IDI Cabang : .......................
BORANG UJI-DIRI PROGRAM PENGEMBANGAN PENDIDIKAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN
IKATAN DOKTER INDONESIA WILAYAH BANTEN
Sekretariat IDI Wilayah Banten Jln. A. Yani No. 9. Tangerang 15111 Telp. 021 - 5588025
BORANG UJI-DIRI PROGRAM PENGEMBANGAN PENDIDIKAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN Isi Borang Penilaian Diri A. B. C. D.
DATA DIRI KINERJA PROFESIONAL PENGABDIAN MASYARAKAT KINERJA ILMIAH (termasuk Pengembangan Ilmu, Pendidikan / Pelatihan dan Publikasi Ilmiah) E. CATATAN KOMISI ETIK F. KONDISI KESEHATAN
Batasan minimal nilai total adalah 50 SKP pertahun, terdiri dari : 1. Kinerja Profesional : 20 2. Kinerja Pengabdian Masyarakat dan Pengembangan Profesi : 15 3. Kinerja Ilmiah : 15.
A. DATA DIRI Nama Lengkap Tanggal Lahir NPA IDI Cabang NPA IDI Pusat Tgl/Bln/Thn. STR
: …………………………………………………………………. : …………………………………………………………………. : …………………………………………………………………. : …………………………………………………………………. : ....................................................................................................
Alamat Rumah
: ..................................................................................................... ..................................................................................................... : ................................................ / ..................................................
No. Telp. / Hp Alamat Kantor No. Telp. / Fax
: .................................................................................................... .................................................................................................... : .............................................. / ...................................................
Alamat Praktek 1
: ................................................................................................... ...................................................................................................
Alamat Praktek 2
: .................................................................................................... ....................................................................................................
Alamat Praktek 3
: .................................................................................................... ....................................................................................................
B. DATA KINERJA PROFESIONAL Data kinerja Profesional terdiri dari Kinerja Diagnostik & Terapeutik terhadap pasien rawat jalan serta Kinerja Tindakan. Kinerja ini menggambarkan kegiatan individu dalam pelayanan kesehatan masysrakat, dihitung pertahun selama 5 tahun. Batas minimal nilai adalah 20 pertahun. B1. Nilai Kinerja Diagnostik & Terapeutik berdasar jumlah pasien selama 5 tahun Jumlah pasien pertahun dan Nilainya 1. 3000-6000 dg Nilai 5
Nilai Tahun 1
Nilai Tahun 2
Nilai Tahun 3
Nilai Tahun 4
Nilai Tahun 5
Total Nilai
2. 6001-9000 dg Nilai 10 3. > 9000 dg Nilai 15
B2. Nilai Kinerja Tindakan berdasar jumlah pasien selama 5 tahun Jumlah tindakan pertahun dan Nilainya 4. 12 - 20 dg Nilai 10
Nilai Tahun 1
Nilai Tahun 2
Nilai Tahun 3
Nilai Tahun 4
Nilai Tahun 5
Total Nilai
5. 21 - 50 dg Nilai 15 6. 51 - 100 dg Nilai 20 7. 101 - 150 dg Nilai 25 8. 151 - 200 dg Nilai 30 9. > 200 dg Nilai 35 NILAI TOTAL ( B1 + B2 )
*Termasuk dalam Kinerja Tindakan adalah : • Khitanan, Penanganan Pasien Gawat Darurat, Bedah Minor dan sejenisnya. • Tindakan Diagnostik : USG, EKG. • Menolong Partus normal
KETERANGAN :
C. PENGABDIAN MASYARAKAT & PENGEMBANGAN PROFESI Kegiatan Pengabdian masyarakat adalah peran serta aktif dokter diberbagai kegiatan mengatasi masalah penyakit/kesehatan atau morbiditasnya dimasyarakat luas. Kegiatan ini dapat dilakukan secara individu atau bergabung dalam kegiatan bakti sosial yang diselenggarakan oleh organisasi profesi dalam hal ini dalam naungan IDI, Departemen Kesehatan, Institusi Pendidikan, atau badan lain yang terkait . Kegiatan pengembangan profesi adalah peran serta dalam kepengurusan dan kegiatan ilmiah yang terkait dengan bidang kesehatan. Batas minimal nilai adalah 15 pertahun. Nilai Kinerja Pengabdian Masyarakat dan Pengembangan Profesi selama 5 tahun. Rincian jenis kegiatan, tempat & tanggal agar dituliskan dalam kolom keterangan. Jenis Pengabdian Masyarakat pertahun dan Nilainya 1. Skrining Masal ( > 20 ) dg Nilai 10/kali.
Nilai
Nilai
Nilai
Nilai
Nilai
Nilai
Tahun1
Tahun2
Tahun3
Tahun4
Tahun5
Total
2. Menanggulangi bencana / wabah nasional / kejadian Luar biasa lain dengan Nilai 10/kali. 3. Pengurus organisasi sosial & kemasyarakatan, dg Nilai 5/tahun. 4. Panitia kegiatan ilmiah dg Nilai sesuai SKP IDI/kali. 5. Penyuluhan di media elektr. /media cetak umum / masy. umum, dg Nilai 1/kali. 6. Pengurus aktif IDI, dg Nilai 15/tahun. 7. Mengikuti kegiatan / silaturahmi yg diadakan oleh IDI Pusat/Cbg, dg Nilai 2/kali. 8. Mendapat penghargaan di bidang kesehatan, dg Nilai 10 NILAI TOTAL Kinerja Pengabdian Masyarakat
* Kegiatan yang dilaksanakan lebih dari 2 kali dalam kurun waktu 1 tahun, maka nilainya dihitung sbg penjumlahan
KETERANGAN :
D. KINERJA ILMIAH Kinerja Ilmiah adalah kegiatan dalam pengembangan ilmiah yaitu sebagai peserta suatu kegiatan ilmiah, sebagai pendidik dalam artian yang luas termasuk sebagai pimpinan sidang – sidang ilmiah dan publikasi ilmiah. Sebagai pendidik, dokter diharapkan mempunyai kesadaran perannya dalam proses pendidikan termasuk peran serta dalam proses pendidikan masyarakat luas dan tenaga profesi kesehatan lainnya. Kinerja ini dapat berupa sebagai pembicara dalam pertemuan ilmiah popular umum. Sebagai pendidik atau pembimbing dalam program pendidikan magang atau terstruktur, atau bahkan dengan sekedar menulis/diwawancara/berbicara di surat kabar, majalah umum atau media elektronik. Publikasi ilmiah merupakan nilai tambah bagi dokter, terutama bagi praktisi. Kinerja Publikasi Ilmiah adalah makalah penelitian sendiri/bersama sebagai penulis utama atau pembimbing yang telah dipublikasikan pada media publikasi. Batas minimal nilai adalah 15 pertahun. Jenis Kegiatan Kinerja Ilmiah pertahun dan Nilainya* 1. Peserta Kegiatan Dalam Negeri ( kongres/symposium /Kursus/workshop dll ), dg Nilai sesuai SKP IDI
2. Peserta Kegiatan Luar Negri berupa kongres/simposium /kursus dll. : a) 1/2 hari, dg Nilai 3 b) 1 hari, dg Nilai 4 c) 2 hari, dg Nilai 7 d) 3 hari/ lebih dg nilai 10 3. Peserta Pendidikan DN & LN : a) 1 - 3 bulan, dg Nilai 15 b) 3 - 6 bulan, dg Nilai 20 c) > 6 bulan, dg Nilai 25 4. Magister berkaitan dengan Ilmu Kesehatan, dg Nilai 25 5. Pembicara di Pertemuan Ilmiah Kesehatan, dg Nilai 4
Nilai Tahun1
Nilai Tahun2
Nilai Tahun3
Nilai Tahun4
Nilai Tahun5
Nilai Total
Jenis Kegiatan Kinerja Ilmiah pertahun dan Nilainya* 6. Moderator, ko-moderator / sekretaris moderator, Panelis, dg Nilai 3
Nilai Tahun1
Nilai Tahun2
Nilai Tahun3
Nilai Tahun4
Nilai Tahun5
Nilai Total
7. Author/Ko-author makalah yg sdh pernah dipresentasi kan, dg Nilai 4. 8. Membimbing / mendidik ( bertindak sbg instruktur yg tersertifikasi ) dalam kursus/pelatihan di bidang kesehatan, dg Nilai 5 9. Membimbing / mendidik dalam program formal terstruktur : a) sekolah/program diploma keperawatan, dg Nilai 2/tahun. b) fakultas keperawatan, dg nilai 2/tahun. c) progr. diploma, dg Nilai 2/tahun. 10. Publikasi Ilmiah / kali : a) dokumentasi pd perpust. lokal, dg Nilai 1 b) Majalah/koran ilmiah popular, dg Nilai 2 c) Majalah ilmiah lokal, dg Nilai 3 d) Majalah ilmiah nasional, dg nilai 4 e) Majalah ilmiah nasional Terakreditasi, dg Nilai 5 f) Majalah ilmiah regional/ Internasional, dg Nilai 6 g) Majalah internasional Terakreditasi, dg Nilai 10 Nilai Total Kerja Ilmiah
*Kegiatan yang dilaksanakan lebih dari 2 kali dalam kurun waktu 1 tahun, maka nilainya dihitung sbg penjumlahan
KETERANGAN :
Saya yang bertanda tangan di bawah ini, menyatakan bertanggung jawab atas kebenaran pelaporan data tersebut di atas dan bersedia untuk memberikan pembuktian apabila diperlukan.
..........................,tgl......................................
Dr. .........................................
DIISI OLEH EVALUATOR (BP2KB) E. CATATAN KOMISI ETIK Rekomendasi Komisi Etik. Apabila dianggap perlu, Tim BP2KB berkewajiban untuk bertanya kepada Dewan Kehormatan Etik Kedokteran ( pada lokasi kerja ) tentang etika dan perilaku profesionalisme dokter yang bersangkutan. Catatan perilaku etik atau teguran DKEK merupakan unsur yang penting dalam pemberian sertifikasi ulang. Keterangan : TEGURAN KOMISI ETIK
TIDAK ADA ADA
F. KONDISI KESEHATAN Apabila dianggap perlu Tim BP2KB berhak meminta surat keterangan dokter. Keterangan : KONDISI KESEHATAN
BAIK KURANG BAIK TIDAK LAYAK
HASIL EVALUASI Diberikan Sertifikasi Ulang Tanpa Syarat
Keterangan :
Diberikan Sertifikasi Ulang Dengan Program Remedial
Keterangan :
Ditolak / Degradasi
Keterangan :
HASIL EVALUASI a. Sertifikasi Ulang Tanpa Syarat Diberikan bila calon dapat memenuhi semua kriteria minimal yang dipersyaratkan. b. Sertifikasi Ulang Dengan Program Remedial Diberikan bila calon tidak dapat memenuhi kriteria minimal persyaratan secara penuh. Program Remedial adalah prasyarat yang harus dipenuhi terlebih dahulu oleh calon, Sebelum dapat diberikan Sertifikasi Ulang. Jenis dan lamanya remedial disesuaikan dengan persyaratan minimal yang tidak terpenuhi. Misalnya, mengikuti kegiatan Pengabdian Masyarakat, re-edukasi untuk periode tertentu yang ditentukan dan dinilai oleh institusi pendidikan. c. Ditolak Penolakan pemberian Sertifikasi Ulang dilakukan apabila calon tidak dapat Memenuhi sebagian besar persyaratan, terutama bila dalam keadaan kesehatan yang buruk.
EVALUATOR ( BP2KB WILAYAH ).
Contoh Portofolio Topik: Tanggal presentasi:
Penyelia: (tanda tangan)
Jenis kegiatan: Laporan kasus
Masalah Manajemen
Deskripsi kasus: KU Riwayat penyakit Riwayat keluarga Riwayat pengobatan/tindakan Riwayat pekerjaan Pemeriksaan fisik/lab Diagnosis Masalah utama (pokok diskusi)
Rangkuman (uraian singkat) hasil pembelajaran: 2 3 4 5 Daftar Pustaka:
Peer yang hadir:
Review Kasus
Tinjauan Pustaka
Lampiran 5 PENGAKUAN ATAS SUATU KEGIATAN P2KB Tata cara mendapatkan pengakuan dari IDI: 1. Mengajukan surat permohonan akreditasi kepada IDI 2. Melampirkan TOR kegiatan yang menjelaskan a. Kurikulum: tujuan, tema, metoda, assessment b. Acara lengkap: rincian waktu, topik, pembicara, moderator c. Rencana evaluasi penyelenggaraan d. Susunan panitia 3. Melampirkan riwayat hidup pembicara dan moderator, serta pernyataan kesediaan dari pembicara
Persyaratan pengakuan suatu kegiatan: • Diselenggarakan oleh lembaga/organisasi yang kompeten dan terakreditasi oleh BP2KB • Kegiatan jelas memiliki – Tujuan umum/khusus – Kurikulum yang relevan dengan kompetensi dokter calon peserta – Pengajar kompeten di bidangnya dan memberikan pernyataan tertulis bahwa ia tidak mempunyai kepentingan tertentu. • Kegiatan yang dilaksanakan paralel di beberapa tempat, atau berseri harus dimintakan akreditasi secara sendiri-sendiri • Dalam pelaksanaan kegiatan: – Lama waktu ceramah minimal 25 menit, dan tersedia waktu untuk diskusi interaktif – Ada assessment bagi peserta (misalnya pretest dan posttest). • Dilakukan evaluasi atas penyelenggaraan • Dalam kondisi pembicara dianggap tidak memenuhi kualifikasi, maka kegiatan P2KB terkait tidak akan diakui dan tidak memperoleh kredit P2KB walaupun kurikulum dan lembaga penyelenggara terakreditasi. • Bila kegiatan dilaksanakan dalam kerja sama dengan lembaga di LN maka nilai kredit pendidikannya sesuai dengan nilai yang disepakati oleh penyelenggara Persyaratan pembicara Pembicara harus mempunyai keahlian dalam materi yang dibawakannya. Kompetensi pembicara sesuai dengan tema kegiatan dan diakui oleh peer group (perhimpunan) Dalam hal pembicara berhalangan, maka pembicara pengganti harus mempunyai kualifikasi yang sama dengan pembicara yang digantikan dan ada pernyataan/rekomendasi tertulis dari pembiacara yang digantikan.
