Beleidsartikelen
BELEIDSARTIKEL 31: ZORGVERZEKERINGEN 31.1 Algemene beleidsdoelstelling Iedere ingezetene van Nederland heeft een zorgverzekering tegen een redelijke prijs, die zo wordt uitgevoerd dat de verzekerde de zorg krijgt die nodig is en de kosten beheersbaar zijn. Nederland heeft een stelsel van sociale en particuliere zorgverzekeringen. De Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) is een sociale verzekering. De AWBZ verzekert de kosten voor langdurige zorg, zoals de verpleging en verzorging voor gehandicapten en ouderen voor iedere ingezetene van Nederland. Voor de kortdurende curatieve zorg kennen we drie soorten verzekeringen: de ziekenfondsverzekering, de publiekrechtelijke ziektekostenverzekeringen voor ambtenaren en de particuliere ziektekostenverzekering. Ruim 60% van de bevolking is verzekerd op grond van de Ziekenfondswet (ZFW), net als de AWBZ een sociale verzekering. In totaal zijn ruim 10 miljoen mensen ziekenfondsverzekerd. Ongeveer 8% van de Nederlanders is verzekerd op grond van een publiekrechtelijke ziektekostenregeling voor ambtenaren en de resterende 32% is particulier verzekerd. De AWBZ en ZFW regelen wie verzekerd is, waar de verzekerde wettelijk recht op heeft (wettelijke zorgaanspraken), welke premies moeten worden betaald, hoe de financiering van de verzekeringen in elkaar zit en hoe de verzekeringen moeten worden uitgevoerd. Over de particuliere zorgverzekeringen heeft de overheid niets te zeggen. De particuliere verzekeraars bepalen zelf de hoogte van de premie en het vergoedingenpakket. Particuliere verzekeraars kennen geen acceptatieplicht: ze hoeven niet iedereen als verzekerde aan te nemen. Wel moeten particuliere verzekeraars wettelijk bepaalde kwetsbare groepen een standaardpakketpolis tegen een maximumpremie aanbieden, op basis van de Wet toegang ziektekostenverzekeringen (WTZ). Naast de verzekeringswetgeving reguleren twee wetten het aanbod van zorg. De Wet ziekenhuisvoorzieningen (WZV) regelt de bouw van en investeringen in intramurale zorginstellingen met een vergunningenstelsel en de Wet tarieven gezondheidszorg (WTG) heeft regels om de budgetten van zorginstellingen, de prijzen van zorgproducten en de (norm)inkomens van vrije beroepsbeoefenaren in de zorg vast te stellen. Het kabinetsbeleid richt zich op de overgang naar een systeem waarin niet het aanbod aan zorg, maar de vraag van verzekerden en patiënten centraal staat. De wetten voor de zorgverzekeringen, voor de tarieven en prijzen en voor de planning en bouw van zorginstellingen worden daarom aangepast of vervangen. Essentieel is dat tijdens deze verandering van aanbod- naar vraagsturing de zorgverzekering goed uitgevoerd blijft. Dit vraagt een dubbele inspanning: de bestaande wetten en regels onderhouden én nieuwe instrumenten ontwikkelen en uitvoeren. Bij deze geleidelijke omvorming moet voortdurend worden gelet op het beheersen van de totale – voor de verzekering benodigde – uitgaven. Premiemaatregelen Het kabinet heeft bij het aantreden voor de zorg een bezuiniging vastgesteld van € 1 miljard aan pakketmaatregelen. Daarnaast zijn extra bezuinigingen noodzakelijk, ondermeer ter facilitering van voorziene extra productie. Op dit beleidsartikel worden in de sfeer van de premie-uitgaven de volgende specifieke maatregelen genomen:
166
Beleidsartikelen
Tabel 31.1: Premiemaatregelen (bedragen x € 1 000 000) Maatregel Premiesubsidies; 10% korting op een aantal subsidies
2004
2005
2006
2007
0,3
Naast de korting op de premiesubsidies wordt het onderzoeksbudget van het CVZ met 30% gekort. Deze taakstelling van € 4,7 miljoen is in afwachting van een verdeelvoorstel van het CVZ geboekt op de aanvullende post (op artikel 99). Waar in de begroting onderzoeken door het CVZ worden genoemd, is uitvoering van die onderzoeken afhankelijk van de invulling van de betreffende taakstelling. De algemene doelstelling op het gebied van zorgverzekeringen is uitgewerkt in drie operationele doelstellingen. Deze doelstellingen hebben achtereenvolgens betrekking op: de verzekering, de betaalbaarheid van de verzekering en de uitvoering ervan. Per doelstelling wordt omschreven welke effecten we nastreven, hoe we die meten en welke instrumenten we inzetten om deze doelstelling te realiseren. Meestal gaat het om het opstellen van wetten en regels. Als instrumenten niet uit de rijksbegroting maar uit premies betaald worden, is dit aangegeven. Aard van de verantwoordelijkheid Voor alle operationele doelstellingen geldt dat de overheid verantwoordelijk is voor een goed functionerend zorgstelsel, dus voor het systeem. De zorgverzekeraars moeten er – via de financiering en zorginkoop – voor zorgen dat hun verzekerden doelmatig en klantgericht toegang hebben tot de zorg. De verantwoordelijkheid voor een kwalitatief goede zorgverlening berust bij de zorginstellingen en beroepsbeoefenaren die direct met de patiënt te maken hebben. 31.2 Operationele beleidsdoelstellingen 31.2.1 Er is een zorgverzekering voor iedere ingezetene van Nederland die, gegeven het wettelijk pakket, tegemoet komt aan de vraag van verzekerden Beleidseffecten De overheid moet de publieke belangen van de zorg veiligstellen, zodat alle ingezetenen toegang hebben tot noodzakelijke zorg van goede kwaliteit, ongeacht hun leeftijd, gezondheidstoestand of inkomenspositie. Hiervoor is in de eerste plaats nodig dat iedereen zich kan verzekeren op een manier die past bij deze uitgangspunten van het beleid. In de tweede plaats moet het Nederlandse verzekeringsstelsel passen binnen de Europese regels. Het streven is dat per 1 januari 2006 alle ingezetenen van Nederland verzekerd zijn voor de curatieve zorg met een standaard zorgverzekering. Deze standaard zorgverzekering is nodig voor een houdbaar stelsel waarin een collectieve verzekering van noodzakelijke zorg duurzaam kan worden gegarandeerd. Het onderscheid tussen de ziekenfondsverzekering, de publiekrechtelijke verzekeringen en de particuliere verzekering vervalt dan. Tot januari 2006 richten we ons ook op een goede uitvoering van de
167
Beleidsartikelen
huidige ziekenfondsverzekering. We zien erop toe dat de particuliere verzekeraars verplicht blijven een standaardpakketpolis aan te bieden, zodat iedere Nederlander zich kan verzekeren tegen ziektekosten. Indicatoren voor de werking van de zorgverzekeringen in de praktijk komen uit het overleg met patiënten- en consumentenorganisaties. Daarnaast geeft de Monitor Verzekerden een indruk of het aantal onvrijwillig onverzekerden toe- of afneemt. De beoogde nieuwe standaard zorgverzekering geeft zorgverzekeraars en zorgaanbieders meer mogelijkheden om te concurreren en om flexibel op de vraag van verzekerden en patiënten in te gaan. De centraal aanbodgestuurde inrichting van de zorg wordt veranderd in een systeem van gereguleerde marktwerking met ruimte om decentraal aan te bieden en in te kopen naar behoefte. De AWBZ heeft per 1 april 2003 de eerste stappen voor deze verandering al gezet. De aanspraken in de AWBZ zijn voortaan gebaseerd op functies en niet meer op producten. Zo heeft een verzekerde bijvoorbeeld recht op verpleging of begeleiding. Het gaat nu om de vraag van de patiënt en niet meer zozeer om het aanbod (voorheen had de verzekerde recht op verpleeghuiszorg of thuiszorg). Het zorgkantoor, de zorginstelling én de verzekerde maken samen uit of de aanspraak verpleging via de thuiszorg, verpleeghuis, verzorgingshuis of via het Persoonsgebonden budget (PGB) wordt geleverd. De volgende stap in 2004 is om de bekostiging hierop aan te passen. Daarmee willen we bereiken dat de bekostiging prikkels geeft voor een goede zorginkoop en zorglevering. Ook bij een gemoderniseerde AWBZ zal de houdbaarheid van de verzekering aandacht vragen. Een randvoorwaarde voor zowel Ziekenfondswet als AWBZ is dat het Nederlandse verzekeringsstelsel in overeenstemming is met het internationale recht. Goede graadmeters hiervoor zijn de uitspraken van het Hof van Justitie in Luxemburg. Instrumenten voor de verwezenlijking van deze doelstelling Premiegerelateerde instrumenten – Het wetsvoorstel voor de standaard zorgverzekering curatieve zorg wordt per 30 juni 2004 aangeboden aan de Tweede Kamer. Er komt een apart wetsvoorstel voor de invoeringswet en een voorstel voor een uitvoeringsregeling in 2005. Zodra de nieuwe zorgverzekering van kracht wordt, worden de WTZ en de Wet Medefinanciering Oververtegenwoordiging Oudere Ziekenfondsverzekerde (Wet MOOZ) afgeschaft. De functie van de huidige bestuursorganen in de topstructuur wordt opnieuw bezien. Deze omvangrijke wetgevingsoperatie staat niet op zichzelf; er zullen ook veel werkzaamheden moeten worden verricht om EU-verordeningen (Europese Unie), internationale verdragen en internationale afrekeningsakkoorden aan te passen. – Het verzekerde pakket wordt met ingang van 2004 beperkt, zoals is afgesproken in het Hoofdlijnenakkoord. De wet- en regelgeving wordt hierop aangepast. – Bij de stelselherziening wordt in beginsel alle op genezing gerichte zorg van de AWBZ overgeheveld naar de standaardverzekering curatieve zorg. In 2004 starten de voorbereidende werkzaamheden hiervoor en worden voorbereidingen getroffen om de wet- en regelgeving aan te passen. – Het groot project Modernisering AWBZ wordt uitgevoerd: de «aanbodgestuurde» instrumenten worden omgezet in vraagsturing. Verder
168
Beleidsartikelen
–
worden functiegerichte aanspraken geïmplementeerd en wordt de eerste stap gezet in de richting van het invoeren van functiegerichte bekostiging (vanaf 1 januari 2004). Internationaal: De standaard zorgverzekering zodanig ontwerpen dat deze past binnen de uitgangspunten van de relevante Europese en internationale regelgeving. De huidige wetgeving aanpassen aan het arrest Müller-Fauré/Van Riet door te omschrijven onder welke voorwaarden (extramurale) zorg in het buitenland vergoed wordt. De EU-regio’s subsidiëren om belemmeringen in het kader van grensoverschrijdende zorg weg te nemen. In 2004 worden bij projecten in de EU-regio’s Rijn-Waal, Maas-Rijn en Gronau informatie, medische kennis en medisch personeel uitgewisseld.
31.2.2 De inzet van instrumenten leidt tot een redelijke prijs van de zorgverzekering Premiemiddelen moeten doelmatig besteed worden om de noodzakelijke zorg ook in de toekomst voor iedereen toegankelijk te houden. Een beheerste kostenontwikkeling is daarom een publiek belang. Deze operationele doelstelling komt in vier onderwerpen tot uitdrukking. In de eerste plaats willen we zorgverzekeraars meer ruimte geven. De zorgverzekeraars moeten daarbij financiële verantwoordelijkheden dragen. Dit bereiken we met de risicodragende financiering van zorgverzekeraars. In de tweede plaats zorgen eigen betalingen ervoor dat verzekerden rechtstreeks meebetalen aan de kosten van de zorg. De prijs van de zorgverzekering bestaat uit de opbrengsten aan premies en eigen betalingen. Om deze te beheersen, wordt in de derde en vierde plaats gestuurd op de prijs van de zorgverlening en op de exploitatie door verzekeraars en zorginstellingen. Er zijn vooral indirecte indicatoren voor het antwoord op de vraag of er nog sprake is van een redelijke prijs van de zorgverzekering. Dit zijn bijvoorbeeld voorstellen om – uit financiële overwegingen – verstrekkingen uit het wettelijk pakket te halen en het aantal afgekeurde CTGbeleidsregels (College Tarieven Gezondheidszorg). Ook de kostenontwikkeling van de zorg in internationaal perspectief geeft een indruk van de doelbereiking. Om de prijsontwikkeling van de zorgverzekering goed te kunnen beoordelen, moet deze altijd samen bezien worden met het oordeel van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) over de kwaliteit van de zorg en het oordeel van het College toezicht zorgverzekeringen (CTZ) over inspanningen van verzekeraars op het gebied van kosten en kwaliteit. a. Risicodragende financiering verzekeraars Beleidseffecten Met de risicodragende financiering stimuleren we zorgverzekeraars om premiemiddelen doelmatig te gebruiken. Objectieve verschillen in kosten tussen ziekenfondsen als gevolg van verschillen in de kenmerken van hun verzekerden, worden in de financiering van de ziekenfondsen zo veel mogelijk geneutraliseerd (risicoverevening). Daardoor kunnen de ziekenfondsen concurreren op doelmatigheid. Dit financieringssysteem is een van de belangrijkste instrumenten voor de overheid om de kosten van de gezondheidszorg te beheersen.
169
Beleidsartikelen
Instrumenten voor de verwezenlijking van deze doelstelling Premiegerelateerde instrumenten – Jaarlijkse verbeteringen in het financieringssysteem, waardoor bestaande correctiemechanismen kunnen verdwijnen en de (beïnvloedbare) risico’s van verzekeraars toenemen. Ook moet de financiering worden aangepast aan veranderingen in kosten van verzekeraars, bijvoorbeeld door tariefswijzigingen bij zorgverleners of de introductie van nieuwe behandelmethoden. Hierbij gaat het met name om het verdeelkenmerk «diagnose-kostengroepen» (DKG’s), dat per 1 januari 2004 ingevoerd zal worden. Bepaalde diagnoses (bijvoorbeeld kanker of nierziekte) wijzen op chronisch dure verzekerden, waarmee verzekeraars worden gecompenseerd door DKG’s. In 2004 onderzoekt de werkgroep Ontwikkeling Verdeelmodel de werking van de risicodragende financiering. In september 2004 brengt de werkgroep dan advies uit over de budgetten voor 2005. – Een belangrijk element bij de nieuwe standaard zorgverzekering is een sluitend systeem van risicoverevening. Het huidige vereveningssysteem voor de ziekenfondsen moet worden verbreed naar de particuliere verzekering. In 2004 doen we onderzoek naar de kostenverschillen tussen verschillende verzekeringswijzen (ziekenfonds of particulier). Vervolgens verwerken we de kostenverschillen zo goed mogelijk in het financieringssysteem van de standaard zorgverzekering. b. Eigen risico Ziekenfondswet en eigen bijdragen AWBZ Beleidseffecten Het beleid is gericht op een systeem van eigen betalingen waardoor verzekerden meer eigen verantwoordelijkheid dragen en onnodig gebruik van zorg wordt beperkt. Instrumenten voor de verwezenlijking van deze doelstelling Premiegerelateerde instrumenten – Invoeren AWBZ-brede eigen bijdrage voor extramurale zorg in 2005. – Invoeren eigen risico in de ziekenfondsverzekering in 2005. In 2004 wordt hiervoor een wetvoorstel aan de Tweede Kamer aangeboden. – Zorgen voor een wettelijke regeling die eigen betalingen voor zorg als gevolg van arbeidsongevallen en beroepsziekten afdekt. c. Prijs zorgverlening Beleidseffecten We streven ernaar dat, gefaseerd vanaf 1 januari 2004, zorgaanbieders in de AWBZ en de curatieve zorg worden betaald op grond van geleverde prestaties. In de AWBZ zijn omschreven functies daarvoor de basis, voor de ziekenhuizen zijn dat de diagnose-behandelcombinaties (DBC’s). Instrumenten voor de verwezenlijking van deze doelstelling Premiegerelateerde instrumenten – Eerste stap naar het invoeren van functiebekostiging in de AWBZ voor extramurale zorg vanaf 1 januari 2004. – Tweede fase van de DBC’s invoeren in de bekostiging van de curatieve zorg in 2004; definitief besluit hierover in het najaar 2003.
170
Beleidsartikelen
–
–
–
De prijzen voor zorg sturen door goed- of afkeuring van beleidsregels van het College Tarieven Gezondheidszorg (CTG) en aanwijzingen aan het CTG. De aangepaste Wet tarieven gezondheidszorg (WTG) invoeren per medio 2004 gericht op: mogelijkheid tot experimenteren, overgaan op prestatiebekostiging en terugdringen van administratieve lasten. Het overeenkomstenstelsel herzien per 1 januari 2004. Hierdoor zijn verzekeraars niet meer verplicht raamovereenkomsten te sluiten met organisaties van zorgaanbieders. De nadruk komt meer te liggen op decentrale overeenkomsten tussen verzekeraars en individuele aanbieders. Ook ontstaat in fasen de mogelijkheid voor verzekeraars om niet langer contracten af te sluiten met alle toegelaten zorginstellingen.
d. Zorgaanbod/exploitatie instellingen Beleidseffecten De kosten in de zorg werden lange tijd beheerst door plafonds te stellen aan de budgetten van instellingen. Hiermee werd ook het aanbod van de zorg gereguleerd (aan banden gelegd). Een negatief aspect hiervan was dat onvoldoende rekening werd gehouden met de stijging van de zorgvraag, waardoor er wachtlijsten ontstonden. Daarom willen we kostenbeheersing nu waar mogelijk realiseren door (gereguleerde) concurrentie. De belangrijkste doelen hierbij zijn: – Een beheerste ontwikkeling van de uitgaven van de zorg verbonden aan de exploitatie van zorginstellingen (in internationaal perspectief). – Opheffen van belemmeringen voor de toetreding van zorginstellingen tot de (gereguleerde) markt. – Reguleren van zorginstellingen die functies vervullen waaraan vanwege de fysieke bereikbaarheid van de zorg een bijzonder belang is verbonden. – De productiecapaciteit van instellingen wordt bepaald door bij de zorgverlening betrokken partijen (instellingen, verzekeraars, consumenten). – Zorginstellingen zijn zo veel mogelijk zelf verantwoordelijk voor huisvestingsbeslissingen en de daarmee gemoeide investeringen. – Zorginstellingen hebben een deugdelijke bestuursstructuur en een transparante bedrijfsvoering. – De markt van zorgverlening wordt uiterlijk per 1 januari 2006 gereguleerd door een marktregulator voor de zorg. Instrumenten voor de verwezenlijking van deze doelstelling Premiegerelateerde instrumenten – Het reeds bij het parlement ingediende voorstel voor de Wet Exploitatie Zorginstellingen (WEZ) herzien. Door die herziening moet het mogelijk worden om per 1 juli 2004 van aanbodsturing gefaseerd over te stappen naar vraaggerichte sturing. Tegelijkertijd worden de Wet ziekenhuisvoorzieningen (WZV) en de Tijdelijke Verstrekkingenwet maatschappelijke dienstverlening (TVWMD) ingetrokken. Ook vervallen op dat moment de bepalingen in de Ziekenfondswet en de AWBZ over de toelating van instellingen. – Het nieuwe wetsvoorstel WEZ geeft straks een wettelijke basis om eisen te stellen aan de bestuursstructuur en ordelijke bedrijfsvoering van zorginstellingen. Hiermee worden de aanbevelingen van de commissie-Meurs over goed besturen (good governance) van zorginstellingen wettelijk verankerd.
171
Beleidsartikelen
–
Per deelmarkt wordt bepaald of en in hoeverre de aanbodsturing wordt losgelaten. Voor elke deelmarkt worden de onvolkomenheden vastgesteld en wordt bekeken welke instrumenten nodig zijn om die weg te nemen. Het behartigen van de publieke belangen van kwaliteit, doelmatigheid en toegankelijkheid staat hierbij voorop. In 2003 zijn de eerste stappen gezet om een marktregulator in te stellen. Deze zorgautoriteit moet onder andere instrumenten ontwikkelen en toepassen die aanzetten tot efficiënt gedrag en de marktverhoudingen in de zorg bevorderen. Daartoe wordt een passend instrumentarium ontwikkeld voor die sectoren die (nog) niet aan de markt kunnen worden overgelaten. In 2004 start de opbouw van de zorgautoriteit. Na wetswijziging zal het CTG in de nieuwe zorgautoriteit opgaan. Het streven is om de zorgautoriteit op zijn beurt in 2008 op te laten gaan in een zorgkamer bij de NMa.
31.2.3 De zorgverzekering wordt goed uitgevoerd Toegelaten zorgverzekeraars voeren de zorgverzekeringen uit. Zij zorgen ervoor dat de Ziekenfondswet en de AWBZ rechtmatig worden uitgevoerd. De Ziekenfondswet wordt uitgevoerd door de ziekenfondsen en de AWBZ wordt uitgevoerd door regionale zorgkantoren. Deze zorgverzekeraars moeten zich verantwoorden over het naleven van de acceptatieplicht en het sluiten van overeenkomsten met aanbieders en zorginstellingen. Ook moeten zij de verzekerden goed voorlichten. Wij streven ernaar dat al deze aspecten goed worden uitgevoerd. Een belangrijke rol hierbij hebben de zelfstandige bestuursorganen in de zorg, zoals het College voor zorgverzekeringen en het College van toezicht op de zorgverzekeringen. Het oordeel van dit laatste college over de uitvoering door de zorgverzekeraars is de belangrijkste indicator voor het bereiken van deze doelstelling. a. Uitvoering ziekenfondswet en AWBZ Beleidseffecten We streven ernaar dat de zorgverzekeraars de Ziekenfondswet en de AWBZ rechtmatig en doelmatig uitvoeren, met zo gering mogelijke administratieve lasten. Jaarlijks brengt het CTZ hierover een oordeel uit. De speerpunten voor de uitvoering van de Ziekenfondswet in de komende jaren zijn: – Ziekenfondsen worden op hun prestaties beoordeeld. – De administratieve lasten voor verzekeraars worden beperkt door efficiënte informatie-uitwisseling en verantwoording. De speerpunten voor de uitvoering van de AWBZ in de komende jaren zijn: – In 2004 vindt de uitvoering plaats volgens de taakomschrijving van zorgkantoren in het convenant Taken en beheerskosten zorgkantoren. Jaarlijks beoordeelt het CVZ (College voor zorgverzekeringen) de uitvoering van het convenant aan de hand van indicatoren in de verantwoordingsverslagen; bijvoorbeeld de tijd die verstrijkt tussen aanvang zorg en vaststellen en inning van de eigen bijdrage, aantallen klachten en duur afhandeling en de aantallen wachtenden met en zonder overbruggingszorg. – Zorgkantoren beschikken over de vereiste zorgregistraties en (financiële) bedrijfsadministraties. – De verantwoording over de AWBZ-uitvoering is in 2004 (over verslagjaar 2003) gemoderniseerd. – Zorgkantoren worden via een systeem van bedrijfsvergelijking (benchmarking) geprikkeld om de AWBZ doelmatig uit te voeren. Het
172
Beleidsartikelen
CVZ stelt een algemene (geanonimiseerde) rapportage op waarin opvallende resultaten worden belicht. Instrumenten voor de verwezenlijking van deze doelstelling Premiegerelateerde instrumenten – In 2004 worden, samen met CVZ en CTZ, prestatie-indicatoren voor ziekenfondsen opgesteld, zodat prestaties van ziekenfondsen in kaart kunnen worden gebracht en beoordeeld. Het doel is ziekenfondsen daarmee op een daadkrachtige manier te prikkelen om doelmatig met het premiegeld om te gaan. – In 2003 is de papieren berichtgeving van de werkgever naar het ziekenfonds vervangen door elektronisch aanleveren door de Uitvoering Werknemersverzekeringen (UWV). In 2004 en 2005 worden andere mogelijkheden hiervan (van dit zogeheten RINIS-concept (RouteringsInstituut (Inter)Nationale Informatie Stromen)) onderzocht en toegepast. De belasting door het berichtenverkeer wordt ook minder doordat de belastingdienst voortaan de procentuele premie Ziekenfondswet int. – Basis voor de uitvoering van de AWBZ is het convenant over de taken en beheerskosten van zorgkantoren dat VWS, CVZ en Zorgverzekeraars Nederland (ZN) met elkaar hebben gesloten. Het convenant bevat afspraken over de opbouw van zorgregistraties en bedrijfsadministraties. Dit is belangrijk omdat zorgkantoren tot op het niveau van de verzekerde informatie over geïndiceerde en geleverde zorg moeten kunnen uitwisselen met regionale indicatieorganen en zorgaanbieders. De invoering van een AWBZ-breed zorgregistratiesysteem (AZR) maakt het mogelijk elektronisch gegevens uit te wisselen. Tegelijkertijd worden de bedrijfsadministraties en de verantwoording en verslaggeving van zorgkantoren hierop voorbereid. Zorgkantoren kunnen zo in 2004 op vernieuwde wijze de uitvoering van hun taken verantwoorden. Deze verslagen zijn voor het CTZ de basis om het functioneren van de zorgkantoren te beoordelen. Uitgangspunt is de taakomschrijving uit het convenant. – Het CVZ voert een bedrijfsvergelijking (benchmarkonderzoek) uit bij zorgkantoren. Dit moet aanknopingspunten opleveren om de bedrijfsvoering te verbeteren. Dit benchmarkonderzoek onder zorgkantoren vindt in 2004 plaats. b. Fraudebestrijding Beleidseffecten De fraude in het verzekeringsstelsel wordt bestreden. Indicatoren hiervoor zijn: de uitvoeringsverslagen van ziekenfondsen waarin zij hun misbruik en oneigenlijk gebruik van regelingen en fraudebeleid verantwoorden, het oordeel van het CTZ over de uitvoering door de ziekenfondsen, advisering door CVZ over zorgpas- en declaratiefraude, en eventueel verder onderzoek op het gebied van fraude. Instrumenten voor het verwezenlijken van deze doelstelling Premiegerelateerde instrumenten Het nieuwe fraudebeleid kent drie actielijnen: meer controle, betere verantwoording en toetsing vooraf van nieuwe maatregelen. Er komen betere controle en sancties bij declaratiemisbruik door zorgverleners. Deze actielijnen zijn uitgewerkt in het wetsvoorstel tot wijziging van de WTG, dat de Tweede Kamer in 2003 ontvangt en dat medio 2004 in
173
Beleidsartikelen
werking moet treden. Verder investeren we in controleerbare systemen (ICT, zorgpas, vermindering bureaucratie). De tweede actielijn bevat maatregelen als het invoeren van een identificatieverplichting in de ZFW en de AWBZ, maatregelen om fraude met declaraties van verzekerden tegen te gaan, maatregelen in het elektronische berichtenverkeer om de administratieve processen te ondersteunen en de invoering van het sofi-nummer in de WTZ. Het streven is in oktober 2003 een wetsvoorstel bij de Tweede Kamer in te dienen dat deze tweede actielijn uitwerkt. Dit wetsvoorstel moet op 1 april 2004 ingaan. De derde actielijn is dat nieuwe maatregelen vóór invoering getoetst worden op de mogelijkheden van toezicht en handhaving. Dit doen we door CTG en CTZ vooraf om een uitvoeringstoets te vragen. c. Uitvoering eigen risico en eigen bijdragen Beleidseffecten We streven naar een zorgvuldige uitvoering van de huidige eigenbijdrageregeling in de AWBZ en het nieuwe eigen risico in de Ziekenfondswet. Een goede indicator hiervoor zijn de resultaten van de kernmonitor die het CVZ halfjaarlijks uitbrengt over de uitvoering van de eigenbijdrageregeling in de thuiszorg. De rapportages van het Centraal Administratie Kantoor (CAK) zijn een belangrijke gegevensbron voor deze monitor; het CAK voert deze regeling immers uit. Instrumenten voor de verwezenlijking van deze doelstelling Premiegerelateerde instrumenten – Aanbevelingen van het CVZ aan de uitvoerders voor een correcte en klantgerichte uitvoering van de eigenbijdrageregeling thuiszorg. – Bijsturen in een vroeg stadium aan de hand van de resultaten van de kernmonitor. d. Toezicht uitvoering verzekeringen Beleidseffecten Het streven is om in 2005 één totaaloordeel te geven over de rechtmatige en doelmatige uitvoering van de Ziekenfondswet, de AWBZ en de WTZ. Dit gebeurt op basis van de uitkomsten van het toezicht van het CTZ en de verantwoordingen van de zelfstandige bestuursorganen in de zorg. Instrumenten voor de verwezenlijking van deze doelstelling Premiegerelateerde instrumenten Het toezicht is opgebouwd uit verschillende onderdelen. Het CTZ is de toezichthouder op de ziekenfondsen en de zorgkantoren en brengt jaarlijks een rapport uit over de uitvoering van de Ziekenfondswet en de AWBZ. De Stichting uitvoering omslagregelingen (Suo) beoordeelt de uitvoering van de WTZ. Het ministerie van VWS geeft zelf jaarlijks een oordeel over de manier waarop de bestuursorganen in de topstructuur (CVZ, CTZ, CTG, College bouw ziekenhuisvoorzieningen (CBZ), College sanering ziekenhuisvoorzieningen (CSZ) en de Suo) hun taken uitvoeren. Ten slotte beoordeelt VWS ieder jaar de financiële verslagen over het Fonds van de Ziekenfondsverzekering (Algemene Kas) en het Algemeen Fonds Bijzondere Ziektekosten. In 2004 bezien we hoe deze deeloordelen tot een totaaloordeel over de uitvoering kunnen leiden.
174
Beleidsartikelen
De beheerskosten van de bestuursorganen in de topstructuur zijn gebudgetteerd. Evenals voor VWS en gesubsidieerde instellingen geldt, zullen ook de uitgaven van deze zbo’s worden beperkt. 31.3 Budgettaire gevolgen van beleid Begrotingsuitgaven (bedragen x € 1 000) 2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
Verplichtingen
1 417
1 440
1 448
0
0
0
0
Uitgaven
1 356
1 320
1 448
0
0
0
0
Programma-uitgaven
1 356
1 320
1 448
0
0
0
0
Stelselherziening
1 356
1 320
1 448
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
Ontvangsten
Begrotingsflexibiliteit (bedragen x € 1 000)
1. Totaal geraamde kasuitgaven 2. Waarvan apparaatsuitgaven 3. Dus programma-uitgaven Waarvan op 1 januari 2004 4. Juridisch verplicht 5. Complementair noodzakelijk 6. Bestuurlijk gebonden 7. Beleidsmatig gereserveerd 8. Beleidsmatig nog niet ingevuld 9. Totaal
19% 58% 0% 17% 6% 100%
2004
2005
2006
2007
2008
1 448 0 1 448
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
277 840 0 250 81 1 448
0% 0% 0% 0% 0% 0%
0 0 0 0 0 0
0% 0% 0% 0% 0% 0%
0 0 0 0 0 0
0% 0% 0% 0% 0% 0%
0 0 0 0 0 0
0% 0% 0% 0% 0% 0%
0 0 0 0 0 0
De juridische verplichtingen betreffen voornamelijk subsidies aan Euregio en uitgaven in verband met een wettelijke verplichte evaluatie ZBO’s. Noodzakelijke uitgaven ten behoeve van kostenbeheersing in de budgettering van verzekeraars en ten behoeve van communicatie stelselherziening zijn opgenomen als complementair noodzakelijk. Premie-uitgaven (bedragen x € 1 000 000)
Beheerskosten verzekeraars en uitvoeringsorganen Beheerskosten ZBO’s topstructuur zorgsector Diversen (premie) Groeiruimte beheer zorgverzekeringen Totaal Procentuele mutatie
2003
2004
2005
2006
2007
2008
1 130,2 62,9 39,7 14,7 1 247,5
1 131,2 62,9 39,4 25,6 1 259,1 0,9
1 131,2 62,9 39,7 42,1 1 275,9 1,3
1 131,2 62,9 39,7 53,4 1 287,2 0,9
1 131,2 62,9 39,7 64,8 1 298,6 0,9
1 131,2 62,9 39,7 64,8 1 298,6
In de bovenstaande tabel zijn de ramingen opgenomen voor de premieuitgaven voor de verschillende sectoren. In deze ramingen zijn de budgettaire consequenties van de besluitvorming rond de Voorjaarsbrief Zorg 2003 en het Hoofdlijnenakkoord
175
Beleidsartikelen
verwerkt. Onderaan de tabel is de gereserveerde groeiruimte afzonderlijk weergegeven. Voor een toelichting op de verdeling van deze middelen over de verschillende zorgsectoren wordt verwezen naar de bijlage FBZ. Bij de interpretatie van de uitgavenontwikkeling dient bedacht te worden, dat voor 2003 de loon- en prijsontwikkeling al verwerkt is, terwijl voor 2004 en latere jaren de loon- en prijsontwikkeling nog moet worden toegevoegd. 31.4 VBTB-paragraaf Dit is het eerste jaar dat het beleidsartikel Zorgverzekeringen in de begroting is opgenomen. Bij het formuleren van de operationele doelstellingen bleek het niet goed mogelijk om een expliciete tijdshorizon op te nemen. De doelstellingen zijn er immers op gericht de zorgverzekeringen permanent te bewaken op de aspecten: toegang en inhoud, betaalbaarheid en uitvoering. De voornaamste indicatoren die nu zijn benoemd zijn de signalen uit overleg met patiënten- en consumentenorganisaties, de verzekerdenmonitor, de uitspraken van het Hof van Justitie, de kostenontwikkeling in internationaal perspectief en het oordeel van het CTZ over de kwaliteit van de uitvoering. We achten het mogelijk dat deze indicatoren ons binnen een paar jaar (eindperspectief voor 2006) voldoende inzicht geven om reële streefwaarden voor de doelstellingen te kunnen stellen. In 2004 willen we bezien of we de indicatoren kunnen uitbreiden zodat een breder beeld van het beleidsartikel ontstaat. Tabel 31.2: Overzicht voorgenomen evaluaties Onderwerp Evaluatie model risicodragende financiering verzekeraars Zelf-evaluatie toezicht op de sociale ziektekostenverzekeringen Wettelijke evaluatie zbo’s in de topstructuur zorgstelsel
Geplande uitvoering 01/03/04–01/09/04 01/07/04–01/01/05 01/02/04–01/01/05
Buiten VWS zijn er de reguliere toezichtonderzoeken van het CTZ. Ook andere zbo’s evalueren specifieke onderdelen van het beleidsartikel.
176
