Bestemd voor Alle medewerkers, cliënten, kinderen, andere personen die zich op locaties van Stichting D.W.R.P. bevinden

MIC-melding Doel van de procedure Het door een commissie analyseren en beoordelen van fouten en (bijna) ongelukken in de organisatie om hiervan te leren, zo nodig actie te ondernemen en zo herhaling of erger te voorkomen en daardoor bij te dragen aan een verbetering van de kwaliteit van de zorgverlening. Alles wat afwijkt van het “normale” dient in context met het bovenstaande gemeld te worden. Enkele voorbeelden zijn: medicatiefouten zoals verkeerd medicijn, verkeerde cliënt, verkeerde dosering, medicatietijdstip, voorschrijffout. Daarnaast (bijna) ongevallen zoals valincident, prikincident, vermissing bewoner/cliënt, stoten, knellen, botsen, ed). Bestemd voor Alle medewerkers, cliënten, kinderen, andere personen die zich op locaties van Stichting D.W.R.P. bevinden. Inleiding Alle meldingen omtrent, fouten, ongelukken en bijna ongelukken worden gemeld aan de voorzitter van de Melding Incidenten Commissie (MIC), in dit geval Raad van Bestuur/directie. Zowel van cliënten als van medewerkers en alle andere mensen die zich op locaties van Stichting D.W.R.P. bevinden. Cliëntincidenten/kinderincidenten: De cliënt/het kind is de persoon die gebruik maakt van de ondersteuning die door Stichting D.W.R.P. wordt aangeboden. Bij incidenten, fouten of bijnaongelukken gaat het om nadelige gevolgen voor de cliënt of dit tot gevolg zou kunnen hebben. Het betreft een gebeurtenis, die geleid heeft tot of kan leiden tot schade of een aanmerkelijke kans op schade aan de geestelijke of lichamelijke gezondheid van een cliënt en/of die een ernstige verstoring van de zorg- of behandelrelatie kan betekenen. Bij een cliëntincident kan een medewerker, cliënt(en) of derden betrokken zijn. Daarnaast zijn er nog incidenten op enigerlei ander gebied mogelijk. Beschrijving De commissie De commissie bestaat uit alle aanwezige personeelsleden (dit omdat bij een incident meteen actie ondernomen wordt) van de betreffende locatie en de Raad van Bestuur, daarnaast heeft er een persoon, niet in dienst van de stichting, zitting in de commissie als onafhankelijk lid. Ook dit lid heeft geheimhoudingspicht m.b.t. privacy gevoelige informatie. Vaste leden hebben zitting in de commissie vanwege hun functie. Andere leden worden op naam verzocht zitting te nemen in de commissie. De vaste leden blijven altijd in de commissie zitten (zolang ze de functie hebben). De andere leden zitten vier jaar in de commissie, deze termijn kan één keer verlengd worden. De commissieleden worden benoemd door de directie. Overleg De commissie komt 1 keer per jaar, terugblikkend, bij elkaar voor overleg. In geval van een incident komt de commissie onverwijld bij elkaar. Tijdens het jaarlijks overleg staan de volgende punten op de agenda: -tendensen -uitgebrachte adviezen -bijzondere meldingen Meldingen van fouten ongelukken en bijna ongelukken Het beleid van de commissie is dat alles gemeld moet worden. Er wordt bij de melding geen onderscheid gemaakt tussen verschillende soorten meldingen. Voor alle cliënten en medewerkers is er één meldpunt, de Raad van Bestuur. Meldingen worden gemeld via het op de locatie aanwezige IRformulier en/of mondeling waarna er terstond een schriftelijk verslag van wordt opgemaakt. De meldingen komen binnen bij de directie en worden doorgegeven aan allen die betrokken zijn. Het doel is om vast te stellen welke vervolgactie in gang gezet wordt en of er een vervolgactie nodig is. Er wordt nog op het zelfde moment en in ieder geval dezelfde dag dat de melding heeft plaatsgevonden actie ondernomen, de melding zal direct besproken worden binnen het MIC. Bij onduidelijkheid over de melding probeert de coördinator of directie de melding bij de melder te verduidelijken. Indien mogelijk en gepast wordt er advies gegeven aan de melder.

Indien het onafhankelijk lid niet direct aanwezig kan zijn bij het overleg zal deze telefonisch bij het overleg betrokken zijn en eventueel per e-mail op de hoogte worden gehouden van relevante informatie. Het jaarlijks overleg wordt gepland zodat alle betrokkenen aanwezig kunnen zijn. In geval van ernstige incidenten worden deze meldingen door de directie direct doorgegeven aan de betreffende inspectie. Verschoningsrecht Een lid dient zich te onthouden van deelneming aan de behandeling van een klacht of een probleem indien hij of zij direct betrokken is bij de klacht of het probleem. Adviezen Van ieder overleg wordt een verslag opgesteld met bevindingen naar aanleiding van de melding(en) en hoe deze al dan niet is afgehandeld. De directie is verantwoordelijk voor het aanpassen van het beleid. Wanneer onderneemt de commissie actie: Incidenten moeten altijd geregistreerd worden. Ook twijfelgevallen worden geregistreerd. De commissie doet alleen wat als een incident: - Niet incidenteel of toevallig is en daarom kans op herhaling bestaat. - Zeer ernstig is. - Vermijdbaar was geweest. De actie kan bestaan uit: - Nader onderzoek (om de registratie compleet te maken). - Maatregelen nemen om herhaling te voorkomen. Rapportage Het aantal meldingen wordt besproken in het jaarlijks overleg aan de hand van het jaaroverzicht. Bijzondere meldingen kunnen uitgelicht worden om apart te bespreken. Alle relevante stukken, volgens de norm worden opgenomen in het jaarverslag. Het concept jaarverslag wordt besproken met de commissie, tijdens dat overleg wordt het jaarverslag definitief. Het definitieve verslag wordt besproken met de directeur. MIC-Jaarverslag wordt aangeleverd t.b.v. algemeen jaarverslag van Stichting D.W.R.P.. Indien er gesignaleerd wordt door het jaar heen dat er sprake is van opvallende afwijkingen in de meldingen dan wordt er een kwartaal analyse gemaakt en besproken met de commissie. Raad van Bestuur Januari © 2014

Korte omschrijving:

Datum incident: Locatie: Groep: Datum Registratie: Betrokkene Kind Volwassene Geslacht Jongen/man Meisje/vrouw Naam: Leeftijd: ..... Jaar

Is er sprake van een ongeval?  Ja  Nee o o

Er is sprake van een gevaarlijke situatie. Er is sprake van een bijna ongeval.

Ongevallen of bijna ongevallen registratie Volgende vragen alleen invullen indien er sprake is van een ongeval: Wat voor letsel heeft het kind / de medewerker opgelopen?            

Hersenschudding of ander hersenletsel Botbreuk Open wond Schaafwond Kneuzing / bloeduitstorting Verstuiking / verzwikking / ontwrichting (bijvoorbeeld schouder uit de kom) Gesneden of geprikt Ergens aan gebrand Vergiftiging Allergische reactie (bijna) Verdrinking Anders, namelijk ...

Wat is het lichaamsdeel waaraan het kind / de medewerker letsel heeft opgelopen?       

Hoofd Nek Arm (inclusief schouders, sleutelbeen) Romp (inclusief rug) Been (inclusief heup) Meerdere lichaamsdelen Anders, namelijk ...

Is het kind / de medewerker naar aanleiding van het ongeval behandeld?          

Nee Ja, door: Niet medisch geschoolde medewerk(st)er BHV-er / EHBO-er Huisarts Tandarts Spoedeisende Hulpafdeling van een ziekenhuis Opgenomen in een ziekenhuis Anders, namelijk ...

Hoe ontstond het letsel?      

Ergens vanaf gevallen Gestruikeld / uitgegleden / verstapt Ergens tegenaan gestoten of gebotst Ergens aan gesneden of geprikt Geraakt door een bewegend voorwerp Bekneld geraakt

 Ergens aan gebrand  Vergiftiging / Allergische reactie  Onderling contact: stoeien, bijten, slaan, etc.  Getrapt / gekrabt / gebeten / geprikt door een dier / insect  Anders, namelijk Volgende vragen invullen indien er sprake is van ongeval of bijna ongeval: Beschrijf het (bijna)ongeval in eigen woorden: Waren er andere personen (kind / leidster / ouder) bij het ongeval betrokken?  Nee  Ja, namelijk

Waar vond het incident plaats?             

Speelplein Entrée, garderobe, gang trap Leefruimte / lokaal Slaapruimte Keuken Berg / wasruimte Kindertoilet Volwassen toilet Kantine Kantoorruimte Locatie niet bijhorend bij de opvang-locatie Anders, namelijk

Waar was het kind / de medewerker mee bezig?           

Spelen Stoeien Sporten (BSO) Eten Slapen of rusten Wassen, toiletbezoek Ergens naar toe lopen Gaan zitten of staan Handarbeid, knutselen Koken, eten bereiden Anders, namelijk

Was er een product (speelgoed, meubilair, speeltoestel, gevaarlijke stoffen, e.d.) bij betrokken?  Nee  Ja, welk product? Gebeurde het incident terwijl er toezicht van een medewerker was?

 ja  nee Hield het kind of de medewerker zich aan de geldende afspraken / regels?  Hiervoor bestaan geen afspraken / regels  Nee  Ja

Wanneer je terugkijkt naar het ontstaan van het incident, waren er oorzaken die de omstandigheden hebben gecreëerd dat dit incident plaats kon vinden?  Nee  Ja, namelijk ...

Wat is de kans dat een soortelijk incident zich nogmaals voordoet?  Groot  Klein

Wat hadden de mogelijke gevolgen (ernst letstel) kunnen zijn?  Groot  Klein

Zijn er naar aanleiding van het incident maatregelen genomen om herhaling in de toekomst te voorkomen?  Nee, en dat gaat ook niet gebeuren  Nee, maar dat gaat nog wel gebeuren  Ja nl:

Is er contact geweest met de ouders?  Nee  Ja, o o o o

Door wie? Wanneer? Wat is er afgesproken?