BUPATI CILACAP PERATURAN BUPATI CILACAP NOMOR96 TAHUN 2012 TENTANG

BUPATI CILACAP PERATURAN BUPATI CILACAP NOMOR96 TAHUN 2012 TENTANG PEDOMAN PENYELENGGARAAN IZIN GANGGUAN DAN RETRIBUSI IZIN GANGGUAN DI KABUPATEN CILACAP DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA BUPATI CILACAP, Menimbang

Mengingat

bahwa untuk melaksanakan ketentuan Pasal 5 ayat (2), Pasal 15, Pasal 25 ayat (5), Pasal 29 ayat (2) dan Pasal 32 ayat (7) Peraturan Daerah Kabupaten Cilacap Nomor 16 Tahun 2012 tentang Izin Gangguan dan Retribusi Izin Gangguan, perlu menetapkan Peraturan Bupati Cilacap tentang Pedoman Penyelenggaraan Izin Gangguan dan Retribusi Izin Gangguan di Kabupaten Cilacap; :

1. Undang-Undang Nomor 13 Tahun 1950 tentang Pembentukan Daerah-daerah Kabupaten Dalam Lingkungan Propinsi Jawa Tengah (Berita Negara Republik Indonesia Tanggal 8 Agustus 1950); 2. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4437) sebagaimana telah diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4844); 3. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2007 tentang Penanaman Modal (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 67, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4724); 4. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 130, Tambahan Lembaran Berita Negara Republik Indonesia Nomor 5049); 5. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2009 tentang Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 140, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5059); 6. Peraturan Pemerintah Nomor 27 Tahun 2012 tentang Izin Lingkungan (Lembaran Negara Tahun 2012 Nomor 47, Tambahan Lembaran Negara Nomor 5285);

7. Peraturan Daerah Kabupaten Cilacap Nomor 16 Tahun 2008 tentang Penyelenggaraan Pelayanan Terpadu Satu Pintu di Kabupaten Cilacap (Lembaran Daerah Kabupaten Cilacap Tahun 2008 Nomor 16, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Cilacap Nomor 24); 8. Peraturan Daerah Kabupaten Cilacap Nomor 16 Tahun 2012 tentang Izin Gangguan dan Retribusi Izin Gangguan (Lembaran Daerah Kabupaten Cilacap Tahun 2012 Nomor 16, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Cilacap Nomor 83); MEMUTUSKAN: Menetapkan : PERATURAN BUPATI CILACAP TENTANG PEDOMAN PENYELENGGARAAN IZIN GANGGUAN DAN RETRIBUSI IZIN GANGGUAN DI KABUPATEN CILACAP. BAB I KETENTUAN UMUM Pasal 1 Dalam Peraturan Bupati mi yang dimaksud dengan 1. Pelayanan Terpadu Satu Pintu yang selanjutnya disingkat PTSP adalah kegiatan penyelenggaraan suatu perizinan dan nonperizinan yang mendapat pendelegasian atau pelimpahan wewenang dari lembaga atau instansi yang memiliki kewenangan perizinan dan non perizinan yang proses pengelolaannya dimulai dari tahap permohonan sampai dengan tahap terbitnya dokumen yang dilakukan dalam satu tempat. Satuan Kerja Perangkat Daerah yang selanjutnya disingkat SKPD adalah 2. Kantor, Badan atau Dinas yang ditunjuk oleh Bupati untuk melaksanakan PTSP. 3. Gangguan adalah segala perbuatan dan/atau kondisi yang tidak menyenangkan atau gangguan kesehatan, keselamatan, ketentraman dan! atau kesejahteraan terhadap kepentingan umum secara terus menerus. 4. Izin gangguan yang selanjutnya disebut izin adalah pemberian izin tempat usaha/kegiatan kepada orang pribadi atau badan di lokasi tertentu yang dapat menimbulkan bahaya, kerugian dan gangguan, tidak termasuk tempat usaha/kegiatan yang telah ditentukan oleh Pemerintah Pusat atau Pemerintah Daerah. 5. Tim Teknis adalah Tim yang dibentuk oleh Bupati untuk melakukan pemeniksaan ke lokasi tempat usaha sebagai bahan pertimbangan mengabulkan atau menolak permohonan izin. Retribusi izin gangguan yang selanjutnya disebut retribusi adalah pembayaran 6. atas pemberian izin tempat usaha kepada orang atau badan di lokasi tertentu yang menimbulkan bahaya, kerugian dan gangguan, tidak termasuk tempat usaha/kegiatan yang telah ditentukan oleh Pemerintah Pusat atau Pemerintah Daerah. Surat Ketetapan Retribusi Daerah yang selanjutnya disingkat SKRD adalah 7. surat ketetapan retribusi yang menentukan besarnya jumlah pokok retnibusi yang tenutang.

BAB II PENGGOLQNGAN GANGGUAN Pasal 2 (1) Kriteria izin gangguan dalam penetapan izin terdiri dari gangguan lingkungan, gangguan kemasyarakatan dan gangguan ekonomi. (2) Kiasifikasi gangguan dalam kegiatan usaha terdiri dan: a. Gangguan besar; b. Gangguan sedang; c. Gangguan Kecil; dan d. Gangguan sangat kecil. Pasal 3 Penggolongan usaha menurut kiasifikasi gangguan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 ayat (2) tercantum dalam Lampiran I. BAB III TATA CARA PERMOHONAN DAN PEMBERIAN IZIN GANGGUAN Bagian kesatu Permohonan izin gangguan Pasal 4 (1) Setiap orang atau badan usaha yang akan mengajukan permohonan izin gangguan wajib mengisi formulir yang disediakan PTSP sebagaimana tercantum dalam Lampiran II. (2) Formulir sebagaimana dimaksud ayat (1) setelah diisi dengan benar, dilampiri persyaratan yang sudah ditentukan sesuai peruntukannya (izin baru, daftar ulang atau pindah tangan/perubahan) diserahkan ke petugas. (3) Petugas memeriksa kelengkapan persyaratan, bila sudah lengkap diberi tanda terima sebagaimana tercantum dalam Lampiran III dan bila belum lengkap dikembalikan. Pasal 5 (1) Terhadap permohonan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4, Tim Teknis melakukan pemeriksaan ke lokasi rencana tempat usaha dan memasang pengumuman sebagaimana tercantum dalam Lampiran IV. (2) Hasil pemeriksaan Tim Teknis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dituangkan dalam Berita Acara Pemeriksaan sebagaimana tercantum dalam Lampiran V. Bagian kedua Pembenian izin gangguan Pasal 6 (1) Bagi permohonan izin yang dikabulkan, maka diterbitkan SKRD sebagaimana tercantum dalam Lampiran VI untuk melakukan pembayaran retribusi ke Kas Umum Daerah atau melalui bendahara penenima SKPD penerbit dan diterbitkan Izin Gangguan sebagaimana dalam Lampiran VII. (2) Bagi permohonan izin yang ditolak diberitahukan secara tertulis kepada pemohon dengan disertai alasannya sebagaimana tercantum dalam Lampiran VIII.

Bagian Ketiga Pencabutan Izin Gangguan Pasal 7 (1) Izin Gangguan dapat dicabut apabila: a. Lokasi tempat usaha tidak sesuai dengan Tata Ruang; b. Pemegang Izin melanggar syarat-syarat yang ditetapkan dalam Surat Izin Gangguan; c. Perusahaan tidak dijalankan dalam waktu berturut-turut selama 6 (enam) bulan tanpa alasan yang dapat dipertanggungjawabkan. (2) Pencabutan Izin Gangguan dilaksanakan apabila telah diberi peringatan secara tertulis sebanyak 3 (tiga) kali berturut-turut dengan selang waktu 5 (lima) han kerja sebagaimana tercantum dalam Lampiran IX. (3) Peringatan tertulis sebagaimaria dimaksud pada ayat (2) ternyata diabaikan, maka diterbitkan surat pencabutan sebagaimana tercantum dalam Lampiran X. BAB IV KETENTUAN PENUTUP Pasal 8 Peraturan Bupati

mi mulai berlaku pada tanggal diundangkan.

Agar setiap orang dapat mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Bupati mi dengan penempatannya dalam Berita Daerah Kabupaten Cilacap.

Ditetapkan di C1a pad

XUG 201?

PILACAP,

o>Ay\TO PAMUJI Diundangkan di Cilacap pada tanggal

13 AU6 201?

Pit. SEKRET. is

istra i mum,

si A O SANTOSA KABUPATEN CILACAP TAHUN 2012 NOMOR96

LAMPIRAN I PERATURAN BUPATI CILACAP NOMOR 96TAHUN 2012 TENTANG PEDOMAN PENYELENGGARAAN IZIN GANGGUAN DAN RETRIBUSI IZIN GANGGUAN DI KABUPATEN CILACAP PENGGOLONGAN USAHA MENURUT KLASIFIKASI GANGGUAN I. KLASIFIKASI GANGGUAN BESAR A. Perusahaan yang menggunakan mesin: 1. Industrj Perakitan Kendaraan Bermotor. 2. Industri Tekstil (Pemintalan, Pertenunan, Pengelantangan, Percetakan, Penyempurnaan clan sejenisnya). 3. Industri Batik Printing. 4. Industri Farmasi. 5. Industri Kimia. 6. Industri Semen. 7. Industri Penyamakan/Pengawetan kulit. 8. Industri Penggilingan Batu. 9. Industri Kertas Pulp. 10. Industri Batu baterai Kering. 11. Industri Logam Elektro Planting! Pencelupan Logam. 12. Industri Separator Accu. 13. Industri Karoseri. 14. Industri Marmer. 15. Industri Besi, Baja. 16. Industri Tabung Baja LPG. 17. Industri Katub Tabung Baja LPG. 18. Industri Kompor Gas Bahan Bakar LPG. 19. Industri Selang Kompor Gas. 20. Industri Regulator Tekanan Rendah untuk LPG. 21. Industri Minyak Goreng. 22. Industri Margarine. 23. Industri Pupuk. 24. Industri Plastik. 25. Industri Tepung Beras. 26. Industri Tepung Tapioka. 27. Industri Tepung Ubi Jalar. 28. Industri Tepung Ikan. 29. Industri Kayu Lapis. 30. Industri Garmen dengan Pencucian. 31. Industri Tepung Terigu. 32. Industri Gula Pasir. 33. Industri Karet Buatan. 34. Industri Pemberantasan hama. 35. Industri Cat, pernis, lak. 36. Industri Sabun, Tapal gigi. 37. Industri Kosmetik. 38. Industri Perekat. 39. Industri Bahan Peledak. 40. Industri Korek Api. 41. Industri Pembersihan/ Penggilingan Minyak Bumi. 42. Industri Kaca Lembaran. 43. Industri Kapur. 44. Industri Pengecoran. 45. Industri Logam.

46. 47. 48. 49. 50. 51. 52. 53. 54. 55. 56. 57. 58. 59. 60. 61. 62. 63. 64. 65. 66.

Industri paku, engsel dan sejenisnya. Industri suku cadang. Industri tekstil, mesin percetakan, mesin jahit dan sejenisnya. Industri Vulkanisir Ban. Industri Listrik. Industri Percetakan. Industri Kapal/Perahu. Industri Kendaraan roda 2 atau lebih. Industri Komponen dan perlengkapan kendaraan bermotor. Industri Sepeda. Industri Pembekuan/pengalengan ikan dan sejenisnya. Industri Peti Kemas. Industri penggilingan padi/penyosohan beras. Pabrik Teh. Pabrik Soun/Bihun dan sejenisnya. Pabrik Ban. Pabrik Eternit. Benggkel Kendaraan Bermotor. Bengkel Bubut. Rurnah Hewan. Rumah Sakit.

B. Perusahaan yang tidak menggunakan mesin: 1. Hotel bintang tiga keatas. 2. Restoran. 3. Bengkel kendaraan bermotor. 4. Pembibitan/peternakan unggas. 5. Pembibitan/peternakan binatang. 6. Rumah potong unggan. 7. Rumah potong hewan. 8. Porn Bensin (SPBU). 9. Pabrik genting dan sejenisnya. 10. Peternakan sarang burung. II. KLASIFIKASI GANGGUAN SEDANG A. Perusahaan yang rnenggunakan mesin: 1. Industri mei, spageti dan sejenisnya. 2. Industri sepatu, tas dan sejenisnya. 3. Industri rninyak atsiri. 4. Industri/ percetakan. 5. industri bumbu masak. 6. Industri pengolahan clan pengawetan daging. 7. Industri pengolahan buah-buahan dan sayuran. 8. Industri pengupasan dan pembersihan kopi/kacang, ubi dan sejenisnya. 9. Industri roti, kue dan sejenisnya. 10. Industri Gula merah. 11. Industri bubuk cokiat. 12. Industri rokok. 13. Industri batik printing. 14. Industri karung goni, plastik clan sejenisnya. 15. Industri makanan ternak. 16. Industri penggergajian kayu. 17. Industri tinta. 18. Industri Porselin., kramik dan sejenisnya. 19. Industri barang dari gelas/kaca. 20. Industri alat pertanian, pertukangan dan sejenisnya. 21. Industri alat telekornunikasi. 22. Industni alat dapur dari aluminium.

23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30.

Industri Kompor elektronika. Industri kabel listrik, telepon dan sejenisnya. Industri lampu dan perlengkapannya. Industri alat fotografi. Industri pengolahan susu. Industri Tahu. Industri Peralatan Rumah Tangga. Industrj Es Batu.

B. Perusahaan yang tidak menggunakan mesin: 1. Perusahaan penggorengan bawang dan sejenisnya. 2. Perusahaan Batik. 3. Hotel bintang tiga ke bawah. 4. Toko modern/swalayan. III. KLASIFIKASI GANGGUAN KECIL A. Perusahaan yang menggunakan mesin: 1. Industri bata merah dan sejenisnya. 2. Industri garam. 3. Industri konpeksi. 4. Industri Kerajinan rumah tangga. 5. Industri perakitan elektronik. 6. Industri minuman/ sirop dan sejenisnya. 7. Industri perajutan. 8. Industri permadani. 9. Industri kapuk. 10. Industri garmen tanpa pencucian. 11. Industri kecap, tauco, petis, terasi dan sejenisnya. 12. Industri pengeringan dan pengolahan tembako. 13. Industri alat tulis/garnbar. 14. Industri permata/ barang hiasan. 15. Industrijamu. 16. Industri boga (catering). 17. Industri radio, televisi dan sejenisnya. 18. Jasa pergudangan. 19. Tambak udang dan sejenisnya. 20. Pencucian kendaraan. 21. Jasa strum accu. 22. Gedung bioskop. B. Perusahaan yang tidak menggunakan mesin: 1. Industri kerajinan rumah tangga. 2. Losmen/ penginapan. 3. Tempat rekreasi. 4. Rumah bersalin. 5. Kolam renang. 6. Perusahaan mebeleir. 8. Pencucian kendaraan bermotor. 9. Industri tempe, oncom dan sejenisnya. 10. Tempat bilyard. 12. Gedung olah raga yang dikomersilkan. 13. Tempat kebugaran/fitnes. 14. Tempat praktek dokter. IV. KLASIFIKASI GANGGUAN SANGAT KECIL TANPA MESIN 1. Toko Bahan bangunan. 2. Toko mas/permata dan sejenisnya. 3. Toko mebeul.

4. Toko Onderdil. 5. Toko elektronik, listrik. 6. Toko sembako, kelontong. 7. Toko Pakaian, sepatu, sandal dan sejenisnya. 8. Toko Kain, pakaian, dan sejenisnya. 9. Toko alat-alat olah raga. 10. Toko toko buku. 11. Toko buah-buahan, bunga dan sejenisnya. 12. Toko obat, apotik, optik. 13. Garasi perusahaan angkutan. 14. Salon kecantikan, barber shop. 15. Usaha Perbankan. 16. Tambak udang, bandeng dan sejenisnya. 17. Budidaya ikan. 18. Kolam pemancingan. 19. Tempat-tempat kursus. 20. Rumah pondokan/kontrakan. 21. Jasa penjahit. 22. Studio Foto. 23. Jasa tambal ban. 24. Bengkel sepeda. 25. Warung nasi. 26. Wartel, warnet dan sejenisnya. 27. Vidio rental.

AUJI Diundangkan d lai pada tanggal

,f

77

2(]1?

'4I3AT N CILA AP tra i mum, sisten

(c s 1

A N SANTOSA

I L P BERITARAH KABUPATEN CILACAP TAHUN 2012 NOMOR 96

LAMPIRAN II PERATURAN BUPATI CILACAP NOMOR 96 TAHUN 2012 TENTANG PEDOMAN PENYELENGGARAAN IZIN GANGGUAN DAN RETRIBUSI IZIN GANGGUAN DI KABUPATEN CILACAP CONTOH FORMULIR PENDAF1'ARAN MIN GANGGUAN Kepada Yth BUPATI CILACAP Melalui Kepala SKPD DiCILACAP -

PERMOHONAN IZIN GANGGUAN (HO) (Diisi dengan huruf balok) Nomor . ........................................... A. MAKSUD PERMOHONAN *) 1. Baru 2. Daftar Ulang *) Lingkari yang dipilih

3. Pengalihan Hak/Balik Nama

B. IDENTITAS PEMILIK / PENANGGUNG JAWAB 1.Nama 2.Alamat 3. Desa / Kel, Kecamatan 4. Nomor Teip / Fax 5. Email / No HP C. IDENTITAS PERUSAHAAN 1.Nama 2. A im at 3. Desa / Kel, Kecamatan 4. Nomor Teip /Fax 5. Email D. LEGALITAS PERUSAHAAN 1. 2. 3. 4.

. ........................................................... Nama Notaris Nomor I Tanggal Akte Nomor/Tanggal Pengesahan BH........................................................... Nomor Pokok Wajib Pajak:

E. LOKASI TEMPAT USAHA (Lampirkan Denah Lokasi) . ................................. 1.A lam at 2. Desa I Kel, Kecamatan (Desa, Kabupaten, Provinsi, Negara) : 3. Terletak di jalan **) **) Coret yang tidak dipilih . ......................................................... 4. Nomor Teip /Fax

F. KETERANGAN LAIN 1. Jenis Usaha 2. Modal Usaha :Rp .................................................... (Tidak temasuk tanah dan bangunan) 3. Was Tempat Usaha :Terbuka .........m2 Tertutup .........m2 4. Kekuatan Mesin . ............PK 5........................................................................................................... Demikian permohonan mi diisi dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari tidak benar, kami bersedia dituntut sesuai peraturan dan perundang-undangan.

Cilacap................................... Tanda tangan / Penanggung jawab Cap / Stempel Perusahaan Materai Rp. 6.000,-

TEMBUSAN 1. Camat .................................... 2. Kepala Kel/Desa ....................

CAP,

PAMUJI Diundangkan di Cilaca pada tanggal

13 AM 2012 DAERAH mum,

(SETD 07-_p A C

BERITA DAERAH KABUPATEN CILACAP TAHUN 2012 NOMOR96

LAMPIRAN III PERATURAN BUPATI CILACAP NOMOR96 TAHUN 2012 TENTANG PEDOMAN PENYELENGGARAAN IZIN GANGGUAN DAN RETRIBUSI IZIN GANGGUAN DI KABUPATEN CILACAP CONTOH TANDA TERIMA PENDAVFARAN KOP SURAT SKPD TANDA TERIMA PERMOHONAN IZIN GANGGUAN (HO) 1. Nama Pemilik/P. Jawab 2. Alamat Pemilik/P. Jawab 3. Nama Perusahaan 4. Lokasi Usaha 5. Maksud P ermohonan*) 6. Lampiran-lampiran *)

(1. Barn, 2. Daftar Ulang, 3. Balik Nama) FC. KTP FC. Akte Pendirian dan pengesahannya FC. Status Kepemilikan Tanah Gambar Lokasi Dokumen lingkungan hidup Surat Pernyataan Kesanggupan pengelolaan dan pemantauan lingkungan hidup g. Izin Gangguan Ash h. Surat pelimpahan/jual beli/ surat keterangan kematian atau sejenisnya disesuaikan dengan penyebabnya a. b. c. d. e. f.

7. Keterangan a. Diperiksa oleh Tim b. Bisa diambil 8. Lain - lain Cilacap . ................... Yang menerima (..........................................)

Petugas Catatan *) Lingkari yang dipihih

MUJI Diundangkan di pada tanggal

bi If 2111?

DAERAH t=SEKRET J7T Ji. EN CI CAP Asisten' ' i istra i Umum,

S

SE SANTOSA c Z ;A

KABUPATEN CILACAP TAHUN 2012 NOMOR 96

LAMPIRAN IV PERATURAN BUPATI CILACAP NOMOR96 TAHUN 2012 TENTANG PEDOMAN PENYELENGGARAAN IZIN GANGGUAN DAN RETRIBUSI IZIN GANGGUAN DI KABUPATEN CILACAP CONTOH PENGUMUMAN IZIN GANGGUAN KOP SURAT SKPD

PENGUMUMAN Nomor .......................... Dengan mi diinformasikan kepada seluruh warga masyarakat di Kabupaten Cilacap bahwa, telah diajukan permohonan Izin Gangguan (HO) dalam yang rangka rencana pembangunan ......................................... berlokasi di ........................................................................atas nama: 1. 2. 3. 4.

Nama Perusahaan Alamat Nomor Teip. / Fax Email/HP

Bagi yang akan memberikan saran / masukan secara tertulis disampaikan kepada Badan Penanaman Modal dan Perizinan Terpadu (BPMPT) Kabupaten Cilacap paling lambat tanggal ............................... Demikian untuk menjadikan makium dan atas perhatiannya diucapkan terima kasih Cilacap. .................................. Tim Teknis Izin Gangguan (HO) Ketua Cap / ttd

P

'/

tJCIL4CAP,

TO PAMUJI Diundangkan di Cilaca,p padatanggal

113 AU 2012 ARIS DAERAH iUmum,

(

SETtJ6J

SANTOSA c BERITA1YMAH KABUPATEN CILACAP TAHUN 2012 NOMOR 96 LA

LAMPIRAN V PERATURAN BUPATI CILACAP NOMOR 9 6 TAHUN 2012 TENTANG PEDOMAN PENYELENGGARAAN IZIN GANGGUAN DAN RETRIBUSI IZIN GANGGUAN DI KABUPATEN CILACAP CONTOH BERITA ACARA PEMERIKSAAN BERITA ACARA PEMERIKSAAN Pada hari mi ..................tanggal bulan ...............tahun ...................) kami yang bertanda tangan dibawah mi: 1 2 3 4 5 6. Dst .................... ...........................................(

.................................................

...........................................(

.................................................

...........................................(

.................................................

...........................................(

.................................................

...........................................(

.................................................

selaku Tim Teknis Izin Gangguan (HO) yang dibentuk berdasarkan Keputusan Bupati Nomor ......................Tanggal ..................... Secara bersama-sama telah melakukan pemeriksaan terhadap permohonan izin gangguan (HO) untuk rencana pembangunan .....................................atas nama: 1. Nama Perusahaan 2. Alamat 3. Lokasi

Hasil Pemeriksan Tim Teknis Sebagai berikut: 1. Lokasi Usaha di Jalan: DESA / KABUPATEN / PROVINSI I NEGARA 2. Luas tempat usaha: Tertutup ............m2 terbuka .......m2 3. Penggunaan Mesin . ...............PK 4. Termasuk Indek Gangguan . ..............Indek Modal ......... 5. Rencana lokasi usaha SESUAI / TIDAK SESUAT dengan Tata Ruang 6. Lokasi Usaha TERKENA / TIDAK TERKENA Rencana Proyek Pembangunan Pemerintah atau Pembanguanan untuk kepentingan umum 7. Lokasi usaha DALAM SENGKETA / TIDAK SENGKETA dengan pihak lain 8. Kegiatan usaha BERTENTANGAN / TIDAK BERTENTANGAN dengan peraturan clan perundang-undangan 9. Gangguan dan dampak terhadap lingkungan hidup yang timbul akibat usaha tersebut MASIH DIDALAM / SUDAH DILUAR ambang batas toleransi clan MASIH DAPAT / SULIT ditanggulangi 10. Dst ........................................... Kesimpulan Tim Teknis: a. Keberatan atas permohonan dimaksud, dengan pertimbangan:

b. Tidak Keberatan atas permohonan dirnaksud, dengan pertimbangan:

Demikian hasil pemeriksaan mestinya.

mi

dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana

Tim Teknis 1. 2. 3. 4. Dst . . .

.

ARTO PAMUJI Diundangkan di Cilacap padatanggal

13 AUG 201?

(/K7TN CI AP sten tr Umum,

* SETIJA SANTOSA BERITA DAERAH KABUPATEN CILACAP TAHUN 2012 NOMOR96

LAMPIRAN VI PERATURAN BUPATI CILACAP NOMOR 96 TAHUN 2012 TENTANG PEDOMAN PENYELENGGARAAN IZIN GANGGUAN DAN RETRIBUSI IZIN GANGGUAN DI KABUPATEN CILACAP CONTOH SURAT KETETAPAN RETRIBUSI DAERAH PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP DPPKAD Ji. Jend Sudirman No.7 Cilacap

SKRD (SURAT KETETAPAN RETRIBUSI DAERAH) TAHUN ........

Kohir:

NAMA ALAMAT NPWRD LOKASIPERUSAHAAN............................................................................................ JENIS USAHA TGLJATUH TEMPO ............................................................................................... No.

No. Rekening

Jenis Retribusi Daerah

Jumlah (Rp)

Denganhuruf .............................................................................................................. PERHATIAN 1. Harap penyetoran dilakukan pada Kas Daerah atau tempat lain yang ditunjuk (BKP DPPKAD, PBKP Cabang: Majenang, Sidareja, Kroya dan Cilacap) dengan menggunakan Surat Ketetapan

mi. 2. Apabila SKRD mi tidak atau kurang bayar lewat waktu paling lama 30 hari setelah SKRD diterima atau tanggal jatuh tempo dikenakan sanksi Administrasi berupa bunga sebesar 2 % per bulan.

Cilacap.................................. An. KEPALA DPPKAD KABUPATEN CILACAP

NIP. Ruang untuk Teraan Kas Register / Tanda tangan Petugas Penerima

Diterima oleh, Petugas tempat pembayaran Tanggal TandaTangan : Nama Terang

Penyetor

NOTA PERHITUNGAN SURAT KEThTAPAN RETRIBUSI DAERAH (Retribusi Izin Gangguan)

A. DATA PERUSAHAAN / PENANGGUNGJAWAB 1. Nama Perusahaan 2. Alamat Perusahaan 3. Lokasi Perusahaan 4. Was Tertutup 5. Was Terbuka 6. Modal Usaha (Tidak termasuk tanah clan bangunan) 7. Kekuatan Mesin B. PENGGUNAAN JASA 1. Indeks Gangguan 2. Indeks Lokasi 3. Indeks Modal 4. Indeks Indeks Was = ... X( .. + ... + .... + Ruang Tertutup 4 = ... x (.. + ... + .... + Ruang Terbuka 4 C. TARIF RETRIBUSI DITETAPKAN SEBAGAI BERIKUT Rp. 1.000,- / m2 1. Ruang Tertutup : Rp. 250,- / m2 2. Ruang Terbuka : Rp. 5.000,- / PK 3. Tenaga Mesin D. RETRIBUSI TERHUTANG 1. Ruang Tertutup = 2. Runag Terbuka = 3. KekuatanMesin : Total Retribusi Terhutang

........ x Rp. 1.000,- = Rp . ...................... x Rp. 250 ) - = Rp . ...................... x Rp.5.000,- = Rp. ................... .... = Rp . .................. Cilacap .

......................... Ketua Tim

El

v1UJI Diundangkan , pada tanggal

iTlx'u-`(6,P- ?nI? istr! Umum,

PI 7

A

cA1PN SANTOSA

BERITA DAERAH KABUPATEN CILACAP TAHUN 2012 NOMOR96

LAMPIRAN VII PERATURAN BUPATI CILACAP NOMOR 96 TAHUN 2012 TENTANG PEDOMAN PENYELENGGARAAN IZIN GANGGUAN DAN RETRIBUSI IZIN GANGGUAN DI KABUPATEN CILACAP CONTOH IZIN GANGGUAN KOP SURAT SKPD

IZIN GANGGUAN (HO) (Berdasarkan Perda Kab. Cilacap Nomor: 16 Tahun 2012 Ttg Izin Gangguan dan Retribusi Izin Gangguan) Nomor . ................................. 1. Nama Perusahaan 2. Alamat Perusahaan No. Teip. / Fax 3. Nama Pemilik / P. jawab 4. Alamat No. Teip / Fax 5. Lokasi Tempat Usaha 6. Jenis Usaha PEMEGANG IZIN WAJIB: 1. Melakukan Daftar ulang paling lambat tanggal .................. 2. Melaporkan bilamana 2 (dua) bulan berturut-turut tidak menjalankan usahanya. 3. Melaporkan bilamana terjadi pemindahan hak / balik nama selambat3 (tiga) bulan setelah terjadinya pengalihan hak / balik nama. lambatnya 4. Menjaga kebersihan di lingkungan lokasi usaha. 5........................... 6........................... DITETAPKAN DI : CILACAP PADA TANGGAL : KEPALA SKPD

CATATAN Daftar ulang dianggap syah apabila dibaliknya ditanda tangani oleh pejabat yang berwenang. PENGESAHAN DAVFAR ULANG IZIN GANGGUAN (HO)

1) Nomor Tanggal BerlakuS/D a/n Kepala SKPD

2) Nornor Tanggal BerlakuS/D a/n Kepala SKPD

NIP.

3) Nomor Tanggal Berlaku S/D

NIP.

4) Nomor Tanggal Berlaku S/D

:

:

:

a/n Kepala SKPD ........................... a/n Kepala SKPD

NIP.

5) Nomor Tanggal BerlakuS/D

NIP.

6) Nomor Tanggal BerlakuS/D

:

:

a/n Kepala SKPD ........................... a/n Kepala SKPD

NIP.

NIP.

7) Nomor Tariggal BerlakuS/D

8) Nomor Tanggal BerlakuS/D

:

:

a/n Kepala SKPD ........................... a/n Kepala SKPD

NIP.

NIP.

MUJI Diundangkan d pada tanggal i

"Au Asiste A

2017 EN CILAAP istra i mum,

NANyØN SANTOSA 14 A C

KABUPATEN CILACAP TAHUN 2012 NOMOR 96

LAMPIRAN VIII PERATURAN BUPATI CILACAP NOMOR96 TAHUN 2012 TENTANG PE]DOMAN PENYELENGGARAAN MIN GANGGUAN DAN RETRIBUSI MIN GANGGUAN DI KABUPATEN CILACAP CONTOH SURAT PENOLAKAN PERMOHONAN KOP SURAT SKPD Cilacap......................... Kepada Yth. Nomor Lampiran Perihal : Penolakan Permohonan Izin Gangguan (HO)

di CILACAP

(HO) Gangguan Menindakianjuti permohonan Izin Nomor . ..................... tanggal ..............atas nama ............................ , dengan mi yang berlokasi di diberitahukan bahwa berdasarkan hasil Berita Acara Pemeriksaan (BAP) yang dilaksanakan oleh Tim Teknis pada han . ........ tanggal ......... bulan .......tahun ......dengan sangat menyesal permohonan dimaksud tidak dapat dikabulkan, karena: 1. 2. 3. 4. Dst ......................... 5. Selanjunya apabila masih tetap berminat untuk berusaha dibang ....................................dapat mengajukan permohonan barn lagi. Demikian untuk menjadikan makium dan atas perhatiannya diucapkan terima kasih. ..............................................

KEPALA SKPD,

LAP,

Diundangkan padaga1

RA

CIL AP asi Umum,

AP SANTOSA

\LAO

BERITAD I

KABUPATEN CILACAP TAHUN 2012 NOMOR 96

PAMUJI

LAMPIRAN IX PERATURAN BUPATI CILACAP NOMOR 96 TAHUN 2012 TENTANG PEDOMAN PENYELENGGARAAN IZIN GANGGUAN DAN RETRIBUSI IZIN GANGGUAN DI KABUPATEN CILACAP CONTOH SURAT PERINGATAN 1. PERINGATAN KE I KOP SURAT SKPD

Cilacap......................... Kepada Yth. Nomor Lampiran Perihal : PERINGATAN KE I

diCILACAP

Dengan mi diberitahukan bahwa berdasarkan hasil pengamatan di lapangan, perusahaan saudara yang berlokasi di ...................................Izin Gangguan (HO) Nomor ........................... tanggal ...............................belum melakukan / melaksanakan sebagai berikut: 1....................................................................................... 2....................................................................................... 3....................................................................................... 4...................................................................................... 5. Dst ............................................................................... Demikian untuk menjadikan makium dan atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

KEPALA SKPD

2. PERINGATAN KE II

KOP SURAT SKPD

Cilacap .

........................

Kepada Yth. Nomor Lampiran Perihal : PERINGATAN KE II

di CILACAP

Sehubungan dengan surat kami Nomor : tanggal .................perihal PERINGANTAN KE I, dengan mi kami informasikan bahwa sampai saat mi saudara belum melakukan I melaksanakan sebagai berikut: 1....................................................................................... 2....................................................................................... 3....................................................................................... 4...................................................................................... 6. Dst ............................................................................... Demikian untuk menjadikan makium dan atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

KEPALA SKPD

3. PERINGATAN KE III KOP SURAT SKPD Cilacap . ....................... Kepada Yth. Nomor Lampiran Perihal : PERINGATAN KE III

di CILACAP

Sehubungan dengan surat kami Nomor : tanggal .................perihal PERINGATAN II, dengan mi kami informasikan bahwa sampai saat mi saudara belum melakukan / melaksanakan sebagai berikut: 1....................................................................................... 2....................................................................................... 3....................................................................................... 4...................................................................................... 5. Dst ............................................................................... Apabila dalam jangka waktu 15 (lima belas) hari kerja setelah dikeluarkannya surat mi saudara tidak mengidahkan, maka Izin Gangguan (HO) Saudara Nomor . ............. tanggal .....................akan kami CABUT. Demikian untuk menjadikan makium dan atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

KEPALA SKPD

wo1i -

A

A

-

9 PAMUJI Diundangkand i1c pada tanggal I

2017

c

nistras))tnum,

IMM \ c-ANTN SANTOSA LA r'..

BERITA DAERAH KABUPATEN CILACAP TAHUN 2012 NOMOR 96

LAMPIRAN X PERATURAN BUPATI CILACAP NOMOR95 TAHUN 2012 TENTANG PEDOMAN PENYELENGGARAAN IZIN GANGGUAN DAN RETRIBUSI IZIN GANGGUAN DI KABUPATEN CILACAP CONTOH SURAT PENCABUTAN IZIN GANGGUAN oai.JIjIi J , ii

Cilacap............................ Kepada Yth. Nomor Lampiran .................... Perihal : SURAT PENCABUTAN IZIN GANGGUAN (HO).

di CILACAP

Menindakiarijuti surat kami Nomor . ............... tanggal ............... perihal PERINGATAN KE III, dengan mi di beritahukan bahwa sampai batas waktu yang ditentukan ternyata saudara belum mengindahkan peringatan dimaksud. Sehubungan dengan hal tersebut Izin Gangguan Saudara Nomor . ..................... tanggal ........................DICABUT dan dinyatakan tidak belaku lagi. Demikian untuk menjadikan makium dan atas perhatiannya diucapkan terima kasih. KEPALA SKPD

TEMBUSAN 1. Kepala Satpol PP Kabupaten Cilacap 2. Kepala Bagian Hukum Setda Cilacap

Eg Diundangkan pada tanggal

I

IAMMM-low.1149

o

A

il%P

PAMUJI

o LAC

2012 mum,

SANTOSA

BERITA DAERAH KABUPATEN CILACAP TAHUN 2012 NOMOR 96