BIC):

_______________________________________________________________________________________

Spoločnosť (obchodné meno, právna forma, sídlo) IČO: ................................................ Bankové spojenie (IBAN, SWIFT/BIC): ............................................

Magistrát hlavného mesta SR Bratislavy OMDP Blagoevova 9 P.O.BOX 76 850 05 Bratislava 55 Kontaktná osoba: Tel: Mail:

Miesto, dátum:

Vec Žiadosť o udelenie individuálnej licencie na prevádzkovanie hazardných hier prostredníctvom výherných prístrojov na rok 2016

V zmysle § 22 ods. 1 a 2 zákona č. 171/2005 Z. z. o hazardných hrách a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov žiadame o udelenie individuálnej licencie na prevádzkovanie hazardných hier prostredníctvom výherných prístrojov. Individuálnu licenciu žiadame udeliť na rok 2016. Predpokladaný termín začatia prevádzkovania výherných prístrojov je ................................... 2016. Základné údaje o žiadateľovi Obchodné meno Právna forma Sídlo – ulica/orient. č./súp. č. PSČ/obec IČO Výška základného imania Výška splateného základného imania Forma vkladu do základného imania (peňažná/nepeňažná)

Zoznam spoločníkov alebo akcionárov, príp. upisovateľov akcií žiadateľa Pozn.: údaje uviesť za každého spoločníka/akcionára osobitne. Spoločník/akcionár - fyzická osoba Meno a priezvisko Trvalé bydlisko – ulica/orient. č./súp. č. PSČ/obec štát Rodné číslo Výška vkladu spoločníka Výška obchodného podielu spoločníka Počet akcií akcionára Celková menovitá hodnota akcií akcionára Údaje o hlasovacích právach spoločníka/akcionára Spoločník/akcionár - fyzická osoba Meno a priezvisko Trvalé bydlisko – ulica/orient. č./súp. č. PSČ/obec štát Rodné číslo Výška vkladu spoločníka Výška obchodného podielu spoločníka Počet akcií akcionára Celková menovitá hodnota akcií akcionára Údaje o hlasovacích právach spoločníka/akcionára Spoločník/akcionár - fyzická osoba Meno a priezvisko Trvalé bydlisko – ulica/orient. č./súp. č. PSČ/obec štát Rodné číslo Výška vkladu spoločníka Výška obchodného podielu spoločníka Počet akcií akcionára Celková menovitá hodnota akcií akcionára Údaje o hlasovacích právach spoločníka/akcionára

FO

Zoznam spoločníkov alebo akcionárov, príp. upisovateľov akcií žiadateľa Pozn.: údaje uviesť za každého spoločník /akcionára osobitne.

Spoločník/akcionár – právnická osoba Obchodné meno Sídlo spoločnosti – ulica/orient. č./súp. č. PSČ/obec štát IČO Výška vkladu spoločníka Výška obchodného podielu spoločníka Počet akcií akcionára Celková menovitá hodnota akcií akcionára Údaje o hlasovacích právach spoločníka/akcionára Spoločník/akcionár – právnická osoba Obchodné meno Sídlo spoločnosti – ulica/orient. č./súp. č. PSČ/obec štát IČO Výška vkladu spoločníka Výška obchodného podielu spoločníka Počet akcií akcionára Celková menovitá hodnota akcií akcionára Údaje o hlasovacích právach spoločníka/akcionára Spoločník/akcionár – právnická osoba Obchodné meno Sídlo spoločnosti – ulica/orient. č./súp. č. PSČ/obec štát IČO Výška vkladu spoločníka Výška obchodného podielu spoločníka Počet akcií akcionára Celková menovitá hodnota akcií akcionára Údaje o hlasovacích právach spoločníka/akcionára

PO

Informácie o hlasovacích právach akcionára alebo spoločníka, ktorý má viac ako 10% hlasovacích práv v iných právnických osobách vrátane právnických osôb, ktoré majú sídlo mimo územia Slovenskej republiky, a údaje o majiteľoch takéhoto akcionára, prípadne upisovateľa akcií alebo spoločníka Pozn.: údaje uviesť za každého spoločníka/akcionára osobitne.

FO Spoločník/akcionár žiadateľa – fyzická osoba Meno a priezvisko Obchodné meno

Informácie o hlasovacích právach

Zoznam právnických osôb so sídlom na území i mimo územia Slovenskej republiky, v ktorých má spoločník/akcionár žiadateľa viac ako 10 % hlasovacích práv

FO Spoločník/akcionár žiadateľa – fyzická osoba Meno a priezvisko Obchodné meno Zoznam právnických osôb so sídlom na území i mimo územia Slovenskej republiky, v ktorých má spoločník/akcionár žiadateľa viac ako 10 % hlasovacích práv


PO Spoločník/akcionár žiadateľa – právnická osoba Obchodné meno

Zoznam majiteľov spoločníka/akcionára

Obchodné meno


Zoznam právnických osôb so sídlom na území i mimo územia Slovenskej republiky, v ktorých má spoločník/akcionár žiadateľa viac ako 10 % hlasovacích práv

PO Spoločník/akcionár žiadateľa – právnická osoba Obchodné meno

Zoznam majiteľov spoločníka/akcionára

Obchodné meno Zoznam právnických osôb so sídlom na území i mimo územia Slovenskej republiky, v ktorých má spoločník/akcionár žiadateľa viac ako 10 % hlasovacích práv


Údaje o členoch predstavenstva, dozornej rady, ak je zriadená, konateľoch, prokuristoch žiadateľa Pozn.: údaje uviesť za každého jednotlivca osobitne.

Meno a priezvisko Rodné číslo Funkcia

konateľ



Údaje o osobe zodpovednej za vnútornú kontrolu

Meno a priezvisko Rodné číslo

Údaje o odborne spôsobilej fyzickej osobe vykonávajúcej funkciu štatutárneho orgánu alebo člena štatutárneho orgánu, ktorá bude zodpovedná za prevádzkovanie hazardnej hry

Meno a priezvisko Rodné číslo

Územný rozsah prevádzkovania a umiestnenie výherných prístrojov Poznámka: údaje uviesť osobitne za každú prevádzku.

C.1 1. Označenie prevádzky 2. Adresa umiestnenia a) Názov ulice/verejného priestranstva b) Orientačné/súpisné číslo c) Názov obce – mestská časť 3. Typ výherného prístroja 4. Typ programu

Bratislava 5. Výr. číslo VP

6. Č. osvedčenia VP





7. Celkový počet výherných prístrojov v prevádzke





Opis technických zariadení a systémov na prevádzkovanie hazardnej hry Technický opis výherného prístroja

Výherný prístroj je elektronicko-mechanicky riadený prístroj a tvorí kompaktné, funkčne nerozdeliteľné a programovo riadené technické zariadenie s ovládaním určeným len pre jedného hráča, ktoré umožňuje získať výhru podľa podmienok ustanovených zákonom o hazardných hrách. Vklad sa môže realizovať mincou, bankovkou alebo kreditným kľúčom. Hodnota vkladu a výplaty sa automaticky eviduje cez počítadlá, ktoré sú vo výhernom prístroji zabudované. Výherný prístroj: • funguje len pri súčasnom zapojení mechanického a elektronického počítadla, pričom pri odpojení mechanického počítadla musí výherný prístroj signalizovať poruchu a nesmie prijímať ďalšie vklady ani vyplácať výhry, • má zabudovaný systém dvojitej nezávislej kontroly vkladov a vyplatených výhier, • vklad nepresahuje sumu na úrovni 10 eurocentov na jednu hazardnú hru, • výhra v jednej hre nepresahuje sumu na úrovni 15 eur.

Zariadenia a systémy, ktoré sa budú využívať pri prevádzkovaní výherných prístrojov Prepojenie výherných prístrojov na prémiovú hru: využívam/nevyužívam * * nehodiace sa prečiarknuť Stručný opis systému vytvárania prémiovej výhry a podmienky spôsobu evidencie a vyplácania prémie viď. pravidlá prémiovej hry.

Vyhlasujem (vyhlasujeme), že všetky údaje uvedené v tejto žiadosti o udelenie individuálnej licencie na prevádzkovanie hazardných hier prostredníctvom výherných prístrojov a všetky prílohy priložené k žiadosti sú pravdivé a úplné a prevádzkovanie výherných prístrojov je v súlade s podmienkami stanovenými zákonom č. 171/2005 Z. z. o hazardných hrách a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov.

podpis štatutárneho zástupcu

Žiadateľ: ____________________________________________________________________________________ Spoločnosť (obchodné meno, právna forma, sídlo)

Zoznam príloh k žiadosti o udelenie individuálnej licencie na rok 2016

Por. č. prílohy 1. *2. *3.

4.

*5. *6. *7. 8. 9.

10.

*11.

12.

*13. 14. 15.

Názov prílohy Výpis z obchodného registra nie starší ako 3 mesiace ku dňu podania žiadosti (originál alebo overená fotokópia). Stanovy spoločnosti (povinnosť aj pre spoločnosti s ručením obmedzeným). Návrh organizačnej štruktúry žiadateľa (schéma). Návrh obchodno-finančného plánu, týkajúceho sa prevádzkovania výherných prístrojov, za roky 2016-2018, ktorý obsahuje najmä: -predpokladaný rozsah prevádzkovania hazardnej hry z hľadiska objemu dosahovaných príjmov a možností rozvoja a z hľadiska finančných, personálnych a organizačných možností žiadateľa v prvých troch rokoch (tabuľková forma), -predpokladané výdavky vynaložené na prevádzkovanie hazardnej hry, -predpokladané finančné zdroje, ktoré bude nevyhnutné vynaložiť pri prevádzkovaní hazardnej hry, a spôsob ich získania, -predpokladaný rozsah záväzkov vznikajúcich v súvislosti s prevádzkovaním hazardnej hry. Materiálno-technické zabezpečenie prevádzkovania výherných prístrojov (servis, údržba, výbery, vybavenie herní). Počet zamestnancov a počet subjektov (minimálne počet prevádzok s VP), s ktorými bude žiadateľ spolupracovať pri prevádzkovaní výherných prístrojov. Výpis z účtu v banke, ktorým sa preukazuje splatenie základného imania (fotokópia, ku ktorej je potrebné k nahliadnutia predložiť originál). Výpis z účtu v banke alebo iné potvrdenie banky, ktorým sa preukazuje zloženie finančnej zábezpeky (fotokópia, ku ktorej je potrebné k nahliadnutia predložiť originál). Potvrdenie MF SR - odboru správy finančného trhu o uložení finančnej zábezpeky (kópia potvrdenia). V prípade, že potvrdenie je platné len pre rok 2015 alebo došlo k zmene čísla účtu, je potrebné predložiť nové potvrdenie. Čestné vyhlásenie, že na uloženie finančnej zábezpeky neboli použité finančné prostriedky z pôžičiek, úverov alebo iných cudzích zdrojov (podpis na vyhlásení musí byť úradne osvedčený). Čestné vyhlásenie o prehľadnom, dôveryhodnom a zákonnom pôvode základného imania (podpis na vyhlásení musí byť úradne osvedčený). Čestné vyhlásenie o prehľadnom, dôveryhodnom a zákonnom pôvode finančnej zábezpeky (podpis na vyhlásení musí byť úradne osvedčený). Čestné vyhlásenie spoločníkov alebo akcionárov, prípadne upisovateľov akcií, že na ich majetok nebol vyhlásený konkurz a ani návrh na konkurz nebol zamietnutý pre nedostatok majetku (podpis na vyhlásení musí byť úradne osvedčený). Odborný životopis (s prehľadom odbornej praxe a absolvovania odborných výcvikov a stáží) fyzickej osoby zodpovednej za prevádzkovanie hazardnej hry, vrátane čestného vyhlásenia o tom, že údaje v životopise sú pravdivé (podpis na vyhlásení musí byť úradne osvedčený). Výpis z registra trestov žiadateľa, ktorý v čase predloženia nesmie byť starší ako tri mesiace (originál alebo overená fotokópia). Výpis z registra trestov fyzických osôb zodpovedných za prevádzkovanie hazardnej hry a fyzických osôb, ktoré sú členmi štatutárneho orgánu alebo sú štatutárnym orgánom, ktorý v čase predloženia nesmie byť starší ako 3 mesiace (originál alebo overená fotokópia).

Vyznačenie priloženia prílohy (/)

16.

17.

18.

19.

20. 21. 22. 23.

24.

25. *26. 27.

28.

Herný plán (predložiť min. 2 vyhotovenia), ktorý musí obsahovať: - obchodné meno a sídlo prevádzkovateľa, - prevádzkový čas výherných prístrojov (napr. do herného plánu zahrnúť bod, že herné hodiny sú zhodné s prevádzkovým časom schváleným obcou), - pravidlá hazardnej hry (kópia pravidiel hier vydaných poverenou skúšobňou), - pravidlá a spôsob prijímania vkladov a ich výšku, možnosti vrátenia vkladu, - pravidlá, lehoty a spôsob vyplácania výhry, - reklamačný poriadok (reklamačným poriadkom sa rozumie súbor pravidiel určujúcich podmienky uplatnenia reklamácie, vrátane spôsobu a lehoty na uplatnenie reklamácie), - pravidlá prémiovej hry, ak je prémiová hra zavedená (kópia pravidiel hier vydaných poverenou skúšobňou). Prevádzkové pravidlá herne (predložiť min. 2 vyhotovenia), ktoré sú predkladané v prípade, ak sú výherné prístroje umiestnené v herni. Prevádzkové pravidlá herne obsahujú najmä: - prevádzkový čas (schválený obcou), - práva a povinnosti hráčov, - práva a povinnosti stáleho dozoru (§ 38 ods. 3 – patologické hráčstvo), - označenie stáleho dozoru. Čestné vyhlásenie žiadateľa, že vykoná opatrenia na to, aby sa osoby mladšie ako 18 rokov nemohli zúčastniť na hazardnej hre (podpis na vyhlásení musí byť úradne osvedčený). Doklad o zaplatení správneho poplatku (1500,- eur za jeden výherný prístroj) za udelenie individuálnej licencie (fotokópia, ku ktorej je potrebné k nahliadnutiu predložiť originál).

UPOZORNENIE: správny poplatok uhrádzajte na účet vedený v ČSOB, a.s.: IBAN: SK2775000000000025827653, BIC-SWIFT: CEKOSKBX, variabilný symbol: IČO prevádzkovateľa. Osvedčenie poverenej skúšobne o odbornom posúdení výherných prístrojov, vrátane odborného posúdenia verzie programu (fotokópia, ku ktorej je potrebné k nahliadnutia predložiť originál). Pravidlá hry schválené poverenou skúšobňou (fotokópia min. v 2 vyhotoveniach, ku ktorej je potrebné k nahliadnutia predložiť originál). Osvedčenie o spôsobilosti prevádzkovania prémiovej hry (fotokópia, ku ktorej je potrebné k nahliadnutia predložiť originál). Potvrdenie miestne príslušného daňového úradu podľa sídla žiadateľa, že žiadateľ nemá evidované nedoplatky u správcu daní (fotokópia, ku ktorej je potrebné k nahliadnutia predložiť originál). Potvrdenie miestne príslušného daňového úradu (oddelenie štátneho dozoru nad hazardnými hrami) podľa sídla žiadateľa, že žiadateľ nemá evidované nedoplatky odvodov do štátneho rozpočtu (fotokópia, ku ktorej je potrebné k nahliadnutia predložiť originál). Vyhlásenie, že na území obce nie je ku dňu podania žiadosti o udelenie individuálnej licencie obmedzené prevádzkovanie hazardných hier prostredníctvom výherných prístrojov všeobecne záväzným nariadením obce. Zmluva o nájme alebo podnájme nebytových priestorov, v ktorých budú výherné prístroje prevádzkované (fotokópia). Číslo účtu pridelené daňovým úradom, na ktorý žiadateľ odvádza odvody z prevádzkovania hazardných hier do štátneho rozpočtu. Čestné vyhlásenie o predložení dokladov v inom konaní (podpis na vyhlásení musí byť úradne osvedčený). Vyhlásenie o tom, ktoré doklady boli žiadateľom predložené Hlavnému mestu SR Bratislava v inom konaní a nedošlo k ich zmenám a súčasne musí žiadateľ uviesť, v ktorom konaní boli tieto doklady predložené (napr. k žiadosti o udelenie individuálnej licencie na rok ...).

* Doklady sa nevyžadujú od žiadateľa, ktorý ich už predložil Hlavnému mestu SR Bratislava v inom konaní a nedošlo k ich zmene. Ak však zmeny nastali, musia byť tieto doklady opätovne predložené.

BIC):

Recommend Documents