KÉRELEM A SÚLYOS MOZGÁSKORLÁTOZOTT SZEMÉLYEK KÖZLEKEDÉSI KEDVEZMÉNYEIHEZ A mozgáskorlátozott személy adatai: Név: __________________________________________________________________________________ Születéskori név:________________________________________________________________________ Születési hely: ____________________________ Idő:__________________________________________ Anyja neve: ______________________________ Családi állapota:_______________________________ TAJ száma ( társadalombiztosítási azonosítási jel): ___________________________________________ Bejelentett (állandó) lakcíme: _____________________________________________________________ Tartózkodási hely, bejelentés időpontja: ____________________________________________________ Állampolgársága: magyar – bevándorlási, vagy letelepedési engedéllyel rendelkező - menekült A támogatást igénylő elérhetősége (levelezési cím, telefonszám, e-mail cím): ___________________________________ (kitöltése nem kötelező). Mely támogatásokat kérelmezi: (megfelelő aláhúzandó) a) személygépkocsi szerzési támogatás b) személygépkocsi átalakítási támogatás c) közlekedési támogatás A mozgáskorlátozottra vonatkozó egyéb adatok: (megfelelő aláhúzandó) a) Tanulói jogviszonyban áll-e?
igen - nem
b) Munkaviszonyban áll-e?
igen - nem
c) Eltartásra szoruló kiskorú gyermeke van-e?
igen - nem
d) Fogyatékossági támogatásban részesül-e?
igen - nem
Nyilatkozom, hogy a kért támogatás megállapításáról, a jogosultság meghosszabbításáról, valamint a gépjárműszerzési támogatási igény kielégítéséről szóló döntés esetére fellebbezési jogomról lemondok.(megfelelő aláhúzandó) igen - nem Nyilatkozom továbbá, hogy amennyiben 2010. évben, gépkocsi szerzési támogatásban részesülök annak érvényességi ideje alatt fel kívánom használni.(megfelelő. aláhúzandó) igen - nem Alulírott nyilatkozom, hogy az általam közölt adatok a valóságnak megfelelnek. Hozzájárulok, hogy e nyomtatványon feltüntetett alapvető személyi és lakcím adatokat a személyes adatok védelméről és a közérdekű adatok nyilvánosságáról szóló, 1992. évi LXIII. törvényben előírtaknak megfelelően kezeljék. Tudomásul veszem, hogy az adatfelvétel a 164/1995. (XII.27.) Kormányrendelet alapján a kérelem elbírálásához szükséges.
Biri, 2011. ...........................hó ..........nap .................................................. kérelmező aláírása a mozgáskorlátozott, vagy törvényes képviselője
-1-
A KÉRELMEZŐVEL KÖZÖS HÁZTARTÁSBAN ÉLŐK FELSOROLÁSA: Név (születési név)
Anyja neve
Rokoni kapcsolat
Születési hely, idő
Munkahely
1
2 3 4 5
Jövedelemnyilatkozat a kérelmezővel közös háztartásban élők 2010. évi jövedelmének 1 havi átlagáról
A jövedelem eredete
Kérelmező jövedelme
Házas társ, élettárs
Gyermek
Gyermek
Szülő
Nagyszülő
Egyéb hozzátartozó
Összesen
Munkaviszonyból származó jövedelem és táppénz Vállalkozásból származó jövedelem Nyugellátás,egyéb nyugdíjszerű ellátások GYES,GYED,GYET Családi pótlék, gyermektartásdíj árvaellátás stb. Munkanélküli járadék, rendszeres szociális támogatások és rendszeres gyermekvédelmi támogatás, családi pótlék,stb. Egyéb (pl.albérleti díj,érték papírból, ingatlan, ingóság értékesítéséből származó) jövedelem A család havi nettó jövedelme összesen
Egy főre jutó havi nettó jövedelem:...............,-Ft/hó Biri, 2011. ...........................hó ..........nap .................................................. kérelmező aláírása
-2-
TÁJÉKOZTATÓ 1.) SZERZÉSI TÁMOGATÁS iránti kérelemhez mellékelni kell: a.) a súlyos mozgáskorlátozottság tényét igazoló háziorvosi, házi gyermekorvosi, vagy szakorvosi I. fokú szakvéleményt, b.) a saját, valamint a közös háztartásban élő családtagok jövedelemigazolását, a tárgyévet megelőző év, 12 havi 1 hóra eső átlag nettó jövedelméről, c.) a saját, illetve a szállítást végző személy ( szülő, házastárs, illetve a kérelmezővel legalább egy éve közös háztartásban élő élettárs, nagykorú gyermek, testvér ) érvényes vezetői engedélyének fénymásolatát, valamint írásbeli nyilatkozatát arról, hogy a kérelmező szállítását vállalja, d.) nyilatkozatot arról, hogy a jelen kérelem benyújtását megelőző 7 éven belül saját, vagy más személy mozgáskorlátozottságára, vagy súlyos mozgáskorlátozottságára tekintettel nem részesült gépjármű vásárlási, vagy szerzési támogatásban, valamint gépjármű -behozatali vámmentességben, e.) egyedülálló súlyos mozgáskorlátozott esetén nyilatkozatot arról, hogy a kérelmező egyedülálló, f.) igazolást a saját, illetve a házastárs ( élettárs ), a gyermek munka-, vagy tanulói jogviszony fennállásáról, valamint a rendszeres gyógykezelésről. Szerzési támogatásra való jogosultság állapítható meg annak a személynek, aki a vele közös háztartásban élő, a 3. életévét betöltött súlyos mozgáskorlátozott kiskorú gyermeke személygépkocsival történő szállítását írásbeli nyilatkozatban vállalja, ha a szállítás a gyermek tanulói jogviszonya, gyógykezelése, rendszeres intézményi ellátása miatt indokolt. Ha a szerzési támogatást kerekesszék vásárlására használják fel, mellékelni kell a megyei rehabilitációs főorvos javaslatát. 2. ÁTALAKÍTÁSI TÁMOGATÁS iránti kérelemhez mellékelni kell: a.) a súlyos mozgáskorlátozottság tényét igazoló háziorvosi, házi gyermekorvosi, vagy szakorvosi I. fokú szakvéleményt, b.) a saját, valamint a közös háztartásban élő családtagok jövedelemigazolását, a tárgyévet megelőző év, 12 havi 1 hóra eső átlag nettó jövedelméről, c.) a saját, illetve a szállítást végző személy ( szülő, házastárs, illetve a kérelmezővel legalább egy éve közös háztartásban élő élettárs, nagykorú gyermek, testvér ) érvényes vezetői engedélyének fénymásolatát, d.) nyilatkozatot arról, hogy a jelen kérelem benyújtását megelőző 7 éven belül saját, vagy más személy mozgáskorlátozottságára, vagy súlyos mozgáskorlátozottságára tekintettel nem részesült átalakítási támogatásban, e.) igazolást a saját, illetve a házastárs ( élettárs ),a gyermek munka-, vagy tanulói jogviszony fennállásáról, valamint a rendszeres gyógykezelésről. 3. KÖZLEKEDÉSI TÁMOGATÁS iránti kérelemhez mellékelni kell: a.) a súlyos mozgáskorlátozottság tényét igazoló háziorvosi, házi gyermekorvosi, vagy szakorvosi I. fokú szakvéleményt, b.) a saját, valamint a közös háztartásban élő családtagok jövedelemigazolását, a tárgyévet megelőző 12 havi 1 hóra eső átlag nettó jövedelméről, c.) közös háztartásban élő kiskorú gyermek megléte esetén a születési anyakönyvi kivonatot, vagy az eltartott személyi lapját fénymásolatban, illetve az elhelyezését igazoló bírói, vagy gyámhatósági határozatot, d.) a munkaviszony, vagy tanulói jogviszony fennállására vonatkozó igazolást, e.) nyilatkozatot arról, hogy a kérelmező részesül-e fogyatékossági támogatásban. Tájékoztató: A jövedelem igazolására irányadó időszak a kérelem benyújtását megelőző év és annak 1 havi átlaga. A jövedelem igazolására elfogadható okmány: munkáltató által kiadott kereseti igazolás, fizetési jegyzék, postai feladóvevény, nyugdíjösszesítő, pénzintézet igazolása stb. Jövedelemmel nem rendelkező kérelmező és vele közös háztartásban élő hozzátartozó esetében szükséges a Munkaügyi Központtal való együttműködés igazolása. Alkalmi munkából származó jövedelem alkalmi munkavállalói könyvben a munkáltató bejegyzéseivel igazolható.
-3-
NY I L A T K O Z A T a súlyos mozgáskorlátozott személy / hozzátartozó részéről Alulírott büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy 2009. évben a • • • •
nyugdíjamon, munkaviszonyból származó jövedelmemen, vállalkozói jogviszonyból származó jövedelmemen, ....................................................................................
kívül egyéb jövedelemmel nem rendelkeztem.
Biri, 2011.................................hó....................nap. ........................................................................... aláírás lakcím:................................................................
-4-
NY I L A T K O Z A T személygépkocsi-szerzési és/vagy átalakítási támogatás esetén
Alulírott................................................................................................................................(név) (születési helye, ideje, anyja neve:).............................................................................................. ....................................................................................................................................................... Biri,...............................................................................................szám alatti lakos, mint súlyos mozgáskorlátozott nyilatkozom, hogy: (A megfelelő választ szíveskedjen aláhúzással jelölni!)
• saját jogon vagyok jogosult szerzési és/vagy átalakítási támogatásra: igen - nem • a személygépkocsit:
- általános életfeltételek biztosítására, - munkaviszony folytatásához, - tanulói jogviszony folytatásához, - gyógykezeléshez használnám.
(Gyógykezelésnek a havi legalább két alkalommal a súlyos mozgáskorlátozott személy egészsége megőrzése miatt gyógyító intézetbe történő szállítása minősül.) • egyedülálló vagyok: igen - nem
• honvédelmi kötelezettség teljesítése során, azzal összefüggésben váltam súlyos mozgáskorlátozottá: igen - nem Biri,.2011........................................... .............................................................................. a súlyos mozgáskorlátozott aláírása
-5-
NY I L A T K O Z A T személygépkocsi-szerzési támogatáshoz
Alulírott................................................................................................................................(név) (születési helye, ideje, anyja neve:).............................................................................................. ....................................................................................................................................................... Biri,....................................................................................szám alatti lakos , mint súlyos mozgáskorlátozott nyilatkozom, hogy a kérelem benyújtását megelőző 7 éven belül sem saját, sem más személy mozgáskorlátozottságára, vagy súlyos mozgáskorlátozottságára tekintettel nem részesültem gépjármű – vásárlási vagy szerzési támogatásban, valamint gépjármű-behozatali vámmentességben.
Biri, 2011.....................................................
................................................................... a súlyos mozgáskorlátozott aláírása
-6-
NY I L A T K O Z A T személygépkocsi átalakítási támogatáshoz
Alulírott................................................................................................................................(név) (születési helye, ideje, anyja neve:).............................................................................................. ....................................................................................................................................................... Biri,..............................................................................................szám alatti lakos , mint súlyos mozgáskorlátozott nyilatkozom, hogy a kérelem benyújtását megelőző 7 éven belül sem saját, sem más személy mozgáskorlátozottságára, vagy súlyos mozgáskorlátozottságára tekintettel nem részesültem személygépkocsi átalakítási támogatásban.
Biri,2011.....................................................
................................................................... a súlyos mozgáskorlátozott aláírása
-7-
NY I L A T K O Z A T személygépkocsi-szerzési támogatáshoz a szállítást vállaló személy részéről
Alulírott................................................................................................................................(név) (születési helye, ideje, anyja neve:).............................................................................................. ....................................................................................................................................................... Biri,...................................................................................................................szám alatti lakos nyilatkozom, hogy a kérelem benyújtását megelőző 7 éven belül sem saját, sem más személy mozgáskorlátozottságára, vagy súlyos mozgáskorlátozottságára tekintettel nem részesültem gépjármű – vásárlási vagy szerzési
támogatásban,
valamint
gépjármű- behozatali
vámmentességben. Nyilatkozom továbbá, hogy..................................................................................................nevű közeli hozzátartozóm..................................................................(rokoni kapcsolat megjelölése), aki súlyos mozgáskorlátozott, személygépkocsival történő szállítását vállalom.
Biri,.....................................................
............................................................. a súlyos mozgáskorlátozott házastársa/szülője
-8-
NY I L A T K O Z A T személygépkocsi-szerzési támogatás esetén
Alulírott................................................................................................................................(név) (születési helye, ideje, anyja neve:).............................................................................................. ....................................................................................................................................................... Baja,....................................................................................szám alatti lakos nyilatkozom, hogy: a szerzési támogatás összegét kerekesszék vásárlására használnám fel. (A megyei rehabilitációs főorvos javaslata szükséges.)
Biri, 2011............................................
...................................................
2. számú melléklet a 164/1995.(XII.27.) Korm. rendelethez
Nyilvántartási szám.:.....................
-9-
I. fokú orvosi szakvélemény Név: ..................................................................................................................................................... Szül. év, hó, nap: .................................................................................................................................. Lakcím:................................................................................................................................................. szám alatti kérelmező szakorvosi vizsgálatát a következők szerint végeztük el: Diagnózis:(latin és magyar megfelelője):................................................................................................
Állapot leírása: (magyar nyelven) 1. Jobb felső végtag:............................................................................................................... 2. Bal felső végtag: ................................................................................................................ 3. Jobb alsó végtag:................................................................................................................. 4. Bal alsó végtag: .................................................................................................................. 5. Törzs, gerincoszlop:............................................................................................................ 6. Vázizomzat: ....................................................................................................................... Alkalmazott segédeszközök: .................................................................................................... Közlekedőképesség minősítése (vizsgálat és szubjektív megítélés alapján):2 Életvitelszeruen ágyhoz kötött fekvőbeteg, és szállítása csak mentőjárművel biztosítható:
a) járás: képtelen(3) súlyosan nehezített(2) nehéz(1) b) terhelhetőség: képtelen(3) súlyosan nehezített(2) nehéz(1) c) jármű haszn.: képtelen(3) súlyosan nehezített(2) nehéz (tömegközlek.) Érvényes gépjárművezetői engedéllyel:2 rendelkezik Állapota:2
végleges
igen
nem
normál(0) normál(0) (1) normál(0) nem rendelkezik
változhat, következő évben felülvizsgálandó
Állapota fennáll: ..............................év .........................hó óta. Kelt: Biri, 2011.......................................... P.H. ...................................................... háziorvos/szakértő PH. .................................................................. a munkahely azonosító bélyegzője Alulírott hozzájárulok, hogy adataimat (gyermekem adatait) a szakvélemény kiállítása, illetve annak véleményezése céljából kezeljék.
..................................................... kérelmező Figyelem: ezen orvosi szakvéleményben szereplő adatok helyességéért a 164/1995. (XII.27.) Korm. rendelet 20. § (5)-(7) bekezdései alapján a kiállító felel.
2 A megfelelő válasz aláhúzandó.
- 10 -
