tahun 2010
Nomor 11) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Daerah Kabupaten Ogan Komering Ulu Selatan Nomor 9 Tahun 2013 tentang Perubahan atas Peraturan Daerah Nomor 11 Tahun 2010 tentang Retribusi Daerah (Lembaran Daerah Kabupaten Ogan Komering Ulu Selatan Tahun 2013 Nomor 9); Dengan Persetujuan Bersama DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU SELATAN dan
BUPATI OGAN KOMERING ULU SELATAN MEMUTUSKAN :
Menetapkan
PERATURAN DAERAH TENTANG PERUBAHAN KEDUA ATAS PERATURAN DAERAH NOMOR 11 TAHUN 2010 TENTANG RETRIBUSI DAERAH. Pasal I
Beberapa ketentuan dalam Peraturan Daerah Kabupaten Ogan Komering Ulu Selatan Nomor 11 Tahun 2010 tentang Retribusi Daerah (Lembaran Daerah Kabupaten Ogan Komering Ulu Selatan Tahun 2010 Nomor 11) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Daerah Kabupaten Ogan Komering Ulu Selatan Nomor 9 Tahun 2013 tentang Perubahan atas Peraturan Daerah Nomor 11 Tahun 2010 tentang Retribusi Daerah (Lembaran Daerah
Kabupaten Ogan Komering Ulu Selatan Tahun 2013 Nomor 9), diubah sebagai berikut:
1. Ketentuan Pasal 11 diubah, sehingga Pasal 11 berbunyi sebagai berikut: Pasal 11
Struktur dan besarnya tarif retribusi pelayanan kesehatan pada
puskesmas/puskesmas pembantu dan RSUD Muaradua sebagai berikut:
I. Struktur dan besarnya tarif Retribusi Pelayanan Kesehatan di Puskesmas/Puskesmas Pembantu ditetapkan sebagai berikut: No
I
Jenis Pelayanan
Jasa
Jasa
Sarana
Pelayanan
5%
80%
Bahan
Habis Pakai
JUMLAH
15%
Rawat Jalan 1. Poliklinik Umum
(pemeriksaan dan pemberian
500
8.000
1.500
10.000
1.250
20.000
3.750
25.000
1.000
16.000
3.000
20.000
25.000
400.000
75.000
500.000
1.000
16.000
3.000
20.000
obat) 2. UGD II
Pertolongan Persalinan 1. Pemeriksaan Kehamilan
(ANC) 2. Persalinan Normal
3. Pelayanan Ibu Nifas Dan Bayi Baru Lahir
4. Pelayanan Prarujukan Pada Komplikasi Kebidanan Dan
5.000
80.000
15.000
100.000
32.500
520.000
97.500
650.000
7.500
120.000
22.500
150.000
3.000
48.000
9.000
60.000
Neonatal
5. Pelayanan Perdarahan Pasca
Keguguran Persalinan dengan Penyulit,Rawat Inap Komplikasi Kehamilan, Persalinan,Nifas dan BBL 6. Pelayanan Tindakan Pasca
Persalinan (misal manual plasenta) 7. KB Pasca Persalinan
a. Jasa Pemasangan Alkon 1) IUD dan Implant 2) Suntik
b. Penanganan Komplikasi
500
8.000
1.500
10.000
5.000
80.000
15.000
100.000
2.500
40.000
7.500
50.000
3.500
56.000
10.500
70.000
2.500
40.000
7.500
50.000
60.000
KB Pasca !Persalinan in
rv
Pelayanan Rawat Inap 1. Tanpa Makanan 2. Dengan Makanan Pelayanan Tindakan Medik Umum 1.
Jahit Luka 1-5
2.
Jahit Luka 6-10
3.000
48.000
9.000
3.
Jahit Luka 11-20
4.000
64.000
12.000
80.000
4. Jahit Luka 20-30
5.000
80.000
15.000
100.000
5. Perawatan Luka Ringan 6. Perawatan luka Sedang
1.000
16.000
3.000
20.000
2.250
36.000
6.750
45.000
7. BukaJahitan
12.000
2.250
15.000
20.000
3.750
25.000
32.000
6.000
40.000
76.000
14.250
95.000
160.000
30.000
200.000
10.000
160.000
30.000
200.000
1.250
20.000
3.750
25.000
2.000
10. Debrimen Luka
4.750
11. Minor Surgeri Set
10.000
12. Sunat Pria
13. 14. 15. 16.
Tindik Daun Telinga Incisi/Punctie Pasang/cabut IUD Pasang/cabut Implant
1.500
24.000
4.500
30.000
3.750
60.000
11.250
75.000
4.000
64.000
12.000
80.000
5.000
80.000
15.000
100.000
10.000
160.000
30.000
200.000
3.500
56.000
10.500
70.000
10.000
160.000
30.000
200.000
21. Pasang Infus/Transfusi
2.500
40.000
7.500
50.000
22. Pengambilan benda asing hidung/telinga
2.500
40.000
7.500
50.000
17. Bilas Lambung 18. Luka Putus Tendon (1-5) 19. Kateterisasi Kandung Kemih
20. Vena sectie
23. Kuretase
15.000
240.000
45.000
300.000
24. Vaccum Ekstraksi
30.000
480.000
90.000
600.000
25. Forcep 26. Pasang WSD 27. Pemasangan Sonde
30.000
480.000
90.000
600.000
15.000
240.000
45.000
300.000
7.500
120.000
22.500
150.000
28. Nebulizer
6.000
96.000
18.000
120.000
29. Klisma
2.500
40.000
7.500
50.000
3.250
52.000
9.750
65.000
31. Iritasi telinga/ mata
3.500
56.000
10.500
70.000
32. Pasang Ransel Verband 33. Oksigen p^nnilimeter
2.500
40.000
7.500
50.000
15
240
45
300
2.000
32.000
6.000
40.000
30. Pasang Tampon Epistaktis
V
750 1.250
8. Pasang Tampon 9. Pasang Spalk
Tindakan Medik Gigi & Mulut
1.Rawat sarap gigi 1 x kunjungan 2. Bongkar tambalan gigi 3. Cabut gigi tetap 4. Cabut gigi tetap dengan komplikasi ringan
2.500
40.000
7.500
50.000
5.000
80.000
15.000
100.000
7.500
120.000
22.500
150.000
24.000
3.500
56.000
10.500
70.000
7. Insisi Abses intra oral
3.750
60.000
11.250
75.000
Pemeriksaan Diagnostik 1. Radiologi
5.000
80.000
15.000
100.000
2. ECG
3.500
56.000
10.500
70.000
3.500
56.000
10.500
70.000
1.000
16.000
3.000
20.000
500
8.000
1.500
10.000
500
8.000
1.500
10.000
500
8.000
1.500
10.000
5. Eritrosit
500
8.000
1.500
10.000
6. Leukosit
500
8.000
1.500
10.000
7.
750
12.000
2.250
15.000 25.000
6. Pembersihan
karang
&&
perrahang
VI
3. USG VII
4.500 I 30.000
1.500
5. Cabut gigi deicidui
Pemeriksaan Laboratorium
1. Golongan Darah + rh 2. Laju Endap Darah 3. Haemoglobin Darah 4. DDR
Glukosa Darah
8.
9.
Asam Urat
1.250
20.000
3.750
Kolesterol Total
1.250
20.000
3.750
25.000
1.750
28.000
5.250
35.000
15.000
10. Widal
11. Sputum BTA
750
12.000
2.250
12. Urine Lengkap
750
12.000
2.250
15.000
2.500
40.000
7.500
50.000
750
12.000
2.250
15.000
15. Faeces Lengkap
750
12.000
2.250
15.000
16. Hematokrit
750
12.000
2.250
15.000
17. Trombosit
500
8.000
1.500
10.000
25.000
13. Urine Reduksi
14. Test Kehamilan
18. Ureum
1.250
20.000
3.750
19. Kreatinin
1.250
20.000
3.750
25.000
1.250
20.000
3.750
25.000
21. SGOT
750
12.000
2.250
15.000
22. SGPT
750
12.000
2.250
15.000
750
12.000
2.250
15.000
1.000
16.000
3.000
20.000
750
12.000
2.250
15.000
7.500
120.000
22.500
150.000
20. Bilirubin Total
23. Alkalin Pospatase 24. Protein Total
25. Koh (Jamur) 26. Tes Serening Urine Narkotika
II. Struktur dan besarnya tarif Retribusi Pelayanan Kesehatan di Rumah Sakit Umum Daerali Muaradua sebagai berikut: A. TARIF PEMERIKSAAN JENIS PELAYANAN
NO
JASA SARANA
80%
5% 1.
Poli klinik gigi dan
JASA PELAYANAN
BAHP
JUMLAH
(RP) 15%
750
12.000
2.250
15.000
dokter umum
2.
Poli klinik spesialis
1.750
28.000
5.250
35.000
3.
Konsultasi spesialis
3.000
48.000
9.000
60.000
BAHP
JUMLAH
B. TARIF RAWAT JALAN POLI GIGI
JENIS PELAYANAN
NO
l.
JASA
JASA SARANA
PELAYANAN
5%
80%
(RP) 15%
Cabut gigi
- Tetap depan
2.000
32.000
6.000
40.000
-
2.500
40.000
7.500
50.000
7.500
120.000
22.500
150.000
10.000
160.000
30.000
200.000
Sisaakar
- Tetap Ml M2
- Tetap M3 terihat
2
- Decidui/gigi susu
1.400
22.400
4.200
28.000
- Dengan komplikasi
3.750
60.000
11.250
75.000
- Tambal sementara
2.250
36.000
6.750
45.000
- Amalgam
3.000
48.000
9.000
60.000
- Art
3.500
56.000
10.500
70.000
- Silikat/sinar
4.000
64.000
12.000
80.000
- Alveolectomy - Opervulectomy
7.500
120.000
22.500
150.000
7.500
120.000
22.500
150.000
- Gingivectomy
7.500
120.000
22.500
150.000
- Odontectomy
18.000
288.000
54.000
360.000
- Exterpatie cysta
11.000
176.000
33.000
220.000
- Apex resectie
11.000
176.000
33.000
220.000
5.000
80.000
15.000
100.000
10.000
160.000
30.000
200.000
6.250
100.000
18.750
125.000
3.125
50.000
9.375
62.500
Penambalan gigi
3
Operasi gigi dan mulut
A. Operasi Kecil
B. Operasi Sedang
- Insisi abses
Calculectomy rahang Scaling rahang full Scaling rahang atas/bawah
4
5 6 7
Perbaikan susunan gigi
8
A. Lepasan
17.500
280.000
52.500
350.000
B. Lekat
20.000
320.000
60.000
400.000
7.500
120.000
22.500
150.000
47.500
760.000
142.500
950.000
Perbaikan gigi palsu A. Partai prothese
B. Full prothese
C. TARIF RAWAT JALAN POLI THT JASA NO
JENIS PELAYANAN
JASA
SARANA DELAYANAN 5%
1
Tindakan Ringan
2
Tindakan Sedang
3
Tindakan Berat
BAHP
80%
JUMLAH (RP)
15%
3500
56000
10500
70.000
7500
120000
22500
150.000
15000
240000
45000
300.000
D. TARIF TINDAKAN POLI KEBIDANAN DAN KB
No
JENIS PELAYANAN
JASA
JASA
SARANA
PELAYANAN
5%
80%
BAHP
15%
JUMLAH
(RP)
1
Incicie luka < 3cm
1.500
24.000
4.500
30.000
2
Incicie luka > 3cm
5.000
80.000
15.000
100.000
3 4
bukajahitan suntik KB/TT
5 6
150
2.400
450
3.000
750
12.000
2.250
15.000
cellocerisasi
1.500
24.000
4.500
30.000
1.500
24.000
4.500
30.000
7
inspecullo pasang IUD
2.000
32.000
6.000
40.000
8
buka IUD
2.000
32.000
6.000
40.000
9
buka pasang IUD pasang posarium
2.500
40.000
7.500
50.000
2.500
40.000
7.500
50.000
2.500
40.000
7.500
50.000
2.500
40.000
7.500
50.000
13
buka posarium pasang implant buka Implant
2.500
40.000
7.500
50.000
14
buka pasang Implant
2.500
40.000
7.500
50.000
10 11
12
Doug lass fungsie
1.500
24.000
4.500
30.000
16
versi Extrasie
1.500
24.000
4.500
30.000
17
vt
1.500
24.000
30.000
18
ANC
750
12.000
4.500 2.250
19
vasektomi
20.500
328.000
61.500
410.000
20
tubektomi
20.500
328.000
61.500
410.000
21
Ganti perban
1.500
24.000
4.500
30.000
15
15.000
E. TARIF KEBIDANAN LAINNYA
NO
JENIS PELAYANAN
JASA
JASA
SARANA
PELAYANAN
5%
80%
15%
BAHP
JUMLAH
(RP)
1
Kuldosiateis
2.500
40.000
7.500
50.000
2
Pasang Lunumaris
2.500
40.000
7.500
50.000
3
Pasang Cincin
5.000
80.000
15.000
100.000
4
Biopsi
1.000
16.000
3.000
20.000
5
Marsupialisasi
8.500
136.000
25.500
170.000
6
Inferforasi
7.500
120.000
22.500
150.000
F. TARIF PEMERIKSAAN POLI ANAK JASA NO
JENIS PELAYANAN
JASA
SARANA
PELAYANAJ
5%
80%
i
BAHP
JUMLAH
15%
(RP)
1
Mantoux Test
5.000
80.000
15.000
100.000
2
Nebulizer
3.750
60.000
11.250
75.000
G. TARIF TINDAKAN RINGAN SEDERHANA ZAL ANAK
(NEONATUS) JASA
JASA
NO
JENIS PELAYANAN
PELAYANA
SARANA
BAHP
5%
80%
JUMLAH
(RP)
N
15%
1
Suction
1.500
24.000
4.500
30.000
2
Transfusi darah
1.500
24.000
4.500
30.000
3
Tampon Epistaksis
1.000
16.000
3.000
20.000
4
Ganti Perban
750
12.000
2.250
15.000
5
Pemasangan Infus
750
12.000
2.250
15.000
6
Section
1.750
28.000
5.250
35.000
7
maag slang
2.200
35.200
6.600
44.000
8
Pemasangan Sonde
1.500
24.000
4.500
30.000
1.500
24.000
4.500
30.000
9
Kateterisasi
Kandung Hamil
H. TARIF TINDAKAN SEDANG ZAL ANAK (NEONATUS) NO 1
JENIS , PELAYANAN Resusitasi Obat-
Obatan Ambu bag 2
Perawatan Bayi dalam incubator
JASA
JASA
SARANA
PELAYANAN
5%
80%
BAHP 15%
JUMLAH
(RP)
5.000
80.000
15.000
100.000
5.000
80.000
15.000
100.000
3
Nebulizer
3.750
60.000
11.250
75.000
4
Insisi
5.000
80.000
15.000
100.000
5
Resusitsi Endoderem
5.000
80.000
15.000
100.000
6
Scorteen
2.500
40.000
7.500
50.000
7
NGT
2.500
40.000
7.500
50.000
8
DC
2.500
40.000
7.500
50.000
9
IVEP
2.500
40.000
7.500
50.000
10
GE
1.500
24.000
4.500
30.000
11
ECG
1.500
24.000
4.500
30.000
12
Pasang tampon
1.000
16.000
3.000
20.000
13
Necrotomy
2.500
40.000
7.500
50.000
14
Insisi Abces!
2.500
40.000
7.500
50.000
15
Suction
2.500
40.000
7.500
50.000
2.625
42.000
7.875
52.500
16
Bacario ECG
{Dokter)
17
Perawatan Luka
2.625
42.000
7.875
52.500
18
Clisma
2.500
40.000
7.500
50.000
I. TARIF TINDAKAN RINGAN PENYAKIT DALAM DAN BEDAH
NO
1
JENIS PELAYANAN
Pemasangan Infus/tranfusi
JASA
JASA
SARANA
PELAYANAN
5%
80%
BAHP
JUMLAH
(RP) 15%
1.750
28.000
5.250
35.000
2
Ganti Perban ringan
1.350
21.600
4.050
27.000
3
Ganti Perban Berat
2.250
36.000
6.750
45.000
4
Pemasangan NGT
2.000
32.000
6.000
40.000
5
Suction
1.750
28.000
5.250
35.000
6
Nebulezer
2.500
40.000
7.500
50.000
7
Tranfusi Darah
2.250
36.000
6.750
45.000
J. TARIF TINDAKAN SEDANG PENYAKIT DALAM DAN BEDAH
NO
JENIS PELAYANAN
JASA JASA SARANA PELAYANAN 5%
1
Kumbah lambung/Gastric Lavage
80%
BAHP 15%
JUMLAH
(RP)
5.000
80.000
15.000
100.000
2
Fungsi Pleora
3.000
48.000
9.000
60.000
3
Slem Zweiger
1.500
24.000
4.500
30.000
4
ECG
2.000
32.000
6.000
40.000
5
Insisi
2.500
40.000
7.500
50.000
6
Klisma
1.500
24.000
4.500
30.000
7
Pemasangan Kateter urine
3.000
48.000
9.000
60.000
8
Necrotomi
1.750
28.000
5.250
35.000
K. TARIF TINDAKAN MEDIS NON OPERATIF RAWAT INAP
NO
JENIS PELAYANAN
JASA JASA SARANA PELAYANAN 5%
4
Fungsi flaura Fungsi Addomen Fungsi Kandung Kemih Pemasangan Sonde
5
WSD
1
2 3
80%
BAHP
JUMLAH
(RP) 15%
15.000
240.000
45.000
300.000
15.000
240.000
45.000
300.000
15.000
240.000
45.000
300.000
15.000
240.000
45.000
300.000
17.500
280.000
52.500
350.000
L. TARIF TINDAKAN MEDIS UGD
NO
JENIS PELAYANAN
JASA JASA SARANA PELAYANAN 5%
BAHP
JUMLAH
(RP)
80%
15%
750
12.000
2.250
15.000
1
konsul UGD
2
pemasangan infus/tranfusi
1.750
28.000
5.250
35.000
3
jahit luka (1-5)
1.250
20.000
3.750
25.000
4
jahit luka (5-10)
2.750
44.000
8.250
55.000
5
jahit luka (11-20)
7.000
112.000
21.000
140.000
6
jahit luka (21-30)
10.000
160.000
30.000
200.000
7
luka putus tendon
2.500
40.000
7.500
50.000
8
perawatan luka ringan
750
12.000
2.250
15.000
9
perawatan luka sedang
1.850
29.600
5.550
37.000
10
2.500
40.000
7.500
50.000
1.000
16.000
3.000
20.000
12
perawatan luka berat angkat jahitan < 10 angkat jahitan > 10
2.000
32.000
6.000
40.000
13
Ganti verban
1.250
20.000
3.750
25.000
14
heading situasi multiple
10.000
160.000
30.000
200.000
15
heacting situasi
2.500
40.000
7.500
50.000
16
incici abses kecil
1.250
20.000
3.750
25.000
17
penanggulangan syok berat penanggulangan syok sedang Penanggulangan syok
3.500
56.000
10.500
70.000
1.750
28.000
5.250
35.000
1.000
16.000
3.000
20.000
3.500
56.000
10.500
70.000
1.000
16.000
3.000
20.000
11
18 19
ringan 20 incici abses besar 21
pasang tampon
22
buka tampon
500
8.000
1.500
10.000
23
angkat peluru
5.000
80.000
15.000
100.000
24
bilas lambung
5.000
80.000
15.000
100.000
25
debridemen luka
4.500
72.000
13.500
90.000
26
pasang kateter
3.000
48.000
9.000
60.000
27
up kateter
500
8.000
1.500
10.000
28
pasang NGT
5.000
80.000
15.000
100.000
29
up NGT
500
8.000
1.500
10.000
30
pasang WSD
6.250
100.000
18.750
125.000
31
bidai/spalac
2.500
40.000
7.500
50.000
32
resusitasi RJP
1.500
24.000
4.500
30.000
10.750
172.000
32.250
215.000
2.500
40.000
7.500
50.000
33 Vena Suction 34
pengambilan benda asing hidung/telinga
35
Sirkumsisi
10.000
160.000
30.000
200.000
36
pasang ransel verban
4.150
66.400
12.450
83.000
37
pasang OPA (gudel/mayo)
2.500
40.000
7.500
50.000
2.500
40.000
7.500
50.000
4.000
64.000
12.000
80.000
i
38
pengobatan luka bakar <25%
39
pengobatan luka bakar >25%-50%
40
pengobatan luka bakar > 50^
5.000
80.000
15.000
100.000
41
perawatan gangrene
1.750
28.000
5.250
35.000
42
suction
1.500
24.000
4.500
30.000
43
10.000
160.000
30.000
200.000
44
eksterpasi atheroma >2 cm eksterpasi ganglion >2 cm
10.000
160.000
30.000
200.000
45
eksterpasi kuku
46
Minor surgery manual placenta
47
2.500
40.000
7.500
50.000
12.500
200.000
37.500
250.000
22.500
360.000
67.500
450.000
48
Kuretase
49
30.000
480.000
90.000
600.000
Tindik daun telinga
1.000
16.000
3.000
20.000
50
Irigasi mata
2.500
40.000
7.500
50.000
51
3.000
48.000
9.000
60.000
52
Iriga'si telinga Pemberian oksigen/perliter
350
5.600
1.050
7.000
53
EKG
2.000
32.000
6.000
40.000
54
USG
2.500
40.000
7.500
50.000
55
VER : hidup
2.000
32.000
6.000
40.000
8.750
140.000
26.250
175.000
5.000
80.000
15.000
100.000
500
8.000
1.500
10.000
56 VER : mati 57
Perawatan jenazah
58
Pemeriksaan dalam rangka penerbitan Surat rujukan
59
Nebulizer
3.750
60.000
11.250
75.000
60
pemakaian monitor
3.750
60.000
11.250
75.000
61
Klisma
1.750
28.000
5.250
35.000
M. TARIF POLI KLINIK MATA JASA NO
JENIS PELAYANAN
JASA
SARANA PELAYANAN 5%
80%
BAHP
JUMLAH
(RP)
15%
1
Slip Lam
750
12.000
2.250
15.000
2
Visus
500
8.000
1.500
10.000
3
Tonometri
500
8.000
1.500
10.000
4
Isyhihara
1.250
20.000
3.750
25.000
5
Fundus
1.250
20.000
3.750
25.000
6
Spoeling mata+bebat
2.500
40.000
7.500
50.000
7.500
120.000
22.500
150.000
500
8.000
1.500
10.000
1.000
16.000
3.000
20.000
500
8.000
1.500
10.000
1.500
24.000
4.500
30.000
750
12.000
2.250
15.000
tekan 7
korpus aelum mata
8
perawatan luka mata < 5 jahitan
9
perawatan luka mata > 5 jahitan
10
ganti verban ringan
11
irigasi mata
12
injeksi
N. TARIF RAWAT INAP DALAM, BEDAH, KEBIDANAN, ANAK
NO 1 2
3
KOMPONEN TARIF
akomodasi visito Dokter
Spesialis/Umum
jasa perawatan Jumlah (Rp)
Keterangan
JENIS PELAYANAN RAWAT INAP KELASI
KELASII
KELASin
200.000
100.000
60.000
40.000/20.000
30.000/20.000
20.000/15.000
30.000
25.000
20.000
270.000/250.000 155.000/145.000
100.000/95.000
Bayi baru lahir dengan inkubasi dikenakan biaya tambahan Rp.30.000/hari
O. TARIF RAWAT INAP DAN TINDAKAN ICU 1. TARIF RAWAT INAP ICU NO
RUANG ICU
KONSULTASI
KELAS KHUSUS
UMUM
1
Akomodasi/jasa rumah sakit
120.000
60.000
2
Dokter Konsulen/spesialis
90.000
45.000
3
Dokter Umum
70.000
40.000
4
Jasa Perawatan
70.000
40.000
5
Alat Kesehatan
50.000
25.000
400.000
210.000
Jumlah (Rp)
2. TARIF TINDAKAN DI RAWAT INAP ICU NO
JENIS PELAYANAN
1
Balance Cairan Per Shif
2
Bladder Scan
3
JASA
JASA
SARANA
PELAYANAN
5%
80%
BAHP
JUMLAH
15%
(Rp)
715
11.440
2.145
14.300
1.560
24.960
4.680
31.200
Buka Jahit + Buka
Drain
[
3.120
49.920
9.360
62.400
4
Buka jahit 1-5 Jahitan
585
9.360
1.755
11.700
5
Buka Jahit 6-15 Jahitan
910
14.560
2.730
18.200
6
Buka Jahit >16 Jahitan
1.560
24.960
4.680
31.200
7
Buka Jahit Post
Operasi Craniotomi
3.900
62.400
11.700
78.000
8
Dc Shock
7.800
124.800
23.400
156.000
9
Ekg Manual
2.275
36.400
6.825
45.500
10
11
Ganti Elektroda
Monitoring Ganti Verban Besar
12
Ganti Verban Kecil
13
Ganti Verban Khusus
14
Ganti Verban Mata
15
Ganti Verban Sedang Infusion Pump Per Hari Injeksi Bayi
16 17
18
585
9.360
1.755
11.700
1.300
20.800
3.900
26.000
650
10.400
1.950
13.000
3.250
52.000
9.750
65.000
715
11.440
2.145
14.300
1.105
17.680
3.315
22.100
1.170
18.720
3.510
23.400
715
11.440
2.145
14.300
Injeksi Rawat Inap / Shif
650
10.400
1.950
13.000
3.770
60.320
11.310
75.400
19
Intubasi Per Kali
20
Klisma
1.040
16.640
3.120
20.800
21
Kumbah Lambung
7.800
124.800
23.400
156.000
22
Matras Decubitus
2.080
33.280
6.240
41.600
23
Memberi Makan / Ngt Per Shif
715
11.440
2.145
14.300
Monitoring Ekg
3.705
59.280
11.115
74.100
25
Nebulizer Per Kali
1.300
20.800
3.900
26.000
26
Oksigen 10L Oksigen 2L Oksigen 3L Oksigen 4L Oksigen 5L Oksigen 6L Oksigen 8L Oksigen 9L Oxymetri
1.638
26.208
4.914
32.760
328
5.242
983
6.552
491
7.862
1.474
9.828
24
27 28 29 30 31
32 33
34 35 36 37
655
10.483
1.966
13.104
819
13.104
2.457
16.380
983
15.725
2.948
19.656
1.310
20.966
3.931
26.208
1.474
23.587
4.423
29.484
1.495
23.920
4.485
29.900
35.750
572.000
107.250
715.000
Monitoring
553
8.840
1.658
11.050
Pasang 2 Elektroda Monitoring
780
12.480
2.340
15.600
Paket ICU
Pasang 1 Elektroda
38 39 40 41 42 43
44 45 46 47 48
49 50 51
Pasang 3 Elektroda Monitoring Pasang Catheter Bayi
1.170
18.720
3.510
23.400
975
15.600
2.925
19.500
Pasang Condom Catheter
Pasang Infus / Tind Pasang Kateter Pasang Ngt / Tind Pasang Ngt Bayi Pasang Spalk Besar Pasang Spalk Sedang Pasang WSD Pemasangan CVP Pemasangan ETT Pemasangan Obat Lewat Infus / Tind Pemberian Infus Terapi
585
9.360
1.755
11.700
1.040
16.640
3.120
20.800
1.040
16.640
3.120
20.800
1.053
16.848
3.159
21.060
1.105
17.680
3.315
22.100
2.535
40.560
7.605
50.700
2.080
33.280
6.240
41.600
70.200
468.000
23.400
374.400
110.500
1.768.000
18.850
301.600
331.500 2.210.000
56.550
377.000
943
15.080
2.828
18.850
1.053
16.848
3.159
21.060
585
9.360
1.755
11.700
Pembenan Obat 52
(NGT,Oral,Tetes,Suposi toria)
53
Perawatan
Decubitus/Tind Perawatan Infus / Hari
943
15.080
2.828
18.850
54
943
15.080
2.828
18.850
55
Perawatan Jenazah
650
10.400
1.950
13.000
2.080
33.280
6.240
41.600
5.135
82.160
15.405
102.700
1.950
31.200
5.850
39.000
715
11.440
2.145
14.300
715
11.440
2.145
14.300
585
9.360
1.755
11.700
1.560
24.960
4.680
31.200
2.340
37.440
7.020
46.800
1.560
24.960
4.680
31.200
780
12.480
2.340
15.600
23.400
374.400
70.200
468.000
23.400
374.400
70.200
468.000 39.000 52.000
56
57 58 59 60
61 62 63 64 65
66 67
Perawatan Lua Kotor
Besar (> 10 Cm) Perawatan Luka Bakar
Dg KOmplikasi Perawatan Luka Bersih
Besar (> 10 Cm) Perawatan Luka Bersih
Kecil (1-5 Jahitan) Perawatan Luka Bersih
Sedang (6-10 Jahitan) Perawatan Luka Kotor
Kecil (1-5 Jahitan) Perawatan Luka Kotor
Sedang (6-10 Cm) Perawatan Luka Post
Op Craniotomi Personal Hyggine II Personal Hygiene Pungsi Asites Pungsi Pleura
68
Resusitasi cairan
1.950
31.200
5.850
69
RJP
2.600
41.600
7.800
70
Skin Tes
715
11.440
2.145
14.300
71
Spulling Kateter
1.040
16.640
3.120
20.800
72
Suction Icu Per Shif
73 74
Syringe Pump / Hari Transfusi Darah / Tind
75
Vebriding
76 77
650
10.400
1.950
13.000
1.170
18.720
3.510
23.400
1.040
16.640
3.120
20.800
650
10.400
1.950
13.000
Vena Seksi
5.915
94.640
17.745
118.300
Ventilator
5.850
93.600
17.550
117.000
P. TARIF TINDAK MEDIS OPERATIF
NO
1
JENIS PELAYANAN
KELOMPOK 1
(OPERASI BESAR) a. Anak
1.
anoplasti
2.
biopsi /
sederhana
laparotomi proof
JASA JASA SARANA PELAYANAN
5%
80%
200.000
3.200.000
BAHP
15%
JUMLAH
(RP)
600.000 4.000.000
3.
detorsi testis
dengan orcidopexi 4.
eksisi kista
5.
gastroduodenosko Pi
6.
khordektomi
7.
kolostomi
urachus
pada hyspopadya 8.
laparotomy dan appendectomy 9. laparotomy pada perporasi anak 10. laparotomy pada trauma abdomen
b. Digestive 1. eksplorasi ductus koledokus
2.
3.
laparotomy eksplorasi laparotomy VC
4.
reseksi
5.
transeksi esopagus
anastomosis
c. Gigi dan mulut L 2.
3.
arthrosplasty reposisi praktur rahang simple resectie rahang
d. Kebidanan
1.
operasi tumor jinak
2.
seksio sesaria
3.
kistektomi
4.
myomektomy
5. 6.
histerektomy ekstipasi adenomiosis
e. Mata
1. 2.
ektropion sikatrik kapsulektomy
3.
keratoplasti
4.
koreksi stabimus
5.
operasi katarak
6.
orbitotomy
7. 8.
parasentesa repair ruptur
9.
ruptur palpebra
korneosklera moderate 10. scleral
f. Onkologi 1. amputasi eksisi kista 2.
BCS
3.
Eksisi higroma
4.
eksisi luas lokal
5.
lobektomi tiroid
6.
mandibulektomy
7.
tumor ganas
g. Ortopedy 1.
acetabulasplasty
2.
alar transverse
3.
ACD
4.
ACC
5. 6.
Arthrodesis sendi arthroscopy
7.
terapeutik open disektomy
fusion
h. THT
1.
BSEF
2.
eksplorasi abses
3.
fare head flap
i. Urologi
1.
biopsi ginjal terbuka
2. TVP / TMP KELOMPOK 1
(OPERASI SEDANG)
150.000
Anak
1.
apendiktomy simple
2.
eksisi baker /
ganglion 3.
eksisi
4.
eksisi
gynaecomasty hemangioma 5.
eksisi kista
6.
fistulektomy
7.
perinial gastroduodenosko
8.
ligasi tinggi
Pi
9. orchidectomy 10. potong stump 11 12
prolaps anus repair defek hernia umbilical
b. Degestive 1.
apendictomy
2.
herniotomi
c. Kebidanan eksisi kista 1.
tiroglosus 2.
operasi menchester
fortigel
d. Gigi dan mulut extirpatie plunging 1. ranula 2.
reposisi fixatie
3.
tindakan blok resectie
e. Mata
sklerotomy anterior 2.
/posterior biopsi tumor orbita
2.400.000
450.000 3.000.000
3.
eksisi tumor
4.
goniotomi
adneksa sedang 5.
koreksi extrapion
6.
koreksi
simbleparon 7. 8.
pthisis bulbi repair ruptur palpebra
9.
tindakan
transkanal
congenital fornix plastik
10. trabekulektomy
f. Onkologi 1.
drainase kista prancreas
2.
eksisi kista ductus
3.
eksisi mamae aberrant
4.
eksisi .multipel
5.
ektirpasi tumor jinak kulit
6.
mastektomi subkutances
7.
pemasangan
8.
potong flaf
FAM
traksi servical
g. Orthopedi 1. liberation joibt stiffness
2.
osteotomy jari
3. 4.
total joint arthroplasty amputasi
5.
biobsi vertebra
6.
closed praktur
deformites
trasmedular
level 1
intercondilar femur
7.
closed praktur
8.
closed reduksi
proksimal tibia
dengan anastesi umum
9.
double osteotomy pelvis
h. THT
1.
adenoidektomy
2.
caldwell luc
3. 4.
anthrostomy eksplorasi abses eksplorasi kista
5.
ekstirpasi kista
6.
broncialis
7. 8.
ektirpasi papiloma ektirpasi tumor jinak
9.
eksisi CA Laring dengan laser 10. laringoskopi 11. pemasangan pipa
1
shepard
|
•
12. pembukaan lubang hidung THT
13. regional plap 14. septum reseksi
15. tracheostomy i. Thorak
rewiring sternum j. Urologi 1. biobsi prostat 2. biobsi ginjal
3
3.
biobsi testis
4.
sistoskopi
KELOMPOK 1
{OPERASI RINGAN) a. Anak
1.
biobsi insisi
2.
biobsi rectum full
3.
4.
biobsi limpoma/ ganglion eksisi granuloma
5.
eksisi
tumor
thicnes
hemangioma kecil
6.
eksisi drainase
7. 8. 9.
release synecsia release tongue tie sirkumsisi pada phimosis dengan narkose
b. Digestive , 1. apendictomy akut
2.
etraksi benda
asing di saluran cema
3.
hemoroidektomy
4.
hemostatis
5. 6.
kolostomy pemasangan
7.
polipektomy
saluran cerna
flocare
saluran cerna
8. 9.
savary bouge operasi hernia tanpa komplikasi c. Gigi dan mulut 1. alveolktomy 2. apek reseksi 3.
anucleatie kista
4.
excochliasi
5. 6. 7. 8.
ekstirpasi tumor fistulektomy frenectomy gingivektomy
9.
insisi mucocele
10. marsupialisasi ranula
11. adontektomy 12. operculectomy 13. pencabutan gigi dengan komplikasi
100.000
1.600.000
300.000 2.000.000
14. penutupan oroantral fistula d. Kebidanan 1.
cone biobsi
2.
ekterpasi kista
3.
ekterpasi mioma
4.
drainase pus
5.
vaginal kuretase dengan
6.
laparoskopy
7.
operatif repair perinium grade in -IV
8.
sirklase
9.
tindakan manual
bartolin
geburt histrektomi trans
narkose
pascasalin
plasente 10. tubaplasti 11. tubektomi
12. vasektomi e. Mata 1.
eksisi tumor adneksa kecil
2.
foto koagulasi
3. 4. 5. 6. 7.
gonioplasty goniotomy laser iridotomy pterigium repair ruptur palpebra simpel
8. 9.
reposisi iol reposisi iris
laser
10. ret cam +narkose 11. YAG laser
f. Onkologi 1.
biobsi eksisional dalam narkose
2.
biobsi insisisonal
3.
eksisi FAM < 5
4.
ektirpasi tumor jinak < 3 cm pengangkatan
narkose cm
5.
fibro adenom mamae
6.
tumor tulang/ reshaping untuk torus
g. Orthopedi 1. amputasi 2. amputasi jari ekstra digit 3.
angkat k- wire
4. 5.
dengan hekting angkat pen arthopiasti sendi
6.
biobsi nerve
7. 8.
boni bridge capsulektomy
9.
closed reduktion
:
©p__
sendi
dan pemasangan
I
10. curettage + bonegraf tumor jinak tulang 11. debridement
nekrotik tissue 12.
debridement jari
h. THT 1.
belloque tampon
2.
biobsi telinga
3.
biobsi tumor
4.
hidung ekstirpasi polip
5.
insisional biobsi
6.
kelenjar leher irigasi sinus
7.
lobulaplasti
8.
pemasangan
dalam narkose
gromet dgn narkose
9.
pemasangan pilar implant 10. tonsilektomy
11. somnoplasty 12. turbilektomy
13. sinuskopi i. Urologi 1.
cabut DJ stent
2.
meatoplasti
3.
meatdtomy
4. 5.
operasi hydrokel vasektomy dengan narkose
j. Vaskuler 1. ekstirpasi fibroma 2.
debridement
3.
ulang vaskuler fasciotomy
4.
plebektomy
5.
rekontruksi vaskuler sederhana
6.
repair komplikasi
7.
trombektomy
AV shunt
KELOMPOK OPERASI KHUSUS
325.000
5.200.000
975.000 6.500.000
tindakan operasi yang tidak terdapat dalam operasi tipe I, II, III dalam Peraturan Menteri
Kesehatan Republik Indonesia Nomor : 416/ Menkes/ PER /II/ 2011
Biaya Operasi tidak termasuk bahan dan alat habis pakai serta obatobatan standar kelas II
Untuk Operasi CTO dikenakan tambahan 15% dari tarif masing-masing kelas dan masing-masing tindakan medis operatif kelompok Untuk operasi kelas I dikenakan 20% x tarif kelas III Untuk operasi kelas II dikenakan 15% tarif operasi kelas III
Catatan :
• Operasi (operasi besar, sedang, ringan dan khusus )jasa pelayanan Operator
-
Dokter anestesi Asisten Anestesi
60% 20%
13% 7%
Q. TARIF TINDAKAN PERSALINAN JENIS TINDAKAN PERSALIAN NO
URAIAN
PARTUS DENGAN PENYULIT
NORMAL I. KELAS I 1.
Jasa Rumah Sakit
2. 3.
37.500
42.500
Jasa Pelayanan
600.000
680.000
BAHP
112.500
127.500
Jumlah (Rp)
750.000
850.000
27.500
33.500
440.000
536.000
82.500
100.500
550.000
670.000
22.500
28.000
360.000
448.000
II. KELAS II 1.
Jasa Rumah Sakit
Jasa Pelayanan BAHP
Jumlah (Rp) in. kelas m 1.
Jasa Rumah Sakit
2.
Jasa Pelayanan BAHP
Jumlah (Rp)
67.500
84.000
450.000
560.000
R. TARIF TINDAKAN KURETAGE JENIS KURETAGE NO
URAIAN
AB
INCOMPLIT
1
MOLA HIDATIDOSA
I. KELAS 1 1.
Jasa Rumah Sakit
2.
Jasa Pelayanan
3.
BAHP
Jumlah (Rp)
30.000
28.000
480.000
448.000
90.000
84.000
600.000
560.000
30.000
28.000
480.000
448.000
90.000
84.000
600.000
560.000
20.000
22.500
320.000
360.000
60.000
67.500
400.000
450.000
U. KELAS II 1.
Jasa Rumah SaMt
2.
Jasa Pelayanan
3.
BAHP
Jumlah (Rp) m. KELAS HI 1.
Jasa Rumah Sakit
2.
Jasa Pelayanan
3.
BAHP
Jumlah (Rp)
S. TARIF TINDAKAN KEBIDANAN LAINNYA JENIS TINDAKAN NO
MANUAL
URAIAN
PLACENTA
PLACENTA
HECTING
(1-5 JAHITAN)
I. KELAS I 1.
Jasa Rumah Sakit
2.
Jasa Pelayanan
3.
BAHP
Jumlah
12.500
10.000
200.000
160.000
37.500
30.000
250.000
200.000
10.000
9.000
160.000
144.000
30.000
27.000
200.000
180.000
7.500
8.000
120.000
128.000
22.500
24.000
150.000
160.000
II. KELAS II 1.
Jasa Rumah Sakit
2.
Jasa Pelayanan
3.
BAHP Jumlah
in. KELAS III 1.
Jasa Rumah Sakit
2.
Jasa Pelayanan
3.
BAHP Jumlah
III. Tarif Penunjang Diagnostik sebagai berikut: A. TARIP PEMERIKSAAN LABORATORIUM KLINIK
NO
1.
JENIS PELAYANAN
BAHP
JUMLAH
(RP)
5%
80%
15%
1.750
28.000
5.250
35.000
HEMATOLOGI a.
darah lengkap
b.
darah rutin
1.500
24.000
4.500
30.000
c.
LED
500
8.000
1.500
10.000
d.
hematokrit (ht)
500
8.000
1.500
10.000
e.
hb
500
8.000
1.500
10.000
f.
eritrosit
500
8.000
1.500
10.000
g-
leukosit
500
8.000
1.500
10.000
h.
retikulasi
500
8.000
1.500
10.000
i.
diffcount
500
8.000
1.500
10.000
J-
trombosit
750
12.000
2.250
15.000
k.
gol darah
500
8.000
1.500
10.000
1.
malaria/ flaria
500
8.000
1.500
10.000
m.
masa pendarahan
500
8.000
1.500
10.000
n.
masa pembekuan
500
8.000
1.500
10.000
o.
MCH
500
8.000
1.500
10.000
MCV
500
8.000
1.500
10.000
1.500
24.000
4.500
30.000
Pq2.
JASA JASA SARANA PELAYANAN
MCHC
KIMIA DARAH a.
Asam urat
1.250
20.000
3.750
25.000
b.
creatinin
1.250
20.000
3.750
25.000
c.
cholesterol
1.250
20.000
3.750
25.000
d.
bilirubin total
1.250
20.000
3.750
25.000
e.
bilirubin direct
1.250
20.000
3.750
25.000
L
protein total
1.250
20.000
3.750
25.000
g-
SGOP
1.250
h.
SGPT
1.250
i.
LDL
1.250
J-
HDL
1.250
k.
albumin
1.
globulin
25.000 25.000
20.000
3.750
25.000
1.250
20.000
3.750
25.000
1.250
20.000
3.750
25.000 30.000
n.
8.750
140.000
26.250
175.000
o.
kalium darah
8.750
140.000
26.250
175.000
P-
trigliserida
1.500
24.000
4.500
30.000
q-
alkalin phosfotase
1.500
24.000
4.500
30.000
r.
clorida darah
1.500
24.000
4.500
30.000
s.
gula darah (glukosa) - sewaktu
1.250
20.000
3.750
25.000
- puasa
1.250
20.000
3.750
25.000
- 2 jam pp
1.250
20.000
3.750
25.000
, ureum
SEROLOGI a.
VDRL
1.500
24.000
4.500
30.000
b.
Widal
1.750
28.000
5.250
35.000
c.
asto
1.500
24.000
4.500
30.000
d.
CPR
1.500
24.000
4.500
30.000
e.
HBsAg
1.500
24.000
4.500
30.000
f.
HBsAb
1.500
24.000
4.500
30.000 30.000
anti Abs Ag
1.500
24.000
4.500
rf (reumatic factor)
1.500
24.000
4.500
30.000
750
12.000
2.250
15.000
BTA a.
preparat jamur
b.
preparat gram
1.000
16.000
3.000
20.000
c.
preparat GO
1.500
24.000
4.500
30.000
d.
preparat difteri
1.500
24.000
4.500
30.000
e.
preparat trichomonas
750
12.000
2.250
15.000
f.
preparat Candida
750
12.000
2.250
15.000
LIQUOR / cairan otak a.
Hit jumlah sel
500
8.000
1.500
10.000
b.
Hit jenisl
500
8.000
1.500
10.000
c.
protein
1.250
20.000
3.750
25.000
d.
glukosa liquor
1.250
20.000
3.750
25.000
Biakan Liquor analisa sperma
1.250
20.000
3.750
25.000
2.000
32.000
6.000
40.000
f.
7.
3.750 3.750
4.500
e.
6.
20.000 20.000
24.000
h.
5.
25.000
1.500
g-
4.
3.750
natrium darah
m.
3.
20.000
URINE LENGKAP a.
PH
250
4.000
750
5.000
b.
BJ
250
4.000
750
5.000
c.
Protein
250
4.000
750
5.000
d.
Reduksi
250
4.000
750
5.000
e.
Urobilinogen
250
4.000
750
5.000
f.
Bilirubin
250
4.000
750
5.000
fi
Keton
250
4.000
750
5.000
ll.
Nitrit
250
4.000
750
5.000
I.
Sedimen
250
4.000
750
5.000
J-
test kehamilan
750
12.000
2.250
15.000
1.250
20.000
3.750
25.000
500
8.000
1.500
10.000
FEACES a.
feaces rutin
b.
feaces samar
8.
NARKOBA a.
Morfin
1.750
28.000
5.250
35.000
b.
The
1.750
28.000
5.250
35.000
c.
Benzodizepam
1.750
28.000
5.250
35.000
d.
Cocain
1.750
28.000
5.250
35.000
e.
Amfetamin
1.750
28.000
5.250
35.000
f.
Metamfetamin
1.750
28.000
5.250
35.000
g-
(5 macam)
8.000
128.000
24.000
160.000
narkoba lengkap
B. TARIF UTDRS
NO
JENIS PELAYANAN
JASA SARANA
PELAYANAN
5%
80%
JASA
BAHP
15%
JUMLAH
(Rp)
1.
HB
500
8.000
1.500
2.
dol.darah
750
12.000
2.250
15.000
3.
HBsAg
1.500
24.000
4.500
30.000
4.
HBsAb
1.500
24.000
4.500
30.000
5.
Hrv
1.500
24.000
4.500
30.000
6.
VDRL
1.500
24.000
4.500
30.000
7.
Sifilis
1.500
24.000
4.500
30.000
8.
Crossmatching kantong darah darah / kantong tap
1.250
20.000
3.750
25.000
1.500
24.000
4.500
30.000
2.500
40.000
7.500
50.000
9.000
144.000
27.000
180.000
BAHP
JUMLAH
15%
(Rp)
9.
10. 11.
screening
darah /kantong dg screening
10.000
C. TARIF PEMERIKSAAN CCG
NO
JENIS PELAYANAN
JASA
JASA
SARANA
PELAYANAN
5%
80%
1.
Kelas I
2.500
40.000
7.500
50.000
2.
Kelas II Kelas in
2.000 1.750
32.000 28.000
6.000
40.000
5.250
35.000
3.
Catatan : Rawat jalan sama dengan tarif kelas III D. TARIF PEMERIKSAAN USG
NO
JENIS PELAYANAN
JASA
JASA
SARANA
PELAYANAN
5%
BAHP
JUMLAH
80%
15%
(Rp)
1.
Kelas I
7.500
120.000
22.500
150.000
2.
Kelas II
6.500
104.000
19.500
130.000
3.
Kelas III
5.000
80.000
15.000
100.000
E. TARIF PEMERIKSAAN ENDOSKOPI
NO
1.
2. 3.
JENIS PELAYANAN
Endoscopy dan sclerosing
Endoscopy dengan Biopsi
Endoscopy tanpa Biopsi
JASA
JASA
SARANA
PELAYANAN
5%
80%
BAHP
JUMLAH
15%
(Rp)
10.000
160.000
30.000
200.000
7.500
120.000
22.500
150.000
5.000
80.000
15.000
100.000
12.500
200.000
37.500
250.000
ERCP (Endoscopy 4.
Retrograt Choa Pancreaography
F. NO
I
TARIF PELAYANAN RADIOLOGI JENIS PELAYANAN
JASA
JASA
SARANA
PELAYANAN
5%
80%
BAHP
JUMLAH
15%
(Rp)
Kelas Utama 1. sederhana
Thorak
4.250
68.000
12.750
85.000
a. Cranium
7.000
112.000
21.000
140.000
b. BNO
4.500
72.000
13.500
90.000
c. Extremitas
7.000
112.000
21.000
140.000
15.000
240.000
45.000
300.000
4.250
68.000
12.750
85.000
a. Cranium
7.000
112.000
21.000
140.000
b. BNO
4.500
72.000
13.500
90.000
c. Extremitas
7.000
112.000
21.000
140.000
15.000
240.000
45.000
300.000
4.250
68.000
12.750
85.000
a. Cranium
6.750
108.000
20.250
135.000
b. BNO
4.500
72.000
13.500
90.000
c. Extremitas
6.750
108.000
20.250
135.000
13.500
216.000
40.500
270.000
4.000
64.000
12.000
80.000
a. Cranium
6.500
104.000
19.500
130.000
b. BNO
4.250
68.000
12.750
85.000
c. Extremitas
6.500
104.000
19.500
130.000
13.000
208.000
39.000
260.000
4.250
68.000
12.750
85.000
a. Cranium
7.000
112.000
21.000
140.000
b. BNO
4.500
72.000
13.500
90.000
c. Extremitas
7.000
112.000
21.000
140.000
15.000
240.000
45.000
300.000
2. Sedang
3. Canggih BNO 3 Posisi II.
Kelas I 1. sederhana Thorak
2. Sedang
3. Canggih BNO 3 Posisi in.
Kelas II 1. sederhana Thorak
2. Sedang
3. Canggih BNO 3 Posisi rv.
Kelas III 1. sederhana Thorak
2. Sedang
3. Canggih BNO 3 Posisi v.
POLI Spesialis 1. sederhana Thorak
2. Sedang
3. Canggih BNO 3 Posisi
Catatan : Biaya rawat jalan radiologi sama dengan tarif kelas III
G. TARIF FISIOTERAPI JASA
NO
JENIS PELAYANAN
1.
Kelas Utama
2.
Kelas I
3.
Kelas II
4.
Kelas III
SARANA
JASA PELAYANAN
BAHP
JUMLAH
5%
80%
15%
(Rp)
1.750
28.000
5.250
35.000
1.500
24.000
4.500
30.000
1.250
20.000
3.750
25.000
1.000
16.000
3.000
20.000
Keterangan : Tarifrawat jalan fisiotherapy sama dengan tarif kelas III
H. TARIF PEMERIKSAAN KESEHATAN/KIR NO
JENIS PELAYANAN
JASA
JASA
SARANA
PELAYANAN
5%
80%
BAHP
JUMLAH
(Rp)
15%
1.
Pelajar/ Mahasiswa
750
12.000
2.250
15.000
2.
Melamar Pekerjaan
1.000
16.000
3.000
20.000
3.
Keperluan Iain-lain
1.000
16.000
3.000
20.000
I.
TARIF MEMANDIKAN JENAZAH
NO
JASA JASA SARANA PELAYANAN
JENIS PELAYANAN
5% 1.
Memandikan/ Pemulsaran Jenazah Dengan Kondisi
80%
BAHP
JUMLAH
15%
(Rp)
15.000
240.000
45.000
300.000
15.000
240.000
45.000
300.000
Wajar 2.
Memandikan/ Pemulsaran Jenazah Dengan Kondisi tidak Wajar
J. TARIF PEMERIKSAAN KONSULTASI GIZI
NO
JENIS PELAYANAN
JASA SARANA
PELAYANAN
5%
80%
JASA
BAHP
JUMLAH
15%
(Rp)
1.
Kelas Utama
500
8.000
1.500
10.000
2.
Kelas I
400
6.400
1.200
8.000
3.
Kelas II
350
5.600
1.050
7.000
4.
Kelas IH/Rawat Jalan
250
4.000
750
5.000
5.
Rujukan swasta
1.000
16.000
3.000
20.000
6.
Poliklinik spesialis
1.000
16.000
3.000
20.000
Ketentuan Pasal 55 diubah, sehingga Pasal 55 berbunyi sebagai berikut: Pasal 55
A. PEMAKAIAN BANGUNAN
1. Gedung Kesenian. a. Ketentuan Hari :
,1. Hari Senin s.d. Hari Jum'at;
2. Hari Sabtu dan Hari Minggu. b. Ketentuan waktu :
1. Pukul 07.00 s.d. 16.00 WIB; 2. Pukul 19.00 s.d. 24.00 WIB.
c. Pemakaian yang bersifat non Komersial: 1. Hari Senin s.d. Hari Jum'at
1.1. Pukul 07.00 s.d. 16.00 WIB 1.2. Pukul 19.00 s.d. 24.00 WIB
Rp. 4.000.000,Rp. 4.000.000,-
2. Hari Sabtu dan Hari Minggu 2.1. Pukul 07.00 s.d. 16.00 WIB 2.2. Pukul 19.00 s.d. 24.00 WIB
Rp. 6.000.000,Rp. 6.000.000,-
d. Pemakaian yang bersifat Komersial: 1. Hari Senin s.d. Hari Jum'at
1.1. Pukul 07.00 s.d. 16.00 WIB 1.2. Pukul 19.00 s.d. 24.00 WIB
Rp. 8.000.000,Rp. 8.000.000,-
2. Hari Sabtu dan Hari Minggu 2.1. Pukul 07.00 s.d. 16.00 WIB 2.2. Pukul 19.00 s.d. 24.00 WIB
Rp. 8.000.000,Rp. 8.000.000,-
2. Rumah Dinas a. Permanen :
1. 2. 3. 4. 5.
type type type type type
21 36 45 70 diatas 70
Rp 5.000,-/ bulan Rp 7.500,-/ bulan Rp 10.000,- / bulan Rp 12.000,- / bulan Rp 15.000,- / bulan
b. Semi Permanen :
1. type 36 2. type 45
Rp 7.500,-/ bulan Rp 10.000,- / bulan
B. PEMAKAIAN KENDARAAN / ALAT-ALAT BERAT NAMA
NO
KENDARAAN/
KAPASITAS
ALAT BERAT
WHELL LOUDER
0,75 MP
MERK/ TYPE
JCB/3CN
/BACHOU
NEGARA
INGGRIS
WAKTU
PEMAKAIAN
Jam 08.00
BESAR SEWA
a. Rp.2.520.000,-
s/d 15.00 WIB
DiatasJam 15.00 WIB
i). Rp. 360.000,-
dihitungper jam ditambah
biaya maintenance
30 % per jam EXCAVATOR PC 200-8 MO
0,8 M3
KOMATSU
JEPANG
TRONTON
40 Ton
HINOFM 260 JD
JEPANG
(7000X2500 m)
Rp. 300.000,-
1 JAM
a.daiam kota
Rp. 7.000.000,b.luar kota
Rp. 12.000.000,TRUKTINJA
0 M3-4 M3 4 M3-8 M3
ISUZU NKR21
JEPANG
Rp. 450.000,Rp. 550.000,-
(HD)
>8 M3 Ke
Rp. 750.000,-
atas
Catatan :
harga sewa alat berat (tidak termasuk Mobilisasi/Demobilisasi, upah operator, bahan bakar dan perawatan ringan/kerusakan ringan/berat) di lokasi.
C. PEMAKAIAN MOBIL AMBULANCE/JENAZAH a. Dalam Kota (Radius 12 km)
Rp. 200.000
b. Luar Kota
•
5 Km pertama
Rp. 100.000
• Km selanjutnya ditambah setiap Km
c
Rp.
11.000
Prosentase Komponen Tarif •
Jasa Rumah Sakit
30%
Jasa Sopir
20%
•
Jasa Perawat
20%
•
BBM
30%
Pasal II
Peraturan Daerah ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.
Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Daerah Kabupaten Ogan Komering Ulu Selatan.
Ditetap pada
Pj. BUPAfl OGAN
aradua
sember 2015
NG ULU SELATAN,
Diundangkan di Muaradua pada tanggal JI Desember 2015 SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN
OGAN KOMERByG #LU SELATAN,
[NDAR
LEMBARAN DAERAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU SELATAN TAHUN 2015 NOMOR 8
NOREG PERATURAN DAERAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU SELATAN PROVINSI SUMATERA SELATAN NOMOR : 8/OKUS/2015
BUPATI OGAN KOMERING ULU SELATAN PROVINSI SUMATERA SELATAN PERATURAN DAERAH
KABUPATEN OGAN KOMERING ULU SELATAN NOMOR 8 TAHUN 2015 TENTANG
PERUBAHAN KEDUA ATAS PERATURAN DAERAH NOMOR 11 TAHUN 2010 TENTANG RETRIBUSI DAERAH
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
BUPATI OGAN KOMERING ULU SELATAN,
Menimbang
a. bahwa dalam rangka meningkatkan pendapatan asli daerah khususnya dari sektor retribusi daerah, maka dipandang perlu untuk dilakukan penambahan objek retribusi dan penyesuaian tarif retribusi pelayanan kesehatan dan Pemakaian Kekayaan Daerah;
b. bahwa dalam rangka penambahan objek dan penyesuaian tarif
retribusi pelayanan kesehatan dan Pemakaian Kekayaan Daerah sebagaimana dimaksud pada huruf a, maka perlu membentuk Peraturan Daerah tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan Daerah Nomor 11 Tahun 2010 tentang Retribusi Daerah;
Mengingat
: 1. Pasal 18 Ayat (6) Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945;
2. Undang-Undang Nomor 37 Tahun 2003 tentang Pembentukan Kabupaten Ogan Komering Ulu Timur, Kabupaten Ogan Komering Ulu Selatan dan Kabupaten Ogan Ilir di Provinsi Sumatera Selatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 152, Tambahan Indonesia Nomor 4347);
Lembaran Negara Republik
3. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 130, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5049);
4.
Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana telah diubah beberapa kali, terakhir dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5679);
5. Peraturan Daerah Kabupaten Ogan Komering Ulu Selatan Nomor 11 Tahun 2010 tentang Retribusi Daerah (Lembaran Daerah Kabupaten Ogan Komering Ulu Selatan Tahun 2010 Nomor 11) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Daerah Kabupaten Ogan Komering Ulu Selatan Nomor 9 Tahun 2013
tentang Perubahan atas Peraturan Daerah Nomor 11 Tahun
2010 tentang Retribusi Daerah (Lembaran Daerah Kabupaten Ogan Komering Ulu Selatan Tahun 2013 Nomor 9); Dengan Persetujuan Bersama DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU SELATAN dan
BUPATI OGAN KOMERING ULU SELATAN MEMUTUSKAN :
Menetapkan
PERATURAN DAERAH TENTANG PERUBAHAN KEDUA ATAS PERATURAN DAERAH NOMOR 11 TAHUN 2010 TENTANG RETRIBUSI DAERAH. Pasal I
Beberapa ketentuan dalam Peraturan Daerah Kabupaten Ogan
Komering Ulu Selatan Nomor 11 Tahun 2010 tentang Retribusi Daerah (Lembaran Daerah Kabupaten Ogan Komering Ulu Selatan Tahun 2010 Nomor 11) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Daerah Kabupaten Ogan Komering Ulu Selatan Nomor 9 Tahun 2013 tentang Perubahan atas Peraturan Daerah Nomor 11 Tahun 2010 tentang Retribusi Daerah (Lembaran Daerah
Kabupaten Ogan Komering Ulu Selatan Tahun 2013 Nomor 9),
diubah sebagai berikut:
1. Ketentuan Pasal 11 diubah, sehingga Pasal 11 berbunyi sebagai berikut: Pasal 11
Struktur dan besarnya tarif retribusi pelayanan kesehatan pada puskesmas/puskesmas pembantu dan RSUD Muaradua sebagai berikut:
I. Struktur dan besarnya tarif Retribusi Pelayanan Kesehatan di
Puskesmas/Puskesmas Pembantu ditetapkan sebagai berikut: No
Jenis Pelayanan
Jasa
Jasa
Sarana
Pelayanan
5%
80%
Bahan Habis Pakai
JUMLAH
15%
Rawat Jalan 1. Poliklinik Umum
(pemeriksaan dan pemberian obat) 2. UGD ii
500
8.000
1.500
10.000
1.250
20.000
3.750
25.000
1.000
16.000
3.000
20.000
25.000
400.000
75.000
500.000
1.000
16.000
3.000
20.000
Pertolongan Persalinan 1. Pemeriksaan Kchamilan
(ANC) 2. Persalinan Normal
3. Pelayanan Ibu Nifas Dan
•Bayi Baru Lahir
4. Pelayanan Prarujukan Pada Komplikasi Kebidanan Dan
5.000
80.000
15.000
100.000
32.500
520.000
97.500
650.000
7.500
120.000
22.500
150.000
3.000
48.000
9.000
60.000
Neonatal
5. Pelayanan Perdarahan Pasca
Keguguran Persalinan dengan Penyulit,Rawat Inap Komplikasi Kehamilan, Persalinan,Nifas dan BBL 6. Pelayanan Tindakan Pasca Persalinan (misal manual plasenta) 7. KB Pasca Persalinan
a. Jasa Pemasangan Alkon
1) IUD dan Implant 2) Suntik
b. Penanganan Komplikasi
500
8.000
1.500
10.000
5.000
80.000
15.000
100.000
KB Pasca Persalinan in
rv
Pelayanan Rawat Inap 1.
Tanpa Makanan
2.500
40.000
7.500
50.000
2.
Dengan Makanan
3.500
56.000
10.500
70.000
Pelayanan Tindakan Medik Umum 1.
Jahit Luka 1:5
2.500
40.000
7.500
50.000
2.
Jahit Luka 6-10
3.000
48.000
9.000
60.000
3.
Jahit Luka 11-20
4.000
64.000
12.000
80.000
4. Jahit Luka 20-30
5.000
80.000
15.000
100.000
5. Perawatan Luka Ringan 6. Perawatan luka Sedang
1.000
16.000
3.000
20.000
2.250
36.000
6.750
45.000
750
12.000
2.250
15.000
3.750
25.000
7. Buka Jahitan
8. Pasang Tampon 9. Pasang Spalk
1.250
20.000
2.000
32.000
6.000
40.000
10. Debrimen Luka
4.750
76.000
14.250
95.000
11. Minor Surgeri Set
10.000
160.000
30.000
200.000
12. Sunat Pria
10.000
160.000
30.000
200.000
1.250
20.000
3.750
25.000
1.500
24.000
4.500
30.000
3.750
60.000
11.250
75.000
4.000
64.000
12.000
80.000
13. 14. 15. 16. 17.
Tindik Daun Telinga Incisi/Punctie Pasang/cabut IUD Pasang/cabut Implant Bilas Lambung
18. Luka Putus Tendon (1-5) 19. Kateterisasi Kandung Kemih
20. Vena sectie
21. Pasang Infus/Transfusi 22. Pengambilan benda asing hidung/telinga
80.000
15.000
100.000
160.000
30.000
200.000
3.500
56.000
10.500
70.000
10.000
160.000
30.000
200.000
2.500
40.000
7.500
50.000
2.500
40.000
7.500
50.000
23. Kuretase
15.000
240.000
45.000
300.000
24. Vaccum Ekstraksi
30.000
480.000
90.000
600.000
25. Forcep
30.000
480.000
90.000
600.000
26. Pasang WSD
15.000
240.000
45.000
300.000
27. .Pemasangan Sonde
7.500
120.000
22.500
150.000
28. Nebulizer
6.000
96.000
18.000
120.000
29. Klisma
2.500
40.000
7.500
50.000
30. Pasang Tampon Epistaktis
3.250
52.000
9.750
65.000
3.500
56.000
10.500
70.000
2.500
40.000
7.500
50.000
15
240
45
300
2.000
32.000
6.000
40.000
2.500
40.000
7.500
50.000
5.000
80.000
15.000
100.000
7.500
120.000
22.500
150.000
31. Iritasi telinga/mata 32. Pasang Ransel Verband 33. Oksigen permilimeter V
5.000 10.000
Tindakan Medik Gigi & Mulut
1.Rawat sarap gigi 1 x kunjungan
2. Bongkar tambalan gigi 3. Cabut gigi tetap 4. Cabut gigi tetap dengan komplikasi ringan
5. Cabut gigi decidui
1.500
24.000
4.500
30.000
3.500
56.000
10.500
70.000
3.750
60.000
11.250
75.000
Pemeriksaan Diagnostik 1. Radiologi
5.000
80.000
15.000
100.000
2. ECG
3.500
56.000
10.500
70.000
3. USG
3.500
56.000
10.500
70.000
1.000
16.000
3.000
20.000
500
8.000
1.500
10.000
500
8.000
1.500
10.000
4. DDR
500
8.000
1.500
10.000
5. Eritrosit
500
8.000
1.500
10.000
6. Leukosit
500
8.000
1.500
10.000
7.
Glukosa Darah
750
12.000
2.250
15.000
8.
Asam Urat
1.250
20.000
3.750
25.000
9.
Kolesterol Total
1.250
20.000
3.750
25.000
1.750
28.000
5.250
35.000
11. Sputum BTA
750
12.000
2.250
15.000
12. Urine Lengkap
750
12.000
2.250
15.000
13. Urine Reduksi
2.500
40.000
7.500
50.000
2.250
15.000
6. Pembersihan karang gigi per rahang 7. Insisi Abses intra oral VI
VII
Pemeriksaan Laboratorium
1. Golongan Darah + rh 2. Laju Endap Darah 3. Haemoglobin Darah
10. Widal
14. Test Kehamilan
750
12.000
15. Faeces Lengkap
750
12.000
2.250
15.000
16. Hematokrit
750
12.000
2.250
15.000
17. Trombosit
1.500
10.000
500
8.000
18. Ureum
1.250
20.000
3.750
25.000
19. Kreatinin
1.250
20.000
3.750
25.000
20. Bilirubin Total
1.250
20.000
3.750
25.000
21. SGOT
750
12.000
2.250
15.000
22. SGPT
750
12.000
2.250
15.000
231 Alkalin Pospatase
750
12.000
2.250
15.000
24. Protein Total
1.000
16.000
3.000
20.000
25. Koh (Jamur)
750
12.000
2.250
15.000
7.500
120.000
22.500
150.000
26. Tes Serening Urine Narkotika
II. Struktur dan besarnya tarif Retribusi Pelayanan Kesehatan di Rumah Sakit Umum Daerah Muaradua sebagai berikut: A. TARIF PEMERIKSAAN JASA NO
JENIS PELAYANAN
SARANA 5%
1.
Poli klinik gigi dan
JASA PELAYANAN
80%
BAHP
JUMLAH
(RP) 15%
750
12.000
2.250
15.000
dokter umum 2.
Poli klinik spesialis
1.750
28.000
5.250
35.000
3.
Konsultasi spesialis
3.000
48.000
9.000
60.000
BAHP
JUMLAH
B. TARIF RAWAT JALAIsr POLI GIGI
NO
1.
JENIS PELAYANAN
JASA
JASA
SARANA
PELAYANAN
5%
80%
15%
(RP)
Cabut gigi
- Tetap depan
2.000
32.000
6.000
40.000
- Sisa akar
2.500
40.000
7.500
50.000
7.500
120.000
22.500
150.000
10.000
160.000
30.000
200.000
j
- Tetap Ml w(2 - Tetap M3 terihat
- Exterpatie cysta - Apex resectie Insisi abses
Calculectomy rahang Scaling rahang full
Scaling rahang atas/bawah
Perbaikan susunan gigi A. Lepasan B. Lekat
Perbaikan gigi palsu A. Partai prothese
B. Full prothese
..
C TARIF RAWAT JALAN POLI THT NO
JENIS PELAYANAN
JASA JASA 3ARANA 3ELAYANAN 5%
80%
Tindakan Ringan
Tindakan Sedang
BAHP
JUMLAH (RP)
15%
3500
56000
10500
70.000
7500
120000
22500
150.000
240000 I 45000
300.000
Tindakan Berat 15000
D. TARIF TINDAKAN POLI KEBIDANAN DAN KB JASA No
JENIS PELAYANAN
SARANA 5%
Incicie luka < 3cm Incicie luka > 3cm buka jahitan suntik KB/TT
8 10
JASA PELAYANAN 80%
BAHP 15%
JUMLAH
(RP)
1.500
24.000
4.500
30.000
5.000
15.000
100.000
150
80.000 2.400
450
3.000
750
12.000
2.250
cellocerisasi
1.500
inspecullo
24.000
4.500
15.000 30.000
1.500
24.000
4.500
30.000
2.000
32.000
6.000
40.000
2.000
32.000 40.000
6.000 7.500
40.000
50.000 50.000 50.000
pasang IUD buka IUD
buka pasang IUD
2.500
pasang posarium
2.500
11
buka posarium
12
pasangimplant
2.500
2.500
40.000 40.000
13
buka Implant
14
buka pasang Implant
2.500
40.000 40.000
7.500 7.500 7.500 7.500
40.000
7.500
2.500
50.000
50.000 50.000
15
Doug lass fungsie
1.500
16
24.000
versi Extrasie
4.500
30 000
1.500
24.000
4.500
30.000
1.500 750
4.500
30 OftO
2.250
15.000
61.500
410 000
17
vt
18
ANC
19
Vasektomi
20.500
20
24.000 12.000 328.000
tubektomi
20.500
21
328.000
Ganti perban
61.500
410 000
1.500
24.000
4.500
3D nnn
E. TARIF KEBIDANAN LAINNYA JASA NO
JENIS PELAYANAN
1
Kuldosiateis
2
Pasang Lunumaris
3 4
Pasang Cincin Biopsi
5
Marsupialisasi
6
Inferforasi
SARANA
JASA PELAYANAN
BAH P
5%
80%
15%
2.500
40.000
7.500
50.000
2.500
40.000
7.500
50.000
5.000
80.000
15.000
100.000
1.000
16.000
3.000
20.000
8.500
136.000
25.500
170.000
7.500
120.000
22.500
150.000
JUMLAH
(RP)
F. TARIF PEMERIKSAAN POLI ANAK JASA NO
JENIS PELAYANAN
1
Mantoux Test
2
Nebulizer
JASA
1BAHP
JUMLAH
SARANA
PELAYANAI
5%
80%
15%
5.000
80.000
15.000
100.000
3.750
60.000
11.250
75.000
(RP)
G. TARIF TINDAKAN RINGAN SEDERHANA ZAL ANAK (NEONATUS) JASA NO
JENIS PELAYANAN
SARANA 5%
1
JASA PELAYANA
BAHP
N
80%
JUMLAH
(RP) 15%
Suction
1.500
24.000
4.500
30.000
Transfusi darah
1.500
24.000
4.500
30.000
3
Tampon Epistaksis
1.000
16.000
3.000
20.000
4
Ganti Perban
750
12.000
2.250
15.000
5
Pemasangan Infus
750
12.000
2.250
15.000
6
Section
1.750
28.000
5.250
35.000
7
maag slang
2.200
35.200
6.600
44.000
8
Pemasangan Sonde
1.500
24.000
4.500
30.000
9
Kateterisasi 1.500
24.000
4.500
30.000
2
Kandung Hamil
H. TARIF TINDAKAN SE1DANG ZAL ANAK(N EONATUS I JENIS
NO
PELAYANAN
JASA
SARANA
JASA PELAYANAN
BAHP
5%
80%
15%
JUMLAH
(RP)
1
Resusitasi Obat5.000
80.000
15.000
100.000
2
Obatan Ambu bag Perawatan Bayi dalam incubator
5.000
80.000
15.000
100.000
3
Nebulizer
3.750
60.000
11.250
75.000
4
Insisi
5.000
80.000
15.000
100.000
5.000
80.000
15.000
100.000
5
Resusitsi
Endoderem
6
Scorteen
2.500
40.000
7.500
50.000
7
NGT
2.500
40.000
7.500
50.000
8
DC
2.500
40.000
7.500
50.000
9
IVEP
2.500
40.000
7.500
50.000
10
GE
1.500
24.000
4.500
30.000
11
ECG
1.500
24.000
4.500
30.000
12
Pasang tampon
1.000
16.000
3.000
20.000
13
Necrotomy
2.500
40.000
7.500
50.000
14
Insisi Abces
2.500
40.000
7.500
50.000
15
Suction
2.500
40.000
7.500
50.000
16
Bacario ECG (Dokter)
2.625
42.000
7.875
52.500
17
Perawatan Luka
2.625
42.000
7.875
52.500
18
Clisma
2.500
40.000
7.500
50.000
I. TARIF TINDAKAN RINGAN PENYAKIT DALAM DAN BEDAH NO
6
T
JENIS PELAYANAN
JASA
JASA SARANA
PELAYANAN
5%
80%
BAHP
JUMLAH
(RP) 15%
Pemasangan Infus/tranfusi
1.750
28.000
5.250
35.000
Ganti Perban ringan
1.350
21.600
4.050
27.000
Ganti Perban Berat
2.250
36.000
6.750
45.000
Pemasangan NGT
2.000
32.000
6.000
40.000
Suction
1.750
28.000
5.250
35.000
Nebulezer
2.500
40.000
7.500
50.000
Tranfusi Darah
2.250
36.000
6.750
45.000
J. TARIF TINDAKAN SEDANG PENYAKIT DALAM DAN BEDAH NO
,JENIS PELAYANAN
JASA JASA SARANA PELAYANAN 5%
Kumbah lambung/Gastric
80%
BAHP
JUMLAH
(RP) 15%
5.000
80.000
15.000
100.000
Fungsi Pleora
3.000
48.000
9.000
60.000
Slem Zweiger
1.500
24.000
4.500
30.000
ECG
2.000
32.000
6.000
40.000
Insisi
2.500
40.000
7.500
50.000
KHsma
1.500
24.000
4.500
30.000
Pemasangan Kateter urine
3.000
48.000
9.000
60.000
Necrotomi
1.750
28.000
5.250
35.000
Lavage
K. TARIF TINDAKAN MEDIS NON OPERATIF RAWAT INAP JASA NO
JENIS PELAYANAN
JASA
SARANA PELAYANAN 5%
80%
BAHP
JUMLAH
(RP) 15%
Fungsi flaura Fungsi Addomen
15.000
240.000
45.000
300.000
15.000
240.000
45.000
300.000
Fungsi Kandung Kemih
15.000
240.000
45.000
300.000
Pemasangan Sonde
15.000
240.000
45.000
300.000
WSD
17.500] 280.000
52.500
350.000
L. TARIF TINDAKAN MEDIS UGD JASA
NO
JENIS PF.I.AYANAN
JASA
SARANA PELAYANAN
BAHP
JUMLAH
(RP)
80%
15%
750
12.000
2.250
15.000
5%
1
konsul UGD
2
pemasangan infus/tranfusi
1.750
28.000
5.250
35.000
3 4
jahit luka (1-5) jahit luka (5-10)
1.250
20.000
3.750
25.000
2.750
44.000
8.250
55.000
5
jahit luka (11-20)
7.000
112.000
21.000
140.000
6
jahit luka (21-30)
10.000
160.000
30.000
200.000
7
luka putus tendon
2.500
40.000
7.500
50.000
8 9 10 11 12
perawatan luka ringan perawatan luka sedang perawatan luka berat angkat jahitan < 10 angkat jahitan > 10
750
12.000
2.250
15.000
1.850
29.600
5.550
37.000
2.500
40.000
7.500
50.000
1.000
16.000
3.000
20.000
2.000
32.000
6.000
40.000
1.250
20.000
3.750
25.000
10.000
160.000
30.000
200.000
2.500
40.000
7.500
50.000
1.250
20.000
3.750
25.000
3.500
56.000
10.500
70.000
1.750
28.000
5.250
35.000
1.000
16.000
3.000
20.000
20 incici abses besar
3.500
56.000
10.500
70.000
21 pasang tampon
1.000
16.000
3.000
20.000
500
8.000
1.500
10.000
23 angkat peluru
5.000
80.000
15.000
100.000
24 bilas lambung
5.000
80.000
15.000
100.000
25 debridemen luka
4.500
72.000
13.500
90.000
26 pasang kateter
3.000
48.000
9.000
60.000
500
8.000
1.500
10.000
5.000
80.000
15.000
100.000
500
8.000
1.500
10.000
30 pasang WSD
6.250
100.000
18.750
125.000
31 bidai/spalac
2.500
40.000
7.500
50.000
32 resusitasi RJP
1.500
24.000
4.500
30.000
10.750
172.000
32.250
215.000
2.500
40.000
7.500
50.000
10.000
160.000
30.000
200.000
36 pasang ransel verban 37 pasang OPA (gudel/mayo)
4.150
66.400
12.450
83.000
2.500
40.000
7.500
50.000
38 pengobatan luka bakar <25°/» 39 pengobatan luka bakar
2.500
40.000
7.500
50.000
4.000
64.000
12.000
80.000
13 Ganti verban
14 heacting situasi multiple 15 heacting situasi 16 incici abses kecil
] 17 penanggulangan syok berat 18 penanggulangan syok sedang
19 Penanggulangan syok ringan
22 buka tampon
27 up kateter
28 pasang NGT 29 up NGT
33 Vena Suction
34 pengambilan benda asing hidung/telinga 35 Sirkumsisi
>25%-50%
40 pengobatan luka bakar > 50(Y
5.000
80.000
15.000
100.000
41
perawatan gangrene
1.750
28.000
5.250
35.000
suction
1.500
24.000
4.500
30.000 200.000
42
43 eksterpasi atheroma >2 cm 44 eksterpasi ganglion >2 cm 45 eksterpasi kuku
10.000
160.000
30.000
10.000
160.000
30.000
200.000
2.500
40.000
7.500
50.000
46 Minor surgery
12.500
200.000
37.500
250.000
47 manual placenta
22.500
360.000
67.500
450.000
30.000
480.000
90.000
600.000
Tindik daun telinga
1.000
16.000
3.000
20.000
50
Irigasi mata
2.500
40.000
7.500
50.000
51
Irigasi telinga Pemberian oksigen/perliter
3.000
48.000
9.000
60.000
350
5.600
1.050
7.000 40.000
48
Kuretase
49
52 53
EKG
2.000
32.000
6.000
54
USG
2.500
40.000
7.500
50.000
55
VER: hidup
2.000
32.000
6.000
40.000
8.750
140.000
26.250
175.000
5.000
80.000
15.000
100.000
500
8.000
1.500
10.000
56 VER : mati 57
Perawatan jenazah
58
Pemeriksaan dalam rangka
penerbitan Surat rujukan 59
Nebulizer
3.750
60.000
11.250
75.000
60
pemakaian monitor
3.750
60.000
11.250
75.000
61
Klisma
1.750
28.000
5.250
35.000
M. TARIF POLI KLINIK MATA
NO
JASA JASA SARANA PELAYANAN
JENIS PELAYANAN
80%
5%
JUMLAH
BAHP
(RP)
15%
Slip Lam
750
12.000
2.250
15.000
Visus
500
8.000
1.500
10.000
Tonometri
500
8.000
1.500
10.000
Isyhihara
1.250
20.000
3.750
25.000
Fundus
1.250
20.000
3.750
25.000
Spoeling mata+bebat
2.500
40.000
7.500
50.000
7.500
120.000
500
8.000
1.500
10.000
1.000
16.000
3.000
20.000
500
8.000
1.500
10.000
1.500
24.000
4.500
30.000
750
12.000
2.250
15.000
tekan
korpus aelum mata
perawatan luka mata < 5
8
22.500 150.000
jahitan
perawatan luka mata > 5 jahitan 10
ganti verban ringan
11
irigasi mata
12
injeksi
N. TARIF RAWAT INAP DALAM, BEDAH, KEBIDANAN, ANAK NO 1 2
3
KOMPONEN TARIF
akomodasi visito Dokter
Spesialis/Umum
jasa perawatan Jumlah (Rp)
Keterangan
JENIS PELAYANAN RAWAT INAP KELASI
KELAS II
KELAS III
200.000
100.000
60.000
40.000/20.000
30.000/20.000
20.000/15.000
30.000
25.000
20.000
270.000/250.000 155.000/145.000
100.000/95.000
Bayi baru lahir dengan inkubasi dikenakan biaya tambahan Rp.30.000/hari
O. TARIF RAWAT INAP DAN TINDAKAN ICU 1. TARIF RAWAT INAP ICU RUANG ICU KONSULTASI
NO
KELAS KHUSUS
UMUM
120.000
60.000
Dokter Konsulen/spesialis
90.000
45.000
Dokter Umum
70.000
40.000
Jasa Perawatan
70.000
40.000
Alat Kesehatan
50.000
25.000
400.000
210.000
Akomodasi/jasa rumah sakit
Jumlah (Rp)
2. TARIF TINDAKAN DI RAWAT INAP ICU NO
JENIS PELAYANAN
1
Balance Cairan Per Shif
2
Bladder Scan
JASA SARANA
JASA PELAYANAN
BAHP
5%
80%
15%
JUMLAH
(Rp)
715
11.440
2.145
14.300
1.560
24.960
4.680
31.200
3.120
49.920
9.360
62.400
585
9.360
1.755
11.700
910
14.560
2.730
18.200
1.560
24.960
4.680
31.200
Buka Jahit + Buka 3
Drain
Buka jahit 1-5 Jahitan
4
Buka Jahit 6-15 5
Jahitan
Buka Jahit > 16 6
Jahitan
Buka Jahit Post 7
h— 9
3.900
62.400
11.700
78.000
Dc Shock
7.800
124.800
23.400
156.000
Eke Manual
2.275
36.400
6.825
45.500
585
9.360
1.755
11.700
Operasi Craniotomi
Ganti Elektroda 10 11
12
13 14 15
16 17 18
Monitoring Ganti Verban Besar
Ganti Verban Kecil Ganti Verban Khusus Ganti Verban Mata Ganti Verban Sedang Infusion Pump Per Hari
Injeksi Bayi
1.300
20.800
3.900
26.000
650
10.400
1.950
13.000
3.250
52.000
9.750
65.000
715
11.440
2.145
14.300
1.105
17.680
3.315
22.100
1.170
18.720
3.510
23.400
715
11.440
2.145
14.300
650
10.400
1.950
13.000 75.400
Injeksi Rawat Inap / Shif
19
Intubasi Per Kali
3.770
60.320
11.310
20
Klisma
1.040
16.640
3.120
20.800
21
Kumbah Lambung Matras Decubitus
22 23
24 25 26 27
28 29 30
7.800
124.800
23.400
156.000
2.080
33.280
6.240
41.600
715
11.440
2.145
14.300
3.705
59.280
11.115
74.100
1.300
20.800
3.900
26.000
1.638
26.208
4.914
32.760
328
5.242
983
6.552
491
7.862
1.474
9.828
655
10.483
1.966
13.104
819
13.104
2.457
16.380 19.656
Memberi Makan / Ngt Per Shif Monitoring Ekg Nebulizer Per Kali
Oksisen Oksigen Oksigen Oksigen Oksigen
10L 2L 3L 4L 5L
31
Oksigen 6L
983
15.725
2.948
32
Oksigen 8L
1.310
20.966
3.931
26.208
33
Oksigen 9L Oxymetri
1.474
23.587
4.423
29.484
34 35 36
37
Paket ICU
1.495
23.920
4.485
29.900
35.750
572.000
107.250
715.000
553
8.840
1.658
11.050
780
12.480
2.340
15.600
Pasang 1 Elektroda Monitoring
Pasang 2 Elektroda Monitoring
Pasang 3 Elektroda
38
1.170
18.720
3.510
23.400
975
15.600
2.925
19.500
585
9.360
1.755
11.700
Pasang Infus / Tind
1.040
16.640
3.120
20.800
Pasang Kateter
16.640
3.120
20.800
42
1.040
Pasang Net / Tind
16.848
3.159
21.060
43
1.053
1.105
17.680
3.315
22.100
2.535
40.560
7.605
50.700
2.080
33.280 374.400
6.240
41.600
70.200
468.000
Monitoring Pasang Catheter Bayi Pasang Condom
39 40
Catheter
41
Pasang Ngt Bayi Pasang Spalk Besar
44 45
47
Pasang Spalk Sedang Pasang WSD
48
Pemasangan CVP
49
Pemasangan ETT Pemasangan Obat Lewat Infus / Tind Pemberian Infus Terapi
46
50 51
23.400 110.500
331.500 2.210.000 377.000 56.550
18.850
1.768.000 301.600
943
15.080
2.828
18.850
1.053
16.848
3.159
21.060
585
9.360
1.755
11.700
943
15.080
2.828
18.850
2.828
18.850
Pemberian Obat
(NGT,Oral,Tetes,Suposi
52
toria) Perawatan 53
Decubitus/Tind
54
Perawatan Infus / Hari
943
15.080
650
10.400
1.950
13.000
55 56
Perawatan Jenazah Perawatan Lua Kotor Besar (> 10 Cm) Perawatan Luka Bakar
2.080
33.280
6.240
41.600
57
Dg KOmplikasi
5.135
82.160
15.405
102.700
Perawatan Luka Bersih Besar (> 10 Cm) Perawatan Luka Bersih
1.950
31.200
5.850
39.000
715
11.440
2.145
14.300
715
11.440
2.145
14.300
585
9.360
1.755
11.700
1.560
24.960
4.680
31.200
58 59
Kecil (1-5 Jahitan) Perawatan Luka Bersih Sedang (6-10 Jahitan)
60
Perawatan Luka Kotor 61
62
Kecil (1-5 Jahitan) Perawatan Luka Kotor Sedang (6-10 Cm) Perawatan Luka Post
63
Op Craniotomi
2.340
37.440
7.020
46.800
64
Personal Hyggine II Personal Hygiene Pungsi Asites Pungsi Pleura Resusitasi cairan
1.560
24.960
4.680
31.200
780
12.480
2.340
15.600
23.400
374.400"
70.200
468.000
23.400
374.400
70.200
468.000
1.950
31.200
5.850
39.000
41.600
7.800
52.000
11.440
2.145
14.300
65
66 67 68 69
2.600
RJP
715
70
SkinTes
71
Spulling Kateter
1.040
16.640
3.120
20.800
650
10.400
1.950
13.000
72
Suction Icu Per Shif
Syringe Pump / Hari
1.170
18.720
3.510
23.400
73
Transfusi Darah / Tind Vebriding
I. .040
16.640
3.120
20.800
650
10.400
1.950
13.000
17.745
118.300
17.550
117.000
BAHP
JUMLAH
74
75 76
Vena Seksi
5.915
94.640
77
Ventilator
5.850
93.600
P. TARIF TINDAK MEDIS OPERATIF NO
JENIS PELAYANAN KELOMPOK 1
(OPERASI BESAR) a. Anak
1.
anoplasti
2.
biopsi /
sederhana
laparotomi proof
JASA JASA SARANA PELAYANAN
5%
80%
200.000
3.200.000
15%
(RP)
600.000 4.000.000
3.
detorsi testis
dengan orcidopexi 4.
eksisi kista
5.
gastroduodenosko pi
6.
khordektomi
7.
kolostomi
urachus
pada hyspopadya 8.
laparotomy dan appendectomy 9. laparotomy pada perporasi anak 10. laparotomy pada trauma abdomen
b. Digestive 1. eksplorasi ductus koledokus
2.
laparotomy eksplorasi
3.
laparotomy VC
4.
reseksi anastomosis
5.
transeksi esopagus
c. Gigi dan mulut 1.
arthrosplasty
2.
reposisi praktur rahang simple
3.
resectie rahang
d. Kebidanan
1.
operasi tumor jinak
2.
seksio sesaria
3.
kistektomi
4.
myomektomy
5.
histerektomy
6.
ekstipasi adenomiosis
e. Mata
1. 2.
ektropion sikatrik kapsulektomy
3.
keratoplasti
4.
koreksi stabimus
5.
operasi katarak
6.
orbitotomy
7. 8.
parasentesa repair ruptur
9.
ruptur palpebra
korneosklera moderate i
10. scleral
f. Onkologi
1.
amputasi eksisi
2.
BCS
3.
Eksisi higroma
4.
eksisi luas lokal
5.
lobektomi tiroid
6.
mandibulektomy
kista
7.
tumor ganas
g. Ortopedy 1.
acetabulasplasty
2.
alar transverse
3.
ACD
4.
ACC
5. 6.
Arthrodesis sendi arthroscopy
7.
terapeutik open disektomy
fusion
h. THT 1.
BSEF
2.
eksplorasi abses
3.
fare head flap
i. Urologi
1.
biopsi ginjal terbuka
2.
TVP / TMP
KELOMPOK 1
(OPERASI SEDANG)
150.000
a. Anak
1. 2.
apendiktomy simple eksisi baker / ganglion
3.
eksisi
4.
eksisi
5.
eksisi kista
6.
fistulektomy
7.
perinial gastroduodenosko
8.
pi ligasi tinggi
gynaecomasty
hemangioma
9. orchidectomy 10. potong stump
11. prolaps anus 12. repair defek hernia umbilical
b. Degestive 1.
apendictomy
2.
herniotomi
c. Kebidanan 1. eksisi kista
2.
tiroglosus operasi menchester
fortigel
d. Gigi dan mulut 1. extirpatie plunging ranula
2.
reposisi fixatie
3.
tindakan blok resectie
e. Mata
1.
sklerotomy anterior
/posterior 2.
biopsi tumor orbita
2.400.000
450.000 3.000.000
3.
eksisi tumor
4. 5.
adneksa sedang goniotomi koreksi extrapion
6.
koreksi
simbleparon 8.
pthisis bulbi repair ruptur palpebra
9.
tindakan
10.
congenital fornix plastik trabekulektomy
7.
transkanal
f. Onkologi 1.
drainase kista
prancreas 2.
eksisi kista ductus
3.
eksisi mamae
4.
eksisi multipel
5.
ektirpasi tumor jinak kulit
6.
mastektomi subkutances
7.
pemasangan
8.
potong flaf
aberrant FAM
traksi servical
g. Orthopedi liberation joibt 1. stiffness 2.
osteotomy jari
3.
total joint arthroplasty
4.
amputasi
5.
trasmedular biobsi vertebra
6.
closed praktur
deformites
level 1
intercondilar femur 7.
closed praktur proksimal tibia
8.
closed reduksi
dengan anastesi umum
'9.
double osteotomy
pelvis h. THT 1.
adenoidektomy
2.
caldwell luc
3.
4.
eksplorasi abses eksplorasi kista
5.
ekstirpasi kista
6.
broncialis
anthrostomy
ektirpasi papiloma ektirpasi tumor jinak eksisi CA Laring 9. dengan laser 10. laringoskopi 7.
8.
11 .
pemasangan pipa
shepard
12. pembukaan lubang hidung THT
13. regional plap 14. septum reseksi 15. tracheostomy Thorak
rewiring sternum
Urologi
|
1.
biobsi prostat
2.
biobsi ginjal
3.
biobsi testis
4.
sistoskopi
KELOMPOK 1
(OPERASI RINGAN) a. Anak
1.
biobsi insisi
2.
biobsi rectum full
3. 4.
biobsi limpoma/ ganglion eksisi granuloma
5.
eksisi
tumor
thicnes
hemangioma kecil
6.
eksisi drainase
7. 8.
release synecsia release tongue tie
9.
sirkumsisi pada
phimosis dengan narkose
b. Digestive 1. apendictomy akut
2.
etraksi benda
asing di saluran cerna
3.
hemoroidektomy
4.
hemostatis
5. 6.
kolostomy pemasangan
7.
polipektomy
8.
savary bouge
saluran cerna
flocare saluran cerna
9.
operasi hernia tanpa komplikasi c. Gigi dan mulut 1.
alveolktomy
2.
apek reseksi
3.
anucleatie kista
4.
excochliasi
5.
ekstirpasi tumor
6. 7.
fistulektomy frenectomy
8.
gingivektomy
9.
insisi mucocele
10. marsupialisasi ranula
11. adontektomy
12. operculectomy 13. pencabutan gigi dengan
komplikasi
100.000
1.600.000
300.000 2.000.000
14. penutupan oroantral fistula d. Kebidanan
1.
cone biobsi
2.
ekterpasi kista
3.
ekterpasi mioma geburt
4.
drainase pus
5.
vaginal kuretase dengan
bartolin
histrektomi trans
narkose
7.
laparoskopy operatif repair perinium grade III -IV pascasalin
8.
sirklase
9.
tindakan manual
6.
plasente 10. tuba plasti 11. tubektomi
12. vasektomi e. Mata 1. eksisi tumor
adneksa kecil
2.
foto koagulasi
3. 4.
gonioplasty goniotomy
5.
laser iridotomy
6. 7.
pterigium repair ruptur
8. 9.
reposisi iol reposisi iris
laser
palpebra simpel 10. ret cam +narkose 11. YAG laser
f. Onkologi 1.
biobsi eksisional dalam narkose biobsi insisisonal
3.
eksisi FAM < 5
4.
ektirpasi tumor jinak < 3 cm pengangkatan
narkose cm
5.
fibro adenom mamae
6.
tumor tulang/
reshaping untuk torus
g. Orthopedi 1. amputasi 2. amputasi jari ekstra digit 3. angkat k- wire dengan hekting 4.
angkat pen
5.
arthoplasti sendi
6.
biobsi nerve
7. 8.
boni bridge capsulektomy
9.
closed reduktion
sendi
dan pemasangan
giP
10. curettage + bonegraf tumor jinak tulang 11. debridement nekrotik tissue
12. debridement jari THT
1.
belloque tampon
2.
biobsi telinga
3.
biobsi tumor
4.
hidung ekstirpasi polip
5.
insisional biobsi
6.
kelenjar leher irigasi sinus
7.
lobulaplasti
8.
pemasangan
dalam narkose
gromet dgn narkose
9.
pemasangan pilar implant
10. tonsilektomy
11. somnoplasty 12. turbilektomy 13. sinuskopi
i. Urologi 1.
cabut DJ stent
2.
meatoplasti
3.
meatotomy
4.
operasi hydrokel
5.
vasektomy
dengan narkose !
j. Vaskuler' 1. ekstirpasi 2.
fibroma debridement
3.
fasciotomy
4.
plebektomy
5.
rekontruksi
ulang vaskuler
vaskuler sederhana
6.
repair komplikasi
7.
trombektomy
AV shunt
4.
KELOMPOK OPERASI KHUSUS
325.000
5.200.000
975.000 6.500.000
tindakan operasi yang
tidak terdapat dalam operasi tipe I, II, III dalam Peraturan Menteri
Kesehatan Republik Indonesia Nomor : 416/ Menkes/ PER /II/ 2011
Biaya Operasi tidak termasuk bahan dan alat habis pakai serta obatobatan standar kelas II
Untuk Operasi CTO dikenakan tambahan 15% dari tarif masing-masing kelas dan masing-masing tindakan medis operatif kelompok Untuk operasi kelas I dikenakan 20% x tarif kelas III Untuk operasi kelas II dikenakan 15% tarif operasi kelas HI
Catatan
• Operasi ( operasi besar, sedang, ringan dan khusus ) jasa pelayanan Operator 60% Dokter anestesi
20%
Asisten
13%
Anestesi
7%
Q. TARIF TINDAKAN PERSALINAN JENIS TINDAKAN PERSALIAN URAIAN
NO
PARTUS DENGAN PENYULIT
NORMAL
I. KELAS I 37.500
42.500
Jasa Pelayanan
600.000
680.000
BAHP
112.500
127.500
Jumlah (Rp)
750.000
850.000
27.500
33.500
440.000
536.000
82.500
100.500
550.000
670.000
22.500
28.000
360.000
448.000
1.
Jasa Rumah Sakit
2. 3.
II. KELAS II 1.
Jasa Rumah1 Sakit
2.
Jasa Pelayanan
3.
BAHP
Jumlah (Rp) in. KELAS III 1.
Jasa Rumah Sakit
2.
Jasa Pelayanan
3.
BAHP
Jumlah (Rp)
67.500
84.000
450.000
560.000
R. TARIF TINDAKAN KURETAGE JENIS KURETAGE URAIAN
NO
AB
INCOMPLIT
MOLA HIDATIDOSA
I. KELAS I 1.
. Jasa Rumah SaMt
2.
Jasa Pelayanan
3.
BAHP
. Jumlah (Rp)
30.000
28.000
480.000
448.000
90.000
84.000
600.000
560.000
30.000
28.000
480.000
448.000
90.000
84.000
600.000
560.000
II. KELAS II 1.
Jasa Rumah Sakit
2.
Jasa Pelayanan
3.
BAHP
Jumlah (Rp) III. KELAS III 1.
Jasa Rumah Sakit
2.
Jasa Pelayanan
3.
BAHP
Jumlah (Rp)
20.000
22.500
320.000
360.000
60.000
67.500
400.000
450.000
S. TARIF TINDAKAN KEBIDANAN LAINNYA JENIS TINDAKAN URAIAN
NO
I
MANUAL PLACENTA
PLACENTA
HECTING
(1-5 JAHITAN)
I. KELAS I 1.
Jasa Rumah Sakit
2.
Jasa Pelayanan
3.
BAHP
Jumlah
12.500
10.000
200.000
160.000
37.500
30.000
250.000
200.000
10.000
9.000
160.000
144.000
30.000
27.000
200.000
180.000
7.500
8.000
120.000
128.000
II. KELAS II 1.
Jasa Rumah Sakit Jasa Pelayanan BAHP
Jumlah
III. KELAS III 1.
Jasa Rumah Sakit
2.
Jasa Pelayanan BAHP Jumlah
22.500
24.000
150.000
160.000
III. Tarif Penunjang Diagnostik sebagai berikut: A. TARIP PEMERIKSAAN LABORATORIUM KLINIK JASA
JENIS PELAYANAN
NO 1.
BAHP
JUMLAH
(RP)
5%
80%
15%
darah lengkap
1.750
28.000
5.250
35.000
darah rutin
1.500
24.000
4.500
30.000 10.000
HEMATOLOGI a.
b.
LED
500
8.000
1.500
hematokrit (ht)
500
8.000
1.500
10.000
hb
500
8.000
1.500
10.000
eritrosit
500
8.000
1.500
10.000
leukosit
500
8.000
1.500
10.000
h.
retikulasi
500
8.000
1.500
10.000
i.
diffcount
500
8.000
1.500
10.000
j-
trombosit
750
12.000
2.250
15.000
k.
gol darah
500
8.000
1.500
10.000
1.
malaria/flaria
500
8.000
1.500
10.000
m.
masa pendarahan
500
8.000
1.500
10.000
n.
masa pembekuan
500
8.000
1.500
10.000
o.
MCH
500
8.000
1.500
10.000
MCV
500
8.000
1.500
10.000
1.500
24.000
4.500
30.000
c.
d. e.
f. g-
P-
q. 1 MCHC
2.
JASA
SARANA 1PELAYANAN
KIMIA DARAH a.
Asam urat
1.250
20.000
3.750
25.000
b.
creatinin
1.250
20.000
3.750
25.000
c.
cholesterol
1.250
20.000
3.750
25.000
d.
bilirubin total
1.250
20.000
3.750
25.000
e.
bilirubin direct
1.250
20.000
3.750
25.000
f.
protein total
1.250
20.000
3.750
25.000
SGOP
1.250
20.000
3.750
25.000
h.
SGPT
1.250
20.000
3.750
25.000
i.
LDL
1.250
20.000
3.750
25.000
J-
HDL
1.250
20.000
3.750
25.000
k.
albumin
1.250
20.000
3.750
25.000
1.
globulin
1.250
20.000
3.750
25.000
m.
ureum
1.500
24.000
4.500
30.000
n.
natrium darah
8.750
140.000
26.250
175.000
o.
kalium darah
8.750
140.000
26.250
175.000
trigliserida
1.500
24.000
4.500
30.000
alkalin phosfotase
1.500
24.000
4.500
30.000
r.
clorida darah
1.500
24.000
4.500
30.000
s.
gula darah (glukosa) - sewaktu
1.250
20.000
3.750
25.000
- puasa
1.250
20.000
3.750
25.000
- 2 jam pp
1.250
20.000
3.750
25.000
g-
Pq-
3.
SEROLOGI a.
VDRL
1.500
24.000
4.500
30.000
b.
Widal
1.750
28.000
5.250
35.000
c.
asto
1.500
24.000
4.500
30.000
d.
CPR
1.500
24.000
4.500
30.000
e.
HBsAg
1.500
24.000
4.500
30.000
HBsAb
1.500
24.000
4.500
30.000 30.000
f. g-
h. 4.
5.
24.000
rf (reumatic factor)
1.500
24.000
4.500
30.000
750
12.000
2.250
15.000
a.
preparat jamur
b.
preparat gram
1.000
16.000
3.000
20.000
c.
preparat GO
1.500
24.000
4.500
30.000
d.
preparat difteri
1.500
24.000
4.500
30.000
e.
preparat trichomonas
750
12.000
2.250
15.000
f.
preparat Candida
750
12.000
2.250
15.000
500
8.000
1.500
10.000
500
8.000
1.500
10.000
1.250
20.000
3.750
25.000
LIQUOR / cairan otak Hit jumlah sel a. b.
Hit jenis
c.
protein
e.
f.
7.
1.500
4.500
BTA
d.
6.
anti Abs Ag
glukosa liquor
1.250
20.000
3.750
25.000
Biakan Liquor analisa sperma
1.250
20.000
3.750
25.000
2.000
32.000
6.000
40.000
URINE LENGKAP a.
PH
250
4.000
750
5.000
b.
BJ
250
4.000
750
5.000
c.
Protein
250
4.000
750
5.000
d.
Reduksi
250
4.000
750
5.000
e.
Urobilinogen
250
4.000
750
5.000
f.
Bilirubin
250
4.000
750
5.000
g-
Keton
250
4.000
750
5.000
h.
Nitrit
250
4.000
750
5.000
I.
Sedimen
250
4.000
750
5.000
j.
test kehamilan
750
12.000
2.250
15.000
1.250
20.000
3.750
25.000
500
8.000
1.500
10.000
FEACES a.
b.
feaces rutin feaces samar
NARKOBA
8.
a.
Morfin
1.750
28.000
5.250
35.000
28.000
5.250
35.000
b.
The
1.750
c.
Benzodizepam
1.750
28.000
5.250
35.000
d.
Cocain
1.750
28.000
5.250
35.000 35.000
e.
Amfetamin
1.750
28.000
5.250
f.
Metamfetamin
1.750
28.000
5.250
35.000
g-
narkoba lengkap (5 macam)
8.000
128.000
24.000
160.000
B. TARIF UTDRS
NO
JENIS PELAYANAN
10. 11.
80%
15%
JUMLAH
(Rp)
1.500
10.000
750
12.000
2.250
15.000
1.500
24.000
4.500
30.000
HBsAb
1.500
24.000
4.500
30.000
HIV
1.500
24.000
4.500
30.000
VDRL
1.500
24.000
4.500
30.000
30.000
HBsAg
9.
5%
BAHP
8.000
dol. darah
iL. J7.
JASA PELAYANAN
500
HB
4^
JASA SARANA
Sifilis
1.500
24.000
4.500
Crossmatching kantong darah darah / kantong tap
1.250
20.000
3.750
25.000
1.500
24.000
4.500
30.000
2.500
40.000
7.500
50.000
9.000
144.000
27.000
180.000
BAHP
JUMLAH
screening
darah /kantong dg
screening
C. TARIF PEMERIKSAAN CCG
NO
1.
JENIS PELAYANAN
JASA SARANA
PELAYANAN
5%
80%
JASA
15%
(Rp)
2.500
40.000
7.500
50.000
Kelas II
2.000
32.000
6.000
40.000
Kelas III
1.750
28.000
5.250
35.000
Kelas I
Catatan : Rawat jalan sama dengan tarif kelas III D. TARIF PEMERIKSAAN USG
NO
1. 2.
3.
JENIS PELAYANAN
JASA
JASA
SARANA
PELAYANAN
5%
80%
15%
BAHP
JUMLAH
(Rp)
Kelas I
7.500
120.000
22.500
150.000
Kelas II
6.500
104.000
19.500
130.000
5.000
80.000
15.000
100.000
Kelas in
E. TARIF PEMERIKSAAN ENDOSKOPI
NO
1. 2.
3.
4.
JENIS PELAYANAN
Endoscopy dan sclerosing
Endoscopy dengan Biopsi Endoscopy tanpa Biopsi
ERCP (Endoscopy Retrograt Choa Pancreaography
JASA
JASA
SARANA
PELAYANAN
5%
80%
BAHP
15%
JUMLAH
(Rp)
10.000
160.000
30.000
200.000
7.500
120.000
22.500
150.000
5.000
80.000
15.000
100.000
12.500
200.000
37.500
250.000
F. TARIF PELAYANAN RADIOLOGI NO
JENIS PELAYANAN
JASA
JASA SARANA
PELAYANAN
5%
80%
BAHP
15%
JUMLAH
(Rp)
Kelas Utama
I
1. sederhana
Thorak
4.250
68.000
12.750
85.000
2. Sedang a. Cranium
7.000
112.000
21.000
140.000
b. BNO
4.500
72.000
13.500
90.000
c. Extremitas
7.000
112.000
21.000
140.000
15.000
240.000
45.000
300.000
4.250
68.000
12.750
85.000
2. Sedang a. Cranium
7.000
112.000
21.000
140.000
b. BNO
4.500
72.000
13.500
90.000
c. Extremitas
7.000
112.000
21.000
140.000
15.000
240.000
45.000
300.000
4.250
68.000
12.750
85.000
2. Sedang a. Cranium
6.750
108.000
20.250
135.000
b. BNO
4.500
72.000
13.500
90.000
c. Extremitas
6.750
108.000
20.250
135.000
13.500
216.000
40.500
270.000
4.000
64.000
12.000
80.000
2. Sedang a. Cranium
6.500
104.000
19.500
130.000
b. BNO
4.250
68.000
12.750
85.000
c. Extremitas
6.500
104.000
19.500
130.000
13.000
208.000
39.000
260.000
4.250
68.000
12.750
85.000
a. Cranium
7.000
112.000
21.000
140.000
b. BNO
4.500
72.000
13.500
90.000
c. Extremitas
7.000
112.000
21.000
140.000
15.000
240.000
45.000
300.000
3. Canggih BNO 3 Posisi II.
Kelas I
1. sederhana
1
Thorak
3. Cangfrih BNO 3 Posisi in.
Kelas II
1. sederhana Thorak
3. Canggih BNO 3 Posisi rv.
Kelas III 1. sederhana Thorak
3. Canggih BNO 3 Posisi V.
POLI Spesialis 1. sederhana Thorak
2. Sedang
3. Canggih BNO 3 Posisi
Catatan : Biaya rawat jalan radiologi sama dengan tarif kelas III
G. TARIF FISIOTERAPI 1
.
JASA
JENIS PELAYANAN
NO
SARANA
JASA PELAYANAN
BAHP
5%
80%
15%>
JUMLAH
(Rp)
1.
Kelas Utama
1.750
28.000
5.250
35.000
2.
Kelas I
1.500
24.000
4.500
30.000
3.
Kelas II
1.250
20.000
3.750
25.000
4.
Kelas in
1.000
16.000
3.000
20.000
Keterangan : Tarif rawat jalan fisiotherapy sama dengan tarif kelas III
H. TARIF PEMERIKSAAN KESEHATAN/KIR
JENIS PELAYANAN
NO
JASA
JASA
SARANA
PELAYANAN
5%
80%
BAHP
JUMLAH
(Rp)
15%
1.
Pelajar/ Mahasiswa
750
12.000
2.250
15.000
2.
Melamar Pekerjaan
1.000
16.000
3.000
20.000
3.
Keperluan Iain-lain
1.000
16.000
3.000
20.000
I.
TARIF MEMANDIKAN JENAZAH
NO
JASA JASA BAHP SARANA PELAYANAN
JENIS PELAYANAN
5%
80%
15%o
JUMLAH
(Rp)
1.
Memandikan/ Pemulsaran Jenazah Dengan Kondisi Wajar
15.000
240.000
45.000
300.000
2.
Memandikan/ Pemulsaran Jenazah Dengan Kondisi tidak Wajar
15.000
240.000
45.000
300.000
J.
NO
TARIF PEMERIKSAAN KONSULTASI GIZI
JENIS PELAYANAN
JASA
JASA
SARANA
PELAYANAN
5%
80%
BAHP
15%
JUMLAH
(Rp)
1.
Kelas Utama
500
8.000
1.500
10.000
2.
Kelas I
400
6.400
1.200
8.000
3.
Kelas II
350
5.600
1.050
7.000
4.
Kelas III/Rawat Jalan
250
4.000
750
5.000
5.
Rujukan swasta
1.000
16.000
3.000
20.000
6.
Poliklinik spesialis
1.000
16.000
3.000
20.000
Ketentuan Pasal 55 diubah, sehingga Pasal 55 berbunyi sebagai berikut: Pasal 55
A. PEMAKAIAN BANGUNAN
1. Gedung Kesenian. a. Ketentuan Hari :
1. Hari Senin s.d. Hari Jum'at;
2. Hari Sabtu dan Hari Minggu. b. Ketentuan waktu :
1. Pukul 07.00 s.d. 16.00 WIB; 2. Pukul 19.00 s.d. 24.00 WIB.
c. Pemakaian yang bersifat non Komersial: 1. Hari Senin s.d. Hari Jum'at
1.1. Pukul 07.00 s.d. 16.00 WIB 1.2. Pukul 19.00 s.d. 24.00 WIB
Rp. 4.000.000,Rp. 4.000.000,-
2. Hari Sabtu dan Hari Minggu 2.1. Pukul 07.00 s.d. 16.00 WIB 2.2. Pukul 19.00 s.d. 24.00 WIB
Rp. 6.000.000,Rp. 6.000.000,-
d. Pemakaian yang bersifat Komersial: 1. Hari Senin s.d. Hari Jum'at
1.1. Pukul 07.00 s.d. 16.00 WIB 1.2. Pukul 19.00 s.d. 24.00 WIB
Rp. 8.000.000,Rp. 8.000.000,-
2. Hari Sabtu dan Hari Minggu 2.1. Pukul 07.00 s.d. 16.00 WIB 2.2. Pukul 19.00 s.d. 24.00 WIB
Rp. 8.000.000,Rp. 8.000.000,-
2. Rumah Dinas a. Permanen :
1. 2. 3. 4. 5.
type 21 type 36 type 45 type 70 type diatas 70
Rp 5.000,- / bulan Rp 7.500,- / bulan Rp 10.000,- / bulan Rp 12.000,- / bulan ....Rp 15.000,- / bulan
b. Semi Permanen :
1. type 36 2. type 45
Rp 7.500,- / bulan Rp 10.000,- / bulan
B. PEMAKAIAN KENDARAAN / ALAT-ALAT BERAT NAMA
KENDARAAN/
NO
MERK/
KAPASITAS
TYPE
ALAT BERAT 2
3
4
5
WHELL LOUDER
0.75MP
JCB/3CN
INGGRIS
1 1.
NEGARA
/ BACHOU
WAKTU
BESAR SEWA
PEMAKAIAN
7
6
Jam 08.00 s/d 15.00
a. Rp.2.520.000,-
WIB
Diatas Jam
b. Rp.
360.000,-
15.00 WIB
dihitung per jam ditambah
biaya maintenance
30% per jam 2
EXCAVATOR PC 200-8 MO
0,8 M3
KOMATSU
JEPANG
3
TRONTON
40 Ton
HINOFM
JEPANG
(7000X2500 m)
Rp. 300.000,-
1 JAM
a.dalam kota
Rp. 7.000.000,-
260 JD
b.luar kota
Rp. 12.000.000,TRUKTINJA
4
0 M3-4 M3
ISUZU NKR21
4 M3-8 M3
(HD)
Rp. 450.000,-
JEPANG
Rp. 550.000,Rp. 750.000,-
>8 M3 Ke atas
Catatan :
harga sewa alat bierat (tidak termasuk Mobilisasi/Demobilisasi, upah operator, bahan bakar dan perawatan ringan/kerusakan ringan/berat) di lokasi.
C. PEMAKAIAN MOBIL AMBULANCE/JENAZAH
a. Dalam Kota (Radius 12 km)
: Rp. 200.000
b. Luar Kota
: Rp. 100.000
• 5 Km pertama
• Km selanjutnya ditambah setiap : Rp.
Km
c
11.000
Prosentase Komponen Tarif •
Jasa Rumah Sakit
30%
• Jasa Sopir
20%
•
Jasa Perawat
20%
•
BBM
30%
Pasal II
Peraturan Daerah ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.
Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Daerah ini dengan penempatannya dalam Lembaran Daerah Kabupaten Ogan Komering Ulu Selatan.
Ditetapk pada
adua er2015
Pj. BUPATI OGAN
G ULU SELATAN,
ROBBY KURNIAWAN
Diundangkan di Muaradua pada tanggal S| Desember2015 SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN
OGAN KOMERING WLU SELATAN,
DAR
LEMBARAN DAERAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU SELATAN TAHUN 2015 NOMOR 8
NOREG PERATURAN DAERAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU SELATAN,
PROVINSI SUMATERA SELATAN NOMOR : 8/OKUS/2015
.
ffti-
BUPATI OGAN KOMERING ULU SELATAN PROVINSI SUMATERA SELATAN PERATURAN DAERAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU SELATAN NOMOR 8 TAHUN 2015 TENTANG
PERUBAHAN KEDUA ATAS PERATURAN DAERAH NOMOR 11 TAHUN 2010 TENTANG RETRIBUSI DAERAH DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
BUPATI OGAN KOMERING ULU SELATAN,
Menimbang
a. bahwa dalam rangka meningkatkan pendapatan asli daerah khususnya dari sektor retribusi daerah, maka dipandang perlu untuk dilakukan penambahan objek retribusi dan penyesuaian tarif retribusi pelayanan kesehatan dan Pemakaian Kekayaan Daerah;
b. bahwa dalam rangka penambahan objek dan penyesuaian tarif retribusi pelayanan kesehatan dan Pemakaian Kekayaan Daerah sebagaimana dimaksud pada huruf a, maka perlu membentuk Peraturan Daerah tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan Daerah Nomor 11 Tahun 2010 tentang Retribusi Daerah;
Mengingat
1. Pasal 18 Ayat (6) Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945;
2. Undang-Undang Nomor 37 Tahun 2003 tentang Pembentukan Kabupaten Ogan Komering Ulu Timur, Kabupaten Ogan Komering Ulu Selatan dan Kabupaten Ogan Ilir di Provinsi Sumatera Selatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor
152, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4347);
3. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 130, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5049);
4. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana telah diubah beberapa kali, terakhir dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014
tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5679);
Peraturan Daerah Kabupaten Ogan Komering Ulu Selatan Nomor. 11 Tahun 2010 tentang Retribusi Daerah (Lembaran Daerah Kabupaten Ogan Komering Ulu Selatan Tahun 2010
Nomor 11) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Daerah Kabupaten Ogan Komering Ulu Selatan Nomor 9 Tahun 2013 tentang Perubahan atas Peraturan Daerah Nomor 11 Tahun 2010 tentang Retribusi Daerah (Lembaran Daerah Kabupaten Ogan Komering Ulu Selatan Tahun 2013 Nomor 9); Dengan Perserujuan Bersama DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU SELATAN dan
BUPATI OGAN KOMERING ULU SELATAN MEMUTUSKAN :
Menetapkan
PERATURAN DAERAH PERATURAN DAERAH RETRIBUSI DAERAH.
TENTANG PERUBAHAN KEDUA ATAS NOMOR 11 TAHUN 2010 TENTANG
Pasal I
Beberapa ketentuan dalam Peraturan Daerah Kabupaten Ogan Komering Ulu Selatan Nomor 11 Tahun 2010 tentang Retribusi Daerah (Lembaran Daerah Kabupaten Ogan Komering Ulu Selatan Tahun 2010 Nomor 11) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Daerah Kabupaten Ogan Komering Ulu Selatan Nomor 9 Tahun 2013 tentang Perubahan atas Peraturan Daerah Nomor 11 Tahun 2010 tentang Retribusi Daerah (Lembaran Daerah Kabupaten Ogan Komering Ulu Selatan Tahun 2013 Nomor 9), diubah sebagai berikut:
1. Ketentuan Pasal 11 diubah, sehingga Pasal 11 berbunyi sebagai berikut: Pasal 11
Struktur dan besarnya tarif retribusi pelayanan kesehatan pada puskesmas/puskesmas pembantu dan RSUD Muaradua sebagai berikut:
I.
Struktur dan besarnya tarif Retribusi Pelayanan Kesehatan di Puskesmas/Puskesmas Pembantu ditetapkan sebagai berikut: Jenis Pelayanan
No
I
Jasa
Jasa
Sarana
Pelayanan
5%
80%
Bahan
Habis Pakai
JUMLAH
15%
Rawat Jalan 1. Poliklinik Umum
(pemeriksaan dan pemberian
500
8.000
1.500
10.000
1.250
20.000
3.750
25.000
1.000
16.000
3.000
20.000
25.000
400.000
75.000
500.000
1.000
16.000
3.000
20.000
obat) 2. II
UGD
Pertolongan Persalinan 1. Pemeriksaan Kehamilan
(ANC) 2. Persalinan Normal
3. Pelayanan Ibu Nifas Dan Bayi Baru Lahir
4. Pelayanan Prarujukan Pada Komplikasi Kebidanan Dan
5.000
80.000
15.000
100.000
32.500
520.000
97.500
650.000
7.500
120.000
22.500
150.000
3.000
48.000
9.000
60.000
500
8.000
1.500
10.000
5.000
80.000
15.000
100.000
2.500
40.000
7.500
50.000
3.500
56.000
10.500
70.000
50.000
Neonatal
5. Pelayanan Perdarahan Pasca
Keguguran Persalinan dengan Penyulit,Rawat Inap Komplikasi Kehamilan, Persalinan.Nifas dan BBL
6. Pelayanan Tindakan Pasca Persalinan (misal manual plasenta) 7. KB Pasca Persalinan
a. Jasa Pemasangan Alkon
1) IUD dan Implant 2) Suntik
b. Penanganan Komplikasi KB Pasca Persalinan in
rv
Pelayanan Rawat Inap 1. Tanpa Makanan 2. Dengan Makanan
Pelayanan Tindakan Medik Umum 1.
Jahit Luka 1-5
2.500
40.000
7.500
2.
Jahit Luka 6-10
3.000
48.000
9.000
60.000
3.
Jahit Luka 11-20
4.000
64.000
12.000
80.000
4. Jahit Luka 20-30
5.000
80.000
15.000
100.000
5. Perawatan Luka Ringan 6. Perawatan luka Sedang
1.000
16.000
3.000
20.000
2.250
36.000
6.750
45.000
750
12.000
2.250
15.000
3.750
25.000 40.000
7. Buka Jahitan
8. Pasang Tampon 9. Pasang Spalk
1.250
20.000
2.000
32.000
6.000
10. Debrimen Luka
4.750
76.000
14.250
95.000
11. Minor Surgeri Set
10.000
160.000
30.000
200.000
12. Sunat Pria
10.000
160.000
30.000
200.000
1.250
20.000
3.750
25.000
1.500
24.000
4.500
30.000
3.750
60.000
11.250
75.000
4.000
64.000
12.000
80.000
13. Tindik Daun Telinga 14. Incisi/Punctie
15. Pasang/cabut IUD 16. Pasang/cabut Implant 17. Bilas Lambung
18. Luka Putus Tendon (1-5) 19. Kateterisasi Kandung Kemih
20. Vena sectie
21. Pasang Infus/Transfusi 22. Pengambilan benda asing
hidung/telinga
80.000
15.000
100.000
160.000
30.000
200.000
3.500
56.000
10.500
70.000
10.000
160.000
30.000
200.000
2.500
40.000
7.500
50.000
2.500
40.000
7.500
50.000
15.000
240.000
45.000
300.000
24. Vaccum Ekstraksi
30.000
480.000
90.000
600.000
25. Forcep 26. Pasang WSD
30.000
480.000
90.000
600.000
15.000
240.000
45.000
300.000
27. Pemasangan Sonde
7.500
120.000
22.500
150.000
28. Nebulizer
6.000
96.000
18.000
120.000
29. Klisma
2.500
40.000
7.500
50.000
3.250
52.000
9.750
65.000
3.500
56.000
10.500
70.000
2.500
40.000
7.500
50.000
15
240
45
300
2.000
32.000
6.000
40.000
2.500
40.000
7.500
50.000
5.000
80.000
15.000
100.000
7.500
120.000
22.500
150.000
23. Kuretase
30. Pasang Tampon Epistaktis
31.; Iritasi telinga/mata 32. Pasang Ransel Verband 33. Oksigen permilimeter V
5.000 10.000
Tindakan Medik Gigi & Mulut
l.Rawat sarap gigi 1 x kunjungan
2. Bongkar tambalan gigi 3. Cabut gigi tetap 4. Cabut gigi tetap dengan komplikasi ringan
5. Cabut gigi decidui 6. Pembersihan karang gigi per rahang
VI
1.500
24.000
4.500
30.000
3.500
56.000
10.500
70.000
7. Insisi Abses intra oral
3.750
60.000
11.250
75.000
Pemeriksaan Diagnostik 1. Radiologi
5.000
80.000
15.000
100.000
70.000
2. ECG
3.500
56.000
10.500
3. USG
3.500
56.000
10.500
70.000
1.000
16.000
3.000
20.000
500
8.000
1.500
10.000
500
8.000
1.500
10.000
Pemeriksaan Laboratorium
VII
i
1. Golongan Darah + rh 2. Laju Endap Darah 3. Haemoglobin Darah 4. DDR
500
8.000
1.500
10.000
5. Eritrosit
500
8.000
1.500
10.000
6. Leukosit
500
8.000
1.500
10.000
7.
Glukosa Darah
750
12.000
2.250
15.000
8.
Asam Urat
1.250
20.000
3.750
25.000
9.
Kolesterol Total
1.250
20.000
3.750
25.000
1.750
28.000
5.250
35.000
11. Sputum BTA 12. Urine Lengkap
750
12.000
2.250
15.000
750
12.000
2.250
15.000
13. Urine Reduksi
2.500
40.000
7.500
50.000
14. Test Kehamilan
750
12.000
2.250
15.000
15. Faeces Lengkap
750
12.000
2.250
15.000
16. Hematokrit
750
12.000
2.250
15.000
10. Widal
500
8.000
1.500
10.000
18. Ureum
1.250
20.000
3.750
25.000
19. Kreatinin
1.250
20.000
3.750
25.000
20. Bilirubin Total
1.250
20.000
3.750
25.000
750
12.000
2.250
15.000
22. SGPT
750
12.000
2.250
15.000
23. Alkalin Pospatase
750
12.000
2.250
15.000
1.000
16.000
3.000
20.000
750
12.000
2.250
15.000
7.500
120.000
22.500
150.000
17. Trombosit
21. SGOT
24. Protein Total
25. Koh (Jamur) 26. Tes Serening Urine
1
Narkotika
II. Struktur dan besarnya tarif Retribusi Pelayanan Kesehatan di Rumah Sakit Umum Daerah Muaradua sebagai berikut: A. TARIF PEMERIKSAAN JASA
JENIS PELAYANAN
NO
JASA
SARANA
80%
5% 1.
Poli klinik gigi dan
PELAYANAN
BAHP
JUMLAH
(RP) 15%
750
12.000
2.250
15.000
dokter umum 2.
Poli klinik spesialis
1.750
28.000
5.250
35.000
3.
Konsultasi spesialis
3.000
48.000
9.000
60.000
BAHP
JUMLAH
B. TARIF RAWAT JALAN POLI GIGI
JENIS PELAYANAN
NO 1.
JASA SARANA
PELAYANAN
5%
80%
15%
JASA
(RP)
Cabut gigi
- Tetap depan
2.000
32.000
6.000
40.000
-
2.500
40.000
7.500
50.000
7.500
120.000
22.500
150.000
10.000
160.000
30.000
200.000
Sisaakar
- Tetap Ml M2 - Tetap M3 terihat
2
- Decidui/gigi susu
1.400
22.400
4.200
28.000
- Dengan komplikasi
3.750
60.000
11.250
75.000
- Tambal sementara
2.250
36.000
6.750
45.000
- Amalgam
3.000
48.000
9.000
60.000
-
3.500
56.000
10.500
70.000
4.000
64.000
12.000
80.000
Penambalan gigi
Art
- Silikat/sinar 3
Operasi gigi dan mulut
A. Operasi Kecil - Alveolectomy - Opervulectomy
7.500
120.000
22.500
150.000
7.500
120.000
22.500
150.000
- Gingivectomy
7.500
120.000
22.500
150.000
- 'Odontectomy
18.000
288.000
54.000
360.000
- Exterpatie cysta
11.000
176.000
33.000
220.000
- Apex resectie
11.000
176.000
33.000
220.000
B. Operasi Sedang
5.000
80.000
15.000
100.000
10.000
160.000
30.000
200.000
6.250
100.000
18.750
125.000
3.125
50.000
9.375
62.500
A. Lepasan
17.500
280.000
52.500
350.000
B. Lekat
20.000
320.000
60.000
400.000
- Insisi abses 4
Calculectomy rahang
5
Scaling rahang full Scaling rahang atas/bawah
6 7
Perbaikan susunan gigi
8
Perbaikan gigi palsu A. Partai prothese
B. Full prothese
7.500
120.000
22.500
150.000
47.500
760.000
142.500
950.000
C. TARIF RAWAT JALAN POLI THT JASA NO
JENIS PELAYANAN
JASA
3ARANA 'ELAYANAN 80%
5% 1
Tindakan Ringan
2
Tindakan Sedang
3
Tindakan Berat
BAHP
JUMLAH (RP)
15%
3500
56000
10500
70.000
7500
120000
22500
150.000
15000
240000
45000
300.000
D. TARIF TINDAKAN POLI KEBIDANAN DAN KB
No
JENIS PELAYANAN
JASA
JASA
SARANA
PELAYANAN
5%
80%
1
Incicie luka < 3cm
1.500
2
3
Incicie luka,> 3cm buka jahitan
5.000
4
suntik KB/TT
5 6
BAHP 15%
JUMLAH
(RP)
24.000
4.500
30.000
80.000
15.000
100.000
150
2.400
450
3.000
750
12.000
2.250
15.000
cellocerisasi
1.500
24.000
4.500
30.000
1.500
24.000
4.500
30.000
7
inspecullo pasang IUD
2.000
32.000
6.000
40.000
8
buka IUD
2.000
32.000
6.000
40.000
9
2.500
40.000
7.500
50.000
2.500
40.000
7.500
50.000
13
buka pasang IUD pasang posarium buka posarium pasang implant buka Implant
14
buka pasang Implant
10 11
12
2.500
40.000
7.500
50.000
2.500
40.000
7.500
50.000
2.500
40.000
7.500
50.000
2.500
40.000
7.500
50.000
15
Doug lass fungsie
1.500
24.000
4.500
16
versi Extrasie
1.500
24.000
4.500
30.000
17
vt
18
ANC
30.000
1.500
24.000
4.500
30.000
750
12.000
2.250
15.000
19
vasektomi
20.500
328.000
61.500
410.000
20
tubektomi
20.500
328.000
61.500
410.000
21
Ganti perban
1.500
24.000
4.500
30.000
E. TARIF KEBIDANAN LAINNYA
NO
JENIS PELAYANAN
JASA
JASA
SARANA
PELAYANAN
5%
80%
BAHP
JUMLAH
(RP)
15%
1
Kuldosiateis
2.500
40.000
7.500
50.000
2
Pasang Lunumaris
2.500
40.000
7.500
50.000
3
Pasang Cincin
5.000
80.000
15.000
100.000
4
Biopsi
1.000
16.000
3.000
20.000
5
Marsupialisasi
8.500
136.000
25.500
170.000
6
Inferforasi
7.500
120.000
22.500
150.000
F. TARIF PEMERIKSAAN POLI ANAK JASA NO
JENIS PELAYANAN
SARANA
JASA PE1AYANA*
5%
80%
BAHP
JUMLAH
15%
(RP)
Mantoux Test
5.000
80.000
15.000
100.000
Nebulizer
3.750
60.000
11.250
75.000
G. TARIF TINDAKAN RINGAN SEDERHANA ZAL ANAK
(NEONATUS) JASA
JASA NO
JENIS PELAYANAN
PELAYANA
SARANA
I
BAHP
80%
5%
JUMLAH
(RP)
N
15%
1
Suction
1.500
24.000
4.500
30.000
2
Transfusi darah
1.500
24.000
4.500
30.000
3
Tampon Epistaksis
1.000
16.000
3.000
20.000
4
Ganti Perban
750
12.000
2.250
15.000
5
Pemasangan Infus
750
12.000
2.250
15.000
6
Section
1.750
28.000
5.250
35.000
7
maag slang
2.200
35.200
6.600
44.000
8
Pemasangan Sonde
1.500
24.000
4.500
30.000
9
Kateterisasi
1.500
24.000
4.500
30.000
Kandung Hamil
H. TARIF TINDAKAN SEDANG ZAL ANAK (NEONATUS)
NO 1
2
JENIS PELAYANAN
Resusitasi Obat-
Obatan Ambu bag Perawatan Bayi dalam incubator
JASA
JASA
SARANA
PELAYANAN
5%
80%
BAHP 15%
JUMLAH
(RP)
5.000
80.000
15.000
100.000
5.000
80.000
15.000
100.000
3
Nebulizer
3.750
60.000
11.250
75.000
4
Insisi
5.000
80.000
15.000
100.000
5.000
80.000
15.000
100.000
5
Resusitsi Endoderem
6
Scorteen
2.500
40.000
7.500
50.000
7
NGT
2.500
40.000
7.500
50.000
8
DC
2.500
40.000
7.500
50.000
9
rvEP
2.500
40.000
7.500
50.000
10
GE
1.500
24.000
4.500
30.000
11
ECG
1.500
24.000
4.500
30.000
12
Pasang tampon
1.000
16.000
3.000
20.000
13
Necrotomy
2.500
40.000
7.500
50.000
14
Insisi Abces
2.500
40.000
7.500
50.000
15
Suction
2.500
40.000
7.500
50.000
2.625
42.000
7.875
52.500
16
Bacario ECG
(Dokter)
17
Perawatan Luka
2.625
42.000
7.875
52.500
18
Clisma
2.500
40.000
7.500
50.000
I. TARIF TINDAKAN RINGAN PENYAKIT DALAM DAN BEDAH
NO
JENIS PELAYANAN
JASA
JASA
SARANA
PELAYANAN
5%
80%
BAHP
JUMLAH
(RP) 15%
1
Pemasangan Infus/ tranfusi
1.750
28.000
5.250
35.000
2
Ganti Perban ringan
1.350
21.600
4.050
27.000
3
Ganti Perban Berat
2.250
36.000
6.750
45.000
4
Pemasangan NGT
2.000
32.000
6.000
40.000
5
Suction
1.750
28.000
5.250
35.000
6
Nebulezer
2.500
40.000
7.500
50.000
7
Tranfusi Darah
2.250
36.000
6.750
45.000
J. TARIF TINDAKAN SEDANG PENYAKIT DALAM DAN BEDAH JASA NO
JENIS PELAYANAN
5% 1
Kumbah lambung/Gastric Lavage
JASA
SARANA PELAYANAN
80%
BAHP
15%
JUMLAH
(RP)
5.000
80.000
15.000
100.000
2
Fungsi Pleora
3.000
48.000
9.000
60.000
3
Slem Zweiger
1.500
24.000
4.500
30.000
4
ECG
2.000
32.000
6.000
40.000
5
Insisi
2.500
40.000
7.500
50.000
6
Klisma
1.500
24.000
4.500
30.000
7
Pemasangan Kateter urine
3.000
48.000
9.000
60.000
8
Necrotomi
1.750
28.000
5.250
35.000
K. TARIF TINDAKAN MEDIS NON OPERATIF RAWAT INAP
NO
JENIS PELAYANAN
JASA JASA SARANA PELAYANAN
5%
80%
BAHP
JUMLAH
(RP) 15%
1
Fungsi flaura
15.000
2
15.000
240.000
45.000
300.000
15.000
240.000
45.000
300.000
4
Fungsi Addomen Fungsi Kandung Kemih Pemasangan Sonde
15.000
240.000
45.000
300.000
5
WSD
17.500
280.000
52.500
350.000
3
240.000
45.000
300.000
L. TARIF TINDAKAN MEDIS UGD JASA NO
JENIS PELAYANAN
JASA
SARANA PELAYANAN
BAHP
JUMLAH
(RP) 80%
15%
750
12.000
2.250
15.000
5%
1
konsul UGD
2
pemasangan [infus/ tranfusi
1.750
28.000
5.250
35.000
3
jahit luka (1-5)
1.250
20.000
3.750
25.000
4
jahit luka (5-10)
2.750
44.000
8.250
55.000
5
jahit luka (11-20)
7.000
112.000
21.000
140.000
6
jahit luka (21-30)
10.000
160.000
30.000
200.000
7
luka putus tendon
2.500
40.000
7.500
50.000
8
perawatan luka ringan
750
12.000
2.250
15.000
9
perawatan luka sedang
1.850
29.600
5.550
37.000
10
2.500
40.000
7.500
50.000
1.000
16.000
3.000
20.000
12
perawatan luka berat angkat jahitan < 10 angkat jahitan > 10
2.000
32.000
6.000
40.000
13
Ganti verban
1.250
20.000
3.750
25.000
14
10.000
160.000
30.000
200.000
11
15
heacting situasi multiple heacting situasi
2.500
40.000
7.500
50.000
16
incici abses kecil
1.250
20.000
3.750
25.000
17
penanggulangan syok berat penanggulangan syok
3.500
56.000
10.500
70.000
1.750
28.000
5.250
35.000
1.000
16.000
3.000
20.000
18
sedang 19
Penanggulangan syok ringan
20
incici abses besar
3.500
56.000
10.500
70.000
21
pasang tampon
1.000
16.000
3.000
20.000
22
buka tampon
500
8.000
1.500
10.000
23
angkat peluru
5.000
80.000
15.000
100.000
24
bilas lambung
5.000
80.000
15.000
100.000
25
debridemen luka
4.500
72.000
13.500
90.000
26
pasang kateter
3.000
48.000
9.000
60.000
27
up kateter
500
8.000
1.500
10.000
28
pasang NGT
5.000
80.000
15.000
100.000
29
up NGT
500
8.000
1.500
10.000
30
pasang WSD
6.250
100.000
18.750
125.000
31
bidai/spalac
2.500
40.000
7.500
50.000
32
resusitasi RJP
1.500
24.000
4.500
30.000
10.750
172.000
32.250
215.000
2.500
40.000
7.500
50.000
10.000
160.000
30.000
200.000
33 Vena Suction 34
pengambilan benda asing hidung/telinga
35
Sirkumsisi
36
pasang ransel verban
4.150
66.400
12.450
83.000
37
pasang OPA (gudel/mayo)
2.500
40.000
7.500
50.000
38
pengobatan luka bakar <25%
2.500
40.000
7.500
50.000
39
pengobatan luka bakar
4.000
64.000
12.000
80.000
>25%-50% 40
pengobatan luka bakar > 507
5.000
80.000
15.000
100.000
41
perawatan gangrene
1.750
28.000
5.250
35.000
42
suction
1.500
24.000
4.500
30.000
43
eksterpasi atheroma >2 cm eksterpasi ganglion >2 cm
10.000
160.000
30.000
200.000
10.000
160.000
30.000
200.000
2.500
40.000
7.500
50.000
44
45
46 47
eksterpasi kuku Minor surgery manual placenta
12.500
200.000
37.500
250.000
22.500
360.000
67.500
450.000
30.000
480.000
90.000
600.000
Tindik daun telinga
1.000
16.000
3.000
20.000
50
Irigasi mata
2.500
40.000
7.500
50.000
51
3.000
48.000
9.000
60.000
52
Irigasi telinga Pemberian oksigen/perliter
350
5.600
1.050
7.000
53
EKG
2.000
32.000
6.000
40.000
54
USG
2.500
40.000
7.500
50.000
55
VER : hidup
2.000
32.000
6.000
40.000
8.750
140.000
26.250
175.000
5.000
80.000
15.000
100.000
500
8.000
1.500
10.000
48
Kuretase
49
56 VER : mati
57
Perawatan jenazah
58
Pemeriksaan dalam rangka
penerbitan Surat rujukan 59
Nebulizer
3.750
60.000
11.250
75.000
60
pemakaian monitor
3.750
60.000
11.250
75.000
61
Klisma
1.750
28.000
5.250
35.000
M. TARIF POLI KLINIK MATA
NO
JASA JASA SARANA PELAYANAN
JENIS PELAYANAN
80%
5%
BAHP
JUMLAH
(RP)
15%
1
Slip Lam
750
12.000
2.250
15.000
2
Visus
500
8.000
1.500
10.000
3
Tonometri
500
8.000
1.500
10.000
4
Isyhihara
1.250
20.000
3.750
25.000
5
Fundus
1.250
20.000
3.750
25.000
6
Spoeling mata+bebat
2.500
40.000
7.500
50.000
7.500
120.000
22.500
150.000
500
8.000
1.500
10.000
1.000
16.000
3.000
20.000
500
8.000
1.500
10.000
1.500
24.000
4.500
30.000
750
12.000
2.250
15.000
tekan 7 8
korpus aelum mata
perawatan luka mata < 5 jahitan
9
perawatan luka mata > 5 jahitan
10
ganti verban ringan
11
irigasi mata
12
injeksi
N. TARIF RAWAT INAP DALAM, BEDAH, KEBIDANAN, ANAK
NO
1
2 3
KOMPONEN TARIF akomodasi
.
visito Dokter
Spesialis / Umum
jasa perawatan Jumlah (Rp)
Keterangan
JENIS PELAYANAN RAWAT INAP KELASI
KELASH
KELAS III
200.000
100.000
60.000
40.000/20.000
30.000/20.000
20.000/15.000
30.000
25.000
20.000
270.000/250.00^
155.000/145.000
100.000/95.000
Bayi baru lahir dengan inkubasi dikenakan biaya tambahan Rp.30.000/hari
O. TARIF RAWAT INAP DAN TINDAKAN ICU 1. TARIF RAWAT INAP ICU RUANG ICU
KONSULTASI
NO
KELAS KHUSUS
UMUM
120.000
60.000
Dokter Konsulen/spesialis
90.000
45.000
3
Dokter Umum
70.000
40.000
4
Jasa Perawatan
70.000
40.000
5
Alat Kesehatan
50.000
25.000
400.000
210.000
1
Akomodasi/jasa rumah sakit
2
Jumlah (Rp)
2. TARIF TINDAKAN DI RAWAT INAP ICU
NO
JENIS PELAYANAN
1
Balance Cairan Per Shif
2
Bladder Scan
3 4
5 6
7 8 9 10
JASA PELAYANAN
5%
80%
BAHP 15%
JUMLAH
(Rp)
715
11.440
2.145
14.300
1.560
24.960
4.680
31.200
3.120
49.920
9.360
62.400
585
9.360
1.755
11.700
910
14.560
2.730
18.200
1.560
24.960
4.680
31.200
Buka Jahit + Buka Drain
Buka jahit 1-5 Jahitan Buka Jahit 6-15
Jahitan Buka Jahit >16 Jahitan
Buka Jahit Post
Operasi Craniotomi
3.900
62.400
11.700
78.000
Dc Shock
7.800
124.800
23.400
156.000
Ekg Manual
2.275
36.400
6.825
45.500
Ganti Elektroda
Monitoring
11
Ganti Verban Besar
12
Ganti Verban Kecil
13
Ganti Verban Khusus
14
Ganti Verban Mata
15 16
Ganti Verban Sedang Infusion Pump Per Hari
17
Injeksi Bayi
18
JASA
SARANA
585
9.360
1.755
11.700
1.300
20.800
3.900
26.000
650
10.400
1.950
13.000
3.250
52.000
9.750
65.000
715
11.440
2.145
14.300
1.105
17.680
3.315
22.100
1.170
18.720
3.510
23.400
715
11.440
2.145
14.300
Injeksi Rawat Inap / Shif
650
10.400
1.950
13.000
3.770
60.320
11.310
75.400
19
Intubasi Per Kali
20
Klisma
1.040
16.640
3.120
20.800
21
Kumbah Lambung
7.800
124.800
23.400
156.000
22
Matras Decubitus
2.080
33.280
6.240
41.600
23
Memberi Makan / Ngt 715
11.440
2.145
14.300
Monitoring Ekg
3.705
59.280
11.115
74.100
25
Nebulizer Per Kali
1.300
20.800
3.900
26.000
26
Oksigen 10L Oksigen 2L Oksigen 3L Oksigen 4L Oksigen 5L Oksigen 6L Oksigen 8L Oksigen 9L Oxymetri
1.638
26.208
4.914
32.760
24
27
28 29 30 31 32
33 34 35
36
37
Per Shif
328
5.242
983
6.552
491
7.862
1.474
9.828
655
10.483
1.966
13.104
819
13.104
2.457
16.380
983
15.725
2.948
19.656
1.310
20.966
3.931
26.208
1.474
23.587
4.423
29.484
1.495
23.920
4.485
29.900
35.750
572.000
107.250
715.000
Monitoring
553
8.840
1.658
11.050
Pasang 2 Elektroda Monitoring
780
12.480
2.340
15.600
Paket ICU
Pasang 1 Elektroda
Pasang 3 Elektroda Monitoring
38
Pasang Catheter Bayi Pasang Condom
39
40
Catheter
Pasang Infus / Tind Pasang Kateter Pasang Ngt / Tind Pasang Ngt Bayi Pasang Spalk Besar Pasang Spalk Sedang Pasang WSD Pemasangan CVP Pemasangan ETT
41 42
43 44
45
46 47
48 49
1.170
18.720
3.510
23.400
975
15.600
2.925
19.500
585
9.360
1.755
11.700
1.040
16.640
3.120
20.800
1.040
16.640
3.120
20.800
1.053
16.848
3.159
21.060
1.105
17.680
3.315
22.100
2.535
40.560
7.605
50.700
2.080
33.280
6.240
41.600
70.200
468.000
23.400
374.400
110.500
1.768.000
18.850
301.600
331.500 2.210.000
56.550
377.000
Pemasangan Obat
50
Lewat Infus / Tind Pemberian Infus Terapi
51
943
15.080
2.828
18.850
L053
16.848
3.159
21.060
585
9.360
1.755
11.700
Pemberian Obat
(NGT.Oral.Tejtes.Suposi
52
toria)
,
Perawatan
53
943
15.080
2.828
18.850
54
Decubitus/Tind Perawatan Infus / Hari
943
15.080
2.828
18.850
55
Perawatan Jenazah
650
10.400
1.950
13.000
2.080
33.280
6.240
41.600
5.135
82.160
15.405
102.700
1.950
31.200
5.850
39.000
715
11.440
2.145
14.300
715
11.440
2.145
14.300
585
9.360
1.755
11.700
1.560
24.960
4.680
31.200
Perawatan Lua Kotor
56
Besar (>10 Cm)
57
Perawatan Luka Bakar
Dg KOmpIikasi Perawatan Luka Bersih
58
Besar (>10 Cm) Perawatan Luka Bersih
59
Kecil (1-5 Jahitan)
60
Perawatan Luka Bersih
Sedang (6-10 Jahitan) Perawatan Luka Kotor
61
Kecil (1-5 Jahitan)
62
Perawatan Luka Kotor
Sedang (6-10 Cm) Perawatan Luka Post
63
Op Craniotomi
2.340
37.440
7.020
46.800
64
Personal Hyggine II Personal Hygiene Pungsi Asites Pungsi Pleura
1.560
24.960
4.680
31.200
780
12.480
2.340
15.600
23.400
374.400
70.200
468.000
23.400
374.400
70.200
468.000
1.950
31.200
5.850
39.000
2.600
41.600
7.800
52.000
65
66 67 68
Resusitasi cairan
69
RJP
70
SkinTes
71
Spulling Kateter
72
Suction Icu Per Shif
73
Syringe Pump / Hari
74
Transfusi Darah / Tind Vebriding
76 77
75
715
11.440
2.145
14.300
1.040
16.640
3.120
20.800
650
10.400
1.950
13.000
1.170
18.720
3.510
23.400
1.040
16.640
3.120
20.800
650
10.400
1.950
13.000
Vena Seksi
5.915
94.640
17.745
118.300
Ventilator
5.850
93.600
17.550
117.000
P. TARIF TINDAK MEDIS OPERATIF
NO
1
JENIS PELAYANAN KELOMPOK 1
(OPERASI BESAR) a. Anak
1.
anoplasti
2.
biopsi / laparotomi proof
sederhana
JASA JASA SARANA PELAYANAN
5%
80%
200.000
3.200.000
BAHP
15%
JUMLAH
(RP)
600.000 4.000.000
3.
detorsi testis
4.
dengan orcidopexi eksisi kista urachus
5.
gastroduodenosko Pi
6.
khordektomi
7.
kolostomi
pada hyspopadya 8.
laparotomy dan appendectomy 9. laparotomy pada perporasi anak 10. laparotomy pada trauma abdomen
b. Digestive 1. eksplorasi ductus koledokus
2.
laparotomy
3.
eksplorasi laparotomy VC
4.
reseksi anastomosis
5.
transeksi esopagus
c. 'Gigi dan mulut 1.
arthrosplasty
2.
reposisi praktur rahang simple
3.
resectie rahang
d. Kebidanan
1.
operasi tumor jinak
2.
seksio sesaria
3.
kistektomi
4.
myomektomy
5. 6.
histerektomy ekstipasi adenomiosis
e. Mata
1. 2.
ektropion sikatrik kapsulektomy
3.
keratoplasti
4.
koreksi stabimus
5.
operasi katarak
6.
orbitotomy
7. 8.
parasentesa repair ruptur
9.
ruptur palpebra
korneosklera
moderate 10. scleral
f. Onkologi 1. amputasi eksisi kista
2.
BCS
3.
Eksisi higroma
4.
eksisi luas lokal
5.
lobektomi tiroid
6.
mandibulektomy
i
i
7.
tumor ganas
g. Ortopedy 1.
acetabulasplasty
2.
alar transverse
3.
ACD
4.
ACC
fusion
5.
Arthrodesis sendi
6.
arthroscopy
7.
terapeutik open disektomy
h. THT 1.
BSEF
2.
eksplorasi abses
3.
fare head flap
i. Urologi
1.
biopsi ginjal terbuka
2.
TVP / TMP
KELOMPOK 1
(OPERASI SEDANG) a. Anak
1. 2.
apendiktomy simple eksisi baker / ganglion
3.
eksisi
4.
eksisi
5.
eksisi kista
6.
fistulektomy perinial
7.
gastroduodenosko
8.
ligasi tinggi
gynaecomasty
hemangioma
Pi 9. orchidectomy 10. potong stump
11. prolaps anus
12. repair defek hernia umbilical
b. Degestive
1. apendictomy 2.
herniotomi
c. Kebidanan 1.
eksisi kista
2.
tiroglosus operasi menchester
fortigel
d. Gigi dan mulut 1. extirpatie plunging ranula
2.
reposisi fixatie
3.
tindakan blok resectie
e. Mata
1.
sklerotomy anterior
2.
/posterior biopsi tumor orbita
150.000
2.400.000
450.000 3.000.000
3.
eksisi tumor
4. 5.
goniotomi koreksi extrapion
6.
koreksi
adneksa sedang
simbleparon
7. 8.
pthisis bulbi repair ruptur palpebra
9.
tindakan
transkanal
congenital fornix plastik 10. trabekulektomy Onkologi 1.
drainase kista
prancreas 2.
eksisi kista ductus
3.
eksisi mamae
4.
eksisi multipel
aberrant FAM
ektirpasi tumor jinak kulit 6.
mastektomi subkutances
pemasangan traksi servical 8.
potong flaf
g. Orthopedi
1. liberation joibt stiffness
2.
osteotomy jari
3.
4.
total joint arthroplasty amputasi
5.
biobsi vertebra
6.
closed praktur
deformites
trasmedular
level 1 intercondilar
femur
7.
closed praktur proksimal tibia
8.
closed reduksi
dengan anastesi umum
9.
double osteotomy pelvis
h. THT 1.
adenoidektomy
2.
caldwell luc
anthrostomy
3. 4.
eksplorasi abses eksplorasi kista
5.
ekstirpasi kista
6.
broncialis
7. 8.
ektirpasi papiloma ektirpasi tumor jinak 9. eksisi CA Laring dengan laser 10. laringoskopi 11. pemasangan pipa
shepard
12. pembukaan lubang hidung THT
13. regional plap 14. septum reseksi 15. tracheostomy i. Thorak
rewiring sternum j. Urologi 1. biobsi prostat 2. biobsi ginjal
3
3.
biobsi testis
4.
sistoskopi
KELOMPOK 1
(OPERASI RINGAN) a. Anak 1.
biobsi insisi
2.
biobsi rectum full
3. 4.
biobsi limpoma/ ganglion eksisi granuloma
5.
eksisi
tumor
thicnes
hemangioma kecil
6.
eksisi drainase
7. 8. 9.
release synecsia release tongue tie sirkumsisi pada
phimosis dengan narkose
b. Digestive 1. apendictomy akut
2.
etraksi benda
asing di saluran cerna
3.
hemoroidektomy
4.
hemostatis
5. 6.
kolostomy pemasangan
' 7.
polipektomy
saluran cerna
flocare saluran cerna
8.
savary bouge
9.
operasi hernia tanpa komplikasi c. Gigi dan mulut 1. alveolktomy 2. apek reseksi 3.
anucleatie kista
4.
excochliasi
5.
ekstirpasi tumor
6. 7.
fistulektomy frenectomy
8.
gingivektomy
9.
insisi mucocele
10. marsupialisasi ranula
11. adontektomy
12. operculectomy 13. pencabutan gigi dengan komplikasi
100.000
1.600.000
300.000 2.000.000
I
14. penutupan oroahtral fistula d. Kebidanan
1.
cone biobsi
2.
ekterpasi kista
3.
ekterpasi mioma geburt
4.
drainase pus
5.
vaginal kuretase dengan
bartolin
histrektomi trans
narkose
6.
7.
laparoskopy operatif repair perinium grade III -IV pascasalin
8.
sirklase
9.
tindakan manual
plasente 10. tuba plasti 11. tubektomi 12. vasektomi e. Mata 1. eksisi tumor
adneksa kecil
2.
foto koagulasi laser
3. , 4.
gonioplasty goniotomy
5.
laser iridotomy
6. 7.
pterigium repair ruptur palpebra simpel reposisi iol reposisi iris
8. 9.
10. ret cam +narkose 11. YAG laser
f. Onkologi 1.
2.
biobsi eksisional dalam narkose biobsi insisisonal
3.
eksisi FAM < 5
4.
ektirpasi tumor jinak < 3 cm pengangkatan
narkose cm
5.
fibro adenom mamae
6.
tumor tulang/
reshaping untuk torus
g. Orthopedi 1. amputasi 2. amputasi jari
4. 5.
ekstra digit angkat k- wire dengan hekting angkat pen arthoplasri sendi
6.
biobsi nerve
3.
7.
boni bridge
8.
capsulektomy
9.
closed reduktion
sendi
dan pemasangan
gip
10. curettage + bonegraf tumor jinak tulang 11. debridement
nekrotik tissue
12. debridement jari h. -THT
1.
belloque tampon
2.
biobsi telinga
3.
biobsi tumor
4.
ekstirpasi polip
5.
insisional biobsi
6.
kelenjar leher irigasi sinus
7.
lobulaplasti
8.
pemasangan
dalam narkose
hidung •
gromet dgn narkose
9.
pemasangan pilar implant 10. tonsilektomy 11. somnoplasry 12. turbilektomy 13. sinuskopi
. Urologi 1.
cabut DJ stent
2.
meatoplasti
3.
meatotomy
4. 5.
operasi hydrokel vasektomy dengan narkose
l. Vaskuler
1.
ekstirpasi
2.
debridement
3.
fasciotomy
fibroma
ulang vaskuler piebektomy 5.
rekontruksi vaskuler sederhana
6.
repair komplikasi
7.
trombektomy
AV shunt
4.
KELOMPOK OPERASI KHUSUS
325.000
5.200.000
975.000 6.500.000
tindakan operasi yang tidak terdapat dalam operasi ripe I, II, III dalam Peraturan Menteri
Kesehatan Republik Indonesia Nomor: 416/ Menkes/ PER /II/ 2011
Biaya Operasi tidak termasuk bahan dan alat habis pakai serta obatobatan standar kelas 11
Untuk Operasi CTO dikenakan tambahan 15% dari tarif masing-masing kelas dan masing-masing tindakan medis operatif kelompok Untuk operasi kelas I dikenakan 20% x tarif kelas III Untuk operasi kelas II dikenakan 15% tarif operasi kelas III
Catatan
• Operasi ( operasi besar, sedang, ringan dan khusus ) jasa pelayanan Operator 60% Dokter anestesi
20%
Asisten
13%
Anestesi
7%
Q. TARIF TINDAKAN PERSALINAN JENIS TINDAKAN PERSALIAN URAIAN
NO
PARTUS DENGAN
NORMAL
PENYULIT
I. KELAS I 37.500
42.500
Jasa Pelayanan
600.000
680.000
BAHP
112.500
127.500
Jumlah (Rp)
750.000
850.000
27.500
33.500
440.000
536.000
82.500
100.500
550.000
670.000
1.
Jasa Rumah Sakit
2. 3.
II. KELAS II 1.
Jasa Rumah Sakit
2.
Jasa Pelayanan
3.
BAHP
Jumlah (Rp) III. KELAS III
i
1.
Jasa Rumah Sakit
2.
Jasa Pelayanan
3.
BAHP
Jumlah (Rp)
22.500
28.000
360.000
448.000
67.500
84.000
450.000
560.000
R. TARIF TINDAKAN KURETAGE JENIS KURETAGE URAIAN
NO
AB INCOMPLIT
MOLA HIDATIDOSA
I. KELAS I 1.
Jasa Rumah Sakit
2.
Jasa Pelayanan
3.
BAHP
Jumlah (Rp)
30.000
28.000
480.000
448.000
90.000
84.000
600.000
560.000
30.000
28.000
480.000
448.000
90.000
84.000
600.000
560.000
20.000
22.500
320.000
360.000
60.000
67.500
400.000
450.000
II. KELAS II 1.
Jasa Rumah Sakit
2.
Jasa Pelayanan
3.
BAHP
Jumlah (Rp) HI. KELAS III 1.
Jasa Rumah Sakit
2.
Jasa Pelayanan
3.
BAHP
Jumlah (Rp)
S. TARIF TINDAKAN KEBIDANAN LAINNYA JENIS TINDAKAN
MANUAL
URAIAN
NO
PLACENTA
PLACENTA
HECTING
(1-5 JAHITAN)
I. KELAS I 1.
Jasa Rumah Sakit
2.
Jasa Pelayanan
3.
BAHP
|
Jumlah
12.500
10.000
200.000
160.000
37.500
30.000
250.000
200.000
II. KELAS II 1.
Jasa Rumah Sakit
2.
Jasa Pelayanan
3.
BAHP
10.000^
Jumlah
9.000
160.000
144.000
30.000
27.000
200.000
180.000
7.500
8.000
120.000
128.000
III. K ELAS III 1.
Jasa Rumah Sakit
2.
Jasa Pelayanan
3.
BAHP
Jumlah
22.500
24.000
150.000
160.000
III. Tarif Penunjang Diagnostik sebagai berikut: A.
TARIP PEMERIKSAAN LABORATORIUM KLINIK JASA
JENIS PELAYANAN
NO '
1.
BAHP
5%
80%
15%
JUMLAH
(RP)
HEMATOLOGI a.
darah lengkap
1.750
28.000
5.250
35.000
b.
darah rutin
1.500
24.000
4.500
30.000
c.
LED
500
8.000
1.500
10.000
d.
hematokrit (ht)
500
8.000
1.500
10.000
e.
hb
500
8.000
1.500
10.000
f.
eritrosit
500
8.000
1.500
10.000
leukosit
500
8.000
1.500
10.000
h.
retikulasi
500
8.000
1.500
10.000
i.
diffcount
500
8.000
1.500
10.000
J-
trombosit
750
12.000
2.250
15.000
k.
gol darah
500
8.000
1.500
10.000
1.
malaria/flaria
500
8.000
1.500
10.000
m.
masa pendarahan
500
8.000
1.500
10.000
n.
masa pembekuan
500
8.000
1.500
10.000
o.
MCH
500
8.000
1.500
10.000
MCV
500
8.C00
1.500
10.000
1.500
24.000
4.500
30.000
25.000
g-
Pq-
2.
JASA
SARANA PELAYANAN
MCHC
KIMIA DARAH a.
Asam urat
1.250
20.000
3.750
b.
creatinin
1.250
20.000
3.750
25.000
c.
cholesterol
1.250
20.000
3.750
25.000
d.
bilirubin total
1.250
20.000
3.750
25.000
e.
bilirubin direct
1.250
20.000
3.750
25.000
f.
protein total
1.250
20.000
3.750
25.000
g-
SGOP
1.250
h.
SGPT
1.250
i.
LDL
1.250
J-
HDL
1.250
k.
albumin
1.
3.750
25.000
20.000
3.750
25.000
20.000
3.750
25.000
20.000
3.750
25.000
1.250
20.000
3.750
25.000
globulin
1.250
20.000
3.750
25.000
m.
ureum
1.500
24.000
4.500
30.000
n.
natrium darah
8.750
140.000
26.250
175.000
o.
kalium darah
8.750
140.000
26.250
175.000
trigliserida
1.500
24.000
4.500
30.000
alkalin phosfotase
1.500
24.000
4.500
30.000
r.
clorida darah
1.500
24.000
4.500
30.000
s.
gula darah (glukosa) - sewaktu
1.250
20.000
3.750
25.000
- puasa
1.250
20.000
3.750
25.000
- 2 jam pp
1.250
20.000
3.750
25.000
Pq-
3.
4.
5.
SEROLOGI a.
VDRL
1.500
24.000
4.500
30.000
b.
Widal
1.750
28.000
5.250
35.000
c.
asto
1.500
24.000
4.500
30.000
d.
CPR
1.500
24.000
4.500
30.000
e.
HBsAg
1.500
24.000
4.500
30.000
f.
HBsAb
1.500
24.000
4.500
30.000
g-
anti Abs Ag
1.500
24.000
4.500
30.000
h.
rf (reumatic factor)
1.500
24.000
4.500
30.000
750
12.000
2.250
15.000
BTA a.
preparat jamur
b.
preparat gram
1.000
16.000
3.000
20.000
c.
preparat GO
1.500
24.000
4.500
30.000
d.
preparat difteri
1.500
24.000
4.500
30.000
e.
preparat trichomonas
750
12.000
2.250
15.000
f.
preparat Candida
750
12.000
2.250
15.000
LIQUOR / cairan otak a.
Hit jumlah sel
500
8.000
1.500
10.000
b.
Hit jenis
500
8.000
1.500
10.000
c.
protein
1.250
20.000
3.750
25.000
d.
glukosa liquor
1.250
20.000
3.750
25.000
Biakan Liquor analisa sperma
1.250
20.000
3.750
25.000
2.000
32.000
6.000
40.000
e.
f. 6.
7.
20.000
URINE LENGKAP a.
PH
250
4.000
750
5.000
b.
BJ
250
4.000
750
5.000
c.
Protein
250
4.000
750
5.000
d.
Reduksi
250
4.000
750
5.000
e.
Urobilinogen
250
4.000
750
5.000
f.
Bilirubin
250
4.000
750
5.000
i
g-
Keton
250
4.000
750
5.000
h.
Nitrit
250
4.000
750
5.000
I.
Sedimen
250
4.000
750
5.000
i-
test kehamilan
750
12.000
2.250
15.000
1.250
20.000
3.750
25.000
500
8.000
1.500
10.000
FEACES a.
feaces rutin
b.
feaces samar
8.
NARKOBA a.
Morfin
1.750
28.000
5.250
35.000
b. ,
The
1.750
28.000
5.250
35.000
c.
Benzodizepam
1.750
28.000
5.250
35.000
d.
Cocain
1.750
28.000
5.250
35.000
e.
Amfetamin
1.750
28.000
5.250
35.000
f.
Metamfetamin
1.750
28.000
5.250
35.000
8.000
128.000
24.000
160.000
narkoba lengkap g-
(5 macam)
B. TARIF UTDRS
NO
JENIS PELAYANAN
JASA
JASA
SARANA
PELAYANAN
5%
80%
BAHP
JUMLAH
15%
(Rp)
8.000
500
1.500
10.000
1.
HB
2.
dol. darah
750
12.000
2.250
15.000
3.
HBsAg
1.500
24.000
4.500
30.000
4.
HBsAb
1.500
24.000
4.500
30.000
5.
HIV
1.500
24.000
4.500
30.000
6.
VDRL
1.500
24.000
4.500
30.000
7.
Sifilis
1.500
24.000
4.500
30.000
8.
Crossmatching kantong darah darah / kantong tnp
1.250
20.000
3.750
25.000
1.500
24.000
4.500
30.000
2.500
40.000
7.500
50.000
9.000
144.000
27.000
180.000
BAHP
JUMLAH
9.
10. 11.
screening
darah /kantong dg screening
C. TARIF PEMERIKSAAN CCG
NO
JENIS PELAYANAN
JASA
JASA
SARANA
PELAYANAN
5%
80%
15%
(Rp)
1.
Kelas I
2.500
40.000
7.500
50.000
2.
Kelas II
2.000
32.000
6.000
40.000
3.
Kelas in
1.750
28.000
5.250
35.000
Catatan : Rawat jalan sama dengan tarif kelas III D. TARIF PEMERIKSAAN USG
NO
JENIS PELAYANAN
JASA
JASA
SARANA
PELAYANAN
i
5%
80%
15%
BAHP
JUMLAH
(Rp)
1.
Kelas I
7.500
120.000
22.500
150.000
2.
Kelas II
6.500
104.000
19.500
130.000
3.
Kelas in
5.000
80.000
15.000
100.000
E. TARIF PEMERIKSAAN ENDOSKOPI
NO
1.
2. 3.
4.
JENIS PELAYANAN
Endoscopy dan sclerosing Endoscopy dengan Biopsi
Endoscopy tanpa Biopsi
ERCP (Endoscopy Retrograt Choa Pancreaography
JASA
JASA
SARANA
PELAYANAN
5%
80%
BAHP 15%
JUMLAH
(Rp)
10.000
160.000
30.000
200.000
7.500
120.000
22.500
150.000
5.000
80.000
15.000
100.000
12.500
200.000
37.500
250.000
F. NO
I
TARIF PELAYANAN RADIOLOGI JENIS PELAYANAN
JASA
JASA
SARANA
PELAYANAN
5%
80%
BAHP
JUMLAH
15%
(Rp)
Kelas Utama 1. sederhana
Thorak
4.250
68.000
12.750
85.000
a. Cranium
7.000
112.000
21.000
140.000
b. BNO
4.500
72.000
13.500
90.000
c. Extremitas
7.000
112.000
21.000
140.000
15.000
240.000
45.000
300.000
4.250
68.000
12.750
85.000
a. Cranium
7.000
112.000
21.000
140.000
b. BNO
4.500
72.000
13.500
90.000
7.000
112.000
21.000
140.000
15.000
240.000
45.000
300.000
4.250
68.000
12.750
85.000
a. Cranium
6.750
108.000
20.250
135.000
b. BNO
4.500
72.000
13.500
90.000
c. Extremitas
6.750
108.000
20.250
135.000
13.500
216.000
40.500
270.000
4.000
64.000
12.000
80.000
a. Cranium
6.500
104.000
19.500
130.000
b. BNO
4.250
68.000
12.750
85.000
c
6.500
104.000
19.500
130.000
13.000
208.000
39.000
260.000
4.250
68.000
12.750
85.000
a. Cranium
7.000
112.000
21.000
140.000
b. BNO
4.500
72.000
13.500
90.000
c. Extremitas
7.000
112.000
21.000
140.000
15.000
240.000
45.000
300.000
2. Sedang
3. Canggih BNO 3 Posisi II.
Kelas I 1. sederhana
Thorak
2. Sedang
1
c. Extremitas
3. Canggih BNO 3 Posisi III.
Kelas II
1. sederhana Thorak
2. Sedang
3. Canggih BNO 3 Posisi IV.
Kelas III 1. sederhana Thorak
2. Sedang
Extremitas
3. Canggih BNO 3 Posisi V.
POLI Spesialis 1. sederhana
Thorak
2. Sedang
3. Canggih BNO 3 Posisi
Catatan : Biaya rawat jalan radiologi sama dengan tarif kelas III
G. TARIF FISIOTERAPI JASA
NO
JENIS PELAYANAN
1.
Kelas Utama
2.
Kelas I
3.
Kelas II
4.
Kelas in
SARANA
JASA PELAYANAN
BAHP
5%
80%
15%
|
JUMLAH
(Rp)
1.750
28.000
5.250
35.000
1.500
24.000
4.500
30.000
1.250
20.000
3.750
25.000
1.000
16.000
3.000
20.000
Keterangan : Tarif rawat jalan fisiotherapy sama dengan tarif kelas III
H. TARIF PEMERIKSAAN KESEHATAN/KIR
NO
JENIS PELAYANAN
JASA SARANA
PELAYANAN
5%
80%
JASA
BAHP
JUMLAH
(Rp)
15%
1.
Pelajar/ Mahasiswa
750
12.000
2.250
15.000
2.
Melamar Pekerjaan
1.000
16.000
3.000
20.000
3.
Keperluan Iain-lain
1.000
16.000
3.000
20.000
I.
TARIF MEMANDIKAN JENAZAH
NO
JASA JASA SARANA PELAYANAN
JENIS PELAYANAN
5%
80%
BAHP
15%
JUMLAH
(Rp)
1.
Memandikan/ Pemulsaran Jenazah Dengan Kondisi Wajar
15.000
240.000
45.000
300.000
2.
Memandikan/ Pemulsaran Jenazah Dengan Kondisi tidak Wajar
15.000
240.000
45.000
300.000
J.
NO
TARIF PEMERIKSAAN KONSULTASI GIZI
JENIS PELAYANAN
JASA
JASA
SARANA
PELAYANAN
5%
80%
BAHP
15%
JUMLAH
(Rp)
1.
Kelas Utama
500
8.000
1.500
10.000
2.
Kelas I
400
6.400
1.200
8.000
3.
Kelas II
350
5.600
1.050
7.000
4.
Kelas UI/ Rawat Jalan
250
4.000
750
5.000
5.
Rujukan swasta
1.000
16.000
3.000
20.000
6.
Poliklinik spesialis
1.000
16.000
3.000
20.000
...
2. Ketentuan Pasal 55 diubah, sehingga Pasal 55 berbunyi sebagai berikut:
Pasal 55
A. PEMAKAIAN BANGUNAN
1. Gedung Kesenian. a. Ketentuan Hari :
1. Hari Senin s.d. Hari Jum'at; 2. Hari Sabtu dan Hari Minggu. b. Ketentuan waktu :
1. Pukul 07.00 s.d. 16.00 WIB; 2. Pukul 19.00 s.d. 24.00 WIB.
c. Pemakaian yang bersifat non Komersial : 1. Hari Senin s.d. Hari Jum'at
1.1. Pukul 07.00 s.d. 16.00 WIB 1.2. Pukul 19.00 s.d. 24.00 WIB.... 2. Hari Sabtu dan Hari Minggu 2.1. Pukul 07.00 s.d. 16.00 WIB 2.2. Pukul 19.00 s.d. 24.00 WIB
Rp. 4.000.000,Rp. 4.000.000,-
Rp. 6.000.000,Rp. 6.000.000,-
d. Pemakaian yang bersifat Komersial: 1. Hari Senin s.d. Hari Jum'at
1.1. Pukul 07.00 s.d. 16.00 WIB 1.2. Pukul 19.00 s.d. 24.00 WIB
Rp. 8.000.000,Rp. 8.000.000,-
2. Hari Sabtu dan Hari Minggu 2.1. Pukul 07.00 s.d. 16.00 WIB 2.2. Pukul 19.00 s.d. 24.00 WIB
Rp. 8.000.000,Rp. 8.000.000,-
2. Rumah Dinas a. Permanen :
12. 3. 4. 5.
type type type type type
21 36 45 70 diatas 70
..Rp 5.000,- / bulan Rp 7.500,-/ bulan Rp 10.000,- / bulan Rp 12.000,- / bulan Rp 15.000,- / bulan
b. Semi Permanen :
1. type 36 2. type 45
...Rp 7.500,- / bulan ..Rp 10.000,- / bulan
B. PEMAKAIAN KENDARAAN / ALAT-ALAT BERAT NAMA
KENDARAAN/
NO
L
ALAT BERAT
1 1.
KAPASITAS
MERK/ TYPE
NEGARA
2
3
4
5
WHELL LOUDER
0,75MP
JCB/3CN
INGGRIS
/ BACHOU
WAKTU
BESAR SEWA
PEMAKAIAN
7
6
•L Rp.2.520.000,-
Jam 08.00
s/d 15.00 WIB
3. Rp.
Diatas Jam
360.000,-
15.00 WIB
dihitungper jam ditambah
biaya maintenance
30% per jam 2
EXCAVATOR PC
0,8 M3
KOMATSU
JEPANG
40 Ton
HINOFM
JEPANG
Rp. 300.000,-
1 JAM
200-8 MO 3
TRONTON
(7000X2500 m)
a.dalam kota
Rp. 7.000.000,-
260 JD
b.luar kota
Rp. 12.000.000,4
TRUK TINJA
0 M3-4 M3 4 M3-8 M3
ISUZU NKR21
Rp. 450.000,-
JEPANG
Rp. 550.000,-
(HD)
Rp. 750.000,-
>8 M3 Ke atas
Catatan :
harga sewa alat berat (tidak termasuk Mobilisasi/Demobilisasi, upah operator, bahan bakar dan perawatan ringan/kerusakan ringan/berat) di lokasi.
C. PEMAKAIAN MOBIL AMBULANCE/JENAZAH a. Dalam Kota (Radius 12 km)
: Rp. 200.000
b. Luar Kota
• 5 Km pertama
: Rp. 100.000
• Km selanjutnya ditambah setiap -
Km
: Rp.
11.000
c. Prosentase Komponen Tarif •
Jasa Rumah Sakit
30%
• Jasa Sopir
20%
•
Jasa Perawat
20%
•
BBM
30%
Pasal II
Peraturan Daerah ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.
Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Daerah ini dengan penempatannya dalam Lembaran Daerah Kabupaten Ogan Komering Ulu Selatan.
Ditetap pada
fpj. BUPAT^OGAN BAG1AN HUKUM
mber2015 G ULU SELATAN
TGL/PARAF
I*
/
Diundangkan di Muaradua pada tanggal Z( Desember 2015 SEKRETARIS D. OGAN KOME
RAH KABUPATEN
LU SELATAN,
LEMBARAN DAERAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU SELATAN TAHUN 2015 NOMOR 8
NOREG PERATURAN DAERAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU SELATAN, PROVINSI SUMATERA SELATAN NOMOR : 8/OKUS/2015
4
