Bewegen en het passeren van de pijngrens 1

Bewegen en het passeren van de pijngrens

1

drs. l.W. Sietsma 2 Het verschijnsel chronische pijn staat de laatste jaren in de belangstelling. In de eerste plaats bij de mensen die lijden aan chronische pijn, een groeiende groep. Daarnaast bij hun behandelaars, zoals artsen, psychologen, paramedici, bewegingsagogen en psychomotorische therapeuten. Inleiding In mijn bijdrage aan deze special wil ik stil staan bij de volgende aspecten. Ten eerste wil ik mijn omschrijving formuleren van 'de chronische pijnpatiënt' . Na de formulering van het verschijnsel pijn wil ik vervolgen met de voor mij cruciale startzin van redeneren "Ik heb pijn .. .". Deze zin is vanuit een tweetal concepten te interpreteren, vanuit een klassiek medisch en vanuit een relationeel concept. Beide concepten zijn nodig om het verschijnsel pijn adequaat te kunnen bezien. In de huidige behandelingsstrategieën zijn momenteel globaal twee 'scholen' te onderscheiden, te weten de z.g.n. 'Maastrichtse School', en de z.g.n. 'Enschedese School'. In beide scholen zijn sporen van de door mij uit te werken concepten aanwezig. Ik wil me in mijn inleiding beperken tot de plaats en inhoud van bewegen in beide scholen. Aansluitend daarop wil ik mijn visie ontvouwen over de mogelijke plaats en inhoud van bewegen in behandelprogramma's van mensen met chronische pijn. Ik spreek van mijn visie, maar het bezittelijke voornaamwoord is ten onrechte: ook ik sta op de schouders van reuzen en ontleen mijn ideeën aan hen, en aan collega's, vakbroeders, zusters en anderen 3 • Waar hebben we het over?

omgaan met zijn pijn. Ten tweede lopen we het risico met de bijvoeglijke naamwoorden chronische pijn het bestaan van de patiënt toe te schroeien tot slechts 'chronische pijn', waardoor andere bestaansmogelijkheden achter de horizon dreigen te verdwijnen. Daarnaast werkt de aanduiding patiënt negatief in de behandeling; het zijn geen 'patiënten van bijvoorbeeld behandelaars' maar 'mensen met', mensen met mogelijkheden en beperkingen. Tenslotte lopen we met de aanduiding 'patiënt' het risico de problematiek te individualiseren, terug te brengen tot de klacht van alleen de 'patiënt' i.p.v. deze te bezien in een bredere context. Om de aanduiding ' patiënt' in zijn stigmatiserende werking te ontlopen, gebruik ik de aanduiding 'cliënt', met het besef daarmee een zelfde risico te lopen. Tenslotte: Wat is pijn? Het verschijnsel pijn is in de loop van de tijd op vele manieren omschreven 4 • Ik kan mij tot nu toe het beste vinden in de omschrijving van McCaffert die pijn als: pijn is wat degene die pijn heeft, zegt dat het is. En het bestaat telkens als hij zegt dat het bestaat. Pijn is een subjectief en dynamisch begrip. Dat brengt mij op de startzin van redeneren als we het hebben over het verschijnsel pijn, de startzin van de pijnlijdende mens: "Ik heb pijn ..... "

Wat bedoelen we met 'de chronische pijnpatiënt'? Een paar aandachtspunten. Ten eerste bestaat de chronische patiënt niet. Naast allerlei verschillende soorten pijn heeft ook elke patiënt zijn eigen wijze van

"Ik heb pijn ..." Veelal is de startzin van een mens die pijn heeft: "Ik heb pijn .. .". Het vervolg van de zin is zowel van belang voor de cliënt als

't Web, nummer 4,2000

4

ook voor de behandelaar en de onderzoeker. Grofweg zijn er twee verschillende vervolgen mogelijk, die samenhangen met twee verschillende concepten: het klassiek medische en het relationele concept. Elk concept kent zijn eigen mens- en maatschappij-opvattingen en beide zijn van belang voor een adequaat beschrijven van het verschijnsel pijn.

bezit heeft6 • Vanuit de zin "ik heb mijn lichaam" ontstaat als vanzelf in geval van pijn de zin "ik heb pijn in mijn lichaam". Bovendien wordt een dergelijke constatering maatschappelijk gelegitimeerd (pijn hoor je in je lichaam te hebben), en beantwoord door de omgeving en de medische wereld. De patiëntenrolligt voor het oprapen. Na de lokalisatie in het lichaam ontstaat de waarom-vraag. De behandelaar gaat op zoek naar lichamelijke verstoringen, weefselbeschadigingen, kortom: naar de stoornis. In dit zoek- en benoemingsproces liggen de zoeven genoemde valkuilen van catastroferen en kinesiofobie op de loer. De behandelaar spoort de stoornis op, neemt deze weg en het pijngedrag verdwijnt. Dit is het meest gangbare verloop. Echter, als het zoek- en benoemingsproces niet een duidelijke lichamelijke stoornis oplevert, ontstaan de problemen. De cliënt raakt verzeild in een eigen denk- en doeproces. Zoekt de dokter niet goed? Er moet iets zijn, want ik heb pijn in mijn lichaam. Misschien wel een onbekende ziekte. Afhankelijk van het belang van het pijnsignaal voor de cliënt en de intensiteit ervan kunnen er verschillende processen op gang komen, zoals bijvoorbeeld 'medisch shoppen' of de al eerder gememoreerde verschijnselen als kinesiofobie en catastroferen.

Het klassiek medische concept Na de startzin van de cliënt liggen er twee vervolgvragen in de mond van de behandelaar bestorven: waar hebt u pijn en - meer een vraag aan zichzelf gesteld - waarom hebt u pijn. De 'waar-vraag' verwijst naar het lichaam: pijn in mijn rug, mijn hoofd, etc. Veelal wordt deze vraag al door de cliënt beantwoord. Pijn heb je immers in je lijf; zo liggen de maatschappelijke conventies geschud. Dat betekent voor zowel de hulpverlener als ook de cliënt dat lichamelijke gewaarwordingen als zodanig worden benoemd, en de oorzaak wordt op lichamelijke niveau gezocht in plaats van de mogelijkheid dat de pijn-als-signaal van iets anders wordt bezien. Een dergelijke benaderingswijze is te plaatsen in het zogenaamde substantiële lichaamsbeeld, waarbij het lichaam wordt gezien als ding, als substantie dat de drager in

5

't Web, nummer 4, 2000

mislukt voelen, als er sprake is van 'mis-gelukken' . Naast deze twee vragen duikt er nog een derde vraag op als je redeneert vanuit een relationeel concept: wanneer heeft u pijn? Immers, relationeel verwijst naar een sociale en materiële context, naar het zitten achter een bureau, naar het 's morgens opstaan met een arbeidsloze dag voor je, naar een levenspartner die je bij het ontbijt overstelpt met vragen waar je geen raad mee weet. Bewegingsactiviteiten hebben in het relationele concept ook een andere inhoud dan bij het klassiek medische concept. Centraal idee is dat bewegingsgedrag een vorm van gedrag is waarin de mens de dialoog met zijn omgeving aangaat, in relatie treedt, zijn lichaam als object passeert. Bewegingsgedrag betekent verplaatsen ten opzichte van de andere en het andere, betekent grensoverschrijding9. De bewegende mens gaat actief in op zijn omgeving en realiseert zich daarin . Met name het passeren van het pijndragende lichaam is voor onze cliënten van belang. Uitgaande van het relationele concept dienen zich ook andere behandelmogelijkheden aan. Centraal hierin staat de doelstelling de cliënt zich weer laten hervinden in een omgeving waar hij vat op heeft, waarin hij competent kan handelen , waarop hij weer invloed kan krijgen om te lukken. Dat betekent dat de cliënt moet worden gestimuleerd zijn leven anders in te richten. Het is de taak van de hulpverlener om samen met de cliënt structurele stressoren op te sporen, deze in kaart te brengen en vervolgens deze trachten zodanig te beïnvloeden opdat de cliënt ermee kan leven .

Binnen het klassiek medische concept wordt bewegen gezien als het uitvoeren van lichaamsbewegingen, als veranderingen van het lichaam of delen daarvan. Effecten van dergelijke lichaamsbewegingen zijn bijvoorbeeld het vergroten van de spierkracht, de conditie, de snelheid. Maar ook mogelijk andere effecten zoals veranderingen van de persoonlijkheidskenmerken. Immers, een gezonde geest huist in een gezond lichaam. Terug naar het verschijnsel pijn. Ligt de oorzaak van pijn altijd in het lichaam besloten? Is het klassiek medische concept wellicht te beperkt in de verklaring van het verschijnsel pijn en met name chronische pijn? Misschien dat een ander concept een gewenste uitkomst kan bieden.

Het relationele concept Van den Berg7 wees op andere factoren die ten grondslag kunnen liggen aan het verschijnsel pijn. Hij beschrijft dat mensen pijn kunnen lijden aan relaties. Dit brengt mij op het relationele concept. Ik noem dat zo, omdat de mens- en maatschappij visie waarop dit concept is gestoeld van relationele aard is, dat wil zeggen: de mens is primair een relationeel wezen en staat in relatie, in dialoog met zijn omgevint. Opnieuw de startzin van de cliënt: ik heb pijn . ... Opnieuw de diagnostische vervolgvragen: waar hebt u pijn? Het woord 'waar' kan ook naar buiten in plaats van naar binnen verwijzen. Niet naar het lichaam, maar naar de omgeving, naar een relatie die stuk loopt, naar het werk dat niet zinvol is, naar een onduidelijk toekomstperspectief na ontslag, naar . .. en vult u zelf maar in. De waargenomen pijn is niet een signaal dat naar het lichaam verwijst als drager van de pijn, maar het verwijst naar buiten. Mensen kunnen pijn lijden aan de omgeving: hartzeer bij liefdesverdriet, een maagzweer bij stress, last van de rug door zinloos werk, misschien zelfs maagkl achten als het ederlands elftal verliest. En structurele stressoren kunnen structurele klachten oproepen, die zelfs lichamelijk lokaliseerbaar zijn, maar de haard ligt in de stukgelopen relatie met de omgeving, het geen vat meer krijgen op die omgeVIng. Hier duikt de ' waarom-vraag' op. Mensen kunnt
'l'\

eb, nummer 4, 2000

Een relationeel concept heeft ook gevolgen voor de plaats en inhoud van bewegen in de behandeling. Daar kom ik op terug nadat ik eerst een korte schets heb gegeven van de huidige twee scholen op het gebied van de behandeling van cliënten met chronische pijn.

Behandelmethoden Ik wil mij in deze inleiding beperken tot een tweetal behandelmethoden op het gebied van de chronische pijnproblematiek, te weten de Maastrichtse School en de Enschedese School. Ik besef dat ik andere methoden

6

daarmee tekort doe. Ik kies voor deze twee omdat uit deze twee scholen de laatste jaren met de regelmaat van de klok publicaties zijn verschenen en dat in deze twee scholen een aanwijsbare plaats voor bewegen is ingeruimd. Ik spreek van twee scholen, omdat er zowel aan de cliënten als ook aan de behandelaars en anderen wordt onderwezen hoe het verschijnsel chronische pijn te lijf kan worden gegaan. Het wordt daadwerkelijk gepraktiseerd volgens een consistente methode. In mijn inleiding kan ik slechts beknopt ingaan op hun ideeën en werkwijzen. Ik hoef ook niet meer te doen dan dat, omdat beide vandaag nog verder aan de orde komen.

dat zijn de centrale parameters van deze methode. Bij de dimensie psycho-fysieke spanning wordt de cliënt geleerd zich te ontspannen. Hierbij worden oefeningen gebruikt die ontleend zijn aan de methoden van de progressieve relaxatie en van de autogene training.

De Enschedese School In het revalidatiecentrum Het Roessingh is het programma 'De pijn de baas' ontwikkeld door dr. Frits Winter 11 en zijn collega's. Het betreft een multi-disciplinair, gestandaardiseerd programma, dat semi-klinisch aan groepen cliënten met chronische pijn wordt aangeboden. Pijn wordt gezien als een signaal, dat het evenwicht tussen de draagkracht en de draaglast van de cliënt structureel is verstoord. Er is sprake van een dysbalans. Centraal staat in de therapie het herstellen van de balans, de draaglast te verminderen vervolgens de daagkracht te vergroten. Ik haal twee interventiemethoden voor het voetlicht. Ten eerste de ontspanningstherapie, waarin de cliënt wordt geleerd zich ondanks de pijn zo evenwichtig en uitgebalanceerd mogelijk te bewegen. Daarnaast wordt aandacht gegeven aan ontspanning: een ontspannen houding en een ontspannen bewegingspatroon. Ten tweede de oefentherapie. Deze komt aan de orde bij de afdeling bewegingsagogiek. De patiënt stelt zowel bij het fitnesscircuit als bij het zwemmen zelf zijn basisniveau vast, alsook het tempo waarmee hij dit niveau systematisch wil uitbouwen. In deze aanpak ziet Winter l2 een verschil met de methode van de Maastrichtse School, waar de opbouw min of meer wordt vastgesteld door de behandelaar. Ook bij de Enschede School worden de bewegingsactiviteiten geordend op de (meetbare) parameters kracht, snelheid en conditie.

De Maastrichtse School De Maasttichtse Schoopo, mede ontwikkeld door dr. Johan Vlaeyen, is gebaseerd op een leertheoretische opvatting. Er wordt vanuit gegaan dat alle gedrag is aangeleerd, zo ook pijngedrag. Het pijngedrag blokkeert de cliënt in zijn bestaansmogelijkheden. Opzet van de therapie is het aanleren van gezond gedrag en het uitdoven van pijngedrag. De methode onderscheidt vier samenhangende behandeldimensies: het beïnvloeden van het pijngedrag, van de cognitieve processen van de cliënt, van zijn psycho-fysieke spanning en van zijn sociale context. Kortom: er is vanuit bepaald opzicht sprake van een holistische benaderingswijze. Wat is nu de plaats en inhoud van bewegen binnen deze benaderingswijze? Deze wordt zichtbaar bij twee behandelingsdimensies. Ten eerste bij de dimensie pijngedrag. Nadat in overleg met de cliënt een basislijn van motorisch handelen wordt bepaald - wat kán ik nog - wordt een programma geschreven waarin stapsgewijs de motorische mogelijkheden worden uitgebouwd. Bijvoorbeeld de activiteit beenroeien, waarin wordt gestart met 5 x 20 keer roeien met een belasting van 30 kg, een opbouw van een zwaardere belasting van 5 kg per twee dagen en een einddoel van 5 x 20 keer roeien met een belasting van 60 kg. Gaandeweg wordt de cliënt zwaarder belast. Vanuit deze optiek zijn tal van motorische activiteiten te ordenen op de principes kracht, snelheid en conditie, want

Plaats en inhoud van bewegen in beide scholen Het is hier niet de plaats uitvoerig in te gaan op de verschillen en overeenkomsten tussen beide scholen. Voor mij is het van belang dat beide scholen een belangrijk deel van hun therapie besteden aan het leren van motorische activiteiten en aan ontspanning. Het terrein van de ontspanningsoefeningen

7

't Web, nummer 4,2000

het z.g.n. substantiële lichaamsbeeld, de visie dat de mens zijn lichaam heeft. In mijn uiteenzetting omtrent de twee concepten ben ik hierop ingegaan. Het relationele concept lijkt afwezig te zijn in beide benaderingswijzen. Het bewegingsgedrag wordt teruggebracht tot het uitvoeren van motorische vaardigheden.

is bij uitstek bekend bij psychomotorische therapeuten en wordt ook veel gebruikt in de hulpverlening aan mensen met psychiatrische enJof psychosociale problemen. Hier liggen mogelijkheden voor de inbreng van de deskundigheid van psychomotorische therapeuten. Mijns inziens wordt van deze inbreng nog te weinig gebruik gemaakt, maar dat heeft wellicht te maken met de onbekendheid van deze professie in de revalidatie. Langzamerhand komt daar verschuiving in.

Welke consequenties kan de ordening vanuit het substantiële lichaamsbeeld tot gevolg hebben in de behandeling en begeleiding van mensen met chronische pijn?

Waar ik me in deze inleiding toe wil beperken is de visie op de plaats en inhoud op bewegen in beide scholen. In beide benaderingswijzen staat centraal dat motorische activiteiten worden geordend op parameters als kracht, snelheid en conditie. Deze parameters zijn objectief meetbaar. De progressie van de cliënt is objectief in beeld te brengen. De gekozen motorische activiteiten hangen direct samen met deze ordening. Het betreffen allen eenduidige activiteiten, zoals zwemmen, fietsen, lopen, gewichten heffen, etc. Een dergelijke ordening van activiteiten is gebaseerd op een visie op bewegen vanuit

Ik denk een aantal: 1 Door de gekozen vaardigheden wordt het risico gelopen dat de cliënt zijn lichaam niet passeert, maar steeds wordt geconfronteerd met zijn weerbarstige, pijnvoelende lichaam. In het doen van de gekozen activiteiten is te weinig ruimte voor aandachtsafleiding, van het passeren van pijnvoelende lichaam. 2 Er wordt vooral een beroep gedaan op een toename van de extrinsieke motivatie, d.w.z. het halen van de afstand, het tillen van de extra kilo's, i.p.v. op de intrinsieke motivatie, d.w.z. het ervaren van plezier in het ondernemen van de ac-

' t Web, nummer 4, 2000

8

3

4

5

6

tiviteiten, het ervaren van ge-lukken, van een toename van de competentie. Direct hiermee samen hangen aspecten als therapietrouw en therapiemoe als het programma niet haalbaar lijkt. De invloed van de cliënt op de gekozen activiteiten is te beperkt. Dit heeft te maken met het beperkte arsenaal waaruit gekozen kan worden. Het achterliggende idee bij de keuze is dat de activiteiten een intrinsieke waarde hebben in het verhogen van de draagkracht. Het is de vraag, of de cliënt hieraan dezelfde betekenis geeft. Ze verhogen wel de conditie, de kracht en de snelheid, maar draagkracht als biopsychosociaal verschijnsel is iets van een andere orde. De gekozen activiteiten zijn doorgaans contextloos. Ze hebben geen of nauwelijks relatie met het alledaagse leven van de cliënt. Ze hebben slechts een functie in het vergroten van de kracht, de snelheid en de conditie. Tenslotte bieden de gekozen activiteiten weinig houvast voor reflectie op de wijze van doen; wél op de gewenste toename van de genoemde parameters. Maar of een cliënt de gekozen activiteiten te haastig, te onrustig of te voorzichtig doet, is niet het thema van reflectie. Met andere woorden: het gedrag wordt niet bereflecteerd, maar slechts de beoogde progressie van de meetbare activiteiten. De groep als medestichter van de bewegingsactiviteiten kan nauwelijks worden ingezet. Elke cliënt volgt zijn eigen bewegingsprogramma. Daardoor ontbreekt het in de bewegingsactiviteiten in groepsverband aan aspecten zoals steun, herkenning, motivatie, plezier. De cliënten zijn voor elkaar te weinig wederzijds referentiekader. Dat is te betreuren omdat pijn mede wordt ervaren in sociale contexten.

die grensverleggend werken. De deelnemer gaat op in de activiteiten en passeert zijn lichaam. Doel is het opdoen van bewegingservaringen waarin het lukken centraal staat. Er wordt samen met de cliënt gezocht naar bewegingsactiviteiten die passen bij zijn mogelijkheden en wensen. Dat kunnen allerlei activiteiten zijn, zoals badminton, tafeltennis, volleybal, balanceren over objecten, zwaaien aan touwen, etc. Echter: steeds dienen de gekozen activiteiten te worden aangepast aan het niveau, de mogelijkheden en wensen van de cliënt. Vervolgens worden de activiteiten gaandeweg moeilijker gemaakt. Uiteindelijk er moet sprake zijn van een voortdurende progressie. Om duidelijk te maken welke ordeningsmogelijkheden het relationele concept herbergt, laat ik een aantal kernaspecten de revue passeren.

Activiteiten Er kunnen allerlei activiteiten worden gekozen. Ik noemde zo-even al enkelen. Er wordt niet geordend op kracht, snelheid en conditie, maar deze nemen gaandeweg al doende wèl toe. Er wordt geordend op de interesse en mogelijkheden van de deelnemer en daaraan gekoppeld het gaandeweg moeilijker maken van de activiteiten. De component interesse sluit aan bij de gewoonten en sociale context van de deelnemer. Hij kiest. Daardoor kan de activiteit een plaats krijgen in de bestaanswereld van de cliënt. De component mogelijkheden sluit aan bij zijn vertrekpunt van handelen, zijn basislijn. Een voorbeeld. De cliënt heeft aangegeven dat volleybal zijn interesse heeft, maar hij kan zich moeilijk verplaatsen. Als startactiviteit wordt gekozen voor het overtikken bovenhands of onderhands - in tweetallen met een grote, lichte volleybal. Om competitieve en meetbare aspecten in te brengen kan het aantal keer dat wordt overgetikt worden geteld. Maar dat hoeft niet. Doel van de activiteit: de bal in het spel houden. Van de deelnemende cliënten wordt verwacht dat ze rekening houden met elkaars mogelijkheden en beperkingen. Als dat goed gaat, kan er gekozen worden voor meertallen die gaan overtikken. Vervolgens - maar dat is waarschijnlijk al een hele stap - voor twee teams van een vier- of drietal deelnemers die in

Biedt een ordening van bewegingsactiviteiten vanuit het relationele concept dan misschien meer en andere mogelijkheden? Ik denk van wel.

Pijnrevalidatie en het relationele concept Redenerend vanuit het relationele concept wordt gezocht naar bewegingsactiviteiten

9

't Web, nummer 4,2000

manschap van de behandelaar. Belangrijk is dat hij goed moet kunnen observeren en het gedrag van de deelnemer kunnen benoemen en doorspreken met de cliënt.

een klein veld een spelletje gaan spelen. Er kan op diverse aspecten gevarieerd worden, bijvoorbeeld met de grootte van het veld, dat wil zeggen rekening houden met de mate van verplaatsbaarheid van de deelnemers. Daarnaast met de hoogte van het net, het type bal, etc. Bij allerlei activiteiten kan er gekozen worden voor een objectief waarneembare progressie, vastgelegd in het aantal keren dat wordt overgeslagen bij badminton, het aantal seconden dat de deelnemer kan balanceren op een wipwapconstructie. Maar dat is niet het meest belangrijke. Mijns inziens spelen intersubjectieve elementen een grotere rol dan de objectieve. Het moet steeds komen tot een lukken. Lukken gebeurt altijd op de grens van lukken en mislukken. Lukken heeft te maken met grensoverschrijding. De gekozen activiteiten dienen grensverleggend te zijn: de cliënt passeert zijn lichaam en treedt in relatie met zijn omgeving.

Rol cliënt Van de cliënt wordt gevraagd zelf aan te geven welke activiteiten hem boeien. Hij kiest - in overleg met de behandelaar - voor één of een aantal startactiviteiten en kan gaandeweg andere toevoegen. Er wordt van hem verwacht dat hij actief zijn grenzen opzoekt en probeert te doorbreken door actief in te gaan op de activiteiten. Als het te zwaar wordt mag hij een stapje terug doen, maar hij mag niet uitstappen. Om dit te waarborgen dient de behandelaar steeds samen met de cliënt te zoeken naar voor hem haalbare activiteiten. En er bestaan altijd haalbare activiteiten, want zelfs het op de grond zittend oven'ollen van een bal naar elkaar toe kan een zinvolle bewegingsactiviteit zijn. Tenslotte wordt van de cliënt verwacht dat hij actief participeert in de evaluatie. Daarin wordt - zoals reeds aangegeven - zowel het niveau van het bereikte als ook zijn wijze van deelnemen besproken. De cliënt moet zicht krijgen op zijn wijze van doen in bewegingssituaties, moet zijn eigen gedrag achteraf kunnen bereflecteren opdat hij dit ook in andere situaties leert te doen.

Rol behandelaar Een dergelijke opzet vraagt veel van de deskundigheid van de behandelaar. Hij moet veel verstand hebben van flexibele methodieken bij het aanbieden en veranderen van de activiteiten. Het gaat immers niet om het aanbieden van gestandaardiseerde, maar van op maat toegesneden activiteiten. De houding van de behandelaar is empathisch. Hij accepteert het pijngedrag zonder hier expliciet op te ordenen of dit gedrag te bevestigen. Dat betekent een balans realiseren tussen directief en non-directief. Directief in de zin van zoeken naar grenzen, stimuleren en motiveren. Non-directief in de zin van ruimte geven aan de cliënt, zijn wensen en tempo honoreren. De evaluatie is van groot belang. Dit is een gezamenlijke activiteit van de cliënt en de behandelaar. Er wordt gekeken naar het niveau van het bereikte en met name naar de wijze van doen van de deelnemer. Is de deelnemer mogelijk te onrustig, laat hij zich in zijn tempo te veel bepalen door het tempo van de anderen? Is hij assertief genoeg om dat kenbaar te maken? Allerlei vragen omtrent de wijzen van doen kunnen aan de orde komen. Een dergelijke wijze van evalueren doet opnieuw een beroep op het vak-

't Web, nummer 4,2000

Rol overige deelnemers In de behandeling en begeleiding van mensen met chronische pijn speelt de groep een cruciale rol. Zij zijn 'ervaringsdeskundigen'. Zij begrijpen de wijze van doen van elkaar vaak beter dan dat de begeleiders dit doen. En begrijpen is ook in dit verband anders dan verklaren l3 • Van de overige deelnemers wordt verwacht dat ze stimulerend en motiverend participeren in de aangeboden bewegingsactiviteiten. Ze moeten erop gericht zijn de ander te laten lukken. Groepsgerichte begeleiding doet opnieuw een beroep op de deskundigheid van de behandelaar. Hij moet op groepsniveau kunnen interveniëren en evalueren. Kortom: hij moet kennis hebben van groepsdynamische processen.

10

Rol van de partners Tenslotte de rol van de partners, van de mensen uit de sociale thuiscontext van de cliënt. In het thuismilieu kunnen allerlei processen spelen die aspecten als primaire, secundaire en tertiaire ziektewinst onbedoeld oproepen. De rol van deze betrokkenen is vergelijkbaar met die van de groep deelnemers. Ook van hen wordt verwacht dat ze stimulerend en motiverend participeren in de aangeboden bewegingsactiviteiten. Door het thuismjlieu actief te betrekken bij de behandeling kan de transfer naar de thuissituatie worden gelegd. Deze transfer kan zowel betrekking hebben op het thuis ondernemen van de activiteiten die in de behandeling zijn gedaan, als ook oog krijgen voor de wijze van doen van de cliënt én voor de eigen wijze van doen . Onbedoeld en goedbedoeld kunnen de mensen uit de sociale thuiscontext het pijngedrag oproepen en in stand houden, waardoor er geen veranderingen

ontstaan. Opnieuw is de deskundigheid van de behandelaar van groot belang. Hij moet met respect voor de partners en andere betrokkenen hen hun invloed kunnen laten inzien op de wijze van doen van de cliënt.

Tenslotte Ik kom tot mijn afronding. Op het relationele concept geordende bewegi ngsactiviteiten kunnen een zinvolle aanvulling zijn op de bewegingsactiviteiten die nu reeds in de beide scholen worden gedaan. Beide concepten moeten gezien worden als een noodzakelijke aanvulling op elkaar '4 . Ik pleit in de begeleiding en behandeling van cliënten met chronische pijn voor een benaderingswijze, waarin de medische en de sociaalwetenschappelijk georiënteerde behandelaar samen optrekken, waarin ze hun bevindingen naast èn op elkaar leggen en gezamenlijk in overleg met de cliënt komen tot een behandelovereenkomst.

11

't Web, nummer 4,2000

ling van de toenemende functiedifferentiatie en professionalisatie in de gezondheidszorg (FWG3), ontstaat er behoefte aan afgestudeerden van alle niveaus in de begeleiding en behandeling van mensen met chronische pijn. Er ligt een boeiende taak voor de ideeënontwikkelaars in de hulp aan mensen met chronische pijn èn voor de beleidsmakers in de gezondheidszorg. Niet alleen de cliënt moet de pijn de baas worden, maar ook de gezondheidszorg in het algemeen.

Een dergelijke opvatting vraagt van de behandelaars een brede deskundigheid op het gebied van het aanbieden en begeleiden van bewegingsactiviteiten. Deze deskundigen, deze bewegingsagogen en psychomotorische therapeuten, dienen te worden ingezet in de behandeling van mensen met chronische pijn. We kennen verschillende opleidingstrajecten voor deze deskundigen: op MBO-, HBO- en Post HBO-niveau, elk niveau met zijn eigen specifieke deskundigheid. In de ontwikke-

Noten 1.

Het artikel is een bewerking en vernieuwing van het referaat uitgesproken op het Symposium De Pijngrens voorbij, 28 juni 1996, Christelijke Hogeschool Windesheim te Zwolle. Het symposium is georganiseerd door de Nederlandse Vereniging voor Bewegingsagogie en de afdeling Calo, Christelijke Hogeschool Windesheim te Zwolle.

2.

De auteur is coördinator van de Opleiding Bewegingsagogie & Psychomotorische Therapie en de Voorgezette opleiding voor Psychomotorische Therapie. Beide opleidingen zijn ondergebracht bij de afdeling Calo,Christelijke Hogeschool Windesheim, Postbus 10090, 8000 GB Zwolle, tel 038-4699 351/526, e-mail: [email protected]

3.

Ik dank hierbij drs. J. Moeijes, drs. P. Heij en mijn vrouw Tineke voor het kritisch doorlezen van mijn tekst.

4.

Zie voor een overzicht W.A. Dingemans e.a. (red.), Pijn en pijnbehandelijg, Uitgave van de Nederlandse Vereniging ter Bestudering van Pijn, Universitaire Pers Maastricht, 1994, pag. 17 e.v.

5.

M. McCaffery, Nursing Management of the patient with pain. Philadelphia: IC Lippincoot, 1979.

6.

Zie voor dit onderscheid lW.I. Tamboer, Mensbeelden achter bewegingsbeelden, De Vrieseborch, Haarlem, 1983, pag. 98-206 en J.W. Tamboer, Filosofie van de bewegingswetenschappen, Nijhoff, Leiden, 1989.

7.

lH. van den Berg. De meervoudige betekenis van lichaam en ziekte. In: Tijdschrift voor Bewegingstherapie, 3e reeks, nr. 4, pag.l-ll.

8.

Over de visie op de mens als relationeel wezen is veel gepubliceerd. Ik beperk me tot FJJ. Buytendijk, Algemene theorie der menselijke houding en beweging,Het Spectrum, Utrecht, 1974, P.C. Kuiper, De mens en zijn verhaal, Van Gennep, Amsterdam, 1976 en de literatuur genoemd onder noot 9.

9.

Zie onder meer C.C.F. Gordijn e.a, Wat beweegt ons, Bosch & Keuning, Baarn, 1975 en lW.I. Tamboer, zie noot 8.

't Web, nummer 4,2000

12

10.

Zie onder meer 1.W.S. Vlaeyen e.a, Chronische pijn en revalidatie, Bohn Stafleu Van Loghum, Houten, 1996.

11.

F.A.M. Winter, Pijnrevalidatie voor chronische pijnpatiënten, De Pijn de Baas, Enschede, 1972.

12.

Als noot 11, pg. 59.

13.

Zie voor het verschil tussen begrippen en verklaren 1.H. van den Berg, Zien. Begrijpen en verklaren van de visuele waarneming, Callenbach, Nijkerk, 1979.

14.

J.W.1. Tamboer, Filosofie van de bewegingswetenschappen, Nijhoff, Leiden, pg. 39.

Overig geraadpleegde literatuur J. Bergsma, Lichamelijke verstoring en autonomie, een medisch-psychologische studie. Lemma, Utrecht, 1994. B. Van Cranenburgh, Inleiding in de toegepaste neurowetenschappen, deel 3: Pijn, Lemma, Utrecht, 1993. 1. Fahrenfort, Psychomotorische Therapie, VU Uitgeverij, Amsterdam, 1986. B. Van Houdenhove (red.), "Mijn pijn is toch niet ingebeeld?", Chronische pijn in biopsychosociaal perspectief, Acco, Leuven/Amersfoort, 1989. M. Kabala en J. van Luin, Rondom psychosomatiek, Samson Stafleu, Alphen aan de Rijn, 1987. J.J. Knibbe e.a., Inventarisatie van rugscholen in Nederland, St. Wetenschap en Scholing, Amersfoort, 1993. 1.M.H. de Moor e.a., Revalidatiepsychologie, Van Gorcum, Assen/Maastricht, 1990.

13

't Web, nummer 4, 2000