Betegbiztonság a sebészetben

Szakcikk

Betegbiztonság a sebészetben Az igazi probléma nem a rossz orvosok megakadályozása abban, hogy ártsanak a betegeknek, hanem az, hogyan óvjuk meg a jó orvosokat hasonló cselekedetektől. (ATUL GAWANDE) A sebészet gyakorlása a mindennaposnál nagyobb kockázattal jár, mert a betegség természete és az abból eredő döntés, illetve annak következményei (azaz a műtét) súlyos kihatással lehet az érintettre nézve. A szokásosnál magasabb kockázat átlagon felüli hiba- és szövődménylehetőséget eredményez. Egy kimutatás szerint az egyesült államokbeli sebészek 40%-a eleve nem operál nagy kockázattal járó betegségeket éppen azért, hogy ezeket a „kereszteket” elkerülje. Dr. Gaál Csaba

Bevezető gondolatok Az iparban szerzett tapasztalatok szerint egyszerű eljárásnál (pl. műszer leolvasása) 0,3%-os hibával, összetettebb folyamatoknál 10%-ig terjedően, stresszhelyzetben pedig akár 25%-ban lehet hibával, tévedéssel számolni. Egy tanulmány szerint a kórházi kezeléssel összefüggő károsodás a betegek 2,9-3,7%-ánál volt kimutatható, s ezen esetek 28%-ában a hibás terápia volt felelős (1). A károsodások 48%-a műtétek miatt következett be, 19%-a gyógyszeres kezeléssel függött össze, és 14% volt az intenzívterápiás intézkedések következménye. A sebészi beavatkozásokkal öszszefüggésben álló oki tényezők számtalanok, ezeket másutt már taglaltuk (2). Sok országban sajnos tabunak számít az orvosi ténykedésből eredő hibákról beszélni, ezért hivatalból nem is foglalkoznak vele, a kérdést szőnyeg alá seprik, és nincs intézményesítve. Az a beteg, aki tervezhető beavatkozásra kórházba megy, joggal indulhat ki abból, hogy állapota a műtét után sokkal kedvezőbb lesz, mint annak előtte. Sajnos mi sebészek, ennek a nemes célnak és magas követelménynek ritkábban teszünk eleget, mint ahogyan gondolnánk. A medicinával ellentétben más magas kockázatú foglalkozások és ágazatok, mint pl. a repülés, az atomerőművek működtetése, a tengeralattjárók technológiája, már régen felismerték a veszélyekben rejlő katasztrófák következményeit, és határozott lépéseket tettek azok elkerülésére. Előfordulás A kezelésben előforduló hibaarány nagyságrendjét a következő hasonlattal lehetne jellemezni. USA-beli adatok szerint bizonyos intenzív osztályon az egy betegre eső napi 178 kezelésből 1,7 „hibás ténykedés” (kb. 1%) fordult elő, ami első pillantásra elfogadható arány. Ezt az adatot összemérve az Egyesült Államok légiforgalmával, a posta vagy a bank tévedéseivel, a következő számokat látnánk: már a 0,1%-os tévedés-

nél is naponta két hibás földre érés, óránként 16 000 elveszett küldemény, vagy 32 000 rossz helyre küldött pénzátutalás történne. Elvileg nem lenne szabad, hogy a repülőgép lezuhanjon, hogy az atomerőműben zárlat keletkezzen, és hogy a sebész az epeutat átvágja, a trokárral az iliacalis ereket megsértse, vagy hogy a vastagbéltumor laparoszkópos műtétekor a szúrcsatornában metasztázisok lépjenek fel. Az élet azonban azt igazolja, hogy ezek a dolgok bizony megtörténnek. Még a 99%-os biztonság sem kielégítő: ez Németországban pl. még mindig heti 1220 hibás műtétet jelentene! Az előfordulás arányait tekintve kevés biztos adat ismert. Az Institut of Medicine közlése szerint (3) az USA-ban évente 44 000 és 88 000 közötti a fatális tévedések száma. Német becslések szerint (4) évente mintegy 40 000 eljárás indul hibabejelentés alapján, melyből 12 000-re (kb. 30%) tehető az elismert és kártérítéssel járó tévedések száma. Mindezen adatok alapján nincs jogos alapunk feltételezni, hogy magyarországi viszonyok között az említett statisztikai adatok lényegesen mások lennének. Megbocsáthatatlan hibák Az amerikai Nemzeti Minőségi Fórum (National Quality Forum – NQF) 2006-ban közölte azt a 28 nemkívánatos eseményt (Never Events) ismertető írását, melyek közül egynek sem volna szabad megtörténnie, mert ezek a bíróságok előtt sohasem védhetők eredményesen. A sebészekre vonatkozó öt 1. táblázat. Az amerikai Nemzeti Minőségi Fórum által „megbocsáthatatlannak” ítélt hibák Beavatkozás a nem megfelelő helyen történik (oldaltévesztés, téves anatómiai képlet). Betegtévesztés (műtét nem a tervezett betegen). Helytelen beavatkozás a kiválasztott betegen. Visszahagyott idegentest a betegben. Intra- vagy közvetlenül posztoperatívan bekövetkező halál ASA I. kockázatú betegen. EGÉSZSÉGÜGYI GAZDASÁGI SZEMLE 2009/5.

| 11

Szakcikk főbenjáró hibát az 1-es táblázat mutatja. Klasszikus példa e hibák közül a nem megfelelő oldal műtéte (Wrong Site Surgery). A tévedés ezekben az esetekben nem egyetlen egyéni döntés eredményeként következik be, hanem eseménysorozatokon keresztül, vagyis sok okra visszavezethető rendszerhibáról van szó. Ezért már tíz éve bevezették a műtét előtti ellenőrző jegyzék alkalmazását (lásd még később). A „gyors vész-válaszreakció” gyakorlata Tanulmányokkal bizonyították, melyek szerint jelentős szövődmények abból adódnak, hogy a beteg állapotában jelentkező akut rosszabbodás jeleire a személyzet inadekvátan vagy megkésve reagál (5). Az USA-ban erre a tényre az állapotromlásra adott „gyors válaszreakcióval” (Rapid response Escalation) feleltek (6). A cél a beteg állapotának feltételezett fiziológiai rosszabbodását megakadályozandó korai reakció. Az elképzelésnek az az alapja, hogy már órákkal a kardiopulmonális instabilitás fellépése előtt jósló élettani elváltozások észlelhetők a beteg paramétereiben. Ez a körülmény az ápolószemélyzetet időben figyelmezteti és jelzi, a betegnél gyors válaszreakcióra lehet szükség. Az Egyesült Államokban elsőként a Denver Health Medical Center foglalta össze azokat a jeleket, melyek azonnali válaszlépéseket igényelnek (7): – légutak és légzés akut veszélyeztetése (légzési frekvencia <8/min vagy >28/min; O2-telítettség oxigén adása ellenére <90%), – szívfrekvencia <50/min vagy >120/min, – szisztolés vérnyomásesés <90 Hgmm; diasztolés nyomásemelkedés >110 Hgmm, – akut mellkasi fájdalom, – újonnan fellépő hideg, cyanotikus vagy pulzus nélküli végtag, – újonnan jelentkező zavartság, agitáció vagy delírium, beszédzavar, – megmagyarázhatatlan letargia, – a pupillareakció vagy -szimmetria akut változása, – újonnan fellepő görcsök, – testhőmérséklet >39,0 °C, – nem uralható fájdalom, – újonnan jelentkező oliguria (diuresis <50 ml/4h), – akut vérzés. A felsorolt tünetek valamelyikének megjelenésekor az ápolószemélyzet köteles az ügyeletes orvost értesíteni, mely előre megadott séma szerint történik. Az orvos telefonutasítása nem elegendő! Ha a szolgálatot teljesítő orvos 15 percen belül nem jelenik meg, és a beteg állapota továbbra sem megoldott, a személyzet vész-válaszreakciót kezdeményez: egymás után értesíti a hierarchiában egyre magasabb beosztású orvosokat. Legvégső esetben akár az osztályvezető főorvost kell felhívni, ha a közbeeső személyek nem reagáltak megfelelő módon. A nővérek kötelesek egy erre a célra készített formulát kitölteni, melyet aztán az ügyeletes orvos/főorvos/osztályvezető egy órán belül kiegészít és aláír. A gyors vész-válaszreakció sémája több előnyt rejt magában. – Megoldja a mindennapok műszakváltásból eredő problémáját, ugyanis azokról a betegekről is készíthető

12 | EGÉSZSÉGÜGYI GAZDASÁGI SZEMLE 2009/5.

egy, a fenyegető jeleket felsoroló jegyzék (lásd előbb), akikről az új műszak még nem értesült. – A rendszer egyértelműen tisztázza a vészreakció esetére az illetékességet, amennyiben felsorolja a hierarchiában egymás után szereplő fokozatokat. Ennek feltétele természetesen a szolgálati rend kidolgozása és a mindenkori elérhetőség megadása. – Az eljárás megakadályozza, hogy egy tapasztalatlan nővér megfélemlítésből nem meri felhívni az ügyeletest vagy a ranglétra további személyeit és megakadályozza azt is, hogy csupán telefonos utasítást elfogadjon. A hibák és csaknem hibák dokumentációja Véleménykutatások adatai szerint az esetek több mint 60%-á ban a kérdezettek ellene vannak a hibák megvitatásának; a sebészek különösen visszafogottak, ha szövődményeik, tévedéseik megvallásáról van szó. Okként – gyakorisági sorrendben – a következők szerepelnek: a személyes tekintély elvesztése, félelem a jogi következményektől, szakmai szervezetek megrovása, munkahely elvesztése. A hibák feltárása kultúrájának etikai vonatkozásai is vannak, ugyanis a tévedésekre vonatkozó adatok visszatartása révén tudományos ismeretek vesznek el a többi sebész és a betegek számára is, holott azok kritikus megvitatása elkerülhetővé tenné hasonló tévedések jövőbeni előfordulását. Az ilyen jellegű „emberi tényező” egy alapvető kérdésben azonban mindenképpen különbözik az iparban, a közlekedésben (légi forgalom) mindennapos módon jelenlevő hibaelemzésektől. A pilóta adott esetben maga is lezuhan a gépével és odaveszik, de a sebész betegének szövődménye, esetleg halála által semmilyen közvetlen fizikai értelemben vett károsodást nem szenved el, annál inkább a beteg. Szerencsére sok elkövetett tévedés nem vezet irreverzibilis károsodáshoz. Emiatt azonban fennáll az a veszély, hogy ezeket az ún. „ártalmatlan” hibákat bagatellizáljuk, nem jegyezzük fel, így aztán még szóba se kerülnek. A nemkívánatos események elkerülésére nagyon alkalmas a „csaknem bekövetkezett hibák” (Near Miss Events, Beinahefehlern) feljegyzése. Ezek időbeni felismerése és így kellő intézkedéssel történő elkerülése, melyek éppen nem vezettek a beteg károsodásához (No Harm Events), nagyban elősegítené a tanulságok levonását. Az orvosok a klinikai gyakorlatban ezt a formát szívesen háttérbe szorítják, bagatellizálják, ahelyett, hogy dokumentálnák és elemeznék. Megfontolandó egy hibákat vizsgáló bizottság létrehozása. Ennek feladata az, hogy kórházi szinten összesítse a tévedéseket. A munkatársakkal rendszeresen megtárgyalhatók konkrét esetek és így ellenlépések dolgozhatók ki. Nagy-Britanniában az utóbbi években kidolgoztak egy rendszert, mely szerint minden egészségügyi intézmény köteles jelenteni az összes nemkívánatos terápiás kimenetelt. St. Gallenben (Svájc) a sebészeti intenzív terápiás osztályon 1999ben bevezették a „kritikus események” (szándékosan kerülik a „hiba” vagy „mulasztás” szót) önkéntes és anonim jelentését. 2005-ben került bevezetésre, hogy minden orvosi hibát egy központi hivatalba kötelességszerűen jelenteni kell. Hasonló célt szolgál a Német Sebész Társaság által 2006-ban alapított rendszer (Critical Incident Reporting System – CIRS), melyhez a csaknem és a valóban fellepő hibákat lehet anonim módon jelenteni: személyes adatok közlése kizárt! („No shame, no blame, no name”.) Ezt megelőzően (2005-ben) a német kama-

Szakcikk ra és a pénztárak szövetsége létrehozta a Minőségszavatolás az orvoslásban c. központot, melynek vezetője egy oxiológus orvos, aki egyben pilóta is. Az ő közreműködésével az Aesculap cég a Lufthansa tréningközpontjával (Lufthansa Flight Training GmbH – LFT) együtt egy kétnapos kurzust indított (Decision Attitude), mely az orvosokat a krízishelyzetek uralására készíti fel (8). Egy denveri munkacsoport (9) 2007-ben új kezdeményezést indított útjára. A névtelen jelentésen alapuló hibákat és „csaknem hibákat” minden hét végén szakvéleményezik. Az eseményeket öt kategóriába osztották: (1) szövődmények, (2) csaknem bekövetkezett hibák, (3) ártalmatlan hibák, (4) halálesetek, (5) következmények nélküli hibák. Az eddigi, 2521 eseten alapuló elemzések szerint a szövődmények aránya 5% volt. Ebből a csaknem bekövetkezett hibák 0,1%-ot, a következmények nélküli hibák 0,8%-ot, a halálesetek 0,3%-ot tettek ki. A szerzők a viszonylag magas szövődményarányt a nagyvonalúan értelmezett és gyakorolt jelentésekkel magyarázzák. Az ismertetett eljárás kétélű kardként értelmezhető. A szövődmények és hibák jelentésével szemben megnövekedett minőségi követelmény kényszerű módon kedvezőtlenebb statisztikai adatokat eredményez, amely viszont a nyilvánosság felé megjelenő számok alapján az illető intézmény tekintélycsökkenését jelentheti (10). Ez a tény mindmáig sok sebészt és kórházat elijeszt attól, hogy őszintén dokumentálják és közöljék a szövődményarányt. Érdemes megjegyezni, hogy a több mint 200 sebészi folyóirat között mindössze egyetlen új keletű kiadvány létezik, amelyik a betegbiztonságra összpontosít és a perioperatív hibákkal és szövődményekkel foglalkozik. Az új szakfolyóirat neve: Patient Safety in Surgery (11). Cél a közlési küszöb szintjét lecsökkenteni és mások hibáiból tanulni. Konfliktushelyzetek megoldása A sebészek óvatos hozzáállása a saját hibák és szövődmények kezelésének kérdéséhez főként a jogi következményektől való félelmen alapul. Ezzel szemben a széles körű tanulmányok tanúsága szerint a bíróság elé kerülő eseteknek csak mintegy fele nyugszik megalapozható gyanún, illetve az összes, negatív következményeket elszenvedő beteg 97%-a nem keres jogi megoldást problémáira (12). Az egészségügyre nagyfokú gazdasági tehertételként nehezedik az orvosok félelméből eredeztethető „defenzív medicina”, melynek hátterében a feljelentések elkerülése áll. Ennek következtében a betegbiztonság felől nézve további súlyos etikai kérdések is felmerülnek: az USA jelenleg világelső a császármetszések arányát tekintve. A Pennsylvania államban gyakorlatot folytató sebészek mára héthavi (!) fizetésüket egyedül arra adják ki, hogy a felelősségbiztosításukat kifizessék. Az USA-ban az utóbbi 30 évben az orvosok biztosítása a 2000-szeresére nőtt (13)! Colorado állam legnagyobb biztosítótársasága (COPIC) 2000-ben a világon egyedülálló programot vezetett be. Ennek lényege, hogy a hibák áttekinthető módon megbeszélhetők legyenek, és így elkerülhessék a jogi eseteket. 3R a program neve: recognize, respond and resolve (ismerd fel, válaszolj, oldd meg). A rendszer alapja, hogy a károsodott személyeknek egyszeri pénzbeli juttatást ad a kiesett kereset és az egyéb anyagi hátrányok pótlása céljából: az összeg maximum 30 000 US $. Ez a kifizetés – az orvos vé-

delmére – nem jelenti a kezelési hiba elismerését (No Fault elve), és – a beteg oltalmazására – nem zár ki későbbi bírósági eljárást. Súlyos fokú hibák és szövődmények nem tartoznak a szabályozás alá (megbocsáthatatlan hibák: Never Events). Az eljárás eredményessége azon nyugszik, hogy a jogi esetek nagy része a beteg financiális kényszerhelyzetéből adódik. A koncepció nem mond semmit a hiba jogosságáról, egyedül arra irányul, hogy a kárt szenvedett embert kisegítsék. Egy tanulmány (14) utánament az eseményeknek és kiderítette, hogy az elmúlt hét évben 3200 esetet bonyolítottak le az ún. 3R-programmal, és a betegek átlagban 5400 US $-t kaptak segélyként. Az érintetteknek ezek után csupán 0,7%-a (23 eset) fordult bírósághoz és mindössze 0,25% (8 beteg) kapott igazat a pereskedés végén. Ha figyelembe vesszük, hogy az Egyesült Államokban naponta mintegy 125 000 (!) feljelentés történik (13), akkor az ismertetett program reális megoldásnak ígérkezik. Mindezen túl a rendszer elősegíti az orvos–beteg-viszony javulását is, minthogy a kezelő sebész számára lehetővé teszi a nyilvánvaló kezelési hiba beismerését és a beteggel való megtárgyalását, mely tény önmagában békítőleg hat, hiszen a károsodott értékeli az őszinteséget, és nem érzi úgy, hogy a háta mögött titkolódzva próbálják eltussolni a hibát. A „biztonságos sebészet” életeket ment A hasi sebészetben előforduló hibákról szóló nemrég megjelent könyvben egy fejezetben javasoltam a megelőzés egyik lehetőséget, nevezetesen egy ellenőrző jegyzék (checklist) összeállítását (2). A WHO 2008 januárjában ugyancsak egy műtétekre vonatkozó jegyzéket ajánl, melynek alkalmazásával véleményük szerint sok hiba elkerülhető lenne (15). Safe surgery saves lives (SSSL) – ezzel a címmel tartották meg Genfben azt a konferenciasorozatot, mely azóta ezen a néven önálló programmá fejlődött. Az ülést a bostoni Harvard Medical School sebésze, ATUL GAWANDE vezette csakúgy, mint a Washingtonban ugyanezen év júniusában folytatott gyűlést. Az indítványozáshoz az Egyesült Államokban és világszerte – elsősorban az angolszász országokból – több mint 400 szakmai szervezet csatlakozott, Európából Németország és Spanyolország írta alá az együttműködési szándéknyilatkozatot. A program további fejleménye, hogy Kanadában a kezdeményezést kiterjesztik a szülészetre is. A kezdeményezés célja, hogy világszerte alkalmazzák az ellenőrző jegyzéket. A Világszövetség a Betegbiztonságra (World Alliance for Patient Safety) is kiállt a javaslat megvalósítása mellett. Eszerint az ajánlott jegyzéken a helyi adottságoknak megfelelően módosítások alkalmazhatók, sőt kívánatosak. A biztonságot szolgáló lista használható mind az ipari országokban, mind pedig a fejlődő harmadik világban. Az eljárással a nemkívánatos események várhatóan a felére lennének csökkenthetők. 2004-ben 56 országból begyűjtött adatok azt mutatták, hogy évente a 187 és 281 millió között váltakozó műtéti szám mortalitási aránya a fejlett országokban 0,4–0,8% közötti, a harmadik világban pedig 5–10% között ingadozik. A posztoperatív halálozás oka hiányzó specializálódás, nosocomialis fertőzés, gyógyszerek mellékhatásai, műtétek a nem megfelelő betegen, illetve szerven, vagy oldalcserén alapuló tévedés. EGÉSZSÉGÜGYI GAZDASÁGI SZEMLE 2009/5.

| 13

Szakcikk 2. táblázat. Biztonságos sebészeti lista a WHO 2008-as ajánlása alapján (Safe Surgery Saves Lives – SSSL) 1. Altatás bevezetése előtt (Sign In) † Beteg azonosítása: személyi adatok, beavatkozás helye, műtét típusa, műtéti beleegyezés ellenőrzése † Behatolás jelölve/nem lehetséges † Anesztézia – biztonsági vizsgálat megtörtént † Pulsoxymeter működőképes állapotban a betegen Betegre vonatkozó egyéb megjegyzés Allergia: † nem † igen Intubációs nehézség/aspiratio veszélye: † nem † igen (műszerek, személyzet felkészült) Várható vérveszteség >500 ml: † nem † igen (> 7 ml/kg gyerekeknél) 2. Metszés előtt (Time Out) † a műtői személyzet név és beosztás szerint ismert, † műtő sebész, aneszteziológus és ápolószemélyzet igazolja a beteg azonosságát, a behatolás helyét, a műtét nemét és a helyes fektetést. Előrelátható kritikus események † A műtőorvos összefoglalja az operáció fontosabb és kritikus lépéseit, és megnevezi a várható időtartamot és vérveszteséget. † Az altatóorvos meghatározza a betegre vonatkozó problémákat. † A személyzet közli a sterilizációs indikátorok eredményeit és a szükséges gépek működőképességet. Részesült a beteg az utolsó órában antibiotikus megelőzésben? † igen † nincs jelentősége Előkészítettek minden szükséges (röntgen, MR- stb.) felvételt † igen † nincs jelentősége † egyéb szempontok: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3. Végső ellenőrzés (Sign Out) (mielőtt a beteg elhagyja a műtőt) Az ápolószemélyzet szóban megerősíti † a beavatkozás fajtáját, † a műszerek, törlők, hasi kendők stb. hiánytalanságát, † a mintavételi edények helyes feliratozását (patológia, szövettan), † jelzik a használt műszerek esetleges hibás működését. † Az operatőr, aneszteziológus és a műtői személyzet feljegyzi az ébredési szakasz és a posztoperatív ellátás fontosabb szempontjait. .................................... Aláírás a műtői csapat nevében, dátum

Az Egészségügyi Világszervezet ellenőrzési jegyzékét a műtéti beavatkozásokra a 2. táblázat mutatja be. A lista kitöltése egyszerű, csupán x-szel kell jelölni a megfelelő rovatot. A jegyzék három fő részre oszlik: (1) altatás bevezetés előtti szakasz, (2) metszés előtti körülmények, (3) végső ellenőrzés. A hibák és tévedések egy része megfelelő gondossággal és intézkedésekkel elkerülhető, ehhez mindössze időt kell szakítani, ami ugyan kétségtelenül pénzben is mérhető, de az ilyen jellegű anyagi befektetés busásan megtérül. Az ajánlás szerint célszerű, ha a kérdőívet ugyanaz a személy tölti ki. Ad 1. (Sign In). Gyerekek vagy mentálisan korlátozott személyek azonosításánál hozzátartozók segítenek. Alkalmanként vagy sürgősségi esetekben ezt a kérdést nem sikerül megválaszolni, ilyenkor a kocka üresen marad. Páros szervek, végtagok, vagy többszörös képletek (ujjak, csigolya) műtéteinél műtét előtt nehezen lemosható írással kell megjelölni a beavatkozás helyét. Pulzoximéter használata kötelező. A sebész a várható vérveszteséget reálisan kell, hogy megítélje. Ad 2. (Time Out). Ez a szakasz nem sok időt vesz igénybe: a beteg ismételt azonosítása, oldalazonosítás, metszés helyének megjelölése, fektetés ellenőrzése, majd a sebész, az aneszteziológus és a műtősnő megválaszolja a feltett kérdéseket. Ad 3. (Sign Out). Fel kell jegyezni a tupferekre, törlőkre, műszerekre vonatkozó elmaradhatatlan adatokat, valamint ellenőrizni kell a mintavételi edények helyes feliratozását. Végül dokumentálandók a váratlan események és a műszerek hibás működése. Az eddigi tapasztalatok alapján úgy tűnik, hogy a kezdeményezés – bár kis adminisztrációs többlettel jár – bevált-

14 | EGÉSZSÉGÜGYI GAZDASÁGI SZEMLE 2009/5.

ja a hozzáfűzött reményeket, és a rendszer működőképes. Miért? – A műtői személyzet belátja, hogy az ellenőrző lista saját védelmüket szolgálja és a betegek javára válik, hiszen a hibák elkerülése mindkét oldal számára döntő jelentőségű. – Az eljárás egyszerű, anyagi vonzata alig van. A műtői csoport a listát a maga elképzelései és igénye szerint alakíthatja. – A jegyzék a műtő minden dolgozóját egységesíti, hiszen csaknem mindenki „szóhoz jut” a saját munkaterületére vonatkozó kérdésekkel, elősegíti az együttműködést és főleg az együtt gondolkodást és az egymással való kommunikációt. Mint már utaltam rá, a jegyzék csupán alapajánlás, ezt minden osztály a saját kívánalmai szerint egészítheti ki. Így pl. véleményem szerint nem elég a lapon az oldalazonosítást csupán egy x-szel jelölni, hanem egyértelműen ki kell írni, hogy jobb vagy bal oldalról van-e szó. Különösen aszimmetrikus és „rejtett” szervek esetén még nagyobb a tévesztés lehetősége, ezért lényeges a műtéti célszerv preoperatív, vagy intraoperatív pontos azonosítása (képerősítő röntgenkészülék, CT, UH). Hasonló módon tévedésre adhat okot az intervencionális radiológiai beavatkozás pl. a nem egyértelműen igazolt érképlet esetében. STAHEL és munkatársai (9) véleménye szerint a betegeket is rá kellene arra szoktatni, hogy megkérdezzék a sebészt, vajon a tervezett műtét előtt megtörténik-e az adatok egyeztetése. Ideális körülmények között a beteget be lehet vonni a műtéti terület megjelölésébe is, melyet pl. az előkészítőben még az altatás előtt meg lehet tenni.

Szakcikk Tanulságok a gyakorlat számára A leírt USA-beli és német tapasztalatok alapján a betegbiztonság érdekében a következő ajánlások megfontolandók. – A WHO által javasolt Biztonságos Sebészet Ellenőrző Jegyzékének (Surgical Safety Checklist) bevezetése minden műtétes szakmában. – A gyors válaszreakció (Rapid Response Escalation) algoritmusának gyakorlati meghonosítása a kórházi betegek állapotromlásakor. – Minden hiba, „csaknem hiba”, szövődmény átfogó dokumentációja rendszeres megbeszéléssel, hasonlóan a klinikopatológiai konferenciákhoz, és ezek alapján jobbító javaslatok megtétele. Mindezek alapján tisztelettel indítványozom a Sebész Kollégium számára a kérdés megfontolását. Irodalomjegyzék 1. Scheppokat K., Neu J.: Medizinische Daten und Qualitätsmanagement. Dtsch Ärztebl. 2007;104:A3172. 2. Gaál Cs.: Hibákról és szövôdményekrôl általában. In: Oláh A., Gaál Cs.: Hibák és szövôdmények a hasi sebészetben. Medicina Könyvkiadó Zrt., Bp. 2006 3. Kohn L. T., Corrigan J. M., Donaldson M. S.: To Err Is Human: Building a Safer Health System. Washington, DC: National Academy Press. 2000;1. 4. Klinkhammer G.: Ärztliche Behandlungsfehler. Dtsch Ärztebl. 2003;100:A1174. 5. Schmid A., Hoffmann L., Happ M. B. et al.: Failure to rescue: a literature review. J Nurs Adm. 2007;37:188–198.

6. DeVita M. A., Bellomo R., Hillman K.: Introduction to the rapid response systems series. Jt Comm J Qual Patient Saf. 2006;32:359–360. 7. Mehler P. S., Moldenhauer K., Sabel A.: Clinical triggers and rapid pesponse escalation criteria. J Patient Saf Qual. 2007;7:12–15. 8. Operation Luftfahrt. Nahdran. 2006;2:20–25. 9. Stahel P. F., Fakler J. K. M., Smith W. R.: Patientensicherheit in der Chirurgie: Was können wir von den US-amerikanische Standards lernen? Dtsch Ges Chir Mitteilungen. 2009;220–229. 10. Murphy J. G., Stee L., McEvoy M. T. et al.: Journal reporting of medical errors: the wisdom of Solomon, the bravery of Achilles, and the foolishness of Pan. Chest. 2007;131:890–896. 11. Stahel P. F., Clavien P. A., Hahnloser D. et al.: A new journal devoted to patient safety in surgery: the time is now! Patient Saf Surg. 2007;1:1. 12. Karl R. C.: The origon of malpractice claims. Ann Surg. 2007;246:712–713. 13. Hicks T. C., William H.: Harridge lecture: the medical malpractice crisis in surgery. Am J Surg. 2008;195:288–291. 14. Gallagher T. H., Studdert D., Levinson W.: Disclosing harmful medical errors to patients. N Engl J Med. 2007;356:2713–2719. 15. Rothmund M.: Safe Surgery Saves Lives – Initiative der WHO. DGCh – Mitteilungen. 2008;37:137.

A szerző emeritált sebész főorvos (D-89584 Ehingen). [email protected]

EGÉSZSÉGÜGYI GAZDASÁGI SZEMLE 2009/5.

| 15