BORANG PERMOHONAN AKSES DATA PERIBADI Kepada: UNITED OVERSEAS BANK (MALAYSIA) BHD (“UOBM”) Panduan untuk membuat Pemohonan Akses Data Peribadi (“DAR”) Untuk tujuan borang ini: • Subjek Data adalah seseorang individu yang memohon untuk mengakses data peribadi sendiri; dan • Pemohon Pihak Ketiga adalah individu/entiti lain yang memohon untuk mengakses data peribadi Subjek Data. Bahagian untuk diisi: • Bahagian yang berkaitan dengan permohonan yang dibuat oleh Subjek Data secara peribadi: 1, 3, 4 & 5 • Bahagian yang berkaitan dengan permohonan yang dibuat oleh Pemohon Pihak Ketiga: 2, 3, 4 & 5 Dokumen-dokumen sokongan yang diperlukan: • Bagi Subjek Data – Salinan Kad Pengenalan Pendaftaran Negara (KP) atau pasport mengandungi tandatangan Subjek Data. • Bagi Pemohon Pihak Ketiga (Individu) – Salinan Kad Pengenalan Pendaftaran Negara (KP) atau pasport, mengandungi tandatangan Pemohon Pihak Ketiga serta dokumen-dokumen yang membuktikan hak/kuasa Pemohon Pihak Ketiga kepada maklumat Subjek Data. • Bagi Pemohon Pihak Ketiga (Entiti) – Salinan sah identiti Pemohon Pihak Ketiga serta dokumen-dokumen yang membuktikan hak/kuasa pemohon pihak ketiga kepada maklumat Subjek Data. Fi Pemprosesan: Fi pemprosesan adalah berdasarkan pada jenis permohonan seperti Jadual 1 di bawah, perlu dibayar semasa penyerahan borang ini. Permohonan anda akan diproses dalam tempoh 21 hari daripada tarikh permohonan anda diterima oleh kami. Jadual 1 Item
Fi (RM)
1 2
Jenis Permohonan Permohonan yang Dihantar ke Cawangan Secara Peribadi DAR untuk data peribadi Subjek Data berserta salinan- Data* DAR untuk data peribadi Subjek Data berserta salinan- Dokumen* DAR untuk data peribadi Subjek Data berserta salinan- Data & Dokumen* DAR untuk data peribadi Subjek Data tanpa salinan Permohonan yang Melalui Pos DAR untuk data peribadi Subjek Data berserta salinan- Data* DAR untuk data peribadi Subjek Data berserta salinan- Dokumen*
3
DAR untuk data peribadi Subjek Data berserta salinan- Data & Dokumen*
10
1 2 3 4
5 10 10 2 5 10
*Mana-mana yang lebih rendah berbanding dengan jadual fi dan caj. Kami berhak untuk mendebit Akaun Semasa atau Akaun Simpanan anda yang dibuka dengan UOBM untuk fi yang perlu dibayar di bawah permohonan ini, kecuali jika anda memilih untuk membuat secara tunai. Akaun Nombor: _________________________________ □ Debit Akaun Semasa / Akaun Simpanan Maklumat Terbatas: Sila maklum bahawa kami tidak dapat memenuhi permohonan anda di dalam situasi tertentu seperti berikut, di mana maklumat yang diberi kepada kami tidak lengkap atau mencukupi untuk mengesan data peribadi yang diminta, di mana permohonan itu berkaitan dengan data peribadi yang sulit dari segi komersil bagi kami atau di mana kami tidak dapat mengesahkan identiti pemohon, tetapi kami akan maklumkan sebarang keputusan tersebut kepada anda. Borang yang telah dilengkapkan: Sila hantar semua borang yang lengkap ke alamat berikut: Customer Communications Management (PDPA) UOB Call Centre P.O.Box 11212 50738 Kuala Lumpur Hubungi Kami: Jika memerlukan sebarang nasihat atau panduan untuk melengkapkan borang ini, sila hubungi Pusat Panggilan UOB di talian 03-2612 8121 atau berurus dengan Pegawai Perkhidmatan Pelanggan (Customer Service Officer) di mana-mana cawangan kami.
PEMOHONAN AKSES DATA PERIBADI Sila tandakan [√] salah satu daripada yang berikut: [ ]
Saya adalah pelanggan/bekas pelanggan UOBM dan saya ingin mengakses data peribadi saya (Sila teruskan ke Bahagian 1 dalam borang ini)
[ ]
Saya pernah berurus dengan UOBM dan saya ingin mengakses data peribadi saya (Sila teruskan ke Bahagian 1 dalam borang ini)
[ ]
Saya membuat pemohonan ini berkenaan dengan data peribadi orang lain (Sila teruskan ke Bahagian 2 dalam borang ini)
Bagi pemohon-pemohon yang lain, sila hubungi kami.
(Untuk diisikan oleh Subjek Data) BAHAGIAN 1: BUTIR-BUTIR TENTANG SUBJEK DATA Nama Penuh (seperti dalam kad pengenalan):
Nombor Kad Pengenalan:
(Salinan perlu disertakan)
-
-
Nombor Pasport : ____________________________________________(Salinan perlu disertakan)
(Untuk diisikan oleh Pemohon Pihak Ketiga) BAHAGIAN 2: (A) PEMOHON PIHAK KETIGA I. Permohonan ini adalah berdasarkan pada¹ (sila tandakan [√] salah satu daripada yang berikut): [ ]
Saya bertindak di bawah kebenaran Subjek Data / mandat / kuasa wakil
[ ]
Saya adalah wakil sah / peribadi Subjek Data
[ ]
Saya mempunyai Waran / Perintah Mahkamah yang membenarkan pengaksesan kepada data peribadi Subjek Data
[ ]
Saya adalah wasi / pentadbir harta pusaka Subjek Data
[ ]
Lain-lain (Sila nyatakan) _____________________________________________________ ___________________________________________________________________________
¹Sila sertakan bukti kebenaran anda untuk mengakses data peribadi Subjek Data. Anda perlu memastikan bahawa dokumen tersebut telah disahkan oleh Persurujaya Sumpah, Penyaksi Awam atau Peguamcara & Peguambela. (B) BUTIR-BUTIR TENTANG SUBJEK DATA Nama Penuh Subjek Data (seperti dalam kad pengenalan)
Nombor Kad Pengenalan
-
-
Nombor Pasport: __________________________________________________________________________
(C) BUTIR-BUTIR PEMOHON PIHAK KETIGA Nama Penuh / Nama Syarikat
Nombor Kad Pengenalan
-
-
Nombor Pasport:_________________________________________________________________ Nombor Pendaftaran Syarikat: ______________________________________________________ Alamat :
*Nombor telefon : Rumah
Pejabat
Telefon Bimbit
*Maklumat Bukan Mandatori
BAHAGIAN 3: DATA PERIBADI YANG DIMINTA Sila tandakan [√] dalam kategori data peribadi yang diminta. (Fi pemprosesan akan dibayar bagi SETIAP permohonan data peribadi yang diminta. Sila rujuk kepada Jadual 1 fi pemprosesan yang disenaraikan di muka surat 1.) Nombor Akaun [ ] Akaun Simpanan
______________________________________________________
[ ] Akaun Semasa
______________________________________________________
[ ] Deposit Tetap
______________________________________________________
[ ] Unit Amanah
______________________________________________________
[ ] Pelaburan Berstruktur
______________________________________________________
[ ] Retail Bond
______________________________________________________
[ ] Kad Kredit
______________________________________________________
[ ] Pinjaman
______________________________________________________
[ ] Bankasurans
______________________________________________________
[ ] Akaun Penjagaan dan Nomini
______________________________________________________
(Custody and Nominee Account) [ ] Lain-lain
______________________________________________________ ______________________________________________________
Sila maklum bahawa penerangan yang terlalu umum (misalnya ' semua data peribadi') menyebabkan kami tidak dapat memproses permohonan anda kerana kami tidak dapat mengesan data peribadi tertentu yang berkaitan dengan permohonan ini. Nota: Data Peribadi termasuk yang berikut:1. [ 2. [ 3. [ 4. [ 5. [ 6. [ 7. [ 8. [ 9. [ 10. [ 11. [ 12. [ 13. [
] Nama ] Kad Pengenalan Pendaftaran Negara ] Nombor Paspot ] Alamat Berdaftar ] Alamat Surat Menyurat ] Alamat Elektronik – Butiran Hubungan ] Penduduk ] Jantina ] Bangsa ] Warganegara ] Tarikh Lahir ] Taraf Perkahwinan ] Butiran Pekerjaan
Saya dengan ini memohon perkara-perkara berikut: [ ]
dimaklumkan bahawa sama ada atau tidak UOBM memegang sebarang data peribadi
[ ]
melampirkan salinan data peribadi yang diminta
[ ]
**melampirkan tanpa salinan data peribadi yang diminta
**hanya berkenaan bagi permohonan akses data yang dibuat di mana-mana cawangan kami
BAHAGIAN 4: Untuk memenuhi permohonan akses data ini, saya memohon bahawa anda menghantar salinan data yang diminta melalui pos berdaftar kepada saya . Sila tulis kepada saya (sila rujukkan kepada butir-butir yang diberikan dalam Bahagian 1 atau 2(C) di atas) untuk mengemaskini tentang status permohonan saya. *Atas perihal keselamatan, kami akan menghantar data yang diminta ke alamat yang terkini di dalam rekod kami bagi permohonan peribadi daripada data subjek.
BAHAGIAN 5: Pengisytiharan
Saya/kami, ___________________________________________________ dengan ini mengesahkan bahawa maklumat yang diberikan dalam borang ini dan sebarang dokumen yang diserahkan/disertakan adalah benar dan tepat. Saya/Kami memahami bahawa: (i) adalah perlu bagi kamu untuk mengesahkan identiti saya/kami / Pemohon Pihak Ketiga, dan (ii) kamu boleh menghubungi saya/kami untuk maklumat yang lebih lanjut bagi mengesan data peribadi yang diminta. Saya/Kami juga sedia maklum bahawa sebarang data peribadi dan/atau semua data peribadi yang disediakan oleh saya/kami di dalam borang Permohonan Akses Data Peribadi ini akan dikumpulkan dan diproseskan oleh kamu sebagai data peribadi mengikut Akta Perlindungan Data Peribadi 2010. Ditandatangani: ___________________________________ Tarikh: D
D
M
M
Y
Y
Y
Y
Untuk Kegunaan Bank Sahaja Untuk Kegunaan Cawangan Sahaja IFS
BBD
PFS
Data
Untuk Kegunaan RTO – COC Sahaja Dokumen
No. SR
Nama Tarikh
/
Disahkan oleh
Tandatangan
Tarikh TutupSR / Permohonan DAR
/
No. CIF Pelanggan
Diluluskan oleh
Diproses oleh
Disemak oleh
