Brochure beoordeling modelovereenkomsten en reglementen

Brochure beoordeling modelovereenkomsten en reglementen

Maart 2009


Inhoud

Inhoud

3

Vooraf

4

1. Beoordeling door de Nederlandse Zorgautoriteit 1.1 Taken 1.2 Toetsingskader 1.3 Procedure beoordeling 1.4 Handhaving

5 5 5 6 6

2. Richtlijnen aanleveren modelovereenkomsten/reglementen 7 2.1 Nieuwe procedure polisjaar 2010 7 2.1.1 ‘Voorwas’ 7 2.1.2 ‘Hoofdwas’ 8 2.2 Aanlevering modelovereenkomsten/reglementen 9 2.3 Aanlevering van aanpassingen op advies NZa/CVZ 9 2.4 Aanlevering definitieve versies na ‘voorlopige goedkeuring’ 10 2.5 Intrekken bestaande modelovereenkomsten/reglementen 11 2.6 Wijziging naam zorgverzekeraar/risicodrager 12 2.7 Afmelding zorgverzekeraar 12 3.

Bijlage: Verkort overzicht richtlijnen

13

3


Vooraf

Op 1 januari 2006 is de Zorgverzekeringswet (Zvw) in werking getreden. Onder de Zvw moeten zorgverzekeraars met verzekerden zorgverzekeringen sluiten op basis van zogenaamde modelovereenkomsten. Een modelovereenkomst is een model van een zorgverzekering. Hierin staan de rechten en plichten die de verzekerde en zorgverzekeraar ten opzichte van elkaar hebben als een overeenkomst volgens dat model wordt gesloten. De meeste zorgverzekeraars kiezen er voor om naast de modelovereenkomst aparte reglementen op te stellen voor hulpmiddelen en/of farmaceutische zorg. Ook kan een zorgverzekeraar andere reglementen opstellen, bijvoorbeeld een restitutiereglement. Deze door de zorgverzekeraar opgestelde reglementen zijn een nadere uitwerking van de modelovereenkomst en moeten een basis hebben in de modelovereenkomst. De reglementen maken vervolgens onlosmakelijk deel uit van die modelovereenkomst. De Zvw (artikel 25) verplicht een zorgverzekeraar het voornemen om zorgverzekeringen aan te bieden en uit te voeren eerst te melden bij de NZa. Bij deze melding moet de zorgverzekeraar de modelovereenkomsten en bijbehorende reglementen overleggen volgens welke hij zorgverzekeringen wenst aan te bieden. Daarnaast verplicht de Zvw de zorgverzekeraars nieuwe modelovereenkomsten en/of reglementen en wijzigingen in bestaande modelovereenkomsten en/of reglementen vooraf te melden bij de NZa. Als een zorgverzekeraar geen zorgverzekeringen meer wenst aan te bieden of uit te voeren, verplicht de Zvw (artikel 30) de zorgverzekeraar het voornemen hiertoe te melden aan de NZa met vermelding vanaf welke dag hij geen zorgverzekeringen meer zal uitvoeren. De NZa beoordeelt of de modelovereenkomsten en bijbehorende reglementen voldoen aan de bij of krachtens de Zvw gestelde eisen. Bij de beoordeling betrekt de NZa het advies van het College voor zorgverzekeringen (CVZ) over de bepalingen waarin het gaat om de vertaling van de functiegerichte aanspraken in de Zvw naar de verzekerde prestaties. Deze brochure is bedoeld om de aanlevering van modelovereenkomsten en reglementen door zorgverzekeraars aan de NZa, met het oog op een snelle service aan de zorgverzekeraars, verder te structureren en standaardiseren. Hoofdstuk 1 van deze brochure beschrijft welke taken de NZa heeft in de beoordeling van de modelovereenkomsten en reglementen en welke procedure de NZa daarbij hanteert. In hoofdstuk 2 staat hoe zorgverzekeraars modelovereenkomsten en reglementen moeten aanleveren aan de NZa.

4


1. Beoordeling door de Nederlandse Zorgautoriteit

1.1 Taken De NZa houdt toezicht op de rechtmatige uitvoering door de zorgverzekeraars van hetgeen bij of krachtens de Zvw is geregeld (artikel 16 sub b Wmg). Onder het toezicht op de rechtmatige uitvoering van de Zvw behoort onder andere de beoordeling van de modelovereenkomsten. De NZa moet voor iedere modelovereenkomst en elk reglement vaststellen of het voldoet aan de bij of krachtens de Zvw gestelde eisen. Ook is bepaald (artikel 26 lid 3 Zvw) dat de NZa een afschrift van de ontvangen melding en bijgevoegde modelovereenkomsten en reglementen doorzendt naar het CVZ. Voor het CVZ is dit van belang voor het toekennen van een vereveningsbijdrage aan de zorgverzekeraars. Dat mag pas als deze aan de verplichtingen uit artikel 25 Zvw (een zorgverzekeraar moet het voornemen om zorgverzekeringen aan te bieden en uit te voeren eerst melden bij de NZa) hebben voldaan. Ten slotte is bepaald (artikel 40 lid 4 Wmg) dat de NZa informatie bekend maakt over de zorgverzekeraars, als anderen dat in haar ogen niet in voldoende mate doen. De NZa let daarbij op twee hoofdonderdelen: het publiceren van kernelementen uit de modelovereenkomsten van de zorgverzekeraars én het publiceren van de dienstverlening van de zorgverzekeraars aan verzekerden als de verzekering eenmaal is gesloten.

1.2 Toetsingskader Voor de beoordeling van de modelovereenkomsten en reglementen heeft de NZa een toetsingskader 1 ontwikkeld. Dit toetsingskader stelt de Raad van Bestuur van de NZa vast. De toetspunten in het toetsingskader zijn hoofdzakelijk gebaseerd op de artikelen uit hoofdstuk 2 en 3 van de Zvw, hoofdstuk 2 van het Besluit Zorgverzekering (Bzv) en de Regeling zorgverzekering (Rzv). De modelovereenkomst wordt onder andere beoordeeld op de bepalingen over het werkgebied, het begin en einde van de verzekering, de premiegrondslag, het eigen risico, de eigen betalingen, NHT-clausule 2 , buitenlandbepaling en de vertaling van de functiegerichte aanspraken van de Zvw, Bzv en Rzv naar de verzekerde prestaties in de modelovereenkomst en bijbehorende reglementen.

1 Het toetsingskader voor de beoordeling van de modelovereenkomsten en reglementen vindt u terug op onze internetsite www.nza.nl ) 2 Nederlandse Herverzekeringsmaatschappij voor Terrorismeschaden N.V.

5


1.3 Procedure beoordeling De zorgverzekeraars die de Zvw willen uitvoeren, moeten dit vooraf aan de NZa melden en daarbij de modelovereenkomsten en reglementen overleggen die zij willen aanbieden. Voor de beoordeling van de modelovereenkomsten is de NZa gehouden aan de in de Algemene wet bestuursrecht (Awb) genoemde termijn van acht weken. De termijn gaat in op de dag waarop alle voor de beoordeling benodigde gegevens (zie hoofdstuk 2) door de NZa zijn ontvangen. De zorgverzekeraar ontvangt van de NZa een ontvangstbevestiging met daarin het registratienummer van de modelovereenkomst en bijbehorende reglementen. Ook staan in deze ontvangstbevestiging de contactpersonen bij de NZa. De NZa zendt gelijktijdig afschriften van de ontvangen modelovereenkomst en reglementen naar het CVZ. Hierin verzoekt de NZa het CVZ advies te geven over de juiste en volledige vertaling van de functiegerichte aanspraken van de Zvw, Bzv en Rzv naar de verzekerde prestaties in de modelovereenkomst en reglementen. Na de beoordeling ontvangt de zorgverzekeraar een beschikking waarin staat of de voorgelegde modelovereenkomst en reglementen al dan niet een zorgverzekering is als bedoeld in de Zvw.

1.4 Handhaving De NZa kan een verzekeraar die de zorgverzekeringsmarkt betreedt zonder daarvan melding te hebben gedaan of zijn modelovereenkomsten te hebben voorgelegd, een aanwijzing geven of een last onder dwangsom opleggen. Ook kan de NZa een bestuurlijke boete opleggen. Bovendien loopt de zorgverzekeraar het risico dat hij geen vereveningsbijdrage van het CVZ ontvangt op grond van artikel 32 lid 1 Zvw. Daarbij maakt het niet uit of een op grond van de betreffende modelovereenkomst gesloten verzekering nu wel of niet een zorgverzekering is als bedoeld in de Zvw. Door een last onder dwangsom kan de NZa er voor zorgen dat de verzekeraar de melding alsnog doet en de modelovereenkomsten alsnog voorlegt en laat beoordelen. Een zorgverzekeraar is overigens niet verplicht het oordeel van de NZa over de modelovereenkomst af te wachten. Hij kan direct na de melding en de overlegging van zijn modelovereenkomsten en bijbehorende reglementen de markt betreden. Als de NZa echter tot de conclusie komt dat een of meer modelovereenkomsten geen zorgverzekering in de zin van de Zvw zijn, loopt de zorgverzekeraar een risico. Hij loopt het risico dat hij schadeplichtig wordt ten opzichte van de betreffende verzekerden en dat hij voor de betreffende verzekeringen geen vereveningsbijdrage krijgt. Een zorgverzekeraar kan besluiten geen zorgverzekeringen meer aan te bieden of uit te voeren. Dit voornemen moet de zorgverzekeraar schriftelijk melden bij de NZa (artikel 30 lid 1 Zvw). Een verzekeraar die dit niet doet, kan te maken krijgen met forse terugvorderingen van ten onrechte betaalde vereveningsbijdragen. Als een zorgverzekeraar niet of te laat melding doet van het voornemen geen zorgverzekeringen meer aan te bieden of uit te voeren, kan de NZa de zorgverzekeraar een aanwijzing geven of een last onder dwangsom opleggen. Ook kan de NZa een bestuurlijke boete opleggen.

6


2. Richtlijnen aanleveren modelovereenkomsten/reglementen

Sinds 2006 moeten zorgverzekeraars modelovereenkomsten en reglementen opstellen. Zorgverzekeraars kunnen de goedgekeurde modelovereenkomsten en reglementen voor een volgend polisjaar wijzigen. Ook kunnen zorgverzekeraars geheel nieuwe modelovereenkomsten en/of reglementen ontwikkelen of op de markt gebrachte modelovereenkomsten intrekken. In de Zvw zijn geen eisen gesteld aan de aanlevering van modelovereenkomsten en reglementen aan de NZa. Om de doorloopsnelheid te bevorderen en het project beheersbaar te houden, heeft de NZa wel de volgende richtlijnen opgesteld.

2.1 Nieuwe procedure polisjaar 2010 Voor nieuwe modelovereenkomsten en wijzigingen op eigen initiatief van de zorgverzekeraar in (al goedgekeurde) modelovereenkomsten introduceert de NZa vanaf polisjaar 2010 een nieuwe procedure. Die nieuwe procedure bestaat uit wat we noemen een ‘voorwas’ en een ‘hoofdwas’. De splitsing tussen de ‘voorwas’ en ‘hoofdwas’ is bedoeld om de druk op de aanlevering en beoordeling van de modelovereenkomsten die normaliter in het najaar plaatsvindt, te verlichten. Tot en met polisjaar 2009 was het gebruik dat de aankondiging van VWS over wijzigingen van weten regelgeving uiterlijk 1 juli werd gedaan. Vervolgens werden de eerste modelovereenkomsten rond 1 augustus aan de NZa aangeboden. Door zowel de vaak late wijzigingen in weten regelgeving als andere (beleids)wijzigingen in de modelovereenkomsten is het aantal beoordelingsrondes tot nu toe, in tegenstelling tot de verwachting, niet afgenomen. Daardoor loopt de druk vaak hoog op in de maand oktober, omdat de meeste zorgverzekeraars dan hun modelovereenkomsten moeten laten drukken. Er is dan ook besloten het ‘modelovereenkomstenloket’ al eerder in het jaar te openen. Dit heeft geen zin voor de wijzigingen in weten regelgeving, omdat de NZa daarop geen invloed heeft, maar wel voor de vaak beleidsmatige wijzigingen die de zorgverzekeraars op eigen initiatief aanbrengen. 2.1.1 ‘Voorwas’ Als een zorgverzekeraar de zorgverzekeringsmarkt voor het eerst betreedt, is sprake van een nieuwe modelovereenkomst. Ook kan een bestaande zorgverzekeraar besluiten een nieuwe modelovereenkomst te ontwikkelen. Bijvoorbeeld een zorgverzekeraar die in polisjaar X alleen een naturapolis op de markt heeft gebracht, besluit voor polisjaar Y ook een restitutiepolis of combinatiepolis op de markt te brengen. Tevens kan een zorgverzekeraar besluiten om wijzigingen aan te brengen in eerder door de NZa goedgekeurde modelovereenkomsten en/of reglementen. Gewijzigde modelovereenkomsten zijn te onderscheiden in wijzigingen als gevolg van veranderingen in weten regelgeving en wijzigingen op initiatief van de zorgverzekeraar. Voor nieuwe modelovereenkomsten en wijzigingen in modelovereenkomsten op eigen initiatief is het vanaf polisjaar 2010 mogelijk om deze in de eerste helft van 2009 al aan te leveren, tot 1 juli. 7


Dit noemen we de ‘voorwas’. In deze beoordelingsronde gelden de termijnen als genoemd in paragraaf 1.3. en de aanleverrichtlijnen als genoemd in paragraaf 2.3. Onder wijzigingen van modelovereenkomsten op eigen initiatief van de zorgverzekeraar wordt onder andere verstaan: − wijziging van de aard van de polis (natura, restitutie, combinatie); − mate van contractering (bijv. selectief); − ‘leesbare’ voorwaarden; − zorginhoudelijke omschrijvingen; − opzeggingsbepalingen; − wanbetalersbeleid; − omschrijving vergoeding niet-gecontracteerde zorg. 2.1.2 ‘Hoofdwas’ Uiterlijk 1 juli kondigt VWS wijzigingen, die het volgende kalenderjaar ingaan, van weten regelgeving aan. Dat is echter slechts een aankondiging en nog niet de wijziging van weten regelgeving zelf. Gedurende de procedures die daarmee gepaard gaan, worden wijzigingsteksten vaak nog aangepast, waardoor de definitieve teksten vaak laat in het jaar bekend worden. De wijzigingen in de modelovereenkomsten als gevolg van veranderende weten regelgeving noemen we de hoofdwas en aanlevering van die modelovereenkomsten is mogelijk vanaf 1 augustus. Ook in deze beoordelingsronde gelden de termijnen als genoemd in paragraaf 1.3 en de aanleverrichtlijnen als genoemd in paragraaf 2.3. De nieuwe procedure schematisch weergegeven

Belangrijk om te weten is dat de nieuwe procedure met de mogelijkheid van vervroegd aanleveren van modelovereenkomsten geen verplichting is voor de zorgverzekeraars, maar een verzoek. De NZa is van mening dat de mogelijkheid van eerder aanleveren faciliterend is naar de zorgverzekeraars toe en gaat er van uit dat hiermee de doorlooptijden aan het einde van het jaar worden verkort. 8


2.2 Aanlevering modelovereenkomsten/reglementen Iedere zorgverzekeraar is wettelijk verplicht de modelovereenkomsten te overleggen. Dit betekent dat iedere rechtspersoon, die als zodanig de zorgverzekering aanbiedt en uitvoert, een complete set (dus zowel modelovereenkomst als reglementen) aan de NZa moet aanbieden. Als dus bijvoorbeeld meerdere rechtspersonen binnen een concern deze zorgverzekering uitvoeren, moeten zij allen de set opsturen zelfs als die volstrekt gelijkluidend zijn. Als de zorgverzekeraar nieuwe of gewijzigde modelovereenkomsten (zie paragraaf 2.1) aan de NZa wil voorleggen, dan is het voor een praktische en snelle beoordeling door de NZa en het CVZ belangrijk dat: − de NZa de modelovereenkomst en bijbehorende reglementen zowel schriftelijk als digitaal krijgt. De eerste versie van de modelovereenkomst en bijbehorende reglementen (1e beoordeling) moeten schriftelijk aan de NZa worden aangeboden (NZa, t.a.v. Coördinatieteam beoordeling modelovereenkomsten, postbus 3017, 3502 GA Utrecht). De modelovereenkomsten en bijbehorende reglementen moeten ook per e-mail ([email protected]) aan de NZa worden aangeboden. Als sprake is van een aangepaste versie dan alleen digitaal aanbieden ([email protected]); − uit de naamgeving van de digitale documenten duidelijk kan worden opgemaakt waar het om gaat: de modelovereenkomst, het reglement hulpmiddelen, reglement farmacie of eventueel andere reglementen; − zorgverzekeraars de verschillende modelovereenkomsten inclusief bijbehorende reglementen apart, per rechtspersoon, aanbieden; − de gewijzigde modelovereenkomsten in zijn geheel worden aangeboden met markering van de gewijzigde delen via de functie ‘Wijzigingen bijhouden’ in Word-documenten. Het is dus niet de bedoeling om alleen gewijzigde fragmenten op te sturen; − in de begeleidende brief en e-mail moet het volgende vermeld staan: − voor een nieuwe zorgverzekeraar: de melding van het aanbieden en uitvoeren van zorgverzekeringen; − voor een nieuwe modelovereenkomst: de statutaire naam van de zorgverzekeraar die de zorgverzekering gaat uitvoeren, en eventuele labels waaronder de verzekeraar de modelovereenkomst op de markt brengt; − voor een gewijzigde modelovereenkomst: eventuele wijzigingen in de rechtspersoon of het label van de modelovereenkomst; − de aard van de polis: natura- , restitutie- (met gecontracteerde zorg) of combinatiepolis; − de naam van de contactpersoon van de zorgverzekeraar; − de handelsnaam van de modelovereenkomst op de markt; − welke reglementen zijn bijgevoegd.

2.3 Aanlevering van aanpassingen op advies NZa/CVZ Het kan voorkomen dat uit de beoordeling door de NZa en/of het CVZ blijkt dat bepalingen in de modelovereenkomsten en/of reglementen niet voldoen aan de in de Zvw gestelde eisen. In dat geval ontvangt de zorgverzekeraar een negatieve beschikking van de NZa. De beoordeling van de modelovereenkomsten en reglementen is met de verzending van deze beschikking afgerond. Dit betekent dat de modelovereenkomst geen zorgverzekering is als bedoeld in de Zvw. De zorgverzekeraar moet 9


de modelovereenkomsten en reglementen opnieuw indienen (zie daarvoor paragraaf 2.2). Op het moment dat de modelovereenkomsten en reglementen zijn ontvangen, gaat de termijn van beoordelen opnieuw van start. Als uit de beoordeling van de NZa of het CVZ blijkt dat de wijzigingen die de zorgverzekeraar in de modelovereenkomst en/of reglementen moet doorvoeren redelijk beperkt van aard zijn, neemt de beoordelaar rechtstreeks contact op met de contactpersoon van de zorgverzekeraar. Dit kan zowel telefonisch als per e-mail gebeuren. De wijzigingen die de zorgverzekeraar moet doorvoeren om aan de in de Zvw gestelde eisen te voldoen, worden dan besproken. In dat geval ontvangt de zorgverzekeraar geen negatieve beschikking, maar dan wordt de beoordeling van de modelovereenkomsten en reglementen opgeschort. De beoordelaar van de NZa verzoekt de zorgverzekeraar een aangepaste versie van de modelovereenkomst en/of reglementen in te dienen. Tot nu toe is de praktijk dat voor deze procedure wordt gekozen, met name omwille van de tijd. Na ontvangst van deze aangepaste versie hebben de NZa en het CVZ een beoordelingstermijn van acht weken minus de gebruikte termijn voor de eerste beoordeling. Stel de NZa en het CVZ hebben drie weken nodig gehad voor de eerste beoordeling, dan resteert voor de beoordeling van de aangepaste versie een termijn van vijf weken. Dit proces herhaalt zich als een derde of vierde versie nodig is. Als er echter naast de door NZa danwel CVZ gevraagde wijzigingen, ook nieuwe wijzigingen zijn aangebracht, gaat de beoordelingstermijn opnieuw lopen. Als de NZa een zorgverzekeraar verzoekt om een aangepaste versie van de modelovereenkomst en/of reglementen in te dienen, dan is het voor een praktische en snelle beoordeling belangrijk: − dat de verzekeraar de aangepaste versie van de modelovereenkomst en/of reglementen uitsluitend per e-mail indient; − dat in de e-mail alleen het document is bijgevoegd dat moest worden gewijzigd; − om in de modelovereenkomst en/of reglementen de gewijzigde delen te markeren via de functie ‘Wijzigingen bijhouden’ in Worddocumenten; − de e-mail te richten aan [email protected]; − in de e-mail duidelijk aan te geven of het om een modelovereenkomst of reglement gaat en wat het NZaregistratienummer is zoals dat in de eerdere ontvangstbevestiging stond.

2.4 Aanlevering definitieve versies na ‘voorlopige goedkeuring’ Bij aangepaste versies van de modelovereenkomsten en/of reglementen kan de NZa vragen om de benodigde gegevens per e-mail aan de beoordelaar van de NZa of het CVZ te sturen. Zodra de aangepaste versie van de modelovereenkomst en/of reglementen voldoet aan de in de Zvw gestelde eisen, moet de zorgverzekeraar een complete, definitieve set van de modelovereenkomst en reglementen schriftelijk en in tweevoud indienen bij de NZa. Dit moet de versie zijn zoals de verzekeraar die ook gaat aanbieden aan de verzekerden. Bij deze definitieve versies moet de zorgverzekeraar verklaren dat de definitieve 10


versie van de modelovereenkomst en reglementen inhoudelijk exact hetzelfde zijn als de versie die de NZa geen aanleiding meer gaf tot opmerkingen. Daarbij is het voor een praktische en snelle beoordeling door de NZa en het CVZ belangrijk: − dat de zorgverzekeraar de verschillende modelovereenkomsten inclusief bijbehorende reglementen apart, per rechtspersoon, aanbiedt; − dat de NZa de modelovereenkomst en bijbehorende reglementen schriftelijk én digitaal krijgt (zie paragraaf 2.2); − in de begeleidende brief en e-mail het volgende te vermelden: − het registratienummer van de eerder ingezonden modelovereenkomst. Dit nummer staat in de ontvangstbevestiging die de zorgverzekeraar ontvangt na de eerste inzending van de modelovereenkomst en reglementen; − de aard van de polis: natura- , restitutie- (met gecontracteerde zorg) of combinatiepolis; − de handelsnaam van de modelovereenkomst op de markt; − welke reglementen zijn bijgevoegd; − verklaring dat de definitieve en ‘voorlopig goedkeurde' versie van modelovereenkomsten en reglementen inhoudelijk exact hetzelfde zijn 3 . Model standaard verklaring: ‘De directie/Raad van Bestuur van zorgverzekeraar x verklaart dat de bijgevoegde definitieve modelovereenkomst(en) en reglementen identiek zijn aan de versie die de NZa op xx-xx-200x geen aanleiding meer gaven tot opmerkingen.’

Indien de definitieve en ‘voorlopig goedkeurde' versie van modelovereenkomsten en reglementen inhoudelijk niet exact hetzelfde zijn, verwacht de NZa dat de zorgverzekeraar deze verschillen kenbaar maakt in de aanbiedingsbrief. Als de geconstateerde verschillen leiden tot het opstellen van een erratum, dan dient de zorgverzekeraar dit erratum bij de definitieve versies te voegen.

2.5 Intrekken bestaande modelovereenkomsten/reglementen Een zorgverzekeraar kan besluiten een op de markt gebrachte modelovereenkomst geheel in te trekken. Bijvoorbeeld een zorgverzekeraar die in polisjaar X alleen een naturapolis op de markt heeft gebracht besluit in polisjaar Y alleen een restitutiepolis op de markt te brengen. Dit betekent dat de zorgverzekeraar de naturapolis intrekt. Als de zorgverzekeraar een modelovereenkomst wil intrekken, stelt de NZa de volgende richtlijnen: − de verzekeraar meldt schriftelijk dat de modelovereenkomst en bijbehorende reglementen worden ingetrokken. In deze brief moet het volgende vermeld staan: − het registratienummer van de ingetrokken modelovereenkomst; 3

De voorlopig goedgekeurde en de definitieve versie van de modelovereenkomsten en reglementen blijken regelmatig te verschillen. Sommige verschillen zijn zelfs van materiële invloed op de overeenkomst, zo blijkt uit vergelijking door de NZa in de afgelopen jaren.

11


− − −

de naam van de rechtspersoon en eventuele labels waarvoor de modelovereenkomst wordt ingetrokken; de aard van de polis: natura-, restitutie- (met gecontracteerde zorg) of combinatiepolis die de verzekeraar intrekt; per wanneer de modelovereenkomst wordt ingetrokken.

2.6 Wijziging naam zorgverzekeraar/risicodrager Door bijvoorbeeld een fusie kan de statutaire naam van een zorgverzekeraar wijzigen. Voor een goede uitvoering van het toezicht op de Zvw door de NZa en de uitkering uit het vereveningsfonds door het CVZ, is het belangrijk de NZa te informeren over deze wijziging. De wijziging kan schriftelijk worden verzonden naar het Coördinatieteam beoordeling modelovereenkomsten (zie paragraaf 2.2).

2.7 Afmelding zorgverzekeraar Een zorgverzekeraar die zijn werkzaamheden als zorgverzekeraar wil beëindigen, moet dit melden aan de NZa, onder vermelding van de dag waarop al zijn zorgverzekeringen zullen eindigen (artikel 30 Zvw). De zorgverzekeraar ontvangt van de NZa een ontvangstbevestiging. Ook zendt de NZa een afschrift van de melding aan het CVZ.

12


3. Bijlage: Verkort overzicht richtlijnen

Par. 2.1 Nieuwe procedure polisjaar 2010 De NZa stelt de volgende richtlijnen: −

voorwas: nieuwe modelovereenkomsten, inclusief bijbehorende reglementen, en wijzigingen op eigen initiatief van de zorgverzekeraars aanbieden in de eerste helft van het jaar, tot 1 juli;

−

hoofdwas: naar aanleiding van gewijzigde weten regelgeving gewijzigde modelovereenkomst en bijbehorende reglementen aanbieden vanaf 1 augustus;

−

de beoordelingstermijnen gelden zoals genoemd in paragraaf 1.3;

−

de aanleverrichtlijnen zoals genoemd in paragraaf 2.3 dienen te worden gevolgd.

Par. 2.2 Aanlevering modelovereenkomsten en/of reglementen De NZa stelt de volgende richtlijnen: −

de NZa de modelovereenkomst en bijbehorende reglementen zowel schriftelijk als digitaal krijgt. De eerste versie van de modelovereenkomst en bijbehorende reglementen moeten schriftelijk aan de NZa worden aangeboden (NZa, t.a.v. Coördinatieteam beoordeling modelovereenkomsten, postbus 3017, 3502 GA Utrecht). De modelovereenkomsten en bijbehorende reglementen moeten ook per e-mail ([email protected]) aan de NZa worden aangeboden. Als sprake is van een aangepaste versie dan alleen digitaal aanbieden ([email protected]);

−

uit de naamgeving van de digitale documenten duidelijk kan worden opgemaakt waar het om gaat: de modelovereenkomst, het reglement hulpmiddelen, reglement farmacie of eventueel andere reglementen;

−

zorgverzekeraars de verschillende modelovereenkomsten inclusief bijbehorende reglementen apart, per rechtspersoon, aanbieden;

−

de gewijzigde modellen in zijn geheel worden aangeboden met markering van de gewijzigde delen via de functie ‘Wijzigingen bijhouden’ in Worddocumenten. Het is dus niet de bedoeling om alleen gewijzigde fragmenten op te sturen;

−

in begeleidende brief en e-mail moet het volgende vermeld staan: −

nieuwe zorgverzekeraar: melding van aanbieden en uitvoeren van zorgverzekeringen;

−

nieuwe modelovereenkomst: statutaire naam van zorgverzekeraar die zorgverzekeringen gaat uitvoeren, en eventuele labels waaronder modelovereenkomst op de markt wordt gebracht;

−

gewijzigde modelovereenkomst: eventuele wijzigingen in rechtspersoon of label van de modelovereenkomst;

−

eventuele wijzigingen in contactpersoon van de zorgverzekeraar;

−

aard van de polis: natura-, restitutie- (met (deels) gecontracteerde zorg) of combinatiepolis;

−

handelsnaam van de modelovereenkomst op de markt;

−

welke reglementen zijn bijgevoegd.

Par. 2.3 Aanlevering van aangepaste modelovereenkomsten en/of reglementen op advies NZa/CVZ De NZa stelt de volgende richtlijnen: −

aangepaste versie van modelovereenkomst en/of reglementen uitsluitend per e-mail aanbieden;

−

in e-mail alleen document bijvoegen dat moest worden gewijzigd;

−

in modelovereenkomst en/of reglementen gewijzigde delen markeren via

13


‘wijzigingen bijhouden’ in Word-documenten; −

e-mail richten aan [email protected];

−

in e-mail duidelijk aangeven om welk document het gaat en NZaregistratienummer vermelden.

Par. 2.4 Aanlevering definitieve modelovereenkomsten en reglementen na ‘voorlopige goedkeuring’ De NZa stelt de volgende richtlijnen: −

verschillende modelovereenkomsten, inclusief bijbehorende reglementen, van de zorgverzekeraars apart, per rechtspersoon, aanbieden;

−

modelovereenkomst en bijbehorende reglementen schriftelijk (in tweevoud) en digitaal aan de NZa aanbieden (zie 2.1);

−

in begeleidende brief en e-mail moet het volgende vermeld staan: −

registratienummer van eerder ingezonden modelovereenkomst (zie ontvangstbevestiging);

−


−

handelsnaam van de modelovereenkomst op de markt;

−

welke reglementen zijn bijgevoegd;

−

verklaring dat de definitieve en ‘voorlopig goedkeurde’ versie van modelovereenkomsten en reglementen inhoudelijk exact hetzelfde zijn.

Par. 2.5 Intrekken van bestaande modelovereenkomsten en/of reglementen De NZa stelt de volgende richtlijnen: −

verzekeraar meldt schriftelijk dat modelovereenkomst en bijbehorende reglementen worden ingetrokken. In de brief moet het volgende vermeld staan: −

registratienummer van de ingetrokken modelovereenkomst;

−

naam van de rechtspersoon en eventuele labels waarvoor de modeovereenkomst wordt ingetrokken;

−


−

per wanneer de modelovereenkomst wordt ingetrokken.

Par. 2.6 Wijziging naam zorgverzekeraar/risicodrager De NZa stelt de volgende richtlijn: −

schriftelijke melding van de wijziging van de naam van de zorgverzekeraar/risicodrager.

Par. 2.7 Afmelding zorgverzekeraar De NZa stelt de volgende richtlijn: −

zorgverzekeraar die zijn werkzaamheden als zorgverzekeraar wil beëindigen, moet dit schriftelijk melden aan de NZa, onder vermelding van de dag waarop al zijn zorgverzekeringen zullen zijn geëindigd.

14

Brochure beoordeling modelovereenkomsten en reglementen

Recommend Documents