FORM A-2 Rangkap 3 Bangunan Umum/Rumah Tinggal
NO.FORMULIR:…………../F/KB/………./………… TANGGAL : …../……………/…../……………
PERMOHONAN IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN
NOMOR : 1. 2. 3. 4. 5. 6.
/PIMB/
NOMOR KTP NAMA PEMILIK / KUASA*) ALAMAT PEMILIK / KUASA & TELEPON JENIS BANGUNAN PERUNTUKAN LOKASI BANGUNAN
7. SIFAT BANGUNAN
/ : : : : : : :
8. 9. 10. 11. 12. 13.
LUAS LANTAI DASAR BANGUNAN DAN KDB : LUAS LANTAI BANGUNAN DAN KLB : JUMLAH LAPIS LANTAI : JUMLAH UNIT / BLOK BANGUNAN : LUAS KAPLING : KELENGKAPAN ADMINISTRASI (FOTOCOPY 3 RANGKAP ) a. KTP : b. Sertifikat(Hinterland) : c. Fatwa Planologi : d. PL (Khusus Pulau Batam) : e. Surat Perjanjian(Khusus Pulau Batam) : f. Surat Keputusan (Khusus Pulau Batam) : g. U.W.T.O (Khusus Pulau Batam) : h. S.I.B.P*) : i. Akte Notaris / PT : 14. KELENGKAPAN TEKNIS ( FOTOKOPI 3 RANGKAP ) a. Rencana Tapak : b. Denah, tampak, potongan : c. Detail : d. Penelitian Tanah : e. Perhitungan / Gambar Struktur : f. Instalasi air minum, air kotor, air pembuangan : g. Instalasi Listrik : h. Sistem Pembuangan Air Limbah/Sampah : i. Sistem Perlindungan Kebakaran : j. Rencana Jalan, Saluran, Penghijauan : k. Spesifikasi Teknik : l. Dokumen Amdal (Bagi yang terkena kewajiban) : m. Parkir Kendaraan :
BATAM
WIL. PENG WIL. PENG BARU/PERBAIKAN/ PENAMBAHAN/PEMUTIHAN M2 DAN % M2 DAN % LANTAI UNIT/BLOK M2 Ada / Tidak Ada Ada / Tidak Ada Ada / Tidak Ada Ada / Tidak Ada Ada / Tidak Ada Ada / Tidak Ada Ada / Tidak Ada Ada / Tidak Ada Ada / Tidak Ada Ada / Tidak Ada Ada / Tidak Ada Ada / Tidak Ada Ada / Tidak Ada Ada / Tidak Ada Ada / Tidak Ada Ada / Tidak Ada Ada / Tidak Ada Ada / Tidak Ada Ada / Tidak Ada Ada / Tidak Ada Ada / Tidak Ada Ada / Tidak Ada
15. Jangka Waktu Pelaksanaan Pembangunan ……………………………. Hari Kalender sejak diterbitkannya IMB dan apabila tidak selesai pada waktunya / terlambat kami bersedia menerima sanksi berupa pencabutan secara sepihak IMBnya SPIMB CATATAN PEMERIKSAAN
KELENGKAPAN DOKUMEN
PIMB diterima tanggal : Yang menyerahkan :
PEMILIK
Lengkap / Tidak Lengkap Kekurangan : Materai Rp. 6.000
....................................................... Nama & TDT Yang menerima ....................................................... Nama & TDT *)SIBP yang dikeluarkan oleh Pemko Batam
(....................................................) Nama TDT, Cap Perusahaan
BERITA ACARA PERSETUJUAN TETANGGA DEPAN, SAMPING KIRI, SAMPING KANAN DAN TETANGGA BAGIAN BELAKANG Pada hari ini, ………………….. Tanggal…........………………….Bulan………………......…..Tahun Dua Ribu ……………………..... ( …….-…..-20..….) kami yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Pekerjaan Alamat No. KTP
: ……………………………………………………………………………….. : ……………………………………………………………………………….. : ……………………………………………………………………………….. : ………………………………………………………………………………..
Dengan ini menyatakan bahwa kami selaku pemilik bangunan …………........……….....…...............… yang berlokasi di ……………………………………..........………………........................…………… Wilayah Pengembangan ………………………………............……… telah mendapat persetujuan dari tetangga antara lain: 1. TETANGGA DEPAN Nama : ……………………………………………………………………………….. Pekerjaan : ……………………………………………………………………………….. Alamat : ……………………………………………………………………………….. No. KTP : ……………………………………………………………………………….. 2. TETANGGA SAMPING KANAN Nama : ……………………………………………………………………………….. Pekerjaan : ……………………………………………………………………………….. Alamat : ……………………………………………………………………………….. No. KTP : ……………………………………………………………………………….. 3. TETANGGA SAMPING KIRI Nama : ……………………………………………………………………………….. Pekerjaan : ……………………………………………………………………………….. Alamat : ……………………………………………………………………………….. No. KTP : ……………………………………………………………………………….. 4. TETANGGA BAGIAN BELAKANG Nama : ……………………………………………………………………………….. Pekerjaan : ……………………………………………………………………………….. Alamat : ……………………………………………………………………………….. No. KTP : ……………………………………………………………………………….. Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Yang Menyetujui : 1. Tetangga Depan
2. Tetangga Samping Kanan
(………..………………….......…)
(….............…………………………)
3. Tetangga Samping Kiri
4.Tetangga Bagian Belakang
(……...……………………......…)
(….............…………………………) YANG MENYATAKAN
Materai Rp. 6.000,-‐ (………………………..) Pemilik Bangunan
SURAT PERNYATAAN KEMAMPUAN PERHITUNGAN STRUKTUR Pada hari………………………Tanggal…………………Bulan………………Tahun Dua Ribu ................... Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Pekerjaan No. KTP Alamat
: : : :
.......................................................................................... .......................................................................................... .......................................................................................... .......................................................................................... ..........................................................................................
: :
.......................................................................................... .......................................................................................... ..........................................................................................
Dengan ini menyatakan: Nama Bangunan Lokasi Bangunan
Berdasarkan perhitungan Struktur yang saya lampirkan, yang dihitung oleh Sdr: …………………………………………... SIBP No. : ……………………..……..… telah mampu untuk peningkatan bangunan konstruksi dari ……………………… lantai ke ……………………………….. lantai, jika terjadi kegagalan konstruksi di kemudian hari adalah tanggung jawab saya. Demikian surat pernyataan perhitungan kemampuan struktur saya buat dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Yang Membuat Pernyataan Pemilik Bangunan Materai Rp. 6.000,-‐
(...............................................)
SURAT KUASA Pada hari ini ………...... Tanggal ………………….. Bulan……………………Tahun 20. Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama No. KTP Jabatan Alamat
: : : :
……………………………………………………. ……………………………………………………. ……………………………………………………. ……………………………………………………. …………………………………………………….
: : : :
……………………………………………………. ……………………………………………………. ……………………………………………………. ……………………………………………………. …………………………………………………….
Dalam hal ini disebut pihak Pertama Dengan ini memberi kuasa kepada : Nama No. KTP Jabatan Alamat Dalam hal ini disebut pihak Kedua Pihak Pertama memberikan kuasa kepada pihak Kedua untuk mengurus Izin Mendirikan Bangunan (IMB) pada Badan Penanaman Modal Kota Batam. Atas sebidang tanah seluas : ……………………………………………………. Untuk bangunan : ……………………………………………………. Berlokasi di : ……………………………………………………. ……………………………………………………. Demikian surat kuasa ini dibuat untuk digunakan sebagaimana perlunya. Pemberi kuasa,
Penerima Kuasa,
(…………………………………)
(…………………………………)
Materai 6000
KOP SURAT PERUSAHAAN SURAT PERNYATAAN NOMOR : …………………………. Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Jabatan Alamat Nomor KTP.
: : : :
…………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa semua dokumen yang kami ajukan untuk melengkapi sebagai persyaratan pengurusan izin Mendirikan Bangunan (IMB) sesuai dengan Peraturan Daerah Nomor 2 Tahun 2011 tentang Bangunan Gedung dan Peraturan Daerah Nomor 4 Tahun 2011 tentang Retribusi Izin Mendirikan Bangunan, Kami menyatakan benar sesuai dengan aslinya antara lain : 1. Kartu Tanda Penduduk (KTP) 2. Penetapan Lokasi (PL) 3. Fatwa Planologi 4. Surat Keputusan (SKEP) 5. Surat Perjanjian (SPJ) 6. Faktor UWTO 7. Surat Izin Bekerja Perencana (SIBP) 8. Akta Jual Beli 9. Akta Notaris Pendirian Perusahaan 10. Sertifikat dari Badan Pertahanan Nasional (BPN) / Rekom HPL. 11. Dokumen Lingkungan 12. Amdal Lalu Lintas (Amdal Lalin) 13. Persyaratan-persyaratan lain yang dibutuhkan. Demikian Pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya, apabila dokumen yang kami lampirkan tidak benar atau diragukan keabsahannya, maka kami bersedia menerima sanksi sesuai dengan peraturan dan perundang-undangan yang berlaku.
HORMAT KAMI, Materai Rp. 6.000,-‐
(……………………………………)
KOP SURAT PERUSAHAAN SURAT PERNYATAAN NOMOR : …………………………. Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Jabatan Alamat Nomor KTP.
: : : :
…………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa semua dokumen yang kami ajukan untuk melengkapi sebagai persyaratan pengurusan izin Mendirikan Bangunan (IMB) sesuai dengan Peraturan Daerah Nomor 2 Tahun 2011 tentang Bangunan Gedung dan Peraturan Daerah Nomor 4 Tahun 2011 tentang Retribusi Izin Mendirikan Bangunan, Kami menyatakan benar sesuai dengan aslinya antara lain : 1. Kartu Tanda Penduduk (KTP) 2. Penetapan Lokasi (PL) 3. Fatwa Planologi 4. Surat Keputusan (SKEP) 5. Surat Perjanjian (SPJ) 6. Faktor UWTO 7. Surat Izin Bekerja Perencana (SIBP) 8. Akta Jual Beli 9. Akta Notaris Pendirian Perusahaan 10. Sertifikat dari Badan Pertahanan Nasional (BPN) / Rekom HPL. 11. Persyaratan-persyaratan lain yang dibutuhkan. Demikian Pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya, apabila dokumen yang kami lampirkan tidak benar atau diragukan keabsahannya, maka kami bersedia menerima sanksi sesuai dengan peraturan dan perundang-undangan yang berlaku.
HORMAT KAMI, Materai Rp. 6.000,-‐
(……………………………………)
