No.pend.:
1 5 (SILA ISI NO. PENDAFTARAN)
BORANG HAL EHWAL PELAJAR (PENDAFTARAN) (BHEP1 – BHEP7)
ARAHAN: 1. Lengkapkan SEMUA borang dengan sempurna. (Borang BHEP7 boleh diceraikan sebelum diserahkan kepada Pegawai Perubatan semasa pemeriksaan kesihatan). 2. Bawa Borang Hal Ehwal Pelajar (Pendaftaran) yang telah dilengkapkan bersama Buku P anduan Pendaftaran Pelajar Baharu pada hari pendaftaran di PSAS. 3. Senarai Borang Hal Ehwal Pelajar (Pendaftaran) SEMAK
a) BHEP1 b) BHEP2 c) BHEP3
- Borang Maklumat Peribadi Pelajar - Ikrar Pelajar, Pengakuan dan Lepas Tanggung - Kebenaran Ibu/Bapa/Penjaga untuk Rawatan Bius (Anaesthesia) & Pembedahan d) BHEP4 - Aku Janji Pelajar PSAS e) BHEP5 - Borang Perjanjian & Jaminan Ibu/Bapa/Penjaga – Asrama f) BHEP6A - Borang Jaminan Tatatertib Asrama (Salinan Asrama) g) BHEP6B - Borang Jaminan Tatatertib Asrama (Salinan Pelajar) h) BHEP7 - Laporan Pemeriksaan Doktor
BHEP 1 – BORANG MAKLUMAT PERIBADI PELAJAR PROGRAM DITAWARKAN: (TULISKAN KOD PROGRAM ANDA)
(untuk kegunaan pejabat)
LEKATKAN GAMBAR WARNA BERUKURAN PASPORT YANG TERKINI (LELAKI: BERKEMEJA, BERAMBUT PENDEK DAN BERTALI LEHER. PEREMPUAN: BERPAKAIAN SOPAN DAN BERTUDUNG HITAM BAGI YANG BERAGAMA ISLAM)
1. Nama :
2. No. Kad Pengenalan (Baharu) : 3. Tarikh Lahir :
/
/
4. Status :
i. Bujang
ii. Berkahwin (tandakan yang berkenaan)
5. Jantina :
i. Lelaki
ii. Perempuan (tandakan yang berkenaan)
6. Kaum :
7. Agama :
8. Kumpulan Darah : 9. Jenis penyakit yang pernah / sedang dihidapi (jika ada) : 10. No. Telefon Pelajar :
-
11. Nama Ibubapa / Penjaga : 12. Alamat Ibubapa / Penjaga : (surat menyurat) 13. Poskod : 14. Bandar : 15. Negeri : -
17. Pekerjaan Ibu / bapa / Penjaga : 18. Pendapatan Sebulan Ibu / bapa / Penjaga :
R M
.
PSAS / JUN 2016
16. No. Telefon Ibu / bapa / Penjaga :
19. Nama dan alamat waris yang boleh dihubungi: Nama Waris : Hubungan: Alamat: -
PSAS / JUN 2016
No. Tel:
BHEP 2 – IKRAR PELAJAR, PENGAKUAN DAN LEPAS TANGGUNG a)
IKRAR DAN PENGAKUAN
Bahawa sesungguhnya saya No. Kad Pengenalan i.
dengan ini;
berikrar akan mengikuti segala peraturan dan syarat yang ditetapkan oleh Politeknik Sultan Azlan Shah dari masa ke semasa sepanjang pengajian saya.
ii.
berikrar tidak akan melibatkan diri dalam apa jua aktiviti yang akan mencemarkan nama baik Politeknik Sultan Azlan Shah sepanjang pengajian saya.
iii.
mengaku bahawa saya tidak pernah diberhentikan pengajian oleh mana-mana institusi pengajian tinggi awam atau swasta atas sebab KESALAHAN TATATERTIB atau JENAYAH.
Jika saya didapati melanggar ikrar atau pengakuan tersebut, saya sedia menerima sebarang hukuman yang diputuskan oleh pihak Politeknik Sultan Azlan Shah, termasuk diberhentikan pengajian pada bila-bila masa. Saya atau ibubapa atau penjaga saya atau mana-mana pihak tidak akan membuat sebarang bantahan ke atas hukuman yang diambil terhadap saya. LEPAS TANGGUNG 1. Saya sebagai seorang pelajar Politeknik Sultan Azlan Shah perlu mengikuti
semua
aktiviti pembelajaran dan kokurikulum yang berkaitan sepanjang pengajian saya di politeknik. Aktiviti ini termasuk juga latihan industri dan lawatan sambil belajar anjuran politeknik dari masa ke semasa. 2. Saya faham bahawa semasa menjalani semua aktiviti pembelajaran dan kokurikulum yang berkaitan, sekiranya berlaku kecederaan pada diri saya dan/atau kehilangan atau kerosakan pada harta benda, adalah tanggungjawab saya sendiri. Saya atau ibubapa atau penjaga saya atau manamana pihak tidak akan membuat sebarang aduan, bantahan dan tuntutan yang terbit daripada aktiviti tersebut. Maka dengan ini saya atau ibubapa atau penjaga saya melepaskan tanggungan Politeknik Sultan Azlan Shah dan Kementerian Pengajian Tinggi Malaysia dan wakil-wakilnya, kakitangan dan pekerja-pekerja daripada dan terhadap segala tindakan dan tuntutan yang terbit daripada aktiviti tersebut. Tandatangan Pelajar
Tandatangan ibu/bapa/penjaga
Disaksikan: Tandatangan Saksi Nama : No. K.P. : Tarikh
:
Cop Jawatan
PSAS / JUN 2016
b)
BHEP 3 – KEBENARAN IBU / BAPA / PENJAGA UNTUK RAWATAN BIUS (ANAESTHESIA) & PEMBEDAHAN Pengarah, Politeknik Sultan Azlan Shah, 35950 Behrang. Perak. Saya, ___________________________________________________________________________________________ (nama ibu / bapa / penjaga) No. Kad Pengenalan ___________________________________________________, ibubapa / penjaga kepada pelajar (ibu / bapa / penjaga) bernama
_______________________________________________________________________________ (nama pelajar)
No. Kad Pengenalan ______________________________________________________________ yang sedang belajar (pelajar) di Politeknik Sultan Azlan Shah dengan ini memberi kuasa kepada tuan atau wakil tuan untuk menandatangi kebenaran bagi pihak saya jika pada pandangan doktor calon ini memerlukan rawatan bius (anesthesia) atau / dan pembedahan, sedangkan saya tidak dapat hadir pada masa yang diperlukan. Saya tidak akan mendakwa atau mengambil sebarang tindakan terhadap Politeknik Sultan Azlan Shah sekiranya berlaku sebarang kemungkinan yang timbul daripada prosedur tersebut. Dalam masa kecemasan sila hubungi saya di nombor telefon berikut:1. Nombor Telefon rumah 2. Nombor Telefon waris / jiran 3. Nombor Telefon Balai Polis / Penghulu / Ketua Kampung / Penggawa Disaksikan:
Tandatangan Saksi
Nama : _______________________________________
Nama: _____________________________________
No. K.P.: ____________________________________
No. K.P.: ____________________________________
Cop Jawatan Tarikh: _____________________________________________________________________ * Potong yang tidak berkenaan.
Tarikh: ____________________________________
PSAS / JUN 2016
Tandatangan ibu/bapa/penjaga
BHEP 4 – AKU JANJI PELAJAR PSAS Saya _____________________________________________________________________________________ (GUNAKAN HURUF BESAR SEPERTI DALAM KAD PENGENALAN)
No.Kad Pengenalan : _____________________________________________________________ dengan sesungguhnya dan sebenarnya berjanji bahawa saya akan mematuhi semua undang-undang, kaedah-kaedah, peraturan-peraturan dan apa-apa arahan yang terpakai kepada pelajar-pelajar Politeknik Sultan Azlan Shah (“Institusi”) yang dibuat dari semasa ke semasa sepanjang saya menjadi seorang pelajar Politeknik Sultan Azlan Shah. Maka dengan ini saya berjanji bahawa saya antara lain:-
a) akan mematuhi subseksyen 10(2)(a) Akta Institusi-Institusi Pelajaran (Tatatertib) 1976 [Akta 174] (Pindaan) 2012, untuk tidak menjadi ahli, mana-mana persatuan, pertubuhan, yang menyalahi undang-undang sama ada di dalam atau di luar Malaysia, b) akan mematuhi subseksyen 10(2)(c) Akta Institusi-Institusi Pelajaran (Tatatertib) 1976 [Akta 174] (Pindaan) 2012, untuk tidak bertanding dalam pilihanraya atau memegang apa-apa jawatan dalam mana-mana persatuan, pertubuhan di dalam kampus sekiranya memegang apa-apa jawatan dalam suatu parti politik,
c) akan mematuhi subseksyen 10(2)(d) Akta Institusi-Institusi Pelajaran (Tatatertib) 1976 [Akta 174] (Pindaan) 2012, untuk tidak terlibat dalam aktiviti parti politik di dalam kampus, d) akan mematuhi subseksyen 10(3)(a) Akta Institusi-Institusi Pelajaran (Tatatertib) 1976 [Akta 174] (Pindaan) 2012, untuk tidak menyatakan atau berbuat sesuatu yang boleh ditafsirkan sebagai menyatakan sokongan atau simpati atau bangkangan kepada mana-mana persatuan, pertubuhan, badan atau kumpulan yang menyalahi undang-undang sama ada di dalam atau di luar Malaysia, e) akan mematuhi subseksyen 10(3)(b) Akta Institusi-Institusi Pelajaran (Tatatertib) 1976 [Akta 174] (Pindaan) 2012, untuk tidak menyatakan atau berbuat sesuatu yang boleh ditafsirkan sebagai menyatakan sokongan atau simpati atau bangkangan kepada mana-mana persatuan, pertubuhan, badan atau kumpulan yang ditetapkan atau dinyatakan oleh Menteri sebagai tidak sesuai demi kepentingan dan kesentosaan pelajar atau institusi, akan mematuhi peruntukan dengan tatatertib am sebagaimana yang dinyatakan dalam kaedah-kaedah InstitusiInstitusi Pelajaran (Tatatertib) 1976 (Pindaan) 2012 termasuklah: i.
PSAS / JUN 2016
f)
tidak akan melanggar peruntukan berhubung dengan larangan-larangan am, yang antaranya termasuklah:-
A. tidak akan merosakkan atau mendatangkan mudarat kepada kepentingan, kesentosaan dan nama baik Institusi, mana-mana pelajar, kakitangan, pegawai atau pekerja Institusi
B. tidak akan merosakkan atau mendatangkan mudarat kepada ketenteraman atau keselamatan awam, akhlak, kesopanan atau tatatertib; dan C. tidak akan melanggar mana-mana peruntukan mana-mana undang-undang bertulis, sama ada di dalam atau di luar kampus; ii.
peruntukan berkenaan dengan kehadiran dalam kuliah, latihan amali, pakaian dan penampilan diri, menduduiki peperiksaan, sekatan mengenai penggunaan teks kuliah;
iii.
peruntukan berkenaan dengan mengorganisasi perhimpunan, penggunaan pembesar suara, panji-panji dan plakad-plakad;
iv.
peruntukan berkenaan dengan penerbitan, pembahagian dan pengedaran dokumen-dokumen;
v.
peruntukan berkenaan dengan aktiviti pelajar di luar kampus dan penglibatan pelajar dalam apa-apa pekerjaan;
vi.
peruntukan berkenaan dengan larangan berjudi, minum atau memiliki minuman keras, memiliki bahan lucah, memiliki dan menggunakan dadah dan racun; dan
vii.
peruntukan berkenaan dengan kebersihan di dalam kampus, kawasan larangan dan kad pelajar;
g) akan mematuhi peruntukan berkenaan dengan tatatertib asrama sebagaimana yang dinyatakan dalam kaedahkaedah Institusi-Institusi Pelajaran (Tatatertib) 1976 (Pindaan) 2012 dan h) akan mematuhi peruntukan berkenaan dengan tatatertib lalu lintas jalan sebagaimana yang dinyatakan dalam kaedah-kaedah Institusi-Institusi Pelajaran (Tatatertib) 1976 (Pindaan) 2012.
Saya sesungguhnya faham bahawa sekiranya saya tidak mematuhi mana-mana peruntukan dalam undang-undang, kaedah-kaedah, peraturan-peraturan atau arahan tersebut, maka tindakan boleh diambil ke atas saya menurut peruntukan undang-undang, kaedah-kaedah, peraturan-peraturan atau arahan berkenaan, termasuklah disingkirkan daripada Institusi.
Tarikh :______________ Tandatangan Pelajar Nama Pelajar : Program :
Tandatangan Saksi Pelajar Nama Saksi : ___________________________________ Jawatan Saksi : _________________________________
PSAS / JUN 2016
No. Pendaftaran :
BHEP 5 – BORANG PERJANJIAN & JAMINAN IBU/BAPA/PENJAGA – ASRAMA LEKATKAN GAMBAR WARNA BERUKURAN PASPORT YANG TERIKINI (LELAKI: BERKEMEJA, BERAMBUT PENDEK DAN BERTALI LEHER. PEREMPUAN: BERPAKAIAN SOPAN DAN BERTUDUNG HITAM BAGI YANG BERAGAMA ISLAM)
1. Saya
(nama pelajar)
No. Kad Pengenalan
(no. kad pengenalan pelajar) mengaku
akan mematuhi segala peraturan-peraturan Asrama Politeknik Sultan Azlan Shah, dan segala arahan dari masa ke semasa baik secara lisan ataupun secara bertulis yang telah, sedang dan akan diberikan semasa tinggal di Asrama dan juga sedia menerima hukuman sekiranya saya didapati melanggar peraturan-peraturan Asrama tersebut. Tandatangan pelajar:
Tarikh:
2. Saya _____________________________________________________________ (nama ibu /bapa / penjaga) No. Kad Pengenalan __________________________________(no. kad pengenalan ibu/bapa / penjaga) sebagai ibubapa / penjaga pelajar tersebut di atas berjanji akan menjelaskan segala bayaran Asrama yang akan dikenakan pada masa yang ditetapkan. Saya juga memberi kebenaran kepada pihak berkuasa Asrama untuk mengambil sebarang tindakan yang perlu bersabit dengan kesalahan yang mungkin dilakukan oleh anak/jagaan saya semasa tinggal di Asrama Politeknik Sultan Azlan Shah. Tandatangan ibu/bapa / penjaga :
Tarikh:
Tandatangan saksi :
Tarikh:
(Penghulu / Ketua Kampung / Pegawai Kumpulan A) Nama:
No. K.P.:
Cop rasmi:
Tarikh
Butiran
Tindakan
PSAS / JUN 2016
KEGUNAAN POLITEKNIK
BHEP 6A – BORANG JAMINAN TATATERTIB ASRAMA (Salinan Asrama) ASRAMA POLITEKNIK SULTAN AZLAN SHAH PERJANJIAN JAMINAN TATATERTIB (Sila isi dalam DUA salinan dengan menggunakan HURUF BESAR)
Nama : __________________________________________________________ Jantina : _______________ Alamat Surat Menyurat : _________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ Negeri Asal : __________________________________
Tarikh Lahir : _______________________________
No. Kad Pengenalan : ____________________________ Tempat Kad Pengenalan Dikeluarkan: _______________ Nama ibu/bapa / penjaga : _______________________________________________________________________ Hubungan dengan penjaga : ______________________________________________________ LAFAZ PERJANJIAN Saya, ___________________________________________________ dengan ini mengaku dan bersetuju akan mematuhi segala peraturan dan undang-undang Asrama Politeknik Sultan Azlan Shah (PSAS) termasuk kesemua pindaan terhadapnya dari masa ke semasa selama saya menjadi penghuni di sini dan sanggup menerima sebarang hukuman yang berkaitan; termasuk sepertimana yang tersenarai di bawah ini. Persetujuan ini dibuat atas kerelaan hati saya sendiri tanpa desakan atau paksaan dari mana-mana pihak.
1. Setelah melakukan tiga kesalahan dan diberi amaran secara bertulis. Hukuman: Tidak dibenarkan tinggal di Asrama, memasuki kawasan Asrama dan menggunakan kemudahan di Asrama selama satu (1) semester. 2. Bermalam di luar tanpa kebenaran Pengurus Asrama/Warden. Hukuman: Seperti nombor 1 di atas. 3. Lewat pulang ke Asrama tanpa alasan yang munasabah serta telah dua kali diberi surat amaran. Hukuman Seperti nombor 1 di atas. 4.
Membuat penyambungan elektrik tanpa pengetahuan/kebenaran Pengurus Asrama/Warden (sambungan haram) Asrama sepanjang tempoh pengajian di PSAS.
5.
Merosakkan/memusnahkan dan menyalahgunakan harta-benda termasuk perabot dan bangunan Asrama PSAS. Hukuman: Seperti nombor 4 di atas.
PSAS / JUN 2016
Hukuman: Tidak dibenarkan tinggal di Asrama, memasuki kawasan Asrama dan menggunakan kemudahan di
6. Menyimpan/memiliki senjata yang boleh dianggap mengancam keselamatan penghuni Asrama yang lain dan kakitangan PSAS (seperti pisau, kapak, buku lima dan lain-lain) Hukuman: Seperti nombor 4 di atas. 7. Membawa atau makan/minum makanan yang haram di sisi Agama Islam ke kawasan Asrama. Hukuman: Seperti nombor 4 di atas. 8. Membawa atau membenarkan pelawat/setinggan (bukan penghuni Asrama) masuk ke kawasan larangan atau bermalam di mana-mana bilik Asrama PSAS. Hukuman: Seperti nombor 4 di atas. 9. Melibatkan diri dengan dadah/kumpulan haram/berjudi/peras ugut/kegiatan-kegiatan yang bertentangan dengan undang-undang negara. Hukuman: Seperti nombor 4 di atas. 10. Menceroboh masuk ke kawasan Asrama pada waktu yang tidak dibenarkan berada di Asrama (seperti semasa cuti pengajian).
Tandatangan Pelajar
: ____________________________________________
Tandatangan Ibu/bapa / Penjaga
: _____________________________________________
Tarikh
: ______________________________________________
PSAS / JUN 2016
Hukuman: Seperti nombor 4 di atas.
BHEP 6B – BORANG JAMINAN TATATERTIB ASRAMA (Salinan Pelajar) ASRAMA POLITEKNIK SULTAN AZLAN SHAH PERJANJIAN JAMINAN TATATERTIB (Sila isi dalam DUA salinan dengan menggunakan HURUF BESAR)
Nama : __________________________________________________________ Jantina : _______________ Alamat Surat Menyurat : _________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ Negeri Asal : __________________________________
Tarikh Lahir : _______________________________
No. Kad Pengenalan : ____________________________ Tempat Kad Pengenalan Dikeluarkan: _______________ Nama ibu/bapa / penjaga : _______________________________________________________________________ Hubungan dengan penjaga : ______________________________________________________ LAFAZ PERJANJIAN Saya, ___________________________________________________ dengan ini mengaku dan bersetuju akan mematuhi segala peraturan dan undang-undang Asrama Politeknik Sultan Azlan Shah (PSAS) termasuk kesemua pindaan terhadapnya dari masa ke semasa selama saya menjadi penghuni di sini dan sanggup menerima sebarang hukuman yang berkaitan; termasuk sepertimana yang tersenarai di bawah ini. Persetujuan ini dibuat atas kerelaan hati saya sendiri tanpa desakan atau paksaan dari mana-mana pihak.
11. Setelah melakukan tiga kesalahan dan diberi amaran secara bertulis. Hukuman: Tidak dibenarkan tinggal di Asrama, memasuki kawasan Asrama dan menggunakan kemudahan di Asrama selama satu (1) semester. 12. Bermalam di luar tanpa kebenaran Pengurus Asrama/Warden. Hukuman: Seperti nombor 1 di atas. 13. Lewat pulang ke Asrama tanpa alasan yang munasabah serta telah dua kali diberi surat amaran. Hukuman Seperti nombor 1 di atas. 14.
Membuat penyambungan elektrik tanpa pengetahuan/kebenaran Pengurus Asrama/Warden (sambungan haram) Asrama sepanjang tempoh pengajian di PSAS.
15.
Merosakkan/memusnahkan dan menyalahgunakan harta-benda termasuk perabot dan bangunan Asrama PSAS. Hukuman: Seperti nombor 4 di atas.
PSAS / JUN 2016
Hukuman: Tidak dibenarkan tinggal di Asrama, memasuki kawasan Asrama dan menggunakan kemudahan di
16. Menyimpan/memiliki senjata yang boleh dianggap mengancam keselamatan penghuni Asrama yang lain dan kakitangan PSAS (seperti pisau, kapak, buku lima dan lain-lain) Hukuman: Seperti nombor 4 di atas. 17. Membawa atau makan/minum makanan yang haram di sisi Agama Islam ke kawasan Asrama. Hukuman: Seperti nombor 4 di atas. 18. Membawa atau membenarkan pelawat/setinggan (bukan penghuni Asrama) masuk ke kawasan larangan atau bermalam di mana-mana bilik Asrama PSAS. Hukuman: Seperti nombor 4 di atas. 19. Melibatkan diri dengan dadah/kumpulan haram/berjudi/peras ugut/kegiatan-kegiatan yang bertentangan dengan undang-undang negara. Hukuman: Seperti nombor 4 di atas. 20. Menceroboh masuk ke kawasan Asrama pada waktu yang tidak dibenarkan berada di Asrama (seperti semasa cuti pengajian).
Tandatangan Pelajar
: ____________________________________________
Tandatangan Ibu/bapa / Penjaga
: _____________________________________________
Tarikh
: ______________________________________________
PSAS / JUN 2016
Hukuman: Seperti nombor 4 di atas.
BHEP 7 – LAPORAN PEMERIKSAAN DOKTOR
LAPORAN PEMERIKSAAN KESIHATAN (REPORT OF HEALTH EXAMINATION) LEKATKAN GAMBAR WARNA BERUKURAN PASPORT YANG TERKINI (LELAKI: BERKEMEJA, BERAMBUT PENDEK DAN BERTALI LEHER. PEREMPUAN: BERPAKAIAN SOPAN DAN BERTUDUNG HITAM BAGI YANG BERAGAMA ISLAM)
PSAS / JUN 2016
SILA LENGKAPKAN BAHAGIAN A DAN BAHAGIAN B DENGAN MENGISI DAN MENANDAKAN √ DI RUANGAN YANG BERKAITAN SERTA TANDATANGAN SEBELUM ANDA PERGI BERJUMPA DOKTOR UNTUK MEMBUAT PEMERIKSAAN KESIHATAN.
BAHAGIAN A : ( Untuk dilengkapkan oleh pemohon/To be completed by candidate) Nama Penuh /Full Name
No. Kad Pengenalan/Identity Card No.
Tarikh Lahir/Birth Date
Umur/Age Tahun/Years
Jantina / Gender & Status / Status Lelaki/Male
Perempuan/Female
Bujang/Single
Kahwin/Married
Kursus Pengajian/Course of Study: Nama Penuh Penjaga / Full Name of Guardian
Alamat Surat Menyurat/Postal Address
No. Telefon Rumah/House Telephone No.
No. Telefon Pejabat/Office Telephone No.
No. Telefon Bimbit/Hand-phone No.
PENGAKUAN PERIHAL PENYAKIT SENDIRI DAN KELUARGA (Certification of Own And Family Illness) Jenis Penyakit/Ailments or illness Sendiri Keluarga Kalau “ada” nyatakan rawatan yang (Self) (Family) diterima Penyakit Teruk (Serious Illness) If “yes” please state treatment Pembedahan (Surgery) received Batuk Kering (Tuberculosis) Kencing Manis (Diabetes) Penyakit Otak (Mental Illness) Lemah Jantung, Penyakit Saluran Darah, Darah Tinggi (Heart/Arterial Disease) Lelah atau Alahan(Athma or Allergy) Penagihan Dadah(Drug Addiction) HIV(AIDS) Kanser(Cancer) Buah Pinggang(Kidney Disease) Kecacatan Anggota Lain-lain Penyakit(Other illness) Saya dengan ini mengaku segala maklumat yang dilengkapkan di Bahagian A dan B adalah benar. (I hereby certify that the above information that have given in part A and B is correct) …………………………………………………………. Tandatangan Pemohon (Signature of Candidate)
Tarikh (Date) :
-
-
PSAS / JUN 2016
BAHAGIAN B: ( Sila tandakan √ dalam kotak berkenaan / Please tick √ the relevant box )
_
BAHAGIAN C: UNTUK DILENGKAPKAN OLEH DOKTOR YANG MEMERIKSA / TO BE COMPLETED BY EXAMINING DOCTOR 1. Pemeriksaan Umum/General Examinations Tinggi/Height (cm) :
Berat/Weight (kg) :
Tekanan Darah/Blood Preasure (mmHg)
a) PALLOR
:
b) CYNOSIS
e) LYMPHNODES
Nadi/Pulse (seminit) :
c) OEDEMA
d) JAUNDICE
f) SKIN __________________________________________
2. Pemeriksaan Mata (Eye Examination) KANAN
KIRI
Catatan Doktor / Doctor’s Statement
ABNORMAL
Catatan Doktor/ Doctor’s Statement
a) Penglihatan mata tanpa kacamata/Unaided vision b) Penglihatan mata dengan kacamata/Aided vision c) Fundoscopy/Fundoscopy d) Penglihatan warna/Colour vision NORMAL 3. Pemeriksaan telinga/Examination of ears 4. Ruang mulut/Oral Cavity 5. Jantung/Heart 6. a) Sistem respiratori/Respiratory system b) X-Ray (Lampirkan Laporan sahaja/Attach report only) Tarikh X-Ray/Date
No.Rujukan/Ref.Number
NORMAL
ABNORMAL
Tempat X-Ray/Place
Catatan Doktor/ Doctor’s Statement
7. Abdomen & Rongga Hernia/ Abdomen & Hernial Orifices Nervous system & Mental Condition 9. Sistem Muskuloskeletal/ Musculoskeletel system 10. Lain-lain/Others
PSAS / JUN 2016
8. Sistem saraf dan Mental/
BAHAGIAN D 11.Pemeriksaan Air Kencing/Examination of Urine : Gula/Sugar
Albumin
Microscopy
BAHAGIAN E : PENGESAHAN DOKTOR / CERTIFICATION BY DOCTOR ( Sila tandakan √ di dalam kotak berkenaan/Please tick √ in the approriate box ) Saya mengesahkan bahawa pada hari ini saya telah memeriksa / I certify that this day examined: ................................................................................................ No. Kad Pengenalan / Identity Card No............................................ dan mendapati bahawa beliau / and found he/she Tidak mengidap apa-apa penyakit dan disahkan sihat (Good health condition) Mengidap penyakit
: …..........................................................................................................................................
(The above name has) Sedang menerima rawatan
: ................................................................................................................................................
Tandatangan Doktor / Doctor’s Signature
:……………………...........................................................
Nama / Name
: ………………………………………………………….
Kelulusan & Cop Rasmi Klinik
: …………………………..................................................
Tarikh / Date
: …………………………………….....................................
PSAS / JUN 2016
(The above name is undergoing treatment)
