Borsod-Abaúj-Zemplén, Hajdú-Bihar, Heves, Nógrád, Szabolcs-Szatmár-Bereg megyék ORVOSAINAK, GYÓGYSZERÉSZEINEK ÉS SZAKDOLGOZÓINAK L APJA
IV. évfolyam 1-2. szám 9 2002. augusztus hó Fõszerkesztõ:
Gyetvai Gyula dr. Markhot Ferenc Kórház Belgyógyászati Osztálya; 3301 Eger, pf.: 15. 36/411-444
Szerkesztõbizottság:
Dalmi Lajos dr. (HAJDÚ-BIHAR M.), Godó Béla dr. (NÓGRÁD M.), Kolozsy Zoltán dr. (SZABOLCS-SZ.-B. M.), Túry Ferenc dr. (BORSOD M.) 9 Hirdetésfelvétel és médiatámogató:
Internet: Egészségügy+Üzlet tematikus portál + http://www.euuzlet.hu
É+L Kongresszus- és Kiállításszervezõ Kft. (Várhegyi László ügyv. igazgató, 1081 Budapest, Kiss József u. 4., 1364 Budapest 4, Pf. 354,
/fax: 313-2027, E-mail:
[email protected])
IV. évfolyam, 1-2. szám . 2002. VIII. hó
1
Hírek régiónkból ✷ Várhatóan minden Borsod-Abaúj-Zemplén megyei nyugdíjas kap egy ún. egészségügyi kiskönyvet, amely segíteni hivatott a gyorsabb és hatékonyabb állampolgári, orvosi segítségnyújtást. Az egészségügyi könyv elkészítését a megyei Össznyugdíjasok Szövetsége néhány hónapja kezdeményezte az Egészségügyi Minisztériumban. ✷ Pásztón az önkormányzati képviselõk döntése alapján módosítják a szolgáltatókkal kötött megállapodást: a szolgáltatók saját felelõsségi körben gondoskodnak arról, hogy az eszközök mûködõképesen rendelkezésre álljanak. Ezzel együtt az önkormányzat a továbbiakban nem kötelezhetõ eszközamortizációs költségek, illetve eszközbeszerzések finanszírozására. Ugyanakkor azt követõen, hogy az egészségügyi alapellátás fogorvosai, a háziorvosok és a házi gyermekorvosok kérték a város polgármesterét, hogy az önkormányzat járuljon hozzá a szolgáltatások részbeni, illetve teljes privatizációjához, a képviselõtestület felkérte a polgármestert a vonatkozó javaslat kidolgozására. ✷ Egynapos sebészeti ellátást vezetnek be az Albert Schweitzer Kórház (igazgató fõorvosa Dr. Kosztura László) traumatológiai, a sebészeti, a szemészeti és a nõgyógyászati osztályain. Az új ellátási forma rendszeresítése érdekében ötmillió forintos mûszerfejlesztést hajtottak végre. (A sebészeten jelenleg évente mintegy 100150 beavatkozást, a mûtétek 1015%-át végezhetik az egynapos sebészeti ellátás keretében, de ez a szám az eljövendõkben akár 30%-ra is nõhet.) Ugyanakkor az intézményben (a régióban elsõként) új szemlencse-beültetési eljárást vezetnek be. A szemészeti osztály (ov. fõorvosa Dr. Csaba Ágnes) részére10 millió forintért vásároltak egy Phako-készüléket, amellyel a hagyományos mûtéti eljáráshoz képest jóval kisebb sebzéssel válik lehetõvé a szürke hályog eltávolítása és az új, összehajtható szemlencse beültetése. ✷ Elkészült és július 19-én adták át a Markhot Ferenc Megyei Kórház és Rendelõintézet Gyermekosztályán (ov. fõorvosa Dr. Kiss Klára) a kórházi ellátást igénylõ beteg gyerekek édesanyjának elhelyezésére szolgáló, tíz férõhelyes anyaszállást. Az anyagi fedezet megteremtéséhez az elsõ lépést a 2001 õszén az Egri Városi TV közremûködésével szervezett ,,Aranyágacska jótékonysági mûsor jelentette. Ezt követõen széles körû összefogással gyûlt össze az anyaszállás kialakításához szükséges 3,5 millió forint. ✷ A Kiwanis Club Zempléni Szervezete adományokból és pályázati pénzbõl másfél millió forintot ajánlott fel a sátoraljaújhelyi Erzsébet Kórháznak (igazgatója Dr. Antal Gabriella), hogy orvosi mûszereket vásároljon. Az adomány átadásával egy idõben a sárospataki nõi Kiwanis Klub a csecsemõ- és gyermekosztályon (ov. fõorvosa Dr. . Szûcs Erzsébet) fekvõ kisbetegek számára író- és rajzeszközöket, valamint a kórházprogram keretében Kiwanis-babákat adott át. ✷ 1,1 millió forint értékû ajándékot 24/48 órás vérnyomásmérõ mûszert és a kórtermek komfortját szolgáló különbözõ berendezéseket adományozott az Esély az Életért Gyermekalapítvány (kuratóriumának elnöke Ocsovai Lászlóné) a hatvani Albert Schweitzer Kórház Gyermekosztályának (ov. fõorvosa Dr. Halmos Tibor). ✷ A Plaza 213 Kft. nyerte meg az Eger és Egerszalók által közösen kiírt pályázatot, így a cég valósíthatja meg az egerszalóki gyógyforrásnál készülõ új beruházást. A területen 200 szobás, 460 ágyas négycsillagos szálló épül, amely gyógyászati- és konferencia-központként mûködik majd. A gyógyfürdõ mellett egy fedett, egész évben üzemelõ látványfürdõt alakítanak ki, ehhez kapcsolódik egy mesterséges tó. A közelben üdülõfalut, apartmanokat, sportlétesítményeket építenek, valamint az Egerszalókot Demjénnel összekötõ út mellett egy parkolót. A beruházás összköltsége tízmilliárd forint, megvalósítására a kivitelezõnek három év áll rendelkezésére. ✷ 300 beteget befogadó gyógyközpont és szén-dioxidos szárazfürdõ (mofetta) építését kezdték meg a Heves megyei Mátraderecskén. A beruházás 375 millió forintba kerül, amelynek felét központi támogatásként kapta meg a község önkormányzata. (A kísérleti eredmények szerint a szén-dioxid-gáz jótékony hatású az érrendszeri betegségek gyógyításában, elsõsorban a cukorbetegség okozta érszûkület kezelhetõ eredményesen ezzel a módszerrel.)
Felelõs kiadó és terjesztõ: Radó Nyomda Kft. ügyv.: Radó István, 3300 Eger, Balassa u. 30.
fax/üz.: 36/428-084 Honlap: http://agria.hu\radonyomda 9 E-mail:
[email protected] 2
IV. évfolyam, 1-2. szám . 2002. VIII. hó
Fõszerkesztõi köszöntõ Kedves Kollégák ! Tisztelt Olvasóink ! Tisztelettel köszöntöm az Appendix valamennyi olvasóját, szerkesztõjét, szerzõjét, lektorát és támogatóját, amikor a folyóirat újraindított elsõ példányát szíves figyelmükbe ajánlom. Öt megyei kórház és két akadémiai bizottság illetékes vezetõi fogtak össze 1996-ban annak érdekében, hogy fórumot biztosítsanak elsõsorban a területükön élõ orvosok, fogorvosok, gyógyszerészek és szakdolgozók tudományos megfigyeléseinek, kutatásainak, érdekes és tanulságos eseteinek közzétételére. Célunk volt bemutatni az Észak-keletMagyarországi régióban folyó gyógyító-kutató-oktató tevékenységet és biztosítani a kutató munka gyors megismertetését, tudományos mûhely megteremtését. Az Appendix I. évfolyam 1. számában célkitûzéseinket részletesen megfogalmaztuk. E lap sikere rajtunk múlik, nekünk kell munkánkkal rangot adni folyóiratunknak. Néhány ellenvéleménnyel szemben többünknek az az álláspontja, hogy az eurointegráció következtében kialakult globalizációs tendenciák mellett fokozott hangsúlyt kell, hogy kapjon a magyar nyelvû írások közlése. Az egyetemes magyar kultúrtörténet részét képezõ orvostörténeti múltunk teremti meg a lehetõséget a közös kultúra, a közös nyelv, a közös gondolkodás ápolására, gondozására, ugyanakkor kötelez a magyar nyelv, szaknyelv továbbfejlesztésére. Az alkotók, kutatók, a gyakorlatban tevékenykedõk számára az Appendix gyors információ-közlési lehetõséget teremt, másfelõl értéket hoz létre, hozzájárul a régió, az ország szellemi tõkéjének gyarapításához. Önök, amikor kézbe veszik a folyóirat 2002. évi 1-2. számát megemlítem, hogy a lap külsõ megjelenése, követelményei az olvasó igényei szerint alakítható. A szerkesztésben változás, hogy a szerkesztõ bizottság egybehangzó véleménye alapján megszûnik a rotációs rendszer és a lapot ingyen kívánjuk eljuttatni olvasóinkhoz. Tervezzük továbbképzõ közlemények (referátumok), diagnosztikus és terápiás problémakörök bemutatását, egy-egy érdekes és tanulságos klinikopatológiai eset feldolgozását, megjelentetését, ugyanakkor országos és helyi jelentõségû egészségpolitikai kérdések megvitatására fórum biztosítását. A szerkesztõ bizottság létszámát jelentõsen bõvíteni kívánjuk, elsõsorban a regionális Debreceni Egyetem kiváló szakembereinek bevonásával, örülnénk, ha minél több kutató önként, elhívatottságból hozzájárulna a lektori feladatok ellátásához, a lap színvonalának emeléséhez. A lapszerkesztés során a korszerû technika eszközeivel (elektronikus posta, internet) kívánjuk biztosítani az információk gyors közreadását és elérhetõségét, hírek, beszámolók megjelentetését. Kedves Kollégák, Kedves Olvasóink! Kérem Önöket, hogy segítsék a szerkesztõk munkáját észrevételeikkel, kritikájukkal járuljanak hozzá eredményes mûködésünkhöz, bízva abban, hogy régiónk hagyományait ápolva teljesítsük feladatunkat, hozzájárulva a magyar egészségügy fejlõdéséhez. Eger, 2002. augusztus 22. Dr. Gyetvai Gyula fõszerkesztõ IV. évfolyam, 1-2. szám . 2002. VIII. hó
3
Borsod-A.-Z. Megyei Kórház Sugárterápiás és Klinikai Onkológiai Osztálya, Miskolc Osztályvezetõ fõorvos: dr. Szántó János
Taxotere-kezeléssel szerzett tapasztalataink elõrehaladott emlõrákban DR.
SZÁNTÓ JÁNOS Összefoglalás
A szerzõ elõrehaladott emlõrákos betegek elsõ- és másodvonalbeli Taxotere-kezelésével szerzett tapasztalatairól számol be. 6 nõ közül 4 kapott elõzõleg már citosztatikumot, 1 antracyclint. Ismerteti a kezelés részleteit, eredményeit, mellékhatásait. Tapasztalataik szerint, amennyiben a beteg tûrõképessége az alkalmazást lehetõvé tette, a Taxotere rel elért eredmények metasztatikus emlõrákban felülmúlták a más citosztatikumokról közölteket. Kulcsszavak: elõrehaladott emlõrák, Taxotere A daganatellenes gyógyszerek kutatásában az elmúlt évtized legnagyobb eredménye a taxánok elõállítása volt. Petefészek emlõ-és nem kissejtes tüdõrákban találták hatékonynak, de vizsgálatok folynak fej nyaki és emésztõszervi rákok kezelésével is. Az eredményeket nem befolyásolja az elõzetes adjuvans kezelés és azok monoterápiásan is felülmúlják az eddig ismerteket (18, 19). A gyógyszercsoportnak jelenleg két ismert és alkalmazott tagja van. Elõbb a paclitaxelt (Taxol Bristol Myers Squibb) állították elõ a kaliforniai tiszafa (taxus brevifolia) kérgébõl. A docetaxel (Taxotere Rhone Poulenc Rorer) csak 1989 óta ismert és az európai tiszafa (taxus boccata) tûleveleibõl származik (1. 3). Mindkettõ alapvegyülete az inaktív 10 dezacetilbakkatin, amelybõl félszintetikus úton állítják elõ.
Beteganyag és módszer Osztályunkon 1995 96. évben 6 emlõrákos nõbeteget kezeltünk Taxotere rel, fázis II. vizsgálat keretében. A tanulmányt a Rhone Poulenc Rorer megbízásából, az Országos Gyógyszerészeti Intézet és a helyi Kutatásetikai Bizottság engedélyével végeztük. A cél a szer hatékonyságának és toxicitásának vizsgálata volt. Az indikációt a lokálisan elõrehaladott és/vagy metatikus emlõrák jelentette. Kontraindikációk: - súlyos szív, máj vagy vesebetegség - diabetes mellitus - 1 éven belüli szívinfarktus - 30 napon belüli citosztatikus kezelés - 60% alatti Karnofsky index Betegeink átlagos életkora 51,3 év (45 63). Közülük 4 volt elõkezelt, 1 antracyclinnel. A kiterjedés szerinti megoszlást az 1. táblázatban foglaltam össze.
1. táblázat
4
Kiterjedés szerinti megoszlás lokálisan elõrehaladott .................................................. 1 metasztatikus ................................................................. 4
IV. évfolyam, 1-2. szám . 2002. VIII. hó
lokálisan elõrehaladott és metasztatikus ...................... összesen ........................................................................
1 6
Az áttétek a bõrben, csontban, májban, tüdõben és mellhártyában voltak. A Taxotere ampulla 80 mg hatóanyagot (docetaxel) és 6 ml oldószert tartalmaz, amely alkohol és víz keveréke. A gyógyszert 100 mg/m2 dózisban, 500 ml fiziológiás sóoldatban, 1 óra alatt juttatunk be, normál szerelékkel, infúziós pumpa segítségével. A hányinger, a hányás megelõzésére parenteralis antiemetikumot (Zofran, Kytril), az allergiás reakció elkerülése végett pedig napi 2x40 mg. p. o. Medrol premedikációt és utókezelést alkalmaztunk, amelyet a kezelés elõtti este kezdtünk és összesen 5 napig tartott. Az alkalmazott ciklusok száma a gyógyszert hatékonyságától függött. 2. táblázat
Tervezett ciklusok száma regresszió esetén ..................................... 9 változatlan állapotnál ................................ 6 progresszió esetén ................................... 2
Az eredményeket és mellékhatásokat a következõ táblázatok foglalják össze. 3. táblázat
4. táblázat
5. táblázat
Korai eredmények komplett remisszió ................................... 1 parciális remisszió .................................... 3 progresszió ............................................... 1 meghalt ..................................................... 1 összesen ................................................... 6 Késõi eredmények él .................................................................. 3 meghalt ....................................................... 2 összesen ..................................................... 5 remisszió tartama (átlag) ............................ 3 hó átlagos túlélés ............................................. felismeréstõl 23,4 hó (17 30) kezelés végétõl ........................................... 15,8 hó (11 22)
Mellékhatások ciklusok száma ............................................ 42 hiperszenzitív reakció .................................... 0 cardialis szövõdmények ................................ 0 hányinger, hányás .......................................... 0 leukopenia (növekedési faktort igényel) ....... 8 súlygyarapodás (7 10%) ............................. 3 alopecia totalis ............................................... 5 vérnyomásemelkedés, tachycardia .............. 3 vércukorszint emelkedés .............................. 1 onycholysis .................................................... 0 dózis redukció ............................................... 0
Megbeszélés A taxánok a sejtciklus M fázisában hatnak. A mikrotubulusokban a tubulin depolimerizációját gátolják. Emiatt az oszlási orsó nem tud kialakulni és létrejön az apoptosis, a programozott sejthalál (5). A docetaxel (Taxotere) mitózisgátló hatása IV. évfolyam, 1-2. szám . 2002. VIII. hó
5
kétszer erõsebbm, mint a paclitaxelé (Taxol), mivel jobban kumulálódik, és hosszabb ideig van jelen a daganatsejtekben (8). Ez a tulajdonság a klinikai hatékonyságban is megmutatkozik (11). Az elõrehaladott daganatok citosztatikus kezelésének bázis szere ma is az antracyclin csoport. A docetaxel várhatóan növekvõ szerepe azzal is magyarázható, hogy nemcsak a kisebb hatékonyságú szerekkel, hanem az antracyclinekkel szemben kialakult rezisztencia esetén is 40%-ban hatékony (10, 16). Hui és Ignoffo metasztatikus emlõrákban paclitaxel refrakter esetekben is hatásosnak találta. (9). Elsõvonalbeli monoterápiában a hatékonyság 52 59% volt, olyan másodvonalbeli kezelésnél, ahol 3 vagy több szervben volt áttét 53% (4, 7, 12, 13). A legszerényebb eredményeket adó májáttétek esetén ez a szám 39%, a túlélési idõ 15 hónap, csak egy hónappal rövidebb, mint más szervi lokalizáció esetén (6). A taxánok alkalmazásakor a sok hasznos farmakológiai tulajdonság mellett jelentõs toxicitással is számolni kell. Ezek gyakorisági sorrendben a következõk: alopecia, neutropenia, bõrelváltozások, hányinger, hányás, hasmenés, nyálkahártya elváltozások, izületi izomfájások, hiperszenzitivitási reakció, fertõzések, oedema képzõdés, érzészavarok, kardiotoxicitás (15). A legijesztõbb, bár szerencsére nem gyakori, az infúzió elsõ 20 percében jelentkezõ hiperszenzitív reakció, értágulat, vérnyomásesés, esetleg szívmegállás. Emiatt taxán kezelés csak ott végezhetõ, ahol az újraélesztés feltételei adottak. A folyadék retenció akkor válhat klinikailag észlelhetõvé, ha a Taxotere kumulatív dózisa 500 mg/m2 fölé emelkedik (2). Ez a 34. ciklus után van. A kórházi felvételt igénylõ lázas neutropeniat csak Shapiro találta 44%-nak, a többiek csak 15% körüli értéknek (17). Az allergiás tünetek steroid premedikációva, az egyéb mellékhatások, fõként a perifériás neuropathia amifostinnal mérsékelhetõk (14). A Taxotere rel szerzett tapasztalatok alapján az alábbi következtetésekre jutottunk: - rendkívül hatékony az elõrehaladott emlõrák elsõ és másodvonalbeli kezelésében - mellékhatásai nem súlyosabbak, mint a többi agresszív citosztatikumé - a remisszió tartamát 1 2 hónappal rövidebbnek találtuk az irodalomban közölteknél - betegeink fele a felfedezéstõl 2 év múlva még élt.
Irodalom 1. Adachi I., Watanabe T., Takashima S.: A late phase II study of RP 56976 (docetaxel) in patients with advenced or recurrent breast cancer Br. J. Cancer 1996, 73, (2) 210-216 2. Behar A., Pujade Lauraine E., Maurel A. és mtsai: The pathophysiological mechanism of fluid retention in advanced cancer patients treated with docetaxel but not receiving corticosteroid comedication. Br. J. Clin. Pharmacol 1997, 43 (6), 653-658 3. Burris H. A., Fields S., Peacock N.: Docetaxel (Taxotere) in combination: a step forward Semin. Oncol. 1995, 22, (Suppl. 13) 35-40 4. Dieras V., Chevallier B., Kerbrat P. és mtsai: A multicentre phase II. study of docetaxel 75 mg/m2 first line chemotherapy for patients with advenced breast cancer: report of the Clinical Screening Group of the EORTC, Europian Organization for Research and Treatment of Cancer Br. J. Cancer 1996, 74 (4) 650-656 5. Eckhardt S.: A docetaxel hatása rosszindulatú daganatokban Orvosi hetilap 1998, 1998, 139 (15), 867872 6. Fumolean P.: Treatment of patients with liver metastase Anti Cancer Drugs, 1996, 7, (Suppl. 2) 21-23 7. Fumolean P., Chevallier B., Kerbrat P. és mtsai: Multicentre phase II. study of the efficacy and safety of docetaxel as first line treatment of advanced breast cancer: report of the Clinical Screening Group of the EORTC. Ann. Oncol. 1996, 7, (2) 165-171
6
IV. évfolyam, 1-2. szám . 2002. VIII. hó
8. Hortobágyi G.: Docetaxel in breast cancer and a rationale for combination therapy. Oncology, 1997, 11, 6, (Suppl. 6), 11-15 9. Hui Y. F., Ignoffo R. J.: Docetaxel in antracycline resistant metastatic breast cancer Cancer Pract. 1997, 5, (2), 124-127 10. Kennedy M. J.: Metastatic breast cancer Curr. Opin. Oncol. 1996, 8, (6), 485-490 11. Leahy M., Howell A.: Docetaxel Br. J.: Hosp. Med. 1997, 57, (4) 141-144 12. Van Oosterom A. T.: Docetaxel (Taxotere): an effective agent in the management of second line breast cancer Semin. Oncol.1995, 22, 6, (Suppl. 13) 22-28 13. Piccart M.: Docetaxel: a new defence in the management of breast cancer Anti Cancer Drugs 1995, 6, (Suppl. 4), 7-11 14. Piccard M. J., Di Leo A.: Future perspectives of docetaxel (Taxotere) in front line therapy Semm. Oncol. 1997, 24, 4, (Suppl. 10), 10-33 15. Pronk L. C., Stoter G., Verweij J.: Docetaxel (Taxotere): Single agent activity, development of combination treatment and reducing side effects Cancer Treat. Rev. 1995, 21, (5), 463-478 16. Ravdin P. M.: Docetaxel (Taxotere) for the treatment of antarcycline resistant breast cancer Semm. Oncol. 1997, 24, 4, (Suppl. 10) 10-21 17. Shapiro J. D., Millward M. J., Rischin D. és mtsai: (Taxotere) in women with previonsly treated metastatic breast cancer Aust. N. Z. J. Med. 1997, 27, (1), 40-44 18. Trudeay M. E.: First line treatment of metastatic breast cancer Anti cancer Drugs 1996, 7, (Suppl. 2), 9-12 19. Trudean M. E.: Docetaxel (Taxotere): an overview of first - line monotherapy Semin. Oncol. 1995, 22, (6), (Suppl. 13), 17-21
Levelezési cím: Dr. Szántó János Megyei Kórház, Miskolc, Szentpéteri kapu 76. Pf.: 188 3501
Kongresszusi naptár (a *-gal jelzett rendezvény az É+L Kft. közremûködésével kerül megrendezésre) Fiatal Neurológusok Fóruma Debrecen, szeptember 13-14. Sz.: Dr. Ficzere Andrea, DEOEC Neurológiai Klinika A Magyar Gasztroenterológiai Társaság Endoszkópos Szekciójának Vándorgyûlése Debrecen, szeptember 27-28. Sz.: Dr. Altorjay István, Dr. G. Kiss Gyula, E-mail:
[email protected] *A Magyar Belgyógyász Társaság Északkelet-Magyarországi Szakcsoportja Tudományos Ülése Eger, október 35. Sz.: Dr. Gyetvai Gyula A Magyar Gyermekorvosok Társasága Gyermekkardiológiai Szekciójának Tudományos Ülése - Balassagyarmat, október 4-5. - Sz.: Dr. Matuz Ilona, Tel.: 35/310-444 A Magyar Thrombosis és Haemostasis Társaság Debreceni Szimpóziuma és a Magyar Laboratóriumi Diagnosztikai Társaság Haemostaseologiai Munkabizottság Fóruma - Debrecen, október 10-12. - Sz.: Dr. Hársfalvi Jolán, Tel.: 52/431-956 A Magyar Üzemegészségügyi Társaság XXII. Kongresszusa Eger, október 16-19. Sz.: Dr. Grónai Éva, Tel.: 476-1166, 216-6942 (Folytatás a 22. oldalon) IV. évfolyam, 1-2. szám . 2002. VIII. hó
7
ELTE Pszichológiai Intézete, Budapest, Megyei Kórház I. Pszichiátriai Osztálya, Miskolc
Az inverz anorexia megjelenése testépítõk között KOVÁCS SZILVIA
DR.,
TÚRY FERENC
DR.
Összefoglalás Az inverz anorexia nervosa az utóbbi néhány évben jelent meg a pszichiátriai zavarok között. Legfontosabb jellemzõje az anorexia nervosáéval ellentétes testképzavar, amely általában testépítõ férfiakra jellemzõ. Legnagyobb veszélye az anabolikus szteroidok abususa. A jelen dolgozatban a szerzõk három esetet ismertetnek. A három testépítõ fiatal férfi interjújára testépítõ klubbokban végzett felmérés során került sor. Az esetek jól illusztrálják a dysmorphophobiára emlékeztetõ testképzavart, a perfekcionizmust, a beszûkült életteret, a kifejezett kötõdést anyjukhoz és a partnerkapcsolatok zavarát. Az új kórkép várhatóan terjedni fog a következõ években. Kulcsszavak: inverz anorexia nervosa testképzavar testépítés szteroidok
Bevezetés A férfiak modern testképzavara, az inverz anorexia nervosa (a továbbiakban: IAN) az utóbbi néhány évben bukkant fel a pszichiátriai irodalomban. Ez a kórkép az anorexia nervosáéval fordított testképzavart jelent: az izmos testépítõ férfiak úgy érzik, hogy soványak, s kényszeresen edzenek, hízni szeretnének. A kórkép jellemzõit korábban másutt már bemutattuk, e folyóirat hasábjain is (Gyenis és Túry, 1996/97; Túry és Gyenis, 1997; Túry és Szabó, 2000). Az anorexia nervosával ellentétben az IAN ra a következõ sajátságok érvényesek: férfiakra jellemzõ, akik igen izmosak, súlytöbbletük van, félnek a soványságtól (soványságfóbia), testképzavaruk van, mely az atlétaideál (,,Schwarzeneggerideál) alapján áll, továbbá rejtõzködõ viselkedés és az anabolikus szteroidok abususa jellemzi õket. Az új kórkép epidemiológiai feltérképezését speciális, fokozott kockázatú populációban kezdtük el: testépítõk között. 140 egyénnel kétlépcsõs vizsgálat történt: kérdõíves szûrés és interjú. A vizsgálat adatairól külön közleményben számolunk be, ezúttal az interjú során IAN nak tartható 6 férfi közül (a prevalencia tehát ebben a populációban 4,3%) háromról nyújtunk részletesebb, a jellegzetes vonásokról tanúskodó esetismertetést.
1. eset H. E. 24 éves, jelenleg egy belvárosi fittness klub edzõje. Testsúlya 115 kg, testmagassága 180 cm (testtömeg - indexe (BMI) 35,5 kg/m2); rendszeresen használt anabolikus szteroidot. Szülei általános iskolai tanárok voltak, édesanyja angol, apja testneveléstanár. Édesanyja abban az iskolában volt igazgató, melybe E. is járt. Ebbõl fakadóan kisgyermek8
IV. évfolyam, 1-2. szám . 2002. VIII. hó
ként sok megpróbáltatást kellett kiállnia. Sokszor megverték, 1314 éves korában pedig kiközösítették, nem bíztak meg benne osztálytársai. Magányos gyermek- és kamaszkora volt, bár szüleivel elsõsorban édesanyjával való kapcsolata nagyon szoros volt. Önbizalma saját bevallása szerint nem volt. Akkoriban jelent meg asztmás betegsége, amit a mai napig gyógyszerekkel tart egyensúlyban. Gimnáziumi évei alatt kezdett el sportolni, szinte minden sportot kipróbált: atletizált, úszott, kézilabdázott, stb. Ekkor 65 kg volt a testsúlya, 180 cm - es testmagasság mellett. A sportolás hatására némileg javult önbizalma. Az egyik fõiskola angol szakán szerzett diplomát. Az egyetemi évek alatt kezdett body buildinggel foglalkozni. Ettõl kezdve a body building életformává, 24 órás elfoglaltsággá vált számára. Étkezési szokásai erõsen megváltoztak, szigorú diétát tartott, csak a megengedett ételeket fogyasztotta. A fõiskola mellett az ,,éjszakában dolgozott kidobóemberként. Az így megkeresett pénzt szteroidokra költötte (kb. havi 100 150 ezer forintot). A rendszeres edzés és a szteroidok hatására testsúlya 115 kg ra nõtt (kb. 1 1,5 év alatt), önbizalma javult. A fõiskolán ismerte meg jelenlegi élettársát, akivel boldog, kiegyensúlyozott kapcsolatban élnek. Elmondása szerint ez az elsõ kapcsolata, elõtte soha nem volt szerencséje a lányokkal. Perfekcionista attitûd jellemzi, jelenleg is elégedetlen önmagával. Fõiskolai diplomája után a Budapesti Közgazdaságtudományi Egyetemen kezdett tanulni, jelenleg kitûnõen. Ennek ellenére ezt nem tartja jelentõs teljesítménynek, összehasonlítva a body buildinggel. Szerinte az edzés sokkal komolyabb dolog, és sokkal nagyobb erõfeszítést, önuralmat igényel. Célja az, hogy versenyeken is bebizonyíthassa, õ a legjobb. Addig nem hagyja abba a szteroid szedését, amíg meg nem valósítja célját. Tisztában van a szerek mellékhatásaival is, de úgy gondolja, hogy ha ,,ésszel használja a szteroidot, akkor semmi baja nem lehet. Hasonlattal illusztrálva, hogy mit jelent számára a szteroid: ,,Ha szedem, akkor olyan, mintha egy 1300 köbcentis autót vezetnék, jól megy az edzés, jókedvû és elégedett vagyok. Ha abbahagyom, az olyan, mintha egy 600 köbcentis autóból akarnám kihozni ugyanazt a teljesítményt nehezen megy az edzés, fáradtnak érzem magam, rosszkedvû, depressziós vagyok. E. ritkán jár strandra, az utcán is bõ ruhákat hord. Zavarja, ha látják a testét. Ennek két oka is van; egyrészt elégedetlen megjelenésével, másrészt sok kellemetlen élménye származott a negatív elõítéletekbõl.
2. eset S. A. 20 éves, budapesti férfi. Magassága 188 cm, jelenlegi testsúlya 120 kg (BMI: 34,0 kg/m2). Inkább enyhén túlsúlyosnak, mint izmosnak mondható. Mozdulatai femininek, hosszú haja szintén erõsíti ezt a benyomást. Szülei kisgyermekkorában elváltak, azóta édesanyjával és nagymamájával él. Apjával egyáltalán nincs kapcsolata. Vallásos nevelésben részesült, a templomban ministráns volt. Elmondása szerint ebben az idõben kezdõdtek szorongásai, amikor fel kellett olvasnia a templomban, mindig elment a hangja. Önbizalom - hiányos gyerek volt, állítása szerint ma is az. Gyermekkorától magányosnak érzi magát, testvére sincs. Édesanyja sokat dolgozott, kevés ideje jutott arra, hogy fiával foglalkozzon. Az anya erõsen domináns, õ határozza meg a család életét, beleszól a fiú dolgaiba is. Ellenzi, hogy a fia body buildinggel foglalkozik, ugyanakkor havi 100.000 forintot ad a szteroidok és táplálékkiegészítõk beszerzésére. Jelenleg bizto-
IV. évfolyam, 1-2. szám . 2002. VIII. hó
9
sítási ügynökként dolgozik, de nagyon keveset keres, ezért anyagilag is anyjára van utalva, bár ez nagyon bántja. ,,Nekem kellene a férfinak lenni, de
. Körülbelül 3 éve kezdett body buildinggel foglalkozni, a kezdõ lökést Arnold Schwarzenegger ,,Utam a sikerhez címû könyve adta. Azóta a body building a legfontosabb dolog az életében, minden más alárendelt szerepet játszik: ,,nem is hiányzik, hogy barátnõm legyen, csak elvonná a figyelmemet az edzésrõl! Rengeteg szakirodalmat olvas, ismer minden szteroidot és táplálékkiegészítõt. Büszke rá, hogy maga állítja össze edzéstervét. Legfõbb célja, hogy versenyeket nyerjen, bebizonyítsa, hogy õ a legjobb: ,,ha nem vagyok a legjobb, akkor nem is érdemes csinálni!. Rá is erõsen jellemzõ a perfekcionista attitûd, amely elsõsorban az edzésre terjed ki. Úgy érzi, a body building megváltoztatta az életét, önbizalma kezd helyreállni, látja az élet értelmét, és külsõ megjelenése is pozitívan változott meg. Bár többször hangsúlyozza a beszélgetés során, hogy a külsõ megjelenés számára lényegtelen dolog, a belsõ értékekre helyezi a hangsúlyt, többször ellentmondásba kerül ezzel a kijelentéssel: modellként szeretne dolgozni, és már jelentkezett is egy modelltanfolyamra, ahol azonban ,,kitoltak vele. A nõkkel való kapcsolata elég problematikus, barátnõje még nem volt. Nõkkel szemben zavarban érzi magát, ilyenkor is gyakran elmegy a hangja. Szexuális kapcsolata nem volt még, elmondása szerint ha szerelmes, akkor szexuálisan nem kívánja ,,szerelmét. Nemrég ismerkedett meg egy lánnyal az interneten keresztül, - a chat az egyetlen kapcsolattartási formája az emberekkel s néhány hónapja leveleznek, sõt azt tervezi, hogy meglátogatja a lányt New Yorkban. Sok idõt tölt versírással, szereti a költészetet. Amikor megpróbálta egyik versét elmondani egy lánynak, elment a hangja, azóta senkinek nem mutatja meg a verseit, pedig szerinte ,,elég jók. Gyakran rosszkedvû, értelmetlennek tartja az életét, szégyelli, hogy még semmiben nem tudott teljesíteni. Idõnként agresszív kitörései vannak, melyeket képtelen fékezni, már több edzõterembõl kidobták, mert dühében összetörte a berendezést.
3. eset T. T. 28 éves. Jelenleg 175 cm magas, testsúlya 110 kg. (BMI: 35,9 kg/m2). Megjelenése férfias, rendkívül izmos, tekintélyt parancsoló. Célja, hogy 140 kg os (!) testsúlyt érjen el. Az interjú során segítõkész, de zárkózott volt. Több alkalommal említette, hogy az emberek kihasználják, ezért senkiben nem bízhat meg. Jelenleg édesanyjával él együtt, édesapja 5 évvel ezelõtt meghalt. Anyjával a mai napig szoros a viszonya, mindig szeretettel beszél róla, és büszke rá, hogy most õ nyújt támaszt a mamának. Édesanyja kezdetben nem örült annak, hogy a fia body buildinggel foglalkozik. Édesapja nem igazán törõdött vele, nem játszott meghatározó szerepet a fiú életében. Egy emlékezetes esetet mesél el az apjáról: ,,Az édesapámat kórházból hozták haza a mentõsök. A papa ekkor 100 kg-os volt, és mi a 3. emeleten laktunk. A mentõsök nem bírták felhozni a lépcsõn, mert túl nehéz volt. Akkor én megfogtam és felvittem az ölemben. Ekkor jött rá apám, hogy milyen erõs lettem. Büszke volt rám. Gyermekkorában erõsen kövér testalkatú volt. Emiatt sokat csúfolták az iskolában; a testnevelés órákon folyton kudarcok érték. A döntõ lökést az adta a számára, amikor egy nála jóval kisebb és soványabb fiú megverte, ezáltal nyilvánosan megszégyenítette az iskolában. Ekkor kezdett sportolni, majd body buildinggel foglalkozni. Elmondása szerint ez döntõ változást hozott az életében. A korábban félénk és önbizalomhiányos
10
IV. évfolyam, 1-2. szám . 2002. VIII. hó
fiú kezdett izmossá válni, s ezáltal az emberekhez való kapcsolata is megváltozott. Életében elõször ezen a területen ért el sikereket, és ekkor kezdett ambiciózus lenni, bízni önmagában. Tanulni, olvasni kezdett. Az edzõteremben barátokat is talált, már 3 éve ugyanabban a klubban edz. Úgy érzi, más nem értheti meg õt, csak azok, akiknek szintén a testépítés a szenvedélye. A nõkkel kapcsolatos viszonya is megváltozott. A korábbi kudarcok után most már könnyedén találhatna barátnõt, bár már évek óta nincsen kapcsolata, és nem is szívesen beszél errõl a témáról. Évekig szedett szteroidokat, de jelenleg csak táplálékkiegészítõket használ. Étkezése is jelentõsen megváltozott a body - building miatt. Régebben sok zsíros, hízlaló ételt evett, de amióta elkezdte az edzést, nagyon figyel a táplálkozásra, már nem is kívánja az egészségtelen ételeket. Táplálkozása szigorúan meghatározott, csak bizonyos ételeket fogyaszt, elõre meghatározott mennyiségben és idõben. A body buildinget eszköznek tekinti, hogy fejlessze önmagát testileg lelkileg egyaránt. Úgy érzi, hogy az élete jelentõsen megváltozott. Ugyanakkor még elégedetlen volt önmagával, mind külsõ megjelenését, mind teljesítményét illetõen. Utcára csak bõ ruhákban megy, így nem feltûnõ ,,soványsága. Jelenlegi célja, hogy 120 kg ot tudjon fekve kinyomni. Ennek érdekében mindent hajlandó megtenni, életcéljának tekinteni, hogy erõs és izmos legyen, akit megbecsülnek és tisztelnek az emberek. Ha jól megy neki az edzés, akkor elégedett és jókedvû, ellenkezõ esetben depresszióssá válik, visszahúzódik, és könnyen ingerültté válik.
Megbeszélés Az IAN története az anabolikus szteroidok szövõdményeinek vizsgálatával kezdõdött (Pope és Katz, 1988). Feltûnõ volt a szteroidabusust folytatókban a testképzavar és a pszichiátriai szövõdmények nagy aránya. Így került sor 1993 ban egy új testképzavar (evészavar? szenvedély? addikció? kényszer?) leírására (Pope és mtsai, 1993). E szerzõk 108 testépítõ férfit interjúvoltak meg, akiknek fele anabolikus szteroidokat használt, s közöttük 9 nek volt IAN ja (8,3%). A szerzõk ezt a zavart bigarexia nervosa néven is emlegetik (Pope és Hudson, 1996). Késõbb Pope és Katz (1994) 156 testépítõ egyén között 16 ban (10%) talált inverz AN t, mindannyian anabolikus szteroidokat szedtek. Ez a kifejezett testképzavar közel áll a dysmorphophobiához, azaz a test-dysmorphiás zavarhoz. A testépítõk fokozott kockázatú populációt jelentenek a dysmorphophobiás tünetek, és az IAN kialakulása szempontjából. A férfiak inverz AN ja jóval közelebb áll a dysmorphophobiához: nincs zavar az evésben, a testképzavar gyakorlatilag tisztán jelentkezik. Újabban izomdysmorphiának is nevezik az IAN t (Phillips és mtsai, 1997; Pope és mtsai, 1997). Találó nevet ajánl Whitehead (1994) és Connan (1998): szerintük a ,,machismo nervosa név felel meg a túlzott férfiideál követésnek. Az invers AN kialakulásában nagy szerepe lehet a férfiak atlétaideáljának (,,Schwarzenegger ideál), mely a nõi karcsúságideál ellenkezõje, s kulturális nyomást fejt ki a férfiakra (így analóg a karcsúságideállal). Ebben a tömegtájékoztatás szerepe igen fontos. A férfi identitás, a testi identitás problémáival küzdõ fiatal férfiakra ez a kulturális nyomás fokozott erõvel hat. Bemutatott eseteinknek több jellegzetes vonása van. A testképzavart megalapozó tényezõk között feltétlenül kiemelkedõ a patológiás anyakapcsolat, mely sokszor a hiperprotektív, túlaggódó anyai magatartást, sokszor az ödipális kapcsolat elõtérbe kerülését jelenti, s ebbe a családi rendszerbe jól illeszkedik az apa periférikus helyzete is.
IV. évfolyam, 1-2. szám . 2002. VIII. hó
11
Mindez önértékelési zavarok forrása is lehet, s ha testsúlyprobléma, például túlzott soványság vagy gúnyolódás tárgyát képezõ kövérség áll fenn a gyermekkorban, akkor jó tárgya lesz a késõbbi önfejlesztésnek, önbizalomszerzésnek a test módszeres átalakítása. Ha ez szenvedélyszerû lesz, s szteroidabusussal társul, másodlagos szövõdmények sora lép fel, részben testi, részben pszichiátriai oldalról. A képbe tartozik a szexualitás fejletlensége is, ami részben ok, részben következmény. A hiányos vagy hiányzó partnerkapcsolatok és baráti kapcsolatok, valamint a túlzott anyai kötõdés miatt az élettér beszûkül, az edzés szenvedélyszerûen kitölti az egyén életét, más kreatív energiák alig szabadulnak fel. Az IAN rejtett zavar, ma még kevéssé ismerik a pszichiátriai irodalomban is. Megoszlanak a vélemények arról, vajon valódi kórképrõl van-e szó. Valószínû, hogy az IAN a bulimia nervosa sorsát fogja követni: korábban melléktermékként, járulékos tünetként, variánsként kezelték, majd kiérdemelte az önálló kórkép címet (igaz, csak 1979-ben). Érdemes figyelnünk erre a zavarra, mely hasonlóan a többi testképzavarhoz, például a növekvõ plasztikai sebészeti igények mögött álló zavarokhoz várhatóan egyre fontosabb lesz a következõ években.
Irodalom Connan F.: Machismo nervosa: an ominous variant of bulimia nervosa. Eur Eating Dis Rev 1998, 6:154 159. Gyenis M, Túry F: Az anabolikus szteroid abusus pszichiátriai vonatkozásairól a férfiak speciális testképzavara kapcsán. Appendix 1996/97, 1(3) 2(1):35 39. Philips KA, OSullivan RL, Pope HG Jr: Muscle dysmorphia. J Clin Psychiatry 1997, 58:361. Pope HG, Hudson JI: Anorexia nervosa and reverse anorexia. NEDO Newsletter 1996, 30(1):1 2. Pope HG, Katz DL: Affective and psychotic syndromes associated with use of anabolic steroids. Am J Psychiatri 1988, 145:487 490. Pope HG, Katz DL: Psychiatric and medical effects of anabolic androgenic steroids: a controlled study of 160 athletes. Arch Gen Psychiatry 1994, 51:375 382. Pope HG, Katz DL, Hudson JI: Anorexia nervosa and reverse anorexia among 108 male bodybuilders.Compr Psychiatry 1993, 34:406 409. Pope HG Jr, Gruber AJ, Choi P, Olivardia R, Philips KA: Muscle dysmorphia: an underrecognized form of body dysmorphic disorder. Psychosomatics 1997, 38:548 557. Túry F, Gyenis M: Inverz anorexia nervosa: a férfiak speciális testképzavara. Psychiatria Hungarica 1997, 12:589 594. Túry F, Szabó P: A táplálkozási magatartás zavarai: az anorexia nervosa és a bulimia nervosa. Medicina, Budapest, 2000. Whitehead L: Machismo nervosa: a new type of eating disorder in men. International Cognitive Therapy Newsletter 1994, 8:2 3.
Levelezési cím: Túry Ferenc dr. 3501 Miskolc, Pf. 188.
12
IV. évfolyam, 1-2. szám . 2002. VIII. hó
Heves Megyei Önkormányzat Markhot Ferenc Kórház és Rendelõintézet Bõrgyógyászati Osztályának közleménye, osztályvezetõ fõorvos: Varga Gabriella dr.
Interferon alfa-2b terápia melanoma malignumban VARGA GABRIELLA
DR.,
LÁDI ÉVA
DR.,
TÜDÕS ÁGNES
DR.
Összefoglalás A szerzõk az interferonok hatásmechanizmusát, az Interferon alfa-2b adjuváns biológiai kezelés lehetõségeit, adagolási formáit mutatják be melanoma malignumban. Az idevonatkozó hazai és nemzetközi irodalom rövid áttekintése után saját Intron A- val kezelt 32 melanomás betegük kezelési tapasztalatait elemzik. Felhívják a figyelmet a beteg gondos klinikai és laborkövetésére, az elõforduló leggyakoribb mellékhatásokra. A kis betegszám és a rövid követési idõ miatt a teljes túlélésre vonatkozó következtetést nem tehetnek, de a relapszusmentes túlélést, az 5 éves túlélést és a betegek életminõségét az Interferon alfa-2b therápia javítja. Az Intron A kezelést olyan adjuváns lehetõségnek tartják közepes és magas rizikójú melanomában, melyet feltétlenül alkalmazni kell egyénre szabott, jól tolerálható dózisban, akár egyéb terápiákkal kombináltan is.
Az onkodermatológiai kórképek interferon kezelése a nyolcvanas évek közepétõl egyre inkább az érdeklõdés középpontjába került.[7, 10, 21] Korunk egyik rettegett daganat félesége a világszerte szaporodó melanoma malignum. Érthetõ, hogy a citosztatikus protokollok mellett egyre több irodalom foglalkozik a tumorimmunitással, a celluláris és humorális immunvédelem szerepével.[16]. Nem véletlen, hogy az interferonokat antihumorális, antiproliferatív, immunmoduláns, antivirális, gyulladáscsökkentõ, angiogenesist és fibroblastfunktiót gátló biológiai hatásaik miatt hamar bevezették a melanoma malignum kezelésében. [7, 10, 11, 17] Vannak szerzõk, akik az interferon kezelést a késõi stádiumú metastatizáló melanomában olyan palliatív eljárásnak tartják, mely kilátást ad a betegség rövidebb, hosszabb stabilizálására.[17] A lágyrészmetastasisok az interferon kezelésre jobban reagálnak, mint a visceralis, vagy a csont metastasisok. Az interferon monotherapiára adott válaszarány csak 10-20 % - os, ami megfelel a DTIC vagy Decarbazin monoterápiával elért eredményeknek.[21] Az intralesionális interferon képes a metastasisokat ideiglenesen visszafejleszteni, de lényegében nem befolyásolja a túlélést. [7, 11, 12, 15] 1989-ben, Berlinben Orfanos és Stadler professzorok vezetésével nemzetközi szimpoziont tartottak az interferonokról. Megállapították, hogy az interferonok minden formája stimulálja a macrophag mûködést, fokozza a természetes killer sejtek tevékenységét, de gátolja a T - supressor lymphocytákat. Felhívták a figyelmet arra, hogy az interferonok immunstimuláló hatása bizonyos dózisok után immunsupressióvá alakulhat. [19] Az 1996. februárban, Párizsban tartott Tumorellenes Kezelések VI. Nemzetközi Kongresszusán a témák között fontos helyet foglalt el a melanoma adjuváns biotherápiája, valamint biochemotherápiája Interferonnal. [20] John Kirkwood, a Pittsburgben mûködõ egyetem professzora, a rendezvényen beszámolt az Eastern Cooperatíve Oncology Group (továbbiakban: ECOG) 1684 számú IV. évfolyam, 1-2. szám . 2002. VIII. hó
13
tanulmányának eredményeirõl. Ez a randomizált, kontrollált tanulmány az Interferon alfa-2b, nevezetesen az Intron A hatásos maximálisan tolerálható dózisát vizsgálta cutan melanoma miatt mûtött, magas rizikójú betegeken adjuváns terápiaként. [14]. A tanulmányban a betegek a primer tumor eltávolítása után 56 napon belül, még nyirokcsomó eltávolítás után 42 napon belül kezdték az Intron A kúrát. Indukciós fázisban hetente 5 napon át, napi 20 ME / m2 intravénás Intron A-t kaptak. Fenntartó kezelésnél 48 héten át heti 3x10 ME / m2 Intron A-t kaptak subcutan. A tanulmány a maximálisan tolerálható dózist az indukciós fázisban 19,1 ME/m2/nap, a fenntartó fázisban 9,1 ME/m2/nap nagyságban állapította meg. A kezelt betegek relapsusmentes túlélése 9 hónappal, teljes túlélése 1 évvel volt jobb a kontrollcsoporténál. Francia szerzõk az Interferon alfát Interleucin-2 és Cisplatin kombinációban adták metastatizáló melanomában. A kombinált kezelés során fellépõ vitiligó pozitívan korrelált a kezeléssel adott válasszal.[20] Ezen alapult a nyolcvanas évek elején a vitiligós plazma adjuváns kezelés is.[28] A WHO Melanoma Program 16. számú tanulmánya a kisdózisú interferon kezelés, heti 3x 3 ME subcutan dózisban vizsgálta. A kezelt betegek tünetmentes túlélése a WHO tanulmányban is magasabb volt a kontrollcsoporthoz viszonyítva.[20] Hazánkban is bevezetik a melanoma centrumok az Intron A kezelést és a tapasztalatokat közzé is teszik a kilencvenes évek második felében. Török és munkatársai III. stádiumú, nyirokcsomó blokkdissectión átesett melanomás betegek Intron A és Carboplatin kombinált kezelés kedvezõ tapasztalatairól számoltak be [21]. Betegeik a kúra 1, 3, 5, 7. napján kaptak 3 ME Intron A-t subcutan, a 8. Napon 400 mg Carboplatinnal kiegészítve. A kezelést 28 naponta ismételték 3-6 alkalommal. Daróczy és Majtényi III. és IV. stádiumú melanomás betegeknél hetente 3x10 ME Intron A-t adtak, a 8. napon Carboplatinnal kombinálva. E kezelés a melanoma progresszióját lassította és a metasztázisok késleltetésével a betegek életminõségét javította. [8] Bégány és Hunyadi 1995-ben I. , II. és III. stádiumú melanomás betegek kis dózisú Intron A és Dacarbazin, valamint Intron A és Carboplatin kezelésrõl számolnak be. [1] Dobozy és munkatársai II. stádiumú melanomás betegek optimális terápiás Interferon alfa-2b dózisának meghatározása céljából prospektív randomizált klinikai vizsgálatot végeztek. Nébenfürer és munkatársai szintén II. stádiumú melanomások multicentrikus prospektív randomizált klinikai vizsgálatát végezték. Ezen vizsgálatok célja azon optimális, de hatásos dózis keresése, mely az életminõséget is javítja, kedvezõen befolyásolja a relapsusmentes, az 5 éves és a teljes túlélést. Békefi és munkatársai korai stádiumú betegek Intron A és Intron A-val kiegészített citosztatikus kezelések során a metasztatizáló kézség lassulását, a túlélési idõ meghosszabbodását figyelték meg. [2] Az eddigi irodalomból is kitûnik, hogy az interferon kezelés a nemzetközi és a hazai gyakorlatban is sok vitás kérdést vet fel az indikációk, a dozírozás, a mellékhatások és a kezelés idõtartalma tekintetében. A nemzetközi irodalom és tudományos fórumok, kongresszusok tapasztalatainak gyors közzétételére a hazai melanoma centrumok számára, valamint hazai centrumok tapasztalatainak megbeszélésére évente kétszer - háromszor kerül sor, Török professzor úr kezdeményezésére és koordinálásával. [23. 24. 25]
14
IV. évfolyam, 1-2. szám . 2002. VIII. hó
Eseteink 1995. és 2002. között osztályunkon 32 melanomás beteget kezeltünk Interferon alfa2b (Intron A) készítménnyel. A 32 betegbõl 19 nõ és 13 férfi beteg volt. Átlagos életkoruk 59 év, legfiatalabb betegünk egy 29 éves nõ és legidõsebb betegünk egy 80 éves férfi volt. Kezelt betegeink az American Joint Committe Cancer pTNM Staging System szerint (továbbiakban: AJCC) I A, I B, II A, II B és III stádiumba tartoztak, részben intermittáló részben folyamatos Intron A kezelést kaptak. 1995. és 1996-ban betegeink általában mûtét után cytosztatikummal (DTIC) kombinálva kapták az Intron A-t hetente 3-4 alkalommal, 3-5-10-15 ME dózisban subcután. Az 1 hetes kezeléseket, a DTIC-hez hasonlóan havonta ismételtük. [27] A 32 beteg AJCC szerinti stádium megoszlása az 1. táblázatban látható. I. táblázat Kezelt betegek AJCC-szerinti megoszlása
IA IB II A II B III IV
Primer tumor<0,75mm és/vagy Clark II Primer tumor 0,76-1,5mm és/vagy Clark III Primer tumor 1,51-4,Omm és/vagy Clark IV Primer tumor>4,Omm és/vagy Clark V Regionális nycs. És/vagy in-transit metaszt. Távoli szisztémás metasztázis
pT1 pT2 pT3 pT4 pTx pTx
NO NO NO NO N1-2 Nx
MO MO MO MO MO M1
5 beteg 3 beteg 8 beteg 4 beteg 11 beteg 1 beteg
1997. óta betegeinknél az aktuális hazai protokollok ajánlásait figyelembe véve a beteg által tolerált legnagyobb hatásos dózist adtuk, hetente legalább 3x. 2000. májustól az Országos Gyógyszerészeti Intézet által javasolt Intron A kezelési sémát alkalmaztuk közepes és magas rizikójú melanoma malignumban. AJCC II. A és II. B és III. stádiumban néhány hetes indukciós fázisban fokozatosan emeltük a dózist naponta, másnaponta (3-5-8-10 ME). Fenntartó kezelés során a beteg által legjobban tolerált legnagyobb dózisra törekedtünk. A dózist a beteg toleranciájának megfelelõen tartottuk, csökkentettük, néha visszaemeltük a mellékhatásokra is szorosan odafigyelve, a laborleletek birtokában. A heti 3x10 ME dózist a betegek átlagosan 4,1 hónapig bírták. A legrövidebb idõtartam 1 hónap a leghosszabb 7 hónap volt. A melanomás betegek II. B stádiumban többnyire biochemotherápiát, III. stádiumban biopolychemotherápiát kaptak. A cytosztatikum Dacarbazin és Dacarbazin-Vincristin volt. A fenntartó kezelést legalább 1 évig adtuk.
Mellékhatások Az irodalomban leírtakkal megegyezõen leggyakrabban az indukciós fázisban influenza-szerû tüneteket észleltek betegeink. A láz, végtagfájdalom, levertség azonban néhány hét alatt megszûnt. A magasabb dózisú fenntartó kezelésre emelés elsõ napjaiban visszatértek a korábban említett tünetek. Paracetamol 500 mg elõkezeléssel ezek a tünetek a betegek nagy részénél kivédhetõek voltak. A vérképet, a fehérvérsejt számot,
IV. évfolyam, 1-2. szám . 2002. VIII. hó
15
lymphocyta arányt, thrombocyta számot, heamoglobint, heamatocritot az 1. 2. 3. és a 4. hét végén ellenõriztük. A vesefunkciókat, LDH-t, SGOT-ot, SGPT-t, CPK-t, se cholesterint, kreatinint az elsõ negyedévben havonta, majd negyedévente ellenõriztük. Leukopenia, thrombopenia általában idõsebb betegeken jelentkezett, ilyenkor dózis redukcióval próbálkoztunk. Ez a heti 3x10 ME-rõl 3x5 ME-re csökkentést jelentett általában. Két betegnél kellett dózist csökkenteni emiatt, egy betegnél kihagyni a kezelést. A késõi mellékhatások közül az étvágytalanságot, fogyást és az ezzel párhuzamos depressziós hangulatot figyeltük meg. E tünetek miatt 5 idõsebb nõ és 1 idõsebb férfi betegnél a dózist redukáltuk. Ilyen esetben a betegség progresszióját kell kizárni megfelelõ eljárásokkal, gondolni kell autóimmun pajzsmirigy folyamatra is és nem utolsósorban pszichiáter szakember segítségét kérni. Egy középkorú nõbetegnél hyperthyreosis és tachicardiás szívpanaszok miatt kellet a kezelést befejezni. A kezelések során súlyos mellékhatást nem észleltünk.
Megbeszélés Összegezve, irodalmi adatok, tudományos konferenciák, a hazai melanoma központok és nem utolsósorban saját tapasztalatainkat, elmondhatjuk, hogy az Interferon alfa2b terápia a közepes és magas rizikójú melanomás betegek kezelésében hatásos, adjuváns módszer, mely biztosítja a betegek relapszusmentes túlélésének meghosszabbítását, a jó életminõséget. Véleményünk az, hogy a kezelés során a beteg által tolerált legmagasabb dózist kell elérni ahhoz, hogy a terápia az 5 éves és a teljes túlélést is meghosszabbítsa. Feltehetõen, hogy a közepes dózisú Interferon immunmoduláló, míg az extrém dózisok immunsuprimáló hatásúak. Tapasztalatunk, hogy a heti 3x10 ME még immunmoduláló hatású. [19] A III. stádiumban vagy magas rizikójú II. stádiumban (ilyen a Clark V, exul-cerátióval és a törzsi, tarkótáji lokalizáció is) Decarbazin vagy egyéb monoterápiát kell Interferon alfa-2b-vel kombinálni. Fontos megfigyelés, hogy a terápia hirtelen kihagyása progressziót okozhat. Betegeinknél 1 év után is lassan, havonta 1 hét kezelés 3 hét szünettel ismételve az intermittáló kezelést - merjük az Intron A-t elhagyni. Feltétlenül létezik egy biofeedbeack mechanizmus az interferon termelésben is, ezért javasoljuk a több hónapig tartó intermittáló közép vagy alacsony dózist kihagyás elõtt, hogy a saját interferon termelés helyre állhasson.
Irodalomjegyzék 1. Bégány Á., Hunyadi J.: Interferon kezelés malignus melanomában. Melanoma Symposium. Kecskemét 1995. Ápr. 20. 2. Békefi P., Horváth E., Karaszi M.: Interferon alfa-2b therápia melanoma malignumban. 3. Braun-Falko O., Plewig G., Wolf H. H.: Dermatologie und Venerologie vollstandig überarbeitete und eweiterte Auflage. Spinger-Verlag Berlin-Heidelberg 1996. 4. Cascinelli N. et al.: Results of adjuvant Interferon Studi in WHO melanoma programme. Lancet 343. 913-914. 1994. 5. Cascinelli N.: Eficacy of adjuvant Interferon alfa-2b therapy after radical surgery in melanoma patients with regional nod metastases. Melanoma Symposium (elõadás) Kecskemét, 1996. ápr. 20.
16
IV. évfolyam, 1-2. szám . 2002. VIII. hó
6. Cornell R. C. et al.: Intralesional interferon therapy for basocell carcinoma. J. Am. Dermatol. 23.4.694700. 7. Cregan E. T. et al.: Disseminated Malignant Melanoma and Recombinant Interferon. Analysis of Seven Consecutivephase II. Investigations. J. Invest. Dermatol. 95. 188-192. 1990. 8. Daróczy J.: Majtényi P.: Malignus melanoma Intron A kezelése. Melanoma Symposium (elõadás) Kecskemét, 1996. ápr. 20. 9. Dréne B.: Advence in treatment of melanoma. Monographia. Schering-Plough International 1995. 10. Grabe C. et al.: Kombination von Interferon alfa-2b mit Zitostatika: Erfolgspechender Therapieanzatz beim metastaisierten Melanoma. Hautartz 43. 4-10. 1992. 11. Keiholtz U. et al.: Interferon alfa és Interleukin-2 in the Treatment of Metastatic Melanoma Cancer. 72. 607-614. 1993. 12. Kirkwood J. M., Ernstoff M. S.: Interferons isn the treatment of human cancer, J. Clin Oncol. 2. 336-352. 1984. 13. Kirkwood J. M., Hunt M., Smith T. et al.: a randomized controlled trial of high-dose IFN alfa-2b for high-risk melanoma. 14. Kirkwood J. M., et al.: Interferon alfa-2b Adjuvant Therapy of High-risk Resected Cutaneus Melanoma: The Eastern CooperativeOncology Group Trial EST-1684. 15. Legha S. S. Buzaid A. C.: Role of Recombinant Interleucin-2 in Combinantion With Interferonalfa und chemotherapy in the Advenced Melanoma. Semin. Oncol. Suppl.: 20. 27-32. 1993. 16. Lukács L. és munkatársai: Néhány immunparaméter változása malignus bõrmelanomában szenvedõ betegeken. Orv. Hetilap 126. 14. 819-825. 1985. 17. Stadler R., Bratzke B., Orfanos C. E.: Interferons in Dermatology Hautartz 38. 453-460. 1987. 18. Stadler R. et al.: Interferons in Dermatology J. Am. Acad. Dermatol. 20. 650-656. 1989. 19. Actuelle Aspecte Interferone in Dermatologie und Onkologie Immuntherapie Ausgabe 3. 1990. 20. Immuntherapy of Malignant Melanoma Symposium Oncology Biotherapy Update Volume I. No.I. 1996. 21. Török L.: Interferon kezelés a bõrgyógyászatban. Gyógyszereink 45. 279-283. 1995. 22. Török L.: Interferon terápia a bõrgyógyászatban. Bõrgyógyászati és Venerológiai Szemle 69. 3. 385-390. 1990. 23. Török L.: Melanoma adjuvans kezelésérõl. Melanoma kerek-asztal (elõadás) Kecskemét, 2000. ápr. 20. 24. Török L.: A melanoma adjuvans kezelésének újabb aspektusai. Kecskeméti Munkacsoport Tudományos Ülése Bp. 2001. ápr.17. 25. Török L.: Aktualitások a melanomás betegek Interferon kezelésérõl. Kecskeméti Munkacsoport Tudományos Ülése Bp. 2001. nov. 23. 26. Trauringer F et al.: Cytokinek in Dermatotherapy Dermatol Treatment. 3. 143. 1992. 27. Varga G.: Kezdeti tapasztalatok Intron A kezeléssel bõrtumoros betegeinken. Interferon Symposium Eger, 1996. szept. 28. Varga G.: A melanoma malignum adjuváns kezelése vitiligós plazmával. Magyar Dermatológiai Társaság Nagygyûlése 1984. dec. 14.
Levelezési cím: dr. Varga Gabriella Heves megyei Önk. Markhot Ferenc Kórháza, 3301 Eger, Széchenyi u. 27-29.
IV. évfolyam, 1-2. szám . 2002. VIII. hó
17
Borsod-A.-Z. Megyei Kórház Sugárterápiás és Klinikai Onkológiai Osztálya, Miskolc osztályvezetõ fõorvos: dr. Szántó János
A vena cava superior szindrómáról egy eset kapcsán AL JAZAIRI BAKI
DR.
Összefoglalás A szerzõ áttekinti a vena cava superior szindróma patológiáját, okait, tünettanát és a kezelés lehetõségeit. Ismerteti egyik betegük kórtörténetét, akinek alapbetegsége emlõrák volt. 3 évi tünetmentesség után jelentkezett vena cava superior szindróma tüneteivel, amelyeken belül a felsõ végtagok és az arc duzzanata volt a vezetõ tünet, nem a légszomj. Ennek hátterében kétoldali vena brachiocephalica trombózist és többszörös, de nem túl nagy mediastinalis nyirokcsomó áttéteket találtak. Antikoaguláns és sugárkezelés együttes alkalmazására a beteg tünet- és panaszmentessé vált.
Kulcsszavak: vena cava superior (továbbiakban VCS) vena cava superior szindróma (továbbiakban VCS szindróma) William Hunter 1757-ben írt elõször az aorta szifiliszes aneurysmája miatt bekövetkezett vena cava obstrukcióról (cit 10.). Troussean-vezette be a VSC-szindróma kifejezést (cit 2). A VCS-szindróma a vena cava sztenózisa vagy elzáródása miatt következik be, amit leggyakrabban centrális tüdõrák vagy mediasztinális daganat okoz. (3, 5). Az obstrukció kialakulását a következõ tényezõk segítik elõ: 1. trombózis 2. a daganat involválja a vena cava falát, ennek következtében az ér elveszíti rugalmasságát 3. intralumináris daganat kialakulása (12). A VCS szindróma kialakulását elõsegíti az alacsony cavalis nyomás és a vékony véna. Anatómiailag a VSC szorosan helyezkedik el a mediasztinum anterior superior jobb oldalán, elõtte a sternum merev része, mellette a jobb oldali fõhörgõ van. Teljesen körülveszi a nyirokcsomók láncolata (1. ábra) (1). A fenti anatómiai jellemzõk miatt a betegség gyorsan elõrehalad, és a prolongált VSC obstrukciója trombózishoz, agyi károsodáshoz vagy pulmonáris komplikációkhoz vezethet. A VCS-szindróma tünetei négy csoportba lehet osztani (6): 1. Neurológiai tünetek a) eszméletvesztés, kóma b) foltos látás, fejfájás, szédülés vagy emlékezetkiesés c) lelki tevékenységek változása d) nyugtalanság 2. Laryngeopharyngeális vagy mellkasi tünetek a) súlyos nehézlégzés vagy laryngeális ödéma
18
IV. évfolyam, 1-2. szám . 2002. VIII. hó
b) sípoló zörej, rekedtség, nyelési nehézségek, glossális ödéma vagy felületes lég zés c) köhögés vagy pleurális folyadékképzõdés 3. Nazális és faciális tünetek a) az ajak és az orr ödémája, orrvérzés vagy váladékfolyás az orrból b) arcduzzanat 4. Vénatágulat a nyakon, vállon, elülsõ mellkasfalon, retinán, kötõhártyán A diagnózis gyakran az elsõ pillantásra felállítható. A tünetegyüttes okának, pontos lokalizációjának meghatározásához azonban további vizsgálatok szükségesek: - CT, MR, ultrahang - Color doppler vizsgálat. A VCS szindrómánál sürgõs beavatkozásra van szükség. A választott kezelés általában sugárkezelés (9). A kezelés célja a tünetek gyors enyhítése és annak megakadályozása, hogy életet fenyegetõ laryngeális és cerebrális ödéma alakuljon ki. A sugárkezelésre a betegek 90%- a egy héten belül jól reagál (8). A sugárkezelés különösen hatékony lymphomás betegeknél, kis sejtes tüdõ cc. esetén. Ezek ugyanis sugárérzékeny daganatok. Más típusú tüdõdaganat következtében kialakuló VCS szindróma esetében az eredmény bizonytalan. A VCS szindróma a betegek 1020%-ánál ismétlõdik. Az okok lehetnek (7): - daganat kiújulása, - sugárkezelés után kialakult fibrózis, - trombózis. Ismétlõdéskor a beteg nehezebben kezelhetõ. Kiegészítõ kezelés lehet: ágynyugalom, szteroidok, diureticumok, antikoagulánsok. Amennyiben a kezelés alatt a daganat nem kisebbedik meg, intralumináris stent behelyezése kísérelhetõ meg, amely a tumoros környezetben csak ritkán sikerül. Az elsõ két sikeres kezelésrõl 1986-ban adtak hírt. A VCS-obstrukció prognózisa nagyon rossz. Várható élettartam (10): - 6 7 hónap kezelhetõ betegség esetén, - kevesebb, mint 6 hét nem kezelhetõ betegség esetén, - csupán 1% - nál több mint egy év a diagnózis felállítása után.
Esetismertetés Betegünk 54 éves nõ, akinek 1994. áprilisában, a jobb emlõben lévõ tumora miatt ablatiót és axillaris lymphadenectomiát végeztek. A szövettani vizsgálat carcinoma medullare mammae cum met. lgll axillaet igazolt. TNM-besorolás szerint: T2 N1 M0 stádiumú. A sandwich-technikával végzett postop. kezelését CMF-protokoll (Cytoxan, Metothrexat, Fluoro uracil) szerint, valamint 4 mezõs telecaesium besugárzás formájában kapta. A beteg rendszeresen megjelent kontrollvizsgálatokon, amelyeken panaszmentes volt. A felsõ végtag ödémája miatt 1996. októberében lymphomat kezelésben részesült. 1997 ben enyhe légszomj, mellkasi fájdalom jelentkezett, amely miatt tüdõosztályon került kivizsgálásra. Vállai, nyaka, arca megduzzadt. IV. évfolyam, 1-2. szám . 2002. VIII. hó
19
Bronchoscopiával: a trachea bal oldalának laterális fala bedomborodott, mindkét fõhörgõ kb. felére szûkült. Súlyosbodó VCS-szindróma tünetei miatt sürgõsséggel CTvizsgálatot kértünk. A felsõ mediasztinumban számos metasztázisnak megfelelõ nyirokcsomó, a bal oldalon keskeny pleurális folyadék, trombózis vena cava superior, trombózis vena brachiocephalicae volt látható. Ezt követõen február 11 én Color doppler vizsgálatot kértünk. Vélemény: trombózis vena jugularis int. l.u. et subclav. l. u. VCS szindróma. Telecobalt besugárzást végeztünk a mediasztinumra 6000 cGy (10x600) összdózissal. A kezelés heti 2 alkalommal történt, kiegészítve antikoaguláns gyógyszer adásával. A sugárkezelés befejezése után a beteg panaszmentessé vált, a VCS-szindróma tünetei eltûntek. A Color doppler kontroll vizsgálatát április hónapban végeztük: a vena jugularisban trombus látható. A vena subclavia részben recanalisalt, a vena brachialis és axillaris átjárható. A bal oldali jugularis szintén tágabb, benne recanalisalt trombus ábrázolódik (2. ábra). Három hónap múlva ismétlõdõ VCSS-tünetekkel jelentkezett a beteg. Controll CT-vizsgálata 1997. május 15-én történt. Vélemény: mindkét vena brachiocephalica trombussal kitöltött, a vena cava 1. ábra aláírása: A mediasztinális erek elhelyezkedése
20
IV. évfolyam, 1-2. szám . 2002. VIII. hó
superiorban is a vena azygos beömlési síkjáig trombózis látható. Elõzõ vizsgálatával összehasonlítva a mediasztinális nyirokcsomók nem növekedtek, de a tüdõparenchymában bal oldalon met-nek megfelelõ terimék ábrázolódnak, mindkét oldalon pleuralis folyadékgyülem progressziót mutat. A fent leírt kezelések után panaszaira csak tüneti terápia (analgetikum, antikoaguláns) jött szóba. A beteg a további kontroll vizsgálatokon nem jelent meg.
Megbeszélés A VCS szindróma az onkológiai gyakorlatban fontos tünetegyüttes. Bár aránylag ritkán fordul elõ, osztályunkon 1997ben a tüdõ carcinomával kezelt betegek 10,5%- ánál, irodalmi adatokban a tüdõ cc-s és a malignus lymphomás betegek 3 8%-ánál észlelhetõ. Esetünkben a tüneteket nem a vena cava kompressziója, hanem mindkét oldali vena jugularis int. és vena subclavia trombózisa okozta. Az anatómiai viszonyok miatt a tünetek gyorsan progrediálnak, és a prolongált VCS-obstrukció irreverzibilis károsodáshoz és életveszélyes komplikációkhoz vezet, ezért azonnali beavatkozást igényel. A sebészeti megoldás a betegnek túl nagy megterhelést és magas mûtéti kockázatot jelentene, kemoterápiás kezeléstõl nem várható a beteg állapotának gyors javulása. Osztályunkon ilyen esetben a legfontosabbnak az érintett terület irradiatioját tartjuk, kiegészítve antikoaguláns kezeléssel. A sugárkezelést nagy, egyszeri dózisokkal, heti 2 alkalommal végezzük.
2. ábra
IV. évfolyam, 1-2. szám . 2002. VIII. hó
21
Irodalom 1. Carabel S. C., Goodman R. L.: Oncological Emergencies Superior Vena Cava Syndroma Cancer Principles and Practice of Oncology, Philadelphia, Lippincot 1982. 2. Gross C. M., Krämer J.: Stent Implantation in Patients with Superior Vena Cava Syndrome American Journal of Radiology 1997; 169: 429 431 3. Harrison T. W.: A Rare Cause of Superior Vena Cava Obstruction BMJ 1996; 313: 1324 1326 4. Hennequin L. M., Fade O.: Superior Vena Cava Stent Placement: Result with the Wallstent Endoprosthesis Radiology 1995; 196: 355 361 5. Juimo A. G., Dzogang Temdemno A. M.: Superior Vena Cava Tumoral Thrombosis Revealing a Burkitts Lymphoma and a Lymphoblastic Non Hodgkins Lymphoma Angiology 1997; 48: 263267 6. Kazushi Kishi, Tetsuo Sonomura: Self expandable Metallic Stent Therapy for Superior Vena Cava Syndrome: Clinical Observations Radiology 1993; 189: 531- 535 7. Oudkerk M., Kuijpers T. J. A.: Self Expanding Metal Stents for Palliative Treatment of Superior Vena Caval Syndrome Cardiovasc Intervent Radiol 1996; 19: 146 151 8. Oudkerk M., Heystraten F. M. J.: Stenting in Malignant Vena Caval Obstruction Cancer 1993; 71: 142 146 9. Rantis P. C. Jr, Littooy F. N.: Successful Treatment of Prolonged Superior Vena Cava Syndrome with Thrombolytic Therapy: A Case Report Journal of Vascular Surgery 1994; 20: 108 112 10. Robinson I., Jackson J.: New Approach to Superior Vena Caval Obstruction BMJ 1994; 25: 1697 1699 11. Rösch J., Uchida B. T.: Gianturco Rösch Expandable Z Stents in the Treatment of Superior Vena Cava Syndrome Cardiovasc Intervent Radiol1992; 15: 319 327 12. Shigeru Furui, Satoshi Sawada: Gianturco Stent Placement in Malignant Caval Obstruction: Analysis of Factors for Predicting the Outcome Radiology 1995; 195: 147 - 152
Levelezési cím: Al Jazairi Baki dr. 3501 Miskolc, Szentpéteri kapu 7276.
Kongresszusi naptár (Folytatás a 7. oldalról) A Magyar Táplálkozástudományi Társaság Vándorgyûlése - Eger, november 7-9. Sz.: Balázsné, Tel.: 215-4130/185m. 2nd EFES Regional Czech-Hungarian-Polish-Romanian-Slovak Postgraduate Course in Endocrinology - Debrecen, november 7-10. - Sz.: Dr. Nagy Endre, E-mail:
[email protected] Fiatal Sebészek Fóruma Nyíregyháza, november 8. Sz.: Dr. Nábrádi Zoltán, Jósa András Megyei Kórház, Tel.: 42/465-666 Lillafüredi Pszichiátriai Napok Miskolc-Lillafüred, november 8-9. Sz.: Dr. Füredi János, Geró Katalin, Tel.: 391-531. 22
IV. évfolyam, 1-2. szám . 2002. VIII. hó
Heves megyei Önkormányzat, Markhot Ferenc Kórház Rendelõintézet Eger, III. Belgyógyászati Osztály (ov. fõorvos: dr. Gyetvai Gyula) Radiológiai osztály* (ov. fõorvos: dr. Frey József)
Diagnosztikus és terápiás lehetõségek Paget-kórban SZELE
BERHÉS ISTVÁN DR., BÉRCZY JUDIT DR., KÁLMÁN DR., KÖTELES M DR*., GYETVAI GYULA
DR.
Összefoglalás: A szerzõk 3 esetük kapcsán áttekintik a Paget-kór etio-patogenezisét, klinikumát, a diagnosztikában segítséget nyújtó radiológiai, izotóp-szcintigráfiás és laboratóriumi vizsgáló módszereket. Beszámolnak a különbözõ megjelenési formájú, eltérõ lokalizációjú Paget-kóros betegeik vizsgálati eredményeirõl és az alkalmazott kezelésrõl. Foglalkoznak a betegség leggyakoribb szövõdményeivel, illetve összefoglalják a rendelkezésükre álló terápiás lehetõségeket.
Kulcsszavak: csontanyagcsere, Paget-kór, oszteoklasztózis, csontdeformitás, kalcitonin, ipriflavon, klodronat,
Summary: Analysing three of their cases, the authors review the aetio-pathogenesis and clinical experience of the Paget disease; the radiological, scintigraphic and laboratorial methods used in diagnostics. They tell about the examination reports of the Paget disease patients of different form, type and location and the applied treatment. The authors also deal with the most common complications of the disease; and they summarize the therapeutical facilities, which are available for them.
Keywords: bone metabolism, Paget disease, osteoclastosis, bone deformity, calcitonin, ipriflavone, clodronate.
Sir James Paget 1877-ben írta le elõször a betegség klasszikus jellemzõit: a koponya és a hosszú csöves csontok megvastagodásával, deformitásával járó kórképet. [23] A betegség etiológiája még ma sem tisztázott. Paget a kórképet osteitis deformans-nak nevezte - az elnevezés gyulladásos eredet lehetõségére utalt. [23,24] Örökletes tényezõ szerepét valószínûsíti a kimutatható familiáris halmozódás. [13] Az utóbbi két évtizedben megerõsödött az a feltevés, hogy a betegséget lassú vírus infekció okozza. [8,22,35,37] Paget kórban a lassú vírus fertõzéshez hasonlóan hosszú ideig hiányzanak a klinikai tünetek, az akut gyulladás és a láz. Ugyanakkor már kimutathatók az óriás sejtek és a betegek oszteoklasztjaiban megtalálhatók a nukleáris zárványtestek. [10, 18, 20, 21, 22, 28, 29] Epidemiológiai vizsgálatok szerint a betegség leggyakrabban angolszász területen fordul elõ, Angliában, Nyugat Európában, Ausztráliában, Dél-Afrikában, Chilében és Argentínában. Lényegesen ritkább az elõfordulási gyakoriság Közel és Távol-Keleten, valamint Afrikában és még ritkább a Skandináv országokban. Angliában és Németor-
IV. évfolyam, 1-2. szám . 2002. VIII. hó
23
szágban autopsziás anyagon végzett felmérések a 40 év feletti populációban 3-4 %-os prevalenciát mutatnak. Az incidencia az életkor elõre- haladtával növekszik, férfiakon a betegség elõfordulása gyakoribb. [7,27] A betegség patológiája viszonylag jól ismert. A csontlebontó és csontépítõ folyamatokban zavar támad, melynek következtében megváltozik a csontanyagcsere. Aktív fázisban gyors és nagyfokú csontreszorpció van, melyet hasonló mértékû és gyorsaságú abnormális csontképzõdés követ - kóros remodeling -. A reszorpciót hiperaktív oszteoklasztok végzik, ellensúlyozásukra fokozódik az oszteoblasztok aktivitása is. [11,16]A folyamat eredménye: mechanikailag gyöngébb, törékenyebb, mészszegény, de nagyobb térfogatú, vastagabb csont képzõdik, a csontok eredeti alakja megváltozik. A betegség nem érinti a csontrendszer egészét, gócosan fokozott az oszteoklaszt mûködés. Elõfordulása leggyakoribb a csigolyákon, fõként a lumbális csigolyákon. Ezt követi gyakoriságban a femur, a koponya, a szternum, a medence és a tibia disztális része. A szövettani képre jellemzõ, hogy a régi és az új csontállomány szabálytalanul váltakozva található egymás mellett, a csontszerkezet mozaikszerûvé válik. Nagyfokú a vaszkularizáció, megnövekszik a csont vérellátása, hiperoszteoklasztózis és hiperoszteoblasztózis látható. A csontvelõben fibrotikus átalakulás figyelhetõ meg. [11,19] A Paget-kór aktív fázisának patofiziológiai jellemzõit az 1. ábrán foglaltuk össze
1. ábra: A Paget-kór patofiziológiája aktív fázisban
Klinikai jellemzõk: A betegség lappangva kezdõdik, sokszor csak több évtizedes fennállás után kerül diagnosztizálásra. Sok betegnél a betegség teljesen tünetszegény. A tünetek függenek a folyamat helyétõl, a csont turnover mértékétõl, illetve a csontszerkezet megváltozásának milyenségétõl. Csontfájdalom súlyos deformitások esetén sem mindig jelentkezik, de lehet vezetõ tünet is. A csontfájdalmak különbözõ eredetûek. Fejfájást okozhat a 24
IV. évfolyam, 1-2. szám . 2002. VIII. hó
koponya megvastagodása, mely a koponyatetõn olyan mértékûvé válhat, hogy az csaknem ráborul az arcra. A szerkezeti funkciók gyengülése a csigolyák, a femur és a tibia progresszív deformálódását eredményezheti, a hát hajlottá válik, a lábszárcsont elõre és kifelé görbül, az alsó végtagok megrövidülnek. A csontfájdalom összefügghet a nagyfokú vaszkularizáltsággal, fõként csigolya érintettség esetén gyöki fájdalom is szóba jön. Indirekt úton az alapbetegséggel összefüggõ artritisz, törés következménye is lehet a fájdalom. [1,13] Laboratóriumi vizsgálatok: A diagnosztikában néhány könnyen elérhetõ laboratóriumi vizsgálat nagy segítséget nyújthat. Az oszteoblaszt tevékenység megítélésére jól használható szérum alkalikus foszfatáz szint a normális érték akár 5-10-szeresét is elérheti a betegség aktivitásától függõen. A csont kollagén lebomlást reprezentáló vizelettel ürített hidroxiprolin mennyisége szintén jelentõsen megemelkedik. [16] A betegek többsége normokalcémiás és normokalciúriás, de hiperkalcémia is elõfordulhat. Képalkotó vizsgálatok: A Paget-kór röntgen képén destruktív és reparatív folyamatok közös megjelenése látható. A csontrendszer bármely pontján manifesztálódhat a kórkép, lehet monoosztotikus, poliosztotikus és generalizált formájú. A koponya elváltozásai jól mutatják a folyamat dinamikáját, kezdetben nagymértékû vaszkularizáció indul meg, a koponya megnagyobbodik, majd megvastagszik a tabula externa és végül diffúz szklerózis alakul ki, a diploe is teljesen kompakttá válva nem különíthetõ el a tabulától. A hosszú csöves csontok elváltozására jellemzõ, hogy az a csont valamelyik végén kezdõdik. A lítikus és plasztikus folyamatok egyidejû jelenléte sajátságos képet eredményez. A szerkezet habos, hálózatos, fonatos. A kompakta velõûri kontúrján eróziók, kívül perioszteális oppozíciók jelentkeznek. A csont megvastagszik és elgörbül. Radiológiai tipusok szerint megkülönböztetünk fibrotikus-fonatos, porotikus-policisztás és hipertrófiás-szklerotikus elõfordulási formát. Leggyakoribb a fibrotikus-fonatos elváltozás, legritkább a szklerotikus. A három típus kombinálódása igen változatos megjelenési formát eredményezhet. [5,9,26,32,39] Csontszcintigráfiás vizsgálattal a kórosan átépült csonton, aktivitás idején jellegzetesen megnövekedett izotópdúsulás látható. Az izotópfelvétel intenzitása összhangban van a betegség aktivitásával. Segítséget nyújt a kórkép felületi kiterjedésének megítélésében, illetve annak eldöntéséhez, hogy az adott kezelés milyen mértékben eredményes. [13] Osztályunkon az utóbbi 5 évben 3 Paget-kóros beteget kezeltünk. Fontosabb klinikai adataik a következõk voltak: Nemek szerinti megoszlás: 2 férfi 1 nõ. Életkoruk: 55-58 év. Családi elõfordulást nem találtunk. A panaszok megjelenése és a diagnózis felállítása között 2-19 év telt el. A klinikai megjelenési forma mindhárom esetben poliosztotikus volt. A radiológiai elváltozás mindegyik betegnél kevertnek bizonyult. A kórkép diagnosztizálása után 2 évvel egy betegünknél patológiás törés fordult elõ a femur diafízis középsõ-disztális harmada határán. Kórszövettani vizsgálatra nem került sor. A Paget-kórt kisérõ betegségek közül oszteoartrózist, dorzolumbális szkoliózist, spondilolisztézist figyeltünk meg. Betegeink klinikai és laboratóriumi adatait az 1. és 2. táblázatban foglaltuk össze. Betegeink laboratóriumi paraméterei közül magasabb se alkalikus foszfatáz érték két betegnél fordult elõ. Az egyikük csont-specifikus alkalikus foszfatáz-izoenzim aktivitása extrém mértékben, a másik betegé csak mérsékelten volt fokozott. Érdekesség, hogy a normál akalikus foszfatáz értékû beteg csont-specifikus alkalikus foszfatáz-izoenzim
IV. évfolyam, 1-2. szám . 2002. VIII. hó
25
1. táblázat: A Paget-kóros betegeink legfontosabb klinikai adatai
Név
Nem
Életkor
Panaszok kezdete
Dg. felállítás
Klinikai forma
Radiológiai forma Kevert (fonatos cisztozus)
Kísérõ betegség
B.I.
ffi
58
199
1990
poliosztotikus j.o. femur L V-ös csigolya medence
K.L.
ffi
55
1989
1989
poliosztotikus b.o. femurnyak b.o. trohanterek j.o. V. bordaív
Kevert (fonatos, porotikus, cisztozus)
hiperlipoproteinemia
1979
poliosztotikus rc és agykoponya mko. szkapula mko. humerusz
kevert (fonatos, cisztozus, szklerotikus)
Spondilolisztezis L III-IV. Artrozis coxaruum et genuum
P.M-né.
nõ
57
1977
2. táblázat: A Paget-kóros betegeink legfontosabb laboratóriumi adatai
Ca
P
Se vizelet Se mmol/l mmol/ld mmol/l n:2,20-2,70 n:2,50-7,50 0,97-1,45
vizelet mmol/ld n:23-48
AP U/1 n: 100-300
Csont specifikus alkalikus foszfatázizoenzim
Vizelet hidroxiprolin ürítés µmol/d n:200-290
Húgysav Se µmol/l n:172-452
We mm/ó n:3-11
B.I.
2,54-2,82
2,87-2,94
1,10-1,22
13,40
327
⇑
321,99
307
44
K.L.
2,58-2,59
2,80-3,07
0,99-1,12
28,22
1215
⇑⇑⇑
352,39
406
15
P.Mné
2,15-2,24
1,07-1,20
1,00-1,10
21,3
146
⇑⇑
373,91
352
34
aktivitása is fokozott volt. Hiperkalcémiát, valamint mérsékelt szérum húgysav szint emelkedést egy-egy betegnél találtunk, két betegünknél magasabb Westergreen-értéket észleltünk. A vizelet hidroxiprolin ürítés mindhárom betegnél emelkedett volt. * (A 24 órás vizelet hidroxiprolin ürítés vizelet kreatininhez történõ viszonyítása a kollagén lebomlás pontosabb megitélését teszi lehetõvé, mint a mmol/nap mértékegységben kapott értékek. Betegeink vizelet kreatininre számított hydroxiprolin ürítései: B.I.: 0,014; K.L.: 0,017; P.M-né: 0,040 /referencia érték: 0,020-ig/). Betegeink radiológiai felvételeibõl, illetve csontszcintigráfiás képeibõl néhány jellegzeteset mutatunk be. Koponyafelvétel: (P.M-né) A boltozat csontjai megvastagodtak, fõleg frontálisan és occipitálisan, szerkezetük szklerotikussá vált (diffuz szklerozis). A mandibula baloldali alsó vízszintes szárán szilványi területen a szerkezet habos-hálózatos átalakulást mutat. (2. ábra) 26
IV. évfolyam, 1-2. szám . 2002. VIII. hó
3a-b. ábra
2. ábra
Jobb combcsont felvétel: (B.I.) A combcsont struktúrája a fejtõl csaknem a kondilusokig szálagosan fellazult, maga a csont kiszélesedett, a kortikálisok nagyfokban elvékonyodtak. A fonatos struktúrán belül cisztózus területek vannak. A diafizis középsõ-distális harmada határán átépült patológiás fraktúra nyoma látható. A törést 1 db Küntscher szeg rögzíti. A csont kissé mediál irányba görbül. (3. ábra) Bal combcsont felvétel: (K.L.) A combcsont a fejtõl a disztális metafizisig megvastagodott, kortikálisa elvékonyodott, hullámos kontúrúvá vált, szerkezete fonatosan átalakult. A fej kifejezetten mészszegény, kontúrjai helyenként nem követhetõk. A nyak megrövidült. Varusz állás. A fonatos struktúrán belül cisztozus területek figyelhetõk meg, melyek szélénél keskeny szklerotikus sávok láthatók. A combcsont laterál irányba görbült. (4. ábra) Teljestest csontszcintigráfia: (K.L.) A baloldali femurnyak, trochanterek és a femur proximális részének területén diffúze igen intenzív izotóptárolás látható, a femur ezen régiója jelentõsen kiszélesedett. Az izotóp eloszlás fõként a proximalis harmadban rendkívül durva gócosan inhomogén. A femur disztális végén az izotópfelvétel csökkentebb mértékû (epikondilusok és kondilusok). Jobb oldalon az V. borda elülsõ ívén, a koszto-kondrális junkciónál kb. ujjbegynyi izotóptárolás látható. (5. ábra) **
IV. évfolyam, 1-2. szám . 2002. VIII. hó
27
4a. ábra
5. ábra
4b. ábra
Betegeink 1990-tõl - megszakitásokkal ugyan - de tartósan kalcitonin kezelésben részesültek. Évente több alkalommal adtunk 2-2 hétig másnaponta 100 NE kalcitonint intramuszkulárisan. Mindhárom beteg folyamatosan kapott napi 3x200 mg ipriflavont is. Klinikai tüneteik lényegesen mérséklõdtek, betegségük progressziója lelassult. Ezt alátámasztották a javuló laboratóriumi értékek, az inaktiv stádiumban mind a szérum alkalikus foszfatáz, mind a vizelet hidroxiprolin ürítés csökkent. P.M-né fájdalmai 1995. márciusától ismét fokozódtak, elõbb napi 2x25 mg indometacinumot, majd napi 2x50 mg diclofenac kalicumot kapott az ipriflavon mellé. Fájdalmai csak átmenetileg enyhültek, ezért a korábbi terápiát napi 2x400 mg klodronáttal egészítettük ki. A biszfoszfonáttal történt kombináció hatásosnak bizonyult. 1998. márciusától a klodronátról napi 10 mg nátrium alendronátra tértünk át, jelenleg csak mérsékelt fájdalmai vannak.
Megbeszélés: A Paget-kór leggyakoribb szövõdményei a patológiás fraktúrák, neoplazmák (oszteoszarkóma, kondroszarkóma, fibroszarkóma) benignus tumorok (óriássejtes tumor). Ritkább szövõdmény a hiperkalcémia, hiperkalciúria, süketség, valamint a szívelégtelenség. [9,13] A statikailag csökkent értékû hajlékony csontok fõként a csigolyákon és a csöves csontokon hajlamosak törésre. A patológiás törések, a tapintható rezisztencia, a hiperkalcémia alapján felvetõdhet malignus elfajulás gyanuja, valószínûsége 520% közé tehetõ. A legrettegettebb szövõdmény a Paget-kór szarkómás átalakulása. Gyakoriságát illetõen az irodalmi adatok nem egységesek, kb. a betegek 1%-ában fordul 28
IV. évfolyam, 1-2. szám . 2002. VIII. hó
elõ. [13] Kiterjedt, hosszú ideje fennálló Paget-kór esetében növekszik kb. 10%-ra a becsült incidencia. [26] Míg az oszteoszarkómák nagy többsége a 20. életév elõtt jelentkezik, ezzel szemben a Paget-es szarkómák leggyakrabban a 7. évtizedben fordulnak elõ. [13] Poliosztotikus formánál gyakoribb a malignus elfajulás valószínûsége. Malignus folyamat gyanuja esetén nélkülözhetetlen a csontbiopszia elvégzése. Szövettani szerkezet alapján leggyakoribbak az oszteoszarkómák, ritkább a kondroszarkóma és a fibroszarkóma. Rázmán és mtsai Paget-kóros betegüknél ritkán elõforduló differenciálatlan kereksejtes szarkómát írtak le. [26] Beszámoltak Paget-kór és malignus oszteoklasztóma együttes elõfordulásáról [12], valamint a kórkép plazmasejtes leukémiával járó társulásáról is [14]. A szövettani eredmény birtokában kiterjesztett mûtéti beavatkozás (csonkoló mûtét, exartikuláció) válhat szükségessé. A Paget- kór ritkább szövõdményei közé tartozik a hiperkalcémia, kalciuria, vesekõképzõdés. A csontok hipervaszkularizációja és az arterio-venozus anasztomózisok a szív perc-térfogat növekedésével cardiomyopathiahoz és keringési elégtelenséghez vezethetnek. [13] A Pagetkór szövõdhet a legkülönbözõbb reumatológiai betegségekkel (oszteoartrózis, reumatoid artritisz, kondrokalcinózis). [1] Altman és mtsai közel 300 Paget-kóros betegük elemzése során 20 %-ban találtak hiperurikémiát, 4 %-ban manifeszt köszvényt. [1] A Paget-kór kezelésében az elsõdleges cél a fájdalom csökkentése és a mobilitás növelése. Fõként azok a gyógyszerek hatásosak, melyek gátolják az oszteoklasztok csontreszorpcióját. Ezek a kalcitonin, a biszfoszfonátok és valószínûleg a gallium nitrát. Az utóbbi néhány évben próbálkoztak az ipriflavon Paget-kórban történõ alkalmazásával is. [2] Ezirányú saját tapasztalatainkról 1991-ben számoltunk be. Évtizedekkel ezelõtt megkisérelték a Mitramicin adását, azonban nagyfokú csontvelõ szupressziót, hepatocelluláris toxicitást, veseelégtelenséget okozó mellékhatása miatt ma már csak kivételes esetben jön szóba. [13,33,34] Az 1970-es évek eleje óta sikerrel alkalmazzák a kalcitonint a Paget-kór kezelésében. [6,38] A 32 aminosavból álló polipeptid szubkután, intramuszkuláris vagy intranazális formájában adva egyaránt hatásos. [6,30] Nem toxikus, enyhe mellékhatásai vannak (hányinger, arcpír, rinitisz). A betegek kétharmada jól reagál a kezelésre, fájdalmuk enyhül, biokémiai paramétereik javulnak. Ezen betegeknek a fele a kezelés során késõbb visszaesik. A relapszus oka egyrészt a kalcitonin elleni antitestek megjelenésében keresendõ, másrészt valószínû, hogy a Paget-es oszteoklasztok az elnyújtott expozicíójú kalcitonin kezelés során bizonyos idõ elteltével kalcitoninra érzéketlenné válnak. [13,30,36] De Deuxchaisnes 225 Miacalcic injekcióval kezelt Paget-kóros beteg adatait dolgozta fel. [6] A betegek több mint 80 %-ában enyhült a fájdalom, a kedvezõ terápiás hatás néhány hét után jelentkezett és 6-12 havi kezelés után tetõzött. Értékelték a visszatérõ fájdalom gyakoriságát is. A betegek 50-60 %-a a kezelés befejezését követõ 1 éven keresztül nem számolt be fájdalomról. Általában elmondható, hogy a Paget-kóros beteg kalcitonin kezelését legalább 6 hónapig, vagy a teljes fájdalommentességig kell folytatni. A kezdõ adag 100 NE injekcióban, késõbb másnaponta 50-100 NE. Orrpermet formájában 200 NE/nap a hatásos adag. A Paget-kór kezelésében a biszfoszfonátok is hatásosnak bizonyultak, melyeket szintén az 1970-es évek eleje óta alkalmaznak. [15,17,25,31] A biszfoszfonátokat kémiailag a P-C-P kötés jellemzi. Pirofoszfát analógok, hatásukat az oszteoklaszt tevékenység gátlásával és a hidroxiapatit oldódásának megakadályozásával fejtik ki. Kezdetben etidronátot [13] majd késõbb klodronátot és pamidronátot alkalmaztak a terápiában [4]. Az etidronátról kiderült, hogy hosszú idõn át adva oszteomaláciát okozhat. Az újabb biszfoszfonátoknál - csontreszorpciót gátló dózisban adva azokat - már nem jelentkezik
IV. évfolyam, 1-2. szám . 2002. VIII. hó
29
ez a mellékhatás. Cantrill és Anderson nagydózisú pamidronát adását javasolja (60 mg infúzióban, 3 havonta ismételhetõ) [4]. Hatásosan gátolja az osteoklasztokat és a csontreszorpciót a gallium nitrát is. Parenterálisan adható Paget-kórban. [3] Egyelõre azonban még nem bizonyított, hogy elõnyösebb lenne, mint a biszfoszfonátokkal vagy a kalcitoninnnal történõ kezelés. [13] Paget-kóros betegeken ipriflavonnal végzett vizsgálatok a fájdalomcsillapító hatás mellett a vizelet hidroxiprolin ürítés és a szérum alkalikus foszfatáz szint csökkenését mutatták. [2] * Köszönetünket fejezzük ki dr. Juhász Péter osztályvezetõ fõorvos úrnak (ORFI Központi Laboratórium) a vizelet hidroxiprolinürítés, illetve a szérum csont-specifikus alkalikus foszfatáz-izoenzim meghatározásában nyújtott segítségéért, ** valamint dr. Tombácz Adrienn osztályvezetõ fõorvosnõnek (Izotópdiagnosztikai Osztály) a csontszcintigráfia elvégzéséért.
Irodalom: 1. Altman, R.D., Collins, B.: Musculoskeletal manifestations of Pagets disease of bone Arthr. Rheum. 23, 1124-1127 1980. 2. Agnusdei, D., Camporeale, A., Gonnelli, S., Gennari, C., Baroni, M.C., Passeli, M.: Short-term treatment of Paget disease of bone with ipriflavone Bone and Mineral 19, S 35-S42 1992 3. Bockman, R., Warrel, R., Bosco, B. et al.: Treatment of Pagets disease of bone with low-dose subcutaneous gallium nitrate J. Bone Miner. Res. 4 (Suppl. 1): no 199 1989 4. Cantrill, J.A., Anderson, D.C.: Treatment of Pagets disease of bone Clin. Endocrinol. 32 507-518 1990 5. Csákány, Gy., Forrai, J.: Radiológiai diagnosztika Medicina Könyvkiadó 1984 6. De Deuxchaisnes, C.N.: Calcitonin in the treatment of Pagets disease Triangel 22, 103 1983 7. Detheridge, F.M., Guyer, P.B., Barker, D.J.: European disribution of Pagets disease of bone Brit. Med. J. 285, 1005-1008 1982 8. Editorial: Viruses and Pagets disease of bone Lancet 2, 1198 1982 9. Erdély, É., Judák, A., Mituszova, M.: Paget-kór, valamint szövõdményei és társbetegségei Magyar Reumatológia 26, 19-27 1985 10. Harvey, L., Gray, T., Beneton, M.N.C. et al: Ultrastructural features of the osteoclasts from Pagets disease of bone in relation to a viral aetiology J. Clin. Pathol. 35, 771-779 1982 11. Holló, I.: Anyagcsere és csontbetegségek a felnõttkorban Medicina könyvkiadó 1986 12. Juhász, J.: Monoostoticus Paget-kór kapcsán keletkezett malignus osteoclastoma Orv. Hetil. 97, 7. 189-192 1956 13. Kanis, J.A.: Pathophysiology and treatment of Pagets disease of bone (Carolina Academic Press) Martin Dunitz: London 1991 14. Kassai, A., Sulyok, D., Szász, Gy.: Paget kórral szövõdött plazmasejtes leukaemia Magyar Onkol. 3, 85-90 1959 15. Khairi, M.R.A., Altman, R., D., DeRosa, G.P., Zimmermann, J. Schenk, R.K., Johnston, C.C.: Sodium etidronate in the treatment of Pagets disease of bone Ann. Intern. Med. 87, 656-663 1977 16. Krane, S.M.: Skeletal metabolism in Pagets disease of bone Arthr. Rheum. 23, 1087-1094 1980 17. Krane, S.M.: Etidronate disodium in the treatment of Pagets disease of bone Ann. Intern. Med. 96, 619-625 1982 18. Kukita, A., Chenu, C., McManus, L.M. et al.: Atypical multinucleated cells form in long term marrow cultures from patients with Pagets disease J. Clin. Invest. 85, 1280-1286 1990 19. Meunier, P.J., Coindre, J.M., Edouard, C.M., Arlot, M.E.: Bone histomorphometry in Pagets disease Arthr. Rheum. 23, 1095-1103 1980 20. Mills, B.G., Singer, F.R.: Nuclear inclusions in Pagets disease of bone Science 194, 201-202 1976
30
IV. évfolyam, 1-2. szám . 2002. VIII. hó
21. Mills, B.G., Singer, F.R., Weiner, L.P., Holst, P.A.: Cell cultures from bone affected by Pagets disease Arthr. Rheum. 23, 1115-1120 1980 22. Norrby, E., Marysyk, H., Orvell, C.: Morphogenesis of respitatory syncytial virus in a green monkey kidney cell line J. Virol. 6, 237-242 1970 23. Paget, J.: On a form of chronic inflammation of bones (osteitis deformans) Med. Chir. Trans. 60, 37-63 1877 24. Paget, J.: Additional cases of osteitis deformans Med. Chir. Trans. 65, 225 1882 25. Papapoulos, S.E.: Osteitis deformans. Strategius of treatment of Pagets disease with bisphosphonates Semin. Arthritis Rheum. 23/4/, 256-260 1994 26. Rázmán, H., Tóth, K.: Paget-kór sarcomás átalakulása Orv. Hetil. 122,15. 895-897 1981 27. Reasbeck, J.C.: Radiological prevalence of Pagets disease in Dunedin, New ZealandBrit. Med. J. 286, 1937 1983 28. Rebel, A. Baslé M, Pouplard A, Kouyoumdjian S, Filmon R, Lepatezour A.: Viral antigens in osteoclasts from Pagets disease of bone Lancet 344-346 1980 29. Rebel, A., Basle, M., Pouplard, A., Malkani, K., Filmon, R., Lepatezour, A.: Bone tissue in Pagets disease of bone Arthr. Rheum. 23 1104-1114 1980 30. Reginster, J.Y., Jeugmans-Huynen, A.M., Albert A. et al.: One years treatment of Pagets disease of bone by salmon calcitonin as a nasal spray J. Bone Min. Res. 3, 249 1988 31. Reginster, J.Y. et al.: Efficacy and tolerability of a new formulation of oral cilandronate in the treatment of Pagets disease of bone J. Bone Miner. Res. 9/5/ 615-619 1994 32. Réti, G.P.: Ritka elhelyezkedésû Paget-kór Orv. Hetil. 132, 20. 1089-1090 1991 33. Ryan, W.G., Schwartz, T.G., Fordham, E.W.: Mithramycin and long remission of Pagets disease of bone Ann. Intern. Med. 92, 129-130 1980 34. Russel, A.S.: Calcitonin or mithramycin for Pagets disease Lancet 1, 884 1980 35. Singer, F.R.: Pagets disease of bone: a slow virus infection? Calcif. Tissue. Int. 31, 185-187 1980 36. Singer, F.R., Fredericks, R.S., Minkin, C.: Salmon calcitonin therapy for Pagets disease of bone: the problem of aequired clinical resistance Arthritis and Rheum. 23, 1148-1154 1980 37. Singer, F.R., Mills, B.G.: Viruses and Pagets disease Lancet 1, 69 1983 38. Toth, S.H., Claunch, B.C., Brown, D.H.: Effect of calcitonin treatment on the natural course of bone demineralization in Pagets disease J. Clin. Endocrin. Metab. 56, 405 1983 39. Turnay O.: Paget-féle csontbetegség (ostitis deformans) és annak kapcsán fejlõdött csontképzõ sarkóma Magyar Röntgen Közlöny 16, 83-95 1942
Levelezési cím: dr. Berhés István 3300. Eger, Széchenyi u. 27-29.
Lapzártakor érkezett A Magyar Köztársasági Érdemrend Középkeresztje (polgári tagozat) Prof. Dr. Damjanovich Sándor (DEOEC Biofizikai és Sejtbiológiai Intézet) A Magyar Köztársasági Érdemrend Tisztikeresztje (polgári tagozat) Prof. Dr. Péterffy Árpád (DEOEC Szívsebészeti Klinika), Prof. Dr. Szegedi Gyula (DEOEC III. sz. Belgyógyászati Klinika) IV. évfolyam, 1-2. szám . 2002. VIII. hó
31
Kátai Gábor Kórház Aneszteziológiai és Intenzív Betegellátó Osztálya
Folyamatos minõségfejlesztés, költséghatékony antibiotikum felhasználás DR. KINCSES JÓZSEF Összefoglalás Az antibiotikum-terápia nagy költség-vonzatú kezelési mód. A GYÓGYINFOK adatai szerint a kórházak fix költségein (bér, járulékok, rezsi, központi igazgatás stb. 60 - 70 %) kívüli változó költségeinek legnagyobb részét a gyógyszerekre fordított összegek teszik ki (az összes költségek kb. 814%-a) és ezen belül is az antibiotikumok (30-60%) viszik el a legjelentõsebb összegeket. /6./ Minden olyan tevékenység, ami az antibiotikum-kezelés racionalizálását célozza, költségcsökkentõ hatású. A szerzõ jelen munkájában azt vizsgálja meg, hogy a minõségbiztosításnak az infekciókontroll-munka révén az antibiotikum-politikába való bevonulása hozzájárul-e ahhoz, hogy az antibiotikus kezelés költség-hatékonyabb legyen. A dolgozat alapját az egri Markhot Ferenc kórházban 1997-98-ban folytatott surveillance-vizsgálat, és az az alapján 1998-ban készített, és Markhot-díjjal jutalmazott pályamû képezi, de elsõ része a mai, 2002-es helyzetet tükrözi.
1. Minõségbiztosítás, infekciókontroll, antibiotikum-politika 1.1. Minõségbiztosítás, minõség az egészségügyben, standardizációs törekvések (ISO, JCAHO stb.)
A minõségbiztosítás hosszú múltra tekint vissza az iparban és a szolgáltatások területén. A minõséget az iparban több száz éven keresztül a termék elõállítása után vizsgálták meg, de ez - fõként az ipari forradalom után - igen idõigényes és költséges volt. Az 1920-as években Shewhart közgazdász munkája nyomán felismerték, hogy kedvezõbb és kifizetõdõbb a gyártási munkafolyamat során azonosítani és kijavítani a problémákat, mint a hibás termékeket eldobni. A Második Világháború után az Egyesült Államok támogatta a japán ipar rekonstrukcióját. E program keretében Deming és Juran megismertette a japánokkal a minõségbiztosítás koncepcióját, akik ezt nem csupán a termelés folyamatában honosították meg, hanem szervezeteik teljes spektrumára kiterjesztették, alkalmazottaik minden rétegét bevonták a minõségbiztosítási folyamatba. A japán ipar ezt követõen versenyképessé és világszerte elismertté vált, és ehhez jelentõs mértékben hozzájárult a minõségbiztosítási tevékenységük is /3./. A minõség nem új koncepció az egészségügyben sem. E téren klasszikus történelmi hivatkozássá vált Florence Nightingale 1859-ben megjelent Notes of nursing címû munkája, amelyben elsõsorban a krími háborúban észleltekre alapozva rakta le a kórházi ápolás terén - az akkori kor színvonalának megfelelõen - a minõségbiztosítás alapjait. Bár az Egyesült Államokban Codman már 1915-ben kezdeményezte kórházi ( A szerzõ a Kátai Gábor Kórház Intenzív Osztályának fõorvosa, a Magyar Infekciókontroll Egyesület elnökségi tagja, a Nemzeti Nozokomiális Surveillance Szakbizottság tagja.)
32
IV. évfolyam, 1-2. szám . 2002. VIII. hó
standardizációs program kialakítását, mégis csak 1952-ben alakult meg a Joint Commission on the Accreditation of Healthcare Organisations, a JCAHO. Az akkreditáció az Egyesült Államokban nem kötelezõ, de elnyerése rangot, jó publicitást, tiszteletet és kedvezõ piaci helyzetet teremt. Újabb fordulatot hozott az egészségügyi minõségbiztosítás területén az azóta rendkívül gyakran idézett Donabedian munkássága, aki 1966-ban az egészségügyi ellátást struktúrára (structure), folyamatra (process) és eredményre (outcome) tagolta. Hopkins ezt azzal egészítette ki, hogy a struktúra és a folyamat között megjelölte az ellátó szervezet (intézmény) tulajdonságait mint moduláló tényezõt, a folyamat és az eredmény között pedig a betegek sajátosságait, köztük a morbiditási, mortalitási és betegelégedettségi adatok változását (1. ábra). A XX. század közepén - második felében egyre több országban indítottak projekteket az egészségügyi minõségbiztosítás rendszerének kifejlesztésére. A WHO 1984-ben kidolgozott Egészséget mindenkinek 2000-re címû programjának 31. számú célkitûzése a következõ volt: ,,a tagállamok 2000-re hozzanak létre olyan struktúrákat és folyamatokat, amelyek az egészségügyi ellátás minõségének folyamatos javítását és az egészségügyi technológiák megfelelõ fejlõdését és alkalmazását biztosítják. Az Európa Tanács 1997-ben adta ki ajánlását az egészségügy minõségfejlesztési rendszereihez. Ebben úgy definiálja a minõséget, mint az egészségügyi ellátás lényegi és nélkülözhetetlen összetevõje, amely a mennyiség és a költség mellett minden ellátó tevékenység jellemzõje. Az ajánlás hangsúlyozza a minõségfejlesztési rendszer kialakításához szükséges politikának és struktúráknak a jelentõségét, és kiemelt hangsúlyt helyez a betegek véleményének rendszeres felhasználására. A Magyar Köztársaság 154-ik törvényét (az egészségügyrõl) 1997-ben fogadta el az Országgyûlés. A törvény az egészségügyi szolgáltatások szakmai követelményei címû (5.) fejezetben rendelkezik a kórházi minõségi rendszer kialakításáról, és bár nem teszi kötelezõvé, de célként a megfelelõség - tanúsítást jelöli meg. /1./ 1. ábra
Hazánkban az 1990-es évek közepén indultak az elsõ projektek, melyek célul a kórházi minõségbiztosítási rendszerek kialakítását tûzték ki. Egységes koncepció híján a kórházak a felkínált minõségbiztosítási rendszerek közül hol ISO típusút, hol Jont Commission típusút, vagy mást választottak /2./. Divattá vált (bár nem volt kötelezõ) a ,,megfelelõség-tanúsítás megszerzésére irányuló munka megindítása és un. akkreditációs elképzelések megvalósítása, nem utolsó sorban a Népjóléti Minisztérium által ígért kiemelt finanszírozás reményében is. E kezdeményezések két eredménnyel jártak, ha eredeti célkitûzésüket nem is érték el: 1./ a kórházak egy részében elkezdõdött valamiféle minõségügyi rendszer kiépítése, az egészségügyben dolgozók kezdtek
IV. évfolyam, 1-2. szám . 2002. VIII. hó
33
megismerkedni a minõségbiztosítás alapfogalmaival, azaz az elv bekerült a köztudatba, ugyanakkor 2./ nyilvánvalóvá vált, hogy elsõsorban ipari szabványok (pl. ISO) szerint nem lehet egészségügyi intézményeket, gyógyító folyamatokat szabályozni, szükség van az egészségügyre kidolgozott standardokra. Ezeket azóta ki is dolgozták, lásd késõbb. Függetlenül a minõségbiztosítási rendszertõl, a minõségbiztosítás alapelemei rendszer-függetlenek, azaz a ,,játékszabályok egységesek. Napjainkra a minõség ellenõrzéstõl a minõség biztosításán keresztül eljutottunk a minõség fejlesztésig. A minõség ellenõrzés a folyamat eredményének egy standarddal való összevetését jelentette (ellenõrzés), az egyetlen kérdés az volt, hogy az eredmény megfelelõ-e. Ez csak retrospektív hatású folyamat lehetett. A minõség biztosítás alapkérdése az volt, hogy több feleljen meg, és jobban feleljen meg, ennek érdekében az ellenõrzésen kívül feltétel- és folyamatkorrekciót is alkalmazott. A napjainkra kibontakozó minõség fejlesztés (Quality Improvement) azt tûzi ki célul, hogy az eredmény egy jobb, magasabb szintû elvárásnak (standardnak) feleljen meg, ennek érdekében az ellenõrzésen, feltétel- és folyamatkorrekción kívül cél- és standardkorrekciót is alkalmaz (Folyamatos Minõség fejlesztés, Continuous Quality Improvement: CQI) /7./. Ez már dinamikus, és egyben prospektív folyamat. (2. ábra) 2. ábra: A CQI folyamata
A CQI úgy biztosítja a minõség fejlesztését, hogy az un. PDCA ciklust alkalmazza: standardokat tûz ki (plan:P), majd ezek gyakorlati elemzését végzi el (do:D). A standard gyakorlati bevezetése után a gyakorlatot összeveti a standarddal (check:C), és ha szükséges korrigál a gyakorlaton (action:A), ha a standard elvárásai teljesültek, úgy új (magasabb szintû elvárást jelentõ) standardot tûz ki /7./. Mint a késõbbiekben látni fogjuk, ennek az elvnek kell(ene) érvényesülni az antibiotikum-gazdálkodás területén is! 1.2. Kórházi ellátási standardok, az infekciókontroll standardizációs szempontjai Híven az 1997-es egészségügyi törvényhez, 2001-ben kidolgozásra kerültek azok a 34
IV. évfolyam, 1-2. szám . 2002. VIII. hó
standardok, amelyek alapján a kórházak akkreditációjára a késõbbiekben sor kerül. A standardok megfogalmazásakor kiemelt szempontok voltak az alábbiak: · egészségügy-specifikus elvárás rendszer, · alkalmazásukkal a mûködés biztonságosabb, · folyamatos fejlesztést tesznek lehetõvé, · magyar viszonyok között mûködtethetõk, · alkalmazásuk és széles körû elterjesztésük javasolt /10./. A standardok között kiemelt jelentõségük van azoknak, amelyek az infekciókontrollal kapcsolatos elõírásokat tartalmazzák (BLL 10.1-10.4.). E standardok a minõségbiztosítási rendszer elemei közé integrálva kezelik az infekciókontrollal kapcsolatos kérdéseket, köztük az egészségügyi dolgozók nozokomiális fertõzéseinek problémáját. A szempontok kitérnek a betegeket fenyegetõ nozokomiális fertõzések megelõzésének és a veszély csökkentésének kérdéseire, a fertõzési kockázattal járó eljárások és beavatkozások azonosítására és e veszélyek mérséklésére, a megelõzést szolgáló eszközök meglétére, ill. aktív surveillance-vizsgálatok rendszeres végzésére. 1.3. Az infekciókontroll és elemei (kórházhigiéne, nozokomiális surveillance, antibiotikum-politika) és azok egymáshoz való viszonya A minõségbiztosítás és az infekciókontroll egymástól elválaszthatatlan fogalmak: teljes körû minõségbiztosítás az infekciókontroll körébe esõ területek megfelelõ mûködtetése nélkül nem valósítható meg. Másként fogalmazva azt mondhatjuk, hogy az infekciókontroll a minõségbiztosításnak egy adott területen történõ megvalósulása. Infekciókontroll alatt ma azon tevékenységek összességét értjük, amelyek célja a nozokomiális fertõzések számának csökkentése és a fellépett infekciók költség-hatékony kezelésének elõsegítése (surveillance, fertõzés-megelõzési stratégiák kidolgozása, intervenciós technikák alkalmazása, képzés stb.) /4./ Az infekciókontroll magába foglalja a korábbi kórház-higiénés munkát, de jóval több annál, mert tartalmazza a modern epidemiológiai szemléleten alapuló nozokomiális surveillance-t, és a racionális antibiotikum alkalmazás elméleti és gyakorlati alapelveit, az un. antibiotikum-politikát. (3. ábra)
3. ábra: Az infekciókontroll elemei
IV. évfolyam, 1-2. szám . 2002. VIII. hó
35
A nozokomiális surveillance lényege a kórházi fertõzések problémájának meghatározására alkalmas adatok gyûjtése, összehasonlítása, elemzése, és olyan formátumú interpretálása, amely megfogalmazza a nozokomiális fertõzések leküzdésének és megelõzésének módszereit (Kende). Az antibiotikum-politika leegyszerûsítve a kórokozóban való gondolkodást és az ennek megfelelõ antibiotikum alkalmazást tartalmazza /5./ . Egyik oldalon feltételezi az adott fertõzésben legnagyobb valószínûséggel szerepet játszó kórokozó és a kórokozók rezisztencia-viszonyainak ismeretét, másik oldalon az antibiotikumok és azok helyes alkalmazásának ismeretét: ezek együttesen célszerû antibiotikum választást tesznek lehetõvé. 1.4. Az antibiotikum alkalmazás racionalizálása, ennek feltételei Az antibiotikumok, az alkalmazásukkal kapcsolatos kérdések terén messze túlnõnek minden más gyógyszer-csoportot. Ennek okai a következõk: · az antibiotikumok ára az összes alkalmazott gyógyszer árának jelentõs hányadát teszi ki (15-30%): az antibiotikus terápia igen költséges, másrészt · az antibiotikumok alkalmazhatósága stratégiai kérdés: szükséges, hogy alkalmazhatók legyenek 5-10 év múlva is. Ezt, a folyamatosan termelõdõ rezisztencia kialakulása veszélyezteti (aminek gerjesztésében az antibiotikus terápia terén elkövetett hibáinkkal mi magunk játsszuk a legfõbb szerepet), és nem várható, hogy majd valamilyen, a jövõben felfedezendõ szer oldja meg a kérdést. A rezisztencia kialakulásának késleltetése érdekében szintén mi magunk tehetünk legtöbbet azzal, hogy az antibiotikumok alkalmazásának minden szabályát pontosan betartjuk. Az antibiotikumok alkalmazásának kérdéseivel ezért egyrészt financiális okok miatt, másrészt a racionális terápiára való törekvés igénye miatt kell kiemelten foglalkoznunk. A racionális antibiotikum alkalmazás azt jelenti, hogy a kezelés egyben költséghatékony is, hiszen ne felejtsük, hogy az a legkevésbé költséges antibiotikus terápia, amelyik a legrövidebb idõ alatt eredményezi a beteg teljes gyógyulását! A racionális antibiotikum alkalmazás két alappillére 1./ az antibiotikumok ismerete és 2./ a kórokozó ismerete. ad 1./ Az antibiotikumok ismerete elõfeltétele a hatékony gyógyításnak, hiszen szükséges, hogy jól ismerjük azt a szert, amit alkalmazni kívánunk, de fontos az is, hogy az alkalmazás szabályait pontosan betartsuk! Az antibiotikus terápia alapelveit az 1. táblázat foglalja össze. ad 2./ A kórokozók ismerete azt jelenti, hogy tudjuk megnevezni azt a baktériumot (baktérium-csoportot), amelyik a legnagyobb valószínûséggel felelõs az adott kórkép létrejöttéért, azaz tudjunk kórokozóban gondolkozni és ismerjük azok rezisztenciaviszonyait, hiszen a presumptív terápia ezen alapul. Az antibiotikum alkalmazást elõsegítõ adatokat az infekciókontroll munka során nyerjük, hiszen a nozokomiális fertõzésekre vonatkozó adatok, a mikrobiológiai vizsgálatok eredményei és az antibiotikum-gazdálkodás adatai azok, amik adott esetben egyegy antibiotikum kiválasztásánál a döntést megalapozottá tehetik. Más szóval: az infekciókontroll munka során végzett szerteágazó tevékenységek képezik az antibiotikumpolitika természetes közegét, az antibiotikumok racionális alkalmazása csak ilyen tevékenységek közepette valósulhat meg.
36
IV. évfolyam, 1-2. szám . 2002. VIII. hó
1. táblázat: Az individuális antibiotikum alkalmazás (antibiotikum-politika) elvei I./ A fertõzés súlyosságának és a beteg állapotának objektív megítélése 1./ Objektív paramétereken alapuló pontrendszerek a fertõzés súlyosságának és a beteg állapotának megítélésére (pl. ATS 1995, Fine 1997.) 2./ A beteg fertõzésekkel szembeni érzékenységét növelõ endogén és exogén tényezõk figyelembe vétele 3./ Az infekciókontroll és a nozokomiális surveillance érvényesülése az adott betegen II./ A baktériumok/kórokozók és rezisztencia-viszonyaik ismerete 1./ A baktériumok rezisztencia-viszonyai (természetes, szerzett) 2./ Helyi rezisztencia-viszonyok ismerete III./ Az antibakteriális terápia kivitelezése 1./ Az antibiotikum-alkalmazás típusai (profilaktikus, presumptív, célzott) és szempontjai 2./ Az antibiotikumok dozírozása és adagolási módja 3./ Antibiotikum-kombinációk alkalmazásának javallatai, kombinációs lehetõségek 4./ Antibiotikum-váltások szükségessége, szekvenciális terápia megvalósítása 5./ Az antibiotikum-kezelés idõtartama, eredményességének és sikertelenségének objektív megítélése
1.5. Az individuális antibiotikum alkalmazás elvei, az antibiotikum-gazdálkodás adatainak értékelése Minden esetben, amikor antibiotikumot alkalmazunk, azt individuálisan, az illetõ betegre, betegségére és számtalan egyéb körülményre figyelemmel kell tenni. (A követendõ elveket illetõen lásd az 1. táblázatot!) Hogy hogy jutunk el az individuális antibiotikum alkalmazás elvétõl, mint vezetõ elvtõl az intézetünkben és osztályainkon megvalósult antibiotikum-politikát reprezentáló antibiotikum spektrumig, annak megértéséhez tekintsük át az alábbi 4. ábrát! 4. ábra: Az individuális antibiotikum-alkalmazás megvalósulásának lépései
IV. évfolyam, 1-2. szám . 2002. VIII. hó
37
Az antibiotikum alkalmazás során a vezetõ elv, az individuális gyógyszeradagolás elve. Az individuális antibiotikum alkalmazást megvalósítani szándékozó elvi és gyakorlati elemek összességét antibiotikum-politika néven foglaljuk össze. Az egyes osztályokon megvalósítandó antibiotikum-politika elvei alapjaiban megegyeznek, mondhatni egyetemlegesek (azaz a kórokozók és azok rezisztencia-viszonyainak ismeretére és az antibiotikumok ismeretére épülnek), de az azonos alapelvek már különbözõ terápiás protokollok kialakításához vezetnek (például a mûtétes osztályonként eltérõ SzAP / szisztémás antibiotikum profilaxis/). Az egységes elvek szellemében kialakított antibiotikum alkalmazási gyakorlat alapjában eltérõ összetételû beteganyagon valósul meg, olyan betegeken, akiken különbözõ mértékben hatnak az un. endogén és exogén rizikófaktorok, akik ellátása során az adott osztályon megvalósuló infekciókontroll és nozokomiális surveillance eltérõ mértékben érvényesül (magyarul: nem hasonlítható össze az ITO beteganyaga pl. egy krónikus osztály beteganyagával). Az e tényezõkön átszûrõdõ elveket, a megvalósult gyakorlatot az alkalmazott antibiotikum-spektrum tükrözi. Ezek után nyilvánvaló, hogy az antibiotikum-gazdálkodás adatait önmagában nem lehet elemezni, azok egy osztályon csak a beteganyag jellemzõinek tükrében értelmezhetõk.
2. Az antibiotikum-felhasználás adatinak elemzése az egri Markhot Ferenc Kórház Intenzív osztályán Egyetlen más osztály sincs a kórházakban, ahol az ellátott betegek súlyos állapota, a gyakori eszközhasználat, a nozokomiális fertõzések gyakorisága, az antibiotikum használat magas aránya és nem utolsó sorban az egyre növekvõ antibiotikum - árak miatt olyan nagy szerepe lenne a korrekt antibiotikum - politikának, mint az intenzív osztályokon. ( 1998. elsõ 8 hónapjában az egri kórházban mûködõ Nozokomiális Szolgálat jelentése szerint pl. a három belgyógyászati osztályon 2,25 % és 4,23% között volt a nozokomiális fertõzések elõfordulási aránya, míg a KAIBO-n 24,29%, a belgyógyászati osztályok 303-394 DDD/1000 ápolási nap antibiotikumot használtak fel, a KAIBO 877-et. Míg 1 DDD ára a belosztályokon 539 és 631 ft között van, addig a KAIBO-n 2529 ft !) 2.1. Az antibiotikum-felhasználás adatai Az antibiotikus kezelés költség-hatékonyságának vizsgálatához kiválasztottam két évet és elõször a két vizsgált év fõbb betegforgalmi adatait és az eszközhasználat alakulását elemeztem, majd megvizsgáltam az antibiotikum - felhasználás változását. Az összehasonlítás alapját az 1994. évi adatok képezték, és ehhez képest vizsgáltam az utolsó évben (1997. 09. 01. - 1998. 08 31-ig) bekövetkezett változásokat. Arra kerestem a választ, hogy a minõségbiztosításnak az antibiotikum politikába történt bevonulása után ez a nagy költség-vonzatú tevékenység valóban költség-hatékonyabb lett-e. 1994-ben az egri kórház Központi Intenzív Osztályán 428 beteget kezeltünk. A betegek közül 211-en (49,3 %) voltak 60 évnél fiatalabbak, és 217-en (50,7 %) 60 évnél idõsebbek. (Ennél részletesebb korcsoportokra való felosztás a nozokomiális fertõzések elemzésénél nem szükséges.) Az átlagos ápolási idõ 6,4 nap volt. (2. táblázat) Az ápolást indokló fõ betegségcsoportok (elsõsorban az osztály sebészeti intenzív jellegének megfelelõen) az alábbiak voltak: (különbözõ okok miatt kialakult) légzési 38
IV. évfolyam, 1-2. szám . 2002. VIII. hó
elégtelenség, eszméletlen állapotok, posztoperativ szövõdmények (ileus, peritonitis, pancreatitis) különbözõ shock-formák (pl. emésztõszervi vérzések következtében), mûtét utáni állapot (pl. gyomor, bél - rendszeren, nagyereken végzett mûtétek), politraumatizácio, súlyos sérülések, artériás és vénás embolizációk, reszuszcitáció utáni állapot stb. Eszközhasználatra ebben az évben 478 esetben került sor, ebbõl 131 alkalommal centrális véna kanülálás, 76 esetben endotrachealis intubáció, 53 esetben tartós mesterséges gépi lélegeztetés, 140 esetben hólyagkatéter alkalmazása történt, és még 78 esetben egyéb eszköz ( nazogasztrikus szonda, epidurális kanül, artériás kanül, mellkasi szívódrain stb. ) sértette a betegek barrierjeit. (3. táblázat) Az osztályunkon 1994-ben kezelt 428 beteg közül 107 exitált, ez 25 %-os mortalitást jelent. A másik vizsgált évben (1997.szeptember 01. - 1998 augusztus 31.) osztályunkon 447 beteget kezeltünk. Közülük 212-en (47,5 %) 60 évnél fiatalabbak és 235-en (52,5%) 60 évnél idõsebbek. Az átlagos ápolási idõ 5,5 nap. Az ápolást indokló fõ betegségcsoportok megegyeznek az 1994-es eloszlásnak, közöttük is jelentõs számban vannak a mûtét után intenzív osztályra került akár a mûtét típusa miatt, akár a posztoperatív szövõdmények következtében (pl. ileus, peritonitis, pancreatitis) intenzív ápolásra szoruló betegek, és a különbözõ okok miatt (posztoperatív idõszak, koponyasérülés, mellkasi trauma, politraumatizáció, súlyos sérülések stb. következtében) lélegeztetést igénylõ betegek. Egyenlõre nem befolyásolta lényegesen ezt a trendet, a kórházon belüli átszervezés következtében osztályunkra kerülõ mérgezett, áramütést szenvedett vagy suicid betegek megjelenése. Eszközhasználatra ez évben 681 esetben került sor, ebbõl 182 alkalommal centrális véna kanülálására, 128 esetben endotrachealis intubációra, 98 esetben tartós mesterséges gépi lélegeztetésre és 158 alkalommal hólyag katéterezésre. Ezen kívül 115 esetben egyéb (nazogasztrikus szonda, Miller-Abbot szonda, epidurális kanül, artériás kanül, mellkasi szívódrain stb.) eszköz alkalmazására került sor. Az osztályon a tárgyévben kezelt 447 beteg közül 88 beteg, a kezeltek 20%-a exitált. A két vizsgált év betegforgalmi adatai között nincs lényeges különbség, így ezek alapján az antibiotikum-gazdálkodás adatai összehasonlíthatók. 1994-ben az osztályon kezelt 428 beteg közül 387, a betegek 90,4%-a részesült antibiotikum kezelésben. Az intézeti gyógyszertárból ez idõszak alatt az osztály részére 5 472 400 ft. értékû antibiotikumot adtak ki, ez az összeg az összes kiadott gyógyszer árának 23,1 %-a. Az 1000 ápolási napra vetített DDD (Daily Defined Dose) a DDD/1000 ápolási nap: 1 232 volt. (4. táblázat) 1994-ben összesen 19 féle antibiotikum alkalmazására került sor. Az antibiotikum az esetek 23%-ában Zinacef, 18%-ban Klion, 17%-ban Mandokef, 7,5%-ban Gentamycin, és 5,5%-ban Ampicillin volt. Ez az öt antibiotikum az összes fogyasztás 71%-át adta! Az összes többi antibiotikum még ennél is kisebb arányban, azaz egyenként kevesebb, mint 5%-ban részesedett a fogyasztásból. Az 1994-ben végzett bakteriológiai vizsgálatok eredménye az ÁNTSZ jóvoltából rendelkezésünkre áll. Ebben az évben osztályunkról 225 esetben küldtünk anyagot bakteriológiai vizsgálatra. Eredményesnek igazán azokat a vizsgálatokat tekinthetjük, amelyek során kórokozót (baktériumot, gombát) sikerült kimutatni, és annak rezisztencia-vizsgálatát is el lehetett végezni. Erre, 1994-ben 109 esetben került sor, ez az összes vizsgálatra küldött anyag 47 %-a. Nem tekintjük sikertelennek azt a vizsgálatot, amikor egy egyébként normál flórával rendelkezõ vizsgálati anyagból patogén kórokozót nem
IV. évfolyam, 1-2. szám . 2002. VIII. hó
39
sikerült kimutatni, vagy normál körülmények között steril váladékokból (pl. liquor cerebrospinális) nem tenyészett ki kórokozó. Ilyen az összes tenyésztésre küldött anyagból 52 volt, ami 24%-ot tesz ki. Valóban sikertelennek csak azokat a leleteket tekintettük, amelyek ál-negativ eredményt hoztak vagy egyértelmûen kontaminációra utaltak. Ezek száma 1994-ben 64 azaz 29% volt. A rezisztencia-vizsgálatok eredményei tovább színesítik a képet. Ezek szerint a félszintetikus penicillin-származék/béta laktamáz-gátló kombinációk közül mind a Gram- pozitív, mind a Gram-negativ kórokozók ellen a Pipril (piperacillin) a leghatékonyabb, majd az Augmentin (amoxicillin/clavulánsav) és harmadik az Unasyn (ampicillin/ sulbactam). A cefalosporinok között a sorrend a következõ: elsõ a Rocephin (ceftriaxon), amit a Claforan (cefotaxim) és a Cefobid (cefoperazon) követ. Az aminoglikozidok közül a Netromycin (netilmicin) a leghatékonyabb in vitro, majd a Brulamycin (tobramycin) és végül a Gentamycin. De mindezen szereket 1994-ben már felülmúlta a Tienam (imipenem), és a Ciprobay (ciprofloxacin). A tenyésztési eredmények és a rezisztenciavizsgálatok eredményének ismeretében érdemes felidézni az ez évben leggyakrabban használt antibiotikumok listáját. 1997/98-ban az osztályon kezelt 447 beteg közül 265-en, a betegek 59%-a részesült antibiotikum kezelésben. Ez alatt az idõszak alatt osztályunk részére az intézeti gyógyszertár 5 332 500 ft értékû antibiotikumot adott ki, ez az összeg az összes kiadott gyógyszer árának 21,6 %-a. A DDD/1 000 ápolási nap : 877 volt. A négy évvel ezelõttivel szemben, - amikor egy év alatt összesen 19 féle antibiotikum felhasználására került sor, - az idén több mint 40 féle antibiotikumot vetettünk be. Csaknem egyenlõ az antibiotikum felhasználás a félszitetikus penicillin/béta laktamáz-gátló csoporton belül az Augmentin (amoxicillin/clavulánsav) 6,0% és az Unasyn (ampicillin/sulbactam) 5,5% között. A cefalosporinok között elõre tört a Rocephin (ceftriaxon) 7,3% és megmaradt a Zinacef (cefuroxim) 6,5% szerepe, de a Totacef (cefazolin) 4,0% és a Fortum (ceftazidim) 3,5% is õrzi elõkelõ helyét. Az aminoglikozidok között a felhasználást illetõen a Netromycin (netilmicin) 7,0%-al vezet, messze megelõzve a többi, e gyógyszercsaládba tartozó szert. Az elõzõ gyógyszercsoportokba nem sorolható szerek között a Klion (metronidazol) 9,0% és a Tienam (imipenem) 5,8% mellett egyre nagyobb helyet követel magának a Meronem (meropenem) 2,6% . E felsorolt szereket használtuk a leggyakrabban, de e 10 antibiotikum részesedése az össz-fogyasztásból csak összesen 57,2%, szemben az 1994-es adatokkal, amikor az 5 leggyakrabban használt antibiotikum az össz-fogyasztás 71%-át adta. Az elmúlt 1 évben 217 bakteriológiai vizsgálatot végeztünk. A négy évvel ezelõtti szempontok szerint értékelve: eredményes volt (azaz rezisztencia-vizsgálat végzésére is alkalmas volt) a vizsgálat 122 esetben (55%). Azoknak a vizsgálatoknak az eredménye nem nõtt számottevõen, 67-re (32%) amelyek során baktérium nem tenyészett ki. Ezek közül két esetben patogén gomba kimutatása volt az eredmény. Az értékelhetetlen vizsgálatok száma 26-ra (13%) csökkent. A rezisztencia-vizsgálatok eredménye képezi azt az alapot, aminek a menetközben felhasznált antibiotikum-spektrumnak és mennyiségi összetételnek meg kell(ene) felelni. Eszerint a Gram-pozitív és Gram-negatív baktériumokra kiterjeszthetõ megállapítás, hogy a penicillin-származékok közül az Augmentin (amoxicillin/clavulánsav) hatékonyságban megelõzi a Piprilt (piperacillin) és az Unasynt (ampicillin/sulbactam). A cefalosporinok között Rocephin (ceftriaxon), Cefobid (cefoperazon) és a Claforan (cefotaxim) a három leghatékonyabb szer. Az aminoglikozidok közül változatlanul a Netromycin (netilmycin) tûnik a leghatásosabbnak a tenyésztések alapján. A Tienam 40
IV. évfolyam, 1-2. szám . 2002. VIII. hó
(imipenem), a Meronem (meropenem) változatlanul hatékony szer, de a Ciprobay (ciprofloxacin) már inkább célzottan alkalmazva hatásos. Most ismét érdemes megnézni és a rezisztencia-vizsgálatokkal összevetni a felhasznált antibiotikumok listáját. Ez évben már kisebb az eltérés a felhasznált antibiotikumok és a tenyésztési eredmények szerint (in vitro) hatásos antibiotikum-spektrum között. 2.2. Az adatok értékelése A pozitív irányú eltérés a két összehasonlított év adatai között az infekciókontroll munkának, az aktív surveillance tevékenységnek és az ezek hatására javuló antibiotikum-politikának tudható be. A Nozokomiális Szolgálat az egri kórházban 1992 óta mûködik. Azóta látszólag folyamatosan romlik a helyzet, hiszen évrõl évre egyre több nozokomiális fertõzésre derül fény. 1992-ben (egész kórházunkban) 300 esetet jelentettek, ez az akkori betegforgalom 0,74 %-ának felelt meg. Azóta folyamatosan emelkedik a felderített esetek száma, 1997-ben 977 felderített eset volt, ez 2,36 %-os prevalenciát jelent. Szûk látókörû volna az a megállapítás, ha ezekbõl a számokból romló tendenciára következtetnénk. Ellenkezõleg: amennyire javul a nozokomiális fertõzések felderítési aránya (és ezzel párhuzamosan minden egyes nozokomiális fertõzés elemzésébõl levont tanulságok amennyire bõvülnek,) úgy emelkedik a szerepük, és járulnak hozzá ahhoz, hogy a továbbiakban valóban csökkenjen e fertõzések elõfordulása. Ami összkórházi szinten 1997-ben 2,36%-os prevalencia, az pl. a szülészeti-nõgyógyászati osztály anyagában csak 0,13 %-os elõfordulást jelent, szemben az intenzív osztály 24,29 %-os gyakoriságával. Tudnunk kell, hogy saját osztályunkon milyen betegségek milyen arányban fordulnak elõ: Az intenzív osztályon az utóbbi 8 hónapban regisztrált 69 nozokomiális fertõzésbõl 36 pneumonia volt, 6 (kanül) szepszis, 8 bõr-fertõzés, 8 posztoperatív sebfertõzés, a többi 11 un. egyéb (urogenitális, enterális, thrombophlebitis, és egyéb léguti) fertõzés volt. Ismerjük azt, hogy a nozokomiális fertõzések elsõsorban az idõsebb korosztályt érintik, hiszen a fertõzöttek 75 %-a 60 év feletti, és csak 25 %-a 60 év alatti. Az átlagos ápolási idõt megnyújtják, osztályunkon 5,5 napról 16,3 napra. A halálozásban jelentõs szerepet játszanak: az összes intenzív osztályon elhunyt beteg 50%-ának volt valamilyen nozokomiális betegsége /8./. A jelen munkában feldolgozott két év anyagában az antibiotikum- felhasználás területén számottevõ különbség észlelhetõ. A bemutatott két évben az osztályon kezelt betegeken hasonló összetételben és arányokban jelentkeztek a súlyos alap-, és kísérõ betegségek, a betegek kor-összetétele is hasonló volt. Nem volt lényeges eltérés az elõzetesen elszenvedett mûtéti beavatkozások súlyossági fokát ill. gyakoriságát illetõen sem, így e két év beteganyaga alkalmas az összehasonlításra. A nozokomiális fertõzésekre hajlamosító tényezõk közül az utóbbi (1997/98) vizsgált évben jelentõsen nagyobb számban fordult elõ eszközhasználat /9./. Ami változott, az az, hogy az utóbbi években javult a mikrobiológiai vizsgálatok hatékonysága, az elvégzett vizsgálatok között több volt az értékelhetõ, és kevesebb az értékelhetetlen, szélesedett a KAIBO-n felhasznált antibiotikumok skálája, és egyben az alkalmazott antibiotikum-spektrum egyre jobban megfelelt a tenyésztések során észlelt rezisztencia-viszonyoknak. Miután sikerült megismerni az un. ,,sláger-kórokozókat, és egyre inkább tudunk kórokozóban gondolkozni, így a presumptiv terápia találati biztonsága is növekedett.
IV. évfolyam, 1-2. szám . 2002. VIII. hó
41
Mindezek eredményeképpen az elemzett 4 év távlatában arányaiban csökkent az antibiotikum felhasználás: az 1994-es 1232 DDD/1000 ápolási nap 1998-ban 877-re csökkent. Összefoglalva: Jelen munkában az 1994-es év és a legutolsó év (1997. 09. 01. - 1998. 08. 31.) (az infekciókontroll munka szempontjából legjelentõsebb) betegforgalmi adatait és az antibiotikum-gazdálkodás adatait elemeztem. A bekövetkezett változások több az informatívabb mikrobiológiai vizsgálat, szélesedik, és a rezisztencia- viszonyoknak jobban megfelel az antibiotikum-spektrum, az osztályra jellemzõ antibiotikum-flóra, illetve az un. ,,sláger-kórokozók megismerése, a ,,kórokozóban való gondolkodás lehetõsége, a presumptív antibiotikus-terápia nagyobb találati biztonsága és az arányaiban csökkenõ antibiotikum-felhasználás - racionálisabb antibiotikum-politikát feltételeznek. 2. sz. táblázat: Az 1994-es és 1997/98-as év fõ betegforgalmi adatai 1994 Betegek száma ...................................... 428 60 évnél fiatalabb .................... 211 (49,3%) 60 évnél idõsebb ..................... 217 (50,7%) Átlagos ápolási idõ .......................... 6,4 nap Halálozás .................................... 107 (25%)
1997/98. ........................................................ 447 ........................................... 212 (47,5%) ........................................... 235 (52,5%) .................................................. 5,5 nap ................................................ 88 (20%)
3. sz. táblázat Eszközhasználat adatai 1994 1997/98. Összesen ............................................... 478 ........................................................ 681 Centrális vénás kanül ............................ 131 ........................................................ 182 Endotracheális tubus ............................... 76 ........................................................ 128 Mesterséges lélegeztetés ........................ 53 .......................................................... 98 Hólyag katéter ....................................... 140 ........................................................ 158 Egyéb ....................................................... 78 ........................................................ 115 4. sz. táblázat: Antibiotikum-felhasználás adatai 1994 1997/98. AB kezelésben részesült .......................................... 90,4 % Az év során felhasznált AB-ok ára ............... 5.472.400,- Ft Az AB-ok ára az összes gyógyszer árának ......... 23,1 %-a DDD/1000 ápolási nap ............................................... 1.232
..................................... 59,0 % ......................... 5.332.500,- Ft .................................. 21,6 %-a .......................................... 877
Az elvégzett vizsgálatok eredménye arra enged következtetni, hogy a minõségbiztosításnak az infekciókontroll-munka révén a mindennapi gyakorlatba való bevonulása fokozza az antibiotikum alkalmazás költség-hatékonyságát. Továbblépés útja az alábbiakban rajzolható ki: · Olyan adatokat kell (nozokomiális fertõzések adatai, antibiotikum felhasználás kórházi és osztály szintû adatainak alakulása, rezisztencia viszonyok alakulása stb.) rendszeresen az antibiotikumokat alkalmazó orvosok és a vezetõk kezébe adni, amelyeket felhasználva megalapozottabb lehet a mindennapi antibiotikus kezelés, hiszen ne feledjük, hogy a racionális antibiotikum alkalmazás az antibiotikumok és a kórokozók egyidejû ismeretén nyugszik és minden egyes esetben megfontolt döntést igényel. · Ki kell dolgozni a szisztémás antibiotikum profilaxis elveit, és a szükséges esetekben a szükséges ideig alkalmazni kell a SzAP-ot. 42
IV. évfolyam, 1-2. szám . 2002. VIII. hó
· Az antibiotikus terápiában a presumptív (tapasztalati, empírikus) terápia mellett mindinkább törekedni kell a mikrobiológiai vizsgálatokon alapuló célzott kezelésre minden olyan esetben, amikor az kivitelezhetõ. Figyelembe kell venni az antibiotikum választás mellett az egyes szerek farmakokinetikai-farmakodinámiás tulajdonságait (dózis, adagolási mód), hogy a szer a megcélzott kórokozó ellen a szövetekben meghatározott ideig megfelelõ (hatékony) koncentrációban lehessen jelen. · Az antibiotikumokat az õket megilletõ tisztelettel szabad csak alkalmazni: vegyük komolyan az antibiotikus kezelést, és ne feledjük, hogy ma már az sem biztos, hogy a kellemetlen versenyfutásban - újfajta antibiotikum, még újabb rezisztens baktériumtörzs - jók az esélyeink. (Prof. Dr. Thomas Alexander)
Felhasznált irodalom: 1. A Magyar Köztársaság CLIV-ik törvénye az egészségügyrõl. Magyar Közlöny 1997. 119. 9503-9558. 2. Bernáth: A sehány éves minõségbiztosítási rendszer, avagy tudja-e ön, hogyan lesz a minõségbiztosítás? Egészségügyi gazdasági szemle. 1995, 33, 143-147. 3. Boján - Belicza: Bevezetés az egészségügyi minõségbiztosításba. EMIKK-füzetek. 1995. 5-ik szám 15. old.. 4. Félegyházi: Gondolatok az infekciókontrollról a HELICS adatainak birtokában. Infekciókontroll. 1998. 2. 19-20. 5. Gulácsi, Tatár Kiss: A Magyarországi Infekciókontroll Egyesület elsõ konferenciája 1997. május 9, Budapest. Infekciókontroll 1997. 1. 2-4. 6. Kincses Gy: (GYÓGYINFOK) Javaslat a mikrobiológiai vizsgálatok számítógépes rendszerének alapelveirõl. ( Kézirat ) 7.Kincses Gy: Egészségpolitikai ábragyûjtemény. Praxis server, 1996. 141. old. 8. Kincses J: Intenzív osztályunk antibiotikum-politikája a nozokomiális fertõzések tükrében. (Elõadás) II. Országos Antibiotikum Konferencia, Miskolc-Lillafüred, 1997. 11. 22-23. 9. Kincses J: Anesztézia = többszörös eszközhasználat = nozokomiális fertõzés? (Elõadás) II. II. Infekciókontroll Konferencia, Budapest, 1998. 05. 29-30. 10. Kórházi ellátási standardok. Egészségügyi közlöny. 2001. LI./24. 2973-3044.
Hírek régiónkból ✷ Április 29-én adták át Magyarország elsõ klinikai genomika központját (vezetõje Prof. Dr. Fésüs László) a Debreceni Egyetem Orvos- és Egészségtudományi Centrumában. A beruházáshoz a Széchenyi-terv Nemzeti Kutatási és Fejlesztési Programja keretében 610 millió forintos támogatást nyertek el, amelyhez 550 millió forintos saját erõt biztosítottak. A pénzbõl a központ mellett létrejött az a tudományos kutatási-fejlesztési konzorcium, amely magában foglalja a DE több, sikeres alapkutatást végzõ munkacsoportját, valamint magyar és nemzetközi gyógyszeripari cégeket is. ✷ Számítógépes informatikai rendszert adtak át a Diósgyõri Kórházban (igazgató fõorvosa Dr. Hártó György) május 21-én. A 28 millió forintból kiépített hálózat az évente több mint 13 ezer fekvõbeteget ellátó intézmény gazdálkodását, a betegellátást segíti. Számítások szerint csupán ezzel a lépéssel a kórház havonta 2-3 millió forintot takaríthat meg. Ugyancsak bõvült ápolási részleggel az intézmény belgyógyászata. A 20 ágyat kapacitáson felül, egy pályázaton nyerték, az építéshez szükséges összeget döntõ részben saját forrásból (11 millió forint) teremtették elõ. ✷ Önálló életviteli központot hoztak létre Mezõkövesden, melyet a Mozgássérültek Mezõkövesdi Egyesületének székházában június 8-án adták át. ✷ Megkezdõdött a balassagyarmati Dr. Kenessey Albert Kórház két ütemben megvalósuló rekonstrukciója. Ennek során új központi épület létesül, amely összekapcsolja és tömbösíti a betegellátásra szolgáló pavilonokat. Az új blokk mintegy hatezer négyzetméter alapterületû lesz, itt alakítják majd ki az intézmény új fõbejáratát is. Ennek eredményeként a rekonstrukció második ütemében megszûnik a kórház régi, elavult szerkezete
IV. évfolyam, 1-2. szám . 2002. VIII. hó
43
Kitüntetettjeink Batthyány-Strattmann László Díj Dr. Kovács Lajos (a Kovi-Klinik Kft., Nyírbátor szakfõorvosa, ügyvezetõ igazgatója), Dr. Tímár Margit (a Kenézy Gyula Kórház-Rendelõintézet Központi Radiológiai Osztály, Debrecen ov. fõorvosa. ,,Pro Sanitate Emlékérem Dr. Bencsik Ildikó (a Szent Lázár Megyei Kórház Gyermekszemészet, Salgótarján fõorvosa), Dr. Lukács Tóth Gyula (a Bugát Pál Kórház Kórbonctani és Kórszövettani Osztály, Gyöngyös, ov. fõorvosa), Dr. Vadász Mária (a Szatmár-Beregi Kórház, Fehérgyarmat fõigazgatója), Dr. Várhegyi Zoltán (Borsod-A.-Z. Megyei Kórház I. számú Idegsebészeti-Ideggyógyászati Osztály, Miskolc fõorvosa), Dr. Vidákovics Béla (Méra község vállalkozó háziorvosa), Gera Sándorné (a Városi Rendelõintézet, Tiszaújváros körzeti ápolónõje), Veres Istvánné (a Semmelweis Kórház, Miskolc kórházigazgató fõorvosának gazdasági helyettese) Egészségügyi, Szociális és Családügyi Miniszteri Dícséret Dr. Barabás Marianna (a Jósa András Kórház Rehabilitációs Osztály, Nyíregyháza fõorvosa), Dr. Barta Tibor (a Megyei Jogú Város Önkormányzata Egészségügyi Alapellátási Igazgatóság, Nyíregyháza igazgató fõorvosa), Dr. Benke Károly (az Erzsébet Kórház Belgyógyászati Osztály, Sátroaljaújhely fõorvosa), Dr. Eiler Ilona (a Szent Lázár Megyei Kórház Neurológiai Osztály, Salgótarján fõorvosa), Prof. Dr. Gál Mihály (a Bugát Pál Kórház Sebészeti Osztály, Gyöngyös ov. fõorvosa), Dr. Halmágyi Erzsébet (Ibrány III. sz. felnõtt háziorvosi körzetének vállalkozó háziorvosa), Dr. Szöllõs Gizella (a Szent Lázár Megyei Kórház I. sz. Belgyógyászati Osztály, Salgótarján adjunktusa), Balal Tibor (az ÁNTSZ Nógrád Megzei Intézete nyugalmazott tisztifõgyógyszerésze), Fejes Istvánné (Bugát Pál Kórház Pszichiátriai Gondozó, Gyöngyös, gondozóvezetõ fõnõvére), Népessy Béla Gusztáv (Semmelweis Kórház Gazdasági Osztály, Miskolc anyagbeszerzõje), Takács Andrásné (Jósa András Kórház III. sz. Pulmonológiai Osztály, Nyíregyháza részlegvezetõ ápolója), Untener Józsefné (Erzsébet Kórház Gyógyszertára, Sátoraljaújhely vezetõ gyógyszerkiadó szakasszisztense. Dr. Vadnay István (Pathológiai Osztály ov. fõorvosa), Fónagy Gyuláné (Onkoterápiás Osztály fõnõvére), Lenhardt Józsefné (Üzemeltetési Osztály-Gondnokság csoportvezetõje) mind Markhot Ferenc Megyei Kórház, Eger Egészségügyi, Szociális és Családügyi Miniszter Díszoklevele Dr. Barkai László (a Diósgyõri Kórház Szülészet-Nõgyógyászati Osztály, Miskolc nyugalmazott ov. fõorvosa), Dr. Prékopa Álmos Lajos (a Kenézy Gyula Kórház-Rendelõintézet I. sz. Belgyógyászati Osztály, Debrecen nyugalmazott fõorvosa), Dr. Tallay Irén (Semmelweis Kórház-Rendelõintézet Központi Laboratórium, Miskolc ov. fõorvosa), Hûvösvölgyiné Szabó Petronella (a Kenézy Gyula Kórház-Rendelõintézet Szülészeti és Nõgyógyászati Osztály, Debrecen vezetõ fõnõvére), Pankaczy Józsefné (a Kossuth Zsuzsa Szakközépiskola, Gimnázium és Kollégium, Eger szakmai igazgatóhelyettese) Egészségügyi, Szociális és Családügyi Miniszter Elismerõ Oklevele Dr. Molnár Lajos ov. fõorvos, Dr. Jáger Margit ov. fõorvos, Dr. Szepessy Ildikó adjunktus, Dr. Bordás Márta fõorvos, Dr. Csete László orvos, Egerszeginé Kuholák Ildikó szakasszisztens, Kertész Jánosné fõnõvér, szakasszisztens, Gályer Mária szakasszisztens, Konczné Kiss Krisztina szakasszisztens, Hunyadi Erzsébet szakasszisztens, Takács Richárd beteghordó mind Szent Ferenc Kórház Bronhológiai Szakambulancia, Miskolc. Dr. Tarnótzky Margit fõorvos, Dula Ferencné részlegfelelõs asszisztens, Juhászné Ceglédi Tünde mentálhigiénikus, Koleszár Ágnes szociális munkás, addiktológiai konzultáns, Molnár Henrietta adminisztrátor, Varga István élet- és szociális tanácsadó, Dr.Dobos László jogász, Alváriné Kuttor Valéria mentálhigiénikus, Jakab Péter szociális munkás mind Semmelweis Kórház-Rendelõintézet Drogambulancia, Miskolc
44
IV. évfolyam, 1-2. szám . 2002. VIII. hó
Tartalomjegyzék Hírek régiónkból ............................................................................................................. 2 Fõszerkesztõi köszöntõ................................................................................................... 3 Taxotere-kezeléssel szerzett tapasztalataink elõrehaladott emlõrákban......................... 4 DR. SZÁNTÓ JÁNOS4 Kongresszusi naptár ....................................................................................................... 7 Az inverz anorexia megjelenése testépítõk között ......................................................... 8 KOVÁCS SZILVIA DR., TÚRY FERENC DR. Interferon alfa-2b terápia melanoma malignumban ..................................................... 13 VARGA GABRIELLA DR., LÁDI ÉVA DR., TÜDÕS ÁGNES DR. A vena cava superior szindrómáról egy eset kapcsán ............................................... 18 AL JAZAIRI BAKI DR. Kongresszusi naptár ..................................................................................................... 22 Diagnosztikus és terápiás lehetõségek Paget-kórban ................................................... 23 BERHÉS ISTVÁN DR., BÉRCZY JUDIT DR., SZELE KÁLMÁN DR., KÖTELES M DR*., GYETVAI GYULA DR. Lapzártakor érkezett ..................................................................................................... 31 Folyamatos minõségfejlesztés, költséghatékony antibiotikum felhasználás ............... 32 DR. KINCSES JÓZSEF Hírek régiónkból ........................................................................................................... 43 Kitüntetettjeink ............................................................................................................. 44
IV. évfolyam, 1-2. szám . 2002. VIII. hó
45
FELHÍVÁS A SZERZÕKHÖZ Kérjük cikkíróinkat, hogy a szerkesztõség és a nyomda munkájának megkönnyítése és gyorsítása érdekében a kéziratot az alábbi irányelvek szerint készítsék el. A nemzetközi szabványnak megfelelõen a dolgozat terjedelmére vonatkozóan az irányadó a következõ: közlemény 8-12 oldal, kazuisztika 3-8 oldal, irodalmi hivatkozás szükség szerint, de lehetõleg 15 tételnél nem több. A kézirat elsõ oldalán a következõk szerepeljenek: a közlemény származási helye (kórház, osztály; egyetem, klinika), a cikk címe (rövid és pontos), a szerzõ/k teljes neve, összefoglalás, maximum 20 gépelt sor harmadik személyben fogalmazva, a dolgozat lényegi részét tartalmazva, kulcsszavak, 3-10 szó, lehetõleg az Index Medicus, illetve a MEDLINE Medical Subjects Headings (tárgyszójegyzék) listája alapján, vagy a Magyar Orvosi Bibliográfia éves tárgymutatója alapján. Rövidítések az összefoglalóban ne legyenek. Ugyancsak az elsõ oldalon kérjük az osztályvezetõ aláírását, jelezve, hogy a kéziratot közlésre alkalmasnak tartja. Lábjegyzetben a cikk megjelenésével kapcsolatos körülményre lehet utalni (milyen vizsgálatsorozatban, támogatással, kinek a tiszteletére készült). A cikk végén kérjük megadni a levelezõ szerzõ nevét, címét. A cikk szerkezete, ha nincs különleges indok az eltérésre a következõ legyen: Bevezetés: a témához szorosan csatlakozó, a közlés indokoltságát bizonyító elõzmények felsorolása és a közlemény céljának ismertetése. Figyeljünk a hazai közlésekre! Anyag és módszer: a vizsgált anyag, betegek, betegcsoportok és a vizsgálómódszer leírása. Eredmények: A vizsgálatból nyert adatok tényszerû közlése, vizsgálati eredmények a dokumentumokkal (táblázatok, ábrák, képek). Megbeszélés: a vizsgálati eredményekbõl levont következtetések, azok összevetése korábbi eredményekkel, más módszerekkel, ajánlás, állásfoglalás. Irodalom: csak olyan név szerepelhet a jegyzékben, akire a szövegben hivatkozás történik, de a szövegben szereplõ szerzõket idézni kell. Orvosi helyesírás: Az idegen szavakat kérjük Fábián P., Magasi P. (szerk.), illetve a Brencsán: Orvosi szótár szerint írni. Képek, ábrák, táblázatok: Csak jó minõségû, kontrasztos fényképeket érdemes nyomdába adni. A képek hátoldalára a cikkben feltüntetett hivatkozási számát, szerzõk nevét, a közlemény címét írjuk rá, és a kép állásának irányát nyíllal jelöljük. A táblázatoknak címet és sorszámot is kell adni. A képek, ábrák és táblázatok javasolt helyét kérjük minden esetben jelölni a kéziratban, illetve számítógéppel beszerkeszteni a kívánt helyre. Csak ténylegesen információt tartalmazó ábrákat, táblázatokat iktassunk be a kéziratba! Az irodalomjegyzékben a hivatkozásokat a szerzõk betûrendes sorrendjében kell megadni, sorszámozva, az egyes tételeket külön bekezdésben írva. A kézirat szövegében az utalás az adott tétel számának kerek zárójelben való megadásával történjék. Az idézés az alábbi formában történjék (Kérjük, ügyeljen az írásjelekre és a szóközökre!): A cikk szerkezete az Orvosi Hetilapban alkalmazott formának feleljen meg. Az összefoglalást lehetõleg angol nyelven is mellékeljék. A kéziratot ábrákkal és táblázatokkal együtt két példányban és floppyn is kérjük a szerkesztõség címére (Appendix, 3301 Eger, pf.: 15) elküldeni. Együttmûködésüket kérve üdvözli Önöket a Szerkesztõség. 46
IV. évfolyam, 1-2. szám . 2002. VIII. hó
IV. évfolyam, 1-2. szám . 2002. VIII. hó
47