Bijscholing Anticonceptie

Bijscholing Anticonceptie

Eindhoven 20 mei 2008

Van 14.00 tot 17.00 u In het diagnostisch Centrum.

Kring de Kempen. Kring Eindhoven. Kring Geldrop.

Reader Bijscholing Anticonceptie voor Verloskundigen 20-5-2008

Inhoudsopgave Voorwoord

blz 1

Programma bijscholing

blz 2

Thema Hormonale Anticonceptie

blz 3

Antwoorden toetsvragen

blz 4 t/m 5

Achtergrond artikel Richtlijn NVOG

blz 6 t/m 12

(herziene richtlijn bij vergeten pil )

blz 10

Vaginale Anticonceptie (Nuvaring)

NTvG

Standpunt NHG over Nuvaring

blz 13 t/m 14 blz 15 t/m 16

Thema Natuurlijk geboorteplanning

blz 17

Presentatie NFP

blz 18 t/m 26

Achtergrondartikel bij NFP

blz 27

Thema Lactatie Amenorrhoe Methode

blz 28

Presentatie LAM

blz 29 t/m 31

Achtergrond artikel LAM

blz 32 t/m 36

Richtlijn 45 NVOG

blz 37 t/m 39

Artikel Borstvoeding en Anticonceptie Thema Voorlichtingsfolders Presentatie Foldermateriaal Achtergrondinformatie en tips

NTvG

blz 40 t/m 44 blz 45 blz 46 t/m 49 blz 50


Voorwoord Beste collega’s,

Van harte welkom op de gezamelijke bijscholing van 3 verloskundige kringen. Voor jullie ligt de reader behorend bij de bijscholing “Anticonceptie voor Verloskundigen”. Doel van de bijscholing is om de kennis te vergroten op het terrein van de anticonceptie, waarbij gekeken wordt naar hormonale middelen, maar ook naar natuurlijke methoden. Daarnaast willen we nadenken over de toekomst: is er in de toekomst ruimte voor verloskundigen om anticonceptie voor te gaan schrijven? De reader is opgedeeld in de thema’s die aan de orde komen in de presentaties. Bij elk thema zijn de handouts en enkele achtergrondartikelen als bijlage toegevoegd. Ook staan er een aantal richtlijnen of standpunten van de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie en van het Nederlands Huisartsen Genootschap in de reader. Dit omdat het beleid van huisartsen en gynaecologen hierop gebaseerd kan zijn. We zijn benieuwd naar jullie mening over deze nascholing en daarom vragen we jullie de enquete in te vullen die jullie uitgereikt krijgen.

Jolande Schmitz-Brom Marjolein Maas Willemijn van Dijk

Jolande

Kring de Kempen Kring Eindhoven Kring Strabrecht

Pagina 1

14-5-2008


Programma Bijscholing.

14:00 uur:

Opening.

14:10 uur

Presentatie Hormonale Anticonceptie Anticonceptie door mevrouw M. van den Camp, gynaecologe en werkzaam als medisch adviseur gynaecologie bij Organon.

15.45 uur

Presentatie Natural Family Planning, Planning Door Dhr Pierre Hernalsteen Consulent NFP

Korte tussenstop

16:30 uur

Presentatie LactatieLactatie-Amenorroe Methode, Methode Door Jolande Schmitz-Brom

16:45 uur

Presentatie Vergelijking Voorlichtingsfolders ,

16.50 uur

Discussie over de toekomst: toekomst Voorschrijven anticonceptie door Verloskundigen.

Afsluiting.

Mogelijkheid tot napraten onder het genot van een drankje.

Jolande

Pagina 2

14-5-2008


Thema: Hormonale Anticonceptie

In dit thema komt de hormonale anticonceptie aan bod. Als bijlagen zijn de handouts van de presentatie en de goede antwoorden van de toetsvragen toegevoegd. De onderstaande artikelen geven achtergrondinformatie. Omdat de informatie op de sites van de NVOG en de NHG te uitgebreid is om alles in de reader te kunnen vermelden, worden hierbij de internetpagina’s vermeldt: de site van de NHG vindt u via:www. www.nhg.artsennet.nl www.nhg.artsennet.nl de site van de NVOG via: www.NVOG.nl. www.NVOG.nl http://www.nvog.nl/files/anticonceptie.pdf Overzicht en betrouwbaarheid van anticonceptie via : www.anticonceptie-online.nl/methoden_inleiding.htm Via de NVOG kunt u onder andere uitgebreide informatie met bronvermelding vinden over Intra-uteriene Anticonceptie, Progestagene Anticonceptie en de Lactatie-Amerorroe Methode. Deze informatie is zeker aan te raden als verdieping van de stof die vanmiddag aan de orde komt.

Bijlagen: • • • •

Handouts Presentatie Hormonale Anticonceptie Antwoorden toetsvragen Hormonale Anticonceptie Achtergrondartikelen Anticonceptie Standpunt NHG Nuvaring

Jolande

Pagina 3

14-5-2008


Antwoorden toetsvragen nascholing “Anticonceptie” De juiste antwoorden zijn vet gemarkeerd. Geef aan welke van onderstaande hormonale anticonceptiemethoden uitsluitend een progestageen bevatten (meerdere antwoorden zijn goed) a. oestrogeenvrije pil b. combinatiepil c. anticonceptiering d. koperhoudend spiraal e. anticonceptiepleister f. hormoonhoudend hormoonhoudend spiraal g. anticonceptiestaafje h. prikpil Welke component(en) uit gecombineerde hormonale anticonceptiemethoden zorgt (zorgen) voor de anticonceptieve betrouwbaarheid? a. het oestrogeen b. het progestageen c. vooral het oestrogeen, maar het progestageen helpt ook een beetje mee d. vooral het progestageen, maar het oestrogeen helpt ook een beetje mee De cycluscontrole bij een gecombineerde hormonale anticonceptiemethode komt tot stand door: a. vooral het oestrogeen, maar ook de balans tussen oestrogeen oestrogeen en progestageen b. vooral het progestageen, maar ook de balans tussen progestageen en oestrogeen c. zowel het oestrogeen als het progestageen in gelijke mate d. alleen het oestrogeen e. alleen het progestageen Welke anticonceptiemethode is geschikt voor vrouwen die borstvoeding geven? a. Combinatiepil b. Cerazette® Cerazette® c. Koperspiraal d. Implanon Welke verschillende anticonceptieve werkingsmechanismen hebben de gecombineerde hormonale anticonceptiemethoden? (meerdere antwoorden zijn goed) a. zaadcellen worden gedood b. het baarmoederhalsslijm wordt minder doorgankelijk voor zaadcellen c. zaadcellen kunnen niet meer bevruchten d. de ovulatie wordt geremd e. de ovulatie wordt gestimuleerd f. het baarmoederslijmvlies is minder goed opgebouwd zodat innesteling van een bevruchte eicel lastiger is g. er is totaal geen opbouw meer van het baarmoederslijmvlies zodat innesteling van de bevruchte eicel niet meer mogelijk is h. de eicel wordt ontoegankelijk voor zaadcellen

Jolande

Pagina 4

14-5-2008


• Gecombineerde hormonale anticonceptiemethoden en progestageen-alleen-methoden hebben een aantal verschillen en overeenkomsten. Zet bij onderstaande kenmerken een kruisje in de kolommen ernaast als het een kenmerk van een combinatiepreparaat is en als het een kenmerk van een progestageen-alleen-preparaat is. Dus je zet óf een kruisje in één kolom óf een kruisje in beide kolommen. KENMERK bevat oestrogeen en progestageen bevat alleen progestageen wordt cyclisch gebruikt geeft een variabel bloedingspatroon geeft de mogelijkheid tot menstruatie-uitstel geeft over het algemeen lichtere en minder pijnlijke bloedingen geen invloed op kwaliteit en hoeveelheid borstvoeding

Gecombineerde anticonceptiemethode x

Progestageenalleenmethoden

x x x x x

x

x

Wat zijn voordelen van de twee nieuwe methoden die niet oraal ingenomen hoeven te worden (de anticonceptiering en –pleister) ten opzichte van de pil? (meerdere antwoorden zijn goed) a. geen first pass effect, dus minder leverbelasting b. geen first pass effect, dus lagere dosering mogelijk c geen interactie met breed spectrum antibiotica d. zeer gelijkmatige gelijkmatige hormoonspiegels in tegenstelling tot de dagelijkse pieken bij de pil e. geen dagelijkse inname nodig f. makkelijk door de arts aan/in te brengen g. ook betrouwbaar bij overgeven en (waterdunne) diarree

Welke van de onderstaande bijwerkingen zijn oestrogeen-gerelateerd? (multiple response, meerdere antwoorden zijn goed) a. Hoofdpijn b. Gespannen borsten c. Stemmingsproblemen d. Misselijkheid

Jolande

Pagina 5

14-5-2008

Reader Bijscholing Anticonceptie voor Verloskundigen 20-5-2008 Achtergrondartikelen Anticonceptie : Richtlijn NVOG

Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie

RICHTLIJNEN

ORALE ANTICONCEPTIE: DE COMBINATIEPIL Versie 1.0 Datum Goedkeuring Methodiek Verantwoording

16-11-2001 Evidence based NVOG

Inhoudsopgave 1. Inleiding............................................................................................................................................13 2. Analyse van de beschikbare kennis..............................................................................................14 2.1 Karakteristieken............................................................................................................14 2.2 Doel en effectiviteit................................................. .....................................................14 2.3 Indicaties....................... ............................................................................................14 2.4 Bijwerkingen en risico’s............................................................................ ...................15 2.5 Neveneffecten van pilgebruik.......................................................................................15 2.6 Contra-indicaties..........................................................................................................16 2.7 Interactie met geneesmiddelen [10d]...........................................................................17 2.8 Vergeten pil [2]............+herzien advies uit 2007..........................................................17 3. Mythen............................................................................................................................................18 4. Conclusies en Aanbevelingen......................................................................................................18 5. Literatuur........................................................................................................................................19 6. Colofon...........................................................................................................................................19

1. Inleiding Ongeveer anderhalf miljoen Nederlandse vrouwen gebruiken de orale anticonceptiepil, meestal de combinatiepil, zo genoemd omdat hij een oestrogeen (vrijwel altijd ethinylestradiol) en een progestageen(vrijwel altijd een nortestosteronderivaat) bevat. In Nederland varieert het aantal vrouwen in de leeftijd van16-49 jaar dat de orale anticonceptiepil gebruikt van 40 tot 45% (periode 1990-99) [1]. In de leeftijdsklasse 20-29 jaar is dat percentage zelfs 69,9. Anticonceptie is in Nederland in principe een eerstelijns-aangelegenheid. Zo heeft het Nederlands Huisartsen Genootschap (www.artsennet.nl/nhg/index) een ‘standaard' over de anticonceptiepil [2]. Echter, indien in de praktijk onduidelijkheid ontstaat inzake (contra)indicatiestellingen, indien specialistisch handelen noodzakelijk is en/of indien zich bijzondere problemen voordoen tijdens het gebruik van een anticonceptivum, zal de gynaecoloog geconsulteerd worden. Deze zal derhalve goed ingevoerd moeten zijn in alle in Nederland toegepaste vormen van de pil en moeten beschikken over inzicht in de indicatiestelling, de contra-indicaties, de toepassing, de interacties, de effectiviteit en de neveneffecten om aan de consulten van de eerste lijn tegemoet te komen. Als basis voor de Richtlijn is gekozen voor een rapport ‘Improving access to quality care in family planning - Medical eligibility criteria for contraceptive use' uit 1996 van de Wereldgezondheidsorganisatie (de 2001-versie is via het internet te raadplegen: zie http://www.who.int/reproductive-health/publications/index.html) vanwege het gedegen speurwerk en vanwege de zorgvuldige afwegingen die zijn gemaakt door een aantal door de WHO bijeengeroepen wetenschappelijke commissies [3].

NVOG - Orale Anticonceptie: de Combinatiepil (1.0) - 16-11-2001 1 Achtergrondartikelen Anticonceptie : Richtlijn NVOG

Jolande

Pagina 6

14-5-2008


2. Analyse van de beschikbare kennis Dit hoofdstuk is onderverdeeld in subhoofdstukken en/of paragrafen. Om de inhoud te kunnen bekijken klikt u in de linkerkolom op de subhoofdstuk- en/of paragraaftitel.

2.1 Karakteristieken De anticonceptieve werking van de combinatiepil komt tot stand door afremming van met name de lh-afgifte (voornamelijk door de gestagenen) en in mindere mate van de fsh-afgifte, direct dan wel indirect via de remming van de GnRH-secretie. De ontwikkeling van een follikel wordt daardoor geremd en het ovulatieproces komt niet op gang. Een tweede effect van de combinatiepil bestaat uit het tot stand komen van veranderingen in het endometrium, die vooral door het oestrogene bestanddeel van de pil in stand gehouden worden. De gestagene component veroorzaakt een atrofie van de klierbuizen, waardoor het endometrium minder ontvankelijk wordt voor implantatie van een blastocyste. Het derde effect van de combinatiepil grijpt in op het cervixslijm dat, eveneens door de gestagene component, duidelijk minder toegankelijk en doorgankelijk gemaakt wordt voor zaadcellen. Ook hier kan men echter niet spreken van een barrière die voor zaadcellen nooit te nemen is. Combinatiepillen behoren tot de eerste, tweede of derde generatie. Deze onderverdeling is vooral gebaseerd op de aard van het progestageen. Pillen van de eerste generatie die norethisteron, lynestrenol, ethinodioldiacetaat e.d. bevatten worden, indien nog verkrijgbaar, nauwelijks nog gebruikt. Pillen van de tweede generatie bevatten levonorgestrel. Pillen van de derde generatie bevatten desogestrel of gestodeen. Pillen die norgestimaat bevatten, worden eerder tot de tweede generatie gerekend, omdat levonorgestrel een belangrijke metaboliet is van norgestimaat. De combinatie die cyproteronacetaat bevat, wordt niet tot een bepaalde generatie gerekend, ook omdat cyproteronacetaat geen nortestosteronderivaat is; deze combinatie heeft overigens specifieke eigenschappen en neemt daarom een afzonderlijke plaats in. Drospirenon is sinds 2000 op de markt. Dit gestageen is chemisch gerelateerd aan spironolacton. Voorts worden combinatiepillen onderverdeeld in monofasische (elke pil van de pilstrip heeft dezelfde samenstelling), bifasische (een pilstrip bevat twee verschillend samengestelde pillen) en trifasische pilstrips. Vooral de aan- of afwezigheid en de hoeveelheid progestageen bepaalt de samenstelling van de pillen in iedere fase. Bifasische combinatiepillen worden nog zelden voorgeschreven, de driefasenpil weinig, zeker als eerstekeuze-pil.

2.2 Doel en effectiviteit De effectiviteit van de pil is hoog. Om zich een goed oordeel te kunnen vormen over de mate van effectiviteit is het niet voldoende alleen oog te hebben voor resulaten van klinisch onderzoek, waarin zeer gemotiveerde vrijwilligers optimaal begeleid worden door goedgetraind onderzoekspersoneel om uiterst goed gedocumenteerde onderzoeksresultaten te verkrijgen. De zwangerschapskans gebaseerd op ‘life-time table'-analyse is dan < 1%. Wanneer rekening wordt gehouden met het dagelijkse praktisch gebruik, met de startersproblemen, met variaties in bevolkingsgroepen e.d. schommelt de zwangerschapskans tussen de 2 en6% per jaar [4]. De effectiviteit, cycluscontrole en de bijwerkingen van een tweefasepil in vergelijking met die van een monofasische pil konden slechts in één studie, die van beperkte omvang en kwaliteit was, worden bestudeerd. Er kon alleen een conclusie ten aanzien van het bloedingsprobleem worden getrokken, namelijk dat er geen duidelijk verschil was tussen de twee soorten pillen [5].

2.3 Indicaties Naast de hoofdindicatie preventie van zwangerschap kan de combinatiepil ook gebruikt worden ter behandeling van een aantal cyclusgebonden klachten zoals dysmenorroe, ovulatiepijn en/of cyclusstoornissen zoals bij chronische hyperandrogene anovulatie, polymenorroe, hypermenorroe e.d., op voorwaarde dat eerst onderliggende pathologie uitgesloten wordt. Voorts kan met de cyproteronacetaat-bevattende (antiandrogene) combinatie acne en seborroe bestreden worden. Het verstrekken van de pil op niet-anticonceptieve en niet-medische indicatie dient zorgvuldig overwogen te worden, gelet op de dan relatief zwaarder wegende bijwerkingen. NVOG - Orale Anticonceptie: de Combinatiepil (1.0) - 16-11-2001 2

Achtergrondartikelen Anticonceptie : Richtlijn NVOG

Jolande

Pagina 7

14-5-2008


2.4 Bijwerkingen en risico.s De meest voorkomende bijwerking met een gezondheidsrisico is veneuze trombose [6,7]. De basale incidentie van veneuze trombose bij niet-gebruiksters ligt ongeveer bij 1 per 10.000 per jaar. Een vergelijkbare groep vrouwen die tweedegeneratie-pillen gebruiken heeft een drie- tot viermaal verhoogd risico en bij derdegeneratie-pilgebruiksters is het risico nogmaals verdubbeld. De veneuze trombose doet zich meer tijdens het eerste gebruiksjaar voor en uit zich doorgaans in een diepe veneuze trombose van het been, een enkele keer als een embolie in de long en in de sinus cavernosus. Men was van mening dat alleen de oestrogeendosis verband hield met het tromboserisico; inmiddels is vastgesteld dat verlaging van de oestrogeendosis onder 50 :g ethinylestradiol geen verdere daling van het risico oplevert, en aangezien een opvallend verschil in ziektegevallen tussen tweede- en derdegeneratie-gebruiksters werd vastgesteld, werd ook aan de progestagenen een pathogenetische rol toegeschreven [7]. Recent stollingsonderzoek levert hiervoor ook aanwijzingen op [7]. Voorts neemt de absolute kans op veneuze trombose bij pilgebruiksters navenant toe met leeftijd, met immobilisatie, met chirurgische ingrepen, met obesitas en met trombofilie (zoals factor V Leiden-mutatie, factor II-mutatie, proteïne C- en/of -S-deficiëntie, antitrombinedeficiëntie, hyperhomocysteïnemie). Screenen van alle potentiële pilgebruiksters wordt niet alleen op basis van een kosten-batenbalans afgewezen, maar ook vanwege het verhinderen van een effectief anticonceptivum door ongeveer 5% van potentiële pilgebruiksters bij wie een erfelijke stollingsafwijking zou worden geconstateerd [7]. Een anamnese van trombose of een familie-anamnese van trombose kan wijzen op een erfelijke stollingsafwijking. Arteriële complicaties komen tot het 35e jaar zeker tienmaal minder vaak voor dan veneuze. Bovendien is vastgesteld dat roken een veel grotere impact heeft op het risico op arteriële ziekten (hartinfarct en cerebrovasculaire accidenten; 2,3 en 6,4 per 100.000 per jaar bij resp. niet-rooksters en rooksters) dan pilgebruik. Feitelijk is het extra risico voor pilgebruiksters op arteriële ziekte verdwenen wanneer zij stoppen met roken. Dat derdegeneratie-anticonceptiva in dit opzicht een beschermende invloed zouden hebben in vergelijking met tweedegeneratie-anticonceptiva is niet aangetoond. Hypertensie en diabetes mellitus zijn ook risicofactoren voor arteriële complicaties. De anticonceptiepil veroorzaakt veranderingen in de suikerstofwisseling, met name een verhoging van de insulineconcentraties, maar wel binnen normale grenzen. Er worden geen blijvende veranderingen in de suikerstofwisseling gezien bij vrouwen met diabetes mellitus die begonnen zijn met het gebruik van orale anticonceptiva. Vrouwen met voorheen zwangerschapsdiabetes hebben als gevolg van pilgebruik geen verhoogde kans op het ontstaan van diabetes mellitus. Ook kon progressie van diabetische retinopathie en/of nefropathie niet aan pilgebruik toegeschreven worden. Verschillende soorten anticonceptiva hebben verschillende effecten op het lipiden-profiel, maar ook weer binnen normale grenzen, zonder aantoonbare relatie met arteriële complicaties. Jonge vrouwen die als tiener met het pilgebruik gestart zijn en het gebruik minstens vijf jaar hebben volgehouden, hebben een anderhalf tot tweemaal verhoogde kans op een maligne mammatumor vóór het veertigste jaar; in absolute zin gaat het hier uiteraard om extreem kleine aantallen [8]. Tijdens het gebruik van orale anticonceptiva is het mammacarcinoomrisico in alle andere groepen pilgebruiksters significant iets verhoogd (rr 1,24, 95%-bi 1,15-1,33) [9]. Er zijn echter voldoende gegevens om te stellen dat orale anticonceptie gebruikt kan worden door vrouwen bij wie in de familie borstkanker voorkomt [10a]. Hoe zich dat verhoudt ten opzichte van vrouwen met een brca-mutatie is (nog) onbekend. Een causaal verband tussen pilgebruik en cervixdysplasie en cervixcarcinoom werd nooit aangetoond.

2.5 Neveneffecten van pilgebruik Verscheidene hinderlijke neveneffecten worden aan het pilgebruik toegeschreven. In vele gevallen, in het bijzonder bij adaptatie-effecten, heeft het weinig zin over te schakelen op andere orale anticonceptiva of anderszins te experimenteren. Zo ook kan libidoverlies bij iedere combinatiepil optreden, omdat pilgebruik vrijwel altijd een daling van de vrije testosteronfractie met zich meebrengt. Alleen als op aperte wijze het neveneffect geduid kan worden als een oestrogeeneffect (mastodynie) of een progestageeneffect (amenorroe met spotting tijdens het pilgebruik), heeft het zin eventueel over te schakelen op een minder resp. Meer oestrogeendominante pil en het effect hiervan af te wachten. Alleen bij de klassieke migraine met aura is het risico op een cerebrovasculair accident tijdens pilgebruik verhoogd; progestageen-anticonceptie is dan wel mogelijk [10b]. Bij andere vormen van hoofdpijn is de pil nietgecontra-indiceerd. Een positief neveneffect is uiteraard dat pilgebruiksters hun eigen menstruele cyclus kwijt zijn en daarmee ook de stoornissen en klachten die hiermee mogelijkerwijs verband hielden. Vanwege de ovulatieremming is er derhalve ook minder kans op een buitenbaarmoederlijke zwangerschap. Aangezien de combinatiepil als regel niet oestrogeen- maar progestageendominant is, wordt de kans op endometrium- (50% reductie) en ovariumcarcinoom (40% reductie), op menstruele klachten als primaire dysmenorroe, hevig bloedverlies leidend tot ijzergebreksanemie significant kleiner; er is slechts een beperkte aanwijzing dat de kans op myoomgroei gereduceerd is en er zijn geen betrouwbare gegevens dat de pil van voordeel is in de behandeling van symptomatische endometriose en bescherming tegen colonkanker [10c, 11].

NVOG - Orale Anticonceptie: de Combinatiepil (1.0) - 16-11-2001 3


Jolande

Pagina 8

14-5-2008


2.6 Contra-indicaties Mede op grond van bovengenoemde bijwerkingen en risico's kunnen de absolute en relatieve contraindicatiesten aanzien van het gebruik van de combinatiepil als volgt worden ingedeeld. Absolute contra-indicaties [3] • zwangerschap, waarbij aangetekend moet worden dat tot nu toe nooit bijwerkingen of complicaties ten gevolge van pilgebruik in de zwangerschap beschreven zijn • borstvoeding, tijdens de eerste zes weken post partum, vanwege potentiële risico's voor de pasgeborene [12] • overmatig nicotinegebruik (> 10 sigaretten per dag) in combinatie met oudere leeftijd (> 35 jaar) • ernstige essentiële hypertensie (> 160 mm Hg systolisch of > 110 mm Hg diastolisch) en hypertensieve vaatziekten • ernstige diabetes die al langer dan 20 jaar bestaat en/of aanwezig is in combinatie met nefropathie, retinopathie, neuropathie en vaatziekten • diepe veneuze trombose en longembolie in de voorgeschiedenis; pilgebruik tijdens anticoagulantia geeft geen extra tromboserisico; sluitende anticonceptie is vanwege de teratogeniteit van anticoagulantia essentieel • operatieve ingrepen die gepaard gaan met langdurige immobilisatie, in geval geen antistollingsprofylaxe toegediend wordt • ischemische hartziekten in de voorgeschiedenis • cerebrovasculaire accidenten in de voorgeschiedenis,aanwezigheid van hartklepafwijkingen die tot pulmonale hypertensie leiden, atriumfibrilleren en endocarditis, ook in de voorgeschiedenis, vanwege het tromboserisico • hoofdpijn (migraine) met focale neurologische symptomen, vanwege het risico op cerebrovasculaire accidenten • mammacarcinoom, tot vijf recidiefvrije jaren na de behandeling • actieve virale hepatitis, gedecompenseerde levercirrose, benigne en maligne levertumoren Relatieve contra-indicaties [3] • borstvoeding tussen zes weken en zes maanden post partum (afname en verandering van de samenstelling van de moedermelk, potentieel nadelige effecten op de zuigeling) [12] • situatie post partum (eerste drie weken), omdat in deze periode het herstel van de normale bloedstolling en fibrinolyse nog niet bereikt is • nicotinegebruik (< 10 sigaretten per dag) in combinatie met oudere leeftijd (> 35 jaar) • hypertensie in de voorgeschiedenis, matige hypertensie (tussen 160/100 en 180/110) mits de bloeddruk regelmatig gecontroleerd wordt; het (zelden voorkomende) oplopen van de bloeddruk tijdens pilgebruik maakt voortzetting van het pilgebruik gecontra-indiceerd • hyperlipidemie met risico op vaatziekten • familiair voorkomende veneuze trombose, asymptomatische erfelijke stollingsafwijkingen • onverklaard vaginaal bloedverlies • voorgeschiedenis van mammacarcinoom • galblaasziekten, pil-gerelateerde cholestase • lichte (gecompenseerde) levercirrose • gebruik van bepaalde antibiotica en anticonvulsiva vanwege de interactie met orale anticonceptiva (afname van de effectiviteit van de anticonceptie; zie paragraaf 2.7)



Jolande

Pagina 9

14-5-2008


2.7 Interactie met geneesmiddelen [10d] Sommige geneesmiddelen veroorzaken enzyminductie in de lever met als gevolg een versnelde metabolisatie van de pilsteroïden, waardoor de betrouwbaarheid van orale anticonceptiva aanzienlijk kan afnemen. Tot deze geneesmiddelen worden gerekend: rifampicine (tuberculostaticum), griseofulvine (antimycoticum), fenytoïne, fenobarbital primidon, carbamazepine, ethosuximide (antiepileptica), carbo-adsorbens, hypericum perforatum (Sintjanskruid) [13]. Dubbele dosering of een hoger gedoseerde oestrogeenfractie biedt geen grotere betrouwbaarheid van de combinatiepil. Belangrijk is dat valproaat en lamotrigine ook antiepileptica niet interageren met pilgebruik. Cotrimoxazol verhoogt de oestrogeniciteit van de pil. Omgekeerd kan het gebruik van de anticonceptiepil ook de activiteit van een aantal geneesmiddelen doen afnemen. Dit geldt voor aspirine, morfine, guanethidine en sommige benzodiazepinen (temazepam). Daar staat tegenover dat de activiteit van imipramine (antidepressivum), diazepam, alprazolam, nitrazepam (benzodiazepinen), corticosteroïden en metoprolol (antihypertensivum) door pilgebruik verhoogd wordt, zodat bijstelling van de dosering noodzakelijk kan zijn.

2.8 Vergeten pil [2] In geval van ‘de vergeten pil' (of indien door braken een of meerdere pillen vermoedelijk niet geresorbeerd werden) kan men zijn toevlucht nemen tot de ‘regel van zeven', die als volgt geformuleerd werd: ‘na 7 dagen continu pilgebruik is de follikelgroei volledig onderdrukt, binnen 7 dagen na pilgebruik treedt geen ovulatie op, vanaf 7 dagen na gebruik van de laatste pil kan ontwikkeling van een dominante follikel en ovulatie optreden'. In principe houdt dit dus in dat vergeten pillen alleen in de tweede week van de pilstrip geen bedreiging vormen voor de betrouwbaarheid. In de praktijk is men tot de volgende adviezen gekomen: • Vergeten pil in de eerste week: postcoïtale anticonceptie. • Vergeten pil in de tweede week: minder dan 4 pillen vergeten: geen maatregelen; meer dan 4 pillen vergeten: zeven dagen condoomgebruik. • Vergeten pil in de derde week: zonder stopweek doorgaan met de nieuwe strip (het aantal vergeten pillen en/of de eventuele coïtus is hierbij niet relevant). RECENT ZIJN DOOR DE WHO DEZE ADVIEZEN GEWIJZIGD HIER EEN SAMENVATTING UIT HET NTVG 151 (35) P 19231923-26 gepubliceerd in het tijdschrift van de VLOV. Jrg 14/2 bewerkt door Violet Vervloet en Jolande Schmitz-Brom. Het originele artikel werd geschreven door Boukes FS, Wiersma TJ, Helmerhorst FM, Picavet Ch van de Wijden CL (2007) Het innemen van de combinatiepil is een zeer betrouwbare methode van anticonceptie, mits dat volgens voorschrift gebeurt. Sinds jaar en dag zijn er dan ook adviezen over wat te doen als een vrouw 1 of meer pillen vergeet. Hierbij werd de regel van zeven gehanteerd. ( zie boven) De WHO (wereldgezondheidsorganisatie) heeft in 2004 nieuwe, vereenvoudigde adviezen uitgebracht over het vergeten van pillen. Bij het vergeten van 1 of 2 sub-50 pillen of van 1 sub-30-pil moet de vergeten pil zo snel mogelijk alsnog ingenomen worden. Aanvullende maatregelen zijn dan niet nodig. Pas als het aantal vergeten pillen 3 of meer (in het geval van sub-50-pillen) of 2 of meer ( in het geval van sub-30-pillen) bedraagt, adviseert de WHO in alle gevallen aanvullende maatregelen, zowel in de eerste de tweede als de derde week ( www.who.int/reproductive-health/publications/spr/spr.pdf) In Nederland werd dit WHO-advies vertaald naar de Nederlandse praktijksituatie. De werkgroep Anticonceptie van de NVOG heeft hierin meegedacht en geadviseerd. Het doel was een einde te maken aan de verschillende richtlijnen vanuit de verschillende beroepsgroepen en tot een uniform en eenvoudig advies te komen. Dit advies moet ook eenvoudig te begrijpen zijn voor de pilgebruikster aangezien deze informatie ook via websites verspreid wordt. In de discussie sprak men de zorg uit of er op de basis van onderzoek wel voldoende wetenschappelijke onderbouwing was of vrouwen de eerste twee pillen van een strip veilig kunnen vergeten. Het is namelijk bekend dat er nogal wat individuele variatie is tussen vrouwen wat betreft de follikelgroei in de stopweek. NVOG - Orale Anticonceptie: de Combinatiepil (1.0) - 16-11-2001 5

Jolande

Pagina 10

14-5-2008

Reader Bijscholing Anticonceptie voor Verloskundigen 20-5-2008 Om het risico op zwangerschap te verkleinen en om het voor vrouwen lastige onderscheid tussen sub-50-pillen en sub-30-pillen te vermijden is besloten het WHOadvies aan te passen: Bij het vergeten van 1 pil moet deze zo snel mogelijk alsnog ingenomen worden. Aanvullende maatregelen zijn dan niet nodig, onafhankelijk van de week waarin de pil vergeten werd. Omdat de vraag over 1 vergeten pil in de praktijk verreweg het meeste voorkomt, betekent dit een grote vereenvoudiging vergeleken met de vroegere adviezen. Het vergeten van meer pillen zal slechts in een enkel geval voorkomen. Voor deze situaties is het oude advies uit de NHG-standaard gehandhaafd. Wanneer een vrouw meerdere pillen vergeten is, moet zij advies krijgen contact op de nemen met een professionele hulpverlener, vooral in de eerste week van de strip. Deze is dan in staat de richtlijn bij het vergeten van meerdere pillen in de concrete situatie toe te passen en te adviseren of een morning-afterpil geïndiceerd is. Naast de morning-afterpil (in te nemen binnen 72 uur na de coïtus) is er ook de mogelijkheid van het plaatsen van een koperhoudend spiraal (binnen 5 dagen), waarmee de kans op zwangerschap tot vrijwel nul wordt gereduceerd. Vooral als er meer pillen vergeten zijn vlak na de pauzeweek kan dit een reële optie zijn.

3. Mythen • Pilgebruik en toename of afname van de lengtegroei zijn aan elkaar gerelateerd. • Postpilamenorroe of -oligomenorroe wordt door het pilgebruik veroorzaakt. • Het is gewenst het pilgebruik af en toe te onderbreken ten behoeve van de rust voor het lichaam. • Primaire en secundaire infertiliteit evenals een spontane abortus zijn gerelateerd aan de (lange) duur van het pilgebruik. • Pilgebruik door de moeder kan congenitale afwijkingen veroorzaken bij het toekomstige kind. • Pilgebruik induceert benigne borstaandoeningen. • Pilgebruik is gecontra-indiceerd bij flebitis. • Na het stoppen van de pil moet men drie maanden wachten alvorens zwanger te worden. • Pilgebruik en gewichtstoename zijn causaal geassocieerd [10e]. • Antibiotica als penicillinen en tetracyclinen verminderen de effectiviteit van de pil. • De maandelijkse onttrekkingbloeding is medisch noodzakelijk.

4. Conclusies en aanbevelingen 1.

2. 3. 4. 5. 6.

Aangezien er geen verschillen in effectiviteit zijn tussen de verschillende monofasische orale anticonceptiva, dient het preparaat met de laagste frequentie van bijwerkingen gekozen te worden. Monofasische tweedegeneratie-pillen hebben derhalve de voorkeur, zeker bij vrouwen die beginnen met pilgebruik. Het overstappen van een tweedegeneratie- op een derdegeneratiepreparaat vereist een zorgvuldige afweging van voordelen en risico's [14]. Het is niet noodzakelijk om bij vrouwen die reeds zonder problemen de pil gebruiken, de door hen gebruikte pil te staken. Bi- of tweefase-pillen dienen niet meer als anticonceptivum te worden voorgeschreven. Het voorschrijven van een combinatiepil aan tieners dient op anticonceptie-indicatie en anderszins alleen op strikt medische indicatie te geschieden. Arteriële cardiovasculaire aandoeningen kunnen tijdens pilgebruik beperkt worden door aan de vrouw het stringente advies te geven te stoppen met roken en een eventueel verhoogde bloeddruk adequaat te behandelen. Een persoonlijke of familiale anamnese van trombose kan op een erfelijke stollingsafwijking wijzen, hetgeen pilgebruik gecontra-indiceerd maakt. Wanneer (met uitzondering van de eerste drie ‘pilcycli') zonder aanwijsbare oorzaak spotting of gering bloedverlies optreedt tijdens het pilgebruik, kan overwogen worden over te schakelen op een andere pil met een hoger gedoseerde oestrogeenfractie.



Jolande

Pagina 11

14-5-2008


5. Literatuur 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10a 10b 10c 10d 10e 11 12 13 14

www.cbs.nl/nl/statline/index.stm Sips AJBI, Beijderwellen L, Karolus GJ, Burgers JS. NHG-standaard Hormonale anticonceptie (eerste herziening). Huisarts Wet 1998; 41: 385-94. WHO. Improving access to quality care in family planning. Medical eligibility criteria for contraceptive use. Geneva, 1996. Trussell J. Contraceptive efficacy. In Hatcher RA, Trussell J, Stewart F, et al, eds. Contraceptive technology; 17th ed. New York: Irvington, 1998; p 779-844. Van Vliet HAAM, Grimes DA, Helmerhorst FM, Schulz KF. Biphasic versus monophasic oral contraceptives for contraception (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2001. Oxford: Update Software. WHO. Cardiovascular disease and steroid hormone contraception. Technical report series 877. Geneva,1998. Vandenbroucke JP, Rosing J, Bloemenkamp KWM, et al. Oral contraceptives and the risk of venous thrombosis. nejm 2001; 344: 1527-35. Rookus MA, Van Leeuwen FE. Oral contraceptives and risk of breast cancer in women aged 20-54 years. Netherlands Oral Contraceptives and Breast Cancer Study Group. Lancet 1994; 344: 844-51. Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer. Breast cancer and hormonal contraceptives: further results. Contraception 1996; 54: 1s-106s. Grimes DA, Wallach M. Modern oral contraception. Totowa (nj): Emron, 2000 (isbn 0 9651745 2 2); p120-3. Idem, p 143-7. Idem, p 155-68. Idem, p 148-54. Idem, p 191. Moore J, Kennedy S, Prentice A. Modern combined oral contraceptives for pain associated with endometriosis (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2001. Oxford: Update Software. Kennedy KI, Trussell J. Postpartum contraception and lactation. In: Hatcher RA, Trussell J, Stewart F, et al, eds. Contraceptive technology; 17th ed. New York: Irvington, 1998; p 603. Inspectie van de gezondheidszorg. 2000-04-IGZ: St Janskruid. Den Haag, 2000. www.emea.eu.int

6. Colofon © 2002 Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie Deze richtlijn, ontwikkeld door de Commissie Kwaliteit nvog onder eindverantwoordelijkheid van het Bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie, is vastgesteld in de 570e ledenvergadering d.d. 16 november 2001 te Arnhem. Deze richtlijn is namens de sectie Anticonceptie van de Werkgroep Voortplantingsendocrinologie en Fertiliteit (VEF) opgesteld door dr. F.M.Helmerhorst en dr. F.J.M.E. Roumen. nvog-richtlijnen beschrijven een minimum van zorg te verlenen door een gynaecoloog in gemiddelde omstandigheden. Zij hebben een adviserend karakter. Een gynaecoloog kan geargumenteerd afwijken van een richtlijn wanneer concrete omstandigheden dat noodzakelijk maken. Dat kan onder meer het geval zijn wanneer een gynaecoloog tegemoet moet komen aan de objectieve noden en/of subjectieve behoeften van een individuele patiënt. Beleid op instellingsniveau kan er incidenteel toe leiden dat (volledige) lokale toepassing van een richtlijn niet mogelijk is. De geldigheid van deze richtlijn eindigt uiterlijk vijf jaar na dagtekening. Dagtekening 2 januari 2002 NVOG Postbus 20075 3502 LB Utrecht www.nvog.nl NVOG - Orale Anticonceptie: de Combinatiepil (1.0) - 16-11-2001 7

Jolande

Pagina 12

14-5-2008


Vaginale anticonceptie: hormonale anticonceptie in een andere toedieningsvorm m.knuist en j.v.th.h.hamerlynck Academisch Medisch Centrum/Universiteit van Amsterdam, afd.Verloskunde/Gynaecologie, Postbus 22.700, 1100 DE Amsterdam. Mw.dr.M.Knuist en dr.J.V.Th.H.Hamerlynck, gynaecologen. Correspondentieadres: mw.dr.M.Knuist ([email protected]).

Ned Tijdschr Geneeskd 2003 25 oktober;147(43) 2095

Optimale anticonceptie vereist in de eerste plaats 100% betrouwbaarheid en 100% veiligheid. Voorts mag de toepassing van een optimale anticonceptiemethode niet tot storende neveneffecten leiden. Tenslotte behoren gebruikersgemak en -tevredenheid hoog te scoren. Ondanks een ruime sortering aan anticonceptiva is de optimale anticonceptiemethode nog niet voorhanden. In een poging aan de wens van miljoenen tegemoet te komen wordt thans vaginale anticonceptie (VAC) als nieuwe anticonceptiemethode gepropageerd. Vrijwel alle beschikbare informatie over deze nieuwe anticonceptiemethode is vooralsnog afkomstig van de fabrikant.Ook is volkomen onafhankelijk onderzoek over betrouwbaarheid en andere beoordelingscriteria bij deze methode nog bijzonder schaars. Toch rechtvaardigt de stormachtige publiciteitscampagne een voortijdige beoordeling van VAC ten behoeve van de lezer die veelvuldig geacht wordt vragen hierover adequaat te kunnen beantwoorden. De ring is sinds februari 2003 in Nederland op recept verkrijgbaar. EIGENSCHAPPEN In tegenstelling tot een wijdverbreid misverstand bij leken is VAC niet een lokaal, maar een systemisch werkend hormonaal anticonceptivum met een werkingsmechanisme dat het beste vergelijkbaar is met dat van orale anticonceptie (OAC) van de derde generatie. De dagelijkse afgifte is immers 120 g etonogestrel (actieve metaboliet van desogestrel) en 15 g ethinylestradiol. Bij VAC vindt hormoonafgifte plaats vanuit een flexibele ring (diameter: 5,4 cm; figuur) die door de vrouw in de vagina gebracht wordt en drie weken in situ blijft zitten. Vervolgens wordt de ring verwijderd en een week later wordt een nieuwe ring ingebracht. In de ringvrije week ontstaat een onttrekkingsbloeding. De positie van de ring in de vagina is voor het anticonceptieve effect niet belangrijk. De ring kan zo nodig kortdurend (maximaal 3 uur) uit de vagina verwijderd worden, bij voorbeeld tijdens een coïtus. De dagelijkse blootstelling aan het progestageen etonogestrel is dezelfde als die van een combinatiepil die 150 g desogestrel en 30 g ethinylestradiol bevat.De blootstelling aan ethinylestradiol is echter 50% lager dan die bij gebruik van deze combinatiepil. Hierdoor is de bloedspiegel van geslachtshormoonbindend globuline bij VAC gemiddeld lager dan bij OAC.1 Hoewel vooralsnog niet aangetoond, zou derhalve het libido door VAC minder geremd worden dan door OAC. Continue steroïdenafgifte en gelijkmatige bloedspiegels zoals bij VAC zouden voordeel kunnen bieden (mogelijk voor de cycluscontrole) boven fluctuerende bloedspiegels zoals bij gebruik van OAC. Doordat ethinylestradiol vanuit de vaginale ring direct de systemische circulatie bereikt, treedt hepatische metabolisatie (‘first pass’-effect) niet op. Uiteraard komen absorptieproblemen bij gastroïntestinale aandoeningen niet voor. BETROUWBAARHEID De betrouwbaarheid van een anticonceptivum wordt bepaald door de werkzaamheid van het middel, door de eigenschappen van de gebruiker en door de uitkomsten van onderzoek. De werkzaamheid van VAC is vermoedelijk adequaat, aangezien de eigenschappen vergelijkbaar zijn met die van OAC. In 16 VAC-cycli bij 16 gezonde vrouwen werd de ovulatie volledig onderdrukt, zelfs indien de ring twee weken langer dan de voorgeschreven drie weken in situ bleef.2 Ook bleek follikelgroei onderbroken te worden door slechts drie dagen VAC-gebruik. Voorts traden ovulaties niet op indien de ring geplaatst werd bij vrouwen met follikels tot 13 mm diameter.3Over de eigenschappen van gebruikers zijn wij vooralsnog nauwelijks geïnformeerd, omdat alleen zwangerschapspercentages bekend zijn bij vrouwen in een onderzoekssetting (met gemotiveerde gebruiksters en begeleiding door gekwalificeerd onderzoekspersoneel). Toch bleek dat 13% van de 2322 deelneemsters zich niet altijd aan de gebruiksvoorschriften hield. Bovendien heeft eenderde van de deelneemsters het onderzoek voortijdig beëindigd.4 De uitkomsten uit onderzoek zijn schaars. In veruit het grootste onderzoek werd 0,9% van de 2322 deelneemsters zwanger; de helft van de zwangeren (11 van 21) had zich in de bewuste cyclus niet aan de gebruiksvoorschriften gehouden. In de publicatie staat niet aangegeven van hoeveel vrouwen geen follow-upgegevens bekend waren. Wel wordt vermeld dat 18,5% van de deelneemsters voortijdig stopte wegens niet-medische of niet-ringgebonden redenen, inclusief geen verdere behoefte aan anticonceptie en ‘lost to follow-up’. Dit zou in het slechtste geval kunnen betekenen dat bij ruim 400 deelneemsters niet bekend is of zij al dan niet tijdens het onderzoek zwanger geworden zijn. Het aangegeven zwangerschapscijfer kan derhalve (veel) te optimistisch zijn.4

Jolande

Pagina 13

14-5-2008

Reader Bijscholing Anticonceptie voor Verloskundigen 20-5-2008 Ook werd geen gebruik gemaakt van de ‘overlevingstabel’-methode, waarbij binnen een cohort startende vrouwen niet alleen het percentage vrouwen met onbedoelde zwangerschappen in het eerste gebruiksjaar wordt geregistreerd, maar ook het percentage vrouwen dat na één jaar nog gebruikmaakt van het anticonceptivum. 5 6 Deze belangrijke percentages worden in het onderzoek niet expliciet aangegeven.4 Voorts is informatie over vruchtbaarheid en bevruchtbaarheid van de deelnemers (gemiddelde leeftijd, aantal eerdere zwangerschappen, coïtusfrequentie) belangrijk om inzicht te krijgen in de betrouwbaarheid van het gebruikte anticonceptivum. In bovengenoemd onderzoek was de gemiddelde leeftijd van de deelnemende vrouwen 28,2 jaar; 39% was nooit eerder zwanger geweest en 61% was nooit eerder bevallen.4 De coïtusfrequentie van de deelneemsters, door invloedrijke onderzoekers belangrijker geacht dan de gemiddelde leeftijd, 4 5 is niet bekend. Ook over het gebruik van VAC in de praktijk zijn wij niet geïnformeerd. Wel vermeldt Planned Parenthood, een gezondheidszorgorganisatie in de VS, op zijn website dat de vaginale ring in de praktijk 8% onbedoelde zwangerschappen oplevert tijdens het eerste gebruiksjaar (www.plannedparenthood.org/bc/030109_NuvaRing.html). VEILIGHEID Veiligheid hangt nauw samen met contra-indicaties. Deze zijn volkomen vergelijkbaar met de bekende contra-indicaties ten aanzien van het gebruik van OAC.De belangrijkste zijn hart- en vaatziekten (in de voorgeschiedenis), trombo-embolische aandoeningen (in de voorgeschiedenis), matige en ernstige hypertensie, borstvoeding, overmatig nicotinegebruik, en mammacarcinoom (in de voorgeschiedenis).7 Daarnaast kunnen enkele aandoeningen, zoals descensus uteri, cystocele, rectocele en ernstige obstipatie, ringgebonden problemen veroorzaken. NEVENEFFECTEN Ook de bijwerkingen zoals die bekend zijn uit de ervaringen met OAC komen voor tijdens het gebruik van VAC: hoofdpijn, migraine, depressie, emotionele labiliteit, afname van de libido, misselijkheid, gewichtstoename, pijnlijke borsten. Daarnaast kunnen zich enkele ringgebonden bijwerkingen voordoen, zoals vreemdlichaamgevoel, problemen tijdens de coïtus, expulsie van de ring. De theoretisch verwachte geringere afname van de libido tijdens gebruik van VAC (geringer dan tijdens OAC-gebruik) verdient verder onderzocht te worden, omdat vergelijkend onderzoek vooralsnog een tegenovergesteld resultaat laat zien.8 GEBRUIKERSGEMAK EN -TEVREDENHEID De cycluscontrole tijdens het gebruik van VAC lijkt bevredigend te zijn, mogelijk beter dan tijdens het gebruik van OAC. Iets minder dan 70% van de vrouwen had een optimale cycluscontrole (geen bloedverlies tijdens de drie ringgebruiksweken en wel een onttrekkingsbloeding tijdens iedere ringvrije week).7 Bij een grote meerderheid van de gebruiksters (ruim 90%) traden geen problemen op bij het inbrengen van de ring. VAC kan derhalve een uitkomst bieden voor vrouwen die de dagelijkse inname van OAC bezwaarlijk vinden. Onafhankelijk onderzoek, in het bijzonder naar de betrouwbaarheid van VAC, is vooralsnog erg schaars. Vanwege (voorlopige) onzekerheden lijkt VAC niet geschikt om op grote schaal en zonder restrictie gepropageerd te worden. De grootte van het risico voor het optreden van onbedoelde zwangerschappen in de praktijk is onbekend en zelfs in een onderzoekssetting nog onzeker. Voorts is VAC een derdegeneratieanticonceptivum met een 2 maal zo hoog tromboserisico als dat van tweedegeneratieanticonceptiva. Derhalve is de ring niet geschikt voor vrouwen die met het gebruik van hormonale combinatieanticonceptiva starten.7 Voor vrouwen die de dagelijkse inname van OAC bezwaarlijk vinden, zeker voor hen die de inname van de pil wel eens vergeten, kan VAC een uitkomst bieden. Uitermate belangrijk blijft adequate voorlichting, waarbij niet-systemisch werkende opties, zoals intra-uteriene anticonceptiemethoden, niet vergeten mogen worden. Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld. abstract Vaginal contraception: new form of administration of hormonal contraception. – The vaginal contraceptive ring works systemically by releasing 120 g etonogestrel (a third generation progestogen) and 15 g ethinylestradiol per day. As little independent research has been done on the efficacy and effectiveness of the vaginal contraceptive ring, it seems too early for the uncompromising propagation of systemic vaginal contraception. Women who occasionally omit to take the pill and those reluctant to use an intra-uterine device may possibly benefit from this form of contraception. literatuur 1 Timmer CJ, Mulders TMT. Pharmacokinetics of etonogestrel and ethinylestradiol released from a combined contraceptive vaginal ring. Clin Pharmacokinet 2000;39:233-42. 2 Mulders TMT, Dieben TOM. Use of the novel combined contraceptive vaginal ring NuvaRing for ovulation inhibition. Fertil Steril 2001;75:865-70. 3 Mulders TMT, Dieben TOM, Coelingh Bennink HJT. Ovarian function with a novel combined contraceptive vaginal ring. Hum Reprod 2002;17:2594-9. 4 Dieben TOM, Roumen FJ, Apter D. Efficacy, cycle control, and user acceptability of a novel combined contraceptive vaginal ring. Obstet Gynecol 2002;100:585-93. 5 Trussell J, Kowal D. The essentials of contraception. In: Hatcher RA, Trussell J, Stewart F, Cates jr W, Stewart GK, Guest F, et al., editors. Contraceptive technology. New York: Ardent Media; 1998 p. 211-47. 6 Hamerlynck JVTH, Treffers PE. Betrouwbaarheid van anticonceptie. Bijblijven 2002;18:7-12. 7 Helmerhorst FM. Hormonale anticonceptie. Bijblijven 2002;18:13-21. 8 Bjarnadóttir RI, Tuppurainen M, Killick SR. Comparison of cycle control with a combined contraceptive vaginal ring and oral levonorgestrel/ ethinyl estradiol. Am J Obstet Gynecol 2002;186:389-95. Aanvaard op 29 augustus 2003

Ned Tijdschr Geneeskd 2003 25 oktober;147(43) 2097

Jolande

Pagina 14

14-5-2008

Reader Bijscholing Anticonceptie voor Verloskundigen 20-5-2008 Achtergrondartikelen Anticonceptie : Vaginale anticonceptie

Bijlage: NHG-Standpunt Nuvaring Onderstaand standpunt is overgenomen vanuit de site van de NHG. Reden hiervoor is, dat het beleid van de huisarts hierop gebaseerd kan zijn, en dat de verloskundige met dit beleid geconfronteerd kan worden. NHG-Standpunt over de NuvaRing® Boukes FS, Assendelft WJJ. Kortgeleden werd een nieuw hormonale anticonceptiemethode geïntroduceerd. Het betreft een vaginale ring van flexibele kunststof, die ethinyloestradiol en etonogestrel bevat. Dagelijks wordt via de vaginawand 15 microgram van het oestrogeen en 120 microgram van het progestageen afgegeven. De vrouw brengt de ring zelf in en laat deze vervolgens drie weken in situ. Vervolgens wordt de ring verwijderd en volgt er een ringvrije week, waarin een onttrekkingsbloeding plaatsvindt. De werkzaamheid en de bijwerkingen van de ring zijn nagegaan in twee grote onderzoeken, die gelijk van opzet waren, één verdeeld over 52 centra in Europa en één verdeeld over 48 centra in de VS en Canada. De resultaten van de twee onderzoeken zijn beschreven door Dieben et al.1 Het betreft open en niet vergelijkend onderzoek, waarin 2322 vrouwen deelnamen, die gedurende 13 cycli werden vervolgd. Naast de gebruikelijke contra-indicaties voor het gebruik van hormonale anticonceptie, waren er ook een aantal exclusiecriteria, gerelateerd aan het gebruik van een vaginale ring: een cervicitis of vaginitis, een bloedende cervixerosie, een cystocele, rectocele of prolaps van de cervis uteri, ernstige of chronische obstipatie, dyspareunie of andere coitusproblematiek. De kans op zwangerschap, uitgedrukt als Pearl index (aantal zwangerschappen per 100 observatiejaren), bleek 1,18 (95% BI 0,73-1,80). In de loop van de studie (duur dus 1 jaar) haakten 821 vrouwen (35,4%) af. Iets minder dan de helft hiervan, 15,1%, stopte vanwege bijwerkingen, vooral ring-gerelateerde klachten en verder vanwege hoofdpijn, emotionele labiliteit of gewichtstoename. In 5,5 % van de cycli kwam een doorbraakbloeding of spotting voor. Van alle vrouwen rapporteerden 1522 (65,5%) tenminste één bijwerking, vooral hoofdpijn, vaginitis of vaginale afscheiding. Tijdens de coïtus werd de ring gevoeld door 18% van de vrouwen en 32% van hun partners. Vergelijkende onderzoek tussen de vaginale ring en de combinatiepil is gepubliceerd in slechts één artikel. Bjarnadottir et al.2 vergeleken de ring met een tweede generatie pil (levonorgestrel/ethinyloestradiol), met als primaire eindpunten een aantal laboratorium waarden (glucose, lipiden, stollingsfactoren) en als secundair eindpunt cycluscontrole. De data waren afkomstig uit drie open, vergelijkende studies. In twee daarvan mochten vrouwen zelf de behandeling (pil of ring) kiezen. Zij werden gedurende 6 cycli vervolgd. In totaal waren er 121 ring- en 126 pilgebruiksters. Tussentijds bloedverlies kwam bij de pil vaker voor (in 5,4 – 38,8 % van de cycli bij pilgebruik tegenover 1,1 – 5,0% bij gebruik van de ring). Het verschil was alleen significant in de eerste cyclus, waarbij opgemerkt moet worden dat de pil op dag 1 van de cyclus werd gestart terwijl bij de ring een later tijdstip, namelijk dag 5, werd aangehouden.

Jolande

Pagina 15

14-5-2008

Reader Bijscholing Anticonceptie voor Verloskundigen 20-5-2008 Conclusies en aanbevelingen De vaginale ring is nauwelijks onderzocht in vergelijking met andere middelen, zoals de combinatiepil. De voor-en nadelen van ring ten opzichte van de pil kunnen op dit moment dan ook niet goed worden afgewogen. In open niet-vergelijkend onderzoek komt de betrouwbaarheid van de vaginale ring in de richting van die van een koperhoudend spiraal. Of de betrouwbaarheid bij gebruik in de alledaagse praktijk hetzelfde zal zijn, zal nog moeten blijken. Bij de onderzoeken waren bijvoorbeeld vrouwen uitgesloten met een cystocele, rectocele of prolaps van de cervix uteri en ernstige of chronische obstipatie. In de bijsluiter van de ring wordt in die situaties gewaarschuwd voor niet goed inbrengen of verliezen van de ring. Ook wat eventuele bijwerkingen en de veiligheid op de langere termijn betreft zal nog een slag om de arm moeten worden gehouden, mede gezien het feit dat de ring een progestageen bevat als in pillen van de derde generatie. De derde generatiepillen blijken een hoger risico op veneuze trombo-emboliën met zich mee te brengen dan tweede generatiepillen, die het progestageen levonorgestrel, norethisteron of lynesterol bevatten.3 Vooralsnog dient de toepassing beperkt te worden tot die vrouwen die expliciet om de ring vragen, na zorgvuldige voorlichting over de onzekerheden die er met betrekking tot deze methode nog bestaan. Utrecht, 17 maart 2003 1 Dieben TOM, Roumen FJME, Apter D. Efficacy, cycle control and user acceptibility of a novel combined contraceptive vaginal ring. Obstet Gynecol 2002;100:585-93. 2 Bjarnadottir RI, Tuppurainen M, Killick SR. Comparison of cycle control with a combined contraceptive vaginal ring and oral levonorgestrel/ethinyl estradiol. Am J Obstet Gynecol 2002;186:389-95. Geijer RMM. Onrust rond de pil: einde van de controverse. Huisarts Wet 2001;44:356-8. (zie ook: http://nhg.artsennet.nl/standaarden/M02/add01.htm

Afbeelding van de vaginale anticonceptiering op ware grootte. In situ is er contunue hormoonafgifte vanuit de flexible kunstof. Voor een demonstratiefilmpje kunt u uw patiënten verwijzen naar http://www.nuvaring.nl/consumer/index.asp#start

Jolande

Pagina 16

14-5-2008


Thema Natuurlijke Geboorteplanning.

In dit thema komt Natural Family Planning (NFP) als natuurlijke methode van anticonceptie aan de orde. De methode wordt besproken, betrouwbaarheid en voor- en nadelen. Bijlagen: • Handouts presentatie Natural Family Planning • Achtergrondartikel Natural Family Planning De site van de NFP via : www.nfp-europe.org/nederland/navigatie/index.htm Zie ook de richtlijn van de NVOG nr 44 www.nvogdocumenten.nl/index.php?pagina=/richtlijn/pagina.php&fSelectTG_116 =117&fSelectedSub=116&fSelectedParent=117

Jolande

Pagina 17

14-5-2008


Jolande

Pagina 18

14-5-2008


Jolande

Pagina 19

14-5-2008


Jolande

Pagina 20

14-5-2008


Jolande

Pagina 21

14-5-2008


Jolande

Pagina 22

14-5-2008


Jolande

Pagina 23

14-5-2008


Jolande

Pagina 24

14-5-2008


Jolande

Pagina 25

14-5-2008


Jolande

Pagina 26

14-5-2008

Reader Bijscholing Anticonceptie voor Verloskundigen 20-5-2008 Achtergrondartikel NFP Hum. Reprod. Advance Access originally published online on February 20, 2007 Human Reproduction 2007 22(5):1310-1319; doi:10.1093/humrep/dem003 © The Author 2007. Published by Oxford University Press on behalf of the European Society of Human Reproduction and Embryology. All rights reserved. For Permissions, please email: [email protected]

The effectiveness of a fertility awareness based method to avoid pregnancy in relation to a couple's sexual behaviour during the fertile time: a prospective longitudinal study P. Frank-Herrmann1,8, , J. Heil2, , C. Gnoth3, E. Toledo4, S. Baur5, C. Pyper6, E. Jenetzky7, T. Strowitzki1 and G. Freundl5 1 Department of Gynaecological Endocrinology and Fertility Disorders, University of Heidelberg, Voßstrasse 9, 69115 Heidelberg, Germany 2 Department of Obstetrics and Gynaecology, University of Heidelberg, Voßstrasse 9, 69115 Heidelberg, Germany 3 Department of Obstetrics and Gynaecology, University of Cologne and Centre for Family Planning, Endocrinology and Reproductive Medicine, Rheydter Straße 143, 41515 Grevenbroich, Germany 4 Department of Preventive Medicine and Quality Management Hospital Virgen del Camino, C/Irunlarrea 4, E-31008 Pamplona, Spain 5 Section Natural Fertility, German Society for Gynaecological Endocrinology, Voßstrasse 9, 69115 Heidelberg, Germany 6 National Perinatal Epidemiology Unit, Department of Public Health, University of Oxford, Old Road Campus, Oxford, OX3 7LF, Great Britain 7 Institute of Medical Biometry and Informatics, University of Heidelberg, Im Neuenheimer Feld 305, 69120 Heidelberg, Germany 8 To whom correspondence should be addressed at: Department of Gynaecological Endocrinology and Fertility disorders, University of Heidelberg, Voßstrasse 9, 69115 Heidelberg, Germany. E-mail: [email protected]

BACKGROUND: The efficacy of fertility awareness based (FAB) methods of family planning is critically reviewed. The objective was to investigate the efficacy and the acceptability of the symptothermal method (STM), an FAB method that uses two indicators of fertility, temperature and cervical secretions observation. This paper will recommend a more suitable approach to measure the efficacy. METHODS: Since 1985, an ongoing prospective observational longitudinal cohort study has been conducted in Germany. Women are asked to submit their menstrual cycle charts that record daily basal body temperature, cervical secretion observations and sexual behaviour. A cohort of 900 women contributed 17 638 cycles that met the Achtergrondartikel NFP inclusion criteria for the effectiveness study. The overall rates of unintended pregnancies and dropout rates have been estimated with survival curves according to the Kaplan–Meier method. In order to estimate the true method effectiveness, the pregnancy rates have been calculated in relation to sexual behaviour using the ‘perfect/imperfect-use’ model of Trussell and Grummer-Strawn. RESULTS: After 13 cycles, 1.8 per 100 women of the cohort experienced an unintended pregnancy; 9.2 per 100 women dropped out because of dissatisfaction with the method; the pregnancy rate was 0.6 per 100 women and per 13 cycles when there was no unprotected intercourse in the fertile time. CONCLUSIONS: The STM is a highly effective family planning method, provided the appropriate guidelines are consistently adhered to. Key words: contraception/efficacy/fertility awareness based methods/natural family planning/symptothermal method The first two authors contributed equally to this work. Submitted on September 4, 2006; resubmitted on November 8, 2006; resubmitted on December 7,2006; accepted on January 2, 2007.

Jolande

Pagina 27

14-5-2008


Thema: Lactatie-Amenorroe Methode In dit onderwerp wordt de Lactatie-Amernorroe Methode (LAM) besproken als natuurlijke vorm van anticonceptie. Ook hier komen methode, betrouwbaarheid en voor- en nadelen naar voren. Bijlagen: • Handouts Presentatie Lactatieamenorroe Methode • Achtergrondartikelen LAM • Richtlijn 45 van de NVOG

Jolande

Pagina 28

14-5-2008


Natuurlijke Anticonceptie

Wat is L.A.M. ?

Lactatie Amenorrhoe Methode

Een fysiologische remming van de vruchtbaarheid door middel van het geven van volledige borstvoeding.

L.A.M

Hoe werkt het? Baby zuigt aan de borst + Prolactine afgifte

GnRH + +/Produktie Borstvoeding Ovulatie

Wat zijn de voorwaarden voor LAM? 1.

De menstruatie is nog niet opgetreden De NVOG beschouwt ieder vaginaal bloedverlies vanaf de 15e dag na de postpartum bloeding als menstruatie Andere onderzoeken zeggen dat spotting geen menstruatie is, maar vaginaal bloedverlies wat langer duurt dan 2 achtereenvolgende dagen als een menstruatie gerekent mag worden

Jolande

Pagina 29

14-5-2008


Voorwaarden: 2. De baby krijgt (bijna) volledig borstvoeding Dus geen bijvoeding, water, hapjes enz. Borstvoeding wordt gegeven op verzoek en frequent –

liefst 8-10 keer voeden per 24 uur, maar minimaal 6 voedingen Overdag hooguit 4 uur tussen de voedingen, s’nachts hooguit 6 uur

–

In de nacht minimaal 1 voeding

–

Voorwaarden: 3.

Hoe betrouwbaar is LAM ?

De baby is minder dan 6 maanden oud.

Bij een goed gebruik van de methode is de kans op zwangerschap binnen 6 maanden na de bevalling minder dan 2 %

Na zes maanden wordt de kans op een ovulatie groter en de LAM dus minder betrouwbaar.

Herstel van de cyclus is afhankelijk van o.a leeftijd, pariteit, maternaal gewicht, etniciteit. Menstruatie voor 6 maanden p.p is in 67 % anovulatoir

Voordelen LAM.

Uitstel van menstruatie Natuurlijk herstel van lichaam cq cyclus na de partus Goede stimulatie van productie van borstvoeding Goedkoop Voor iedereen beschikbaar.

Jolande

Nadelen van LAM.

Goed inzicht in de methode noodzakelijk Intensief voor moeder (goed opletten) Niet mogelijk bij HIV en bepaalde medicatie.

Pagina 30

14-5-2008


Kolven en LAM. Minder goede tepelstimulatie Lagere prolactinespiegel Snellere afgifte GnRH waardoor sneller ovulatie waardoor grotere kans op zwangerschap.

Samenvattend

L.A.M kan een goede methode zijn mits goed toegepast !

Literatuur:

Population Reports. Series L, No 14. Baltimore :Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health, The INFO project. 23 (3): March 2006 (zie reader)

NVOG Richtlijn Anticonceptie: Lactatie amenorrhoe methode 2002 (zie reader)

Natural Child spacing and breastfeeding. Jen O Quinn, Augusta Georgia USA LEAVEN, Vol 34 No 6 December 1998 January 1999 p 128

Borstvoeding en Anticonceptie. Treffers PE NTvG 1999, 38 1900-4

www.ouders.nl/mlam/htm

www.brusselsivf.be

Jolande

Pagina 31

14-5-2008


Achtergrondartikel LAM : Population Reports

Polulation Reports, Series L, No 14. Baltimore, Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health, The INFO Project. 23 (3); March 2006 Breastfeeding Increases Women's Contraceptive Options LAM has three criteria, all of which must be met if breastfeeding is to provide effective temporary protection from another pregnancy: 1. The mother's menstrual periods have not returned, AND 2. The baby is fully or nearly fully breastfed, and frequently, day and night,AND 3.. The baby is less than six months old. (For a discussion, see "Understanding the LAM Criteria".) When a woman meets all three of these criteria, her risk of pregnancy is less than 2% That is, among 100 women using LAM for six months, 1 or 2 would be expected to become pregnant. After LAM no longer applies, or whenever a nursing mother wishes, she may change to another method of contraception to continue avoiding pregnancy. Various family planning methods provide effective protection from pregnancy and do not affect breastmilk production. A nursing mother can choose from several hormonal and nonhormonal methods, depending on how much time has passed since childbirth. Who Can Use LAM? Almost all nursing women can safely and effectively rely on LAM, including adolescents and women over age 40 (265). Health conditions that prevent some women from using other contraceptive methods do not prevent them from using LAM. The majority of medications are safe while breastfeeding. Women taking a certain few medications should not breastfeed, however, and thus cannot practice LAM. A small amount of whatever a mother ingests is passed to the baby while breastfeeding (170). Medications that breastfeeding mothers should avoid because they would be risky for the baby are moodaltering drugs, certain anticoagulants, high doses of corticosteroids, and a few others (for a complete list see the Breastfeeding and Maternal Medication Recommendations for Drugs in the Eleventh WHO Model List of Essential Drugs) (268). Noot van de auteur: zie voor de nederlandse adviezen. http://www.borstvoeding.com/problemen/ziekte-en-medicijngebruik/medicijnenlijst-bvprofessionals.html Maternal care providers and family planning providers can inform and counsel women about breastfeeding, LAM, family planning, and birth spacing. Maternal care providers can counsel women during antenatal visits, immediately postpartum, and during follow-up care in the first weeks and months after childbirth-such as during immunization and growth monitoring visits. Family planning providers can counsel women who intend to become pregnant when themto woman visit clinics for such services as IUD or contraceptive implant removal, as well as when mothers seek family planning while breastfeeding. Both family planning providers and maternal care providers can advise women on the triple value of optimal breastfeeding- for their child's health, for their own health, and for temporary contraception.

Jolande

Pagina 32

14-5-2008

Reader Bijscholing Anticonceptie voor Verloskundigen 20-5-2008 Achtergrondartikel LAM : Population Reports

Providers can use a simple checklist to determine whether a woman meets the three criteria necessary to use LAM (see box 'When Can a Woman use LAM?'). Providers can help women understand how best to practice LAM, starting as soon as possible after giving birth, and breastfeeding properly. Providers also can help women plan for a transition from LAM to another contraceptive method when they no longer meet the LAM criteria, or if they no longer want to rely on LAM for contraception. In addition to offering advice about preventing pregnancy, health care providers can and should counsel women about how to protect themselves from HIV/AIDS and other sexually transmitted infections (STIs). Of all contraceptive methods, only condoms, used consistently and correctly, help protect against HIV/AIDS and other STIs.

Understanding the LAM Criteria Many women incorrectly believe that any breastfeeding protects them from becoming pregnant (27, 95). In fact, only breastfeeding according to the three LAM criteria provides reliable contraception. Health care providers can help breastfeeding women avoid unintended pregnancies by counseling them about the three LAM criteria, their importance, and the reasons for them: 1. The mother's menstrual periods have not returned. Following childbirth and while breastfeeding, a woman is less likely to ovulate and menstruate. The return of a woman's menses is an important indicator that her postpartum infertility is at an end. It indicates that ovulation has resumed or may soon resume. During the first eight weeks after childbirth, women may experience light bleeding or spotting, but this is not menstrual bleeding. Light bleeding during this time would not prevent a woman from practicing LAM. But if a woman perceives that her menses have returned, or if she has two consecutive days of bleeding, then she can no longer safely rely on LAM for contraception. 2. The baby is fully or nearly fully breastfed, and frequently, day and night. The effectiveness of LAM depends on a pattern of breastfeeding that is full or nearly full breastfeeding and is frequent. Full breastfeeding in this context refers both to exclusive breastfeeding (when the infant receives no other liquid or solid) and to almost-exclusive breastfeeding (when the infant receives vitamins, water, juice, or other nutrients infrequently in addition to breastmilk). Nearly full breastfeeding means that the majority of feedings (more than three-fourths) are breastfeeds. Women should aim for exclusive breastfeeding and avoid giving their babies regular supplementation. Infants who are fully or nearly fully breastfed suckle the most. Frequent suckling is crucial because the effectiveness of LAM depends on a baby's suckling. As long as additional foods do not decrease the frequency and amount of breastfeeding- and thus suckling-by much, small amounts of supplementation do not lessen the effectiveness of LAM. Active suckling brings about the biological actions necessary to suppress ovulation. A baby's suckling stimulates the nipple, which gives a signal to the mother's hypothalamusthe region of the brain that secretes hormones. The hypothalamus then releases the hormone prolactin, which stimulates milk production. Prolactin also blocks the release of the gonadotropinreleasing hormone (GnRH), which is one of the hormones that promotes ovulation (146, 220).

Jolande

Pagina 33

14-5-2008

Reader Bijscholing Anticonceptie voor Verloskundigen 20-5-2008 Achtergrondartikel LAM : Population Reports

When the baby's suckling falls below a certain frequency and intensity, GnRH and other hormones that promote ovulation are no longer blocked, and menstrual cycles-and thus fertility-soon resume (147). Frequent breastfeeding helps mothers obtain the full contraceptive benefits of LAM as well as being key to optimal breastfeeding. An ideal pattern varies with the age of the childbetween 10 to 12 feedings a day in the first few weeks after childbirth and thereafter between 8 to 10 times a day or on demand (whenever the baby wants to be fed), including at least once at night in the first months. Breastfeeding sessions during the day should be no longer than four hours apart and at night no longer than six hours apart. Some babies may not want to breastfeed 8 to 10 times a day and may want to sleep through the night. These babies may need gentle encouragement to breastfeed more frequently. 3. The baby is less than six months old. A woman can begin LAM anytime during the first six months after childbirth, as long as she has been fully or nearly fully breastfeeding her baby since birth and her menstrual periods have not returned. This is especially important if she wants to start LAM more than two months after childbirth. After six months of age, when a child starts to get other food, suckling diminishes, and ovulation eventually resumes. An estimated 10% to 40% of women using LAM resume menstruating before six months postpartum (241). The probability that a woman's menses will return before six months depends on many factors. For instance, menses are likely to return later in women with many children and women who are underweight (272). For some women, LAM can continue to be effective beyond six months if the mother's menses have not returned, and if she can continue to breastfeed frequently and can breastfeed before giving the infant other foods at each meal (47, 207). Can Employed Women Use LAM? Women who are able to keep their infants with them at the work site or nearby and are able to breastfeed frequently can rely on LAM as long as they meet the three criteria for LAM. Women who are separated from their infants by work or for other reasons can use LAM if the separation is less than four to five hours at a time. Pregnancy rates may be higher for women who are separated from their infants, however. The one study that assessed use of LAM among working women estimated a risk of pregnancy of 5% during the first six months postpartum (238). In this study each woman was asked to express her breastmilk while away from her infant-at least as often as the feeding pattern at home and never less than every four hours. Expressing breastmilk may not signal the mother's hypothalamus to stimulate milk production as well as suckling does. An employed woman may want to use LAM but worry that her job will prevent it. Health care providers can encourage the woman to breastfeed more often when she is with her baby. This may ensure enough suckling to maintain the contraceptive effectiveness of LAM (238). Providers also can advise the woman that full and frequent breastfeeding provides immediate health benefits for the infant whether or not she can practice LAM. Achtergrondartikel LAM : Population Reports

Jolande

Pagina 34

14-5-2008

Reader Bijscholing Anticonceptie voor Verloskundigen 20-5-2008 Making a Transition from LAM Family planning providers can help women make a transition from LAM to another family planning method. Providers can help women make informed choices about other contraception while they still rely on LAM or whenever they want to change from LAM to another method. Women who use LAM to delay their next pregnancy generally want another form of contraception after LAM in order to continue their protection from pregnancy. For example, in a 2004 study in Amman, Jordan, 41% of previous LAM users had made a transition to using an IUD, oral contraceptives, or condoms by 12 months postpartum. In contrast, 23% of women who breastfed but were not practicing LAM had adopted one of these methods (27). Other Contraceptive Methods for Breastfeeding Women A breastfeeding woman has other contraceptive options besides LAM. These include both nonhormonal and hormonal methods. Her options depend on how much time has passed since childbirth (see Table 3). Table 3. When Breastfeeding Mothers Can Begin a Family Planning Method After Childbirth, Compared with Mothers Not Breastfeeding

Family Planning Method

Breastfeeding

Not Breastfeeding

Lactational amenorrhea method (LAM) Vasectomy Condoms Spermicides

Immediately

Not applicable

Immediately

Immediately

Copper IUD

Within 48 hours; otherwise delay 6 weeks

Within 48 hours; otherwise delay 4 weeks

LNG-IUD

Within 7 days; otherwise delay 6 weeks

Within 7 days; otherwise delay 6 weeks

Female Sterilization Fertility awareness-based methods Diaphragm Progestin-only oral contraceptives Progestin-only injectables Progestin-only vaginal rings Implants

Delay 4 weeks Delay until menses return

Delay 4 weeks Delay 4 weeks

Delay 6 weeks Delay 6 weeks

Delay 6 weeks Immediately

Combined oral contraceptives Combined injectables Contraceptive patch Combined vaginal rings

Delay 6 months

Delay 3 weeks

*The Standard Days Method of fertility awareness-based family planning should be delayed until a woman's regular menstrual cycle resumes and she has had three postpartum menses. The traditional calendar rhythm method should be delayed until a woman's regular menstrual cycles resume and she has had six postpartum menses to gauge the length of her cycle. Source: WHO 2004 (265)

Jolande

Pagina 35

14-5-2008

Reader Bijscholing Anticonceptie voor Verloskundigen 20-5-2008 Nonhormonal methods do not affect breastfeeding or breastmilk. Nonhormonal methods for breastfeeding women or their partners include condoms, spermicides, the diaphragm, copper IUDs, and some fertility awareness-based methods, as well as the permanent methods, female and male sterilization. Women can begin these methods almost immediately after childbirth, with the exception of the diaphragm and fertility awareness-based methods. Experts recommend delaying use of the diaphragm until at least six weeks, when the woman's uterus has returned to normal size and the diaphragm can be fitted (265). Couples can learn to use fertility awareness-based methods, but, to practice them effectively, they should delay use until six weeks after childbirth or until menstruation resumes depending on the method. This delay is necessary because fertility-based methods either track the signs of fertility or monitor days in the cycle. The signs of fertility may be misleading if a woman is not having menstrual cycles (265). Also, if the copper IUD is not inserted immediately after childbirth, insertion should be delayed until four weeks postpartum (265). IUD insertion within 48 hours after delivery is safe and convenient. There is a greater chance, however, that the IUD will be expelled as contractions return the uterus to normal size (226). Similarly, if tubal ligation is not performed within one week after childbirth, it should be delayed for six weeks, until the uterus has contracted (265). Tubal ligation is commonly performed soon after childbirth; IUD insertion immediately postpartum is less common. Both postpartum procedures require training in special techniques (44, 226). Hormonal methods that contain only a progestin are appropriate as early as six weeks after childbirth. By that time breastfeeding is well established (265). Progestin-only contraceptives include certain oral contraceptives, injectables, vaginal rings, implants, and the LNG-IUD. Before six weeks small amounts of the hormone would be passed to the newborns, who cannot metabolize steroids at that age (18, 25, 61). When the hormones are taken at six weeks or later, the small amounts in breastmilk do not appear to harm an infant's growth or affect the quantity and quality of breastmilk (227). Six months after childbirth, a breastfeeding woman also can safely use combined hormonal methods, which contain an estrogen as well as a progestin. These include combined oral contraceptives, combined injectables, the contraceptive patch, and combined vaginal rings. By six months, the effect that these methods might have on the quantity and quality of breastmilk, if any, is small (194). Use of these methods between six weeks and six months is usually not recommended unless other, more appropriate methods are not available or not acceptable (265).

Achtergrondartikel LAM : Population Reports

Jolande

Pagina 36

14-5-2008


Jolande

Pagina 37

14-5-2008


Jolande

Pagina 38

14-5-2008


Jolande

Pagina 39

14-5-2008

Reader Bijscholing Anticonceptie voor Verloskundigen 20-5-2008 Ned Tijdschr Geneeskd 1999 18 september;143(38)

Capita selecta

Borstvoeding en anticonceptie p.e.treffers samenvatting – In Nederland staken veel vrouwen de borstvoeding in de eerste maanden post partum. In 1997 kreeg slechts 16,9% van de baby’s van 3 maanden volledige borstvoeding. – Onvoldoende begeleiding van borstvoeding door de medische professie kan één van de oorzaken zijn. Een tweede oorzaak kan zijn dat de combinatiepil frequent als anticonceptie wordt voorgeschreven aan vrouwen die borstvoeding geven. Aangezien is aangetoond dat oestrogenen in die pil de lactatie remmen, lijkt dit één van de redenen te zijn waarom borstvoeding zo vaak in een vroeg stadium mislukt. De WHO adviseert tijdens lactatie geen oestrogeen bevattende pil te gebruiken. – De lactatieamenorroe (LAM) als methode van anticonceptie is volgens recent onderzoek gedurende de eerste 4 maanden post partum betrouwbaar. In de 5e en 6e maand is de betrouwbaarheid afhankelijk van de nauwgezetheid waarmee de voorschriften worden gevolgd. – De medische professie zou in de periode post partum meer aandacht moeten schenken aan de begeleiding van borstvoeding en van anticonceptie in relatie tot elkaar.

In Nederland krijgen weinig kinderen borstvoeding. Terwijl aan het eind van de jaren tachtig nog 61% van alle kinderen een maand na de geboorte borstvoeding had,1 was dat percentage in 1997 gedaald tot 40,1. Bij 3 maanden kreeg nog 16,9% volledige borstvoeding en 11,0% gemengde voeding.2 In de Scandinavische landen ligt het percentage borstvoeding bij 3 maanden boven de 60, in Zweden zelfs boven de 80. De Nederlandse cijfers behoren tot de laagste ter wereld. Een doelstelling van de WHO is: voor alle kinderen uitsluitend borstvoeding gedurende tenminste 4 en bij voorkeur 6 maanden.3Ruim 70% van de in 1997 ondervraagde moeders waskort na de geboorte wel begonnen met borstvoeding.2 In de eerste maanden, vooral in de eerste maand, is dus een groot aantal moeders met borstvoeding gestopt. Naar de redenen daarvan is geen goed onderzoek gedaan. Het hervatten van werkzaamheden buitenshuis kan eventueel later van invloed zijn, maar speelt bij de hier besproken daling van de cijfers voor borstvoeding nauwelijks een rol, omdat het staken van de borstvoeding vooral optreedt in de eerste maanden, tijdens het bevallingsverlof. Het lijkt waarschijnlijk dat de geringe belangstelling van de medische professie voor dit onderwerp en daarmee samenhangend onvoldoende begeleiding en ondersteuning van de kraamvrouw één van de factoren is die daartoe bijdragen. Borstvoeding vindt weinig openlijke steun in die professie; typerend is de passage in het leerboek Kindergeneeskunde die ook in de onlangs verschenen 3e druk behouden is gebleven: ‘De keuze van een moeder om haar kind zelf te voeden of niet, dient aan haar en haar partner overgelaten te worden. De arts moet zich, ook al is hij overtuigd van mogelijke voordelen van borstvoeding, in zoverre terughoudend opstellen dat geen overbodig schuldgevoel ontstaat bij de niet-zelfvoedende moeder.’4 Toch is vooral in de laatste 10 jaar veel onderzoek gedaan waaruit het belang van borstvoeding blijkt, ook in ontwikkelde landen. Het opmerkelijkst zijn de gegevens over de immunologische bescherming die borstvoeding biedt aan het kind: een zuigeling die tenminste 3 à 4 maanden borstvoeding heeft gehad, blijkt in het eerste levensjaar en nog jaren nadien statistisch significant minder infecties door te maken dan een kind dat kunstvoeding heeft gehad.5 6 Vergelijkbare resultaten werden gevonden in Nederlands onderzoek.7 Borstvoeding heeft op langere termijn ook andere gunstige effecten op de gezondheid, bijvoorbeeld op de bloeddruk;6 recentelijk werden er zelfs aanwijzingen gevonden dat degenen die als kind kunstvoeding hebben gekregen vaker een atherogeen lipidepatroon en verminderde glucosetolerantie op 50-jarige leeftijd hebben dan degenen die borstvoeding hebben gekregen.8 Een andere factor die van invloed kan zijn op de lage cijfers voor borstvoeding in Nederland is het anticonceptiegedrag in de eerste weken en maanden na de bevalling. In Nederland is de pil de belangrijkste methode van anticonceptie. In 1998 gebruikte 40% van alle vrouwen van 15-49 jaar de combinatiepil, meer dan in enig ander land; in 1999 is dit zelfs 45,7% (gegevens afkomstig van het Centraal Bureau voor de Statistiek en Organon). Ook in de kraamperiode is het een gebruikelijk advies om na enkele weken weer te beginnen met de combinatiepil. Bijna niemand realiseert zich daarbij dat het geven van dit advies aan vrouwen die borstvoeding geven, ingaat tegen richtlijnen van de WHO; die zijn hier nauwelijks bekend. In dit artikel zal ik die richtlijnen en de wetenschappelijke basis daarvan bespreken. Veel hierover is te vinden in het WHO-rapport over de zorg post partum.9 Voorts komt de lactatieamenorroe als methode van anticonceptie aan de orde. Er worden praktische richtlijnen gegeven voor de zorg in de kraamperiode.

Achtergrondartikel Borstvoeding en anticonceptie

Jolande

Pagina 40

14-5-2008

Reader Bijscholing Anticonceptie voor Verloskundigen 20-5-2008 INVLOED VAN HORMONALE CONTRACEPTIVA OP BORSTVOEDING Het is al lang bekend dat oestrogenen de lactatie doen verminderen; in het verleden zijn oestrogeen bevattende preparaten gebruikt voor lactatieremming. In de jaren zestig en zeventig is er veel onderzoek gedaan naar de invloed van de combinatiepil op de lactatie. In 1981 vatte een rapport van de WHO de op dat moment beschikbare gegevens samen. De conclusie was dat het gebruik van de combinatiepil de melkproductie verminderde en leidde tot het beëindigen van borstvoeding. Vrouwen die 6 weken post partum met de pil waren begonnen, gaven bij 12 weken vaker borstvoeding aan hun baby’s dan zij die al 2 weken post partum met de pil waren begonnen. De frequentie van borstvoeding bij 12 weken was het hoogst bij de moeders die de pil niet gebruikten.10 Op dat tijdstip waren er echter nog geen resultaten bekend van onderzoeken met de sub-50-pil; die kwamen in de jaren tachtig beschikbaar. Het eerste onderzoek werd verricht in Chili, waar aan kraamvrouwen die borstvoeding gaven gerandomiseerd de sub-50-pil versus placebo werd voorgeschreven vanaf 1 maand postpartum gedurende 2 maanden. Dat onderzoek was daar mogelijk, omdat in het centrum waar de vrouwen werden begeleid het geven van volledige borstvoeding gedurende de eerste maanden toen al werd beschouwd als een volwaardige vorm van geboortebeperking. Het resultaat van het onderzoek was dat zowel het gewicht van het kind als het percentage volledige borstvoeding 90 dagen post partum negatief werd beïnvloed door de combinatiepil. 11 Een groot gerandomiseerd onderzoek van de WHO, waarbij de sub-50-pil werd vergeleken met de minipil met uitsluitend een progestativum, leverde als resultaat op dat de melkproductie en de samenstelling van de moedermelk negatief werden beïnvloed door decombinatiepil.12 13Aan de toediening van oestrogenen aan vrouwen die borstvoeding geven, is nog een theoretisch bezwaar verbonden. Oestrogenen worden in geringe hoeveelheden in de moedermelk uitgescheiden. Die geringe hoeveelheden zouden echter van invloed kunnen zijn op de ontwikkeling van het jonge kind, in het bijzonder op de hersenontwikkeling. In dierproeven is aangetoond dat geslachtshormonen van invloed kunnen zijn op de seksuele differentiatie.14 15 Bij de mens zijn hiervoor wel aanwijzingen, maar het is niet aangetoond en het bewijs is ook moeilijk te leveren. Het is echter zeker een reden om terughoudend te zijn met oestrogenen bij zogende vrouwen, vooral de eerste weken post partum. Hierop is in dit tijdschrift reeds geruime tijd geleden gewezen.16De genoemde argumenten zijn voor de WHO en de International Planned Parenthood Federation (IPPF) reden geweest negatief te adviseren over het gebruik van oestrogeen bevattende contraceptiva tijdens de lactatie, vooral gedurende de eerste 6 weken.9 17 18 Het is een aannemelijke veronderstelling dat de snelle introductie en het frequente gebruik van de combinatiepil post partum factoren zijn die de toepassing van borstvoeding in Nederland negatief hebben beïnvloed. Tegen contraceptiva die alleen progestagenen bevatten, is er veel minder bezwaar. Alleen gedurende de eerste 6 weken na de bevalling adviseert de WHO in het geheel geen geslachtshormonen te gebruiken, dus ook geen progestageen, in verband met mogelijke invloed op de hersenontwikkeling bij het zeer jonge kind. Na die tijd is de minipil met uitsluitend progestageen (lynestrenol) een goede methode. Dat geldt eveneens voor andere methoden waarbij alleen progestageen wordt gegeven (medroxyprogesteron). Het laatstgenoemde middel, de ‘prikpil’, heeft in het algemeen het bezwaar dat de invloed op de cyclus wel eens langdurig kan zijn. Voor een eenmalige toediening tijdens borstvoeding geldt dat bezwaar veel minder, omdat de cyclus zich toch pas na enige tijd herstelt en omdat er in het algemeen niet op korte termijn een kinderwens zal bestaan. Naar progestagenen tijdens borstvoeding is veel onderzoek gedaan; daaruit is geen nadelige invloed op de lactatie of op het kind gebleken.19-21 Als nadeel van de minipil wordt wel genoemd dat de betrouwbaarheid geringer is dan die van de combinatiepil en dat abnormaal bloedverlies kan optreden tijdens het gebruik. Beide bezwaren zijn van veel minder belang tijdens lactatie. De betrouwbaarheid is in combinatie met borstvoeding goed; de Pearl-index is 1,4, vergelijkbaar met die van een koper bevattend IUD (de Pearl-index geeft het aantal zwangerschappen per 100 expositiejaren weer).22 Abnormaal bloedverlies komt juist tijdens de lactatie minder vaak voor.21 Het is wel noodzakelijk dat de pil iedere dag op hetzelfde tijdstip wordt ingenomen. LACTATIEAMENORROE ALS METHODE VAN ANTICONCEPTIE Reeds lang is bekend dat lactatie de ovulatie onderdrukt: het zuigen aan de borst veroorzaakt reflectoir een verhoging van de prolactinespiegel in het bloed en daardoor remming van de productie van luteïniserend hormoon (LH) en follikelstimulerend hormoon (FSH), met als gevolg het stilleggen van de ovariële activiteit. In 1988 concludeerde een internationale studiegroep dat lactatieamenorroe (LAM) onder bepaalde voorwaarden een goede vorm van anticonceptie kan zijn.23 24 Daarmee was een begin gemaakt met de LAM als methode van anticonceptie. De voorwaarden waaraan moet worden voldaan zijn:9 – De moeder geeft volledige borstvoeding. De baby krijgt bij voorkeur op verzoek de borst (dus niet op vaste tijden), dag en nacht, met tussenpozen van niet meer dan circa 6 uur. – De baby krijgt geen bijvoeding, behalve eventueel een beetje water en vitaminen. Bijvoeding leidt tot minder lang zuigen aan de borst, tot lagere prolactinespiegels en daardoor tot het optreden van ovulaties. – Wanneer na meer dan 8 weken post partum vaginaal bloedverlies optreedt gelijkend op een menstruatie, is de kans op conceptie toegenomen en moet een aanvullende methode van anticonceptie worden toegepast.

Jolande

Pagina 41

14-5-2008

Reader Bijscholing Anticonceptie voor Verloskundigen 20-5-2008 –

Na 6 maanden is volgens veel gegevens de kans op conceptie toegenomen; dan wordt eveneens een aanvullende methode geadviseerd. Bij het opstellen van de voorwaarden voor LAM werd grote waarde gehecht aan het achterwege laten van bijvoeding, waardoor de baby de maximale tijdsduur per etmaal aan de borst zuigt. In een recentelijk gepubliceerd onderzoek werd bevestigd dat de duur van het zuigen aan de borst per 24 uur sterk verband houdt met de duur van de amenorroe, en dat bijvoeding een duidelijk negatieve invloed heeft op de amenorroeduur.25 26 Het is duidelijk dat LAM iets anders is dan simpelweg vertrouwen op de natuur tijdens het geven van borstvoeding; het is een methode met strikte regels. Na 1988 is die methode in veel landen toegepast, vooral in ontwikkelingslanden. Een systematische evaluatie heeft plaatsgevonden in een aantal prospectieve cohortonderzoeken. Dat zijn in de eerste plaats 3 onderzoeken die methodisch een vergelijkbare opzet hebben, zodat wij de resultaten bij elkaar kunnen tellen.27-29 Aan die onderzoeken deden in totaal 1356 vrouwen mee. Zij kregen duidelijke voorlichting en werden maandelijks thuis of op de polikliniek gecontroleerd, waarbij vragen werden gesteld over de babyvoeding, over het eventueel optreden van een bloeding en over cohabitatie. Voor het resultaat werden alleen die perioden meegeteld waarin daadwerkelijk coïtus had plaatsgevonden. In totaal traden tijdens correct toepassen van de methode 4 zwangerschappen op: 1 in de 4e maand, 1 in de 5e en 2 in de 6e maand. Bij niet correct toepassen waren er 8 zwangerschappen: 4 in de 5e en 4 in de 6e maand. Een zwangerschap bij incorrect toepassen werd gedefinieerd als een zwangerschap die was opgetreden nadat de baby bijvoeding had gekregen of nadat er een menstruatie had plaatsgevonden, en zonder dat er een andere methode van anticonceptie was toegepast. Hierbij moet in aanmerking worden genomen dat de vrouwen in de ontwikkelingslanden waar deze onderzoeken plaatsvonden, ondanks voorlichting toch soms niet geneigd waren aanvullende methoden van anticonceptie toe te passen. Op grond van de gedetailleerde gegevens uit deze 3 onderzoeken kan de betrouwbaarheid van LAM goed worden berekend. Het zwangerschapspercentage was 0,9 (12 van de 1356 vrouwen werden zwanger). De Pearlindex gedurende 6 maanden (correct en incorrect) gebruik was 3 (12 zwangerschappen gedurende 4559,1 expositiemaanden). Dat is een redelijke betrouwbaarheid, maar niet een bijzonder goede. Echter, bijna alle zwangerschappen waren ontstaan in de 5e en 6e maand. In de eerste 4 maanden was het zwangerschapspercentage 0,07 (1 zwangerschap bij 1356 vrouwen). De Pearl-index was 0,32 (1 zwangerschap gedurende 3746,5 expositiemaanden). Dat is een zeer goede betrouwbaarheid (vergelijk de Pearl-index van het koper bevattende IUD: 0,5-2,5). In 1997 werden de resultaten gepubliceerd van een onderzoek naar de effectiviteit van LAM, uitgevoerd in 10 landen: 5 ontwikkelingslanden en 5 geïndustrialiseerde landen.30 31 Ook hier vonden maandelijks controlebezoeken plaats waarbij informatie werd gegeven over onder meer babyvoeding, bloedverlies en cohabitatie. In totaal werden 519 vrouwen gevolgd. Er traden 5 zwangerschappen op (1,0%) gedurende 2718 maanden, alle in ontwikkelingslanden. Bij de deelnemers uit geïndustrialiseerde landen ontstond gedurende in totaal 988 maanden geen enkele zwangerschap. Dat is een aanwijzing dat bij correct gebruik de eerdergenoemde zwangerschapscijfers in de 5e en 6e maand verbeterd kunnen worden. Concluderend: in de eerste 4 maanden post partum is LAM een uiterst betrouwbare methode van anticonceptie. In de 5e en 6e maand treedt vaker een menstruatie op en wordt dikwijls bijvoeding gegeven aan het kind (hoewel dat niet noodzakelijk is). Daarom is de toepassing van LAM in die maanden moeilijker; de betrouwbaarheid is dan sterk afhankelijk van het strikt volgen van de regels. VOORLICHTING OVER BORSTVOEDING EN ANTICONCEPTIE Uit het voorgaande wordt duidelijk dat er de laatste decennia veel onderzoek is gedaan naar en veel bekend is geworden over de voordelen van borstvoeding, de invloed van hormonale contraceptiva op de lactatie en de LAM als methode van anticonceptie. Tijdens de zwangerschap en de kraamperiode zou er daarom meer aandacht aan en voorlichting over borstvoeding moeten worden gegeven, evenals informatie over anticonceptie in samenhang daarmee. De vrouw heeft er recht op goed te worden voorgelicht over de duidelijke voordelen van borstvoeding; een terughoudend beleid dienaangaande is onjuist. Zij heeft er ook recht op te worden voorgelicht over LAM als anticonceptiemethode en over het negatieve advies van de WHO over de combinatiepil tijdens borstvoeding. De herziene standaard ‘Hormonale anticonceptie’ van het Nederlands Huisartsen Genootschap gaat kort in op LAM als anticonceptiemethode.32 Er wordt gesteld dat er bij volledige borstvoeding een risico op zwangerschap is van minder dan 2%; indien dat risico niet acceptabel is, wordt geadviseerd 6 weken post partum te beginnen met de pil. De standaard vermeldt niet dat dit laatste in strijd is met het advies van de WHO. Over risico op zwangerschap bij andere methoden wordt niet gesproken; als men gesteld wordt voor de keuze tussen een risico op zwangerschap of geen risico, zal vrijwel niemand voor het risico kiezen. Er wordt niet vermeld dat juist de eerste 4 maanden het risico op zwangerschap bij LAM minimaal is. Dit deel van de standaard is gebaseerd op een artikel uit 1994;33 daarin is nog geen melding gemaakt van de hiervoor genoemde prospectieve cohortonderzoeken. Een in 1998 gepubliceerd artikel over LAM als geboorteregelingsmethode gaat ook nog uit van een risico op zwangerschap bij LAM van 2%, maar vermeldt wel dat dit in later onderzoek lager bleek.34Het onderwerp ‘borstvoeding en anticonceptie’ vraagt meer aandacht. Een probleem daarbij is, vooral in de geïndustrialiseerde landen, dat de meeste methoden van anticonceptie actief worden gepropageerd door de industrie die ze op de markt brengt, maar dat aan LAM geen product is verbonden

Jolande

Pagina 42

14-5-2008

Reader Bijscholing Anticonceptie voor Verloskundigen 20-5-2008 dat op de markt kan worden geïntroduceerd. Het feit dat de methode kosteloos is, belemmert de toepassing. Hetzelfde geldt voor borstvoeding: in de gehele wereld is die in het nadeel door de reclame en marketingactiviteiten van de industrie. Bevordering van borstvoeding en van LAM is sterk afhankelijk van de activiteiten van de medische professie. Daarom moet hiervoor meer aandacht van die professie worden gevraagd. PRAKTISCHE RICHTLIJNEN Het is van belang dat aan zwangeren en kraamvrouwen goede voorlichting wordt gegeven over borstvoeding en anticonceptie; gezien de nauwe relatie tussen die twee zou de voorlichting over beide onderwerpen gelijktijdig en door dezelfde persoon moeten worden gegeven. Thans is het in ziekenhuizen vaak zo dat de kraamverpleegster voorlichting over en hulp bij borstvoeding geeft en dat de anticonceptie wordt besproken door de arts (of de co-assistent). Tijdens de kraambedperiode thuis is de kraamverzorgster vaak in belangrijke mate verantwoordelijk voor de begeleiding van borstvoeding en geeft de verloskundige of de huisarts adviezen over anticonceptie. Een gunstige ontwikkeling kan zijn dat in ziekenhuizen en ook daarbuiten ‘lactatiekundigen’ hun intrede gaan doen, die medische en verpleegkundige hulpverleners bijscholen en zelf ook zwangeren en kraamvrouwen kunnen bijstaan. De vraag is of zij de relatie met anticonceptie kunnen leggen. Het is van belang dat hulpverleners in de kraamperiode zich realiseren dat het voorschrijven van de combinatiepil aan een vrouw die borstvoeding geeft, ingaat tegen uitdrukkelijke adviezen van de WHO en de IPPF. Dat geldt a fortiori wanneer het gebeurt in de eerste 6 weken na de bevalling. Wanneer de vrouw na goede voorlichting toch besluit tot het gebruik van de pil is dat haar beslissing, maar de hulpverlener mag niet verzuimen goede voorlichting te geven. Wanneer een vrouw na de bevalling van plan is volledige borstvoeding te gaan geven en daarbij voldoet aan de criteria voor LAM, is in ieder geval gedurende de eerste 6 weken het voorschrijven van aanvullende anticonceptie onnodig, tenzij de borstvoeding ontijdig gestaakt of verminderd wordt. Als dat laatste het geval mocht zijn, moet de vrouw weten waar zij terechtkan voor advies. De periode na het kraambed tot aan de nacontrole 6 weken post partum is nu een leemte in de hulpverlening; daarin zou moeten worden voorzien door de huisarts en/of de verloskundige. Zes weken post partum vindt de nacontrole plaats; dat is een goede gelegenheid om te spreken over de verdere gang van zaken met betrekking tot borstvoeding en anticonceptie. Wanneer volledige borstvoeding wordt voortgezet, behoeft voorlopig nog geen andere vorm van anticonceptie te worden toegepast, mits aan de condities voor LAM wordt voldaan. De vrouw kan niettemin ook eens gaan denken over aanvullende maatregelen. Een IUD is in deze periode een goede vorm van anticonceptie, ook de nieuwe variant die een progestageen bevat. Wanneer de vrouw, als aanvullende anticonceptie nodig is, meer voelt voor een orale methode, is de minipil met uitsluitend progestageen (lynestrenol) een goede oplossing. Ook de injectie met medroxyprogesteron komt in aanmerking. Indien LAM wordt toegepast, blijft ook na de eerste 6 weken begeleiding van borstvoeding en anticonceptie nodig en er dient coördinatie te zijn met het consultatiebureau voor zuigelingenzorg. Het is belangrijk dat de vrouw weet wie die begeleiding op zich neemt en tot wie zij zich dus verder kan wenden voor advies. Het lijkt mij dat in het algemeen de huisarts daarvoor de aangewezen persoon is, maar dan moet hij of zij wel goed op de hoogte zijn. De rapporten van de WHO,9 17 zijn in Nederland verkrijgbaar bij De Lindeboom Internationale Publikaties, Postbus 202, 7480 AE Haaksbergen. abstract Breastfeeding and contraception – In the Netherlands many women stop breastfeeding in the first few months postpartum. In 1997, only 16.9% of all 3month-old babies received full breastfeeding. – One of the causes may be insufficient support by the medical profession. A second factor is that often combined oral contraceptives are prescribed to breastfeeding women. As it has been shown that estrogens in these contraceptives inhibit lactation, this is probably one of the reasons why breastfeeding frequently fails in this country. WHO advises not to use estrogens during lactation. – According to recent research the lactational amenorrhoea method of contraception (LAM) is highly effective during the first 4 months postpartum. In the 5th and 6th month the effectiveness is strongly dependent on the accuracy by which the conditions are met. – The medical profession should pay more attention to the support of breastfeeding and contraception in relation to each other. literatuur 1 Herngreen WP, Reerink JD, Doel D van der, Verloove-Vanhorick SP, Ruys JH. Melkvoeding van zuigelingen in Nederland, 1986/87 en 1988/1990. Tijdschr Soc Gezondheidsz 1993;71:198-202. 2 Burgmeijer RJF. De groei van borstgevoede kinderen. In: Wit JM redacteur. De vierde landelijke groeistudie. Leiden: Boerhaave Commissie Postacademisch Onderwijs; 1998. 3 Saadeh RJ, Labbok MH, Cooney KA, Koniz-Booher P. Breastfeeding.The technical basis and recommendations for action. Genève: World Health Organization; 1993. 4 Brande JL van, Heymans HSA, Monnens LAH, redacteuren.Kindergeneeskunde. 3e dr. Maarssen: Elsevier; 1998. p. 112. 5 Howie PW, Forsyth JS, Ogston SA, Clark A, Florey CD. Protective effect of breast feeding against infection. BMJ 1990;300:11-6. 6 Wilson AC, Forsyth JS, Greene SA, Irvine L, Hau C, Howie PW. Relation of infant diet to childhood health: seven year follow up of cohort of children in Dundee infant feeding study. BMJ 1998;316:21-5. 7 Bogaard C van den, Hoogen HJM van den, Huygen FJA, Weel C van. The relationship between breast-feeding and early childhood morbidity in a general population. Fam Med 1991;23:510-5.

Jolande

Pagina 43

14-5-2008

Reader Bijscholing Anticonceptie voor Verloskundigen 20-5-2008 8 Ravelli

ACJ. Prenatal exposure to the Dutch famine and glucose toleranceand obesity at age 50 [proefschrift]. Amsterdam: Universiteitvan Amsterdam; 1999. 9 World Health Organization (WHO). Post partum care of the mother and newborn: a practical guide. Genève: WHO; 1998. 10 World Health Organization (WHO). The effect of female sex hormones on fetal development and infant health. Technical Report Series 657. Genève: WHO; 1981. 11 Diaz S, Peralta O, Juez G, Herreros C, Casado ME, Salvatierra AM, et al. Fertility regulation in nursing women: III. Short-term influence of a low-dose combined oral contraceptive upon lactation and infant growth. Contraception 1983;27:1-11. 12 Tankeyoon M, Dusitsin N, Chalapati S, Koetsawang S, Saibiang S, Sas M, et al. Effects of hormonal contraceptives on milk volume and infant growth. WHO Special Programme of Research, Development and Research Training in Human Reproduction. Task force on oral contraceptives. Contraception 1984;30:505-21. 13 Effects of hormonal contraceptives on breast milk composition and infant growth. World Health Organization (WHO) Task Force on Oral Contraceptives. Stud Fam Plann 1988;19(6 Pt 1):361-9. 14 Harlap S. Exposure to contraceptive hormones through breast milk– are there long-term health and behavioral consequences? Int J Gynaecol Obstet 1987;25 Suppl:47-55. 15 Swaab DF, Boer K, Mirmiran M. Functional teratogenic effectsof chemicals on the developing brain. In: Levene MI, Lilford R, editors. Fetal and neonatal neurology and neurosurgery. 2nd ed. Edinburgh: Churchill Livingstone; 1995. p. 263-77. 16 Treffers PE. Borstvoeding en orale anticonceptie. Ned TijdschrGeneeskd 1981;125:425-7. 17 World Health Organization (WHO). Improving access to qualitycare in family planning. Medical eligibility criteria for initiating and continuing use of contraceptive methods. Genève: WHO;1996. 18 International Planned Parenthood Federation. IMAP (Intern. Med.Advisory Panel) statement on breastfeeding, fertility and post-partum contraception. IPPF Medical Bulletin 1996;30(3):1-4. 19 Progestogen-only contraceptives during lactation: I. Infant growthWorld Health Organization Task force for Epidemiological Research on Reproductive Health; Special Programme of Research, Development and Research Training in Human Reproduction. Contraception 1994;50:35-53. 20 Progestogen-only contraceptives during lactation: II. Infant development. World Health Organization, Task Force for Epidemiological Research on Reproductive Health; Special Programme of Research, Development, and Research Training in Human Reproduction. Contraception 1994;50:55-68. 21 McCann MF, Potter LS. Progestin-only oral contraception: a comprehensive review. Contraception 1994;50 Suppl 1: S1-198. 22 Dunson TR, McLaurin VL, Grubb GS, Rosman AW. A multicenter clinical trial of a progestin-only oral contraceptive in lactating women. Contraception 1993;47:23-35. 23 Breastfeeding as a family planning method. Lancet 1988;ii:1204-5. 24 Kennedy KI, Rivera R, NcNeilly AS. Consensus statement on the use of breastfeeding as a family planning method. Contraception 1989;39:477-96. 25 The World Health Organization Multinational Study of Breast-feeding and Lactational Amenorrhea. I. Description of infant feeding patterns and of the return of menses. World Health Organization Task Force on Methods for the Natural Regulation of Fertility. Fertil Steril 1998;70:448-60. 26 The World Health Organization Multinational Study of Breast-feeding and Lactational Amenorrhea. II. Factors associated with the length of amenorrhea. World Health Organization Task Force on Methods for the Natural Regulation of Fertility. Fertil Steril 1998;70:461-71. 27 Pérez A, Labbok MH, Queenan JT. Clinical study of the lactational amenorrhoea method for family planning. Lancet 1992;339:968-70. 28 Kazi A, Kennedy KI, Visness CM, Khan T. Effectiveness of the lactational amenorrhea method in Pakistan. Fertil Steril 1995;64:717-23. 29 Ramos R, Kennedy KI, Visness CM. Effectiveness of lactational amenorrhoea in prevention of pregnancy in Manila, the Philippines: non-comparative prospective trial. BMJ 1996;313:909-12. 30 Labbok MH, Hight-Laukaran V, Peterson AE, Fletcher V, Von Hertzen H, Look PFA van. Multicenter study of the Lactational Amenorrhea Method (LAM): I. Efficacy, duration, and implications for clinical application. Contraception 1997;55:327-36. 31 Hight-Laukaran V, Labbok MH, Peterson AE, Fletcher V, Von Hertzen H, Look PFA van. Multicenter study of the Lactational Amenorrhea Method (LAM): II. Acceptability, utility, and policy implications. Contraception 1997;55:337-46. 32 Sips AJBI, Beijderwellen L, Kardolus GJ, Burgers JS. NHG-Standaard Hormonale anticonceptie. Eerste herziening. Huisarts Wet 1998;41:385-94. 33 Kremer JAM, Schellekens LA, Rolland R. Anticonceptie na een bevalling. Ned Tijdschr Geneeskd 1994;138:1898-900. 34 Unnik GA van, Roosmalen J van. Lactatieamenorroe als geboorteregelingsmethode. Ned Tijdschr Geneeskd 1998;142:60-2. Aanvaard op 22 juli 1999

Achtergrondartikel Borstvoeding en anticonceptie

Jolande

Pagina 44

14-5-2008


Thema: Vergelijking Voorlichtingsfolders In dit thema worden een aantal gebruikte voorlichtingsfolders met elkaar vergeleken. Er wordt gekeken naar de inhoud en de vorm van de folder. Het is niet de bedoeling een waardeoordeel uit te spreken, maar de folders puntsgewijs naast elkaar te zetten. Bijlagen: • Handouts Presentatie Folders • Complete vergelijkingsschema’s

Jolande

Pagina 45

14-5-2008


Jolande

Pagina 46

14-5-2008


Jolande

Pagina 47

14-5-2008


Jolande

Pagina 48

14-5-2008


Jolande

Pagina 49

14-5-2008

Reader Bijscholing Anticonceptie voor Verloskundigen 20-5-2008 Extra informatie over anticonceptie

Eve's Herbs: A History of Contraception and Abortion in the West, John M. Riddle, ISBN-13: 978-0674270268, Harvard University Press

Zeer interessant boek over de rol van kruiden bij geboortebeperking in het verleden. John Riddle doet dit aan de hand van demografisch onderzoek, archiefstukken en referenties in oude medische handboeken. Hieruit wordt duidelijk dat in ieder geval een aantal vrouwen goed op de hoogte waren van kruiden die in staat waren een zwangerschap te voorkomen of te onderbreken. Riddle gaat ook in op de vraag, waarom deze kennis verdwenen is?

Anticonceptie als tijdloos probleem van primitieve hulpmiddelen tot geavanceerde technieken. Boekje geschreven door J.M Hollander uitgegeven door Mediselect. BV

www.casa.nl

Centra voor Anticonceptie, Sexualiteit en Abortus Geeft ook een elektronische nieuwsbrief uit.

Anticonceptiepleister via Janssen-Cilag bv. Paul Janssenweg 150 5026 RH Tilburg 0800-2424242 www.jansen-cilag.nl

Jolande

Pagina 50

14-5-2008

Bijscholing Anticonceptie

Recommend Documents