Borsod-Abaúj-Zemplén, Hajdú-Bihar, Heves, Nógrád, Szabolcs-Szatmár-Bereg megyék ORVOSAINAK, GYÓGYSZERÉSZEINEK ÉS SZAKDOLGOZÓINAK LAPJA

Borsod-Abaúj-Zemplén, Hajdú-Bihar, Heves, Nógrád, Szabolcs-Szatmár-Bereg megyék ORVOSAINAK, GYÓGYSZERÉSZEINEK ÉS SZAKDOLGOZÓINAK L APJA

IV. évfolyam 9 3-4. szám 9 2002. Fõszerkesztõ:

Gyetvai Gyula dr. Markhot Ferenc Kórház Belgyógyászati Osztálya; 3301 Eger, pf.: 15. 36/411-444

Szerkesztõbizottság:

Dalmi Lajos dr. (HAJDÚ-BIHAR M.), Godó Béla dr. (NÓGRÁD M.), Kolozsy Zoltán dr. (SZABOLCS-SZ.-B. M.), Túry Ferenc dr. (BORSOD M.) 9 Hirdetésfelvétel és médiatámogató:

Internet: Egészségügy+Üzlet tematikus portál + http://www.euuzlet.hu

É+L Kongresszus- és Kiállításszervezõ Kft. (Várhegyi László ügyv. igazgató, 1081 Budapest, Kiss József u. 4., 1364 Budapest 4, Pf. 354,

/fax: 313-2027, E-mail: [email protected])

IV. évfolyam, 3-4. szám . 2002. XII. hó

45

Személyi hírek » Az ezévi egészségügyi vonatkozású Széchenyi-díjas régiónkból: Dr. Muszbek László, az MTA rendes tagja, a Debreceni Egyetem Általános Orvostudományi Kar egyetemi tanára, a Klinikai Biokémiai és Molekuláris Patológiai Intézet igazgatója, » A gyöngyösi Bugát Pál Kórházban emléklapot kaptak: Dr. Gedeon András nyugállományú fõorvos, aki az elsõk között alkalmazott itthon pacemakert, valamint Dr. Lovász Teréz fõorvos, a pszichiátria vezetõje és Dr. Juhász Mária, a röntgenosztály fõorvosa.

Hírek régiónkból » A miskolci Szent Ferenc Kórházban (ov. fõorvosa Dr. Szûcs Gabriella) bevezették a digitális röntgeneljárást, amely megszünteti például a korábbi filmtárolási problémákat, és jelentõsen csökkenti a filmhasználattal kapcsolatos költségeket is. Lehetõséget nyújt ugyanakkor a pontosabb képrögzítésre és diagnosztizálásra, ezáltal lényegesen kisebb az esélye annak, hogy meg kell ismételni a vizsgálatot. Az intézményben megkezdték egy új hidroterápiás gyógymedence kialakítását is. » Az ÁNTSZ Szabolcs-Szatmár-Bereg Megyei Igazgatóságának adatai szerint a megye férfiai átlagosan két-három évvel is kevesebb ideig élnek, mint az országos átlag. Ennek legfõbb okai a dohányzás és az alkoholfogyasztás okozta ártalmak. A megyében az élve születések száma folyamatosan csökken. A leggyakoribb halálokok Szabolcsban is a keringési betegségek, s a daganatos betegségek állnak a második helyen. » Az ÁNTSZ Gyöngyösi Intézetének (városi tisztifõorvos Dr. Deák Zsuzsanna) elemzése szerint az országos szintet emellett szignifikánsan meghaladja férfiaknál a vastagbél és végbél, nõknél a légcsõ, a hörgõk és a tüdõ rosszindulatú daganata miatt bekövetkezett halál. Úgy az országos, mint a budapesti arányoknál jócskán magasabb az egy háziorvosi praxisra jutó ellátottak száma. » Ebben az évben ünnepli 275. jubileumi évfordulóját az egri Markhot Ferenc Megyei Kórház és Rendelõintézet (fõigazgatója Dr. Kovács József). Az Irgalmas Rend 1728ban nyitotta meg a kórház Minaret melletti épületét, amelyben jelenleg az ideggyógyászat és a bõrgyógyászat mûködik. Különlegességnek számít, hogy korábban kolostorokban, rendházakban kezdték el gyógyítani a betegeket, de az egri létesítmény kimondottan kórháznak épült. Ebbõl, és az egykori szegényházból lett 1950-ben a városi kórház, akkor 755 ággyal, s abból fejlõdött a mai szintre a megyei intézmény, ahol már 1.127 ágy fogadja a betegeket. (Még a fõvárosban sincs ilyen idõs intézmény, országos viszonylatban pedig az elsõ 15 között van.) » Nyílt közbeszerzési eljárást követõen privatizálták a DEOEC Radiológiai Klinikáját, A nyertes a Nemzetközi Egészségügyi Központ Kft. lett. Az egyetem (rektora Nagy János) jelentõs hasznot, kétmilliárdos beruházást vár az új konstrukciótól.

Felelõs kiadó és terjesztõ: Radó Nyomda Kft. ügyv.: Radó István, 3300 Eger, Balassa u. 30.

fax/üz.: 36/428-084 Honlap: http://agria.hu\radonyomda 9 E-mail:

[email protected] 46


MEGHÍVÓ - VIII. Debreceni Nephrologiai Napok 2003. május 28-31. A Debreceni Egyetem I. sz. Belgyógyászati Klinika Nephrologiai Tanszéke tisztelettel meghívja Önt és munkatársait a 2003. május 28-31. között megrendezendõ VIII. Debreceni Nephrologiai Napokra, amelynek helyszíne a DEOEC Elméleti Tömbje lesz. A kongresszus elõtti szokásos szimpóziumot május 27-én a Debreceni Akadémiai Bizottság Székházában rendezzük meg. E továbbképzés évrõl-évre a családorvosok, továbbá a belgyógyászati,- gyermekgyógyászati- és nephrologiai szakterületen, valamint a társszakmákban dolgozó kollégák naprakész nephrologiai felkészítését tûzi ki céljául. E cél elérésének eredménye jól tükrözõdik a rendezvény iránt érdeklõdõk számának ugrásszerû emelkedésében és a nephrologiai betegellátás érezhetõ javulásában. A legutóbbi DNN-en már több mint 800 kolléga vett részt az ország különbözõ pontjairól. A rendszeres látogatók száma elérte a 49%-ot. Fontosnak tartjuk a kongresszuson résztvevõ kollégák észrevételeit és javaslatait. Kezdettõl fogva egy olyan visszajelzõ információs rendszert vezettünk be, amelynek segítségével évrõl-évre formáljuk és reformáljuk a DNN-t. Ezúton is köszönettel tartozunk annak a közel 500 kollégának, akik javaslataikkal elõsegítik a VIII. DNN eredményes megrendezését. A résztvevõk a rendezvény magas szakmai színvonalát, az elõadók jó felkészültségét, az elõadások idejének pontos betartatását, az oldott, kötetlen légkört és a kellemes kikapcsolódást nyújtó kulturális és szórakoztató programokat emelik ki. Hasznosnak tartják az elõadások jobb megértését szolgáló megbeszéléseket, vitafórumokat, kerekasztal megbeszéléseket és betegbemutatásokat. A tanfolyamot belgyógyász, gyermekgyógyász, nephrologus, családorvos és rezidens kollégáknak, valamint Ph.D. hallgatóknak ajánljuk, de minden más érdeklõdõt is szívesen látunk. I N F O R M Á C I Ó K: www.dote.hu/nephrology A telefonon, faxon, vagy e-mail-en jelentkezõknek programfüzetet és regisztrációs lapot küldünk: Dr. Kárpáti István és Pápai Zsuzsanna ([email protected]) Tel./Fax./üzenetrögzítõ: (52) 413-653, Cím: VIII. Debreceni Nephrologiai Napok Dr. Kárpáti István Debreceni Egyetem OEC I.sz. Belgyógyászati Klinika 4012 Debrecen, Nagyerdei krt. 98. Pf.: 19. Kongresszusi szervezõ iroda: (regisztráció, szállás, étkezés, kulturális programok) Club Service Kft. Patakvölgyi Éva irodavezetõ 4024 Debrecen, Kossuth u. 3. II/5., Tel: 52/522-222, Fax. 52/522-223, 52/522-224, Mobil: 06-30-326-48-68 E-mail: [email protected] A kongresszus részletes programja 2003. február 1-tõl az alábbi honlapon is elérhetõ: www.dote.hu/nephrology Dr. Kárpáti István a Magyar Nephrologiai Társaság Oktatási Bizottságának elnöke, a konferencia titkára


47

Borsod-A.-Z. Megyei Kórház, Miskolc II. Belgyógyászati Osztály(1) ( ov. fõorvos: dr. Juhász László) Sebészeti Osztály (ov. fõorvos: dr. Bende Sándor)

(2)

Gastrocolicus és gastrojejunocolicus fistulák 25 éves beteganyagunkban SÜMEGI JÁNOS DR.1, BEZSILLA JÁNOS JUHÁSZ LÁSZLÓ DR.1,

DR.2,

Összefoglalás: A gastrocolicus és gastrojejunocolicus fistulák ritka, de esetenként súlyos, életveszélyes szövõdményei lehetnek számos hasi kórfolyamatnak. A szerzõk 25 éves beteganyagukban tekintik át ezek elõfordulását, etiológiáját, a klinikai tüneteket, a diagnosztikus és terápiás eredményeket. A vizsgált idõszakban 10 betegnél gastrocolicus, ugyancsak 10 betegnél 11 esetben gastrojejunocolicus sipolyt találtak. A gastrocolicus fistulák hátterében 9 esetben malignus colon transversum, vagy gyomor tumor, a gastrojejunocolicus sipolyok többségénél (8/11) partialis gyomor resectio után kialakult marginalis fekély állt. Leggyakoribb tünet a fogyás, a hasi fájdalom és a hasmenés volt. A sipolyok diagnosztikájában az irrigoscopia bizonyult a leghatékonyabbnak (10/10). 16 betegnél 24 mûtétet végeztek, ebbõl 16 en bloc resectio volt. A 7 reoperáció közül 6-ra varrat insufficientia miatt kényszerültek. 3 beteget a praeoperativ, 4 beteget a postoperativ idõszakban veszítettek el. Hangsúlyozzák a korai diagnózis és az intenzív perioperativ kezelés fontosságát.

Kulcsszavak: gastrocolicus fistula, gastrojejunocolicus fistula, A gastrocolicus, vagy gastrojejunocolicus fistula számos benignus, vagy malignus hasi kórfolyamat,valamint mûtéti beavatkozás szövõdményeként kialakulhat, mégis ritkán találkozunk vele. A fistula a következményes maldigestio-malabsorptio révén - az alapbetegségtõl függetlenül - a beteg állapotát jelentõsen ronthatja, akár életveszélyes állapotba is sodorhatja. A gyors diagnózis és a megfelelõ kezelés a beteg gyógyulási esélyeit növeli.

Beteganyag és módszer Retrospective vizsgáltuk a gastrocolicus és gastrojejunocolicus fistulák elõfordulását a B.-A.-Z. Megyei Kórház II. Belgyógyászati és Sebészeti Osztályainak beteganyagában l978. január 1. és 2003. január 1. között. Az adatokat belgyógyászati és sebészeti kórlapokból, zárójelentésekbõl, mûtéti naplókból, endoscopos leírásokból és kórbonctani jegyzõkönyvekbõl nyertük. A diagnózis radiológiai, endoscopos, mütéti és sectios leleteken alapult. Eseteink kapcsán vizsgáltuk a kórfolyamat etiológiáját, a klinikai jellemzõket, a diagnosztikus módszerek hatékonyságát és a terápiás eredményeket.

Eredmények Gastrocolicus fistulát 10 betegnél találtunk. Nemi arány: 8 ffi:2 nõ. Átlagéletkoruk 57,9 év (34-82 év). Az alapbetegség 6 betegnél colon transversum cc., 3 betegnél ventricularis cc., 1 esetben M. Crohn volt.

48


11 gastrojejunocolicus fistulát észleltünk szintén 10 betegnél (egyik betegünknél 4 évvel a fistula sikeres mütéte után újabb sipoly alakult ki). Valamennyi páciens férfi volt. Átlagéletkoruk: 55 év (39-77 év). Az alapbetegség 8 esetben partialis gyomor resectio után kialakult marginalis fekély, két esetben colon transversum tumor, l esetben Hodgkintipusú gyomor lymphoma volt. A tünetek közül a fogyás, hasi fájdalom és a hasmenés volt a leggyakoribb. A leginkább figyelemfelkeltõ tünetet, a faeculens hányást és/vagy bûzös eructatiot 8 betegnél észleltük (1. táblázat). l. táblázat Tünetek Fogyás: ....................................................................................................................................... 17 Fájdalom: .................................................................................................................................... 16 Hasmenés: ................................................................................................................................. 13 Hányás: ...................................................................................................................................... 10 Ebbõl faeculens hányás és/vagy bûzös eructatio: ................................................................... 8 Tapintható hasi terime: ................................................................................................................. 5 Gastrointestinalis vérzés: ............................................................................................................. 3 Láz: ............................................................................................................................................... 2 Mechanikus ileus tünetei: ............................................................................................................ 2 Colon perforatio tünetei: .............................................................................................................. 1

A kimutatásban az irrigoscopia bizonyúlt a leghatékonyabbnak (10/10). A gyomor rtg. szenzitivitása ennél alacsonyabb volt (5/7). 2 gyomor rtg. és 2 irrigoscopia esetén a kontrasztanyag rendellenes megjelenését a vizsgáló nem tudta helyesen értelmezni, nem született diagnózis. Elsõ vizsgálatként végzett gastroscopiával három esetben igazoltuk a fistulát, két esetben az alapos gyanú merûlt fel (2. táblázat). Ennél lényegesen nagyobb arányban (13/18) tudtuk ezzel a módszerrel tisztázni az alapbetegséget. Alsó endoscopiával sipolyt nem tudtunk igazolni, az alapbetegséget is csak 1 alkalommal sikerült azonosítani. A fentiekbõl következõen a legtöbb fistulát radiológiai módszerekkel igazoltuk (10/21). Két esetben a klinikai tünetek, endoscopos eltérések és bizonytalan radiológiai jelek alapján állítottuk fel a diagnózist. három esetben urgens, ugyancsak 3 esetben elektív mütét során észleltünk fistulát (3. táblázat).

2.táblázat A vizsgálati módszerek hatékonysága (18 beteg kivizsgálási adatai voltak elérhetõk) Irrigoscopia: ..................... 10 .................................................... 10 pozitiv Gyomor rtg.: ....................... 7 ...................................................... 5 pozitiv Alsó endoscopia: ............... 6 .................................... valamennyi negativ ........................................................ alapbetegségre vonatkozóan poz.: .................................. 1 Felsõ endoscopia: 18 1.vizsgálatként poz.: ................................. 3 1.vizsgálatként gyanú: ................................. 2 alapbetegségre vonatkozóan poz.: .......................................................................................... 13


49

3. táblázat A fistula igazolásának módjai Radiológiai: ....................................................................... 10 (8 irrigoscopia, 2 gyomor rtg.) Endoscopos: ............................................................................................................................ 3 Klinikum+radiológia+endoscopia: ......................................................................................... 2 Mûtét: ........................................................................................................................................ 6

A terápiás eredményeket a 4. táblázatban tüntettük fel. 24 mûtétet végeztünk, közülük 16 en bloc resectio volt. A reoperációk többségére (6/7) varrat insufficientia miatt került sor és ez volt a postoperatív halálesetek 75 %-ának (3/4) oka is. 3 beteget a praeoperatív idõszakban vesztettünk el.

4. táblázat Terápiás eredmények 16 betegnél 24 mûtét történt Primaer mütétek: 1 explorativ laparotomia inop. tu. ventr., 16 resectios mütét Reoperációk: Okok:

4 betegnél 7 mûtét 1 postop. ileus 6 varrat insuff.

A postop. szakban Okok:

4 beteg exitalt. 1 sepsis 2 varrat insuff.-peritonitis 1 varrat insuff.-vérzéses shock

Nem került mûtétre Okok:

4 beteg. 3 beteg mûtét elõtt exitalt. (1 lymphoma ventriculi 1 tu. ventriculi cum. met. gener. 1 ulcus marginalis vérzéses shock) 1 beteg PPI mellett gyógyult.

Megbeszélés A gyomor, a jejunum és a colon transversum anatómiai közelsége alapot teremt arra, hogy közöttük bizonyos kórfolyamatokban rendellenes összeköttetés, sipoly alakuljon ki. Gastrocolicus fistulával leggyakrabban elõrehaladott ventricularis és a colon transversum aboralis felét érintõ tumorokban, míg gastrojejunocolicus sipollyal rendszerint resectios gyomormütétek után kialakult un. marginális fekélyek szövõdményeként találkozunk.Az elõbbiek mellett számos egyéb kórfolyamat állhat a háttérben: malignus gyomor és colon lymphoma, vese, epehólyag és hasnyálmirigy carcinoma, 50


1. ábra Partialis gyomor resectio után kialakult gastrojejunocolicus sipoly irrigoscopiás képe.

2. ábra Endoscoposan észlelt fistula nagy marginalis fekély alapján.


51

retroperitonealis sarcoma, benignus ventricularis fekély, IBD, tuberculosis, syphilis, mycosis, cytomegalovirus fertõzés, hasi tályogok, colon diverticulitis, pancreas pseudocysta, irradiáció, ischaemias colitis, hasi trauma, különbözõ hasi sebészeti beavatkozások, és az utóbbi években percutan endoscopos gastrostomia szövõdményeként is leirták (2,6,8,10,13,14,18). Az utóbbi 2 évtizedben néhány szerzõ a benignus ventricularis fekélyekhez társuló fistulák megszaporodását észlelte, amit a salicylátok és az NSAIDok egyre kiterjedtebb alkalmazásával magyaráztak (9,12,17,18). Beteganyagunkban NSAID fekélyhez társuló sipoly nem fordult elõ, ugyanakkor feltünõen magas a marginális fekélyek szövõdményeként kialakult gastrojejunocolicus fistulák száma. Ezen esetek mindegyikében felmerült Zollinger-Ellison syndroma gyanúja, de ezt igazolni csak egy esetben post mortem tudtuk, a gastrinoma a duodenum csonkban helyezkedett el. A colon, a gyomor és a jejunum rendellenes kommunikációja lehet teljesen tünetmentes, azonban a tünetek skálája a folyadék és elektrolitháztartás egyensúlyának életveszélyes felborulásáig terjedhet. A hasmenés, hányás, fogyás, anaemia nem specifikus tünetek, sok esetben megegyeznek az alapbetegség tüneteivel, emiatt késhet a diagnózis. Beteganyagunkban a fistulára jellegzetesnek tartott tüneti triászt (faeculens hányás és/vagy bûzös eructatio,fogyás, hasmenés) csak 8 betegnél észleltünk (8/21), ez az arány az irodalmi adatoknak megfelel (9,13,14). Az alapvetõ patogenetikai tényezõ a colon-bennék regurgitációja a gyomorba ill. a jejunumba. A bacteriális kontamináció és a toxinok kárositják a vékonybél mucosa mûködését, hyperperistalsis, hasmenés és malabsorptio alakul ki (7). Ezen elmélet mellet szól Brooke megfigyelése, aki oralis antibiotikum alkalmazása mellett a steatorrhea csökkenését észlelte (4). Strang tanulmánya szerint a gastrocolicus fistulás betegek hasmenései enyhébbek. Ennek magyarázata, hogy a gyomor bactericid savas közege csökkenti a bélsárral regurgitált baktériumtömeget mielõtt az a vékonybélbe jut (18). Ebben a hatásban az intakt mûködésû pylorusnak is jelentõs szerepe van. Gastrojejunocolicus sipoly esetén a colon-bennék közvetlenül kerül a vékonybélbe. Ezzel szemben Al-Jurf a hasmenések kialakulásában a sipolyon át a colonba jutó gyomorsav irritáló hatását hangsúlyozza és savszekréció-gátló alkalmazását javasolja (1). Steer az epesavak csökkent conjugációjának a szerepét emeli ki, ami zsir malabsorptióhoz, a vékonybél mucosa károsodásához vezet (19). Nagyobb átmérõjû sipolyokon át a táplálék a vékonybelet kikerülve közvetlenül juthat a colonba. Ez a patomechanizmusa a postprandialisan jelentkezõ, az elfogyasztott táplálék jól felismerhetõ részeit tartalmazó hasmenéseknek. Összességében számos patogenetikai faktor úgymint a sipoly mérete, a gyomorsav secretio mértéke, a pylorus mûködése, a vékonybél morfológiai és functionalis állapota együttesen határozzák meg a tünetek súlyosságát. A diagnosztikus módszerek közül az irrigoscopia a leghatékonyabb. Különbözõ tanulmányokban 85-100 %-ban biztositotta a diagnózist, szemben a gyomor rtg. vizsgálat 25-80 %-os szenzitivitásával (1,5,13,14,21). A különbséget az irrigoscopia kivitelezésekor a colonban létrehozott nagyobb intraluminalis nyomás magyarázza (21). Anyagunkban az irrigoscopia minden esetben (10/10), a gyomor rtg. az esetek közel ¾ részében (5/7) ábrázolta a fistulát. A rtg. felvételeken a sipoly-járat csak kivételesen azonosítható, a kontrasztanyag hirtelen megjelenése a colonban - vagy irrigoscopia esetén a gyomorban - adja a diagnózist. Az utóbbi évtizedekben az endoscopia erõsen háttérbe szoritotta a hagyományos radiológiai vizsgálatokat, igy a fistulák véletlenszerû felfedezésére gyakorlatilag nincs esély. A radiológus kollégák ilyen irányú tapasztalata is kisebb, ez magyarázza, hogy 4 esetben (4/15) a leírt rtg. eltéréseket nem értékelték helyesen, nem született diagnózis. Az endoscopiának az alapbetegség igazolásában van elsõdleges szerepe. 52


A szövettani mintavétel az alapbetegség benignus, vagy malignus voltának differenciálásában segít (17). Gastroscopia során sipolyt jelez, ha bûzös foetor kiséretében bélsár regurgitációját észleljük a gyomor ulcerált, vagy tumorosan infiltrált területében, de nagy fistulanyílás esetén be is juthatunk a colonba. Magunk 18 esetben végeztünk gastroscopiát. Elsõ vizsgálatként csak 3 esetben tudtunk sipolyt igazolni, további 2 esetben az alapos gyanú merült fel. Gastroscopiával 13, coloscopiával 1 esetben tisztáztuk az alapbetegséget. További lehetõség a sipoly kimutatására a kontrasztanyagos CT. Ennél olcsóbb módszer indigocarminnal festett beöntõfolyadék alkalmazása. Amennyiben gastroscopos vizsgálat, vagy nasogastricus szondán át történõ leszívás kapcsán festékanyag megjelenését észleljük a gyomorban az fistula jelenlétét bizonyítja. A jeges tea elfogyasztása után észlelt hideg hasmenés , a piros zselatintól származó red diarrhea, a néhány betegnél észlelt acidic diarrhea és a tejjel táplált csecsemõknél leírt fehér hasmenés szintén fistula jelenléte mellett szól (20). A terápia az alapbetegségtõl és a fistula okozta tünetek súlyosságától függ. Peptikus fekély esetén erõteljes savszekréció-gátlás elegendõ lehet a tünetementes, vagy enyhe tüneteket okozó sipoly záródásához (7,12). Egyik tünetszegény benignus fekélyes betegünknél mi is sikerrel alkalmaztunk protonpumpa-gátlót. Crohn-betegséghez társuló fistulák esetén is hatékony lehet a konzervativ kezelés, különösen jó eredményt várhatunk az infliximab terápiától (14,15,16). Speciális helyzetekben megkísérelhetõ a fistula fibrinragasztóval történõ zárása. A folyadék és elektrolitháztartás súlyos zavarával járó sipolyok esetén mûtét szükséges, de az esetek döntõ többségében az alapbetegség megoldása is igényli a sebészi beavatkozást. A mûtét sikerének záloga az intenzív praeoperativ elõkészítés (a só-vízháztartás rendezése, antibiotikus elõkészítés, sz.e. vér ill. fehérje pótlás,stb.) és a gondos postoperatív ellátás. A magas mortalitás miatt a 6o-as évekig a két, vagy háromüléses procedurákat ajánlották. A mûtéti technika, a prae- és postoperatív medikáció fejlõdése lehetõvé tette az un. one-stage mûtéteket, melyek során a fistulát az érintett gyomor, vékonybél és colon területtel együtt en bloc resecalják (11). Ezen mûtétek mortalitását különbözõ tanulmányokban 2,6-5,7 % közé teszik (3,14). Mi praeoperative 3 beteget vesztettünk el, közülük kettõnél generalizált malignus folyamat, míg a harmadik betegnél marginalis fekélybõl kiinduló profuz vérzés volt a halál oka. A magas postoperatív halálozás (4/16) és a reoperációk nagy száma (7/23) a mûtéti nehézségeket jelzi és a perioperatív ellátás fontosságára hívja fel a figyelmet. Enyhe tünetekkel járó, egyébként inoperabilis tumorhoz társuló fistula esetén nem indokolt mûtét (2). Összefoglalva a gastrocolicus, vagy gastrojejunocolicus fistulák ritkán észlelt, de esetenként súlyos szövõdményei számos hasi kórfolyamatnak. Tüneteiket gyakran elfedik az alapbetegség tünetei. Kimutatásukban az irrigoscopia a leghatékonyabb. Megoldásuk általában sebészi. A korai diagnózis mellett a mûtét sikerében kiemelt jelentõségû a gondos prae- és postoperatív ellátás.

Irodalom 1. Al-Jurf AS.,Jochimsen PR.,: Gastrocolic fistula: preparation for surgery.Am J Proct Gastroenterol Col Rect Surg.1979:30:30-2 2. Aqel NM., Tanner P., Drury A., Francis ND, Henry K.,: Cytomegalovirus gastritis with perforation and gastrocolic fistula formation. Histopathology,1991:18:165-8


53

3. Barber KW., Waugh JK., Priestley JT.,: Operation in one stage for gastrojejunocolic fistula. Surg Clin N Am 1962:42:1443 4., Brooke BN., Cooke WT.,: Surgical aspects of the malabsorption syndrome. Surg Clin North Am 1959:39:1243-51 5. Christiansen S., Ram MD., Sachatello C.,Griffen WO.,: Management of gastrocolic fistula. Am Surg 1981:47:63-6 6. Cody JH.,Divicenti FC.,Cowick DR.,Mahanes JR.,: Gastrocolic and gastrojejunocolic fistulae: report of twelve cases and review of the literature. Ann Surg 1975:181(3):376-80 7. Ekbom A.,Liedberg G.,:Gastrocolic fistula. Acta Chir Scand 1982:148:551-2 8. Fox VL., Abel SD., Malas S., Duggan C-. Leichtner AM.,: Complications following percutaneous endoscopic gastrostomy and subsequent catheter replacement in children and young adults 9. Frikker MJ.,Lucas RJ.,: Gastrocolic fistula caused by benign gastric ulcer in the patient who has not had prior operation. Am Surg 1986:52(8):446-51 10. Ghahremani G.G.,Olsen J.,: Gastrocolic fistula secondary to diverticulitis of the splenic flexure.Dis Colon Rectum 1977:17(1):98-99 11. Hansen CP.,Lanng C.,Christensen A.,Thagaard CS.,Lassen M.,Klaerke A.,Tonnesen H.,Ostgaard E.,: Gastrocolic fistulas. Acta Chri Scand 1988:154:287-89 12. Levine MS.,Kelly MR.,Laufer I.,Rubesin SE.,Herlinger H.,: Gastrocolic fistulas: the increasing role of Aspirin. Radiology 1993:187:359-61 13. Logio T.,Chaiken B.,Roth J.,Newman E.,Siegel T.,: The management of Crohns colitis with colonogastric fistula. Dis Colon Rectum 1987:3o(9):699-704 14. Pichney LS.,Fantry GT.,Graham SM.,: Gastrocolic and duodenocolic fistulas in Crohns disease. J Clin Gastroenterol 1992:15(3)205-11 15. Present DH., Rutgeerts P., Targan S., Hanauer SB., Mayer L., at al.,: Inflixamab for the treatment of fistulas in patients with Crohns disease. N Engl J Med. 1999:340(18):1398-405 16. Schreiber S.,Campieri M., Colombel JF at al.: Use of anti-tumour necrosis factor agents in inflammatory bowel disease. European guidelines for 2001-2003. Int J Colorectal Dis. 2001:16:111 17. Soybel DI.,Kestenberg A.,Brunt EM.,Becker JM.,: Gastrocolic fistula as a complication of benign gastric ulcer: report of four cases and update of the literature.Br J Surg 1989:76:1298-1300 18. Strang GI.-,Bradbrook RA.,Privett J.,Espiner HJ.,Mather GH.,: Benign gastrocolic fistula healing with conservative management.Arch Surg 1977:112:651-4 19. Steer ML.,Glotzer DJ.,: Colonic exclusion bypass principle. Arch Surg. 1980:115:87-9 20. Tavenor T.,Smith S.,Sullivan S.,: Gastrocolic fistula. J.Clin. Gastroenterol.,1993:16(3):189-91 21. Thoeny RH.,Hodgson JR.,Scudamore HH.,: The roentgenologic diagnosis of gastrocolic and gastrojejunocolic fistulas. Am J Roentgenol 196o:83:876-81

Levelezési cím: dr. Sümegi János 3501 Miskolc, Szentpéteri kapu 72-76.

54


Markhot Ferenc Kórház III.Belgyógyászati Osztály1 ( osztályvezetõ: Dr. Gyetvai Gyula), Neurológiai Osztály2. (osztályvezetõ: Dr. Moldován János), Radiológiai Osztály3 (osztályvezetõ: Dr. Fazekas Péter), Pathológiai Osztály4: (osztályvezetõ: Dr. Vadnay István)

A pajzsmirigymûtött betegek gondozásának jelentõségérõl egy Fahr-szindrómás beteg kapcsán SZILÁGYI EDIT DR.1, BERHÉS ISTVÁN DR. 1 , SEMJÉN JUDIT DR.2., KÖTELES MÁRTA DR.3, BARÁTH LUKÁCS DR.4, GYETVAI GYULA DR. 1 Összefoglalás: A szerzõk egy 75 éves nõbeteg esetét ismertetik, akinél 32 évvel subtotalis strumectomia után Fahrsyndromát diagnosztizáltak. A klinikai tünetek,-epilepsia, extrapyramidalis mozgászavar, dementia, tetania és a laboratóriumi eredmények: Se Ca, l,29 mmol/l, Se P: l37 mmol/l, sTSH. 4,49 mU/l, PTH. 0,42 pmol/l, a dg-t megerõsítették. A koponya CT vizsgálat szimmetrikus meszesedéseket mutatott a kisagyban, a törzsdúcokban, a basalis ganglionokban és a fehérállományban. Napi 3 x 25 csepp AT-10, calciumpótlás hatására a klinikai tünetek lényegesen javultak, a beteg 4 évig önellátó volt. Intercurrens betegségben 2001-ben exitált. Felhívják a figyelmet a strumamûtét utáni rendszeres gondozás jelentõségére. Hangsúlyozzák, hogy minden convulsioval járó kórképben a calcium anyagcsere és a mellékpajzsmirigy mûködés ellenõrzése kötelezõ, az epilepsiás roham a hypoparathyreosis egyetlen tünete lehet.

Summary: The authors describe a case of a seventy-five-year-old female patient in which Fahr-syndrome Was diagnosed for 32 years after substotalis strumectomia. The clinical symptoms; epilepsy, extapyranidal kinetic dysfunction, dementia, tetania and the laboratory result: Se Ca, l,29 mmol/l, Se P: l37 mmol/l, sTSH: 4,49 mU/l, PTH: 0,42 pmol/l confirmed the diagnosis. The skull CT examination showed symmetrical calciffication in the celebrum, ganglion basles (putamen, globus pallidus, nuclei caudati ) and the white matter. The clinical symptoms got better significantly by the daily 3x 25 drapps AT-10 and the substitution of calcium and the patient was sef-supporting for four years. She wited intercurrens illness in 2001. The authors lay stress on that calcium metabolism and the function of parathyreoida are obligatory to be controlled in every illness with convulsiveness, and the epileptic fit can be the only symptom of hypoparathyreosis.

________ A Fahr-betegség fõbb klinikai jellemzõi az epilepszia, extrapyramidalis mozgászavar, dementia, bõr- és mozgásszervi tünetek, morfológiailag röntgennel és CT-vel kimutatható kifejezett mértékû szimmetrikus meszesedés a corpus striátumban, pallidumban és a nucleus dentatusban. Az elváltozások hypoparathyreosisra vezethetõk vissza, melynek következménye az alacsony serum kalcium és magas foszfor szint, csökkent kalcium és foszfor ürítés a vizeletben. A PTH szint pseudohypoparathyreosisban ( PHP ) igen magas, secunder hypoparathyreosisban (HP) alacsony. A HP-k feloszlását az I. táblázatban a következõ oldalon mutatjuk be. Közleményünkben egy secunder HP-ban, mérsékelt hypothyreosisban szenvedõ 79 éves nõbeteg esetét ismertetjük, akinek strumamûtéte után 32 évvel diagnosztizáltuk betegségét. PHP = pseudohypoparathyreosisban, PTH = parathormon, HP = hypoparathyreosis IV. évfolyam, 3-4. szám . 2002. XII. hó

55

Esetismertetés:

1. táblázat

Hypoparathyreosis

Cs.J-né 75 éves beteg 1997. április 20-án került felvételre intézetünk NeuI.) IDIOPATHIÁS HPT (300 ESET) A.) Multiple Endocrin Deficiency Autoimmun rológiai Osztályára. Kórelõzményében: Candidiasis /MEDAC syndroma/: 1965-ben struma nodosa miatt hypothyreosis, Addison-kór, anaemia perniciosa, subtotalis struma resectio szerepel, vitiligo, alopecia (I. típus) 1992-ben kétoldali vesetuberculosis miA II. típustól polyglandularis autoimmun att kezelték, 1993-ban meningeoma miinsufficientia HLA asszociáció /B 8, DR 3/ gyermekkori kezdet, att operálták. Szédüléses panaszok miautoszomális recesszív öröklésmenet, HLA att 1996-ban és 1997. áprilisában a Neuassociatio hiánya, 20 éves kor után jelentkezik rológiai Osztályon kezelték. Ismételt (autoszomális domináns) öröklésmenet felvételére 1997. április 20-án került sor különbözteti meg szédülés, fulladás, étvágytalanság, gyenB.) Kearns-Sayre syndroma: idiopathiás hypoparathyreosisnak geség, hányás miatt. Heteroanamnesis ophtalmoplegiával, retinadegeneratióval, szerint felfogása nehézkes, idõnként myopathiával és ataxiával való ismeretlen zavart, kezein görcsök jelentkeznek. eredetû társulása. Neurol. status: Dementálódás jelei. II.) POSTOPERATÍV HPT Oralis automatizmusok. A végtagokon strumaresectio (nõ férfi= 5:1) pajzsmirigymûtét, mellékpajzsmirigyek eltávolítáenyhe rigor. Testszerte élénk sajátreflesa, érlekötések xek, a felsõ végtagon baloldali, az alsó III.) NEONATALIS HPT végtagon jobboldali túlsúllyal. Mk. oldaD. Reinwein G. Benker nyomán (9) lon Hoffman, Trömner-reflex. A végtagokon idõnként flexiós tónusfokozódás. Az érzõkör kooperáció hiányában nem vizsgálható. Tumor recidiva irányában végzett vizsgálatok negatívak. A szérum Ca-szint igen alacsony volt; 1,4 ill. 1,29 mmol/l, ezért endocrinológiai kivizsgálásra átvettük. Nagyfokú zavartság miatt anamnaesis nem vehetõ fel, a hozzátartozók elmondása alapján tetániára utaló jelek közvetlenül a strumamûtét után már észlelhetõk voltak, azonban gondozásra nem járt. A korábban ismertetett neurológiai statuson kívül, Trousseau és Chvostek jel pozitív. Testszerte rángások. Dyspnoes, hasmenése van. A Neurológiai Osztályon több, osztályunkon két epilepsziás rohama volt. Statusában külön említést érdemel a hypo-thyreosisra jellemzõ arc 1. kép (1. kép) és a tetaniás kéz. Laboratóriumi leletek: Vizelet: fs: 1010, vh: 5, a,p, s: neg, Ubg: norm. Vérkép: Hgb: 106 G/l, Htk: 0,30, Fvs: 5,2 G/l, Thr: 119 G/l. Qualitatív vérkép: norm. Vércukor: 5,8 mmol/l, Kreatinin: 55 umol/l, CN: 3,6 mmol/l, GGT: 47 U/l, GOT: 29 U/l, Choleszterin: 4,9 mmol/l, LDL-Chol: 3,49 mmol/l, HDL-Chol.: 0,91 mmol/l, Triglic: 1,11 mmol/ l, Na: 137 mmol/l, K: 3,9 mmol/l, Se fehérje: 62 g/l, Se albumin: 35 g/l, Se Mg: 0,85 mmol/l., Se Ca: l,45 mmol/l, Se P: l37 mmol/l, Ca++ 0,7l mmol/l., U-Ca conc.: 0,96 mmol/l, U-P conc: 4,7 mmol/l, U-kreatinin conc.: 8,6 mmol/l., Emissziókor: Se Ca: 2,3 mmol/l, U-Ca conc.: 6,3 mmol/l, U-P conc.: 5,4 mmol/l. Hormoneredmények: sTSH: 4,49 mU/ml, / N: 0,3 3,5 /, T3: 0,86 mmol/l / N: 1,2 3,4 / T4: 79 nmol/l / N: 50 150 /, Parathormon: 0,42 pmol/l / N: 1,2 6,7 /, 56


ACTH. 3,46 pmol/l / N 2,2 13,2 /, Se cortisol: 8 h: 0,64 umol/l / N: 0,26 0,67 /, 24 h: 0,32 umol/l / N: 0,06 0,28 /. Genetikai vizsgálat: normális karyogram Koponya CT: szimmetrikus meszesedések a kisagyban, a törzsdúcokban, a basalis ganglionokban, a fehérállományban. (1. a, b, c, d ábra) A beteg napi 2x 1 amp.( 0,5 g)Calcimusc, majd napi 2x 500 mg per os calcium, 3 x 0,25 csepp AT 10 kezelésben részesült. Tetániás panaszai, hasmenései megszûntek, tudatállapota javult, fokozatosan mobilizálhatóvá vált. Emissiókor a calcium szint alsó tartományában volt. Rendszeresen ellenõriztük, a mentalis és fizikai állapota tovább javult, 4 évig önellátó lett. Ismételt felvételére 2001. januárban került sor bronchopneumonia, cardiorespiratoricus insuffitientia miatt. A kezelés ellenére exitált. Kórbonctani leletébõl kiemeljük az agy szövettani vizsgálatát. Az agyvelõben felismerhetõ a szürkés-fehér állományra tagozódás, a kisagy nucleus dentatusa, a törzsdúcok nucleus caudatusa,

1.a ábra Kétoldali cerebelláris és centrális agytörzsi calcificatio

1. c ábra Szimmentrikus masszív perirentricularis fehérállomány meszesedés IV. évfolyam, 3-4. szám . 2002. XII. hó

1.b ábra Intenzív calcinum depositio a basalis ganglinoma, bifrontalisan és occipitalisan

1.d ábra Mészlerakódás a középagyban a ventralisan és a fronto-tempolaris fehérállományban

57

putamen és pallidum, valamint a jobb félteke parietalis lebenyébõl vett anyagokban egyaránt dominál a disszeminált, apró gócos elmeszesedés, mely fõleg a kisebb-nagyobb erek falában ad jellegzetes képet, néhol csak a media vagy adventitia területén gyöngyfûzérszerûen vagy porszerûen néhány sávban elhelyezkedve, máshol a media és adventitia területén homogén calcificált gyûrût képezve, ismét máshol az érlument is kitölti a mészlerakódás és az agy állományban utóbbi helyeken calcificált apró spiculumok láthatók. Dg.: Calcificatio striata dentalis (morbus Fahr). (3. ábra)

3/1. ábra: A fehérállomány ereinek kiterjedt elmeszesedése Kossa-reactióval kimutatva

3/2. ábra: Fahr-betegségben meszet tartalmaz a capillarisok fala, a nagyobb ereken elsõsorban a media és az adventitia. (Kossa-festés)

3/3. ábra: Mindkét oldalon diffúz mészlerakódás a törzsdúcok finom érhálózatában (Kossa-festés)

3/4. ábra: A calcificatio jellegzetes lokalizációja a kisagyban. (Kossa-festés)

Megbeszélés A kétoldali symmetrikus agyi meszesedést egymástól függetlenül Wirchow és Bamberger már 1855-ben leírta, mégis Európában Fahr-t tekintik a tünetegyüttes leírójának, (2) aki 1931-ben esetet közölt, amelyre az agyalapi dúcok nem scleroticus elmeszesedése volt jellemzõ. 58


Mészlerakódás az agyban számos kórképben megfigyelhetõ, a leggyakrabban phacomatosisokban, (Sturge-Wéber-syndromában, sclerosis tuberosában), neurotrop vírus, varicella és herpes encephalitisek után, toxoplasmosisban, cysticercosisban, szénmonoxid mérgezést, sugárkezelést követõen és hypoxiás állapotokban ill. után. A pseudocalcium-calcium komplex képzõdése és depositioja a capillárisok, kisarteriák falára localisálódik, kizárólag csak a média és az adventitia érintett. Az erek pusztulásával a mészrögök az idegszövetben halmozódnak fel. A pathophysiológiai jellemzõ eltéréseket magyar szerzõk is vizsgálták. ( 3,5 ) A betegségre korábban a röntgen, újabban a CT-vizsgálat hívja fel a figyelmet. Hazánkban a CT-vizsgálat fontosságára elsõként Széplaki és munkatársai mutattak rá. (11.) Fahr-betegségben a tünetek neurológiai-psychiátriai endocrinológiai triaszt alkotnak. A neurológiai tünetek változatosak, s a calcificatio localizációjával és mértékével bizonyos összefüggést mutatnak. (10.) A leggyakrabban elõforduló symptomák a következõk: tetania, tetaniás equivalensek, extrapyramidalis tünetek / parkinsonismus, chorea, choreo-athetosis /, epilepsia, izomgörcsök, paraesthesiák, cerebellaris tünetek, koordinációs zavarok / ataxia, skandáló beszéd, tremor /, hányás, hasmenés. A psychés tünetek is változatosak, kezdve az affektivitás zavarától, a szorongásos állapottól a teljes indítékszegénységig, organikus depressióig és dementiáig. (7.) A tetania oka a hypocalcaemia. A PHP tárgyalása meghaladja e kézírat kereteit, ugyanakkor a genomikai vonatkozások tekintetében kiemelésre érdemes Szilágyi és munkatársai közleménye, melyben rámutatnak arra, hogy a betegség különbözõ formái egy családon belül is elõfordulhatnak. (12.) A postoperatív HPT leggyakrabban struma mûtét után alakul ki, de mellékpajzsmirigyek sérülhetnek egyéb nyaki mûtét, érlekötések, irradiáció következtében is. ( 8. ) Esetünkben, a Fahr-betegségre jellemzõnek tartott típusos törzsdúci localisatio magyarázza az extra-pyramidalis, Parkinson-szerû tüneteket, a rigort, a hypo- és akinesist, a cerebellaris meszesedés az ataxiát, a gyakori eleséseket, a corticalis megjelenés pedig az epilepsiás rosszulléteket, a depressiót és dementiát. Az intracranialis meszesedés extrém mértéket ért el, ami valószínûleg összefügg a strumectomia óta eltelt hosszú idõtartammal és a postoperatív hypoparathyreosis kezeletlen voltával. Bár az aetiológia kézenfekvõ volt, s a Fahr-betegségre jellemzõnek tartott tünetek csaknem teljes arzenálja fellelhetõ volt. A computer tomographia a meningeoma mûtét idején jelentõs, típusos lokalizációjú, intracerebralis meszesedést mutatott, a betegség mégsem került felismerésre annak ellenére, hogy a beteg mûtét után közvetlenül jelentkezõ tetaniás rosszulléteit hypocalcaemiás, hypoparathyreosisos eredetûnek tartották, de az agydaganat miatti mûtétnek is szerepet tulajdonítottak az ismétlõdõ epilepsiás rosszullétek kiváltásában. Elképzelhetõ, hogy a mûtétnek vagy a beállított antiepilepticumnak (Tegretol) szerepe volt a hypocalcaemia súlyosbodásában ill. a hypocalcaemiás epizódok gyakoribbá válásában, s ez okozta a beteg állapotának progressioját a mûtétet követõ években. A hypocalcaemia viszont maga is fokozza a görcskészséget és epilepsiás rohamokat provokálhat. Adott esetben fontos lehet a tetania és epilepsia elkülönítése. A hypoparathyreosis kezelése során EEG-vizsgálattal kell meggyõzõdni az epilepsiás mûködészavar fennállásáról. Az anticonvulsív gyógyszerek, elsõsorban a barbiturátok és hydantoin készítmények a máj enzimmûködés fokozódása révén elõsegítik a D-vitamin bontását, ami osteomalaciához, hypocalcaemiához és tetániához vezethet. (1.) Hazánkban 1995-ben 7978, 2002-ben 6230 pajzsmirgy mûtétet végeztek, ezen belül totális thyreoidectomiára 686 ill. 1371 esetben került sor ( 4.). Az adatokból kitûnik, hogy


59

a jelentõs mûtéti szám csökkenés mellett, nõ a radikális mûtétek száma. A postoperatív HP, tetánia elõfordulása 0,4 l4 % ( 8.) A nagy szórás több okra vezethetõ vissza: válogatott beteganyag ( oncologiai sebészet ), a sebészeti team felkészültsége, stb. Fontos adat, hogy mûtét után 7- 45 %-ban a seCa-szint átmenetileg csökken, s bár a hypocalcaemia többnyire enyhe lefolyású, a rendszeres kontroll mégis ajánlott különösen totális thyreoidectomia után, ismételten operáltak és idõs betegek esetében. (6.) A post operatív gondozás ma gyakorlatilag megoldott, esetünk azonban arra hívja fel a figyelmet, hogy nem minden esetben érvényesülnek a szakmai protokollok. A Fahrsyndroma kialakulásáért a tartós kezeletlen hypocalcaemia volt a felelõs. Minden konvulzióval járó kórképben a Ca-anyagcsere és a mellékpajzsmirigy mûködés ellenõrzése kötelezõ, ugyanis az epilepsziás roham a hypoparathyreosis egyetlen tünete lehet. Az eset tanulsága, hogy struma mûtét, egyéb nyaki beavatkozások után a betegek (endocrinológiai) gondozásba vétele mindenképpen indokolt és szükséges.

Irodalom 1. Domokos I., Kocsis J., Szûcs A., Julesz J., László F.: A kétoldali szimmetrikus intracerebralis meszesedések (Fahr-betegség) endokrin vonatkozásai. Orv.Hetil.1985.126.44.2701-7. 2. Fahr Th.: Idiopathische Verkalkung der Hirngefässe Zbl.allg.Path. 1931.50.129.3. Guseo A., Boldizsár F., Gellért M.: Elektromikroszkópos vizsgálatok Fahr-betegségben. Ideggyógyászati szemle 1975. 28. 455-463. 4. Gyógyinfók. Adatbázis 1995.2002. 5. Iványi A., Takács M.: Az intracerebralis, nem arteriosclerotikus érelmeszesedés, a Fahr-betegség. Orv. Hetil.1989. 130.2. 83-85. 6. Kovács L., Góth M., Szabolcs I., Hubina E., Szilágyi G., Vörös A.: A pajzsmirigy mûtéteket követ hypocalcaemia okai Ca és Csont 2001. 4.(1).26-3l. 7. Lipták J., Kiss J., Kiss K., Weláczky K.: Fahr-betegségben észlelt depressio. Orv. Hetil. 1978.119. 52. 3195-98. 8. Prendiville S., Burmann K.D., Wartofsky L., és mtsa. Evaluation and treatment of postthyreoidectomy hypocalcemia. The Endocrinológist 1998. 8. 34-40. 9. D. Reinwein-G.Benker: Endokrinológia és anyagcsere. Springer-Verlag 1991.Budapest 120.10. Seijiron A., Katsuyoshi T., Kimiyoshi I., et al.: A rare case of idiopathic Hypoparathyroidism with varied Neurológical Manifestations. Internal Med. 1996. 35. 2. 129-134. 11. Széplaki F., László I., Szenke K., Deák Bárdos G. A törzsdúcok szimmetrikus meszesedése az u.n. ,,Fahr betegség Orv. Hetil. 1982. 123. 45. 2793-95. 12. Szilágyi G., Szabolcs I., Góth M., és mtsai.: Pseudohypoparathyreosis különbözõ formái egy családban. Orv. Hetil. 1985. 126. 11. 641-44.

Levelezési cím: Szilágyi Edit dr. Markhot Ferenc Kórház III. Belgyógyászati Osztály, 3300 Eger, Knézich K. u.

60


Sátoraljaújhelyi Erzsébet Kórház Központi Aneszteziológiai és Intenzív Betegellátó Osztálya

A közösségben szerzett pneumonia diagnosztikus és terápiás kérdései DR. KINCSES JÓZSEF Összefoglalás: A szerzõ a bevezetésben leszögezi, hogy a közösségben szerzett pneumonia a gyakori, és potenciálisan súlyos betegségek közé tartozik ma is. Kezelése zömmel empirikus alapon történik, az erre felhasznált antibiotikumok mennyisége jelentõs, költsége magas. Ezután a betegség diagnosztikájával és kezelésének kérdéseivel foglalkozik. A betegség diagnosztikájának kérdései között elemzi az anamnesztikus adatok és fizikális leletek jelentõségét a diagnosztikában és a prognózis meghatározása során. A laboratóriumi vizsgálatok felsorolásakor hangsúllyal szól a mikrobiológiai diagnosztika jelentõségérõl, majd ismerteti a közösségben szerzett pneumonia kórokozójaként legnagyobb szerepet játszó baktériumokat. A terápia részleteinek tárgyalása során ismerteti a fertõzés, és a beteg állapotának objektív megítélését lehetõvé tevõ paramétereket (pontrendszereket), valamint a presumptív antibiotikum választás nehézségeit (hatékony antibiotikum kiválasztása, hatásos szöveti koncentráció elérése, megfelelõ dozírozás és adagolási mód stb.).

Kulcsszavak: mikrobiológiai diagnózis, a pneumonia súlyossága, hospitalizáció, hatékony antibiotikum, individuális gyógyszer-adagolás Key words: microbiological diagnosis, degree of the pneumonia, hospitalization, effective antibiotic, individual drug administration.

Summary: The diagnostic and therapeutic problems of community acquired pneumonia The author in the introduction makes it clear, that community acquired pneumonia is most common and even to this day can be potentially a serious disease. Management is largely empirical which invariably requires large amounts of antibiotics at high costs. The history and physical examination of the patient is very important in determining the prognosis. In the analysis of the various laboratory examination special attention is paid to the microbiological examination with respect to the infecting bacteria.In the analysis of the therapy the author introduces the offending bacteria and the parameters used in the objective determination of the condition of the patient. Further more the difficulties encountered in the presumptive selection of antibiotics (selection of effective antibiotic, effective tissue concentration and acceptable dose).

A közösségben szerzett (otthon/területen szerzett, community acquired pneumonia: CAP) pneumonia a gyakori, és potenciálisan súlyos betegségek közé tartozik ma is. Súlyos formája elsõsorban idõseken és bizonyos alapbetegségben szenvedõkön fordul elõ, e betegeknél hospitalizációra/intenzív osztályos kezelésre is gyakran sor kerül, sõt a fejlett országokban a halálhoz vezetõ infekciós betegségek között a leggyakoribb (1). Kezelése zömmel empírikus alapon történik, a terápiára felhasznált antibiotikumok mennyisége jelentõs, költsége magas.


61

Az alábbiakban a betegség diagnosztikájával (így mikrobiológiai diagnosztikájával) súlyosságának objektív meghatározásával és a kezelés közte az antibiotikum terápia kérdéseivel foglalkozunk. A cikk nem csak az alapellátásban dolgozókat szólítja meg, hanem az alapellátástól a kórházi általános osztályokon dolgozó kollégákon át az intenzív osztályig igyekszik egy vezérfonalat adni, e betegség(csoport) egységes szemléletû diagnosztizálásához és kezeléséhez.

Diagnosztika 1./Anamnézis és fizikális vizsgálat Szemben a nozokomiális pneumoniákkal, ahol sem az anamnézis, sem a fizikális vizsgálati lelet nem informatív, e két diagnosztikai elem a közösségben szerzett pneumoniák esetében a mai napig megõrizte informatív értékét olyannyira, hogy bizonyos (a késõbbiekben ismertetésre kerülõ) prognosztikai jelentõséggel is rendelkeznek (14). A beteg pár napos anamnézisében rossz közérzet, erõs hidegrázás, majd láz, kínzó oldaltáji fájdalom, száraz, fájdalmas köhögés szerepel. A köpet szívós, esetleg vérrel festenyzett (11). Rákérdezésre közösségben halmozottan elõforduló megbetegedés (katonaság, idõsek otthona, üdülõtábor stb.), külföldi tartózkodás, otthon tartott állatok, légkondicionált helységben való tartózkodás, HIV-fertõzésre hajlamosító tényezõk stb. derülhetnek ki (13). Fizikális vizsgálattal a tüdõ felett tompulat kopogtatható, hörgi légzés és krepitáció hallható. A pulzus-, és légzésszám minden esetben meghatározandó. A klinikai kép alapján egyesek megpróbálják elkülöníteni a típusos és az atípusos pneumoniát, de ez alapján csak a betegek infekcióra adott eltérõ reakcióját lehet regisztrálni (5), a ,,típusos baktériumok által okozott pneumonia sok esetben sem a klinikai, sem a radiológiai kép alapján nem különíthetõ el az ,,atípusos kórokozók által okozott pneumoniától. 2./ Laboratóriumi vizsgálatok A fehérvérsejt szám, a CRP-, vérkép-, és egyéb vérkémiai vizsgálatok végzése rendkívül fontos, feltétlenül elvégezhetõk, a pneumonia súlyosságának és a beteg általános állapotának megítéléséhez adnak segítséget: pl: Pneumococcus pneumoniában magas (15-20 G/l) fvs. számot lehet találni, vagy a nagyon magas (>30 G/l) és nagyon alacsony (< 4G/l) fvs. szám rossz prognózis jele (5). 3./ Radiológiai vizsgálatok Bár a kezdõdõ tüdõgyulladásra utaló radiológiai jelek megjelenéséhez 24-48 órára van szükség, minden pneumoniás, vagy arra gyanús beteg esetében törekedni kell a kétirányú mellkas-röntgen vizsgálat elvégzésére. Ez segíthet a pneumonia verifikálásában, utal a kiterjedésre, felderítheti az esetleges alapfolyamatot (pl: neoplasma), kimutathat pleurális folyadékot, abscessust, és lehetõvé teszi a folyamat követését. 4./ Mikrobiológiai diagnózis A kórokozó izolálására az alsó légutakból, vagy kimutatására hemokultúrából még ott is ritkán kerül sor, ahol minden mintavételi eljárás rendelkezésre áll. A háziorvosi gyakorlatban bizonyos vizsgálatok elvégzése illuzórikus (pleura punktátum, mély légúti aspirátum stb.), de más vizsgálatokra még kórházi körülmények között is ritkán kerül sor (hemokultúra, szerológiai vizsgálatok stb.).

62


A köpet Gram-festése és tenyésztése bár eredménye nagy fenntartással értékelhetõ, pl: ha látóterenként 25-nél több fehérvérsejtet, és kevesebb, mint 10 laphámsejtet tartalmaz ma reneszánszát éli (12). A tenyésztés eredménye akkor utal egyértelmûen kórokozóra, ha olyan mikroorganizmus tenyészik ki, ami a légutakban normálisan nem fordul elõ pl: Mycobacterium, de ha egy egyébként egészséges pneumoniás felnõtt köpetébõl S. pneumoniae tenyészthetõ ki, annak kórokozó szerepe igen valószínû (4). A rendelkezésre álló mikrobiológiai vizsgálatok adta lehetõségekkel élni kell, hiszen az oki diagnózist bizonyítva célzott terápiát tesznek lehetõvé.

Egy kis mikrobiológia Az antibiotikum-alkalmazás nagy kérdése nem az, hogy milyen antibiotikumot adjunk, hanem az, hogy milyen kórokozót akarunk leküzdeni! De miután a fertõzésért adott esetben felelõs baktériumot jelenlegi módszereinkkel a kezelés elkezdéséig nem tudjuk kimutatni, terápiánk javarészt presumptív (empirikus, tapasztalati) lesz, azaz az adott esetben a fertõzésért a legnagyobb valószínûséggel felelõs kórokozó/baktérium feltételezésén alapul! Ha ,,kórokozóban akarunk gondolkozni, akkor akár tetszik, akár nem meg kell ismerkednünk azokkal az ágensekkel, amelyek a közösségben szerzett pneumoniákat okozzák. Közösségben/otthon szerzett pneumonia (CAP) leggyakoribb kórokozói: Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Moraxella catarrhalis Clamydia pneumoniae Mycoplasma pneumoniae Legionella pneumophila Staphylococcus aureus (MSSA, esetleg MRSA) Gram-negatív bélbaktériumok (pl. Klebsiella pneumoniae) Vírusok

Streptococcus pneumoniae A Streptococcus pneumoniae egyrészt mint az otthon szerzett pneumonia elsõ számú kórokozója érdemel figyelmet: a leggyakoribb kórokozója a CAP-nak, másrészt a legsúlyosabb formákat idézheti elõ, emellett világszerte fokozódó penicillin-rezisztenciája érdemesíti erre. Gram-pozitív coccus, tokos baktérium. Az egészséges emberek garatjában elõfordul. Kórokozó képességét a szervezetben való gyors elszaporodásával fejti ki, erõteljesen invazív, toxint nem termel. Tokja stabil polysaccharida, ennek tulajdonságai határozzák meg a törzs patogenitását, virulenciáját és determinálja a kórokozó szerotípusát és antigenitását is. A tok protektív antigén is, vagyis az ellene termelõdött antitestek biztosítják a védettséget, de csak az adott szerotípus ellen. A S. pneumoniae lobáris pneumoniát okoz, de okozhat meningitist, sepsist és fõként gyermekeken otitis mediát, sinusitist is. A pneumococcusok az oropharyngeális flóra aspirációja vagy inhalációja útján jutnak a tüdõbe. A betegség lefolyását befolyásolja, hogy a betegnek van-e valamilyen kísérõbetegsége (lásd: PORT score). A legtöbb antibiotikummal szemben érzékeny, de terjednek a penicillin-rezisztens,


63

vagy penicillinre mérsékelten érzékeny formái (ma kb. 40 %). A rezisztenciát a kórokozó penicillinkötõ fehérjéinek (PBP) módosulása okozza, eddig S. pneumoniae esetében nem észleltek béta-laktamáz aktivitást. Ennek megfelelõen a jó általános állapotú, egyébként egészséges, 65 év alatti betegek pneumoniája esetén, ha azt nagy valószínûséggel S. pneumoniae okozza, az elsõnek választandó szer a kristályos, emelt dózisú parenterális penicillin. Minden esetben, amikor ettõl nem várható eredmény mérsékelten érzékeny pneumococcus, súlyos állapotú beteg, penicillin-allergia, hospitalizáció stb. második, (vagy harmadik) generációs cefalosporint vagy makrolidot, esetleg légúti fluorokinolont (levofloxacint) kell alkalmazni. Azt a populációt, amelynek a pneumococcus-pneumoniája láz, elégtelen táplálkozás, kiszáradás, az elektrolit-háztartás felborulása, hipoxia kialakulása stb. miatt veszélyes lehet (csecsemõk és idõsek) célszerû védõoltásban részesíteni. Haemophilus influenzae A H. influenzae Gram-negatív coccobacillus, a garatképletek normál flórájához tartozik. Leggyakrabban a felsõ légutak hurutos megbetegedését, krónikus bronchitises betegek akut, purulens exacerbációját idézi elõ, de pneumoniát is okozhat. Bizonyos alapbetegségek krónikus obstruktív tüdõbetegség, alkoholizmus, diabetes mellitus, rosszindulatú betegségek, HIV-fertõzés, alultápláltság, idõs kor hajlamosítanak H. influenzae pneumoniára. A fertõzés kialakulásában mind az oropharyngeális váladék aspirációjának, mind a cseppfertõzésnek lehet szerepe. Purulens meningitist, otitist, empyemákat, endocarditist is okozhat, de elõidézhet arthritist és sepsist is. A H. influenzae miután a törzsek közel 50 %-a laktamázt termel penicillin-rezisztensnek tekintendõ. Leküzdésére laktamáz-gátlóval kombinált ampicillin-származékot, második-harmadik generációs cefalosporinokat vagy fluorokinolonokat használhatunk. Moraxella catarrhalis A M. catarrhalis a normál torokflóra tagja lehet, Gram-negatív, vese alakú diplococcus. Egészséges gyermekekben és felnõttekben akut laryngitist, tracheobronchitist, otitis mediát, sinusitist okozhat. Az oropharyngeális váladék aspirációja útján okoz leggyakrabban megelõzõ akut felsõ légúti infekciót követõen gennyes bronchitist, pneumoniát. A közösségben szerzett pneumoniák egyik gyakori kórokozója. Azok a betegek különösen veszélyeztetettek, akiknek valamilyen súlyos alapbetegségük van. A törzsek több, mint 90 %-a béta-laktamázt termel, ezért kezelése laktamázinhibítorokkal kombinált béta-laktámokkal, vagy második-harmadik generációscefalosporinokkal, esetleg ,,légúti fluorokinolonokkal javasolt. Staphylococcus aureus A staphylococcusok igen elterjedt baktériumok, az emberi bõr, légutak és tápcsatorna állandó flórájához tartoznak, gyakoriak az orr és nasopharynx nyálkahártyáján. Gömb alakú baktériumok, Gram-pozitívak. Sokszor okoznak bõrgennyedéseket, sebgennyedéseket, de tályogot és akár sepsist is. Nem ritka a staphylococcusok által okozott pneumonia (bronchopneumonia), meningitis, endocarditis, osteomyelitis és az ételmérgezés képében jelentkezõ enteritis sem. A S. aureus fertõzés legjelentõsebb forrása és egyben rezervoárja a kolonizált/fertõzött beteg és a baktériumot tünetmentesen hordozó egészségügyi személyzet (keze, orrürege). A staphylococcusok változó arányban rezisztensek penicillinekkel, ill. (oxacillinnel/ 64


meticillinnel) szemben (MRSA). A penicillin rezisztencia kialakulását a penicillináze termelés okozza, az oxacillin/meticillin rezisztenciát a mecA gén okozta penicillin-kötõ fehérjék megváltozása (PBP2a-termelés). A staphylococcus okozta pneumonia kezelésében, ha azt MSSA (meticillin sensitív staphylococcus aureus) okozza, parenterális penicillin-származékoknak, vagy elsõ második generációs cefalosporinoknak van szerepük. MRSA fertõzésekben valamennyi béta-laktám antibiotikum, így a carbapenemek is hatástalanok. Ez esetben csak a jóval toxikusabb vancomycin vagy teicoplanin lehet hatásos. Mycoplasma pneumoniae Az ember orr-, garat- és szájüregében, valamint urogenitális traktusában nagyszámú Mycoplasma él, és az említett szervek normál flórájához tartozik. A M. pneumoniae procaryocyta, sejtfala nincs. Emberrõl emberre cseppfertõzéssel terjed. Zárt közösségekben (család, napközi otthon, iskola, tábor, laktanyák, idõsek otthona stb.) járványt okozhat. E közösségekben az ágens fennmaradása a személyek lassú cserélõdése révén van biztosítva. Az általa okozott betegséget ,,primer atípusos pneumoniának nevezték. A területen szerzett pneumoniák kb. 20 %-át a mycoplasma-pneumoniák jelentik. A Mycoplasmáknak nincsen sejtfaluk, így nem lehetnek érzékenyek a béta-laktám antibiotikumokra. Kezelésük makrolidekkel történik, alternatív szerként fluorokinolonok adhatók. Klebsiella pneumoniae A K. pneumoniae Gram-negatív, spórátlan, csilló nélküli, nyákos tokkal rendelkezõ baktérium. Megtalálható a talajban, vízben, az emberi székletben, alkoholistákon az oropharynxot kolonizálja. A Gram-negatív baktériumok közül leggyakrabban a K. pneumoniae okoz tüdõgyulladást, mind területen, mind kórházban. Különösen veszélyeztetettek a leromlott állapotú alkoholisták, a krónikus bronchopulmonális betegek, diabetesesek, idõsek otthonában élõk. Halálozása még megfelelõ kezelés esetén is 5 % körül van. Rossz prognózist jelent az idõs kor, a bakteriaemia és a neutropenia. Kezelésére másodikharmadik generációs cefalosporin javasolt aminoglycosiddal, vagy anélkül. Hatásos alternatíva lehet fluorokinolonok, vagy carbapenemek adása. E rész lezárásaként felsorolunk néhány speciális rizikótényezõt, amikor egy-egy baktériumra különösen számítani kell:

RIZIKÓFAKTOR

VALÓSZÍNÛ

alkoholizmus

Klebsiella pneumoniae

III. generációs cefalosporin

aspiráció

anaerobok

clindamycin

coma, fejsérülés

MRSA, Pseudomonas aeruginosa

vankomycin, ps. ellenes cefalosporin

KÓROKOZÓ

steroid-kezelés után Pseudomonas ae.,

JAVASOLT

ANTIBIOTIKUM

ps. ellenes cefalosporin

gombák

flukonazol

influenza után

Staphylococcus aureus

oxacillin, I-II generációs cefalosporin

madárkontaktus

Clamydia spp

makrolid

légkondicionálás

Legionella spp.

makrolid


65

Miután diagnosztizáltuk a pneumoniát, két kérdésre kell válaszolnunk: · hol kezeljük a beteget, és · milyen antibiotikumot alkalmazzunk. A továbbiakban ezekkel a kérdésekkel foglalkozunk.

A pneumonia súlyosságának meghatározása Minden fertõzéses eredetû betegség kezelésének megkezdése elõtt alapvetõ kérdés a beteg állapotának és a fertõzés súlyosságának objektív (objektív paramétereken alapuló) megítélése. Ez egyben választ ad arra a kérdésre is, hogy a pneumoniás beteget az otthonában lehet-e kezelni, vagy kórházban, esetleg intenzív osztályon kell ellátni. Annak eldöntése, hogy a beteget hol kell kezelni nem alapulhat szubjektív ,,megérzésen, a fatális kimenetel veszélyének túlértékelése miatt indokolatlanul kerülhetnek kórházba betegek, és fordítva: a súlyos pneumonia tüneteinek észlelésekor a beteget intenzív osztályra kell eljuttatni! (4) E döntés megkönnyítése érdekében Fine és munkatársai 1997-ben kidolgoztak egy kritérium-rendszert, amelynek segítségével (viszonylag) könnyen megállapíthatjuk a pneumoniás beteg kockázati fokát (un. PORT-score) (17). A kedvezõtlen kimenetel szempontjából nagyon kis kockázatú pneumoniás betegek jellemzõi az alábbiak (summázva: fiatal, egyébként egészséges):

Életkor: < 50 év Nincs társuló · rosszindulatú megbetegedés · májbetegség · pangásos szívelégtelenség · agyérbetegség vesebetegség

Nincs zavart tudatállapot Pulzusszám < 125/min Légzésszám <30/min Szisztolés vérnyomás >90 Hgmm Testhõmérséklet 35 és 39 oC között

Fine és mtsai, 1997.

A fokozott rizikót a következõ két táblázatból lehet meghatározni, és azt is, hogy mely esetekben kell a beteget kórházba utalni, és mely esetben kell egyénileg mérlegelni az otthoni kezelés lehetõsége, és a kórházba utalás szükségessége között. Elsõ lépésben a betegeket a megadott szempontok szerint ,,értékeljük, majd második lépésben a fokozott rizikót a kapott pontszámokat is figyelembe véve állapítjuk meg.

Jellemzõk Pontszám Életkor Férfiak Életkor (év) Nõk Életkor (év) 10 Idõsek otthonában lakó beteg 10 Kísérõ betegségek Rosszindulatú daganat 30 Májbetegség 20 Pangásos szívelégtelenség 10 Agyérbetegség 10 Vesebetegség 10 Fizikális vizsgálati lelet Zavart tudatállapot 20 Légzésszám >30/min 20

66

Jellemzõk Pontszám Szisztolés vérnyomás <90 Hgmm 20 Testhõmérséklet <35, vagy >40 oC 15 Pulzusszám >125 /min 10 Laboratóriumi leletek Artériás pH < 7,35 BUN > 30 mg/dl SeNa < 130 mmol/l Glükóz > 250 mg/dl Hematokrit < 30 % pO2 < 60 Hgmm Pleurális folyadékgyülem Fine és mtsai, 1997.


30 20 20 10 10 10 10

Pontszám

Kockázati csoport

Elõzõ táblázat <70 71-90 III. 91-130 > 130

I. II. IV. V. Fine és mtsai, 1997

Ha az elõzõ táblázat szerinti pontok alapján a beteg állapota a IV-es vagy V-ös kockázati csoportba tartozik, úgy a hospitalizáció elengedhetetlen, ha a III csoportba, úgy szükséges lehet, de az I-es és II-es csoport esetében a beteg otthonában kezelhetõ. Az ismertetett Fine által kidolgozott kritérium-rendszer alapjaival megegyezik az American Thoracic Society (ATS) 1993-ban kidolgozott feltételrendszere, amely alapján a pneumoniát akkor kell súlyosnak tekinteni és a beteget kórházba utalni, ha az alábbi jelek közül egy, vagy több fennáll:

1./ Aspirációra (és így kevert baktériumflóra okozta fertõzésre/magasabb halálozási rátára) utaló klinikai szituációk: · zavartság, · károsodott nyelési reflex, · alkoholizmus, malnutritio. 2./ Fokozott letalitásra illetve komplikált kórlefolyásra utaló tünetek: a./ fizikálisan: · 30/percnél magasabb légzésszám, · 90 Hgmm-nél alacsonyabb szisztolés, 60 Hgmm-nél alacsonyabb diasztolés vérnyomás, · 38,3 oC-nál magasabb láz, · extrapulmonális manifesztációk, mint pl. arthritis, · zavartság b./ laboratóriumi vizsgálati leletekben: · 4000-nél alacsonyabb, vagy 30 000-nél magasabb fehérvérsejtszám, · 30%-nál alacsonyabb hematokrit, · 106 mikromol/liter-nél magasabb kreatininszint, · PaO2 60 Hgmm alatt, PaCO2 50 Hgmm felett, · Szepszisre, vagy szervi elégtelenségre utaló leletek (pl: megnyúlt protrombinidõ, csökkent trombocytaszám, fibrin-degradációs termékek megjelenése 1:40-nél nagyobb titerben.) c./ radiológiailag: · több lebeny érintettsége, · üregképzõdés, · gyors radiológiai progresszió, · pleurális folyadék megjelenése.


67

Általában otthon lehet kezelni azokat a betegeket, · akik 60 évnél fiatalabbak, és a kórlefolyást súlyosbító alapbetegségük nincs, valamint · a 60 év feletti betegek, vagy bizonyos alapbetegségben szenvedõ betegek közül azokat, akiknél a súlyos pneumonia fentebb leírt fizikális, laboratóriumi vagy radiológiai jelei nincsenek meg. Hospitalizálni szükséges azokat a betegeket · életkortól függetlenül, akiknél a súlyos pneumonia jelei észlelhetõk, sõt akár · intenzív osztályos ellátásra is sor kerülhet azokban az esetekben, ha az alábbi tényezõk közül akár egy is fennáll. Intenzív osztályos ellátást indokló tünetek (ATS, 1993.): · légzésszám 30/perc fölötti, · súlyos légzési elégtelenség (35%-nál magasabb FiO2 igény 90%-os saturatio fenntartásához), · gyors radiológiai progresszió, több lebenyt érintõ elváltozás, tályogûr kialakulása, · súlyos sepsis tünetei: - shock: disztolés vérnyomás 60 Hgmm alatt, szisztolés vérnyomás 90 Hgmm alatt, - vazopresszor terápia igénye 4 órán túl, - 80 ml-nél kevesebb vizelet 4 óra alatt, - heveny veseelégtelenség. Mint látjuk, a prognózisra utaló kritérium-rendszerek is messzemenõen alapoznak az anamnézis adataira és a fizikális vizsgálat leleteire! Ezek nem kellõ alaposságú végzése már csak ezért is súlyos hibának számít! (2)

Az antibiotikum-választás kérdései A közösségben szerzett pneumonia antibiotikus kezelésének egyik alapkérdése az, hogy az alkalmazandó szert helyesen válasszuk meg: legyen hatékony a (feltételezett) kórokozóra. Ne felejtsük azonban el, hogy az antibiotikumok drága gyógyszerek, így messzemenõen figyelembe kell venni Ludwig professzor úr azon megállapítását, hogy ,,az a legkevésbé költséges antibiotikus terápia, amelyik a betegnek a legrövidebb idõ alatt a legteljesebb gyógyulását eredményezi. Emellett a kiválasztott szert úgy kell alkalmazni, hogy az a fertõzés helyén érjen el megfelelõ koncentrációt, ehhez pedig figyelembe kell venni a szerek farmakokinetikai és farmakodinámiás tulajdonságait, azaz megfelelõ dózist és megfelelõ alkalmazási módot kell választani. A feltehetõleg hatékony antibiotikumot úgy tudjuk kiválasztani, ha ,,kórokozóban gondolkozunk, azaz meg tudjuk nevezni, hogy az adott beteg esetében mi a legvalószínûbb kórokozó. Az elõzõ részben a közösségben szerzett pneumonia leggyakoribb kórokozóit sorra vettük, így itt csak annyit jegyeznék meg, hogy mellettük zömmel fiatal felnõttek esetében változó gyakorisággal kell un. atípusos kórokozókra számítani. (Hogy hazánkban ennek milyen a tényleges gyakorisága, arra vonatkozóan sajnos nincsenek korrekt adatok, de külföldi tapasztalatok szerint úgy 10-30%-ra tehetõ.) Ennek hangsúlyozása azért fontos, mert ma az otthon/közösségben szerzett pneumonia kezelésének elsõ számú szere a béta-laktamáz stabil aminopenillinek valamelyike (ampicillin, amoxicillin) esetleg béta-laktamáz gátlóval potencírozva (amoxicillin/klavulánsav: Augmentin, Aktil, ampicillin/sulbactam: Unasyn) (8, 15). Emellett az atípusos kórokozókra számítva szükség lehet a kezelés kiegészítése makrolidokkal (clarythromycin: Klacid, azithromycin: Sumamed) (2).

68


Ha penicillin-származék nem adható, úgy II-(III). generációs cephalosporinok jönnek számításba (cefaclor: Ceclor, ceforoxim: Zinacef, Zinnat), valamint újabban a típusos és atípusos kórokozókra egyaránt hatásosnak ígérkezõ 3. generációs új, ,,légúti fluorokinolonok (levofloxacin: Tavanic, moxifloxacin: Avelox). Az antibiotikus kezelés másik alapkérdése pedig az, hogy a beteget hol kell kezelni (otthon, kórházban általános osztályon, vagy intenzív osztályon)? Ez utóbbi szempont azért fontos, mert mint az elõzõkben láttuk, a legkevésbé súlyos (fiatal, súlyos kísérõbetegséggel nem rendelkezõ) betegeket kezelhetjük otthon, a súlyosabbakat kórházban, és a légzési elégtelenségben szenvedõket, súlyos kísérõbetegséggel terhelteket, kritikus állapotúakat intenzív osztályon. Az ellátás helye így az antibiotikus terápia jellemzõit is befolyásolja: az otthon kezelt betegeknél még az orális gyógyszeradagolás is szóba jön és általában elegendõ a monoterápia, az általános kórházi osztályokon kezelteknél már általában parenterális adagolás mellett döntünk és kombinációval indítunk (pl. béta-laktám + makrolid), intenzív osztályon/kritikus állapotú betegeknél természetes a kombináció (iv. béta-laktám + iv. makrolid) sõt carbapenemek, vagy légúti kinolonok (esetleg kombinációban történõ) alkalmazása is (7, 9, 3, 16, 10). A megfelelõ antibiotikum kiválasztása természetesen az alapkérdés, de a hatékony kezelésnek/kevesebb rezisztencia termelésnek az is feltétele, hogy a megcélzott szövetekben a szer megfelelõ(en magas) koncentrációt érjen el, és azt megfelelõ ideig (7-14 nap) alkalmazzuk. Ehhez az antibiotikumok alapvetõ farmakokinetikai/farmakodinámiás tulajdonságait is figyelembe véve megfelelõen magas antibiotikum dózisokra és megfelelõ adagolási módra (sz.e. parenterális kezelés) van szükség. Ha másra nem gondolunk, csak a közösségben szerzett pneumoniák leggyakoribb kórokozójának a Streptococcus pneumoniae csökkenõ penicillin érzékenységére, pl. amoxicillinbõl a javasolt minimális dózis 50-80-(100) mg/kg, ami átlagos testsúlyt figyelembe véve mintegy 2,5-5 g/nap dózisnak felel meg (8). Hasonlóképp kell kiszámítani a többi adandó gyógyszer dózisát is úgy, hogy az antibiotikum alkalmazás ne rutinszerû, hanem a beteg állapotának és a fertõzés súlyosságának megfelelõen individuális legyen!

Irodalom 1. A felnõttkori légúti infekciók kezelése. Infektológiai szakmai kollégium. L.A.M. 1998: 8(10), 696-708. 2. Böszörményi Nagy: Kommentár (Kohler: A súlyos pneumonia c. cikkéhez) Orvostovábbképzõ szemle, 2000. VII/2. 3. Kincses: Az antibiotikum alkalmazás elméleti és gyakorlati kérdései. A közösségben szerzett pneumoniák kezelése 2. Praxis, 2001, 10./3. 41-49. 4. Kohler: A súlyos pneumonia. Orvostovábbképzõ szemle. 2000. VII/2. 5. Kovács: Közösségben szerzett pneumonia. Szempontok az antibiotikum választáshoz. Háziorvos továbbképzõ szemle. 1998. III/suppl. 1. 6. Kovács: Makrolidok az új évezred küszöbén. Háziorvos Továbbképzõ Szemle. 1999. 4: S33-S36. 7. Kovács: Területen kialakult pneumonia diagnosztikája és terápiája kórházban. Kórház, 2001, 1-2, 18-22. 8. Ludwig: Antibiotikum terápia 99. Medintel 9. Ludwig: A légúti infekciók kezelése Magyarországon nemzetközi elvek alapján. Orvostovábbképzõ Szemle 2001. Március (különszám) 1-4. IV. évfolyam, 3-4. szám . 2002. XII. hó

69

10. Ludwig: Referátum és kommentár Heffelfinger J. D. és mtsai valamint munkacsoportja: Az otthon szerzett pneumonia kezelése a rezisztens pneumococcusok korában c. cikkéhez Infektológia és klinikai mikrobiológia. 2001. 3. 43-45. 11. Magyar, Hutás, Vastag: Pulmonológiai. 1998. Medicina. 12. Senoner, Szabó: Mély bakteriális infekciók diagnosztikája. Háziorvos Továbbképzõ Szemle 1999. 5. 388-389. 13. Strausz: Alsó légúti fertõzések. Med. univ. 2000. XXXIII/5. 14. Schweiger: Az alsó légutak infekciós betegségei: tények és problémák. Med. Univ. 1996. XXVIII/ 4. Suppl. 15. Sutherland R.: Az antibiotikum-rezisztencia fokozódó veszélye: hogyan befolyásolja az antibiotikumok rendelésének gyakorlatát az alapellátásban? L.A.M. 1994. 4(3): 224-233. 16. Tarján: Levofloxacinnal szerzett tapasztalataink alsó légúti infekciókban. Infektológia és klinikai mikrobiológia, 2001, VIII. évfolyam 1. Szám 46. 17. Várnai, Kovács: Prognosztikai tényezõk jelentõsége területen kialakult pneumoniában. Háziorvos Továbbképzõ Szemle. 1999. 5. 390-392

Levelezési cím: Dr. Kincses Károly Sátoraljaújhelyi Erzsébet Kórház Központi Aneszteziológiai és Intenzív Betegellátó Osztálya, Sátoraljaújhely

Hírek régiónkból » Januárban több mint 2,3 milliárd forintot osztott szét az OEP a 7 irányított betegellátási modellben (budapesti Béke téri, veresegyházi, csornai, kecskeméti, dombóvári, nyíregyházi, sátoraljaújhelyi) gyógyítók között. A programban részt vevõ háziorvosok átlagosan 3-4 millió, míg a szakrendelõk, kórházak több tízmillió forintos többletbevételhez jutottak. A pénz kizárólag fejlesztésre fordítható. (Az irányított betegellátásban a háziorvos érdekelt a gyors és hatékony gyógyításban, s abban, hogy páciensét csak indokolt esetben küldje kórházba. A betegségek megelõzése és idõben történõ felismerése is fontos számára, hiszen a fejkvóta szerint számított teljes összeget mindenképpen megkapja, s annak hatékony felhasználása révén nyert megtakarítást nem veszi vissza az OEP, az összeget saját rendelõjének felhasználására fordíthatja, ami a betegek számára is elõnyös.) » ,,Genomikai kutatások az emberi egészségért'' névvel konzorciumot hozott létre tíz vezetõ hazai egészségügyi intézmény, egyetemek, kórházak és akadémiai kutatóhelyek. A genomikai kutatások terén létrejövõ hazai együttmûködés olyan új technológiákat eredményezhet, amelyek segítségével a kutatók betekintést nyerhetnek a gének kifejezõdésébe, funkciójába nyilatkozta a gesztorságot ellátó Debreceni Egyetem Orvos- és Egészségtudományi Centrumának elnöke, Prof. Dr. Fésüs László. » Január 7-én adták át a Belgyógyászati és Diagnosztikai Centrumot a miskolci Semmelweis Kórházban (ig. fõorvosa: Dr. Koleszár Lajos). A közel kétmilliárd forintos címzett támogatásból megvalósult, a tervezetthez képest korábban felépült létesítmény avatásán részt vett Dr. Csehák Judit miniszter is. (Az épületet egyébként Rostás László, az ARC Építész Kft. vezetõ tervezõje tervezte, a kivitelezést pedig az ADEPTUS Rt. és az FK RASZTER Rt. szakemberei végezték.) 70


Borsod-Abaúj-Zemplén Megyei Kórház, II. Belgyógyászat, Miskolc Osztályvezetõ fõorvos: dr. Juhász László

Gingiva hyperplasia, mint a calcium-csatorna blokkolók ritka mellékhatása BAKÓ BARNABÁS DR. Összefoglalás Gingiva hyperplasiát három gyógyszercsoport képviselõi indukálhatnak: 1. anticonvulsivumok (hidantoin készítmények) 2. immunsuppressziv szerek (cylosporin-A) 3. Ca-csatorna blokkolók A szerzõ egy 56 éves nõbeteg kórtörténetét ismerteti, akinél három hónapig tartó calcium-csatorna blokkoló terápia mellékhatásaként reverzibilis gingiva hyperplasia alakult ki. Az eset kapcsán áttekintést kapunk e ritkán látott mellékhatás jellegzetességeirõl, patogenezisérõl, végül szó esik a terápiás lehetõségekrõl is.

Kulcsszavak: gingiva hyperplasia, calcium-csatorna blokkoló

Bevezetés Az epilepsia kezelésére használt, tartósan szedett hidantoin készítmények gingiva hyperplasiát okozó mellékhatása tankönyvi adat. Az újabb antikonvulziv szerek a phenytoin alkalmazását egyre inkább háttérbe szorították, ezért az epilepsziás betegek körében ezzel a klasszikus mellékhatással ma már alig találkozunk. Kevésbé ismert, hogy gyógyszer-indukált fogíny hyperplasiát más gyógyszerek is okozhatnak. Szerv-transzplantáción átesett, cyclosporin-A terápiában részesülõ betegek körében a gingiva hyperplasia elõfordulása 40 % feletti (3), megjelenhet azonban Ca-antagonista kezeléshez társultan is. Az elsõ nifedipine-indukált esetet Lederman közölte 1984-ben (5), késõbb derült ki, hogy e ritka mellékhatás valamennyi Ca-csatorna blokkoló alkalmazása során elõfordulhat. Felodipine-kezelés vonatkozásában az elsõ közlemény 1991-ben látott napvilágot (7). Az alábbiakban egy felodipine-indukált gingiva hyperplasias nõbeteg kórtörténetét ismertetem.

Esetismertetés L. M. 56 éves, hypertoniás nõbeteget 2001. szeptemberében angina pectorisra jellemzõ mellkasi fájdalom miatt vettünk fel osztályunkra. Felvételét megelõzõen otthonában több alkalommal vérnyomáskiugrást észleltek. Hypertoniája miatt antitensiv kezelését módosítottuk, korábbi gyógyszereit (ACE-gátló, béta-blokkoló) Ca-csatorna inhibitorral (felodipine) egészítettük ki. Ezt követõen vérnyomása a céltartományban stabilizálódott, anginája sem ismétlõdött. Mellkasi panaszait tüneti anginaként értékeltük, a késõbbiekben elvégzett myocardium scintigraphia kórjelzõ eltérést nem mutatott. A beteg 3 hónap elteltével jelentkezett újra osztályunkon egyre kifejezettebbé váló fogínyduzzanat miatt. A beteg által szedett gyógyszerek mellékhatás listáját végignézve az újonnan beépített felodipine vált gyanússá. A gingiva hyperplasia reverzibilisnek bizoIV. évfolyam, 3-4. szám . 2002. XII. hó

71

nyult, a felodipine elhagyása után 2 hónappal az elváltozás regresszióját észleltük. Eredményeinket fotók demonstrálják (1. és 2. kép). 1. kép. Gingiva hyperplasia 3 hónapos felodipine kezelés után

2. kép. A felodipine elhagyása után 2 hónappal a folyamat regrediált

Megbeszélés A Ca-antagonisták antitensiv ill. antianginás hatásaik miatt széles körben használt gyógyszerek. Tartós alkalmazásuk során gingiva hyperplasia alakulhat ki, melynek prevalenciája csak becsülhetõ. Keglevich a fogorvosi irodalomat áttekintve a niphedipinindukált fogíny hyperplasia elõfordulását 0,5-83% közé teszi, jól jellemezve az e kérdés72


ben kialakult bizonytalanságot (4). Kontrollált tanulmányok 15 % feletti prevalenciáró számolnak be (6). A fogíny túlburjánzását többnyire a betegek is felismerik, az esztétikai változást fájdalom, vérzékenység kíséri, de zavart szenvedhet a beszéd és a rágás is. A hyperplasia csak a fogak környékén jelentkezik, a fogatlan területek nem érintettek. Az elváltozás néha olyan nagyfokú lehet, hogy a megnagyobbodott gingiva a fogak rágófelszínét is befedi. A patomechanizmus mindmáig nem tisztázott. Feltételezések szerint az indukáló gyógyszer hatására a fibroblastok funkciója megváltozik, a fogíny kötõszövetében az extracellularis mátrix felszaporodik (2). Japán szerzõk immunhisztokémiai módszer alkalmazásával kimutatták, hogy a hyperplasias gingiva szövetben nõ a transzformáló növekedési faktor-béta (TGF-beta) és a basic fibroblast növekedési faktor (bFGF) szintézise, ugyanakkor e növekedési faktorok receptorai is nagyobb számban fordultak elõ kontroll csoporthoz képest (9). A legtöbb közlemény a száj-higiéné jelentõségét hangsúlyozza, rámutatva arra, hogy e nemkívánatos mellékhatás felléptekor lokális gyulladás is megfigyelhetõ (1). A gingiva hyperplasia elõfordulási gyakorisága összefügg még a fogak számával, ill. a gyógyszer alkalmazási idejével /min. 2 hónapos alkalmazás után manifesztálódik/ (1). A mellékhatást okozó gyógyszer dózisának is lehet szerepe, e kérdésben azonban az irodalom nem egységes. Végezetül essen néhány szó a terápiás lehetõségekrõl. A gingiva hyperplasia az esetek zömében reverzibilis jelenség, a gyógyszer elhagyását követõen 1-2 hónapon belül visszafejlõdik, így speciális terápiára általában nincs szükség. Súlyos esetekben sebészi kezelés (gingivectomia) alkalmazható, a kimetszés argon lézerrel is végezhetõ (8). Mivel fogínygyulladás minden esetben kimutatható, ezért egyes szerzõk makrolid antibiotikumok (azithromycin, clarithromycin) alkalmazását ajánlják (3). A megelõzés eszköze a gondos fogápolás, a mellékhatást kiváltó gyógyszerek ismeretében a beteg célzott ellenõrzése. Esetünkkel Ca-csatorna blokkolók egy ritkán látott mellékhatására kívánjuk felhívni a figyelmet.

Irodalom 1. Bokor-Bratic M, Vuckovic N, Selakovic S: Gingival hyperplasia during treatment with nifedipine. Med Pregl 1998 Sep-Oct;51(9-10)445-8 2. Brunet L, Miranda J, Farre M, Berini L, Mendieta C: Gingival enlargement induced by drugs. Drug Saf 1996 Sep;15(3):219-31 3. Gomez E, Sanchez-Nunez M, Sanchez JE, Corte C, Aguado S, Portal Baltar J, Alvarez-Grande J: Treatment of cyclosporin-induced gingival hyperplasia with azithromycin. Nephrol Dial Transplant 1997 Dec;12(12):2694-7 4. Keglevich T, Benedek E, Gera I: Clincal experience with treatment of gingival hyperplasia induced by calcium channel blocking agents. Fogorv Sz 1999 Dec;92(12):363-72 5. Lederman D, Lumerman H, Reuben S, Freedman PD: Gingival hyperplasia associated with nifedipine therapy. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1984 Jun;57(6):620-2 6. Lokken P, Skomedal T: Gingival hyperplasia induced by calcium channel blockers. Rare or frequent in Norway? Tidsskr Nor Laegeforen 1992 Jun;112(15):1978-80 7. Lombardi T, Fiore-Donno G, Belser U, Di Felice R: Felodipine induced gingival hyperplasia: a clinical and histologic study. Oral Pathol Med 1991 Feb;20(2):89-92


73

8. Mattson JS, Blankenau R, Keene JJ: Case report. Use of an argon laser to treat drog-induced gingival overgrowth. J Am Dent Assoc 1998 Jan;129(1):78-83 9. Saito K, Mori S, Iwakura M, Sakamoto S: Immunhistichemical lokalization of transforming growth factor beta, basic fibroblast growth factor and heparan sulphate glycosaminoglycan in gingival hyperplasia induced by nifedipine and phenytoin. J periodontal Res 1996 Nov;31(8):545-55 10. Somacarrera ML, Hernandez G, Acero J, Moskow BS: Factors related to the incidence and severity of cyclosporin-induced gingival overgrowth in transplant patiens. A longitudinal study. J Periodontol 1994 Jul;65(7):671-5

Levelezési cím: Dr. Bakó Barnabás 3501 Miskolc, Postafiók: 188 E-mail: [email protected]

Hírek régiónkból » Perifériás õssejtek gyûjtésére alkalmas, húszmillió forint értékû készülékkel gazdagodott a Borsod-Abaúj-Zemplén Megyei Kórház Miskolci Gyermek-egészségügyi Központja. A Baxter Amicus készülék a legfejlettebb számítógép vezérelte sejtgyûjtési technológiát képviseli, s ezzel esélyt ad olyan életmentõ beavatkozásokra, amelyek fõként gyermekkorban a csontvelõ-, vagy más néven perifériásõssejt-transzplantáció révén gyógyíthatók. Az új készülék segítségével a kis betegek kezelése során nagy dózisú kemoterápiát alkalmaznak a rákos sejtek elpusztítására. » Belsõ vizsgálat lefolytatására és csalás miatt büntetõ feljelentés megtételére kapott felhatalmazást Juhászné Lévai Katalin elnök a Hajdú-Bihar Megyei Közgyûléstõl a megyei önkormányzat fenntartásában lévõ Kenézy Gyula Kórházban félbeszakadt beruházás kapcsán. A kórház 2002. májusában kötött szerzõdést a debreceni Épszer Generál Rt.-vel. A közgyûlés módosítani akarta a szerzõdést, amit viszont a kivitelezõ egyoldalúan felbontott. (Az önkormányzat 80 millió forintot kifizetett, viszont egy szakértõi vélemény szerint csak 33 millió forint értékû munkát végeztek el.) » A Borsod-Abaúj-Zemplén Megyei Kórház Traumatológiai Osztálya (ov. fõorvosa Dr. Bárány István) 2002. szeptember 6-tól az AO Internationale referáló helyévé vált. Ezen a napon az AO képviselõje, Nerlich professzor a Kórház bejáratánál az ezt jelzõ táblát helyezte el.

74


Albert Schweitzer Kórház Belgyógyászati Osztály, Hatvan

Nitroderm TTS-el szerzett tapasztalataink terheléses EKG során VETTER REMIG

DR.

Összefoglalás A szerzõ 18 pozitív ergometriát mutató betegnél elemezte az iszkémiát jelzõ ST-szakasz változását terápia nélkül és 3 órával nitromint TTS 5 alkalmazása után. Megállapította, hogy a transzdermális nitroglycerin hatására mind az ST depressiok mértékének maximuma értékét (STDAmax: 1,53 mm2® 1,23 mm2), mind a legmarkánsabb ST eltérést mutató elvezetésben mért ST-depressio számának összegét (STDA dom 6,43 mm2® 5,18 mm2) , mind az ST depresszió fennállásának idejét, mind az összes elvezetésben mért ST-depressiok összegének mértékét (STDAsum 13,8 mm 2®11,2 mm2) signifikánsan csökkentette. Csökkent továbbá a Kligfield-index, emelkedett a deszcenziós index. Significansan csökkent az angina fennállási ideje, illetve nitroglycerin hatás alatt angina pectoris nagyobbrészt nem is jelentkezett. Vizsgálata során igazoltnak látja, hogy a transzdermális nitroglycerin hatékonyan csökkenti az iszkémiát és és igy alkalmas az ISZB-s betegek kezelésére. Felhívja a figyelmet arra a tényre, hogy némely ritka esetben volumendepletalt állapotban- a nitrátoknak proiszkémiás hatása lehetséges.

Summary R. Vetter : Observations experienced with patient administered with Nitroderm TTS-5 showing positivity on ergometer. The author analysed the alteration of the ST phase signalling ischaemia on eighteen patients with positive ergometer results first without any drug administartion and 3 hours later after the administration a Nitroderm transdermal patch contents 5 mg Nitroglycerin . The author realised that after the administration of the nitroglycerin transdermal patch the maximum of the ST depressed area (STDAmax : 1,53mm2® 1,23mm2 ) , the sum of the significant ST depressed area in the dominant lead (STDA dom 6,43 mm2® 5,18mm2) , the sum of the significant ST depressed area measured once every minute reading all relevant lead significantly diminished ( STDA sum 13,8 mm 2 ®11,2 mm2). The Kligfiled ST/Hr index and duration of angina (n:9 - 3 minute ®1 minute ) also significantly diminished. The descendign index rose significantly.The author drow attention to the fact that the using of transdermal patch is useful because if it would be needed the effect of the Nitroglycerin might be interrupted.

A nitrátok hatékonynak bizonyulnak az iszkémiás szívbetegség különbözõ fajtáiban , az angina pektorisz, instabil angina pektorisz, néma iszkémia (1, 2, 3, 5, 7, 12, 13, 15) miokardiális infarktus esetében éppen úgy (6, 10, 11), mint a kardiális dekompenzáció és a mitrális regurgitáció kezelésében (8, 10, 13).Extrakardialis panaszok közül kedvezõ lehet a hatása achalasiában (10) Oddi szfinkter spazmusban, angina abdominálisban (8, 10) és még sok vazospazmussal járó betegségben. Magunk a Nitroderm TTS-el (Novartis) szereztünk tapasztalatot pozitív ergometrias eredményt mutató betegekben arra vonatkozóan, hogyan változtatja meg az iszkémiát jelzõ EKG paramétereket , valamint a pulzusszámot és a vérnyomást. Érdekelt bennünket , hogy kimutatható -e nitrát alkalmazása során proiszkémiás hatás.


75

Betegek és módszer A vizsgálat célja az volt, hogy megfigyeljük, hogyan változtatja meg a transdermalisan felszivódó nitroglycerin az iszkémiát jelzõ egyik paramétert, jelesen az ST depressziót, pozitív ergometrias esetekben, ha a nitrát kezelés elõtti és utáni kerékpárterhelés mértéke és ideje azonos. A kérdés megítélésére az ST depressios area (STDA) és származtatott paramétereit használtuk fel, mely megoldja azt a nehézséget, hogy ergometria során különbözõ elvezetésekben találunk különbözõ mértékü és eltérõ ideig fennálló ST-depressiót, s melyet korábban ismertettünk (16). Azonos terhelési körülmények mellett azonban számítani lehet az ST depresszió mértékének nemcsak a javulására, hanem esetleges romlására is, és ennek rövidhatásidejû calcium csatorna blokkolóknál jelentõsége van, mely eseményt eze az elemzési módszer leleplez. (9). Ergometria során 18 beteget vizsgáltunk, átlagéletkoruk 57 ±12 év volt, közülük 11 nõ és 7 férfibeteg. A vizsgálat napján nem álltak nitrát, Ca++ csatorna blockoló hatása alatt , aznapi béta blockolójukat nem szedték be, így lényeges beta blockoló hatása alatt valószinüleg nem álltak,s kiértékelést zavaró intraventrikularis konduktivitási zavaruk nem volt. A vizsgálatot reggeli órákban Cardisuny 600 kerékpár-ergométeren végeztük, mely az EKG nevezetes pontjait automatikusan mérte meg (STDA-kat manualisan magunk számoltuk ki ), a vérnyomást automatikusan percenként regisztrálta.Pozitív eredményt mutató esetben (J-pont után 80 msec-al megjelenõ horizontális vagy descendáló 1 mmt meghalado ST depressio ) a betegre nitroderm TTS-5-t helyeztünk fel és a vizsgálatot azonos körülmények között 3 óra múlva ismételtük meg, amikor az iszkémiás prekondicionálás jelensége már nem állt fenn (19), a kezelés már effektívnek volt tekinthetõ.Vizsgáltuk a nyugalmi, a terhelés maximumán és a terhelés befejezése után 3 perccel mért pulzusszámot,a szisztolés és diasztolés vér-nyomást . Kiszámítottuk az STDA max , dom és az STDA sum értékeit, a vizsgálat maximumán mért kettõs szorzatot, Kligfield (18) ajánlása szerint az ST/hr indexet, a descenzios indexet (ST depr mértéke 40 ill. 80 msec-al J-pont után ill. ennek hányadosa, mely ha 1 feletti akkor ascendáló) illetõleg az angina idejének változását, ha volt.

Vizsgálati eredmények A nyugalmi pulzusszám 80,4-rõl 88,9-re(p< 0,01), a terhelés maximumán jelentkezõ pulzusszám 138,5-rõl 138,7-re (NS), a pihenési szak 3. percében mért pulzusszám 96,3rõl 101,7-re (p:0,02) változott. (1. ábra) A szisztolés nyugalmi tensio 146-ról 129 Hgmm-re (p:0,006) a terhelés maximumán jelentkezõ szisztolés érték 193-187-re (p:0,04/megpihenési szak 3. percében mért érték 157-rõl 139-re változott (p:0,00005) (2. ábra) A diasztolés nyugalmi vérnyomás 89-rõl 86-ra (NS) a terhelés maximumán mért diasztolés nyomás 101-rõl 94-re (p:0,008), a megpihenési szak 3. percében mért diasztolés vérnyomás 84-83-ra (NS) változott. (3. ábra) A maximalis STDA átlaga 1,52±0,39- mm2 - rõl 1,23±0,45 mm2- re (p±0,008) a domináns oszlopban mért és percenként 1x számításba vett , STDA 6,43 ±4,4 m2-rõl 5,18±4,3 mm2-re (p:0,009) a summált STDA érték 13,8 ±12 mm2 -rõl 11,2 ±12 mm 2 - re változott (p:0,05). (4. ábra) A terhelés idõtartama 5,8 perc, teljesített wattérték átlaga 102, a végzett munka 451 wattperc a két terhelés során azonos volt (p:NS)

76



77

Az ST/hr index azt mutatja meg, hogy adott fr-nál mekkora a jelentkezõ ST depresszió, és annál rosszabb a helyzet , minél alacsonyabb frnál jelentkezik egy adott mértékû signifikáns ST-depresszió 1,25 -rõl 0,87-re csökkent (p:0,002). A kettõsindex, melyet a terhelés maximumánál számítottunk ki 26725-rõl 26031-re csökkent. (NS). A descensios index / ST depr.-t ,,J" pont után 40 ill 80 ms-al mérve ill ennek hányadosa, mely annál kedvezõbb helyzetet tükröz, minél nagyobb 1-nél / 0,87-rõl 1,05-re változott (p:0,03) (5. ábra) Angina pektorisz 9 betegnél jelentkezett, átlagos ideje 3,1±1,3 perc-rõl 1±1,2 percre csökkent, úgy, hogy közülük 5 beteg teljesen anginamentes lett.(p:0,0004).

Megbeszélés A Nitroderm TTS-5 jól bevállt az angina pektorisz különbözõ formáinak kezelésében. A nitrátok különbözõ formái ismertek, melyekeket tbl, tapasz , spay , kenõcs formában alkalmazunk különbözõ klinikai szituációkban (4, 6, 7, 8, 10, 12). Magunk transdermalis nitroglycerinnel (Nitroderm TTS-5 Novartis) szereztünk tapasztalatot arról, hogy mennyire változtatja meg az iszkémiát jelzõ paramétereket, a pulzusszámot és a vérnyomást pozitív ergometriás eredményt mutató betegekben.. Fenti eredményekbõl kitûnik, hogy a Nitroderm TTS: - Csökkenti az ST depresszió mértékét , - Csökkent angina pectoris idõtartama. - A nyugalmi és a pihenési szakban mért pulzusszámot kissé emelte, ugyanakkor - a terhelés maximumán jelentkezõ pulzusszámot nem emelte azonos terhelési körülmény között. - A szisztolés nyugalmi vérnyomást, a terhelés maximumán jelentkezõ szisztolés értéket, a postergometrias szisztolés várnyomást csökkentette. - a diasztolés vérnyomást a nyugalmi és a postergometrias idõpontban lényegesen nem csökkentette, a terhelés maximumán a diasztolés érték 6 Hgmm-el csökkent. - A fenti betegpopulatióban nem észleltük, hogy nitrát kezelés hatására az ST depressio növekedett volna. Utólag megemlítjük, hogy némely esetben találkozhatunk azzal a jelenséggel, hogy a nyugalmi EKG-n látható ST-depresszió mértéke nitroglycerin hatására növekszik. Saját tapasztalat alapján idõs, rossz általános érrendszerû betegen találkozhatunk a jelenséggel, melyet elõsegíthet pl volumendepléció. Bemutatok egy olyan esetet amikor sublingaualis nitroglycerin hatására jelentkezõ ST depresszió csökkenést észleltünk az EKG-t le sem vettük a betegrõl úgy készítettünk kontroll EKG-t. (6. ábra), majd egy második esetet, amikor Nitroderm TTS 5 mellett ST depressio fokozódás jelentkezett, utóbbi esetben a ,,therapia a tapasz eltávolítása volt. (7. ábra)

78


6. ábra

Két példa: S.L. - nõ 84 éves P:76/min RR:132/72 Hgmm STDAmax 1,5 mm2 V-6-ban Ntg subling után P81/min RR :118/61 Hgmm STDA max1,3 mm2 a V-6-ban. K.J. férfi 72 éves, p:101/ min, RR:162/80 Hgmm STDA MAX V6-ben 1,25 mm2 Ntg TTS 5 alkalmazása után 3 órával P:105-min RR :140/80 Hgmm STDA max V6ben 1,4 mm2. Utóbbi esetben a tartós nitrá alkalmazást mellõztük, bõséges folyadékfogyasztásról gondoskodtunk. A nitroglycerin tapasz feltétlen elõnye, hogy effectiv, továbbá az, hogy bizonyos klinikai situatioban a nitráthatás gyorsan felfüggeszthetõ (utcai collapsusok). Fentiek alapján szûrhetõ le az a tanulság, hogy a nitrátok a béta blockolók mellett továbbra is az antianginás kezelés effektiv eszközei, csökkentik a stabil angina pektorisban jelentkezõ angina idõtartamát, csökkentik a terheléskor jelentkezõ ST depresszió mértékét, azonban érdemes a terápia effektivitásáról bizonyos esetekben megbizonyosodni, s lehetõség szerint és fõleg idõs betegeknél olyan nitrátformát választani, melynek hatása szükség esetén gyorsan felfüggeszthetõ (nyári melegben fõleg idõs betegek kerülhetnek volumendepletalt helyzetbe). Ennek a kívánalomnak a Nitroderm TTS megfelel. IV. évfolyam, 3-4. szám . 2002. XII. hó

79

7. ábra

Irodalom: 1. Akhras F,-Jackson G.: Efficacy of nifedipine and isosorbide mononitrate combination with atenolol in stable angina pectoris. Lancet. Vol 338. 1036-1039 (1991) 2. Antalóczy Z.: Kardiológia.Medicina Budapest 1983. 3. Antalóczy Z., Préda I., Székely Á.: Tartós hatású nitroglycerin alkalmazása angina pectorisban és cardialis decompensatióban. Magyar Belorv.Arch. 32 259-261 (1979) 4. Braunwald E.: Heart Disease W.B.Sounders Company Philadelphia,London,Toronto ,Montreal ,1992,356-361, 1613-1614. 5. Jugdutt B.I.: Nitrates in myocardial infarction.Cardiovasc.Drugs Ther. 8 635-646(1994) 6. Kékes E.: Régi és új szempontok a nitrát-terápiában Gyógyszereink 39. 1-8(1989) 7. Kékes E.: Nitrát-terápia szivelégtelenségben Med Univ.Terapiás Melléklete 23/2 11-18 (1990) 8. Kékes E.: A nitrátok újabb indikációs területei Med. Univ.Terápiás Melléklete 23/2. 18-19 (1990) 9. Matos L.: A szivbetegségek nitrátkezelésének múltja és jövõje.L.A.M.5(11). 962- 968(1995.) 10. Mehmel.H.C-Elkayam U.: Effects of nitrates. Walter de Gruyter. Berlin- New York (1996)75-82. 11. Moser Gy.-Herpai Zs.: A nitroglicerin hemodinamikai hatásának nyomonkövetése és optimális dozisának meghatározása noninvaziv és invaziv módszerekkel intenziv osztályos gyakorlatunkban Gyógyszereink 37. 202-209 (1987)

80


12. Opie L.H.: Gyógyszeres kezelés a kardiológiában. Springer. Budapest-Berlin- Heidelberg,. 1998, 73-100. 13. Préda I. Fiók J.: Nitrátszármazékok a szivelégtelenség kezelésében. Orvosképzés. 4-8.(997/1) 14. Végh Á.: A nitritek és nitrátok farmakológiája.Med. Univ.Terápiás Melléklete 23/2. 5-8 (1990) 15. Shotan A-Mehmel.: Hibernating myocardium - identification,including pharmacological intervention, therapeutic implication and prognostic significance Walter de Guyter. Berlin- New York (1996) 139-142. 16. Vetter R.: Bisoprolollal szerzett btapasztalatok pozitív ergometriát mutató betegeken Gyógyszerink 47. 15-19. (1997) 17. Wingard L. B.és mtsai.: Human pharmacology. Mosby Year Book. St. Luis-Baltimore- Boston. Toronto (1991) 226-227 18. Kligfield,P., Ameisen, O., Okin, P.M.: Heart rate adjustment of ST segment depression for improved detection of coronary artery disease. Circulation 79, 245(1990) 19. Li JJ , Huang Cx .: Ischaemic preconditioning detected by treadmill exercise tests in patients with stable angina. Angiology 54. 45-50 (2003)

Levelezési cím: Vetter Remig dr. 3214 Nagyréde, Kertalja u. 44.


81

Kitüntettjeink BATTHYÁNY-STRATTMAN-DÍJ Dr. Gyetvai Gyula, a Markhot Ferenc Kórház III. Belgyógyászati Osztályának ov. fõorvosa, az Appendix fõszerkesztõje,

,,PRO SANITATE'' EMLÉKÉREM Dr. Bíró Barna Pál, a miskolci Szent Ferenc Kórház Kardiológiai-Rehabilitációs Osztályának ov. fõorvosa, Molnár Miklósné, a Diósgyõri Kórház Traumatológiai és Kézsebészeti Osztályának ov. fõnõvére, Dr. Radványi Gáspár, a miskolci Semmelweis Kórház II. Belgyógyászati és Haematológiai Osztályának ov. fõorvosa, Dr. Szabó István, a Szatmár-Beregi Kórház telephelyi orvosvezetõje, belgyógyász fõorvos, Tukacsné Elek Éva, a Szatmár-Beregi Kórház mûszaki igazgatója, Prof. Dr. Uray Éva, a DEOEC Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Tanszékének egyetemi tanára,

Az EGÉSZSÉGÜGYI, SZOCIÁLIS ÉS CSALÁDÜGYI MINISZTER DÍSZOKLEVELE Baráth Béláné, a nyírbátori Szociális Szolgálat Védõnõi Szolgálata városi vezetõ védõnõje, Prof. Dr. Lampé István, a DEOEC Fül-orr-gégészeti, és Fej-Nyaksebészeti Klinikájának egyetemi tanára, Sebestyén Béláné, Sarud Önkormányzatának védõnõje,

EGÉSZSÉGÜGYI, SZOCIÁLIS ÉS CSALÁDÜGYI MINISZTERI DICSÉRET Bimbó Zoltánné, az egri Egészségügyi Alapellátást és Bölcsõdéket Irányító Intézet igazgatója, Darab Józsefné, a Diósgyõri Kórház rendelõintézeti asszisztense, Dr. Erdélyi Béla, a Markhot Ferenc Kórház Sebészeti Osztályának ov. fõorvosa, Gálné Márk Borbála, a Szabolcs-Sz.-B. Megyei Önk. Hivatal Eü. és Szoc. Osztályának fõtanácsosa, Hegedûs Imréné, a Markhot Ferenc Kórház Tüdõbeteg-gondozó Intézetének fõnõvére, Hörcsik Lászlóné, a sátoraljaújhelyi Erzsébet Kórház Ideggyógyászati Osztályának általános ápolõnõje, Kós Károlyné, a Bugát Pál Kórház ov. fõnõvére, Dr. Kulcsár Hedvig, a Parádfürdõi Állami Kórház belgyógyász szakorvosa, Lõrincz Józsefné, a miskolci Semmelweis Kórház Szül.-Nõgyógy. Osztályának ov. ápoló helyettese, Maróthy Lászlóné, a Markhot Ferenc Kórház Fül-orr-gégészeti Osztályának fõnõvére, Nagyné Szõke Erzsébet, a DEOEC Szemklinikájának klinikai vezetõ ápolója, Oláh Árpád, a miskolci Semmelweis Kórház Mûszaki Osztályának osztályvezetõje, Dr. Pártfosfalvi Andrásné, a Szent Lázár Kórház Radiológiai Osztályának röntgen-mûtõs asszisztense, Sátor Sándorné, a miskolci Semmelweis Kórház I. Belgyógyászati Osztályának osztályos fõnõvére, Tóth László, a DEOEC Szemklinikájának gazdasági fõelõadója, Windháger Vilmosné, a Fehérgyarmat Város Egészségügyi Alapellátás Intézménye területi védõnõje.

82


Hírek régiónkból » A lombikbébi-eljárásokra specializálódott Kaáli Intézet budapesti, szegedi és gyõri centruma után Debrecenben is megkezdte mûködését. Az új meddõségi központot április 7-én adták át a DEOEC Szülészeti és Nõgyógyászati Klinikáján. » Fizikoterápiás tantermet alakítottak ki az egri Kossuth Zsuzsa Egészségügyi Szakközépiskolában (igazgatója Matúzné Nagy Ildikó). A beruházáshoz szükséges 8 millió forintot az oktatási minisztérium pályázatán nyerte a szakközépiskola, valamint a város önkormányzata és a dohánygyár alapítványa is hozzájárult a költségekhez. » Ebben az évben lecserélik az egri tüdõbeteg gondozó állomás (vezetõje Dr. Tóth Erzsébet) egy stabil és egy mobil szûrõ-vizsgáló berendezését. A Markhot Ferenc Megyei Kórház (fõigazgatója Dr. Kovács József) által fenntartott tüdõbeteg gondozóban üzemelõ stabil készülék közel 35 éves, a mobil szûrõállomás pedig elmúlt 20 éves. (Heves megyében évente 80 ezer szûrést végeznek, Egerben a behívott személyek 70, vidéken 40-50%-a megy el a tüdõszûrésre. 2001-ben 61, 2002-ben 91 új megbetegedést regisztráltak.) » A következõ 4 évben nettó 2 milliárd 467 millió forintot költ a Nyíregyházához tartozó Sóstógyógyfürdõ egészségturisztikai fejlesztésére a város önkormányzata által létrehozott Sóstó-Gyógyfürdõk Részvénytársaság (vezérigazgatója Belus Tamás). Az új, 6.000 négyzetméter alapterületû, 770 négyzetméter vízfelületû létesítmény elkészülte után napi ezer vendéget fogadhat majd termálvizû medencéiben, gyógyászati részlegében, szaunáiban, illetve a látogatókat kiszolgáló egységeiben. » ISO 9001:2000-es minõsítést kapott a Debreceni Egyetem Orvos- és Egészségtudományi Centruma, tehát gyógyító, diagnosztikai, ápoló, oktató és kutató munkája megfelel az Európai Uniós szabvány követelményeinek. Ezzel egy idõben az EU vezetõ testülete a Debreceni Egyetem Molekuláris Medicina Kutató Központjának ítélte oda a Kiválósági Központ címet. A központ a magyar népességet leginkább sújtó betegségeket vizsgálja a legmodernebb módszerekkel. » A Diósgyõri Kórház (igazgatója Dr. Hártó György) rekonstrukciójának újabb állomásaként 20 ágyas mozgásszervi rehabilitációs osztály került átadásra. Az osztály elsõdleges feladata az ország legnagyobb Stroke központjának és a baleseti sebészeti osztály betegeinek korai rehabilitációja. A beruházást a kórház saját erõbõl valósította meg. Az átadási ünnepséget Szûcs Erika alpolgármester nyitotta meg. » A laboratóriumi diagnosztika posztanalitikai fázisának minõségét hivatott javítani az az informatikai szolgáltatás, amelynek segítségével a laboratóriumi leleteket közvetlenül a vizsgálatot kérõ háziorvos számítógépére juttathatja el a laboratórium. A Vácon, Kaposváron, Balassagyarmaton és Veresegyházán már bevezetett információs rendszerbe most az egri Markhot Ferenc Megyei Kórház Központi Laboratóriuma is belépett, így megkezdõdött felvevõ területén, az egri és környékbeli települések háziorvosi rendelõiben az ADATA program telepítése. » Új mûszereket helyeztek üzembe az ózdi Almási Balogh Pál Kórházban (igazgatója Dr. Mészáros Miklós). Az összességében mintegy 10-12 millió forint értékû EKG készülékek és a kardiotokográf beszerzéséhez szükséges, fele-fele arányú, állami és önkormányzati céltámogatást még a múlt évben nyerte el az intézet.


83

» A Nyírbátori Mentõállomás (vezetõje Nagy Gábor) egy új mobil lélegeztetõgépet kapott a Gyermekeink Életéért Alapítványtól. Az 1,8 millió forintért beszerzett korszerû gép energiaforrást sem igényel, mivel nyomásvezérelt, pontosan beállítható rajta a légzés frekvenciája, és levegõ-oxigén arány is. » Három új kar indulhat a Debreceni Egyetemen (oktatási rektorhelyettese Dr. Ertsey Imre) egy februári kormánydöntés értelmében. Megalakulhat a gyógyszerésztudományi, a fogorvostudományi kar, és újra indulhat az 1949-ben megszüntetett jogi kar is. A most létrejövõ karok eddig önálló oktatási intézetként (vezetõje Prof. Dr. Márton Ildikó, ill. Dr. Tósaki Árpád) és gazdasági egységként mûködtek. » Központi orvosi ügyeleti társulás kezdte meg mûködését Egerben, amelynek létrehozója a megyeszékhely és a környékbeli 13 település önkormányzata. A központi ügyelet látja el a társulás településeinek betegeit éjszaka, hétvégén és az ünnepnapokon. Az e célra alakult Agria Ügyelet Egészségügyi Szolgáltató Kft-nél (ügyvezetõ igazgatója Horváth Gábor) jelenleg 35 orvos, 8 asszisztens végzi a munkát. » Új lineáris gyorsítót telepítettek a DEOEC Sugárterápiás Tanszékére (tanszékvezetõje Dr. Horváth Ákos). A csúcstechnológiát képviselõ berendezés költségéhez a 155 millió forintos állami támogatás mellett a centrum 90 millió forint saját forrást biztosított. Az új készülék révén jelentõsen bõvül a kapacitás, naponta 40-50 beteggel többet kezelhetnek. (Az egyetem fejlesztési terveiben egy húsz ágyas fekvõbeteg részleg létrehozása is szerepel, amellyel kiszolgálhatják a régiót, és egyben a társklinikákat is mentesítik.) » Az életfunkciók kóros változásainak kimutatására szolgáló komputer-tomográfiás berendezés kezdte meg próbamûködését a Borsod-Abaúj-Zemplén Megyei Kórházban. Az intézet Nukleáris Diagnosztikai Laboratóriumában elhelyezett kétfejes, izotópos elven mûködõ berendezés (SPECT) a korábbiaknál nagyobb pontossággal, biztonsággal mutatja ki a rosszindulatú daganatokat és azok áttéteit, miként a szív- és érrendszer kóros állapotait, valamint az agyi keringés betegségeit is. » Nyolc helikoptert kapott térítésmentesen az egészségügyi tárca a honvédségtõl, amelyeket egyelõre a borsod megyei Szakáld község külterületén tárolnak egy hangárban. A MI 2-es harci helikopterek polgári célra történõ átalakítása több tízmillió forintos beruházást, az emberek mentésére alkalmassá tétele pedig szintén hasonló kiadást jelent, de új mentõhelikopterek vásárlása sokkal többe kerülne. » Megteremtik az anonim szülés feltételeit az egri Markhot Ferenc Megyei Kórházban (fõigazgatója Dr. Kovács József). Ezt követõen az orvosok lehetõséget biztosítanak arra, hogy a kismama személye titokban maradhasson, és ha úgy kívánja, lemondhasson gyermekérõl. (Annak elintézését is vállalják, hogy az ország valamelyik másik kórházában szülhessen az anya.) » Felújították és kibõvítették a Markhot Ferenc Megyei Kórházban mûködõ addiktológiai gondozót (vezetõje Dr. Szigethy Anna). A drogambulancia az átalakítás során két rendelõvel, csoportos terápiára alkalmas szobával, laboratóriummal, kórlaptárral és szociális helyiségekkel gyarapodott. (Egerben 1998-ban kezdõdött meg a szenvedélybetegek gondozása, naponta két órában, majd a rendelési idõ napi hat órára bõvült. Két évvel ezelõtt vezették be az egész napos rendelést.)

84


Borsod-Abaúj-Zemplén, Hajdú-Bihar, Heves, Nógrád, Szabolcs-Szatmár-Bereg megyék ORVOSAINAK, GYÓGYSZERÉSZEINEK ÉS SZAKDOLGOZÓINAK LAPJA

Recommend Documents