Basisverzekering Uitgebreid Polisvoorwaarden. Inhoudsopgave. Clausule Terrorisme. 1 Begripsomschrijvingen. Artikel 1 Begripsomschrijvingen

Basisverzekering Uitgebreid 2011

Polisvoorwaarden

Inhoudsopgave Clausule Terrorisme 1 Begripsomschrijvingen Artikel 1 Begripsomschrijvingen 2 Grondslag van de verzekering 3 Prestatiewijze en dekking 4 Premie 5 Verplicht eigen risico 6 Vrijwillig gekozen eigen risico 7 Algemeen 8 Verplichtingen van de verzekeringnemer/verzekerde 9 Regres 10 Fraude 11 Onrechtmatige inschrijving 12 Premiebetaling en schorsing 13 Declaraties en schorsing 14 Kennisgeving relevante gebeurtenissen 15 Herziening van premie of voorwaarden 16 Begin en einde van de verzekering 17 Geschillen 18 Geneeskundige zorg Audiologische zorg Buitenland Dialyse Dyslexiezorg Erfelijkheidsonderzoek en – advisering Farmaceutische zorg GGZ – Eerstelijns psychologische zorg GGZ – Specialistische GGZ Huisarts Hulpmiddelenzorg Mechanische beademing Medisch-specialistische zorg Mondzorg Oncologische zorg bij kinderen Orgaantransplantaties Paramedische zorg Revalidatie Stoppen met roken Trombosedienst Verloskundige zorg en kraamzorg Voetzorg bij diabetes mellitus Ziekenvervoer 19 Uitsluitingen 20 Diensten Managed Care

18.1 18.2 18.3 18.4 18.5 18.6 18.7 18.8 18.9 18.10 18.11 18.12 18.13 18.14 18.15 18.16 18.17 18.18 18.19 18.20 18.21 18.22

1.1 Apotheekhoudend huisarts Een huisarts aan wie krachtens artikel 61, tiende of elfde lid, van de Geneesmiddelenwet vergunning is verleend om geneesmiddelen ter hand te stellen. 1.2 Apotheker Een apotheker die staat ingeschreven in het register van gevestigde apothekers, bedoeld in artikel 61, vijfde lid, van de Geneesmiddelenwet. 1.3 AWBZ Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten. 1.4 Bekkentherapeut Een fysiotherapeut, die als zodanig geregistreerd staat conform de voorwaarden als bedoeld in artikel 3 van de Wet BIG en die tevens als bekkentherapeut geregistreerd staat in het Register Verbijzonderde Fysiotherapeuten van het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie. 1.5 Bedrijfsarts Een arts die is ingeschreven als bedrijfsarts in het door de Sociaal-Geneeskundigen Registratie Commissie (SGRC) ingesteld register van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst en optreedt namens de werkgever of de Arbodienst, waarbij de werkgever is aangesloten. 1.6 Bureau Jeugdzorg Een bureau als bedoeld in artikel 4 van de Wet op de Jeugdzorg. 1.7 Centrum voor bijzondere tandheelkunde Een universitair of daarmee gelijkgesteld centrum voor het verlenen van tandheelkundige zorg in bijzondere gevallen, waarbij een behandeling een benadering in teamverband en/of bijzondere deskundigheid vereist. 1.8 Centrum voor erfelijkheidsadvies Een instelling die een vergunning heeft op grond van de Wet op bijzondere medische verrichtingen voor de toepassing van klinisch genetisch onderzoek en erfelijkheidsadvisering. 1.9 Dagbehandeling Opname korter dan 24 uur. 1.10 Diagnose Behandeling Combinatie (DBC) Een DBC beschrijft door middel van een DBCprestatiecode, door de NZa vastgesteld, het afgesloten en gevalideerde traject van medisch-specialistische zorg of voor GGZ de specialistische (tweedelijns) zorg. Dit omvat de zorgvraag, het zorgtype, de diagnose en de behandeling. Het DBC-traject vangt aan op het moment dat de verzekerde zich meldt met zijn zorgvraag en wordt afgesloten aan het eind van de behandeling, dan wel na 365 dagen. 1.11 Dienstenstructuur Een rechtspersoonlijkheid bezittend organisatorisch verband van huisartsen, als bedoeld in artikel 29c van het Besluit uitbreiding en beperking werkingssfeer Wet marktordening gezondheidszorg dat is opgericht om gedurende de avond, de nacht en het weekeinde huisartsenzorg te verlenen en beschikt over een rechtsgeldig tarief. 1.12 Diëtist Een diëtist, die voldoet aan de eisen als vermeld in het

blad 2

Besluit “diëtist, ergotherapeut, logopedist, mondhygiënist, oefentherapeut, orthoptist en podotherapeut”. (Stb.1997.523) 1.13 Eerstelijns psychologische zorg Niet-specialistische GGZ wat inhoudt diagnostiek en kortdurende, generalistische behandeling van niet complexe psychische aandoeningen. De betrokkenheid van een specialist (psychiater, klinisch psycholoog of psychotherapeut) is niet nodig. 1.14 Eerstelijnspsycholoog Een gezondheidszorgpsycholoog, die geregistreerd staat conform de voorwaarden als bedoeld in artikel 3 van de Wet BIG, en die voldoet aan de opleidings- en kwaliteitseisen zoals opgenomen in de Kwalificatieregeling Eerstelijnspsychologen van het Nederlands Instituut van Psychologen (NIP). 1.15 Ergotherapeut Een ergotherapeut, die voldoet aan de eisen als vermeld in het Besluit “diëtist, ergotherapeut, logopedist, mondhygiënist, oefentherapeut, orthoptist en podotherapeut”. (Stb.1997.523) 1.16 EU– en EER–staat Hieronder worden behalve Nederland de volgende landen binnen de Europese Unie verstaan: België, Bulgarije, Cyprus (Grieks), Denemarken, Duitsland, Estland, Finland, Frankrijk, Griekenland, Hongarije, Ierland, Italië, Letland, Litouwen, Luxemburg, Malta, Oostenrijk, Polen, Portugal, Roemenië, Slovenië, Slowakije, Spanje, Tsjechië, Verenigd Koninkrijk en Zweden. Op grond van verdragsbepalingen is Zwitserland hiermee gelijkgesteld. De EER-landen (staten die partij zijn bij de Overeenkomst betreffende de Europese Economische Ruimte) zijn Liechtenstein, Noorwegen en IJsland. 1.17 Farmaceutische zorg De terhandstelling van de bij of krachtens het Besluit zorgverzekering aangewezen geneesmiddelen en dieetpreparaten, een en ander met inachtneming van het door de zorgverzekeraar vastgestelde reglement. 1.18 Fysiotherapeut Een fysiotherapeut, die als zodanig geregistreerd staat conform de voorwaarden, als bedoeld in artikel 3 van de Wet BIG. Onder fysiotherapeut wordt tevens verstaan een heilgymnast-masseur als bedoeld in artikel 108 van de Wet BIG. 1.19 Gecontracteerde zorg De zorg die de zorgverzekeraar op basis van de Zorgverzekeringswet verplicht is op basis van een tussen zorgverzekeraar en zorgaanbieder gesloten overeenkomst te verlenen dan wel te vergoeden. 1.20 Geriatrisch fysiotherapeut Een fysiotherapeut die als zodanig geregistreerd staat conform de voorwaarden als bedoeld in artikel 3 van de Wet BIG en die tevens als geriatrisch fysiotherapeut is ingeschreven in het deelregister geriatrie fysiotherapie van het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF). 1.21 Gezondheidszorgpsycholoog Een gezondheidszorgpsycholoog, die geregistreerd staat conform de voorwaarden als bedoeld in artikel 3 van de Wet BIG. 1.22 GGZ-instellingen Instellingen die geneeskundige zorg in verband met een psychiatrische aandoening leveren, en dat als zodanig conform de bij of krachtens de wet gestelde regels is toegelaten. 1.23 Huidtherapeut

Een in Nederland gevestigde huidtherapeut die als zodanig geregistreerd staat conform de voorwaarden als bedoeld in artikel 34 van de Wet BIG en het daarop gebaseerde Besluit ”opleidingseisen en deskundigheidsgebied huidtherapeut”. 1.24 Huisarts Een arts die is ingeschreven als huisarts in het door de huisarts, specialist ouderenzorg en arts voor verstandelijk gehandicapten Registratie Commissie (HVRC) ingesteld register van erkende huisartsen van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot Bevordering der Geneeskunst. 1.25 Hulpmiddelenzorg De voorziening in de behoefte aan bij ministeriële regeling aangewezen hulpmiddelen, alsmede verbandmiddelen, met inachtneming van het door de zorgverzekeraar vastgestelde Reglement Hulpmiddelen inzake toestemmingsvereisten, gebruikstermijnen en volumevoorschriften. 1.26 In-vitrofertilisatiepoging Zorg volgens de in-vitrofertilisatiemethode, inhoudende: - het door hormonale behandeling bevorderen van de rijping van eicellen in het lichaam van de vrouw; - follikelpunctie; - de bevruchting van eicellen en het kweken van embryo’s in het laboratorium; - het één of meer keren implanteren van één of twee embryo’s in de baarmoederholte teneinde zwangerschap te doen ontstaan. 1.27 Jeugdarts Arts die is ingeschreven als Jeugdarts in het door de Sociaal-Geneeskundigen Registratie Commissie (SGRC) ingesteld Profielregister of die ingeschreven is als arts Maatschappij en Gezondheid in het door de SociaalGeneeskundigen Registratie Commissie (SGRC) ingesteld Specialistenregister van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst (KNMG) en als zodanig werkzaam is in de Jeugdgezondheidszorg. 1.28 Kaakchirurg Een tandarts–specialist, die is ingeschreven in het specialistenregister voor mondziekten en kaakchirurgie van de Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Tandheelkunde. 1.29 Ketenzorg Zorg die wordt bekostigd met toepassing van de op grond van de Wet marktordening gezondheidszorg vastgestelde beleidsregel voor de prestatiebekostiging multidisciplinaire zorgverlening chronische aandoeningen. 1.30 Kinderfysiotherapeut Een fysiotherapeut, die als zodanig geregistreerd staat conform de voorwaarden, als bedoeld in artikel 3 van de Wet BIG en die tevens is ingeschreven in het Register Verbijzonderde fysiotherapeuten van het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie. 1.31 Kinder- en jeugdpsycholoog Een gezondheidszorgpsycholoog, die geregistreerd staat bij het NIP als kinder- en jeugdpsycholoog en voldoet aan de opleidings- en kwaliteitseisen zoals gesteld door het NIP. 1.32 Klinisch psycholoog Een gezondheidszorgpsycholoog die geregistreerd staat conform de voorwaarden als bedoeld in artikel 14 van de Wet BIG. 1.33 Kraambureau Een instelling voor het verlenen van kraamzorg, conform bij of krachtens de wet gestelde regels als zodanig

blad 3

toegelaten, alsmede de door de zorgverzekeraar als zodanig erkende instelling. Hieronder wordt tevens verstaan een kraamcentrum. 1.34 Kraamhotel Een instelling verblijf met kraamzorg, conform bij of krachtens de wet gestelde regels als zodanig toegelaten, alsmede de door de zorgverzekeraar als zodanig erkende instelling. 1.35 Kraamzorg De zorg verleent door een aan het ziekenhuis, kraamcentrum of kraamhotel verbonden kraamverzorgster of kraamverzorgende, die zorg verleent zoals kraamverzorgers die plegen te bieden. 1.36 Laboratoriumonderzoek Onderzoek door een in Nederland gelegen laboratorium, dat volgens bij of krachtens de wet gestelde regels als zodanig is toegelaten. 1.37 Logopedist Een logopedist, die voldoet aan de eisen als vermeld in het Besluit “diëtist, ergotherapeut, logopedist, mondhygiënist, oefentherapeut, orthoptist en podotherapeut”. (Stb.1997.523) 1.38 Manueel therapeut Een fysiotherapeut, die als zodanig geregistreerd staat conform de voorwaarden als bedoeld in artikel 3 van de Wet BIG en die tevens als manueel therapeut geregistreerd staat in het Register Verbijzonderde Fysiotherapeuten van het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie. 1.39 Markconform tarief Het marktconforme tarief wordt vastgesteld aan de hand van het met zorgverleners en/of leveranciers gecontracteerde tarief en vermeerderd met 10%. Voor niet-gecontracteerde zorg wordt het gemiddelde tarief in de markt gehanteerd. 1.40 Medisch adviseur Een arts die ingeschreven is als arts Beleid en Advies in het door de Sociaal-Geneeskundigen Registratie Commissie (SGRC) ingesteld Profielregister of die ingeschreven is als arts Maatschappij en Gezondheid in het door de Sociaal-Geneeskundigen Registratie Commissie (SGRC) ingesteld Specialistenregister van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst (KNMG) en als zodanig werkzaam is bij een zorgverzekeraar. 1.41 Medisch-specialist Een arts, die is ingeschreven als medisch-specialist in het door de Medisch Specialisten Registratie Commissie (MSRC) ingesteld Specialistenregister van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst. 1.42 Mondhygiënist Een mondhygiënist die voldoet aan de eisen als vermeld in het Besluit “diëtist, ergotherapeut, logopedist, mondhygiënist, oefentherapeut, orthoptist en podotherapeut” (Stb.1997.523). 1.43 NZa De Nederlandse Zorgautoriteit. 1.44 Oedeemtherapeut Een fysiotherapeut, die als zodanig geregistreerd staat conform de voorwaarden als bedoeld in artikel 3 van de Wet BIG en die tevens als oedeemtherapeut geregistreerd staat in het Register Verbijzonderde Fysiotherapeuten van het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie. 1.45 Oefentherapeut Cesar/oefentherapeut Mensendieck model 52B E26 060 090

Een oefentherapeut Cesar/oefentherapeut Mensendieck die voldoet aan de eisen als vermeld in het Besluit “diëtist, ergotherapeut, logopedist, mondhygiënist, oefentherapeut, orthoptist en podotherapeut”. 1.46 Opname Opname van langer dan 24 uur in een ziekenhuis of revalidatie-instelling, indien en zolang op medische gronden verpleging, onderzoek en behandeling uitsluitend in een ziekenhuis of revalidatie-instelling kunnen worden geboden, terwijl onafgebroken behandeling door een medisch-specialist noodzakelijk moet zijn. 1.47 Orthodontist Een tandarts-specialist, die is ingeschreven in het specialisten-register voor dentomaxillaire orthopedie van de Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Tandheelkunde. 1.48 Orthopedagoog generalist Een orthopedagoog generalist, die geregistreerd staat in het register NVO Orthopedagoog-generalist, en die voldoet aan de opleidings- en kwaliteitseisen zoals opgenomen in het register NVO Orthopedagooggeneralist. 1.49 Orthoptist Een orthoptist, die voldoet aan de eisen als vermeld in het Besluit “diëtist, ergotherapeut, logopedist, mondhygiënist, oefentherapeut, orthoptist en podotherapeut” (Stb.1997.523). 1.50 Pedicure Een pedicure die met de aantekening voor diabetes of risicovoet geregistreerd staat bij de Landelijke Organisatie voor de Voetverzorger/Pedicure (ProVoet) of voldoet aan de betreffende kwaliteitseisen van ProVoet. 1.51 Podotherapeut Een podotherapeut, die voldoet aan de eisen als vermeld in het Besluit “diëtist, ergotherapeut, logopedist, mondhygiënist, oefentherapeut, orthoptist en podotherapeut” (Stb.1997.523). 1.52 Psychiater Een arts die is ingeschreven als psychiater in het door de Medisch Specialisten Registratie Commissie (MSRC) ingestelde Specialistenregister van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst. Daar waar psychiater staat kan ook zenuwarts gelezen worden. 1.53 Psychotherapeut Een psychotherapeut die geregistreerd staat conform de voorwaarden als bedoeld in artikel 3 van de Wet BIG. 1.54 Revalidatie Onderzoek, advisering en behandeling van medischspecialistische, paramedische, gedragswetenschappelijk en revalidatietechnische aard. Deze zorg wordt verleend door een multidisciplinair team van deskundigen, onder leiding van een medisch-specialist, verbonden aan een instelling voor revalidatie, dat als zodanig conform de bij of krachtens de wet gestelde regels is toegelaten. 1.55 Second opinion Het vragen van een beoordeling van een door een arts gestelde diagnose/voorgestelde behandeling aan een tweede, onafhankelijke arts die werkzaam is op hetzelfde specialisme/vakgebied als de eerste geconsulteerde arts. 1.56 SOS International BV Nederlandse Hulpverleningsorganisatie SOS International, Hoogoorddreef 58, 1101 BE Amsterdam. Telefoon (020) 651 51 51, fax (020) 651 51 09. 1.57 Specialistische GGZ Diagnostiek en specialistische behandeling van complexe psychische aandoeningen. De betrokkenheid van een

blad 4

specialist (psychiater, klinisch psycholoog of psychotherapeut) is nodig. 1.58 Tandarts Een tandarts, die als zodanig geregistreerd staat conform de voorwaarden in artikel 3 van de wet BIG. 1.59 Tandprotheticus Een tandprotheticus, die is opgeleid conform het Besluit “opleidingseisen en deskundigheidsgebied tandprotheticus”. 1.60 Verblijf Opname met een duur van 24 uur of langer. 1.61 Verdragsland Elke staat waarmee Nederland een verdrag inzake sociale zekerheid heeft gesloten waarin een regeling voor de verlening van geneeskundige zorg is opgenomen, anders dan lidstaten van de Europese Unie, een staat die partij is bij het Verdrag over de Europese Economische ruimte, of Zwitserland. Deze staten zijn: ‘Bosnië- Herzegovina, Kaapverdië, Kroatië, Macedonië, Marokko, ServiëMontenegro, Tunesië, Turkije en Australië (alleen tijdelijk verblijf). 1.62 Verloskundige Een verloskundige, die als zodanig geregistreerd staat conform de voorwaarden als bedoeld in artikel 3 van de wet BIG. 1.63 Verpleegkundige Een verpleegkundige, die als zodanig geregistreerd staat volgens de voorwaarden als bedoeld in artikel 3 van de Wet BIG. 1.64 Verzekerde Ieder die als zodanig op de zorgpolis, het polisaanhangsel of op het bewijs van inschrijving is vermeld. 1.65 Verzekeringnemer Degene die de verzekeringsovereenkomst met de zorgverzekeraar is aangegaan. 1.66 Wet BIG Wet op de Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg. 1.67 Zelfstandig behandelcentrum (ZBC) Een centrum voor medisch-specialistische zorg (onderzoek en behandeling), zoals bedoeld in de Wet Toelating Zorginstellingen (WTZi). 1.68 Ziekenhuis Een inrichting voor verpleging, onderzoek en behandeling van zieken, zoals bedoeld in de Wet Toelating Zorginstellingen (WTZi). Hieronder wordt tevens begrepen het Nederlandse Astma Centrum Davos. 1.69 Zorgverzekeraar ASR Basis Ziektekostenverzekeringen N.V. Artikel 2 Grondslag van de verzekering lid 1 Deze verzekeringsovereenkomst is gebaseerd op de Zorgverzekeringswet, het Besluit zorgverzekering met de daarbij behorende Regeling zorgverzekering, met inbegrip van de daarbij behorende toelichting, en het door de verzekeringnemer ingevulde aanvraagformulier. De modelovereenkomst, als bedoeld in artikel 1 sub h Zorgverzekeringswet, is vastgelegd in de zorgpolis als bedoeld in artikel 1 sub i Zorgverzekeringswet. Deze zorgpolis (welke is neergelegd in het polisblad) wordt jaarlijks verstrekt aan de verzekeringnemer. Indien deze een andere persoon is dan de verzekerde, wordt het polisblad verstrekt aan verzekerde. lid 2 Naast de zorgpolis verstrekt de verzekeraar als bewijs van de verzekeringsovereenkomst een verzekeringspas op vertoon waarvan de verzekerde de zorg kan inroepen bij de door de verzekeraars gecontracteerde zorgaanbieder(s) waar op basis van deze

polis aanspraak bestaat. lid 3 De kosten van zorg op basis van deze zorgpolis kunnen behoudens eigen bijdragen door de verzekerde bij de zorgverzekeraar worden gedeclareerd, tenzij er een overeenkomst is tussen zorgaanbieder en verzekeraar op grond waarvan rechtstreekse declaratie bij de zorgverzekeraar plaatsvindt. Voor zover met name genoemd wordt de zorg op basis van deze zorgpolis behoudens eigen bijdragen rechtstreeks door de zorgaanbieder bij de zorgverzekeraar gedeclareerd op basis van een tussen beide partijen gesloten overeenkomst. De overeenkomst omvat in ieder geval afspraken over de hoogte van de prijs, kwaliteit en doelmatigheid van de te verlenen zorg, de wijze van declaratie en de voorwaarden waaronder de zorg kan worden verleend. Een lijst met gecontracteerde zorgaanbieders wordt desgewenst toegestuurd door de verzekeraar en is op te vragen bij de zorgverzekeraar en te vinden op de website www.amersfoortse.nl. lid 4 De aanspraak op zorg of vergoeding van kosten van zorg als in deze zorgpolis omschreven, wordt naar inhoud en omvang bepaald door de wetenschap en praktijk, dan wel, bij het ontbreken van een zodanige maatstaf, door hetgeen in het betrokken vakgebied geldt als verantwoorde en adequate zorg en diensten. lid 5 De verzekerde heeft slechts recht op zorg voor zover hij daarop naar inhoud en omvang redelijkerwijs is aangewezen. Artikel 3 Prestatiewijze en dekking lid 1 Deze zorgpolis omvat de aanspraak op zorg of op vergoeding van kosten. Deze zorgpolis kan door of ten behoeve van elke verzekeringsplichtige in Nederland alsmede in buitenland woonachtige verzekeringsplichtige worden afgesloten. lid 2 De aanspraak op vergoeding van kosten vindt plaats tot maximaal: - het op dat moment op basis van de Wet Marktordening Gezondheidszorg vastgestelde (maximum-)tarief; - indien en voorzover geen (maximum-)tarief, op basis van de Wet Marktordening Gezondheidszorg is vastgesteld, vindt vergoeding van de kosten plaats tot maximaal het in Nederland geldende marktconforme tarief. Als aanspraak op zorg bestaat en als de voor de verzekerde benodigde zorg naar verwachting niet of niet tijdig kan worden geleverd door een door de zorgverzekeraar gecontracteerde zorgverlener of instelling, heeft de verzekerde aanspraak op bemiddeling en na verkregen toestemming recht op zorg door een niet gecontracteerde zorgaanbieder. De daaraan verbonden kosten worden in dat geval na overlegging van de nota en met inachtneming van de verzekeringsvoorwaarden, vergoed. De aanspraak op vergoeding van kosten vindt plaats tot maximaal: - het op dat moment op basis van de Wet Marktordening Gezondheidszorg vastgestelde (maximum-)tarief; - indien en voorzover geen op basis van de Wet Marktordening Gezondheidszorg vastgesteld (maximum-) tarief bestaat, vindt vergoeding van de kosten plaats tot maximaal het in Nederland geldende marktconforme bedrag.

blad 5

lid 3 Indien de voor de verzekerde benodigde zorg naar verwachting niet of niet tijdig kan worden geleverd, heeft de verzekerde aanspraak op bemiddeling. Onder niet of niet tijdig kunnen verlenen van de zorg wordt eveneens verstaan dat de zorg alleen op grote afstand van de woonplaats van de verzekerde kan worden verleend door een zorgaanbieder, of in de nabijheid van de woonplaats van verzekerde niet op een kwalitatief verantwoorde wijze kan worden geboden. Bij het vaststellen en uitvoeren van zijn beleid voor de aanpak van tijdige zorgverlening hanteert de zorgverzekeraar voor het bepalen van het tijdstip waarop de zorg aan de verzekerde moet worden verleend medisch inhoudelijke factoren en daarnaast algemeen geaccepteerde maatschappelijke normen van aanvaardbaarheid van wachttijden op basis van psychosociale, ethische en maatschappelijke factoren. In het geval er sprake is van acute zorg die geen uitstel gedoogt wordt de toestemming tot het inroepen van niet gecontracteerde zorg geacht te zijn verkregen en heeft verzekerde recht op volledige vergoeding van kosten. De verzekerde dient in dat geval de zorgverzekeraar zo spoedig mogelijk van deze situatie op de hoogte te stellen. Lid 4 Ook om andere redenen dan in lid 3 genoemd kan de verzekerde aanspraak maken op bemiddeling. Meer informatie over zorgbemiddeling is te vinden in artikel 20 Diensten Managed Care. lid 5 Indien de voor de verzekerde benodigde zorg naar verwachting tijdig kan worden verleend door een door de verzekeraar gecontracteerde zorgaanbieder en de verzekerde zich desalniettemin wendt tot een nietgecontracteerde zorgverlener of instelling binnen Nederland, wordt de vergoeding verlaagd met een bedrag dan wel percentage verlaagd als genoemd onder de betreffende zorgaanspraak. lid 6 Indien en voor zover de zorgverzekeraar meer vergoedt dan waartoe hij krachtens de overeenkomst gehouden is, wordt verzekerde/verzekeringnemer geacht aan de zorgverzekeraar te hebben verleend een volmacht tot incasso op naam van de zorgverzekeraar van het voor/door verzekerde aan de zorgaanbieder teveel betaalde. Artikel 4 premie lid 1 Krachtens de zorgverzekering is de verzekeringnemer premie verschuldigd. lid 2 Geen premie is verschuldigd voor de verzekerde tot de eerste dag van de kalendermaand volgende op de kalendermaand waarin hij de leeftijd van achttien jaar heeft bereikt. lid 3 De verschuldigde premie is gelijk aan de premiegrondslag verminderd met een eventuele korting wegens een vrijwillig gekozen eigen risico of een eventuele collectiviteitskorting (zie premiebijlage). Zowel de korting wegens het gekozen eigen risico als de collectiviteitskorting worden direct op de premiegrondslag in mindering gebracht. Artikel 5 Verplicht eigen risico model 52B E26 060 090

lid 1 Voor iedere verzekerde van achttien jaar of ouder geldt een verplicht eigen risico van € 170,- aan kosten van zorg of overige diensten die voor rekening van verzekerde blijft. Op het verplichte eigen risico zijn niet van toepassing: - de kosten van het gebruik van zorg zoals huisartsen die plegen te bieden, met uitzondering van de kosten van met deze zorg samenhangend onderzoek dat elders wordt verricht en apart in rekening wordt gebracht, op voorwaarde dat de betreffende persoon of instelling gerechtigd is het daartoe door de NZa vastgestelde tarief in rekening te brengen; - de kosten van verloskundige zorg en kraamzorg. - de kosten van nacontroles van levende donoren van een nier of lever ten behoeve van nier- of levertransplantaties. Het gaat om die controles, die ten laste van de zorgverzekering van de donor komen. Dit zijn de nacontroles die plaatsvinden nadat een periode van 13 weken, respectievelijk een half jaar zijn verstreken. - de kosten van ketenzorg bij diabetes, vasculair risicomanagement en COPD. Onder ketenzorg wordt verstaan: Zorg die wordt bekostigd met toepassing van de op grond van de Wet marktordening gezondheidszorg vastgestelde beleidsregel voor de prestatiebekostiging multidisciplinaire zorgverlening chronische aandoeningen. In die gevallen waarin, op grond van één van de navolgende artikelen, een bedrag voor rekening van de verzekerde blijft, telt dit bedrag niet mee voor het volmaken van het verplichte eigen risico. lid 2 Indien de verzekering in de loop van een kalenderjaar tot stand komt, dan wel eindigt, is het verplichte eigen risico in dat kalenderjaar gelijk aan het bedrag voor het hele jaar, vermenigvuldigd met een breuk waarvan de teller gelijk is aan het aantal dagen in het kalenderjaar waarover de zorgverzekering heeft gelopen dan wel zal lopen en de noemer het aantal dagen in dat kalenderjaar. lid 3 Voor de bepaling van de hoogte van het verplichte eigen risico is de situatie bij aanvang van de verzekering of de situatie per 1 januari van enig jaar bepalend. Indien de verzekerde in de loop van het kalenderjaar achttien jaar is geworden, wordt het verplichte eigen risico berekend door het bedrag in het betreffende kalenderjaar te vermenigvuldigen met een breuk waarvan de teller gelijk is aan het aantal dagen in het kalenderjaar waarover premie verschuldigd is, en de noemer het aantal dagen in dat kalenderjaar. lid 4 Voor de berekening van het verplichte eigen risico wordt de DBC toegerekend aan het jaar waarin deze is geopend. lid 5 Indien de zorgverzekeraar rechtstreeks aan de zorgverlener de kosten van verleende zorg heeft vergoed, zal zo nodig het openstaande verplichte eigen risico worden verrekend, dan wel worden teruggevorderd. lid 6 Kosten van zorg die ten laste van de zorgpolis worden vergoed, komen eerst in mindering op het verplichte eigen risico, en worden daarna in de eventuele berekening van het vrijwillig gekozen eigen risico betrokken. Artikel 6 Vrijwillig gekozen eigen risico

blad 6

lid 1 Het vrijwillig gekozen eigen risico is € 0,- tenzij een hoger eigen risico is overeengekomen. lid 2 Een verzekerde van achttien jaar of ouder kan voor de verzekering een vrijwillig gekozen eigen risico van € 100,-, € 200,-, € 300,-, € 400,- of € 500,- per kalenderjaar overeenkomen. lid 3 Indien een eigen risico wordt overeengekomen geldt de korting op de premiegrondslag zoals vermeld op de premiebijlage. lid 4 Op het vrijwillige eigen risico zijn niet van toepassing: - de kosten van het gebruik van zorg zoals huisartsen die plegen te bieden, met uitzondering van de kosten van met deze zorg samenhangend onderzoek dat elders wordt verricht en apart in rekening wordt gebracht, op voorwaarde dat de betreffende persoon of instelling gerechtigd is het daartoe door de NZa vastgestelde tarief in rekening te brengen; - de kosten voor verloskundige zorg en kraamzorg. - de kosten van nacontroles van levende donoren van een nier of lever ten behoeve van nier- of levertransplantaties. Het gaat om die controles, die ten laste van de zorgverzekering van de donor komen. Dit zijn de nacontroles die plaatsvinden nadat een periode van 13 weken, respectievelijk een half jaar zijn verstreken - de kosten van ketenzorg bij diabetes, vasculair risicomanagement en COPD.. Onder ketenzorg wordt verstaan: Zorg die wordt bekostigd met toepassing van de op grond van de Wet marktordening gezondheidszorg vastgestelde beleidsregel voor de prestatiebekostiging multidisciplinaire zorgverlening chronische aandoeningen. In die gevallen waarin, op grond van één van de navolgende artikelen, een bedrag voor rekening van de verzekerde blijft, telt dit bedrag niet mee voor het volmaken van het vrijwillig gekozen eigen risico. lid 5 Kosten van zorg die ten laste van de zorgpolis worden vergoed, komen eerst in mindering op het verplichte eigen risico, bedoeld in artikel 5, en worden daarna in de eventuele berekening van het vrijwillig gekozen eigen risico betrokken. lid 6 Indien de verzekering in de loop van een kalenderjaar tot stand komt, dan wel eindigt, is het vrijwillig gekozen eigen risico in dat kalenderjaar gelijk aan het bedrag voor het hele jaar, vermenigvuldigd met een breuk waarvan de teller gelijk is aan het aantal dagen in het kalenderjaar waarover de zorgverzekering heeft gelopen dan wel zal lopen en de noemer het aantal dagen in dat kalenderjaar. lid 7 Indien gedurende het kalenderjaar het in dat jaar geldende vrijwillig gekozen eigen risico wijzigt en de verzekeringnemer dan wel de verzekerde onmiddellijk voorafgaand aan die wijziging reeds een zorgverzekering had gesloten, wordt het vrijwillig gekozen eigen risico op de volgende wijze berekend; a. ieder bedrag aan vrijwillig gekozen eigen risico dat in het betreffende kalenderjaar heeft gegolden of zal gelden wordt vermenigvuldigd met het aantal in dat jaar gelegen dagen waarvoor dat vrijwillig gekozen risico gold of zal gelden; b. de op grond van onder a berekende bedragen worden bij elkaar opgeteld, en vervolgens gedeeld door het aantal

dagen in het kalenderjaar; c. de uitkomst van dit bedrag wordt afgerond op hele euro’s. lid 8 Voor de berekening van het vrijwillig gekozen eigen risico wordt de DBC toegerekend aan het jaar waarin deze is geopend. lid 9 Indien de zorgverzekeraar rechtstreeks aan de zorgverlener de kosten van verleende zorg heeft vergoed, zal zo nodig het openstaande vrijwillig gekozen eigen risico worden verrekend, dan wel worden teruggevorderd. Artikel 7 Algemeen lid 1 Vergoeding van de kosten van andere zorg dan in de polis omschreven In voorkomende gevallen kan aanspraak worden gemaakt op de vergoeding van kosten van andere vormen van zorg dan genoemd in deze polis als vaststaat dat de betreffende behandeling naar algemeen aanvaard inzicht tot een vergelijkbaar resultaat leidt, en de verzekeraar voorafgaand aan de behandeling toestemming heeft verleend en voor zover deze vormen van zorg niet bij of krachtens de wet zijn uitgesloten. lid 2 Opname in een andere dan de verzekerde klasse Bij opname in een ziekenhuis in een andere dan de verzekerde klasse wordt vergoeding verleend op basis van het tarief van de laagste klasse. lid 3 Begin en einde van de vergoeding Indien op grond van de eerdere bepalingen in deze zorgpolis recht bestaat op vergoeding van gemaakte kosten, geldt dat slechts voor zover de zorg is genoten tijdens de periode waarin deze verzekering van kracht is. lid 4 Registratie van de persoonsgegevens De bij de aanvraag van deze verzekering verstrekte persoonsgegevens en de eventueel nader te overleggen persoonsgegevens kunnen worden opgenomen in de door de verzekeraar gevoerde persoonsregistratie. De zorgverzekeraar behoudt zich tevens het recht voor de persoonsgegevens aan derden te verstrekken in het kader van de uitvoering van de zorgverzekering. De verwerking van deze gegevens geschiedt vertrouwelijk en overeenkomstig de voorschriften van de Wet Bescherming Persoonsgegevens. Lid 5 BurgerServiceNummer De zorgverzekeraar is wettelijk verplicht het burgerservicenummer (BSN) van de verzekerde in de administratie op te nemen. De zorgaanbieder,het indicatieorgaan of de zorgverzekeraar zijn wettelijk verplicht dit BSN te gebruiken bij het verstrekken van persoonsgegevens. Dit geldt alleen bij: - indicatiestelling voor zorg - verlening van zorg - verzekering van zorg lid 6 Machtiging Een door de zorgverzekeraar afgegeven machtiging geldt niet langer dan gedurende de looptijd van de verzekering en is afgegeven onder voorbehoud van wijziging in wet en regelgeving. Indien in de machtiging een periode is vermeld die langer strekt dan de looptijd van de verzekering, dan neemt de nieuwe zorgverzekeraar de machtiging over.

blad 7

lid 7 Kennisgeving Kennisgevingen aan de verzekeringnemer, gericht aan het laatst bekende adres of aan het adres van degene door wiens bemiddeling de verzekering loopt, worden geacht de verzekeringnemer te hebben bereikt. Artikel 8 Verplichtingen van de verzekeringnemer/ verzekerde lid 1 De verzekeringnemer/verzekerde is verplicht: a. bij het inroepen van zorg in een ziekenhuis of polikliniek zich te legitimeren aan de hand van een geldig legitimatiebewijs zijnde een rijbewijs, paspoort of Nederlandse identiteitskaart; b. de behandelend arts of medisch-specialist te vragen de reden van opname bekend te maken aan de medisch adviseur, indien de medisch adviseur daarom vraagt; c. aan de zorgverzekeraar, zijn medisch adviseur of hen die met de controle zijn belast medewerking te verlenen tot het verkrijgen van alle gewenste informatie, met inachtneming van privacy wet- en regelgeving; d. binnen 30 dagen aan de zorgverzekeraar te melden dat de verzekerde gedetineerd is. Bij einde detentie dient dit eveneens binnen 30 dagen te worden gemeld aan de zorgverzekeraar. Dit in verband met de wettelijke bepaling inzake de opschorting en premieplicht tijdens de duur van de detentie; lid 2 de originele nota’s binnen drie jaren gerekend vanaf de datum van behandeling, bij de zorgverzekeraar in te dienen. Deze nota's moeten op zodanige wijze zijn gespecificeerd dat zonder verdere navraag eruit kan worden opgemaakt tot welke vergoeding de zorgverzekeraar is gehouden. Computernota's dienen door de hulpverlener gewaarmerkt te zijn. lid 3 Indien de belangen van de zorgverzekeraar worden geschaad door het niet nakomen van bovengenoemde verplichtingen heeft de verzekerde geen aanspraak op zorg dan wel behoeft de zorgverzekeraar geen kosten te vergoeden of mag deze de kosten terugvorderen. Artikel 9 Regres De verzekeringnemer of verzekerde is verplicht: a. de zorgverzekeraar inlichtingen te verschaffen en medewerking te verlenen bij het zoeken van verhaal op een aansprakelijke derde. b. alvorens met een derde, of degene die voor of namens de derde optreedt - daaronder begrepen de zorgverzekeraar van de derde - een regeling te treffen met betrekking tot de door hem geleden schade, contact op te nemen met de zorgverzekeraar. In geen geval mag de verzekerde zonder schriftelijke toestemming van de zorgverzekeraar met die derde of degene die voor of namens die derde optreedt, enigerlei regeling te treffen, waaronder mede begrepen het verlenen van kwijting, waardoor de zorgverzekeraar in zijn rechten zou worden benadeeld. Indien verzekerde geheel of gedeeltelijk niet voldoet aan het bepaalde is hij tegenover de zorgverzekeraar gehouden tot vergoeding van de daardoor aan de kant van de zorgverzekeraar geleden schade. Indien verzekerde het verplicht eigen risico moet betalen voor medische hulp ten gevolge van een ongeval waarbij model 52B E26 060 090

een schuldige tegenpartij betrokken is, dient verzekerde dit zelf bij de tegenpartij te verhalen. Artikel 10 Fraude Lid 1 Fraude is het opzettelijk onder valse voorwendselen of op oneigenlijke grond en/of wijze verkrijgen van vergoeding van de verzekeraar. Tevens omvat fraude het met opzet misleiden van de verzekeraar met als doel het afsluiten van een verzekeringsovereenkomst die de zorgverzekeraar bij juiste kennis van zaken niet of onder andere voorwaarden zou hebben gesloten. Lid 2 Elk uit deze verzekering voortvloeiend recht op vergoeding vervalt indien de verzekeringnemer en/of verzekerde en/of een bij de vergoeding belanghebbende een verkeerde voorstelling van zaken heeft gegeven of een onware opgave heeft gedaan met betrekking van een ingediende vordering of feiten heeft verzwegen die voor de verzekeraar bij de beoordeling van de ingediende vordering van belang kunnen zijn. In een dergelijk geval vervalt elk recht op vergoeding ten aanzien van de gehele vordering, ook voor hetgeen waarover geen onware opgave is gedaan en/of geen verkeerde voorstelling van zaken is gegeven. Lid 3 Als er sprake is van fraude als bedoeld in lid 1 van dit artikel, kan dit tot gevolg hebben dat de zorgverzekeraar aangifte doet bij de politie. Lid 4 De zorgverzekeraar heeft het recht, per datum dat een onjuiste voorstelling van zaken is gegeven, vervalste of misleidende stukken zijn overgelegd, de overeenkomst te beëindigen. Lid 5 De zorgverzekeraar kan registratie doen in de tussen zorgverzekeraars erkende signaleringssystemen. Lid 6 Als er sprake is van fraude, als bedoeld in lid 1van dit artikel, heeft de zorgverzekeraar het recht tot terugvordering van de uitgekeerde vergoeding en gemaakte kosten. Artikel 11 Onrechtmatige inschrijving lid 1 Indien ten behoeve van een verzekerde een verzekeringsovereenkomst tot stand komt op grond van de Zorgverzekeringswet en later blijkt dat deze geen verzekeringsplicht had, vervalt de verzekeringsovereenkomst met terugwerkende kracht tot het moment waarop geen of niet langer verzekeringsplicht bestaat. lid 2 De zorgverzekeraar zal de premie die de verzekerde vanaf de dag dat de verzekeringsplicht niet (langer) bestond, verrekenen met de sindsdien voor zijn rekening genoten zorg en het saldo aan de verzekerde uitbetalen dan wel bij hem in rekening brengen. Artikel 12 Premiebetaling en schorsing lid 1 Premiebetaling a. De verzekeringnemer is verplicht de premie alsmede de bijdragen die voortvloeien uit (buitenlandse) wettelijke regelingen of bepalingen, op de overeengekomen wijze, dat wil zeggen per maand, kwartaal, halfjaar of jaar, bij vooruitbetaling te voldoen. Bij wijziging van de verzekering in de loop van een maand is de zorgverzekeraar gerechtigd de premie te (her)berekenen c.q. te restitueren. Het is verzekeringnemer niet toegestaan om de te betalen

blad 8

premie te verrekenen met een van de zorgverzekeraar te vorderen vergoeding. b. In geval van overlijden van de verzekerde vindt desgevraagd verrekening c.q. restitutie van de premie plaats met ingang van de dag volgend op de overlijdensdatum. lid 2 Schorsing Indien de verzekeringnemer de verschuldigde premie niet binnen de in de schriftelijke aanmaning genoemde termijn betaalt of weigert te betalen, wordt geen dekking verleend ten aanzien van behandelingen en/of voorzieningen die hebben plaatsgevonden na de in de schriftelijke aanmaning genoemde termijn. Een ingebrekestelling door de zorgverzekeraar is niet vereist. De verzekeringnemer dient het verschuldigde, eventueel verhoogd met aan de inning en invordering verbonden kosten en rente, alsnog te betalen. De dekking gaat weer in op de dag na die waarop het verschuldigde door de zorgverzekeraar is ontvangen en als zodanig is geaccepteerd. lid 3 Opschorting bij detentie De verzekering wordt van rechtswege opgeschort gedurende de periode dat een verzekerde gedetineerd is. Zodra de detentie eindigt, herleven de rechten en plichten weer. Artikel 13 Declaraties en schorsing lid 1 Rechtstreeks betaalde declaraties De zorgverzekeraar heeft het recht om declaraties van zorgverleners, die bij de zorgverzekeraar zijn ingediend door de zorgverlener, rechtstreeks te voldoen aan de zorgverlener. Verzekeringnemer heeft recht op een specificatie van de betaalde bedragen door middel van een uitkeringsbrief. lid 2 Verschuldigde bedragen De in het vorige lid 1 genoemde declaratie zal door de zorgverzekeraar volledig aan de zorgverlener betaald worden, ook al komt de declaratie niet volledig voor vergoeding in aanmerking, door bijvoorbeeld een openstaand eigen risico of een beperkte vergoedingsregeling. Verzekeringnemer dient het eigen risico of vergoeding(en), voorzover deze boven de beperkte vergoedingsregeling uitkomen, te voldoen aan de zorgverzekeraar. lid 3 Vordering in het algemeen De in het vorige lid 2 omschreven bedragen zijn verschuldigd zodra verzekeringnemer hiervan bericht heeft ontvangen. De verzekeringnemer dient de verschuldigde bedragen aan de zorgverzekeraar, binnen de genoemde termijn, te voldoen. Het is verzekeringnemer niet toegestaan om de verschuldigde bedragen te verrekenen met een van de zorgverzekeraar te vorderen vergoeding. Lid 4 Schorsing Indien verzekeringnemer het verschuldigde niet binnen de genoemde termijn betaalt, volgt een aanmaning. Indien de verzekeringnemer het verschuldigde niet binnen de in de schriftelijke aanmaning genoemde termijn betaalt of weigert te betalen, wordt geen dekking verleend ten aanzien van behandelingen en/of voorzieningen die hebben plaatsgevonden na de in de schriftelijke aanmaning genoemde termijn. De verzekeringnemer dient het verschuldigde, eventueel verhoogd met aan de inning en invordering verbonden kosten en rente, alsnog te

betalen. De dekking gaat weer in op de dag na die waarop het verschuldigde door de zorgverzekeraar is ontvangen en als zodanig is geaccepteerd. Artikel 14 Kennisgeving relevante gebeurtenissen lid 1 Kennisgeving De verzekeringnemer is verplicht binnen 30 dagen aan de zorgverzekeraar kennis te geven van alle gebeurtenissen die voor een juiste uitvoering van de verzekering van betekenis kunnen zijn, zoals verhuizing, echtscheiding, geboorte, overlijden, e.d. lid 2 Bereiken van de achttienjarige leeftijd door een verzekerde De zorgverzekeraar benadert de verzekerde dan wel zijn of haar verzekeringnemer tenminste 6 weken voor de eerste van de maand volgend op de kalendermaand waarin de verzekerde de leeftijd van achttien jaar bereikt met de vraag voor welk vrijwillig gekozen eigen risico wordt gekozen in relatie tot de vanaf dat moment verschuldigde premie. Als de verzekeringnemer dan wel de verzekerde zijn keuze niet schriftelijk aan de zorgverzekeraar kenbaar maakt binnen de in de mededeling genoemde termijn wordt een premie berekend, overeenkomend met een polis zonder vrijwillig gekozen eigen risico. Artikel 15 Herziening van premie of voorwaarden lid 1 De zorgverzekeraar heeft het recht de voorwaarden van verzekering en de premies van de bij hem lopende zorgpolissen en-bloc dan wel groepsgewijs te herzien. Een dergelijke herziening geschiedt voor iedere verzekering op een door de zorgverzekeraar vast te stellen datum. De zorgverzekeraar doet van de voorgenomen herziening mededeling, eventueel op de premiekwitanties. Een wijziging in de grondslag van de premie treedt niet eerder in werking dan zes weken na de dag waarop deze aan de verzekeringnemer is medegedeeld. Artikel 16 Begin en einde van de verzekering 16.1 Begin van de zorgverzekering lid 1 De zorgverzekering gaat in op de datum die op het polisblad als ingangsdatum is vermeld. De ingangsdatum is de dag waarop de zorgverzekeraar het verzoek tot het sluiten van de zorgverzekering van de verzekeringnemer heeft ontvangen. lid 2 Indien degene ten behoeve van wie de zorgverzekering wordt gesloten op de dag waarop de zorgverzekeraar het verzoek, bedoeld in het eerste lid, ontvangt reeds op grond van een zorgverzekering verzekerd is, en de verzekeringnemer aangeeft de zorgverzekering te willen laten ingaan op een door hem aangegeven, latere dag dan de dag, bedoeld in het eerste of tweede lid, gaat de verzekering op die latere dag in. lid 3 Indien de zorgverzekering ingaat binnen vier maanden nadat de verzekeringsplicht is ontstaan, werkt deze, zonodig in afwijking van artikel 925, van boek 7 van het Burgerlijk Wetboek, terug tot en met de dag waarop die plicht ontstond. lid 4 Indien de zorgverzekering in gaat binnen een maand nadat een eerdere zorgverzekering met ingang van 1 januari van een kalenderjaar of door wijziging van de voorwaarden (of premie) is geëindigd door opzegging,

blad 9

werkt deze terug tot en met de dag na die waarop de eerdere zorgverzekering is geëindigd. 16.2 Duur van de zorgverzekering lid 1 De verzekeringnemer kan de zorgverzekering voor 31 december van ieder jaar met ingang van 1 januari van het volgende kalenderjaar opzeggen. Indien de verzekeringnemer de zorgverzekering niet opzegt, vindt stilzwijgend verlenging plaats voor de duur van één kalenderjaar. Opzeggen kan op de volgende manieren: - de verzekeringnemer zegt uiterlijk 31 december schriftelijk op; - de verzekeringnemer maakt gebruik van de overstapservice. Als de verzekeringnemer uiterlijk op 31 december een nieuwe zorgverzekering sluit voor het daaropvolgende jaar, zegt de nieuwe zorgverzekeraar de oude zorgverzekering op. lid 2 De verzekeringnemer die een ander dan zichzelf heeft verzekerd, kan de zorgverzekering opzeggen indien de verzekerde krachtens een andere zorgverzekering wordt verzekerd. lid 3 De verzekeringnemer kan de zorgverzekering opzeggen bij wijziging in de grondslag van de premie ten nadele van de verzekeringnemer. De verzekeringnemer kan de zorgverzekering opzeggen met ingang van de dag waarop de wijziging ingaat, binnen 30 dagen nadat de wijziging hem is medegedeeld. lid 4 Indien een wijziging in de verzekerde prestaties ten nadele van de verzekeringnemer of de verzekerde plaatsvindt, kan de verzekeringnemer de zorgverzekering opzeggen tenzij deze wijziging rechtstreeks voortvloeit uit een wijziging van enige wettelijke bepaling. De verzekeringnemer kan de zorgverzekering opzeggen met ingang van de dag waarop de wijziging ingaat, binnen 30 dagen nadat de wijziging hem is medegedeeld. lid 5 De verzekeringnemer heeft het recht de verzekering tussentijds op te zeggen, met ingang van de dag van beëindiging van het oude dienstverband in verband met het aangaan van een nieuw dienstverband, indien de reden van opzegging een overstap betreft van de ene collectieve verzekering in verband met het dienstverband naar de andere collectieve verzekering in verband met het dienstverband. De verzekeringnemer kan de oude zorgverzekering opzeggen tot 30 dagen nadat het nieuwe dienstverband is ingegaan. Zowel de opzegging als de inschrijving hebben geen terugwerkende kracht, en gaan beide in per de eerste van dezelfde kalendermaand. lid 6 Bij het beëindigen van de polis vervallen alle kortingsrechten en overige afspraken van het collectieve deel. lid 7 De opzegging, bedoeld in het tweede lid gaat in op de eerste dag van de tweede kalendermaand volgende op de dag waarop de verzekeringnemer heeft opgezegd. lid 8 In afwijking van het zevende lid gaat een opzegging, bedoeld in het tweede lid, in met ingang van de dag waarop de verzekerde krachtens de andere zorgverzekering wordt verzekerd, indien die opzegging voorafgaande aan laatstbedoelde dag door de zorgverzekeraar is ontvangen. model 52B E26 060 090

Lid 9 De opzegmogelijkheden zoals genoemd in artikel 16.2 gelden niet gedurende de periode dat verzekeringnemer de verschuldigde premie en eventuele incassokosten niet binnen de gestelde termijnen heeft voldaan, zoals vermeld in artikel 12. Indien de zorgverzekeraar de dekking van de verzekering schorst, is het de verzekeringnemer wel toegestaan de zorgverzekering op te zeggen. Bovenstaande is niet van toepassing als de zorgverzekeraar de verzekeringnemer binnen twee weken te kennen geeft de opzegging te bevestigen. 16.3 Beëindiging van rechtswege lid 1 De zorgverzekering eindigt van rechtswege met ingang van de dag volgende op de dag waarop: a. de verzekeraar ten gevolge van wijziging of intrekking van zijn vergunning tot uitoefening van het schadeverzekeringsbedrijf, geen zorgverzekeringen meer mag aanbieden of uitvoeren; b. de verzekerde ten gevolge van wijziging van het werkgebied buiten het werkgebied van de zorgverzekeraar komt te wonen; c. de verzekerde overlijdt. De zorgverzekeraar dient binnen 30 dagen na de datum van overlijden hiervan in kennis te worden gesteld; d. de verzekeringsplicht van de verzekerde eindigt doordat de verzekerde niet meer is verzekerd op basis van de AWBZ of militair in werkelijke dienst wordt. lid 2 De zorgverzekering eindigt van rechtswege met ingang van de eerste dag van de tweede maand volgende op de dag waarop de verzekerde, zonder dat zijn verzekeringsplicht eindigt, ten gevolge van verhuizing komt te wonen buiten een provincie waarin zijn zorgverzekeraar de ten behoeve van hem gesloten zorgverzekering aanbiedt of uitvoert. lid 3 De zorgverzekeraar stelt de verzekeringnemer uiterlijk twee maanden voordat een zorgverzekering op grond van het eerste lid, onderdeel a of b eindigt, van dit einde op de hoogte, onder vermelding van de reden daarvan en de datum waarop de verzekering eindigt. lid 4 De verzekeringnemer stelt de zorgverzekeraar onverwijld op de hoogte van alle feiten en omstandigheden over de verzekerde die op grond van het eerste lid, onderdeel c of d, dan wel het tweede lid tot het einde van de zorgverzekering hebben geleid of kunnen leiden. lid 5 Indien de zorgverzekeraar op grond van het in het vierde lid bedoelde gegeven tot de conclusie komt dat de zorgverzekering zal eindigen of geëindigd is, deelt hij dit, onder vermelding van de reden daarvan en de datum waarop de verzekering eindigt of geëindigd is, onverwijld aan de verzekeringnemer mede. lid 6 Aan een opzegging of ontbinding van de zorgverzekering wegens het niet betalen van de verschuldigde premie, wordt geen terugwerkende kracht verleend. lid 7 Nadrukkelijk wordt bepaald, dat de zorgverzekeraar niet het recht heeft de verzekering te beëindigen, behoudens na schorsing als bedoeld in artikel 12 lid 2 en artikel 13 lid 4 of na fraude als bedoeld in artikel 10.

blad 10

Artikel 17 Geschillen en klachten a. Geschillen lid 1 Op deze overeenkomst is het Nederlands recht van toepassing.

van de Wet Marktordening Gezondheidszorg is vastgesteld, vindt vergoeding van de kosten plaats tot maximaal het in Nederland geldende marktconforme tarief.

lid 2 Indien een verzekeringnemer of een verzekerde het niet eens is met een door de zorgverzekeraar, in het kader van de uitvoering van deze overeenkomst genomen beslissing, kan hij de zorgverzekeraar verzoeken deze beslissing te heroverwegen. Een dergelijk verzoek dient te worden gericht aan de afdeling Cliëntenservice, telefoonnummer (033) 464 25 55 of email: clië[email protected].

lid 2 De verzekerde die woont of verblijft in een ander EU/EER-land of verdragsland dan Nederland, heeft naar keuze: - aanspraak op de vergoeding van kosten voor zorg volgens de wettelijke regeling van dat land op grond van de bepalingen van de EU-sociale zekerheidsverordening of het desbetreffende verdrag; of - aanspraak op vergoeding van kosten van zorg door een niet-gecontracteerde zorgaanbieder conform de zorgverzekering: * indien dit bij de aanspraak staat vermeld tot maximaal 100% van het gecontracteerde tarief; * tot maximaal het op dat moment op basis van de Wet Marktordening gezondheidszorg vastgestelde (maximum-) tarief, indien zorg binnen Nederland zou zijn verleend; * indien en voorzover geen op basis van de Wet Marktordening gezondheidszorg vastgesteld (maximum-) tarief bestaat, vindt vergoeding van de kosten plaats tot maximaal het in Nederland geldende marktconforme bedrag.

lid 3 Voor zover op het verzoek tot heroverweging niet binnen 6 weken door de zorgverzekeraar wordt gereageerd, dan wel de zorgverzekeraar gemotiveerd aangeeft zijn oorspronkelijke beslissing te handhaven, kan de verzekeringnemer of de verzekerde zich wenden tot de bevoegde rechter. lid 4 In afwijking van het voorgaande lid kan de verzekeringnemer of de verzekerde het geschil voorleggen aan de Stichting Klachten en Geschillen Zorgverzekeringen, Postbus 291, 3700 AG Zeist (www.skgz.nl.). Deze commissie kan een bindend advies uitbrengen, met inachtneming van het bepaalde in het op de commissie toepasselijke reglement. b. Klachten Consumenten en zorgaanbieders kunnen beklag indienen bij de Nederlandse Zorgautoriteit over door de zorgverzekeraar gehanteerde formulieren. Een dergelijk beklag heeft betrekking op formulieren die naar het oordeel van de klager overbodig of te ingewikkeld zijn. Uitspraak van de NZa strekt de zorgaanbieder, zorgverzekeraar en consument tot bindend advies. Artikel 18 Geneeskundige zorg Artikel 18.1 Audiologische zorg Aanspraak bestaat op de vergoeding van kosten voor zorg verleend door een audiologisch centrum dat als zo danig conform de bij of krachtens de wet gestelde regels is toegelaten, bestaande uit: - onderzoek naar de gehoorfunctie; - advisering over de aan te schaffen gehoorapparatuur; - voorlichting over het gebruik van de gehoorapparatuur; - psychosociale zorg indien noodzakelijk in verband met problemen met de gestoorde gehoorfunctie; - hulp bij het stellen van een diagnose bij spraak- en taalstoornissen voor kinderen tot zeven jaar. Voor deze zorg is een verwijzing van een huisarts, bedrijfsarts, kinderarts, jeugdarts of keel-, neus- en oorarts noodzakelijk. Artikel 18.2 Buitenland lid 1 Algemeen De verzekerde die woont in Nederland en zorg geniet buiten Nederland heeft aanspraak op vergoeding van kosten van zorg door een niet-gecontracteerde zorgverlener als bedoeld in artikel 3 lid 5 tot maximaal: * indien dit bij de aanspraak staat vermeld tot maximaal 100% van het gecontracteerde tarief; * het op dat moment op basis van de Wet Marktordening Gezondheidszorg vastgestelde (maximum-)tarief; * indien en voor zover geen (maximum-)tarief, op basis

lid 3 De verzekerde die woont of verblijft in een land dat geen EU-land of Verdragsland is, heeft aanspraak op vergoeding van kosten van zorg door een nietgecontracteerde zorgaanbieder conform de zorgverzekering: * indien dit bij de aanspraak staat vermeld tot maximaal 100% van het gecontracteerde tarief; * tot maximaal het op dat moment op basis van de Wet Marktordening Gezondheidszorg vastgestelde (maximum-)tarief, indien zorg binnen Nederland zou zijn verleend.; * indien en voor zover geen op basis van de Wet Marktordening Gezondheidszorg vastgesteld (maximum-) tarief bestaat, vindt vergoeding van de kosten plaats tot maximaal het in Nederland geldende marktconforme bedrag. lid 4 Het tweede lid van dit artikel is van overeenkomstige toepassing op een verzekerde die in een ander EU/EERland of Verdragsland woont, en die tijdelijk verblijft in Nederland, een ander EU/EER-land of Verdragsland. Lid 5 In de gevallen bedoeld in de voorgaande leden vindt, indien de verzekeraar vooraf toestemming verleent voor het inroepen van zorg in een ander land dan het woonland, vergoeding van kosten plaats, die meer kan bedragen dan de in lid 1 aangegeven vergoeding. Lid 6 Ziekenhuisopname melden Bij opname in een ziekenhuis is voorafgaande toestemming van de zorgverzekeraar vereist, tenzij er sprake is van spoedeisende zorg. Spoedeisende zorg is onvoorziene zorg die redelijkerwijs niet kan worden uitgesteld tot na terugkeer in Nederland. Bij spoedeisende zorg is verzekerde verplicht direct contact op te nemen of te laten nemen met SOS International. De arts van SOS International treedt in een dergelijke situatie op namens de medisch adviseur van de zorgverzekeraar. Lid 7 Betaling Uitkering vindt plaats in Nederland in een Nederlands

blad 11

wettig betaalmiddel tegen de omrekenkoers op de dag dat de zorgverzekeraar de uitkering vaststelt. Artikel 18.3 Dialyse Aanspraak bestaat op de vergoeding van kosten voor niet-klinische haemodialyse en peritoneaaldialyse alsmede de hiermee verband houdende medischspecialistische zorg verleend ten huize van de verzekerde al dan niet gepaard gaande met onderzoek, behandeling, verpleging en voor de behandeling benodigde geneesmiddelen en psychosociale begeleiding van verzekerde alsmede van personen die bij het uitvoeren van de dialyse, elders dan in een dialysecentrum, behulpzaam zijn. Tot de aanspraak op de vergoeding van kosten voor nietklinische haemodialyse en peritoneaaldialyse ten huize van de verzekerde behoort tevens: - de kosten verband houdende met de opleiding door het dialysecentrum van degenen die de thuisdialyse uitvoeren dan wel daarbij behulpzaam zijn; - de kosten van het in bruikleen geven van de dialyseapparatuur met toebehoren, de kosten van de regelmatige controle en het onderhoud hiervan (vervanging inbegrepen), alsmede van de chemicaliën en vloeistoffen, benodigd voor het verrichten van de dialyse; - de kosten voor de te verrichten aanpassingen in en aan de woning en voor het herstel in de oorspronkelijke staat, voor zover de zorgverzekeraar die kosten redelijk acht en andere wettelijke regelingen daarin niet voorzien; - de overige kosten die rechtstreeks met de thuisdialyse samenhangen voor zover de zorgverzekeraar die kosten redelijk acht en andere wettelijke regelingen daarin niet voorzien; - de kosten van de noodzakelijke deskundige assistentie door het dialysecentrum bij de dialyse; - de overige gebruiksartikelen die redelijkerwijs nodig zijn bij de dialyse. Deze zorg komt uitsluitend voor vergoeding in aanmerking als tijdig en vooraf schriftelijk toestemming is aangevraagd bij de zorgverzekeraar. Artikel 18.4 Dyslexiezorg Lid 1 a. Aanspraak bestaat op de vergoeding van kosten voor diagnostiek en behandeling van ernstige dyslexie. Er bestaat alleen recht op vergoeding bij kinderen die basisonderwijs volgen en bij wie de zorg op zeven- ,acht-, negen- of tienjarige leeftijd begint. Ernstige dyslexie is een lees- en spellingsstoornis als gevolg van een neurobiologische functiestoornis die genetisch is bepaald. Ernstige dyslexie onderscheidt zich van andere lees- en spellingsstoornissen. b. Diagnostiek en behandeling worden uitgevoerd onder eindverantwoordelijkheid van een gecontracteerde gezondheidszorgpsycholoog, gecontracteerde kinder- en jeugdpsycholoog of gecontracteerde orthopedagooggeneralist. Zorg kan plaatsvinden in multidisciplinair verband. c. Kosten van diagnostiek komen voor vergoeding in aanmerking onder de volgende voorwaarden: - Diagnostiek vindt plaats volgens het Protocol Dyslexie Diagnostiek en Behandeling. d. Kosten van behandeling komen voor vergoeding in aanmerking onder de volgende voorwaarden: - Ernstige dyslexie is gediagnosticeerd volgens het model 52B E26 060 090

Protocol Dyslexie Diagnostiek en Behandeling; - Behandeling van ernstige dyslexie wordt uitgevoerd volgens het Protocol Dyslexie Diagnostiek en Behandeling. e. Het Protocol Dyslexie Diagnostiek en Behandeling is opvraagbaar bij de zorgverzekeraar. Lid 2 Bij dyslexiezorg door een niet-gecontracteerde gezondheidszorgpsycholoog en/of kinder- en jeugdpsycholoog en/of orthopedagoog-generalist vindt vergoeding van de kosten plaats van het in rekening gebrachte tot maximaal 100% van de prijs van behandeling van een gecontracteerde zorgverlener. Artikel 18.5 Erfelijkheidsonderzoek en -advisering Aanspraak bestaat op de vergoeding van kosten van centrale diagnostiek, coördinatie en registratie van ingezonden bloed- en beenmergpreparaten, door een centrum voor erfelijkheidsonderzoek. De zorg omvat: het onderzoek naar en van erfelijke afwijkingen door middel van stamboomonderzoek, chromosoomonderzoek, biochemische diagnostiek, ultrageluidonderzoek en DNAonderzoek, de erfelijkheidsadvisering en de met deze zorg verband houdende psychosociale begeleiding. Indien noodzakelijk voor het advies aan een verzekerde zal het onderzoek tevens omvatten onderzoeken bij andere personen dan de verzekerde; aan hen kan dan tevens advisering plaatsvinden. Voor deze zorg is een verwijzing door een medisch-specialist noodzakelijk. Artikel 18.6 Farmaceutische zorg lid 1 Farmaceutische zorg omvat de aanspraak op de vergoeding van kosten van terhandstelling van: a. de door de zorgverzekeraar op basis van bij ministeriële regeling aangewezen geregistreerde geneesmiddelen. b. andere geneesmiddelen, mits het rationele farmacotherapie betreft die: 1. door of in opdracht van een apotheker in diens apotheek op kleine schaal zijn bereid en ter hand worden gesteld; 2. overeenkomstig artikel 40 derde lid onder c van de Geneesmiddelenwet vast te stellen regels in de handel worden gebracht en op verzoek van een arts in Nederland zijn bereid door een fabrikant. De geneesmiddelen zijn bestemd voor gebruik door individuele patiënten van die arts en zijn onder zijn toezicht bereid volgens zijn specificaties; 3. overeenkomstig artikel 40 derde lid onder c van de Geneesmiddelenwet vast te stellen regels in de handel zijn in een andere lidstaat of een derde land en op verzoek van een arts in Nederland zijn ingevoerd of anderszins binnen het grondgebied van Nederland zijn gebracht en bestemd zijn voor een patiënt die aan een ziekte lijdt die in Nederland niet vaker voorkomt dan 1 op de 150.000 inwoners. c. polymere, oligomere, monomere en modulaire dieetpreparaten. lid 2 De onder artikel 18.6 lid 1 a genoemde aanspraak bestaat op de vergoeding van kosten van terhandstelling van die geneesmiddelen die zijn aangewezen in de Regeling zorgverzekering en als zodanig tevens zijn aangewezen door de zorgverzekeraar. Een en ander is nader uitgewerkt in Het Reglement Farmaceutische Zorg van de zorgverzekeraar. Het Reglement Farmaceutische Zorg maakt deel uit van deze verzekeringsovereenkomst.

blad 12

Deze is te raadplegen op de website www.amersfoortse.nl en wordt desgevraagd toegezonden. De aanwijzing door de zorgverzekeraar geschiedt zodanig dat van alle werkzame stoffen die voorkomen in de in de Regeling zorgverzekering aangewezen geneesmiddelen tenminste één geneesmiddel voor de verzekerde beschikbaar is. Indien het echter niet medisch verantwoord is de verzekerde het aangewezen geneesmiddel te verstrekken, behoudt de verzekerde aanspraak op een ander in de Regeling zorgverzekering aangewezen geneesmiddel met dezelfde werkzame stof. Tenzij de zorgverzekeraar nadere afspraken heeft gemaakt met de betreffende zorgaanbieder, dienen de onder lid 1 genoemde middelen ter hand te zijn gesteld op voorschrift van een huisarts, bedrijfsarts, jeugdarts , medisch-specialist, tandarts, tandarts–specialist of verloskundige. Terhandstelling geschiedt onder verantwoordelijkheid van een apotheker of apotheekhoudend huisarts. Voor de aanspraak op de vergoeding van een aantal geneesmiddelen gelden nadere voorwaarden zoals opgenomen in bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering. In aansluiting daarop stelt de zorgverzekeraar in zijn Reglement Farmaceutische Zorg nadere voorwaarden met betrekking tot de doelmatigheid van de terhandstelling van een aantal geneesmiddelen en over het aanvragen van de toestemming. Daarnaast staan er in dit reglement specifieke bepalingen over het recht op vergoeding. Tevens geldt de onder lid 1 genoemde aanspraak op vergoeding van kosten niet voor: - farmaceutische zorg in bij ministeriële regeling aangegeven gevallen; - geneesmiddelen in geval van ziekterisico bij reizen; - geneesmiddelen voor onderzoek of experimenteel gebruik; - geneesmiddel waarvoor hetzij een aanvraag om een handelsvergunning bij het Bureau is ingediend, hetzij waarmee nog klinische proeven gaande zijn en dat overeenkomstig bij ministeriële regeling te stellen voorwaarden beschikbaar is gesteld voor gebruik in schrijnende gevallen; - homeopatische en antroposofische producten en geneesmiddelen; - voedingssupplementen en niet als geneesmiddel geregistreerde vitaminen; - andere kosten (bijvoorbeeld administratie- of verzendkosten); - geneesmiddelen die een apotheek levert maar die gebruikelijk in het ziekenhuis worden toegediend; - geneesmiddelen die gelijkwaardig of nagenoeg gelijkwaardig zijn aan enig niet aangewezen geregistreerd geneesmiddel. lid 3 Op Polymere, oligomere, monomere en modulaire dieetpreparaten bestaat uitsluitend aanspraak als een verzekerde niet kan uitkomen met aangepaste normale voeding en andere producten van bijzondere voeding en de verzekerde: a. lijdt aan een stofwisselingsstoornis, b. lijdt aan een voedselallergie, c. lijdt aan een resorptiestoornis, d. lijdt aan een via een gevalideerd screeningsinstrument vastgestelde, ziektegerelateerde ondervoeding of een

risico daarop, of e. daarop is aangewezen overeenkomstig de richtlijnen die in Nederland door de desbetreffende beroepsgroepen zijn aanvaard. Dieetpreparaten die niet via een infuus worden toegediend komen uitsluitend voor vergoeding in aanmerking als tijdig en vooraf schriftelijk toestemming is aangevraagd bij de zorgverzekeraar. In het Reglement Farmaceutische Zorg zijn nadere voorwaarden opgenomen over het aanvragen van de toestemming. Daarnaast staan er in dit reglement specifieke bepalingen over het recht op vergoeding. Bij levering van dieetpreparaten door een nietgecontracteerde leverancier vindt een kostenvergoeding plaats van het in rekening gebrachte tot maximaal 100% van de prijs van de dieetpreparaten door de gecontracteerde leveranciers. In dit geval dienen de dieetpreparaten geleverd te worden door een apotheek of apotheekhoudend huisarts. Een overzicht van de gecontracteerde leveranciers is op te vragen bij de zorgverzekeraar en te vinden op de website www.amersfoortse.nl. Lid 4 Farmaceutische zorg zoals bedoeld onder artikel 18.6 lid 1 tot en met 3 omvat ook het daarbij behorende advies van en begeleiding door degene die het geneesmiddel aan de verzekerde ter hand stelt. Voor informatie over geregistreerde geneesmiddelen kunt u www.medicijnkosten.nl raadplegen. Voor informatie over niet geregistreerde geneesmiddelen kunt u contact op nemen met de afdeling claimbehandeling. Telefoonnummer: (033) 464 28 84. Artikel 18.7 GGZ – Eerstelijnspsychologische zorg Lid 1 a. Voor de eerstelijnspsychologische zorg, nietspecialistische GGZ, is een verwijzing noodzakelijk door de huisarts, bedrijfsarts of medisch-specialist. Dit geldt niet voor acute zorg. b. Voor jeugdigen als bedoeld in de Wet op de jeugdzorg is voor deze zorg een indicatiebesluit van een bureau jeugdzorg noodzakelijk dan wel, een verwijzing van een huisarts, jeugdarts of andere behandelaar genoemd in artikel 10 van het uitvoeringsbesluit Wet op de jeugdzorg indien het zorg betreft als omschreven in artikel 9b vijfde lid van de AWBZ. Lid 2 Aanspraak bestaat op de vergoeding van kosten van eerstelijns psychologische zorg door een gecontracteerde gezondheidszorgpsycholoog en/of gecontracteerde eerstelijnspsycholoog en/of gecontracteerde klinisch psycholoog en/of gecontracteerde kinder- en jeugdpsycholoog en/of gecontracteerde orthopedagooggeneralist. De omvang van de te verlenen zorg wordt begrensd door hetgeen klinisch psychologen als zorg plegen te bieden, met dien verstande dat: a. de zorg ten hoogste acht zittingen eerstelijnspsychologische zorg per kalenderjaar omvat; b. voor eerstelijnspsychologische zorg de verzekerde een eigen bijdrage van € 10,- per zitting betaalt. Deze zorg omvat niet de specialistische zorg genoemd in artikel 18.8. Lid 3 Bij eerstelijns psychologische zorg door een niet-

blad 13

gecontracteerde gezondheidszorgpsycholoog en/of eerstelijnspsycholoog en/of klinisch psycholoog en/of kinder- en jeugdpsycholoog en/of orthopedagooggeneralist vindt vergoeding van de kosten plaats van het in rekening gebrachte tot maximaal 100% van de prijs van behandeling van een gecontracteerde zorgverlener. Een overzicht van de gecontracteerde zorgverleners is op te vragen bij de zorgverzekeraar en te vinden op de website www.amersfoortse.nl Artikel 18.8 GGZ - Specialistische GGZ lid 1 a. Voor de specialistische GGZ is een verwijzing noodzakelijk door een huisarts, bedrijfsarts of medischspecialist. Dit geldt niet voor acute zorg. b. Voor jeugdigen als bedoeld in de Wet op de jeugdzorg is voor deze zorg een indicatiebesluit van een bureau jeugdzorg noodzakelijk dan wel, een verwijzing van een huisarts, jeugdarts of andere behandelaar genoemd in artikel 10 van het uitvoeringsbesluit Wet op de jeugdzorg indien het zorg betreft als omschreven in artikel 9b vijfde lid van de AWBZ. lid 2 De omvang van deze te verlenen zorg wordt begrensd door hetgeen psychiaters/zenuwartsen en klinisch psychologen als zorg plegen te bieden. Deze zorg omvat niet de eerstelijnspsychologische zorg genoemd in artikel 18.7. lid 3 Psychiatrische ziekenhuisopname Aanspraak bestaat op de vergoeding van kosten van opname in een psychiatrisch ziekenhuis of op een psychiatrische afdeling van een algemeen ziekenhuis gedurende ten hoogste 365 dagen. Een onderbreking van ten hoogste dertig dagen wordt niet als onderbreking gezien, een dergelijke onderbreking telt niet mee voor de berekening van de 365 dagen. Onderbrekingen wegens weekend- en vakantieverlof tellen wel mee voor de 365 dagen. De aanspraak op de vergoeding van kosten omvat de specialistische psychiatrische behandeling en het verblijf, al dan niet gepaard gaande met verpleging en verzorging. Hieronder vallen de bij de behandeling behorende paramedische zorg en geneesmiddelen, hulpmiddelen en verbandmiddelen, gedurende de periode van opname. lid 4 Niet-klinische geestelijke gezondheidszorg Aanspraak bestaat op de vergoeding van kosten van specialistische GGZ in een GGZ instelling of door een psychiater, zenuwarts of psychotherapeut. De aanspraak omvat de met de behandeling gepaard gaande verpleging, alsmede de bij de behandeling behorende geneesmiddelen, hulpmiddelen en verbandmiddelen. Verder bestaat aanspraak op de vergoeding van kosten van specialistische GGZ in de huispraktijk van de psychiater, zenuwarts of psychotherapeut. De aanspraak omvat de vergoeding van kosten van de met de behandeling gepaard gaande verpleging, alsmede de bij de behandeling behorende geneesmiddelen, hulpmiddelen en verbandmiddelen. Artikel 18.9 Huisarts Aanspraak bestaat op de vergoeding van kosten voor geneeskundige hulp door een huisarts of een daarmee model 52B E26 060 090

gelijk te stellen arts/zorgaanbieder die onder de verantwoordelijkheid van een huisarts werkzaam is. De omvang van deze te verlenen hulp wordt begrensd door hetgeen huisartsen als zorg plegen te bieden. De aanspraak op zorg door een huisarts omvat tevens daarmee samenhangend onderzoek waaronder laboratoriumonderzoek. Artikel 18.10 Hulpmiddelenzorg lid 1 Aanspraak bestaat op de vergoeding van kosten of op de verstrekking van functionerende medische hulpmiddelen en verbandmiddelen. Verstrekking van hulpmiddelen geschiedt door een door de zorgverzekeraar tot dat doel gecontracteerde leverancier. De omvang van de aanspraak op de vergoeding van kosten wordt bepaald door de Regeling zorgverzekering (inclusief de daarin opgenomen maximumbedragen en eigen bijdragen). In het Reglement Hulpmiddelen zijn de voorwaarden met betrekking tot de hulpmiddelenverstrekking en de specifieke, per hulpmiddelengroep geldende vereisten opgenomen. In het Reglement Hulpmiddelen wordt nader gespecificeerd welke middelen door een gecontracteerde leverancier worden verstrekt en welke middelen voor vergoeding in aanmerking komen. Bij verstrekking van hulpmiddelen door een nietgecontracteerde leverancier vindt een kostenvergoeding plaats van het in rekening gebrachte tot maximaal 100% van de prijs van het betreffende hulpmiddel door de gecontracteerde leveranciers. Het Reglement Hulpmiddelen maakt deel uit van deze verzekeringsovereenkomst. Deze is te raadplegen op de website www.amersfoortse.nl en wordt desgevraagd toegezonden. lid 2 Daar waar de zorgverzekeraar dit heeft aangegeven in zijn Reglement Hulpmiddelen is voor verstrekking, vervanging, correctie of herstel van het betreffende medische hulpmiddel zijn voorafgaande toestemming vereist. Bij deze toestemming kunnen nadere voorwaarden worden gesteld. lid 3 De kosten van normaal gebruik zijn, tenzij in de Regeling zorgverzekering en/of het Reglement Hulpmiddelen anders is bepaald, voor rekening van de verzekerde. Onder de kosten van normaal gebruik worden onder meer verstaan de kosten van energiegebruik en batterijen. lid 4 Er bestaat uitsluitend recht op vergoeding van kosten van medische hulpmiddelen indien deze noodzakelijk, doelmatig en niet onnodig kostbaar of onnodig gecompliceerd zijn, een en ander ter beoordeling van de zorgverzekeraar. lid 5 Aanspraak op de vergoeding van kosten van verbandmiddelen bestaat alleen als er sprake is van een ernstige aandoening waarbij een langdurige medische behandeling met deze middelen is aangewezen. lid 6 Hulpmiddelen en verbandmiddelen waarop aanspraak bestaat ingevolge de AWBZ vallen niet onder de dekking. Artikel 18.11 Mechanische beademing

blad 14

Aanspraak bestaat op de vergoeding van kosten voor de verzekerde op noodzakelijke mechanische beademing, alsmede de hiermee verband houdende medischspecialistische zorg in een beademingscentrum. In het geval de beademing plaatsvindt vanwege en onder verantwoordelijkheid van een beademingscentrum ten huize van de verzekerde bestaat de vergoeding van kosten voor de zorg uit: - het door het beademingscentrum voor elke behandeling aan de verzekerde gebruiksklaar ter beschikking stellen van de daarvoor benodigde apparatuur; - de met de mechanische beademing verband houdende medisch-specialistische zorgen geneesmiddelen te verlenen door of vanwege een beademingscentrum. Voor deze zorg is een verwijzing noodzakelijk door een medisch-specialist. Artikel 18.12 Medisch-specialistische zorg (exclusief Geestelijke gezondheidszorg) lid 1 Voor de vergoeding van kosten voor deze vormen van zorg is een verwijzing noodzakelijk door een huisarts, bedrijfsarts, jeugdarts of een andere medisch-specialist. Dit geldt niet voor spoedeisende zorg. In het geval dat het medisch-specialistische zorg betreft wegens zwangerschap en/of bevalling kan de verwijzing ook door een verloskundige plaatsvinden. De omvang van deze te verlenen hulp wordt begrensd door hetgeen medischspecialisten als zorg plegen te bieden. Voor wat betreft mondzorg door de kaakchirurg te verlenen bestaat aanspraak met inachtneming van artikel 18.13. Voor wat betreft behandelingen van IVF en plastisch-chirurgische aard betaat aanspraak met inachtneming van lid 2.d, e en g. lid 2 Ziekenhuis en ZBC a. Ziekenhuisopname Aanspraak bestaat op de vergoeding van kosten voor verblijf op basis van de laagste klasse in een ziekenhuis gedurende ten hoogste 365 dagen. Het betreft verblijf dat medisch noodzakelijk is in verband met de geneeskundige zorg, bedoeld in artikel 18.12 of in verband met chirurgische tandheelkundige hulp van specialistische aard als bedoeld in artikel 18.13. Een onderbreking van ten hoogste dertig dagen wordt niet als onderbreking beschouwd, een dergelijke onderbreking telt niet mee voor de berekening van de 365 dagen. Onderbrekingen wegens weekend- en vakantieverlof tellen wel mee voor de berekening van de 365 dagen. De aanspraak omvat de vergoeding van kosten voor medisch-specialistische behandeling en het verblijf, al dan niet gepaard gaande met verpleging en verzorging. Tevens vallen hieronder de bij de behandeling behorende paramedische zorg en geneesmiddelen, hulpmiddelen en verbandmiddelen, gedurende de periode van opname. b. Verpleging Naast de in artikel 18.12 lid 2 a bedoelde verpleging, omvat verpleging tevens zorg zoals verpleegkundigen die plegen te bieden, zonder dat die zorg gepaard gaat met verblijf, en die noodzakelijk is in verband met medischspecialistische zorg. De zorg, bedoeld in de eerste zin, omvat niet verpleging die noodzakelijk is in verband met thuisbeademing of die noodzakelijk is in verband met palliatieve terminale zorg.

c. Niet-klinische medisch-specialistische zorg Aanspraak bestaat op de vergoeding van kosten voor medisch-specialistische behandeling in een of door een als ziekenhuis toegelaten instelling. De aanspraak omvat de vergoeding van kosten voor de medisch-specialistische behandeling en de met de behandeling gepaard gaande verpleging (dagopname), alsmede de bij de behandeling behorende geneesmiddelen, hulpmiddelen en verbandmiddelen. Voorts bestaat aanspraak op voor medisch-specialistische behandeling in een door de zorgverzekeraar gecontracteerd ZBC. De aanspraak omvat de medischspecialistische behandeling en de met de behandeling gepaard gaande verpleging, alsmede de bij behandeling behorende geneesmiddelen, hulpmiddelen en verbandmiddelen. Een overzicht van de gecontracteerde ZBC’s is op te vragen bij de zorgverzekeraar en te vinden op de website www.amersfoortse.nl. Bij zorg in een niet-gecontracteerde ZBC vindt een kostenvergoeding plaats van het in rekening gebrachte tot maximaal 100% van de prijs van de behandeling van de gecontracteerde ZBC’s. Verder bestaat aanspraak op de vergoeding van kosten voor medisch-specialistische behandeling in de huispraktijk van de medisch-specialist of elders. De aanspraak omvat de vergoeding van kosten voor de medisch-specialistische behandeling alsmede de bij de behandeling behorende geneesmiddelen, hulpmiddelen en verbandmiddelen. d. In-vitrofertilisatie Aanspraak bestaat op de vergoeding van kosten voor de eerste, tweede en derde in-vitrofertilisatiepoging per te realiseren zwangerschap in een vergunninghoudend ziekenhuis. Daaronder begrepen de kosten van de in dat verband benodigde farmaceutische zorg. Een poging gaat pas als een poging tellen indien er een geslaagde follikelpunctie (het verkrijgen van rijpe eicellen) heeft plaatsgevonden. Alleen pogingen die daarna zijn afgebroken tellen mee voor het aantal pogingen. De terugplaatsing van de/alle bij een poging verkregen embryo's (al dan niet tussentijds gecryopreserveerd) maakt deel uit van de poging waarmee de embryo's verkregen zijn. Deze zorg komt uitsluitend voor vergoeding in aanmerking als tijdig en vooraf schriftelijk toestemming is aangevraagd bij de zorgverzekeraar. e. Behandelingen van plastisch-chirurgische aard Op behandeling van plastisch-chirurgische aard bestaat slechts aanspraak op de vergoeding van kosten, indien die strekt ter correctie van: - afwijkingen in het uiterlijk die gepaard gaan met aantoonbare lichamelijke functiestoornissen; - verminkingen die het gevolg zijn van een ziekte, ongeval of geneeskundige verrichting; - verlamde of verslapte bovenoogleden die het gevolg zijn van een aangeboren afwijking of een bij de geboorte aanwezige chronische aandoening; - de volgende aangeboren misvormingen: lip-, kaak- en gehemeltespleten, misvormingen van het benig aangezicht, goedaardige woekeringen van bloedvaten, lymfevaten of bindweefsel, geboortevlekken of

blad 15

misvormingen van urineweg- en geslachtsorganen; - vervangen en verwijderen van een borstprothese; - primaire geslachtskenmerken bij een vastgestelde transseksualiteit. Deze zorg komt uitsluitend voor vergoeding in aanmerking als tijdig en vooraf schriftelijk toestemming is aangevraagd bij de zorgverzekeraar. Aanvragen voor behandelingen van plastisch chirurgische aard worden beoordeeld aan de hand van de ” Werkwijzer beoordeling behandelingen van plastisch chirurgische aard ”. Deze is opvraagbaar bij de afdeling claimbehandeling. f. Second Opinion Aanspraak bestaat op de vergoeding van kosten voor een second opinion op verwijzing van een huisarts of medischspecialist. De second opinion moet betrekking hebben op de geneeskundige zorg van de verzekerde zoals reeds besproken met de eerste behandelaar. De verzekerde moet met de second opinion terugkeren naar de oorspronkelijke behandelaar. Deze houdt de regie over de behandeling. g. Uitgesloten behandelingen - Geen aanspraak bestaat op de vergoeding van kosten voor: - behandelingen – daaronder begrepen de kosten van de in dat verband benodigde geneesmiddelen - gericht op de vierde of volgende in-vitrofertilisatiepoging per te realiseren zwangerschap, nadat drie pogingen zijn geëindigd tussen het moment dat een follikelpunctie is geslaagd en het moment dat er sprake is van een doorgaande zwangerschap van tien weken te rekenen vanaf het moment van de follikelpunctie en indien de implantatie van gecryopreserveerde embryo’s niet heeft geleid tot een doorgaande zwangerschap van negen weken en drie dagen te rekenen vanaf de implantatie;behandeling van verlamde of verslapte bovenoogleden anders dan als gevolg van een aangeboren afwijking of van een bij de geboorte aanwezige chronische aandoening; - liposuctie van de buik; - het operatief plaatsen en het operatief vervangen van een borstprothese, anders dan na een gehele of gedeeltelijke borstamputatie; - het operatief verwijderen van een borstprothese zonder medische noodzaak; - behandelingen tegen snurken met uvuloplastiek; - behandelingen gericht op de sterilisatie van de verzekerde (zowel man als vrouw); - behandelingen gericht op het ongedaan maken van de sterilisatie van de verzekerde (zowel man als vrouw); - behandelingen gericht op de circumcisie van de verzekerde (besnijdenis). Artikel 18.13 Mondzorg lid 1 Algemeen Mondzorg omvat de vergoeding van kosten van zorg zoals tandartsen die plegen te bieden, met dien verstande dat het slechts betreft tandheelkundige zorg die noodzakelijk is: a. indien de verzekerde een zodanige ernstige ontwikkelingsstoornis, groeistoornis of verworven afwijking van het tand-, kaak-, mondstelsel heeft dat hij zonder die zorg geen tandheelkundige functie kan behouden of verwerven, gelijkwaardig aan die welke hij zou hebben gehad als de aandoening zich niet zou hebben voorgedaan; model 52B E26 060 090

b. indien de verzekerde een niet-tandheelkundige lichamelijke of geestelijke aandoening heeft en hij zonder die zorg geen tandheelkundige functie kan behouden of verwerven gelijkwaardig aan die welke hij zou hebben gehad als de aandoening zich niet had voorgedaan; of c. indien een medische behandeling zonder die zorg aantoonbaar onvoldoende resultaat zal hebben en de verzekerde zonder die andere zorg geen tandheelkundige functie kan behouden of verwerven gelijkwaardig aan die welke hij zou hebben gehad als de aandoening zich niet had voorgedaan. De mondzorg kan worden verleend door een tandarts, kaakchirurg, orthodontist, mondhygiënist of tandprotheticus, ook indien zij werkzaam zijn in een centrum voor bijzondere tandheelkunde: Onder mondzorg valt tevens verblijf dat medisch noodzakelijk is in verband met chirurgische tandheelkundige hulp van specialistische aard. Voor deze zorg is voorafgaande toestemming van de zorgverzekeraar vereist. Bij deze aanvraag is een schriftelijke motivering en schriftelijk behandelplan van de tandarts, kaakchirurg of medisch-specialist vereist. lid 2 Implantaat Het aanbrengen van een tandheelkundig implantaat en het aanbrengen van het vaste gedeelte van de suprastructuur is tevens onder de zorg in het eerste lid onder a begrepen, indien er sprake is van een zeer ernstig geslonken tandeloze kaak en deze dient ter bevestiging van een uitneembare volledige overkappingsprothese. Voor deze zorg is voorafgaande toestemming van de zorgverzekeraar vereist. Bij deze aanvraag is een schriftelijke motivering van de tandarts, kaakchirurg of medisch-specialist vereist. lid 3 Orthodontie Orthodontische hulp is slechts onder de zorg bedoeld in het eerste lid begrepen, in geval van een zeer ernstige ontwikkelings- of groeistoornis van het tand-, kaak- en/of mondstelsel, waarbij medediagnostiek of medebehandeling van andere disciplines dan de tandheelkundige noodzakelijk is. Voor deze zorg is voorafgaande toestemming van de zorgverzekeraar vereist. Bij deze aanvraag is een schriftelijke motivering van de tandarts, kaakchirurg of medisch-specialist vereist. lid 4. Tandheelkunde voor verzekerden jonger dan 18 jaar Mondzorg omvat de vergoeding van kosten voor verzekerden jonger dan 18 jaar in andere gevallen dan het eerste lid: a. periodiek preventief tandheelkundig onderzoek eenmaal per jaar, tenzij de verzekerde tandheelkundig meer keren per jaar op die hulp is aangewezen; b. incidenteel tandheelkundig consult; c. het verwijderen van tandsteen; d. fluorideapplicatie aan verzekerden vanaf de leeftijd van zes jaar, maximaal tweemaal per jaar, tenzij de verzekerde tandheelkundig meer keren per jaar op die hulp is aangewezen; e. sealing;

blad 16

f. parodontale hulp; g. anesthesie; h. endodontische hulp; i. restauratie van gebitselementen met plastische materialen; j. gnathologische hulp; k. uitneembare prothetische voorzieningen; l. tandvervangende hulp met niet-plastische materialen, indien het de vervanging van één of meer ontbrekende, blijvende snij- of hoektanden betreft die niet zijn aangelegd, dan wel omdat het ontbreken van die tand of die tanden het directe gevolg is van een ongeval; m. chirurgische tandheelkundige hulp, met uitzondering van het aanbrengen van een tandheelkundig implantaat; n. röntgenonderzoek, met uitzondering van röntgenonderzoek ten behoeve van orthodontische hulp. Indien de verzekerde is aangewezen op de hulp, bedoeld onder l. bestaat in afwijking van het bepaalde onder m, aanspraak op het aanbrengen van een tandheelkundig implantaat. Hiervoor is voorafgaande toestemming van de zorgverzekeraar vereist. Bij deze aanvraag dient een schriftelijke motivering van de tandarts en een schriftelijk behandelingsplan gevoegd te worden. lid 5. Tandheelkunde voor verzekerden ouder dan 18 jaar Mondzorg omvat de vergoeding van kosten voor verzekerden van 18 jaar en ouder in andere gevallen dan het eerste lid, onderdelen a tot en met c, - chirurgisch tandheelkundige hulp van specialistische aard en het daarbij behorende röntgenonderonzoek, met uitzondering van parodontale chirurgie, het aanbrengen van een tandheelkundig implantaat en een ongecompliceerde extractie. Voor chirurgische behandeling is toestemming vooraf noodzakelijk. - uitneembare volledige prothetische voorzieningen voor de boven- en/of onderkaak. lid 6 Gebitsprothese Bij vervaardiging en plaatsing van een uitneembare volledige prothese voor de boven- en/of onderkaak komen voor vergoeding in aanmerking de kosten van een uitneembare volledige immediaatprothese, dan wel een uitneembare volledige vervangingsprothese of een uitneembare volledige overkappingsprothese. Bij deze behandelingen wordt 75% van de kosten vergoed. Voor 100% worden de kosten vergoed van reparatie en rebasen van een bestaande uitneembare volledige prothese of van een bestaande uitneembare volledige overkappingsprothese. Indien de uitneembare volledige prothese wordt vervaardigd en geplaatst in een centrum voor bijzondere tandheelkunde komt in plaats van de vigerende UPT(Uniforme Particuliere Tarieven)-codes het door de NZa goedgekeurde tarief in aanmerking. Ook geldt de voorwaarde dat toestemming van de zorgverzekeraar noodzakelijk is als de uitneembare volledige vervangingsprothese binnen 8 jaar na aanschaf wordt vervangen. lid 7 Eigen bijdrage prothese op implantaten De verzekerde is voor een volledige prothetische voorziening te plaatsen op implantaten, die geleverd wordt

in het kader van de zorg zoals bedoeld in het eerste lid, een eigen bijdrage verschuldigd van € 125,- per kaak. lid 8 Eigen bijdrage volwassenen De verzekerde van 18 jaar en ouder, die zijn aanspraken ingevolge het eerste lid onder a, onderscheidelijk de extreem angstige verzekerde, die zijn aanspraken ingevolge het eerste lid onder b tot gelding brengt, is, indien het preventief onderzoek, incidenteel consult, extractie, parodontale hulp, endodontische hulp, restauratie van gebitselementen met plastische materialen en uitneembare prothetische voorzieningen betreft, een bijdrage verschuldigd ter grootte van het bedrag dat ten hoogste in rekening mag worden gebracht indien zodanige prestaties niet in het kader van bijzondere tandheelkunde (derhalve slechts tegen het reguliere tandheelkundige tarief) zouden worden geleverd. De eerste volzin is niet van toepassing op een uitneembare volledige prothetische voorziening. lid 9 Instelling bijzondere tandheelkunde Voor het tot gelding brengen van de aanspraak op mondzorg als bedoeld in het eerste, het tweede, het derde, het vierde en het vijfde lid, in een instelling voor bijzondere tandheelkunde is voorafgaande toestemming van de zorgverzekeraar vereist. Artikel 18.14 Oncologische zorg bij kinderen Aanspraak bestaat op de vergoeding van kosten van centrale (referentie)diagnostiek, coördinatie en registratie van ingezonden lichaamsmateriaal, door de Stichting Kinderoncologie Nederland (Skion). Voor deze zorg is een verwijzing noodzakelijk door een medisch-specialist. Artikel 18.15 Orgaantransplantaties a. Onder de aanspraak op de vergoeding van kosten valt de vergoeding van kosten van de zorg in verband met de selectie van de donor en in verband met de operatieve verwijdering van het transplantatiemateriaal bij de gekozen donor. Voorts vallen onder de aanspraak de vergoeding van kosten voor het onderzoek, de preservering, de verwijdering en het vervoer van het postmortale transplantatiemateriaal, in verband met de voorgenomen transplantatie. b. Transplantaties van weefsels en organen behoren slechts tot de zorg indien de transplantatie is verricht in een lidstaat van de Europese Unie, in een staat die partij is bij de Overeenkomst betreffende de Europese Economische Ruimte of in een andere staat mits de donor woonachtig is in die staat en de echtgenoot, de geregistreerde partner of een bloedverwant in de eerste, tweede of derde graad van de verzekerde is. c. De donor heeft aanspraak op de vergoeding van kosten van de zorg conform deze polis, gedurende ten hoogste dertien weken, dan wel een half jaar in geval van een levertransplantatie, na de datum van ontslag uit de instelling waarin de donor ter selectie of ter verwijdering van het transplantatiemateriaal opgenomen is geweest, uitsluitend indien en voor zover de verleende zorg verband houdt met die opneming. Voorts kan de donor aanspraak maken op de vergoeding van kosten voor vervoer dan wel de vergoeding van de kosten van het vervoer binnen Nederland in de laagste klasse van een openbaar middel van vervoer, dan wel –

blad 17

indien en voor zover medisch noodzakelijk – per auto, in verband met de selectie, opneming en ontslag uit het ziekenhuis en met de zorg, bedoeld in de vorige volzin. Tevens komen voor vergoeding in aanmerking de kosten van het vervoer van en naar Nederland van een in het buitenland woonachtige donor in verband met transplantatie van een nier, beenmerg of lever bij een verzekerde in Nederland, alsmede de overige kosten gemoeid met de transplantatie, voor zover deze verband houden met het wonen van de donor in het buitenland. Tot deze laatste kosten behoren in ieder geval niet de verblijfskosten in Nederland en eventuele gederfde inkomsten.

zorgverzekering genoemde aandoening omvat fysiotherapie en oefentherapie aan verzekerden jonger dan 18 jaar maximaal negen behandelingen door een (kinder)fysiotherapeut, manueel therapeut, bekkentherapeut, oefentherapeut Mensendieck/Cesar, dan wel oedeemtherapeut per indicatie per kalenderjaar. Op verwijzing van een arts of medisch-specialist bestaat aanspraak op de vergoeding van kosten van maximaal negen extra behandelingen per indicatie per kalenderjaar, indien sprake is van een ontoereikend resultaat.

Aanspraak op de vergoeding van kosten ingevolge dit artikel bestaat uitsluitend na toestemming vooraf door de zorgverzekeraar.

Bij zorg door een niet-gecontracteerde fysiotherapeut vindt een kostenvergoeding plaats van het in rekening gebrachte tot maximaal 100% van de prijs van de behandeling door een gecontracteerde fysiotherapeut.

Artikel 18.16 Paramedische zorg lid 1 Paramedische zorg De aanspraak op de vergoeding van kosten van paramedische zorg omvat oefentherapie, ergotherapie, logopedie en dieetadvisering. Verder omvat de paramedische zorg de aanspraak op zorg door een gecontracteerde fysiotherapeut. De omvang van de te verlenen zorg wordt begrensd door hetgeen fysiotherapeuten, oefentherapeuten, logopedisten, ergotherapeuten en diëtisten plegen te bieden. lid 2 Fysiotherapie en oefentherapie aan verzekerden van 18 jaar en ouder Fysiotherapie en oefentherapie aan verzekerden van 18 jaar en ouder omvat - vanaf de dertiende behandeling - de noodzakelijke behandelingen, door een fysiotherapeut, manueel therapeut, oefentherapeut Mensendieck/Cesar, bekkentherapeut dan wel oedeemtherapeut, in geval er sprake is van een in bijlage 1 van het Besluit zorgverzekering genoemde aandoening en voor zover de daarbij genoemde behandelduur niet is overschreden. Oedeemtherapie en littekentherapie mogen ook worden gegeven door een huidtherapeut. Bij zorg door een niet-gecontracteerde fysiotherapeut vindt een kostenvergoeding plaats van het in rekening gebrachte tot maximaal 100% van de prijs van de behandeling door een gecontracteerde fysiotherapeut. Toelichting: Een overzicht van de gecontracteerde fysiotherapeuten en Bijlage 1 van het Besluit zorgverzekering is op aanvraag verkrijgbaar en is te raadplegen op www.amersfoortse.nl. lid 3 Fysiotherapie en oefentherapie aan verzekerden jonger dan 18 jaar Fysiotherapie en oefentherapie aan verzekerden jonger dan 18 jaar omvat de noodzakelijke behandelingen, door een (kinder)fysiotherapeut, oefentherapeut Mensendieck/Cesar, bekkentherapeut dan wel oedeemtherapeut, in geval er sprake is van een in bijlage 1 van het Besluit zorgverzekering genoemde aandoening en voor zover de daarbij genoemde behandelduur niet is overschreden. Deze bijlage is op aanvraag verkrijgbaar en is te raadplegen op de website www.amersfoortse.nl. Voor een andere dan een in bijlage 1 van het Besluit model 52B E26 060 090

Oedeemtherapie en littekentherapie mogen ook worden gegeven door een huidtherapeut.

Toelichting: Een overzicht van de gecontracteerde fysiotherapeuten en Bijlage 1 van het Besluit zorgverzekering is op aanvraag verkrijgbaar en is te raadplegen op www.amersfoortse.nl. lid 4 Bekkenfysiotherapie Bekkenfysiotherapie voor urine-incontinentie bij verzekerden van 18 jaar en ouder omvat maximaal negen behandelingen per kalenderjaar. Bekkenfysiotherapie voor urine-incontinentie komt uitsluitend voor vergoeding in aanmerking na een verwijzing van een huisarts, bedrijfsarts of medisch-specialist. lid 5 Ergotherapie Ergotherapie omvat advisering, instructie, training of behandeling gedurende maximaal 10 behandeluren per kalenderjaar te verlenen door een ergotherapeut in zijn huispraktijk of ten huize van de verzekerde, met als doel de zelfzorg en zelfredzaamheid van de verzekerde te bevorderen of te herstellen. Ergotherapie komt uitsluitend voor vergoeding in aanmerking na een verwijzing van een huisarts, bedrijfsarts, jeugdarts of medisch-specialist. lid 6 Logopedie Logopedie omvat behandeling, op voorschrift van de (tand-)arts of orthopedagoog door een logopedist, voor zover de zorg strekt tot een geneeskundig doel en van de behandeling herstel of verbetering van de spraakfunctie of het spraakvermogen kan worden verwacht. Onder een logopedische behandeling wordt niet verstaan behandeling van dyslexie en taalontwikkelingsstoornissen in verband met dialect en anderstaligheid. Logopedie komt uitsluitend voor vergoeding in aanmerking na een verwijzing van een huisarts, bedrijfsarts, jeugdarts of medisch-specialist. lid 7 Dieetadvisering Dieetadvisering omvat de voorlichting en advisering op het terrein van voeding en eetgewoonten door een diëtist(e) met een geneeskundig doel, gedurende maximaal 4 behandeluren per kalenderjaar. Dieetadvisering komt uitsluitend voor vergoeding in aanmerking na een verwijzing van een huisarts, tandarts, bedrijfsarts, jeugdarts of medisch-specialist. Artikel 18.17 Revalidatie

blad 18

a. Aanspraak bestaat op de vergoeding van kosten voor revalidatie doch uitsluitend indien en voor zover: - deze zorg voor de verzekerde als meest doeltreffend is aangewezen ter voorkoming, vermindering of overwinning van een handicap die het gevolg is van stoornissen of beperkingen in het bewegingsvermogen of een handicap die het gevolg is van een aandoening van het centrale zenuwstelsel leidend tot beperkingen in de communicatie, cognitie of gedrag, - de verzekerde met die zorg in staat is een mate van zelfstandigheid te bereiken of te behouden die, gegeven diens beperkingen, redelijkerwijs mogelijk is. - de zorg uitgevoerd wordt door een multi-disciplinair team onder leiding van een medisch specialist of revalidatiearts in een revalidatie instelling die als zodanig conform de bij of krachtens de wet gestelde regels is toegelaten. b. Revalidatie kan plaatsvinden: - in een klinische situatie, revalidatie gepaard gaande met meerdaagse opname, mits daarmee spoedig betere resultaten te verwachten zijn dan met revalidatie zonder opname; - in een niet-klinische situatie (deeltijd- of dagbehandeling). Voor de vergoeding van kosten voor de onder a en b bedoelde revalidatie is een verwijzing noodzakelijk door een huisarts, bedrijfsarts, jeugdarts of medisch specialist Artikel 18.18 Stoppen met roken Het stoppen-met-rokenprogramma behelst de op gedragsverandering gerichte geneeskundige zorg al dan niet in combinatie met geneesmiddelen met als doel te stoppen met roken. De zorg omvat het een keer per jaar volgen van een gecontracteerd behandelprogramma. Een lijst met gecontracteerde behandelprogramma’s is op aanvraag verkrijgbaar. Niet gecontracteerde behandelprogramma’s worden vergoed tot maximaal het gecontracteerde tarief. Het stoppen-met-rokenprogramma komt uitsluitend voor vergoeding in aanmerking op verwijzing van een huisarts. Artikel 18.19 Trombosedienst Aanspraak bestaat op de vergoeding van kosten van zorg door de trombosedienst op voorschrift van een arts. De zorg omvat: a. het regelmatig afnemen van bloedmonsters van de verzekerde; b. verrichten dan wel onder verantwoordelijkheid van de trombosedienst doen verrichten van de noodzakelijke laboratoriumonderzoeken ter bepaling van de stollingstijd van het bloed van verzekerde; c. het aan verzekerde ter beschikking stellen van apparatuur en toebehoren waarmee hij de stollingstijd van zijn bloed kan meten; d. het opleiden van de verzekerde, bedoeld in onderdeel c, in het gebruik van de in dat lid aangegeven apparatuur, alsmede het begeleiden van de verzekerde bij zijn metingen; e. het geven van adviezen aan de verzekerde omtrent de toepassing van geneesmiddelen ter beïnvloeding van de bloedstolling. Artikel 18.20 Verloskundige zorg en kraamzorg Lid 1 De vrouwelijke verzekerde en haar kind hebben aanspraak op de vergoeding van kosten voor verloskundige zorg zoals verloskundigen die plegen te bieden en aanspraak op kraamzorg danwel vergoeding

van kosten van kraamzorg zoals kraamverzorgenden die plegen te bieden. De verloskundige zorg kan worden verleend door een verloskundige, een huisarts of een medisch-specialist, met dien verstande dat deze zorg verstrekt dient te worden zoals een verloskundige die pleegt te bieden, al dan niet in combinatie met zorg vanuit een kraamhotel. Onder kraamzorg wordt in dit kader verstaan: de zorg verleend door een aan het ziekenhuis, kraamcentrum of kraamhotel verbonden dan wel zelfstandig werkend of aan een kraambureau verbonden kraamverzorgende, die zowel moeder en kind en - voor zover van toepassing - de huishouding verzorgt. Hierbij kunnen de volgende situaties worden onderscheiden: a. Bevalling en kraambed in een ziekenhuis met medische noodzaak Indien en voor zover verblijf in een ziekenhuis naar het oordeel van de verloskundige, huisarts of medisch-specialist medisch noodzakelijk is, bestaat voor de moeder en haar kind, met ingang van de dag van bevalling aanspraak op de vergoeding van kosten van medisch-specialistische zorg als bedoeld in artikel 18.12 al dan niet in combinatie met verblijf, verzorging en verpleging in het ziekenhuis. b. Bevalling en kraambed in een ziekenhuis en kraamhotel zonder medische noodzaak Indien de bevalling en/of het kraambed in een ziekenhuis zonder medische noodzaak of in een kraamhotel plaatsvinden, bestaat voor de moeder en haar kind, met ingang van de dag van bevalling, aanspraak op de vergoeding van kosten van: - verloskundige hulp en kraamzorg. Per opnamedag geldt voor de moeder een eigen bijdrage van € 15,50 en voor het kind een eigen bijdrage van € 15,50. Dit bedrag wordt ingehouden op de maximale vergoeding van € 111,50 voor de moeder en de maximale vergoeding van € 111,50 voor het kind. Indien het ziekenhuis een hoger bedrag in rekening brengt dan € 111,50 voor de moeder en € 111,50 het kind dan is dit bedrag voor eigen rekening van verzekerde. De vaststelling van het aantal opnamedagen vindt plaats op basis van opgave door het ziekenhuis, dan wel door het kraambureau, dat betrokken is bij de mogelijk nog te verlenen aanvullende kraamzorg na ontslag uit het ziekenhuis. Toelichting: een poliklinische bevalling wordt gelijkgesteld aan één opnamedag. c. Kraamzorg in een kraamhotel of thuis, na bevalling in een ziekenhuis Indien na de bevalling in een ziekenhuis kraamzorg in een kraamhotel plaatsvindt, bestaat voor moeder en haar kind aanspraak op de vergoeding van kosten van kraamzorg. Op de vergoeding van kraamzorg blijft € 3,90 per uur zorg voor rekening van de verzekerde. De vaststelling van het aantal opnamedagen vindt plaats op basis van een opgave door het kraamhotel, dan wel door het kraambureau, dat betrokken is bij de mogelijk nog te verlenen aanvullende kraamzorg na ontslag uit het kraamhotel. Indien na de bevalling in een ziekenhuis kraamzorg thuis plaatsvindt, bestaat voor moeder en haar kind aanspraak kraamzorg zoals omschreven in lid d sub c, met dien

blad 19

verstande dat indien de kraamzorg reeds gedeeltelijk in het ziekenhuis heeft plaatsgevonden, het aantal dagen in het ziekenhuis doorgebracht in mindering wordt gebracht op de in lid d sub c genoemde termijn van ten hoogste 10 dagen. d. Bevalling en kraambed thuis Indien de bevalling en het kraambed thuis plaatsvinden bestaat aanspraak op: a. de vergoeding van kosten voor verloskundige zorg (inclusief voor- en nazorg); Daarnaast bestaat aanspraak op: b de inschrijving, intake en de partusassistentie tot maximaal drie uur na de bevalling; Indien de bevalling en het kraambed thuis plaatsvinden bestaat tevens aanspraak op: c kraamzorg gedurende ten hoogste 10 dagen te rekenen vanaf de dag van bevalling. Het daadwerkelijke aantal uren kraamzorg is afhankelijk van de behoefte van moeder en kind en wordt vastgesteld op basis van het Landelijk Indicatieprotocol Kraamzorg en toegekend door het kraambureau in overleg met de zorgverzekeraar. De kraamzorg wordt geleverd onder verantwoordelijkheid van kraamcentra. Deze kraamcentra zijn gecontracteerd door een kraamzorgbemiddelingsbureau. Met dit kraamzorgbemiddelingsbureau hebben wij contracten afgesloten voor de levering van de kraamzorg. Om aanspraak te maken op kraamzorg kunt u contact opnemen met TSN. Informatie over TSN is te vinden op de website www.amersfoortse.nl. TSN is te bereiken op (079) 34 30 468. Op de vergoeding onder c) blijft een bedrag van € 3,90 per uur zorg voor rekening van de verzekerde. Bij kraamzorg door een niet-gecontracteerd kraambureau vindt een kostenvergoeding plaats van het in rekening gebrachte tot maximaal 100% van de prijs van de kraamzorg als ware deze geleverd door een gecontracteerd kraambureau. Lid 2 De vrouwelijke verzekerde heeft aanspraak op de vergoeding van kosten voor prenatale screening wanneer deze inhoudt: - counceling: hiermee wordt bedoeld informatieverstrekking over inhoud en reikwijdte van prenatale screening naar aangeboren afwijkingen, (zodat de verzekerde een weloverwogen beslissing kan nemen) hierbij geldt dat de zorgverlener dient te beschikken over een vergunning krachtens de Wet op het bevolkingsonderzoek; - structureel echoscopisch onderzoek en combinatietest:hierbij geldt dat de zorgverlener dient te beschikken over een vergunning krachtens de Wet op het bevolkingsonderzoek of een samenwerkingsafspraak met een Regionaal Centrum voor Prenatale Screening dat over een vergunning beschikt, tenzij er sprake is van een medische indicatie; - Voor de combinatietest geldt dat de vrouwelijke verzekerde 36 jaar of ouder is of een medische indicatie heeft Artikel 18.21 Voetzorg bij Diabetes Mellitus Aanspraak bestaat op zorggerelateerde preventieve voetzorg voor verzekerden met diabetes mellitus voor de volgende zorgonderdelen: model 52B E26 060 090

- Jaarlijkse voetcontrole, bestaande uit anamnese, onderzoek en risico-inventarisatie. - Meer frequent gericht voetonderzoek inclusief de daaruit voortvloeiende diagnostiek en behandeling van huid- en nagelproblemen en voetvorm- en standafwijkingen, bij verzekerden met een matig verhoogd (Simm’s 1) of een hoog risico op ulcera (Simm’s 2 of 3). - Behandeling van risicofactoren bij patiënten met een matig verhoogd of een hoog risico op ulcera. - Educatie en initiëren van aanpassing van leefstijlfactoren als onderdeel van de behandelcyclus - Advisering over adequaat schoeisel. Uitgesloten zijn - verwijdering van eelt om puur cosmetische of verzorgende redenen - algemene nagelverzorging zoals het recht afknippen van nagels om ingroeien te voorkomen. Voetzorg bij diabetes Mellitus komt uitsluitend voor vergoeding in aanmerking na een verwijzing van een huisarts of medisch-specialist en moet worden uitgevoerd door een podotherapeut of een pedicure met de aantekening diabetes of risicovoet. Artikel 18.22 Ziekenvervoer lid 1 Algemeen Met betrekking tot het ziekenvervoer worden onderscheiden het vervoer per ambulance en het zittend ziekenvervoer. Van zittend ziekenvervoer is sprake bij vervoer per openbaar vervoermiddel, taxi of eigen auto. In gevallen waarin ziekenvervoer per ambulance, per auto of met een openbaar middel van vervoer niet mogelijk is, kan de zorgverzekeraar toestaan dat het ziekenvervoer plaatsvindt met een ander door de zorgverzekeraar aan te geven vervoermiddel. lid 2 Ambulancevervoer Aanspraak op de vergoeding van kosten bestaat voor medisch noodzakelijk vervoer per ambulance in Nederland, doch uitsluitend indien en voor zover ander vervoer (per openbaar vervoermiddel, taxi of eigen auto) om medische redenen niet verantwoord is, en over een afstand van ten hoogste 200 kilometer, tenzij de zorgverzekeraar toestemming geeft voor vervoer over een grotere afstand. lid 3 De aanspraak op de vergoeding van kosten omvat: - het vervoer naar een zorgverlener of instelling waarin de verzekerde zorg zal ontvangen waarvan de kosten – met inachtneming van een eventueel eigen risico – geheel of gedeeltelijk ten laste van deze verzekering komen. - het vervoer naar een instelling waarin de verzekerde geheel of gedeeltelijk ten laste van de AWBZ zal gaan verblijven. - het vervoer vanuit een AWBZ-instelling naar een zorgverlener of instelling waarin de verzekerde geheel of gedeeltelijk ten laste van de AWBZ een onderzoek of een behandeling zal ondergaan, alsmede de kosten van het vervoer vanuit een AWBZ-instelling naar een zorgverlener of instelling voor het aanmeten en passen van een prothese die geheel of gedeeltelijk ten laste van de AWBZ wordt verstrekt. - het vervoer vanaf hierboven genoemde zorgverleners en instellingen naar de eigen woning van de verzekerde of naar een andere woning, indien de verzekerde in zijn

blad 20

woning redelijkerwijs niet de verzorging kan krijgen. lid 4 Tot de aanspraak op de vergoeding van kosten behoort niet het vervoer in verband met zorg gedurende een dagdeel in een AWBZ-instelling. lid 5 Zittend ziekenvervoer Er bestaat, van en naar de in lid 3 genoemde zorgverleners, aanspraak op taxivervoer of op de vergoeding van kosten van vervoer per openbaar vervoermiddel in de laagste klasse of eigen auto, over een afstand van ten hoogste 200 kilometer, en indien sprake is van één van de navolgende situaties: - de verzekerde nierdialyse moet ondergaan; - de verzekerde oncologische behandelingen met chemotherapie of radiotherapie moet ondergaan; - de verzekerde die zich uitsluitend met een rolstoel kan verplaatsen en vervoerd moet worden van en naar een zorgverlener bij wie of instelling waarin de verzekerde zorg zal ontvangen die ten laste van deze verzekering komt; - het gezichtsvermogen van de verzekerde zodanig is beperkt dat hij zich niet zonder begeleiding kan verplaatsen en vervoerd moet worden naar een zorgverlener bij wie of instelling waarin de verzekerde zorg zal ontvangen die ten laste van deze verzekering komt. Zittend ziekenvervoer dient vooraf te worden aangevraagd met een verklaring van de behandelend arts. De zorgverzekeraar kan, bij het verlenen van toestemming, voorwaarden stellen ten aanzien van de wijze waarop het vervoer plaatsvindt. Indien de zorgverzekeraar de verzekerde toestemming geeft zich te wenden tot een bepaalde persoon of instelling waarbij vervoer over een grotere afstand noodzakelijk is, geldt de beperking van 200 kilometer niet. Om aanspraak te maken op taxivervoer kunt u contact opnemen met Transvision. Transvision bepaalt namens de zorgverzekeraar of er aanspraak bestaat op verstrekking van taxivervoer en verzorgt het taxivervoer. Informatie over Transvision is te vinden op de website www.amersfoortse.nl. Transvision is te bereiken op 0900-33 33 33 0 (15 cent per minuut). Bij taxivervoer door een niet-gecontracteerde vervoerder vindt een kostenvergoeding plaats van het in rekening gebrachte tot maximaal 100% van de prijs van het taxivervoer van de door Transvision gecontracteerde vervoerder. lid 6 Hardheidsclausule Buiten de hiervoor genoemde situaties kan de verzekerde een beroep doen op de hardheidsclausule indien hij in verband met de behandeling van een langdurige ziekte of aandoening langdurig is aangewezen op zittend ziekenvervoer, en het niet verstrekken van dat vervoer voor de verzekerde leidt tot een onbillijkheid van overwegende aard. De verzekerde kan hiertoe vooraf een aanvraag indienen, vergezeld door een verklaring van de behandelend arts. lid 7 Indien zittend ziekenvervoer per openbaar vervoermiddel, taxi of eigen auto niet mogelijk is, kan de zorgverzekeraar vooraf toestemming worden gevraagd voor vervoer door middel van een ander middel van vervoer.

lid 8 Het ziekenvervoer omvat tevens het vervoer van een begeleider, indien begeleiding noodzakelijk is dan wel het betreft de begeleiding van een verzekerde, jonger dan 16 jaar. In bijzondere gevallen kan de zorgverzekeraar vooraf worden gevraagd vervoer van twee begeleiders toe te staan. lid 9 Voor zittend ziekenvervoer komt een bedrag van € 92,- per kalenderjaar niet voor vergoeding in aanmerking. De vergoeding voor het gebruik van de eigen auto is vastgesteld op € 0,27 per kilometer volgens de kortst gebruikelijke route. Artikel 19 Uitsluitingen Geen aanspraak bestaat op zorg of de vergoeding van kosten voor: - de eigen bijdrage krachtens de AWBZ en die van bevolkingsonderzoek; - aanstellingskeuringen en andere keuringen (bijvoorbeeld voor rijbewijs of vliegbrevet), attesten en vaccinaties, tenzij in de Ministeriële Regeling anders is bepaald; het vaccineren ten behoeve van grieppreventie;alternatieve geneeswijzen; - geneesmiddelen in geval van ziekterisico bij reizen; - prenatale screening naar aangeboren afwijkingen, anders dan via een structureel echoscopisch onderzoek in het tweede trimester van de zwangerschap, indien de verzekerde jonger is dan 36 jaar en hiervoor geen medische indicatie heeft; - kraampakket, verbandwatten en steriel hydrofielgaas ter zake van verloskundige zorg; - declaraties als gevolg van niet nagekomen afspraken; - voor schade veroorzaakt door of ontstaan uit gewapend conflict, burgeroorlog, opstand, binnenlandse onlusten, oproer en muiterij, zoals bepaald in artikel 64 van de Wet toezicht schadeverzekeringsbedrijf; - als de behoefte aan zorg het gevolg is van een of meer terroristische handelingen en de totale schade die in een kalenderjaar ten gevolge van dergelijke handelingen bij schade-, levens- of natura-uitvaartverzekeraars waarop de Wet financieel toezicht verzekeringsbedrijf 1993 of de wet Wet toezicht natura- uitvaartverzekeringsbedrijf van toepassing is, zal worden gedeclareerd, naar verwachting van de Nederlandse Herverzekeringsmaatschappij voor Terrorismeschade N.V. hoger zal zijn dan het door die maatschappij herverzekerde maximumbedrag per kalenderjaar, heeft de verzekerde slechts recht op zorg dan wel de vergoeding van de kosten daarvan tot een door die maatschappij te bepalen percentage van de kosten of waarde van de zorg of overige diensten. In het geval dat na een terroristische handeling op grond van artikel 33 van de wet of artikel 3.16 van het Besluit zorverzekering een aanvullende bijdrage aan de zorgverzekeraar ter beschikking wordt gesteld, heeft de verzekerde in aanvulling op de prestaties, bedoeld in de eerste volzin, recht op prestaties van een bij de regeling, bedoeld in artikel 33 van de Zorgverzekeringswet of artikel 3.16 van dit besluit te bepalen omvang. Artikel 20 Diensten Managed Care De verzekerde kan voor zorgbemiddeling terecht bij de ervaren verpleegkundigen van de afdeling Managed Care. Zorgbemiddeling houdt in dat zij actief opzoek gaan om binnen redelijke termijn kwalitatief goede zorg voor de verzekerde te vinden. Verder kan verzekerde terecht voor

blad 21

onder meer: wachtlijstbemiddeling (snellere behandeling in een ander ziekenhuis, eventueel in het buitenland of in een ZBC), het regelen van hulpmiddelen en algemene informatie over gezondheid, ziekte en preventie. De afdeling Managed Care is te bereiken tijdens kantooruren op het telefoonnummer (033) 464 28 81 en per mail via [email protected]. Clausule Terrorisme Op deze verzekering is schade door terrorisme gedekt bij de Nederlandse Herverzekeringsmaatschappij voor Terrorismeschade N.V. (NHT). De tekst van de clausule terrorismedekking is op verzoek bij de zorgverzekeraar opvraagbaar. Belangrijke informatie: De Amersfoortse Verzekeringen: www.amersfoortse.nl Afdeling Acceptatie Telefoon: (033) 464 20 61. Email: [email protected] Afdeling Claimbehandeling Telefoon: (033) 464 28 84. Email: [email protected] Managed Care Telefoon: (033) 464 28 81. Email: [email protected]

model 52B E26 060 090

Basisverzekering Optimaal 2011

Polisvoorwaarden

Inhoudsopgave 1 Begripsomschrijvingen 2 Grondslag van de verzekering 3 Prestatiewijze en dekking 4 Premie 5 Verplicht eigen risico 6 Vrijwillig gekozen eigen risico 7 Algemeen 8 Verplichtingen van de verzekeringnemer/verzekerde 9 Regres 10 Fraude 11 Onrechtmatige inschrijving 12 Premiebetaling en schorsing 13 Declaraties en schorsing 14 Kennisgeving relevante gebeurtenissen 15 Herziening van premie of voorwaarden 16 Begin en einde van de verzekering 17 Geschillen 18 Geneeskundige zorg Audiologische zorg Buitenland Dialyse Dyslexiezorg Erfelijkheidsonderzoek en – advisering Farmaceutische zorg GGZ – Eerstelijns psychologische zorg GGZ – Specialistische GGZ Huisarts Hulpmiddelenzorg Mechanische beademing Medisch-specialistische zorg Mondzorg Oncologische zorg bij kinderen Orgaantransplantaties Paramedische zorg Revalidatie Stoppen met roken Trombosedienst Verloskundige zorg en kraamzorg Voetzorg bij diabetes mellitus Ziekenvervoer 19 Uitsluitingen 20 Diensten Managed Care

18.1 18.2 18.3 18.4 18.5 18.6 18.7 18.8 18.9 18.10 18.11 18.12 18.13 18.14 18.15 18.16 18.17 18.18 18.19 18.20 18.21 18.22

Clausule Terrorisme Artikel 1 Begripsomschrijvingen 1.1 Apotheekhoudend huisarts Een huisarts aan wie krachtens artikel 61, tiende of elfde lid, van de Geneesmiddelenwet vergunning is verleend om geneesmiddelen ter hand te stellen. 1.2 Apotheker Een apotheker die staat ingeschreven in het register van gevestigde apothekers, bedoeld in artikel 61, vijfde lid, van de Geneesmiddelenwet. 1.3 AWBZ Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten. 1.4 Bekkentherapeut Een fysiotherapeut, die als zodanig geregistreerd staat conform de voorwaarden als bedoeld in artikel 3 van de Wet BIG en die tevens als bekkentherapeut geregistreerd staat in het Register Verbijzonderde Fysiotherapeuten van het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie.. 1.5 Bedrijfsarts Een arts die is ingeschreven als bedrijfsarts in het door de Sociaal-Geneeskundigen Registratie Commissie (SGRC) ingesteld register van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst en optreedt namens de werkgever of de Arbodienst, waarbij de werkgever is aangesloten. 1.6 Bureau Jeugdzorg Een bureau als bedoeld in artikel 4 van de Wet op de Jeugdzorg. 1.7 Centrum voor bijzondere tandheelkunde Een universitair of daarmee gelijkgesteld centrum voor het verlenen van tandheelkundige zorg in bijzondere gevallen, waarbij een behandeling een benadering in teamverband en/of bijzondere deskundigheid vereist. 1.8 Centrum voor erfelijkheidsadvies Een instelling die een vergunning heeft op grond van de Wet op bijzondere medische verrichtingen voor de toepassing van klinisch genetisch onderzoek en erfelijkheidsadvisering. 1.9 Dagbehandeling Opname korter dan 24 uur. 1.10 Diagnose Behandeling Combinatie (DBC) Een DBC beschrijft door middel van een DBCprestatiecode, door de NZa vastgesteld, het afgesloten en gevalideerde traject van medisch-specialistische zorg of voor GGZ de specialistische (tweedelijns) zorg. Dit omvat de zorgvraag, het zorgtype, de diagnose en de behandeling. Het DBC-traject vangt aan op het moment dat de verzekerde zich meldt met zijn zorgvraag en wordt afgesloten aan het eind van de behandeling, dan wel na 365 dagen. 1.11 Dienstenstructuur Een rechtspersoonlijkheid bezittend organisatorisch verband van huisartsen, als bedoeld in artikel 29c van het Besluit uitbreiding en beperking werkingssfeer Wet marktordening gezondheidszorg dat is opgericht om gedurende de avond, de nacht en het weekeinde huisartsenzorg te verlenen en beschikt over een rechtsgeldig tarief. 1.12 Diëtist Een diëtist, die voldoet aan de eisen als vermeld in het Besluit “diëtist, ergotherapeut, logopedist, mondhygiënist, oefentherapeut, orthoptist en podotherapeut”.

blad 2

(Stb.1997.523) 1.13 Eerstelijns psychologische zorg Niet-specialistische GGZ wat inhoudt diagnostiek en kortdurende, generalistische behandeling van niet complexe psychische aandoeningen. De betrokkenheid van een specialist (psychiater, klinisch psycholoog of psychotherapeut) is niet nodig. 1.14 Eerstelijnspsycholoog Een gezondheidszorgpsycholoog, die geregistreerd staat conform de voorwaarden als bedoeld in artikel 3 van de Wet BIG, en die voldoet aan de opleidings- en kwaliteitseisen zoals opgenomen in de Kwalificatieregeling Eerstelijnspsychologen van het Nederlands Instituut van Psychologen (NIP). 1.15 Ergotherapeut Een ergotherapeut, die voldoet aan de eisen als vermeld in het Besluit “diëtist, ergotherapeut, logopedist, mondhygiënist, oefentherapeut, orthoptist en podotherapeut”. (Stb.1997.523) 1.16 EU– en EER–staat Hieronder worden behalve Nederland de volgende landen binnen de Europese Unie verstaan: België, Bulgarije, Cyprus (Grieks), Denemarken, Duitsland, Estland, Finland, Frankrijk, Griekenland, Hongarije, Ierland, Italië, Letland, Litouwen, Luxemburg, Malta, Oostenrijk, Polen, Portugal, Roemenië, Slovenië, Slowakije, Spanje, Tsjechië, Verenigd Koninkrijk en Zweden. Op grond van verdragsbepalingen is Zwitserland hiermee gelijkgesteld. De EER-landen (staten die partij zijn bij de Overeenkomst betreffende de Europese Economische Ruimte) zijn Liechtenstein, Noorwegen en IJsland. 1.17 Farmaceutische zorg De terhandstelling van de bij of krachtens het Besluit zorgverzekering aangewezen geneesmiddelen en dieetpreparaten, een en ander met inachtneming van het door de zorgverzekeraar vastgestelde reglement. 1.18 Fysiotherapeut Een fysiotherapeut, die als zodanig geregistreerd staat conform de voorwaarden, als bedoeld in artikel 3 van de Wet BIG. Onder fysiotherapeut wordt tevens verstaan een heilgymnast-masseur als bedoeld in artikel 108 van de Wet BIG. 1.19 Gecontracteerde zorg De zorg die de zorgverzekeraar op basis van de Zorgverzekeringswet verplicht is op basis van een tussen zorgverzekeraar en zorgaanbieder gesloten overeenkomst te verlenen dan wel te vergoeden. 1.20 Geriatrisch fysiotherapeut Een fysiotherapeut die als zodanig geregistreerd staat conform de voorwaarden als bedoeld in artikel 3 van de Wet BIG en die tevens als geriatrisch fysiotherapeut is ingeschreven in het deelregister geriatrie fysiotherapie van het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF). 1.21 Gezondheidszorgpsycholoog Een gezondheidszorgpsycholoog, die geregistreerd staat conform de voorwaarden als bedoeld in artikel 3 van de Wet BIG. 1.22 GGZ-instellingen Instellingen die geneeskundige zorg in verband met een psychiatrische aandoening leveren, en dat als zodanig conform de bij of krachtens de wet gestelde regels is toegelaten. 1.23 Huidtherapeut Een in Nederland gevestigde huidtherapeut die als zodanig geregistreerd staat conform de voorwaarden als

bedoeld in artikel 34 van de Wet BIG en het daarop gebaseerde Besluit ”opleidingseisen en deskundigheidsgebied huidtherapeut”. 1.24 Huisarts Een arts die is ingeschreven als huisarts in het door de huisarts, specialist ouderenzorg en arts voor verstandelijk gehandicapten Registratie Commissie (HVRC) ingesteld register van erkende huisartsen van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot Bevordering der Geneeskunst. 1.25 Hulpmiddelenzorg De voorziening in de behoefte aan bij ministeriële regeling aangewezen hulpmiddelen, alsmede verbandmiddelen, met inachtneming van het door de zorgverzekeraar vastgestelde Reglement Hulpmiddelen inzake toestemmingsvereisten, gebruikstermijnen en volumevoorschriften. 1.26 In-vitrofertilisatiepoging Zorg volgens de in-vitrofertilisatiemethode, inhoudende: - het door hormonale behandeling bevorderen van de rijping van eicellen in het lichaam van de vrouw; - follikelpunctie; - de bevruchting van eicellen en het kweken van embryo’s in het laboratorium; - het één of meer keren implanteren van één of twee embryo’s in de baarmoederholte teneinde zwangerschap te doen ontstaan. 1.27 Jeugdarts Arts die is ingeschreven als Jeugdarts in het door de Sociaal-Geneeskundigen Registratie Commissie (SGRC) ingesteld Profielregister of die ingeschreven is als arts Maatschappij en Gezondheid in het door de SociaalGeneeskundigen Registratie Commissie (SGRC) ingesteld Specialistenregister van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst (KNMG) en als zodanig werkzaam is in de Jeugdgezondheidszorg. 1.28 Kaakchirurg Een tandarts–specialist, die is ingeschreven in het specialistenregister voor mondziekten en kaakchirurgie van de Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Tandheelkunde. 1.29 Ketenzorg Zorg die wordt bekostigd met toepassing van de op grond van de Wet marktordening gezondheidszorg vastgestelde beleidsregel voor de prestatiebekostiging multidisciplinaire zorgverlening chronische aandoeningen. 1.30 Kinderfysiotherapeut Een fysiotherapeut, die als zodanig geregistreerd staat conform de voorwaarden, als bedoeld in artikel 3 van de Wet BIG en die tevens is ingeschreven in het Register Verbijzonderde fysiotherapeuten van het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie. 1.31 Kinder- en jeugdpsycholoog Een gezondheidszorgpsycholoog, die geregistreerd staat bij het NIP als kinder- en jeugdpsycholoog en voldoet aan de opleidings- en kwaliteitseisen zoals gesteld door het NIP. 1.32 Klinisch psycholoog Een gezondheidszorgpsycholoog die geregistreerd staat conform de voorwaarden als bedoeld in artikel 14 van de Wet BIG. 1.33 Kraambureau Een instelling voor het verlenen van kraamzorg, conform bij of krachtens de wet gestelde regels als zodanig toegelaten, alsmede de door de zorgverzekeraar als zodanig erkende instelling. Hieronder wordt tevens

blad 3

verstaan een kraamcentrum. 1.34 Kraamhotel Een instelling verblijf met kraamzorg, conform bij of krachtens de wet gestelde regels als zodanig toegelaten, alsmede de door de zorgverzekeraar als zodanig erkende instelling. 1.35 Kraamzorg De zorg verleent door een aan het ziekenhuis, kraamcentrum of kraamhotel verbonden kraamverzorgster of kraamverzorgende, die zorg verleent zoals kraamverzorgers die plegen te bieden. 1.36 Laboratoriumonderzoek Onderzoek door een in Nederland gelegen laboratorium, dat volgens bij of krachtens de wet gestelde regels als zodanig is toegelaten. 1.37 Logopedist Een logopedist, die voldoet aan de eisen als vermeld in het Besluit “diëtist, ergotherapeut, logopedist, mondhygiënist, oefentherapeut, orthoptist en podotherapeut”. (Stb.1997.523) 1.38 Manueel therapeut Een fysiotherapeut, die als zodanig geregistreerd staat conform de voorwaarden als bedoeld in artikel 3 van de Wet BIG en die tevens als manueel therapeut geregistreerd staat in het Register Verbijzonderde Fysiotherapeuten van het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie. 1.39 Markconform tarief Het marktconforme tarief wordt vastgesteld aan de hand van het met zorgverleners en/of leveranciers gecontracteerde tarief en vermeerderd met 10%. Voor niet-gecontracteerde zorg wordt het gemiddelde tarief in de markt gehanteerd. 1.40 Medisch adviseur Een arts die ingeschreven is als arts Beleid en Advies in het door de Sociaal-Geneeskundigen Registratie Commissie (SGRC) ingesteld Profielregister of die ingeschreven is als arts Maatschappij en Gezondheid in het door de Sociaal-Geneeskundigen Registratie Commissie (SGRC) ingesteld Specialistenregister van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst (KNMG) en als zodanig werkzaam is bij een zorgverzekeraar. 1.41 Medisch-specialist Een arts, die is ingeschreven als medisch-specialist in het door de Medisch Specialisten Registratie Commissie (MSRC) ingesteld Specialistenregister van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst. 1.42 Mondhygiënist Een mondhygiënist die voldoet aan de eisen als vermeld in het Besluit “diëtist, ergotherapeut, logopedist, mondhygiënist, oefentherapeut, orthoptist en podotherapeut” (Stb.1997.523). 1.43 NZa De Nederlandse Zorgautoriteit. 1.44 Oedeemtherapeut Een fysiotherapeut, die als zodanig geregistreerd staat conform de voorwaarden als bedoeld in artikel 3 van de Wet BIG en die tevens als oedeemtherapeut geregistreerd staat in het Register Verbijzonderde Fysiotherapeuten van het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie. 1.45 Oefentherapeut Cesar/oefentherapeut Mensendieck Een oefentherapeut Cesar/oefentherapeut Mensendieck die voldoet aan de eisen als vermeld in het Besluit “diëtist, model 53B E26 061 090

ergotherapeut, logopedist, mondhygiënist, oefentherapeut, orthoptist en podotherapeut”. 1.46 Opname Opname van langer dan 24 uur in een ziekenhuis of revalidatie-instelling, indien en zolang op medische gronden verpleging, onderzoek en behandeling uitsluitend in een ziekenhuis of revalidatie-instelling kunnen worden geboden, terwijl onafgebroken behandeling door een medisch-specialist noodzakelijk moet zijn. 1.47 Orthodontist Een tandarts-specialist, die is ingeschreven in het specialisten-register voor dentomaxillaire orthopedie van de Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Tandheelkunde. 1.48 Orthopedagoog generalist Een orthopedagoog generalist, die geregistreerd staat in het register NVO Orthopedagoog-generalist, en die voldoet aan de opleidings- en kwaliteitseisen zoals opgenomen in het register NVO Orthopedagooggeneralist. 1.49 Orthoptist Een orthoptist, die voldoet aan de eisen als vermeld in het Besluit “diëtist, ergotherapeut, logopedist, mondhygiënist, oefentherapeut, orthoptist en podotherapeut” (Stb.1997.523). 1.50 Pedicure Een pedicure die met de aantekening voor diabetes of risicovoet geregistreerd staat bij de Landelijke Organisatie voor de Voetverzorger/Pedicure (ProVoet) of voldoet aan de betreffende kwaliteitseisen van ProVoet. 1.51 Podotherapeut Een podotherapeut, die voldoet aan de eisen als vermeld in het Besluit “diëtist, ergotherapeut, logopedist, mondhygiënist, oefentherapeut, orthoptist en podotherapeut” (Stb.1997.523). 1.52 Psychiater Een arts die is ingeschreven als psychiater in het door de Medisch Specialisten Registratie Commissie (MSRC) ingestelde Specialistenregister van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst. Daar waar psychiater staat kan ook zenuwarts gelezen worden. 1.53 Psychotherapeut Een psychotherapeut die geregistreerd staat conform de voorwaarden als bedoeld in artikel 3 van de Wet BIG. 1.54 Revalidatie Onderzoek, advisering en behandeling van medischspecialistische, paramedische, gedragswetenschappelijk en revalidatietechnische aard. Deze zorg wordt verleend door een multidisciplinair team van deskundigen, onder leiding van een medisch-specialist, verbonden aan een instelling voor revalidatie, dat als zodanig conform de bij of krachtens de wet gestelde regels is toegelaten. 1.55 Second opinion Het vragen van een beoordeling van een door een arts gestelde diagnose/voorgestelde behandeling aan een tweede, onafhankelijke arts die werkzaam is op hetzelfde specialisme/vakgebied als de eerste geconsulteerde arts. 1.56 SOS International BV Nederlandse Hulpverleningsorganisatie SOS International, Hoogoorddreef 58, 1101 BE Amsterdam. Telefoon (020) 651 51 51, fax (020) 651 51 09. 1.57 Specialistische GGZ Diagnostiek en specialistische behandeling van complexe psychische aandoeningen. De betrokkenheid van een specialist (psychiater, klinisch psycholoog of psychotherapeut) is nodig.

blad 4

1.58 Tandarts Een tandarts, die als zodanig geregistreerd staat conform de voorwaarden in artikel 3 van de wet BIG. 1.59 Tandprotheticus Een tandprotheticus, die is opgeleid conform het Besluit “opleidingseisen en deskundigheidsgebied tandprotheticus”. 1.60 Verblijf Opname met een duur van 24 uur of langer. 1.61 Verdragsland Elke staat waarmee Nederland een verdrag inzake sociale zekerheid heeft gesloten waarin een regeling voor de verlening van geneeskundige zorg is opgenomen, anders dan lidstaten van de Europese Unie, een staat die partij is bij het Verdrag over de Europese Economische ruimte, of Zwitserland. Deze staten zijn: ‘Bosnië- Herzegovina, Kaapverdië, Kroatië, Macedonië, Marokko, ServiëMontenegro, Tunesië, Turkije en Australië (alleen tijdelijk verblijf). 1.62 Verloskundige Een verloskundige, die als zodanig geregistreerd staat conform de voorwaarden als bedoeld in artikel 3 van de wet BIG. 1.63 Verpleegkundige Een verpleegkundige, die als zodanig geregistreerd staat volgens de voorwaarden als bedoeld in artikel 3 van de Wet BIG. 1.64 Verzekerde Ieder die als zodanig op de zorgpolis, het polisaanhangsel of op het bewijs van inschrijving is vermeld. 1.65 Verzekeringnemer Degene die de verzekeringsovereenkomst met de zorgverzekeraar is aangegaan. 1.66 Wet BIG Wet op de Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg. 1.67 Zelfstandig behandelcentrum (ZBC) Een centrum voor medisch-specialistische zorg (onderzoek en behandeling), zoals bedoeld in de Wet Toelating Zorginstellingen (WTZi). 1.68 Ziekenhuis Een inrichting voor verpleging, onderzoek en behandeling van zieken, zoals bedoeld in de Wet Toelating Zorginstellingen (WTZi). Hieronder wordt tevens begrepen het Nederlandse Astma Centrum Davos. 1.69 Zorgverzekeraar ASR Basis Ziektekostenverzekeringen N.V. Artikel 2 Grondslag van de verzekering lid 1 Deze verzekeringsovereenkomst is gebaseerd op de Zorgverzekeringswet, het Besluit zorgverzekering met de daarbij behorende Regeling zorgverzekering, met inbegrip van de daarbij behorende toelichting, en het door de verzekeringnemer ingevulde aanvraagformulier. De modelovereenkomst, als bedoeld in artikel 1 sub h Zorgverzekeringswet, is vastgelegd in de zorgpolis als bedoeld in artikel 1 sub i Zorgverzekeringswet. Deze zorgpolis (welke is neergelegd in het polisblad) wordt jaarlijks verstrekt aan de verzekeringnemer. Indien deze een andere persoon is dan de verzekerde, wordt het polisblad verstrekt aan verzekerde. lid 2 Naast de zorgpolis verstrekt de zorgverzekeraar als bewijs van de verzekeringsovereenkomst een verzekeringspas op vertoon waarvan de verzekerde de zorg kan inroepen bij de door de zorgverzekeraars gecontracteerde zorgaanbieder(s) waar op basis van deze polis aanspraak bestaat.

lid 3 De kosten van zorg op basis van deze zorgpolis kunnen behoudens eigen bijdragen door de verzekerde bij de zorgverzekeraar worden gedeclareerd, tenzij er een overeenkomst is tussen zorgaanbieder en zorgverzekeraar op grond waarvan rechtstreekse declaratie bij de zorgverzekeraar plaatsvindt. lid 4 De aanspraak op vergoeding van kosten van zorg als in deze zorgpolis omschreven, wordt naar inhoud en omvang bepaald door de wetenschap en praktijk, dan wel, bij het ontbreken van een zodanige maatstaf, door hetgeen in het betrokken vakgebied geldt als verantwoorde en adequate zorg en diensten. lid 5 De verzekerde heeft slechts recht op zorg voor zover hij daarop naar inhoud en omvang redelijkerwijs is aangewezen. Artikel 3 Prestatiewijze en dekking lid 1 Deze zorgpolis omvat de aanspraak op vergoeding van kosten. Deze zorgpolis kan door of ten behoeve van elke verzekeringsplichtige in Nederland alsmede in buitenland woonachtige verzekeringsplichtige worden afgesloten. lid 2 De aanspraak op vergoeding van kosten vindt plaats tot maximaal: - het op dat moment op basis van de Wet Marktordening Gezondheidszorg vastgestelde (maximum-)tarief; - indien en voorzover geen (maximum-)tarief, op basis van de Wet Marktordening Gezondheidszorg is vastgesteld, vindt vergoeding van de kosten plaats tot maximaal het in Nederland geldende marktconform tarief. lid 3 Indien de voor de verzekerde benodigde zorg naar verwachting niet of niet tijdig kan worden geleverd, heeft de verzekerde aanspraak op bemiddeling. Onder niet of niet tijdig kunnen verlenen van de zorg wordt eveneens verstaan dat de zorg alleen op grote afstand van de woonplaats van de verzekerde kan worden verleend door een zorgaanbieder, of in de nabijheid van de woonplaats van verzekerde niet op een kwalitatief verantwoorde wijze kan worden geboden. Bij het vaststellen en uitvoeren van zijn beleid voor de aanpak van tijdige zorgverlening hanteert de zorgverzekeraar voor het bepalen van het tijdstip waarop de zorg aan de verzekerde moet worden verleend medisch inhoudelijke factoren en daarnaast algemeen geaccepteerde maatschappelijke normen van aanvaardbaarheid van wachttijden op basis van psychosociale, ethische en maatschappelijke factoren. Lid 4 Ook om andere redenen dan in lid 3 genoemd kan de verzekerde aanspraak maken op bemiddeling. Meer informatie over zorgbemiddeling is te vinden in artikel 20 Diensten Managed Care. lid 5 Indien en voor zover de zorgverzekeraar meer vergoedt dan waartoe hij krachtens de overeenkomst gehouden is, wordt verzekerde/verzekeringnemer geacht aan de zorgverzekeraar te hebben verleend een volmacht tot incasso op naam van de zorgverzekeraar van het voor/door verzekerde aan de zorgaanbieder teveel betaalde. Artikel 4 Premie lid 1 Krachtens de zorgverzekering is de

blad 5

verzekeringnemer premie verschuldigd. lid 2 Geen premie is verschuldigd voor de verzekerde tot de eerste dag van de kalendermaand volgende op de kalendermaand waarin hij de leeftijd van achttien jaar heeft bereikt. lid 3 De verschuldigde premie is gelijk aan de premiegrondslag verminderd met een eventuele korting wegens een vrijwillig gekozen eigen risico of een eventuele collectiviteitskorting (zie premiebijlage). Zowel de korting wegens het gekozen eigen risico als de collectiviteitskorting worden direct op de premiegrondslag in mindering gebracht. Artikel 5 Verplicht eigen risico lid 1 Voor iedere verzekerde van achttien jaar of ouder geldt een verplicht eigen risico van € 170,- aan kosten van zorg of overige diensten die voor rekening van verzekerde blijft. Op het verplichte eigen risico zijn niet van toepassing: - de kosten van het gebruik van zorg zoals huisartsen die plegen te bieden, met uitzondering van de kosten van met deze zorg samenhangend onderzoek dat elders wordt verricht en apart in rekening wordt gebracht, op voorwaarde dat de betreffende persoon of instelling gerechtigd is het daartoe door de NZa vastgestelde tarief in rekening te brengen; - de kosten van verloskundige zorg en kraamzorg. - de kosten van nacontroles van levende donoren van een nier of lever ten behoeve van nier- of levertransplantaties. Het gaat om die controles, die ten laste van de zorgverzekering van de donor komen. Dit zijn de nacontroles die plaatsvinden nadat een periode van 13 weken, respectievelijk een half jaar is verstreken. - de kosten van ketenzorg bij diabetes, vasculair risicomanagement en COPD. Onder ketenzorg wordt verstaan: Zorg die wordt bekostigd met toepassing van de op grond van de Wet marktordening gezondheidszorg vastgestelde beleidsregel voor de prestatiebekostiging multidisciplinaire zorgverlening chronische aandoeningen. In die gevallen waarin, op grond van één van de navolgende artikelen, een bedrag voor rekening van de verzekerde blijft, telt dit bedrag niet mee voor het volmaken van het verplichte eigen risico. lid 2 Indien de verzekering in de loop van een kalenderjaar tot stand komt, dan wel eindigt, is het verplichte eigen risico in dat kalenderjaar gelijk aan het bedrag voor het hele jaar, vermenigvuldigd met een breuk waarvan de teller gelijk is aan het aantal dagen in het kalenderjaar waarover de zorgverzekering heeft gelopen dan wel zal lopen en de noemer het aantal dagen in dat kalenderjaar. lid 3 Voor de bepaling van de hoogte van het verplichte eigen risico is de situatie bij aanvang van de verzekering of de situatie per 1 januari van enig jaar bepalend. Indien de verzekerde in de loop van het kalenderjaar achttien jaar is geworden, wordt het verplichte eigen risico berekend door het bedrag in het betreffende kalenderjaar te vermenigvuldigen met een breuk waarvan de teller gelijk is aan het aantal dagen in het kalenderjaar waarover premie verschuldigd is, en de noemer het aantal dagen in dat kalenderjaar.

model 53B E26 061 090

lid 4 Voor de berekening van het verplichte eigen risico wordt de DBC toegerekend aan het jaar waarin deze is geopend. lid 5 Indien de zorgverzekeraar rechtstreeks aan de zorgverlener de kosten van verleende zorg heeft vergoed, zal zo nodig het openstaande verplichte eigen risico worden verrekend, dan wel worden teruggevorderd. lid 6 Kosten van zorg die ten laste van de zorgpolis worden vergoed, komen eerst in mindering op het verplichte eigen risico, en worden daarna in de eventuele berekening van het vrijwillig gekozen eigen risico betrokken. Artikel 6 Vrijwillig gekozen eigen risico lid 1 Het vrijwillig gekozen eigen risico is € 0,- tenzij een hoger eigen risico is overeengekomen. lid 2 Een verzekerde van achttien jaar of ouder kan voor de verzekering een vrijwillig gekozen eigen risico van € 100,-, € 200,-, € 300,-, € 400,- of € 500,- per kalenderjaar overeenkomen. lid 3 Indien een eigen risico wordt overeengekomen geldt de korting op de premiegrondslag zoals vermeld op de premiebijlage. lid 4 Op het vrijwillige eigen risico zijn niet van toepassing: - de kosten van het gebruik van zorg zoals huisartsen die plegen te bieden, met uitzondering van de kosten van met deze zorg samenhangend onderzoek dat elders wordt verricht en apart in rekening wordt gebracht, op voorwaarde dat de betreffende persoon of instelling gerechtigd is het daartoe door de NZa vastgestelde tarief in rekening te brengen; - de kosten voor verloskundige zorg en kraamzorg. - de kosten van nacontroles van levende donoren van een nier of lever ten behoeve van nier- of levertransplantaties. Het gaat om die controles, die ten laste van de zorgverzekering van de donor komen. Dit zijn de nacontroles die plaatsvinden nadat een periode van 13 weken, respectievelijk een half jaar zijn verstreken - de kosten van ketenzorg bij diabetes, vasculair risicomanagement en COPD. Onder ketenzorg wordt verstaan: Zorg die wordt bekostigd met toepassing van de op grond van de Wet marktordening gezondheidszorg vastgestelde beleidsregel voor de prestatiebekostiging multidisciplinaire zorgverlening chronische aandoeningen. In die gevallen waarin, op grond van één van de navolgende artikelen, een bedrag voor rekening van de verzekerde blijft, telt dit bedrag niet mee voor het volmaken van het vrijwillig gekozen eigen risico. lid 5 Kosten van zorg die ten laste van de zorgpolis worden vergoed, komen eerst in mindering op het verplichte eigen risico, bedoeld in artikel 5, en worden daarna in de eventuele berekening van het vrijwillig gekozen eigen risico betrokken. lid 6 Indien de verzekering in de loop van een kalenderjaar tot stand komt, dan wel eindigt, is het vrijwillig gekozen eigen risico in dat kalenderjaar gelijk aan het bedrag voor het hele jaar, vermenigvuldigd met een breuk waarvan de teller gelijk is aan het aantal dagen in het kalenderjaar waarover de zorgverzekering heeft

blad 6

gelopen dan wel zal lopen en de noemer het aantal dagen in dat kalenderjaar. lid 7 Indien gedurende het kalenderjaar het in dat jaar geldende vrijwillig gekozen eigen risico wijzigt en de verzekeringnemer dan wel de verzekerde onmiddellijk voorafgaand aan die wijziging reeds een zorgverzekering had gesloten, wordt het vrijwillig gekozen eigen risico op de volgende wijze berekend; a. ieder bedrag aan vrijwillig gekozen eigen risico dat in het betreffende kalenderjaar heeft gegolden of zal gelden wordt vermenigvuldigd met het aantal in dat jaar gelegen dagen waarvoor dat vrijwillig gekozen risico gold of zal gelden; b. de op grond van onder a berekende bedragen worden bij elkaar opgeteld, en vervolgens gedeeld door het aantal dagen in het kalenderjaar; c. de uitkomst van dit bedrag wordt afgerond op hele euro’s. lid 8 Voor de berekening van het vrijwillig gekozen eigen risico wordt de DBC toegerekend aan het jaar waarin deze is geopend. lid 9 Indien de zorgverzekeraar rechtstreeks aan de zorgverlener de kosten van verleende zorg heeft vergoed, zal zo nodig het openstaande vrijwillig gekozen eigen risico worden verrekend, dan wel worden teruggevorderd. Artikel 7 Algemeen lid 1 Vergoeding van de kosten van andere zorg dan in de polis omschreven In voorkomende gevallen kan aanspraak worden gemaakt op de vergoeding van kosten van andere vormen van zorg dan genoemd in deze polis als vaststaat dat de betreffende behandeling naar algemeen aanvaard inzicht tot een vergelijkbaar resultaat leidt, en de zorgverzekeraar voorafgaand aan de behandeling toestemming heeft verleend en voor zover deze vormen van zorg niet bij of krachtens de wet zijn uitgesloten. lid 2 Opname in een andere dan de verzekerde klasse Bij opname in een ziekenhuis in een andere dan de verzekerde klasse wordt vergoeding verleend op basis van het tarief van de laagste klasse. lid 3 Begin en einde van de vergoeding Indien op grond van de eerdere bepalingen in deze zorgpolis recht bestaat op vergoeding van gemaakte kosten, geldt dat slechts voor zover de zorg is genoten tijdens de periode waarin deze verzekering van kracht is. lid 4 Registratie van de persoonsgegevens De bij de aanvraag van deze verzekering verstrekte persoonsgegevens en de eventueel nader te overleggen persoonsgegevens kunnen worden opgenomen in de door de zorgverzekeraar gevoerde persoonsregistratie. De zorgverzekeraar behoudt zich tevens het recht voor de persoonsgegevens aan derden te verstrekken in het kader van de uitvoering van de zorgverzekering. De verwerking van deze gegevens geschiedt vertrouwelijk en overeenkomstig de voorschriften van de Wet Bescherming Persoonsgegevens. lid 5 BurgerServiceNummer De zorgverzekeraar is wettelijk verplicht het burgerservicenummer (BSN) van de verzekerde in de

administratie op te nemen. De zorgaanbieder, het indicatieorgaan of de zorgverzekeraar zijn wettelijk verplicht dit BSN te gebruiken bij het verstrekken van persoonsgegevens. Dit geldt alleen bij: - indicatiestelling voor zorg - verlening van zorg - verzekering van zorg lid 6 Machtiging Een door de zorgverzekeraar afgegeven machtiging geldt niet langer dan de looptijd van de verzekering en is afgegeven onder voorbehoud van wijziging in wet en regelgeving. Indien in de machtiging een periode is vermeld die langer strekt dan de looptijd van de verzekering, dan neemt de nieuwe zorgverzekeraar de machtiging over. lid 7 Kennisgeving Kennisgevingen aan de verzekeringnemer, gericht aan het laatst bekende adres of aan het adres van degene door wiens bemiddeling de verzekering loopt, worden geacht de verzekeringnemer te hebben bereikt. Artikel 8 Verplichtingen van de verzekeringnemer/ verzekerde lid 1 De verzekeringnemer/verzekerde is verplicht: a. bij het inroepen van zorg in een ziekenhuis of polikliniek zich te legitimeren aan de hand van een geldig legitimatiebewijs zijnde een rijbewijs, paspoort of Nederlandse identiteitskaart; b. de behandelend arts of medisch-specialist te vragen de reden van opname bekend te maken aan de medisch adviseur, indien de medisch adviseur daarom vraagt; c. aan de zorgverzekeraar, zijn medisch adviseur of hen die met de controle zijn belast medewerking te verlenen tot het verkrijgen van alle gewenste informatie, met inachtneming van privacy wet- en regelgeving; d. binnen 30 dagen aan de zorgverzekeraar te melden dat de verzekerde gedetineerd is. Bij einde detentie dient dit eveneens binnen 30 dagen te worden gemeld aan de zorgverzekeraar. Dit in verband met de wettelijke bepaling inzake de opschorting en premieplicht tijdens de duur van de detentie; lid 2 de originele nota’s binnen drie jaren gerekend vanaf de datum van behandeling, bij de zorgverzekeraar in te dienen. Deze nota's moeten op zodanige wijze zijn gespecificeerd dat zonder verdere navraag eruit kan worden opgemaakt tot welke vergoeding de zorgverzekeraar is gehouden. Computernota's dienen door de hulpverlener gewaarmerkt te zijn. lid 3 Indien de belangen van de zorgverzekeraar worden geschaad door het niet nakomen van bovengenoemde verplichtingen heeft de verzekerde geen aanspraak op zorg dan wel behoeft de zorgverzekeraar geen kosten te vergoeden of mag deze de kosten terugvorderen. Artikel 9 Regres De verzekeringnemer of verzekerde is verplicht: a. de zorgverzekeraar inlichtingen te verschaffen en medewerking te verlenen bij het zoeken van verhaal op een aansprakelijke derde. b. alvorens met een derde, of degene die voor of namens de derde optreedt - daaronder begrepen de zorgverzekeraar van de derde - een regeling te treffen met betrekking tot de door hem geleden schade, contact

blad 7

op te nemen met de zorgverzekeraar. In geen geval mag de verzekerde zonder schriftelijke toestemming van de zorgverzekeraar met die derde of degene die voor of namens die derde optreedt, enigerlei regeling te treffen, waaronder mede begrepen het verlenen van kwijting, waardoor de zorgverzekeraar in zijn rechten zou worden benadeeld. Indien verzekerde geheel of gedeeltelijk niet voldoet aan het bepaalde is hij tegenover de zorgverzekeraar gehouden tot vergoeding van de daardoor aan de kant van de zorgverzekeraar geleden schade. lid 7 Indien verzekerde het verplicht eigen risico moet betalen voor medische hulp ten gevolge van een ongeval waarbij een schuldige tegenpartij betrokken is, dient verzekerde dit zelf bij de tegenpartij te verhalen. Artikel 10 Fraude Lid 1 Fraude is het opzettelijk onder valse voorwendselen of op oneigenlijke grond en/of wijze verkrijgen van vergoeding van de zorgverzekeraar. Tevens omvat fraude het met opzet misleiden van de zorgverzekeraar met als doel het afsluiten van een verzekeringsovereenkomst die de zorgverzekeraar bij juiste kennis van zaken niet of onder andere voorwaarden zou hebben gesloten. Lid 2 Elk uit deze verzekering voortvloeiend recht op vergoeding vervalt indien de verzekeringnemer en/of verzekerde en/of een bij de vergoeding belanghebbende een verkeerde voorstelling van zaken heeft gegeven of een onware opgave heeft gedaan met betrekking van een ingediende vordering of feiten heeft verzwegen die voor de zorgverzekeraar bij de beoordeling van de ingediende vordering van belang kunnen zijn. In een dergelijk geval vervalt elk recht op vergoeding ten aanzien van de gehele vordering, ook voor hetgeen waarover geen onware opgave is gedaan en/of geen verkeerde voorstelling van zaken is gegeven. Lid 3 Als er sprake is van fraude als bedoeld in lid 1 van dit artikel, kan dit tot gevolg hebben dat de zorgverzekeraar aangifte doet bij de politie. Lid 4 De zorgverzekeraar heeft het recht, per datum dat een onjuiste voorstelling van zaken is gegeven, vervalste of misleidende stukken zijn overgelegd, de overeenkomst te beëindigen. Lid 5 De zorgverzekeraar kan registratie doen in de tussen verzekeraars erkende signaleringssystemen. Lid 6 Als er sprake is van fraude, als bedoeld in lid 1van dit artikel, heeft de zorgverzekeraar het recht tot terugvordering van de uitgekeerde vergoeding en gemaakte kosten. Artikel 11 Onrechtmatige inschrijving lid 1 Indien ten behoeve van een verzekerde een verzekeringsovereenkomst tot stand komt op grond van de Zorgverzekeringswet en later blijkt dat deze geen verzekeringsplicht had, vervalt de verzekeringsovereenkomst met terugwerkende kracht tot het moment waarop geen of niet langer verzekeringsplicht bestaat. lid 2 De zorgverzekeraar zal de premie die de verzekerde vanaf de dag dat de verzekeringsplicht niet (langer) model 53B E26 061 090

bestond, verrekenen met de sindsdien voor zijn rekening genoten zorg en het saldo aan de verzekerde uitbetalen dan wel bij hem in rekening brengen. Artikel 12 Premiebetaling en schorsing lid 1 Premiebetaling a. De verzekeringnemer is verplicht de premie alsmede de bijdragen die voortvloeien uit (buitenlandse) wettelijke regelingen of bepalingen, op de overeengekomen wijze, dat wil zeggen per maand, kwartaal, halfjaar of jaar, bij vooruitbetaling te voldoen. Bij wijziging van de verzekering in de loop van een maand is de zorgverzekeraar gerechtigd de premie te (her)berekenen c.q. te restitueren. Het is verzekeringnemer niet toegestaan om de te betalen premie te verrekenen met een van de zorgverzekeraar te vorderen vergoeding. b. In geval van overlijden van de verzekerde vindt desgevraagd verrekening c.q. restitutie van de premie plaats met ingang van de dag volgend op de overlijdensdatum. lid 2 Schorsing Indien de verzekeringnemer de verschuldigde premie niet binnen de in de schriftelijke aanmaning genoemde termijn betaalt of weigert te betalen, wordt geen dekking verleend ten aanzien van behandelingen en/of voorzieningen die hebben plaatsgevonden na de in de schriftelijke aanmaning genoemde termijn. Een ingebrekestelling door de zorgverzekeraar is niet vereist. De verzekeringnemer dient het verschuldigde, eventueel verhoogd met aan de inning en invordering verbonden kosten en rente, alsnog te betalen. De dekking gaat weer in op de dag na die waarop het verschuldigde door de zorgverzekeraar is ontvangen en als zodanig is geaccepteerd. lid 3 Opschorting bij detentie De verzekering wordt van rechtswege opgeschort gedurende de periode dat een verzekerde gedetineerd is. Zodra de detentie eindigt, herleven de rechten en plichten weer. Artikel 13 Declaraties en schorsing lid 1 Rechtstreeks betaalde declaraties De zorgverzekeraar heeft het recht om declaraties van zorgverleners, die bij de zorgverzekeraar zijn ingediend door de zorgverlener, rechtstreeks te voldoen aan de zorgverlener. Verzekeringnemer heeft recht op een specificatie van de betaalde bedragen door middel van een uitkeringsbrief. lid 2 Verschuldigde bedragen De in het vorige lid 1 genoemde declaratie zal door de zorgverzekeraar volledig aan de zorgverlener betaald worden, ook al komt de declaratie niet volledig voor vergoeding in aanmerking, door bijvoorbeeld een openstaand eigen risico of een beperkte vergoedingsregeling. Verzekeringnemer dient het eigen risico of vergoeding(en), voorzover deze boven de beperkte vergoedingsregeling uitkomen, te voldoen aan de zorgverzekeraar. lid 3 Vordering in het algemeen De in het vorige lid 2 omschreven bedragen zijn verschuldigd zodra verzekeringnemer hiervan bericht heeft ontvangen. De verzekeringnemer dient de

blad 8

verschuldigde bedragen aan de zorgverzekeraar, binnen de genoemde termijn, te voldoen. Het is verzekeringnemer niet toegestaan om de verschuldigde bedragen te verrekenen met een van de zorgverzekeraar te vorderen vergoeding.

ontvangt reeds op grond van een zorgverzekering verzekerd is, en de verzekeringnemer aangeeft de zorgverzekering te willen laten ingaan op een door hem aangegeven, latere dag dan de dag, bedoeld in het eerste of tweede lid, gaat de verzekering op die latere dag in.

Lid 4 Schorsing Indien verzekeringnemer het verschuldigde niet binnen de genoemde termijn betaalt, volgt een aanmaning. Indien de verzekeringnemer het verschuldigde niet binnen de in de schriftelijke aanmaning genoemde termijn betaalt of weigert te betalen, wordt geen dekking verleend ten aanzien van behandelingen en/of voorzieningen die hebben plaatsgevonden na de in de schriftelijke aanmaning genoemde termijn. De verzekeringnemer dient het verschuldigde, eventueel verhoogd met aan de inning en invordering verbonden kosten en rente, alsnog te betalen. De dekking gaat weer in op de dag na die waarop het verschuldigde door de zorgverzekeraar is ontvangen en als zodanig is geaccepteerd.

lid 3 Indien de zorgverzekering ingaat binnen vier maanden nadat de verzekeringsplicht is ontstaan, werkt deze, zonodig in afwijking van artikel 925, van boek 7 van het Burgerlijk Wetboek, terug tot en met de dag waarop die plicht ontstond.

Artikel 14 Kennisgeving relevante gebeurtenissen lid 1 Kennisgeving De verzekeringnemer is verplicht binnen 30 dagen aan de zorgverzekeraar kennis te geven van alle gebeurtenissen die voor een juiste uitvoering van de verzekering van betekenis kunnen zijn, zoals verhuizing, echtscheiding, geboorte, overlijden, e.d. lid 2 Bereiken van de achttienjarige leeftijd door een verzekerde De zorgverzekeraar benadert de verzekerde dan wel zijn of haar verzekeringnemer tenminste 6 weken voor de eerste van de maand volgend op de kalendermaand waarin de verzekerde de leeftijd van achttien jaar bereikt met de vraag voor welk vrijwillig gekozen eigen risico wordt gekozen in relatie tot de vanaf dat moment verschuldigde premie. Als de verzekeringnemer dan wel de verzekerde zijn keuze niet schriftelijk aan de zorgverzekeraar kenbaar maakt binnen de in de mededeling genoemde termijn wordt een premie berekend, overeenkomend met een polis zonder vrijwillig gekozen eigen risico. Artikel 15 Herziening van premie of voorwaarden lid 1 De zorgverzekeraar heeft het recht de voorwaarden van verzekering en de premies van de bij hem lopende zorgpolissen en-bloc dan wel groepsgewijs te herzien. Een dergelijke herziening geschiedt voor iedere verzekering op een door de zorgverzekeraar vast te stellen datum. De zorgverzekeraar doet van de voorgenomen herziening mededeling, eventueel op de premiekwitanties. Een wijziging in de grondslag van de premie treedt niet eerder in werking dan zes weken na de dag waarop deze aan de verzekeringnemer is medegedeeld. Artikel 16 Begin en einde van de verzekering 16.1 Begin van de zorgverzekering lid 1 De zorgverzekering gaat in op de datum die op het polisblad als ingangsdatum is vermeld. De ingangsdatum is de dag waarop de zorgverzekeraar het verzoek tot het sluiten van de zorgverzekering van de verzekeringnemer heeft ontvangen. lid 2 Indien degene ten behoeve van wie de zorgverzekering wordt gesloten op de dag waarop de zorgverzekeraar het verzoek, bedoeld in het eerste lid,

lid 4 Indien de zorgverzekering in gaat binnen een maand nadat een eerdere zorgverzekering met ingang van 1 januari van een kalenderjaar of door wijziging van de voorwaarden (of premie) is geëindigd door opzegging, werkt deze terug tot en met de dag na die waarop de eerdere zorgverzekering is geëindigd. 16.2 Duur van de zorgverzekering lid 1 De verzekeringnemer kan de zorgverzekering voor 31 december van ieder jaar met ingang van 1 januari van het volgende kalenderjaar opzeggen. Indien de verzekeringnemer de zorgverzekering niet opzegt, vindt stilzwijgend verlenging plaats voor de duur van één kalenderjaar. Opzeggen kan op de volgende manieren: - de verzekeringnemer zegt uiterlijk 31 december schriftelijk op; - de verzekeringnemer maakt gebruik van de overstapservice. Als de verzekeringnemer uiterlijk op 31 december een nieuwe zorgverzekering sluit voor het daaropvolgende jaar, zegt de nieuwe zorgverzekeraar de oude zorgverzekering op. lid 2 De verzekeringnemer die een ander dan zichzelf heeft verzekerd, kan de zorgverzekering opzeggen indien de verzekerde krachtens een andere zorgverzekering wordt verzekerd. lid 3 De verzekeringnemer kan de zorgverzekering opzeggen bij wijziging in de grondslag van de premie ten nadele van de verzekeringnemer. De verzekeringnemer kan de zorgverzekering opzeggen met ingang van de dag waarop de wijziging ingaat, binnen 30 dagen nadat de wijziging hem is medegedeeld. lid 4 Indien een wijziging in de verzekerde prestaties ten nadele van de verzekeringnemer of de verzekerde plaatsvindt, kan de verzekeringnemer de zorgverzekering opzeggen tenzij deze wijziging rechtstreeks voortvloeit uit een wijziging van enige wettelijke bepaling. De verzekeringnemer kan de zorgverzekering opzeggen met ingang van de dag waarop de wijziging ingaat, binnen 30 dagen nadat de wijziging hem is medegedeeld. lid 5 De verzekeringnemer heeft het recht de verzekering tussentijds op te zeggen, met ingang van de dag van beëindiging van het oude dienstverband in verband met het aangaan van een nieuw dienstverband, indien de reden van opzegging een overstap betreft van de ene collectieve verzekering in verband met het dienstverband naar de andere collectieve verzekering in verband met het dienstverband. De verzekeringnemer kan de oude zorgverzekering opzeggen tot 30 dagen nadat het nieuwe dienstverband is ingegaan. Zowel de opzegging als de inschrijving hebben geen terugwerkende kracht, en gaan

blad 9

beide in per de eerste van dezelfde kalendermaand lid 6 Bij het beëindigen van de polis vervallen alle kortingsrechten en overige afspraken van het collectieve deel. lid 7 De opzegging, bedoeld in het tweede lid gaat in op de eerste dag van de tweede kalendermaand volgende op de dag waarop de verzekeringnemer heeft opgezegd. lid 8 In afwijking van het zevende lid gaat een opzegging, bedoeld in het tweede lid, in met ingang van de dag waarop de verzekerde krachtens de andere zorgverzekering wordt verzekerd, indien die opzegging voorafgaande aan laatstbedoelde dag door de zorgverzekeraar is ontvangen. Lid 9 De opzegmogelijkheden zoals genoemd in artikel 16.2 gelden niet gedurende de periode dat verzekeringnemer de verschuldigde premie en eventuele incassokosten niet binnen de gestelde termijnen heeft voldaan, zoals vermeld in artikel 12. Indien de zorgverzekeraar de dekking van de verzekering schorst, is het de verzekeringnemer wel toegestaan de zorgverzekering op te zeggen. Bovenstaande is niet van toepassing als de zorgverzekeraar de verzekeringnemer binnen twee weken te kennen geeft de opzegging te bevestigen. 16.3 Beëindiging van rechtswege lid 1 De zorgverzekering eindigt van rechtswege met ingang van de dag volgende op de dag waarop: a. de verzekeraar ten gevolge van wijziging of intrekking van zijn vergunning tot uitoefening van het schadeverzekeringsbedrijf, geen zorgverzekeringen meer mag aanbieden of uitvoeren; b. de verzekerde ten gevolge van wijziging van het werkgebied buiten het werkgebied van de zorgverzekeraar komt te wonen; c. de verzekerde overlijdt. De zorgverzekeraar dient binnen 30 dagen na de datum van overlijden hiervan in kennis te worden gesteld; d. de verzekeringsplicht van de verzekerde eindigt doordat de verzekerde niet meer is verzekerd op basis van de AWBZ of militair in werkelijke dienst wordt. lid 2 De zorgverzekering eindigt van rechtswege met ingang van de eerste dag van de tweede maand volgende op de dag waarop de verzekerde, zonder dat zijn verzekeringsplicht eindigt, ten gevolge van verhuizing komt te wonen buiten een provincie waarin zijn zorgverzekeraar de ten behoeve van hem gesloten zorgverzekering aanbiedt of uitvoert. lid 3 De zorgverzekeraar stelt de verzekeringnemer uiterlijk twee maanden voordat een zorgverzekering op grond van het eerste lid, onderdeel a of b eindigt, van dit einde op de hoogte, onder vermelding van de reden daarvan en de datum waarop de verzekering eindigt. lid 4 De verzekeringnemer stelt de zorgverzekeraar onverwijld op de hoogte van alle feiten en omstandigheden over de verzekerde die op grond van het eerste lid, onderdeel c of d, dan wel het tweede lid tot het einde van de zorgverzekering hebben geleid of kunnen leiden.

model 53B E26 061 090

lid 5 Indien de zorgverzekeraar op grond van het in het vierde lid bedoelde gegeven tot de conclusie komt dat de zorgverzekering zal eindigen of geëindigd is, deelt hij dit, onder vermelding van de reden daarvan en de datum waarop de verzekering eindigt of geëindigd is, onverwijld aan de verzekeringnemer mede. lid 6 Aan een opzegging of ontbinding van de zorgverzekering wegens het niet betalen van de verschuldigde premie, wordt geen terugwerkende kracht verleend. lid 7 Nadrukkelijk wordt bepaald, dat de zorgverzekeraar niet het recht heeft de verzekering te beëindigen, behoudens na schorsing als bedoeld in artikel 12 lid 2 en artikel 13 lid 4 of na fraude als bedoeld in artikel 10. Artikel 17 Geschillen en klachten a. Geschillen lid 1 Op deze overeenkomst is het Nederlands recht van toepassing. lid 2 Indien een verzekeringnemer of een verzekerde het niet eens is met een door de zorgverzekeraar, in het kader van de uitvoering van deze overeenkomst genomen beslissing, kan hij de zorgverzekeraar verzoeken deze beslissing te heroverwegen. Een dergelijk verzoek dient te worden gericht aan de afdeling Cliëntenservice, telefoonnummer (033) 464 25 55 of email: clië[email protected]. lid 3 Voor zover op het verzoek tot heroverweging niet binnen 6 weken door de zorgverzekeraar wordt gereageerd, dan wel de zorgverzekeraar gemotiveerd aangeeft zijn oorspronkelijke beslissing te handhaven, kan de verzekeringnemer of de verzekerde zich wenden tot de bevoegde rechter. lid 4 In afwijking van het voorgaande lid kan de verzekeringnemer of de verzekerde het geschil voorleggen aan de Stichting Klachten en Geschillen Zorgverzekeringen, Postbus 291, 3700 AG Zeist (www.skgz.nl.). Deze commissie kan een bindend advies uitbrengen, met inachtneming van het bepaalde in het op de commissie toepasselijke reglement. b. Klachten Consumenten en zorgaanbieders kunnen beklag indienen bij de Nederlandse Zorgautoriteit over door de zorgverzekeraar gehanteerde formulieren. Een dergelijk beklag heeft betrekking op formulieren die naar het oordeel van de klager overbodig of te ingewikkeld zijn. Uitspraak van de NZa strekt de zorgaanbieder, zorgverzekeraar en consument tot bindend advies. Artikel 18 Geneeskundige zorg Artikel 18.1 Audiologische zorg Aanspraak bestaat op de vergoeding van kosten voor zorg verleend door een audiologisch centrum dat als zo danig conform de bij of krachtens de wet gestelde regels is toegelaten, bestaande uit: - onderzoek naar de gehoorfunctie; - advisering over de aan te schaffen gehoorapparatuur; - voorlichting over het gebruik van de gehoorapparatuur; - psychosociale zorg indien noodzakelijk in verband met problemen met de gestoorde gehoorfunctie; - hulp bij het stellen van een diagnose bij spraak- en taalstoornissen voor kinderen tot zeven jaar.

blad 10

Voor deze zorg is een verwijzing van een huisarts, bedrijfsarts, kinderarts, jeugdarts of keel-, neus- en oorarts noodzakelijk. Artikel 18.2 Buitenland lid 1 Algemeen De verzekerde die woont in Nederland, heeft aanspraak op de vergoeding van kosten voor zorg als bedoeld in artikel 3 lid 2 van zorgaanbieder of instelling buiten Nederland. lid 2 De verzekerde die woont of verblijft in een ander EU/EER-land of verdragsland dan Nederland, heeft naar keuze: - aanspraak op de vergoeding van kosten voor zorg volgens de wettelijke regeling van dat land op grond van de bepalingen van de EU-sociale zekerheidsverordening of het desbetreffende verdrag; of - aanspraak op vergoeding van kosten van zorg conform de zorgverzekering: * tot maximaal het op dat moment op basis van de Wet Marktordening gezondheidszorg vastgestelde (maximum-) tarief, indien zorg binnen Nederland zou zijn verleend; * indien en voorzover geen op basis van de Wet Marktordening gezondheidszorg vastgesteld (maximum-) tarief bestaat, vindt vergoeding van de kosten plaats tot maximaal het in Nederland geldende marktconforme bedrag. lid 3 De verzekerde die woont of verblijft in een land dat geen EU-land of Verdragsland is, heeft aanspraak op vergoeding van kosten van zorg conform de zorgverzekering: * tot maximaal het op dat moment op basis van de Wet Marktordening Gezondheidszorg vastgestelde (maximum-)tarief, indien zorg binnen Nederland zou zijn verleend.; * indien en voor zover geen op basis van de Wet Marktordening Gezondheidszorg vastgesteld (maximum-) tarief bestaat, vindt vergoeding van de kosten plaats tot maximaal het in Nederland geldende marktconforme bedrag. lid 4 Het tweede lid van dit artikel is van overeenkomstige toepassing op een verzekerde die in een ander EU/EERland of Verdragsland woont, en die tijdelijk verblijft in Nederland, een ander EU/EER-land of Verdragsland. Lid 5 In de gevallen bedoeld in de voorgaande leden vindt, indien de verzekeraar vooraf toestemming verleent voor het inroepen van zorg in een ander land dan het woonland, vergoeding van kosten plaats, die meer kan bedragen dan de in lid 1 aangegeven vergoeding. Lid 6 Ziekenhuisopname melden Bij opname in een ziekenhuis is voorafgaande toestemming van de zorgverzekeraar vereist, tenzij er sprake is van spoedeisende zorg. Spoedeisende zorg is onvoorziene zorg die redelijkerwijs niet kan worden uitgesteld tot na terugkeer in Nederland. Bij spoedeisende zorg is verzekerde verplicht direct contact op te nemen of te laten nemen met SOS International. De arts van SOS International treedt in een dergelijke situatie op namens de medisch adviseur van de zorgverzekeraar. Lid 7 Betaling

Uitkering vindt plaats in Nederland in een Nederlands wettig betaalmiddel tegen de omrekenkoers op de dag dat de zorgverzekeraar de uitkering vaststelt. Artikel 18.3 Dialyse Aanspraak bestaat op de vergoeding van kosten voor niet-klinische haemodialyse en peritoneaaldialyse alsmede de hiermee verband houdende medischspecialistische zorg verleend ten huize van de verzekerde al dan niet gepaard gaande met onderzoek, behandeling, verpleging en voor de behandeling benodigde geneesmiddelen en psychosociale begeleiding van verzekerde alsmede van personen die bij het uitvoeren van de dialyse, elders dan in een dialysecentrum, behulpzaam zijn. Tot de aanspraak op de vergoeding van kosten voor nietklinische haemodialyse en peritoneaaldialyse ten huize van de verzekerde behoort tevens: - de kosten verband houdende met de opleiding door het dialysecentrum van degenen die de thuisdialyse uitvoeren dan wel daarbij behulpzaam zijn; - de kosten van het in bruikleen geven van de dialyseapparatuur met toebehoren, de kosten van de regelmatige controle en het onderhoud hiervan (vervanging inbegrepen), alsmede van de chemicaliën en vloeistoffen, benodigd voor het verrichten van de dialyse; - de kosten voor de te verrichten aanpassingen in en aan de woning en voor het herstel in de oorspronkelijke staat, voor zover de zorgverzekeraar die kosten redelijk acht en andere wettelijke regelingen daarin niet voorzien; - de overige kosten die rechtstreeks met de thuisdialyse samenhangen voor zover de zorgverzekeraar die kosten redelijk acht en andere wettelijke regelingen daarin niet voorzien; - de kosten van de noodzakelijke deskundige assistentie door het dialysecentrum bij de dialyse; - de overige gebruiksartikelen die redelijkerwijs nodig zijn bij de dialyse. Deze zorg komt uitsluitend voor vergoeding in aanmerking als tijdig en vooraf schriftelijk toestemming is aangevraagd bij de zorgverzekeraar. Artikel 18.4 Dyslexiezorg Lid 1 a. Aanspraak bestaat op de vergoeding van kosten voor diagnostiek en behandeling van ernstige dyslexie. Er bestaat alleen recht op vergoeding bij kinderen die basisonderwijs volgen en bij wie de zorg op zeven-, acht-, negen- of tienjarige leeftijd begint. Ernstige dyslexie is een lees- en spellingsstoornis als gevolge van een neurobiologische functiestoornis die genetisch is bepaald. Ernstige dyslexie onderscheidt zich van andere lees- en spellingsstoornissen. b. Diagnostiek en behandeling worden uitgevoerd onder eindverantwoordelijkheid van een gezondheidszorgpsycholoog, kinder- en jeugdpsycholoog of orthopedagoog-generalist. Zorg kan plaatsvinden in multidisciplinair verband. c. Kosten van diagnostiek komen voor vergoeding in aanmerking onder de volgende voorwaarden: - Diagnostiek vindt plaats volgens het Protocol Dyslexie Diagnostiek en Behandeling. d. Kosten van behandeling komen voor vergoeding in aanmerking onder de volgende voorwaarden: - Ernstige dyslexie is gediagnosticeerd volgens het

blad 11

Protocol Dyslexie Diagnostiek en Behandeling; - Behandeling van ernstige dyslexie wordt uitgevoerd volgens het Protocol Dyslexie Diagnostiek en Behandeling. e. Het Protocol Dyslexie Diagnostiek en Behandeling is opvraagbaar bij de zorgverzekeraar. Artikel 18.5 Erfelijkheidsonderzoek en -advisering Aanspraak bestaat op de vergoeding van kosten van centrale diagnostiek, coördinatie en registratie van ingezonden bloed- en beenmergpreparaten, door een centrum voor erfelijkheidsonderzoek. De zorg omvat: het onderzoek naar en van erfelijke afwijkingen door middel van stamboomonderzoek, chromosoomonderzoek, biochemische diagnostiek, ultrageluidonderzoek en DNAonderzoek, de erfelijkheidsadvisering en de met deze zorg verband houdende psychosociale begeleiding. Indien noodzakelijk voor het advies aan een verzekerde zal het onderzoek tevens omvatten onderzoeken bij andere personen dan de verzekerde; aan hen kan dan tevens advisering plaatsvinden.. Voor deze zorg is een verwijzing door een medischspecialist noodzakelijk. Artikel 18.6 Farmaceutische zorg lid 1 Farmaceutische zorg omvat de aanspraak op de vergoeding van kosten van terhandstelling van: a. de door de zorgverzekeraar op basis van bij ministeriële regeling aangewezen geregistreerde geneesmiddelen. b. andere geneesmiddelen, mits het rationele farmacotherapie betreft die: 1. door of in opdracht van een apotheker in diens apotheek op kleine schaal zijn bereid en ter hand worden gesteld; 2. overeenkomstig artikel 40 derde lid onder c van de Geneesmiddelenwet vast te stellen regels in de handel worden gebracht en op verzoek van een arts in Nederland zijn bereid door een fabrikant. De geneesmiddelen zijn bestemd voor gebruik door individuele patiënten van die arts en zijn onder zijn toezicht bereid volgens zijn specificaties; 3. overeenkomstig artikel 40 derde lid onder c van de Geneesmiddelenwet vast te stellen regels in de handel zijn in een andere lidstaat of een derde land in de handel en op verzoek van een arts in Nederland zijn ingevoerd of anderszins binnen het grondgebied van Nederland zijn gebracht en bestemd zijn voor een patiënt die aan een ziekte lijdt die in Nederland niet vaker voorkomt dan 1 op de 150.000 inwoners. c. polymere, oligomere, monomere en modulaire dieetpreparaten. lid 2 De onder artikel 18.6 lid 1 a genoemde aanspraak bestaat op de vergoeding van kosten van terhandstelling van die geneesmiddelen die zijn aangewezen in de Regeling zorgverzekering en als zodanig tevens zijn aangewezen door de zorgverzekeraar. Een en ander is nader uitgewerkt in Het Reglement Farmaceutische Zorg van de zorgverzekeraar. Het Reglement Farmaceutische Zorg maakt deel uit van deze verzekeringsovereenkomst. Deze is te raadplegen op de website www.amersfoortse.nl en wordt desgevraagd toegezonden. De aanwijzing door de zorgverzekeraar geschiedt zodanig dat van alle werkzame stoffen die voorkomen in de in de Regeling zorgverzekering aangewezen geneesmiddelen tenminste één geneesmiddel voor de verzekerde model 53B E26 061 090

beschikbaar is. Indien het echter niet medisch verantwoord is de verzekerde het aangewezen geneesmiddel te verstrekken, behoudt de verzekerde aanspraak op een ander in de Regeling zorgverzekering aangewezen geneesmiddel met dezelfde werkzame stof. Tenzij de zorgverzekeraar nadere afspraken heeft gemaakt met de betreffende zorgaanbieder, dienen de onder lid 1 genoemde middelen ter hand te zijn gesteld op voorschrift van een huisarts, bedrijfsarts, jeugdarts , medisch-specialist, tandarts, tandarts–specialist of verloskundige. Terhandstelling geschiedt onder verantwoordelijkheid van een apotheker of apotheekhoudend huisarts. Voor de aanspraak op de vergoeding van een aantal geneesmiddelen gelden nadere voorwaarden zoals opgenomen in bijlage 2 van de Regeling zorgverzekering. In aansluiting daarop stelt de zorgverzekeraar in zijn Reglement Farmaceutische Zorg nadere voorwaarden met betrekking tot de doelmatigheid van de terhandstelling van een aantal geneesmiddelen en over het aanvragen van de toestemming. Daarnaast staan er in dit reglement specifieke bepalingen over het recht op vergoeding. Tevens geldt de onder lid 1 genoemde aanspraak op vergoeding van kosten niet voor: - farmaceutische zorg in bij ministeriële regeling aangegeven gevallen; - geneesmiddelen in geval van ziekterisico bij reizen; - geneesmiddelen voor onderzoek of experimenteel gebruik; - geneesmiddel waarvoor hetzij een aanvraag om een handelsvergunning bij het Bureau is ingediend, hetzij waarmee nog klinische proeven gaande zijn en dat overeenkomstig bij ministeriële regeling te stellen voorwaarden beschikbaar is gesteld voor gebruik in schrijnende gevallen; - homeopatische en antroposofische producten en geneesmiddelen; - voedingssupplementen en niet als geneesmiddel geregistreerde vitaminen; - andere kosten (bijvoorbeeld administratie- of verzendkosten); - geneesmiddelen die een apotheek levert maar die gebruikelijk in het ziekenhuis worden toegediend; - geneesmiddelen die gelijkwaardig of nagenoeg gelijkwaardig zijn aan enig niet aangewezen geregistreerd geneesmiddel. lid 3 Op Polymere, oligomere, monomere en modulaire dieetpreparaten bestaat uitsluitend recht op vergoeding van kosten als een verzekerde niet kan uitkomen met aangepaste normale voeding en andere producten van bijzondere voeding en de verzekerde: a. lijdt aan een stofwisselingsstoornis, b. lijdt aan een voedselallergie, c. lijdt aan een resorptiestoornis, d. lijdt aan een, via een gevalideerd screeningsinstrument vastgestelde, ziektegerelateerde ondervoeding of een risico daarop, of e. daarop is aangewezen overeenkomstig de richtlijnen die in Nederland door de desbetreffende beroepsgroepen zijn aanvaard. Dieetpreparaten die niet via een infuus worden

blad 12

toegediend komen uitsluitend voor vergoeding in aanmerking als tijdig en vooraf schriftelijk toestemming is aangevraagd bij de zorgverzekeraar. In het Reglement Farmaceutische Zorg zijn nadere voorwaarden opgenomen over het aanvragen van de toestemming. Daarnaast staan er in dit reglement specifieke bepalingen over het recht op vergoeding. Lid 4 Farmaceutische zorg zoals bedoeld onder artikel 18.6 lid 1 tot en met 3 omvat ook het daarbij behorende advies van en begeleiding door degene die het geneesmiddel aan de verzekerde ter hand stelt. Voor informatie over geregistreerde geneesmiddelen kunt u www.medicijnkosten.nl raadplegen. Voor informatie over niet geregistreerde geneesmiddelen kunt u contact op nemen met de afdeling claimbehandeling. Telefoonnummer: (033) 464 28 84. Artikel 18.7 GGZ – Eerstelijns psychologische zorg Lid 1 a. Voor de eerstelijnspsychologische zorg, nietspecialistische GGZ, is een verwijzing noodzakelijk door de huisarts, bedrijfsarts of medisch-specialist. Dit geldt niet voor acute zorg. b. Voor jeugdigen als bedoeld in de Wet op de jeugdzorg is voor deze zorg een indicatiebesluit van een bureau jeugdzorg noodzakelijk dan wel, een verwijzing van een huisarts, jeugdarts of andere behandelaar genoemd in artikel 10 van het uitvoeringsbesluit Wet op de jeugdzorg indien het zorg betreft als omschreven in artikel 9b vijfde lid van de AWBZ. Lid 2 Aanspraak bestaat op de vergoeding van kosten van eerstelijns psychologische zorg door een gezondheidszorgpsycholoog en/of eerstelijnspsycholoog en/of klinisch psycholoog en/of kinder- en jeugdpsycholoog en/of orthopedagoog-generalist. De omvang van de te verlenen zorg wordt begrensd door hetgeen klinisch psychologen als zorg plegen te bieden, met dien verstande dat: a. de zorg ten hoogste acht zittingen eerstelijnspsychologische zorg per kalenderjaar omvat; b. voor eerstelijnspsychologische zorg de verzekerde een eigen bijdrage van € 10,- per zitting betaalt. Deze zorg omvat niet de specialistische zorg genoemd in artikel 18.8.

lid 3 Psychiatrische ziekenhuisopname Aanspraak bestaat op de vergoeding van kosten van opname in een psychiatrisch ziekenhuis of op een psychiatrische afdeling van een algemeen ziekenhuis gedurende ten hoogste 365 dagen. Een onderbreking van ten hoogste dertig dagen wordt niet als onderbreking gezien, een dergelijke onderbreking telt niet mee voor de berekening van de 365 dagen. Onderbrekingen wegens weekend- en vakantieverlof tellen wel mee voor de 365 dagen. De aanspraak op de vergoeding van kosten omvat de specialistische psychiatrische behandeling en het verblijf, al dan niet gepaard gaande met verpleging en verzorging. Hieronder vallen de bij de behandeling behorende paramedische zorg en geneesmiddelen, hulpmiddelen en verbandmiddelen, gedurende de periode van opname. lid 4 Niet-klinische geestelijke gezondheidszorg Aanspraak bestaat op de vergoeding van kosten van specialistische GGZ in een GGZ instelling of door een psychiater, zenuwarts of psychotherapeut. De aanspraak omvat de met de behandeling gepaard gaande verpleging, alsmede de bij de behandeling behorende geneesmiddelen, hulpmiddelen en verbandmiddelen. Verder bestaat aanspraak op de vergoeding van kosten van specialistische GGZ in de huispraktijk van de psychiater, zenuwarts of psychotherapeut. De aanspraak omvat de vergoeding van kosten van de met de behandeling gepaard gaande verpleging, alsmede de bij de behandeling behorende geneesmiddelen, hulpmiddelen en verbandmiddelen. Artikel 18.9 Huisarts Aanspraak bestaat op de vergoeding van kosten voor geneeskundige hulp door een huisarts of een daarmee gelijk te stellen arts/zorgaanbieder die onder de verantwoordelijkheid van een huisarts werkzaam is. De omvang van deze te verlenen hulp wordt begrensd door hetgeen huisartsen als zorg plegen te bieden. De aanspraak op zorg door een huisarts omvat tevens daarmee samenhangend onderzoek waaronder laboratoriumonderzoek.

Artikel 18.8 GGZ - Specialistische GGZ lid 1 a. Voor de specialistische GGZ is een verwijzing noodzakelijk door een huisarts, bedrijfsarts of medischspecialist. Dit geldt niet voor acute zorg. b. Voor jeugdigen als bedoeld in de Wet op de jeugdzorg is voor deze zorg een indicatiebesluit van een bureau jeugdzorg noodzakelijk dan wel, een verwijzing van een huisarts, jeugdarts of andere behandelaar genoemd in artikel 10 van het uitvoeringsbesluit Wet op de jeugdzorg indien het zorg betreft als omschreven in artikel 9b vijfde lid van de AWBZ.

Artikel 18.10 Hulpmiddelenzorg lid 1 Aanspraak bestaat op de vergoeding van kosten van functionerende medische hulpmiddelen en verbandmiddelen. De omvang van de aanspraak op de vergoeding van kosten wordt bepaald door de Regeling zorgverzekering (inclusief de daarin opgenomen maximumbedragen en eigen bijdragen). In het Reglement Hulpmiddelen zijn de voorwaarden met betrekking tot de hulpmiddelenverstrekking en de specifieke, per hulpmiddelengroep geldende vereisten opgenomen. Het Reglement Hulpmiddelen maakt deel uit van deze verzekeringsovereenkomst. Deze is te raadplegen op de website www.amersfoortse.nl en wordt desgevraagd toegezonden.

lid 2 De omvang van deze te verlenen zorg wordt begrensd door hetgeen psychiaters/zenuwartsen en klinisch psychologen als zorg plegen te bieden. Deze zorg omvat niet de eerstelijnspsychologische zorg genoemd in artikel 18.7.

lid 2 Daar waar de zorgverzekeraar dit heeft aangegeven in zijn Reglement Hulpmiddelen is voor verstrekking, vervanging, correctie of herstel van het betreffende medische hulpmiddel zijn voorafgaande toestemming vereist. Bij deze toestemming kunnen nadere

blad 13

voorwaarden worden gesteld. lid 3 De kosten van normaal gebruik zijn, tenzij in de Regeling zorgverzekering en/of het Reglement Hulpmiddelen anders is bepaald, voor rekening van de verzekerde. Onder de kosten van normaal gebruik worden onder meer verstaan de kosten van energiegebruik en batterijen. lid 4 Er bestaat uitsluitend recht op vergoeding van kosten van medische hulpmiddelen indien deze noodzakelijk, doelmatig en niet onnodig kostbaar of onnodig gecompliceerd zijn, een en ander ter beoordeling van de zorgverzekeraar. lid 5 Aanspraak op de vergoeding van kosten van verbandmiddelen bestaat alleen als er sprake is van een ernstige aandoening waarbij een langdurige medische behandeling met deze middelen is aangewezen. lid 6 Hulpmiddelen en verbandmiddelen waarop aanspraak bestaat ingevolge de AWBZ vallen niet onder de dekking. Artikel 18.11 Mechanische beademing Aanspraak bestaat op de vergoeding van kosten voor de verzekerde op noodzakelijke mechanische beademing, alsmede de hiermee verband houdende medischspecialistische zorg in een beademingscentrum. In het geval de beademing plaatsvindt vanwege en onder verantwoordelijkheid van een beademingscentrum ten huize van de verzekerde bestaat de vergoeding van kosten voor de zorg uit: - het door het beademingscentrum voor elke behandeling aan de verzekerde gebruiksklaar ter beschikking stellen van de daarvoor benodigde apparatuur; - de met de mechanische beademing verband houdende medisch-specialistische zorg en geneesmiddelen te verlenen door of vanwege een beademingscentrum. Voor deze zorg is een verwijzing noodzakelijk door een medisch-specialist. Artikel 18.12 Medisch-specialistische zorg (exclusief Geestelijke gezondheidszorg) lid 1 Voor de vergoeding van kosten voor deze vormen van zorg is een verwijzing noodzakelijk door een huisarts, bedrijfsarts, jeugdarts of een andere medisch-specialist. Dit geldt niet voor spoedeisende zorg. In het geval dat het medisch-specialistische zorg betreft wegens zwangerschap en/of bevalling kan de verwijzing ook door een verloskundige plaatsvinden. De omvang van deze te verlenen hulp wordt begrensd door hetgeen medischspecialisten als zorg plegen te bieden. Voor wat betreft mondzorg door de kaakchirurg te verlenen bestaat aanspraak met inachtneming van artikel 18.13. Voor wat betreft behandelingen van IVF en plastisch-chirurgische aard betaat aanspraak met inachtneming van lid 2.d, e en g. lid 2 Ziekenhuis en ZBC a. Ziekenhuisopname Aanspraak bestaat op de vergoeding van kosten voor verblijf op basis van de laagste klasse in een ziekenhuis gedurende ten hoogste 365 dagen. Het betreft verblijf dat medisch noodzakelijk is in verband met de geneeskundige zorg, bedoeld in artikel 18.2 of in verband met model 53B E26 061 090

chirurgische tandheelkundige hulp van specialistische aard als bedoeld in artikel 18.13. Een onderbreking van ten hoogste dertig dagen wordt niet als onderbreking beschouwd, een dergelijke onderbreking telt niet mee voor de berekening van de 365 dagen. Onderbrekingen wegens weekend- en vakantieverlof tellen wel mee voor de berekening van de 365 dagen. De aanspraak omvat de vergoeding van kosten voor medisch-specialistische behandeling en het verblijf, al dan niet gepaard gaande met verpleging en verzorging. Tevens vallen hieronder de bij de behandeling behorende paramedische zorg en geneesmiddelen, hulpmiddelen en verbandmiddelen, gedurende de periode van opname. b Verpleging Naast de in artikel 18 lid 2 a bedoelde verpleging, omvat verpleging tevens zorg zoals verpleegkundigen die plegen te bieden, zonder dat die zorg gepaard gaat met verblijf, en die noodzakelijk is in verband met medischspecialistische zorg. De zorg, bedoeld in de eerste zin, omvat niet verpleging die noodzakelijk is in verband met thuisbeademing of die noodzakelijk is in verband met palliatieve terminale zorg. c. Niet-klinische medisch-specialistische zorg Aanspraak bestaat op de vergoeding van kosten voor medisch-specialistische behandeling in een of door een als ziekenhuis toegelaten instelling. De aanspraak omvat de vergoeding van kosten voor de medisch-specialistische behandeling en de met de behandeling gepaard gaande verpleging (dagopname), alsmede de bij de behandeling behorende geneesmiddelen, hulpmiddelen en verbandmiddelen. Voorts bestaat aanspraak op de vergoeding van kosten voor medisch-specialistische behandeling in ZBC. De aanspraak omvat de vergoeding van kosten voor de medisch-specialistische behandeling en de met de behandeling gepaard gaande verpleging, alsmede de bij behandeling behorende geneesmiddelen, hulpmiddelen en verbandmiddelen. Verder bestaat aanspraak op de vergoeding van kosten voor medisch-specialistische behandeling in de huispraktijk van de medisch-specialist of elders. De aanspraak omvat de vergoeding van kosten voor de medisch-specialistische behandeling alsmede de bij de behandeling behorende geneesmiddelen, hulpmiddelen en verbandmiddelen. d. In-vitrofertilisatie Aanspraak bestaat op de vergoeding van kosten voor de eerste, tweede en derde in-vitrofertilisatiepoging per te realiseren zwangerschap in een vergunninghoudend ziekenhuis. Daaronder begrepen de kosten van de in dat verband benodigde farmaceutische zorg. Een poging gaat pas als een poging tellen indien er een geslaagde follikelpunctie (het verkrijgen van rijpe eicellen) heeft plaatsgevonden. Alleen pogingen die daarna zijn afgebroken tellen mee voor het aantal pogingen. De terugplaatsing van de/alle bij een poging verkregen embryo's (al dan niet tussentijds gecryopreserveerd) maakt deel uit van de poging waarmee de embryo's verkregen zijn. Deze zorg komt uitsluitend voor vergoeding in aanmerking

blad 14

als tijdig en vooraf schriftelijk toestemming is aangevraagd bij de zorgverzekeraar. e. Behandelingen van plastisch-chirurgische aard Op behandeling van plastisch-chirurgische aard bestaat slechts aanspraak op de vergoeding van kosten, indien die strekt ter correctie van: - afwijkingen in het uiterlijk die gepaard gaan met aantoonbare lichamelijke functiestoornissen; - verminkingen die het gevolg zijn van een ziekte, ongeval of geneeskundige verrichting; - verlamde of verslapte bovenoogleden die het gevolg zijn van een aangeboren afwijking of een bij de geboorte aanwezige chronische aandoening; - de volgende aangeboren misvormingen: lip-, kaak- en gehemeltespleten, misvormingen van het benig aangezicht, goedaardige woekeringen van bloedvaten, lymfevaten of bindweefsel, geboortevlekken of misvormingen van urineweg- en geslachtsorganen; - het operatief plaatsen, het operatief verwijderen en het operatief vervangen van een borstprothese, anders dan na een gehele of gedeeltelijke borstamputatie; - primaire geslachtskenmerken bij een vastgestelde transseksualiteit. Deze zorg komt uitsluitend voor vergoeding in aanmerking als tijdig en vooraf schriftelijk toestemming is aangevraagd bij de zorgverzekeraar. Aanvragen voor behandelingen van plastisch chirurgische aard worden beoordeeld aan de hand van de ” Werkwijzer beoordeling behandelingen van plastisch chirurgische aard ”. Deze is opvraagbaar bij de afdeling claimbehandeling. f. Second Opinion Aanspraak bestaat op de vergoeding van kosten voor een second opinion op verwijzing van een huisarts of medischspecialist. De second opinion moet betrekking hebben op de geneeskundige zorg van de verzekerde zoals reeds besproken met de eerste behandelaar. De verzekerde moet met de second opinion terugkeren naar de oorspronkelijke behandelaar. Deze houdt de regie over de behandeling. g. Uitgesloten behandelingen - Geen aanspraak bestaat op de vergoeding van kosten voor: - behandelingen – daaronder begrepen de kosten van de in dat verband benodigde geneesmiddelen - gericht op de vierde of volgende in-vitrofertilisatiepoging per te realiseren zwangerschap, nadat drie pogingen zijn geëindigd tussen het moment dat een follikelpunctie is geslaagd en het moment dat er sprake is van een doorgaande zwangerschap van tien weken te rekenen vanaf het moment van de follikelpunctie en indien de implantatie van gecryopreserveerde embryo’s niet heeft geleid tot een doorgaande zwangerschap van negen weken en drie dagen te rekenen vanaf de implantatie; - behandeling van verlamde of verslapte bovenoogleden anders dan als gevolg van een aangeboren afwijking of van een bij de geboorte aanwezige chronische aandoening; - liposuctie van de buik; - het operatief plaatsen en het operatief vervangen van een borstprothese, anders dan na een gehele of gedeeltelijke borstamputatie; - het operatief verwijderen van een borstprothese zonder medische noodzaak;

- behandelingen tegen snurken met uvuloplastiek; - behandelingen gericht op de sterilisatie van de verzekerde (zowel man als vrouw); - behandelingen gericht op het ongedaan maken van de sterilisatie van de verzekerde (zowel man als vrouw); - behandelingen gericht op de circumcisie van de verzekerde (besnijdenis). Artikel 18.13 Mondzorg lid 1 Algemeen Mondzorg omvat de vergoeding van kosten van zorg zoals tandartsen die plegen te bieden, met dien verstande dat het slechts betreft tandheelkundige zorg die noodzakelijk is. a. indien de verzekerde een zodanige ernstige ontwikkelingsstoornis, groeistoornis of verworven afwijking van het tand-, kaak-, mondstelsel heeft dat hij zonder die zorg geen tandheelkundige functie kan behouden of verwerven, gelijkwaardig aan die welke hij zou hebben gehad als de aandoening zich niet zou hebben voorgedaan; b. indien de verzekerde een niet-tandheelkundige lichamelijke of geestelijke aandoening heeft en hij zonder die zorg geen tandheelkundige functie kan behouden of verwerven gelijkwaardig aan die welke hij zou hebben gehad als de aandoening zich niet had voorgedaan; of c. indien een medische behandeling zonder die zorg aantoonbaar onvoldoende resultaat zal hebben en de verzekerde zonder die andere zorg geen tandheelkundige functie kan behouden of verwerven gelijkwaardig aan die welke hij zou hebben gehad als de aandoening zich niet had voorgedaan. De mondzorg kan worden verleend door een tandarts, kaakchirurg, orthodontist, mondhygiënist of tandprotheticus, ook indien zij werkzaam zijn in een centrum voor bijzondere tandheelkunde: Onder mondzorg valt tevens verblijf dat medisch noodzakelijk is in verband met chirurgische tandheelkundige hulp van specialistische aard. Voor deze zorg is voorafgaande toestemming van de zorgverzekeraar vereist. Bij deze aanvraag is een schriftelijke motivering van de tandarts, kaakchirurg of medisch-specialist vereist. lid 2 Implantaat Het aanbrengen van een tandheelkundig implantaat en het aanbrengen van het vaste gedeelte van de suprastructuur is tevens onder de zorg in het eerste lid onder a begrepen, indien er sprake is van een zeer ernstig geslonken tandeloze kaak en deze dient ter bevestiging van een uitneembare volledige overkappingsprothese. Voor deze zorg is voorafgaande toestemming van de zorgverzekeraar vereist. Bij deze aanvraag is een schriftelijke motivering van de tandarts, kaakchirurg of medisch-specialist vereist. lid 3 Orthodontie Orthodontische hulp is slechts onder de zorg bedoeld in het eerste lid begrepen, in geval van een zeer ernstige ontwikkelings- of groeistoornis van het tand-, kaak- en/of mondstelsel, waarbij medediagnostiek of medebehandeling van andere disciplines dan de

blad 15

tandheelkundige noodzakelijk is.

uitneembare volledige overkappingsprothese.

Voor deze zorg is voorafgaande toestemming van de zorgverzekeraar vereist. Bij deze aanvraag is een schriftelijke motivering van de tandarts, kaakchirurg of medisch-specialist vereist.

Bij deze behandelingen wordt 75% van de kosten vergoed. Voor 100% worden de kosten vergoed van reparatie en rebasen van een bestaande uitneembare volledige prothese of van een bestaande uitneembare volledige overkappingsprothese.

lid 4. Tandheelkunde voor verzekerden jonger dan 18 jaar Mondzorg omvat de vergoeding van kosten voor verzekerden jonger dan 18 jaar in andere gevallen dan het eerste lid: a. periodiek preventief tandheelkundig onderzoek eenmaal per jaar, tenzij de verzekerde tandheelkundig meer keren per jaar op die hulp is aangewezen; b. incidenteel tandheelkundig consult; c. het verwijderen van tandsteen; d. fluorideapplicatie aan verzekerden vanaf de leeftijd van zes jaar, maximaal tweemaal per jaar, tenzij de verzekerde tandheelkundig meer keren per jaar op die hulp is aangewezen; e. sealing; f. parodontale hulp; g. anesthesie; h. endodontische hulp; i. restauratie van gebitselementen met plastische materialen; j. gnathologische hulp; k. uitneembare prothetische voorzieningen; l. tandvervangende hulp met niet-plastische materialen, indien het de vervanging van één of meer ontbrekende, blijvende snij- of hoektanden betreft die niet zijn aangelegd, dan wel omdat het ontbreken van die tand of die tanden het directe gevolg is van een ongeval; m. chirurgische tandheelkundige hulp, met uitzondering van het aanbrengen van een tandheelkundig implantaat; n. röntgenonderzoek, met uitzondering van röntgenonderzoek ten behoeve van orthodontische hulp. Indien de verzekerde is aangewezen op de hulp, bedoeld onder l. bestaat in afwijking van het bepaalde onder m, aanspraak op het aanbrengen van een tandheelkundig implantaat. Hiervoor is voorafgaande toestemming van de zorgverzekeraar vereist. Bij deze aanvraag dient een schriftelijke motivering van de tandarts en een schriftelijk behandelingsplan gevoegd te worden. lid 5. Tandheelkunde voor verzekerden ouder dan 18 jaar Mondzorg omvat de vergoeding van kosten voor verzekerden van 18 jaar en ouder in andere gevallen dan het eerste lid, onderdelen a tot en met c, - chirurgisch tandheelkundige hulp van specialistische aard en het daarbij behorende röntgenonderonzoek, met uitzondering van parodontale chirurgie, het aanbrengen van een tandheelkundig implantaat en een ongecompliceerde extractie. Voor chirurgische behandeling is toestemming vooraf noodzakelijk. - uitneembare volledige prothetische voorzieningen voor de boven- en/of onderkaak. lid 6 Gebitsprothese Bij vervaardiging en plaatsing van een uitneembare volledige prothese voor de boven- en/of onderkaak komen voor vergoeding in aanmerking de kosten van een uitneembare volledige immediaatprothese, dan wel een uitneembare volledige vervangingsprothese of een model 53B E26 061 090

Indien de uitneembare volledige prothese wordt vervaardigd en geplaatst in een centrum voor bijzondere tandheelkunde komt in plaats van de vigerende UPT(Uniforme Particuliere Tarieven)-codes het door de NZa goedgekeurde tarief in aanmerking. Ook geldt de voorwaarde dat toestemming van de zorgverzekeraar noodzakelijk is als de uitneembare volledige vervangingsprothese binnen 8 jaar na aanschaf wordt vervangen. lid 7 Eigen bijdrage prothese op implantaten De verzekerde is voor een volledige prothetische voorziening te plaatsen op implantaten, die geleverd wordt in het kader van de zorg zoals bedoeld in het eerste lid, een eigen bijdrage verschuldigd van € 125,- per kaak. lid 8 Eigen bijdrage volwassenen De verzekerde van 18 jaar en ouder, die zijn aanspraken ingevolge het eerste lid onder a, onderscheidelijk de extreem angstige verzekerde, die zijn aanspraken ingevolge het eerste lid onder b tot gelding brengt, is, indien het preventief onderzoek, incidenteel consult, extractie, parodontale hulp, endodontische hulp, restauratie van gebitselementen met plastische materialen en uitneembare prothetische voorzieningen betreft, een bijdrage verschuldigd ter grootte van het bedrag dat ten hoogste in rekening mag worden gebracht indien zodanige prestaties niet in het kader van bijzondere tandheelkunde (derhalve slechts tegen het reguliere tandheelkundige tarief) zouden worden geleverd. De eerste volzin is niet van toepassing op een uitneembare volledige prothetische voorziening. lid 9 Instelling bijzondere tandheelkunde Voor het tot gelding brengen van de aanspraak op mondzorg als bedoeld in het eerste, het tweede, het derde, het vierde en het vijfde lid, in een instelling voor bijzondere tandheelkunde is voorafgaande toestemming van de zorgverzekeraar vereist. Artikel 18.14 Oncologische aandoening bij kinderen Aanspraak bestaat op de vergoeding van kosten van centrale (referentie)diagnostiek, coördinatie en registratie van ingezonden lichaamsmateriaal, door de Stichting Kinderoncologie Nederland (Skion). Voor deze zorg is een verwijzing noodzakelijk door een medisch-specialist. Artikel 18.15 Orgaantransplantaties a. Onder de aanspraak op de vergoeding van kosten valt de vergoeding van kosten van de zorg in verband met de selectie van de donor en in verband met de operatieve verwijdering van het transplantatiemateriaal bij de gekozen donor. Voorts vallen onder de aanspraak de vergoeding van kosten voor het onderzoek, de preservering, de verwijdering en het vervoer van het postmortale

blad 16

transplantatiemateriaal, in verband met de voorgenomen transplantatie. b. Transplantaties van weefsels en organen behoren slechts tot de zorg indien de transplantatie is verricht in een lidstaat van de Europese Unie, in een staat die partij is bij de Overeenkomst betreffende de Europese Economische Ruimte of in een andere staat op voorwaarde dat de donor woonachtig is in die staat en de echtgenoot, de geregistreerde partner of een bloedverwant in de eerste, tweede of derde graad van de verzekerde is. c. De donor heeft aanspraak op de vergoeding van kosten van de zorg conform deze polis, gedurende ten hoogste dertien weken, dan wel een half jaar in geval van een levertransplantatie, na de datum van ontslag uit de instelling waarin de donor ter selectie of ter verwijdering van het transplantatiemateriaal opgenomen is geweest, uitsluitend indien en voor zover de verleende zorg verband houdt met die opneming. Voorts kan de donor aanspraak maken op de vergoeding van kosten voor vervoer dan wel de vergoeding van de kosten van het vervoer binnen Nederland in de laagste klasse van een openbaar middel van vervoer, dan wel – indien en voor zover medisch noodzakelijk – per auto, in verband met de selectie, opneming en ontslag uit het ziekenhuis en met de zorg, bedoeld in de vorige volzin. Tevens komen voor vergoeding in aanmerking de kosten van het vervoer van en naar Nederland van een in het buitenland woonachtige donor in verband met transplantatie van een nier, beenmerg of lever bij een verzekerde in Nederland, alsmede de overige kosten gemoeid met de transplantatie, voor zover deze verband houden met het wonen van de donor in het buitenland. Tot deze laatste kosten behoren in ieder geval niet de verblijfskosten in Nederland en eventuele gederfde inkomsten. Aanspraak op de vergoeding van kosten ingevolge dit artikel bestaat uitsluitend na toestemming vooraf door de zorgverzekeraar. Artikel 18.16 Paramedische zorg lid 1 Paramedische zorg De aanspraak op de vergoeding van kosten van paramedische zorg omvat fysiotherapie, oefentherapie, ergotherapie, logopedie en dieetadvisering. De omvang van de te verlenen zorg wordt begrensd door hetgeen fysiotherapeuten, oefentherapeuten, logopedisten, ergotherapeuten en diëtisten plegen te bieden. lid 2 Fysiotherapie en oefentherapie aan verzekerden van 18 jaar en ouder Fysiotherapie en oefentherapie aan verzekerden van 18 jaar en ouder omvat - vanaf de dertiende behandeling - de noodzakelijke behandelingen, door een fysiotherapeut, manueel therapeut, oefentherapeut Mensendieck/Cesar, bekkentherapeut dan wel oedeemtherapeut, in geval er sprake is van een in bijlage 1 van het Besluit zorgverzekering genoemde aandoening en voor zover de daarbij genoemde behandelduur niet is overschreden. Oedeemtherapie en littekentherapie mogen ook worden gegeven door een huidtherapeut. Vergoeding vindt plaats tot maximaal het gecontracteerde tarief.

Toelichting: Bijlage 1 van het Besluit zorgverzekering is op aanvraag verkrijgbaar en is te raadplegen op www.amersfoortse.nl. lid 3 Fysiotherapie en oefentherapie aan verzekerden jonger dan 18 jaar Fysiotherapie en oefentherapie aan verzekerden jonger dan 18 jaar omvat de noodzakelijke behandelingen, door een (kinder)fysiotherapeut, oefentherapeut Mensendieck/Cesar, bekkentherapeut dan wel oedeemtherapeut, in geval er sprake is van een in bijlage 1 van het Besluit zorgverzekering genoemde aandoening en voor zover de daarbij genoemde behandelduur niet is overschreden. Oedeemtherapie en littekentherapie mogen ook worden gegeven door een huidtherapeut. Toelichting: Bijlage 1 van het Besluit zorgverzekering is op aanvraag verkrijgbaar en is te raadplegen op www.amersfoortse.nl. Voor een andere dan een in bijlage 1 van het Besluit zorgverzekering genoemde aandoening omvat fysiotherapie en oefentherapie aan verzekerden jonger dan 18 jaar maximaal negen behandelingen door een (kinder)fysiotherapeut, manueel therapeut, bekkentherapeut, oefentherapeut Mensendieck/Cesar, dan wel oedeemtherapeut per indicatie per kalenderjaar. Op verwijzing van een arts of medisch-specialist bestaat aanspraak op de vergoeding van kosten van maximaal negen extra behandelingen per indicatie per kalenderjaar, indien er sprake is van een ontoereikend resultaat. Lid 4 Bekkenfysiotherapie Bekkenfysiotherapie voor urine-incontinentie bij verzekerden van 18 jaar en ouder omvat maximaal negen behandelingen per kalenderjaar. Bekkenfysiotherapie voor urine-incontinentie komt uitsluitend voor vergoeding in aanmerking na een verwijzing van een huisarts, bedrijfsarts of medisch-specialist. lid 5 Ergotherapie Ergotherapie omvat advisering, instructie, training of behandeling gedurende maximaal 10 behandeluren per kalenderjaar te verlenen door een ergotherapeut in zijn huispraktijk of ten huize van de verzekerde, met als doel de zelfzorg en zelfredzaamheid van de verzekerde te bevorderen of te herstellen. Ergotherapie komt uitsluitend voor vergoeding in aanmerking na een verwijzing van een huisarts, bedrijfsarts, jeugdarts of medisch-specialist. lid 6 Logopedie Logopedie omvat behandeling, op voorschrift van de (tand-)arts of orthopedagoog door een logopedist, voor zover de zorg strekt tot een geneeskundig doel en van de behandeling herstel of verbetering van de spraakfunctie of het spraakvermogen kan worden verwacht. Onder een logopedische behandeling wordt niet verstaan behandeling van dyslexie en taalontwikkelingsstoornissen in verband met dialect en anderstaligheid. Logopedie komt uitsluitend voor vergoeding in aanmerking na een verwijzing van een huisarts, bedrijfsarts, jeugdarts of medisch-specialist. lid 7 Dieetadvisering

blad 17

Dieetadvisering omvat de voorlichting en advisering op het terrein van voeding en eetgewoonten door een diëtist(e) met een geneeskundig doel, gedurende maximaal 4 behandeluren per kalenderjaar. Dieetadvisering komt uitsluitend voor vergoeding in aanmerking na een verwijzing van een huisarts, tandarts, bedrijfsarts, jeugdarts of medisch-specialist. Artikel 18.17 Revalidatie a. Aanspraak bestaat op de vergoeding van kosten voor revalidatie doch uitsluitend indien en voor zover: - deze zorg voor de verzekerde als meest doeltreffend is aangewezen ter voorkoming, vermindering of overwinning van een handicap die het gevolg is van stoornissen of beperkingen in het bewegingsvermogen of een handicap die het gevolg is van een aandoening van het centrale zenuwstelsel leidend tot beperkingen in de communicatie, cognitie of gedrag, - de verzekerde met die zorg in staat is een mate van zelfstandigheid te bereiken of te behouden die, gegeven diens beperkingen, redelijkerwijs mogelijk is. - de zorg uitgevoerd wordt door een multi-disciplinair team onder leiding van een medisch specialist of revalidatiearts in een revalidatie instelling die als zodanig conform de bij of krachtens de wet gestelde regels is toegelaten. b. Revalidatie kan plaatsvinden: - in een klinische situatie, revalidatie gepaard gaande met meerdaagse opname, mits daarmee spoedig betere resultaten te verwachten zijn dan met revalidatie zonder opname; - in een niet-klinische situatie (deeltijd- of dagbehandeling). Voor de vergoeding van kosten voor de onder a en b bedoelde revalidatie is een verwijzing noodzakelijk door een huisarts, bedrijfsarts, jeugdarts of medisch specialist. Artikel 18.18 Stoppen met roken Het stoppen-met-rokenprogramma behelst de op gedragsverandering gerichte geneeskundige zorg al dan niet in combinatie met geneesmiddelen met als doel te stoppen met roken. De zorg omvat het een keer per jaar volgen van een gecontracteerd behandelprogramma. Een lijst met gecontracteerde behandelprogramma’s is op aanvraag verkrijgbaar. Niet gecontracteerde behandelprogramma’s worden vergoed tot maximaal het gecontracteerde tarief. Het stoppen-met-rokenprogramma komt uitsluitend voor vergoeding in aanmerking op verwijzing van een huisarts. Artikel 18.19 Trombosedienst Aanspraak bestaat op de vergoeding van kosten van zorg door de trombosedienst op voorschrift van een arts. De zorg omvat: a. het regelmatig afnemen van bloedmonsters van de verzekerde; b. het verrichten dan wel onder verantwoordelijkheid van de trombosedienst doen verrichten van de noodzakelijke laboratoriumonderzoeken ter bepaling van de stollingstijd van het bloed van verzekerde; c. het aan verzekerde ter beschikking stellen van apparatuur en toebehoren waarmee hij de stollingstijd van zijn bloed kan meten; d. het opleiden van de verzekerde in het gebruik van de in lid c aangegeven apparatuur, alsmede het begeleiden van de verzekerde bij zijn metingen; e. het geven van adviezen aan de verzekerde omtrent de model 53B E26 061 090

toepassing van geneesmiddelen ter beïnvloeding van de bloedstolling. Artikel 18.20 Verloskundige zorg en kraamzorg Lid 1 De vrouwelijke verzekerde en haar kind hebben aanspraak op de vergoeding van kosten voor verloskundige zorg zoals verloskundigen die plegen te bieden en kraamzorg zoals kraamverzorgenden die plegen te bieden. De verloskundige zorg kan worden verleend door een verloskundige, een huisarts of een medisch-specialist, met dien verstande dat deze zorg verstrekt dient te worden zoals een verloskundige die pleegt te bieden, al dan niet in combinatie met zorg vanuit een kraamhotel. Onder kraamzorg wordt in dit kader verstaan: de zorg verleend door een aan het ziekenhuis, kraamcentrum of kraamhotel verbonden dan wel zelfstandig werkend of aan een kraambureau verbonden kraamverzorgende, die zowel moeder en kind en - voor zover van toepassing - de huishouding verzorgt. Hierbij kunnen de volgende situaties worden onderscheiden: a. Bevalling en kraambed in een ziekenhuis met medische noodzaak Indien en voor zover verblijf in een ziekenhuis naar het oordeel van de verloskundige, huisarts of medisch-specialist medisch noodzakelijk is, bestaat voor de moeder en haar kind, met ingang van de dag van bevalling, aanspraak op de vergoeding van kosten van medisch-specialistische zorg als bedoeld in artikel 18.2 al dan niet in combinatie met verblijf, verzorging en verpleging in het ziekenhuis. b. Bevalling en kraambed in een ziekenhuis en kraamhotel zonder medische noodzaak Indien de bevalling en/of het kraambed in een ziekenhuis zonder medische noodzaak of in een kraamhotel plaatsvinden, bestaat voor de moeder en haar kind, met ingang van de dag van bevalling, aanspraak op de vergoeding van kosten van: - verloskundige hulp en kraamzorg. Per opnamedag geldt voor de moeder een eigen bijdrage van € 15,50 en voor het kind een eigen bijdrage van € 15,50. Dit bedrag wordt ingehouden op de maximale vergoeding van € 111,50 voor de moeder en de maximale vergoeding van € 111,50 voor het kind. Indien het ziekenhuis een hoger bedrag in rekening brengt dan € 111,50 voor de moeder en € 111,50 het kind dan is dit bedrag voor eigen rekening van verzekerde. De vaststelling van het aantal opnamedagen vindt plaats op basis van opgave door het ziekenhuis, dan wel door het kraambureau, dat betrokken is bij de mogelijk nog te verlenen aanvullende kraamzorg na ontslag uit het ziekenhuis. Toelichting: een poliklinische bevalling wordt gelijkgesteld aan één opnamedag. c. Kraamzorg in een kraamhotel of thuis, na bevalling in een ziekenhuis Indien na de bevalling in een ziekenhuis kraamzorg in een kraamhotel plaatsvindt, bestaat voor moeder en haar kind aanspraak op de vergoeding van kosten van kraamzorg. Op de vergoeding van kraamzorg blijft € 3,90 per uur zorg voor rekening van de verzekerde. De vaststelling van het aantal opnamedagen vindt plaats op basis van opgave door het kraamhotel, dan wel door het kraambureau, dat betrokken is bij de mogelijk nog te

blad 18

verlenen aanvullende kraamzorg na ontslag uit het kraamhotel. Indien na de bevalling in een ziekenhuis kraamzorg thuis plaatsvindt, bestaat voor moeder en haar kind aanspraak op de vergoeding van kosten van kraamzorg zoals omschreven in lid d sub c, met dien verstande dat indien de kraamzorg reeds gedeeltelijk in het ziekenhuis heeft plaatsgevonden, het aantal dagen in het ziekenhuis doorgebracht in mindering wordt gebracht op de in lid d sub c genoemde termijn van ten hoogste 10 dagen. d. Bevalling en kraambed thuis Indien de bevalling en het kraambed thuis plaatsvinden bestaat aanspraak op de vergoeding van kosten voor: a verloskundige zorg (inclusief voor- en nazorg); b de inschrijving, intake en de partusassistentie tot maximaal drie uur na de bevalling; c kraamzorg, verleend onder verantwoordelijkheid van een kraambureau of door een zelfstandig werkend kraamverzorgende, gedurende ten hoogste 10 dagen, te rekenen vanaf de dag van bevalling. Het daadwerkelijke aantal uren kraamzorg is afhankelijk van de behoefte van moeder en kind en wordt vastgesteld op basis van het Landelijk Indicatieprotocol Kraamzorg en toegekend door het kraambureau in overleg met de zorgverzekeraar. Op de vergoeding onder c blijft een bedrag van € 3,90 per uur zorg voor rekening van de verzekerde. Lid 2 De vrouwelijke verzekerde heeft aanspraak op de vergoeding van kosten voor prenatale screening wanneer deze inhoudt: - counceling: hiermee wordt bedoeld informatieverstrekking over inhoud en reikwijdte van prenatale screening naar aangeboren afwijkingen, (zodat de verzekerde een weloverwogen beslissing kan nemen) hierbij geldt dat de zorgverlener dient te beschikken over een vergunning krachtens de Wet op het bevolkingsonderzoek; - structureel echoscopisch onderzoek en combinatietest: hierbij geldt dat de zorgverlener dient te beschikken over een vergunning krachtens de Wet op het bevolkingsonderzoek of een samenwerkingsafspraak met een Regionaal Centrum voor Prenatale Screening dat over een vergunning beschikt, tenzij er sprake is van een medische indicatie; - voor de combinatietest geldt dat de vrouwelijke verzekerde 36 jaar of ouder is of een medische indicatie heeft. Artikel 18.21 Voetzorg bij Diabetes Mellitus Aanspraak bestaat op zorggerelateerde preventieve voetzorg voor verzekerden met diabetes mellitus voor de volgende zorgonderdelen: - Jaarlijkse voetcontrole, bestaande uit anamnese, onderzoek en risico-inventarisatie. - Meer frequent gericht voetonderzoek inclusief de daaruit voortvloeiende diagnostiek en behandeling van huid- en nagelproblemen en voetvorm- en standafwijkingen, bij verzekerden met een matig verhoogd (Simm’s 1) of een hoog risico op ulcera (Simm’s 2 of 3). - Behandeling van risicofactoren bij patiënten met een matig verhoogd of een hoog risico op ulcera. - Educatie en initiëren van aanpassing van leefstijlfactoren als onderdeel van de behandelcyclus - Advisering over adequaat schoeisel.

Uitgesloten zijn - verwijdering van eelt om puur cosmetische of verzorgende redenen - algemene nagelverzorging zoals het recht afknippen van nagels om ingroeien te voorkomen. Voetzorg bij diabetes Mellitus komt uitsluitend voor vergoeding in aanmerking na een verwijzing van een huisarts of medisch-specialist en moet worden uitgevoerd door een podotherapeut of een pedicure met de aantekening diabetes of risicovoet. Artikel 18.22 Ziekenvervoer lid 1 Algemeen Met betrekking tot het ziekenvervoer worden onderscheiden het vervoer per ambulance en het zittend ziekenvervoer. Van zittend ziekenvervoer is sprake bij vervoer per openbaar vervoermiddel, taxi of eigen auto. In gevallen waarin ziekenvervoer per ambulance, per auto of met een openbaar middel van vervoer niet mogelijk is, kan de zorgverzekeraar toestaan dat het ziekenvervoer plaatsvindt met een ander door de zorgverzekeraar aan te geven vervoermiddel. lid 2 Ambulancevervoer Aanspraak op de vergoeding van kosten bestaat voor medisch noodzakelijk vervoer per ambulance in Nederland, doch uitsluitend indien en voor zover ander vervoer (per openbaar vervoermiddel, taxi of eigen auto) om medische redenen niet verantwoord is, en over een afstand van ten hoogste 200 kilometer, tenzij de zorgverzekeraar toestemming geeft voor vervoer over een grotere afstand. lid 3 De aanspraak op de vergoeding van kosten omvat: - het vervoer naar een zorgverlener of instelling waarin de verzekerde zorg zal ontvangen waarvan de kosten – met inachtneming van een eventueel eigen risico – geheel of gedeeltelijk ten laste van deze verzekering komen. - het vervoer naar een instelling waarin de verzekerde geheel of gedeeltelijk ten laste van de AWBZ zal gaan verblijven. - het vervoer vanuit een AWBZ-instelling naar een zorgverlener of instelling waarin de verzekerde geheel of gedeeltelijk ten laste van de AWBZ een onderzoek of een behandeling zal ondergaan, alsmede de kosten van het vervoer vanuit een AWBZ-instelling naar een zorgverlener of instelling voor het aanmeten en passen van een prothese die geheel of gedeeltelijk ten laste van de AWBZ wordt verstrekt. - het vervoer vanaf hierboven genoemde zorgverleners en instellingen naar de eigen woning van de verzekerde of naar een andere woning, indien de verzekerde in zijn woning redelijkerwijs niet de verzorging kan krijgen. lid 4 Tot de aanspraak op de vergoeding van kosten behoort niet het vervoer in verband met zorg gedurende een dagdeel in een AWBZ-instelling. lid 5 Zittend ziekenvervoer Er bestaat, van en naar de in lid 3 genoemde zorgverleners, aanspraak op de vergoeding van kosten van vervoer per openbaar vervoermiddel in de laagste klasse, per taxi of eigen auto, over een afstand van ten hoogste 200 kilometer, en indien sprake is van één van de

blad 19

navolgende situaties: - de verzekerde nierdialyse moet ondergaan; - de verzekerde oncologische behandelingen met chemotherapie of radiotherapie moet ondergaan; - de verzekerde die zich uitsluitend met een rolstoel kan verplaatsen en vervoerd moet worden van en naar een zorgverlener bij wie, of instelling waarin de verzekerde zorg zal ontvangen die ten laste van deze verzekering komt; - het gezichtsvermogen van de verzekerde zodanig is beperkt dat hij zich niet zonder begeleiding kan verplaatsen en vervoerd moet worden naar een zorgverlener bij wie, of instelling waarin de verzekerde zorg zal ontvangen die ten laste van deze verzekering komt. Zittend ziekenvervoer dient vooraf te worden aangevraagd met een verklaring van de behandelend arts. De zorgverzekeraar kan, bij het verlenen van toestemming, voorwaarden stellen ten aanzien van de wijze waarop het vervoer plaatsvindt. Indien de zorgverzekeraar de verzekerde toestemming geeft zich te wenden tot een bepaalde zorgverlener of instelling waarbij vervoer over een grotere afstand noodzakelijk is, geldt de beperking van 200 kilometer niet. lid 6 Hardheidsclausule Buiten de hiervoor genoemde situaties kan de verzekerde een beroep doen op de hardheidsclausule indien hij in verband met de behandeling van een langdurige ziekte of aandoening langdurig is aangewezen op zittend ziekenvervoer, en het niet verstrekken van dat vervoer voor de verzekerde leidt tot een onbillijkheid van overwegende aard. De verzekerde kan hiertoe vooraf een aanvraag indienen, vergezeld door een verklaring van de behandelend arts. lid 7 Indien zittend ziekenvervoer per openbaar vervoermiddel, taxi of eigen auto niet mogelijk is, kan de zorgverzekeraar vooraf toestemming worden gevraagd voor vervoer door middel van een ander middel van vervoer. lid 8 Het ziekenvervoer omvat tevens het vervoer van een begeleider, indien begeleiding noodzakelijk is dan wel het betreft de begeleiding van een verzekerde, jonger dan 16 jaar. In bijzondere gevallen kan de zorgverzekeraar vooraf worden gevraagd vervoer van twee begeleiders toe te staan. lid 9 Voor zittend ziekenvervoer komt een bedrag van € 92,- per kalenderjaar niet voor vergoeding in aanmerking. De vergoeding voor het gebruik van de eigen auto is vastgesteld op € 0,27 per kilometer volgens de kortst gebruikelijke route. Artikel 19 Uitsluitingen Geen aanspraak bestaat op zorg of de vergoeding van kosten voor: - de eigen bijdrage krachtens de AWBZ en die van bevolkingsonderzoek; - aanstellingskeuringen en andere keuringen (bijvoorbeeld voor rijbewijs of vliegbrevet), attesten en vaccinaties, tenzij in de Ministeriële Regeling anders is bepaald; het vaccineren ten behoeve van grieppreventie;alternatieve geneeswijzen; model 53B E26 061 090

- geneesmiddelen in geval van ziekterisico bij reizen; - prenatale screening naar aangeboren afwijkingen, anders dan via een structureel echoscopisch onderzoek in het tweede trimester van de zwangerschap, indien de verzekerde jonger is dan 36 jaar en hiervoor geen medische indicatie heeft; - kraampakket, verbandwatten en steriel hydrofielgaas ter zake van verloskundige zorg; - declaraties als gevolg van niet nagekomen afspraken; - voor schade veroorzaakt door of ontstaan uit gewapend conflict, burgeroorlog, opstand, binnenlandse onlusten, oproer en muiterij, zoals bepaald in artikel 64 van de Wet toezicht schadeverzekeringsbedrijf; - als de behoefte aan zorg het gevolg is van een of meer terroristische handelingen en de totale schade die in een kalenderjaar ten gevolge van dergelijke handelingen bij schade-, levens- of natura-uitvaartverzekeraars waarop de Wet financieel toezicht verzekeringsbedrijf 1993 of de wet Wet toezicht natura- uitvaartverzekeringsbedrijf van toepassing is, zal worden gedeclareerd, naar verwachting van de Nederlandse Herverzekeringsmaatschappij voor Terrorismeschade N.V. hoger zal zijn dan het door die maatschappij herverzekerde maximumbedrag per kalenderjaar, heeft de verzekerde slechts recht op zorg dan wel de vergoeding van de kosten daarvan tot een door die maatschappij te bepalen percentage van de kosten of waarde van de zorg of overige diensten. In het geval dat na een terroristische handeling op grond van artikel 33 van de wet of artikel 3.16 van het Besluit zorverzekering een aanvullende bijdrage aan de zorgverzekeraar ter beschikking wordt gesteld, heeft de verzekerde in aanvulling op de prestaties, bedoeld in de eerste volzin, recht op prestaties van een bij de regeling, bedoeld in artikel 33 van de Zorgverzekeringswet of artikel 3.16 van dit besluit te bepalen omvang. Artikel 20 Diensten Managed Care De verzekerde kan voor zorgbemiddeling terecht bij de ervaren verpleegkundigen van de afdeling Managed Care. Zorgbemiddeling houdt in dat zij actief opzoek gaan om binnen redelijke termijn kwalitatief goede zorg voor de verzekerde te vinden. Verder kan verzekerde terecht voor onder meer: wachtlijstbemiddeling (snellere behandeling in een ander ziekenhuis, eventueel in het buitenland of in een ZBC), het regelen van hulpmiddelen en algemene informatie over gezondheid, ziekte en preventie. De afdeling Managed Care is te bereiken tijdens kantooruren op het telefoonnummer (033) 464 28 81 en per mail via [email protected]. Clausule Terrorisme Op deze verzekering is schade door terrorisme gedekt bij de Nederlandse Herverzekeringsmaatschappij voor Terrorismeschade N.V. (NHT). De tekst van de clausule terrorismedekking is op verzoek bij de zorgverzekeraar opvraagbaar. Belangrijke informatie: De Amersfoortse Verzekeringen: www.amersfoortse.nl Afdeling Acceptatie Telefoon: (033) 464 20 61. Email: [email protected] Afdeling Claimbehandeling

blad 20

Telefoon: (033) 464 28 84. Email: [email protected] Managed Care Telefoon: (033) 464 28 81. Email: [email protected]

Aanvulling Budget 2011

Polisvoorwaarden

Inhoud van de polis 17 Toepasselijk recht en klachten 1 Begripsomschrijvingen 18 Bepalingen in verband met collectiviteit 2 Prestatiewijze en dekking Clausule terrorismedekking 3 Omvang van de dekking Verzekeringsvoorwaarden Acnebehandeling Alternatieve geneeswijzen Automatische Externe Defibrillator pads Besnijdenis Buitenland Camouflagetherapie Epilatie Farmaceutische zorg (genees- en anticonceptiemiddelen) Fysiotherapie en oefentherapie GeboorteTENS Hulpmiddelen Logeerhuis bij opname Loophulpmiddelen Orthoptie Pedicure Plakstrips voor mammaprothese Plaswekker Podotherapie/Podologie Rechtsbijstand Reiskosten ziekenbezoek Second opinion Steunzolen Tandartskosten voor verzekerden tot 18 jaar Therapeutisch kampen

3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 3.8 3.9 3.10 3.11 3.12 3.13 3.14 3.15 3.16 3.17 3.18 3.19 3.20 3.21 3.22 3.23 3.24

4 Omvang van de dekking Preventie Mindfulness Preventieve cursussen Preventieve geneeskunde Stoppen met roken

4.1 4.2 4.3 4.4

5 Uitsluitingen 6 Diensten Managed Care 7 Algemeen 8 Premie 9 Premiebetaling en onderbreking van de dekking 10 Verplichtingen van de verzekeringnemer/verzekerde 11 Declaraties en onderbreking van de dekking 12 Regres 13 Fraude 14 Kennisgeving relevante gebeurtenissen 15 Herziening van premie of voorwaarden 16 Duur van de verzekering

1 Begripsomschrijvingen 1.1 Alternatief genezer Een in Nederland gevestigde alternatief genezer, op een bepaald gebied algemeen erkend, als zodanig praktiserend en lid van een beroepsvereniging. 1.2 Apotheekhoudend huisarts Een arts, die is ingeschreven in het register van erkende huisartsen van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot Bevordering der Geneeskunst, op grond van artikel 6 van de Wet op de Geneesmiddelenvoorziening bevoegd is tot uitoefening van de artsenijbereidkunst en een erkenning heeft als apotheekhouder. 1.3 Apotheker Een erkende apotheker die voldoet aan de eisen zoals omschreven in de Wet BIG en als zodanig staat ingeschreven in het register der apothekers. 1.4 AWBZ Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten. 1.5 Basisarts Een basisarts, die als zodanig geregistreerd staat conform de voorwaarden als bedoeld in artikel 3 van de Wet BIG. 1.6 Bedrijfsarts Een arts die is ingeschreven als bedrijfsarts in het door de Sociaal-Geneeskundigen Registratie Commissie (SGRC) ingesteld register van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst en optreedt namens de werkgever of de Arbodienst, waarbij de werkgever is aangesloten. 1.7 Bekkentherapeut Een fysiotherapeut, die als zodanig geregistreerd staat conform de voorwaarden als bedoeld in artikel 3 van de Wet BIG en die tevens als bekkentherapeut geregistreerd staat in het Register Verbijzonderde Fysiotherapeuten van het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapeuten. 1.8 Dagbehandeling Opname korter dan 24 uur in een instelling die conform de bij wet gestelde regels is toegelaten. 1.9 Diagnosebehandelingcombinatie (DBC) Een DBC beschrijft door middel van een DBCprestatiecode, door de NZa vastgesteld, het afgesloten en gevalideerde traject van medisch-specialistische zorg. Dit omvat de zorgvraag, het zorgtype, de diagnose en de behandeling. Het DBC-traject vangt aan op het moment dat de verzekerde zich meldt met zijn zorgvraag en wordt afgesloten aan het eind van de behandeling, dan wel na 365 dagen. 1.10 EU– en EER–staat Hieronder worden behalve Nederland de volgende landen binnen de Europese Unie verstaan: België, Bulgarije, Cyprus (Grieks), Denemarken, Duitsland, Estland, Finland, Frankrijk, Griekenland, Hongarije, Ierland, Italië, Letland, Litouwen, Luxemburg, Malta, Oostenrijk, Polen, Portugal, Roemenië, Slovenië, Slowakije, Spanje,

blad 2

Tsjechië, Verenigd Koninkrijk en Zweden. Op grond van verdragsbepalingen is Zwitserland hiermee gelijkgesteld. De EER-landen (staten die partij zijn bij de Overeenkomst betreffende de Europese Economische Ruimte) zijn Liechtenstein, Noorwegen en IJsland. 1.11 Farmaceutische zorg De aflevering van de bij of krachtens het Besluit Zorgverzekering aangewezen geneesmiddelen en dieetpreparaten, een en ander met inachtneming van het door de zorgverzekeraar vastgestelde reglement. 1.12 Fysiotherapeut Een fysiotherapeut, die als zodanig geregistreerd staat conform de voorwaarden, als bedoeld in artikel 3 van de Wet BIG. Onder fysiotherapeut wordt tevens verstaan een heilgymnast-masseur als bedoeld in artikel 108 van de Wet BIG. 1.13 Gecontracteerde zorg Die zorg die de zorgaanbieder, op basis van een tussen de zorgverzekeraar en zorgaanbieder gesloten overeenkomst, mag verlenen dan wel voor vergoeding in aanmerking komt. 1.14 Geriatrisch fysiotherapeut Een fysiotherapeut die als zodanig geregistreerd staat conform de voorwaarden als bedoeld in artikel 3 van de Wet BIG en die tevens als geriatrisch fysiotherapeut is ingeschreven in het deelregister geriatrie fysiotherapie van het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF). 1.15 Huidtherapeut Een in Nederland gevestigde huidtherapeut die als zodanig geregistreerd staat conform de voorwaarden als bedoeld in artikel 34 van de Wet BIG en het daarop gebaseerde Besluit ”opleidingseisen en deskundigheidsgebied huidtherapeut”. 1.16 Huisarts Een arts die is ingeschreven in het register van erkende huisartsen van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot Bevordering der Geneeskunst. 1.17 Hulpmiddelenzorg De voorziening in de behoefte aan bij ministeriële regeling aangewezen hulpmiddelen, alsmede verbandmiddelen, met inachtneming van het door de zorgverzekeraar vastgestelde Reglement Hulpmiddelen inzake toestemmingsvereisten, gebruikstermijnen en volumevoorschriften. 1.18 Kinderfysiotherapeut Een fysiotherapeut, die als zodanig geregistreerd staat conform de voorwaarden, als bedoeld in artikel 3 van de Wet BIG en die tevens is ingeschreven in het Register Verbijzonderde Fysiotherapeuten van het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapeuten. 1.19 Marktconform tarief Het marktconforme tarief wordt vastgesteld aan de hand van het met zorgverleners en/of leveranciers gecontracteerde tarief en vermeerderd met 10%. Voor niet-gecontracteerde zorg wordt het gemiddelde tarief in de markt gehanteerd. 1.20 Manueel therapeut Een fysiotherapeut, die als zodanig geregistreerd staat conform de voorwaarden als bedoeld in artikel 3 van de Wet BIG en die tevens als manueel therapeut geregistreerd staat in het Register Verbijzonderde Fysiotherapeuten van het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapeuten. 1.21 Medisch adviseur Een arts die ingeschreven is als arts Beleid en Advies in

het door de Sociaal-Geneeskundigen Registratie Commissie (SGRC) ingesteld Profielregister of die ingeschreven is als arts Maatschappij en Gezondheid in het door de SGRC ingesteld Specialistenregister van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst (KNMG) en als zodanig werkzaam is bij een zorgverzekeraar. 1.22 Medisch-specialist Een arts, die is ingeschreven in het Specialistenregister van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot Bevordering der Geneeskunst. 1.23 Meditel Meditel B.V., Rietbaan 40-42, 2908 LP Capelle a/d IJssel. Telefoon (010) 284 66 77, fax (010) 284 66 78. 1.24 Mondhygiënist Een mondhygiënist, die voldoet aan de eisen als vermeld in het Besluit “diëtist, ergotherapeut, logopedist, mondhygiënist, oefentherapeut, orthoptist en podotherapeut” (Stb.1997.523). 1.25 NZa De Nederlandse Zorgautoriteit. 1.26 Oedeemtherapeut Een fysiotherapeut, die als zodanig geregistreerd staat conform de voorwaarden als bedoeld in artikel 3 van de Wet BIG en die tevens als oedeemtherapeut geregistreerd staat in het Register Verbijzonderde Fysiotherapeuten van het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapeuten. 1.27 Oefentherapeut Cesar/oefentherapeut Mensendieck Een oefentherapeut Cesar/oefentherapeut Mensendieck die voldoet aan de eisen als vermeld in het zogenoemde Besluit “diëtist, ergotherapeut, logopedist, mondhygiënist, oefentherapeut, orthoptist en podotherapeut” (Stb.1997.523). 1.28 Opname Opname van langer dan 24 uur in een ziekenhuis, indien en zolang op medische gronden verpleging, onderzoek en behandeling uitsluitend in een ziekenhuis kunnen worden geboden, terwijl onafgebroken behandeling door een medisch-specialist noodzakelijk moet zijn. 1.29 Orthoptist Een orthoptist, die voldoet aan de eisen als vermeld in het Besluit “diëtist, ergotherapeut, logopedist, mondhygiënist, oefentherapeut, orthoptist en podotherapeut” (Stb.1997.523). 1.30 Pedicure Een pedicure die met de aantekening voor diabetes, reuma of risicovoet geregistreerd staat bij de Landelijke organisatie voor de Voetverzorger/Pedicure (ProVoet) of voldoet aan de betreffende kwaliteitseisen van ProVoet. 1.31 Podoloog Een in Nederland gevestigde podoloog die lid is van de Stichting LOOP. 1.32 Podotherapeut Een podotherapeut, die voldoet aan de eisen als vermeld in het Besluit “diëtist, ergotherapeut, logopedist, mondhygiënist, oefentherapeut, orthoptist en podotherapeut” (Stb.1997.523). 1.33 Psychosomatisch fysiotherapeut Een fysiotherapeut, die geregistreerd staat in het Register Verbijzonderde Fysiotherapeuten van het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapeuten. 1.34 Psychosomatisch oefentherapeut Cesar en Mensendieck Een oefentherapeut Cesar en Mensendieck die staat ingeschreven in het register psychosomatische

blad 3

oefentherapeuten van de Vereniging van Oefentherapeuten Cesar en Mensendieck. 1.35 Rechtsbijstand De rechtsbijstand wordt verleend door de N.V. DAS Nederlandse Rechtsbijstand Verzekeringsmaatschappij te Amsterdam. 1.36 Schoonheidsspecialist Een in Nederland gevestigde schoonheidsspecialist met het diploma Schoonheidsverzorging-B. 1.37 SOS International BV Nederlandse Hulpverleningsorganisatie SOS International, Hoogoorddreef 58, 1101 BE Amsterdam. Telefoon (020) 651 51 51, fax (020) 651 51 09. 1.38 Tandarts Een tandarts, die als zodanig geregistreerd staat conform de voorwaarden in artikel 3 van de Wet BIG. 1.39 Tijdelijk verblijf Verblijf in het buitenland gedurende maximaal 12 maanden. Bij opname in een ziekenhuis wordt de termijn tijdens de opname verlengd tot maximaal 365 dagen gerekend vanaf de dag van opname. 1.40 Verdragsland Elke staat waarmee Nederland een verdrag inzake sociale zekerheid heeft gesloten waarin een regeling voor de verlening van geneeskundige zorg is opgenomen, niet zijnde lidstaten van de Europese Unie, een staat die partij is bij het Verdrag over de Europese Economische Ruimte, of Zwitserland. Deze staten zijn: ‘Australië (alleen tijdelijk verblijf), Bosnië-Herzegovina, Japan, Kaapverdië, Kroatië, Macedonië, Marokko, Servië-Montenegro, Tunesië en Turkije’. 1.41 Verloskundige Een verloskundige, die als zodanig geregistreerd staat conform de voorwaarden als bedoeld in artikel 3 van de Wet BIG. 1.42 Verpleegkundige Een verpleegkundige, die als zodanig geregistreerd staat volgens de voorwaarden als bedoeld in artikel 3 van de Wet BIG. 1.43 Verzekerde Ieder die als zodanig op de zorgpolis, het polisaanhangsel of op het bewijs van inschrijving is vermeld. 1.44 Verzekeringnemer Degene die de verzekeringsovereenkomst met de zorgverzekeraar is aangegaan. 1.45 Wet BIG Wet op de Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg. 1.46 Zelfstandig behandelcentrum (ZBC) Een in Nederland gevestigd centrum voor medischspecialistische zorg (onderzoek en behandeling), dat als zodanig conform de bij wet gestelde regels is toegelaten. 1.47 Ziekenhuis Een inrichting voor verpleging, onderzoek en behandeling van zieken, die als ziekenhuis conform de bij wet gestelde regels is toegelaten. Hieronder wordt tevens begrepen het Nederlandse Astma Centrum Davos. 1.48 Zorgverzekeraar ASR Aanvullende Ziektekostenverzekeringen NV. 1.49 Zorgverzekering Een bij een verzekeraar afgesloten zorgverzekering op basis van de Zorgverzekeringswet.

in het buitenland woonachtige verzekeringsplichtige worden afgesloten. Voor in Nederland woonachtige verzekerden geldt dat de kosten van zorg alleen voor vergoeding in aanmerking komen als de zorg genoten is in Nederland en uitgevoerd is door een in Nederland gevestigde zorgverlener. Voor verzekerden die wonen in Zeeuws Vlaanderen of op kortere afstand dan 10 kilometer van de Belgische of Duitse grens in de rest van Nederland geldt dat de kosten van zorg volledig voor vergoeding in aanmerking komen indien de zorg wordt genoten in België of Duitsland. Indien de afstand groter dan 10 kilometer is, is vooraf toestemming van verzekeraar vereist. Voor in het buitenland woonachtige verzekerden geldt dat de kosten van zorg alleen voor vergoeding in aanmerking komen als de zorg genoten is in het woonland en uitgevoerd is door een in het woonland gevestigde zorgverlener. Uitzondering hierop zijn de volgende vormen van zorg: - artikel 3.5 Buitenland - artikel 3.9 Fysiotherapie en oefentherapie - artikel 3.21 Second opinion Deze zorg mag ook genoten worden in een ander EU-, EER- of verdragsland. Vergoeding vindt plaats tot het maximale tarief zoals genoemd in artikel 2.3. De nadere voorwaarden van de desbetreffende artikelen blijven van kracht. 2.2 Aanvullend op zorgverzekering Deze verzekering verleent een aanvullende verstrekking of vergoeding op een zorgverzekering. Er wordt pas vergoeding verleend als de kosten op de zorgverzekering niet voor vergoeding in aanmerking komen. Kosten die onder het eigen risico van de zorgverzekering vallen, worden niet aanvullend uitgekeerd op deze aanvullende verzekering. 2.3 Maximale vergoeding De aanspraak op vergoeding van kosten vindt plaats tot maximaal: - het op dat moment op basis van de Wet Marktordening Gezondheidszorg vastgestelde (maximum-)tarief; - indien en voor zover geen (maximum-)tarief, op basis van de Wet Marktordening Gezondheidszorg is vastgesteld, vindt vergoeding van de kosten plaats tot maximaal het in Nederland geldende marktconforme bedrag. 2.4 Medische grondslag De aanspraak op vergoeding van kosten van zorg als in deze aanvullende verzekering omschreven, wordt naar inhoud en omvang bepaald door de wetenschap en praktijk, dan wel, bij het ontbreken van een zodanige maatstaf, door hetgeen in het betrokken vakgebied geldt als verantwoorde en adequate zorg en diensten.

2 Prestatiewijze en dekking

De verzekerde heeft slechts recht op zorg voor zover hij daarop naar inhoud en omvang redelijkerwijs is aangewezen.

2.1 Woonland Deze aanvullende verzekering kan door of ten behoeve van elke verzekeringsplichtige in Nederland alsmede een

2.5 Overname incasso zorgverlener Indien en voor zover de zorgverzekeraar meer vergoedt dan waartoe hij krachtens de overeenkomst gehouden is,

model 01F E26 121 090

blad 4

wordt verzekerde/verzekeringnemer geacht aan de zorgverzekeraar te hebben verleend een volmacht tot incasso op naam van de zorgverzekeraar van het door verzekerde aan de zorgaanbieder teveel betaalde.

3.2.2 Antroposofie.

2.6 Wijziging van verzekering Indien verzekerde voor het afsluiten van deze aanvullende verzekering aansluitend een andere aanvullende verzekering had afgesloten bij de zorgverzekeraar dan gelden de volgende bepalingen.

Voorwaarden: Uitgevoerd door een antroposofisch arts die is aangesloten bij de beroepsvereniging Nederlandse Vereniging van Antroposofische Artsen (NVAA). Vergoeding van reguliere consulten en behandelingen. Geen vergoeding voor uitvoering door een niet-arts. Tevens bestaat er geen recht op vergoeding van de volgende behandelingen: dieettherapie, euritmie, kunstzinnige therapie, psychische hulpverlening, uitwendige therapie, heilpedagogie, spraaktherapie, meridiaantherapie, kleurentherapie, chirofonetiek en badtherapie.

2.6.1 Maximale vergoedingen. De bij de vorige aanvullende verzekering gedane uitkeringen zijn ook bij de nieuwe aanvullende verzekering van toepassing voor het bepalen van de eventuele maximale vergoedingen zoals omschreven in de desbetreffende artikelen van de nieuwe aanvullende verzekering.

Vergoeding: 75% tot bovengenoemd maximum.

3.2.3 Chiropractie. 2.6.2 Vergoedingstermijnen. Voor het bepalen van de termijn waarbinnen recht bestaat op vergoeding zoals omschreven in de desbetreffende artikelen van de nieuwe aanvullende verzekering, zijn ook de reeds gedane uitkeringen van de vorige aanvullende verzekering van toepassing

Vergoeding: Volledig tot bovengenoemd maximum.

3.1 Acnebehandeling

Voorwaarden: Uitgevoerd door een behandelaar die is aangesloten bij beroepsvereniging Nederlandse Chiropractoren Associatie (NCA), Dutch Chiropractic Federation (DCF), Stichting Chiropractie Nederland (SCN) of Stichting Nationaal Register van Chiropractoren (SNRC).

3.1.1 Behandeling van acne.

3.2.4 Flebologie.

Vergoeding: Tot € 250,- per verzekerde per kalenderjaar. De daarvoor benodigde middelen komen niet voor vergoeding in aanmerking.

Vergoeding: 75% tot bovengenoemd maximum.

3 Omvang van de dekking

Voorwaarden: Er dient sprake te zijn van ernstige vormen van acne in het gelaat en/of hals. Op voorschrift van de huisarts of medisch-specialist. De behandeling dient te worden uitgevoerd door een huidtherapeut of schoonheidsspecialist.

Voorwaarden: Uitgevoerd door een zelfstandig gevestigd arts. Geen vergoeding bij uitvoering door een niet-arts. 3.2.5 Fytotherapie. Vergoeding: 75% tot bovengenoemd maximum.

3.2 Alternatieve geneeswijzen Tot € 150,- per verzekerde per kalenderjaar voor de onder artikel 3 onder de punten 3.2.1 tot en met 3.2.18 tezamen gemaakte kosten voor alternatieve geneeswijzen.

Voorwaarden: Uitgevoerd door een behandelaar die is aangesloten bij beroepsvereniging Nederlandse Vereniging voor Fytotherapie (NVF).

Toelichting: Alternatieve geneesmiddelen komen voor vergoeding in aanmerking volgens artikel 3.8.

3.2.6 Haptotherapie. Vergoeding: 75% tot bovengenoemd maximum.

3.2.1 Acupunctuur. Vergoeding: Volledig tot bovengenoemd maximum. Voorwaarden: Uitgevoerd door een behandelaar die is aangesloten bij beroepsvereniging Nederlandse Artsen Acupunctuur Vereniging (NAAV), Nederlandse Vereniging voor Acupunctuur (NVA), International Free University (IFU), Nederlandse Vereniging voor Traditionele Chinese Geneeskunde (ZHONG) of Nederlandse Beroepsvereniging Chinese Geneeswijzen YI (NBCG YI).

Voorwaarden: Uitgevoerd door een behandelaar die is aangesloten bij beroepsvereniging Vereniging Van Haptotherapeuten (VVH). 3.2.7 Iriscopie. Vergoeding: 75% tot bovengenoemd maximum. Voorwaarden: Uitgevoerd door een iriscopist.

blad 5

3.2.8 Klassieke homeopathie. 3.2.13 Orthomoleculaire geneeskunde. Vergoeding: 75% tot bovengenoemd maximum. Voorwaarden: Uitgevoerd door een behandelaar die is aangesloten bij beroepsvereniging Artsenvereniging voor homeopathie (VHAN), Nederlandse Vereniging van Klassiek Homeopaten (NVKH) of Nederlandse Organisatie van Klassiek Homeopaten (NOKH). Vergoeding van reguliere consulten en behandelingen.

Vergoeding: 75% tot bovengenoemd maximum. Voorwaarden: Uitgevoerd door een orthomoleculair arts of behandelaar die is aangesloten bij beroepsvereniging Maatschappij ter Bevordering van de Orthomoleculaire Geneeskunde (MBOG). Vergoeding van reguliere consulten en behandelingen. Geen vergoeding voor kinesiologie.

3.2.9 Moermantherapie. 3.2.14 Osteopathie. Vergoeding: 75% tot bovengenoemd maximum. Voorwaarden: Uitgevoerd door een arts die is aangesloten bij beroepsvereniging Artsenvereniging voor Niet-Toxische Tumor Therapie (ANTTT). Geen vergoeding bij uitvoering door een niet-arts.

Vergoeding: Volledig tot bovengenoemd maximum. Voorwaarden: Uitgevoerd door een behandelaar die is aangesloten bij beroepsvereniging Nederlandse Ostheopathie Federatie (NOF) of Nederlands Register voor Osteopathie (NRO) (alleen erkende leden).

3.2.10 Natuurgeneeskunde. 3.2.15 Podo-orthesiologie. Vergoeding: 75% tot bovengenoemd maximum. Voorwaarden: Uitgevoerd door een natuurgeneeskundig arts die is aangesloten bij beroepsvereniging Artsenvereniging voor Biologische en Natuurlijke Geneeskunde (ABNG-2000) of uitgevoerd door een niet-arts die is aangesloten bij beroepsvereniging Landelijke Vereniging Natuurlijke Geneeswijzen (LVNG), Nederlandse Werkgroep van Praktizijns in de natuurlijke geneeskunde (NWP), Vereniging van Natuurgeneeskundig Therapeuten (VNT) of Belangen Associatie Therapeut en Consument (BATC). Vergoeding van reguliere consulten en behandelingen.

Vergoeding: 75% tot bovengenoemd maximum. Voorwaarden: Uitgevoerd door een behandelaar die is aangesloten bij beroepsvereniging Nederlandse Vereniging van Podotherapeuten (NVvP), Omni Podo Genootschap (OPG) of Landelijk Overkoepelend Orgaan voor de Podologie (LOOP). 3.2.16 Proktologie. Vergoeding: 75% tot bovengenoemd maximum.

3.2.11 Neuraaltherapie. Vergoeding: 75% tot bovengenoemd maximum. Voorwaarden: Uitgevoerd door een arts die is aangesloten bij beroepsvereniging Nederlandse Artsenvereniging voor Neuraaltherapie en Regulatietherapie (NVNR). Geen vergoeding bij uitvoering door een niet-arts. Alleen segmenttherapie en stoorveldtherapie worden vergoed. 3.2.12 (Ortho)manuele geneeskunde. Vergoeding: Volledig tot bovengenoemd maximum. Voorwaarden: Uitgevoerd door een arts die is aangesloten bij beroepsvereniging Register OrthoManuele Geneeskunde (ROMG) of Nederlandse Vereniging van artsen voor OrthoManuele Geneeskunde (NVOMG) of uitgevoerd door een niet-arts die is aangesloten bij Nederlandse Vereniging voor Manuele Therapie (NVMT) of Vereniging van Manueel Therapeuten (VMT). model 01F E26 121 090

Voorwaarden: Uitgevoerd door een zelfstandig gevestigde arts. Geen vergoeding bij uitvoering door een niet-arts. 3.2.17 Reflexzonetherapie. Vergoeding: 75% tot bovengenoemd maximum. Voorwaarden: Uitgevoerd door een behandelaar die is aangesloten bij beroepsvereniging Vereniging van Nederlandse Reflexzone Therapeuten (VNRT) of Bond van Europese Reflexologen afdeling Nederland (BER). 3.2.18 Shiatsutherapie. Vergoeding: 75% tot bovengenoemd maximum. Voorwaarden: Uitgevoerd door een behandelaar die is aangesloten bij beroepsvereniging KaTa Nederland, ZHONG, IOKAI Shiatsu, Zen Shiatsu Vereniging, Nederlandse Vereniging van Soma Therapeuten (NVST) of Nederlandse

blad 6

Beroepsvereniging Chinese Geneeswijzen Yi (NBCG YI). 3.5.2 Woonachtig in het buitenland. 3.3 Automatische Externe Defibrillator pads 3.3.1 Automatische Externe Defibrillator pads

3.5.2.1 De zorgkosten die de vergoeding op grond van een zorgverzekering te boven gaan.

Vergoeding: Volledig.

Vergoeding: Volledig.

Voorwaarden: Vergoeding wordt verleend voor de vervanging van de pads. De automatische externe defibrillator is gebruikt voor een verzekerde in een noodsituatie.

Voorwaarden: De zorg dient plaats te vinden in het woonland.

3.4 Besnijdenis 3.4.1 Besnijdenis. Vergoeding: Volledig. Voorwaarden: Er dient sprake te zijn van een medische noodzaak, waarbij de aanleiding niet voortvloeit uit persoonlijke behoefte, noodzaak of omstandigheid. De ingreep dient te worden uitgevoerd door een medisch-specialist in een ziekenhuis, een zelfstandig behandelcentrum of door een huisarts. 3.5 Buitenland 3.5.1 Tijdens tijdelijk verblijf 3.5.1.1 De zorgkosten die de vergoeding op grond van een zorgverzekering te boven gaan en de zorgkosten die volgens deze verzekering voor vergoeding in aanmerking komen als de behandeling had plaatsgevonden in Nederland. Vergoeding: - Volledig voor zorg in een EU-, EER- of verdragsland. - Tot 2 maal het Nederlandse tarief voor zorg in de rest van de wereld. Voorwaarden: De zorg dient plaats te vinden tijdens tijdelijk verblijf in een ander land dan het woonland en slechts bij acute ziekte of ongeval. De zorg dient niet het doel van de reis naar het buitenland te vormen. Bij spoedeisende zorg is verzekerde verplicht direct contact op te nemen of te laten nemen met SOS International. De arts van SOS International treedt in een dergelijke situatie op namens de medisch adviseur van de Zorgverzekeraar. Indien op grond van de zorgverzekering vergoeding wordt verleend, komt dit bedrag in mindering op het uit te keren bedrag volgens deze verzekering. Toelichting: Het Nederlandse tarief is het op dat moment op basis van de Wet Martktordening Gezondheidszorg vastgestelde (maximum-) tarief, indien zorg binnen Nederland zou zijn verleend. Als er geen tarief op basis van de Wet Marktordening Gezondheidszorg is vastgesteld, geldt het in Nederland geldende marktconforme bedrag als het Nederlandse tarief.

3.5.2.2 De zorgkosten die volgens deze verzekering voor vergoeding in aanmerking komen als de behandeling had plaatsgevonden in Nederland. Vergoeding: Volledig. Voorwaarden: De zorg dient plaats te vinden in het woonland. Toelichting: Het woonland is het land dat lid is van de EU of EER dan wel aangemerkt wordt als verdragsland. 3.5.3 Repatriëring. 3.5.3.1 Vervoer (inclusief de noodzakelijke medische begeleiding en begeleiding door een gezinslid van de betreffende zieke verzekerde) per ziekenauto, vliegtuig of ambulancevliegtuig. Vergoeding: Volledig. Voorwaarden: Verzekerde dient direct contact op te nemen of te laten nemen met SOS International. Slechts in geval van acute ernstige ziekte of ernstig ongevalletsel van verzekerde bestaat er recht op repatriëring naar een instelling in het woonland. Dit beoordeelt de arts van SOS International. Deze treedt in een dergelijke situatie op namens de medisch adviseur van de zorgverzekeraar. Indien nodig dient de verzekerde medewerking te verlenen aan het verkrijgen van een schriftelijke verklaring van de behandelend arts waaruit blijkt dat vervoer verantwoord is en dat de gekozen wijze van vervoer alsmede de vorm van eventuele medische begeleiding noodzakelijk is. Voor vervoer per ambulancevliegtuig geldt bovendien dat de repatriëring het redden van het leven en/of het voorkomen of verminderen van de te verwachten invaliditeit van verzekerde moet beogen. 3.5.3.2 Vervoer van het stoffelijk overschot, begrafenis of crematie ter plaatse. Vergoeding: Tot € 10.000,-. Voorwaarden: De nabestaanden dienen direct contact op te nemen of te laten nemen met SOS International. De arts van SOS International treedt in een dergelijke situatie op namens de medisch adviseur van de zorgverzekeraar. Vervoer van het stoffelijk overschot dient plaats te vinden

blad 7

naar de woonplaats in het woonland. Toelichting: Ingeval van overlijden van verzekerde bestaat recht op vergoeding van de kosten van vervoer van het stoffelijk overschot naar de woonplaats in het woonland, waaronder de kosten van de voor het vervoer noodzakelijke kist. Er kan ook gekozen worden voor vergoeding van de begrafenis of crematie ter plaatse. Er bestaat geen recht op hulpverlening en vergoeding van kosten, indien de reis naar het buitenland tot doel had een medische behandeling te ondergaan. 3.5.4 SOS Hulpverlening. Er bestaat tijdens tijdelijk verblijf recht op hulpverlening, een teletolk en een sms-dienst door SOS International. Een team van Nederlandse verpleegkundigen is telefonisch bereikbaar voor allerhande vragen op medisch gebied en kan verzekerde van advies voorzien. Als medische hulp noodzakelijk is, kunnen zij verzekerde doorverwijzen naar een betrouwbare zorginstelling in de buurt van de verblijfplaats van verzekerde. Telefoon: 0031 (0)20 651 51 51. 3.5.5 Betaalwijze. Uitkering vindt plaats in Nederland in een Nederlands wettig betaalmiddel tegen de omrekenkoers op de dag dat de zorgverzekeraar de uitkering vaststelt.

waarvoor een vergoedingslimiet geldt zoals omschreven in het Reglement Farmaceutische Zorg. Vergoeding: 50% tot bovengenoemd maximum bedrag. Voorwaarden: Het geneesmiddel dient voor vergoeding in aanmerking te komen op een zorgverzekering. 3.8.2 Alternatieve geneesmiddelen en overige geregistreerde geneesmiddelen. Vergoeding: 50% tot bovengenoemd maximum bedrag. Voorwaarden: Alleen vergoeding voor geneesmiddelen die niet voor vergoeding in aanmerking komen volgens een zorgverzekering. Op voorschrift van huisarts, bedrijfsarts, tandarts, medisch-specialist, verpleegkundige, verloskundige of alternatief genezer. Geleverd door apotheek of apotheekhoudend huisarts. Voor alternatieve geneesmiddelen geldt dat zij een aantekening ‘homeopathisch’ of ‘antroposofisch’ in de G-Standaard van Z-index moeten hebben. Niet-geneesmiddelen, dieetpreparaten, voeding en voedingssupplementen zoals omschreven in de GStandaard komen niet voor vergoeding in aanmerking. Ook experimentele geneesmiddelen komen niet voor vergoeding in aanmerking.

3.6 Camouflagetherapie 3.6.1 Camouflagelessen en de daarvoor benodigde middelen. Vergoeding: Tot maximaal € 250,- per verzekerde per kalenderjaar.

Zie voor informatie over geregistreerde geneesmiddelen www.medicijnkosten.nl. Voor informatie over niet geregistreerde geneesmiddelen kan verzekerde contact opnemen met de afdeling claimbehandeling. Telefoonnummer: (033) 464 28 84. 3.8.3 Pessarium en koperhoudend spiraaltje.

Voorwaarden: In geval van een ernstige huidafwijking in het gelaat en/of hals. Op voorschrift van de huisarts, bedrijfsarts of medisch-specialist. De behandeling dient te worden uitgevoerd door een huidtherapeut of schoonheidsspecialist. 3.7 Epilatie 3.7.1 Epilatie van het gelaat en/of hals. Vergoeding: Tot € 250,- per verzekerde per kalenderjaar. Voorwaarden: Er dient sprake te zijn van overmatige haargroei op ongebruikelijke plaatsen in het gelaat en/of hals. Op voorschrift van de behandelend arts en uitgevoerd door een huidtherapeut of schoonheidsspecialist. 3.8 Farmaceutische zorg (genees- en anticonceptiemiddelen) Tot € 100,- per verzekerde per kalenderjaar voor de onder de punten 3.8.1 tot en met 3.8.3. tezamen gemaakte kosten. 3.8.1 Wettelijke eigen bijdragen op geneesmiddelen model 01F E26 121 090

Vergoeding: 50% tot bovengenoemd maximum bedrag. 3.9 Fysiotherapie en oefentherapie Wanneer vergoeding wordt verleend op basis van artikel 3.9.1, dan wordt dit in mindering gebracht op de vergoeding volgens artikel 3.9.2 en vice versa. 3.9.1 Behandelingen door een gecontracteerde zorgverlener. Vergoeding: Volledig voor 12 behandelingen per verzekerde per kalenderjaar. Voorwaarden: Behandelingen worden uitgevoerd door een door de zorgverzekeraar gecontracteerde (kinder)fysiotherapeut, psychosomatisch fysiotherapeut, (psychosomatisch) oefentherapeut Cesar of Mensendieck, bekkentherapeut, oedeemtherapeut, manueel therapeut of geriatrisch fysiotherapeut. Oedeemtherapie en littekentherapie mogen ook worden gegeven door een huidtherapeut. De behandelingen voor oedeemtherapie en littekentherapie gegeven door een

blad 8

huidtherapeut komen alleen voor vergoeding in aanmerking indien er sprake is van een indicatie zoals bedoeld in Bijlage 1 van het Besluit Zorgverzekering. Toelichting: Als er sprake is van een indicatie zoals genoemd in Bijlage 1 van het Besluit zorgverzekering komen de kosten vanaf de 13e behandeling voor vergoeding in aanmerking op de zorgverzekering. Een lijst van gecontracteerde zorgverleners kunt u vinden op www.amersfoortse.nl. Bijlage 1 is op aanvraag verkrijgbaar en is te raadplegen op www.amersfoortse.nl. 3.9.2 Behandelingen door een niet-gecontracteerde zorgverlener. Vergoeding: Volledig voor 12 behandelingen per verzekerde per kalenderjaar tot het gecontracteerde tarief. Voorwaarden: Behandelingen worden uitgevoerd door een (kinder)fysiotherapeut, psychosomatisch fysiotherapeut, (psychosomatisch) oefentherapeut Cesar of Mensendieck, bekkentherapeut, oedeemtherapeut, manueel therapeut of geriatrisch fysiotherapeut. Oedeemtherapie en littekentherapie mogen ook worden gegeven door een huidtherapeut. De behandelingen voor oedeemtherapie en littekentherapie gegeven door een huidtherapeut komen alleen voor vergoeding in aanmerking indien er sprake is van een indicatie zoals bedoeld in Bijlage 1 van het Besluit Zorgverzekering. Toelichting: Als er sprake is van een indicatie zoals genoemd in Bijlage 1 van het Besluit Zorgverzekering komen de kosten vanaf de 13e behandeling voor vergoeding in aanmerking op de zorgverzekering. Bijlage 1 is op aanvraag verkrijgbaar en is te raadplegen op www.amersfoortse.nl. 3.9.3 Screening door een fysiotherapeut. Vergoeding: Volledig. Voorwaarden: De screening wordt uitgevoerd door een (kinder)fysiotherapeut,psychosomatisch fysiotherapeut, (psychosomatisch) oefentherapeut Cesar of Mensendieck, bekkentherapeut, oedeemtherapeut, manueel therapeut, of geriatrisch fysiotherapeut. 3.10 GeboorteTENS

3.11.1 Eigen bijdrage voor aanschaf van hulpmiddelen. Vergoeding: 50%. Voorwaarden: Het hulpmiddel dient te zijn opgenomen in het Reglement Hulpmiddelen van de zorgverzekeraar. 3.12 Logeerhuis bij opname 3.12.1 Eigen bijdrage voor verblijf van de ouders of partner in een Ronald McDonaldhuis of in een aan een ziekenhuis verbonden familie- of logeerhuis. Vergoeding: Tot € 250,- per verzekerde per kalenderjaar. Voorwaarden: De opname betreft een bij de zorgverzekeraar verzekerd gezinslid van de ouders of partner. 3.13 Loophulpmiddelen 3.13.1 Rollator, krukken en looprek. Vergoeding: Volledig voor 1 rollator, 1 paar krukken en 1 looprek. Voorwaarden: Aanspraak bestaat op de bedoelde middelen indien de verzekerde hier langdurig op is aangewezen om te kunnen lopen, niet kan worden volstaan met een eenvoudiger hulpmiddel en indien sprake is van één van de volgende indicaties: a. evenwichtsstoornissen, b. functiestoornissen van de onderste extremiteiten, al dan niet gepaard gaande met defecten, of c. stoornissen in het uithoudingsvermogen dan wel vormen van lichamelijke zwakte, waarbij de verschaffing van een loophulpmiddel strekt tot behoud van de zelfredzaamheid of ter voorkoming van opname in een instelling. Een schriftelijke toelichting van de behandelend arts is vereist. Rollator, krukken en looprek worden niet eerder vervangen dan 5 jaar na de laatste verstrekking. Toelichting: Het hulpmiddel wordt geleverd door een door de zorgverzekeraar gecontracteerde leverancier. Bij levering door een niet-gecontracteerde leverancier vindt een vergoeding plaats van het in rekening gebrachte tot maximaal 100% van de prijs van het loophulpmiddel door een gecontracteerde leverancier.

3.10.1 GeboorteTENS. 3.14 Orthoptie Vergoeding: Volledig voor de huurkosten van een TENSapparaat. Voorwaarden: Ter vermindering van de pijn rondom een bevalling. Op voorschrift van de behandelend arts, gynaecoloog of verloskundige. 3.11 Hulpmiddelen

3.14.1 Orthoptische behandeling. Vergoeding: Volledig. Voorwaarden: Uitgevoerd door een orthoptist.

blad 9

3.15 Pedicure

zorgverzekeraar.

3.15.1 Voetverzorging door een pedicure.

Toelichting: De Algemene Voorwaarden voor de Rechtsbijstandverzekering zijn bij de zorgverzekeraar opvraagbaar.

Vergoeding: Volledig. Voorwaarden: Bij verzekerde die lijdt aan diabetes of reuma. Behandeling wordt uitgevoerd door een pedicure. 3.16 Plakstrips voor mammaprothese 3.16.1 Plakstrips voor mammaprothese. Vergoeding: 50%. Voorwaarden: Het recht op vergoeding bestaat wanneer een zorgverzekeraar vergoeding voor een mammaprothese heeft toegekend. 3.17 Plaswekker 3.17.1 Een plaswekker en toebehoren. Vergoeding: Volledig bij aanschaf of maximaal 3 maanden bij huur.

3.20 Reiskosten ziekenbezoek 3.20.1 Ziekenbezoek van een verzekerde aan een meeverzekerd gezinslid die is opgenomen in een Nederlands ziekenhuis of revalidatiekliniek. Vergoeding: e € 0,27 per kilometer vanaf de 15 opnamedag. Voorwaarden: Bij een aaneengesloten opname in een Nederlands ziekenhuis of revalidatiekliniek van langer dan 2 weken. Per dag bestaat recht op vergoeding van een heen- en terugreis. De kosten van de opname dienen voor rekening van de zorgverzekeraar te komen. De afstand tussen het woonadres en het ziekenhuis of revalidatiekliniek wordt berekend over de kortst mogelijke route. De zorgverzekeraar dient bij declaratie in het bezit te worden gesteld van een verklaring van het ziekenhuis of revalidatiekliniek over het aantal ligdagen van verzekerde. 3.21 Second opinion

Voorwaarden: Op voorschrift van de behandelend arts. 3.18 Podotherapie/ Podologie 3.18.1 Podotherapeutische of podologische behandeling. Vergoeding: Volledig. Voorwaarden: Uitgevoerd door een podotherapeut of een podoloog. 3.19 Rechtsbijstand bij schade door medische onregelmatigheden 3.19.1 Rechtsbijstand door de N.V. DAS Nederlandse Rechtsbijstand Verzekeringsmaatschappij te Amsterdam. Vergoeding: - Volledig voor rechtsbijstand. - Tot maximaal € 12.500,- per schadegeval voor de noodzakelijk gebleken inschakeling van externe deskundigen. Voorwaarden: Bij verhaal van een door verzekerde geleden schade op de daarvoor aansprakelijke (rechts)persoon. De schade is het gevolg van een consult, behandeling, verrichting, verstrekking of voorziening binnen Europa, waarvan de kosten krachtens een zorgverzekering voor vergoeding in aanmerking komen. De aanspraak op rechtsbijstand vervalt bij melding van een schade later dan 1 jaar na beëindiging van deze verzekering. Indien u gebruik wilt maken van de diensten van de N.V. DAS Nederlandse Rechtsbijstand Verzekeringsmaatschappij dient u contact op te nemen met de model 01F E26 121 090

3.21.1 Raadplegen van een andere arts dan de behandelend arts over een door de behandelend arts voorgestelde behandeling. Vergoeding: Volledig. 3.22 Steunzolen 3.22.1 Steunzolen of therapeutische zolen. Vergoeding: Volledig voor één paar steunzolen of één paar therapeutische zolen per verzekerde per kalenderjaar. Voorwaarden: Op voorschrift van de behandelend arts, podotherapeut of podoloog. 3.23 Tandartskosten voor verzekerden tot 18 jaar 3.23.1 Tandartskosten voor verzekerden tot 18 jaar. Vergoeding: Volledig voor tandheelkundige hulp of eigen bijdragen op de tandheelkundige hulp voor verzekerden tot 18 jaar die niet vergoed worden op een zorgverzekering. Voorwaarden: Uitgevoerd door een tandarts of mondhygiënist. 3.24 Therapeutische kampen 3.24.1 Verblijf in een therapeutisch astmakamp, oncologisch kamp of diabeteskamp.

blad 10

Vergoeding: Tot € 250,- voor de deelnamekosten, eenmaal per 12 maanden. Voorwaarden: Verzekerde dient astmatisch te zijn, te lijden aan een oncologische aandoening of diabetes en jonger dan 21 jaar te zijn. Het kamp dient plaats te vinden in Nederland. Op voorschrift van een medisch-specialist. Het kamp moet georganiseerd worden door: - Stichting de Luchtballon - Stichting Kinderoncologische Vakantiekampen - Diabetes Vereniging Nederland 4 Omvang van de dekking Preventie 4.1 Mindfulness Vergoeding: Tot € 100,- per verzekerde per kalenderjaar. Voorwaarden: Verzekerde dient een origineel bewijs van aanmelding, deelname en betaling te overleggen. De mindfulnesstraining moet gegeven worden door een trainer die aangesloten is bij een organisatie die is gericht op mindfulness. 4.2 Preventieve cursussen Tot € 250,- per verzekerde per kalenderjaar voor de onder 4.2.1 tot en met 4.2.11 genoemde cursussen tezamen.

thuiszorgorganisatie. Reizen georganiseerd door de Diabetesvereniging Nederland worden niet vergoed. De cursus dient als doel te hebben het beter leren omgaan met de aandoening. De verzekerde die de cursus volgt, dient Diabetes type 2 te hebben. Verzekerde dient een bewijs van betaling te overleggen. 4.2.4 Eerste hulp bij kinderongevallen. Vergoeding: Volledig tot bovengenoemd maximum. Voorwaarden: De cursus dient gegeven te worden door een EHBOvereniging of een thuiszorgorganisatie. Verzekerde dient een bewijs van betaling en een certificaat te overleggen. 4.2.5 EHBO. Vergoeding: Volledig tot bovengenoemd maximum. Voorwaarden: De cursus dient gegeven te worden door een EHBOvereniging die opleidt tot het diploma ‘eerste hulp’ van het Oranje Kruis of die opleidt tot het certificaat ‘eerste hulp’ van het Rode Kruis. Verzekerde dient een bewijs van betaling en een diploma of certificaat te overleggen. 4.2.6 Hartproblemen.

4.2.1 Algemene cursussen gegeven door een thuiszorgorganisatie of patiëntenvereniging. Vergoeding: Volledig tot bovengenoemd maximum. Voorwaarden: Cursussen dienen te worden gegeven door een thuiszorgorganisatie of een patiëntenvereniging die is aangesloten bij een landelijk of regionaal patiënten en consumenten platform. Een cursus is een reeks van lessen die gericht is op het verbeteren van de gezondheid van verzekerde of die verzekerde leert omgaan met zijn of haar ziekte. Verzekerde dient een bewijs van aanmelding, betaling en een certificaat te overleggen.

Vergoeding: Volledig tot bovengenoemd maximum. Voorwaarden: De cursus dient georganiseerd te worden door een thuiszorgorganisatie. De cursus dient als doel te hebben het beter leren omgaan met de aandoening. De verzekerde die de cursus volgt, dient hartproblemen te hebben. Verzekerde dient een bewijs van aanmelding en betaling te overleggen. 4.2.7 Reanimatie. Vergoeding: Volledig tot bovengenoemd maximum.

4.2.2 Babymassage. Vergoeding: Volledig tot bovengenoemd maximum. Voorwaarden: De cursus dient gegeven te worden door een thuiszorgorganisatie. Verzekerde dient een bewijs van betaling te overleggen. 4.2.3 Diabetes type 2. Vergoeding: Volledig tot bovengenoemd maximum. Voorwaarden: De cursus dient georganiseerd te worden door de Diabetesvereniging Nederland of een

Voorwaarden: De cursus dient te worden gegeven volgens de richtlijnen van de Nederlandse Reanimatieraad. Verzekerde dient een bewijs van betaling en een certificaat te overleggen. Toelichting: Vergoeding betreft de basiscursus Reanimeren. 4.2.8 Reumatoïde artritis, artrose of de ziekte van Bechterew. Vergoeding: Volledig tot bovengenoemd maximum. Voorwaarden: De cursus dient georganiseerd te worden door de Reuma-

blad 11

patiëntenbond of een thuiszorgorganisatie. De cursus dient als doel te hebben het beter leren omgaan met de aandoening. De verzekerde die de cursus volgt, dient reumatoïde artritis, artrose of de ziekte van Bechterew. te hebben. Verzekerde dient een bewijs van aanmelding en betaling te overleggen.

4.3.2 Kosten van preventieve vaccinaties voor griep, hepatitis-B en meningokokken. Vergoeding: Volledig. Voorwaarden: Vaccinaties worden toegediend door huisarts of Meditel.

4.2.9 ‘Vrij van Alcohol’. Vergoeding: 75% tot bovengenoemd maximum.

Toelichting: Meer informatie kunt u vinden op www.meditel.nl. 4.4 Stoppen met roken

Voorwaarden: De training dient gevolgd te worden bij Stichting De Helderheid. Verzekerde dient een bewijs van aanmelding en betaling te overleggen. Toelichting: Meer informatie vindt u op www.helderheid.nl. Telefoonnummer: (030) 272 24 44. 4.2.10 Zelfmanagement lymfoedeem. Vergoeding: Volledig tot bovengenoemd maximum. Voorwaarden: De cursus dient georganiseerd te worden door een docent die de opleiding tot docent zelfmanagement bij lymfoedeem bij de Stichting Lymfologie Centrum Nederland (SLCN) heeft gevolgd. De cursus dient als doel te hebben het beter leren omgaan met de aandoening. De verzekerde die de cursus volgt, dient lymfoedeem te hebben Verzekerde dient een bewijs van aanmelding en betaling te overleggen. Toelichting: Voor een lijst van docenten zie www.slcn.nl. 4.2.11 Zwangerschapscursus, zwangerschapsgym of zwangerschapsyoga. Vergoeding: Volledig tot bovengenoemd maximum. Voorwaarden: De cursus dient te worden gegeven door een thuiszorgorganisatie of een patiëntenvereniging die is aangesloten bij een landelijk of regionaal patiënten en consumenten platform. Verzekerde dient een bewijs van betaling te overleggen. 4.3 Preventieve geneeskunde 4.3.1 Preventieve onderzoeken naar hart- en bloedvaten en cholesterol. Vergoeding: Volledig. Voorwaarden: Onderzoeken dienen te worden uitgevoerd door de huisarts of door Meditel.

model 01F E26 121 090

Vergoeding: 75% tot maximaal € 50,- per verzekerde eenmaal per 36 maanden. Voorwaarden: Er dient gebruik gemaakt te worden van de methode ‘Alan Carr’ of ‘Prostop’. 5 Uitsluitingen Geen vergoeding wordt verleend voor: 5.1 Na-u-clausule de kosten die gedekt zijn onder een andere (speciale) verzekering, al dan niet van oudere datum, of onder een andere verzekering gedekt zouden zijn indien onderhavige verzekering niet zou hebben bestaan; 5.2 Samenloop zover door de verzekeringnemer of de verzekerde aanspraak op vergoeding van de verzekerde kosten of op verstrekking van verpleging of behandeling kan worden gemaakt krachtens: - een wettelijk geregelde verzekering; - regeling van overheidswege; - enigerlei subsidieregeling; - of een andere overeenkomst. In een dergelijk geval is deze verzekering pas in de laatste plaats geldig en zullen alleen de kosten voor vergoeding in aanmerking komen die het bedrag te boven gaan waarop de verzekeringnemer of de verzekerde elders aanspraak zou kunnen doen gelden; 5.3 AWBZ verstrekkingen krachtens de AWBZ waarop verzekerden op grond van die wet geen recht hebben. Tenzij uitdrukkelijk anders is overeengekomen hebben nietingezetenen geen recht op vergoeding van kosten welke voor Nederlands ingezetenen voor rekening van de AWBZ zouden komen; 5.4 Eigen bijdrage AWBZ eigen bijdragen krachtens de AWBZ en eigen bijdragen bij bevolkingsonderzoeken; 5.5 Niet nagekomen afspraak declaraties als gevolg van niet nagekomen afspraken; 5.6 Preventieve geneeskunde de kosten van keuringen en het afgeven van attesten, uitgezonderd het bepaalde in artikel 4.3. 5.7 Preventieve onderzoeken behandelingen en onderzoeken die in strijd zijn met de

blad 12

Wet op Bevolkingsonderzoeken; 5.8 Celtherapie de kosten van celtherapie; 5.9 Fitness de kosten van fysiofitness en medische fitness, al dan niet onder begeleiding van een fysiotherapeut; 5.10 Dekking de kosten welke zijn gemaakt in de periode dat deze verzekering niet van kracht was, waarbij de datum van behandeling of verstrekking bepalend is; 5.11 Molest kosten welke zijn veroorzaakt door of ontstaan uit gewapend conflict, burgeroorlog, opstand, binnenlandse onlusten, oproer en muiterij, zoals bepaald in artikel 64 van de Wet toezicht schadeverzekeringsbedrijf; -indien de schade is veroorzaakt door terrorisme is de dekking gelimiteerd tot het bedrag van de uitkering die de zorgverzekeraar binnen de aanspraak op schadevergoeding ontvangt van de NHT (Nederlandse Herverzekeringsmaatschappij voor Terrorismeschade) zie clausule terrorismedekking; 5.12 Atoomkernreacties kosten welke zijn veroorzaakt door of verband houden met atoomkernreactie, onverschillig hoe deze is ontstaan. 5.12.1 De uitsluiting onder 5.12 geldt niet met betrekking tot schade veroorzaakt door radioactieve nucliden, die zich buiten een kerninstallatie bevinden en gebruikt worden of bestemd zijn om gebruikt te worden voor industriële, commerciële, landbouwkundige, medische, wetenschappelijke of beveiligingsdoeleinden, mits er een door de rijksoverheid afgegeven vergunning van kracht is voor vervaardiging, gebruik, opslag en het zich ontdoen van radioactieve stoffen. Onder 'kerninstallatie' wordt verstaan een kerninstallatie in de zin van de Wet Aansprakelijkheid Kernongevallen (Staatsblad 1979, 225). 5.12.2 Voor zover krachtens de Nederlandse of buitenlandse wet een derde voor de geleden schade aansprakelijk is, vindt 5.12.1 geen toepassing; 6 Diensten Managed Care De verzekerde kan voor zorgbemiddeling terecht bij de ervaren verpleegkundigen van de afdeling Managed Care. Zorgbemiddeling houdt in dat zij actief op zoek gaan om binnen redelijke termijn kwalitatief goede zorg voor de verzekerde te vinden. Verder kan verzekerde terecht voor onder meer: wachtlijstbemiddeling (snellere behandeling in een ander ziekenhuis, eventueel in het buitenland of in een ZBC), het regelen van hulpmiddelen en algemene informatie over gezondheid, ziekte en preventie. De afdeling Managed Care is te bereiken tijdens kantooruren op het telefoonnummer (033) 464 28 81 en via [email protected]. 7 Algemeen 7.1 Bedenktijd De verzekeringnemer heeft het recht de overeenkomst zonder opgave van redenen te ontbinden in de volgende twee gevallen: - Binnen 14 dagen nadat de overeenkomst tot stand is

gekomen. - Als de overeenkomst later tot stand komt, binnen 14 dagen nadat de eerste polis is ontvangen. Hierdoor wordt de overeenkomst geacht niet te zijn afgesloten. 7.2 Grondslag van de verzekering Aan deze overeenkomst liggen ten grondslag de in het aanvraagformulier en voor zover van toepassing de gezondheidsverklaring verstrekte opgaven en inlichtingen door de verzekeringnemer aan de zorgverzekeraar, alsmede -indien medische keuring heeft plaatsgevonden de bij die keuring door verzekeringnemer en/of verzekerde verstrekte gegevens. Verzekeringnemer en/of verzekerde is verplicht de gestelde vragen in voornoemde opgaven en verklaringen zo volledig mogelijk te beantwoorden. Dit geldt ook voor feiten en omstandigheden die betrekking hebben op een bij het sluiten van deze verzekering bekende derde, wiens belangen worden meeverzekerd en die de leeftijd van 16 jaar heeft bereikt. Feiten en omstandigheden die verzekeringnemer en/of verzekerde kent of behoort te kennen nadat verzekeringnemer deze aanvraag heeft ingezonden, maar voordat de zorgverzekeraar heeft bericht over zijn definitieve beslissing het door u ter verzekering aangeboden risico al dan niet te verzekeren, dient verzekeringnemer en/of verzekerde alsnog aan de zorgverzekeraar mede te delen indien deze vallen onder de vraagstelling in voornoemde opgaven en verklaringen. Indien verzekeringnemer en/of verzekerde niet of niet volledig aan zijn mededelingsplicht heeft voldaan, kan zulks ertoe leiden dat het recht op uitkering wordt beperkt of zelfs vervalt. Indien verzekeringnemer en/of verzekerde met opzet tot misleiden van de zorgverzekeraar heeft gehandeld of deze bij kennis omtrent de ware stand van zaken de verzekering nimmer zou hebben gesloten, heeft de zorgverzekeraar tevens het recht de verzekering op te zeggen. 7.3 Begin en einde van de vergoeding Indien op grond van de eerdere bepalingen in deze voorwaarden recht bestaat op vergoeding van gemaakte kosten, geldt dat slechts voor zover de zorg is genoten tijdens de periode waarin deze verzekering van kracht is. 7.4 Privacyreglement De bij de aanvraag of wijziging van een verzekering verstrekte persoonsgegevens worden door de zorgverzekeraar verwerkt ten behoeve van het aangaan en uitvoeren van verzekeringsovereenkomsten en/of financiële diensten en het beheren van daaruit voortvloeiende relaties, met inbegrip van de voorkoming en bestrijding van fraude en het uitvoeren van activiteiten gericht op de vergroting van het klantenbestand. De zorgverzekeraar behoudt zich tevens het recht voor de persoonsgegevens aan derden te verstrekken in het kader van de uitvoering van de zorgverzekering. Op deze verwerking van persoonsgegevens is de gedragscode “Verwerking Persoonsgegevens Financiële Instellingen” en het addendum Zorgverzekeraars van toepassing. In deze gedragscode worden rechten en plichten van partijen bij de gegevensverwerking weergegeven. De volledige tekst van de gedragscode kunt u opvragen bij

blad 13

het informatiecentrum van het Verbond van Verzekeraars, Postbus 93450, 2509 AL Den Haag, telefoon: (070) 333 87 77, www.verzekeraars.nl. 7.5 Machtiging Een door de zorgverzekeraar afgegeven machtiging geldt niet langer dan de looptijd van de verzekering en is afgegeven onder voorbehoud van wijziging in wet en regelgeving. 7.6 Kennisgeving Kennisgevingen aan de verzekeringnemer, gericht aan het laatst bekende adres of aan het adres van degene door wiens bemiddeling de verzekering loopt, worden geacht de verzekeringnemer te hebben bereikt. 7.7 Aanvullende verzekering kinderen. De verzekerde die de leeftijd van 18 jaar nog niet heeft bereikt, is slechts aanvullend verzekerd indien en voor zover minimaal één van de ouders van verzekerde aanvullend bij de zorgverzekeraar verzekerd is. De verzekerde jonger dan 18 jaar is verzekerd op dezelfde aanvullende verzekering als de aanvullende verzekering van de ouder met de hoogste dekking. Bij wijziging van de aanvullende verzekering van de ouders, wijzigt de aanvullende verzekering van de verzekerde jonger dan 18 jaar automatisch mee. 7.8 Materiële controle Materiële controle zal worden verricht overeenkomstig hetgeen daarover voor de zorgverzekering is bepaald bij of krachtens de Zorgverzekeringswet. 7.9 DBC Voor de vaststelling van de vergoeding wordt de DBC toegerekend aan het jaar waarin deze is geopend.

zorgverzekeraar te vorderen vergoeding. 9.2 Onderbreking van de dekking Indien de verzekeringnemer de verschuldigde premie niet binnen de in de schriftelijke aanmaning genoemde termijn betaalt of weigert te betalen, wordt geen dekking verleend ten aanzien van behandelingen en/of voorzieningen die hebben plaatsgevonden na de in de schriftelijke aanmaning genoemde termijn. Een ingebrekestelling door de zorgverzekeraar is niet vereist. De verzekeringnemer dient het verschuldigde, eventueel verhoogd met aan de inning en invordering verbonden kosten en rente, alsnog te betalen. De dekking gaat weer in op de dag na die waarop het verschuldigde door de zorgverzekeraar is ontvangen en als zodanig is geaccepteerd. Gedurende de dekkingsonderbreking is de zorgverzekeraar bevoegd de verzekering zonder inachtneming van een opzeggingstermijn op een door haar te bepalen tijdstip te beëindigen. 9.3 Onderbreking van de dekking bij detentie De verzekering wordt onderbroken gedurende de periode dat een verzekerde gedetineerd is. Zodra de detentie eindigt, herleven de rechten en plichten weer. 10 Verplichtingen van de verzekeringnemer/ verzekerde 10.1 Schademeldingsplicht Zodra verzekeringnemer of de tot uitkering gerechtigde op de hoogte is of behoort te zijn van een gebeurtenis die voor de zorgverzekeraar tot een uitkeringsplicht kan leiden, is hij verplicht die gebeurtenis zo spoedig als redelijkerwijs mogelijk is aan de zorgverzekeraar te melden.

8.1 Premie verschuldigd Krachtens deze zorgverzekering is de verzekeringnemer premie verschuldigd.

10.2 Schade-informatieplicht Verzekeringnemer en de tot uitkering gerechtigde zijn verplicht binnen redelijke termijn aan de zorgverzekeraar alle inlichtingen en bescheiden te verschaffen die voor zorgverzekeraar van belang zijn om zijn uitkeringsplicht te beoordelen.

8.2 Leeftijdsbepaling Geen premie is verschuldigd voor de verzekerde tot de eerste dag van de kalendermaand volgende op de kalendermaand waarin hij de leeftijd van 18 jaar heeft bereikt.

10.3 Medewerkingsplicht Verzekeringnemer en de tot uitkering gerechtigde zijn verplicht hun volle medewerking te verlenen en alles na te laten wat de belangen van de zorgverzekeraar zou kunnen benadelen.

8.3 Premierestitutie Behalve bij opzegging door de zorgverzekeraar wegens het opzettelijk misleiden van de zorgverzekeraar, wordt bij tussentijdse opzegging de lopende premie naar billijkheid verminderd.

10.4 Originele nota’s De verzekeringnemer/verzekerde dient de originele nota’s binnen 3 jaren gerekend vanaf de behandeldatum, bij de zorgverzekeraar in te dienen. Deze nota's moeten op zodanige wijze zijn gespecificeerd dat zonder verdere navraag eruit kan worden opgemaakt tot welke vergoeding de zorgverzekeraar is gehouden. Computernota's dienen door de zorgverlener gewaarmerkt te zijn.

8 Premie

9 Premiebetaling en onderbreking van de dekking 9.1 Premiebetaling De verzekeringnemer is verplicht de premie alsmede de bijdragen die voortvloeien uit (buitenlandse) wettelijke regelingen of bepalingen, op de overeengekomen wijze, dat wil zeggen per maand, kwartaal, halfjaar of jaar, bij vooruitbetaling te voldoen. Bij wijziging van de verzekering in de loop van een maand is de zorgverzekeraar gerechtigd de premie te (her)berekenen c.q. te restitueren. Het is verzekeringnemer niet toegestaan om de te betalen premie te verrekenen met een van de model 01F E26 121 090

10.5 Belangen van de zorgverzekeraar Aan deze verzekering kunnen geen rechten worden ontleend indien verzekeringnemer of de tot uitkering gerechtigde een of meer van bovenstaande polisverplichtingen niet is nagekomen en daardoor de belangen van de zorgverzekeraar heeft benadeeld. Elk recht op uitkering komt te vervallen, indien verzekeringnemer of de tot uitkering gerechtigde de hiervoor genoemde verplichtingen niet is nagekomen met

blad 14

de opzet de zorgverzekeraar te misleiden, tenzij de misleiding het verval van recht niet rechtvaardigt.

regeling treffen, waaronder mede begrepen het verlenen van kwijting, waardoor de zorgverzekeraar in zijn rechten zou worden benadeeld.

11 Declaraties en onderbreking van de dekking 11.1 Rechtstreeks betaalde declaraties De zorgverzekeraar heeft het recht om declaraties van zorgverleners, die bij de zorgverzekeraar zijn ingediend door de zorgverlener, rechtstreeks te voldoen aan de zorgverlener. Verzekeringnemer heeft recht op een specificatie van de betaalde bedragen door middel van een uitkeringsbrief. 11.2 Verschuldigde bedragen De in artikel 11.1 genoemde declaratie zal door de zorgverzekeraar volledig aan de zorgverlener betaald worden, ook al komt de declaratie niet volledig voor vergoeding in aanmerking, door bijvoorbeeld een openstaand eigen risico of een beperkte vergoedingsregeling. Verzekeringnemer dient het eigen risico of vergoeding(en), voor zover deze boven de beperkte vergoedingsregeling uitkomen, te voldoen aan de zorgverzekeraar. 11.3 Vordering in het algemeen De in artikel 11.2 omschreven bedragen zijn verschuldigd zodra verzekeringnemer hiervan bericht heeft ontvangen. De verzekeringnemer dient de verschuldigde bedragen aan de zorgverzekeraar, binnen de genoemde termijn, te voldoen. Het is verzekeringnemer niet toegestaan om de verschuldigde bedragen te verrekenen met een van de zorgverzekeraar te vorderen vergoeding. 11.4 Onderbreking van de dekking Indien verzekeringnemer het verschuldigde niet binnen de genoemde termijn betaalt, volgt nog een aanmaning. Indien de verzekeringnemer het verschuldigde niet binnen de in de schriftelijke aanmaning genoemde termijn betaalt of weigert te betalen, wordt geen dekking verleend ten aanzien van behandelingen en/of voorzieningen die hebben plaatsgevonden na de in de schriftelijke aanmaning genoemde termijn. Een ingebrekestelling door de zorgverzekeraar is niet vereist. De verzekeringnemer dient het verschuldigde, eventueel verhoogd met aan de inning en invordering verbonden kosten en rente, alsnog te betalen. De dekking gaat weer in op de dag na die waarop het verschuldigde door de zorgverzekeraar is ontvangen en als zodanig is geaccepteerd. Gedurende de dekkingsonderbreking is de zorgverzekeraar bevoegd de verzekering zonder inachtneming van een opzeggingstermijn op een door haar te bepalen tijdstip te beëindigen. 12 Regres De verzekeringnemer en/of verzekerde is verplicht: a. de zorgverzekeraar inlichtingen te verschaffen en medewerking te verlenen bij het zoeken van verhaal op een aansprakelijke derde; b. alvorens met een derde, of degene die voor of namens de derde optreedt - daaronder begrepen de zorgverzekeraar van de derde - een regeling te treffen met betrekking tot de door hem geleden schade, contact op te nemen met de zorgverzekeraar. In geen geval mag de verzekerde zonder schriftelijke toestemming van de zorgverzekeraar met die derde of degene die voor of namens die derde optreedt, enigerlei

Indien verzekeringnemer en/of verzekerde geheel of gedeeltelijk niet voldoet aan het in dit artikel bepaalde, is hij tegenover de zorgverzekeraar gehouden tot vergoeding van de daardoor aan de kant van de zorgverzekeraar geleden schade. 13 Fraude 13.1 Definitie Fraude is het opzettelijk onder valse voorwendselen of op oneigenlijke grond en/of wijze verkrijgen van vergoeding en/of verstrekking van de zorgverzekeraar. Tevens omvat fraude het met opzet misleiden van de zorgverzekeraar met als doel het afsluiten van een verzekeringsovereenkomst die de zorgverzekeraar bij juiste kennis van zaken niet of onder andere voorwaarden zou hebben gesloten. 13.2 Vervallen rechten Elk uit deze verzekering voortvloeiend recht op vergoeding vervalt indien de verzekeringnemer en/of verzekerde en/of een bij de vergoeding belanghebbende een verkeerde voorstelling van zaken heeft gegeven of een onware opgave heeft gedaan met betrekking tot een ingediende vordering of feiten heeft verzwegen die voor de zorgverzekeraar bij de beoordeling van de ingediende vordering van belang kunnen zijn. In een dergelijk geval vervalt elk recht op vergoeding en/of verstrekking ten aanzien van de gehele vordering, ook voor hetgeen waarover geen onware opgave is gedaan en/of geen verkeerde voorstelling van zaken is gegeven. 13.3 Aangifte Als er sprake is van fraude als bedoeld in artikel 13.1, kan dit tot gevolg hebben dat de zorgverzekeraar aangifte doet bij de politie. 13.4 Einde overeenkomst De zorgverzekeraar heeft het recht de overeenkomst, in geval van fraude, te beëindigen. 13.5 Registratie fraude De zorgverzekeraar kan fraude registreren in de tussen verzekeraars erkende signaleringssystemen. 13.6 Vordering Als er sprake is van fraude, als bedoeld in artikel 13.1, heeft de zorgverzekeraar het recht tot terugvordering van de uitgekeerde vergoeding en gemaakte kosten. 13.7 Fraudeonderzoek Fraudeonderzoek zal worden verricht overeenkomstig hetgeen daarover voor de zorgverzekering is bepaald bij of krachtens de Zorgverzekeringswet. 14 Kennisgeving relevante gebeurtenissen 14.1 Kennisgeving De verzekeringnemer is verplicht binnen 30 dagen aan de zorgverzekeraar kennis te geven van alle gebeurtenissen die voor een juiste uitvoering van de verzekering van betekenis kunnen zijn, zoals verhuizing, echtscheiding, geboorte, overlijden, e.d.

blad 15

14.2 Bereiken van de 18 jarige leeftijd door een verzekerde De zorgverzekeraar benadert de verzekerde dan wel zijn of haar verzekeringnemer tenminste 6 weken voor de eerste van de maand volgend op de kalendermaand waarin de verzekerde de leeftijd van 18 jaar bereikt met de vraag voor welke aanvullende verzekering wordt gekozen in relatie tot de vanaf dat moment verschuldigde premie. Als de verzekeringnemer dan wel de verzekerde zijn keuze niet schriftelijk aan de zorgverzekeraar kenbaar maakt binnen de in de mededeling genoemde termijn wordt een premie berekend, overeenkomend met de bestaande aanvullende verzekering. 15 Herziening van premie of voorwaarden 15.1 Herziening De zorgverzekeraar heeft het recht de voorwaarden van verzekering en de premies van de bij hem lopende zorgpolissen en-bloc dan wel groepsgewijs te herzien. Een dergelijke herziening geschiedt voor iedere verzekering op een door de zorgverzekeraar vast te stellen datum. De zorgverzekeraar doet van de voorgenomen herziening schriftelijk mededeling, eventueel op de premiekwitanties. 15.2 Verstrijken termijn beëindigen overeenkomst Heeft de zorgverzekeraar binnen 30 dagen na de in het eerste lid genoemde datum geen schriftelijke mededeling van de verzekeringnemer ontvangen dan wordt de verzekering voortgezet op de nieuwe voorwaarden en/of tegen de nieuwe premie. 16 Duur van de verzekering 16.1 Begin van de verzekering De verzekering gaat in op de datum dat de zorgverzekeraar het verzoek daartoe alsmede de aanduiding van de variant waarvoor verzekerde kiest, heeft ontvangen en mits geaccepteerd. De ingangsdatum wordt op het polisblad vermeld. 16.2 Looptijd Vanaf 1 januari voor onbepaalde tijd, met jaarlijks de mogelijkheid om de verzekering op te zeggen. 16.3 Einde van de verzekering 16.3.1 Nadrukkelijk wordt bepaald, dat de zorgverzekeraar niet het recht heeft de verzekering te beëindigen, behoudens schriftelijke opzegging door de zorgverzekeraar in navolgende gevallen: 16.3.1.1 Indien verzekeringnemer de verschuldigde premie of de verschuldigde bedragen als bedoeld in artikel 9.1, niet tijdig betaalt of weigert te betalen, heeft de zorgverzekeraar het recht de verzekering, met inachtneming van de procedure als bedoeld in artikel 9.2 onderbreking van de dekking, te beëindigen; 16.3.1.2 Indien binnen twee maanden na de ontdekking dat verzekeringnemer en/of verzekerde fraude heeft gepleegd, als bedoeld in artikel 13.1, of de mededelingsplicht bij het aangaan van de verzekering niet is nagekomen en verzekeringnemer en/of verzekerde daarbij heeft gehandeld met de opzet de zorgverzekeraar te misleiden dan wel de zorgverzekeraar de verzekering bij kennis van de ware stand van zaken niet zou hebben model 01F E26 121 090

gesloten. De verzekering eindigt op de in de opzeggingsbrief genoemde datum. 16.3.2 Opzeggen kan op de volgende manieren: - de verzekeringnemer zegt uiterlijk 31 december schriftelijk op; - de verzekeringnemer maakt gebruik van de overstapservice. Als de verzekeringnemer uiterlijk op 31 december een aanvullende verzekering sluit voor het daaropvolgende jaar, zegt de nieuwe zorgverzekeraar de oude aanvullende verzekering op. Indien de verzekeringnemer niet wenst dat de nieuwe verzekeraar namens de verzekeringnemer de oude verzekering beëindigt dient verzekeringnemer dat aan te geven op het aanvraagformulier van de nieuwe verzekering. 16.3.2.1 Indien de verzekeringnemer de zorgverzekering niet opzegt, vindt stilzwijgend verlenging plaats voor de duur van één kalenderjaar. 16.3.2.2 Indien de verzekeringnemer niet met een herziening als bedoeld in artikel 15.1 akkoord gaat. Verzekeringnemer dient de verzekering binnen één maand na ontvangst van de schriftelijke mededeling als bedoeld in artikel 15.1 van zorgverzekeraar op te zeggen. De verzekering eindigt op de dag waarop de wijziging volgens de schriftelijke mededeling van zorgverzekeraar ingaat. De premie over de niet verstreken periode wordt dan teruggegeven. De mogelijkheid tot opzegging van de verzekering door verzekeringnemer of verzekerde geldt niet indien: - de wijziging van de premie en/of voorwaarden voortvloeit uit wettelijke regelingen en bepalingen; - de wijziging van de premie voortvloeit uit het bereiken van een leeftijdsgrens door de verzekerde wiens leeftijd bepalend is voor de premie; - de wijziging een verlaging van de premie bij gelijkblijvende dekking inhoudt; - de wijziging een uitbreiding van de dekking bij gelijkblijvende premie inhoudt; 16.3.2.3 Indien binnen twee maanden nadat de zorgverzekeraar tegenover verzekeringnemer een beroep op de niet nakoming van de mededelingsplicht bij het aangaan van de verzekering heeft gedaan. De verzekering eindigt op de datum die in de opzeggingsbrief is vermeld of bij gebreke daarvan op de datum van dagtekening van de opzeggingsbrief. 16.3.2.4 Indien de bij de zorgverzekeraar afgesloten zorgverzekering eindigt, kan verzekeringnemer de aanvullende verzekering eveneens laten eindigen. In dit geval eindigt de aanvullende verzekering gelijktijdig met de zorgverzekering. Opzegging van de aanvullende verzekering dient schriftelijk te geschieden en is mogelijk tot uiterlijk de datum waarop de zorgverzekering eindigt. 16.3.3 De verzekering eindigt in navolgende gevallen: 16.3.3.1 De verzekering eindigt de volgende dag ingeval van overlijden van de verzekerde. De zorgverzekeraar dient binnen twee maanden na de datum van overlijden hiervan in kennis gesteld te worden; 16.3.3.2 De verzekering eindigt (tenzij na schriftelijke overeenkomst met de zorgverzekeraar anders is overeen gekomen) voor elke verzekerde op het tijdstip waarop deze niet meer verzekerd is op basis van de AWBZ of militair in werkelijke dienst wordt. 17 Toepasselijk recht en klachten

blad 16

17.1 Toepasselijk recht Op deze overeenkomst is Nederlands recht van toepassing. 17.2 Klachten 17.2.1 Intern klachtenbureau Indien een verzekeringnemer en/of een verzekerde het niet eens is met een door de zorgverzekeraar, in het kader van de uitvoering van deze overeenkomst genomen beslissing, kan hij de zorgverzekeraar verzoeken deze beslissing te heroverwegen. Een dergelijk verzoek dient te worden gericht aan de afdeling Cliëntenservice, telefoonnummer (033) 464 25 55 of [email protected]. 17.2.2 Stichting Klachten en Geschillen Zorgverzekeringen. Wanneer het oordeel van de maatschappij voor de verzekeringnemer en/of verzekerde niet bevredigend is, kan deze zich wenden tot de Stichting Klachten en Geschillen Zorgverzekeringen, Postbus 291, 3700 AG Zeist. Telefoon: (030) 698 83 60. 17.2.3 De rechter. Wanneer verzekeringnemer en/of verzekerde geen gebruik wil maken van de klachtenbehandelingsmogelijkheden, of de behandeling of uitkomst niet bevredigend vindt, kan hij het geschil voorleggen aan de bevoegde rechter. 18 Bepalingen in verband met collectiviteit De bepalingen in artikel 18 gelden alleen voor polissen die zijn afgesloten binnen een collectief contract: 18.1 Uitdiensttreding Als een verzekerde een functie elders aanvaardt, wordt de verzekering zonder selectie voortgezet tegen een gelijkwaardige individuele aanvullende verzekering. De uitdiensttreding dient voor de datum van beëindiging van het oude dienstverband te worden gemeld bij de zorgverzekeraar. Bijzondere afspraken die uitsluitend gelden voor het collectief worden op de individuele aanvullende verzekering niet voortgezet. Bij het beëindigen van de polis vervallen tevens alle kortingsrechten en overige afspraken van het collectieve deel. 18.2 Nieuwe collectieve verzekering De verzekeringnemer heeft het recht de verzekering tussentijds op te zeggen, met ingang van de eerste dag van de maand volgend op de dag van beëindiging van het oude dienstverband in verband met het aangaan van een nieuw dienstverband, indien de reden van opzegging betreft een overstap van de ene collectieve verzekering in verband met het dienstverband naar de andere collectieve verzekering in verband met het dienstverband. De verzekeringnemer kan de oude verzekering opzeggen tot 30 dagen nadat het nieuwe dienstverband is ingegaan. Zowel de opzegging als de inschrijving hebben geen terugwerkende kracht, en gaan beiden in per de eerste van dezelfde kalendermaand. 18.3 Afbreuk collectief karakter De zorgverzekeraar behoudt zich het recht voor, als aan het collectieve karakter van het contract in aanzienlijke mate afbreuk wordt gedaan, het contract tussentijds te

beëindigen met inachtneming van een opzegtermijn van een maand. Clausule terrorismedekking Op deze verzekering is schade door terrorisme gedekt bij de Nederlandse Herverzekeringsmaatschappij voor Terrorismeschade N.V. (NHT). De tekst van de clausule terrorismedekking is op verzoek bij de zorgverzekeraar opvraagbaar. Belangrijke informatie: De Amersfoortse Verzekeringen: www.amersfoortse.nl Afdeling Acceptatie Telefoon: (033) 464 20 61. Email: [email protected] Afdeling Claimbehandeling Telefoon: (033) 464 28 84. Email: [email protected] Managed Care Telefoon: (033) 464 28 81. Email: [email protected]

Aanvulling Basis 2011

Polisvoorwaarden

Inhoud van de polis

13 Fraude

1 Begripsomschrijvingen

14 Kennisgeving relevante gebeurtenissen

2 Prestatiewijze en dekking

15 Herziening van premie of voorwaarden

3 Omvang van de dekking

16 Duur van de verzekering

Acnebehandeling Alternatieve geneeswijzen Automatische Externe Defibrillator pads Begeleiding en nazorg bij kanker Besnijdenis Bevalling en kraamzorg Brillen of contactlenzen Buitenland Camouflagetherapie Epilatie Farmaceutische zorg (genees- en anticonceptiemiddelen) Fysiotherapie en oefentherapie GeboorteTENS Hulpmiddelen Kraampakket Logeerhuis bij opname Loophulpmiddelen Mantelzorg Orthodontie Orthoptie Pedicure Plakstrips voor mammaprothese Plaswekker Podotherapie/ Podologie Rechtsbijstand Reiskosten ziekenbezoek Second opinion Steunzolen Tandartskosten voor verzekerden tot 18 jaar Therapeutische kampen

3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 3.8 3.9 3.10 3.11 3.12 3.13 3.14 3.15 3.16 3.17 3.18 3.19 3.20 3.21 3.22 3.23 3.24 3.25 3.26 3.27 3.28 3.29 3.30

4 Omvang van de dekking Preventie Beweegprogramma’s Mindfulness Preventieve cursussen Preventieve geneeskunde Stoppen met roken

4.1 4.2 4.3 4.4 4.5

5 Uitsluitingen 6 Diensten Managed Care 7 Algemeen 8 Premie 9 Premiebetaling en onderbreking van de dekking 10 Verplichtingen van de verzekeringnemer/verzekerde 11 Declaraties en onderbreking van de dekking 12 Regres

17 Toepasselijk recht en klachten 18 Bepalingen in verband met collectiviteit Clausule terrorismedekking Verzekeringsvoorwaarden 1 Begripsomschrijvingen 1.1 Alternatief genezer Een in Nederland gevestigde alternatief genezer, op een bepaald gebied algemeen erkend, als zodanig praktiserend en lid van een beroepsvereniging. 1.2 Apotheekhoudend huisarts Een arts, die is ingeschreven in het register van erkende huisartsen van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot Bevordering der Geneeskunst, op grond van artikel 6 van de Wet op de Geneesmiddelenvoorziening bevoegd is tot uitoefening van de artsenijbereidkunst en een erkenning heeft als apotheekhouder. 1.3 Apotheker Een erkende apotheker die voldoet aan de eisen zoals omschreven in de Wet BIG en als zodanig staat ingeschreven in het register der apothekers. 1.4 AWBZ Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten. 1.5 Basisarts Een basisarts, die als zodanig geregistreerd staat conform de voorwaarden als bedoeld in artikel 3 van de Wet BIG. 1.6 Bedrijfsarts Een arts die is ingeschreven als bedrijfsarts in het door de Sociaal-Geneeskundigen Registratie Commissie (SGRC) ingesteld register van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst en optreedt namens de werkgever of de Arbodienst, waarbij de werkgever is aangesloten. 1.7 Bekkentherapeut Een fysiotherapeut, die als zodanig geregistreerd staat conform de voorwaarden als bedoeld in artikel 3 van de Wet BIG en die tevens als bekkentherapeut geregistreerd staat in het Register Verbijzonderde Fysiotherapeuten van het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapeuten. 1.8 Dagbehandeling Opname korter dan 24 uur in een instelling die conform de bij wet gestelde regels is toegelaten. 1.9 Diagnosebehandelingcombinatie (DBC) Een DBC beschrijft door middel van een DBCprestatiecode, door de NZa vastgesteld, het afgesloten en gevalideerde traject van medisch-specialistische zorg. Dit omvat de zorgvraag, het zorgtype, de diagnose en de behandeling. Het DBC-traject vangt aan op het moment dat de verzekerde zich meldt met zijn zorgvraag en wordt afgesloten aan het eind van de behandeling, dan wel na 365 dagen.

blad 2

1.10 EU– en EER–staat Hieronder worden behalve Nederland de volgende landen binnen de Europese Unie verstaan: België, Bulgarije, Cyprus (Grieks), Denemarken, Duitsland, Estland, Finland, Frankrijk, Griekenland, Hongarije, Ierland, Italië, Letland, Litouwen, Luxemburg, Malta, Oostenrijk, Polen, Portugal, Roemenië, Slovenië, Slowakije, Spanje, Tsjechië, Verenigd Koninkrijk en Zweden. Op grond van verdragsbepalingen is Zwitserland hiermee gelijkgesteld. De EER-landen (staten die partij zijn bij de Overeenkomst betreffende de Europese Economische Ruimte) zijn Liechtenstein, Noorwegen en IJsland. 1.11 Farmaceutische zorg De aflevering van de bij of krachtens het Besluit zorgverzekering aangewezen geneesmiddelen en dieetpreparaten, een en ander met inachtneming van het door de zorgverzekeraar vastgestelde reglement. 1.12 Fysiotherapeut Een fysiotherapeut, die als zodanig geregistreerd staat conform de voorwaarden, als bedoeld in artikel 3 van de Wet BIG. Onder fysiotherapeut wordt tevens verstaan een heilgymnast-masseur als bedoeld in artikel 108 van de Wet BIG. 1.13 Gecontracteerde zorg Die zorg die de zorgaanbieder, op basis van een tussen zorgverzekeraar en zorgaanbieder gesloten overeenkomst, mag verlenen dan wel voor vergoeding in aanmerking komt. 1.14 Geriatrisch fysiotherapeut Een fysiotherapeut die als zodanig geregistreerd staat conform de voorwaarden als bedoeld in artikel 3 van de Wet BIG en die tevens als geriatrisch fysiotherapeut is ingeschreven in het deelregister geriatrie fysiotherapie van het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF). 1.15 Huidtherapeut Een in Nederland gevestigde huidtherapeut die als zodanig geregistreerd staat conform de voorwaarden als bedoeld in artikel 34 van de Wet BIG en het daarop gebaseerde Besluit ”opleidingseisen en deskundigheidsgebied huidtherapeut”. 1.16 Huisarts Een arts die is ingeschreven in het register van erkende huisartsen van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot Bevordering der Geneeskunst. 1.17 Hulpmiddelenzorg De voorziening in de behoefte aan bij ministeriële regeling aangewezen hulpmiddelen, alsmede verbandmiddelen, met inachtneming van het door de zorgverzekeraar vastgestelde Reglement Hulpmiddelen inzake toestemmingsvereisten, gebruikstermijnen en volumevoorschriften. 1.18 Kinder- en jeugdpsycholoog Een psycholoog, die geregistreerd staat bij het Nederlands Instituut van Psychologen (NIP) als kinder- en jeugdpsycholoog en voldoet aan de opleidings- en kwaliteitseisen zoals gesteld door het NIP. 1.19 Kinderfysiotherapeut Een fysiotherapeut, die als zodanig geregistreerd staat conform de voorwaarden, als bedoeld in artikel 3 van de Wet BIG en die tevens is ingeschreven in het Register Verbijzonderde Fysiotherapeuten van het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapeuten. 1.20 Kraamcentrum Een instelling, conform bij wet gestelde regels als zodanig toegelaten, alsmede de door de zorgverzekeraar als

zodanig erkende instelling. 1.21 Kraamhotel Een instelling waar verzekerde kan bevallen en/of (een deel van) de kraamtijd kan doorbrengen. 1.22 Kraamzorg De zorg verleent door een aan het ziekenhuis, kraamcentrum, of kraamhotel verbonden kraamverzorgster of kraamverzorgende, die zowel moeder en kind en - voor zover van toepassing - de huishouding verzorgt. 1.23 Mantelzorger Een persoon die onbetaald en niet in het kader van een hulpverlenend beroep zorg verleent aan een hulpbehoevende in diens directe omgeving, waarbij de zorgverlening direct voortvloeit uit de sociale relatie. 1.24 Manueel therapeut Een fysiotherapeut, die als zodanig geregistreerd staat conform de voorwaarden als bedoeld in artikel 3 van de Wet BIG en die tevens als manueel therapeut geregistreerd staat in het Register Verbijzonderde Fysiotherapeuten van het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapeuten. 1.25 Marktconform tarief Het marktconforme tarief wordt vastgesteld aan de hand van het met zorgverleners en/of leveranciers gecontracteerde tarief vermeerderd met 10%. Voor nietgecontracteerde zorg wordt het gemiddelde tarief in de markt gehanteerd. 1.26 Medisch adviseur Een arts die ingeschreven is als arts Beleid en Advies in het door de Sociaal-Geneeskundigen Registratie Commissie (SGRC) ingesteld Profielregister of die ingeschreven is als arts Maatschappij en Gezondheid in het door de SGRC ingesteld Specialistenregister van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst (KNMG) en als zodanig werkzaam is bij een zorgverzekeraar. 1.27 Medisch-specialist Een arts, die is ingeschreven in het Specialistenregister van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot Bevordering der Geneeskunst. 1.28 Meditel Meditel B.V., Rietbaan 40-42, 2908 LP Capelle a/d IJssel. Telefoon (010) 284 66 77, fax (010) 284 66 78. 1.29 Mondhygiënist Een mondhygiënist, die voldoet aan de eisen als vermeld in het Besluit “diëtist, ergotherapeut, logopedist, mondhygiënist, oefentherapeut, orthoptist en podotherapeut”. 1.30 NZa De Nederlandse Zorgautoriteit. 1.31 Oedeemtherapeut Een fysiotherapeut, die als zodanig geregistreerd staat conform de voorwaarden als bedoeld in artikel 3 van de Wet BIG en die tevens als oedeemtherapeut geregistreerd staat in het Register Verbijzonderde Fysiotherapeuten van het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapeuten. 1.32 Oefentherapeut Cesar/oefentherapeut Mensendieck Een oefentherapeut Cesar/oefentherapeut Mensendieck die voldoet aan de eisen als vermeld in het zogenoemde Besluit “diëtist, ergotherapeut, logopedist, mondhygiënist, oefentherapeut, orthoptist en podotherapeut” (Stb.1997.523). 1.33 Opname Opname van langer dan 24 uur in een ziekenhuis, indien en zolang op medische gronden verpleging, onderzoek en

blad 3

behandeling uitsluitend in een ziekenhuis kunnen worden geboden, terwijl onafgebroken behandeling door een medisch-specialist noodzakelijk moet zijn. 1.34 Optometrist Een in Nederland gevestigde optometrist die als zodanig geregistreerd staat conform de voorwaarden, als bedoeld in artikel 34 van de Wet BIG. 1.35 Orthodontist Een tandarts-specialist, die is ingeschreven in het specialistenregister voor dentomaxillaire orthodontie van de Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Tandheelkunde. 1.36 Orthoptist Een orthoptist, die voldoet aan de eisen als vermeld in het Besluit “diëtist, ergotherapeut, logopedist, mondhygiënist, oefentherapeut, orthoptist en podotherapeut” (Stb.1997.523). 1.37 Pedicure Een pedicure die met de aantekening voor diabetes, reuma of risicovoet geregistreerd staat bij de Landelijke organisatie voor de Voetverzorger/Pedicure (ProVoet) of voldoet aan de betreffende kwaliteitseisen van ProVoet. 1.38 Podoloog Een in Nederland gevestigde podoloog die lid is van de Stichting LOOP. 1.39 Podotherapeut Een podotherapeut, die voldoet aan de eisen als vermeld in het Besluit “diëtist, ergotherapeut, logopedist, mondhygiënist, oefentherapeut, orthoptist en podotherapeut” (Stb.1997.523). 1.40 Psychosomatisch fysiotherapeut Een fysiotherapeut, die geregistreerd staat in het Register Verbijzonderde Fysiotherapeuten van het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapeuten. 1.41 Psychosomatisch oefentherapeut Cesar en Mensendieck Een oefentherapeut Cesar en Mensendieck die staat ingeschreven in het register psychosomatische oefentherapeuten van de Vereniging van Oefentherapeuten Cesar en Mensendieck. 1.42 Rechtsbijstand De rechtsbijstand wordt verleend door de N.V. DAS Nederlandse Rechtsbijstand Verzekeringsmaatschappij te Amsterdam. 1.43 Schoonheidsspecialist Een in Nederland gevestigde schoonheidsspecialist met het diploma Schoonheidsverzorging-B. 1.44 SOS International BV Nederlandse Hulpverleningsorganisatie SOS International, Hoogoorddreef 58, 1101 BE Amsterdam. Telefoon (020) 651 51 51, fax (020) 651 51 09. 1.45 Tandarts Een tandarts, die als zodanig geregistreerd staat conform de voorwaarden in artikel 3 van de Wet BIG. 1.46 Tijdelijk verblijf Verblijf in het buitenland gedurende maximaal twaalf maanden. Bij opname in een ziekenhuis wordt de termijn tijdens de opname verlengd tot maximaal 365 dagen gerekend vanaf de dag van opname. 1.47 Verdragsland Elke staat waarmee Nederland een verdrag inzake sociale zekerheid heeft gesloten waarin een regeling voor de verlening van geneeskundige zorg is opgenomen, niet zijnde lidstaten van de Europese Unie, een staat die partij is bij het Verdrag over de Europese Economische Ruimte, of Zwitserland. Deze staten zijn: ‘Australië (alleen tijdelijk verblijf), Bosnië-Herzegovina, Japan, Kaapverdië, Kroatië, model 02F E26 062 090

Macedonië, Marokko, Servië-Montenegro, Tunesië en Turkije’. 1.48 Verloskundige Een verloskundige, die als zodanig geregistreerd staat conform de voorwaarden als bedoeld in artikel 3 van de Wet BIG. 1.49 Verpleegkundige Een verpleegkundige, die als zodanig geregistreerd staat volgens de voorwaarden als bedoeld in artikel 3 van de Wet BIG. 1.50 Verzekerde Ieder die als zodanig op de zorgpolis, het polisaanhangsel of op het bewijs van inschrijving is vermeld. 1.51 Verzekeringnemer Degene die de verzekeringsovereenkomst met de zorgverzekeraar is aangegaan. 1.52 Wet BIG Wet op de Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg. 1.53 Zelfstandig behandelcentrum (ZBC) Een in Nederland gevestigd centrum voor medischspecialistische zorg (onderzoek en behandeling), dat als zodanig conform de bij wet gestelde regels is toegelaten. 1.54 Ziekenhuis Een inrichting voor verpleging, onderzoek en behandeling van zieken, die als ziekenhuis conform de bij wet gestelde regels is toegelaten. Hieronder wordt tevens begrepen het Nederlands Astma Centrum Davos. 1.55 Zorgverzekeraar ASR Aanvullende Ziektekostenverzekeringen NV. 1.56 Zorgverzekering Een bij een verzekeraar afgesloten zorgverzekering op basis van de Zorgverzekeringswet. 2 Prestatiewijze en dekking 2.1 Woonland Deze aanvullende verzekering kan door of ten behoeve van elke verzekeringsplichtige in Nederland alsmede een in het buitenland woonachtige verzekeringsplichtige worden afgesloten. Voor in Nederland woonachtige verzekerden geldt dat de kosten van zorg alleen voor vergoeding in aanmerking komen als de zorg genoten is in Nederland en uitgevoerd is door een in Nederland gevestigde zorgverlener. Voor verzekerden die wonen in Zeeuws Vlaanderen of op kortere afstand dan 10 kilometer van de Belgische of Duitse grens in de rest van Nederland geldt dat de kosten van zorg volledig voor vergoeding in aanmerking komen indien de zorg wordt genoten in België of Duitsland. Indien de afstand groter dan 10 kilometer is, is vooraf toestemming van verzekeraar vereist. Voor in het buitenland woonachtige verzekerden geldt dat de kosten van zorg alleen voor vergoeding in aanmerking komen als de zorg genoten is in het woonland en uitgevoerd is door een in het woonland gevestigde zorgverlener. Uitzondering hierop zijn de volgende vormen van zorg: - artikel 3.8 Buitenland - artikel 3.12 Fysiotherapie en oefentherapie - artikel 3.19 Orthodontie - artikel 3.27 Second opinion Deze zorg mag ook genoten worden in een ander EU-, EER- of verdragsland.

blad 4

Vergoeding vindt plaats tot het maximale tarief zoals genoemd in artikel 2.3 De nadere voorwaarden van de desbetreffende artikelen blijven van kracht. 2.2 Aanvullend op zorgverzekering Deze verzekering verleent een aanvullende verstrekking of vergoeding op een zorgverzekering. Er wordt pas vergoeding verleend als de kosten op de zorgverzekering niet voor vergoeding in aanmerking komen. Kosten die onder het eigen risico van de zorgverzekering vallen, worden niet aanvullend uitgekeerd op deze aanvullende verzekering. 2.3 Maximale vergoeding De aanspraak op vergoeding van kosten vindt plaats tot maximaal: - het op dat moment op basis van de Wet Marktordening Gezondheidszorg vastgestelde (maximum-)tarief; - indien en voor zover geen (maximum-)tarief, op basis van de Wet Marktordening Gezondheidszorg is vastgesteld, vindt vergoeding van de kosten plaats tot maximaal het in Nederland geldende marktconforme bedrag. 2.4 Medische grondslag De aanspraak op vergoeding van kosten van zorg als in deze aanvullende verzekering omschreven, wordt naar inhoud en omvang bepaald door de wetenschap en praktijk, dan wel, bij het ontbreken van een zodanige maatstaf, door hetgeen in het betrokken vakgebied geldt als verantwoorde en adequate zorg en diensten. De verzekerde heeft slechts recht op zorg voor zover hij daarop naar inhoud en omvang redelijkerwijs is aangewezen. 2.5 Overname incasso zorgverlener Indien en voor zover de zorgverzekeraar meer vergoedt dan waartoe hij krachtens de overeenkomst gehouden is, wordt verzekerde/verzekeringnemer geacht aan de zorgverzekeraar te hebben verleend een volmacht tot incasso op naam van de zorgverzekeraar van het door verzekerde aan de zorgaanbieder teveel betaalde. 2.6 Wijziging van verzekering Indien verzekerde voor het afsluiten van deze aanvullende verzekering aansluitend een andere aanvullende verzekering had afgesloten bij de zorgverzekeraar dan gelden de volgende bepalingen. 2.6.1 Maximale vergoedingen De bij de vorige aanvullende verzekering gedane uitkeringen zijn ook bij de nieuwe aanvullende verzekering van toepassing voor het bepalen van de eventuele maximale vergoedingen zoals omschreven in de desbetreffende artikelen van de nieuwe aanvullende verzekering. 2.6.2 Vergoedingstermijnen Voor het bepalen van de termijn waarbinnen recht bestaat op vergoeding zoals omschreven in de desbetreffende artikelen van de nieuwe aanvullende verzekering, zijn ook de reeds gedane uitkeringen van de vorige aanvullende verzekering van toepassing. 3 Omvang van de dekking 3.1 Acnebehandeling

3.1.1 Behandeling van acne. Vergoeding: Tot € 250,- per verzekerde per kalenderjaar. De daarvoor benodigde middelen komen niet voor vergoeding in aanmerking. Voorwaarden: Er dient sprake te zijn van ernstige vormen van acne in het gelaat en/of hals. Op voorschrift van de huisarts of medisch-specialist. De behandeling dient te worden uitgevoerd door een huidtherapeut of schoonheidsspecialist. 3.2 Alternatieve geneeswijzen Tot € 250,- per verzekerde per kalenderjaar voor de onder artikel 3 onder de punten 3.2.1 tot en met 3.2.18 tezamen gemaakte kosten voor alternatieve geneeswijzen. Toelichting: Alternatieve geneesmiddelen komen voor vergoeding in aanmerking volgens artikel 3.11. 3.2.1 Acupunctuur. Vergoeding: Volledig tot bovengenoemd maximum. Voorwaarden: Uitgevoerd door een behandelaar die is aangesloten bij beroepsvereniging Nederlandse Artsen Acupunctuur Vereniging (NAAV), Nederlandse Vereniging voor Acupunctuur (NVA), International Free University (IFU), Nederlandse Vereniging voor Traditionele Chinese Geneeskunde (ZHONG) of Nederlandse Beroepsvereniging Chinese Geneeswijzen YI (NBCG YI). 3.2.2 Antroposofie. Vergoeding: 75% tot bovengenoemd maximum. Voorwaarden: Uitgevoerd door een antroposofisch arts die is aangesloten bij de beroepsvereniging Nederlandse Vereniging van Antroposofische Artsen (NVAA). Vergoeding van reguliere consulten en behandelingen. Geen vergoeding voor uitvoering door een niet-arts. Tevens bestaat er geen recht op vergoeding van de volgende behandelingen: dieettherapie, euritmie, kunstzinnige therapie, psychische hulpverlening, uitwendige therapie, heilpedagogie, spraaktherapie, meridiaantherapie, kleurentherapie, chirofonetiek en badtherapie. 3.2.3 Chiropractie. Vergoeding: Volledig tot bovengenoemd maximum. Voorwaarden: Uitgevoerd door een behandelaar die is aangesloten bij beroepsvereniging Nederlandse Chiropractoren Associatie (NCA), Dutch Chiropractic Federation (DCF), Stichting Chiropractie Nederland (SCN) of Stichting

blad 5

Nationaal Register van Chiropractoren (SNRC). 3.2.4 Flebologie. Vergoeding: 75% tot bovengenoemd maximum. Voorwaarden: Uitgevoerd door een zelfstandig gevestigd arts. Geen vergoeding bij uitvoering door een niet-arts. 3.2.5 Fytotherapie. Vergoeding: 75% tot bovengenoemd maximum. Voorwaarden: Uitgevoerd door een behandelaar die is aangesloten bij beroepsvereniging Nederlandse Vereniging voor Fytotherapie (NVF). 3.2.6 Haptotherapie. Vergoeding: 75% tot bovengenoemd maximum. Voorwaarden: Uitgevoerd door een behandelaar die is aangesloten bij beroepsvereniging Vereniging Van Haptotherapeuten (VVH). 3.2.7 Iriscopie. Vergoeding: 75% tot bovengenoemd maximum. Voorwaarden: Uitgevoerd door een iriscopist.

Voorwaarden: Uitgevoerd door een natuurgeneeskundig arts die is aangesloten bij beroepsvereniging Artsenvereniging voor Biologische en Natuurlijke Geneeskunde (ABNG-2000) of uitgevoerd door een niet-arts die is aangesloten bij beroepsvereniging Landelijke Vereniging Natuurlijke Geneeswijzen (LVNG), Nederlandse Werkgroep van Praktizijns in de natuurlijke geneeskunde (NWP), Vereniging van Natuurgeneeskundig Therapeuten (VNT) of Belangen Associatie Therapeut en Consument (BATC). Vergoeding van reguliere consulten en behandelingen. 3.2.11 Neuraaltherapie. Vergoeding: 75% tot bovengenoemd maximum. Voorwaarden: Uitgevoerd door een arts die is aangesloten bij beroepsvereniging Nederlandse Artsenvereniging voor Neuraaltherapie en Regulatietherapie (NVNR). Geen vergoeding bij uitvoering door een niet-arts. Alleen segmenttherapie en stoorveldtherapie worden vergoed. 3.2.12 (Ortho)manuele geneeskunde. Vergoeding: Volledig tot bovengenoemd maximum. Voorwaarden: Uitgevoerd door een arts die is aangesloten bij beroepsvereniging Register OrthoManuele Geneeskunde (ROMG) of Nederlandse Vereniging van artsen voor OrthoManuele Geneeskunde (NVOMG) of uitgevoerd door een niet-arts die is aangesloten bij Nederlandse Vereniging voor Manuele Therapie (NVMT) of Vereniging van Manueel Therapeuten (VMT).

3.2.8 Klassieke homeopathie. 3.2.13 Orthomoleculaire geneeskunde. Vergoeding: 75% tot bovengenoemd maximum. Voorwaarden: Uitgevoerd door een behandelaar die is aangesloten bij beroepsvereniging Artsenvereniging voor homeopathie (VHAN), Nederlandse Vereniging van Klassiek Homeopaten (NVKH) of Nederlandse Organisatie van Klassiek Homeopaten (NOKH). Vergoeding van reguliere consulten en behandelingen.

Vergoeding: 75% tot bovengenoemd maximum. Voorwaarden: Uitgevoerd door een orthomoleculair arts of behandelaar die is aangesloten bij beroepsvereniging Maatschappij ter Bevordering van de Orthomoleculaire Geneeskunde (MBOG). Vergoeding van reguliere consulten en behandelingen. Geen vergoeding voor kinesiologie.

3.2.9 Moermantherapie. 3.2.14 Osteopathie. Vergoeding: 75% tot bovengenoemd maximum. Voorwaarden: Uitgevoerd door een arts die is aangesloten bij beroepsvereniging Artsenvereniging voor Niet-Toxische Tumor Therapie (ANTTT). Geen vergoeding bij uitvoering door een niet-arts.

Vergoeding: Volledig tot bovengenoemd maximum. Voorwaarden: Uitgevoerd door een behandelaar die is aangesloten bij beroepsvereniging Nederlandse Ostheopathie Federatie (NOF) of Nederlands Register voor Osteopathie (NRO) (alleen erkende leden).

3.2.10 Natuurgeneeskunde. 3.2.15 Podo-orthesiologie. Vergoeding: 75% tot bovengenoemd maximum. model 02F E26 062 090

Vergoeding:

blad 6

75% tot bovengenoemd maximum. Voorwaarden: Uitgevoerd door een behandelaar die is aangesloten bij beroepsvereniging Nederlandse Vereniging van Podotherapeuten (NVvP), Omni Podo Genootschap (OPG) of Landelijk Overkoepelend Orgaan voor de Podologie (LOOP).

Toelichting: Meer informatie vindt u op www.herstelenbalans.nl. 3.4.2 Begeleiding en ondersteuning door oncologieverpleegkundigen van Care for Cancer. Vergoeding: Volledig tot bovengenoemd maximum bedrag.

3.2.16 Proktologie. Vergoeding: 75% tot bovengenoemd maximum. Voorwaarden: Uitgevoerd door een zelfstandig gevestigde arts. Geen vergoeding bij uitvoering door een niet-arts. 3.2.17 Reflexzonetherapie. Vergoeding: 75% tot bovengenoemd maximum. Voorwaarden: Uitgevoerd door een behandelaar die is aangesloten bij beroepsvereniging Vereniging van Nederlandse Reflexzone Therapeuten (VNRT) of Bond van Europese Reflexologen afdeling Nederland (BER). 3.2.18 Shiatsutherapie. Vergoeding: 75% tot bovengenoemd maximum. Voorwaarden: Uitgevoerd door een behandelaar die is aangesloten bij beroepsvereniging KaTa Nederland, ZHONG, IOKAI Shiatsu, Zen Shiatsu Vereniging, Nederlandse Vereniging van Soma Therapeuten (NVST) of Nederlandse Beroepsvereniging Chinese Geneeswijzen Yi (NBCG YI). 3.3 Automatische Externe Defibrillator pads

Voorwaarden: Uitgevoerd door de stichting Care for Cancer. Toelichting: Begeleiding door Care for Cancer voor verzekerden met kanker na de diagnose, tijdens de behandeling en gedurende de nabehandeling. Doel hiervan is het vergroten van het welzijn en het verlagen van de zorglasten. Meer informatie vindt u op www.careforcancer.nl. 3.5 Besnijdenis 3.5.1 Besnijdenis. Vergoeding: Volledig. Voorwaarden: Er dient sprake te zijn van een medische noodzaak, waarbij de aanleiding niet voortvloeit uit persoonlijke behoefte, noodzaak of omstandigheid. De ingreep dient te worden uitgevoerd door een medisch-specialist in een ziekenhuis, een zelfstandig behandelcentrum of door een huisarts. 3.6 Bevalling en kraamzorg 3.6.1 Eigen bijdrage en kosten boven maximale vergoeding voor poliklinische bevalling. Vergoeding: Volledig.

3.3.1 Automatische Externe Defibrillator pads Vergoeding: Volledig. Voorwaarden: Vergoeding wordt verleend voor de vervanging van de pads. De automatische externe defibrillator is gebruikt voor een verzekerde in een noodsituatie. 3.4 Begeleiding en nazorg bij kanker Tot € 250,- per verzekerde per kalenderjaar voor de onder de punten 3.4.1 en 3.4.2 tezamen gemaakte kosten. 3.4.1 Deelname aan het programma Herstel & Balans voor (ex-)kankerpatiënten. Vergoeding: Volledig tot bovengenoemd maximum bedrag. Voorwaarden: Uitgevoerd door in Nederland gevestigde instellingen onder licentie van de Stichting Herstel & Balans. Op voorschrift van de behandelend medisch-specialist.

Toelichting: Onder eigen bijdrage en boven maximale vergoeding wordt bedoeld de eigen bijdrage en het gemaximeerde bedrag dat uit hoofde van de zorgverzekering wordt geheven voor een poliklinische bevalling. 3.6.2 Eigen bijdrage voor kraamzorg bij opname in een ziekenhuis of kraamhotel zonder medische noodzaak. Vergoeding: € 15,50 per opnamedag per verzekerde. Toelichting: Onder eigen bijdrage wordt bedoeld de eigen bijdrage die uit hoofde van de zorgverzekering wordt geheven voor bevalling en kraamzorg. 3.6.3 Eigen bijdrage voor kraamzorg voor de vrouwelijke verzekerde bij verblijf thuis. Vergoeding: € 3,90 per uur verleende zorg.

blad 7

Toelichting: Onder eigen bijdrage wordt bedoeld de eigen bijdrage die uit hoofde van de zorgverzekering wordt geheven voor bevalling en kraamzorg. 3.6.4 Uitgestelde kraamzorg en couveuse nazorg. Vergoeding: Maximaal 4 uur per bevalling. Voorwaarden: De zorg moet medisch geïndiceerd zijn door een medischspecialist of huisarts. De zorg wordt verleend door een gediplomeerd kraamverzorgende.

vergoeding bij aanschaf via internet. Er bestaat geen recht op vergoeding indien verzekerde in de 24 maanden voorafgaand aan de leverdatum van de lenzen een bril, brillenglazen of montuur vergoed heeft gekregen. De periode van 24 maanden gaat in op de leverdatum van de bril, brillenglazen of montuur. Toelichting: Berekening van het aantal dioptrieën vindt plaats aan de hand van de sferische en cilindrische correctie waarbij een eventuele additionele correctie wordt meegerekend. Wanneer sprake is van een correctie in gelijke richting worden de waarden voor de sferische en cilindrische correctie opgeteld. Bij correctie in tegengestelde richting wordt uitgegaan van de hoogste van beide waarden.

3.6.5 Kraamzorg bij adoptie. 3.8 Buitenland Vergoeding: Maximaal 4 uur per adoptie.

3.8.1 Tijdens tijdelijk verblijf.

Voorwaarden: Kraamzorg is van toepassing op adoptiekinderen jonger dan 6 maanden en wordt uitgevoerd door een aan het ziekenhuis, kraamcentrum of kraamhotel verbonden gediplomeerde kraamverzorgende.

3.8.1.1 De zorgkosten die de vergoeding op grond van een zorgverzekering te boven gaan en de zorgkosten die volgens deze verzekering voor vergoeding in aanmerking komen als de behandeling had plaatsgevonden in Nederland.

3.7 Brillen of contactlenzen

Vergoeding: - Volledig voor zorg in een EU-, EER- of verdragsland. - Tot 2 maal het Nederlandse tarief voor zorg in de rest van de wereld.

3.7.1 Bril, brillenglazen of montuur Vergoeding: Tot € 200,- per 24 maanden. Voorwaarden: Vanaf 1,5 of meer dioptrieën per oog. Per 24 maanden kan er één bril of één montuur of één paar brillenglazen gedeclareerd worden. Indien verzekerde alleen een montuur declareert dient er ook sprake te zijn van een afwijking van 1,5 of meer dioptrieën per oog. De bril, brillenglazen of montuur dienen te worden geleverd door een opticien en/of optometrist. Geen vergoeding bij aanschaf via internet. Er bestaat geen recht op vergoeding van een bril, brillenglazen of montuur indien in het betreffende kalenderjaar al lenzen geleverd zijn. Toelichting: De periode van 24 maanden gaat in op de leverdatum van de brillenglazen, bril of montuur die door de zorgverzekeraar zijn vergoed. Berekening van het aantal dioptrieën vindt plaats aan de hand van de sferische en cilindrische correctie waarbij een eventuele additionele correctie wordt meegerekend. Wanneer sprake is van een correctie in gelijke richting worden de waarden voor de sferische en cilindrische correctie opgeteld. Bij correctie in tegengestelde richting wordt uitgegaan van de hoogste van beide waarden. 3.7.2 Contactlenzen. Vergoeding: Tot € 50,- per verzekerde per kalenderjaar. Voorwaarden: Vanaf 1,5 of meer dioptrieën. De lenzen dienen te worden geleverd door een opticien en/of optometrist. Geen model 02F E26 062 090

Voorwaarden: De zorg dient plaats te vinden tijdens tijdelijk verblijf in een ander land dan het woonland en slechts bij acute ziekte of ongeval. De zorg dient niet het doel van de reis naar het buitenland te vormen. Bij spoedeisende zorg is verzekerde verplicht direct contact op te nemen of te laten nemen met SOS International. De arts van SOS International treedt in een dergelijke situatie op namens de medisch adviseur van de zorgverzekeraar. Indien op grond van de zorgverzekering vergoeding wordt verleend, komt dit bedrag in mindering op het uit te keren bedrag volgens deze verzekering. Toelichting: Het Nederlandse tarief is het op dat moment op basis van de Wet Marktordening Gezondheidszorg vastgestelde (maximum-)tarief, indien zorg binnen Nederland zou zijn verleend. Als er geen tarief op basis van de Wet Marktordening Gezondheidszorg is vastgesteld, geldt het in Nederland geldende marktconform bedrag als het Nederlandse tarief. 3.8.2 Woonachtig in het buitenland. 3.8.2.1 De zorgkosten die de vergoeding op grond van een zorgverzekering te boven gaan. Vergoeding: Volledig. Voorwaarden: De zorg dient plaats te vinden in het woonland. 3.8.2.2 De zorgkosten die volgens deze verzekering voor vergoeding in aanmerking komen als de behandeling had

blad 8

plaatsgevonden in Nederland.

3.8.4 SOS Hulpverlening.

Vergoeding: Volledig.

Toelichting: Het woonland is het land dat lid is van de EU of EER dan wel aangemerkt wordt als verdragsland.

Er bestaat tijdens tijdelijk verblijf recht op hulpverlening, een teletolk en een sms-dienst door SOS International. Een team van Nederlandse verpleegkundigen is telefonisch bereikbaar voor allerhande vragen op medisch gebied en kan verzekerde van advies voorzien. Als medische hulp noodzakelijk is, kunnen zij verzekerde doorverwijzen naar een betrouwbare zorginstelling in de buurt van de verblijfplaats van verzekerde. Telefoon: 0031 (0)20 651 51 51.

3.8.3 Repatriëring.

3.8.5 Betaalwijze.

3.8.3.1 Vervoer (inclusief de noodzakelijke medische begeleiding en begeleiding door een gezinslid van de betreffende zieke verzekerde) per ziekenauto, vliegtuig of ambulancevliegtuig.

Uitkering vindt plaats in Nederland in een Nederlands wettig betaalmiddel tegen de omrekenkoers op de dag dat de zorgverzekeraar de uitkering vaststelt.

Voorwaarden: De zorg dient plaats te vinden in het woonland.

3.9 Camouflagetherapie Vergoeding: Volledig. Voorwaarden: Verzekerde dient direct contact op te nemen of te laten nemen met SOS International. Slechts in geval van acute ernstige ziekte of ernstig ongevalletsel van verzekerde bestaat er recht op repatriëring naar een instelling in het woonland. Dit beoordeelt de arts van SOS International. Deze treedt in een dergelijke situatie op namens de medisch adviseur van de zorgverzekeraar. Indien nodig dient de verzekerde medewerking te verlenen aan het verkrijgen van een schriftelijke verklaring van de behandelend arts. waaruit blijkt dat vervoer verantwoord is en dat de gekozen wijze van vervoer alsmede de vorm van eventuele medische begeleiding noodzakelijk is. Voor vervoer per ambulancevliegtuig geldt bovendien dat de repatriëring het redden van het leven en/of het voorkomen of verminderen van de te verwachten invaliditeit van verzekerde moet beogen. 3.8.3.2 Vervoer van het stoffelijk overschot, begrafenis of crematie ter plaatse. Vergoeding: Tot € 10.000,-. Voorwaarden: De nabestaanden dienen direct contact op te nemen of te laten nemen met SOS International. De arts van SOS International treedt in een dergelijke situatie op namens de medisch adviseur van de zorgverzekeraar. Vervoer van het stoffelijk overschot dient plaats te vinden naar de woonplaats in het woonland. Toelichting: In geval van overlijden van verzekerde bestaat recht op vergoeding van de kosten van vervoer van het stoffelijk overschot naar een plaats in het woonland, waaronder de kosten van de voor het vervoer noodzakelijke kist. Er kan ook gekozen worden voor vergoeding van de begrafenis of crematie ter plaatse. Er bestaat geen recht op hulpverlening en vergoeding van kosten, indien de reis naar het buitenland tot doel had een medische behandeling te ondergaan.

3.9.1 Camouflagelessen en de daarvoor benodigde middelen. Vergoeding: Tot maximaal € 500,- per verzekerde per kalenderjaar. Voorwaarden: In geval van een ernstige huidafwijking in het gelaat en/of hals. Op voorschrift van de huisarts, bedrijfsarts of medisch-specialist. De behandeling dient te worden uitgevoerd door een huidtherapeut of schoonheidsspecialist. 3.10 Epilatie 3.10.1 Epilatie van het gelaat en/of hals. Vergoeding: Tot € 500,- per verzekerde per kalenderjaar. Voorwaarden: Er dient sprake te zijn van overmatige haargroei op ongebruikelijke plaatsen in het gelaat en/of hals. Op voorschrift van de behandelend arts en uitgevoerd door een huidtherapeut of schoonheidsspecialist. 3.11 Farmaceutische zorg (genees- en anticonceptiemiddelen) Tot € 150,- per verzekerde per kalenderjaar voor de onder de punten 3.11.1 tot en met 3.11.3 tezamen gemaakte kosten. 3.11.1 Wettelijke eigen bijdragen op geneesmiddelen waarvoor een vergoedingslimiet geldt zoals omschreven in het Reglement Farmaceutische Zorg. Vergoeding: Volledig tot bovengenoemd maximum bedrag. Voorwaarden: Het geneesmiddel dient voor vergoeding in aanmerking te komen op een zorgverzekering. 3.11.2 Alternatieve geneesmiddelen en overige geregistreerde geneesmiddelen. Vergoeding:

blad 9

Volledig tot bovengenoemd maximum bedrag. Voorwaarden: Alleen vergoeding voor geneesmiddelen die niet voor vergoeding in aanmerking komen volgens een zorgverzekering. Op voorschrift van huisarts, bedrijfsarts, tandarts, medisch-specialist, verpleegkundige, verloskundige of alternatief genezer. Geleverd door apotheek of apotheekhoudend huisarts. Voor alternatieve geneesmiddelen geldt dat zij een aantekening ‘homeopathisch’ of ‘antroposofisch’ in de G-Standaard van Z-index moeten hebben. Niet-geneesmiddelen, dieetpreparaten, voeding en voedingssupplementen zoals omschreven in de G-Standaard komen niet voor vergoeding in aanmerking. Ook experimentele geneesmiddelen komen niet voor vergoeding in aanmerking. Zie voor informatie over geregistreerde geneesmiddelen www.medicijnkosten.nl. Voor informatie over niet geregistreerde geneesmiddelen kan verzekerde contact opnemen met de afdeling claimbehandeling. Telefoonnummer: (033) 464 28 84. 3.11.3 Pessarium en koperhoudend spiraaltje. Vergoeding: Volledig tot bovengenoemd maximum bedrag. 3.12 Fysiotherapie en oefentherapie Wanneer vergoeding wordt verleend op basis van artikel 3.12.1, dan wordt dit in mindering gebracht op de vergoeding volgens artikel 3.12.2 en vice versa. 3.12.1 Behandeling door een gecontracteerde zorgverlener. Vergoeding: Volledig voor 18 behandelingen per verzekerde per kalenderjaar. Voorwaarden: Behandelingen worden uitgevoerd door een door de zorgverzekeraar gecontracteerde (kinder)fysiotherapeut, psychosomatisch fysiotherapeut, (psychosomatisch) oefentherapeut Cesar of Mensendieck, bekkentherapeut, oedeemtherapeut, manueel therapeut of geriatrisch fysiotherapeut. Oedeemtherapie en littekentherapie mogen ook worden gegeven door een huidtherapeut. De behandelingen voor oedeemtherapie en littekentherapie gegeven door een huidtherapeut komen alleen voor vergoeding in aanmerking indien er sprake is van een indicatie zoals bedoeld in Bijlage 1 van het Besluit Zorgverzekering. Toelichting: Als er sprake is van een indicatie zoals genoemd in Bijlage 1 van het Besluit Zorgverzekering e komen de kosten vanaf de 13 behandeling voor vergoeding in aanmerking op de zorgverzekering. Een lijst van gecontracteerde zorgverleners kunt u vinden op www.amersfoortse.nl. Bijlage 1 is op aanvraag verkrijgbaar en is te raadplegen op www.amersfoortse.nl.

3.12.2 Behandelingen door een niet-gecontracteerde zorgverlener. Vergoeding: Volledig voor 18 behandelingen per verzekerde per kalenderjaar tot het gecontracteerde tarief. Voorwaarden: Behandelingen worden uitgevoerd door een (kinder)fysiotherapeut, psychosomatisch fysiotherapeut, (psychosomatisch) oefentherapeut Cesar of Mensendieck, bekkentherapeut, oedeemtherapeut, manueel therapeut, geriatrisch fysiotherapeut. Oedeemtherapie en littekentherapie mogen ook worden gegeven door een huidtherapeut. De behandelingen voor oedeemtherapie en littekentherapie gegeven door een huidtherapeut komen alleen voor vergoeding in aanmerking indien er sprake is van een indicatie zoals bedoeld in Bijlage 1 van het Besluit Zorgverzekering. Toelichting: Als er sprake is van een indicatie zoals genoemd in Bijlage 1 van het Besluit Zorgverzekering komen de kosten vanaf de 13e behandeling voor vergoeding in aanmerking op de zorgverzekering. Bijlage 1 is op aanvraag verkrijgbaar en is te raadplegen op www.amersfoortse.nl. 3.12.3 Screening door een fysiotherapeut. Vergoeding: Volledig. Voorwaarden: De screening wordt uitgevoerd door een (kinder)fysiotherapeut, psychosomatisch fysiotherapeut, (psychosomatisch) oefentherapeut Cesar of Mensendieck, bekkentherapeut, oedeemtherapeut, manueel therapeut, of geriatrisch fysiotherapeut. 3.13 GeboorteTENS 3.13.1 GeboorteTENS. Vergoeding: Volledig voor de huurkosten van een TENSapparaat. Voorwaarden: Ter vermindering van de pijn rondom een bevalling. Op voorschrift van de behandelend arts, gynaecoloog of verloskundige. 3.14 Hulpmiddelen 3.14.1 Eigen bijdrage voor aanschaf van hulpmiddelen. Vergoeding: Volledig. Voorwaarden: Het hulpmiddel dient te zijn opgenomen in het Reglement Hulpmiddelen van de zorgverzekeraar. 3.15 Kraampakket 3.15.1 Kraampakket verstrekt door de zorgverzekeraar.

model 02F E26 062 090

blad 10

Vergoeding: De vrouwelijke verzekerde ontvangt van de zorgverzekeraar een kraampakket ten behoeve van de bevalling. Deze dient vooraf bij de afdeling claimbehandeling te worden aangevraagd. Voorwaarden: De vrouwelijke verzekerde dient in de periode gelegen tussen de 5e en 7e maand van de zwangerschap verzekerd te zijn bij de zorgverzekeraar. 3.16 Logeerhuis bij opname 3.16.1 Eigen bijdrage van verblijf van de ouders of partner in een Ronald McDonaldhuis of in een aan een ziekenhuis verbonden familie- of logeerhuis. Vergoeding: Tot € 500,- per verzekerde per kalenderjaar. Voorwaarden: De opname betreft een bij de zorgverzekeraar verzekerd gezinslid van de ouders of partner.

Vergoeding: Tot 7 dagen per verzekerde per kalenderjaar. Voorwaarden: De zorg wordt geleverd door Handen in Huis (Stichting Mantelzorgvervanging Nederland te Bunnik). Toelichting: Handen in Huis beoordeelt of verzekerde in aanmerking komt voor vervangende zorg. Meer informatie vindt u op www.handeninhuis.nl. 3.18.2 Vergoeding voor de kosten van het verblijf in het Logeerhuis Twente voor de hulpbehoevende bij afwezigheid van de vaste mantelzorger. Vergoeding: Tot 7 dagen per verzekerde per kalenderjaar. Toelichting: De kosten voor een eventueel verblijf van de mantelzorger worden niet vergoed. Meer informatie vindt u op www.logeerhuistwente.nl. 3.19 Orthodontie

3.17 Loophulpmiddelen 3.19.1 Orthodontische behandeling tot 18 jaar. 3.17.1 Rollator, krukken en looprek. Vergoeding: Volledig voor 1 rollator, 1 paar krukken en 1 looprek. Voorwaarden: Aanspraak bestaat op de bedoelde middelen indien de verzekerde hier langdurig op is aangewezen om te kunnen lopen, niet kan worden volstaan met een eenvoudiger hulpmiddel en indien sprake is van één van de volgende indicaties: a. evenwichtsstoornissen, b. functiestoornissen van de onderste extremiteiten, al dan niet gepaard gaande met defecten, of c. stoornissen in het uithoudingsvermogen dan wel vormen van lichamelijke zwakte, waarbij de verschaffing van een loophulpmiddel strekt tot behoud van de zelfredzaamheid of ter voorkoming van opname in een instelling. Een schriftelijke toelichting van de behandelend arts is vereist. Rollator, krukken en looprek worden niet eerder vervangen dan 5 jaar na de laatste verstrekking.

Vergoeding: 80% tot maximaal € 1.000,- gedurende de looptijd van de verzekering. Voorwaarden: Indien en voor zover de behandeling op grond van een zorgverzekering niet voor vergoeding in aanmerking komt. De behandeling dient te worden uitgevoerd door een orthodontist of tandarts. Voor de kosten van de behandelingen gedurende de eerste 12 maanden van de verzekering of de eerste 12 maanden na afsluiten van een uitgebreidere aanvullende verzekering bestaat geen recht op vergoeding. 3.20 Orthoptie 3.20.1 Orthoptische behandeling. Vergoeding: Volledig. Voorwaarden: Uitgevoerd door een orthoptist.

Toelichting: Het hulpmiddel wordt geleverd door een door de zorgverzekeraar gecontracteerde leverancier. Bij levering door een niet-gecontracteerde leverancier vindt een vergoeding plaats van het in rekening gebrachte tot maximaal 100% van de prijs van het loophulpmiddel door een gecontracteerde leverancier.

3.21.1 Voetverzorging door een pedicure.

3.18 Mantelzorg Wanneer vergoeding wordt verleend op basis van artikel 3.18.1 dan wordt dit in mindering gebracht op de vergoeding volgens 3.18.2 en vice versa.

Voorwaarden: Bij verzekerde die lijdt aan diabetes of reuma. De behandeling dient te worden uitgevoerd door een pedicure.

3.18.1 Vergoeding van de kosten van vervangende zorg voor thuisblijvende hulpbehoevenden bij afwezigheid van de vaste mantelzorgers.

3.22 Plakstrips voor mammaprothese

3.21 Pedicure

Vergoeding: Volledig.

3.22.1 Plakstrips voor mammaprothese.

blad 11

Vergoeding: Volledig. Voorwaarden: Het recht op vergoeding bestaat wanneer een zorgverzekeraar vergoeding voor een mammaprothese heeft toegekend. 3.23 Plaswekker 3.23.1 Een plaswekker en toebehoren. Vergoeding: Volledig bij aanschaf of maximaal 3 maanden bij huur.

Vergoeding: e € 0,27 per kilometer vanaf de 15 opnamedag. Voorwaarden: Bij een aaneengesloten opname in een Nederlands ziekenhuis of revalidatiekliniek van langer dan 2 weken. Per dag bestaat recht op vergoeding van een heen- en terugreis. De kosten van de opname dienen voor rekening van de zorgverzekeraar te komen. De afstand tussen het woonadres en het ziekenhuis of revalidatiekliniek wordt berekend over de kortst mogelijke route. De zorgverzekeraar dient bij declaratie in het bezit te worden gesteld van een verklaring van het ziekenhuis over het aantal ligdagen van verzekerde. 3.27 Second opinion

Voorwaarden: Op voorschrift van de behandelend arts. 3.24 Podotherapie/Podologie

3.27.1 Raadplegen van een andere arts dan de behandelend arts over een door de behandelend arts voorgestelde behandeling.

3.24.1 Podotherapeutische behandeling of podologische behandeling.

Vergoeding: Volledig.

Vergoeding: Volledig.

3.28 Steunzolen 3.28.1 Steunzolen of therapeutische zolen.

Voorwaarden: Uitgevoerd door een podotherapeut of een podoloog. 3.25 Rechtsbijstand bij schade door medische onregelmatigheden 3.25.1 Rechtsbijstand door de N.V. DAS Nederlandse Rechtsbijstand Verzekeringsmaatschappij te Amsterdam. Vergoeding: - Volledig voor rechtsbijstand. - Tot maximaal € 12.500,- per schadegeval voor de noodzakelijk gebleken inschakeling van externe deskundigen. Voorwaarden: Bij verhaal van een door verzekerde geleden schade op de daarvoor aansprakelijke (rechts)persoon. De schade is het gevolg van een consult, behandeling, verrichting, verstrekking of voorziening binnen Europa, waarvan de kosten krachtens een zorgverzekering voor vergoeding in aanmerking komen. De aanspraak op rechtsbijstand vervalt bij melding van een schade later dan 1 jaar na beëindiging van deze verzekering. Indien u gebruik wilt maken van de diensten van de N.V. DAS Nederlandse Rechtsbijstand Verzekeringsmaatschappij dient u contact op te nemen met de zorgverzekeraar. Toelichting: De Algemene Voorwaarden voor de Rechtsbijstandverzekering zijn bij de zorgverzekeraar opvraagbaar. 3.26 Reiskosten ziekenbezoek 3.26.1 Ziekenbezoek van een verzekerde aan een meeverzekerd gezinslid die is opgenomen in een Nederlands ziekenhuis of revalidatiekliniek.

model 02F E26 062 090

Vergoeding: Volledig voor één paar steunzolen of één paar therapeutische zolen per verzekerde per kalenderjaar. Voorwaarden: Op voorschrift van de behandelend arts, podotherapeut of podoloog. 3.29 Tandartskosten voor verzekerden tot 18 jaar 3.29.1 Tandartskosten voor verzekerden tot 18 jaar. Vergoeding: Volledig voor tandheelkundige hulp of eigen bijdragen op de tandheelkundige hulp voor verzekerden tot 18 jaar die niet vergoed worden op een zorgverzekering. Vergoeding van orthodontie vindt plaats op basis van artikel 3.19. Voorwaarden: Uitgevoerd door een tandarts of mondhygiënist. 3.30 Therapeutische kampen 3.30.1 Verblijf in een therapeutisch astmakamp, oncologisch kamp of diabeteskamp. Vergoeding: Volledig voor de deelnamekosten, eenmaal per 12 maanden. Voorwaarden: Verzekerde dient astmatisch te zijn, te lijden aan een oncologische aandoening of diabetes en jonger dan 21 jaar te zijn. Het kamp dient plaats te vinden in Nederland. Op voorschrift van een medisch-specialist. Het kamp moet georganiseerd worden door: - Stichting de Luchtballon - Stichting Kinderoncologische Vakantiekampen

blad 12

- Diabetes Vereniging Nederland 4.3.3 Diabetes type 2. 4 Omvang van de dekking Preventie 4.1 Beweegprogramma’s Vergoeding: Tot € 100,- per verzekerde per kalenderjaar. Voorwaarden: Programma dient te worden gegeven door een fysiotherapeut en/of oefentherapeut, die in hun praktijk structureel beweegprogramma’s aanbieden, afgestemd op onderstaande doelgroepen. Op verwijzing van een huisarts, bedrijfsarts of medischspecialist. Er dient sprake te zijn van revalidatie na voormalig hartfalen, Diabetes type 2, COPD in de stadia Gold 1 of 2 of een BMI van >30. Voor kinderen geldt de internationale BMI standaard voor ernstig overgewicht. Toelichting: Het BMI-schema voor kinderen kunt u onder andere vinden op www.voedingscentrum.nl. Telefoonnummer: (070) 306 88 88. 4.2 Mindfulness Vergoeding: Tot € 100,- per verzekerde per kalenderjaar. Voorwaarden: Verzekerde dient een origineel bewijs van aanmelding, deelname en betaling te overleggen. De mindfulnesstraining moet gegeven worden door een trainer die aangesloten is bij een organisatie die is gericht op mindfulness. 4.3 Preventieve cursussen Tot € 500,- per verzekerde per kalenderjaar voor de onder 4.3.1 tot en met 4.3.11 genoemde cursussen tezamen.

Vergoeding: Volledig tot bovengenoemd maximum. Voorwaarden: De cursus dient georganiseerd te worden door de Diabetesvereniging Nederland of een thuiszorgorganisatie. Reizen georganiseerd door de Diabetesvereniging Nederland worden niet vergoed. De cursus dient als doel te hebben het beter leren omgaan met de aandoening. De verzekerde die de cursus volgt, dient Diabetes type 2 te hebben. Verzekerde dient een bewijs van betaling te overleggen. 4.3.4 Eerste hulp bij kinderongevallen. Vergoeding: Volledig tot bovengenoemd maximum. Voorwaarden: De cursus dient gegeven te worden door een EHBOvereniging of een thuiszorgorganisatie. Verzekerde dient een bewijs van betaling en een certificaat te overleggen. 4.3.5 EHBO. Vergoeding: Volledig tot bovengenoemd maximum. Voorwaarden: De cursus dient gegeven te worden door een EHBOvereniging die opleidt tot het diploma ‘eerste hulp’ van het Oranje Kruis of die opleidt tot het certificaat ‘eerste hulp’ van het Rode Kruis. Verzekerde dient een bewijs van betaling en een diploma of certificaat te overleggen. 4.3.6 Hartproblemen.

4.3.1 Algemene cursussen gegeven door een thuiszorgorganisatie of patiëntenvereniging. Vergoeding: Volledig tot bovengenoemd maximum. Voorwaarden: Cursussen dienen te worden gegeven door een thuiszorgorganisatie of een patiëntenvereniging die is aangesloten bij een landelijk of regionaal patiënten en consumenten platform. Een cursus is een reeks van lessen die gericht is op het verbeteren van de gezondheid van verzekerde of die verzekerde leert omgaan met zijn of haar ziekte. Verzekerde dient een bewijs van aanmelding, betaling en een certificaat te overleggen.

Vergoeding: Volledig tot bovengenoemd maximum. Voorwaarden: De cursus dient georganiseerd te worden door een thuiszorgorganisatie. De cursus dient als doel te hebben het beter leren omgaan met de aandoening. De verzekerde die de cursus volgt, dient hartproblemen te hebben. Verzekerde dient een bewijs van aanmelding en betaling te overleggen. 4.3.7 Reanimatie. Vergoeding: Volledig tot bovengenoemd maximum.

4.3.2 Babymassage. Vergoeding: Volledig tot bovengenoemd maximum. Voorwaarden: De cursus dient gegeven te worden door een thuiszorgorganisatie. Verzekerde dient een bewijs van betaling te overleggen.

Voorwaarden: De cursus dient te worden gegeven volgens de richtlijnen van de Nederlandse Reanimatieraad. Verzekerde dient een bewijs van betaling en een certificaat te overleggen. Toelichting: Vergoeding betreft de basiscursus Reanimeren.

blad 13

en cholesterol. 4.3.8 Reumatoïde artritis, artrose of de ziekte van Bechterew. Vergoeding: Volledig tot bovengenoemd maximum. Voorwaarden: De cursus dient georganiseerd te worden door de Reumapatiëntenbond of een thuiszorgorganisatie. De cursus dient als doel te hebben het beter leren omgaan met de aandoening. De verzekerde die de cursus volgt, dient reumatoïde artritis, artrose of de ziekte van Bechterew. te hebben. Verzekerde dient een bewijs van aanmelding en betaling te overleggen.

Vergoeding: Volledig. Voorwaarden: Onderzoeken dienen te worden uitgevoerd door de huisarts of door Meditel. 4.4.2 Kosten van preventieve vaccinaties voor griep, hepatitis-B en meningokokken. Vergoeding: Volledig. Voorwaarden: Vaccinaties worden toegediend door huisarts of Meditel.

4.3.9 ‘Vrij van Alcohol’. Vergoeding: 75% tot bovengenoemd maximum.

Toelichting: Meer informatie kunt u vinden op www.meditel.nl. 4.5 Stoppen met roken

Voorwaarden: De training dient gevolgd te worden bij Stichting De Helderheid. Verzekerde dient een bewijs van aanmelding en betaling te overleggen. Toelichting: Meer informatie vindt u op www.helderheid.nl. Telefoonnummer: (030) 272 24 44. 4.3.10 Zelfmanagement lymfoedeem. Vergoeding: Volledig tot bovengenoemd maximum. Voorwaarden: De cursus dient georganiseerd te worden door een docent die de opleiding tot docent zelfmanagement bij lymfoedeem bij de Stichting Lymfologie Centrum Nederland (SLCN) heeft gevolgd. De cursus dient als doel te hebben het beter leren omgaan met de aandoening. De verzekerde die de cursus volgt, dient lymfoedeem te hebben Verzekerde dient een bewijs van aanmelding en betaling te overleggen. Toelichting: Voor een lijst van docenten zie www.slcn.nl. 4.3.11 Zwangerschapscursus, zwangerschapsgym of zwangerschapsyoga. Vergoeding: Volledig tot bovengenoemd maximum. Voorwaarden: De cursus dient te worden gegeven door een thuiszorgorganisatie of een patiëntenvereniging die is aangesloten bij een landelijk of regionaal patiënten en consumenten platform. Verzekerde dient een bewijs van betaling te overleggen.

Vergoeding: 75% tot maximaal € 100,- per verzekerde eenmaal per 36 maanden. Voorwaarden: Er dient gebruik gemaakt te worden van de methode ‘Alan Carr’ of ‘Prostop’. 5 Uitsluitingen Geen vergoeding wordt verleend voor: 5.1 Na-u-clausule de kosten die gedekt zijn onder een andere (speciale) verzekering, al dan niet van oudere datum, of onder een andere verzekering gedekt zouden zijn indien onderhavige verzekering niet zou hebben bestaan; 5.2 Samenloop zover door de verzekeringnemer of de verzekerde aanspraak op vergoeding van de verzekerde kosten of op verstrekking van verpleging of behandeling kan worden gemaakt krachtens: - een wettelijk geregelde verzekering; - regeling van overheidswege; - enigerlei subsidieregeling; - of een andere overeenkomst. In een dergelijk geval is deze verzekering pas in de laatste plaats geldig en zullen alleen de kosten voor vergoeding in aanmerking komen die het bedrag te boven gaan waarop de verzekeringnemer of de verzekerde elders aanspraak zou kunnen doen gelden; 5.3 AWBZ verstrekkingen krachtens de AWBZ waarop verzekerden op grond van die wet geen recht hebben. Tenzij uitdrukkelijk anders is overeengekomen hebben niet-ingezetenen geen recht op vergoeding van kosten welke voor Nederlands ingezetenen voor rekening van de AWBZ zouden komen;

4.4 Preventieve geneeskunde

5.4 Eigen bijdrage AWBZ eigen bijdragen krachtens de AWBZ en eigen bijdragen bij bevolkingsonderzoeken;

4.4.1 Preventieve onderzoeken naar hart- en bloedvaten

5.5 Niet nagekomen afspraak

model 02F E26 062 090

blad 14

declaraties als gevolg van niet nagekomen afspraken; 7 Algemeen 5.6 Preventieve geneeskunde de kosten van keuringen en het afgeven van attesten, uitgezonderd het bepaalde in artikel 4.4; 5.7 Preventieve onderzoeken voor behandelingen en onderzoeken die in strijd zijn met de Wet op Bevolkingsonderzoeken; 5.8 Celtherapie de kosten van celtherapie; 5.9 Fitness de kosten van fysiofitness en medische fitness, al dan niet onder begeleiding van een fysiotherapeut; 5.10 Dekking de kosten welke zijn gemaakt in de periode dat deze verzekering niet van kracht was, waarbij de datum van behandeling of verstrekking bepalend is; 5.11 Molest kosten welke zijn veroorzaakt door of ontstaan uit gewapend conflict, burgeroorlog, opstand, binnenlandse onlusten, oproer en muiterij, zoals bepaald in artikel 64 van de Wet toezicht schadeverzekeringsbedrijf; -indien de schade is veroorzaakt door terrorisme is de dekking gelimiteerd tot het bedrag van de uitkering die de zorgverzekeraar binnen de aanspraak op schadevergoeding ontvangt van de NHT (Nederlandse Herverzekeringsmaatschappij voor Terrorismeschade) zie clausule terrorismedekking; 5.12 Atoomkernreacties kosten welke zijn veroorzaakt door of verband houden met atoomkernreactie, onverschillig hoe deze is ontstaan. 5.12.1 De uitsluiting onder 5.12 geldt niet met betrekking tot schade veroorzaakt door radioactieve nucliden, die zich buiten een kerninstallatie bevinden en gebruikt worden of bestemd zijn om gebruikt te worden voor industriële, commerciële, landbouwkundige, medische, wetenschappelijke of beveiligingsdoeleinden, mits er een door de rijksoverheid afgegeven vergunning van kracht is voor vervaardiging, gebruik, opslag en het zich ontdoen van radioactieve stoffen. Onder 'kerninstallatie' wordt verstaan een kerninstallatie in de zin van de Wet Aansprakelijkheid Kernongevallen (Staatsblad 1979, 225). 5.12.2 Voor zover krachtens de Nederlandse of buitenlandse wet een derde voor de geleden schade aansprakelijk is, vindt 5.12.1 geen toepassing. 6 Diensten Managed Care De verzekerde kan voor zorgbemiddeling terecht bij de ervaren verpleegkundigen van de afdeling Managed Care. Zorgbemiddeling houdt in dat zij actief op zoek gaan om binnen redelijke termijn kwalitatief goede zorg voor de verzekerde te vinden. Verder kan verzekerde terecht voor onder meer: wachtlijstbemiddeling (snellere behandeling in een ander ziekenhuis, eventueel in het buitenland of in een ZBC), het regelen van hulpmiddelen en algemene informatie over gezondheid, ziekte en preventie. De afdeling Managed Care is te bereiken tijdens kantooruren op het telefoonnummer (033) 464 28 81 en via [email protected].

7.1 Bedenktijd De verzekeringnemer heeft het recht de overeenkomst zonder opgave van redenen te ontbinden in de volgende twee gevallen: - Binnen 14 dagen nadat de overeenkomst tot stand is gekomen. - Als de overeenkomst later tot stand komt, binnen 14 dagen nadat de eerste polis is ontvangen. Hierdoor wordt de overeenkomst geacht niet te zijn afgesloten. 7.2 Grondslag van de verzekering Aan deze overeenkomst liggen ten grondslag de in het aanvraagformulier en voor zover van toepassing de gezondheidsverklaring verstrekte opgaven en inlichtingen door de verzekeringnemer aan de zorgverzekeraar, alsmede - indien medische keuring heeft plaatsgevonden - de bij die keuring door verzekeringnemer en/of verzekerde verstrekte gegevens. Verzekeringnemer en/of verzekerde is verplicht de gestelde vragen in voornoemde opgaven en verklaringen zo volledig mogelijk te beantwoorden. Dit geldt ook voor feiten en omstandigheden die betrekking hebben op een bij het sluiten van deze verzekering bekende derde, wiens belangen worden meeverzekerd en die de leeftijd van 16 jaar heeft bereikt. Feiten en omstandigheden die verzekeringnemer en/of verzekerde kent of behoort te kennen nadat verzekeringnemer deze aanvraag heeft ingezonden, maar voordat de zorgverzekeraar heeft bericht over zijn definitieve beslissing het door u ter verzekering aangeboden risico al dan niet te verzekeren, dient verzekeringnemer en/of verzekerde alsnog aan de zorgverzekeraar mede te delen indien deze vallen onder de vraagstelling in voornoemde opgaven en verklaringen. Indien verzekeringnemer en/of verzekerde niet of niet volledig aan zijn mededelingsplicht heeft voldaan, kan zulks ertoe leiden dat het recht op uitkering wordt beperkt of zelfs vervalt. Indien verzekeringnemer en/of verzekerde met opzet tot misleiden van de zorgverzekeraar heeft gehandeld of deze bij kennis omtrent de ware stand van zaken de verzekering nimmer zou hebben gesloten, heeft de zorgverzekeraar tevens het recht de verzekering op te zeggen. 7.3 Begin en einde van de vergoeding Indien op grond van de eerdere bepalingen in deze voorwaarden recht bestaat op vergoeding van gemaakte kosten, geldt dat slechts voor zover de zorg is genoten tijdens de periode waarin deze verzekering van kracht is. 7.4 Privacyreglement De bij de aanvraag of wijziging van een verzekering verstrekte persoonsgegevens worden door de zorgverzekeraar verwerkt ten behoeve van het aangaan en uitvoeren van verzekeringsovereenkomsten en/of financiële diensten en het beheren van daaruit voortvloeiende relaties, met inbegrip van de voorkoming en bestrijding van fraude en het uitvoeren van activiteiten gericht op de vergroting van het klantenbestand. De zorgverzekeraar behoudt zich tevens het recht voor de

blad 15

persoonsgegevens aan derden te verstrekken in het kader van de uitvoering van de zorgverzekering. Op deze verwerking van persoonsgegevens is de gedragscode “Verwerking Persoonsgegevens Financiële Instellingen’ en het addendum Zorgverzekeraars van toepassing. In deze gedragscode worden rechten en plichten van partijen bij de gegevensverwerking weergegeven. De volledige tekst van de gedragscode kunt u opvragen bij het informatiecentrum van het Verbond van Verzekeraars, Postbus 93450, 2509 AL Den Haag, telefoon: (070) 333 87 77, www.verzekeraars.nl. 7.5 Machtiging Een door de zorgverzekeraar afgegeven machtiging geldt niet langer dan de looptijd van de verzekering en is afgegeven onder voorbehoud van wijziging in wet en regelgeving. 7.6 Kennisgeving Kennisgevingen aan de verzekeringnemer, gericht aan het laatst bekende adres of aan het adres van degene door wiens bemiddeling de verzekering loopt, worden geacht de verzekeringnemer te hebben bereikt. 7.7 Aanvullende verzekering kinderen. De verzekerde die de leeftijd van 18 jaar nog niet heeft bereikt, is slechts aanvullend verzekerd indien en voor zover minimaal één van de ouders van verzekerde aanvullend bij de zorgverzekeraar verzekerd is. De verzekerde jonger dan 18 jaar is verzekerd op dezelfde aanvullende verzekering als de aanvullende verzekering van de ouder met de hoogste dekking. Bij wijziging van de aanvullende verzekering van de ouders, wijzigt de aanvullende verzekering van de verzekerde jonger dan 18 jaar automatisch mee. 7.8 Materiële controle Materiële controle zal worden verricht overeenkomstig hetgeen daarover voor de zorgverzekering is bepaald bij of krachtens de Zorgverzekeringswet. 7.9 DBC Voor de vaststelling van de vergoeding wordt de DBC toegerekend aan het jaar waarin deze is geopend. 8 Premie 8.1 Premie verschuldigd Krachtens deze zorgverzekering is de verzekeringnemer premie verschuldigd. 8.2 Leeftijdsbepaling Geen premie is verschuldigd voor de verzekerde tot de eerste dag van de kalendermaand volgende op de kalendermaand waarin hij de leeftijd van 18 jaar heeft bereikt. 8.3 Premierestitutie Behalve bij opzegging door de zorgverzekeraar wegens het opzettelijk misleiden van de zorgverzekeraar, wordt bij tussentijdse opzegging de lopende premie naar billijkheid verminderd. 9 Premiebetaling en onderbreking van de dekking 9.1 Premiebetaling model 02F E26 062 090

De verzekeringnemer is verplicht de premie alsmede de bijdragen die voortvloeien uit (buitenlandse) wettelijke regelingen of bepalingen, op de overeengekomen wijze, dat wil zeggen per maand, kwartaal, halfjaar of jaar, bij vooruitbetaling te voldoen. Bij wijziging van de verzekering in de loop van een maand is de zorgverzekeraar gerechtigd de premie te (her)berekenen c.q. te restitueren. Het is verzekeringnemer niet toegestaan om de te betalen premie te verrekenen met een van de zorgverzekeraar te vorderen vergoeding. 9.2 Onderbreking van de dekking Indien de verzekeringnemer de verschuldigde premie niet binnen de in de schriftelijke aanmaning genoemde termijn betaalt of weigert te betalen, wordt geen dekking verleend ten aanzien van behandelingen en/of voorzieningen die hebben plaatsgevonden na de in de schriftelijke aanmaning genoemde termijn. Een ingebrekestelling door de zorgverzekeraar is niet vereist. De verzekeringnemer dient het verschuldigde, eventueel verhoogd met aan de inning en invordering verbonden kosten en rente, alsnog te betalen. De dekking gaat weer in op de dag na die waarop het verschuldigde door de zorgverzekeraar is ontvangen en als zodanig is geaccepteerd. Gedurende de dekkingsonderbreking is de zorgverzekeraar bevoegd de verzekering zonder inachtneming van een opzeggingstermijn op een door haar te bepalen tijdstip te beëindigen. 9.3 Onderbreking van de dekking bij detentie De verzekering wordt onderbroken gedurende de periode dat een verzekerde gedetineerd is. Zodra de detentie eindigt, herleven de rechten en plichten weer. 10 Verplichtingen van de verzekeringnemer/ verzekerde 10.1 Schademeldingsplicht Zodra verzekeringnemer of de tot uitkering gerechtigde op de hoogte is of behoort te zijn van een gebeurtenis die voor de zorgverzekeraar tot een uitkeringsplicht kan leiden, is hij verplicht die gebeurtenis zo spoedig als redelijkerwijs mogelijk is aan de zorgverzekeraar te melden. 10.2 Schade-informatieplicht Verzekeringnemer en de tot uitkering gerechtigde zijn verplicht binnen redelijke termijn aan de zorgverzekeraar alle inlichtingen en bescheiden te verschaffen die voor zorgverzekeraar van belang zijn om zijn uitkeringsplicht te beoordelen. 10.3 Medewerkingsplicht Verzekeringnemer en de tot uitkering gerechtigde zijn verplicht hun volle medewerking te verlenen en alles na te laten wat de belangen van de zorgverzekeraar zou kunnen benadelen. 10.4 Originele nota’s De verzekeringnemer/verzekerde dient de originele nota’s binnen 3 jaren gerekend vanaf de behandeldatum, bij de zorgverzekeraar in te dienen. Deze nota's moeten op zodanige wijze zijn gespecificeerd dat zonder verdere navraag eruit kan worden opgemaakt tot welke vergoeding de zorgverzekeraar is gehouden. Computernota's dienen door de zorgverlener gewaarmerkt te zijn.

blad 16

10.5 Belangen van de zorgverzekeraar Aan deze verzekering kunnen geen rechten worden ontleend indien verzekeringnemer of de tot uitkering gerechtigde een of meer van bovenstaande polisverplichtingen niet is nagekomen en daardoor de belangen van zorgverzekeraar heeft benadeeld. Elk recht op uitkering komt te vervallen, indien verzekeringnemer of de tot uitkering gerechtigde de hiervoor genoemde verplichtingen niet is nagekomen met de opzet de zorgverzekeraar te misleiden.

de derde optreedt - daaronder begrepen de zorgverzekeraar van de derde - een regeling te treffen met betrekking tot de door hem geleden schade, contact op te nemen met de zorgverzekeraar. In geen geval mag de verzekerde zonder schriftelijke toestemming van de zorgverzekeraar met die derde of degene die voor of namens die derde optreedt, enigerlei regeling treffen, waaronder mede begrepen het verlenen van kwijting, waardoor de zorgverzekeraar in zijn rechten zou worden benadeeld.

11 Declaraties en onderbreking van de dekking 11.1 Rechtstreeks betaalde declaraties De zorgverzekeraar heeft het recht om declaraties van zorgverleners, die bij de zorgverzekeraar zijn ingediend door de zorgverlener, rechtstreeks te voldoen aan de zorgverlener. Verzekeringnemer heeft recht op een specificatie van de betaalde bedragen door middel van een uitkeringsbrief. 11.2 Verschuldigde bedragen De in artikel 11.1 genoemde declaratie zal door de zorgverzekeraar volledig aan de zorgverlener betaald worden, ook al komt de declaratie niet volledig voor vergoeding in aanmerking, door bijvoorbeeld een openstaand eigen risico of een beperkte vergoedingsregeling. Verzekeringnemer dient het eigen risico of vergoeding(en), voor zover deze boven de beperkte vergoedingsregeling uitkomen, te voldoen aan de zorgverzekeraar. 11.3 Vordering in het algemeen De in artikel 11.2 omschreven bedragen zijn verschuldigd zodra verzekeringnemer hiervan bericht heeft ontvangen. De verzekeringnemer dient de verschuldigde bedragen aan de zorgverzekeraar, binnen de genoemde termijn, te voldoen. Het is verzekeringnemer niet toegestaan om de verschuldigde bedragen te verrekenen met een van de zorgverzekeraar te vorderen vergoeding. 11.4 Onderbreking van de dekking Indien verzekeringnemer het verschuldigde niet binnen de genoemde termijn betaalt, volgt nog een aanmaning. Indien de verzekeringnemer het verschuldigde niet binnen de in de schriftelijke aanmaning genoemde termijn betaalt of weigert te betalen, wordt geen dekking verleend ten aanzien van behandelingen en/of voorzieningen die hebben plaatsgevonden na de in de schriftelijke aanmaning genoemde termijn. Een ingebrekestelling door de zorgverzekeraar is niet vereist. De verzekeringnemer dient het verschuldigde, eventueel verhoogd met aan de inning en invordering verbonden kosten en rente, alsnog te betalen. De dekking gaat weer in op de dag na die waarop het verschuldigde door de zorgverzekeraar is ontvangen en als zodanig is geaccepteerd. Gedurende de dekkingsonderbreking is de zorgverzekeraar bevoegd de verzekering zonder inachtneming van een opzeggingstermijn op een door haar te bepalen tijdstip te beëindigen. 12 Regres De verzekeringnemer en/of verzekerde is verplicht: a. de zorgverzekeraar inlichtingen te verschaffen en medewerking te verlenen bij het zoeken van verhaal op een aansprakelijke derde; b. alvorens met een derde, of degene die voor of namens

Indien de verzekeringnemer en/of verzekerde geheel of gedeeltelijk niet voldoet aan het in dit artikel bepaalde, is hij tegenover de zorgverzekeraar gehouden tot vergoeding van de daardoor aan de kant van de zorgverzekeraar geleden schade. 13 Fraude 13.1 Definitie Fraude is het opzettelijk onder valse voorwendselen of op oneigenlijke grond en/of wijze verkrijgen van vergoeding en/of verstrekking van de zorgverzekeraar. Tevens omvat fraude het met opzet misleiden van de zorgverzekeraar met als doel het afsluiten van een verzekeringovereenkomst die de zorgverzekeraar bij juiste kennis van zaken niet of onder andere voorwaarden zou hebben gesloten. 13.2 Vervallen rechten Elk uit deze verzekering voortvloeiend recht op vergoeding vervalt indien de verzekeringnemer en/of verzekerde en/of een bij de vergoeding belanghebbende een verkeerde voorstelling van zaken heeft gegeven of een onware opgave heeft gedaan met betrekking van een ingediende vordering of feiten heeft verzwegen die voor de zorgverzekeraar bij de beoordeling van de ingediende vordering van belang kunnen zijn. In een dergelijk geval vervalt elk recht op vergoeding en/of verstrekking ten aanzien van de gehele vordering, ook voor hetgeen waarover geen onware opgave is gedaan en/of geen verkeerde voorstelling van zaken is gegeven. 13.3 Aangifte Als er sprake is van fraude als bedoeld in artikel 13.1, kan dit tot gevolg hebben dat de zorgverzekeraar aangifte doet bij de politie. 13.4 Einde overeenkomst De zorgverzekeraar heeft het recht de overeenkomst, in geval van fraude, te beëindigen. 13.5 Registratie fraude De zorgverzekeraar kan fraude registreren in de tussen verzekeraars erkende signaleringssystemen. 13.6 Vordering Als er sprake is van fraude, als bedoeld in artikel 13.1, heeft de zorgverzekeraar het recht tot terugvordering van de uitgekeerde vergoeding en gemaakte kosten. 13.7 Fraudeonderzoek Fraudeonderzoek zal worden verricht overeenkomstig hetgeen daarover voor de zorgverzekering is bepaald bij of krachtens de Zorgverzekeringswet.

blad 17

14 Kennisgeving relevante gebeurtenissen 14.1 Kennisgeving De verzekeringnemer is verplicht binnen 30 dagen aan de zorgverzekeraar kennis te geven van alle gebeurtenissen die voor een juiste uitvoering van de verzekering van betekenis kunnen zijn, zoals verhuizing, echtscheiding, geboorte, overlijden, e.d. 14.2 Bereiken van de 18-jarige leeftijd door een verzekerde De zorgverzekeraar benadert de verzekerde dan wel zijn of haar verzekeringnemer tenminste 6 weken voor de eerste van de maand volgend op de kalendermaand waarin de verzekerde de leeftijd van 18 jaar bereikt met de vraag voor welke aanvullende verzekering wordt gekozen in relatie tot de vanaf dat moment verschuldigde premie. Als de verzekeringnemer dan wel de verzekerde zijn keuze niet schriftelijk aan de zorgverzekeraar kenbaar maakt binnen de in de mededeling genoemde termijn wordt een premie berekend, overeenkomend met de bestaande aanvullende verzekering.

dat verzekeringnemer fraude heeft gepleegd, als bedoeld in artikel 13.1, of de mededelingsplicht bij het aangaan van de verzekering niet is nagekomen en verzekeringnemer en/of verzekerde daarbij heeft gehandeld met de opzet de zorgverzekeraar te misleiden dan wel de zorgverzekeraar de verzekering bij kennis van de ware stand van zaken niet zou hebben gesloten. De verzekering eindigt op de in de opzeggingsbrief genoemde datum. 16.3.2 Opzeggen kan op de volgende manieren: - de verzekeringnemer zegt uiterlijk 31 december schriftelijk op; - de verzekeringnemer maakt gebruik van de overstapservice. Als de verzekeringnemer uiterlijk op 31 december een aanvullende verzekering sluit voor het daaropvolgende jaar, zegt de nieuwe zorgverzekeraar de oude aanvullende verzekering op. Indien de verzekeringnemer niet wenst dat de nieuwe verzekeraar namens de verzekeringnemer de oude verzekering beëindigt dient verzekeringnemer dat aan te geven op het aanvraagformulier van de nieuwe verzekering.

15 Herziening van premie of voorwaarden 15.1 Herziening De zorgverzekeraar heeft het recht de voorwaarden van verzekering en de premies van de bij hem lopende zorgpolissen en-bloc dan wel groepsgewijs te herzien. Een dergelijke herziening geschiedt voor iedere verzekering op een door de zorgverzekeraar vast te stellen datum. De zorgverzekeraar doet van de voorgenomen herziening schriftelijk mededeling. 15.2 Verstrijken termijn beëindigen overeenkomst Heeft de zorgverzekeraar binnen 30 dagen na de in het eerste lid genoemde datum geen schriftelijke mededeling van de verzekeringnemer ontvangen dan wordt de verzekering voortgezet op de nieuwe voorwaarden en/of tegen de nieuwe premie. 16 Duur van de verzekering 16.1 Begin van de verzekering De verzekering gaat in op de datum dat de zorgverzekeraar het verzoek daartoe alsmede de aanduiding van de variant waarvoor verzekerde kiest, heeft ontvangen, mits geaccepteerd. De ingangsdatum wordt op het polisblad vermeld. 16.2 Looptijd Vanaf 1 januari voor onbepaalde tijd, met jaarlijks de mogelijkheid om de verzekering op te zeggen. 16.3 Einde van de verzekering 16.3.1 Nadrukkelijk wordt bepaald, dat de zorgverzekeraar niet het recht heeft de verzekering te beëindigen, behoudens schriftelijke opzegging door de zorgverzekeraar in navolgende gevallen: 16.3.1.1 Indien verzekeringnemer de verschuldigde premie of de verschuldigde bedragen als bedoeld in artikel 9.1, niet tijdig betaalt of weigert te betalen, heeft de zorgverzekeraar het recht de verzekering, met inachtneming van de procedure als bedoeld in artikel 9.2 onderbreking van de dekking, te beëindigen; 16.3.1.2 Indien binnen twee maanden na de ontdekking model 02F E26 062 090

16.3.2.1 Indien de verzekeringnemer de zorgverzekering niet opzegt, vindt stilzwijgend verlenging plaats voor de duur van één kalenderjaar. 16.3.2.2 Indien de verzekeringnemer niet met een herziening als bedoeld in artikel 15.1 akkoord gaat. Verzekeringnemer dient de verzekering binnen één maand na ontvangst van de schriftelijke mededeling als bedoeld in artikel 15.1 van zorgverzekeraar op te zeggen. De verzekering eindigt op de dag waarop de wijziging volgens de schriftelijke mededeling van zorgverzekeraar ingaat. De premie over de niet verstreken periode wordt dan teruggegeven. De mogelijkheid tot opzegging van de verzekering door verzekeringnemer of verzekerde geldt niet indien: - de wijziging van de premie en/of voorwaarden voortvloeit uit wettelijke regelingen en bepalingen; - de wijziging van de premie voortvloeit uit het bereiken van een leeftijdsgrens door de verzekerde wiens leeftijd bepalend is voor de premie; - de wijziging een verlaging van de premie bij gelijkblijvende dekking inhoudt; - de wijziging een uitbreiding van de dekking bij gelijkblijvende premie inhoudt; 16.3.2.3 Indien binnen twee maanden nadat de zorgverzekeraar tegenover verzekeringnemer een beroep op de niet nakoming van de mededelingsplicht bij het aangaan van de verzekering heeft gedaan. De verzekering eindigt op de datum die in de opzeggingsbrief is vermeld of bij gebreke daarvan op de datum van dagtekening van de opzeggingsbrief; 16.3.2.4 Indien de bij de zorgverzekeraar afgesloten zorgverzekering eindigt, kan verzekeringnemer de aanvullende verzekering eveneens laten eindigen. In dit geval eindigt de aanvullende verzekering gelijktijdig met de zorgverzekering. Opzegging van de aanvullende verzekering dient schriftelijk te geschieden en is mogelijk tot uiterlijk de datum waarop de zorgverzekering eindigt. 16.3.3 De verzekering eindigt in navolgende gevallen: 16.3.3.1 De verzekering eindigt de volgende dag ingeval van overlijden van de verzekerde. De zorgverzekeraar dient binnen twee maanden na de datum van overlijden hiervan in kennis gesteld te worden;

blad 18

16.3.3.2 De verzekering eindigt (tenzij na schriftelijke overeenkomst met de zorgverzekeraar anders is overeen gekomen) voor elke verzekerde op het tijdstip waarop deze niet meer verzekerd is op basis van de AWBZ of militair in werkelijke dienst wordt. 17 Toepasselijk recht en klachten 17.1 Toepasselijk recht Op deze overeenkomst is Nederlands recht van toepassing. 17.2 Klachten 17.2.1 Intern klachtenbureau Indien een verzekeringnemer en/of een verzekerde het niet eens is met een door de zorgverzekeraar, in het kader van de uitvoering van deze overeenkomst genomen beslissing, kan hij de zorgverzekeraar verzoeken deze beslissing te heroverwegen. Een dergelijk verzoek dient te worden gericht aan de afdeling Cliëntenservice, telefoonnummer (033) 464 25 55 of [email protected]. 17.2.2 Stichting Klachten en Geschillen zorgverzekeringen Wanneer het oordeel van de maatschappij voor de verzekeringnemer en/of verzekerde niet bevredigend is, kan deze zich wenden tot de Stichting Klachten en Geschillen zorgverzekeringen, Postbus 291, 3700 AG Zeist. Telefoon: (030) 698 83 60. 17.2.3 De rechter Wanneer verzekeringnemer en/of verzekerde geen gebruik wil maken van de klachtenbehandelingsmogelijkheden, of de behandeling of uitkomst niet bevredigend vindt, kan hij het geschil voorleggen aan de bevoegde rechter. 18 Bepalingen in verband met collectiviteit De bepalingen in artikel 18 gelden alleen voor polissen die zijn afgesloten binnen een collectief contract. 18.1 Uitdiensttreding Als een verzekerde een functie elders aanvaardt, wordt de verzekering zonder selectie voortgezet tegen een gelijkwaardige individuele aanvullende verzekering. De uitdiensttreding dient voor de datum van beëindiging van het oude dienstverband te worden gemeld bij de zorgverzekeraar. Bijzondere afspraken die uitsluitend gelden voor het collectief worden op de individuele aanvullende verzekering niet voortgezet. Bij het beëindigen van de polis vervallen tevens alle kortingsrechten en overige afspraken van het collectieve deel. 18.2 Nieuwe collectieve verzekering De verzekeringnemer heeft het recht de verzekering tussentijds op te zeggen, met ingang van de eerste dag van de maand volgend op de dag van beëindiging van het oude dienstverband in verband met het aangaan van een nieuw dienstverband, indien de reden van opzegging betreft een overstap van de ene collectieve verzekering in verband met het dienstverband naar de andere collectieve verzekering in verband met het dienstverband. De verzekeringnemer kan de oude verzekering opzeggen tot 30 dagen nadat het nieuwe dienstverband is ingegaan.

Zowel de opzegging als de inschrijving hebben geen terugwerkende kracht, en gaan beiden in per de eerste van dezelfde kalendermaand. 18.3 Afbreuk collectief karakter De zorgverzekeraar behoudt zich het recht voor, als aan het collectieve karakter van het contract in aanzienlijke mate afbreuk wordt gedaan, het contract tussentijds te beëindigen met inachtneming van een opzegtermijn van een maand. Clausule terrorismedekking Op deze verzekering is schade door terrorisme gedekt bij de Nederlandse Herverzekeringsmaatschappij voor Terrorismeschade N.V. (NHT). De tekst van de clausule terrorismedekking is op verzoek bij de zorgverzekeraar opvraagbaar. Belangrijke informatie: De Amersfoortse Verzekeringen: www.amersfoortse.nl Afdeling Acceptatie Telefoon: (033) 464 20 61. Email: [email protected] Afdeling Claimbehandeling Telefoon: (033) 464 28 84. Email: [email protected] Managed Care Telefoon: (033) 464 28 81. Email: [email protected]

Aanvulling Optimaal 2011

Polisvoorwaarden

Inhoud van de polis

4 Omvang van de dekking Preventie

1 Begripsomschrijvingen

Beweegprogramma’s Lidmaatschap patiëntenvereniging Mindfulness Obesitasbehandeling Preventieve cursussen Preventieve geneeskunde Sportmedisch onderzoek en blessureconsulten Stoppen met roken

2 Prestatiewijze en dekking 3 Omvang van de dekking Acnebehandeling Allergeenvrije hoezen Alternatieve geneeswijzen Automatische Externe Defibrillator pads Begeleiding en nazorg bij kanker Besnijdenis Bevalling en kraamzorg Bewakingsapparatuur ter voorkoming van wiegendood Brillen of contactlenzen Buitenland Camouflagetherapie Dieetadvisering Dyslexiezorg Eczeembehandeling Eerstelijns psychologische zorg Epilatie Ergotherapie Farmaceutische zorg (genees- en anticonceptiemiddelen) Fysiotherapie en oefentherapie GeboorteTENS Halskraag Herstellingsoord en hospice Hulpmiddelen Kinderopvang bij opname ouders Kraampakket Kuurreizen Lactatiekunde Laserbehandeling of lensimplantatie Logeerhuis bij opname Loophulpmiddelen Lymfedrainage (oedeemtherapie) Mantelzorg Orthodontie Orthoptie Overgangsconsulent Pedicure Plakstrips voor mammaprothese Plastische chirurgie Plaswekker Podotherapie/Podologie Rechtsbijstand Refertilisatie Reiskosten ziekenbezoek Second opinion Sterilisatie Steunzolen Stottertherapie Tandartskosten voor verzekerden tot 18 jaar Therapeutische kampen Wondverzorging Ziekenvervoer binnen Nederland

3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7

4.1 4.2 4.3 4.4 4.5 4.6 4.7 4.8

5 Uitsluitingen 6 Diensten Managed Care 7 Algemeen

3.8 3.9 3.10 3.11 3.12 3.13 3.14 3.15 3.16 3.17 3.18 3.19 3.20 3.21 3.22 3.23 3.24 3.25 3.26 3.27 3.28 3.29 3.30 3.31 3.32 3.33 3.34 3.35 3.36 3.37 3.38 3.39 3.40 3.41 3.42 3.43 3.44 3.45 3.46 3.47 3.48 3.49 3.50 3.51

8 Premie 9 Premiebetaling en onderbreking van de dekking 10 Verplichtingen van de verzekeringnemer/verzekerde 11 Declaraties en onderbreking van de dekking 12 Regres 13 Fraude 14 Kennisgeving relevante gebeurtenissen 15 Herziening van premie of voorwaarden 16 Duur van de verzekering 17 Toepasselijk recht en klachten 18 Bepalingen in verband met collectiviteit Clausule terrorismedekking Verzekeringsvoorwaarden 1 Begripsomschrijvingen 1.1 Alternatief genezer Een in Nederland gevestigde alternatief genezer, op een bepaald gebied algemeen erkend, als zodanig praktiserend en lid van een beroepsvereniging. 1.2 Apotheekhoudend huisarts Een arts, die is ingeschreven in het register van erkende huisartsen van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot Bevordering der Geneeskunst, op grond van artikel 6 van de Wet op de Geneesmiddelenvoorziening bevoegd is tot uitoefening van de artsenijbereidkunst en een erkenning heeft als apotheekhouder. 1.3 Apotheker Een erkende apotheker die voldoet aan de eisen zoals omschreven in de Wet BIG en als zodanig staat ingeschreven in het register der apothekers. 1.4 AWBZ Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten.

blad 2

1.5 Basisarts Een basisarts, die als zodanig geregistreerd staat conform de voorwaarden als bedoeld in artikel 3 van de Wet BIG. 1.6 Bedrijfsarts Een arts die is ingeschreven als bedrijfsarts in het door de Sociaal-Geneeskundigen Registratie Commissie (SGRC) ingesteld register van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst en optreedt namens de werkgever of de Arbodienst, waarbij de werkgever is aangesloten. 1.7 Bekkentherapeut Een fysiotherapeut, die als zodanig geregistreerd staat conform de voorwaarden als bedoeld in artikel 3 van de Wet BIG en die tevens als bekkentherapeut geregistreerd staat in het Register Verbijzonderde Fysiotherapeuten van het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapeuten. 1.8 Care for Women Care for Women, Postbus 137, 3800 AC Amersfoort. www.careforwomen.nl. 1.9 Dagbehandeling Opname korter dan 24 uur in een instelling die conform de bij wet gestelde regels is toegelaten. 1.10 Diagnosebehandelingcombinatie (DBC) Een DBC beschrijft door middel van een DBCprestatiecode, door de NZa vastgesteld, het afgesloten en gevalideerde traject van medisch-specialistische zorg. Dit omvat de zorgvraag, het zorgtype, de diagnose en de behandeling. Het DBC-traject vangt aan op het moment dat de verzekerde zich meldt met zijn zorgvraag en wordt afgesloten aan het eind van de behandeling, dan wel na 365 dagen. 1.11 Diëtist Een diëtist, die voldoet aan de eisen als vermeld in het Besluit “diëtist, ergotherapeut, logopedist, mondhygiënist, oefentherapeut, orthoptist en podotherapeut” (Stb.1997.523). 1.12 Eerstelijnspsycholoog Een gezondheidszorgpsycholoog, die geregistreerd staat conform de voorwaarden als bedoeld in artikel 3 van de Wet BIG, en die voldoet aan de opleidings- en kwaliteitseisen zoals opgenomen in de Kwalificatieregeling Eerstelijnspsychologen van het Nederlands Instituut van Psychologen (NIP). 1.13 Ergotherapeut Een ergotherapeut, die voldoet aan de eisen als vermeld in het zogenoemde Besluit “diëtist, ergotherapeut, logopedist, mondhygiënist, oefentherapeut, orthoptist en podotherapeut”. (Stb.1997.523) 1.14 EU– en EER–staat Hieronder worden behalve Nederland de volgende landen binnen de Europese Unie verstaan: België, Bulgarije, Cyprus (Grieks), Denemarken, Duitsland, Estland, Finland, Frankrijk, Griekenland, Hongarije, Ierland, Italië, Letland, Litouwen, Luxemburg, Malta, Oostenrijk, Polen, Portugal, Roemenië, Slovenië, Slowakije, Spanje, Tsjechië, Verenigd Koninkrijk en Zweden. Op grond van verdragsbepalingen is Zwitserland hiermee gelijkgesteld. De EER–landen (staten die partij zijn bij de Overeenkomst betreffende de Europese Economische Ruimte) zijn Liechtenstein, Noorwegen en IJsland. 1.15 Farmaceutische zorg De aflevering van de bij of krachtens het Besluit Zorgverzekering aangewezen geneesmiddelen en dieetpreparaten, één en ander met inachtneming van het door de zorgverzekeraar vastgestelde reglement. 1.16 Fysiotherapeut

Een fysiotherapeut, die als zodanig geregistreerd staat conform de voorwaarden, als bedoeld in artikel 3 van de Wet BIG. Onder fysiotherapeut wordt tevens verstaan een heilgymnast-masseur als bedoeld in artikel 108 van de Wet BIG. 1.17 Gecontracteerde zorg Die zorg die de zorgaanbieder, op basis van een tussen de zorgverzekeraar en zorgaanbieder gesloten overeenkomst, mag verlenen dan wel voor vergoeding in aanmerking komt. 1.18 Geriatrisch fysiotherapeut Een fysiotherapeut die als zodanig geregistreerd staat conform de voorwaarden als bedoeld in artikel 3 van de Wet BIG en die tevens als geriatrisch fysiotherapeut is ingeschreven in het deelregister geriatrie fysiotherapie van het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF). 1.19 Gezondheidszorgpsycholoog Een gezondheidszorgpsycholoog, die geregistreerd staat conform de voorwaarden als bedoeld in artikel 3 van de Wet BIG. 1.20 Huisarts Een arts die is ingeschreven in het register van erkende huisartsen van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot Bevordering der Geneeskunst. 1.21 Huidtherapeut Een in Nederland gevestigde huidtherapeut die als zodanig geregistreerd staat conform de voorwaarden als bedoeld in artikel 34 van de Wet BIG en het daarop gebaseerde Besluit ”opleidingseisen en deskundigheidsgebied huidtherapeut”. 1.22 Hulpmiddelenzorg De voorziening in de behoefte aan bij ministeriële regeling aangewezen hulpmiddelen, als mede verbandmiddelen, met inachtneming van het door de zorgverzekeraar vastgestelde Reglement Hulpmiddelen inzake toestemmingsvereisten, gebruikstermijnen en volumevoorschriften. 1.23 Kinder- en jeugdpsycholoog Een psycholoog, die geregistreerd staat bij het Nederlands Instituut van Psychologen (NIP) als kinder- en jeugdpsycholoog en voldoet aan de opleidings- en kwaliteitseisen zoals gesteld door het NIP. 1.24 Kinderfysiotherapeut Een fysiotherapeut, die als zodanig geregistreerd staat conform de voorwaarden, als bedoeld in artikel 3 van de Wet BIG en die tevens is ingeschreven in het Register Verbijzonderde Fysiotherapeuten van het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapeuten. 1.25 Klinisch psycholoog Een gezondheidszorgpsycholoog die als zodanig geregistreerd staat conform de voorwaarden als bedoeld in artikel 14 van de Wet BIG. 1.26 Kraamcentrum Een instelling, conform bij wet gestelde regels als zodanig toegelaten, alsmede de door de zorgverzekeraar als zodanig erkende instelling. 1.27 Kraamhotel Een instelling waar de verzekerde kan bevallen en/of (een deel van) de kraamtijd kan doorbrengen. 1.28 Kraamzorg De zorg verleent door een aan het ziekenhuis, kraamcentrum, of kraamhotel verbonden kraamverzorgster of kraamverzorgende, die zowel moeder en kind en - voor zover van toepassing - de huishouding verzorgt. 1.29 Lactatiekundige Een in Nederland gevestigde lactatiekundige, die lid is van de Nederlandse Vereniging van Lactatiekundigen.

blad 3

1.30 Logopedist Een logopedist, die voldoet aan de eisen als vermeld in het zogenoemde Besluit “diëtist, ergotherapeut, logopedist, mondhygiënist, oefentherapeut, orthoptist en podotherapeut”. (Stb.1997.523) 1.31 Mantelzorger Een persoon die onbetaald en niet in het kader van een hulpverlenend beroep zorg verleent aan een hulpbehoevende in diens directe omgeving, waarbij de zorgverlening direct voortvloeit uit de sociale relatie. 1.32 Manueel therapeut Een fysiotherapeut, die als zodanig geregistreerd staat conform de voorwaarden als bedoeld in artikel 3 van de Wet BIG en die tevens als manueel therapeut geregistreerd staat in het Register Verbijzonderde Fysiotherapeuten van het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapeuten. 1.33 Marktconform tarief Het marktconforme tarief wordt vastgesteld aan de hand van het met zorgverleners en/of leveranciers gecontracteerde tarief vermeerderd met 10%. Voor nietgecontracteerde zorg wordt het gemiddelde tarief in de markt gehanteerd. 1.34 Medisch adviseur Een arts die ingeschreven is als arts Beleid en Advies in het door de Sociaal-Geneeskundigen Registratie Commissie (SGRC) ingesteld Profielregister of die ingeschreven is als arts Maatschappij en Gezondheid in het door de SGRC ingesteld Specialistenregister van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst (KNMG) en als zodanig werkzaam is bij een zorgverzekeraar. 1.35 Medisch-specialist Een arts, die is ingeschreven in het Specialistenregister van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot Bevordering der Geneeskunst. 1.36 Meditel Meditel B.V., Rietbaan 40-42, 2908 LP Capelle a/d IJssel. Telefoon (010) 284 66 77, fax (010) 284 66 78. 1.37 Mondhygiënist Een mondhygiënist, die voldoet aan de eisen als vermeld in het Besluit “diëtist, ergotherapeut, logopedist, mondhygiënist, oefentherapeut, orthoptist en podotherapeut” (Stb.1997.523) 1.38 NZa De Nederlandse Zorgautoriteit. 1.39 Oedeemtherapeut Een fysiotherapeut, die als zodanig geregistreerd staat conform de voorwaarden als bedoeld in artikel 3 van de Wet BIG en die tevens als oedeemtherapeut geregistreerd staat in het Register Verbijzonderde Fysiotherapeuten van het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapeuten. 1.40 Oefentherapeut Cesar/oefentherapeut Mensendieck Een oefentherapeut Cesar/oefentherapeut Mensendieck die voldoet aan de eisen als vermeld in het zogenoemde Besluit “diëtist, ergotherapeut, logopedist, mondhygiënist, oefentherapeut, orthoptist en podotherapeut” (Stb.1997.523). 1.41 Opname Opname van langer dan 24 uur in een ziekenhuis, indien en zolang op medische gronden verpleging, onderzoek en behandeling uitsluitend in een ziekenhuis kunnen worden geboden, terwijl onafgebroken behandeling door een medisch-specialist noodzakelijk moet zijn. 1.42 Optometrist Een in Nederland gevestigde optometrist die als zodanig model 04F E26 064 090

geregistreerd staat conform de voorwaarden, als bedoeld in artikel 34 van de Wet BIG. 1.43 Orthodontist Een tandarts-specialist, die is ingeschreven in het specialistenregister voor dentomaxillaire orthodontie van de Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Tandheelkunde. 1.44 Orthopedagoog-generalist Een orthopedagoog-generalist, die geregistreerd staat in het register NVO Orthopedagoog-generalist, en die voldoet aan de opleidings- en kwaliteitseisen zoals opgenomen in het register NVO Orthopedagooggeneralist. 1.45 Orthoptist Een orthoptist, die voldoet aan de eisen als vermeld in het Besluit “diëtist, ergotherapeut, logopedist, mondhygiënist, oefentherapeut, orthoptist en podotherapeut” (Stb.1997.523). 1.46 Pedicure Een pedicure die met de aantekening voor diabetes, reuma of risicovoet geregistreerd staat bij de Landelijke Organisatie voor de Voetverzorger/Pedicure (ProVoet) of voldoet aan de betreffende kwaliteitseisen van ProVoet. 1.47 Podoloog Een in Nederland gevestigde podoloog die lid is van de Stichting LOOP. 1.48 Podotherapeut Een podotherapeut, die voldoet aan de eisen als vermeld in het Besluit “diëtist, ergotherapeut, logopedist, mondhygiënist, oefentherapeut, orthoptist en podotherapeut” (Stb.1997.523). 1.49 Psychosomatisch fysiotherapeut Een fysiotherapeut, die geregistreerd staat in het Register Verbijzonderde Fysiotherapeuten van het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapeuten. 1.50 Psychosomatisch oefentherapeut Cesar en Mensendieck Een oefentherapeut Cesar en Mensendieck die staat ingeschreven in het register psychosomatische oefentherapeuten van de Vereniging van Oefentherapeuten Cesar en Mensendieck. 1.51 Rechtsbijstand De rechtsbijstand wordt verleend door de N.V. DAS Nederlandse Rechtsbijstand Verzekeringmaatschappij te Amsterdam. 1.52 Schoonheidsspecialist Een in Nederland gevestigde schoonheidsspecialist met het diploma Schoonheidsverzorging-B. 1.53 SOS International BV Nederlandse Hulpverleningsorganisatie SOS International, Hoogoorddreef 58, 1101 BE Amsterdam. Telefoon (020) 651 51 51, fax (020) 651 51 09. 1.54 Tandarts Een tandarts, die als zodanig geregistreerd staat conform de voorwaarden in artikel 3 van de Wet BIG. 1.55 Tandprotheticus Een tandprotheticus, die is opgeleid conform het zogenoemde Besluit “opleidingseisen en deskundigheidsgebied tandprotheticus”. 1.56 Tijdelijk verblijf Verblijf in het buitenland gedurende maximaal 12 maanden. Bij opname in een ziekenhuis wordt de termijn tijdens de opname verlengd tot maximaal 365 dagen gerekend vanaf de dag van opname. 1.57 Verdragsland Elke staat waarmee Nederland een verdrag inzake sociale zekerheid heeft gesloten waarin een regeling voor de

blad 4

verlening van geneeskundige zorg is opgenomen, niet zijnde lidstaten van de Europese Unie, een staat die partij is bij het Verdrag over de Europese Economische Ruimte, of Zwitserland. Deze staten zijn: ‘Australië (alleen tijdelijk verblijf), Bosnië-Herzegovina, Japan, Kaapverdië, Kroatië, Macedonië, Marokko, Servië-Montenegro, Tunesië en Turkije’. 1.58 VVOC Vereniging Verpleegkundig Overgangsconsulenten. Beemd 10, 5071 AN Udenhout www.overgangsconsulente.com 1.59 Verloskundige Een verloskundige, die als zodanig geregistreerd staat conform de voorwaarden als bedoeld in artikel 3 van de Wet BIG. 1.60 Verpleegkundige Een verpleegkundige, die als zodanig geregistreerd staat volgens de voorwaarden als bedoeld in artikel 3 van de Wet BIG. 1.61 Verzekerde Ieder die als zodanig op de zorgpolis, het polisaanhangsel of op het bewijs van inschrijving is vermeld. 1.62 Verzekeringnemer Degene die de verzekeringsovereenkomst met de zorgverzekeraar is aangegaan. 1.63 Wet BIG Wet op de Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg. 1.64 Zelfstandig behandelcentrum (ZBC) Een in Nederland gevestigd centrum voor medischspecialistische zorg (onderzoek en behandeling), dat als zodanig conform de bij wet gestelde regels is toegelaten. 1.65 Ziekenhuis Een inrichting voor verpleging, onderzoek en behandeling van zieken, die als ziekenhuis conform de bij wet gestelde regels is toegelaten. Hieronder wordt tevens begrepen het Nederlandse Astma Centrum Davos. 1.66 Zorgverzekeraar ASR Aanvullende Ziektekostenverzekeringen NV. 1.67 Zorgverzekering Een bij een verzekeraar afgesloten zorgverzekering op basis van de Zorgverzekeringswet. 2 Prestatiewijze en dekking 2.1 Woonland Deze aanvullende verzekering kan door of ten behoeve van elke verzekeringsplichtige in Nederland alsmede een in het buitenland woonachtige verzekeringsplichtige worden afgesloten. Voor in Nederland woonachtige verzekerden geldt dat de kosten van zorg alleen voor vergoeding in aanmerking komen als de zorg genoten is in Nederland en uitgevoerd is door een in Nederland gevestigde zorgverlener. Voor verzekerden die wonen in Zeeuws Vlaanderen of op kortere afstand dan 10 kilometer van de Belgische of Duitse grens in de rest van Nederland geldt dat de kosten van zorg volledig voor vergoeding in aanmerking komen indien de zorg wordt genoten in België of Duitsland. Indien de afstand groter dan 10 kilometer is, is vooraf toestemming van verzekeraar vereist. Voor in het buitenland woonachtige verzekerden geldt dat de kosten van zorg alleen voor vergoeding in aanmerking komen als de zorg genoten is in het woonland en

uitgevoerd is door een in het woonland gevestigde zorgverlener. Uitzondering hierop zijn de volgende vormen van zorg: - artikel 3.10 Buitenland - artikel 3.15 Eerstelijns psychologische zorg - artikel 3.17 Ergotherapie - artikel 3.19 Fysiotherapie en oefentherapie - artikel 3.33 Orthodontie - artikel 3.44 Second opinion Deze zorg mag ook genoten worden in een ander EU-, EER- of verdragsland. Vergoeding vindt plaats tot het maximale tarief zoals genoemd in artikel 2.3. De nadere voorwaarden van de desbetreffende artikelen blijven van kracht. 2.2 Aanvullend op zorgverzekering Deze verzekering verleent een aanvullende verstrekking of vergoeding op een zorgverzekering. Er wordt pas vergoeding verleend als de kosten op de zorgverzekering niet voor vergoeding in aanmerking komen. Kosten die onder het eigen risico van de zorgverzekering vallen, worden niet aanvullend uitgekeerd op deze aanvullende verzekering. 2.3 Maximale vergoeding De aanspraak op vergoeding van kosten vindt plaats tot maximaal: - het op dat moment op basis van de Wet Marktordening Gezondheidszorg vastgestelde (maximum-)tarief; - indien en voor zover geen (maximum-)tarief, op basis van de Wet Marktordening Gezondheidszorg is vastgesteld, vindt vergoeding van de kosten plaats tot maximaal het in Nederland geldende marktconforme bedrag. 2.4 Medische grondslag De aanspraak op vergoeding van kosten van zorg als in deze aanvullende verzekering omschreven, wordt naar inhoud en omvang bepaald door de wetenschap en praktijk, dan wel, bij het ontbreken van een zodanige maatstaf, door hetgeen in het betrokken vakgebied geldt als verantwoorde en adequate zorg en diensten. De verzekerde heeft slechts recht op zorg voor zover hij daarop naar inhoud en omvang redelijkerwijs is aangewezen. 2.5 Overname incasso zorgverlener Indien en voor zover de zorgverzekeraar meer vergoedt dan waartoe hij krachtens de overeenkomst gehouden is, wordt verzekerde/verzekeringnemer geacht aan de zorgverzekeraar te hebben verleend een volmacht tot incasso op naam van de zorgverzekeraar van het voor/door verzekerde aan de zorgaanbieder teveel betaalde. 2.6 Wijziging van verzekering Indien verzekerde voor het afsluiten van deze aanvullende verzekering aansluitend een andere aanvullende verzekering had afgesloten bij de zorgverzekeraar dan gelden de volgende bepalingen. 2.6.1 Maximale vergoedingen De bij de vorige aanvullende verzekering gedane uitkeringen zijn ook bij de nieuwe aanvullende verzekering van toepassing voor het bepalen van de eventuele

blad 5

maximale vergoedingen zoals omschreven in de desbetreffende artikelen van de nieuwe aanvullende verzekering. 2.6.2 Vergoedingstermijnen Voor het bepalen van de termijn waarbinnen recht bestaat op vergoeding zoals omschreven in de desbetreffende artikelen van de nieuwe aanvullende verzekering, zijn ook de reeds gedane uitkeringen van de vorige aanvullende verzekering van toepassing. 3 Omvang van de dekking 3.1 Acnebehandeling 3.1.1 Behandeling van acne. Vergoeding: Volledig. De daarvoor benodigde middelen komen niet voor vergoeding in aanmerking. Voorwaarden: Er dient sprake te zijn van ernstige vormen van acne in het gelaat en/of hals. Op voorschrift van de huisarts of medisch-specialist. De behandeling dient te worden uitgevoerd door een huidtherapeut of schoonheidsspecialist. 3.2 Allergeenvrije hoezen 3.2.1 Allergeenvrije en stofdichte matrashoezen, dekbedhoezen en kussenhoezen. Vergoeding: Volledig voor 1 set hoezen. Voorwaarden: Een schriftelijke toelichting van een arts, met de uitslag van een allergietest, is vereist. Uit de resultaten van laboratoriumonderzoek of een huidtest blijkt dat sprake is van een allergie voor uitwerpselen van huisstofmijt. Allergeenvrije en stofdichte hoezen worden niet eerder vervangen dan tien jaar na de laatste verstrekking. De hoezen worden geleverd door een door de zorgverzekeraar gecontracteerde leverancier. Bij levering door een niet-gecontracteerde leverancier vindt een vergoeding plaats van het in rekening gebrachte tot maximaal 100% van de prijs van de hoezen door een gecontracteerde leverancier. 3.3 Alternatieve geneeswijzen Tot € 1.000,- per verzekerde per kalenderjaar voor de onder artikel 3 onder de punten 3.3.1 tot en met 3.3.18 tezamen gemaakte kosten voor alternatieve geneeswijzen. Toelichting: Alternatieve geneesmiddelen komen voor vergoeding in aanmerking volgens artikel 3.18.

Vereniging (NAAV), Nederlandse Vereniging voor Acupunctuur (NVA), International Free University (IFU), Nederlandse Vereniging voor Traditionele Chinese Geneeskunde (ZHONG) of Nederlandse Beroepsvereniging Chinese Geneeswijzen YI (NBCG YI). 3.3.2 Antroposofie. Vergoeding: 75% tot bovengenoemd maximum. Voorwaarden: Uitgevoerd door een antroposofisch arts die is aangesloten bij de beroepsvereniging Nederlandse Vereniging van Antroposofische Artsen (NVAA). Vergoeding van reguliere consulten en behandelingen. Geen vergoeding voor uitvoering door een niet-arts. Tevens bestaat er geen recht op vergoeding van de volgende behandelingen: dieettherapie, euritmie, kunstzinnige therapie, psychische hulpverlening, uitwendige therapie, heilpedagogie, spraaktherapie, meridiaantherapie, kleurentherapie, chirofonetiek en badtherapie. 3.3.3 Chiropractie. Vergoeding: Volledig tot bovengenoemd maximum. Voorwaarden: Uitgevoerd door een behandelaar die is aangesloten bij de beroepsvereniging Nederlandse Chiropractoren Associatie (NCA), Dutch Chiropractic Federation (DCF), Stichting Chiropractie Nederland (SCN) of Stichting Nationaal Register van Chiropractoren (SNRC). 3.3.4 Flebologie. Vergoeding: 75% tot bovengenoemd maximum. Voorwaarden: Uitgevoerd door een zelfstandig gevestigd arts. Geen vergoeding bij uitvoering door een niet-arts. 3.3.5 Fytotherapie. Vergoeding: 75% tot bovengenoemd maximum. Voorwaarden: Uitgevoerd door een behandelaar die is aangesloten bij beroepsvereniging Nederlandse Vereniging voor Fytotherapie (NVF). 3.3.6 Haptotherapie. Vergoeding: 75% tot bovengenoemd maximum.

3.3.1 Acupunctuur. Vergoeding: Volledig tot bovengenoemd maximum.

Voorwaarden: Uitgevoerd door een behandelaar die is aangesloten bij beroepsvereniging Vereniging Van Haptotherapeuten (VVH).

Voorwaarden: Uitgevoerd door een behandelaar die is aangesloten bij beroepsvereniging Nederlandse Artsen Acupunctuur

3.3.7 Iriscopie.

model 04F E26 064 090

blad 6

Vergoeding: 75% tot bovengenoemd maximum. Voorwaarden: Uitgevoerd door een iriscopist. 3.3.8 Klassieke homeopathie. Vergoeding: 75% tot bovengenoemd maximum. Voorwaarden: Uitgevoerd door een behandelaar die is aangesloten bij beroepsvereniging Artsenvereniging voor homeopathie (VHAN), Nederlandse Vereniging van Klassiek Homeopaten (NVKH) of Nederlandse Organisatie van Klassiek Homeopaten (NOKH). Vergoeding van reguliere consulten en behandelingen. 3.3.9 Moermantherapie. Vergoeding: 75% tot bovengenoemd maximum. Voorwaarden: Uitgevoerd door een arts die is aangesloten bij beroepsvereniging Artsenvereniging voor Niet-Toxische Tumor Therapie (ANTTT). Geen vergoeding bij uitvoering door een niet-arts. 3.3.10 Natuurgeneeskunde. Vergoeding: 75% tot bovengenoemd maximum.

Voorwaarden: Uitgevoerd door een arts die is aangesloten bij beroepsvereniging Register OrthoManuele Geneeskunde (ROMG) of Nederlandse Vereniging van artsen voor OrthoManuele Geneeskunde (NVOMG) of uitgevoerd door een niet-arts die is aangesloten bij Nederlandse Vereniging voor Manuele Therapie (NVMT) of Vereniging van Manueel Therapeuten (VMT). 3.3.13 Orthomoleculaire geneeskunde. Vergoeding: 75% tot bovengenoemd maximum. Voorwaarden: Uitgevoerd door een orthomoleculair arts of behandelaar die is aangesloten bij beroepsvereniging Maatschappij ter Bevordering van de Orthomoleculaire Geneeskunde (MBOG). Vergoeding van reguliere consulten en behandelingen. Geen vergoeding voor kinesiologie. 3.3.14 Osteopathie. Vergoeding: Volledig tot bovengenoemd maximum. Voorwaarden: Uitgevoerd door een behandelaar die is aangesloten bij beroepsvereniging Nederlandse Ostheopathie Federatie (NOF) of Nederlands Register voor Osteopathie (NRO) (alleen erkende leden). 3.3.15 Podo-orthesiologie.

Voorwaarden: Uitgevoerd door een natuurgeneeskundig arts die is aangesloten bij beroepsvereniging Artsenvereniging voor Biologische en Natuurlijke Geneeskunde (ABNG-2000) of uitgevoerd door een niet-arts die is aangesloten bij beroepsvereniging Landelijke Vereniging Natuurlijke Geneeswijzen (LVNG), Nederlandse Werkgroep van Praktizijns in de natuurlijke geneeskunde (NWP), Vereniging van Natuurgeneeskundig Therapeuten (VNT) of Belangen Associatie Therapeut en Consument (BATC). Vergoeding van reguliere consulten en behandelingen.

Vergoeding: 75% tot bovengenoemd maximum.

3.3.11 Neuraaltherapie.

Vergoeding: 75% tot bovengenoemd maximum.

Vergoeding: 75% tot bovengenoemd maximum. Voorwaarden: Uitgevoerd door een arts die is aangesloten bij beroepsvereniging Nederlandse Artsenvereniging voor Neuraaltherapie en Regulatietherapie (NVNR). Geen vergoeding bij uitvoering door een niet-arts. Alleen segmenttherapie en stoorveldtherapie worden vergoed. 3.3.12 (Ortho)manuele geneeskunde. Vergoeding: Volledig tot bovengenoemd maximum.

Voorwaarden: Uitgevoerd door een behandelaar die is aangesloten bij beroepsvereniging Nederlandse Vereniging van Podotherapeuten (NVvP), Omni Podo Genootschap (OPG) of Landelijk Overkoepelend Orgaan voor de Podologie (LOOP). 3.3.16 Proktologie.

Voorwaarden: Uitgevoerd door een zelfstandig gevestigde arts. Geen vergoeding bij uitvoering door een niet-arts. 3.3.17 Reflexzonetherapie. Vergoeding: 75% tot bovengenoemd maximum. Voorwaarden: Uitgevoerd door een behandelaar die is aangesloten bij beroepsvereniging Vereniging van Nederlandse Reflexzone Therapeuten (VNRT) of Bond van Europese Reflexologen afdeling Nederland (BER).

blad 7

3.3.18 Shiatsutherapie. Vergoeding: 75% tot bovengenoemd maximum. Voorwaarden: Uitgevoerd door een behandelaar die is aangesloten bij beroepsvereniging KaTa Nederland, ZHONG, IOKAI Shiatsu, Zen Shiatsu Vereniging, Nederlandse Vereniging van Soma Therapeuten (NVST) of Nederlandse Beroepsvereniging Chinese Geneeswijzen Yi (NBCG YI).

Voorwaarden: Er dient sprake te zijn van een medische noodzaak, waarbij de aanleiding niet voortvloeit uit persoonlijke behoefte, noodzaak of omstandigheid. De ingreep dient te worden uitgevoerd door een medisch specialist in een ziekenhuis, een zelfstandig behandelcentrum of door een huisarts. 3.7 Bevalling en kraamzorg 3.7.1 Eigen bijdrage en kosten boven maximale vergoeding voor poliklinische bevalling.

3.4 Automatische Externe Defibrillator pads 3.4.1 Automatische Externe Defibrillator pads Vergoeding: Volledig. Voorwaarden: Vergoeding wordt verleend voor de vervanging van de pads. De automatische externe defibrillator is gebruikt voor een verzekerde in een noodsituatie.

Vergoeding: Volledig. Toelichting: Onder eigen bijdrage en boven maximale vergoeding wordt bedoeld de eigen bijdrage en het gemaximeerde bedrag dat uit hoofde van de zorgverzekering wordt geheven voor een poliklinische bevalling. 3.7.2 Eigen bijdrage voor kraamzorg bij opname in een ziekenhuis of kraamhotel zonder medische noodzaak.

3.5 Begeleiding en nazorg bij kanker Tot € 1.000,- per verzekerde per kalenderjaar voor de onder de punten 3.5.1 en 3.5.2 tezamen gemaakte kosten.

Vergoeding: € 15,50 per verzekerde per opnamedag.

3.5.1 Deelname aan het programma Herstel & Balans voor (ex-)kankerpatiënten.

Toelichting: Onder eigen bijdrage wordt bedoeld de eigen bijdrage die uit hoofde van de zorgverzekering wordt geheven voor bevalling en kraamzorg.

Vergoeding: Volledig tot bovengenoemd maximum.

3.7.3 Eigen bijdrage voor kraamzorg voor de vrouwelijke verzekerde bij verblijf thuis.

Voorwaarden: Uitgevoerd door in Nederland gevestigde instellingen onder licentie van de Stichting Herstel & Balans. Op voorschrift van de behandelend medisch-specialist.

Vergoeding: € 3,90 per uur verleende zorg.

Toelichting: Meer informatie vindt u op www.herstelenbalans.nl.

Toelichting: Onder eigen bijdrage wordt bedoeld de eigen bijdrage die uit hoofde van de zorgverzekering wordt geheven voor bevalling en kraamzorg.

3.5.2 Begeleiding en ondersteuning door oncologieverpleegkundigen van Care for Cancer.

3.7.4 Uitgestelde kraamzorg en couveuse nazorg.

Vergoeding: Volledig tot bovengenoemd maximum.

Vergoeding: Maximaal 8 uur per bevalling.

Voorwaarden: Uitgevoerd door de stichting Care for Cancer.

Voorwaarden: De zorg moet medisch geïndiceerd zijn door medischspecialist of huisarts. De zorg wordt verleend door een gediplomeerd kraamverzorgende.

Toelichting: Begeleiding door Care for Cancer voor verzekerden met kanker na de diagnose, tijdens behandeling en gedurende de nabehandeling. Doel hiervan is het vergroten van het welzijn en het verlagen van de zorglasten. Meer informatie vindt u op www.careforcancer.nl. 3.6 Besnijdenis 3.6.1 Besnijdenis. Vergoeding: Volledig.

model 04F E26 064 090

3.7.5 Kraamzorg bij adoptie. Vergoeding: Maximaal 8 uur per adoptie. Voorwaarden: Kraamzorg is van toepassing op adoptiekinderen jonger dan 6 maanden en wordt uitgevoerd door een aan het ziekenhuis, kraamcentrum of kraamhotel verbonden gediplomeerd kraamverzorgende.

blad 8

3.8 Bewakingsapparatuur ter voorkoming van wiegendood

lenzen geen laserbehandeling of lensimplantatie als bedoeld in artikel 3.28 te hebben plaatsgevonden.

3.8.1 Huur of bruikleen van bewakingsapparatuur ter voorkoming van wiegendood.

Toelichting: Berekening van het aantal dioptrieën vindt plaats aan de hand van de sferische en cilindrische correctie waarbij een eventuele additionele correctie wordt meegerekend. Wanneer sprake is van een correctie in gelijke richting worden de waarden voor de sferische en cilindrische correctie opgeteld. Bij correctie in tegengestelde richting wordt uitgegaan van de hoogste van beide waarden.

Vergoeding: Volledig. Voorwaarden: Er bestaat recht op vergoeding tot verzekerde de leeftijd van 2 jaar heeft bereikt. Op voorschrift van een kinderarts. Bewakingsapparatuur dient vooraf bij de afdeling Managed Care te worden aangevraagd.

3.10 Buitenland 3.10.1 Tijdens tijdelijk verblijf.

3.9 Brillen of contactlenzen 3.9.1 Bril, brillenglazen of montuur Vergoeding: Tot € 500,- per verzekerde per 24 maanden. Voorwaarden: Vanaf 1,5 of meer dioptrieën per oog. Per 24 maanden kan er één bril of één montuur of één paar brillenglazen gedeclareerd worden. Indien verzekerde alleen een montuur declareert dient er ook sprake te zijn van een afwijking van 1,5 of meer dioptrieën per oog. De bril, brillenglazen of montuur dienen te worden geleverd door een opticien en/of optometrist. Geen vergoeding bij aanschaf via internet. Er bestaat geen recht op vergoeding van een bril, brillenglazen of montuur indien in het betreffende kalenderjaar al lenzen geleverd zijn. Er dient in de 60 maanden voorafgaand aan de aanschaf van de bril, brillenglazen of montuur geen laserbehandeling of lensimplantatie als bedoeld in artikel 3.28 te hebben plaatsgevonden. Toelichting: De periode van 24 maanden gaat in op de leverdatum van de brillenglazen, bril of montuur die door de zorgverzekeraar zijn vergoed. Berekening van het aantal dioptrieën vindt plaats aan de hand van de sferische en cilindrische correctie waarbij een eventuele additionele correctie wordt meegerekend. Wanneer sprake is van een correctie in gelijke richting worden de waarden voor de sferische en cilindrische correctie opgeteld. Bij correctie in tegengestelde richting wordt uitgegaan van de hoogste van beide waarden.

3.10.1.1 De zorgkosten die de vergoeding op grond van een zorgverzekering te boven gaan en de zorgkosten die volgens deze verzekering voor vergoeding in aanmerking komen als de behandeling had plaatsgevonden in Nederland. Vergoeding: - Volledig voor zorg in een EU, EER of verdragsland. - Tot 2 maal het Nederlandse tarief voor zorg in de rest van de wereld. Voorwaarden: De zorg dient plaats te vinden tijdens tijdelijk verblijf in een ander land dan het woonland en slechts bij acute ziekte of ongeval. De zorg dient niet het doel van de reis naar het buitenland te vormen. Bij spoedeisende zorg is verzekerde verplicht direct contact op te nemen of te laten nemen met SOS International. De arts van SOS International treedt in een dergelijke situatie op namens de medisch adviseur van de Zorgverzekeraar. Indien op grond van de zorgverzekering vergoeding wordt verleend, komt dit bedrag in mindering op het uit te keren bedrag volgens deze verzekering. Toelichting: Het Nederlandse tarief is het op dat moment op basis van de Wet Martktordening Gezondheidszorg vastgestelde (maximum-) tarief, indien zorg binnen Nederland zou zijn verleend. Als er geen tarief op basis van de Wet Marktordening Gezondheidszorg is vastgesteld, geldt het in Nederland geldende marktconforme bedrag als het Nederlandse tarief. 3.10.2 Woonachtig in het buitenland.

3.9.2 Contactlenzen. Vergoeding: Tot € 125,- per verzekerde per kalenderjaar. Voorwaarden: Vanaf 1,5 of meer dioptrieën. De lenzen dienen te worden geleverd door een opticien en/of optometrist. Geen vergoeding bij aanschaf via internet. Er bestaat geen recht op vergoeding indien verzekerde in de 24 maanden voorafgaand aan de leverdatum van de lenzen een bril, brillenglazen of montuur vergoed heeft gekregen. De periode van 24 maanden gaat in op de leverdatum van de bril, brillenglazen of montuur. Er dient in de 60 maanden voorafgaand aan de aanschaf van

3.10.2.1 De zorgkosten die de vergoeding op grond van een zorgverzekering te boven gaan. Vergoeding: Volledig. Voorwaarden: De zorg dient plaats te vinden in het woonland. 3.10.2.2 De zorgkosten die volgens deze aanvullende verzekering voor vergoeding in aanmerking komen als de behandeling had plaatsgevonden in Nederland.

blad 9

Vergoeding: Volledig.

Toelichting: Het woonland is het land dat lid is van de EU of EER dan wel aangemerkt wordt als verdragsland.

Er bestaat tijdens tijdelijk verblijf recht op hulpverlening, een teletolk en een sms-dienst door SOS International. Een team van Nederlandse verpleegkundigen is telefonisch bereikbaar voor allerhande vragen op medisch gebied en kan verzekerde van advies voorzien. Als medische hulp noodzakelijk is, kunnen zij verzekerde doorverwijzen naar een betrouwbare zorginstelling in de buurt van de verblijfplaats van verzekerde. Telefoon: 0031 (0)20 651 51 51.

3.10.3 Repatriëring.

3.10.5 Betaalwijze.

3.10.3.1 Vervoer (inclusief de noodzakelijke medische begeleiding en begeleiding door een gezinslid van de betreffende zieke verzekerde) per ziekenauto, vliegtuig of ambulancevliegtuig.

Uitkering vindt plaats in Nederland in een Nederlands wettig betaalmiddel tegen de omrekenkoers op de dag dat de zorgverzekeraar de uitkering vaststelt.

Voorwaarden: De zorg dient plaats te vinden in het woonland.

3.11 Camouflagetherapie Vergoeding: Volledig. Voorwaarden: Verzekerde dient direct contact op te nemen of te laten nemen met SOS International. Slechts in geval van acute ernstige ziekte of ernstig ongevalletsel van verzekerde bestaat er recht op repatriëring naar een instelling in het woonland. Dit beoordeelt de arts van SOS International. Deze treedt in een dergelijke situatie op namens de medisch adviseur van de zorgverzekeraar. Indien nodig dient de verzekerde medewerking te verlenen aan het verkrijgen van een schriftelijke verklaring van de behandelend arts, waaruit blijkt dat vervoer verantwoord is en dat de gekozen wijze van vervoer alsmede de vorm van eventuele medische begeleiding noodzakelijk is. Voor vervoer per ambulancevliegtuig geldt bovendien dat de repatriëring het redden van het leven en/of het voorkomen of verminderen van de te verwachten invaliditeit van verzekerde moet beogen. 3.10.3.2 Vervoer van het stoffelijk overschot, begrafenis of crematie ter plaatse. Vergoeding: Tot € 10.000,-. Voorwaarden: De nabestaanden dienen direct contact op te nemen of te laten nemen met SOS International. De arts van SOS International treedt in een dergelijke situatie op namens de medisch adviseur van de zorgverzekeraar. Vervoer van het stoffelijk overschot dient plaats te vinden naar de woonplaats in het op het polisblad vermelde woonland. Toelichting: In geval van overlijden van verzekerde bestaat recht op vergoeding van de kosten van vervoer van het stoffelijk overschot naar een plaats in het woonland, waaronder de kosten van de voor het vervoer noodzakelijke kist. Er kan ook gekozen worden voor vergoeding van de begrafenis of crematie ter plaatse. Er bestaat geen recht op hulpverlening en vergoeding van kosten, indien de reis naar het buitenland tot doel had een medische behandeling te ondergaan. 3.10.4 SOS Hulpverlening. model 04F E26 064 090

3.11.1 Camouflagelessen en de daarvoor benodigde middelen. Vergoeding: Volledig. Voorwaarden: In geval van een ernstige huidafwijking in het gelaat en/of hals. Op voorschrift van de huisarts, bedrijfsarts of medisch specialist. De behandeling dient te worden uitgevoerd door een huidtherapeut of schoonheidsspecialist. 3.12 Dieetadvisering 3.12.1 Dieetadvies door een diëtist. Vergoeding: Volledig, vanaf het 5e behandeluur. Voorwaarden: Op verwijzing van een huisarts, bedrijfsarts, tandarts of medisch-specialist. Toelichting: Dieetadvisering omvat de voorlichting en advisering op het terrein van voeding en eetgewoonten door een diëtist met een geneeskundig doel. De eerste 4 behandeluren worden vergoed op de zorgverzekering. 3.13 Dyslexiezorg 3.13.1 Onderzoek, consulten en behandelingen. Vergoeding: Tot maximaal € 1.000,- per verzekerde, gedurende de gehele looptijd van de verzekering. Voorwaarden: Vergoeding wordt verleend op basis van een dyslexieverklaring van een orthopedagoog-generalist, gzpsycholoog of kinder- en jeugdpsycholoog. Indien er uitsluitend sprake is van onderzoek om dyslexie vast te stellen is een dyslexieverklaring niet noodzakelijk. Onderzoek, consult en behandeling dienen te worden uitgevoerd door een gz-psycholoog en/of kinder- en

blad 10

jeugdpsycholoog en/of orthopedagoog-generalist, logopedist en/of remedial teacher mits lid van de Landelijke Beroepsvereniging Remedial Teachers (LBRT). 3.14 Eczeembehandeling 3.14.1 Behandeling van ernstig eczeem door middel van een lichtcabine. Vergoeding: Tot € 1.000,- per verzekerde per kalenderjaar. Voorwaarden: Op voorschrift van de behandelend arts. De lichtcabine dient vooraf bij de afdeling Managed Care te worden aangevraagd. 3.15 Eerstelijns psychologische zorg

3.18 Farmaceutische zorg (genees- en anticonceptiemiddelen) Tot € 500,- per verzekerde per kalenderjaar voor de onder de punten 3.18.1 tot en met 3.18.3 tezamen gemaakte kosten. 3.18.1 Wettelijke eigen bijdragen op geneesmiddelen waarvoor een vergoedingslimiet geldt zoals omschreven in het Reglement Farmaceutische Zorg. Vergoeding: Volledig tot bovengenoemd maximum bedrag. Voorwaarden: Het geneesmiddel dient voor vergoeding in aanmerking te komen op een zorgverzekering. 3.18.2 Alternatieve geneesmiddelen en overige geregistreerde geneesmiddelen.

3.15.1 Eerstelijns psychologische zorg. Vergoeding: Tot € 280,- per verzekerde per kalenderjaar. Voorwaarden: Uitgevoerd door een gezondheidszorgpsycholoog en/of eerstelijns psycholoog en/of klinisch psycholoog en/of kinder- en jeugdpsycholoog en/of orthopedagooggeneralist. Toelichting: Voor eerstelijns psychologische zorg zijn ook contracten afgesloten met zorgverleners. Een overzicht hiervan is op te vragen bij de zorgverzekeraar en te vinden op www.amersfoortse.nl. Eerstelijns psychologische zorg betreft een kortdurende behandeling van de klachten. De wettelijke eigen bijdrage vanuit de zorgverzekering komt niet voor vergoeding in aanmerking. 3.16 Epilatie 3.16.1 Epilatie van het gelaat en/of hals. Vergoeding: Volledig.

Vergoeding: Volledig tot bovengenoemd maximum bedrag. Voorwaarden: Alleen vergoeding voor geneesmiddelen die niet voor vergoeding in aanmerking komen volgens een zorgverzekering. Op voorschrift van huisarts, bedrijfsarts, tandarts, medisch-specialist, verpleegkundige, verloskundige of alternatief genezer. Geleverd door apotheek of apotheekhoudend huisarts. Voor alternatieve geneesmiddelen geldt dat zij een aantekening ‘homeopathisch’ of ‘antroposofisch’ in de G-Standaard van Z-index moeten hebben. Niet-geneesmiddelen, dieetpreparaten, voeding en voedingssupplementen zoals omschreven in de G-Standaard komen niet voor vergoeding in aanmerking. Ook experimentele geneesmiddelen komen niet voor vergoeding in aanmerking. Zie voor informatie over geregistreerde geneesmiddelen www.medicijnkosten.nl. Voor informatie over niet geregistreerde geneesmiddelen kan verzekerde contact opnemen met de afdeling claimbehandeling. Telefoonnummer (033) 464 28 84. 3.18.3 Pessarium en koperhoudend spiraaltje.

Voorwaarden: Er dient sprake te zijn van overmatige haargroei op ongebruikelijke plaatsen in het gelaat en/of hals. Op voorschrift van de behandelend arts en uitgevoerd door een huidtherapeut of schoonheidsspecialist.

Vergoeding: Volledig tot bovengenoemd maximum bedrag. 3.19 Fysiotherapie en oefentherapie

3.17 Ergotherapie

3.19.1 Behandeling door een gecontracteerde zorgverlener.

3.17.1 Ergotherapie.

Vergoeding: Volledig.

Vergoeding: Volledig, vanaf het 11e behandeluur. Toelichting: De eerste 10 behandeluren worden vergoed op een zorgverzekering. Ergotherapie omvat advisering, instructie, training of behandeling te verlenen door een erkend ergotherapeut in zijn praktijk of ten huize van de verzekerde, met als doel de zelfzorg en zelfredzaamheid van de verzekerde te bevorderen of te herstellen.

Voorwaarden: Behandelingen worden uitgevoerd door een met de zorgverzekeraar gecontracteerde (kinder)fysiotherapeut, psychosomatisch fysiotherapeut, (psychosomatisch) oefentherapeut Cesar of Mensendieck, bekkentherapeut, oedeemtherapeut, manueel therapeut of geriatrisch fysiotherapeut.

blad 11

Oedeemtherapie en littekentherapie mogen ook worden gegeven door een huidtherapeut. De behandelingen voor oedeemtherapie en littekentherapie gegeven door een huidtherapeut komen alleen voor vergoeding in aanmerking indien er sprake is van een indicatie zoals bedoeld in Bijlage 1 van het Besluit Zorgverzekering.

3.21 Halskraag

Toelichting: Als er sprake is van een indicatie zoals genoemd in Bijlage 1 van het Besluit Zorgverzekering komen de kosten vanaf de 13e behandeling voor vergoeding in aanmerking op de zorgverzekering. Een lijst van gecontracteerde zorgverleners kunt u vinden op www.amersfoortse.nl. Bijlage 1 is op aanvraag verkrijgbaar en is te raadplegen op www.amersfoortse.nl

Voorwaarden: Op voorschrift van behandelend arts, medisch-specialist of huisarts. 3.22 Herstellingsoord en hospice Wanneer vergoeding wordt verleend op basis van artikel 3.22.1, wordt dit in mindering gebracht op de vergoeding volgens artikel 3.22.2 en vice versa.

3.19.2 Behandelingen door een niet-gecontracteerde zorgverlener.

3.22.1 Verblijf in een in Nederland gevestigd herstellingsoord voor somatische ziekten.

Vergoeding: Volledig tot het gecontracteerde tarief.

Vergoeding: 75% tot maximaal € 1.500,- per verzekerde per kalenderjaar.

Voorwaarden: Behandelingen worden uitgevoerd door een (kinder)fysiotherapeut, psychosomatisch fysiotherapeut, (psychosomatisch) oefentherapeut Cesar of Mensendieck, bekkentherapeut, oedeemtherapeut, manueel therapeut of geriatrisch fysiotherapeut.

3.21.1 Aanschaf van een niet-verstevigde halskraag. Vergoeding: Volledig.

Voorwaarden: Op voorschrift van de behandelend arts. Verblijf in een herstellingsoord dient plaats te vinden in aansluiting op een ziekenhuisopname. 3.22.2 Verblijf in een in Nederland gevestigd hospice.

Oedeemtherapie en littekentherapie mogen ook worden gegeven door een huidtherapeut. De behandelingen voor oedeemtherapie en littekentherapie gegeven door een huidtherapeut komen alleen voor vergoeding in aanmerking indien er sprake is van een indicatie zoals bedoeld in Bijlage 1 van het Besluit Zorgverzekering. Toelichting: Als er sprake is van een indicatie zoals genoemd in Bijlage 1 van het Besluit Zorgverzekering komende de kosten vanaf de 13e behandeling voor vergoeding in aanmerking op de zorgverzekering. 3.19.3 Screening door een fysiotherapeut. Vergoeding: Volledig. Voorwaarden: De screening wordt uitgevoerd door een (kinder)fysiotherapeut, psychosomatisch fysiotherapeut, (psychosomatisch) oefentherapeut Cesar of Mensendieck, bekkentherapeut, oedeemtherapeut, manueel therapeut, of geriatrisch fysiotherapeut. 3.20 GeboorteTENS 3.20.1 GeboorteTENS. Vergoeding: Volledig voor de huurkosten van een TENSapparaat. Voorwaarden: Ter vermindering van de pijn rondom een bevalling. Op voorschrift van de behandelend arts, gynaecoloog of verloskundige.

Vergoeding: 75% tot maximaal € 1.500,- per verzekerde per kalenderjaar. Voorwaarden: Op voorschrift van de behandelend arts. 3.23 Hulpmiddelen 3.23.1 Eigen bijdrage voor aanschaf van hulpmiddelen. Vergoeding: Volledig. Voorwaarden: Het hulpmiddel dient te zijn opgenomen in het Reglement Hulpmiddelen van de zorgverzekeraar. 3.23.2 Kosten boven maximale vergoeding op grond van een zorgverzekering. Vergoeding: - Volledig voor verzekerden tot 18 jaar. - Tot € 500,- per verzekerde per kalenderjaar voor verzekerden vanaf 18 jaar. Voorwaarden: Er dient sprake te zijn van kosten boven de maximale vergoeding op aanschaf, herstel en correctie van hulpmiddelen als omschreven in het Reglement Hulpmiddelen van de zorgverzekeraar zoals die geldt voor een zorgverzekering. 3.24 Kinderopvang bij opname ouders 3.24.1 Kinderopvang bij ziekenhuisopname van een van de verzekerde ouders of verzorgers.

model 04F E26 064 090

blad 12

Vergoeding: Tot 60 dagen per kalenderjaar à € 25,- per dag per gezin. Voorwaarden: In geval van ziekenhuisopname van één van de bij de zorgverzekeraar verzekerde ouders of verzorgers. Voor opvang van bij de zorgverzekeraar verzekerde kinderen tot en met het kalenderjaar waarin door het jongste gezinslid de 12-jarige leeftijd wordt bereikt. De zorgverzekeraar dient in het bezit te worden gesteld van een verklaring van het ziekenhuis over het aantal ligdagen. 3.25 Kraampakket

Slechts bij een afwijking van 4 of meer dioptrieën per oog. De behandeling dient te worden uitgevoerd door een oogarts. Toelichting: De periode van 60 maanden vangt aan op de behandeldatum van de nota waarop de behandeling in rekening wordt gebracht. Berekening van het aantal dioptrieën vindt plaats aan de hand van de sferische en cilindrische correctie. Wanneer sprake is van een correctie in gelijke richting worden de waarden voor de sferische en cilindrische correctie opgeteld. Bij correctie in tegengestelde richting wordt uitgegaan van de hoogste van beide waarden.

3.25.1 Kraampakket verstrekt door de zorgverzekeraar. 3.29 Logeerhuis bij opname Vergoeding: De vrouwelijke verzekerde ontvangt van de zorgverzekeraar een kraampakket ten behoeve van de bevalling. Deze dient vooraf bij de afdeling claimbehandeling te worden aangevraagd. Voorwaarden: De vrouwelijke verzekerde dient in de periode gelegen tussen de 5e en 7e maand van de zwangerschap verzekerd te zijn bij de zorgverzekeraar.

3.29.1 Verschuldigde eigen bijdrage van verblijf van de ouders of partner in een Ronald McDonaldhuis of in een aan een ziekenhuis verbonden familie- of logeerhuis. Vergoeding: Volledig. Voorwaarden: De opname betreft een bij de zorgverzekeraar verzekerd gezinslid van de ouders of partner.

3.26 Kuurreizen 3.30 Loophulpmiddelen 3.26.1 Kuurreizen. 3.30.1 Rollator, krukken en looprek. Vergoeding: Tot € 1.000,- per verzekerde per jaar, met uitzondering van de reiskosten van en naar het vliegveld. Voorwaarden: Verzekerde lijdt aan de ziekte van Bechterew, reumatoïde artritis of artritis psoriatica. Er is vooraf toestemming van de zorgverzekeraar vereist. De reis dient te worden georganiseerd door de Stichting Kuurreizen of Reisorganisatie Fontana. Toelichting: Meer informatie vindt u op www.stichtingkuurreizen.nl en www.fontana-travel.nl. 3.27 Lactatiekunde 3.27.1 Begeleiding bij borstvoeding. Vergoeding: Tot € 80,- per bevalling. Voorwaarden: Uitgevoerd door een lactatiekundige. 3.28 Laserbehandeling of lensimplantatie 3.28.1 Een laserbehandeling of lensimplantatie van de ogen ter correctie van de visus inclusief de kosten van het vooronderzoek. Vergoeding: Tot € 625,- per verzekerde per oog per 60 maanden.

Vergoeding: Volledig voor 1 rollator, 1 paar krukken en 1 looprek. Voorwaarden: Aanspraak bestaat op de bedoelde middelen indien de verzekerde hier langdurig op is aangewezen om te kunnen lopen, niet kan worden volstaan met een eenvoudiger hulpmiddel en indien sprake is van één van de volgende indicaties: a. evenwichtsstoornissen, b. functiestoornissen van de onderste extremiteiten, al dan niet gepaard gaande met defecten, of c. stoornissen in het uithoudingsvermogen dan wel vormen van lichamelijke zwakte, waarbij de verschaffing van een loophulpmiddel strekt tot behoud van de zelfredzaamheid of ter voorkoming van opname in een instelling. Een schriftelijke toelichting van de behandelend arts is vereist. Rollator, krukken en looprek worden niet eerder vervangen dan 5 jaar na de laatste verstrekking. Toelichting: Het hulpmiddel wordt geleverd door een door de zorgverzekeraar gecontracteerde leverancier. Bij levering door een niet-gecontracteerde leverancier vindt een vergoeding plaats van het in rekening gebrachte tot maximaal 100% van de prijs van het loophulpmiddel door een gecontracteerde leverancier. 3.31 Lymfedrainage (oedeemtherapie) 3.31.1 Lymfedrainage (oedeemtherapie)

Voorwaarden:

blad 13

Vergoeding: Volledig. Voorwaarden: Op verwijzing van een arts. Uitgevoerd door een huidtherapeut. 3.32 Mantelzorg Wanneer vergoeding wordt verleend op basis van artikel 3.32.1, dan wordt dit in mindering gebracht op de vergoeding volgens 3.32.2 en vice versa. 3.32.1 Vergoeding van de kosten van vervangende zorg voor thuisblijvende hulpbehoevenden bij afwezigheid van de vaste mantelzorgers. Vergoeding: Tot 21 dagen per verzekerde per kalenderjaar. Voorwaarden: De zorg wordt geleverd door Handen in Huis (Stichting Mantelzorgvervanging Nederland te Bunnik).

Voorwaarden: Indien en voor zover de behandeling op grond van een zorgverzekering niet voor vergoeding in aanmerking komt. De behandeling dient te worden uitgevoerd door een orthodontist of tandarts. Voor de kosten van de behandelingen gedurende de eerste 12 maanden van de verzekering of de eerste 12 maanden na afsluiten van een uitgebreidere aanvullende verzekering bestaat geen recht op vergoeding. 3.34 Orthoptie 3.34.1 Orthoptische behandeling. Vergoeding: Volledig. Voorwaarden: Uitgevoerd door een orthoptist. 3.35 Overgangsconsulent 3.35.1 Overgangsconsulent.

Toelichting: Handen in Huis beoordeelt of verzekerde in aanmerking komt voor vervangende zorg. Meer informatie vindt u op www.handeninhuis.nl. 3.32.2 Vergoeding voor de kosten van het verblijf in het Logeerhuis Twente voor de hulpbehoevende bij afwezigheid van de vaste mantelzorger. Vergoeding: Tot 21 dagen per verzekerde per kalenderjaar. Toelichting: De kosten voor een eventueel verblijf van de mantelzorger worden niet vergoed. Meer informatie vindt u op www.logeerhuistwente.nl.

Vergoeding: Tot € 500,- per verzekerde gedurende de looptijd van de verzekering. Voorwaarden: Behandelingen worden uitgevoerd door een overgangsconsulent aangesloten bij Care for Women of bij de Vereniging Verpleegkundig Overgangsconsulenten (VVOC). Een overgangsconsulent is een verpleegkundige die gespecialiseerd is in alles wat te maken heeft met de overgang. 3.36 Pedicure 3.36.1 Voetverzorging door een pedicure.

3.33 Orthodontie 3.33.1 Orthodontische behandeling tot 18 jaar.

Vergoeding: Volledig.

Vergoeding: Tot € 2.500,- per verzekerde gedurende de looptijd van de verzekering.

Voorwaarden: Bij verzekerde die lijdt aan diabetes of reuma. Behandeling wordt uitgevoerd door een pedicure.

Voorwaarden: Indien en voor zover de behandeling op grond van een zorgverzekering niet voor vergoeding in aanmerking komt. De behandeling dient te worden uitgevoerd door een orthodontist of tandarts. Voor de kosten van de behandelingen gedurende de eerste 12 maanden van de verzekering of de eerste 12 maanden na afsluiten van een uitgebreidere aanvullende verzekering bestaat geen recht op vergoeding.

3.37 Plakstrips voor mammaprothese

3.33.2 Orthodontische behandeling vanaf 18 jaar. Vergoeding: Tot € 1.500,- per verzekerde gedurende de looptijd van de verzekering. De vergoeding die al is verleend op basis van artikel 3.33.1 wordt op dit maximum in mindering gebracht.

model 04F E26 064 090

3.37.1 Plakstrips voor mammaprothese. Vergoeding: Volledig. Voorwaarden: Het recht op vergoeding bestaat wanneer een zorgverzekeraar vergoeding voor een mammaprothese heeft toegekend. 3.38 Plastische chirurgie 3.38.1 Plastisch chirurgische behandeling. Vergoeding: Volledig.

blad 14

Voorwaarden: In geval van een behandeling van plastisch chirurgische aard waarbij de aanleiding niet voortvloeit uit persoonlijke behoefte, noodzaak of omstandigheid, tenzij er sprake is van verminking ten gevolge van een ongeval, ziekte of een geneeskundige verrichting. Er bestaat slechts recht op vergoeding als de aard van de behandeling strekt ter correctie van afwijkingen in het uiterlijk die gepaard gaan met aantoonbare lichamelijke functiestoornissen. In tegenstelling tot voorgaande komt de correctie van flaporen wel voor vergoeding in aanmerking. Er is vooraf toestemming van de zorgverzekeraar vereist. Beoordeling vindt plaats aan de hand van een schriftelijke aanvraag van de behandelend specialist, foto’s en een verklaring van verzekerde over de klachten. De ingreep dient te worden uitgevoerd door een medisch specialist in een ziekenhuis of in een zelfstandig behandelcentrum. 3.39 Plaswekker 3.39.1 Een plaswekker en toebehoren. Vergoeding: Volledig bij aanschaf of maximaal 3 maanden bij huur. Voorwaarden: Op voorschrift van de behandelend arts. 3.40 Podotherapie/Podologie

3.42 Refertilisatie 3.42.1 Ongedaan maken van een sterilisatie. Vergoeding: Volledig. Voorwaarden: De behandeling dient te worden uitgevoerd in een ziekenhuis. 3.43 Reiskosten ziekenbezoek 3.43.1 Ziekenbezoek van een verzekerde aan een meeverzekerd gezinslid die is opgenomen in een Nederlands ziekenhuis of revalidatiekliniek. Vergoeding: € 0,27 per kilometer. Voorwaarden: Per dag bestaat recht op vergoeding van een heen- en terugreis. De kosten van de opname dienen voor rekening van zorgverzekeraar te komen. De afstand tussen het woonadres en het ziekenhuis of revalidatiekliniek bedraagt minimaal 25 kilometer en wordt berekend over de kortst mogelijke route. De zorgverzekeraar dient in het bezit te worden gesteld van een verklaring van het ziekenhuis of revalidatiekliniek over het aantal ligdagen.

3.40.1 Podotherapeutische of podologische behandeling. 3.44 Second opinion Vergoeding: Volledig. Voorwaarden: Uitgevoerd door een podotherapeut of een podoloog. 3.41 Rechtsbijstand bij schade door medische onregelmatigheden

3.44.1 Raadplegen van een andere arts dan de behandelend arts over een door de behandelend arts voorgestelde behandeling. Vergoeding: Volledig. 3.45 Sterilisatie

3.41.1 Rechtsbijstand door de N.V. DAS Nederlandse Rechtsbijstand Verzekeringsmaatschappij te Amsterdam. Vergoeding: - Volledig voor rechtsbijstand. - Tot maximaal € 12.500,- per schadegeval voor de noodzakelijke gebleken inschakeling van externe deskundigen. Voorwaarden: Bij verhaal van een door verzekerde geleden schade op de daarvoor aansprakelijke (rechts)persoon. De schade is het gevolg van een consult, behandeling, verrichting, verstrekking of voorziening binnen Europa, waarvan de kosten krachtens een zorgverzekering voor vergoeding in aanmerking komen. De aanspraak op rechtsbijstand vervalt bij melding van een schade later dan 1 jaar na beëindiging van deze verzekering. Indien u gebruik wilt maken van de diensten van de N.V. DAS Nederlandse Rechtsbijstand Verzekerings-maatschappij dient u contact op te nemen met de zorgverzekeraar. Toelichting: De Algemene Voorwaarden voor de Rechtsbijstandverzekering zijn bij de zorgverzekeraar opvraagbaar.

3.45.1 Sterilisatie. Vergoeding: Volledig. Voorwaarden: De behandeling dient te worden uitgevoerd in een ziekenhuis, een door de zorgverzekeraar gecontracteerd zelfstandig behandelcentrum of door de huisarts. 3.46 Steunzolen 3.46.1 Steunzolen of therapeutische zolen. Vergoeding: Volledig voor één paar steunzolen of één paar therapeutische zolen per verzekerde per kalenderjaar. Voorwaarden: Op voorschrift van behandelend arts, podotherapeut of podoloog.

blad 15

3.47 Stottertherapie 3.47.1 Behandeling van stotteren door middel van stottertherapie. Vergoeding: Tot € 1.000,- per verzekerde per kalenderjaar. Voorwaarden: Er dient volgens de Del Ferro methode, de Hausdorfer methode of de BOMA methode stottertherapie te worden gegeven. De kosten van verblijf komen voor eigen rekening. 3.48 Tandartskosten voor verzekerden tot 18 jaar 3.48.1 Tandartskosten voor verzekerden tot 18 jaar. Vergoeding: Volledig voor tandheelkundige hulp of eigen bijdragen op de tandheelkundige hulp voor verzekerden tot 18 jaar die niet vergoed worden op een zorgverzekering. Vergoeding van orthodontie vindt plaats op basis van artikel 3.33. Voorwaarden: Uitgevoerd door een tandarts of mondhygiënist. 3.49 Therapeutische kampen 3.49.1 Verblijf in een therapeutisch astmakamp, oncologisch kamp of diabeteskamp. Vergoeding: Volledig voor de deelnamekosten, eenmaal per 12 maanden. Voorwaarden: Verzekerde dient astmatisch te zijn, te lijden aan een oncologische aandoening of diabetes en jonger dan 21 jaar te zijn. Het kamp dient gevestigd te zijn in Nederland. Op voorschrift van een medisch-specialist. Het kamp moet georganiseerd worden door: - Stichting de Luchtballon - Stichting Kinderoncologische Vakantiekampen - Diabetes Vereniging Nederland

vervoer om medische redenen niet verantwoord is. Dit dient te worden aangetoond middels een medische indicatie van de behandelend medisch-specialist of huisarts. De afstand tussen het woonhuis en de zorgverlener wordt berekend over de kortst mogelijke route. Er vindt alleen vergoeding plaats indien er geen aanspraak gemaakt kan worden op vergoeding uit hoofde van een zorgverzekering. Toelichting: Onder vervoer wordt alleen verstaan heen- en terugreis tussen het woonhuis en de plaats waar de behandeling plaatsvindt die voor vergoeding in aanmerking komt op de zorgverzekering of op het artikel met betrekking tot fysiotherapie en oefentherapie, ergotherapie, eerstelijns psychologische zorg, Herstel & Balans en herstellingsoord van deze aanvullende verzekering. 3.51.2 Vervoer door een via Transvision gecontracteerde taxivervoerder. Vergoeding: Volledig. Voorwaarden: De kosten worden vergoed indien en voor zover openbaar vervoer om medische redenen niet verantwoord is. Dit dient te worden aangetoond middels een medische indicatie van de behandelend medisch-specialist of huisarts. Er vindt alleen vergoeding plaats indien er geen aanspraak gemaakt kan worden op vergoeding uit hoofde van een zorgverzekering. Informatie over Transvision is te vinden op www.amersfoortse.nl. Voor aanspraak op taxivervoer kan verzekerde contact opnemen middels 0900-33 33 33 0 (€ 0,15 per minuut). Toelichting: Onder vervoer wordt alleen verstaan heen- en terugreis tussen het woonhuis en de plaats waar de behandeling plaatsvindt die voor vergoeding in aanmerking komt op de zorgverzekering of op het artikel met betrekking tot fysiotherapie en oefentherapie, ergotherapie, eerstelijns psychologische zorg, Herstel & Balans en herstellingsoord van deze aanvullende verzekering.

3.50 Wondverzorging 3.50.1 Zelfzorgmiddelen voor wondverzorging.

3.51.3 Vervoer door een niet-gecontracteerde taxivervoerder.

Vergoeding: € 100,- per verzekerde per kalenderjaar.

Vergoeding: € 0,70 per kilometer.

Voorwaarden: De middelen dienen geleverd te zijn door een apotheek of apotheekhoudend huisarts.

Voorwaarden: De kosten worden vergoed indien en voor zover openbaar vervoer om medische redenen niet verantwoord is. Dit dient te worden aangetoond middels een medische indicatie van de behandelend specialist of huisarts. Er vindt alleen vergoeding plaats indien er geen aanspraak gemaakt kan worden op vergoeding uit hoofde van een zorgverzekering.

3.51 Ziekenvervoer binnen Nederland 3.51.1 Vervoer met eigen auto. Vergoeding: € 0,27 per kilometer. Voorwaarden: De kosten worden vergoed indien en voor zover openbaar model 04F E26 064 090

Toelichting: Onder vervoer wordt alleen verstaan heen- en terugreis tussen het woonhuis en de plaats waar de behandeling plaatsvindt die voor vergoeding in aanmerking komt op

blad 16

de zorgverzekering of op het artikel met betrekking tot fysiotherapie en oefentherapie, ergotherapie, eerstelijns psychologische zorg, Herstel & Balans en herstellingsoord van deze aanvullende verzekering.

Er dient sprake te zijn van een BMI >40. Vergoeding vindt plaats, als verzekerde het volledige programma voltooid heeft. De behandeling dient vooraf te worden aangevraagd bij de afdeling Managed Care.

3.51.4 Eigen bijdragen voor zittend ziekenvervoer.

Toelichting: Het betreft deelname aan het deeltijd dagbehandelingsprogramma voor obese patiënten in de Nederlandse Obesitas Kliniek (NOK) te Hilversum. Het programma is gericht op gedragsverandering door middel van niet chirurgische, multidisciplinaire behandeling. Meer informatie over het NOK vindt u op www.obesitaskliniek.nl. Telefoonnummer: (088) 883 24 44.

Vergoeding: Volledig. Voorwaarden: Er dient sprake te zijn van zittend ziekenvervoer dat vergoed wordt op grond van de zorgverzekering. 4 Omvang van de dekking Preventie

4.5 Preventieve cursussen 4.1 Beweegprogramma’s Vergoeding: Tot € 350,- per verzekerde per kalenderjaar. Voorwaarden: Programma dient te worden gegeven door een fysiotherapeut en/of oefentherapeut, die in hun praktijk structureel beweegprogramma’s aanbieden, afgestemd op onderstaande doelgroepen. Op verwijzing van een huisarts, bedrijfsarts of medischspecialist. Er dient sprake te zijn van revalidatie na voormalig hartfalen, Diabetes type 2, COPD in de stadia Gold 1 of 2 of een BMI van >30. Voor kinderen geldt de internationale BMI standaard voor ernstig overgewicht. Toelichting: Het BMI-schema voor kinderen kunt u onder andere vinden op www.voedingscentrum.nl. Telefoonnummer: (070) 306 88 88. 4.2 Lidmaatschap patiëntenvereniging 4.2.1 Contributie van een patiëntenvereniging. Vergoeding: Volledig. Voorwaarden: De patiëntenvereniging dient te zijn aangesloten bij een landelijk of regionaal patiënten- en consumentenplatform.

4.5.1 Algemene cursussen gegeven door een thuiszorgorganisatie of patiëntenvereniging. Vergoeding: Volledig. Voorwaarden: Cursussen dienen te worden gegeven door een thuiszorgorganisatie of een patiëntenvereniging die is aangesloten bij een landelijk of regionaal patiënten en consumenten platform. Een cursus is een reeks van lessen die gericht is op het verbeteren van de gezondheid van verzekerde of die verzekerde leert omgaan met zijn of haar ziekte. Verzekerde dient een bewijs van aanmelding, betaling en een certificaat te overleggen. 4.5.2 Babymassage. Vergoeding: Volledig. Voorwaarden: De cursus dient gegeven te worden door een thuiszorgorganisatie. Verzekerde dient een bewijs van betaling te overleggen. 4.5.3 Diabetes type 2. Vergoeding: Volledig.

4.3 Mindfulness Vergoeding: Tot € 100,- per verzekerde per kalenderjaar. Voorwaarden: Verzekerde dient een origineel bewijs van aanmelding, deelname en betaling te overleggen. De mindfulnesstraining moet gegeven worden door een trainer die aangesloten is bij een organisatie die is gericht op mindfulness.

Voorwaarden: De cursus dient georganiseerd te worden door de Diabetesvereniging Nederland of een thuiszorgorganisatie. Reizen georganiseerd door de Diabetesvereniging Nederland worden niet vergoed. De cursus dient als doel te hebben het beter leren omgaan met de aandoening. De verzekerde die de cursus volgt, dient Diabetes type 2 te hebben. Verzekerde dient een bewijs van betaling te overleggen. 4.5.4 Eerste hulp bij kinderongevallen.

4.4 Obesitasbehandeling Vergoeding: Tot € 1000,- per verzekerde gedurende de looptijd van de verzekering. Voorwaarden:

Vergoeding: Volledig. Voorwaarden: De cursus dient gegeven te worden door een EHBOvereniging of een thuiszorgorganisatie.

blad 17

Verzekerde dient een bewijs van betaling en een certificaat te overleggen.

Helderheid. Verzekerde dient een bewijs van aanmelding en betaling te overleggen.

4.5.5 EHBO. Vergoeding: Volledig. Voorwaarden: De cursus dient gegeven te worden door een EHBOvereniging die opleidt tot het diploma ‘eerste hulp’ van het Oranje Kruis of die opleidt tot het certificaat ‘eerste hulp’ van het Rode Kruis. Verzekerde dient een bewijs van betaling en een diploma of certificaat te overleggen. 4.5.6 Hartproblemen. Vergoeding: Volledig. Voorwaarden: De cursus dient georganiseerd te worden door een thuiszorgorganisatie. De cursus dient als doel te hebben het beter leren omgaan met de aandoening. De verzekerde die de cursus volgt, dient hartproblemen te hebben. Verzekerde dient een bewijs van aanmelding en betaling te overleggen. 4.5.7 Reanimatie. Vergoeding: Volledig. Voorwaarden: De cursus dient te worden gegeven volgens de richtlijnen van de Nederlandse Reanimatieraad. Verzekerde dient een bewijs van betaling en een certificaat te overleggen.

Toelichting: Meer informatie vindt u op www.helderheid.nl. Telefoonnummer: (030) 272 24 44. 4.5.10 Zelfmanagement lymfoedeem. Vergoeding: Volledig. Voorwaarden: De cursus dient georganiseerd te worden door een docent die de opleiding tot docent zelfmanagement bij lymfoedeem bij de Stichting Lymfologie Centrum Nederland (SLCN) heeft gevolgd. De cursus dient als doel te hebben het beter leren omgaan met de aandoening. De verzekerde die de cursus volgt, dient lymfoedeem te hebben Verzekerde dient een bewijs van aanmelding en betaling te overleggen. Toelichting: Voor een lijst van docenten zie www.slcn.nl. 4.5.11 Zwangerschapscursus, zwangerschapsgym of zwangerschapsyoga. Vergoeding: Volledig. Voorwaarden: De cursus dient te worden gegeven door een thuiszorgorganisatie of een patiëntenvereniging die is aangesloten bij een landelijk of regionaal patiënten en consumenten platform. Verzekerde dient een bewijs van betaling te overleggen. 4.6 Preventieve geneeskunde

Toelichting: Vergoeding betreft de basiscursus Reanimeren. 4.5.8 Reumatoïde artritis, artrose of de ziekte van Bechterew. Vergoeding: Volledig. Voorwaarden: De cursus dient georganiseerd te worden door de Reumapatiëntenbond of een thuiszorgorganisatie. De cursus dient als doel te hebben het beter leren omgaan met de aandoening. De verzekerde die de cursus volgt, dient reumatoïde artritis, artrose of de ziekte van Bechterew. te hebben. Verzekerde dient een bewijs van aanmelding en betaling te overleggen.

4.6.1 Preventieve onderzoeken naar hart- en bloedvaten en cholesterol. Vergoeding: Volledig. Voorwaarden: Onderzoeken dienen te worden uitgevoerd door de huisarts of door Meditel. 4.6.2 Kosten van preventieve vaccinaties voor griep, hepatitis-B en meningokokken. Vergoeding: Volledig. Voorwaarden: Vaccinaties worden toegediend door huisarts of Meditel.

4.5.9 ‘Vrij van Alcohol’. Vergoeding: 75%. Voorwaarden: De training dient gevolgd te worden bij Stichting De model 04F E26 064 090

Toelichting: Meer informatie kunt u vinden op www.meditel.nl. 4.6.3 Kosten van vaccinaties en preventieve geneesmiddelen die nodig zijn voor een tijdelijk verblijf in het buitenland.

blad 18

Vergoeding: Volledig. Voorwaarden: Vergoeding wordt slechts verstrekt voor vaccinaties en geneesmiddelen die conform de adviezen van het Landelijk Coördinatiecentrum Reizigersadvisering (LCR) ter bescherming of voorkoming van ziektes nodig zijn. Meditel verzorgt ook buitenlandvaccinaties. Toelichting: Meer informatie vindt u op www.LCR.nl en www.meditelopreis.nl. 4.6.4 Preventief Medisch Onderzoek Basis. Vergoeding: Volledig, eenmaal per 12 maanden. Voorwaarden: Onderzoeken dienen te worden uitgevoerd door Meditel. Toelichting: Preventief Medisch Onderzoek Basis behelst een algemene screening van de gezondheidstoestand van verzekerde. Meer informatie vindt u op www.meditel.nl. 4.7 Sportmedisch onderzoek en blessureconsulten 4.7.1 Sportmedisch onderzoek en blessureconsulten. Vergoeding: - Volledig, eenmaal per 12 maanden voor een sportmedisch onderzoek. - Volledig voor blessureconsulten. Voorwaarden: Het onderzoek of de consulten dienen te worden uitgevoerd in een Sport Medisch Adviescentrum (SMA) of een Sport Medisch Instituut (SMI). Zowel SMA als SMI dienen lid te zijn van de Federatie van Sportmedische Instellingen (FSMI). Onder sportmedisch onderzoek kan ook een sportkeuring worden verstaan. 4.8 Stoppen met roken Vergoeding: 75% tot maximaal € 200,- per verzekerde eenmaal per 36 maanden. Voorwaarden: Er dient gebruik gemaakt te worden van de methode ‘Alan Carr’ of ‘Prostop’. 5 Uitsluitingen Geen vergoeding wordt verleend voor: 5.1 Na-u-clausule de kosten die gedekt zijn onder een andere (speciale) verzekering, al dan niet van oudere datum, of onder een andere verzekering gedekt zouden zijn indien onderhavige verzekering niet zou hebben bestaan; 5.2 Samenloop zover door de verzekeringnemer of de verzekerde

aanspraak op vergoeding van de verzekerde kosten of op verstrekking van verpleging of behandeling kan worden gemaakt krachtens: - een wettelijk geregelde verzekering; - regeling van overheidswege; - enigerlei subsidieregeling; - of een andere overeenkomst. In een dergelijk geval is deze verzekering pas in de laatste plaats geldig en zullen alleen de kosten voor vergoeding in aanmerking komen die het bedrag te boven gaan waarop de verzekeringnemer of de verzekerde elders aanspraak zou kunnen doen gelden; 5.3 AWBZ verstrekkingen krachtens de AWBZ waarop verzekerden op grond van die wet geen recht hebben. Tenzij uitdrukkelijk anders is overeengekomen hebben nietingezetenen geen recht op vergoeding van kosten welke voor Nederlands ingezetenen voor rekening van de AWBZ zouden komen; 5.4 Eigen bijdrage AWBZ eigen bijdragen krachtens de AWBZ en eigen bijdragen bij bevolkingsonderzoeken; 5.5 Niet nagekomen afspraak declaraties als gevolg van niet nagekomen afspraken; 5.6 Preventieve geneeskunde de kosten van keuringen en het afgeven van attesten, uitgezonderd het bepaalde in artikel 4.6 en 4.7. 5.7 Preventieve onderzoeken behandelingen en onderzoeken die in strijd zijn met de Wet op Bevolkingsonderzoeken; 5.8 Celtherapie de kosten van celtherapie; 5.9 Fitness de kosten van fysiofitness en medische fitness, al dan niet onder begeleiding van een fysiotherapeut; 5.10 Dekking de kosten welke zijn gemaakt in de periode dat deze verzekering niet van kracht was, waarbij de datum van behandeling of verstrekking bepalend is; 5.11 Molest kosten welke zijn veroorzaakt door of ontstaan uit gewapend conflict, burgeroorlog, opstand, binnenlandse onlusten, oproer en muiterij, zoals bepaald in artikel 64 van de Wet toezicht schadeverzekeringsbedrijf, indien de schade is veroorzaakt door terrorisme is de dekking gelimiteerd tot het bedrag van de uitkering die de verzekeraar binnen de aanspraak op schadevergoeding ontvangt van de NHT (Nederlandse Herverzekeringsmaatschappij voor Terrorismeschade) zie clausule terrorismedekking; 5.12 Atoomkernreacties kosten welke zijn veroorzaakt door of verband houden met atoomkernreactie, onverschillig hoe deze is ontstaan; 5.12.1 De uitsluiting onder artikel 5.12 geldt niet met betrekking tot schade veroorzaakt door radioactieve nucliden, die zich buiten een kerninstallatie bevinden en

blad 19

gebruikt worden of bestemd zijn om gebruikt te worden voor industriële, commerciële, landbouwkundige, medische, wetenschappelijke of beveiligingsdoeleinden, mits er een door de rijksoverheid afgegeven vergunning van kracht is voor vervaardiging, gebruik, opslag en het zich ontdoen van radioactieve stoffen. Onder 'kerninstallatie' wordt verstaan een kerninstallatie in de zin van de Wet Aansprakelijkheid Kernongevallen (Staatsblad 1979, 225);

Indien verzekeringnemer en/of verzekerde niet of niet volledig aan zijn mededelingsplicht heeft voldaan, kan zulks ertoe leiden dat het recht op uitkering wordt beperkt of zelfs vervalt. Indien verzekeringnemer en/of verzekerde met opzet tot misleiden van de zorgverzekeraar heeft gehandeld of deze bij kennis omtrent de ware stand van zaken de verzekering nimmer zou hebben gesloten, heeft de zorgverzekeraar tevens het recht de verzekering op te zeggen.

5.12.2 Voor zover krachtens de Nederlandse of buitenlandse wet een derde voor de geleden schade aansprakelijk is, vindt 5.12.1 geen toepassing.

7.3 Begin en einde van de vergoeding Indien op grond van de eerdere bepalingen in deze voorwaarden recht bestaat op vergoeding van gemaakte kosten, geldt dat slechts voor zover de zorg is genoten tijdens de periode waarin deze verzekering van kracht is.

6 Diensten Managed Care De verzekerde kan voor zorgbemiddeling terecht bij de ervaren verpleegkundigen van de afdeling Managed Care. Zorgbemiddeling houdt in dat zij actief op zoek gaan om binnen redelijke termijn kwalitatief goede zorg voor de verzekerde te vinden. Verder kan verzekerde terecht voor onder meer: wachtlijstbemiddeling (snellere behandeling in een ander ziekenhuis, eventueel in het buitenland of in een ZBC), het regelen van hulpmiddelen en algemene informatie over gezondheid, ziekte en preventie. De afdeling Managed Care is te bereiken tijdens kantooruren op het telefoonnummer (033) 464 28 81 en via [email protected]. 7 Algemeen 7.1 Bedenktijd De verzekeringnemer heeft het recht de overeenkomst zonder opgave van redenen te ontbinden in de volgende twee gevallen: - Binnen 14 dagen nadat de overeenkomst tot stand is gekomen. - Als de overeenkomst later tot stand komt, binnen 14 dagen nadat de eerste polis is ontvangen. Hierdoor wordt de overeenkomst geacht niet te zijn afgesloten. 7.2 Grondslag van de verzekering Aan deze overeenkomst liggen ten grondslag de in het aanvraagformulier en voor zover van toepassing de gezondheidsverklaring verstrekte opgaven en inlichtingen door de verzekeringnemer aan de zorgverzekeraar, alsmede -indien medische keuring heeft plaatsgevondende bij die keuring door verzekeringnemer en/of verzekerde verstrekte gegevens. Verzekeringnemer en/of verzekerde is verplicht de gestelde vragen in voornoemde opgaven en verklaringen zo volledig mogelijk te beantwoorden. Dit geldt ook voor feiten en omstandigheden die betrekking hebben op een bij het sluiten van deze verzekering bekende derde, wiens belangen worden meeverzekerd en die de leeftijd van 16 jaar heeft bereikt. Feiten en omstandigheden die verzekeringnemer en/of verzekerde kent of behoort te kennen nadat verzekeringnemer deze aanvraag heeft ingezonden, maar voordat de zorgverzekeraar heeft bericht over zijn definitieve beslissing het door u ter verzekering aangeboden risico al dan niet te verzekeren, dient verzekeringnemer en/of verzekerde alsnog aan de zorgverzekeraar mede te delen indien deze vallen onder de vraagstelling in voornoemde opgaven en verklaringen.

model 04F E26 064 090

7.4 Privacyreglement De bij de aanvraag of wijziging van een verzekering verstrekte persoonsgegevens worden door de zorgverzekeraar verwerkt ten behoeve van het aangaan en uitvoeren van verzekeringsovereenkomsten en/of financiële diensten en het beheren van daaruit voortvloeiende relaties, met inbegrip van de voorkoming en bestrijding van fraude en het uitvoeren van activiteiten gericht op de vergroting van het klantenbestand. De zorgverzekeraar behoudt zich tevens het recht voor de persoonsgegevens aan derden te verstrekken in het kader van de uitvoering van de zorgverzekering. Op deze verwerking van persoonsgegevens is de gedragscode “Verwerking Persoonsgegevens Financiële Instellingen” en het addendum Zorgverzekeraars van toepassing. In deze gedragscode worden rechten en plichten van partijen bij de gegevensverwerking weergegeven. De volledige tekst van de gedragscode kunt u opvragen bij het informatiecentrum van het Verbond van Verzekeraars, Postbus 93450, 2509 AL Den Haag. Telefoon: (070) 333 87 77, www.verzekeraars.nl. 7.5 Machtiging Een door de zorgverzekeraar afgegeven machtiging geldt niet langer dan de looptijd van de verzekering en is afgegeven onder voorbehoud van wijziging in wet en regelgeving. 7.6 Kennisgeving Kennisgevingen aan de verzekeringnemer, gericht aan het laatst bekende adres of aan het adres van degene door wiens bemiddeling de verzekering loopt, worden geacht de verzekeringnemer te hebben bereikt. 7.7 Aanvullende verzekering kinderen. De verzekerde die de leeftijd van 18 jaar nog niet heeft bereikt is slechts aanvullend verzekerd indien en voor zover minimaal één van de ouders van verzekerde aanvullend bij de zorgverzekeraar verzekerd is. De verzekerde jonger dan 18 jaar is verzekerd op dezelfde aanvullende verzekering als de aanvullende verzekering van de ouder met de hoogste dekking. Bij wijziging van de aanvullende verzekering van de ouders, wijzigt de aanvullende verzekering van de verzekerde jonger dan 18 jaar automatisch mee. 7.8 Materiële controle Materiële controle zal worden verricht overeenkomstig hetgeen daarover voor de zorgverzekering is bepaald bij of krachtens de Zorgverzekeringswet.

blad 20

7.9 DBC Voor de vaststelling van de vergoeding wordt de DBC toegerekend aan het jaar waarin deze is geopend. 8 Premie 8.1 Premie verschuldigd Krachtens deze zorgverzekering is de verzekeringnemer premie verschuldigd. 8.2 Leeftijdsbepaling Geen premie is verschuldigd voor de verzekerde tot de eerste dag van de kalendermaand volgende op de kalendermaand waarin hij de leeftijd van 18 jaar heeft bereikt. 8.3 Premierestitutie Behalve bij opzegging door de zorgverzekeraar wegens het opzettelijk misleiden van de zorgverzekeraar, wordt bij tussentijdse opzegging de lopende premie naar billijkheid verminderd.

10.2 Schade-informatieplicht Verzekeringnemer en de tot uitkering gerechtigde zijn verplicht binnen redelijke termijn aan zorgverzekeraar alle inlichtingen en bescheiden te verschaffen die voor zorgverzekeraar van belang zijn om zijn uitkeringsplicht te beoordelen. 10.3 Medewerkingsplicht Verzekeringnemer en de tot uitkering gerechtigde zijn verplicht hun volle medewerking te verlenen en alles na te laten wat de belangen van zorgverzekeraar zou kunnen benadelen. 10.4 Originele nota’s De verzekeringnemer/verzekerde dient de originele nota’s binnen 3 jaren gerekend vanaf de behandeldatum, bij de zorgverzekeraar in te dienen. Deze nota's moeten op zodanige wijze zijn gespecificeerd dat zonder verdere navraag eruit kan worden opgemaakt tot welke vergoeding de zorgverzekeraar is gehouden. Computernota's dienen door de zorgverlener gewaarmerkt te zijn.

9 Premiebetaling en onderbreking van de dekking 9.1 Premiebetaling De verzekeringnemer is verplicht de premie alsmede de bijdragen die voortvloeien uit (buitenlandse) wettelijke regelingen of bepalingen, op de overeengekomen wijze, dat wil zeggen per maand, kwartaal, halfjaar of jaar, bij vooruitbetaling te voldoen. Bij wijziging van de verzekering in de loop van een maand is de zorgverzekeraar gerechtigd de premie te (her)berekenen c.q. te restitueren. Het is verzekeringnemer niet toegestaan om de te betalen premie te verrekenen met een van de zorgverzekeraar te vorderen vergoeding. 9.2 Onderbreking van de dekking Indien de verzekeringnemer de verschuldigde premie niet binnen de in de schriftelijke aanmaning genoemde termijn betaalt of weigert te betalen, wordt geen dekking verleend ten aanzien van behandelingen en/of voorzieningen die hebben plaatsgevonden na de in de schriftelijke aanmaning genoemde termijn. Een ingebrekestelling door de zorgverzekeraar is niet vereist. De verzekeringnemer dient het verschuldigde, eventueel verhoogd met aan de inning en invordering verbonden kosten en rente, alsnog te betalen. De dekking gaat weer in op de dag na die waarop het verschuldigde door de zorgverzekeraar is ontvangen en als zodanig is geaccepteerd. Gedurende de dekkingsonderbreking is de zorgverzekeraar bevoegd de verzekering zonder inachtneming van een opzeggingstermijn op een door haar te bepalen tijdstip te beëindigen. 9.3 Onderbreking van de dekking bij detentie De verzekering wordt onderbroken gedurende de periode dat een verzekerde gedetineerd is. Zodra de detentie eindigt, herleven de rechten en plichten weer. 10 Verplichtingen van de verzekeringnemer/verzekerde 10.1 Schademeldingsplicht Zodra verzekeringnemer of de tot uitkering gerechtigde op de hoogte is of behoort te zijn van een gebeurtenis die voor zorgverzekeraar tot een uitkeringsplicht kan leiden, is hij verplicht die gebeurtenis zo spoedig als redelijkerwijs mogelijk is aan zorgverzekeraar te melden.

10.5 Belangen van de zorgverzekeraar Aan deze verzekering kunnen geen rechten worden ontleend indien verzekeringnemer of de tot uitkering gerechtigde een of meer van bovenstaande polisverplichtingen niet is nagekomen en daardoor de belangen van zorgverzekeraar heeft benadeeld. Elk recht op uitkering komt te vervallen, indien verzekeringnemer of de tot uitkering gerechtigde de hiervoor genoemde verplichtingen niet is nagekomen met de opzet de zorgverzekeraar te misleiden. 11 Declaraties en onderbreking van de dekking 11.1 Rechtstreeks betaalde declaraties De zorgverzekeraar heeft het recht om declaraties van zorgverleners, die bij de zorgverzekeraar zijn ingediend door de zorgverlener, rechtstreeks te voldoen aan de zorgverlener. Verzekeringnemer heeft recht op een specificatie van de betaalde bedragen door middel van een uitkeringsbrief. 11.2 Verschuldigde bedragen De in artikel 11.1 genoemde declaratie zal door de zorgverzekeraar volledig aan de zorgverlener betaald worden, ook al komt de declaratie niet volledig voor vergoeding in aanmerking, door bijvoorbeeld een openstaand eigen risico of een beperkte vergoedingsregeling. Verzekeringnemer dient het eigen risico of vergoeding(en), voor zover deze boven de beperkte vergoedingsregeling uitkomen, te voldoen aan de zorgverzekeraar. 11.3 Vordering in het algemeen De in artikel 11.2 omschreven bedragen zijn verschuldigd zodra verzekeringnemer hiervan bericht heeft ontvangen. De verzekeringnemer dient de verschuldigde bedragen aan de zorgverzekeraar, binnen de genoemde termijn, te voldoen. Het is verzekeringnemer niet toegestaan om de verschuldigde bedragen te verrekenen met een van de zorgverzekeraar te vorderen vergoeding. 11.4 Onderbreking van de dekking Indien verzekeringnemer het verschuldigde niet binnen de genoemde termijn betaalt, volgt nog een aanmaning.

blad 21

Indien de verzekeringnemer het verschuldigde niet binnen de in de schriftelijke aanmaning genoemde termijn betaalt of weigert te betalen, wordt geen dekking verleend ten aanzien van behandelingen en/of voorzieningen die hebben plaatsgevonden na de in de schriftelijke aanmaning genoemde termijn. Een ingebrekestelling door de zorgverzekeraar is niet vereist. De verzekeringnemer dient het verschuldigde, eventueel verhoogd met aan de inning en invordering verbonden kosten en rente, alsnog te betalen. De dekking gaat weer in op de dag na die waarop het verschuldigde door de zorgverzekeraar is ontvangen en als zodanig is geaccepteerd. Gedurende de dekkingsonderbreking is de zorgverzekeraar bevoegd de verzekering zonder inachtneming van een opzeggingstermijn op een door haar te bepalen tijdstip te beëindigen. 12 Regres De verzekeringnemer en/of verzekerde is verplicht: a. de zorgverzekeraar inlichtingen te verschaffen en medewerking te verlenen bij het zoeken van verhaal op een aansprakelijke derde; b. alvorens met een derde, of degene die voor of namens de derde optreedt - daaronder begrepen de zorgverzekeraar van de derde - een regeling te treffen met betrekking tot de door hem geleden schade, contact op te nemen met de zorgverzekeraar. In geen geval mag de verzekerde zonder schriftelijke toestemming van de zorgverzekeraar met die derde of degene die voor of namens die derde optreedt, enigerlei regeling te treffen, waaronder mede begrepen het verlenen van kwijting, waardoor de zorgverzekeraar in zijn rechten zou worden benadeeld. Indien verzekeringnemer en/of verzekerde geheel of gedeeltelijk niet voldoet aan het in dit artikel bepaalde, is hij tegenover de zorgverzekeraar gehouden tot vergoeding van de daardoor aan de kant van de zorgverzekeraar geleden schade. 13 Fraude 13.1 Definitie Fraude is het opzettelijk onder valse voorwendselen of op oneigenlijke grond en/of wijze verkrijgen van vergoeding en/of verstrekking van de zorgverzekeraar. Tevens omvat fraude het met opzet misleiden van de zorgverzekeraar met als doel het afsluiten van een verzekeringsovereenkomst die de zorgverzekeraar bij juiste kennis van zaken niet of onder andere voorwaarden zou hebben gesloten. 13.2 Vervallen rechten Elk uit deze verzekering voortvloeiend recht op vergoeding vervalt indien de verzekeringnemer en/ of verzekerde en/of een bij de vergoeding belanghebbende een verkeerde voorstelling van zaken heeft gegeven of een onware opgave heeft gedaan met betrekking van een ingediende vordering of feiten heeft verzwegen die voor de zorgverzekeraar bij de beoordeling van de ingediende vordering van belang kunnen zijn. In een dergelijk geval vervalt elk recht op vergoeding en/of verstrekking ten aanzien van de gehele vordering, ook voor het hetgeen waarover geen onware opgave is gedaan en/of geen verkeerde voorstelling van zaken is gegeven.

model 04F E26 064 090

13.3 Aangifte Als er sprake is van fraude als bedoeld in artikel 13.1, kan dit tot gevolg hebben dat de zorgverzekeraar aangifte doet bij de politie. 13.4 Einde overeenkomst De zorgverzekeraar heeft het recht de overeenkomst, in geval van fraude, te beëindigen. 13.5 Registratie fraude De zorgverzekeraar kan fraude registreren in de tussen verzekeraars erkende signaleringssystemen. 13.6 Vordering Als er sprake is van fraude, als bedoeld in artikel 13.1, heeft de zorgverzekeraar het recht tot terugvordering van de uitgekeerde vergoeding en gemaakte kosten. 13.7 Fraudeonderzoek Fraudeonderzoek zal worden verricht overeenkomstig hetgeen daarover voor de zorgverzekering is bepaald bij of krachtens de Zorgverzekeringswet. 14 Kennisgeving relevante gebeurtenissen 14.1 Kennisgeving De verzekeringnemer is verplicht binnen 30 dagen aan de zorgverzekeraar kennis te geven van alle gebeurtenissen die voor een juiste uitvoering van de verzekering van betekenis kunnen zijn, zoals verhuizing, echtscheiding, geboorte, overlijden, e.d. 14.2 Bereiken van de 18 jarige leeftijd door een verzekerde De zorgverzekeraar benadert de verzekerde dan wel zijn of haar verzekeringnemer tenminste 6 weken voor de eerste van de maand volgend op de kalendermaand waarin de verzekerde de leeftijd van 18 jaar bereikt met de vraag voor welk aanvullende verzekering wordt gekozen in relatie tot de vanaf dat moment verschuldigde premie. Als de verzekeringnemer dan wel de verzekerde zijn keuze niet schriftelijk aan de zorgverzekeraar kenbaar maakt binnen de in de mededeling genoemde termijn wordt een premie berekend, overeenkomend met de bestaande aanvullende verzekering. 15 Herziening van premie of voorwaarden 15.1 Herziening De zorgverzekeraar heeft het recht de voorwaarden van verzekering en de premies van de bij hem lopende zorgpolissen en-bloc dan wel groepsgewijs te herzien. Een dergelijke herziening geschiedt voor iedere verzekering op een door de zorgverzekeraar vast te stellen datum. De zorgverzekeraar doet van de voorgenomen herziening schriftelijk mededeling. 15.2 Verstrijken termijn beëindigen overeenkomst Heeft de zorgverzekeraar binnen 30 dagen na de in het eerste lid genoemde datum geen schriftelijke mededeling van de verzekeringnemer ontvangen dan wordt de verzekering voortgezet op de nieuwe voorwaarden en/of tegen de nieuwe premie. 16 Duur van de verzekering

blad 22

16.1 Begin van de verzekering De verzekering gaat in op de datum dat de zorgverzekeraar het verzoek daartoe alsmede de aanduiding van de variant waarvoor verzekerde kiest, heeft ontvangen mits geaccepteerd. De ingangsdatum wordt op het polisblad vermeld. 16.2 Looptijd Vanaf 1 januari voor onbepaalde tijd, met jaarlijks de mogelijkheid om de verzekering op te zeggen. 16.3 Einde van de verzekering 16.3.1 Nadrukkelijk wordt bepaald, dat de zorgverzekeraar niet het recht heeft de verzekering te beëindigen, behoudens schriftelijke opzegging door de zorgverzekeraar in navolgende gevallen: 16.3.1.1 Indien verzekeringnemer en/of verzekerde de verschuldigde premie of de verschuldigde bedragen als bedoeld in artikel 9.1, niet tijdig betaalt of weigert te betalen, heeft de zorgverzekeraar het recht de verzekering, met inachtneming van de procedure als bedoeld in artikel 9.2 onderbreking van de dekking, te beëindigen; 16.3.1.2 Indien binnen twee maanden na de ontdekking dat verzekeringnemer fraude heeft gepleegd, als bedoeld in artikel 13.1, of de mededelingsplicht bij het aangaan van de verzekering niet is nagekomen en verzekeringnemer en/of verzekerde daarbij heeft gehandeld met de opzet de zorgverzekeraar te misleiden dan wel de zorgverzekeraar de verzekering bij kennis van de ware stand van zaken niet zou hebben gesloten. De verzekering eindigt op de in de opzeggingsbrief genoemde datum. 16.3.2 Opzeggen kan op de volgende manieren: - de verzekeringnemer zegt uiterlijk 31 december schriftelijk op; - de verzekeringnemer maakt gebruik van de overstapservice. Als de verzekeringnemer uiterlijk op 31 december een aanvullende verzekering sluit voor het daaropvolgende jaar, zegt de nieuwe zorgverzekeraar de oude aanvullende verzekering op. Indien de verzekeringnemer niet wenst dat de nieuwe verzekeraar namens de verzekeringnemer de oude verzekering beëindigt dient verzekeringnemer dat aan te geven op het aanvraagformulier van de nieuwe verzekering. 16.3.2.1 Indien de verzekeringnemer de zorgverzekering niet opzegt, vindt stilzwijgend verlenging plaats voor de duur van één kalenderjaar. 16.3.2.2 Indien de verzekeringnemer niet met een herziening als bedoeld in artikel 15.1 akkoord gaat. Verzekeringnemer dient de verzekering binnen één maand na ontvangst van de schriftelijke mededeling als bedoeld in artikel 15.1 van zorgverzekeraar op te zeggen. De verzekering eindigt op de dag waarop de wijziging volgens de schriftelijke mededeling van zorgverzekeraar ingaat. De premie over de niet verstreken periode wordt dan teruggegeven. De mogelijkheid tot opzegging van de verzekering door verzekeringnemer of verzekerde geldt niet indien: - de wijziging van de premie en/of voorwaarden voortvloeit uit wettelijke regelingen en bepalingen; - de wijziging van de premie voortvloeit uit het bereiken van een leeftijdsgrens door de verzekerde wiens leeftijd bepalend is voor de premie;

- de wijziging een verlaging van de premie bij gelijkblijvende dekking inhoudt; - de wijziging een uitbreiding van de dekking bij gelijkblijvende premie inhoudt; 16.3.2.3 Indien binnen twee maanden nadat de zorgverzekeraar tegenover verzekeringnemer een beroep op de niet nakoming van de mededelingsplicht bij het aangaan van de verzekering heeft gedaan. De verzekering eindigt op de datum die in de opzeggingsbrief is vermeld of bij gebreke daarvan op de datum van dagtekening van de opzeggingsbrief. 16.3.2.4 Indien de bij de zorgverzekeraar afgesloten zorgverzekering eindigt, kan verzekeringnemer de aanvullende verzekering eveneens laten eindigen. In dit geval eindigt de aanvullende verzekering gelijktijdig met de zorgverzekering. Opzegging van de aanvullende verzekering dient schriftelijk te geschieden en is mogelijk tot uiterlijk de datum waarop de zorgverzekering eindigt. 16.3.3 De verzekering eindigt in navolgende gevallen: 16.3.3.1 De verzekering eindigt de volgende dag ingeval van overlijden van de verzekerde. De zorgverzekeraar dient binnen twee maanden na de datum van overlijden hiervan in kennis gesteld te worden; 16.3.3.2 De verzekering eindigt (tenzij na schriftelijke overeenkomst met de zorgverzekeraar anders is overeen gekomen) voor elke verzekerde op het tijdstip waarop deze niet meer verzekerd is op basis van de AWBZ of militair in werkelijke dienst wordt. 17 Toepasselijk recht en klachten 17.1 Toepasselijk recht Op deze overeenkomst is Nederlands recht van toepassing. 17.2 Klachten 17.2.1 Intern klachtenbureau. Indien een verzekeringnemer en/of een verzekerde het niet eens is met een door de zorgverzekeraar, in het kader van de uitvoering van deze overeenkomst genomen beslissing, kan hij de zorgverzekeraar verzoeken deze beslissing te heroverwegen. Een dergelijk verzoek dient te worden gericht aan de afdeling Cliëntenservice, telefoonnummer (033) 464 25 55 of [email protected]. 17.2.2 Stichting Klachten en Geschillen Zorgverzekeringen. Wanneer het oordeel van de maatschappij voor de verzekeringnemer en/of verzekerde niet bevredigend is, kan deze zich wenden tot de Stichting Klachten en Geschillen Zorgverzekeringen, Postbus 291, 3700 AG Zeist. Telefoon: (030) 698 83 60. 17.2.3 De rechter. Wanneer verzekeringnemer en/of verzekerde geen gebruik wil maken van de klachtenbehandelingsmogelijkheden, of de behandeling of uitkomst niet bevredigend vindt, kan hij het geschil voorleggen aan de bevoegde rechter. 18 Bepalingen in verband met collectiviteit De bepalingen in artikel 18 gelden alleen voor polissen die zijn afgesloten binnen een collectief contract.

blad 23

18.1 Uitdiensttreding Als een verzekerde een functie elders aanvaardt, wordt de verzekering zonder selectie voortgezet tegen een gelijkwaardige individuele aanvullende verzekering. De uitdiensttreding dient voor de datum van beëindiging van het oude dienstverband te worden gemeld bij de zorgverzekeraar. Bijzondere afspraken die uitsluitend gelden voor het collectief worden op de individuele aanvullende verzekering niet voortgezet. Bij het beëindigen van de polis vervallen tevens alle kortingsrechten en overige afspraken van het collectieve deel. 18.2 Nieuwe collectieve verzekering De verzekeringnemer heeft het recht de verzekering tussentijds op te zeggen, met ingang van de eerste dag van de maand volgend op de dag van beëindiging van het oude dienstverband in verband met het aangaan van een nieuw dienstverband, indien de reden van opzegging betreft een overstap van de ene collectieve verzekering in verband met het dienstverband naar de andere collectieve verzekering in verband met het dienstverband. De verzekeringnemer kan de oude verzekering opzeggen tot 30 dagen nadat het nieuwe dienstverband is ingegaan. Zowel de opzegging als de inschrijving hebben geen terugwerkende kracht, en gaan beiden in per de eerste van dezelfde kalendermaand. 18.3 Afbreuk collectief karakter De zorgverzekeraar behoudt zich het recht voor, als aan het collectieve karakter van het contract in aanzienlijke mate afbreuk wordt gedaan, het contract tussentijds te beëindigen met inachtneming van een opzegtermijn van een maand. Clausule terrorismedekking Op deze verzekering is schade door terrorisme gedekt bij de Nederlandse Herverzekeringsmaatschappij voor Terrorismeschade N.V. (NHT). De tekst van de clausule terrorismedekking is op verzoek bij de zorgverzekeraar opvraagbaar. Belangrijke informatie: De Amersfoortse Verzekeringen: www.amersfoortse.nl Afdeling Acceptatie Telefoon: (033) 464 20 61. Email: [email protected] Afdeling Claimbehandeling Telefoon: (033) 464 28 84. Email: [email protected] Managed Care Telefoon: (033) 464 28 81. Email: [email protected]

model 04F E26 064 090

Aanvulling Uitgebreid 2011

Polisvoorwaarden

Inhoud van de polis

Mindfulness Obesitasbehandeling Preventieve cursussen Preventieve geneeskunde Sportmedisch onderzoek en blessureconsulten Stoppen met roken

1 Begripsomschrijvingen 2 Prestatiewijze en dekking

4.2 4.3 4.4 4.5 4.6 4.7

3 Omvang van de dekking 5 Uitsluitingen Acnebehandeling Allergeenvrije hoezen Alternatieve geneeswijzen Automatische Externe Defibrilator pads Begeleiding en nazorg bij kanker Besnijdenis Bevalling en kraamzorg Bewakingsapparatuur ter voorkoming van wiegendood Brillen of contactlenzen Buitenland Camouflagetherapie Dieetadvisering Dyslexiezorg Eczeembehandeling Eerstelijns Psychologische zorg Epilatie Ergotherapie Farmaceutische zorg (genees- en anticonceptiemiddelen) Fysiotherapie en oefentherapie GeboorteTENS Halskraag Herstellingsoord Hulpmiddelen Kinderopvang bij opname ouders Kraampakket Kuurreizen Lactatiekunde Logeerhuis bij opname Loophulpmiddelen Lymfedrainage (oedeemtherapie) Mantelzorg Orthodontie Orthoptie Overgangsconsulent Pedicure Plakstrips voor mammaprothese Plastische chirurgie Plaswekker Podotherapie/Podologie Rechtsbijstand Refertilisatie Reiskosten ziekenbezoek Second opinion Sterilisatie Steunzolen Stottertherapie Tandartskosten voor verzekerden tot 18 jaar Therapeutische kampen Wondverzorging Ziekenvervoer binnen Nederland

3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7

7 Algemeen 8 Premie 9 Premiebetaling en onderbreking van de dekking

3.8 3.9 3.10 3.11 3.12 3.13 3.14 3.15 3.16 3.17 3.18 3.19 3.20 3.21 3.22 3.23 3.24 3.25 3.26 3.27 3.28 3.29 3.30 3.31 3.32 3.33 3.34 3.35 3.36 3.37 3.38 3.39 3.40 3.41 3.42 3.43 3.44 3.45 3.46 3.47 3.48 3.49 3.50

4 Omvang van de dekking Preventie Beweegprogramma’s

6 Diensten Managed Care

4.1

10 Verplichtingen van de verzekeringnemer/verzekerde 11 Declaraties en onderbreking van de dekking 12 Regres 13 Fraude 14 Kennisgeving relevante gebeurtenissen 15 Herziening van premie of voorwaarden 16 Duur van de verzekering 17 Toepasselijk recht en klachten 18 Bepalingen in verband met collectiviteit Clausule terrorismedekking Verzekeringsvoorwaarden 1 Begripsomschrijvingen 1.1 Alternatief genezer Een in Nederland gevestigde alternatief genezer, op een bepaald gebied algemeen erkend, als zodanig praktiserend en lid van een beroepsvereniging. 1.2 Apotheekhoudend huisarts Een arts, die is ingeschreven in het register van erkende huisartsen van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot Bevordering der Geneeskunst, op grond van artikel 6 van de Wet op de Geneesmiddelenvoorziening bevoegd is tot uitoefening van de artsenijbereidkunst en een erkenning heeft als apotheekhouder. 1.3 Apotheker Een erkende apotheker die voldoet aan de eisen zoals omschreven in de Wet BIG en als zodanig staat ingeschreven in het register der apothekers. 1.4 AWBZ Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten. 1.5 Basisarts Een basisarts, die als zodanig geregistreerd staat conform de voorwaarden als bedoeld in artikel 3 van de Wet BIG. 1.6 Bedrijfsarts Een arts die is ingeschreven als bedrijfsarts in het door de

blad 2

Sociaal-Geneeskundigen Registratie Commissie (SGRC) ingesteld register van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst en optreedt namens de werkgever of de Arbodienst, waarbij de werkgever is aangesloten. 1.7 Bekkentherapeut Een fysiotherapeut, die als zodanig geregistreerd staat conform de voorwaarden als bedoeld in artikel 3 van de Wet BIG en die tevens als bekkentherapeut geregistreerd staat in het Register Verbijzonderde Fysiotherapeuten van het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapeuten. 1.8 Care for Women Care for Women, Postbus 137, 3800 AC Amersfoort. Internet www.careforwomen.nl. 1.9 Dagbehandeling Opname korter dan 24 uur in een instelling die conform de bij wet gestelde regels is toegelaten. 1.10 Diagnosebehandelingcombinatie (DBC) Een DBC beschrijft door middel van een DBC-prestatie code, door de NZa vastgesteld, het afgesloten en gevalideerde traject van medisch-specialistische zorg. Dit omvat de zorgvraag, het zorgtype, de diagnose en de behandeling. Het DBC-traject vangt aan op het moment dat de verzekerde zich meldt met zijn zorgvraag en wordt afgesloten aan het eind van de behandeling, dan wel na 365 dagen. 1.11 Diëtist Een diëtist, die voldoet aan de eisen als vermeld in het Besluit “diëtist, ergotherapeut, logopedist, mondhygiënist, oefentherapeut, orthoptist en podotherapeut” (Stb.1997.523). 1.12 Eerstelijnspsycholoog Een gezondheidszorgpsycholoog, die geregistreerd staat conform de voorwaarden als bedoeld in artikel 3 van de Wet BIG, en die voldoet aan de opleidings- en kwaliteitseisen zoals opgenomen in de Kwalificatieregeling Eerstelijnspsychologen van het Nederlands Instituut van Psychologen (NIP). 1.13 Ergotherapeut Een ergotherapeut, die voldoet aan de eisen als vermeld in het Besluit “diëtist, ergotherapeut, logopedist, mondhygiënist, oefentherapeut, orthoptist en podotherapeut” (Stb.1997.523). 1.14 EU– en EER–staat Hieronder worden behalve Nederland de volgende landen binnen de Europese Unie verstaan: België, Bulgarije, Cyprus (Grieks), Denemarken, Duitsland, Estland, Finland, Frankrijk, Griekenland, Hongarije, Ierland, Italië, Letland, Litouwen, Luxemburg, Malta, Oostenrijk, Polen, Portugal, Roemenië, Slovenië, Slowakije, Spanje, Tsjechië, Verenigd Koninkrijk en Zweden. Op grond van verdragsbepalingen is Zwitserland hiermee gelijkgesteld. De EER-landen (staten die partij zijn bij de Overeenkomst betreffende de Europese Economische Ruimte) zijn Liechtenstein, Noorwegen en IJsland. 1.15 Farmaceutische zorg De aflevering van de bij of krachtens het Besluit Zorgverzekering aangewezen geneesmiddelen en dieetpreparaten, één en ander met inachtneming van het door de zorgverzekeraar vastgestelde reglement. 1.16 Fysiotherapeut Een fysiotherapeut, die als zodanig geregistreerd staat conform de voorwaarden, als bedoeld in artikel 3 van de Wet BIG. Onder fysiotherapeut wordt tevens verstaan een heilgymnast-masseur als bedoeld in artikel 108 van de

Wet BIG. 1.17 Gecontracteerde zorg Die zorg die de zorgaanbieder, op basis van een tussen de zorgverzekeraar en zorgaanbieder gesloten overeenkomst, mag verlenen dan wel voor vergoeding in aanmerking komt. 1.18 Geriatrisch fysiotherapeut Een fysiotherapeut die als zodanig geregistreerd staat conform de voorwaarden als bedoeld in artikel 3 van de Wet BIG en die tevens als geriatrisch fysiotherapeut is ingeschreven in het deelregister geriatrie fysiotherapie van het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF). 1.19 Gezondheidszorgpsycholoog Een gezondheidszorgpsycholoog, die geregistreerd staat conform de voorwaarden als bedoeld in artikel 3 van de Wet BIG. 1.20 Huidtherapeut Een in Nederland gevestigde huidtherapeut die als zodanig geregistreerd staat conform de voorwaarden als bedoeld in artikel 34 van de Wet BIG en het daarop gebaseerde Besluit ”opleidingseisen en deskundigheidsgebied huidtherapeut”. 1.21 Huisarts Een arts die is ingeschreven in het register van erkende huisartsen van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot Bevordering der Geneeskunst. 1.22 Hulpmiddelenzorg De voorziening in de behoefte aan bij ministeriële regeling aangewezen hulpmiddelen, alsmede verbandmiddelen, met inachtneming van het door de zorgverzekeraar vastgestelde Reglement Hulpmiddelen inzake toestemmingsvereisten, gebruikstermijnen en volumevoorschriften. 1.23 Kinderfysiotherapeut Een fysiotherapeut, die als zodanig geregistreerd staat conform de voorwaarden, als bedoeld in artikel 3 van de Wet BIG en die tevens is ingeschreven in het Register Verbijzonderde Fysiotherapeuten van het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapeuten. 1.24 Kinder- en jeugdpsycholoog Een psycholoog, die geregistreerd staat bij het Nederlands Instituut van Psychologen (NIP) als kinder- en jeugdpsycholoog en voldoet aan de opleidings- en kwaliteitseisen zoals gesteld door het NIP. 1.25 Klinisch psycholoog Een gezondheidszorgpsycholoog die als zodanig geregistreerd staat conform de voorwaarden als bedoeld in artikel 14 van de Wet BIG. 1.26 Kraamcentrum Een instelling, conform bij wet gestelde regels als zodanig toegelaten, alsmede de door de zorgverzekeraar als zodanig erkende instelling. 1.27 Kraamhotel Een instelling waar de verzekerde kan bevallen en/of (een deel van) de kraamzorg kan doorbrengen. 1.28 Kraamzorg De zorg verleent door een aan het ziekenhuis, kraamcentrum of kraamhotel verbonden kraamverzorgster of kraamverzorgende, die zowel moeder en kind en - voor zover van toepassing - de huishouding verzorgt. 1.29 Lactatiekundige Een in Nederland gevestigde lactatiekundige, die lid is van de Nederlandse Vereniging van Lactatiekundigen. 1.30 Logopedist Een logopedist, die voldoet aan de eisen als vermeld in het Besluit “diëtist, ergotherapeut, logopedist,

blad 3

mondhygiënist, oefentherapeut, orthoptist en podotherapeut” (Stb.1997.523). 1.31 Mantelzorger Een persoon die onbetaald en niet in het kader van een hulpverlenend beroep zorg verleent aan een hulpbehoevende in diens directe omgeving, waarbij de zorgverlening direct voortvloeit uit de sociale relatie. 1.32 Manueel therapeut Een fysiotherapeut, die als zodanig geregistreerd staat conform de voorwaarden als bedoeld in artikel 3 van de Wet BIG en die tevens als manueel therapeut geregistreerd staat in het Register Verbijzonderde Fysiotherapeuten van het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapeuten. 1.33 Marktconform tarief Het marktconforme tarief wordt vastgesteld aan de hand van het met zorgverleners en/of leveranciers gecontracteerde tarief vermeerderd met 10%. Voor nietgecontracteerde zorg wordt het gemiddelde tarief in de markt gehanteerd. 1.34 Medisch adviseur Een arts die ingeschreven is als arts Beleid en Advies in het door de Sociaal-Geneeskundigen Registratie Commissie (SGRC) ingesteld Profielregister of die ingeschreven is als arts Maatschappij en Gezondheid in het door de SGRC ingesteld Specialistenregister van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst (KNMG) en als zodanig werkzaam is bij een zorgverzekeraar. 1.35 Medisch-specialist Een arts, die is ingeschreven in het Specialistenregister van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot Bevordering der Geneeskunst. 1.36 Meditel Meditel B.V., Rietbaan 40-42, 2908 LP Capelle a/d IJssel. Telefoon (010) 284 66 77, fax (010) 284 66 78. 1.37 Mondhygiënist Een mondhygiënist, die voldoet aan de eisen als vermeld in het Besluit “diëtist, ergotherapeut, logopedist, mondhygiënist, oefentherapeut, orthoptist en podotherapeut” (Stb.1997.523). 1.38 NZa De Nederlandse Zorgautoriteit. 1.39 Oedeemtherapeut Een fysiotherapeut, die als zodanig geregistreerd staat conform de voorwaarden als bedoeld in artikel 3 van de Wet BIG en die tevens als oedeemtherapeut geregistreerd staat in het Register Verbijzonderde Fysiotherapeuten van het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapeuten. 1.40 Oefentherapeut Cesar/oefentherapeut Mensendieck Een oefentherapeut Cesar/oefentherapeut Mensendieck die voldoet aan de eisen als vermeld in het Besluit “diëtist, ergotherapeut, logopedist, mondhygiënist, oefentherapeut, orthoptist en podotherapeut” (Stb.1997.523). 1.41 Opname Opname van langer dan 24 uur in een ziekenhuis, indien en zolang op medische gronden verpleging, onderzoek en behandeling uitsluitend in een ziekenhuis kunnen worden geboden, terwijl onafgebroken behandeling door een medisch-specialist noodzakelijk moet zijn. 1.42 Optometrist Een in Nederland gevestigde optometrist die als zodanig geregistreerd staat conform de voorwaarden, als bedoeld in artikel 34 van de Wet BIG. model 03F E26 063 090

1.43 Orthodontist Een tandarts-specialist, die is ingeschreven in het specialistenregister voor dentomaxillaire orthodontie van de Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Tandheelkunde. 1.44 Orthopedagoog-generalist Een orthopedagoog-generalist, die geregistreerd staat in het register NVO Orthopedagoog-generalist, en die voldoet aan de opleidings- en kwaliteitseisen zoals opgenomen in het register NVO Orthopedagooggeneralist. 1.45 Orthoptist Een orthoptist, die voldoet aan de eisen als vermeld in het Besluit “diëtist, ergotherapeut, logopedist, mondhygiënist, oefentherapeut, orthoptist en podotherapeut” (Stb.1997.523). 1.46 Pedicure Een pedicure die met de aantekening voor diabetes, reuma of risicovoet geregistreerd staat bij de Landelijke organisatie voor de Voetverzorger/Pedicure (ProVoet) of voldoet aan de betreffende kwaliteitseisen van ProVoet. 1.47 Podoloog Een in Nederland gevestigde podoloog die lid is van de Stichting LOOP. 1.48 Podotherapeut Een podotherapeut, die voldoet aan de eisen als vermeld in het Besluit “diëtist, ergotherapeut, logopedist, mondhygiënist, oefentherapeut, orthoptist en podotherapeut” (Stb.1997.523). 1.49 Psychosomatisch fysiotherapeut Een fysiotherapeut, die geregistreerd staat in het Register Verbijzonderde Fysiotherapeuten van het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapeuten. 1.50 Psychosomatisch oefentherapeut Cesar en Mensendieck Een oefentherapeut Cesar en Mensendieck die staat ingeschreven in het register psychosomatische oefentherapeuten van de Vereniging van Oefentherapeuten Cesar en Mensendieck. 1.51 Rechtsbijstand De rechtsbijstand wordt verleend door de N.V. DAS Nederlandse Rechtsbijstand Verzekeringmaatschappij te Amsterdam. 1.52 Schoonheidsspecialist Een in Nederland gevestigde schoonheidsspecialist met het diploma Schoonheidsverzorging-B. 1.53 SOS International BV Nederlandse Hulpverleningsorganisatie SOS International, Hoogoorddreef 58, 1101 BE Amsterdam. Telefoon (020) 651 51 51, fax (020) 651 51 09. 1.54 Tandarts Een tandarts, die als zodanig geregistreerd staat conform de voorwaarden in artikel 3 van de Wet BIG. 1.55 Tijdelijk verblijf Verblijf in het buitenland gedurende maximaal 12 maanden. Bij opname in een ziekenhuis wordt de termijn tijdens de opname verlengd tot maximaal 365 dagen gerekend vanaf de dag van opname. 1.56 Verdragsland Elke staat waarmee Nederland een verdrag inzake sociale zekerheid heeft gesloten waarin een regeling voor de verlening van geneeskundige zorg is opgenomen, niet zijnde lidstaten van de Europese Unie, een staat die partij is bij het Verdrag over de Europese Economische Ruimte, of Zwitserland. Deze staten zijn: ‘Australië (alleen tijdelijk verblijf), Bosnië-Herzegovina, Japan, Kaapverdië, Kroatië, Macedonië, Marokko, Servië-Montenegro, Tunesië en

blad 4

Turkije’. 1.57 Verloskundige Een verloskundige, die als zodanig geregistreerd staat conform de voorwaarden als bedoeld in artikel 3 van de Wet BIG. 1.58 Verpleegkundige Een verpleegkundige, die als zodanig geregistreerd staat volgens de voorwaarden als bedoeld in artikel 3 van de Wet BIG. 1.59 Verzekerde Ieder die als zodanig op de zorgpolis, het polisaanhangsel of op het bewijs van inschrijving is vermeld. 1.60 Verzekeringnemer Degene die de verzekeringsovereenkomst met de zorgverzekeraar is aangegaan. 1.61 VVOC Vereniging Verpleegkundig Overgangsconsulenten. Beemd 10, 5071 AN Udenhout www.overgangsconsulente.com 1.62 Wet BIG Wet op de Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg. 1.63 Zelfstandig behandelcentrum (ZBC) Een in Nederland gevestigd centrum voor medischspecialistische zorg (onderzoek en behandeling), dat als zodanig conform de bij wet gestelde regels is toegelaten. 1.64 Ziekenhuis Een inrichting voor verpleging, onderzoek en behandeling van zieken, die als ziekenhuis conform de bij wet gestelde regels is toegelaten. Hieronder wordt tevens begrepen het Nederlands Astma Centrum Davos. 1.65 Zorgverzekeraar ASR Aanvullende Ziektekostenverzekeringen NV. 1.66 Zorgverzekering Een bij een verzekeraar afgesloten zorgverzekering op basis van de Zorgverzekeringswet. 2 Prestatiewijze en dekking 2.1 Woonland Deze aanvullende verzekering kan door of ten behoeve van elke verzekeringsplichtige in Nederland alsmede een in het buitenland woonachtige verzekeringsplichtige worden afgesloten. Voor in Nederland woonachtige verzekerden geldt dat de kosten van zorg alleen voor vergoeding in aanmerking komen als de zorg genoten is in Nederland en uitgevoerd door een in Nederland gevestigde zorgverlener. Voor verzekerden die wonen in Zeeuws Vlaanderen of op kortere afstand dan 10 kilometer van de Belgische of Duitse grens in de rest van Nederland geldt dat de kosten van zorg volledig voor vergoeding in aanmerking komen indien de zorg wordt genoten in België of Duitsland. Indien de afstand groter dan 10 kilometer is, is vooraf toestemming van verzekeraar vereist. Voor in het buitenland woonachtige verzekerden geldt dat de kosten van zorg alleen voor vergoeding in aanmerking komen als de zorg genoten is in het woonland en uitgevoerd door een in het woonland gevestigde zorgverlener. Uitzondering hierop zijn ook de volgende vormen van zorg: - artikel 3.10 Buitenland - artikel 3.15 Eerstelijns psychologische zorg - artikel 3.17 Ergotherapie

- artikel 3.19 Fysiotherapie en oefentherapie - artikel 3.32 Orthodontie - artikel 3.43 Second opinion Deze zorg mag ook genoten worden in een ander EU, EER of verdragsland. Vergoeding vindt plaats tot het maximale tarief zoals genoemd in artikel 2.3. De nadere voorwaarden van de desbetreffende artikelen blijven van kracht. 2.2 Aanvullend op zorgverzekering Deze verzekering verleent een aanvullende verstrekking of vergoeding op een zorgverzekering. Er wordt pas vergoeding verleend als de kosten op de zorgverzekering niet voor vergoeding in aanmerking komen. Kosten die onder het eigen risico van de zorgverzekering vallen, worden niet aanvullend uitgekeerd op deze aanvullende verzekering. 2.3 Maximale vergoeding De aanspraak op vergoeding van kosten vindt plaats tot maximaal: - het op dat moment op basis van de Wet Marktordening Gezondheidszorg vastgestelde (maximum-)tarief; - indien en voor zover geen (maximum-)tarief, op basis van de Wet Marktordening Gezondheidszorg is vastgesteld, vindt vergoeding van de kosten plaats tot maximaal het in Nederland geldende marktconforme bedrag. 2.4 Medische grondslag De aanspraak op vergoeding van kosten van zorg als in deze aanvullende verzekering omschreven, wordt naar inhoud en omvang bepaald door de wetenschap en praktijk, dan wel, bij het ontbreken van een zodanige maatstaf, door hetgeen in het betrokken vakgebied geldt als verantwoorde en adequate zorg en diensten. De verzekerde heeft slechts recht op zorg voor zover hij daarop naar inhoud en omvang redelijkerwijs is aangewezen. 2.5 Overname incasso zorgverlener Indien en voor zover de zorgverzekeraar meer vergoedt dan waartoe hij krachtens de overeenkomst gehouden is, wordt verzekerde/verzekeringnemer geacht aan de zorgverzekeraar te hebben verleend een volmacht tot incasso op naam van de zorgverzekeraar van het door verzekerde aan de zorgaanbieder teveel betaalde. 2.6 Wijziging van verzekering Indien verzekerde voor het afsluiten van deze aanvullende verzekering aansluitend een andere aanvullende verzekering had afgesloten bij de zorgverzekeraar dan gelden de volgende bepalingen. 2.6.1 Maximale vergoedingen De bij de vorige aanvullende verzekering gedane uitkeringen zijn ook bij de nieuwe aanvullende verzekering van toepassing voor het bepalen van de eventuele maximale vergoedingen zoals omschreven in de desbetreffende artikelen van de nieuwe aanvullende verzekering. 2.6.2 Vergoedingstermijnen Voor het bepalen van de termijn waarbinnen recht bestaat op vergoeding zoals omschreven in de desbetreffende artikelen van de nieuwe aanvullende verzekering, zijn ook

blad 5

de reeds gedane uitkeringen van de vorige aanvullende verzekering van toepassing.

Vergoeding: 75% tot bovengenoemd maximum.

3 Omvang van de dekking

Voorwaarden: Uitgevoerd door een antroposofisch arts die is aangesloten bij de beroepsvereniging Nederlandse Vereniging van Antroposofische Artsen (NVAA). Vergoeding van reguliere consulten en behandelingen. Geen vergoeding voor uitvoering door een niet-arts. Tevens bestaat er geen recht op vergoeding van de volgende behandelingen: dieettherapie, euritmie, kunstzinnige therapie, psychische hulpverlening, uitwendige therapie, heilpedagogie, spraaktherapie, meridiaantherapie, kleurentherapie, chirofonetiek en badtherapie.

3.1 Acnebehandeling 3.1.1 Behandeling van acne. Vergoeding: Volledig. De daarvoor benodigde middelen komen niet voor vergoeding in aanmerking. Voorwaarden: Er dient sprake te zijn van ernstige vormen van acne in het gelaat en/of hals. Op voorschrift van de huisarts of medisch-specialist. De behandeling dient te worden uitgevoerd door een huidtherapeut of schoonheidsspecialist. 3.2 Allergeenvrije hoezen 3.2.1 Allergeenvrije en stofdichte matrashoezen, dekbedhoezen en kussenhoezen. Vergoeding: Volledig voor 1 set hoezen. Voorwaarden: Een schriftelijke toelichting van een arts, met de uitslag van een allergietest, is vereist. Uit de resultaten van laboratoriumonderzoek of een huidtest blijkt dat sprake is van een allergie voor uitwerpselen van huisstofmijt. Allergeenvrije en stofdichte hoezen worden niet eerder vervangen dan tien jaar na de laatste verstrekking. De hoezen worden geleverd door een door de zorgverzekeraar gecontracteerde leverancier. Bij levering door een niet-gecontracteerde leverancier vindt een vergoeding plaats van het in rekening gebrachte tot maximaal 100% van de prijs van de hoezen door een gecontracteerde leverancier. 3.3 Alternatieve geneeswijzen Tot € 500,- per verzekerde per kalenderjaar voor de onder artikel 3 onder de punten 3.3.1 tot en met 3.3.18 tezamen gemaakte kosten voor alternatieve geneeswijzen. Toelichting: Alternatieve geneesmiddelen komen voor vergoeding in aanmerking volgens artikel 3.18. 3.3.1 Acupunctuur. Vergoeding: Volledig tot bovengenoemd maximum. Voorwaarden: Uitgevoerd door een behandelaar die is aangesloten bij beroepsvereniging Nederlandse Artsen Acupunctuur Vereniging (NAAV), Nederlandse Vereniging voor Acupunctuur (NVA), International Free University (IFU), Nederlandse Vereniging voor Traditionele Chinese Geneeskunde (ZHONG) of Nederlandse Beroepsvereniging Chinese Geneeswijzen YI (NBCG YI). 3.3.2 Antroposofie.

model 03F E26 063 090

3.3.3 Chiropractie. Vergoeding: Volledig tot bovengenoemd maximum. Voorwaarden: Uitgevoerd door een behandelaar die is aangesloten bij beroepsvereniging Nederlandse Chiropractoren Associatie (NCA), Dutch Chiropractic Federation (DCF), Stichting Chiropractie Nederland (SCN) of Stichting Nationaal Register van Chiropractoren (SNRC). 3.3.4 Flebologie. Vergoeding: 75% tot bovengenoemd maximum. Voorwaarden: Uitgevoerd door een zelfstandig gevestigd arts. Geen vergoeding bij uitvoering door een niet-arts. 3.3.5 Fytotherapie. Vergoeding: 75% tot bovengenoemd maximum. Voorwaarden: Uitgevoerd door een behandelaar die is aangesloten bij beroepsvereniging Nederlandse Vereniging voor Fytotherapie (NVF). 3.3.6 Haptotherapie. Vergoeding: 75% tot bovengenoemd maximum. Voorwaarden: Uitgevoerd door een behandelaar die is aangesloten bij beroepsvereniging Vereniging Van Haptotherapeuten (VVH). 3.3.7 Iriscopie. Vergoeding: 75% tot bovengenoemd maximum. Voorwaarden: Uitgevoerd door een iriscopist.

blad 6

3.3.8 Klassieke homeopathie. 3.3.13 Orthomoleculaire geneeskunde. Vergoeding: 75% tot bovengenoemd maximum.

Vergoeding: 75% tot bovengenoemd maximum.

Voorwaarden: Uitgevoerd door een behandelaar die is aangesloten bij beroepsvereniging Artsenvereniging voor homeopathie (VHAN), Nederlandse Vereniging van Klassiek Homeopaten (NVKH) of Nederlandse Organisatie van Klassiek Homeopaten (NOKH). Vergoeding van reguliere consulten en behandelingen.

Voorwaarden: Uitgevoerd door een orthomoleculair arts of behandelaar die is aangesloten bij beroepsvereniging Maatschappij ter Bevordering van de Orthomoleculaire Geneeskunde (MBOG). Vergoeding van reguliere consulten en behandelingen. Geen vergoeding voor kinesiologie.

3.3.9 Moermantherapie.

3.3.14 Osteopathie.

Vergoeding: 75% tot bovengenoemd maximum.

Vergoeding: Volledig tot bovengenoemd maximum.

Voorwaarden: Uitgevoerd door een arts die is aangesloten bij beroepsvereniging Artsenvereniging voor Niet-Toxische Tumor Therapie (ANTTT). Geen vergoeding bij uitvoering door een niet-arts.

Voorwaarden: Uitgevoerd door een behandelaar die is aangesloten bij beroepsvereniging Nederlandse Ostheopathie Federatie (NOF) of Nederlands Register voor Osteopathie (NRO) (alleen erkende leden).

3.3.10 Natuurgeneeskunde.

3.3.15 Podo-orthesiologie.

Vergoeding: 75% tot bovengenoemd maximum.

Vergoeding: 75% tot bovengenoemd maximum.

Voorwaarden: Uitgevoerd door een natuurgeneeskundig arts die is aangesloten bij beroepsvereniging Artsenvereniging voor Biologische en Natuurlijke Geneeskunde (ABNG-2000) of uitgevoerd door een niet-arts die is aangesloten bij beroepsvereniging Landelijke Vereniging Natuurlijke Geneeswijzen (LVNG), Nederlandse Werkgroep van Praktizijns in de natuurlijke geneeskunde (NWP), Vereniging van Natuurgeneeskundig Therapeuten (VNT) of Belangen Associatie Therapeut en Consument (BATC). Vergoeding van reguliere consulten en behandelingen.

Voorwaarden: Uitgevoerd door een behandelaar die is aangesloten bij beroepsvereniging Nederlandse Vereniging van Podotherapeuten (NVvP), Omni Podo Genootschap (OPG) of Landelijk Overkoepelend Orgaan voor de Podologie (LOOP).

3.3.11 Neuraaltherapie. Vergoeding: 75% tot bovengenoemd maximum.

3.3.16 Proktologie. Vergoeding: 75% tot bovengenoemd maximum. Voorwaarden: Uitgevoerd door een zelfstandig gevestigde arts. Geen vergoeding bij uitvoering door een niet-arts. 3.3.17 Reflexzonetherapie.

Voorwaarden: Uitgevoerd door een arts die is aangesloten bij beroepsvereniging Nederlandse Artsenvereniging voor Neuraaltherapie en Regulatietherapie (NVNR). Geen vergoeding bij uitvoering door een niet-arts. Alleen segmenttherapie en stoorveldtherapie worden vergoed. 3.3.12 (Ortho)manuele geneeskunde. Vergoeding: Volledig tot bovengenoemd maximum. Voorwaarden: Uitgevoerd door een arts die is aangesloten bij beroepsvereniging Register OrthoManuele Geneeskunde (ROMG) of Nederlandse Vereniging van artsen voor OrthoManuele Geneeskunde (NVOMG) of uitgevoerd door een niet-arts die is aangesloten bij Nederlandse Vereniging voor Manuele Therapie (NVMT) of Vereniging van Manueel Therapeuten (VMT).

Vergoeding: 75% tot bovengenoemd maximum. Voorwaarden: Uitgevoerd door een behandelaar die is aangesloten bij beroepsvereniging Vereniging van Nederlandse Reflexzone Therapeuten (VNRT) of Bond van Europese Reflexologen afdeling Nederland (BER). 3.3.18 Shiatsutherapie. Vergoeding: 75% tot bovengenoemd maximum. Voorwaarden: Uitgevoerd door een behandelaar die is aangesloten bij beroepsvereniging KaTa Nederland, ZHONG, IOKAI Shiatsu, Zen Shiatsu Vereniging, Nederlandse Vereniging van Soma Therapeuten (NVST) of Nederlandse Beroepsvereniging Chinese Geneeswijzen Yi (NBCG YI).

blad 7

3.4 Automatische Externe Defibrillator pads

Vergoeding: Volledig.

3.4.1 Automatische Externe Defibrillator pads Vergoeding: Volledig. Voorwaarden: Vergoeding wordt verleend voor de vervanging van de pads. De automatische externe defibrillator is gebruikt voor een verzekerde in een noodsituatie. 3.5 Begeleiding en nazorg bij kanker Tot € 500,- per verzekerde per kalenderjaar voor de onder de punten 3.5.1 en 3.5.2 tezamen gemaakte kosten. 3.5.1 Deelname aan het programma Herstel & Balans voor (ex-)kankerpatiënten Vergoeding: Volledig tot bovengenoemd maximum.

Toelichting: Onder eigen bijdrage en boven maximale vergoeding wordt bedoeld de eigen bijdrage en het gemaximeerde bedrag dat uit hoofde van de zorgverzekering wordt geheven voor een poliklinische bevalling. 3.7.2 Eigen bijdrage voor kraamzorg bij opname in een ziekenhuis of kraamhotel zonder medische noodzaak. Vergoeding: € 15,50 per verzekerde per opnamedag. Toelichting: Onder eigen bijdrage wordt bedoeld de eigen bijdrage die uit hoofde van de zorgverzekering wordt geheven voor bevalling en kraamzorg. 3.7.3 Eigen bijdrage voor kraamzorg voor de vrouwelijke verzekerde bij verblijf thuis.

Voorwaarden: Uitgevoerd door in Nederland gevestigde instellingen onder licentie van de Stichting Herstel & Balans. Op voorschrift van de behandelend medisch-specialist.

Vergoeding: € 3,90 per uur verleende zorg.

Toelichting: Meer informatie vindt u op www.herstelenbalans.nl.

Toelichting: Onder eigen bijdrage wordt bedoeld de eigen bijdrage die uit hoofde van de zorgverzekering wordt geheven voor bevalling en kraamzorg.

3.5.2 Begeleiding en ondersteuning door oncologieverpleegkundigen van Care for Cancer.

3.7.4 Uitgestelde kraamzorg en couveuse nazorg

Vergoeding: Volledig tot bovengenoemd maximum.

Vergoeding: Maximaal 8 uur per bevalling.

Voorwaarden: Uitgevoerd door de stichting Care for Cancer.

Voorwaarden: De zorg moet medisch geïndiceerd zijn door medischspecialist of huisarts. De zorg wordt verleend door een gediplomeerd kraamverzorgende.

Toelichting: Begeleiding door Care for Cancer voor verzekerden met kanker na de diagnose, tijdens de behandeling en gedurende de nabehandeling. Doel hiervan is het vergroten van het welzijn en het verlagen van de zorglasten. Meer informatie vindt u op www.careforcancer.nl. 3.6 Besnijdenis 3.6.1 Besnijdenis. Vergoeding: Volledig. Voorwaarden: Er dient sprake te zijn van een medische noodzaak, waarbij de aanleiding niet voortvloeit uit persoonlijke behoefte, noodzaak of omstandigheid. De ingreep dient te worden uitgevoerd door een medischspecialist in een ziekenhuis, een zelfstandig behandelcentrum of door een huisarts. 3.7 Bevalling en kraamzorg 3.7.1 Eigen bijdrage en kosten boven maximale vergoeding voor poliklinische bevalling.

model 03F E26 063 090

3.7.5 Kraamzorg bij adoptie. Vergoeding: Maximaal 8 uur per adoptie. Voorwaarden: Kraamzorg is van toepassing op adoptiekinderen jonger dan 6 maanden en wordt uitgevoerd door een aan het ziekenhuis, kraamcentrum of kraamhotel verbonden gediplomeerd kraamverzorgende. 3.8 Bewakingsapparatuur ter voorkoming van wiegendood 3.8.1 Huur of bruikleen van bewakingsapparatuur ter voorkoming van wiegendood. Vergoeding: Volledig. Voorwaarden: Er bestaat recht op vergoeding tot verzekerde de leeftijd van 2 jaar heeft bereikt. Op voorschrift van een kinderarts. Bewakingsapparatuur dient vooraf bij de afdeling Managed Care te worden aangevraagd.

blad 8

3.9 Brillen of contactlenzen 3.9.1 Bril, brillenglazen of montuur Vergoeding: Tot € 300,- per 24 maanden. Voorwaarden: Vanaf 1,5 of meer dioptrieën per oog. Per 24 maanden kan er één bril of één montuur of één paar brillenglazen gedeclareerd worden. Indien verzekerde alleen een montuur declareert dient er ook sprake te zijn van een afwijking van 1,5 of meer dioptrieën per oog. De bril, brillenglazen of montuur dienen te worden geleverd door een opticien en/of optometrist. Geen vergoeding bij aanschaf via internet. Er bestaat geen recht op vergoeding van een bril, brillenglazen of montuur indien in het betreffende kalenderjaar al lenzen geleverd zijn. Toelichting: De periode van 24 maanden gaat in op de leverdatum van de brillenglazen, bril of montuur die door de zorgverzekeraar zijn vergoed. Berekening van het aantal dioptrieën vindt plaats aan de hand van de sferische en cilindrische correctie waarbij een eventuele additionele correctie wordt meegerekend. Wanneer sprake is van een correctie in gelijke richting worden de waarden voor de sferische en cilindrische correctie opgeteld. Bij correctie in tegengestelde richting wordt uitgegaan van de hoogste van beide waarden.

Vergoeding: - Volledig voor zorg in een EU, EER of verdragsland. - Tot 2 maal het Nederlandse tarief voor zorg in de rest van de wereld. Voorwaarden: De zorg dient plaats te vinden tijdens tijdelijk verblijf in een ander land dan het woonland en slechts bij acute ziekte of ongeval. De zorg dient niet het doel van de reis naar het buitenland te vormen. Bij spoedeisende zorg is verzekerde verplicht direct contact op te nemen of te laten nemen met SOS International. De arts van SOS International treedt in een dergelijke situatie op namens de medisch adviseur van de Zorgverzekeraar. Indien op grond van de zorgverzekering vergoeding wordt verleend, komt dit bedrag in mindering op het uit te keren bedrag volgens deze verzekering.

Toelichting: Het Nederlandse tarief is het op dat moment op basis van de Wet Martktordening Gezondheidszorg vastgestelde (maximum-) tarief, indien zorg binnen Nederland zou zijn verleend. Als er geen tarief op basis van de Wet Marktordening Gezondheidszorg is vastgesteld, geldt het in Nederland geldende marktconforme bedrag als het Nederlandse tarief. 3.10.2 Woonachtig in het buitenland.

3.9.2 Contactlenzen.

3.10.2.1 De zorgkosten die de vergoeding op grond van een zorgverzekering te boven gaan.

Vergoeding: Tot € 100,- per verzekerde per kalenderjaar.

Vergoeding: Volledig.

Voorwaarden: Vanaf 1,5 of meer dioptrieën. De lenzen dienen te worden geleverd door een opticien en/of optometrist. Geen vergoeding bij aanschaf via internet. Er bestaat geen recht op vergoeding indien verzekerde in de 24 maanden voorafgaand aan de leverdatum van de lenzen een bril, brillenglazen of montuur vergoed heeft gekregen. De periode van 24 maanden gaat in op de leverdatum van de bril, brillenglazen of montuur.

Voorwaarden: De zorg dient plaats te vinden in het woonland. 3.10.2.2 De zorgkosten die volgens deze aanvullende verzekering voor vergoeding in aanmerking komen als de behandeling had plaatsgevonden in Nederland. Vergoeding: Volledig.

Toelichting: Berekening van het aantal dioptrieën vindt plaats aan de hand van de sferische en cilindrische correctie waarbij een eventuele additionele correctie wordt meegerekend. Wanneer sprake is van een correctie in gelijke richting worden de waarden voor de sferische en cilindrische correctie opgeteld. Bij correctie in tegengestelde richting wordt uitgegaan van de hoogste van beide waarden.

Voorwaarden: De zorg dient plaats te vinden in het woonland.

3.10 Buitenland

3.10.3.1 Vervoer (inclusief de noodzakelijke medische begeleiding en begeleiding door een gezinslid van de betreffende zieke verzekerde) per ziekenauto, vliegtuig of ambulancevliegtuig.

3.10.1 Tijdens tijdelijk verblijf. 3.10.1.1 De zorgkosten die de vergoeding op grond van een zorgverzekering te boven gaan en de zorgkosten die volgens deze verzekering voor vergoeding in aanmerking komen als de behandeling had plaatsgevonden in Nederland.

Toelichting: Het woonland is het land dat lid is van de EU of EER dan wel aangemerkt wordt als verdragsland. 3.10.3 Repatriëring.

Vergoeding: Volledig. Voorwaarden: Verzekerde dient direct contact op te nemen of te laten

blad 9

nemen met SOS International. Slechts in geval van acute ernstige ziekte of ernstig ongevalletsel van verzekerde bestaat er recht op repatriëring naar een instelling in het woonland. Dit beoordeelt de arts van SOS International. Deze treedt in een dergelijke situatie op namens de medisch adviseur van de zorgverzekeraar. Indien nodig dient de verzekerde medewerking te verlenen aan het verkrijgen van een schriftelijke verklaring van de behandelend arts, waaruit blijkt dat vervoer verantwoord is en dat de gekozen wijze van vervoer alsmede de vorm van eventuele medische begeleiding noodzakelijk is. Voor vervoer per ambulancevliegtuig geldt bovendien dat de repatriëring het redden van het leven en/of het voorkomen of verminderen van de te verwachten invaliditeit van verzekerde moet beogen. 3.10.3.2 Vervoer van het stoffelijk overschot, begrafenis of crematie ter plaatse. Vergoeding: Tot € 10.000,-. Voorwaarden: De nabestaanden dienen direct contact op te nemen of te laten nemen met SOS International. De arts van SOS International treedt in een dergelijke situatie op namens de medisch adviseur van de zorgverzekeraar. Vervoer van het stoffelijk overschot dient plaats te vinden naar de woonplaats in het op het polisblad vermelde woonland.

Vergoeding: Tot € 500,- per verzekerde per kalenderjaar. Voorwaarden: In geval van een ernstige huidafwijking in het gelaat en/of hals. Op voorschrift van de huisarts, bedrijfsarts of medisch-specialist. De behandeling dient te worden uitgevoerd door een huidtherapeut of schoonheidsspecialist. 3.12 Dieetadvisering 3.12.1 Dieetadvies door een diëtist. Vergoeding: e Volledig, vanaf het 5 behandeluur. Voorwaarden: Op verwijzing van een huisarts, bedrijfsarts, tandarts of medisch-specialist. Toelichting: Dieetadvisering omvat de voorlichting en advisering op het terrein van voeding en eetgewoonten door een diëtist met een geneeskundig doel. De eerste 4 behandeluren worden vergoed op een zorgverzekering. 3.13 Dyslexiezorg 3.13.1 Onderzoek, consulten en behandelingen.

Toelichting: In geval van overlijden van verzekerde bestaat recht op vergoeding van de kosten van vervoer van het stoffelijk overschot naar een plaats in het woonland, waaronder de kosten van de voor het vervoer noodzakelijke kist. Er kan ook gekozen worden voor vergoeding van de begrafenis of crematie ter plaatse. Er bestaat geen recht op hulpverlening en vergoeding van kosten, indien de reis naar het buitenland tot doel had een medische behandeling te ondergaan. 3.10.4 SOS Hulpverlening. Er bestaat tijdens tijdelijk verblijf recht op hulpverlening, een teletolk en een sms-dienst door SOS International. Een team van Nederlandse verpleegkundigen is telefonisch bereikbaar voor allerhande vragen op medisch gebied en kan verzekerde van advies voorzien. Als medische hulp noodzakelijk is, kunnen zij verzekerde doorverwijzen naar een betrouwbare zorginstelling in de buurt van de verblijfplaats van verzekerde. Telefoon: 0031 (0)20 651 51 51. 3.10.5 Betaalwijze. Uitkering vindt plaats in Nederland in een Nederlands wettig betaalmiddel tegen de omrekenkoers op de dag dat de zorgverzekeraar de uitkering vaststelt.

Vergoeding: Tot € 500,- per verzekerde, gedurende de gehele looptijd van de verzekering. Voorwaarden: Vergoeding wordt verleend op basis van een dyslexieverklaring van een orthopedagoog-generalist, gzpsycholoog of kinder- en jeugdpsycholoog. Indien er uitsluitend sprake is van onderzoek om dyslexie vast te stellen is een dyslexieverklaring niet noodzakelijk. Onderzoek, consult en behandeling dienen te worden uitgevoerd door een gz-psycholoog en/of kinder- en jeugdpsycholoog en/of orthopedagoog-generalist, logopedist en/of remedial teacher mits lid van de Landelijke Beroepsvereniging Remedial Teachers (LBRT). 3.14 Eczeembehandeling 3.14.1 Behandeling van ernstig eczeem door middel van een lichtcabine. Vergoeding: Tot € 500,- per verzekerde per kalenderjaar. Voorwaarden: Op voorschrift van de behandelend arts. De lichtcabine dient vooraf bij de afdeling Managed Care te worden aangevraagd.

3.11 Camouflagetherapie 3.15 Eerstelijns psychologische zorg 3.11.1 Camouflagelessen en de daarvoor benodigde middelen.

model 03F E26 063 090

3.15.1 Eerstelijns psychologische zorg.

blad 10

Vergoeding: Tot € 280,- per verzekerde per kalenderjaar.

3.18.2 Alternatieve geneesmiddelen en overige geregistreerde geneesmiddelen.

Voorwaarden: Uitgevoerd door een gezondheidszorgpsycholoog en/of eerstelijnspsycholoog en/of klinisch psycholoog en/of kinder- en jeugdpsycholoog en/of orthopedagooggeneralist.

Vergoeding: Volledig tot bovengenoemd maximum bedrag.

Toelichting: Voor eerstelijns psychologische zorg zijn ook contracten afgesloten met zorgverleners. Een overzicht hiervan is op te vragen bij de zorgverzekeraar en te vinden op www.amersfoortse.nl. Eerstelijns psychologische zorg betreft een kortdurende behandeling van de klachten. De wettelijke eigen bijdrage vanuit de zorgverzekering komt niet voor vergoeding in aanmerking. 3.16 Epilatie 3.16.1 Epilatie in het gelaat en/of hals. Vergoeding: Tot € 500,- per verzekerde per kalenderjaar. Voorwaarden: Er dient sprake te zijn van overmatige haargroei op ongebruikelijke plaatsen in het gelaat en/of hals. Op voorschrift van de behandelend arts en uitgevoerd door een huidtherapeut of schoonheidsspecialist. 3.17 Ergotherapie 3.17.1 Ergotherapie. Vergoeding: e Volledig, vanaf het 11 behandeluur. Toelichting: De eerste 10 behandeluren worden vergoed op een zorgverzekering. Ergotherapie omvat advisering, instructie, training of behandeling te verlenen door een erkend ergotherapeut in zijn praktijk of ten huize van de verzekerde, met als doel de zelfzorg en zelfredzaamheid van de verzekerde te bevorderen of te herstellen. 3.18 Farmaceutische zorg (genees- en anticonceptiemiddelen) Tot € 250,- per verzekerde per kalenderjaar voor de onder de punten 3.18.1 tot en met 3.18.3 tezamen gemaakte kosten. 3.18.1 Wettelijke eigen bijdragen op geneesmiddelen waarvoor een vergoedingslimiet geldt zoals omschreven in het Reglement Farmaceutische Zorg. Vergoeding: Volledig tot bovengenoemd maximum bedrag. Voorwaarden: Het geneesmiddel dient voor vergoeding in aanmerking te komen op een zorgverzekering.

Voorwaarden: Alleen vergoeding voor geneesmiddelen die niet voor vergoeding in aanmerking komen volgens een zorgverzekering. Op voorschrift van huisarts, bedrijfsarts, tandarts, medisch-specialist, verpleegkundige, verloskundige of alternatief genezer. Geleverd door apotheek of apotheekhoudend huisarts. Voor alternatieve geneesmiddelen geldt dat zij een aantekening ‘homeopathisch’ of ‘antroposofisch’ in de G-Standaard van Z-index moeten hebben. Niet-geneesmiddelen, dieetpreparaten, voeding en voedingssupplementen zoals omschreven in de GStandaard komen niet voor vergoeding in aanmerking. Ook experimentele geneesmiddelen komen niet voor vergoeding in aanmerking. Zie voor informatie over geregistreerde geneesmiddelen www.medicijnkosten.nl. Voor informatie over niet geregistreerde geneesmiddelen kan verzekerde contact opnemen met de afdeling claimbehandeling. Telefoonnummer: (033) 464 28 84. 3.18.3 Pessarium en koperhoudend spiraaltje. Vergoeding: Volledig tot bovengenoemd maximum bedrag. 3.19 Fysiotherapie en oefentherapie Wanneer vergoeding wordt verleend op basis van artikel 3.19.1, dan wordt dit in mindering gebracht op de vergoeding volgens artikel 3.19.2 en vice versa. 3.19.1 Behandeling door een gecontracteerde zorgverlener. Vergoeding: Volledig voor 21 behandelingen per verzekerde per kalenderjaar. Voorwaarden: Behandelingen worden uitgevoerd door een (kinder)fysiotherapeut, psychosomatisch fysiotherapeut, (psychosomatisch) oefentherapeut Cesar of Mensendieck, bekkentherapeut, oedeemtherapeut, manueel therapeut of geriatrisch fysiotherapeut. Oedeemtherapie en littekentherapie mogen ook worden gegeven door een huidtherapeut. De behandelingen voor oedeemtherapie en littekentherapie gegeven door een huidtherapeut komen alleen voor vergoeding in aanmerking indien er sprake is van een indicatie zoals bedoeld in Bijlage 1 van het Besluit Zorgverzekering. Toelichting: Als er sprake is van een indicatie zoals genoemd in Bijlage I van het Besluit Zorgverzekering komen de kosten e vanaf de 13 behandeling voor vergoeding in aanmerking op de zorgverzekering. Een lijst van gecontracteerde zorgverleners kunt u vinden op www.amersfoortse.nl. Bijlage 1 is op aanvraag verkrijgbaar en is te raadplegen op www.amersfoortse.nl.

blad 11

3.19.2 Behandelingen door een niet-gecontracteerde zorgverlener.

3.22.1 Verblijf in een in Nederland gevestigd herstellingsoord voor somatische ziekten.

Vergoeding: Volledig voor 21 behandelingen per verzekerde per kalenderjaar tot het gecontracteerde tarief.

Vergoeding: 75% tot maximaal € 1.000,- per verzekerde per kalenderjaar.

Voorwaarden: Behandelingen worden uitgevoerd door een (kinder)fysiotherapeut, psychosomatisch fysiotherapeut, (psychosomatisch) oefentherapeut Cesar of Mensendieck, bekkentherapeut, oedeemtherapeut, manueel therapeut of geriatrisch fysiotherapeut.

Voorwaarden: Op voorschrift van de behandelend arts. Verblijf in een herstellingsoord dient plaats te vinden in aansluiting op een ziekenhuisopname.

Oedeemtherapie en littekentherapie mogen ook worden gegeven door een huidtherapeut. De behandelingen voor oedeemtherapie en littekentherapie gegeven door een huidtherapeut komen alleen voor vergoeding in aanmerking indien er sprake is van een indicatie zoals bedoeld in Bijlage 1 van het Besluit Zorgverzekering.

Vergoeding: 75% tot maximaal € 1.000,- per verzekerde per kalenderjaar.

Toelichting: Als er sprake is van een indicatie zoals genoemd in Bijlage I van het Besluit Zorgverzekering komen de kosten vanaf de 13e behandeling voor vergoeding in aanmerking op de zorgverzekering. Bijlage 1 is op aanvraag verkrijgbaar en is te raadplegen op www.amersfoortse.nl.

3.23 Hulpmiddelen

3.19.3 Screening door een fysiotherapeut.

Voorwaarden: Het hulpmiddel dient te zijn opgenomen in het Reglement Hulpmiddelen van de zorgverzekeraar.

Vergoeding: Volledig. Voorwaarden: De screening wordt uitgevoerd door een (kinder)fysiotherapeut, psychosomatisch fysiotherapeut, (psychosomatisch) oefentherapeut Cesar of Mensendieck, bekkentherapeut, oedeemtherapeut, manueel therapeut, of geriatrisch fysiotherapeut. 3.20 GeboorteTENS 3.20.1 GeboorteTENS. Vergoeding: Volledig voor de huurkosten van een TENSapparaat.

3.22.2 Verblijf in een in Nederland gevestigd hospice.

Voorwaarden: Op voorschrift van de behandelend arts.

3.23.1 Eigen bijdrage voor aanschaf van hulpmiddelen. Vergoeding: Volledig.

3.23.2 Kosten boven maximale vergoeding op grond van een zorgverzekering. Vergoeding: - Volledig voor verzekerden tot 18 jaar. - Tot € 250,- per verzekerde per kalenderjaar voor verzekerden vanaf 18 jaar. Voorwaarden: Er dient sprake te zijn van kosten boven de maximale vergoeding op aanschaf, herstel en correctie van hulpmiddelen als omschreven in het Reglement Hulpmiddelen van de zorgverzekeraar zoals die geldt voor een zorgverzekering.

Voorwaarden: Ter vermindering van de pijn rondom een bevalling. Op voorschrift van de behandelend arts, gynaecoloog of verloskundige.

3.24 Kinderopvang bij opname ouders

3.21 Halskraag

Vergoeding: Tot 30 dagen per kalenderjaar à € 15,- per gezin per dag.

3.24.1 Kinderopvang bij ziekenhuisopname van een van de verzekerde ouders of verzorgers.

3.21.1 Aanschaf van een niet-verstevigde halskraag. Vergoeding: Volledig. Voorwaarden: Op voorschrift van behandelend arts, medisch-specialist of huisarts. 3.22 Herstellingsoord en hospice Wanneer vergoeding wordt verleend op basis van artikel 3.22.1, wordt dit in mindering gebracht op de vergoeding volgens artikel 3.22.2 en vice versa. model 03F E26 063 090

Voorwaarden: In geval van ziekenhuisopname van één van de bij de zorgverzekeraar verzekerde ouders of verzorgers. Voor opvang van bij de zorgverzekeraar verzekerde kinderen tot en met het kalenderjaar waarin door het jongste gezinslid de 12-jarige leeftijd wordt bereikt. De zorgverzekeraar dient in het bezit te worden gesteld van een verklaring van het ziekenhuis over het aantal ligdagen.

blad 12

3.25 Kraampakket 3.25.1 Kraampakket verstrekt door de zorgverzekeraar. Vergoeding: De vrouwelijke verzekerde ontvangt van de zorgverzekeraar een kraampakket ten behoeve van de bevalling. Deze dient vooraf bij de afdeling claimbehandeling te worden aangevraagd. Voorwaarden: De vrouwelijke verzekerde dient in de periode gelegen tussen de 5e en 7e maand van de zwangerschap verzekerd te zijn bij de zorgverzekeraar.

kunnen lopen, niet kan worden volstaan met een eenvoudiger hulpmiddel en indien sprake is van één van de volgende indicaties: a. evenwichtsstoornissen, b. functiestoornissen van de onderste extremiteiten, al dan niet gepaard gaande met defecten, of c. stoornissen in het uithoudingsvermogen dan wel vormen van lichamelijke zwakte, waarbij de verschaffing van een loophulpmiddel strekt tot behoud van de zelfredzaamheid of ter voorkoming van opname in een instelling. Een schriftelijke toelichting van de behandelend arts is vereist. Rollator, krukken en looprek worden niet eerder vervangen dan 5 jaar na de laatste verstrekking.

3.26 Kuurreizen 3.26.1 Kuurreizen. Vergoeding: Tot € 500,- per verzekerde per 12 maanden, met uitzondering van de reiskosten van en naar het vliegveld. Voorwaarden: Verzekerde lijdt aan de ziekte van Bechterew, reumatoïde artritis of artritis psoriatica. Er is vooraf toestemming van de zorgverzekeraar vereist. De reis dient te worden georganiseerd door de Stichting Kuurreizen of Reisorganisatie Fontana. Toelichting: Meer informatie vindt u op www.stichtingkuurreizen.nl en www.fontana-travel.nl.

Toelichting: Het hulpmiddel wordt geleverd door een door de zorgverzekeraar gecontracteerde leverancier. Bij levering door een niet-gecontracteerde leverancier vindt een vergoeding plaats van het in rekening gebrachte tot maximaal 100% van de prijs van het loophulpmiddel door een gecontracteerde leverancier. 3.30 Lymfedrainage (oedeemtherapie) 3.30.1 Lymfedrainage (oedeemtherapie). Vergoeding: Volledig. Voorwaarden: Op verwijzing van een arts. Uitgevoerd door een huidtherapeut.

3.27 Lactatiekunde 3.27.1 Begeleiding bij borstvoeding. Vergoeding: Tot € 80,- per bevalling. Voorwaarden: Uitgevoerd door een lactatiekundige. 3.28 Logeerhuis bij opname 3.28.1 Eigen bijdrage voor verblijf van de ouders of partner in een Ronald McDonaldhuis of in een aan een ziekenhuis verbonden familie- of logeerhuis. Vergoeding: Volledig. Voorwaarden: De opname betreft een bij de zorgverzekeraar verzekerd gezinslid van de ouders of partner. 3.29 Loophulpmiddelen

3.31 Mantelzorg Wanneer vergoeding wordt verleend op basis van artikel 3.31.1, dan wordt dit in mindering gebracht op de vergoeding volgens 3.31.2 en vice versa. 3.31.1 Vergoeding van de kosten van vervangende zorg voor thuisblijvende hulpbehoevenden bij afwezigheid van de vaste mantelzorgers. Vergoeding: Tot 14 dagen per verzekerde per kalenderjaar. Voorwaarden: De zorg wordt geleverd door Handen in Huis (Stichting Mantelzorgvervanging Nederland te Bunnik). Toelichting: Handen in Huis beoordeelt of verzekerde in aanmerking komt voor vervangende zorg. Meer informatie vindt u op www.handeninhuis.nl. 3.31.2 Vergoeding voor de kosten van het verblijf in het Logeerhuis Twente voor de hulpbehoevende bij afwezigheid van de vaste mantelzorger.

3.29.1 Rollator, krukken en looprek. Vergoeding: Volledig voor 1 rollator, 1 paar krukken en 1 looprek. Voorwaarden: Aanspraak bestaat op de bedoelde middelen indien de verzekerde hier langdurig op is aangewezen om te

Vergoeding: Tot 14 dagen per verzekerde per kalenderjaar. Toelichting: De kosten voor een eventueel verblijf van de mantelzorger worden niet vergoed. Meer informatie vindt u op www.logeerhuistwente.nl.

blad 13

3.32 Orthodontie

Vergoeding: Volledig.

3.32.1 Orthodontische behandeling tot 18 jaar. Vergoeding: 80% tot maximaal € 2.000,- gedurende de looptijd van de verzekering. Voorwaarden: Indien en voor zover de behandeling op grond van een zorgverzekering niet voor vergoeding in aanmerking komt. De behandeling dient te worden uitgevoerd door een orthodontist of tandarts. Voor de kosten van de behandelingen gedurende de eerste 12 maanden van de verzekering of de eerste 12 maanden na afsluiten van een uitgebreidere aanvullende verzekering bestaat geen recht op vergoeding. 3.32.2 Orthodontische behandeling vanaf 18 jaar. Vergoeding: 80% tot maximaal € 1.000,- gedurende de looptijd van de verzekering. De vergoeding die al is verleend op basis van artikel 3.32.1 wordt op dit maximum in mindering gebracht. Voorwaarden: Indien en voor zover de behandeling op grond van een zorgverzekering niet voor vergoeding in aanmerking komt. De behandeling dient te worden uitgevoerd door een orthodontist of tandarts. Voor de kosten van de behandelingen gedurende de eerste 12 maanden van de verzekering of de eerste 12 maanden na afsluiten van een uitgebreidere aanvullende verzekering bestaat geen recht op vergoeding.

Voorwaarden: Bij verzekerde die lijdt aan diabetes of reuma. Behandeling dient te worden uitgevoerd door een pedicure. 3.36 Plakstrips voor mammaprothese 3.36.1 Plakstrips voor mammaprothese. Vergoeding: Volledig. Voorwaarden: Het recht op vergoeding bestaat wanneer een zorgverzekeraar vergoeding voor een mammaprothese heeft toegekend. 3.37 Plastische chirurgie 3.37.1 Plastisch chirurgische behandeling. Vergoeding: Volledig.

Voorwaarden: Uitgevoerd door een orthoptist.

Voorwaarden: In geval van een behandeling van plastisch chirurgische aard waarbij de aanleiding niet voortvloeit uit persoonlijke behoefte, noodzaak of omstandigheid, tenzij er sprake is van verminking ten gevolge van een ongeval, ziekte of een geneeskundige verrichting. Er bestaat slechts recht op vergoeding als de aard van de behandeling strekt ter correctie van afwijkingen in het uiterlijk die gepaard gaan met aantoonbare lichamelijke functiestoornissen. In tegenstelling tot voorgaande komt de correctie van flaporen wel voor vergoeding in aanmerking. Er is vooraf toestemming van de zorgverzekeraar vereist. Beoordeling vindt plaats aan de hand van een schriftelijke aanvraag van de behandelend specialist, foto’s en een verklaring van verzekerde over de klachten. De ingreep dient te worden uitgevoerd door een medisch specialist in een ziekenhuis of in een zelfstandig behandelcentrum.

3.34 Overgangsconsulent

3.38 Plaswekker

3.34.1 Overgangsconsulent.

3.38.1 Een plaswekker en toebehoren.

Vergoeding: Tot € 500,- per verzekerde gedurende de looptijd van de verzekering.

Vergoeding: Volledig bij aanschaf of maximaal 3 maanden bij huur.

3.33 Orthoptie 3.33.1 Orthoptische behandeling. Vergoeding: Volledig.

Voorwaarden: Behandelingen worden uitgevoerd door een overgangsconsulent aangesloten bij Care for Women of bij de Vereniging Verpleegkundig Overgangsconsulenten (VVOC). Een overgangsconsulent is een verpleegkundige die gespecialiseerd is in alles wat te maken heeft met de overgang. 3.35 Pedicure 3.35.1 Voetverzorging door een pedicure. model 03F E26 063 090

Voorwaarden: Op voorschrift van de behandelend arts. 3.39 Podotherapie/Podologie 3.39.1 Podotherapeutische of podologische behandeling. Vergoeding: Volledig. Voorwaarden: Uitgevoerd door een podotherapeut of een podoloog.

blad 14

3.40 Rechtsbijstand bij schade door medische onregelmatigheden

Vergoeding: Volledig.

3.40.1 Rechtsbijstand door de N.V. DAS Nederlandse Rechtsbijstand Verzekeringsmaatschappij te Amsterdam.

3.44 Sterilisatie 3.44.1 Sterilisatie.

Vergoeding: - Volledig voor rechtsbijstand. - Tot maximaal € 12.500,- per schadegeval voor de noodzakelijk gebleken inschakeling van externe deskundigen. Voorwaarden: Bij verhaal van een door verzekerde geleden schade op de daarvoor aansprakelijke (rechts)persoon. De schade is het gevolg van een consult, behandeling, verrichting, verstrekking of voorziening binnen Europa, waarvan de kosten krachtens een zorgverzekering voor vergoeding in aanmerking komen. De aanspraak op rechtsbijstand vervalt bij melding van een schade later dan 1 jaar na beëindiging van deze verzekering. Indien u gebruik wilt maken van de diensten van de N.V. DAS Nederlandse Rechtsbijstand Verzekeringsmaatschappij dient u contact op te nemen met de zorgverzekeraar. Toelichting: De Algemene Voorwaarden voor de Rechtsbijstandverzekering zijn bij de zorgverzekeraar opvraagbaar. 3.41 Refertilisatie

Vergoeding: Volledig. Voorwaarden: De behandeling dient te worden uitgevoerd in een ziekenhuis, een door de zorgverzekeraar gecontracteerd zelfstandig behandelcentrum of door de huisarts. 3.45 Steunzolen 3.45.1 Steunzolen of therapeutische zolen. Vergoeding: Volledig voor één paar steunzolen of één paar therapeutische zolen per verzekerde per kalenderjaar. Voorwaarden: Op voorschrift van behandelend arts, podotherapeut of podoloog. 3.46 Stottertherapie 3.46.1 Behandeling van stotteren door middel van stottertherapie.

3.41.1 Ongedaan maken van een sterilisatie. Vergoeding: Volledig. Voorwaarden: De behandeling dient te worden uitgevoerd in een ziekenhuis.

Vergoeding: Tot € 500,- per verzekerde per kalenderjaar. Voorwaarden: Er dient volgens de Del Ferro methode, de Hausdorfer methode of de BOMA methode stottertherapie te worden gegeven. De kosten van verblijf komen voor eigen rekening.

3.42 Reiskosten ziekenbezoek 3.47 Tandartskosten voor verzekerden tot 18 jaar 3.42.1 Ziekenbezoek van een verzekerde aan een meeverzekerd gezinslid die is opgenomen in een Nederlands ziekenhuis of revalidatiekliniek. Vergoeding: e € 0,27 per kilometer vanaf de 15 opnamedag. Voorwaarden: Bij een aaneengesloten opname in een Nederlands ziekenhuis of revalidatiekliniek van langer dan 2 weken. Per dag bestaat recht op vergoeding van een heen- en terugreis. De kosten van de opname dienen voor rekening van de zorgverzekeraar te komen. De afstand tussen het woonadres en het ziekenhuis of revalidatiekliniek wordt berekend over de kortst mogelijke route. De zorgverzekeraar dient in het bezit te worden gesteld van een verklaring van het ziekenhuis of revalidatiekliniek over het aantal ligdagen. 3.43 Second opinion 3.43.1 Raadplegen van een andere arts dan de behandelend arts over een door de behandelend arts voorgestelde behandeling.

3.47.1 Tandartskosten voor verzekerden tot 18 jaar. Vergoeding: Volledig voor tandheelkundige hulp of eigen bijdragen op de tandheelkundige hulp voor verzekerden tot 18 jaar die niet vergoed worden op een zorgverzekering. Vergoeding van orthodontie vindt plaats op basis van artikel 3.32. Voorwaarden: Uitgevoerd door een tandarts of mondhygiënist. 3.48 Therapeutische kampen 3.48.1 Verblijf in een therapeutisch astmakamp, oncologisch kamp of diabeteskamp. Vergoeding: Volledig voor de deelnamekosten, eenmaal per 12 maanden. Voorwaarden: Verzekerde dient astmatisch te zijn, te lijden aan een oncologische aandoening of diabetes en jonger dan 21

blad 15

jaar te zijn. Het kamp dient plaats te vinden in Nederland. Op voorschrift van een medisch-specialist. Het kamp moet georganiseerd worden door: - Stichting de Luchtballon - Stichting Kinderoncologische Vakantiekampen - Diabetes Vereniging Nederland

tussen het woonhuis en de plaats waar de behandeling plaatsvindt die voor vergoeding in aanmerking komt op de zorgverzekering of op het artikel met betrekking tot fysiotherapie en oefentherapie, ergotherapie, eerstelijns psychologische zorg, Herstel & Balans en herstellingsoord van deze aanvullende verzekering.

3.49 Wondverzorging

3.50.3 Vervoer door een niet-gecontracteerde taxivervoerder.

3.49.1 Zelfzorgmiddelen voor wondverzorging. Vergoeding: € 50,- per verzekerde per kalenderjaar. Voorwaarden: De middelen dienen geleverd te zijn door een apotheek of apotheekhoudend huisarts. 3.50 Ziekenvervoer binnen Nederland 3.50.1 Vervoer met eigen auto. Vergoeding: € 0,27 per kilometer. Voorwaarden: De kosten worden vergoed indien en voor zover openbaar vervoer om medische redenen niet verantwoord is. Dit dient te worden aangetoond middels een medische indicatie van de behandelend medisch-specialist of huisarts. De afstand tussen het woonhuis en de zorgverlener wordt berekend over de kortst mogelijke route. Er vindt alleen vergoeding plaats indien er geen aanspraak gemaakt kan worden op vergoeding uit hoofde van een zorgverzekering. Toelichting: Onder vervoer wordt alleen verstaan heen- en terugreis tussen het woonhuis en de plaats waar de behandeling plaatsvindt die voor vergoeding in aanmerking komt op de zorgverzekering of op het artikel met betrekking tot fysiotherapie en oefentherapie, ergotherapie, eerstelijns psychologische zorg, Herstel & Balans en herstellingsoord van deze aanvullende verzekering.

Vergoeding: € 0,70 per kilometer. Voorwaarden: De kosten worden vergoed indien en voor zover openbaar vervoer om medische redenen niet verantwoord is. Dit dient te worden aangetoond middels een medische indicatie van de behandelend specialist of huisarts. Er vindt alleen vergoeding plaats indien er geen aanspraak gemaakt kan worden op vergoeding uit hoofde van een zorgverzekering. Toelichting: Onder vervoer wordt alleen verstaan heen- en terugreis tussen het woonhuis en de plaats waar de behandeling plaatsvindt die voor vergoeding in aanmerking komt op de zorgverzekering of op het artikel met betrekking tot fysiotherapie en oefentherapie, ergotherapie, eerstelijns psychologische zorg, Herstel & Balans en herstellingsoord van deze aanvullende verzekering. 3.50.4 Eigen bijdragen voor zittend ziekenvervoer. Vergoeding: Volledig. Voorwaarden: Er dient sprake te zijn van zittend ziekenvervoer dat vergoed wordt op grond van de zorgverzekering. 4 Omvang van de dekking Preventie 4.1 Beweegprogramma’s

3.50.2 Vervoer door een via Transvision gecontracteerde taxivervoerder.

Vergoeding: Tot € 200,- per verzekerde per kalenderjaar.

Vergoeding: Volledig.

Voorwaarden: Programma dient te worden gegeven door een fysiotherapeut en/of oefentherapeut, die in hun praktijk structureel beweegprogramma’s aanbieden, afgestemd op onderstaande doelgroepen. Op verwijzing van een huisarts, bedrijfsarts of medischspecialist. Er dient sprake te zijn van revalidatie na voormalig hartfalen, Diabetes type 2, COPD in de stadia Gold 1 of 2 of een BMI van >30. Voor kinderen geldt de internationale BMI standaard voor ernstig overgewicht.

Voorwaarden: De kosten worden vergoed indien en voor zover openbaar vervoer om medische redenen niet verantwoord is. Dit dient te worden aangetoond middels een medische indicatie van de behandelend medisch-specialist of huisarts. Er vindt alleen vergoeding plaats indien er geen aanspraak gemaakt kan worden op vergoeding uit hoofde van een zorgverzekering. Informatie over Transvision is te vinden op www.amersfoortse.nl. Voor aanspraak op taxivervoer kan verzekerde contact opnemen middels 0900-33 33 33 0 (€ 0,15 per minuut).

Toelichting: Het BMI-schema voor kinderen kunt u onder andere vinden op www.voedingscentrum.nl. Telefoonnummer: (070) 306 88 88. 4.2 Mindfulness

Toelichting: Onder vervoer wordt alleen verstaan heen- en terugreis model 03F E26 063 090

blad 16

Vergoeding: Tot € 100,- per verzekerde per kalenderjaar. Voorwaarden: Verzekerde dient een origineel bewijs van aanmelding, deelname en betaling te overleggen. De mindfulnesstraining moet gegeven worden door een trainer die aangesloten is bij een organisatie die is gericht op mindfulness.

De cursus dient georganiseerd te worden door de Diabetesvereniging Nederland of een thuiszorgorganisatie. Reizen georganiseerd door de Diabetesvereniging Nederland worden niet vergoed. De cursus dient als doel te hebben het beter leren omgaan met de aandoening. De verzekerde die de cursus volgt, dient Diabetes type 2 te hebben. Verzekerde dient een bewijs van betaling te overleggen. 4.4.4 Eerste hulp bij kinderongevallen.

4.3 Obesitasbehandeling Vergoeding: Tot € 500,- per verzekerde gedurende de looptijd van de verzekering. Voorwaarden: Er dient sprake te zijn van een BMI >40. Vergoeding vindt plaats, als verzekerde het volledige programma voltooid heeft. De behandeling dient vooraf te worden aangevraagd bij de afdeling Managed Care. Toelichting: Het betreft deelname aan het deeltijd dagbehandelingsprogramma voor obese patiënten in de Nederlandse Obesitas Kliniek (NOK) te Hilversum. Het programma is gericht op gedragsverandering door middel van niet chirurgische, multidisciplinaire behandeling. Meer informatie over het NOK vindt u op www.obesitaskliniek.nl. Telefoonnummer: (088) 883 24 44.

Vergoeding: Volledig. Voorwaarden: De cursus dient gegeven te worden door een EHBOvereniging of een thuiszorgorganisatie. Verzekerde dient een bewijs van betaling en een certificaat te overleggen. 4.4.5 EHBO. Vergoeding: Volledig. Voorwaarden: De cursus dient gegeven te worden door een EHBOvereniging die opleidt tot het diploma ‘eerste hulp’ van het Oranje Kruis of die opleidt tot het certificaat ‘eerste hulp’ van het Rode Kruis. Verzekerde dient een bewijs van betaling en een diploma of certificaat te overleggen.

4.4 Preventieve cursussen 4.4.6 Hartproblemen. 4.4.1 Algemene cursussen gegeven door een thuiszorgorganisatie of patiëntenvereniging. Vergoeding: Volledig. Voorwaarden: Cursussen dienen te worden gegeven door een thuiszorgorganisatie of een patiëntenvereniging die is aangesloten bij een landelijk of regionaal patiënten en consumenten platform. Een cursus is een reeks van lessen die gericht is op het verbeteren van de gezondheid van verzekerde of die verzekerde leert omgaan met zijn of haar ziekte. Verzekerde dient een bewijs van aanmelding, betaling en een certificaat te overleggen.

Vergoeding: Volledig. Voorwaarden: De cursus dient georganiseerd te worden door een thuiszorgorganisatie. De cursus dient als doel te hebben het beter leren omgaan met de aandoening. De verzekerde die de cursus volgt, dient hartproblemen te hebben. Verzekerde dient een bewijs van aanmelding en betaling te overleggen. 4.4.7 Reanimatie. Vergoeding: Volledig.

4.4.2 Babymassage. Vergoeding: Volledig. Voorwaarden: De cursus dient gegeven te worden door een thuiszorgorganisatie. Verzekerde dient een bewijs van betaling te overleggen. 4.4.3 Diabetes type 2. Vergoeding: Volledig. Voorwaarden:

Voorwaarden: De cursus dient te worden gegeven volgens de richtlijnen van de Nederlandse Reanimatieraad. Verzekerde dient een bewijs van betaling en een certificaat te overleggen. Toelichting: Vergoeding betreft de basiscursus Reanimeren. 4.4.8 Reumatoïde artritis, artrose of de ziekte van Bechterew. Vergoeding: Volledig.

blad 17

Voorwaarden: De cursus dient georganiseerd te worden door de Reumapatiëntenbond of een thuiszorgorganisatie. De cursus dient als doel te hebben het beter leren omgaan met de aandoening. De verzekerde die de cursus volgt, dient reumatoïde artritis, artrose of de ziekte van Bechterew. te hebben. Verzekerde dient een bewijs van aanmelding en betaling te overleggen.

huisarts of door Meditel. 4.5.2 Kosten van preventieve vaccinaties voor griep, hepatitis-B en meningokokken. Vergoeding: Volledig.

4.4.9 ‘Vrij van Alcohol’.

4.5.3 Kosten van vaccinaties en preventieve geneesmiddelen die nodig zijn voor een tijdelijk verblijf in het buitenland.

Vergoeding: 75%.

Vergoeding: Volledig.

Voorwaarden: De training dient gevolgd te worden bij Stichting De Helderheid. Verzekerde dient een bewijs van aanmelding en betaling te overleggen.

Voorwaarden: Vergoeding wordt slechts verstrekt voor vaccinaties en geneesmiddelen die conform de adviezen van het Landelijk Coördinatiecentrum Reizigersadvisering (LCR) ter bescherming of voorkoming van ziektes nodig zijn.

Toelichting: Meer informatie vindt u op www.helderheid.nl. Telefoonnummer: (030) 272 24 44.

Toelichting: Meditel verzorgt ook buitenlandvaccinaties. Meer informatie vindt u op www.LCR.nl en www.meditelopreis.nl.

4.4.10 Zelfmanagement lymfoedeem. 4.5.4 Preventief Medisch Onderzoek Basis. Vergoeding: Volledig. Voorwaarden: De cursus dient georganiseerd te worden door een docent die de opleiding tot docent zelfmanagement bij lymfoedeem bij de Stichting Lymfologie Centrum Nederland (SLCN) heeft gevolgd. De cursus dient als doel te hebben het beter leren omgaan met de aandoening. De verzekerde die de cursus volgt, dient lymfoedeem te hebben Verzekerde dient een bewijs van aanmelding en betaling te overleggen.

Vergoeding: Volledig, eenmaal per 24 maanden. Voorwaarden: Onderzoeken dienen te worden uitgevoerd door Meditel. Toelichting: Preventief Medisch Onderzoek Basis behelst een algemene screening van de gezondheidstoestand van verzekerde. Meer informatie vindt u op www.meditel.nl. 4.6 Sportmedisch onderzoek en blessureconsulten

Toelichting: Voor een lijst van docenten zie www.slcn.nl. 4.4.11 Zwangerschapscursus, zwangerschapsgym of zwangerschapsyoga. Vergoeding: Volledig. Voorwaarden: De cursus dient te worden gegeven door een thuiszorgorganisatie of een patiëntenvereniging die is aangesloten bij een landelijk of regionaal patiënten en consumenten platform. Verzekerde dient een bewijs van betaling te overleggen.

4.6.1 Sportmedisch onderzoek en blessureconsulten. Vergoeding: - Volledig, eenmaal per 24 maanden voor een sportmedisch onderzoek. - Volledig voor blessureconsulten. Voorwaarden: Het onderzoek of de consulten dienen te worden uitgevoerd in een Sport Medisch Adviescentrum (SMA) of een Sport Medisch Instituut (SMI). Zowel SMA als SMI dienen lid te zijn van de Federatie van Sportmedische Instellingen (FSMI). Onder sportmedisch onderzoek kan ook een sportkeuring worden verstaan.

4.5 Preventieve geneeskunde 4.7 Stoppen met roken 4.5.1 Preventieve onderzoeken naar hart- en bloedvaten en cholesterol. Vergoeding: Volledig. Voorwaarden: Onderzoeken dienen te worden uitgevoerd door een model 03F E26 063 090

Vergoeding: 75% tot maximaal € 150,- per verzekerde eenmaal per 36 maanden. Voorwaarden: Er dient gebruik gemaakt te worden van de methode ‘Alan Carr’ of ‘Prostop’.

blad 18

5 Uitsluitingen Geen vergoeding wordt verleend voor: 5.1 Na-u-clausule de kosten die gedekt zijn onder een andere (speciale) verzekering, al dan niet van oudere datum, of onder een andere verzekering gedekt zouden zijn indien onderhavige verzekering niet zou hebben bestaan; 5.2 Samenloop zover door de verzekeringnemer of de verzekerde aanspraak op vergoeding van de verzekerde kosten of op verstrekking van verpleging of behandeling kan worden gemaakt krachtens: - een wettelijk geregelde verzekering; - regeling van overheidswege; - enigerlei subsidieregeling; - of een andere overeenkomst. In een dergelijk geval is deze verzekering pas in de laatste plaats geldig en zullen alleen de kosten voor vergoeding in aanmerking komen die het bedrag te boven gaan waarop de verzekeringnemer of de verzekerde elders aanspraak zou kunnen doen gelden; 5.3 AWBZ verstrekkingen krachtens de AWBZ waarop verzekerden op grond van die wet geen recht hebben. Tenzij uitdrukkelijk anders is overeengekomen hebben nietingezetenen geen recht op vergoeding van kosten welke voor Nederlands ingezetenen voor rekening van de AWBZ zouden komen; 5.4 Eigen bijdrage AWBZ eigen bijdragen krachtens de AWBZ en eigen bijdragen bij bevolkingsonderzoeken; 5.5 Niet nagekomen afspraak declaraties als gevolg van niet nagekomen afspraken;

ontvangt van de NHT (Nederlandse Herverzekeringsmaatschappij voor Terrorismeschade) zie clausule terrorismedekking; 5.12 Atoomkernreacties kosten welke zijn veroorzaakt door of verband houden met atoomkernreactie, onverschillig hoe deze is ontstaan. 5.12.1 De uitsluiting onder 5.12 geldt niet met betrekking tot schade veroorzaakt door radioactieve nucliden, die zich buiten een kerninstallatie bevinden en gebruikt worden of bestemd zijn om gebruikt te worden voor industriële, commerciële, landbouwkundige, medische, wetenschappelijke of beveiligingsdoeleinden, mits er een door de rijksoverheid afgegeven vergunning van kracht is voor vervaardiging, gebruik, opslag en het zich ontdoen van radioactieve stoffen. Onder 'kerninstallatie' wordt verstaan een kerninstallatie in de zin van de Wet Aansprakelijkheid Kernongevallen (Staatsblad 1979, 225). 5.12.2 Voor zover krachtens de Nederlandse of buitenlandse wet een derde voor de geleden schade aansprakelijk is, vindt 5.12.1 geen toepassing. 6 Diensten Managed Care De verzekerde kan voor zorgbemiddeling terecht bij de ervaren verpleegkundigen van de afdeling Managed Care. Zorgbemiddeling houdt in dat zij actief op zoek gaan om binnen redelijke termijn kwalitatief goede zorg voor de verzekerde te vinden. Verder kan verzekerde terecht voor onder meer: wachtlijstbemiddeling (snellere behandeling in een ander ziekenhuis, eventueel in het buitenland of in een ZBC), het regelen van hulpmiddelen en algemene informatie over gezondheid, ziekte en preventie. De afdeling Managed Care is te bereiken tijdens kantooruren op het telefoonnummer (033) 464 28 81 en via [email protected]. 7 Algemeen

5.6 Preventieve geneeskunde de kosten van keuringen en het afgeven van attesten, uitgezonderd het bepaalde in artikel 4.5 en 4.6; 5.7 Preventieve onderzoeken behandelingen en onderzoeken die in strijd zijn met de Wet op Bevolkingsonderzoeken; 5.8 Celtherapie de kosten van celtherapie; 5.9 Fitness de kosten van fysiofitness en medische fitness, al dan niet onder begeleiding van een fysiotherapeut; 5.10 Dekking de kosten welke zijn gemaakt in de periode dat deze verzekering niet van kracht was, waarbij de datum van behandeling of verstrekking bepalend is; 5.11 Molest kosten welke zijn veroorzaakt door of ontstaan uit gewapend conflict, burgeroorlog, opstand, binnenlandse onlusten, oproer en muiterij, zoals bepaald in artikel 64 van de Wet toezicht schadeverzekeringsbedrijf; -indien de schade is veroorzaakt door terrorisme is de dekking gelimiteerd tot het bedrag van de uitkering die de verzekeraar binnen de aanspraak op schadevergoeding

7.1 Bedenktijd De verzekeringnemer heeft het recht de overeenkomst zonder opgave van redenen te ontbinden in de volgende twee gevallen: - Binnen 14 dagen nadat de overeenkomst tot stand is gekomen. - Als de overeenkomst later tot stand komt, binnen 14 dagen nadat de eerste polis is ontvangen. Hierdoor wordt de overeenkomst geacht niet te zijn afgesloten. 7.2 Grondslag van de verzekering Aan deze overeenkomst liggen ten grondslag de in het aanvraagformulier en voor zover van toepassing de gezondheidsverklaring verstrekte opgaven en inlichtingen door de verzekeringnemer aan de zorgverzekeraar, alsmede, indien medische keuring heeft plaatsgevonden, de bij die keuring door verzekeringnemer en/of verzekerde verstrekte gegevens. Verzekeringnemer en/of verzekerde is verplicht de gestelde vragen in voornoemde opgaven en verklaringen zo volledig mogelijk te beantwoorden. Dit geldt ook voor feiten en omstandigheden die betrekking hebben op een bij het sluiten van deze verzekering bekende derde, wiens belangen worden meeverzekerd en die de leeftijd van 16 jaar heeft bereikt.

blad 19

Feiten en omstandigheden die verzekeringnemer en/of verzekerde kent of behoort te kennen nadat verzekeringnemer deze aanvraag heeft ingezonden, maar voordat de zorgverzekeraar heeft bericht over zijn definitieve beslissing het door u ter verzekering aangeboden risico al dan niet te verzekeren, dient verzekeringnemer en/of verzekerde alsnog aan de zorgverzekeraar mede te delen indien deze vallen onder de vraagstelling in voornoemde opgaven en verklaringen. Indien verzekeringnemer en/of verzekerde niet of niet volledig aan zijn mededelingsplicht heeft voldaan, kan zulks ertoe leiden dat het recht op uitkering wordt beperkt of zelfs vervalt. Indien verzekeringnemer en/of verzekerde met opzet tot misleiden van de zorgverzekeraar heeft gehandeld of deze bij kennis omtrent de ware stand van zaken de verzekering nimmer zou hebben gesloten, heeft de zorgverzekeraar tevens het recht de verzekering op te zeggen.

aanvullende verzekering van de ouders, wijzigt de aanvullende verzekering van de verzekerde jonger dan 18 jaar automatisch mee. 7.8 Materiële controle Materiële controle zal worden verricht overeenkomstig hetgeen daarover voor de zorgverzekering is bepaald bij of krachtens de Zorgverzekeringswet. 7.9 DBC Voor de vaststelling van de vergoeding wordt de DBC toegerekend aan het jaar waarin deze is geopend. 8 Premie 8.1 Premie verschuldigd Krachtens deze zorgverzekering is de verzekeringnemer premie verschuldigd.

7.3 Begin en einde van de vergoeding Indien op grond van de eerdere bepalingen in deze voorwaarden recht bestaat op vergoeding van gemaakte kosten, geldt dat slechts voor zover de zorg is genoten tijdens de periode waarin deze verzekering van kracht is.

8.2 Leeftijdsbepaling Geen premie is verschuldigd voor de verzekerde tot de eerste dag van de kalendermaand volgende op de kalendermaand waarin hij de leeftijd van 18 jaar heeft bereikt.

7.4 Privacyreglement De bij de aanvraag of wijziging van een verzekering verstrekte persoonsgegevens worden door de zorgverzekeraar verwerkt ten behoeve van het aangaan en uitvoeren van verzekeringsovereenkomsten en/of financiële diensten en het beheren van daaruit voortvloeiende relaties, met inbegrip van de voorkoming en bestrijding van fraude en het uitvoeren van activiteiten gericht op de vergroting van het klantenbestand. De zorgverzekeraar behoudt zich tevens het recht voor de persoonsgegevens aan derden te verstrekken in het kader van de uitvoering van de zorgverzekering. Op deze verwerking van persoonsgegevens is de gedragscode “Verwerking Persoonsgegevens Financiële Instellingen” en het addendum Zorgverzekeraars van toepassing. In deze gedragscode worden rechten en plichten van partijen bij de gegevensverwerking weergegeven. De volledige tekst van de gedragscode kunt u opvragen bij het informatiecentrum van het Verbond van Verzekeraars, Postbus 93450, 2509 AL Den Haag. Telefoon: (070) 333 87 77, www.verzekeraars.nl.

8.3 Premierestitutie Behalve bij opzegging door de zorgverzekeraar wegens het opzettelijk misleiden van de zorgverzekeraar, wordt bij tussentijdse opzegging de lopende premie naar billijkheid verminderd.

7.5 Machtiging Een door de zorgverzekeraar afgegeven machtiging geldt niet langer dan de looptijd van de verzekering en is afgegeven onder voorbehoud van wijziging in wet en regelgeving. 7.6 Kennisgeving Kennisgevingen aan de verzekeringnemer, gericht aan het laatst bekende adres of aan het adres van degene door wiens bemiddeling de verzekering loopt, worden geacht de verzekeringnemer te hebben bereikt. 7.7 Aanvullende verzekering kinderen De verzekerde die de leeftijd van 18 jaar nog niet heeft bereikt, is slechts aanvullend verzekerd indien en voor zover minimaal één van de ouders van verzekerde aanvullend bij de zorgverzekeraar verzekerd is. De verzekerde jonger dan 18 jaar is verzekerd op dezelfde aanvullende verzekering als de aanvullende verzekering van de ouder met de hoogste dekking. Bij wijziging van de model 03F E26 063 090

9 Premiebetaling en onderbreking van de dekking 9.1 Premiebetaling De verzekeringnemer is verplicht de premie alsmede de bijdragen die voortvloeien uit (buitenlandse) wettelijke regelingen of bepalingen, op de overeengekomen wijze, dat wil zeggen per maand, kwartaal, halfjaar of jaar, bij vooruitbetaling te voldoen. Bij wijziging van de verzekering in de loop van een maand is de zorgverzekeraar gerechtigd de premie te (her)berekenen c.q. te restitueren. Het is verzekeringnemer niet toegestaan om de te betalen premie te verrekenen met een van de zorgverzekeraar te vorderen vergoeding. 9.2 Onderbreking van de dekking Indien de verzekeringnemer de verschuldigde premie niet binnen de in de schriftelijke aanmaning genoemde termijn betaalt of weigert te betalen, wordt geen dekking verleend ten aanzien van behandelingen en/of voorzieningen die hebben plaatsgevonden na de in de schriftelijke aanmaning genoemde termijn. Een ingebrekestelling door de zorgverzekeraar is niet vereist. De verzekeringnemer dient het verschuldigde, eventueel verhoogd met aan de inning en invordering verbonden kosten en rente, alsnog te betalen. De dekking gaat weer in op de dag na die waarop het verschuldigde door de zorgverzekeraar is ontvangen en als zodanig is geaccepteerd. Gedurende de dekkingsonderbreking is de zorgverzekeraar bevoegd de verzekering zonder inachtneming van een opzeggingstermijn op een door haar te bepalen tijdstip te beëindigen. 9.3 Onderbreking van de dekking bij detentie De verzekering wordt onderbroken gedurende de periode dat een verzekerde gedetineerd is. Zodra de detentie eindigt, herleven de rechten en plichten weer.

blad 20

10 Verplichtingen van de verzekeringnemer/ verzekerde 10.1 Schademeldingsplicht Zodra verzekeringnemer of de tot uitkering gerechtigde op de hoogte is of behoort te zijn van een gebeurtenis die voor de zorgverzekeraar tot een uitkeringsplicht kan leiden, is hij verplicht die gebeurtenis zo spoedig als redelijkerwijs mogelijk is aan de zorgverzekeraar te melden. 10.2 Schade-informatieplicht Verzekeringnemer en de tot uitkering gerechtigde zijn verplicht binnen redelijke termijn aan zorgverzekeraar alle inlichtingen en bescheiden te verschaffen die voor zorgverzekeraar van belang zijn om zijn uitkeringsplicht te beoordelen. 10.3 Medewerkingsplicht Verzekeringnemer en de tot uitkering gerechtigde zijn verplicht hun volle medewerking te verlenen en alles na te laten wat de belangen van zorgverzekeraar zou kunnen benadelen. 10.4 Originele nota’s De verzekeringnemer/verzekerde dient de originele nota’s binnen 3 jaren gerekend vanaf de behandeldatum, bij de zorgverzekeraar in te dienen. Deze nota's moeten op zodanige wijze zijn gespecificeerd dat zonder verdere navraag eruit kan worden opgemaakt tot welke vergoeding de zorgverzekeraar is gehouden. Computernota's dienen door de zorgverlener gewaarmerkt te zijn. 10.5 Belangen van de zorgverzekeraar Aan deze verzekering kunnen geen rechten worden ontleend indien verzekeringnemer of de tot uitkering gerechtigde een of meer van bovenstaande polisverplichtingen niet is nagekomen en daardoor de belangen van de zorgverzekeraar heeft benadeeld. Elk recht op uitkering komt te vervallen, indien verzekeringnemer of de tot uitkering gerechtigde de hiervoor genoemde verplichtingen niet is nagekomen met de opzet de zorgverzekeraar te misleiden.

zodra verzekeringnemer hiervan bericht heeft ontvangen. De verzekeringnemer dient de verschuldigde bedragen aan de zorgverzekeraar, binnen de genoemde termijn, te voldoen. Het is verzekeringnemer niet toegestaan om de verschuldigde bedragen te verrekenen met een van de zorgverzekeraar te vorderen vergoeding. 11.4 Onderbreking van de dekking Indien verzekeringnemer het verschuldigde niet binnen de genoemde termijn betaalt, volgt nog een aanmaning. Indien de verzekeringnemer het verschuldigde niet binnen de in de schriftelijke aanmaning genoemde termijn betaalt of weigert te betalen, wordt geen dekking verleend ten aanzien van behandelingen en/of voorzieningen die hebben plaatsgevonden na de in de schriftelijke aanmaning genoemde termijn. Een ingebrekestelling door de zorgverzekeraar is niet vereist. De verzekeringnemer dient het verschuldigde, eventueel verhoogd met aan de inning en invordering verbonden kosten en rente, alsnog te betalen. De dekking gaat weer in op de dag na die waarop het verschuldigde door de zorgverzekeraar is ontvangen en als zodanig is geaccepteerd. Gedurende de dekkingsonderbreking is de zorgverzekeraar bevoegd de verzekering zonder inachtneming van een opzeggingstermijn op een door haar te bepalen tijdstip te beëindigen. 12 Regres De verzekeringnemer en/of verzekerde is verplicht: a. de zorgverzekeraar inlichtingen te verschaffen en medewerking te verlenen bij het zoeken van verhaal op een aansprakelijke derde; b. alvorens met een derde, of degene die voor of namens de derde optreedt - daaronder begrepen de zorgverzekeraar van de derde - een regeling te treffen met betrekking tot de door hem geleden schade, contact op te nemen met de zorgverzekeraar. In geen geval mag de verzekerde zonder schriftelijke toestemming van de zorgverzekeraar met die derde of degene die voor of namens die derde optreedt, enigerlei regeling treffen, waaronder mede begrepen het verlenen van kwijting, waardoor de zorgverzekeraar in zijn rechten zou worden benadeeld.

11 Declaraties en onderbreking van de dekking 11.1 Rechtstreeks betaalde declaraties De zorgverzekeraar heeft het recht om declaraties van zorgverleners, die bij de zorgverzekeraar zijn ingediend door de zorgverlener, rechtstreeks te voldoen aan de zorgverlener. Verzekeringnemer heeft recht op een specificatie van de betaalde bedragen door middel van een uitkeringsbrief. 11.2 Verschuldigde bedragen De in artikel 11.1 genoemde declaratie zal door de zorgverzekeraar volledig aan de zorgverlener betaald worden, ook al komt de declaratie niet volledig voor vergoeding in aanmerking, door bijvoorbeeld een openstaand eigen risico of een beperkte vergoedingsregeling. Verzekeringnemer dient het eigen risico of vergoeding(en), voor zover deze boven de beperkte vergoedingsregeling uitkomen, te voldoen aan de zorgverzekeraar. 11.3 Vordering in het algemeen De in artikel 11.2 omschreven bedragen zijn verschuldigd

Indien de verzekeringnemer en/of verzekerde geheel of gedeeltelijk niet voldoet aan het in dit artikel bepaalde, is hij tegenover de zorgverzekeraar gehouden tot vergoeding van de daardoor aan de kant van de zorgverzekeraar geleden schade. 13 Fraude 13.1 Definitie Fraude is het opzettelijk onder valse voorwendselen of op oneigenlijke grond en/of wijze verkrijgen van vergoeding en/of verstrekking van de zorgverzekeraar. Tevens omvat fraude het met opzet misleiden van de zorgverzekeraar met als doel het afsluiten van een verzekeringsovereenkomst die de zorgverzekeraar bij juiste kennis van zaken niet of onder andere voorwaarden zou hebben gesloten. 13.2 Vervallen rechten Elk uit deze verzekering voortvloeiend recht op vergoeding vervalt indien de verzekeringnemer en/of verzekerde en/of een bij de vergoeding belanghebbende

blad 21

een verkeerde voorstelling van zaken heeft gegeven of een onware opgave heeft gedaan met betrekking tot een ingediende vordering of feiten heeft verzwegen die voor de zorgverzekeraar bij de beoordeling van de ingediende vordering van belang kunnen zijn. In een dergelijk geval vervalt elk recht op vergoeding en/of verstrekking ten aanzien van de gehele vordering, ook voor hetgeen waarover geen onware opgave is gedaan en/of geen verkeerde voorstelling van zaken is gegeven. 13.3 Aangifte Als er sprake is van fraude als bedoeld in artikel 13.1, kan dit tot gevolg hebben dat de zorgverzekeraar aangifte doet bij de politie. 13.4 Einde overeenkomst De zorgverzekeraar heeft het recht de overeenkomst in geval van fraude te beëindigen. 13.5 Registratie fraude De zorgverzekeraar kan fraude registreren in de tussen verzekeraars erkende signaleringssystemen. 13.6 Vordering Als er sprake is van fraude, als bedoeld in artikel 13.1, heeft de zorgverzekeraar het recht tot terugvordering van de uitgekeerde vergoeding en gemaakte kosten. 13.7 Fraudeonderzoek Fraudeonderzoek zal worden verricht overeenkomstig hetgeen daarover voor de zorgverzekering is bepaald bij of krachtens de Zorgverzekeringswet. 14 Kennisgeving relevante gebeurtenissen 14.1 Kennisgeving De verzekeringnemer is verplicht binnen 30 dagen aan de zorgverzekeraar kennis te geven van alle gebeurtenissen die voor een juiste uitvoering van de verzekering van betekenis kunnen zijn, zoals verhuizing, echtscheiding, geboorte, overlijden, e.d. 14.2 Bereiken van de 18-jarige leeftijd door een verzekerde De zorgverzekeraar benadert de verzekerde dan wel zijn of haar verzekeringnemer tenminste 6 weken voor de eerste van de maand volgend op de kalendermaand waarin de verzekerde de leeftijd van 18 jaar bereikt met de vraag voor welke aanvullende verzekering wordt gekozen in relatie tot de vanaf dat moment verschuldigde premie. Als de verzekeringnemer dan wel de verzekerde zijn keuze niet schriftelijk aan de zorgverzekeraar kenbaar maakt binnen de in de mededeling genoemde termijn wordt een premie berekend, overeenkomend met de bestaande aanvullende verzekering. 15 Herziening van premie of voorwaarden 15.1 Herziening De zorgverzekeraar heeft het recht de voorwaarden van verzekering en de premies van de bij hem lopende zorgpolissen en-bloc dan wel groepsgewijs te herzien. Een dergelijke herziening geschiedt voor iedere verzekering op een door de zorgverzekeraar vast te stellen datum. De zorgverzekeraar doet van de voorgenomen herziening schriftelijk mededeling.

model 03F E26 063 090

15.2 Verstrijken termijn beëindigen overeenkomst Heeft de zorgverzekeraar binnen 30 dagen na de in het eerste lid genoemde datum geen schriftelijke mededeling van de verzekeringnemer ontvangen dan wordt de verzekering voortgezet op de nieuwe voorwaarden en/of tegen de nieuwe premie. 16 Duur van de verzekering 16.1 Begin van de verzekering De verzekering gaat in op de datum dat de zorgverzekeraar het verzoek daartoe alsmede de aanduiding van de variant waarvoor verzekerde kiest, heeft ontvangen, mits geaccepteerd. De ingangsdatum wordt op het polisblad vermeld. 16.2 Looptijd Vanaf 1 januari voor onbepaalde tijd, met jaarlijks de mogelijkheid om de verzekering op te zeggen. 16.3 Einde van de verzekering 16.3.1 Nadrukkelijk wordt bepaald, dat de zorgverzekeraar niet het recht heeft de verzekering te beëindigen, behoudens schriftelijke opzegging door de zorgverzekeraar in navolgende gevallen: 16.3.1.2 Indien verzekeringnemer de verschuldigde premie of de verschuldigde bedragen als bedoeld in artikel 9.1, niet tijdig betaalt of weigert te betalen, heeft de zorgverzekeraar het recht de verzekering, met inachtneming van de procedure als bedoeld in artikel 9.2 onderbreking van de dekking, te beëindigen; 16.3.1.3 Indien binnen twee maanden na de ontdekking dat verzekeringnemer fraude heeft gepleegd, als bedoeld in artikel 13.1, of de mededelingsplicht bij het aangaan van de verzekering niet is nagekomen en verzekeringnemer en/of verzekerde daarbij heeft gehandeld met de opzet de zorgverzekeraar te misleiden dan wel de zorgverzekeraar de verzekering bij kennis van de ware stand van zaken niet zou hebben gesloten. De verzekering eindigt op de in de opzeggingsbrief genoemde datum. 16.3.2 Opzeggen kan op de volgende manieren: - de verzekeringnemer zegt uiterlijk 31 december schriftelijk op; - de verzekeringnemer maakt gebruik van de overstapservice. Als de verzekeringnemer uiterlijk op 31 december een aanvullende verzekering sluit voor het daaropvolgende jaar, zegt de nieuwe zorgverzekeraar de oude aanvullende verzekering op. Indien de verzekeringnemer niet wenst dat de nieuwe verzekeraar namens de verzekeringnemer de oude verzekering beëindigt dient verzekeringnemer dat aan te geven op het aanvraagformulier van de nieuwe verzekering. 16.3.2.1 Indien deverzekeringnemer de zorgverzekering niet opzegt, vindt stilzwijgend verlenging plaats voor de duur van één kalenderjaar. 16.3.2.2 Indien de verzekeringnemer niet met een herziening als bedoeld in artikel 15.1 akkoord gaat. Verzekeringnemer dient de verzekering binnen één maand na ontvangst van de schriftelijke mededeling als bedoeld in artikel 15.1 van zorgverzekeraar op te zeggen. De verzekering eindigt op de dag waarop de wijziging volgens de schriftelijke mededeling van zorgverzekeraar ingaat. De premie over de niet verstreken periode wordt dan teruggegeven. De mogelijkheid tot opzegging van de

blad 22

verzekering door verzekeringnemer of verzekerde geldt niet indien: - de wijziging van de premie en/of voorwaarden voortvloeit uit wettelijke regelingen en bepalingen; - de wijziging van de premie voortvloeit uit het bereiken van een leeftijdsgrens door de verzekerde wiens leeftijd bepalend is voor de premie; - de wijziging een verlaging van de premie bij gelijkblijvende dekking inhoudt; - de wijziging een uitbreiding van de dekking bij gelijkblijvende premie inhoudt; 16.3.2.3 Indien binnen twee maanden nadat de zorgverzekeraar tegenover verzekeringnemer een beroep op de niet nakoming van de mededelingsplicht bij het aangaan van de verzekering heeft gedaan. De verzekering eindigt op de datum die in de opzeggingsbrief is vermeld of bij gebreke daarvan op de datum van dagtekening van de opzeggingsbrief; 16.3.2.4 Indien de bij de zorgverzekeraar afgesloten zorgverzekering eindigt, kan verzekeringnemer de aanvullende verzekering eveneens laten eindigen. In dit geval eindigt de aanvullende verzekering gelijktijdig met de zorgverzekering. Opzegging van de aanvullende verzekering dient schriftelijk te geschieden en is mogelijk tot uiterlijk de datum waarop de zorgverzekering eindigt. 16.3.3 De verzekering eindigt in navolgende gevallen: 16.3.3.1 De verzekering eindigt de volgende dag ingeval van overlijden van de verzekerde. De zorgverzekeraar dient binnen twee maanden na de datum van overlijden hiervan in kennis gesteld te worden; 16.3.3.2 De verzekering eindigt (tenzij na schriftelijke overeenkomst met de zorgverzekeraar anders is overeen gekomen) voor elke verzekerde op het tijdstip waarop deze niet meer verzekerd is op basis van de AWBZ of militair in werkelijke dienst wordt. 17 Toepasselijk recht en klachten 17.1 Toepasselijk recht Op deze overeenkomst is Nederlands recht van toepassing. 17.2 Klachten 17.2.1 Intern klachtenbureau. Indien een verzekeringnemer en/of een verzekerde het niet eens is met een door de zorgverzekeraar, in het kader van de uitvoering van deze overeenkomst genomen beslissing, kan hij de zorgverzekeraar verzoeken deze beslissing te heroverwegen. Een dergelijk verzoek dient te worden gericht aan de afdeling Cliëntenservice, telefoonnummer (033) 464 25 55 of [email protected]. 17.2.2 Stichting Klachten en Geschillen Zorgverzekeringen. Wanneer het oordeel van de maatschappij voor de verzekeringnemer en/of verzekerde niet bevredigend is, kan deze zich wenden tot de Stichting Klachten en Geschillen Zorgverzekeringen, Postbus 291, 3700 AG Zeist. Telefoon: (030) 698 83 60. 17.2.3 De rechter. Wanneer verzekeringnemer en/of verzekerde geen gebruik wil maken van de klachtenbehandelingsmogelijkheden, of de behandeling of

uitkomst niet bevredigend vindt, kan hij het geschil voorleggen aan de bevoegde rechter. 18 Bepalingen in verband met collectiviteit De bepalingen in artikel 18 gelden alleen voor polissen die zijn afgesloten binnen een collectief contract. 18.1 Uitdiensttreding Als een verzekerde een functie elders aanvaardt, wordt de verzekering zonder selectie voortgezet tegen een gelijkwaardige individuele aanvullende verzekering. De uitdiensttreding dient voor de datum van beëindiging van het oude dienstverband te worden gemeld bij de zorgverzekeraar. Bijzondere afspraken die uitsluitend gelden voor het collectief worden op de individuele aanvullende verzekering niet voortgezet. Bij het beëindigen van de polis vervallen tevens alle kortingsrechten en overige afspraken van het collectieve deel. 18.2 Nieuwe collectieve verzekering De verzekeringnemer heeft het recht de verzekering tussentijds op te zeggen, met ingang van de eerste dag van de maand volgend op de dag van beëindiging van het oude dienstverband in verband met het aangaan van een nieuw dienstverband, indien de reden van opzegging betreft een overstap van de ene collectieve verzekering in verband met het dienstverband naar de andere collectieve verzekering in verband met het dienstverband. De verzekeringnemer kan de oude verzekering opzeggen tot 30 dagen nadat het nieuwe dienstverband is ingegaan. Zowel de opzegging als de inschrijving hebben geen terugwerkende kracht, en gaan beiden in per de eerste van dezelfde kalendermaand. 18.3 Afbreuk collectief karakter De zorgverzekeraar behoudt zich het recht voor, als aan het collectieve karakter van het contract in aanzienlijke mate afbreuk wordt gedaan, het contract tussentijds te beëindigen met inachtneming van een opzegtermijn van een maand. Clausule terrorismedekking Op deze verzekering is schade door terrorisme gedekt bij de Nederlandse Herverzekeringsmaatschappij voor Terrorismeschade N.V. (NHT). De tekst van de clausule terrorismedekking is op verzoek bij de zorgverzekeraar opvraagbaar. Belangrijke informatie: De Amersfoortse Verzekeringen: www.amersfoortse.nl Afdeling Acceptatie Telefoon: (033) 464 20 61. Email: [email protected] Afdeling Claimbehandeling Telefoon: (033) 464 28 84. Email: [email protected] Managed Care Telefoon: (033) 464 28 81. Email: [email protected]

Aanvulling Jongeren 2011

Polisvoorwaarden Inhoud van de polis 1 Begripsomschrijvingen 1 Begripsomschrijvingen 2 Prestatiewijze en dekking 3 Omvang van de dekking Acnebehandeling Alternatieve geneeswijzen Automatische Externe Defibrillator pads Begeleiding en nazorg bij kanker Brillen en contactlenzen Buitenland Camouflagetherapie Cursussen Dieetadvisering Eczeembehandeling Eerstelijns psychologische zorg Epilatie Farmaceutische zorg (genees- en anticonceptiemiddelen) Fysiotherapie en oefentherapie Orthodontie Podotherapie/Podologie Preventieve geneeskunde Rechtsbijstand Second opinion Sportmedisch onderzoek en blessureconsulten Steunzolen Stottertherapie Tandartskosten voor verzekerden tot 18 jaar

3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 3.8 3.9 3.10 3.11 3.12 3.13 3.14 3.15 3.16 3.17 3.18 3.19 3.20 3.21 3.22 3.23

4 Uitsluitingen 5 Diensten Managed Care 6 Algemeen 7 Premie 8 Premiebetaling en onderbreking van de dekking 9 Verplichtingen van de verzekeringnemer/verzekerde 10 Declaraties en onderbreking van de dekking 11 Regres 12 Fraude 13 Kennisgeving relevante gebeurtenissen 14 Herziening van premie of voorwaarden 15 Duur van de verzekering 16 Toepasselijk recht en klachten 17 Bepalingen in verband met collectiviteit Clausule terrorismedekking

Verzekeringsvoorwaarden

1.1 Alternatief genezer Een in Nederland gevestigde alternatief genezer, op een bepaald gebied algemeen erkend, als zodanig praktiserend en lid van een beroepsvereniging. 1.2 Apotheekhoudend huisarts Een arts, die is ingeschreven in het register van erkende huisartsen van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot Bevordering der Geneeskunst, op grond van artikel 6 van de Wet op de Geneesmiddelenvoorziening bevoegd is tot uitoefening van de artsenijbereidkunst en een erkenning heeft als apotheekhouder. 1.3 Apotheker Een erkende apotheker die voldoet aan de eisen zoals omschreven in de Wet BIG en als zodanig staat ingeschreven in het register der apothekers. 1.4 AWBZ Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten. 1.5 Basisarts Een basisarts, die als zodanig geregistreerd staat conform de voorwaarden als bedoeld in artikel 3 van de Wet BIG. 1.6 Bedrijfsarts Een arts die is ingeschreven als bedrijfsarts in het door de Sociaal-Geneeskundigen Registratie Commissie (SGRC) ingesteld register van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst en optreedt namens de werkgever of de Arbodienst, waarbij de werkgever is aangesloten. 1.7 Bekkentherapeut Een fysiotherapeut, die als zodanig geregistreerd staat conform de voorwaarden als bedoeld in artikel 3 van de Wet BIG en die tevens als bekkentherapeut geregistreerd staat in het Register Verbijzonderde Fysiotherapeuten van het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapeuten. 1.8 Dagbehandeling Opname korter dan 24 uur in een instelling die conform de bij wet gestelde regels is toegelaten. 1.9 Diagnosebehandelingcombinatie (DBC) Een DBC beschrijft door middel van een DBCprestatiecode, door de NZa vastgesteld, het afgesloten en gevalideerde traject van medisch-specialistische zorg. Dit omvat de zorgvraag, het zorgtype, de diagnose en de behandeling. Het DBC-traject vangt aan op het moment dat de verzekerde zich meldt met zijn zorgvraag en wordt afgesloten aan het eind van de behandeling, dan wel na 365 dagen. 1.10 Diëtist Een diëtist, die voldoet aan de eisen als vermeld in het Besluit “diëtist, ergotherapeut, logopedist, mondhygiënist, oefentherapeut, orthoptist en podotherapeut” (Stb.1997.523). 1.11 Eerstelijnspsycholoog Een gezondheidszorgpsycholoog, die geregistreerd staat conform de voorwaarden als bedoeld in artikel 3 van de Wet BIG, en die voldoet aan de opleidings- en kwaliteitseisen zoals opgenomen in de Kwalificatieregeling Eerstelijnspsychologen van het Nederlands Instituut van Psychologen (NIP). 1.12 EU– en EER–staat Hieronder worden behalve Nederland de volgende landen binnen de Europese Unie verstaan: België, Bulgarije,

blad 2

Cyprus (Grieks), Denemarken, Duitsland, Estland, Finland, Frankrijk, Griekenland, Hongarije, Ierland, Italië, Letland, Litouwen, Luxemburg, Malta, Oostenrijk, Polen, Portugal, Roemenië, Slovenië, Slowakije, Spanje, Tsjechië, Verenigd Koninkrijk en Zweden. Op grond van verdragsbepalingen is Zwitserland hiermee gelijkgesteld. De EER–landen (staten die partij zijn bij de Overeenkomst betreffende de Europese Economische Ruimte) zijn Liechtenstein, Noorwegen en IJsland. 1.13 Farmaceutische zorg De aflevering van de bij of krachtens het Besluit Zorgverzekering aangewezen geneesmiddelen en dieetpreparaten, een en ander met inachtneming van het door de zorgverzekeraar vastgestelde reglement. 1.14 Fysiotherapeut Een fysiotherapeut, die als zodanig geregistreerd staat conform de voorwaarden, als bedoeld in artikel 3 van de Wet BIG. Onder fysiotherapeut wordt tevens verstaan een heilgymnast-masseur als bedoeld in artikel 108 van de Wet BIG. 1.15 Gecontracteerde zorg Die zorg die de zorgaanbieder, op basis van een tussen de zorgverzekeraar en zorgaanbieder gesloten overeenkomst, mag verlenen dan wel voor vergoeding in aanmerking komt. 1.16 Geriatrisch fysiotherapeut Een fysiotherapeut die als zodanig geregistreerd staat conform de voorwaarden als bedoeld in artikel 3 van de Wet BIG en die tevens als geriatrisch fysiotherapeut is ingeschreven in het deelregister geriatrie fysiotherapie van het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF). 1.17 Gezondheidszorgpsycholoog Een gezondheidszorgpsycholoog, die geregistreerd staat conform de voorwaarden als bedoeld in artikel 3 van de Wet BIG. 1.18 Herstelbevorderend Het doel van verpleging, onderzoek of behandeling moet gericht zijn op herstel. 1.19 Huisarts Een arts die is ingeschreven in het register van erkende huisartsen van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot Bevordering der Geneeskunst. 1.20 Huidtherapeut Een in Nederland gevestigde huidtherapeut die als zodanig geregistreerd staat conform de voorwaarden als bedoeld in artikel 34 van de Wet BIG en het daarop gebaseerde Besluit ”opleidingseisen en deskundigheidsgebied huidtherapeut”. 1.21 Kinder- en jeugdpsycholoog Een psycholoog, die geregistreerd staat bij het Nederlands Instituut van Psychologen (NIP) als kinder- en jeugdpsycholoog en voldoet aan de opleidings- en kwaliteitseisen zoals gesteld door het NIP. 1.22 Klinisch psycholoog Een gezondheidszorgpsycholoog die als zodanig geregistreerd staat conform de voorwaarden als bedoeld in artikel 14 van de Wet BIG. 1.23 Manueel therapeut Een fysiotherapeut, die als zodanig geregistreerd staat conform de voorwaarden als bedoeld in artikel 3 van de Wet BIG en die tevens als manueel therapeut geregistreerd staat in het Register Verbijzonderde Fysiotherapeuten van het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapeuten. 1.24 Marktconform tarief Het marktconforme tarief wordt vastgesteld aan de hand

van het met zorgverleners en/of leveranciers gecontracteerde tarief vermeerderd met 10%. Voor nietgecontracteerde zorg wordt het gemiddelde tarief in de markt gehanteerd. 1.25 Medisch adviseur Een arts die ingeschreven is als arts Beleid en Advies in het door de Sociaal-Geneeskundigen Registratie Commissie (SGRC) ingesteld Profielregister of die ingeschreven is als arts Maatschappij en Gezondheid in het door de SGRC ingesteld Specialistenregister van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst (KNMG) en als zodanig werkzaam is bij een zorgverzekeraar. 1.26 Medisch-specialist Een arts, die is ingeschreven in het Specialistenregister van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot Bevordering der Geneeskunst. 1.27 Meditel Meditel B.V., Rietbaan 40-42, 2908 LP Capelle a/d IJssel. Telefoon (010) 284 66 77, fax (010) 284 66 78. 1.28 Mondhygiënist Een mondhygiënist, die voldoet aan de eisen als vermeld in het Besluit “diëtist, ergotherapeut, logopedist, mondhygiënist, oefentherapeut, orthoptist en podotherapeut” (Stb.1997.523) 1.29 NZa De Nederlandse Zorgautoriteit. 1.30 Oedeemtherapeut Een fysiotherapeut, die als zodanig geregistreerd staat conform de voorwaarden als bedoeld in artikel 3 van de Wet BIG en die tevens als oedeemtherapeut geregistreerd staat in het Register Verbijzonderde Fysiotherapeuten van het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapeuten. 1.31 Oefentherapeut Cesar/oefentherapeut Mensendieck Een oefentherapeut Cesar/oefentherapeut Mensendieck die voldoet aan de eisen als vermeld in het zogenoemde Besluit “diëtist, ergotherapeut, logopedist, mondhygiënist, oefentherapeut, orthoptist en podotherapeut”(Stb.1997.523). 1.32 Opname Opname van langer dan 24 uur in een ziekenhuis, indien en zolang op medische gronden verpleging, onderzoek en behandeling uitsluitend in een ziekenhuis kunnen worden geboden, terwijl onafgebroken behandeling door een medisch-specialist noodzakelijk moet zijn. 1.33 Optometrist Een in Nederland gevestigde optometrist die als zodanig geregistreerd staat conform de voorwaarden, als bedoeld in artikel 34 van de Wet BIG. 1.34 Orthodontist Een tandarts-specialist, die is ingeschreven in het specialistenregister voor dentomaxillaire orthodontie van de Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Tandheelkunde. 1.35 Podoloog Een in Nederland gevestigde podoloog die lid is van de Stichting LOOP. 1.36 Podotherapeut Een podotherapeut, die voldoet aan de eisen als vermeld in het Besluit “diëtist, ergotherapeut, logopedist, mondhygiënist, oefentherapeut, orthoptist en podotherapeut” (Stb.1997.523). 1.37 Psychosomatisch fysiotherapeut Een fysiotherapeut, die geregistreerd staat in het Register

blad 3

Verbijzonderde Fysiotherapeuten van het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapeuten. 1.38 Psychosomatisch oefentherapeut Cesar en Mensendieck Een oefentherapeut Cesar en Mensendieck die staat ingeschreven in het register psychosomatische oefentherapeuten van de Vereniging van Oefentherapeuten Cesar en Mensendieck. 1.39 Rechtsbijstand De rechtsbijstand wordt verleend door de N.V. DAS Nederlandse Rechtsbijstand Verzekeringmaatschappij te Amsterdam. 1.40 Schoonheidsspecialist Een in Nederland gevestigde schoonheidsspecialist met het diploma Schoonheidsverzorging-B. 1.41 SOS International BV Nederlandse Hulpverleningsorganisatie SOS International, Hoogoorddreef 58, 1101 BE Amsterdam. Telefoon (020) 651 51 51, fax (020) 651 51 09. 1.42 Tandarts Een tandarts, die als zodanig geregistreerd staat conform de voorwaarden in artikel 3 van de Wet BIG. 1.43 Tandprotheticus Een tandprotheticus, die is opgeleid conform het zogenoemde Besluit “opleidingseisen en deskundigheidsgebied tandprotheticus”. 1.44 Tijdelijk verblijf Verblijf in het buitenland gedurende maximaal 12 maanden. Bij opname in een ziekenhuis wordt de termijn tijdens de opname verlengd tot maximaal 365 dagen gerekend vanaf de dag van opname. 1.45 Verdragsland Elke staat waarmee Nederland een verdrag inzake sociale zekerheid heeft gesloten waarin een regeling voor de verlening van geneeskundige zorg is opgenomen, niet zijnde lidstaten van de Europese Unie, een staat die partij is bij het Verdrag over de Europese Economische Ruimte, of Zwitserland. Deze staten zijn: ‘Australië (alleen tijdelijk verblijf), Bosnië-Herzegovina, Japan, Kaapverdië, Kroatië, Macedonië, Marokko, Servië-Montenegro, Tunesië en Turkije’. 1.46 Verloskundige Een verloskundige, die als zodanig geregistreerd staat conform de voorwaarden als bedoeld in artikel 3 van de Wet BIG. 1.47 Verpleegkundige Een verpleegkundige, die als zodanig geregistreerd staat volgens de voorwaarden als bedoeld in artikel 3 van de Wet BIG. 1.48 Verzekerde Ieder die als zodanig op de zorgpolis, het polisaanhangsel of op het bewijs van inschrijving is vermeld. 1.49 Verzekeringnemer Degene die de verzekeringsovereenkomst met de zorgverzekeraar is aangegaan. 1.50 Wet BIG Wet op de Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg. 1.51 Zelfstandig behandelcentrum (ZBC) Een in Nederland gevestigd centrum voor medischspecialistische zorg (onderzoek en behandeling), dat als zodanig conform de bij wet gestelde regels is toegelaten. 1.52 Ziekenhuis Een inrichting voor verpleging, onderzoek en behandeling van zieken, die als ziekenhuis conform de bij wet gestelde regels is toegelaten. Hieronder wordt tevens begrepen het Nederlandse Astma model 28F E26 163 090

Centrum Davos. 1.53 Zorgverzekeraar Asr Aanvullende Ziektekostenverzekeringen NV. 1.54 Zorgverzekering Een bij een verzekeraar afgesloten zorgverzekering op basis van de Zorgverzekeringswet. 2 Prestatiewijze en dekking 2.1 Woonland Deze aanvullende verzekering kan door of ten behoeve van elke verzekeringsplichtige in Nederland alsmede een in het buitenland woonachtige verzekeringsplichtige worden afgesloten. Voor in Nederland woonachtige verzekerden geldt dat de kosten van zorg alleen voor vergoeding in aanmerking komen als de zorg genoten is in Nederland en uitgevoerd door een in Nederland gevestigde zorgverlener. Voor verzekerden die wonen in Zeeuws Vlaanderen of op kortere afstand dan 10 kilometer van de Belgische of Duitse grens in de rest van Nederland geldt dat de kosten van zorg volledig voor vergoeding in aanmerking komen indien de zorg wordt genoten in België of Duitsland. Indien de afstand groter dan 10 kilometer is, is vooraf toestemming van verzekeraar vereist. Voor in het buitenland woonachtige verzekerden geldt dat de kosten van zorg alleen voor vergoeding in aanmerking komen als de zorg genoten is in het woonland en uitgevoerd door een in het woonland gevestigde zorgverlener. Uitzondering hierop zijn ook de volgende vormen van zorg: - artikel 3.6 Buitenland - artikel 3.11 Eerstelijns Psychologische zorg - artikel 3.14 Fysiotherapie en oefentherapie - artikel 3.15 Orthodontie - artikel 3.19 Second opinion Deze zorg mag ook genoten worden in een ander EU, EER of verdragsland. Vergoeding vindt plaats tot het maximale tarief zoals genoemd in artikel 2.3. De nadere voorwaarden van de desbetreffende artikelen blijven van kracht. 2.2 Aanvullend op zorgverzekering Deze verzekering verleent een aanvullende verstrekking of vergoeding op een zorgverzekering. Er wordt pas vergoeding verleend als de kosten op de zorgverzekering niet voor vergoeding in aanmerking komen. Kosten die onder het eigen risico van de zorgverzekering vallen, worden niet aanvullend uitgekeerd op deze aanvullende verzekering. 2.3 Maximale vergoeding De aanspraak op vergoeding van kosten vindt plaats tot maximaal: - het op dat moment op basis van de Wet Marktordening Gezondheidszorg vastgestelde (maximum-)tarief; - indien en voor zover geen (maximum-)tarief, op basis van de Wet Marktordening Gezondheidszorg is vastgesteld, vindt vergoeding van de kosten plaats tot maximaal het in Nederland geldende marktconforme

blad 4

bedrag.

Tot € 150,- per verzekerde per kalenderjaar.

2.4 Medische grondslag De aanspraak op vergoeding van kosten van zorg als in deze aanvullende verzekering omschreven, wordt naar inhoud en omvang bepaald door de wetenschap en praktijk, dan wel, bij het ontbreken van een zodanige maatstaf, door hetgeen in het betrokken vakgebied geldt als verantwoorde en adequate zorg en diensten. De verzekerde heeft slechts recht op zorg voor zover hij daarop naar inhoud en omvang redelijkerwijs is aangewezen.

Toelichting: Alternatieve geneesmiddelen komen voor vergoeding in aanmerking volgens artikel 3.13.

2.5 Overname incasso zorgverlener Indien en voor zover de zorgverzekeraar meer vergoedt dan waartoe hij krachtens de overeenkomst gehouden is, wordt verzekerde/verzekeringnemer geacht aan de zorgverzekeraar te hebben verleend een volmacht tot incasso op naam van de zorgverzekeraar van het voor/door verzekerde aan de zorgaanbieder teveel betaalde.

Voorwaarden: Vergoeding wordt verleend voor de vervanging van de pads. De automatische externe defibrillator is gebruikt voor een verzekerde in een noodsituatie.

2.6 Wijziging van verzekering Indien verzekerde voor het afsluiten van deze aanvullende verzekering aansluitend een andere aanvullende verzekering had afgesloten bij de zorgverzekeraar dan gelden de volgende bepalingen. 2.6.1 Maximale vergoedingen De bij de vorige aanvullende verzekering gedane uitkeringen zijn ook bij de nieuwe aanvullende verzekering van toepassing voor het bepalen van de eventuele maximale vergoedingen zoals omschreven in de desbetreffende artikelen van de nieuwe aanvullende verzekering. 2.6.2 Vergoedingstermijnen Voor het bepalen van de termijn waarbinnen recht bestaat op vergoeding zoals omschreven in de desbetreffende artikelen van de nieuwe aanvullende verzekering, zijn ook de reeds gedane uitkeringen van de vorige aanvullende verzekering van toepassing.

3.3 Automatische Externe Defibrillator pads 3.3.1 Automatische Externe Defibrillator pads Vergoeding: Volledig.

3.4 Begeleiding en nazorg bij kanker Tot € 1.000,- per verzekerde per kalenderjaar voor de onder de punten 3.4.1 en 3.4.2 tezamen gemaakte kosten. 3.4.1 Deelname aan het programma Herstel & Balans voor (ex-)kankerpatiënten. Vergoeding: Volledig tot bovengenoemd maximum. Voorwaarden: Uitgevoerd door in Nederland gevestigde instellingen onder licentie van de Stichting Herstel & Balans. Op voorschrift van de behandelend medisch-specialist. Toelichting: Meer informatie vindt u op www.herstelenbalans.nl. 3.4.2 Begeleiding en ondersteuning door oncologieverpleegkundigen van Care for Cancer. Vergoeding: Volledig tot bovengenoemd maximum.

3 Omvang van de dekking 3.1 Acnebehandeling

Voorwaarden: Uitgevoerd door de stichting Care for Cancer.

3.1.1 Behandeling van acne.

3.5 Brillen en contactlenzen

Vergoeding:

3.5.1 Brillen en contactlenzen.

Tot € 250,- per verzekerde per kalenderjaar, de daarvoor benodigde middelen komen niet voor vergoeding in aanmerking.

Vergoeding: Tot € 100,- per verzekerde per 24 maanden.

Voorwaarden: Er dient sprake te zijn van ernstige vormen van acne in het gelaat en/of hals. Op voorschrift van de huisarts of medisch-specialist. De behandeling dient te worden uitgevoerd door een huidtherapeut of schoonheidsspecialist. 3.2 Alternatieve geneeswijzen 3.2.1 Onderzoek en behandeling door een alternatief genezer. Vergoeding:

Voorwaarden: Vanaf 1,5 of meer dioptrieën per oog. De glazen of lenzen dienen te worden geleverd door een opticien en/of optometrist. Geen vergoeding bij aanschaf via internet. Toelichting: De periode van 24 maanden vangt aan op de leverdatum van de eerste aanschaf van de brillenglazen of contactlenzen die door de zorgverzekeraar zijn vergoed. Berekening van het aantal dioptrieën vindt plaats aan de hand van de sferische en cilindrische correctie waarbij een eventuele additionele correctie wordt meegerekend

blad 5

Wanneer sprake is van een correctie in gelijke richting worden de waarden voor de sferische en cilindrische correctie opgeteld. Bij correctie in tegengestelde richting wordt uitgegaan van de hoogste van beide waarden. 3.6 Buitenland 3.6.1 Tijdens tijdelijk verblijf 3.6.1.1 De zorgkosten die de vergoeding op grond van een zorgverzekering te boven gaan en de zorgkosten die volgens deze verzekering voor vergoeding in aanmerking komen als de behandeling had plaatsgevonden in Nederland. Vergoeding: - Volledig voor zorg in een EU, EER of verdragsland. - Tot 2 maal het Nederlandse tarief voor zorg in de rest van de wereld. Voorwaarden: De zorg dient plaats te vinden tijdens tijdelijk verblijf in een ander land dan het woonland en slechts bij acute ziekte of ongeval. De zorg dient niet het doel van de reis naar het buitenland te vormen. Bij spoedeisende zorg is verzekerde verplicht direct contact op te nemen of te laten nemen met SOS International. De arts van SOS International treedt in een dergelijke situatie op namens de medisch adviseur van de Zorgverzekeraar. Indien op grond van de zorgverzekering vergoeding wordt verleend, komt dit bedrag in mindering op het uit te keren bedrag volgens deze verzekering.

Voorwaarden: Verzekerde dient direct contact op te nemen of te laten nemen met SOS International. Slechts in geval van acute ernstige ziekte of ernstig ongevalletsel van verzekerde bestaat er recht op repatriëring naar een instelling in het woonland. Dit beoordeelt de arts van SOS International. Deze treedt in een dergelijke situatie op namens de medisch adviseur van de zorgverzekeraar. Indien nodig dient de verzekerde medewerking te verlenen aan het verkrijgen van een schriftelijke verklaring van de behandelend arts waaruit blijkt dat vervoer verantwoord is en dat de gekozen wijze van vervoer alsmede de vorm van eventuele medische begeleiding noodzakelijk is. Voor vervoer per ambulancevliegtuig geldt bovendien dat de repatriëring het redden van het leven en/of het voorkomen of verminderen van de te verwachten invaliditeit van verzekerde moet beogen. 3.6.3 SOS Hulpverlening Er bestaat tijdens tijdelijk verblijf recht op hulpverlening, een teletolk en een sms-dienst door SOS International. Een team van Nederlandse verpleegkundigen is telefonisch bereikbaar voor allerhande vragen op medisch gebied en kan verzekerde van advies voorzien. Als medische hulp noodzakelijk is, kunnen zij verzekerde doorverwijzen naar een betrouwbare zorginstelling in de buurt van de verblijfplaats van verzekerde. Telefoon: 0031 (0)20 651 51 51. 3.6.4 Betaalwijze

Toelichting: Het Nederlandse tarief is het op dat moment op basis van de Wet Martktordening Gezondheidszorg vastgestelde (maximum-) tarief, indien zorg binnen Nederland zou zijn verleend.

Uitkering vindt plaats in Nederland in een Nederlands wettig betaalmiddel tegen de omrekenkoers op de dag dat de zorgverzekeraar de uitkering vaststelt. 3.7 Camouflagetherapie

Als er geen tarief op basis van de Wet Marktordening Gezondheidszorg is vastgesteld, geldt het in Nederland geldende marktconform bedrag als het Nederlandse tarief.

3.7.1 Camouflagelessen en de daarvoor benodigde middelen.

3.6.1.2 De zorgkosten die volgens deze aanvullende verzekering voor vergoeding in aanmerking komen als de behandeling had plaatsgevonden in Nederland.

Vergoeding: Tot € 250,- per verzekerde gedurende de looptijd van de verzekering.

Vergoeding: Volledig.

Voorwaarden: In geval van een ernstige huidafwijking in het gelaat en/of hals. Op voorschrift van de huisarts, bedrijfsarts of medisch specialist. De behandeling dient te worden uitgevoerd door een huidtherapeut of schoonheidsspecialist.

Voorwaarden: De zorg dient plaats te vinden in het woonland. Toelichting: Het woonland is het land dat lid is van de EU of EER dan wel aangemerkt wordt als verdragsland. 3.6.2 Repatriëring 3.6.2.1 Vervoer (inclusief de noodzakelijke medische begeleiding en begeleiding door een gezinslid van de betreffende zieke verzekerde) per ziekenauto, vliegtuig of ambulancevliegtuig. Vergoeding: Volledig. model 28F E26 163 090

3.8 Cursussen 3.8.1 Cursussen gegeven door een thuiszorgorganisatie of patiëntenvereniging. Vergoeding: Tot € 250,- per verzekerde per kalenderjaar. Voorwaarden: Cursussen dienen te worden gegeven door een thuiszorgorganisatie of een patiëntenvereniging die is aangesloten bij een landelijk of regionaal patiënten en

blad 6

consumenten platform. De zorgverzekeraar dient bij declaratie in het bezit te worden gesteld van een bewijs van deelname. Een cursus is een reeks van lessen die gericht zijn op het verbeteren van de gezondheid van verzekerde of die verzekerde leren om te gaan met zijn of haar ziekte. 3.9 Dieetadvisering 3.9.1 Dieetadvies door een diëtist. Vergoeding: Volledig, voor maximaal 4 behandeluren. Voorwaarden: Op verwijzing van een huisarts, bedrijfsarts, tandarts of medisch-specialist. Toelichting: Dieetadvisering omvat de voorlichting en advisering op het terrein van voeding en eetgewoonten door een diëtist met een geneeskundig doel. De eerste 4 behandeluren worden vergoed op de zorgverzekering. 3.10 Eczeembehandeling 3.10.1 Behandeling van ernstig eczeem door middel van een lichtcabine. Vergoeding: Tot € 500,- per verzekerde per kalenderjaar. Voorwaarden: Op voorschrift van de behandelend arts. De lichtcabine dient vooraf bij de afdeling Managed Care te worden aangevraagd. 3.11 Eerstelijns psychologische zorg 3.11.1 Eerstelijns psychologische zorg. Vergoeding: Tot € 280,- per verzekerde per kalenderjaar. Voorwaarden: Uitgevoerd door een gezondheidszorgpsycholoog en/of eerstelijns psycholoog en/of klinisch psycholoog en/of kinder- en jeugdpsycholoog en/of orthopedagooggeneralist. Toelichting: Voor eerstelijns psychologische zorg zijn ook contracten afgesloten met zorgverleners. Een overzicht hiervan is op te vragen bij de zorgverzekeraar en te vinden op www.amersfoortse.nl. Eerstelijns psychologische zorg betreft een kortdurende behandeling van de klachten. De wettelijke eigen bijdrage vanuit de zorgverzekering komt niet voor vergoeding in aanmerking. 3.12 Epilatie 3.12.1 Epilatie van het gelaat en/of hals.

Vergoeding: Volledig. Voorwaarden: Er dient sprake te zijn van overmatige haargroei op ongebruikelijke plaatsen in het gelaat en/of hals. Op voorschrift van de behandelend arts en uitgevoerd door een huidtherapeut of schoonheidsspecialist. 3.13 Farmaceutische zorg (genees- en anticonceptiemiddelen) Tot maximaal € 100,- per verzekerde per kalenderjaar voor de onder de punten 3.13.1 en 3.13.2 tezamen gemaakte kosten. 3.13.1 Alternatieve geneesmiddelen en overige geregistreerde geneesmiddelen. Vergoeding: 50% tot bovengenoemd maximum. Voorwaarden: Alleen vergoeding voor geneesmiddelen die niet voor vergoeding in aanmerking komen volgens een zorgverzekering. Op voorschrift van huisarts, bedrijfsarts, tandarts, medisch-specialist, verpleegkundige, verloskundige of alternatief genezer. Geleverd door apotheek of apotheekhoudend huisarts. Voor alternatieve geneesmiddelen geldt dat zij een aantekening ‘homeopathisch’ of ‘antroposofisch’ in de G-Standaard van Z-index moeten hebben. Niet-geneesmiddelen, dieetpreparaten, voeding en voedingssupplementen zoals omschreven in de G-Standaard komen niet voor vergoeding in aanmerking. Ook experimentele geneesmiddelen komen niet voor vergoeding in aanmerking. Zie voor informatie over geregistreerde geneesmiddelen www.medicijnkosten.nl. Voor informatie over niet geregistreerde geneesmiddelen kan verzekerde contact opnemen met de afdeling claimbehandeling. Telefoonnummer: (033) 464 28 84. 3.13.2 Pessarium en koperhoudend spiraaltje. Vergoeding: 50% tot bovengenoemd maximum. 3.14 Fysiotherapie en oefentherapie Wanneer vergoeding wordt verleend op basis van artikel 3.14.1, dan wordt dit in mindering gebracht op de vergoeding volgens artikel 3.14.2 en vice versa. 3.14.1 Behandeling door een gecontracteerde zorgverlener. Vergoeding: Volledig voor 12 behandelingen per verzekerde per kalenderjaar. Voorwaarden: Behandelingen worden uitgevoerd door een met de zorgverzekeraar gecontracteerde fysiotherapeut, psychosomatisch fysiotherapeut, (psychosomatisch) oefentherapeut Cesar of Mensendieck, bekkentherapeut, oedeemtherapeut, manueel therapeut of geriatrisch

blad 7

fysiotherapeut. Oedeemtherapie en littekentherapie mogen ook worden gegeven door een huidtherapeut. De behandelingen voor oedeemtherapie en littekentherapie gegeven door een huidtherapeut komen alleen voor vergoeding in aanmerking indien er sprake is van een indicatie zoals bedoeld in Bijlage 1 van het Besluit Zorgverzekering. Toelichting: Als er sprake is van een indicatie zoals genoemd in Bijlage 1 van het Besluit zorgverzekering komen de kosten vanaf de 13e behandeling voor vergoeding in aanmerking op de zorgverzekering. Een lijst van gecontracteerde zorgverleners kunt u vinden op www.amersfoortse.nl. Bijlage 1 is op aanvraag verkrijgbaar en is te raadplegen op www.amersfoortse.nl. 3.14.2 Behandelingen door een niet-gecontracteerde zorgverlener. Vergoeding: Volledig voor 12 behandelingen per verzekerde per kalenderjaar tot het gecontracteerde tarief. Voorwaarden: Behandelingen worden uitgevoerd door een met de zorgverzekeraar gecontracteerde fysiotherapeut, psychosomatisch fysiotherapeut, (psychosomatisch) oefentherapeut Cesar of Mensendieck, bekkentherapeut, oedeemtherapeut, manueel therapeut of geriatrisch fysiotherapeut. Oedeemtherapie en littekentherapie mogen ook worden gegeven door een huidtherapeut. De behandelingen voor oedeemtherapie en littekentherapie gegeven door een huidtherapeut komen alleen voor vergoeding in aanmerking indien er sprake is van een indicatie zoals bedoeld in Bijlage 1 van het Besluit Zorgverzekering. Toelichting: Als er sprake is van een indicatie zoals genoemd in Bijlage 1 van het Besluit zorgverzekering komen de kosten vanaf de 13e behandeling voor vergoeding in aanmerking op de zorgverzekering. Een lijst van gecontracteerde zorgverleners kunt u vinden op www.amersfoortse.nl. Bijlage 1 is op aanvraag verkrijgbaar en is te raadplegen op www.amersfoortse.nl. 3.14.3 Screening door een fysiotherapeut. Vergoeding: Volledig. Voorwaarden: De screening wordt uitgevoerd door een (kinder)fysiotherapeut, psychosomatisch fysiotherapeut, (psychosomatisch) oefentherapeut Cesar of Mensendieck, bekkentherapeut, oedeemtherapeut, manueel therapeut, of geriatrisch fysiotherapeut. 3.15 Orthodontie 3.15.1 Orthodontische behandeling tot 22 jaar. Vergoeding: model 28F E26 163 090

Tot € 1.000,- per verzekerde gedurende de looptijd van de verzekering. Voorwaarden: Indien en voor zover de behandeling op grond van een zorgverzekering niet voor vergoeding in aanmerking komt. De behandeling dient te worden uitgevoerd door een orthodontist of tandarts. Voor de kosten van de behandelingen gedurende de eerste 12 maanden van de verzekering of de eerste 12 maanden na afsluiten van een uitgebreidere aanvullende verzekering bestaat geen recht op vergoeding. 3.16 Podotherapie/Podologie 3.16.1 Podotherapeutische of podologische behandeling. Vergoeding: Volledig. Voorwaarden: Uitgevoerd door een podotherapeut of een podoloog. 3.17 Preventieve geneeskunde 3.17.1 Kosten van vaccinaties en preventieve geneesmiddelen die nodig zijn voor een tijdelijk verblijf in het buitenland. Vergoeding: Tot € 100,- per verzekerde per kalenderjaar. Voorwaarden: Vergoeding wordt slechts verstrekt voor vaccinaties en geneesmiddelen die conform de adviezen van het Landelijk Coördinatiecentrum Reizigersadvisering (LCR) ter bescherming of voorkoming van ziektes nodig zijn. Meditel verzorgt ook buitenlandvaccinaties. Toelichting: Meer informatie vindt u op www.LCR.nl en www.meditelopreis.nl. 3.18 Rechtsbijstand bij schade door medische onregelmatigheden 3.18.1 Rechtsbijstand door de N.V. DAS Nederlandse Rechtsbijstand Verzekeringsmaatschappij te Amsterdam. Vergoeding: - Volledig voor rechtsbijstand. - Tot maximaal € 12.500,- per schadegeval voor de noodzakelijke gebleken inschakeling van externe deskundigen. Voorwaarden: Bij verhaal van een door verzekerde geleden schade op de daarvoor aansprakelijke (rechts)persoon. De schade is het gevolg van een consult, behandeling, verrichting, verstrekking of voorziening binnen Europa, waarvan de kosten krachtens een zorgverzekering voor vergoeding in aanmerking komen. De aanspraak op rechtsbijstand vervalt bij melding van een schade later dan 1 jaar na beëindiging van deze verzekering. Indien u gebruik wilt maken van de diensten van de N.V. DAS Nederlandse Rechtsbijstand Verzekerings-maatschappij dient u contact

blad 8

op te nemen met de zorgverzekeraar. Toelichting: De Algemene Voorwaarden voor de Rechtsbijstandverzekering zijn bij de zorgverzekeraar opvraagbaar.

niet vergoed worden op een zorgverzekering. Vergoeding van orthodontie vindt plaats op basis van artikel 3.15. Voorwaarden: Uitgevoerd door een tandarts of mondhygiënist.

3.19 Second opinion 3.19.1 Raadplegen van een andere arts dan de behandelend arts over een door de behandelend arts voorgestelde behandeling. Vergoeding: Volledig.

4 Uitsluitingen Geen vergoeding wordt verleend voor: 4.1 Na-u-clausule de kosten die gedekt zijn onder een andere (speciale) verzekering, al dan niet van oudere datum, of onder een andere verzekering gedekt zouden zijn indien onderhavige verzekering niet zou hebben bestaan;

3.20 Sportmedisch onderzoek en blessureconsulten 3.20.1 Sportmedisch onderzoek en blessureconsulten. Vergoeding: - Volledig, eenmaal per 24 maanden voor een sportmedisch onderzoek. - Volledig voor blessureconsulten. Voorwaarden: Het onderzoek of de consulten dienen te worden uitgevoerd in een Sport Medisch Adviescentrum (SMA) of een Sport Medisch Instituut (SMI). Zowel SMA als SMI dienen lid te zijn van de Federatie van Sportmedische Instellingen (FSMI). Onder sportmedisch onderzoek kan ook een sportkeuring worden verstaan. 3.21 Steunzolen 3.21.1 Steunzolen of therapeutische zolen. Vergoeding: Volledig voor één paar steunzolen of één paar therapeutische zolen per verzekerde per kalenderjaar. Voorwaarden: Op voorschrift van behandelend arts, podotherapeut of podoloog.

4.2 Samenloop zover door de verzekeringnemer of de verzekerde aanspraak op vergoeding van de verzekerde kosten of op verstrekking van verpleging of behandeling kan worden gemaakt krachtens: - een wettelijk geregelde verzekering; - regeling van overheidswege; - enigerlei subsidieregeling; - of een andere overeenkomst. In een dergelijk geval is deze verzekering pas in de laatste plaats geldig en zullen alleen de kosten voor vergoeding in aanmerking komen die het bedrag te boven gaan waarop de verzekeringnemer of de verzekerde elders aanspraak zou kunnen doen gelden; 4.3 AWBZ verstrekkingen krachtens de AWBZ waarop verzekerden op grond van die wet geen recht hebben. Tenzij uitdrukkelijk anders is overeengekomen hebben nietingezetenen geen recht op vergoeding van kosten welke voor Nederlands ingezetenen voor rekening van de AWBZ zouden komen; 4.4 Eigen bijdrage AWBZ eigen bijdragen krachtens de AWBZ en eigen bijdragen bij bevolkingsonderzoeken; 4.5 Niet nagekomen afspraak declaraties als gevolg van niet nagekomen afspraken;

3.22 Stottertherapie 3.22.1 Behandeling van stotteren door middel van stottertherapie. Vergoeding: Tot € 300,- per verzekerde per kalenderjaar. Voorwaarden: Er dient volgens de Del Ferro methode, de Hausdorfer methode of de BOMA methode stottertherapie te worden gegeven. De kosten van verblijf komen voor eigen rekening. 3.23 Tandartskosten voor verzekerden tot 18 jaar 3.23.1 Tandartskosten voor verzekerden tot 18 jaar. Vergoeding: Volledig voor tandheelkundige hulp of eigen bijdragen op de tandheelkundige hulp voor verzekerden tot 18 jaar die

4.6 Preventieve geneeskunde de kosten van keuringen en het afgeven van attesten, uitgezonderd het bepaalde in artikel 3.17 en 3.20. 4.7 Preventieve onderzoeken behandelingen en onderzoeken die in strijd zijn met de Wet op Bevolkingsonderzoeken; 4.8 Celtherapie de kosten van celtherapie; 4.9 Fitness de kosten van fysiofitness en medische fitness, al dan niet onder begeleiding van een fysiotherapeut; 4.10 Dekking de kosten welke zijn gemaakt in de periode dat deze verzekering niet van kracht was, waarbij de datum van behandeling of verstrekking bepalend is;

blad 9

4.11 Molest kosten welke zijn veroorzaakt door of ontstaan uit gewapend conflict, burgeroorlog, opstand, binnenlandse onlusten, oproer en muiterij, zoals bepaald in artikel 64 van de Wet toezicht schadeverzekeringsbedrijf, indien de schade is veroorzaakt door terrorisme is de dekking gelimiteerd tot het bedrag van de uitkering die de verzekeraar binnen de aanspraak op schadevergoeding ontvangt van de NHT (Nederlandse Herverzekeringsmaatschappij voor Terrorismeschade) zie clausule terrorismedekking; 4.12 Atoomkernreacties kosten welke zijn veroorzaakt door of verband houden met atoomkernreactie, onverschillig hoe deze is ontstaan; 4.12.1 De uitsluiting onder artikel 4.12 geldt niet met betrekking tot schade veroorzaakt door radioactieve nucliden, die zich buiten een kerninstallatie bevinden en gebruikt worden of bestemd zijn om gebruikt te worden voor industriële, commerciële, landbouwkundige, medische, wetenschappelijke of beveiligingsdoeleinden, mits er een door de rijksoverheid afgegeven vergunning van kracht is voor vervaardiging, gebruik, opslag en het zich ontdoen van radioactieve stoffen. Onder 'kerninstallatie' wordt verstaan een kerninstallatie in de zin van de Wet Aansprakelijkheid Kernongevallen (Staatsblad 1979, 225); 4.12.2 Voor zover krachtens de Nederlandse of buitenlandse wet een derde voor de geleden schade aansprakelijk is, vindt 4.12.1 geen toepassing. 5 Diensten Managed Care De verzekerde kan voor zorgbemiddeling terecht bij de ervaren verpleegkundigen van de afdeling Managed Care. Zorgbemiddeling houdt in dat zij actief op zoek gaan om binnen redelijke termijn kwalitatief goede zorg voor de verzekerde te vinden. Verder kan verzekerde terecht voor onder meer: wachtlijstbemiddeling (snellere behandeling in een ander ziekenhuis, eventueel in het buitenland of in een ZBC), het regelen van hulpmiddelen en algemene informatie over gezondheid, ziekte en preventie. De afdeling Managed Care is te bereiken tijdens kantooruren op het telefoonnummer (033) 464 28 81 en via [email protected]. 6 Algemeen 6.1 Bedenktijd De verzekeringnemer heeft het recht de overeenkomst zonder opgave van redenen te ontbinden in de volgende twee gevallen: - Binnen 14 dagen nadat de overeenkomst tot stand is gekomen. - Als de overeenkomst later tot stand komt, binnen 14 dagen nadat de eerste polis is ontvangen. Hierdoor wordt de overeenkomst geacht niet te zijn afgesloten. 6.2 Grondslag van de verzekering Aan deze overeenkomst liggen ten grondslag de in het aanvraagformulier en voor zover van toepassing de gezondheidsverklaring verstrekte opgaven en inlichtingen door de verzekeringnemer aan de zorgverzekeraar, alsmede -indien medische keuring heeft plaatsgevondenmodel 28F E26 163 090

de bij die keuring door verzekeringnemer en/of verzekerde verstrekte gegevens. Verzekeringnemer en/of verzekerde is verplicht de gestelde vragen in voornoemde opgaven en verklaringen zo volledig mogelijk te beantwoorden. Dit geldt ook voor feiten en omstandigheden die betrekking hebben op een bij het sluiten van deze verzekering bekende derde, wiens belangen worden meeverzekerd en die de leeftijd van 16 jaar heeft bereikt. Feiten en omstandigheden die verzekeringnemer en/of verzekerde kent of behoort te kennen nadat verzekeringnemer deze aanvraag heeft ingezonden, maar voordat de zorgverzekeraar heeft bericht over zijn definitieve beslissing het door u ter verzekering aangeboden risico al dan niet te verzekeren, dient verzekeringnemer en/of verzekerde alsnog aan de zorgverzekeraar mede te delen indien deze vallen onder de vraagstelling in voornoemde opgaven en verklaringen. Indien verzekeringnemer en/of verzekerde niet of niet volledig aan zijn mededelingsplicht heeft voldaan, kan zulks ertoe leiden dat het recht op uitkering wordt beperkt of zelfs vervalt. Indien verzekeringnemer en/of verzekerde met opzet tot misleiden van de zorgverzekeraar heeft gehandeld of deze bij kennis omtrent de ware stand van zaken de verzekering nimmer zou hebben gesloten, heeft de zorgverzekeraar tevens het recht de verzekering op te zeggen. 6.3 Begin en einde van de vergoeding Indien op grond van de eerdere bepalingen in deze voorwaarden recht bestaat op vergoeding van gemaakte kosten, geldt dat slechts voor zover de zorg is genoten tijdens de periode waarin deze verzekering van kracht is. 6.4 Privacyreglement De bij de aanvraag of wijziging van een verzekering verstrekte persoonsgegevens worden door de zorgverzekeraar verwerkt ten behoeve van het aangaan en uitvoeren van verzekeringsovereenkomsten en/of financiële diensten en het beheren van daaruit voortvloeiende relaties, met inbegrip van de voorkoming en bestrijding van fraude en het uitvoeren van activiteiten gericht op de vergroting van het klantenbestand. De zorgverzekeraar behoudt zich tevens het recht voor de persoonsgegevens aan derden te verstrekken in het kader van de uitvoering van de zorgverzekering. Op deze verwerking van persoonsgegevens is de gedragscode “Verwerking Persoonsgegevens Financiële Instellingen” en het addendum Zorgverzekeraars van toepassing. In deze gedragscode worden rechten en plichten van partijen bij de gegevensverwerking weergegeven. De volledige tekst van de gedragscode kunt u opvragen bij het informatiecentrum van het Verbond van Verzekeraars, Postbus 93450, 2509 AL Den Haag, telefoon: (070) 333 87 77, www.verzekeraars.nl. 6.5 Machtiging Een door de zorgverzekeraar afgegeven machtiging geldt niet langer dan de looptijd van de verzekering en is afgegeven onder voorbehoud van wijziging in wet en regelgeving. 6.6 Kennisgeving Kennisgevingen aan de verzekeringnemer, gericht aan

blad 10

het laatst bekende adres of aan het adres van degene door wiens bemiddeling de verzekering loopt, worden geacht de verzekeringnemer te hebben bereikt. 6.7 Materiële controle Materiële controle zal worden verricht overeenkomstig hetgeen daarover voor de zorgverzekering is bepaald bij of krachtens de Zorgverzekeringswet.

termijn op een door haar te bepalen tijdstip te beëindigen. 8.3 Onderbreking van de dekking bij detentie De verzekering wordt van rechtswege onderbroken gedurende de periode dat een verzekerde gedetineerd is. Zodra de detentie eindigt, herleven de rechten en plichten weer. 9 Verplichtingen van de verzekeringnemer/verzekerde

6.8 DBC Voor de vaststelling van de vergoeding wordt de DBC toegerekend aan het jaar waarin deze is geopend. 7 Premie 7.1 Premie verschuldigd Krachtens deze zorgverzekering is de verzekeringnemer premie verschuldigd. 7.2 Leeftijdsbepaling Deze polis kan worden gesloten vanaf de eerste van de maand volgend op het bereiken van de leeftijd van 18 jaar. Per 1 januari volgend op het bereiken van de leeftijd van 31 jaar wordt deze polis omgezet naar een andere polis. De zorgverzekeraar benadert 6 weken voor deze datum de verzekeringnemer hiervoor. 7.3 Premiewijziging De premie wijzigt per de 1e van de maand na het bereiken van de 18-jarige leeftijd. 7.4 Premierestitutie Behalve bij opzegging door de zorgverzekeraar wegens het opzettelijk misleiden van de zorgverzekeraar, wordt bij tussentijdse opzegging de lopende premie naar billijkheid verminderd. 8 Premiebetaling en onderbreking van de dekking 8.1 Premiebetaling De verzekeringnemer is verplicht de premie alsmede de bijdragen die voortvloeien uit (buitenlandse) wettelijke regelingen of bepalingen, op de overeengekomen wijze, dat wil zeggen per maand, kwartaal, halfjaar of jaar, bij vooruitbetaling te voldoen. Bij wijziging van de verzekering in de loop van een maand is de zorgverzekeraar gerechtigd de premie te (her)berekenen c.q. te restitueren. Het is verzekeringnemer niet toegestaan om de te betalen premie te verrekenen met een van de zorgverzekeraar te vorderen vergoeding.

9.1 Schademeldingsplicht Zodra verzekeringnemer of de tot uitkering gerechtigde op de hoogte is of behoort te zijn van een gebeurtenis die voor zorgverzekeraar tot een uitkeringsplicht kan leiden, is hij verplicht die gebeurtenis zo spoedig als redelijkerwijs mogelijk is aan zorgverzekeraar te melden. 9.2 Schade-informatieplicht Verzekeringnemer en de tot uitkering gerechtigde zijn verplicht binnen redelijke termijn aan zorgverzekeraar alle inlichtingen en bescheiden te verschaffen die voor zorgverzekeraar van belang zijn om zijn uitkeringsplicht te beoordelen. 9.3 Medewerkingsplicht Verzekeringnemer en de tot uitkering gerechtigde zijn verplicht hun volle medewerking te verlenen en alles na te laten wat de belangen van zorgverzekeraar zou kunnen benadelen. 9.4 Originele nota’s De verzekeringnemer/verzekerde dient de originele nota’s binnen 3 jaren gerekend vanaf de behandeldatum, bij de zorgverzekeraar in te dienen. Deze nota's moeten op zodanige wijze zijn gespecificeerd dat zonder verdere navraag eruit kan worden opgemaakt tot welke vergoeding de zorgverzekeraar is gehouden. Computernota's dienen door de zorgverlener gewaarmerkt te zijn. 9.5 Belangen van de zorgverzekeraar Aan deze verzekering kunnen geen rechten worden ontleend indien verzekeringnemer of de tot uitkering gerechtigde een of meer van bovenstaande polisverplichtingen niet is nagekomen en daardoor de belangen van zorgverzekeraar heeft benadeeld. Elk recht op uitkering komt te vervallen, indien verzekeringnemer of de tot uitkering gerechtigde de hiervoor genoemde verplichtingen niet is nagekomen met de opzet de zorgverzekeraar te misleiden. 10 Declaraties en onderbreking van de dekking

8.2 Onderbreking van de dekking Indien de verzekeringnemer de verschuldigde premie niet binnen de in de schriftelijke aanmaning genoemde termijn betaalt of weigert te betalen, wordt geen dekking verleend ten aanzien van behandelingen en/of voorzieningen die hebben plaatsgevonden na de in de schriftelijke aanmaning genoemde termijn. Een ingebrekestelling door de zorgverzekeraar is niet vereist. De verzekeringnemer dient het verschuldigde, eventueel verhoogd met aan de inning en invordering verbonden kosten en rente, alsnog te betalen. De dekking gaat weer in op de dag na die waarop het verschuldigde door de zorgverzekeraar is ontvangen en als zodanig is geaccepteerd. Gedurende de dekkingsonderbreking is de zorgverzekeraar bevoegd de verzekering zonder inachtneming van een opzeggings-

10.1 Rechtstreeks betaalde declaraties De zorgverzekeraar heeft het recht om declaraties van zorgverleners, die bij de zorgverzekeraar zijn ingediend door de zorgverlener, rechtstreeks te voldoen aan de zorgverlener. Verzekeringnemer heeft recht op een specificatie van de betaalde bedragen door middel van een uitkeringsbrief. 10.2 Verschuldigde bedragen De in artikel 10.1 genoemde declaratie zal door de zorgverzekeraar volledig aan de zorgverlener betaald worden, ook al komt de declaratie niet volledig voor vergoeding in aanmerking, door bijvoorbeeld een openstaand eigen risico of een beperkte vergoedings-

blad 11

regeling. Verzekeringnemer dient het eigen risico of vergoeding(en), voor zover deze boven de beperkte vergoedingsregeling uitkomen, te voldoen aan de zorgverzekeraar. 10.3 Vordering in het algemeen De in artikel 10.2 omschreven bedragen zijn verschuldigd zodra verzekeringnemer hiervan bericht heeft ontvangen. De verzekeringnemer dient de verschuldigde bedragen aan de zorgverzekeraar, binnen de genoemde termijn, te voldoen. Het is verzekeringnemer niet toegestaan om de verschuldigde bedragen te verrekenen met een van de zorgverzekeraar te vorderen vergoeding. 10.4 Onderbreking van de dekking Indien verzekeringnemer het verschuldigde niet binnen de genoemde termijn betaalt, volgt nog een aanmaning. Indien de verzekeringnemer het verschuldigde niet binnen de in de schriftelijke aanmaning genoemde termijn betaalt of weigert te betalen, wordt geen dekking verleend ten aanzien van behandelingen en/of voorzieningen die hebben plaatsgevonden na de in de schriftelijke aanmaning genoemde termijn. Een ingebrekestelling door de zorgverzekeraar is niet vereist. De verzekeringnemer dient het verschuldigde, eventueel verhoogd met aan de inning en invordering verbonden kosten en rente, alsnog te betalen. De dekking gaat weer in op de dag na die waarop het verschuldigde door de zorgverzekeraar is ontvangen en als zodanig is geaccepteerd. Gedurende de dekkingsonderbreking is de zorgverzekeraar bevoegd de verzekering zonder inachtneming van een opzeggingstermijn op een door haar te bepalen tijdstip te beëindigen. 11 Regres De verzekeringnemer en/of verzekerde is verplicht: a. de zorgverzekeraar inlichtingen te verschaffen en medewerking te verlenen bij het zoeken van verhaal op een aansprakelijke derde; b. alvorens met een derde, of degene die voor of namens de derde optreedt - daaronder begrepen de zorgverzekeraar van de derde - een regeling te treffen met betrekking tot de door hem geleden schade, contact op te nemen met de zorgverzekeraar. In geen geval mag de verzekerde zonder schriftelijke toestemming van de zorgverzekeraar met die derde of degene die voor of namens die derde optreedt, enigerlei regeling te treffen, waaronder mede begrepen het verlenen van kwijting, waardoor de zorgverzekeraar in zijn rechten zou worden benadeeld. Indien verzekeringnemer en/of verzekerde geheel of gedeeltelijk niet voldoet aan het in dit artikel bepaalde is hij tegenover de zorgverzekeraar gehouden tot vergoeding van de daardoor aan de kant van de zorgverzekeraar geleden schade.

juiste kennis van zaken niet of onder andere voorwaarden zou hebben gesloten. 12.2 Vervallen rechten Elk uit deze verzekering voortvloeiend recht op vergoeding vervalt indien de verzekeringnemer en/ of verzekerde en/of een bij de vergoeding belanghebbende een verkeerde voorstelling van zaken heeft gegeven of een onware opgave heeft gedaan met betrekking van een ingediende vordering of feiten heeft verzwegen die voor de zorgverzekeraar bij de beoordeling van de ingediende vordering van belang kunnen zijn. In een dergelijk geval vervalt elk recht op vergoeding en/of verstrekking ten aanzien van de gehele vordering, ook voor het hetgeen waarover geen onware opgave is gedaan en/of geen verkeerde voorstelling van zaken is gegeven. 12.3 Aangifte Als er sprake is van fraude als bedoeld in artikel 12.1, kan dit tot gevolg hebben dat de zorgverzekeraar aangifte doet bij de politie. 12.4 Einde overeenkomst De zorgverzekeraar heeft het recht de overeenkomst, in geval van fraude, te beëindigen. 12.5 Registratie fraude De zorgverzekeraar kan fraude registreren in de tussen verzekeraars erkende signaleringssystemen. 12.6 Vordering Als er sprake is van fraude, als bedoeld in artikel 12.1, heeft de zorgverzekeraar het recht tot terugvordering van de uitgekeerde vergoeding en gemaakte kosten. 12.7 Fraudeonderzoek Fraudeonderzoek zal worden verricht overeenkomstig hetgeen daarover voor de zorgverzekering is bepaald bij of krachtens de Zorgverzekeringswet. 13 Kennisgeving relevante gebeurtenissen De verzekeringnemer is verplicht binnen 30 dagen aan de zorgverzekeraar kennis te geven van alle gebeurtenissen die voor een juiste uitvoering van de verzekering van betekenis kunnen zijn, zoals verhuizing, echtscheiding, geboorte, overlijden, e.d. 14 Herziening van premie of voorwaarden 14.1 Herziening De zorgverzekeraar heeft het recht de voorwaarden van verzekering en de premies van de bij hem lopende zorgpolissen en-bloc dan wel groepsgewijs te herzien. Een dergelijke herziening geschiedt voor iedere verzekering op een door de zorgverzekeraar vast te stellen datum. De zorgverzekeraar doet van de voorgenomen herziening schriftelijk mededeling.

12 Fraude 12.1 Definitie Fraude is het opzettelijk onder valse voorwendselen of op oneigenlijke grond en/of wijze verkrijgen van vergoeding en/of verstrekking van de zorgverzekeraar. Tevens omvat fraude het met opzet misleiden van de zorgverzekeraar met als doel het afsluiten van een verzekeringsovereenkomst die de zorgverzekeraar bij model 28F E26 163 090

14.2 Verstrijken termijn beëindigen overeenkomst Heeft de zorgverzekeraar binnen 30 dagen na de in het eerste lid genoemde datum geen schriftelijke mededeling van de verzekeringnemer ontvangen dan wordt de verzekering voortgezet op de nieuwe voorwaarden en/of tegen de nieuwe premie. 15 Duur van de verzekering

blad 12

15.1 Begin van de verzekering De verzekering gaat in op de datum dat de zorgverzekeraar het verzoek daartoe alsmede de aanduiding van de variant waarvoor verzekerde kiest, heeft ontvangen mits geaccepteerd. De ingangsdatum wordt op het polisblad vermeld. 15.2 Looptijd Vanaf 1 januari voor onbepaalde tijd, met jaarlijks de mogelijkheid om de verzekering op te zeggen. 15.3 Einde van de verzekering 15.3.1 Nadrukkelijk wordt bepaald, dat de zorgverzekeraar niet het recht heeft de verzekering te beëindigen, behoudens schriftelijke opzegging door de zorgverzekeraar in navolgende gevallen: 15.3.1.1 Indien verzekeringnemer en/of verzekerde de verschuldigde premie of de verschuldigde bedragen als bedoeld in artikel 8.1, niet tijdig betaalt of weigert te betalen, heeft de zorgverzekeraar het recht de verzekering, met inachtneming van de procedure als bedoeld in artikel 8.2 onderbreking van de dekking, te beëindigen; 15.3.1.2 Indien binnen twee maanden na de ontdekking dat verzekeringnemer fraude heeft gepleegd, als bedoeld in artikel 12.1, of de mededelingsplicht bij het aangaan van de verzekering niet is nagekomen en verzekeringnemer en/of verzekerde daarbij heeft gehandeld met de opzet de zorgverzekeraar te misleiden dan wel de zorgverzekeraar de verzekering bij kennis van de ware stand van zaken niet zou hebben gesloten. De verzekering eindigt op de in de opzeggingsbrief genoemde datum. 15.3.2 Opzeggen kan op de volgende manieren: - de verzekeringnemer zegt uiterlijk 31 december schriftelijk op; - de verzekeringnemer maakt gebruik van de overstapservice. Als de verzekeringnemer uiterlijk op 31 december een aanvullende verzekering sluit voor het daaropvolgende jaar, zegt de nieuwe zorgverzekeraar de oude aanvullende verzekering op. Indien de verzekeringnemer niet wenst dat de nieuwe verzekeraar namens de verzekeringnemer de oude verzekering beëindigt dient verzekeringnemer dat aan te geven op het aanvraagformulier van de nieuwe verzekering. 15.3.2.1 Indien de verzekeringnemer de zorgverzekering niet opzegt, vindt stilzwijgend verlenging plaats voor de duur van één kalenderjaar. 15.3.2.2 Indien de verzekeringnemer niet met een herziening als bedoeld in artikel 14.1 akkoord gaat. Verzekeringnemer dient de verzekering binnen één maand na ontvangst van de schriftelijke mededeling als bedoeld in artikel 14.1 van zorgverzekeraar op te zeggen. De verzekering eindigt op de dag waarop de wijziging volgens de schriftelijke mededeling van zorgverzekeraar ingaat. De premie over de niet verstreken periode wordt dan teruggegeven. De mogelijkheid tot opzegging van de verzekering door verzekeringnemer of verzekerde geldt niet indien: - de wijziging van de premie en/of voorwaarden voortvloeit uit wettelijke regelingen en bepalingen;

- de wijziging van de premie voortvloeit uit het bereiken van een leeftijdsgrens door de verzekerde wiens leeftijd bepalend is voor de premie; - de wijziging een verlaging van de premie bij gelijkblijvende dekking inhoudt; - de wijziging een uitbreiding van de dekking bij gelijkblijvende premie inhoudt; 15.3.2.3 Indien binnen twee maanden nadat de zorgverzekeraar tegenover verzekeringnemer een beroep op de niet nakoming van de mededelingsplicht bij het aangaan van de verzekering heeft gedaan. De verzekering eindigt op de datum die in de opzeggingsbrief is vermeld of bij gebreke daarvan op de datum van dagtekening van de opzeggingsbrief. 15.3.2.4 Indien de bij de zorgverzekeraar afgesloten zorgverzekering eindigt, kan verzekeringnemer de aanvullende verzekering eveneens laten eindigen. In dit geval eindigt de aanvullende verzekering gelijktijdig met de zorgverzekering. Opzegging van de aanvullende verzekering dient schriftelijk te geschieden en is mogelijk tot uiterlijk de datum waarop de zorgverzekering eindigt. 15.3.3 De verzekering eindigt in navolgende gevallen: 15.3.3.1 De verzekering eindigt de volgende dag ingeval van overlijden van de verzekerde. De zorgverzekeraar dient binnen twee maanden na de datum van overlijden hiervan in kennis gesteld te worden; 15.3.3.2 De verzekering eindigt (tenzij na schriftelijke overeenkomst met de zorgverzekeraar anders is overeen gekomen) voor elke verzekerde op het tijdstip waarop deze niet meer verzekerd is op basis van de AWBZ of militair in werkelijke dienst wordt. 16 Toepasselijk recht en klachten 16.1 Toepasselijk recht Op deze overeenkomst is Nederlands recht van toepassing. 16.2 Klachten 16.2.1 Intern klachtenbureau. Indien een verzekeringnemer en/of een verzekerde het niet eens is met een door de zorgverzekeraar, in het kader van de uitvoering van deze overeenkomst genomen beslissing, kan hij de zorgverzekeraar verzoeken deze beslissing te heroverwegen. Een dergelijk verzoek dient te worden gericht aan de afdeling Cliëntenservice, telefoonnummer (033) 464 25 55 of email: [email protected]. 16.2.2 Stichting Klachten en Geschillen Zorgverzekeringen. Wanneer het oordeel van de maatschappij voor de verzekeringnemer en/of verzekerde niet bevredigend is, kan deze zich wenden tot de Stichting Klachten en Geschillen Zorgverzekeringen, Postbus 291, 3700 AG Zeist. Telefoon: (030) 698 83 60. 16.2.3 De rechter. Wanneer verzekeringnemer en/of verzekerde geen gebruik wil maken van de klachtenbehandelingsmogelijkheden, of de behandeling of uitkomst niet bevredigend vindt, kan hij het geschil voorleggen aan de bevoegde rechter.

blad 13

17 Bepalingen in verband met collectiviteit De volgende bepalingen gelden alleen voor polissen die zijn afgesloten binnen een collectief contract. 17.1 Uitdiensttreding Als een verzekerde een functie elders aanvaardt, wordt de verzekering zonder selectie voortgezet tegen een gelijkwaardige individuele aanvullende verzekering. De uitdiensttreding dient voor de datum van beëindiging van het oude dienstverband te worden gemeld bij de zorgverzekeraar. Bijzondere afspraken die uitsluitend gelden voor het collectief worden op de individuele aanvullende verzekering niet voortgezet. Bij het beëindigen van de polis vervallen tevens alle kortingsrechten en overige afspraken van het collectieve deel. 17.2 Nieuwe collectieve verzekering De verzekeringnemer heeft het recht de verzekering tussentijds op te zeggen, met ingang van de eerste dag van de maand volgend op de dag van beëindiging van het oude dienstverband in verband met het aangaan van een nieuw dienstverband, indien de reden van opzegging betreft een overstap van de ene collectieve verzekering in verband met het dienstverband naar de andere collectieve verzekering in verband met het dienstverband. De verzekeringnemer kan de oude verzekering opzeggen tot 30 dagen nadat het nieuwe dienstverband is ingegaan. Zowel de opzegging als de inschrijving hebben geen terugwerkende kracht, en gaan beiden in per de eerste van dezelfde kalendermaand. 17.3 Afbreuk collectief karakter De zorgverzekeraar behoudt zich het recht voor, als aan het collectieve karakter van het contract in aanzienlijke mate afbreuk wordt gedaan, het contract tussentijds te beëindigen met inachtneming van een opzegtermijn van een maand. Clausule terrorismedekking Op deze verzekering is schade door terrorisme gedekt bij de Nederlandse Herverzekeringsmaatschappij voor Terrorismeschade N.V. (NHT). De tekst van de clausule terrorismedekking is op verzoek bij de zorgverzekeraar opvraagbaar. Belangrijke informatie: De Amersfoortse Verzekeringen: www.amersfoortse.nl Afdeling Acceptatie Telefoon: (033) 464 20 61. Email: [email protected] Afdeling Claimbehandeling Telefoon: (033) 464 28 84. Email: [email protected] Managed Care Telefoon: (033) 464 28 81. Email: [email protected]

model 28F E26 163 090

Comfort Module 2011

Polisvoorwaarden

Inhoud van de polis 1 Begripsomschrijvingen

1.8 Zorgverzekering Een bij een verzekeraar afgesloten zorgverzekering op basis van de Zorgverzekeringswet.

2 Prestatiewijze en dekking

2 Prestatiewijze en dekking

3 Omvang van de dekking

2.1 Woonland Deze comfortmodule kan door of ten behoeve van elke verzekeringsplichtige in Nederland alsmede een in het buitenland woonachtige verzekeringsplichtige worden afgesloten. Er wordt uitsluitend vergoeding verleend voor een ziekenhuisopname in een in Nederland gevestigd ziekenhuis.

4 Uitsluitingen 5 Diensten Managed Care 6 Algemeen 7 Premie 8 Premiebetaling en onderbreking van de dekking 9 Verplichtingen van de verzekeringnemer/verzekerde 10 Declaraties en onderbreking van de dekking

2.2 Aanvullend op zorgverzekering Deze verzekering verleent een aanvullende verstrekking of vergoeding op een zorgverzekering en/of een aanvullende zorgverzekering. Er wordt pas vergoeding verleend als de kosten op de zorgverzekering niet voor vergoeding in aanmerking komen. Kosten die onder het eigen risico van de zorgverzekering vallen, worden niet aanvullend uitgekeerd op deze aanvullende verzekering.

11 Regres 12 Fraude 13 Kennisgeving relevante gebeurtenissen 14 Herziening van premie of voorwaarden

2.3 Medische grondslag De aanspraak op vergoeding van kosten van zorg als in de Comfort Module omschreven, wordt naar inhoud en omvang bepaald door de wetenschap en praktijk, dan wel, bij het ontbreken van een zodanige maatstaf, door hetgeen in het betrokken vakgebied geldt als verantwoorde en adequate zorg en diensten.

15 Duur van de verzekering 16 Toepasselijk recht en klachten Clausule terrorismedekking Verzekeringsvoorwaarden 1 Begripsomschrijvingen 1.1 AWBZ Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten. 1.2 Gecontracteerde zorg Die zorg die de zorgaanbieder, op basis van een tussen de zorgverzekeraar en zorgaanbieder gesloten overeenkomst ten behoeve van de comfortmodule, mag verlenen dan wel voor vergoeding in aanmerking komt. 1.3 Partner Echtgeno(o)t(e) of degene met wie de verzekerde duurzaam samenwoont. 1.4 Verzekerde Ieder die als zodanig op het polisblad, het polisaanhangsel of op het bewijs van inschrijving is vermeld. 1.5 Verzekeringnemer Degene die de verzekeringsovereenkomst met de zorgverzekeraar is aangegaan. 1.6 Ziekenhuis Een inrichting voor verpleging, onderzoek en behandeling van zieken, die als ziekenhuis conform de bij of krachtens de wet gestelde regels is toegelaten. Hieronder vallen niet de psychiatrische ziekenhuizen en revalidatiecentra. 1.7 Zorgverzekeraar ASR Aanvullende Ziektekostenverzekeringen NV.

De verzekerde heeft slechts recht op zorg voor zover hij daarop naar inhoud en omvang redelijkerwijs is aangewezen. 2.4 Overname incasso zorgverlener Indien en voor zover de zorgverzekeraar meer vergoedt dan waartoe hij krachtens de overeenkomst gehouden is, wordt verzekerde/verzekeringnemer geacht aan de zorgverzekeraar te hebben verleend een volmacht tot incasso op naam van de zorgverzekeraar van het voor/door verzekerde aan de zorgaanbieder of derden teveel betaalde. 3 Omvang van de dekking 3.1 Comfortarrangement 3.1.1 Opname in een gecontracteerd ziekenhuis met een comfortpakket. Vergoeding: - Volledig voor de meerkosten die in rekening worden gebracht voor een ziekenhuisopname in een één- of tweepersoonskamer. - € 30,- per opnamedag daggeldvergoeding bij verblijf in een tweepersoonskamer. - Volledig voor het comfortpakket. Voorwaarden: Er kan aanspraak worden gemaakt op het comfortarrangement, indien sprake is van een vooraf geplande meerdaagse opname. Als bekend is dat verzekerde moet worden opgenomen, dient verzekerde contact op te nemen met de afdeling Managed Care.

blad 2

Een één- of tweepersoonskamer kan in een aantal gecontracteerde ziekenhuizen worden gegarandeerd. De overige gecontracteerde ziekenhuizen hebben een inspanningsverplichting om een één- of tweepersoonskamer beschikbaar te stellen. Indien geen één- of tweepersoonskamer beschikbaar is, wordt € 100,daggeldvergoeding per opnamedag volledig uitgekeerd. De € 30,- daggeldvergoeding komt hiermee te vervallen. Toelichting: Een overzicht van de gecontracteerde ziekenhuizen is op te vragen bij de zorgverzekeraar en te vinden op www.amersfoortse.nl. Een comfortpakket kan bestaan uit: TV, gebruik van telefoon (inclusief de kosten voor gesprekken binnen Nederland), internetaansluiting, koelkast gevuld met frisdrank, krant of tijdschrift, doorlopende bezoekregeling, thee en koffie voor het bezoek, luxe maaltijd of extra verstrekkingen. 3.2 Opname buiten het comfortarrangement 3.2.1 Opname in een niet-gecontracteerd ziekenhuis met een comfortpakket of bij een niet-geplande meerdaagse opname. Vergoeding: - Tot € 100,- per opnamedag voor de meerkosten voor een ziekenhuisopname in een één- of tweepersoonskamer. - Tot € 30,- per opnamedag voor het comfortpakket.

hotel voor verzekerde en partner. Deelname aan het jointcareprogramma van het Maaslandziekenhuis en De Helende Hellingen is verplicht. Toelichting: De arrangementen zijn beschikbaar voor verzekerden die een knie- of heupoperatie ondergaan in het Maaslandziekenhuis in Sittard. Informatie over de operaties, het jointcareprogramma en de arrangementen zijn te vinden op www.helendehellingen.nl. Ook kunt u contact opnemen met de afdeling Managed Care. De afdeling Managed Care is te bereiken tijdens kantooruren op het telefoonnummer (033) 464 28 81 en via [email protected]. 3.4 Gezinshulp Vergoeding: Tot 20 uur gezinshulp per kalenderjaar. Voorwaarden: Als verzekerde door ziekte de zorgtaak van de kinderen niet op zich kan nemen, heeft verzekerde recht op gezinshulp. De gezinshulp wordt verleend door een door de zorgverzekeraar gecontracteerde gezinshulp. Om aanspraak te maken op de gezinshulp dient contact te worden opgenomen met Managed Care. De afdeling Managed Care is te bereiken tijdens kantooruren op het telefoonnummer (033) 464 28 81 en via [email protected]. 3.5 Zorgassistent

Voorwaarden: Als bekend is dat verzekerde moet worden opgenomen, dient verzekerde contact op te nemen met de afdeling Managed Care. De kosten voor het gebruik van de faciliteiten, welke binnen het comfortpakket vallen, dienen door middel van facturen bij de zorgverzekeraar te worden gedeclareerd. Indien geen één- of tweepersoonskamer beschikbaar is, wordt de € 100,- daggeldvergoeding per opnamedag volledig uitgekeerd. Toelichting: Faciliteiten die gedeclareerd mogen worden ten behoeve van het comfortpakket zijn: TV, gebruik van telefoon (inclusief de kosten voor gesprekken binnen Nederland), internetaansluiting, koelkast gevuld met frisdrank, krant of tijdschrift, doorlopende bezoekregeling, thee en koffie voor het bezoek, luxe maaltijd of extra verstrekkingen. 3.3 Vitaliteits- en herstelarrangementen 3.3.1 Herstelarrangement De Helende Hellingen bij een knie- of heupoperatie in het Maaslandziekenhuis in Sittard. Vergoeding: - Volledig voor verblijf in een door de zorgverzekeraar aangewezen 3- sterrenhotel. - 50% voor verblijf in een door de zorgverzekeraar aangewezen 5- sterrenhotel. Voorwaarden: Er kan aanspraak worden gemaakt op het arrangement, indien er sprake is van een vooraf geplande meerdaagse opname. Het betreft arrangementen voor verblijf in een

3.5.1 Hulp bij het organiseren van zorg bij een ziekenhuisopname. Vergoeding: De verzekerde kan voor hulp bij het organiseren van zorg bij opname terecht bij de ervaren verpleegkundigen van de afdeling Managed Care. De volgende services kan Managed Care bieden bij een voorziene opname; - vervoer naar het ziekenhuis en terug naar huis; - het organiseren van huishoudelijke hulp en/of bemiddelen in thuiszorg; - het regelen van hulpmiddelen die verzekerde nodig heeft na ontslag uit het ziekenhuis. Voorwaarden: Wanneer bepaalde zorg niet verzekerd is op een zorgverzekering of een aanvullende verzekering kan Managed Care de zorg voor verzekerde regelen. De zorg zelf wordt niet vergoed. Toelichting: De afdeling Managed Care is te bereiken tijdens kantooruren op het telefoonnummer (033) 464 28 81 en via [email protected] 4 Uitsluitingen Geen vergoeding wordt verleend voor: 4.1 Geestelijke gezondheidszorg opname in een psychiatrisch ziekenhuis of op een psychiatrische afdeling van een algemeen ziekenhuis;

blad 3

4.2 Revalidatiecentrum opname in een revalidatiecentrum; 4.3 Na-u-clausule de kosten die gedekt zijn onder een andere (speciale) verzekering, al dan niet van oudere datum, of onder een andere verzekering gedekt zouden zijn, indien onderhavige verzekering niet zou hebben bestaan; 4.4 Samenloop zover door de verzekeringnemer of de verzekerde aanspraak op vergoeding van de verzekerde kosten of op verstrekking van verpleging of behandeling kan worden gemaakt krachtens: - een wettelijk geregelde verzekering; - regeling van overheidswege; - enigerlei subsidieregeling; - of een andere overeenkomst. In een dergelijk geval is deze verzekering pas in de laatste plaats geldig en zullen alleen de kosten voor vergoeding in aanmerking komen die het bedrag te boven gaan waarop de verzekeringnemer of de verzekerde elders aanspraak zou kunnen doen gelden; 4.5 AWBZ verstrekkingen krachtens de AWBZ waarop verzekerden op grond van die wet geen recht hebben. Tenzij uitdrukkelijk anders is overeengekomen hebben nietingezetenen geen recht op vergoeding van kosten welke voor een Nederlands ingezetene voor rekening van de AWBZ zouden komen; 4.6 Eigen bijdrage AWBZ eigen bijdragen krachtens de AWBZ; 4.7 Niet nagekomen afspraak declaraties als gevolg van niet nagekomen afspraken; 4.8 Dekking de kosten welke zijn gemaakt in de periode dat deze verzekering niet van kracht was, waarbij de datum van behandeling of verstrekking bepalend is; 4.9 Opzet kosten als het verzuim van de verzekerde of het uitvallen van de partner voor verzorgende werkzaamheden is veroorzaakt: - met opzet of goedvinden van de verzekeringnemer; - door grove schuld aan de zijde van de verzekeringnemer; 4.10 Molest kosten welke zijn veroorzaakt door of ontstaan uit gewapend conflict, burgeroorlog, opstand, binnenlandse onlusten, oproer en muiterij, zoals bepaald in artikel 64 van de Wet toezicht schadeverzekeringsbedrijf; - indien de schade is veroorzaakt door terrorisme is de dekking gelimiteerd tot het bedrag van de uitkering die de verzekeraar binnen de aanspraak op schadevergoeding ontvangt van de NHT (Nederlandse Herverzekeringsmaatschappij voor Terrorismeschade) zie clausule terrorismedekking; 4.11 Atoomkernreacties kosten welke zijn veroorzaakt door of verband houden met atoomkernreactie, onverschillig hoe deze is ontstaan; 4.11.1 De uitsluiting onder 4.9 geldt niet met betrekking tot schade veroorzaakt door radioactieve nucliden, die model 05K E26 135 090

zich buiten een kerninstallatie bevinden en gebruikt worden of bestemd zijn om gebruikt te worden voor industriële, commerciële, landbouwkundige, medische, wetenschappelijke of beveiligingsdoeleinden, mits er een door de rijksoverheid afgegeven vergunning van kracht is voor vervaardiging, gebruik, opslag en het zich ontdoen van radioactieve stoffen. Onder 'kerninstallatie' wordt verstaan een kerninstallatie in de zin van de Wet Aansprakelijkheid Kernongevallen (Staatsblad 1979, 225). 4.11.2 Voor zover krachtens de Nederlandse of buitenlandse wet een derde voor de geleden schade aansprakelijk is, vindt 4.9.1 geen toepassing. 5 Diensten Managed Care De verzekerde kan voor zorgbemiddeling terecht bij de ervaren verpleegkundigen van de afdeling Managed Care. Verder kan verzekerde terecht voor onder meer algemene informatie over gezondheid, ziekte en preventie. De afdeling Managed Care is te bereiken tijdens kantooruren op het telefoonnummer (033) 464 28 81 en via [email protected]. 6 Algemeen 6.1 Bedenktijd De verzekeringnemer heeft het recht de overeenkomst zonder opgave van redenen te ontbinden in de volgende twee gevallen: - Binnen 14 dagen nadat de overeenkomst tot stand is gekomen. - Als de overeenkomst later tot stand komt, binnen 14 dagen nadat de eerste polis is ontvangen. Hierdoor wordt de overeenkomst geacht niet te zijn afgesloten. 6.2 Grondslag van de verzekering Aan deze overeenkomst liggen ten grondslag de in het aanvraagformulier en voor zover van toepassing de gezondheidsverklaring verstrekte opgaven en inlichtingen door de verzekeringnemer aan de maatschappij, alsmede - indien medische keuring heeft plaatsgevonden - de bij die keuring door verzekeringnemer en/of verzekerde verstrekte gegevens. Verzekeringnemer is verplicht de gestelde vragen in voornoemde opgaven en verklaringen zo volledig mogelijk te beantwoorden. Dit geldt ook voor feiten en omstandigheden die betrekking hebben op een bij het sluiten van deze verzekering bekende derde, wiens belangen worden meeverzekerd en die de leeftijd van zestien jaar heeft bereikt. Feiten en omstandigheden die verzekeringnemer kent of behoort te kennen nadat verzekeringnemer deze aanvraag heeft ingezonden, maar voordat de zorgverzekeraar heeft bericht over zijn definitieve beslissing het door u ter verzekering aangeboden risico al dan niet te verzekeren, dient verzekeringnemer alsnog aan de zorgverzekeraar mede te delen indien deze vallen onder de vraagstelling in voornoemde opgaven en verklaringen. Indien verzekerde niet of niet volledig aan zijn mededelingsplicht heeft voldaan, kan zulks ertoe leiden dat het recht op uitkering wordt beperkt of zelfs vervalt. Indien verzekerde met opzet tot misleiden van de zorgverzekeraar heeft gehandeld of deze bij kennis omtrent de ware stand van zaken de verzekering nimmer

blad 4

zou hebben gesloten, heeft hij tevens het recht de verzekering op te zeggen. 6.3 Begin en einde van de vergoeding Indien op grond van de eerdere bepalingen in deze voorwaarden recht bestaat op vergoeding van gemaakte kosten, geldt dat slechts voor zover de zorg is genoten tijdens de periode waarin deze verzekering van kracht is. 6.4 Privacyreglement De bij de aanvraag of wijziging van een verzekering verstrekte persoonsgegevens worden door de zorgverzekeraar verwerkt ten behoeve van het aangaan en uitvoeren van verzekeringsovereenkomsten en/of financiële diensten en het beheren van daaruit voortvloeiende relaties, met inbegrip van de voorkoming en bestrijding van fraude en het uitvoeren van activiteiten gericht op de vergroting van het klantenbestand. De zorgverzekeraar behoudt zich tevens het recht voor de persoonsgegevens aan derden te verstrekken in het kader van de uitvoering van de zorgverzekering. Op deze verwerking van persoonsgegevens is de gedragscode “Verwerking Persoonsgegevens Financiële Instellingen” en het addendum Zorgverzekeraars van toepassing. In deze gedragscode worden rechten en plichten van partijen bij de gegevensverwerking weergegeven. De volledige tekst van de gedragscode kunt u opvragen bij het informatiecentrum van het Verbond van Verzekeraars, Postbus 93450, 2509 AL Den Haag, telefoon: (070) 333 87 77, www.verzekeraars.nl. 6.5 Machtiging Een door de zorgverzekeraar afgegeven machtiging geldt niet langer dan de looptijd van de verzekering en is afgegeven onder voorbehoud van wijziging in wet en regelgeving. 6.6 Kennisgeving Kennisgevingen aan de verzekeringnemer, gericht aan het laatst bekende adres of aan het adres van degene door wiens bemiddeling de verzekering loopt, worden geacht de verzekeringnemer te hebben bereikt. 6.7 Materiële controle Materiële controle zal worden verricht overeenkomstig hetgeen daarover voor de zorgverzekering is bepaald bij of krachtens de Zorgverzekeringswet. 7 Premie 7.1 Premie verschuldigd Krachtens de verzekering is de verzekeringnemer premie verschuldigd. 7.2 Premierestitutie Behalve bij opzegging door de zorgverzekeraar wegens het opzettelijk misleiden van de zorgverzekeraar, wordt bij tussentijdse opzegging de lopende premie naar billijkheid verminderd. 8 Premiebetaling en onderbreking van de dekking 8.1 Premiebetaling De verzekeringnemer is verplicht de premie alsmede de bijdragen die voortvloeien uit (buitenlandse) wettelijke regelingen of bepalingen, op de overeengekomen wijze, dat wil zeggen per maand, kwartaal, halfjaar of jaar, bij

vooruitbetaling te voldoen. Bij wijziging van de verzekering in de loop van een maand is de zorgverzekeraar gerechtigd de premie te (her)berekenen c.q. te restitueren. Het is verzekeringnemer niet toegestaan om de te betalen premie te verrekenen met een van de zorgverzekeraar te vorderen vergoeding. 8.2 Onderbreking van de dekking Indien de verzekeringnemer de verschuldigde premie niet binnen de in de schriftelijke aanmaning genoemde termijn betaalt of weigert te betalen, wordt geen dekking verleend ten aanzien van behandelingen en/of voorzieningen die hebben plaatsgevonden na de in de schriftelijke aanmaning genoemde termijn. Een ingebrekestelling door de zorgverzekeraar is niet vereist. De verzekeringnemer dient het verschuldigde, eventueel verhoogd met aan de inning en invordering verbonden kosten en rente, alsnog te betalen. De dekking gaat weer in op de dag na die waarop het verschuldigde door de verzekeraar is ontvangen en als zodanig is geaccepteerd. Gedurende de dekkingsonderbreking is de verzekeraar bevoegd de verzekering zonder inachtneming van een opzeggingstermijn op een door haar te bepalen tijdstip te beëindigen. 9 Verplichtingen van de verzekeringnemer/verzekerde 9.1 Schademeldingsplicht Zodra verzekeringnemer of de tot uitkering gerechtigde op de hoogte is of behoort te zijn van een gebeurtenis die voor verzekeraar tot een uitkeringsplicht kan leiden, is hij verplicht die gebeurtenis zo spoedig als redelijkerwijs mogelijk is aan zorgverzekeraar te melden. 9.2 Schade-informatieplicht Verzekeringnemer en de tot uitkering gerechtigde zijn verplicht binnen redelijke termijn aan de zorgverzekeraar alle inlichtingen en bescheiden te verschaffen die voor zorgverzekeraar van belang zijn om zijn uitkeringsplicht te beoordelen. 9.3 Medewerkingsplicht Verzekeringnemer en de tot uitkering gerechtigde zijn verplicht hun volle medewerking te verlenen en alles na te laten wat de belangen van zorgverzekeraar zou kunnen benadelen. 9.4 Orginele nota’s De verzekeringnemer/verzekerde dient de originele nota’s binnen 3 jaren gerekend vanaf de behandeldatum, bij de zorgverzekeraar in te dienen. Deze nota's moeten op zodanige wijze zijn gespecificeerd dat zonder verdere navraag eruit kan worden opgemaakt tot welke vergoeding de zorgverzekeraar is gehouden. Computernota's dienen door de zorgverlener gewaarmerkt te zijn. 9.5 Belangen van de zorgverzekeraar Aan deze verzekering kunnen geen rechten worden ontleend indien verzekeringnemer of de tot uitkering gerechtigde een of meer van bovenstaande polisverplichtingen niet is nagekomen en daardoor de belangen van zorgverzekeraar heeft benadeeld. Elk recht op uitkering komt te vervallen, indien verzekeringnemer of de tot uitkering gerechtigde de hiervoor genoemde verplichtingen niet is nagekomen met de opzet de verzekeraar te misleiden, tenzij de misleiding

blad 5

het verval van recht niet rechtvaardigt.

van kwijting, waardoor de zorgverzekeraar in zijn rechten zou worden benadeeld.

10 Declaraties en onderbreking van de dekking 10.1 Rechtstreeks betaalde declaraties De zorgverzekeraar heeft het recht om declaraties van zorgverleners, die bij de zorgverzekeraar zijn ingediend door de zorgverlener, rechtstreeks te voldoen aan de zorgverlener. Verzekeringnemer heeft recht op een specificatie van de betaalde bedragen door middel van een uitkeringsbrief. 10.2 Verschuldigde bedragen De in artikel 10.1 genoemde declaratie zal door de zorgverzekeraar volledig aan de zorgverlener betaald worden, ook al komt de declaratie niet volledig voor vergoeding in aanmerking, door bijvoorbeeld een openstaand eigen risico of een beperkte vergoedingsregeling. Verzekeringnemer dient het eigen risico of vergoeding(en), voorzover deze boven de beperkte vergoedingsregeling uitkomen, te voldoen aan de zorgverzekeraar. 10.3 Vordering in het algemeen De in artikel 10.2 omschreven bedragen zijn verschuldigd zodra verzekeringnemer hiervan bericht heeft ontvangen. De verzekeringnemer dient de verschuldigde bedragen aan de zorgverzekeraar, binnen de genoemde termijn, te voldoen. Het is verzekeringnemer niet toegestaan om de verschuldigde bedragen te verrekenen met een van de zorgverzekeraar te vorderen vergoeding. 10.4 Onderbreking van de dekking Indien verzekeringnemer het verschuldigde niet binnen de genoemde termijn betaalt, volgt nog een aanmaning. Indien de verzekeringnemer het verschuldigde niet binnen de in de schriftelijke aanmaning genoemde termijn betaalt of weigert te betalen, wordt geen dekking verleend ten aanzien van behandelingen en/of voorzieningen die hebben plaatsgevonden na de in de schriftelijke aanmaning genoemde termijn. Een ingebrekestelling door de zorgverzekeraar is niet vereist. De verzekeringnemer dient het verschuldigde, eventueel verhoogd met aan de inning en invordering verbonden kosten en rente, alsnog te betalen. De dekking gaat weer in op de dag na die waarop het verschuldigde door de zorgverzekeraar is ontvangen en als zodanig is geaccepteerd. Gedurende de dekkingsonderbreking is de zorgverzekeraar bevoegd de verzekering zonder inachtneming van een opzeggingstermijn op een door haar te bepalen tijdstip te beëindigen. 11 Regres De verzekeringnemer of verzekerde is verplicht: a. de zorgverzekeraar inlichtingen te verschaffen en medewerking te verlenen bij het zoeken van verhaal op een aansprakelijke derde; b. alvorens met een derde, of degene die voor of namens de derde optreedt - daaronder begrepen de zorgverzekeraar van de derde - een regeling te treffen met betrekking tot de door hem geleden schade, contact op te nemen met de zorgverzekeraar. In geen geval mag de verzekerde zonder schriftelijke toestemming van de zorgverzekeraar met die derde of degene die voor of namens die derde optreedt, enigerlei regeling treffen, waaronder mede begrepen het verlenen model 05K E26 135 090

Indien verzekerde geheel of gedeeltelijk niet voldoet aan het in dit artikel bepaalde is hij tegenover de zorgverzekeraar gehouden tot vergoeding van de daardoor aan de kant van de zorgverzekeraar geleden schade. 12 Fraude 12.1 Definitie Fraude is het opzettelijk onder valse voorwendselen of op oneigenlijke grond en/of wijze verkrijgen van vergoeding van de verzekeraar. Tevens omvat fraude het met opzet misleiden van de verzekeraar met als doel het afsluiten van een verzekeringsovereenkomst die de zorgverzekeraar bij juiste kennis van zaken niet of onder andere voorwaarden zou hebben gesloten. 12.2 Vervallen rechten Elk uit deze verzekering voortvloeiend recht op vergoeding vervalt indien de verzekeringnemer en/of verzekerde en/of een bij de vergoeding belanghebbende een verkeerde voorstelling van zaken heeft gegeven of een onware opgave heeft gedaan met betrekking van een ingediende vordering of feiten heeft verzwegen die voor de verzekeraar bij de beoordeling van de ingediende vordering van belang kunnen zijn. In een dergelijk geval vervalt elk recht op vergoeding ten aanzien van de gehele vordering, ook voor hetgeen waarover geen onware opgave is gedaan en/of geen verkeerde voorstelling van zaken is gegeven. 12.3 Aangifte Als er sprake is van fraude als bedoeld in lid 1 van dit artikel, kan dit tot gevolg hebben dat de zorgverzekeraar aangifte doet bij de politie. 12.4 Einde overeenkomst De zorgverzekeraar heeft het recht de overeenkomst, in geval van fraude te beëindigen. 12.5 Registratie fraude De zorgverzekeraar kan fraude registreren in de tussen verzekeraars erkende signaleringssystemen. 12.6 Vordering Als er sprake is van fraude, als bedoeld in lid 1van dit artikel, heeft de zorgverzekeraar het recht tot terugvordering van de uitgekeerde vergoeding en gemaakte kosten. 12.7 Fraudeonderzoek Fraudeonderzoek zal worden verricht overeenkomstig hetgeen daarover voor de zorgverzekering is bepaald bij of krachtens de Zorgverzekeringswet. 13 Kennisgeving relevante gebeurtenissen 13.1 Kennisgeving De verzekeringnemer is verplicht binnen 30 dagen aan de zorgverzekeraar kennis te geven van alle gebeurtenissen die voor een juiste uitvoering van de verzekering van betekenis kunnen zijn, zoals beëindiging bedrijfsvoering, overnames, verhuizing, echtscheiding, geboorte, overlijden, e.d.

blad 6

14 Herziening van premie of voorwaarden 14.1 Herziening De zorgverzekeraar heeft het recht de voorwaarden van verzekering en de premies van de bij hem lopende zorgdienstenmodules en en-bloc dan wel groepsgewijs te herzien. Een dergelijke herziening geschiedt voor iedere verzekering op een door de zorgverzekeraar vast te stellen datum. De zorgverzekeraar doet van de voorgenomen herziening schriftelijk mededeling, eventueel op de premiekwitanties. 14.2 Verstrijken termijn beëindigen overeenkomst Heeft de zorgverzekeraar binnen 30 dagen na de in het eerste lid genoemde datum geen schriftelijke mededeling van de verzekeringnemer ontvangen dan wordt de verzekering voortgezet op de nieuwe voorwaarden en/of tegen de nieuwe premie. 15 Duur van de verzekering 15.1 Begin van de verzekering De verzekering gaat in op de datum dat de zorgverzekeraar het verzoek daartoe alsmede de aanduiding van de variant waarvoor verzekerde kiest, heeft ontvangen. De ingangsdatum wordt op het polisblad vermeld. 15.2 Looptijd Vanaf 1 januari voor onbepaalde tijd, met jaarlijks de mogelijkheid om de verzekering op te zeggen. 15.3 Einde van de verzekering 15.3.1 Nadrukkelijk wordt bepaald, dat de zorgverzekeraar niet het recht heeft de verzekering te beëindigen, behoudens schriftelijke opzegging door de zorgverzekeraar in navolgende gevallen: 15.3.1.1 Indien verzekeringnemer de verschuldigde premie of de verschuldigde bedragen als bedoeld in artikel 8.1, niet tijdig betaalt of weigert te betalen, heeft de zorgverzekeraar het recht de verzekering, met inachtneming van de procedure als bedoeld in artikel 8.2 onderbreking van de dekking, te beëindigen; 15.3.1.2 Indien binnen twee maanden na de ontdekking dat verzekeringnemer fraude heeft gepleegd, als bedoeld in artikel 12.1, of de mededelingsplicht bij het aangaan van de verzekering niet is nagekomen en verzekeringnemer daarbij heeft gehandeld met het opzet verzekeraar te misleiden dan wel verzekeraar de verzekering bij kennis van de ware stand van zaken niet zou hebben gesloten. De verzekering eindigt op de in de opzeggingsbrief genoemde datum. 15.3.2 De verzekering eindigt door een schriftelijke opzegging door verzekeringnemer in navolgende gevallen: 15.3.2.1 De verzekeringnemer kan de zorgverzekering voor 31 december van ieder jaar met ingang van 1 januari van het volgende kalenderjaar opzeggen. Indien de verzekeringnemer de zorgverzekering niet opzegt, vindt stilzwijgend verlenging plaats voor de duur van één kalenderjaar. 15.3.2.2 Indien de verzekeringnemer niet met een herziening als bedoeld in artikel 14.1 akkoord gaat. Verzekeringnemer dient de verzekering binnen één maand na ontvangst van de schriftelijke mededeling als bedoeld in artikel 14.1 van verzekeraar op te zeggen.

De verzekering eindigt op de dag waarop de wijziging volgens de schriftelijke mededeling van verzekeraar ingaat. De premie over de niet verstreken periode wordt dan teruggegeven. De mogelijkheid tot opzegging van de verzekering door verzekeringnemer of verzekerde geldt niet indien: - de wijziging van de premie en/of voorwaarden voortvloeit uit wettelijke regelingen en bepalingen; - de wijziging van de premie voortvloeit uit het bereiken van een leeftijdsgrens door de verzekerde wiens leeftijd bepalend is voor de premie; - de wijziging een verlaging van de premie bij gelijkblijvende dekking inhoudt; - de wijziging een uitbreiding van de dekking bij gelijkblijvende premie inhoudt. 15.3.2.3 Indien binnen twee maanden nadat de verzekeraar tegenover verzekeringnemer een beroep op de niet nakoming van de mededelingsplicht bij het aangaan van de verzekering heeft gedaan. De verzekering eindigt op de datum die in de opzeggingsbrief is vermeld of bij gebreke daarvan op de datum van dagtekening van de opzeggingsbrief. 15.3.2.4 Indien de bij de zorgverzekeraar afgesloten zorgverzekering eindigt, kan verzekeringnemer de aanvullende verzekering eveneens laten eindigen. In dit geval eindigt de aanvullende verzekering gelijktijdig met de zorgverzekering. Opzegging van de aanvullende verzekering dient schriftelijk te geschieden en is mogelijk tot uiterlijk de datum waarop de zorgverzekering eindigt. 15.3.3 De verzekering eindigt in navolgende gevallen: 15.3.3.1 De verzekering eindigt de volgende dag ingeval van overlijden van de verzekerde. De zorgverzekeraar dient binnen twee maanden na de datum van overlijden hiervan in kennis gesteld te worden; 15.3.3.2 De verzekering eindigt (tenzij na schriftelijke overeenkomst met de zorgverzekeraar anders is overeen gekomen) voor elke verzekerde op het tijdstip waarop deze niet meer verzekerd is op basis van de AWBZ of militair in werkelijke dienst wordt. 16 Toepasselijk recht en klachten 16.1 Toepasselijk recht Op deze overeenkomst is Nederlands recht van toepassing. 16.2 Klachten 16.2.1 Intern klachtenbureau Indien een verzekeringnemer en/of een verzekerde het niet eens is met een door de zorgverzekeraar, in het kader van de uitvoering van deze overeenkomst genomen beslissing, kan hij de zorgverzekeraar verzoeken deze beslissing te heroverwegen. Een dergelijk verzoek dient te worden gericht aan de afdeling Cliëntenservice, telefoonnummer (033) 464 25 55 of [email protected]. 16.2.2 Stichting Klachten en Geschillen Zorgverzekeringen Wanneer het oordeel van de maatschappij voor de verzekeringnemer en/of verzekerde niet bevredigend is, kan deze zich wenden tot de Stichting Klachten en Geschillen Zorgverzekeringen, Postbus 291, 3700 AG Zeist. Telefoon: (030) 698 83 60.

blad 7

16.2.3 De rechter Wanneer verzekeringnemer en/of verzekerde geen gebruik wil maken van de klachtenbehandelingsmogelijkheden, of de behandeling of uitkomst niet bevredigend vindt, kan hij het geschil voorleggen aan de bevoegde rechter. Clausule terrorismedekking Op deze verzekering is schade door terrorisme gedekt bij de Nederlandse Herverzekeringsmaatschappij voor Terrorismeschade N.V. (NHT). De tekst van de clausule terrorismedekking is op verzoek bij de zorgverzekeraar opvraagbaar. Belangrijke informatie: De Amersfoortse Verzekeringen: www.amersfoortse.nl Afdeling Acceptatie Telefoon: (033) 464 20 61. Email: [email protected] Afdeling Claimbehandeling Telefoon: (033) 464 28 84. Email: [email protected] Managed Care Telefoon: (033) 464 28 81. Email: [email protected]

model 05K E26 135 090

Tandarts Basis 2011

Polisvoorwaarden

Inhoud van de polis 1 Begripsomschrijvingen 2 Prestatiewijze en dekking 3 Omvang van de dekking 4 Uitsluitingen 5 Algemeen 6 Premie 7 Premiebetaling en onderbreking van de dekking 8 Verplichtingen van de verzekeringnemer/verzekerde 9 Declaraties en onderbreking van de dekking 10 Regres 11 Fraude 12 Kennisgeving relevante gebeurtenissen 13 Herziening van premie of voorwaarden 14 Duur van de verzekering 15 Toepasselijk recht en klachten 16 Bepalingen in verband met collectiviteit Clausule terrorismedekking Verzekeringsvoorwaarden 1 Begripsomschrijvingen 1.1 EU– en EER–staat Hieronder worden behalve Nederland de volgende landen binnen de Europese Unie verstaan: België, Bulgarije, Cyprus (Grieks), Denemarken, Duitsland, Estland, Finland, Frankrijk, Griekenland, Hongarije, Ierland, Italië, Letland, Litouwen, Luxemburg, Malta, Oostenrijk, Polen, Portugal, Roemenië, Slovenië, Slowakije, Spanje, Tsjechië, Verenigd Koninkrijk en Zweden. Op grond van verdragsbepalingen is Zwitserland hiermee gelijkgesteld. De EER-landen (staten die partij zijn bij de Overeenkomst betreffende de Europese Economische Ruimte) zijn Liechtenstein, Noorwegen en IJsland. 1.2 Kaakchirurg Een tandarts–specialist, die is ingeschreven in het specialistenregister voor mondziekten en kaakchirurgie van de Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Tandheelkunde. 1.3 Marktconform tarief Het marktconforme tarief wordt vastgesteld aan de hand van het met zorgverleners en/of leveranciers gecontracteerde tarief vermeerderd met 10%. Voor niet gecontracteerde zorg wordt het gemiddelde tarief in de markt gehanteerd.

1.4 Medisch adviseur Een arts die ingeschreven is als arts Beleid en Advies in het door de Sociaal-Geneeskundigen Registratie Commissie (SGRC) ingesteld Profielregister of die ingeschreven is als arts Maatschappij en Gezondheid in het door de SGRC ingesteld Specialistenregister van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst (KNMG) en als zodanig werkzaam is bij een zorgverzekeraar. 1.5 Mondhygiënist Een mondhygiënist, die voldoet aan de eisen als vermeld in het Besluit “diëtist, ergotherapeut, logopedist, mondhygiënist, oefentherapeut, orthoptist en podotherapeut”. 1.6 NZa De Nederlandse Zorgautoriteit. 1.7 Tandarts Een tandarts, die als zodanig geregistreerd staat conform de voorwaarden in artikel 3 van de wet BIG. 1.8 Tandprotheticus Een tandprotheticus, die is opgeleid conform het zogenoemde Besluit “opleidingseisen en deskundigheidsgebied tandprotheticus”. 1.9 Verdragsland Elke staat waarmee Nederland een verdrag inzake sociale zekerheid heeft gesloten waarin een regeling voor de verlening van geneeskundige zorg is opgenomen, niet zijnde lidstaten van de Europese Unie, een staat die partij is bij het Verdrag over de Europese Economische Ruimte, of Zwitserland. Deze staten zijn: ‘Australië (alleen tijdelijk verblijf), Bosnië- Herzegovina, Japan, Kaapverdië, Kroatië, Macedonië, Marokko, Servië-Montenegro, Tunesië en Turkije’. 1.10 Verzekerde Ieder die als zodanig op de zorgpolis, het polisaanhangsel of op het bewijs van inschrijving is vermeld. 1.11 Verzekeringnemer Degene die de verzekeringsovereenkomst met de zorgverzekeraar is aangegaan. 1.12 Wet BIG Wet op de Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg. 1.13 Zorgverzekeraar ASR Aanvullende Ziektekostenverzekeringen NV. 1.14 Zorgverzekering Een bij een verzekeraar afgesloten zorgverzekering op basis van de Zorgverzekeringswet. 2 Prestatiewijze en dekking 2.1 Woonland Deze zorgpolis kan door of ten behoeve van elke verzekeringsplichtige in Nederland alsmede een in het buitenland woonachtige verzekeringsplichtige worden afgesloten. Voor verzekerden die wonen in Zeeuws Vlaanderen of op kortere afstand dan 10 kilometer van de Belgische of Duitse grens in de rest van Nederland geldt, dat de kosten van zorg voor vergoeding in aanmerking komen indien de zorg wordt genoten in België of Duitsland. Indien de afstand groter dan 10 kilometer is, is vooraf toestemming van verzekeraar vereist.

blad 2

Vergoeding vindt plaats tot het maximale tarief zoals genoemd in artikel 2.4. De nadere voorwaarden van de desbetreffende artikelen blijven van kracht. 2.2 Aanvullend op zorgverzekering Deze tandartsverzekering verleent een aanvullende verstrekking of vergoeding op een zorgverzekering. Er wordt pas vergoeding verleend als de kosten op de zorgverzekering niet voor vergoeding in aanmerking komen. Kosten die onder het eigen risico van de zorgverzekering vallen, worden niet aanvullend uitgekeerd op deze tandartsverzekering. 2.3 Woonachtig in het buitenland Deze verzekering verleent tevens een vergoeding voor in het buitenland woonachtige verzekerden voor de kosten van tandheelkundige zorg die volgens deze verzekering voor vergoeding in aanmerking komen als de behandeling had plaatsgevonden in Nederland. De zorg dient plaats te vinden in het woonland. Het woonland is het land dat lid is van de EU of EER dan wel aangemerkt wordt als verdragsland. 2.4 Maximale vergoeding De aanspraak op vergoeding van kosten vindt plaats tot maximaal: - het op dat moment op basis van de Wet Marktordening Gezondheidszorg vastgestelde (maximum-)tarief; - indien en voor zover geen (maximum-)tarief, op basis van de Wet Marktordening Gezondheidszorg is vastgesteld, vindt vergoeding van de kosten plaats tot maximaal het in Nederland geldende marktconforme bedrag. 2.5 Medische grondslag De aanspraak op vergoeding van kosten van zorg als in de zorgpolis omschreven, wordt naar inhoud en omvang bepaald door de wetenschap en praktijk, dan wel, bij het ontbreken van een zodanige maatstaf, door hetgeen in het betrokken vakgebied geldt als verantwoorde en adequate zorg en diensten. De verzekerde heeft slechts recht op zorg voor zover hij daarop naar inhoud en omvang redelijkerwijs is aangewezen. 2.6 Overname incasso zorgverlener Indien en voor zover de zorgverzekeraar meer vergoedt dan waartoe hij krachtens de overeenkomst gehouden is, wordt verzekerde/verzekeringnemer geacht aan de zorgverzekeraar te hebben verleend een volmacht tot incasso op naam van de zorgverzekeraar van het voor/door verzekerde aan de zorgaanbieder teveel betaalde. 2.7 Wijziging van verzekering Indien verzekerde voor het afsluiten van deze tandartsverzekering aansluitend een andere tandartsverzekering had afgesloten bij de zorgverzekeraar dan geldt de volgende bepaling. 2.7.1 Maximale vergoedingen De bij de vorige tandartsverzekering gedane uitkeringen zijn ook bij de nieuwe tandartsverzekering van toepassing voor het bepalen van de eventuele maximale vergoedingen zoals omschreven in de desbetreffende artikelen van de nieuwe aanvullende verzekering.

3 Omvang van de dekking Tot € 250,- per verzekerde per kalenderjaar voor de onder artikel 3 onder de punten 3.1, 3.2. en 3.3 tezamen gemaakte tandheelkundige kosten. 3.1 Reguliere tandheelkundige behandelingen Vergoeding: Volledig, tot het hierboven genoemde maximum bedrag, voor de volgende behandelingen: - consultatie en diagnostiek; - röntgendiagnostiek; - preventie en mondhygiëne; - anesthesie; - restauraties door middel van plastische materialen; - chirurgische ingrepen. Voorwaarden: Tandheelkundige behandelingen worden uitgevoerd door een tandarts, kaakchirurg of mondhygiënist. 3.2 Overige tandheelkundige behandelingen Vergoeding: 75% van de kosten (inclusief techniekkosten en honorarium), tot het hierboven genoemde maximum bedrag, voor de volgende behandelingen: - uitneembare prothetische voorzieningen (geen vergoeding voor volledige prothese en overkappingprothese); - restauraties door middel van niet plastische materialen; - pulpabehandeling (endodontie); - parodontologie; - gnathologie; - implantaten met uitsluiting van kosten zoals omschreven onder artikel 4.6. Voorwaarden: Onder de vergoedingen zijn niet begrepen behandelingen en kosten welke verband houden met en/of voortvloeien uit gebitsregulatie (orthodontie). Tandheelkundige behandelingen worden uitgevoerd door een tandarts, kaakchirurg of mondhygiënist. 3.3 Spoedeisende tandheelkundige hulp in het buitenland Vergoeding: Volledig, inclusief techniekkosten en/of materiaalkosten, tot het hierboven genoemde maximum bedrag. Voorwaarden: Alleen spoedeisende tandheelkundige hulp bij tijdelijk verblijf in het buitenland komt voor vergoeding in aanmerking. Onder spoedeisend wordt verstaan, behandelingen die niet kunnen worden uitgesteld tot terugkomst in Nederland. Tandheelkundige behandelingen worden uitgevoerd door een tandarts of kaakchirurg. 4 Uitsluitingen Geen vergoeding wordt verleend voor: 4.1 Na-u-clausule de kosten die gedekt zijn onder een andere (speciale) verzekering, al dan niet van oudere datum, of onder een andere verzekering gedekt zouden zijn indien

blad 3

onderhavige verzekering niet zou hebben bestaan; 4.2 Samenloop zover door de verzekeringnemer of de verzekerde aanspraak op vergoeding van de verzekerde kosten of op verstrekking van verpleging of behandeling kan worden gemaakt krachtens: - een wettelijk geregelde verzekering; - regeling van overheidswege; - enigerlei subsidieregeling; - of een andere overeenkomst. In een dergelijk geval is deze verzekering pas in de laatste plaats geldig en zullen alleen de kosten voor vergoeding in aanmerking komen die het bedrag te boven gaan waarop de verzekeringnemer of de verzekerde elders aanspraak zou kunnen doen gelden; 4.3 AWBZ verstrekkingen krachtens de AWBZ waarop verzekerden op grond van die wet geen recht hebben. Tenzij uitdrukkelijk anders is overeengekomen hebben nietingezetenen geen recht op vergoeding van kosten welke voor Nederlands ingezetenen voor rekening van de AWBZ zouden komen; 4.4 Niet nagekomen afspraak declaraties als gevolg van niet nagekomen afspraken; 4.5 Keuringen en attesten de kosten van keuringen en het afgeven van attesten; 4.6 Tandheelkundige implantaten de kosten van implantaten indien er sprake is van een zeer ernstig geslonken tandeloze kaak en deze dient ter bevestiging van een uitneembare prothese; 4.7 Farmaceutische Zorg de kosten van geneesmiddelen; 4.8 Tandtechnici door tandtechnici al dan niet onder eigen naam verrichte tandheelkundige behandelingen; 4.9 Gebitsregulatie de kosten van orthodontie; 4.10 Cosmetische tandheelkunde de kosten van bleken en facings indien er geen sprake is van een medische grondslag; 4.11 Dekking de kosten welke zijn gemaakt in de periode dat deze verzekering niet van kracht was, waarbij de datum van behandeling bepalend is; 4.12 Molest kosten welke zijn veroorzaakt door of ontstaan uit gewapend conflict, burgeroorlog, opstand, binnenlandse onlusten, oproer en muiterij, zoals bepaald in artikel 64 van de Wet toezicht schadeverzekeringsbedrijf; -indien de schade is veroorzaakt door terrorisme is de dekking gelimiteerd tot het bedrag van de uitkering die de zorgverzekeraar binnen de aanspraak op schadevergoeding ontvangt van de NHT (Nederlandse Herverzekeringsmaatschappij voor Terrorismeschade) zie clausule terrorismedekking;

model 51T E26 065 090

4.13 Atoomkernreacties kosten welke zijn veroorzaakt door of verband houden met atoomkernreactie, onverschillig hoe deze is ontstaan; 4.13.1 De uitsluiting onder 4.13 geldt niet met betrekking tot schade veroorzaakt door radioactieve nucliden, die zich buiten een kerninstallatie bevinden en gebruikt worden of bestemd zijn om gebruikt te worden voor industriële, commerciële, landbouwkundige, medische, wetenschappelijke of beveiligingsdoeleinden, mits er een door de rijksoverheid afgegeven vergunning van kracht is voor vervaardiging, gebruik, opslag en het zich ontdoen van radioactieve stoffen. Onder 'kerninstallatie' wordt verstaan een kerninstallatie in de zin van de Wet Aansprakelijkheid Kernongevallen (Staatsblad 1979, 225); 4.13.2 Voor zover krachtens de Nederlandse of buitenlandse wet een derde voor de geleden schade aansprakelijk is, vindt 4.13.1 geen toepassing. 5 Algemeen 5.1 Bedenktijd De verzekeringnemer heeft het recht de overeenkomst zonder opgave van redenen te ontbinden in de volgende twee gevallen: - Binnen 14 dagen nadat de overeenkomst tot stand is gekomen. - Als de overeenkomst later tot stand komt, binnen 14 dagen nadat de eerste polis is ontvangen. Hierdoor wordt de overeenkomst geacht niet te zijn afgesloten. 5.2 Grondslag van de verzekering Aan deze overeenkomst liggen ten grondslag de in het aanvraagformulier en voor zover van toepassing de gezondheidsverklaring verstrekte opgaven en inlichtingen door de verzekeringnemer aan de zorgverzekeraar, alsmede - indien medische keuring heeft plaatsgevonden - de bij die keuring door verzekeringnemer en/of verzekerde verstrekte gegevens. Verzekeringnemer en/of verzekerde is verplicht de gestelde vragen in voornoemde opgaven en verklaringen zo volledig mogelijk te beantwoorden. Dit geldt ook voor feiten en omstandigheden die betrekking hebben op een bij het sluiten van deze verzekering bekende derde, wiens belangen worden meeverzekerd en die de leeftijd van 16 jaar heeft bereikt. Feiten en omstandigheden die verzekeringnemer en/of verzekerde kent of behoort te kennen nadat verzekeringnemer deze aanvraag heeft ingezonden, maar voordat de zorgverzekeraar heeft bericht over zijn definitieve beslissing het door u ter verzekering aangeboden risico al dan niet te verzekeren, dient verzekeringnemer en/of verzekerde alsnog aan de zorgverzekeraar mede te delen indien deze vallen onder de vraagstelling in voornoemde opgaven en verklaringen. Indien verzekeringnemer en/of verzekerde niet of niet volledig aan zijn mededelingsplicht heeft voldaan, kan zulks ertoe leiden dat het recht op uitkering wordt beperkt of zelfs vervalt. Indien verzekeringnemer en/of verzekerde met opzet tot misleiden van de zorgverzekeraar heeft gehandeld of deze bij kennis omtrent de ware stand van zaken de verzekering nimmer zou hebben gesloten, heeft

blad 4

de zorgverzekeraar tevens het recht de verzekering op te zeggen. 5.3 Begin en einde van de vergoeding Indien op grond van de eerdere bepalingen in deze voorwaarden recht bestaat op vergoeding van gemaakte kosten, geldt dat slechts voor zover de zorg is genoten tijdens de periode waarin deze verzekering van kracht is. 5.4 Privacyreglement De bij de aanvraag of wijziging van een verzekering verstrekte persoonsgegevens worden door de zorgverzekeraar verwerkt ten behoeve van het aangaan en uitvoeren van verzekeringsovereenkomsten en/of financiële diensten en het beheren van daaruit voortvloeiende relaties, met inbegrip van de voorkoming en bestrijding van fraude en het uitvoeren van activiteiten gericht op de vergroting van het klantenbestand. De zorgverzekeraar behoudt zich tevens het recht voor de persoonsgegevens aan derden te verstrekken in het kader van de uitvoering van de zorgverzekering. Op deze verwerking van persoonsgegevens is de gedragscode “Verwerking Persoonsgegevens Financiële Instellingen” en het addendum Zorgverzekeraars van toepassing. In deze gedragscode worden rechten en plichten van partijen bij de gegevensverwerking weergegeven. De volledige tekst van de gedragscode kunt u opvragen bij het informatiecentrum van het Verbond van Verzekeraars, Postbus 93450, 2509 AL Den Haag, telefoon: (070) 333 87 77, www.verzekeraars.nl. 5.5 Machtiging Een door de zorgverzekeraar afgegeven machtiging geldt niet langer dan de looptijd van de verzekering en is afgegeven onder voorbehoud van wijziging in wet en regelgeving. 5.6 Kennisgeving Kennisgevingen aan de verzekeringnemer, gericht aan het laatst bekende adres of aan het adres van degene door wiens bemiddeling de verzekering loopt, worden geacht de verzekeringnemer te hebben bereikt. 5.7 Materiële controle Materiële controle zal worden verricht overeenkomstig hetgeen daarover voor de zorgverzekering is bepaald bij of krachtens de Zorgverzekeringswet.

dat wil zeggen per maand, kwartaal, halfjaar of jaar, bij vooruitbetaling te voldoen. Bij wijziging van de verzekering in de loop van een maand is de zorgverzekeraar gerechtigd de premie te (her)berekenen c.q. te restitueren. Het is verzekeringnemer niet toegestaan om de te betalen premie te verrekenen met een van de zorgverzekeraar te vorderen vergoeding. 7.2 Onderbreking van de dekking Indien de verzekeringnemer de verschuldigde premie niet binnen de in de schriftelijke aanmaning genoemde termijn betaalt of weigert te betalen, wordt geen dekking verleend ten aanzien van behandelingen en/of voorzieningen die hebben plaatsgevonden na de in de schriftelijke aanmaning genoemde termijn. Een ingebrekestelling door de zorgverzekeraar is niet vereist. De verzekeringnemer dient het verschuldigde, eventueel verhoogd met aan de inning en invordering verbonden kosten en rente, alsnog te betalen. De dekking gaat weer in op de dag na die waarop het verschuldigde door de zorgverzekeraar is ontvangen en als zodanig is geaccepteerd. Gedurende de dekkingsonderbreking is de zorgverzekeraar bevoegd de verzekering zonder inachtneming van een opzeggingstermijn op een door haar te bepalen tijdstip te beëindigen. 8 Verplichtingen van de verzekeringnemer/verzekerde 8.1 Schademeldingsplicht Zodra verzekeringnemer of de tot uitkering gerechtigde op de hoogte is of behoort te zijn van een gebeurtenis die voor de zorgverzekeraar tot een uitkeringsplicht kan leiden, is hij verplicht die gebeurtenis zo spoedig als redelijkerwijs mogelijk is aan de zorgverzekeraar te melden. 8.2 Schade-informatieplicht Verzekeringnemer en de tot uitkering gerechtigde zijn verplicht binnen redelijke termijn aan de zorgverzekeraar alle inlichtingen en bescheiden te verschaffen die voor de zorgverzekeraar van belang zijn om zijn uitkeringsplicht te beoordelen. 8.3 Medewerkingsplicht Verzekeringnemer en de tot uitkering gerechtigde zijn verplicht hun volle medewerking te verlenen en alles na te laten wat de belangen van de zorgverzekeraar zou kunnen benadelen.

6 Premie 6.1 Premie verschuldigd Krachtens deze zorgverzekering is de verzekeringnemer premie verschuldigd. 6.2 Premierestitutie Behalve bij opzegging door de zorgverzekeraar wegens het opzettelijk misleiden van de zorgverzekeraar, wordt bij tussentijdse opzegging de lopende premie naar billijkheid verminderd. 7 Premiebetaling en onderbreking van de dekking 7.1 Premiebetaling De verzekeringnemer is verplicht de premie alsmede de bijdragen die voortvloeien uit (buitenlandse) wettelijke regelingen of bepalingen, op de overeengekomen wijze,

8.4 Originele nota’s De verzekeringnemer/verzekerde dient de originele nota’s binnen 3 jaren gerekend vanaf de behandeldatum, bij de zorgverzekeraar in te dienen. Deze nota's moeten op zodanige wijze zijn gespecificeerd dat zonder verdere navraag eruit kan worden opgemaakt tot welke vergoeding de zorgverzekeraar is gehouden. Computernota's dienen door de zorgverlener gewaarmerkt te zijn. 8.5 Belangen van de zorgverzekeraar Aan deze verzekering kunnen geen rechten worden ontleend indien verzekeringnemer of de tot uitkering gerechtigde een of meer van bovenstaande polisverplichtingen niet is nagekomen en daardoor de belangen van de zorgverzekeraar heeft benadeeld. Elk recht op uitkering komt te vervallen, indien verzekeringnemer of de tot uitkering gerechtigde de hiervoor genoemde verplichtingen niet is nagekomen met

blad 5

de opzet de zorgverzekeraar te misleiden.

van kwijting, waardoor de zorgverzekeraar in zijn rechten zou worden benadeeld.

9 Declaraties en onderbreking van de dekking 9.1 Rechtstreeks betaalde declaraties De zorgverzekeraar heeft het recht om declaraties van zorgverleners, die bij de zorgverzekeraar zijn ingediend door de zorgverlener, rechtstreeks te voldoen aan de zorgverlener. Verzekeringnemer heeft recht op een specificatie van de betaalde bedragen door middel van een uitkeringsbrief. 9.2 Verschuldigde bedragen De in artikel 9.1 genoemde declaratie zal door de zorgverzekeraar volledig aan de zorgverlener betaald worden, ook al komt de declaratie niet volledig voor vergoeding in aanmerking, door bijvoorbeeld een openstaand eigen risico of een beperkte vergoedingsregeling. Verzekeringnemer dient het eigen risico of vergoeding(en), voor zover deze boven de beperkte vergoedingsregeling uitkomen, te voldoen aan de zorgverzekeraar. 9.3 Vordering in het algemeen De in artikel 9.2 omschreven bedragen zijn verschuldigd zodra verzekeringnemer hiervan bericht heeft ontvangen. De verzekeringnemer dient de verschuldigde bedragen aan de zorgverzekeraar, binnen de genoemde termijn, te voldoen. Het is verzekeringnemer niet toegestaan om de verschuldigde bedragen te verrekenen met een van de zorgverzekeraar te vorderen vergoeding. 9.4 Onderbreking van de dekking Indien verzekeringnemer het verschuldigde niet binnen de genoemde termijn betaalt, volgt nog een aanmaning. Indien de verzekeringnemer het verschuldigde niet binnen de in de schriftelijke aanmaning genoemde termijn betaalt of weigert te betalen, wordt geen dekking verleend ten aanzien van behandelingen en/of voorzieningen die hebben plaatsgevonden na de in de schriftelijke aanmaning genoemde termijn. Een ingebrekestelling door de zorgverzekeraar is niet vereist. De verzekeringnemer dient het verschuldigde, eventueel verhoogd met aan de inning en invordering verbonden kosten en rente, alsnog te betalen. De dekking gaat weer in op de dag na die waarop het verschuldigde door de zorgverzekeraar is ontvangen en als zodanig is geaccepteerd. Gedurende de dekkingsonderbreking is de zorgverzekeraar bevoegd de verzekering zonder inachtneming van een opzeggingstermijn op een door haar te bepalen tijdstip te beëindigen. 10 Regres De verzekeringnemer en/of verzekerde is verplicht: a. de zorgverzekeraar inlichtingen te verschaffen en medewerking te verlenen bij het zoeken van verhaal op een aansprakelijke derde; b. alvorens met een derde, of degene die voor of namens de derde optreedt - daaronder begrepen de zorgverzekeraar van de derde - een regeling te treffen met betrekking tot de door hem geleden schade, contact op te nemen met de zorgverzekeraar. In geen geval mag de verzekerde zonder schriftelijke toestemming van de zorgverzekeraar met die derde of degene die voor of namens die derde optreedt, enigerlei regeling treffen, waaronder mede begrepen het verlenen model 51T E26 065 090

Indien verzekeringnemer en/of verzekerde geheel of gedeeltelijk niet voldoet aan het in dit artikel bepaalde is hij tegenover de zorgverzekeraar gehouden tot vergoeding van de daardoor aan de kant van de zorgverzekeraar geleden schade. 11 Fraude 11.1 Definitie Fraude is het opzettelijk onder valse voorwendselen of op oneigenlijke grond en/of wijze verkrijgen van vergoeding van de zorgverzekeraar. Tevens omvat fraude het met opzet misleiden van de zorgverzekeraar met als doel het afsluiten van een verzekeringsovereenkomst die de zorgverzekeraar bij juiste kennis van zaken niet of onder andere voorwaarden zou hebben gesloten. 11.2 Vervallen rechten Elk uit deze verzekering voortvloeiend recht op vergoeding vervalt indien de verzekeringnemer en/of verzekerde en/of een bij de vergoeding belanghebbende een verkeerde voorstelling van zaken heeft gegeven of een onware opgave heeft gedaan met betrekking van een ingediende vordering of feiten heeft verzwegen die voor de zorgverzekeraar bij de beoordeling van de ingediende vordering van belang kunnen zijn. In een dergelijk geval vervalt elk recht op vergoeding ten aanzien van de gehele vordering, ook voor hetgeen waarover geen onware opgave is gedaan en/of geen verkeerde voorstelling van zaken is gegeven. 11.3 Aangifte Als er sprake is van fraude als bedoeld in artikel 11.1, kan dit tot gevolg hebben dat de zorgverzekeraar aangifte doet bij de politie. 11.4 Einde overeenkomst De zorgverzekeraar heeft het recht de overeenkomst, in geval van fraude, te beëindigen. 11.5 Registratie fraude De zorgverzekeraar kan fraude registreren in de tussen zorgverzekeraars erkende signaleringssystemen. 11.6 Vordering Als er sprake is van fraude, als bedoeld in artikel 11.1, heeft de zorgverzekeraar het recht tot terugvordering van de uitgekeerde vergoeding en gemaakte kosten. 11.7 Fraudeonderzoek Fraudeonderzoek zal worden verricht overeenkomstig hetgeen daarover voor de zorgverzekering is bepaald bij of krachtens de Zorgverzekeringswet. 12 Kennisgeving relevante gebeurtenissen 12.1 Kennisgeving De verzekeringnemer is verplicht binnen 30 dagen aan de zorgverzekeraar kennis te geven van alle gebeurtenissen die voor een juiste uitvoering van de verzekering van betekenis kunnen zijn, zoals verhuizing, echtscheiding, geboorte, overlijden, e.d.

blad 6

13 Herziening van premie of voorwaarden 13.1 Herziening De zorgverzekeraar heeft het recht de voorwaarden van verzekering en de premies van de bij hem lopende zorgpolissen en-bloc dan wel groepsgewijs te herzien. Een dergelijke herziening geschiedt voor iedere verzekering op een door de zorgverzekeraar vast te stellen datum. De zorgverzekeraar doet van de voorgenomen herziening schriftelijk mededeling. 13.2 Verstrijken termijn beëindigen overeenkomst Heeft de zorgverzekeraar binnen 30 dagen na de in het artikel 13.1 genoemde datum geen schriftelijke mededeling van de verzekeringnemer ontvangen dan wordt de verzekering voortgezet op de nieuwe voorwaarden en/of tegen de nieuwe premie. 14 Duur van de verzekering 14.1 Begin van de verzekering De verzekering gaat in op de datum dat de zorgverzekeraar het verzoek daartoe alsmede de aanduiding van de variant waarvoor verzekerde kiest, heeft ontvangen en mits geaccepteerd. De ingangsdatum wordt op het polisblad vermeld. 14.2 Looptijd Vanaf 1 januari voor onbepaalde tijd, met jaarlijks de mogelijkheid om de verzekering op te zeggen. 14.3 Einde van de verzekering 14.3.1 Nadrukkelijk wordt bepaald, dat de zorgverzekeraar niet het recht heeft de verzekering te beëindigen, behoudens schriftelijke opzegging door de zorgverzekeraar in navolgende gevallen: 14.3.1.1 Indien verzekeringnemer de verschuldigde premie of de verschuldigde bedragen als bedoeld in artikel 7.1, niet tijdig betaalt of weigert te betalen, heeft de zorgverzekeraar het recht de verzekering, met inachtneming van de procedure als bedoeld in artikel 7.2 onderbreking van de dekking, te beëindigen; 14.3.1.2 Indien binnen twee maanden na de ontdekking dat verzekeringnemer en/of verzekerde fraude heeft gepleegd, als bedoeld in artikel 11.1, of de mededelingsplicht bij het aangaan van de verzekering niet is nagekomen en verzekeringnemer en/of verzekerde daarbij heeft gehandeld met het opzet de zorgverzekeraar te misleiden dan wel de verzekering bij kennis van de ware stand van zaken niet zou hebben gesloten. De verzekering eindigt op de in de opzeggingsbrief genoemde datum. 14.3.2 Opzeggen kan op de volgende manieren: - de verzekeringnemer zegt uiterlijk 31 december schriftelijk op; - de verzekeringnemer maakt gebruik van de overstapservice. Als de verzekeringnemer uiterlijk op 31 december een aanvullende verzekering sluit voor het daaropvolgende jaar, zegt de nieuwe zorgverzekeraar de oude aanvullende verzekering op. Indien de verzekeringnemer niet wenst dat de nieuwe verzekeraar namens de verzekeringnemer de oude verzekering beëindigt dient verzekeringnemer dat aan te geven op het aanvraagformulier van de nieuwe verzekering. 14.3.2.1.Indien de verzekeringnemer de zorgverzekering

niet opzegt, vindt stilzwijgend verlenging plaats voor de duur van één kalenderjaar. 14.3.2.2 Indien de verzekeringnemer niet met een herziening als bedoeld in artikel 13.1 akkoord gaat. Verzekeringnemer dient de verzekering binnen één maand na ontvangst van de schriftelijke mededeling als bedoeld in artikel 13.1 van de zorgverzekeraar op te zeggen. De verzekering eindigt op de dag waarop de wijziging volgens de schriftelijke mededeling van de zorgverzekeraar ingaat. De premie over de niet verstreken periode wordt dan teruggegeven. De mogelijkheid tot opzegging van de verzekering door verzekeringnemer of verzekerde geldt niet indien: - de wijziging van de premie en/of voorwaarden voortvloeit uit wettelijke regelingen en bepalingen; - de wijziging van de premie voortvloeit uit het bereiken van een leeftijdsgrens door de verzekerde wiens leeftijd bepalend is voor de premie; - de wijziging een verlaging van de premie bij gelijkblijvende dekking inhoudt; - de wijziging een uitbreiding van de dekking bij gelijkblijvende premie inhoudt; 14.3.2.3 Indien binnen twee maanden nadat de zorgverzekeraar tegenover verzekeringnemer een beroep op de niet nakoming van de mededelingsplicht bij het aangaan van de verzekering heeft gedaan. De verzekering eindigt op de datum die in de opzeggingsbrief is vermeld of bij gebreke daarvan op de datum van dagtekening van de opzeggingsbrief. 14.3.2.4 Indien de bij de zorgverzekeraar afgesloten zorgverzekering eindigt, kan verzekeringnemer de aanvullende verzekering eveneens laten eindigen. In dit geval eindigt de aanvullende verzekering gelijktijdig met de zorgverzekering. Opzegging van de aanvullende verzekering dient schriftelijk te geschieden en is mogelijk tot uiterlijk de datum waarop de zorgverzekering eindigt. 14.3.3 De verzekering eindigt in navolgende gevallen: 14.3.3.1 De verzekering eindigt de volgende dag ingeval van overlijden van de verzekerde. De zorgverzekeraar dient binnen twee maanden na de datum van overlijden hiervan in kennis gesteld te worden; 14.3.3.2 De verzekering eindigt (tenzij na schriftelijke overeenkomst met de zorgverzekeraar anders is overeen gekomen) voor elke verzekerde op het tijdstip waarop deze niet meer verzekerd is op basis van de AWBZ of militair in werkelijke dienst wordt. 15 Toepasselijk recht en klachten 15.1 Toepasselijk recht Op deze overeenkomst is Nederlands recht van toepassing. 15.2 Klachten 15.2.1 Intern klachtenbureau Indien een verzekeringnemer en/of een verzekerde het niet eens is met een door de zorgverzekeraar, in het kader van de uitvoering van deze overeenkomst genomen beslissing, kan hij de zorgverzekeraar verzoeken deze beslissing te heroverwegen. Een dergelijk verzoek dient te worden gericht aan de afdeling Cliëntenservice, telefoonnummer (033) 464 25 55 of [email protected]. 15.2.2 Stichting Klachten en Geschillen Zorgverzekeringen

blad 7

Wanneer het oordeel van de maatschappij voor de verzekeringnemer en/of verzekerde niet bevredigend is, kan deze zich wenden tot de Stichting Klachten en Geschillen Zorgverzekeringen, Postbus 291, 3700 AG Zeist. Telefoon: (030) 698 83 60. 15.2.3 De rechter Wanneer verzekeringnemer en/of verzekerde geen gebruik wil maken van de klachtenbehandelingsmogelijkheden, of de behandeling of uitkomst niet bevredigend vindt, kan hij het geschil voorleggen aan de bevoegde rechter. 16 Bepalingen in verband met collectiviteit De bepalingen in artikel 16 gelden alleen voor polissen die zijn afgesloten binnen een collectief contract. 16.1 Uitdiensttreding Als een verzekerde een functie elders aanvaardt, wordt de verzekering zonder selectie voortgezet tegen een gelijkwaardige individuele aanvullende verzekering. De uitdiensttreding dient voor de datum van beëindiging van het oude dienstverband te worden gemeld bij de zorgverzekeraar. Bijzondere afspraken die uitsluitend gelden voor het collectief worden op de individuele aanvullende verzekering niet voortgezet. Bij het beëindigen van de polis vervallen tevens alle kortingsrechten en overige afspraken van het collectieve deel. 16.2 Nieuwe collectieve verzekering De verzekeringnemer heeft het recht de verzekering tussentijds op te zeggen, met ingang van de eerste dag van de maand volgend op de dag van beëindiging van het oude dienstverband in verband met het aangaan van een nieuw dienstverband, indien de reden van opzegging betreft een overstap van de ene collectieve verzekering in verband met het dienstverband naar de andere collectieve verzekering in verband met het dienstverband. De verzekeringnemer kan de oude verzekering opzeggen tot 30 dagen nadat het nieuwe dienstverband is ingegaan. Zowel de opzegging als de inschrijving hebben geen terugwerkende kracht, en gaan beiden in per de eerste van dezelfde kalendermaand. 16.3 Afbreuk collectief karakter De zorgverzekeraar behoudt zich het recht voor, als aan het collectieve karakter van het contract in aanzienlijke mate afbreuk wordt gedaan, het contract tussentijds te beëindigen met inachtneming van een opzegtermijn van een maand. Clausule terrorismedekking Op deze verzekering is schade door terrorisme gedekt bij de Nederlandse Herverzekeringsmaatschappij voor Terrorismeschade N.V. (NHT). De tekst van de clausule terrorismedekking is op verzoek bij de zorgverzekeraar opvraagbaar. Belangrijke informatie: De Amersfoortse Verzekeringen: www.amersfoortse.nl Afdeling Acceptatie Telefoon: (033) 464 20 61. Email: [email protected] model 51T E26 065 090

Afdeling Claimbehandeling Telefoon: (033) 464 28 84. Email: [email protected]

Tandarts Optimaal 2011

Polisvoorwaarden

Inhoud van de polis 1 Begripsomschrijvingen 2 Prestatiewijze en dekking 3 Omvang van de dekking 4 Uitsluitingen 5 Algemeen 6 Premie 7 Premiebetaling en onderbreking van de dekking 8 Verplichtingen van de verzekeringnemer/verzekerde 9 Declaraties en onderbreking van de dekking 10 Regres 11 Fraude 12 Kennisgeving relevante gebeurtenissen 13 Herziening van premie of voorwaarden 14 Duur van de verzekering 15 Toepasselijk recht en klachten 16 Bepalingen in verband met collectiviteit Clausule terrorismedekking Verzekeringsvoorwaarden 1 Begripsomschrijvingen 1.1 EU– en EER–staat Hieronder worden behalve Nederland de volgende landen binnen de Europese Unie verstaan: België, Bulgarije, Cyprus (Grieks), Denemarken, Duitsland, Estland, Finland, Frankrijk, Griekenland, Hongarije, Ierland, Italië, Letland, Litouwen, Luxemburg, Malta, Oostenrijk, Polen, Portugal, Roemenië, Slovenië, Slowakije, Spanje, Tsjechië, Verenigd Koninkrijk en Zweden. Op grond van verdragsbepalingen is Zwitserland hiermee gelijkgesteld. De EER-landen (staten die partij zijn bij de Overeenkomst betreffende de Europese Economische Ruimte) zijn Liechtenstein, Noorwegen en IJsland. 1.2 Kaakchirurg Een tandarts–specialist, die is ingeschreven in het specialistenregister voor mondziekten en kaakchirurgie van de Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Tandheelkunde. 1.3 Marktconform tarief Het marktconforme tarief wordt vastgesteld aan de hand van het met zorgverleners en/of leveranciers gecontracteerde tarief vermeerderd met 10%. Voor niet gecontracteerde zorg wordt het gemiddelde tarief in de markt gehanteerd.

1.4 Medisch adviseur Een arts die ingeschreven is als arts Beleid en Advies in het door de Sociaal-Geneeskundigen Registratie Commissie (SGRC) ingesteld Profielregister of die ingeschreven is als arts Maatschappij en Gezondheid in het door de SGRC ingesteld Specialistenregister van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst (KNMG) en als zodanig werkzaam is bij een zorgverzekeraar. 1.5 Mondhygiënist Een mondhygiënist, die voldoet aan de eisen als vermeld in het Besluit “diëtist, ergotherapeut, logopedist, mondhygiënist, oefentherapeut, orthoptist en podotherapeut”. 1.6 NZa De Nederlandse Zorgautoriteit. 1.7 Tandarts Een tandarts, die als zodanig geregistreerd staat conform de voorwaarden in artikel 3 van de wet BIG. 1.8 Tandprotheticus Een tandprotheticus, die is opgeleid conform het zogenoemde Besluit “opleidingseisen en deskundigheidsgebied tandprotheticus”. 1.9 Verdragsland Elke staat waarmee Nederland een verdrag inzake sociale zekerheid heeft gesloten waarin een regeling voor de verlening van geneeskundige zorg is opgenomen, niet zijnde lidstaten van de Europese Unie, een staat die partij is bij het Verdrag over de Europese Economische Ruimte, of Zwitserland. Deze staten zijn: ‘Australië (alleen tijdelijk verblijf), Bosnië- Herzegovina, Japan, Kaapverdië, Kroatië, Macedonië, Marokko, Servië-Montenegro, Tunesië en Turkije’. 1.10 Verzekerde Ieder die als zodanig op de zorgpolis, het polisaanhangsel of op het bewijs van inschrijving is vermeld. 1.11 Verzekeringnemer Degene die de verzekeringsovereenkomst met de zorgverzekeraar is aangegaan. 1.12 Wet BIG Wet op de Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg. 1.13 Zorgverzekeraar ASR Aanvullende Ziektekostenverzekeringen NV. 1.14 Zorgverzekering Een bij een verzekeraar afgesloten zorgverzekering op basis van de Zorgverzekeringswet. 2 Prestatiewijze en dekking 2.1 Woonland Deze zorgpolis kan door of ten behoeve van elke verzekeringsplichtige in Nederland alsmede een in het buitenland woonachtige verzekeringsplichtige worden afgesloten. Voor verzekerden die wonen in Zeeuws Vlaanderen of op kortere afstand dan 10 kilometer van de Belgische of Duitse grens in de rest van Nederland geldt, dat de kosten van zorg voor vergoeding in aanmerking komen indien de zorg wordt genoten in België of Duitsland. Indien de afstand groter dan 10 kilometer is, is vooraf toestemming van verzekeraar vereist.

blad 2

Vergoeding vindt plaats tot het maximale tarief zoals genoemd in artikel 2.4. De nadere voorwaarden van de desbetreffende artikelen blijven van kracht. 2.2 Aanvullend op zorgverzekering Deze tandartsverzekering verleent een aanvullende verstrekking of vergoeding op een zorgverzekering. Er wordt pas vergoeding verleend als de kosten op de zorgverzekering niet voor vergoeding in aanmerking komen. Kosten die onder het eigen risico van de zorgverzekering vallen, worden niet aanvullend uitgekeerd op deze tandartsverzekering. 2.3 Woonachtig in het buitenland Deze verzekering verleent tevens een vergoeding voor in het buitenland woonachtige verzekerden voor de kosten van tandheelkundige zorg die volgens deze verzekering voor vergoeding in aanmerking komen als de behandeling had plaatsgevonden in Nederland. De zorg dient plaats te vinden in het woonland. Het woonland is het land dat lid is van de EU of EER dan wel aangemerkt wordt als verdragsland. 2.4 Maximale vergoeding De aanspraak op vergoeding van kosten vindt plaats tot maximaal: - het op dat moment op basis van de Wet Marktordening Gezondheidszorg vastgestelde (maximum-)tarief; - indien en voor zover geen (maximum-)tarief, op basis van de Wet Marktordening Gezondheidszorg is vastgesteld, vindt vergoeding van de kosten plaats tot maximaal het in Nederland geldende marktconforme bedrag. 2.5 Medische grondslag De aanspraak op vergoeding van kosten van zorg als in de zorgpolis omschreven, wordt naar inhoud en omvang bepaald door de wetenschap en praktijk, dan wel, bij het ontbreken van een zodanige maatstaf, door hetgeen in het betrokken vakgebied geldt als verantwoorde en adequate zorg en diensten. De verzekerde heeft slechts recht op zorg voor zover hij daarop naar inhoud en omvang redelijkerwijs is aangewezen. 2.6 Overname incasso zorgverlener Indien en voor zover de zorgverzekeraar meer vergoedt dan waartoe hij krachtens de overeenkomst gehouden is, wordt verzekerde/verzekeringnemer geacht aan de zorgverzekeraar te hebben verleend een volmacht tot incasso op naam van de zorgverzekeraar van het voor/door verzekerde aan de zorgaanbieder teveel betaalde. 2.7 Wijziging van verzekering Indien verzekerde voor het afsluiten van deze tandartsverzekering aansluitend een andere tandartsverzekering had afgesloten bij de zorgverzekeraar dan geldt de volgende bepaling. 2.7.1 Maximale vergoedingen De bij de vorige tandartsverzekering gedane uitkeringen zijn ook bij de nieuwe tandartsverzekering van toepassing voor het bepalen van de eventuele maximale vergoedingen zoals omschreven in de desbetreffende artikelen van de nieuwe aanvullende verzekering.

3 Omvang van de dekking Tot € 1.500,- per verzekerde per kalenderjaar voor de onder artikel 3 onder de punten 3.1, 3.2. en 3.3 tezamen gemaakte tandheelkundige kosten. 3.1 Reguliere tandheelkundige behandelingen Vergoeding: Volledig, tot het hierboven genoemde maximum bedrag, voor de volgende behandelingen: - consultatie en diagnostiek; - röntgendiagnostiek; - preventie en mondhygiëne; - anesthesie; - restauraties door middel van plastische materialen; - chirurgische ingrepen. Voorwaarden: Tandheelkundige behandelingen worden uitgevoerd door een tandarts, kaakchirurg of mondhygiënist. 3.2 Overige tandheelkundige behandelingen Vergoeding: 75% van de kosten (inclusief techniekkosten en honorarium), tot het hierboven genoemde maximum bedrag, voor de volgende behandelingen: - uitneembare prothetische voorzieningen (geen vergoeding voor volledige prothese en overkappingprothese); - restauraties door middel van niet plastische materialen; - pulpabehandeling (endodontie); - parodontologie; - gnathologie; - implantaten met uitsluiting van kosten zoals omschreven onder artikel 4.6. Voorwaarden: Onder de vergoedingen zijn niet begrepen behandelingen en kosten welke verband houden met en/of voortvloeien uit gebitsregulatie (orthodontie). Tandheelkundige behandelingen worden uitgevoerd door een tandarts, kaakchirurg of mondhygiënist. 3.3 Spoedeisende tandheelkundige hulp in het buitenland Vergoeding: Volledig, inclusief techniekkosten en/of materiaalkosten, tot het hierboven genoemde maximum bedrag. Voorwaarden: Alleen spoedeisende tandheelkundige hulp bij tijdelijk verblijf in het buitenland komt voor vergoeding in aanmerking. Onder spoedeisend wordt verstaan, behandelingen die niet kunnen worden uitgesteld tot terugkomst in Nederland. Tandheelkundige behandelingen worden uitgevoerd door een tandarts of kaakchirurg. 4 Uitsluitingen Geen vergoeding wordt verleend voor: 4.1 Na-u-clausule de kosten die gedekt zijn onder een andere (speciale) verzekering, al dan niet van oudere datum, of onder een andere verzekering gedekt zouden zijn indien

blad 3

onderhavige verzekering niet zou hebben bestaan; 4.2 Samenloop zover door de verzekeringnemer of de verzekerde aanspraak op vergoeding van de verzekerde kosten of op verstrekking van verpleging of behandeling kan worden gemaakt krachtens: - een wettelijk geregelde verzekering; - regeling van overheidswege; - enigerlei subsidieregeling; - of een andere overeenkomst. In een dergelijk geval is deze verzekering pas in de laatste plaats geldig en zullen alleen de kosten voor vergoeding in aanmerking komen die het bedrag te boven gaan waarop de verzekeringnemer of de verzekerde elders aanspraak zou kunnen doen gelden; 4.3 AWBZ verstrekkingen krachtens de AWBZ waarop verzekerden op grond van die wet geen recht hebben. Tenzij uitdrukkelijk anders is overeengekomen hebben nietingezetenen geen recht op vergoeding van kosten welke voor Nederlands ingezetenen voor rekening van de AWBZ zouden komen; 4.4 Niet nagekomen afspraak declaraties als gevolg van niet nagekomen afspraken; 4.5 Keuringen en attesten de kosten van keuringen en het afgeven van attesten; 4.6 Tandheelkundige implantaten de kosten van implantaten indien er sprake is van een zeer ernstig geslonken tandeloze kaak en deze dient ter bevestiging van een uitneembare prothese; 4.7 Farmaceutische Zorg de kosten van geneesmiddelen; 4.8 Tandtechnici door tandtechnici al dan niet onder eigen naam verrichte tandheelkundige behandelingen; 4.9 Gebitsregulatie de kosten van orthodontie; 4.10 Cosmetische tandheelkunde de kosten van bleken en facings indien er geen sprake is van een medische grondslag; 4.11 Dekking de kosten welke zijn gemaakt in de periode dat deze verzekering niet van kracht was, waarbij de datum van behandeling bepalend is; 4.12 Molest kosten welke zijn veroorzaakt door of ontstaan uit gewapend conflict, burgeroorlog, opstand, binnenlandse onlusten, oproer en muiterij, zoals bepaald in artikel 64 van de Wet toezicht schadeverzekeringsbedrijf; -indien de schade is veroorzaakt door terrorisme is de dekking gelimiteerd tot het bedrag van de uitkering die de zorgverzekeraar binnen de aanspraak op schadevergoeding ontvangt van de NHT (Nederlandse Herverzekeringsmaatschappij voor Terrorismeschade) zie clausule terrorismedekking;

model 53T E26 067 090

4.13 Atoomkernreacties kosten welke zijn veroorzaakt door of verband houden met atoomkernreactie, onverschillig hoe deze is ontstaan; 4.13.1 De uitsluiting onder 4.13 geldt niet met betrekking tot schade veroorzaakt door radioactieve nucliden, die zich buiten een kerninstallatie bevinden en gebruikt worden of bestemd zijn om gebruikt te worden voor industriële, commerciële, landbouwkundige, medische, wetenschappelijke of beveiligingsdoeleinden, mits er een door de rijksoverheid afgegeven vergunning van kracht is voor vervaardiging, gebruik, opslag en het zich ontdoen van radioactieve stoffen. Onder 'kerninstallatie' wordt verstaan een kerninstallatie in de zin van de Wet Aansprakelijkheid Kernongevallen (Staatsblad 1979, 225); 4.13.2 Voor zover krachtens de Nederlandse of buitenlandse wet een derde voor de geleden schade aansprakelijk is, vindt 4.13.1 geen toepassing. 5 Algemeen 5.1 Bedenktijd De verzekeringnemer heeft het recht de overeenkomst zonder opgave van redenen te ontbinden in de volgende twee gevallen: - Binnen 14 dagen nadat de overeenkomst tot stand is gekomen. - Als de overeenkomst later tot stand komt, binnen 14 dagen nadat de eerste polis is ontvangen. Hierdoor wordt de overeenkomst geacht niet te zijn afgesloten. 5.2 Grondslag van de verzekering Aan deze overeenkomst liggen ten grondslag de in het aanvraagformulier en voor zover van toepassing de gezondheidsverklaring verstrekte opgaven en inlichtingen door de verzekeringnemer aan de zorgverzekeraar, alsmede - indien medische keuring heeft plaatsgevonden - de bij die keuring door verzekeringnemer en/of verzekerde verstrekte gegevens. Verzekeringnemer en/of verzekerde is verplicht de gestelde vragen in voornoemde opgaven en verklaringen zo volledig mogelijk te beantwoorden. Dit geldt ook voor feiten en omstandigheden die betrekking hebben op een bij het sluiten van deze verzekering bekende derde, wiens belangen worden meeverzekerd en die de leeftijd van 16 jaar heeft bereikt. Feiten en omstandigheden die verzekeringnemer en/of verzekerde kent of behoort te kennen nadat verzekeringnemer deze aanvraag heeft ingezonden, maar voordat de zorgverzekeraar heeft bericht over zijn definitieve beslissing het door u ter verzekering aangeboden risico al dan niet te verzekeren, dient verzekeringnemer en/of verzekerde alsnog aan de zorgverzekeraar mede te delen indien deze vallen onder de vraagstelling in voornoemde opgaven en verklaringen. Indien verzekeringnemer en/of verzekerde niet of niet volledig aan zijn mededelingsplicht heeft voldaan, kan zulks ertoe leiden dat het recht op uitkering wordt beperkt of zelfs vervalt. Indien verzekeringnemer en/of verzekerde met opzet tot misleiden van de zorgverzekeraar heeft gehandeld of deze bij kennis omtrent de ware stand van zaken de verzekering nimmer zou hebben gesloten, heeft

blad 4

de zorgverzekeraar tevens het recht de verzekering op te zeggen. 5.3 Begin en einde van de vergoeding Indien op grond van de eerdere bepalingen in deze voorwaarden recht bestaat op vergoeding van gemaakte kosten, geldt dat slechts voor zover de zorg is genoten tijdens de periode waarin deze verzekering van kracht is. 5.4 Privacyreglement De bij de aanvraag of wijziging van een verzekering verstrekte persoonsgegevens worden door de zorgverzekeraar verwerkt ten behoeve van het aangaan en uitvoeren van verzekeringsovereenkomsten en/of financiële diensten en het beheren van daaruit voortvloeiende relaties, met inbegrip van de voorkoming en bestrijding van fraude en het uitvoeren van activiteiten gericht op de vergroting van het klantenbestand. De zorgverzekeraar behoudt zich tevens het recht voor de persoonsgegevens aan derden te verstrekken in het kader van de uitvoering van de zorgverzekering. Op deze verwerking van persoonsgegevens is de gedragscode “Verwerking Persoonsgegevens Financiële Instellingen” en het addendum Zorgverzekeraars van toepassing. In deze gedragscode worden rechten en plichten van partijen bij de gegevensverwerking weergegeven. De volledige tekst van de gedragscode kunt u opvragen bij het informatiecentrum van het Verbond van Verzekeraars, Postbus 93450, 2509 AL Den Haag, telefoon: (070) 333 87 77, www.verzekeraars.nl. 5.5 Machtiging Een door de zorgverzekeraar afgegeven machtiging geldt niet langer dan de looptijd van de verzekering en is afgegeven onder voorbehoud van wijziging in wet en regelgeving. 5.6 Kennisgeving Kennisgevingen aan de verzekeringnemer, gericht aan het laatst bekende adres of aan het adres van degene door wiens bemiddeling de verzekering loopt, worden geacht de verzekeringnemer te hebben bereikt. 5.7 Materiële controle Materiële controle zal worden verricht overeenkomstig hetgeen daarover voor de zorgverzekering is bepaald bij of krachtens de Zorgverzekeringswet.

dat wil zeggen per maand, kwartaal, halfjaar of jaar, bij vooruitbetaling te voldoen. Bij wijziging van de verzekering in de loop van een maand is de zorgverzekeraar gerechtigd de premie te (her)berekenen c.q. te restitueren. Het is verzekeringnemer niet toegestaan om de te betalen premie te verrekenen met een van de zorgverzekeraar te vorderen vergoeding. 7.2 Onderbreking van de dekking Indien de verzekeringnemer de verschuldigde premie niet binnen de in de schriftelijke aanmaning genoemde termijn betaalt of weigert te betalen, wordt geen dekking verleend ten aanzien van behandelingen en/of voorzieningen die hebben plaatsgevonden na de in de schriftelijke aanmaning genoemde termijn. Een ingebrekestelling door de zorgverzekeraar is niet vereist. De verzekeringnemer dient het verschuldigde, eventueel verhoogd met aan de inning en invordering verbonden kosten en rente, alsnog te betalen. De dekking gaat weer in op de dag na die waarop het verschuldigde door de zorgverzekeraar is ontvangen en als zodanig is geaccepteerd. Gedurende de dekkingsonderbreking is de zorgverzekeraar bevoegd de verzekering zonder inachtneming van een opzeggingstermijn op een door haar te bepalen tijdstip te beëindigen. 8 Verplichtingen van de verzekeringnemer/verzekerde 8.1 Schademeldingsplicht Zodra verzekeringnemer of de tot uitkering gerechtigde op de hoogte is of behoort te zijn van een gebeurtenis die voor de zorgverzekeraar tot een uitkeringsplicht kan leiden, is hij verplicht die gebeurtenis zo spoedig als redelijkerwijs mogelijk is aan de zorgverzekeraar te melden. 8.2 Schade-informatieplicht Verzekeringnemer en de tot uitkering gerechtigde zijn verplicht binnen redelijke termijn aan de zorgverzekeraar alle inlichtingen en bescheiden te verschaffen die voor de zorgverzekeraar van belang zijn om zijn uitkeringsplicht te beoordelen. 8.3 Medewerkingsplicht Verzekeringnemer en de tot uitkering gerechtigde zijn verplicht hun volle medewerking te verlenen en alles na te laten wat de belangen van de zorgverzekeraar zou kunnen benadelen.

6 Premie 6.1 Premie verschuldigd Krachtens deze zorgverzekering is de verzekeringnemer premie verschuldigd. 6.2 Premierestitutie Behalve bij opzegging door de zorgverzekeraar wegens het opzettelijk misleiden van de zorgverzekeraar, wordt bij tussentijdse opzegging de lopende premie naar billijkheid verminderd. 7 Premiebetaling en onderbreking van de dekking 7.1 Premiebetaling De verzekeringnemer is verplicht de premie alsmede de bijdragen die voortvloeien uit (buitenlandse) wettelijke regelingen of bepalingen, op de overeengekomen wijze,

8.4 Originele nota’s De verzekeringnemer/verzekerde dient de originele nota’s binnen 3 jaren gerekend vanaf de behandeldatum, bij de zorgverzekeraar in te dienen. Deze nota's moeten op zodanige wijze zijn gespecificeerd dat zonder verdere navraag eruit kan worden opgemaakt tot welke vergoeding de zorgverzekeraar is gehouden. Computernota's dienen door de zorgverlener gewaarmerkt te zijn. 8.5 Belangen van de zorgverzekeraar Aan deze verzekering kunnen geen rechten worden ontleend indien verzekeringnemer of de tot uitkering gerechtigde een of meer van bovenstaande polisverplichtingen niet is nagekomen en daardoor de belangen van de zorgverzekeraar heeft benadeeld. Elk recht op uitkering komt te vervallen, indien verzekeringnemer of de tot uitkering gerechtigde de hiervoor genoemde verplichtingen niet is nagekomen met

blad 5

de opzet de zorgverzekeraar te misleiden.

van kwijting, waardoor de zorgverzekeraar in zijn rechten zou worden benadeeld.

9 Declaraties en onderbreking van de dekking 9.1 Rechtstreeks betaalde declaraties De zorgverzekeraar heeft het recht om declaraties van zorgverleners, die bij de zorgverzekeraar zijn ingediend door de zorgverlener, rechtstreeks te voldoen aan de zorgverlener. Verzekeringnemer heeft recht op een specificatie van de betaalde bedragen door middel van een uitkeringsbrief. 9.2 Verschuldigde bedragen De in artikel 9.1 genoemde declaratie zal door de zorgverzekeraar volledig aan de zorgverlener betaald worden, ook al komt de declaratie niet volledig voor vergoeding in aanmerking, door bijvoorbeeld een openstaand eigen risico of een beperkte vergoedingsregeling. Verzekeringnemer dient het eigen risico of vergoeding(en), voor zover deze boven de beperkte vergoedingsregeling uitkomen, te voldoen aan de zorgverzekeraar. 9.3 Vordering in het algemeen De in artikel 9.2 omschreven bedragen zijn verschuldigd zodra verzekeringnemer hiervan bericht heeft ontvangen. De verzekeringnemer dient de verschuldigde bedragen aan de zorgverzekeraar, binnen de genoemde termijn, te voldoen. Het is verzekeringnemer niet toegestaan om de verschuldigde bedragen te verrekenen met een van de zorgverzekeraar te vorderen vergoeding. 9.4 Onderbreking van de dekking Indien verzekeringnemer het verschuldigde niet binnen de genoemde termijn betaalt, volgt nog een aanmaning. Indien de verzekeringnemer het verschuldigde niet binnen de in de schriftelijke aanmaning genoemde termijn betaalt of weigert te betalen, wordt geen dekking verleend ten aanzien van behandelingen en/of voorzieningen die hebben plaatsgevonden na de in de schriftelijke aanmaning genoemde termijn. Een ingebrekestelling door de zorgverzekeraar is niet vereist. De verzekeringnemer dient het verschuldigde, eventueel verhoogd met aan de inning en invordering verbonden kosten en rente, alsnog te betalen. De dekking gaat weer in op de dag na die waarop het verschuldigde door de zorgverzekeraar is ontvangen en als zodanig is geaccepteerd. Gedurende de dekkingsonderbreking is de zorgverzekeraar bevoegd de verzekering zonder inachtneming van een opzeggingstermijn op een door haar te bepalen tijdstip te beëindigen. 10 Regres De verzekeringnemer en/of verzekerde is verplicht: a. de zorgverzekeraar inlichtingen te verschaffen en medewerking te verlenen bij het zoeken van verhaal op een aansprakelijke derde; b. alvorens met een derde, of degene die voor of namens de derde optreedt - daaronder begrepen de zorgverzekeraar van de derde - een regeling te treffen met betrekking tot de door hem geleden schade, contact op te nemen met de zorgverzekeraar. In geen geval mag de verzekerde zonder schriftelijke toestemming van de zorgverzekeraar met die derde of degene die voor of namens die derde optreedt, enigerlei regeling treffen, waaronder mede begrepen het verlenen model 53T E26 067 090

Indien verzekeringnemer en/of verzekerde geheel of gedeeltelijk niet voldoet aan het in dit artikel bepaalde is hij tegenover de zorgverzekeraar gehouden tot vergoeding van de daardoor aan de kant van de zorgverzekeraar geleden schade. 11 Fraude 11.1 Definitie Fraude is het opzettelijk onder valse voorwendselen of op oneigenlijke grond en/of wijze verkrijgen van vergoeding van de zorgverzekeraar. Tevens omvat fraude het met opzet misleiden van de zorgverzekeraar met als doel het afsluiten van een verzekeringsovereenkomst die de zorgverzekeraar bij juiste kennis van zaken niet of onder andere voorwaarden zou hebben gesloten. 11.2 Vervallen rechten Elk uit deze verzekering voortvloeiend recht op vergoeding vervalt indien de verzekeringnemer en/of verzekerde en/of een bij de vergoeding belanghebbende een verkeerde voorstelling van zaken heeft gegeven of een onware opgave heeft gedaan met betrekking van een ingediende vordering of feiten heeft verzwegen die voor de zorgverzekeraar bij de beoordeling van de ingediende vordering van belang kunnen zijn. In een dergelijk geval vervalt elk recht op vergoeding ten aanzien van de gehele vordering, ook voor hetgeen waarover geen onware opgave is gedaan en/of geen verkeerde voorstelling van zaken is gegeven. 11.3 Aangifte Als er sprake is van fraude als bedoeld in artikel 11.1, kan dit tot gevolg hebben dat de zorgverzekeraar aangifte doet bij de politie. 11.4 Einde overeenkomst De zorgverzekeraar heeft het recht de overeenkomst, in geval van fraude, te beëindigen. 11.5 Registratie fraude De zorgverzekeraar kan fraude registreren in de tussen zorgverzekeraars erkende signaleringssystemen. 11.6 Vordering Als er sprake is van fraude, als bedoeld in artikel 11.1, heeft de zorgverzekeraar het recht tot terugvordering van de uitgekeerde vergoeding en gemaakte kosten. 11.7 Fraudeonderzoek Fraudeonderzoek zal worden verricht overeenkomstig hetgeen daarover voor de zorgverzekering is bepaald bij of krachtens de Zorgverzekeringswet. 12 Kennisgeving relevante gebeurtenissen 12.1 Kennisgeving De verzekeringnemer is verplicht binnen 30 dagen aan de zorgverzekeraar kennis te geven van alle gebeurtenissen die voor een juiste uitvoering van de verzekering van betekenis kunnen zijn, zoals verhuizing, echtscheiding, geboorte, overlijden, e.d.

blad 6

13 Herziening van premie of voorwaarden 13.1 Herziening De zorgverzekeraar heeft het recht de voorwaarden van verzekering en de premies van de bij hem lopende zorgpolissen en-bloc dan wel groepsgewijs te herzien. Een dergelijke herziening geschiedt voor iedere verzekering op een door de zorgverzekeraar vast te stellen datum. De zorgverzekeraar doet van de voorgenomen herziening schriftelijk mededeling. 13.2 Verstrijken termijn beëindigen overeenkomst Heeft de zorgverzekeraar binnen 30 dagen na de in het artikel 13.1 genoemde datum geen schriftelijke mededeling van de verzekeringnemer ontvangen dan wordt de verzekering voortgezet op de nieuwe voorwaarden en/of tegen de nieuwe premie. 14 Duur van de verzekering 14.1 Begin van de verzekering De verzekering gaat in op de datum dat de zorgverzekeraar het verzoek daartoe alsmede de aanduiding van de variant waarvoor verzekerde kiest, heeft ontvangen en mits geaccepteerd. De ingangsdatum wordt op het polisblad vermeld. 14.2 Looptijd Vanaf 1 januari voor onbepaalde tijd, met jaarlijks de mogelijkheid om de verzekering op te zeggen. 14.3 Einde van de verzekering 14.3.1 Nadrukkelijk wordt bepaald, dat de zorgverzekeraar niet het recht heeft de verzekering te beëindigen, behoudens schriftelijke opzegging door de zorgverzekeraar in navolgende gevallen: 14.3.1.1 Indien verzekeringnemer de verschuldigde premie of de verschuldigde bedragen als bedoeld in artikel 7.1, niet tijdig betaalt of weigert te betalen, heeft de zorgverzekeraar het recht de verzekering, met inachtneming van de procedure als bedoeld in artikel 7.2 onderbreking van de dekking, te beëindigen; 14.3.1.2 Indien binnen twee maanden na de ontdekking dat verzekeringnemer en/of verzekerde fraude heeft gepleegd, als bedoeld in artikel 11.1, of de mededelingsplicht bij het aangaan van de verzekering niet is nagekomen en verzekeringnemer en/of verzekerde daarbij heeft gehandeld met het opzet de zorgverzekeraar te misleiden dan wel de verzekering bij kennis van de ware stand van zaken niet zou hebben gesloten. De verzekering eindigt op de in de opzeggingsbrief genoemde datum. 14.3.2 Opzeggen kan op de volgende manieren: - de verzekeringnemer zegt uiterlijk 31 december schriftelijk op; - de verzekeringnemer maakt gebruik van de overstapservice. Als de verzekeringnemer uiterlijk op 31 december een aanvullende verzekering sluit voor het daaropvolgende jaar, zegt de nieuwe zorgverzekeraar de oude aanvullende verzekering op. Indien de verzekeringnemer niet wenst dat de nieuwe verzekeraar namens de verzekeringnemer de oude verzekering beëindigt dient verzekeringnemer dat aan te geven op het aanvraagformulier van de nieuwe verzekering. 14.3.2.1.Indien de verzekeringnemer de zorgverzekering

niet opzegt, vindt stilzwijgend verlenging plaats voor de duur van één kalenderjaar. 14.3.2.2 Indien de verzekeringnemer niet met een herziening als bedoeld in artikel 13.1 akkoord gaat. Verzekeringnemer dient de verzekering binnen één maand na ontvangst van de schriftelijke mededeling als bedoeld in artikel 13.1 van de zorgverzekeraar op te zeggen. De verzekering eindigt op de dag waarop de wijziging volgens de schriftelijke mededeling van de zorgverzekeraar ingaat. De premie over de niet verstreken periode wordt dan teruggegeven. De mogelijkheid tot opzegging van de verzekering door verzekeringnemer of verzekerde geldt niet indien: - de wijziging van de premie en/of voorwaarden voortvloeit uit wettelijke regelingen en bepalingen; - de wijziging van de premie voortvloeit uit het bereiken van een leeftijdsgrens door de verzekerde wiens leeftijd bepalend is voor de premie; - de wijziging een verlaging van de premie bij gelijkblijvende dekking inhoudt; - de wijziging een uitbreiding van de dekking bij gelijkblijvende premie inhoudt; 14.3.2.3 Indien binnen twee maanden nadat de zorgverzekeraar tegenover verzekeringnemer een beroep op de niet nakoming van de mededelingsplicht bij het aangaan van de verzekering heeft gedaan. De verzekering eindigt op de datum die in de opzeggingsbrief is vermeld of bij gebreke daarvan op de datum van dagtekening van de opzeggingsbrief. 14.3.2.4 Indien de bij de zorgverzekeraar afgesloten zorgverzekering eindigt, kan verzekeringnemer de aanvullende verzekering eveneens laten eindigen. In dit geval eindigt de aanvullende verzekering gelijktijdig met de zorgverzekering. Opzegging van de aanvullende verzekering dient schriftelijk te geschieden en is mogelijk tot uiterlijk de datum waarop de zorgverzekering eindigt. 14.3.3 De verzekering eindigt in navolgende gevallen: 14.3.3.1 De verzekering eindigt de volgende dag ingeval van overlijden van de verzekerde. De zorgverzekeraar dient binnen twee maanden na de datum van overlijden hiervan in kennis gesteld te worden; 14.3.3.2 De verzekering eindigt (tenzij na schriftelijke overeenkomst met de zorgverzekeraar anders is overeen gekomen) voor elke verzekerde op het tijdstip waarop deze niet meer verzekerd is op basis van de AWBZ of militair in werkelijke dienst wordt. 15 Toepasselijk recht en klachten 15.1 Toepasselijk recht Op deze overeenkomst is Nederlands recht van toepassing. 15.2 Klachten 15.2.1 Intern klachtenbureau Indien een verzekeringnemer en/of een verzekerde het niet eens is met een door de zorgverzekeraar, in het kader van de uitvoering van deze overeenkomst genomen beslissing, kan hij de zorgverzekeraar verzoeken deze beslissing te heroverwegen. Een dergelijk verzoek dient te worden gericht aan de afdeling Cliëntenservice, telefoonnummer (033) 464 25 55 of [email protected]. 15.2.2 Stichting Klachten en Geschillen Zorgverzekeringen

blad 7

Wanneer het oordeel van de maatschappij voor de verzekeringnemer en/of verzekerde niet bevredigend is, kan deze zich wenden tot de Stichting Klachten en Geschillen Zorgverzekeringen, Postbus 291, 3700 AG Zeist. Telefoon: (030) 698 83 60. 15.2.3 De rechter Wanneer verzekeringnemer en/of verzekerde geen gebruik wil maken van de klachtenbehandelingsmogelijkheden, of de behandeling of uitkomst niet bevredigend vindt, kan hij het geschil voorleggen aan de bevoegde rechter. 16 Bepalingen in verband met collectiviteit De bepalingen in artikel 16 gelden alleen voor polissen die zijn afgesloten binnen een collectief contract. 16.1 Uitdiensttreding Als een verzekerde een functie elders aanvaardt, wordt de verzekering zonder selectie voortgezet tegen een gelijkwaardige individuele aanvullende verzekering. De uitdiensttreding dient voor de datum van beëindiging van het oude dienstverband te worden gemeld bij de zorgverzekeraar. Bijzondere afspraken die uitsluitend gelden voor het collectief worden op de individuele aanvullende verzekering niet voortgezet. Bij het beëindigen van de polis vervallen tevens alle kortingsrechten en overige afspraken van het collectieve deel. 16.2 Nieuwe collectieve verzekering De verzekeringnemer heeft het recht de verzekering tussentijds op te zeggen, met ingang van de eerste dag van de maand volgend op de dag van beëindiging van het oude dienstverband in verband met het aangaan van een nieuw dienstverband, indien de reden van opzegging betreft een overstap van de ene collectieve verzekering in verband met het dienstverband naar de andere collectieve verzekering in verband met het dienstverband. De verzekeringnemer kan de oude verzekering opzeggen tot 30 dagen nadat het nieuwe dienstverband is ingegaan. Zowel de opzegging als de inschrijving hebben geen terugwerkende kracht, en gaan beiden in per de eerste van dezelfde kalendermaand. 16.3 Afbreuk collectief karakter De zorgverzekeraar behoudt zich het recht voor, als aan het collectieve karakter van het contract in aanzienlijke mate afbreuk wordt gedaan, het contract tussentijds te beëindigen met inachtneming van een opzegtermijn van een maand. Clausule terrorismedekking Op deze verzekering is schade door terrorisme gedekt bij de Nederlandse Herverzekeringsmaatschappij voor Terrorismeschade N.V. (NHT). De tekst van de clausule terrorismedekking is op verzoek bij de zorgverzekeraar opvraagbaar. Belangrijke informatie: De Amersfoortse Verzekeringen: www.amersfoortse.nl Afdeling Acceptatie Telefoon: (033) 464 20 61. Email: [email protected] model 53T E26 067 090

Afdeling Claimbehandeling Telefoon: (033) 464 28 84. Email: [email protected]

Tandarts Uitgebreid 2011

Polisvoorwaarden

Inhoud van de polis 1 Begripsomschrijvingen 2 Prestatiewijze en dekking 3 Omvang van de dekking 4 Uitsluitingen 5 Algemeen 6 Premie 7 Premiebetaling en onderbreking van de dekking 8 Verplichtingen van de verzekeringnemer/verzekerde 9 Declaraties en onderbreking van de dekking 10 Regres 11 Fraude 12 Kennisgeving relevante gebeurtenissen 13 Herziening van premie of voorwaarden 14 Duur van de verzekering 15 Toepasselijk recht en klachten 16 Bepalingen in verband met collectiviteit Clausule terrorismedekking Verzekeringsvoorwaarden 1 Begripsomschrijvingen 1.1 EU– en EER–staat Hieronder worden behalve Nederland de volgende landen binnen de Europese Unie verstaan: België, Bulgarije, Cyprus (Grieks), Denemarken, Duitsland, Estland, Finland, Frankrijk, Griekenland, Hongarije, Ierland, Italië, Letland, Litouwen, Luxemburg, Malta, Oostenrijk, Polen, Portugal, Roemenië, Slovenië, Slowakije, Spanje, Tsjechië, Verenigd Koninkrijk en Zweden. Op grond van verdragsbepalingen is Zwitserland hiermee gelijkgesteld. De EER-landen (staten die partij zijn bij de Overeenkomst betreffende de Europese Economische Ruimte) zijn Liechtenstein, Noorwegen en IJsland. 1.2 Kaakchirurg Een tandarts–specialist, die is ingeschreven in het specialistenregister voor mondziekten en kaakchirurgie van de Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Tandheelkunde. 1.3 Marktconform tarief Het marktconforme tarief wordt vastgesteld aan de hand van het met zorgverleners en/of leveranciers gecontracteerde tarief vermeerderd met 10%. Voor niet gecontracteerde zorg wordt het gemiddelde tarief in de markt gehanteerd.

1.4 Medisch adviseur Een arts die ingeschreven is als arts Beleid en Advies in het door de Sociaal-Geneeskundigen Registratie Commissie (SGRC) ingesteld Profielregister of die ingeschreven is als arts Maatschappij en Gezondheid in het door de SGRC ingesteld Specialistenregister van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst (KNMG) en als zodanig werkzaam is bij een zorgverzekeraar. 1.5 Mondhygiënist Een mondhygiënist, die voldoet aan de eisen als vermeld in het Besluit “diëtist, ergotherapeut, logopedist, mondhygiënist, oefentherapeut, orthoptist en podotherapeut”. 1.6 NZa De Nederlandse Zorgautoriteit. 1.7 Tandarts Een tandarts, die als zodanig geregistreerd staat conform de voorwaarden in artikel 3 van de wet BIG. 1.8 Tandprotheticus Een tandprotheticus, die is opgeleid conform het zogenoemde Besluit “opleidingseisen en deskundigheidsgebied tandprotheticus”. 1.9 Verdragsland Elke staat waarmee Nederland een verdrag inzake sociale zekerheid heeft gesloten waarin een regeling voor de verlening van geneeskundige zorg is opgenomen, niet zijnde lidstaten van de Europese Unie, een staat die partij is bij het Verdrag over de Europese Economische Ruimte, of Zwitserland. Deze staten zijn: ‘Australië (alleen tijdelijk verblijf), Bosnië- Herzegovina, Japan, Kaapverdië, Kroatië, Macedonië, Marokko, Servië-Montenegro, Tunesië en Turkije’. 1.10 Verzekerde Ieder die als zodanig op de zorgpolis, het polisaanhangsel of op het bewijs van inschrijving is vermeld. 1.11 Verzekeringnemer Degene die de verzekeringsovereenkomst met de zorgverzekeraar is aangegaan. 1.12 Wet BIG Wet op de Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg. 1.13 Zorgverzekeraar ASR Aanvullende Ziektekostenverzekeringen NV. 1.14 Zorgverzekering Een bij een verzekeraar afgesloten zorgverzekering op basis van de Zorgverzekeringswet. 2 Prestatiewijze en dekking 2.1 Woonland Deze zorgpolis kan door of ten behoeve van elke verzekeringsplichtige in Nederland alsmede een in het buitenland woonachtige verzekeringsplichtige worden afgesloten. Voor verzekerden die wonen in Zeeuws Vlaanderen of op kortere afstand dan 10 kilometer van de Belgische of Duitse grens in de rest van Nederland geldt, dat de kosten van zorg voor vergoeding in aanmerking komen indien de zorg wordt genoten in België of Duitsland. Indien de afstand groter dan 10 kilometer is, is vooraf toestemming van verzekeraar vereist.

blad 2

Vergoeding vindt plaats tot het maximale tarief zoals genoemd in artikel 2.4. De nadere voorwaarden van de desbetreffende artikelen blijven van kracht. 2.2 Aanvullend op zorgverzekering Deze tandartsverzekering verleent een aanvullende verstrekking of vergoeding op een zorgverzekering. Er wordt pas vergoeding verleend als de kosten op de zorgverzekering niet voor vergoeding in aanmerking komen. Kosten die onder het eigen risico van de zorgverzekering vallen, worden niet aanvullend uitgekeerd op deze tandartsverzekering. 2.3 Woonachtig in het buitenland Deze verzekering verleent tevens een vergoeding voor in het buitenland woonachtige verzekerden voor de kosten van tandheelkundige zorg die volgens deze verzekering voor vergoeding in aanmerking komen als de behandeling had plaatsgevonden in Nederland. De zorg dient plaats te vinden in het woonland. Het woonland is het land dat lid is van de EU of EER dan wel aangemerkt wordt als verdragsland. 2.4 Maximale vergoeding De aanspraak op vergoeding van kosten vindt plaats tot maximaal: - het op dat moment op basis van de Wet Marktordening Gezondheidszorg vastgestelde (maximum-)tarief; - indien en voor zover geen (maximum-)tarief, op basis van de Wet Marktordening Gezondheidszorg is vastgesteld, vindt vergoeding van de kosten plaats tot maximaal het in Nederland geldende marktconforme bedrag. 2.5 Medische grondslag De aanspraak op vergoeding van kosten van zorg als in de zorgpolis omschreven, wordt naar inhoud en omvang bepaald door de wetenschap en praktijk, dan wel, bij het ontbreken van een zodanige maatstaf, door hetgeen in het betrokken vakgebied geldt als verantwoorde en adequate zorg en diensten. De verzekerde heeft slechts recht op zorg voor zover hij daarop naar inhoud en omvang redelijkerwijs is aangewezen. 2.6 Overname incasso zorgverlener Indien en voor zover de zorgverzekeraar meer vergoedt dan waartoe hij krachtens de overeenkomst gehouden is, wordt verzekerde/verzekeringnemer geacht aan de zorgverzekeraar te hebben verleend een volmacht tot incasso op naam van de zorgverzekeraar van het voor/door verzekerde aan de zorgaanbieder teveel betaalde. 2.7 Wijziging van verzekering Indien verzekerde voor het afsluiten van deze tandartsverzekering aansluitend een andere tandartsverzekering had afgesloten bij de zorgverzekeraar dan geldt de volgende bepaling. 2.7.1 Maximale vergoedingen De bij de vorige tandartsverzekering gedane uitkeringen zijn ook bij de nieuwe tandartsverzekering van toepassing voor het bepalen van de eventuele maximale vergoedingen zoals omschreven in de desbetreffende artikelen van de nieuwe aanvullende verzekering.

3 Omvang van de dekking Tot € 750,- per verzekerde per kalenderjaar voor de onder artikel 3 onder de punten 3.1, 3.2. en 3.3 tezamen gemaakte tandheelkundige kosten. 3.1 Reguliere tandheelkundige behandelingen Vergoeding: Volledig, tot het hierboven genoemde maximum bedrag, voor de volgende behandelingen: - consultatie en diagnostiek; - röntgendiagnostiek; - preventie en mondhygiëne; - anesthesie; - restauraties door middel van plastische materialen; - chirurgische ingrepen. Voorwaarden: Tandheelkundige behandelingen worden uitgevoerd door een tandarts, kaakchirurg of mondhygiënist. 3.2 Overige tandheelkundige behandelingen Vergoeding: 75% van de kosten (inclusief techniekkosten en honorarium), tot het hierboven genoemde maximum bedrag, voor de volgende behandelingen: - uitneembare prothetische voorzieningen (geen vergoeding voor volledige prothese en overkappingprothese); - restauraties door middel van niet plastische materialen; - pulpabehandeling (endodontie); - parodontologie; - gnathologie; - implantaten met uitsluiting van kosten zoals omschreven onder artikel 4.6. Voorwaarden: Onder de vergoedingen zijn niet begrepen behandelingen en kosten welke verband houden met en/of voortvloeien uit gebitsregulatie (orthodontie). Tandheelkundige behandelingen worden uitgevoerd door een tandarts, kaakchirurg of mondhygiënist. 3.3 Spoedeisende tandheelkundige hulp in het buitenland Vergoeding: Volledig, inclusief techniekkosten en/of materiaalkosten, tot het hierboven genoemde maximum bedrag. Voorwaarden: Alleen spoedeisende tandheelkundige hulp bij tijdelijk verblijf in het buitenland komt voor vergoeding in aanmerking. Onder spoedeisend wordt verstaan, behandelingen die niet kunnen worden uitgesteld tot terugkomst in Nederland. Tandheelkundige behandelingen worden uitgevoerd door een tandarts of kaakchirurg. 4 Uitsluitingen Geen vergoeding wordt verleend voor: 4.1 Na-u-clausule de kosten die gedekt zijn onder een andere (speciale) verzekering, al dan niet van oudere datum, of onder een andere verzekering gedekt zouden zijn indien

blad 3

onderhavige verzekering niet zou hebben bestaan; 4.2 Samenloop zover door de verzekeringnemer of de verzekerde aanspraak op vergoeding van de verzekerde kosten of op verstrekking van verpleging of behandeling kan worden gemaakt krachtens: - een wettelijk geregelde verzekering; - regeling van overheidswege; - enigerlei subsidieregeling; - of een andere overeenkomst. In een dergelijk geval is deze verzekering pas in de laatste plaats geldig en zullen alleen de kosten voor vergoeding in aanmerking komen die het bedrag te boven gaan waarop de verzekeringnemer of de verzekerde elders aanspraak zou kunnen doen gelden; 4.3 AWBZ verstrekkingen krachtens de AWBZ waarop verzekerden op grond van die wet geen recht hebben. Tenzij uitdrukkelijk anders is overeengekomen hebben nietingezetenen geen recht op vergoeding van kosten welke voor Nederlands ingezetenen voor rekening van de AWBZ zouden komen; 4.4 Niet nagekomen afspraak declaraties als gevolg van niet nagekomen afspraken; 4.5 Keuringen en attesten de kosten van keuringen en het afgeven van attesten; 4.6 Tandheelkundige implantaten de kosten van implantaten indien er sprake is van een zeer ernstig geslonken tandeloze kaak en deze dient ter bevestiging van een uitneembare prothese; 4.7 Farmaceutische Zorg de kosten van geneesmiddelen; 4.8 Tandtechnici door tandtechnici al dan niet onder eigen naam verrichte tandheelkundige behandelingen; 4.9 Gebitsregulatie de kosten van orthodontie; 4.10 Cosmetische tandheelkunde de kosten van bleken en facings indien er geen sprake is van een medische grondslag; 4.11 Dekking de kosten welke zijn gemaakt in de periode dat deze verzekering niet van kracht was, waarbij de datum van behandeling bepalend is; 4.12 Molest kosten welke zijn veroorzaakt door of ontstaan uit gewapend conflict, burgeroorlog, opstand, binnenlandse onlusten, oproer en muiterij, zoals bepaald in artikel 64 van de Wet toezicht schadeverzekeringsbedrijf; -indien de schade is veroorzaakt door terrorisme is de dekking gelimiteerd tot het bedrag van de uitkering die de zorgverzekeraar binnen de aanspraak op schadevergoeding ontvangt van de NHT (Nederlandse Herverzekeringsmaatschappij voor Terrorismeschade) zie clausule terrorismedekking;

model 52T E26 066 090

4.13 Atoomkernreacties kosten welke zijn veroorzaakt door of verband houden met atoomkernreactie, onverschillig hoe deze is ontstaan; 4.13.1 De uitsluiting onder 4.13 geldt niet met betrekking tot schade veroorzaakt door radioactieve nucliden, die zich buiten een kerninstallatie bevinden en gebruikt worden of bestemd zijn om gebruikt te worden voor industriële, commerciële, landbouwkundige, medische, wetenschappelijke of beveiligingsdoeleinden, mits er een door de rijksoverheid afgegeven vergunning van kracht is voor vervaardiging, gebruik, opslag en het zich ontdoen van radioactieve stoffen. Onder 'kerninstallatie' wordt verstaan een kerninstallatie in de zin van de Wet Aansprakelijkheid Kernongevallen (Staatsblad 1979, 225); 4.13.2 Voor zover krachtens de Nederlandse of buitenlandse wet een derde voor de geleden schade aansprakelijk is, vindt 4.13.1 geen toepassing. 5 Algemeen 5.1 Bedenktijd De verzekeringnemer heeft het recht de overeenkomst zonder opgave van redenen te ontbinden in de volgende twee gevallen: - Binnen 14 dagen nadat de overeenkomst tot stand is gekomen. - Als de overeenkomst later tot stand komt, binnen 14 dagen nadat de eerste polis is ontvangen. Hierdoor wordt de overeenkomst geacht niet te zijn afgesloten. 5.2 Grondslag van de verzekering Aan deze overeenkomst liggen ten grondslag de in het aanvraagformulier en voor zover van toepassing de gezondheidsverklaring verstrekte opgaven en inlichtingen door de verzekeringnemer aan de zorgverzekeraar, alsmede - indien medische keuring heeft plaatsgevonden - de bij die keuring door verzekeringnemer en/of verzekerde verstrekte gegevens. Verzekeringnemer en/of verzekerde is verplicht de gestelde vragen in voornoemde opgaven en verklaringen zo volledig mogelijk te beantwoorden. Dit geldt ook voor feiten en omstandigheden die betrekking hebben op een bij het sluiten van deze verzekering bekende derde, wiens belangen worden meeverzekerd en die de leeftijd van 16 jaar heeft bereikt. Feiten en omstandigheden die verzekeringnemer en/of verzekerde kent of behoort te kennen nadat verzekeringnemer deze aanvraag heeft ingezonden, maar voordat de zorgverzekeraar heeft bericht over zijn definitieve beslissing het door u ter verzekering aangeboden risico al dan niet te verzekeren, dient verzekeringnemer en/of verzekerde alsnog aan de zorgverzekeraar mede te delen indien deze vallen onder de vraagstelling in voornoemde opgaven en verklaringen. Indien verzekeringnemer en/of verzekerde niet of niet volledig aan zijn mededelingsplicht heeft voldaan, kan zulks ertoe leiden dat het recht op uitkering wordt beperkt of zelfs vervalt. Indien verzekeringnemer en/of verzekerde met opzet tot misleiden van de zorgverzekeraar heeft gehandeld of deze bij kennis omtrent de ware stand van zaken de verzekering nimmer zou hebben gesloten, heeft

blad 4

de zorgverzekeraar tevens het recht de verzekering op te zeggen. 5.3 Begin en einde van de vergoeding Indien op grond van de eerdere bepalingen in deze voorwaarden recht bestaat op vergoeding van gemaakte kosten, geldt dat slechts voor zover de zorg is genoten tijdens de periode waarin deze verzekering van kracht is. 5.4 Privacyreglement De bij de aanvraag of wijziging van een verzekering verstrekte persoonsgegevens worden door de zorgverzekeraar verwerkt ten behoeve van het aangaan en uitvoeren van verzekeringsovereenkomsten en/of financiële diensten en het beheren van daaruit voortvloeiende relaties, met inbegrip van de voorkoming en bestrijding van fraude en het uitvoeren van activiteiten gericht op de vergroting van het klantenbestand. De zorgverzekeraar behoudt zich tevens het recht voor de persoonsgegevens aan derden te verstrekken in het kader van de uitvoering van de zorgverzekering. Op deze verwerking van persoonsgegevens is de gedragscode “Verwerking Persoonsgegevens Financiële Instellingen” en het addendum Zorgverzekeraars van toepassing. In deze gedragscode worden rechten en plichten van partijen bij de gegevensverwerking weergegeven. De volledige tekst van de gedragscode kunt u opvragen bij het informatiecentrum van het Verbond van Verzekeraars, Postbus 93450, 2509 AL Den Haag, telefoon: (070) 333 87 77, www.verzekeraars.nl. 5.5 Machtiging Een door de zorgverzekeraar afgegeven machtiging geldt niet langer dan de looptijd van de verzekering en is afgegeven onder voorbehoud van wijziging in wet en regelgeving. 5.6 Kennisgeving Kennisgevingen aan de verzekeringnemer, gericht aan het laatst bekende adres of aan het adres van degene door wiens bemiddeling de verzekering loopt, worden geacht de verzekeringnemer te hebben bereikt. 5.7 Materiële controle Materiële controle zal worden verricht overeenkomstig hetgeen daarover voor de zorgverzekering is bepaald bij of krachtens de Zorgverzekeringswet.

dat wil zeggen per maand, kwartaal, halfjaar of jaar, bij vooruitbetaling te voldoen. Bij wijziging van de verzekering in de loop van een maand is de zorgverzekeraar gerechtigd de premie te (her)berekenen c.q. te restitueren. Het is verzekeringnemer niet toegestaan om de te betalen premie te verrekenen met een van de zorgverzekeraar te vorderen vergoeding. 7.2 Onderbreking van de dekking Indien de verzekeringnemer de verschuldigde premie niet binnen de in de schriftelijke aanmaning genoemde termijn betaalt of weigert te betalen, wordt geen dekking verleend ten aanzien van behandelingen en/of voorzieningen die hebben plaatsgevonden na de in de schriftelijke aanmaning genoemde termijn. Een ingebrekestelling door de zorgverzekeraar is niet vereist. De verzekeringnemer dient het verschuldigde, eventueel verhoogd met aan de inning en invordering verbonden kosten en rente, alsnog te betalen. De dekking gaat weer in op de dag na die waarop het verschuldigde door de zorgverzekeraar is ontvangen en als zodanig is geaccepteerd. Gedurende de dekkingsonderbreking is de zorgverzekeraar bevoegd de verzekering zonder inachtneming van een opzeggingstermijn op een door haar te bepalen tijdstip te beëindigen. 8 Verplichtingen van de verzekeringnemer/verzekerde 8.1 Schademeldingsplicht Zodra verzekeringnemer of de tot uitkering gerechtigde op de hoogte is of behoort te zijn van een gebeurtenis die voor de zorgverzekeraar tot een uitkeringsplicht kan leiden, is hij verplicht die gebeurtenis zo spoedig als redelijkerwijs mogelijk is aan de zorgverzekeraar te melden. 8.2 Schade-informatieplicht Verzekeringnemer en de tot uitkering gerechtigde zijn verplicht binnen redelijke termijn aan de zorgverzekeraar alle inlichtingen en bescheiden te verschaffen die voor de zorgverzekeraar van belang zijn om zijn uitkeringsplicht te beoordelen. 8.3 Medewerkingsplicht Verzekeringnemer en de tot uitkering gerechtigde zijn verplicht hun volle medewerking te verlenen en alles na te laten wat de belangen van de zorgverzekeraar zou kunnen benadelen.

6 Premie 6.1 Premie verschuldigd Krachtens deze zorgverzekering is de verzekeringnemer premie verschuldigd. 6.2 Premierestitutie Behalve bij opzegging door de zorgverzekeraar wegens het opzettelijk misleiden van de zorgverzekeraar, wordt bij tussentijdse opzegging de lopende premie naar billijkheid verminderd. 7 Premiebetaling en onderbreking van de dekking 7.1 Premiebetaling De verzekeringnemer is verplicht de premie alsmede de bijdragen die voortvloeien uit (buitenlandse) wettelijke regelingen of bepalingen, op de overeengekomen wijze,

8.4 Originele nota’s De verzekeringnemer/verzekerde dient de originele nota’s binnen 3 jaren gerekend vanaf de behandeldatum, bij de zorgverzekeraar in te dienen. Deze nota's moeten op zodanige wijze zijn gespecificeerd dat zonder verdere navraag eruit kan worden opgemaakt tot welke vergoeding de zorgverzekeraar is gehouden. Computernota's dienen door de zorgverlener gewaarmerkt te zijn. 8.5 Belangen van de zorgverzekeraar Aan deze verzekering kunnen geen rechten worden ontleend indien verzekeringnemer of de tot uitkering gerechtigde een of meer van bovenstaande polisverplichtingen niet is nagekomen en daardoor de belangen van de zorgverzekeraar heeft benadeeld. Elk recht op uitkering komt te vervallen, indien verzekeringnemer of de tot uitkering gerechtigde de hiervoor genoemde verplichtingen niet is nagekomen met

blad 5

de opzet de zorgverzekeraar te misleiden.

van kwijting, waardoor de zorgverzekeraar in zijn rechten zou worden benadeeld.

9 Declaraties en onderbreking van de dekking 9.1 Rechtstreeks betaalde declaraties De zorgverzekeraar heeft het recht om declaraties van zorgverleners, die bij de zorgverzekeraar zijn ingediend door de zorgverlener, rechtstreeks te voldoen aan de zorgverlener. Verzekeringnemer heeft recht op een specificatie van de betaalde bedragen door middel van een uitkeringsbrief. 9.2 Verschuldigde bedragen De in artikel 9.1 genoemde declaratie zal door de zorgverzekeraar volledig aan de zorgverlener betaald worden, ook al komt de declaratie niet volledig voor vergoeding in aanmerking, door bijvoorbeeld een openstaand eigen risico of een beperkte vergoedingsregeling. Verzekeringnemer dient het eigen risico of vergoeding(en), voor zover deze boven de beperkte vergoedingsregeling uitkomen, te voldoen aan de zorgverzekeraar. 9.3 Vordering in het algemeen De in artikel 9.2 omschreven bedragen zijn verschuldigd zodra verzekeringnemer hiervan bericht heeft ontvangen. De verzekeringnemer dient de verschuldigde bedragen aan de zorgverzekeraar, binnen de genoemde termijn, te voldoen. Het is verzekeringnemer niet toegestaan om de verschuldigde bedragen te verrekenen met een van de zorgverzekeraar te vorderen vergoeding. 9.4 Onderbreking van de dekking Indien verzekeringnemer het verschuldigde niet binnen de genoemde termijn betaalt, volgt nog een aanmaning. Indien de verzekeringnemer het verschuldigde niet binnen de in de schriftelijke aanmaning genoemde termijn betaalt of weigert te betalen, wordt geen dekking verleend ten aanzien van behandelingen en/of voorzieningen die hebben plaatsgevonden na de in de schriftelijke aanmaning genoemde termijn. Een ingebrekestelling door de zorgverzekeraar is niet vereist. De verzekeringnemer dient het verschuldigde, eventueel verhoogd met aan de inning en invordering verbonden kosten en rente, alsnog te betalen. De dekking gaat weer in op de dag na die waarop het verschuldigde door de zorgverzekeraar is ontvangen en als zodanig is geaccepteerd. Gedurende de dekkingsonderbreking is de zorgverzekeraar bevoegd de verzekering zonder inachtneming van een opzeggingstermijn op een door haar te bepalen tijdstip te beëindigen. 10 Regres De verzekeringnemer en/of verzekerde is verplicht: a. de zorgverzekeraar inlichtingen te verschaffen en medewerking te verlenen bij het zoeken van verhaal op een aansprakelijke derde; b. alvorens met een derde, of degene die voor of namens de derde optreedt - daaronder begrepen de zorgverzekeraar van de derde - een regeling te treffen met betrekking tot de door hem geleden schade, contact op te nemen met de zorgverzekeraar. In geen geval mag de verzekerde zonder schriftelijke toestemming van de zorgverzekeraar met die derde of degene die voor of namens die derde optreedt, enigerlei regeling treffen, waaronder mede begrepen het verlenen model 52T E26 066 090

Indien verzekeringnemer en/of verzekerde geheel of gedeeltelijk niet voldoet aan het in dit artikel bepaalde is hij tegenover de zorgverzekeraar gehouden tot vergoeding van de daardoor aan de kant van de zorgverzekeraar geleden schade. 11 Fraude 11.1 Definitie Fraude is het opzettelijk onder valse voorwendselen of op oneigenlijke grond en/of wijze verkrijgen van vergoeding van de zorgverzekeraar. Tevens omvat fraude het met opzet misleiden van de zorgverzekeraar met als doel het afsluiten van een verzekeringsovereenkomst die de zorgverzekeraar bij juiste kennis van zaken niet of onder andere voorwaarden zou hebben gesloten. 11.2 Vervallen rechten Elk uit deze verzekering voortvloeiend recht op vergoeding vervalt indien de verzekeringnemer en/of verzekerde en/of een bij de vergoeding belanghebbende een verkeerde voorstelling van zaken heeft gegeven of een onware opgave heeft gedaan met betrekking van een ingediende vordering of feiten heeft verzwegen die voor de zorgverzekeraar bij de beoordeling van de ingediende vordering van belang kunnen zijn. In een dergelijk geval vervalt elk recht op vergoeding ten aanzien van de gehele vordering, ook voor hetgeen waarover geen onware opgave is gedaan en/of geen verkeerde voorstelling van zaken is gegeven. 11.3 Aangifte Als er sprake is van fraude als bedoeld in artikel 11.1, kan dit tot gevolg hebben dat de zorgverzekeraar aangifte doet bij de politie. 11.4 Einde overeenkomst De zorgverzekeraar heeft het recht de overeenkomst, in geval van fraude, te beëindigen. 11.5 Registratie fraude De zorgverzekeraar kan fraude registreren in de tussen zorgverzekeraars erkende signaleringssystemen. 11.6 Vordering Als er sprake is van fraude, als bedoeld in artikel 11.1, heeft de zorgverzekeraar het recht tot terugvordering van de uitgekeerde vergoeding en gemaakte kosten. 11.7 Fraudeonderzoek Fraudeonderzoek zal worden verricht overeenkomstig hetgeen daarover voor de zorgverzekering is bepaald bij of krachtens de Zorgverzekeringswet. 12 Kennisgeving relevante gebeurtenissen 12.1 Kennisgeving De verzekeringnemer is verplicht binnen 30 dagen aan de zorgverzekeraar kennis te geven van alle gebeurtenissen die voor een juiste uitvoering van de verzekering van betekenis kunnen zijn, zoals verhuizing, echtscheiding, geboorte, overlijden, e.d.

blad 6

13 Herziening van premie of voorwaarden 13.1 Herziening De zorgverzekeraar heeft het recht de voorwaarden van verzekering en de premies van de bij hem lopende zorgpolissen en-bloc dan wel groepsgewijs te herzien. Een dergelijke herziening geschiedt voor iedere verzekering op een door de zorgverzekeraar vast te stellen datum. De zorgverzekeraar doet van de voorgenomen herziening schriftelijk mededeling. 13.2 Verstrijken termijn beëindigen overeenkomst Heeft de zorgverzekeraar binnen 30 dagen na de in het artikel 13.1 genoemde datum geen schriftelijke mededeling van de verzekeringnemer ontvangen dan wordt de verzekering voortgezet op de nieuwe voorwaarden en/of tegen de nieuwe premie. 14 Duur van de verzekering 14.1 Begin van de verzekering De verzekering gaat in op de datum dat de zorgverzekeraar het verzoek daartoe alsmede de aanduiding van de variant waarvoor verzekerde kiest, heeft ontvangen en mits geaccepteerd. De ingangsdatum wordt op het polisblad vermeld. 14.2 Looptijd Vanaf 1 januari voor onbepaalde tijd, met jaarlijks de mogelijkheid om de verzekering op te zeggen. 14.3 Einde van de verzekering 14.3.1 Nadrukkelijk wordt bepaald, dat de zorgverzekeraar niet het recht heeft de verzekering te beëindigen, behoudens schriftelijke opzegging door de zorgverzekeraar in navolgende gevallen: 14.3.1.1 Indien verzekeringnemer de verschuldigde premie of de verschuldigde bedragen als bedoeld in artikel 7.1, niet tijdig betaalt of weigert te betalen, heeft de zorgverzekeraar het recht de verzekering, met inachtneming van de procedure als bedoeld in artikel 7.2 onderbreking van de dekking, te beëindigen; 14.3.1.2 Indien binnen twee maanden na de ontdekking dat verzekeringnemer en/of verzekerde fraude heeft gepleegd, als bedoeld in artikel 11.1, of de mededelingsplicht bij het aangaan van de verzekering niet is nagekomen en verzekeringnemer en/of verzekerde daarbij heeft gehandeld met het opzet de zorgverzekeraar te misleiden dan wel de verzekering bij kennis van de ware stand van zaken niet zou hebben gesloten. De verzekering eindigt op de in de opzeggingsbrief genoemde datum. 14.3.2 Opzeggen kan op de volgende manieren: - de verzekeringnemer zegt uiterlijk 31 december schriftelijk op; - de verzekeringnemer maakt gebruik van de overstapservice. Als de verzekeringnemer uiterlijk op 31 december een aanvullende verzekering sluit voor het daaropvolgende jaar, zegt de nieuwe zorgverzekeraar de oude aanvullende verzekering op. Indien de verzekeringnemer niet wenst dat de nieuwe verzekeraar namens de verzekeringnemer de oude verzekering beëindigt dient verzekeringnemer dat aan te geven op het aanvraagformulier van de nieuwe verzekering. 14.3.2.1.Indien de verzekeringnemer de zorgverzekering

niet opzegt, vindt stilzwijgend verlenging plaats voor de duur van één kalenderjaar. 14.3.2.2 Indien de verzekeringnemer niet met een herziening als bedoeld in artikel 13.1 akkoord gaat. Verzekeringnemer dient de verzekering binnen één maand na ontvangst van de schriftelijke mededeling als bedoeld in artikel 13.1 van de zorgverzekeraar op te zeggen. De verzekering eindigt op de dag waarop de wijziging volgens de schriftelijke mededeling van de zorgverzekeraar ingaat. De premie over de niet verstreken periode wordt dan teruggegeven. De mogelijkheid tot opzegging van de verzekering door verzekeringnemer of verzekerde geldt niet indien: - de wijziging van de premie en/of voorwaarden voortvloeit uit wettelijke regelingen en bepalingen; - de wijziging van de premie voortvloeit uit het bereiken van een leeftijdsgrens door de verzekerde wiens leeftijd bepalend is voor de premie; - de wijziging een verlaging van de premie bij gelijkblijvende dekking inhoudt; - de wijziging een uitbreiding van de dekking bij gelijkblijvende premie inhoudt; 14.3.2.3 Indien binnen twee maanden nadat de zorgverzekeraar tegenover verzekeringnemer een beroep op de niet nakoming van de mededelingsplicht bij het aangaan van de verzekering heeft gedaan. De verzekering eindigt op de datum die in de opzeggingsbrief is vermeld of bij gebreke daarvan op de datum van dagtekening van de opzeggingsbrief. 14.3.2.4 Indien de bij de zorgverzekeraar afgesloten zorgverzekering eindigt, kan verzekeringnemer de aanvullende verzekering eveneens laten eindigen. In dit geval eindigt de aanvullende verzekering gelijktijdig met de zorgverzekering. Opzegging van de aanvullende verzekering dient schriftelijk te geschieden en is mogelijk tot uiterlijk de datum waarop de zorgverzekering eindigt. 14.3.3 De verzekering eindigt in navolgende gevallen: 14.3.3.1 De verzekering eindigt de volgende dag ingeval van overlijden van de verzekerde. De zorgverzekeraar dient binnen twee maanden na de datum van overlijden hiervan in kennis gesteld te worden; 14.3.3.2 De verzekering eindigt (tenzij na schriftelijke overeenkomst met de zorgverzekeraar anders is overeen gekomen) voor elke verzekerde op het tijdstip waarop deze niet meer verzekerd is op basis van de AWBZ of militair in werkelijke dienst wordt. 15 Toepasselijk recht en klachten 15.1 Toepasselijk recht Op deze overeenkomst is Nederlands recht van toepassing. 15.2 Klachten 15.2.1 Intern klachtenbureau Indien een verzekeringnemer en/of een verzekerde het niet eens is met een door de zorgverzekeraar, in het kader van de uitvoering van deze overeenkomst genomen beslissing, kan hij de zorgverzekeraar verzoeken deze beslissing te heroverwegen. Een dergelijk verzoek dient te worden gericht aan de afdeling Cliëntenservice, telefoonnummer (033) 464 25 55 of [email protected]. 15.2.2 Stichting Klachten en Geschillen Zorgverzekeringen

blad 7

Wanneer het oordeel van de maatschappij voor de verzekeringnemer en/of verzekerde niet bevredigend is, kan deze zich wenden tot de Stichting Klachten en Geschillen Zorgverzekeringen, Postbus 291, 3700 AG Zeist. Telefoon: (030) 698 83 60. 15.2.3 De rechter Wanneer verzekeringnemer en/of verzekerde geen gebruik wil maken van de klachtenbehandelingsmogelijkheden, of de behandeling of uitkomst niet bevredigend vindt, kan hij het geschil voorleggen aan de bevoegde rechter. 16 Bepalingen in verband met collectiviteit De bepalingen in artikel 16 gelden alleen voor polissen die zijn afgesloten binnen een collectief contract. 16.1 Uitdiensttreding Als een verzekerde een functie elders aanvaardt, wordt de verzekering zonder selectie voortgezet tegen een gelijkwaardige individuele aanvullende verzekering. De uitdiensttreding dient voor de datum van beëindiging van het oude dienstverband te worden gemeld bij de zorgverzekeraar. Bijzondere afspraken die uitsluitend gelden voor het collectief worden op de individuele aanvullende verzekering niet voortgezet. Bij het beëindigen van de polis vervallen tevens alle kortingsrechten en overige afspraken van het collectieve deel. 16.2 Nieuwe collectieve verzekering De verzekeringnemer heeft het recht de verzekering tussentijds op te zeggen, met ingang van de eerste dag van de maand volgend op de dag van beëindiging van het oude dienstverband in verband met het aangaan van een nieuw dienstverband, indien de reden van opzegging betreft een overstap van de ene collectieve verzekering in verband met het dienstverband naar de andere collectieve verzekering in verband met het dienstverband. De verzekeringnemer kan de oude verzekering opzeggen tot 30 dagen nadat het nieuwe dienstverband is ingegaan. Zowel de opzegging als de inschrijving hebben geen terugwerkende kracht, en gaan beiden in per de eerste van dezelfde kalendermaand. 16.3 Afbreuk collectief karakter De zorgverzekeraar behoudt zich het recht voor, als aan het collectieve karakter van het contract in aanzienlijke mate afbreuk wordt gedaan, het contract tussentijds te beëindigen met inachtneming van een opzegtermijn van een maand. Clausule terrorismedekking Op deze verzekering is schade door terrorisme gedekt bij de Nederlandse Herverzekeringsmaatschappij voor Terrorismeschade N.V. (NHT). De tekst van de clausule terrorismedekking is op verzoek bij de zorgverzekeraar opvraagbaar. Belangrijke informatie: De Amersfoortse Verzekeringen: www.amersfoortse.nl Afdeling Acceptatie Telefoon: (033) 464 20 61. Email: [email protected] model 52T E26 066 090

Afdeling Claimbehandeling Telefoon: (033) 464 28 84. Email: [email protected]

Tandarts Jongeren 2011

Polisvoorwaarden Inhoud van de polis 1 Begripsomschrijvingen 2 Prestatiewijze en dekking 3 Omvang van de dekking 4 Uitsluitingen 5 Algemeen 6 Premie 7 Premiebetaling en onderbreking van de dekking 8 Verplichtingen van de verzekeringnemer/verzekerde 9 Declaraties en onderbreking van de dekking 10 Regres 11 Fraude 12 Kennisgeving relevante gebeurtenissen 13 Herziening van premie of voorwaarden 14 Duur van de verzekerin 15 Toepasselijk recht en klachten 16 Bepalingen in verband met collectiviteit Clausule terrorismedekking Verzekeringsvoorwaarden 1 Begripsomschrijvingen 1.1 EU– en EER–staat Hieronder worden behalve Nederland de volgende landen binnen de Europese Unie verstaan: België, Bulgarije, Cyprus (Grieks), Denemarken, Duitsland, Estland, Finland, Frankrijk, Griekenland, Hongarije, Ierland, Italië, Letland, Litouwen, Luxemburg, Malta, Oostenrijk, Polen, Portugal, Roemenië, Slovenië, Slowakije, Spanje, Tsjechië, Verenigd Koninkrijk en Zweden. Op grond van verdragsbepalingen is Zwitserland hiermee gelijkgesteld. De EER-landen (staten die partij zijn bij de Overeenkomst betreffende de Europese Economische Ruimte) zijn Liechtenstein, Noorwegen en IJsland. 1.2 Kaakchirurg Een tandarts–specialist, die is ingeschreven in het specialistenregister voor mondziekten en kaakchirurgie van de Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Tandheelkunde. 1.3 Marktconform tarief Het marktconforme tarief wordt vastgesteld aan de hand van het met zorgverleners en/of leveranciers gecontracteerde tarief vermeerderd met 10%. Voor niet gecontracteerde zorg wordt het gemiddelde tarief in de markt gehanteerd.

1.4 Medisch adviseur Een arts die ingeschreven is als arts Beleid en Advies in het door de Sociaal-Geneeskundigen Registratie Commissie (SGRC) ingesteld Profielregister of die ingeschreven is als arts Maatschappij en Gezondheid in het door de SGRC ingesteld Specialistenregister van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst (KNMG) en als zodanig werkzaam is bij een zorgverzekeraar. 1.5 Mondhygiënist Een mondhygiënist, die voldoet aan de eisen als vermeld in het Besluit “diëtist, ergotherapeut, logopedist, mondhygiënist, oefentherapeut, orthoptist en podotherapeut”. 1.6 NZa De Nederlandse Zorgautoriteit. 1.7 Tandarts Een tandarts, die als zodanig geregistreerd staat conform de voorwaarden in artikel 3 van de wet BIG. 1.8 Tandprotheticus Een tandprotheticus, die is opgeleid conform het zogenoemde Besluit “opleidingseisen en deskundigheidsgebied tandprotheticus”. 1.9 Verdragsland Elke staat waarmee Nederland een verdrag inzake sociale zekerheid heeft gesloten waarin een regeling voor de verlening van geneeskundige zorg is opgenomen, niet zijnde lidstaten van de Europese Unie, een staat die partij is bij het Verdrag over de Europese Economische Ruimte, of Zwitserland. Deze staten zijn: ‘Australië (alleen tijdelijk verblijf), Bosnië- Herzegovina, Japan, Kaapverdië, Kroatië, Macedonië, Marokko, Servië-Montenegro, Tunesië en Turkije’. 1.10 Verzekerde Ieder die als zodanig op de zorgpolis, het polisaanhangsel of op het bewijs van inschrijving is vermeld. 1.11 Verzekeringnemer Degene die de verzekeringsovereenkomst met de zorgverzekeraar is aangegaan. 1.12 Wet BIG Wet op de Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg. 1.13 WMG Wet Marktordening Gezondheidszorg. 1.14 Zorgverzekeraar ASR Aanvullende Ziektekostenverzekeringen NV. 1.15 Zorgverzekering Een bij een verzekeraar afgesloten zorgverzekering op basis van de Zorgverzekeringswet. 2 Prestatiewijze en dekking 2.1 Woonland Deze zorgpolis kan door of ten behoeve van elke verzekeringsplichtige in Nederland alsmede een in het buitenland woonachtige verzekeringsplichtige worden afgesloten. Voor verzekerden die wonen in Zeeuws Vlaanderen of op kortere afstand dan 10 kilometer van de Belgische of Duitse grens in de rest van Nederland geldt, dat de kosten van zorg voor vergoeding in aanmerking komen indien de zorg wordt genoten in België of Duitsland. Indien de afstand groter dan 10 kilometer is, is vooraf toestemming van verzekeraar vereist.

blad 2

Vergoeding vindt plaats tot het maximale tarief zoals genoemd in artikel 2.4. De nadere voorwaarden van de desbetreffende artikelen blijven van kracht. 2.2 Aanvullend op zorgverzekering Deze tandartsverzekering verleent een aanvullende verstrekking of vergoeding op een zorgverzekering. Er wordt pas vergoeding verleend als de kosten op de zorgverzekering niet voor vergoeding in aanmerking komen. Kosten die onder het eigen risico van de zorgverzekering vallen, worden niet aanvullend uitgekeerd op deze tandartsverzekering. 2.3 Woonachtig in het buitenland Deze verzekering verleent tevens een vergoeding voor in het buitenland woonachtige verzekerden voor de kosten van tandheelkundige zorg die volgens deze verzekering voor vergoeding in aanmerking komen als de behandeling had plaatsgevonden in Nederland. De zorg dient plaats te vinden in het woonland. Het woonland is het land dat lid is van de EU of EER dan wel aangemerkt wordt als verdragsland. 2.4 Maximale vergoeding De aanspraak op vergoeding van kosten vindt plaats tot maximaal: - het op dat moment op basis van de Wet Marktordening Gezondheidszorg vastgestelde (maximum-)tarief; - indien en voor zover geen (maximum-)tarief, op basis van de Wet Marktordening Gezondheidszorg is vastgesteld, vindt vergoeding van de kosten plaats tot maximaal het in Nederland geldende marktconforme bedrag. 2.5 Medische grondslag De aanspraak op vergoeding van kosten van zorg als in de zorgpolis omschreven, wordt naar inhoud en omvang bepaald door de wetenschap en praktijk, dan wel, bij het ontbreken van een zodanige maatstaf, door hetgeen in het betrokken vakgebied geldt als verantwoorde en adequate zorg en diensten. De verzekerde heeft slechts recht op zorg voor zover hij daarop naar inhoud en omvang redelijkerwijs is aangewezen. 2.6 Overname incasso zorgverlener Indien en voor zover de zorgverzekeraar meer vergoedt dan waartoe hij krachtens de overeenkomst gehouden is, wordt verzekerde/verzekeringnemer geacht aan de zorgverzekeraar te hebben verleend een volmacht tot incasso op naam van de zorgverzekeraar van het voor/door verzekerde aan de zorgaanbieder teveel betaalde. 2.7 Wijziging van verzekering Indien verzekerde voor het afsluiten van deze tandartsverzekering aansluitend een andere tandartsverzekering had afgesloten bij de zorgverzekeraar dan geldt de volgende bepaling. 2.7.1 Maximale vergoedingen De bij de vorige tandartsverzekering gedane uitkeringen zijn ook bij de nieuwe tandartsverzekering van toepassing voor het bepalen van de eventuele maximale vergoedingen zoals omschreven in de desbetreffende artikelen van de nieuwe aanvullende verzekering.

3 Omvang van de dekking Tot € 450,- per verzekerde per kalenderjaar voor de onder artikel 3 onder de punten 3.1 en 3.2 tezamen gemaakte tandheelkundige kosten. 3.1 Tandheelkundige behandelingen Vergoeding: 75% van de kosten (inclusief techniekkosten en honorarium),tot het hierboven genoemde maximum bedrag, voor de volgende behandelingen: - consultatie en diagnostiek; - röntgendiagnostiek; - preventie en mondhygiëne; - anesthesie; - restauraties door middel van plastische materialen; - pulpabehandeling (endodontie); - chirurgische ingrepen. - uitneembare prothetische voorzieningen (geen vergoeding voor volledige prothese en overkappingprothese); - restauraties door middel van niet plastische materialen; - parodontologie; - gnathologie; - implantaten met uitsluiting van kosten zoals omschreven onder artikel 4.6. Voorwaarden: Onder de vergoedingen zijn niet inbegrepen behandelingen en kosten welke verband houden met en/of voortvloeien uit gebitsregulatie (orthodontie). Tandheelkundige behandelingen worden uitgevoerd door een tandarts, kaakchirurg of mondhygiënist. 3.2 Spoedeisende tandheelkundige hulp in het buitenland Vergoeding: 75% van de kosten (inclusief techniekkosten en honorarium), tot het hierboven genoemde maximum bedrag, Voorwaarden: Alleen spoedeisende tandheelkundige hulp bij tijdelijk verblijf in het buitenland komt voor vergoeding in aanmerking. Onder spoedeisend wordt verstaan, behandelingen die niet kunnen worden uitgesteld tot terugkomst in Nederland. Tandheelkundige behandelingen worden uitgevoerd door een tandarts of kaakchirurg. 4 Uitsluitingen Geen vergoeding wordt verleend voor: 4.1 Na-u-clausule de kosten die gedekt zijn onder een andere (speciale) verzekering, al dan niet van oudere datum, of onder een andere verzekering gedekt zouden zijn indien onderhavige verzekering niet zou hebben bestaan; 4.2 Samenloop zover door de verzekeringnemer of de verzekerde aanspraak op vergoeding van de verzekerde kosten of op verstrekking van verpleging of behandeling kan worden gemaakt krachtens:

blad 3

- een wettelijk geregelde verzekering; - regeling van overheidswege; - enigerlei subsidieregeling; - of een andere overeenkomst. In een dergelijk geval is deze verzekering pas in de laatste plaats geldig en zullen alleen de kosten voor vergoeding in aanmerking komen die het bedrag te boven gaan waarop de verzekeringnemer of de verzekerde elders aanspraak zou kunnen doen gelden;

zich buiten een kerninstallatie bevinden en gebruikt worden of bestemd zijn om gebruikt te worden voor industriële, commerciële, landbouwkundige, medische, wetenschappelijke of beveiligingsdoeleinden, mits er een door de rijksoverheid afgegeven vergunning van kracht is voor vervaardiging, gebruik, opslag en het zich ontdoen van radioactieve stoffen. Onder 'kerninstallatie' wordt verstaan een kerninstallatie in de zin van de Wet Aansprakelijkheid Kernongevallen (Staatsblad 1979, 225);

4.3 AWBZ verstrekkingen krachtens de AWBZ waarop verzekerden op grond van die wet geen recht hebben. Tenzij uitdrukkelijk anders is overeengekomen hebben nietingezetenen geen recht op vergoeding van kosten welke voor Nederlands ingezetenen voor rekening van de AWBZ zouden komen;

4.13.2 Voor zover krachtens de Nederlandse of buitenlandse wet een derde voor de geleden schade aansprakelijk is, vindt 4.13.1 geen toepassing.

4.4 Niet nagekomen afspraak declaraties als gevolg van niet nagekomen afspraken; 4.5 Keuringen en attesten. de kosten van keuringen en het afgeven van attesten; 4.6 Tandheelkundige implantaten de kosten van implantaten indien er sprake is van een zeer ernstig geslonken tandeloze kaak en deze dient ter bevestiging van een uitneembare prothese; 4.7 Farmaceutische Zorg de kosten van geneesmiddelen; 4.8 Tandtechnici door tandtechnici al dan niet onder eigen naam verrichte tandheelkundige behandelingen; 4.9 Gebitsregulatie de kosten van orthodontie; 4.10 Cosmetische tandheelkunde de kosten van bleken en facings indien er geen sprake is van een medische grondslag; 4.11 Dekking de kosten welke zijn gemaakt in de periode dat deze verzekering niet van kracht was, waarbij de datum van behandeling bepalend is; 4.12 Molest kosten welke zijn veroorzaakt door of ontstaan uit gewapend conflict, burgeroorlog, opstand, binnenlandse onlusten, oproer en muiterij, zoals bepaald in artikel 64 van de Wet toezicht schadeverzekeringsbedrijf; -indien de schade is veroorzaakt door terrorisme is de dekking gelimiteerd tot het bedrag van de uitkering die de zorgverzekeraar binnen de aanspraak op schadevergoeding ontvangt van de NHT (Nederlandse Herverzekeringsmaatschappij voor Terrorismeschade) zie clausule terrorismedekking;

5 Algemeen 5.1 Bedenktijd De verzekeringnemer heeft het recht de overeenkomst zonder opgave van redenen te ontbinden in de volgende twee gevallen: - Binnen 14 dagen nadat de overeenkomst tot stand is gekomen. - Als de overeenkomst later tot stand komt, binnen 14 dagen nadat de eerste polis is ontvangen. Hierdoor wordt de overeenkomst geacht niet te zijn afgesloten. 5.2 Grondslag van de verzekering Aan deze overeenkomst liggen ten grondslag de in het aanvraagformulier en voor zover van toepassing de gezondheidsverklaring verstrekte opgaven en inlichtingen door de verzekeringnemer aan de zorgverzekeraar, alsmede - indien medische keuring heeft plaatsgevonden - de bij die keuring door verzekeringnemer en/of verzekerde verstrekte gegevens. Verzekeringnemer en/of verzekerde is verplicht de gestelde vragen in voornoemde opgaven en verklaringen zo volledig mogelijk te beantwoorden. Dit geldt ook voor feiten en omstandigheden die betrekking hebben op een bij het sluiten van deze verzekering bekende derde, wiens belangen worden meeverzekerd en die de leeftijd van 16 jaar heeft bereikt. Feiten en omstandigheden die verzekeringnemer en/of verzekerde kent of behoort te kennen nadat verzekeringnemer deze aanvraag heeft ingezonden, maar voordat de zorgverzekeraar heeft bericht over zijn definitieve beslissing het door u ter verzekering aangeboden risico al dan niet te verzekeren, dient verzekeringnemer en/of verzekerde alsnog aan de zorgverzekeraar mede te delen indien deze vallen onder de vraagstelling in voornoemde opgaven en verklaringen.

4.13 Atoomkernreacties kosten welke zijn veroorzaakt door of verband houden met atoomkernreactie, onverschillig hoe deze is ontstaan;

Indien verzekeringnemer en/of verzekerde niet of niet volledig aan zijn mededelingsplicht heeft voldaan, kan zulks ertoe leiden dat het recht op uitkering wordt beperkt of zelfs vervalt. Indien verzekeringnemer en/of verzekerde met opzet tot misleiden van de zorgverzekeraar heeft gehandeld of deze bij kennis omtrent de ware stand van zaken de verzekering nimmer zou hebben gesloten, heeft de zorgverzekeraar tevens het recht de verzekering op te zeggen.

4.13.1 De uitsluiting onder 4.13 geldt niet met betrekking tot schade veroorzaakt door radioactieve nucliden, die

5.3 Begin en einde van de vergoeding Indien op grond van de eerdere bepalingen in deze

model 59T E26 164 090

blad 4

voorwaarden recht bestaat op vergoeding van gemaakte kosten, geldt dat slechts voor zover de zorg is genoten tijdens de periode waarin deze verzekering van kracht is.

restitueren. Het is verzekeringnemer niet toegestaan om de te betalen premie te verrekenen met een van de zorgverzekeraar te vorderen vergoeding.

5.4 Privacyreglement De bij de aanvraag of wijziging van een verzekering verstrekte persoonsgegevens worden door de zorgverzekeraar verwerkt ten behoeve van het aangaan en uitvoeren van verzekeringsovereenkomsten en/of financiële diensten en het beheren van daaruit voortvloeiende relaties, met inbegrip van de voorkoming en bestrijding van fraude en het uitvoeren van activiteiten gericht op de vergroting van het klantenbestand. De zorgverzekeraar behoudt zich tevens het recht voor de persoonsgegevens aan derden te verstrekken in het kader van de uitvoering van de zorgverzekering. Op deze verwerking van persoonsgegevens is de gedragscode “Verwerking Persoonsgegevens Financiële Instellingen” en het addendum Zorgverzekeraars van toepassing. In deze gedragscode worden rechten en plichten van partijen bij de gegevensverwerking weergegeven. De volledige tekst van de gedragscode kunt u opvragen bij het informatiecentrum van het Verbond van Verzekeraars, Postbus 93450, 2509 AL Den Haag, telefoon: (070) 333 87 77, www.verzekeraars.nl.

7.2 Onderbreking van de dekking Indien de verzekeringnemer de verschuldigde premie niet binnen de in de schriftelijke aanmaning genoemde termijn betaalt of weigert te betalen, wordt geen dekking verleend ten aanzien van behandelingen en/of voorzieningen die hebben plaatsgevonden na de in de schriftelijke aanmaning genoemde termijn. Een ingebrekestelling door de zorgverzekeraar is niet vereist. De verzekeringnemer dient het verschuldigde, eventueel verhoogd met aan de inning en invordering verbonden kosten en rente, alsnog te betalen. De dekking gaat weer in op de dag na die waarop het verschuldigde door de zorgverzekeraar is ontvangen en als zodanig is geaccepteerd. Gedurende de dekkingsonderbreking is de zorgverzekeraar bevoegd de verzekering zonder inachtneming van een opzeggingstermijn op een door haar te bepalen tijdstip te beëindigen.

5.5 Machtiging Een door de zorgverzekeraar afgegeven machtiging geldt niet langer dan de looptijd van de verzekering en is afgegeven onder voorbehoud van wijziging in wet en regelgeving. 5.6 Kennisgeving Kennisgevingen aan de verzekeringnemer, gericht aan het laatst bekende adres of aan het adres van degene door wiens bemiddeling de verzekering loopt, worden geacht de verzekeringnemer te hebben bereikt. 5.7 Materiële controle Materiële controle zal worden verricht overeenkomstig hetgeen daarover voor de zorgverzekering is bepaald bij of krachtens de Zorgverzekeringswet. 6 Premie 6.1 Premie verschuldigd Krachtens deze zorgverzekering is de verzekeringnemer premie verschuldigd. 6.2 Premierestitutie Behalve bij opzegging door de zorgverzekeraar wegens het opzettelijk misleiden van de zorgverzekeraar, wordt bij tussentijdse opzegging de lopende premie naar billijkheid verminderd. 7 Premiebetaling en onderbreking van de dekking 7.1 Premiebetaling De verzekeringnemer is verplicht de premie alsmede de bijdragen die voortvloeien uit (buitenlandse) wettelijke regelingen of bepalingen, op de overeengekomen wijze, dat wil zeggen per maand, kwartaal, halfjaar of jaar, bij vooruitbetaling te voldoen. Bij wijziging van de verzekering in de loop van een maand is de zorgverzekeraar gerechtigd de premie te (her)berekenen c.q. te

7.3 Leeftijdsbepaling e Deze polis kan worden gesloten vanaf de 18 verjaardag. Per 1 januari volgend op het bereiken van de leeftijd van 31 jaar wordt deze polis omgezet naar een andere polis. De zorgverzekeraar benadert 6 weken voor deze datum de verzekeringnemer hiervoor. 8 Verplichtingen van de verzekeringnemer/verzekerde 8.1 Schademeldingsplicht Zodra verzekeringnemer of de tot uitkering gerechtigde op de hoogte is of behoort te zijn van een gebeurtenis die voor de zorgverzekeraar tot een uitkeringsplicht kan leiden, is hij verplicht die gebeurtenis zo spoedig als redelijkerwijs mogelijk is aan de zorgverzekeraar te melden. 8.2 Schade-informatieplicht Verzekeringnemer en de tot uitkering gerechtigde zijn verplicht binnen redelijke termijn aan de zorgverzekeraar alle inlichtingen en bescheiden te verschaffen die voor de zorgverzekeraar van belang zijn om zijn uitkeringsplicht te beoordelen. 8.3 Medewerkingsplicht Verzekeringnemer en de tot uitkering gerechtigde zijn verplicht hun volle medewerking te verlenen en alles na te laten wat de belangen van de zorgverzekeraar zou kunnen benadelen. 8.4 Originele nota’s De verzekeringnemer/verzekerde dient de originele nota’s binnen 3 jaren gerekend vanaf de behandeldatum, bij de zorgverzekeraar in te dienen. Deze nota's moeten op zodanige wijze zijn gespecificeerd dat zonder verdere navraag eruit kan worden opgemaakt tot welke vergoeding de zorgverzekeraar is gehouden. Computernota's dienen door de zorgverlener gewaarmerkt te zijn. 8.5 Belangen van de zorgverzekeraar Aan deze verzekering kunnen geen rechten worden ontleend indien verzekeringnemer of de tot uitkering gerechtigde een of meer van bovenstaande polisverplichtingen niet is nagekomen en daardoor de

blad 5

belangen van de zorgverzekeraar heeft benadeeld. Elk recht op uitkering komt te vervallen, indien verzekeringnemer of de tot uitkering gerechtigde de hiervoor genoemde verplichtingen niet is nagekomen met de opzet de zorgverzekeraar te misleiden. 9 Declaraties en onderbreking van de dekking 9.1 Rechtstreeks betaalde declaraties De zorgverzekeraar heeft het recht om declaraties van zorgverleners, die bij de zorgverzekeraar zijn ingediend door de zorgverlener, rechtstreeks te voldoen aan de zorgverlener. Verzekeringnemer heeft recht op een specificatie van de betaalde bedragen door middel van een uitkeringsbrief. 9.2 Verschuldigde bedragen De in artikel 9.1 genoemde declaratie zal door de zorgverzekeraar volledig aan de zorgverlener betaald worden, ook al komt de declaratie niet volledig voor vergoeding in aanmerking, door bijvoorbeeld een openstaand eigen risico of een beperkte vergoedingsregeling. Verzekeringnemer dient het eigen risico of vergoeding(en), voorzover deze boven de beperkte vergoedingsregeling uitkomen, te voldoen aan de zorgverzekeraar. 9.3 Vordering in het algemeen De in artikel 9.2 omschreven bedragen zijn verschuldigd zodra verzekeringnemer hiervan bericht heeft ontvangen. De verzekeringnemer dient de verschuldigde bedragen aan de zorgverzekeraar, binnen de genoemde termijn, te voldoen. Het is verzekeringnemer niet toegestaan om de verschuldigde bedragen te verrekenen met een van de zorgverzekeraar te vorderen vergoeding. 9.4 Onderbreking van de dekking Indien verzekeringnemer het verschuldigde niet binnen de genoemde termijn betaalt, volgt nog een aanmaning. Indien de verzekeringnemer het verschuldigde niet binnen de in de schriftelijke aanmaning genoemde termijn betaalt of weigert te betalen, wordt geen dekking verleend ten aanzien van behandelingen en/of voorzieningen die hebben plaatsgevonden na de in de schriftelijke aanmaning genoemde termijn. Een ingebrekestelling door de zorgverzekeraar is niet vereist. De verzekeringnemer dient het verschuldigde, eventueel verhoogd met aan de inning en invordering verbonden kosten en rente, alsnog te betalen. De dekking gaat weer in op de dag na die waarop het verschuldigde door de zorgverzekeraar is ontvangen en als zodanig is geaccepteerd. Gedurende de dekkingsonderbreking is de zorgverzekeraar bevoegd de verzekering zonder inachtneming van een opzeggingstermijn op een door haar te bepalen tijdstip te beëindigen. 10 Regres De verzekeringnemer en/of verzekerde is verplicht: a. de zorgverzekeraar inlichtingen te verschaffen en medewerking te verlenen bij het zoeken van verhaal op een aansprakelijke derde; b. alvorens met een derde, of degene die voor of namens de derde optreedt - daaronder begrepen de zorgverzekeraar van de derde - een regeling te treffen met betrekking tot de door hem geleden schade, contact op te nemen met de zorgverzekeraar. model 59T E26 164 090

In geen geval mag de verzekerde zonder schriftelijke toestemming van de zorgverzekeraar met die derde of degene die voor of namens die derde optreedt, enigerlei regeling treffen, waaronder mede begrepen het verlenen van kwijting, waardoor de zorgverzekeraar in zijn rechten zou worden benadeeld. Indien verzekeringnemer en/of verzekerde geheel of gedeeltelijk niet voldoet aan het in dit artikel bepaalde is hij tegenover de zorgverzekeraar gehouden tot vergoeding van de daardoor aan de kant van de zorgverzekeraar geleden schade. 11 Fraude 11.1 Definitie Fraude is het opzettelijk onder valse voorwendselen of op oneigenlijke grond en/of wijze verkrijgen van vergoeding van de zorgverzekeraar. Tevens omvat fraude het met opzet misleiden van de zorgverzekeraar met als doel het afsluiten van een verzekeringsovereenkomst die de zorgverzekeraar bij juiste kennis van zaken niet of onder andere voorwaarden zou hebben gesloten. 11.2 Vervallen rechten Elk uit deze verzekering voortvloeiend recht op vergoeding vervalt indien de verzekeringnemer en/of verzekerde en/of een bij de vergoeding belanghebbende een verkeerde voorstelling van zaken heeft gegeven of een onware opgave heeft gedaan met betrekking van een ingediende vordering of feiten heeft verzwegen die voor de zorgverzekeraar bij de beoordeling van de ingediende vordering van belang kunnen zijn. In een dergelijk geval vervalt elk recht op vergoeding ten aanzien van de gehele vordering, ook voor hetgeen waarover geen onware opgave is gedaan en/of geen verkeerde voorstelling van zaken is gegeven. 11.3 Aangifte Als er sprake is van fraude als bedoeld in artikel 11.1, kan dit tot gevolg hebben dat de zorgverzekeraar aangifte doet bij de politie. 11.4 Einde overeenkomst De zorgverzekeraar heeft het recht de overeenkomst, in geval van fraude, te beëindigen. 11.5 Registratie fraude De zorgverzekeraar kan fraude registreren in de tussen zorgverzekeraars erkende signaleringssystemen. 11.6 Vordering Als er sprake is van fraude, als bedoeld in artikel 11.1, heeft de zorgverzekeraar het recht tot terugvordering van de uitgekeerde vergoeding en gemaakte kosten. 11.7 Fraudeonderzoek Fraudeonderzoek zal worden verricht overeenkomstig hetgeen daarover voor de zorgverzekering is bepaald bij of krachtens de Zorgverzekeringswet. 12 Kennisgeving relevante gebeurtenissen 12.1 Kennisgeving De verzekeringnemer is verplicht binnen 30 dagen aan de

blad 6

zorgverzekeraar kennis te geven van alle gebeurtenissen die voor een juiste uitvoering van de verzekering van betekenis kunnen zijn, zoals verhuizing, echtscheiding, geboorte, overlijden, e.d.

aanvullende verzekering op. Indien de verzekeringnemer niet wenst dat de nieuwe verzekeraar namens de verzekeringnemer de oude verzekering beëindigt dient verzekeringnemer dat aan te geven op het aanvraagformulier van de nieuwe verzekering.

13 Herziening van premie of voorwaarden 13.1 Herziening De zorgverzekeraar heeft het recht de voorwaarden van verzekering en de premies van de bij hem lopende zorgpolissen en-bloc dan wel groepsgewijs te herzien. Een dergelijke herziening geschiedt voor iedere verzekering op een door de zorgverzekeraar vast te stellen datum. De zorgverzekeraar doet van de voorgenomen herziening schriftelijk mededeling. 13.2 Verstrijken termijn beëindigen overeenkomst Heeft de zorgverzekeraar binnen 30 dagen na de in het artikel 13.1 genoemde datum geen schriftelijke mededeling van de verzekeringnemer ontvangen dan wordt de verzekering voortgezet op de nieuwe voorwaarden en/of tegen de nieuwe premie. 14 Duur van de verzekering 14.1 Begin van de verzekering De verzekering gaat in op de datum dat de zorgverzekeraar het verzoek daartoe alsmede de aanduiding van de variant waarvoor verzekerde kiest, heeft ontvangen en mits geaccepteerd. De ingangsdatum wordt op het polisblad vermeld. 14.2 Looptijd Vanaf 1 januari voor onbepaalde tijd, met jaarlijks de mogelijkheid om de verzekering op te zeggen. 14.3 Einde van de verzekering 14.3.1 Nadrukkelijk wordt bepaald, dat de zorgverzekeraar niet het recht heeft de verzekering te beëindigen, behoudens schriftelijke opzegging door de zorgverzekeraar in navolgende gevallen: 14.3.1.1 Indien verzekeringnemer de verschuldigde premie of de verschuldigde bedragen als bedoeld in artikel 7.1, niet tijdig betaalt of weigert te betalen, heeft de zorgverzekeraar het recht de verzekering, met inachtneming van de procedure als bedoeld in artikel 7.2 onderbreking van de dekking, te beëindigen; 14.3.1.2 Indien binnen twee maanden na de ontdekking dat verzekeringnemer en/of verzekerde fraude heeft gepleegd, als bedoeld in artikel 11.1, of de mededelingsplicht bij het aangaan van de verzekering niet is nagekomen en verzekeringnemer en/of verzekerde daarbij heeft gehandeld met het opzet de zorgverzekeraar te misleiden dan wel de verzekering bij kennis van de ware stand van zaken niet zou hebben gesloten. De verzekering eindigt op de in de opzeggingsbrief genoemde datum. 14.3.2 Opzeggen kan op de volgende manieren: - de verzekeringnemer zegt uiterlijk 31 december schriftelijk op; - de verzekeringnemer maakt gebruik van de overstapservice. Als de verzekeringnemer uiterlijk op 31 december een aanvullende verzekering sluit voor het daaropvolgende jaar, zegt de nieuwe zorgverzekeraar de oude

14.3.2.1 Indien de verzekeringnemer niet met een herziening als bedoeld in artikel 13.1 akkoord gaat. Verzekeringnemer dient de verzekering binnen één maand na ontvangst van de schriftelijke mededeling als bedoeld in artikel 13.1 van de zorgverzekeraar op te zeggen. De verzekering eindigt op de dag waarop de wijziging volgens de schriftelijke mededeling van de zorgverzekeraar ingaat. De premie over de niet verstreken periode wordt dan teruggegeven. De mogelijkheid tot opzegging van de verzekering door verzekeringnemer of verzekerde geldt niet indien: - de wijziging van de premie en/of voorwaarden voortvloeit uit wettelijke regelingen en bepalingen; - de wijziging van de premie voortvloeit uit het bereiken van een leeftijdsgrens door de verzekerde wiens leeftijd bepalend is voor de premie; - de wijziging een verlaging van de premie bij gelijkblijvende dekking inhoudt; - de wijziging een uitbreiding van de dekking bij gelijkblijvende premie inhoudt; 14.3.2.2 Indien binnen twee maanden nadat de zorgverzekeraar tegenover verzekeringnemer een beroep op de niet nakoming van de mededelingsplicht bij het aangaan van de verzekering heeft gedaan. De verzekering eindigt op de datum die in de opzeggingsbrief is vermeld of bij gebreke daarvan op de datum van dagtekening van de opzeggingsbrief. 14.3.2.3 Indien de bij de zorgverzekeraar afgesloten zorgverzekering eindigt, kan verzekeringnemer de aanvullende verzekering eveneens laten eindigen. In dit geval eindigt de aanvullende verzekering gelijktijdig met de zorgverzekering. Opzegging van de aanvullende verzekering dient schriftelijk te geschieden en is mogelijk tot uiterlijk de datum waarop de zorgverzekering eindigt. 14.3.3 De verzekering eindigt in navolgende gevallen: 14.3.3.1 De verzekering eindigt de volgende dag ingeval van overlijden van de verzekerde. De zorgverzekeraar dient binnen twee maanden na de datum van overlijden hiervan in kennis gesteld te worden; 14.3.3.2 De verzekering eindigt (tenzij na schriftelijke overeenkomst met de zorgverzekeraar anders is overeen gekomen) voor elke verzekerde op het tijdstip waarop deze niet meer verzekerd is op basis van de AWBZ of militair in werkelijke dienst wordt. 15 Toepasselijk recht en klachten 15.1 Toepasselijk recht Op deze overeenkomst is Nederlands recht van toepassing. 15.2 Klachten 15.2.1 Intern klachtenbureau Indien een verzekeringnemer en/of een verzekerde het niet eens is met een door de zorgverzekeraar, in het kader van de uitvoering van deze overeenkomst genomen beslissing, kan hij de zorgverzekeraar verzoeken deze beslissing te heroverwegen. Een dergelijk verzoek dient te

blad 7

worden gericht aan de afdeling Cliëntenservice, telefoonnummer (033) 464 25 55 of email: [email protected]. 15.2.2 Stichting Klachten en Geschillen Zorgverzekeringen Wanneer het oordeel van de maatschappij voor de verzekeringnemer en/of verzekerde niet bevredigend is, kan deze zich wenden tot de Stichting Klachten en Geschillen Zorgverzekeringen, Postbus 291, 3700 AG Zeist. Telefoon: (030) 698 83 60. 15.2.3 De rechter Wanneer verzekeringnemer en/of verzekerde geen gebruik wil maken van de klachtenbehandelingsmogelijkheden, of de behandeling of uitkomst niet bevredigend vindt, kan hij het geschil voorleggen aan de bevoegde rechter. 16 Bepalingen in verband met collectiviteit De volgende bepalingen gelden alleen voor polissen die zijn afgesloten binnen een collectief contract. 16.1 Uitdiensttreding Als een verzekerde een functie elders aanvaardt, wordt de verzekering zonder selectie voortgezet tegen een gelijkwaardige individuele aanvullende verzekering. De uitdiensttreding dient voor de datum van beëindiging van het oude dienstverband te worden gemeld bij de zorgverzekeraar. Bijzondere afspraken die uitsluitend gelden voor het collectief worden op de individuele aanvullende verzekering niet voortgezet. Bij het beëindigen van de polis vervallen tevens alle kortingsrechten en overige afspraken van het collectieve deel. 16.2 Nieuwe collectieve verzekering De verzekeringnemer heeft het recht de verzekering tussentijds op te zeggen, met ingang van de eerste dag van de maand volgend op de dag van beëindiging van het oude dienstverband in verband met het aangaan van een nieuw dienstverband, indien de reden van opzegging betreft een overstap van de ene collectieve verzekering in verband met het dienstverband naar de andere collectieve verzekering in verband met het dienstverband. De verzekeringnemer kan de oude zorgverzekering opzeggen tot 30 dagen nadat het nieuwe dienstverband is ingegaan. Zowel de opzegging als de inschrijving hebben geen terugwerkende kracht, en gaan beiden in per de eerste van dezelfde kalendermaand. 16.3 Afbreuk collectief karakter De zorgverzekeraar behoudt zich het recht voor, als aan het (collectieve) karakter van dit contract in aanzienlijke mate afbreuk wordt gedaan, het contract tussentijds te beëindigen met inachtneming van een opzegtermijn van een maand. Clausule terrorismedekking Op deze verzekering is schade door terrorisme gedekt bij de Nederlandse Herverzekeringsmaatschappij voor Terrorismeschade N.V. (NHT). De tekst van de clausule terrorismedekking is op verzoek bij de zorgverzekeraar opvraagbaar. Belangrijke informatie: model 59T E26 164 090

De Amersfoortse Verzekeringen: www.amersfoortse.nl Afdeling Acceptatie Telefoon: (033) 464 20 61. Email: [email protected] Afdeling Claimbehandeling Telefoon: (033) 464 28 84. Email: [email protected]

Werkgevers Module 2011

Polisvoorwaarden

Inhoud van de polis 1 Begripsomschrijvingen 2 Prestatiewijze en dekking 3 Omvang van de dekking 4 Uitsluitingen 5 De Eerste Lijn 6 Algemeen 7 Premie 8 Premiebetaling en onderbreking van de dekking 9 Verplichtingen van de verzekerde / verzekeringnemer 10 Declaraties en onderbreking van de dekking 11 Regres 12 Fraude 13 Kennisgeving relevante gebeurtenissen 14 Herziening van premie of voorwaarden 15 Duur van de verzekering 16 Toepasselijk recht en klachten Clausule terrorismedekking Verzekeringsvoorwaarden 1 Begripsomschrijvingen 1.1 AWBZ Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten. 1.2 Basisarts Een basisarts, die geregistreerd staat conform de voorwaarden als bedoelt in artikel 3 van de Wet BIG. 1.3 Bedrijfsarts Een arts die is ingeschreven als bedrijfsarts in het door de Sociaal-Geneeskundigen Registratie Commissie (SGRC) ingesteld register van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst en optreedt namens de werkgever of de Arbodienst, waarbij de werkgever is aangesloten. 1.4 Bekkentherapeut Een fysiotherapeut, die als zodanig geregistreerd staat conform de voorwaarden als bedoeld in artikel 3 van de Wet BIG en die tevens als bekkentherapeut geregistreerd staat in het Register Verbijzonderde Fysiotherapeuten van het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapeuten. 1.5 Eerstelijnspsycholoog Een gezondheidszorgpsycholoog, die geregistreerd staat conform de voorwaarden als bedoeld in artikel 3 van de Wet BIG, en die voldoet aan de opleidings- en kwaliteitseisen zoals opgenomen in de

Kwalificatieregeling Eerstelijnspsychologen van het Nederlands Instituut van Psychologen (NIP). 1.6 Fysiotherapeut Een fysiotherapeut, die als zodanig geregistreerd staat conform de voorwaarden, als bedoeld in artikel 3 van de Wet BIG. Onder fysiotherapeut wordt tevens verstaan een heilgymnast-masseur als bedoeld in artikel 108 van de Wet BIG. 1.7 Gecontracteerde zorg Die zorg die de zorgaanbieder, op basis van een tussen de zorgverzekeraar en zorgaanbieder gesloten overeenkomst, mag verlenen dan wel voor vergoeding in aanmerking komt. 1.8 Geriatrisch fysiotherapeut Een fysiotherapeut die als zodanig geregistreerd staat conform de voorwaarden als bedoeld in artikel 3 van de Wet BIG en die tevens als geriatrisch fysiotherapeut is ingeschreven in het deelregister geriatrie fysiotherapie van het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie (KNGF). 1.9 Gezondheidszorgpsycholoog Een gezondheidszorgpsycholoog, die als zodanig geregistreerd staat conform de voorwaarden als bedoeld in artikel 3 van de Wet BIG. 1.10 Kinder- en jeugdpsycholoog Een psycholoog, die geregistreerd staat bij het Nederlands Instituut van Psychologen (NIP) als kinder- en jeugdpsycholoog en voldoet aan de opleidings- en kwaliteitseisen zoals gesteld door het NIP. 1.11 Klinisch psycholoog Een gezondheidszorgpsycholoog die als zodanig geregistreerd staat conform de voorwaarden als bedoeld in artikel 14 van de Wet BIG. 1.12 Manueel therapeut Een fysiotherapeut, die als zodanig geregistreerd staat conform de voorwaarden als bedoeld in artikel 3 van de Wet BIG en die tevens als manueel therapeut geregistreerd staat in het Register Verbijzonderde Fysiotherapeuten van het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapeuten. 1.13 Marktconform tarief Het marktconforme tarief wordt vastgesteld aan de hand van het met zorgverleners en/of leveranciers gecontracteerde tarief vermeerderd met 10%. Voor nietgecontracteerde zorg wordt het gemiddelde tarief in de markt gehanteerd. 1.14 Medisch adviseur Een arts die ingeschreven is als arts Beleid en Advies in het door de Sociaal-Geneeskundigen Registratie Commissie (SGRC) ingesteld Profielregister of die ingeschreven is als arts Maatschappij en Gezondheid in het door de SGRC ingesteld Specialistenregister van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst (KNMG) en als zodanig werkzaam is bij een zorgverzekeraar. 1.15 NZa De Nederlandse Zorgautoriteit. 1.16 Oedeemtherapeut Een fysiotherapeut, die als zodanig geregistreerd staat conform de voorwaarden als bedoeld in artikel 3 van de Wet BIG en die tevens als oedeemtherapeut geregistreerd staat in het Register Verbijzonderde Fysiotherapeuten van het Koninklijk Nederlands Genootschap voor

blad 2

Fysiotherapeuten. 1.17 Oefentherapeut Cesar/oefentherapeut Mensendieck Een oefentherapeut Cesar/oefentherapeut Mensendieck die voldoet aan de eisen als vermeld in het zogenoemde Besluit “diëtist, ergotherapeut, logopedist, mondhygiënist, oefentherapeut, orthoptist en podotherapeut” (Stb.1997.523). 1.18 Orthopedagoog-generalisten Een orthopedagoog-generalist, die geregistreerd staat in het register NVO Orthopedagoog-generalist, en die voldoet aan de opleidings- en kwaliteitseisen zoals opgenomen in het register NVO Orthopedagooggeneralist. 1.19 Psychosomatisch fysiotherapeut Een fysiotherapeut, die geregistreerd staat in het Register Verbijzonderde Fysiotherapeuten van het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapeuten. 1.20 Psychosomatisch oefentherapeut Cesar en Mensendieck Een oefentherapeut Cesar en Mensendieck die staat ingeschreven in het register psychosomatische oefentherapeuten van de Vereniging van Oefentherapeuten Cesar en Mensendieck. 1.21 Verzekerde Iedere werknemer die als zodanig op het polisblad, het polisaanhangsel of op het bewijs van inschrijving is vermeld. 1.22 Verzekeringnemer Degene die de verzekeringsovereenkomst met de zorgverzekeraar is aangegaan. 1.23 Werknemer Degene die met de verzekeringnemer een vaste of tijdelijke arbeidsovereenkomst heeft. 1.24 Zorgverzekeraar ASR Aanvullende Ziektekostenverzekeringen NV. 1.25 Zorgverzekering Een bij een verzekeraar afgesloten zorgverzekering op basis van de Zorgverzekeringswet. 2 Prestatiewijze en dekking 2.1 Woonland Deze module verzuimdiensten kan door of ten behoeve van elke in Nederland woonachtige werknemer worden afgesloten door de verzekeringnemer. 2.2 Aanvullend op zorgverzekering Deze verzekering verleent een aanvullende verstrekking of vergoeding op een zorgverzekering en/of een aanvullende zorgverzekering. Er wordt pas vergoeding verleend als de kosten op de zorgverzekering niet voor vergoeding in aanmerking komen. Kosten die onder het eigen risico van de zorgverzekering vallen, worden niet aanvullend uitgekeerd op deze aanvullende verzekering. 2.3 Medische grondslag De aanspraak op vergoeding van kosten van zorg als in de zorgdienstenmodule omschreven, wordt naar inhoud en omvang bepaald door de wetenschap en praktijk, dan wel, bij het ontbreken van een zodanige maatstaf, door hetgeen in het betrokken vakgebied geldt als verantwoorde en adequate zorg en diensten. De verzekerde heeft slechts recht op zorg voor zover hij daarop naar inhoud en omvang redelijkerwijs is aangewezen.

2.4 Overname incasso zorgverlener Indien en voor zover de zorgverzekeraar meer vergoedt dan waartoe hij krachtens de overeenkomst gehouden is, wordt verzekerde/verzekeringnemer geacht aan de zorgverzekeraar te hebben verleend een volmacht tot incasso op naam van de zorgverzekeraar van het voor/door verzekerde aan de zorgaanbieder of derden teveel betaalde. 3 Omvang van de dekking 3.1 Eerstelijns psychologische zorg 3.1.1 Eerstelijns psychologische hulp en de wettelijke eigen bijdrage voor eerstelijnspsychologische hulp. Vergoeding: Tot € 400,- per verzekerde per kalenderjaar. Voorwaarden: Behandeling dient te worden uitgevoerd door een eerstelijnspsycholoog, klinisch psycholoog, GZpsycholoog, kinder- en jeugdpsycholoog of orthopedagoog-generalist. Toelichting: Eerstelijns psychologische hulp betreft een kortdurende behandeling van de klachten. Onder eigen bijdrage wordt bedoeld de eigen bijdrage die uit hoofde van de zorgverzekering wordt geheven voor eerstelijns psychologische hulp. Een overzicht van de gecontracteerde psychologen is op te vragen bij de zorgverzekeraar en te vinden op www.amersfoortse.nl. 3.2 Fysiotherapie en oefentherapie 3.2.1 Behandeling door een gecontracteerde zorgverlener. Vergoeding: Volledig. Voorwaarden: Behandelingen worden uitgevoerd door een met de zorgverzekeraar gecontracteerde (kinder)fysiotherapeut, psychosomatisch fysiotherapeut, (psychosomatisch) oefentherapeut Cesar of Mensendieck, bekkentherapeut, oedeemtherapeut, manueel therapeut of geriatrisch fysiotherapeut. Oedeemtherapie en littekentherapie mogen ook worden gegeven door een huidtherapeut. De behandelingen voor oedeemtherapie en littekentherapie gegeven door een huidtherapeut komen alleen voor vergoeding in aanmerking indien er sprake is van een indicatie zoals bedoeld in Bijlage 1 van het Besluit Zorgverzekering. Toelichting: Als er sprake is van een indicatie zoals genoemd in Bijlage 1 van het Besluit Zorgverzekering komende de e kosten vanaf de 13 behandeling voor vergoeding in aanmerking op de zorgverzekering. 3.2.2 Behandelingen door een niet-gecontracteerde zorgverlener.

blad 3

Vergoeding: Volledig tot het gecontracteerde tarief.

4.4 Eigen bijdrage AWBZ eigen bijdragen krachtens de AWBZ;

Voorwaarden: Behandelingen worden uitgevoerd door een (kinder)fysiotherapeut, psychosomatisch fysiotherapeut, (psychosomatisch) oefentherapeut Cesar of Mensendieck, bekkentherapeut, oedeemtherapeut, manueel therapeut of geriatrisch fysiotherapeut.

4.5 Niet nagekomen afspraak declaraties als gevolg van niet nagekomen afspraken;

Oedeemtherapie en littekentherapie mogen ook worden gegeven door een huidtherapeut. De behandelingen voor oedeemtherapie en littekentherapie gegeven door een huidtherapeut komen alleen voor vergoeding in aanmerking indien er sprake is van een indicatie zoals bedoeld in Bijlage 1 van het Besluit Zorgverzekering.

4.7 Dekking de kosten welke zijn gemaakt in de periode dat deze verzekering niet van kracht was, waarbij de datum van behandeling bepalend is;

Toelichting: Als er sprake is van een indicatie zoals genoemd in Bijlage 1 van het Besluit Zorgverzekering komende de kosten vanaf de 13e behandeling voor vergoeding in aanmerking op de zorgverzekering. 3.2.3 Screening door een fysiotherapeut. Vergoeding: Volledig. Voorwaarden: De screening wordt uitgevoerd door een (kinder)fysiotherapeut, psychosomatisch fysiotherapeut, (psychosomatisch) oefentherapeut Cesar of Mensendieck, bekkentherapeut, oedeemtherapeut, manueel therapeut, of geriatrisch fysiotherapeut. 4 Uitsluitingen Geen vergoeding wordt verleend voor: 4.1 Na-u-clausule de kosten die gedekt zijn onder een andere (speciale) verzekering, al dan niet van oudere datum, of onder een andere verzekering gedekt zouden zijn indien onderhavige verzekering niet zou hebben bestaan; 4.2 Samenloop zover door de verzekeringnemer of de verzekerde aanspraak op vergoeding van de verzekerde kosten of op verstrekking van verpleging of behandeling kan worden gemaakt krachtens: - een wettelijk geregelde verzekering; - regeling van overheidswege; - enigerlei subsidieregeling; - of een andere overeenkomst. In een dergelijk geval is deze verzekering pas in de laatste plaats geldig en zullen alleen de kosten voor vergoeding in aanmerking komen die het bedrag te boven gaan waarop de verzekeringnemer of de verzekerde elders aanspraak zou kunnen doen gelden; 4.3 AWBZ verstrekkingen krachtens de AWBZ waarop verzekerden op grond van die wet geen recht hebben. Tenzij uitdrukkelijk anders is overeengekomen hebben nietingezetenen geen recht op vergoeding van kosten welke voor een Nederlands ingezetene voor rekening van de AWBZ zouden komen;

model 67V E26 310 090

4.6 Fitness de kosten van fysiofitness en medische fitness, al dan niet onder begeleiding van een fysiotherapeut;

4.8 Opzet kosten als het verzuim van de verzekerde of het uitvallen van de partner voor verzorgende werkzaamheden is veroorzaakt: - met opzet of goedvinden van de verzekeringnemer; - door grove schuld aan de zijde van de verzekeringnemer; 4.9 Molest kosten welke zijn veroorzaakt door of ontstaan uit gewapend conflict, burgeroorlog, opstand, binnenlandse onlusten, oproer en muiterij, zoals bepaald in artikel 64 van de Wet toezicht schadeverzekeringsbedrijf; -indien de schade is veroorzaakt door terrorisme is de dekking gelimiteerd tot het bedrag van de uitkering die de verzekeraar binnen de aanspraak op schadevergoeding ontvangt van de NHT (Nederlandse Herverzekeringsmaatschappij voor Terrorismeschade) zie clausule terrorismedekking; 4.10 Atoomkernreacties kosten welke zijn veroorzaakt door of verband houden met atoomkernreactie, onverschillig hoe deze is ontstaan; 4.10.1 De uitsluiting onder 4.10 geldt niet met betrekking tot schade veroorzaakt door radioactieve nucliden, die zich buiten een kerninstallatie bevinden en gebruikt worden of bestemd zijn om gebruikt te worden voor industriële, commerciële, landbouwkundige, medische, wetenschappelijke of beveiligingsdoeleinden, mits er een door de rijksoverheid afgegeven vergunning van kracht is voor vervaardiging, gebruik, opslag en het zich ontdoen van radioactieve stoffen. Onder 'kerninstallatie' wordt verstaan een kerninstallatie in de zin van de Wet Aansprakelijkheid Kernongevallen (Staatsblad 1979, 225). 4.10.2 Voor zover krachtens de Nederlandse of buitenlandse wet een derde voor de geleden schade aansprakelijk is, vindt 4.10.1 geen toepassing. 5 De Eerste Lijn De verzekerde kan terecht bij de specialisten van De Eerste Lijn voor deskundig advies en begeleiding. Bij De Eerste Lijn werken deskundigen op het gebied van zorg en reïntegratie onder verantwoording van de medisch adviseur. De Eerste Lijn is te bereiken tijdens kantooruren op het telefoonnummer (033) 464 21 77 en via [email protected]. 6 Algemeen 6.1 Bedenktijd De verzekeringnemer heeft het recht de overeenkomst

blad 4

zonder opgave van redenen te ontbinden in de volgende twee gevallen: - Binnen 14 dagen nadat de overeenkomst tot stand is gekomen. - Als de overeenkomst later tot stand komt, binnen 14 dagen nadat de eerste polis is ontvangen. Hierdoor wordt de overeenkomst geacht niet te zijn afgesloten. 6.2 Grondslag van de verzekering Aan deze overeenkomst liggen ten grondslag de in het aanvraagformulier en voor zover van toepassing de gezondheidsverklaring verstrekte opgaven en inlichtingen door de verzekeringnemer aan de zorgverzekeraar, alsmede - indien medische keuring heeft plaatsgevonden - de bij die keuring door verzekeringnemer en/of verzekerde verstrekte gegevens. Verzekeringnemer en/of verzekerde is verplicht de gestelde vragen in voornoemde opgaven en verklaringen zo volledig mogelijk te beantwoorden. Dit geldt ook voor feiten en omstandigheden die betrekking hebben op een bij het sluiten van deze verzekering bekende derde, wiens belangen worden meeverzekerd en die de leeftijd van 16 jaar heeft bereikt.

deze gedragscode worden rechten en plichten van partijen bij de gegevensverwerking weergegeven. De volledige tekst van de gedragscode kunt u opvragen bij het informatiecentrum van het Verbond van Verzekeraars, Postbus 93450, 2509 AL Den Haag, telefoon: (070) 333 87 77, www.verzekeraars.nl. 6.5 Machtiging Een door de zorgverzekeraar afgegeven machtiging geldt niet langer dan de looptijd van de verzekering en is afgegeven onder voorbehoud van wijziging in wet en regelgeving. 6.6 Kennisgeving Kennisgevingen aan de verzekeringnemer, gericht aan het laatst bekende adres of aan het adres van degene door wiens bemiddeling de verzekering loopt, worden geacht de verzekeringnemer te hebben bereikt. 6.7 Materiële controle Materiële controle zal worden verricht overeenkomstig hetgeen daarover voor de zorgverzekering is bepaald bij of krachtens de Zorgverzekeringswet. 7 Premie

Feiten en omstandigheden die verzekeringnemer en/of verzekerde kent of behoort te kennen nadat verzekeringnemer deze aanvraag heeft ingezonden, maar voordat de zorgverzekeraar heeft bericht over zijn definitieve beslissing het door u ter verzekering aangeboden risico al dan niet te verzekeren, dient verzekeringnemer en/of verzekerde alsnog aan de zorgverzekeraar mede te delen indien deze vallen onder de vraagstelling in voornoemde opgaven en verklaringen.

7.1 Premie verschuldigd Krachtens deze zorgverzekering is de verzekeringnemer premie verschuldigd.

Indien verzekeringnemer en/of verzekerde niet of niet volledig aan zijn mededelingsplicht heeft voldaan, kan zulks ertoe leiden dat het recht op uitkering wordt beperkt of zelfs vervalt. Indien verzekeringnemer en/of verzekerde met opzet tot misleiden van de zorgverzekeraar heeft gehandeld of deze bij kennis omtrent de ware stand van zaken de verzekering nimmer zou hebben gesloten, heeft de zorgverzekeraar tevens het recht de verzekering op te zeggen.

8 Premiebetaling en onderbreking van de dekking

6.3 Begin en einde van de vergoeding Indien op grond van de eerdere bepalingen in deze voorwaarden recht bestaat op vergoeding van gemaakte kosten, geldt dat slechts voor zover de zorg is genoten tijdens de periode waarin deze verzekering van kracht is. 6.4 Privacyreglement De bij de aanvraag of wijziging van een verzekering verstrekte persoonsgegevens worden door de zorgverzekeraar verwerkt ten behoeve van het aangaan en uitvoeren van verzekeringsovereenkomsten en/of financiële diensten en het beheren van daaruit voortvloeiende relaties, met inbegrip van de voorkoming en bestrijding van fraude en het uitvoeren van activiteiten gericht op de vergroting van het klantenbestand. De zorgverzekeraar behoudt zich tevens het recht voor de persoonsgegevens aan derden te verstrekken in het kader van de uitvoering van de zorgverzekering. Op deze verwerking van persoonsgegevens is de gedragscode “Verwerking Persoonsgegevens Financiële Instellingen” en het addendum Zorgverzekeraars van toepassing. In

7.2 Premierestitutie Behalve bij opzegging door de zorgverzekeraar wegens het opzettelijk misleiden van de zorgverzekeraar, wordt bij tussentijdse opzegging de lopende premie naar billijkheid verminderd.

8.1 Premiebetaling De verzekeringnemer is verplicht de premie alsmede de bijdragen die voortvloeien uit (buitenlandse) wettelijke regelingen of bepalingen, op de overeengekomen wijze, dat wil zeggen per maand, kwartaal, halfjaar of jaar, bij vooruitbetaling te voldoen. Bij wijziging van de verzekering in de loop van een maand is de zorgverzekeraar gerechtigd de premie te (her)berekenen c.q. te restitueren. Het is verzekeringnemer niet toegestaan om de te betalen premie te verrekenen met een van de zorgverzekeraar te vorderen vergoeding. 8.2 Onderbreking van de dekking Indien de verzekeringnemer de verschuldigde premie niet binnen de in de schriftelijke aanmaning genoemde termijn betaalt of weigert te betalen, wordt geen dekking verleend ten aanzien van behandelingen en/of voorzieningen die hebben plaatsgevonden na de in de schriftelijke aanmaning genoemde termijn. Een ingebrekestelling door de zorgverzekeraar is niet vereist. De verzekeringnemer dient het verschuldigde, eventueel verhoogd met aan de inning en invordering verbonden kosten en rente, alsnog te betalen. De dekking gaat weer in op de dag na die waarop het verschuldigde door de zorgverzekeraar is ontvangen en als zodanig is geaccepteerd. Gedurende de dekkingsonderbreking is de zorgverzekeraar bevoegd de verzekering zonder inachtneming van een opzeggingstermijn op een door haar te bepalen tijdstip te beëindigen.

blad 5

8.3 Onderbreking van de dekking bij detentie De verzekering wordt onderbroken gedurende de periode dat een verzekerde gedetineerd is. Zodra de detentie eindigt, herleven de rechten en plichten weer. 9 Verplichtingen van de verzekeringnemer/ verzekerde 9.1 Schademeldingsplicht Zodra verzekeringnemer of de tot uitkering gerechtigde op de hoogte is of behoort te zijn van een gebeurtenis die voor zorgverzekeraar tot een uitkeringsplicht kan leiden, is hij verplicht die gebeurtenis zo spoedig als redelijkerwijs mogelijk is aan zorgverzekeraar te melden. 9.2 Schade-informatieplicht Verzekeringnemer en de tot uitkering gerechtigde zijn verplicht binnen redelijke termijn aan zorgverzekeraar alle inlichtingen en bescheiden te verschaffen die voor zorgverzekeraar van belang zijn om zijn uitkeringsplicht te beoordelen. 9.3 Medewerkingsplicht Verzekeringnemer en de tot uitkering gerechtigde zijn verplicht hun volle medewerking te verlenen en alles na te laten wat de belangen van zorgverzekeraar zou kunnen benadelen. 9.4 Originele nota’s De verzekeringnemer/verzekerde dient de originele nota’s binnen 3 jaren gerekend vanaf de behandeldatum, bij de zorgverzekeraar in te dienen. Deze nota's moeten op zodanige wijze zijn gespecificeerd dat zonder verdere navraag eruit kan worden opgemaakt tot welke vergoeding de zorgverzekeraar is gehouden. Computernota's dienen door de zorgverlener gewaarmerkt te zijn. 9.5 Belangen van de zorgverzekeraar Aan deze verzekering kunnen geen rechten worden ontleend indien verzekeringnemer of de tot uitkering gerechtigde een of meer van bovenstaande polisverplichtingen niet is nagekomen en daardoor de belangen van zorgverzekeraar heeft benadeeld. Elk recht op uitkering komt te vervallen, indien verzekeringnemer of de tot uitkering gerechtigde de hiervoor genoemde verplichtingen niet is nagekomen met de opzet de zorgverzekeraar te misleiden.

10.3 Vordering in het algemeen De in artikel 10.2 omschreven bedragen zijn verschuldigd zodra verzekeringnemer hiervan bericht heeft ontvangen. De verzekeringnemer dient de verschuldigde bedragen aan de zorgverzekeraar, binnen de genoemde termijn, te voldoen. Het is verzekeringnemer niet toegestaan om de verschuldigde bedragen te verrekenen met een van de zorgverzekeraar te vorderen vergoeding. 10.4 Onderbreking van de dekking Indien verzekeringnemer het verschuldigde niet binnen de genoemde termijn betaalt, volgt nog een aanmaning. Indien de verzekeringnemer het verschuldigde niet binnen de in de schriftelijke aanmaning genoemde termijn betaalt of weigert te betalen, wordt geen dekking verleend ten aanzien van behandelingen en/of voorzieningen die hebben plaatsgevonden na de in de schriftelijke aanmaning genoemde termijn. Een ingebrekestelling door de zorgverzekeraar is niet vereist. De verzekeringnemer dient het verschuldigde, eventueel verhoogd met aan de inning en invordering verbonden kosten en rente, alsnog te betalen. De dekking gaat weer in op de dag na die waarop het verschuldigde door de zorgverzekeraar is ontvangen en als zodanig is geaccepteerd. Gedurende de dekkingsonderbreking is de zorgverzekeraar bevoegd de verzekering zonder inachtneming van een opzeggingstermijn op een door haar te bepalen tijdstip te beëindigen. 11 Regres De verzekeringnemer en/of verzekerde is verplicht: a. de zorgverzekeraar inlichtingen te verschaffen en medewerking te verlenen bij het zoeken van verhaal op een aansprakelijke derde; b. alvorens met een derde, of degene die voor of namens de derde optreedt - daaronder begrepen de zorgverzekeraar van de derde - een regeling te treffen met betrekking tot de door hem geleden schade, contact op te nemen met de zorgverzekeraar. In geen geval mag de verzekerde zonder schriftelijke toestemming van de zorgverzekeraar met die derde of degene die voor of namens die derde optreedt, enigerlei regeling treffen, waaronder mede begrepen het verlenen van kwijting, waardoor de zorgverzekeraar in zijn rechten zou worden benadeeld.

10 Declaraties en onderbreking van de dekking 10.1 Rechtstreeks betaalde declaraties De zorgverzekeraar heeft het recht om declaraties van zorgverleners, die bij de zorgverzekeraar zijn ingediend door de zorgverlener, rechtstreeks te voldoen aan de zorgverlener. Verzekeringnemer heeft recht op een specificatie van de betaalde bedragen door middel van een uitkeringsbrief. 10.2 Verschuldigde bedragen De in artikel 10.1 genoemde declaratie zal door de zorgverzekeraar volledig aan de zorgverlener betaald worden, ook al komt de declaratie niet volledig voor vergoeding in aanmerking, door bijvoorbeeld een openstaand eigen risico of een beperkte vergoedingsregeling. Verzekeringnemer dient het eigen risico of vergoeding(en), voor zover deze boven de beperkte vergoedingsregeling uitkomen, te voldoen aan de zorgverzekeraar. model 67V E26 310 090

Indien de verzekeringnemer en/of verzekerde geheel of gedeeltelijk niet voldoet aan het in dit artikel bepaalde is hij tegenover de zorgverzekeraar gehouden tot vergoeding van de daardoor aan de kant van de zorgverzekeraar geleden schade. 12 Fraude 12.1 Definitie Fraude is het opzettelijk onder valse voorwendselen of op oneigenlijke grond en/of wijze verkrijgen van vergoeding en/of verstrekking van de zorgverzekeraar. Tevens omvat fraude het met opzet misleiden van de zorgverzekeraar met als doel het afsluiten van een verzekeringsovereenkomst die de zorgverzekeraar bij juiste kennis van zaken niet of onder andere voorwaarden zou hebben gesloten. 12.2 Vervallen rechten Elk uit deze verzekering voortvloeiend recht op

blad 6

vergoeding vervalt indien de verzekeringnemer en/of verzekerde en/of een bij de vergoeding belanghebbende een verkeerde voorstelling van zaken heeft gegeven of een onware opgave heeft gedaan met betrekking van een ingediende vordering of feiten heeft verzwegen die voor de zorgverzekeraar bij de beoordeling van de ingediende vordering van belang kunnen zijn. In een dergelijk geval vervalt elk recht op vergoeding en/of verstrekking ten aanzien van de gehele vordering, ook voor hetgeen waarover geen onware opgave is gedaan en/of geen verkeerde voorstelling van zaken is gegeven. 12.3 Aangifte Als er sprake is van fraude als bedoeld in artikel 12.1, kan dit tot gevolg hebben dat de zorgverzekeraar aangifte doet bij de politie. 12.4 Einde overeenkomst De zorgverzekeraar heeft het recht de overeenkomst, in geval van fraude, te beëindigen. 12.5 Registratie fraude De zorgverzekeraar kan fraude registreren in de tussen verzekeraars erkende signaleringssystemen. 12.6 Vordering Als er sprake is van fraude, als bedoeld in artikel 12.1, heeft de zorgverzekeraar het recht tot terugvordering van de uitgekeerde vergoeding en gemaakte kosten. 12.7 Fraudeonderzoek Fraudeonderzoek zal worden verricht overeenkomstig hetgeen daarover voor de zorgverzekering is bepaald bij of krachtens de Zorgverzekeringswet. 13 Kennisgeving relevante gebeurtenissen 13.1 Kennisgeving De verzekeringnemer is verplicht binnen 30 dagen aan de zorgverzekeraar kennis te geven van alle gebeurtenissen die voor een juiste uitvoering van de verzekering van betekenis kunnen zijn, zoals verhuizing, echtscheiding, geboorte, overlijden, e.d. 14 Herziening van premie of voorwaarden 14.1 Herziening De zorgverzekeraar heeft het recht de voorwaarden van verzekering en de premies van de bij hem lopende zorgpolissen en-bloc dan wel groepsgewijs te herzien. Een dergelijke herziening geschiedt voor iedere verzekering op een door de zorgverzekeraar vast te stellen datum. De zorgverzekeraar doet van de voorgenomen herziening schriftelijk mededeling. 14.2 Verstrijken termijn beëindigen overeenkomst Heeft de zorgverzekeraar binnen 30 dagen na de in het eerste lid genoemde datum geen schriftelijke mededeling van de verzekeringnemer ontvangen dan wordt de verzekering voortgezet op de nieuwe voorwaarden en/of tegen de nieuwe premie. 15 Duur van de verzekering 15.1 Begin van de verzekering De verzekering gaat in op de datum dat de zorgverzekeraar het verzoek daartoe alsmede de

aanduiding van de variant waarvoor verzekerde kiest, heeft ontvangen, mits geaccepteerd. De ingangsdatum wordt op het polisblad vermeld. 15.2 Looptijd Vanaf 1 januari daaropvolgend vindt van jaar tot jaar stilzwijgend verlenging plaats voor de duur van één kalenderjaar. 15.3 Einde van de verzekering 15.3.1 Nadrukkelijk wordt bepaald, dat de zorgverzekeraar niet het recht heeft de verzekering te beëindigen, behoudens schriftelijke opzegging door de zorgverzekeraar in navolgende gevallen: 15.3.1.1 Indien verzekeringnemer de verschuldigde premie of de verschuldigde bedragen als bedoeld in artikel 8.1, niet tijdig betaalt of weigert te betalen, heeft de zorgverzekeraar het recht de verzekering, met inachtneming van de procedure als bedoeld in artikel 8.2 onderbreking van de dekking, te beëindigen; 15.3.1.2 Indien binnen twee maanden na de ontdekking dat verzekeringnemer fraude heeft gepleegd, als bedoeld in artikel 12.1, of de mededelingsplicht bij het aangaan van de verzekering niet is nagekomen en verzekeringnemer en/of verzekerde daarbij heeft gehandeld met de opzet de zorgverzekeraar te misleiden dan wel de zorgverzekeraar de verzekering bij kennis van de ware stand van zaken niet zou hebben gesloten. De verzekering eindigt op de in de opzeggingsbrief genoemde datum. 15.3.2 De verzekering eindigt door een schriftelijke opzegging door verzekeringnemer en/of verzekerde in navolgende gevallen: 15.3.2.1 De verzekeringnemer kan de zorgverzekering voor 31 december van ieder jaar met ingang van 1 januari van het volgende kalenderjaar opzeggen. Indien de verzekeringnemer de zorgverzekering niet opzegt, vindt stilzwijgend verlenging plaats voor de duur van één kalenderjaar. 15.3.2.2 Indien de verzekeringnemer niet met een herziening als bedoeld in artikel 14.1 akkoord gaat. Verzekeringnemer dient de verzekering binnen één maand na ontvangst van de schriftelijke mededeling als bedoeld in artikel 14.1 van zorgverzekeraar op te zeggen. De verzekering eindigt op de dag waarop de wijziging volgens de schriftelijke mededeling van zorgverzekeraar ingaat. De premie over de niet verstreken periode wordt dan teruggegeven. De mogelijkheid tot opzegging van de verzekering door verzekeringnemer of verzekerde geldt niet indien: - de wijziging van de premie en/of voorwaarden voortvloeit uit wettelijke regelingen en bepalingen; - de wijziging van de premie voortvloeit uit het bereiken van een leeftijdsgrens door de verzekerde wiens leeftijd bepalend is voor de premie; - de wijziging een verlaging van de premie bij gelijkblijvende dekking inhoudt; - de wijziging een uitbreiding van de dekking bij gelijkblijvende premie inhoudt; 15.3.2.3 Indien binnen twee maanden nadat de zorgverzekeraar tegenover verzekeringnemer een beroep op de niet nakoming van de mededelingsplicht bij het aangaan van de verzekering heeft gedaan. De verzekering eindigt op de datum die in de opzeggingsbrief is vermeld of bij gebreke daarvan op de datum van

blad 7

dagtekening van de opzeggingsbrief. 15.3.2.4 Indien de bij de zorgverzekeraar afgesloten zorgverzekering eindigt, kan verzekeringnemer de aanvullende verzekering eveneens laten eindigen. In dit geval eindigt de aanvullende verzekering gelijktijdig met de zorgverzekering. Opzegging van de aanvullende verzekering dient schriftelijk te geschieden en is mogelijk tot uiterlijk de datum waarop de zorgverzekering eindigt. 15.3.3 De verzekering eindigt in navolgende gevallen: 15.3.3.1 De verzekering eindigt de volgende dag ingeval van overlijden van de verzekerde. De zorgverzekeraar dient binnen twee maanden na de datum van overlijden hiervan in kennis gesteld te worden; 15.3.3.2 De verzekering eindigt (tenzij na schriftelijke overeenkomst met de zorgverzekeraar anders is overeen gekomen) voor elke verzekerde op het tijdstip waarop deze niet meer verzekerd is op basis van de AWBZ of militair in werkelijke dienst wordt. 16 Toepasselijk recht en klachten 16.1 Toepasselijk recht Op deze overeenkomst is Nederlands recht van toepassing. 16.2 Klachten 16.2.1 Intern klachtenbureau Indien een verzekeringnemer en/of een verzekerde het niet eens is met een door de zorgverzekeraar, in het kader van de uitvoering van deze overeenkomst genomen beslissing, kan hij de zorgverzekeraar verzoeken deze beslissing te heroverwegen. Een dergelijk verzoek dient te worden gericht aan de afdeling Cliëntenservice, telefoonnummer (033) 464 25 55 of [email protected]. 16.2.2 Stichting Klachten en Geschillen Zorgverzekeringen Wanneer het oordeel van de maatschappij voor de verzekeringnemer en/of verzekerde niet bevredigend is, kan deze zich wenden tot de Stichting Klachten en Geschillen Zorgverzekeringen, Postbus 291, 3700 AG Zeist. Telefoon: (030) 698 83 60. 16.2.3 De rechter Wanneer verzekeringnemer en/of verzekerde geen gebruik wil maken van de klachtenbehandelingsmogelijkheden, of de behandeling of uitkomst niet bevredigend vindt, kan hij het geschil voorleggen aan de bevoegde rechter. 17 Bepalingen in verband met collectiviteit De bepalingen in artikel 17 gelden alleen voor polissen die zijn afgesloten binnen een collectief contract. 17.1 Uitdiensttreding De uitdiensttreding dient voor de datum van beëindiging van het oude dienstverband te worden gemeld bij de zorgverzekeraar. Bij het beëindigen van de polis vervallen alle kortingsrechten en overige afspraken van het collectieve deel. 17.2 Nieuwe collectieve verzekering De verzekeringnemer heeft het recht de verzekering tussentijds op te zeggen, met ingang van de eerste dag model 67V E26 310 090

van de maand volgend op de dag van beëindiging van het oude dienstverband in verband met het aangaan van een nieuw dienstverband, indien de reden van opzegging betreft een overstap van de ene collectieve verzekering in verband met het dienstverband naar de andere collectieve verzekering in verband met het dienstverband. De verzekeringnemer kan de oude verzekering opzeggen tot 30 dagen nadat het nieuwe dienstverband is ingegaan. Zowel de opzegging als de inschrijving hebben geen terugwerkende kracht, en gaan beiden in per de eerste van dezelfde kalendermaand 17.3 Afbreuk collectief karakter De zorgverzekeraar behoudt zich het recht voor, als aan het collectieve karakter van het contract in aanzienlijke mate afbreuk wordt gedaan, het contract tussentijds te beëindigen met inachtneming van een opzegtermijn van een maand. Clausule terrorismedekking Op deze verzekering is schade door terrorisme gedekt bij de Nederlandse Herverzekeringsmaatschappij voor Terrorismeschade N.V. (NHT). De tekst van de clausule terrorismedekking is op verzoek bij de zorgverzekeraar opvraagbaar. Belangrijke informatie: De Amersfoortse Verzekeringen: www.amersfoortse.nl Afdeling Acceptatie Telefoon: (033) 464 20 61. Email: [email protected] Afdeling Claimbehandeling Telefoon: (033) 464 28 84. Email: [email protected]