PEMERINTAH KABUPATEN ENDE
SEKRETARIAT DPRD PANITIA PENGADAAN BARANG DAN JASA JL. El Tari, Telp (0381) 22128 - Ende - NTT
BUILT OF QUANTITY (BOQ) Program Kegiatan Pekerjaan
: : :
Lokasi Tahun Anggaran
: :
Pelayanan Administrasi Perkantoran Penyediaan Jasa Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Pengadaan Biaya Premi Asuransi Kesehatan dan Check Up Pimpinan dan Anggota DPRD Kabupaten Ende DPRD Kabupaten Ende TA 2012 JL. El Tari, Telp (0381) 22128 - Ende - NTT 2012
TAHUN ANGGARAN 2012
KOP PERUSAHAAN
REKAPITULASI NO
URAIAN
JUMLAH
1
JASA PELAYANAN KESEHATAN UNTUK PIMPINAN DAN ANGGOTA DPRD KAB. ENDE
...........
2
JASA PELAYANAN KESEHATAN UNTUK TANGGUNGAN PIMPINAN DAN ANGGOTA DPRD KAB. ENDE
...........
JUMLAH TOTAL ( 1 + 2 )
...........
PEMBULATAN
...........
TERBILANG : ...................................................................................................... Rupiah
Ende, ....................2012 Dibuat PENAWAR, PT/CV/Fa .......................................
Cap/ttd
..................................... Jabatan
KOP PERUSAHAAN
DAFTAR KUANTITAS DAN HARGA 1. ANGGOTA DPRD KABUPATEN ENDE RAWAT JALAN Jenis Kelamin
Jml Peserta
Premi/
RAWAT DARURAT
Jml Premi
Premi /
RAWAT INAP
Jml Premi
Premi /
TINDAKAN MEDIK
Jml Premi
Premi /
PERSALINAN
PENUNJANG DIAGNOSTIK
Jml Premi
Premi /
Jml Premi
Premi /
Org /Thn
5
FARMASI
Jml Premi
Premi /
REHABILITASI MEDIK
MEDIK GIGI & MULUT
TRANSFUSI DARAH
Jml Premi
Premi /
Jml Premi
Premi /
Jml Premi
Premi /
GENERAL CHECKUP
Jml Premi
Premi /
Jml Premi
TOTAL JUMLAH PREMI (1 s/d 11)
Org/Thn
1
Org /Thn
2
Org /Thn
3
Org /Thn
4
Org /Thn
6
Org /Thn
7
Org /Thn
8
Org /Thn
9
Org /Thn
10
Org /Thn
11
Pria
27
...........
...........
...........
...........
...........
...........
...........
...........
...........
...........
...........
...........
...........
...........
...........
...........
...........
...........
...........
...........
...........
Wanita
3
...........
...........
...........
...........
...........
...........
...........
...........
...........
...........
...........
...........
...........
...........
...........
...........
...........
...........
...........
...........
...........
TOTAL 1
...........
2. TANGGUNGAN ANGGOTA DPRD KABUPATEN ENDE (KELUARGA DAN ANAK) RAWAT JALAN Jenis Kelamin
Jml Peserta
RAWAT DARURAT
RAWAT INAP
TINDAKAN MEDIK
PERSALINAN
PENUNJANG DIAGNOSTIK
FARMASI
REHABILITASI MEDIK
MEDIK GIGI & MULUT
TRANSFUSI DARAH
GENERAL CHECKUP TOTAL JUMLAH PREMI
Premi/
Jml Premi
Premi /
Jml Premi
Premi /
Jml Premi
Premi /
Jml Premi
Premi /
Jml Premi
Premi /
Jml Premi
Premi /
Jml Premi
Premi /
Jml Premi
Premi /
Jml Premi
Premi /
Jml Premi
Premi /
Jml Premi
Org/Thn
1
Org /Thn
2
Org /Thn
3
Org /Thn
4
Org /Thn
5
Org /Thn
6
Org /Thn
7
Org /Thn
8
Org /Thn
9
Org /Thn
10
Org /Thn
11
...........
...........
...........
...........
...........
...........
...........
...........
...........
...........
...........
...........
...........
Istri
27
...........
...........
...........
...........
...........
...........
...........
...........
Suami
3
...........
...........
...........
...........
...........
...........
...........
...........
...........
...........
...........
...........
...........
...........
...........
...........
...........
...........
...........
Anak-Anak
60
...........
...........
...........
...........
...........
...........
...........
...........
...........
...........
...........
...........
...........
...........
...........
...........
...........
...........
........... TOTAL 2
Ende, ....................2012 Dibuat PENAWAR, PT/CV/Fa .......................................
Cap/ttd
..................................... Jabatan
...........
KOP PERUSAHAAN
HARGA SATUAN ( PERHITUNGAN MANFAAT PELAYANAN KESEHATAN DAN PREMI PESERTA )
No
JENIS PELAYANAN
I. 1. 2.
II 1. 2.
III
Pelayanan Rawat Darurat Rawat Darurat Konsultasi Spesialis
Pelayanan Rawat Nginap (Kelas Utama) 1. Perawatan Anak dan Dewasa u/ Kelas Utama
IV 1. 2.
V
Pelayanan Rawat Jalan Rawat Jalan Medik Umum Rawat Jalan Medik Spesial
Pelayanan Tindakan Medik (Kelas Utama) Pelayanan Tindakan Medik Operatif (Kecil) Pelayanan Tindakan Medik Non Operatif (Kecil)
Pelayanan Persalinan (Kelas Utama) 1. Persalinan Normal dengan layanan jasa spesialis
HARGA SATUAN MANFAAT PELAYANAN PER PESERTA (RP) Bahan dan Jasa Sarana Jasa Jasa Medik TOTAL Alat Akomodasi Pelayanan Akomodasi 1 2 3 4 (1+2+3+4) ........... ...........
........... ...........
...........
........... ...........
...........
........... ...........
........... ...........
...........
........... ...........
...........
........... ...........
........... ...........
...........
........... ...........
...........
........... ...........
........... ...........
...........
........... ...........
...........
Perkiraan Kuantitas Pelayanan /Tahun
Satuan Jumlah manfaat Jumlah Kuantitas pelayan/ Peserta Pelayanan peserta (Rp)
........... 60 Kali ........... 60 Kali Jumlah manfaat Pelayanan Kesehatan 1
........... 20 Kali ........... 20 Kali Jumlah manfaat Pelayanan Kesehatan 2
........... 14 Ls Jumlah manfaat Pelayanan Kesehatan 3
........... 1 Kali ........... 3 Kali Jumlah manfaat Pelayanan Kesehatan 4
........... 1 Kali Jumlah manfaat Pelayanan Kesehatan 5
........... ...........
Perkiraan Manfaat Total
........... ........... ........... PREMI PER PESERTA PER TAHUN - Anggota DPRD - Suami / Istri - Anak-Anak ........... ...........
120 120
........... ........... ........... PREMI PER PESERTA PER TAHUN - Anggota DPRD - Suami / Istri - Anak-Anak ...........
...........
........... ........... ........... Maksimal 20 Kasus Per Tahun/Org Maksimal 20 Kasus Per Tahun/Org
........... ........... ...........
120
........... ........... ........... PREMI PER PESERTA PER TAHUN - Anggota DPRD - Suami / Istri - Anak-Anak
Maksimal 2 kali Per Tahun/Peserta
........... ........... ...........
120 120
........... ........... PREMI PER PESERTA PER TAHUN - Anggota DPRD (wanita) - Suami / Istri
Keterangan
Maksimal 60 kali perawatan/org/tahun Maksimal 60 kali perawatan/org/tahun
120 120
........... ........... PREMI PER PESERTA PER TAHUN - Anggota DPRD - Suami / Istri - Anak-Anak ........... ...........
Premi Per Peserta Per Tahun
Maksimal 1 kali Per Tahun/Peserta Maksimal 3 kali Per Tahun/Peserta
........... ........... ...........
30
Maksimal 1 kali Per Tahun/Peserta
........... ...........
VI
VII
VIII
IX
X
XI
Pelayanan Penunang Diagnostik 1. Pemerikasaan Laboratorium Klinik 2. Pemeriksaan Radiodiagnostik 3. Pemerikasaan Diagnostik Elektromedik
Pelayanan Farmasi 1. Pelayanan Obat
Pelayanan Rehabilitasi Medik 1. Pelayanan Rehabilitasi Medik
Pelayanan Gigi dan Mulut 1. Pelayanan Medik Gigi dan Mulut
Pelayanan Transfusi Darah 1. Pelayanan Transfusi Darah
General Check Up 1. Biaya General Check Up - Pria - Wanita
........... ........... ...........
...........
...........
...........
...........
........... ...........
........... ........... ...........
...........
...........
...........
...........
........... ...........
........... ........... ...........
...........
...........
...........
...........
........... ...........
........... ........... ...........
...........
...........
...........
...........
........... ...........
........... 1 Kali ........... 1 Kali ........... 1 Kali Jumlah manfaat Pelayanan Kesehatan 6
........... 1 Paket Jumlah manfaat Pelayanan Kesehatan 3
........... 4 Kali Jumlah manfaat Pelayanan Kesehatan 3
........... 2 Kali Jumlah manfaat Pelayanan Kesehatan 3
........... 1 Kasus Jumlah manfaat Pelayanan Kesehatan 3
........... 1 Kali ........... 1 Kali Jumlah manfaat Pelayanan Kesehatan 6
........... ........... ...........
........... ........... ........... ........... PREMI PER PESERTA PER TAHUN - Anggota DPRD - Suami / Istri - Anak-Anak ...........
120 120 120
........... ........... PREMI PER PESERTA PER TAHUN - Anggota DPRD - Suami / Istri - Anak-Anak ...........
........... ........... ........... Maksimal 2 kali Per Tahun/Peserta
........... ........... ...........
120
........... ........... ........... PREMI PER PESERTA PER TAHUN - Anggota DPRD Pria - Suami / Istri Wanita
Maksimal pergantian sebesar 100% 1 kasus per peserta dalam 1 tahun ........... ........... ...........
27 3
TOTAL MANFAAT ( Jumlah I s/d XI )
Catatan : Perhitungan harga sudah termasuk keuntungan dan pungutan pajak yang diwajibkan
Maksimal 4 kali Per Tahun/Peserta
120
........... ........... PREMI PER PESERTA PER TAHUN - Anggota DPRD - Suami / Istri - Anak-Anak
........... ...........
........... ........... ...........
120
........... ........... PREMI PER PESERTA PER TAHUN - Anggota DPRD - Suami / Istri - Anak-Anak ...........
........... ........... ...........
120
........... ........... PREMI PER PESERTA PER TAHUN - Anggota DPRD - Suami / Istri - Anak-Anak ...........
Maksimal 1 kali Per Tahun/Peserta Maksimal 1 kali Per Tahun/Peserta Maksimal 1 kali Per Tahun/Peserta
1 kali untuk seluruh Pimpinan dan Anggota DPRD
........... ...........
...........
Ende, ....................2012 Dibuat PENAWAR, PT/CV/Fa ....................................... Cap/ttd ..................................... Jabatan
