BEZPEČNOSTNÍ GARANT 3

BEZPEČNOSTNÍ GARANT – ŘÍZENÍ RIZIK – MODUL 3

METODICKÝ MATERIÁL K SEMINÁŘI:

BEZPEČNOSTNÍ GARANT 3 (Řízení rizik v dobrodružných a zážitkových aktivitách) Autor: Marek Šafařík (za spolupráce M. Petra a M. Žáka)

Datum vydání: březen 2011

Jméno účastníka:

str. 1


Obsah: 1 STRATEGICKÝ PŘÍSTUP K ŘÍZENÍ RIZIK .............................................................................. 3 1.1 DEZMANIK ...................................................................................................................................... 3 1.1.1 MYŠLENKOVÁ MAPA .................................................................................................................... 5 1.1.2 SIPOC......................................................................................................................................... 6 1.1.3 PROCESNÍ MAPA ......................................................................................................................... 9 1.1.4 MAPA TOKU RIZIK ...................................................................................................................... 10 1.1.5 MATICE PŘÍČIN A NÁSLEDKŮ (FMEA) ...................................................................................... 11 1.1.6 AKTIVITY X ................................................................................................................................ 12 1.1.7 RYCHLÉ ŘEŠENÍ PROBLÉMŮ (RRP) ......................................................................................... 13 1.1.8 CHYBÁM VZDORNÁ OPATŘENÍ .................................................................................................. 16 1.1.9 STANDARDIZOVÁNÍ ÚKONŮ ....................................................................................................... 17 2 INCIDENT REPORTING ............................................................................................................. 17 3 PROVĚŘOVÁNÍ BEZPEČNOSTI .............................................................................................. 23

str. 2


1

STRATEGICKÝ PŘÍSTUP K ŘÍZENÍ RIZIK

1.1

DEZMANIK

Tento postup je komplexním procesem vytváření strategií a je převzat z oblasti Six Sigma (proces na zlepšení efektivity procesů standardně využívaný v průmyslových výrobách). V původním anglickém názvu se jmenuje DMAIC (Define, Measure, Analyze, Improve, Control). Proces DMAIC/DEZMANIC popisuje jednotlivé fáze zavádění strategie a zároveň určuje nástroje, které mohou být využívány v jednotlivých fázích. Jedná se nejucelenější nástroj vhodný pro vytváření komplexních metodik pro jednotlivé druhy činností nebo pro plánování kapacitních akcí. Zároveň ovšem vyžaduje velkou disciplínu při práci s ním. Pro jeho efektivní využití je nutné zajistit si velké množství času a širší tým – nic není zadarmo. Obecný popis postupu DEZMANIK Definuj – definuj problém, proces a jeho součásti, klíčová místa Změř - změř všechna dostupná data se vztahem k definovanému problému Analyzuj – analyzuj tato data a vyvoď závěry, najdi souvislosti Inovuj – zlepši proces, na základě měření a analýzy najdi slabá místa a Kontroluj – kontroluj (ve smyslu „řiď“) dál proces, nespoléhej, že vše poběží samo V jednotlivých fázích procesu DEZMANIK můžeme využívat tyto nástroje (ze Six Sigma Green Belt nástrojů upraveno pro potřeby řízení rizik v zážitkovém vzdělávání): Šedý čtvereček ve sloupích jednotlivých fází naznačuje, ve které fázi je možné nástroj efektivně použít. DE ZM AN

I

K

Myšlenková mapa SIPOC Processní mapa Mapa toku rizik FMEA Aktivity X Rychlé řešení problémů Mistake Proofing Standardizování úkonů Vizuální řízení

Jak by tedy mohlo vypadat použití Dezmaniku např. pro vytvoření nového nebo úpravě stávajícího outdorového programu (souboru různých aktivit uspořádaných do jedné akce). Pomineme teď cílování, vhodnost programu pro danou skupinu atd. Jde nám o práci s riziky – nikoliv o „produkční část“ procesů. Definuj – definuj problém, proces a jeho součásti, klíčová místa

str. 3


V první fázi se získávají informace, popisuje stav, kterého má být dosaženo, určuje se tým pracovníků. Popisuje se proces, který má být zlepšen. Součástí popisu procesu je i jeho rozsah (začátek a konec procesu, vstupy a výstupy). Definuje se plán, který by měl obsahovat jednotlivé činnosti, jež jsou třeba k odstranění problému.

Potřebujeme si udělat podrobný popis procesu zaměřený na rizika, vytipovat si momenty, které jsou z tohoto pohledu kritická. Změř - změř všechna dostupná data se vztahem k definovanému problému Při zlepšování jsou důležité postupné kroky, kterých má být dosaženo a které vedou k naplnění definovaných cílů. Doložit plnění cílů je možné jen na základě předem definovaných měření a měřitelných ukazatelů. Tak je možné odlišit domněnky od skutečnosti.

Snažíme se seskupit veškeré dostupné informace, které mají vztah k programu a jsou po nás relevantní. Máme v programu slaňování nebo čtyřkolky – potřebujeme informace z těchto nebo podobných aktivit, které jsme sami pořádali, nebo které pořádal někdo jiný (bezpečnostní zprávy, incident reporty, literatura, internet). Analyzuj – analyzuj tato data a vyvoď závěry, najdi souvislosti Zjištěné informace je potřeba podrobně analyzovat a zjistit skutečný potenciál pro zlepšení. Základem je analýza příčin problémů, nedostatků, nespokojenosti apod. Zároveň je zjišťováno, zda je skutečně řešen původní problém.

Na základě dostupných dat si vytvoříme závěry. Např.: Na skoro všech našich dosavadních programech na čtyřkolkách byl nějaký skoroprůšvih. Dokonce jsme měli jeden úraz. Z bezpečnostních zpráv vyplývá, že i ostatní organizace mají s tímto druhem aktivity problémy … Inovuj – zlepši proces, na základě měření a analýzy najdi slabá místa a vylepši proces. Základem zlepšení je odstranění skutečné příčiny. Nastavují se nové parametry procesu a jeho optimalizace. Vše se dělá pro zvýšení spokojenosti zákazníka ať externího nebo interního. Součástí zlepšování by mělo být i zlepšení nákladů, přínosů pro zákazníka. Jednotlivá řešení je možné otestovat v pilotním testu.

Nacházím slabá místa pro jednotlivé části procesu: Nemůžeme nechat jezdit účastníky na čtyřkolkách samotné bez předchozí ukázky, co všechno stroj dovede, protože bez toho často přecení své síly a nezvládnou stroj. Součástí programu na čtyřkolkách tedy budou ukázky, co všechno se může stát, když jezdec nezvládne stroj. Kontroluj – kontroluj (ve smyslu „řiď“) dál proces, nespoléhej, že vše poběží samo Je-li problém úspěšně odstraněn nebo dosaženo zlepšení, je třeba udělat poslední a závěrečný krok, všechny potřebné změny zavést/standardizovat do procesů nebo systému. Také se samozřejmě přesvědčit, zda změny jsou řádně uplatňovány a součástí běžných každodenních činností. Vhodné je stanovit období, ve kterém se sleduje dosažených výsledků, zisku z nového zlepšení Vymyslíme-li si úpravu procesu, nemůžeme slepě spoléhat na to, že to samo o sobě proces zlepší. Je třeba veškeré změny v procesu úspěšně implementovat a kontrolovat, zda vše

str. 4


funguje dle předpokladů. Tedy vytvořit interní pravidlo na zmíněnou změnu v programu na čtyřkolkách, informovat subdodavatele nebo naše instruktory o našem požadavku na tuto úpravu a dále sledovat, jak náš návrh funguje případně dále proces vylepšovat.

1.1.1

MYŠLENKOVÁ MAPA

Myšlenková mapa je všeobecně využitelný nástroj. Jde o vizualizaci týmových myšlenek k určitému procesu. Pro nás v rámci DEZMANIKU je to mapa naší cesty přípravou projektu, ale můžeme ji využít pro další části procesu. Myšlenková mapa nemá žádný pevný formát a navíc je to „živý dokument“ – tedy dokument, do které se stále může něco přidávat, přemisťovat nebo mazat. Je totiž stále třeba reagovat na měnící se podmínky nebo na nové informace. Části myšlenkové mapy - Problémy, které se objevili - Otázky – co potřebujeme vědět - Hypotézy ke každému problému nebo dotazu - Nástroje, jež budou třeba k zodpovězení otázek - Data, která je nutno sesbírat - Znalosti, které bude nutné získat - Rozhodnutí, které bude třeba učinit - Bariéry, které se objevili Kroky k sestrojení myšlenkové mapy: 1.) Přezkoumejte formulaci problému 2.) Uveďte, co víme a co nevíme 3.) Uveďte klíčové otázky, které je třena zodpovědět 4.) Seřaďte otázky podle jejich návaznosti 5.) Identifikujte metody a nástroje, které použijete k zodpovězení otázek 6.) Vytvořte plán akcí Při vytváření mapy potřebujeme velký prostor a nějaký velký záznamový prostředek – tabule, flipchartový papír na plocho … Doporučujeme nejdříve všechny myšlenky psát na Post-It papírky (malé barevné lepící papírky – lepíky) a ty postupně umisťovat na plochu – dá se s nimi totiž v průběhu hýbat. Je také možné mít určité barvy lepíků pro určité skupiny faktorů. Pro myšlenkovou mapu je lepší velký papír, než tabule. Papír se dá smotat a přenést, kam je třeba. Pokud je něco napsáno na tabuli, musíme se vždy vracet při pokračování procesu a práci s mapou vracet k tabuli. Navíc nám ji někdo může smazat. Myšlenkovou mapu je výhodné tvořit takzvaným Brainstormingem – tedy metodou, která zaručí přísun maximálního množství informací od všech členů týmu. Brainstormig má ovšem svá pravidla: - Nekritizovat žádné myšlenky spojené s projektem - Nepoužívat typické „osvědčené metody“ - Nezavádět předem známá řešení - Nepoužívat běžné znalosti - Nejednat na základě neověřených dojmů (ale počítat s nimi) - Nevyvozovat ukvapené závěry bez důkladného rozebrání problému - Nepřeskakovat kroky analýzy - Nečinit hned závěrečná rozhodnutí

str. 5


Obrázek 1: Příklad vytváření jednoduché myšlenkové mapy Myšlenková mapa je první náhled do oblasti, kterou chceme komplexně řešit.

1.1.2

SIPOC

Mapuje klíčové procesy od „dodavatelů“ až k „zákazníkům“ Obsahuje informace nezbytné k zaručení, že všechny požadavky „zákazníka“ mají přiřazené výstupy a že výstupy odpovídají požadavkům „zákazníka“. Abychom mohli sledovat, kde v procesu nastává chyba, musíme si nejdříve proces detailně zmapovat … Supliers – dodavatelé, kdo do procesu něco dodává Inputs - vstupy, jaké vstupy dodavatelé dodávají Proces – jakými procesy procházejí vstupy Outputs – co je přesně výstupem procesů Customer – kdo je zákazníkem, kdokoliv, kdo obdrží požadovaný výstup

str. 6


Základními vstupy jsou (6 či 7M): 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Základními výstupy jsou:

Lidská síla (Manpower) Metodika (Method) Materiál (Material) Stroje (Machines) Měření (Measurement) Matka příroda (Mother nature) Řízení (Management)

Předměty Úkony Informace

Fáze sestrojení SIPOC 1. 2. 3. -

Definovat hranice procesu Název procesu Poslední krok procesu První krok procesu Zdokumentovat výstupy a požadavky Seznam výstupů procesu Pro každý výstup seznam zákazníků Pro každý výstup/zákazníka seznam požadavků Zdokumentovat vstupy a požadavky Seznam vstupů Pro každý vstup seznam dodavatelů Pro každý vstup list požadavků

Příklad SIPOC pro zajištění bezpečného programu slaňování. Vyplňování SIPOC tabulky začínáme od středu – tedy od konkrétní části procesu. 1.) V našem případě jako první část máme výběr instruktora, který nám bude program garantovat a bez něhož program vůbec nemůžeme dělat. 2.) K němu si nadefinujeme základní požadavky, které na něj máme 3.) Kdo je “dodavatel”, tedy kdo má na starost výběr instruktora – v našem případě Láďa – v této oblasti nejzkušenější člen týmu 4.) Kdo je “zákazník” – tedy komu bude Láďa poskytovat informace o instruktorovi, v našem případě je to vedoucí tábora, který ručí za celé dění na táboře 5.) Definovat si přesné požadavky “zákazníka” ať posléze nedochází k “reklamacím” 6.) Vypsat si nutné vstupy do procesu – co potřebujeme pro výběr instruktora Dodav atel

Vstup

Láďa

Láďův čas a telefon

Instrukto

Instruktorů

Proces Požadavek Zkušený instruktor s licencí, na jeden den, maximálně 1000 Kč + 500 Kč na beznín Dojezd do 40 km

Cíl

Výstup

Zákazník Požadavek Zákazník

Výběr instruktora

Domluvený instruktor a kopie jeho licence

Vhodný instruktor vybraný nejméně 3 měsíce před začátkem tábora

Martin táborový vedoucí

Výběr místa

Místo do

Vhodné místo

Láďa

str. 7


r

v čas a zkušenosti

Láďa + instruktor

Benzín, čas

Láďa (komunik uje s instruktor em)

Peníze, Láďův čas

Věra (zajišťuje u účetní)

40km s doporučením instruktora

vybrané nejméně 2 měsíce před začátkem tábora

Obhlídka místa

Instruktorovo potvrzení, že místo je nebo není vhodné


Zamluvení materiálu nejméně měsíc před odjezdem na tábor

Zajištění material

Objednávk a

Potvrzení objednávky a zaplacení zálohy

Objednání dopravy na místo a zpět

Správně vyplněná zálohová faktura

Účetní

Účetní

Zálohová faktura

Zaplacení zálohy na autobus

Zaplacená faktura nejméně 14 dní před odjezdem


Láďa

Informace účastníků m Bezpečný autobus, znalost trasy Materiál, zkušený instruktor, vhodné místo

Zamluvení dopravy nejméně měsíc před odjezdem na tábor Pevné boty, oblečení, které se může ušpinit Autobus ráno včas v táboře, včas na parkovišti u skály Bezpečný nástup a sestup, bezchybně připraveno, připraven i trenažér Každý účastník musí projít výukou slaňování

Vše potřebné pro 1 slaňovací stanoviště + 4 sady pro účastníky Potvrzená objednávka na dopravu, přijatá zálohová faktura Zaplacená faktura – výpis z účtu

Dobrý přístup nahoru na skálu I dolů pod skálu, bezpečné jištění, do 20 minut chůze od parkoviště – nejméně 2 měsíce před začátkem tábora Vhodný material s nějakým certifikátem, den před odjezdem na tabor připraven

Účastníci připraveni na program Účastníci na parkovišti

Všichni účastníci mají odpovídající oblečení a obuv Všichni účastníci včas a zdrávy na parkovišti

Instruktor

Bezpečné stanoviště pro slaňování a pro výuku slaňování Účastníci připraveni na slaňování

Nejpozději do 60 minut od příchodu pod skálu připravené bezpečné stanoviště Všichni účastníci budou do 90 minut umět pracovat s materiálem a budou znát zásady bezpečného slaňování Všichni účastníci budou bezpečně přesunuti na násptu slanění a místo bude zajistěno aby nemohli spadnout Program poběží nejdéle do 16:00, vše bude bezpečné a bez problémů


Autodopr ava Malínek Instrukto r

od tábora, vhodné pro bezpečné slaňování, vysoké nejméně 15 metrů Ověřit přímo na místě vhodnost terénu

Příprava účastníků Doprava na místo

Příprava stanoviště

Výuka slaňování

Instrukto r

Připravený trenažér, sady pro účastníky (úvazky, …), zkušený instruktor

Láďa

Připravené zabezpeče ní stanoviště

Všichni účastníci koordinovaně a bezpečně přesunuti

Přesun na slaňování

Účastníci přesunuti na nástup

Instrukto r

Připravené stanoviště na slaňování, sady pro účastníky, protrénova ní

Každý účastník si může vyzkoušet slanění ze skály

Vlastní slaňování

Každý kdo chtěl si mohl slanit


Věra


Instruktor


str. 8


Autodopr ava Malínek


účastníci, zkušený instructor Bezpečný autobus, znalost trasy, všichni účastníci v 16:30 u autobusu Peníze, paragon

Autobus nejpozději v 16:00 připraven na parkovišti

Doprava zpět

Účastníci na nejpozději v 18:00 na večeři

Všichni účastníci včas a zdrávy zpět v táboře

Věra

Zaplatit hotově práci I cestu

Zaplacení instruktora

Podepsaný výdajový doklad

Správně vyplnfěný doklad

Účetní

V případě, že se během programu stane nehoda, můžeme rozklíčovat, kde v procesu se stala chyba, která způsobila nehodu – KOŘENOVÁ PŘÍČINA. Tou může být nezpůsobilý instruktor (špatně vybraný), nevhodný materiál nebo klidně špatně vybrané místo. Pokud máme takto popsané a rozdělené fáze procesu, je snazší odhalovat příčiny a dělat změny v procesu.

1.1.3

PROCESNÍ MAPA

Procesní mapa je obdobou SIPOCu, je to pro nás grafické znázornění ukazující: Směr toku procesu Kroky v procesu Vstupy (X), výstupy (Y) a vztahy Procesní mapa má oproti SIPOCu navíc rozdělení vstupů na: Řiditelné vstupy (R) – změnou vstupů (X) mohou měnit výstupy (Y) - Více stanovišť = větší rychlost a naopak - Více peněz = lepší instruktor a naopak Standardní pracovní postupy (S) – vstupy, které mají obecně přijaté nastavení - Silnější lano nijak výrazně nezvýší bezpečnost (standardní lana jsou dostatečně odolná) - Objednávka na kvalitnějším formuláři neovlivní kvalitu dopravy Šumy (N) – jsou vstupy, které mají vliv na výstupy, ale nelze je řídit (nebo si sami zvolíme, že je nebudeme řídit) - Počasí - Dopravní situace Kritické vstupy (X) – takové, u kterých byl statisticky prokázán významný vliv na variabilitu kvality výstupů - Více instruktorů = větší bezpečnost - Lepší místo = větší bezpečnost

Bezpečné stanoviště pro slaňování a pro výuku slaňování


Účastníci připraveni na slaňování

Výuka slaňování

Účastníci přesunuti na nástup


VÝSTUPY

PROCESY

str. 9


X - Vhodné místo X - Zkušený instruktor S - Materiál Ř - Dostatek času

Ř - Vhodné místo X - Zkušený instruktor S - Materiál Ř - Dostatek času

Ř - Připravené

VSTUPY

zabezpečení stanoviště

Tak jako u jiných nástrojů i tady bereme v potaz vždy konkrétní situaci nebo organizaci. To co je pro někoho vstup standardní (profesionální organizace má speciální certifikovaný horolezecký materiál), pro někoho budou kritické (oddíl má k dispozici jedno staré lano a pár karabin). Sestrojení procesní mapy 1. Definuj kroky procesu, které jsi vybral pro zlepšení 2. Uveď klíčové výstupy pro každý krok procesu 3. Uveď klíčové vstupy pro každý krok procesu s ohledem na rozdělení vstupů do kategorií 4. Roztřiď (charakterizuj) vstupy procesu na kritické, řiditelné, standardní pracovní postupy a šum

Domluvený instruktor a kopie jeho licence

Místo do 40km s doporučením instruktora

Zdá se místo vhodné

Výběr instruktora Ř - Čas S - Telefon X - Seznam instruktorů

NE

Zrušení programu

1.1.4

Zpráva instruktora

ANO

Obhlídka místa

Ř - Čas S - Benzín (peníze) S - Auto

Potvrzení instruktora

Je místo vhodné?

ANO

NE

Zrušení programu

MAPA TOKU RIZIK

Výše uvedené nástroje jsou trochu nepřehledné a je nutné se v nich déle orientovat. Proto máme k dispozici zjednodušující nástroj, který nám lépe vizualizuje rizika. Samozřejmě z něj nevyčteme různé podrobnosti, ale mapa toku rizik má sloužit jen k vizuálnímu kontextu řízení rizik. Mapa toku rizik je časovou osou (nebo jen osou s po sobě jdoucími částmi procesu), na kterou si zakreslujeme úroveň rizika pro jednotlivé fáze procesu. Na horizontální ose sledujeme délku jednotlivých fází a na ose vertikální potom výši rizika pro danou fázi procesu. Na základě tohoto přehledného obrázku pak můžeme měnit přísnost dohledu v určitých rizikových fázích procesu.

str. 10


1.1.5

8:45 – 9:30

8:45 – 9:45

9:45 – 10:00

10:00 – 11:30


Výuka slaňování


Vlastní slaňování

Přesun a doprava zpět 11:30-12:30

8:15-8:45 Doprava na místo

Příprava účastníků

8:00-8:15

Výše rizika

10 9 8 7 6 5 4 3 2 1

MATICE PŘÍČIN A NÁSLEDKŮ (FMEA)

Matice příčin a následků - v originále FMEA (Failure modes and effect analysis). Nejobjektivnější nástroj při posuzování úrovně rizika. Často můžeme být až překvapeni, jak se liší náš subjektivní dojem od (relativně) objektivního vyhodnocení rizik z FMEA. Pokud máme proces rozdělený do jednotlivých procesních kroků, můžeme začít s jedním z nejdůležitějších nástrojů DEZMANIKu – s FMEA. U každé fáze procesu zvlášť definujeme rizika spjatá s touto částí procesu. U definovaných rizik dále ještě hodnotíme jejich: -

ZAV (závažnost) – Závažnost z hlediska dopadu na požadavky zákazníka CET (četnost) - Četnost výskytu (změřená nebo předpokládaná) ODH (odhalitelnost) – Jak snadno/nesnadno lze případnou závadu odhalit.

Tato rizika ve FMEA vyhodnocujeme ve škále od 1 do 10. 1 – lehké následky, nízká pravděpodobnost, lehce odhalitelné 10 – těžké následky, vysoká pravděpodobnost, těžko odhalitelné Pro zjednodušení rozhodování o ohodnocení rizik doporučujeme používat škálu jen 1,4,7,10 a ostatní hodnoty vynechat. Lépe se vám bude rozhodovat v posuzování jednotlivých rizik.

str. 11


Poslední sloupec tabulky je CBP – číslo bezpečnostní priority. Toto číslo se pohybuje mezi 1 a 1000 a vyjadřuje námi stanovené riziko konkrétního. Řešit začínáme vždy ty příčiny, které mají ve FMEA nejvyšší CBP číslo. Dle Paretova pravidla je 80% problémů způsobeno 20% příčin. Proto naší prioritou je odstranění těch příčin, které mají nejvyšší CBP. Pokud jsme měli k FMEA relevantní data udělali jsme ji dobře, odstraníme 80% možných problémů. Následující ukázka FMEA (resp. Malého výřezu z FMEA) je ukázka ke konkrétnímu případu programu slaňování, kdy máme zajištěného zkušeného instruktora - proto mohou být některá čísla nízká. Pokud by ve skupině nebyl zkušený instruktor, byla by např. čísla ODH vyšší.

Úraz nebo smrt

10

Zakopnutí, sklouznutí nepozornost účastníka

Jaké jsou současné kontrolní mechanismy

Číslo bezp. priority

Někdo spadne ze skály

Jaké jsou příčiny tohoto selhání

4

Instruktor účastníky během přesunu sleduje, pomáhá mu vedoucí

4

160

4

vedoucí asistuje instruktorovi a pomáhá mu s programem

4

160

1

Instruktor je zkušený a byl na místě předem

1

10

1

Instruktor byl na místě předem, je zkušený

1

10

4

Instruktor účastníky během přesunu sleduje, pomáhá mu vedoucí

7

196

1

Instruktor byl na místě předem, je zkušený

1

7

Nepozornost

10 instruktora

Někdo zakopne

Lehké zranění odřenina, zvrtnutý kotník

10

Špatné zajištění (označení) bezpečných a nebezpečných míst

10

Navrhnuta špatná cesta

7

Zakopnutí, sklouznutí nepozornost účastníka

7

Navrhnuta špatná cesta

ODH CBP Jak dobře se dá odhalit


Jaké by byly důsledky tohoto selhání

Kontrolní CET mechanismy Jaká je četnost

Jaký procesní krok zkoumáme

Jakým způsobem může proces selhat

ZAV Příčiny Jak závažné

Důsledky Procesní krok Možné selhání selhání

Stejně jako myšlenková mapa či SIPOC, je i FMEA živým dokumentem, který je vhodné postupně doplňovat a aktualizovat!

1.1.6

AKTIVITY X

str. 12


Aktivity X jsou aktivity, které souvisí se ZDROJI (7M) vstupujícími do procesů. V tomto nástroji se tedy zaměřujeme především na pozorování činností (aktivit): - Lidí - Metodik - Materiálu - Řízení Kde lidé často dělají chybu / Kde lidé můžou udělat chybu Jakým způsobem se často chová proces / Jak se může proces zachovat Co se často děje s určitou pomůckou / Co všechno se může stát s pomůckou Jak funguje řízení a kde jsou slabá místa / Co řízení vůbec neřídí Zajímají nás tedy „časté chyby“ či „časté odchylky“, ale stejně tak nás zajímají i jen „Možné chyby/odchylky“. Pozorováním aktivit X tedy získáváme informace z praxe. K tomu nám slouží např.: - Pilotní programy - Metodické videozáznamy - Programy jiných subjektů - Atd. Jedním z velmi silných nástrojů risk managementu je tzv. Incident Reporting (hlášení nestandardních situací). O tomto nástroji, který patří pod aktivity X, více v samostatné kapitole.

1.1.7

RYCHLÉ ŘEŠENÍ PROBLÉMŮ (RRP)

RRP je rychlou, ale odbornou a předpřipravenou odpovědí na problém, který narušil standard nebo stabilitu procesu. Cílem RRP je: 1.) zafixovat problém a udržet stabilní proces 2.) zamezit opakovatelnost výskytu Pokud se někde v procesu vyskytla závažná chyba, už nikdy se nesmí proces opakovat stejně! Pomocí krátkodobých a dlouhodobých opatření je třeba zajistit, aby se stejné či podobné problémy v budoucnu již neopakovaly. Cílem je zafixovat a udržet proces stabilní a zamezit opakovatelnosti výskytu problémů.

str. 13


Obrázek 2: Standardní postupné řešení problémů – po dlouhou dobu ještě hrozí zvýšené riziko opakování problému

str. 14


Obrázek 3: RRP – rychlé řešení problémů – okamžitě po projevení první známky nějaké slabiny procesu celý proces fixujeme a zlepšujeme. Postup zpracování RRP (řešíme ve skupině zainteresovaných osob) Identifikace problému

1. 2. 3. 4. -

Nalezení místa příčiny

Nalezení příčiny vzniku

Zavedení nápravného opatření

Vyhodnocení nápravného opatření

Standardizace

Identifikace problému Nastavené kontrolní procesy, které odhalí každé zvýšené riziko Zastavit a ohlásit! - Zpráva o incidentu / skoroprůšvihu Nepodceňování incidentů a věnování pozornosti každému z nich Nalezení místa příčiny (kde se to stalo, při čem se to stalo) Kde v procesu nastala chyba „GO & SEE“ – vidět na vlastní oči Porozumět co se stalo – musím být schopen to popsat Používat všechny své smysly Kdo, kdy, kde, co, proč, jak Doporučené metody k nalezení místa příčiny: Procesní mapa Nalezení příčiny vzniku (co bylo příčinou) Proč se to stalo Možnost více příčin Doporučené metody k nalezení místa příčiny: Rybí kost, 5x proč Zavedení nápravného opatření Specifické nápravné opatření – náprava spouštěcí příčiny u všech právě běžících stejných procesů

str. 15


Preventivní nápravné opatření – náprava celého procesu včetně řetězcových příčin a především kořenové příčiny 5. Vyhodnocení nápravného opatření - Po stanovené době udělat revizi nápravných opatření – zda jsou efektivní - Přizpůsobit novým poznatkům, skutečnostem a odhadům - Porovnat s best practice jiných subjektů 6. Standardizace - Změny v procesní dokumentaci - Změny v zaškolování personálu -

Časté chyby: - Zaměření se na formální stránku a zapomínání na skutečné řešení problému - Unáhlená rozhodnutí bez příslušných dat a bez „GO & SEE“ - Nedostatečný vhled do problému pro nalezení místa vzniku - Nepřipuštění možnosti více příčin problému Součástí RRP by také měli být zpracované informační a eskalační procesy. Informační proces: Když se stane situace X, informuji osobu(-y) Z Eskalační proces: Když se mi nedaří vyřešit situaci X v čase Y, povolávám na pomoc osobu Y Informační i eskalační proces může mít několik úrovní a to dle struktury dané organizace nebo dle závažnosti daného problému. K lepší nepřehlednosti můžeme opět využít procesní mapu.

1.1.8

CHYBÁM VZDORNÁ OPATŘENÍ

Tradiční přístup je KONTROLOVAT procesy. To ovšem znamená, že: - chyby jsou neodvratné a my se jen snažíme snížit dopady - odpovědnost v případě chyby je na straně kontroly - bezpečnost nemůže být nikdy stoprocentní To samozřejmě není pravda. Chybám vzdorná opatření jsou opatření, která přímo zamezují vzniku nežádoucích procesů, odstraňují nežádoucí proces nebo o nežádoucím procesu informují. Zařízením, které dokáží zastavit proces v případě chyby, říkáme chybám vzdorná (anglicky mistake proof, z japonštiny také často zvané poka-yoke). Jde tedy o minimalizaci neúmyslných chyb. Klasický příklad Poka-Yoke, které zastavuje proces v případě, že je nežádoucí? a) Přepouštěcí ventil u raftu začne vypouštět vzduch, když je uvnitř válců příliš velký tlak b) Slaňovací zařízení I`d se zastaví, když je v něm lano špatně umístěno a zastaví se i v případě, pokud člověk příliš zatáhne za slaňovací páku c) Lyžařské bezpečnostní vázání se automaticky vypne, pokud je noha vůči lyži v silné torzi (pád) d) Popruhy jsou do přezek na úvazcích našity tak, že se popruh z přezky nemůže vyvléct

str. 16


Mezi chybám vzdorná opatření ale můžeme řadit např. i řešení, která na chybu jen upozorňují: a) Některé karabiny mají na zámku červenou značku, která signalizuje nezašroubovanou pojistku b) Nápis DANGER na starších typech úvazkových přezek signalizuje nutnost přehnutí popruhu ještě jednou právě přes nápis DANGER c) Barevně odlišený konec dílu teleskopických holí brání přílišnému vysunutí dílu a tím možnému zlomení holí Cílem bezpečnostních strategií je zařadit do kritických částí procesu co největší množství Poka-Yoke. Ty se dají často vymyslet přímo na míru konkrétní metodice či konkrétní činnosti. Příklad? Pokud rozdám účastníkům jen plně funkční karabiny typu twist-lock, nemůže se stát, že by si nezajistili pojistku.

1.1.9

STANDARDIZOVÁNÍ ÚKONŮ

Máme-li opravdu efektivně bojovat s kolísáním kvality procesů a vyhýbat se tak chybám, je třeba si prováděné úkony (nebo alespoň ty kritické) standardizovat. Navíc v průběhu provádění procesů přichází další nápady na zlepšení již zavedených metodik. Pokud tyto nápady nebudeme standardizovat (připojovat do stávajících postupů), nepodaří se nám zvyšovat kvalitu procesů. Proč se snažit o standardizování úkonů: - Umožňuje identifikaci a eliminaci kolísání v procesech - Udržuje zlepšení dosáhnutá během zlepšovacích aktivit - Poskytuje základy pro budoucí zlepšování Nebo jinak: - Všichni ví, co a jak dělat - Všichni ví, jak to budou dělat ostatní - Všichni ví, co není správně

2

INCIDENT REPORTING

Hlášení, sbírání a zpracovávání informací o nestandardních situacích (incidentech a nehodách) by mělo být součástí řízení rizik každé organizace. Pouze na základě informací z praxe totiž můžeme dále přizpůsobovat naše standardy a posouvat je k vyšší bezpečnosti. Pro efektivní incident reporting potřebujeme mít: -

Definováno proč a jaké informace chceme sbírat Vymyšleno jak budeme stanovené informace sbírat Ujasněno jak budeme sebrané informace zpracovávat Proškolené instruktory z výše uvedených bodů Motivaci pro instruktory, aby opravdu všechny nestandardní situace zaznamenávali

str. 17


-

Nastavené bezpečné prostředí – aby se instruktoři nebáli informace předávat ke zpracování

Vypovídající hodnotu mají má samozřejmě jen větší penzum dat. Pokud se nám sejdou za rok tři hlášení, nedá se z toho příliš vyvozovat.Pokud ale máme v roce 8 hlášení, že v rámci jedné aktivity dochází k incidentům, víme, že musíme pravidla aktivity nějak upravit. Ideální by bylo sdílení dat napříč organizacemi. V některých zemích, kde má výchova v přírodě větší tradici a podporu, existují instituce, které právě taková data sbírají a ty jsou pak cenným vstupem pro všechny organizace, které sledované aktivity provozují nebo hodlají provozovat. I v těchto zemích se ale setkávají s relativně nízkým počtem hlášení. Pro vyhodnocování dat je třeba mít určitý systém a také nadhled. Každý člověk hodnotí situaci vždy ze svého pohledu a ten se může u různých lidí velmi lišit. Proto by data měla být co nejobjektivnější. K tomu nám může velmi dobře posloužit standardizovaný dotazník pro incident reporting. Ukázku toho, jak takový formulář může vypadat, přikládáme (formulář pro incident – skoroprůšvih):

ZÁPIS O UDÁLOSTI:

SKOROPRŮŠVIH DEFINICE PRO POUŽITÍ: Kdykoli se instruktoři nebo účastníci ocitli v situaci, kdy byla jakkoli ohrožena jejich bezpečnost nebo vzniklo riziko poškození věcí, ale NIC ZÁVAŽNÉHO SE NESTALO. Obecný popis:

Akce: Datum: Čas:

Při jaké činnosti:

Den kurzu: Velikost skupiny: Místo:

Podrobný popis:

Počasí: Šéfinstruktor akce: Zúčastnění instruktoři:

Jak hodnotíš závažnost situace?

str. 18


□ rozpaky účastníků □ rozhořčení účastníků □ registrováno jen lektory MOŽNÁ POTENCIÁLNÍ

□ lehká zranění □ těžší zranění □ ohrožení života □ psychický úraz □ poškození věcí □ ztráta věcí □ poškození jména Project Out. □ poškození vztahů s ...............................................

□ jiné ...............................................

SPOLUZÚČASTNĚNÉ FAKTORY: (pokud některou z kategorií zatrhneš, uveď podrobnosti)

□ typ aktivity □ počasí □ místo □ čas □ vybavení / materiál

□ oblečení □ jídlo / pití □ únava □ špatný odhad / podcenění □ komunikační problémy

□ chování účastníků / instruktorů □ nedostatečné zkušenosti úč. / instr. □ nedostatečný dohled □ okolí (“civilizace”) □ jiný:

Je možné / pravděpodobné, že se může stejná či podobná situace opakovat? Proč?

str. 19


Máš nějaká doporučení, aby příště podobná situace nenastala?

Cokoliv dalšího:

Sepsal:

Dne:

Podpis:

Zpracoval:

Dne:

Podpis:

Formulář je často jen prvním krokem ve zpracování informace. Pokud se jedná o nějaké závažnější pochybení, musíme často ještě vyhledávat doplňující informace. Souhrnem z celoročního sběru dat by měla být „výroční zpráva“, která sumarizuje informace a dává je do souvislostí. Z dlouhodobého hlediska je vhodné sledovat meziroční posuny v číslech a důvody těchto posunů. Zvýšený výskyt incidentů ve druhém roce sledování může být způsoben jen tím, že se instruktoři naučili s reporty pracovat a tak nám hlásí situace, které by předešlý rok nehlásili. Níže uvádíme jako příklad výňatky z bezpečnostní zprávy jedné z volnočasových organizací v ČR (a zřejmě jediné, která se v ČR dlouhodobě a svědomitě zabývá řízením rizika sbíráním dat.: Obsah: Slovo úvodem .......................................................................................................... 3 Statistika 2010 ......................................................................................................... 3 Komentář k incidentům 2010 .................................................................................... 7 Přehled incidentů 2010 ............................................................................................ 7 Výzvy 2011 a dál ................................................................................................... 17 Závěrem ................................................................................................................ 17 Příloha: přehled incidentů 2010 .............................................................................. 18

str. 20


S l o v o ú v o d em Tato výroční bezpečnostní zpráva shrnuje dění na poli řízení rizika či bezpečnosti za rok 2010. Stejně jako v minulém roce je míněna jako nástroj prevence, zdroj podnětů nejen pro další rozvoj organizace, ale i pro naše působení na kurzech. Otevírá se nám jedinečná příležitost učit se z chyb jiných a těch vlastních se vyvarovat. Známé české přísloví je však třeba doplnit drobným detailem: chybami se moudrý člověk učí. Člověk nemoudrý je dělá stále dokola, neučí se. Letošní sezóna může ukázat, kolik moudrosti v nás je. Přeji pěkné počtení, ohlasy vítány. Statistika2010 Incident report je nástroj zpětné vazby, pomocí této „instituce“ vytváříme komunikační kanál, který vypovídá něco o dění a s ním spojenými riziky na kurzech. Blíže nespecifikovaná povinnost šéfa reportovat incidenty vzniká v okamžiku podpisu příkazní smlouvy o realizaci kurzu. Ale zcela bez ohledu na veškeré oficiality je to nástroj, který nám učení z vlastních chyb vůbec umožňuje. Za rok 2010 se sešlo 15 incident reportů (IR). Je jich jen o 3 méně než v minulém roce, pro dlouhodobé sledování je důležitý relativní parametr vyjadřující počet IR na 1000 účastníkodnů. Kladu si otázku, nakolik letošní počet IR odpovídá realitě, resp. kolik IR zůstalo zanořeno v interních vodách uzavřených týmových klubů. Zkušenost ze světa říká, že se skutečně bavíme o špičce ledovce, jehož větší část zůstává ukryta pod hladinou. Přes to všechno si myslím, že děláme další kroky žádoucím směrem. Jsme dobrovolnická organizace, kde s rozkazy a zákazy daleko nedojdeme. Vsadili jsme na kartu vzájemného pochopení a otevřenosti. Hra je s ní o něco pomalejší, ale z hlediska dlouhodobých výnosů snad taktičtější. Je na nás, nakolik otevřenou hru sami sobě dovolíme. Nastavený systém reportingu bohužel nabourává nedůslednost a nedbalost. Několik IR dorazilo spíš jako dovětek k jinému tématu ZZ, zcela postrádající sebekorektivní dopady. Prostě stalo se a co…? Vinu na tom nese i nedokonalý formulář ZZ, který se pro sezónu 2011 v tomto zásadně mění, viz dále. Četnostincidentůpodleaktivit Už pohled do tabulky – přehledu incidentů – v příloze této zprávy napoví, jakých aktivit se incidenty týkají. Víme, že spektrum aktivit je obrovské, ale typově můžeme aktivity zařadit mezi následující oblasti, četnosti jsou uvedeny v závorce:

 lanové aktivity (3)  jízda na kole (2)  vodní aktivity (2)  psychická poranění (1)  incidenty vůči třetím osobám (4)  různé (2) Příčinyreportovanýchincidentů Statistika nikoho zřejmě příliš nepřekvapí: nejvyšší podíl na příčinách zaujímá činnost instruktorů. Jejich celkový výčet zde:

 lidský faktor, instruktor: chyba vznikla jako přímý důsledek jednání či chování instruktora  lidský faktor, účastník: chyba vznikla jako přímý důsledek jednání či chování účastníka  materiál: chyba je důsledkem selhání materiálu (výstroj, výzbroj, programové pomůcky aj.)  pravidla, postupy: chyba je důsledkem neexistence pravidla nebo pracovního postupu nebo je příslušné pravidlo nefunkční, nevyhovuje typu aktivity.

 vnější podmínky, příroda: chyba je důsledkem stavu nebo změny přírodních podmínek

str. 21


 náhoda: příčiny chyb neobjeveny, resp. ani jedna z pěti předchozích kategorií se na vzniku chyby neuplatnila

metodika analýzy: každá příčina byla hodnocena jedním bodem nebo nulou, podle toho, jak se na vzniku incidentu projevovala. Četnost výskytu jednotlivých příčin je dána jejich součtem ve všech incidentech. graf 2: četnost výskytu jednotlivých typů příčin v celkovém počtu incidentů graf 3: původ příčin incidentů podle přípravy a realizace komentář: na prvním místě se ve velkém předstihu drží lidský faktor a z těch dvou prvenství zaujímá počínání instruktorů. Vezměme to tak, že schopnost posouzení situace a jím odůvodněného rozhodnutí je z hlediska řízení rizika naprosto klíčová kompetence. Čtyři kusy vnějších podmínek bych ohodnotil jednak jako svým způsobem žádoucí vstup přírody (i když traverz rozvodněné řeky bych si asi sám odpustil), ale zároveň to jsou i podmínky, které nás obklopují v širším slova smyslu: zahrádkáři a myslivci, majitelé pozemků, opilí správcové středisek apod. Původpříčinreportovanýchincidentů I letos celou čtvrtinu příčin představuje dění před kurzem, během přípravy na schůzkách

 před kurzem (veškerá příprava)  na kurzu samotném komentář: věci se dějí na kurzech samotných, o tom není pochyb. Kdybychom byli schopni a ochotni naplánovat kde co a pak na tom lpět, můžeme „dobrodružnou výchovu“ rovnou zabalit. Prvek nejistoty je nepostradatelný a přehmatům se nelze vyhnout. Do jisté míry. Duchovní otec risk managementu v PŠL Peter Lebeda říkával: snaž se ovlivnit dopředu co můžeš, pořád toho na improvizaci zbude víc než dost. Jinými slovy zamakej na tom hned, o dobrodružství beztak nouze nebude. A co s tou čtvrtinou? Kořeny chyb začínají vyrůstat z podhoubí nedůslednosti, opomenutí či podcenění třeba na schůzkách. Příkladem může být oblíbené plánování suchých či jiných záložních variant. Po čase to všichni vzdáme. Prostě nebude pršet, když si to budeme myslet všichni, určitě to vyjde. Navíc každý druhý z nás je tak trochu obchodníkem s deštěm. I proto tak brzo opouštíme mantru plánu B a spoléháme na přízeň okolností, živlů aj. Třeba by stačila chvilka společné debaty nad scénářem navíc a mohli bychom si další nepříjemnost někdy později na kurzu ušetřit. Distribuceincidentůpodlezávažnosti Známé „ledovcové“ rozložení říká, že na každou viditelnou či zviditelněnou nehodu (incident)

str. 22


připadá celá kupa těch menších a pak zcela drobných. Dalo by se říci těch, co vůbec nestojí za řeč. Budeme čekat, až postoupí k vrcholu a budou za řeč stát? Pak se o nich budeme bavit a ptát se sami sebe, jak se to mohlo stát nebo to se toho nikdo včas nevšiml? I všiml, ale nikdo o tom nevěděl… Náš troufám si říct v českých podmínkách jedinečný systém incident reportingu nám umožňuje se právě o těchto „nickách“ bavit. Jestli vám třeba jen na chvilku díky tomu sepne červené světýlko při plánování příštího kurzu, plní systém svoji roli. Někdy dejte vědět, jestli to tak je. Každý systém potřebuje svoji zpětnou vazbu. Zpětnou vazbu musí někdo administrovat. V zájmu úspory energie instruktorů i administrátorů zpětné vazby vznikl jednotný formát IR. Bohužel není naplňován, některými je doslova „odrbáván“ (viz přehled IR). Prosím dodržujte formát, který je součástí ZZ, jinak přiděláváte mě a kanceláři zbytečnou práci navíc. Formulář IR je jednou z povinných kapitol ZZ, není to samostatný soubor, který plave někde mimo ZZ. Pokud se nic nestalo, stačí zaškrtnout následující prohlášení: na kurzu nedošlo k události, která by vyžadovala vyplnění incident reportu (ZATRHNI) Pokud k takové události došlo, vyplňte následující formulář: Pro příští sezónu jsou připraveny aktualizované šablony ZZ. Zkuste ji dodržet, byť na úkor vlastní kreativity… Zároveň je třeba posílit vědomí povinnosti reportingu pro mimo-autorské kurzy PŠL, granty a ZDrSEM. Děkuji všem instruktorům, kteří se dokázali podělit o své zkušenosti a na světlo světa přinést události, které jsou cenným zdrojem ponaučení do další činnosti. Díky.

3

PROVĚŘOVÁNÍ BEZPEČNOSTI

Všechna pravidla jsou na nic, nejsou-li dodržována.Jsou země a kultury, kde je dodržování pravidel samozřejmostí. My ale žijeme v prostředí, kde jsou pravidla často brána jako něco, co tu musí být, ale není nutné se tím tak moc řídit. Právě proto je nutné plánovat i kontrolu, zda nastavené procesy fungují. Může se jednat o namátkové kontroly vedoucím instruktorem nebo bezpečnostním garantem, ale může jít přímo o „bezpečnostní audity“. Tedy rozsáhlejší cílenou kontrolu, které prověřuje, zda se standardy dodržují a na jaké úrovni. Auditorem by vždy měl být někdo, kdo procesu rozumí a je schopen posoudit, zda případné porušení pravidel nemělo nějaké závažnější důvody. Audit by se neměl zaměřovat jen na kontrolu, zda vše probíhá dle stanovených pravidel, ale i na to, co je možné zlepšit a jak. Výsledkem takového auditu je tzv. „nález“, tedy nějaká nesrovnalost. Mohou být stanoveny různé úrovně nálezů dle závažnosti a k nim stanovené i způsoby odezvy. Např. k nálezu nejnižší úrovně patří nějaká drobná akce mírně upravující auditovaný proces, k nálezu nejvyšší úrovně patří okamžitá komplexní akce na přetvoření celé metodiky.

str. 23

BEZPEČNOSTNÍ GARANT 3

Recommend Documents