Bijlage 2 - Verzekeringsvoorwaarden 2011 inzake Mondzorg Polisvormen Basisverzekering: o o o
Basisverzekering Noord Nederland. Dit is een combinatiepolis die geldt voor de provincies Drenthe, Flevoland, Friesland, Groningen, Noord-Holland en Overijssel. Basisverzekering Zuid Nederland. Dit is een combinatiepolis die geldt voor de provincies Gelderland, Limburg, Noord-Brabant, Utrecht, Zuid-Holland en Zeeland. Basisverzekering Kiemer Dit is een combinatiepolis voor heel Nederland.
Aanvullende verzekeringen: o o o o o o
AV Standaard AV Extra AV Optimaal AV Gezin AV 55 Plus AV Zorg
o AV Frieso I o AV Frieso II o AV Frieso II (Texel) o AV Student o o o o
AV Student Zorg AV Onderwijs AV VoorZorg AV Personeel
o o o o o
AV Budget AV Excellent AV Tand Standaard AV Tand Extra AV Tand Optimaal
o AV Sanne o AV Femke o AV Ayla o o o o
AV Tand Sven AV Tand Thomas AV Lieke AV Tand Lars
tandjeugdzorg : orthodontie (zie voor max. bedrag hieronder) en kronen* tandjeugdzorg : orthodontie (zie voor max. bedrag hieronder) en kronen* tandjeugdzorg : orthodontie (zie voor max. bedrag hieronder) en kronen* tandjeugdzorg : orthodontie (zie voor max. bedrag hieronder) en kronen* geen vergoeding voor tandheelkunde tandjeugdzorg : orthodontie (zie voor max. bedrag hieronder) en kronen* volwassenenzorg : max. € 1.000,- per kalenderjaar* Zie ten aanzien van nieuw ingezette orthodontische behandelingen hieronder* tandjeugdzorg : orthodontie en kronen* volwassenenzorg : max. € 250,- per kalenderjaar* tandjeugdzorg : orthodontie en kronen* Volwassenenzorg : max. € 500,- per kalenderjaar* ten aanzien van de dekking gelijk aan de AV Frieso II tandjeugdzorg : kronen* volwassenenzorg : max. € 250,- per kalenderjaar* ten aanzien van de dekking gelijk aan de AV Student tandjeugdzorg : orthodontie (zie voor max. bedrag hieronder) en kronen* tandjeugdzorg : orthodontie (zie voor max. bedrag hieronder) en kronen* tandjeugdzorg : orthodontie (zie voor max. bedrag hieronder) en kronen (zie voor max. bedrag en nadere regeling hieronder)* volwassenenzorg : max. € 1.000,- per kalenderjaar (zie voor nadere regeling hieronder)* Zie ten aanzien van nieuw ingezette orthodontische behandelingen hieronder* geen vergoeding voor tandheelkunde tandjeugdzorg : orthodontie en kronen* volwassenenzorg : max. € 250,- per kalenderjaar* volwassenenzorg : max. € 500,- per kalenderjaar* volwassenenzorg : max. € 1.000,- per kalenderjaar* Zie ten aanzien van nieuw ingezette orthodontische behandelingen hieronder* tandjeugdzorg : orthodontie (zie voor max. bedrag hieronder)* tandjeugdzorg : orthodontie (zie voor max. bedrag hieronder) en kronen* tandjeugdzorg : orthodontie en kronen* volwassenenzorg : max. € 1.000,- per kalenderjaar* Zie ten aanzien van nieuw ingezette orthodontische behandelingen hieronder* volwassenenzorg : max. € 250,- per kalenderjaar* volwassenenzorg : max. € 750,- per kalenderjaar* geen vergoeding voor tandheelkunde volwassenenzorg : max. € 250,- per kalenderjaar*
Van bepaalde polissen kunnen GGZ varianten voorkomen. Daarvan is de dekking gelijk aan de AV’s zonder de toevoeging ‘GGZ’ (bijv. AV GGZ Standaard = AV Standaard). * genoemde omschrijvingen en vergoedingen zijn globaal, hieraan kunnen geen rechten worden ontleend. Hiervoor verwijzen wij u naar de onderstaande aanvullende verzekeringsvoorwaarden.
Basisverzekering Algemeen Voor zover op grond van de verzekeringsvoorwaarde toestemming, een verwijzing of een voorschrift vereist is, bestaat alleen aanspraak op zorg of vergoeding van kosten als aan die eisen is voldaan voordat u van de desbetreffende zorg gebruik maakt.
1
De inhoud en omvang van de verzekerde zorg of diensten worden onder andere bepaald door de stand van de wetenschap en praktijk en - bij het ontbreken van een zodanige maatstaf - door wat in het betrokken vakgebied geldt als verantwoorde en adequate zorg en diensten. U hebt recht op een vorm van zorg of een dienst voor zover u daarop naar inhoud en omvang redelijkerwijs bent aangewezen. De te verlenen zorg of diensten moeten doelmatig, niet onnodig kostbaar of onnodig gecompliceerd zijn. De vraag of u behoefte hebt aan een bepaalde vorm van zorg of een bepaalde dienst wordt uitsluitend op basis van zorginhoudelijke criteria beantwoord. Recht op vergoeding van de kosten van zorg bestaat op voorwaarde dat de zorg wordt verleend op de plaats die gezien de aard van de zorg en de omstandigheden als gebruikelijk kan worden aangemerkt. Mondzorg (tandheelkunde) a. Bijzondere tandheelkunde (alle leeftijden) Inhoud zorg U hebt recht op (vergoeding van de kosten van) zorg zoals tandartsen die plegen te bieden en die noodzakelijk is in een van de volgende situaties: a. U hebt een zodanige ernstige ontwikkelingsstoornis, groeistoornis of verworven afwijking van het tand-kaak-mondstelsel dat u zonder die zorg geen tandheelkundige functie kunt behouden of verwerven, gelijkwaardig aan die welke u zou hebben gehad zonder deze aandoening. Let op U hebt alleen recht op (vergoeding van de kosten van) het aanbrengen van implantaten en het vaste gedeelte van de suprastructuur (het gedeelte dat op het implantaat en boven het tandvlees zit) als u een zeer ernstig geslonken tandenloze kaak hebt. Bovendien moet het implantaat zijn bedoeld om hierop een uitneembare prothese te bevestigen. b. U hebt een niet-tandheelkundige lichamelijke of geestelijke aandoening en u kunt zonder die zorg geen tandheelkundige functie behouden of verwerven gelijkwaardig aan die welke u zou hebben gehad zonder deze aandoening. c. U moet een niet-tandheelkundige medische behandeling ondergaan die zonder bijzondere tandheelkunde aantoonbaar onvoldoende resultaat zal hebben en u kunt zonder die zorg geen tandheelkundige functie behouden of verwerven gelijkwaardig aan die welke u zou hebben gehad zonder deze aandoening. Orthodontische zorg door een orthodontist en/of kaakchirurg valt alleen onder bijzondere tandheelkunde als u een zeer ernstige ontwikkelings- of groeistoornis van het tand-kaak-mondstelsel hebt, vergelijkbaar met een schisisafwijking. Hierbij moet medediagnostiek of medebehandeling van andere disciplines dan de tandheelkundige noodzakelijk zijn. Wie mag deze zorg verlenen U hebt recht op vergoeding van de zorg genoemd onder a. door een tandarts of (zorg verleend door) een kaakchirurg. Voor het aanbrengen van een implantaat en het vaste gedeelte van de suprastructuur mag de zorg worden verleend door een gespecialiseerde tandarts op het gebied van implantologie of een kaakchirurg. De prothese mag ook worden geleverd door een tandprotheticus. U hebt recht op (vergoeding van) de zorg genoemd onder b. door een tandarts die is gespecialiseerd in de behandeling van angstige of gehandicapte patiënten of een Centrum voor Bijzondere Tandheelkunde. U hebt recht op vergoeding van de zorg genoemd onder c. verleend door een tandarts of (zorg verleend door) een kaakchirurg. Voor orthodontie als onderdeel van de bijzondere tandheelkunde mag de zorg worden verleend door een orthodontist en/of kaakchirurg. Met tandarts wordt bedoeld een tandarts die als zodanig geregistreerd staat zoals bedoeld in artikel 3 van de Wet BIG. Met kaakchirurg wordt bedoeld een tandartsspecialist die als kaakchirurg is ingeschreven in het register voor Mondziekten, Kaak- en aangezichtschirurgie van de Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Tandheelkunde. Met tandprotheticus wordt bedoeld een tandprotheticus die voldoet aan de eisen van het ‘Besluit opleidingseisen en deskundigheidsgebied tandprotheticus’. Met orthodontist wordt bedoeld een tandarts-specialist die als orthodontist is ingeschreven in het register voor dentomaxillaire orthopedie van de Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Tandheelkunde.
2
Met een Centrum voor Bijzondere Tandheelkunde wordt bedoeld een universitair of daarmee door ons gelijkgesteld centrum voor het verlenen van zorg in bijzondere gevallen, waarbij een behandeling in teamverband en/of bijzondere deskundigheid is vereist. Toestemming vooraf Vergoeding van de zorg genoemd onder a., b. en c. vindt alleen plaats als voorafgaand aan de behandeling schriftelijk toestemming is verleend. Een aanvraag moet zijn voorzien van een gemotiveerd verzoek en een begroting. Eigen bijdrage Als u 18 jaar of ouder bent, bent u voor de zorg genoemd onder a. en voor de zorg genoemd onder b., als die wordt verleend omdat u een extreme angst voor een tandheelkundige behandeling hebt, een eigen bijdrage verschuldigd tot ten hoogste het bedrag dat voor de volgende tandheelkundige behandelingen in rekening gebracht zou worden: - preventief onderzoek; - incidenteel consult; - extractie; - parodontale hulp; - endodontische hulp; - restauratie van gebitselementen met plastische materialen; - uitneembare niet volledige prothetische voorzieningen. Als de zorg genoemd onder a., of onder b als die wordt verleend omdat u een extreme angst voor een tandheelkundige behandeling hebt, bestaat uit een uitneembare volledige prothetische voorziening al dan niet te plaatsen op tandheelkundige implantaten, is een eigen bijdrage van € 125,- per voorziening (onder- of bovenkaak) verschuldigd. b. Reguliere tandheelkunde (18 jaar en ouder) Inhoud zorg Als u 18 jaar of ouder bent, hebt u naast de hiervoor onder a. genoemde bijzondere tandheelkunde recht op (vergoeding van de kosten van): a. chirurgische tandheelkundige hulp van specialistische aard en het daarbij horende röntgenonderzoek, met uitzondering van ongecompliceerde extracties inclusief het daarbij horende röntgenonderzoek, parodontale chirurgie en het aanbrengen van een tandheelkundig implantaat; b. een uitneembare volledige prothetische voorzieningen voor de boven- of onderkaak; c. reparatie en rebasing van een bestaande uitneembare volledige prothese of van een bestaande volledige overkappingprothese. Wie mag deze zorg verlenen U hebt recht op (vergoeding van de kosten van) zorg genoemd onder a. door een kaakchirurg. U hebt recht op (vergoeding van de kosten van) zorg genoemd onder b. als de prothese wordt geleverd door een tandprotheticus of u hebt recht op vergoeding van de kosten van zorg genoemd onder b. als de prothese wordt geleverd door een tandarts. U hebt recht op (vergoeding van de kosten van) zorg genoemd onder c. door een tandprotheticus of u hebt recht op vergoeding van de kosten van zorg genoemd onder c. door een tandarts. Met kaakchirurg wordt bedoeld een tandarts-specialist die als kaakchirurg is ingeschreven in het register voor Mondziekten, Kaak -en aangezichtschirurgie van de Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Tandheelkunde. Met tandprotheticus wordt bedoeld een tandprotheticus die voldoet aan de eisen van het ‘Besluit opleidingseisen en deskundigheidsgebied tandprotheticus’. Met tandarts wordt bedoeld een tandarts die als zodanig geregistreerd staat zoals bedoeld in artikel 3 van de Wet BIG. Toestemming vooraf Voorafgaande schriftelijke toestemming is vereist in de volgende situaties: - de zorg bestaat uit het trekken van een of meer tanden of kiezen onder narcose; - de zorg bestaat uit een osteotomie; - er is sprake van vervanging van de prothese (met uitzondering van de immediaatprothese) binnen 8 jaar na aanschaf; - bij de eerste aanschaf of bij vervanging na 8 jaar zijn de kosten van de prothese (inclusief techniekkosten) hoger dan € 600,- per onder- of bovenkaak; - bij de eerste aanschaf of bij vervanging na 8 jaar zijn de kosten van de prothese (inclusief techniekkosten) hoger dan € 1.100,- voor onder- en bovenkaak gelijktijdig. Een aanvraag moet zijn voorzien van een gemotiveerd verzoek en een begroting.
3
Eigen bijdrage Voor een uitneembare volledige prothetische voorziening zoals genoemd onder b. bent u een eigen bijdrage verschuldigd van 25% van de kosten van die voorziening. c. Reguliere tandheelkunde (jonger dan 18 jaar) Inhoud zorg Als u jonger dan 18 jaar bent, hebt u naast de onder a. genoemde bijzondere tandheelkunde recht op (vergoeding van de kosten van): a. periodiek preventief tandheelkundig onderzoek, eenmaal per jaar, tenzij u tandheelkundig meer keren per jaar op die hulp bent aangewezen; b. een incidenteel tandheelkundig consult; c. het verwijderen van tandsteen; d. fluorideapplicaties, uitsluitend als u zes jaar of ouder bent, maximaal tweemaal per jaar, tenzij u tandheelkundig meer keren per jaar op die hulp bent aangewezen; e. sealing; f. parodontale hulp; g. anesthesie (verdoving); h. endodontische hulp (wortelkanaalbehandeling); i. restauratie van gebitselementen met plastische materialen (vullingen); j. gnathologische hulp (hulp bij kaakgewrichtproblemen of knarsen); k. uitneembare prothetische voorzieningen; l. tandvervangende hulp met niet-plastische materialen en het aanbrengen van tandheelkundige implantaten ter vervanging van een of meer ontbrekende, blijvende snij- of hoektanden die niet zijn aangelegd, of omdat het ontbreken van die tand(en) het directe gevolg is van een ongeval; m. chirurgische tandheelkundige hulp; met uitzondering van het aanbrengen van tandheelkundige implantaten; n. röntgenonderzoek, met uitzondering van röntgenonderzoek ten behoeve van orthodontische hulp. Wie mag deze zorg verlenen U hebt recht op vergoeding van de kosten van zorg verleend door een tandarts. De volgende zorg mag in plaats daarvan ook worden verleend door de mondhygiënist: a. het aanbrengen van kleine vullingen (primaire activiteiten); b. anesthesie; c. het maken van röntgenfoto’s; d. het verwijderen van tandsteen; e. het aanbrengen van een fluorideapplicatie; f. sealing; g. parodontale hulp. Let op: Voor de zorg verricht door de mondhygiënist genoemd onder a., b. en c. is een opdracht van de tandarts aan de mondhygiënist noodzakelijk. Voor de zorg verricht door de mondhygiënist genoemd onder d. tot en met g. is, afhankelijk van de bevoegdheid van de mondhygiënist, een verwijzing van de tandarts nodig. Met tandarts wordt bedoeld een tandarts die als zodanig geregistreerd staat zoals bedoeld in artikel 3 van de Wet BIG. Met mondhygiënist wordt bedoeld een mondhygiënist die is opgeleid zoals bedoeld in het ‘Besluit diëtist, ergotherapeut, logopedist, mondhygiënist, oefentherapeut, orthoptist en podotherapeut’.
Aanvullende verzekeringen ►Tandheelkundige zorg voor verzekerden jonger dan een bepaalde leeftijd a. Kroon- en brugwerk voor verzekerden jonger dan 18 jaar Inhoud zorg Verzekerden jonger dan 18 jaar hebben na onze voorafgaande schriftelijke toestemming recht op vergoeding van alle tot dit onderdeel behorende verrichtingen (R-codes) zoals genoemd in de Particuliere tarievenlijst tandheelkunde (UPT-lijst) inclusief techniekkosten, voor zover het plaatsen van kroon en/of brugwerk een gevolg is van: - een fractuur van een of meer frontelementen; - een ernstige verkleuring van de frontelementen; - een wortelkanaalbehandeling in een zwaar gerestaureerd element.
4
Verder kan in bijzondere gevallen, ter beoordeling van onze adviserend tandarts, een vergoeding worden toegekend. Met adviserend tandarts wordt bedoeld de tandarts, die ons adviseert over toelating tot de verzekering en de medische/tandheelkundige noodzaak van de behandeling. Vergoeding AV Standaard: 80% AV Extra: 80% AV Optimaal: 80% AV Gezin: 80%
AV Zorg: 80% AV Frieso I: 100% AV Frieso II: 100% AV Student: 100%
AV Onderwijs: 80% AV VoorZorg: 80% AV Excellent: 100% AV Sanne: geen vergoeding
AV Femke: 100% AV Ayla: 100% AV Tand Standaard/Extra/Optimaal: geen vergoeding AV Tand Sven/Thomas/Lars: geen vergoeding
AV Personeel: Maximaal: € 1000,- per kalenderjaar. Over het meerdere wordt 80% van de kosten vergoed. Behandelingen waarvan de totale kosten meer bedragen dan € 2500,- moeten vooraf via de afdeling HRM (adviserend tandarts) worden aangevraagd.
b. Orthodontie voor verzekerden jonger dan 22 jaar Inhoud zorg Verzekerden jonger dan 22 jaar hebben recht op vergoeding van alle tot dit onderdeel behorende verrichtingen (D-codes) zoals genoemd in de Particuliere tarievenlijst tandheelkunde (UPT-lijst) door een orthodontist of een tandarts algemeen practicus. Uitsluitingen - Orthodontische behandelingen die onnodig kostbaar, onnodig gecompliceerd of tandheelkundig ondoelmatig zijn; - Kosten veroorzaakt door onzorgvuldig gebruik van de apparatuur; - Orthodontische behandelingen met een esthetisch karakter; -Zelfligerende keramische brackets. Toestemming vooraf Onze voorafgaande schriftelijke toestemming is vereist als u 18 jaar of ouder bent. Als toestemming wordt geweigerd, komen ook het consult en de bijbehorende röntgenfoto’s en modellen niet voor vergoeding in aanmerking. Vergoeding AV Standaard: -Maximaal € 1250,- tijdens de gehele verzekeringsduur. AV Extra: -Maximaal € 1.750,- tijdens de gehele verzekeringsduur. AV Optimaal: -Maximaal € 2000,- tijdens de gehele verzekeringsduur. AV Gezin: -Maximaal € 2250,- tijdens de gehele verzekeringsduur. AV Zorg: -Maximaal € 2000,- tijdens de gehele verzekeringsduur. AV Frieso I: -Volledige vergoeding, eenmalig tijdens de gehele verzekeringsduur. AV Frieso II: -Volledige vergoeding, eenmalig tijdens de gehele verzekeringsduur. AV Student: -Geen vergoeding AV Onderwijs: -Maximaal € 2250,- tijdens de gehele verzekeringsduur. AV VoorZorg: -Maximaal € 2250,- tijdens de gehele verzekeringsduur. AV Personeel: -Maximaal € 2250,- tijdens de gehele verzekeringsduur. AV Excellent: -Volledige vergoeding, eenmalig tijdens de gehele verzekeringsduur. AV Sanne: -Maximaal € 750,- tijdens de gehele verzekeringsduur. AV Femke: -Maximaal € 2000,- tijdens de gehele verzekeringsduur. AV Ayla: -Volledige vergoeding, eenmalig tijdens de gehele verzekeringsduur. AV Tand Standaard/Extra/Optimaal: Geen vergoeding AV Tand Sven/Thomas/Lars: -Geen vergoeding
Let op Een eventuele volgende hernieuwde behandeling komt niet voor vergoeding in aanmerking. Bij een tijdelijke onderbreking van de verzekering van maximaal 12 maanden wordt de verzekeringsduur geacht niet te zijn onderbroken.
5
c. Ongevallenregeling voor verzekerden jonger dan 25 jaar Inhoud zorg Een verzekerde jonger dan 25 jaar heeft na onze voorafgaande schriftelijke toestemming, recht op vergoeding van een afwijkende behandeling, afhankelijk van de aard en omvang van het trauma. Voorwaarde hiervoor is dat door een ongeval een of meer frontelementen verloren zijn gegaan. Aanvraag Een gemotiveerde aanvraag van de tandarts is vereist. Vergoeding AV Standaard: 80% met een maximum van € 750,AV Extra: 80% met een maximum van € 750,AV Optimaal: 80% met een maximum van € 750,AV Gezin: 80% met een maximum van € 750,AV Zorg: 80% met een maximum van € 750,AV Frieso I: 80% met een maximum van € 750,AV Frieso II: 80% met een maximum van € 750,AV Student: 100% met een maximum van € 750,AV Onderwijs: 80% met een maximum van € 750,-
AV VoorZorg: 80% met een maximum van € 750,AV Personeel: 80% met een maximum van € 750,AV Excellent: 80% met een maximum van € 750,AV Sanne: 80% met een maximum van € 750,AV Femke: 80% met een maximum van € 750,AV Ayla: 80% met een maximum van € 750,AV Tand Standaard/Extra/Optimaal: geen vergoeding AV Tand Sven/Thomas/Lars: geen vergoeding
Wie mag de zorg genoemd onder a. t/m c. verlenen Alle tandheelkundige verrichtingen dienen te worden uitgevoerd door een tandarts-algemeen practicus, mondhygiënist, orthodontist of (voor zover bevoegd) een tandprotheticus. Zorg verleend door een tandtechnicus wordt niet vergoed. De kosten van esthetische en/of onnodig kostbare en/of ondoelmatige voorzieningen of behandelingen worden niet vergoed. Met mondhygiënist wordt bedoeld een mondhygiënist die is opgeleid zoals bedoeld in het ‘Besluit diëtist, ergotherapeut, logopedist, mondhygiënist, oefentherapeut, orthoptist en podotherapeut’. Met orthodontist wordt bedoeld een in Nederland gevestigde tandarts die is ingeschreven in het specialistenregister voor dentomaxillaire orthopedie van de Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Tandheelkunde. Met tandarts wordt bedoeld een in Nederland gevestigde tandarts, die als zodanig geregistreerd staat zoals bedoeld in artikel 3 van de wet BIG. Met tandprotheticus wordt bedoeld een in Nederland gevestigde tandprotheticus die is opgeleid zoals bedoeld in het Besluit ‘Opleidingseisen en deskundigheidsgebied tandprotheticus’. ►Tandheelkundige zorg voor verzekerden van 18 jaar en ouder (tenzij anders aangegeven) Standaard Aanvullende Tandverzekering, Extra Aanvullende Tandverzekering, Optimale Aanvullende Tandverzekering, Aanvullende Tandartsverzekering Sven, Aanvullende Tandartsverzekering Thomas en Aanvullende Tandartsverzekering Lars Wie kunnen in deze verzekering worden ingeschreven? Als verzekerde kunnen worden toegelaten natuurlijke personen van 18 jaar en ouder……….. Uitsluitingen U hebt geen recht op vergoeding van: - de kosten van esthetische, onnodig kostbare en/of ondoelmatige behandelingen of voorzieningen. Inhoud van de Aanvullende Tand(arts)verzekeringen Dekking AV Tand Standaard/Extra/Sven/Thomas/Lars Inhoud zorg U hebt recht op vergoeding van: - de kosten van mondzorg; - de eigen bijdrage die u op grond van de Basisverzekering moet betalen voor een volledige boven- en/of volledige onderprothese; - de kosten van spoedeisende zorg in het buitenland. Wie mag deze zorg verlenen - een tandarts die als zodanig geregistreerd staat volgens de voorwaarden zoals bedoeld in artikel 3 van de wet BIG; - een kaakchirurg die staat ingeschreven in het Register voor Mondziekten, Kaak- en Aangezichtschirurgie van de Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Tandheelkunde (NMT);
6
- een tandprotheticus die voldoet aan de eisen van het ‘Besluit opleidingseisen en deskundigheidsgebied tandprotheticus’; - een vrijgevestigde mondhygiënist die is opgeleid zoals bedoeld in het ‘Besluit diëtist, ergotherapeut, logopedist, mondhygiënist, oefentherapeut, orthoptist en podotherapeut’. Wachttijd (geldt enkel voor de AV Tand Thomas) Op de volgende verrichtingen is een wachttijd van 12 maanden van toepassing, te rekenen vanaf de ingangsdatum van de verzekering: - Kronen en bruggen (R-codes, met uitzondering van code R31); - Implantaten (J-codes); - Behandelingen parodontologie (T-codes met uitzondering van de codes T51 t/m T57 en de codes T91 t/m T 95). De genoemde codes zijn de prestatiecodes, die tandartsen gebruiken op hun declaraties. Uw tandarts kan deze uiteraard toelichten; ook kunt u ze terugvinden op de website van de Nederlandse Zorgautoriteit (www.nza.nl) onder Tarieven en Prestaties 2011. Uitsluitingen U hebt geen recht op vergoeding van: - techniekkosten; - de kosten van orthodontische behandelingen; - de kosten van esthetische behandelingen; - de kosten van het uitwendig bleken van elementen; - de kosten van een mondbeschermer; - de kosten van niet nagekomen afspraken; - keuringsrapporten. Verwijzing Voor behandeling door een kaakchirurg is een verwijzing door de tandarts nodig. Voor behandeling door een mondhygiënist(e) is in de volgende gevallen een opdracht van de tandarts of kaakchirurg nodig: - voor het toepassen van ioniserende straling in het kader van onderzoek, naar de staat van het gebit van de patiënt en van de weefsels die het gebit omringen met betrekking tot plaque-gerelateerde aandoeningen, en voor het op basis van de verkregen gegevens vaststellen van de diagnose en opstellen van een behandelplan; - voor het toepassen van lokale anesthesie door het geven van injecties ten behoeve van geleidings- of infiltratie-anesthesie; - voor het behandelen van primaire caviteiten door middel van preparatie ten behoeve van restauratie met plastische vulmaterialen. Vergoeding AV Tand Standaard: De vergoeding bedraagt in totaal maximaal € 250,- per kalenderjaar. U hebt recht op de volgende vergoedingen: - consultatie en diagnostiek (C-codes): volledige vergoeding; - preventie en mondhygiëne (M-codes): volledige vergoeding; - restauraties d.m.v. plastische materialen (bijv. vullingen) (V-codes): volledige vergoeding; - anesthesie (A-codes): volledige vergoeding; - overige behandelingen of verrichtingen: 80% van de kosten; - de eigen bijdrage voor de volledige onder- en/of bovenprothese: volledige vergoeding. AV Tand Extra: De vergoeding bedraagt in totaal maximaal € 500,- per kalenderjaar. U hebt recht op de volgende vergoedingen: - consultatie en diagnostiek (C-codes): volledige vergoeding; - preventie en mondhygiëne (M-codes): volledige vergoeding; - restauraties d.m.v. plastische materialen (bijv. vullingen) (V-codes): volledige vergoeding; - anesthesie (A-codes): volledige vergoeding; - overige behandelingen of verrichtingen: 80% van de kosten; - de eigen bijdrage voor de volledige onder- en/of bovenprothese: volledige vergoeding.
7
AV Tand Sven: De vergoeding bedraagt 80% van de kosten. In afwijking hiervan worden de kosten van consultatie en diagnostiek (C-codes) en de eigen bijdrage voor de volledige onder- en/of bovenprothese volledig vergoed. De vergoeding bedraagt in totaal maximaal € 250,- per kalenderjaar. AV Tand Thomas: Volledige vergoeding van de kosten tot een totaal van maximaal € 750,- per kalenderjaar. AV Tand Lars: De vergoeding bedraagt 80% van de kosten. In afwijking hiervan wordt de eigen bijdrage voor de volledige onder- en/of bovenprothese volledig vergoed. De vergoeding bedraagt in totaal maximaal € 250,- per kalenderjaar. Dekking AV Tand Optimaal Inhoud zorg U hebt recht op vergoeding van: - de kosten van mondzorg; - de eigen bijdrage die u op grond van de Basisverzekering moet betalen voor een volledige boven- en/of volledige onderprothese; - techniekkosten; - vanaf de leeftijd van 22 jaar: de kosten van nieuw ingezette orthodontische behandelingen; - de kosten van spoedeisende zorg in het buitenland. Wie mag deze zorg verlenen - een tandarts die als zodanig geregistreerd staat volgens de voorwaarden zoals bedoeld in artikel 3 van de wet BIG; - een kaakchirurg die staat ingeschreven in het Register voor Mondziekten, Kaak- en Aangezichtschirurgie van de Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Tandheelkunde (NMT); - een tandprotheticus die voldoet aan de eisen van het ‘Besluit opleidingseisen en deskundigheidsgebied tandprotheticus’; - een vrijgevestigde mondhygiënist die is opgeleid zoals bedoeld in het ‘Besluit diëtist, ergotherapeut, logopedist, mondhygiënist, oefentherapeut, orthoptist en podotherapeut’. - een orthodontist die is ingeschreven in het register voor dentomaxillaire orthopedie van de Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Tandheelkunde. Uitsluitingen U hebt geen recht op vergoeding van de kosten van: - esthetische behandelingen; - zelfligerende keramische brackets; - het uitwendig bleken van elementen; - niet nagekomen afspraken. Verwijzing Voor behandeling door een kaakchirurg is een verwijzing door de tandarts nodig. Voor behandeling door een mondhygiënist(e) is in de volgende gevallen een opdracht van de tandarts of kaakchirurg nodig: - voor het toepassen van ioniserende straling in het kader van onderzoek, naar de staat van het gebit van de patiënt en van de weefsels die het gebit omringen met betrekking tot plaque-gerelateerde aandoeningen, en voor het op basis van de verkregen gegevens vaststellen van de diagnose en opstellen van een behandelplan; - voor het toepassen van lokale anesthesie door het geven van injecties ten behoeve van geleidings- of infiltratie-anesthesie; - voor het behandelen van primaire caviteiten door middel van preparatie ten behoeve van restauratie met plastische vulmaterialen.
8
Vergoeding De vergoeding bedraagt in totaal maximaal € 1000,- per kalenderjaar. U hebt recht op de volgende vergoedingen: - consultatie en diagnostiek (C-codes): volledige vergoeding; - preventie en mondhygiëne (M-codes): volledige vergoeding; - restauraties d.m.v. plastische materialen (bijv. vullingen) (V-codes): volledige vergoeding; - anesthesie (A-codes): volledige vergoeding; - overige behandelingen of verrichtingen: 80% van de kosten; - techniekkosten: 80% van de kosten; - nieuw ingezette orthodontische behandelingen: 80% tot maximaal € 750,-, eenmalig tijdens de gehele verzekeringsduur. Bij een tijdelijke onderbreking van de verzekering van maximaal 12 maanden wordt de verzekeringsduur geacht niet te zijn onderbroken; - de eigen bijdrage voor de volledige onder- en/of bovenprothese: volledige vergoeding. Bijzonderheden U hebt daarnaast recht op volledige vergoeding van een keuringsrapport ten behoeve van de acceptatieprocedure voor deze verzekering. Voorwaarde hiervoor is dat de verzekering door De Friesland is geaccepteerd. Aanvullende Verzekering Zorg, Aanvullende Verzekering Personeel, Aanvullende Verzekering Ayla Inhoud zorg U hebt recht op vergoeding van: - de kosten van mondzorg; - de eigen bijdrage die u op grond van de Basisverzekering moet betalen voor een volledige boven- en/of volledige onderprothese; - techniekkosten; - vanaf de leeftijd van 22 jaar: de kosten van nieuw ingezette orthodontische behandelingen; - de kosten van spoedeisende zorg in het buitenland. Uitsluitingen U hebt geen recht op vergoeding van: - de kosten van esthetische behandelingen; - de kosten van het uitwendig bleken van elementen; - de kosten van niet nagekomen afspraken; - keuringsrapporten. Verwijzing Voor behandeling door een kaakchirurg is een verwijzing door de tandarts nodig. Voor behandeling door een mondhygiënist(e) is in de volgende gevallen een opdracht van de tandarts of kaakchirurg nodig: 1. Voor het toepassen van ioniserende straling in het kader van onderzoek, naar de staat van het gebit van de patiënt en van de weefsels die het gebit omringen met betrekking tot plaque-gerelateerde aandoeningen, en voor het op basis van de verkregen gegevens vaststellen van de diagnose en opstellen van een behandelplan. 2. Voor het toepassen van lokale anesthesie door het geven van injecties ten behoeve van geleidings- of infiltratie-anesthesie. 3. Voor het behandelen van primaire caviteiten door middel van preparatie ten behoeve van restauratie met plastische vulmaterialen. Vergoeding AV Zorg: De vergoeding bedraagt in totaal maximaal € 1000,- per kalenderjaar. U hebt recht op de volgende vergoedingen: - consultatie en diagnostiek (C-codes): volledige vergoeding; - preventie en mondhygiëne (M-codes): volledige vergoeding; - restauraties d.m.v. plastische materialen (bijv. vullingen) (V-codes): volledige vergoeding; - anesthesie (A-codes): volledige vergoeding; - overige behandelingen of verrichtingen: 80% van de kosten; - techniekkosten: 80% van de kosten; - de eigen bijdrage voor de volledige onder- en/of bovenprothese: volledige vergoeding; - nieuw ingezette orthodontische behandelingen: 80% tot maximaal € 750,- tijdens de gehele verzekeringsduur.
9
AV Personeel: Maximaal € 1000,- per kalenderjaar. Over het meerdere wordt 80% van de kosten vergoed. Behandelingen waarvan de totale kosten meer bedragen dan € 2500,- moeten vooraf via de afdeling HRM (adviserend tandarts) worden aangevraagd. Voor nieuw ingezette orthodontische behandelingen geldt een maximum van € 750,- tijdens de gehele verzekeringsduur. AV Ayla: Maximaal € 1000,- per kalenderjaar voor Mondzorg anders dan orthodontische behandelingen. Nieuw ingezette orthodontische behandelingen: 100% tot maximaal € 1000,- tijdens de gehele verzekeringsduur. Let op Een eventuele volgende hernieuwde behandeling komt niet voor vergoeding in aanmerking. Bij een tijdelijke onderbreking van de verzekering van maximaal twaalf maanden wordt de verzekeringsduur geacht niet te zijn onderbroken. Wie mag de zorg genoemd Alle tandheelkundige verrichtingen dienen te worden uitgevoerd door een tandarts-algemeen practicus, mondhygiënist, kaakchirurg, orthodontist of (voor zover bevoegd) een tandprotheticus. Zorg verleend door een tandtechnicus wordt niet vergoed. De kosten van esthetische en/of onnodig kostbare en/of ondoelmatige voorzieningen of behandelingen worden niet vergoed. Met mondhygiënist wordt bedoeld een mondhygiënist die is opgeleid zoals bedoeld in het ‘Besluit diëtist, ergotherapeut, logopedist, mondhygiënist, oefentherapeut, orthoptist en podotherapeut’. Met kaakchirurg wordt bedoeld een tandarts-specialist die als kaakchirurg is ingeschreven in het register voor Mondziekten, Kaak -en aangezichtschirurgie van de Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Tandheelkunde. Met orthodontist wordt bedoeld een in Nederland gevestigde tandarts die is ingeschreven in het specialistenregister voor dentomaxillaire orthopedie van de Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Tandheelkunde. Met tandarts wordt bedoeld een in Nederland gevestigde tandarts, die als zodanig geregistreerd staat zoals bedoeld in artikel 3 van de wet BIG. Met tandprotheticus wordt bedoeld een in Nederland gevestigde tandprotheticus die is opgeleid zoals bedoeld in het Besluit ‘Opleidingseisen en deskundigheidsgebied tandprotheticus’. Aanvullende Verzekering Frieso I, Frieso II en Student Inhoud zorg U hebt recht op vergoeding van: - de kosten van mondzorg; - de eigen bijdrage die u op grond van de Basisverzekering moet betalen voor een volledige boven- en/of volledige onderprothese; - techniekkosten; - de kosten van spoedeisende zorg in het buitenland. Uitsluitingen U hebt geen recht op vergoeding van: - orthodontische behandelingen (Enkel voor de AV Frieso I en II geldt: ‘anders dan hierboven voor de AV Frieso I en II is aangegeven onder ‘►Tandheelkundige zorg voor verzekerden jonger dan een bepaalde leeftijd’ onder ‘b. Orthodontie voor verzekerden jonger dan 22 jaar’’); - esthetische behandelingen; - het uitwendig bleken van elementen; - een mondbeschermer; - niet nagekomen afspraken; - keuringsrapporten.
10
Verwijzing Voor behandeling door een kaakchirurg is een verwijzing door de tandarts nodig. Voor behandeling door een mondhygiënist(e) is in de volgende gevallen een opdracht van de tandarts of kaakchirurg nodig: - voor het toepassen van ioniserende straling in het kader van onderzoek, naar de staat van het gebit van de patiënt en van de weefsels die het gebit omringen met betrekking tot plaque-gerelateerde aandoeningen, en voor het op basis van de verkregen gegevens vaststellen van de diagnose en opstellen van een behandelplan. - voor het toepassen van lokale anesthesie door het geven van injecties ten behoeve van geleidings- of infiltratie-anesthesie. - voor het behandelen van primaire caviteiten door middel van preparatie ten behoeve van restauratie met plastische vulmaterialen. Vergoeding Volledige vergoeding van de kosten tot maximaal € 250,- per kalenderjaar voor de AV Frieso/AV Student en tot maximaal € 500,- voor de AV Frieso II. Wie mag deze zorg uitvoeren Alle tandheelkundige verrichtingen dienen te worden uitgevoerd door een tandarts-algemeen practicus, mondhygiënist, kaakchirurg of (voor zover bevoegd) een tandprotheticus. Zorg verleend door een tandtechnicus wordt niet vergoed. De kosten van esthetische en/of onnodig kostbare en/of ondoelmatige voorzieningen of behandelingen worden niet vergoed. Met mondhygiënist wordt bedoeld een mondhygiënist die is opgeleid zoals bedoeld in het ‘Besluit diëtist, ergotherapeut, logopedist, mondhygiënist, oefentherapeut, orthoptist en podotherapeut. Met kaakchirurg wordt bedoeld een tandarts-specialist die als kaakchirurg is ingeschreven in het register voor Mondziekten, Kaak -en aangezichtschirurgie van de Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Tandheelkunde. Met tandarts wordt bedoeld een in Nederland gevestigde tandarts, die als zodanig geregistreerd staat zoals bedoeld in artikel 3 van de wet BIG. Met tandprotheticus wordt bedoeld een in Nederland gevestigde tandprotheticus die is opgeleid zoals bedoeld in het Besluit ‘Opleidingseisen en deskundigheidsgebied tandprotheticus’.
11
