BELGYÓGYÁSZATI METODIKAI LEVÉL VERÕÉRBETEGSÉGEK DIAGNÓZISA ÉS TERÁPIÁJA

VERÕÉRBETEGSÉGEK BELGYÓGYÁSZATI METODIKAI LEVÉL VERÕÉRBETEGSÉGEK DIAGNÓZISA ÉS TERÁPIÁJA • Belgyógyász Szakmai Kollégium Angiológiai Bizottsága •

I. Artériás embólia, heveny artériás trombózis

5. ARTÉRIÁS EMBÓLIA TERÁPIÁJA: • angiográfiával igazolt elzáródás esetén lokális fibrinolízis; • embolectomia; • intervenciós radiológiai beavatkozások (PTA, PTA + lokális fibrinolízis); • szisztémás fibrinolízis; • egyéb gyógyszeres kezelés (hemodilúció, vazoaktív szerek, heparin, thrombocytaaggregáció-gátlók, antikoaguláns kezelés).

1. DEFINÍCIÓ Artériás embólia az artériák heveny okklúziója, amely hirtelen, minden elõzmény nélkül alakul ki.

2. AZ EMBÓLIA FAJTÁI Thrombusból származó, levegõ, idegen test, zsír, tumor.

6. ELLÁTÁSI SZINTEK:

3. AZ ARTÉRIÁK HEVENY ELZÁRÓDÁSÁNAK

• elõzetes diagnózis felállítása, intézetbe utalás (AE, JSZ); • diagnózis igazolása (JSZ, FSZ); • terápia (FSZ): - alapellátás, praxis (AE); - járóbeteg-szakellátás (JSZ); - fekvõbeteg-szakellátás (FSZ),

OKAI

• Intracardialis thrombus (nem valvularis pitvari fibrilláció, bal kamrai aneurizma, billentyû- vagy protézishiba, mitralis vitorlaprolapsus, intracardialis tumor, aortán vagy egyéb artérián elhelyezkedõ plakk és fali thrombus). • Aortaaneurysma • Aortadissectio

4. ARTÉRIÁS EMBÓLIA DIAGNOSZTIKUS ALGORITMUSA

Anamnézis (fájdalom, érzészavar, mozgászavar, sápadtság, hûvösség stb.) Fizikális vizsgálatok (inspekció, tapintás) Laboratóriumi vizsgálatok

Képalkotó eljárások

Vérkép, Vércsoport-meghatározás, Haemostaseologiai vizsgálatok, Haemorrheologiai vizsgálat

Noninvazív vizsgálatok

Doppler-vizsgálat, Duplex scan vizsgálat, Echokardiográfia, CT, MRI

Invazív vizsgálatok Angiográfia

ANGIOLÓGIAI ÚTMUTATÓ

2

2009. SZEPTEMBER

ANGIOLÓGIA II. A krónikus obliterativ verõérbetegségek, arteriosclerosis obliterans

1.2.1. Fontaine szerinti stádiumbeosztás Fontaine I. stádium; tünetmentes szak. A beteg szubjektív panaszt nem említ, a bokakar index mérsékelten beszûkülhet. A felismerésnek a progresszió nyomon követésében van nagy jelentõsége.

1. DEFINÍCIÓ

1.1. Arteriosclerosis obliterans az artériák

Fontaine II. stádium; claudicatio intermittens. A tünet lényege, hogy járás közben az érintett végtagban fájdalom jelentkezik, emiatt a betegnek meg kell állnia. Megállás után a fájdalom fokozatosan mérséklõdik, majd megszûnik.

atheroscleroticus eredetû szûkülete és elzáródása, amely az érintett szervek ischaemiájával, jellemzõ patológiai eltérésekkel és klinikai tünetekkel jár. Alsó és felsõ végtagokon is elõfordulhat, az alsó végtagokon sokkal nagyobb gyakorisággal.

1.2. Krónikus obliterativ verõérbetegség diagnosztikus algoritmusa Anamnézis

(dysbasisás panaszok)

Dysbasiás távolság 200 m alatt

200 m felett

Fizikális vizsgálatok

Laboratóriumi vizsgálatok

• Vércukor (diabéteszben HbA1C) • Koleszterin, HDLkoleszterin, triglicerid • Vérkép • Haemostaseologiai vizsgálatok • Immunológiai vizsgálatok • Haemorrheologiai vizsgálatok

Rizikófaktorok felmérése


• RR-mérés minden végtagon • CW Doppler • Duplex scan • Color Doppler • Pletizmográfia • Mikrocirkuláció vizsgálata • Transzkután O2-nyomás mérése • Lézer Doppler • Kapillármikroszkópia • Izotópvizsgálat • CT, MRI • Terheléses vizsgálat


2009. SZEPTEMBER

3


VERÕÉRBETEGSÉGEK

Konzervatív terápia

A Fontaine II. stádium a dysbasiás távolság függvényében két szakaszra osztható: • II/a stádium a dysbasiás távolság 200 m feletti; • II/b stádium a dysbasiás távolság 200 m alatti.

Életmód változása (diéta, dohányzás megszüntetése, fizikai aktivitás fokozása). Reológiai kezelés lehetõségei:

Fontaine III. stádium; nyugalmi fájdalom. Az ischaemia súlyosbodásakor az érintett végtagon nyugalmi állapotban is fájdalmat jelez a beteg.

• hemodilúció (hypovolaemiás, isovolaemiás, hypervolaemiás); reológiai hatás fokozására hidroxi-etil keményítõ (HES 200/0,5); • plazmaferézis.

Fontaine IV. stádium; gangréna. Nyilvánvaló szubjektív panaszok mellett trofikus zavarok alakulnak ki. Jellemzõ a trofikus fekélyek lokalizációja a lábszár laterális felén, a tibia elülsõ éle mentén, a térd alatt, a lábujjakon, a sarkakon.

Gyógyszeres kezelés: • hypercholesterinaemia, hypertriglyceridaemia kezelése; • vazoaktív szerek (pentoxifillin, prosztaciklinanalóg készítmények intravénás infúzióban); • thrombocytaaggregációt gátló szerek (acetilszalicilsav, ticlopidin, clopidrogel, defibrinogenáló enzimek); • kiegészítõ vazoaktív kezelés (Ca-csatornablokkolók, felodipin, izoxuprin, naftidrofuryl, bencyclan, adrenomedullin);

1.3. Alsó végtagi obliterativ érbetegségek kezelése Az érbetegségek ellátásának lehetõségei: • konzervatív (belgyógyászat); • sebészeti; • intervencionális radiológiai terápia.

Anamnézis szerint dysbasiás távolság 200 m alatt

200 m felett


Lokalizáció

Cruralis

Femoropoplitealis

Aortoiliacalis

50 m feletti dysbasia

50 m alatti dysbasia, gangréna

Angiográfia

Amputáció

Rekonstruktív érmûtét

Rizikófaktorok kezelése Hemodilúció Thrombocytaaggregáció-gátlók Mozgásterápia Egyéb

PTA, stent

Gondozás

(rehabilitáció)


4

2009. SZEPTEMBER

ANGIOLÓGIA III. Krónikus kritikus végtagischaemia

• haemostasist befolyásoló szerek (sztreptokináz, tPa, urokináz, prourokináz [pro-UK], APSAC, tPa és pro-UK mutánsok és hibridek); • antikoagulánsok (syncumar, Heparin, heparin-Na, heparin-Ca, kis molekulatömegû heparin-LMWH, nátriumpentozán-poliszulfát, hirudin); • a perifériás érbetegségek kezelésének egyéb szempontjai (antireumatikumok, lumbális kémiai sympathectomia, értorna, mozgásterápia).

1. DEFINÍCIÓ Krónikus kritikus végtagi ischaemiában szenvedõknek nevezzük azokat a diabéteszes vagy nem diabéteszes betegeket, akiknek • olyan folyamatosan visszatérõ nyugalmi fájdalmuk van, mely minimum két hete rendszeres fájdalomcsillapítást igényel, s mely mellett a bokánál mért szisztolés nyomás értéke ≤50 Hgmm, és/vagy az ujjon mért szisztolés vérnyomásérték ≤30 Hgmm;


• amennyiben a fekély, illetve gangréna is fennáll a lábfejen, illetve az ujjak területén, fenti vérnyomás-határértékek mellett fájdalom jelenléte nem szükségszerûen része a meghatározásnak.

• szûrõvizsgálat, célzott fizikális vizsgálat (AE); • részletes noninvazív mûszeres és laboratóriumi vizsgálatok (AE, JSZ, FSZ); • invazív vizsgálatok, gyógyszeres és mûtéti terápia (FSZ); • gondozás (AE, JSZ); • rehabilitáció (AE, JSZ, FSZ): - alapellátás, praxis (AE); - járóbeteg-szakellátás (JSZ); - fekvõbeteg-szakellátás (FSZ).

2. DIAGNOSZTIKUS ALGORITMUS

Anamnézis (családi, elõzõ betegségek, jelen panaszok) Fizikális vizsgálat

Inspekció, palpitáció, auszkultáció, funkcionális próbák



Vérkép, Na, K, vércukor, HbA1C, kreatinin, koleszterin, triglicerid, HDL-koleszterin, összfehérje, ELFO Haemorrheologiai vizsgálatok Haemostaseológiai vizsgálatok Egyéb (sebváladéktenyésztés)

CW Doppler, Duplex scan Pletizmográfia Mikrocirkuláció vizsgálata:

- Transzkután O2-nyomás mérése, - Lézer Doppler-áramlásmérés - Kapillármikroszkópia

CT, MR, Röntgenvizsgálat (végtagfelvétel, mellkas stb.)


2009. SZEPTEMBER

5


VERÕÉRBETEGSÉGEK 3. TERÁPIÁS ALGORITMUS

Terápiás lehetõségek

Intervenciós radiológiai módszerek

Katéterterápia (lézerrotációs, PTA) Lokális fibrinolízis

Érsebészeti terápia

Rekonstrukciós érmûtét (endarteriectomia, graftbeültetés) Sympathectomia Amputatio


hideghatás, illetve egyéb, a szimpatikus transzmitterek kiáramlását fokozó tényezõk (pl. emocionális hatás) váltanak ki.

• elõzetes diagnózis felállítása, célzott fizikális és laboratóriumi vizsgálatok (AE); • részletes noninvazív mûszeres és laboratóriumi vizsgálatok (JSZ, FSZ); • invazív vizsgálatok, gyógyszeres és mûtéti terápia (FSZ); • gondozás (AE, JSZ); • rehabilitáció (AE, JSZ, FSZ): - alapellátás, praxis (AE); - járóbeteg-szakellátás (JSZ); - fekvõbeteg-szakellátás (FSZ),

A Raynaud-kór esetében a jelenség háttere ismeretlen. Rendszerint fiatal nõknél fordul elõ, hideg expozíció vagy izgalom hatására. A jelenség bilaterális, rohammentes idõszakban keringési zavar nem mutatható ki, de az ismétlõdõ funkciózavar organikus kisérelváltozáshoz is vezethet. Trofikus bõrelváltozás, illetve gangréna nem alakul ki. A diagnózis akkor állítható fel, ha a tünetek legalább két évig progresszió nélkül fennállnak.

IV. Vasospasticus érmegbetegedések

A Raynaud-szindróma hátterében rendszerint egyéb alapbetegség igazolható, tünetei gyakran egyoldaliak: • artériás elzáródás (thromboangitis obliterans, arteriosclerosis obliterans, embólia, arteritis); • autoimmun megbetegedés (PSS, dermatomyositis, MCTD, rheumatoid arthritis); • infektív kórképek; • dysproteinaemiák (tumorok, hematológiai kórképek); • neurovascularis kompressziós szindrómák (TOS, nyaki borda, scalenus anterior,

Raynaud-kór, Raynaud-szindróma 1. DEFINÍCIÓ Az ujjpercek (II–V.), ritkán egyéb acralis részek rohamokban jelentkezõ, fájdalommal járó keringészavara, mely többnyire három fázisban zajlik (elfehéredés, cianózis, hyperaemia). A tünetegyüttes az arteriolák összehúzódása következtében alakul ki. Jellemzõ a vasospasticus válaszkészség ingerküszöbének csökkenése, melyet a helyi


Konzervatív kezelés

Szisztémás vagy lokális fibrinolízis Haemorrheologiai kezelés Heparin Hyperbaricus O2-kezelés Kísérõ betegségek kezelése Fájdalom csillapítása Sebfelületek lokális kezelése Életmód-változtatás (dohányzási tilalom, diéta stb.) Géntechnológiai eljárások (?) Pluripotens õssejt alkalmazása (?)

6

2009. SZEPTEMBER

ANGIOLÓGIA 2. DIAGNOSZTIKUS ALGORITMUS

Anamnézis felvétele Fizikális vizsgálat

Megtekintés: bõrszín Tapintás: turgor, hõmérséklet, pulzus (különbözõ tartásban) Mûfogások: Adson-, Allen-, hyperabductiós teszt


Vérkép, vvt.-süllyedés, vércukor, CK, CPK, SGOT, AST Szérum ELFO, immun ELFO, CRP, krioglobulin, fibrinogén, hideg agglutinin Speciális immunológiai vizsgálatok Hematológiai vizsgálatok

Egyéb vizsgálatok

Szemfenékvizsgálat Szövettani vizsgálat speciális indikációval

• dohányzási tilalom; • vibráció kerülése; • orális contraceptivum szedésének kerülése.

costoclavicularis, hyperabductiós, Carpal–Tunnel-szindróma); • primer pulmonalis hipertenzió; • vibrációs ártalmak (40–124 Hz tartomány); • idegrendszeri károsodáshoz csatlakozó jelenség (postapoplexiás paresis, discus hernia, Sudeck-atrófia, poliomyelitis); • pajzsmirigy hipo- és hiperfunkció; • gyógyszerek, mérgezések (ergot-alkaloidok, béta-blokkolók, gombamérgezés); • elkülönítendõ az úgynevezett digitis mortuus, angioneuropathia, pernio.

Gyógyszeres kezelés Oki terápia hiányában tüneti, illetve adjuváns szerek állnak rendelkezésre: • alfa-adrenerg blokkoló (prazosin); • kalciumcsatorna-blokkolók; • ACE-gátlók (pl. captopril); • szerotonin S2 receptor blokkoló (ketanserin); • pentoxifillin; • thrombocytaaggregáció-gátlók (aszpirin, ticlopidin, clopidrogel); • nitroglicerin; • ganglion stellatum lidocainblokádja.

3. TERÁPIA

3.1. Raynaud-kór Éledmód-terápia: • hideg elleni védekezés (hideg expozíció kerülése, meleg kesztyû, kényelmes cipõ); • megfelelõ kéz- és lábápolás;

2009. SZEPTEMBER

Mûszeres vizsgálatok

Röntgenvizsgálatok (nyaki gerinc-, vállöv-, kézfelvétel, mellkas-) Vérnyomásmérés (mk. karon) CW Doppler-vizsgálat Bõrhõmérséklet mérése Pletizmográfia Kapillármikroszkópia Lézer Doppler Hidegprovokációs (cold) teszt különbözõ formái Ulnaris vezetési sebesség vizsgálata

Mûtéti kezelés: thoracalis sympathectomia. Mozgásterápia: célzott értorna.

7


VERÕÉRBETEGSÉGEK

3.2. Raynaud-szindróma:

• invazív vizsgálatok, gyógyszeres és mûtéti terápia (FSZ); • gondozás (AE, JSZ); • rehabilitáció (AE, JSZ, FSZ): - alapellátás, praxis (AE); - járóbeteg-szakellátás (JSZ); - fekvõbeteg-szakellátás (FSZ),

• belgyógyászati alapbetegség kezelése; • kompressziós szindrómában a konzervatív terápia hatástalansága esetén a megfelelõ mûtéti kezelés; • artériás elzáródás esetén rekonstrukciós érmûtét vagy thoracalis sympathectomia; • neurovascularis kórképek esetén izomlazítók, gyógyászati segédeszközök; • vibrációs ártalmak kivédése érdekében munkakör-változtatás; • rehabilitáció: fiziko-, balneo-, mozgás-, masszázs-, pszichoterápia; • gyógyszeres kezelés.

V. Vénás betegségek diagnosztikus, terápiás protokollja Krónikus vénás elégtelenség (KVE) 1. DEFINÍCIÓ


A krónikus vénás elégtelenség lényege a vénás nyomás növekedése, melynek súlyosságától és tartósságától függõen jelentkeznek a panaszok és tünetek.

• elõzetes diagnózis felállítása, célzott fizikális vizsgálat, laboratóriumi vizsgálatok (AE); • részletes noninvazív mûszeres vizsgálatok, célzott laboratóriumi vizsgálatok (AE, JSZ);

1.1. KVE diagnosztikus algoritmusa Anamnézis

(rizikófaktorok)

Fizikális vizsgálat, megtekintés, tapintás, funkcionális próbák (Trendelenburg-PerthesSchwartz-próba)



Haemostaseologiai vizsgálatok, (thrombophilia rizikófaktorai) Haemorrheologiai vizsgálatok (viszkozitás, fibrinogén stb.)

Doppler-vizsgálat (CW) Color duplex scan Pletizmográfia Kapillármikroszkópia Lézer Doppler tc-PO2 Flebodinamometria Termográfia Izotópflebográfia

Invazív vizsgálatok

Venográfia Varikográfia Terheléses vénás nyomásmérés Kar/láb vénás nyomáskülönbségének mérése Bõrbiopszia


8

2009. SZEPTEMBER

ANGIOLÓGIA 2. ELLÁTÁSI SZINTEK:

Krónikus vénás elégtelenség klasszifikációja

• szûrõvizsgálat, differenciáldiagnosztika, célzott fizikális vizsgálatok, gyógyszeres kezelés (AE, JSZ); • részletes noninvazív mûszeres vizsgálatok, nem gyógyuló fekély kompressziós kezelése, sclerotherapia (JSZ); • invazív vizsgálatok, súlyos fekélyek kezelése, sclerotherapia, mûtétek (JSZ, FSZ); • gondozás (AE, JSZ); • rehabilitáció (AE, JSZ, FSZ): - alapellátás, praxis (AE); - járóbeteg-szakellátás (JSZ); - fekvõbeteg-szakellátás (FSZ),

Krónikus vénás elégtelenség CEAP-beosztása • C – klinikai beosztás -CA (tünetmentes), -CS (klinikai tünetekkel jár) • E – etiológiai beosztás -EC (congenitalis), -EP (primer, kiváltó ok nem ismert), -ES (szekunder) • A – anatómiai beosztás -AS (superficialis), -AD (mély), -AP (perforans)

VI. Felületes thrombophlebitis, varicophlebitis, varicothrombosis

• P – patofiziológiai beosztás -PR (reflux okozza), -PO (obstrukció okozza), -PR-O (kombinált)

1. DEFINÍCIÓ Thrombophlebitis a felületes (epifascialis) vénák gyulladása és/vagy trombózisa. Eredet és terápia szempontjából két önálló nozológiai egységet különböztetünk meg: • Felületes phlebitis: elsõdleges és domináns a vénafal gyulladásos folyamata, a thrombus hiányozhat. • Varicophlebitis seu varicothrombosis: domináns a tágult visszerekben (primer vagy szekunder varicositas) kialakult thrombus. A vénafal gyulladása diszkrét és másodlagos. A thrombus propagációra hajlamos.

1.2. Terápiás algoritmus Krónikus vénás elégtelenség terápiája Konzervatív terápia

Mûtéti eljárások

Vénás torna Kompressziós kezelés (rugalmas pólya, harisnya) Lokális sebellátás Sclerotherapia Gyógyszeres terápia

2009. SZEPTEMBER

Felszínes és perforans rendszerterület mûtétei Mélyvénás rekonstrukció

9


VERÕÉRBETEGSÉGEK 2. DIAGNOSZTIKUS ALGORITMUS

Anamnézis Fizikális vizsgálat Laboratóriumi vizsgálatok

We Fvs., vérkép Haemostaseologiai vizsgálatok Haemorrheologiai vizsgálatok (recidívák esetén)

Képalkotó eljárások



Doppler-vizsgálat (CW) Color duplex scan

Flebográfia

3. TERÁPIA

• invazív mûszeres vizsgálatok (JSZ, FSZ);

• tüneti (lokális hûtõkötés, borogatás); • terápia (AE, JSZ, FSZ): - alapellátás, praxis (AE); - járóbeteg-szakellátás (JSZ); - fekvõbeteg-szakellátás (FSZ),

• kompressziós terápia és mobilizálás; • gyógyszeres kezelés (nem szteroid gyulladáscsökkentõk, fájdalomcsillapítók, venotrop gyógyszerek);

VII. Az akut mélyvénás trombózis

• a körülírt thrombus ambuláns sebészi feltárása, expressziója, majd kompressziós kezelés;

1. DEFINÍCIÓ

• rizikótényezõk esetén LMWH.

A phlebothrombosis a mély elvezetõ és izomvénák vérrög általi részleges vagy teljes elzáródása.

4. ELLÁTÁSI SZINTEK: • elõzetes diagnózis felállítása, diagnózis igazolása (AE, JSZ); • noninvazív mûszeres és laboratóriumi vizsgálatok (AE, JSZ);


10

2009. SZEPTEMBER

ANGIOLÓGIA 2. DIAGNOSZTIKUS ALGORITMUS

Anamnézis (duzzanat, fájdalom, vénás pangásra utaló adatok

Fizikális vizsgálat (duzzanat, meleg

tapintatú végtag, felszínes vénák tágulata, felállást követõen lábujjak, lábfej livid elszínezõdése)


Mûszeres vizsgálatok

D-dimer Haemostaseologiai vizsgálatok Haemorrheologiai vizsgálatok


Doppler-szonográfia Color duplex scan Pletizmográfia Flebodinamometria Termográfia Izotópflebográfia CT


Flebográfia Intraoperatív fleboszkópia

3. TERÁPIÁS ALGORITMUS

Diagnózis igazolása Terápiás döntés

Vénás thrombectomia

(v. iliaca-elzáródásban) Phlegmasia coerulea dolens Thrombolysis ellenjavallt Felületes thrombophlebitisek, kialakult mélyvénás trombózis

Fibrinolízis

(femoropoplitealis lokalizáció)

Gyógyszeres kezelés

Ismételt pulmonalis embolia esetén

Cava filter behelyezése Cava inf. lekötése

2009. SZEPTEMBER

Heparin - bolusz + infúzióban - Ca-heparin - LMWH heparin Per os antikoaguláció

11


Egyéb kezelés

Sz. e. fájdalomcsillapítás Adjuváns kezelés (rugalmas pólya, kompressziós harisnya stb.) Mobilizálás


VERÕÉRBETEGSÉGEK

3.1. Gyógyszerek:

OSZTÁLYOZÁS

Primer nyiroködéma

• heparin;

Akkor alakul ki, ha a nyirokrendszer elemei veleszületetten hypo- vagy hyperplasiásak: • veleszületett nyiroködéma (lymphoedema congenitum); • korai nyiroködéma 35 év alatt (lymphoedema praecox); • késõi nyiroködéma 35 év felett (lymphoedema tardum).

• heparin-Na; • heparin Ca; • LMW heparinok; • haemostasist befolyásoló szerek (sztreptokináz, tPa, urokináz, prourokináz (pro-UK), APSAC, tPa és pro-UK mutánsok és hibridek);

Szekunder nyiroködéma Akkor alakul ki, ha valamilyen károsodás éri a nyirokereket vagy nyirokcsomókat. Ilyen okok lehetnek tumor, irradiáció, sebészi beavatkozás, baleset, angiodysplasia, infekció, krónikus vénás elégtelenség.

• per os antikoaguláció (acenokumarol, Indaliton).

4. ELLÁTÁSI SZINTEK: • diagnózis felállítása (AE, JSZ); • noninvazív mûszeres és laboratóriumi vizsgálatok (JSZ, FSZ); • invazív mûszeres vizsgálatok, gyógyszeres és mûtéti terápia (FSZ); • gondozás (AE, JSZ); • rehabilitáció (AE, JSZ, FSZ): - alapellátás, praxis (AE); - járóbeteg-szakellátás (JSZ); - fekvõbeteg-szakellátás (FSZ),

Kevert ödémaformák A leggyakoribb kombinációk: • phleboedema–nyiroködéma; • lipoedema–nyiroködéma; • kardiális ödéma–phleboedema– nyiroködéma; • kardiális ödéma–phleboedema–lipoedema– nyiroködéma; A diagnózis és a kezelés elemeinek a meghatározásakor a kombinált kóroki tényezõket figyelembe kell venni.

VIII. Nyirokkeringés Krónikus nyiroködéma

2. DIAGNOSZTIKA

1. DEFINÍCIÓ

2.1. Anamnézis

Nyiroködéma akkor alakul ki, ha a nyirokrendszer (nyirokerek, nyirokcsomók) alkalmatlanná válik arra, hogy elszállítsa a nyirokköteles anyag- és folyadékmennyiséget a szövetekbõl. (Nyirokköteles anyagnak nevezhetõk a fehérjék, zsírok és azok az anyagcseretermékek, melyek molekulanagyságuknál fogva nem tudnak átjutni a vénafalon. Az ödéma fehérjetartalma magasabb mint 1 g%).


Az esetek jelentõs részében meghatározó (kialakulás ideje, kísérõ betegségek).

2.2. Fizikai vizsgálat A jellegzetes klinikai tünetek döntõek: • kéz- vagy lábfej cipószerû duzzanata; • csecsemõráncok a kéz-, lábujjak harmadik percének és a kéz-, lábközépcsontok találkozásánál, a csuklónál, illetve a bokánál;

12

2009. SZEPTEMBER

ANGIOLÓGIA • lymphangiectasia, lymphangioma, haemangioma; • pszeudo-Kaposi-féle szarkóma; • angio-lymphangiosarcoma (Stewart–Trevesszindróma).

• Stemmer-féle jel pozitivitása; • a kéz- vagy lábujjak hurkaszerû duzzanata; • normál bõrszín; • narancshéjtünet; • bõrpapillomatosis.

2.3. Mûszeres vizsgálatok

5. TERÁPIÁS LEHETÕSÉGEK

Limfoszcintigráfia

5.1. Manuális nyirokdrenázs

Funkcionális diagnosztika, a nagy nyirokerek és nyirokcsomók transzportkapacitását hivatott megállapítani.

A károsodott nyirokerek helyett új nyirokerek és nyiroksöntök megnyitása, aktiválása a cél. (Gyógytornász végezheti.)

Flebográfia

5.2. Rugalmas pólyakezelés

Csak akkor szükséges, ha a mélyvénás trombózis lehetõségét kell kizárni.

Rövid megnyúlású, nagy munkanyomású rugalmas pólyák és kiegészítõk szükségesek.

Xeroradiográfia (lágyrész-röntgen)

5.3. Gyógytorna

Lipoedema és phleboedema elkülönítése a nyiroködémától.

Speciális mozgássor, gyógytornász tanítja meg a betegnek.

MRI

5.4. Orvosi gyógyharisnya Karra és lábra is készül, lehet standard és egyéni méret, a nyomásfokozatok (I–IV.) 20–50 Hgmm között vannak. Fontos szabály, hogy ödémás végtagra nem szabad harisnyát rendelni! A méretvételt szakember végezze! A harisnya viselésére a beteget meg kell tanítani!

Lipoedema és nyiroködéma elkülönítésében.

3. A NYIROKÖDÉMA STÁDIUMBEOSZTÁSA

I. stádium: Latens nyiroködéma, spontán reverzíbilis.

5.5. Bõrgyógyászati kezelés

II. stádium: Állandósult, ujjbenyomatot tartó ödéma, spontán irreverzíbilis.

A bõr szakszerû ápolása szükséges (hidratálás, zsírozás), a gyakori bõrbetegségek (dermatitis, bakteriális és gombás fertõzések) esetén megfelelõ szakellátás.

III. stádium: Ujjbenyomatot nem tartó, irreverzíbilis ödéma.

IV. stádium: Elephantiasis, szövõdmények

5.6. Gyógyszeres kezelés (diuretikumok

kísérik.

önmagukban hatástalanok és károsak!)

4. A NYIROKÖDÉMA SZÖVÕDMÉNYEI:

A vazoprotektív készítmények hatása a nyirokerekre nem bizonyított.

• erysipelas; • bõrbetegségek, ekcéma, dermatitis, pyoderma, mikózis, hyperkeratosis; • papillomatosis; • bõr-nyirok fisztula, nyirokcsorgás;

2009. SZEPTEMBER

5.7. Sebészi kezelés Szekunder nyiroködéma ritka eseteiben, speciális intézményekben.

13


VERÕÉRBETEGSÉGEK

5.8. A kezelés kontraindikációja Abszolút kontraindikáció: • malignus daganat regionális metasztázisa; • kezeletlen kardiális dekompenzáció; • kezeletlen hipertónia; • kezeletlen hyperthyreosis. Relatív kontraindikáció: • terhesség; • fertõzõ betegség; • együttmûködésre alkalmatlan beteg.

6. JAVASOLT ELLÁTÁSI SZINTEK

6.1. Alapellátás (praxis) Tájékozottság a nyiroködémáról, szakintézetbe irányítás, az otthoni kezelés nyomon követése, konzílium a szakintézettel, a segédeszközök viselésének ellenõrzése.

6.2. Otthon ápolás Pl. daganatos betegek szekunder és mozgáskorlátozottak primer és/vagy szekunder nyiroködémájának kezelése.

6.3. Járóbeteg-szakellátás A limfológiai ellátásra szakosodott rendelõ végezheti a komplex ödémamentesítõ kezelést, és ellátja a beteget a segédeszközökkel (rugalmas pólya, gyógyharisnya, ortopéd cipõ).

6.4. Fekvõbeteg-osztály (és rehabilitáció) A legsúlyosabb esetek intenzív kezelését végzi, orvos, nõvér és gyógytornász elméleti és gyakorlati továbbképzése.

Az irányelvrõl további információk kérhetõk: dr. Meskó Éva Tel.: 06-28-473-256; e-mail: [email protected]


14

2009. SZEPTEMBER

BELGYÓGYÁSZATI METODIKAI LEVÉL VERÕÉRBETEGSÉGEK DIAGNÓZISA ÉS TERÁPIÁJA

Recommend Documents