BAKALÁŘSKÁ PRÁCE
2011
VERONIKA LÓNOVÁ
UNIVERZITA PALACKÉHO V OLOMOUCI FAKULTA ZDRAVOTNICKÝCH VĚD Ošetřovatelství
Veronika Lónová
POOPERAČNÍ PÉČE O PACIENTA PO IMPLANTACI SRDEČNÍ CHLOPNĚ Bakalářská práce
Vedoucí práce: MUDr. Martin Troubil
Studijní program: Bakalářský Olomouc 2011
ANOTACE Bakalářská práce: Pooperační péče o pacienta po implantaci srdeční chlopně Název práce v AJ:
Postoperative care in patients after heart valve surgery.
Datum zadání:
2010 - 01 - 20
Datum odevzdání:
2011 - 04 - 29
Vysoká škola, fakulta, ústav: Univerzita Palackého v Olomouci, Fakulta zdravotnických věd, Ústav ošetřovatelství Autor práce:
Lónová Veronika
Vedoucí práce:
MUDr. Troubil Martin
Příjmení a jméno autora: Lónová Veronika Abstrakt v ČJ: Tato přehledová bakalářská práce je zaměřena na problematiku klientů, kteří
podstoupili kardiochirurgickou operaci pro získanou srdeční nebo
vrozenou chlopenní srdeční vadu v dospělosti. Jsou zde předkládány poznatky o etiologii, patofyziologii a léčbě. V současnosti jsou preferovány záchovné výkony na chlopních a operativa se přesouvá do časnějších stádií nemoci. V pooperační péči dominuje léčba a prevence infekční endokarditidy a trombotických komplikací. Studiem odborné literatury byly určeny priority, ve kterých je třeba provádět edukaci klienta. Správná informovanost a zapojení klienta do preventivních opatřeních rozhoduje o dlouhodobém úspěchu chirurgické léčby u konkrétních klientů. Abstrakt v AJ: This rewiew Bachleor Thesis focuses on clients who have undergone a cardiothoracic surgery due to acquired valvular heart disease in adult age. The thesis presents knowledge on etiology, pathophysiology and treatment. At present, preservative treatments on valves are preferred and the surgery is moved into earlier
stages of the disease. The post-operative treatment and prevention of infectious endokarditis and thrombotic complications. Expert bibliography has been used to determine areas in which the client needs to be educated as a priority. Proper awareness of the clients and their involment in preventive measures are essential in terms of long-term succes of surgical treatment with particular pacients. Klíčová slova v ČJ: Chlopenní srdeční vady, chlopenní náhrady, operace vad, antikoagulace, kumarinová antikoagulační léčba, protézová infekční endokarditida, léčba, profylaxe protézové endokarditidy. Klíčová slova v AJ: Valvular heart defects, valve prosthesis, operacion defects, anticoagulacion, coumarin antikoagulant therapy, treatment, prophylaxis prostetic endocarditis. Rozsah práce: 47 s. , 5 příloh.
Prohlašuji, že jsem tuto bakalářskou práci vypracovala samostatně a použila jsem jen uvedené informační zdroje. V Olomouci dne 29. dubna 2011………………………………………….. podpis
Děkuji MUDr. Martinu Troubilovi za odborné vedení a cenné připomínky při tvorbě této bakalářské práce.
OBSAH ÚVOD 1. Získané chlopenní srdeční vady 1.1. Aortální stenóza
8 9 9
1.1.1 Epidemiologie
9
1.1.2 Etiologie
9
1.1.3 Klinické příznaky
10
1.1.4 Léčba
10
1.2. Aortální regurgitace 1.2.1 Akutní aortální regurgitace
10 11
1.2.1.1 Etiologie
11
1.2.1.2 Klinické příznaky
11
1.2.1.3 Léčba
11
1.2.2 Chronická aortální regurgitace
11
1.2.2.1 Epidemiologie
11
1.2.2.2 Etiologie
11
1.2.2.3 Klinické příznaky
12
1.2.2.4 Léčba
12
1.3. Mitrální stenóza
12
1.3.1 Incidence
12
1.3.2 Etiologie
12
1.3.3 Klinické příznaky
13
1.3.4 Léčba
13
1.4. Mitrální regurgitace 1.4.1 Akutní mitrální regurgitace
13 14
1.4.1.1 Etiologie
14
1.4.1.2 Klinické příznaky
14
1.4.1.3 Léčba
14
1.4.2 Chronická mitrální regurgitace
14
1.4.2.1 Etiologie
14
1.4.2.2 Klinické příznaky
15
1.4.2.3 Léčba
15
6
1.5. Trikuspidální regurgitace
15
1.5.1 Incidence
15
1.5.2 Etiologie
16
1.5.3 Klinické příznaky
16
1.5.4 Léčba
16
2. Diagnostika
17
2.1. Neinvazivní
17
2.2. Invazivní
18
3. Léčba
19
3.1 Konzervativní
19
3.2 Chirurgická
19
3.2.1 Obecné zásady u chirurgické léčby chlopenních vad
19
3.2.2 Přehled chlopenních náhrad
20
3.2.3 Pooperační komplikace
21
3.3 Intervenční léčba 4. Pacient po operaci chlopenní vady
22 23
4.1 Antikoagulační léčba
23
4.2 Infekční protézová endokarditida
25
4.2.1 Patogeneze infekční endokarditidy
26
4.2.2 Klinický obraz
26
4.2.3 Léčba
26
4.2.4 Prevence (profylaxe) infekční endokarditidy
27
4.3 Trombotické komplikace 5. Edukace pacienta užívající warfarin
27 30
5.1 Vymezení pojmu edukace
30
5.2 Proces edukace
30
5.3 Edukační rozhovor
31
ZÁVĚR
35
Literatura
37
Seznam zkratek
40
Seznam příloh
41
Přílohy
42
7
ÚVOD
Problematika získaných srrdečních chlopenních vad stojí na první pohled ve stínu ischemické choroby srdeční a narůstajícího počtu pacientů se srdečním selháním v naší populaci, nicméně chlopenní vady v současné době představují závažný medicínský a ošetřovatelský problém. Tato přehledová bakalářská práce, se zabývá otázkou jaký je současný stav poznání v péči o pacienta se srdeční chlopenní náhradou. Cílem této bakalářské práce je : 1. získat současný přehled epidemiologie, etiologie a léčby chlopenních srdečních náhrad. 2. vymezit možnosti v oblasti edukace nositelů chlopenních srdečních náhrad ohledně infekčních komplikací se zaměřením na profylaxi bakteriální endokarditidy. 3. vymezit možnosti v oblasti edukace nositelů chlopenních srdečních náhrad stran antiagregační a antikoagulační léčby s ohledem na prevenci krvácivých a trombotických komplikací. Při vstupu do tohoto tématu jsem prostudovala zvláště autory: Čerbák, R., Ryšavá, R., Heinc, P., kteří se touto problematikou zajímají. Rešerše byla provedena za vyhledávací období 1.1.2001 - 31.3.2011. Prostřednictvím internetových vyhledávačů Google scholar, Google a v databázích Bibliographia Medica Čechoslovaka (BMČ), Solen, Interní medicína pro praxi, Kardiologická revue a Pubmed. Klíčová slova: Chlopenní srdeční vady, chlopenní náhrady, operace vad, antikoagulace, kumarinová antikoagulační léčba, protézová infekční endokarditida, léčba, profylaxe protézové endokarditidy.
8
1.
Získané chlopenní srdeční vady
Chlopenní vady jsou podmíněné funkční poruchou chlopně jako jednocestného ventilu. Patologický proces způsobí buď zúžení chlopně, její nedomykavost nebo obojí; v posledním případě je vada nazývaná kombinovaná. V dospělosti mají vyšší prevalenci vady získané. V minulosti byla za hlavní společnou příčinu získaných chlopenních vad udávána prodělaná revmatická horečka, způsobená β-hemolytickým streptokokem. Po zavedení penicilinových antibiotik do běžné praxe je udáváno snížení incidence srdečních chlopenních onemocnění (Navrátil a kol., 2008, s. 66). V současné době převažují vady degenerativní etiologie a vady způsobené revmatickou horečkou jsou na ústupu (Čerbák, 2009, s. 66).
1.1
Aortální stenóza Její podstatou je zmenšení efektivní plochy ústí aortální chlopně, čímž dochází ke
zvýšenému afterloadu levé komory (LK) . 1.1.1 Epidemiologie Aortální stenóza je v rozvinutých zemích nejčastěji operovanou srdeční vadou v dospělosti. Její výskyt je popisován asi u 2% populace. S vzrůstajícím věkem její výskyt stoupá (Štejfa, 2007, s. 649). 1.1.2 Etiologie Nejčastěji
je
aortální
stenóza
způsobena
degenerativním
postižením
chlopenních cípů. Rizikové faktory se shodují s riziky aterosklerózy. Zvýšené riziko pro degenerativní postižení chlopně představuje vrozeně anomální počet cípů, nejčastěji se v tomto případě jedná o chlopeň bikuspidální. Revmatické postižení je v rozvinutých zemích dnes již vzácnější
9
1.1.3 Klinické příznaky Vada může být dlouhou dobu zcela bez symptomů, mezi typické příznaky patří námahová dušnost, stenokardie a námahová synkopa, synkopa při poruše prokrvení mozku. Manifestace symptomů výrazně zhoršuje prognózu onemocnění (Čerbák, 2002, s. 132 - 133). 1.1.4 Léčba Chirurgická léčba je jednoznačně indikována vždy při vzniku výše zmíněných symptomů nebo vzniku systolické dysfunkce levé komory s EF pod 50%. U asymptomatických nemocných s těžkou aortální stenózou je indikací k operaci pozitivní zátěžový test. U nemocných s vysokým operačním rizikem lze zvážit transkutánní implantaci speciální bioprotézy (TAVI). Balónková valvuloplastika je méně běžným paliativním řešením v individuálních případech nebo ji lze využít ke stabilizaci nemocného zejména v kardiogenním šoku před definitivním radikálním řešením. Farmakoterapie neovlivní životní prognózu, je zaměřena především na léčbu srdečního selhání u inoperabilních nemocných (Čerbák, 2002, s. 132 - 133).
1.2
Aortální regurgitace Její podstatou je změna proudění krve v diastole,která je způsobena změnou
poruchy koaptace nebo celistvosti cípů. Dle časového průběhu rozvoje vady a s tím související úrovní přítomnosti kompenzačních mechanismů levé komory rozlišujeme její akutní a chronickou formu (Štejfa, 2007, s. 652).
10
1.2.1
Akutní aortální regurgitace
1.2.1.1 Etiologie Vzniká nejčastěji při infekční endokarditidě, disekci ascendentní aorty, traumatu hrudníku nebo jako komplikace balónkové aortální valvuloplastiky. 1.2.1.2 Klinické příznaky Nemocný vykazuje příznaky a známky těžkého srdečního selhání, v podobě schvácenosti, dušnosti, tachykardie, hypotenze, plicního otoku. Stav může progredovat až do kardiogenního šoku. 1.2.1.3 Léčba Léčba spočívá v terapii akutního srdečního selhání a především časné chirurgické intervenci (Štejfa, 2007, s. 657).
1.2.2.
Chronická aortální regurgitace
1.2.2.1 Epidemiologie Její epidemiologie není příliš častá. Muži jsou postiženi mnohem častěji než ženy a maximum výskytu je ve věku mezi 40. a 60. rokem života. 1.2.2.2 Etiologie
Aortální regurgitace může být způsobena patologickým postižením samotných cípů
chlopně
infekční
endokarditidou,
revmatickou
vadou,
degenerativním
postižením chlopně, prolapsem cípu chlopně, traumatem, poškozením po uzávěru defektu síňového septa.
11
1.2.2.3 Klinické příznaky Nejčastějšími symptomy jsou snížená tolerance zátěže a námahová dušnost. Palpitace jsou přítomny při frekventním výskytu extrasystol. Chronická aortální regurgitace je považována za pomalu progredující onemocnění, které nepůsobí dlouhou dobu žádné obtíže nebo jen minimální příznaky (únavnost, nevýkonnost). Významnými prognostickými faktory jsou symptomy, velikost a funkce levé komory. 1.2.2.4 Léčba Chirurgická léčba je základní léčbou u indikovaných pacientů s námahovou dušností a nižší tolerancí zátěže, komorovými arytmiemi. Farmakologická léčba nemá vliv na progresi vady. Symptomatologicky lze podávat diuretickou a vasodilatační léčbu pro pacienty v inoperabilním stavu (Štejfa, 2007, s. 652).
1.3
Mitrální stenóza Jde o zúžení funkční plochy chlopenního ústí, které je nejčastěji způsobeno
prodělnou revmatickou horečkou (O'Rourk, 2010, s. 412).
1.3.1
Incidence
V posledních 10-15 letech došlo v naší zemi k dramatickému poklesu výskytu mitrální stenózy.V rozvojovém světě však nadále představuje vážný problém v oblasti výskytu získaných chlopenních srdečních vad.
1.3.2
Etiologie Zcela dominantní etiologií je revmatické postižení (98 % všech případů) a to i u
pacientů bez anamnézy revmatické horečky. Častější výskyt je u žen než u mužů.
12
1.3.3 Klinické příznaky Tato vada se vyvíjí řadu let a pacient je po dlouhou dobu bez klinických příznaků. Významným zlomem v symptomatologii často bývá vznik fibrilace síní. Dalšími modifikujícími faktory jsou poddajnost levé síně a její schopnost dilatace. Pacienti mohou být ohroženi systémovou embolizací, nejčastěji do centrálního nervového systému. 1.3.4
Léčba U pacientů s fibrilací síní je nutná trvalá a účinná antikoagulační terapie.
Farmakologická léčba fibrilace síní je většinou zaměřena na kontrolu komorové frekvence,
indikovány
jsou
betablokátory.
Další
medikace
je
pouze
symptomatologická. Kauzální léčbou je perkutánní transluminární balónková mitrální valvuloplastika nebo chirurgický zákrok na mitrální chlopni (Popelová, Benešová, Brtko, 2007, s. 210-212). .
1.3
Mitrální regurgitace Mitrální regurgitace může postihnout kteroukoliv část chlopně. Rozlišujeme zde
postižení cípů chlopně infekční endokarditidou s postižením endokardu chlopně revmatickou horečkou, degenerativními změnami, prolapsem cípů chlopně. Degenerativní procesy se taktéž uplatňují při postižení šlašinek chlopně, kdy je postižen subvalvulární aparát a následně může dojít k prolapsu chlopně do levé komory. Velmi často se objevuje i kombinace stenózy trikuspidální chlopně, která má v 90 % příčinu v prodělané revmatické srdeční chorobě a vady mitrální chlopně (Popelová, Benešová, Brtko, 2007, s. 215).
13
1.4.1 Akutní mitrální regurgitace 1.4.1.1 Etiologie Příčinou je ruptura ischemického papilárního svalu po infarktu myokardu, ruptura šlašinky po prodělané infekční endokarditidě, utržení nebo perforace cípu mitrální chlopně při infekční endokarditidě. Pokud je příčinou infekční endokarditida bývá v anamnéze pacienta invazivní výkon nebo infekční onemocnění nekryté antibiotiky.
1.4.1.2 Klinické příznaky Pacient je vždy symptomatický, vykazuje známky akutního infarktu myokardu. Je přítomna dušnost, plicní otok. Stav může dále progredovat do srdečního selhání.
1.4.1.3 Léčba Akutní mitrální regurgitace je život ohrožující stav. Léčba spočívá v terapii akutního srdečního selhání a především časné chirurgické intervenci (Štejfa, 2007, s. 648).
1.4.2
Chronická mitrální regurgitace Tato vada je z pohledu příčiny, diagnostiky a indikace k chirurgickému výkonu
vadou nejkomplikovanější. Nezvratnost systolické dysfunkce levé komory ji činí vadou nejproblematičtější. Mitrální regurgitace zatěžuje obě srdeční komory a levou síň. 1.4.2.1 Etiologie Správná funkce mitrální chlopně závisí na komplexu interakcí jejích jednotlivých komponent: cípů mitrální chlopně, mitrálního anulu, závěsného aparátu, papilárních svalů, kinetiky myokardu, geometrie levé srdeční komory. Změna v morfologii či funkci může některé součásti způsobit mitrální regurgitaci.
14
Dle příčiny ji můžeme rozdělit na primární, která je vyvolána postižením systému mitrální chlopně nebo na sekundární způsobenou remodelací levé komory srdeční. 1.4.2.2
Klinické příznaky
Symptomy jsou závislé na způsobu adaptace srdce. Mezi typické symptomy patří únava a dušnost z důvodu nízkého srdečního minutového výdeje, fyzická nevýkonnost, palpitace. I významná vada může být dlouho zcela asymptomatická. Projeví se až při dysfunkci levé komory srdečním selháním. U pokročilé mitrální regurgitace se často objevuje fibrilace síní.
1.4.2.3 Léčba Chirurgická léčba je hlavní a základní léčbou mitrální regurgitace. Katetrizační výkony jsou v těchto případech ve fázi experimentu. Farmakologickou léčbou pouze ovlivňujeme symptomy a komplikace. Základem léčby je podávání diuretik, které sníží objemové přetížení levé komory. U sekundární mitrální regurgitace je podávána vazodilatační léčba s použitím ACEI a betablokátorů (Čerbák, 2009, s.66-70).
1.5
Trikuspidální regurgitace Trikuspidální regurgitace je nejčastější vadou pravého srdce.
1.5.1 Incidence Malá trikuspidální regurgitace je častým nálezem u zdravé populace. Při echokardiografickém vyšetření je incidence 65 % v běžné populaci. U osob nad 70 let 93%.
15
1.5.2 Etiologie Na rozdíl od levostranných chlopenních vad je trikuspidální regurgitace zejména sekundární vadou v důsledku remodelace pravé komory. Příčinou je tlakové nebo objemové přetížení pravé komory, myokardiální postižení u kardiomyopatií nebo ischemické choroby srdeční. Mezi primární příčiny patří infekční endokarditida, revmatické postižení, trauma, karcinoid, perforace cípu kardiostimulační elektrodou. 1.5.3
Klinické příznaky Tato vada je většinou dlouho tolerována a progrese často závisí na primární
příčině vady. V anamnéze pátráme po příznacích celkové únavy, malé výkonnosti při nízkém
srdečním
výdeji,
nechutenství,
bolestech
v pravém
podžebří
při
hepatomegalii. Jsou přítomny také otoky dolních končetin (Popelová, Benešová, Brtko, 2007, s. 213-214). 1.5.4
Léčba
Symptomatická léčba spočívá v podávání diuretik ke kontrole pravostranné kongesce. Důležitá je kontrola komorové frekvence při srdeční arytmii. Chirurgická léčba je indikována u významných vad vždy, u asymptomatických dle objektivních parametrů (Čerbák, 2002, s. 132).
16
2. Diagnostika
2.1
Neinvazivní
Fyzikální vyšetření: Dominuje zde auskultace, ale i další modality jako např. aspekce, ta může hrát specifickou roli u facies mitralis, či periferních známek infekční endokarditdy. Elektrokardiogram (EKG): Neinvazivní metoda, která zaznamenává elektrické biopotenciály srdečních buněk. Jde o rychlou a na většině pracovišť dostupnou metodu. Zátěžové EKG (bicyklová ergometrie, treadmill): Tyto testy pomáhají k posouzení funkční kapacity (Štejfa, 2007, s. 392). Holterova monitorace: Jde o dlouhodobou monitoraci EKG až na 14 dní. Echokardiografie : Vyšetření, využívající ultazvukové vlnění 1,8 – 3,5 Mhz. Provádí se transtorakálně (TTE), nebo transezofageálně (TEE). TEE má vyšší sensitivitu. Dobutaminová echokardiografie: Je využívána k posouzení viability myokardu, ale také k posouzení dynamických změn srdečních vad. Laboratorní vyšetření: V poslední době se stalo užitečným pomocníkem stanovení plazmatické koncentrace natriuretického peptidu typu B (BNP), nebo vyšetření N - terminálního konce jeho molekuly (NT- pro BNP). Computer tomography (CT) vyšetření s kontrastem: Velmi přínosné vyšetření před plánovaným výkonem v oblasti hrudní aorty, hodnocení koronárních tepen, kalciového skóre a při reoperacích (Popelová, Benešová, Brtko, 2007, s. 196). Perfuzní scintigrafie myokardu: Hodnotí stupeň postižení srdečního svalu. Magnetická rezonance: Lze ji využít k určení regurgitačních objemů, volumetrie komor, velikosti a zhodnocení funkce levé komory (Štejfa, 2007, s. 652).
17
2.2
Invazivní
Levostranná katetrizace (selektivní koronarografie a ventrikulografie): Invazivní vyšetření, které zobrazuje koronární tepny po nástřiku kontrastní látky po odstupu z aorty. U pacientů s chlopenními vadami se provádí před plánovaným chirurgickým výkonem pokud má známky anginy pectoris, u mužů nad 40 let věku, u žen po 45 roku věku (Marcián, 2007, s. 182-187). Pravostranná srdeční katetrizace: Jde o invazivní vyšetření, díky kterému posoudíme tlakové a průtokové hodnoty v malém oběhu, přítomnost a stupeň plicní hypertenze, význam srdečních vad (Marcián, 2007, s. 182-187).
18
3. Léčba Z hlediska léčby a prognózy srdeční chlopenní vady je nutné rozlišovat jednotlivé vady co do lokalizace a stupně postižení chlopně.
3.1
Konzervativní Farmakologická léčba se uplatňuje jen jako podpůrná terapie chlopenních
srdečních vad při léčbě srdečního selhání a to zejména u regurgitačních vad. Uplatňují se ACEI, při nesnášenlivosti podáváme blokátory receptorů AT1. Prokazatelně zlepšují stav u nemocných, kteří nemohou podstoupit chirurgické řešení chlopenní srdeční vady. U aortální stenózy jsou experimentálně používané statiny ke zpomalení progrese vady (Čerbák, 2002, s. 135 - 136).
3.2
Chirurgická léčba
3.2.1 Obecné zásady u chirurgické léčby chlopenních vad 1. Indikace u významných chlopenních vad •
Symptomatické vady jsou vždy indikovány k radikálnímu (chirurgickému) řešení
•
Asymptomatické dle objektivních parametrů.
2. Indikace u středně významných vad •
Pokud je doporučen jiný kardiochirurgický výkon.
3. Indikace u velmi pokročilých vad •
Zde je doporučen individuální postup. Rozhodující je stupeň systolické dysfunkce komor. Přítomnost a stupeň prekapilární plicní hypertenze.
19
Většina chirurgických výkonů na srdci je prováděna za použití přístroje pro mimotělní oběh, ten nahrazuje na nezbytně nutnou dobu funkci plic a srdce. Výkon probíhá ve třech fázích. Příprava napojení na ECC. Napojení ECC s provedením výkonu a v poslední části po zajištění reperfuze myokardu odpojení z ECC a uzávěr hrudníku s našitím epikardiálních elektrod a zavedením drénů. Ochrana myokardu před ischemií je v průběhu ECC zajištěna kardioplegií. Snahou kardiochirurgů je zachovat původní chlopeň a provést plastiku chlopně. Rekonstrukční výkony se provádějí na chlopni mitrální, aortální i trikuspidální. Mohou být obtížnější, ale v dlouhodobé perspektivě nabízejí nemocnému vyšší kvalitu života. Pokud tento výkon nelze provést implantuje se chlopeň mechanická, nebo chlopeň biologická (Wagner, 2009, s. 135) .
3.2.2
Přehled chlopenních náhrad
V současné době je k dispozici velké množství chlopenních náhrad. Žádná ovšem není tak dokonalá, jako původní srdeční chlopeň. Výběr náhrady je určován věkem nemocného, případnou antikoagulací . •
Mechanické protézy: Jsou rozdělovány na kuličkové, diskové, dvoulístkové.
•
Dvoulisté chlopenní náhrady: V současnosti jsou používány nejčastěji. V současnosti jsou používány nejčastěji. Jde o prstenec z kovových slitin (pyrolitkarbon). Nejčastěji implantované chlopně V ČR a ve světě jsou st. Jude Medical Jejich velkou výhodou je vysoká žívotnost. Implantují se nemocným do 65 let. Nevýhodou je vysoké riziko trombozy.
A potřeba
podávat všem jejich nositelům trvalou antikoagulační léčbu. Ta je mnohdy obtěžuje nutností pravidelného užívání antikagulační terapie a kontrolami INR. •
Kuličkové chlopenní náhrady: Nejvíce používané v 60 -.80 letech minulého století.
•
Diskové chlopenní náhrady: Pracují na principu vyklápějícího se disku. Implantují se ve stále stále menším počtu.
20
•
Biologické protézy (bioprotézy): Jde o náhrady konstruované z biologické tkáně Tato protéza je vyrobena z tkáně jiného živočišného druhu. Kostra chlopně je vyrobena z titanu a opletena teflonem nebo polypropylenem. Do ni je našita chlopeň biologická, nejčastěji z vepřových aortálních chlopní nebo hovězího perikardu. Jde o náhrady konstruované z biologické tkáně (Dominik, 2006, s. 531-533). Homograft: Pochází z lidských aortálních chlopní od
kadaverózních
(zemřelých) dárců. Po odebrání jsou ošetřeny antibiotiky, následně zchlazeny a uchovány v tekutém dusíku v teplotě - 190 C ( kryokonzervace). Ve větších přehledech operovaných s průměrným věkem 45 - 47 let je uváděna nutnost reoperace u 38% pacientů zhruba do 10 let, funkčnost homograftu 12 let. Jejich nespornou výhodou je nejen vyšší rezistence proti infekci a také fakt, že po implantaci nevzniká pro jejich nositele nutnost antikoagulační terapie. Indikovány jsou u nemocných s postižením aortální chlopně infekční endokarditidou (Dominik, 2006, s. 531-533).
3.2.3 Pooperační komplikace Časně po operaci chlopenní vady se může objevit řada komplikací, které je důležité včas a adekvátně diagnostikovat a léčit.
1. Arytmie, nejčastější arytmií v časném pooperačním období je fibrilace nebo flutter síní. Tyto arytmie lze řešit intravenózním podáním antiarytmik nebo elektrickou kardioverzí (urgentní při hemodynamické nestabilitě, nebo plánovaná při neúčinné antiarytmické
terapii).
Méně
často
vzniká
po
operaci
chlopenní
vady
atrioventrikulární blok II. Nebo III. stupně. Pacient je nejprve stimulován pomocí epimyokardiálních elektrod zavedených v době operace nebo pomocí endovazální elektrody. Při déletrvající blokádě je třeba zvážit implantaci trvalé kardiostimulace.
2. Selhání funkce implantované protézy, může k ní dojít pokud se uvolní stehy fixující chlopenní prstenec. Dojde k regurgitaci krve kolem chlopenní náhrady, vzniku paravalvárního leaku, což může být důvodem k reoperaci.
21
3. Trombóza implantované chlopně, je uváděna jako vzácná, ale vážná komplikace, která nositele protézy ohrožuje embolizací do krevního oběhu. 4. Infekční endokarditida implantované chlopně, představuje vážnou komplikaci. Jde o infekci v místě srdeční chlopně a je velmi často důvodem k reoperaci a výměně chlopenní náhrady (Dominik, 2007, s. 233-237). 5. Perikardiální výpotek, klinicky nevýznamné perikardiální výpotky jsou po kardiochirurgických operacích časté a objevují se až u 85% nemocných. Ty klinicky významné způsobují tamponádu srdeční. Může být časná (do 7 dnů po výkonu) nebo pozdní. Ta je častěji popisována u výkonů na chlopni a souvisí s antikoagulační terapií. 6. Dehiscence sternotomie, eventuelně rány po odběru žilního štěpu na dolní končetině lze řešit resuturou, v případě infekce proplachovou drenáží resp. implantace V.A.C systému. Při ošetřovatelské péči o pacienta je nutné dodržovat bariérovou ošetřovatelskou techniku (Gwozdziewicz, Náplava, Fiala, aj. 2010, s. 76).
3.3
Intervenční léčba Perkutánní balónková valvuloplastika: Představuje nový způsob léčby
stenotických chlopenních vad pulmonální, aortální i mitrální stenózy chlopní. Je indikována tam, kde existuje kontraindikace velkého chirurgického výkonu. Výhodou je kratší doba výkonu. Mitrální valvuloplastika je indikována v závislosti na morfologickém nálezu na chlopni a chlopenním aparátu (Štejfa, 2007, s. 361). Srostlé cípy chlopně jsou roztrženy tlakem při nafouknutí balonku. Výkon je však kontraindikovaný pokud je přítomen trombus v levé síni, kalcifikace a rozsáhlé poškození závěsného aparátu chlopně, při krvácivých stavech (Růžička, Nečas, Malík, 2003, s. 198-201). ,
22
4.
Pacient po operaci chlopenní vady Operací jsou upraveny hemodynamické poměry, a tím je zabráněno dalšímu
zhoršování srdeční vady. U některých vad dochází k postupnému zmenšení dilatovaných srdečních oddílů nebo zmenšení hypertrofie srdečních komor, u jiných se rozměry nemění. Při nekomplikovaném pooperačním průběhu je pacient 7.-10. den propuštěn nebo navazuje lázeňská léčba. Pacientům, kteří odcházejí domů je doporučováno
absolvovat
lázeňskou
léčbu
do
6
měsíců
od
propuštění.
Kardiorehabilitace usnadňuje pacientům po operaci návrat do běžného života. Před propuštěním je u každého pacienta po operaci chlopenní vady provedeno echokardiografické vyšetření. Operovanému je po implantaci chlopenní protézy nasazena antikoagulační nebo antiagregační léčba dle typu implantované protézy a dle rizikových faktorů (fibrilace síní, trombus v hrotu levé komory, tromboembolická příhoda dle anamnézy). Bezprostředně po operaci je pacientovi podáván parenterálně nízkomolekulární heparin, současně je mu podáván perorálně Warfarin, nebo Lawarin. Po dosažení účinné hladiny INR ( International normalized ratio ) je nízkomolekulární heparin vysazen. Pacient je za 3 měsíce vyšetřen v kardiocentru, které výkon provedlo. Nadále je však sledován ambulantním kardiologem (Štejfa, 2007, s. 664). 4.1
Antikoagulační léčba
Cílem antikoagulační terapie je uměle navodit poruchu krevního srážení z důvodu zabránění vzniku trombu, nebo zastavit progresi resp. umožnit spontánní trombolýzu již vzniklého trombu. V prvních pooperačních dnech je podáván k zajištění antikoagulace nízkomolekulární heparin. Po plastice mitrální, trikuspidální chlopně je doporučena perorální antikoagulace po dobu 3 měsíců, dále je doporučeno přejít na antiagregační terapii. Trvalá perorální antikoagulační léčba je dále indikována při implantaci mechanické chlopenní náhrady a u pacientů s fibrilací síní nebo vysokým rizikem tromboembolismu.
23
Nositel chlopenní náhrady by měl být již před operací podrobně poučen o nutnosti a důvodu antikoagulační léčby a častých kontrol INR. Heparin: Je látka tělu vlastní. Jde o směs mukopolysacharidových řetězců s různou molekulární hmotností. Jeho biologická využitelnost je vázána na tuto molekulární hmotnost. Podle délky řetezce je dělíme na : •
Nefrakcionovaný heparin (UFH),Je aktivně vázán na endotelové buňky, makrofágy, plazmatické bílkoviny. Tímto mechanismem je rychle vyloučen z cirkulace. K udržení terapeutické hladiny je nutné opakované podávání heparinu. Heparin se taktéž váže na proteiny akutní fáze zvýšené při tromboembolické nemoci, čímž se vysvětluje rezistence na antikoagulační terapii nefrakcinovaným heparinem. Ke sledování nastavené hladiny je sledována hodnota aktivovaného parciálního protrombinového času (APTT), s cílem dosáhnout 1,5 – 2 násobku normálních hodnot (Malý, 2004, s. 442).
•
Nízkomolekulární hepariny (LMWH) Je omezeně vázán na endotelové buňky a plazmatické bílkoviny. Tímto je udržován jeho vysoká plazmatická hladina i při bolusovém podání a je zajištěna vysoká biologická dostupnost (po subkutánním podání až 90% dostupnost) a lépe odhadujeme jeho antikoagulační působení. je eliminován ledvinami. Ke sledování jeho účinku se laboratorně stanovuje anti Xa aktivita. Nežádoucí účinky léčby heparinem:
•
Heparinem indukovaná trombocytopenie.
•
Effluvium capillorum.
•
Krvácivé a alergické projevy (Penka, Gumulec, 2004, s. 142-144).
Kumarinové
deriváty
(Warfarin,
Lawarin):
Jde
o
nejužívanější
orální
antikoagulancia. Jeho účinek spočívá v inhibici metabolismu vitamínu K. Nástup účinku je pomalý a velmi individuální. Udržovací dávkování léku je většinou od 3 mg do 10 mg a není výjimkou nepravidelné dávkování léku. de o nejužívanější orální antikoagulancia. Jeho účinek spočívá inhibici metabolismu vitamínu K. Tím omezuje tvorbu na vitamínu K závislých kagulačních faktorů II, VII, IX, X, a inhibitoru koagulace proteinu C, S. Ovlivnění těchto proteinů může v počátcích léčby vyvolat hyperkoagulační stav . Nástup účinku je pomalý a velmi individuální. Na druhé straně účinek přetvává dlouho, což může představovat problém při nutném chirurgickém
24
výkonu. Biologický poločas warfarinu je 35 hodin, což umožňuje dávkování jednou denně. Udržovací dávkování léku je většinou od 3mg do 9mg a není výjimkou nepravidelné dávkování léku. Dávkování je zcela individuální. Není závislé na hmotnosti pacienta. Účinek Warfarimu je nepřímo úměrný příjmu vitamínu K v potravě. Nežádoucí účinky léčby warfarinem. •
Jsou krvácivé komplikace. Vyšší riziko krvácení je u tkáně poškozené, např. žaludeční vřed, u dásní, močových cest, nosu. Popisované je i krvácení do CNS ( Moláček, 2004, s. 392).
•
Warfarinová kožní nekróza, projevuje se 1. týden po použití saturační dávky. Jde o trombózu drobných cév v místě podkožního tuku (Lefflerová, 2007, s. 986-992).
Potravinové interakce Přirozeným antagonistou warfarinu je vitamin K. Vitamín K je nejvíce obsažen v listové zelenině (špenát, kapusta), kyselé okurky, bylinných čajích, aj. (viz tab. č.1, s.38). Zelenina je však zdrojem vitamínů a minerálů, které hrají důležitou roli v kostním metabolizmu a prevenci srdečních onemocnění. Není tedy prokazatelně prospěšné zeleninu zcela vyloučit z jídelníčku. Je také otázkou v jakém množství jsou uživatelé warfarinu zvyklí konzumovat zeleninu. Zda jde opravdu o doporučované dávky (5 porcí denně), nebo zeleninu konzumují sporadicky. Další možností jsou i stravovací zvyky směřované k vegetariánské, až veganské stravě (Ryšavá, 2008, s. 581-582.). Matýšková poukazuje i na používání potravinových doplňků (ženšen, třezalka tečkovaná, vysoké denní dávky vitamínu C), které mohou výrazně snížit účinnost warfarinu (Matýšková, 2010, s. 87-91). 4.2.
Infekční protézová endokarditida Infekční protézová endokarditida představuje velmi vážné onemocnění, jde o
mikrobiální zánětlivé onemocnění endokardu, srdečních chlopní, šlašinek nebo umělého materiálu uvnitř srdce (protézy, elektrody). Z hlediska vzniku prostetické
25
infekční endokarditidy jsou nejnebezpečnější první 2 měsíce po operaci. Nebezpečí vzniku je snižováno postupnou endotelizací chlopenní protézy. Mechanická chlopenní protéza vykazuje během prvních 3 měsíců po operaci třikrát vyšší riziko vzniku IE než je tomu u chlopně biologické. Po uplynutí této doby je už riziko stejné. Endokarditidy chlopenních protéz lze rozdělit na časnou, nosokomiální, pozdní (Troubil, 2007, s.139-140).
4.2.1 Patogeneze infekční endokarditidy Pro infekční endokarditidu je charakteristický vznik vegetace, která je tvořena trombocyty, fibriny, mikroorganismy, které vyvolávají aktivaci koagulačních faktorů. Tento proces vede k nárůstu vegetace a porušení tkáně. Z etiologických agens se nejčastěji uplatňují stafylokokové infekce (staphylococus aureus, koaguláza negativní stafylokok). K prokázání agens je využíván odběr hemokultur. Při podezření na infekční endokarditidu by měly být odebrány 3 hemokultury v odstupu 1 hodiny. Bakterémie v krvi je charakterizována jako stálá, není tedy nezbytně nutné čekat na vzestup tělesné teploty u pacienta. Největší výtěžnost poskytují hemokultury odebrané před zahájení antibiotické terapie (Troubil, 2007, s. 139). 4.2.2 Klinický obraz V globálním stavu nemocného dominují horečka, nechutenství, schvácenost, nevýkonnost, noční pocení. Při fyzikálním vyšetření je zjistitelná splenomegalie, nově vzniklý šelest na srdci, projevy srdečního selhávání, renální insuficience. (Troubil, 2007, s. 139-140). 4.2.3 Léčba Léčba IE se musí držet jasných pravidel. Vzhledem k možnosti vzniku nebezpečných komplikací je nutná multidisciplinární spolupráce (kardiolog,
26
mikrobiolog, infektolog, kardiochirurg). Podmínkou tedy je hospitalizace pacienta na pracovišti, které je schopno zajistit tuto komplexní intenzivní a mezioborovou péči. •
Farmakologická terapie (parenterální antibiotická léčba 6 - 8 týdnů, léčba srdečního selhání).
•
Chirurgická terapie
(cílem je debridment infikované tkáňě a provedení
rekonstrukčního výkonu na chlopni). 4.2.4 Prevence (profylaxe) infekční endokarditidy Dokonalá znalost situací při kterých může docházet k bakteriémii je podstatná. Některé situace se mohou pacientovi zdát bezvýznamné (čištění zubního kamene). Pacienti po implantaci srdeční chlopně jsou vystaveni vysokému riziku vzniku IE. Je nezbytně nutné pacienty důkladně poučit o úzkostlivé hygieně chrupu a sliznic dutiny ústní. Taktéž o prevenci paradentózy a jejích zánětlivých komplikacích. Výkony, u kterých je doporučena antibiotická profylaxe se podílí na vysokém riziku vzniku závažné bakteriémie: •
v oblasti dutiny ústní, respiračním traktu,
•
oblast urogenitálního a gastrointestinálního traktu,
•
oblast kůže a podkoží (Heinc, 2006, s. 273).
Souhrnem lze říci, že správná prevence IE spočívá ve znalosti stavu chlopenního aparátu pacienta, jeho imunitního stavu, životního stylu. Nutné je důsledné poučení pacienta o nutnosti antibiotického krytí před určitými invazivními výkony. Nositelé chlopenních náhrad jsou již z kardiochirurgického pracoviště vybaveni průkazy nositele chlopenní náhrady. Jsou systematicky edukováni jak v průběhu hospitalizace, tak při propuštění do domácího léčení nebo na pracoviště následné péče. 4.3 Trombotické komplikace Trombotizace implantované chlopenní náhrady je vzácná, ale bez včasné diagnostiky a léčby může mít pro nemocného fatální následky. Nejčastější příčinou
27
vzniku trombu je v 70 % neadekvátní antikoagulační terapie. Ta je životně důležitá pro nemocné se srdeční arytmií (fibrilaci síní), nebo nositele mechanické náhrady. K prevenci trombotických komplikací užíváme antikoagulační léčbu warfarin. Ke sledování účinnosti antikoagulační léčby kumarinovými antikoagulancii využíváme
laboratorní
vyšetření
Quickův
test
(zjišťuje
aktivitu
faktorů
protrombinového komplexu), INR (international normalized ratio), jde vypočítaný protrombinový index, s použitím mezinárodně standardizovaného tromboplastinu. Dle doporučení jsou hodnoty INR stanoveny: •
aortální náhrady 2,0 - 2,5
•
mitrální náhrady 2,5- 3,0
•
trikuspidální náhrady 3,0-3,5 Při nízkých hodnotách INR vzniká riziko trombózy chlopenní náhrady a
tromboembolických komlikací. Při vyšších hodnotách než jsou doporučené může dojít
ke
krvácivým
projevům
jako
např.
epistaxe
nebo
krvácení
do
gastrointestinálního traktu (Čerbák, 2009, s. 69). Nositelé chlopenních náhrad jsou po propuštění z hospitalizace sledováni praktickým lékařem. Velmi důležitá je kontrola INR do 3 dnů od propuštění do ambulantní péče. V počátečním období hodnoty INR nejsou stabilní a kolísají. Jde o nejrizikovější období z hlediska vzniku trombotických či krvácivých stavů. Pokud poklesne hladina INR pod doporučenou hodnotu je třeba podávat nízkomolekulární heparin. Uživatelé antikoagulační terapie jsou vybaveni kartičkou antikoagulační léčby, do které se pravidelně zapisují hodnoty INR, dávky užívaného antikoagulancia, základní diagnóza nositele, druh implantované chlopenní náhrady (Popelová, Benešová, Brtko, 2007, s. 229). Diagnostika trombózy chlopenní náhrady Diagnózu určujeme na základě anamnézy, poslechového nálezu, kterým je vymizení či oslabení kliku protézy. U některých typů chlopenních náhrad vymizení typického kliku udává sám pacient. Echokardiografie, nejpřesněji pomocí TEE vyšetřením koagulačních parametrů. Ihned po diagnostikování trombózy chlopenní
28
náhrady je nutné zahájit léčbu. Možnosti jsou
konzervativní, kdy podáváme
trombolýzu nebo heparin i.v. kontinuálně, resp. chirurgický výkon. Trombolýza je doporučena u : •
hemodynamicky stabilních pacientů,
•
jedinců s čerstvým trombem,
•
jedinců, kde diagnostické metody prokázaly malý, nevlající trombus,
•
jedinců s vysokým operačním rizikem a přidruženými onemocněními.
Kontraindikována je u krvácivých stavů, infekční endokarditidy, maligních onemocnění. Chirurgický výkon je vhodnější u hemodynamicky nestabilních pacientů a v situacích kdy by trombolýza ohrozila nemocného systémovou embolizací (Dominik, 2007, s. 233-237).
29
5. Edukace pacienta užívající warfarin 5. 1 Vymezení pojmu edukace Termín edukace znamená výchovu, vzdělávání. Jde o velmi složitý a značně provázaný děj. Poněvadž v rámci edukačního procesu působí mnoho faktorů, jsou při jeho vytváření realizovány určitá zjednodušení. Základem je soustava prvků které nejsou separované, nýbrž se vzájemně doplňují v jasný systematický celek (Maňák, 2004, s. 104). V kontextu se zdravotnickým zařízením jde o edukační proces, který má za cíl naučit pacienta novému. Předat mu užitečné poznatky o jeho nemoci, nutných opatřeních, nové dovednosti stran úpravy jídelníčku, popřípadě změně životního stylu. 5.2 Proces edukace Edukační proces ve zdravotnictví má své zvláštnosti. Má jistá vymezení dle oblastí, na které je zdravotnické zařízení specializováno. Edukace by měla být součástí péče, kterou zdravotnická zařízení nabízejí svým klientům. Edukační proces je rozdělitelný do 5 na sebe navazujících etap: 1. Etapa počáteční pedagogické diagnostiky: v této fázi jde o zjištění stávajících dovedností, vědomostí, postojů edukanta dané problematice. Zjišťování oblastí, v kterých je třeba pacienta edukovat. Velmi důležitá je tato fáze pro stanovení cílů a struktury samotné edukace. 2. Etapa projektování: V této fázi edukace usiluje edukátor o vymezení cílové oblasti, volbu techniky postupu, formu, obsah edukace, volí pomocné prostředky, časový úsek a způsob evaluace výuky. 3. Etapa uskutečnění edukace: V této fázi neopomínáme motivaci pacienta. Následuje expozice, při které jsou edukantům zprostředkovány nové poznatky. Názornými prostředky jsou předávány informace. Edukant by se
30
měl aktivně zapojit. Expozice přímo koreluje s procesem fixace. Nyní je bezpodmínečně nutné, aby byly získané dovednosti procvičeny v návaznosti na získané poznatky. Průběžně si ověřujeme a testujeme pochopení předaných informací pacientův zájem a spolupráci 4. Etapa konsolidace učební látky. Svoji důležitou a nezaměnitelnou roli má v dlouhodobém udržení předaných informací. Je nutné opakovat informace, aby došlo k jejich upevnění do dlouhodobé paměti. 5. Etapa evaluační: Je podstatnou součástí sebereflexe edukujícího. Umožňuje hodnotit dosažení cílů edukanta (Juřeníková, 2010, s. 19-22) V převážné většině jsou edukovanou skupinou lidé v seniorském věku. Tento fakt je nutné zohlednit v edukačním procesu a ve způsobu předávání informací o léčebném režim, užívání léků, dietních opatřeních. K podpoře pochopení a efektivní komunikace při předávání informací je vhodné doplnit běžnou verbální komunikaci pomůckami (tabulky, nákresy, obrázky). V oblasti porozumění čtenému textu bylo prokázáno, že senioři čtou pomaleji a zhoršuje se u nich schopnost porozumět danému učivu. Další studie prokazují také, že senioři čtou nejen pomaleji, ale přeskakují určitá slova. Význam sdělení si proto mnohdy vyloží zcela mylně. Nebo dodržují jen část doporučení (Pokorná, 2010, s. 59). 5.3 Edukační rozhovor: Je nutné budoucí uživatele Warfarinu řádně edukovat již před zahájení antikoagulační terapie o účinku, rizicích, potřebných opatřeních této léčby. Nezbytností je instruovat uživatele o vlivu potravin s vysokým obsahem vitamínu K a vitamínových komplementů, které mohou mít vliv na výsledek antikoagulační léčby. Při zavádění léčby je nutné s pacientem probrat stravovací návyky a sepsány léky, které užívá. Při užívání stopových prvků by měl být dodržet časový rozestup dvou až tří hodin (Johnson, 2005, s. 91-100). Uživatel by neměl výrazněji zasahovat do jídelníčku. Spíše jíst od každého typu jídla menší množství, než ho zcela vyloučit. Důsledně by měl dodržovat příjem vitamínu K (doporučené množství je 100μg – 150μg / den). V potravinách s vysokým
31
obsahem vitamínu K je překročena denní dávka několikanásobně. Důležitý je i výběr oleje pro přípravu jídel. Doporučený je olej slunečnicový, který má jen 9μg/ 100g. Olej olivový má vysoký obsah vitamínu K (asi 50μg / 100g). Je doporučeno používat ho v rozprašovači. Významnou roli hraje i příjem alkoholu. Mírná konzumace odpovídající 0,5 l piva, 2 dcl. vína je povolena. Ovšem excesivní příjem alkoholu se nedoporučuje. Zvyšuje účinek warfarinu (Grofová, 2009, s. 341). V případě, že se objeví problémy s nastavování účinné antikoagulace je dobré znovu celý jídelníček důkladně prostudovat. Pokud užívá potravinové doplňky je nutné zvážit ve spolupráci s lékařem jejich užívání. Zvláště je poukazováno na přípravek Calibrum od A po Z a ženšenové přípravky (Ryšavá, 2008, s. 581-582). Během hospitalizace v nemocnici je zajištěna speciální warfarinová dieta, označující se 9W (diabetická warfarinová dieta) nebo 3W (racionální warfarinová dieta). Pacient tedy přímo vidí jaká jídla jsou pro něj vhodná. Možná je i konzultace s nutričním terapeutem. Dále je nutné pacienta upozornit na intervaly laboratorních kontrol, které jsou při zavádění léčby (zpočátku) dva až třikrát týdně až do stabilizace léčebné úrovně. Při stabilních hodnotách INR je dostačující laboratorní kontrola jednou za 4 – 6 týdnů. Edukátor přehledně vymezí nejvhodnější rozsah požadovaných znalostí a dovedností. Pro seznámení s náplní předávaných instrukcí je třeba zvolit přiměřenou metodu a prezentovat náplň co nejsrozumitelněji vzhledem ke stáří a osobitým schopnostem edukanta (Juřeníková, 2010, s. 9-13). Vzhledem k faktu, že obsah vitamínu K není v ČR systematicky sledován, přebírá většina autorů hodnoty vitamínu K v potravinách ze zahraničních tabulek. Mezi potraviny s nízkým množstvím vitamínu K patří kořenová zelenina (mrkev, celer, petržel, ředkvičky. Nízký obsah je také uváděn v bramborách, žampionech. Tyto druhy zeleniny je možno konzumovat denně. Ovoce patří do skupiny bezpečných potravin. Je však uváděn vyšší výskyt vitamínu K v sušených švestkách, mangu, kiwi, ostružiny, maliny.Své specifikum má i konzumace kuřecího masa. Obsah vitamínu K kolísá podle toho, čím je drůbež krmena. Dle dostupných zdrojů má kuřecí maso z velkochovů
nižší hodnotu
vitamínu K , než maso z menších chovů (vliv podávané stravy stravy). Jako
32
nejvhodnější přípravu kuřecího masa je doporučováno rizoto, kuřecí nudličky. Tedy taková technologická úprava, která dovolí pacientovi omezit množství kuřecího masa. Nahrazovat kuřecí maso vepřovým není doporučené z důvodu vyššího množství tuku. Hovězí maso je z hlediska obsahu vitamínu K udáváno jako bezpečné. Velmi vysoký obsah vitamínu K je taktéž obsažen v játrech kuřecích, vepřových, hovězích (Grofová, 2009, s. 341). . 1. Příklad jídelníčku s vysokým obsahem vitamínu K (upraveno dle tabulek Grofové, 2009, s. 342).: Snídaně:
Rohlík, máslo, kuřecí šunka, kopřivový čaj.
Svačina:
Hlávkový salát.
Oběd :
Hovězí polévka s brokolicí, Špenát, knedlík.
Svačina:
Šopský salát.
Večeře:
Kuřecí játra smažená, hlávkový salát.
Příklad jídelníčku s nízkým obsahem vitamínu K (upraveno dle tabulek Grofové, 2009, s. 342).: Snídaně:
Rohlík, rostlinný tuk, kuřecí šunka 1-2 plátky, černý čaj.
Svačina:
Kořenová zelenina - mrkev
Oběd:
Polévka hovězí s nudlemi, Vepřové maso se zeleninou (mrkev, hrášek).
Svačina:
Ovocný tvaroh.
Večeře:
Rizoto s kuřecím masem, okurkový salát (okurka oloupaná).
2. Příklad jídelníčku s vysokým obsahem vitamínu K (upraveno dle tabulek Grofové, 2009, s. 342).: Snídaně:
Chléb namazaný rostlinným tukem, cottage sýr, zelený čaj.
Svačina:
Ovoce
Oběd:
Polévka brokolicová, kuře pečené, bramborová kaše, zelný salát.
Svačina:
Neoloupaná okurka.
Večeře:
Květákový nákyp s brambory.
33
Příklad jídelníčku s nízkým obsahem vitamínu K (upraveno dle tabulek Grofové, 2009, s. 342). Snídaně:
Chléb namazaný rostlinným tukem, cottage sýr, ovocný čaj.
Svačina:
Ovoce
Oběd:
Polévka zeleninová s mrkví,zapečené filé se sýrem, bramborová kaše.
Svačina:
Oloupaná okurka.
Večeře:
Zapečené těstoviny s uzeným masem, strouhaným sýrem, rajčatový salát.
34
ZÁVĚR Cílem této přehledové
práce bylo
předložení informací
v oblasti
epidemiologie, etiologie a léčby získaných srdečních chlopenních vad. Prezentovat poznatky v oblasti edukace nositelů chlopenních srdečních náhrad stran profylaxe infekčních komplikací a opatřeních, která vyplývají z užívání antikoagulační léčby s ohledem na prevenci krvácivých komplikací. Život s umělou srdeční chlopní klade na pacienta jisté nároky. Pacient není zcela vyléčen, jde o výkon který přináší většíně pacientů zlepšení kvality života a zmenšení či zcela vymizení předoperačních obtíží. Tato práce měla snahu poukázat na problematiku dodržování léčebného režimu, jehož zásady nejsou pacienty mnohdy zcela dodržovány. Tato nedůslednost plyne nejčastěji z neinformovanosti, či podávání rozporuplných informací. Dohledávání informací z neověřených zdrojů. Lze konstatovat, že negativní výsledky léčby warfarínem vyplývají z nedostatečné informovanosti pacientů. Na dodržování preventivních opatřeních by se neměl podílet jen lékař ale také všeobecné sestry. Příznivý vliv na tuto skutečnost by mohlo mít větší zapojení nelékařských zdravotnických pracovníků v oblasti edukační činnosti stran medikamantózní terapie. Pacienti velmi často užívají volně prodejné potravinové doplňky ovlivňující terapeutickou hladinu INR. (Urbánek, Kohlová, Ürge, Marečková, 2008, s. 9). Jako velký problém se ukazuje podávání striktních zákazů a doporučení, které pacient dlouhodobě není schopen dodržet. Informační zdroje jsou v tomto směru nejednotné. Většina zdrojů, ze kterých je čerpáno v této bakalářské práci se přiklání k mírné konzumace zeleniny s přilédnutím na množství vitamínu K dle příslušných tabulek. Je upouštěno od radikálního zákazu konzumace zeleniny (Grofová, 2009, s. 343). Nutným předpokladem je využití dostatečných znalostí v oblasti profylaxe infekčních, trombotických krvácivých projevů zdravotnickým personálem. Edukační činnost všeobecných sester plyne z kompetencí jim přiřazených. Je však otázkou, zda mají dostatečné znalosti ke komplexnímu využítí těchto kompetencí. Vzhledem
35
k dnešnímu systému vzdělávání a požadavkům na specializační vzdělání sester lze předpokládat, že všeobecné sestry jsou dostatečně vzdělané a obeznámené s problematikou farmakoterapie. Tato otázka, by však byla vhodným tématem k výzkumnému šetření. Zvlášť hodnotné by mohla být případná nápravná opatření. Je zde také velký prostor pro vypracování edukačních materiálů jak pro zdravotnický personál, tak pro pacienty. Zásadní nutností je zlepšení edukačních aktivit nelékařského zdravotnického personálu. Řešením by mohl být nově vzniklý institut edukačních sester, které se nyní začínají uplatňovat i v chirurgických oborech. Tyto vysokoškolsky vzdělané sestry dodržují při výuce pacientů edukační zásady, respektují jeho potřeby. Jsou schopné individuálně volit formu výuky a dodržovat didaktické zásady. Tvoří edukační projekty a materiály. Samozřejmostí je však i zapojení rodinných příslušníků do dodržování preventivních opatřeních. Již v předoperačním období je třeba pacienta pečlivě seznámit s nutností dodržování léčebně-preventivních opatřeních. V případě, že pacient není schopen tato opatření dodržet sám zapojujeme aktivněji do péče rodinné příslušníky. Další část péče je kladena na sestry pracující v ambulantní sféře, do které je pacient po implantaci srdeční chlopně odesílán k trvalému sledování. Ve spolupráci s lékařem se podílí na vedení léčby, edukaci a dodržování preventivních opatřeních, která jsou dlouhodobá, často doživotní. Pacient by měl být pro zdravotnický personál především partnerem, který má právo na informace o svém zdravotním stavu. Má právo se do léčby zapojovat a povinnost převzít zodpovědnost za své zdraví. Pokud je motivován a dostatečně kvalitně seznámen spolupracuje, dodržuje preventivní opatření a omezuje sekundární rizikové faktory ze svého života. Compliance pacienta je tedy zásadní podmínkou dodržení léčebných a preventivních opatření, která rozhodují o dlouhodobém úspěchu chirurgické léčby chlopenní srdeční vady (Dominik, Žáček, 2005, s. 17).
36
Bibliografické a elektronické zdroje:
ČERBÁK, Roman. Chlopenní srdeční vady. Interní medicína pro praxi, 2002, č.3, s. 132-138 (online). [Cit.2011-01-03]. Dostupný z:< www.internimedicina.cz> ČERBÁK, Roman. Omyly a chyby v rozpoznání a léčbě chlopenních srdečních vad, Kardiologická revue, 2009, č. 2, s. 66-70 . (online). [Cit. 2011-01-03]. Dostupný z: <www.kardiologickarevue.cz> DOMINIK, Jan. Mechanické versus biologické náhrady, Interní Medicína pro praxi, 2006,
č.
12,
s.
531–533.
(online).
[Cit.
2011-01-03].
Dostupný
z:
<www.internimedicina.cz> DOMINIK, Jan. ŽÁČEK, Pavel. Chirurgie srdečních chlopní. 1 vyd. Praha: Grada Publishing, 368 s. ISBN 978- 80- 247-2712-7.
DOMINIK, Jan. ŽÁČEK, Pavel. Náhrady srdečních chlopní, Kardiologické fórum, 2005, č.3. s. 13-18. (online) [Cit. 2011.03-01]. Dostupný z: <www.kardiologickeforum.cz>
HEINC, Petr. Pokyny pro prevenci bakteriální endokarditidy, Interní Medicína pro praxi, 2006, č. 6, s. 270–273. (online). [ Cit. 2011-01-03]. Dostupný z: <www. internimedicina.cz> HONĚK, Tomáš. Chirurgie srdečních chlopní. Mýty a skutečnost, Interní medicína pro praxi, 2002, č. 3, s. 12-13. (online). [Cit. 2011-06-03]. Dostupný z: <www.internimedicina.cz> HRADEC, Jaromír. BÝMA, Svatopluk. Chronické srdeční selhání: Doporučené postupy pro praktické lékaře (online). CDP-PL. c2008. [ Cit. 2011-01-03]. Dostupný z: www.svl.cz, ISBN 978- 80- 86998-21-3. IVANOVÁ, Kateřina. JURICKOVÁ, Lubica. Písemné práce na vysokých školách se zdravotnickým zaměřením. 2.vyd. Olomouc: UP Olomouc 2009, 100 s. ISBN 978-80244-1832-2.
37
JUŘENÍKOVÁ, Petra. Zásady edukace v ošetřovatelské praxi. 1.vyd. Praha: Grada Publishing 2010, 74 s, ISBN 978- 80 – 247-2171-2. KOLÁŘ, Jiří et al. Kardiologie pro sestry intenzivní péče. 4. vyd. Praha: Galén 2009, 459 s, ISBN 978-80-76262-604-5. LEFFLEROVÁ, Kateřina. Současná strategie antikoagulační léčby. Postgraduální medicína, 2007, č. 9, s. 986–992. (online). [ Cit. 2011-01-03] . Dostupný z: <www. zdn.cz> NAVRÁTIL, Leoš. Vnitřní lékařství. 1 vyd. Praha: Grada Publishing 2008, 421 s. ISBN 978-80-247-2319-8. MALÝ, Jaroslav. Nízkomolekulární hepariny, Interní medicína pro praxi, 2004, č. 9, s. 442- 448. (online). [Cit. 2011-01-03] . Dostupný z: <www.internimedicina.cz> MANÁK, Jan. nárys didaktiky. 3. vyd. Brno: MU, 2003. 104 s. ISBN 80-210-3123-9. MATÝŠKOVÁ, Marie. Warfarin,potrava a potravinové doplňky, Interní medicína, 2010, č. 2, s. 87- 91. (online). [Cit. 2011-01-03]. Dostupný na<www.internimedicina.cz> MOLÁČEK, Jiří. Krvácivé komplikace u nemocných léčených warfarinem, Interní medicína pro praxi, 2004, č. 8, s. 392-394. (online). [Cit. 2011-01-03] . Dostupný z: <www.internimedicina.cz> PENKA, Miroslav, GUMULEC, Jaromír. Principy antitrombotické léčby, Kardiologická revue, 2004, č.4, s. 142-150. (online). [Cit. 2011-01-03]. Dostupný z: <www.kardiologickarevue.cz> PELOUCH, Radek. Léčba a prevence infekční endokarditidy, Interv Akut Kardiol, 2010, č. 9, s. 81–85. (online) [Cit. 2011-03-01]. Dostupný z: <www.iakardiologie.cz> POPELOVÁ, Jana. BENEŠOVÁ, Miroslava.BRTKO, Miroslav. ČERNÝ, Štěpán. KRUPIČKA ,Jiří. ČERBÁK, Roman. DOMINIK, Jan. TOMÁŠ, Marek. Doporučené postupy pro diagnostiku a léčbu srdečních chlopenních vad v dospělosti. (online). Guidelines české kardiologické společnosti. Cor et Vasa, 2007, [ Cit. 2011- 02-03]. Dostupný z: <www.kardio.cz> POKORNÁ, Andrea. Komunikace se seniory. 1. vyd. Praha: Grada Publishing 2010, 151 s. ISBN 978-80-247-3271-8.
38
RŮŽIČKA, Petr. NEČAS, Josef,MALÍK, Petr. Balonková valvuloplastika plicnice u 42 letého muže. 2003, č. 2, s. 198–201. (online) [Cit. 2011-03-01]. Dostupný z: <www.iakardiologie.cz> WAGNER, Robert, Kardioanestezie a perioperační péče v kardiochirurgii, 1. vyd. Praha: vydavatelství Grada Publishing, 2009, 319 s. , ISBN 978- 80-247-1920-7 ROURKE, A. Robert. WALSH A. Richard. FUSTER,Valentin a kol. Kardiologie Hurstův manuál pro praxi 2010 1.vyd. Praha: Grada Publishing. 800 s. ISBN 978 80 - 247 - 3175-9 RYŠAVÁ, Ludmila.Omezovat konzumaci zeleniny při léčbě warfarinem a Ethylbiscumacetátem. Interní medicína pro praxi, 2008, č. 10, s. 581-582. (online). [ Cit. 2011-01-03 ] . Dostupný z: <www.internimedicina.cz> ŠTEJFA, Miloš a kol. Kardiologie. 3. vyd. Praha: Grada Publishind, 2007. 703 s. ISBN 978-80-247-1385-4 TROUBIL, Martin. Infekční endokarditida, Interv Akut Kardiol, 2007, č. 6, s.139143. (online) [ Cit. 2011-03-01 ]. Dostupný z: <www.iakardiologie.cz> URBÁNEK, Karel. KOHLOVÁ, Ilona. Ürge, Ján. MAREČKOVÁ, Jana, Informovanost, percepce rizik a compliance pacientů užívajících warfarin, Klinická farmakologie a farmacie, 2008, č.1, s. 6-10. (online) [ Cit. 2011- 03-29 ]. Dostupný z: <www.klinickafarmakologie.cz>
39
SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK ACEI
Inhibitor angiotenzin konvertujícího enzymu.
AT1
Angiotenzin typu 1.
BNP
Mozkový (brain) natriuretický peptid
ECC
Mimotělní oběh
IE
Infekční endokarditida.
LMWH
Krátké řetězce nízkomolekulárních heparínů.
TEE
Jícnová echokardiografie (transesophageal echocardiography).
TTE
transtorakální echokardiografie (transthoracic echocardiography).
40
SEZNAM PŘÍLOH
Příloha č.1.
Tabulka zdroje vitamínu K v potravě.
Příloha č.2
Tabulka zdroje vitamínu K v potravě.
Příloha č.3. Obrázek č.1
Mechanická chlopeň kuličková.
Příloha č.4. Obrázek č.2
Mechanická chlopeň disková.
Příloha č.5. Obrázek č.3.
Biologická chlopeň.
41
PŘÍLOHY Tab. 1. Přehled vitamínu K v potravinách(dle Grofové, 2009, s. 342). potravina
Vysoký obsah vitamínu K (μg / 100g)
pažitka
190
jarní cibulka
207
máta
230
špenátové listy
400
kopr
400
brokolice
205
zelí bílé
145
růžičková kapusta
300 – 570
olivový olej
200 – 400
zelený čaj, listy
1428
zelená petrželka
540
42
Tab. č. 2. Přehled vitamínu K v potravinách (dle Grofové, 2009, s. 342). potravina
nízký a střední obsah vitamínuK (μg / 100g)
pórek
14
cibule
2
paprika
17
brambory
0,4
rýže
0,6
lilek
0,5
zelí červené
44
houby
0,02
ledový salát
31
slunečnicový olej
9
řepa
3
43
Tab. č. 2. Přehled vitamínu K v potravinách (dle Grofové, 2009, s. 342).
potravina
Nízký až střední obsah vitamínu K (μg / 100g)
ovoce
0,4 - 20
cuketa
3
mléčné výrobky
0,3 - 7
ryby
0,02 - 5
luštěniny
20
pohanka
7
jáhly
0,9
vejce
0,01
chléb
3
Oloupaná okurka
2
44
Obrázek č. 1: Mechanická kuličková chlopeň (archiv kardiochirurgická klinika FN v Olomouci).
45
Obrázek č. 2: Mechanická chlopeň disková (archiv kardiochirurgická klinika FN Olomouc).
46
Obrázek č. 3: Biologická chlopeň (archiv kardiochirurgická klinika FN v Olomouci).
47
