Belgische richtlijn. decubituspreventie 2004

Belgische richtlijn decubituspreventie 2004

Defloor T., Herremans A., Grypdonck M., De Schuijmer J., Paquay L.., Schoonhoven L., Van den Bossche, K., Vanderwee K. Bours G., Cuyvers A., de Laat E., Feyaerts S., Demaiter G., Haalboom J., Halfens R., Heyman H., Van Kol E., Weststraete J.

Project gefinancierd door de FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu. 1 Belgische Richtlijn Decubituspreventie 2004 . Defloor T., Herremans A., Grypdonck, M. et al. Brussel: FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, 2004.

De richtlijn werd nagelezen en onderschreven door volgende experts: Dr. G .Bours

Sectie Verplegingswetenschap , Capaciteitsgroep Zorgwetenschappen Universiteit Maastricht , Nederland

Cuyvers A

Ziekenhuishygiënist, Virga Jesseziekenhuis, Hasselt

Drs.E.de Laat

Beleidsmedewerker Verpleegkundig Onderzoek, Medisch Centrum St Radboud Nijmegen, Nederland

Lic.Feyaerts S

Diensthoofd Verpleging – Kwaliteitscoördinator, AZ St. Blasius, Dendermonde

Lic.Demaiter G.

Stafwerker ziekenhuishygiëne, AZ Groeninge, Kortrijk

Prof.dr.J.Haalboom

Hoogleraar, Universitair Medisch Centrum Utrecht, Nederland

Dr.R.Halfens

Universitair Hoofddocent, Sectie Verplegingswetenschap , Capaciteitsgroep Zorgwetenschappen Universiteit Maastricht , Nederland Verantwoordelijke bewonerszorg, Rust- en Verzorgingstehuis St.Bartolomeus, Merksem

Heyman H.

Universitair

Drs.Van Kol E.,

Onderzoeker, Julius Centrum voor Huisartsgeneeskunde en , les Pays-Bas Patientgebonden Onderzoek, Universitair Medisch Centrum Utrecht, Nederland

Drs.J.Weststraete

Zorgonderzoeker, Erasmus MC Rotterdam, Nederland

2 Belgische Richtlijn Decubituspreventie 2004 . Defloor T., Herremans A., Grypdonck, M. et al. Brussel: FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, 2004.

Voorwoord Decubitus is een belangrijk secundair gezondheidsprobleem. Zowel thuis, in RVT’s

als

in

ziekenhuizen

lopen

ernstig

zieke

patiënten,

patiënten

met

mobiliteitsstoornissen en anderen het risico om naast de aandoening(en) waarvoor ze behandeld worden door immobiliteit decubitus op te lopen. Decubitus is niet alleen een dure aandoening, maar het kan ook het leven van patiënten in ongunstige zin beïnvloeden.

Veel van de decubitusletsels kunnen voorkomen worden door adequate preventie. Die preventie is tijdrovend of duur, maar in vergelijking tot de consequenties van decubitus zeker de moeite waard. Het is wel zaak te doen wat echt bijdraagt aan de preventie en te laten wat geen zin heeft, of de situatie nog verergert. In de laatste jaren is zeer veel onderzoek gedaan over decubituspreventie. Door dat onderzoek zijn een aantal vragen over wat wel en niet aangewezen is, goed te beantwoorden. Maar niet alles is helder. In verband met decubituspreventie zijn er ook veel “mythen” die circuleren: overtuigingen dat bepaalde maatregelen effectief zijn, terwijl dat helemaal niet het geval is. Die mythen zijn hardnekkig, en dat is ook best begrijpbaar. Het is immers erg moeilijk om in de praktijk te ontdekken dat maatregelen niet werkzaam zijn. Als niet effectieve maatregelen toegepast worden, zullen toch maar een gedeelte van de patiënten decubitusletsels ontwikkelen. Niet elke patiënt die als risicopatiënt aanzien wordt, krijgt immer decubitus. De praktijk suggereert daardoor vaker dat maatregelen helpen, terwijl het niet het geval is. Verpleegkundigen die in de opleiding geleerd hebben bepaalde maatregelen toe te passen, zullen daardoor niet vlug merken dat ze geen effect hebben. Onderzoek over decubitus is dus nodig om effectieve van minder of niet effectieve maatregelen te onderscheiden. Dat onderzoek is nu in grote hoeveelheid voorhanden. Daardoor wordt het echter moeilijk er een overzicht van te krijgen, en te beslissen wat nu wel en niet aangewezen is. Daarom is deze richtlijn voor decubituspreventie gemaakt. 3 Belgische Richtlijn Decubituspreventie 2004 . Defloor T., Herremans A., Grypdonck, M. et al. Brussel: FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, 2004.

De richtlijn is gebaseerd op een overzicht van het onderzoek dat op gebied van decubituspreventie is verricht. Een systematisch overzicht is gemaakt van de verschillende deelgebieden. Vervolgens zijn op grond van het overzicht van het onderzoek richtlijnen geformuleerd voor het verpleegkundig handelen. Daarin is aangegeven welke keuzes in de verschillende situaties aangewezen zijn, en de motivering daarvoor is gegeven. Aan de motivering is veel aandacht besteed. Richtlijnen moeten immers aan specifieke situaties aangepast kunnen worden, en daarvoor is inzicht in de problematiek en in de reden waarom iets wel of niet werkzaam is, nodig.

De richtlijn geeft de verantwoorde keuzes aan. In deze richtlijn is geen beslissing genomen tussen meerwaardige alternatieven, en wanneer er verschillende mogelijkheden zijn die in grote mate vergelijkbaar zijn, zijn de argumenten voor beide aangegeven. Het decubitusbeleid wordt dus niet voorgeschreven, maar kan aan de hand van de richtlijn vorm gegeven worden. Iedere instelling kan dus een eigen protocol ontwikkelen dat met de richtlijnen in overeenstemming is, en tevens rekening houdt met de eigen situatie van de afdeling of de instelling. Met de richtlijn hopen we een bijdrage te leveren aan Evidence Based Practice. Dat betekent dat het verpleegkundig handelen in overeenstemming is met de stand van de wetenschappelijke kennis. Evidence Based Practice veronderstelt niet dat richtlijnen blind gevolgd worden. Het gebeurt immers vaak dat situaties afwijken van wat in onderzoeken – dus in richtlijn – voor ogen staat. Verantwoord Evidence Based Practice beoefenen betekent van richtlijnen afwijken als het verantwoord is. Om verantwoord afwijken mogelijk te maken is veel aandacht besteed aan de theoretische achtergrond en de argumentatie.

Richtlijnen hebben maar een kort leven. Nieuwe onderzoeken brengen nieuwe inzichten voort, en het verpleegkundig handelen moet daaraan aangepast worden. De elektronische versie van de richtlijnen laat dat ook gemakkelijk toe. Het is de


bedoeling om de richtlijnen iedere 6 maand bij te stellen, en de veranderingen en aanvullingen zullen in de elektronische versie vlot op te sporen zijn.

Richtlijnen hebben geen enkel effect als ze niet door verpleegkundigen toegepast

worden.

Het

verschijnen

van

deze

richtlijn

vormt

voor

iedere

verpleegkundige of docent de gelegenheid om het eigen handelen kritisch te toetsen, en te veranderen daar waar het van de richtlijnen afwijkt. Afdelingen en instellingen kunnen op dezelfde manier hun beleid bijstellen. Als dit ook gebeurt, zou decubitus een kleiner probleem moeten worden dan het tot nu toe was.

Prof.Dr.M.Grypdonck


Inleiding De decubitusprevalentie in België werd geschat op 10 à 11% (1). In een recentere Europese pilootstudie met strengere observatiemethode werden

voor

België een prevalentie van 21.1 % gevonden (2;3). De kost van decubitus is dan ook hoog, zowel in termen van leed berokkend aan de patiënt als in termen van financiële belasting voor de maatschappij en patiënt. Preventie van decubitus is zowel vanuit het oogpunt van de patiënt, de zorgverlener als de maatschappij belangrijk. Een zo laag mogelijke decubitusincidentie kan slechts bereikt worden als een effectief preventiebeleid goed wordt uitgevoerd. Dit vergt een gecoördineerde aanpak waarbij rekening gehouden wordt met zowel effectiviteit als de praktische haalbaarheid van de preventieve maatregelen.

Doel van de richtlijn Een preventiebeleid moet gebaseerd zijn op de beschikbare wetenschappelijke kennis in verband met decubituspreventie. Deze wetenschappelijke evidentie verzamelen, interpreteren en toepassen in de praktijk is geen eenvoudige opgave. In het

laatste

decennium

alleen

al

zijn

1570

artikelen

gepubliceerd

over

decubituspreventie (PubMed Search 1993-2003 met als trefwoorden ‘pressure ulcer/pressure ulcers/decubitus/decubitus ulcer’ en ‘prevention’). In de hier geformuleerde richtlijn wordt een synthese gegeven van de huidige stand van de wetenschap i.v.m. decubituspreventie en worden de concrete klinische consequenties ervan in aanbevelingen aangegeven. De richtlijn omvat geen direct implementeerbaar decubituspreventie-protocol. Dit is ook niet de bedoeling van deze richtlijn. De richtlijn moet toelaten dat elke instelling een eigen decubituspreventie-protocol kan ontwikkelen, dat enerzijds gebaseerd is op de meest actuele wetenschappelijke inzichten en anderzijds rekening houdt met de eigen visie en missie van de instelling, de aanwezige patiëntengroepen, de personeelsmogelijkheden, het beschikbaar materiaal, etc. 6 Belgische Richtlijn Decubituspreventie 2004 . Defloor T., Herremans A., Grypdonck, M. et al. Brussel: FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, 2004.

De richtlijn is algemeen en niet gericht op een specifieke patiëntenpopulatie. De patiëntengroepen waarvoor de algemene principes en aanbevelingen een verdere nuancering en aanvulling vergden (dwarslaesiepatiënten, kinderen, patiënten in de thuiszorg, patiënten tijdens chirurgie), worden in een afzonderlijk hoofdstuk behandeld. Totstandkoming van de richtlijn Eerste decubitusrichtlijn (2001) Op basis van een uitgebreide literatuurstudie, gebaseerd op Amerikaanse decubitusrichtlijn uit 1992 (4) en aangevuld met de onderzoeksartikelen uit de periode tussen 1992 en 2000, werd een eerste versie van de richtlijn opgemaakt. De richtlijn werd voorgelegd aan wetenschappers uit België, Nederland en Frankrijk die actief betrokken zijn in decubitusonderzoek (Dr.B.Barrois, Drs. G. Bours,

Drs.I.Buss,

Dr.D.Colin,

Drs.E.de

Laat,

Dr.J.Haalboom,

Dr.R.Halfens,

Dr.A.Jacquerye, Dr.M.Pieterse, Drs.L.Schoonhoven, Drs.J.Weststraete). De richtlijn werd waar nodig op basis van hun opmerkingen en suggesties bijgesteld. De eindtekst werd onderschreven door de experts. Waar een expert niet akkoord was met een zin of aanbeveling, werd dit in de tekst vermeld in voetnoot bij de desbetreffende zin of aanbeveling. Herziening van de Belgische decubitusrichtlijn (2004) Voor de herziening van de decubitusrichtlijn werd een aangepaste strategie gehanteerd. Hierbij werd geopteerd voor een methode die enerzijds de objectiviteit en een correcte interpretatie van de wetenschappelijke literatuur garandeerde en anderzijds de eindgebruiker maximaal de kansen gaf te reageren en participeren. De

richtlijngebruikers

werden

uitgebreid

bevraagd

over

de

inhoud,

bruikbaarheid, tekorten, geloofwaardigheid, vorm en layout van de richtlijn. Hiervoor werd een enquête opgestuurd naar alle Belgische ziekenhuizen, een random staal van een derde van alle instellingen voor ouderenzorg, naar de thuiszorg en alle


scholen voor verpleegkunde. Met deze resultaten werd rekening gehouden bij het actualiseren en uitbreiden van de richtlijn. De

onderzoeksgroep

die

de

richtlijn

opstelde

telde

leden

uit

de

onderzoekswereld, de thuiszorg, de ouderenzorg, de ziekenhuiszorg en het onderwijs (T.Defloor, J.De Schuijmer, M.Grypdonck , A.Herremans, L.Paquay, K.Van den Bossche, K.Vanderwee). . Alle wetenschappelijke literatuur i.v.m. decubituspreventie gepubliceerd sinds het opmaken van de eerste richtlijn, werd verzameld. Hiervoor werd gebruik gemaakt van de trefwoorden ‘decubitus ulcer prevention’, ‘pressure ulcer prevention’, ‘pressure sore prevention’, ‘decubitus ulcer’ en dit voor de periode 2000-2003. Gebruik werd gemaakt van de volgende databanken: PubMed, Cinahl, Cochrane Database of Systematic reviews. Dit resulteerde in 756 publicaties. Op basis van de beschikbare abstracts werden alle onderzoeksartikelen geselecteerd voor verdere analyse. Dit gebeurde door twee onderzoekers, onafhankelijk van elkaar. Bij twijfel werd het artikel opgenomen in de lijst voor verdere analyse. Deze lijst (101 artikels) werd gepubliceerd op internet (www.decubitus.be) en elke gebruiker werd uitgenodigd deze lijst te commentariëren en andere publicaties op te geven. Op deze procedure werd gewezen in een schrijven van het ministerie van Volksgezondheid naar alle ziekenhuizen, instellingen voor ouderenzorg, thuiszorg en scholen van verpleegkunde. Drie publicaties werden via deze weg verkregen. Van elke publicatie (104) werd een abstract gemaakt en werden de consequenties en implicaties voor de praktijk geformuleerd. Hierbij werd uitdrukkelijk rekening

gehouden

met

elementen

zoals

gezondheidswinst,

mogelijke

neveneffecten, potentiële risico’s, comfort voor patiënt en zorgverlener. Het oorspronkelijke

artikel

werd

samen

met

de

abstracts

en

geformuleerde

consequenties ter beoordeling voorgelegd aan een externe groep van experts. Na akkoord van deze experts werd het abstract op de website gepubliceerd en konden alle gebruikers opmerkingen formuleren. Geregistreerde gebruikers werden via email verwittigd als nieuwe abstracts op het net werden gepubliceerd. Aan de hand van al deze abstracts werd de richtlijn gewijzigd en aangevuld door de onderzoeksgroep. Deze tekst werd voorgelegd aan externe experts uit 8 Belgische Richtlijn Decubituspreventie 2004 . Defloor T., Herremans A., Grypdonck, M. et al. Brussel: FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, 2004.

België en Nederland (Dr. G .Bours, A. Cuyvers, Drs.E.de Laat, Lic.G.Demaiter, Lic.F.Feyaerts, prof.Dr.J.Haalboom, H.Heyman, Dr.R.Halfens, Dr.L.Schoonhoven, Drs.E.Van Kol, Drs.J.Weststraete). Deze experts uit verschillende beroepsgroepen hebben een jarenlange expertise op het vlak van decubitus. In een dubbele Deplhiprocedure werd aan de experts gevraagd de richtlijn te beoordelen op correctheid. Op basis van deze commentaar werd de richtlijn verduidelijkt of bijgewerkt. De nieuwe tekst werd samen met de geanonimiseerde opmerkingen van de experts opnieuw aan alle experts voorgelegd. Pas na akkoord van alle experts werd de tekst definitief. Onafhankelijkheid Alle leden van de onderzoeksgroep en de experts waren onafhankelijk van de industrie en verklaarden geen conflicterende belangen te hebben bij het ontwikkelen van deze richtlijn. De financierende overheid heeft op geen enkele wijze de totstandkoming van deze richtlijn beïnvloed. De gevolgde procedure garandeerde deze onafhankelijkheid. Voorlopig karakter van de richtlijn Een richtlijn kan slechts een beperkte levensduur hebben. In een domein waarin veel onderzoek wordt verricht, zelfs een zeer beperkte levensduur. Wetenschappelijk onderzoek brengt nieuwe inzichten, de industrie ontwikkelt nieuwe materialen, de gezondheidszorg evolueert. Deze gepresenteerde richtlijn is dan ook tijdsgebonden en vormt een weergave van de inzichten en de kennis beschikbaar op 1 februari 2004. Een volgende volledige herziening is ten laatste voorzien voor 2008 (publicatie in 2009). Hierbij zal eenzelfde procedure gevolgd worden als bij de eerste herziening. Partiële herziening en aanvulling is gepland via de website (www.decubitus.be). Frequentie en inhoud is afhankelijk van de resultaten van gepubliceerd onderzoek en vragen van de eindgebruiker of overheid.


Vorm en hulpmiddelen De richtlijn is niet alleen opgemaakt in tekstvorm (als boek en downloadbaar), maar ook in html-vorm publiceerbaar op internet en intranet. Het publiceren in html-vorm moet toelaten geactualiseerde versies van de richtlijn in de toekomst snel en relatief eenvoudig te kunnen verspreiden, waardoor het werkveld steeds over de meest actuele versie van de richtlijn kan beschikken. Het is ook vrij eenvoudig deze richtlijn te integreren in instellings-intranetsystemen, waardoor de richtlijn vlot toegankelijk wordt voor verpleegkundigen op de werkvloer. Via de website (www.decubitus.be) worden andere hulpmiddelen te beschikking

gesteld

(voorbeeld

protocollen,

foto’s,

presentatie-hulpmiddelen,

zelfstudiepakket ivm decubitusclassificaties, scripties, ed.). Alles mag gekopieerd en gebruikt worden in niet-commerciële publicaties en presentaties mits correcte bronvermelding. Doel Het doel van deze richtlijn is instellingen de mogelijkheid bieden om een nieuw decubitusprotocol op te stellen of een bestaand protocol te actualiseren op basis van de meeste recente bevindingen van wetenschappelijk onderzoek. De richtlijn biedt de nodige informatie om beleidskeuzen te kunnen maken en om het instellingsprotocol af te stemmen op de instellingseigen eisen en verwachtingen. De richtlijn biedt ook de nodige achtergrondsinformatie zowel voor decubitusverpleegkundigen als voor opleidingsdoeleinden. Inhoud De inhoud bestaat uit 6 hoofdstukken: •

Decubitus, probleemstelling;

•

Risicobepaling;

•

Uitgangspunten bij de preventie van decubitus;

•

Preventieve maatregelen en materialen;


•

Registratie van decubitus;

•

Bijzondere groepen of diensten.

In de bijlagen wordt een overzicht gegeven van alle aanbevelingen, een uitgebreide toelichting bij de Bradenschaal en een overzicht (en definitie) van de bestaande preventie-methoden en materialen. De preventiemaatregelen worden ingedeeld op basis van de pathofysiologie van decubitus. Telkens worden de werkingsprincipes, waarop de preventieve middelen

gebaseerd

zijn,

toegelicht.

Slechts

vanuit

een

inzicht

in

deze

werkingsprincipes kan de meest optimale keuze gemaakt worden uit het aanbod van methoden en materialen; een keuze die zo goed mogelijk tegemoetkomt aan de noden van de patiënt en die haalbaar en uitvoerbaar is binnen de mogelijkheden en grenzen van de instelling. Classificatie-systemen In deze richtlijn is geen gebruik gemaakt van de vaak gehanteerde A-B-Cclassificaties1 die door verschillende instanties gebruikt worden om de waarde van de richtlijn aan te geven. Er is gekozen voor een inhoudelijke en veel genuanceerdere weergave van de onderzoeksbevindingen waarop de richtlijn is gebaseerd. Dat is een bewuste keuze, en er zijn verschillende redenen voor. De belangrijkste reden is dat ervoor gekozen is een richtlijn te maken die niet alleen voorschrijft, maar vooral ook inzicht verschaft. De motivering van de richtlijn is daarom steeds inhoudelijk uitgediept en de waarde ervan is uit de omschrijving duidelijk. In deze richtlijn is de verantwoording van iedere aanbeveling door verwijzing naar het uitgevoerde onderzoek uitgewerkt. Ook is telkens aangegeven op welke andere bronnen de aanbevelingen gebaseerd zijn. Het is de verwachting dat de lezers daardoor de geloofwaardigheid van de richtlijn veel beter kunnen inschatten dan met een eenvoudige classificatie. Vooral omdat ervan uitgegaan 1

Bewijsvoering met sterkte A : Het gevolg van twee of meer gerandomiseerde en gecontroleerde studies; Bewijsvoering met sterkte B : Het gevolg van twee of meer gecontroleerde klinische onderzoeken bij mensen of het gevolg van twee of meer gecontroleerde studies bij dieren; Bewijsvoering met sterkte C : De richtlijn is het gevolg van een of meer van de volgende mogelijkheden: het gevolg van een gecontroleerd onderzoek, of het gevolg van ten minste twee casus of beschrijvende onderzoeken, of de mening van een expert.


wordt dat de richtlijn aangepast moet worden aan bijzondere omstandigheden, werd een genuanceerde beoordeling van de richtlijn nagestreefd. De zeer systematisch aangebrachte verwijzingen naar de gebruikte literatuur laten toe lezers die zelf een oordeel willen vellen over de waarde van de evidentie vlot daarvoor het nodige te verzamelen. De A-B-C-classificering suggereert een grotere objectiviteit dan verantwoord is. De classificaties zijn op subjectieve oordelen gebaseerd, waarover geen concensus hoeft te bestaan, ook niet wanneer binnen een (beperkte) groep consensus is bereikt. Dat er verschillende classificaties bestaan (de CBO in Nederland, de EPUAP voor decubitusonderzoek in Europa, …) toont aan dat de consensus over de inschatting van de waarde van evidentie kleiner is dan de classificaties elk op zich suggereren. Bovendien wordt de hiërarchie met gerandomiseerde en gecontroleerde onderzoeken (RCT’s) als hoogste vorm van evidentie niet empirisch ondersteund. Er zijn geen gegevens waaruit blijkt dat RCT’s tot meer betrouwbare evidentie leiden dan andere vormen van onderzoek. Er zijn onder meer veel condities voor de betrouwbaarheid van RCT’s en die zijn niet steeds vervuld en vaak ook niet gemakkelijk te achterhalen. Bovendien verdwijnt in de classificatie de waarde van in onderzoek getoetste theorie, terwijl die voor het handelen wellicht de stevigste ondersteuning biedt. Prof.Dr.Tom Defloor


Hoofdstuk 1 Decubitus, probleemstelling In dit hoofdstuk wordt eerst ingegaan op de definitie, ernst en de frequentie van voorkomen van decubitus. Daarna worden, vanuit de definitie van decubitus, de oorzaken van decubitus toegelicht. Tot slot wordt stilgestaan bij de classificatie van decubitus.

1.1. De term ‘decubitus’ De term ‘decubitus’ is afkomstig van het Latijnse woord ‘decumbere’, wat ‘zich neerleggen’ betekent. In de Nederlandstalige literatuur wordt naast ‘decubitus’ ook ‘druknecrose’, ‘drukletsel’ of ‘doorligwonde’ gebruikt. ‘Druknecrose’ en ‘drukletsel’ beklemtonen het belang van de druk bij het ontstaan ervan, maar verwijzen enkel naar de comprimerende

kracht

en

niet

naar

de

schuifkracht

of

weefseltolerantie.

‘Druknecrose’ legt de nadruk op het aanwezig zijn van necrose, wat niet steeds het geval is. ‘Doorligwonde’ beklemtoont eenzijdig het risico op decubitus bij bedlegerigheid. In deze tekst wordt de term ‘decubitus’ gehanteerd. Hoewel de oorsprong van het woord sterk naar het effect van liggen verwijst, wordt dit in het dagdagelijks gebruik niet meer zo aangevoeld. Deze term is in de verpleegkundige praktijk de meest gangbare.

1.2. Definitie Decubitus is een degeneratieve verandering van het weefsel veroorzaakt door een

zuurstoftekort

ten

gevolge

van

het

collaberen

van

bloedvaten

door

weefselvervorming. Deze vervorming van het weefsel wordt veroorzaakt door een combinatie van druk en schuifkracht. (5)


Deze voortdurende vervorming van het weefsel veroorzaakt een mechanische en/of fysiologische beschadiging van de cel. De mechanische beschadiging ontstaat door het wegpersen van interstitieel vocht waardoor de vervormingskrachten direct op

de

Fysiologische

celwand

beschadiging

(zuurstoftekort,

onvoldoende

treedt

worden op

aanvoer

door van

een

overgebracht. gebrekkige

voedingsstoffen

en

stofwisseling afvoer

van

afvalstoffen) met ischaemie als gevolg. (6)

1.3. Voorkomen van decubitus De

prevalentie2

van

decubitus

in

de

Belgische

instellingen

voor

gezondheidszorg (32291 patiënten) werd in 2000 geschat op 10.7%. Afhankelijk van het type van afdeling variëren deze prevalentiecijfers (Heelkunde: 5.9%, Interne: 8.5%, Intensieve zorgen: 19.6%, Geriatrie:19.4%). In de RVT-sector hadden 11.4% van de bewoners decubitus (1). In een pilootstudie van de EPUAP (European Pressure Ulcer Advisory Panel) (2002) waaraan 851 patiënten deelnamen die opgenomen waren in Belgische ziekenhuizen was de decubitusprevalentie 21.1 %.

Deze hogere prevalentie,

vergelijkbaar met de Nederlandse prevalentiecijfers, is waarschijnlijk te verklaren doordat elke patiënt in dit onderzoek door twee verpleegkundigen werd geobserveerd. Eén van deze verpleegkundigen was niet verbonden aan de afdeling waar de patiënt verbleef. Deze meer objectieve registratiemethode, gehanteerd door de EPUAP (gebaseerd op de methodologie van de Nederlandse prevalentiemetingen (7;8)) leidde ook in andere Europese landen tot de vaststelling dat het aantal decubitusletsels onderschat wordt door een onderrapportering (9). In

de

Nederlandse

landelijke

prevalentiestudie

(2002)

en

de

Duitse

prevalentiestudie (2002) werd deze methode ook gebruikt. Voor Nederland waren de prevalentiecijfers de volgende: academische ziekenhuizen 16,5%, algemene

2

Prevalentie: het aantal personen met een bepaalde aandoening op een bepaald tijdstip in een populatie.


ziekenhuizen 22,3% en verpleeghuizen 33,0% (8). De prevalentie van decubitus in de Duitse ziekenhuizen was 25,1% (10). Hoe vaak patiënten decubitus ontwikkelen tijdens hun verblijf in een ziekenhuis en een bejaardentehuis (incidentie3 van decubitus) varieert sterk van studie tot studie. In de ziekenhuissector variëren de cijfers tussen 6% en 66%. (11-33) In de bejaardensector is de incidentie hoog en worden waarden tussen 4.3% en 73.5% decubitus geciteerd (34-40). De reeds uit 1985 daterende stelling van de Nederlandse decubitusconsensus dat “de uitspraak , bij onderzoek niet blijkt op te gaan” blijft ook nu nog steeds correct (41).

1.4. Kost De kost van decubitus is hoog, zowel in termen van leed berokkend aan de patiënt als in termen van financiële belasting voor de maatschappij en de patiënt (42;43). Preventie van decubitus is zowel vanuit het oogpunt van de patiënt, de zorgverlener als de maatschappij belangrijk. In de Verenigde Staten wordt de jaarlijkse kost van in het ziekenhuis ontstane decubitus geschat op 2,2 à 3,6 miljard dollar (2,5 à 4 miljard €) (44). Volgens het rapport van de Nederlandse Gezondheidsraad is decubitus verantwoordelijk

voor

1,3%

van

de

totale

kosten

van

de

Nederlandse

gezondheidszorg en behoort het daarmee tot de eerste vier ziekten qua kosten. In die studie werd geen rekening gehouden met niet-medische kosten (uitgaven door de patiënt) en productiviteitskosten (kosten van arbeidsverzuim als gevolg van ziektesituatie) (45-47). In

een

macro-economische

studie

op

basis

van

de

Belgische

prevalentiemetingen 1995-1997, werd de gemiddelde behandelingskost per patiënt per dag geschat op 23.5 euro en de gemiddelde preventiekost per patiënt per dag op 10 euro (48).

3

Incidentie: het aantal (nieuwe) gevallen met de aandoening die zich voordoen in een populatie gedurende een bepaalde periode.


1.5. Oorzaken van decubitus Decubitus wordt veroorzaakt door een combinatie van druk en schuifkracht (zie figuur 1.1). Vertikale Druk

Weefseltolerantie voor verandering in zuurstofconcentratie

Decubitus

Weefseltolerantie Schuifkracht

Weefselvervorming

voor druk

Weefseltolerantie

Decubitus

FIGUUR 1.1: CONCEPTUEEL MODEL

1.5.1. Druk Druk kan omschreven worden als een kracht die loodrecht op het weefsel wordt uitgeoefend (zie figuur 1.2, deel A). Een druk hoger dan de druk in de capillair, doet die capillair collaberen. De grootte van de druk in die capillair varieert en is afhankelijk van de druk in het bloedvat, de dikte van de bloedvatwand, de hoeveelheid vetweefsel aanwezig op de plaats waar de druk wordt uitgeoefend en de gezondheidstoestand van het individu (49).


FIGUUR 1.2: DRUK (A), SCHUIFKRACHT (B), VERVORMING (C=A+B), FRICTIE (D)

Loodrecht op de huid uitgeoefende krachten boven een botgedeelte verenigen zich in een klein gebied in het subcutane vet- en spierweefsel vlak boven het botgedeelte. De op de huid uitgeoefende druk wordt groter met een factor 3 tot 5 in het weefsel ter hoogte van het beenderig uitsteeksel (50). De druk neemt dus toe met de diepte van het weefsel. Ter hoogte van de huid is hij het kleinst en hij is het grootst ter hoogte van het onderliggend botweefsel. Dit is één van de redenen waarom in diepe weefsels uitgebreide beschadigingen kunnen optreden, zonder dat de huid wordt aangetast. Dit wordt nog in de hand gewerkt doordat de huid mechanisch sterker is dan de dieper gelegen weefsels en beter in staat is om perioden van ischaemie te doorstaan. 1.5.2. Schuifkracht wel en frictie geen oorzaak van decubitus Als een kracht evenwijdig aan het weefsel wordt uitgeoefend en deze groter is dan het kleefvermogen van de huid aan de onderlaag, blijft de huid niet kleven aan de onderlaag en zal de huid schuren over de onderlaag. Als deze kracht - de frictiekracht - groot genoeg is of frequent uitgeoefend wordt, kunnen schaafletsels ontstaan (zie figuur 1.2, deel D). De buitenste beschermende laag van de hoornlaag wordt afgeschuurd en een schaafwonde of blaar ontstaat (51;52). Deze letsels worden niet veroorzaakt door een zuurstoftekort en zijn geen decubitusletsels. Preventieve maatregelen gericht op het opheffen van het zuurstoftekort ter hoogte van het weefsel zullen op dit soort letsels dan ook geen effect hebben. Anderzijds zullen maatregelen om frictie tegen te gaan (bijv. gebruik van folies) de kans op decubitusletsels niet verminderen. 17 Belgische Richtlijn Decubituspreventie 2004 . Defloor T., Herremans A., Grypdonck, M. et al. Brussel: FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, 2004.

Als de kracht die evenwijdig aan het weefsel wordt uitgeoefend, kleiner is dan het kleefvermogen van de huid aan de onderlaag, blijft de huid kleven aan de onderlaag (zie figuur 1.2, deel B) en zal het weefsel vervormen en kan decubitus ontstaan (zie figuur 1.2, deel C). Er is dan sprake van schuifkracht. 1.5.3. Druk en schuifkracht Welk van beide krachten de belangrijkste is, is niet duidelijk. Bennett e.a. (53) menen dat de comprimerende kracht de hoofdoorzaak is van het ontstaan van decubitus en dat er zonder een comprimerende kracht geen schuifkracht kan zijn. Van Marum e.a. (54) daarentegen stellen dat schuifkrachten bij een gelijke drukintensiteit meer schade veroorzaken dan een loodrecht gerichte kracht en dit omdat stagnatie van doorbloeding door afknikking van vaten al optreedt bij een relatief geringe drukintensiteit. In niet-laboratoriumomstandigheden worden op het weefsel steeds zowel schuifkracht als druk uitgeoefend. De combinatie van schuifkracht en druk doet de kans op decubitus zeer sterk toenemen. Vergeleken met een situatie zonder schuifkracht, blijkt dat bij voldoende schuifkracht, slechts de helft van de druk nodig is om de bloeddoorstroming volledig te blokkeren (53;55). 1.5.4. Weefseltolerantie Of er al of niet decubitus optreedt, is afhankelijk van een reeks van factoren die gegroepeerd

kunnen

worden

onder

het

begrip

weefseltolerantie

(5).

Weefseltolerantie omvat de individuele kenmerken van de persoon die mee bepalen of de intensiteit en de duur van de aanwezige druk en schuifkracht al of niet volstaan om decubitus te veroorzaken. Ze kunnen onderverdeeld worden enerzijds in de weefseltolerantie voor druk, en anderzijds in de weefseltolerantie voor verandering in zuurstofconcentratie.


1.5.4.1. Weefseltolerantie voor druk In welke mate de uitgeoefende druk zal volstaan om decubitusletsels te doen ontstaan, wordt beïnvloed door de drukspreidende capaciteit van het weefsel. De vermindering van de drukspreidende capaciteit van het weefsel wordt in verband gebracht met de toename van de leeftijd, dehydratatie, eiwit- en vitaminetekort en stress. Zolang de toevoer van zuurstof in de weefsels de behoeften dekt, ontstaat geen decubitus. Als echter hetzij de zuurstoftoevoer daalt, hetzij de zuurstofbehoefte van het weefsel toeneemt, kan een zuurstofschuld ontstaan en neemt het risico op decubitus toe. 1.5.4.2. Weefseltolerantie voor verandering in zuurstofconcentratie De weefseltolerantie voor verandering in zuurstofconcentratie zal mee bepalen of de zuurstofschuld kan worden geneutraliseerd of niet. De weefseltolerantie voor verandering in zuurstofconcentratie omvat factoren als gebruik van medicatie die de perifere circulatie vermindert, langdurig proteïnetekort met oedeemvorming en tabakmisbruik. Ook aandoeningen die gepaard gaan met een verminderd zuurstofaanbod, een vertraagde reactieve hyperemie en een versnelde vasculaire occlusie brengen een verhoogd risico op decubitus met zich mee. Voorbeelden van dergelijke aandoeningen zijn diabetes mellitus en pulmonaire aandoeningen. De zuurstofbehoefte van de cellen kan verhoogd worden door temperatuurverhoging.

1.6. Indeling van decubitus Er bestaan veel classificaties van decubitus (4;56-59). Sommige classificaties zijn zo uitgebreid dat ze in praktijk niet hanteerbaar zijn en niet leiden tot een eensluidende correcte classificatie van decubitusletsels. Voor de indeling van decubitus in verschillende graden is in deze richtlijn gebruik gemaakt van de indeling van de EPUAP (60) en AHCPR (Agency for Health Care Policy and Research) (4;61). 19 Belgische Richtlijn Decubituspreventie 2004 . Defloor T., Herremans A., Grypdonck, M. et al. Brussel: FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, 2004.

In de praktijk is ook de uit de industrie afkomstige ‘Rood-Geel-Zwart’-indeling (‘Three Color Concept’®, Marion Laboratories Inc.) wijd verspreid. (62) Cuzzell (62) beklemtoont dat de ‘Rood-Geel-Zwart’-indeling niet bedoeld is om de incidentie of de ernst van decubitusletsels te bepalen, maar eerder zou moeten dienen als leidraad voor wondzorg. Toch is het aanvullen van de 4-graden indeling van de EPUAP en AHCPR met de ‘Rood-Geel-Zwart’-indeling niet aan te bevelen. Yarkony (63) omschrijft deze ‘Rood-Geel-Zwart’-indeling zelfs als potentieel gevaarlijk, omdat het noch de uitgebreidheid, noch de diepte van een letsel, noch de pathologie in acht neemt. Het gevaar voor oversimplificatie is reëel. Haalboom et al. waarschuwen dat deze indeling kan leiden tot een onderschatting van de ernst (en dus tot onderbehandeling) van decubitusletsels en daarom ook niet aan te bevelen is (56). Lorentzen et al. (64) rapporteren dat zorgverleners slechts in beperkte mate tot een gelijke beoordeling van wonden komen op basis van het rood-geel-zwart classificatiesysteem. Buntinx et al. (65) melden een matige overeenkomst tussen zorgverleners bij het gebruik van het rood-geel-zwart classificatiesysteem. Gryson (66;67) houdt een pleidooi om bij het beschrijven van een wonde vooral rekening te houden met de wondfysiologie en de fasen van wondheling. 1.6.1. Graden Decubitus wordt in 4 graden onderverdeeld. Belangrijk is dat de 4 graden worden beschouwd als 4 verschijningsvormen van decubitus, en niet als fasen die noodzakelijk opeenvolgen. Decubitus kan bij sommige patiënten starten als een blaar of een oppervlakkige of zelfs een diepe decubitus (bijvoorbeeld een zwarte necroseplek aan de hiel). Soms kan een blaar direct evolueren naar een zwarte necroseplek (diepe decubitus). Graad 1: Niet-wegdrukbare roodheid Graad 1 is een niet-wegdrukbare roodheid van de intacte huid. Dit kan gepaard gaan met verkleuring van de huid, warmte, oedeem of verharding van het weefsel (zie foto 1.1 – 1.2). 20 Belgische Richtlijn Decubituspreventie 2004 . Defloor T., Herremans A., Grypdonck, M. et al. Brussel: FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, 2004.

FOTO 1.1: WEGDRUKBARE ROODHEID AANGETOOND MET DRUKSCHIJFJE (GEEN DECUBITUS)

FOTO 1.2: NIET-WEGDRUKBARE ROODHEID AANGETOOND MET VINGER (DECUBITUS)

Klinisch is het bij personen met een lichte huidskleur zichtbaar als een afgelijnde zone met blijvende roodheid. Bij een donkere huid gaat het om een observeerbare, drukgerelateerde verandering van de intacte huid die gepaard kan gaan met een wijziging in een of meerdere kenmerken: • huidtemperatuur (hoger of lager dan de omgevende huid); • weefselconsistentie (vast of week); • gevoeligheid (pijn, jeuk). Ook hier tekent zich een afgelijnde zone af met blijvende rode, blauwe of paarse tinten. Als met de duim op de huidverkleuring wordt gedrukt, kan deze niet wit worden gedrukt. Om het onderscheid te kunnen maken tussen wegdrukbare roodheid (geen decubitus) en niet-wegdrukbare roodheid (decubitus) kan een doorzichtig schijfje (een ‘drukschijfje’) gebruikt worden (68). Zo’n schijfje bestaat uit een transparant, 21 Belgische Richtlijn Decubituspreventie 2004 . Defloor T., Herremans A., Grypdonck, M. et al. Brussel: FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, 2004.

afgerond stukje plastiek met een diameter van ongeveer 5 cm (bijv. sleutelhanger, vergrootglaasje, …). Het laat toe druk uit te oefenen op de huid en tezelfdertijd te observeren of de huid wit kan gedrukt worden of niet. Graad 2: Blaar of open blaar Graad 2 is een oppervlakkig huiddefect, dat epidermis en/of dermis betreft. Het ulcus is oppervlakkig. Klinisch kenmerkt deze graad zich als blaar of opengesprongen blaar (zie foto 1.3).

FOTO 1.3: DECUBITUS GRAAD 2 (BLAAR OF OPEN BLAAR)

Graad 3: Oppervlakkige decubitus Graad 3 is een huiddefect met schade of necrose van huid en subcutis die zich kan uitstrekken tot aan de onderliggende fascia, maar niet daaronder (zie foto 1.4).

FOTO 1.4: DECUBITUS GRAAD 3 (OPPERVLAKKIGE DECUBITUS)


Klinisch is het zichtbaar als een krater, al of niet met ondermijning van het aanpalende weefsel. Graad 4: Diepe decubitus Graad 4 is een uitgebreide aantasting, weefselnecrose en/of schade aan spieren, botweefsel of ondersteunende weefsels met of zonder schade aan epidermis en dermis. Ondermijning van het weefsel of sinusvormige letsels zijn mogelijk (zie foto 1.5).

FOTO 1.5: DECUBITUS GRAAD 4 (DIEPE DECUBITUS)

1.6.2. Niet alle huidletsels zijn decubitusletsels 1.6.2.1. Vochtletsels Decubitus en vochtletsels worden vaak verward. Langdurig huidcontact met urine, faeces, transpiratie of wondvocht gaat gepaard met frequent optredende huidletsels (zie foto’s 1.6 en 1.7). Het etsend effect van bijvoorbeeld urine kan de huid doen verweken. Er ontstaat roodheid en de oppervlakkige huidlagen gaan stuk. (69)


FOTO 1.6: VOCHTLETSELS

FOTO 1.7: VOCHTLETSEL (NIET-WEGDRUKBARE ROODHEID MET DRUKSCHIJFJE)

Deze vochtletsels worden vaak foutief beoordeeld als decubitusletsels. Zo vindt bijvoorbeeld het ter hoogte van de bilnaad vaak opgemerkte spleetvormig letsel met witte, verweekte randen zijn oorsprong in vochtigheid en het etsend effect van urine en faeces; het is geen decubitusletsel. Een bijzondere vorm van vochtletsel is een zogenaamd kopieletsel (zie foto 1.8).

De vochtafscheiding van een bestaande

wonde kan, door verkleving met het tegengesteld huidoppervlak, een bijna identiek letsel (kopieletsel) doen ontstaan.

Ook dit is geen decubitusletsel, maar een

vochtletsel.


FOTO 1.8: KOPIELETSELS

Een onderscheid kunnen maken tussen een drukgerelateerd letsel en een vochtletsel is zeer belangrijk. Door het letsel te observeren naar vorm en kleur, wordt al veel informatie verkregen. Vochtletsels hebben over het algemeen een eerder purpere kleur en zijn niet scherp afgelijnd (in tegenstelling tot decubitus).

De

roodheid bij vochtletsels kan zowel wegdrukbaar als niet-wegdrukbaar zijn.

Bij

decubitus graad 1 is de roodheid per definitie niet wegdrukbaar. Ook elementen zoals de locatie van het letsel (vochtletsels treden niet noodzakelijk ter hoogte van een drukpunt op), de aanwezigheid van vochtigheid, het gebruikte materiaal, de aanwezigheid van incontinentie of diarree, de lichaamshouding en de bewegingen van de patiënt kunnen van belang zijn. Het is dus belangrijk om de patiënt in zijn totaliteit te observeren. Vochtletsels zijn geen decubitusletsels. Maatregelen om decubitus te voorkomen (verminderen van de grootte en de duur van de druk en de schuifkracht), helpen niet om vochtletsels te voorkomen. Maatregelen om vochtletsels te voorkomen (bijvoorbeeld mictietraining, huidbeschermende en huidherstellende maatregelen), helpen niet om decubitus te voorkomen. 1.6.2.2. Schaafwonden/brandletsels Ook een frictieletsel is geen decubitus. Het kapot schuren van de huid (schaven) door continue wrijving over ruwe lakens of door dwangmatige bewegingen leidt tot subepidermale blaarvorming en verlies van oppervlakkige huidlagen. Er ontstaan schaafwonden of zelfs pijnlijke brandletsels. Dergelijke schaafwonden treden vooral op ter hoogte van ellebogen, maar kunnen ook ter hoogte van de 25 Belgische Richtlijn Decubituspreventie 2004 . Defloor T., Herremans A., Grypdonck, M. et al. Brussel: FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, 2004.

hielen, enkels of knieën voorkomen. Het door frictiekracht veroorzaakte letsel is enkel een huidletsel. Er treedt geen schuifkracht en weefselvervorming op. Er ontstaat geen zuurstoftekort. Decubituspreventiemethoden zullen voor deze letsels geen snellere genezing betekenen. Huidverzorgende maatregelen kunnen deze letsels helpen genezen of misschien zelfs voorkomen (69;70). Ook andere letsels (zoals schimmelinfecties, extravasatie bij toediening van cytostatica) kunnen soms lijken op decubitusletsels.


Hoofdstuk 2 Risicobepaling Om op een effectieve en efficiënte manier aan decubituspreventie te doen, is het belangrijk te weten welke patiënten daadwerkelijk risico lopen op het ontwikkelen van een decubitusletsel. Het zijn immers deze patiënten bij wie decubituspreventie gestart dient te worden. Om in te schatten of patiënten risico lopen om decubitus te ontwikkelen en of er dus preventieve maatregelen gestart moeten worden, kan gebruik gemaakt worden van risicoschalen (in combinatie met de klinische blik van verpleegkundigen). Het gebruik van deze schalen stelt echter een aantal problemen (zie later).

Het

consequent, frequent en betrouwbaar observeren van de patiënt en het onmiddellijk starten van adequate preventie bij het optreden van niet-wegdrukbare roodheid blijft in ieder geval belangrijk, ook als risicoschalen worden gebruikt. Onderzoek op nietkritische diensten toont aan dat het uitstellen van drukherverdelende4 of drukopheffende

maatregelen

tot

niet-wegdrukbare

roodheid

optreedt,

een

verdedigbare vorm van preventie is (zie punt 2.2).

2.1. Risicoschalen 2.1.1. Omschrijving en principe Preventie van decubitus start bij het opsporen van de patiënten die risico lopen op decubitus. Het belang van deze opsporing ligt in de noodzaak om aangepaste zorg te verlenen in functie van de specifieke noden van de patiënt. Daarenboven leidt een goede risico-opsporing tot een allocatie van middelen die voor patiënt en maatschappij verantwoord is (71). Het identificeren van de risicogroep vereist een gedegen inzicht in de indicatoren en factoren die leiden tot decubitusletsels. Het is raadzaam bij deze twee termen – indicatoren en factoren – kort stil te staan. 4

Zie ook hoofdstuk 4 ‘Preventieve maatregelen en materialen’ en bijlage 3 ‘Overzicht van drukherverdelende materialen en methoden’ 27 Belgische Richtlijn Decubituspreventie 2004 . Defloor T., Herremans A., Grypdonck, M. et al. Brussel: FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, 2004.

Een risico-indicator (bijvoorbeeld voedingstoestand) beschrijft de kenmerken van de groep patiënten die risico lopen om decubitus te ontwikkelen. Er bestaat niet noodzakelijk een oorzakelijk verband tussen het kenmerk en het ontstaan van decubitus. Wanneer de voedingstoestand van de patiënt bijvoorbeeld ondermaats is, bestaat er een statistisch verhoogde kans dat de patiënt een decubitusletsel oploopt (72). Dit zegt niet dat een ondervoede toestand van een patiënt een oorzaak is van decubitus. Een risicofactor (bijvoorbeeld druk) geeft daarentegen aan dat er tussen het kenmerk (de factor) en het ontstaan van decubitus een oorzakelijk verband is. In het kader van de preventie van decubitusletsels is het belangrijk dit onderscheid te maken. Preventie van decubitusletsels start bij de aanpak van de oorzakelijke factoren. Een risicoschaal is een wetenschappelijk onderbouwd meetinstrument waarin indicatoren en factoren worden opgenomen, met als doel de risicogroep te bepalen (73). Het blijft echter moeilijk het ontstaan van decubitus betrouwbaar te voorspellen. Welke factoren (en combinatie van factoren) ertoe leiden dat een patiënt decubitus ontwikkelt, is niet helder. Zowel over de grootte en de duur van de druk en schuifkrachten die nodig zijn om decubitus te veroorzaken, als over de factoren die de duur van de druk bepalen, als over de kenmerken van de patiënt die daarin een rol spelen, is nog veel onbekend. Dit heeft als gevolg dat het gebruik van risicoschalen maar beperkt leidt tot de juiste identificatie van patiënten die preventie nodig hebben. (74;74-86) Sommige patiënten worden onterecht als niet-risicopatiënt beschouwd en ontwikkelen dus toch niet-wegdrukbare roodheid (hetgeen kan evolueren tot een decubitusletsel) of rechtstreeks een decubitusletsel. Bij deze patiënten moet dan ook onmiddellijk (secundaire) preventie gestart worden. Bij het gebruik van risicoschalen worden een aantal patiënten ten onrechte als risicopatiënt aangeduid. Bij deze patiënten worden preventieve maatregelen gestart, terwijl deze in principe niet nodig zijn. Dit leidt tot onnodig werk en onnodige kost. Er wordt dan ook aanbevolen de risicobepaling en het toewijzen van preventief materiaal niet uitsluitend te baseren op risicoschalen. 28 Belgische Richtlijn Decubituspreventie 2004 . Defloor T., Herremans A., Grypdonck, M. et al. Brussel: FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, 2004.

Het systematisch gebruik van risicoschalen kan er volgens sommigen wel toe bijdragen dat voldoende aandacht blijft bestaan voor decubitus en decubituspreventie (87). De vraag moet echter gesteld worden of het gebruik van schalen hiervoor de gepaste methode is. Het gevaar bestaat immers dat wanneer op een routinematige manier gebruik gemaakt wordt van risicoschalen, onvoldoende nagedacht wordt over decubituspreventie en het beleid hierrond. Risicoschalen zijn vooral opgebouwd uit indicatoren, dewelke variëren in de tijd, per setting en per patiëntengroep. Het corrigeren van deze indicatoren door het decubitusbeleid van de instelling hierop toe te spitsen, zal niet leiden tot een daling van het aantal decubitusletsels. Het is dus af te raden het decubitusbeleid binnen de instelling uitsluitend te baseren op risicoschalen. Halfens en Eggink (88) hebben onderzocht in welke mate verpleegkundigen gebruik maken van preventieve middelen in het kader van decubituspreventie. Daarnaast deden ze onderzoek naar de kennis en het geloof dat verpleegkundigen in de maatregelen hadden. In slechts 8.8% van de gevallen werd steeds gebruik gemaakt van een risicoschaal ter opsporing van decubitus, 82.1% van de verpleegkundigen gebruikte nooit een risicoschaal.

Het identificeren van risicopatiënten kan ook gebeuren door middel van de klinische blik van de verpleegkundige. De verpleegkundige ‘ziet’ of ‘weet’ dat een patiënt een risicopatiënt is. Deze ‘klinische blik’ is een oordeel van die verpleegkundige over het risico op decubitus van een individuele patiënt, gebaseerd op jarenlange ervaring en ‘gezond verstand’. Dit is echter niet evident gezien de complexe problematiek van decubitusletsels. Heel wat verpleegkundigen (en artsen) vinden het gebruik van risicoschalen tijdrovend en weinig zinvol. Zij gaan ervan uit dat de ‘klinische blik’ volstaat om risicopatiënten te kunnen onderscheiden van diegenen die geen risico lopen. Het geraadpleegde onderzoek bevestigt dit niet. Er wordt eerder gesuggereerd om de combinatie van schalen met de klinische expertise te gebruiken (89-91). Van Marum (40) constateerde dat de ‘klinische blik’ vooral gebaseerd blijkt te zijn op de factor ‘algemene lichamelijke toestand’ om iemand als


een niet-risicopatiënt te beschouwen en op de factor ‘mobiliteit’ om iemand als risicopatiënt te beschouwen. Indien men enkel vanuit de klinische expertise patiënten als risicopatiënt identificeert, is het gevaar reëel dat men gaat over- of onderscoren (91). In onderzoeken waarin de klinische blik met het gebruik van schalen wordt vergeleken, zijn de resultaten wisselend.

In twee onderzoeken waarbij de Bradenschaal

vergeleken wordt met de klinische expertise van de verpleegkundige, bleek de klinische expertise accurater dan het gebruik van een schaal (19;90). Het tegenovergestelde blijkt uit het onderzoek van VandenBosch e.a. (91). 2.1.2. Overzicht schalen Vanuit diverse settings in de zorgverlening zijn in het verleden meerdere risicoschalen ontwikkeld. Een gedetailleerd overzicht van al deze risicoschalen is weinig zinvol. In de literatuur zijn tot meer dan 40 risicoschalen terug te vinden (92). Van de meeste schalen bestaat nog een reeks van varianten. Weinig van deze schalen zijn aan wetenschappelijk onderzoek om de betrouwbaarheid en validiteit te toetsen, onderworpen geweest (93). Indien er dan al onderzoek verricht is naar de sensitiviteit5

en

specificiteit6

van

de

risicoschalen,

dan

moeten

enkele

methodologische kanttekeningen geplaatst worden bij de interpretatie van de cijfers: welke is de invloed van de preventieve maatregelen op de sensitiviteit, wat is de invloed van de observatieperiode op het ontstaan van decubitusletsels en als dusdanig de sensitiviteit, wat is de invloed van de aard (geriatrie, heelkunde, intensieve zorgen,…) van de onderzochte patiënten op de schalen (5)? Sensitiviteit en specificiteit zijn geen goede maten om decubitusrisicoschalen te evalueren (5;94). Een risicoschaal ontwikkelen die voor alle patiëntengroepen in alle instellingen geldig is, is niet vanzelfsprekend (73). Ondanks de problemen die ermee gepaard gaan, worden risicoschalen toch algemeen beschouwd als een essentieel element van een decubituspreventiebeleid. 5

Sensitiviteit geeft aan welk percentage van de personen met een bepaalde aandoening door de schaal als risicopatiënt geclassificeerd werden. 6

Specificiteit van een schaal geeft aan welk percentage van de personen zonder de aandoening terecht door de schaal als niet risicopatiënt geclassificeerd werden. 30 Belgische Richtlijn Decubituspreventie 2004 . Defloor T., Herremans A., Grypdonck, M. et al. Brussel: FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, 2004.

In de literatuur worden twee risicoschalen teruggevonden die frequent onderzocht geweest zijn. De meest gekende is de Nortonschaal (1962) van waaruit vele andere schalen zijn ontwikkeld. Naast deze risicoschaal is de Bradenschaal (1985) de meest onderzochte en beschreven schaal (19;26;36;90;91;93;95-98). De in 1962 gepubliceerde Nortonschaal omvat 5 items: algemeen lichamelijke toestand, geestelijke toestand, activiteit, mobiliteit en incontinentie (zie tabel 2.1). Elk item wordt op een vier-puntenschaal gescoord en de punten per item worden opgeteld. Een minimumscore bedraagt 5, een maximumscore 20. Algem een Licham elijke Toestand

G eestelijke Toestand

Activiteit

M obiliteit

Incontinentie

1. Slecht

1. O nbewust

1. Bedgebonden

1. Im m obiel

2. Matig

2. Verward

2. Stoelgebonden

2. Ernstig beperkt

1. Volledig (urine+faeces) 2. G eregeld

3. Redelijk

3. Apathisch

3. Am b. + hulp

3. Licht beperkt

3. Af en toe

4. G oed

4. G oed

4. Am bulant

4. Volledig

4. Niet

TABEL 2.1: NORTONSCHAAL

Norton et al. (99) vermelden niet hoe de schaal tot stand kwam of op welke basis de 5 items van de schaal geselecteerd werden. Ze maakten in hun onderzoeksverslag melding van schuifkracht (voor het eerst beschreven door Reichel in 1958 (100)) als mede-oorzaak van decubitus, maar namen dit niet op in hun schaal. De schaal werd uitgetest bij geriatrische patiënten waarbij geen of ineffectieve maatregelen gebruikt werden. Decubitus leek volgens hen onafwendbaar bij een score lager dan 12. Ze raadden een afkappunt van 14 aan. Patiënten met een score van 14 of minder worden dan als risicopatiënt beschouwd. Gosnell (101) definieerde voor het eerst de operationalisaties van de items van de Nortonschaal. In 1987 en opnieuw in 1996 beklemtoonde Norton (102;103) dat bij gebruik van de Nortonschaal nu waarschijnlijk een afkappunt van 15 of zelfs 16 zou moeten gebruikt worden in plaats van 14. Als reden hiervoor gaf ze aan dat de risicofactoren van decubitus over de jaren waren gewijzigd. Ze verwees hierbij enerzijds naar het gewijzigde medicatiebeleid waarbij sommige patiëntengroepen (bijv. reumatische patiënten) nu een hoger risico zouden lopen dan vroeger, en anderzijds naar het gewijzigde type van bed waardoor het risico op ontstaan van schuifkracht verminderd is. Ze beklemtoonde dat een element als voeding ontbrak in de Nortonschaal. 31 Belgische Richtlijn Decubituspreventie 2004 . Defloor T., Herremans A., Grypdonck, M. et al. Brussel: FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, 2004.

De Bradenschaal, voor het eerst gepubliceerd in 1985 (104), bestaat uit 6 items: zintuiglijke waarneming, activiteit, mobiliteit, vochtigheid, voedingstoestand en frictie/schuifkracht (zie tabel 2.2 en bijlage 2). Scores kunnen variëren tussen 6 en 23. Het afkappunt bedraagt 17 (een patiënt met een score lager dan 17 wordt beschouwd als een risicopatiënt). Een lage score gaat gepaard met een hoger decubitusrisico (15;105). W aarneming van pijn en ongemak

Vochtigheid huid

Activiteit

1. Totaal verstoord

1. Altijd vochtig

1. Bedgebonden

2. Zeer verstoord

2. Meestal vochtig

2. Stoelgebonden

3. Licht verstoord

3. Som s vochtig

3. Loopt af en toe

4. G een stoornis

4. Zelden vochtig

4. Loopt vaak rond

Voeding

W rijving en schuiven

Mobiliteit

1. Volledig im m obiel

1. O nvoldoende

1. Actueel probleem

2. Zeer beperkt

2. W aarschijnlijk ontoereikend

2. Mogelijk probleem

3. Licht beperkt

3. Toereikend

4. G een beperkingen

4. Uitstekend

3. G een zichtbaar probleem

TABEL 2.2: BRADENSCHAAL

Bergstrom et al. (106) beklemtonen dat elke instelling/eenheid die een risicoschaal gebruikt, een eigen afkappunt zou moeten bepalen dat voor de eigen instelling het best de groep patiënten identificeert die risico lopen op decubitus (107). In latere publicaties bevelen ze aan om 18 als afkappunt te gebruiken (36;108). Hierdoor worden de meeste decubituspatiënten geïdentificeerd, maar worden bijzonder veel patiënten die geen risico lopen ook als risicopatiënt aangeduid, wat leidt tot nodeloze inzet van materiaal en middelen. In de Nederlandse en Duitse prevalentiemetingen wordt zelfs 20 als afkappunt gehanteerd (8;10). Het meest gebruikte afkappunt van de Bradenschaal bedraagt 18 en voor de Nortonschaal zijn de de afkappunten 12 en 14 gangbaar in de praktijk. 32 Belgische Richtlijn Decubituspreventie 2004 . Defloor T., Herremans A., Grypdonck, M. et al. Brussel: FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, 2004.

2.1.3. Aanbevelingen Risico-inschatting en/of het toewijzen van preventief materiaal kan niet enkel gebaseerd zijn op een risicoschaal.

Aangezien risicoschalen een aantal patiënten onterecht als risicopatiënt aanduiden, terwijl een aantal risicopatiënten wordt gemist, wordt aanbevolen het decubituspreventiebeleid binnen de instelling niet uitsluitend te baseren op een risicoschaal.

Patiënten met een verminderde activiteit en/of mobiliteit moeten steeds als risicopatiënt beschouwd worden.

In de dagelijkse observatie van patiënten met betrekking tot het voorkomen van decubitus zijn deze twee klinische kenmerken belangrijk in de identificatie van mogelijke risicopatiënten (zie oorzaken van decubitus). Deze twee kenmerken hebben immers rechtstreeks invloed op de twee belangrijkste oorzaken van decubitus, nl. druk- en schuifkrachten. Verpleegkundigen zouden ten allen tijde attent moeten zijn voor deze kenmerken, ongeacht de toestand, leeftijd van de patiënt. Hierbij moet ook rekening gehouden worden met de bewegingen van de patiënt ’s nachts en niet enkel met de activiteit en mobiliteit overdag (109). Een verminderde activiteit kan ook voorkomen bij gesedeerde patiënten, bij patiënten met pijn of bij patiënten met een gestoorde waarneming van pijn.

Bij het optreden van niet-wegdrukbare roodheid op een drukpunt dient de preventie onmiddellijk gestart of opgedreven te worden.

Risicoschalen catalogeren sommige patiënten onterecht als niet-risicopatiënten. Het nauwkeurig en permanent observeren (en rapporteren) van de toestand van de huid ter hoogte van de drukpunten is belangrijk om tijdig bij deze patiënten die de risicoschaal gemist heeft, met decubituspreventie te kunnen starten. Vooral bij patiënten die langdurig opzitten in de zetel, op een stoel of in een rolstoel en bij 33 Belgische Richtlijn Decubituspreventie 2004 . Defloor T., Herremans A., Grypdonck, M. et al. Brussel: FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, 2004.

bedlegerige patiënten die weinig van houding veranderen, moet men zeer alert zijn voor het optreden van niet-wegdrukbare roodheid, ook al worden deze patiënten door de risicoschalen niet als risicopatiënt geïdentificeerd. Het detecteren van niet-wegdrukbare roodheid dient snel te gebeuren om te voorkomen dat er een verdere evolutie van het letsel optreedt. Niet-wegdrukbare roodheid is meestal reversibel indien onmiddellijk gestart wordt met zinvolle decubituspreventie (110;111).

Het gebruik van een risicoschaal is geen doel op zich. Het is een hulpmiddel samen met de klinische blik van de verpleegkundige. Het is uiteindelijk de verpleegkundige die beslist of en welke preventieve maatregelen gestart zullen worden.

Uit het hoger vermelde onderzoek blijkt dat dat de efficiëntie van risicoschalen afhankelijk is van verschillende factoren. Terecht wordt er dan ook in deze verschillende artikelen gesuggereerd om een risicoschaal te gebruiken samen met de klinische blik van de verpleegkundige. Risicoschalen zijn te vaak fout in het aanduiden van risicopatiënten zodat een beleid niet enkel op een schaal gebaseerd kan zijn.

Verpleegkundigen moeten opgeleid en gemotiveerd worden voor het gebruik van een risicoschaal.

Bij het gebruik van een meetinstrument, in dit geval de Bradenschaal, is een degelijke handleiding een belangrijke voorwaarde om risicopatiënten correct te kunnen identificeren. Elke verpleegkundige dient onder elk kenmerk en het niveau van scoren hetzelfde te verstaan als diegenen die de schaal ontwikkeld hebben. Hiervoor moeten twee belangrijke voorwaarden voldaan zijn; ten eerste moet de schaal een goede uitleg bezitten over de verschillende kenmerken die getoetst moeten worden (Braden heeft de items van de Bradenschaal gedefinieerd (zie bijlage 2). Dit is niet het geval voor de Nortonschaal. Wel heeft Gosnell (112) later 34 Belgische Richtlijn Decubituspreventie 2004 . Defloor T., Herremans A., Grypdonck, M. et al. Brussel: FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, 2004.

enkele items omschreven.). Ten tweede zullen de verpleegkundigen die deze schaal gaan gebruiken bijgeschoold moeten worden. Tijdens deze opleiding is het noodzakelijk om het belang van deze schaal toe te lichten in het kader van een volledig preventiebeleid rond decubitus. Het is belangrijk dat men de verpleegkundige tracht te motiveren tot het gebruik van de risicoschaal en te overtuigen dat de klinische blik onvoldoende is.

2.2. Vroegtijdig onderkennen van niet-wegdrukbare roodheid Een

correct

onderscheid

kunnen

maken

tussen

niet-wegdrukbare

en

wegdrukbare roodheid is in het kader van risicobepaling en het al of niet inschakelen van preventieve maatregelen erg belangrijk. 2.2.1. Omschrijving Niet-wegdrukbare roodheid na een periode van drukbelasting is een klinisch zichtbare aanduiding van schade ten gevolge van de drukbelasting. Deze schade situeert zich voornamelijk ter hoogte van de bloedvaten van de papillaire dermis (113). Klinisch is niet-wegdrukbare roodheid bij personen met een lichte huidskleur zichtbaar als een afgelijnde zone met blijvende roodheid. Bij personen met een donkere huidskleur is dit moeilijker waarneembaar en kunnen volgende kenmerken waargenomen worden (één of meer): gewijzigde huidtemperatuur (warmer of kouder), aanwezigheid van een vaste of beweegbare weefselmassa, pijn of jeuk. Ook hier tekent zich een afgelijnde zone af met blijvende rode, blauwe of paarse tinten (114;115). Als met de duim of met een transparant drukschijfje op de huidverkleuring wordt gedrukt, kan deze niet wit worden gedrukt.

Wegdrukbare roodheid na een periode van drukbelasting is een klinisch zichtbare, normale fysiologische reactie, m.n. ‘reactieve hyperemie’.


Klinisch is het zichtbaar als een afgelijnde rode zone. Als met de duim (of een transparant drukschijfje) op de huidverkleuring wordt gedrukt, kan deze wit worden gedrukt. Schoonhoven (111) merkte ook op dat bij sommige patiënten de wegdrukbare roodheid gepaard ging met een verdoofd gevoel en pijn ter hoogte van deze roodheid. 2.2.2 Wetenschappelijke onderbouw. 2.2.2.1. Niet-wegdrukbare roodheid De methode waarbij de patiënt dagelijks en nauwkeurig geobserveerd wordt en preventie gestart wordt van zodra niet-wegdrukbare roodheid optreedt, is mogelijk een alternatief voor het gebruik van risicoschalen. Wanneer enkel preventie gestart wordt bij die patiënten die niet-wegdrukbare roodheid ontwikkelen, krijgen per definitie enkel echte risicopatiënten (secundaire) preventie (niet-wegdrukbare roodheid duidt op een risico voor het ontwikkelen van decubitusletsels). Met deze risicobepalingsmethode worden minder patiënten als risicopatiënt beschouwd dan met de klassieke risicoschalen. Geen decubituspreventie starten tot nietwegdrukbare roodheid optreedt, kan worden verantwoord daar er in principe nog geen irreversibele weefselschade opgetreden is (111;116;117). Uit onderzoek op chirurgische, interne en geriatrische eenheden (118;119) blijkt dat het aantal decubitusletsels graad 2 en hoger niet toeneemt in vergelijking met het gebruik van een klassieke risicoschaal. Voorwaarde is uiteraard dat zeer regelmatig (minimum dagelijks) en grondig geobserveerd wordt en dadelijk preventie gestart wordt bij het optreden van niet-wegdrukbare roodheid. Indien noodzakelijk moet de frequentie van de observaties verhoogd worden (bijvoorbeeld bij langdurig aanhoudende wegdrukbare roodheid). Indien niet of te traag zinvolle preventieve middelen worden ingezet, evolueert niet-wegdrukbare roodheid in veel gevallen wel verder naar ernstiger letsels (68;120).

Allman et al. (120) merkten in hun studie bij 286 patiënten op dat 57.9% van de patiënten met niet-wegdrukbare roodheid een hogere graad van decubitus 36 Belgische Richtlijn Decubituspreventie 2004 . Defloor T., Herremans A., Grypdonck, M. et al. Brussel: FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, 2004.

ontwikkelden, terwijl slechts 5% van de patiënten zonder wegdrukbare roodheid decubitus graad twee of hoger ontwikkelden. Derre (68) stelde vast dat ongeveer 75 % van de intensieve-zorgenpatiënten die decubitus graad twee of hoger ontwikkelden, op hetzelfde drukpunt eerst nietwegdrukbare roodheid hadden vertoond. Alle drukpunten waarbij niet-wegdrukbare roodheid werd voorafgegaan door wegdrukbare roodheid evolueerden naar een hogere decubitusgraad. Schoonhoven (111) stelde vast dat slechts 23.3 % van de patiënten die postoperatief op een bepaald drukpunt niet-wegdrukbare roodheid ontwikkelden, vervolgens evolueerden naar decubitus graad twee op dat drukpunt. De evolutie van niet-wegdrukbare roodheid naar decubitusletsels kan uiteraard beïnvloed zijn door het al of niet toepassen van preventieve maatregelen die in hoger gevoerde studies niet constant werden gehouden of niet gecontroleerd werden. Vanderwee et al. (118;119;121;122) onderzochten of het uitstellen van preventieve maatregelen tot niet-wegdrukbare roodheid optreedt, leidt tot een verhoogde incidentie van decubitus in vergelijking met het gebruik van de Bradenschaal om preventieve maatregelen toe te wijzen. Uit het onderzoek blijkt dat als gewacht wordt met preventie tot niet-wegdrukbare roodheid optreedt slechts 16% van de patiënten preventieve maatregelen nodig hadden tegenover 32% als de Bradenschaal gebruikt wordt (afkappunt 17). En dit terwijl er niet meer patiënten een decubitusletsel graad 2 of hoger ontwikkelden wanneer de preventie werd uitgesteld tot niet-wegdrukbare roodheid optrad (6.8% vs 6.7%). Deze methode, waarbij preventieve maatregelen uitgesteld worden tot op het moment dat niet-wegdrukbare roodheid ontstaat, kan als verantwoord beschouwd worden, maar het is nog te vroeg om met zekerheid deze methode aan te bevelen. Verder onderzoek dat de resultaten bevestigt is hiervoor nodig.

Voorlopig wordt

aanbevolen de combinatie van een risicoschaal en klinische blik te hanteren. Ontwikkelt een patiënt niet-wegdrukbare roodheid, dan moeten onmiddellijk preventieve maatregelen worden gestart.


2.2.2.2 Wegdrukbare roodheid Tijdens een drukbelasting van het weefsel kan de bloedtoevoer naar het bedreigde weefsel behouden en/of verhoogd worden door een mobilisatie van extra capillairen

(6;123-126).

Dit

wordt

omschreven

als

‘reactieve

hyperemie’

(110;127;128). Het is een beschermend mechanisme dat probeert de bloedtoevoer aan te passen aan de behoeften van het weefsel (127;129). Indien na enige tijd van drukuitoefening de drukbelasting wegvalt, ontstaat er ten gevolge van deze extra mobilisatie van capillairen een toename van bloedtoevoer naar het weefsel. Dit is klinisch waar te nemen als ‘wegdrukbare roodheid’. Deze wegdrukbare roodheid kan enkele seconden tot uren na het opheffen van de drukbelasting aanhouden. (130) Langdurig aanhouden van de wegdrukbare roodheid kan wijzen op een abnormale ‘reactieve hyperemie’ (130). Een abnormale reactieve hyperemie zal een mogelijke zuurstofschuld door een externe drukbelasting niet of onvoldoende compenseren

(123;129).

Bijgevolg

kan

het

langdurig

aanhouden

van

de

wegdrukbare roodheid wijzen op een verhoogd risico voor het ontwikkelen van decubitus (130). Naast het onderscheid tussen wegdrukbare en niet-wegdrukbare roodheid wijst Bliss (127) eveneens op het belang van het onderscheid tussen wegdrukbare roodheid na drukbelasting en wegdrukbare roodheid ‘van andere oorsprong’. Bliss omschrijft dit laatste als ‘hyperemic response’, een wegdrukbare roodheid door trauma en/of infectie. Het onderscheid is van belang omdat wegdrukbare roodheid, veroorzaakt door trauma en/of infectie, een specifiek therapeutisch antwoord vereist. Maatregelen gericht op het voorkomen van drukletsels hebben dan geen zin. Ze lossen het probleem niet op. 2.2.3.Aanbevelingen De observatie van niet-wegdrukbare roodheid dient op een betrouwbare wijze te geschieden. 38 Belgische Richtlijn Decubituspreventie 2004 . Defloor T., Herremans A., Grypdonck, M. et al. Brussel: FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, 2004.

Cullum et al. (131) omschrijven een regelmatige observatie en rapportage van de drukpunten als ‘een goede klinische praktijkvoering’. Rapportage is belangrijk om de duur en de evolutie van de roodheid te kunnen opvolgen en indien nodig maatregelen te nemen (zie volgende aanbeveling). Het gebruik van een transparant drukschijfje biedt de mogelijkheid om op een betrouwbare wijze een onderscheid te maken tussen wegdrukbare en nietwegdrukbare roodheid (68). Het correct onderscheiden van wegdrukbare en niet-wegdrukbare roodheid is belangrijk om een efficiënte aanwending van preventieve middelen mogelijk te maken. Bij niet-wegdrukbare roodheid dienen onmiddellijk preventieve maatregelen genomen te worden. Bij wegdrukbare roodheid moeten echter geen preventieve maatregelen genomen worden, tenzij de patiënt wegens andere redenen een verhoogd risico loopt decubitus te ontwikkelen. Bij aanhoudende roodheid wordt wel aanbevolen om de frequentie van observeren op te drijven.

Bij langdurig aanhoudende wegdrukbare roodheid na drukbelasting wordt aanbevolen om de frequentie van de huidinspectie van de drukpunten op te drijven.

Langdurig aanhouden van de wegdrukbare roodheid kan wijzen op een verhoogd risico voor het ontwikkelen van decubitus. Let ook op klachten van pijn en doof gevoel. Het inzetten van preventieve maatregelen is (nog) niet nodig. Wegdrukbare roodheid is immers geen decubitus. Gezien het mogelijk verhoogd risico op ontstaan van decubitus, wordt wel aanbevolen om de frequentie van observatie van de drukpunten op te drijven zodat het eventuele ontstaan van niet-wegdrukbare roodheid zo snel mogelijk wordt opgemerkt. In voorkomend geval, zijn preventieve maatregelen noodzakelijk. Aanwezigheid van wegdrukbare roodheid op een drukpunt waarop de patiënt niet gelegen heeft of wegdrukbare roodheid waarvan de intensiteit niet vermindert na


30 minuten (bijv. op het einde van de zorgverlening) opheffen van de druk, moet aanleiding zijn om de frequentie van huidinspectie op te drijven.


Het detecteren van niet-wegdrukbare roodheid dient snel te gebeuren om te voorkomen dat er een verdere evolutie van het letsel optreedt. De kans is groot dat niet-wegdrukbare roodheid reversibel is indien onmiddellijk gestart wordt met zinvolle decubituspreventie (110;111).

Het optreden van roodheid (wegdrukbare en niet-wegdrukbare) vergt geen lokale ‘wondbehandeling’.

Bij het optreden van roodheid (wegdrukbaar en niet-wegdrukbaar) dient het gebruik van middelen die de druk en/of de schuifkracht niet verminderen of die de observatie bemoeilijken, vermeden te worden. Hieronder kan o.a. verstaan worden: het gebruik van eosine, zalven, crèmes, transparante polyurethaan folies, verbandmateriaal. Deze middelen hebben geen enkele preventieve werking en kunnen zelfs het ontstaan van decubitus in de hand werken i.p.v. het te voorkomen.


Hoofdstuk 3 Uitgangspunten bij de preventie van decubitus 3.1. Principes Decubitus wordt veroorzaakt door een zuurstoftekort geïnitialiseerd door het collaberen van bloedvaten door weefselvervorming. Deze vervorming van het weefsel wordt veroorzaakt door een combinatie van druk en schuifkracht. Decubituspreventie eist een causale aanpak en kan bewerkstelligd worden door: •

de grootte van de druk en de schuifkracht te verkleinen;

•

de duur van de druk en de schuifkracht te verminderen;

•

een combinatie van beide voorgaande.

Maatregelen op het niveau van de weefseltolerantie (bijv. het nemen van maatregelen qua voeding en vocht) hebben slechts een aanvullende waarde. Voorwaarde blijft dat eerst en vooral druk en schuifkracht in voldoende mate worden verminderd in grootte en/of tijd. 3.1.1. Grootte van druk en schuifkracht verminderen Hoe lager de druk en schuifkracht, hoe kleiner de kans dat de bloedtoevoer naar het weefsel wordt belemmerd. Het weefsel blijft voldoende zuurstof krijgen en er ontstaat geen irreversibele schade. Hoe groot de druk is, wordt o.a. bepaald door de grootte van het contactoppervlak (het oppervlak waarop een patiënt steunt op de matras of het kussen). Hoe groter het contactoppervlak is, hoe meer de druk kan gespreid worden en hoe lager die druk wordt7. Ook de dikte en samendrukbaarheid van het

7

P = (9.81 x M) / A waarbij P = druk in Pascal, M = massa in kg, A = oppervlakte in m2 Omzetting Pascal in mmHg: 760 mmHg=101325 Pascal


lichaamsweefsel waarop gesteund wordt, bepalen mee in welke mate de druk in het weefsel gespreid kan worden. Materialen die de grootte van het drukoppervlak beperken (bijv. ringkussens) zijn dus niet drukreducerend. (4) 3.1.2. Duur van druk en schuifkracht verminderen Hoe minder lang het weefsel onderhevig is aan druk en schuifkracht, hoe kleiner de kans is dat decubitus ontstaat. Essentieel is dat het zuurstoftekort, door druk en schuifkracht veroorzaakt, niet te lang aanhoudt, anders treedt irreversibele schade op. Hoe lang hangt af van de mate van vermindering van de zuurstofaanvoer ter hoogte van de cel. Hoe lager die zuurstofaanvoer, hoe sneller irreversibele letsels optreden.

3.2. Continuïteit bij de preventie van decubitus Decubitus wordt veroorzaakt door een combinatie van druk en schuifkracht. Dit betekent dus dat om decubitus te voorkomen zowel de grootte als de duur van de druk en de schuifkracht verminderd moeten worden. In hoofdstuk 4 wordt stilgestaan bij de wijze waarop dit kan gebeuren.

Om te kunnen spreken van adequate decubituspreventie, moeten effectieve preventieve maatregelen genomen worden. Ineffectieve maatregelen (niet effectief, maar berokkenen geen schade aan de patiënt, bijvoorbeeld voedingstoestand) en schadelijke maatregelen (bijvoorbeeld ijsfrictie, het gebruik van schapenvachten en dergelijke) passen niet binnen een adequate decubituspreventie. Daarnaast dient ook de continuïteit van de adequate preventie gewaarborgd te worden. Preventieve maatregelen moeten genomen worden, zowel wanneer de patiënt in bed ligt als wanneer hij opzit in rolstoel, zetel of op een stoel, als tijdens transfers, als tijdens een operatie. Als een risicopatiënt niet 24 uur op 24 uur effectieve preventie krijgt, is de kans reëel dat zich toch decubitus ontwikkelt. 42 Belgische Richtlijn Decubituspreventie 2004 . Defloor T., Herremans A., Grypdonck, M. et al. Brussel: FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, 2004.

Neem bijvoorbeeld een patiënt die een drukreducerende matras heeft, wisselligging krijgt volgens het wisselhoudingsschema zoals aanbevolen in deze richtlijnen en bij wie het principe van zwevende hielen toegepast wordt. Deze maatregelen zijn volledig in overeenstemming met de aanbevelingen. Deze patiënt beschikt echter niet over een drukreducerend zitkussen en krijgt ook geen wisselhouding tijdens het opzitten. Bij deze patiënt wordt dus op een correcte manier aan decubituspreventie gedaan bij het liggen, maar niet bij het opzitten. Noch de grootte, noch de duur van de druk en schuifkracht worden verminderd tijdens het zitten, hetgeen mogelijk leidt tot het ontstaan van decubitus. Bijgevolg kan hier niet gesproken worden van adequate preventie.

Adequate decubituspreventie houdt dus in dat naast het toepassen van de correcte preventieve maatregelen (zie hoofdstuk 4) ook de continuïteit van deze preventieve maatregelen gegarandeerd wordt.

3.3. Kanttekeningen bij drukmetingen Het drukreducerend vermogen van een onderlaag kan op verschillende manieren worden nagegaan (contactdrukmeting, transcutane zuurstofdrukmeting, thermografie, laser-doppler, ..). Elk van deze werkwijzen heeft voor- en nadelen en geeft slechts een indirect beeld van de weefselvervorming van het diepere weefsel door druk (en schuifkracht) (5). De meest gebruikte en eenvoudigste methode is de contactdrukmeting. Deze methode is niet-invasief, heeft een relatief lage kost en is in vele onderzoeken gevalideerd. Er bestaat een relatie tussen de contactdruk en het al dan niet ontwikkelen van decubitus (132). Deze methode (contactdrukmeting) wordt frequent gebruikt , maar ook soms misbruikt. Een aantal kanttekeningen bij deze methode zijn dan ook belangrijk: •

Er bestaat geen minimumdrukwaarde die gebruikt zou kunnen worden om na te gaan of een materiaal in staat is decubitus te voorkomen. De


soms gebruikte drempelwaarde van 32 mmHg (vooral in folders van firma’s) is niet correct. Deze waarde gaat terug op een drukmeting ter hoogte van de vingertopcapillairen in de vingers (133). Aan de arteriële zijde van de capilliair schommelde tussen 21 en 32 mmHg (gem. 32mmHg – vandaar deze fictieve limietwaarde). Aan de veneuze zijde was de druk veel lager (6 tot 18 mmHg).

De druk bleek sterk beïnvloedbaar door

huidtemperatuur, histamine en aanwezigheid van een huidletsel en verschilde van persoon tot persoon. Als bovendien druk wordt uitgeoefend op het weefsel, zal de druk via autoregulatie in de bloedvaten stijgen (53). Een voor elk individu geldende limietwaarde waarvan verzekerd kan worden dat beneden deze grens geen weefselschade optreedt - bestaat niet (134). •

Drukmetingen kunnen gebruikt worden om materialen te vergelijken. Dit kan slechts mits het in acht nemen van een reeks van voorwaarden (sensor drift, aantal sensoren om een oppervlak te meten, de snelheid van de meting, de afwezigheid van dynamische veranderingen, de dikte en grootte van de sensor, de karakteristieken van de meetmat zoals flexibiliteit, de mogelijkheid om de correcte maximumdruk te meten, de procedure, het aantal en de kenmerken van de proefpersonen, de herhaalbaarheid van metingen, …), anders zijn de resultaten niet betrouwbaar (51;135-139).

•

Wanneer dynamische drukpuntwijzigende systemen (alternerende matrassen)

worden

gebruikt,

is

het

onduidelijk

welke

contactdrukwaarden gehanteerd moeten worden. De contactdruk wijzigt zich immers cyclisch. In de literatuur zijn verschillende methoden terug te vinden (140);(141): meten van de maximum- en de minimumdruk (134), meten van de gemiddelde druk over een tijdsinterval (142), meten van de gecumuleerde druk over de tijd (mmHg/uur) (143) en meten van de gecumuleerde tijdsduur waarin de druk lager is dan 10 mmHg,

20

mmHg

en

30

mmHg

(144).

Door

de

cyclische


drukveranderingen op dynamische systemen zijn drukmetingsresultaten van welke vorm ook zeer moeilijk interpreteerbaar. Het vergelijken van statische systemen (bijv. drukreducerende matrassen) en dynamische systemen (bijv. alternerende matrassen) is dan ook appels met peren vergelijken.


Hoofdstuk 4 Preventieve maatregelen en materialen De preventieve maatregelen en materialen worden onderverdeeld volgens werkingsmechanisme: Drukherverdelende materialen en methoden: •

Drukverlaging: vermindering van de grootte van de druk en de schuifkracht; o lichaamshoudingen o hielbeschermers/zwevende hielen o drukreducerende systemen o drukreducerende kussens

•

Drukpuntverandering: verminderen van de duur van de druk en de schuifkracht; o wisselhouding o alternerende systemen

•

Inefficiënte of schadelijke maatregelen en materialen

Telkens wordt eerst een overzicht gegeven van wat gekend is op basis van wetenschappelijk onderzoek. Daarna worden aanbevelingen voor de klinische praktijk geformuleerd. Ook het informeren van familie en mantelzorgers over de zorg en het betrekken van hen bij de zorg is van wezenlijk belang, zowel in de instellingszorg als in de thuiszorg. Het zal meebepalend zijn of de genomen maatregelen succesvol zijn.

Noot: statisch versus dynamisch Klassiek worden de begrippen dynamische en statische systemen gehanteerd in het kader van decubituspreventie. Statische systemen zijn niet elektrisch aangedreven systemen die als doel hebben de grootte van de druk en de schuifkracht te verminderen door het drukoppervlak (contactvlak tussen patiënt en matras) te vergroten. Dynamische systemen zijn elektrisch aangedreven systemen. Ze kunnen in twee groepen onderverdeeld worden: 46 Belgische Richtlijn Decubituspreventie 2004 . Defloor T., Herremans A., Grypdonck, M. et al. Brussel: FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, 2004.

•

Drukverlagende systemen: deze systemen pogen de grootte van de druk en de schuifkracht te verminderen;

•

Drukpuntwijzigende systemen (alternerende systemen): deze systemen pogen de duur van de druk en de schuifkracht te verminderen.

In het kader van deze richtlijnen werd geopteerd om een indeling te gebruiken gericht op de oorzaken van decubitus en wordt gebruik gemaakt van de begrippen drukreducerende (statische en dynamische) matrassen/kussens en alternerende systemen.

4.1. Vermindering van de grootte van de druk en de schuifkracht 4.1.1. Lichaamshoudingen 4.1.1.1. Omschrijving De grootte van de druk wordt behalve door het lichaamsgewicht onder andere ook bepaald door de houding van een patiënt en door de hardheid van de onderlaag. In de ene lichaamshouding is het contactoppervlak veel groter dan in een andere lichaamshouding. Hoe groter het contactoppervlak is, hoe meer de druk kan gespreid worden en hoe lager die druk wordt. Ook de dikte en samendrukbaarheid van het lichaamsweefsel waarop gesteund wordt, verschilt sterk van houding tot houding. De lichaamshouding bepaalt dus grotendeels de mate waarin het weefsel vervormd wordt en dus de mate waarin de zuurstofvoorziening van het weefsel kan worden belemmerd. 4.1.1.2. Principe Verminderen van de grootte van de druk en schuifkracht.


4.1.1.3. Wetenschappelijke onderbouwing Hoe meer het hoofdeinde van het bed omhoog wordt gebracht, hoe meer de druk en de schuifkracht toenemen (136;145;146). Sideranko e.a. (142) vonden een hogere druk in een 45° semi-fowlerhouding (hoofdeinde 45° omhoog) dan bij rugligging. Rondorf-Klym en Langemo (147) maten in rugligging een hogere druk dan in Fowler- en semi-Fowlerhouding. De houdingen werden in het onderzoek niet nader beschreven. Druk werd slechts op één punt gemeten. In een 30° semi-fowlerhouding (hoofdeinde en voeteneinde 30° omhoog) werden lagere drukken gemeten dan in rugligging, halfzittende (30° en 60°) en rechtzittende houding (148;149). De druk in zijligging is groter dan in rugligging (148;150). Garber e.a. (151) onderzochten de druk in 90°-zijligging ter hoogte van de trochanter. De laagste druk werd gemeten als het onderste been minimaal geplooid werd ter hoogte van de heup en de knie, terwijl het bovenste been achter het onderste werd gelegd met een flexie van 30° graden ter hoogte van de heup en 35° graden ter hoogte van de knie. In

zijligging

worden

de

laagste

drukken

gemeten

in

een

zijligging

30°(148;149;152;153). Het contactoppervlak ter hoogte van het bekken is dan groter dan in de klassieke en dus te vermijden zijligging 90°. De weefselmassa ter hoogte van het contactoppervlak is dikker, waardoor de druk beter kan opgevangen en gespreid worden. In zittende houding op een stoel of in een zetel moet het lichaamsgewicht worden verdeeld over zo’n klein oppervlak dat de druk veel hoger is dan in liggende houdingen. Stoelgebonden patiënten ontwikkelen dan ook frequenter decubitus dan bedgebonden patiënten met eenzelfde graad van hulpeloosheid (154;155). De zitduur beperken is slechts één aangrijpingspunt in de preventie van decubitus. Andere mogelijkheden zijn een aangepaste zithouding en een drukreducerend zitkussen.


Schuinzakken en onderuitzakken zowel in een rolstoel als in een zetel gaan gepaard met hogere druk (156;157). Het gebruik van de armleuning vermindert de druk ter hoogte van het zitoppervlak enigszins. (158;159). Park (160) mat bij 12 proefpersonen in een rolstoel dat het naar voren buigen en kruiselings reiken de druk op de ene zitbeenknobbel doet toenemen en op de andere zitbeenknobbel doet verminderen. In een zittende houding met de rugleuning achterover gekanteld en de onderbenen gesteund op een bankje (hielen niet ondersteund) is de druk ter hoogte van de zitbeenknobbels lager dan in een rechtopzittende houding (al of niet met benen op een bankje) (149;161). In een rechtopzittende houding is de druk lager indien de voeten steunen op de grond dan indien de onderbenen liggen op een bankje (157). 4.1.1.4. Aanbevelingen Liggende houdingen Bij rugligging: 30° semi-fowlerhouding of gewone rugligging (indien 30°semi-fowlerhouding niet mogelijk is).

Bij een semi-fowlerhouding van 30° zijn de druk en schuifkracht het laagst en het risico op decubitus dus het kleinst. In de semi-fowlerhouding wordt het hoofdeinde en het voeteneinde 30° omhoog getild (zie figuur 4.1).

30°

30°

Sem i-Fowler 30° - 30° FIGUUR 4.1: SEMI-FOWLERHOUDING 30°

Deze houding verdient, in het kader van decubituspreventie, dus duidelijk de voorkeur. Indien te verwachten valt dat een patiënt gedurende een langere tijd in 49 Belgische Richtlijn Decubituspreventie 2004 . Defloor T., Herremans A., Grypdonck, M. et al. Brussel: FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, 2004.

dezelfde houding zal moeten blijven liggen, zijn de semi-fowler houding of de gewone rugligging (als een 30° semi-fowlerhouding niet mogelijk is) de aangewezen houdingen.

Gebruik in zijligging een 30° zijligging en controleer of het sacrum (heiligbeen) drukvrij is.

Bij voorkeur wordt in zijligging een patiënt gepositioneerd in zijligging 30°. De patiënt wordt gedraaid in een hoek van 30° met de matras en wordt in de rug ondersteund met een kussen dat een hoek van 30° vertoont (zie figuur 4.2). Belangrijk is dat de bilnaad niet steunt op de matras. De benen worden minimaal geplooid ter hoogte van de heup en de knie. Het bovenste been wordt achter het onderste gelegd met een flexie van 30° ter hoogte van de heup en 35° ter hoogte van de knie.

30°

Zijligging 30°

FIGUUR 4.2: ZIJLIGGING 30°

Het comfortabel positioneren kan gebeuren door middel van kussens. Essentieel is te controleren of het sacrum drukvrij is. De hand moet kunnen geplaatst worden tussen de onderlaag en het sacrum en de bilnaad moet vrij liggen. Vanuit buikligging kan een patiënt ook in een ventro-laterale vorm van zijligging 30° (buik-zijligging) gepositioneerd worden. Een klein kussen wordt onder de thorax of de buik geplaatst. De heupkam komt dan drukvrij te liggen.


Beperk rechtopzitten in bed. Gebruik bij voorkeur een halfzittende houding en beperk deze in duur.

Hoe meer het hoofdeinde omhoog wordt gebracht, hoe kleiner het contactoppervlak wordt en hoe meer de druk dus toeneemt (142). In een 90° rechtopzittende houding is de druk het grootst. Het drukoppervlak is dan immers het kleinst, wat resulteert in een hoge druk en dus een grotere kans op het ontstaan van decubitus. Indien een patiënt in bed rechtop gezet dient te worden - bijvoorbeeld bij de maaltijd -, geniet een halfzittende houding (60°) de voorkeur. In een halfzittende en rechtopzittende houding bestaat het gevaar dat grote schuifkrachten ontstaan. Dit risico kan beperkt worden door het gebruik van een voetenplank en door een patiënt eventjes links en rechts te kantelen of te liften nadat hij in dergelijke houding werd gezet.

Buikligging kan soms een alternatief bieden.

De druk in buikligging (zie figuur 4.3) is laag en ongeveer vergelijkbaar met de druk in rugligging en de semi-fowlerhouding. Om druk ter hoogte van de tenen te voorkomen kan ofwel het voeteneinde van het bed worden afgehaakt met de patiënt wat lager liggend en de voeten over de rand van de matras, ofwel kan een kussen worden gebruikt onder de onderbenen. Beide werkwijzen zorgen er (o.a.) voor dat de tenen drukvrij zijn en dat daar geen decubitus kan ontstaan. Andere drukpunten worden belast : schouders, thorax, bekken, knieën en ev. tenen en oren. Ze moeten dus geobserveerd worden. Buikligging valt niet alleen te overwegen bij die patiënten die gewoon zijn in buikligging te slapen, maar ook bij die patiënten met decubitus ter hoogte van de drukpunten in rugligging. Het gebruik van een zachte matras is belangrijk vanuit


oogpunt van comfort. Buikligging bij beademde en (sub-)comateuze patiënten is niet zonder risico en kan slechts onder streng gecontroleerde omstandigheden.

Buikligging FIGUUR 4.3: BUIKLIGGING

Zittende houdingen Patiënten die zitten in een zetel, worden bij voorkeur gepositioneerd in een achteroverzittende houding met de benen liggend op een bankje en de hielen drukvrij.

De zithouding die gepaard gaat met de laagste druk en dus het geringste decubitusrisico is een achteroverzittende houding met de benen steunend op een bankje (zie figuur 4.4). Belangrijk is dat de hielen niet steunen op het bankje. Anders wordt de druk ter hoogte van de hielen groot en kan daar decubitus ontstaan.

FIGUUR 4.4: ACHTEROVERZITTENDE HOUDING MET VOETEN OP EEN BANKJE


Als de rugleuning van de zetel niet achterover kan kantelen, worden patiënten

die

zitten

in

een

zetel

bij

voorkeur

rechtopzittend

gepositioneerd met de voeten op de grond.

Indien de zetel niet achterover gekanteld kan worden, is de beste houding een rechtopzittende houding met de voeten steunend op de grond (zie figuur 4.5).

FIGUUR 4.5: RECHTOPZITTENDE HOUDING MET VOETEN STEUNEND OP DE GROND

De tijd die een patiënt doorbrengt al zittend op een stoel wordt best zo kort mogelijk gehouden.

De tijd die een patiënt doorbrengt al zittend op een stoel wordt best zo kort mogelijk gehouden. Het decubitusrisico is erg groot omdat het steunvlak klein en hard is. Waar de zitduur in een zetel al korter moet zijn dan deze in een lighouding, moet de zitduur op een stoel nog veel korter zijn.

Het gebruik van de armleuningen kan helpen de houding te stabiliseren.



Voorkomen dat zittende patiënten onderuitglijden of schuinzakken is belangrijk.

Voorkomen dat zittende patiënten onderuitglijden of schuinzakken is belangrijk in het kader van decubituspreventie. Aandachtspunten hierbij zijn: •

Het gebruik van kussens (hoofdkussens of positioneringskussens) om de houding te helpen stabiliseren;

•

Bij voorkeur een zetel gebruiken waarbij de zitting lichtjes naar achter helt;

•

Het frequent controleren van de zithouding en het corrigeren van het schuinzakken en het onderuitglijden;

•

Voldoende zitdiepte (afstand tussen de rand van de zitting en de rugleuning).

Bij

onvoldoende

zitdiepte

is

er

geen

bijkomende

ondersteuning van de dijen. Hierdoor is er niet alleen een verlies aan stabiliteit en een grotere kans op onderuitglijden of schuinzakken, maar wordt ook het contactoppervlak kleiner en neemt de druk dus toe.

4.1.2. Hielbeschermers/Zwevende hielen De hielen zijn drukpunten bij de patiënt die de nodige aandacht vragen in het kader van decubituspreventie. De druk ter hoogte van de hielen kan hoge waarden aannemen, zelfs bij het gebruik van hulpmiddelen zoals drukreducerende matrassen (162-166). Decubitus ter hoogte van de hielen komt dan ook frequent voor: 20% tot 80% van de gerapporteerde letsels bevinden zich ter hoogte van de hielen en/of enkels (167-169).

In

de

Nederlandse

prevalentiemeting

waren

32.6%

van

de

decubitusletsels aan de hielen gelokaliseerd. In Belgische metingen (170) bestond 17.4% van de decubitusletsels uit hielletsels en 23.7% van de patiënten met letsels hadden meerdere letsels. 54 Belgische Richtlijn Decubituspreventie 2004 . Defloor T., Herremans A., Grypdonck, M. et al. Brussel: FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, 2004.

Niet alleen bij oudere patiënten maar ook bij jongere patiënten is bijkomende aandacht nodig voor de hielen als potentiële plaats voor decubitusletsels. Bij operatieve ingrepen werden letsels genoteerd indien geen peroperatief preventieve maatregelen genomen werden (171). Het frequent optreden van hieldecubitus ondanks het gebruik van hulpmiddelen zoals drukreducerende matrassen is te verklaren door het feit dat deze matrassen in onvoldoende mate het drukoppervlak ter hoogte van de hielen kunnen vergroten om de druk te spreiden. Het drukoppervlak ter hoogte van de hiel is klein en van drukspreiding over ander weefsel kan hier weinig sprake zijn. De druk die uitgeoefend wordt ter hoogte van de hiel blijft hoog. 4.1.2.1. Principe Verminderen van de grootte van de druk en schuifkracht. 4.1.2.2. Wetenschappelijke onderbouwing De laagste druk ter hoogte van de hielen wordt gemeten bij zwevende hielen, nl. 0 mmHg .(4;172;173) Hierbij wordt een kussen onder de onderbenen geplaatst, van aan de kniekuil tot aan de achillespees, waarbij de hiel opgetild wordt en niet langer op de matras steunt. Commerciële producten zijn slechts zinvol indien ze erin slagen de hiel van het ondersteunend oppervlak op te tillen (174). Een gewoon hoofdkussen is niet geschikt om gebruikt te worden om zwevende hielen te bekomen, aangezien het doorzakt wanneer de onderbenen hierop steunen, waardoor de hielen alsnog op de matras komen te liggen.

Bovendien kan een

gewoon hoofdkussen te gemakkelijk weggeduwd worden, zodat de hielen op de matras steunen. Wanneer een patiënt zich omdraait, verplaatst het kussen zich vaak mee en komen de hielen mogelijk op het kussen of op de matras terecht. Het is aangewezen een kussen te gebruiken dat de volledige breedte van de matras inneemt, niet makkelijk verschuift of zelfs gefixeerd kan worden op het bed. Het is sterk aanbevolen een kussen te gebruiken dat bestaat uit drukreducerend materiaal, zodat de hielen alsnog op een drukreducerend oppervlak steunen wanneer de patiënt de benen intrekt. 55 Belgische Richtlijn Decubituspreventie 2004 . Defloor T., Herremans A., Grypdonck, M. et al. Brussel: FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, 2004.

Bij het gebruik van een kussen onder de onderbenen van de patiënt moet gezorgd worden dat het kniegewricht voldoende ondersteund wordt zodat er geen gewrichtsproblemen ontstaan ter hoogte van het kniegewricht. Door de knie goed te ondersteunen, wordt overstrekking van de knie voorkomen. Problemen rond een verhoogde trombosevorming werden niet gemeld en lijken bijzonder onwaarschijnlijk.

Williams (175) toonde aan dat het gebruik van met water gevulde handschoenen onder de hielen de druk deed toenemen in plaats van afnemen. Door de verhoging onder de hiel ligt de kuit vrij, waardoor het drukoppervlak kleiner wordt en de druk toeneemt. Het gebruik van ringkussens (‘donut’-type) waarop de hielen steunen veroorzaakt oedemen en vergroot de druk op de plaatsen waar het ringkussen in aanraking komt met het oppervlak van de patiënt (4). 4.1.2.3. Aanbevelingen Een drukreducerende matras of een alternerende matras is onvoldoende ter preventie van decubitus ter hoogte van de hielen.

Indien een patiënt geplaatst wordt op een drukreducerende matras of een alternerende matras is dit onvoldoende in de preventie van decubitusletsels ter hoogte van de hielen. De druk ter hoogte van de hielen blijft hoog aangezien de druk te beperkt gespreid of verplaatst kan worden.

De techniek van ‘zwevende hielen’ voorkomt decubitus ter hoogte van de hielen.

Door het onder de onderbenen van een patiënt aanbrengen van een kussen dat de gehele breedte van de matras inneemt en niet verschuift of gefixeerd is op het bed, worden de hielen opgetild van de onderliggende matras. Er moet wel gezorgd worden dat het volledige onderbeen ondersteund is. Indien het kniegewricht niet voldoende ondersteund wordt, kunnen daar gewrichtsproblemen ontstaan. 56 Belgische Richtlijn Decubituspreventie 2004 . Defloor T., Herremans A., Grypdonck, M. et al. Brussel: FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, 2004.

Het oprollen van een handdoek of schapenvacht en deze onder de achillespees plaatsen, zorgt voor een te klein contactoppervlak waardoor toch decubitus (ter hoogte van de achillespees) kan optreden. Deze werkwijze mag dus niet meer worden toegepast.

De hielen moeten ten allen tijde en bij elke immobiele patiënt opgetild worden van het drukoppervlak ter preventie van decubitus.

Indien de patiënt om één of andere reden (comateuze toestand, operatieve ingreep, …) langdurig immobiel is, moeten de hielen opgetild worden van de matras. Anders is het gevaar voor decubitus groot. 4.1.3. Drukreducerende systemen In de onderzoeksliteratuur vinden we verscheidene onderzoeken waarin drukverlagende hulpmiddelen in lighoudingen getest worden op enerzijds hun drukspreidingscapaciteit (142;148;163;164;176-183) en anderzijds op hun effect op het al dan niet ontwikkelen van drukletsels (176;184-190). In de meeste onderzoeken worden vergelijkingen gemaakt tussen verschillende systemen: de standaard ziekenhuismatras, de foammatras, de watermatras, de holle-vezelmatras. Soms wordt ten onrechte een onderscheid gemaakt tussen drukopheffende en drukverlagende

systemen

(191;192).

Drukopheffende

systemen

zouden

de

contactdruk verminderen tot onder de capillaire sluitdruk, die gewoonlijk gedefinieerd wordt als zijnde 32 mmHg (193-197). Deze druk heeft echter weinig betekenis (5). Krouskop e.a. (134) benadrukten dat geen algemeen geldende limietwaarde waaronder bij niemand decubitus optreedt, kan worden gehanteerd. Hiervoor varieert de capillaire sluitdruk individueel te sterk afhankelijk van individuele medische en fysieke kenmerken (49;140;198). Een systeem als voor elke patiënt drukopheffend omschrijven kan niet.


4.1.3.1. Omschrijving Statische systemen worden als drukreducerend hulpmiddel gebruikt in de preventie van decubitus. Door de aard en de samenstelling van het materiaal zal de vormconsistentie van deze matrassen wijzigen ten gevolge van de druk die erop uitgeoefend wordt door het lichaamsoppervlak van de patiënt. Dit in tegenstelling tot dynamische matrassen die door externe factoren (bv. luchtpomp) kunnen wijzigen van

vorm.

Voorbeelden

van

dergelijke

matrassen

zijn:

foammatrassen,

watermatrassen en holle-vezelmatrassen. In tegenstelling tot matrassen of matrasvervangende systemen die rechtstreeks op het bedframe worden gelegd, worden oplegmatrassen bovenop een matras gelegd. De werking van deze dunnere oplegmatrassen is identiek aan deze van de drukreducerende matrassen. In tegenstelling tot de statische drukverlagende systemen zijn de dynamische drukverlagende systemen elektrisch aangedreven systemen. Beide systemen pogen het drukoppervlak (contactvlak tussen patiënt en systeem) te vergroten en zo de grootte van de druk en schuifkracht te verminderen. De belangrijkste dynamische drukverlagende systemen zijn: de ‘air-fluidised’ bedden, de ‘low air-loss’ systemen en de continue-lage-druksystemen. De air-fluidised’ bedden bestaan uit een kuip, een omhulsel en een pompssysteem. De matras is samengesteld uit siliconenkorrels die omgeven zijn door een kunststofhoes (199). Wanneer doorheen de siliconenkorrels warme lucht (28° - 35°) wordt geblazen, gedragen de siliconenkorrels zich als een ‘vloeistof’. Hierdoor wordt het lichaam als het ware ondergedompeld in de matras, waardoor het contactoppervlak lichaam – matras maximaal wordt. Dit kan omschreven worden als een ‘drijfzandeffect’. De drukspreiding is verantwoordelijk voor een daling van de grootte van de druk en schuifkracht. Als de hoes te beperkt elastisch is, vermindert het drukreducerend vermogen van het air-fluidised bed. De hoes is permeabel voor lichaamsvocht, waardoor lichaamsvochten in de kuip met siliconenkorrels terecht kunnen komen. 58 Belgische Richtlijn Decubituspreventie 2004 . Defloor T., Herremans A., Grypdonck, M. et al. Brussel: FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, 2004.

Low-air–loss’ systemen bestaan, net als de alternerende systemen, uit een pomp en een matras. De matras bestaat uit verschillende compartimenten omgeven door een voor lucht permeabele hoes (199). Doorheen de compartimenten wordt een continue opgewarmde luchtstroom geblazen, die het verlies van lucht doorheen de hoes dient te compenseren. De patiënt wordt in de matras ondergedompeld waardoor het contactoppervlak vergroot wordt. Dit kan omschreven worden als een ‘hoovercraft-effect’. Net zoals bij de ‘air-fluidised’ bedden worden op deze wijze de grootte van de druk en schuifkracht verkleind. De waterdichte hoes is (micro-)permeabel voor lucht. Hoe minder elastisch de hoes is, hoe meer het drukreducerend vermogen van de matras wordt verminderd. Continue-lage-druksystemen zijn systemen waarbij de matras bestaat uit één of meerdere met lucht gevulde componenten. Via sensoren wordt de druk in de componenten gemeten en geregeld door lucht via een kleppensysteem te laten ontsnappen of bij te pompen. Via de hoes ontsnapt geen lucht, hetgeen wel het geval is bij low-air-loss’ systemen. 4.1.3.2. Principe Verminderen van de grootte van de druk en de schuifkracht. 4.1.3.3. Wetenschappelijke onderbouwing Foammatras Verscheidene studies vergelijken foammatrassen met standaard matrassen in verschillende settings en met verschillende proefpersonen (van gezonde vrijwilligers tot hoog-risicopatiënten) (148;164;177;178;180;187;200-203). In deze studies worden meer drukreducerende eigenschappen bij de foammatrassen geregistreerd dan bij de standaard ziekenhuismatras. Visco-elastische matrassen bestaan uit foam met ‘traag geheugen’ (‘slow foam’ of ‘traagfoam’). Dit foam probeert bij belasting niet de oorspronkelijke vorm te behouden, waardoor een betere drukreductie wordt bekomen. Het effect is te vergelijken met het gaan zitten op een ballon gevuld met zand: het zand zal zich 59 Belgische Richtlijn Decubituspreventie 2004 . Defloor T., Herremans A., Grypdonck, M. et al. Brussel: FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, 2004.

herverdelen en een nieuwe vorm aannemen. Klassieke foams pogen bij belasting wél hun oorspronkelijke vorm terug aan te nemen. Hier is het effect te vergelijken met het gaan zitten op een ballon gevuld met water: het water tracht de oorspronkelijke vorm terug aan te nemen.' Temperatuurgevoeligheid is eveneens een belangrijk kenmerk. Door de lichaamstemperatuur van de patiënt wordt de oppervlakkige laag van de foam soepeler en zachter dan de diepere ondersteunende lagen. De fysiologische lighouding blijft bewaard (het bekken zakt niet dieper), met een betere drukverdeling over het volledige lichaam tot gevolg. (204) Een drukreductie van 20 tot 30% wordt waargenomen in verschillende lichaamshoudingen (zie houdingen) wanneer proefpersonen plaatsnemen op een visco-elastische polyethyleen-urethaanmatras (148;153;201;205). In sommige studies (163;164;178) worden foammatrassen ook vergeleken met dynamische drukpuntveranderende matrassen (bijv. alternerende matrassen). Wanneer dynamische systemen worden gebruikt, is het al onduidelijk welke contactdrukwaarden (maximum- en de minimumdruk, gemiddelde druk over een tijdsinterval, gecumuleerde druk over de tijd, …) gehanteerd moeten worden. De contactdruk wijzigt immers cyclisch. Helemaal oninterpreteerbaar wordt het indien statische en dynamische systemen met elkaar vergeleken worden op basis van drukmetingen. Hoe drukreducerende matrassen zich verhouden t.o.v. dynamische systemen is onduidelijk en vergt bijkomend onderzoek. (5;134;140;142-144). In een meta-analyse van 14 klinische studies (randomised controlled trials) i.v.m. statische matrassen, die gepubliceerd werden tussen 1964 en 1998, geven Cullum e.a. aan dat, ondanks methodologische problemen van de meeste onderzoeken, toch geconcludeerd kan worden dat foammatrassen de druk beter reduceren dan de klassieke ziekenhuismatrassen. De geanalyseerde onderzoeken laten niet toe een beste koop aan te bevelen. (131;206) Uit een recent gerandomiseerd klinisch experiment bij 838 geriatrische patiënten bleek dat het aantal decubitusletsels (blaarvorming, oppervlakkige en diepe decubitus) het sterkst kon worden verminderd door wisselligging om de vier uur te combineren met het gebruik van een visco-elastische matras. Het gebruik van een


drukreducerende visco-elastische matras met wisselhouding om de 6 uur volstond niet om de decubitusincidentie te doen dalen. (5) Watermatras/waterbed De watermatras heeft een duidelijk drukreducerend effect (142;177;179;180). Sideranko e.a. (142) vinden geen verschil in druk tussen een water- en een luchtmatras. Wells et al. (180) meten bij paraplegiepatiënten een lagere druk dan op een foammatras. Hun meting beperkt zich echter tot 4 meetpunten. Groen e.a. (207) vonden bij 60 patiënten met decubitusletsels (graad 3 en 4) en liggend op een foammatras dat deze letsels na 4 weken bij 27 patiënten (48.3%) genezen waren. Dit was het geval bij 29 van 60 patiënten liggend op een watermatras. Dit verschil was statistisch niet significant. Een

belangrijk

nadeel

van

watermatrassen/bedden

is

dat

spontane

houdingsveranderingen van de patiënt bemoeilijkt worden. Het kost veel meer inspanning om van houding te veranderen of veranderd te worden. Hierdoor verlengt de duur van immobilisatie en neemt het risico op decubitus toe. Het is bovendien bijzonder moeilijk om iemand correct te positioneren in een zijligging 30° (208). Andere gekende nadelen van de watermatras zijn het gewicht van de matras en de afkoeling die veroorzaakt wordt (207). Holle-vezelmatrassen Er wordt geen significant verschil in druk aangetoond bij holle-vezelmatrassen in vergelijking met een standaard ziekenhuismatras (183). In vergelijking met dynamische systemen worden minder decubitusletsels geregistreerd bij de dynamische systemen dan bij de holle-vezelmatrassen (185;186). Hoezen De hoes van een matras kan het drukreducerend vermogen van een matras beperken door een gebrek aan elasticiteit. Hoe hoger de membraanstijfheid is, hoe meer kans er is dat een hangmateffect (‘hammock-effect’) ontstaat. Zo’n 61 Belgische Richtlijn Decubituspreventie 2004 . Defloor T., Herremans A., Grypdonck, M. et al. Brussel: FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, 2004.

hangmateffect

ontstaat

bij

een

strak

gespannen

ondersteuningsvlak.

Het

spreidingseffect vermindert dan met zowel een verhoogde schuifkracht als een verhoogde druk tot gevolg. Hoe lager de coëfficiënt van frictie, hoe lager de schuifkracht is. (209;210) De hoes zal ook bepalend zijn voor de mate van waterdampdoorlaatbaarheid en warmte-afvoer (van belang voor de verhitting van de huid en het comfortgevoel) (211). Operatietafelmatrassen Om

de

druk

te

reduceren

werden

verschillende

types

van

operatietafelmatrassen ontwikkeld (212;213). De kenmerken van een ideale operatietafelmatras zijn volgens Hoshowsky en Schramm (196) stabiliteit, stevigheid, drukvermindering en egale drukverdeling zonder dat ‘bottoming-out’ optreedt. In de studie van Gendron (214) werden 89 patiënten op een gelmatras gelegd en 34% ontwikkelden decubitus graad I en 3.3% decubitus graad 2. De afwezigheid van een controlegroep laat niet toe besluiten te trekken over de relatieve effectiviteit van de gelmatras in het voorkomen van decubitus. Nixon e.a. (215) vonden dat de kans om decubitus te ontwikkelen tot de helft werd gereduceerd, wanneer een gelmatras (22/205) in plaats van de standaard matras (43/211) werd gebruikt. In een drukmeting bij 36 proefpersonen liggend en zittend in verschillende operatiehoudingen bleken gelmatras en gewone foammatras een onvoldoende drukreducerende werking te hebben en dit in tegenstelling tot de visco-elastische foammatrassen. Enkel in zijligging hadden deze visco-elastische foammatrassen een te beperkte drukreductie (dubbel zo hoge druk als in rugligging). (216) Ook in een peroperatoire drukmeting bij patiënten bleken gelmatrassen de druk onvoldoende de reduceren (217). Hawkins (218) onderzocht de decubitusincidentie bij 361 cardiovasculaire patiënten liggend op een standaard operatietafelmatras, een luchtmatras of een foammatras. Ze vond een lagere decubitusincidentie bij patiënten op een foammatras (<1%) en een luchtmatras (0%) in vergelijking met patiënten op een standaard matras (6.5%). 62 Belgische Richtlijn Decubituspreventie 2004 . Defloor T., Herremans A., Grypdonck, M. et al. Brussel: FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, 2004.

Hieldecubitus is een frequent voorkomend probleem (162-164;166;171). Drukopheffing ter hoogte van de hielen kan dit voorkomen (zie punt 4.1.2 Hielbeschermers/Zwevende hielen). Dynamische systemen ‘Low-air-loss’ systemen. Ferrell et al. (219) rapporteerden een versnelde heling van decubitusletsels bij patiënten die verzorgd werden op een low-air-loss systeem in vergelijking met patiënten verzorgd op een foammatras. Inman et al. (220) vonden een lagere deubitusincidentie bij intensievezorgenpatiënten liggend op een low-air-loss systeem in vergelijking met patiënten liggend op een standaard intensieve-zorgenbed. Warner (221) vond geen verschil in wondheling tussen patiënten liggend op een low-air-loss systeem en patiënten liggend op een foammatras met slappe, ruimzittende hoes. Het aantal patiënten in deze studies is echter dermate klein (20 patiënten) dat een eventueel bestaand verschil waarschijnlijk niet onderkend zou zijn.

‘Air-fluidised’ bedden Allman et al. (222) constateerden dat decubitusletsels sneller heelden bij patiënten liggend op een air-fluidised bed dan bij patiënten die om de 2 uur wisselligging kregen op een alternerende matras. Ook Munro et al. (223) meldden een versnelde genezing bij patiënten op een air-fluidised bed. Strauss et al. (224) vonden geen significant verschil qua genezingssnelheid van decubitusletsels bij patiënten die verzorgd werden op een air-fluidised bed in vergelijking

met

patiënten

die

een

conventionele

wondtherapie

ontvingen.

Economides et al. (225) vonden geen verschil qua druk en qua wondheling na een plastische chirurgische ingreep (myocutane flap bij decubitusletsel) bij patiënten liggend op een air-fluidised bed in vergelijking met patiënten liggend op een luchtmatras. Het aantal patiënten in deze laatste studies is echter dermate klein (12 patiënten) dat een eventueel bestaand verschil waarschijnlijk niet onderkend zou zijn.


In een onderzoek van Wille et al. (226) werd bij intensieve zorgenpatiënten een decubitusincidentie van 12% gevonden indien een air-fluidised bed werd ingeschakeld en 21% indien een blokkenmatras uit foam werd gebruikt. Dit verschil was niet significant door het relatief beperkt aantal patiënten dat deelnam aan deze studie. 4.1.3.4. Aanbevelingen Matrassen kunnen slechts een drukreducerende werking hebben als ze het contactoppervlak vergroten.

Matrassen waarbij het contactoppervlak verkleind wordt door er bijvoorbeeld blokken uit te halen waardoor de patiënt slechts op een kleiner contactoppervlak steunt, verhogen de druk en horen dus niet thuis in de preventie van decubitus. Statische drukreducerende matrassen zijn zinvol in de preventie van decubitus, maar moeten gecombineerd worden met wisselhouding.

Statische drukreducerende matrassen worden best als aanvullend hulpmiddel gehanteerd in het kader van decubituspreventie. Verschillende statische systemen hebben

een

drukreducerend

effect.

De

drukreductie

die

visco-elastische

foammatrassen bewerkstelligen is reëel, maar onvoldoende groot om als enig preventief middel bij risicopatiënten te fungeren (227). Wisselhouding blijft noodzakelijk, zij het minder frequent (zie wisselhouding).

Zowel het aantal lagen tussen patiënt en drukverlagende matras/kussen, als het aanspannen van de lagen vermindert het drukreducerend effect van de matras/kussen.

Belangrijk is het aantal lagen tussen patiënt en drukreducerend systeem zo gering mogelijk te houden. Meerdere lagen plaatsen tussen patiënt en matras doet de drukherverdelende werking van een matras teniet. De patiënt kan onvoldoende 64 Belgische Richtlijn Decubituspreventie 2004 . Defloor T., Herremans A., Grypdonck, M. et al. Brussel: FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, 2004.

‘zakken’ in de matras. Het steunoppervlak wordt niet maximaal vergroot en de druk wordt dus niet zo laag mogelijk.

Een extra bedzeil, molton, steeklaken of

schapenvacht worden dus best niet gebruikt. Stevig ingestopte lakens (klassieke ziekenhuishoeken) verhinderen dat de patiënt maximaal ondersteund wordt door een zachtere, drukreducerende matras. Hierdoor wordt het steunoppervlak niet maximaal vergroot en vermindert dus het drukreducerende vermogen van de matras.

Een (elastisch) hoeslaken kan dit

voorkomen.

Er is nog onvoldoende onderzoek voorhanden om een beste koop van drukreducerende foammatras te kunnen aanwijzen.

Matrassen verschillen qua samenstelling en preventieve waarde . Sommige visco-elastische matrassen blijken de druk 20 tot 30% te reduceren in vergelijking met niet-drukreducerende matrassen. Andere visco-elastische matrassen slagen hier in mindere mate in. (148;208) Er is echter nog onvoldoende onderzoek beschikbaar om een beste koop te kunnen aanduiden. Naast de drukreducerende eigenschappen, zijn er ook nog een aantal bijkomende aandachtspunten waarmee rekening moet gehouden worden bij de aanschaf van drukreducerende matrassen (en van de hoezen): •

Statische drukverlagende matrassen zijn pas effectief indien ze zorgen voor een grote spreiding van het drukoppervlak (hoe groter de spreiding, hoe lager de druk op het weefsel). Niet alleen de matras, maar ook de hoes speelt hierin een rol. (198;210)

•

Statische drukverlagende matrassen moeten schuifkrachten vermijden. In principe moet de statische matras zich mee verplaatsen met het lichaam van de patiënt als deze zich in lighouding verplaatst. (210) Ook de hoes speelt hierin een rol.

•

Statische drukverlagende matrassen moeten comfortabel zijn voor de patiënt en voor de zorgverlener (178;228). Oplegmatrassen verhogen het bed, waardoor een patiënt minder gemakkelijk en minder veilig


zelfstandig in en uit bed kan. Het gewicht van oplegmatrassen (bijv. watermatras) kan een extra rugbelasting betekenen bij transport. •

Een ‘bottoming-out’ effect, waarbij de patiënt niet langer ondersteund wordt door de matras, maar steunt op het onderliggende oppervlak, mag niet optreden; ook niet bij obese patiënten. Indien bij handcheck (zie figuur 4.6) het lichaamsoppervlak van de patiënt gevoeld kan worden, komt de effectiviteit van het gebruikte materiaal in het gedrang (193;210;228;229).

FIGUUR 4.6: HANDCHECK (NAAR MAKLEBUST (228))

Andere kenmerken die van belang zijn bij de beslissing tot aankoop van statische

matrassen

zijn:

verhouding

prijs

–

kwaliteit,

duurzaamheid,

brandbestendigheid, gewicht (vooral voor oplegmatrassen), hygiëne en onderhoud. De relatief lage prijs en relatief lange levensduur van drukreducerende matrassen enerzijds en het comfort voor de patiënt anderzijds kunnen het interessant maken om dergelijke matrassen standaard te voorzien voor alle patiënten in een instelling. Dit zou niet alleen het comfort van de patiënt verhogen, maar zou ook het het decubitusrisico verminderen bij de patiënt die nog beschikt over enige mobiliteit en zelf nog in staat is om zich op te heffen of om zich in bed te verplaatsen, zij het in mindere mate of na aanwijzingen van de verpleegkundige (184).


Visco-elastische foammatrassen zijn zinvol in de preventie van decubitus in de operatiezaal, maar hebben niet in elke houding een voldoende drukreducerend effect.

Visco-elastische matrassen slagen erin om het drukoppervlak te vergroten en zo de druk te verminderen. Dit is echter niet het geval in zijligging. Of in zijligging een statische matras het contactoppervlak voldoende kan vergroten, blijft een vraag.

Watermatrassen kunnen niet worden aanbevolen in het kader van decubituspreventie.

De druk op watermatrassen is weliswaar lager dan op een klassieke ziekenhuismatras, maar door de immobilisatie die de watermatras in de hand werkt, wordt de duur van de druk verhoogd. Het niet correct kunnen positioneren in zijligging heeft zowel een grotere druk als vermindering van het comfort tot gevolg. Ook de temperatuurschommelingen en het sterk fluctuerend karakter van de watermatras beïnvloeden het comfort van de patiënt. Voor de zorgverlener is de watermatras zwaar en een behoorlijk onhandig hanteerbaar materiaal.

Holle-vezelmatrassen kunnen niet worden aanbevolen in het kader van decubituspreventie.

Holle-vezelmatrassen hebben een onvoldoende drukreducerend vermogen.

Risicopatiënten die geen wisselhouding kunnen krijgen, moeten op een alternerend systeem of op een dynamisch drukherverdelend systeem (‘air-fluidised’ bedden, ‘low-air-loss’ systeem) worden gepositioneerd. Indien de patiënten geen wisselhouding (al of niet in combinatie met drukreducerende statische matrassen) kunnen krijgen, vormen de alternerende 67 Belgische Richtlijn Decubituspreventie 2004 . Defloor T., Herremans A., Grypdonck, M. et al. Brussel: FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, 2004.

matrassen en de dynamische drukherverdelende matrassen een zinvol en effectief alternatief (230).

Operatietafelmatrassen

bestaande

uit

gel

kunnen

niet

worden

aanbevolen in het kader van decubituspreventie.

Gelmatrassen slagen er niet in voldoende mate in om het drukoppervlak te vergroten en zo de druk te verminderen. 4.1.4. Drukreducerende kussens In zithouding is de druk erg groot ter hoogte van het contactoppervlak, het zitvlak (165;231-234). De druk is veel hoger dan de druk die gemeten wordt in de verschillende lighoudingen (zie houdingen). In het kader van algemene preventieve maatregelen moet hier zeker rekening mee gehouden worden en moet de aaneengesloten tijd in zithouding bij patiënten met een decubitusrisico beperkt worden. Om de druk in zithouding te verminderen, worden anti-decubituskussens gebruikt.

Dergelijke

kussens

kunnen

de

druk

maar

reduceren

door

het

contactoppervlak te vergroten en zo het lichaamsgewicht over een groter oppervlak te spreiden. Slechts op deze wijze kan een drukreductie ontstaan ter hoogte van de risicovolle

drukpunten

bij

de

patiënt

(zitbeenknobbels).

Een

goed

anti-

decubituskussen moet als voornaamste eigenschap hebben dat de aanwezige druk zo gelijkmatig mogelijk wordt verdeeld over een groot contactoppervlak (groter oppervlak dan wanneer geen kussen wordt gebruikt). Op deze wijze wordt het weefsel ter hoogte van de drukpunten minder vervormd (235). 4.1.4.1. Omschrijving Anti-decubituskussens zijn hulpmiddelen die ter preventie van decubitus op stoelen, in zetels en/of rolstoelen geplaatst worden en die de druk ter hoogte van het contactoppervlak verminderen. Gezien de aard en de samenstelling van het kussenmateriaal zal de vormconsistentie ervan wijzigen ten gevolge van de druk die 68 Belgische Richtlijn Decubituspreventie 2004 . Defloor T., Herremans A., Grypdonck, M. et al. Brussel: FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, 2004.

erop uitgeoefend wordt door de patiënt en zal het contactoppervlak waarop de patiënt steunt groter worden. 4.1.4.2. Principe Verminderen van de grootte van de druk en de schuifkracht. 4.1.4.3. Wetenschappelijke onderbouwing Luchtkussen De luchtkussens reduceren de druk het sterkst in vergelijking met foamkussens, gelkussens,

gel-

en

foamkussens,

holle-vezelkussens,

waterkussens

en

schapenvachten (236;237);(238) en dit zowel in rechtopzittende als in schuin- of onderuitgezakte zithouding (157). Bij dunne luchtkussens treedt echter sneller een ‘bottoming-out’ effect (zie figuur 4.7) op dan bij dikke luchtkussens. De patiënt wordt dan niet langer ondersteund door het kussen, maar steunt op het onderliggende oppervlak. Hierdoor ontstaat een hoge maximumcontactdruk (157;239).

FIGUUR 4.7: BOTTOMING-OUT EFFECT

Uit de studie van Vermeir (240) bleek dat gecompartimenteerde luchtkussens (luchtkussens die bestaan uit meerdere compartimenten) een beter drukreducerend vermogen hebben dan niet-gecompartimenteerde luchtkussens. De elasticiteit van de hoes is van belang. De eigenschappen van deze hoes kunnen de drukverdeling negatief beïnvloeden doordat ze een trekspanning in het belaste oppervlak kunnen teweegbrengen, het zogenaamde hangmateffect. (241)


Ringkussens zijn ook luchtkussens, maar beperken het contactoppervlak tot een kleine ring. Ringkussens kunnen schade veroorzaken in plaats van voorkomen. Zij veroorzaken oedemen en een hoge druk langs de zijkanten (242). Kussens waarbij het contactoppervlak verkleind wordt - wat het geval is voor een ringkussen verhogen de druk en dus het decubitusrisico. (4;243) Foamkussen Er

bestaat

geen

eenduidigheid

over

het

drukreducerend

effect

van

foamkussens. Sommige foamkussens slagen erin de druk te doen afnemen, terwijl andere daar niet in slagen. De visco-elastische foamkussens behoren tot de betere drukreducerende kussens. (236;244);(245) Het drukreducerend vermogen van visco-elastische foamkussens is bij rechtopzittende personen vergelijkbaar met dat van luchtkussens. In een onderuitgezakte of schuingezakte zithouding is het drukreducerend vermogen van de visco-elastische foamkussens echter minder goed dan van de luchtkussens. (157) Holle-vezelkussen In een drukmeting van 4 verschillende holle-vezelkussens worden bij 2 kussens geen drukreductie en bij 2 kussens een minimale drukreductie geconstateerd bij rechtopzittende personen in een zetel (236). In welke mate een ‘bottoming-out’ effect optreedt, werd voor deze kussens niet onderzocht. Deze bevindingen worden ook teruggevonden in het onderzoek van Vandewalle (234). In vergelijking met de standaard (rolstoel zonder extra kussen) worden significant lagere drukken gemeten. Waterkussen Het waterkussen reduceert de druk in stabiele rechtopzittende houding (233;236). In een onderuit- of schuingezakte houding blijkt de druk op een waterkussen hoog te zijn (157). Daar stabiel zitten op een waterkussen bijna onmogelijk is, is het gebruik van een waterelement af te raden in de preventie van 70 Belgische Richtlijn Decubituspreventie 2004 . Defloor T., Herremans A., Grypdonck, M. et al. Brussel: FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, 2004.

decubitus. Bovendien bestaat het gevaar voor afkoeling en onderkoeling van personen die zitten op een waterkussen. Gelkussen Het gelkussen is een frequent gebruikt hulpmiddel in de preventie van decubitus. Toch blijkt het drukreducerend effect niet of onvoldoende aanwezig (233;236;246;247). Defloor en Grypdonck (236) constateren zelfs dat sommige gelkussens de druk verhogen in plaats van doen afnemen. Schapenvacht Hoewel het gebruik van een schapenvacht sterk ingeburgerd is, zijn geen studies te vinden die dit gebruik rechtvaardigen. Het drukreducerend vermogen van zowel de synthetische als van de natuurlijke schapenvacht is onbestaande (236); (247). 4.1.4.4. Aanbevelingen Het risico op decubitus is groter tijdens het zitten dan tijdens het liggen.

In zithouding worden zeer hoge drukken gemeten ter hoogte van de zitbeenknobbels. Indien patiënten in zithouding gepositioneerd worden, moet dit gebeuren in de meest aangepaste houding (zie zithoudingen) en gebruik makend van een drukreducerend kussen. (157;248;249) Een patiënt laten opzitten ter preventie van decubitus is geen zinvolle maatregel. Dit betekent niet dat risicopatiënten zoveel mogelijk in bed moeten blijven liggen en niet mogen opzitten. Het betekent wel dat bij risicopatiënten tijdens het opzitten extra maatregelen moeten genomen worden.


Het al of niet stabiel zitten is meebepalend voor de keuze van een antidecubituskussen.

Ter hoogte van de zitbeenknobbels wordt een veel hogere druk gemeten in een schuingezakte of onderuitgezakte zithouding dan in een rechtopzittende houding. In een stabiele zithouding wordt de grootste drukreductie bekomen door de luchtkussens en de visco-elastische foamkussens. In een schuin- of onderuitgezakte houding blijken de dikkere luchtkussens beter de druk te reduceren dan de andere kussens. (157) Bij patiënten die onderuit- of schuinzakken en waarbij het niet lukt om dit te voorkomen (met kussens en/of door het achteroverkantelen van de rugleuning), wordt best een dik luchtkussen gebruikt. Het gebruik van een drukreducerend kussen moet gecombineerd worden met wisselhouding.

Het gebruik van een antidecubituskussen zal de druk niet in voldoende mate reduceren om decubitus te voorkomen (4;5). Het moet gecombineerd worden met wisselhouding, zij het dat deze wisselhouding met een lagere frequentie zal moeten gebeuren dan wanneer geen drukreducerend kussen zou gebruikt worden (zie wisselhouding).

Dikke

luchtkussens

zijn

aan

te

bevelen

in

het

kader

van

decubituspreventie

Luchtkussens genieten de voorkeur omdat zij een belangrijke drukreductie kunnen bewerkstelligen zowel in rechtopzittende als in schuin- of onderuitgezakte houding. Indien het luchtkussen niet voldoende is opgeblazen, kan een bottomingout optreden en zal de patiënt rechtstreeks rusten op het onderliggende (harde) materiaal. Hierdoor neemt de druk toe.


Sommige foamkussens kunnen een drukreductie bewerkstelligen bij een stabiele zithouding.

De visco-elastische foamkussens en sommige gewone foamkussens slagen erin de druk substantieel te verminderen. Dit is echter niet zo voor alle foamkussens. Bij gebruik van een foamkussen moet de patiënt stabiel zitten. De zithouding moet regelmatig gecontroleerd en eventueel gecorrigeerd worden. Onderuitzakken en schuinzakken moet voorkomen worden. Hiervoor kunnen kussens gebruikt worden of kan de rugleuning van de zetel worden achterovergekanteld. De benen moeten dan op een bankje gepositioneerd worden met de hielen drukvrij (zie zithoudingen).

Er is nog onvoldoende onderzoek voorhanden om een beste koop van drukreducerende kussens te kunnen aanwijzen.

Net zoals bij de statische matrassen is er nog onvoldoende onderzoek beschikbaar om een beste koop van statische kussens te kunnen aanduiden. Bij kussens is de drukreducerende eigenschap eveneens één van de belangrijke criteria bij de aankoop van kussens. Toch moet er bij de aankoop van kussens sterk rekening gehouden worden met het feit dat enkel en alleen de drukreducerende eigenschap niet voldoende is in de preventie van decubitus. Aangezien de oppervlakte niet veel vergroot kan worden moeten andere criteria mee in beschouwing worden genomen. Voor rolstoelpatiënten wordt aanbevolen op individuele basis zitkussens te selecteren (232;232;250;251;251). Het uitvoeren van drukmetingen bij elke rolstoelpatiënt om de keuze van het meest aangepaste kussen te bepalen, lijkt zinvol. Volgende bijkomende aandachtspunten moeten mee in rekening gebracht worden bij de aanschaf van drukreducerende kussens: •

Statische kussens moeten de stabiliteit van de patiënt garanderen. Het onderuitzakken verhoogt de drukken en vernietigt op deze wijze de drukreducerende eigenschap van het materiaal (zie houdingen).


Individueel aangepaste kussens waardoor het drukoppervlak vergroot wordt, genieten aldus de voorkeur (210;244) •

Statische kussens moeten schuifkrachten vermijden. In principe moet het kussen zich mee verplaatsen met het lichaam van de patiënt als deze zich verplaatst.(210;252).

•

Statische kussens moeten comfortabel zijn voor de patiënt en voor de zorgverlener (178;228).

•

Een ‘bottoming-out’ effect mag niet optreden, ook niet bij obese patiënten: indien bij handcheck (zie figuur 8) het lichaamsoppervlak van de patiënt gevoeld kan worden, komt de effectiviteit van het gebruikte materiaal in het gedrang (210;228) .

Naast deze elementaire kenmerken die van belang zijn bij de beslissing tot aankoop van statische kussens, zijn een aantal bijkomende criteria evenzeer belangrijk: verhouding prijs – kwaliteit, duurzaamheid, brandbestendigheid, vocht en temperatuurregulatie, hygiëne en onderhoud (252;253).

Holle-vezelkussens kunnen niet worden aanbevolen in het kader van decubituspreventie.

De drukreductie van holle-vezelkussens is onbestaande of te beperkt om decubitus te voorkomen.

Waterkussens kunnen niet worden aanbevolen in het kader van decubituspreventie

De druk op waterkussens is weliswaar laag, maar door het niet rechtop kunnen zitten op een dergelijk kussen zakt de patiënt onderuit of schuin. Hierdoor nemen het discomfort en de druk sterk toe. Ook de temperatuurschommelingen van het waterkussen beïnvloeden het comfort van de patiënt. Voor de zorgverlener is het waterkussen zwaar en onhandig in gebruik.


Gelkussens

kunnen

niet

worden

aanbevolen

in

het

kader

van

decubituspreventie.

Gelkussens kunnen best niet gebruikt worden aangezien hun drukreducerend effect onvoldoende of afwezig is.

Schapenvachten kunnen niet worden aanbevolen in het kader van decubituspreventie.

Een schapenvacht veroorzaakt geen drukreductie. Veelvuldig gewassen schapenvachten zijn niet langer glad en soepel. De haren van de vacht kunnen samenklitten en veroorzaken dan punten van hogere druk. Bij gebruik liggen ze vaak niet effen in bed of zetel en verhogen zo de druk. Een schapenvacht bovenop een drukreducerend kussen of matras vermindert het drukreducerend vermogen van het kussen en de matras en doet de kans op decubitus toenemen. Volgens Maklebust e.a. (228) kan de schapenvacht zorgen voor verhitting en verhoogde transpiratie ter plaatse. Schapenvachten worden dan ook best niet gebruikt. Het ringkussen moet ten allen tijde vermeden worden in de preventie van decubitus.

Ringkussens slagen er niet in de druk te verminderen. Integendeel, ze verhogen de druk. Ze veroorzaken dus decubitus in plaats van het te voorkomen. Het gebruik van ringkussens moet vermeden worden.

4.2. Vermindering van de duur van de druk en de schuifkracht 4.2.1. Wisselhouding 4.2.1.1. Omschrijving Wisselhouding geven is het iemand in een andere houding positioneren, waardoor alle punten waarop het lichaam steunt (de drukpunten) worden gewijzigd. 75 Belgische Richtlijn Decubituspreventie 2004 . Defloor T., Herremans A., Grypdonck, M. et al. Brussel: FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, 2004.

Indien de houding voldoende frequent wordt gewijzigd en het zuurstoftekort ter hoogte van de weefsels dus niet te lang duurt, zal geen irreversibele weefselschade optreden en ontstaat er dus geen decubitus. Wisselhouding verwijst zowel naar liggende (wisselligging) als zittende houding. 4.2.1.2. Principe Verminderen van de duur van de druk en de schuifkracht. 4.2.1.3. Wetenschappelijke onderbouwing Dat wisselhouding belangrijk is in de preventie van decubitus is al lang gekend. Reeds in 1848 schreef Robert Graves (254) dat decubitus voorkomen kon worden door regelmatige houdingsveranderingen. Over de noodzakelijke en juiste frequentie van wisselhouding bestaat echter zeer weinig onderzoek. Norton e.a. (99) onderzochten gehospitaliseerde bejaarde vrouwen en vonden een lagere decubitusincidentie bij de patiënten die wisselhouding kregen. Onduidelijk is hoe frequent wisselhouding werd toegepast of op welke basis deze vrouwen wisselhouding kregen. Knox e.a. (255) vonden bij gezonde bejaarden dat de huidtemperatuur en het discomfort stegen naarmate de proefpersonen langer in een zelfde houding bleven liggen. Uit een gerandomiseerd klinisch experiment bij 838 geriatrische patiënten (5) bleek dat de incidentie van decubitusletsels (blaarvorming, oppervlakkige en diepe decubitus) het sterkst daalde door wisselhouding om de vier uur te combineren met het gebruik van een drukreducerende visco-elastische matras (met een drukreductie van 20 à 30% in vergelijking met een niet-drukreducerende matras). Wisselligging om de twee uur bleek eveneens de incidentie van decubitusletsels te verminderen, zij het in mindere mate. Wisselligging om de drie uur bleek niet voldoende te zijn om decubitus te voorkomen. De Laat (256) toonde aan dat het geven van wisselhouding (rugligging en zijligging

30°)

bij

coronaire-bypass-operatie-patiënten

op

een

intensieve-


zorgenafdeling geen aantoonbare invloed had op de hemodynamiek, niet als oncomfortabele houding werd ervaren en niet leidde tot problemen van praktische aard. Of kleine houdingsveranderingen (257) zinvol zijn, is onduidelijk. Het effect zal afhangen van de mate waarin de druk intern in het weefsel ter hoogte van het botuitsteeksel verminderd wordt. In zittende houding is de druk veel hoger dan in liggende houding en is het risico op decubitus groter dan tijdens het liggen (157). Bovendien zitten patiënten vaak op gedurende lange tijd. Wisselhouding dient dan ook te gebeuren tijdens het zitten en dit zelfs met een hogere frequentie dan tijdens het liggen (4). Hoe frequent dit dient te gebeuren, is niet onderzocht. Er bestaat geen eenstemmigheid of liften iedere 5 à 20 minuten gedurende 5 à 10 seconden zinvol is. Bar meent dat dit geen zin heeft omdat de hersteltijd te gering is om het zuurstoftekort in het weefsel aan te vullen; Staarink daarentegen vindt dit wel zinvol omdat het liften, hoe kortstondig ook, mogelijk een rol speelt bij het herstel van het interstitieel vochtvolume (241). 4.2.1.4. Aanbevelingen Wisselhouding is slechts zinvol indien dit stipt wordt toegepast, dag en nacht, zeven dagen op zeven. Het interval tussen de houdingsveranderingen mag nooit hoger zijn dan 4 uur indien een patiënt op een drukreducerende matras ligt en 2 uur indien dit niet het geval is (149). 4.2.1.4.1. Liggend in bed Wisselhouding dient bij voorkeur om de 4 uur te gebeuren in combinatie met een drukreducerende matras.

Indien een patiënt op een drukreducerende matras ligt (de druk die minimum 20 à 30% lager ligt dan op een niet-drukreducerende matras), volstaat dat de patiënt om de 4 uur van houding wordt veranderd. 77 Belgische Richtlijn Decubituspreventie 2004 . Defloor T., Herremans A., Grypdonck, M. et al. Brussel: FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, 2004.

Indien geen drukreducerende matras gebruikt (kan) worden, dient wisselhouding om de 2 uur te gebeuren. Dit systematisch toepassen is echter moeilijk haalbaar.

Indien een patiënt op een niet-drukreducerende matras ligt, moet de wisselhouding om de 2 uur plaatsvinden. Deze preventieve methode vermindert het aantal decubitusletsels in belangrijke mate, maar is minder succesvol dan wisselhouding om de 4 uur in combinatie met een drukreducerende matras en is erg onpraktisch. Wisselhouding om de 2 uur zal in de praktijk maar zelden effectief gebeuren. De arbeidsbelasting is erg hoog.

Wisselhouding met een lagere frequentie dan om de 2 uur bij een patiënt liggend op een niet-drukreducerende matras is onvoldoende.

Indien de patiënt niet op een drukreducerende matras ligt, heeft wisselhouding met een lagere frequentie dan om de 2 uur geen zin. Dan wordt beter gekozen voor andere preventieve maatregelen. 4.2.1.4.2. Zittend in de zetel Wisselhouding tijdens het zitten dient te gebeuren met een hogere frequentie dan tijdens het liggen.

Wisselhouding dient ook te gebeuren tijdens het zitten en dit zelfs met een hogere frequentie dan tijdens het liggen (4). Waar tijdens het liggen op een niet-drukreducerende matras wisselhouding om de twee uur wordt aanbevolen, zou wisselhouding frequenter, bijvoorbeeld om het uur, moeten gebeuren tijdens het zitten in een zetel. Het

gebruik

drukreducerende

van

drukreducerende

matrassen,

moeten

kussens toelaten

zou,

naar

patiënten

analogie

minder

met

frequent

wisselhouding te geven. Bij rolstoelpatiënten worden nog hogere frequenties aanbevolen (4). 78 Belgische Richtlijn Decubituspreventie 2004 . Defloor T., Herremans A., Grypdonck, M. et al. Brussel: FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, 2004.

Bij wijze van wisselhouding een patiënt installeren in een zetel nadat hij een tijdje op een stoel heeft gezeten, brengt weinig soelaas daar de drukpunten ongeveer dezelfde zijn.

Een wisselhoudingsschema moet zoveel mogelijk rugligging en zo weinig mogelijk zijligging inschakelen.

Wisselhouding moet gecombineerd worden met lichaamshoudingen waarin de druk zo laag mogelijk is (zie lichaamshoudingen). In een wisselliggingsschema wordt best zoveel mogelijk rugligging ingebouwd en zo weinig mogelijk zijligging. De druk in zijligging is immers veel hoger dan in rugligging (148). Een goed schema is: semi-fowler 30° of rugligging (indien 30° semifowlerhouding niet mogelijk is) - zijligging 30° links – semi-fowlerhouding 30° of rugligging (indien 30° semi-fowlerhouding niet mogelijk is) - zijligging 30° rechts (zie figuur 4.8).

Bij aanwezigheid van decubitus (graad 1 en hoger) kan het

wisselhoudingsschema aangepast worden om de aangetaste zone zo weinig mogelijk of niet te belasten.

11

12

1

10

2

3

9 4

8 7

5 6 L

30°

R

30°

Semi-Fowler 30° - 30° 30°

Zij 30°

Naam :

FIGUUR 4.8: WISSELLIGGINGSKLOK


Systemen

die

onder

de

matras

worden

geplaatst

om

op

een

mechanische wijze de patiënt in zijligging te brengen, zijn niet aan te bevelen.

Het gebruik van kussens die geplaatst worden onder de matras en die afwisselend opgeblazen worden om op een mechanische wijze een patiënt wisselligging te geven, is niet aan te bevelen. Bij het opblazen van een kussen wordt een patiënt in gedeeltelijke zijligging gebracht. Tezelfdertijd ontstaat echter een grote schuifkracht doordat de patiënt wegglijdt naar de zijkant van het bed. Bovendien blijft het sacrum op de matras steunen en wordt de verticale druk dus ook niet opgeheven. Het risico op decubitus blijft aanwezig en kan zelfs groter worden. 4.2.2. Alternerende systemen 4.2.2.1. Omschrijving Het doel van alternerende systemen is de duur dat het weefsel belast wordt, te verminderen door alternerend verschillende drukpunten van het lichaam te belasten. De cellen/compartimenten van de matras worden afwisselend langzaam opgeblazen en

langzaam

leeggedrukt

cellen/compartimenten

of

maximaal

leeggepompt.

Als

is

is

opgeblazen,

de de

ene andere

serie

van

serie

van

cellen/compartimenten dermate leeggedrukt of leeggepompt, zodat het lichaam niet langer steunt op deze cellen/compartimenten.

Op het moment dat een

cel/compartiment maximaal is opgeblazen, is het weefsel dat steunt op deze cel/compartiment maximaal samengedrukt. Er wordt naar gestreefd om de duur van deze periode zo kort mogelijk te houden, zodat de bloeddoorstroming zich tijdig kan herstellen zonder dat weefselschade door zuurstoftekort optreedt. perioden van maximale belasting en samendrukking van het weefsel

Tijdens de wordt er


eveneens naar gestreefd om deze druk zo laag mogelijk te houden door het gebruik van soepele, elastische materialen.

Alternerende systemen bestaan uit twee afzonderlijk aan elkaar gekoppelde onderdelen, m.n.: een pompsysteem en een opblaasbare matras bestaande uit verschillende cellen of compartimenten. Deze cellen/compartimenten worden alternerend opgeblazen en leeggedrukt of leeggepompt. De frequentie waarbij deze cyclussen zich voordoen, is variabel en bepaalt de duur dat het weefsel ter hoogte van de drukpunten onderhevig is aan druk en schuifkracht. De alternerende systemen kunnen bijgevolg van elkaar verschillen in: •

werking van het pompsysteem;

•

aanwezigheid van een ‘intelligent feedbacksysteem’;

•

grootte/diameter van de cellen;

•

aantal verschillende compartimenten;

•

aantal lagen cellen;

•

maximumdruk;

•

hoes van de matras. Het aantal lagen bovenop een dergelijk systeem moet zoveel mogelijk beperkt worden. Lakens mogen niet te strak over het systeem getrokken worden, zodat een hangmat-effect vermeden wordt.

Alternerende systemen waarbij de diameter van de cellen groter dan 10 cm is, worden als ‘grote cellen alternerende systemen’ omschreven. Systemen met cellen kleiner dan 10 cm worden omschreven als ‘kleine cellen alternerende systemen’. Sommige alternerende systemen kunnen rechtstreeks op het bedframe (matrasvervangend systemen) geplaatst worden of zijn geïntegreerd in het bed. Andere dienen bovenop de matras (oplegsystemen) gelegd te worden.


4.2.2.2. Wetenschappelijke onderbouw Alternerende versus statische systemen

Cullum et al. (131;206) voerden een uitgebreide meta-analyse uit van de gepubliceerde onderzoeken i.v.m. verschillende dynamische systemen, waaronder de alternerende systemen. In deze onderzoeken worden alternerende systemen vergeleken met andere systemen: •

Alternerende systemen – standaard matrassen. De alternerende systemen bleken effectiever in het voorkomen van nieuwe

decubitusletsels

dan

de

standaard

ziekenhuismatrassen

(142;258). •

Alternerende

systemen

–

statische

systemen

(visco-elastisch

foam/watermatras/luchtmatras). Of alternerende systemen beter of minder goed decubitus voorkomen dan statische systemen is niet gekend. Sommige studies melden dat alternerende systemen beter zijn (190;259). In andere onderzoeken wordt dan weer geen verschil gevonden tussen alternerende en statische systemen (142;186;260-262). Cullum et al. (131;206) merkten echter terecht op dat de studies waarin alternerende met statische systemen worden vergeleken weinig patiënten includeerden, waardoor de kans groot is dat een mogelijk aanwezig verschil niet onderkend werd. Ook uit een recent onderzoek waarin de effectiviteit van een alternerende matras werd vergeleken met de effectiviteit van een viscoelastische matras in combinatie met wisselhouding om de vier uur werd geen verschil gevonden. Wel was er minder hieldecubitus bij patiënten op de alternerende matras dan bij patiënten op de visco-elastische matras in combinatie met wisselhouding (263).


Vergelijking alternerende systemen

Ook alternerende systemen werden met elkaar vergeleken (141;264-267) Deze systemen verschillen van elkaar op het vlak van: pompsysteem (+ aanwezige software), grootte (diameter) van de cellen, oplegsysteem, volledige matras of geïntegreerd systeem in het bed, hoes, frequentie van drukwisseling, maximumdruk en aantal lagen. Alternerende systemen met grote cellen bleken het aantal nieuwe decubitusletsels beter te voorkomen dan systemen met kleine cellen (268). ExtonSmith et al. (265) vergeleken een alternerend systeem met een ‘dubbel gelaagd’ alternerend systeem. Het onderzochte dubbel gelaagd alternerend systeem bestond uit twee lagen met luchtcellen boven elkaar. Cellen waren met elkaar verbonden in 3 reeksen. Als de eerste cel volledig was opgeblazen, was de tweede cel slechts voor de helft leeg en de derde cel volledig leeg. Als de tweede cel volledig was opgeblazen, waren de eerste en derde cel voor de helft leeg. Als de derde cel volledig was opgeblazen, was de eerste cel volledig leeg en de tweede cel voor de helft leeg. Beide lagen van het alternerend systeem doorliepen gelijktijdig dezelfde cyclus. Een volledige cyclus van volledig opblazen tot volledig leeglopen duurde 7.5 minuten. Uit de analyse bleek dat het dubbel gelaagd alternerend systeem effectiever was in het voorkomen van decubitusletsels. Rithalia & Gonsalkorale (267) deden ook experimenteel onderzoek bij gezonde proefpersonen naar een alternerend en een ‘dubbel gelaagd’ systeem. Zij onderzochten of de druk geleverd door een alternerend systeem een weerslag heeft op de weefseldoorbloeding. Deze weefseldoorbloeding werd via transcutane gasmetingen bepaald.

Uit de analyse

van de labo-experimenten bleek dat bij gebruik van de alternerende matras betere waarden bekomen werden dan bij gebruik van het ‘dubbel gelaagd’ systeem, hetgeen bestond uit twee lagen met luchtcellen boven elkaar en waarvan de cellen met elkaar verbonden waren in drie reeksen. alternerend

systeem

effectief

ook

Of de betere resultaten van het

overeenstemmen

met

een

lagere

decubitusincidentie moet verder onderzoek nog uitwijzen. Cullum et al. (206) wijzen erop dat de alternerende systemen met cellen groter dan 10 cm in sommige


onderzoeken (265;269) meer effectief bleken te zijn dan de alternerende systemen met kleinere cellen.

Rithalia et al. (141) geven aan dat bij de keuze voor een alternerende matras niet

alleen

moet

rekening

eigenschappen en de gebruiksgemak,

gehouden

worden

met

de

drukherverdelende

weefseldoorbloeding, maar ook met het comfort, kost,

onderhoud

en

betrouwbaarheid

op

lange

termijn

van

de

alternerende matras. 4.2.2.3. Aanbevelingen Alternerende systemen zijn zinvol als decubituspreventie, maar slechts indien de systemen op een correcte wijze gebruikt worden en op regelmatige tijdstippen onderhouden worden.

De meta-analyse van Cullum et al. (131;206) wees uit dat alternerende systemen zinvol zijn als decubituspreventie. In een onderzoek naar de effectiviteit van alternerende systemen als decubituspreventiemiddel, maakten Exton-Smith et al. (265) een kanttekening bij het optreden van mechanische defecten aan de systemen. Deze systemen zijn nl. afhankelijk van het pompsysteem om hun cellen alternerend op te pompen. Bijgevolg zal een mechanisch defect (bijv. lekkage van de matras) of een verkeerd gebruik van het systeem (bijv. het onderbreken van de stroomtoevoer of het foutief instellen van het gewicht van de patiënt) de patiënt blootstellen aan een verhoogd risico voor het ontwikkelen van decubitusletsels. Het weefsel blijft immers langdurig onderhevig aan druk en schuifkracht. (259;261;270)

Op basis van de aanwezige literatuur is het niet mogelijk om een beste koop van alternerend systeem voor te stellen.

Er is onvoldoende duidelijkheid om op basis van onderzoek een beste koop voorop te stellen (271);(141). Er wordt aanbevolen om bij de aankoop van een 84 Belgische Richtlijn Decubituspreventie 2004 . Defloor T., Herremans A., Grypdonck, M. et al. Brussel: FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, 2004.

dynamisch drukpuntveranderend systeem bijzondere aandacht te besteden aan de factoren die mogelijk de effectiviteit van het systeem bepalen: •

pompsysteem: robuustheid, aanwezige ‘intelligente’ software waarbij de gegenereerde druk aangepast wordt aan het lichaamsgewicht;

•

tijdsduur van belasting;

•

maximumdruk tijdens de belasting;

•

grootte (diameter) van de cellen;

•

samenstelling van de hoes;

•

aanwezigheid van alarmsignalen bij defect/stoornis.

Belangrijk is om over voldoende correcte productinformatie m.b.t. deze factoren te beschikken (272). Behalve de aandacht voor bovenstaande factoren zijn er ook andere kenmerken die zouden moeten overwogen worden bij de aankoop van een dynamisch drukpuntveranderend systeem, namelijk het comfort, de kost, het gebruiksgemak, het onderhoud en de betrouwbaarheid op lange termijn van het dynamisch systeem.

Risicopatiënten die geen wisselhouding kunnen krijgen, moeten op een alternerend systeem of op een dynamisch drukherverdelend systeem (‘air-fluidised’ bedden, ‘low-air-loss’ systeem) worden gepositioneerd.

Indien de patiënten geen wisselhouding (al of niet in combinatie met drukreducerende statische matrassen) kunnen krijgen, vormen de alternerende matrassen en de dynamische drukherverdelende matrassen een zinvol en effectief alternatief.


Zowel het aantal lagen tussen patiënt en het drukpuntveranderende systeem,

als

het

aanspannen

van

de

lagen

vermindert

het

drukpuntveranderende effect van het systeem.

Belangrijk is het aantal lagen tussen patiënt en drukpuntveranderend systeem zo gering mogelijk te houden. Meerdere lagen plaatsen tussen patiënt en matras doet de drukpuntveranderende werking van het systeem teniet. De drukpunten wijzigen niet optimaal.

Een extra bedzeil, molton, steeklaken of schapenvacht

worden dus best niet gebruikt. Stevig ingestopte lakens (klassieke ziekenhuishoeken) verhinderen dat de drukpunten optimaal wijzigen. Een ruim en elastisch hoeslaken kan dit voorkomen.

Alternerende systemen met cellen met een diameter van meer dan 10 cm zijn waarschijnlijk effectiever dan alternerende systemen met kleinere cellen.

Te kleine cellen (diameter <10 cm) kunnen waarschijnlijk onvoldoende worden opgeblazen om de patiënt in die mate op te tillen dat het weefsel ter hoogte van de leeggelopen cellen niet langer steunt op het alternerend systeem.

4.3. Inefficiënte of schadelijke maatregelen en materialen Er zijn ontzettend veel verschillende methoden gangbaar waarvan ten onrechte geclaimd wordt dat ze decubitus zouden voorkomen. Sommige zijn algemeen gangbaar (bijv. massage, folies), andere (sinaasappelschillen, koolbladeren, wonderdruppels) zijn meer uitzonderlijk of zijn enkel voorbijgaande modetrends (bijv. glycerineverbanden, kubusmatrassen). Een uitputtende lijst maken is quasi onmogelijk. Sommige materialen werden reeds besproken: watermatras, ringkussens, gelkussens/matrassen, … 86 Belgische Richtlijn Decubituspreventie 2004 . Defloor T., Herremans A., Grypdonck, M. et al. Brussel: FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, 2004.

Aanvullend worden nog de meest courante in het kort besproken: •

voeding;

•

massage;

•

andere: schapenvacht, ‘drukopheffende’ verbanden (bolsteren), ijsfrictie, eosine, lokale warmte, folies, verbandmaterialen.

4.3.1. Voeding en decubituspreventie 4.3.1.1. Wetenschappelijke onderbouwing Over de rol van voeding en voedingstoestand in de preventie van decubitus bestaat veel verwarring. In verschillende onderzoeken wordt een verband gevonden tussen slechte voedingstoestand (of hieraan gerelateerde factoren zoals de lichaamsbouw, lichaamsgewicht) en voedselinname enerzijds en het ontwikkelen van decubitus anderzijds. (273-281). Breslow en Bergstrom (280) vinden geen verband tussen biochemische of nutritionele tekorten van zink, vitamine C, vitamine A of vitamine E en het ontstaan van decubitus. Slechte voedingstoestand of voedselinname is dus één van de mogelijke kenmerken (risico-indicatoren) van patiënten die risico lopen decubitus te ontwikkelen (282-288). Dit betekent niet dat er een oorzakelijk verband bestaat tussen voedingstoestand of voedselinname en het ontstaan van decubitus. Dit verband is nooit aangetoond en er is ook geen theoretische basis om dit te veronderstellen. Of bepaalde vitaminen een rol spelen in de vorming van decubitusletsels (289) is nog onvoldoende onderzocht. Voedingstoestand kan als item dus wel gebruikt worden in een risicoschaal om patiënten te detecteren die een verhoogde kans lopen decubitus te ontwikkelen. Het betekent echter ook dat het uitbalanceren van de voeding of het geven van bijkomende voedingsproducten decubitusletsels niet zal voorkomen of het aantal letsels zal verminderen. Er is immers geen oorzakelijk verband aangetoond. Dit in tegenstelling tot de nood aan extra eiwitten, vitaminen, zink, ed. bij de genezing van decubitusletsels. 87 Belgische Richtlijn Decubituspreventie 2004 . Defloor T., Herremans A., Grypdonck, M. et al. Brussel: FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, 2004.

Het optimaliseren van de voedingstoestand kan belangrijk zijn in het kader van de verbetering van de algemene toestand van de patiënt (bijv. wondheling), maar niet

rechtstreeks

vanuit

het

oogpunt

van

decubituspreventie.

Om

de

voedingstoestand te evalueren dient gebruik gemaakt te worden van valide en betrouwbare instrumenten.

Deze evaluatie dient periodiek te worden herhaald.

Slechts waar het uitbalanceren en aanpassen van de normale voeding niet volstaat, kunnen proteïnerijke voedingssupplementen om de voedingstoestand te corrigeren overwogen worden in het kader van het verbeteren van de algemene toestand van een patiënt.

Evaluaties van de voedingstoestand en interventies om de

voedingstoestand te optimaliseren kunnen nooit preventieve maatregelen vervangen (282). 4.3.1.2. Aanbevelingen Om het decubitusrisico van een patiënt in te schatten, dient rekening gehouden te worden met de voedingstoestand.

Patiënten met een slechte voedingstoestand hebben een verhoogd risico om decubitus te krijgen. Indien dit het geval is, moet met preventie gestart worden. Beoordeel dus regelmatig de voedingstoestand bij elke patiënt aan de hand van een hiervoor ontwikkeld en gevalideerd instrument. Een slechte voedingstoestand komt vaak voor bij patiënten die een verhoogd risico lopen op decubitus. Dit betekent niet dat de slechte voedingstoestand decubitus veroorzaakt. Deze slechte voedingstoestand hangt vaak samen met andere factoren, zoals een beperkte activiteit en weinig spontane bewegingen of een verminderde reactie op pijnprikkels. Deze andere factoren beïnvloeden wel het ontstaan van decubitus.


Inschakelen

van

voedingssupplementen

draagt

niet

bij

tot

een

vermindering van de decubitusincidentie.

De voedingstoestand corrigeren zal er niet toe bijdragen de decubitusincidentie te verminderen. Het is noodzakelijk andere (effectieve) preventieve maatregelen te nemen bij patiënten met risico op decubitus. Het is evident dat voedingssupplementen hun plaats hebben binnen de behandeling van oppervlakkige en vooral diepe decubitusletsels, maar dat betekent niet dat ze als preventieve maatregel beschouwd kunnen worden. Ook vanuit ander oogpunt dan decubituspreventie kan een verbetering van de voedingstoestand belangrijk zijn. 4.3.2. Massage 4.3.2.1. Wetenschappelijke onderbouwing Het geven van massage (frictioneren) ter preventie van decubitus is wijd en zijd verspreid en op traditie gebaseerd (88;290;291). Reeds in 1873 wordt het gebruik van ether, whisky en brandy (als massage-produkt) ter preventie van decubitus door Paget aanbevolen (292). Tal van producten worden nu nog gebruikt (zalven, crèmes, zeep, keuls water (293)). Hoe massage uitgevoerd zou moeten worden (gaande van kneden over wrijven tot het maken van circulaire bewegingen met de vlakke hand) en hoe lang gemasseerd zou moeten worden, is over de jaren heen voorwerp geweest van veel discussie. Reeds in 1962 toonden onderzoeken, uitgevoerd bij geriatrische patiënten door Norton et al. (99), aan, dat het aanbrengen van lokale produkten als crèmes, lotions, pasta’s, poeders in combinatie met massage, niet bijdraagt tot de preventie van decubitus. Dyson (294) laat een zijde van de patiënt masseren en de andere zijde niet. Hij rapporteert dat het aantal decubitusletsels aan de niet-gemasseerde zijde 38% lager ligt dan aan de gemasseerde zijde. Hij meldt ook dat bij autopsie het weefsel van 89 Belgische Richtlijn Decubituspreventie 2004 . Defloor T., Herremans A., Grypdonck, M. et al. Brussel: FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, 2004.

gemasseerde patiënten meer beschadigingen vertoonde dan dat van nietgemasseerde patiënten. Verdere gegevens over dit onderzoek ontbreken, zodat de kwaliteit van het onderzoek niet beoordeeld kan worden. Ook Gosnell (112) en Olson (295) onderschrijven deze bevindingen en waarschuwen voor het traumatiserend effect op weefsel waar reeds schade (beginnend decubitusletsel) aanwezig is. Ek (296) kan geen heilzaam effect van massage aantonen. Het Nederlandse Consensusrapport (297) stelde in 1985 terecht al dat er geen op de huid te appliceren middelen bestaan waarmee decubitus kan worden voorkomen. Het enige positief effect op het vlak van decubituspreventie is dat de patiënten om massage te kunnen krijgen, gedraaid dienen te worden. Hierdoor krijgen ze (zij het in een veel te beperkte mate en in een foute lichaamshouding) wisselhouding (298). Wanneer verpleegkundigen menen aan decubituspreventie te doen wanneer ze - in het bijzonder - risicopatiënten masseren, doen ze daar eigenlijk meer schade mee dan goed. Massage kan bijgevolg niet aanbevolen worden als een effectieve methode ter preventie van decubitus (99;290;291;298;299). 4.3.2.2. Aanbevelingen Het masseren van patiënten ter preventie van decubitus is geen effectieve methode om decubitus te voorkomen.

Massage

veroorzaakt

geen

vermindering

van

de

weefselvervorming,

integendeel. Het kan dus geen effectieve methode zijn om decubitus te voorkomen. Het masseren van drukpunten is mogelijk zelfs schadelijk. Wanneer massage achterwege wordt gelaten, moet wel een regelmatige huidinspectie worden ingevoerd.


4.3.3. Andere 4.3.3.1. Wetenschappelijke onderbouwing Schapenvachten hebben geen drukverminderende werking en zijn dus niet zinvol in de preventie van decubitus. Als ze gelegd worden op drukreducerende materialen verminderen ze de werking van deze materialen (236). Haartjes klitten samen en vormen drukpunten. Plooien vormen eveneens plaatsen van verhoogde druk. Ze verhitten het weefsel. ‘Drukopheffende’ verbanden t.h.v. de hielen of ellebogen - het bolsteren voorkomen geen decubitus, maar dragen bij tot het ontstaan van decubitus. Het zogenaamde drukopheffend verband (watten met een zwachtel bevestigd rond de hiel of elleboog) verhoogt zelfs de druk in plaats van die te verminderen. Verondersteld kan worden dat de druk nog toeneemt indien de watten (na verloop van tijd) samengedrukt worden tot een harde massa. (4;297) Eenvoudige commerciële hielbeschermingsmiddelen (bijv. schapenvacht, mousse) hebben weinig effect. Duurdere en complexere hulpmiddelen zijn wat efficiënter, maar de hiel niet laten rusten op de onderlaag door een kussen onder de onderbenen te plaatsen (‘zwevende hielen’) is veruit de beste methode. (174;300) Hetzelfde geldt voor de ellebogen. Door de ellebogen niet langer te laten steunen op de onderlaag wordt druk en dus decubitus voorkomen. Ook ijsfrictie is een niet aan te bevelen methode (297;301;302). Ijsfrictie veroorzaakt na afloop enige vasodilatatie, die echter te kortstondig is om een positief resultaat te kunnen opleveren. De uiteindelijke doorbloeding verbetert niet. Ijsfrictie verhoogt de kans op maceratie (en openkrassen) van de huid. Het gebruik van lokale warmte moet eveneens als een niet effectieve preventieve maatregel worden beschouwd. De applicatie van warmte doet de temperatuur t.h.v. het bedreigde weefsel stijgen. Dit heeft een verhoogde zuurstofbehoefte van het weefsel tot gevolg en doet het risico op decubitus toenemen.(303) Eosine heeft een looiend effect en kleurt de huid rood. Hoewel het nog frequent gebruikt wordt (304), is de preventieve werking ervan onbestaande. Doordat de huid 91 Belgische Richtlijn Decubituspreventie 2004 . Defloor T., Herremans A., Grypdonck, M. et al. Brussel: FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, 2004.

wordt gekleurd, is observatie van niet-wegdrukbare roodheid zeer moeilijk. Hierdoor kan niet tijdig worden gereageerd en zal het letsel frequenter evolueren naar een tweede-graadsdecubitus.(305) Poly-urethaanfolies (doorzichtige wondfolies) hebben hun werking bewezen in de wonden catheterzorg en kunnen mogelijk zinvol zijn in het beperken van frictie (schaafkracht) en dus in het voorkomen van schaafwondjes, brandwondjes en vochtletsels. In de preventie van decubitus hebben deze folies geen plaats. De druk wordt er niet door verlaagd, maar soms zelfs verhoogd door kreuken en opkrullende randen. Ook in het weefsel neemt de schuifkracht toe. Het weefsel wordt immers vervormd door de opgespannen folie. Bij het verwijderen kan de reeds fragiele huid worden beschadigd. (70) Allerlei verbandmaterialen (bijv. glycerineverbanden, hydrocolloïden) worden niet alleen gebruikt ter behandeling van decubitus - waarvoor ze ontwikkeld, getest en goed bevonden zijn - maar ten onrechte ook als preventief middel. Vaak belemmeren ze de observatie en geven ze een vals gevoel van veiligheid. Ten onrechte denkt men immers dat hiermee aan preventie wordt gedaan. Deze verbanden werken niet drukopheffend, hebben geen effect op de schuifkracht en verhogen de doorbloeding van het weefsel niet. Dergelijke verbanden hebben dan ook geen enkele preventieve werking. 4.3.3.2. Aanbevelingen Schapenvachten, ‘drukopheffende’ verbanden (bolsteren), ijsfrictie, lokale warmte, eosine, wondfolies en –verbandmaterialen zijn niet aanbevolen in de preventie van decubitus

Schapenvachten, ‘drukopheffende’ verbanden (bolsteren), ijsfrictie, lokale warmte, eosine, wondfolies en –verbandmaterialen leveren geen enkele bijdrage tot de preventie van decubitus. Noch de druk, noch de schuifkracht wordt verminderd in grootte of duur.

. 92 Belgische Richtlijn Decubituspreventie 2004 . Defloor T., Herremans A., Grypdonck, M. et al. Brussel: FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, 2004.

Hoofdstuk 5 Registreren van decubitus 5.1. Inleiding Onder het motto ‘meten is weten’ heeft het Belgische Federale Ministerie van Volksgezondheid tussen 1995 en 2000 de problematiek van decubitus in kaart gebracht door prevalentiemetingen te laten uitvoeren (1). Ook in Nederland vinden sinds 1998 jaarlijks landelijke decubitusprevalentiemetingen plaats (306). In 2001 vond een Europese pilootstudie plaats waarin de decubitusprevalentie werd nagegaan in België, Groot-Brittannië, Portugal, Italië en Zweden (307). Sommigen pleiten voor het overschakelen van prevalentiemetingen naar incidentiemetingen (308;309). Of geopteerd moet worden voor prevalentie- of incidentiemetingen is internationaal onderwerp van discussie. TABEL 5.1: DEFINIËRING VAN PREVALENTIE EN INCIDENTIE (310)

Prevalentie

De prevalentie van decubitus is het deel (de proportie) van de patiënten waarbij decubitus op een bepaald tijdstip aanwezig is. Het gaat hierbij om een momentopname. De prevalentie wordt uitgedrukt in procent (van een omschreven populatie) en ligt tussen 0 en 100%.

Incidentie

De incidentie van decubitus is het deel van de patiënten die bij de start van een bepaalde periode vrij was van decubitus en die gedurende die periode decubitus ontwikkelt. De incidentie wordt gemeten door een groep patiënten vrij van decubitus te volgen gedurende een bepaalde periode en hen regelmatig te onderzoeken op de ontwikkeling van decubitus. Incidentie wordt, in tegenstelling tot prevalentie, over een tijdsperiode gemeten.

In een prevalentiemeting wordt op één bepaald tijdstip het aantal patiënten met decubitus geregistreerd (zie tabel 5.1). Bij incidentiemetingen wordt het aantal nieuwe decubituspatiënten in een bepaalde periode geregistreerd (zie tabel 1). Bij incidentiemetingen worden patiënten gedurende een periode gevolgd en wordt geobserveerd of ze al of niet decubitus ontwikkelen. Incidentie kan uitgedrukt worden als cumulatieve incidentie en als incidentiedichtheid (310). Bij cumulatieve 93 Belgische Richtlijn Decubituspreventie 2004 . Defloor T., Herremans A., Grypdonck, M. et al. Brussel: FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, 2004.

incidentie (zie tabel 5.2) wordt de groep gedurende een bepaalde periode gevolgd. Dit kan het beeld, zeker bij chronische patiënten, vertekenen. Hoe langer geobserveerd wordt, hoe hoger de incidentie. Naarmate de tijd verstrijkt hebben immers steeds meer patiënten decubitus.

Bij het rapporteren van cumulatieve

incidentiecijfers moet steeds de duur van de dataverzamelingsperiode vermeld worden. TABEL 5.2: INCIDENTIE

cumulatieve incidentie

incidentiedichtheid

het aantal nieuwe decubituspatiënten ------------------------------------------------------------ x 100 totaal aantal patiënten in de instelling/afdeling aantal patiënten met decubitus ----------------------------------------totale follow-upduur

Een andere incidentiemaat is de incidentiedichtheid. Hierbij wordt het aantal patiënten met decubitus gedeeld door de totale follow-upduur. Deze totale followupduur is de som van de follow-upperioden van elk van de onderzochte patiënten. Op deze wijze wordt gecorrigeerd voor de verschillen in follow-upduur.

Prevalentiemetingen geven een statisch beeld en laten zien hoe de toestand is, terwijl incidentiemetingen een dynamisch beeld geven en laten zien wat er gebeurt (zie tabel 5.3).


TABEL 5.3: KENMERKEN VAN PREVALENTIE EN INCIDENTIE (311)

Kenmerk

Prevalentie

Incidentie

Doel

Inzicht verwerven in de grootte Inzicht verwerven in oorzaken van het decubitusprobleem van decubitus en in de grootte van het decubitusprobleem Planning van preventieve Planning en evaluatie van middelen en methoden preventieve middelen en methoden Compliance met het preventie- Compliance met het preventieen behandelingsprotocol en behandelingsprotocol Effectiviteit van het preventieen behandelingsprotocol Resultaten worden beïnvloed Aanwezigheid van decubitus bij Aanwezigheid van decubitus bij door opname opname Opname- en ontslagbeleid Ontslagbeleid Follow-up periode (alleen voor cumulatieve incidentie) Case mix Case mix Effectiviteit van het preventieen Effectiviteit van het preventieen behandelingsprotocol behandelingsprotocol Compliance met het preventie- Compliance met het preventieen behandelingsprotocol en behandelingsprotocol Tijdsinvestering en kost Beperkt Hoger (minder bij elektronisch dossier)

5.2. Aanbevelingen Het decubitusbeleid moet op regelmatige basis getoetst worden op afdelingsniveau en op instellingsniveau. Meten is slechts een eerste stap. Gegevens vormen het startpunt voor verdere studie en analyse. Slechts als men begrijpt wat de cijfers vertellen, kunnen correcte beleidsbeslissingen genomen worden. Essentieel hierbij is dat de data betrouwbaar zijn en dat deze correct geïnterpreteerd worden. Het uitvoeren van metingen kost tijd en energie. Hierin tijd investeren is slechts zinvol als de resultaten ook leiden tot verbetering van de zorg of tot het ondersteunen van goede zorg. Meten om te weten heeft weinig zin, als het weten niet leidt tot inzicht en actie. Metingen kunnen een verhoogde aandacht voor decubituspreventie tot gevolg hebben (31;312). Of dit effect lang duurt, is niet onderzocht. 95 Belgische Richtlijn Decubituspreventie 2004 . Defloor T., Herremans A., Grypdonck, M. et al. Brussel: FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, 2004.

De keuze tussen prevalentie- of incidentiemetingen moet goed overwogen gebeuren en hangt af van welke informatie men wil verkrijgen. Prevalentiemetingen geven een statisch beeld van de werklast die decubitus met zich meebrengt (313-315). Ze laten ook toe in te schatten welke preventie op het meetmoment toegepast werd, althans als de preventieve maatregelen ook worden geregistreerd bij de meting. Indien prevalentiemetingen regelmatig uitgevoerd worden, geven ze een beter zicht op de fluctuatie over de tijd van het aantal risicopatiënten en van het gebruikte preventief materiaal. Dit laat het beleid toe beter de noden en behoeften in te schatten en de aanschaf of huur van materialen beter te plannen. Of de preventie effectief is, kan niet worden opgemaakt op basis van prevalentiemetingen. Er kan niet geëvalueerd worden of een bepaald materiaal decubitus helpt voorkomen of niet. In een prevalentiemeting is immers niet gekend of een decubituspatiënt al decubitus had voordat het preventief materiaal werd ingeschakeld of dat hij decubitus ontwikkelde ondanks de genomen preventieve maatregelen. Ook voor de patiënten die geen decubitus hadden op het meetmoment en bij wie preventief materiaal gebruikt werd, kan niet worden nagegaan of ze niet op een later moment dan toch nog decubitus ontwikkelden.

Incidentiecijfers geven inzicht in factoren die bijdragen tot het ontstaan van decubitus en laten toe om de effectiviteit van een preventieprotocol en van de genomen preventieve middelen te evalueren. Er kan nagegaan worden bij welke patiënten of patiëntengroepen de maatregelen onvoldoende preventief werkten. Dit is belangrijk om het protocol te kunnen afstemmen op de eigen patiëntpopulatie en om de keuze van preventieve maatregelen te kunnen beperken tot degene die werkzaam blijken te zijn. Bij een elektronisch patiëntendossier betekent een incidentiemeting geen bijkomende dataverzameling. Het dagelijks observeren van de drukpunten en het rapporteren van decubitusletsels behoort immers tot de basiszorg die minimaal verwacht kan worden zowel in het ziekenhuis, het verpleeghuis als in de thuiszorg. 96 Belgische Richtlijn Decubituspreventie 2004 . Defloor T., Herremans A., Grypdonck, M. et al. Brussel: FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, 2004.

De zorgvuldigheid van de observatie en rapportage bepaalt echter de kwaliteit van de

data.

Een

voldoende

hoog

kwaliteitsniveau

garanderen

bij

continue

dataverzameling is bijzonder moeilijk en zal vaak leiden tot een onderschatting van de decubitusincidentie.

Waar zorgvuldiger wordt geregistreerd, heeft men een

hogere incidentie dan in vergelijkbare situaties waar minder nauwkeurig wordt geobserveerd en gerapporteerd.

Periodiek prevalentiemetingen uitvoeren en de

gegevens vergelijken met de registratie kunnen een beeld geven van de betrouwbaarheid.

5.2.1. Prevalentiemetingen

Prevalentiemetingen zijn slechts zinvol indien deze meerdere malen per jaar gebeuren en dit telkens gedurende een periode van meerdere dagen.

Jaarlijkse prevalentiemetingen kunnen op instellingsniveau zinvolle informatie opleveren. Op afdelingsniveau is deze informatie echter minder betrouwbaar. Bij een jaarlijkse meting bepaalt het toeval mede of een afdeling veel of weinig decubituspatiënten heeft. Het aantal decubitusletsels kan van dag tot dag variëren (5;309). Nieuwe patiënten met decubitus worden opgenomen; decubituspatiënten worden ontslagen of naar een andere afdeling getransfereerd; decubitusletsels genezen. Ook het aantal risicopatiënten varieert over de tijd. Dit hangt o.a. samen met het opname-, behandelings- en ontslagbeleid. Als bijvoorbeeld langdurige chirurgische ingrepen vooral gepland worden in de eerste helft van de week, kan op de eenheid waar deze patiënten verblijven in de tweede helft van de week een hogere decubitusprevalentie verwacht worden. Veel hangt dus af van het meetmoment. De metingen op hetzelfde moment van het jaar (of de week) uitvoeren, corrigeert hier in beperkte mate voor en laten beter toe prevalentiecijfers van meerdere meetmomenten te vergelijken. De cijfers geven echter niet noodzakelijk een correct beeld weer van de prevalentieschommelingen.


Het vergelijken van prevalentie moet met zeer veel voorzichtigheid gebeuren. Hoe

kleiner

de

groep

bestudeerde

patiënten

is,

hoe

meer

het

prevalentiecijfer kan schommelen. Op basis van een eenmalige meting betrouwbare uitspraken op afdelingsniveau doen over het aantal decubituspatiënten of over de compliance met het decubitusprotocol is een hachelijke onderneming. Zelfs op instellingsniveau moet dit met erg veel voorzichtigheid gebeuren. Verpleegeenheden zijn moeilijk vergelijkbaar. Zelfs afdelingen met patiënten met een zelfde pathologie kunnen onderling erg verschillen qua decubitusrisico, ziekte-ernst en therapie. Afdelingen met een eerder beperkte aandacht voor preventie zullen toch weinig decubitus zien ontstaan, zolang ze maar weinig risicopatiënten hebben. Afdelingen met

veel

risicopatiënten

kunnen

geconfronteerd

worden

met

een

hoge

decubitusprevalentie ondanks een goed uitgewerkt preventief beleid.

Via

statistische

technieken

zou

bij

vergelijking

van

prevalentiecijfers

gecorrigeerd kunnen worden voor verschillen in het aantal risicopatiënten (316-318). Deze correctie is echter maar betrouwbaar in de mate dat goed bepaald zou kunnen worden wie risico loopt op decubitus en wie niet (dit is tot op heden niet het geval: zie risico-inschatting). Het vergelijken van prevalentieresultaten blijft dus erg moeilijk.

Vergelijking van prevalentiecijfers is slechts mogelijk als de meetprocedure gestandaardiseerd wordt. De

gehanteerde

inclusie-

en

exclusiecriteria

beïnvloeden

de

prevalentiecijfers. Het uitsluiten van patiëntengroepen of afdelingen beïnvloedt het prevalentiecijfer van een instelling en kan de vergelijking met andere instellingen (nog) moeilijker maken. Afdelingen met weinig of geen decubituspatiënten (bijvoorbeeld

psychiatrie

en

materniteit)

niet

laten

participeren

aan

een

prevalentiemeting heeft een hoger instellingsprevalentiecijfer als gevolg. Een gestandaardiseerd decubitusclassificatiesysteem is een vereiste om vergelijking mogelijk te maken (319;320). Aanbevolen wordt om de EPUAP98 Belgische Richtlijn Decubituspreventie 2004 . Defloor T., Herremans A., Grypdonck, M. et al. Brussel: FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, 2004.

classificatie (niet-wegdrukbare roodheid, blaar, oppervlakkige decubitus, diepe decubitus)

te

hanteren

(321).

Dit

is

een

eenvoudig

en

relatief

helder

classificatiesysteem, dat ook internationaal gangbaar is en vergelijking mogelijk maakt. Observatoren moeten vooraf getraind worden in het correct classificeren van decubitus. Niet-getrainde observatoren inschakelen zorgt voor onbetrouwbare gegevens en een onderschatting van het aantal decubitusletsels (322-325). Vooral het correct classificeren van roodheid vergt speciale aandacht. Het aantal decubitus eerste graad wordt vaak niet correct ingeschat. Het gebruik van een transparant drukschijfje om niet-wegdrukbare roodheid te beoordelen blijkt een betrouwbaar hulpmiddel te zijn, maar vergt training in gebruik (68;69;326;327). Het lost echter niet alle classificatie-problemen op. Soms is roodheid niet-wegdrukbaar en toch geen decubitus, maar bijvoorbeeld een vochtletsel, een schaafwonde of een brandwonde (69;323;328-332) (zie punt 1.6). Verpleegkundige en medische dossiers zijn geen betrouwbare bronnen van informatie (333;334). De drukpunten moeten minstens dagelijks bij elke patiënt gecontroleerd worden en ook moet ter plaatse nagekeken worden welk preventief materiaal wordt gebruikt. Het observeren van de drukpunten van elke patiënt door twee verpleegkundigen, waarvan één niet verbonden is aan de afdeling, is een betrouwbare methode gebleken (2;306;309;335;336). Decubitus wordt vaak ervaren als een verpleegfout. Soms is dit terecht, soms ook helemaal niet. Het gevolg is wel dat decubitus soms niet geobserveerd of althans niet gerapporteerd wordt (334). In recente onderzoeken werd naast de afdelingsverpleegkundige die alle patiënten scoorde

tijdens

een

prevalentiemeting,

ook

een

tweede

verpleegkundige

ingeschakeld. Deze verpleegkundige was niet aan de afdeling verbonden, maar scoorde eveneens alle patiënten. (2;8;10;10;336) Dat decubitus vaak als verpleegfout wordt ervaren, heeft als gevolg dat het navragen aan zorgverleners of een decubitusletsel al of niet op de afdeling ontstond, niet steeds betrouwbare resultaten oplevert (334).


5.2.2. Incidentiemetingen Het vergelijken van incidentiecijfers moet met zeer veel voorzichtigheid gebeuren.

Het vergelijken van incidentieresultaten tussen instellingen is even moeilijk als bij prevalentiemetingen (zie prevalentiemeting). Belangrijk hierbij is zeker te letten op veranderingen in diagnostische standaarden en klinische terminologie (337). Dit is nodig omdat de cijfers over een bepaalde periode worden bekomen. Door de veranderde kennis omtrent decubitus, kan de omschrijving van de term veranderen. Daarbij komt dat de geïncludeerde steekproef kan verschillen (335). De samenstelling

en

kenmerken

van

de

patiëntengroep

kan,

zoals

bij

de

prevalentiemetingen, veranderen.

Vergelijking van incidentiecijfers is slechts mogelijk als de procedure gestandaardiseerd wordt.

Het is niet vanzelfsprekend om betrouwbare data te kunnen garanderen bij een continue dataverzameling. Dit zal continue aandacht en opvolging vergen. Het is aangewezen om de patiënten die bij opname decubitus hebben niet te excluderen, maar om alleen de drukplaats waar decubitus bij de start aanwezig was, uit te sluiten. Deze groep patiënten heeft een hoger risico dan de andere patiënten om nieuwe decubitusletsels te ontwikkelen (5;338). Het excluderen van deze groep zou als gevolg hebben dat minder patiënten dan in werkelijkheid het geval is, geregistreerd zouden worden als patiënten die decubitus ontwikkelen. De resultaten zouden dan rooskleuriger zijn dan verantwoord kan worden.

Op het

moment dat het letsel dat bij de start van het onderzoek aanwezig was, genezen is, kan de (genezen) locatie in de meting worden opgenomen. Bij risicopatiënten zouden alle drukpunten minimum dagelijks moeten worden geobserveerd. Op intensieve-zorgeenheden zou dit zelfs frequenter dienen te gebeuren. (68) 100 Belgische Richtlijn Decubituspreventie 2004 . Defloor T., Herremans A., Grypdonck, M. et al. Brussel: FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, 2004.

In een incidentiemeting wordt een patiënt beschouwd als decubituspatiënt op het moment dat het eerste decubitusletsel zichtbaar wordt. Het latere verloop van dit letsel hangt niet alleen samen met het preventieprotocol, maar ook met het behandelingsprotocol. Het al of niet ontwikkelen van een decubitusletsel is een belangrijk gegeven, maar ook de tijd die een patiënt decubitusvrij kan worden gehouden, is van belang. Vermoed kan worden dat sommige preventieve maatregelen patiënten langer decubitusvrij kunnen houden dan andere. 5.2.3. Registreren en de zorg bijsturen Regelmatig geconfronteerd worden met de resultaten van de eigen preventieve zorg, vergroot de kans dat de aandacht voor decubituspreventie niet verslapt of direct wordt bijgestuurd (339). Een continue opvolging van het aantal decubituspatiënten biedt de mogelijkheid van continue feedback. Het bijhouden van het aantal patiënten met decubitus ontstaan op de afdeling over de tijd heen, laat de verpleegkundigen van de afdeling toe om zelf de gegevens te interpreteren en de eigen decubituszorg te evalueren. Is de prevalentie of incidentie boven een vooraf overeengekomen percentage gestegen, worden de gegevens op het groepsoverleg besproken en wordt de zorg waar nodig bijgestuurd. Deze aanpak is niet controlerend of sanctionerend. De aandacht voor decubitus wordt levendig gehouden en er wordt gereageerd op minder kwalitatieve zorg. De kans is klein dat bij dergelijke werkwijze aanwezige decubitusletsels niet gerapporteerd worden. 5.2.4. Indicatoren om het decubitusbeleid in kaart te brengen Om het decubitusbeleid van een afdeling of een instelling te kunnen evalueren en bijsturen, is informatie nodig over de frequentie waarmee decubitus voorkomt, de wijze waarop het decubitusprotocol wordt gevolgd, hoe adequaat de preventieve maatregelen zijn, ed.


De werkgroep heeft hiervoor indicatoren geformuleerd. Een selectie van deze indicatoren

kan

gekozen

worden

afhankelijk

van

het

belang

van

de

decubitusproblematiek op de afdeling of in de instelling en welke bijkomende informatie men wenst te bekomen.

5.2.4.1. Prevalentie-indicatoren -

Aantal patiënten met decubitus * Het aantal patiënten dat decubitus heeft DI =

PDEC * 100 PTOT

DI = Decubitus-indicator PDEC = Het aantal patiënten op de afdeling/instelling met decubitus graad 1 of hoger PTOT = Het aantal patiënten op de afdeling/instelling Norm = Afhankelijk van type patiënt/afdeling en van preventiestrategie

* Het aantal patiënten dat decubitusletsel graad 2 of hoger heeft DLI =

PDECL * 100 PTOT

DLI = Decubitusletsel-indicator PDECL = Het aantal patiënten op de afdeling/instelling met decubitus graad 2 of hoger PTOT = Het aantal patiënten op de afdeling/instelling Norm = Afhankelijk van type patiënt/afdeling en van preventiestrategie

* Het aantal patiënten dat niet-wegdrukbare roodheid heeft NWRI =

PNWR * 100 PTOT

NWRI = Niet-wegdrukbare-roodheid-indicator PNWR = Het aantal patiënten op de afdeling/instelling met drukgerelateerde nietwegdrukbare roodheid PTOT = Het aantal patiënten op de afdeling/instelling Norm = Afhankelijk van type patiënt/afdeling en van preventiestrategie


* Het aantal patiënten dat decubitusletsel graad 2 of hoger ter hoogte van de hielen heeft HDI =

PHIEL * 100 PTOT

HDI = Hieldecubitus-indicator PHIEL = Het aantal patiënten op de afdeling/instelling dat decubitus graad 2 of hoger op de hielen heeft PTOT = Het aantal patiënten opgenomen op de afdeling/instelling Norm = 0%

-

Protocol * Het aantal risicopatiënten dat adequate preventieve maatregelen krijgt Risicopatiënten zijn de patiënten met decubitus (graad 1,2,3 of

4),

indien

niet-wegdrukbare

risicobepalingsmethode

wordt

gebruikt.

roodheid Indien

als

gebruik

gemaakt wordt van een risicoschaal zijn de risicopatiënten deze patiënten met een risicoscore volgens de risicoschaal of met aanwezige decubitus. ° Totale preventie PI =

PPREV * 100 PRIS

PI = Preventie-indicator PPREV = Het aantal risicopatiënten dat tijdens het liggen en het zitten adequate preventie krijgt PRIS = Het aantal risicopatiënten op de afdeling/instelling Norm = 100%

° Ligpreventie LPI =

PLIG * 100 PRIS

LPI = Ligpreventie-indicator PLIG = Het aantal risicopatiënten dat tijdens het liggen adequate preventie krijgt PRIS = Het aantal risicopatiënten op de afdeling/instelling Norm = 100%


° Zitpreventie ZPI =

PZIT * 100 PZRIS

ZPI = Zitpreventie-indicator PZIT = Het aantal risicopatiënten dat tijdens het zitten adequate preventie krijgt PZRIS = Het aantal risicopatiënten op de afdeling/instelling dat ook opzit in zetel, op stoel of in rolstoel Norm = 100%

5.2.4.2. Incidentie-indicatoren Uitgegaan

wordt

van

cumulatieve

incidentie.

Incidentiedichtheid kan berekend worden door het aantal patiënten te delen door de totale follow-upduur (zie hoger). -

Aantal patiënten met decubitus Patiënten

met

decubitus

geïncludeerd. De lokatie

bij waar

opname decubitus

worden bij

ook

opname

aanwezig is, wordt niet meegerekend zolang de decubitus niet genezen is. * Het aantal patiënten dat decubitus ontwikkelt DI =

PDEC * 100 PTOT

DI = Decubitus-indicator PDEC = Het aantal patiënten op de afdeling/instelling dat tijdens de observatieperiode decubitus graad 1 of hoger ontwikkelt PTOT = Het aantal patiënten opgenomen op de afdeling/instelling tijdens de observatieperiode Norm = Afhankelijk van type patiënt/afdeling en van preventiestrategie

* Het aantal patiënten dat decubitusletsel graad 2 of hoger ontwikkelt DLI =

PDECL * 100 PTOT

DLI = Decubitusletsel-indicator PDECL = Het aantal patiënten op de afdeling/instelling dat tijdens de observatieperiode decubitus graad 2 of hoger ontwikkelt PTOT = Het aantal patiënten opgenomen op de afdeling/instelling tijdens de observatieperiode Norm = Afhankelijk van type patiënt/afdeling en van preventiestrategie 104 Belgische Richtlijn Decubituspreventie 2004 . Defloor T., Herremans A., Grypdonck, M. et al. Brussel: FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, 2004.

* Het aantal patiënten dat niet-wegdrukbare roodheid ontwikkelt NWRI =

PNWR * 100 PTOT

NWRI = Niet-wegdrukbare-roodheid-indicator PNWR = Het aantal patiënten op de afdeling/instelling dat tijdens de observatieperiode drukgerelateerde niet-wegdrukbare roodheid ontwikkelt PTOT = Het aantal patiënten opgenomen op de afdeling/instelling tijdens de observatieperiode Norm = Afhankelijk van type patiënt/afdeling en van preventiestrategie

* Het aantal patiënten dat decubitusletsel graad 2 of hoger ter hoogte van de hielen ontwikkelt HDI =

PHIEL * 100 PTOT

HDI = Hieldecubitus-indicator PHIEL = Het aantal patiënten op de afdeling/instelling dat tijdens de observatieperiode decubitus graad 2 of hoger op de hielen ontwikkelt PTOT = Het aantal patiënten opgenomen op de afdeling/instelling tijdens de observatieperiode Norm = 0%

-

Protocol * Het aantal risicopatiënten dat continu (24 uur op 24 uur) adequate preventieve maatregelen krijgt Risicopatiënten zijn de patiënten met decubitus (graad 1, 2, 3 of

4),

indien

risicobepalingsmethode

niet-wegdrukbare wordt

gebruikt.

roodheid Indien

als

gebruik

gemaakt wordt van een risicoschaal zijn de risicopatiënten deze patiënten met een risicoscore op de risicoschaal of met aanwezige decubitus.


° Totale preventie PI =

PPREV * 100 PRIS

PI = Preventie-indicator PPREV = Het aantal risicopatiënten dat tijdens de observatieperiode continu adequate preventie in bed en zetel/stoel krijgt PRIS = Het aantal risicopatiënten op de afdeling/instelling tijdens de observatieperiode Norm = 100%

° Ligpreventie LPI =

PLIG * 100 PRIS

LPI = Ligpreventie-indicator PLIG = Het aantal risicopatiënten dat tijdens de observatieperiode continu adequate preventie in bed krijgt PRIS = Het aantal risicopatiënten op de afdeling/instelling tijdens de observatieperiode Norm = 100%

° Zitpreventie ZPI =

PZIT * 100 PZRIS

ZPI = Zitpreventie-indicator PZIT = Het aantal risicopatiënten dat tijdens de observatieperiode continu adequate preventie in zetel/stoel krijgt PZRIS = Het aantal risicopatiënten op de afdeling/instelling tijdens de observatieperiode dat ook opzit in zetel, op stoel of in rolstoel Norm = 100%

* Het aantal patiënten met een decubitusletsel dat toeneemt in graad en/of ernst waarvan de preventieve maatregelen worden bijgestuurd API =

PBIJ * 100 PDECE

API = Aanpassen-preventie-indicator PBIJ = Het aantal decubituspatiënten waarvan de preventie wordt bijgestuurd direct nadat de decubitus toeneemt in graad en/of ernst PDECE = Het patiënten met decubitus op de afdeling/instelling tijdens de observatieperiode waarvan de decubitus toeneemt in graad en/of ernst Norm = 100% 106 Belgische Richtlijn Decubituspreventie 2004 . Defloor T., Herremans A., Grypdonck, M. et al. Brussel: FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, 2004.

* Het aantal risicopatiënten waarvan familie en thuiszorg voor het ontslag

geïnformeerd

werd

over

de

noodzakelijke

preventieve

maatregelen thuis Risicopatiënten zijn de patiënten met decubitus, indien nietwegdrukbare roodheid als risicobepalingsmethode wordt gebruikt. Indien gebruik gemaakt wordt van een risicoschaal zijn de risicopatiënten deze patiënten met een risicoscore op de risicoschaal of met aanwezige decubitus. OI =

PINF * 100 PONT

OI = Ontslag-indicator PINF = Het aantal risicopatiënten op de afdeling/instelling dat ontslagen wordt en waarvan familie en thuiszorg (of andere zorgverleners) voor het ontslag geïnformeerd werd over de noodzakelijke preventieve maatregelen thuis PONT = Het aantal risicopatiënten op de afdeling/instelling dat ontslagen wordt Norm = 100%

-

* Het aantal patiënten dat ondanks preventie toch decubitus ontwikkelt Preventie: het kan hierbij gaan om een bepaald preventief materiaal of om de totale preventiestrategie. DPI =

PDPREV * 100 PPREV

DPI = Effect-preventie indicator PDPREV = Het aantal patiënten dat continu adequate preventie krijgt en een of meerdere nieuwe decubitusletsel graad 2 of hoger ontwikkelt PPREV = Het aantal patiënten dat continu adequate preventie krijgt op de afdeling/instelling Norm = afhankelijk van type patiënt/afdeling en van preventiestrategie

Werkwijze Minimaal zou in het protocol moeten opgenomen worden welke indicatoren zullen worden bijgehouden, in welke omstandigheden en op welke tijdstippen dit moet gebeuren. Ook dient vastgelegd te worden wat het maximale aantal


decubitusletsels is dat als acceptabel voor elke afdeling afzonderlijk wordt beschouwd. Het bijhouden van de decubitusprevalentie op wekelijkse basis of van de decubitusincidentie laat toe de decubitusproblematiek op de voet te volgen en snel bij te sturen. Analyses van de decubituscases kan betere inzichten doen verwerven die accurate bijsturing mogelijk maken. Als de vooropgestelde norm van het acceptabele aantal decubitusletsels wordt overschreden, dan zou op afdelingsniveau moeten geëvalueerd worden wat de mogelijke verklaring zou kunnen zijn en zouden afspraken moeten gemaakt worden over hoe de zorg kan geoptimaliseerd worden. Indien de situatie na bijsturing niet verbetert, is het aangewezen gedurende enige tijd meerdere indicatoren te registreren om een betere diagnose van de probleemsituatie te kunnen maken en gericht te kunnen bijsturen. Het inbouwen van decubitusindicatoren in een elektronisch verpleegdossier is aan te bevelen.

5.3. Besluit De effectiviteit van maatregelen om decubitus te voorkomen evalueren en deze waar nodig bijsturen, is slechts mogelijk als hiervoor de nodige gegevens verzameld worden. Komen tot betrouwbare gegevens en deze correct interpreteren, is geen eenvoudige opgave. Goed

opgezette

prevalentie-

of

incidentiemetingen

kunnen

beleidsondersteunend zijn en kunnen de aandacht vestigen op het belang van decubituspreventie (340;341). Kwaliteitsindicatoren kunnen een bijdrage leveren tot het beter in kaart brengen van het decubitusbeleid en het evalueren en gericht bijsturen ervan.


Hoofdstuk 6 Bijzondere groepen of diensten 6.1. Decubituspreventie in de operatiezaal 6.1.1. Probleemstelling Decubitus op een chirurgische afdeling is geen zeldzaam voorkomend probleem. De decubitusincidentie op chirurgische eenheden varieert tussen 7% en 66% (11-15;17;22;111;170;342;343). Algemeen wordt aangenomen dat decubitus ontstaan in de postoperatieve periode vaak zijn oorzaak vindt in de peroperatoire periode (343-346) Deze cijfers moeten met de nodige omzichtigheid geïnterpreteerd worden daar niet steeds duidelijk is wanneer het letsel ontstond. Sommige letsels zijn echter duidelijk te wijten aan de fixatie of de houding tijdens de operatie of treden zo vlug postoperatief op dat er weinig twijfel kan bestaan over het moment van ontstaan. Zo stelde Schoonhoven (111) op de dag van de operatie al een decubitusincidentie van 5.1 % vast. De eerste dag postoperatief bedroeg dit cijfer 13.6 %. 6.1.2. Decubitus, een verborgen probleem Direct na de operatie of tijdens recovery-periode worden weinig decubitusletsels gesignaleerd. Dit komt doordat er enerzijds een gebrek is aan aandacht ervoor en anderzijds ook doordat er een tijdsverschil van enkele uren tot 3 à 5 dagen kan liggen tussen het ontstaan van decubitus en het zichtbaar worden ervan (347-350). Door het laattijdig zichtbaar worden, wordt niet steeds het verband gelegd met het operatief ingrijpen. De patiënt ligt dus vaak reeds op de verpleegeenheid of de intensieve zorgen vooraleer decubitusletsels zichtbaar of geobserveerd worden (111;351). En dit hoewel de letsels hun oorzaak vonden in het operatief gebeuren. Soms worden letsels onterecht niet als decubitus onderkend. Uit onderzoek bleek dat letsels ontstaan tijdens operaties als accidentele brandwonden of aanverwante verwondingen werden geïdentificeerd, hoewel het niet onderkende decubitusletsels waren (214;332;352). Ook kleine, pijnloze decubitusletsels, die 109 Belgische Richtlijn Decubituspreventie 2004 . Defloor T., Herremans A., Grypdonck, M. et al. Brussel: FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, 2004.

onopgemerkt postoperatief helen, worden vaak nooit geobserveerd of gerapporteerd (14). Tubman Papantonio et al. (14) merkten op dat niet-wegdrukbare roodheid die evolueerde naar een ernstiger vorm vroeger zichtbaar werd dan niet verder evoluerende niet-wegdrukbare roodheid. In hun studie bij 136 hartchirurgiepatiënten werd 14% van de niet-wegdrukbare roodheid (graad 1) zichtbaar tijdens de eerste 18 uren postoperatief. Drieënzestig % van de letsels die evolueerden naar graad 2 of 3 werden zichtbaar tijdens de eerste 18 uur. 6.1.3. Van oorzaak tot preventie Hoofdoorzaak van het peroperatoire ontstaan van decubitus is het langdurig geïmmobiliseerd zijn van de patiënt tijdens de operatie en dit terwijl de patiënt ligt op een relatief harde onderlaag. Hierdoor zijn de druk en schuifkracht hoog gedurende een lange tijd. Eveneens belangrijk is de aanwezigheid van een slechte perifere circulatie die o.a. het gevolg kan zijn van een verminderd cardiac output. Specifiek aan het operatiegebeuren is dat sommige elementen (zoals ligduur en houding op de operatietafel (11;111;196;353)) - hoewel vermoed wordt dat ze het risico op het ontstaan van decubitus doen toenemen - moeilijk of niet beïnvloedbaar zijn. Andere peroperatoire elementen zijn echter wel beïnvloedbaar: -

wijze van fixeren (354);

-

druk ter hoogte van de hielen (355);

-

matras (196;212;213;217;344;353);

-

lagen tussen matras en patiënt (344).

6.1.4. Preventieve maatregelen Decubituspreventie zal zich niet enkel moeten richten op de peroperatieve periode, maar ook op de pre-operatieve en postoperatieve periode (356). Versluysen (22) wees terecht op het belang van een continue aandacht voor decubitus doorheen het volledige ziekenhuistraject dat een patiënt volgt, van spoedgevallen, radiologie, operatiezaal, intensieve zorgen tot verpleegafdeling. 110 Belgische Richtlijn Decubituspreventie 2004 . Defloor T., Herremans A., Grypdonck, M. et al. Brussel: FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, 2004.

Een nauwkeurige observatie (en rapportage) gecombineerd met de nodige preventieve maatregelen is van belang. Een patiënt bij wie een risicoschaal pre-operatief aangaf dat hij geen risico op decubitus liep, kan postoperatief wel degelijk risico op decubitus lopen. De preoperatieve score kan tijdens de operatie of ten gevolge van de operatie volledig gewijzigd zijn (bijv. beperkte activiteit en mobiliteit). Een patiënt die pre-operatief risico op decubitus liep, zal postoperatief nog risico lopen op decubitus, waarschijnlijk zelfs een groter risico (bijv. door postoperatief beperkt bewegen ten gevolge van sedatie of pijn, vaak nog gecontinueerd door epidurale pijnstilling).

Het pre-operatief inschakelen van materialen om decubitus te voorkomen, vermindert de kans op het ontstaan van decubitus.

Vermeden moet worden dat patiënten op de operatietafel komen te liggen op een drukpunt waar het weefsel reeds onderhevig is aan een zuurstoftekort (bijv. aanwezigheid van niet-wegdrukbare roodheid ter hoogte van de stuit bij een patiënt die geopereerd wordt in een rugligging). Het pre-operatief inschakelen van drukreducerende matrassen of alternerende matrassen kan dit probleem beperken. Het aanpassen van de pre-operatieve houding – indien mogelijk - kan eveneens een mogelijk aandachtspunt zijn (zie volgende aanbeveling). Voorkomen moet worden dat risicopatiënten direct postoperatief eerst op een gewone ziekenhuismatras worden gepositioneerd en dat pas met preventie wordt gestart bij aankomst op de verpleegafdeling. Hierdoor wordt nodeloos tijd verspild en neemt het risico op decubitus sterk toe. Vaak is er weinig tijd, is het niet aangewezen of is er geen mogelijkheid meer om bij het verbedden van de patiënt of in de recovery een drukreducerende of dynamische matras (ev. kussen voor zwevende hielen) aan te brengen. Door dit vooraf al (standaard) te voorzien in het bed waarin de patiënt direct postoperatief zal komen te liggen, wordt dit probleem vermeden.


De patiënt tijdens de directe pre- en postoperatieve periode in een andere houding positioneren dan deze aangenomen tijdens de operatie, vermindert de kans op het ontstaan van decubitus.

Tijdens de operatie blijft de patiënt langdurig geïmmobiliseerd. Hierdoor kan een zuurstoftekort ontstaan in het weefsel ter hoogte van de drukpunten die dan belast worden (356;357). Door de patiënt pre- en/of postoperatief een andere houding te geven (indien dit mogelijk is), worden andere drukpunten belast. Doordat het weefsel ter hoogte van de drukpunten die tijdens de operatie worden belast dan minder langdurig wordt belast, is de kans op het ontwikkelen van schade (decubitus) kleiner. (157). Het rapporteren van de operatiehouding is belangrijk. Het laat toe de patiënt correct postoperatief te positioneren en de risico-drukpunten nauwgezet te observeren. Zo kunnen, indien nodig, aanvullende preventieve maatregelen snel genomen worden. Een wisselhoudingsschema kan ook rekening houden met de operatiehouding door een patiënt niet in deze houding te positioneren of door de tijd in deze houding drastisch te beperken.

Het gebruik van een drukreducerende matras/kussen vermindert de kans op het ontstaan van decubitus.

De contactdruk bij patiënten liggend op een operatietafel kan zeer hoog zijn. Drukwaarden tot 260 mmHg werden gerapporteerd (358;359). Versluysen (22) raadde dan ook aan om alle patiënten met een hoog decubitusrisico vanaf hun opname in het ziekenhuis tot het moment waarop hun mobiliteit is hersteld op systemen te leggen die de druk verminderen. Om

de

druk

te

reduceren

werden

verschillende

types

van

operatietafelmatrassen ontwikkeld (212;213;356). De kenmerken van een ideale operatietafelmatras zijn volgens Hoshowsky en Schramm (196) stabiliteit, stevigheid, drukvermindering en egale drukverdeling zonder dat ‘bottoming-out’ optreedt.


In de studie van Gendron (214) werden 89 patiënten op een gelmatras gelegd. Daarvan ontwikkelden 34% decubitus graad I en 3.3% decubitus graad 2. De afwezigheid van een controlegroep in de studie laat niet toe besluiten te trekken over de relatieve effectiviteit van de gelmatras in het voorkomen van decubitus. Hoyman en Gruber (360) zien de incidentie van decubitus bij chirurgische patiënten dalen van 18.9% tot 2.7 % op het moment dat gelmatrassen vervangen worden door betere drukreducerende systemen (type luchtgevulde matras). Hawkins (218) onderzocht de decubitusincidentie bij 361 cardiovasculaire patiënten liggend op een standaard operatietafelmatras, een luchtmatras of een foammatras. Ze vond een lagere decubitusincidentie bij patiënten op een foammatras (<1%) en een luchtmatras (0%) in vergelijking met patiënten op een standaard matras (6.5%). Defloor et al. (353;361) concludeerden op basis van drukmetingen dat viscoelastische matrassen het best de druk reduceerden in vergelijking met foam- en gelmatrassen. Deze resultaten werden bevestigd in de studie van De Keyser (217). Omdat het verzekeren van een stabiele houding tijdens de volledige operatieve procedure belangrijk is, zijn statische systemen op een operatietafel aangewezen (196). Toch rapporteerden Aronovitch et al. (362-364)) geen stabiliteitsproblemen bij het gebruik van een dynamisch systeem, weliswaar met 3700 cellen, die alternerend werden opgeblazen.

Een dergelijk dynamisch systeem is dus mogelijk een

alternatief tijdens de operatie voor de visco-elastische matras (359). In een zittende houding kan een bottoming-out effect optreden. De patient zakt doorheen de drukreducerende matras en steunt eigenlijk op de harde metalen onderlaag. Het risico hiervoor kan enigszins beperkt worden door een extra drukreducerend kussen te plaatsen bovenop de drukreducerende matras.


Zwevende hielen tijdens de operatie verminderen de kans op het ontstaan van hieldecubitus .

Hieldecubitus vormt ongeveer een derde van het aantal decubitusletsels bij ziekenhuispatiënten. Bij chirurgische patiënten is vooral de peroperatieve periode de periode bij uitstek tijdens dewelke hieldecubitusletsels ontstaan. Deze letsels kunnen bijna steeds voorkomen worden. Vermijden van druk ter hoogte van de hielen door gebruik te maken van een kussen onder de onderbenen voorkomt decubitusletsels aan de hielen. Dit kussen mag beperkt in hoogte zijn. Essentieel is dat de hielen de matras niet raken. Belangrijk is om het kniegewricht voldoende te ondersteunen zodat er geen gewrichtsproblemen ontstaan ter hoogte van het kniegewricht.

Door correct te positioneren en te fixeren, vermindert de kans op het ontstaan van decubitus.

McEwen (354) beklemtoonde het belang van het correct positioneren van een patiënt op de operatietafel. De schuifkracht kan geminimaliseerd worden door gebruik van hulpmiddelen en -technieken. Belangrijk is ook om na het plaatsen van een patiënt op de operatietafel (bijvoorbeeld na het verplaatsen van bed naar operatietafel), de patient eventjes links en rechts te kantelen, zodat eventuele huidplooien en weefsel onder tractie (schuifkracht), terug de normale vormen kunnen aannemen. Zoniet blijft dit weefsel vervormd gedurende de volledige operatie en is de kans op decubitus groot. Het niet te strak aanbrengen van bevestigingsmateriaal, bedoeld om een patiënt in een houding te fixeren, of het gebruik van extra ‘kussentjes’ kan voorkomen dat de druk extra toeneemt. Ook het voorkomen dat tijdens de operatie gesteund wordt op of tegen de patiënt, kan een bijdrage leveren in het beperken van de druk.


Het beperken van het aantal lagen tussen de patiënt en de operatietafelmatras vermindert de kans op het ontstaan van decubitus.

Campbell (344) merkte op dat het elimineren van zoveel mogelijk lagen tussen patiënt en operatietafelmatras de contactdruk ter hoogte van het sacrum reduceerde. Door het gebruik van schapenvachten bovenop een drukreducerende matras wordt het drukreducerend effect van de matras teniet gedaan door het ontstaan van een hangmateffect. De patiënt kan onvoldoende diep in de matras zakken. Het contactoppervlak wordt niet maximaal vergroot. (228;236;365) Het aanbrengen van een coagulatieplaat op de drukpunten kan lokaal de contactdruk verhogen waardoor de kans op decubitusletsels toeneemt. Ook het preventief aanbrengen van verbanden of folies op de drukpunten ter preventie van decubitus heeft geen zin. De druk en schuifkrachten worden niet gereduceerd. Daarom alleen al zijn verbanden of folies ineffectief. Druk- en schuifkrachtverhoging is zelfs mogelijk door de wijze van het aanbrengen van het verband of de folie en door het effect van het verband of de folie op de drukreducerende onderlaag. (70)


6.2. Thuiszorg Verpleegkundigen werkzaam in de thuisgezondheidszorg worden in hun dagelijkse

praktijk

frequenter

dan

gewenst

geconfronteerd

met

decubitus.

Vandenbroele et al. (366) rapporteerden in een studie van 811 patiënten uit de thuiszorg een decubitusprevalentie van 12.7%. In de Nederlandse thuiszorg werd bij 17,7% van de patiënten decubitus geregistreerd (367). De kortere hospitalisatieduur en de accentverschuiving van de intramurale zorg naar de extramurale zorg brengt automatisch met zich mee dat het aantal patiënten in de thuiszorg dat risico loopt op decubitus, toeneemt en in de toekomst verder zal toenemen. Het voorkomen van drukletsels in de thuiszorg wordt extra bemoeilijkt door beperkingen in tijd, middelen en omgeving. Verpleegkundigen zijn dagelijks gedurende slechts een korte tijd aanwezig bij de patiënt. Familieleden en andere mantelzorgers worden zwaar belast. Extra middelen, zoals speciale matrassen of bedden, moeten quasi volledig door de patiënt worden gefinancierd. Hierdoor kunnen sommige zinvolle materialen of toestellen niet of onvoldoende worden gebruikt. Nochtans zijn ze soms belangrijk of vereist om decubitus te kunnen voorkomen en zou het gebruik ervan pijn, discomfort en extra kosten voor de patiënt en de familie voorkomen en uiteindelijk een besparing voor de maatschappij betekenen. Het aanwenden van een aangepast bed, een geschikte zetel, een patiëntenlift e.d. worden vaak bemoeilijkt door de kleine ruimte waarin de patiënt verblijft. Rekening houdend met deze beperkingen worden een aantal zinvolle preventieve maatregelen voorgesteld. Hierbij wordt een onderscheid gemaakt op basis van effectiviteit, tijdsinvestering en kost (zie tabel 6.1–6.2).


Zinvolle maatregelen BASISMAATREGELEN: Beperkte tijd - Geringe kost • • •

•

Motiveren Observatie Reductie van grootte van de druk Liggen Houding: semi-Fowlerhouding of rugligging (indien 30° semi-fowlerhouding niet mogelijk is), zijligging 30°, buikligging Zwevende hielen Dekbed, hoeslaken, aantal lagen beperken, bedgalg/optrekbeugel Zitten Houding: achterover zitten in zetel met benen op bankje Reductie van tijdsduur van de druk Liften en kantelen

AANVULLENDE MAATREGELEN: Grotere tijd - Beperkte kost • •

Reductie van grootte van de druk Tiltechnieken/Liften en kantelen Reductie van tijdsduur van de druk Wisselhouding in combinatie met het gebruik van drukreducerende materialen

AANVULLENDE MAATREGELEN: Beperkte tijd - Grotere kost • •

Reductie van grootte van de druk Visco-elastische foam(opleg)matrassen Reductie van tijdsduur van de druk Visco-elastische foam(opleg)matrassen Alternerende matras Hoog-Laagbedden TABEL 6.1: OVERZICHT VAN PREVENTIEVE MIDDELEN EN MAATREGELEN BINNEN DE THUISZORG


Weinig efficiënte/Schadelijke maatregelen • • • • • • • • • •

Voedingssupplementen Schapenvacht Kussens: waterkussen, gelkussen, ringkussen Matrassen: watermatras Hiel- en elleboogbeschermers ,‘drukopheffende’ verbanden Massage/frictioneren Ijsfrictie Lokale warmte Eosine Folies, verbandmaterialen TABEL 6.2: OVERZICHT VAN NIET AAN TE BEVELEN MIDDELEN EN MAATREGELEN BINNEN DE THUISZORG

6.2.1. Basismaatregelen: beperkte tijdsinvestering en geringe kost 6.2.1.1. Motiveren Het motiveren van de patiënt en de familie voor decubituspreventie is één van de pijlers van de decubituspreventie in een thuissituatie (4). De verpleegkundige is slechts een zeer beperkte tijd aanwezig bij de patiënt. De zorg voor de continuïteit en de last van de preventie zullen vooral op patiënt en familie komen te liggen. 6.2.1.2. Observeren Het dagelijks observeren van de toestand van de huid ter hoogte van de drukpunten is uiterst belangrijk. Bij het optreden van niet-wegdrukbare roodheid dienen onmiddellijk preventieve maatregelen genomen te worden. Bij patiënten die risico lopen op decubitus (op basis van een risicoschaal zoals de Bradenschaal of op basis van de eigen klinische ervaring), is het belangrijk ook de mantelzorger aan te leren om frequent de drukpunten te observeren en om bij het ontstaan van nietwegdrukbare roodheid onmiddellijk de thuisverpleegkundige te verwittigen. Zo kunnen maatregelen genomen worden vooraleer verdere schade ontstaat. De 118 Belgische Richtlijn Decubituspreventie 2004 . Defloor T., Herremans A., Grypdonck, M. et al. Brussel: FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, 2004.

mantelzorger moet, indien mogelijk, al starten met de patiënt in een andere lighouding te positioneren of wisselhouding toe te passen en dit in afwachting van andere preventieve maatregelen die de verpleegkundige afspreekt of neemt bij het volgende bezoek. Indien dit niet mogelijk is, is een extra bezoek van de thuisverpleegkundige noodzakelijk. Er mag aangenomen worden dat, behalve bij patiënten met een hoog risico, intensieve decubituspreventie (dit is meer dan basispreventie) uitgesteld mag worden tot niet-wegdrukbare roodheid optreedt, op voorwaarde dat de observatie goed gebeurt en onmiddellijk opgetreden wordt bij het ontstaan van niet-wegdrukbare roodheid. 6.2.1.3. Maatregelen gericht op reductie van grootte van de druk Hoe groot de druk is ter hoogte van de drukpunten is deels afhankelijk van de lichaamshouding van een patiënt. Een semi-Fowlerhouding, waarbij zowel het hoofdeinde als het voeteneinde 30° omhoog worden gebracht, of rugligging (indien semi-fowlerhouding niet mogelijk is), zijn aanbevolen op deze momenten dat een patiënt gedurende een langere tijd in eenzelfde houding blijft liggen (bijv. ’s nachts) (148;153). Het plaatsen van een kussen onder de onderbenen zorgt ervoor dat de hielen drukvrij blijven (300). Het gebruik van dekbedden vermindert het gewicht uitgeoefend op de voeten en dus het risico op hieldecubitus (tenzij natuurlijk de hielen niet steunen op de matras). Als de dekens stevig worden ingestopt, is de druk groter en neemt het risico toe. Ook het gebruik van een dekenboog (of ev. kartonnen doos) kan het gewicht van de dekens op de voeten verminderen. Het gebruik van hoeslakens voorkomt dat stevig ingestopte lakens (klassieke ziekenhuishoeken) verhinderen dat de patiënt maximaal ondersteund wordt door een zachtere, drukreducerende matras. Anders wordt het steunoppervlak niet maximaal vergroot en vermindert het drukreducerende vermogen van de matras. Een hangmateffect kan de schuifkracht verhogen. Belangrijk is het aantal lagen tussen patiënt en drukreducerend systeem zo gering mogelijk te houden. Meerdere lagen plaatsen tussen patiënt en matras doet 119 Belgische Richtlijn Decubituspreventie 2004 . Defloor T., Herremans A., Grypdonck, M. et al. Brussel: FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, 2004.

de drukherverdelende werking van een matras teniet. Een extra bedzeil, molton, steeklaken of schapenvacht worden dus best niet gebruikt. Een bed met een bedgalg (‘papegaai’) laat de patiënt toe om zelfstandig van houding te veranderen of mee te helpen bij het veranderen van houding. Het aanbrengen van een eenvoudige optrekbeugel - bijv. een zwachtel vastgebonden als teugel aan het voeteneinde of een touw met knopen - kan er ook toe bijdragen dat een patiënt zelfstandig van houding kan veranderen. Opzitten gaat gepaard met een hogere druk dan een liggende houding. Het risico op decubitus neemt dus toe als een patiënt zit in de zetel of op een stoel. De laagste

druk

in

zithouding

wordt

bekomen

indien

de

patiënt

in

een

achterovergekantelde zetel (de zogenaamde ‘relaxfauteuil’) zit met de onderbenen op een voetenbankje en de hielen niet ondersteund. In elk geval moet het onderuitglijden en het schuinzakken worden vermeden, want de maximumdruk in deze situaties is erg hoog. Het gebruik van een positioneringskussen (bijv. een boomerangvormig kussen) of hoofdkussens tussen patiënt en armleuningen helpt het schuinzakken voorkomen. Het gebruik van een voetenbankje vermindert het risico op het onderuitglijden. (157) Tilhulpmiddelen verminderen de schuifkracht door het onderuitglijden te voorkomen

of

het

draaien

te

vergemakkelijken,

maar

reduceren

de

drukherverdelende werking van de onderlaag als ze onder de patiënt blijven liggen. 6.2.1.4. Maatregelen gericht op reductie van duur van de druk Bij het hogeropbrengen van een onderuitgegleden patiënt, is het risico groot dat er ter hoogte van het sacrum tractie wordt uitgeoefend op de huid en de onderliggende weefsels. Het weefsel wordt dubbelgevouwen of is onderhevig aan schuifkracht en dit zeker indien patiënten worden versleurd en niet getild. Het na het hogeropbrengen eventjes zijdelings kantelen of liften, kan ertoe bijdragen dat zowel huid als onderliggende weefsels niet langer onderhevig zijn aan schuifkracht. Ook het met een laken draaien of verplaatsen van patiënten kan schuifkrachten helpen voorkomen, mits het zorgvuldig gedaan wordt (368). Het liften of kantelen na het


hogeropbrengen blijft nodig, ook wanneer gebruik gemaakt wordt van een laken bij het tillen. 6.2.2. Aanvullende maatregelen: grotere tijdsinvestering en geringe kost Wisselhouding is een zeer effectieve, maar ingrijpende vorm van preventie en is geen aangewezen preventieve maatregel voor elke patiënt of in elke situatie. Patiënten die geen of slechts in beperkte mate risico lopen en die geen decubitustekenen vertonen, moeten geen wisselhouding krijgen. Voor sommige patiënten kan het zo’n zware inspanning betekenen om te worden gedraaid, dat beter wordt gezocht naar alternatieve maatregelen. De hulp van mantelzorger(s) is essentieel bij het geven van wisselhouding. De werklast die deze methode voor mantelzorgers met zich meebrengt, is groot omdat ook ’s nachts wisselhouding moet toegepast worden, anders is wisselhouding niet zinvol. Indien geopteerd wordt voor wisselhouding wordt dit best gecombineerd met het

inschakelen

van

drukreducerende

materialen.

Het

gebruik

van

een

drukreducerende matras laat toe dat wisselligging niet langer om de 2 uur, maar om de 4 uur volstaat (5). Het gebruik van een drukreducerend kussen laat toe dat zittende patiënten minder frequent van houding moeten veranderen. Het gebruik van correcte lighoudingen en zithoudingen (achteroverzittend met de benen op een bankje en de hielen niet steunend) is belangrijk. In bed moet zijligging 30° worden afgewisseld met rugligging (semi-fowlerhouding of gewone rugligging als semi-fowlerhouding niet mogelijk is). Wegens de hoge druk in zijligging is het risico op decubitus in zijligging groter dan in rugligging en moet de tijd die een patiënt doorbrengt in zijligging worden beperkt. De klassiek aangeleerde zijligging 90° is uit den boze en moet zeker worden vermeden. Indien een mantelzorger nog bij de patiënt aanwezig is na de verpleegkundige avondzorg, kan de verpleegkundige de patiënt bij haar/zijn vertrek positioneren in een 30°-zijligging en de mantelzorger leren om de patiënt voor het slapengaan terug te draaien semi-fowlerhouding of in rugligging (als semi-fowlerhouding niet mogelijk is). Dit vergt voor de mantelzorger een minimale inspanning. Indien niet-wegdrukbare roodheid optreedt, moet de frequentie van wisselhouding worden opgedreven. 121 Belgische Richtlijn Decubituspreventie 2004 . Defloor T., Herremans A., Grypdonck, M. et al. Brussel: FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, 2004.

6.2.3. Aanvullende maatregelen: beperkte tijdsinvestering en grotere kost Visco-elastische matrassen zijn zinvol in de preventie van decubitus. Uit onderzoek blijkt dat deze de druk in lighouding 20 tot 30 % kunnen verlagen (148). Visco-elastische matrassen laten toe dat patiënten langer in eenzelfde houding kunnen blijven liggen zonder dat decubitus ontstaat. Oplegmatrassen kunnen makkelijk boven op een bestaande matras worden gelegd. Ze verhogen het bed wat. Hierdoor kan de verzorging enigszins vergemakkelijkt worden, maar het zelfstandig en veilig in en uit bed komen wordt wat bemoeilijkt. Het is belangrijk dat uitleendiensten dergelijke materialen in hun gamma hebben zodat de financiële drempel om dergelijke materialen tijdig in te schakelen voor de patiënt wordt verlaagd. Indien uitleendiensten visco-elastische oplegmatrassen beschikbaar stellen in hun gamma, is deze preventieve maatregel te verantwoorden als basismaatregel. Het blijft belangrijk te onthouden dat matrassen een aanvullend hulmiddel zijn in de preventie van decubitus. Het positioneren van een patiënt in een correcte lighouding is een vereiste om de nodige drukspreiding te bekomen. In zithouding kan best een dik luchtkussen aanbevolen worden. In vergelijking met verschillende andere kussens blijken deze de druk ter hoogte van het zitvlak het best te reduceren (5;247). Bij het gebruik van kussens in zithouding is de aandacht voor een stabiele zithouding belangrijk. Bij het onderuitzakken of schuinzakken van de patiënt wordt het effect van een kussen verminderd tot teniet gedaan. Alternerende systemen zijn zeker op hun plaats in de thuiszorg. Ze zijn relatief duur in aankoop (of huur), maar hebben als voordeel dat de inspanning van continue wisselhouding vermeden wordt. Belangrijke aandachtspunten zijn: •

‘kleine-cellen-alternerende systemen’ (cellen < 10cm) zijn waarschijnlijk niet effectief;

•

correcte instelling en gebruik van het systeem;

•

regelmatige controle of het systeem nog goed functioneert;

•

rechtopzitten vermijden (onvoldoende pompfunctie);

•

combineren met zwevende hielen (hieldecubitus blijft een probleem);

•

aantal lagen bovenop een dergelijk systeem zoveel mogelijk beperken en lakens niet strak instoppen.


Hoog-laagbedden waarvan het hoofdeinde en het voeteneinde 30° kunnen worden geëleveerd, zijn belangrijk om de zorgverlening te vergemakkelijken en om patiënten in een correcte lighouding te kunnen installeren. 6.2.4. Weinig efficiënte/schadelijke maatregelen Voedingssupplementen inschakelen kan belangrijk zijn in functie van het algemene welbevinden van de patiënt, maar zal het optreden van decubitus niet voorkomen. Wel is het observeren en evalueren van de voedingstoestand van belang. Een slechte voedingstoestand is immers een kenmerk van heel wat patiënten die (door andere oorzaken) risico lopen op decubitus (en aan die oorzaken zal dus iets gedaan moeten worden). Hierop attent zijn, laat toe ook tijdig het decubitusrisico te onderkennen. Er zijn nog heel wat methoden/materialen gangbaar in de thuiszorg waarvan ten onrechte geclaimd wordt dat ze decubitus zouden voorkomen. Sommige zijn algemeen gangbaar (bijv. massage, zijligging 90°, watermatras, folies, eosine), andere

zijn

meer

sinaasappelschillen,

uitzonderlijk koolbladeren)

(bijv. of

ringkussen, zijn

ijsfrictie,

voorbijgaande

lokale

warmte,

modetrends

(bijv.

glycerineverbanden, kubusmatrassen). Voor een bespreking wordt verwezen naar hoofdstuk 4.


6.3. Dwarslaesiepatiënten 6.3.1. Inleiding De groep van dwarslaesiepatiënten verdient de nodige aandacht in dit hoofdstuk van bijzondere groepen of diensten. In de literatuur wordt een grote verscheidenheid aan incidentiecijfers van decubitus als complicatie bij een dwarslaesie geciteerd. Deze cijfers variëren van 3% tot 91% (6;23;369-376). Een groot aantal van de decubitusletsels ontstaan in de beginperiode van de dwarslaesie. Aangezien

de

meeste

dwarslaesies

ontstaan

bij

polytrauma’s

(frequent

verkeersongevallen, valpartijen en bedrijfsongelukken) (6), gaat de aandacht van de zorgverlener in eerste instantie naar de levensbedreigende problemen. Hierdoor wordt de patiënt in de beginfase vaak langdurig in rugligging verzorgd (spoedgevallen, medische beeldvorming, operatiezaal, intensieve zorgen,…) zonder dat hierbij aandacht wordt besteed aan decubituspreventie. Deze groep patiënten heeft bovendien gedurende al dan niet lange tijd problemen met immobiliteit ten gevolge van breuken, sedatie, lage bloeddruk en verminderde voedingstoestand. Dit maakt dat deze groep uitermate veel risico loopt op het ontwikkelen van decubitusletsels. Bovendien lopen deze patiënten een levenslang risico (6;370;377;378). Het risico op decubitus is voor hen geen voorbijgaande fase in hun ziekteproces, maar een aandachtspunt van elke dag dat veel invloed heeft op het comfort. Dit gegeven vergt een doordachte en professionele aanpak van decubitus. Naast de beïnvloeding van het comfort van de patiënt wordt deze complicatie best vermeden wegens de grote impact op het sociale leven van de patiënt en om de financiële kost van het ziekteproces voor patiënt en maatschappij niet groter te maken. 6.3.2. Specifieke beïnvloedende factoren Gezien het specifieke karakter van de groep patiënten is het noodzakelijk stil te staan bij enkele risicofactoren. De hier vermelde risicofactoren komen voor, ongeacht 124 Belgische Richtlijn Decubituspreventie 2004 . Defloor T., Herremans A., Grypdonck, M. et al. Brussel: FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, 2004.

de leeftijd van de patiënt. Decubitusletsels komen dus niet alleen voor bij geriatrische patiënten (371). Het vermogen om zelfstandig te kunnen bewegen is zeer sterk beperkt. Deze patiënten zijn zowel in liggende als in zittende houding sterk immobiel. Ze kunnen dus niet op eigen kracht bewegen om de duur van de druk te beperken. (6;24;89;369;371;379) Ook spasticiteit en bewegingsbeperkingen van de gewrichten kunnen de houding en dus ook de druk en het decubitusrisico beïnvloeden. Ten gevolge van de aandoening treedt een sterke vermindering van sensibiliteit op (5;371;379). De pijnsignalen ten gevolge van langdurige druk op een zelfde plaats, worden niet of verminderd doorgegeven door het zenuwstelsel aan de hersenen. De aandrang om van houding te veranderen of te vragen een andere houding te krijgen, vermindert daardoor. Eveneens

ten

gevolge

van

de

dwarslaesie

kunnen

contracturen

en

asymmetrische houdingen de druk ter hoogte van de belaste drukpunten verhogen (379). De druk wordt niet meer zoals normaal gespreid. Het snel optreden van atrofieën ter hoogte van de spieren en het vetweefsel kan het risico op decubitus sterk beïnvloeden (379). De atrofie veroorzaakt een kleinere massa aan spieren en vetweefsel. Hierdoor wordt het drukoppervlak waar de patiënt op kan steunen sterk verkleind. In zithouding bijvoorbeeld komt het volledige zitgewicht (ca. 75% van het lichaamsgewicht) te rusten op een zitvlak met kleinere oppervlakte dan gewoonlijk. Tezelfdertijd wordt de mogelijkheid om de druk in het weefsel te spreiden, verminderd. Er bestaat onduidelijkheid in de literatuur over de invloed van het niveau van het letsel met betrekking tot het risico op decubitus. In het literatuuroverzicht van Aggarwal et al. (371) en in het onderzoek van Curry et all. (369) wordt gesteld dat het niveau van het letsel het risico op decubitus niet beïnvloedt. Anderson et al. (380) vinden wel een verband tussen het niveau van het letsel en het risico op de aanwezigheid en uitgebreidheid van een decubitusletsel.


6.3.3. Aanbevelingen De onderstaande tabel (zie tabel 6.3) geeft een overzicht weer van zinvolle maatregelen. De criteria tijdsinvestering en kostprijs, zoals gebruikt in het onderdeel ‘Thuiszorg’, zijn moeilijk om bij deze groep mee te verwerken. Immers, dwarslaesiepatiënten zijn er zowel binnen de intramurale als extra-murale zorg. Wat betreft de extramurale zorgverlening van dwarslaesiepatiënten kan teruggevallen worden op het onderdeel “Thuiszorg”, rekening houdend met de specifieke bevindingen in dit onderdeel.

Zinvolle maatregelen • •

•

Motiveren Reductie van grootte van de druk Liggen Houding: semi-fowlerhouding of rugligging (als semi-fowlerhouding niet mogelijk is), zijligging 30° Zwevende hielen Statische (bijv. visco-elastische matras of luchtmatras) / dynamische matras (bijv. alternerende matras) Aantal lagen beperken, bedgalg/optrekbeugel Zitten Stabiliteit Houding: achterover zitten in zetel met benen op bankje; stabiliteit in rolstoel Statisch kussen: individueel aangepast kussen Reductie van duur van de druk Stabiliteit Wisselhouding in combinatie met het gebruik van drukreducerende materialen Liften TABEL 6.3: OVERZICHT VAN PREVENTIEVE MIDDELEN EN MAATREGELEN BIJ DWARSLAESIEPATIËNTEN

6.3.3.1. Motiveren In de acute fase komt het aspect van motiveren minder aan bod in vergelijking met de andere preventieve maatregelen die genomen moeten worden. Echter in de revalidatiefase wanneer de voorbereidingen getroffen worden voor overplaatsing naar de extramurale zorg, zal het belang van het informeren en motiveren van de patiënt en zijn/haar omgeving toenemen (89;250;370). Indien men de continuïteit van zorg wil waarborgen, zullen de patiënt en zijn/haar familie voldoende moeten geïnformeerd worden over de preventie van decubitus. Volgende aspecten dienen 126 Belgische Richtlijn Decubituspreventie 2004 . Defloor T., Herremans A., Grypdonck, M. et al. Brussel: FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, 2004.

zeker aan bod te komen: risicofactoren, risicoplaatsen (regelmatige inspectie van de drukpunten), demonstraties van de houdingen en uitleg over materialen (en evaluatie ervan) (89;370). 6.3.3.2. Maatregelen gericht op reductie van de grootte van de druk In lighouding Gedurende de eerste periode van het ziekteproces zullen dwarslaesiepatiënten langdurig in bed liggen. Deze immobiliteit ten gevolge van de aandoening wordt veelal versterkt door andere bijkomende trauma’s die invloed hebben op de mobiliteit (fracturen e.d.). Het positioneren in een goede lichaamshouding zal het vertrekpunt zijn voor de preventie van decubitus. Indien de patiënt in rugligging moet gepositioneerd blijven, is de semi-fowlerhouding een mogelijkheid. Bij deze houding worden zowel het hoofdeinde als het voeteinde 30° omhoog worden gebracht (148;153). Indien de patiënt opgezet moet worden voor de maaltijd, wordt best de rechtopzittende houding van 90° vermeden. Voor het nuttigen van de maaltijden wordt de patiënt best in een rechtopzittende houding van 60° gepositioneerd en wordt de tijd best beperkt tot de maaltijd zelf. (5). Mag de patiënt in andere houdingen gepositioneerd worden, dan wordt in zijligging bij voorkeur een zijligging 30° gehanteerd. Deze houding is comfortabel, kent lage contactdrukken en is eenvoudig uit te voeren door één zorgverlener. De hielen kunnen gevrijwaard worden door eenvoudigweg een kussen onder de benen van de patiënt te leggen. Hierdoor komen de hielen vrij van de onderlaag en wordt de druk ter hoogte van de hielen herleid tot 0 (300). Bij het gebruik van een kussen onder de kuiten van de patiënt moet ervoor gezorgd worden dat het kniegewricht voldoende ondersteund wordt zodat er geen letsels optreden ter hoogte van het gewricht. Bij patiënten met contracturen of bij patiënten die zeer lange tijd in zijligging liggen met geplooide kniegewrichten en die opzitten met geplooide kniegewrichten, wordt soms geopteerd om het kniegewricht toch niet te ondersteunen. Bij dwarslaesiepatiënten is het gebruik van een drukverlagende of alternerende matras eerder een noodzaak dan een aanvullend hulpmiddel. 127 Belgische Richtlijn Decubituspreventie 2004 . Defloor T., Herremans A., Grypdonck, M. et al. Brussel: FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, 2004.

Indien de dwarslaesiepatiënten in een eerste fase geen wisselhouding kunnen krijgen ten gevolge van hun verminderde algemene toestand (hoog-risicopatiënten), vormen de alternerende matrassen en de dynamische drukherverdelende matrassen een zinvol en effectief hulpmiddel (131). Het spreekt voor zich dat in deze acute fase hierover overleg gepleegd wordt met de behandelend arts. Afhankelijk van de toestand (stabiel – instabiel letsel) kan een aangepast hulpmiddel aangeboden worden. Van zodra wisselhouding kan toegepast worden, kunnen statische matrassen eveneens van nut zijn (zie matrassen). De voorkeur gaat hier dan naar viscoelastische matrassen. Visco-elastische matrassen slagen erin om het drukoppervlak te vergroten en zo de druk te verminderen. Deze matras vermindert de druk met 20 tot 30% in vergelijking met een standaard ziekenhuismatras (148). De drukreductie is echter onvoldoende, waardoor wisselhouding bij deze risicopatiënten noodzakelijk blijft (5). Bij de bedopschik moet het aantal lagen tussen de patiënt en het drukverlagende systeem beperkt worden. Zoniet wordt de drukherverdelende werking tenietgedaan. Het

gebruik

van

een

bedgalg

(‘papegaai’)

laat

toe

dat

sommige

dwarslaesiepatiënten zelfstandig van houding kunnen veranderen.

In de

revalidatieperiode worden hen ook technieken aangeleerd om zelfstandig te veranderen van houding en zich te verplaatsen. In zithouding In zithouding wordt een hogere druk gemeten dan in de verschillende lighoudingen (zie hoofdstuk ivm zithouding) (231-234). Voor dwarslaesiepatiënten heeft dit belangrijke consequenties. Na de acute fase zullen zij vrij snel beginnen gebruik maken van een rolstoel om hun dagelijkse activiteiten in de mate van het mogelijke terug op te nemen. Dit wil concreet zeggen dat dwarslaesiepatiënten meestal het grootste deel van de dag doorbrengen in zithouding (in een rolstoel).


Aandachtspunt bij zithoudingen is de stabiliteit die gegarandeerd moet kunnen worden. Het onderuitzakken of schuinzakken van de patiënt in zithouding doet de drukken ter hoogte van de belaste drukpunten sterk toenemen (157). In een zetel kan dit vermeden worden door de patiënt te positioneren met de rugleuning lichtjes achterover en de onderbenen te laten rusten op een voetbankje waarbij de hielen drukvrij worden gehouden. De hielen komen te zweven en worden hierdoor drukvrij. Kan de rugleuning niet achterover geplaatst worden, dan wordt de patiënt best gepositioneerd in rechtopzittende houding met de voeten op de grond. Op deze wijze worden de drukken dan ook verminderd, niettegenstaande zij toch hoog blijven (157). Ook in de rolstoel blijven stabiliteit en een goede positionering belangrijk. Om de stabiliteit in een rolstoel te bewerkstelligen kunnen de rugleuning en zitting achterover worden gekanteld en kan gebruik worden gemaakt van de armleuningen. Een achterovergekantelde houding vergroot het steunoppervlak. Dit zorgt niet alleen voor een lagere druk en dus minder kans op decubitus, maar heeft eveneens een grotere stabiliteit als gevolg. Bij een volledige kanteling (leuning tot 100° ten aanzien van het zitvlak en het zitvlak 10 tot 20° kantelen) wordt een drukreductie van 11% geregistreerd in vergelijking met de zithouding waarbij de rugleuning in een 100° positie staat ten aanzien van het zitvlak. (381). Het teveel naar achteren kantelen van de rugleuning van een rolstoel brengt wel het gevaar met zich mee dat een patiënt naar voor buigt als hij de rolstoel voortbeweegt; wat aanleiding kan geven tot nekklachten. Het gebruik van de armleuningen vermindert enigszins de druk en helpt de patiënt om zijn houding te stabiliseren. Het gebruik van armleuningen heeft een invloed op de gewichtsverdeling (379). In rechtopzittende houding draagt het zitvlak 75% van het totale gewicht. Wordt deze houding veranderd naar een actieve zithouding zonder armleuning (zie figuur 5.4), dan wordt dit 73%. Gebruik makend van armleuningen wordt dit 62% (zie figuur 5.4). In semi-actieve houding (zie figuur 5.5) resteert er nog 60% en in rusthouding (zie figuur 5.6) nog 55%.


FIGUUR 6.4: ACTIEVE ZITHOUDING ZONDER EN MET ARMSTEUNEN (MET TOESTEMMING OVERGENOMEN UIT STAARINK EN VAN HAASTER, 1995)(379)

FIGUUR 6.5: SEMI-ACTIEVE ZITHOUDING (MET TOESTEMMING OVERGENOMEN UIT STAARINK EN VAN HAASTER, 1995)(379)

FIGUUR 6.6: RUSTHOUDING (MET TOESTEMMING OVERGENOMEN UIT STAARINK EN VAN HAASTER, 1995)(379)

Hobson (381) meet een drukreductie van 9% bij het vooroverbuigen van de patiënt tot 50°. Bij de zorg om de dwarslaesiepatiënt kan de zorgverlener reeds door een eenvoudige interventie het vooroverbuigen van de patiënt bewerkstelligen. Hij of zij kan dit doen door in overleg met de patiënt bijv. een drinkbeker voor de patiënt te zetten. Indien de patiënt dan wil drinken, is hij genoodzaakt om voorover te buigen. Hierdoor worden de belaste drukpunten even ontlast. 130 Belgische Richtlijn Decubituspreventie 2004 . Defloor T., Herremans A., Grypdonck, M. et al. Brussel: FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, 2004.

De aankoop van een drukverlagend kussen is bij dwarslaesiepatiënten in een rolstoel essentieel met betrekking tot de preventie van decubitus. De keuze van het kussen wordt best bepaald na een grondige individuele evaluatie van de toestand van de patiënt; met name een individuele drukmeting zal mee kunnen bepalen welk type kussen een effectieve drukreductie teweegbrengt (132). Men streeft hier naar een evenwichtige drukverdeling over de beperkte oppervlakte. Rekening dient gehouden te worden met de druk in de verschillende houdingen die de patiënt aanneemt, ook tijdens het zelf voortbewegen van de rolstoel. De drukmeting kan ook meer informatie geven over de houdingen waarbij de druk het best verdeeld wordt voor de individuele patiënt (132).

Niet enkel de drukmeting speelt een rol, maar ook of de patiënt stabiel kan blijven zitten of niet. Bij patiënten met een instabiele houding worden dikke luchtkussens aangeraden. Bij onderuitzakken of schuinzakken werd met dit soort kussen een drukreductie bekomen in vergelijking met een standaard ziekenhuiszetel (157). Zeer dikke luchtkussens kunnen echter de stabiliteit van het zitten wat verminderen. Kan de patiënt zelf zijn stabiliteit verzekeren, dan kan geopteerd worden voor een individueel aangepast visco-elastisch foamkussen (157;244;379). 6.3.3.3. Maatregelen gericht op reductie van de duur van de druk In lighouding Van zodra de patiënt in de fysieke mogelijkheid verkeert om te draaien, wordt best een strikt schema van wisselhouding toegepast. Daarbij is een drukreducerende matras aangewezen. Dan kan de wisselhouding immers beperkt worden tot elke 4 uur (5). Zonder drukreducerende matras moet wisselhouding om de 2 uur gebeuren. Het positioneren van de patiënt in een correcte en aangepaste houding is telkens essentieel (zie lighoudingen). Bij het toepassen van de wisselhouding is het voor de zorgverlener belangrijk te weten dat hij de patiënt moet tillen en niet schuiven om bijkomende schuifkrachten te vermijden. Het gebruik van glijmatten kan echter schuifkracht voorkomen (mits correct gebruik) en dus ook de noodzaak van het tillen. 131 Belgische Richtlijn Decubituspreventie 2004 . Defloor T., Herremans A., Grypdonck, M. et al. Brussel: FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, 2004.

Belangrijk is wel de glijmat niet onder de patiënt te laten liggen omdat deze het drukreducerend effect van kussen of matras kan verminderen. In zithouding Aangezien in zithouding een veel hogere druk wordt waargenomen dan in lighouding, moeten preventieve maatregelen verscherpt worden bij zittende patiënten. Een hogere frequentie van wisselhouding is noodzakelijk. Patiënten die nog langdurig in bed moeten verblijven, kunnen in het kader van wisselhouding opgezet worden in een zetel. Indien zij in de onmogelijkheid zijn om zich zelfstandig te verplaatsen, kunnen zij best na één uur continue zithouding (in rolstoel of zetel met kussen) terug in een lighouding gepositioneerd worden. (5;155). In de consensusrichtlijnen van de Agency for Health Care Policy and Research (89) wordt aanbevolen dat de patiënt in zittende houding best om de 15 minuten zijn gewicht kan verplaatsen om de druk tijdelijk te veranderen op de belaste drukpunten. Hiervoor is natuurlijk niet alleen continue aandacht, maar ook heel wat spierkracht nodig. Bij patiënten die een beperkte zelfstandigheid hebben en die frequent gebruikmaken van de rolstoel, kan aangeraden worden om elk uur de drukpunten even te ontlasten door zich op te tillen. Sommige (elektrische) rolstoelen laten ook toe om de rugleuning achterover te kantelen tot een meer liggende houding. Ook dit kan een alternatief zijn omdat andere drukpunten belast worden dan in zittende houding. 6.3.4.Besluit De preventie van decubitus bij dwarslaesiepatiënten vraagt van iedereen, zowel van de verpleegkundige als van de patiënt en de familie veel aandacht. Het belangrijkste aandachtspunt is hierbij het levenslange risico ten gevolge van de continu durende immobiliteit. Tijdens de eerste fase van het ziekteproces waarbij de patiënt nog langdurig te bed zal zijn, is er nood aan aangepast drukreducerend materiaal voor in bed en zetel. De combinatie met stabiele lig- en zithoudingen moet een bijdrage leveren in de preventie van decubitus. 132 Belgische Richtlijn Decubituspreventie 2004 . Defloor T., Herremans A., Grypdonck, M. et al. Brussel: FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, 2004.

Wanneer de patiënt gebruik maakt van de rolstoel, is een individuele benadering van de problematiek aangeraden. Individuele drukmetingen ter hoogte van de zitbeenknobbels moeten helpen een keuze te maken in drukreducerend materiaal voor de rolstoel. Een aangepast drukreducerend kussen kan bijdragen tot een maximale drukreductie ter hoogte van het zitvlak. Het spreekt voor zich dat aangepaste stabiele zithoudingen eveneens toegepast worden. Het is immers de samenhang van de verschillende interventies die er toe zal bijdragen dat decubitusletsels voorkomen kunnen worden.


6.4. Kinderen Decubitus bij kinderen wordt eerder zelden gesignaleerd. Er is zeer weinig onderzoek over verricht. In een studie bij 39.874 ziekenhuispatiënten rapporteren Barczak et al. (382) dat bij 1% van de kinderen decubitus werd gesignaleerd. In de Nederlandse landelijke prevalentiemeting worden bij 8.1% van de kinderen opgenomen in een ziekenhuis decubitus gesignaleerd. Bij 184 van de 185 kinderen met decubitus ging het om niet-wegdrukbare roodheid (decubitus graad 1) (367). In welke mate de gerapporteerde niet-wegdrukbare roodheid ook een aantal vochtletsels omvatte, is niet gekend. Bedi (383) brengt verslag uit van een risicoschaal ontwikkeld specifiek voor kinderen. Deze schaal bestaat uit volgende items: gewicht, continentie, huidtype, mobiliteit, eetlust, leeftijd, algemene toestand, speciale risico’s, neurologische problemen, chirurgisch ingrijpen en medicatie. De schaal is echter nooit getest of onderzocht geweest. De schaal ontwikkeld door Cockett (384) is een variante op die van Bedi, maar werd eveneens niet onderzocht. Huffines en Logsdon (385) ontwikkelden de Neonatal Skin Risk Assessment Scale (NSRAS) en testten die bij 32 neonati. Enkel de algemeen lichamelijke toestand, de activiteit en de voeding bleken (enigszins) het ontstaan van decubitus te voorspellen. Opmerkelijk in deze studie was dat 6 (19%) van de 32 geobserveerde neonati decubitus ontwikkelden. Een aangepaste Bradenschaal voor gebruik bij kleine kinderen werd ontwikkeld door Curley et al. (386): de Braden Q Scale. De performantie van deze schaal zou gelijkwaardig zijn aan die van de Bradenschaal bij volwassenen, maar de schaal is tot op heden onvoldoende onderzocht. Waar in rugligging bij volwassenen ter hoogte van het sacrum (en ev. hielen) de grootste druk wordt gemeten, is dit bij kinderen niet het geval. Uit onderzoek uitgevoerd door Solis e.a. (387) blijkt dat de grootste druk bij kinderen in gestrekte 134 Belgische Richtlijn Decubituspreventie 2004 . Defloor T., Herremans A., Grypdonck, M. et al. Brussel: FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, 2004.

rugligging wordt geregistreerd ter hoogte van het achterhoofd en dit voor alle leeftijden (10 weken - 13,5 jaar). De druk uitgeoefend ter hoogte van de sacrale regio neemt toe met de leeftijd. Het optreden van een decubitusletsel ter hoogte van het achterhoofd kan als gevolg hebben dat op deze plaats haaruitval of kaalhoofdigheid ontstaat (388). Bij geïmmobiliseerde of zeer zieke kinderen zijn de aanbevelingen voor volwassenen van toepassing, wel met speciale aandacht voor het risico op decubitus ter hoogte van het achterhoofd (maar ook ter hoogte van de oren) (386). Het gebruik van een visco-elastisch foamhoofdkussen en het regelmatig herpositioneren van het hoofd zijn mogelijke actiepunten.

Besluit Het risico op decubitus bij kinderen is niet hoog, maar vergt waakzaamheid. Vooral bij zwaar zieke kinderen en bij kinderen die weinig spontaan (kunnen) bewegen lopen risico op het ontwikkelen van decubitus. De aanbevelingen voor volwassen zijn ook op kinderen toepasbaar. Belangrijk is wel speciale aandacht te besteden aan het gevaar voor decubitus ter hoogte van het achterhoofd; een risico dat groter is dan bij volwassenen.


Bijlage 1: Overzicht van de aanbevelingen Risicobepaling (hoofdstuk 2) 1.

Risicoschalen

Risico-inschatting en/of het toewijzen van preventief materiaal kan niet enkel gebaseerd zijn op een risicoschaal.

2.

Patiënten met een verminderde activiteit en/of mobiliteit moeten steeds als risicopatiënt beschouwd worden.

3.


4.

Het gebruik van een risicoschaal is geen doel op zich. Het is een hulpmiddel samen met de klinische blik van de verpleegkundige. Het is uiteindelijk de verpleegkundige die beslist of en welke preventieve maatregelen gestart zullen worden.

5.

Verpleegkundigen moeten opgeleid en gemotiveerd worden voor het gebruik van een risicoschaal.

1.

Vroegtijdig onderkennen van niet-wegdrukbare roodheid

De observatie van niet-wegdrukbare roodheid dient op een betrouwbare wijze te geschieden.

2.

Bij langdurig aanhoudende wegdrukbare roodheid na drukbelasting wordt aanbevolen om de frequentie van de huidinspectie van de drukpunten op te drijven.

3.


4.

Het optreden van roodheid (wegdrukbare en niet-wegdrukbare) vergt geen lokale ‘wondbehandeling’.


Preventieve maatregelen en materialen (hoofdstuk 4)

Vermindering van de grootte van de druk en schuifkracht o

1.

Lichaamshoudingen

Bij rugligging: een 30° semi-fowlerhouding of een gewone rugligging (indien 30° semi-fowlerhouding niet mogelijk is).

2.

Gebruik in zijligging een 30° zijligging en controleer of het sacrum (heiligbeen) drukvrij is.

3.

Beperk rechtopzitten in bed. Gebruik bij voorkeur een halfzittende houding en beperk deze in duur.

4.

Buikligging kan soms een alternatief bieden.

5.

Patiënten die zitten in een zetel, worden bij voorkeur gepositioneerd in een achteroverzittende houding met de benen liggend op een bankje en de hielen drukvrij.

6.

Als de rugleuning van de zetel niet achterover kan kantelen, worden patiënten die zitten in een zetel bij voorkeur rechtopzittend gepositioneerd met de voeten op de grond.

7.

De tijd die een patiënt doorbrengt al zittend op een stoel wordt best zo kort mogelijk gehouden.

8.


9.

Voorkomen dat zittende patiënten onderuitglijden of schuinzakken is belangrijk.

o Zwevende hielen 1.

Een drukreducerende matras of een alternerende matras is onvoldoende ter preventie van decubitus ter hoogte van de hielen.

2.

De techniek van ‘zwevende hielen’ voorkomt decubitus ter hoogte van de hielen.

3.

De hielen moeten ten allen tijde en bij elke immobiele patiënt opgetild worden van het drukoppervlak ter preventie van decubitus.

o Drukreducerende matrassen 137 Belgische Richtlijn Decubituspreventie 2004 . Defloor T., Herremans A., Grypdonck, M. et al. Brussel: FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, 2004.

1.

Matrassen kunnen slechts een drukreducerende werking hebben als ze het contactoppervlak vergroten.

2.

Statische drukreducerende matrassen zijn zinvol in de preventie van decubitus, maar moeten gecombineerd worden met wisselhouding.

3.

Zowel het aantal lagen tussen patiënt en drukverlagende matras/kussen, als het aanspannen van de lagen vermindert het drukreducerend effect van de matras/kussen.

4.

Er is nog onvoldoende onderzoek voorhanden om een beste koop van drukreducerende foammatras te kunnen aanwijzen.

5.

Visco-elastische foammatrassen zijn zinvol in de preventie van decubitus in de operatiezaal, maar hebben niet in elke houding een voldoende drukreducerend effect.

6.

Watermatrassen kunnen niet worden aanbevolen in het kader van decubituspreventie.

7.

Holle-vezelmatrassen kunnen niet worden aanbevolen in het kader van decubituspreventie.

8.

Risicopatiënten die geen wisselhouding kunnen krijgen, moeten op een alternerend systeem of op een dynamisch drukherverdelend systeem (‘air-fluidised’ bedden, ‘low-air-loss’ systeem) worden gepositioneerd.

9.

Operatietafelmatrassen bestaande uit gel kunnen niet worden aanbevolen in het kader van decubituspreventie.

o Drukreducerende kussens 1.

Het risico op decubitus is groter tijdens het zitten dan tijdens het liggen.

2.

Het al of niet stabiel zitten is meebepalend voor de keuze van een antidecubituskussen.

3.

Het gebruik van een drukreducerend kussen moet gecombineerd worden met wisselhouding.

4.

Dikke

luchtkussens

zijn

aan

te

bevelen

in

het

kader

van

decubituspreventie. 5.

Sommige foamkussens kunnen een drukreductie bewerkstelligen bij een


stabiele zithouding. 6.

Er is nog onvoldoende onderzoek voorhanden om een beste koop van drukreducerende kussens te kunnen aanwijzen.

7.

Holle-vezelkussens kunnen niet worden aanbevolen in het kader van decubituspreventie.

8.

Waterkussens kunnen niet worden aanbevolen in het kader van decubituspreventie.

9.

Gelkussens

kunnen

niet

worden

aanbevolen

in

het

kader

van

decubituspreventie. 10. Schapenvachten kunnen niet worden aanbevolen in het kader van

decubituspreventie. 11. Het ringkussen moet ten allen tijde vermeden worden in de preventie van

decubitus.

Vermindering van de duur van de druk en schuifkracht o Wisselhouding

1.

Wisselhouding dient bij voorkeur om de 4 uur te gebeuren in combinatie met een drukreducerende matras.

2.

Indien geen drukreducerende matras gebruikt (kan) worden, dient wisselhouding om de 2 uur te gebeuren. Dit systematisch toepassen is echter moeilijk haalbaar.

3.

Wisselhouding met een lagere frequentie dan om de 2 uur bij een patiënt liggend op een niet-drukreducerende matras is onvoldoende.

4.

Wisselhouding tijdens het zitten dient te gebeuren met een hogere frequentie dan tijdens het liggen.

5.

Een wisselhoudingsschema moet zoveel mogelijk rugligging en zo weinig mogelijk zijligging inschakelen.

6.

Systemen die onder de matras worden geplaatst om op een mechanische wijze de patiënt in zijligging te brengen, zijn niet aan te bevelen.

o Alternerende systemen 139 Belgische Richtlijn Decubituspreventie 2004 . Defloor T., Herremans A., Grypdonck, M. et al. Brussel: FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, 2004.

1.

Alternerende systemen zijn zinvol als decubituspreventie, maar slechts indien de systemen op een correcte wijze gebruikt worden en op regelmatige tijdstippen onderhouden worden.

2.

Op basis van de aanwezige literatuur is het niet mogelijk om een beste koop van alternerend systeem voor te stellen.

3.

Risicopatiënten die geen wisselhouding kunnen krijgen, moeten op een alternerend systeem of op een dynamisch drukherverdelend systeem (‘air-fluidised’ bedden, ‘low-air-loss’ systeem) worden verzorgd.

4.

Zowel het aantal lagen tussen patiënt en het drukpuntveranderende systeem, als het aanspannen van de lagen vermindert het drukpuntveranderende effect van het systeem.

5.

Alternerende systemen met cellen breder dan 10 cm zijn waarschijnlijk effectiever dan alternerende systemen met kleiner cellen.

1.

Inefficiënte of schadelijke maatregelen en materialen

Om het decubitusrisico van een patiënt in te schatten, dient rekening gehouden te worden met de voedingstoestand.

2.

Inschakelen

van

voedingssupplementen

draagt

niet

bij

tot

een

vermindering van de decubitusincidentie. 3.

Het masseren van patiënten ter preventie van decubitus is geen effectieve methode om decubitus te voorkomen.

4.

Schapenvachten, ‘drukopheffende’ verbanden (bolsteren), ijsfrictie, lokale warmte,

eosine,

wondfolies

en

–verbandmaterialen

zijn

niet

aanbevolen in de preventie van decubitus.

Registreren van decubitus (hoofdstuk 5) 1.

Het decubitusbeleid moet op regelmatige basis getoetst worden op afdelingsniveau en op instellingsniveau.

2.

De keuze tussen prevalentie- of incidentiemetingen moet goed overwogen gebeuren en hangt af van welke informatie men wil verkrijgen.


1.

Prevalentiemetingen

Prevalentiemetingen zijn slechts zinvol indien deze meerdere malen per jaar gebeuren en dit telkens gedurende een periode van meerdere dagen.

2.

Het vergelijken van prevalentie moet met zeer veel voorzichtigheid gebeuren.

3.

Vergelijking

van

prevalentiecijfers

is

slechts

mogelijk

als

de

meetprocedure gestandaardiseerd is. 1.

Incidentiemetingen

Het vergelijken van incidentiecijfers moet met zeer veel voorzichtigheid gebeuren.

2.

Vergelijking

van

incidentiecijfers

is

slechts

mogelijk

als

de

meetprocedure gestandaardiseerd wordt.

Bijzondere groepen of diensten (hoofdstuk 6) 1.

Decubituspreventie in de operatiezaal

Het pre-operatief inschakelen van materialen om decubitus te voorkomen, vermindert de kans op het ontstaan van decubitus.

2.

De patiënt tijdens de directe pre- en postoperatieve periode in een andere houding positioneren dan deze aangenomen tijdens de operatie, vermindert de kans op het ontstaan van decubitus.

3.

Het gebruik van een drukreducerende matras/kussen vermindert de kans op het ontstaan van decubitus.

4.

Zwevende hielen tijdens de operatie verminderen de kans op het ontstaan van decubitus.

5.

Door correct te positioneren en te fixeren, vermindert de kans op het ontstaan decubitus.

6.

Het beperken van het aantal lagen tussen de patiënt en de operatietafelmatras

vermindert de kans op het ontstaan van

decubitus. 141 Belgische Richtlijn Decubituspreventie 2004 . Defloor T., Herremans A., Grypdonck, M. et al. Brussel: FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, 2004.

Bijlage 2: Uitleg bij de Bradenschaal

W aarneming van pijn en ongemak 1. T otaal verstoord Reageert niet op pijnprikkels (kreunt niet, vertrekt geen spier en graait niet), ten gevolge van verlaagd bewustzijn of sedatie O F beperkt vermogen om pijn te voelen over het grootste deel van het oppervlak van het lichaam.

2. Z eer verstoord Reageert enkel op pijnprikkels, kan ongemak enkel uiten door te kreunen of door rusteloosheid O F heeft een zintuiglijke belemmering die het vermogen beperkt om pijn en ongemak te voelen over 1/2 van het lichaam.

3. Licht verstoord Reageert op mondelinge bevelen, maar kan niet altijd ongemak of de behoefte uiten om verlegd of gedraaid te worden O F heeft een zekere zintuiglijke belemmering die het vermogen beperkt om pijn of ongemak te voelen in 1 of 2 extremiteiten.

4. G een stoornis Reageert op mondelinge bevelen. Heeft geen zintuiglijk tekort dat het vermogen beperkt om pijn of ongemak te uiten.


Vochtigheid huid 1. Altijd vochtig Door perspiratie, urine, enz. wordt de huid bijna constant vochtig gehouden. Telkens wanneer de patiënt wordt verplaatst of gedraaid, wordt vocht vastgesteld.

2. M eestal vochtig De huid is vaak, doch niet altijd vochtig. Het beddegoed (bv. steeklaken, onderleggers) moet te minste één keer per shift worden ververst.

3. Soms vochtig De huid is af en toe vochtig, waardoor het beddegoed ongeveer eenmaal per dag extra ververst moet worden.

4. Z elden vochtig De huid is meestal droog, het beddegoed moet enkel op de gebruikelijke tijdstippen worden ververst.


Activiteit 1. Bedgebonden Blijft 24u op 24u in bed.

2. Stoelgebonden Vermogen om op te lopen is ernstig beperkt of onbestaand. Kan zijn (haar) eigen gewicht niet dragen en/of moet in stoel of rolstoel worden geholpen.

3. Loopt af en toe Loopt af en toe overdag, maar over zeer korte afstanden, met of zonder hulp. Brengt het grootste gedeelte van elke shift in bed of stoel door.

4. Loopt vaak rond Wandelt minstens twee keer per dag buiten de kamer rond, en binnen de kamer minstens eenmaal om de 2 uren tijdens de dag.

Mobiliteit 1. Volledig immobiel Kan zonder hulp in de houding van zijn lichaam of ledematen zelfs geen lichte veranderingen aanbrengen.

2. Z eer beperkt Brengt occasionele lichte veranderingen aan in de houding van zijn lichaam of extremiteiten, maar is niet in staat om frequente of beduidende veranderingen onafhankelijk uit te voeren.

3. Licht beperkt Kan onafhankelijk frequente maar lichte veranderingen aanbrengen in de houding van zijn lichaam of extremiteiten.

4. G een beperkingen Brengt frequente maar grote veranderingen aan in zijn houding, zonder dat hij daarbij geholpen wordt.


Voeding 1. Onvoldoende Eet nooit een volledige maaltijd. Eet zelden meer dan 1/3 van het voedsel dat hem wordt aangeboden. Eet 2 porties eiwitten (vlees- of melkproducten) of minder per dag. Neemt vloeistoffen moeizaam in. Neemt geen vloeibaar voedselsupplement. O F Krijgt niets per os en/of wordt gedurende meer dan 5 dagen met dunne vloeistoffen of intraveneus gevoed.

2. W aarschijnlijk ontoereikend Eet zelden een volledige maaltijd en eet over het algemeen slechts ongeveer 1/2 van het aangeboden voedsel. Zijn proteine-inname is beperkt tot 2 porties vlees- of melk-producten per dag. Neemt af en toe een voedselsupplement. O F Krijgt minder dan de optimale hoeveelheid vloeibaar voedsel of via sonde toegediend.

3. Toereikend Eet meer dan de helft van de meeste maaltijden. Eet elke dag 3 porties proteïne (vleesmelkproducten). Weigert af en toe een maaltijd, maar neemt gewoonlijk een supplement wanneer men hem dit aanbiedt. O F Wordt met sonde gevoed of krijgt TPN (total parenteral nutrition) : vermoedelijk wordt hierdoor in de meeste behoeften voorzien.

4. Uitstekend Eet het grootste gedeelte van elke maaltijd op. Weigert nooit een maaltijd. Eet meestal 3 of meer porties vlees- en melkproducten per dag. Eet occasioneel tussen de maaltijden. Heeft geen bijvoeding nodig.

W rijving en schuiven 1. Probleem Heeft matige tot volledige hulp nodig om zich te bewegen. Kan niet volledig overeind komen zonder langs de lakens te schuiven. G lijdt in bed of stoel vaak naar beneden, zodat het frequent nodig is hem met volledig hulp terug op de plaats te zetten. Spasticiteit, samentrekkingen of agitatie leiden tot bijna constante wrijving.

2. M ogelijk probleem Beweegt zich lichtjes of heeft minimale hulp nodig. Tijdens het bewegen schuift de huid waarschijnlijk in zekere mate langs de lakens, tegen de stoel of andere toestellen. Behoudt in stoel of bed meestal een relatief goede houding, maar glijdt af en toe naar beneden.

3. G een probleem Beweegt zich in bed en stoel onafhankelijk en heeft voldoende spierkracht om tijdens een beweging volledig overeind te komen. Behoudt in bed of stoel altijd een goed houding.


Bijlage 3: Overzicht van drukherverdelende materialen en methoden

1

2 OMSCHRIJVING VERSCHIJNINGSVORM Verminderen van grootte van druk en schuifkracht

DRUKVERLAGING In bed Niet-elektrisch aangedreven (statisch) Materiaal Foammatras Visco-elastische foammatras

Luchtmatras

Zwevende-hielenkussen

30° positioneringskussen

Matras bestaande uit foam Matras bestaande uit een temperatuurgevoelige traagfoam met een gering vormgeheugen. Matras neemt langzaam de contouren van het lichaam aan. Matras bestaande uit één of meerdere luchtkamers. Voor optimale druk worden de luchtkussens best met elkaar verbonden. Drukverlagend kussen bestaande uit visco-elastisch foam of lucht. Plaatsbaar onder de onderbenen zodat de hielen niet langer steunen. Kussen om patiënt steun in 30° zijligging te geven. Ondersteunt de rug van schouder tot aan het bekken.

Matras - Oplegmatras Matras – Oplegmatras

Oplegmatras

Kussen

Kussen

Methoden 30° Semi-Fowlerhouding Rugligging 0° Zijligging 30°

Ruglighouding waarbij hoofdeinde en voeteneinde 30° geëleveerd worden. Platte ruglig. Hoofdeinde en voeteinde niet geëleveerd. Zijligging in hoek van 30° met de matras, waarbij bilnaad niet steunt op matras.


3 Elektrisch aangedreven (dynamisch) Materiaal Low-Air-Loss (LALBS)

Continue-lage-druksystemen

Zandbed of Airfluidised bed

In zetel / rolstoel Niet-elektrisch aangedreven (statisch) Materiaal Foamkussen Visco-elastisch foamkussen

Matras opgebouwd uit meerdere met Bed – Matrasvervangend lucht gevulde compartimenten en bestaande uit microscopisch geperforeerde materiaal. Er wordt continu lucht geblazen doorheen de compartimenten. Hierdoor ontsnapt de lucht langzaam. De druk in de compartimenten wordt continu aangevuld door een pomp. Matras bestaande uit één of meerdere Bed – Matrasvervangend componenten gevuld met lucht. Via sensoren wordt de druk in de componenten gemeten en geregeld door het laten ontsnappen van lucht of door het bijpompen van lucht. Verwarmde lucht wordt geblazen Bed doorheen een massa fijne ceramische korrels, afgedekt met een permeabel laken. Deze korrels gedragen zich hierdoor als een semi-vloeistof.

Kussen bestaande uit foam Kussen Kussen bestaande uit een Kussen temperatuurgevoelige traagfoam met een gering vormgeheugen. Kussen neem langzaam de contouren van het lichaam aan.


4 Luchtkussen

Kussen bestaande uit een of meerdere Kussen luchtkamers. Voor optimale druk worden de luchtkussens best met elkaar verbonden.

Methoden Achteroverzittende houding met benen op bankje en hielen drukvrij Rechtopzittende houding met voeten steunend op de grond DRUKPUNTVERANDERING

Verminderen van duur van druk en schuifkracht

In bed Niet-elektrisch aangedreven (statisch) Methoden Wisselligging

Elektrisch aangedreven (dynamisch) Materiaal Alternerende matras (APAM)

Het op geplande, geregelde tijdstippen van lighouding veranderen zodat cyclisch andere drukpunten worden belast.

Om de 2 uur op een niet-drukverlagende matras. Om de 4 uur op een drukverlagende matras.

Met lucht gevulde cellen Bed – Matrasvervangend – Oplegmatras (compartimenten) die afwisselend opgeblazen en leeg gedrukt worden. Hierdoor wijzigen de contactpunten met het lichaam zich over korte tijdsperioden. De cellen moeten een minimumdiameter hebben van 10 cm. Deze systemen kunnen een ingebouwde druksensor hebben waardoor de druk in de cellen aangepast kan worden. Hiermee wordt enige drukverlaging nagestreefd.


5 In zetel / rolstoel Niet-elektrisch aangedreven (statisch) Methoden Wisselhouding

Elektrisch aangedreven (dynamisch) Materiaal Alternerend kussen

6 7

Het op geplande, geregelde tijdstippen Om het uur op een niet-drukverlagend rechtstaan of van houding veranderen kussen. zodat cyclisch andere drukpunten Om de 2 à 3 uur op een drukverlagend worden belast. kussen.

Met lucht gevulde cellen (zakken) die Kussen afwisselend opgeblazen worden en leeglopen. Hierdoor wijzigen de contactpunten met het lichaam zich over korte tijdsperioden. Deze systemen kunnen een ingebouwde druksensor hebben waardoor de druk in de cellen aangepast kan worden. Hiermee wordt drukverlaging nagestreefd.

Noot: Sommige systemen hebben twee instellingsmogelijkheden. Ze kunnen gebruikt worden in een drukverlagende of in een drukpuntveranderende stand.


8 9

Niet aan te bevelen materialen OMSCHRIJVING REDEN Matras waaruit blokvormige elementen kunnen worden Contactoppervlak vermindert waardoor de druk verwijderd. toeneemt. Verhoogde schuifkracht ter hoogte van randen waar blokken werden verwijderd. ‘Drukopheffend’ verband ter hoogte van Aanbrengen van watten ter hoogte van hiel of Druk neemt toe. hielen of ellebogen (bolsteren) elleboog. Gelmatras / -kussen Matras of kussen bestaande uit een taaie of visceuze Geen drukverlagend effect. gel. Holle vezelmatras / -kussen Matras of kussen bestaande uit holle siliconevezels. Geen drukverlagend effect. Zakt er doorheen. Kantelsystemen Systemen onder de patiënt of onder de matras aan te Veroorzaakt grote schuifkrachten doordat patiënt niet brengen die een patiënt automatisch cyclisch van wordt geherpositioneerd, maar glijdt. houding verandert (poging tot wisselhouding), Zelfs in zijligging blijft bilnaad steunen op de matras. bijvoorbeeld door het opblazen van luchtcompartimenten. Korrelmatras / -kussen Matras of kussen gevuld met kleine ronde korreltjes. Geen drukverlagend effect. Kan wel gebruikt worden om te positioneren, niet om iemand op te leggen of te zetten. Ringkussen Ringvormig kussen. Meestal luchtkussen. Kan ook Contactoppervlak vermindert waardoor druk toeneemt. uitfoam of gel bestaan. Verhoogde schuifkracht ter hoogte van middenranden. Schapenvacht Natuurlijke of synthetische schapenvacht. Geen drukverlagend effect. Beperkt drukopheffend vermogen van onderlaag. Veroorzaakt temperatuurstijging. Na wassen klitvorming mogelijk en daardoor stijging van druk. Vacuümmatras / -kussen Matras of kussen die na het positioneren van een Vacuümzuigen heeft geen drukverlagend effect. Bij de patiënt vacuüm wordt gezogen minste houdingsverandering van patiënt stijgt de druk. Watermatras / -kussen Ondoorlaatbare hoes, gevuld met water. Matras Beperkte drukverlaging. Remt spontane bewegingen. bestaande uit een of meerdere afzonderlijke Geen 30° zijligging mogelijk. Laat geen stabiele compartimenten. zithouding toe. Afkoelingsprobleem. MATERIAAL Blokkenmatras

10


Verwijzingen (1) Belgische Werkgroep voor Kwaliteitszorg ter Preventie van Decubitus. Decubitus en zijn kwaliteitsindicatoren. Resultaten nationale audit 18 mei 2000 en vergelijking 1995-'96-'97-'98-2000. Brussel: Belgisch Ministerie van Volksgezondheid en Leefmilieu, 2000. (2) Van Landeghem K. De European Pressure Ulcer Prevalence Survey in het U.Z. Gent. Verpleegwetenschap Universiteit Gent, 2002. (3) Clark M, Bours G, Defloor T. Pressure Ulcer Prevalence Monitoring Project. Summary report on the prevalence of pressure ulcers. EPUAP Review 2002; 4(2):33-68. (4) Panel for the Prediction and Prevention of Pressure Ulcers in Adults. Pressure ulcers in adults : prediction and prevention. Clinical practice guideline number 3. Rockville: Agency for Health Care Policy and Research, Public Health Service, U.S. Department of Health and Human Services, AHCPR Publication No. 92-0047, 1992. (5) Defloor T. Drukreductie en wisselhouding in de preventie van decubitus. Universiteit Gent, 2000. (6) Bader DL. Pressure sores : clinical practice and scientific approach. London: MacMillan, 1990. (7) Bours G, Halfens RJG, Lubbers M, Haalboom JR. The development of a National Registration Form to Measure the Prevalence of pressure ulcers in the Netherlands. Ostomy Wound Manage 1999; 45(11):28-40. (8) Bours G, Halfens RJ, Wansink SW. Landelijk Prevalentie Onderzoek Decubitus. Resultaten vijfde jaarlijkse meting 2002. 1-235. 2002. Maastricht. (9) Clark M, Bours G, Defloor T. Pressure ulcer prevalence and monitoring project. EPUAP Review 2002; 4(2):49-57. (10) Dassen T, Petermann B, Heinze C, Lahmann N, Lohrmann C, Mertens E et al. Dekubitus Sturzereignisse Pflegeabhängigkeit. Prävalenzerhebung 2002. 1-99. 2002. Berlin. (11) Kemp MG, Keithley JK, Smith DW, Morreale B. Factors that contribute to pressure sores in surgical patients. Res Nurs Health 1990; 13:293-301. 151 Belgische Richtlijn Decubituspreventie 2004 . Defloor T., Herremans A., Grypdonck, M. et al. Brussel: FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, 2004.

(12) Stotts NA. Nutritional parameters at hospital admission as predictors of pressure ulcer development in elective surgery. Journal of Parenteral and Enteral Nutrition 1987; 11:298-301. (13) Stotts NA. Predicting pressure ulcer development in surgical patients. Heart Lung 1988; 17:641-647. (14) Tubman Papantonio C, Wallop JM, Kolodner KB. Sacral ulcers following cardiac surgery : incidence and risks. Adv Wound Care 1994; 7(2):24-36. (15) Bergstrom N, Braden BJ, Laguzza A, Holman V. The Braden Scale for Predicting Pressure Sore Risk. Nurs Res 1987; 36:205-210. (16) Foreman MD, Theis SL, Anderson MA. Adverse events in the hospitalized elderly. Clin Nurs Res 1993; 2:360-370. (17) Lyder CH, Chang Yu MS, Stevenson D, Mangat R, Empleo-Frazier O, Emerling J et al. Validating the Braden scale for the prediction of pressure ulcer risk in blacks and Latino/Hiospanic elders : a pilot study. Ostomy Wound Manage 1998; 44(3A):42-49. (18) Ek AC, Unosson M, Bjurulf P. The modified Norton scale and the nutritional state. Scand J Caring Sci 1989; 3:183-187. (19) Salvadalena GD, Snyder ML, Brogdon KE. Clinical trial of the Braden Scale on an acute care medical unit. J ET Nurs 1992; 19(5):160-150. (20) Berlowitz DR, Wilking SV. Risk factors for pressure sores. A comparison of cross-sectional and cohort-derived data. J Am Geriatr Soc 1989; 37:10431050. (21) Goode HF, Burns E, Walker BE. Vitamin C depletion and pressure sores in elderly patients with femoral neck fracture. Br Med J 1992; 305:925-927. (22) Versluysen M. How elderly patients with femoral fracture develop pressure sores in hospital. Br Med J 1986; 292:1311-1313. (23) Günnewicht BR. Pressure sores in patients with acute spinal cord injury. Journal of Wound Care 1995; 4(10):452-454. (24) Mawson AR, Biundo JJ, Jr., Neville P, Linares HA, Winchester Y, Lopez A. Risk factors for early occurring pressure ulcers following spinal cord injury. Am J Phys Med Rehabil 1988; 67:123-127. (25) Rodriguez GP, Garber SL. Prospective study of pressure ulcer risk in spinal cord injury patients. Paraplegia 1994; 32:150-158. (26) Jiricka MK, Ryan P, Carvalho MA, Bukvich J. Pressure ulcer risk factors in an ICU population. Am J Crit Care 1995; 4(5):361-367. 152 Belgische Richtlijn Decubituspreventie 2004 . Defloor T., Herremans A., Grypdonck, M. et al. Brussel: FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, 2004.

(27) Marchette L, Arnell I, Redick E. Skin ulcers of elderly surgical patients in critical care units. Dimens Crit Care Nurs 1991; 10:321-329. (28) Robnett MK. The incidence of skin breakdown in a surgical intensive care unit. J Nurs Qual Assur 1986; 1:77-81. (29) Allman RM, Laprade CA, Noel LB, Walker JM, Moorer CA, Dear MR et al. Pressure sores among hospitalized patients. Ann Intern Med 1986; 105:337342. (30) Clarke M, Kadhom HM. The nursing prevention of pressure sores in hospital and community patients. J Adv Nurs 1988; 13:365-373. (31) Gosnell DJ, Johannsen J, Ayres M. Pressure ulcer incidence and severity in a community hospital. Decubitus 1992; 5:56-8, 60, 62. (32) Langemo DK, Olson B, Hunter S, Hanson D, Burd C, Cathcart Silberberg T. Incidence and prediction of pressure ulcers in five patient care settings. Decubitus 1991; 4:25-6, 28, 30. (33) Williams A. A study of factors contributing to skin breakdown. Nurs Res 1972; 21:238-243. (34) Chan WH, Chow KW, French P, Lai YS, Tse LK. Which pressure sore risk calculator? A study of the effectiveness of the Norton scale in Hong Kong. Int J Nurs Stud 1997; 34(2):165-169. (35) Cullum N, Clark M. Intrinsic factors associated with pressure sores in elderly people. J Adv Nurs 1992; 17:427-431. (36) Bergstrom N, Braden B. A prospective study of pressure sore risk among institutionalized elderly. J Am Geriatr Soc 1992; 40(8):747-758. (37) Bergstrom N, Braden B, Kemp M, Champagne M, Ruby E. Multi-site study of incidence of pressure ulcers and the relationship between risk level, demographic characteristics, diagnoses, and prescription of preventive interventions. J Am Geriatr Soc 1996; 44(1):22-30. (38) Brandeis GH, Morris JN, Nash DJ, Lipsitz LA. The epidemiology and natural history of pressure ulcers in elderly nursing home residents. Journal of the American Medical Association 1990; 264:2905-2909. (39) Burd C, Langemo DK, Olson B, Hanson D, Hunter S, Sauvage T. Skin problems: epidemiology of pressure ulcers in a skilled care facility. J Gerontol Nurs 1992; 18(9):29-39. (40) Van Marum RJ, Germs P, Ribbe MW. De risicoscoring voor decubitus volgens Norton in een verpleeghuis. Tijdschr Gerontol Geriatr 1992; 23:4853. 153 Belgische Richtlijn Decubituspreventie 2004 . Defloor T., Herremans A., Grypdonck, M. et al. Brussel: FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, 2004.

(41) C.B.O. Consensus preventie decubitus. Utrecht: CBO, 1985. (42) Langemo DK, Melland H, Hanson D, Olson B, Hunter S. The lived experience of having a pressure ulcer: a qualitative analysis. Adv Skin Wound Care 2000; 13:225-235. (43) Thomson JS, Brooks RG. The economics of preventing and treating pressure ulcers: a pilot study. J Wound Care 1999; 8(6):312-316. (44) Beckrich K, Aronovitch SA. Hospital-acquired pressure ulcers: a comparison of costs in medical vs. surgical patients. Nurs Econ 1999; 17(5):263-271. (45) Gezondheidsraad. Decubitus. 1999/23 ed. Utrecht: Gezondheidsraad, 1999. (46) Severens JL, Habraken JM, Frederiks CMA, Duivenvoorden S. Kosten van decubitus in Nederland; een inventarisatie op basis van expert-opinion. WCS nieuws 2000; 16(2):20-25. (47) Severens JL, Habraken JM, Duivenvoorden S, Frederiks CMA. The cost of illness of pressure ulcers in the Netherlands. Adv Skin Wound Care 2002; 15:72-77. (48) Miot R. Analyse coût - efficacité de la prévention et du traitement des escarres. Bruxelles: Mémoire en Sciences Commerciales, St.Louis, 1999. (49) Guttmann L. The prevention and treatment of pressure sores. In: Kenedi RM, Cowden JM, Scales JT, editors. Bedsore Biomechanics. Baltimore: University Park Press, 1976: 153-159. (50) Welch CB. Preventing pressure sores. Br Med J 1990; 300:1401. (51) Beebe D. Accuracy of pressure and shear measurement. In: Webster JG, editor. Prevention of pressure sores. Engineering and clinical aspects. Bristol: Adam Hilger, 1991: 155-174. (52) Lee BY, Karmakar MG. Pressure ulcers: an overview. In: Lee BY, Herz BL, editors. Surgical management of cutaneous ulcers and pressure sores. New York: Chapman & Hall, 1998: 86-115. (53) Bennett L, Lee BY. Pressure versus shear in pressure causation. In: Lee BY, editor. Chronic ulcers of the skin. New York: McGraw-Hill, 1985: 39-56. (54) Van Marum RJ, Schut GL, Ribbe MW, Meijer JH. Pathofysiologie en klinische kenmerken van decubitus. Ned Tijdschr Geneeskd 1994; 138:6671. (55) Rowland J. Pressure ulcers. A literature review and a treatment scheme. Aust Fam Physician 1993; 22:1819, 1822-1819, 1827. 154 Belgische Richtlijn Decubituspreventie 2004 . Defloor T., Herremans A., Grypdonck, M. et al. Brussel: FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, 2004.

(56) Haalboom JRE, Van Everdingen JJE, Cullum N. Incidence, prevalence, and classification. In: Parish LC, Witkowski JA, Crissey JT, editors. The decubitus ulcer in clinical practice. Berlin: Springer, 1997: 12-23. (57) Torrance C. Pressure sores aetiology, treatment and prevention. Beckenham: Croom Helm, 1983. (58) Shea JD. Pressure sores : classification and management. Clin Orthop Rel Res 1975; 112:89-100. (59) David JA, Chapman RG, Chapman EJ, Lockett B. An investigation of the current methods used in nursing for the care of patients with established pressure sores. Guildford: Nursing Practice Research Unit, 1983. (60) Haalboom JRE. Richtlijnen van de European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP) voor de behandeling van decubitus. WCS nieuws 2000; 16(2):107109. (61) Russell LJ, Reynolds TM. How accurate are pressure ulcer grades? An image-based survey of nurse performance. J Tissue Viability 2001; 11:67, 70-67, 75. (62) Cuzzell JZ. The new RYB color code. Am J Nurs 1988; 88(10):1342-1346. (63) Yarkony GM. Pressure ulcers: a review. Arch Phys Med Rehabil 1994; 75:908-917. (64) Lorentzen HF, Holstein P, Gottrup F. [Interobserver variation in the RedYellow-Black wound classification system]. Ugeskr Laeger 1999; 161(44):6045-6048. (65) Buntinx F, Beckers H, De Keyser G, Flour M, Nissen G, Raskin T et al. Interobserver variation in the assessment of skin ulceration. J Wound Care 1996; 5(4):166-170. (66) Gryson L. Concept praktische wondzorg, een meer praktijkgerichte aanpak. Brugge: KHBO, 2000. (67) Gryson L. Let op vochtigheid en diepte. Nieuwe wondzorgprotocol is eenvoudig en praktisch. Nursing Thuis 2001; 1(1):26-28. (68) Derre B. Evolutie van beginnende decubitus op intensieve zorgen. Verpleegwetenschap Universiteit Gent, 1998. (69) Defloor T. Decubitus, de stand van zaken I. Urine veroorzaakt geen decubitus. Nursing 1999;(3):53-55. (70) Defloor T. De mythe van polyurethaan folie bij decubituspreventie. Nursing 1997;(4):21-23. 155 Belgische Richtlijn Decubituspreventie 2004 . Defloor T., Herremans A., Grypdonck, M. et al. Brussel: FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, 2004.

(71) Lyder CH, Shannon R, Empleo-Frazier O, McGeHee D, White C. A comprehensive program to prevent pressure ulcers in long-term care: exploring costs and outcomes. Ostomy Wound Manage 2002; 48(4):52-62. (72) Kernozek TW, Wilder PA, Amundson A, Hummer J. The effects of body mass index on peak seat-interface pressure of institutionalized elderly. Arch Phys Med Rehabil 2002; 83(6):868-871. (73) Edwards M. The rationale for the use of risk calculators in pressure sore prevention, and the evidence of the reliability and validity of published scales. J Adv Nurs 1994; 20:288-296. (74) Schoonhoven L, Haalboom JR, Bousema MT, Algra A, Grobbee DE, Grypdonck MH et al. Prospective cohort study of routine use of risk assessment scales for prediction of pressure ulcers. BMJ 2002; 325(7368):797. (75) Schoonhoven L. Prediction of pressure ulcers: problems and prospects. Universiteit Utrecht, 2002. (76) Bergquist S, Frantz R. Braden scale: validity in community-based older adults receiving home health care. Appl Nurs Res 2001; 14(1):36-43. (77) Bergquist S. Subscales, subscores, or summative score: evaluating the contribution of Braden Scale items for predicting pressure ulcer risk in older adults receiving home health care. J Wound Ostomy Continence Nurs 2001; 28(6):279-289. (78) Boyle M, Green M. Pressure sores in intensive care: defining their incidence and associated factors and assessing the utility of two pressure sore risk assessment tools. Aust Crit Care 2001; 14(1):24-30. (79) Chaplin J. Pressure sore risk assessment in palliative care. J Tissue Viability 2000; 10(1):27-31. (80) Galvin J. An audit of pressure ulcer incidence in a palliative care setting. Int J Palliat Nurs 2002; 8:214, 216, 218-214, 216, 221. (81) Gunningberg L, Lindholm C, Carlsson M, Sjoden PO. The development of pressure ulcers in patients with hip fractures: inadequate nursing documentation is still a problem. J Adv Nurs 2000; 31(5):1155-1164. (82) Lindgren M, Unosson M, Krantz AM, Ek AC. A risk assessment scale for the prediction of pressure sore development: reliability and validity. J Adv Nurs 2002; 38(2):190-199. (83) Perneger TV, Rae AC, Gaspoz JM, Borst F, Vitek O, Heliot C. Screening for pressure ulcer risk in an acute care hospital: development of a brief bedside scale. J Clin Epidemiol 2002; 55(5):498-504. 156 Belgische Richtlijn Decubituspreventie 2004 . Defloor T., Herremans A., Grypdonck, M. et al. Brussel: FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, 2004.

(84) van Marum RJ, Ooms ME, Ribbe MW, van Eijk JT. The Dutch pressure sore assessment score or the Norton scale for identifying at-risk nursing home patients? Age Ageing 2000; 29(1):63-68. (85) Vap PW, Dunaye T. Pressure ulcer risk assessment in long-term care nursing. J Gerontol Nurs 2000; 26(6):37-45. (86) Wellard S, Lo SK. Comparing Norton, Braden and Waterlow risk assessment scales for pressure ulcers in spinal cord injuries. Contemp Nurse 2000; 9:155-160. (87) Halfens RJ. Risk assessment scales for pressure ulcers: a theoretical, methodological, and clinical perspective. Ostomy Wound Manage 2000; 46(8):36-4. (88) Halfens RJ, Eggink M. Knowledge, beliefs and use of nursing methods in preventing pressure sores in Dutch hospitals. Int J Nurs Stud 1995; 32(1):1626. (89) Panel for the Prediction and Prevention of Pressure Ulcers in Adults. Pressure ulcers in adults : prediction and prevention. Clinical practice guideline number 3. Rockville: Agency for Health Care Policy and Research, Public Health Service, U.S. Department of Health and Human Services, AHCPR Publication No. 92-0047, 1992. (90) Hergenroeder P, Mosher C, Sevo D. Pressure ulcer risk assessment--simple or complex? Decubitus 1992; 5:47-52. (91) VandenBosch T, Montoye C, Satwicz M, Durkee LK, Boylan LB. Predictive validity of the Braden Scale and nurse perception in identifying pressure ulcer risk. Appl Nurs Res 1996; 9(2):80-86. (92) Nixon J, McGough A. Principles of patient assessment: screening for pressure ulcers and potential risk. In: Morison MJ, editor. The prevention and treatment of pressure ulcers. Edinburgh, London, New York, Philadelphia, St Louis, Sydney, Toronto: Mosby, 2001: 55-74. (93) Hamilton F. An analysis of the literature pertaining pressure sore riskassessment scales. J Clin Nurs 1992; 1:185-194. (94) De Laat E. Drukletsel bij IC-patiënten. Een literatuuronderzoek. Verpleegkunde 1997; 12(1):4-14. (95) Watkinson C. Inter-rater reliability of risk-assessment scales. Prof Nurse 1996; 11(11):751-2,755-6. (96) Braden BJ, Bergstrom N. Predictive validity of the Braden Scale for pressure sore risk in a nursing home population. Res Nurs Health 1994; 17(6):459470. 157 Belgische Richtlijn Decubituspreventie 2004 . Defloor T., Herremans A., Grypdonck, M. et al. Brussel: FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, 2004.

(97) Watkinson C. Developing a pressure sore risk assessment scale [see comments]. Prof Nurse 1997; 12(5):341-6, 348. (98) Bergstrom N, Braden B, Kemp M, Champagne M, Ruby E. Predicting pressure ulcer risk: a multisite study of the predictive validity of the Braden Scale [see comments]. Nurs Res 1998; 47(5):261-269. (99) Norton D, McLaren R, Exton-Smith AN. An investigation of geriatric nursing problems in hospital. New York: Churchill Livingstone, 1975. (100) Reichel SM. Shearing force as a factor in decubitus ulcers in paraplegics. Journal of the American Medical Association 1958; 166:762-763. (101) Gosnell DJ. An assessment tool to identify pressure sores. Nurs Res 1973; 22:55-59. (102) Norton D. Norton revises risk scores. Nurs Times 1987; 83(41):6. (103) Norton D. Calculating the risk: reflections on the Norton Scale. 1989. Adv Wound Care 1996; 9(6):38-43. (104) Bergstrom N, Braden B, Laquzza A, e.a. The Braden scale for predicting pressure sore risk : reliability studies. Nurs Res 1985; 34:383. (105) Braden B, Bergstrom N. A conceptual scheme for the study of the etiology of pressure sores. Rehabil Nurs 1987; 12:8-12. (106) Bergstrom N, Demuth PJ, Braden BJ. A clinical trial of the Braden Scale for Predicting Pressure Sore Risk. Nursing Clinics of North America 1987; 22:417-428. (107) Fife C, Otto G, Capsuto EG, Brandt K, Lyssy K, Murphy K et al. Incidence of pressure ulcers in a neurologic intensive care unit. Crit Care Med 2001; 29(2):283-290. (108) Braden B, Bergstrom N. Predictive validity of the Braden Scale for pressure sore risk in a nursing home population. Res Nurs Health 1994; 17:459-470. (109) Fader M, Clarke-O'Neill S, Cook D, Cottenden A, Malone-Lee J. An investigation into night-time self-turning by nursing home residents. J Clin Nurs 2003; 12(1):147-148. (110) Guyton A. A textbook of medical physiology. Philadelphia: W.B.Saunders, 1986. (111) Schoonhoven L. Incidentie van decubitus op de operatietafel. Verpleegwetenschap Universiteit Utrecht, 1998.


(112) Gosnell DJ. Assessment and evaluation of pressure sores. Nursing Clinics of North America 1987; 22:399-416. (113) Witkowski JA, Parish LC. Histopathology of the decubitus ulcer. J Am Acad Dermatol 1982; 6(6):1014-1021. (114) Maklebust J. Pressure ulcer assessment. Clin Geriatr Med 1997; 13(3):455481. (115) Guidelines on treatment of pressure ulcers. EPUAP review 1999; 1(2):31-33. (116) Maklebust J. Pressure ulcers: etiology and prevention. Nursing Clinics of North America 1987; 22:359-377. (117) Halfens RJ, Bours GJ, Van Ast W. Relevance of the diagnosis 'stage 1 pressure ulcer': an empirical study of the clinical course of stage 1 ulcers in acute care and long-term care hospital populations. J Clin Nurs 2001; 10(6):748-757. (118) Vanderwee K, Defloor T, Grypdonck MH. Non-blanchable erythema as a predictor of pressure ulcer lesions: an alternative approach to risk assessment. 21-9-2002. Budapest: 6th European Pressure Ulcer Advisory Panel Open Meeting. (119) Vanderwee K, Defloor T, Grypdonck MH. Non-blanchable erythema as a predictor of pressure ulcer lesions: an alternative approach to risk assessment. EPUAP Review 2003; 5(1):22. (120) Allman RM, Goode PS, Patrick MM, Burst N, Bartolucci AA. Pressure ulcer risk factors among hospitalized patients with activity limitation. JAMA 1995; 273(11):865-870. (121) Vanderwee K, Defloor T, Grypdonck MH, Schoonhoven L, Van Kol E. Prediction of pressure ulcer risk: Non-blanchable erythema as a predictor of pressure ulcer lesions, an alternative approach to risk assessment. 28-62003. Genève: International Council of Nurses Conference 'Building excellence through evidence'. (122) Vanderwee K, Defloor T, Grypdonck MH. Non-blanchable erythema: an alternative approach to identify patients vulnarable to developing pressure ulcers. 7-10-2003. Amsterdam: 3rd European Nursing Congress 'Vulnerable Groups In Society: A Nursing Issue'. (123) Sanada H, Nagakawa T, Yamamoto M. The role of skin blood flow in pressure ulcer development during surgery. Adv Wound Care 1987; 6:29-34. 159 Belgische Richtlijn Decubituspreventie 2004 . Defloor T., Herremans A., Grypdonck, M. et al. Brussel: FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, 2004.

(124) Romanus EM. Microcirculatory reactions to controlled tissue ischaemia and temperature: a vital microscopic study on the hamster's cheek pouch. In: Kenedi RM, Cowden JM, Scales JT, editors. Bedsore biomechanics. Baltimore: University Park Press, 2001: 79-82. (125) Vallet B. Vascular reactivity and tissue oxygenation. Intensive Care Med 1998; 24(1):3-11. (126) Schubert V, Heraud J. The effects of pressure and shear on skin microcirculation in elderly stroke patients lying in supine or semi-recumbent positions. Age Ageing 1994; 23(5):405-410. (127) Bliss MR. Hyperaemia. Journal of Tissue Viability 1998; 8(4):4-13. (128) Collier M. Blanching and non-blanching hyperaemia. Journal of Wound Care 1999; 8(2):63-66. (129) Neviere R, Mathieu D, Chagnon JL, Lebleu N, Millien JP, Wattel F. Skeletal muscle microvascular blood flow and oxygen transport in patients with severe sepsis. Am J Respir Crit Care Med 1996; 153(1):191-195. (130) Meijer JH. Conceptualization, measurement and identification of susceptibility to decubitus. Amsterdam: Academisch Proefschrift Vrije Universiteit, 1991. (131) Cullum N, Deeks J, Sheldon TA, Fletcher AW. Beds, mattresses and cushions for pressure sore prevention and treatment. The Cochrane Library 2000;(4):Oxford: Update Software. (132) Brienza DM, Karg PE, Geyer MJ, Kelsey S, Trefler E. The relationship between pressure ulcer incidence and buttock-seat cushion interface pressure in at-risk elderly wheelchair users. Arch Phys Med Rehabil 2001; 82(4):529-533. (133) Landis E. Microinjection studies of capillary blood pressure in human skin. Heart 1930; 15:209-228. (134) Krouskop TA, Garber SL, Noble P. Pressure management and the recumbent person. In: Bader DL, editor. Pressure sores. Clinical practice and scientific approach. London: MacMillan, 1990: 235-248. (135) Soede M. De betekenis van innovatie in drukmetingen voor geneeskunde en revalidatie. Den Haag: Senter, 1999. (136) Barnett RI, Shelton FE. Measurement of support surface efficacy: pressure. Adv Wound Care 1997; 10(7):21-29.


(137) Zhou R. Bladder pressure sensors. In: Webster JG, editor. Prevention of pressure sores. Engineering and clinical aspects. Bristol: Adam Hilger, 1991: 109-120. (138) Barbenel JC. Measurement of interface pressures. In: Barbenel JC, Forbes CD, Lowe GDO, editors. Pressure sores. London: Macmillan, 1983: 67-78. (139) Watkoskey C. "Pressure ulcers: collaboration in wound care. Is there a reasonable approach?" [letter; comment]. Ostomy Wound Manage 1997; 43(7):6. (140) McLeod AG. Principles of alternating pressure surfaces. Adv Wound Care 1997; 10(7):30-36. (141) Rithalia SV, Heath GH, Gonsalkorale M. Assessment of alternating-pressure air mattresses using a time-based pressure threshold technique and continuous measurements of transcutaneous gases. J Tissue Viability 2000; 10(1):13-20. (142) Sideranko S, Quinn A, Burns K, Froman RD. Effects of position and mattress overlay on sacral and heel pressures in a clinical population. Res Nurs Health 1992; 15:245-251. (143) Crow RA, Clark M. Current Management for the prevention of pressure sores. In: Bader DL, editor. Pressure sores. Clinical practice and scientific approach. London: MacMillan, 1990: 43-52. (144) Rithalia S, Gonsalkorale M. Comparison of four alternating pressure air mattresses using a time based pressure treshold technique and continuous measurements of transcutaneous gases. 19. 1997. Oxford, The first European Pressure Ulcer Advisory Panel Open Meeting. (145) Braden BJ, Bryant R. Innovations to prevent and treat pressure ulcers. Geriatr Nurs 1990; 11:182-186. (146) Harada C, Shigematsu T, Hagisawa S. The effect of 10-degree leg elevation and 30-degree head elevation on body displacement and sacral interface pressures over a 2-hour period. J Wound Ostomy Continence Nurs 2002; 29(3):143-148. (147) Rondorf Klym LM, Langemo D. Relationship between body weight, body position, support surface, and tissue interface pressure at the sacrum. Decubitus 1993; 6:22-30. (148) Defloor T. Het effect van de houding en de matras op het ontstaan van drukletsels. Verpleegkunde 1997; 12(3):140-149.


(149) Defloor T. [Less frequent turning intervals and yet less pressure ulcers]. Tijdschr Gerontol Geriatr 2001; 32(4):174-177. (150) Seiler WO, Allen S, Stahelin HB. Influence of the 30 degrees laterally inclined position and the 'super-soft' 3-piece mattress on skin oxygen tension on areas of maximum pressure--implications for pressure sore prevention. Gerontology 1986; 32:158-166. (151) Garber SL, Campion LJ, Krouskop TA. Trochanteric pressure in spinal cord injury. Arch Phys Med Rehabil 1982; 63(11):549-552. (152) Colin D, Abraham P, Preault L, Bregeon C, Saumet JL. Comparison of 90 degrees and 30 degrees laterally inclined positions in the prevention of pressure ulcers using transcutaneous oxygen and carbon dioxide pressures. Adv Wound Care 1996; 9(3):35-38. (153) Defloor T. The effect of position and mattress on interface pressure. Appl Nurs Res 2000; 13(1):2-11. (154) Barbenel JC, Jordan MM, Nichol SM, Clark MO. Incidence of pressure-sores in the Greater Glasgow Health Board area. Lancet 1977; II:548-550. (155) Gebhardt K, Bliss MR. Preventing pressure sores in orthopaedic patients - is prolonged chair nursing detrimental ? Journal of Tissue Viability 1994; 4(2):51-54. (156) Koo TK, Mak AF, Lee YL. Posture effect on seating interface biomechanics: comparison between two seating cushions. Arch Phys Med Rehabil 1996; 77(1):40-47. (157) Defloor T, Grypdonck M. Het belang van zithouding en drukreducerende kussens in het ontstaan van drukletsels. Verpleegkunde 1998; 13(3):185194. (158) Gilsdorf P, Patterson R, Fisher S. Thirty-minute continuous sitting force measurements with different support surfaces in the spinal cord injured and able- bodied. J Rehabil Res Dev 1991; 28:33-38. (159) Van Der Wurff P. Preventie en behandeling van decubitus. T V Z 1989; 43(13):425-428. (160) Park CA. Activity positioning and ischial tuberosity pressure: a pilot study. Am J Occup Ther 1992; 46:904-909. (161) Stinson MD, Porter-Armstrong A, Eakin P. Seat-interface pressure: a pilot study of the relationship to gender, body mass index, and seating position. Arch Phys Med Rehabil 2003; 84(3):405-409.


(162) Maklebust JA, Mondoux L, Sieggreen M. Pressure relief characteristics of various support surfaces used in prevention and treatment of pressure ulcers. J Enterostomal Ther 1986; 13:85-89. (163) Jeneid P. Static and dynamic support systems-pressure differences on the body. In: Kenedi RM, Cowden JM, Scales JT, editors. Bedsore biomechanics. London: Mac millan, 1976: 287-299. (164) Thompson Bishop JY, Mottola CM. Tissue interface pressure and estimated subcutaneous pressures of 11 different pressure-reducing support surfaces. Decubitus 1992; 5:42-6, 48. (165) Bale S, Price P, Rees MS, Harding KG. Pressure area care. Recognizing the feet as being at risk for pressure damage. Br J Nurs 2001; 10:1320, 1322, 1324-1320, 1322, 1326. (166) Gunningberg L, Lindholm C, Carlsson M, Sjoden PO. Reduced incidence of pressure ulcers in patients with hip fractures: a 2-year follow-up of quality indicators. Int J Qual Health Care 2001; 13(5):399-407. (167) Schue RM, Langemo DK. Pressure ulcer prevalence and incidence and a modification of the Braden Scale for a rehabilitation unit. J Wound Ostomy Continence Nurs 1998; 25(1):36-43. (168) Nyquist R, Hawthorn PJ. The prevalence of pressure sores within an area health authority. J Adv Nurs 1987; 12:183-187. (169) Guin P, Hudson A, Gallo J. The efficacy of six heel pressure reducing devices. Decubitus 1991; 4:15-6, 18, 20. (170) Belgische Werkgroep voor Kwaliteitszorg ter Preventie van Decubitus. Decubitus en zijn kwaliteitsindicatoren. Resultaten nationale audit 4 juni 1998 en vergelijking 1995-'96-'97-'98. Brussel: Belgisch Ministerie van Volksgezondheid en Leefmilieu, 1998. (171) Smet IG, Vercauteren MP, De Jongh RF, Vundelinckx GJ, Heylen RJ. Pressure sores as a complication of patient-controlled epidural analgesia after cesarean delivery. Case report. Reg Anesth 1996; 21(4):338-341. (172) Smith I. Pressure sores. Two. Heel aids. Nurs Times 1984; 80(36):35-39. (173) Tymec AC, Pieper B, Vollman K. A comparison of two pressure-relieving devices on the prevention of heel pressure ulcers [see comments]. Adv Wound Care 1997; 10(1):39-44. (174) Pinzur MS, Schumacher D, Reddy N, Osterman H, Havey R, Patwardin A. Preventing heel ulcers: a comparison of prophylactic body-support systems. Arch Phys Med Rehabil 1991; 72(7):508-510. 163 Belgische Richtlijn Decubituspreventie 2004 . Defloor T., Herremans A., Grypdonck, M. et al. Brussel: FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, 2004.

(175) Williams C. Using water-filled gloves for pressure relief on heels. J Wound Care 1993; 7(2):345-348. (176) Haalboom JR, Bakker H. Herziening consensus preventie en behandeling decubitus. Ned Tijdschr Geneeskd 1992; 136:1306-1308. (177) Neander KD, Birkenfeld R. The influence of various support systems for decubitus ulcer prevention on contact pressure and percutaneous oxygen pressure. Intensive Care Nurs 1991; 7:120-127. (178) Jester J, Weaver V. A report of clinical investigation of various tissue support surfaces used for the prevention, early intervention and management of pressure ulcers. Ostomy Wound Manage 1990; 26:39-45. (179) Sloan DF, Brown RD, Larson DL. Evaluation of a simplified water mattress in the prevention and treatment of pressure sores. Plast Reconstr Surg 1977; 60(4):596-601. (180) Wells P, Geden E. Paraplegic body support on convoluted foam, waterbed and standard matresses. Res Nurs Health 1984; 7:127-133. (181) Mayrovitz HN, Regan MB, Larson PB. Effects of rythmically alternating and static support surfaces on skin microvascular perfusion. Wounds 1993; 5(1):47-55. (182) Truwant L. De impact van tijd en druk op de drukreducerende capaciteit van een schuimrubber matras t.h.v. van het sacrum. Niet-gepubliceerde Eindverhandeling K.U.Leuven, 1996. (183) De Keyser G. Vergelijkende studie naar de drukverdeling van 19 drukverminderende materialen. Leuven: Universitaire Ziekenhuizen, 1992. (184) Kemp MG, Kopanke D, Tordecilla L, Fogg L, Shott S, Matthiesen V et al. The role of support surfaces and patient attributes in preventing pressure ulcers in elderly patients. Res Nurs Health 1993; 16:89-96. (185) Conine TA, Daechsel D, Lau MS. The role of alternating air and Silicore overlays in preventing decubitus ulcers. Int J Rehabil Res 1990; 13:57-65. (186) Daechsel D, Conine TA. Special mattresses: effectiveness in preventing decubitus ulcers in chronic neurologic patients. Arch Phys Med Rehabil 1985; 66(4):246-248. (187) Hofman A, Geelkerken RH, Wille J, Hamming JJ, Hermans J, Breslau PJ. Pressure sores and pressure-decreasing mattresses: controlled clinical trial. Lancet 1994; 343:568-571. (188) Bell JC, Matthews SD. Results of a clinical investigation of four pressurereduction replacement mattresses. J ET Nurs 1993; 20:204-210. 164 Belgische Richtlijn Decubituspreventie 2004 . Defloor T., Herremans A., Grypdonck, M. et al. Brussel: FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, 2004.

(189) Ooka M, Kemp MG, McMyn R, Shott S. Evaluation of three types of support surfaces for preventing pressure ulcers in patients in a surgical intensive care unit. Journal of WOCN 1995; 22(6):271-279. (190) Gebhardt KS, Bliss MR, Thomas J. Pressure-relieving supports in an ICU. Journal of Wound Care 1996; 5(3):116-121. (191) Bergstrom N, Bennett MA, Carlson CE, et al. Treatment of pressure ulcers. Clinical Practice Guideline, No. 15. Rockville, MD: Departement of Health and Human Services. Public Health Service, Agency for Health Care Policy and Research. AHCPR Publication No. 95-0652; 1994. (192) Colwell JC. Selecting supporting surfaces. In: Krasner D, Kane D, editors. Chronic wound care. Wayne: Health Mangement Publications, 1997: 276283. (193) Stewart TP. Support systems. In: Parish LC, Witkowski JA, Crissey JT, editors. The decubitus ulcer in clinical practice. Berlin: Springer, 1997: 145168. (194) Maklebust J. An update on horizontal patient support surfaces. Ostomy Wound Manage 1999; 45(1A (Suppl)):71S-77S. (195) Scott SM, Mayhew PA, Harris EA. Pressure ulcer development in the operating room. Nursing implications. AORN J 1992; 56:242-250. (196) Hoshowsky VM, Schramm CA. Intraoperative pressure sore prevention: an analysis of bedding materials. Res Nurs Health 1994; 17(5):333-339. (197) Blaylock B. Measuring tissue interface pressures of two support surfaces used in the operating room. Ostomy Wound Manage 1994; 40:42-48. (198) Burman PM. Using pressure measurements to evaluate different technologies. Decubitus 1993; 6:38-42. (199) Brienza DM, Geyer MJ. Understanding support surface technologies. Adv Skin Wound Care 2000; 13(5):237-244. (200) Collier ME. Pressure-reducing mattresses. Journal of Wound Care 1996; 5(5):207-211. (201) Willems P. Het drukreducerend effect van schuimrubber matrassen. Nietgepubliceerde Eindverhandeling K.U.Leuven, 1995. (202) Bergstrom N. Review: specially designed products to prevent or heal pressure sores are more effective than standard mattresses... commentary on Cullum N, Deeks J, Sheldon TA et al. Beds, mattresses and cushions for pressure sore prevention and treatment. (Cochrane Review, latest version 165 Belgische Richtlijn Decubituspreventie 2004 . Defloor T., Herremans A., Grypdonck, M. et al. Brussel: FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, 2004.

2000). In: Cochrane Library. Oxford: Update Software]. Evidence Based Nursing 2000; 3:54. (203) Gray DG, Smith M. Comparison of a new foam mattress with the standard hospital mattress. J Wound Care 2000; 9(1):29-31. (204) Hampton S. Efficacy and cost-effectiveness of the Thermo contour mattress. Br J Nurs 1999; 8(15):990-996. (205) Fontaine R. Investigating the efficacy of a nonpowered pressure-reducing therapeutic mattress: a retrospective multi-site study. Ostomy Wound Manage 2000; 46(9):34-43. (206) Cullum N, Deeks J, Fletcher A, Long A, Mouneimne H, Sheldon T et al. The prevention and treatment of pressure sores: How effective are pressurerelieving interventions and risk assessment for the prevention and treatment of pressure sores? Effective Health Care 1995; 2(1):1-16. (207) Groen HW, Groenier KH, Schuling J. Comparative study of a foam mattress and a water mattress. J Wound Care 1999; 8(7):333-335. (208) Roegies S. Onderzoek naar het drukreducerend effect van verschillende types visco-elastische oplegmatrassen. Verpleegwetenschap Universiteit Gent, 2001. (209) Chow W, Juvinall R, Cockrell J. Effects and characteristics of cushion covering membranes. In: Kenedi RM, Cowden JM, Scales JT, editors. Bedsore biomechanics. London: MacMillan, 1976: 96-99. (210) Jay R. Pressure and shear : their effects on support surface choice. Ostomy Wound Manage 1995; 41(8):36-44. (211) Nelson EA. Reporting pressure sores [editorial; comment]. Prof Nurse 1997; 12(9):617. (212) Moore E, Rithalia S, Gonsalkorale M. Assessment of the charnwood operating table and hospital trolley mattresses. Journal of Tissue Viability 1992; 2(2):71-72. (213) Moore E, Green K, Rithalia S. A survey of operating table pads and patient trolley mattresses. Journal of Tissue Viability 1992; 2(2):67. (214) Gendron F. "Burns" occurring during lengthy surgical procedures. Journal of Clinical Engineering 1980; 5(1):19-26. (215) Nixon J, McElvenny D, Mason S, Brown J, Bond S. A sequential randomised controlled trial comparing a dry visco-elastic polymer pad and standard operating table mattress in the prevention of post-operative pressure sores. Int J Nurs Stud 1998; 35(4):193-203. 166 Belgische Richtlijn Decubituspreventie 2004 . Defloor T., Herremans A., Grypdonck, M. et al. Brussel: FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, 2004.

(216) Defloor T, De Schuijmer J. An evaluation of four operating table mattresses used for preventing pressure ulcers. EPUAP review 1999; 1(2):42. (217) De Keyser G. A study of the effect of pressure during surgery with a view to the prevention of pressure sores. Utrecht: Hogeschool Utrecht, 2000. (218) Hawkins JE. The effectiveness of pressure-reducing table pads as an intervention to reduce the risk of intraoperatively acquired pressure sores. Mil Med 1997; 162(11):759-761. (219) Ferrell BA, Osterweil D, Christenson P. A randomized trial of low-air-loss beds for treatment of pressure ulcers [published erratum appears in JAMA 1993 Jun 2;269(21):2739] [see comments]. JAMA 1993; 269(4):494-497. (220) Inman KJ, Sibbald WJ, Rutledge FS, Clark BJ. Clinical utility and costeffectiveness of an air suspension bed in the prevention of pressure ulcers [see comments]. JAMA 1993; 269(9):1139-1143. (221) Warner DJ. A clinical comparison of two pressure-reducing surfaces in the management of pressure ulcers. Decubitus 1992; 5(3):52-60, 62. (222) Allman RM, Walker JM, Hart MK, Laprade CA, Noel LB, Smith CR. Airfluidized beds or conventional therapy for pressure sores. A randomized trial. Ann Intern Med 1987; 107:641-648. (223) Munro BH, Brown L, Heitman BB. Pressure ulcers: one bed or another? Geriatr Nurs 1989; 10:190-192. (224) Strauss MJ, Gong J, Gary BD, Kalsbeek WD, Spear S. The cost of home airfluidized therapy for pressure sores. A randomized controlled trial. J Fam Pract 1991; 33:52-59. (225) Economides NG, Skoutakis VA, Carter CA, Smith VH. Evaluation of the effectiveness of two support surfaces following myocutaneous flap surgery. Adv Wound Care 1995; 8(1):49-53. (226) Wille J. Prevention of pressure sores in surgical patients with emphasis on intensive care. Utrecht: Universiteit Utrecht, 1998. (227) Gunningberg L, Lindholm C, Carlsson M, Sjoden PO. Effect of visco-elastic foam mattresses on the development of pressure ulcers in patients with hip fractures. J Wound Care 2000; 9(10):455-460. (228) Maklebust J, Sieggreen M. Pressure ulcers. Guidelines for prevention and nursing management. 2 ed. West Dundee,IL: S-N Publications, 1996. (229) Bain DS, Ferguson-Pell MW, Davies P. An instrument for in-service testing of mattresses. J Tissue Viability 2001; 11(4):161-165. 167 Belgische Richtlijn Decubituspreventie 2004 . Defloor T., Herremans A., Grypdonck, M. et al. Brussel: FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, 2004.

(230) Phillips L. Cost-effective strategy for managing pressure ulcers in critical care: a prospective, non-randomised, cohort study. J Tissue Viability 2000; 10(3 su):2-6. (231) Sprigle S, Chung KC, Brubaker CE. Reduction of sitting pressures with custom contoured cushions. J Rehabil Res Dev 1990; 27:135-140. (232) Garber SL, Krouskop TA, Carter RE. A system for clinically evaluating wheelchair pressure-relief cushions. Am J Occup Ther 1978; 32(9):565-570. (233) Souther S, Carr SD, Vistnes LM. Wheelchair cushions to reduce pressure under bony prominences. Arch Phys Med Rehabil 1974; 55(10):460-464. (234) Vandewalle E. Het drukreducerend effect van rolstoelkussens. Nietgepubliceerde Eindverhandeling K.U.Leuven, 1994. (235) Kahmann LRM. Stand van zaken. Ligondersteuning. 2 ed. Amsterdam: Gemeenschappelijke Medische Dienst, 1991. (236) Defloor T, Grypdonck M. Anti-decubituskussens, drukvermindering of toch niet ? Hospitalia 1997; 41(1):18-24. (237) Shechtman O, Hanson CS, Garrett D, Dunn P. Comparing wheelchair cushions for effectiveness of pressure relief: a pilot study. Occup Ther J Res 2001; 21:29-48. (238) Yuen HK, Garrett D. Comparison of three wheelchair cushions for effectiveness of pressure relief. Am J Occup Ther 2001; 55(4):470-475. (239) Krouskop TA, Williams R, Noble P, Brown J. Inflation pressure effect on performance of air-filled wheelchair cushions. Arch Phys Med Rehabil 1986; 67:126-128. (240) Vermeir I, Defloor T, Grypdonck MH. Verschillende drukmetingen van antidecubitus luchtkussens bij personen in verschillende houdingen. Universiteit Gent, 2003. (241) Staarink HAM. Sitting posture, comfort and pressure; assessing the quality of wheelchair cushions. Delft: Technische Universiteit Delft, 1995. (242) Crewe RA. Problems of rubber ring nursing cushions and a clinical survey of alternative cushions for ill patients. Care Sci Pract 1987; 5:9-11. (243) Bakker H. Herziening consensus decubitus. 1 ed. Utrecht: CBO, 1992. (244) Rosenthal MJ, Felton RM, Hileman DL, Lee M, Friedman M, Navach JH. A wheelchair cushion designed to redistribute sites of sitting pressure. Arch Phys Med Rehabil 1996; 77(3):278-282. 168 Belgische Richtlijn Decubituspreventie 2004 . Defloor T., Herremans A., Grypdonck, M. et al. Brussel: FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, 2004.

(245) Apatsidis DP, Solomonidis SE, Michael SM. Pressure distribution at the seating interface of custom-molded wheelchair seats: effect of various materials. Arch Phys Med Rehabil 2002; 83(8):1151-1156. (246) Bar CA. Evaluation of cushions using dynamic pressure measurement. Prosthet Orthot Int 1991; 15:232-240. (247) Defloor T, Grypdonck MH. Do pressure relief cushions really relieve pressure? West J Nurs Res 2000; 22(3):335-350. (248) Alexander NB, Koester DJ, Grunawalt JA. Chair design affects how older adults rise from a chair. J Am Geriatr Soc 1996; 44(4):356-362. (249) Weishaupt WA. Improvement of seating comfort due to a new wheelchair seating system. Int J Rehabil Res 1987; 10:90-99. (250) Garber SL, Dyerly LR. Wheelchair cushions for persons with spinal cord injury: an update. Am J Occup Ther 1991; 45:550-554. (251) Garber SL, Krouskop TA. Body build and its relationship to pressure distribution in the seated wheelchair patient. Arch Phys Med Rehabil 1982; 63:17-20. (252) Staarink HAM, e.a. Basisboek voorzieningen verplaatsen. Kennisboek rolstoelkussens. Amsterdam: Gemeenschappelijke Medische Dienst, 1993. (253) Staarink HAM, e.a. Voorstellen voor beoordelingscriteria voor rolstoelkussens. Amsterdam: Gemeenschappelijke Medische Dienst, 1993. (254) Sebastian A. Robert Graves (1796-1853). In: Sebastian A, editor. A dictionary of the history of medicine. New York: The Partenon Publishing Group, 2000. (255) Knox DM, Anderson TM, Anderson PS. Effects of different turn intervals on skin of healthy older adults. Adv Wound Care 1994; 7:48-52, 54. (256) De Laat E. De invloed van 30°-zijligging op de hemodynamiek van ICpatiënten na een CABG-operatie. Rijksuniversiteit Utrecht, 1997. (257) Horsley JA, Crane J, Haller KB, Bingle JD. Preventing pressure ulcers. CURN Project. New York: Grune & Stratton, 1981. (258) Anderson KE, Jensen O, Kvorning SA. Decubitus prophylaxis : a prospective trial of the efficiency of alternating-pressure air mattresses and water mattresses. Acta Derm Venereol Stockh 1982; 62:227-230. (259) Bliss MR. Preventing pressure sores in elderly patients: a comparison of seven mattress overlays. Age Ageing 1995; 24(4):297-302. 169 Belgische Richtlijn Decubituspreventie 2004 . Defloor T., Herremans A., Grypdonck, M. et al. Brussel: FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, 2004.

(260) Conine TA, Daechsel D, Lau MS. The role of alternating air and Silicore overlays in preventing decubitus ulcers. Int J Rehabil Res 1990; 13(1):57-65. (261) Stapleton M. Preventing pressure sores--an evaluation of three products. Geriatr Nur (London) 1986; 6:23-25. (262) Russell L, Reynolds TM, Towns A, Worth W, Greenman A, Turner R. Randomized comparison trial of the RIK and the Nimbus 3 mattresses. Br J Nurs 2003; 12(4):254, 256-254, 259. (263)

An RCT to examine the effect of alternating pressure air mattresses and of turning on the incidence of pressure ulcers. Tampere: 7th European Pressure Ulcer Advisory Panel Open Meeting: 2003.

(264) Conine TA, Daechsel D, Lau MS. The role of alternating air and Silicore overlays in preventing decubitus ulcers. Int J Rehabil Res 1990; 13(1):57-65. (265) Exton-Smith AN, Wedgewoof J, Overstall PW, Wallace G. Use of the 'Air wave sytem' to prevent pressure sores in hospital. The Lancet 1982;12881290. (266) Hampton S. Evaluation of the new Cairwave Therapy System in one hospital trust. Br J Nurs 1997; 6(3):167-170. (267) Rithalia SV, Gonsalkorale M. Quantification of pressure relief using interface pressure and tissue perfusion in alternating pressure air mattresses. Arch Phys Med Rehabil 2000; 81(10):1364-1369. (268) Bliss M, McLaren R, Exton-Smith AN. Preventing pressure sores in hospital : controlled trial of a large-celled ripple mattress. Br Med J 1967;(Febr.18):394. (269) Bliss MR, McLaren R, Exton-Smith AN. Mattresses for preventing pressure sores in geriatric patients. Medical Bulletin of the Ministry of Health 1966;(25):238-267. (270) Gebhardt KS, Bliss MR, Winwright PL, Thomas J. Pressure-relieving supports in an ICU. J Wound Care 1996; 5(3):116-121. (271) Evans D, Land L, Geary A. A clinical evaluation of the Nimbus 3 alternating pressure mattress replacement system. J Wound Care 2000; 9(4):181-186. (272) Bliss M, Thomas J. Randomised controlled trials of pressure relieving supports. Journal of Tissue Viability 1992; 2(3):89-95. (273) Pinchcofsky Devin GD, Kaminski MVJ. Correlation of pressure sores and nutritional status. J Am Geriatr Soc 1986; 34:435-440.


(274) Berlowitz DR, Wilking SV. Risk factors for pressure sores. A comparison of cross-sectional and cohort-derived data. J Am Geriatr Soc 1989; 37(11):1043-1050. (275) Bergstrom N, Braden B. A prospective study of pressure sore risk among institutionalized elderly. J Am Geriatr Soc 1992; 40(8):747-758. (276) Thomas DR, Verdery RB, Gardner L, Kant A, Lindsay J. A prospective study of outcome from protein-energy malnutrition in nursing home residents. JPEN J Parenter Enteral Nutr 1991; 15(4):400-404. (277) Thomas DR. The role of nutrition in prevention and healing of pressure ulcers. Clin Geriatr Med 1997; 13(3):497-511. (278) Breslow RA, Hallfrisch J, Guy DG, Crawley B, Goldberg AP. The importance of dietary protein in healing pressure ulcers. J Am Geriatr Soc 1993; 41:357362. (279) Allman RM, Goode PS, Patrick MM, Burst N, Bartolucci AA. Pressure ulcer risk factors among hospitalized patients with activity limitation [see comments]. JAMA 1995; 273(11):865-870. (280) Breslow RA, Bergstrom N. Nutritional prediction of pressure ulcers. J Am Diet Assoc 1994; 94(11):1301-1304. (281) Houniet H, Mathus-Vliegen E. Nutrition in relation to pressure ulcers. EPUAP, editor. 26-9-1999. Amsterdam, 3th European Pressure Ulcers Advisory Panel Open Meeting. (282) Bennett G, Clark M, Schols J, Benati G, Langer G, Jackson P et al. EPUAP GUIDELINES. On the role of nutrition in pressure ulcer prevention and management. EPUAP Review 5[2], 50-63. 2003. (283) Bourdel-Marchasson I, Barateau M, Rondeau V, Dequae-Merchadou L, Salles-Montaudon N, Emeriau JP et al. A multi-center trial of the effects of oral nutritional supplementation in critically ill older inpatients. GAGE Group. Groupe Aquitain Geriatrique d'Evaluation. Nutrition 2000; 16(1):1-5. (284) Bourdel-Marchasson I. Nutritional supplementation in elderly people during the course of catabolic illnesses. J Nutr Health Aging 2000; 4(1):28-30. (285) Mathus-Vliegen EMH. Nutritional status, nutrition, and pressure ulcers. Nutrition in Clinical Practice 2001; 16:286-291. (286) Selvaag E, Bohmer T, Benkestock K. Reduced serum concentrations of riboflavine and ascorbic acid, and blood thiamine pyrophosphate and 171 Belgische Richtlijn Decubituspreventie 2004 . Defloor T., Herremans A., Grypdonck, M. et al. Brussel: FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, 2004.

pyridoxal-5-phosphate in geriatric patients with and without pressure sores. J Nutr Health Aging 2002; 6(1):75-77. (287) Thomas DR. Improving outcome of pressure ulcers with nutritional interventions: a review of the evidence. Nutrition 2001; 17(2):121-125. (288) Houwing RH, Rozendaal M, Wouters-Wesseling W, Beulens JWJ, Buskens E, Haalboom JR. A randomised, double-blind assessment of the effect of nutritional supplementation on the prevention of pressure ulcers in hipfracture patients. Clinical Nutrition 2003; 22(4):401-405. (289) Houwing R, Jonasse Y, Van Asbeck S, Haalboom JRE. Pressure sores are cuased by oxygen free radicals. European Journal of Clinical Investigation 1991;21 II; 58. (290) Buss I, Halfens R. Massage helpt niet. T V Z 1997; 1074(12):346-348. (291) Anthony D. The treatment of decubitus ulcers: a century of misinformation in the textbooks. J Adv Nurs 1996; 24(2):309-316. (292) Bliss MR. Acute pressure area care: Sir James Paget's legacy. Lancet 1992; 339:221-223. (293) Leger J. Protocoles de prévention et de soins d'escarres. Rev Infirm 1987; 37:23-24. (294) Dyson R. Bed sores - the injuries hospital staff inflict on patients. Nurs Mirror 1978; 146(24):30-32. (295) Olson B. Effects of massage for prevention of pressure ulcers. Decubitus 1989; 2(4):32-37. (296) Ek AC. Prevention, treatment and healing of pressure sores in long-term care patients. Scand J Caring Sci 1987; 1:7-13. (297) Bakker H. Consensus-bijeenkomst preventie decubitus. Utrecht: CBO, 1985. (298) Van De Blunt CE. Onderzoek onder ziekenhuispatiënten naar de effectiviteit van wrijven ter preventie van decubitus. Maastricht: Niet Gepubliceerde Eindverhandeling Rijksuniversiteit Limburg Maastricht, 1992. (299) Buss IC, Halfens RJ, Abu-Saad HH. The effectiveness of massage in preventing pressure sores: a literature review. Rehabil Nurs 1997; 22(5):22934, 242. (300) De Meyst H. Het drukreducerend effect van hielbeschermingsmaterialen. Niet-gepubliceerde Eindverhandeling K.U.Leuven, 1992.


(301) Defloor T. Ijsfrictie en föhn : mede-oorzaak van decubitus ? Verpl Gem Zorg 1984; 40(3):135-139. (302) Hanraets M, Willemsteijn B. Een decennium decubitus in Nederland, een samenvatting van ontwikkelingen, overeenkomsten en tegenstrijdigheden. WCS nieuws 1994; 10(1):2-8. (303) Kokate JY, Leland KJ, Held AM, Hansen GL, Kveen GL, Johnson BA et al. Temperature-modulated pressure ulcers: a porcine model. Arch Phys Med Rehabil 1995; 76(7):666-673. (304) Buntinx E, Steylaerts C, Debaillie R, Geys L, Van Loon H. Huidulcera in de eerstelijn. Kruispunten 1995; 1(4):7-11. (305) Meehan M. National pressure ulcer prevalence survey. Adv Wound Care 1994; 7(3):27-30, 34, 36. (306) Bours GJJW, Halfens RJG, Joosten KCMC. Landelijk prevalentie onderzoek decubitus: resultaten vierde jaarlijkse meting 2001. Maastricht: Universiteit Maastricht, Sectie Verplegingswetenschap, 2001. (307) Bours G, Defloor T, Wansink S, Clark M. Summary report on pressure ulcer prevalence data collected in Belgium, Italy, Portugal, Sweden and the United Kingdom over the 14th and 15th of November 2001. EPUAP, 2002. (308) CBO. Conceptrichtlijn t.b.v. richtlijnbijeenkomst Decubitus (tweede herziening). Utrecht: CBO, 2002. (309) Delesie L. De prevalentie en incidentie van decubitus. Verpleegwetenschap Universiteit Gent, 2001. (310) Bouter LM, Van Dongen MCM. Epidemiologisch onderzoek. Opzet en interpretatie. Utrecht: Bohn, Scheltema & Holkema, 1988. (311) Defloor T, Bours G, Schoonhoven L, Clark M. Prevalence and incidence monitoring. Draft EPUAP Statement on prevalence and incidence monitoring. EPUAP Review 2002; 4(1):13-15. (312) Torrance C, Maylor M. Pressure sore survey: Part One. J Wound Care 1999; 8(1):27-30. (313) Bours G, Buss I, Halfens R. Terugdringen decubitus is mogelijk. TVZ 1997;(15/16):463-465. (314) Bours GJ, Halfens RJ, Abu-Saad HH, Grol RT. Prevalence, prevention, and treatment of pressure ulcers: descriptive study in 89 institutions in the Netherlands. Res Nurs Health 2002; 25(2):99-110.


(315) Bours GJ, De Laat E, Halfens RJ, Lubbers M. Prevalence, risk factors and prevention of pressure ulcers in Dutch intensive care units. Results of a cross-sectional survey. Intensive Care Med 2001; 27(10):1599-1605. (316) Berlowitz DR, Brandeis GH, Morris JN, Ash AS, Anderson JJ, Kader B et al. Deriving a risk-adjustment model for pressure ulcer development using the Minimum Data Set. J Am Geriatr Soc 2001; 49(7):866-871. (317) Berlowitz DR, Brandeis GH, Anderson JJ, Ash AS, Kader B, Morris JN et al. Evaluation of a risk-adjustment model for pressure ulcer development using the Minimum Data Set. J Am Geriatr Soc 2001; 49(7):872-876. (318) Bours GJ, Halfens RJ, Berger MP, Huijer Abu-Saad H, Grol RT. Development of a model for case-mix adjustment of pressure ulcer prevalence rates. Med Care 2003; 41(1):45-55. (319) Allman RM. Pressure ulcer prevalence, incidence, risk factors, and impact. Clin Geriatr Med 1997; 13(3):421-436. (320) Van Rijswijk L. Epidemiology. In: Morison MJ, editor. The prevention and treatment of pressure ulcers. Edinburgh: Mosby, 2001: 7-15. (321) European Pressure Ulcer Advisory Panel. Guidelines on treatment of pressure ulcers. EPUAP review 1999; 1(2):31-33. (322) Allcock N, Wharrad H, Nicolson A. Interpretation of pressure-sore prevalence. J Adv Nurs 1994; 20:37-45. (323) Maklebust J. Pressure ulcer staging systems. Adv Wound Care 1995; 8(4):28-11-28-14. (324) Maylor M, Torrance C. Pressure sore survey. Part 2: Nurses' knowledge. J Wound Care 1999; 8(2):49-52. (325) Watkinson C. Inter-rater reliability of risk-assessment scales. Prof Nurse 1996; 11(11):751-756. (326) Pel-Littel RE. Het definiëren en meten van graad 1 decubitus in prevalentieen incidentieonderzoeken. Universitair Medisch Centrum Utrecht, 2000. (327) Deneve B. Niet-wegdrukbare roodheid. Graad 1 decubitus: een beschrijvende studie. Universiteit Gent, 2003. (328) Defloor T, Van den Bossche K, Derre B, Feyaerts S, Grypdonck M. Belgische richtlijnen voor decubituspreventie. Gent: Academia Press, 2002. (329) Frantz RA. Measuring prevalence and incidence of pressure ulcers. Adv Wound Care 1997; 10(1):21-24. 174 Belgische Richtlijn Decubituspreventie 2004 . Defloor T., Herremans A., Grypdonck, M. et al. Brussel: FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, 2004.

(330) Jeter KF, Lutz JB. Skin care in the frail, elderly, dependent, incontinent patient. Adv Wound Care 1996; 9(1):29-34. (331) Schultz A, Bien M, Dumond K, Brown K, Myers A. Etiology and incidence of pressure ulcers in surgical patients. AORN J 1999; 70(3):434, 437-434, 439. (332) Stewart TP, Magnano SJ. Burns or pressure ulcers in the surgical patient? Decubitus 1988; 1:36-40. (333) James HM. Classification and grading of pressure sores. Prof Nurse 1998; 13(10):669-672. (334) Hampton S. Reliability in reporting pressure sore incidence [see comments]. Prof Nurse 1997; 12(9):627-630. (335) Bours GJ, Halfens RJ, Lubbers M, Haalboom JR. The development of a national registration form to measure the prevalence of pressure ulcers in The Netherlands. Ostomy Wound Manage 1999; 45(11):28-8, 40. (336) Defloor T, Bours G, Wansink S, Clark M. Summary report of pressure ulcer prevalence data collected in Belgium on November 14 and 15 2001. EPUAP, 2002. (337) ten Ham PBG, Rijntjes RH. Inleiding tot de epidemiologie. Brussel: Samson Stafleu, 2002. (338)

Risk assessment. A reality too complex to grasp? 01 Sep 29; Le Mans: Fifth European Pressure Ulcer Advisory Panel Open Meeting, 2001.

(339) Defloor T. Decubituspreventie, van literatuurstudie tot een proeve van praktijkonderzoek. Niet-gepubliceerde Eindverhandeling K.U.Leuven, 1983. (340) Halfens RJ, Bours GJ, Bronner CM. The impact of assessing the prevalence of pressure ulcers on the willingness of health care institutions to plan and implement activities to reduce the prevalence. J Adv Nurs 2001; 36(5):617625. (341) Whittington K, Patrick M, Roberts JL. A national study of pressure ulcer prevalence and incidence in acute care hospitals. J Wound Ostomy Continence Nurs 2000; 27(4):209-215. (342) Seaman S, Herbster S, Muglia J, Murray M, Rick C. Simplifying modern wound management for nonprofessional caregivers. Ostomy Wound Manage 2000; 46(8):18-27. (343) Chalian AA, Kagan SH. Backside first in head and neck surgery?: preventing pressure ulcers in extended length surgeries. Head Neck 2001; 23(1):25-28.


(344) Campbell K. Pressure point measures in the operating room. J Enterostomal Ther 1989; 16:119-124. (345) Bridel JE. The peri-operative period and pressure sores. Proceedings of the 3rd European Conference on Advances in Wound Management 1993;16-20. (346) Byers PH, Carta SG, Mayrovitz HN. Pressure ulcer research issues in surgical patients. Adv Skin Wound Care 2000; 13(3):115-121. (347) Peirce SM, Skalak TC, Rieger JM, Macdonald TL, Linden J. Selective A(2A) adenosine receptor activation reduces skin pressure ulcer formation and inflammation. Am J Physiol Heart Circ Physiol 2001; 281(1):H67-H74. (348) Reddy NP. Effects of mechanical stresses on lymph and interstitial fluid flows. In: Bader DL, editor. Pressure sores. Clinical practice and scientific approach. London: MacMillan, 1990: 203-220. (349) Lindan O. Etiology of decubitus ulcers; an experimental study. Arch Phys Med Rehabil 1961; 42:774-783. (350) Dinsdale SM. Decubitus ulcers in swine: light and electron microscopy study of pathogenesis. Arch Phys Med Rehabil 1973; 54(2):51-6 passim. (351) Vermillion C. Operating room acquired pressure ulcers. Decubitus 1990; 3:26-30. (352) Crutchfield DB, Evers MM, Iragi A. Poster abstracts presented at the AMDA 25th Anniversary Symposium, March 21-24, 2002, San Diego, California. Journal of the American Medical Directors Association 2002; 3:A1-22. (353) Defloor T, De Schuijmer JDS. Preventing pressure ulcers: an evaluation of four operating table mattresses. Appl Nurs Res 2000; 13(3):134-141. (354) McEwen DR. Intraoperative positioning of surgical patients. AORN J 1996; 63(6):1059-63,1066-79. (355) Cheney AM. Portrait of practice: a successful approach to preventing heel pressure ulcers after surgery. Decubitus 1993; 6:39-40. (356) Schoonhoven L, Defloor T, Grypdonck MH. Incidence of pressure ulcers due to surgery. J Clin Nurs 2002; 11(4):479-487. (357) Schoonhoven L, Defloor T, van dT, I, Buskens E, Grypdonck MH. Risk indicators for pressure ulcers during surgery. Appl Nurs Res 2002; 15(3):163-173. (358) Redfern S, Jeneid P, Gillingham M, Lunn H. Local pressures with ten types of patient support systems. Lancet 1973; 7824:277-280. 176 Belgische Richtlijn Decubituspreventie 2004 . Defloor T., Herremans A., Grypdonck, M. et al. Brussel: FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, 2004.

(359) Neander KD, Birkenfeld R. Decubitus prophylaxis in the operating theatre. Journal of Tissue Viability 1991; 1(3):71-74. (360) Hoyman K, Gruber N. A case study of interdepartmental cooperation: operating room acquired pressure ulcers. J Nurs Care Qual 1992; Suppl:1217. (361) Defloor T, De Schuijmer JD. Preventing pressure ulcers: an evaluation of four operating-table mattresses. Appl Nurs Res 2000; 13(3):134-141. (362) Aronovitch SA, Utter D, Wilber M. A 7 day comparative, randomized, parallel study to determine the safety and efficacy of the alternating air pad system for prevention of pressure ulcers. D26. 1998. Miami, The 11th Annual Symposium on Advanced Wound Care & 8th Annual Medical Research Forum on Wound Repair. 18-4-1998. (363) Aronovitch SA. A 7 day, pilot, comparative, parallel, single center study to determine the safety and efficacy of the Micropulse System for the prevention of pressure ulcers. 11-1-11/17. 5-3-1998. Atlanta, First Annual OR-Acquired Pressure Ulcer Symposium. 5-3-1998. (364) Russell JA, Lichtenstein SL. Randomized controlled trial to determine the safety and efficacy of a multi-cell pulsating dynamic mattress system in the prevention of pressure ulcers in patients undergoing cardiovascular surgery. Ostomy Wound Manage 2000; 46(2):46-5. (365) Pinzur MS, Schumacher D, Reddy N, Osterman H, Havey R, Patwardin A. Preventing heel ulcers: a comparison of prophylactic body- support systems. Arch Phys Med Rehabil 1991; 72:508-510. (366) Vandenbroele H, T'Siobel G, Geys L, Van Loon H. Decubitus in de thuisverpleging. Het risico en de screening. Brussel: Nationale Federatie van de Wit-Gele Kruisverenigingen, 1994. (367) Bours GJJW, Halfens RJG, Joosten CMC. Landelijke prevalentie onderzoek decubitus. Maastricht: Universiteit Maastricht / Stuurgroep Decubitus, 2000. (368) Goode PS, Allman RM. The prevention and management of pressure ulcers. Med Clin North Am 1989; 73:1511-1524. (369) Curry K, Casady L. The relationship between extended periods of immobility and decubitus ulcer formation in the acutely spinal cord-injured individual. J Neurosci Nurs 1992; 24:185-189. (370) Fuhrer MJ, Garber SL, Rintala DH, Clearman R, Hart KA. Pressure ulcers in community-resident persons with spinal cord injury: prevalence and risk factors. Arch Phys Med Rehabil 1993; 74:1172-1177. 177 Belgische Richtlijn Decubituspreventie 2004 . Defloor T., Herremans A., Grypdonck, M. et al. Brussel: FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, 2004.

(371) Aggarwal A, Sangwan SS, Siwach RC, Batra KM. Gluteus maximus island flap for the repair of sacral pressure sores. Spinal Cord 1996; 34(6):346-350. (372) Brienza DM, Karg PE. Seat cushion optimization: a comparison of interface pressure and tissue stiffness characteristics for spinal cord injured and elderly patients. Arch Phys Med Rehabil 1998; 79(4):388-394. (373) Boettger JE. Effects of a pressure-reduction mattress and staff education on the incidence of nosocomial pressure ulcers. J Wound Ostomy Continence Nurs 1997; 24(1):19-25. (374) Hammond MC, Bozzacco VA, Stiens SA, Buhrer R, Lyman P. Pressure ulcer incidence on a spinal cord injury unit. Adv Wound Care 1994; 7(6):57-60. (375) Ash D. An exploration of the occurrence of pressure ulcers in a British spinal injuries unit. J Clin Nurs 2002; 11:470-478. (376) Celani MG, Spizzichino L, Ricci S, Zampolini M, Franceschini M. Spinal cord injury in Italy: A multicenter retrospective study. Arch Phys Med Rehabil 2001; 82(5):589-596. (377) Garber SL, Rintala DH, Hart KA, Fuhrer MJ. Pressure ulcer risk in spinal cord injury: predictors of ulcer status over 3 years. Arch Phys Med Rehabil 2000; 81(4):465-471. (378) Krause JS, Vines CL, Farley TL, Sniezek J, Coker J. An exploratory study of pressure ulcers after spinal cord injury: relationship to protective behaviors and risk factors. Arch Phys Med Rehabil 2001; 82(1):107-113. (379) Staarink HAM, Van Haaster FAC. Het zitboek. Zithoudingsproblematiek in rolstoelen. Utrecht: De Tijdstroom, 1995. (380) Anderson TP, Andberg MM. Psychosocial factors associated with pressure sores. Arch Phys Med Rehabil 1979; 60(8):341-346. (381) Hobson DA. Comparative effects of posture on pressure and shear at the body- seat interface. J Rehabil Res Dev 1992; 29:21-31. (382) Barczak CA, Barnett RI, Childs EJ, Bosley LM. Fourth national pressure ulcer prevalence survey. Adv Wound Care 1997; 10(4):18-26. (383) Bedi A. A tool to fill the gap. Developing a wound risk assessment chart for children. Prof Nurse 1993; 9:112-120. (384) Cockett A. Paediatric Pressure Sore Risk Assessment. Journal of Tissue Viability 1998; 8(1):30.


(385) Huffines B, Logsdon MC. The Neonatal Skin Risk Assessment Scale for predicting skin breakdown in neonates. Issues Compr Pediatr Nurs 1997; 20(2):103-114. (386) Curley MA, Razmus IS, Roberts KE, Wypij D. Predicting pressure ulcer risk in pediatric patients: the Braden Q Scale. Nurs Res 2003; 52(1):22-33. (387) Solis I, Krouskop T, Trainer N, Marburger R. Supine interface pressure in children. Arch Phys Med Rehabil 1988; 69:524-526. (388) Gershan LA, Esterly NB. Scarring alopecia in neonates as a consequence of hypoxaemia- hypoperfusion. Arch Dis Child 1993; 68(5 Spec No):591-593.


Inhoudstafel De richtlijn werd nagelezen en onderschreven door volgende experts: .................................................................. 2 Voorwoord .............................................................................................................................................................. 3 Inleiding .................................................................................................................................................................. 6 Doel van de richtlijn............................................................................................................................................ 6 Totstandkoming van de richtlijn ..................................................................................................................... 7 Eerste decubitusrichtlijn (2001) .............................................................................................................. 7 Herziening van de Belgische decubitusrichtlijn (2004) .......................................................................... 7 Onafhankelijkheid........................................................................................................................................... 9 Voorlopig karakter van de richtlijn ................................................................................................................. 9 Vorm en hulpmiddelen.................................................................................................................................. 10 Doel............................................................................................................................................................... 10 Inhoud ........................................................................................................................................................... 10 Classificatie-systemen................................................................................................................................... 11 Hoofdstuk 1 Decubitus, probleemstelling............................................................................................................. 13 1.1. De term ‘decubitus’.................................................................................................................................... 13 1.2. Definitie ..................................................................................................................................................... 13 1.3. Voorkomen van decubitus.......................................................................................................................... 14 1.4. Kost ............................................................................................................................................................ 15 1.5. Oorzaken van decubitus ............................................................................................................................. 16 1.5.1. Druk .................................................................................................................................................... 16 1.5.2. Schuifkracht wel en frictie geen oorzaak van decubitus ..................................................................... 17 1.5.3. Druk en schuifkracht ........................................................................................................................... 18 1.5.4. Weefseltolerantie................................................................................................................................. 18 1.5.4.1. Weefseltolerantie voor druk ......................................................................................................... 19 1.5.4.2. Weefseltolerantie voor verandering in zuurstofconcentratie ........................................................ 19 1.6. Indeling van decubitus ............................................................................................................................... 19 1.6.1. Graden................................................................................................................................................. 20 Graad 1: Niet-wegdrukbare roodheid........................................................................................................ 20 Graad 2: Blaar of open blaar ..................................................................................................................... 22 Graad 3: Oppervlakkige decubitus............................................................................................................ 22 Graad 4: Diepe decubitus .......................................................................................................................... 23 1.6.2. Niet alle huidletsels zijn decubitusletsels ............................................................................................ 23 1.6.2.1. Vochtletsels .................................................................................................................................. 23 1.6.2.2. Schaafwonden/brandletsels .......................................................................................................... 25 Hoofdstuk 2 Risicobepaling.................................................................................................................................. 27 2.1. Risicoschalen ............................................................................................................................................. 27 2.1.1. Omschrijving en principe .................................................................................................................... 27 2.1.2. Overzicht schalen ................................................................................................................................ 30 2.1.3. Aanbevelingen .................................................................................................................................... 33 2.2. Vroegtijdig onderkennen van niet-wegdrukbare roodheid......................................................................... 35 2.2.1. Omschrijving....................................................................................................................................... 35 2.2.2 Wetenschappelijke onderbouw. ........................................................................................................... 36 2.2.2.1. Niet-wegdrukbare roodheid.......................................................................................................... 36 2.2.2.2 Wegdrukbare roodheid.................................................................................................................. 38 2.2.3.Aanbevelingen ..................................................................................................................................... 38 Hoofdstuk 3 Uitgangspunten bij de preventie van decubitus................................................................................ 41 3.1. Principes..................................................................................................................................................... 41 3.1.1. Grootte van druk en schuifkracht verminderen ................................................................................... 41 3.1.2. Duur van druk en schuifkracht verminderen ....................................................................................... 42 3.2. Continuïteit bij de preventie van decubitus........................................................................................... 42 3.3. Kanttekeningen bij drukmetingen .............................................................................................................. 43 180 Belgische Richtlijn Decubituspreventie 2004 . Defloor T., Herremans A., Grypdonck, M. et al. Brussel: FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, 2004.

Hoofdstuk 4 Preventieve maatregelen en materialen ............................................................................................ 46 4.1. Vermindering van de grootte van de druk en de schuifkracht.................................................................... 47 4.1.1. Lichaamshoudingen ............................................................................................................................ 47 4.1.1.1. Omschrijving................................................................................................................................ 47 4.1.1.2. Principe ........................................................................................................................................ 47 4.1.1.3. Wetenschappelijke onderbouwing ............................................................................................... 48 4.1.1.4. Aanbevelingen.............................................................................................................................. 49 Liggende houdingen.............................................................................................................................. 49 Zittende houdingen................................................................................................................................ 52 4.1.2. Hielbeschermers/Zwevende hielen...................................................................................................... 54 4.1.2.1. Principe ........................................................................................................................................ 55 4.1.2.2. Wetenschappelijke onderbouwing ............................................................................................... 55 4.1.2.3. Aanbevelingen.............................................................................................................................. 56 4.1.3. Drukreducerende systemen ................................................................................................................. 57 4.1.3.1. Omschrijving................................................................................................................................ 58 4.1.3.2. Principe ........................................................................................................................................ 59 4.1.3.3. Wetenschappelijke onderbouwing ............................................................................................... 59 Foammatras........................................................................................................................................... 59 Watermatras/waterbed........................................................................................................................... 61 Holle-vezelmatrassen ............................................................................................................................ 61 Hoezen .................................................................................................................................................. 61 Operatietafelmatrassen.......................................................................................................................... 62 Dynamische systemen........................................................................................................................... 63 4.1.3.4. Aanbevelingen.............................................................................................................................. 64 4.1.4. Drukreducerende kussens.................................................................................................................... 68 4.1.4.1. Omschrijving................................................................................................................................ 68 4.1.4.2. Principe ........................................................................................................................................ 69 4.1.4.3. Wetenschappelijke onderbouwing ............................................................................................... 69 Luchtkussen .......................................................................................................................................... 69 Foamkussen........................................................................................................................................... 70 Holle-vezelkussen ................................................................................................................................. 70 Waterkussen .......................................................................................................................................... 70 Gelkussen .............................................................................................................................................. 71 Schapenvacht ........................................................................................................................................ 71 4.1.4.4. Aanbevelingen.............................................................................................................................. 71 4.2. Vermindering van de duur van de druk en de schuifkracht........................................................................ 75 4.2.1. Wisselhouding..................................................................................................................................... 75 4.2.1.1. Omschrijving................................................................................................................................ 75 4.2.1.2. Principe ........................................................................................................................................ 76 4.2.1.3. Wetenschappelijke onderbouwing ............................................................................................... 76 4.2.1.4. Aanbevelingen.............................................................................................................................. 77 4.2.1.4.1. Liggend in bed....................................................................................................................... 77 4.2.1.4.2. Zittend in de zetel.................................................................................................................. 78 4.2.2. Alternerende systemen ........................................................................................................................ 80 4.2.2.1. Omschrijving................................................................................................................................ 80 4.2.2.2. Wetenschappelijke onderbouw..................................................................................................... 82 4.2.2.3. Aanbevelingen.............................................................................................................................. 84 4.3. Inefficiënte of schadelijke maatregelen en materialen ............................................................................... 86 4.3.1. Voeding en decubituspreventie ........................................................................................................... 87 4.3.1.1. Wetenschappelijke onderbouwing ............................................................................................... 87 4.3.1.2. Aanbevelingen.............................................................................................................................. 88 4.3.2. Massage............................................................................................................................................... 89 4.3.2.1. Wetenschappelijke onderbouwing ............................................................................................... 89 4.3.2.2. Aanbevelingen.............................................................................................................................. 90 4.3.3. Andere................................................................................................................................................. 91 4.3.3.1. Wetenschappelijke onderbouwing ............................................................................................... 91 181 Belgische Richtlijn Decubituspreventie 2004 . Defloor T., Herremans A., Grypdonck, M. et al. Brussel: FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, 2004.

4.3.3.2. Aanbevelingen.............................................................................................................................. 92 Hoofdstuk 5 Registreren van decubitus ................................................................................................................ 93 5.1. Inleiding ..................................................................................................................................................... 93 5.2. Aanbevelingen ........................................................................................................................................... 95 5.2.1. Prevalentiemetingen............................................................................................................................ 97 5.2.2. Incidentiemetingen............................................................................................................................ 100 5.2.3. Registreren en de zorg bijsturen........................................................................................................ 101 5.2.4. Indicatoren om het decubitusbeleid in kaart te brengen .................................................................... 101 5.2.4.1. Prevalentie-indicatoren............................................................................................................... 102 5.2.4.2. Incidentie-indicatoren................................................................................................................. 104 Werkwijze ............................................................................................................................................... 107 5.3. Besluit ...................................................................................................................................................... 108 Hoofdstuk 6 Bijzondere groepen of diensten ...................................................................................................... 109 6.1. Decubituspreventie in de operatiezaal...................................................................................................... 109 6.1.1. Probleemstelling................................................................................................................................ 109 6.1.2. Decubitus, een verborgen probleem.................................................................................................. 109 6.1.3. Van oorzaak tot preventie ................................................................................................................. 110 6.1.4. Preventieve maatregelen ................................................................................................................... 110 6.2. Thuiszorg ................................................................................................................................................. 116 6.2.1. Basismaatregelen: beperkte tijdsinvestering en geringe kost ............................................................ 118 6.2.1.1. Motiveren ................................................................................................................................... 118 6.2.1.2. Observeren ................................................................................................................................. 118 6.2.1.3. Maatregelen gericht op reductie van grootte van de druk .......................................................... 119 6.2.1.4. Maatregelen gericht op reductie van duur van de druk .............................................................. 120 6.2.2. Aanvullende maatregelen: grotere tijdsinvestering en geringe kost.................................................. 121 6.2.3. Aanvullende maatregelen: beperkte tijdsinvestering en grotere kost ................................................ 122 6.2.4. Weinig efficiënte/schadelijke maatregelen........................................................................................ 123 6.3. Dwarslaesiepatiënten................................................................................................................................ 124 6.3.1. Inleiding ............................................................................................................................................ 124 6.3.2. Specifieke beïnvloedende factoren.................................................................................................... 124 6.3.3. Aanbevelingen .................................................................................................................................. 126 6.3.3.1. Motiveren ................................................................................................................................... 126 6.3.3.2. Maatregelen gericht op reductie van de grootte van de druk...................................................... 127 In lighouding ....................................................................................................................................... 127 In zithouding ....................................................................................................................................... 128 6.3.3.3. Maatregelen gericht op reductie van de duur van de druk.......................................................... 131 In lighouding ....................................................................................................................................... 131 In zithouding ....................................................................................................................................... 132 6.3.4.Besluit ................................................................................................................................................ 132 6.4. Kinderen................................................................................................................................................... 134 Bijlage 1: Overzicht van de aanbevelingen......................................................................................................... 136 Bijlage 2: Uitleg bij de Bradenschaal.................................................................................................................. 142 Bijlage 3: Overzicht van drukherverdelende materialen en methoden................................................................ 146 Verwijzingen....................................................................................................................................................... 151 Inhoudstafel......................................................................................................................................................... 180


Belgische richtlijn. decubituspreventie 2004

Recommend Documents