APLIKASI MGM75 - 1/5
BOX DATA PEMBERI REFERENSI - WAJIB DIISI (penawaran tidak berlaku bila tidak dilengkapi)
PENTING BAGI PEMBERI REFERENSI 1. Print aplikasi ini, lalu tulis dan lengkapi “Box Data Pemberi Referensi” di sisi kanan ini. Berikan aplikasi ini kepada teman/keluarga Anda. 2. Khusus pengguna Acrobat Reader versi 7 keatas, Anda bisa edit dan ketik “Box Data Pemberi Referensi”, save aplikasi ini dan kirimkan melalui email kepada teman/ keluarga Anda.
No. KARTU KREDIT CITI ANDA
3. Pastikan “Box Data Pemberi Referensi” sudah Anda isi.
APPLY NOW!
BONUS 2.500 GFF Miles
* Untuk aplikasi yang disetujui sebelum tanggal 31 Mei 2010. Syarat dan Ketentuan berlaku.
KEUNGGULAN DARI KARTU KREDIT CITI
Kumpulkan terus GFF Miles, bisa terbang GRATIS lebih cepat! • Double GFF Miles untuk penerbangan Garuda Indonesia.* • Double GFF Miles untuk semua transaksi.** • Gratis Ekstra Bagasi 20 kg. • Gratis akses Citibank Executive Lounge untuk 2 orang. • Diskon 5% tiket Garuda Indonesia untuk pembelian yang dilakukan di Garuda Indonesia Ticketing Office*** • Gratis asuransi perjalanan & asuransi medis perjalanan luar negeri. * Kelas penerbangan sesuai dengan ketentuan berlaku ** Berlaku untuk setiap transaksi Rp 17.500,*** Tidak berlaku untuk masa Blackout dates. Syarat dan Ketentuan berlaku.
SYARAT UMUM MENGAJUKAN APLIKASI KARTU KREDIT CITI
JENIS KARTU
Penghasilan Minimum / Tahun
Garuda Indonesia Citi Card
Rp 100 juta
Usia Kartu Utama Citi Kartu Tambahan Citi
: 21–65 tahun : 17–70 tahun
Iuran Tahunan
Garuda Indonesia Citi Card
Rp 600.000
LAMPIRKAN DOKUMEN ANDA SECARA LENGKAP Dokumen Yang diperlukan
Karyawan Profesional Wiraswasta
Pemegang Kartu Kredit Lain
Pegawai Negara
Fotokopi KTP/ Paspor/KITAS*
4
4
4
4
4
Fotokopi Surat Ijin Praktek
–
4
–
-
-
Fotokopi Akte Pendirian/SIUP/TDUP
–
–
4
-
-
Fotokopi Surat pengangkatan/ Salinan Surat Keputusan
–
–
–
–
4
* Untuk Warga Negara Asing diperlukan fotokopi KITAS, paspor dan fotokopi kartu identitas lokal dari negara asal. Jika jumlah seluruh fasilitas kredit yang diberikan Citibank kepada Pemohon melebihi Rp 50 juta, maka Pemohon wajib menyerahkan fotokopi NPWP.
UNTUK MEMPERMUDAH PROSES APLIKASI ANDA, CANTUMKAN NOMOR KARTU KREDIT BANK LAIN ANDA DI KOLOM “INFORMASI BANK ANDA”.
APLIKASI MGM75 - 2/5
SEMUA INFORMASI HARAP DIISI (DENGAN HURUF BESAR/CETAK) isi atau berikan tanda
pada kotak jawaban yang sesuai
BOX DATA PEMBERI REFERENSI—WAJIB DIISI (penawaran tidak berlaku bila tidak dilengkapi)
Pilih Kartu yang dikehendaki: Garuda Indonesia Citi Card
NAMA No. KARTU CITI ANDA
Data khusus untuk keanggotaan GFF No. GFF (Jika saat ini telah menjadi anggota GFF) Wajib diisi
•
•
Tanda tangan
2.500 GFF Miles
•
Hubungan dengan pemohon kartu
Keluarga
Teman
Rekan kerja
Lainnya
DATA PRIBADI ANDA Nama lengkap sesuai KTP/PASPOR
Jenis Kelamin Lelaki
Perempuan
Jika terdapat singkatan pada nama di KTP/PASPOR, cantumkan nama lengkap tanpa singkatan Wajib diisi
Kebangsaan Indonesia Lainnya
Status perkawinan Belum kawin Kawin Cerai
Tanggal lahir (tgl./bln./thn.) (telah berusia 21 thn)
•
•
Pendidikan SD Akademi
Nama yang di kehendaki dalam kartu
SMP Universitas
SMA
Status rumah Milik sendiri Milik keluarga
Sewa Kos
Milik perusahaan Lainnya
Alamat rumah RT/RW
Kelurahan
/
Telepon rumah (kode wilayah—nomor) Wajib diisi
Kecamatan
PENDAFTARAN CITIBANK 1BILL
—
Mohon menandatangani hanya pada telepon yang akan didaftarkan.
Telepon genggam Wajib diisi
Kota
—
Kode Pos Tanda Tangan Pemohon Kartu Utama
No. KTP/KITAS (lampirkan fotokopi)
*) Dengan menandatangani kotak diatas, Saya memberikan kuasa kepada Citibank, N.A. Indonesia untuk mendaftarkan tagihan rutin Saya dari Mitra Penyedia Jasa terkait melalui fasilitas Citibank 1Bill dan menagihkannya pada Kartu Kredit Citi Saya. Khusus Citi Telkomsel Card, nomor kartuHALO akan dibayarkan via Citibank1Bill secara otomatis.
No. PASPOR (lampirkan fotokopi)
Nama ibu kandung sebelum menikah cantumkan nama lengkap tanpa singkatan Wajib diisi
Alamat e-mail Wajib diisi
Mohon agar Anda membaca Syarat dan Ketentuan Citibank 1Bill pada halaman sebaliknya. DATA PEKERJAAN & PENGHASILAN ANDA
Pekerjaan (Pilih salah satu yang sesuai) Wiraswasta Profesional
Pegawai swasta
Pegawai negeri
Nama perusahaan/kantor Bidang usaha
Lama usaha Tahun
Ibu Rumah Tangga
Jumlah karyawan 1–9 10–50
51–100
Lebih dari 100
Alamat Perusahaan
WAJIB DIISI RT/RW
– Rp
Kota
•
•
Kode Pos
Telepon (kode wilayah—nomor) Wajib diisi
Penghasilan tetap/gaji pokok pertahun (termasuk tunjangan tetap)
Pesawat
Jabatan
Departemen
Total Lama bekerja
—
Thn.
Bln.
KELUARGA DEKAT TIDAK SERUMAH YANG DAPAT DIHUBUNGI DALAM KEADAAN DARURAT Nama anggota keluarga yang tidak serumah
Telepon rumah/kantor (kode wilayah—nomor) atau telepon genggam Wajib diisi
—
2.500 GFF Miles
APLIKASI MGM75 - 3/5
INFORMASI BANK ANDA Nama bank Anda
WAJIB DIISI
Nomor rekening koran/tabungan
Nomor kartu kredit yang Anda miliki sekarang (Visa, MasterCard, Amex, Diners)
Keanggotaan sejak
1
Bln.
Thn.
2
Bln.
Thn.
PERLINDUNGAN CREDIT SHIELD PLUS Wajib diisi
Saya mengajukan permohonan untuk mendapatkan perlindungan Credit Shield PLUS. Dengan ini Saya menyatakan bahwa Saya berumur di bawah 56 tahun dan bahwa Saya sekarang berada dalam kondisi sehat walafiat. Saya setuju premi sebesar 0,69% dari saldo hutang setiap bulan dibebankan pada Kartu Kredit Citi Saya. Mohon agar Anda membaca keterangan mengenai produk Credit Shield PLUS pada halaman sebaliknya.
jika ingin mendapatkan perlindungan Credit Shield PLUS.
Tanda Tangan Pemohon Kartu Utama
ALAMAT PENGIRIMAN Kartu dikirim ke Rumah Kantor
Tagihan dikirim ke Alamat e-mail (sesuai dengan yang tertera diatas)
Rumah
Kantor
APPLY NOW!
+ LANGSUNG DAPAT!
Pastikan Anda nikmati berbagai keuntungannya.
Citibank Travel Bag
2.500 GFF Miles Untuk Kepentingan Bank
Source Code
B 7 5 9 9 S N 1
Sales Code
Lampirkan dokumen yang diperlukan dan kirimkan permohonan Anda segera. Permohonan yang tidak diisi lengkap tidak dapat kami proses. Semua fotokopi dokumen yang telah diserahkan tidak dapat dikembalikan. Dengan menandatangani formulir ini, Saya selaku Pemohon Kartu Kredit Citi, menyatakan dan setuju bahwa informasi di formulir ini adalah lengkap dan benar. Saya telah membaca dan memahami Syarat dan Ketentuan Permohonan Kartu Kredit Citi seperti yang tertera dibalik lembar ini.
WAJIB DIISI Mohon tanda tangan tidak melewati batas bidang putih.
Tanda tangan Pemohon Kartu Utama
Syarat dan Ketentuan Berlaku
APLIKASI MGM75 - 4/5
PENTING! UNTUK MEMPERMUDAH PROSES APLIKASI ANDA, PASTIKAN ANDA SUDAH:
q Melampirkan Fotokopi KTP q Mencantumkan nomor Kartu Kredit Bank Lain Anda di kolom “INFORMASI BANK ANDA”. q Menandatangani aplikasi pada ‘kotak tanda tangan’ yang tersedia. KIRIM BALIK DOKUMEN DAN APLIKASI DENGAN CARA SBB: 1. Staple Fotokopi KTP pada bagian yang telah di tentukan di aplikasi 2. Aplikasi halaman 1 hingga 3, dijadikan satu lalu lipat pada garis yang telah ditentukan sehingga dokumen menjadi satu bagian, dengan sisi Kiriman Balasan sebagai bagian depan (cover). 3. Staple aplikasi pada bagian yang telah di tentukan, sehingga aplikasi tertutup rapat. [ lipat dokuemen disini ]
[staple]
[ staple]
Izin No. 22/Kirbal/JKS/WILPOS IV/2010
Untuk diteruskan kepada: Citibank, N.A c/o P.O.BOX 1339 Attn. Credit Initiation - Menara Jamsostek 5th Floor [ staple]
[ staple] [ lipat dokuemen disini ]
Untuk mempermudah proses aplikasi Anda, lengkapi informasi di kolom “Informasi Bank Anda” dan cantumkan nomor kartu kredit bank lain Anda.
Keterangan lebih lanjut, hubungi CitiPhone Banking 24 jam:
Jakarta Bandung Surabaya Medan Semarang Denpasar
(021) 252-9999 (022) 420-9999 (031) 547-9999 (061) 456-9999 (024) 831-1999 (0361) 26-9999
atau 69999 langsung dari ponsel www.citibank.co.id Syarat dan Ketentuan Berlaku
APLIKASI MGM75 - 5/5
SYARAT DAN KETENTUAN PERMOHONAN KARTU KREDIT CITI Dengan menandatangani lembar sebaliknya dari Formulir ini, Saya, selaku Pemohon Kartu Kredit Citi, menyatakan dan setuju bahwa: • Semua informasi pada formulir aplikasi di balik ini adalah lengkap dan benar dan dengan ini Saya memberi kuasa kepada Citibank, N.A., Indonesia (‘Citibank’) untuk memeriksa informasi yang telah Saya berikan (termasuk ke pihak ke tiga) dan/atau merubah informasi dari waktu ke waktu sesuai dengan hasil pemeriksaan dan/atau keadaan sebenarnya. • Semua informasi yang Saya berikan kepada Citibank dan/ atau yang didapatkan oleh Citibank dari pihak ke tiga sehubungan dengan permohonan ini menjadi milik Citibank dan karenanya Citibank tidak berkewajiban untuk mengembalikannya. • Terkecuali untuk alasan penolakan permohonan ini berdasarkan Sistem Informasi Debitur (“SID”) pada Bank Indonesia, Citibank, tanpa memberikan alasan, berhak untuk menolak atau menerima permohonan ini, termasuk untuk mengubahnya, apabila menurut Citibank permohonan tersebut tidak sesuai dengan kebijaksanaan Citibank, antara lain dalam hal: – Pemohon mengajukan permohonan untuk jenis kartu kredit yang sama dan telah dimiliki sebelumnya oleh Pemohon (kecuali untuk kartu kredit tambahan) maka permohonan tersebut ditolak dan dianggap Pemohon mengajukan permohonan untuk jenis kartu kredit lainnya. – Pemohon mengajukan permohonan untuk jenis kartu kredit tertentu tetapi apabila dalam penilaian/pemeriksaan Citibank kondisi Pemohon kartu kredit tidak sesuai dengan yang dipersyaratkan, maka Pemohon dianggap menyetujui untuk menerima kartu kredit jenis yang lainnya. •S aya menerima dan mengikatkan diri untuk tunduk dan mematuhi setiap dan semua syarat dan ketentuan (termasuk yang tercantum dalam Perjanjian Pemegang Kartu Kredit Citi) baik yang sekarang dan/atau di kemudian hari berlaku, beserta setiap perubahannya yang ditetapkan Citibank, sehubungan dengan setiap dan/atau semua jenis kartu kredit yang saya pergunakan dari waktu ke waktu. • Saya bertanggung jawab sepenuhnya untuk membayar semua biaya yang dikenakan terhadap kartu kredit dan semua tagihan yang tercantum dalam lembar penagihan termasuk iuran tahunan. • Saya dengan ini memberi kuasa kepada Citibank untuk mendebet dan/atau menutup dan/atau memblokir kartu kredit dan/atau rekening koran dan/atau rekening tabungan dan/atau deposito dan/atau rekening-rekening lainnya milik Saya, baik yang telah ada dan/atau yang akan ada dikemudian hari, guna pembayaran/pembebasan biaya seluruh kewajiban-kewajiban Saya sehubungan dengan penggunaan Kartu Kredit Citi. • Saya dengan ini membebaskan Citibank dari segala tuntutan dan/atau gugatan dari pihak ke tiga manapun termasuk suami/istri/ahli waris Saya sehubungan dengan pendebetan dan/atau penutupan dan/atau pemblokiran tersebut di atas. Kuasa ini hanya akan berakhir apabila fasilitas kartu kredit Saya telah ditutup dan tidak ada lagi kewajiban-kewajiban Saya kepada Citibank yang harus dipenuhi. • Saya dengan ini menyatakan setuju dan memberi kuasa kepada Citibank untuk: - Mengungkapkan data/informasi sebagaimana tercantum dalam formulir ini, kepada pihak ke tiga yang merupakan rekanan usaha dan telah terikat dalam suatu perjanjian dengan Citibank dan membebaskan Citibank dari segala tuntutan dan/atau klaim atas segala risiko yang timbul karenanya.
- Menggunakan semua data dan informasi untuk segala keperluan lainnya sepanjang dimungkinkan dan diperkenankan oleh ketentuan perundangundangan yang berlaku, termasuk tetapi tidak terbatas untuk tujuan pemasaran, dimana apabila diperlukan persetujuan dari pihak ke tiga manapun untuk menggunakan data dan informasi tersebut, Saya menyatakan dan menjamin bahwa persetujuan tersebut telah didapatkan dan untuk itu Saya dengan ini menjamin dan membebaskan Citibank dari segala tanggung jawab yang timbul dari kegagalan Saya untuk memenuhi ketentuan tersebut. • Saya dengan ini menyatakan setuju dan menerima bahwa dalam hal Saya atau Citibank menutup rekening kartu kredit Saya, maka sampai dengan 6 (enam) bulan sejak tanggal penutupan kartu kredit tersebut, Citibank setiap saat berhak mengeluarkan kartu kredit baru atas nama Saya berdasarkan persetujuan lisan yang Saya sampaikan melalui percakapan telepon yang direkam dengan petugas Citibank atau melalui media komunikasi lainnya dengan menggunakan data yang Saya isikan pada aplikasi ini. • Citibank telah memberikan penjelasan yang cukup mengenai karakteristik Kartu Kredit Citi yang akan Saya manfaatkan dan Saya telah mengerti dan memahami segala konsekuensi pemanfaatan Kartu Kredit Citi, termasuk manfaat, risiko dan biaya-biaya yang melekat pada Kartu Kredit Citi tersebut.
SYARAT DAN KETENTUAN PEMOHON CITIBANK 1BILL • Pendaftaran CITIBANK 1BILL akan dilakukan setelah permohonan Kartu Kredit Citi disetujui. Pemegang Kartu harus melakukan sendiri pembayaran tagihan dari Mitra sampai menerima konfirmasi melalui surat atau media lainnya mengenai pembayaran tagihan yang telah efektif. • Untuk Syarat dan Ketentuan berlaku yang lengkap lihat di website Citibank (www.citibank.co.id).
KETERANGAN DAN KETENTUAN PRODUK CREDIT SHIELD PLUS Credit Shield PLUS adalah produk asuransi dari PT
Prudential Life Assurance. Produk ini BUKAN tabungan atau BUKAN deposito, BUKAN kewajiban dan tidak dijamin oleh Citibank, N.A (‘Citibank’), Citigroup atau afiliasi-afiliasinya. Produk asuransi ini tidak termasuk dalam cakupan program penjaminan pemerintah. Penggunaan logo Citibank adalah atas dasar persetujuan Citibank sebagai wujud kerjasama antara Citibank dengan PT Prudential Life Assurance dalam program Credit Shield PLUS dan tidak dapat diartikan bahwa produk asuransi ini merupakan produk Bank.
Rincian manfaat, syarat dan ketentuan asuransi yang mengikat terdapat dalam Sertifikat Polis yang akan diterbitkan oleh PT Prudential Life Assurance. Citibank tidak bertanggung jawab atas isi dari Sertifikat Polis yang diterbitkan oleh PT Prudential Life Assurance dalam produk Credit Shield PLUS. Pembeli produk asuransi Credit Shield PLUS wajib membaca dan tunduk pada syarat dan ketentuan seperti tercantum dalam Sertifikat Polis Credit Shield PLUS.
