Casus: Dhr de Zwart is 68 jaar oud en sinds zijn 65e met pensioen. Dhr. is fabrieksarbeider geweest, en heeft in een metaalgieterij gewerkt. Hij is weduwnaar, heeft 2 dochters en een zoon. De laatste tijd klaagt dhr over een aanhoudende hoest en spuugt de laatste drie dagen bloederig sputum op, en onder druk van zijn kinderen is hij naar de huisarts gegaan. Dhr rookt 1 tot 1,5 pakje shag per dag, en is een gematigd alcohol drinker (3 consumpties per week). Zijn eetlust is de laatste twee maanden verdwenen, en hij is over het algemeen vermoeid. Mede doordat hij ’s nachts nauwelijks slaapt door het hoesten en piepende ademhaling. Dhr. de Zwart is doorverwezen naar de longarts, deze heeft na onderzoeken een longtumor geconstateerd in de rechterlong, een niet-kleincellige, er zijn geen uitzaaiingen gevonden in het omliggend weefsel. Daarom wordt voorgesteld om de tumor operatief te verwijderen, door een chirurg, gezien dit de beste kans op genezing is. Dhr. de zwart heeft hiermee ingestemd. Wat is een niet-kleincellig longcarcinoom / bronchuscarcinoom? Longkanker is in de westerse wereld de belangrijkste doodsoorzaak bij mannen. Jaarlijks wordt in Nederland bij ruim 9000 patiënten de diagnose bronchuscarcinoom gesteld. Het aantal vrouwen dat longkanker heeft, is op dit moment nog klein, maar neemt gestaag toe. De verhouding tussen mannen en vrouwen is de laatste jaren sterk veranderd ten nadele van de vrouwen en neigt naar een verhouding van 6:1. Van de patiënten met een bronchuscarcinoom is 80 % ouder dan 60 jaar. Circa 80 % van alle bronchuscarcinomen is een niet- kleincellig bronchuscarcinoom. Er zijn verschillende typen niet-kleincellige longcarcinomen. Longcarcinoom is een kwaadaardig gezwel van het longweefsel met abnormaal groeiende cellen die in de nabijgelegen weefsels en organen kunnen ingroeien en zich later kunnen uitzaaien. Uitzaaiingen worden ook wel metastasen genoemd. Als gevolg van de interactie tussen factoren uit de omgeving met cellen van het bronchiale systeem, ontstaan veranderingen in het bronchiale epitheel (metaplasie), welke gekenmerkt worden door verlies van trilharen, toename van cellagen, ontstaan van atypische cellen en ten slotte overgang van deze atypische cellen in carcinoomcellen. Longkanker ontstaat in de meeste gevallen doordat jarenlang prikkelende en schadelijke stoffen zijn ingeademd. Het meest bekend is tabaksrook. Mensen die roken hebben een tien keer zo grote kans om longkanker te krijgen dan niet rokers. Ongeveer 85 % van de gevallen van longkanker wordt veroorzaakt door roken. Het risico op longkanker daalt gelukkig aanzienlijk wanneer iemand stopt met roken. Experimenteel heeft men bij dieren, door deze sigarettenrook te laten inhaleren, longkanker kunnen opwekken. Andere oorzaken zijn beroeps factoren, het inademen van asbestdeeltjes, langdurige blootstelling aan nikkel, radon, chroom en koolteer en petroleumproducten. Roken, gecombineerd met blootstelling aan industriële kankerverwekkende stoffen, maakt het risico nog groter. Luchtverontreiniging; talrijke carcinogene stoffen, zoals zwaveldioxide, arseenoxide, radioactieve stoffen enz. bevinden zich in de atmosfeer. Geografische verschillen in voorkomen van longca wijzen op een relatie tussen luchtverontreiniging en het ontstaan van longkanker. Een ander risicofactor zijn longaandoeningen. Mensen die al astma of bronchitis hebben, krijgen vaker longkanker. In combinatie met roken stijgt het risico nog meer. Overige risico factoren zijn een verleden met larynxcarcinoom (strottenhoofdkanker). Longkanker is niet besmettelijk en niet erfelijk. De prognose is afhankelijk van het stadium, de mogelijkheid van chirurgische behandeling en de preoperatieve conditie.
Men onderscheidt vier hoofdtypen van het longcarcinoom (WHO classificatie): 1. Het plaveiselcelcarcinoom. De tumorcellen bootsen de plaveiselcellen na. Plaveiselcellen komen in dekweefsel of epitheel voor. 2. Het kleincellig, ongedifferentieerd carcinoom. Cel heeft donker gekleurde kern en weinig cytoplasma. De cellen zijn nooit gerangschikt in orgaanachtige structuren. Er is veel necrose en veel celdeling. Het is de meest maligne vorm van bronchuscarcinoom. 3. Het adenocarcinoom. Tumorcellen vormen kliervormende elementen. 4. Het grootcellig ongedifferentieerd carcinoom, dit heeft dhr. de Zwart, er treedt geen epitheel vorming op en er zijn geen orgaanachtige structuren. Verder is er nog een restgroep waartoe onder meer het bronchioluscarcinoom (kanker van de alveolaire cellen) behoort en enkele zeldzame kwaadaardige aandoeningen van de bronchiën. De ontwikkeling van het bronchuscarcinoom kan worden onderscheiden in: 1. Fase 1: Het carcinoom is binnen een longkwab gelokaliseerd zonder uitbreiding in de lymfeklieren. 2. Fase 2: Er is sprake van een binnen een longkwab gelokaliseerd carcinoom met metastasen in de bijbehorende lymfeklieren zonder verdere uitbreiding. 3. Fase 3: Er zijn progressief klachten en verschijnselen. In deze fase zit dhr. de Zwart. Er is sprake van een carcinoom met metastasen in de lymfeklieren, longhilus en het mediastinum (ruimte in de borstkas tussen de beide longen). 4. Fase 4: Het carcinoom is niet meer beperkt tot het longweefsel maar er zijn metastasen voorbij het mediastinum in de omliggende organen zoals skelet, huid, halsklieren, lever enz. Kenmerken: Vier Specifieke kenmerken van het ziektebeeld: 1. Hoesten: Hoesten hoort tot één van de belangrijkste afweermechanismen van onze luchtwegen. Het is een willekeurig of reflectoir mechanisme met als functie het reinigen van de luchtwegen van slijm of lichaamsvreemd materiaal. Het mechanisme van de hoest kan beschreven worden als een korte inspiratie beweging, met daarna sluiting van de glottis (stemapparaat), verhoging van de druk in de bronchiale boom, gevolgd door een snelle explosieve uitademing. Hoesten wijst meestal op een aandoening van het ademhalingsstelsel, het kan echter ook het gevolg zijn van een aandoening van het circulatiesysteem. Hoesten kan ook psychisch zijn. Bij een blijvende hoest dienst altijd een onderzoek ingesteld te worden, ter opsporing van de oorzaak. Prikkels die een hoest veroorzaken, kunnen worden verdeeld in exogene prikkels: vreemde stoffen in de luchtwegen, vaste (b.v. pinda), vloeibare (b.v. melk) en gasvormige (b.v. chloordamp. Endogene prikkels: b.v. ontsteking, zoals sinusitis (bovenkaak holte ontsteking) of bronchitis, allergie, stuwing in de longvaten, ruimte-innemende processen in de long of de pleura. Veel rokers hebben een “rokershoest”. Bij bronchuscarcinoom is er sprake van een prikkelhoest, die vaak droog is, met echte hoestbuien. Als oorzaak daarvoor wordt de tumor in de bronchiën, een corpus aliënum (vreemd lichaam) beschouwd, dat de tumor in de bronchiën vormt. Deze karakteristieke hoest is een belangrijk symptoom. 2. Sputumproductie: Materiaal dat geproduceerd wordt door de verschillende cellen in de luchtwegen in combinatie met weefselvocht en onder bepaalde omstandigheden met ontstekingsproducten, wordt sputum genoemd. Het aspect, de hoeveelheid, de kleur en de geur van sputum kunnen belangrijke suggesties geven voor de diagnose. Sputum van patiënten met een bronchustumor ziet er vaak slijmerig uit met een spoortje bloed. Sputum wordt bacteriologisch en cytologisch (cel leer) onderzocht. Cytologisch onderzoek wordt gedaan om na te gaan of er maligne cellen aanwezig zijn. Het ophoesten van grotere of kleinere hoeveelheden bloed noemt men haemoptoe. Dit berust op gering bloedverlies uit het gezwel.
3. Kortademigheid of dyspnoe: Dit is een van de meest voorkomende symptomen. Men verstaat eronder een bemoeilijkte ademhaling gepaard gaande met luchthonger. Dyspnoe is een moeilijk te begrijpen symptoom, omdat het een subjectief fenomeen is dat niet nauwkeurig is te meten. Het moet goed onderscheiden worden van tachypnoe (versnelde ademhaling). 4. Wheezing: Dit is een hoog muzikaal bijgeluid bij de ademhaling, dat altijd wijst op een obstructie van de luchtwegen. De wheeze wordt slechts aan een zijde waargenomen. Dit wijst op een lokale, eenzijdige obstructie van de luchtwegen door b.v. een tumor. Vier lichamelijke gevolgen van het ziektebeeld voor dhr. de Zwart: 1. Heesheid: T.g.v. aantasting van de nervus recurrens (teruglopende tak van de nervus vagus: het tiende hersenzenuwpaar, onderdeel parasympathische zenuwstelsel) 2. Gewichtsverlies: Door dysfagie, slikstoornissen als gevolg van partiële obstructie van de oesophagus door de tumor. 3. Pijnbeleving: Dit kan ontstaan door obstructie pneumonie. Vage pijn is een veel voorkomend verschijnsel en kan veroorzaakt worden door prikkeling van de pleura door de tumor. 2/3 van de kanker patiënten ervaart pijn. Vaak is dat meer dan 1 pijn. 4/5 van de patiënten heeft 2 of meer pijnen, 1/3 van de patiënten heeft 4 of meer pijnen. Pijn bij kanker kan worden gerelateerd aan, de kanker zelf, de behandeling, zwakte, andere ziektes. 4. Algehele conditie verslechterd: Door: b.v. vermoeidheid door veel nachtelijk hoesten, gewichtsverlies door dysfagie, pijn belemmerd in functioneren. Twee geestelijke gevolgen van het ziektebeeld voor dhr. de Zwart: Angst bij het vernemen van het hebben van een dodelijke ziekte. Dit kan zich uiten in ontkenning, boosheid, marchanderen, depressie en acceptatie (Kubler-Ross). • • • •
Vrees voor fysieke klachten, b.v. meer pijn, misselijkheid, hulpbehoevendheid. Vrees voor psychologische effecten. Zoals ziekte niet aankunnen, psychisch in elkaar klappen, het verstand verliezen door mogelijke uitzaaiingen. Vrees voor het sterven. Vrees voor de behandeling, b.v. angst voor bijwerkingen (kaalheid, pijn), angst voor operatie (pijn, mutilatie).
Twee sociale gevolgen: 1. Vrees voor familie en vrienden, b.v. seksueel minder attractief zijn, een last te zijn voor een ander, verlies van de plaats/rol binnen het gezin. 2. Vrees voor financiële zaken, sociale status, kosten van de behandeling, verlies van aanzien. Doordat vaak de contacten met andere mensen veranderen ( omdat ze niet weten met de ziekte om te gaan ) kan de zorgvrager in een isolement geraken. Vooral op oudere leeftijd, zoals bij dhr. de Zwart is die kans groot omdat het sociaal netwerk vaak al is afgenomen.
Operatietechniek: Chirurgie kan een mogelijkheid zijn om een kwaadaardige tumor te verwijderen. Maar een operatie heeft alleen zin als de gehele tumor verwijderd kan worden. Voor de operatie moet dus goed onderzocht worden hoe groot de tumor is en of er uitzaaiingen zijn. Ook moet worden gekeken hoe de lichamelijke conditie van de patiënt is, met name de functie van hart en longen. Om te kunnen beoordelen hoe uitgebreid de tumor is, wordt de zogenaamde TNM indeling gebruikt. De tumor wordt gecontroleerd op grootte en plaats (T) en er wordt gekeken of de lymfeknopen zijn aangedaan (N) en er wordt gezocht naar eventuele uitzaaiingen in de organen (M). Om dit vast te stellen worden er verschillende onderzoeken verricht. Er wordt een longfoto gemaakt, een CT-scan van de borstkas en een PET-scan. Verder wordt er een bronchoscopie uitgevoerd om de diagnose te stellen van type tumor (kleincellig of niet). En de precieze plaats bepaling. Om te kijken of er uitzaaiingen in de lymfeknopen in het gebied tussen beide longen zitten, wordt er meestal ook een mediastinoscopie (kijkoperatie achter het borstbeen) verricht. Tijdens deze operatie kunnen lymfeknopen of stukjes hiervan worden verwijderd, die door de patholoog worden onderzocht. Andere onderzoeken naar uitzaaiingen in het skelet (d.m.v. skeletscan) en naar uitzaaiingen in het centrale zenuwstelsel (CT-scan van het hoofd) worden alleen gedaan als hiertoe aanleiding is. Als de uitkomsten van deze onderzoeken bekend zijn, kan men tot een stadium indeling van longkanker komen. De T kan worden onderverdeeld in: • • • •
T1. T2. T3. T4.
De N-waarden worden onderverdeeld in: • •
N1 (aangedane klieren in uitstroom gebied van de longen). N2 (aangedane klieren in het gebied tussen de longen).
De M wordt in twee groepen ingedeeld: • •
M0, hetgeen inhoud dat er geen uitzaaiingen zijn in andere organen. M1, waarbij er wel sprake van uitzaaiingen zijn.
Een operatie is een grote ingreep; het hart wordt extra belast en de functie van de longen zal minder worden. Er moet meestal een deel, soms een hele long worden weggenomen om de tumor in zijn geheel te kunnen verwijderen. Dhr. de Zwart is al ouder en heeft altijd veel gerookt, waardoor de functie van hart en longen is aangetast. Daarom wordt er een hartfilmpje gemaakt (ECG = elektrocardiogram). Bij afwijking of klachten wordt een cardioloog geconsulteerd. Gelukkig is dit bij dhr. de Zwart niet nodig. Vaak wordt er ook een echocardiogram gemaakt (geluidsonderzoek van het hart) en er wordt een inspanningsonderzoek gedaan om vast te stellen of het hart de belasting aan kan. De functie van de longen wordt getest door een longfunctie onderzoek (een blaastest). Hiermee kan men vaststellen of er een uitademingsstoornis (luchtwegobstructie) bestaat en of deze kan worden verholpen door medicijnen. Dit is om in te schatten of iemand een deel van de long, of de gehele long kan missen. Er moet voldoende longcapaciteit overblijven om een normaal leven te kunnen leiden. Er wordt in de regel geopereerd bij niet kleincellige longkanker in de stadia 1 (T1- 2 N0) en stadia 2 (T1-2N1 en T3N0-1) mits de hart- en longfunctie goed is. Het eventueel verwijderen van lymfeknopen is bedoeld om zeker te weten dat ze geen uitzaaiingen bevatten. Niet alle lymfeknopen zijn met een mediastinoscopie te bereiken. Afhankelijk van het wel of niet aanwezig zijn van uitzaaiingen kan besloten worden tot een extra behandeling met radiotherapie. Het is echter niet bewezen dat deze behandeling de overlevingskansen vergroot.
De opname: Meestal wordt men 1 dag voor de operatie opgenomen. Alleen als er nog aanvullend onderzoek gedaan moet worden, neemt men iemand enkele dagen voor de operatie op. Tot aan de opnamedag moet men zich aan een eventueel voorgeschreven dieet en medicijnen houden. De medicatie moet men meenemen naar het ziekenhuis bij opname. De opnameduur is meestal 8 – 10 dagen. Op de opnamedag doet men bloed- en urine onderzoek bij de patiënt en maakt men een cardiogram en een röntgenfoto van hart en longen. Het operatie gebied wordt chemisch onthaard en men laat de patiënt douchen met desinfecterende zeep. De patiënt krijgt een gesprek met een verpleegkundige, met informatie over de gang van zaken op die opnamedag, de operatiedag en de tijd erna. Dan wordt er ook afgesproken wie aanspreekpunt van de familie is. Het tweede gesprek in de loop van de opnamedag is met 1 van de assistenten van de afdeling Thoraxchirurgie. Deze noteert de huidige gezondheidstoestand in de patiëntenstatus. Hieraan kan de patiënt ook eventueel nog andere dingen vragen. Tijdens de opnamedag komt ook de opererende chirurg kennis maken. Die bespreekt de operatie met de patiënt. Later komt ook de anesthesist met de patiënt praten. Hij bespreekt hoe de anesthesie gaat gebeuren en spreekt af welke medicatie men in de nacht voor de operatie krijgt. Premedicatie, een slaap- of kalmerend middel. Voor de operatie krijgt men een infuus in de arm van de niet te opereren kant. Vanaf middernacht nuchter voor O.K. Ongeveer een tot twee uur voor de operatie krijgt men vaak opnieuw pre-medicatie, om speekselvorming af te remmen en medicatie waarvan men slaperig wordt. Operatiehemd aan, geen make-up, sieraden, lenzen, gebitsprothese. Zo lang mogelijk voor de operatie stoppen met roken maar in ieder geval 12 uur voor de operatie: het mucocilair (slijm) systeem verbeterd, sputumvolume neemt af. Meestal staat het operatieplan van te voren vast. Soms echter blijkt tijdens de operatie pas dat: de diagnose niet vastgesteld kan worden, er meer longweefsel moet worden verwijderd dan eerst werd gedacht, verwijdering van longweefsel niet goed mogelijk is of operatieve verwijdering van het longweefsel geen goede behandeling van de aandoening lijkt. Wanneer de diagnose tijdens de operatie niet kan worden vastgesteld, wordt een “vriescoupe” onderzoek gedaan. De meest voorkomende operatie is het verwijderen een longdeel, een lobectomie. Dit is ook bij dhr. de Zwart het geval. De linkerlong bestaat uit 2 delen (kwabben) en de rechterlong uit 3 kwabben. Elk van deze kwabben bestaat weer uit segmenten. Bij dhr. de Zwart wordt de onderste rechterkwab verwijderd. Het bedrijfsklaar maken van de operatiekamer: Meestal schommelt de temperatuur tussen de 18 en 20 graden Celsius. Men gebruikt T.L verlichting en twee operatielampen, waarvan de grootste is geconcentreerd op de thorax. Men zet een zuigunit klaar met de mogelijkheid om er twee thoraxdrainagesystemen op aan te sluiten. Bij het klaarzetten van de operatietafel dient men er rekening mee te houden dat ter hoogte van de thorax een knik in de tafel aangebracht moet kunnen worden, een thoraxboog bij de anesthesiekant gefixeerd moet kunnen worden, de tafel in anti-trendelenburg en trendelenburg-positie gezet moet kunnen worden en de tafel in de lengteas gekanteld moet kunnen worden. Toestand van de patiënt bij ontvangst in operatiekamer: De meeste patiënten zijn voor een grote operatie als een thoractomie zenuwachtig. Zeker wanneer het om een diagnostische operatie gaat of een curatieve operatie in geval van een carcinoom (zoals bij dhr. de Zwart). Bij de benadering van de patiënt dient men hier rekening mee te houden. De patiënt wordt door het anesthesiepersoneel in de o.k. ontvangen. De patiënt wordt na ontvangst naar de inleidingskamer gereden en voorbereid op de operatie. Hij heeft een infuus, bloeddrukband, saturatiemeter, epiduraal-katheter (voor postoperatieve pijnbestrijding) en een dubbellimentube. De anesthesist kan via deze tube de longen afzonderlijk beademen. Zo kan tijdens de operatie de beademing van de te opereren long worden stopgezet, zodat deze long samenvalt.
Verder krijgt de patiënt een arterielijn in de arteria radialis of de arteria carotis, een katheter en een CVD-lijn (centraal veneuze druk). Positionering: De patiënt ligt in zijligging met de te opereren kant boven. De onderste arm ligt gestrekt op een armsteun en de bovenste gekromd met de onderarm voor het gezicht op tafel, op een klein kussentje. Het onderste been heeft de knie iets opgetrokken, het bovenste been is gestrekt en hiertussen ligt een kussen. Er wordt een zijsteun tegen de bekkenkam geplaatst om omrollen te voorkomen. Soms wordt deze positie nog verstevigd door een brede pleister vast te plakken aan de tafel, deze over de heup van de patiënt te leiden, via de zijsteun, en hem weer aan de andere kant van de tafel vast te plakken. Er kan ook een tweede zijsteun tegen de onderkant van de rug worden geplaatst. Verder kan men gebruik maken van een vacuümmatras, waar de patiënt op komt te liggen en waarop hij wordt gepositioneerd, met een kussen tussen de benen. De tafel wordt ter hoogte van de ribbenboog geknikt zodat er ruimte ontstaat tussen de ribben. Om grote afkoeling te voorkomen, kan er een warmte deken over de patiënt worden gelegd. Gedurende de gehele operatie blijft dit apparaat aan. Let op het polsteren van mogelijke drukplaatsen, het voorkomen van overrekking van de armen, het voorkomen van contactplaatsten met metaal op de tafel en het voorkomen van decubitus door het gladtrekken van het laken. Desinfectie: Voordat er gedesinfecteerd wordt, gaat men na of de patiënt niet overgevoelig is voor jodiumtinctuur. Voor het desinfecteren gebruikt men een kommetje en twee klemmen met een gaas. De patiënt wordt vanaf de hals/nek tot aan het bekken gedesinfecteerd; de gehele rug en borst worden meegenomen, dus van tepel tot en met ruggengraat, de bovenarm tot aan de elleboog en als laatste de oksel. Bij het desinfecteren dient men niet over de patiënt heen te hangen, maar werkt men vanuit de zij naar de rug, daarna loopt men om de tafel heen en dan desinfecteert men vanaf de zij naar de borst/buik. Dit wordt eenmaal herhaald. Afdekken: Er wordt vierkant afgedekt. Verbinden, preparaat verzorging en drainage: De wond wordt schoongemaakt met fysiologisch zout en afgedekt met steriele gazen of een plakker. De drains worden apart afgeplakt. Het preparaat zal, afhankelijk van het onderzoek, doorgestuurd worden naar de afdeling pathologie, histologie of bacteriologie voor verder onderzoek. Kleine preparaten moeten meestal droog aangeboden worden. De benodigde papieren moeten daarom voor de aanvang van de operatie geschreven zijn, zodat het preparaat na uitname meteen weggebracht kan worden. Wanneer het preparaat droog verstuurd moet worden, wacht men hier niet te lang mee, daar de kans bestaat op uitdrogen. Grotere preparaten worden ook wel op formaline aangeboden aan het pathologisch laboratorium. Na longchirurgie zal thoraxdrainage worden toegepast, omdat de longen na de operatie zullen moeten ontplooien. Naast een wonddrain, ook wel sinus- of pleuradrain genoemd, wordt er tevens een luchtdrain geplaatst. Voor deze drain wordt er gewerkt met een pot waarin NaCL 0,9% is gegoten, het waterslot, waaraan een zogenaamde “borrelaar” is aangesloten. Met deze borrelaar regelt men de zuigkracht van de drainage. De negatieve druk tussen de pleura wordt op deze manier hersteld. Pas als er geen luchtlekkage meer is, zal de drain worden verwijderd. De insteekopening wordt daarbij met vaseline ingesmeerd om luchttoevoer naar de thorax te voorkomen. Toestand van de patiënt bij vertrek van o.k.: De epiduraal-katheter wordt nog een keer nagekeken door de anesthesist op doorgankelijkheid en zo nodig nog een keer opnieuw afgeplakt met een Tegaderm. De zijsteunen en de pleister over de heup worden verwijderd, de patiënt wordt weer op zijn rug gedraaid en toegedekt met een warme molton. De patiënt wordt wakker gemaakt om te worden gedeextubeerd. Voordat de patiënt wordt over getild in zijn bed worden er soms slangen klemmen op de drainslangen
geplaatst, zodat bij eventueel los schieten van de drains de patiënt geen gevaar voor pneumothorax loopt (ophoping van lucht of gas in de pleuraholte = klaplong). Ook wordt zo het eventuele terugstromen van wondvocht tegen gegaan. Als de patiënt goed ademt, wordt hij naar de intensive care of de 24-uurs recoveryroom gebracht. Daar wordt hij nog zeker een dag verpleegd onder bewaking van tensie, ademhaling, saturatie, bloedverlies en vochtbalans. De pijnbestrijding is postoperatief heel belangrijk, want dan kan de patiënt goed door ademen. Dit gaat atelectase tegen (= gebrekkige of geheel ontbreken van de ontplooiing van de longblaasjes ). Soms heeft de patiënt een pomp aangesloten gekregen op de epiduraal-katheter waarmee hij, op geleide van de pijn, zichzelf pijnstiller kan toedienen. Indien er geen luchtlekkage meer is, wordt normaal gesproken de luchtdrain binnen 12 tot 24 uur verwijderd. Ter controle wordt hiervoor eerst een röntgenfoto gemaakt. Wanneer de wonddrain verwijderd wordt, is afhankelijk van de vochtproductie. Meestal is dit de dag na de operatie. Na de operatie wordt de patiënt zo snel mogelijk rechtop in bed gezet. Altijd wordt zuurstof gegeven, in principe 3 l/min. Subcutaan wordt 2 x 500 E heparine toegediend. De patiënt krijgt altijd fysiotherapie. Operatie-indicaties lobectomie: Er bestaan verschillende indicaties voor het wegnemen van een longkwab. B.v. bij tbc, benigne tumoren (goedaardige), bronchuscarcinoom, metastasen, trauma, emfyseem die is beperkt tot 1 longkwab, infectie. Operatiedoel: Wegnemen van 1 of 2 (rechterlong) longkwabben t.g.v. een van de hiervoor genoemde indicaties. Standaardprocedure voor een thoracotomie: De patiënt ligt in zijligging gefixeerd op tafel, met een knik in de thorax, zodat straks de te opereren long goed wordt gepresenteerd, en krijgt een warmtedeken over de benen. Na desinfectie wordt de patiënt afgedekt. De incisie loopt vanaf ventraal (buikzijde) de tepellijn, bij de man ongeveer 5 cm onder de tepel, bij een vrouw ongeveer 2 cm onder de borstplooi, naar dorsaal (rugzijde) tot ongeveer 2 cm onder de punt van de scapula (schouderblad), en buigt dan om de scapula heen iets naar craniaal (in de richting van de schedel). Daarna worden de verschillende spierlagen doorgenomen. Speciaal voor thoracotomieën is er een thoraxteugel. Dit is een hele grote scherpe naald met daaraan een linnen bandje. De thoraxteugel wordt door de spieren gehaald, en daarna worden de linnen bandjes, nadat de scherpe naald eraf is geknipt, aan de anesthesie gegeven en deze worden zo strak mogelijk aan de thoraxboog gebonden. De chirurg helpt hierbij door de scapula omhoog te duwen. Er wordt een nieuw steriel plakdoekje over de teugel geplakt, om steriliteit te waarborgen. Nu worden de ribben geteld; meestal wordt de bovenzijde van de zesde rib gebruikt om via de vijfde intercostaalruimte (tussen de ribben) de thorax binnen te gaan. Men benadert de thoraxruimte altijd via de bovenzijde van de ribben, omdat aan de onderzijde de neuronvasculaire bundel loopt (vaat-zenuwstreng). Met een raspatorium (chirurgisch instrument voor het losmaken en afschaven van het beenvlies) wordt het periost (beenvlies, het bindweefselvlies dat de beenderen aan de buitenzijde bekleedt en daaraan de bloedvaten toevoert) van de zesde rib afgeschoven, eerst met een rechte en daarna met een uitgeholde rasp. Vervolgens worden de daar liggende spieren doorgenomen. Indien de pleura nog niet open was, kan dit nu gebeuren met behulp van een schaar en pincet. De anesthesie wordt gewaarschuwd, omdat de negatieve druk wegvalt. Soms moet er meer druk worden gebruikt om te beademen. Daarna wordt de thoraxspreider geplaatst. De wond wordt verder opengesperd en de thoraxholte geïnspecteerd. Het zieke gedeelte van de long zal worden opgezocht. Indien die niet meteen zichtbaar is, kan de anesthesie de long iets samen laten vallen. Eventueel wordt het gezonde weefsel met een longbandje of gedrenkt gaasje in fysiologisch zout opzij gehouden. Soms is er niet voldoende ruimte te verkrijgen om goed te kunnen opereren en dan kan er besloten worden een ribresectie te doen. De te reseceren rib wordt eerst rondom vrijgelegd van de spieren.
Vervolgens gebruikt men een ribbenschaar voor het doornemen en een knabbeltang om de scherpe randen van de rib glad te maken. De longkwabben worden van elkaar gescheiden d.m.v. een lange schaar en een pincet. Soms is de fissuur (scheidingsvlak tussen twee longkwabben) ook te scheiden met een deppertje. Indien de fissuur niet kompleet is, kan eventueel een mechanisch hecht-en nietapparaat gebruikt worden om de longkwabben volledig te scheiden. Hoe dichter men bij de vaten en de bronchustakken komt, des te gemakkelijker is het om de long te laten samenvallen. Dit is soms een spannend moment, vooral bij de rechterlong, omdat deze long meer longweefsel bevat. De saturatie kan zo laag worden dat de anesthesist gedwongen wordt tot beademing van beide longen, dit maakt het opereren voor de chirurg extra moeilijk. De vaten en de bronchus worden “kaal” gemaakt, dat wil zeggen vrij geprepareerd vanuit het midiastinum (ruimte in borstkas tussen de beide longen) en omgevend weefsel. Uiteindelijk worden de vaten die worden doorgenomen, geteugeld met een oplosbare draad. Deze worden vervolgens afgeklemd met vaatklemmen. De keuze van het instrumentarium is afhankelijk van de manier waarop de chirurg ze het gemakkelijkste kan plaatsen onder een bepaalde hoek en afstand. Tussen de klemmen wordt het vat doorgenomen met een schaar of een mesje. Een klein vat kan worden geligeerd (van banden voorzien) met een oplosbare draad en daarna nog een keer extra doorstoken. De grotere vaten worden ook onderbonden, maar daarna nog overhecht met een vaathechting. Voor deze grotere vaten is ook een speciaal disposable mechanisch nietapparaat te gebruiken. Wanneer de arteriën en venen zijn doorgenomen, kunnen de bronchustakken worden doorgenomen. Er zijn drie technieken voor de bronchusnaad: •
•
•
Er worden stevige bronchusklemmen geplaatst. Tussen de klemmen door wordt de bronchus doorgenomen met een mesje. Dit mesje wordt nu beschouwd als onsteriel, omdat de binnenzijde van de bronchus niet steriel is. Voor de zogenoemde Klinkenberg-naad worden er twee doorlopende oplosbare hechtingen over de klem aangelegd, de klem wordt weggetrokken, de draden aangetrokken en afgeknoopt. Zonder een klem te plaatsen wordt de bronchus doorgenomen met een mesje. De open bronchus kan worden gedesinfecteerd met jodium, indien de patiënt hier niet overgevoelig voor is. De bronchusnaad wordt gelegd met meerdere oplosbare draden en enkelvoudig geknoopt. Bij een grote bronchustak kan er ook voor gekozen worden een mechanisch hechtapparaat te gebruiken.
Soms wordt er nog een stukje pleura overheen gehecht met oplosbaar hechtdraad. Dit dient ervoor te zorgen dat eventuele lekkage wordt afgedicht. De bronchusnaad wordt gecontroleerd op lekkage. Er wordt warm fysiologisch zout in de thorax geschonken en de anesthesist wordt gevraagd de beide longen goed te ventileren. Er mogen geen luchtbelletjes te zien zijn, want dat zou kunnen leiden tot een bronchusfistel, met alle gevolgen van dien. Na een laatste controle op de hemostase (bloedstolling) worden de gazen en instrumenten geteld. De anesthesist kan beide longen nu weer normaal gaan beademen. Er worden twee drains achtergelaten, een luchtdrain, die in de top wordt gelegd en een wonddrain, die in het middenondergedeelte wordt gelegd. De drains komen nooit ter hoogte van de wondrand naar buiten, omdat ze uit het laagste punt van de thorax dienen te komen voor optimale drainage. De drains worden getunneld met behulp van een lange grove klem. De drains worden meteen vastgehecht aan de huid met een onoplosbare draad, zodat ze er niet meer uitgetrokken kunnen worden. Voor het sluiten wordt de thoraxteugel doorgeknipt en de knik uit de tafel gehaald. De gazen en instrumenten worden geteld. Er worden drie dubbele hechtingen (oplosbaar) om de vijfde en de zesde rib gelegd en deze worden stevig geknoopt. De thoraxdrainage moet nu in werking zijn, want anders bestaat de kans op een pneumothorax (klaplong). De spieren worden in lagen gesloten met oplosbare hechtingen. Het sluiten van de subcutis geschiedt met een oplosbare hechting en de huid wordt met een oplosbare hechtdraad intracutaan of met staples gesloten.
Korte termijn complicaties: Grote nabloeding door naadlekkage. Door de tensiestijging van het wakker worden van de patiënt komen de naden extra onder druk te staan, waardoor ze kunnen gaan lekken. In het ergste geval kan een naad kapot springen. Ook veel hoesten kan gevaarlijk zijn. Wanneer de patiënt nog niet in staat is secreet en/of bloed zelf op te hoesten, zal dit moeten worden weggezogen. Een andere complicatie is een collaps bij een hemothorax (bloeduitstorting in de borstholte), doordat de drain verstopt door b.v. een bloedstolsel. Ritmestoornissen kunnen een derde complicatie vormen, omdat de longcirculatie zich nog moet aanpassen aan de nieuwe situatie na pneumonectomie. Hoe groter de longresectie, hoe meer stuwingsverschijnselen er zijn in het resterend longweefsel. Dit kan leiden tot een verhoogde druk in de arteria pulmonalis en het rechterventrikel. Het bloed uit het lichaam wordt namelijk in het rechteratrium opgevangen en doorgepompt naar het rechterventrikel. Vanuit dit rechterventrikel wordt het bloed doorgepompt in de arteria pulmonalis, die zich meteen vertakt in links en rechts. Bij een pneumonectomie is de linker- of rechterkant gereseceerd. Al het bloed dat zich normaal verdeelt, moet nu dus door 1 vat. De druk in het vat en het rechterventrikel is nu hoger dan normaal. Dit kan leiden tot ritmestoornissen of decompensatie. Lange termijn complicaties: •
• •
Er kan een bronchusfistel ontstaan door necrose van de bronchuswand. De bronchuswand bestaat voornamelijk uit kraakbeenringen, die zelf niet doorbloed zijn. De wand is afhankelijk van omliggend vitaal weefsel, wat bij een slechte wondgenezing kan leiden tot necrose. Dit kan bij infectie leiden tot een empyeem (pusophoping). Door wondproblemen kan infectie optreden van de thoraxholte en ook dit kan leiden tot empyeem. De patiënt kan langdurig geintubeerd moeten blijven, doordat het hart en de andere long nog niet goed aan de nieuwe situatie kunnen wennen.
Anesthesie: Om de long te bereiken, wordt men onder algehele anesthesie gebracht. Het woord narcose betekent verdoving. Iemand die onder algehele narcose geopereerd wordt, brengt men m.b.v. verdovende middelen (narcotica) in een kunstmatige slaap. Afhankelijk van de toegediende middelen ontstaat er een oppervlakkige of een diepe bewusteloosheid. Het doel hiervan is het uitschakelen van het centrale zenuwstelsel. Hiermee wordt voorkomen dat er tijdens de operatie pijnprikkels en de daarbij verwachte onbewuste reacties ontstaan. Bij dhr. de Zwart wordt er naast algehele narcose ook spierverslappende medicatie gegeven, waardoor hij moet worden beademd omdat deze middelen ook de ademhalingsspieren verslappen. Beademing via endotracheale tube. Tijdens de narcose wordt er nog een andere tube ingebracht, in de mondholte, een Mayo-tube of Guedeltube, om het afknikken van de tube door de tanden te voorkomen. De anesthesie wordt gewoonlijk onderhouden door continuering van toediening van zuurstoflachgasmengsel. Bij longoperaties is lachgas echter gecontraindiceerd. Men kiest voor andere stoffen zoals b.v. Droperidol wat weer als bijwerking tensiedaling heeft en postoperatieve slaperigheid of Propofol waaruit men snel ontwaakt wat snel ophoesten en doorzuchten mogelijk maakt. Verder houd men rekening met de leeftijd van dhr. de Zwart. De circulatoire respons op allerlei anaesthetica is duidelijk toegenomen bij een oudere patiënt. Er bestaat bij ouderen vaker een toestand van dehydratie (uitdroging), hypothermie (abnormale daling van de lichaamstemperatuur), anemie (bloedarmoede) en een matige voedingstoestand. Sedativa werken hierdoor vaak sterk en lang en moeten voorzichtig toegepast worden. Benzodiazepinen veroorzaken vaak luchtwegobstructie en/of paradoxale onrust. Het handhaven van een adequate cerebrale bloedflow is essentieel. Men moet hierbij beseffen dat inadequate orgaanperfusie (doorstromen van het bloed naar en door weefsels) veel minder goed verdragen wordt en relatief vaak restverschijnselen veroorzaakt. De thoraxwand wordt bij een oudere stugger, waardoor de ademhalingsarbeid toeneemt.
De cerebrale bloedflow en de liquordruk neemt af. Er bestaat een lager plasma-eiwitgehalte, waardoor hogere vrije fracties van allerlei farmaca wordt verkregen. Er ontstaat een toename van halfwaardetijd. Het verdelingsvolume is toegenomen. Door dit alles ontstaat er bij een oudere een toegenomen gevoeligheid, meer bijwerkingen en een langere werkingsduur van farmaca. Voor de algehele narcose wordt bij dhr. de Zwart een zeer dun slangetje (epiduraal-catheter) in de rug aangebracht, waardoor tijdens en na de operatie continu pijnstillende middelen kunnen worden gegeven. De inleiding geschiedt door toediening van een snel werkend hypnoticum via infuus. Meestal wordt een niet al te zware premedicatie gekozen. Atropine wordt niet aanbevolen, theoretische veroorzaakt het een tijdelijke bronchusverwijding, maar de viscositeit van het bronchussecreet neemt toe, waardoor postoperatief ophoesten bemoeilijkt wordt. Zolang mogelijk doorgaan met bronchusverwijdende medicatie. Epidurale anesthesie / peridurale anesthesie is een centrale geleidingsanesthesie die wordt toegediend in de epidurale ruimte. Tussen de dura mater en de ligamenten van de wervelkolom bevindt zich de epidurale ruimte. In deze ruimte bevinden zich een arteriële en een veneuze plexus (vlechtwerk van zenuwen), lymfevaten en spinale zenuwwortels. De ruimte is verder opgevuld met vetweefsel en steunweefsel. De zenuwwortels uit de voor- en achterhoorns van het ruggemerg doorkruisen de epidurale ruimte en verlaten deze via de tussenwervelopeningen aan weerszijden tussen de wervels (58 in totaal). De zenuwwortels zijn in de epiduraleruimte omgeven door pia mater (het zachte, binnenste hersenvlies), arachnoidea (spinnenwebvlies, middelste vlies) en dura mater (het buitenste der drie hersenvliezen, het harde hersen- en ruggenmergvlies). Hiertussen bevindt zich een ruimte (subarachnoidale ruimte) die is gevuld met vloeistof, de liquor cerebrospinalis. Dit is een heldere vloeistof gevormd in de hersenventrikels en wordt uiteindelijk in het veneuze bloed weer geresorbeerd. De epidurale ruimte strekt zich uit van de schedelbasis tot het rectale kanaal en heeft een inhoud van 118 ml. De inwendige diameter van de ruimte verschild. In principe kan de epidurale ruimte op elk niveau worden gepuncteerd, afhankelijk van het niveau spreekt men van een cerviale, thoracale, lumbale of sacrale epidurale punctie. Van buiten naar binnen moeten de volgende structuren worden gepasseerd om de epidurale ruimte te bereiken; cutis (huid), subcutis (onderhuidse bindweefsellaag), ligamentum supraspinale, ligamentum interspinale, ligamentum flavum. De doornuitsteeksels aan de achterzijde van de wervelkolom zijn in rechtopstaande houding schuin naar achter en naar onder gericht. Om tussen twee doornuitsteeksels in een naald in te kunnen brengen, moet de rug worden gekromd zodat de doornuitsteeksels meer recht naar achteren zijn gericht. Met gekromde rug kan ter hoogte van de cerviale en lumbale wervels de naald vrijwel recht worden ingebracht. Ter hoogte van de thoracale wervels kan dit echter alleen in schuine richting van beneden naar boven. Bij voorkeur plaatst men bij longoperaties een thoracale epidurale katheter. Epidurale anesthesie kan, al of niet gecombineerd met algehele anesthesie (zoals bij dhr. de Zwart gebeurd), op elk ruggemergnivo worden toegepast. Door een achtergelaten epidurale katheter is een continue epidurale anesthesie of pijnbestrijding mogelijk. Bij dhr. de Zwart gaat het om de pijnbestrijding. Deze combi wordt toegepast bij: chirurgische ingrepen, pijnbestrijding na bevalling, postoperatieve pijnbestrijding, posttraumatische pijnbestrijding, chronische pijnbestrijding. Een epidurale katheter is een dunne katheter die door een epidurale naald kan worden gevoerd. De katheter is gemaakt van stevige maar toch soepele kunststof die gemakkelijk te manipuleren is en niet kan afknikken. De tip van de katheter is zacht en soepel om beschadiging van inwendige structuren te voorkomen. Op de katheter zit een centimeteraanduiding om de afstand van de huid tot de kathetertip te kunnen bepalen. De tip van de katheter is ook gemarkeerd om na het verwijderen van de katheter te kunnen controleren of de katheter volledig is verwijderd. In de wand van de kathetertip zitten rondom openingen; goede spreiding geïnjecteerde farmacon. De katheter kan ook zijn voorzien van een draad in de wand die geen röntgenstralen doorlaat zodat de katheter röntgenologisch te lokaliseren is. Een epidurale katheter maakt het mogelijk intermitterend of continu farmaca voor een epidurale anesthesie of voor pijnbestrijding door de katheter in de epidurale ruimte te injecteren al of niet met behulp van een spuitpomp. De katheter wordt rechtstreeks uit de insteekopening of getunneld op afstand van de insteekopening op de
huid gefixeerd en kan dan worden geleid naar de gewenste plaats. De insteekopening en/of de plaats waar de katheter naar buiten komt, moeten steriel worden afgedekt. Een doorzichtige pleister maakt observatie van de insteekopening mogelijk zonder dat het verband telkens hoeft te worden verwijderd. Complicaties als gevolg van epidurale anesthesie: • • •
• • •
Bloeddrukdaling vaak gepaard gaande met een bradycardie (= abnormaal verlangzaamde hartwerking), met een polsslag van minder dan 60 slagen per minuut. Hoofdpijn, waarschijnlijk wordt deze veroorzaakt door blijvend liquor verlies via de punctieopening in de lumbale zak onder invloed van de zwaartekracht. Mictiestoornis. Overvulling van de blaas kan optreden doordat de patiënt ook postoperatief nog een tijd geen mictiedrang heeft. Bij mannen komt dit vaker voor dan bij vrouwen. Altijd denken aan blaasretentie bij onverklaarbare onrust, hypertensie, bradycardie, buik- en/of rugpijn. Urineretentie treedt bij continue epicutale anesthesie vooral op in de eerste 12 tot 24 uur. De indicatie na die periode neemt snel af en het lijkt verantwoord een blaaskatheter daarna te verwijderen. Mogelijk katheterisatie. Duraperforatie: wanneer de naald te ver wordt doorgeschoven en in de lumbale zak terecht komt, grote hoeveelheid liquor gaat verloren. Uitgebreide peridurale anesthesie: oorzaak is individuele overgevoeligheid voor het gebruikte lokaal anestheticum. Symptomatische behandeling. Aanprikken van een peridurale vene. Hierdoor kan deel of de gehele dosis lokaal anestheticum rechtstreeks in de circulatie worden geïnjecteerd.
Na de operatie zal de patholoog beoordelen of al het kwaadaardige weefsel is verwijderd. Als er dan nog kwaadaardige cellen worden gevonden in het grensvlak van de verwijderde luchtweg, wordt nog een behandeling met radiotherapie gegeven. Dit is bij dhr. de Zwart gelukkig niet het geval. Ongeveer 1-5 % van de patiënten overlijdt binnen 30 dagen na de operatie.
Verpleegplan: Naam Dhr de Zwart
Probleem •
•
d.d...... Dhr de Zwart
•
d.d......
Dhr de Zwart
d.d......
•
Is niet op de hoogte van verloop operatie, Pré-operatief en post-operatieve zorg, heeft nog niet eerder een operatie ondergaan, dhr stelt veel vragen, is zenuwachtig.
•
•
Kan verwoorden hoe en wanneer de operatie plaatsvindt. Is op de hoogte van Pré- en postoperatieve zorg.
•
Ga na of info intakeverpleegkundige is begrepen.
•
Geef info specifieke pré- en postoperatieve zorg.
•
Controleer/ bestel medicatie.
•
Geef rondleiding.
•
Tijdstip O.K.
Evaluatie Dag van opname
d.d......
Wijze van familie inlichting.
Heeft angst m.b.t. • operatie/narcose, dit komt door onwetendheid. Dit uit zich door het stellen van vele vragen, trillen van de stem. Heeft een verminderde eetlust ten gevolge van de ziekte, het vele hoesten, en door vermoeidheid. Dit uit zich in het verschuiven van zijn voedsel over zijn bord, meer dan halve portie laten staan.
Verpleegkundige actie Ontvang patiënt/familie.
Pré-operatief
d.d......
Dhr de Zwart
Doel
•
Heeft angst m.b.t • de diagnose t.g.v. het onbekende, slechte bekendheid van de ziekte. Dit uit zich in het vele vragen stellen, en trillen van de stem.
Kan zijn angst voor de operatie/narcose verwoorden en voelt zich begrepen.
•
Dag voor O.K.
d.d......
Heeft een • redelijke eetlust • en krijgt de nodige vocht/voedingssto ffen tot zich. •
Kan zijn angst verwoorden en voelt zich begrepen.
Probeer na te gaan waar patiënt angstig voor is en speel hierop in.
Observeer eet/drinkgedrag.
Dagelijks
Zorg voor: - start vocht/voeding balans d.d...... - stop vocht/voeding balans d.d...... Pas vocht/voeding aan aan de wensen van de patiënt.
•
Kleine maaltijden verspreid over de dag.
•
Toon begrip voor weinig eetlust.
•
Ga na wat patiënt lekker vindt.
•
Zo nodig diëtiste inschakelen.
•
Probeer na te gaan waar patiënt angstig voor is en speel hierop in.
d.d...... Dagelijks
d.d......
Naam Dhr de Zwart
d.d......
Probleem •
Is niet voorbereid op de operatie omdat hij net is opgenomen.
Doel •
Is klaar voor operatie op de datum dat deze gepland is, d.d......
Verpleegkundige actie P/o arts: •
Medicatie.
•
Respiratietherapie aanvraag laten tekenen.
•
Bloedgroep/rhesus/irregulaire antistoffen bepalen.
•
Nakijken of packed cells door intakeverpleegkundige zijn besteld.
•
ICC cardioloog (eventueel) d.d......
•
Foto's opvragen.
•
ICC longarts d.d......
Evaluatie 2 dagen voor operatie.
d.d......
Decubituspreventie – pré- operatief: •
Geef info m.b.t. Decubituspreventie volgens het protocol.
•
Indien van toepassing, start wisselligging.
•
Vul scorelijst in.
•
Observeer en rapporteer.
1 dag voor O.K.
P/o arts: •
Start vernevelen.
•
Z.n slaapmedicatie.
•
Z.n infuus inbrengen aan niet aangedane zijde.
•
Nuchter vanaf _____________uur.
•
O.K – groep:
•
Pols/temp/tensie controle.
•
Blaaskatheter inbrengen.
•
Scheren (oksel, buik, borst, rug).
d.d...... dag van O.K
P/o arts: •
Pre medicatie geven. - innametijd________ uur. - O.K. Tijd_________ uur.
•
Start fragmin 1 x 2500 IE om 6.00 of 8.00 uur of bij pre-medicatie.
•
Patiënt gereedmaken voor O.K.
•
Isolatie materiaal aangeven.
•
Toiletartikelen naar IC brengen.
d.d......
Naam Dhr de Zwart
Probleem
Doel
Verpleegkundige actie
Evaluatie
Post-operatief •
d.d......
Heeft een instabiele lichamelijke conditie t.g.v. de operatie.
•
Heeft na de operatie een stabiele lichamelijke conditie.
Dhr kan nog nauwelijks antwoord geven en ziet er uitgeput uit.
Observatie/rapportage m.b.t.: •
Pols/tensie/ademhaling/temperatuur.
•
Infuus.
•
Thoraxdrain______cm zuigen.
•
Blaaskatheter nr.
d.d......
d.d......
balloninhoud_______cc. d.d......
•
Epiduraalkatheter.
•
Wondgebied (aftekenen lekkage, d.d...... e.v.t extra verbinden, niet verwijderen, bij ernstige lekkage arts waarschuwen).
•
O2 saturatie kleur van nagels en lippen.
•
Zuurstof_____ liter per minuut.
d.d......
P/o arts:
Dhr de Zwart
d.d......
•
•
Heeft angst voor pijn na stilzetten c.q. verwijderen van epiduraal katheter.
•
Heeft minder angst voor pijn.
•
Kan de pijn verwoorden (aangeven).
Dit uit zich door vragen als mag de katheter nog blijven zitten.
•
Geef info m.b.t. Medicatie gebruik.
•
Ga na hoe pat. de operatie ervaren heeft.
•
Contact persoon telefonisch inlichten. Observatie/rapportage m.b.t.:
•
Aard/plaats van de pijn.
•
Resultaat medicatie. Zorg voor:
•
Afnemen pijnanamnese + pijncurve meten.
•
Geef pat. de gelegenheid zijn angst te uiten en speel hierop in.
d.d......
Dagelijks
d.d......
P/o arts: • Dhr de Zwart
•
d.d...... Dhr de Zwart
d.d......
•
Kan onvoldoende sputum ophoesten, door de pijn en angst. Dit uit zich door oppervlakkig hoesten.
•
Kan zichzelf niet • verzorgen door de operatie, neemt niet zelf het initiatief en stelt het uit.
Hoest sputum op en zit niet vol.
Is zelfredzaam voordat hij met ontslag gaat.
Pijnbestrijding afspreken. Zorg voor:
•
Rechtopzittende houding in bed.
•
Patiënt leren ophoesten door wond te ondersteunen.
•
Respiratietherapie (zowel door verpleegkundige als fysiotherapie).
•
Hygiënische zorgverlening volgens de behoefte van pat.
•
Zo nodig aansporen tot zelfredzaamheid.
Dagelijks
d.d......
Dagelijks
d.d......
Naam Dhr de Zwart
d.d......
Probleem •
Heeft angst om te • mobiliseren, doordat hij denkt dat dit pijnlijk en • slecht voor de wond is. Dit uit zich door de armen over elkaar te houden.
Doel Is minder angstig voor het mobiliseren.
Verpleegkundige actie Geef patiënt gelegenheid om zijn angst te uiten en speel hierop in. •
Kan zijn angst verwoorden.
Geef patiënt info omtrent het mobiliseren. P/o arts:
•
Evaluatie Dagelijks
d.d......
1e dag post-operatief start opzitten, naar kunnen mag de patiënt gaan lopen.
Waarom deze acties: Het is belangrijk dat een patiënt goed ontvangen wordt op een afdeling en uitleg krijgt over de gang van zaken, dit schept vertrouwen en geeft duidelijkheid bij zowel de patiënt/familie De verpleegkundige neemt deze taak opzich omdat dit op de afdeling het aanspreekpunt is voor de patiënt. Om de operatie goed te kunnen doorstaan is een goede voedingstoestand voornaam. Het is daarom aan de verpleegkundige om er toezicht op te houden dat de patiënt voldoende voeding/vocht tot zich neemt en maatregelingen treft wanneer dit onvoldoende is. Een chirurgische zorvrager is vaak angstig voor een operatie, door hier serieus aandacht aan te geven kan men beter omgaan met de angst. De verpleegkundige wordt vaak als vertrouwend gezien door de patiënt en kan hier op inspelen Om een operatie verantwoord te laten verlopen zorgt de verpleegkundige er voor dat de patiënt in gereedheid is gebracht, goed bedacht is op complicaties en de patiënt op het juiste tijdstip op de juiste plaats gebracht is. Immers de verpleegkundige is de schakel tussen de zorgvrager en andere disciplines. Na een longoperatie heeft een patiënt een instabiele conditie en heeft kan op complicaties. Om dit te voorkomen en om de conditie te stabiliseren worden deze acties uitgevoerd. Een goede observatie en rapportage is daarom van groot belang. Het stil zetten of verwijderen van een epiduraal katheter kan angst oproepen. Door registratie en observatie kan men dit in kaart brengen en gerichter behandelen. De verpleegkundige registreert de observaties en de arts kan een behandeling hier op afspreken. Vaak zijn patiënten na een longoperatie bang om te mobiliseren en om te hoesten. Vaak is dit pijnlijk en zijn ze bang dat de wond weer open gaat. Het is daarom belangrijk dat de verpleegkundige hen hierin ondersteund, motiveert en voorlichting geeft. Om juist het herstel te bespoedigen. Evenals de zelfzorg. Hoe vlotter iemand dit zelf weer oppakt des te bevorderlijker het is voor het herstel en zelfstandigheid.
GVO: Primaire preventie. In het algemeen is kanker minder goed te voorkomen dan hart- en vaatziekten, omdat de determinanten minder goed bekend zijn en er minder mogelijkheden zijn voor screening. Een methode van kankerpreventie is van veel groter belang dan alle andere te samen; het tegengaan van tabaksgebruik. Longkanker is in beginsel grotendeels te voorkomen. De essentie van de preventie van gezondheidsschade door roken –zowel hart- en vaatziekten als vele vormen van kanker– is gedragsbestendig (niet beginnen met roken) of gedragsverandering (stoppen met roken) via GVO, gecombineerd met structurele maatregelen op het gebied van wetgeving, accijns, reclame en beschikbaarheid. Via de tabakswet wordt de verkrijgbaarheid van tabak bemoeilijkt en wordt getracht de schade voor nietrokers te beperken, o.a. door het roken in bepaalde gebouwen te verbieden. De overheid kan de tabaksindustrie beperkingen bij reclame opleggen, zo is tabaksreclame op televisie verboden. Van accijnsverhoging is bekend dat ze tot minder gebruik leidt. De doeltreffendheid van de vele soorten GVO -programma’s tegen roken is wisselend. Bij stoppen-met-rokenprogramma’s door thuiszorgorganisaties, GGD en anderen zijn persoonlijk contact tussen voorlichter en cliënt en een intensief, gevarieerd vervolgtraject gewenste aspecten. Nicotinekauwgom en –pleisters kunnen de gewenste gedragsverandering ondersteunen door onthoudingsverschijnselen tegen te gaan. Zie folder: Stop, informatie voor stoppers. Een vorm van kankerpreventie is het vermijden van bepaalde carcinogenen bij de arbeid en in het milieu. Voorbeelden zijn asbestvezels, bepaalde (chemische) stoffen en ioniserende straling. Activiteiten tegen deze agentia zijn meestal een vorm van gezondheidsbescherming, d.w.z.: primaire preventie buiten de gezondheidszorgsector in engere zin, op basis van wettelijke voorschriften en zonder actieve deelname van degenen die het risico lopen. Zie: folder, nuchter omgaan met risico's. In 2003 starten Rotterdamse longartsen, een groot onderzoek naar de mogelijkheden van screening op longkanker. Zeker bij longkanker staat de screeningstechniek en de kennis over het verloop van de ziekte nog zo sterk in de kinderschoenen dat de kans op schade hierdoor wellicht groter is dan de kans op voordeel. Zo blijken 2 op de 10 mensen die “schoon” waren verklaart later toch longkanker te hebben gehad. Andersom is de hele long van ouderen vaak bezaaid met knobbeltjes, en het is volstrekt onvoorspelbaar welke daarvan gevaarlijke tumoren zijn en welke niet. Bij negentien procent van de patiënten met longkanker in een pril stadium ziet de radioloog de tumor op een röntgenfoto over het hoofd. Vandaar dat er geen bevolkingsonderzoek naar longkanker wordt gedaan. Pijndiagnose: Pijn en kanker zijn bijna synoniemen; 2/3 van de kankerpatiënten ervaart pijn en vaak is dit meer dan 1 pijn, 4/5 van de patiënten heeft 4 of meer pijnen. Als precies wordt vastgesteld waardoor de pijn wordt veroorzaakt en er een juiste behandeling volgt, is bijna elke pijn bij kanker minstens tot een draaglijk niveau terug te brengen Pijn bij kanker kan worden gerelateerd aan; de kanker zelf, de behandeling van kanker, zwakte, andere ziektes. Aan pijn zitten zowel lichamelijke als emotionele en sociale kanten. Adequate pijnbestrijding is essentieel. Lichamelijke pijn herinnert de patiënt immers steeds aan zijn ziekte, herinnert aan angst en gaat het hele leven beheersen. Daarom is naast pijnstiller psycho-sociale begeleiding van de patiënt en zijn omgeving erg belangrijk. Vanuit farmacologisch oogpunt kan men pijn bij kanker patiënten als volgt indelen: 1. Pijnen die gevoelig zijn voor morfine en andere opiaten. 2. Pijnen die alleen ten dele gevoelig zijn voor opiaten. 3. Morfine resistente pijnen, die zelfs niet reageren op een zeer hoge dosis morfine. Als de patiënt last heeft van angst en depressie, kan het 2 – 4 weken duren voor de optimale resultaten worden bereikt.
De effecten van de behandeling moeten continu worden geëvalueerd. Oude pijnen kunnen verergeren, nieuwe pijnen kunnen ontstaan. Bij de behandeling van pijn bij kanker geven analgetica een adequate pijnbestrijding, mits toegediend in de juiste dosering en met de juiste intervallen. Orale toediening verdiend de voorkeur. Analgetica dient regelmatig en profylactisch te worden gegeven en trapsgewijs: 1. Niet opioide analgetica (b.v. aspirine, paracetamol, NSAID). 2. Zwakke opioiden (b.v. codeïne). 3. Sterke opioiden (b.v. morfine, nicomorfine). Indien een bepaalde combinatie van analgetica niet effectief blijkt te zijn, ga dan naar de volgende stap. Gebruik geen andere analgetica uit dezelfde groep. Dosis moet individueel aangepast worden. Bij morfine moet men rekening houden met het gewicht van de patiënt + leeftijd. Voor een juiste pijnbehandeling is een goede pijndiagnose van de patiënt belangrijk, vragen zoals: • • • • • • •
Sinds wanneer heeft u de pijn. Welke soort pijn voelt u (zeurend, stekend, drukkend enz). Wat verergert of verminderd uw pijn. Hoe erg is uw pijn op een pijnschaal van 0 tot 10. Gebruikt u iets tegen de pijn (wat, hoe vaak en wat is het resultaat hiervan). Welke invloed heeft de pijn op uw dagelijkse leven. Kunt u aangeven op een tekening van het menselijk lichaam waar de pijn zit en waar het eventueel naar uitstraalt.
Zie Pijnanamnese.
Kwaliteitsverbetering: Pijn wordt niet altijd adequaat behandeld door artsen en verpleegkundigen. Huidige situatie
Doel
Vaak is men meer bezig met het ziektebeeld en gaat men voorbij aan de pijnklachten die deze kunnen veroorzaken. Men registreert wel b.v de temperatuur, de polsslag, bloeddruk men heeft aandacht voor wondverzorging, maar nauwelijks aandacht voor de pijn die dit op kan leveren. Dit wordt tussendoor gevraagd en niet geregistreerd, waardoor het moeilijk is in te schatten hoe ernstig die pijn is en wordt daardoor vaak slecht bestreden. Verpleegkundigen nemen pijnregistratie op in hun dagelijkse werkzaamheden. Met pijnregistratie wordt systematisch de pijnklachten gesignaleerd wat leidt tot een optimalisering van de pijnbestrijding en een vermindering van pijnklachten bij patiënten. Het idee is besproken met het management, deze geven hier toestemming voor.
Plan van Er wordt een werkgroep opgestart bestaande uit een leidinggevende verpleegkundige, een aanpak verpleegkundige van de afdeling, een anesthesist. Het moet multidisciplinair zijn, omdat het een multidisciplinair probleem is en door alle gedragen dient te worden. Stap 1.
De werkgroep inventariseert de huidige situatie op de afdeling via een vragenlijst.
inventari Hierin zijn vragen opgenomen over pijnbestrijding zoals, hoe wordt deze nu uitgevoerd op de afdeling, met welke mogelijkheden en onmogelijkheden worden zij geconfronteerd tijdens seren. pijnbestrijding, wat voor gevoelens spelen er. Inventariseert of er een draagvlak is voor vernieuwing van pijnbestrijding. Werkgroep stelt een informatie bijeenkomst op en nodigt daar het team voor uit. •
Werkgroep deelt zich op in twee groepen, die vervolgens ieder twee maanden hebben om hun plan te realiseren.
•
Werkgroep neemt contact op met interne opleiding om een bijscholing op te zetten omtrent pijn en pijnregistratie volgens de module waarover men contact kan opnemen met Integraal Kankercentrum Amsterdam.
•
Werkgroep ontwikkeld en draagt zorg voor de distributie voor formulieren zoals een pijnregistratie formulier (scorelijst) die aan het patiëntendossier kan worden toegevoegd, pijnscorekaart waarop patiënt de pijn kan score kan aanwijzen, schriftelijke informatie voor patiënten en nieuwe medewerkers.
•
Wanneer de plannen zijn uitgevoerd en goedgekeurd, kan men overgaan op de uitvoering.
Stap 3.
•
Uitvoering
Planning bijscholing is gemaakt door de opleiding en wordt doorgevoerd naar de afdeling, Binnen twee maanden is het nodige personeel bijgeschoold.
•
Ondertussen worden de benodigde formulieren aangeleverd door het magazijn aan de afdeling.
•
Krijgen patiënten voorlichting over de intevoeren pijnregistratie door hun eerste verantwoordelijke verpleegkundige.
•
De eerste maand na het afronden van het scholingstraject wordt de pijnregistratie ingevoerd.
Stap 2. Planning
Bronnen: Gebruikte boeken: 1. Interne geneeskunde en chirurgie; J.M.G de Jong e.a. 2. Operatieassistenten opleiding. 3. Kliniekboek anesthesie; F. ten Have. 4. Chirurgie;dr. P.A.A. Klok. 5. Basisboek anesthesiologische zorg en technieken; J. Peeters. 6. Silhouet van de interne geneeskunde; Dr. M. Plooij e.a. 7. Folder pijnbestrijding bij kanker. 8. Toepassing van geneesmiddelen bij terminale kankerpatiënten; R. Twycross. 9. Bijblijven oncologie, nascholing huisartsen. 10.Nederlands tijdschrift geneeskundigen 12 juni 2004. Internet: Oncoline. RIVM. Kanker wie helpt. Longkanker. Kankerpatiënt. Heelendemeesters. IKA. Met dank aan: Heidi Musters, verpleegkundige, gespecialiseerd in de longafdeling. Nick Groeneveld voor het ontwerpen en realiseren van de website presentatie.
