BORANG PERMOHONAN PEMBIAYAAN TABUNG AMANAH PEMBANGUNAN AKADEMIK
PERMOHONAN HENDAKLAH DI HANTAR 1 BULAN SEBELUM AKTIVITI DIJALANKAN BAGI PERMOHONAN KELUAR NEGARA HENDAKLAH DIHANTAR 4 BULAN SEBELUM AKTIVITI DIJALANKAN. RINGKASAN PERMOHONAN TABUNG AMANAH PEMBANGUNAN AKADEMIK FAKULTI : PROGRAM : NAMA KURSUS & KOD :
PERINGKAT AKTIVITI (Sila tandakan)
Antarabangsa Kebangsaan Negeri IPTA Agensi
AKADEMIK/ILMIAH KEPIMPINAN KHIDMAT MASYARAKAT PATRIOTISME KREATIF/INOVASI KEMAHIRAN KOMUNIKASI
Daerah Universiti Kampus Fakulti Persatuan
SUKAN / REKREASI KEROHANIAN KESENIAN / KEBUDAYAAN KEUSAHAWANAN PENGANTARABANGSAAN
NAMA AKTIVITI
KATEGORI (Sila tandakan)
ANJURAN
TARIKH & TEMPAT PROGRAM (ISIKAN NAMA –NAMA TEMPAT)
BILANGAN PESERTA
NAMA KETUA PROJEK: NO. TELEFON : (Pelajar) ANGGARAN KOS (RM)
UNTUK KEGUNAAN PEJABAT TARIKH BORANG DITERIMA
……………………………………………………………….
T.TANGAN PEGAWAI YANG MENERIMA
………………………………………………………………..
NAMA
…………………………………………………………………
COP JAWATAN
…………………………………………………………………
CATATAN : UNTUK DIBAWA KE MESYUARAT JAWATANKUASA TABUNG AMANAH PEMBANGUNAN AKADEMIK TARIKH :
1
BORANG PERMOHONAN PEMBIAYAAN TABUNG AMANAH PEMBANGUNAN AKADEMIK
A. KETERANGAN PENASIHAT/PENSYARAH AKTIVITI Nama Pensyarah
No. Pekerja
Jawatan
No. Telefon Bimbit
Email Bilangan Peserta Tarikh
Dari
Hingga
Masa Tempat
B.
OBJEKTIF
RINGKASAN AKTIVITI
** Untuk aktiviti lawatan di luar Negeri Terengganu, sila nyatakan: 1. Berapa kali lawatan seumpama ini telah diadakan oleh kumpulan pelajar yang sama. 2. Nama tempat yang dilawati
2
BORANG PERMOHONAN PEMBIAYAAN TABUNG AMANAH PEMBANGUNAN AKADEMIK
C. PENYERTAAN Bilangan Peserta Staf UiTM Bil 1. 2. 3. Jemputan Luar Bil
Lelaki
Perempuan
Nama
Jawatan
No. Telefon Bimbit
Nama
Jawatan
No. Telefon Bimbit
D. CERAMAH/SYARAHAN/KULIAH ( jika ada ) Bil Penceramah
Tajuk
Jawatan/Gred Gaji/Organisasi
E. JADUAL / ATURCARA AKTIVITI Sila Lengkapkan Lampiran A F. JAWANKUASA PENGANJUR Sila Lengkapkan Lampiran B G. ANGGARAN PERBELANJAAN a)
Sumber Kewangan
RM
1) Sumbangan Ahli 2) Sumbangan Fakulti 3) Tajaan (Luar UiTM) 4) Jumlah Peruntukan dari Dipohon Dari Tabung Amanah Pembangunan Akademik
3
BORANG PERMOHONAN PEMBIAYAAN TABUNG AMANAH PEMBANGUNAN AKADEMIK
A.
LAWATAN AKADEMIK
Perbelanjaan – Nyatakan secara terperinci (NAMAKAN TEMPAT PENGINAPAN)
Jumlah (RM)
Penginapan UiTM: .................................................... RM 5.00 (Dorm) x ______ malam x _______ peserta RM 7.50 (Bilik)
x ______ malam x _______ peserta
Dobi: RM5.00 x
_________ peserta
Penginapan Luar : ..................................................... RM10.00 x ___________ malam x _____________ peserta
Makanan: Elaun Makan (pagi)
RM 4.00 x ______bil peserta x ____bil hari
Elaun Makan (tengahari) RM 6.00 x ______bil peserta x ____bil hari Elaun Makan (malam)
RM 6.00 x ______bil peserta x ____bil hari
Berbuka Puasa
RM 10.00 x ______bil peserta x ____bil hari
Sahur
RM 5.00 x ______bil peserta x ____bil hari
Pengangkutan : Bas
________ buah Van
Kereta
Bil Cenderahati UiTM (HEA)
B
KURSUS/SEMINAR/BENGKEL (Pelajar perlu menyumbang sekurang-kurang RM5.00 seorang)
Perbelanjaan – Nyatakan secara terperinci
Jumlah (RM)
Makanan: Sarapan Pagi
RM 3.00 x ______bil peserta x ____ bil hari
Minum pagi
RM 3.00 x ______bil peserta x ____ bil hari
Makan Tengahari
RM 5.00 x ______bil peserta x ____ bil hari
Minum petang
RM 3.00 x ______bil peserta x ____ bil hari
Jamuan VIP (Majlis Perasmian) RM12.00 x ____ tetamu Honorarium Penceramah RM ____________ x _____ Jam x _______bil penceramah Nama Penceramah/Jawatan/Gred Gaji i) ii) iii) (Sila lampirkan biodata penceramah yang dijemput)
Publisiti Kain rentang / banner
RM130.00 x _____ (Bilangan)
4
BORANG PERMOHONAN PEMBIAYAAN TABUNG AMANAH PEMBANGUNAN AKADEMIK
C
KEM MOTIVASI (3 HARI 2 MALAM)
Perbelanjaan – Nyatakan secara terperinci
Jumlah (RM)
Makanan: RM15.00 x ___________ bil peserta x __________ bil hari
Honorarium Kem Komandan
RM700 x 1 orang
Nama: Fasilitator
RM500 x _______ orang
Nama: Penceramah
RM ___________ x ________ jam
Nama:
Publisiti Kain rentang / banner
RM130.00 x ________ (Bilangan)
Lain-Lain Peralatan & Hadiah Pertandingan Peralatan mengikut bil peserta : RM2.00 seorang x _________ bil peserta Hadiah untuk kumpulan tidak melebihi RM450.00
5
BORANG PERMOHONAN PEMBIAYAAN TABUNG AMANAH PEMBANGUNAN AKADEMIK
D
PROGRAM KHIDMAT MASYARAKAT (Dalam Negeri Terengganu sahaja) Perbelanjaan – Nyatakan secara terperinci
Jumlah (RM)
Makanan: Sarapan Pagi
RM 4.00 x ______bil peserta x ____ bil hari
Makan Tengahari
RM 6.00 x ______bil peserta x ____bil hari
Makan Malam
RM 6.00 x ______bil peserta x ____bil har
Jamuan VIP (Majlis Perasmian) RM12.00 x _______ tetamu Jamuan untuk peserta luar
RM5.00 x ________ tetamu
Penginapan RM10.00 x __________ bil peserta x _________ bil hari
Honorarium Penceramah RM ____________ x Jam x ___________ bil penceramah
Publisiti Kain rentang / banner
RM130.00 x ________ (Bilangan)
Lain-Lain Peralatan & Hadiah Pertandingan Peralatan mengikut bil peserta : RM2.00 seorang x _________ bil peserta Hadiah untuk kumpulan tidak melebihi RM450.00
6
BORANG PERMOHONAN PEMBIAYAAN TABUNG AMANAH PEMBANGUNAN AKADEMIK
Lain-lain Perbelanjaan – Sila nyatakan secara terperinci
Jumlah (RM)
Penggunaan Dewan / Bilik Kuliah /Tempat Makan : (Nama Dewan / No Bilik Kuliah dan Lain-Lain Peralatan Dewan)
7
BORANG PERMOHONAN PEMBIAYAAN TABUNG AMANAH PEMBANGUNAN AKADEMIK
PENGESAHAN PEMOHON Saya mengesahkan maklumat di atas adalah benar …………………………………… TANDATANGAN PENSYARAH (NAMA & COP JAWATAN) Tarikh :
ULASAN KETUA PUSAT PENGAJIAN (KPP) / PENOLONG REKTOR (KT) / PENOLONG REKTOR (BUKIT BESI) Saya mengesahkan telah membaca kertas kerja ini dan mengesahkan aktiviti boleh dilaksanakan Sokong Tidak Disokong
…………………………………… TANDATANGAN (NAMA & COP JAWATAN) Tarikh :
KELULUSAN PENGERUSI JAWATANKUASA TABUNG AMANAH PEMBANGUNAN AKADEMIK
LULUS ( Peruntukan yang diluluskan …………............) TIDAK LULUS
…………………………………… TANDATANGAN (NAMA & COP JAWATAN) Tarikh :
PERHATIAN 1.
Borang yang lengkap diisi hendaklah dimajukan ke Pejabat Dekan / Pengarah Kampus selewat-lewatnya 1 bulan dari tarikh program. Borang yang tidak lengkap tidak akan diproses.
2.
Sila tambah lampiran sekiranya ruang yang disediakan tidak mencukupi .
3.
Laporan beserta gambar aktiviti hendaklah dikemukakan ke Bahagian Hal Ehwal Akademik selewat-lewatnya 2 minggu setelah program dijalankan. Jika gagal berbuat demikian, sebarang permohonan di masa hadapan tidak akan dipertimbangkan.
8
BORANG PERMOHONAN PEMBIAYAAN TABUNG AMANAH PEMBANGUNAN AKADEMIK
NAMA PESERTA PROGRAM/AKTIVITI
BIL.
NAMA PELAJAR / NO.TEL
K/P UITM
LAMPIRAN A KOD PROGRAM
KOD KURSUS
NO. BILIK & KOLEJ
KEKERAPAN MENGIKUTI PROGRAM LAWATAN AKADEMIK
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39. 40.
9
BORANG PERMOHONAN PEMBIAYAAN TABUNG AMANAH PEMBANGUNAN AKADEMIK
ATUR CARA PROGRAM/AKTIVITI BIL
TARIKH /HARI
LAMPIRAN B JAM
TUJUAN
10
BORANG PERMOHONAN PEMBIAYAAN TABUNG AMANAH PEMBANGUNAN AKADEMIK
JAWATANKUASA PENGANJUR BIL
NAMA PELAJAR
JAWATAN
FAKULTI / CAWANGAN
11
