Bod Péter Aszisztensképző - Belgyógyászat

Bod Péter Aszisztensképző - Belgyógyászat

A légzőrendszer

Tartalom 1. A légzőrendszer anatómiája és élettana és kórélettana 2. A légzőrendszer vizsgálata 3. Acut bronchitis 4. Krónikus Obstruktív tüdőbetegség (COPD – chronic obstructive pulmonary disease) (BPOC – Boala pulmonara obstructiva cronica) 5. Asthma Bronchiale 6. Pneumonia (Tüdőgyulladás) 7. Bronchiectasia 8. Cysticus fibrosis 9. A pleura betegségei 10. Tüdő tuberkulózis 11. A tüdő malignus daganatai 12. A tüdő keringési betegségei 13. Akut légzési elégtelenség

1


A légzőrendszer

1. A légzőrendszer anatómiája, élettana és kórélettana A tüdő legfontosabb szerepe a széndioxid CO2 és az O2 csere. Ahhoz hogy ez megvalósulhasson, megfelelő mennyiségű levegő, megfelelő mennyiségű vérrel megfelelő nagyságú felületen kell találkozzon. Ezt a felületet biztosítja a tüdő alveolokapilláris rendszere. A gázcsere mértéke nyugalomban: 3-4 ml/testsúlyKg/perc, alkalmazkodóképessége révén, terheléskor elérheti a 60 ml/testsúlyKg/perc-et.

míg

a

tüdők

A légzőrendszer felépítése Felső légutak: orrüreg , garat Középső légutak: gége, trahea (légcső), főhőrgők Alsó légutak: bronchiolusok (kishörgők), ductus alveolaris, alveolus Az alveolus a tüdő funkcionális egysége. Felépítésében az I. típusú pneumocita és a II. típusú pneumocita vesz részt. Ezek együttesen hozzák létre az alveolo-kapilláris membránt, mely szintjén a gázcsere megvalósul. Az I típusú pneumocita biztosítja az O2 illetve CO2 diffúzióját, míg a II típusú pneumocita a szurfaktáns termelésében vesz részt. A szurfaktáns egy, a felületi feszültséget csökkentő anyag, amely megakadályozza az alveolusok elzáródását/összecsukódását. A légzés mehanikája: 2 folyamat: Belégzés – aktív folyamat -a légzőizmok összehúzódnak -a mellkas térfogata megnő (kitágul) -a belső (tüdőben uralkodó) nyomás csökken -a levegő a kisebb nyomás irányába (tüdő) beáramlik. Kilégzés – passzív -a légzőizmok elernyednek -a mellkas rugalmassága által visszatér eredeti formájához -a tüdőben a nyomás nő -a levegő kiáramlik. A legfontosabb légzőizom a rekeszizom. Más légzőizmok: bordaközti izmok Hasizmok Légzési segédizmok A tüdő tulajdonságai: 1. Compliance: A tüdő rugalmasságában bekövetkező változást fejezi ki, azaz az adott nyomásváltozásra bekövetkező térfogatváltozást jelöli. Egészséges tüdő esetén 1 vízcm nyomásnövekedés 200 ml-el növeli a tüdő térfogatát. – Tehát az egészséges tüdő compliance : 200 ml/vízcm. Ha a tüdő compliance csökken (vagyis a tüdő rugalmassága és tágulékonysága csökken), restriktív tüdőbetegségről beszélünk. 2


A légzőrendszer

2. Légúti ellenállás: Kifejezi azt az ellenállást, amelyet a beáramló levegőnek le kell győznie, ahhoz hogy a tüdőbe jusson. Tulajdonképpen a légutak tulajdonságait mutatja. Ennek normális értéke: 1-2 vízcm/l/sec. Amennyiben a légúti ellenállás nő, obstruktív tüdőbetegségről beszélünk. A tüdő térfogatai: (anatómiai vonatkozásban) Alveoláris térfogat – Va - (alveolar space) – jelöli azt a térfogatot (levegőmennyiséget), amely az alveolusokba lejut, és az O2-CO2 cseréjéhez hozzájárul - (nevezhető még hasznos térfogatnak) Holttér (halott térfogat) – Vd - (dead space) – jelöli azt a térfogatot, amely a légutakban marad, és a gázcserében nem vesz részt – (nevezhető még haszontalan térfogatnak is) (A Vd = 20-40% - a a Vt-nek) Légzési térfogat (össztérfogat) – Vt – (Tidal Volume) – a légzés során megmozgatott térfogat összegét jelenti. Vt=Va+Vd A légzés szabályozása: 1. A légzésszabályozó központ. Nyúltvelőben - a tudattalan légzés központja Agykéregben – a tudatos (akaratlagos) légzés központja (beszéd) 2. Légzés érzékelők (szenzorok) Centrális kemoreceptorok a CO2 – re érzékenyek a hipoxia nem hat rájuk Perifériás kemoreceptorok a hipoxiára (oxigén hiány) érzékenyek Más receptor típusok: Mellkasfali mehanoreceptorok – a kilégzés – belégzés folyamatát érzékelik és befolyásolyák. 3. Effektor (végrehajtó) szervek: Idegpályák – az izomrostokhoz vezetik a parancsot (nervus phrenicus = rekeszideg ---csuklás) Izomrostok – a kilégzés – belégzés folyamatának aktív végrehajtói A tüdő keringése: Funkcionális keringés: a kisvérkörből ered, az arteria pulmonalis révén, és a bal pitvarban ér véget Nutritív keringés (tápláló): a tüdő szöveteit látja el verőeres (artériás – oxigéndús) vérrel – a nagyvérkörből ered az arteria bronchialis révén. A gázcsere és ennek módosulásai: A gázcsere jelöli az O2 levegőből a vérbe illetve a CO2 a vérből a levegőbe jutását, amely a tüdők szintjén, az alveolusok révén valósul meg. Ez a folyamat két úton jön létre: - vezetődés - diffúzió 3


A légzőrendszer

Amennyiben a gázcsere szintjén zavar áll be kialakul a hipoxia (oxigénhiány) és-vagy a hiperkapnia (széndioxid fölösleg). A kóros gázcsere okai: Hipoventiláció – a légzési térfogat nem képes a vér oxigéntartalmát az adott anyagcsere szükséglet mellett a normális határok között tartani. (azaz: a belélegzett levegő mennyisége nem elegendő ahhoz, hogy a szervezetet megfelelő mennyiségű oxigénnel ellássa). A hipoventiláció kialakulhat: - a légzésszabályozó központ betegségeiben o légzőközpont gyógyszeres gátlása o légzőközpont károsodása - a végrehajtó szerv megbetegedéseiben o ideg-izom megbetegedésekben o mellkasfal deformitásban Kóros diffúzió – azt az állapotot jelöli, amikor valamilyen elváltozás miatt az alveolo-kapilláris membrán szintjén a gázcsere szenved. Okai: - a diffúziós távolság növekedése (alveolo-kapilláris membrán megvastadógodása) - a véráramlás sebességének megnövekedése, vagy a nyitott kapillárisok számának csökkenése - az alveolus és vér közötti nyomáskülönbség csökkenése (magasság, hegymászók) Ventiláció – perfúzió közötti egyenlőtlenség – azt az állapotot jelöli, amikor felborul az egyensúly a belélegzett levegőmennyiség illetve a tüdőt átjáró vérmennyiség között. Okai: - kevés perfúzió – megfelelő mennyiségű/sok levegő (shunt) - megfelelő mennyiségű vér – kevés levegő (atelektázia)

4


A légzőrendszer

2. A légzőrendszer vizsgálata 1. Anamnézis 2. Fizikális vizsgálat a. Inspekció - megtekintés b. Palpáció - tapintás c. Perkució - kopogtatás d. Auszkultáció – hallgatózás 3. Paraklinikai vizsgálatok: a. A mellkas röntgenvizsgálata: • Rx – radioszkópia – átvilágítás • Rtg – radiográfia – mellkas felvétel (PA- posztero-anterior felvétel, illetve LLS – latero-lateralis sinister(bal) oldali felvétel) Ezek segítségével vizsgálhatók: a tüdők, a nagyerek, a mediastinum, a pleura (mellhártya), a nyirokcsomók, bordák, gerincoszlop b. Computer Tomográfia (CT) 4. Funkcionális vizsgálatok: a. A tüdőtérfogatok és kapacitások mérése Térfogatok: Légzési volumen – a neve annak a levegőmennyiségnek, térfogatnak, amely egy nyugalmi belégzés és kilégzés alatt a tüdőbe kerül. Belégzési rezerv volumen – az a levegőtérfogat, amely erőltetett belégzéssel a légzési volumenen túl belélegezhető Kilégzési rezerv volumen – az a levegőtérfogat, amely erőltetett kilégzéssela légzési volumenen túl kilélegezhető Reziduális volumen – az a levegőmennyiség, amely erőltetett kilégzés után a tüdőben marad. Kapacitások: Totálkapacitás – a Légzési volumen+ Belégzési rezerv volumen+ Kilégzési rezerv volumen+ Reziduális volumen Vitál kapacitás - Légzési volumen+ Belégzési rezerv volumen+ Kilégzési rezerv volumen b. A légzés dinamikájának (folyamatának) vizsgálata FEV1 – forszírozott exspirációs volumen 1 másodperc alatt = VEMS (volum expirator maxim pe secunda) – azt a levegőtérfogatot jelöli, amelyet 1 másodperc alatt hirtelen erőltetett kilégzéssel a tüdőből ki tud a páciens préselni. Normálértéke: 3000 ml/sec vagy e fölötti érték. FVC – forszírozott vitálkapacitás – azt a levegőmennyiséget jelöli, amelyet erőltetett kilégzéssel a tüdőből ki tud a páciens préselni. c. A légzésszabályozás klinikai vizsgálata A légzőközpont működését feltérképező módszer CO2 érzékenység tesztje – alapja az a megfigyelés, hogy egészséges egyéneknél a CO2 koncentrációjának 1 Hgmm-el való növekedése 2l/perc – el 5


A légzőrendszer

növeli a légzési perctérfogatot. Ezt a folyamatot a központi légzésszabályozó centrumok ellenőrzik, így ezek működését tudjuk felmérni. A CO2 érzékenység csökkent lehet: - elhízás – hipoventilációs szindrómában - altatók, nyugtatók használata esetén - hipotireózis (pajzsmirígy elégtelenség) esetén - neurológiai betegségek -COPD (Krónikus Obstruktív Tüdőbetegség) esetén d. A gázcsere hatékonyságának vizsgálata – az artériás vérgáz vizsgálata (ASTRUP) Vizsgálható: a vér pH-ja (savassága) a CO2 parciális nyomása (vérben a CO2 koncentráció, mennyiség) az O2 parciális nyomása (vérben az O2 koncentráció, mennyiség) e. Noninvazív oximetria: Segítségével megállapítható az oxihemoglobin és dezoxihemoglobin aránya a vérben. f. Egyéb módszerek: Bronhoszkópia – optikai rendszer, amivel a légutak vizsgálhatóak Biopszia – szöveti minta vételére alkalmas módszer Mellkascsapolás – vizsgálati és terápiás módszer, segtségével eltávoltható a mellüregben felgyült folyadék, ugyanakkor az eltávolított folyadék laboratóriumi vizsgálata alapján hasznos információkat kaphatunk az alapbetegséggel kapcsolatosan.

6


A légzőrendszer

3. Acut bronchitis A légutak akut, rövid, hirtelen lefolyású, megbetegedése. Tulajdonképpen egy a traheát. Bronhusokat és bronchiolusokat érintő, külső tényezők által okozott gyulladásos heveny megbetegedés. Okai: - virális - bakteriális - kémiai Vírusok képezik a leggyakoribb okot. A és B grippevírus Mycoplasma Pneumoniae Chlamidiák Ritkábban: adenovírusok, paragrippe vírusok, rhinovírusok. Bakteriális: legfontosabbak a : pneumococcus, streptococcus Kémiai: sav gőzök, ammónia, aceton. Terjedés:

aeroszolok útján – tüsszentés, köhögés Direkt kontaktus útján.

Fiziopatológia: A felsorolt kórokozók egy külső behatolást, inváziót, agressziót jelentenek a légutak számára. Ennek következtében a : légutak nyálkahártyája károsodik, nyálkahártya ödéma (vizenyő) alakul ki hiperszekréció (fokozott kiválasztás) a nyáktermelő sejtek szintjén 1 atelektázia ventiláció/perfúzió károsodás

Másodlagos hipoxémia Dispnoé (nehézlégzés)

2 Nyák kiválasztás, szállítás károsodik Az immunrendszer helyileg károsodik Felülfertőződések Az általános állapot romlása

3 Idegvégződések felszínre kerülnek Bronhus iritabilitás (érzékenység, ingerelhetőség) fokozódik Köhögés Bronhus konstrikció (szűkület) Mellkasi féjdalom

Tünetek: Akut bronchitis szindróma: Száraz köhögés Nyákos köpet, vagy nyákos-gennyes (mucopurulens) köpet Fizikális vizsgálatkor: halk szörtyzörejek a tüdők fölött szubfebrilitás égő jellegű, a sternum mögött jelentkező mellkasi fájdalom ritkábban: nehézlégzés, cianózis

7


A légzőrendszer

Az acut bronchitisnek egy speciális formája az acut bronchiolitis, mely a kis légutakat (bronchiolusokat) érinti. Vírusos eredetű megbetegedés. Főleg kisgyerekeknél gyakori. Tünetei: száraz köhögés, magas láz, nehézlégzés (dyspnoe). Paraklinikai vizsgálatok: Röntgen felvétel, vagy átvilágítás: nincsenek elváltozások, azonban hasznos lehet, amennyiben el kell különteni a tüdőgyulladástól. Bakteriológiai vizsgálat: Akkor van jelentősége, ha a betegnek magas láza, hidegrázása, és/vagy mucopurulens köpete van. Hozzájárulhat a kórokozó megismeréséhez, és segíthet a kezelési séma felállításában (antibiogram). Légzésfunkciós vizsgálatok: FEV1 csökken, obstruktív jellegű elváltozás. Differenciál diagnózis (elkülönítő diagnózis): Tüdőgyulladás Reccurens betegség esetén (visszatérő) az alapbetegséget kell keresni: -mandula hipertrófia (túlnövekedés) -sinusitis (orr és arcüreg gyulladás) -orrsövény ferdülés -immunbetegségek, immunhiányos állapotok Szövődmények: Általában nincs Kórlefolyás 5-10 nap Bronchopneumónia (tüdőgyulladás) Súlyosbodás – idős beteg BPOC Immun deficit Gyógyulás után légúti hiperreaktivitás (érzékenység, ingerelhetőség) maradhat fenn. Kezelés: Etiológiai: a. antivirális szerek: A grippe: AMANTADIN 200mg /nap 10 napig A és B grippe: RIBAVIRIN 2x20 mg/5 nap ACICLOVIR 8 mg/tskg/8 óra. b. Antibiotikumok: csak bizonyított bakteriális fertőzés esetében alkalmazhatóak. AMPICILIN 5-7 napig AMOXICILIN 5-7 napig Bronhodilatátor kezelés: EUFILIN SALBUTAMOL HHS (Hidrocortizon HemiSuccinat) Általános ellátás: Tüneti kezelés: nedvesített levegő, folyadékpótlás Köptetők (expectoránsok) Mucoliticumok (nyákoldók) (BROMHEXIN, TRECID) 8


A légzőrendszer

4. Krónikus Obstruktív tüdőbetegség (COPD – chronic obstructive pulmonary disease) (BPOC – Boala pulmonara obstructiva cronica) Két, különállóan is betegségként meghatározható, tüdőelváltozást felölelő megbetegedés. 1. Emphisema (emfizéma) A disztális légutak állandó jellegű kóros tágulatát jelentő elváltozás. az alveolusok kitágultak az alveolus fal elpusztul a légzési felület (gázcsere felület) kissebb lesz, lecsökken a kapilláris hálózat károsodik Kórélettani következmények: a diffúziós kapacitás csökken a compliance csökken nő a légutak/alveolusok összecsukódásának, bezáródásának lehetősége kilégzés alatt nő a légzőizmok munkája 2. Krónikus Bronchitis A nagy és kis légutak betegsége minimum 2-3 éve fennálló, évente legkevesebb 3 hónapig jelentkező köhögés és köpetürítés Kórélettan: a. krónikus gyulladás a légutakban a légutak falának megvastagodása a légutak átméröjének beszűkülése gyakori fertőzések b. állandó jellegű léguti szűkület, amely időben súlyosbodik (progresszív) A COPD ben úgy az emfizéma, mint a krónikus bronchitis szövettani és kórélettani elváltozásai jelen vannak, együttesen hozva létre tulajdonképpen ezt a betegséget. Etiológia(kórok): - multifaktoriális betegség 1. Fő oka a DOHÁNYZÁS -fokozza a nyáktermelést -bénítja a légutak csillóinak a mozgását -fokozza a légutak érzékenységét (fokozott ingerelhetőség, spazmuskészség) A FEV1 (VEMS – volum expirator maxim pe secunda) egészséges egyéneknél 60 éves kórban 3000ml/sec, míg COPD-s betegnél 1000 ml/sec. 2. Levegőszennyeződés: NO2, SO2 3. Visszatérő légúti fertőzések: - Haemophilus Influenzae - Pneumococcus - Rhinovirus 4. Genetikai faktorok – örökölhető adottság Pozitív diagnózis: Általában 40 éves kor után jelentkező megbetegedés 9


A légzőrendszer

Köhögés köpetürítés minimum 3 hónapot évente, minimum 2-3 évig Fokozodó nehézlégzés A FEV1 rohamosan csökken. *A nehézlégzés stádiumai a FEV1 függvényében: I std: FEV1 = 2 l - a nehézlégzés csak fokozott terhelés esetén jelentkezik II std: FEV1= 1,2-1,5 l – a nehézlégzés a mindennapi tevékenységre, munkavégzésre jelentkezik. III std: FEV1= 1 l – a nehézlégzés kis megterhelésre jelentkezik (pl: öltözködés) IV std: FEV1= 0,5-0,75 l – a nehézlégzés nyugalomban is jelen van Annak függvényében, hogy a két betegség (emphisema és bronchitis) közül melyik van túlsúlyban, a COPD s beteg lehet: Emfizémás típusú (A - pink puffer (rózsaszín nehézlégző)) Bronchitises típusú (B – blue bloather (kék puffogó)) Jellemzők: Emphisema (A típusú) Ananmnézis A tünetek kezdete: Nehézlégzés Köhögés Köpet: A köpet jellege: Egyéb jellemzők: Fizikális vizsgálat: Testalkat Cianózis A mellkas átmérője Kopogtatási hang Mellkasröntgen: Bullák, vezikulák (hólyagocskák) Hiperinfláció (a tüdők légteltségének fokozódása) Rekeszállás Labor: Hematokrit: Hipoxemia Hiperkapnia Diffúziós kapacitás

50 év felett Progresszív, állandó, súlyos Hiányzik vagy enyhe Hiányzik, vagy enyhe Tiszta, nyákos Fogyás

Chronikus Bronchitis (B típusú) 35 év alatt Enyhe, középsúlyos Állandó, súlyos Bőséges Mucopurulens vagy gennyes Légúti fertőzések, szívelégtelenség

Vékony, sovány Nincs Növekszik Dobos

Zömök, elhízott Van Normális Normális

Vannak Van

Nincsenek Nincs

Mély, lapos

Normális

Normális Hiányzik, enyhe Hiányzik Csökkent

Növekszik Középsúlyos, súlyos Középsúlyos, súlyos Normális

A produktív köhögés általában reggel jelentkezik. A nehézlégzés fokozatosan súlyosbodik A folyamat végül munkaképtelenséghez, rokkantsághoz vezet A halál rendszerint akut légzési elégtelenség miatt következik be 10


A légzőrendszer

Laboratóriumi lelet: A hipoxémia miatt szekunder policitémia alakul ki (másodlagosan megnő a vörösvértestek száma a vérben) Köpetvizsgálat: streptococcus pneumoniae, vagy haemophilus influenzaet mutat ki leggyakrabban FEV 1 csökken FEV 1/FVC arány csökken A reziduális volumen nő Differenciál diagnózis: Asthma bronchiale (röntgen vizsgálat és anamnézis alapján) Bronchiectasia (reccurens pneumonia, hemoptoe,dobverőujj) Cisztikus fibrózis (gyerek vagy fiatal felnőtnél jelentkezik) Szövődmények: Akut bronchitis Pneumónia (tüdőgyulladás) Tüdőembólia Szívelégtelenség Megelőzés: A dohányzás elhagyása Légúti fertőzések kezelése Kezelés: Életmód változtatás A dohányzás elhagyása Fertőzések kerülése Rehabilitáció Profilaxis – oltás Tünetekkel jelentkező betegek esetén: Gyógyszeres kezelés: 1. Bronhustágítók: a. Szimpatomimetikumok: Ventolin 1 puf/6óra Berotec 1puf/6óra Bricanil 4-6 puf naponta b. Teophilin (teofilin) és származékai: Tágítják a légutakat, csökkentik a légúti ellenállást Fokozzák a rekeszizom összehúzódóképességét Csökkentik a rekeszizom fáradékonyságát. I.V.(intra vénásan): Miofilin 5-6 mg/tskg kezdő adag 2,5 mg/tskg a fenntartó adag P.O.(perorálisan): Teofilin Retard Miofilin 300-400 mg/nap c. Ipratropium bromid Bronhustágító Aerosol formájában adagolják Atrovent 2-4 puf/6óránként 2. Mucoliticumok A nyák ürülését, a légutak tisztulását elősegítő gyógyszerek Acetil cistein (ACC) tabletta, vagy aerosol Brofimen 11


A légzőrendszer

Bromhexin 3. Expectoransok Köptetők – Trecid 4. Kortikoterápia – szteroid gyulladáscsökkentők Csak akkor alkalmazhatóak ha: nem jelentkezik javulás a bronhodilatátor kezelésre ha a FEV1 1 l/sec alatt van ha súlyos légzési elégtelenség áll fenn HHS (hidrocortison haemisuccinat) max. 500-1000 mg/24 óra Dexamethason Prednison Metilprednisolon. 5. Más kezelési módszerek: a. Oxigenoterápia 1-2 l/perc maximum 18 órát naponta b. Fertőzések kezelése megelőzése – antibiotikumokkal c. Fizioterápia – mozgatás, mozgás, torna, masszázs, poszturális drenázs, tapotázs

12


A légzőrendszer

5. Asthma Bronchiale A diagnózis szempontjai: 1. visszatérő vagy krónikus sípoló légzés 2. megnyúlt kilégzés, sípolás – hallgatózásra 3. FEV1 csökkent, FVC csökkent, az asthma súlyosságának függvényében. Az asthmát a trahea és a bronchusok fokozott válaszkészsége jellemzi (reaktivitás, iritabilitás), mely a légutak beszűkülésében nyilvánul meg. Fiziopatológia: - a hörgők simaizomzata megvastagszik (hipertrophia) – ezáltal a lumen beszűkül - nyálkahártya ödéma, hiperaemia (vérbőség) - a nyákmirigyek hipertrophiája - akut gyulladás - a légutak vaskos, sűrű nyákkal tömeszelődnek el Következményesen a légutak beszűkülése elzáródása jelentkezik Ebben a folyamatban az immunredszer egyes sejttípusai, mediátor anyagai, idegi hatások játszanak szerepet - leggyakoribb gyermekkorban - férfiak és nők egyaránt érintettek Elősegítő tényezők Atópia: - a szervezet fokozott válaszkészsége a környezetből érkező idegen anyagokra Családi hajlam lehet jelen. Kiváltó (a betegséget előidéző) tényezők 1 alergének a legfontosabb okot képezik - beltéri alergének (por, mikroszkópikus élősködők) - állati eredetű alergének - penész - kültéri alergének o pollen o gombák - foglalkozási alergének 2 gyógyszerek - aszpirin és más nemszteroid gyulladáscsökkentők - tápszerek, egyes tápanyagok 3 dohányzás 4 környezetszennyeződés - SO2 5 vírusos légúti fertőzések 13


A légzőrendszer

Trigger (akutizáló) tényezők 1, 2, 3, 4, 5 – tehát az előbb felsorolt etiológiai tényezők nemcsak létrehozzák, hanem fenntartják, és esetenként súlyosbítják az asthmát Tünetek: - periódusokban jelentkező o sípoló légzés o mellkasi nyomásérzés o nehézlégzés, köhögés - a rohamok lehetnek o enyhébbek o súlyosabbak Enyhe roham esetén a fizikális vizsgálattal: - tahicardia - tahipnoe - diffúz, enyhe sípolás Súlyosabb roham esetén: - a légzési segédizmok működése - hangos sípolás - dobos kopogtatási hang - a bordaközti izmok behúzódása Igen súlyos roham esetén: - kifáradás - verejtékezés - a sípolás csökkenése - pulsus paradoxus - cianózis - a fekvő helyzet elviselhetetlensége jelentkezik Ebben az állapotban már iminens (kialakulásban levő), vagy kialakult légzési elégtelenséggel kell számolnunk. Labor: - enyhe leukocitózis (10000/ml) - nyákos köpet – Curshman spirál Charcot-Leyden kristályok - obstrukció jelei: FEV1 csökken CV – normális RV – nő

14


A légzőrendszer

ASTRUP: a roham súlyosságától függő elváltozások: A roham súlyossága Enyhe Középsúlyos Súlyos Nagyon súlyos Rtg: -

pH

PCO2

PO2

N ↑ N ↓

N ↓ N ↑

N ↓ ↓↓ ↓↓↓

- a tüdő felfúvódott (hiperinfláció) amennyiben krízisben van a beteg, nincs szükség rá, csak differenciál diagnózis szempontjából.

Speciális vizsgálatok: alergén érzékenység (cutan teszt, vagy prick teszt) bronchialis provokációs teszt Differenciál Diagnózis: Gége betegségei (itt is sípoló légzés) Tüdő embólia (rtg alapján) Bal kamra elégtelenség – tüdő ödéma (klinikum és rtg) Bronchus karcinóma (klinikum és rtg) Szövődmények: - kimerülés - dehidratio (kiszáradás) - légúti fertőzés - légzési elégtelenség Megelőzés: - a trigger faktorok megelőzése - fertőzések, egyéb légúti betegségek kezelése Kezelés: - aerosolok - perorális készítmények 1. Szimpatikomimetikumok: ALBUTEROL (VENTOLIN) 1-4 puf/4-6 óra (2-4 mg/6-8 óra) METAPROTERENOL (ASTMOPENT) 1-4 puf/3-4 óra (20 mg/6-8 óra) TERBUTALIN (BRICANYL) 2-3 puf/4-6 óra ADRENALIN 1-2 puf/2-4 óra 2. Anticholinerg szerek IPRATROPIUM BROMID (ATROVENT) 2-4 puf/6 óra (másodlagosan választandó szer) 3. Teophylinek Teofilin Retard 200 mg 2x1/ynp Aminofilin I.V. ! tahicardiát okozó gyógyszercsoportok !

15


A légzőrendszer

4. Antimediátorok: Natrium Chromoglycat - akut krízisben nem alkalmazható 5. Corticosteroidok (szteroid gyulladáscsökkentők) - akut és krónikus asthma esetében is alkalmazható HHS i.v. Prednison 40-60 mg/nap 6. Kombinált készítmények: Seretide (Serevent+Flixotide – 1+5) 7. Antibiotikumok: - Csak bizonyított bakteriális fertőzés esetén alkalmazzuk Amoxiklav, Amoxicilin Acut asthmás roham ellátása az ellátás lépései: 1. O2 – nazális szondán maszkon (nedvesítve) 2. Simpathomimeticum – aerosol formájában Adrenalin Terbutalin 3. I.V. aminofilin 4. I.V. corticosteroid HHS Status asthmaticus ellátása Status asthmaticus: a hagyományos kezelésre nem reagáló elhúzódó asthmás roham Kezelés: acut roham ellátásával megegyező kezelési lépések Prognózis: kitűnő

16


A légzőrendszer

6. Pneumonia (Tüdőgyulladás) A tüdő akut gyulladásos megbetegedése, mely leggyakrabban klinikailag és radiológiailag egy kondenzáció (beszűrődés) formájában nyilvánul meg. Annak függvényében, hogy milyen és mekkora tüdőrészeket érint a megbetegedés, beszélhetünk: - lobáris (szegmentáris) pneumóniáról (egy lebenyt befogó) - bronchopneumóniáról (a lebenykéket és a hozzátartozó légutakat érintő) - intersticiális pneumóniáról (amikor a gyulladás a légutak körüli szöveteket érinti) Etiológia: 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Bakteriális Virális Chlamidia Ricketsia Mycoplasma Gombás (Aspergillus, Candida) 7. Protozoár 8. Nem fertőzéses a. Aspirációs b. Toxikus c. besugárzás os

17


A légzőrendszer

A kórokozók gyakoriság szerinti megoszlása: Streptococcus pneumoniae 39% Haemophilus Influenzae 10% Legionella 5% Vírusok 4% Egyéb 34% A fertőzés módja: Az alsó légutakba a kórokozók a következő 3 módon juthatnak be: a. az oropharingeális (száj –garat) váladék aspirációja révén b. aerosol – inhaláció (tüsszentés, köhögés) c. hematogén szóródás – a vér útján, valamilyen távolabbi fertőzéses gócból Elősegítő tényezők: Dohányzás, levegő szennyeződés, idős beteg, alkohol fogyasztás, hideg levegő, stb. A beteg vizsgálata és kezelése pneumonia gyanú esetén: 1. Mellkasröntgen – kimutatja a kondenzációt, de nem utal a kórokozó típusára 2. Köpetvizsgálat: - Kenet készítés – Gram festéssel ! figyelem – a pneumonia diagnózisát nem lehet csak a köpetvizsgálatra alapozni! - Amennyiben a köpetben nincs baktérium, egyéb okra kell gondolni (vírusok, mycoplasma, chlamydia, legionella) 3. Haemocultura elvégzése indokolt, amennyiben súlyos betegséggel állunk szemben (magas, vagy ingadozó szeptikus láz, hidegrázás, rossz általános állapot) A kórokozó kimutatása a vérből egyértelműen diagnosztikus jellegű. 4. Ha van pleurális folyadékgyülem, pleurapunkciót végzünk. A vizsgálatok elvégzése után, és a laborvizsgálatok elindítása után rögtön elkezdhető az empírikus antibiotikum adás, az anamnézisre, kórtörténetre és tünetekre alapozva. • ha típusos, közösségi pneumoniára gyanakszunk (streptococcus) – Penicilin G, Erithromycin • idős beteg, COPD, alkoholizmus, egyéb betegségek esetén – Cefalosporinok (Cefuroxim) Megelőzés: Polivalens pneumococcus oltás alkalmazása elsősorban krónikus kardio-vaszkuláris megbetegedésben szenvedők esetén, immunhiányos állapotokban, illetve 65 éáv felettieknél. 1. Akut Bakteriális Pneumónia A diagnózis elemei: • Hidegrázás • Láz • Pleurális jellegű mellkasi fájdalom • Köhögés • Purulens (gennyes) köpet • Fizikális vizsgálattal a tüdő beszűrődés jelei: Mellkasi tompulat Szörtyzörejek • Laborvizsgálat – leukocitózis 18


• • •

A légzőrendszer

RTG: foltos kép, vagy lobáris infiltráció képe Köpetvizsgálat – Gram festéssel kenetben kimutathatóak a korokozók Egyes esetekben a vérből, pleurális folyadékból kitenyészthető a kórokozó

Etiológia: Közösségben szerzett: • Streptococcus (az esetek 2/3-a) • Haemophilus Influenzae • Staphilococcus aureus Kórházi fertőzés (nosocomiális) • Pseudomonas aeruginosa • S. aureus Tünetek: • Hirtelen fellépő megbetegedés • Hidegrázás és láz • Gennyes, purulens köpet • Köhögés • Pleurális jellegű fájdalom • Tahipnoe • Tahicardia • Infiltráció jelei Laborvizsgálat: • Amennyiben vérből próbálunk meg tenyészetet, akkor minimum kétszer veszünk vért • Vérvétel ideális ha lázas, hidegrázásos állapotban történik • Leukocitózis • Köpetvizsgálat – kenet • Bronhoszkópia hasznos lehet nosocomiális fertőzésben Rtg:

lobáris vagy szegmentáris beszűrődést mutat Jelen lehet azonos oldalon a folyadékgyülem

Kezelés: Orális antibiotikumok: Penicilin G Erithromycin Cefalosporinok ! A legtöbb beteget kórházban kell kezelni! Ellátás: ágynyugalom, oxigénterápia, tapotázs. 2. Atípusos pneumónia A klinikai képet az általános tünetek uralják: • Láz • Rossz közérzet • Fejfájás • Köhögés – általában köpet nélkül Rtg: foltos, nem körülírt beszűrődés, ritka a pleurális folyadék jelenléte. 19


A légzőrendszer

Oka: leggyakrabban a Mycoplasma pneumoniae ritkábban: legionella, chlamydia psittachi, coxiella burnetti (Q láz), influenzavírusok Kezelés: - a kezelési séma a kórokozótól függ Mycoplasma – Erithromycin 4x 500 mg/nap Legionela - Erithromycin 3x 1g/nap I.V., 2 héten keresztül Q láz – Tetracyclin 4x500 mg /nap 2hétig 3. Anaerób pneumónia és tüdőtályog A diagnózis elemei: • Aspiráció hajlam • Rossz fogak, rossz foghigiéne • Láz, fogyás, rossz közérzet • Bűzös köpet (az esetek kevesebb mint 50%) • Rtg: tüdőbeszűrődés, üregképződés, pleurális folyadékgyülem Korélettan: A betegség alapja legtöbb esetben az aspiráció - tudatzavar – gyógyszerek, alkoholizmus, görcsös állapotok (epilepszia) - nyelési zavar – idegrendszeri megbetegedések, nyelőcső betegségek - szonda – nasogastricus vagy endotrahealis szonda hosszú távon - fogbetegségek Az aspiráció következtében a baktériumok a tüdő különböző területeibe jutnak, a testhelyzettől függően, és itt - nekrotizáló tüdőgyulladást (szövetelhalással járó) - tüdőtályogot (körülírt tüdőgennyedést) - empiémát okoznak Tünetek: Általános tünetek:

- láz - fogyás - rossz közérzet Bűzös gennyes köpet - amely anaerób fertőzésre utal

Labor: a köpet nem alkalmas az anaerób kórokozók kitenyésztésére, a szájban levő flóra miatt. A váladékvizsgálatot aspiráció, mellkascsapolás, vagy bronhoscopia segtségével nyert váladékból végezzük. Rtg: A tüdőtályog vastag falú üreg formájában jelentkezik, gyakran folyadéknívó latható az üregben. A necrotizáló pneumonia a beszürődésen belül több kissebb üreg képét adja Míg az empiéma esetében mindkét előbbi röntgen elváltozás előfordulhat, de legtöbbször masszív folyadékgyülem mellett. Kezelés: 20


A légzőrendszer

Penicilin G 1-2 millió egység/4 óránként Clindamicin Egyes esetekben drain cső behelyezése szükséges 4. Aspirációs pneumónia (Mendelson szindróma) A gyomortartalom akut aspirációja által okozott tüdőgyulladás, mely gyakran végzetes kimenetelű is lehet. Minél nagyobb az aspirátum mennyisége, és minél savasabb ez az aspirátum, annál súlyosabbak a következmények. Egy súlyos kémiai tüdőgyulladás jelentkezik, - a hörgők nyálkahártyája nagy területeken leválik - bronchiolitis - vérzés - tüdőödéma Tünetek: hirtelen fellépő -

köhögés sípoló légzés láz tahipnoe hipoxia a tüdőbázisok fölött krepitáció

A röntgenvizsgálat foltos alveoláris infiltrációkat mutat. Kezelés: Oxigénterápia Szabad légutak biztosítása (intubáció ha szükséges) Akut légzési elégtelenség kezelése Antibiotikumok adása a fertőzés megelőzése érdekében

21


A légzőrendszer

7. Bronchiectasia A nagy bronhusok, légutak veleszületett vagy szerzett betegsége, melyet az állandó kóros tágulat és a hörgők destrukciója jellemez. Főként gyermekkorban és fiatal felnőttkorban jelentkező megbetegedés, melynek fő oka a légutak visszatérő gyulladása, fertőzése, valamint az esetek felében mint alap ok a cisztikus fibrózis van jelen. Általában 20 éves kor lőtt már felfedezésre kerülő elváltozás. Tünetek:

• • • •

Krónikus köhögés Nagymennyiségű mucopurulens köpet Haemoptoe (vérköpés) Visszatérő, reccurens pneumonia

Gyakori jele még a : fogyás, anémia (vérszegénység) Fizikális vizsgálattal: gyakori a tüdő alapok fölött hallható krepitáció, szörtyzörej Súlyos esetben obstruktív légzészavar és fokozodó nehézlégzés alakul ki. Rtg:

bronchiális árnyékok megszaporodnak (fibrózis) Cisztikus üregek a tüdőbázison A CT igen hasznos lehet a középsúlyos és súlyos esetekben. Kezelés:

Antibiotikumok (a köpetvizsgálat alapján) Bronhodilatátorok Fizioterápia (tapotázs, poszturális drenázs) Ritkán műtéti rezekció

Szövődmények:

cor pulmonale chronicum amiloidózis abcessus

22


A légzőrendszer

8. Cysticus fibrosis Öröklődő genetikai betegség. A külső kiválasztású (exocrin) mirigyek működési rendellenessége. Fiatal gyermekkorban jelentkeznek az első tünetek. A légzőrenszer szintjén rendellenes, vastag, viszkózus nyák termelődik, mely eltömeszeli a kivezető mirigyvezetékeket, beszűkíti a légutakat, nehezen ürül és ezáltal fertőzésre hajlamosít. Ugyanakkor a mirigyek kitágulnak, károsodnak. Következményesen kialakulhat az: • Akut és krónikus bronchitis • Bronchiectasia • Pneumonia • Atelectasia • Hegesedés (fibrózis) Gyakori a: • Pneumothorax • Enyhe fokú haemoptoe Súlyos esetben cor pulmonale alakulhat ki. Diagnózis elemei: • Krónikus obstruktv tüdőbetegség gyermekkorban, vagy fiatal felnőttkorban • Krónikus bronchitis amit pseudomonas aeruginoas vagy staphilococcus aureus okoz • Cysticus fibrozis a családban • A verejték klórtartalma 80 mEq/l fölötti felnőttekben, vagy 60 mEq/l fölötti gyerekekben, legalább két alkallommal. • Férfiaknál idiopathias obstruktív azoospermia Tünetek:

• • • • • • •

Köhögés Fáradékonyság Visszatérő pneumoniák Dobverőujj A mellkas kitágulása Dobos kopogtatási hang Bazális szörtyzörej

Labor: ASTRUP: hipoxémia FVC csökken FEV1 csökken A reziduális volumen nő Előrehaladott esetben restriktív-obstruktív betegség jelentkezik Rtg:

fokozott peribronchialis rajzolat bronchiectasia atelectasia ciszták jelenléte

Speciális labor: Verejték teszt

-a klórtartalom vizsglata – 80 m Eq/l fölötti érték diagnosztikus értékű 23


A légzőrendszer

Kezelés: Köpettenyésztés alapján – staphilococcus haemophilus influensae Antibiotikumok Aerosolok Bronchodilalatorok Fizioterapia – poszturális drenázs, tapotázs Mucoliticumoc: ACC – nincs bizonyított előnye Prognózis: ritka a 30 éves kor fölötti túlélés.

24

aureus,

pseudomonas

aeruginosa,


A légzőrendszer

9. A pleura betegségei A pleurális folyadékgyülem (pleuresia) A diagnózis elemei: • Sok esetben tünetmentes • Ha pleuritis (pleura gyulladás) áll fenn, akkor mellkasi fájdalom jelentkezhet • Ha a folyadékgyülem nagy – nehézlégzés jelentkezik • A pectoral fremitus csökken • Gyengült, nehezen hallható alaplégzés • Kopogtatásra tompulat • Rtg – folyadékgyülem jelenléte Fiziológia, fiziopatológia: Egészséges egyénnél a pleura lemezek 0,1 ml/tskg/óra folyadékot termelnek. - főleg a fali lemez szintjén termelődik - főleg a zsigeri lemez szintjén szívódik fel Összesen ily módon kb 25 ml-nél kevesebb folyadék van a pleuraűrben Amennyiben a termelődés, felszívódás károsodik valamilyen betegség miatt, a folyadék felszaporodik. 5 fő típusa van: • • • • •

transudatum exsudatum empyema (genny gyülem) haemorhagias (véres) chilosus (nyirokszerű)

Etiologia: Transudatum: - a transudatum jellege alapján hasonlít a vér plazmához, hasonlóak az egyes elemek koncentrációi (cukorszint, fehérjeszint, LDH) Legfontosabb okai: - szívelégtelenség - cirózis - vesebetegség - tüdőembólia Exsudatum – könnyen elkülöníthető a transudatumtól, ennek főleg gyulladásos jellege van, fehérjedús folyadék, az LDH mennyiség emelkedett. Legfontosabb okai: - parapneumoniás (tüdőgyulladáshoz társult) - rosszindulatú daganat - embólia - empiéma - fertőzéses megbetegedés Empyema – a pleuraűr direkt, közvetlen fertőződése által okozott exsudatív túlnyomórészt gennyes folyadékgyülem 25


A légzőrendszer

Haemothorax – a makroszkópos vér jelenléte a pleuraűrben – leggyakrabban traumás eredetű Haemorhagias pleuresia – véres transudatum jelenléte Okai: - trauma - carcinoma - embólia Chylosus –

akut chyilothorax esetén a ductus thoracicus sérülése az ok Terápiás pneumothorax alkalmazása esetén is jelentkezhet

Tünetek: -

kis mennyiségű folyadék tünetmentes maradhat nagy mennyiség esetén nehézlégzés jel. pleurális mellkasi fájdalom ha a pleuritis is jelen van, ilyenkor a folyadék minden esetben exsudatum száraz köhögés nagy mennyiség esetén a pectoralis fremitus csökken kikopogtatható a tompulat

Labor: -

diagnosztikus jellegű mellkaspunkciót végezhetünk de ez nem minden esetben szükséges el kell különítsük az exsudatumot a transudatumtól

Etiológia vagy a folyadékgyülem típusa

Makroszkópos kép

Fehérvérsejt szám

Vörösvértest szám

Cukor tartalom

megjegyzés

Malignus daganat

Zavaros vagy véres

1000-100.000

100-több százezer

Egyenlő a széruméval

Citológiai vizsgálat pozitív

5000-25.000

<5000

25.000100.000

<5000

5000-10.000

<10.000

1000-50.000

100-100.000

Parapneumóniás Empyema TBC Pulmonalis infarktus (embólia)

Tiszta vagy zavaros Zavaros vagy gennyes Serosus vagy serosanguinolens Serosus vagy haemorhagias

Egyenlő a széruméval Kisebb a szérumnál

Drenázs szükséges

Egyenlő a Magas széruméval fehérjetartalom Egyenlő a széruméval

RTG: 250 ml fölötti folyadékgyülem látható PA felvételben, oldalfekvésben kevesebb folyadék is észrevehető Sokszor a folyadék elhelyezkedése és mennyisége is támpontot nyújt a diagnózis irányában. Kezelés: - az alapbetegséget és a folyadékgyülemet egyaránt kell kezelni 26


A légzőrendszer

1. Malignus folyadékgyülem: - A rosszindulatú sejtek elárasztják a pleurát - Nem műthető - Folyadék lebocsátás - Sugárkezelés, chemoterapia 2. Paramalignus folyadékgyülem: - A rosszindulatú daganat a tüdőben van - A pleurális folyadék reaktív módon jelentkezik - Esetenként műthető - Folyadék lebocsátás - Kémiai pleurodézis (doxiciclin, talcum) 3. Transudativ folyadék - Alapbetegség kezelése - Drenázs 4. Paraoneumoniás folyadék - Általában reagál antibiotikus kezelésre - Lebocsátás kell ha a következők közül bármely helyzet fennáll: o A folyadék gennyhez hasonló o Mikroszkóposan a kórokozó jelen van a folyadékban o A cukor érték kevesebb mint 40 mg/dl o A pH kisebb mint 7 5. Haemothorax - Azonnali mellkascsapolást kell végezni - Esetleg műtéti megoldás

Pneumothorax

A pleurális térbe levegő kerül, emiatt a két pleurális lemez egymástól eltávolodik, és az érintett tüdő összeesik, működésképtelenné válik. Formái: Spontán pneumothorax: Lehet primér - veleszületett apró tüdőciszták kiszakadása révén jelenik meg, amelyek közvetlenül a pleura alatt helyezkednek el, anélkül, hogy bármilyen más kimutatható alapbetegség legyen a háttérben. Ennek ellenére úgy tűnik, mégis van egy bizonyos fokú tüdőérintettség, hiszen a betegek túlnyomó többsége dohányos. Kezelése: - a levegő eltávolítása aspirációval, súlyosabb esetben pleurodézis (doxiciclinnel) -

szekundér valamilyen alapbetegség talaján jelentkező légmell emiatt rosszabb a prognózisa, szinte minden esetben a kezelést a toracotomia jelenti 27


A légzőrendszer

Traumás pneumothorax A mellkasfalat áthatoló vagy csak károsító sérülések okozzák, leggyakrabban iatrogén sérülés, pl centrális katéter behelyezése, biopszia. Kezelése legtöbbször toracotomia és dréncső behelyezése Feszülő légmell Általában resuscitáció alatt, vagy gépi lélegeztetés következtében alakul ki A pleurába került levegőmennyiség fokozatosan nő, egyre nagyobb lesz a nyomása A tüdőt illetve a mediasztinumot az ellenkező oldal felé nyomja Életet veszélyeztető állapot alakulhat ki Kezelés: gyors beavatkozás, első lépésben egy nagyobb kaliberű tűt lehet szelepként használni, majd hosszútávú ellátásként toracotomiat alkalmazhatunk.

28


A légzőrendszer

10. Tüdő tuberkulózis A diagnózis elemei: -

fáradtság fogyás láz, subfebrilitás éjszakai izzadás produktív köhögés röntgen vizsgálatkor szétszórt beszűrődések kitenyésztett mycobacterium tuberculosis

Fiziopathológia: TBC-s fertőzés alakul ki, ha a fogékony személy korokozót tartalmazó porlasztott cseppeket lélegez be. Ezek a kórokozók a szervezetben elszaporodnak, és a nyirok illetve vér útján terjednek . tbc-s gócokat hoznak létre. Ezeket a gócokat vastag fal veszi körül, a fertőzés leáll, letokolódik, de nem szűnik meg, nem tűnik el. Ezt a folyamatot nevezzük primer tuberkulózisnak. Ezek az életképes baktériumok éveken át tünetmentesen fennmaradnak. Amennyiben a szervezet védekezőképessége csökken, reaktiválódik a fertőzés, postprimer vagy reaktivációs tüdő tuberkulózis alakul ki. Gyakori: - időseknél - HIV fertőzés esetén - Alkoholistáknál - Hajléktalanoknál Tünetek: A reaktivációs tbc-s betegnél: Általános tünetek: - fáradtság - fogyás - étvágytalanság - subfebrilitás - éjszakai izzadás - kezdetben száraz, majd gennyes, ritkábban véres köpet - fizikális vizsgálat eredménye gyakran normális Labor: ! nagyon fontos, hogy gondoljunk rá ! a biztos diagnózist csak a baktérium kitenyésztése jelenti - köpetgyűjtés - mikroszkópos vizsgálat - tenyésztés (6-8 hét) - antibiogramm Rtg: Primer TBC: - kicsi homogén infiltrátumok (általában a felső lebenyben) - hilusban nyirokcsomók - mellkasi folydékgyülem – előfordulhat gyógyult betegnél: 29


A légzőrendszer

- meszesedett góc - meszesedett nyirokcsomók postprimer TBC: - fibro-kavernás csúcsi elváltozások - gócos elváltozások - infiltratív (pneumóniás) elvált. a jelentkező módosulások általában a felső lebenyben helyezkednek el Speciális vizsgálatok: PPD – tuberkulin próba – hiányossága, hogy nem különíti el az aktív TBC-t a lezajlott TBC-től kórjelző értéke van, ha átmérője nagyobb mint 5 mm Terápia: ! kórházi kezelés ! gyógyszeres kezelés: Antituberkulotikumok ISONIAZID (po) felnőtt: 5 mg/tskg max 300 mg/nap gyerek: 10-20 mg/tskg max 300 mg/nap RIFAMPICIN (po) felnőtt: 10 mg/tskg max 600 mg/nap gyerek: 10-20 mg/tskg max 600 mg/nap PYRAZINAMID (po)felnőtt: 15-30 mg/tskg max 2g/nap gyerek: 15-30 mg/tskg max 2g/nap ETHAMBUTOL (po) felnőtt: 15-25 mg/tskg max 2,5 g/nap gyerek: 15-25 mg/tskg max 2,5 g/nap STREPTOMYCIN (im) felnőtt: 15 mg/tskg max 1g/nap gyerek: 20-40 mg/tskg max 1g/nap mellékhatások: -

idegkárosítás májkárosítás vesekárosítás

Kombinált kezelés: leggyakrabban az Isoniazidot társtjuk a Rifampicinnel Chemoprofilaxis (megelőzés) -

fertőzött de nem aktív betegségű személyeknél Isoniazid 12 hónapig

Profilaxis alkalmazása: a. kontakt személyek – akik egy fertőzött és potenciálisan fertőző személlyel szoros kapcsolatban élnek b. frissen fertőzött személyek c. kezeletlen vagy nem megfelelően kezelt TBC az anamnézisben d. PPD pozitivitás, Rtg pozitivitás, tenyésztés negatív e. Primer fertőzött betegek, akiknél hajlamosító folyamat zajlik (valamilyen más betegség, amely lerontja a szervezet állapotát, védekezőképességét, és emiatt fellép az aktiváció veszélye) f. 35 év alatti pozitív PPD-s beteg Oltás: BCG oltás (Bacillus Calmette-Guerin) Prognózis: megfelelő kezelés mellett gyógyulás 30


A légzőrendszer

11. A tüdő malignus daganatai A diagnózis elemei : - Köhögés, dyspnoe, haemoptoe, étvágytalanság, fogyás - Különböző fizikális leletek - Mellkasröntgenen növekvő árnyék, beszűrődés, atelectasia, üregképződés, pleurális folyadék - Köpetben, pleurális folyadékban, szövetmintában daganatos sejtek Kóroktan : - Leggyakoribb malignus betegség, a halálozás harmadik leggyak. oka - férfi /Nő: 3.5/1 - Évente 35000 ember hal meg -

Familiáris halmozódás

-

Dohányzás o csomagévek o passzív d.

-

Régi gyulladásos hegek Légszennyezés Foglalkozási ártalmak o ionizáló sugárzás, radioaktív részecskék inhal. (bányák) o azbeszt expozíció o arzén, kromátok, nikkel, kokszkohó nyersgázok

A bronchuscarcinómák osztályozása: WHO szövettani beosztás: - több mint 20 fajta daganattípust határoztak meg o o o o

mikrocelluláris carcinóma (kissejtes)20-30% planocelluláris carcinóma (laphámrák) 30-50% adenocarcinoma 20% nagysejtes carcinoma 10%

Lokalizáció szerint Centrális: lebenyhörgőktől proximálisan rtg a hilussal összefüggő bronchoscopiával látható Peripheriás hilussal nem függ össze bronchoscopiával ritkán látható 31


A légzőrendszer

TNM-rendszer szerinti stádiumbeosztás A T jelöli a tumor jelenlétét, illetve annak méretét T0 - nincs primer tumor Tx - köpetben malignus sejtek Tis - carcinoma in situ (bronchoscopia) T1 - 3 cm-nél nem nagyobb T2 - 3 cm -nél nagyobb T3 - bármilyen méret amely ráterjed a mellkasfalra, rekeszre, pericardiumra T4 - bármilyen méret , ha ráterjed: mediastinum, sziv, nagyerek, trachea, oesophagus, trachea, csigolyák, citológiailag pozitiv pleura gyülemmel N jelöli a nyirokcsomó áttétek jelenlétét N0- nincs nyirokcsomó N1,2,3 - nyirokcsomó metastázis M jelöli a metasztázisok (áttétek) jelenlétét M0 - nincs távoli metastázis M1 - távoli szervi áttétek Tünetek o o o o o o

A betegek 10-25% tünetmentes Köhögés, jellegének megváltozása Köpetürités, véres köpet Mellkasi fájdalom Pneumónia, tályog, pleuritis, empyema, atelektázia Általános tünetek: étvágytalanság, fogyás gyengeség, izzadás

o Metasztázis tünetek: pleuritisz, magas rekeszállás ( n. phrenicus), rekedtség ( n. laryngeus reccurens), vena cava superior sy (mediastimum ny.cs.), Pancoast tumor ( bordadestrukció, plexus brachialis fájdalom), távoli metasztázisok ( agy, csont, mellékvese, máj) o Paraneoplasiás tünetek hypertrophicus osteopathia (dobverőujj) Thrombophlebitisek Endocrin tünetek: Cushing, hypercalcaemia, diabetes insipidus, hyperthyreosis, carcinoid-flush szindróma, gynecomastia neuropathiák myopathiák herpes zoster Fizikális lelet: o Atelectasia o Tüdőgyulladás o Perifériás daganat nem okoz eltérést 32


A légzőrendszer

o Pleurális folyadékgyülem o Nyirokcsomó megnagyobbodás o Dobverőujj Diagnosztika Milyen laborvizsgálatokat kell végezni? o Mellkas Rtg o Teljes vérkép o Májfunkciós próbák o Egyéb vizsgálatok A biztos diagnózist a daganat citológiai vagy histologiai bizonyítása állítja fel. A köpet citológiai vizsgálata A pleurális folyadékgyülem citológiai vizsgálata Pleurabiopszia Szövettani vizsgálat: bronhoscopia, tűbiopszia, nyirokcsomó biopszia segítségével. Kisegítő vizsgálatok: o Kétirányú mellkas Rtg Szinte minden esetben kóros Össze lehet és kell hasonlítani a régi és új felvételeket (megtudhatjuk, nő, csökken a daganat mérete) • kerek árnyék hilusban v. periférián • infiltráció • rekesz paradox mozgása A Rtg felvétel utalhat a daganat típusára o Bronchofiberoszkópia o Mellkas CT, MR (abban az esetben végezzük, amikor a natív mellkasröntgenen gyanús elváltozást észlelünk o Mediasztinoszkópia o Gégészeti viszgálatok o Légzésfunkciós vizsgálatok, vérgáz o Hasi ultrahang, CT, Koponya CT, csontszcintigráfia Szövődmények: V cava superior syndroma: A v cava superior elzáródása miatt jelentkező syndroma, • A nyak és arc duzzanata • A vénák tágultak ebben a zónában • Fejfájás, szédülés, látászavar, kóma N phrenicus paresis: • A n phrenicus a mediastinumon halad keresztül • érintettsége féloldali rekeszbénulást okoz N reccurens paresis: • a gége izmainak bénulása jelentkezik • rekedtség Kezelési alapelvek Műtéti: Kit operálunk ? 33


• • • • • • •

A légzőrendszer

Nem kissejtes cc. III/A stádiumig T1N0M0 kissejtes cc. Amelyet mindig negelőz és követ kemoterápia 50% oncologiai inoperabilitás n reccuresns, n. phrenicus paresis, mediastinális, supraclaviculáris, távoli metastázisok, nagyerek érintettsége 10- 15% belgyógyászatilag inoperábilis rossz cardio vaszkuláris st., rossz légzésfunkció, rossz vese és májfunkció, 75 év felett, agyi vaszkuláris károsodás 15%-ról műtét közben derül ki, hogy nem rezekálható a műtöttek 5 éves túlélése 50% ( 13-15%-a a nem kissejtes cc. betegeknek)

Sugárterápia: kurativ, palliativ (előrehaladott esetekben a tünetek enyhítésére alkalmazható) Kemoterápia: kissejtes tcc. mindig kezelni kell Prognózis: a malignus tüdődaganat esetén az 5 éves túlélési arány 10-15% • laphámrák (rezekció után) 35-40% • adenocc. 25% • kissejtes cc. Szinte 0% Áttéti tüdődaganatok Extrapulmonális helyekről kiinduló malignus daganatból származó metasztázisok, melyek a véredényeken, nyirokutakon keresztül, vagy közvetlen terjedéssel a tüdőbe jutnak. • •

Leggyakrabban az a. pulmonalis útján Mellkasfelvételen típusosan multiplex árnyékként jelentkezik

Tünetek: ritkán jelentkeznek • Köhögés • Haemoptoe • Dyspnoe (előrehaladott esetben) Labor: A biztos és pontos diagnózist a primer tumor kimutatása jelenti – ezen esetekben nem hatékony a köpet citológiai vizsgálata. • Bronchoscopia • Tűbiopszia • Thoracotomia útján nyert szövetminta – szövettani vizsgálat o A szövettani vizsgálat utalhat a primer tumorra is Rtg: • • •

élesszélű multiplex, kerek árnyékok üregképződés meszesedés

Terápia: • •

műtéti eltávolítás, amennyiben egyedülálló a góc, de csak akkor, ha a primer tumor már megoldódott gyakrabban : sugárterápia, chemoterápia alkalmazása 34


A légzőrendszer

12. A tüdő keringési betegségei I. Pulmonális thromboembolia

A tüdőembóliák a vénás keringés, vagy jobb szívfél thrombusaiból, a vénás keringésbe betört daganatokból vagy egyéb forrásból (amnion folyadék, levegő, zsír, iv adott idegen anyag) származhatnak. A diagnózis elemei: - Vénás trombózisra hajlamosító tényezők - Hirtelen nehézlégzés, mellkasi fájdalom, nyugtalanság, haemoptoe, syncope - Acut légzési elégtelenség - Rtg elváltozások jelenléte Okok: Elsődleges és legfontosabb oka a mélyvénás trombózis Ennek elősegjtő tényezői a következők: - Vénás pangás - Véna sérülése - Hipercoagulabilitás (fogamzásgátló, daganatos megbetegedés, veleszületett betegség) - Inaktivitás - Műtét - Szülés - Ortopédiai sérülések, beavatkozésok Fiziopathologia: - A pulmonalis arteriaban megakadó trombus mind hemodinamikai, mind pulmonalis (légzési) következményeket von maga után - CV: o A tüdő erek ágai elzáródnak o Az elzárt vagy beszűkített erek reflexesen összehúzódnak o A vérellátás csökken o A tüdőerek nyomása nő o A jobb szívfél elégtelenné válik - Légzési: o Reflexes bronchusconstrictio o Alveolaris surfactans termelődése csökken Tünetek: A tünetek jellegzetességei az embólus nagyságától függenek Kis embólia (mikroembólia) – az általános tünetek uralják a képet: o Köhögés o Láz, hidegrázás o Halálfélelem o Vérköpés o Verejtékezés o Tahicardia 35


A légzőrendszer

Közepes méretű embólia: o Hirtelen jelentkező pleurális fájdalom o Ezt követi a láz o Tahicardia o Köhögés o Vérköpés o Verejtékezés Masszív embólia: o Hirtelen jelentkező nagy mellkasi fájdalom o Azonnali szív és légzési elégtelenség o Cardio-rspiratoricus stop o Exitus – a sokkállapot miatt Ritkábban jelentkező tünetek: o Cianózis o Sípoló légzés o Szívritmus zavar Differenciál diagnózis: o Pneumónia o Szívinfarktus o Pneumothorax o Bordatörés Laborvizsgálat: ASTRUP: pO2 80 Hgmm alatt EKG: tahicardia, ST, T elváltozások RTG: o Leggyakrabban a rekesz féloldali megemelkedése o Beszűrődés o Atelectasia – amely csíkszerű elhelyezkedést mutat o Pleurális folyadék o Tüdőinfarktus képe (ritka) – alapjával a plerura felé, csúcsával a hilus felé mutató ék alakú homogén árnyék (Hamtpon árnyék) Tüdő scintigrafia: - ventilációs - perfúziós A vénás trombózis jelenlétének vizsgálata: - Doppler ultrahang vizsgálat - Flebographia Pulmonalis angiographia: - már akár 3 mm es trombust is kimutat - drága és invazív Prevenció: A pulmonális embólia prevencióját tulajdonképpen a mélyvénás trombózis prevenciója képezi. - immobilis beteg mozgatása, masszázs, torna 36


-

A légzőrendszer

alacsony dózisú heparin (frakcionált heparinok) antikoaguláns kezelés (cumarin származékok – Trombotop, Sintrom)

Terápia: 1. Antikoagulálás: - Létrejött TEP esetén preventív kezelést jelent (megelőzheti az újjabb TEP epizódus kialakulását) - Mélyvénás trombózis esetén: - HEPARIN 5000-10000 E bólusban – telítő dózis - Continua perfúzió 1000-1500 E /óra ütemben Követni kell a tromboplastin időt – 1,5-2 – re kell beállítani Túladagolás esetén ellenanyagként – protamin sulfat - frakcionált heparinok: CLEXANE 2x1mg/tskg/nap - FRAGMIN 2x100 E/tskg/nap A heparinok bevezetését követően a 2-3 napon bevezetjük az oralis antikoaguláns szereket (cumarinicumok – K antivitaminok) TROMBOSTOP 2 mg-os tb SINTROM 4 mg-os tb 3-4 napon át párhuzamosan adagoljuk, közben követjük az IP (prothrombin index), illetve INR (international normalized ratio) értékeit. Célértékek: IP: 30%, INR 2-3 között. Amikor ezeket az értékeket elértük, a heparin kezelést leéllítjuk, és folytatjuk az orális kezelést minimum 6 hónapon, de egyes esetekben egész életen keresztül. PO antikoagulansok túladagolása esetén K1 vitamint (Fitomenadion) kell alkalmazni. 2. thrombolysis - Streptokinase - Urokinase - tPA (rtPA) (recombinant tissue plasminogen activator) -

akut trombózis esetén alkalmazható meggyorsítja a trombus és embólus felszívódását

Adagolás: SK: 250.000 E/30 perc alatt, majd 100.000 E/óra continua módon maximum 4 napig UK: 1.5 millió E/6 órán át, ismétlés 18 óra múlva rtPA: 100 mg/2óra + hatékony dózis heparin ö,5 mg/tskg/8óra + hatékony dózis heparin – ismételhető 24 óra múlva Kiegészítő kezelés: Vena Cava inferior szűrő behelyezése Prognózis: II.

az alapbetegség fügvénye gyakori a halálos masszív embólia

Pulmonális hypertensio (PH)

A tüdő keringésre jellemző az alacsony nyomás (25/8 Hgmm). Ez fizikai megterhelés esetén sem nő meg jelentősen, a véredények tágulékonysága, és befogadóképességének alkalmazkodása által. 37


A légzőrendszer

Pulmonalis hypertensioról beszélünk, ha az a pulmonalisban uralkodó nyomás a szív működésnek (megterhelésnek) megfelelő értékeknél magasabbra emelkedik. A diagnózis elemei: - Nehézlégzés, fáradékonyság, mellkasi fájdalom - Jobb kamra megterhelése, szívelégtelenség jelei - Hipoxaemia - Mellkasröntgenen megnagyobbodott centralis pulmonalis artériák Okai: 1. primer (idiopathias) PH • A tüdő keringés ritka elváltozása, mely fiatal és középkorú nőknél jelentkezik (progresszív nehézlégzés, gyorsan súlyosbodó általános állapot, kivétel nélkül halálos lefolyás) 2. secunder PH a. a tüdő ereinek összkeresztmetszet csökkenése ( az erek összességének minimum 2/3-a kell elzáródjon ahhoz, hogy PH kialakuljon) • vasoconstrictio (hipoxia, acidózis) • ér veszteség (tüdőrezekció, emphysema, fibrózis) • ér elzáródás (mikroembólia, trombózis) b. fokozott vénás nyomás – a bal szívfél nem tudja átvenni, vagy a tüdőből nem tud kiáramlani a vér • constrictiv pericarditis • bal kamra elégtelenség • billentyű hiba (mitralis elégtelenség) c. vér viszkozitás növekedése • polycithaemia d.

egyéb • májcirrhózishoz és portalis hypertoniához társuló PH

Tünetek: • korai stádiumban az alapbetegség tünetei jelentkeznek • dyspnoe (kezdetben terhelésre, később nyugalomban) • tompa mellkasi fájdalom (retrosternalisan) • fizikai terhelésre fáradékonyság, esetleg syncope -

előrehaladott állapotban jobbszívfél elégtelenség cor pulmonale chronicum tünetei

Labor: -

chronicus hipoxia polycitaemia EKG jobb szívfél terhelésre utaló jelek

Rtg: - az rtg elváltozások az etiológia függvénye - pulmonális főtörzsek tágulata - jobb kamra, jobb pitvar tágulata Echocardiographia: - hatékony az egyes szvelváltozások kivizsgálásában 38


A légzőrendszer

A Doppler echocardiographia – noninvazív úton megbecsülheti a pulmonalis arteria nyomásait. Kezelés: 1. az alapbetegség kezelése - COPD - Embólia 2. vasodilatator kezelés - Ca csatorna blokkolók - Nitrátok - Elsősorban kezdeti fázisban hatékonyakamikor még a vasoconstrikcó reverzibilis 3. jelentős polycithaemia esetén vérlebocsátás – 200-300 ml 4. Cor pulmonale esetében: - diuretikumok - O2 - Sómegszorítás 5. Sebészi kezelés - kombinált szív-tüdő átültetés Prognózis: - az alapbetegség lefolyásától függ - csak akkor kedvező, ha korai stádiumban felismerésre kerül, és ha az alap betegség megállítható vagy visszafordítható.

39


A légzőrendszer

13. Akut légzési elégtelenség Meghatározás: Az O2 felvételt vagy a CO2 leadást súlyosan befolyásoló légzészavar, mely életfontosságú szervek működését károsítja vagy veszélyezteti. Főbb okai: -

Légúti megbetegdések –

-

A tüdőszövet betegsége, érintettsége

-

A tüdő ereinek megbetegedése A mellkasfal betegségei Ideg-izom megbetegedések

asthma bronchiale COPD akutizációja szívelégtelenség Tüdőgyulladás tüdőembólia pneumothorax botulismus Narcoticum adása Gerincsérülés

Tünetek: A főbb tüneteket mindég az alapbetegség, valamint a hipoxaemia – hipercapnia következményei határozzák meg. Hipoxia: -

Hipercapnia: -

Nehézlégzés Cianózis Nyugtalanság Zavartság Szorongás Delírium Tahicardia Tahipnoe

Periférián hiperémia Hipertensió Tahicardia Tahipnoe Tudatzavar

Labor: Amennyiben a légzési elégtelenség gyanúja felmerül, ASTRUP-ot kell végezni. Terápia: 1. az alapbetegség kezelése 2. a megfelelő gázcsere fenntartását biztosító légzéstámogatás 3. általános kezelés A légzéstámogatás szempontjai és módszerei: a. nem ventilációs szempontból - a kezelés fő célja, hogy a létfontosságú szervek oxigén ellátását biztosítsa - az O2 koncentrációt, adagot úgy kell beállítani, hogy a szaturáció 90% fölött legyen Oxigénmaszk Orrszonda b. ventilációs szempontból: I. trahealis intubáció ?mikor? 1. ha az O2 adásával nem sikerül rendezni a hipoxiát 2. felső légúti elzáródás esetén 3. károsodott a légút védelme 40


A légzőrendszer

4. a váladék eltávolítása a légutakból elégtelen 5. szükséges a pozitív nyomású gépi lélegeztetés apnoe (a légzés teljesen kimaradt) acut hipercapnia a beteg légzőizmainak kifáradása II. gépi lélegeztetés: Beállítás: - a nyugalmi légvételi térfogat (tidal tárfogat) 10-15 ml/tskg - frekvencia: 12-14/perc - belégzési áramlás: 50l/perc - beléglegzett O2 koncentráció 100% -

követni kell az ASTRUP-ot, elsősorban a vér pH-ját (savasságát) vigyázni kell a tüdő hiperinflációjára, károsodására, pneumothorax megjelenésére

A gépi lélegeztetés fontosabb módszerei: AMV- aszisztált mechanikus A/K – aszisztált kontrollált lélegeztetés Ennél a két módszernél a beállított frekvencia alapütemként szolgál, a beteg saját légvételével beindíthatja a készüléket CMV – folyamatos mechanikus ventiláció: - apnoes betegnél meghatározott ütemű légzést biztosít A gépi lélegeztetés megszüntethető, leállítható ha: FVC nagyobb vagy egyenlő 10 ml/tskg Vt nagyobb vagy egyenlő 5 ml/tskg Spontán nyugalmi ventiláció kisebb vagy egyenlő 10 l Ha a vérgáz analízis 30 perc spontán légzés után normáli szinten marad. Szövődmények: Barotrauma

subcutan emphisema pneumomediastinum pneumothorax légembólia

Általános ellátás: - megfelelő táplálékbevitel biztosítása - elektrolit zavar rendezése - fájdalomcsillapítás - stresszfekély megelőzése - mélyvénás trombózis megelőzése Prognózis az alapbetegségtől függ.

41

Bod Péter Aszisztensképző - Belgyógyászat

Recommend Documents